В каких случаях может оторваться тромб: Оторвался тромб. Что это значит и какие будут последствия? | НГС55

Тромбофлебит, диагностика и лечение в Запорожье

Тромбофлебит – это воспаление стенок вен (флебит), в которых формируется тромб. Слово “тромбофлебит” образовано от двух греческих слов thrombos сгусток крови + phleps, phlebos вена.

Каковы же причины, которые приводят к формированию тромбов в сосудах?

•  Замедление кровотока по венам (венозный стаз)
•  Повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция)
•  Нарушение целостности стенок вен

Как правило, тромбофлебит нижних конечностей является осложнением варикозной болезни и развивается в варикозно расширенных поверхностных венах ног. Больные с варикозом, которые не следят за своим состоянием и не проводят лечения, имеют 10-30%-ный риск развития острого тромбофлебита ног. Тромбофлебит вен нередко развивается и на фоне хронической венозной недостаточности. При варикозе развитие тромбофлебита ног провоцируется замедлением нормального кровотока в расширенных (варикозных) венах. В результате застоя крови в ней образуются тромбы, которые закупоривают мелкие вены. Немаловажный фактор – и изменения, которые происходят во время варикоза с внутренней венозной стенкой – она теряет свои антитромботические свойства. Предшествующее тромбофлебиту состояние – это сгущение крови и изменение ее состава вследствие застоя, что в итоге приводит к повышению ее свертываемости.

Толчком к развитию тромбофлебита даже в идеально здоровых венах также могут послужить:

•  онкология (мигрирующий тромбофлебит),
•  воспалительные заболевания любых внутренних органов,
•  нейротрофические расстройства,
•  инфекционные болезни или переход на стенку вены воспалительного процесса из раны,
•  аллергия,
•  травмы,
•  эндокринные расстройства,
•  беременность,
•  роды,
•  гинекологические операции (аборты) и любые хирургические вмешательства.
•  Иногда тромбофлебит ног – послеродовое осложнение или осложнение длительной катетеризации вен (так называемый постинъекционный тромбофлебит).

Тромб, как правило, развивается на голени. Если острый тромбофлебит нижних конечностей не лечить, может развиться восходящая форма острого тромбофлебита. Тромбы, которые образовались в венах, со временем могут рассасываться. Но в других случаях могут закупорить сосуд и тем самым нарушить кровообращение. Процесс тромбообразования может распространяться. Скорость распространения тромбоза различна. Уже в течение первых суток весь ствол вены может быть тромбирован, но часто процесс развивается более медленно. Тромб также может оторваться и потоком крови быть отнесен в кровеносные сосуды других органов, вызывая закупорку этих сосудов и серьезные осложнения (тромбоэмболия легочной артерии). Это наиболее опасная форма тромбофлебита. Тромб начинает распространяться вверх по венам. Вся опасность острого тромбофлебита нижних конечностей при варикозе – вены расширенны, клапаны смыкаются плохо. Если кусочек тромба оторвется, практически нет препятствий на пути этого тромба наверх. Риск развития тромбоэмболии легочной артерии чрезвычайно высок.

КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН ?

Острый тромбофлебит поверхностных вен начинается с боли в ногах, не очень сильной. Болит кожа по ходу подкожных вен. Кожа над тромбитрованными венами также краснеет, воспаляется, становится теплее обычной на ощупь. Наблюдается небольшое повышение температуры тела – до 37,5? С, очень редко – до 38? С. Через некоторое время (обычно через 5-6 дней) температура возвращается в норму или остается на уровне субфебрильной. Некоторые тромбофлебиты нижних конечностей протекают вообще без какого-либо повышения температуры тела. Сопутствующий симптом тромбофлебита поверхностных вен (его острой формы) – небольшой отек той ноги, где сформировался тромб. Кожа по ходу вен воспаляется полосами. Потом начинают появляться уплотненные участки различной величины. Их размер зависит от диаметра тромбированных вен. Эти уплотненные участки хорошо прощупываются и на самом деле являются тромбами. Ходьба также сопровождается болезненностью.

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОФЛЕБИТА ПОДКОЖНЫХ ВЕН

Для достоверного подтверждение наличия тромба, а также его положение в вене, уровень распространения тромба (не перешел ли он на глубокую венозную систему) и характер (окклюзивный или неокклюзивный, флотирующий или нет) применяют ультразвуковую доплерографию и ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Установленный диагноз “острый тромбофлебит поверхностных вен” – это приказ к немедленной госпитализации в стационар, независимо от того, требуется операция или нет.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ТРОМБОФЛЕБИТА ПОДКОЖНЫХ ВЕН

Существует два основных способа лечения острого тромбофлебита поверхностных вен – консервативный и хирургический.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

•  Постельный режим на весь острый период тромбофлебита, при котором больная нога должна находиться постоянно в приподнятом положении.
•  Компрессионной терапии (эластичное бинтование или компрессионный трикотаж).
•  Местное применение мазей (гепариновая мазь,лиотон-гель).
• Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, также обладающие обезболивающим действием.
•  Флеботоники (детралекс, троксерутин и т.д.)
•  Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин).
•  Физиотерапия.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основным показанием к оперативному лечению тромбофлебита, является нарастание тромба по ходу большой подкожной вены выше средней трети бедра или наличие тромба в просвете общей бедренной или наружной повздошной вены, что подтверждено дуплексным сканированием. Общепризнанной операцией при восходящем тромбофлебите большой подкожной вены является операция Троянова–Тренделенбурга (перевязка большой подкожной вены).

Если вы занимаетесь самолечением варикозного тромбофлебита, это чревато – существует опасность для жизни. Категорически запрещено самостоятельно назначать себе спазмолитики и проводить тепловые процедуры. Эти манипуляции способны спровоцировать тромбоэмболию в легочную артерию.

При первых же проявлениях тромбофлебита следует обратиться к специалисту.

Что нужно знать о тромбоэмболии легочной артерии?

Версия для печати

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это закупорка ее просвета тромбом, или реже, эмболом — «пробкой» другого состава, например, пузырьком воздуха, каплями жира или опухолевыми клетками. У наркоманов причиной может стать любое вещество, которое они вводят себе в вену, например, тальк.

Тромбоэмболия легочной артерии может развиться, когда фрагмент тромба из глубоких вен отрывается и оказывается с током крови в правых отделах сердца, и легочной артерии. Тромб закупоривает всю легочную артерию или одну из ее ветвей, что препятствует кровотоку к части легкого и вызывает ухудшение газообмена. Без лечения пораженный участок легкого погибает, и снижается доставка кислорода к жизненно важным органам, иногда даже развивается состояние, угрожающее жизни. Тромбы обычно образуются в глубоких венах ног, примерно в 90% случаев причиной ТЭЛА является тромб из подколенной вены, однако в 2-3% источником являются верхние конечности.

Факторы риска развития тромбоза глубоких вен — некоторые наследственные заболевания (дефициты факторов крови, препятствующих свертыванию), или провоцирующие факторы- например, тяжелые операции, травма, пожилой возраст, злокачественные опухоли, гиподинамия, курение, использование оральных контрацептивов, беременность. Диагностика венозных тромбоэмболий.

Очень часто тромбоз глубоких вен (ТГВ) протекает бессимптомно. В некоторых случаях пациент умирает от ТЭЛА внезапно, до того, как специалисты успевают принять какие-то меры. В одном исследовании, которое включало примерно 2400 протоколов вскрытия, обнаружилось, что ТЭЛА явилось причиной смерти примерно 10% стационарных больных, но только каждый пятый пациент имел симптомы тромбоза глубоких вен. Поэтому, в связи с низким уровнем диагностики тромбоза глубоких вен, необходим активный поиск симптомов этого заболевания, чтобы предупредить смертельную ТЭЛА, а именно:

• У пациента с тромбозом глубоких вен может быть отек, боль и чувство жара в одной ноге (обычно в области стопы), венозный застой и варикозное расширение вер, признаки хронической венозной недостаточности. Нужно обратить внимание на локальный отек, разницу в размере голени более 3 см, и ямки при надавливании пальцем (признак отека).
• При тромбоэмболии легочной артерии бывает одышка, кровохарканье, кашель, хрипы в легких, учащенное дыхание, чувство перебоев в сердце, тахикардия, головные боли, лихорадка. Может быть напряжение шейных вен, и выслушивается акцент второго тона и ритм галопа. При массивной ТЭЛА (когда поражается большой фрагмент легкого), у пациента развиваются гипотония, синкопальное состояние, тяжелая гипоксемия, или внезапная остановка сердца.
• Диагностика тромбоза глубоких вен или ТЭЛА должна включать в себя оценку факторов риска, клинические данные и результаты диагностических исследований.
• Объективное обследование при подозрении на тромбоз глубоких вен должно включать в себя осмотр нижних конечностей для выявления отека, покраснения, напряжения кожи . Однако даже массивный тромбоз вен ног может оказаться совершенно бессимптомным, а активная пальпация — спровоцировать смещение тромба и тромбоэмболию.
• Исследование крови на D-димер (продукт расщепления фибриногена, нормальное значение — до 500 нг/мл) позволяет исключить тромбоз глубоких вен — если результат отрицательный и пациент относится к группе низкого риска по тромбозу. Если у пациента средний или высокий клинический риск тромбоза глубоких вен и повышенный D-димер (более 50 нг/мл), то ему необходимо выполнить дуплексное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.
• Дуплексное ультразвуковое исследование для исключения тромбов в бедренной и подколенной венах позволяет с высокой точностью выявить проксимальный тромбоз глубоких вен. Если есть проблема в венах плюсны, то исследование будет менее точным и может дать ложноотрицательные результаты. УЗИ позволяет оценить проходимость вен и измерить скорость кровотока.
• Контрастная венография — это «золотой стандарт» диагностики тромбоза глубоких вен, однако это инвазивный метод, который сопровождается высокой лучевой нагрузкой. Данное исследование необходимо проводить при подозрении на тромбоз вен стопы и нижних отделов голени при сомнительных результатах ультразвукового исследования (6).

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагностические исследования для выявления ТЭЛА позволяют подтвердить наличие этой патологии, определить степень ее тяжести, и провести дифференциальную диагностику с другими состояниями, сходными с ТЭЛА, например, с инфарктом миокарда, пневмонией и пневмотораксом. Если врач подозревает у больного массивную ТЭЛА, то необходимо экстренно начать лечение, а затем дообследовать. Типичные исследования в этом случае:

• Рентгенография органов грудной клетки, которая позволяет исключить наиболее распространенные заболевания. Но при ТЭЛА обычно никаких изменений вначале не прослеживается.
• ЭКГ у пациента с ТЭЛА может показать неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Обычно ЭКГ важна для исключения сердечных причин симптоматики.
• Анализ газов артериальной крови отражает вентиляционно — перфузионные отношения(V˙/Q˙) — при ТЭЛА будет низкое парциальное давление кислорода в крови. Нормальный показатель V˙/Q˙ в 0.8 отражает процесс нормальной альвеолярной вентиляции в сочетании с нормальной перфузией, а при ТЭЛА перфузия по отношению к вентиляции, поэтому показатель начинает расти. Если у пациента имеется нестабильность гемодинамики на фоне ТЭЛА, то результаты газов артериальной крови могут выявить метаболический ацидоз.
• Отрицательный результат исследования D-димера позволяет исключить ТЭЛА, но положительный результат не подтверждает это состояние, так как D -димер повышается при многих других заболеваниях.
• Спиральная компьютерная томография легочной артерии позволяет подтвердить диагноз ТЭЛА, или исключить другие причины патологии органов грудной клетки, например, расслаивающуюся аневризму аорты. Однако, это исследование доступно не во всех лечебных учреждениях, или состояние пациента может быть слишком тяжелым для его выполнения (8,9). Профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛА после операций.

Риск развития ТГВ после операций зависит от вида выполненного хирургического вмешательства, и наличия других факторов риска. Любые операции, после которых бывает длительная неподвижность пациента, например нейрохирургические, операции на крупных сосудах, абдоминальные вмешательства и ортопедические операции (протезирование суставов нижних конечностей) сопровождаются особенно высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений (8,10).

Последнее руководство Американской ассоциации (ACCP) рекомендует всем стационарам разработать формальную стратегию профилактики тромбоза глубоких вен, которая включает компьютеризированную систему принятия решения, стандартные схемы учета факторов риска и профилактики, регулярный контроль соблюдения этой стратегии (11).

В руководстве сделан акцент на нежелательность применения аспирина для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во всех группах пациентов. Ранняя и частая активизация больных — это главный способ профилактики в группах низкого риска при общехирургических вмешательствах. Лечение венозных тромбоэмболических осложнений.

Антикоагулянты, теплые компрессы и приподнятое положение больной конечности — вот первые меры помощи приТГВ. В соответствии с последними доказательными рекомендациями, раннее лечение острого ТГВ постельным режимом и антикоагулянтами должно быть по мере возможности заменено антикоагулянтами в сочетании с ранней активизацией больного.

