Витамин д для пожилых женщин: Ученые советуют пожилым людям принимать витамин D для защиты от ОРЗ

Узнай, достаточно ли в твоем рационе витамина D

90% витамина D мы получаем благодаря УФ излучению, а 10% — из пищи. Больше всего витамина D содержится в продуктах животного происхождения – жирная морская рыба, печень, масло и молочные продукты. Среди растительных продуктов наиболее концентрированным источником являются грибы.

Коровье молоко 1% жирности

(в 1 стакане – 200 мл)

Вареное яйцо (куриное)

(1 штука – 50 гр)

Вареное яйцо (перепелиное)

Семга

(сырой продукт)

Кета

(сырой продукт)

Сельдь жирная атлантическая

(сырой продукт)

Горбуша

(сырой продукт)

Говяжья печень

(сырой продукт)

Сыр Чеддер

(в 1 кусочке – 10 г)

Сливочное масло

(в 1 ч.л. – 5 г)

Сметана 25%

(в 1 ст.л. – 19 г)

Итого:

0,0 ME

Норма для взрослых – 2000 ME

Возможно, у Вас дефицит витамина D. Вам рекомендуется принимать витамин D в безопасной дозировке 600 МЕ*.

Поздравляем! Вы потребляете достаточное количество витамина D! Однако, эти показатели необходимо постоянно поддерживать, в этом Вам может помочь Nutrilite™ Витамин D

В каталог

* Общепринятая безопасная суточная доза, не требующая контроля анализа крови.
Для возможной коррекции дозы рекомендуется обратиться за консультацией к нутрициологу.

БАД NUTRILITE™ НЕ ЯВЛЯюТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМи СРЕДСТвами

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ. БАДы NUTRILITE™ предназначены только для личного использования. В соответствии с требованиями законодательства РФ розничная торговля БАД осуществляется через аптечные учреждения, специализированные магазины по продаже диетических продуктов, продовольственные магазины (специальные отделы, секции, киоски). БАД от NUTRILITE™ дистанционной продаже не подлежат. БАДы прошли государственную регистрацию в Федеральной службе по защите прав потребителей и благополучия человека. Вся продукция соответствует требованиям ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции»; ТР ТС 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки». Этикетка продукции NUTRILITE™ может отличаться от представленного изображения (в связи с изменениями законодательных требований, а также незначительным изменением формулы продукта).

Значение витамина D в терапии остеопороза uMEDp

В статье дан обзор проблемы одного из самых распространенных в популяции заболеваний – остеопороза. Показана роль витамина D в костном обмене, нормальном функционировании мышечной ткани и нервной системы. Акцент сделан на профилактике остеопоротических переломов и падений препаратами витамина D. Перечислены преимущества применения активных метаболитов витамина D3 перед препаратами нативного витамина D.

Таблица. Характеристика эффектов активных метаболитов витамина D при профилактике и лечении остеопороза

Введение

Остеопороз – системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и, следовательно, к повышению риска возникновения переломов [1]. Заболевание встречается во всех возрастных группах, диагностируется как у женщин, так и у мужчин. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) официально причислила остеопороз к десяти важнейшим хроническим заболеваниям человечества. Это широко распространенное заболевание имеет четкое определение и методы диагностики, хорошо поддается лечению и профилактике. Долгое время остеопороз может протекать бессимптомно, и часто первым признаком болезни является перелом. Именно переломы, связанные с остеопорозом, представляют огромную социальную и экономическую проблему, являясь причиной низкого качества жизни больных, их инвалидизации и преждевременной смерти. Установлена прямая зависимость между увеличением доли пожилых людей среди населения разных стран мира и распространенностью остеопороза и его осложнений. По прогнозам экспертов, к 2050 г. в Европе частота переломов бедра увеличится на 46% по сравнению с показателем 1990 г. [2]. При этом специалисты подчеркивают, что остеопороз – заболевание, которое можно предупредить и излечить. На сегодняшний день определены факторы риска и механизм патогенеза заболевания, разработаны методы первичной и вторичной профилактики остеопороза, совершен­ствуются способы лечения с использованием различных групп лекарственных препаратов.

Биологическая роль витамина D

Особое место в патогенезе и лечении остеопороза отводится витамину D, который рассматривается как стероидный прогормон, превращающийся в организме в активный метаболит – D-гормон. Основным источником витамина D является его эндогенное образование в коже под действием солнечного света. Термин «витамин D» объединяет группу сходных по химическому строению двух форм витамина: D2 и D3, которые оказывают мощное регулирующее влияние на обмен кальция, а также выполняют ряд других важных биологических функций [3].

Витамин D2 (эргокальциферол) относится к числу жирорастворимых витаминов, поступает в организм с пищей и содержится преимущественно в рыбьем жире, жирных сортах рыбы (сельдь, скумбрия, лосось), сливочном масле, молоке, злаковых, яичном желтке. Всасывание витамина D происходит в проксимальном отделе тонкой кишки обязательно в присутствии желчи и зависит от ее количества. В крови большая часть витамина D находится в связанном состоянии с гамма-глобулинами и альбуминами. Витамин D депонируется главным образом в жировой ткани; метаболизируется с образованием производных, оказывающих сходное с витамином D3 действие. Препараты витамина D применяют в медицине для профилактики и лечения рахита у детей, уменьшения гипокальциемии при хронической почечной недостаточности, при лечении тяжелых форм мальабсорбции кальция [3, 4].

Уровень потребления, как и основной источник поступления витамина D, в разных странах варьирует. Например, в Великобритании женщины в среднем потребляют 148 МЕ (3,7 мкг) витамина D в день, причем с рыбой поступает 30% [5], а в Японии – 284 МЕ (7,1 мкг), из них с рыбой поступает 90% [6]. В большинстве стран мира основным пищевым источником витамина D служат молоко и молочные продукты, растительные масла, обогащенные витамином D. В 17 странах мира этим витамином в обязательном порядке обогащается маргарин. Подобные продукты, содержащие биологически активные добавки, составляют основу лечебно-профилактического питания, применяемого для предотвращения потерь костной ткани.

У всех приверженцев вегетариан­ства повышен риск гиповитаминоза D, поскольку основным источником этого витамина в пищевом рационе являются продукты животного происхождения [7].

Витамин D3 (холекальциферол) синтезируется из находящегося в коже предшественника (провитамина D3 – 7-дигидрохолестерина) под влиянием ультрафиолетового света В-диапазона и тепла. Физиологический уровень витамина D3 зависит от пигментации кожи, географической широты региона проживания [1], продолжительности дня, времени года, погодных условий и площади кожного покрова, не прикрытого одеждой, и не зависит от поступления извне. Зимой в странах, расположенных в северных широтах, большая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой, и в период с октября по март синтез витамина D практически отсутствует [8]. После образования в коже витамин D гидроксилируется в печени до 25-гидроксивитамина D (25(ОН)D) – основного циркулирующего метаболита витамина D и наиболее надежного показателя статуса этого витамина в организме. Далее, для проявления физиологической активности, 25(ОН)D метаболизируется в почках до активной формы – 1,25-дигидроксивитамина D (1,25(ОН)2D). Регуляция синтеза 1,25(ОН)2-витамина D3 в почках является непосред­ственной функцией циркулирующего в крови паратиреоидного гормона (ПТГ), на концентрацию которого, в свою очередь, по механизму обратной связи оказывают влияние как уровень самого активного метаболита витамина D3, так и концентрация ионизированного кальция в плазме крови. Образование 1,25(ОН)2D увеличивается под действием ПТГ, кальция и фосфата сыворотки крови. Другие ткани также способны локально вырабатывать 1,25(ОН)2D. Примерно 80% витамина D в организме образуется эндогенно и около 20% поступает из экзогенных источников (питание и пищевые добавки).

В кишечнике витамин D3 регулирует активное всасывание поступающего с пищей кальция – процесс, почти полностью зависящий от действия этого гормона, а в почках он, наряду с другими кальциемическими гормонами, регулирует реабсорбцию кальция в петле нефрона. Указанный метаболит повышает активность остеобластов и способствует минерализации костного матрикса. Вместе с тем он увеличивает активность и число остеокластов, тем самым стимулируя костную резорбцию. Однако в некоторых исследованиях показано, что под его влиянием происходит подавление имеющейся повышенной костной резорб­ции. Метаболиты витамина D3 способствуют формированию микромозолей в костях и заживлению микропереломов, повышая таким образом прочность и плотность костной ткани.

Когда все тело подвергается воздействию солнечных лучей в дозе, вызывающей легкую эритему, содержание витамина D3 в крови увеличивается так же, как и после приема внутрь 10 000 МЕ витамина D3. При этом концентрация 25(ОН)-витамина D может достигать 150 нг/мл без какого-либо отрицательного влияния на обмен кальция [9]. Среднее ежедневное облучение солнечным светом летом эквивалентно пероральному приему примерно 20 000 МЕ витамина D. Необходимость в добавках и диете возникает только тогда, когда облучения кожи недостаточно для образования нужных количеств витамина D3. С возрастом способность кожи производить витамин D3 уменьшается, после 65 лет она может снижаться более чем в 4 раза [10, 11].

Недостаточное образование витамина D в организме может привести к снижению уровня 1,25(ОН)2D и, как следствие, к нарушению всасывания кальция. Снижение уровня кальция в плазме крови и уменьшение 1,25(ОН)2D, в свою очередь, могут способствовать пролиферации клеток паращитовидной железы и увеличению секреции ПТГ. Такой вторичный гиперпаратиреоз вызывает остео­кластическую резорбцию кости, нарушение процессов ремоделирования и минерализации костной ткани, снижение ее плотности и изменения костной архитектуры, что приводит к остеопорозу, а следовательно, к повышению риска развития переломов [12].

Значение дополнительного приема витамина D в предупреждении переломов и падений

В настоящее время доказано, что прием витамина D способствует уменьшению риска переломов. Так, B. Dawson-Hughes и соавт. в течение трех лет наблюдения оценивали частоту внепозвонковых переломов у мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше [13]. В группе пациентов, получавших 700 МЕ витамина D и 500 мг кальция в сутки, переломы возникли у 11 из 187 человек, а в группе, получавшей плацебо, – у 26 из 202 человек (р = 0,02). Другое исследование [14] продемонстрировало, что прием витамина D в дозе 800 МЕ в день и 100 000 МЕ один раз в 4 месяца снижает частоту всех переломов на 22%, переломов шейки бедра, запястья, предплечья или позвонков – на 33%. При приеме витамина D в дозе 400 МЕ/сут в комбинации с кальцием 1000 мг/сут число переломов у пациентов обоего пола снизилось на 16%, у женщин – на 22% [12].

Уменьшение образования витамина D также ведет к нарушению нормального функционирования нервно-мышечного аппарата, так как проведение импульсов с двигательных нервов на поперечно­полосатую мускулатуру и сократимость последней являются кальцийзависимыми процессами. Рецепторы 1,25(ОН)2D присутствуют в мембране мышечных клеток, где они регулируют транспорт кальция и фосфата, а также в ядре клеток, где они участвуют в производстве энергии для сокращения мышцы. Мышечные клетки обладают способностью локально превращать 25(ОН)D в 1,25(ОН)2D. Дефицит витамина D3 вносит свой «вклад» в нарушение двигательной активности, координации движений и, как следствие, повышает риск падений, прежде всего у пожилых пациентов.

Падения представляют собой серьезную медико-социальную проблему. Так, в Великобритании 30% женщин и 23% мужчин в возрасте 65–69 лет, 50% женщин и 30% мужчин в возрасте старше 85 лет падают по крайней мере один раз в год. В Ирландии в 2001 г. падения были причиной 52% смертей и 71% койко-дней из-за неумышленных повреждений у пожилых людей. Для сравнения: аварии на дорогах были причиной 12% смертей и 4% койко-дней, пожары – 8% смертей и 1% койко-дней.

При назначении витамина D в дозе 400 МЕ/сут происходит снижение уровня ПТГ, наблюдается увеличение мышечной силы, повышается устойчивость тела и нормализуется артериальное давление, что ведет к уменьшению вероятности падений на 30–40%. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований показал значительное снижение риска падений у пациентов, принимавших витамин D, по сравнению с контрольными группами [15]. Наблюдение в течение года за большой группой пожилых пациентов показало, что число падений на человека уменьшилось на 50% в группе, получавшей витамин D и кальций, по сравнению с группой, получавшей только кальций [16].

Существуют данные о положительных эффектах витамина D при ряде других заболеваний [4], в том числе при злокачественных образованиях (рак молочной железы, толстой кишки и предстательной железы), аутоиммунных заболеваниях (сахарный диабет 1 типа, ревматоидный артрит, рассеянный склероз), инфекциях верхних дыхательных путей, туберкулезе, сердечно-сосудистых заболеваниях (артериальная гипертония, инфаркт миокарда), метаболических нарушениях (сахарный диабет 2 типа).

Нормы потребления витамина D

В физиологических условиях суточная потребность в витамине D варьирует от 200 МЕ у взрослых до 400 МЕ у детей. В настоящее время сформулированы следующие количественные критерии дефицита витамина D по показателю «концентрация 25(ОН)-витамина D в сыворотке крови»:

• гиповитаминоз – менее 40 нг/мл;
• недостаточность – от 20 нг/мл;
• дефицит – менее 10 нг/мл [10, 17].

При этом у взрослых уменьшение концентрации 25(ОН)-ви­тамина D ниже уровня 30 нг/мл сопровождается повышением уровня ПТГ и усилением костной резорбции. В крупном поперечном наблюдательном исследовании, проведенном в разных странах мира, у 2589 женщин с постменопаузальным остеопорозом изучалась распространенность гиповитаминоза D. Концентрация 25(ОН)-витамина D в сыворотке крови менее 30 нг/мл выявлена более чем у 60% женщин, причем этот показатель не зависел от географического фактора. Отмечено, что доля женщин с гиповитаминозом D среди тех, кто получал лечение по поводу остеопороза (63%), была сопоставимой с долей тех, кто не лечился (66%). В связи с этим сделан вывод о необходимости назначения витамина D при лечении остеопороза антирезорбтивными препаратами [18].

Изучение уровня витамина D в крови в случайной выборке российских женщин в постменопаузе позволило установить высокую частоту (96,5%) различной степени его недостаточности: гиповитаминоз D выявлен у 31,6% обследованных, недостаточность витамина D – у 47,3%, выраженный дефицит – у 17,6%. Уровень витамина D зависел от времени года: более высокие показатели отмечены в августе – октябре, статистически значимо более низкие – в декабре – марте [19].

В исследовании, проведенном среди жителей Уральского регио­на пожилого возраста (средний возраст 69 лет), наблюдалась высокая частота дефицита витамина D разной степени выраженности. У пациентов с переломом шейки бедра отмечен тяжелый (меньше 12,5 нмоль/л) и умеренный (12,5–25 нмоль/л) дефицит витамина D (22 и 43% соответственно). У пожилых людей, проживающих независимо, выявлен умеренный и легкий дефицит витамина D (45 и 53% соответственно). Средний уровень витамина D в этой группе составил 28,1 ± 10,1 нмоль/л, что достоверно выше, чем у пациентов с переломом шейки бедра (22,4 ± 11,4 нмоль/л). Статус витамина D у мужчин и женщин внутри групп не различался. Отмечено достоверное снижение концентрации витамина D в организме с возрастом [20].

У детей, подростков и лиц старческого возраста нередко отмечается гиповитаминоз D, особенно в осенне-зимний период, когда недостаточна инсоляция, поэтому им необходимо пребывание на солнце и свежем воздухе.

Согласно данным, представленным в документе «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (2008), среднее потребление витамина D в разных странах варьирует от 2,5 до 11,2 мкг/сут. В США и Канаде рекомендуемая норма потребления витамина D составляет 300–400 МЕ (7,5–10 мкг) в сутки для детей любого возраста и взрослых моложе 50 лет. Установленный уровень потребности – 0–11 мкг/сут. Верхний допустимый уровень потребления – 50 мкг/сут. Уточненная физиологическая потребность для взрослых – 10 мкг/сут, для лиц старше 60 лет – 15 мкг/сут. Физиологическая потребность для детей – 10 мкг/сут. Рекомендуемое потребление витамина D для детей первых трех лет жизни установлено на уровне 400–500 МЕ (10–12,5 мкг) в сутки. Для детей старше трех лет и взрослых суточная потребность в витамине D составляет 100 МЕ (2,5 мкг), увеличиваясь для женщин в период беременности и кормления грудью до 400 МЕ. Для мужчин и женщин от 50 до 70 лет этот показатель равен 400 МЕ, старше 70 лет – 600 МЕ (15 мкг) [21–24]. Повышение нормы потребления витамина D для пожилых людей обусловлено снижением его эндогенного синтеза из-за уменьшения в этом возрасте инсоляции и повышенной склонности к переломам костей. Для лиц, проживающих в районах Крайнего Севера, физиологическая потребность в витамине D составляет 1000 МЕ (25 мкг) в сутки. С целью профилактики остеопороза у людей пожилого возраста чаще используют нативные препараты витамина D3 в дозе 200–400 МЕ/сут.

Препараты витамина D

Препараты нативного витамина D3 и его активные метаболиты относятся к числу хорошо переносимых и наиболее безопасных средств для профилактики и лечения остеопороза, что имеет большое практическое значение, поскольку обычно их следует применять достаточно продолжительное время (в течение многих месяцев и даже лет). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что частота побочных эффектов при применении нативных витаминов D2 и D3, а также их активных метаболитов, в частности альфакальцидола, сопоставима [25–27]. К побочным эффектам, связанным с терапией витамином D, относят гиперкальциемию, повышение активности печеночных ферментов, уровней мочевины и креатинина, реже – зуд и сыпь, повышение артериального давления. При назначении этих средств необходим контроль содержания кальция, фосфора, креатинина, активности транс­аминаз и щелочной фосфатазы в крови и моче. При возникновении побочных эффектов или увеличении уровня кальция выше 2,75 ммоль/л рекомендуется отменить лечение на 7–10 дней, а затем возобновить его с использованием уменьшенной на 50% дозы, контролируя общее состояние пациента и уровень кальция в крови.

Препараты активных метаболитов витамина D3 (кальцитриол и альфакальцидол) в равной мере тормозят потерю костной массы, снижают интенсивность боли в костях и риск развития переломов. Учитывая особенности фармакокинетики кальцитриола, для поддержания терапевтической концентрации препарат необходимо применять 2–3 раза в сутки. Кальцитриол имеет достаточно узкое терапевтическое окно и нередко вызывает неблагоприятные реакции. Установлено, что действие кальцитриола развивается быстрее, но сопровождается более выраженным гиперкальциемическим эффектом по сравнению с альфакальцидолом.

Альфакальцидол является пролекарством, с чем связывают меньшее число побочных эффектов в виде гиперкальциемии и гиперкальциурии. Частота развития гиперкальциемии при применении альфакальцидола составляет 0,22% [28]. Как уже отмечалось, альфакальцидол превращается в активную форму, метаболизируясь в печени до 1,25(ОН)2D, и, в отличие от препаратов нативного витамина D, не нуждается в почечном гидроксилировании, что позволяет использовать препарат у пациентов с заболеваниями почек, а также у лиц пожилого возраста со сниженной функцией почек. Наиболее широко применяемый в России препарат альфакальцидола – Альфа Д3-Тева®. При назначении активных метаболитов витамина D необходим мониторинг содержания кальция в крови и моче, дополнительное потребление кальция с пищей должно быть ограничено [3, 23]. Индивидуальный подбор дозы кальцитриола и альфакальцидола позволяет свести к минимуму риск развития неблагоприятных эффектов, что вместе с предупреждением возникновения новых переломов, устранением болевого синдрома и улучшением двигательной активности способствует повышению качества жизни пациентов, прежде всего лиц пожилого и старческого возраста.

Препараты активных метаболитов витамина D оказывают профилактический и лечебный эффекты при разных типах и формах остеопороза, снижают риск падений; они могут применяться как в монотерапии, так и в комбинации с другими противоостеопоротическими средствами (например, с бисфосфонатами, средствами заместительной гормональной терапии) и солями кальция. Так, недавно представленные результаты ретроспективного исследования с участием 214 мужчин в возрасте от 65 до 89 лет, страдающих остеопорозом, у которых даже после 3–5 лет терапии пероральными бисфосфонатами сохранялся высокий риск переломов, подтвердили превосходство непрерывной терапии бисфосфонатами в комбинации с альфакальцидолом 1 мкг/сут и кальцием 500 мг/сут перед терапией бисфосфонатами и нативным витамином D в дозе 1000 МЕ в сочетании с кальцием 1000 мг/сут [29].

Международный и отечественный опыт применения препаратов активного метаболита витамина D3 – кальцитриола и альфакальцидола – для предотвращения и лечения разных типов и форм остеопороза, а также профилактики падений и переломов суммирован в Российских рекомендациях по диагностике, профилактике и лечению остеопороза (таблица) [23, 30].

Заключение       

Следует помнить о том, что первичная профилактика остеопороза начинается с первых лет жизни и продолжается в течение всей жизни. Для профилактики остеопороза важны сбалансированное питание и ежедневные упражнения, ходьба, сбалансированная диета с достаточным содержанием кальция и витамина D.

Препараты витамина D – группа эффективных и безопасных лекарственных средств для восполнения дефицита (недостаток инсоляции и поступления витамина D с пищей) и эндогенной недостаточности этого витамина и связанных с ними нарушений минерального обмена, в том числе в костной ткани. Они способствуют стабилизации минеральной плотности кости, предупреждают падения и развитие переломов. Активные метаболиты витамина D (альфакальцидол и кальци­триол) за счет значительно более высокой, чем у препаратов нативного витамина D, фармакологической активности способны преодолевать резистентность тканевых витамин-D-рецепторов к агонисту, не нуждаются в метаболизации в почках для превращения в активную форму, могут применяться как в монотерапии, так и в комбинации с другими противоостеопоротическими средствами.

🧬 Пить или не пить: как грамотно выбирать витамины?

Почему «солнечный» витамин D нужен не только зимой, стоит ли доверять поливитаминам, как выбирать омега-3, чем грозит недостаток йода в организме и как поддержать «худеющий» организм на диете? Эндокринолог GMS Clinic Ольга Игнатова дала интервью для интернет-портала Posta Magazine.

Про важное влияние витаминов на наш организм говорят повсюду. Зачастую данные о чудо-эффектах либо надуманны, либо взяты из небольших исследований или из описания интересных клинических случаев. Сейчас много говорится о роли витаминов C и D в лечении рака, например. Но грамотный врач в своих рекомендациях обычно ориентируется на принципы доказательной медицины, на международные рекомендации в этой области, и эта позиция, безусловно, отличается более спокойным отношением к пользе витаминов. Польза — и доказанная — несомненно, есть. Но, во-первых, никаких сенсаций, во-вторых, витамины нужно принимать с умом и регулярно. В настоящее время люди достаточно неплохо и регулярно питаются, поэтому практически не встречаются авитаминозы и полиавитаминозы, а вот гиповитаминоз — нехватка определенного витамина — сплошь и рядом. Именно по этой причине не стоит, по моему мнению, употреблять поливитамины: не все 15–30 витаминов из этой баночки действительно нам нужны, нет точного понимания, какие из них и в каких объемах всасываются именно вашим организмом. Обычный человек, если он не страдает тяжелыми гастроэнтерологическими заболеваниями и у него нет, например, синдрома мальабсорбции либо перенесенной операции на желудке, просто не нуждается в таком комплексе витаминов.

Россияне склонны иметь дефицит определенных витаминов и микроэлементов: например, люди, придерживающиеся строгих диет, и вегетарианцы склонны к дефициту железа, B12, магния, незаменимых аминокислот и достаточно часто страдают от выпадения волос, слабости, анемии, судорог мышц ног.

Мужчин чаще характеризует дефицит витаминов группы В (недостаточное употребление цельнозерновых, круп, злоупотребление алкоголем). Так как они предпочитают мясное и почти не едят фрукты и овощи, растительные жиры, орехи и рыбу, им не хватает полиненасыщенных жирных кислот (омега-3), полезной для пищеварения клетчатки. Плюс из-за недостаточного употребления молочных продуктов рацион беден кальцием и пребиотиками. Очень многие страдают от недостатка полиненасыщенных жирных кислот, так как в нашем районе нет рыбы хорошего качества — и в силу ее дороговизны, и в силу некачественных продуктов: рыба, выращенная на фермах, питается совершенно не так, как должна. Ну и мало кто из нас постоянно употребляет в пищу, например, оливковое масло или орехи.

Ну и точно все страдают от сезонного дефицита витамина D.

Что пить: йод

В первую очередь я, как эндокринолог, должна сказать о дефиците йода. Наша страна принадлежит к региону со средним и умеренным дефицитом йода в почве. Во многих других странах с такой же особенностью раз и навсегда введено обязательное йодирование соли на производстве, и жители страны, покупая, например, хлеб, получают с ним необходимый организму йод. У нас же обязательное йодирование было ошибочно отменено еще в 80-х, и до сих пор, несмотря на усилия ведущих эндокринологов страны, эта проблема не решена.

Для чего нужен йод? Он важен в развитии плода в утробе матери, для развития нервной системы и формирования возможностей головного мозга ребенка.

По данным исследования, проведенного в 2000-х, уровень IQ школьников уже в то время стал ниже на 20% по сравнению с 80–90-ми годами.

Как пить

Детям до 3 лет — препараты калия йодида в таблетках по 100 микрограмм в день, можно растворять в воде, можно купить детские пастилки с йодом, рассасывающиеся во рту. Также йод нужно пить беременным и подросткам с 15 лет, когда идет активный рост щитовидной железы. Впрочем, бездумно «есть йод» не стоит: просто так его пить во взрослом возрасте бесполезно, а после 45 еще и рискованно из-за большого распространения узлового зоба в категории людей 45+.

Что пить: витамин D

В России ввиду ее географического расположения наблюдается тотальная нехватка у населения витамина D. Причем от Владивостока до Сочи. Даже сочинские малыши, все лето «купающиеся» в солнце, уже к октябрю нуждаются в подпитке. Дефицит витамина D даже в Испании испытывают офисные сотрудники, живущие в режиме «офис — машина — дом»! Так что уж для нашей страны витамин D — точно история круглогодичная. В прошедшем декабре ярко солнце светило в сумме всего 6 минут! Помните об этом.

Причем дефицит наблюдается у людей всех возрастов. На витамин D сейчас настоящий «бум», исследований масса, но мы будем говорить лишь о доказанных эффектах. Их три:

• Влияние на формирование костей у ребенка. Профилактика остеопороза у взрослых.
• Повышение иммунитета за счет воздействия на клетки иммунной системы — именно поэтому он используется в комплексном лечении грибковых и вирусных заболеваний.
• Витамин D не повышает риски рака, в отличие от группы В, и есть достаточно авторитетное исследование, где показано, что риски рака он даже снижает.

Кроме того, витамин D положительно влияет на репродуктивную функцию у мужчин, способствуя увеличению мужского гормона тестостерона, и у женщин, в том числе стимулируя обновление волосяных фолликулов и улучшая состав рогового слоя и смягчая его. Поэтому он используется в комплексном лечении атопического дерматита и псориаза.

Как пить

Витамин D не обязательно принимать каждый день. Например, если вы побрызгали горлом люголем (это годовая норма йода), организм возьмет лишь дневную норму, а остальное выведет. А вот для витамина D у нас есть депо, как, например, для железа. Можно принимать раз в неделю, раз в месяц или даже раз в полгода — про запас. Самый простой способ определить необходимую дозу — сдать анализ крови на содержание витамина D (сейчас стоимость анализа становится все доступнее). Если такой возможности нет, то ориентируйтесь на усредненную безопасную норму: дети — 500 МЕ в день, взрослые — 800–1000 МЕ, женщины в менопаузе — 1000–1500. Эффект виден сразу: чувствуешь бодрость, дети в два раза меньше болеют, утром вставать проще. Главное — понимать, что самому себе можно прописать только вот этот неактивный витамин колекальцеферрол D3, который организм запасет и будет «активировать» по мере надобности. Активная же форма витамина альфакальцидол прописывается врачами и только по определенным показаниям, например, при проблемах с почками. В этом случае вся доза, попавшая в организм, будет «работать» сразу.

Витамин D: взгляд в будущее

Исследования продолжаются, результаты благоприятные: предположительно, у людей с ожирением витамин D регулирует жировой обмен и помогает похудеть. Согласно многим данным, он также может помочь снижать уровень сахара у диабетиков. Еще одно направление исследований — влияние витамина D на нервную ткань, что может помочь нам продвинуться в лечении невропатической боли. Есть интересные исследования по предотвращению им депрессии. Плюс, если будет доказана эффективность, витамин D может облегчить жизнь пожилым, у которых из-за слабости мышц и головокружений нередки падения и переломы, и именно у пожилых они часто заканчиваются летальным исходом. Человек сломал ногу, лег в постель и уже не встает, потому что от лежачего образа жизни в этом возрасте появляется масса проблем, например, застой в легких и пневмония. Все перечисленные пункты еще не вошли в серьезные «руководства к действию» для врачей, но эти исследования уже точно вышли из рамок студенческих.

Что пить: омега-3

Омега-3 — находка-антиэйдж, но, как и в случае с витамином D, принимать ее нужно не только тем, кого заботят лишние морщины. Мы — не жители счастливого Средиземноморья, у нас нет нужного качества рыбы, а всем нам важна профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. В омеге-3 содержатся докозагексаеновая кислота (ДГК) и эйкозапентаеновая кислота (ЭПК), которые наш организм использует для регулировки жирового обмена, но сам не вырабатывает. Это сильная защита от атеросклероза, который превращает наши сосуды в ржавые трубы, закупоренные холестериновыми бляшками. Омега-3 важна в качестве профилактики деменции, так как помогает регулировать и пластичность мозговых тканей. Пока нет доказательной медицинской базы, но омеге-3 приписывается и возможность восстановления теломер в молекулах ДНК, которые с возрастом становятся короче, приводя собственно к увяданию организма: предположительно, омега-3 достраивает нити ДНК и тем самым поднимает иммунитет.

Как пить

Важная ремарка: пить нужно именно омега-3, а не омега-6 и -9, так как они склонны вызывать воспалительные процессы в организме. Содержание ДГК и ЭПК должно быть не меньше 200–300 мг. Детям пить по 1000 мг в день, взрослым — 2000. Больше нужно, только если, например, пара готовится к ЭКО. Но тут, безусловно, требуется консультация врача.

Что пить: витамин С

Про витамин С данных много, но все они противоречивы. Долгое время считалось, что он незаменим при борьбе с гриппом, что он борется с вирусами, восстанавливает клетки, способен побороть рак. Но сегодня крупные метаанализы подвергают все эти заявления сомнению. Многое не доказано, применение в онкологии имеет значение, если речь идет не о витаминках, а о внутривенном введении больших доз препарата, примерно в 100–200 раз превышающих обычные. Пожалуй, единственная отрасль, где эффект витамина C доказан, — это косметология: он улучшает синтез коллагена. А вот в борьбе с гриппом, согласно последним научным данным, сильно эффективнее использовать витамин D. Причем этим его польза не ограничивается.

Как пить

Пить для антиэйдж-эффекта по 200 мг. С той же целью можно пить альфа-липоевую кислоту — это самый сильный антиоксидант с доказанным эффектом.

Что пить: кальций

Кальций рекомендуется пить пожилым, особенно если человек недостаточно регулярно ест молочные продукты.

Как пить

Ирина Мирошниченко в рекламе донесла до нас, что важно принимать кальций, но не предупредила, что он не усваивается без достаточной дозы витамина D. Если витамина D достаточно, то 3 обычные порции молочных продуктов в день — например, стакан молока в кашу, 30 г сыра или баночка йогурта в полдник и кефир на ночь — легко восполнят норму кальция и без витаминов, а вот если наблюдается его дефицит, то кальций не будет усваиваться, и организм начнет разрушать кости, чтобы достать кальций оттуда — именно так появляются отложения кальция в организме: это наш внутренний кальций.

Также пожилым людям рекомендуется пить калий и магний — их недостаток вызывает судороги и проблемы с сердцем.

