Тромболитическая терапия это: Тромболизис | РОСТОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Пермские врачи за полгода провели 357 госпитальных тромболизисов, избавив пациентов от тяжелых последствий инсульта

Как объяснил главный ангионевролог Министерства здравоохранения Пермского края Роман Энгаус, тромболитическая терапия (ТЛТ) – это метод высокоэффективной помощи при ишемическом инсульте, дающий возможность восстановить кровоток в пораженном сосуде и предотвратить необратимые изменения. Своевременное проведение тромболизиса позволяет ликвидировать либо уменьшить проявления поражений головного мозга.

Эта процедура проводится пациентам, у которых диагностирован ишемический инсульт, в течение 4-4,5 часов с начала заболевания, после обследования и при отсутствии противопоказаний. Самое важное абсолютное противопоказание – любое кровотечение, так как больному вводятся препараты, препятствующие свертыванию крови и способные растворить тромб, который и вызывает инсульт.

Тромболизис проводится в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях клиник Прикамья, где есть необходимое оборудование, в том числе томограф, для полного обследования  пациента перед процедурой.

В Прикамье в 2013 году было проведено только 3 ТЛТ, первыми ее освоили  ГКБ № 3 и ГКБ № 4.  В 2014 году к ним присоединились МСЧ № 9, МСЧ № 11, ГКБ № 2, а также больницы Осы, Чусового, Кунгура, Соликамска и Чайковского. В 2015 году, кроме перечисленных лечебных учреждений, тромболизис при инсульте освоили медики МСЧ № 6, Березников, Краснокамска и Пермской ЦРБ. Врачи сосудистого отделения  Краснокамской городской больницы сделали в прошлом году 23 процедуры, а за 6 месяцев текущего – уже 25, не потеряв при этом ни одного пациента. Это напрямую повлияло на снижение смертности и инвалидизации пациентов с ишемическим инсультом, улучшение качества жизни жителей Пермского края с этой патологией.

Процент проведения тромболитической терапии в России составляет 3% от числа всех больных инсультом, в Пермском крае – 5,5%. Безусловным лидером в применении этого метода в Прикамье является пермская ГКБ №4. В этой клинике за полгода сделана 101 процедура, то есть  тромболизис прошли 20% процентов из всех поступивших в больницу с инсультом. Эта статистика – на уровне ведущих профильных клиник развитых стран.

По 46 процедур осуществили врачи МСЧ № 11 и ГКБ № 3, 25 – в МСЧ № 9, 22 – в городской больнице Березников.  

Поскольку этого метода есть противопоказания, проведение его требует особой квалификации и ответственности персонала. Но результаты впечатляют. В Прикамье есть случаи, когда тромболизис применялся при лечении от инсульта очень пожилых людей, 80- и 90-летних, и они отправлялись домой, как говорят, на своих ногах, сохранив ясный ум и все свои навыки. 

Случай успешного тромболизиса на пороге реперфузионной революции в коронарной кардиологии и сосудистой неврологии | Бурячковская

https://doi.org/10.18087/cardio.2019.6.n686

Аннотация

Тромболитическая терапия (ТЛТ) как метод лечения начала развиваться во второй половине 50‑х годов прошлого столетия. В то время накапливались данные об ее эффективности, побочных действиях и противопоказаниях, а также разрабатывались фибринолитические препараты, такие как фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, и условия их введения. Официальное признание ТЛТ в нормативных документах началось только в 80‑е годы после разработки более эффективных и безопасных тканевых активаторов плазминогена. Однако на пороге эры развития этого направления в лечении больных с тромбозами коронарных, каротидных и других периферических сосудистых регионов исследователи получали разноречивые данные о результатах применения тромболитиков. Не существовало понятия «терапевтическое окно» для применения ТЛТ, не было данных о возможных сочетаниях тромболитических препаратов с антикоагулянтами, высокая вероятность кровотечений препятствовала широкому внедрению метода в клиническую практику. В тот период еще недостаточно были развиты методы визуализации сосудов и лабораторная диагностика, отсутствовал консенсус ведущих специалистов мира о пользе тромболизиса. Применение ТЛТ при острых артериальных тромбозах требовало не только клинического опыта, но и смелости, способности принимать нестандартные решения. Авторы статьи детально анализируют случай спасения больного с прогрессирующей тромботической окклюзией артерий ствола головного мозга. Тогда пионер в области ТЛТ Е. И. Чазов и его коллеги взяли на себя ответственность по применению в этой ситуации недостаточно изученного метода лечения с неопределенными последствиями. Это решение не было обусловлено личностью больного или угрозой служебного расследования. Маршал или солдат – не имело значения для Е. И. Чазова и его коллег. Если бы врачи в этой клинической ситуации опирались на рекомендации, приказы и стандарты, то тромболизиса такому больному пришлось бы ждать еще 30 лет.

Ключевые слова

Об авторах

Л. И. Бурячковская

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России
Россия
Москва

Н. В. Ломакин

ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ
Москва

Е. А. Широков

ФГБВОУ «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова»
Москва

Н. А. Витько

ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ
Москва

Д. Н. Вербовой

ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ
Москва

Список литературы

Способ оценки эффективности тромболитической терапии у больных с ОКС

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи

Федеральное государственное учреждение «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий»

197341, Россия, Санкт-Петербург, пр. Аккуратова, 2

Санкт-Петербург, 2008 г.

 

PDF-файл

Аннотация

Способ основан на проведении непрерывного мониторирования ЭКГ в 12-отведениях больным острым коронарным синдромом с элевацией ST во время тромболитической терапии. В случае, если после введения тромболитического препарата отмечается резкое и быстрое (за время не превышающее 10 минут от начала увеличения элевации) увеличение степени элевации ST до 140 % и более от исходного с быстрой обратной динамикой (не более чем за 15 минут), то делают заключение об эффективной тромболитической терапии. Анализ смещения ST при непрерывном мониторировании ЭКГ позволяет существенно сократить время, требуемое для оценки эффективности тромболитической терапии по сравнению с оценкой по дискретно зарегистрированным электрокардиограммам – менее 90 минут у всех пациентов, менее часа – почти у половины больных, что крайне важно для своевременного определения дальнейшей лечебной тактики.

Технология предназначена врачам кардиологам, реаниматологам стационаров, врачам скорой медицинской помощи. Уровень использования диагностической технологии — федеральный.

Организация-разработчик:

ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Росмедтехнологий». Юридический адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2.

Авторы:

к.м.н. Демидова М.М., д.м.н. Тихоненко В.М., д.м.н. Бурова Н.Н

Технология выдана на: ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Росмедтехнологий».

Разрешение на применение

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОКС – острый коронарный синдром

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ЧКВ – чрескожные вмешательства

ЭКГ – электрокардиограмма

ЛПНГ – левая ножка пучка Гиса

ПНПГ – правая ножка пучка Гиса

ЛЖ – левый желудочек

ВВЕДЕНИЕ

Острый коронарный синдром (ОКС) является одной из ведущих причин смерти и инвалидизации населения трудоспособного возраста во всем мире. По данным международных исследований смертность от острого инфаркта миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST в течение первого месяца составляет от 30 до 50% [1,2]. Существенно уменьшить летальность возможно при скорейшем восстановлении коронарного кровотока в инфаркт- связанной артерии. Так, введение в клиническую практику тромболитической терапии и коронарных интервенций позволило снизить летальность при ОИМ с подъемом ST c 18% до 8,4% [3].

В настоящее время реперфузионная терапия является основной стратегией лечения пациентов ОИМ с подъемом сегмента ST [4,5,6]. Выбор метода реперфузионной терапии определяется временем от начала болевого синдрома, прогнозом больного, риском тромболитической терапии, доступностью квалифицированной лаборатории для проведения транслюминальной балонной ангиопластики [4,5,6]. Проведение транслюминальной балонной ангиопластики наряду с неоспоримыми преимуществами сопряжено с методическими сложностями, необходимостью наличия дорогостоящего оборудования, бригады опытных операторов. Широкое применение чрескожных вмешательств при ОКС в России сдерживается отсутствием достаточного количества рентгенэндоваскулярных лабораторий, работающих целенаправленно на острый коронарный синдром 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Преимуществами тромболитической терапии являются относительная простота выполнения процедуры и большая доступность, в том числе на догоспитальном этапе и в стационарах, не имеющих возможности для осуществления чрескожных вмешательств (ЧКВ). Поэтому на настоящий момент тромболитическая терапия является наиболее широко применяемым методом реперфузионной терапии.

Оценить эффективность тромболитической терапии возможно либо оценив кровоток в инфаркт-связанной артерии по шкале TIMI при коронароангиографии [7], выполнить которую часто бывает затруднительно в клинической практике, либо по косвенным признакам. К ним относят исчезновение болевого синдрома, восстановление гемодинамической и/или электрической стабильности миокарда и динамику сегмента ST по электрокардиограмме (ЭКГ) [4].

В рекомендациях ВНОК по лечению больных ОИМ с подъемом сегмента ST указывается, что снижение сегмента ST более чем на 50% от исходного в отведении с максимальной степенью подъeма ST через 180 минут от начала терапии с 90% вероятностью свидетельствует об успешной реперфузии [6]. По другим источникам предлагается расценивать снижение ST как полное, если оно составило ≥70%, частичное – в интервале 30%-<70%, и говорить об отсутствии снижения при динамике ST менее чем на 30% [8]. Некоторыми авторами оговаривается, что инфарктам разной локализации присуща различная степень снижения ST. Так, для инфарктов нижней локализации оптимальной степенью снижения является величина ≥70%, в то время как для передних инфарктов – 50% [9]. В качестве дополнительного критерия оценки реперфузионной терапии рядом авторов рекомендуется учитывать появление реперфузионных аритмий [10,11,12].

Согласно современным российским и международным рекомендациям, заключение об эффективности тромболитической терапии по косвенным критериям делается через 90 и 180 минут от начала введения препарата [4,6].

В случаях, если тромболитическая терапия оказывается неуспешной, повторное введение тромболитических препаратов малоэффективно — больному показана транслюминальная балонная ангиопластика [6,13]. Поскольку объем спасенного миокарда находится в тесной зависимости от времени, прошедшего от начала ангинозного присупа до момента восстановления коронарного кровотока, решение о проведении «спасительной ЧКВ» должно быть принято в короткие сроки. Ввиду исключительной важности своевременного принятия решения о необходимости хирургической реваскуляризации у пациентов с безуспешным тромболизисом налицо необходимость поиска более ранних неинвазивных маркеров эффективности тромболитической терапии.

Технология позволяет существенно сократить время, требуемое для оценки эффективности тромболитической терапии по сравнению с оценкой по дискретно зарегистрированным электрокардиограммам. Сокращение времени, требуемого для оценки эффективности тромболитической терапии важно для своевременного определения дальнейшей лечебной тактики, в частности принятия решения о направлении пациента для выполнения ЧКВ после неэффективного системного тромболизиса [6], поскольку объем спасенного миокарда и выживаемость пациентов находится в тесной зависимости от времени восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии [14].

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Острый коронарный синдром с элевацией ST, проведение тромболитической терапии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Абсолютных противопоказаний нет.

Относительные противопоказания – ситуации, при которых затруднена оценка конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ – полная блокада ЛНПГ, полная блокада ПНПГ, выраженные рубцовые изменения с ЭКГ- признаками аневризмы ЛЖ.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Суточный 12-канальный монитор ЭКГ, например «Кардиотехника — 04», Инкарт, Санкт-Петербург. Номер гос. регистрации – ФС022б2004/0046-04.

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Проводится больным ОКС с элевацией ST в ходе тромболитической терапии непрерывного 12-канального ЭКГ-мониторирования.

До начала проведения тромболитической терапии пациенту накладываются электроды для регистрации ЭКГ в 12-отведениях. Если для регистрации ЭКГ используется холтеровский монитор, то электроды с верхних конечностей переносят в область ключицы справа и слева, электроды с нижних конечностей – на область гребней подвздошных костей. Начинается непрерывная запись электрокардиограммы. Вычисляется величина смещения ST в стандартной точке – 0,08 с от точки j [15] для каждого из отведений. Удобнее использовать для регистрации ЭКГ оборудование, которое позволяет делать это автоматически. В ходе проведения тромболитической терапии непрерывно, на протяжении 60 минут, анализируется динамика сегмента ST по всем регистрируемым отведениям. В случае увеличения элевации ST в отведении, где подъем был максимальным, до 140% и более от исходного за время не превышающее 10 минут от начала увеличения элевации и восстановления до исходного уровня не более чем за 15 минут прогнозируется, будет ли тромболитическая терапия успешной.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

Осложнения отсутствуют, поскольку при мониторировании электрокардиограммы используются гипоаллергенные одноразовые элетроды.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Для оценки эффективности медицинской технологии обследованы 30 больных ОИМ с элевацией ST в возрасте 53±9 лет, 24 из них — мужчины. Все пациенты поступили в клинику в срок до 6 часов от развития симптомов инфаркта миокарда, что является показанием для проведения тромболитической терапии, и не имели противопоказаний. При поступлении пациентам накладывались электроды и начиналась непрерывная регистрация ЭКГ в 12-отведениях. Величину ST вычисляли на компьютере с врачебной верификацией и построением графиков ST. Сразу же после начала непрерывной записи ЭКГ проводили системный тромболизис проурокиназой 6 млн Ед по стандартной схеме [16,17]. В качестве контрольного использовали метод оценки эффективности системного тромболизиса по стандартным косвенным электрокардиографическим критериям – для этого регистрировали ЭКГ перед началом, через 90 и 180 минут после проведения реперфузионной терапии.

