Виллиса болезнь: симптомы, признаки и причины, диагностика и лечение

Внешне гражданская версия отличалась от своего военного прародителя измененной решеткой радиатора с семью вертикальными прорезями, а не девятью, как армейской. Также инженеры сделали более крупные фары, разместив их по бокам радиаторной решетки. Первоначально на Willys MB оптика были поменьше и ее «утопили» в металл, чтобы защитить от случайного попадания шрапнели.

Из-за того, что задний борт на Willys Jeep CJ2A был откидывающийся, запасное колесо пришлось перенести на правое заднее крыло автомобиля. На первых партиях внедорожника по бортам располагались места для крепления шанцевого инструмента и канистр.

Впоследствии от этих элементов, доставшихся в наследство от армейской машины, решено было отказаться.

От своего военного прародителя автомобиль отличался модернизированным 2,2-литровым двигателем с увеличенной степенью сжатия, выдававший 60 лошадиных сил. Поработав с настройками, и адаптировав этот мотор к стабильному качеству гражданского топлива, инженеры добились увеличения тяги мотора – максимум крутящего момента в 142 Нм достигался уже при 2 тыс. оборотах в минуту.

close

100%

Jeep Pickup Truck (1947)

Если комфорт водителя и удобство управления на военных автомобилях – дело десятое, то для гражданских моделей эти показатели немаловажны. Поэтому на Willys Jeep CJ2A появилась синхронизированная трехступенчатая трансмиссия (армейские «Джипы» синхронизаторов не имели), которая не требовала особых навыков переключения передач с перегазовками и двойным выжимом сцепления. Кроме того, ее появление позволили немного увеличить максимальную скорость автомобиля.

Наличие понижающей передачи увеличивало тяговые возможности и позволяло использовать внедорожник в качестве мини-трактора.

В качестве опции предлагались тент или металлическая крыша, задние сидения, стеклоочистители, а также более широкие колеса. Часть машин дополнительно оснащалась коробкой отбора мощности, что позволяло установить на автомобиль различное специализированное оборудование для сельхозработ, вроде газонокосилки или водяной помпы для полива растений.

Спустя примерно год после начала производства на свет появился Willys Jeep CJ2A с наполовину деревянным кузовом «универсал», а в 1947 году на эго базе начали строить пикап с удлиненной базой.

close

100%

Jeep Station Wagon (1946)

Эта модель очень быстро завоевала популярность не только у фермеров, на которых и была изначально рассчитана, его активно покупали охотники, рыбаки и просто любители езды по бездорожью. Постоянный полный привод, тяговитый мотор, понижающая передача и короткая база обеспечивали автомобилю превосходную проходимость. Несмотря на то, что после окончания Второй мировой войны армия США активно распродавала запасы Willys MB по цене $200-300 за внедорожник,

спрос на гражданский Willys был достаточно высоким. За него просили $1,2-1,5 тыс.

За все время производства с 1945 по 1949 од было выпущено почти 215 тыс. экземпляров этого автомобиля, ставшего прародителем современного Jeep Wrangler.

Диагностика и лечение синдрома беспокойных ног | #05/08

Сндром беспокойных ног (СБН) — сенсомоторное расстройство, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые появляются в покое (чаще в вечернее и ночное время), вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто приводят к нарушению сна [1, 4, 8]. СБН был впервые описан Thomas Willis в 1672 г., однако систематическое исследование синдрома началось лишь с 40-х годов XX века работами шведского невролога K. A. Ekbom, в честь которого СБН назвали синдромом Экбома [7].

Эпидемиология

Современные популяционные исследования показывают, что распространенность СБН среди взрослого населения составляет 5–10%, при этом примерно в двух третях случаев симптомы возникают хотя бы раз в неделю и в одной трети случаев — более чем два раза в неделю, существенно нарушая качество жизни [5, 15]. СБН встречается во всех возрастных группах, но чаще отмечается в среднем и пожилом возрасте (в этой возрастной группе его распространенность достигает 10–15%). Однако не менее трети случаев СБН впервые проявляется на втором-третьем десятилетиях жизни. У женщин СБН встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, причем эта диспропорция еще более усиливается за счет того, что женщины чаще обращаются за медицинской помощью по поводу СБН [21]. По данным ряда исследователей, с СБН связаны примерно 15% случаев хронической инсомнии [8].

Этиология

Более чем в половине случаев СБН возникает в отсутствие какого-либо другого неврологического или соматического заболевания (первичный, или идиопатический СБН). Первичный СБН, как правило, проявляется в первые три десятилетия жизни (СБП с ранним началом) и может носить наследственный характер. В различных клинических сериях СБН доля семейных случаев колебалась от 30 до 92%. Анализ семейных случаев свидетельствует о возможном аутосомно-доминантном типе передачи с почти полной пенетрантностью, но вариабельной экспрессивностью патологического гена. Предполагают как полигенную, так и моногенную природу заболевания. В некоторых семьях выявлена связь СБН с локусами на 12, 14 и 9 хромосомах. Возможно, в значительной части случаев заболевание имеет мультифакториальную природу, возникая в результате сложного взаимодействия генетических и внешних факторов [3, 5, 8].

Три основные причины вторичного (симптоматического) СБН: беременность, конечная стадия уремии и дефицит железа (при наличии анемии или в ее отсутствие). СБН выявляется у 15–52% больных с уремией, в том числе почти у трети больных, находящихся на диализе, почти у 20% беременных (часто симптомы появляются лишь во II–III триместре и исчезают в течение месяца после родоразрешения, но иногда стойко сохраняются). Кроме того, случаи СБН описаны при сахарном диабете, амилоидозе, криоглобулинемии, недостаточности витамина В₁₂, фолиевой кислоты, тиамина, магния, а также алкоголизме, заболеваниях щитовидной железы, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена, порфирии, облитерирующих заболеваниях артерий или хронической венозной недостаточности нижних конечностей. При многих из этих состояний СБН возникает на фоне симптомов аксональной полиневропатии. Описан СБН и у больных с радикулопатиями, а также с поражениями спинного мозга, как правило, шейного или грудного отделов (например, при травмах, спондилогенной шейной миелопатии, опухолях, миелитах, рассеянном склерозе). Симптоматический СБН чаще дебютирует после 45 лет (СБН с поздним началом) и обычно имеет тенденцию к более быстрому прогрессированию [2, 5].

СБН иногда выявляют у больных с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором, синдромом Туретта, болезнью Гентингтона, боковым амиотрофическим склерозом, постполиомиелитическим синдромом, однако остается неясным, объясняется ли это сочетание случайным совпадением (из-за высокой распространенности СБН), наличием общих патогенетических механизмов или применением лекарственных средств [2, 13].

Патогенез

Эффективность дофаминергических средств и возможность ухудшения симптомов под влиянием нейролептиков указывают на то, что ключевым звеном патогенеза СБН является дефектность дофаминергических систем. Однако характер этой дисфункции остается неясным. В последние годы с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) у больных с СБН выявлено умеренное снижение захвата [¹⁸F]-флуородопы в скорлупе, что свидетельствует о дисфункции дофаминергических нейронов черной субстанции, но, в отличие от болезни Паркинсона, численность этих нейронов не снижается [20]. По мнению ряда авторов, ведущую роль в патогенезе СБН играет дисфункция не нигростриарной системы, а нисходящих диэнцефально-спинальных дофаминергических путей, источником которых служит группа нейронов, расположенных в каудальном отделе таламуса и перивентрикулярном сером веществе среднего мозга [13]. Эта система регулирует прохождение сенсорной импульсации через спинной мозг и, возможно, сегментарные механизмы двигательного контроля.

Четкий суточный ритм клинических проявлений СБН может отражать заинтересованность структур гипоталамуса, в частности супрахиазмального ядра, регулирующего суточные циклы физиологических процессов в организме. Усиление симптомов СБН в вечернее время можно также объяснить, основываясь и на дофаминергическую гипотезу: ухудшение совпадает по времени с суточным снижением уровня дофамина в мозге, а также с периодом наиболее низкого содержания железа в крови (ночью этот показатель снижается почти наполовину). Связь СБН с дефицитом железа может определяться важной ролью железа в функционировании дофаминергической системы [19].

Возникновение СБН на фоне поражений периферической нервной системы свидетельствует о важности дисфункции периферической нервной системы в генерации симптомов. По клинической картине, в том числе по суточному ритму симптомов и отзывчивости на лекарственные средства, СБН, связанный с поражением периферической нервной системы, мало чем отличается от первичного СБН, что свидетельствует об их патогенетическом родстве. Возможно, у части больных СБН полиневропатия, дефицит железа, злоупотребление кофе или другие факторы лишь выявляют имеющуюся наследственную предрасположенность, что отчасти размывает границу между первичным и вторичным вариантами СБН [2].

Клиническая картина

Клинически СБН характеризуется двумя основными группами симптомов: субъективными патологическими ощущениями и избыточной двигательной активностью, которые тесно связаны между собой. Сенсорные симптомы СБН представлены ощущениями зудящего, скребущего, колющего, распирающего или давящего характера, а также иллюзией «ползания мурашек». Некоторые больные жалуются на тупую мозжащую или интенсивную режущую боль, но чаще эти ощущения не имеют болезненного характера, хотя и бывают крайне тягостными и неприятными. Болезненные патологические ощущения, испытываемые пациентами, принято обозначать дизестезиями, неболезненные — парестезиями, однако граница между ними условна [4]. Патологические ощущения при СБН поначалу имеют ограниченную локализацию и чаще всего возникают в глубине голеней, реже (как правило, при полиневропатии) — в стопах. При последующем прогрессировании они нередко распространяются вверх, вовлекая бедра и руки, изредка туловище и область промежности. Неприятные ощущения обычно возникают с обеих сторон, но более чем в 40% случаев бывают асимметричными, а иногда даже односторонними.