Если у вашего пациента случилась ТЭЛА, то ему при малейших признаках дыхательной недостаточности потребуется оксигенотерапия. Этими признаками являются: учащенное дыхание, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, низкая сатурация или сниженное парциальное давление кислорода при исследовании газов крови. Пациенту с тяжелой дыхательной недостаточностью может потребоваться интубация трахеи и перевод на ИВЛ. Также могут быть необходимы вмешательства, направленные на стабилизацию гемодинамики, инфузионная терапия и другие. По назначению врача вводят обезболивающие препараты.

У пациента с ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой и отсутствием тяжелого кровотечения, врач может принять решение о проведении фибринолитичекой (растворяющей тромбы) терапии, например — активатора тканевого плазминогена, урокиназы, или стрептокиназы. Экстренная эмболэктомия, которую выполняют кардиохирурги — это метод спасения жизни при массивной тромбоэмболии, когда фибринолитическая терапия неэффективна или категорически противопоказана.

Фильтр, который устанавливают в нижнюю полую вену (кава-фильтр) нужен для того, чтобы уловить тромбы и не дать им оказаться в легочной артерии. Новые модели кава-фильтрав являются съемными и их можно ставить на период особенно высокого риска тромбозов, или затем оставить, как постоянный фильтр (7,8). Фильтр рекомендуется устанавливать пациентам с подтвержденным венозными тромбоэмболическими осложнениями, у которых имеются серьезные проблемы с приемом полных доз антикоагулянтов ( например, пациенты с кровотечениями или после недавно выполненной нейрохирургической операции). Съемные фильтры можно использовать у пациентов со временными противопоказаниями к терапии антикоагулянтами, например, при травме (12).

Организация профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Всем стационарным больным необходимо проводить рутинную оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений при поступлении. Затем врач назначает профилактику, если она необходима, а медицинская сестра выполняет эти назначения. Задачи медсестры — измерение окружности голени пациента для побора компрессионного трикотажа и обучение пациента использованию этого средства профилактики. Помните, что свободные компрессионные чулки неэффективны, а очень тугие — затрудняют кровоток.

Объясните пациенту важность механической профилактики тромбоэмболических осложнений, например, пневматической компрессии. Убедитесь в том, что пневматические устройства работают правильно и используются в соответствии с инструкцией. Необходимо поощрять раннюю активизацию пациентов после хирургических вмешательств. Когда пациент лежит в кровати или сидит в кресле, приподнимайте ему ноги для профилактики венозного застоя.

Для больных хирургического профиля, которым показана профилактика нефракционированными гепаринами, нужно учитывать исходное значение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), уровни гематокрита, и тромбоцитов в крови. Эти лабораторные исследования повторяют с частотой, которая обозначена врачом в назначениях. Пациенты, которые получают постоянно гепарин, должны проходить исследование АЧТВ каждые 4 часа. Уровень тромбоцитов контролируют каждые 2-3 дня.

Если пациенту требуется долговременная терапия антикоагулянтами (варфарин), то их прием начинают на 4-5 сутки от начала терапии гепаринами. Гепарины отменяют тогда, когда международное нормализованное отношение (МНО) достигнет терапевтического диапазона 2.0-2.30, причем такой результат должен быть получен при двух последовательных измерениях с интервалом в 24 часа (9). Необходимо отслеживать симптомы внутреннего кровотечения у пациента — это могут быть синяки, кровь в кале или в моче, боль в животе, гипотония, тахикардия. При выполнении венепункций нужно накладывать давящую повязку, и не массировать место введения. Внутримышечные инъекции выполнять нежелательно! Всегда нужно держать наготове витамин К (антидот варфарина) и протамина сульфат (антидот гепарина), чтобы быстро купировать действие антикоагулянтов при кровотечении. Помните, что протамин сульфат категорически противопоказан пациентам с аллергией на рыбу!

Обучение пациента

Пациенту необходимо рассказать о причинах венозных тромбоэмболических осложнений, и о том, как их можно предупредить. Объясните, что нужно сразу обращаться к врачу, если появятся признаки и симптомы ТГВ (отек одной ноги, покраснение кожи, боль и чувство распирания в голени), или ТЭЛА (внезапно наступившая одышка, боль в грудной клетке и кровохарканье). Если пациент выписывается домой на терапии варфарином, нужно дать ему следующую информацию:

• Ограничить потребление продуктов, богатых витамином К, и если они употребляются постоянно, не менять их количество (турнепс, репа, листовой салат, зеленая горчица, шпинат, брюссельская капуста, брокколи, белокочанная капуста, цветная капуста, спаржа, соя), чтобы не повлиять на МНО и не повысить риск кровотечения или тромбоза.
• Соблюдать график проверок МНО, которые назначает врач, так как у варфарина очень узкое терапевтическое окно — при низком МНО есть риск тромбоза, а при более высоком, чем нужно — кровотечения.
• Обязательно советоваться с врачом или фармацевтом перед началом приема любых витаминов, лекарственных трав, БАД и новых лекарств. Например, жень-шень, гингко, имбирь, чеснок, китайские травы, ромашка, анис, фенхель, и арника в сочетании с варфарином существенно повышают риск кровотечения. Зверобой и зеленый чай могут снижать эффективность варфарина, а безрецептурные лекарства, содержащие аспирин, напроксен, ибупрофен или кетопрофен — увеличивают риск кровотечения при совместном приеме с варфарином.
• Ограничить употребление алкоголя, так как при его избытке повышается риск кровотечения.
• Сообщать любому медицинскому работнику о лечении варфарином, особенно при лечении зубов, выполнении лабораторных исследований и операций.
• Беречься от травм, использовать электрические бритвы и мягкие зубные щетки, избегать тяжелого и травмоопасного физического труда, контактных видов спорта и всегда пользоваться перчатками при работе в саду.
• Немедленно обращаться за медицинской помощью при возникновении симптомов кровотечения. Это может быть — кровотечение из носа или десен, моча красного или коричневого цвета, темный стул или кал с примесью крови, боль в животе (часто является единственным признаком внутреннего кровотечения), изменение уровня сознания (что может указывать на кровоизлияние в мозг), и тяжелая или невыносимая головная боль, слабость, головокружение. Лучше всего носить при себе информацию о приеме варфарина (например, вложить в паспорт выписку).
• Бросить курить, сбросить лишний вес, пить много воды (если это не противопоказано) и регулярно заниматься посильными физическими упражнениями, например, ходить около двух километров в день.
• Женщинам, у которых был ТГВ или ТЭЛА, противопоказаны оральные контрацептивы.

Длительные перелеты или поездки в автомобиле также могут привести к ТГВ или даже смертельным случаям ТЭЛА, возможно, по причине снижения содержания кислорода артериальной крови в сочетании с обезвоживанием и длительным нахождением в положении сидя. Хотя такие путешествия повышают риск ТГВ в 2-4 раза, этого недостаточно, чтобы назначать профилактику всем подряд. Однако, в руководствах имеются рекомендации — если человек летит в самолете или едет в машине более 8 часов, ему нужно одевать компрессионный трикотаж, пить воду и стараться шевелиться — вставать, ходить по салону самолета или делать остановки в пути, на худой конец, если не встать и не остановиться — шевелить ногами и не сидеть в одной позе (9).

Люди с факторами риска венозных тромбоэмболических осложнений, которым предстоят длительные перелеты, должны советоваться с врачом о мерах профилактики — применения компрессионного трикотажа или антикоагулянтов (прием аспирина для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений сейчас считается нецелесообразным). При высоком риске таких осложнений рекомендуется компрессионный трикотаж с компрессией 15-30 мм РТ.ст. или однократное введение низкомолекулярного гепарина в дозе по весу за 2 часа до вылета (9).

Краткая информация для пациентов

Что происходит при ТГВ и ТЭЛА?

При тромбозе глубоких вен прекращается кровоток, но может довольно быстро развиваться обходное кровообращение. В результате этого у пациента может не быть симптомов тромбоза, или же они очень слабо выражены. Когда появляются жалобы и симптомы, в их основе лежит местное воспаление и недостаток кислорода в тканях, это зависит от уровня тромбоза — чем он выше, тем хуже. Осложнения — это развитие хронической венозной недостаточности, которая сопровождается болью, отеками, изменениями окрашивания кожи и язвами на больной ноге и тромбоэмболия легочной артерии (6). ТЭЛА — это острое прекращение кровотока в легочной артерии из-за тромбов. В этом случае нарушается легочный газообмен и развивается дыхательная недостаточность.

При массивной тромбоэмболии легочной артерии значительно увеличивается нагрузка на правый желудочек сердца, как из-за препятствия кровотока, так и из-за спазма сосудов легких. В самых тяжелых случаях наблюдается развитие острой сердечной недостаточности.

Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений у пациента

Для этого применяются различные балльные системы, которые позволяют оценить вероятность развития венозных тромбоэмболических осложнений у того или иного пациента. В целом, они основаны на наличии тромбоза или эмболии в анамнезе, онкологического заболевания, недавно перенесенного хирургического вмешательства, иммобилизации, и оценке возраста и частоты сердечных сокращений. В зависимости от типа и числа факторов риска, степень риска венозных тромбоэмболических осложнений у пациента может быть низкой, средней, высокой (9). На основании этого может быть назначено адекватное профилактическое лечение. Оптимально включать оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений в обследование пациента медицинской сестрой при поступлении в стационар (10). Ниже приведена таблица, с помощью которой можно оценить риск венозных тромбоэмболических осложнений у больного.

Таблица. Профилактика тромбоэмболических осложнений в зависимости от уровня риска

Степень риска	Риск ТГВ в отсутствие профилактики	Предполагаемая профилактика
Низкая (пациент может ходит, предстоит малая операция, терапевтические больные, которые могут ходить)	Менее 10%	Специфическая профилактика не показана, ранняя и активная мобилизация больного
Умеренная (общехирургические операции, полостные гинекологические и урологические операции, терапевтические больные в тяжелом состоянии)	10-40%	Низкомолекулярные гепарины (НМГ) в рекомендованных дозах, низкие дозы нефракционированного гепарина 2-3 раза в сутки, или фондапарин
Умеренная плюс риск кровотечения	10-40%	Механическая профилактика – прерывистая пневматическая компрессия, или компрессионный трикотаж по назначению врача
Высокая (артропластика тазобедренного или коленного сустава, операции в связи с переломом бедра, пациенты с тяжелыми травмами или повреждениями спинного мозга)	40-80%	Низкомолекулярные гепарины в рекомендованных дозах, фондапарин, оральные антикоагулянты с поддержанием МНО в интервале от 2 до 3
Высокая плюс высокий риск кровотечения	40-80%	Механическая профилактика – прерывистая пневматическая компрессия, или компрессионный трикотаж по назначению врача

Список литературы

1. Qaseem A, Snow V, Barry P, et al. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;146(6):454-458.
2. Pulmonary embolus. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000132.htm.
3. Arnhjort T, Persson LM, Rosfors S, Ludwigs U, Lärfars G. Primary deep vein thrombosis in the upper limb: a retrospective study with emphasis on pathogenesis and late sequelae. Eur J Intern Med. 2007;18(4):304-308.
4. Garg K. Acute pulmonary embolism (helical CT). http://www.emedicine.com/radio/topic582.htm.
5. Michota F. Venous thromboembolism: epidemiology, characteristics, and consequences. Clin Cornerstone. 2005;7(4):8-15.
6. Kyrle PA, Eichinger S. Deep vein thrombosis. Lancet. 2005;365(9465):1163-1174.
7. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;358(10):1037-1052.
8. Sinclair DG. ICU management of pulmonary embolism. Anaesth Intensive Care Med. 2007;8(12):534-536.
9. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th ed). Chest. 2008;133(6, suppl):381S-453S.
10. Morrison R. Venous thromboembolism: scope of the problem and the nurse’s role in risk assessment and prevention. J Vasc Nurs. 2006;24(3):82-90.
11. Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Harrington R, Schuenemann HJ. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th ed). Chest. 2008;133(6, suppl):110S-112S.
12. Jaffer AK, Brotman DJ. Prevention of venous thromboembolism after surgery. Clin Geriatr Med. 2008;24(4):625-639.

Фотоматериалы

Общее

современный взгляд на вопросы этиопатогенеза, профилактики и лечения uMEDp

Тромбоз воротной вены (ТВВ) – это форма венозного тромбоза, вызывающего нарушение или прекращение кровотока в воротной вене. Распространенность ТВВ составляет около 1% в общей популяции, наиболее часто встречается на фоне цирроза печени, воспалительных заболеваний брюшной полости и гепатоцеллюлярной карциномы. Различают полный и частичный тромбоз, а также острую и хроническую форму ТВВ. Острая форма может проявляться ишемией и инфарктом кишечника вследствие распространения тромба на мезентериальные сосуды. Хроническая форма чаще бессимптомная в силу включения компенсаторных механизмов, таких как дилатация печеночной артерии и развитие сети коллатералей. Проявлениями хронического ТВВ могут быть кровотечения из желудочно-кишечного тракта как следствие портальной гипертензии и билиопатия. Методами диагностики при ТВВ являются допплерсонография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с контрастированием. Антикоагулянтная терапия считается терапией выбора при остром ТВВ. При хроническом ТВВ рекомендованы мониторинг и профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), при необходимости медикаментозный тромболизис. ТВВ является предиктором смертности при трансплантации печени.