При анализе непрерывной записи ЭКГ в ходе тромболитической терапии у 53% обследуемых через 5-7 минут от начала введения проурокиназы регистрировался остроконечный пик ST. За 5,6±3,7 минуты происходило увеличение элевации ST до 140-500 % от исходного, затем элевация сегмента ST сразу же снижалась – за 9,8±5,1 минут до исходных значений. Согласно данным экспериментальных исследований, в момент реперфузии происходит быстрая гиперполяризация клеток, еще большее по сравнению с периодом ишемии кратковременное укорочение длительности потенциала действия, что сопровождается изменениями на поверхностной ЭКГ в виде сдвига в положительном направлении уровней TQ, ST и пика Т- волны [18], что дает основания расценивать остроконечный пик увеличения элевации ST как обусловленный восстановлением кровотока в инфаркт- связанной артерии. Реперфузионные аритмии, преимущественно представленные ускоренным идиовентрикулярным ритмом или выраженной синусовой брадикардией, были выявлены у 50% имевших характерный паттерн графика ST с острым пиком, регистрировались во временном интервале вблизи пика ST.

В 81% случаев, когда регистрировался остроконечный пик увеличения элевации ST, вслед за пиком ST полностью снижалось и стабилизировалось на уровне близком к изолинии – через 94±52 минуты от начала тромболизиса. В группе, где специфический пик отсутствовал, время снижения ST cоставило 243±151 минуту, у 3 человек снижения ST вообще не отмечалось в течение 36 часов. В группе, где типичный остроконечный пик не регистрировался, время снижения ST до изолинии оказалось больше 140 минут у 85% больных, в то время как в группе имевших пик – лишь у 25% (различия между группами по методу Фишера p=0.00095).

При проведении непрерывного мониторирования ЭКГ с анализом закономерности изменения ST заключение об эффективности тромболитической терапии оказалось возможным сделать после регистрации остроконечного пика, за которым начинало снижаться ST. У 46% обследованных заключение об эффективности тромболитической терапии было сделано в срок до 90 минут. При оценке эффективности тромболитической терапии по стандартной методике у этих же больных через 90 минут терапия была признана эффективной лишь у 33% больных, и только через 180 минут – у 63%. Применение предложенного способа позволило существенно сократить время оценки эффективности тромболитической терапии.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Armstrong A., Duncan B., Oliver M.F. et al. Natural history of acute coronary heart attacks. A community study. Br.Heart J.1972;34:67-80.
2. Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M. et al. Constribution of trends in survaival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project popula- tions.Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet 1999;353:1547-57.
3. Hasai D., Begar S., Wallentin L. et.al. A prospective survey of the characteris- tics, treatment and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediteranian basin. The Euro Heart Survey of Acute Coro- nary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur.Heart J.2002;15:1190-201.
4. ACC/AHA guidelines fot the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction Circulation 2004;110:e82-e293.
5. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST- segment elevation/ ESC guidelines. Eur.H.J.2003, 24:28-66.
6. Диагностика и лечение больных ОИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации ВНОК. Москва 2007 152с.
7. Chesebro J.H., Katterud G., Roberts R., Borer J., Cohen L.S., Dalen J. et. al. Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. Phase I: a comparison be- tween intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Clinical findings through hospital discharge. Circulation 1987;76:142-154.
8. Schroder R., Zeymer U., Wegscheider K., Neuhaus K.L. Comparison of the predictive value of ST segment elevation resolution at 90 and 180 min after start of streptokinase in acute myocardial infarction: a substudy of the Hirudin for improvement of Thrombolysis (HIT)-4 study/ Eur. Heart J. 1999;20:1563- 1571.
9. de Lemos J.A., Antman E.M., McCabe C.H.,et.al. ST-segment resolution and infarct related artery patency and flow after thrombolytic therapy. Am.J.Cardiol.2000;85:299-304.
10. Gore J.M., Ball S.P., Corrao J.M., Goldberg R.J. Arrhythmias in the assess- ment of coronary artery reperfusion following thrombolytic therapy. Chest. 1988 Oct;94(4):727-30.
11. Goldberg S., Grenspon A.J., Urban P.L. et.al. Reperfusion arrhythmia: a marker of restoration of antegrade flow during intracoronary thrombolysis for acute myocardial infarction. Am Heart J. 1983 Jan;105(1):26-32.
12. Six A.J., Louwerenburg J.H., Kingma J.H., Robles de Medina E.O., van He- mel N.M. Predictive value of ventricular arrhythmias for patency of the in- farct-related coronary artery after thrombolytic therapy Br.Heart J 1991;66:143-146.
13. ESC Guidelines for percutaneous coronary interventions Eur. H.J. 2005;26:804-847.
14. Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W. et. al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour Lancet 1996,348 (9030):771-775.
15. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии М., 2001.-528 с.
16. Староверов И.И., Коткин К.Л. Опыт применения отечественного тромболитика проурокиназы рекомбинантной (пуролаза) в лечении больных острым инфарктом миокарда. Практ.врач 2003, №2, с.21-22.
17. Староверов И.И., Коткин К.Л. Пуролаза-отечественный тромболитический препарат 3-его поколения. Использование при остром инфаркте миокарда. Русский медицинский журнал (Кардиология) 2004, т.12, №9, с.3-7.
18. Carmeliet E. Cardiac ionic currents and acute ischemia: from channels to ar- rhythmias Physiol. Rev. 1999, Vol.79 (3):917-1017.

ОПТИМИЗАЦИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СТРЕПТОКИНАЗОЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

ВВЕДЕНИЕ

Тромболитическая терапия (ТЛТ) при остром инфаркте миокарда (ОИМ) была впервые применена в клинической практике почти 50 лет назад. Однако необходимость широкого клинического использования тромболитических препаратов при этой патологии была всеми признана лишь после 1989 г., когда были опубликованы и обобщены результаты ряда крупных многоцентровых клинических исследований. Основной вывод — эффективная ТЛТ позволяет снизить риск смерти на 10–50%. ТЛТ является одним из главных методов лечения при инфаркте миокарда (ИМ), что позволяет снизить летальность при ОИМ до 5–7% (Vahanian A., 1996).

Так, в рандомизированных исследованиях эффективности тромболитических препаратов по сравнению с плацебо или одного фибринолитического средства по сравнению с другим приняли участие свыше 150 000 пациентов. Благоприятное влияние фибринолитической терапии у пациентов, у которых после проявления симптомов ИМ прошло не более 12 ч, довольно убедительно. По данным метаанализа Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group (1994) у пациентов, которые поступают в клинику в течение 6 ч после проявления симптомов, с элевацией сегмента ST или блокадой ножки пучка Гиса введение тромболитических средств позволяет предотвратить приблизительно 30 случаев смерти на 1000 пролеченных пациентов, а между 7-м и 12-м часом после проявления симптомов — 20 случаев смерти на 1000 пациентов. Убедительных доказательств эффективности ТЛТ в более поздние сроки (после 12 ч) нет (Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group, 1994).

Польза ТЛТ является наибольшей, когда она осуществляется в наиболее ранние сроки после проявления симптомов. Анализ исследований с привлечением свыше 6000 пациентов свидетельствует, что при проведении тромболизиса на догоспитальном этапе ранняя смертность снижалась на 15–20%. При задержке введения тромболитиков на каждый час количество случаев смерти увеличивалось на 1,6 на 1000 леченых пациентов. Таким образом, несмотря на то что временной интервал ограничен 12 ч, более эффективным является проведение тромболизиса в более ранние сроки — желательно в течение 6 ч (van Domburg R.T. et al., 2005).

ТЛТ может сопровождаться нежелательными реакциями, вероятность возникновения которых во многом зависит от учета абсолютных и относительных противопоказаний, выбора препарата и метода терапии. Самым частым осложнением ТЛТ являются реперфузионные аритмии (отмечаются у 20–60% больных), которые одновременно косвенно свидетельствуют о ее эффективности. Наиболее тяжелыми осложнениями являются внутричерепные кровоизлияния (0,5–1%) и серьезные нецеребральные кровотечения. Также назначение тромболитиков может ассоциироваться с гипотензией, аллергическими реакциями. Реокклюзию коронарной артерии, часто протекающую бессимптомно, выявляют в 15–20% случаев. У части больных реокклюзия проявляется возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики (Khan I.A., Gowda R.M., 2003).

Общеизвестно, что успешная реперфузия инфарктсвязанной коронарной артерии, исходя из концепции «открытой артерии», сопровождается ограничением размера ИМ, снижением степени сократительной дисфунции левого желудочка (ЛЖ) и как следствие коррелирует с благоприятным клиническим течением заболевания. В результате коронарная реперфузия стала стандартом лечения при ОИМ с подъемом сегмента ST (Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group, 1994).

Вместе с тем при проведении системного тромболизиса однозначно оценить эффективность вмешательства, необходимую для принятия правильной дальнейшей тактики лечения, часто затруднительно, поскольку рутинный ангиографический контроль состояния инфарктсвязанной артерии, так называемый золотой стандарт, невыполним по экономическим и техническим причинам. Поэтому проведено много исследований, направленных на разработку неинвазивных способов оценки успешности/неуспешности реперфузионной терапии. Наибольший интерес представляют критерии, оценка с помощью которых является незатруднительной, непродолжительной и выполнима у постели больного. Такими критериями считаются: быстрое купирование ангинозной боли, быстрая эволюция изменений электрокардиограммы (ЭКГ), в первую очередь снижение сегмента ST, ускоренное вымывание кардиоспецифических ферментов, реперфузионные аритмии (Амосова Е.Н. и соавт., 1999). По мнению большинства исследователей, разрешение элевации сегмента ST в качестве маркера успешной реперфузии является наиболее простым и удобным (Schroder R. et al., 1995).

В последние десятилетия были достигнуты значительные успехи как в изучении механизмов тромбообразования и фибринолиза, так и в разработке новых, более эффективных тромболитических, антикоагулянтных и антитромбоцитарных препаратов (Lopez-Sendon J. et al., 1995). Мы изучали эффективность ТЛТ с применением стрептокиназы (препарата Строкиназа производства «Bharat Serums & Vaccines Limited», Индия) и совершенствование ТЛТ путем дополнительного назначения ингибитора липоксигеназы кверцетина (препарата Корвитин производства Борщаговского химико-фармацевтического завода, Украина, Киев) внутривенно. Как показано в ряде экспериментальных и клинических работ, Корвитин обладает мембраностабилизирующим эффектом, угнетает фосфолипазу А2, является мощным антиоксидантом, модулирует уровень оксида азота. Наряду с защитой от ишемического и реперфузионного повреждения, препарат ограничивает повреждение миокарда (Максютіна Н.П. та співавт., 2000).

объект и методы исследования

В исследование включено 60 больных в возрасте от 37 до 70 лет (средний возраст — 55,4±0,8 года) с ОИМ и элевацией сегмента ST на ЭКГ, госпитализированных в первые 6 ч от начала развития симптомов заболевания (в среднем через 3,1± 0,12 ч). Диагноз устанавливали на основании клинической картины (типичного болевого синдрома длительностью более 20 мин), электрокардиографических (элевация сегмента ST ≥2 мм у больных с передней локализацией ИМ и ≥1 мм с задней локализацией) и биохимических критериев (повышение уровня кардиоспецифических ферментов). Всем больным проведено базисное лечение, включавшее назначение дезагрегантов, блокаторов β-адренорецепторов, антикоагулянтов, нитратов, глюкозо-инсулин-калий-магниевой смеси. У 70% больных применяли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. При наличии показаний назначали диуретики, наркотические анальгетики, антиаритмические средства. У всех больных провели ТЛТ Строкиназой в дозе 1 500 000 МЕ. Время от поступления больного в стационар до начала тромболитической терапии составляло в среднем 27,5±0,17 мин. Строкиназу вводили внутривенно в дозе 1 500 000 МЕ в 100 мл 0,9% натрия хлорида, длительность инфузии составляла 30–60 мин (в среднем 38,9± 0,14). Лимитирующим фактором скорости введения Строкиназы было снижение артериального давления.

Путем случайной выборки (в порядке последовательности поступления) сформировано 2 группы больных, не имевших статистически значимых отличий по исходным клинико-анамнестическим данным и применявшейся базисной терапии. В 1-ю группу включены 20 больных, которым дополнительно к базисной терапии вводили Корвитин: в 1-е сутки — внутривенно в дозе 0,5 г в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 15–20 мин при госпитализации, через 2 и 12 ч; на протяжении 2–3 суток Корвитин вводили 2 раза в сутки в дозе 0,5 г с интервалом 12 ч; на 4–5-е сутки — 1 раз в сутки однократно в дозе 0,25 г (патент Украины № 127111). Во 2-ю (контрольную) группу включены 40 больных, которые не получали Корвитин (табл. 1).

Таблица 1

Таблица 1

Исходные показатели больных, включенных в исследование

Показатель	1-я группа	2-я группа	Статистическая значимость различий
Время от начала ОИМ (мин)	205,3±23,4	191,3±12,8	НЗ*
Передняя локализация ОИМ	9 (45,0%)	17 (42,5%)	НЗ
Задняя локализация ОИМ	11 (55,0%)	23 (57,5%)	НЗ

*Различия статистически незначимы.

В исследовании оценивали эффективность тканевой реперфузии по разрешению элевации сегмента ST (Ribichini F. et al., 2004). Использовали анализ одного отведения с наибольшей исходной элевацией сегмента ST (Schroder K. et al., 2003). Критерием эффективности реперфузии при инфаркте нижней стенки ЛЖ служило снижение сегмента ST на ≥70% от исходной величины, при инфаркте передней локализации — ≥50% (de Lemos J.A. et al., 2000). Указанные пороговые величины применяли для сравнения трех ЭКГ, выполненных перед началом ТЛТ, на 60-й и 180-й минутах. Методом двухмерной эхокардиографии на аппарате «Medison SonoAce-9900» в первые 10 сут заболевания изучали параметры внутрисердечной гемодинамики.