Источник: posta-magazine.ru

Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых | Пигарова

Список сокращений

1,25(OH)₂D — 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол)

25(OH)D — 25-гидроксивитамин D (кальцидиол)

FGF23 — фактор роста фибробластов 23

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

МЕ — международная единица

МПК — минеральная плотность кости

ПТГ — паратиреоидный гормон

РКИ — рандомизированные клинические исследования

УФ — ультрафиолет

ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

СПЯ — синдром поликистозных яичников

РАЭ — Российская ассоциация эндокринологов

IOF — International osteoporosis foundation — Международный фонд остеопороза

ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) — Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита

The Cochrane Library (Кохрановская библиотека) — электронная база данных систематических обзоров, контролируемых испытаний, основанную на принципах доказательной медицины

EMBASE — база данных статей биомедицинской направленности

MEDLINE — база данных статей биомедицинской направленности

Е-library (Электронная библиотека) — база данных отечественных научных публикаций

Перерасчет между различными единицами измерения

Концентрация 25(ОН)D: нг/мл × 2,496 => нмоль/л

Доза колекальциферола: 1 мкг = 40 МЕ

Методология

Методология формирования клинических рекомендаций

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных по ключевым словам, связанным с витамином D и соответствующими разделами клинических рекомендаций. Оценка качества и релевантности найденных источников (Agree).

В основу клинических рекомендаций положены существующие консенсусы и рекомендации: рекомендации по витамину D Международного фонда остеопороза 2010 г. [1], нормы потребления кальция и витамина D Института медицины США 2010 г. [2], клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D Международного эндокринологического общества (The Endocrine Society) 2011 г. [3], рекомендации для швейцарской популяции Федеральной комиссии по питанию 2011 г. [4], рекомендации Общества исследования костей и минерального обмена Испании 2011 г. [5], и рекомендаций для женщин в постменопаузе и пожилых лиц Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита 2013 г. [6], рекомендации Национального общества по остеопорозу Великобритании 2014 г. [7], а также эпидемиологические данные и научные работы по данной проблематике, опубликованные в Российской Федерации [8—19].

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, e-library. Глубина поиска составляла до 15 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

• консенсус экспертов;

• оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций (прилагаются).

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств изучалась методология исследований. Результат влиял на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияло на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на доказательность и приемлемость результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников (материалов), используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

Особое внимание уделялось анализу оригинальных статей, метаанализов, систематических анализов и обзоров, изданных позднее 2006 г.

Таблицы доказательств

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Таблица 1. Уровни доказательности

Уровень	Источник доказательств
I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования с достаточной статистической мощностью для искомого результата. Метаанализы рандомизированных контролируемых исследований.
II (2)	Проспективные рандомизированные исследования с ограниченным количеством данных. Метаанализы исследований с небольшим количеством пациентов. Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Проспективные диагностические исследования. Хорошо организованные исследования «случай—контроль».
III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования. Исследования с недостаточным контролем. Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений.
IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные.

Таблица 2. Классы рекомендаций

Класс	Описание	Расшифровка
A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия первой линии или в сочетании со стандартной методикой/терапией
B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности; имеется как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском	Метод/терапия второй линии или при отказе, противопоказании или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности, но имеется как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском, или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске	Нет возражений против данного метода/терапии или рекомендовано при отказе, противопоказании или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском	Рекомендация основана на мнении экспертов, нуждается в проведении исследований

Методы, использованные для формулирования рекомендаций

Консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Методики валидизации рекомендаций

• внешняя экспертная оценка;

• внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.

Экспертов просили прокомментировать в том числе доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались.

Основные рекомендации

Сила рекомендаций (A—D), уровни доказательств (I, II, III, IV) и индикаторы доброкачественной практики приводятся при изложении текста рекомендаций.

Консультации и экспертная оценка

Проект клинических рекомендаций выносился на обсуждение среди специалистов профессорско-преподавательского состава, организаторов здравоохранения в области эндокринологии и практических специалистов в форме заочного обсуждения, а также обсуждался в рамках экспертных советов, состоящих из ведущих специалистов регионов Российской Федерации 22.10.15, 28.10.15.

Клинические рекомендации получили положительное рецензирование представителями Ассоциации травматологов-ортопедов, Ассоциации ревматологов России, а также поддержаны Российской ассоциацией по остеопорозу.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Утверждение клинических рекомендаций

Данные клинические рекомендации утверждены 27.02.15 на заседании «Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринопатий» в рамках VII Всероссийского диабетологического конгресса.

Конфликт интересов

У авторов и экспертов не было конфликта интересов при создании клинических рекомендаций.

Краткое изложение рекомендаций

1. Диагностика

1.1. Широкий популяционный скрининг дефицита витамина D не рекомендуется. Скрининг на дефицит витамина D показан только пациентам, имеющим факторы риска его развития (табл. 7). (Уровень доказательности А I.)

1.2. Оценка статуса витамина D должна проводиться путем определения уровней 25(ОН)D в сыворотке крови надежным методом. Рекомендуется проверка надежности используемого в клинической практике метода определения 25(ОН)D относительно международных стандартов (DEQAS, NIST). При определении уровней 25(OH)D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода. Определение 25(OH)D после применения препаратов нативного витамина D в лечебных дозах рекомендуется проводить через как минимум три дня с момента последнего приема препарата. (Уровень доказательности А II.)

1.3. Дефицит витамина D определяется как концентрация 25(ОН)D <20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаточность — концентрация 25(ОН)D от 20 до 
30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватные уровни — более 30 нг/мл (75 нмоль/л). Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D — 30—60 нг/мл (75—150 нмоль/л) (табл. 5). (Уровень доказательности А I.)

1.4. Измерение уровня 1,25(ОН)₂D в сыворотке крови для оценки статуса витамина D не рекомендуется, но применимо с одновременным определением 25(ОН)D при некоторых заболеваниях, связанных с врожденными и приобретенными нарушениями метаболизма витамина D и фосфатов, экстраренальной активностью фермента 1α-гидроксилазы (например, при гранулематозных заболеваниях) (см. табл. 7). (Уровень доказательности А II.)

2. Профилактика

2.1. Рекомендуемыми препаратами для профилактики дефицита витамина D являются колекальциферол (D₃) и эргокальциферол (D₂). (Уровень доказательности B I.)

2.2. Лицам в возрасте 18—50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 600—800 МЕ витамина D в сутки. (Уровень доказательности B I.)

2.3. Лицам старше 50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800—1000 МЕ витамина D в сутки. (Уровень доказательности B I.)

2.4. Беременным и кормящим женщинам для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800—1200 МЕ витамина D в сутки. (Уровень доказательности B I.)

2.5. Для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл может потребоваться потребление не менее 1500—2000 МЕ витамина D в сутки. (Уровень доказательности А I.)

2.6. При заболеваниях/состояниях, сопровождающихся нарушением всасывания/метаболизма витамина D (см. табл. 7), рекомендуется прием витамина D в дозах, в 2—3 раза превышающих суточную потребность возрастной группы. (Уровень доказательности B I.)

2.7. Без медицинского наблюдения и контроля уровня 25(ОН)D в крови не рекомендуется назначение доз витамина D более 10 000 МЕ в сутки на длительный период (>6 мес). (Уровень доказательности B I.)

3. Лечение

3.1. Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является колекальциферол (D₃). (Уровень доказательности А I.)

3.2. Лечение дефицита витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови <20 нг/мл) у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола 400 000 МЕ с использованием одной из предлагаемых схем, с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (табл. 9). (Уровень доказательности B I.)

3.3. Коррекция недостатка витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 20—29 нг/мл) у пациентов из групп риска костной патологии рекомендуется с использованием половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола, равной 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (см. табл. 9). (Уровень доказательности B II.)

3.4. У пациентов с ожирением, синдромами мальабсорбции, а также принимающих препараты, нарушающие метаболизм витамина D, целесообразен прием высоких доз колекальциферола (6000—10 000 МЕ/сут) в ежедневном режиме. (Уровень доказательности B II.)

4. Дополнительные рекомендации

4.1. Всем лицам рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция с продуктами питания необходимо применение добавок кальция для обеспечения суточной потребности в этом элементе. (Уровень доказательности А I.)

4.2. Мы рекомендуем применение активных метаболитов витамина D и их аналогов у пациентов с установленным нарушением метаболизма витамина D по абсолютным и относительным показаниям (табл. 11). Активные метаболиты витамина D и их аналоги могут назначаться только под врачебным контролем уровней кальция в крови и моче. В виду потенциальной возможности развития гиперкальциемии/гиперкальциурии, с осторожностью следует назначать активные метаболиты витамина D и их аналоги одновременно с препаратами нативного витамина D, содержащими дозу колекальциферола выше профилактической (более 800—1000 МЕ в сутки). (Уровень доказательности А I.)

Синтез и метаболизм витамина D

Витамин D относится к группе жирорастворимых витаминов. Он естественным образом присутствует лишь в очень ограниченном количестве продуктов питания, а синтез в организме человека возможен только в определенных условиях, когда ультрафиолетовые (УФ) лучи солнечного света попадают на кожу. Витамин D, получаемый из продуктов питания (табл. 3) и в виде пищевых добавок, а также образующийся при пребывании на солнце, биологически инертен. Для активации и превращения в активную форму D-гормона [1,25(ОН)₂D] в организме должен пройти два процесса гидроксилирования.

Таблица 3. Источники витамина D в пище. Составлено на основании [1, 3, 4]

Естественные пищевые источники	МЕ витамина D (D2 или D3)
Дикий лосось	600—1000 МЕ на 100 г
Лосось, выращенный на ферме	100—250 МЕ на 100 г
Сельдь	294—1676 МЕ на 100 г
Сом	500 МЕ на 100 г
Консервированные сардины	300—600 МЕ на 100 г
Консервированная макрель	250 МЕ на 100 г
Консервированный тунец	236 МЕ на 100 г
Рыбий жир	400—1000 МЕ на 1 столовую ложку
Грибы, облученные УФ	446 МЕ на 100 г
Грибы, не облученные УФ	10—100 МЕ на 100 г
Сливочное масло	52 МЕ на 100 г
Молоко	2 МЕ на 100 г
Молоко, обогащенное витамином D	80—100 МЕ на стакан
Сметана	50 МЕ на 100 г
Яичный желток	20 МЕ в 1 шт
Сыр	44 МЕ на 100 г
Говяжья печень	45—15 МЕ на 100 г

Первый этап гидроксилирования происходит в печени и превращает витамин D в 25-гидроксивитамин D [25(OH)D], также известный как кальцидиол (рис. 1). Второй этап гидроксилирования происходит преимущественно в почках (с участием фермента CYP27B1 — 1α-гидроксилазы), и его результатом является синтез физиологически активного D-гормо­на, 1,25-дигидроксивитамина D [1,25(OH)₂D] [2]. Уровень кальцитриола в крови определяется большей частью активностью CYP27B1 в почках, находящейся под контролем паратиреоидного гормона (ПТГ), и жестко регулируется отрицательной обратной связью, которая замыкается ингибированием CYP27B1 высокими концентрациями самого кальцитриола и фактора роста фибробластов 23 (FGF23). Ограничению образования активной формы витамина способствует стимуляция фермента CYP24A1 (24-гидроксилазы), который превращает кальцитриол в неактивную, водорастворимую форму кальцитроевой кислоты, в дальнейшем выводимой из организма с желчью. FGF23, секретируемый преимущественно остеоцитами, т.е. костной тканью, способствует активации 24-гидроксилазы в ответ на высокие концентрации D-гормона и повышение концентрации фосфора в крови [20].

Рис. 1. Метаболизм витамина D в организме и его основные биологические функции [20].

Биологические функции витамина D

Витамин D способствует абсорбции кальция в кишечнике и поддерживает необходимые уровни кальция и фосфатов в крови для обеспечения минерализации костной ткани и предотвращения гипокальциемической тетании. Он также необходим для роста костей и процесса костного ремоделирования, т.е. работы остеобластов и остеокластов. Достаточный уровень витамина D предотвращает развитие рахита у детей и остеомаляции у взрослых. Вместе с кальцием витамин D также применяется для профилактики и в составе комплексного лечения остеопороза [2, 20, 21].

Согласно мнению ряда исследователей [4, 20], функции витамина D не ограничены только контролем кальций-фосфорного обмена, он также влияет и на другие физиологические процессы в организме, включающие модуляцию клеточного роста, нервно-мышечную проводимость, иммунитет и воспаление. Экспрессия большого количества генов, кодирующих белки, участвующие в пролиферации, дифференцировке и апоптозе, регулируется витамином D. Многие клетки имеют рецепторы к витамину D, а в некоторых тканях присутствует собственная 1α-гидроксилаза для образования активной формы D-гормона, и они могут локально генерировать высокие внутриклеточные концентрации 1,25(OH)₂D для своих собственных целей функционирования без увеличения его концентрации в общем кровотоке [4].

Эксперты Международного эндокринологического общества провели анализ доказательной базы по внескелетным эффектам витамина D и возможностям его применения для профилактики или лечения заболеваний, не связанных с фосфорно-кальциевым или костным метаболизмом. Систематизированные результаты данного анализа представлены в табл. 4. Однако следует отметить, что доказательная база, лежащая в основе некоторых выводов и практических рекомендаций, ограничена работами с применением сравнительно низких доз витамина D, что не всегда было достаточно для достижения уровней 25(ОН)D в крови более 30 нг/мл.

Таблица 4. Внескелетные эффекты витамина D (составлено на основании [22, 23])

Орган, система или заболевание	Эффекты витамина D
Кожа и волосяные фолликулы	D-гормон обладает антипролиферативным эффектом на кератиноциты. При дефекте рецептора к витамину D у животных резко возрастает риск малигнизации кожи под воздействием УФ. Влияет на обновление волосяных фолликулов через рецептор к витамину D. Оправданно применение витамина D при пролиферативных заболеваниях кожи, например, псориазе, но нет рандомизированных контролируемых исследований, доказывающих его преимущество по сравнению с другими препаратами
Ожирение, сахарный диабет 2-го типа	На клеточном уровне и в рамках нормальной физиологии эффекты витамина D при этих заболеваниях не являются абсолютно доказанными. Хотя дефицит витамина D повсеместно наблюдается при ожирении и сахарном диабете 2-го типа, причинно-следственная связь не вполне установлена. Нет оснований рекомендовать витамин D для лечения или предупреждения ожирения и/или сахарного диабета. Однако влияние дефицита витамина D у этих пациентов на костную ткань должно, несомненно, учитываться, и дефицит необходимо компенсировать
Диабетическая нефропатия	Важным аспектом плейотропного действия витамина D является взаимодействие с компонентами ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Проведенные исследования по комбинации блокаторов ангиотензиновых рецепторов 1-го типа и аналогов витамина D демонстрируют нивелирование молекулярных и клинических маркеров диабетической нефропатии, снижении протеинурии, высокого артериального давления, воспаления и фиброза. Витамин D представляет собой мощный отрицательный эндокринный регулятор экспрессии ренина. Многими работами было показано, что дефицит витамина D — это новый фактор риска прогрессирования болезни почек, но пока еще убедительно не продемонстрировано, что он способен продлить время до наступления терминальной почечной недостаточности. Этот вопрос остается открытым до получения результатов контролируемых клинических исследований
Падения у пожилых пациентов	Есть достаточно данных, свидетельствующих о том, что у пожилых людей с дефицитом витамина D (<20 нг/мл) добавки нативного витамина D снижают риск падений. Добавки витамина D вместе с кальцием в этом случае могут быть эффективны. Компенсация дефицита витамина D может нести дополнительную пользу в плане снижения риска падений у пожилых пациентов. Оправдано выделение пациентов с высоким риском падений и проведение дальнейших исследований для подбора оптимального режима дозирования витамина D в этой популяции пациентов
Злокачественные новообразования	Несмотря на биологическое обоснование возможной роли витамина D в предупреждении злокачественных новообразований, существующие доказательства в клинике разноречивы и не могут привести к единому выводу. Наиболее полные данные по раку толстого кишечника и слабые доказательства в отношении других злокачественных новообразований. Пока нет оснований рекомендовать средние или высокие дозы витамина D для предупреждения или в комплексной терапии злокачественных новообразований. Исследования в этой области продолжаются
Сердечно-сосудистыезаболевания	Рецепторы и метаболизирующие ферменты витамина D экспрессируются в артериальных сосудах, сердце и практически всех клетках и тканях, имеющих отношение к патогенезу сердечно-сосудистых заболеваний. На животных моделях показаны антиатеросклеротическое действие, супрессия ренина и предупреждение повреждения миокарда и др. Низкие уровни витамина D у человека связаны с неблагоприятными факторами риска сердечно-сосудистой патологии, такими как сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия, и являются предикторами сердечно-сосудистых катастроф, в т.ч. инсультов. Результаты интервенционных исследований несколько противоречивы и не позволяют с уверенностью судить о положительном влиянии витамина D на риск возникновения и течение сердечно-сосудистых болезней. Нет оснований назначать добавки витамина D для снижения кардиовскулярного риска. Однако дальнейшие исследования в этой области перспективны
Иммунная система	Огромное количество доказательств in vitro и ex vivo свидетельствует об активации рецептора к витамину D на моноцитах, макрофагах, дендритных клетках и лимфоцитах, что важно для контроля как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Витамин D является важным звеном гомеостаза иммунной системы: предотвращает аутоиммунные заболевания (сахарный диабет 1-го типа, рассеянный склероз, ревматоидный артрит, воспалительные болезни кишечника и др.) и снижает риск инфекций (туберкулез, ОРВИ, ВИЧ, гепатит С и др.) Есть данные о применении нативного витамина D для повышения его локальной активации в моноцитах-макрофагах при различных иммуно-опосредованных заболеваниях. Однако четких рекомендаций в настоящее время нет
Репродуктивное здоровье	Роль витамина D в репродуктивной функции подтверждается экспрессией его рецептора в яичниках, эндометрии, плаценте, яичках, сперматозоидах и гипофизе. Дефицит витамина D связан с риском развития синдрома поликистозных яичников (СПЯ), снижением эффективности кломифена цитрата, снижением количественных и качественных характеристик спермы. Данные по эффективности витамина D в лечении СПЯ противоречивы, РКИ отсутствуют. Применение витамина D у мужчин связано с повышением уровней тестостерона крови. Требуются дальнейшие исследования для детализации механизмов влияния витамина D на репродуктивную сферу.
Беременность и ранний младенческий возраст	Исследования свидетельствуют, что дефицит витамина D во время беременности ассоциирован с неблагоприятными исходами беременности: повышенный риск преэклампсии, инфекций, преждевременных родов, кесарева сечения, гестационного диабета. Оптимальная конверсия витамина D в 1,25(ОН)2D во время беременности достигается при уровне 25(ОН)D более 40 нг/мл. РКИ демонстрируют снижение частоты осложнений беременности у пациенток, получающих высокие дозы витамина D. У женщин, получающих витамин D, снижен риск дефицита витамина D (рахита) у ребенка. Хотя и общепризнано, что беременность и лактация представляют собой состояния с повышенной потребностью в витамине D, но четких рекомендаций по адекватному восполнению в настоящее время нет
Деменция	Болезнь Альцгеймера и другие формы деменции — тяжелое бремя для семьи и для общества, против которых в настоящее время нет эффективных средств. Как показывают исследования, витамин D может представлять защиту пожилых пациентов против нейродегенеративных заболеваний. Рецепторы витамина D и 1α-гидроксилаза широко распространены во всех отделах головного мозга, влияя на когнитивные функции гиппокампа. Витамин Dспособствует фагоцитозу амилоидных бляшек, регуляции нейротрофинов, при низких уровнях витамина D риск снижения когнитивной функции и деменции повышается. Несмотря на существенный прогресс наших знаний в данном направлении действия витамина D, в настоящее время нет возможности формулирования отдельных рекомендаций по приему витамина D для профилактики деменции

Витамин D у мужчин и женщин

Поскольку в исследованиях по витамину D не выявлены какие-либо значимые гендерные различия его метаболизма и действия, рекомендации по дозам и способам дозирования у обоих полов не отличаются.

Недостаточность и дефицит витамина D

Сывороточная концентрация 25(OH)D является лучшим показателем статуса витамина D, поскольку отражает суммарное количество витамина D, производимого в коже и получаемого из пищевых продуктов и пищевых добавок (витамин D в виде монопрепарата или мультивитаминных и витаминно-минеральных комплексов), и имеет довольно продолжительный период полураспада в крови — порядка 15 дней [23]. В то же время целесообразно принимать во внимание, что концентрация 25(OH)D в сыворотке крови все же напрямую не отражает запасы витамина D в тканях организма.

В отличие от 25(OH)D, активная форма витамина D, 1,25(OH)₂ D, не является индикатором запасов витамина D, поскольку имеет короткий период полураспада (менее 4 часов) и жестко регулируется ПТГ, FGF23 в зависимости от содержания кальция и фосфора [23]. Концентрация 1,25(OH)₂D в сыворотке крови обычно не снижается до тех пор, пока дефицит витамина D не достигнет критических значений [3, 21].

Существуют некоторые разногласия среди экспертов относительно разделительных точек, определяющих дефицит и недостаточность витамина D для здоровья костной системы. В некоторых случаях для оценки референсного интервала использовался анализ уровней витамина D у здоровой популяции с расчетом 95-го перцентиля. Однако ввиду высокой распространенности дефицита витамина D этот метод не является оправданным. Значительно более обоснован анализ биопсий костной ткани с определением уровня минерализации с оценкой содержания витамина D, при котором минерализация не нарушена, но данная методика не может иметь массовое применение в виду своей инвазивности. Именно определение уровня паратгормона позволяет оценить тот уровень витамина D, при котором блокируется избыточная секреция паратгормона. В табл. 5 суммированы мнения авторитетных организаций различных стран.

Таблица 5. Классификация дефицита, недостаточности и оптимальных уровней витамина D по мнению различных международных профессиональных организаций

Наименование профессиональной организации	Дефицит витамина D	Недостаточное содержание витамина D	Достаточное содержание витамина D
Институт медицины США [2]	<12 нг/мл (<30 нмоль/л)	12—20 нг/мл (30—50 нмоль/л)	≥20 нг/мл (≥50 нмоль/л)
Международное эндокринологическое общество (клинические рекомендации) 2011 г. [3]	<20 нг/мл (<50 нмоль/л)	21—29 нг/мл (51—74 нмоль/л)	≥30 нг/мл (≥75 нмоль/л)
Федеральная комиссия по питанию Швейцарии [4]	<20 нг/мл (<50 нмоль/л)	21—29 нг/мл (51—74 нмоль/л)	≥30 нг/мл (≥75 нмоль/л)
Испанское общество исследования костей и минерального обмена 2011 г. [5]	<20 нг/мл (<50 нмоль/л)	21—29 нг/мл (51—74 нмоль/л)	≥30 нг/мл (≥75 нмоль/л)
Европейское общество клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартрита (ESCEO) при поддержке Международного фонда остеопороза (IOF) 2013 г. [6]	<10 нг/мл (<25 нмоль/л)	<20 нг/мл (< 50 нмоль/л)	20—30 нг/мл (50—75 нмоль/л) В некоторых случаях и для достижения максимального эффекта (↓ переломы, падения, летальность) >75 нмоль/л (>30 нг/мл)
Национальное общество остеопороза Великобритании (практические рекомендации) 2013 г. [7]	<12 нг/мл (<30 нмоль/л)	12—20 нг/мл (30—50 нмоль/л)	>20 нг/мл (>50 нмоль/л)

Таблица 5. Интерпретация концентраций 25(OH)D, принимаемая Российской ассоциацией эндокринологов

Классификация	Уровень 25(OH)D в крови нг/мл (нмоль/л)	Клинические проявления
Выраженный дефицит витамина D	<10 нг/мл (<25 нмоль/л)	Повышенный риск рахита, остеомаляции, вторичного гиперпаратиреоза, миопатии, падений и переломов
Дефицит витамина D	<20 нг/мл (<50 нмоль/л)	Повышенный риск потери костной ткани, вторичного гиперпаратиреоза, падений и переломов
Недостаточность витамина D	≥20 и <30 нг/мл (≥50 и <75 нмоль/л)	Низкий риск потери костной ткани и вторичного гиперпаратиреоза, нейтральный эффект на падения и переломы
Адекватные уровни витамина D	≥30 нг/мл* (≥75 нмоль/л)	Оптимальное подавление паратиреоидного гормона и потери костной ткани, снижение падение и переломов на 20%
Уровни с возможным проявлением токсичности витамина D	>150 нг/мл (>375 нмоль/л)	Гиперкальциемия, гиперкальциурия, нефрокальциноз, кальцифилаксия

Примечание. * — рекомендуемый референсный интервал для лабораторий 30—100 нг/мл (75—250 нмоль/л).

Дефицит витамина D, включая мнение экспертов Международного эндокринологического общества [1], определяется как уровни 25(OH)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл. Многие эксперты [1, 4, 5] считают, что уровни между 20—30 нг/мл должны расцениваться как «недостаточность» витамина D, а оптимальный уровень — более 30 нг/мл, особенно для пожилых пациентов (см. табл. 5 и 6). Это основано на исследованиях, которые показали, что значения 25(OH)D в зоне более 30 нг/мл ассоциированы со снижением переломов и падений у пожилых [4].

Предрасполагающими для развития рахита и остеомаляции являются уровни 25(OH)D менее 
10 нг/мл и особенно менее 5 нг/мл. У многих пациентов с такими низкими показателями 25(OH)D, тем не менее вторичный гиперпаратиреоз не развивается. Предполагается, что низкое потребление кальция является одним из возможных факторов, влияющих на развитие клинических проявлений костной патологии на фоне дефицита витамина D [24, 25].

Эпидемиологические данные по распространенности дефицита витамина D

Недостаточность витамина D, как определяемая уровнями 25(OH)D менее 30 нг/мл, так и менее 
20 нг/мл, имеет широкое распространение во всем мире [25]. Например, распространенность уровней менее 30 нг/мл у женщин в постменопаузе составляет 50% в Тайланде и Малазии, 75% в США, 74—83,2% в России, 90% в Японии и Южной Корее [9, 17, 25, 26]. Выраженный дефицит витамина D, определяемый уровнем менее 10 нг/мл, очень распространен на Ближнем Востоке и Южной Азии, где средние уровни колеблются от 4 до 12 нг/мл [26, 27]. Высокая частота субоптимальных уровней 25(OH)D у пожилых мужчин и женщин во всем мире поднимает вопросы возможности предотвращения многих случаев падений и переломов с помощью насыщения витамином D. Беременные и кормящие женщины, принимающие пренатальные витаминные комплексы и препараты кальция, все равно остаются в зоне риска дефицита витамина D [28—30].

В настоящее время недостаточность, а в большей степени дефицит 25(OH)D представляют собой пандемию, затрагивающую преобладающую часть общей популяции, включая детей и подростков, взрослых, беременных и кормящих женщин, женщин в менопаузе, пожилых людей. Важно отметить, что в последней группе при наличии остеопоротического перелома распространенность дефицита витамина D может достигать 100% [24—26].

Такая же ситуация происходит в Российской Федерации, что может наблюдаться из различных исследований, проведенных в стране. Как и во многих странах мира, недостаточность уровней витамина D характерна для всех возрастных групп [10—15, 17, 18, 31].

Причины дефицита витамина D

Вклад в развитие дефицита 25(OH)D в нашей стране может вносить географическое расположение большей части Российской Федерации в северной широте выше 35 параллели, при котором из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D, вне зависимости от времени, которое проводится человеком на солнце [32]. Например, Москва имеет координаты 55°45′, Санкт-Петербург — 59°57, Сочи — 43°35′, Владивосток — 43°07′ северной широты. Также свой вклад вносят сравнительно небольшое количество солнечных дней в большинстве регионов страны и средняя годовая температура, не позволяющая обеспечить облучение достаточной поверхности кожи для синтеза необходимого количества витамина D [33, 34].

Недостаток питательных веществ, как правило, является результатом неадекватного их поступления с пищей, нарушения всасывания, повышенной потребности, невозможности правильного использования витамина D или повышения его деградации. Дефицит витамина D может возникнуть при потреблении в течение длительного времени витамина D ниже рекомендованного уровня, когда воздействие солнечного света на кожу ограничено или нарушается образование активной формы витамина D в почках, а также при недостаточном всасывании витамина D из желудочно-кишечного тракта [35].

Низкое содержание витамина D в большинстве продуктов питания само по себе представляет риск дефицита, развитие которого становится еще более вероятным при аллергии на молочный белок, непереносимости лактозы, ововегетарианстве и строгом вегетарианстве [2]. Таким образом, основным источником витамина D становится образование его под

Роль витамина D и его активных метаболитов в профилактике падений у пациентов с остеопорозом

Одним из ключевых современных трендов, во многом определяющих направление приложения усилий и фокусирования внимания в обществе в целом и в медицине в частности, является глобальное старение населения, в связи с чем на первый план выходит лечение заболеваний и синдромов, характерных для лиц пожилого и старческого возраста. Известно, что для людей пожилого возраста характерна высокая заболеваемость хроническими патологиями. Наиболее часто среди лиц пожилого возраста отмечают сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, а также патологию опорно-двигательного аппарата, среди которых ключевую роль в развитии инвалидности и уменьшении продолжительности жизни у лиц пожилого возраста играет остеопороз.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, остеопороз — это прогрессирующее, системное заболевание костной ткани, характеризующееся потерей костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, с соответствующим повышением хрупкости костей и подверженности костным переломам [1].

Следует отметить, что важную роль в развитии остеопороза у людей пожилого возраста играет снижение уровня витамина D (25(OH)D) в крови, что ведет к развитию вторичного гиперпаратиреоза, ассоциированного с остеокластогенезом и повышением интенсивности костной резорбции, превышающей остеогенез, опосредованный остеобластами [2–5].

Остеопороз развивается в возрасте 60–70 лет, и >80% всех случаев заболевания диагностируют у женщин [6]. Остеопороз отмечается у ≈⅓ женщин в возрасте 60–70 лет и у ⅔ женщин в возрасте ≥80 лет [7]. Так, согласно оценкам ученых, у ≈10 млн американцев диагностирован остеопороз, при этом в год отмечается 1,5–2 млн остеопорозассоциированных переломов [8]. При этом частота остеопорозассоциированных переломов позвоночника у женщин в возрасте около 60 лет колеблется в пределах 25–60%, в возрасте 90 лет 33% женщин и 17% мужчин переносят остеопоротические переломы бедра [9]. Остеопорозассоциированные переломы отмечаются у каждого восьмого мужчины в возрасте >50 лет в течение жизни [10]. Переломы бедра — причина смерти у 2,8% людей среднего возраста, а 14–36% лиц пожилого возраста после этих переломов умирают в течение 1 года.

Особенностью остеопороза является прогрессирующее уменьшение массы кости в единице объема и нарушение микроархитектоники костной ткани, при этом отмечается крайне слабо выраженная клиническая симптоматика, что обусловливает позднее обращение пациента за медицинской помощью и недостаточное внимание со стороны медицинских работников [6].

Результатом прогрессирования остеопороза является повышение хрупкости костей, и их переломы нередко являются основой для установления диагноза заболевания и начала терапии. В этом контексте привлекает внимание тот факт, что одним из наиболее распространенных гериатрических синдромов является синдром частых падений, последствиями которых нередко становятся переломы [11].

Повышение вероятности падений в пожилом возрасте и их последствия

Синдром частых падений отмечают у 30% лиц в возрасте >65 лет и у 40% лиц — в возрасте ≥80 лет [12–16]. Падения являются ведущей причиной травматизации и удерживают 6-ю позицию в смертности среди лиц пожилого и старческого возраста [12]. Так, ≈24% пациентов с переломом шейки бедра в возрасте ≥ 50 лет умирают в течение 1 года после получения травмы, и 20% тех, кто до перелома находился на амбулаторном лечении, потребовался длительный уход [17]. Согласно результатам недавнего исследования, проведенного в США, 5-летний риск смертности после перелома шейки бедра составил 38% среди лиц в возрасте 65–74 лет, 49% — для лиц в возрасте 75–84 лет и 64% — для лиц в возрасте ≥85 лет [18]. При этом риск смерти после перелома шейки бедра значительно усиливается при наличии таких сопутствующих патологий, как инсульт, сахарный диабет и деменция.

Следует отметить, что повышение частоты переломов начинается в пожилом возрасте, у женщин в возрасте 55 лет–64 года и у мужчин в возрасте 65 лет–74 года. При этом одними из наиболее частых травм являются переломы тел позвонков, а также периферические переломы (проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела предплечья и пр.). Частота таких переломов повышается с возрастом, наряду с этим у женщин переломы отмечают в >2 раза чаще [6].