Характерная особенность патологических ощущений при СБН заключается в зависимости от двигательной активности и позы. Обычно они возникают и усиливаются в покое (в положении сидя и особенно лежа), но уменьшаются при движении. Чтобы облегчить свое состояние, больные вынуждены вытягивать и сгибать конечности, встряхивать, растирать и массировать их, ворочаться в постели, вставать и ходить по комнате или переминаться с ноги на ногу. У каждого пациента формируется свой «репертуар» движений, помогающих ему уменьшить неприятные ощущения в конечностях. Во время движения неприятные ощущения уменьшаются или проходят, но стоит больному лечь, а иногда и просто остановиться, как они вновь усиливаются.

Симптомы СБН имеют четкий суточный ритм, появляясь или усиливаясь в вечерние и ночные часы. В среднем максимальной выраженности они достигают в период от 0 до 4 часов утра, а минимальной — в период от 6 до 10 часов утра. Первоначально у большинства больных симптомы появляются примерно через 15–30 минут после того, как они ложатся в постель. Но в последующем время их появления может становиться все более ранним, вплоть до дневных часов. В тяжелых случаях характерный суточный ритм исчезает, и симптомы становятся перманентными. Они могут возникать не только в лежачем положении, но и в положении сидя и способны сделать невыносимыми посещение кино или театра, полет на самолете, длительную поездку в автотранспорте.

Прямым следствием неприятных ощущений в конечностях и необходимости постоянно совершать движения является нарушение сна— инсомния. Больные долго не могут заснуть и часто просыпаются ночью. Следствием инсомнии является быстрая утомляемость и сниженное внимание в дневное время. Жалоба на плохой сон является ведущей у большинства больных, и именно она чаще всего приводит их к врачу. У многих пациентов отмечается сопутствующая депрессия.

Нарушения сна при СБН усугубляют периодические движения конечностями (ПДК), которые возникают во сне у 80% больных с СБН. Они представляют собой ритмичные кратковременные подергивания, которые чаще всего наблюдаются в ногах, носят стереотипный характер и включают тыльное сгибание больших пальцев стопы, иногда с веерообразным разведением остальных пальцев или сгибанием всей стопы. В более тяжелых случаях происходит также сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах. ПДК продолжаются от 0,5 до 5 с и возникают сериями с интервалами в 20–40 с на протяжении нескольких минут или часов. В легких случаях ни сами больные, ни их близкие родственники не подозревают о наличии ПДК; они могут быть выявлены только с помощью полисомнографии. В тяжелых случаях движения не прекращаются всю ночь и могут быть причиной частых пробуждений. В целом интенсивность ПДК хорошо коррелирует с выраженностью проявлений СБН, поэтому их регистрация с помощью полисомнографии может служить надежным объективным методом оценки эффективности терапии СБН [11].

При общем и неврологическом осмотре у больных с первичным СБН обычно не выявляются какие-либо отклонения. Но при симптоматическом СБН можно обнаружить признаки соматического или неврологического заболевания, прежде всего полиневропатии.

Течение заболевания

При первичном СБН симптомы обычно сохраняются в течение всей жизни, однако их интенсивность может значительно колебаться — она временно усиливается в период стресса, вследствие употребления кофеинсодержащих продуктов, после интенсивных физических нагрузок, во время беременности. В большинстве случаев со временем отмечается тенденция к медленному нарастанию симптомов. Но иногда наблюдаются периоды стационарного течения или ремиссии, которые могут продолжаться от нескольких дней до нескольких лет. Длительные ремиссии отмечаются у 15% больных. При вторичном СБН течение зависит от основного заболевания. Ремиссии при симптоматических формах наблюдаются редко [3, 4, 5].

Диагностика

СБН относится к частым заболеваниям, но диагностируется редко — в основном из-за малой осведомленности практических (практикующих) врачей, которые зачастую склонны объяснять жалобы больных неврозом, психологическим стрессом, заболеваниями периферических сосудов, суставов, остеохондрозом позвоночника. Однако в большинстве случаев диагностика СБН несложна и основывается на жалобах больного. Критерии диагностики СБН, предложенные Международной исследовательской группой по СБН [4], представлены в таблице.

СБН приходится дифференцировать с акатизией, синдромом «болезненные ноги — движущиеся пальцы», гипническими подергиваниями, ночными крампи, парестетической мералгией, полиневропатией, фибромиалгией. Диагностировав СБН, следует исключить вторичный характер синдрома, проведя тщательное неврологическое и соматическое обследование больного. Объем лабораторного и инструментального обследования диктуется необходимостью исключения полиневропатии (в том числе с помощью электронейромиографии), анемии, уремии, сахарного диабета, хронических заболеваний легких, ревматических болезней, дефицита железа, магния и витаминов. Следует отметить, что о дефиците железа в организме более надежно свидетельствует уровень ферритина, а не сывороточного железа. При отклонении от типичной клинической картины синдрома или при неэффективности стандартной терапии показана полисомнография.

Общие принципы лечения

При симптоматическом СБН лечение в первую очередь должно быть направлено на коррекцию первичного заболевания или восполнение выявленного дефицита (железа, фолиевой кислоты, магния и т. д.). Коррекция дефицита железа с назначением препаратов железа показана в том случае, когда содержание ферритина в сыворотке ниже 45 мкг/мл. Обычно назначают сульфат железа (325 мг) в сочетании с витамином С (250–500 мг) 3 раза в день между приемами пищи. При первичном СБН основой лечения является симптоматическая терапия, с помощь которой удается добиться полного регресса симптомов у значительной части больных. Симптоматическая терапия включает как немедикаментозные меры, так и применение лекарственных средств.

Немедикаментозная терапия

В первую очередь важно выяснить, какие препараты принимает больной и по возможности отменить те из них, которые могут усиливать проявления СБН (нейролептики, метоклопрамид, антидепрессанты — как трициклические, так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, препараты лития, тербуталин, антигистаминные средства и антагонисты Н₂-рецепторов, нифедипин и другие антагонисты кальция).

Всем больным рекомендуют посильную умеренную физическую нагрузку в течение дня, соблюдение определенного ритуала отхода ко сну, вечерние прогулки, вечерний душ, сбалансированную диету с отказом от употребления в дневное и вечернее время кофе, крепкого чая и других кофеинсодержащих продуктов (например, шоколада или кока-колы), ограничение алкоголя, прекращение курения, нормализация режима дня.

Eще Eкbom (1945) отмечал, что симптомы СБН более выражены у больных с холодными стопами, тогда как при повышении температуры тела они облегчаются. В связи с этим теплая ножная ванна или легкий разогревающий массаж ног перед сном могут значительно улучшить состояние. В ряде случаев оказываются эффективными чрескожная электростимуляция, вибромассаж, дарсонвализация голеней, рефлексотерапия или магнитотерапия [7].

Лекарственная терапия

Лекарственные средства при СБН принято назначать в тех случаях, когда он значительно нарушает жизнедеятельность больного, вызывая стойкое нарушение сна, а немедикаментозные меры оказываются недостаточно эффективными. В легких случаях можно ограничиться приемом седативных средств растительного происхождения или назначением плацебо, которые могут дать хороший, но иногда лишь временный эффект.

В более тяжелых случаях приходится выбирать препарат из четырех основных групп: бензодиазепинов, дофаминергических средств, антиконвульсантов, опиоидов [17].

Бензодиазепины ускоряют наступление сна и уменьшают частоту пробуждений, связанных с ПДК, но относительно мало влияют на специфические сенсорные и двигательные проявления СБН, а также ПДК. Из бензодиазепинов чаще всего применяют клоназепам (0,5–2 мг на ночь) или алпразолам (0,25–0,5 мг). При длительном применении бензодиазепинов возникает опасность развития толерантности с постепенным снижением эффекта и формирования лекарственной зависимости. К отрицательным сторонам действия бензодиазепинов относится также возможность появления или усиления сонливости в дневное время, снижения либидо, усиления апноэ во сне, возникновения эпизодов спутанности сознания в ночное время, а также усугубления когнитивных нарушений у лиц пожилого возраста. В связи с этим в настоящее время бензодиазепины в легких или умеренно выраженных случаях применяют эпизодически — в периоды ухудшений, а в тяжелых случаях, требующих постоянного лечения, их назначают лишь при неэффективности дофаминергических средств [16, 17].

Дофаминергические препараты (препараты леводопы и багонисты дофаминовых рецепторов) — основные средства лечения СБН. Они влияют на все основные проявления СБН, в том числе и на ПДК. Дофаминергические средства столь эффективны при СБН, что положительная реакция на них может служить дополнительным критерием диагностики СБН, а ее отсутствие, как, например, и при болезни Паркинсона, следует считать основанием для пересмотра диагноза. Эффект дофаминергических средств при СБН проявляется в дозах, которые существенно ниже тех, что применяются при болезни Паркинсона. По-видимому, дофаминергические средства одинаково эффективны как при первичном, так и при симптоматических вариантах СБН [6].

Леводопу при СБН применяют с 1985 года, когда впервые была показана ее эффективность у этой категории больных. В настоящее время леводопу назначают в комбинации с ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы бензеразидом (Мадопар) или карбидопой (Наком, Синемет). Лечение начинают с 50 мг леводопы (примерно 1/4 таблетка Мадопара «250»), которые больной должен принять за 1–2 ч до сна. При недостаточной эффективности через неделю дозу повышают до 100 мг, максимальная доза — 200 мг. Прием леводопы обеспечивает адекватный эффект у 85% больных. У многих больных она остается эффективной на протяжении многих лет, причем у части пациентов ее эффективная доза может оставаться стабильной и даже снижаться [10]. Препараты леводопы обычно хорошо переносятся больными СБН, а побочные эффекты (тошнота, мышечные спазмы, головная боль напряжения, раздражительность, головокружение, сухость во рту) обычно бывают легкими и не требуют отмены препарата. Учитывая быстрое наступление эффекта, отсутствие необходимости в титровании дозы препараты леводопы могут рассматриваться как средства выбора при перемежающемся ухудшении симптомов.