Статистический анализ материала проводили с использованием критерия Стьюдента и парного критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Данные представлены в виде М±m.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среднее время госпитализации больных составило 195,8±10,3 мин от начала развития симптомов ОИМ. Исходная элевация сегмента ST составила 3,93±0,39 мм. Через 60 мин после начала проведения ТЛТ снижение сегмента ST отмечалось у 41 (68,3%) пациента, у 8 (13,3%) больных отсутствовала любая динамика, а у 11 (18,3%) сегмент ST повышался по сравнению с исходными данными. На 180-й минуте элевация сегмента ST у всех обследованных составила 1,63±0,22 мм, то есть снизилась на 58,5%. Стойкое снижение сегмента ST отмечено у 58 (96,7%) пациентов, тогда как диагностически значимое согласно приведенным выше критериям — у 32 (53,3%) больных и лишь у 2 (3,3%) динамика сегмента ST отсутствовала. Эти данные сопоставимы с результатами исследований (Ross A.M. et al., 1998), где установлено, что даже при применении агрессивных схем ТЛТ с использованием тканевого активатора плазминогена коронарный кровоток градации TIMI 3 достигается лишь у 50–60% пациентов.

Далее мы провели анализ показателей исследуемых групп. Среднее время поступления больных в стационар после развития симптомов ОИМ значимо не различалось (см. табл. 1). Исходная элевация сегмента ST в 1-й группе составила 3,82± 0,38 мм, в контрольной — 3,99±0,38 мм. Через 60 мин от начала проведения ТЛТ в 1-й группе сегмент ST снизился у 13 (65%) пациентов, отсутствовала любая динамика у 3 (15%) пациентов, повышение сегмента ST отмечалось у 4 (20%). В контрольной группе снижение сегмента ST выявлено у 28 (70%) пациентов, динамика отсутствовала у 5 (12,5%) больных, отмечалось дальнейшее повышение сегмента ST у 7 (17,5%). Диагностически значимое снижение сегмента ST в эти сроки отмечено всего лишь у 3 (15%) и 3 (7,5%) пациентов обеих групп (табл. 2).

На 180-й минуте в 1-й группе сегмент ST снизился до 1,53±0,44 мм (на 59,9%). Стойкое снижение сегмента ST отмечено у всех пациентов, диагностически значимое — у 13 (65%). В контрольной группе сегмент ST снизился до 1,68±0,24 мм (на 57,9%). Снижение сегмента ST выявлено у 38 (95%) пациентов, отсутствовали изменения у 2 (5%), диагностически значимое снижение отмечено у 19 (47,5%), что значимо ниже, чем в 1-й группе (p<0,05).

Таблица 2

Динамика сегмента ST у больных ОИМ на фоне ТЛТ

Группа	Время от начала ОИМ, мин	Исходная элевация, мм	Диагностически значимое снижение на 60-й минуте, количество пациентов	Элевация на 180-й минуте, мм	Диагностически значимое снижение на 180-й минуте, количество пациентов
Все больные (n=60)	195,8±10,3	3,93±0,39	6 (10,0%)	1,63±0,22	32 (53,3%)
1-я (n=20)	205,3±23,4	3,82±0,38	3 (15%)	1,53±0,44	13 (65%)*
2-я (n=40)	191,3±12,8	3,99±0,38	3 (7,5%)	1,68±0,24	19 (47,5%)

*Различия показателей между группами статистически значимы (p<0,05).

Другой аспект, который мы анализировали в данной работе, это влияние ТЛТ на ремоделирование полости ЛЖ сердца. Через некоторое время после развития ОИМ вследствие гибели и ишемии функционирующего миокарда возникает раннее ремоделирование ЛЖ, которое представляет собой регионарные нарушения сократительной способности сердечной мышцы, истончение и чрезмерное напряжение стенки ЛЖ. Раннее ремоделирование — важный фактор развития дилатации полости ЛЖ, сердечной недостаточности и неблагоприятного прогноза (Grossman W., Lorell B.H., 1993). Поэтому предупреждение дисфункции миокарда мы рассматриваем как важный показатель эффективности лекарственного средства или технологии лечения, обладающих кардиопротекторным действием.

В 1-е сутки конечно-диастолический (КДИ), конечно-систолический (КСИ) индекс и фракция выброса (ФВ) ЛЖ в группах исследования не отличались, что свидетельствует о сопоставимости сравниваемых групп (табл. 3). На 10-е сутки в контрольной группе отмечено значимое повышение КДИ на 17,3% (p<0,05), тенденция к повышению КСИ на 10,7% (p<0,1). ФВ ЛЖ в контрольной увеличилась на 2,85%, тогда как в 1-й группе — на 7,8% (p<0,05). Полученные данные свидетельствуют о способности Корвитина улучшать сократительные свойства миокарда в начальный период заболевания за счет сохранения его функциональной активности в условиях ишемии и реперфузии.

Таблица 3

Показатели динамической эхокардиографии у больных
с ОИМ на фоне ТЛТ

Период исследования, сутки	КДИ, мл/м2		КСИ, мл/м2		ФВ ЛЖ, %
	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа
1-е	54,2±2,1	52,1±2,7	25,2±1,5	27,1±1,5	50,2±1,4	49,1±1,1
10-е	57,6±3,6	61,1±6,2**	24,2±1,5	30,0±3,4*	54,1±1,7**	50,5±2,1

*р<0,1, **р<0,05 по сравнению с 1-ми сутками ОИМ.

Основной причиной летальности при ОИМ в настоящее время является развитие сердечной недостаточности. Поэтому улучшение функции ЛЖ представляет собой важную детерминанту повышения выживаемости и улучшения качества жизни больных. Полученная оценка сократительной способности миокарда путем определения общей ФВ ЛЖ (повышение ФВ ЛЖ в 1-й группе с 50,2 до 54,1%; p<0,05) согласуется с данными 10 исследований, обобщенных C.B. Granger и соавторами (1994).

Еще в 1988 г. проведена корреляция ангиографических и электрокардиографических критериев реперфузионной терапии (Берштейн Л.Л. и соавт., 2005) и показано, что значительное уменьшение подъема сегмента ST — на 74% — отмечено у больных с проходимыми после ТЛТ коронарными артериями по сравнению с 33% при их стойкой окклюзии. В итоге стало общепринятым, что снижение сегмента ST в отведении с самым высоким исходным его подъемом на 50% и более через 2–3 ч от начала ТЛТ позволяет с большой точностью предсказать проходимость инфарктсвязанной коронарной артерии (положительная предсказывающая ценность 90%), а в случае полной нормализации сегмента ST через 90 мин от начала ТЛТ вероятность регистрации проходимости артерии составляет 92–94%, оптимального эпикардиального кровотока TIMI 3 — 70–80%. Мы выбрали критерий снижения сегмента ST ≥50% для передней локализации ОИМ и более жесткий — ≥70% — для задней локализации (de Lemos J.A. et al., 2000; Tsui W. et al., 2005). Учитывая особенности фармакодинамики используемого нами фибринолитического препарата (стрептокиназы), конечной точкой для анализа выбрана 180-я минута от начала ТЛТ.

В ряде работ показано, что среди таких маркеров реперфузии, как клинические параметры (быстрое купирование болевого синдрома, реперфузионные аритмии), быстрая эволюция изменений ЭКГ, в первую очередь снижение сегмента ST, ускоренная динамика уровня кардиоспецифических ферментов, только быстрое разрешение элевации ST позволяет успешно верифицировать реперфузию как на эпикардиальном, так и на миокардиальном (тканевом) уровне (Schroder K. et al., 2003). Чем раньше произошло снижение сегмента ST, тем лучше прогноз течения заболевания после ТЛТ. Сохраняющийся подьем сегмента ST или только незначительное его снижение чаще всего свидетельствуют о персистирующей коронарной окклюзии или развитии феномена невосстановленного тканевого кровотока в случае открытия артерии (Ito H. et al., 1996), а также о возможности развития неблагоприятных клинических последствий ТЛТ — ухудшения функции ЛЖ, повышения риска смерти в ближайший и отдаленный период (French J.K. et al., 2003; Bhatia L. et al., 2004). Таким образом, повторная регистрация ЭКГ через 1 и 3 ч после начала ТЛТ может быть использована для прогнозирования течения заболевания.

В ходе исследования нами также оценивалась переносимость препарата, в том числе частота развития артериальной гипотензии (снижение систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст.), которую регистрировали у 55% больных при проведении ТЛТ. Развитие артериальной гипотензии при введении стрептокиназы может отражать не только (и не столько) наличие антигенных свойств у данного препарата, но и выраженность системной фибринолитической активации, а также ассоциироваться с наступлением реперфузии (устранение болевого синдрома, снижение сегмента ST и появление реперфузионных аритмий). В то же время выраженная артериальная гипотензия в первые часы ОИМ может являться негативным фактором, ухудшающим коронарный кровоток и увеличивающим глубину необратимых повреждений кардиомиоцитов, конечный размер инфаркта (Sabol M.B. et al., 1994). Замедление инфузии Строкиназы, как правило, приводило к повышению артериального давления и не требовало использования прессорных аминов. В отдельных случаях (6,7%) назначали кратковременную (15–30 мин) инфузию допамина (Torres S. et al., 2001).

При проведении ТЛТ главными факторами, которые способствуют снижению летальности, являются ограничение зоны некроза, то есть размеров ОИМ, и сохранение насосной функции ЛЖ. Меньшее значение имеют улучшение процессов репарации, снижение частоты образования аневризм и тромбов в ЛЖ, повышение электрической стабильности миокарда (Берштейн Л.Л. и соавт., 2005). Ранняя реперфузионная терапия способствует предотвращению повреждения мышцы внутри зоны инфаркта и распространения ИМ. Это объясняет улучшение клинического течения заболевания, несмотря на минимальное увеличение ФВ ЛЖ (Granger C.B. et al., 1994).

Как показано в проведенных ранее исследованиях, Корвитин замедляет активность липоксигеназы, что проявляется в стойком уменьшении содержания лейкотриена С4, модулирует уровень оксида азота в крови, стабилизирует мембраны кардиомиоцитов путем ингибирования перекисного окисления липидов (Максютіна Н.П. та співавт., 2000), препятствует чрезмерной миграции лейкоцитов в зону пораженного миокарда, за счет чего способствует более благоприятному его ремоделированию (Kuzuya T. et al., 1991). Назначение Корвитина до начала введения стрептокиназы таким образом может улучшить результаты ТЛТ при ОИМ за счет оптимизации реперфузии миокарда на тканевом уровне и предупреждения процессов раннего ремоделирования полости ЛЖ.

Ограничения исследования. Выбранный нами метод оценки ЭКГ не всегда позволяет зарегистрировать истинную максимальную элевацию сегмента ST, которая может не совпадать по времени с моментом выполнения исходной ЭКГ. Это ведет к недооценке степени последующего снижения ST и эффективности реперфузии. Кроме того, эпикардиальный кровоток может значительно меняться в течение первых часов после наступления реперфузии — кровоток может как улучшиться, так и наступить реокклюзия, в том числе бессимптомная. Поэтому в настоящей работе мы не оценивали развитие реперфузии на уровне эпикардиальных артерий (для этого необходимо проведение коронарной ангиографии), а использовали суррогатный критерий адекватности восстановления тканевого (миокардиального) кровотока в зоне пораженной артерии.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальным временем для оценки тканевой реперфузии при проведении ТЛТ стрептокиназой, по-видимому, является 180-я минута от начала тромболизиса.

2. Назначение Корвитина перед началом введения Строкиназы улучшает динамику снижения сегмента ST и предотвращает развитие раннего ремоделирования полости ЛЖ, что косвенно свидетельствует об уменьшении неблагоприятных последствий восстановления коронарного кровотока на тканевом уровне (феномен невосстановленного кровотока или реперфузионного повреждения), а также снижения перфузионного давления вследствие индуцированной фибринолизом системной гипотензии.