Таблица. Системные факторы тромбоза воротной вены (AASLD, 2009)

Рисунок. Главные сосуды портальной системы печени

Эпидемиология

Тромбоз воротной вены (ТВВ) подразумевает полную или частичную окклюзию просвета сосуда, дренирующего русло органов желудочно-кишечного тракта. Впервые ТВВ был описан в 1868 г. у пациента со спленомегалией, асцитом и варикозно расширенными венами пищевода (ВРВП) [1].

ТВВ диагностируется у 5–10% пациентов с портальной гипертензией в развитых странах и у 30–35% пациентов в развивающихся странах из-за высокой частоты инфекционных осложнений, предрасполагающих к ТВВ [2].

Распространенность ТВВ среди пациентов с циррозом печени (ЦП), выявляемая при аутопсии, составляет 6–64%, по результатам ультразвуковой диагностики – 5–24% [3]. Риск развития тромбоза тесно связан с тяжестью заболевания печени и составляет менее 1% случаев у больных с компенсированным ЦП, 8–25% случаев у больных, которые являются кандидатами на трансплантацию печени [4, 5].

По результатам 24 000 вскрытий, выполненных в Швеции в 1970–1982 гг., распространенность ТВВ в общей популяции составилa 1%. При этом на долю ЦП пришлось 28%. Наиболее частой причиной тромбоза стало злокачественное поражение печени (первичное – 23%, вторичное – 44%). В 10% случаев ТВВ был вызван инфекционным и воспалительным заболеванием органов брюшной полости, в 3% – миелопролиферативной болезнью. Интересно, что в 14% случаев причины тромбоза не выявлены [6].

Этиология

В качестве этиологических факторов возникновения тромба в системе воротной вены выделяют интраабдоминальные (локальные), на долю которых приходится около 70% случаев ТВВ, и системные – 30% случаев ТВВ.

Согласно данным Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (American Association for the Study of Liver Diseases – AASLD) 2009 г., к интраабдоминальным факторам относят [7]:

• цирроз печени;

• рак органов брюшной полости;

• неонатальный омфалит. Катетеризация пупочной вены;

• дивертикулит, аппендицит;

• панкреатит;

• язву двенадцатиперстной кишки;

• холецистит;

• туберкулезный лимфаденит;

• воспалительные заболевания кишечника;

• цитомегаловирусный гепатит;

• механическую травму сосудов в системе воротной вены;

• спленэктомию, колэктомию, гастрэктомию, холецистэктомию;

• трансплантацию печени;

• травмы брюшной полости;

• трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

Для гепатолога наиболее важными являются вопросы: чем объясняется развитие ТВВ при ЦП? Существуют ли предикторы его развития в зависимости от степени тяжести по критериям Чайлда – Пью или MELD? Говоря о патоморфологических причинах развития ТВВ, необходимо помнить, что одна из основных причин – снижение кровотока в воротной вене вследствие прогрессирующего фиброза. В последнее время все больше данных говорят в пользу «протромботического дисбаланса», развивающегося при ЦП (в противовес традиционным представлениям о печеночной коагулопатии). Действительно, нарушение белково-синтетической функции печени проявляется уменьшением продукции как антикоагулянтных, так и прокоагулянтных факторов (за исключением фактора VIII). Развитию ТВВ способствуют также снижение активности тромбомодулина (мощный антикоагулянт, активатор белка С), увеличение уровня прокоагулянтного фактора VIII в плазме, неэффективный фибринолизис вследствие снижения уровня плазминогена и повышения уровня ингибитора активатора плазминогена [8, 9].

Злокачественные заболевания органов брюшной полости (чаще рак печени и поджелудочной железы) становятся причиной ТВВ в 21–24% случаев. Это связано, с одной стороны, с гиперкоагуляцией, ассоциированной с неопластическим процессом, с другой – с прямoй инвазиeй или сдавливанием сосуда массой опухоли и нарушением кровотока [7].

К менее распространенным интра­абдоминальным (локальным) факторам относятся лимфаденопатия, синдром системной воспалительной реакции, травмы сосудов при хирургических вмешательствах (TIPS, спленэктомия, трансплантация печени, абляция при гепатоцеллюлярной карциноме и др.) [10].

К системным факторам развития ТВВ относят ряд врожденных и приобретенных состояний (см. таблицу).

Мутация фактора V и белка С – наиболее частые врожденные патологии, предрасполагающие к ТВВ. Роль дефицита белка S и антитромбина III не до конца изучена. У пациентов с ЦП определенную роль в развитии тромбоза играет мутация протромбинового гена (в то время как в общей популяции она считается клинически незначимой). Отметим, что среди системных факторов в этиологии ТВВ превалируют приобретенные тромбофилические расстройства по сравнению с врожденными генетическими дефектами коагуляции [11]. Существует формула определения происхождения коагулопатии при ТВВ при наличии сопутствующего заболевания печени. Если соотношение белка С, или белка S, или антитромбина к (фактор II + фактор X)/2 менее 70%, предположительно причиной ТВВ стал генетически обусловленный врожденный дефицит антикоагулянтов [10] .

По данным ряда авторов, от 22 до 48% случаев ТВВ считается первичной манифестацией миелопролиферативного заболевания. Точечная мутация 1849G → T в гене, кодирующем тирозин-протеинкиназы JAK2, является высокоспецифической и позволяет говорить о наличии миелопролиферативного заболевания как причины ТВВ [7].

Патофизиология ТВВ и осложнений

Как известно, воротная вена образуется путем слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен. Тромб может сформироваться в интрапеченочной части воротной вены, что встречается при раке печени и ЦП, с последующим распространением процесса на внепеченочную часть сосуда.

Тромбоз может возникнуть в селезеночной вене на фоне воспалительного процесса в брюшной полости (чаще хронического панкреатита) и распространиться на воротную вену. Но обычно местом тромбоза становится воротная вена в месте слияния двух вен (см. рисунок) [12].

Осложнения ТВВ связаны с распространением тромба на брыжеечные вены и кишечные аркады. Тромбоз в кишечных аркадах, с одной стороны, нарушает их функционирование как механизма компенсации в результате коллатерального кровообращения, поддерживающего нормальное кровоснабжение тонкой кишки, с другой – способен привести к рефлекторному сужению артериол с последующей ишемией соответствующего участка тонкой кишки. К тяжелым осложнениям интестинальной ишемии относится инфаркт кишечника, который наблюдается у 5% больных с острым ТВВ [13].

Интересен тот факт, что ТВВ не приводит к изменению функции печени. При этом, как правило, в показателях, указывающих на гепатодепрессию, нет отклонений. Однако, согласно экспериментальным исследованиям, ТВВ может вызвать определенные гистологические изменения в печени. Так, лигирование портальных вен у крыс приводило к апоптозу гепатоцитов и сопровождалось усилением митотической активности в перфузируемых участках. При этом выраженность апоптоза зависела от степени лигирования воротной вены. Этим феноменом объясняется положительный эффект эмболизации ветвей воротной вены при обширных резекциях печени: за счет атрофии «эмболизированного» участка происходит гипертрофия оставшейся части печени, вследствие чего повышается эффективность хирургического вмешательства [14, 15].

В то же время описаны механизмы, благодаря которым при нарушении портального кровотока (на его долю приходится 2/3 крово­снабжения печени) не происходит значимых изменений функций печени. Во-первых, в ответ на снижение портального кровотока отмечается расширение печеночной артерии, что способствует увеличению притока крови к печени по артериальному руслу. Во-вторых, развивается сеть коллатералей, по которой кровь попадает в печень, обходя «блок» в воротной вене. Kоллатеральные вены приобретают вид кавернозного сосудистого образования – «портальной каверномы», период формирования которой составляет в среднем пять недель. При эндоскопической ретроградной холангиогепатографии кавернозная мальформация портальной вены выглядит как губкоподобная масса под печенью. Не следует забывать, что кавернома способна вызвать компрессию желчных протоков (портальную билиопатию). В процесс могут быть вовлечены как внутри-, так и внепеченочные желчные протоки. В большинстве случаев портальная билиопатия не имеет клинических проявлений, хотя в 10–20% случаев, особенно у пожилых больных, может манифестировать желтушным синдромом, холангитом, холециститом [16, 17].

Клиническая картина, диагностика

Симптомы, которые можно наблюдать при остром ТВВ, разнообразны: внезапная острая боль в животе, вздутие, диарея, ректальное кровотечение, тошнота, рвота. Характерно наличие признаков системного воспалительного ответа: фебрильной лихорадки, повышения уровня острофазовых белков. Однако показатели функциональных проб печени остаются в пределах нормы. Если тромбоз не распространяется на мезентериальные сосуды, то процесс, как правило, обратим в силу включения компенсаторных механизмов (коллатерального кровообращения) или воротной вены [7].

Клиницист должен помнить, что на фоне острого тромбоза может развиться пилефлебит – гнойный тромбофлебит воротной вены как следствие инфекции органов, дренируемых воротной веной или прилегающих к ней (например, желчных протоков). Пилефлебит начинается тромбофлебитом вен, дренирующих очаги инфекции, с распространением на воротную и брыжеечные вены. Кроме того, развитию пилефлебита способствует окклюзия сосуда тромботическими массами [18, 19].

В клинической картине хронического ТВВ можно выделить ряд синдромов и состояний: с одной стороны, преобладают проявления портальной гипертензии, при этом первой манифестацией хронического ТВВ в 20–40% случаев считают кровотечения из ВРВП и желудка, с другой – могут развиваться билиарная колика, желтуха, холангит, холецистит, панкреатит (портальная билиопатия), а также гиперспленизм с последующей панцитопенией и энцефалопатией, которые можно рассматривать как осложнения [7].

Часто течение хронического ТВВ бессимптомное. Его диагностика возможна только в случае развития осложнений или при ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости.

В диагностике ТВВ важная роль принадлежит УЗИ, чувствительность и специфичность которого составляют 60–100%. При этом имеют место визуализация солидного гиперэхогенного материала в просвете воротной вены или ее ветвях, наличие коллатеральных сосудов и каверномы. Допплерография выявляет отсутствие кровотока в просвете сосуда [18].

Чувствительность эндоскопического УЗИ – 81%, специфичность – 93%. Такое исследование позволяет обнаружить небольшие неокклюзирующие тромбы, а также опухолевую инвазию сосуда. Но у этого метода есть «слепая зона»: дистальная часть верхней брыжеечной вены и интрапеченочная часть воротной вены не визуализируются [19].

Такие современные методы, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) дают возможность не только обнаружить наличие тромба, но и выявить причины тромбоза, диагностировать осложнения (например, ишемию и инфаркт кишечника).

В рекомендациях AASLD стандартом диагностики острого ТВВ признана КТ. Так, при подозрении на острый ТВВ рекомендуется проводить КТ с контрастированием. В случае лихорадки на фоне острого тромбоза целесообразно проведение бактериологического посева крови для выявления септического пилефлебита. При подозрении на хронический ТВВ рекомендуется проведение допплерографии, КТ или МРТ с контрастированием [20].

Лечение ТВВ

Основные направления лечения при установлении диагноза:

• предотвращение распространения тромба по брыжеечным венам;

• достижение реканализации сосуда;

• лечение осложнений, ассоциированных с портальной гипертензией (в частности, кровотечения из ВРВП) и портальной билиопатией.

При остром ТВВ медикаментозный тромболизис считается терапией выбора. По данным четырех ретроспективных исследований, у пациентов с острым ТВВ, которым проводили антикоагулянтную терапию в течение шести месяцев, полная реканализация была достигнута в 50% случаев, частичная – в 40%. Только 10% пациентов оказались резистентны к проводимой терапии.

Антикоагулянтная терапия показана прежде всего при сопутствующем тромбозе брыжеечных вен. По мнению ряда экспертов, при инфаркте кишечника антикоагулянтная терапия, предшествующая хирургическому вмешательству, улучшает прогноз и выживаемости пациентов. Чем раньше она начинается, тем лучше результаты. При введении антикоагулянтов в течение первой недели проходимости воротной вены достигали в 60%. Та же терапия, начатая неделю спустя, была успешной в 25% случаев [7, 20].

Согласно рекомендациям AASLD (2009) всем пациентам с острым ТВВ следует проводить антикоагулянтную терапию продолжительностью не менее трех месяцев. Терапия начинается с низкомолекулярного гепарина с последующим переходом на пероральные антикоагулянты. Общая длительность терапии определяется индивидуально в зависимости от достигнутого результата и наличия тромбофилических расстройств.

При подозрении на септический пилефлебит антибактериальная терапия назначается незамедлительно.

Показанием для неотложного хирургического вмешательства является развитие инфаркта кишечника: проводятся лапаротомия и резекция некротизированного участка кишки [20].

Что касается выбора оптимальной тактики лечения при хроническом ТВВ, единого мнения среди клиницистов нет. С одной стороны, хронический ТВВ часто ассоциируется с протромботическими расстройствами (возрастает риск развития интестинальной ишемии и инфаркта кишечника), с другой – антикоагулянтная терапия сопряжена с высоким риском кровотечения.