Причины повышения частоты падений в пожилом возрасте

Среди ключевых факторов, повышающих риск падений, можно выделить следующие: пожилой возраст, анамнез предшествующих падений, функциональные нарушения, неспособность к самостоятельной ходьбе, когнитивные нарушения или деменция, нарушение двигательных функций или низкий уровень физической активности, нарушение координации [19–22].

Говоря о причинах повышения частоты падений и, соответственно, переломов у лиц пожилого и старческого возраста, необходимо учитывать, что для них с возрастом характерно уменьшение общей мышечной массы (саркопения), мышечная слабость, снижение остроты и сужение полей зрения, а также нарушение адекватного функционирования вестибулярного аппарата. Так, у >50% пациентов с остеопорозом диагностирована саркопения, ≈25% из них страдают постуральной гипотензией, а у подавляющего большинства ослаблено зрение. Также значительную роль в повышении частоты падений с возрастом играют нарушения функции опорно-двигательного аппарата, в том числе изменение походки, которое отмечается у 50% людей пожилого и у 100% — старческого возраста. В развитии указанных нарушений ведущую роль играют саркопения, боль в суставах и уменьшение их подвижности. Таким образом, причиной падений лиц пожилого и старческого возраста могут быть такие внутренние причины, как возрастные изменения систем, поддерживающих равновесие тела (в том числе вестибулярного аппарата), синдром слабости, ряд заболеваний — неврологических и соматических, применение некоторых лекарственных средств. Но также не следует забывать и о внешних причинах, хотя всего лишь 14–15% падений у лиц пожилого возраста обусловлены исключительно ими. В остальных случаях падения связаны с внутренними факторами, при этом риск падений выше у пациентов, находившихся длительное время на постельном режиме [6].

Согласно результатам исследований, основным фактором риска падений лиц в пожилом возрасте является мышечная слабость [23]. Снижение мышечной силы и развитие стойкой мышечной слабости у людей старшего возраста ассоциируется с дефицитом витамина D [24].

Нарушения функционирования систем, поддерживающих равновесие тела, могут быть связаны с повреждением работы двух из трех путей, по которым поступает сенсорная информация — по проприоцептивным, зрительным и вестибулярным путям. В этом случае одна нормально функционирующая система не может справиться с увеличившейся нагрузкой по обеспечению афферентации, и в случае ее недостаточности возникают нарушения равновесия и возрастает вероятность падений. Среди причин падений у лиц пожилого возраста значительное место занимают различные сердечно-сосудистые нарушения, сопровождающиеся синкопальными явлениями (обморочное состояние). Предрасполагающими факторами, которые могут сопровождаться развитием синкопальных состояний, могут явиться кашель, чихание, резкое изменение положения тела (вставание). Кроме того, с повышением риска падений у пациентов с остеопорозом в пожилом возрасте может быть связано назначение одновременно нескольких лекарственных средств (полифармация или полипрагмазия), например снотворных препаратов, антидепрессантов, антигипертензивных, что может повышать риск падений на >40%, что особенно важно с учетом распространенности данного явления среди лиц пожилого возраста. Вероятность возникновения падений возрастает с увеличением числа факторов риска: у лиц без факторов падения отмечаются в 8% случаев, а у лиц, имеющих ≥4 фактора риска — в 78% [6].

Профилактика падений

Снижение частоты падений у людей старшего возраста может способствовать улучшению их качества жизни, уменьшению количества случаев костных переломов и других травм, а также снижению затрат на медицинскую помощь в учреждениях стационарного звена. Данные 60 клинических исследований по изучению эффективности превентивных подходов, направленных на факторы риска, продемонстрировали снижение относительного риска падений на ≈30%.

Согласно данным последних исследований, применение витамина D и препаратов кальция может стать многообещающей стратегией, направленной одновременно на повышение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), на увеличение мышечной силы и снижение риска падений [25].

В этом же ключе звучат рекомендации Американского гериатрического общества, приведенные в Консенсусе по предупреждению падений у лиц пожилого возраста, опубликованном в декабре 2013 г. в «Journal of the American Geriatrics Society», в котором указывается, что пациентам в пожилом возрасте с целью снижения риска падений и переломов необходимо употреблять достаточное количество витамина D из всех доступных источников. Правильно подобранные продукты питания, солнечные лучи и витаминные добавки могут совокупно обеспечить концентрации витамина D в крови на уровне ≈30 нг/мл (≈75 нмоль/л), что, согласно результатам исследований, является достаточным для предупреждения травм, связанных с падениями. Данный документ разработан для врачей первичного уровня медицинской помощи с целью имплементации в клиническую практику тактики обеспечения достаточным количеством витамина D лиц пожилого возраста из всех доступных источников.

Результаты исследований, в ходе которых удалось достичь у участников среднего уровня витамина D в сыворотке крови >30 нг/мл, продемонстрировали значительное снижение частоты падений и связанных с ними костных переломов. Снижение показателя переломов в исследованиях обусловлено, преимущественно, снижением частоты падений. В то же время уровень витамина D в сыворотке крови <30 нг/мл (<75 нмоль/л) ассоциировался с нарушениями, связанными с поддержанием равновесия тела, функции нижних конечностей, высокой частотой падений, низкой МПКТ и мышечной слабостью.

Витамин D способствует укреплению здоровья костей, поддерживая физиологический уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) и стимулируя активность остеобластов, а также стимулируя процессы минерализации костной ткани, таким образом снижая риск падений и переломов [5, 26].

Согласно данным «Women’s Health Initiative» [27], риск перелома бедра обратно пропорционально зависит от уровня 25(OH)D в сыворотке крови [2]. Так, отмечается, что у пациентов с уровнем 25(OH)D >30 нг/мл — более низкий риск переломов.

Возможности витамина D в профилактике падений

Витамин D₃ (колекальциферол) в последние годы принято рассматривать как стероидный биологически неактивный прегормон, превращающийся в организме в активный метаболит — D-гормон, обладающий наряду с мощным регулирующим влиянием на обмен кальция рядом других важных биологических функций.

В организме витамин D₃ образуется из находящегося в коже предшественника (провитамина D₃) — 7-дегидрохолестерина под влиянием коротковолнового ультрафиолетового облучения. Витамин D₃, поступающий в небольших количествах с пищей или образующийся в организме в процессе эндогенного синтеза, в результате двух последовательных реакций гидроксилирования в печени и почках превращается в активную гормональную форму — 1α,25-дигидроксивитамин D₃ (D-гормон, кальцитриол или 1α,25(ОН)₂D₃).

D-гормон вместе с ПТГ и кальцитонином ответственны за поддержание в плазме крови физиологического уровня кальция за счет как прямого, так и опосредованного влияния на органы-мишени. Кроме того, 1α,25(ОН)₂D₃ также участвует в регуляции функционирования ряда систем организма, таких как иммунная и кроветворная, задействован в процессы роста и дифференцировки клеток и пр.

Действие 1α,25(ОН)₂D₃ опосредовано связыванием со специфическими рецепторами, получившими название витамин D-рецепторов (РВD). Эти рецепторы экспрессируются по меньшей мере в 35 органах и тканях организма, в кишечнике, почках, костях, мозгу, сердце, скелетных мышцах, поджелудочной, паращитовидных и предстательной железах, органах выделительной и репродуктивной систем и др.

D-гормон, наряду с участием в поддержании кальциевого гомеостаза, задействован в процессах развития скелета, костного ремоделирования, оказывает влияние на функции скелетных мышц, в которых также имеются специфические РВD. При этом следует отметить, что в пожилом и старческом возрасте в мышечной ткани наблюдается снижение уровня РВD.

D-гормон задействован в сохранении гомеостаза кальция в клетках скелетных мышц как за счет классического геномного действия посредством контроля экспрессии генов, так и при участии негеномного механизма, включающего прямые мембранные эффекты гормона, задействующие различные сигнальные системы. D-гормон быстро изменяет гомеостаз кальция в клетках скелетных мышц путем активации сигнального каскада, который способствует высвобождению Са из депо и входу из межклеточного пространства в клетку через потенциалзависимые L-каналы и депо-оперируемые Са-каналы. Еще одним характерным для D-гормона биологическим эффектом является участие в регуляции пролиферации и дифференцировки клеток, в том числе клеток скелетных мышц. Таким образом, D-гормон играет важную роль как в дифференцировании и пролиферации клеток скелетных мышц, так и в реализации Са-зависимых механизмов, являющихся одними из центральных в процессе мышечного сокращения [6].

О широком распространении D-дефицита у людей пожилого возраста свидетельствуют, в частности, результаты исследования 824 лиц в возрасте ≥70 лет, проведенного в 11 странах Западной Европы: у 36% мужчин и у 47% женщин в зимнее время года концентрация 25(ОН)D₃ в сыворотке крови составляла <30 нмол/л. Важно отметить и то, что количество РВD с возрастом резко снижается [28], что обусловливает повышение резистентности к D-гормону с возрастом. При этом не выявлено сильной корреляционной связи между экспрессией РВD и уровнями 25(ОН)D и 1α,25(ОН)₂D₃ в сыворотке крови. В то же время мультивариантный анализ результатов исследования позволил авторам сделать вывод о том, что пожилой возраст является важным прогнозирующим фактором корреляции между снижением уровня РВD и уровнем 25(ОН)D₃.

Дефицит D-гормона, который играет важную роль в патогенезе различных типов остеопороза, может быть обусловлен D-гиповитаминозом или D-витаминной недостаточностью.

D-гиповитаминоз обусловлен дефицитом/недостаточностью витамина D₃ — природной прогормональной формы, из которой образуются биологически активные метаболиты, в частности 1α,25(ОН)₂D₃. D-гиповитаминоз связывают с недостаточным пребыванием на солнце и поступлением витамина D с пищей. Показано, что у людей в возрасте ≥65 лет наблюдается 4-кратное снижение способности образовывать витамин D в коже. В связи с тем, что 25(ОН)D является субстратом для фермента 1α-гидроксилазы, а скорость его превращения в активный метаболит пропорциональна уровню субстрата в сыворотке крови, снижение этого показателя <30 нг/мл нарушает образование необходимых количеств 1α,25(ОН)₂D₃ [29]. Другой тип дефицита D-гормона характеризуется развитием резистентности к гормону, что связано со снижением уровня РВD в тканях-мишенях с возрастом. Оба варианта дефицита D-гормона являются ведущими звеньями патогенеза различных форм остеопороза. Так, дефицит D-гормона обусловлен снижением синтеза в коже провитамина 25(ОН)D, недостаточной инсоляцией и двигательной активностью, снижением активности 1α-гидроксилазы, что приводит к уменьшению синтеза D-гормона в почках и костях, кроме того, для лиц пожилого возраста характерно уменьшение в органах-мишенях количества РВD и их сродства к лиганду [24].

Дефицит D-гормона ведет к снижению абсорбции Са в кишечнике и повышению его вымывания из костей для поддержания стабильности концентрации в плазме крови, что реализуется за счет развития вторичного гиперпаратиреоза, усиления синтеза ПТГ и обусловленной этим активации процесса резорбции и развития остеопороза. Кроме того, дефицит D-гормона ведет к ограничению синтеза белков матрикса кости из-за снижения образования, дифференцировки и активности остеобластов, что оказывает неблагоприятное влияние на массу и качество кости. Необходимо отметить и то, что нарушение нормального функционирования нервно-мышечного аппарата может быть обусловлено снижением уровня D-гормона, поскольку проведение нервных импульсов с двигательных нервов на поперечно-полосатые мышци и сократимость последних являются Са-зависимыми процессами.

Также процессы всасывания кальция, нормальная МПКТ и необходимый уровень физической активности требуют адекватного уровня витамина D в крови. Низкий уровень витамина D в сыворотке крови ассоциируется с мышечной слабостью, повышенной хрупкостью костной ткани, а также падениями и переломами [30].

Роль витамина D в регуляции функций скелетных мышц

Витамин D оказывает широкий спектр эффектов в отношении мышечной ткани. В частности активная форма витамина — 1α,25(ОН)₂D₃ может продуцироваться локально клетками мышечной ткани, поскольку на экспериментальной модели регенерирующих клеток скелетных мышц мышей было продемонстрировано наличие биоактивности фермента CYP 27B1 — 25-гидроксивитамин D-1α-гидроксилазы, обычно определяемой в клетках почек и ответственной за синтез 1α,25(ОН)₂D₃ [31]. Вероятно, 1α,25(ОН)₂D₃ модулирует мышечные функции посредством взаимодействия с РВD, экспрессируемыми на поверхности клеток скелетных мышц, посредством регуляции генной транскрипции и стимуляции синтеза белка de novo [30]. Также 1α,25(ОН)₂D₃ может быть задействован в регуляции кальциевого обмена на клеточном уровне путем задействования более быстрых негеномных механизмов сигнализации с участием РВD, саркоплазматического ретикулума и Са-зависимых процессов в мышечных клетках [32].

Дефицит витамина D связан с развитием диффузной мышечной боли, мышечной слабости, которые в основном отмечают в проксимальной группе мышц, а также со снижением скорости выполнения движений. Данная симптоматика обусловлена развитием мышечной атрофии, в основном мышечных волокон ІІ типа. Проксимальный вариант мышечной слабости при тяжелом дефиците витамина D может быть также обусловлен развитием вторичного гиперпаратиреоза и, соответственно, гипофосфатемией [30].

Показано наличие позитивной взаимосвязи между уровнем 25(ОН)D в сыворотке крови и функционированием нижних конечностей, силой проксимальной группы мышц и способностью выполнять физические действия. Мышечная сила, постуральное и динамическое равновесие повышались при употреблении пищевых добавок, содержащих витамин D. Кроме того, их использование было связано со снижением риска падений, что показано в ходе рандомизированного контролируемого клинического исследования.

Витамин D и кардиоваскулярный риск

Большинство эпидемиологических и проспективных исследований также, как и результаты метаанализа, свидетельствуют о наличии обратной связи между уровнем 25(ОН)D в сыворотке крови и кардиоваскулярным риском. В частности результаты проспективного исследования, в котором участвовали >40 тыс. пациентов, свидетельствует о том, что при уровне 25(ОН)D <15 нг/мл значительно повышается риск развития гипертензии, инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с 25(ОН)D >30 нг/мл [33].

Рецепторы к витамину D присутствуют в эндотелиальных клетках, клетках гладких мышц и кардиомиоцитах и могут быть задействованы в активации процессов, предупреждающих развитие атеросклероза путем ингибирования поглощения холестерина макрофагами, снижения активности пролиферации мышечных клеток гладких мышц сосудов, снижения экспрессии молекул адгезии в эндотелиальных клетках [34] и путем ингибирования высвобождения цитокинов из лимфоцитов [35]. Несколько метаанализов показывают наличие обратной связи между уровнем витамина D и развитием гипертонии [36]. Результаты исследования свидетельствуют, что наличие антигипертензивного эффекта связано с повышением уровня 25(OH)D при приеме диетических добавок, содержащих витамин D [37–39], или воздействием ультрафиолетового облучения [40]. Вероятно, механизм данного воздействия основывается на способности витамина D опосредовано приводить к снижению уровней ПТГ, повышенные уровни которого могут приводить к развитию аритмии, гипертрофии миокарда и гипертензии [41, 42]. При этом, как известно, важное место среди причин падений у людей пожилого возраста значительное место занимают и различные сердечно-сосудистые нарушения, сопровождающиеся синкопальными явлениями (обморочное состояние). В частности, быстрое развитие потери сознания с последующим восстановлением характерно для аритмии [6]. Профилактика дефицита витамина D также открывает возможности по снижению риска падений путем влияния и на механизмы развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Таким образом, дефицит витамина D вносит вклад в нарушение двигательной активности у пациентов пожилого возраста, что способствует повышению риска падений, с которыми связано большинство случаев переломов при остеопорозе.

Нативный витамин D и его активные метаболиты в профилактике падений

Несмотря на многочисленные исследования по данной проблеме, выполненные с разной глубиной и при участии существенно различающихся по численности групп людей пожилого возраста, окончательной ясности в отношении медикаментозной профилактики и лечения мышечных нарушений, обусловленных дефицитом витамина D, пока не имеется. В одних случаях получены положительные результаты при применении препаратов нативного витамина D, проявляющиеся в уменьшении количества случаев падений и связанных с этим переломов. Известны и наблюдения о том, что применение препаратов нативного витамина D не сопровождается достоверным влиянием на состояние мышечной системы и не предупреждает падения у лиц пожилого возраста [43].

Согласно результатам двойного слепого рандомизированного клинического исследования, в котором принимали участие 122 пациентки пожилого возраста, в группе применявших колекальциферола в дозе 800 МЕ + 1200 мг кальция в сутки в течение 12 нед отмечалось повышение средних значений 25(ОН)D в сыворотке крови на 71%, тогда как концентрация 1,25(ОН)₂D₃ повысилась лишь на 8% [44]. Полученные данные указывают на необходимость применения у лиц пожилого возраста с целью профилактики падений препаратов активного метаболита витамина D, которые, в отличие от препаратов нативного витамина D, не нуждаются в биотрансформации в почках для образования биологически активной формы витамина — D-гормона [6].

При этом убедительные данные о положительном влиянии активного метаболита витамина D-альфакальцидола на состояние произвольных мышц и частоту падений получены в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у пациентов обоего пола (возраст ≥65 лет), проведенном в Швейцарии. Показано, что применение препарата в дозе 1 мкг/сут в течение 36 нед сопровождалось существенным снижением частоты падений в сравнении с группой плацебо (отношение шансов 0,69; 95% доверительный интервал 0,412–1,16). При этом не только заметно снижалась частота падений, но и уменьшалось количество пациентов, у которых они наблюдались до начала исследования [45]. В обсервационном проспективном многоцентровом исследовании в когорте пациентов с повышенным риском падений (средний возраст участников — 75,9 года) применение альфакальцидола в дозе 1 мкг/сут в течение 6 мес продемонстрировало значительное улучшение мышечной моторики и поддержания равновесия тела при выполнении трех стандартных тестов уже через 3 мес приема препарата с прогрессирующим улучшением результатов после 6 мес приема. Кроме того, через 6 мес применения альфакальцидола количество пациентов с анамнезом предшествующих падений уменьшилось на 48,1%, абсолютное количество зарегистрированных случаев падений уменьшилось на 51,3% [46].

Также результаты недавнего ретроспективного когортного анализа данных пациентов с остеопорозом, призванного оценить эффективность применения альфакальцидола, свидетельствуют, что его применение позволяет увеличить мышечную массу у пациентов с исходно сниженным указанным показателем [47].

Данные многочисленных клинических исследований подтверждены на практике благодаря более чем 20-летнему успешному опыту применения альфакальцидола (Альфа Д₃-Тева, «ТЕВА Фармацевтикал Индастриз Лтд.», Израиль) украинскими врачами для лечения пациентов с остеопорозом всех типов и форм и с некоторыми другими кальцийзависимыми заболеваниями.

Выводы

Рост заболеваемости остеопорозом ставит перед медицинской общественностью вопрос о разработке оптимальной стратегии лечения данного заболевания, включающего предупреждение одного из определяющих качество жизни аспектов — переломов, вызванных падениями. Подробное изучение данной проблемы показывает, что даже слабовыраженный дефицит витамина D сопровождается негативными последствиями для костной и кардиоваскулярной систем, а также для скелетных мышц, что значительно повышает вероятность падений. Наряду с этим следует принимать во внимание тот факт, что у людей пожилого возраста дефицит витамина D отмечается как на уровне недостатка витамина D, так и посредством уменьшения количества РВD и, соответственно, рецепции 1,25(ОН)₂D₃, что свидетельствует о необходимости профилактики переломов путем применения препаратов активных метаболитов витамина D, в частности альфакальцидола (Альфа Д₃-Тева).

Список использованной литературы

1. Dotchin C., Shanshal Y. (2010) Medical care of osteoporotic pelvic bone fracture: the United Kingdom experience. Clin. Geriatr. Med., 18(9): 52–56.

2. Adams J.S., Hewison M. (2010) Update in vitamin D. J. Clin. Endocrinol. Metab., 95: 471–478.

3. Holick M.F. (2009) Vitamin D and health: Evolution, biologic functions, and recommended dietary intakes for vitamin D. Clin. Rev. Bone Miner. Metab., 7: 2–19.

4. Holick M.F. (2004) Vitamin D: Importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporos. Am. J. Clin. Nutr., 79: 362–371.

5. Holick M.F. (2007) Optimal vitamin D status for the prevention and treatment of osteoporosis. Drugs Aging., 24: 1017–1029.

6. Шварц Г.Я. (2008) Остеопороз, падения и переломы в пожилом возрасте: роль D-эндокринной системы. РМЖ (Русский медицинский журнал), 16(10): 1–10.

7. Holick M.F. (2007) Vitamin D deficiency. N. Engl. J. Med., 357: 266–281.

8. Becker D., Kilgore M., Morrisey M. (2010) The societal burden of osteoporosis. Curr. Rheumatol. Rep.,12: 186–191.

9. Насонов Е.Л. (2001) Остеопороз: стандарты диагностики и лечения. Consilium medicum, 9: 416–420.

10. Khosla S., Amin S., Orwoll E. (2008) Osteoporosis in Men. Endocr. Rev., 29: 441–464.

11. Inouye S.K., Studenski S., Tinetti M.E. et al. (2007) Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J. Am. Geriatr. Soc., 55(5): 780–791.

12. Tinetti M.E., Baker D.I., McAvay G. et al. (1994) A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N. Engl. J. Med., 331(13): 821–827.

13. Tinetti M.E., Speechley M., Ginter S.F. (1988) Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N. Engl. J. Med., 319(26): 1701–1707.

14. Alexander N.B. (1996) Gait disorders in older adults. J. Am. Geriatr. Soc., 44: 434–451.

15. Tinetti M.E. (2003) Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. N. Engl. J. Med., 348: 42–49.

16. Dargent-Molina P., Flavier F., Grandjean H. et al. (1996) Fall-related factors and risk of hip fracture: The EPIDOS prospective study. Lancet, 348: 145–149.

17. National Osteoporosis Foundation (NOF) (2010) Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC.

18. Curtis J.R., Arora T., Matthews R.S. et al. (2010) Is withholding osteoporosis medication after fracture sometimes rational? A comparison of the risk for second fracture versus death. J. Am. Med. Dir. Assoc., 11: 584–591.

19. van Doorn C., Gruber-Baldini A.L., Zimmerman S. et al. (2003) Dementia as a risk factor for falls and fall injuries among nursing home residents. J. Am. Geriatr. Soc., 51(9): 1213–1218.

20. Kallin K., Gustafson Y., Sandman P.O. et al. (2005) Factors associated with falls among older, cognitively impaired people in geriatric care settings: a population-based study. Am. J. Geriatr. Psychiatry, 13(6): 501–509.

21. Kose N., Cuvalci S., Ekici G. et al. (2005) The risk factors of fall and their correlation with balance, depression, cognitive impairment and mobility skills in elderly nursing home residents. Saudi Med. J., 26(6): 978–981.

22. Murray K.J., Hill K., Phillips B. et al. (2005) A pilot study of falls risk and vestibular dysfunction in older fallers presenting to hospital emergency departments. Disabil Rehabil., 27(9): 499–506.

23. Stenhagen M., Ekström H., Nordell E. et al. (2013) Falls in the general elderly population: a 3-

and 6-year prospective study of risk factors using data from the longitudinal population study ‘Good ageing in Skane’. BMC Geriatr., 13: 81.

24. Venning G. (2005) Recent developments in vitamin D deficiency and muscle weakness among elderly people. BMJ, 330(7490): 524–526.

25. Bischoff-Ferrari H.A., Conzelmann M., Dick W. et al. (2003) Effect of vitamin D on muscle strength and relevance in regard to osteoporosis prevention. Z. Rheumatol., 62(6): 518–521.

26. Dawson-Hughes B., Heaney R.P., Holick M.F. et al. (2005) Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos. Int., 16: 713–716.

27. Cauley J.A., LaCroix A.Z., Wu L. et al. (2008) Serum 25-hydroxyvitamin D concentrations and risk for hip fractures. Ann. Int. Med., 149: 242–250.

28. van der Wielen R.P., De Groot L.C.P.G.M., van Staveren W.A. et al. (1995). Serum vitamin D concentrations among elderly people in Europe. The Lancet, 346(8969): 207–210.

29. Ooms M.E., Lips P., Roos J.C. et al. (1995) Vitamin D status and sex hormone binding globulin: determinants of bone turnover and bone mineral density in elderly women. J. Bone Miner. Res., 10(8): 1177–1184.

30. Wacker M., Holick M.F. (2013) Vitamin D — effects on skeletal and extraskeletal health and the need for supplementation. Nutrients, 5(1): 111–148.

31. Srikuea R., Zhang X., Park-Sarge O.-K. et al. (2012) VDR and CYP27B1 are expressed in C2C12 cells and regenerating skeletal muscle: Potential role in suppression of myoblast proliferation. Am. J. Physiol. Cell Physiol., 303: 396–405.

32. Ceglia L., Harris S.S. (2013) Vitamin D and its role in skeletal muscle. Calcif. Tissue Int. 92(2): 151–162.

33. Anderson J.L., May H.T., Horne B.D. et al. (2010) Relation of vitamin D deficiency to cardiovascular risk factors, disease status, and incident events in a general healthcare population. Am. J. Cardiol., 106: 963–968.

34. Reid I.R., Bolland M.J. (2012) Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease. Heart, 98: 609–614.

35. Wang T.J., Pencina M.J., Booth S.L. et al. (2008) Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease. Circulation., 117: 503–511.

36. Burgaz A., Orsini N., Larsson S.C. et al. (2011) Blood 25-hydroxyvitamin D concentration and hypertension: A meta-analysis. J. Hypertens., 29: 636–645.

37. Witham M.D., Nadir M.A., Struthers A.D. (2009) Effect of vitamin D on blood pressure: A systematic review and meta-analysis. J. Hypertens., 27: 1948–1954.

38. Wu S.H., Ho S.C., Zhong L. (2010) Effects of vitamin D supplementation on blood pressure. South Med. J., 103: 729–737.

39. Elamin M.B., Abu Elnour N.O., Elamin K.B. et al. (2011) Vitamin D and cardiovascular outcomes: A systematic review and meta-analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab., 96: 1931–1942.

40. Krause R., Bühring M., Hopfenmüller W. et al. (1998) Ultraviolet B and blood pressure. Lancet, 352: 709–710.

41. Pilz S., Tomaschitz A., März W. et al. (2011) Vitamin D, cardiovascular disease and mortality. Clin. Endocrinol., 75: 575–584.

42. Fitzpatrick L., Bilezikian J., Silverberg S. (2008) Parathyroid hormone and the cardiovascular system. Curr. Osteoporos. Rep., 6: 77–83.

43. Bischoff-Ferrari H.A., Willett W.C., Orav E.J. et al. (2012) A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture prevention. N. Engl. J. Med., 367: 40–49.

44. Bischoff H.A., Stähelin H.B., Dick W. et al. (2003). Effects of vitamin D and calcium supplementation on falls: a randomized controlled trial. Journal of bone and mineral research, 18(2): 343–351.

45. Dukas L., Bischoff H.A., Lindpaintner L.S. et al. (2004) Alfacalcidol reduces the number of fallers in a community-dwelling elderly population with a minimum calcium intake of more than 500 mg daily. J. Am. Geriatr. Soc., 52(2): 230–236.

46. Dukas L., Schacht E., Runge M. et al. (2010) Effect of a six-month therapy with alfacalcidol on muscle power and balance and the number of fallers and falls. Arzneimittelforschung, 60(8): 519–525.

47. Ito S., Harada A., Kasai T. et al. (2014) Use of alfacalcidol in osteoporotic patients with low muscle mass might increase muscle mass: An investigation using a patient database. Geriatrics & gerontology international, 14(S1): 122–128.

Евгения Лукьянчук

Витамин D3

Витамин Д 3 (холекальциферол) относится к группе витаминов Д (Д1-Д6), необходимых для поддержания метаболизма человека. Форма Д 3 – разновидность соединения, которая синтезируется в клетках кожи человека под действие ультрафиолетовых лучей спектра В, а также усваивается при поступлении с пищей. Это жирорастворимый витамин, образуемый из тетрациклических углеводородов. В организме человека вещество накапливается в подкожной жировой клетчатке. Запасы витамина Д 3 могут расходоваться постепенно в течение продолжительного времени.

Содержание витамина измеряется в международных единицах (ME): 1 ME содержит 0,000025 мг (0,025 мкг) химически чистого витамина Д 3. 1 мкг = 40 МЕ. Для покрытия потребностей организма взрослого человека средняя ежесуточная норма вещества составляет 600 МЕ, для детей до года – 500 МЕ, для женщин в период беременности и лактации – 1000 МЕ, для людей пожилого возраста – 800 МЕ.

Роль в организме человека

Витамин Д 3 участвует в работе всех органов и систем:

• Регулирует обмен кальция, фосфора. Одна из главных функций – минерализация костной ткани и стимуляция нормального развития костей, связок опорно-двигательного аппарата у детей. При участии витамина Д3 в тонком кишечнике происходит всасывание кальция и фосфора из продуктов питания или биологически активных комплексов. Благодаря витамину в крови обеспечивается нужная концентрация микроэлементов. Состояние волос, ногтей, кожных покровом и зубов также зависит от усвоения кальция под действием витамина.

• Участвует в метаболизме. Витамин Д3 помогает нормализовать свертываемость крови, улучшает чувствительность клеток к инсулину и усвоение углеводов, активирует регенерацию нервных волокон и повышает их чувствительность, препятствует отложению холестерина на стенках сосудов.

• Укрепляет иммунную систему. Действующий компонент витамина Д 3 – холекальциферол угнетает рост онкологических новообразований, стимулирует иммунный ответ при попадании в организм вирусов и бактерий, способствует борьбе с воспалительными процессами, а также препятствует развитию псориаза, экземы. Витамин положительно влияет на дыхательную функцию, облегчает лечение пневмонии.

Влияние витамина Д 3 на развитие детей

При активном росте и развитии организма соединение Д 3 необходимо для:

• Формирования костных структур, связок, зубов.

• Поддержания нормального мышечного тонуса.

• Укрепления защитных функций кожи на клеточном уровне.

• Профилактики рахита и аномалий развития органов.

• Снижения риска ожирения, развития сахарного диабета, в том числе, ювенильной формы.

При недостатке витамина отмечаются следующие симптомы:

• Вялость, быстрая утомляемость, плаксивость, раздражительность.

•  Нарушения качества сна – поверхностный прерывистый сон.

•  Усиленное потоотделение.

• Снижение тонуса мышц.

• Облысение в области затылка.

Если вовремя не диагностировать авитаминоз Д 3, начинаются скелетные деформации и изменения структуры костной ткани, развивается рахит.

Признаками избытка витамина Д3 могут быть:

• Мышечные спазмы, судороги.

• Расстройства пищеварения, тошнота и рвота, боли в животе.

• Раздражительность, снижение аппетита.

• Частое обильное мочеиспускание.

Признаки передозировки витамином Д 3 неспецифичны, поэтому при появлении нарушений рекомендуется провести точную диагностику для исключения других возможных патологий.

Поддержание женского здоровья

Поддержание нормальной концентрации витамина Д3 у женщин помогает:

• Укрепить иммунитет, в том числе бороться с инфекциями половых органов.

• Регулировать липидный обмен, поддерживать вес в норме.

• Сбалансировать гормональный фон.

• Предотвратить остеопороз в период менопаузы.

• Снизить риск развития атеросклероза, заболеваний сердечно-сосудистой системы.

• Улучшить состояние ногтей, волос, кожи.

В период беременности особенно важно компенсировать дефицит витамина, так как он необходим для правильного развития плода.

Дефицит витамина Д3 у женщин может выражаться в:

• Бессоннице, головных болях, высокой утомляемости, гипертонии.

• Хрупкости костей, зубов.

• Мышечных и суставных болях.

• Выпадении волос, хрупкости ногтей, ухудшении состояния кожи.

Систематический гиповитаминоз Д 3 может провоцировать развитие диабета, набор лишнего веса, дегенеративные патологии костной ткани, воспаления суставов, кожные и онкологические заболевания, болезни сердца и сосудов.