ЛИТЕРАТУРА

• Амосова Е.Н., Дыкун Я.В., Мишалов В.Г. (1999) Руководство по тромболитической терапии. К., 162 c.
• Берштейн Л.Л., Новиков В.И., Гришкин Ю.Н. (2005). Оценка эффективности реперфузии при остром инфаркте миокарда: современные концепции и методы. Рос. кардиол. журн., 1(51): 73–79.
• Максютіна Н.П., Мойбенко О.О., Пархоменко О.М. та ін. (2000) Використання нових лікарських форм кверцетину при ішемічних та радіаційних ушкодженнях. Метод. рекомендації. К., 13 с.
• Bhatia L., Clesham G.J., Turner D.R. (2004) Clinical implications of ST-segment non-resolution after thrombolysis for myocardial infarction. J. R. Soc. Med., 97(12): 566–570.
• de Lemos J.A., Antman E.M., Giugliano R.P., McCabe C.H., Murphy S.A., Van de Werf F., Gibson C.M., Braunwald E. (2000) ST-segment resolution and infarct-related artery patency and flow after thrombolytic therapy. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 14 investigators. Am. J. Cardiol. 85(3): 299–304.
• Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group (1994) Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet, 343(8893): 311–322.
• French J.K., Ramanathan K., Stewart J.T., Gao W., Theroux P., White H.D. (2003) A score predicts failure of reperfusion after fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction. Am. Heart J., 145(3): 508–514.
• Granger C.B., White H.D., Bates E.R., Ohman E.M., Califf R.M. (1994) A pooled analysis of coronary arterial patency and left ventricular function after intravenous thrombolysis for acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 74(12): 1220–1228.
• Grossman W., Lorell B.H. (1993) Hemodynamic aspects of left ventricular remodeling after myocardial infarction. Circulation, 87(suppl. VII): 28–30.
• Ito H., Maruyama A., Iwakura K., Takiuchi S., Masuyama T., Hori M., Higashino Y., Fujii K., Minamino T. (1996) Clinical implications of the «no reflow» phenomenon. A predictor of complications and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circulation., 93(2): 223–228.
• Khan I.A., Gowda R.M. (2003) Clinical perspectives and therapeutics of thrombolysis. Int. J. Cardiol., 91(2–3): 115–127.
• Kuzuya T., Fuji H., Hoshida S., Kitabatake A., Tada M. (1991) Neutrophil-induced myocardial cell damage and active oxygen metabolites. Jpn. Circ. J., 55(11): 1127–1131.
• Lopez-Sendon J., Lopez de Sa E., Bobadilla J.F., Rubio R., Bermejo J., Delcan J.L. (1995) Cardiovascular pharmacology (XIII). The efficacy of different thrombolytic drugs in the treatment of acute myocardial infarct. Rev. Esp. Cardiol., 48(6): 407–439.
• Ribichini F., Ferrero V., Wijns W. (2004) Reperfusion treatment of ST-elevation acute myocardial infarction. Prog. Cardiovasc. Dis., 47(2): 131–157.
• Ross A.M., Coyne K.S., Moreyra E., Reiner J.S., Greenhouse S.W., Walker P.L., Simoons M.L., Draoui Y.C., Califf R.M., Topol E.J., Van de Werf F., Lundergan C.F. (1998) Extended mortality benefit of early postinfarction reperfusion. GUSTO-I Angiographic Investigators. Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries Trial. Circulation., 97(16): 1549–1556.
• Sabol M.B., Luippold R.S., Hebert J., Ball S.P., Corrao J.M., Becker R.C. (1994) Association Between Serial Measures of Systemic Blood Pressure and Early Coronary Arterial Perfusion Status Following Intravenous Thrombolytic Therapy. J. Thromb. Thrombolysis., 1(1):79–84.
• Schroder K., Wegscheider K., Zeymer U., Schroder R. (2003) Prediction of long-term outcome by the extend of the existing ST-segment deviation in a single electrocardiographic lead shortly after thrombolysis in acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 91(4): 454–457.
• Schroder R., Wegscheider K., Schroder K., Dissmann R., Meyer-Sabellek W. (1995) Extend of early ST segment elevation resolution: a strong prediction of outcome in patients with acute myocardial infarction and a sensitive measure to compare thrombolytic regimen. A substudy of the international joint efficacy comparison of thrombolysis (INJECT) trial. J. Am. Coll. Cardiol. 26(7): 1657–1664.
• Torres S., Albuquerque A., Gomes L., Pimenta A. (2001) Arterial blood pressure behavior during the administration of intravenous streptokinase, in patients with acute myocardial infarction. Rev. Port. Cardiol., 20 (suppl. 5): V-147–152.
• Tsui W., Pierre K., Massel D. (2005) Patient reperfusion preferences in acute myocardial infarction: mortality versus stroke, benefits versus costs, high technology versus drugs. Can. J. Cardiol., 21(5): 423–431.
• Vahanian A. (1996) Thrombolytic therapy in Europe: current status. Eur. Heart J., 17(Suppl. E): 21–27.
• van Domburg R.T., Sonnenschein K., Nieuwlaat R., Kamp O., Storm C.J., Bax J.J., Simoons M.L. (2005) Sustained benefit 20 years after reperfusion therapy in acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 46(1): 15–20.

 

Адрес для переписки:

Пархоменко Александр Николаевич

03151, Киев, ул. Народного ополчения, 5

Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины

Пархоменко Олександр Миколайович, Кожухов С Н

Резюме. У 60 хворих з гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST проводили тромболітичну терапію (ТЛТ) стрептокіназою (препаратом Строкіназа). В дослідженні оцінювали ефективність реперфузії за зниженням елевації сегмента ST. Використовували аналіз одного відведення з найбільшою початковою елевацією сегмента ST. Оптимальним часом для оцінки тканинної реперфузії при проведенні ТЛТ стрептокіназою є 180-та хвилина від початку тромболізису. Призначення внутрішньовенної форми блокатора 5-ліпоксигенази кверцетину (препарату Корвітин) перед початком введення стрептокінази поліпшує динаміку зниження сегмента ST і запобігає розвиткові раннього ремодулювання порожнини лівого шлуночка.

Ключові слова:гострий інфаркт міокарда, тромболітична терапія, стрептокіназа, Строкіназа, оцінка реперфузії, кверцетин, Корвітин

Тромболизис

Тромболизис — это растворение (разрушение, лизис) тромба с помощью лекарственных средств и восстановление кровотока по перекрытому тромбом кровеносному сосуду. Непосредственной причиной таких заболеваний как инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен является закупорка сосудов тромбом. Виной всему атеросклероз, при котором под воздействием целого ряда внешних и внутренних факторов запускается процесс гиперкоагуляции и тромбообразования. Вследствие чего в артериальном сосуде, который снабжает ткани кислородом, на месте атеросклеротической бляшки, формируется кровяной сгусток – тромб, полностью перекрывающий кровоснабжение в зоне ответственности сосуда. Зачастую сама атеросклеротическая бляшка, на которой формируется тромб, может быть совсем небольших размеров и никак не проявлять себя клинически до критического момента. Иногда механизм закупорки артериальных сосудов несколько иной: отрывается часть тромба, образовавшегося на стенках крупных артерий, и с током крови попадает в удаленные от места поражения места. Такой блуждающий тромб «застревает» в более мелких сосудах лёгких, мозга, сердца, почек. Зона поражения при тромбозе зависит от калибра перекрытого тромбом сосуда, если это крупный сосуд возникает довольно обширный очаг поражения, который может оказаться фатальным для человека, он погибает быстро, не дождавшись помощи. В остальных случаях успех лечения всецело зависит от того насколько быстро удастся восстановить кровоток в зоне поражения. Так при сердечном приступе, если успеть восстановить кровообращение в участке сердечной мышцы, которая перестала получать кровь из-за тромбоза, в течение первого часа – можно предупредить развитие инфаркта, в течение 3-6 часов – можно значительно уменьшить зону поражения миокарда. Восстановить кровоток при внезапной закупорке коронарного сосуда можно с помощью нескольких методов — тромболизиса, ангиопластики со стентированием или экстренного аортокоронарного шунтирования. Но решить эту проблему в кратчайшее время позволяет только медикаментозный тромболизис, поскольку именно эта процедура наиболее проста и доступна в исполнении. При этом внутривенно в виде капельницы или медленной инъекции, со строго установленной скоростью вводятся специальные препараты — тромболитики, которые обладают способностью растворять тромбы. Введение этих препаратов наиболее эффективно в первый час от начала болевого приступа, когда тромб еще свежий, и его легко растворить. К первому поколению тромболитиков относится стрептокиназа, более современные препараты – альтеплаза (актилизе) или тенектеплаза (метализе). К сожалению, они стоят не дешево и, крайне редко выделяются бесплатно, но их цена вполне окупается полученными результатами и последующими затратами на лечение ИМ. При ИМ необходимо как можно быстрее от начала болевого приступа установить есть ли необходимость в проведени тромболитической терапии. Тромболизис показан только при наличии соответствующих изменений на ЕКГ, при так называемом Q-позитивном инфаркте или инфаркте миокарда с элевацией (подъемом) сегмента ST. Чем раньше проведена процедура тромболизиса тем лучше результат, допустимые сроки ее проведения — не позже 6 ч от начала болевого синдрома. Тромболизис может быть выполнен специально обученной бригадой скорой помощи даже на догоспитальном этапе, что позволяет вложиться во временные рамки, и увеличивает вероятность того, что зона повреждения миокарда при инфаркте будет значительно меньше, или он не разовьется вообще. Тромболизис используется не только при ИМ, но и при других заболеваниях обусловленных тромбозом: ишемический инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия периферических артерий. Он может выполняться не только в экстренном, но и в плановом порядке, при этом тромболитические препараты вводятся через специальный длинный катетер непосредственно в пораженный сосуд в условиях ангиографической операционной. Показания и риски тромболитической терапии   Тромболитическая терапия показана при таких заболеваниях, как инсульт (закупорка сосудов головного мозга), инфаркт миокарда (закупорка сосудов сердца), тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, или закупорка периферической артерии или шунта. Симптомы данных заболеваний могут включать:  Боли в груди Онемение или покалывание в определенных частях тела Нарушение зрения Затруднение речи Внезапная слабость Тяжелые отеки нижних конечностей Боль, похолодание или онемение конечности  При внезапной закупорке сосуда тромболитическая терапия проводится в первые 1-2 часа, когда тромб еще свежий, и его легко растворить.   Имеются и противопоказания к тромболитической терапии:  Высокое артериальное давление Активное кровотечение или массивная кровопотеря Геморрагический инсульт (то есть кровоизлияние в мозг вследствие разрыва сосуда или маленькой аневризмы артерии головного мозга) Тяжелые заболевания печени Недавнее язвенное кровотечение  Как видно, кровотечение — это противопоказание к тромболитической терапии. Это связано с тем, что при тромболизисе (другое название тромболитической терапии) происходит растворение всех тромбов в организме, в том числе и тех, которые образовались при кровотечении. Их растворение ведет к возобновлению кровотечения (наружного, язвенного, внутримозгового и т.д.). по этой причине недавнее кровотечение является противопоказанием к тромболизису.   Каков риск осложнений тромболитической терапии? Осложнения при данном виде лечения могут быть связаны как с процедурой ангиографии, так и с самой процедурой тромболизиса и применяемыми при этом препаратами. При сахарном диабете или заболевании почек повышен риск осложнений при ангиографии вследствие применение контрастного вещества. Также высок риск осложнений тромболитической терапии и у пациентов с расстройством свертываемости крови (в частности, у пациентов с пониженной свертываемостью крови повышен риск кровотечений). Другие факторы риска осложнений при тромболизисе:  Недавнее внутренне кровотечение (смотри выше) беременность эндокардит (инфекция в области внутренней стенки сердца) пожилой возраст плохо контролируемая гипертензия (повышенное кровяное давление) диабетическая ретинопатия – патология сосудов сетчатки глаза, характерная при сахарном диабете.

Показатели доступности и качества медицинской помощи

	Наименование показателя	Единица измерения	2021 год	2022 год	2023 год
Критерии качества медицинской помощи
1.	Удовлетворенность населения медицинской помощью, в том числе:	процентов числа опрошенных	54,0	55,0	56,0
2.	Доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 12 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда	%	75,0	78,0	80,0
3.	Доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющим показания к ее проведению	%	25,0	25,0	25,0
4.	Доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих показания к его проведению	%	45,0	60,0	70,0
5.	Доля пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных в первичные сосудистые отделения или региональные сосудистые центры пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями	%	42,0	42,0	42,0
6.	Доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом, госпитализированных в первичные сосудистые отделения или региональные сосудистые центры в первые 6 часов от начала заболевания	%	5,0	5,0	5,0
7.	Доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом, госпитализированных в первичные сосудистые отделения или региональные сосудистые центры	%	5,0	%.0	%.0
8.	Количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы	количество жалоб	46     26	44     24	40     20

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: предикторы безопасности и эффективности uMEDp

Системная тромболитическая терапия рекомбинантным тканевым активатором плазминогена алтеплазой в настоящее время является наиболее оптимальным методом реперфузии при ишемическом инсульте. В статье рассмотрены основные предикторы эффективности и безопасности данного метода терапии, а также возможности его использования у пациентов с вертебрально-базилярным инсультом. 

Введение

Ишемический инсульт является медико-социальной проблемой вследствие широкой распространенности и тяжести последствий (высокая частота смертности и инвалидизации). Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (recombinant tissue plasminogen activator – rt-PA) алтеплазы – наиболее эффективный и безопасный метод реперфузии при ишемическом инсульте в первые 4,5 часа от начала развития ишемического инсульта [1, 2].

Процедура ТЛТ стала возможной благодаря внедрению в клиническую практику компьютерной томографии, позволяющей диагностировать характер инсульта [3]. Необходимо отметить, что отдельные сообщения о введении пациентам таких фибринолитиков, как стрептокиназа и урокиназа, только на основании клинической картины ишемического инсульта отмечались и ранее [4, 5]. Однако исследования (MAST-I, MAST-E, AST), в которых для проведения тромболизиса использовалась стрептокиназа, были остановлены досрочно вследствие высокой частоты развития симптомных геморрагических трансформаций [6–8].

Алтеплаза: исследование фармакокинетики, безопасности и эффективности

Алтеплаза быстро выводится из циркулирующей плазмы: скорость процесса – 380–570 мл/мин [9]. Фармакокинетика алтеплазы изучена у здоровых добровольцев, а также у пациентов с инфарктом миокарда [10]. Показано, что начальный период полувыведения составляет менее пяти минут (аналогично естественному активатору плазминогена). В ходе двух открытых дозопоисковых исследований безопасности препарата установлена оптимальная доза препарата для лечения ишемического инсульта [11, 12].

Исследование NINDS стало первым многоцентровым рандомизированным плацебоконтролируемым исследованием, доказавшим безопасность и эффективность системной ТЛТ с использованием rt-PA в первые три часа от начала развития заболевания [13]. В следующих рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях ECASS I и II [14, 15] оценивалась безопасность и эффективность применения разных доз rt-PA (ECASS I – 1,1 мг/кг, ECASS II – 0,9 мг/кг) в первые шесть часов от начала развития инсульта. Результаты исследований ECASS I и II, касающиеся безопасности препарата, были сопоставимы с результатами исследования NINDS. В отношении эффективности достоверных различий между основной группой и группой плацебо не выявлено.

В двух частях исследования ATLANTIS (А и В) оценивались безопасность и эффективность применения rt-PA в дозе 0,9 мг/кг в период до пяти часов от начала развития заболевания. Существенного положительного эффекта rt-PA по сравнению с плацебо не отмечено [16].

В исследовании ECASS III [17] продемонстрированы безопасность и эффективность системного тромболизиса в первые 4,5 часа после появления симптомов. Результаты работы послужили поводом к пересмотру европейских и американских рекомендаций по лечению ишемического инсульта. Было предложено увеличить терапевтическое окно для проведения системной ТЛТ до 4,5 часов [1, 2]. В Российской Федерации соответствующие изменения в инструкции к препарату алтеплазы были внесены 25 мая 2011 г. 

В наиболее крупном исследовании IST III [18] оценивались безопасность и эффективность системной ТЛТ rt-PA при ишемическом инсульте в первые шесть часов от его начала. Результаты работы признаны нейтральными, поскольку не была достигнута первичная конечная точка – преобладание лиц с хорошим восстановлением нарушенных функций по Оксфордской шкале в группе ТЛТ.