Тем не менее при длительном приеме у значительной части больных эффективность леводопы снижается, при этом длительность действия разовой дозы уменьшается до 2–3 ч, после чего может следовать рикошетное усиление симптомов СБН и ПДК во второй половине ночи. В этом случае рекомендуют увеличение дозы препарата или добавление его второго приема непосредственно перед сном или при ночном пробуждении. Однако при увеличении дозы леводопы рикошетное усиление симптомов может не устраняться, а лишь смещаться на ранние утренние часы, при этом его интенсивность может увеличиваться. Опыт показывает, что более разумной альтернативой в этой ситуации является переход на препарат леводопы с замедленным высвобождением (Мадопар ГСС). Препарат с замедленным высвобождением, действующий на протяжении 4–6 ч, обеспечивает хороший сон в течение всей ночи и предупреждает утреннее рикошетное усиление симптомов.

Примерно у половины больных на фоне длительного лечения леводопой симптомы постепенно начинают появляться все раньше (иногда даже днем), становятся более интенсивными и распространенными (так называемая «аугментация»). Чем выше доза леводопы, тем сильнее аугментация [14], поэтому увеличение дозы леводопы в этой ситуации лишь усугубляет положение, замыкая порочный круг. При применении Мадопара ГСС в качестве базисной терапии СБН рикошетное усиление и аугментация наблюдаются реже, чем при приеме стандартных препаратов леводопы. В связи с этим Мадопар ГСС в настоящее время часто используют как средство первоначального лечения СБН (1–2 капсулы за 1–2 ч до сна). Иногда разумно рекомендовать пациенту за 1 ч до сна 100 мг леводопы в составе стандартного препарата или растворимого быстродействующего препарата, что обеспечивает относительно быстрое наступление эффекта, и 100 мг леводопы в составе препарата с замедленным высвобождением (например, 1 капсулу Мадопара ГСС). При развитии аугментации рекомендуется либо заменить леводопу на агонист дофаминовых рецепторов, либо добавить его к ней (снизив дозу леводопы).

Агонисты дофаминовых рецепторов (АДР) стали применяться при СБН вскоре после того, как была показана эффективность леводопы, — с 1988 года. Опыт показывает, что эффективность АДР при СБН примерно соответствует эффективности леводопы. АДР могут рассматриваться как средства выбора при необходимости длительного ежедневного приема препаратов. При СБН применяют как эрголиновые препараты (бромокриптин, каберголин), так и неэрголиновые (прамипексол, пирибедил) [12, 14]. Неэрголиновые препараты имеют преимущество, поскольку лишены таких побочных эффектов, как вазоспастические реакции, плевролегочный, ретроперитонеальный фиброз, фиброз сердечных клапанов. Во избежание тошноты АДР принимают сразу после приема пищи, а их дозу подбирают путем медленного титрования. Прамипексол первоначально назначают в дозе 0,125 мг, затем постепенно увеличивают до достижения эффекта (обычно не более 1 мг). Эффективная доза пирибедила составляет 50–150 мг. При лечении бромокриптином начальная доза составляет 1,25 мг, а эффективная доза колеблется от 2,5 до 7,5 мг. Лечение каберголином начинают с 0,5 мг, а его эффективная доза составляет 1–2 мг. Указанную дозу обычно назначают однократно за 1–2 ч до сна, но в тяжелых случаях может быть необходим дополнительный прием препарата в ранние вечерние часы. Побочные эффекты при приеме АДР включают тошноту, утомляемость, головную боль, головокружение, дневную сонливость. Для предупреждения тошноты в начале лечения может быть назначен домперидон.

При длительном применении АДР признаки аугментации выявляются примерно у 25–30% больных, однако они почти никогда не бывают столь тяжелыми, как при лечении леводопой. Если один из АДР оказался неэффективным, можно попробовать заменить его другим препаратом из этой группы. Важно заметить, что дофаминергические средства, устраняя симптомы СБН, не всегда приводят к нормализации сна, что требует добавления к ним седативного препарата (бензодиазепина или тразодона).

Следует заметить, что, вероятно, благодаря отсутствию денервации и нормальной численности дофаминергических нейронов, дофаминергические средства оказываются эффективными при СБН в дозах, значительно ниже тех, что применяются при болезни Паркинсона. Более того, такие побочные эффекты, как дискинезии, психозы, импульсивность, компульсивные действия (обычные для болезни Паркинсона) исключительно редки при СБН.

В тех немногочисленных случаях, когда больной плохо переносит дофаминергические средства, а бензодиазепины неэффективны или вызывают непереносимые побочные эффекты, прибегают к антиконвульсантам или опиоидам. Из антиконвульсантов в настоящее время чаще всего применяют габапентин — в дозе от 300 до 2700 мг/сут [9]. Всю суточную дозу обычно назначают однократно в вечернее время. Опиоидные препараты (кодеин, 15–60 мг; дигидрокодеин, 60–120 мг, трамадол, 50–400 мг на ночь и др.) способны значительно уменьшить симптомы СБН и ПДК, но риск развития лекарственной зависимости делает их применение оправданным только в самых тяжелых случаях при неэффективности всех других способов лечения. Алгоритм лечения СБН представлен на рисунке.

При СБН возможно применение и некоторых других средств (клонидина, препаратов фолиевой кислоты, магния, витаминов Е, В, С), однако их эффективность не подтверждена в контролируемых исследованиях [18]. У части больных эффективны амантадин, баклофен, золпидем, бета-блокаторы (например, пропранолола) могут ослабить симптомы, но иногда вызывают их усиление.

Лечение СБН приходится проводить длительно на протяжении многих лет, в связи с чем очень важно следовать единой стратегии лечения. Иногда его проводят лишь в период усиления симптомов, но нередко больные для поддержания медикаментозной ремиссии вынуждены принимать те или иные препараты пожизненно. Лечение лучше начинать с монотерапии, выбирая препарат с учетом его эффективности у каждого конкретного больного и наличия сопутствующих заболеваний. При недостаточной эффективности монотерапии или в тех случаях, когда из-за побочных эффектов не удается достигнуть терапевтической дозы одного из препаратов, возможно применение комбинации средств с различным механизмом действия в относительно небольших дозах. В ряде случаев целесообразно проводить ротацию нескольких эффективных у данного больного препаратов, что позволяет сохранять их эффективность многие годы.

Особую трудность вызывает лечение СБН у беременных. Ни один из препаратов, обычно применяемых при СБН, не может считаться безопасным при беременности. Поэтому при развитии СБН во время беременности обычно ограничиваются немедикаментозными мерами (например, прогулкой и теплым душем перед сном) и назначением фолиевой кислоты (3 мг/сут), а также препаратов железа (при наличии их дефицита). Лишь в тяжелых случаях допускается применение малых доз клоназепама, а при их неэффективности — малых доз леводопы.

Для лечения депрессии у больных с СБН могут использоваться тразодон и ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). Данные об эффекте селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у пациентов СБН и ПДК противоречивы. Однако у части больных они, тем не менее, могут улучшать состояние, что объясняется подавлением активности дофаминергических нейронов. Трициклические антидепрессанты, как и нейролептики, противопоказаны.

Заключение

СБН — одно из самых частых неврологических заболеваний. Современные методы лечения позволяют добиться практически полного устранения симптомов и существенного улучшения качества жизни у подавляющего большинства больных. В связи с этим ключевое значение приобретает своевременная диагностика синдрома — врачи должны научиться распознавать за внешне «банальными» жалобами пациентов на бессонницу или неприятные ощущения в ногах это весьма своеобразное и, что особенно важно, курабельное заболевание.

Литература

1. Аверьянов Ю. Н., Подчуфарова Е. В. Синдром беспокойных ног // Неврологический журнал, 1997. № 3. С. 12–16.

2. Левин О. С. Синдром беспокойных ног // Диагностика и лечение экстрапирамидных расстройств / под ред. В. Н. Штока. М., 2000. С. 124–138.

3. Левин О. С. Синдром беспокойных ног // Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению / под ред. В. Н. Штока, И. А. Ивановой-Смоленской, О. С. Левина. М.: Медпресс-информ, 2002. С. 425–434.

4. Allen R. P., Walters A. S., Monplaisir J. et al. Restless legs syndrome // Slep. Med.,2003. V.4. P. 101–119.

5. Allen R. P. Contraversies and challenges in defining etiology and pathophysiology of restless legs syndrome // Am. J. Med., 2007. V.120. S. 13–21.

6. Becker P. M., Jamieson A. O., Brown W. D. Dopaminergic agents in restless legs syndrome and periodic limb movements of sleep: response and complications of extended treatment in 49 cases // Sleep, 1993. V.16. P. 713–716.

7. Ekbom K. A. Restless legs // Acta Med. Scand., 1945. V. 158. P. 5–123.

8. Earley C. J. Restless legs syndrome // N. Engl. J. Med., 2003. V. 348. P. 2103–2109.

9. Happe S., Klosch G., Saletu B. et al. Treatment of idiopathic restless legs syndrome (RLS) with gabapentin // Neurology, 2001. V.57. P. 1717–1719.

10. Kaplan P. W. Levodopa in restless legs syndrome // Ann Pharmacotherapy, 1992. V. 26. P. 244–245.

11. Montplaisir J., Godbout R., Poirier G. et al. Restless legs syndrome and periodic movements in sleep: physiopathology and treatment with l-dopa // Clin. Neuropharmacol.,1986. V. 9. P. 456–463.

12. Montplaisir J., Nicolas A., Denesle R. et al. Restless legs syndrome improved by pramipexole // Neurology, 1999. V.52. P. 938–943.

13. Ondo W., Jankovic J. Restless legs syndrome. Clinicoetiologic correlates // Neurology, 1996. V. 47. P. 1435–1441.

14. Paulus W., Trenkwalder C. Pathophysiology of dopaminergic therapy — related augmentationin rextlesslegs syndrome // Lancet Neurology, 2006. V. 5. P. 878–886.

15. Phillips B., Young T., Finn L. et al. Epidemiology of restless legs symptoms in adults//Arch. Int. Med., 2000. V.160. P. 2137–2141.

16. Saletu M., Anderer P., Saletu-Zyhlarz G. et al. Restless legs syndrome (RLS) and periodic limb movement disorder (PLMD) acute placebo-controlled sleep laboratory studies with clonazepam // Eur. Neuropsychopharmacol., 2001. V. 11. P. 153–161.

17. Silber M. H., Ehrenberg B. L., Allen R. P. et al. An algorithm for the management of restless legs syndrome // Mayo Clin Proc., 2004. V. 79. P. 916–922.