Гипервитаминоз сопровождается:

• Ослаблением иммунитета, расстройством работы ЖКТ.

• Появлением синюшности кожных покровов.

• Снижении массы тела.

• Жажде, полиурии, частом мочеиспускании в ночное время.

• Ригидностью мышц, ломотой в суставах.

Хронический избыток витамина Д 3 может привести к отложению камней в почках, нарушению оттока желчи, помутнению роговицы.

Важность витамина для мужчин

В мужском организме помимо участия в минеральном обмене и метаболических процессах, соединение Д 3:

• Нормализует концентрацию тестостерона. Гормон расходуется для компенсации нехватки кальция в случае, если микроэлемент перестает усваиваться из-за дефицита витамина Д 3. В результате общий уровень тестостерона падает, что выражается в ухудшении половой функции. Восполнение уровня витамина позволяет повысить уровень тестостерона.

• Увеличение объема мышц и развитие мышечной силы. Под действием витамина улучшается нейромышечная проводимость, облегчается расход запасов жира и усиливается интенсивность набора мышечной массы.

• Улучшение эректильной функции и профилактика импотенции. Антиокислительные свойства холекальциферола влияют на содержание в крови оксида азота, который нужен для расширения сосудов. Параллельно улучшаются реологические показатели крови (вязкость, свертываемость). Достаточное суточное потребление витамина Д 3 помогает снизить риск развития импотенции и половой дисфункции в результате нарушения работы сосудов.

Источники витамина

Вещество поступает в организм тремя способами:

• Синтезируется под действием ультрафиолета.

• Усваивается из продуктов, богатых витамином Д 3.

• Усваивается из витаминно-минеральных комплексов и БАД.

Синтез в организме

Для достаточной выработки витамина взрослому человеку достаточно облучать под солнцем лицо и кисти рук в течение 15-20 минут ежедневно. 

• Нахождение в тени или облачность снижают выработку витамина на 60%.

• Одежда, солнцезащитные кремы и плотная косметика блокируют синтез вещества.

• УФ-лучи нужного спектра не проходят через стекло.

Несмотря на большое количество солнечных дней, дефицит витамина часто развивается у жителей Африки. Это связано с тем, что большую часть светового дня люди проводят в тени. 

Поступление с пищей

Главные источники витамина – жирные сорта рыбы, продукты животного происхождения. Нормы потребления для покрытия суточной потребности взрослого человека следующие:

Продукт	Потребление в сутки, г
Лосось	150
Треска	850
Сельдь	3300
Куриные яйца (желток)	2100
Мясо, молочные продукты	Более 4000

Эффективно обеспечить поступление витамина с едой может только жирная рыба. Поэтому Гренландии, Исландии, Норвегии и других странах, где рацион богат лососевыми сортами рыбы, проблемы с нехваткой витамина Д 3 встречаются очень редко, несмотря на недостаточное количество солнечных дней.

Витаминные добавки

Биологически активные добавки на основе витамина Д 3 содержат дозировки действующего вещества, компенсирующие суточную потребность организма. Соединение входит в состав добавок в оптимальной для усвоения форме.

• Витамины для укрепления костей. В их состав помимо витамина Д 3 входит кальций и дополнительные компоненты, усиливающие остеосинтез.

• Добавки для поддержания иммунитета. Восполняют недостаток витамина для нормализации работы иммунной системы.

• Комплексные БАД. Составы разрабатываются для решения конкретных задач: укрепления мужского здоровья, поддержания женского организма во время беременности и в менопаузе, правильного развития детей.

Добавки выпускаются в форме таблеток, капсул, водных и масляных растворов. Для точной дозировки удобнее использовать капсулы и таблетки. 

Режим приема

Витамин принимается внутрь во время еды с небольшим количеством еды. Рекомендуется прием в первой половине дня, так как соединение может ухудшать качество сна. Допускаются длительные курсы – 30 и более дней.

Прием препаратов на основе витамина должен согласовываться со специалистом.

Входит в состав следующих препаратов:

врачи предупреждают о его опасности для жизни!

А у вас все в порядке с дозировкой витаминов?

Фото: GLOBAL LOOK PRESS

Никто не старается так подпитаться солнышком в летнее время, как жители северных широт и «хмурых» стран. И жители России в их числе. Давно считается, что организму россиян часто не хватает витамина Д. А солнце — главный поставщик этого витамина в человеческий организм, вот наши люди и загорают изо всех сил, и вдобавок кормятся витаминными комплексами для пущего эффекта. И вот теперь оказалось, много витамина – это так же плохо, как и его нехватка.

По крайней мере, это показало исследование, на которое опирается Национальная британская служба здравоохранения: результаты показали, что гиперкальцемия (переизбыток витамина Д) может быть опасна для жизни. Из-за нее повышается уровень кальция в крови, что приводит к повреждению кровеносных сосудов, сердца и почек.

Это исследование может перевернуть современную медицину с ног на голову, ведь всегда считалось, что витамин Д крайне полезен человеку, и чем его больше, чем лучше. Оказалось, что это не совсем так.

Что же делать? Неужели всем теперь придется резко сменить курс и отказаться от витамина Д вовсе?

Ни в коем случае, говорят специалисты Национальной службы здравоохранения, все-таки в разумных дозах витамин Д необходим нашему организму. Просто соблюдайте дозировку, чтобы не переборщить.

ЧТО СЧИТАЕТСЯ НОРМАЛЬНОЙ ДОЗИРОВКОЙ?

Диетологи рекомендуют потреблять 600 МЕ (международных единиц) витамина D в день взрослым в возрасте до 70 лет. Людям старшего возраста требуется 800 МЕ витамина.

Грудным детям необходимо 400 МЕ витамина в день (если младенцы находятся на искусственном вскармливании, добавки, содержащии витамин D им не нужны — детское питание уже содержит необходимое количество этого витамина).

В таких разумных пропорциях витамин делает наши кости крепкими, защищает от болезней сердца, диабета, рассеянного склероза, рака и депрессии. А еще он помогает избавиться от лишнего веса.

ВИТАМИН Д УКРЕПЛЯЕТ КОСТИ

Здоровые кости немыслимы без витамина Д. Он необходим нам на протяжении всей жизни, так как помогает организму усваивать кальций. Пожилым людям, чьи кости становятся особенно хрупкими, сочетание этого витамина и кальция необходимо для предотвращения переломов. Детям, чтобы предотвратить развитие рахита, заболевания, связанного с поражением костной ткани. Кстати, с 1930-х годов этот витамин добавляют в детское питание, такая мера позволила свести на нет эту заболеваемость.

ВИТАМИН Д И РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

Рассеянный склероз чаще всего встречается в наиболее удаленных от экватора регионах планеты, там, где мало солнечного света. Долгие годы ученые подозревали, что существует прямая зависимость между солнечным светом, уровнем витамина D и данным аутоиммунным заболеванием, поражающим нервы. Ключем к разгадке стало исследование редкого генного нарушения, приводящего к нехватке витамина и развитию рассеянного склероза.

ВИТАМИН Д И ДИАБЕТ

Некоторые исследования выявили связь между недостатком витамина D и диабетом первого и второго типов. Хотя пока нет достаточных оснований считать этот витамин панацеей от данного заболевани, в развитии диабета второго типа может играть роль не только дефицит витамина D, но и лишний вес и другие факторы.

ВИТАМИН D И ЛИШНИЙ ВЕС

Больные ожирением часто испытывают недостаток этого витамина. Жир поглощает его, делая недоступным для усваивания организмом. Некоторые исследования доказывают, что включение витамина D в низкокалорийную диету благоприятно сказывается на потере лишнего веса.

А еще данный витамин необходим для развития и правильной работы мозга. У пациентов, страдающих депрессией, часто выявляют его дефицит.

ВИТАМИН Д И РАК

Пока рано делать глобальные выводы, но некоторые исследования показывают, что люди с достаточным содержанием витамина D в крови меньше подвержены риску развития рака кишечника. Некоторые ученые считают, что витамин D способен снизить риск развития рака груди и простаты.

С другой стороны, некоторые исследователи предполагают, что витамин Д способен повышать риск рака поджелудочной железы.

ВИТАМИН D И БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Низкое содержание витамина D может быть связано с риском инфарктов, инсультов и сердечных заболеваний. Но в то же время слишком высокий уровень этого витамина в крови может приводить к повреждению сосудов и сердца из-за увеличения количества кальция в кровотоке.

ЛЕКАРСТВА, ВЗАИМОДЕЙСТВУЮЩИЕ С ВИТАМИНОМ Д

Некоторые лекарства снижают способность организма усваивать этот витамин. К ним относятся слабительные, противозачаточные средства и стероиды. Если вы принимаете дигоксин или сердечные лекарства, высокое потребление витамина D может повысить уровень кальция в крови, что приведет к учащению сердцебиения. Очень важно обсудить с врачом, чтоит ли вам принимать такую добавку при наличии сердечных заболеваний.

ВИТАМИН Д В ПРОДУКТАХ

Он содержится не во многих продуктах, счастливыми исключениями являются некоторые виды рыбы – лосось, рыба-меч и скумбрия (тунец и сардины — исключение). Немного витамина D есть в яичном желтке, говяжьей печени, молоке и зерновых культурах.

Молоко, в том числе соевое, часто бывает обогащено витамином Д. Производители часто добавляют его в апельсиновый сок, йогурты, хлеб и друге продукты. Изучите этикетку, чтобы узнать, содержится ли в продукте витамин Д.

ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ С ВИТАМИНОМ Д

Обогащенная витамином Д пища – лучший источник этого элемента. Но существуют и специальные пищевые добавки, призванные устранить его дефицит. Они делятся на два типа: D2 – тип витамина, содержащийся в пище, и D3 – тот, что вырабатывается под воздействием солнца. Посоветуйтесь с врачом и решите, какие добавки подходят именно вам.

Роль витамина D в пожилом возрасте

Реферат

Ожидается, что число людей в возрасте 65 лет и старше увеличится более чем вдвое с 2012 по 2060 год. Роль витамина D в профилактике и лечении заболеваний, связанных со старением, увеличилась. недостаточно изучен. Традиционно роль витамина D сосредоточена на поддержании здоровья скелета у пожилых людей. С открытием рецепторов витамина D в нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной системах роль витамина D и его влияние на эти системы стали важной областью исследований.Пожилые люди подвержены риску снижения уровня витамина D в результате снижения кожного синтеза и потребления витамина D с пищей. Эпидемиологические данные указывают на связь между низким уровнем витамина D и заболеваниями, связанными со старением, такими как снижение когнитивных функций, депрессия, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, диабет 2 типа и рак. Клинические испытания для определения пользы добавок витамина D для профилактики и лечения таких заболеваний продолжаются. В этом документе освещаются текущие данные о роли, которую витамин D может играть в заболеваниях, связанных со старением, и рассматривается необходимость хорошо спланированных рандомизированных испытаний для изучения его пользы для здоровья пожилых людей.

Ключевые слова: Старение, пожилые люди, витамин D

Введение

Витамин D играет жизненно важную роль для здоровья человека [35]. Низкий уровень витамина D может резко повлиять на физическое и психическое благополучие человека [22, 36]. Традиционно исследования были сосредоточены на роли витамина D в поддержании здоровья скелета. В последние годы, после открытия рецепторов витамина D во всем организме, его роль в профилактике и лечении хронических заболеваний стала важной областью исследований.Дефицит витамина D был связан с различными проблемами со здоровьем, включая снижение когнитивных функций, депрессию, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, гипертонию, диабет и рак [36, 39]. С возрастом риск дефицита витамина D значительно увеличивается. Процент пожилых людей, страдающих дефицитом витамина D, колеблется от 20 до 100% в Соединенных Штатах (США) [37]. Факторы риска, способствующие дефициту витамина D у пожилых людей, включают снижение потребления витамина D с пищей, увеличение ожирения, снижение кожного синтеза витамина D и меньшее время, проведенное на открытом воздухе () [22, 21].Ожидается, что число людей в возрасте 65 лет и старше более чем удвоится с 2012 по 2060 год [67]. Таким образом, важно понимать взаимосвязь между витамином D и хроническими заболеваниями у пожилых людей и то, может ли лечение дефицита витамина D предотвратить или облегчить эти расстройства. В этой статье освещаются текущие данные о роли, которую витамин D может играть в заболеваниях, связанных со старением, а также рассматривается необходимость проведения рандомизированных клинических испытаний (РКИ), изучающих влияние витамина D на профилактику и лечение этих заболеваний у пожилых людей.

Таблица 1

Факторы, способствующие дефициту / недостаточности витамина D у пожилых людей

900 Лекарства (например,грамм. Противосудорожные препараты)

Факторы риска
Возраст> 50 лет
Женский пол
Пигментация темной кожи
Плохая целостность кожи
Сокращение времени нахождения на открытом воздухе
Снижение потребления витамина D
Ожирение (ИМТ> 30)
Нарушения всасывания
Снижение функции почек

Патофизиология

Витамин D можно получить с помощью диеты, пищевых добавок и солнечного света. Витамин D естественным образом присутствует в жирной рыбе, такой как жир печени трески, рыба-меч и лосось (витамин D ₃ ), а также в грибах, подверженных воздействию ультрафиолета (УФ) (витамин D ₂ ), обогащенный такими продуктами, как молоко и апельсиновый сок, и доступны в виде добавок витамина D ₂ и D ₃ [39]. Воздействие солнечного УФ-излучения вызывает превращение 7-дегидрохолестерина в коже с образованием пре-витамина D ₃ , а затем витамина D ₃ .Витамин D ₂ и D ₃ из пищи и кожи сначала циркулирует в печени, где он подвергается гидроксилированию витамином D 25-гидроксилазой (25-ОНазой) до 25-гидроксивитамина D [25 (OH) D ₃ ]. [25 (OH) D ₃ ] затем циркулирует в почках, где подвергается второму гидроксилированию 25-гидроксивитамин D-1-α-гидроксилазой (1-OHase) до 1,25-дигидроксивитамина D [1,25 (OH ) ₂ D], биологически активная форма витамина D (кальцитриол). По мере увеличения концентрации [1,25 (OH) ₂ D] ядерные рецепторы витамина D (VDR) по всему телу стимулируются, вызывая активацию транскрипции генов.Взаимодействие между [1,25 (OH) ₂ D] и сайтами VDR в различных органах тела вызывает многочисленные биологические действия, влияющие на возможность развития многих заболеваний. Эти биологические действия включают регуляцию кальция и фосфора в кишечнике и костях (остеопороз), чувствительность к инсулину и секрецию (диабет), регуляцию клеточного роста и ангиогенеза (иммунная регуляция и рак), экспрессию ренина и ингибирование пролиферации гладких мышц сосудов ( гипертония и сердечно-сосудистые заболевания), а также воспаление и образование амилоидных бляшек в головном мозге (снижение когнитивных функций и болезнь Альцгеймера) [39].

Рекомендации по витамину D

Добавки витамина D являются наиболее подходящим вариантом лечения для пожилого взрослого населения [22]. Без адекватного воздействия солнечного света практически невозможно достичь достаточного уровня витамина D из пищевых источников, поэтому многочисленные эксперты предлагали добавки как безопасную и экономичную альтернативу лечению дефицита витамина D [37]. Недавно Институт медицины (IOM) опубликовал новые диетические рекомендации относительно добавок витамина D.Согласно отчету, детям старше 1 года и взрослым до 70 лет рекомендуется ежедневно потреблять 600 МЕ витамина D, а взрослым старше 70 лет — 800 МЕ витамина D в день [40] .

Побочные эффекты приема витамина D

Хотя дефицит витамина D часто наблюдается на практике, токсичность витамина D очень редка [21]. Токсичность витамина D определяется большинством экспертов как концентрация 25-гидроксивитамина D [25 (OH) D] в сыворотке крови более 150 нг / мл [55].Токсичность витамина D вызвана чрезмерным приемом добавок витамина D в течение длительного периода времени и не связана с длительным воздействием солнечного света [21]. Клинические признаки и симптомы токсичности витамина D часто расплывчаты, например, плохой аппетит, потеря веса, учащенное мочеиспускание и аритмии [55]. Кроме того, высокие уровни витамина D в течение длительного периода времени связывают с гиперкальциемией и гиперфосфатемией и, как следствие, с поражением сердечно-сосудистой системы и почек [55]. Следовательно, пациенты, которые лечат дефицит витамина D высокими дозами добавок витамина D в течение длительного периода времени, должны тщательно контролировать свои лабораторные показатели [21].

Психологическое старение

Данные свидетельствуют о том, что витамин D играет решающую роль в развитии мозга и когнитивных способностях [22]. Несколько рецепторов витамина D были идентифицированы в областях мозга, которые влияют на познание и настроение, что позволяет предположить, что низкий уровень витамина D может быть связан со снижением когнитивных функций и симптомами депрессии [43, 34].

Снижение когнитивных функций

Снижение когнитивных функций — это серьезная проблема психического здоровья, которая включает в себя целый спектр заболеваний, от легких когнитивных нарушений до поздних стадий деменции.С возрастом риск ухудшения когнитивных способностей резко возрастает; затрагивает почти 25% всех людей в возрасте 65 лет и старше в США [19]. Недавние данные свидетельствуют о том, что низкий уровень витамина D у пожилых людей связан с повышенной частотой снижения когнитивных функций [49].

Четыре поперечных исследования, два из Европы и два из США, изучали взаимосвязь между витамином D и снижением когнитивных функций. Одно исследование 1766 человек в возрасте 65 лет и старше из Англии показало, что у лиц с низким уровнем 25 (OH) D в сыворотке крови повышен риск развития когнитивных нарушений [50].Другое исследование с участием 3133 европейских мужчин в возрасте от 40 до 79 лет показало, что у пожилых мужчин с низким уровнем сывороточного 25 (OH) D (<35 нмоль / л) скорость обработки информации снижалась [46]. Ллевеллин и его коллеги [48] обследовали 3325 человек в возрасте 65 лет и старше и сообщили, что у лиц с низким уровнем витамина D (<25 нмоль / л) вероятность развития когнитивных нарушений в четыре раза выше, чем у лиц с более высоким уровнем витамина D (> 75 нмоль / л). Напротив, последующее исследование 1080 взрослых американцев в возрасте 65 лет и старше показало, что низкие уровни витамина D (<20 нг / мл) не влияли на память человека, а, скорее, оказывали значительное негативное влияние на способность человека выполнять управляющие функции. , фокусируют их внимание и обрабатывают информацию [15].Хотя эти перекрестные исследования раскрывают многообещающие данные относительно витамина D и когнитивных функций, исследования различались по тому, как они определяли дефицит витамина D. Кроме того, ассоциативные результаты поперечных исследований могут быть связаны с самим процессом старения, а не с низким уровнем витамина D.

Проспективное исследование, проведенное Ллевеллином и его коллегами [49], с участием 858 итальянцев в возрасте 65 лет и старше в течение более шести лет, показало, что пожилые люди с очень низким уровнем 25 (OH) D (<25 нмоль / л) были с повышенным риском развития значительного снижения когнитивных функций.Однако проспективное исследование, проведенное в США, с участием 1604 пожилых мужчин в возрасте 65 лет и старше в течение почти пяти лет, не обнаружило значимой связи между уровнем витамина D и когнитивной функцией или снижением [62]. Хотя 179 мужчин имели когнитивные нарушения на исходном уровне и более 200 мужчин развили когнитивные нарушения во время исследования, связь между низким уровнем витамина D и когнитивным снижением не была значимой после поправки на ковариаты, такие как раса и образовательный статус.

В недавнем проспективном когортном исследовании изучалась взаимосвязь между уровнем витамина D и когнитивными функциями у 2777 пожилых людей в возрасте от 70 до 79 лет, которые участвовали в исследовании Health, Aging, and Body Composition Study (исследование Health ABC) в США [72] .У 68 процентов людей уровень витамина D был ниже 30 нг / мл. Результаты показали, что более низкие уровни витамина D были связаны с более низкими исходными оценками по краткой шкале психического состояния, а также с большим снижением когнитивных функций в течение четырех лет по сравнению с теми, у кого уровень витамина D был выше. Однако необходимы дальнейшие клинические испытания, чтобы определить, может ли добавка витамина D снизить снижение когнитивных функций. В рамках Инициативы по охране здоровья женщин было проведено дополнительное исследование памяти, чтобы изучить влияние добавок витамина D и кальция на когнитивные нарушения [57].Никаких существенных выводов не обнаружено; однако это можно объяснить несколькими случаями когнитивных нарушений в ходе исследования и низкой суточной дозой витамина D (400 МЕ). Доза 400 МЕ не соответствует суточной дозе, рекомендованной Институтом медицины (IOM) [40] для взрослых; что составляет от 600 (в возрасте от 1 до 70) до 800 МЕ (> 70 лет).

Следовательно, необходимы проспективные исследования и РКИ с более крупными и разнообразными выборками, чтобы подтвердить предполагаемую связь между низким уровнем витамина D и когнитивным снижением и определить, является ли добавление витамина D эффективным вмешательством для минимизации и / или предотвращения когнитивных нарушений [27].В дополнение к когнитивным нарушениям, болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция в настоящее время исследуются относительно витамина D у пожилых людей. В этом году большое проспективное популяционное исследование с участием 1658 амбулаторных пожилых людей (средний возраст 74 года), участвовавших в исследовании здоровья сердечно-сосудистой системы США, было изучено на предмет взаимосвязи между низким уровнем витамина D и повышенным риском деменции по любой причине. , включая болезнь Альцгеймера [47]. За 5,6 лет выявлен 171 случай деменции от всех причин и 102 случая болезни Альцгеймера.Исследователи сообщили о более чем удвоении риска развития деменции по всем причинам (коэффициент опасности: 2,25, 95% ДИ: 1,23–4,13) и болезни Альцгеймера (коэффициент опасности: 2,22, ДИ: 1,02–4,83) для пожилых людей с тяжелым дефицитом витамина D. (<25 нмоль / л). Schlogl и Holick [60] недавно обобщили новые клинические данные, предполагающие связь между низким содержанием витамина D и этими заболеваниями. Они подчеркнули необходимость хорошо спланированных клинических испытаний для оценки преимуществ витамина D у людей с различными нейрокогнитивными нарушениями.В настоящее время в рамках исследования VITamin D и OmegA-3 (VITAL) проводится дополнительное рандомизированное контролируемое исследование, в котором изучается влияние витамина D и / или омега-3 на потерю памяти и снижение когнитивных функций у более чем 25000 взрослых (как мужчин в возрасте 50 лет, так и женщин в возрасте 55 лет и старше). старше), которые получают добавки или плацебо в течение пяти лет (http://www.vitalstudy.org/Studies.html).

Депрессия

Депрессия — это инвалидизирующая проблема психического здоровья, которая негативно влияет на мысли, действия и чувства человека [2].Депрессия обычно возникает у пожилых людей и чаще встречается у женщин, чем у мужчин [2]. Недавно сообщалось, что среди пожилых пациентов первичной медико-санитарной помощи (средний возраст 73,8 года) примерно одна пятая имеет дефицит витамина D. Кроме того, люди с тяжелым дефицитом были более старыми, слабыми и чаще страдали депрессией [44].

Ранняя работа Hoogendijk и его коллег [38] показала в когортном исследовании более 1200 человек в возрасте 65 лет и старше, что уровни 25 (OH) D были на 14% ниже у людей с небольшой депрессией и на 14% ниже у людей с депрессией. серьезное депрессивное расстройство по сравнению с контрольной группой.Использование диагностической оценки депрессии было сильной стороной этого исследования. В одном поперечном исследовании приняли участие 2070 человек в возрасте 65 лет и старше, которые завершили Обследование состояния здоровья в Англии в 2005 году и предоставили образцы крови [64]. Результаты показали, что депрессивные симптомы были в значительной степени связаны с людьми, у которых уровень витамина D был менее 10 нг / мл. Ограничением этого исследования было самооценка депрессии. В другом поперечном исследовании приняли участие 12 594 взрослых в возрасте от 20 до 90 лет из клиники Купера в течение четырех лет [34].Они обнаружили значительную корреляцию между низким уровнем витамина D и симптомами депрессии, особенно у людей с историей клинической депрессии. Хотя исследование было большим, расового и этнического разнообразия не было. Результаты наблюдательного исследования Инициативы по охране здоровья женщин среди женщин в постменопаузе в возрасте от 50 до 79 лет, за которыми наблюдали в течение более трех лет, выявили обратную связь между витамином D из пищевых источников и симптомами депрессии [9]. Исследование показало, что у женщин с диетой, богатой витамином D, риск развития депрессии на 20% ниже.Хотя у женщин, которые потребляли от 100 до 800 МЕ добавок витамина D, был снижен риск развития депрессии, результаты не выявили связи между потреблением добавок витамина D и депрессивными симптомами. Ограничением этого исследования было самооценка депрессии.

В некоторых исследованиях изучалась взаимосвязь между депрессией и приемом добавок витамина D. РКИ, проведенное Сандерсом и его коллегами [58], исследовало влияние ежегодной большой дозы витамина D3 в 500 000 МЕ на симптомы депрессии у 2258 женщин в возрасте 70 лет и старше в течение 3-5 лет.Результаты подгруппы из 150 женщин, чья кровь была проанализирована, пришли к выводу, что, хотя уровни 25 (OH) D в сыворотке крови были на 41% выше у женщин, получавших добавки витамина D, по сравнению с плацебо через год, никаких значительных изменений в настроении или психическое благополучие было найдено. Аналогичные результаты были получены Kjaergaard и его коллегами [43], которые исследовали влияние еженедельной большой дозы витамина D3 в 40 000 МЕ на симптомы депрессии у 243 взрослых в возрасте от 30 до 75 лет в течение шести месяцев.Результаты показали, что низкий уровень витамина D был связан с симптомами депрессии; однако добавление витамина D не показало улучшения депрессивных симптомов. Ограничениями исследования были короткие временные рамки, самоотчеты участников о депрессивных симптомах и исключение лиц, у которых была диагностирована депрессия или которые принимали антидепрессанты.

Недавний систематический обзор и метаанализ дефицита витамина D и депрессии у взрослых включал для анализа одно исследование случай-контроль, десять поперечных исследований и три когортных исследования [3].Результаты выявили более низкий уровень витамина D у лиц с депрессией по сравнению с контрольной группой, особенно при сравнении людей с самой низкой и самой высокой категориями витамина D. Авторы рекомендовали провести РКИ для определения влияния витамина D на профилактику и лечение депрессии.

Физическое старение

Текущие данные свидетельствуют о том, что низкий уровень витамина D может способствовать развитию болезней старения, таких как остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, диабет 2 типа и рак [22].Следовательно, в настоящее время проводятся многочисленные исследования, изучающие эффективность добавок витамина D в профилактике и лечении распространенных сопутствующих заболеваний у пожилого взрослого населения.

Остеопороз

Приблизительно 10 миллионов взрослых в возрасте старше 50 страдают остеопорозом, а 34 миллиона имеют снижение костной массы или остеопению [53]. Хотя остеопороз поражает всех полов, рас и национальностей, 80% людей с остеопорозом — женщины, а 20% — европеоиды [53].Многие факторы повышают риск остеопороза, включая недостаточное потребление кальция и витамина D, малоподвижный образ жизни, употребление табака, возраст старше 50 лет, женский пол, менопаузальный статус, наследственность и худощавость тела [53].

Доказательства подтверждают, что витамин D и кальций играют жизненно важную роль в поддержании здоровья скелетной системы [40]. Низкий уровень витамина D вызывает снижение всасывания кальция в кишечнике, что приводит к повышению уровня паратироидного гормона и ускоренному обмену костной ткани и, как следствие, к остеопении и остеопорозу [69].Исследования показали положительную корреляцию между низким уровнем витамина D и повышенным риском падений и переломов, мышечной слабостью и плохим физическим функционированием и равновесием; однако результаты противоречивы [40, 24].

В нескольких метаанализах и систематических обзорах изучалось влияние добавок витамина D на риск переломов и падений. В одном раннем метаанализе 20 крупных рандомизированных контролируемых испытаний были изучены переломы невертебральных и шейных позвонков у более чем 83 000 взрослых старше 65 лет [11].Результаты показали, что количество переломов невертебральных позвонков и бедра сократилось почти на 20% у лиц, которые ежедневно потребляли более 400 МЕ витамина D [11]. Более поздний объединенный анализ 11 РКИ, проведенный теми же исследователями, показал, что более высокие дозы витамина D (> 800 МЕ / день) помогли предотвратить переломы бедра и невертебральные переломы у лиц старше 65 лет [10].

Кокрановский систематический обзор изучил 45 РКИ по применению витамина D и аналогов витамина D для предотвращения переломов у более чем 84 000 пожилых людей [8].Было обнаружено, что добавление витамина D не было эффективным в предотвращении переломов бедра или позвонков; однако совместное введение кальция и витамина D помогло уменьшить количество переломов бедра и позвоночника у ослабленных пожилых людей, помещенных в лечебные учреждения. Аналогичные результаты были получены при анализе более 68 000 взрослых в 7 РКИ из США и Европы [28]. У участников, получавших добавку витамина D и кальция, был значительно снижен риск всех переломов, тогда как у участников, которые получали только добавку витамина D, не было значительного изменения риска переломов.

В другом обзоре была изучена литература о витамине D и падениях за последние 15 лет, и было обнаружено, что добавление витамина D в количестве не менее 800 МЕ эффективно снижает риск падений у пожилых людей [6]. Кроме того, витамин D также был связан с улучшением баланса, походки и физического функционирования и, в свою очередь, уменьшил частоту падений. Напротив, рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Сандерсом и его коллегами [59], показало увеличение числа падений среди пожилых людей, принимающих витамин D.В исследовании приняли участие 2258 женщин старше 70 лет, которые жили в сообществе и получали ежегодную дозу витамина D в размере 500 000 МЕ в течение трех-пяти лет. Результаты показали, что 74% женщин, получавших добавку витамина D, и 68% женщин, получавших плацебо, упали хотя бы один раз за время исследования. Кроме того, 171 женщина, получавшая добавку витамина D, и 125 женщин, получавших плацебо, получили переломы во время исследования. Было высказано предположение, что учащение падений и последующих переломов у людей, принимавших большую дозу витамина D, может быть связано с повышением мышечного тонуса и силы, а также улучшением настроения, что приводит к повышенной подвижности и, как следствие, большему риску падений [26 ].

Совсем недавно в метаанализе пожилых падающих и непадающих были рассмотрены вопросы, поднятые в ходе предыдущего исследования. Для этого анализа 18 обсервационных исследований (10 поперечных и 8 когортных исследований) были повторно изучены, чтобы определить разницу в риске падения в зависимости от концентрации витамина D в сыворотке (25-OHD) [4]. Они сообщили, что у падающих заметно более низкий уровень витамина D (<20 нг / мл), чем у тех, кто не падает. Рабочая группа профилактических служб США рекомендует использовать упражнения, физиотерапию и / или добавки витамина D для предотвращения падений для пожилых людей в возрасте 65 лет и старше, проживающих в общественных местах, которые подвержены риску падений [52].Наконец, рабочая группа Американского гериатрического общества по добавлению витамина D для пожилых людей [1] рекомендует, чтобы уровень витамина D в сыворотке 30 нг / мл был минимальной целью для достижения в этой группе, особенно для слабых, подверженных риску падений, травмы или переломы. Они сообщили, что если не было риска гиперкальциемии (прогрессирующее заболевание почек, определенные злокачественные новообразования или саркоидоз), то принимать 1000 МЕ в день нет никакого риска.

Таким образом, очевидно, что витамин D является важным питательным веществом, необходимым для здоровья скелета.Добавки витамина D, по-видимому, являются многообещающим решением для снижения риска падений и переломов среди пожилого взрослого населения; однако по-прежнему необходимы дальнейшие исследования, особенно в области дозирования добавок.

Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности в мире, ежегодно во всем мире умирает около 17 миллионов человек [75]. Роль витамина D и его влияние на сердечно-сосудистую систему привлекли внимание несколько лет назад из-за эпидемиологических данных, свидетельствующих о его благотворном влиянии на сердечные заболевания [70].Более современные исследования поставили под сомнение эффективность витамина D в отношении сердечно-сосудистых заболеваний.