Принимая во внимание сопутствующую портальную гипертензию, всем пациентам с хроническим ТВВ рекомендовано проведение эндоскопического исследования для исключения наличия ВРВП. У 30% больных с хроническим ТВВ в отсутствие ЦП развивается по меньшей мере один эпизод кровотечения из ВРВП. При хроническом ТВВ рекомендации по лечению и профилактике ВРВП совпадают с таковыми при портальной гипертензии вследствие ЦП (профилактическое назначение бета-блокаторов при ВРВП 2-й стадии, эндоскопическое лигирование – при ВРВП 3–4-й стадии).

Согласно рекомендациям AASLD (2009) антикоагулянтная терапия больным с хроническим ТВВ может проводиться в отсутствие ЦП, при обеспечении профилактики кровотечений из ВРВП и желудка и наличии повышенного риска развития венозных тромбозов.

При желтухе и других проявлениях портальной билиопатии может быть проведено стентирование билиарных протоков [20].

Отметим, что наиболее противоречивым и сложным остается вопрос о тактике лечения больных с ТВВ при наличии ЦП. Нужно ли таким пациентам проводить антикоагулянтную терапию? Аргументами в пользу тромболизиса могут служить следующие доводы:

хронические заболевания печени можно рассматривать как протромботические состояния, при которых в печени активируются процессы коагуляции, что в свою очередь способствует процессу фиброгенеза. Вместе с тем в экспериментальных исследованиях показано, что антикоагулянтная терапия при хронических заболеваниях печени способна ингибировать процессы фиброгенеза;

у больных ЦП часто развивается тромбоз интрапеченочных участков печеночной (70%) и портальных (30%) вен с последующей атрофией печени и потерей части функционирующих гепатоцитов;

при ЦП наблюдается замедление кровотока в воротной вене, что создает дополнительные условия для формирования тромба.

Кроме того, имеются данные о восстановлении кровотока в воротной вене без развития желудочно-кишечных кровотечений при проведении антикоагулянтной терапии у данной категории больных. Однако эти исследования включают небольшое число наблюдений, как правило неконтролируемых, и их результаты не могут считаться статистически достоверными [21].

Существует ли альтернатива медикаментозному тромболизису? В настоящее время в качестве альтернативы активно обсуждают инвазивный прямой и непрямой тромболизис.

При прямом тромболизисе, который более сложен с технической точки зрения, антикоагулянт доставляется непосредственно в место тромбоза (в воротную или брыжеечную вену) через трансъюгулярный шунт или чрескожный трансгепатический путь с последующим отсасыванием тромба, баллонной дилатацией или стентированием. Прямой тромболизис осуществляется при остром ТВВ, пока не сформировалась сеть коллатеральных сосудов.

При непрямом тромболизисе проводится катетеризация бедренной или лучевой артерии с последующей доставкой антикоагулянта (например, урокиназы) в верхнюю брыжеечную вену. Непрямой тромболизис может способствовать лизису тромба, стимулированию коллатерального ангиогенеза и улучшению клинической картины [22].

Обратите внимание: указанные выше малоинвазивные методы интервенционной радиологии могут быть использованы только в случае острого и подострого тромбоза воротной и верхней брыжеечной вен в отсутствие признаков некроза кишечника, перфорации или перитонита.

Прямая тромбэктомия как альтернатива медикаментозному тромболизису при ТВВ не рекомендуется из-за риска развития ретромбоза и послеоперационных осложнений. Однако тромбэктомия при длительности тромбоза менее 30 дней (путем чрескожного трансгепатического подхода) может иметь ряд преимуществ.

При хроническом ТВВ методом выбора может быть «хирургическая декомпрессия» – шунтирование, к которому прибегают при неэффективности лечения осложнения портальной гипертензии (кровотечения из варикозно расширенных вен) медикаментозными или эндоскопическими методами (эндолигирование и склеротерапия). Вместе с тем надо помнить, что в 37% случаев ТВВ сопровождается тромбозом в селезеночных и брыжеечных венах. Следовательно, указанный метод в этом случае считается нерадикальным. К преимуществам шунтирования относят возможность курации портальной билиопатии, гиперспленизма.

Существует несколько вариантов шунтирования: спленоренальное, мезокавальное, илеоренальное «бок в бок», наложение шунта между верхней брыжеечной и портальной венами, TIPS [18].

ТВВ как диагностический и прогностический фактор

Еще один важный клинический момент – возможность использования факта развития ТВВ в качестве прогностического критерия при различных состояниях. Так, наряду с возрастом и показателями шкалы MELD развитие ТВВ служит дополнительным предиктором неблагоприятного прогноза после трансплантации печени.

Еще недавно ТВВ был абсолютным противопоказанием для трансплантации печени. Первые сведения об успешной трансплантации печени у пациентов с ТВВ появились в 1985 г. [23]. В настоящее время ТВВ можно рассматривать в качестве показания для трансплантации при неэффективности консервативных или хирургических методов лечения (по аналогии с пациентами с энцефалопатией, гипоксией и гипертензией легочной артерии).

Заключение

Долгое время считалось, что тромбоз воротной вены – редкая патология. Однако уже в 1970-е гг. в исследованиях была продемонстрирована существенная частота встречаемости ТВВ (1%) в общей популяции, что, вероятно, обусловлено совершенствованием методов диагностики (КТ, МРТ с контрастированием). Клинические проявления ТВВ крайне разнообразны – начиная с бессимптомного течения при хроническом тромбозе и заканчивая ишемией и инфарктом кишечника при остром тромбозе с включением мезентериальных сосудов. При остром ТВВ проводится антикоагулянтная терапия с целью предотвращения распространения тромба на мезентериальные сосуды и реканализации существующего тромба. Альтернативой медикаментозному тромболизису можно считать прямой и непрямой тромболизис с введением антикоагулянта непосредственно в воротную или брыжеечную вену. Вопрос лечения хронического тромбоза остается дискутабельным: из-за отсутствия контролируемых исследований рекомендации при хроническом ТВВ совпадают с таковыми при лечении портальной гипертензии у больных ЦП. В некорригируемых случаях портальной билиопатии и гиперспленизма возможно проведение различных видов шунтирования.

Аневризма: специалисты, хирургия, риски

Что такое аневризма?

Под аневризмой понимают локализованное выпячивание стенки артерии (сосуд с насыщенной кислородом кровью). Причины данного заболевания стенок сосудов могут быть врожденными или приобретенными.

В каких частях тела может возникнуть аневризма?

Как правило, аневризма может возникнуть в любой артерии тела. Тем не менее, аневризмы аорты являются наиболее распространенным видом ─ 80% случаев. У 50% ─ 70% пациентов, однако, встречаются множественные аневризмы. Мужчины страдают от данного заболевания гораздо чаще, чем женщины.

Наиболее распространенные виды аневризмы:

• аневризма в голове (аневризма головного мозга)
• аневризма аорты
• аневризма в брюшной полости (висцеральная)
• аневризма сонной артерии

Какие врачи и клиники, специализируются на лечении аневризмы?

Если пациенту требуется операция, ему необходимо оказать высококвалифицированную медицинскую помощь. Естественно, что пациент задается вопросом, где можно найти лучшую клинику в области хирургии аневризмы?

Поскольку на данный вопрос трудно ответить объективно, а авторитетный врач никогда не будет утверждать, что он является лучшим, можно полагаться только на опыт специалиста. Чем больше операций выполнил врач, тем больше опыта он имеет.

Аневризму должен лечить опытный врач, специализирующийся в соответствующей области. Это может быть сосудистая, торакальная хирургия, хирургия сердца и головного мозга. В сосудистых центрах проводится комплексная диагностика и лечение данного заболевания. Аневризмами головы занимаются специалисты в области нейрохирургии.

Какие существуют аневризмы?

В медицине выделяют следующие аневризмы. При истинной аневризме (Aneurysma verum) растянуты все слои стенки артерии.

При затекании крови между слоями стенок сосудов речь идет о рассекающей аневризме Aneurysma dissecans. Наиболее распространенными причинами являются врожденные заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана или кальцификация артерий (атеросклероз), воспаление стенок сосудов или последствия чрезмерной нагрузки.

Ложная аневризма (Aneurysma spurium) может иметь вид выпячивания стенки. На самом деле, однако, речь идет о накоплении частично свернувшейся крови на внешней стороне сосуда, которая попадает туда через трещину в стенке, образовавшуюся в результате травмы. Поэтому сформировавшаяся соединительная ткань похожа на стенку сосуда.

Как лечить аневризму?

Аневризмы на ранней стадии обнаруживают случайно, потому что они не вызывают никаких симптомов. Если размер аневризмы увеличивается, это может привести к сжатию окружающих структур (например, мочеточника). С разрастанием аневризмы риск разрыва стенки сосуда увеличивается. В результате появляются опасные для жизни кровотечения, особенно в области крупных сосудов.

В небольших сосудах это может вызвать образование тромба (плохо циркулирующая кровь, шероховатая поверхность стенки сосуда ─ все это способствует образованию тромбов). Такие тромбы могут быть настолько велики, что способны закрывать весь просвет сосуда. В таком случае это ухудшит кровоснабжение ног, рук, почек или мозга (в зависимости от места тромбоза). При этом показана немедленная операция, так как есть риск возникновения серьезных осложнений в связи со смертью клеток организма.

Кроме того, тромб может оторваться и попасть в другие сосуды, где происходит его закупорка. В результате часто случается инфаркт или инсульт.

Поскольку экстренное хирургическое вмешательство связано с высоким уровнем смертности, аневризмы оперируются с учетом определенного размера и как можно раньше, а врач должен специализироваться в сосудистой, торакальной хирургии или нейрохирургии. При возникновении симптомов также следует провести скорейшее операционное лечение. Небольшие аневризмы можно сразу не удалять, но держать под постоянным контролем.

Как проводится хирургическое лечение аневризмы?

Обычно аневризмы можно лечить либо хирургическим путем, либо с помощью инвазивной процедуры (эндоваскулярно = из внутренней части сосуда). План лечения зависит от местоположения и размера аневризмы, а также возраста и состояния здоровья пациента.

Одним из вариантов терапии является удаление хирургом выпяченного участка стенки сосуда и его замена протезом из полиэстера или нейлона. При этом аневризматический мешок вскрывается, тромб и часть расширенной стенки удаляются и устанавливается протез. После этого оставшаяся часть стенки сосуда снова пришивается для защиты протеза. Этот метод требует открытого разреза.

Также аневризма может быть устранена благодаря установке стента. Для этого сжатую металлическую сетку с полиэстером внутри продвигают через приносящий сосуд к аневризме. С помощью методов визуализации лечащий врач может проверить положение и затем раскрыть стент до необходимого размера.

При данном инвазивном методе выполняется лишь небольшой разрез в области питающего сосуда. Данный вариант подходит также пожилым и тяжелобольным.

В головном мозге, а также и в других частях тела, область аневризмы можно заполнить маленькими металлическими спиралями, которые также устанавливаются через афферентный сосуд. Это вызывает формирование сгустка, который закрывает область аневризмы и таким образом не позволяет крови затекать между слоями (при расслаивающей аневризме). При этом уменьшается риск разрыва (трещины) с опасным кровотечением.

Прогноз и риски хирургии аневризмы?

Операция при аневризме является важной процедурой. Уровень смертности при экстренной операции составляет около 40% при аневризме аорты. Показатель летальности при обычной операции составляет лишь 1-5%.

У около 50% пациентов с данным заболеванием в течение десяти лет случается разрыв аневризмы, который часто заканчивается фатально. Операция может значительно снизить данный риск. Тем не менее, в 20% случаев необходима вторая операция, поскольку может происходить расширение протеза, смещение или ослабление стента. Кроме того, иногда стентированная аневризма начинает кровоточить и расти. Поэтому важно проходить регулярные осмотры у специалиста.

Источники:

http://www.senioren-ratgeber.de/gesundheit/Aneurysma-Gefaehrliche-Aussackungen-410523.html

Герольд, Герд: Внутренние болезни. Кёльн, Eigenverlag 2012.

Хенне-Брунс, Дорис; Барт, Гаральд (2012): Хирургия. 4 изд. Штутгарт Thieme (Библиотека электронных книг Thieme).

Арасте, K .; Бэнклер, Х.-В. ; Бибер, C .; и др:. Внутренние болезни. Штутгарт, Georg Thieme Verlag KG 2009.

6 признаков того, что у вас может быть тромб

Вы наверняка знаете, что наша кровеносная система обладает защитной способностью к свертыванию, которая предотвращает кровопотерю в случае повреждений. Однако бывает, что образовавшийся в стенках сосудов сгусток крови не распадается сам собой, и тогда образуется тромб. Он может оторваться от стенок сосудов и начать перемещаться по всему организму, рискуя застрять в каких-то органах и нарушить их работу — в легких (тромбоэмболия легочной артерии), в конечностях (тромбоз глубоких вен), в мозге, почках, сердце…

Независимо от того, куда именно переместился тромб, факт его отрыва смертельно опасен, способен спровоцировать инсульт или сердечный приступ. Именно поэтому так важно знать, какие симптомы говорят о наличии тромба, чтобы вовремя обратиться за медицинской помощью.