18. Steiner J. C. Clonidine helps restless legs syndrome // Neurology, 1987. V. 37(Suppl. 1). P. 278.

19. Trenkwalder C., Henning W. A., Walters A. S. et al. Circadian rhythm of periodic limb movements and sensory symptoms of restless legs syndrome // Mov. Disord., 1999. V.14. P. 102–110.

20. Turjanski N., Lees A. J., Brooks D. J. Striatal dopaminergic function in restless legs syndrome: 18F-dopa and 11C-raclopride PET studies // Neurology, 1999. V.52. P. 932–937.

21. Ulfberg J., Nystrom B., Carter N. et al. Prevalence of restless legs syndrome among men aged 18 to 64 years: an association with somatic disease and neuropsychiatric symptoms // Mov. Disord., 2001. V. 16. P. 1159–1163.

22. Walker S. L., Fine A., Kryger M. H. L-DOPA/carbidopa for nocturnal movement disorders in uremia // Sleep, 1996. V.19.
    P. 214–218.

Таблица. Критерии диагностики СБН

О. С. Левин, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва

Причин смерти при синдроме Прадера-Вилли: Ассоциация синдрома Прадера-Вилли (США), 40-летнее исследование смертности

Мы представляем описательный анализ данных о смертности, собранных у лиц с СПВ с зарегистрированными случаями смерти в период с 1973 по 2015 гг. В рамках вспомогательного исследования. Программа скорой утраты для семей с ограниченными возможностями. Дыхательная недостаточность была наиболее частой общей причиной смерти, указанной в нашей базе данных взрослых и детей с СПВ, тогда как сердечные заболевания и недостаточность легочной тромбоэмболии чаще встречались во взрослом возрасте в сочетании с заболеваемостью, связанной с ожирением.Это первый отчет, в котором охарактеризованы и даны количественные данные о смертях, связанных с тромбоэмболией легочной артерии при СПВ; на него приходилось 7% всех смертей. Среди женщин преобладали сердечно-легочные факторы и факторы смертности, связанные с ИМТ, тогда как у мужчин чаще возникали несчастные случаи, удушье и инфекции в молодом возрасте. Несчастные случаи, аспирация, сепсис и удушье были наиболее частыми причинами смерти детей и подростков, на которые приходилось примерно половина всех смертей в детстве и одна треть смертей взрослых.Постепенное увеличение продолжительности жизни (измеряемой возрастом смертности) наблюдалось с течением времени, особенно в отношении смертей из-за сердечных проблем у женщин, возможно, из-за защитных эффектов, связанных с более ранней диагностикой, лечебным вмешательством и мониторингом (например, гормонов роста), и управление весом недавних когорт. Этого не наблюдалось среди мужчин, возможно, из-за увеличения количества смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с гиперфагией, а не ожирением, среди мужчин с СПВ. Значительно повышенный риск смертности из-за сердечно-легочных факторов наблюдался для материнской дисомии 15 по сравнению с делеционными генетическими подтипами, что может отражать дифференциальную уязвимость из-за усиленных эффектов гомозиготных мутаций от дублированных материнских вкладов в хромосому 15.

Несмотря на то, что причины смерти у МОН содержатся в отчетах об отдельных случаях, сериях случаев, обследованиях населения и в базах данных регистров по конкретным синдромам как для детей, так и для взрослых, существует нехватка данных для систематического сбора и анализа причин смерти. Например, Кембриджское исследование PWS в 2004 году сообщило о менее чем 100 человек с подтвержденным PWS и показало, что уровень смертности составляет 3% в год после 5-летнего возраста. Совсем недавно, в 2012 году, Lionti et al. ²³ проверил австралийский реестр 163 человек с СПВ в возрасте от 3 недель до 60 лет; Было зарегистрировано 15 смертей, что соответствует 87% вероятности дожития до 35 лет, что соответствует показателю выживаемости, по данным итальянского опроса 80% в возрасте 40 лет для 425 человек с СПВ.Самыми частыми причинами смерти были следующие, в произвольном порядке: тромбоэмболия легких, сепсис, несчастные случаи, диабет, сердечные заболевания и проблемы, удушье, аспирация, разрыв желудка, дыхательная недостаточность и осложнения, связанные с ожирением. ^{23,24,25,26,27,28,29,30}

Настоящая сводная информация о смертности в PWS согласуется с более ранними сообщениями, указывающими на молодой возраст смерти и высокие показатели смертности из-за сердечной и дыхательной недостаточности. В этой крайне уязвимой группе можно ожидать смертей, связанных с ожирением и сердечными заболеваниями.Наши данные свидетельствуют о том, что ранние вмешательства повлияли на траекторию заболевания, что привело к замедленной смертности (то есть к более старому возрасту смерти) среди женщин. Однако основная патология дыхательной недостаточности — основная причина смерти взрослых и детей — остается неуловимой и, похоже, не зависит от недавних достижений в методах лечения. Зарегистрированные случаи смерти из-за дыхательной недостаточности также могут быть вторичными по отношению к недиагностированной аспирации, тромбоэмболии легочной артерии или некоторым неуточненным неврологическим нарушениям и могут варьироваться в зависимости от пола и / или возраста.В будущих целевых исследованиях следует попытаться охарактеризовать это явление, чтобы способствовать развитию лечения. Точно так же люди с PWS имеют высокий уровень удушья, несчастных случаев и перфорации желудочно-кишечного тракта, предположительно связанных с неконтролируемой гиперфагией и поведением, связанным с поиском пищи, что составляет примерно одну треть всех зарегистрированных смертей и примерно половину всех смертей в детстве. От случайных смертей и / или смертей, связанных с гиперфагией, больше всего страдают молодые мужчины, возможно, из-за повышенной активности и / или импульсивности.

Ранняя диагностика СПВ и профилактика избыточной массы тела являются ключевыми факторами в предотвращении ранних причин смерти людей. К ним относятся тщательный мониторинг и наблюдение за доступом к пище и ее количеством, чтобы избежать удушья, вызванного быстрым приемом пищи, и разрыва желудка в результате чрезмерного потребления пищи. Риски, связанные с удушьем, выше в популяции PWS, ²⁷ с потенциальными причинами увеличения удушья, связанными с бедными оральная / двигательная координация, плохая чувствительность, гипотония, гиперфагия, сухость во рту, снижение жевания и ненасытные привычки к питанию.Таким образом, рекомендуется применять профилактические меры и просвещение, с большей осведомленностью лиц, предоставляющих групповой уход на дому, включая обучение маневру Геймлиха, контролируемое питание, продовольственную безопасность, приготовление пищи и изменение диеты. Одна из операционных стратегий — пить жидкость между кусочками еды, чтобы очистить пищевод и снизить риск удушья. Боль в верхней части живота и / или рвоту следует рассматривать как возможные признаки внезапного события, такого как острое серьезное расширение желудка / кишечника с риском разрыва.Следует придерживаться установленного алгоритма оценки людей с симптомами СПВ и желудочно-кишечного тракта (доступен на http://www.pwsausa.org) наряду с внутривенной жидкостной поддержкой.

У взрослых снижение веса осложняется дневной сонливостью из-за апноэ. Можно ожидать, что у взрослых с СПВ и ожирением будут те же опасные для жизни осложнения, что и у людей с ожирением без СПВ, включая осложнения сердечно-легочных заболеваний, гипертонии, диабета и кожных инфекций. ³¹ Снижение веса снижает риск связанных с ожирением, возможно, опасных для жизни осложнений.

Поскольку гиперфагия и последующее ожирение являются кардинальными чертами этого редкого генетического заболевания, чрезмерное переедание, некроз и разрыв желудка, сердечно-сосудистые заболевания, дыхательная недостаточность, апноэ во сне, сахарный диабет и сопутствующие заболевания могут быть опасными для жизни. Ранняя диагностика, диетическое вмешательство с ограничением потребления калорий и значительный контроль доступа к пище (например, запирающиеся шкафы) наряду с программами упражнений, разработанными для людей с СПВ, привели к успешной потере веса и снижению ИМТ; активное ведение гиперфагии продлевает жизнь.Кроме того, использование гормонов роста и других заменителей гормонов помогло нормализовать состав тела и рост при СПВ, что положительно сказалось на контроле ожирения.

Таким образом, причины смерти, наблюдаемые в младенчестве или раннем детстве при СПВ, с большей вероятностью связаны с дыхательной недостаточностью, аспирацией, инфекцией и удушьем, чем с факторами, связанными с ожирением, тогда как сердечные заболевания и недостаточность, легочная тромбоэмболия, несчастные случаи, сепсис и осложнения, связанные с ожирением, чаще встречаются у подростков и взрослых.Смерть от сердечных заболеваний обычно связана с правожелудочковой недостаточностью, а не с атеросклеротическим заболеванием. Мужчины могут быть более склонны к агрессивному или рискованному поведению в поисках пищи, чем женщины, особенно в детстве, тогда как женщины могут с большей вероятностью страдать от заболеваний, связанных с ожирением. Стандартизованные диаграммы роста для конкретных синдромов, разработанные для лиц с СПВ, принимающих гормон роста, по-видимому, показывают различия в степени ожирения (веса) между мужчинами и женщинами. В возрасте 18 лет женщины с СПВ были тяжелее мужчин того же возраста с СПВ. ³²

Наш анализ и интерпретация тенденций в данных ограничены надежностью отчетов о смерти, основанной на доступности и знаниях членов семьи и доступе к подтвержденному генетическому статусу и отчетам о вскрытии. Сведения о пожилых людях, у которых нет живых родственников, которые сообщили бы о смерти, могли быть занижены. Точно так же смерть младенцев и детей с PWS, до повышения осведомленности с распознаванием PWS и доступностью расширенного генетического тестирования, могла ускользнуть от диагноза до смерти.Статистические поправки на возрастные и временные эффекты были включены, чтобы минимизировать влияние этих факторов на наши выводы, но размер выборки невелик. Гендерные различия в генетическом подтипе СПВ могли повлиять на результат. Тем не менее, это исследование является крупнейшим и наиболее подробным исследованием смертности от PWS на сегодняшний день. Результаты подтверждают текущее понимание патологии болезней и смертности для МОН и дают полезную информацию о факторах риска, траектории смертности с течением времени и областях, в которых она необходима.Члены семьи, поставщики медицинских услуг и медицинские работники, занимающиеся непосредственным и долгосрочным уходом за людьми с PWS, должны быть осведомлены об этих факторах риска и причинах смерти, чтобы повысить продолжительность и качество жизни этих людей (вообще возрастов) и членов их семей.