Систематический обзор, проведенный Wang и коллегами [71], проанализировал 17 проспективных исследований и РКИ, в которых оценивали добавление витамина D и кальция, а также сердечно-сосудистые события. Исследователи обнаружили, что люди, которые потребляли умеренное или большое количество добавок витамина D, примерно 1000 МЕ витамина D в день, имели небольшое, но не значительное снижение сердечно-сосудистого риска, тогда как добавление кальция не показало никаких доказательств снижения сердечно-сосудистого риска [71].Систематический обзор и метаанализ, выполненные Elamin и коллегами [29], изучили 51 РКИ, в которых изучали влияние добавок витамина D на сердечно-сосудистые исходы. Результаты не показали значительной взаимосвязи между добавлением витамина D и снижением сердечно-сосудистой смертности и риском сердечного приступа и инсульта. Результаты анализа ограничены; однако из-за того, что большинство исследований не были предназначены для изучения сердечно-сосудистых исходов, и многие исследования имели небольшой размер выборки.Сан и его коллеги [65] изучили взаимосвязь между уровнем витамина D и риском инсульта, используя данные исследования здоровья медсестер (n = 32 826), и сравнили результаты с шестью проспективными исследованиями. Результаты показали, что низкий уровень витамина D умеренно коррелировал с риском инсульта у женщин, у которых ранее не было инсульта. Ограничением этого отчета было то, что были представлены только женщины-медсестры, и выборка была преимущественно европеоидной.

Хотя многочисленные исследования предполагают потенциальную обратную связь между витамином D и сердечно-сосудистыми заболеваниями [41, 65], данные крупных РКИ ограничены.В недавнем Кокрановском обзоре добавок витамина D для предотвращения смертности у взрослых [12] были собраны данные 56 РКИ, в которых использовались добавки витамина D (холекальциферол, эргокальциферол, альфакальцидол, кальцитриол) в среднем более четырех лет. Результаты показали, что витамин D ₃ , по-видимому, снижает общую смертность пожилых людей, которые не зависели от помощи или жили в учреждениях по уходу. Однако не было зарегистрировано значительного влияния на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний для всех участников.Точно так же метаанализ наблюдательных когортных и рандомизированных интервенционных исследований показал сопоставимые результаты в том, что добавление витамина D ₃ снизило общую смертность среди пожилых людей; тем не менее, исследователи рекомендуют в будущем изучить оптимальную дозировку и продолжительность [23].

В настоящее время проводятся два крупных РКИ, изучающих влияние добавок витамина D на сердечно-сосудистые заболевания, исследование ViDA или Оценка витамина D в Новой Зеландии и исследование VITAL или исследование витамина D и омега-3 в США [18].К сожалению, в настоящее время результаты этих исследований недоступны. Следовательно, поскольку текущие данные противоречивы, в настоящее время нельзя сделать выводы относительно добавок витамина D и сердечно-сосудистых заболеваний.

Гипертония

Гипертония является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [74]. Риск гипертонии значительно увеличивается с возрастом. Поэтому раннее выявление и лечение высокого кровяного давления имеют первостепенное значение у пожилых людей [74].Несколько поперечных и проспективных исследований предложили связь между витамином D и высоким кровяным давлением [14]. В одном метаанализе, в котором изучались 18 исследований, 4 проспективных и 14 поперечных, сообщалось об обратной зависимости между уровнем витамина D и гипертонией и было обнаружено, что на каждые 40 нмоль / л повышения уровня витамина D риск гипертонии снижался на 16 % [17]. Данные наблюдений из ряда систематических обзоров также продемонстрировали связь между низким уровнем витамина D и повышенным кровяным давлением, а также риском гипертонии [66, 68, 56].РКИ из тех же обзоров; однако это противоречит данным наблюдений и не подтверждает взаимосвязь между добавлением витамина D и снижением артериального давления [66, 68, 56]. Различия в размере выборки, типе населения, продолжительности исследования и дозировках витамина D были указаны в качестве возможных причин несоответствия в выводах данных.

Недавнее РКИ с участием людей в возрасте 70 лет и старше с изолированной систолической гипертензией и уровнем витамина D менее 30 нг / мл не выявило улучшения артериального давления после приема добавок [73].Участники получали либо 100 000 МЕ холекальциферола, либо соответствующее плацебо каждые три месяца в течение одного года. Основным ограничением исследования было то, что, хотя уровни витамина D увеличились с 18 нг / мл до 28 нг / мл, этого могло быть недостаточно для изменения артериального давления [73]. Поэтому, хотя сообщалось о взаимосвязи между витамином D и гипертонией, необходимы клинические испытания, чтобы определить влияние добавок витамина D на лечение и / или профилактику гипертонии, прежде чем можно будет дать рекомендации [68].

Диабет 2 типа

Заболеваемость диабетом среди пожилых людей вызывает тревогу, поскольку в 2010 г. диабетом страдали почти 11 миллионов или 30% населения старше 65 лет [20]. Основные осложнения диабета включают сердечно-сосудистые заболевания, гипертонию и инсульт [20]. Поэтому меры по борьбе с заболеваемостью диабетом и сокращением случаев сопутствующих заболеваний, связанных с диабетом, имеют первостепенное значение.

Накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что нарушение регуляции витамина D в организме может способствовать развитию диабета 2 типа [30].По этой причине коррекция статуса витамина D с помощью добавок была предложена в качестве потенциального решения для предотвращения и лечения диабета. Хотя в нескольких поперечных и проспективных исследованиях сообщается о связи между низким уровнем витамина D и повышенным риском диабета, результаты противоречивы [32, 42]. В одном поперечном исследовании оценивали уровни витамина D и сахара в крови у 2038 взрослых из Англии, которые были старше 65 лет, а также заполнили анкету о состоянии здоровья [33].Они пришли к выводу, что высокий уровень сахара в крови независимо коррелировал с уровнем витамина D менее 25 нмоль / л.

В нескольких РКИ изучалось влияние добавок витамина D на исходы диабета. Два РКИ сообщили о противоречивых результатах об эффективности добавок витамина D для улучшения секреции инсулина. В одном рандомизированном контролируемом исследовании 92 взрослых с ожирением потребляли 2000 МЕ витамина D один раз в день или 400 мг кальция два раза в день в течение 16 недель [51]. Они обнаружили значительное улучшение функционирования бета-клеток и секреции инсулина у участников, принимавших добавку витамина D, но не у тех, кто принимал только добавку кальция.Другое РКИ сообщило об обратном [25]. У взрослых с предиабетом (значения гемоглобина A1C от 5,8 до 6,9%) и исходным уровнем витамина D менее 30 нг / мл после средней еженедельной дозы витамина D в 88 865 МЕ (n = 56) изменений в показателях не наблюдалось. секреция инсулина, чувствительность к инсулину или частота диабета по сравнению с плацебо (n = 53) через год. Однако добавление витамина D увеличивало уровень витамина D в среднем с 22 до 70 нг / мл и немного снижало уровень гемоглобина A1C на 0.2%. Эти выводы подтверждают несколько систематических обзоров. В одном обзоре проанализировано 15 РКИ и было обнаружено, что добавление витамина D не улучшало уровень сахара в крови натощак, гемоглобин A1C или резистентность к инсулину у людей без диабета. Однако у лиц, страдающих диабетом или преддиабетом, было обнаружено небольшое улучшение уровня сахара в крови натощак и инсулинорезистентности [31]. В другом обзоре изучались 12 перекрестных и 10 РКИ и были обнаружены противоречивые данные относительно чувствительности к инсулину и секреции [32].Это может быть связано с короткой продолжительностью приема добавок (менее шести месяцев) и / или различными дозами добавок (от 400 до 120 000 МЕ). В настоящее время недостаточно данных, чтобы определить, способствует ли низкий уровень витамина D развитию диабета 2 типа. Следовательно, необходимы большие РКИ с полезными дозами витамина D, прежде чем добавление может быть рекомендовано в качестве эффективной профилактической терапии для лечения диабета. В настоящее время проводится одно РКИ — исследование D2D (http: // www.d2dstudy.org/), который определит, будут ли 4000 МЕ в день или плацебо, принимаемые в течение четырех лет, повлиять на риск диабета у лиц, подверженных риску диабета.

Иммунная функция

Иммунная система — это защита нашего организма от вредных бактерий, вирусов, паразитов, грибков и рака [16]. С возрастом иммунная система человека постепенно ухудшается. Этот естественный процесс известен как иммунное старение. Иммунная система пожилых людей постепенно теряет способность бороться с инфекциями и вырабатывать активный иммунитет после вакцинации, что приводит к увеличению показателей смертности пожилых людей [16].Витамин D помогает регулировать врожденные и адаптивные иммунные ответы за счет дифференцировки Т-клеток и экспрессии кателицидина, белка, убивающего инфекционные организмы, такие как туберкулезная палочка [39, 7].

Рак

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что более высокие уровни витамина D могут снизить риск развития нескольких видов рака; чаще всего груди, простаты и толстой кишки. Исследователи предположили, что преобразование 25 (OH) D в 1,25 (OH) ₂ D в здоровых клетках груди, предстательной железы и толстой кишки может помочь предотвратить рак за счет стимуляции клеточного созревания и апоптоза, ингибирования ангиогенеза и окислительного процесса. стресс и экспрессия генов, контролирующих клеточную пролиферацию [39].

Повторный анализ 36 282 женщин в постменопаузе из Инициативы по охране здоровья женщин показал, что 15 646 (43%) женщин, которые не принимали индивидуальные добавки кальция или витамина D до рандомизации исследования, имели значительное снижение риска рака молочной железы на 14–10%. 20% и незначительное снижение риска колоректального рака на 17% [13]. Мета-анализ 5372 женщин в постменопаузе показал, что дозировка витамина D не влияла на риск рака груди; однако комбинация витамина D и кальция показала небольшое, незначительное снижение риска рака груди [63].В проспективном исследовании с участием 1260 мужчин с раком простаты и 1331 контрольной группы было отмечено снижение риска летального рака простаты на 57% у лиц с более высокими уровнями 25 (OH) D; однако не было статистически значимой корреляции между уровнями 25 (OH) D и нелетальным раком простаты [61]. Мета-анализ 8 проспективных исследований и исследование «Здоровье врачей», включающее 1822 рака толстой кишки и 868 случаев рака прямой кишки, выявили значительную обратную связь между уровнями 25 (OH) D и колоректальным раком, особенно при раке прямой кишки [45].Хотя многочисленные исследования предполагают использование добавок витамина D для снижения риска рака, необходимы дальнейшие исследования дозирования витамина D с помощью РКИ и метаанализа. В настоящее время проводятся будущие крупные РКИ, такие как исследование VITAL, которые должны предоставить обширные знания о раке и витамине D.

Роль витамина D в пожилом возрасте

Аннотация

Ожидается количество людей в возрасте 65 лет и старше. увеличится более чем вдвое с 2012 по 2060 год.Роль витамина D в профилактике и лечении заболеваний, связанных со старением, изучена недостаточно. Традиционно роль витамина D сосредоточена на поддержании здоровья скелета у пожилых людей. С открытием рецепторов витамина D в нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной системах роль витамина D и его влияние на эти системы стали важной областью исследований. Пожилые люди подвержены риску снижения уровня витамина D в результате снижения кожного синтеза и снижения потребления витамина D с пищей.Эпидемиологические данные указывают на связь между низким уровнем витамина D и заболеваниями, связанными со старением, такими как снижение когнитивных функций, депрессия, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, диабет 2 типа и рак. Клинические испытания для определения пользы добавок витамина D для профилактики и лечения таких заболеваний продолжаются. В этом документе освещаются текущие данные о роли, которую витамин D может играть в заболеваниях, связанных со старением, и рассматривается необходимость хорошо спланированных рандомизированных испытаний для изучения его пользы для здоровья пожилых людей.

Ключевые слова: Старение, пожилые люди, витамин D

Введение

Витамин D играет жизненно важную роль для здоровья человека [35]. Низкий уровень витамина D может резко повлиять на физическое и психическое благополучие человека [22, 36]. Традиционно исследования были сосредоточены на роли витамина D в поддержании здоровья скелета. В последние годы, после открытия рецепторов витамина D во всем организме, его роль в профилактике и лечении хронических заболеваний стала важной областью исследований.Дефицит витамина D был связан с различными проблемами со здоровьем, включая снижение когнитивных функций, депрессию, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, гипертонию, диабет и рак [36, 39]. С возрастом риск дефицита витамина D значительно увеличивается. Процент пожилых людей, страдающих дефицитом витамина D, колеблется от 20 до 100% в Соединенных Штатах (США) [37]. Факторы риска, способствующие дефициту витамина D у пожилых людей, включают снижение потребления витамина D с пищей, увеличение ожирения, снижение кожного синтеза витамина D и меньшее время, проведенное на открытом воздухе () [22, 21].Ожидается, что число людей в возрасте 65 лет и старше более чем удвоится с 2012 по 2060 год [67]. Таким образом, важно понимать взаимосвязь между витамином D и хроническими заболеваниями у пожилых людей и то, может ли лечение дефицита витамина D предотвратить или облегчить эти расстройства. В этой статье освещаются текущие данные о роли, которую витамин D может играть в заболеваниях, связанных со старением, а также рассматривается необходимость проведения рандомизированных клинических испытаний (РКИ), изучающих влияние витамина D на профилактику и лечение этих заболеваний у пожилых людей.

Таблица 1

Факторы, способствующие дефициту / недостаточности витамина D у пожилых людей

900 Лекарства (например,грамм. Противосудорожные препараты)

Факторы риска
Возраст> 50 лет
Женский пол
Пигментация темной кожи
Плохая целостность кожи
Сокращение времени нахождения на открытом воздухе
Снижение потребления витамина D
Ожирение (ИМТ> 30)
Нарушения всасывания
Снижение функции почек

Патофизиология

Витамин D можно получить с помощью диеты, пищевых добавок и солнечного света. Витамин D естественным образом присутствует в жирной рыбе, такой как жир печени трески, рыба-меч и лосось (витамин D ₃ ), а также в грибах, подверженных воздействию ультрафиолета (УФ) (витамин D ₂ ), обогащенный такими продуктами, как молоко и апельсиновый сок, и доступны в виде добавок витамина D ₂ и D ₃ [39]. Воздействие солнечного УФ-излучения вызывает превращение 7-дегидрохолестерина в коже с образованием пре-витамина D ₃ , а затем витамина D ₃ .Витамин D ₂ и D ₃ из пищи и кожи сначала циркулирует в печени, где он подвергается гидроксилированию витамином D 25-гидроксилазой (25-ОНазой) до 25-гидроксивитамина D [25 (OH) D ₃ ]. [25 (OH) D ₃ ] затем циркулирует в почках, где подвергается второму гидроксилированию 25-гидроксивитамин D-1-α-гидроксилазой (1-OHase) до 1,25-дигидроксивитамина D [1,25 (OH ) ₂ D], биологически активная форма витамина D (кальцитриол). По мере увеличения концентрации [1,25 (OH) ₂ D] ядерные рецепторы витамина D (VDR) по всему телу стимулируются, вызывая активацию транскрипции генов.Взаимодействие между [1,25 (OH) ₂ D] и сайтами VDR в различных органах тела вызывает многочисленные биологические действия, влияющие на возможность развития многих заболеваний. Эти биологические действия включают регуляцию кальция и фосфора в кишечнике и костях (остеопороз), чувствительность к инсулину и секрецию (диабет), регуляцию клеточного роста и ангиогенеза (иммунная регуляция и рак), экспрессию ренина и ингибирование пролиферации гладких мышц сосудов ( гипертония и сердечно-сосудистые заболевания), а также воспаление и образование амилоидных бляшек в головном мозге (снижение когнитивных функций и болезнь Альцгеймера) [39].

Рекомендации по витамину D

Добавки витамина D являются наиболее подходящим вариантом лечения для пожилого взрослого населения [22]. Без адекватного воздействия солнечного света практически невозможно достичь достаточного уровня витамина D из пищевых источников, поэтому многочисленные эксперты предлагали добавки как безопасную и экономичную альтернативу лечению дефицита витамина D [37]. Недавно Институт медицины (IOM) опубликовал новые диетические рекомендации относительно добавок витамина D.Согласно отчету, детям старше 1 года и взрослым до 70 лет рекомендуется ежедневно потреблять 600 МЕ витамина D, а взрослым старше 70 лет — 800 МЕ витамина D в день [40] .

Побочные эффекты приема витамина D

Хотя дефицит витамина D часто наблюдается на практике, токсичность витамина D очень редка [21]. Токсичность витамина D определяется большинством экспертов как концентрация 25-гидроксивитамина D [25 (OH) D] в сыворотке крови более 150 нг / мл [55].Токсичность витамина D вызвана чрезмерным приемом добавок витамина D в течение длительного периода времени и не связана с длительным воздействием солнечного света [21]. Клинические признаки и симптомы токсичности витамина D часто расплывчаты, например, плохой аппетит, потеря веса, учащенное мочеиспускание и аритмии [55]. Кроме того, высокие уровни витамина D в течение длительного периода времени связывают с гиперкальциемией и гиперфосфатемией и, как следствие, с поражением сердечно-сосудистой системы и почек [55]. Следовательно, пациенты, которые лечат дефицит витамина D высокими дозами добавок витамина D в течение длительного периода времени, должны тщательно контролировать свои лабораторные показатели [21].

Психологическое старение

Данные свидетельствуют о том, что витамин D играет решающую роль в развитии мозга и когнитивных способностях [22]. Несколько рецепторов витамина D были идентифицированы в областях мозга, которые влияют на познание и настроение, что позволяет предположить, что низкий уровень витамина D может быть связан со снижением когнитивных функций и симптомами депрессии [43, 34].

Снижение когнитивных функций

Снижение когнитивных функций — это серьезная проблема психического здоровья, которая включает в себя целый спектр заболеваний, от легких когнитивных нарушений до поздних стадий деменции.С возрастом риск ухудшения когнитивных способностей резко возрастает; затрагивает почти 25% всех людей в возрасте 65 лет и старше в США [19]. Недавние данные свидетельствуют о том, что низкий уровень витамина D у пожилых людей связан с повышенной частотой снижения когнитивных функций [49].

Четыре поперечных исследования, два из Европы и два из США, изучали взаимосвязь между витамином D и снижением когнитивных функций. Одно исследование 1766 человек в возрасте 65 лет и старше из Англии показало, что у лиц с низким уровнем 25 (OH) D в сыворотке крови повышен риск развития когнитивных нарушений [50].Другое исследование с участием 3133 европейских мужчин в возрасте от 40 до 79 лет показало, что у пожилых мужчин с низким уровнем сывороточного 25 (OH) D (<35 нмоль / л) скорость обработки информации снижалась [46]. Ллевеллин и его коллеги [48] обследовали 3325 человек в возрасте 65 лет и старше и сообщили, что у лиц с низким уровнем витамина D (<25 нмоль / л) вероятность развития когнитивных нарушений в четыре раза выше, чем у лиц с более высоким уровнем витамина D (> 75 нмоль / л). Напротив, последующее исследование 1080 взрослых американцев в возрасте 65 лет и старше показало, что низкие уровни витамина D (<20 нг / мл) не влияли на память человека, а, скорее, оказывали значительное негативное влияние на способность человека выполнять управляющие функции. , фокусируют их внимание и обрабатывают информацию [15].Хотя эти перекрестные исследования раскрывают многообещающие данные относительно витамина D и когнитивных функций, исследования различались по тому, как они определяли дефицит витамина D. Кроме того, ассоциативные результаты поперечных исследований могут быть связаны с самим процессом старения, а не с низким уровнем витамина D.

Проспективное исследование, проведенное Ллевеллином и его коллегами [49], с участием 858 итальянцев в возрасте 65 лет и старше в течение более шести лет, показало, что пожилые люди с очень низким уровнем 25 (OH) D (<25 нмоль / л) были с повышенным риском развития значительного снижения когнитивных функций.Однако проспективное исследование, проведенное в США, с участием 1604 пожилых мужчин в возрасте 65 лет и старше в течение почти пяти лет, не обнаружило значимой связи между уровнем витамина D и когнитивной функцией или снижением [62]. Хотя 179 мужчин имели когнитивные нарушения на исходном уровне и более 200 мужчин развили когнитивные нарушения во время исследования, связь между низким уровнем витамина D и когнитивным снижением не была значимой после поправки на ковариаты, такие как раса и образовательный статус.

В недавнем проспективном когортном исследовании изучалась взаимосвязь между уровнем витамина D и когнитивными функциями у 2777 пожилых людей в возрасте от 70 до 79 лет, которые участвовали в исследовании Health, Aging, and Body Composition Study (исследование Health ABC) в США [72] .У 68 процентов людей уровень витамина D был ниже 30 нг / мл. Результаты показали, что более низкие уровни витамина D были связаны с более низкими исходными оценками по краткой шкале психического состояния, а также с большим снижением когнитивных функций в течение четырех лет по сравнению с теми, у кого уровень витамина D был выше. Однако необходимы дальнейшие клинические испытания, чтобы определить, может ли добавка витамина D снизить снижение когнитивных функций. В рамках Инициативы по охране здоровья женщин было проведено дополнительное исследование памяти, чтобы изучить влияние добавок витамина D и кальция на когнитивные нарушения [57].Никаких существенных выводов не обнаружено; однако это можно объяснить несколькими случаями когнитивных нарушений в ходе исследования и низкой суточной дозой витамина D (400 МЕ). Доза 400 МЕ не соответствует суточной дозе, рекомендованной Институтом медицины (IOM) [40] для взрослых; что составляет от 600 (в возрасте от 1 до 70) до 800 МЕ (> 70 лет).

Следовательно, необходимы проспективные исследования и РКИ с более крупными и разнообразными выборками, чтобы подтвердить предполагаемую связь между низким уровнем витамина D и когнитивным снижением и определить, является ли добавление витамина D эффективным вмешательством для минимизации и / или предотвращения когнитивных нарушений [27].В дополнение к когнитивным нарушениям, болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция в настоящее время исследуются относительно витамина D у пожилых людей. В этом году большое проспективное популяционное исследование с участием 1658 амбулаторных пожилых людей (средний возраст 74 года), участвовавших в исследовании здоровья сердечно-сосудистой системы США, было изучено на предмет взаимосвязи между низким уровнем витамина D и повышенным риском деменции по любой причине. , включая болезнь Альцгеймера [47]. За 5,6 лет выявлен 171 случай деменции от всех причин и 102 случая болезни Альцгеймера.Исследователи сообщили о более чем удвоении риска развития деменции по всем причинам (коэффициент опасности: 2,25, 95% ДИ: 1,23–4,13) и болезни Альцгеймера (коэффициент опасности: 2,22, ДИ: 1,02–4,83) для пожилых людей с тяжелым дефицитом витамина D. (<25 нмоль / л). Schlogl и Holick [60] недавно обобщили новые клинические данные, предполагающие связь между низким содержанием витамина D и этими заболеваниями. Они подчеркнули необходимость хорошо спланированных клинических испытаний для оценки преимуществ витамина D у людей с различными нейрокогнитивными нарушениями.В настоящее время в рамках исследования VITamin D и OmegA-3 (VITAL) проводится дополнительное рандомизированное контролируемое исследование, в котором изучается влияние витамина D и / или омега-3 на потерю памяти и снижение когнитивных функций у более чем 25000 взрослых (как мужчин в возрасте 50 лет, так и женщин в возрасте 55 лет и старше). старше), которые получают добавки или плацебо в течение пяти лет (http://www.vitalstudy.org/Studies.html).

Депрессия

Депрессия — это инвалидизирующая проблема психического здоровья, которая негативно влияет на мысли, действия и чувства человека [2].Депрессия обычно возникает у пожилых людей и чаще встречается у женщин, чем у мужчин [2]. Недавно сообщалось, что среди пожилых пациентов первичной медико-санитарной помощи (средний возраст 73,8 года) примерно одна пятая имеет дефицит витамина D. Кроме того, люди с тяжелым дефицитом были более старыми, слабыми и чаще страдали депрессией [44].

Ранняя работа Hoogendijk и его коллег [38] показала в когортном исследовании более 1200 человек в возрасте 65 лет и старше, что уровни 25 (OH) D были на 14% ниже у людей с небольшой депрессией и на 14% ниже у людей с депрессией. серьезное депрессивное расстройство по сравнению с контрольной группой.Использование диагностической оценки депрессии было сильной стороной этого исследования. В одном поперечном исследовании приняли участие 2070 человек в возрасте 65 лет и старше, которые завершили Обследование состояния здоровья в Англии в 2005 году и предоставили образцы крови [64]. Результаты показали, что депрессивные симптомы были в значительной степени связаны с людьми, у которых уровень витамина D был менее 10 нг / мл. Ограничением этого исследования было самооценка депрессии. В другом поперечном исследовании приняли участие 12 594 взрослых в возрасте от 20 до 90 лет из клиники Купера в течение четырех лет [34].Они обнаружили значительную корреляцию между низким уровнем витамина D и симптомами депрессии, особенно у людей с историей клинической депрессии. Хотя исследование было большим, расового и этнического разнообразия не было. Результаты наблюдательного исследования Инициативы по охране здоровья женщин среди женщин в постменопаузе в возрасте от 50 до 79 лет, за которыми наблюдали в течение более трех лет, выявили обратную связь между витамином D из пищевых источников и симптомами депрессии [9]. Исследование показало, что у женщин с диетой, богатой витамином D, риск развития депрессии на 20% ниже.Хотя у женщин, которые потребляли от 100 до 800 МЕ добавок витамина D, был снижен риск развития депрессии, результаты не выявили связи между потреблением добавок витамина D и депрессивными симптомами. Ограничением этого исследования было самооценка депрессии.

В некоторых исследованиях изучалась взаимосвязь между депрессией и приемом добавок витамина D. РКИ, проведенное Сандерсом и его коллегами [58], исследовало влияние ежегодной большой дозы витамина D3 в 500 000 МЕ на симптомы депрессии у 2258 женщин в возрасте 70 лет и старше в течение 3-5 лет.Результаты подгруппы из 150 женщин, чья кровь была проанализирована, пришли к выводу, что, хотя уровни 25 (OH) D в сыворотке крови были на 41% выше у женщин, получавших добавки витамина D, по сравнению с плацебо через год, никаких значительных изменений в настроении или психическое благополучие было найдено. Аналогичные результаты были получены Kjaergaard и его коллегами [43], которые исследовали влияние еженедельной большой дозы витамина D3 в 40 000 МЕ на симптомы депрессии у 243 взрослых в возрасте от 30 до 75 лет в течение шести месяцев.Результаты показали, что низкий уровень витамина D был связан с симптомами депрессии; однако добавление витамина D не показало улучшения депрессивных симптомов. Ограничениями исследования были короткие временные рамки, самоотчеты участников о депрессивных симптомах и исключение лиц, у которых была диагностирована депрессия или которые принимали антидепрессанты.

Недавний систематический обзор и метаанализ дефицита витамина D и депрессии у взрослых включал для анализа одно исследование случай-контроль, десять поперечных исследований и три когортных исследования [3].Результаты выявили более низкий уровень витамина D у лиц с депрессией по сравнению с контрольной группой, особенно при сравнении людей с самой низкой и самой высокой категориями витамина D. Авторы рекомендовали провести РКИ для определения влияния витамина D на профилактику и лечение депрессии.

Физическое старение

Текущие данные свидетельствуют о том, что низкий уровень витамина D может способствовать развитию болезней старения, таких как остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, диабет 2 типа и рак [22].Следовательно, в настоящее время проводятся многочисленные исследования, изучающие эффективность добавок витамина D в профилактике и лечении распространенных сопутствующих заболеваний у пожилого взрослого населения.

Остеопороз

Приблизительно 10 миллионов взрослых в возрасте старше 50 страдают остеопорозом, а 34 миллиона имеют снижение костной массы или остеопению [53]. Хотя остеопороз поражает всех полов, рас и национальностей, 80% людей с остеопорозом — женщины, а 20% — европеоиды [53].Многие факторы повышают риск остеопороза, включая недостаточное потребление кальция и витамина D, малоподвижный образ жизни, употребление табака, возраст старше 50 лет, женский пол, менопаузальный статус, наследственность и худощавость тела [53].

Доказательства подтверждают, что витамин D и кальций играют жизненно важную роль в поддержании здоровья скелетной системы [40]. Низкий уровень витамина D вызывает снижение всасывания кальция в кишечнике, что приводит к повышению уровня паратироидного гормона и ускоренному обмену костной ткани и, как следствие, к остеопении и остеопорозу [69].Исследования показали положительную корреляцию между низким уровнем витамина D и повышенным риском падений и переломов, мышечной слабостью и плохим физическим функционированием и равновесием; однако результаты противоречивы [40, 24].

В нескольких метаанализах и систематических обзорах изучалось влияние добавок витамина D на риск переломов и падений. В одном раннем метаанализе 20 крупных рандомизированных контролируемых испытаний были изучены переломы невертебральных и шейных позвонков у более чем 83 000 взрослых старше 65 лет [11].Результаты показали, что количество переломов невертебральных позвонков и бедра сократилось почти на 20% у лиц, которые ежедневно потребляли более 400 МЕ витамина D [11]. Более поздний объединенный анализ 11 РКИ, проведенный теми же исследователями, показал, что более высокие дозы витамина D (> 800 МЕ / день) помогли предотвратить переломы бедра и невертебральные переломы у лиц старше 65 лет [10].

Кокрановский систематический обзор изучил 45 РКИ по применению витамина D и аналогов витамина D для предотвращения переломов у более чем 84 000 пожилых людей [8].Было обнаружено, что добавление витамина D не было эффективным в предотвращении переломов бедра или позвонков; однако совместное введение кальция и витамина D помогло уменьшить количество переломов бедра и позвоночника у ослабленных пожилых людей, помещенных в лечебные учреждения. Аналогичные результаты были получены при анализе более 68 000 взрослых в 7 РКИ из США и Европы [28]. У участников, получавших добавку витамина D и кальция, был значительно снижен риск всех переломов, тогда как у участников, которые получали только добавку витамина D, не было значительного изменения риска переломов.

В другом обзоре была изучена литература о витамине D и падениях за последние 15 лет, и было обнаружено, что добавление витамина D в количестве не менее 800 МЕ эффективно снижает риск падений у пожилых людей [6]. Кроме того, витамин D также был связан с улучшением баланса, походки и физического функционирования и, в свою очередь, уменьшил частоту падений. Напротив, рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Сандерсом и его коллегами [59], показало увеличение числа падений среди пожилых людей, принимающих витамин D.В исследовании приняли участие 2258 женщин старше 70 лет, которые жили в сообществе и получали ежегодную дозу витамина D в размере 500 000 МЕ в течение трех-пяти лет. Результаты показали, что 74% женщин, получавших добавку витамина D, и 68% женщин, получавших плацебо, упали хотя бы один раз за время исследования. Кроме того, 171 женщина, получавшая добавку витамина D, и 125 женщин, получавших плацебо, получили переломы во время исследования. Было высказано предположение, что учащение падений и последующих переломов у людей, принимавших большую дозу витамина D, может быть связано с повышением мышечного тонуса и силы, а также улучшением настроения, что приводит к повышенной подвижности и, как следствие, большему риску падений [26 ].

Совсем недавно в метаанализе пожилых падающих и непадающих были рассмотрены вопросы, поднятые в ходе предыдущего исследования. Для этого анализа 18 обсервационных исследований (10 поперечных и 8 когортных исследований) были повторно изучены, чтобы определить разницу в риске падения в зависимости от концентрации витамина D в сыворотке (25-OHD) [4]. Они сообщили, что у падающих заметно более низкий уровень витамина D (<20 нг / мл), чем у тех, кто не падает. Рабочая группа профилактических служб США рекомендует использовать упражнения, физиотерапию и / или добавки витамина D для предотвращения падений для пожилых людей в возрасте 65 лет и старше, проживающих в общественных местах, которые подвержены риску падений [52].Наконец, рабочая группа Американского гериатрического общества по добавлению витамина D для пожилых людей [1] рекомендует, чтобы уровень витамина D в сыворотке 30 нг / мл был минимальной целью для достижения в этой группе, особенно для слабых, подверженных риску падений, травмы или переломы. Они сообщили, что если не было риска гиперкальциемии (прогрессирующее заболевание почек, определенные злокачественные новообразования или саркоидоз), то принимать 1000 МЕ в день нет никакого риска.

Таким образом, очевидно, что витамин D является важным питательным веществом, необходимым для здоровья скелета.Добавки витамина D, по-видимому, являются многообещающим решением для снижения риска падений и переломов среди пожилого взрослого населения; однако по-прежнему необходимы дальнейшие исследования, особенно в области дозирования добавок.

Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности в мире, ежегодно во всем мире умирает около 17 миллионов человек [75]. Роль витамина D и его влияние на сердечно-сосудистую систему привлекли внимание несколько лет назад из-за эпидемиологических данных, свидетельствующих о его благотворном влиянии на сердечные заболевания [70].Более современные исследования поставили под сомнение эффективность витамина D в отношении сердечно-сосудистых заболеваний.

Систематический обзор, проведенный Wang и коллегами [71], проанализировал 17 проспективных исследований и РКИ, в которых оценивали добавление витамина D и кальция, а также сердечно-сосудистые события. Исследователи обнаружили, что люди, которые потребляли умеренное или большое количество добавок витамина D, примерно 1000 МЕ витамина D в день, имели небольшое, но не значительное снижение сердечно-сосудистого риска, тогда как добавление кальция не показало никаких доказательств снижения сердечно-сосудистого риска [71].Систематический обзор и метаанализ, выполненные Elamin и коллегами [29], изучили 51 РКИ, в которых изучали влияние добавок витамина D на сердечно-сосудистые исходы. Результаты не показали значительной взаимосвязи между добавлением витамина D и снижением сердечно-сосудистой смертности и риском сердечного приступа и инсульта. Результаты анализа ограничены; однако из-за того, что большинство исследований не были предназначены для изучения сердечно-сосудистых исходов, и многие исследования имели небольшой размер выборки.Сан и его коллеги [65] изучили взаимосвязь между уровнем витамина D и риском инсульта, используя данные исследования здоровья медсестер (n = 32 826), и сравнили результаты с шестью проспективными исследованиями. Результаты показали, что низкий уровень витамина D умеренно коррелировал с риском инсульта у женщин, у которых ранее не было инсульта. Ограничением этого отчета было то, что были представлены только женщины-медсестры, и выборка была преимущественно европеоидной.

Хотя многочисленные исследования предполагают потенциальную обратную связь между витамином D и сердечно-сосудистыми заболеваниями [41, 65], данные крупных РКИ ограничены.В недавнем Кокрановском обзоре добавок витамина D для предотвращения смертности у взрослых [12] были собраны данные 56 РКИ, в которых использовались добавки витамина D (холекальциферол, эргокальциферол, альфакальцидол, кальцитриол) в среднем более четырех лет. Результаты показали, что витамин D ₃ , по-видимому, снижает общую смертность пожилых людей, которые не зависели от помощи или жили в учреждениях по уходу. Однако не было зарегистрировано значительного влияния на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний для всех участников.Точно так же метаанализ наблюдательных когортных и рандомизированных интервенционных исследований показал сопоставимые результаты в том, что добавление витамина D ₃ снизило общую смертность среди пожилых людей; тем не менее, исследователи рекомендуют в будущем изучить оптимальную дозировку и продолжительность [23].

В настоящее время проводятся два крупных РКИ, изучающих влияние добавок витамина D на сердечно-сосудистые заболевания, исследование ViDA или Оценка витамина D в Новой Зеландии и исследование VITAL или исследование витамина D и омега-3 в США [18].К сожалению, в настоящее время результаты этих исследований недоступны. Следовательно, поскольку текущие данные противоречивы, в настоящее время нельзя сделать выводы относительно добавок витамина D и сердечно-сосудистых заболеваний.

Гипертония

Гипертония является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [74]. Риск гипертонии значительно увеличивается с возрастом. Поэтому раннее выявление и лечение высокого кровяного давления имеют первостепенное значение у пожилых людей [74].Несколько поперечных и проспективных исследований предложили связь между витамином D и высоким кровяным давлением [14]. В одном метаанализе, в котором изучались 18 исследований, 4 проспективных и 14 поперечных, сообщалось об обратной зависимости между уровнем витамина D и гипертонией и было обнаружено, что на каждые 40 нмоль / л повышения уровня витамина D риск гипертонии снижался на 16 % [17]. Данные наблюдений из ряда систематических обзоров также продемонстрировали связь между низким уровнем витамина D и повышенным кровяным давлением, а также риском гипертонии [66, 68, 56].РКИ из тех же обзоров; однако это противоречит данным наблюдений и не подтверждает взаимосвязь между добавлением витамина D и снижением артериального давления [66, 68, 56]. Различия в размере выборки, типе населения, продолжительности исследования и дозировках витамина D были указаны в качестве возможных причин несоответствия в выводах данных.

Недавнее РКИ с участием людей в возрасте 70 лет и старше с изолированной систолической гипертензией и уровнем витамина D менее 30 нг / мл не выявило улучшения артериального давления после приема добавок [73].Участники получали либо 100 000 МЕ холекальциферола, либо соответствующее плацебо каждые три месяца в течение одного года. Основным ограничением исследования было то, что, хотя уровни витамина D увеличились с 18 нг / мл до 28 нг / мл, этого могло быть недостаточно для изменения артериального давления [73]. Поэтому, хотя сообщалось о взаимосвязи между витамином D и гипертонией, необходимы клинические испытания, чтобы определить влияние добавок витамина D на лечение и / или профилактику гипертонии, прежде чем можно будет дать рекомендации [68].

Диабет 2 типа

Заболеваемость диабетом среди пожилых людей вызывает тревогу, поскольку в 2010 г. диабетом страдали почти 11 миллионов или 30% населения старше 65 лет [20]. Основные осложнения диабета включают сердечно-сосудистые заболевания, гипертонию и инсульт [20]. Поэтому меры по борьбе с заболеваемостью диабетом и сокращением случаев сопутствующих заболеваний, связанных с диабетом, имеют первостепенное значение.

Накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что нарушение регуляции витамина D в организме может способствовать развитию диабета 2 типа [30].По этой причине коррекция статуса витамина D с помощью добавок была предложена в качестве потенциального решения для предотвращения и лечения диабета. Хотя в нескольких поперечных и проспективных исследованиях сообщается о связи между низким уровнем витамина D и повышенным риском диабета, результаты противоречивы [32, 42]. В одном поперечном исследовании оценивали уровни витамина D и сахара в крови у 2038 взрослых из Англии, которые были старше 65 лет, а также заполнили анкету о состоянии здоровья [33].Они пришли к выводу, что высокий уровень сахара в крови независимо коррелировал с уровнем витамина D менее 25 нмоль / л.

В нескольких РКИ изучалось влияние добавок витамина D на исходы диабета. Два РКИ сообщили о противоречивых результатах об эффективности добавок витамина D для улучшения секреции инсулина. В одном рандомизированном контролируемом исследовании 92 взрослых с ожирением потребляли 2000 МЕ витамина D один раз в день или 400 мг кальция два раза в день в течение 16 недель [51]. Они обнаружили значительное улучшение функционирования бета-клеток и секреции инсулина у участников, принимавших добавку витамина D, но не у тех, кто принимал только добавку кальция.Другое РКИ сообщило об обратном [25]. У взрослых с предиабетом (значения гемоглобина A1C от 5,8 до 6,9%) и исходным уровнем витамина D менее 30 нг / мл после средней еженедельной дозы витамина D в 88 865 МЕ (n = 56) изменений в показателях не наблюдалось. секреция инсулина, чувствительность к инсулину или частота диабета по сравнению с плацебо (n = 53) через год. Однако добавление витамина D увеличивало уровень витамина D в среднем с 22 до 70 нг / мл и немного снижало уровень гемоглобина A1C на 0.2%. Эти выводы подтверждают несколько систематических обзоров. В одном обзоре проанализировано 15 РКИ и было обнаружено, что добавление витамина D не улучшало уровень сахара в крови натощак, гемоглобин A1C или резистентность к инсулину у людей без диабета. Однако у лиц, страдающих диабетом или преддиабетом, было обнаружено небольшое улучшение уровня сахара в крови натощак и инсулинорезистентности [31]. В другом обзоре изучались 12 перекрестных и 10 РКИ и были обнаружены противоречивые данные относительно чувствительности к инсулину и секреции [32].Это может быть связано с короткой продолжительностью приема добавок (менее шести месяцев) и / или различными дозами добавок (от 400 до 120 000 МЕ). В настоящее время недостаточно данных, чтобы определить, способствует ли низкий уровень витамина D развитию диабета 2 типа. Следовательно, необходимы большие РКИ с полезными дозами витамина D, прежде чем добавление может быть рекомендовано в качестве эффективной профилактической терапии для лечения диабета. В настоящее время проводится одно РКИ — исследование D2D (http: // www.d2dstudy.org/), который определит, будут ли 4000 МЕ в день или плацебо, принимаемые в течение четырех лет, повлиять на риск диабета у лиц, подверженных риску диабета.

Иммунная функция

Иммунная система — это защита нашего организма от вредных бактерий, вирусов, паразитов, грибков и рака [16]. С возрастом иммунная система человека постепенно ухудшается. Этот естественный процесс известен как иммунное старение. Иммунная система пожилых людей постепенно теряет способность бороться с инфекциями и вырабатывать активный иммунитет после вакцинации, что приводит к увеличению показателей смертности пожилых людей [16].Витамин D помогает регулировать врожденные и адаптивные иммунные ответы за счет дифференцировки Т-клеток и экспрессии кателицидина, белка, убивающего инфекционные организмы, такие как туберкулезная палочка [39, 7].

Рак

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что более высокие уровни витамина D могут снизить риск развития нескольких видов рака; чаще всего груди, простаты и толстой кишки. Исследователи предположили, что преобразование 25 (OH) D в 1,25 (OH) ₂ D в здоровых клетках груди, предстательной железы и толстой кишки может помочь предотвратить рак за счет стимуляции клеточного созревания и апоптоза, ингибирования ангиогенеза и окислительного процесса. стресс и экспрессия генов, контролирующих клеточную пролиферацию [39].

Повторный анализ 36 282 женщин в постменопаузе из Инициативы по охране здоровья женщин показал, что 15 646 (43%) женщин, которые не принимали индивидуальные добавки кальция или витамина D до рандомизации исследования, имели значительное снижение риска рака молочной железы на 14–10%. 20% и незначительное снижение риска колоректального рака на 17% [13]. Мета-анализ 5372 женщин в постменопаузе показал, что дозировка витамина D не влияла на риск рака груди; однако комбинация витамина D и кальция показала небольшое, незначительное снижение риска рака груди [63].В проспективном исследовании с участием 1260 мужчин с раком простаты и 1331 контрольной группы было отмечено снижение риска летального рака простаты на 57% у лиц с более высокими уровнями 25 (OH) D; однако не было статистически значимой корреляции между уровнями 25 (OH) D и нелетальным раком простаты [61]. Мета-анализ 8 проспективных исследований и исследование «Здоровье врачей», включающее 1822 рака толстой кишки и 868 случаев рака прямой кишки, выявили значительную обратную связь между уровнями 25 (OH) D и колоректальным раком, особенно при раке прямой кишки [45].Хотя многочисленные исследования предполагают использование добавок витамина D для снижения риска рака, необходимы дальнейшие исследования дозирования витамина D с помощью РКИ и метаанализа. В настоящее время проводятся будущие крупные РКИ, такие как исследование VITAL, которые должны предоставить обширные знания о раке и витамине D.

Роль витамина D в пожилом возрасте

Аннотация

Ожидается количество людей в возрасте 65 лет и старше. увеличится более чем вдвое с 2012 по 2060 год.Роль витамина D в профилактике и лечении заболеваний, связанных со старением, изучена недостаточно. Традиционно роль витамина D сосредоточена на поддержании здоровья скелета у пожилых людей. С открытием рецепторов витамина D в нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной системах роль витамина D и его влияние на эти системы стали важной областью исследований. Пожилые люди подвержены риску снижения уровня витамина D в результате снижения кожного синтеза и снижения потребления витамина D с пищей.Эпидемиологические данные указывают на связь между низким уровнем витамина D и заболеваниями, связанными со старением, такими как снижение когнитивных функций, депрессия, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, диабет 2 типа и рак. Клинические испытания для определения пользы добавок витамина D для профилактики и лечения таких заболеваний продолжаются. В этом документе освещаются текущие данные о роли, которую витамин D может играть в заболеваниях, связанных со старением, и рассматривается необходимость хорошо спланированных рандомизированных испытаний для изучения его пользы для здоровья пожилых людей.

Ключевые слова: Старение, пожилые люди, витамин D

Введение

Витамин D играет жизненно важную роль для здоровья человека [35]. Низкий уровень витамина D может резко повлиять на физическое и психическое благополучие человека [22, 36]. Традиционно исследования были сосредоточены на роли витамина D в поддержании здоровья скелета. В последние годы, после открытия рецепторов витамина D во всем организме, его роль в профилактике и лечении хронических заболеваний стала важной областью исследований.Дефицит витамина D был связан с различными проблемами со здоровьем, включая снижение когнитивных функций, депрессию, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, гипертонию, диабет и рак [36, 39]. С возрастом риск дефицита витамина D значительно увеличивается. Процент пожилых людей, страдающих дефицитом витамина D, колеблется от 20 до 100% в Соединенных Штатах (США) [37]. Факторы риска, способствующие дефициту витамина D у пожилых людей, включают снижение потребления витамина D с пищей, увеличение ожирения, снижение кожного синтеза витамина D и меньшее время, проведенное на открытом воздухе () [22, 21].Ожидается, что число людей в возрасте 65 лет и старше более чем удвоится с 2012 по 2060 год [67]. Таким образом, важно понимать взаимосвязь между витамином D и хроническими заболеваниями у пожилых людей и то, может ли лечение дефицита витамина D предотвратить или облегчить эти расстройства. В этой статье освещаются текущие данные о роли, которую витамин D может играть в заболеваниях, связанных со старением, а также рассматривается необходимость проведения рандомизированных клинических испытаний (РКИ), изучающих влияние витамина D на профилактику и лечение этих заболеваний у пожилых людей.

Таблица 1

Факторы, способствующие дефициту / недостаточности витамина D у пожилых людей

900 Лекарства (например,грамм. Противосудорожные препараты)

Факторы риска
Возраст> 50 лет
Женский пол
Пигментация темной кожи
Плохая целостность кожи
Сокращение времени нахождения на открытом воздухе
Снижение потребления витамина D
Ожирение (ИМТ> 30)
Нарушения всасывания
Снижение функции почек

Патофизиология

Витамин D можно получить с помощью диеты, пищевых добавок и солнечного света. Витамин D естественным образом присутствует в жирной рыбе, такой как жир печени трески, рыба-меч и лосось (витамин D ₃ ), а также в грибах, подверженных воздействию ультрафиолета (УФ) (витамин D ₂ ), обогащенный такими продуктами, как молоко и апельсиновый сок, и доступны в виде добавок витамина D ₂ и D ₃ [39]. Воздействие солнечного УФ-излучения вызывает превращение 7-дегидрохолестерина в коже с образованием пре-витамина D ₃ , а затем витамина D ₃ .Витамин D ₂ и D ₃ из пищи и кожи сначала циркулирует в печени, где он подвергается гидроксилированию витамином D 25-гидроксилазой (25-ОНазой) до 25-гидроксивитамина D [25 (OH) D ₃ ]. [25 (OH) D ₃ ] затем циркулирует в почках, где подвергается второму гидроксилированию 25-гидроксивитамин D-1-α-гидроксилазой (1-OHase) до 1,25-дигидроксивитамина D [1,25 (OH ) ₂ D], биологически активная форма витамина D (кальцитриол). По мере увеличения концентрации [1,25 (OH) ₂ D] ядерные рецепторы витамина D (VDR) по всему телу стимулируются, вызывая активацию транскрипции генов.Взаимодействие между [1,25 (OH) ₂ D] и сайтами VDR в различных органах тела вызывает многочисленные биологические действия, влияющие на возможность развития многих заболеваний. Эти биологические действия включают регуляцию кальция и фосфора в кишечнике и костях (остеопороз), чувствительность к инсулину и секрецию (диабет), регуляцию клеточного роста и ангиогенеза (иммунная регуляция и рак), экспрессию ренина и ингибирование пролиферации гладких мышц сосудов ( гипертония и сердечно-сосудистые заболевания), а также воспаление и образование амилоидных бляшек в головном мозге (снижение когнитивных функций и болезнь Альцгеймера) [39].

Рекомендации по витамину D

Добавки витамина D являются наиболее подходящим вариантом лечения для пожилого взрослого населения [22]. Без адекватного воздействия солнечного света практически невозможно достичь достаточного уровня витамина D из пищевых источников, поэтому многочисленные эксперты предлагали добавки как безопасную и экономичную альтернативу лечению дефицита витамина D [37]. Недавно Институт медицины (IOM) опубликовал новые диетические рекомендации относительно добавок витамина D.Согласно отчету, детям старше 1 года и взрослым до 70 лет рекомендуется ежедневно потреблять 600 МЕ витамина D, а взрослым старше 70 лет — 800 МЕ витамина D в день [40] .

Побочные эффекты приема витамина D

Хотя дефицит витамина D часто наблюдается на практике, токсичность витамина D очень редка [21]. Токсичность витамина D определяется большинством экспертов как концентрация 25-гидроксивитамина D [25 (OH) D] в сыворотке крови более 150 нг / мл [55].Токсичность витамина D вызвана чрезмерным приемом добавок витамина D в течение длительного периода времени и не связана с длительным воздействием солнечного света [21]. Клинические признаки и симптомы токсичности витамина D часто расплывчаты, например, плохой аппетит, потеря веса, учащенное мочеиспускание и аритмии [55]. Кроме того, высокие уровни витамина D в течение длительного периода времени связывают с гиперкальциемией и гиперфосфатемией и, как следствие, с поражением сердечно-сосудистой системы и почек [55]. Следовательно, пациенты, которые лечат дефицит витамина D высокими дозами добавок витамина D в течение длительного периода времени, должны тщательно контролировать свои лабораторные показатели [21].

Психологическое старение

Данные свидетельствуют о том, что витамин D играет решающую роль в развитии мозга и когнитивных способностях [22]. Несколько рецепторов витамина D были идентифицированы в областях мозга, которые влияют на познание и настроение, что позволяет предположить, что низкий уровень витамина D может быть связан со снижением когнитивных функций и симптомами депрессии [43, 34].

Снижение когнитивных функций

Снижение когнитивных функций — это серьезная проблема психического здоровья, которая включает в себя целый спектр заболеваний, от легких когнитивных нарушений до поздних стадий деменции.С возрастом риск ухудшения когнитивных способностей резко возрастает; затрагивает почти 25% всех людей в возрасте 65 лет и старше в США [19]. Недавние данные свидетельствуют о том, что низкий уровень витамина D у пожилых людей связан с повышенной частотой снижения когнитивных функций [49].

Четыре поперечных исследования, два из Европы и два из США, изучали взаимосвязь между витамином D и снижением когнитивных функций. Одно исследование 1766 человек в возрасте 65 лет и старше из Англии показало, что у лиц с низким уровнем 25 (OH) D в сыворотке крови повышен риск развития когнитивных нарушений [50].Другое исследование с участием 3133 европейских мужчин в возрасте от 40 до 79 лет показало, что у пожилых мужчин с низким уровнем сывороточного 25 (OH) D (<35 нмоль / л) скорость обработки информации снижалась [46]. Ллевеллин и его коллеги [48] обследовали 3325 человек в возрасте 65 лет и старше и сообщили, что у лиц с низким уровнем витамина D (<25 нмоль / л) вероятность развития когнитивных нарушений в четыре раза выше, чем у лиц с более высоким уровнем витамина D (> 75 нмоль / л). Напротив, последующее исследование 1080 взрослых американцев в возрасте 65 лет и старше показало, что низкие уровни витамина D (<20 нг / мл) не влияли на память человека, а, скорее, оказывали значительное негативное влияние на способность человека выполнять управляющие функции. , фокусируют их внимание и обрабатывают информацию [15].Хотя эти перекрестные исследования раскрывают многообещающие данные относительно витамина D и когнитивных функций, исследования различались по тому, как они определяли дефицит витамина D. Кроме того, ассоциативные результаты поперечных исследований могут быть связаны с самим процессом старения, а не с низким уровнем витамина D.

Проспективное исследование, проведенное Ллевеллином и его коллегами [49], с участием 858 итальянцев в возрасте 65 лет и старше в течение более шести лет, показало, что пожилые люди с очень низким уровнем 25 (OH) D (<25 нмоль / л) были с повышенным риском развития значительного снижения когнитивных функций.Однако проспективное исследование, проведенное в США, с участием 1604 пожилых мужчин в возрасте 65 лет и старше в течение почти пяти лет, не обнаружило значимой связи между уровнем витамина D и когнитивной функцией или снижением [62]. Хотя 179 мужчин имели когнитивные нарушения на исходном уровне и более 200 мужчин развили когнитивные нарушения во время исследования, связь между низким уровнем витамина D и когнитивным снижением не была значимой после поправки на ковариаты, такие как раса и образовательный статус.

В недавнем проспективном когортном исследовании изучалась взаимосвязь между уровнем витамина D и когнитивными функциями у 2777 пожилых людей в возрасте от 70 до 79 лет, которые участвовали в исследовании Health, Aging, and Body Composition Study (исследование Health ABC) в США [72] .У 68 процентов людей уровень витамина D был ниже 30 нг / мл. Результаты показали, что более низкие уровни витамина D были связаны с более низкими исходными оценками по краткой шкале психического состояния, а также с большим снижением когнитивных функций в течение четырех лет по сравнению с теми, у кого уровень витамина D был выше. Однако необходимы дальнейшие клинические испытания, чтобы определить, может ли добавка витамина D снизить снижение когнитивных функций. В рамках Инициативы по охране здоровья женщин было проведено дополнительное исследование памяти, чтобы изучить влияние добавок витамина D и кальция на когнитивные нарушения [57].Никаких существенных выводов не обнаружено; однако это можно объяснить несколькими случаями когнитивных нарушений в ходе исследования и низкой суточной дозой витамина D (400 МЕ). Доза 400 МЕ не соответствует суточной дозе, рекомендованной Институтом медицины (IOM) [40] для взрослых; что составляет от 600 (в возрасте от 1 до 70) до 800 МЕ (> 70 лет).

Следовательно, необходимы проспективные исследования и РКИ с более крупными и разнообразными выборками, чтобы подтвердить предполагаемую связь между низким уровнем витамина D и когнитивным снижением и определить, является ли добавление витамина D эффективным вмешательством для минимизации и / или предотвращения когнитивных нарушений [27].В дополнение к когнитивным нарушениям, болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция в настоящее время исследуются относительно витамина D у пожилых людей. В этом году большое проспективное популяционное исследование с участием 1658 амбулаторных пожилых людей (средний возраст 74 года), участвовавших в исследовании здоровья сердечно-сосудистой системы США, было изучено на предмет взаимосвязи между низким уровнем витамина D и повышенным риском деменции по любой причине. , включая болезнь Альцгеймера [47]. За 5,6 лет выявлен 171 случай деменции от всех причин и 102 случая болезни Альцгеймера.Исследователи сообщили о более чем удвоении риска развития деменции по всем причинам (коэффициент опасности: 2,25, 95% ДИ: 1,23–4,13) и болезни Альцгеймера (коэффициент опасности: 2,22, ДИ: 1,02–4,83) для пожилых людей с тяжелым дефицитом витамина D. (<25 нмоль / л). Schlogl и Holick [60] недавно обобщили новые клинические данные, предполагающие связь между низким содержанием витамина D и этими заболеваниями. Они подчеркнули необходимость хорошо спланированных клинических испытаний для оценки преимуществ витамина D у людей с различными нейрокогнитивными нарушениями.В настоящее время в рамках исследования VITamin D и OmegA-3 (VITAL) проводится дополнительное рандомизированное контролируемое исследование, в котором изучается влияние витамина D и / или омега-3 на потерю памяти и снижение когнитивных функций у более чем 25000 взрослых (как мужчин в возрасте 50 лет, так и женщин в возрасте 55 лет и старше). старше), которые получают добавки или плацебо в течение пяти лет (http://www.vitalstudy.org/Studies.html).

Депрессия

Депрессия — это инвалидизирующая проблема психического здоровья, которая негативно влияет на мысли, действия и чувства человека [2].Депрессия обычно возникает у пожилых людей и чаще встречается у женщин, чем у мужчин [2]. Недавно сообщалось, что среди пожилых пациентов первичной медико-санитарной помощи (средний возраст 73,8 года) примерно одна пятая имеет дефицит витамина D. Кроме того, люди с тяжелым дефицитом были более старыми, слабыми и чаще страдали депрессией [44].

Ранняя работа Hoogendijk и его коллег [38] показала в когортном исследовании более 1200 человек в возрасте 65 лет и старше, что уровни 25 (OH) D были на 14% ниже у людей с небольшой депрессией и на 14% ниже у людей с депрессией. серьезное депрессивное расстройство по сравнению с контрольной группой.Использование диагностической оценки депрессии было сильной стороной этого исследования. В одном поперечном исследовании приняли участие 2070 человек в возрасте 65 лет и старше, которые завершили Обследование состояния здоровья в Англии в 2005 году и предоставили образцы крови [64]. Результаты показали, что депрессивные симптомы были в значительной степени связаны с людьми, у которых уровень витамина D был менее 10 нг / мл. Ограничением этого исследования было самооценка депрессии. В другом поперечном исследовании приняли участие 12 594 взрослых в возрасте от 20 до 90 лет из клиники Купера в течение четырех лет [34].Они обнаружили значительную корреляцию между низким уровнем витамина D и симптомами депрессии, особенно у людей с историей клинической депрессии. Хотя исследование было большим, расового и этнического разнообразия не было. Результаты наблюдательного исследования Инициативы по охране здоровья женщин среди женщин в постменопаузе в возрасте от 50 до 79 лет, за которыми наблюдали в течение более трех лет, выявили обратную связь между витамином D из пищевых источников и симптомами депрессии [9]. Исследование показало, что у женщин с диетой, богатой витамином D, риск развития депрессии на 20% ниже.Хотя у женщин, которые потребляли от 100 до 800 МЕ добавок витамина D, был снижен риск развития депрессии, результаты не выявили связи между потреблением добавок витамина D и депрессивными симптомами. Ограничением этого исследования было самооценка депрессии.

В некоторых исследованиях изучалась взаимосвязь между депрессией и приемом добавок витамина D. РКИ, проведенное Сандерсом и его коллегами [58], исследовало влияние ежегодной большой дозы витамина D3 в 500 000 МЕ на симптомы депрессии у 2258 женщин в возрасте 70 лет и старше в течение 3-5 лет.Результаты подгруппы из 150 женщин, чья кровь была проанализирована, пришли к выводу, что, хотя уровни 25 (OH) D в сыворотке крови были на 41% выше у женщин, получавших добавки витамина D, по сравнению с плацебо через год, никаких значительных изменений в настроении или психическое благополучие было найдено. Аналогичные результаты были получены Kjaergaard и его коллегами [43], которые исследовали влияние еженедельной большой дозы витамина D3 в 40 000 МЕ на симптомы депрессии у 243 взрослых в возрасте от 30 до 75 лет в течение шести месяцев.Результаты показали, что низкий уровень витамина D был связан с симптомами депрессии; однако добавление витамина D не показало улучшения депрессивных симптомов. Ограничениями исследования были короткие временные рамки, самоотчеты участников о депрессивных симптомах и исключение лиц, у которых была диагностирована депрессия или которые принимали антидепрессанты.

Недавний систематический обзор и метаанализ дефицита витамина D и депрессии у взрослых включал для анализа одно исследование случай-контроль, десять поперечных исследований и три когортных исследования [3].Результаты выявили более низкий уровень витамина D у лиц с депрессией по сравнению с контрольной группой, особенно при сравнении людей с самой низкой и самой высокой категориями витамина D. Авторы рекомендовали провести РКИ для определения влияния витамина D на профилактику и лечение депрессии.

Физическое старение

Текущие данные свидетельствуют о том, что низкий уровень витамина D может способствовать развитию болезней старения, таких как остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, диабет 2 типа и рак [22].Следовательно, в настоящее время проводятся многочисленные исследования, изучающие эффективность добавок витамина D в профилактике и лечении распространенных сопутствующих заболеваний у пожилого взрослого населения.

Остеопороз

Приблизительно 10 миллионов взрослых в возрасте старше 50 страдают остеопорозом, а 34 миллиона имеют снижение костной массы или остеопению [53]. Хотя остеопороз поражает всех полов, рас и национальностей, 80% людей с остеопорозом — женщины, а 20% — европеоиды [53].Многие факторы повышают риск остеопороза, включая недостаточное потребление кальция и витамина D, малоподвижный образ жизни, употребление табака, возраст старше 50 лет, женский пол, менопаузальный статус, наследственность и худощавость тела [53].

Доказательства подтверждают, что витамин D и кальций играют жизненно важную роль в поддержании здоровья скелетной системы [40]. Низкий уровень витамина D вызывает снижение всасывания кальция в кишечнике, что приводит к повышению уровня паратироидного гормона и ускоренному обмену костной ткани и, как следствие, к остеопении и остеопорозу [69].Исследования показали положительную корреляцию между низким уровнем витамина D и повышенным риском падений и переломов, мышечной слабостью и плохим физическим функционированием и равновесием; однако результаты противоречивы [40, 24].

В нескольких метаанализах и систематических обзорах изучалось влияние добавок витамина D на риск переломов и падений. В одном раннем метаанализе 20 крупных рандомизированных контролируемых испытаний были изучены переломы невертебральных и шейных позвонков у более чем 83 000 взрослых старше 65 лет [11].Результаты показали, что количество переломов невертебральных позвонков и бедра сократилось почти на 20% у лиц, которые ежедневно потребляли более 400 МЕ витамина D [11]. Более поздний объединенный анализ 11 РКИ, проведенный теми же исследователями, показал, что более высокие дозы витамина D (> 800 МЕ / день) помогли предотвратить переломы бедра и невертебральные переломы у лиц старше 65 лет [10].

Кокрановский систематический обзор изучил 45 РКИ по применению витамина D и аналогов витамина D для предотвращения переломов у более чем 84 000 пожилых людей [8].Было обнаружено, что добавление витамина D не было эффективным в предотвращении переломов бедра или позвонков; однако совместное введение кальция и витамина D помогло уменьшить количество переломов бедра и позвоночника у ослабленных пожилых людей, помещенных в лечебные учреждения. Аналогичные результаты были получены при анализе более 68 000 взрослых в 7 РКИ из США и Европы [28]. У участников, получавших добавку витамина D и кальция, был значительно снижен риск всех переломов, тогда как у участников, которые получали только добавку витамина D, не было значительного изменения риска переломов.

В другом обзоре была изучена литература о витамине D и падениях за последние 15 лет, и было обнаружено, что добавление витамина D в количестве не менее 800 МЕ эффективно снижает риск падений у пожилых людей [6]. Кроме того, витамин D также был связан с улучшением баланса, походки и физического функционирования и, в свою очередь, уменьшил частоту падений. Напротив, рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Сандерсом и его коллегами [59], показало увеличение числа падений среди пожилых людей, принимающих витамин D.В исследовании приняли участие 2258 женщин старше 70 лет, которые жили в сообществе и получали ежегодную дозу витамина D в размере 500 000 МЕ в течение трех-пяти лет. Результаты показали, что 74% женщин, получавших добавку витамина D, и 68% женщин, получавших плацебо, упали хотя бы один раз за время исследования. Кроме того, 171 женщина, получавшая добавку витамина D, и 125 женщин, получавших плацебо, получили переломы во время исследования. Было высказано предположение, что учащение падений и последующих переломов у людей, принимавших большую дозу витамина D, может быть связано с повышением мышечного тонуса и силы, а также улучшением настроения, что приводит к повышенной подвижности и, как следствие, большему риску падений [26 ].

Совсем недавно в метаанализе пожилых падающих и непадающих были рассмотрены вопросы, поднятые в ходе предыдущего исследования. Для этого анализа 18 обсервационных исследований (10 поперечных и 8 когортных исследований) были повторно изучены, чтобы определить разницу в риске падения в зависимости от концентрации витамина D в сыворотке (25-OHD) [4]. Они сообщили, что у падающих заметно более низкий уровень витамина D (<20 нг / мл), чем у тех, кто не падает. Рабочая группа профилактических служб США рекомендует использовать упражнения, физиотерапию и / или добавки витамина D для предотвращения падений для пожилых людей в возрасте 65 лет и старше, проживающих в общественных местах, которые подвержены риску падений [52].Наконец, рабочая группа Американского гериатрического общества по добавлению витамина D для пожилых людей [1] рекомендует, чтобы уровень витамина D в сыворотке 30 нг / мл был минимальной целью для достижения в этой группе, особенно для слабых, подверженных риску падений, травмы или переломы. Они сообщили, что если не было риска гиперкальциемии (прогрессирующее заболевание почек, определенные злокачественные новообразования или саркоидоз), то принимать 1000 МЕ в день нет никакого риска.