Вот то, что должно стать для вас «тревожным звоночком».

1. Боли в руке или ноге

Симптомом тромбоза глубоких вен являются тупые, давящие боли в пораженной конечности, которые усиливаются во время движения.

2. Приступы тревоги

Некоторые пациенты с легочной эмболией говорят о том, что на фоне заболевания у них стала появляться беспричинная паника. По мнению экспертов, такой эффект появляется из-за затрудненного поступления кислорода в легкие.

3. Кровавый кашель

Если тромб попадает в легкие, то вызывает скопление в них жидкости и развитие воспаления. Именно поэтому вы можете заметить, что во время кашля у вас появляется кровь.

4. Резкая боль в груди

Этот симптом может говорить о наличии сгустка крови в сердце или вокруг него.

5. Одышка

Иногда появление тромба в сердце или легких может вызывать у вас одышку или ощущение тяжести в груди. Некоторые пациенты описывают это состояние как дыхание «через соломинку».

6. Изменение цвета или температуры конечностей

Тромб в конечностях может блокировать или замедлять приток крови к руке или ноге, изменяя их цвет. Кроме того, вы можете чувствовать в конечности необычную теплоту или покалывание.

Если вы заметили какой-то из этих симптомов, не игнорируйте их, а незамедлительно обратитесь к врачу.

Медицинская Клиника «Медина» в Раменском

Темные пятна на коже в области стоп, лодыжек.

Чем опасна варикозная болезнь?

Если не лечить варикоз, со временем развиваются серьезные осложнения. Застой крови и задержка жидкости в тканях приводят к нарушению кровообращения. Ткани перестают получать нужное количество питательных веществ и кислорода. На коже появляются темные пятна, а затем – трофические язвы.

Одно из самых серьезных осложнений варикозной болезни – тромбоз глубоких вен. Оно проявляется в виде резко нарастающего отека и требует немедленной медицинской помощи. Тромбоз глубоких вен – потенциально опасное для жизни состояние. Фрагмент тромба может оторваться, мигрировать с током крови в легочную артерию и закупорить одну из ее ветвей. Эмболия главного ствола легочной артерии способна привести к смерти в течение 20 секунд.

Состояние, когда в вене образуется тромб, и развивается воспаление в ее стенке, называется тромбофлебитом. Он тоже может осложниться эмболией легочной артерии. Нередко на фоне тромбофлебита развивается инфекция, возникает гнойник – абсцесс.

Если варикозная болезнь осложнилась этими состояниями, потребуется более длительное и серьезное лечение. На ранних стадиях варикоз лечится относительно просто и быстро. Обратитесь к врачу, как только у вас возникли первые симптомы.

Методы лечения заболеваний вен в клинике «Медина»

Небольшие расширенные вены и сосудистые звездочки можно удалить с помощью склеротерапии. Во время процедуры в вену вводят склерозирующий препарат, который приводит к повреждению ее стенок и закрытию просвета. Это безболезненно. Процедура проводится в амбулаторных условиях (для этого не нужно госпитализироваться в стационар), после введения препарата нужно некоторое время походить.

Для лечения варикоза более крупных вен наши доктора прибегают к современному миниинвазивному вмешательству – минифлебэктомии. Его также проводят в амбулаторных условиях, под местной анестезией. Пораженную вену удаляют по частям через проколы. Разрезы не нужны, швы, как правило, не накладывают. После такого лечения достигается отличный косметический эффект: спустя пару месяцев места проколов становятся совсем незаметными.

В некоторых случаях требуется флебэктомия – вену удаляют через небольшие разрезы.

Современные методы диагностики

Успех лечения варикоза во многом зависит от предшествующей точной диагностики. В клинике «Медина» проводится дуплексное сканирование вен (разновидность УЗИ) на аппарате экспертного уровня. Исследование помогает оценить кровоток в венах, состояние функции венозных клапанов.

Сколько стоит лечение болезней вен?

Стоимость зависит от вида лечения, категории сложности, диаметра и количества вен, которые нужно удалить. Объем и стоимость хирургического лечения определяет лечащий врач.

Не дожидайтесь, когда варикоз приведет к осложнениям – избавьтесь от него сейчас. Доверьтесь опыту и профессионализму врачей нашей клиники.

Как ужиться с тромбозом — Архив

«С идеей открыть специальный кабинет лечения тромбоза в свое время выступили наши доктора – доктор Суклес и доктор Кальюсаар,  потому что результаты лечения тромбоза не впечатляли, – рассказывает Айри Пыдер. –  Дело в том, что тромбоз развивается совершенно бессимптомно. И однажды человек вдруг чувствует сильную боль в ноге. Иногда боль сопровождается ощущением тяжести и отека. Кажется, будто ногу что-то распирает изнутри. Спустя два-три дня становится заметной расширенная поверхностная венозная сетка».

Худшее – это оторвавшийся тромб

Внешние проявления тромбоза зависят от того, насколько глубоко расположена вена с образовавшимся в ней тромбом и насколько сильно тромб – сгусток крови – перекрывает движение крови по ней. Если тромб, например, находится в повздошной или в бедренной вене, то отек распространяется на всю ногу, кожа синеет и кажется холодной. Состояние человека резко ухудшается, температура повышается, появляется озноб, ощущается слабость. Но когда тромбируются некрупные вены, то обнаружить болезнь довольно сложно, так как в этом случае симптомы почти не проявляются. И врач ориентируется лишь на жалобы пациента на боль, которая проявляется во время ходьбы.

Признаки тромбоза глубоких вен:

• Отек ног (как правило, появляется на одной ноге).

• Боль в ноге, уменьшающаяся в положении лежа и усиливающаяся при вставании.

• Одна нога может быть теплее другой.

• Цвет кожи на ноге может меняться: нога краснеет, может приобретать фиолетовый оттенок.

• Охват голени или бедра на больной ноге больше, чем на здоровой.

•Вены ног выступают над поверхностью кожи.

В некоторых случаях тромбоз глубокой вены может стать причиной гангрены конечности. Но наиболее частое осложнение тромбоза глубоких вен ног –  тромбоэмболия, когда оторвавшийся тромб попадает в легочную артерию. Дело в том, что в течение первых четырех-пяти дней с момента своего формирования тромб слабо связан со стенкой вены и может оторваться при мышечном напряжении или внезапном усилении венозного кровотока. Оторвавшийся тромб уносится с током венозной крови в сердце, а затем – в сосуды легких и  вызывает инфаркт легкого.

При этом человек испытывает внезапную боль в грудной клетке, возможно обморочное состояние, которое достаточно быстро проходит и сменяется кашлем, затрудненным и болезненным дыханием. Путешествие тромба, когда он попадает в крупную ветвь легочной артерии, может закончиться внезапной  смертью от острой сердечной и дыхательной недостаточности. Поэтому основная цель лечения – предотвратить такой ход событий.

Признаки тромбоэмболии

легочной артерии:

• Внезапное чувство нехватки воздуха.

• Боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе и выдохе.

• Учащенный пульс.

• Мокрота с кровяными прожилками.

• Потеря сознания.

Семейный врач назначает специальное ультразвуковое исследование, чтобы оценить кровоток в венах, а также анализ крови. Иногда может понадобиться процедура, носящая название ангиография, когда врач вводит краситель в вены, чтобы проследить их ход.

США рекомендуют «приостановить» вакцину Johnson & Johnson COVID для проверки случаев образования тромбов.

Центры по контролю заболеваний указали во вторник, что вакцина Johnson & Johnson может быть возобновлена ​​уже в среду. Предупреждение появилось после хаотичного дня, когда Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов рекомендовало сделать «паузу» для вакцины, в результате чего практически все штаты прекратили использование однократной дозы.

Консультативный комитет CDC по практике иммунизации соберется в среду для экстренного заседания с голосованием по «обновленным рекомендациям по применению» до закрытия группы в 16:30.м. ET.

Доктор Энтони Фаучи, главный медицинский советник президента Байдена, сказал во вторник вечером ведущей «CBS Evening News» Норе О’Доннелл, что, по всей видимости, неблагоприятный эффект наступил в течение 6-13 дней, и «так что, если он у вас был» месяц или два назад, я думаю, тебе действительно не о чем беспокоиться «.

Фаучи подчеркнул, что вероятность этих неблагоприятных побочных эффектов составляет «менее 1 на миллион», но он сказал, что должен быть внимательным к таким симптомам, как сильная головная боль, некоторые затруднения в движении — например, в ситуации неврологического типа. — или некоторый дискомфорт в груди и затрудненное дыхание.

По состоянию на понедельник в США было введено более 6,8 миллиона доз вакцины Johnson & Johnson, небольшая часть из 190 миллионов прививок от COVID, сделанных по всей стране, большинство из которых были сделаны компаниями Pfizer и Moderna.

Белый дом заявил во вторник, что пауза «не окажет значительного влияния» на общенациональный план вакцинации. Президент Байден заверил американцев, что только от Pfizer и Moderna позаботился о том, чтобы в США было достаточно доз вакцины для всех взрослых американцев.

Несколько случаев, которые расследуют FDA и CDC, произошли у женщин и были связаны со сгустком крови, называемым тромбозом венозного синуса головного мозга, который, согласно их заявлению, наблюдался наряду с низким уровнем тромбоцитов в крови. Симптомы наблюдались через 6–13 дней после вакцинации у женщин в возрасте от 18 до 48 лет.

«Лечение этого конкретного типа сгустка крови отличается от лечения, которое обычно назначают. Обычно применяют антикоагулянтный препарат. так называемый гепарин используется для лечения тромбов.В таких условиях введение гепарина может быть опасным, и необходимо применять альтернативные методы лечения », — сказали они. можно узнать о реакциях, а также правильно распознать и управлять случаями с учетом необходимого уникального лечения.

Эд О’Киф внес свой вклад в этот отчет.

FDA рекомендует приостановить вакцину J&J Covid после того, как проблема свертывания крови затронула 6 женщин, убив 1

Во вторник Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов обратилось к штатам с просьбой временно прекратить использование вакцины Johnson & Johnson Covid-19 «из меры предосторожности» после шести женщины в U.У С. развилось редкое нарушение свертываемости крови, в результате которого одна женщина умерла, а другая — в критическом состоянии.

«В настоящее время эти побочные эффекты, по-видимому, чрезвычайно редки», — говорится в совместном заявлении FDA с Центрами по контролю и профилактике заболеваний. «Безопасность вакцины против COVID-19 является главным приоритетом для федерального правительства, и мы очень серьезно относимся ко всем сообщениям о проблемах со здоровьем после вакцинации COVID-19».

Все шесть случаев произошли у женщин в возрасте от 18 до 48 лет, при этом симптомы развились через 6-13 дней после вакцинации.Врачи обычно лечат этот тип тромба гепарином, но регулирующие органы отметили, что это может быть опасно в этом случае, и порекомендовали другое лечение.

В заявлении J&J говорится, что между тромбами и вакциной не было выявлено «четкой причинно-следственной связи», и добавлено, что компания тесно сотрудничает с регулирующими органами для оценки данных.

Люди, получившие вакцину J&J более месяца назад, имеют очень низкий риск развития тромбов, заявила журналистам доктор Энн Шухат, главный заместитель директора CDC, во время телефонной конференции во вторник.

«Людям, которые недавно получили вакцину в течение последних двух недель, следует обратить внимание на любые симптомы», — сказала она. «Если вы получили вакцину и у вас возникли сильные головные боли, боли в животе, боли в ногах или одышка, вам следует обратиться к своему врачу и обратиться за медицинской помощью».

Свертывание крови обычно происходит примерно через неделю после вакцинации, но не более чем через три недели после нее, в среднем девять дней, сказал доктор Питер Маркс, директор Центра оценки и исследований биологических препаратов FDA. .

«Мы знаем, что для этих вакцин, что в течение первых нескольких дней после вакцинации есть симптомы гриппа, которые могут включать головную боль», — сказал он, добавив, что это, вероятно, общие побочные эффекты. «Если кто-то поступил в отделение неотложной помощи с очень сильной головной болью или сгустками крови», врачи должны спросить, получали ли они недавно вакцину, прежде чем составлять план лечения. По его словам, если у пациента также низкий уровень тромбоцитов, врачи должны учитывать, что это может быть связано с вакциной.

Johnson & Johnson: флакон и коробка с COVID-19 на месте вакцинации. Дозы вакцины Johnson & Johnson вводятся по всему штату Флорида, несмотря на небольшое количество пациентов, у которых наблюдались побочные реакции, включая образование тромбов.

Пол Хеннесси | LightRocket | Getty Images

Акции J&J упали почти на 3% в ходе внутридневной торговли.

Из 120 миллионов человек в США примерно 6,9 миллиона получили вакцину J&J, главный медицинский советник Белого дома д-р.Энтони Фаучи заявил репортерам на отдельной пресс-конференции во вторник, отметив, что не было никаких «красных сигналов» от вакцин Pfizer или Moderna, которые полагаются на технологию MRNA при создании своих вакцин. Из 6,9 миллиона человек, получивших инъекцию J&J, у 6 образовались тромбы.