Синдром Прадера-Вилли

(PDF) Синдром Прадера Виллиса диагностирован у подростка с крайне ожирением

137

MEDICINSKI GLASNIK — RADOVI

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Крайнее ожирение, эндокринолопатии, отстающие по психомоторным расстройствам,

комплексного междисциплинарного лечения.Варианты лечения больных ограничены,

, особенно если болезнь диагностирована поздно. Пример нашей пациентки, которой

был поставлен диагноз в 15 лет, подтверждает это. Ранний диагноз и адекватное лечение

предотвращают возникновение осложнений и улучшают качество

и продолжительность жизни пациентов.

Ссылки:

Прадер А., Лабхарт А., Вилли Х. Эйн синдром от ожирения, klainwuchs, крипторхизм 1.

und oligophrenie nach myatonieartigen zustand im neugeborenenalter. Schweiz Med

Wochenschr. 1956; 6: 1260–1261.

Ангуло М.А., Батлер М.Г., Каталетто М.Э. Синдром Прадера-Вилли: обзор клинических генетических 2.

и эндокринных исследований. J Endocrinol Invest. 2015; 38: 1249–1263.

Кэссиди С.Б., Шварц С., Миллер Дж. Л., Дрисколл Д. Синдром Прадера-Вилли. Genet Med 3.

2011; 14: 10–26.

Николлс Р.Д., Неппер JL.Организация, функция и импринтинг генома в синдромах Прадера-Вилли 4.

и Ангельмана. Анну Рев Геномикс Хум Генет. 2001; 34: 917–23.

Миллер JL. Подходите к ребенку с синдромом Прадера-Вилли. 5.

J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97: 3837–3844.6.

Миллер Дж. Л., Линн Ч., Дрисколл, округ Колумбия и др. Фазы питания при синдроме Прадера-Вилли. Am 7.

J Med Genet Part A. 2011; 155A: 1040–9.

Холм В.А., Кэссиди С.Б., Батлер М.Г. и др.Синдром Прадера-Вилли: диагностический консенсус 8.

критериев Педиатрия. 1993; 91: 398–402.

Ангуло М.А., Кастро-Магана М., Ламерсон М., Аркуелло Р., Аккача С., Хан А. Последний взрослый 9.

Рост у детей с синдромом Прадера Вилли с лечением гормоном роста человека и без него

. Am J Med Genet. 2007; 143A: 1456–61.

Siemensma EP, de Lind van Wijngaarden RF, Otten BJ, de Jang FH, Hokken-Koelega AC. 10.

Тестикулярная недостаточность у мальчиков с синдромом Прадера-Вилли: продольные исследования репродуктивных гормонов

.J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97: E452–9.

Батлер MG, Manzardo AM, Forster JL. Синдром Прадера-Вилли: клиническая генетика и 11.

Диагностические аспекты подходов к лечению. Curr Pediatr Rev.2016; 12: 136–66.

Whitman BY, Myers SE. Синдром Прадера-Вилли и терапия гормоном роста: сделайте глубокий вдох 12.

и взвесьте данные. J Pediatr. 2013; 162: 224–226.

Каррел А., Аллен Д., Майерс С., Уитман Б. Гормон роста улучшает композицию тела, 13.

Использование жира, физическая сила и ловкость, а также рост при синдроме Прадера-Вилли: контролируемое исследование

. J Pediatr. 1999; 215–21.

Крино А., Скифни Р., Чампалини П. и др. Группа изучения генетического ожирения Итальянского общества

Детская эндокринология и диабетология (SIEDP). Гипогонадисам и пубертатное развитие

при синдроме Прадера-Вилли. Europ J Pediat. 2003; 162: 327–33.

Вилли Бургдорфер, обнаруживший бактерии, вызывающие болезнь Лайма, мертв по телефону 89

Вилли Бургдорфер, медицинский энтомолог, который в 1982 году определил причину загадочного недуга, болезни Лайма, скончался в понедельник в больнице в Гамильтоне. , Mont.Ему было 89 лет.

Причина заключалась в осложнениях болезни Паркинсона, сказал Том Шван, многолетний коллега г-на Бургдорфера в лабораториях Скалистых гор Национального института аллергии и инфекционных заболеваний в Гамильтоне.

Болезнь Лайма получила свое название от района Коннектикута, где она впервые привлекла внимание в 1970-х годах, включая города Лайм, Олд Лайм и Ист-Хаддам. У множества людей в этом районе, особенно у детей, развилась сыпь, лихорадка, опухшие суставы, а иногда и более серьезные симптомы.Раньше это называлось артритом Лайма. Ученым не потребовалось много времени, чтобы предположить, что существует общая связь: черноногие клещи, также называемые оленьими клещами.

Многие дети жили и играли в лесных массивах, и у них появилась сыпь после укусов оленьих клещей. Случаи были более распространены к востоку от реки Коннектикут, где было больше оленей. Многие лабораторные часы были посвящены определению того, распространяют ли оленьи клещи вирус. Но вируса не обнаружено. Должно было быть другое объяснение.

Доктор Бургдорфер, который родился и получил образование в Базеле, Швейцария, переехал в Гамильтон в 1951 году, чтобы продолжить свою особую специальность: хирургию клещей, как он любил называть свой тщательный метод вскрытия клещей для изучения болезней, которые они распространяют. Гамильтон, небольшой город в долине Биттеррут, десятилетиями был домом для известной лаборатории после того, как в 1906 году было обнаружено, что древесные клещи в этом регионе передают пятнистую лихорадку Скалистых гор.

В начале 1980-х доктор Бургдорфер анализировал оленьих клещей с Лонг-Айленда, которые, как подозревали, вызывали пятнистую лихорадку, когда он наткнулся на что-то неожиданное под своим микроскопом: спирохеты, болезнетворные бактерии в форме штопора.Они располагались только в одном отделе клещей, так называемой средней кишке. Он изучал спирохеты в аспирантуре.

«Как только мои глаза сфокусировались на этих длинных, похожих на змей организмах, я узнал то, что видел миллион раз раньше: спирохеты», — сказал он в устной истории 2001 года для Национальных институтов здравоохранения, в которые входят Национальный институт аллергии и Инфекционные заболевания.

Он не работал над болезнью Лайма, но разговаривал с доктором, который помог обнаружить ее, доктором.Аллен Стир из Йельского университета. После того, как он увидел спирохеты у клещей Лонг-Айленда, он быстро понял, что бактерии также могут быть в оленьих клещах, которые, как считается, играют роль в болезни Лайма в Коннектикуте и в других местах, включая Лонг-Айленд.

Оленьи клещи не были известны переносчиками спирохет, но дальнейшие исследования подтвердили его правоту. В 1982 году он и несколько коллег опубликовали результаты в журнале Science.

Доктор Бургдорфер иногда говорил, что его открытие было случайным — несчастным случаем, который мог случиться только с человеком, имеющим более чем тридцатилетний опыт в хирургии клещей.

«Некоторые люди используют переведенную цитату Пастера, в которой говорится что-то вроде« случайность благоприятствует подготовленному уму », — сказал доктор Шван, который также является медицинским энтомологом. «Я слышал это много раз относительно открытия Вилли».

Вильгельм Бургдорфер родился 27 июня 1925 года в семье Карла и Эльзы Бургдорфер.Он получил степень бакалавра и доктора в Базельском университете и Швейцарском тропическом институте в Базеле, где специализировался в зоологии, паразитологии и бактериологии.

Среди его выживших — жена Лоис; его сыновья, Билл и Карл; двое внуков; и брат Карл. Его жена, прожившая более 50 лет, бывшая Гертруда Си, известная как Дейл, умерла в 2005 году. Другой влиятельный эксперт по болезни Лайма, Стивен Э. Малависта, который помогал руководить работой доктора Стира в Йельском университете, умер в прошлом году.

В 1951 году г-н Бургдорфер получил стипендию от Службы общественного здравоохранения США для работы в лаборатории Гамильтона. За 30 лет до того, как он обнаружил причину болезни Лайма, он провел большую часть своего времени, изучая пятнистую лихорадку Скалистых гор, возвратный тиф, чуму и другие болезни, которые могут передаваться кровососущими членистоногими, включая клещей (которые являются паукообразными), а также а также комаров и блох (которые являются насекомыми).

По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний, ежегодно около 300 000 человек болеют болезнью Лайма.Подавляющее большинство зарегистрированных случаев приходится на Северо-Восток и Средний Запад. Болезнь Лайма обычно успешно лечится антибиотиками, но не всегда, и она может продолжать причинять вред и вызывать болезни в течение месяцев или даже лет после окончания лечения. Вакцина, разработанная в Йельском университете, была лицензирована в 1998 году, но снята с продажи в 2002 году.

Знание роли клещей побудило образовательные усилия по Лайму и другим клещевым болезням. Когда люди узнают, как распознавать и удалять клещей, Dr.В 2001 году Бургдорфер сказал: «Тогда шансы заболеть не так велики».

Он вышел на пенсию в 1986 году. Он получил множество наград, а также другие формы признания.

Бактерия, вызывающая болезнь Лайма, была названа в его честь: Borrelia burgdorferi.

Исследование «швейцарского агента» раскрывает новую тайну болезни Лайма

Охотник за клещами надеялся, что он нашел причину инвалидизирующей болезни, недавно названной болезнью Лайма, которая распространяла беспокойство по зеленым общинам к востоку от Нью-Йорка.В правительственной лаборатории в Монтане Вилли Бургдорфер напечатал письмо своему коллеге, в котором сообщил, что кровь пациентов с болезнью Лайма показала «очень сильную реакцию» на тест на неизвестную клещевую бактерию. Он назвал его «Швейцарский агент».