Таким образом, очевидно, что витамин D является важным питательным веществом, необходимым для здоровья скелета.Добавки витамина D, по-видимому, являются многообещающим решением для снижения риска падений и переломов среди пожилого взрослого населения; однако по-прежнему необходимы дальнейшие исследования, особенно в области дозирования добавок.

Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности в мире, ежегодно во всем мире умирает около 17 миллионов человек [75]. Роль витамина D и его влияние на сердечно-сосудистую систему привлекли внимание несколько лет назад из-за эпидемиологических данных, свидетельствующих о его благотворном влиянии на сердечные заболевания [70].Более современные исследования поставили под сомнение эффективность витамина D в отношении сердечно-сосудистых заболеваний.

Систематический обзор, проведенный Wang и коллегами [71], проанализировал 17 проспективных исследований и РКИ, в которых оценивали добавление витамина D и кальция, а также сердечно-сосудистые события. Исследователи обнаружили, что люди, которые потребляли умеренное или большое количество добавок витамина D, примерно 1000 МЕ витамина D в день, имели небольшое, но не значительное снижение сердечно-сосудистого риска, тогда как добавление кальция не показало никаких доказательств снижения сердечно-сосудистого риска [71].Систематический обзор и метаанализ, выполненные Elamin и коллегами [29], изучили 51 РКИ, в которых изучали влияние добавок витамина D на сердечно-сосудистые исходы. Результаты не показали значительной взаимосвязи между добавлением витамина D и снижением сердечно-сосудистой смертности и риском сердечного приступа и инсульта. Результаты анализа ограничены; однако из-за того, что большинство исследований не были предназначены для изучения сердечно-сосудистых исходов, и многие исследования имели небольшой размер выборки.Сан и его коллеги [65] изучили взаимосвязь между уровнем витамина D и риском инсульта, используя данные исследования здоровья медсестер (n = 32 826), и сравнили результаты с шестью проспективными исследованиями. Результаты показали, что низкий уровень витамина D умеренно коррелировал с риском инсульта у женщин, у которых ранее не было инсульта. Ограничением этого отчета было то, что были представлены только женщины-медсестры, и выборка была преимущественно европеоидной.

Хотя многочисленные исследования предполагают потенциальную обратную связь между витамином D и сердечно-сосудистыми заболеваниями [41, 65], данные крупных РКИ ограничены.В недавнем Кокрановском обзоре добавок витамина D для предотвращения смертности у взрослых [12] были собраны данные 56 РКИ, в которых использовались добавки витамина D (холекальциферол, эргокальциферол, альфакальцидол, кальцитриол) в среднем более четырех лет. Результаты показали, что витамин D ₃ , по-видимому, снижает общую смертность пожилых людей, которые не зависели от помощи или жили в учреждениях по уходу. Однако не было зарегистрировано значительного влияния на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний для всех участников.Точно так же метаанализ наблюдательных когортных и рандомизированных интервенционных исследований показал сопоставимые результаты в том, что добавление витамина D ₃ снизило общую смертность среди пожилых людей; тем не менее, исследователи рекомендуют в будущем изучить оптимальную дозировку и продолжительность [23].

В настоящее время проводятся два крупных РКИ, изучающих влияние добавок витамина D на сердечно-сосудистые заболевания, исследование ViDA или Оценка витамина D в Новой Зеландии и исследование VITAL или исследование витамина D и омега-3 в США [18].К сожалению, в настоящее время результаты этих исследований недоступны. Следовательно, поскольку текущие данные противоречивы, в настоящее время нельзя сделать выводы относительно добавок витамина D и сердечно-сосудистых заболеваний.

Гипертония

Гипертония является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [74]. Риск гипертонии значительно увеличивается с возрастом. Поэтому раннее выявление и лечение высокого кровяного давления имеют первостепенное значение у пожилых людей [74].Несколько поперечных и проспективных исследований предложили связь между витамином D и высоким кровяным давлением [14]. В одном метаанализе, в котором изучались 18 исследований, 4 проспективных и 14 поперечных, сообщалось об обратной зависимости между уровнем витамина D и гипертонией и было обнаружено, что на каждые 40 нмоль / л повышения уровня витамина D риск гипертонии снижался на 16 % [17]. Данные наблюдений из ряда систематических обзоров также продемонстрировали связь между низким уровнем витамина D и повышенным кровяным давлением, а также риском гипертонии [66, 68, 56].РКИ из тех же обзоров; однако это противоречит данным наблюдений и не подтверждает взаимосвязь между добавлением витамина D и снижением артериального давления [66, 68, 56]. Различия в размере выборки, типе населения, продолжительности исследования и дозировках витамина D были указаны в качестве возможных причин несоответствия в выводах данных.

Недавнее РКИ с участием людей в возрасте 70 лет и старше с изолированной систолической гипертензией и уровнем витамина D менее 30 нг / мл не выявило улучшения артериального давления после приема добавок [73].Участники получали либо 100 000 МЕ холекальциферола, либо соответствующее плацебо каждые три месяца в течение одного года. Основным ограничением исследования было то, что, хотя уровни витамина D увеличились с 18 нг / мл до 28 нг / мл, этого могло быть недостаточно для изменения артериального давления [73]. Поэтому, хотя сообщалось о взаимосвязи между витамином D и гипертонией, необходимы клинические испытания, чтобы определить влияние добавок витамина D на лечение и / или профилактику гипертонии, прежде чем можно будет дать рекомендации [68].

Диабет 2 типа

Заболеваемость диабетом среди пожилых людей вызывает тревогу, поскольку в 2010 г. диабетом страдали почти 11 миллионов или 30% населения старше 65 лет [20]. Основные осложнения диабета включают сердечно-сосудистые заболевания, гипертонию и инсульт [20]. Поэтому меры по борьбе с заболеваемостью диабетом и сокращением случаев сопутствующих заболеваний, связанных с диабетом, имеют первостепенное значение.

Накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что нарушение регуляции витамина D в организме может способствовать развитию диабета 2 типа [30].По этой причине коррекция статуса витамина D с помощью добавок была предложена в качестве потенциального решения для предотвращения и лечения диабета. Хотя в нескольких поперечных и проспективных исследованиях сообщается о связи между низким уровнем витамина D и повышенным риском диабета, результаты противоречивы [32, 42]. В одном поперечном исследовании оценивали уровни витамина D и сахара в крови у 2038 взрослых из Англии, которые были старше 65 лет, а также заполнили анкету о состоянии здоровья [33].Они пришли к выводу, что высокий уровень сахара в крови независимо коррелировал с уровнем витамина D менее 25 нмоль / л.

В нескольких РКИ изучалось влияние добавок витамина D на исходы диабета. Два РКИ сообщили о противоречивых результатах об эффективности добавок витамина D для улучшения секреции инсулина. В одном рандомизированном контролируемом исследовании 92 взрослых с ожирением потребляли 2000 МЕ витамина D один раз в день или 400 мг кальция два раза в день в течение 16 недель [51]. Они обнаружили значительное улучшение функционирования бета-клеток и секреции инсулина у участников, принимавших добавку витамина D, но не у тех, кто принимал только добавку кальция.Другое РКИ сообщило об обратном [25]. У взрослых с предиабетом (значения гемоглобина A1C от 5,8 до 6,9%) и исходным уровнем витамина D менее 30 нг / мл после средней еженедельной дозы витамина D в 88 865 МЕ (n = 56) изменений в показателях не наблюдалось. секреция инсулина, чувствительность к инсулину или частота диабета по сравнению с плацебо (n = 53) через год. Однако добавление витамина D увеличивало уровень витамина D в среднем с 22 до 70 нг / мл и немного снижало уровень гемоглобина A1C на 0.2%. Эти выводы подтверждают несколько систематических обзоров. В одном обзоре проанализировано 15 РКИ и было обнаружено, что добавление витамина D не улучшало уровень сахара в крови натощак, гемоглобин A1C или резистентность к инсулину у людей без диабета. Однако у лиц, страдающих диабетом или преддиабетом, было обнаружено небольшое улучшение уровня сахара в крови натощак и инсулинорезистентности [31]. В другом обзоре изучались 12 перекрестных и 10 РКИ и были обнаружены противоречивые данные относительно чувствительности к инсулину и секреции [32].Это может быть связано с короткой продолжительностью приема добавок (менее шести месяцев) и / или различными дозами добавок (от 400 до 120 000 МЕ). В настоящее время недостаточно данных, чтобы определить, способствует ли низкий уровень витамина D развитию диабета 2 типа. Следовательно, необходимы большие РКИ с полезными дозами витамина D, прежде чем добавление может быть рекомендовано в качестве эффективной профилактической терапии для лечения диабета. В настоящее время проводится одно РКИ — исследование D2D (http: // www.d2dstudy.org/), который определит, будут ли 4000 МЕ в день или плацебо, принимаемые в течение четырех лет, повлиять на риск диабета у лиц, подверженных риску диабета.

Иммунная функция

Иммунная система — это защита нашего организма от вредных бактерий, вирусов, паразитов, грибков и рака [16]. С возрастом иммунная система человека постепенно ухудшается. Этот естественный процесс известен как иммунное старение. Иммунная система пожилых людей постепенно теряет способность бороться с инфекциями и вырабатывать активный иммунитет после вакцинации, что приводит к увеличению показателей смертности пожилых людей [16].Витамин D помогает регулировать врожденные и адаптивные иммунные ответы за счет дифференцировки Т-клеток и экспрессии кателицидина, белка, убивающего инфекционные организмы, такие как туберкулезная палочка [39, 7].

Рак

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что более высокие уровни витамина D могут снизить риск развития нескольких видов рака; чаще всего груди, простаты и толстой кишки. Исследователи предположили, что преобразование 25 (OH) D в 1,25 (OH) ₂ D в здоровых клетках груди, предстательной железы и толстой кишки может помочь предотвратить рак за счет стимуляции клеточного созревания и апоптоза, ингибирования ангиогенеза и окислительного процесса. стресс и экспрессия генов, контролирующих клеточную пролиферацию [39].

Повторный анализ 36 282 женщин в постменопаузе из Инициативы по охране здоровья женщин показал, что 15 646 (43%) женщин, которые не принимали индивидуальные добавки кальция или витамина D до рандомизации исследования, имели значительное снижение риска рака молочной железы на 14–10%. 20% и незначительное снижение риска колоректального рака на 17% [13]. Мета-анализ 5372 женщин в постменопаузе показал, что дозировка витамина D не влияла на риск рака груди; однако комбинация витамина D и кальция показала небольшое, незначительное снижение риска рака груди [63].В проспективном исследовании с участием 1260 мужчин с раком простаты и 1331 контрольной группы было отмечено снижение риска летального рака простаты на 57% у лиц с более высокими уровнями 25 (OH) D; однако не было статистически значимой корреляции между уровнями 25 (OH) D и нелетальным раком простаты [61]. Мета-анализ 8 проспективных исследований и исследование «Здоровье врачей», включающее 1822 рака толстой кишки и 868 случаев рака прямой кишки, выявили значительную обратную связь между уровнями 25 (OH) D и колоректальным раком, особенно при раке прямой кишки [45].Хотя многочисленные исследования предполагают использование добавок витамина D для снижения риска рака, необходимы дальнейшие исследования дозирования витамина D с помощью РКИ и метаанализа. В настоящее время проводятся будущие крупные РКИ, такие как исследование VITAL, которые должны предоставить обширные знания о раке и витамине D.

Роль витамина D в пожилом возрасте

Аннотация

Ожидается количество людей в возрасте 65 лет и старше. увеличится более чем вдвое с 2012 по 2060 год.Роль витамина D в профилактике и лечении заболеваний, связанных со старением, изучена недостаточно. Традиционно роль витамина D сосредоточена на поддержании здоровья скелета у пожилых людей. С открытием рецепторов витамина D в нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной системах роль витамина D и его влияние на эти системы стали важной областью исследований. Пожилые люди подвержены риску снижения уровня витамина D в результате снижения кожного синтеза и снижения потребления витамина D с пищей.Эпидемиологические данные указывают на связь между низким уровнем витамина D и заболеваниями, связанными со старением, такими как снижение когнитивных функций, депрессия, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, диабет 2 типа и рак. Клинические испытания для определения пользы добавок витамина D для профилактики и лечения таких заболеваний продолжаются. В этом документе освещаются текущие данные о роли, которую витамин D может играть в заболеваниях, связанных со старением, и рассматривается необходимость хорошо спланированных рандомизированных испытаний для изучения его пользы для здоровья пожилых людей.

Ключевые слова: Старение, пожилые люди, витамин D

Введение

Витамин D играет жизненно важную роль для здоровья человека [35]. Низкий уровень витамина D может резко повлиять на физическое и психическое благополучие человека [22, 36]. Традиционно исследования были сосредоточены на роли витамина D в поддержании здоровья скелета. В последние годы, после открытия рецепторов витамина D во всем организме, его роль в профилактике и лечении хронических заболеваний стала важной областью исследований.Дефицит витамина D был связан с различными проблемами со здоровьем, включая снижение когнитивных функций, депрессию, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, гипертонию, диабет и рак [36, 39]. С возрастом риск дефицита витамина D значительно увеличивается. Процент пожилых людей, страдающих дефицитом витамина D, колеблется от 20 до 100% в Соединенных Штатах (США) [37]. Факторы риска, способствующие дефициту витамина D у пожилых людей, включают снижение потребления витамина D с пищей, увеличение ожирения, снижение кожного синтеза витамина D и меньшее время, проведенное на открытом воздухе () [22, 21].Ожидается, что число людей в возрасте 65 лет и старше более чем удвоится с 2012 по 2060 год [67]. Таким образом, важно понимать взаимосвязь между витамином D и хроническими заболеваниями у пожилых людей и то, может ли лечение дефицита витамина D предотвратить или облегчить эти расстройства. В этой статье освещаются текущие данные о роли, которую витамин D может играть в заболеваниях, связанных со старением, а также рассматривается необходимость проведения рандомизированных клинических испытаний (РКИ), изучающих влияние витамина D на профилактику и лечение этих заболеваний у пожилых людей.

Таблица 1

Факторы, способствующие дефициту / недостаточности витамина D у пожилых людей

900 Лекарства (например,грамм. Противосудорожные препараты)

Факторы риска
Возраст> 50 лет
Женский пол
Пигментация темной кожи
Плохая целостность кожи
Сокращение времени нахождения на открытом воздухе
Снижение потребления витамина D
Ожирение (ИМТ> 30)
Нарушения всасывания
Снижение функции почек

Патофизиология

Витамин D можно получить с помощью диеты, пищевых добавок и солнечного света. Витамин D естественным образом присутствует в жирной рыбе, такой как жир печени трески, рыба-меч и лосось (витамин D ₃ ), а также в грибах, подверженных воздействию ультрафиолета (УФ) (витамин D ₂ ), обогащенный такими продуктами, как молоко и апельсиновый сок, и доступны в виде добавок витамина D ₂ и D ₃ [39]. Воздействие солнечного УФ-излучения вызывает превращение 7-дегидрохолестерина в коже с образованием пре-витамина D ₃ , а затем витамина D ₃ .Витамин D ₂ и D ₃ из пищи и кожи сначала циркулирует в печени, где он подвергается гидроксилированию витамином D 25-гидроксилазой (25-ОНазой) до 25-гидроксивитамина D [25 (OH) D ₃ ]. [25 (OH) D ₃ ] затем циркулирует в почках, где подвергается второму гидроксилированию 25-гидроксивитамин D-1-α-гидроксилазой (1-OHase) до 1,25-дигидроксивитамина D [1,25 (OH ) ₂ D], биологически активная форма витамина D (кальцитриол). По мере увеличения концентрации [1,25 (OH) ₂ D] ядерные рецепторы витамина D (VDR) по всему телу стимулируются, вызывая активацию транскрипции генов.Взаимодействие между [1,25 (OH) ₂ D] и сайтами VDR в различных органах тела вызывает многочисленные биологические действия, влияющие на возможность развития многих заболеваний. Эти биологические действия включают регуляцию кальция и фосфора в кишечнике и костях (остеопороз), чувствительность к инсулину и секрецию (диабет), регуляцию клеточного роста и ангиогенеза (иммунная регуляция и рак), экспрессию ренина и ингибирование пролиферации гладких мышц сосудов ( гипертония и сердечно-сосудистые заболевания), а также воспаление и образование амилоидных бляшек в головном мозге (снижение когнитивных функций и болезнь Альцгеймера) [39].

Рекомендации по витамину D

Добавки витамина D являются наиболее подходящим вариантом лечения для пожилого взрослого населения [22]. Без адекватного воздействия солнечного света практически невозможно достичь достаточного уровня витамина D из пищевых источников, поэтому многочисленные эксперты предлагали добавки как безопасную и экономичную альтернативу лечению дефицита витамина D [37]. Недавно Институт медицины (IOM) опубликовал новые диетические рекомендации относительно добавок витамина D.Согласно отчету, детям старше 1 года и взрослым до 70 лет рекомендуется ежедневно потреблять 600 МЕ витамина D, а взрослым старше 70 лет — 800 МЕ витамина D в день [40] .

Побочные эффекты приема витамина D

Хотя дефицит витамина D часто наблюдается на практике, токсичность витамина D очень редка [21]. Токсичность витамина D определяется большинством экспертов как концентрация 25-гидроксивитамина D [25 (OH) D] в сыворотке крови более 150 нг / мл [55].Токсичность витамина D вызвана чрезмерным приемом добавок витамина D в течение длительного периода времени и не связана с длительным воздействием солнечного света [21]. Клинические признаки и симптомы токсичности витамина D часто расплывчаты, например, плохой аппетит, потеря веса, учащенное мочеиспускание и аритмии [55]. Кроме того, высокие уровни витамина D в течение длительного периода времени связывают с гиперкальциемией и гиперфосфатемией и, как следствие, с поражением сердечно-сосудистой системы и почек [55]. Следовательно, пациенты, которые лечат дефицит витамина D высокими дозами добавок витамина D в течение длительного периода времени, должны тщательно контролировать свои лабораторные показатели [21].

Психологическое старение

Данные свидетельствуют о том, что витамин D играет решающую роль в развитии мозга и когнитивных способностях [22]. Несколько рецепторов витамина D были идентифицированы в областях мозга, которые влияют на познание и настроение, что позволяет предположить, что низкий уровень витамина D может быть связан со снижением когнитивных функций и симптомами депрессии [43, 34].

Снижение когнитивных функций

Снижение когнитивных функций — это серьезная проблема психического здоровья, которая включает в себя целый спектр заболеваний, от легких когнитивных нарушений до поздних стадий деменции.С возрастом риск ухудшения когнитивных способностей резко возрастает; затрагивает почти 25% всех людей в возрасте 65 лет и старше в США [19]. Недавние данные свидетельствуют о том, что низкий уровень витамина D у пожилых людей связан с повышенной частотой снижения когнитивных функций [49].

Четыре поперечных исследования, два из Европы и два из США, изучали взаимосвязь между витамином D и снижением когнитивных функций. Одно исследование 1766 человек в возрасте 65 лет и старше из Англии показало, что у лиц с низким уровнем 25 (OH) D в сыворотке крови повышен риск развития когнитивных нарушений [50].Другое исследование с участием 3133 европейских мужчин в возрасте от 40 до 79 лет показало, что у пожилых мужчин с низким уровнем сывороточного 25 (OH) D (<35 нмоль / л) скорость обработки информации снижалась [46]. Ллевеллин и его коллеги [48] обследовали 3325 человек в возрасте 65 лет и старше и сообщили, что у лиц с низким уровнем витамина D (<25 нмоль / л) вероятность развития когнитивных нарушений в четыре раза выше, чем у лиц с более высоким уровнем витамина D (> 75 нмоль / л). Напротив, последующее исследование 1080 взрослых американцев в возрасте 65 лет и старше показало, что низкие уровни витамина D (<20 нг / мл) не влияли на память человека, а, скорее, оказывали значительное негативное влияние на способность человека выполнять управляющие функции. , фокусируют их внимание и обрабатывают информацию [15].Хотя эти перекрестные исследования раскрывают многообещающие данные относительно витамина D и когнитивных функций, исследования различались по тому, как они определяли дефицит витамина D. Кроме того, ассоциативные результаты поперечных исследований могут быть связаны с самим процессом старения, а не с низким уровнем витамина D.

Проспективное исследование, проведенное Ллевеллином и его коллегами [49], с участием 858 итальянцев в возрасте 65 лет и старше в течение более шести лет, показало, что пожилые люди с очень низким уровнем 25 (OH) D (<25 нмоль / л) были с повышенным риском развития значительного снижения когнитивных функций.Однако проспективное исследование, проведенное в США, с участием 1604 пожилых мужчин в возрасте 65 лет и старше в течение почти пяти лет, не обнаружило значимой связи между уровнем витамина D и когнитивной функцией или снижением [62]. Хотя 179 мужчин имели когнитивные нарушения на исходном уровне и более 200 мужчин развили когнитивные нарушения во время исследования, связь между низким уровнем витамина D и когнитивным снижением не была значимой после поправки на ковариаты, такие как раса и образовательный статус.

В недавнем проспективном когортном исследовании изучалась взаимосвязь между уровнем витамина D и когнитивными функциями у 2777 пожилых людей в возрасте от 70 до 79 лет, которые участвовали в исследовании Health, Aging, and Body Composition Study (исследование Health ABC) в США [72] .У 68 процентов людей уровень витамина D был ниже 30 нг / мл. Результаты показали, что более низкие уровни витамина D были связаны с более низкими исходными оценками по краткой шкале психического состояния, а также с большим снижением когнитивных функций в течение четырех лет по сравнению с теми, у кого уровень витамина D был выше. Однако необходимы дальнейшие клинические испытания, чтобы определить, может ли добавка витамина D снизить снижение когнитивных функций. В рамках Инициативы по охране здоровья женщин было проведено дополнительное исследование памяти, чтобы изучить влияние добавок витамина D и кальция на когнитивные нарушения [57].Никаких существенных выводов не обнаружено; однако это можно объяснить несколькими случаями когнитивных нарушений в ходе исследования и низкой суточной дозой витамина D (400 МЕ). Доза 400 МЕ не соответствует суточной дозе, рекомендованной Институтом медицины (IOM) [40] для взрослых; что составляет от 600 (в возрасте от 1 до 70) до 800 МЕ (> 70 лет).

Следовательно, необходимы проспективные исследования и РКИ с более крупными и разнообразными выборками, чтобы подтвердить предполагаемую связь между низким уровнем витамина D и когнитивным снижением и определить, является ли добавление витамина D эффективным вмешательством для минимизации и / или предотвращения когнитивных нарушений [27].В дополнение к когнитивным нарушениям, болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция в настоящее время исследуются относительно витамина D у пожилых людей. В этом году большое проспективное популяционное исследование с участием 1658 амбулаторных пожилых людей (средний возраст 74 года), участвовавших в исследовании здоровья сердечно-сосудистой системы США, было изучено на предмет взаимосвязи между низким уровнем витамина D и повышенным риском деменции по любой причине. , включая болезнь Альцгеймера [47]. За 5,6 лет выявлен 171 случай деменции от всех причин и 102 случая болезни Альцгеймера.Исследователи сообщили о более чем удвоении риска развития деменции по всем причинам (коэффициент опасности: 2,25, 95% ДИ: 1,23–4,13) и болезни Альцгеймера (коэффициент опасности: 2,22, ДИ: 1,02–4,83) для пожилых людей с тяжелым дефицитом витамина D. (<25 нмоль / л). Schlogl и Holick [60] недавно обобщили новые клинические данные, предполагающие связь между низким содержанием витамина D и этими заболеваниями. Они подчеркнули необходимость хорошо спланированных клинических испытаний для оценки преимуществ витамина D у людей с различными нейрокогнитивными нарушениями.В настоящее время в рамках исследования VITamin D и OmegA-3 (VITAL) проводится дополнительное рандомизированное контролируемое исследование, в котором изучается влияние витамина D и / или омега-3 на потерю памяти и снижение когнитивных функций у более чем 25000 взрослых (как мужчин в возрасте 50 лет, так и женщин в возрасте 55 лет и старше). старше), которые получают добавки или плацебо в течение пяти лет (http://www.vitalstudy.org/Studies.html).

Депрессия

Депрессия — это инвалидизирующая проблема психического здоровья, которая негативно влияет на мысли, действия и чувства человека [2].Депрессия обычно возникает у пожилых людей и чаще встречается у женщин, чем у мужчин [2]. Недавно сообщалось, что среди пожилых пациентов первичной медико-санитарной помощи (средний возраст 73,8 года) примерно одна пятая имеет дефицит витамина D. Кроме того, люди с тяжелым дефицитом были более старыми, слабыми и чаще страдали депрессией [44].

Ранняя работа Hoogendijk и его коллег [38] показала в когортном исследовании более 1200 человек в возрасте 65 лет и старше, что уровни 25 (OH) D были на 14% ниже у людей с небольшой депрессией и на 14% ниже у людей с депрессией. серьезное депрессивное расстройство по сравнению с контрольной группой.Использование диагностической оценки депрессии было сильной стороной этого исследования. В одном поперечном исследовании приняли участие 2070 человек в возрасте 65 лет и старше, которые завершили Обследование состояния здоровья в Англии в 2005 году и предоставили образцы крови [64]. Результаты показали, что депрессивные симптомы были в значительной степени связаны с людьми, у которых уровень витамина D был менее 10 нг / мл. Ограничением этого исследования было самооценка депрессии. В другом поперечном исследовании приняли участие 12 594 взрослых в возрасте от 20 до 90 лет из клиники Купера в течение четырех лет [34].Они обнаружили значительную корреляцию между низким уровнем витамина D и симптомами депрессии, особенно у людей с историей клинической депрессии. Хотя исследование было большим, расового и этнического разнообразия не было. Результаты наблюдательного исследования Инициативы по охране здоровья женщин среди женщин в постменопаузе в возрасте от 50 до 79 лет, за которыми наблюдали в течение более трех лет, выявили обратную связь между витамином D из пищевых источников и симптомами депрессии [9]. Исследование показало, что у женщин с диетой, богатой витамином D, риск развития депрессии на 20% ниже.Хотя у женщин, которые потребляли от 100 до 800 МЕ добавок витамина D, был снижен риск развития депрессии, результаты не выявили связи между потреблением добавок витамина D и депрессивными симптомами. Ограничением этого исследования было самооценка депрессии.

В некоторых исследованиях изучалась взаимосвязь между депрессией и приемом добавок витамина D. РКИ, проведенное Сандерсом и его коллегами [58], исследовало влияние ежегодной большой дозы витамина D3 в 500 000 МЕ на симптомы депрессии у 2258 женщин в возрасте 70 лет и старше в течение 3-5 лет.Результаты подгруппы из 150 женщин, чья кровь была проанализирована, пришли к выводу, что, хотя уровни 25 (OH) D в сыворотке крови были на 41% выше у женщин, получавших добавки витамина D, по сравнению с плацебо через год, никаких значительных изменений в настроении или психическое благополучие было найдено. Аналогичные результаты были получены Kjaergaard и его коллегами [43], которые исследовали влияние еженедельной большой дозы витамина D3 в 40 000 МЕ на симптомы депрессии у 243 взрослых в возрасте от 30 до 75 лет в течение шести месяцев.Результаты показали, что низкий уровень витамина D был связан с симптомами депрессии; однако добавление витамина D не показало улучшения депрессивных симптомов. Ограничениями исследования были короткие временные рамки, самоотчеты участников о депрессивных симптомах и исключение лиц, у которых была диагностирована депрессия или которые принимали антидепрессанты.

Недавний систематический обзор и метаанализ дефицита витамина D и депрессии у взрослых включал для анализа одно исследование случай-контроль, десять поперечных исследований и три когортных исследования [3].Результаты выявили более низкий уровень витамина D у лиц с депрессией по сравнению с контрольной группой, особенно при сравнении людей с самой низкой и самой высокой категориями витамина D. Авторы рекомендовали провести РКИ для определения влияния витамина D на профилактику и лечение депрессии.

Физическое старение

Текущие данные свидетельствуют о том, что низкий уровень витамина D может способствовать развитию болезней старения, таких как остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, диабет 2 типа и рак [22].Следовательно, в настоящее время проводятся многочисленные исследования, изучающие эффективность добавок витамина D в профилактике и лечении распространенных сопутствующих заболеваний у пожилого взрослого населения.

Остеопороз

Приблизительно 10 миллионов взрослых в возрасте старше 50 страдают остеопорозом, а 34 миллиона имеют снижение костной массы или остеопению [53]. Хотя остеопороз поражает всех полов, рас и национальностей, 80% людей с остеопорозом — женщины, а 20% — европеоиды [53].Многие факторы повышают риск остеопороза, включая недостаточное потребление кальция и витамина D, малоподвижный образ жизни, употребление табака, возраст старше 50 лет, женский пол, менопаузальный статус, наследственность и худощавость тела [53].

Доказательства подтверждают, что витамин D и кальций играют жизненно важную роль в поддержании здоровья скелетной системы [40]. Низкий уровень витамина D вызывает снижение всасывания кальция в кишечнике, что приводит к повышению уровня паратироидного гормона и ускоренному обмену костной ткани и, как следствие, к остеопении и остеопорозу [69].Исследования показали положительную корреляцию между низким уровнем витамина D и повышенным риском падений и переломов, мышечной слабостью и плохим физическим функционированием и равновесием; однако результаты противоречивы [40, 24].

В нескольких метаанализах и систематических обзорах изучалось влияние добавок витамина D на риск переломов и падений. В одном раннем метаанализе 20 крупных рандомизированных контролируемых испытаний были изучены переломы невертебральных и шейных позвонков у более чем 83 000 взрослых старше 65 лет [11].Результаты показали, что количество переломов невертебральных позвонков и бедра сократилось почти на 20% у лиц, которые ежедневно потребляли более 400 МЕ витамина D [11]. Более поздний объединенный анализ 11 РКИ, проведенный теми же исследователями, показал, что более высокие дозы витамина D (> 800 МЕ / день) помогли предотвратить переломы бедра и невертебральные переломы у лиц старше 65 лет [10].

Кокрановский систематический обзор изучил 45 РКИ по применению витамина D и аналогов витамина D для предотвращения переломов у более чем 84 000 пожилых людей [8].Было обнаружено, что добавление витамина D не было эффективным в предотвращении переломов бедра или позвонков; однако совместное введение кальция и витамина D помогло уменьшить количество переломов бедра и позвоночника у ослабленных пожилых людей, помещенных в лечебные учреждения. Аналогичные результаты были получены при анализе более 68 000 взрослых в 7 РКИ из США и Европы [28]. У участников, получавших добавку витамина D и кальция, был значительно снижен риск всех переломов, тогда как у участников, которые получали только добавку витамина D, не было значительного изменения риска переломов.

В другом обзоре была изучена литература о витамине D и падениях за последние 15 лет, и было обнаружено, что добавление витамина D в количестве не менее 800 МЕ эффективно снижает риск падений у пожилых людей [6]. Кроме того, витамин D также был связан с улучшением баланса, походки и физического функционирования и, в свою очередь, уменьшил частоту падений. Напротив, рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Сандерсом и его коллегами [59], показало увеличение числа падений среди пожилых людей, принимающих витамин D.В исследовании приняли участие 2258 женщин старше 70 лет, которые жили в сообществе и получали ежегодную дозу витамина D в размере 500 000 МЕ в течение трех-пяти лет. Результаты показали, что 74% женщин, получавших добавку витамина D, и 68% женщин, получавших плацебо, упали хотя бы один раз за время исследования. Кроме того, 171 женщина, получавшая добавку витамина D, и 125 женщин, получавших плацебо, получили переломы во время исследования. Было высказано предположение, что учащение падений и последующих переломов у людей, принимавших большую дозу витамина D, может быть связано с повышением мышечного тонуса и силы, а также улучшением настроения, что приводит к повышенной подвижности и, как следствие, большему риску падений [26 ].