«Мы полностью осознаем, что это редкое событие. Мы хотим решить эту проблему как можно быстрее, и поэтому вы видите слово« пауза », другими словами, вы хотите немного подождать. , «Сказал Фаучи.«Мы хотим оставить это на усмотрение FDA и CDC для тщательного расследования. Я не думаю, что это слишком быстро спустило курок».

Фаучи сообщил, что пауза продлится от нескольких дней до нескольких недель. Он сказал, что это дает FDA и CDC время для расследования случаев, попыток понять, что происходит и что общего у женщин.

«Это может пролить свет на то, что с нетерпением ждем того, что произойдет и что мы будем делать», — сказал он.

CDC созовет совещание Консультативного комитета по практике иммунизации в среду для дальнейшего рассмотрения случаев, заявили во вторник федеральные регуляторы здравоохранения.FDA также расследует дела.

На прошлой неделе европейский регулирующий орган по лекарственным средствам заявил, что обнаружил возможную связь между вакциной против коронавируса, разработанной AstraZeneca и Оксфордским университетом, и редкими проблемами свертывания крови. AstraZeneca не получила разрешения на использование в США.

Эмер Кук, исполнительный директор Европейского агентства по лекарственным средствам, заявил на телевизионной пресс-конференции на прошлой неделе, что необычное свертывание крови с низким уровнем тромбоцитов будет добавлено как «очень редкий» побочный эффект. к информации о продукте вакцины AstraZeneca, а также к множеству других возможных побочных реакций.

Исаак Богох, специалист по инфекционным заболеваниям, входивший в несколько советов по мониторингу данных и безопасности лекарств, сказал, что J&J и AstraZeneca используют одну и ту же платформу для своих вакцин. В вакцинах J&J и AstraZeneca используется аденовирус — распространенный тип вируса, который обычно вызывает легкие симптомы простуды.

«Очевидно, что у нас нет всей информации, и нам нужно больше узнать о механизме и факторах риска», — сказал он CNBC. «Но, конечно, мы не можем скрыть какие-либо потенциальные побочные эффекты, и это требует тщательного расследования.

Маркс сообщил журналистам, что исследователи еще не нашли конкретной причины свертывания крови у реципиентов вакцины J&J, но они полагают, что она похожа на другие аденовирусные векторные вакцины.

«Это иммунный ответ, который возникает очень, очень редко после того, как некоторые люди получают вакцину, и этот иммунный ответ приводит к активации тромбоцитов и чрезвычайно редким сгусткам крови », — сказал Маркс.

Вакцина Covid-19 от J&J, как и вакцины Pfizer и Moderna, получила разрешение на экстренное использование от FDA начинает распределение доз по всей территории США.S. EUA выдает условное разрешение на основе данных о безопасности за два месяца, ожидая подачи другого заявления на полное одобрение, для чего обычно требуется не менее шести месяцев данных.

Компания J&J представила свои данные о вакцине против Covid в FDA в феврале, и, по данным агентства, при анализе возраста, расы и сопутствующих заболеваний не было выявлено никаких особых проблем. FDA заявило, что в то время наиболее частыми побочными эффектами были головная боль и усталость, за которыми следовали мышечные боли, тошнота и лихорадка.

Неясно, как эта пауза повлияет на цель J&J по доставке 100 миллионов доз в США к концу мая. Компания уже столкнулась с проблемами производства после того, как завод Emergent BioSolutions испортил 15 миллионов доз вакцины.

Доктор Кавита Патель, бывший сотрудник федерального здравоохранения, сказала CNBC, что она считает, что рекомендация FDA, вероятно, окажет долгосрочное влияние на усилия страны по борьбе с пандемией.

«Это сокрушительный удар по усилиям компании J&J по созданию вакцины в Соединенных Штатах», — сказал Патель, врач первичной медико-санитарной помощи из Вашингтона, в интервью телеканалу CNBC «Squawk Box».«Патель сказала, что поставки двухвакцинальных вакцин от Pfizer и Moderna не смогут быстро удовлетворить спрос, вызванный паузой в J&J. Это задержит усилия США по вакцинации, — добавила она.

Джеффри Зиентс, президент Джо Байден. Царь Covid сказал, что Белый дом был проинформирован вчера вечером, что FDA сегодня утром объявит об уколе J&J.

Он сказал, что пауза не окажет «значительного влияния» на цель администрации провести 200 миллионов уколов Covid в пределах Первые 100 дней пребывания Байдена на посту.Он сказал, что вакцина J&J составляет менее 5% зарегистрированных прививок оружия в США на сегодняшний день.

«На основании действий, предпринятых президентом ранее в этом году, Соединенные Штаты обеспечили достаточное количество доз Pfizer и Moderna для 300 миллионов американцев», — сказал он в заявлении. «За последние несколько недель мы сделали доступными более 25 миллионов доз Pfizer и Moderna каждую неделю, и фактически на этой неделе мы сделаем доступными 28 миллионов доз этих вакцин».

— Рич Мендес из CNBC внес свой вклад в эту статью.

Вакцина Johnson & Johnson связана с 28 случаями образования тромбов, сообщает CDC.

Центры по контролю и профилактике заболеваний заявили в среду, что выявили в общей сложности 28 случаев серьезных, потенциально опасных для жизни сгустков крови из более чем 8,7. миллиона человек, получивших вакцинацию Johnson & Johnson от Covid-19.

Это последний подсчет случаев заболевания по состоянию на 7 мая. Ранее, по состоянию на 25 апреля, CDC сообщил о 17 случаях тромбов из почти 8 миллионов человек, которым были сделаны прививки.

Полный охват вспышки коронавируса

CDC и Управление по контролю за продуктами и лекарствами приостановили использование вакцины Johnson & Johnson 13 апреля после сообщений об очень редких, но опасных тромбах. Пауза была снята 23 апреля.

Во всех 28 случаях пациенты получили прививки до перерыва 13 апреля, сказал доктор Том Шимабукуро, который возглавляет работу CDC по мониторингу безопасности вакцины против Covid-19. Он представил обновленную информацию о случаях в среду на заседании Консультативного комитета CDC по практике иммунизации, группы независимых советников.

Связанные

Текущие данные «предполагают правдоподобную причинную связь» с вакциной Johnson & Johnson и случаями тромбоза с синдромом тромбоцитопении, или TTS, сказал Симабукуро. Заболевание включает сгустки крови, сопровождающиеся низким уровнем тромбоцитов — компонентов крови, которые помогают ей свертываться.

События похожи на то, что наблюдается после введения вакцины AstraZeneca Covid-19 в Европе, добавил он.

По данным CDC, большинство случаев заболевания Johnson & Johnson в США приходилось на женщин в возрасте от 18 до 49 лет.Всего шесть случаев было у мужчин. Показатели среди женщин в возрасте от 30 до 39 лет и от 40 до 49 были особенно высокими, согласно презентации, и составляли 12,4 случая на миллион и 9,4 случая на миллион, соответственно.

Начало TTS произошло от трех до 15 дней после вакцинации, со средним сроком наступления девяти дней. «В большинстве случаев симптомы проявляются через одну-две недели после вакцинации», — сказал Симабукуро.

Загрузите приложение NBC News для полного освещения вспышки коронавируса.

У девятнадцати пациентов развился тип тромба головного мозга, называемый тромбозом венозного синуса головного мозга или CVST.Четыре пациента остаются в больнице, один находится в реанимации. Двое пациентов были отправлены в отделения неотложной помощи. Трое пациентов умерли. Девятнадцать выписаны домой.

Симабукуро отметил, что использование гепарина, широко используемого антикоагулянта, для лечения этих пациентов значительно снизилось после того, как CDC и FDA приостановили вакцину Johnson & Johnson. Считается, что лечение ТТС гепарином может ухудшить состояние, и в начале паузы CDC предупредил медицинских работников, чтобы они не использовали гепарин.

Синдром, по-видимому, не связан ни с одной из вакцин против Covid-19, производимых Pfizer-BioNTech или Moderna; Действительно, не было подтвержденных случаев TTS после 135 миллионов доз Pfizer или 110 миллионов доз Moderna, введенных в США.

Следите за NBC HEALTH в Twitter и Facebook.

Сара Г. Миллер — редактор отдела здравоохранения NBC News, Health & Medical Unit.

Вакцины против COVID и тромбы: пять ключевых вопросов

Медсестра в Италии готовит дозу вакцины Oxford-AstraZeneca.Предоставлено: Паскуале Сенаторе / Pacific Press / Shutterstock

.

Это была тяжелая неделя для двух вакцин против COVID-19. 13 апреля регулирующие органы США призвали поставщиков медицинских услуг временно прекратить использование вакцины, произведенной Johnson & Johnson (J&J) из Нью-Брансуика, штат Нью-Джерси, из-за шести предполагаемых случаев необычного свертывания крови среди почти семи миллионов получателей вакцины.

Этот шаг был предпринят после того, как европейские регулирующие органы выразили озабоченность по поводу возможной связи между редкими тромбами и вакциной Oxford – AstraZeneca, разработанной в Соединенном Королевстве компанией AstraZeneca в Кембридже и Оксфордским университетом.

Оба решения имеют глобальное влияние. Хотя исследователи и регулирующие органы подчеркивают, что преимущества вакцин перевешивают риски, несколько стран ограничивают использование вакцины AstraZeneca определенными возрастными группами, а Дания вообще отказалась от ее использования. Тем временем компания J&J приостановила распространение своей вакцины в некоторых странах.

«То, как это произошло, заставило всех нас почувствовать, что мир немного сумасшедший», — говорит Сьюзан Гольдштейн, специалист в области общественного здравоохранения и заместитель директора Центра экономики здравоохранения и науки принятия решений SAMRC в Йоханнесбурге, Южная Африка. .«Произошла огромная путаница».

Отчасти эта путаница возникает из-за насущной необходимости действовать быстро на основе беспорядочных, неполных и капризных реальных данных. Поскольку регулирующие органы вынуждены принимать решения, ученые все еще стремятся исследовать редкое нарушение свертывания крови и его связь с вакцинами.

Вот некоторые из ключевых вопросов, на которые они надеются ответить.

Какая может быть связь между тромбами и вакцинами?

Сгустки, предположительно связанные с вакцинами AstraZeneca и J&J, обладают особыми характеристиками: они возникают в необычных частях тела, таких как мозг или брюшная полость, и связаны с низким уровнем тромбоцитов, фрагментов клеток, которые способствуют свертыванию крови. .Дальнейший анализ выявил другие признаки состояния, называемого гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ), редким побочным эффектом, который иногда наблюдается у людей, принимавших антикоагулянтный гепарин ^{1 ​​ , 2 , 3} — даже хотя реципиенты вакцины не принимали это лекарство.

Считается, что

HIT запускается, когда гепарин связывается с белком, называемым фактором тромбоцитов 4. Это запускает иммунный ответ, включая выработку антител против фактора 4 тромбоцитов, что в конечном итоге приводит к разрушению тромбоцитов и высвобождению материала, способствующего образованию тромбов. .Загадка заключается в том, что вызывает этот синдром в отсутствие гепарина.

Вакцины, производимые AstraZeneca и J&J, основаны на аденовирусах, которые несут ДНК, кодирующую белок коронавируса, называемый спайком, в клетки человека. Затем белковый аппарат клетки использует ДНК для создания белка-шипа, и организм вырабатывает иммунный ответ против него.

В настоящее время исследователи не знают, какой компонент этих вакцин может вызывать нежелательный иммунный ответ против фактора 4 тромбоцитов.«Это может быть вызвано векторами, это может быть вызвано белком-спайком, это может быть вызвано контаминантом, присутствующим в векторе», — говорит вирусный иммунолог Хильдегунд Эртл из Института Вистар в Филадельфии, штат Пенсильвания.

Связаны ли другие вакцины против COVID-19 с нарушениями свертывания крови?

Вакцины AstraZeneca и J&J основаны на разных аденовирусах, но появление HIT-подобных симптомов у реципиентов обеих вакцин и очевидное отсутствие HIT-подобного ответа у реципиентов другого типа вакцины на основе мРНК — высказал опасения, что проблема может быть общей для вакцин, основанных на аденовирусах.Еще одна такая вакцина — «Спутник В», разработанная Национальным центром эпидемиологии и микробиологии «Гамалея» в Москве.

В пресс-релизе Гамалея отделил Sputnik V от других аденовирусных вакцин против COVID-19. «Все вакцины, основанные на платформе аденовирусных векторов, различны и не могут быть напрямую сопоставимы», — говорится в заявлении, указав, что существуют различия в используемых вирусах, клетках, в которых они были произведены, последовательности ДНК-шипа, которую они несут, используемых методах. чтобы очистить их, и дозировку, в которой они вводятся.

Вирусолог Эрик ван Горп из Медицинского центра Университета Эразма в Роттердаме, Нидерланды, является сопредседателем консорциума, который будет изучать влияние различных вакцин на сосудистые клетки, выращенные в лаборатории. Группа также будет искать антитела против фактора тромбоцитов 4 у реципиентов различных вакцин против COVID-19.