Но дальнейшие исследования вызвали сомнения в том, был ли он правым виновником, и 18 месяцев спустя, в 1981 году, Бургдорфер вместо этого приколол Лайма к другому микробу. Результаты теста Swiss Agent были забыты.

Теперь STAT получил эти документы, в том числе некоторые из них, обнаруженные в ящиках с личными документами Бургдорфера, найденных в его гараже после его смерти в 2014 году.Документы — включая письма сотрудникам, лабораторные записи и результаты анализов крови — указывают на то, что швейцарский агент заражал людей в Коннектикуте и Лонг-Айленде в конце 1970-х годов.

объявление

И ученые, которые работали с Бургдорфер и просмотрели ключевые части документов по запросу STAT, заявили, что бактерии, возможно, по-прежнему вызывают отвращение у неизвестного числа американцев сегодня.

Хотя доказательства неубедительны, пациенты и врачи могут ошибочно принять скрытые от швейцарских агентов инфекции вируса Лайма за Лайм, заявили специалисты по инфекционным заболеваниям.Или бактерии могут одновременно инфицировать некоторых пациентов с болезнью Лайма, усугубляя симптомы и усложняя их лечение — и даже вызывая ожесточенные споры о том, часто ли Лайм становится стойким и серьезным заболеванием.

Швейцарский агент, теперь называемый Rickettsia helvetica, вероятно, не представляет серьезного риска для здоровья в Соединенных Штатах, отчасти потому, что такие бактерии обычно реагируют на антибиотики. Тем не менее, несколько бывших коллег Бургдорфера призвали исследователей-инфекционистов начать поиск бактерии.

объявление

«Это должно быть сделано», — сказал Хорхе Бенах, почетный профессор Университета Стоуни-Брук и соавтор основополагающей статьи Бургдорфера 1982 года, описывающей обнаружение микроба Лайма. По словам Бенаха, проблемы общественного здравоохранения требуют проведения нового исследования, и с учетом сегодняшнего более совершенного «оружия для обнаружения патогенов» оно будет иметь смысл.”

Доктор Пол Мид, начальник отдела эпидемиологии и эпиднадзора Программы борьбы с болезнью Лайма Центров по контролю и профилактике заболеваний, сказал, что он не был знаком с Rickettsia helvetica, но что «новые клещевые патогены, безусловно, могут быть там». Он привел несколько примеров, обнаруженных за годы, прошедшие с тех пор, как была обнаружена причина болезни Лайма. По его словам, любая серьезная распространенная коинфекция обычно, но не всегда, замечается врачами как отдельная проблема в эндемичных для Лайма районах.

В Европе и Азии Rickettsia helvetica была признана относительно редкой, но иногда серьезной угрозой для здоровья при отсутствии лечения.Это было связано с несколькими случаями внезапной смерти от сердечных заболеваний, а также с параличом лицевого нерва, глухотой, менингитом, хронической мышечной слабостью и временным параличом. Но лаборатории США не тестируют швейцарского агента.

Связанный:

Изменение климата ускоряет распространение болезни Лайма

STAT обратился с архивами Бургдорфера Крис Ньюби, который пишет биографию Бургдорфера и выпустил отмеченный наградами документальный фильм, в котором сочувственно изображены пациенты и врачи Лайма, которые бросили вызов медицинскому истеблишменту в его подходе к диагностике и лечению Лайма.

Документы дают соблазнительный взгляд на то, как детективы по болезням выследили причину болезни Лайма — и как потенциально важные недоработки иногда могут быть устранены исследователями, испытывающими нехватку времени и финансирования или отвлеченными более многообещающими замыслами.

Они показывают, что Бургдорфер намеревался более глубоко изучить швейцарского агента, которого он обнаружил в 1978 году в Швейцарии, но так и не сделал. Его бывшие коллеги предполагают, что он отложил это исследование, чтобы сосредоточиться на выявлении причины Лайма.Когда швейцарский агент все-таки оказался маловероятным кандидатом, он перераспределил свое ограниченное время и ресурсы на других потенциальных клиентов.

Но документы предполагают, что он мог уйти в могилу, затаив сожаление о том, что не воспользовался выводами швейцарского агента, каким бы разумным ни было решение, сказал Бенах.

На вершине стопки документов в его гараже была загадочная записка, написанная красными чернилами безошибочным почерком ученого. «Мне было интересно, почему кто-то что-то не сделал», — говорилось в нем.«Потом я понял, что я кто-то».

Лайм теперь стал одним из самых распространенных инфекционных заболеваний в Соединенных Штатах — он обнаружен во всех штатах, кроме Гавайев, и широко распространен на северо-востоке и в некоторых частях Среднего Запада. По оценкам CDC, ежегодно заражаются 329 000 человек.

Лайм также спровоцировал то, что часто называют «войной» за диагностику и лечение. Если Rickettsia helvetica находится в Соединенных Штатах, по мнению некоторых экспертов, с которыми консультировался STAT, нераспознанные инфекции могут быть одним из нескольких факторов, способствующих возникновению противоречий, поскольку они создают путаницу в отношении причин болезней некоторых пациентов.

Общество инфекционных болезней Америки, CDC и многие врачи считают, что Лайм в целом легко диагностировать с его характерной «бычьей» сыпью и точными лабораторными тестами, а также легко вылечить антибиотиками в течение двух-четырех недель. Если заболевание не диагностировать и не лечить на ранней стадии (до 30% случаев без сыпи), у пациентов могут развиться более длительные и более серьезные симптомы. Но большинство врачей-инфекционистов говорят, что таких пациентов вылечит короткий курс антибиотиков.

Но мятеж врачей-отступников и пациентов не согласен. Они утверждают, что диагноз часто упускается из-за плохих лабораторных тестов и других факторов, и что болезнь Лайма становится хронической при отсутствии лечения или недостаточного лечения. Пациенты описывают симптомы, которые включают выводящий из строя «мозговой туман» и слабость, сильную тревогу, сильную мышечную боль и парализующие головные боли. Многие говорят, что им требовалось лечение антибиотиками в течение нескольких месяцев или дольше, чтобы вылечиться после долгих лет страданий.

Хотя несколько небольших клинических испытаний, в которых изучалась длительная антибактериальная терапия продолжительностью до 90 дней, показали мало, если вообще какие-либо явные преимущества, этот лагерь приобрел страстных поклонников, включая группу исследователей, которые публикуют статьи, поддерживающие эту альтернативную точку зрения, и медицинская группа — Международное общество болезней Лайма и ассоциированных болезней.

Медицинский истеблишмент в основном рассматривает «хронический Лайм» как продукт врачей-шарлатанов, эксплуатирующих отчаявшихся пациентов, предлагая недоказанные методы лечения.По словам этих экспертов, пациенты иногда нуждаются в психиатрической помощи, но в любом случае хронические соматические жалобы не вызваны активной инфекцией Лайма. Некоторые государственные медицинские комиссии зашли так далеко, что отозвали лицензии врачей, прописывающих антибиотики на длительный срок.

Трудно переоценить враждебность, которая характеризует это столкновение. Несколько разгневанных пациентов сравнили экспертов Лайма из истеблишмента, в том числе доктора Аллена Стира, который сотрудничал с Бургдорфер и получал угрозы смертью, с нацистским доктором Джозефом Менгеле.

Как швейцарский агент может подлить масла в огонь этого конфликта? Стир, исследователь Массачусетской больницы общего профиля и один из ведущих мировых экспертов по Лайму, сказал, что некоторые пациенты, которые считают, что у них есть Лайм, но у которых тест на инфекцию отрицательный, могут страдать от болезни, вызванной одним из нескольких других микробов.По его словам, среди них может быть и Rickettsia helvetica.

Связанный:

Детектив по болезням охотится на болезнетворные микроорганизмы с фотографической памятью и гениальным умом

Клещи часто переносят более одного патогена, поэтому пациенты также могут иметь сопутствующие инфекции с болезнью Лайма, которые часто начинаются с аналогичных симптомов, таких как лихорадка, ригидность шеи и головные боли.

«Вы не можете отличить их клинически» в первые несколько недель, сказал Стир.Сопутствующие инфекции могут вызвать «более тяжелое раннее заболевание… явление лета, когда клещи кусаются». В долгосрочной перспективе замешательство не продлится из-за явных симптомов Лайма, даже если инфекцию не лечить, добавил он.

Другие эксперты отметили, что у Lyme и Rickettsia helvetica есть коинфицированные пациенты в Европе. Антибиотики обычно лечат инфекцию Rickettsia helvetica, но диагностика может оказаться сложной, потому что микроб не вызывает сыпи. По мнению клинических исследователей, при отсутствии лечения или ненадлежащем лечении у этих двух инфекций общие общие, серьезные, а иногда и стойкие симптомы.К ним относятся изнурительная усталость, сильные головные боли, мышечная слабость, менингит, паралич лицевого нерва и саркоидоз — хроническое воспалительное заболевание, которое может вызывать проблемы с легкими и кожей. Многочисленные исследования связывают Rickettsia helvetica с такими заболеваниями, хотя в Европе это не считается серьезной угрозой общественному здоровью.

Эндрю Мэйн, который проводил исследование Лайма в Йельском университете в сотрудничестве со Стиром и Бургдорфер, заболел Лаймом на раннем этапе, до того, как была обнаружена его причина, и был среди пациентов, у которых были обнаружены признаки коинфекции со швейцарским агентом — результат, который был включен в документах Бургдорфера, но Мэйн ничего не знал, пока не сообщил STAT.По его словам, положительные тесты на швейцарского агента среди пациентов с Лаймом в то время решительно подтверждают идею о том, что это может быть текущая угроза.

Роберт Лейн, Калифорнийский университет в Беркли, медицинский энтомолог и эксперт по Лайму, тесно сотрудничавший с Бургдорфер, пользуется уважением обеих сторон в войнах за Лайм. Он сказал, что Rickettsia helvetica может быть значительным скрытым фактором, который усугубляет инфекции Лайма и затрудняет их лечение.