Таким образом, в настоящее время положительная доказательная база в отношении алтеплазы получена только в двух крупных исследованиях – NINDS и ECASS III.

Факторы, влияющие на эффективность и безопасность ТЛТ

Возможными вариантами течения инсульта и его исходов при проведении реперфузионной терапии являются регресс неврологического дефицита при успешности реканализации и реперфузии, отсутствие каких-либо изменений (вследствие отсутствия реканализации и/или развития необратимого повреждения вещества мозга в очаге поражения), а также клиническое ухудшение. Последнее проявляется развитием осложнений, прежде всего геморрагических, реокклюзии или реэмболии или нарастанием отека головного мозга в случае незначительного эффекта ТЛТ.

На безопасность и клиническую эффективность (или отсутствие таковой) реперфузионной терапии при ишемическом инсульте влияют:

• время начала проведения терапии;

• наличие и размер области мозга с потенциально обратимыми изменениями;

• особенности системной и локальной гемодинамики;

• факторы гемостаза;

• чувствительность вещества головного мозга к ишемии;

• степень повреждения гематоэнцефалического барьера.

Зависимость эффективности и безопасности фибринолитической терапии от времени ее начала была продемонстрирована в ряде крупных исследований. Объединенный анализ результатов исследований NINDS, ECASS I и II, ATLANTIS (n = 2775) показал, что отношение шансов (ОШ) благоприятного исхода заболевания при начале тромболизиса в первые 90 минут инсульта составило 2,81 (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 1,75–4,5), от 90 до 180 минут – 1,55 (95% ДИ 1,12–2,15). При начале ТЛТ в период от 181 до 270 минут ОШ благоприятного исхода равнялось уже 1,40 (95% ДИ 1,05–1,85), через 271–360 минут – 1,15 (95% ДИ 0,90–1,47) [19]. Таким образом, время – это наиболее важное условие эффективности ТЛТ [20]. Именно поэтому во всех рекомендациях по лечению пациентов с инсультом подчеркивается необходимость сокращения всех задержек с началом терапии [1, 2].

Помимо временного фактора при проведении ТЛТ важно учитывать и возраст пациентов. Согласно инструкции по применению препарата алтеплазы и рекомендациям Европейской организации по борьбе с инсультом (European Stroke Organisation) больным моложе 18 лет проводить ТЛТ не следует, а пациентам старше 80 лет – с особой осторожностью [1].

Если мировой опыт применения rt-PA у детей и подростков с ишемическим инсультом ограничен (насчитывается несколько случаев) [21], то тромболизис у пациентов старшей возрастной группы (от 80 лет) является рутинной практикой как в США, так и в ряде стран Европы [22, 23]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что проведение ТЛТ у лиц старше 80 лет не ассоциировано с увеличением осложнений, например геморрагической трансформацией очага поражения головного мозга, и, следовательно, не приводит к увеличению смертности [22]. Необходимо отметить, что в данной возрастной группе наблюдаются более высокие показатели летальности и инвалидизации, чем среди пациентов до 80 лет, поскольку возраст является независимым фактором увеличения риска смерти в результате инсульта [24].

F. Mateen и соавт. проанализировали данные канадского регистра ТЛТ в отношении пациентов от 80 до 89 лет и от 90 до 99 лет [23]. Обе возрастные группы характеризовались преобладанием лиц женского пола (61% в группе 80–89-летних и 77% в группе 90–99-летних) и исходно тяжелым инсультом (более 15 баллов по шкале тяжести инсульта, разработанной Национальным институтом здоровья CША (National Institutes of Health Stroke Scale), у 52 и 58% соответственно). В обеих группах отмечалась аналогичная частота симптомной геморрагической трансформации (4 и 7% соответственно), трехмесячной летальности (33 и 52% соответственно) и хорошая степень восстановления нарушенных неврологических функций (26 и 30% соответственно). Таким образом, проведение тромболизиса у пациентов как в возрасте от 80 до 89 лет, так и от 90 до 99 лет одинаково безопасно и эффективно.

Несмотря на полученные данные о безопасности ТЛТ у лиц старше 80 лет, в Кокрейновском систематическом обзоре (26 рандомизированных контролируемых исследований, 7152 пациента с инсультом) отмечался недостаток убедительных данных, позволяющих поднять верхнюю возрастную границу при выполнении фибринолитической терапии [25]. Причина – небольшое количество пациентов старше 80 лет (приблизительно 1%), включенных в метаанализ.

Ряд исследований был посвящен безопасности и эффективности ТЛТ у пациентов с инсультом молодого возраста (до 45 лет) [26, 27]. Их результаты представляют особый интерес вследствие иного соотношения факторов риска и патогенетических вариантов ишемического инсульта в указанной возрастной группе.

Подгрупповой анализ данных регистра SITS-MOST показал, что у больных молодого возраста после проведенной ТЛТ наблюдается более благоприятный исход заболевания с низкой частотой симптомной геморрагической трансформации [26]. В исследовании J. Putaala и соавт. также продемонстрирована лучшая степень восстановления нарушенных неврологических функций у лиц до 45 лет (40 против 22% в группе больных старше 45 лет). При этом частота случаев геморрагической трансформации между группами значимо не различалась [27]. Следовательно, ТЛТ эффективна и безопасна во всех возрастных группах. Однако чем старше больные, тем выше количество функционально неблагоприятных исходов и смертей.

Геморрагическая трансформация очага поражения головного мозга при ишемическом инсульте относится к серьезным осложнениям, особенно при проведении ТЛТ. M. Pessin и соавт., основываясь на данных компьютерной томографии, предложили ввести различия между геморрагическим инфарктом и паренхиматозными гематомами [28].

Исследования с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволили установить, что геморрагическая трансформация по типу петехиальных кровоизлияний происходит у 15–45% пациентов [29], а с образованием симптомной паренхиматозной гематомы – у 5% [30].

В исследовании NINDS были четко сформулированы различия между типами геморрагической трансформации. Геморрагический инфаркт – участок гиподенсивности с гиперденсивными точечными включениями с нечеткими контурами в пределах зоны ишемии. Паренхиматозные гематомы – типичные гомогенные гиперденсивные образования с четкими контурами с масс-эффектом или без него [31].

Исследовательская группа ECASS внесла свои поправки в классификацию геморрагической трансформации. Было предложено различать геморрагический инфаркт первого и второго типа, а также паренхиматозные гематомы первого и второго типа [32]. Геморрагический инфаркт определен как петехиальное пропитывание зоны ишемического повреждения без объемного эффекта. При первом типе наблюдаются небольшие петехии в зоне ишемии, втором – сливающиеся петехиальные кровоизлияния. Паренхиматозные гематомы определены как кровоизлияния с масс-эффектом. При первом типе гематомы составляют 30% объема ишемии со значительным масс-эффектом. В отдельную группу выделены геморрагии, удаленные от очага ишемического повреждения (мультифокальные или единичные). В исследовании NINDS данное осложнение наблюдалось у 1,3% пациентов. В исследованиях ECASS I и II – у 23 (3,7%) из 620 и у 16 (2,0%) из 800 пациентов соответственно.

Любые факторы, приводящие к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера, могут стать причиной геморрагической трансформации при ТЛТ. T. Neumann-Haefelin и соавт. оценивали влияние степени выраженности лейкоареоза на развитие геморрагической трансформации у пациентов с ишемическим инсультом при проведении ТЛТ [33]. Симптомные внутричерепные кровоизлияния значительно чаще отмечались у пациентов с лейкоареозом – 2 или 3 балла по шкале Фазекаса (Fazekas) имели 12 (10,5%) из 114 пациентов, чем у пациентов с незначительным лейкоареозом – у 13 (3,8%) из 335 (ОШ 2,9 (95% ДИ 1,29–6,59), р = 0,015). Логистический регрессионный анализ показал, что лейкоареоз – независимый прогностический фактор развития системной геморрагической трансформации в результате ТЛТ у пациентов с ишемическим инсультом.

Признаки ранней ишемии на компьютерной томограмме головного мозга (гиподенсивные изменения вещества мозга, утрата контраста между серым и белым веществом в области конвекситальной коры, признаки набухания вещества головного мозга – сглаженность борозд и компрессия желудочков мозга) также ассоциировались с повышением риска развития симптомных внутричерепных кровоизлияний при ТЛТ [34, 35].

Объем гиподенсивных изменений вещества головного мозга – главный фактор риска развития симптомных внутричерепных кровоизлияний. Для его оценки рекомендуется использовать шкалу оценки ранних признаков компьютерной томографии ишемии головного мозга (Alberta Stroke Program Early CT Score – ASPECTS) [36]. Установлено, что низкий балл по ASPECTS (

Особенности проведения ТЛТ у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе

Проведение ТЛТ у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе имеет свои отличия вследствие особенностей структуры ствола и мозжечка, а также их крово­снабжения [38–40]. Несмотря на большое количество описанных случаев реперфузионной терапии при поражении сосудов вертебрально-базилярной системы, преимущественно основной артерии, не проведено ни одного крупного рандомизированного исследования по оценке безопасности и эффективности данной терапии в зависимости от пораженного бассейна.

В настоящее время остается открытым вопрос и о тактике проведения реперфузионной терапии при поражении основной артерии (системный тромболизис или эндоваскулярные вмешательства). К наиболее крупным проспективным исследованиям, в которых сравнивались различные схемы реперфузии при поражении основной артерии, относится BASICS [41]. В исследовании оценивались три варианта терапии в различных комбинациях: антитромбоцитарная и антикоагулянтная, системная и внутриартериальная, тромбоэмболэктомия и стентирование. Количество участников – 592. В отношении 402 (67%) пациентов зафиксирован плохой исход: 4–5 баллов по модифицированной шкале Рэнкина (Modified Rankin Scale) или смерть. У пациентов с симптоматикой легкой и средней тяжести в случае терапии антитромбоцитарными препаратами и антикоагулянтами риск неблагоприятного исхода был сопоставим с таковым у пациентов, получавших системную ТЛТ и внутриартериальную терапию. В то время как у пациентов с тяжелым инсультом риск неблагоприятного исхода был ниже при применении реперфузионной терапии, чем при приеме антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов. При этом достоверных различий в исходах между разными вариантами реперфузионной терапии не получено.

Поскольку значимых различий в исходах при проведении системной и селективной ТЛТ у пациентов с окклюзией основной артерии зафиксировано не было, актуальным остается вопрос о целесообразности увеличения времени от начала инсульта до проведения терапии.

Наиболее оптимальным вариантом в данном случае представляется комбинированная реперфузионная терапия. Такой подход позволил бы начать лечение в более короткий промежуток времени и использовать преимущества обоих методов реперфузии. Внутривенный тромболизис как наиболее быстрый и технически простой метод может быть проведен на первом этапе терапии в клиниках, не имеющих рентгенхирургической службы, с последующей транспортировкой больного в специализированный центр для эндоваскулярного вмешательства в случае отсутствия эффекта от первого внутривенного введения тромболитика.

Учитывая наличие работ, демонстрирующих возможность реализации и безопасность подобной схемы (drip, ship, retrieve) у пациентов с ишемическим инсультом [39, 42], и возможность проведения реперфузионной терапии у пациентов с вертебрально-базилярным инсультом в более широком терапевтическом окне, подобная много­этапная терапия могла бы стать предпочтительной для пациентов с такой патологией.

Т. Pfefferkorn и соавт. проанализировали различные схемы транспортировки пациентов для реперфузионной терапии при окклюзии основной артерии [43, 44]. Одна схема предполагала транспортировку из первичного инсультного центра в специализированный с целью дальнейшего проведения селективной ТЛТ. Вторая – в специализированный центр после системной ТЛТ препаратом rt-PA в дозе 0,9 мг /кг. В специализированном центре после выполнения экстренной компьютерной томографии – ангиографии в случае сохранения окклюзии основной артерии производилась механическая тромбоэмболэктомия аппаратами MERCI Retriever, AngioJet и Penumbra. В группе внутриартериального тромболизиса частота реканализации основной артерии составила 92% (24 из 26), в группе внутривенной ТЛТ и механической тромбоэмболэктомии – 85% (22 из 26). При этом в 38% случаев реканализация достигалась после внутривенного введения rt-PA, проведения механической тромбоэмболэктомии в дальнейшем не требовалось. А в случае неэффективной системной ТЛТ основная артерия была реканализована методами механической тромбоэмболэктомии. Эффективность разных аппаратов для механической тромбоэмболэктомии при окклюзии основной артерии не различалась. Важно подчеркнуть, что получены достоверные различия между группами по функциональному исходу к третьему месяцу от начала заболевания: 4,7 балла по модифицированной шкале Рэнкина в группе внутриартериальной ТЛТ и 3,4 балла при применении системной ТЛТ с последующей механической тромбоэмболэктомией.

Комбинация внутривенного тромболизиса и тромбоэмболэктомии в небольших исследованиях показала себя как наиболее перспективная схема реперфузионной терапии при окклюзии основной артерии. Возможно, применение в схеме «внутривенный тромболизис – тромбоэмболэктомия» фибринолитиков третьего поколения (рекомбинантной проурокиназы, тенектеплазы) с большим периодом полувыведения позволит упростить первый этап реперфузионной терапии до однократного болюсного введения препарата без необходимости дальнейшей инфузии, что сократит время до начала интервенционного пособия.

Заключение

Проведение ТЛТ с учетом клинико-патогенетических особенностей заболевания, локализации очага поражения, данных дополнительных методов исследования (прежде всего нейровизуализации), выявления предикторов геморрагических осложнений будет способствовать более высокой безопасности и эффективности данного метода лечения при ишемическом инсульте.

Фибринолитическая терапия (тромболитическая терапия) Обзор темы

Введение

Фибринолитическая терапия, также известная как тромболитическая терапия, используется для разрушения острых тромбов путем активации плазминогена, что приводит к образованию плазмина, который расщепляет поперечные связи фибрина, вызывая разрушение тромба.