По его словам, идентификация триггера будет важна для будущих вакцин. «Можем ли мы полагаться на аденовирусные вакцины или нам нужно будет больше полагаться на вакцины с мРНК?» он говорит.«Это будет ключевой вопрос на ближайшее время».

Компания Johnson & Johnson приостановила распространение своей вакцины в нескольких странах Фото: Роб Энгелаар / ANP / AFP / Getty

Насколько редки тромбы у вакцинированных людей?

Отношение риска к пользе — это самая основная информация, которая нужна регулирующему органу при принятии решения о том, является ли лекарство безопасным, но это число может быть трудным для точного определения.

Совершенно очевидно, что риск развития HIT-подобного синдрома свертывания крови очень низок: по состоянию на 22 марта в Европе было зарегистрировано 86 потенциальных случаев из 25 миллионов человек, вакцинированных.Но точное количество случаев неизвестно. Исследователи полагаются на сообщения о побочных эффектах после вакцинации, и такие сообщения подвержены предвзятости и неправильной классификации, говорит Саад Шакир, директор отдела исследований безопасности лекарств в Саутгемптоне, Великобритания.

Например, сложный синдром, такой как HIT, может быть неправильно классифицирован в некоторых случаях, особенно до того, как распространились новости о возможной связи с вакцинами. И теперь, когда потенциальная ассоциация стала достоянием общественности, клиницисты будут следить за ней, и количество сообщений может увеличиться.

Это означает, что в ближайшие недели количество побочных эффектов может быть больше, чем предполагалось ранее.

Являются ли определенные группы людей более подверженными риску?

Трудно проанализировать данные и определить, кто подвергается большему риску развития синдрома свертывания крови. При публичном раскрытии данных в Европе и Великобритании не хватало ключевой информации, необходимой исследователям, не относящимся к регулирующим органам, для выявления таких рисков, говорит биостатист Шейла Берд, бывший руководитель программы в отделе биостатистики Совета медицинских исследований Кембриджского университета, Великобритания.«Отказ от раскрытия этой информации в основном затрудняет умозаключения людей, которые умеют делать выводы», — говорит Берд. «И я не люблю, когда мне связывают руки за спиной».

Небольшое количество случаев свертывания крови, о которых сообщалось на данный момент, и неравномерное распределение вакцины усугубляют трудности. Ранние сообщения предполагали, что у относительно молодых женщин, получивших вакцины, чаще всего наблюдались тромбы, но на прошлой неделе Европейское агентство по лекарственным средствам сообщило, что не может идентифицировать какие-либо группы особо высокого риска на основе своих данных о вакцине AstraZeneca.Очевидная предвзятость в отношении женщин может быть результатом того, что многие страны уделяют приоритетное внимание вакцинации медицинских работников, среди которых преобладают женщины.

Если тромбы чаще встречаются у молодых реципиентов вакцины, это также может вводить в заблуждение, — говорит Шакир. Сгустки крови и инсульты чаще встречаются у пожилых людей и могут не вызывать такого же глубокого исследования, как сгустки крови у более молодых реципиентов вакцины.

Выявление этих факторов риска может позволить регулирующим органам лучше определять риск вакцины по сравнению с рисками COVID-19, которые зависят от возраста и других факторов.Но для такого анализа, возможно, придется подождать, пока не появятся новые сообщения о побочных эффектах. «Для этого нужно время, — говорит Шакир.

Какое влияние окажут опасения по поводу потенциальных побочных эффектов на глобальные усилия по вакцинации?

Некоторые исследователи сразу же отмечают, что опасения по поводу вакцин AstraZeneca и J&J являются признаком того, что мониторинг безопасности работает и может выявить редкие случаи среди миллионов реципиентов вакцины по всему миру. И если бы регулирующие органы не отреагировали приостановкой вакцинации и прозрачным обсуждением имеющихся данных, это могло бы подорвать доверие общественности к такому мониторингу безопасности.

Но то, как люди сообщают о рисках, имеет решающее значение для поддержания доверия, говорит Нони Макдональд, педиатрический специалист по инфекционным заболеваниям из Университета Далхаузи в Галифаксе, Канада. Она отмечает, что за последние несколько недель характер и серьезность опасений по поводу свертывания крови изменились по мере появления новых данных. Это, в сочетании с техническими обсуждениями рисков и заболеваний, может вызвать путаницу.

Если доверие общества к вакцине было подорвано, его может быть трудно восстановить.«Негативная информация сохраняется дольше и сильнее, а также слышна громче», — говорит Макдональд. «Если вы и так волновались, это еще больше усиливало беспокойство».

Любые дальнейшие ограничения на использование этих вакцин — будь то из-за решений регулирующих органов или нерешительности в отношении вакцины — могут иметь глобальные последствия. Обе вакцины относительно дешевы в изготовлении и их легко хранить по сравнению с мРНК-вакцинами, и оба разработчика вакцины согласились распространять дозы по низким ценам в страны с низким и средним уровнем доходов через программу COVAX.

В Южной Африке, по словам Гольдштейна, пока вакцинировано лишь около одной трети медицинских работников, даже несмотря на то, что в стране ожидается третья волна коронавирусных инфекций. Широкого доступа к вакцинам на основе мРНК нет, а вакцина AstraZeneca менее эффективна в предотвращении инфекций от варианта коронавируса, который доминирует среди инфекций в стране.

Тем не менее, Южная Африка приостановила распространение вакцины J&J в ожидании дальнейшего расследования случаев свертывания крови.

Вакцина J&J, которую можно вводить в виде разовой дозы, обещала сыграть решающую роль в вакцинации труднодоступных групп, таких как бездомные, люди, страдающие от токсикомании, и те, кто прикован к дому. «Отказ от вакцины для тех из нас, кто является передовым медицинским работником, был действительно разрушительным», — заявила Камилла Коттон, специалист по инфекционным заболеваниям Массачусетской больницы общего профиля в Бостоне во время встречи консультантов по вакцинам. Центры США по контролю и профилактике заболеваний 14 апреля.«Эта одноразовая вакцина, которая не требует холодовой цепи, как вакцины с мРНК, является значительной потерей».

Легочная эмболия — Здорово

Что такое легочная эмболия?

---

Примечание. Если у вас новый или продолжающийся кашель, высокая температура (лихорадка) или вы заметили изменение обоняния или вкуса, у вас может быть коронавирус (COVID-19). Узнайте больше о коронавирусе или воспользуйтесь нашей оценкой риска коронавируса, чтобы проверить свой риск.

---

Тромбоэмболия легочной артерии — это закупорка легочной артерии, кровеносного сосуда, по которому кровь идет от сердца к легким.

Эта закупорка — обычно сгусток крови — потенциально опасен для жизни, поскольку может препятствовать попаданию крови в легкие.

Иногда бывает трудно распознать симптомы тромбоэмболии легочной артерии, поскольку они могут различаться у разных людей. Однако основные симптомы включают:

• Боль в груди — острая колющая боль, которая может усиливаться при вдохе
• одышка, которая может возникать внезапно или постепенно развиваться
• кашель — обычно сухой, но может включать кашель с кровью или слизью, содержащей кровь
• обморок, головокружение или потеря сознания

Вам следует как можно скорее посетить врача, если у вас есть сочетание этих симптомов.

Если ваши симптомы особенно серьезны, немедленно вызовите скорую помощь.

Подробнее о диагностике тромбоэмболии легочной артерии.

Что вызывает тромбоэмболию легочной артерии?

Тромбоэмболия легочной артерии часто возникает из-за того, что сгусток крови поднимается по одной из глубоких вен на ногах к сердцу и легким.

Сгусток крови в одной из глубоких вен ног, известный как тромбоз глубоких вен (ТГВ). ТГВ может возникать без видимой причины, но часто развивается после длительных периодов бездействия, например, во время дальних перелетов или если вы заболели в больнице.

ТГВ также может возникать во время беременности или в результате некоторых заболеваний, таких как рак или сердечная недостаточность, или при повреждении стенки кровеносного сосуда.

Подробнее о причинах тромбоэмболии легочной артерии.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии может быть трудной, поскольку симптомы являются общими для многих других состояний. Однако точный диагноз важен, потому что вылечить тромбоэмболию легочной артерии не всегда просто, а применяемое лечение может вызвать побочные эффекты.

Ряд тестов может помочь определить, есть ли у вас тромбоэмболия легочной артерии, или исключить другие причины ваших симптомов. Например, вам могут сделать рентген грудной клетки или тесты, чтобы проверить, насколько хорошо работают ваши легкие.

Подробнее о диагностике тромбоэмболии легочной артерии.

Как лечить тромбоэмболию легочной артерии

Легочная эмболия лечится антикоагулянтами. Они останавливают рост сгустка крови, в то время как ваше тело медленно реабсорбирует его, и снижают риск дальнейшего образования сгустков.

Если у вас диагностирована тромбоэмболия легочной артерии, вам обычно делают регулярные инъекции антикоагулянтов в течение примерно пяти дней. Вам также пропишут таблетку антикоагулянта, называемую варфарином, которую вы должны принимать в течение нескольких месяцев.

В рамках лечения вам потребуются регулярные анализы крови, чтобы проверять правильность принимаемой вами дозы варфарина. Если доза будет слишком высокой, у вас может возникнуть кровотечение, а если она будет слишком низкой, у вас могут появиться новые тромбы.

Сохранение мобильности также поможет вам поддерживать хорошее кровообращение и предотвратить дальнейшее образование тромбов.

Подробнее о лечении тромбоэмболии легочной артерии.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии может быть рекомендован ряд методов, если у вас есть риск образования тромбов. К ним относятся:

• прием таблеток антикоагулянта, например варфарина
• в компрессионных чулках или с использованием компрессионных устройств
• как избежать длительного бездействия
• вести здоровый образ жизни, например, бросить курить (если вы курите) и придерживаться здоровой, сбалансированной диеты с низким содержанием жиров и большого количества фруктов и овощей

Подробнее о профилактике тромбоэмболии легочной артерии.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Признаки и симптомы тромбоэмболии легочной артерии (закупорка легочной артерии) включают боль в груди, одышку и кашель.

Распознать признаки и симптомы тромбоэмболии легочной артерии может быть сложно, потому что они могут различаться у разных людей. Маленькие сгустки могут не вызывать заметных симптомов.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии могут включать:

• Боль в груди или верхней части спины — острая колющая боль, которая может усиливаться при вдыхании
• одышка, которая может возникать внезапно или постепенно развиваться
• кашель — обычно сухой, но может включать кашель с кровью или слизью, содержащей кровь
• головокружение или головокружение
• обморок

Многие тромбоэмболии легочной артерии вызваны сгустком крови в ноге, известным как тромбоз глубоких вен (ТГВ), перемещающимся в легкие.Поэтому у некоторых людей с тромбоэмболией легочной артерии также наблюдаются симптомы ТГВ, такие как боль, покраснение и отек одной ноги (обычно голени).

Обращение за медицинской помощью

Вам следует как можно скорее обратиться к врачу, если вы испытываете любую комбинацию вышеперечисленных симптомов.

Если у вас нет возможности посетить врача, вы можете позвонить в NHS 111 или обратиться за советом в местную службу в нерабочее время.

Немедленно наберите 999, чтобы вызвать скорую помощь, если у вас серьезные симптомы.

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии возникает, когда артерия, по которой кровь поступает в легкие, блокируется.

Закупорка обычно представляет собой сгусток крови, но это также может быть капля жира, воздушный пузырь или околоплодные воды (жидкость, окружающая еще не родившегося ребенка).

Если это сгусток крови, он обычно происходит из одной из глубоких вен на ногах и известен как тромбоз глубоких вен (ТГВ).

Основные причины образования тромбов описаны ниже.

Бездействие

Если вы неактивны, кровь имеет тенденцию скапливаться в нижних частях вашего тела, особенно в голенях. Обычно это не проблема, потому что, когда вы начинаете двигаться, ваш кровоток увеличивается, и кровь начинает равномерно перемещаться по вашему телу.

Однако, если вы длительное время неподвижны, кровоток по вашему телу может значительно замедлиться. Вероятно, вы будете неподвижны:

• после тяжелого заболевания, например, инсульта
• после травмы или операции
• при поездке в дальнее путешествие на самолете, поезде или автомобиле

Если кровоток замедляется из-за длительного периода бездействия, увеличивается риск образования тромба.

Повреждение кровеносных сосудов

Если кровеносный сосуд поврежден, внутренняя часть кровеносного сосуда может сузиться или заблокироваться. Это может привести к образованию тромба.

Кровеносные сосуды могут быть повреждены при таких травмах, как переломы костей или серьезное повреждение мышц. Если кровеносный сосуд поврежден во время операции, может образоваться тромб, особенно при операциях, проводимых на нижней половине тела.

Такие состояния, как васкулит (воспаление стенки кровеносного сосуда), и некоторые виды лекарств, например химиотерапевтические препараты, также могут вызывать повреждение кровеносных сосудов.

Слишком легко сворачивающаяся кровь

Риск развития тромбоэмболии легочной артерии увеличивается, если у вас есть заболевание, при котором кровь свертывается быстрее, чем обычно.