«Вы бы хотели посмотреть на это с двух сторон.Может ли этот организм, если он присутствует в некоторых эндемичных по болезни Лайма районах, инфицировать людей и вызвать клиническое заболевание сам по себе или реагировать согласованно с (микробом, вызывающим болезнь Лайма) или некоторыми другими агентами », — сказал Лейн. «Если вы ищете одного или нескольких агентов в клещах, возможно, вы упускаете из виду другие, которые усугубляют бремя болезни».

Человек, нашедший дело Лайма, посвятил свою карьеру изучению существ, иногда описываемых как крошечные живые выгребные ямы, для заразного тушения микробов, которые клещи переносят и передают, высасывая кровь у животных или людей.

Во время подготовки к докторской степени в своем родном Базеле, Швейцария, Бургдорфер стал выдающимся «клещевым хирургом», как он себя называл, рассекая тысячи людей глазными скальпелями и щипцами швейцарских часовщиков. В 1951 году он стал научным сотрудником федеральной лаборатории Rocky Mountain Laboratories, удаленного аванпоста в захватывающей дух долине Биттеррут в Монтане, специализирующейся на инфекционных возбудителях.

Бургдорфер влюбился в Биттеррут и Гертруду Дейл Си, секретаршу и техник в лаборатории.Она покорила сердце многоязычного ученого своей способностью говорить по-французски. Они поженились, у них родилось двое сыновей, и Бургдорфер стал гражданином США и постоянным сотрудником лаборатории.

Он возглавил работу над риккетсией, палочковидными бактериями, распространяемыми клещами и вызывающими такие заболевания, как пятнистая лихорадка Скалистых гор, которая иногда бывает смертельной для пациентов в Новой Англии и на Западе. Бургдорфер приобрел мировую репутацию благодаря своим знаниям о риккетсиях и боррелиях — штопорообразных «спирохетных» бактериях той же группы, что и виды, известные как вызывающие сифилис.

Во время поездки в Швейцарию в 1978 году Бургдорфер и несколько его коллег обнаружили у местных клещей ранее неизвестного швейцарского агента, позже названного Rickettsia helvetica (от древнего латинского названия Швейцарии, Helvetia). Он обнаружил, что этот микроб заразен для луговых полевок — небольшого грызуна, распространенного в Европе и США, — и смертельно опасен для куриных эмбрионов. Тогда еще никто не знал, что он вызывает болезни и у людей.

Бургдорфер вернулся с образцами инфицированных клещей и антигеном Swiss Agent, молекулами бактерии, которые могут вызывать иммунный ответ, для дальнейшего изучения.При смешивании с сывороткой крови — частью крови, не содержащей клеток крови — антиген может показать, был ли человек инфицирован.

К тому времени Стир, молодой профессор Йельского университета, в течение нескольких лет активно исследовал, почему некоторые из его пациентов в Лайме, штат Коннектикут, сообщают о серьезных и странных симптомах явно новой болезни. Он обнаружил, что «многие пациенты страдают не только артритом, но и заболеваниями кожи, мышечной, сердечной и нервной систем», — сказал Бургдорфер своему официальному биографу из Национального института здоровья в 2001 году.

Стир попросил Бургдорфера присоединиться к охоте на клещевого микроба, который, как полагают, находится в самом сердце Лайма. Он отправил образцы сывороток крови своих пациентов в лаборатории Роки-Маунтин для анализа.

показали, что не менее дюжины пациентов с болезнью Лайма были инфицированы Swiss Agent, и что, по крайней мере, шесть других могли быть инфицированы.Из записей не было ясно, сколько всего пациентов с болезнью Лайма прошли тестирование. Бургдорфер сказал Стиру и другим коллегам, что результаты указывают на потенциальную причину Лайма.

Стир почувствовал прорыв. «Я рад продолжить изучение возможности риккетсиозной этиологии болезни Лайма», — написал он другому исследователю.

Burgdorfer был одобрен отчасти из-за специфичности теста: положительный результат убедительно свидетельствует о том, что человек был инфицирован швейцарским агентом, а не другой риккетсией, такой как та, которая вызывает пятнистую лихорадку Скалистых гор.

Но когда второй метод тестирования показал несоответствия, закрались сомнения в том, был ли швейцарский агент связан с Лаймом. Примерно 18 месяцев спустя Бургдорфер прорвался, предоставив редкий неоспоримый факт в том, что стало самой спорной из болезней: спирохета вызывает Лайм. Спустя годы микроб был назван в его честь Borrelia burgdorferi.

Но он не отказался полностью от швейцарского агента.

В тот период в лаборатории Бургдорфер заразил американских клещей швейцарским агентом, как показывают его лабораторные книги.В записях не говорится о его экспериментальной цели, но ученые Лаборатории Скалистых гор часто изучали, какие животные и членистоногие могли быть заражены различными возбудителями и, следовательно, могли быть резервуарами или переносчиками болезней. Он также искал риккетсии у клещей в эндемичных для Лайма районах и нашел десятки примеров, но часто не обращал внимания на определение конкретных видов риккетсиозов.

В декабре 1981 года, всего через несколько месяцев после обнаружения спирохеты Лайма, он написал своему швейцарскому коллеге, который руководил защитой молодым исследователем его докторской диссертации, касающейся швейцарского агента.Бургдорфер предложил следующий вопрос: «Считаете ли вы, что« Rickettsia suisse »является этиологическим агентом (Лайма)? Если да, то как бы вы это доказали? »

Бургдорфер и его коллеги сообщили о своем открытии причины Лайма в журнале Science в 1982 году. В рукописном черновике, найденном среди статей Бургдорфера, он описал идентификацию риккетсий в сыворотке и клещах пациентов с болезнью Лайма, а также свои усилия по исключению риккетсий как возбудителя болезни. причина Лайма — не называя швейцарского агента.

Но в последней статье журнала Science он не упомянул Риккетсию.Ни слова о возможном нахождении швейцарского агента в этой стране никогда не публиковалось.

Бургдорфер вышел на пенсию в 1986 году в возрасте 60 лет, всего через несколько лет после того, как успешная охота на Лайма поставила его на вершину своей карьеры.

«Я начал понимать, что исследования, которые я проводил и успешно проводил, изменили его характер», — объяснил он биографу из Национального института здравоохранения в 2001 году.«Молекулярная и генетическая биология заменила технологии, которые я мог применять», — сказал он. «Поскольку у меня не было базовой подготовки в этих областях … я не мог говорить и понимать совершенно новый язык».

Эксперты считают, что те, кто свободно владеет «новым языком» молекулярной биологии и генетики, смогут завершить работу Бургдорфера. Если швейцарский агент здесь, они его найдут.

Мид из CDC сказал, что его агентство использует молекулярные методы для поиска доказательств наличия бактерий в 30 000 образцах сывороток людей, подозреваемых в заражении клещевыми заболеваниями.По его словам, если Rickettsia helvetica присутствует в некоторых образцах, она, вероятно, будет найдена. Для завершения этого процесса потребуется еще несколько лет.

Доктор В. Ян Липкин, который руководит Центром инфекций и иммунитета при Колумбийском университете, занимается охотой на вирусы, а также на бактерии, живущие в клещах, распространяющих Лайм, отчасти для того, чтобы понять, почему антибиотики иногда не работают в очевидных случаях болезни Лайма.

Группа Липкина собрала 5 000 клещей из Нью-Йорка и Коннектикута. При финансовой поддержке Фонда Стивена и Александры Коэн он выявил 20 новых вирусов у этих клещей и изучает, вызывают ли они вредные инфекции у людей, используя тесты, которые могут искать широкий спектр возбудителей клещей в одной сыворотке. образец.В конечном итоге, сказал Липкин, этот процесс может сделать тесты доступными в массовом масштабе.

«Все хотят разобраться в этом, — сказал Липкин. «Все это имеет решающее значение для… выяснения того, почему некоторые люди реагируют на антибиотики, а некоторые — нет, и подходят ли применяемые антибиотики, и пытаются найти способы связать разные бактерии и разные вирусы с разными синдромами. ”

Липкин ищет средства для расширения работы с клещевыми бактериями, включая риккетсию.

На вопрос, могут ли его методы найти доказательства заражения швейцарского агента, Липкин ответил без колебаний. «Ответ — да», — сказал он. «Если присутствует этот конкретный вид риккетсиоза, я уверен, что мы его увидим».

Последние слова Вилли

После выхода на пенсию Бургдорфер отправил большую часть своих объемных личных файлов в Национальный архив в Вашингтоне, округ Колумбия.C., где они были каталогизированы для публичного просмотра. Эти записи содержали некоторые документы швейцарского агента. Многие другие десятилетиями лежали нетронутыми в его гараже и домашнем офисе в Гамильтоне, штат Монтана.

В конце жизни Бургдорфер заболел болезнью Паркинсона и становился все более слабым. Друг выслушал его опасения, что его файлы в гараже могут быть потеряны для истории. Она призвала Бургдорфера связаться с Роном Линдорфом, в то время предпринимателем и профессором бизнеса в Университете Бригама Янга, которого предложили коллеги.

Однажды рано утром в июне 2014 года взволнованный Бургдорфер позвонил Линдорфу и срочно попросил: «Приезжайте в Монтану и заберите все мои исследования, мои файлы. Я хочу разместить это в Интернете, чтобы люди могли его увидеть », — вспоминал Линдорф.

Связанный:

При хронических симптомах болезни Лайма не помогают длительные антибиотики

Линдорф не был профессиональным архивистом, но согласился: его дети страдали от серьезных приступов болезни Лайма, он стремился помочь ученому, открывшему причину Лайма, и у него была возможность взяться за сложную работу.В следующем месяце Линдорф прибыл в Гамильтон и вылетел через два дня со своим внедорожником, набитым старыми файлами. В ноябре того же года Бургдорфер умер.

Чтобы лучше понять архив Бургдорфера, Линдорф начал сотрудничать с Ньюби, продюсером документального фильма о Лайме «Под нашей кожей». Она поделилась документами со STAT, надеясь, что независимый отчет осветит возможный скрытый риск для пациентов с Лаймом и других людей.