Совсем недавно в метаанализе пожилых падающих и непадающих были рассмотрены вопросы, поднятые в ходе предыдущего исследования. Для этого анализа 18 обсервационных исследований (10 поперечных и 8 когортных исследований) были повторно изучены, чтобы определить разницу в риске падения в зависимости от концентрации витамина D в сыворотке (25-OHD) [4]. Они сообщили, что у падающих заметно более низкий уровень витамина D (<20 нг / мл), чем у тех, кто не падает. Рабочая группа профилактических служб США рекомендует использовать упражнения, физиотерапию и / или добавки витамина D для предотвращения падений для пожилых людей в возрасте 65 лет и старше, проживающих в общественных местах, которые подвержены риску падений [52].Наконец, рабочая группа Американского гериатрического общества по добавлению витамина D для пожилых людей [1] рекомендует, чтобы уровень витамина D в сыворотке 30 нг / мл был минимальной целью для достижения в этой группе, особенно для слабых, подверженных риску падений, травмы или переломы. Они сообщили, что если не было риска гиперкальциемии (прогрессирующее заболевание почек, определенные злокачественные новообразования или саркоидоз), то принимать 1000 МЕ в день нет никакого риска.

Таким образом, очевидно, что витамин D является важным питательным веществом, необходимым для здоровья скелета.Добавки витамина D, по-видимому, являются многообещающим решением для снижения риска падений и переломов среди пожилого взрослого населения; однако по-прежнему необходимы дальнейшие исследования, особенно в области дозирования добавок.

Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности в мире, ежегодно во всем мире умирает около 17 миллионов человек [75]. Роль витамина D и его влияние на сердечно-сосудистую систему привлекли внимание несколько лет назад из-за эпидемиологических данных, свидетельствующих о его благотворном влиянии на сердечные заболевания [70].Более современные исследования поставили под сомнение эффективность витамина D в отношении сердечно-сосудистых заболеваний.

Систематический обзор, проведенный Wang и коллегами [71], проанализировал 17 проспективных исследований и РКИ, в которых оценивали добавление витамина D и кальция, а также сердечно-сосудистые события. Исследователи обнаружили, что люди, которые потребляли умеренное или большое количество добавок витамина D, примерно 1000 МЕ витамина D в день, имели небольшое, но не значительное снижение сердечно-сосудистого риска, тогда как добавление кальция не показало никаких доказательств снижения сердечно-сосудистого риска [71].Систематический обзор и метаанализ, выполненные Elamin и коллегами [29], изучили 51 РКИ, в которых изучали влияние добавок витамина D на сердечно-сосудистые исходы. Результаты не показали значительной взаимосвязи между добавлением витамина D и снижением сердечно-сосудистой смертности и риском сердечного приступа и инсульта. Результаты анализа ограничены; однако из-за того, что большинство исследований не были предназначены для изучения сердечно-сосудистых исходов, и многие исследования имели небольшой размер выборки.Сан и его коллеги [65] изучили взаимосвязь между уровнем витамина D и риском инсульта, используя данные исследования здоровья медсестер (n = 32 826), и сравнили результаты с шестью проспективными исследованиями. Результаты показали, что низкий уровень витамина D умеренно коррелировал с риском инсульта у женщин, у которых ранее не было инсульта. Ограничением этого отчета было то, что были представлены только женщины-медсестры, и выборка была преимущественно европеоидной.

Хотя многочисленные исследования предполагают потенциальную обратную связь между витамином D и сердечно-сосудистыми заболеваниями [41, 65], данные крупных РКИ ограничены.В недавнем Кокрановском обзоре добавок витамина D для предотвращения смертности у взрослых [12] были собраны данные 56 РКИ, в которых использовались добавки витамина D (холекальциферол, эргокальциферол, альфакальцидол, кальцитриол) в среднем более четырех лет. Результаты показали, что витамин D ₃ , по-видимому, снижает общую смертность пожилых людей, которые не зависели от помощи или жили в учреждениях по уходу. Однако не было зарегистрировано значительного влияния на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний для всех участников.Точно так же метаанализ наблюдательных когортных и рандомизированных интервенционных исследований показал сопоставимые результаты в том, что добавление витамина D ₃ снизило общую смертность среди пожилых людей; тем не менее, исследователи рекомендуют в будущем изучить оптимальную дозировку и продолжительность [23].

В настоящее время проводятся два крупных РКИ, изучающих влияние добавок витамина D на сердечно-сосудистые заболевания, исследование ViDA или Оценка витамина D в Новой Зеландии и исследование VITAL или исследование витамина D и омега-3 в США [18].К сожалению, в настоящее время результаты этих исследований недоступны. Следовательно, поскольку текущие данные противоречивы, в настоящее время нельзя сделать выводы относительно добавок витамина D и сердечно-сосудистых заболеваний.

Гипертония

Гипертония является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [74]. Риск гипертонии значительно увеличивается с возрастом. Поэтому раннее выявление и лечение высокого кровяного давления имеют первостепенное значение у пожилых людей [74].Несколько поперечных и проспективных исследований предложили связь между витамином D и высоким кровяным давлением [14]. В одном метаанализе, в котором изучались 18 исследований, 4 проспективных и 14 поперечных, сообщалось об обратной зависимости между уровнем витамина D и гипертонией и было обнаружено, что на каждые 40 нмоль / л повышения уровня витамина D риск гипертонии снижался на 16 % [17]. Данные наблюдений из ряда систематических обзоров также продемонстрировали связь между низким уровнем витамина D и повышенным кровяным давлением, а также риском гипертонии [66, 68, 56].РКИ из тех же обзоров; однако это противоречит данным наблюдений и не подтверждает взаимосвязь между добавлением витамина D и снижением артериального давления [66, 68, 56]. Различия в размере выборки, типе населения, продолжительности исследования и дозировках витамина D были указаны в качестве возможных причин несоответствия в выводах данных.

Недавнее РКИ с участием людей в возрасте 70 лет и старше с изолированной систолической гипертензией и уровнем витамина D менее 30 нг / мл не выявило улучшения артериального давления после приема добавок [73].Участники получали либо 100 000 МЕ холекальциферола, либо соответствующее плацебо каждые три месяца в течение одного года. Основным ограничением исследования было то, что, хотя уровни витамина D увеличились с 18 нг / мл до 28 нг / мл, этого могло быть недостаточно для изменения артериального давления [73]. Поэтому, хотя сообщалось о взаимосвязи между витамином D и гипертонией, необходимы клинические испытания, чтобы определить влияние добавок витамина D на лечение и / или профилактику гипертонии, прежде чем можно будет дать рекомендации [68].

Диабет 2 типа

Заболеваемость диабетом среди пожилых людей вызывает тревогу, поскольку в 2010 г. диабетом страдали почти 11 миллионов или 30% населения старше 65 лет [20]. Основные осложнения диабета включают сердечно-сосудистые заболевания, гипертонию и инсульт [20]. Поэтому меры по борьбе с заболеваемостью диабетом и сокращением случаев сопутствующих заболеваний, связанных с диабетом, имеют первостепенное значение.

Накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что нарушение регуляции витамина D в организме может способствовать развитию диабета 2 типа [30].По этой причине коррекция статуса витамина D с помощью добавок была предложена в качестве потенциального решения для предотвращения и лечения диабета. Хотя в нескольких поперечных и проспективных исследованиях сообщается о связи между низким уровнем витамина D и повышенным риском диабета, результаты противоречивы [32, 42]. В одном поперечном исследовании оценивали уровни витамина D и сахара в крови у 2038 взрослых из Англии, которые были старше 65 лет, а также заполнили анкету о состоянии здоровья [33].Они пришли к выводу, что высокий уровень сахара в крови независимо коррелировал с уровнем витамина D менее 25 нмоль / л.

В нескольких РКИ изучалось влияние добавок витамина D на исходы диабета. Два РКИ сообщили о противоречивых результатах об эффективности добавок витамина D для улучшения секреции инсулина. В одном рандомизированном контролируемом исследовании 92 взрослых с ожирением потребляли 2000 МЕ витамина D один раз в день или 400 мг кальция два раза в день в течение 16 недель [51]. Они обнаружили значительное улучшение функционирования бета-клеток и секреции инсулина у участников, принимавших добавку витамина D, но не у тех, кто принимал только добавку кальция.Другое РКИ сообщило об обратном [25]. У взрослых с предиабетом (значения гемоглобина A1C от 5,8 до 6,9%) и исходным уровнем витамина D менее 30 нг / мл после средней еженедельной дозы витамина D в 88 865 МЕ (n = 56) изменений в показателях не наблюдалось. секреция инсулина, чувствительность к инсулину или частота диабета по сравнению с плацебо (n = 53) через год. Однако добавление витамина D увеличивало уровень витамина D в среднем с 22 до 70 нг / мл и немного снижало уровень гемоглобина A1C на 0.2%. Эти выводы подтверждают несколько систематических обзоров. В одном обзоре проанализировано 15 РКИ и было обнаружено, что добавление витамина D не улучшало уровень сахара в крови натощак, гемоглобин A1C или резистентность к инсулину у людей без диабета. Однако у лиц, страдающих диабетом или преддиабетом, было обнаружено небольшое улучшение уровня сахара в крови натощак и инсулинорезистентности [31]. В другом обзоре изучались 12 перекрестных и 10 РКИ и были обнаружены противоречивые данные относительно чувствительности к инсулину и секреции [32].Это может быть связано с короткой продолжительностью приема добавок (менее шести месяцев) и / или различными дозами добавок (от 400 до 120 000 МЕ). В настоящее время недостаточно данных, чтобы определить, способствует ли низкий уровень витамина D развитию диабета 2 типа. Следовательно, необходимы большие РКИ с полезными дозами витамина D, прежде чем добавление может быть рекомендовано в качестве эффективной профилактической терапии для лечения диабета. В настоящее время проводится одно РКИ — исследование D2D (http: // www.d2dstudy.org/), который определит, будут ли 4000 МЕ в день или плацебо, принимаемые в течение четырех лет, повлиять на риск диабета у лиц, подверженных риску диабета.

Иммунная функция

Иммунная система — это защита нашего организма от вредных бактерий, вирусов, паразитов, грибков и рака [16]. С возрастом иммунная система человека постепенно ухудшается. Этот естественный процесс известен как иммунное старение. Иммунная система пожилых людей постепенно теряет способность бороться с инфекциями и вырабатывать активный иммунитет после вакцинации, что приводит к увеличению показателей смертности пожилых людей [16].Витамин D помогает регулировать врожденные и адаптивные иммунные ответы за счет дифференцировки Т-клеток и экспрессии кателицидина, белка, убивающего инфекционные организмы, такие как туберкулезная палочка [39, 7].

Рак

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что более высокие уровни витамина D могут снизить риск развития нескольких видов рака; чаще всего груди, простаты и толстой кишки. Исследователи предположили, что преобразование 25 (OH) D в 1,25 (OH) ₂ D в здоровых клетках груди, предстательной железы и толстой кишки может помочь предотвратить рак за счет стимуляции клеточного созревания и апоптоза, ингибирования ангиогенеза и окислительного процесса. стресс и экспрессия генов, контролирующих клеточную пролиферацию [39].

Повторный анализ 36 282 женщин в постменопаузе из Инициативы по охране здоровья женщин показал, что 15 646 (43%) женщин, которые не принимали индивидуальные добавки кальция или витамина D до рандомизации исследования, имели значительное снижение риска рака молочной железы на 14–10%. 20% и незначительное снижение риска колоректального рака на 17% [13]. Мета-анализ 5372 женщин в постменопаузе показал, что дозировка витамина D не влияла на риск рака груди; однако комбинация витамина D и кальция показала небольшое, незначительное снижение риска рака груди [63].В проспективном исследовании с участием 1260 мужчин с раком простаты и 1331 контрольной группы было отмечено снижение риска летального рака простаты на 57% у лиц с более высокими уровнями 25 (OH) D; однако не было статистически значимой корреляции между уровнями 25 (OH) D и нелетальным раком простаты [61]. Мета-анализ 8 проспективных исследований и исследование «Здоровье врачей», включающее 1822 рака толстой кишки и 868 случаев рака прямой кишки, выявили значительную обратную связь между уровнями 25 (OH) D и колоректальным раком, особенно при раке прямой кишки [45].Хотя многочисленные исследования предполагают использование добавок витамина D для снижения риска рака, необходимы дальнейшие исследования дозирования витамина D с помощью РКИ и метаанализа. В настоящее время проводятся будущие крупные РКИ, такие как исследование VITAL, которые должны предоставить обширные знания о раке и витамине D.

Добавки витамина D пожилым женщинам

Фон: Целью этого исследования было определить, могут ли добавки витамина D в дозе 400-800 МЕ в день эффективно лечить дефицит и недостаточность витамина D в течение 3 месяцев.

Методы: Чтобы проверить эту гипотезу, мы провели перекрестное исследование, за которым последовала трехмесячная открытая предварительная фаза перед рандомизированным клиническим испытанием. В исследование были включены 573 женщины в возрасте 65 лет и старше, проживающие в общинах, 373 из которых прошли предварительную подготовку. Все женщины ежедневно получали поливитамины, содержащие 400 МЕ витамина D и одну-две добавки кальция, содержащие 200 МЕ витамина D.Мы оценили минеральный метаболизм костей (включая 25-гидроксивитамин D и паратиреоидный гормон), маркеры обновления костной ткани и минеральную плотность костей.

Полученные результаты: Из 553 прошедших скрининг участников, у которых был доступен исходный уровень витамина D, 16% имели дефицит витамина D (сывороточный витамин D <10 нг / мл) и 48% имели недостаточность витамина D (сывороточный витамин D от 10 до 20 нг / мл).Только 36% участников имели нормальный уровень витамина D (сывороточный витамин D> или = 20 нг / мл). Исходное потребление витамина D было отрицательно связано с сывороточным гормоном паращитовидной железы (r = -0,29, p <0,0001) и не было связано с минеральной плотностью костной ткани или резорбцией кости. Дефицит витамина D был связан со снижением физической активности и более медленной походкой. Из 373 женщин, завершивших вводную фазу и получивших лечение поливитаминами и добавками кальция, содержащими витамин D, дефицит витамина D снизился с 16% на исходном уровне до 0% через 3 месяца, а недостаточность витамина D снизилась с 48% на исходный уровень до 20% через 3 месяца (p <.001).

Выводы: Мы пришли к выводу, что дефицит и недостаточность витамина D, которые часто встречаются среди амбулаторных, проживающих в общинах пожилых женщин, могут быть нормализованы у 80% пациентов старше 3 месяцев с добавлением витамина D в дозе 400-800 МЕ / день.

рекомендаций по витамину D | Международный фонд остеопороза

Рекомендации по витамину D от различных медицинских организаций, которые сосредоточены на уходе за пациентами с повышенным риском остеопороза или с повышенным риском остеопороза, обычно рекомендуют более высокие дозы или более высокие уровни 25 (OH) D, чем рекомендованные IOM (NAM) суточные нормы для пожилых людей. .

Рекомендации по витамину D в зависимости от возраста

Возрастная группа в годах	Рекомендации по потреблению витамина D для населения (Институт медицины, NAM)	Рекомендации по потреблению витамина D для населения (IOF)
0–1	*	Не оценивался
1-59	600 МЕ / день	Не оценивался
60-70	600 МЕ / день	800 — 1000 МЕ / день
71+	800 МЕ / день	800 — 1000 МЕ / день
Цель 25 (OH) D уровень	50 нмоль / л для здоровья костей в любом возрасте	50 нмоль / л для предотвращения падений и переломов
* адекватное потребление составляет 400 МЕ / день. IOF включает всех людей с остеопорозом, независимо от возраста, и заявляет, что некоторым людям может потребоваться более высокое потребление для достижения уровня в сыворотке крови 50 нмоль / л 25 (OH) D.

IOF рекомендует пожилым людям в возрасте 60 лет и старше принимать добавки в дозе от 800 до 1000 МЕ / день, поскольку это связано с большей мышечной силой и улучшением здоровья костей [9] Dawson-Hughes, B., et al., Позиция ИОФ: рекомендации по витамину D для пожилых людей . Osteoporos Int, 2010. 21 (7): с. 1151-4.

[10] Rizzoli, R., et al., Лечение остеопороза самого старого из старых . Osteoporos Int, 2014. 25 (11): п. 2507-29.

.

У людей из группы риска только добавки витамина D могут снизить риск переломов и падений при условии, что суточная доза витамина D превышает 700 МЕ [11] Bischoff-Ferrari, HA, et al., Объединенный анализ витамина Требования к дозе D для профилактики переломов . N Engl J Med, 2012. 367 (1): p. 40-9.

. Напротив, исследования с большими ежегодными дозами витамина D сообщили о повышенном риске падений и переломов бедра [12] Sanders, K.M., et al., Ежегодный пероральный прием высоких доз витамина D, падения и переломы у пожилых женщин: рандомизированный контролируемый анализ л. JAMA, 2010. 303 (18): с. 1815-22.

. Таким образом, следует избегать ежегодного приема высоких доз витамина D.

И витамин D2, и витамин D3 используются в добавках и для обогащения пищевых продуктов. Витамин D, принимаемый перорально в качестве добавки, лучше всего усваивается, если принимать его с пищей, поскольку это жирорастворимый витамин [13] Chen, T.C., et al., Факторы, влияющие на кожный синтез и пищевые источники витамина D . Arch Biochem Biophys, 2007. 460 (2): с. 213-7.

.
Клинические испытания показали, что витамин D3 более эффективен, чем витамин D2, в уменьшении падений и переломов [3] Bischoff-Ferrari, HA, et al., Профилактика падений с помощью дополнительных и активных форм витамина D: метаанализ рандомизированных контролируемые испытания . BMJ, 2009. 339 : стр. b3692.

[14] Бишофф-Феррари, Х.A., et al., Профилактика непозвоночных переломов пероральным приемом витамина D и дозозависимость: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований . Arch Intern Med, 2009. 169 (6): с. 551-61.

.

Доза для здорового старения (плюс ответы на 7 часто задаваемых вопросов)

Смущает все то, что СМИ говорят о витамине D?

Не будет. На самом деле существует довольно простой и понятный подход, который может использовать большинство пожилых людей.

В этом посте я объясню, что я рекомендую большинству своих пожилых пациентов и почему.

Я также отвечу на следующие часто задаваемые вопросы:

• Какой витамин D мне следует принимать?
• Нужно ли мне проверять уровень витамина D в крови?
• Каким должен быть уровень витамина D?
• Действительно ли витамин D предотвращает падения или переломы?
• Предотвращает ли витамин D деменцию, рак и / или преждевременную смерть?
• Я много нахожусь на улице. Нужна ли мне добавка витамина D?
• Я слышал, что более высокий уровень витамина D лучше для вас.Насколько это много?

Между прочим, я обновляю этот пост отчасти потому, что был разочарован недавней статьей NY Times «Почему так много людей принимают витамин D?»

Помимо прочего, эта статья должна была иметь другой заголовок. Ключевая проблема, описанная в статье, заключается в том, что слишком много людей проходят тестирование на витамин D. В статье , а не доказывают, что слишком много людей принимают добавки витамина D.

На самом деле, добавки с витамином D по-прежнему рекомендуются экспертами.И, как я объясню ниже, есть веские причины полагать, что добавка витамина D особенно полезна для пожилых людей.

Теперь я действительно согласен со статьей в том, что многие люди, кажется, имеют нереалистичные ожидания относительно того, что витамин D может для них сделать.

Я также знаю, что некоторые люди, безусловно, принимают больше витамина D, чем может принести пользу их здоровью. Иногда это происходит потому, что они думают, что это улучшит их здоровье. В других случаях это происходит потому, что их врачи так и не удосужились снизить более высокую дозу, которую следовало использовать только в течение ограниченного периода времени.В любом случае это вызывает беспокойство, потому что прием высоких доз витамина D связан с проблемами со здоровьем.

Тем не менее, если вы пожилой человек, вам, вероятно, следует «принимать витамин D.»

Но это должна быть разумная доза, вам, вероятно, не нужны анализы крови, и вы не должны ожидать, что она творит чудеса.

Читайте дальше, чтобы узнать, сколько витамина D нужно принимать, почему я рекомендую принимать этот витамин, а также ответы на эти часто задаваемые вопросы.

Моя рекомендуемая суточная доза витамина D для пожилых людей

Для большинства пожилых людей я рекомендую добавку витамина D 1000 МЕ / день.

Я делаю это потому, что:

• Американское гериатрическое общество (AGS) рекомендует клиницистам рекомендовать пожилым пациентам принимать 1000 МЕ витамина D в день, чтобы предотвратить переломы.

Я тоже так делаю, потому что:

• Многие пожилые люди имеют факторы риска дефицита витамина D. К ним относятся остеопороз и ограниченное времяпрепровождение на открытом воздухе.
• Кожа становится менее способной синтезировать витамин D с возрастом.
• Витамин D, по-видимому, участвует в работе мышц.Некоторые исследования показали, что это может помочь уменьшить количество падений, другие исследования не подтвердили этот вывод. В любом случае, кажется разумным избегать откровенного дефицита.
• Для подавляющего большинства пожилых людей ежедневный прием витамина D 1000 МЕ в качестве добавки имеет очень низкий риск причинения вреда.
• Исследования показывают, что прием 1000 МЕ витамина D в день предотвратит низкий уровень витамина D у большинства пожилых людей.

Другие группы экспертов предоставили аналогичные рекомендации по витамину D. Например, в 2010 году Институт медицины опубликовал отчет с указанием рекомендованной дневной нормы витамина D с учетом возраста для «нормальных здоровых людей».«Людям в возрасте от 1 до 70 лет они рекомендовали 600 МЕ / день. Людям старше 71 года рекомендовано 800 МЕ / день.

Исследования показывают, что низкий уровень витамина D часто встречается у пожилых людей, которые не принимают добавки, но редко у тех, кто действительно принимает дополнительный витамин D.

Я думаю, что 800 МЕ / день или 1000 МЕ / день — это нормально, но я обычно говорю людям 1000 МЕ / день, так как это хорошее круглое число, рекомендованное AGS. Я называю это суточной дозой витамина D для «здорового старения».

Людям, которые уже принимают поливитамины или добавки с кальцием, следует проверить, сколько витамина D уже включено, поскольку они, возможно, уже получают 1000 МЕ из этих добавок.

Часто задаваемые вопросы о витамине D

Какой витамин D мне следует принимать?

Большинство добавок содержат витамин D3, также известный как холекальциферол. Исследования показывают, что это повышает уровень в крови немного лучше, чем витамин D2 (эргокальциферол).

Обе эти версии витамина D требуют переработки печенью и почками. Людям с заболеваниями печени или почек может потребоваться прием специальных добавок от врачей.

Хотя добавки витамина D обычно принимают ежедневно, они также бывают в более высоких дозах, которые могут быть назначены для еженедельного или даже ежемесячного приема. (Они продаются без рецепта, но я думаю, что лучше брать их под наблюдением врача.)

Нужно ли мне проверять уровень витамина D в крови?

Наверное, нет.В заявлении о консенсусе AGS говорится, что у большинства пожилых людей нет необходимости в тестировании уровня витамина D, если только этого не требует какой-либо конкретный симптом или заболевание.

Идея состоит в том, что если люди будут ежедневно принимать добавки витамина D, как рекомендовано выше, у них вряд ли будет слишком низкий или слишком высокий уровень витамина D.

С другой стороны, если вам поставили диагноз серьезного дефицита витамина D, ваш врач, скорее всего, порекомендует более высокую дозу добавок витамина D.В этом случае большинство специалистов рекомендуют повторный анализ крови на витамин D через 3-4 месяца лечения. Для большинства людей тест будет на уровень 25 (OH) D. Людям с определенными заболеваниями может потребоваться другой тип теста.

Иногда в своей практике я проверяю уровень витамина D, потому что многие из моих пациентов страдают тяжелым остеопорозом, а иногда и аномальным уровнем кальция в крови.

Я обнаружил, что когда я проверяю витамин D у пожилого пациента, который не принимает добавки, у него практически всегда низкий уровень.Возможно, есть пожилые фермеры, которые получают достаточно солнца, чтобы поддерживать хороший уровень без каких-либо добавок. Но для пожилых людей, которые не принимают добавки, довольно часто бывает низкий уровень.

Тем не менее, я согласен с теми, кто говорит, что тестирование витамина D часто используется чрезмерно. Но из всех тестов и сервисов, которыми можно злоупотреблять, этот кажется мне довольно второстепенным. Если вас беспокоит чрезмерное тестирование или чрезмерное лечение, гораздо более целесообразно избегать ненужных сканирований, процедур и лекарств.

Каким должен быть уровень витамина D?

Этот вопрос горячо, горячо обсуждается. Сейчас все зависит от того, кого вы спрашиваете.

Институт медицины считает, что уровень в крови 20-40 нг / мл должен быть адекватным. Эндокринологическое общество, Американское гериатрическое общество и некоторые другие экспертные группы рекомендуют уровень не менее 30 нг / мл.

Как отмечалось выше, партийная линия — которую я считаю разумной — заключается в том, что большинству людей не нужно проверять уровень витамина D.При отсутствии определенных проблем со здоровьем низкий уровень витамина D маловероятен у тех, кто принимает ежедневные добавки.

Действительно ли витамин D предотвращает падения или переломы?

Хороший вопрос. Некоторые исследования показали, что витамин D снижает вероятность этих серьезных проблем со здоровьем, но эти результаты были поставлены под сомнение в более поздних исследованиях.

Целевая группа профилактических служб США рекомендовала витамин D для снижения риска падений. Но в 2018 году они изменили свою рекомендацию.(Они также сказали, что их новая рекомендация не распространяется на людей с остеопорозом или дефицитом витамина D.)

Сейчас я считаю, что витамин D может помочь при падении и риске переломов, особенно для некоторых пожилых людей. Так как он имеет низкий шанс причинить вред и, возможно, хоть немного помогает некоторым людям, я рекомендую его.

Однако я обычно советую людям не иметь излишне оптимистичных ожиданий относительно воздействия витамина D. У большинства пожилых людей такие проблемы, как боль, усталость и / или падения, вызваны множеством основных причин, поэтому часто нет простого решения.

Предотвращает ли витамин D деменцию, рак и / или преждевременную смерть?

Несколько исследований выявили связь между дефицитом витамина D и такими диагнозами, как болезнь Альцгеймера и рак. Другими словами, люди с этими состояниями, как правило, имеют низкий уровень витамина D в крови.

Но ассоциация — это не то же самое, что причинная связь, поэтому пока неизвестно, вызывает ли дефицит витамина D эти заболевания. Также пока неизвестно, снизит ли прием добавок витамина D вероятность развития этих заболеваний.

На сегодняшний день большинство рандомизированных исследований витамина D для улучшения здоровья были отрицательными. (Это означает, что группа, получавшая добавку витамина D, не улучшила свои показатели.)

Хотя возможно, что низкий уровень витамина D может быть фактором развития определенных заболеваний, это, вероятно, небольшой эффект. В конце концов, рак и болезнь Альцгеймера, по всей видимости, являются результатом взаимодействия множества мелких факторов — генетики, эпигенетики, стресса, иммунной функции, питания, воспаления, токсинов — с течением времени.

В 2010 году Институт медицины пришел к выводу: «Этот тщательный обзор показал, что информация о пользе для здоровья от добавок витамина D помимо здоровья костей — о пользе, о которой часто сообщается в средствах массовой информации — была получена из исследований, которые часто давали смешанные и неубедительные результаты и не могли быть считается надежным ».

Кокрановский обзор добавок витамина D для предотвращения смертности, проведенный в 2014 году, пришел к выводу, что «витамин D3, по-видимому, снижает смертность пожилых людей, живущих самостоятельно или находящихся в специализированных учреждениях.«

Мое мнение: хотя текущие исследования витамина D очень интересны, вряд ли они внесут практические изменения в мой нынешний подход.

Суточная доза витамина D 1000 МЕ должна предотвращать очень низкий уровень витамина D и должна быть достаточной, чтобы помочь большинству пожилых людей получить пользу — какой бы то ни было — от витамина D. Более того, получение витамина D 1000 МЕ / день крайне маловероятно. причинить вред большинству пожилых людей.

За последние десять лет ни одно исследование, о котором я слышал, не показало, что мне нужно изменить этот подход.

Суть в следующем: избегание низкого уровня витамина D, вероятно, полезно для здоровья, но нет убедительных доказательств того, что высокий уровень витамина D особенно полезен для здоровья.

Я много нахожусь на улице. Нужна ли мне добавка витамина D?

Трудно сказать, не проверив свой уровень. В общем, я рекомендую людям ежедневно принимать добавки витамина D независимо от того, сколько времени они проводят на улице.

Для начала лучше использовать солнцезащитный крем, если вы собираетесь подвергнуться воздействию УФ-излучения, потому что рак кожи очень распространен!

Кроме того, чтобы ваша кожа могла синтезировать витамин D, вы должны подвергаться воздействию УФ-В излучения.Этот тип солнечного излучения рассеивается атмосферой, поэтому его воздействие будет зависеть от сезона, широты и времени суток. (Вероятно, вы не получите много УФ-В-излучения для синтеза витамина D, если вы выходите рано утром или поздно днем.)

Более того, даже если вы получаете достаточное количество витамина D через солнечный свет или диету, прием добавки в 1000 МЕ вряд ли повысит уровень витамина D до проблемного диапазона.

На мой взгляд, люди любого возраста обычно могут и должны много сделать для своего здоровья и жизни.Действительно ли это хорошее использование вашего драгоценного времени, чтобы потратить его на выяснение витамина D, который вы, возможно, получаете через солнечный свет и / или вашу пищу?

Я говорю, что вам лучше принимать любую добавку витамина D, рекомендованную для вашего возраста (или вашим врачом), и сосредоточить свою энергию на выполнении достаточного количества упражнений, реализации других здоровых привычек, заботе о тех, кто в вас нуждается, и управлении любыми хронические заболевания, которые у вас есть.

Я слышал, что более высокий уровень витамина D лучше для вас.Насколько это много?

Опять же, это зависит от того, кого вы спросите. Американское гериатрическое общество утверждает, что для большинства людей общее количество витамина D (из пищевых добавок и пищевых добавок) не должно превышать 4000 МЕ / день.

Исследования рисков чрезмерного употребления витамина D продолжаются. Исследование приема очень высоких доз витамина D (500 000 МЕ один раз в год) увеличило количество падений и переломов на у пожилых людей, поэтому очевидно, что можно иметь слишком много хорошего.

Витамин D также способствует усвоению кальция, а высокий уровень витамина D может вызвать высокий уровень кальция в крови.

Я также лично встречался с несколькими пациентами с высоким уровнем кальция в крови, которые принимали высокие дозы добавок витамина D и имели довольно высокий уровень витамина D. Несколько месяцев спустя у одного из них случился сердечный приступ; его уровень витамина D в крови был около 70 нг / мл. Это единичный случай, но некоторые исследования показывают, что высокий уровень витамина D может быть связан с кальцификацией коронарных артерий, особенно у мужчин. Конечно, возможно, что в будущих исследованиях будет обнаружена связь между высоким уровнем витамина D в крови и повышенным риском сердечного приступа.

Моя собственная практика состоит в том, чтобы предупреждать пациентов, если они ежедневно принимают добавки витамина D более 2000 МЕ / день при отсутствии документально подтвержденного дефицита. Я также обсуждаю сокращение приема добавок витамина D, если у пациента уровень в крови превышает 50 нг / мл.

Я знаю, что некоторые медицинские работники рекомендуют значительно более высокие уровни витамина D, но насколько я могу судить, нет никаких высококачественных научных доказательств, подтверждающих это.

Полезные ссылки

Для получения дополнительной информации о витамине D, вот несколько полезных статей:

Так что помните, не позволяйте шумихе СМИ сбивать вас с толку.

Принимайте витамин D. Но задавайте вопросы, если врачи хотят вас проверить, особенно если вы уже принимали добавки с витамином D.

И если по какой-то причине вы принимаете более высокую дозу витамина D — например, 50 000 МЕ в неделю — будьте осторожны и продолжайте принимать ее бесконечно. Для большинства людей более высокие дозы следует использовать только в течение нескольких месяцев, после чего можно будет снизить поддерживающую дозу.

Есть вопросы или комментарии? Разместите их ниже!

.