Имена

tPA (тканевый активатор плазминогена), альтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа, тенектеплаза, урокиназа

Показания

Фибринолитическая терапия используется при лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), острого инсульта и других менее распространенных показаний, таких как тромбоэмболия легочной артерии и острый тромбоз глубоких вен.

Во время ИМпST необходимо начать фибринолитическую терапию в течение 24 часов с момента появления симптомов. По истечении этого времени фибринолитическая терапия противопоказана и, скорее всего, не будет эффективной. Обратите внимание, что фибринолитическая терапия всегда проводится одновременно с антикоагулянтами с использованием нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина.

Противопоказания

Когда принимается решение лечить пациента с ИМпST с помощью фибринолитической терапии, поскольку первичное ЧКВ своевременно недоступно, необходимо учитывать противопоказания; подозрение на расслоение аорты, активное кровотечение (за исключением менструаций) или кровоточащий диатез являются противопоказаниями к фибринолитической терапии.

Как правило, при высоком риске внутричерепного кровоизлияния (ВЧК), превышающем 4%, фибринолитическая терапия также противопоказана, и предпочтительнее первичное ЧКВ (класс I).

Следующее отнесет пациента к категории высокого риска по ICH:

1. Предшествующее внутричерепное кровоизлияние
2. Ишемический инсульт в течение 3 месяцев
3. Известные нарушения мозгового кровообращения, такие как аневризма или артериовенозная мальформация
4. Известная злокачественная внутричерепная опухоль
,00
5. Значительная закрытая черепно-мозговая травма или травма лица в течение 3 месяцев

Относительные противопоказания (не абсолютные) к фибринолитической терапии включают:

1. Неконтролируемая гипертензия (АД> 180/110), в настоящее время или в прошлом
2. Внутричерепная аномалия, не указанная в качестве абсолютного противопоказания (т.е. доброкачественная внутричерепная опухоль)
3. Ишемический инсульт более 3 месяцев до
4. Кровотечение в течение 2-4 недель (кроме менструаций)
5. Травматическая или длительная сердечно-легочная реанимация
6. Оперативное вмешательство в течение 3 недель
7. Беременность
8. Текущее использование антикоагулянтов
9. Прокол сосудов без сжатия
10. Деменция

Обратите внимание, что пожилой возраст не указан в качестве абсолютного или относительного противопоказания к фибринолитической терапии в рекомендациях Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации.

Разное

Стрептокиназа иммуногенна; после воздействия повторное воздействие может вызвать серьезные аллергические реакции, включая анафилаксию, и поэтому не рекомендуется.

Тромболитическая терапия — Brigham and Women’s Hospital

Тромболитическая терапия для лечения заболеваний периферических артерий — это использование лекарств для разрушения или растворения тромбов. Заболевание периферических артерий (ЗПА) возникает, когда кровоток через артерии снижается из-за накопления холестериновых бляшек, сгустка крови или их комбинации.Чаще всего это происходит в ногах и ступнях, но может происходить и в других частях тела.

Когда в кровеносном сосуде образуется сгусток крови, он может отрезать или значительно уменьшить приток крови к частям тела, обслуживаемым этим кровеносным сосудом. Это может вызвать серьезные повреждения этих частей тела.

Наращивание бляшек или сгусток крови в сонной артерии (более крупная артерия на шее) может быть одним из основных факторов инсульта. Большинство инсультов возникает, когда сгустки крови попадают в кровеносный сосуд головного мозга (через сонную артерию), блокируя кровоток в этой области.Если у вас есть сгусток крови, блокирующий артерию, ваш врач может ввести растворяющее сгусток лекарство в вашу артерию в месте сгустка, чтобы разрушить его. Назначение тромболитиков в течение трех часов после появления первых симптомов инсульта может помочь ограничить повреждения и инвалидность при инсульте.

Тромболитическая терапия также используется для лечения симптомов, вызванных заболеванием периферических артерий, таких как боль в ногах.

Специалисты по сосудистым заболеваниям в Бригаме и женской больнице (BWH) стремятся оказывать всестороннюю, сострадательную и инновационную помощь пациентам, которым требуется лечение сосудистых заболеваний.Опыт наших сертифицированных хирургов и сотрудничество с многопрофильной командой специалистов позволяют им справляться с самыми сложными случаями.

Сердечно-сосудистый центр, который ежегодно посещают 47 000 амбулаторных пациентов, является одним из крупнейших в Соединенных Штатах. Здесь проходят лечение более 7 000 пациентов и проводится более 8 000 процедур в год в нашем ультрасовременном центре сердечно-сосудистой системы Шапиро.

Зачем нужна тромболитическая терапия?

Тромболитическая терапия используется для растворения тромбов, которые могут вызвать серьезную инвалидность и, возможно, опасные для конечностей или жизни повреждения, если их не удалить.Исследования показывают, что тромболитическая терапия может предотвратить или обратить вспять последствия образования тромба.

Чего следует ожидать

Центр сердца и сосудов BWH расположен в здании Shapiro, через дорогу от главного входа в BWH, 75, с улицы Фрэнсис. Центр объединяет полный спектр услуг в одном месте, обеспечивая бесперебойную и скоординированную помощь всем сердечно-сосудистым пациентам.

Многопрофильная помощь

Помимо наших сосудистых хирургов, пациенты также получают выгоду от совместной работы медицинских кардиологов, интервенционных кардиологов, специалистов по визуализации сердечно-сосудистой системы, радиологов и анестезиологов, которые являются экспертами в области сосудистых заболеваний.Они работают вместе с медсестрами, фельдшерами, физиотерапевтами, диетологами и социальными работниками, добиваясь выдающихся результатов для наших пациентов.

Прием и местонахождение кардиологического и сосудистого центра

Ресурсы

Узнайте больше о заболеваниях периферических артерий в нашей онлайн-библиотеке здоровья.

Посетите библиотеку медицинского просвещения Kessler в Центре для пациентов и семей Бретольца, чтобы получить доступ к компьютерам и квалифицированному персоналу.

Доступ к полному каталогу услуг для пациентов и их семей.

Узнайте о клинике Уоткинса в Центре Шапиро для получения предоперационной информации и тестов.

Фибринолитическая терапия — обзор

Процедуры эмболизации

Интервенционные методы включают несосудистые и сосудистые вмешательства (Towbin and Ball, 1988). При сосудистых вмешательствах эмболизация и склеротерапия стали важными методами лечения сосудистых мальформаций, аневризм, свищей и кровотечений, а также выполнения почечной абляции.Чрескожная транслюминальная ангиопластика и фибринолитическая терапия набирают популярность в педиатрических учреждениях. Сообщается о большом успехе даже у самых маленьких детей, и признается важный вклад, который адекватная седация и обезболивание могут внести в конечный результат (Diament et al., 1985). Основными показаниями к эмболизации являются окклюзия сосудистых мальформаций, лечение неконтролируемого кровотечения, медикаментозная абляция почек и предоперационная эмболизация гиперваскулярных образований.

Сосудистые мальформации — это врожденные аномальные связи между кровеносными сосудами. Сосудистые мальформации могут состоять из лимфатических, артериальных и венозных соединений. Эти поражения, хотя и присутствуют при рождении, часто являются дискретными и нечетко видимыми. По мере роста ребенка сосудистая мальформация может быстро расширяться и расти вместе с ребенком. Эта быстрая фаза пролиферации может происходить в ответ на гормональные изменения (беременность, половое созревание), травму или другие раздражители (Jackson et al., 1993).Сосудистые мальформации могут быть поражениями с высоким или низким кровотоком, в зависимости от того, какие сосуды поражены. Поражения с высоким потоком включают артериовенозные свищи, некоторые большие гемангиомы и артериовенозные мальформации (АВМ). В частности, при больших поражениях следует ожидать сердечную недостаточность с высоким выбросом и застойную сердечную недостаточность с потенциалом отека легких, и их следует искать в истории болезни и при физикальном обследовании. Поражения с низким потоком состоят из венозных, внутримышечных, венозных и лимфатических аномалий.Хирургическая резекция симптоматических сосудистых мальформаций может быть как опасной, так и безуспешной: любой сосудистый элемент, который не резецирован, может увеличиться в размерах и вызвать дальнейшие проблемы. По этой причине комбинация инвазивной ангиографии и эмболизации становится альтернативой хирургической резекции.

Поскольку сосудистые мальформации со временем увеличиваются, даже бессимптомные поражения могут потребовать вмешательства. Пациенты с симптомами могут испытывать боль, изъязвление тканей, обезображивание, нарушение дыхательных путей или сердечно-сосудистой системы, нарушение функции конечностей, коагулопатию, хромоту, кровотечение и прогрессирующую дегенерацию нервов или паралич.Поскольку большие сосудистые поражения требуют нескольких процедур эмболизации, родители и пациенты часто утешаются посещением знакомых анестезиологов. Знакомство с пациентом, особенно с этими сложными пациентами, является еще одним преимуществом наличия основной группы анестезиологов в рентгенологических кабинетах. Эмболизация сосудов также используется как мост к хирургической резекции. Успешная эмболизация и склеротерапия уменьшают размер порока развития и уменьшают приток крови к поражению, тем самым снижая хирургические риски.

Во время эмболизации сосудистых мальформаций радиологи часто стремятся отрезать не только питающие сосуды, но и центральное слияние (очаг). Именно в очаге происходит большая часть артериального шунтирования. Эмболические агенты включают мини-спирали из нержавеющей стали, рассасывающиеся желатиновые шарики и порошок, съемные силиконовые баллончики, пену из поливинилового спирта, цианоакрилатный клей и этанол. Выбор средства зависит от клинической ситуации и размера кровеносного сосуда. Когда целью является постоянная окклюзия, часто используют пену из поливинилового спирта и этанол.Оба перекрываются на уровне артериол и капилляров. Артерии среднего и малого размера могут быть окклюзированы спиралями, что эквивалентно хирургической перевязке. В частности, в ситуациях травмы, когда целью является только временная (дневная) окклюзия, используются рассасывающиеся желатиновые таблетки или порошок (Coldwell et al., 1994).

Большие гемангиомы могут быть связаны с коагулопатией синдрома Касабаха-Мерритта. В этом состоянии гемангиома улавливает и разрушает тромбоциты и другие факторы свертывания, что приводит к тромбоцитопении и повышенному риску кровотечения.По мере инволюции гемангиомы статус коагуляции улучшается (Mulliken and Young, 1988). Состояние, описываемое как системная внутрисосудистая коагуляция (SIC), может возникнуть после эмболизации обширных сосудистых мальформаций. Это состояние характеризуется повышенным протромбиновым временем (ПВ) со снижением факторов свертывания и тромбоцитов.

Абсолютный этанол вводят при сосудистых мальформациях для развития склероза. Этанол может образовывать сгусток крови и вызывать некроз эндотелия (Becker et al., 1984). Склеротерапия или эмболизация абсолютным (99,9%) этанолом увеличивает риск постпроцедурной коагулопатии (Mason et al., 2001), отмеченной положительными D-димерами, повышенным PT и снижением тромбоцитов. Этанол вызывает тромбоз, потому что он повреждает эндотелий сосудов. Этанол также денатурирует белки крови. Интенсивные инъекции этанола могут вызвать гематурию, поэтому следует вводить мочевые катетеры для контроля диуреза, диуреза и гематурии. Обильное восполнение жидкости гарантирует, что гематурия исчезнет перед выпиской, особенно у детей, которым назначена дневная хирургия.Этанол может вызвать невропатию и некроз тканей, если его не вводить выборочно. При селективной катетеризации и прямой чрескожной пункции следует соблюдать осторожность, чтобы не подвергать нормальные кровеносные сосуды воздействию этанола. Помимо риска гематурии, этанол может вызывать значительный уровень алкоголя в сыворотке крови. Мейсон и другие (2000) отмечают, что можно вводить до 1 мл / кг этанола и что уровни этанола в сыворотке выше, чем уровень интоксикации, составляющий 0,008 мг / дл. Пациенты с высоким уровнем этанола в сыворотке либо находятся в состоянии седативного, либо чрезвычайно возбужденного состояния, в зависимости от их конкретной реакции на интоксикацию.

Эмболизация или баллонная окклюзия АВМ, сосудистых опухолей, внутричерепных аневризм и свищей сопряжены со значительным риском катастрофических результатов. Такие риски включают внезапное внутричерепное кровоизлияние, острую церебральную ишемию и миграцию катетера или баллона. Если пациенту вводят седативные препараты, ему может потребоваться срочное лечение дыхательных путей. Для очень длительных процедур требуется мочевой катетер, особенно при использовании контрастного вещества.

Церебральная ангиография требует от пациента неподвижности и точного контроля вентиляции.Техника анестезии, как при выборе агента, так и при контроле артериального давления CO ₂ , может влиять на церебральный кровоток и, следовательно, на качество сканирования. Церебральная ангиография у детей может выполняться для диагностики или последующего наблюдения за болезнью Моямоя, и этим детям следует иметь методы анестезии, которые минимизируют риск преходящих ишемических атак и инсульта во время процедуры (Soriano et al., 1993). (См. Главу 18, Нейрохирургия.) Другие соображения включают контролируемую гиперкарбию, которая способствует расширению сосудов и облегчает доступ и визуализацию сосудистой сети для радиолога.В случае спазма сосудов или затрудненного доступа к небольшим извитым сосудам местное введение (через катетер) нитроглицерина в малых дозах (от 25 до 50 мкг) может облегчить визуализацию и доступ. Окклюзия венозной части АВМ без полной окклюзии артериальных притоковых сосудов может привести к острому отеку и кровотечению. Уменьшение васкуляризации за счет окклюзии основных питающих сосудов является целью эмболизации крупных АВМ перед плановым хирургическим удалением. Это может быть поэтапная процедура в течение нескольких дней, включающая повторные сеансы анестезии или седации.