Линдорф вернулся в Монтану в прошлом году, чтобы навестить вторую жену Бургдорфера.Она указала через гараж на несколько дополнительных ящиков. Внутри картонного портфеля, обтянутого тканью в цветочек и закрытого металлической застежкой, он нашел еще несколько архивов швейцарских агентов, увенчанных запиской Бургдорфера «Я удивился, почему кто-то что-то не сделал».

«Из-за этого у меня на шее торчали волосы», — сказал Линдорф. «Мне казалось, что Вилли разговаривает из могилы».

LYMEPOLICYWONK: Устойчивая болезнь Лайма, вызванная другим организмом, идентифицированным доктором Дж.Вилли Бургдорфер более 35 лет назад? Почему никто не изучил это?

Новая статья сегодня в STAT, филиале Boston Globe, поднимает серьезные вопросы по поводу оригинальной публикации об открытии болезни Лайма доктором Вилли Бургдорфер 35 лет назад. Статья STAT основана на обзоре исследовательских заметок и документов Вилли, обнаруженных в его гараже незадолго до его смерти. Эти документы предполагают, что другой патоген, обнаруженный в крови пациента в этот период, Rickettsia helvetica, может играть значительную роль в болезни Лайма.

Вилли называл этот патоген, который он впервые обнаружил в Швейцарии в 1978 году, «швейцарским агентом». Rickettsia helvetica относится к группе риккетсий пятнистой лихорадки.

Исследование Вилли с Алленом Стиром, первым описавшим болезнь Лайма, обнаружило, что швейцарский агент присутствует рядом с боррелией в образцах пациентов из США. Однако в статье Вилли и его соавтора Хорхе Бенаха о причине болезни Лайма, опубликованной в 1982 году, не упоминается полностью швейцарский агент.

Это упущение означает, что исследования за последние 35 лет исключили любую потенциальную роль швейцарского агента в сохранении болезни Лайма в США.Например, у инфицированных пациентов могут быть симптомы, похожие на болезнь Лайма: сыпь (хотя, как правило, более мелкие пятна), лихорадка, боль в мышцах или головная боль. Но эти пациенты дали бы отрицательный результат на болезнь Лайма. У пациентов также может быть сыпь типа струпа (почерневшая или покрытая коркой кожа).

Рис. 1. Инокуляционные струпы, связанные с местом прикрепления клещей, у пациента, инфицированного R. parkeri. (Фото любезно предоставлено Центром контроля заболеваний)

Первые случаи заболевания человека в Европе в 1999 году, связанные с внезапной неожиданной сердечной смертью двух шведских мужчин во время физических упражнений.Другой случай, опубликованный в 2009 году, касался шведского пациента с менингитом. Сегодня Центры по контролю и профилактике заболеваний включают Rickettsia helvetica в широкую группу пятнистой лихорадки Rickettsia (SFGR), но ограничивают ее территориальный ареал Центральной и Северной Европой.

CDC отмечает, что тяжесть заболевания риккетсией различается в зависимости от вида, и рекомендации: при подозрении на клещевой SFGR рекомендуется немедленное лечение доксициклином, и никогда не следует откладывать до результатов диагностических тестов.CDC относит заболевание, вызываемое Rickettsia helvetica, к безвозвратной лихорадке.

Лечение швейцарского агента может включать разные антибиотики или разные продолжительности лечения. Эти два патогена могут также существовать бок о бок в качестве сопутствующих инфекций, увеличивая тяжесть заболевания. Хотя Вилли разработал тест для швейцарского агента, который используется в Европе, он недоступен в США, поскольку не считался необходимым. Это означает, что пациенты из США не могут быть проверены на конкретный патоген. Кроме того, карты CDC распространения риккетсии показывают, что она широко распространена, даже в тех штатах, которые CDC считают неэндемичными для болезни Лайма.

Риккетсиоз в США 2000-2013 гг.

Распространение риккетсий в США. (Biggs et al, MMWR Recomm Rep 2016; 65 (2): 1-44)

В статье STAT сообщается, что Хорхе Бенах и Аллен Стир теперь говорят, что пришло время более внимательно изучить роль Rickettsia helvetica в болезни Лайма. Бенах говорит, что исследование «необходимо провести», потому что проблемы общественного здравоохранения требуют более пристального внимания.

Для пациентов давно назрела необходимость изучения патогенных факторов, связанных с устойчивостью к клещевым болезням.Отсутствие упоминания о существовании швейцарского возбудителя наряду с Borrelia burgdorferi — бактериями в первоначальной публикации о болезни Лайма, возможно, на десятилетия задержало прогресс в понимании патогенности болезни Лайма.

STAT — авторитетное интернет-издание, которое гордится тем, что предоставляет «быструю, глубокую и жесткую журналистику». Вы можете оставлять комментарии на сайте STAT — это была потрясающая статья! Вы можете прочитать всю статью.

Блог LYME POLICY WONK написан Лоррейн Джонсон, JD, MBA, генеральным директором LymeDisease.орг. Вы можете связаться с ней по адресу [email protected]. В Twitter подписывайтесь на ее @lymepolicywonk. Если вы еще не подписались на наш проект больших данных, ориентированный на пациента, MyLymeData , зарегистрируйтесь сейчас.

Смерть продавца Вилли

Wilness Sales в результате его двух детей, Биффа и Хэппи, и его стремления к успеху, его настоящая болезнь проистекает из его личных недостатков, в основном из-за его плохого суждения и слабого характера.На протяжении всей пьесы «Смерть продавца» Вилли находится под влиянием средств массовой информации и, кажется, верит всему, что слышит.

Вилли считает, например, что его холодильник должен быть на высшем уровне, потому что Линда говорит: «[он] получил самую большую рекламу из всех» (Миллер, стр. 36). Можно принять эту идею как факт и сразу же предположить, что средства массовой информации являются основной причиной стресса и, в свою очередь, болезни Вилли. Однако при более глубоком рассмотрении можно сделать вывод, что проблема Вилли более глубокая и возникла в результате его слабого характера и плохого суждения.

Персонаж Вилли Лоумэна изображает огромный недостаток, оказывающий чрезвычайно пагубное воздействие на его жизнь в целом. Этот борющийся продавец демонстрирует очень плохое суждение, которое, если бы оно было преодолено, привело бы его к успешной жизни, свободной от болезней.

Этот недостаток проявляется в самом начале пьесы, когда он решает смотреть на пышные сельские пейзажи во время вождения, вместо того, чтобы смотреть на дорогу. Это решение с его стороны заставляет читателей задаться вопросом: «Почему он так очарован пейзажем?»

Ответ кроется в первом решении Вилли в жизни, а именно его карьере и выборе дома.Из чтения этой пьесы становится очевидно, что истинным призванием Вилли было бы работать на открытом воздухе, в «пышных деревенских пейзажах», которыми он так восхищался в первой сцене. Скорее, Вилли выбирает жизнь в городском городе, окруженном кирпичными многоквартирными домами и серыми безликими улицами.

Вилли не только выбирает эту жизнь, но и не осознает свою ошибку. Более того, он считает, что, пойдя по его стопам, Бифф и Хэппи добьются успеха. Когда Бифф оказывается на правильном пути, предлагая ему стать плотником, Вилли отвечает: «Даже ваш дед был лучше плотника» (стр. 48).

Отсюда мы узнаем о ценностях Вилли. Как продавец костюмов, Вилли считает себя более престижным и лучшим, чем плотник, несмотря на то, что плотник может зарабатывать больше денег и вести более счастливую жизнь, чем он. Основная причина нарушения его восприятия — его неудачная попытка осуществить американскую мечту.

Единственной целью Вилли в жизни было построить себя собственными силами и стать богатым своими двумя руками. Он не верил, что это можно сделать, если не ходить на работу каждый день с галстуком и портфелем.В результате этого неверного суждения Вилли сделал сам больным, а не утверждал, что это произошло из-за внешних влияний.

Помимо плохого суждения, Вилли также обладает исключительно слабым характером. Он сам виноват в своей склонности попадать в «медийную ловушку». Он демонстрирует неспособность принимать решения за себя. В первом акте Вилли утверждает, что «Шевроле» — «величайшая машина из когда-либо построенных» (стр. 34). Однако через несколько минут тот же мужчина заявляет, что «они должны запретить производство» (стр. 36) того же автомобиля.

Это противоречивое поведение служит доказательством того, что Вилли не имеет своего личного мнения. Скорее, у него есть какое-то «мнение», которое на него влияют. Поведение Вилли в начале пьесы предвещает будущее, более суровое поведение в дальнейшем. Вскоре после этого Вилли иллюстрирует галлюцинации, в которых он размышляет о прошлом и часто о своем брате Бене и о том, как «когда [он] вошел в джунгли, [ему] было семнадцать».

Когда [он] вышел, [ему] был двадцать один год.И, клянусь богом, [он] был богат! » (Стр. 52). Ясно, что его брат не зарабатывал эти деньги, как обычный человек, и поэтому Вилли так привлекал их. Говоря, что он, Бен, только что вошел в джунгли и покинул его через 4 года как богатый человек, он подразумевает, что он просто получил деньги и не выполнял добросовестную работу, чтобы получить их.

Вилли, считая, что это именно та цель, которую он должен иметь, откладывается и разочаровывается, потому что он стремится к этой недостижимой цели, цель которой — американская мечта.Из-за того, что Вилли возлагал большие надежды на богатую жизнь, лишенную работы, он заставил себя чувствовать себя униженным и «маленьким». Из-за того, что Вилли вызвал это чувство крайней меланхолии своим затуманенным восприятием и слабым характером, он привел себя к физическому заболеванию.

Из-за ужасного состояния дома и работы Вилли ему легко винить в своем стрессе и других проблемах окружающие его вещи. Поскольку он так высокого мнения о себе и любит обманывать себя, полагая, что он успешен, очевидно, что он никогда не будет винить себя в этих проблемах.Несмотря на это, читателям пьесы нетрудно понять, что болезнь Вилли — это , а не от неудач Биффа и Хэппи, его работы или его жены Линды, а от его собственных ошибок, слабого характера и плохого суждения. .

Если мы помогли вам, пожалуйста, помогите нам исправить его улыбку своими старыми эссе … это займет секунды!

-Мы ищем предыдущие эссе, лабораторные работы и задания, которые вы выполнили!