Условия, повышающие вероятность свертывания крови, включают:

• рак — кроме того, лечение рака, такое как химиотерапия и лучевая терапия, может облегчить свертывание крови
• сердечная недостаточность
• тромбофилия (наследственное заболевание, при котором кровь человека имеет повышенную тенденцию к образованию сгустков)
• антифосфолипидный синдром (заболевание иммунной системы, при котором кровь становится аномально липкой, что увеличивает ее склонность к свертыванию)

Прочие факторы

Другие факторы, повышающие риск развития тромбоэмболии легочной артерии, включают:

• ваш возраст — люди старше 60 лет имеют повышенный риск
• имеющий предыдущий тромб
• член семьи, у которого в прошлом был тромб
• лишний вес или ожирение
• беременность — ваш риск увеличивается на срок до шести недель после родов
• курение
• прием комбинированных оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии (ЗГТ)

Ваши шансы на образование тромба очень малы, если вы принимаете противозачаточные таблетки или ЗГТ, и ваш врач обычно оценивает ваш индивидуальный риск, прежде чем назначать какое-либо из лекарств.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Иногда бывает трудно диагностировать тромбоэмболию легочной артерии , потому что симптомы различаются у разных людей и похожи на многие другие состояния.

Около половины всех людей, у которых развивается тромбоэмболия легочной артерии, заболевают во время пребывания в больнице.

Состояние можно заподозрить, если:

• у вас есть один или несколько связанных факторов риска, например вы старше 60 лет или у вас в анамнезе есть тромбы
• у вас есть тромб в одной из ног — тромбоз глубоких вен (ТГВ)
• нет другого вероятного объяснения вашим симптомам

Очень важно правильно диагностировать тромбоэмболию легочной артерии, потому что лечить ее не всегда просто, а применяемые методы лечения могут вызывать побочные эффекты.

Тесты

Можно использовать ряд тестов, чтобы определить, есть ли у вас тромбоэмболия легочной артерии, или исключить другие причины ваших симптомов.

Например, вам могут сделать рентген грудной клетки или анализы, чтобы проверить, насколько хорошо работают ваши легкие. Вы также можете пройти некоторые из более специализированных тестов, обсуждаемых ниже.

Анализы крови

Анализы крови могут быть выполнены для выявления ряда признаков тромбоэмболии легочной артерии. Один из основных тестов ищет вещество под названием D-димер.

D-димер — это белок, обнаруживаемый в крови после разрушения тромба. Тест на D-димер можно использовать для диагностики нарушений свертываемости крови, таких как тромбоз (когда в кровеносном сосуде образуется тромб).

Если результат анализа крови указывает на высокий уровень D-димера, это говорит о том, что кусочки тромба находятся в кровотоке и, возможно, застряли в легочной артерии.

Компьютерная томография легочная ангиография

Компьютерная томография и легочная ангиография (КТПА) — это процедура, при которой вам вводят специальный краситель перед компьютерной томографией (КТ).Краситель позволяет легче увидеть кровеносные сосуды в легких во время сканирования.

Компьютерная томография включает серию рентгеновских снимков для создания детального изображения внутренней части вашего тела. Если в одном из ваших легких имеется тромбоэмболия легочной артерии, она может отображаться на сканировании как пробел в кровоснабжении.

Вентиляционно-перфузионное сканирование

Сканирование вентиляции и перфузии используется для исследования потока воздуха и крови в легких.

Перед сканированием вас попросят вдохнуть через мундштук немного радиоактивный газ без вкуса и запаха.Этот газ помогает выделить поток воздуха в легких во время сканирования.

Вам также сделают инъекцию, содержащую небольшое количество радиоактивного материала, чтобы выделить кровеносные сосуды в легких во время сканирования.

Если сканирование показывает, что в частях легких есть воздух, но нет кровоснабжения, это может быть результатом тромбоэмболии легочной артерии.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Основным лечением тромбоэмболии легочной артерии является антикоагулянт, препарат типа , который легко останавливает свертывание крови.

Антикоагулянт предотвратит увеличение сгустка, пока ваше тело медленно его поглощает. Это также снижает риск дальнейшего развития тромбов.

В некоторых случаях могут потребоваться другие методы лечения для удаления или разрушения сгустка. Это можно сделать с помощью лекарств, называемых тромболитиками, или, что реже, хирургическим путем.

Около половины всех случаев тромбоэмболии легочной артерии происходит в больницах. Если вы еще не в больнице, вас госпитализируют, чтобы вы могли пройти курс лечения.При необходимости вам дадут кислород, чтобы облегчить дыхание.

Антикоагулянты

Антикоагулянты часто называют разжижающими кровь лекарствами, хотя на самом деле они не разжижают кровь. Вместо этого они изменяют химические вещества в крови, чтобы предотвратить легкое образование сгустков.

Основными антикоагулянтами, применяемыми для лечения тромбоэмболии легочной артерии, являются гепарин и варфарин.

Гепарин

Гепарин вводится в виде инъекций. Регулярные инъекции этого лекарства обычно используются в качестве начального лечения тромбоэмболии легочной артерии, потому что они начинают действовать немедленно.

Большинству людей с диагнозом тромбоэмболия легочной артерии первоначально потребуются инъекции гепарина в течение как минимум пяти дней. Затем вы обычно продолжаете принимать только варфарин.

Гепарин может вызывать побочные эффекты, в том числе:

• высокая температура (лихорадка)
• головные боли
• проблемы с кровотечением, например ректальное кровотечение, кровь в моче или носовое кровотечение

Варфарин

Если у вас диагностирована тромбоэмболия легочной артерии, вы обычно начинаете принимать таблетки варфарина после первых инъекций гепарина.

Варфарин начинает действовать дольше, чем инъекции гепарина, но, поскольку его удобнее принимать, обычно рекомендуется в течение более длительного периода времени после прекращения инъекций.

Лечение варфарином обычно рекомендуется в течение как минимум трех месяцев, хотя некоторым людям необходимо принимать его дольше. Иногда варфарин необходимо принимать всю оставшуюся жизнь.

Эффекты варфарина различаются от человека к человеку, поэтому вам необходимо внимательно следить и регулярно сдавать анализы крови, чтобы убедиться, что вы принимаете правильную дозу.Эти тесты обычно можно проводить в амбулаторных условиях, а это значит, что вам не нужно оставаться в больнице.

Вам может потребоваться два или три анализа крови в неделю, когда вы впервые начнете принимать варфарин, пока не будет определена правильная доза. После этого вам может потребоваться сдавать кровь примерно раз в месяц.

Есть несколько факторов, которые могут повлиять на эффективность варфарина, включая ваш рацион, другие лекарства, которые вы принимаете, и то, насколько хорошо работает ваша печень.

Следовательно, принимая варфарин, вам следует:

• старайтесь придерживаться последовательной диеты
• ограничьте употребление алкоголя и избегайте употребления большего количества алкоголя, чем рекомендовано (от трех до четырех единиц в день для мужчин и от двух до трех единиц в день для женщин)
• принимать лекарства в одно и то же время каждый день
• Избегайте приема любых других лекарств без предварительной консультации с вашим врачом, фармацевтом или специалистом по антикоагулянтам
• избегать приема лекарственных трав

Варфарин может вызывать широкий спектр побочных эффектов, в том числе:

• проблемы с кровотечением
• головные боли
• понос
• тошнота и рвота
• желтуха (пожелтение кожи и белков глаз)

Подробнее о варфарине.

Дабигатран

Дабигатран — пероральный антикоагулянт, специально нацеленный на тромбин (белок, который способствует образованию тромбов). Он используется для лечения и профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии у взрослых.

Рекомендуемая дозировка дабигатрана будет зависеть от вашего возраста и от того, принимаете ли вы другие лекарства от других заболеваний. Дабигатран не рекомендуется людям с сильно сниженной функцией почек.

Кровотечение и несварение желудка — наиболее частые побочные эффекты дабигатрана.

Прочтите руководство Национального института здравоохранения и повышения квалификации (NICE) о дабигатране для лечения и вторичной профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (PDF, 255 КБ).

Ривароксабан

Ривароксабан — еще один препарат, который можно использовать для лечения и профилактики ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии у взрослых.

Рекомендуемая дозировка ривароксабана будет зависеть от того, используется ли он для лечения тромбоэмболии легочной артерии в первый раз или при рецидиве проблемы.Продолжительность лечения будет зависеть от риска кровотечения и других клинических критериев.

Побочные эффекты ривароксабана могут быть разнообразными и могут включать анемию, головокружение, головную боль, обмороки, учащенное сердцебиение (тахикардия), низкое кровяное давление, диарею, запор и отек, особенно лодыжек и стоп (отеки).

Прочтите руководство NICE по ривароксабану для лечения тромбоэмболии легочной артерии и предотвращения рецидивирующей венозной тромбоэмболии (PDF, 233kb).

Апиксабан

Апиксабан — еще один антикоагулянт, недавно одобренный NICE для лечения и профилактики ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии.

Принимают внутрь (в форме таблеток) два раза в день в течение первых семи дней. Затем дозу уменьшают вдвое и принимают дважды в день в течение как минимум трех месяцев.

Наиболее частыми побочными эффектами апиксабана являются кровотечение, синяки, тошнота и анемия. Также рекомендуется с осторожностью применять апиксабан людям с тяжелыми заболеваниями почек.

Подробнее об апиксабане для лечения и вторичной профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (PDF, 228kb).

Особые соображения

Если вы беременны, вам будут делать регулярные инъекции гепарина вместо таблеток варфарина на протяжении всего срока беременности. Это рекомендуется, потому что прием таблеток варфарина во время беременности может нанести вред вашему ребенку.

Если у вас рак, вам обычно будут делать инъекции гепарина вместо таблеток варфарина в течение шести месяцев или до тех пор, пока рак не будет излечен. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в этих случаях регулярные инъекции более эффективны, чем таблетки варфарина.

Удаление засора

В более тяжелых случаях тромбоэмболии легочной артерии может потребоваться лечение для устранения закупорки. Это часто достигается с помощью инъекций лекарств, называемых тромболитиками, таких как альтеплаза, которые разрушают сгусток крови.

Также может использоваться новая процедура, называемая катетер-направленным тромболизисом с усилением ультразвука. Он включает использование высокочастотных низкоэнергетических ультразвуковых волн в сочетании с тромболитическими препаратами для растворения сгустка крови.Процедура обычно длится 12-24 часа, и вы будете находиться под постоянным наблюдением на протяжении всего лечения.

Прочтите руководство NICE по катетер-направленному тромболизису при тромбоэмболии легочной артерии с усилением ультразвука (PDF, 136 КБ).

Иногда для лечения тромбоэмболии легочной артерии может использоваться хирургическая процедура, называемая эмболэктомией. Здесь хирург разрезает легочную артерию и отсасывает закупорку. Однако это серьезная операция, поэтому она обычно рекомендуется только в особо тяжелых случаях или если другие методы лечения не подходят.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Если вы подвержены риску образования тромбов, можно порекомендовать ряд мер для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии.

Антикоагулянты

Если вас госпитализируют для операции, ваша медицинская бригада может порекомендовать вам принимать антикоагулянт, например варфарин, во время вашего пребывания в больнице и по возвращении домой.

Это лекарство изменяет химические вещества в крови, так что тромбы не образуются легко.

Подробнее об антикоагулянтах.

Чулки компрессионные

Также может быть рекомендовано носить компрессионные чулки и использовать компрессионные устройства во время пребывания в больнице и после возвращения домой.

Компрессионные чулки плотно облегают голени и способствуют более быстрому кровотоку по телу.

Компрессионные устройства являются надувными и работают аналогичным образом, расширяясь через равные промежутки времени, чтобы сжимать ваши ноги и стимулировать кровоток.

Повышение мобильности

Легочная эмболия может иногда возникать, когда кровоток замедляется в течение длительного периода бездействия, например, во время восстановления после операции или в поездках на большие расстояния.

Поэтому важно, чтобы вы как можно быстрее после операции увеличили свою подвижность, передвигаясь или выполняя упражнения для ног. Кроме того, избегайте длительных поездок в течение четырех недель после выписки из больницы.

Если у вас есть риск образования тромбов, проконсультируйтесь с врачом перед поездкой на большие расстояния.Они могут посоветовать способы уменьшить вероятность образования тромба во время вашего путешествия, например:

• выполнение простых упражнений для ног, например регулярное сгибание лодыжек
• время от времени совершать короткие прогулки, когда это возможно
• пользуется остановками для дозаправки, где можно выйти и пройти пешком около
• в эластичных компрессионных чулках

Узнайте больше о предотвращении образования тромбов во время путешествий.

Курение, диета и физические упражнения

Вы также можете снизить риск развития тромбоэмболии легочной артерии:

• не курить (если вы курите)

• придерживаться здоровой, сбалансированной диеты с низким содержанием жиров и большим количеством фруктов и овощей

• регулярные физические упражнения — не менее 150 минут в неделю

• поддержание здорового веса и снижение веса, если у вас избыточный вес или ожирение

.