Ангиографические изображения могут быть улучшены за счет использования глюкагона. Глюкагон эффективен для цифровой субтракционной ангиографии, висцеральной ангиографии и селективных артериальных инъекций во внутренние органы. При необходимости глюкагон вводят в разделенных дозах от 0,25 мг до максимум 1,0 мг внутривенно. Риски включают индуцированную глюкагоном гипергликемию, рвоту (особенно при быстром введении), гипотонию желудка и провокационные признаки феохромоцитомы (McLoughlin et al., 1981; Chernish and Maglinte, 1990; Jehenson, 1991).Детям, получающим глюкагон, следует регулярно назначать профилактические противорвотные средства.

Возможность периодической оценки неврологической функции и психического статуса неоценима во время процедур эмболизации, но может оказаться непрактичной для детей из-за страха, боли и движения. Общая анестезия позволяет легче контролировать артериальное давление и вентиляцию и устраняет беспокойство о движении пациента. Для детей общая анестезия часто предпочтительнее во время процедур с высоким риском, требующих неподвижности и периодов задержки дыхания.Предпроцедурная оценка должна включать судороги, кровотечения в анамнезе, лечение противосудорожными или антикоагулянтами, неврологические симптомы и оценку статуса ВЧД. Важно определить, были ли у пациента транзиторные ишемические атаки или признаки цереброваскулярной окклюзии. Сосудорасширяющие агенты (блокаторы кальциевых каналов) и / или производные нитрата могут быть введены после эмболизации. Поскольку многие пациенты получают антикоагулянты во время процедуры, необходимо получить предоперационный профиль коагуляции.Для профилактики тромбоза также могут потребоваться различные антикоагулянты (Bidabe et al., 1990)

Потенциальная заболеваемость, связанная с эмболизацией, не является незначительной. АВМ, затрагивающие голову и шею, часто требуют катетеризации ветвей наружной сонной артерии и тироцервикального ствола. Все пациенты, которым назначена эмболизация, должны быть типизированы и сопоставлены по крови. Пациенты, перенесшие эмболизацию АВМ головы и шеи, подвержены риску инсульта, паралича черепных нервов, некроза кожи, слепоты, инфекции и тромбоэмболии легочной артерии (Riles et al., 1993). Важно задокументировать полное восстановление неврологического статуса после экстубации пациента.

Список применений, брендов и рекомендаций по безопасности тромболитиков

Тромболитики растворяют тромбы, чтобы восстановить кровоток и предотвратить повреждение сердца и других органов

Тромболитики, иногда называемые «разрушителями тромбов», — это лекарства, используемые в качестве неотложной помощи при инсультах и ​​сердечных приступах. Тромболитики растворяют тромбы, чтобы восстановить кровоток и предотвратить повреждение сердца и других органов.Процесс растворения или разрушения сгустков крови известен как тромболизис. Для достижения наилучшего результата тромболитики следует назначать в течение 30 минут после появления симптомов инсульта или сердечного приступа.

Другие тромболитики

• Стрептаза (стрептокиназа)
• Ретаваза (ретеплаза)
• Кинлитик (урокиназа)
• Аббокиназа (урокиназа)

Что такое тромболитики?

Тромболитики — это препараты, используемые для растворения тромбов, которые могут вызывать закупорку сосудов или закупорку кровеносных сосудов.Эта блокада может привести к ишемии или снижению снабжения кровью и кислородом жизненно важных органов, таких как сердце и мозг.

Например, коронарные артерии — это жизненно важные кровеносные сосуды, которые снабжают сердце кровью и кислородом. Если коронарные артерии заблокированы сгустком крови, ткань сердечной мышцы не получит достаточного количества кислорода и погибнет. Тромболитические препараты могут растворять сгусток крови посредством тромболизиса и восстанавливать кровоток в пораженной области. Время имеет значение при использовании тромболитических средств, и их следует вводить в течение 30 минут после появления симптомов инсульта или сердечного приступа.

Тромболитическая терапия, также известная как фибринолитическая терапия, обычно проводится в отделениях неотложной помощи в виде болюсной внутривенной (IV) инъекции.

Как работают тромболитики?

Тромболитики растворяют тромбы, также известные как тромбы. Этот процесс растворения сгустков известен как тромболизис, хотя его также можно назвать лизисом или фибринолизом. Сгустки крови могут образовываться в кровеносных сосудах по всему телу, но когда сгустки образуются в сердечных (коронарных), мозговых (церебральных) или легких (легочных) сосудах, это может быть опасно.Сгустки в этих областях могут привести к сердечно-сосудистым событиям, таким как сердечные приступы и инсульты.

Тромболитические агенты — это протеазы, разрушающие сгустки, образующиеся в результате нормального каскада свертывания крови в организме. Тромболитики в основном работают за счет активации вещества, известного как плазминоген. Затем плазминоген превращается в плазмин, фермент, расщепляющий цепи белка, называемого фибрином. Фибрин — это белок, который образуется из фибриногена и удерживает сгустки вместе. Без поперечных связей между молекулами фибрина сгусток крови теряет стабильность и распадается.Это приводит к возвращению кровотока или реперфузии в пораженный участок.

Чем дольше тромб остается неповрежденным, тем труднее его растворять. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует быстро назначать тромболитики, поскольку нити фибрина могут со временем стабилизировать тромб. Однако терапия может быть успешной, если ее проводить в течение двух часов после появления симптомов сердечного приступа. При введении по истечении этого временного интервала шансы на реперфузию намного ниже, и могут потребоваться более высокие дозы тромболитической терапии.После успешной тромболитической терапии может быть назначена антикоагулянтная терапия для предотвращения повторного образования тромбов.

Для чего используются тромболитики?

Тромболитики в основном используются для лечения сердечных приступов и острых ишемических инсультов. Тромболитики могут быть назначены при таких состояниях, как:

• Сердечный приступ
• Ход
• Тромбоз глубоких вен (ТГВ)
• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
• Артериальный тромбоз
• Сгустки внутривенного катетера
• Хирургический обходной анастомоз заблокирован

Виды тромболитиков

Три основных класса тромболитических агентов включают тканевые активаторы плазминогена, стрептокиназу и фибринолитические препараты урокиназы.Каждый тип растворяет тромбы по-своему.

Тканевый активатор плазминогена (tPA)

Тканевые активаторы плазминогена используются для лечения сердечных приступов (острый инфаркт миокарда), острого ишемического инсульта, вызванного сгустками крови, и тромбоэмболии легочной артерии. Их обычно получают с использованием рекомбинантной биотехнологии и часто называют рекомбинантными тканевыми активаторами плазминогена (rtPA). К лекарствам, входящим в семейство tPA, относятся активаза (альтеплаза), ретаваза (ретеплаза) и TNK-tPA (тенектеплаза).Ретаваза назначается для лечения сердечного приступа или тромбоэмболии легких.

TNK-tPA одобрен для использования только во время сердечного приступа. Тканевые активаторы плазминогена предпочтительнее стрептокиназы и урокиназы, поскольку они обладают более высокой специфичностью к фибрину и меньшим риском кровотечения.

Стрептокиназа (SK)

Тромболитики

SK используются для лечения сердечных приступов, венозных и артериальных тромбозов (тромбов в венах или артериях) и тромбоэмболии легочной артерии. Эти лекарства созданы из очищенных бактерий стрептококков.Тромболитики SK являются антигенными, а это значит, что у некоторых людей они могут вызывать аллергическую реакцию.

Тромболитики

SK менее специфичны для фибрина, чем tPA, и могут влиять на механизмы свертывания крови в организме, что может увеличить риск кровотечения. Клинические исследования также показали, что стрептокиназа может активировать тромбоциты, которые могут образовывать тромб или сгусток крови, и снижать эффективность препарата. Стрептаза — тромболитик СК.

Урокиназа (Великобритания)

Тромболитики

UK можно назвать активаторами плазминогена мочевого типа, поскольку они вырабатываются почками и могут быть обнаружены в моче.Подобно тромболитикам SK, он может препятствовать свертыванию крови по всему телу и может увеличивать риск кровотечения; однако его преимущество состоит в том, что он не является антигенным. Британские тромболитики используются для лечения тромбоэмболии легочной артерии. Аббокиназа — британский тромболитик.

Кому можно принимать тромболитики?

Взрослые

Тромболитики обычно назначают взрослым, поступающим в отделение неотложной помощи с сердечным приступом или острым ишемическим инсультом. Поскольку тромболитики вводятся внутривенно, их почти всегда вводят в больнице или клинике.

Время играет важную роль при лечении тромболитиков. Чем раньше будет дано лекарство, тем больше вероятность, что оно подействует. В идеале тромболитик следует вводить в течение 30 минут после появления симптомов, но иногда отсроченное лечение неизбежно. Тромболитики все еще можно назначать в течение 12 часов после начала сердечного приступа, до 6 часов после начала инсульта и до 24 часов после начала тромбоэмболии легочной артерии.

Перед назначением тромболитической терапии важно определить тип перенесенного инсульта.Тромболитические препараты используются только при эмболических инсультах или инсультах, вызванных сгустками крови. Геморрагические инсульты вызваны разрывом кровеносного сосуда, который вызывает кровотечение в головном мозге, а тромболитические препараты могут ухудшить симптомы. КТ-сканирование перфузии обычно используется, чтобы определить, вызваны ли симптомы инсульта кровотечением или сгустком, прежде чем будет принято решение об использовании тромболитика.

Центральные венозные катетеры (ЦВК) — это устройства длительного внутривенного введения, используемые для введения лекарств. Их можно вводить пациентам, которым требуются дозы лекарства, например антибиотикотерапия или химиотерапия, в течение длительного периода времени.ЦВК также используются для взятия крови у пациента. Установка CVC избавляет пациента от частых уколов иглой, когда медсестре необходимо ввести лекарство или взять кровь.

Иногда небольшие сгустки могут образовывать закупорку или закупорку в ЦВК. Вместо удаления и замены ЦВК в катетер можно ввести тромболитическое лекарство, чтобы растворить сгусток и восстановить его функциональное состояние. Активаза (альтеплаза) — это тромболитик, который обычно используется для этой цели. Низкие дозы альтеплазы могут использоваться для удаления любых тромбов, которые могли образоваться в ЦВК.

Дети

В целом тромболитики не одобрены FDA для использования у детей; однако в некоторых клинических испытаниях тромболитики tPA назначались детям с благоприятными клиническими исходами. Детям, в том числе новорожденным, при особых обстоятельствах можно назначать тромболитики, но они требуют тщательного наблюдения. Детям также можно вводить активазу (альтеплазу) для восстановления функции ЦВК.

Пенсионеры

Тромболитики можно назначать пожилым людям по тем же показаниям, что и взрослым.Однако пожилые люди имеют более высокие факторы риска кровотечений при приеме тромболитиков. У пожилых людей часто есть дополнительные сопутствующие заболевания, которые могут препятствовать применению тромболитиков или требовать тщательного наблюдения. Людям с гипертонией или тем, кто в настоящее время принимает антикоагулянты, такие как прямые ингибиторы тромбина или антитромбоцитарные препараты, может потребоваться дополнительный контроль. Пожилые люди с CVC могут получить Activase (альтеплазу), если необходимо, для восстановления функции CVC.

Безопасны ли тромболитики?

Тромболитики — это лекарства, которые необходимо вводить в контролируемых условиях с интенсивным наблюдением.Они не лишены риска, и польза от лекарства должна быть сопоставлена ​​с риском отказа от лечения этого состояния. Первичный риск, связанный с тромболитиками, — кровотечение, которое может быть опасным для жизни.

Отзывов

Тромболитические ограничения

Поскольку тромболитические препараты нарушают механизмы свертывания крови, основным осложнением, связанным с тромболитиками, является повышенный риск кровотечения. В определенных ситуациях следует избегать использования тромболитиков или контролировать их.Противопоказания включают в анамнезе любое из следующего:

• Недавняя травма головы
• Проблемы с кровотечением
• Кровоточащие язвы
• Беременность
• Недавняя операция
• Использование препаратов, разжижающих кровь, таких как варфарин, гепарин или другие антикоагулянты
• Физическая травма
• Тяжелое неконтролируемое высокое кровяное давление
• Внутричерепное кровоизлияние (мозговое кровотечение) в анамнезе
• Рак головного мозга
• Аневризма головного мозга
• Подозрение на расслоение аорты
• Недавнее внутреннее кровотечение

Можно ли принимать тромболитики во время беременности или кормления грудью?

Тромболитики обычно противопоказаны беременным женщинам из-за риска кровотечений и повреждения плода.Однако у беременных женщин риск развития тромбоза глубоких вен в пять раз выше, чем у небеременных женщин. Клиницисты могут порекомендовать тромболитики в опасных для жизни ситуациях. Однако следует тщательно контролировать использование тромболитиков у беременных женщин и применять только в том случае, если польза от них превышает риски.

Неизвестно, проникают ли тромболитики в грудное молоко. При принятии решения о применении тромболитика во время кормления грудью следует сопоставить пользу от лекарства и возможные побочные эффекты.

Тромболитики контролируемые вещества?

Нет, тромболитики не контролируемые вещества.

Общие побочные эффекты тромболитиков

Наиболее частые побочные эффекты тромболитиков включают:

• Кровотечение, которое может проявляться как:
• Отек
• Низкое артериальное давление
• Боль в груди
• Изменения сердечного ритма
• Усталость или слабость

Тяжелые, но редкие побочные эффекты тромболитиков могут включать:

• Анафилактические аллергические реакции
• Сильное кровотечение
• Кровотечение в мозг

Этот список побочных эффектов не является исчерпывающим.Лучший способ получить полный список побочных эффектов и определить, подходит ли вам прием тромболитиков, — поговорить с врачом.

Сколько стоят тромболитики?

Тромболитические препараты вводят в больнице или клинике. Это могут быть дорогостоящие лекарства, и страховое покрытие может варьироваться в зависимости от вашего поставщика медицинских услуг. Использование дисконтной карты по рецепту от SingleCare может помочь снизить стоимость тромболитиков и других лекарств, принимаемых в условиях больницы.Обратитесь в больницу или клинику, где вы получаете лекарство, чтобы узнать, принимают ли они дисконтные карты SingleCare.

Delta Medix Scranton Doctors

Тромболитическая терапия — это лечение, используемое для образовывать опасные сгустки внутри кровеносных сосудов. Ваш врач вводит в кровеносный сосуд лекарства, растворяющие тромбы. В большинстве случаев лекарство будет проходить через ваш кровоток к сгустку. В остальных случаях хирург проведет длинную тонкую трубку, называемую катетером, через ваши кровеносные сосуды к области сгустка.Катетер затем доставляет лекарства или механически ломает до сгустка.

Тромболитическая терапия обычно используется для лечения тромбов. в артерии легкого (ПЭ или тромбоэмболия легочной артерии) тромбоз глубоких вен (ТГВ), ваше сердце, шунтирование, или доступ для диализа (свищ, трансплантат или центральная венозная катетер), который был заблокирован. Тромболизис может быть сделано в качестве неотложной помощи при определенных обстоятельствах таких как инсульт, тромбоэмболия легочной артерии или запланированные процедура по поводу ТГВ или закупорки обходного трансплантата.

Перед проведением тромболизиса ваш хирург проведет пересмотрите свои рецептурные лекарства, а также любые травяные или диетические добавки. Некоторые из этих веществ влияют на свертываемость крови. Вам также может потребоваться несколько анализов крови, чтобы проверить, есть ли у вас кровь свертывается правильно. Полученные вами тесты будут зависит от заблокированного кровеносного сосуда и вашего состояние здоровья.

Ваша кровь обычно представляет собой жидкость, которая плавно перемещается. через ваши артерии и вены. Однако иногда компоненты крови, называемые тромбоцитами, могут образовывать сгустки и вместе с другими компонентами крови может вызывать кровь в гель. Этот процесс называется свертыванием или, технически коагуляция. Это нормальный процесс который защищает вас от чрезмерного кровотечения даже из легкая травма.Однако при определенных обстоятельствах кровь сгустки могут отрываться, перемещаться по кровотоку, поселиться в кровеносном сосуде где-нибудь еще в вашем теле и препятствуют нормальному кровотоку. Сгустки крови в вашем сердце или легкие, например, могут истощить орган и быть опасным для жизни.

Что происходит во время тромболитической терапии

В некоторых больницах врачи проводят тромболитические терапия в отделении интенсивной терапии, но в других, тромболизис может проводиться в знакомых медпунктах. с лечением и возможными осложнениями.В любом обстоятельства, ваши врачи и медсестры внимательно следите за своими жизненно важными показателями и будьте готовы к чрезвычайной ситуации во время процедуры, например, кровотечение.

Для проведения тромболитической терапии ваш врач сделает небольшой прокол над артерией или веной в ваш пах, ваше запястье или ваш локоть. Это место называется сайт доступа. Перед введением катетера через этот прокол кожа будет очищена и обезболили местным анестетиком.Хотя ты можешь быть с легким седативным действием вы обычно не спите во время процедуры.

Затем ваш врач обычно вводит контраст через катетер, чтобы нанести на карту кровеносные сосуды ангиография и определение местонахождения сгустка. Вы можете почувствовать тепло ощущение во время инъекции, которое является нормальным. В качестве контраст течет по кровеносным сосудам, рентгеновские лучи принимаются. Рентген не проходит сквозь контраст, так что изображения ваших кровеносных сосудов появляются на экране с указанием местоположения сгустка.

После того, как ваш врач обнаружит тромб, в зависимости от при определенных обстоятельствах он или она может ввести тромболитические препараты через катетер. Чаще ваш сосудистый хирург проведет более длинный катетер через ваши кровеносные сосуды в районе сгустка, а затем вводите наркотики рядом с ним или в него. Ты не почувствуешь катетер, так как в вашей крови нет нервных окончаний сосуды.

Препараты, разрушающие тромб

• Стрептокиназа
• Активатор тканевого плазминогена (t-PA)
• Рекомбинантный, или созданный с помощью генной инженерии (a более новая версия t-PA) и
• ТНК (Тенектеплаза)

Ваш врач будет периодически контролировать рентгеновский снимок. экран, чтобы увидеть, как сгусток распадается. Однако в зависимости от от размера и расположения сгустка, лекарств ваши врач выбирает и другие факторы, этот процесс может займет несколько часов.Иногда, если у вас тяжелая закупорка, лечение могло длиться несколько дней. После растворения сгустка или его невозможности растворяется дальше, ваш врач прекратит прием лекарства. Когда тесты, используемые для контроля свертывания крови находятся в удовлетворительном диапазоне, ваш врач затем удалите внутривенный катетер или катетер и нажмите на доступ сайт на 10-20 минут, чтобы остановить кровотечение. Вы будете попросить, чтобы он оставался неподвижным в течение нескольких часов после этого чтобы свести к минимуму риск кровотечения.

Механическая тромбэктомия аналогична, за исключением небольшого устройства прикрепляются к кончику катетера, чтобы удалить свернуть или даже физически разрушить его. Эти устройства включают присоска, вращающееся устройство, высокоскоростная струя жидкости, или специальные аппараты УЗИ. Механическая тромбэктомия в некоторых случаях могут действовать быстрее, чем тромболитические препараты, и при благоприятных обстоятельствах процедура может занять всего 30 минут.В некоторых ситуациях оба механических и будет проведен фармакологический тромболизис.

После тромболитической терапии

Обычно вы будете оставаться в постели, когда выздоравливаете от тромболитическая терапия. За это время ваш врач и персонал внимательно следят за вами на случай возникновения каких-либо осложнений. Ты могут получать жидкости, антибиотики или обезболивающие. Один раз любое кровотечение из вашего сайта доступа останавливается, ваш жизненно важный признаки в норме, вас могут выписать.

Перед выпиской ваш врач назначит вам инструкции по повседневным задачам. Например, вы не следует поднимать более 10 фунтов в течение нескольких дней после ваша процедура. Вы должны пить много воды, чтобы помочь вывести контрастный краситель с вашего тела.

Если вы получили тромболитическую терапию в экстренных случаях, вы можете получить дополнительную помощь в связи с вашим состоянием. Например, если у вас был инсульт, ваш врач может назначить лекарства, специальную диету или физиотерапию.Если у вас случился сердечный приступ, вашему врачу может потребоваться исследуйте свое сердце, чтобы увидеть, есть ли другие артерии заблокирован. Если у вас был заблокирован шунтирующий трансплантат, вы можете требуется дальнейшее лечение или антикоагулянты, чтобы сохранить байпас открыт.

Осложнения при тромболитической терапии не редкость, поэтому его следует проводить под тщательным наблюдением.

Однако ваш врач может справиться с большинством их, в том числе:

• Кровотечение в месте доступа или в другом месте
• Низкое артериальное давление
• Аллергия на тромболитические препараты

Тромболитическая терапия не всегда бывает успешной.В до 25% пациентов лечение невозможно прервать до сгустка. Это особенно актуально, если сгусток установлено давно. В другом 12 из из каждых 100 пациентов сгусток или закупорка будет повторно формироваться в кровеносном сосуде, особенно если есть какая-либо первопричина для образования сгустка в первую очередь не обнаруживается и лечили.

Если вы заметили какие-либо необычные симптомы после или во время о вашей процедуре, вы должны немедленно сообщить об этом своему врачу.

Эти симптомы могут включать

• Боль в руке или ноге, которая сохраняется или усиливается
• Лихорадка
• Одышка
• Рука или нога, которые становятся синими, появляются опухоли, или мерзнет
• Проблемы вокруг вашего сайта доступа, такие как кровотечение, отек, боль или онемение

Лизис или тромболитическая терапия | Сердце и сосуды

Кому назначена лизисная (тромболитическая) терапия?

Тромболитическая терапия рекомендуется пациентам с закупоркой сосудов в следующих областях тела:

• Мозг — что может привести к инсульту
• Сердце — которое может привести к сердечному приступу
• Легкое — которое может привести к легочной эмболии
• Нога — которая может привести к тромбозу глубоких вен

Как действует лизисная (тромболитическая) терапия?

Тромболитическая терапия включает введение катетера в артерию в паховой области и продвижение к месту образования сгустка.Находясь в нужном положении, лекарство попадает прямо в сгусток. Ваш врач может также использовать специальные инструменты, прикрепленные к концу катетера, чтобы разбить сгусток и позволить крови течь по сосуду во время действия лекарства.

В зависимости от первопричины образования тромба вы можете получать растворяющее сгусток лекарство в течение от 60 минут до 48 часов. Пациенты с тромбозом глубоких вен могут проходить самые длительные сеансы лечения из-за тяжести и размера тромбов, которые выходят из ног.

Каковы преимущества лизисной (тромболитической) терапии?

Тромболитическая терапия менее рискованна, чем лечение разжижающими кровь препаратами, такими как варфарин и гепарин. Эти лекарства могут вызвать повреждение вен.

Каковы риски лизисной (тромболитической) терапии?

Тяжелое кровотечение — главный риск, связанный с тромболитической терапией. Если во время лечения у вас начнется кровотечение, ваш врач немедленно прекратит лечение. Кровотечение может происходить в следующих областях:

• В месте повреждения
• В месте прокола
• В моче, моче или стуле
• В мозге — приводя к инсульту

Кроме того, по мере растворения сгустка Часть сгустка может оторваться и попасть в другой орган, например, в легкие или ноги, чтобы заблокировать другой сосуд.

Восстановление после тромболитической терапии

Хотя в большинстве случаев тромболитическая терапия облегчает ваши симптомы и растворяет сгусток крови, бывают случаи, когда лечение неэффективно. У некоторых пациентов сгусток растворяется не полностью, а у других может быть необратимое повреждение жизненно важных органов из-за ограниченного кровотока.

Если необходимо дальнейшее лечение, ваш сосудистый хирург Mercy Health оценит ваш случай и разработает план лечения, разработанный специально для вас.Вам могут понадобиться:

• Визуализирующие обследования, такие как компьютерная томография, эхокардиограмма, артериограмма или венограмма
• Минимально инвазивные процедуры, такие как баллонная ангиопластика, стентирование или открытая операция
• Лекарства, такие как разбавители крови

Перспективы фибринолитической терапии при COVID- 19: потенциал ингаляционной терапии против ДВС-синдрома подавленного фибринолитического типа | Journal of Intensive Care

С другой стороны, лечение путем ингаляции веществ, связанных с фибринолизом, таких как tPA и плазминоген, можно проводить на любой стадии COVID-19, не опасаясь кровотечения [1, 16].Введение связанных с фибринолизом веществ путем ингаляции может улучшить альвеолярную вентиляцию за счет рассасывания фибринсодержащих экссудатов в легочном альвеолярном пространстве и растворения фибриновых тромбов на уровне микроциркуляции около альвеол. Постепенно сообщалось, что ингаляционная терапия с tPA эффективна при различных ситуациях ОРДС или пластического бронхита [1]. Фактически, в настоящее время проводится фаза II клинических испытаний ингаляционного tPA (PLATyPuS; альтеплаза, NCT02315898). Кроме того, также продолжаются рандомизированные контролируемые испытания ингаляционного плазминогена, нацеленного на COVID-19 [16].

Системная фибринолитическая терапия ОРДС при тяжелой форме COVID-19 вызывает опасения по поводу массивного кровотечения, если стадия заболевания или патология коагуляции и фибринолиза неверно оценены. Вскрытие показало, что частота тромбозов и кровотечений была одинаковой, даже если фибринолитическая терапия не применялась [7, 8]. Вместе с данными по таким параметрам, как FDP, D-димер и фибриноген [13, 14], это указывает на то, что ДВС-синдром усиленного фибринолитического типа присутствует на поздней стадии COVID-19 (рис.1).

Рис. 1

Классификация DIC. ДВС-синдром при COVID-19 ранее обсуждался исключительно с точки зрения ДВС-синдрома подавленного фибринолитического типа. Однако усиление фибринолиза приводит к смертельному кровотечению, и поэтому требует планирования антикоагулянтной терапии, которая точно оценивает момент за моментом изменения свертывания крови и нарушения фибринолиза. ТАТ, тромбин-антитромбиновый комплекс; PIC, плазмин-α ₂ комплекс ингибиторов плазмина; PAI, ингибитор активатора плазминогена; APL, острый промиелоцитарный лейкоз.Этот рисунок был ранее опубликован одним из авторов (Asakura, 2014) [14] и изменен для этой рукописи

Хотя системная фибринолитическая терапия находится в центре внимания, поскольку тромботическая патология является причиной смерти при тяжелой форме COVID-19, она Следует иметь в виду, что есть случаи, когда такая терапия может быть вредной. Действительно, у пяти из 62 пациентов (8%) с ДВС-синдромом, вызванным тяжелым менингококковым сепсисом, после системного введения tPA развились внутримозговые кровоизлияния [17].В этом отношении ингаляционная терапия фибринолитическими веществами может быть безопасным и многообещающим методом лечения [1, 15]. Фактически, ингаляция стрептокиназы (другого фибринолитического препарата) для лечения ОРДС продемонстрировала улучшение соотношения PaO ₂ / FiO ₂ без побочного эффекта кровотечения. Примечательно, что не было показано никакого влияния на ПВ, АЧТВ или время кровотечения [18]. В исследовании на мышах не сообщалось о побочных эффектах кровотечения после вдыхания tPA [19].

Ингаляционную терапию фибринолитическими веществами следует планировать начинать в фазе подавленного фибринолитического типа ДВС (слегка повышенные уровни D-димера и нормальный диапазон фибриногена) (рис.1) или без DIC (нормальный диапазон количества тромбоцитов) для обеспечения безопасности. Для подтверждения безвредности ингаляционной терапии потребуются дальнейшие исследования для оценки уровней tPA в плазме как при ингаляционной, так и при системной фибринолитической терапии.