Телец леви болезнь: При деменции с тельцами Леви пациенты чаще страдают от заболеваний ЖКТ, чем считалось ранее

Деменция с тельцами Леви » Лахта Клиника

Деменция с тельцами Леви

В контексте психоневрологических нарушений диагноз «деменция с тельцами Леви» в последнее время звучит все чаще, он планируется к утверждению в МКБ (Международная классификация болезней), хотя общеизвестным и как бы интуитивно понятным, – подобно диагнозам «инсульт», «паркинсонизм», болезнь Альцгеймера и т.п. – за пределами медицины пока не стал. Да и в профессиональной среде есть определенные проблемы, касающиеся данной патологии (см. ниже). Поэтому представляется целесообразным вкратце рассмотреть, кто такой Леви, о каких тельцах идет речь и что такое, вообще, деменция. Последнее слово у младшего поколения, скорее всего, вызовет ассоциацию со страшными «дементорами» из мира Гарри Поттера, и на этот случай подтвердим: свой магический неологизм Джоан Роулинг образовала, безусловно, от «деменции», воспользовавшись общей семантикой этого психиатрического термина.

Слова «ментальный», «менталитет», имя гомеровского персонажа «Ментор» (ставшее нарицательным синонимом наставника), а также «деменция» – являются однокоренными и происходят от древнегреческого слова «mens», которым обозначали душу или, в частности, рассудок, способность мыслить, разум (в античности эти понятия были разделены не так четко, как сегодня). Соответственно, «деменция» дословно может быть переведена как утрата или лишение рассудка. В психоневрологических науках этот термин употребляется для собирательного обозначения любых состояний приобретенного слабоумия (см., напр., «Сосудистая деменция»).

Широко известны, в частности, деменции позднего возраста, алкогольные деменции, пресенильные (предстарческие) деменции Альцгеймера и Пика, и т.д. В некоторых случаях дементирующий, ослабоумливающий характер приобретает болезнь Паркинсона.

Фридрих Генрих Леви (1885-1950) – ученый из плеяды выдающихся немецких психоневрологов ХХ века. В свое время он работал в лаборатории Алоиза Альцгеймера, однако, учитывая еврейское происхождение, с приходом нацистов Леви был вынужден эмигрировать в Америку, где сменил имя на Фредерик Генри.

В 1912 году, изучая под микроскопом образцы тканей мозга, полученных от умерших пациентов с болезнью Паркинсона, Леви обнаружил нигде ранее не описанные отложения эозинофильного белка в нейронах. С 1917 года по предложению другого выдающегося исследователя нейродегенеративных заболеваний, нашего соотечественника К.Н.Третьякова, эти протеиновые скопления стали называть тельцами Леви. История же выделения патологического состояния, обусловленного ростом телец Леви, в отдельную нозологическую единицу – насчитывает всего несколько десятилетий. Она неразрывно связана с трудами японских ученых (1960-70-е годы), прежде всего Кендзи Косака, который и предложил называть это состояние болезнью телец Леви. Впоследствии термин трансформировался в более точное выражение «Деменция с тельцами Леви» (в англоязычной медицине различают частное «Dementia with Lewy bodies» и более общее «Lewy body dementia» – второе понятие является собирательным и охватывает все дементирующие заболевания, при которых обнаруживаются протеиновые тельца в нейронах).

Следует отметить, что в настоящее время остро дискутабельным остается вопрос о патогенетических и патоморфологических сходствах/различиях между, с одной стороны, болезнями Паркинсона и Альцгеймера, и с другой – деменцией с тельцами Леви как самостоятельным заболеванием. В ряде публикаций предлагается либо все подобные болезни считать единым нейродегенеративным процессом, либо рассматривать те или иные заболевания в качестве особых форм или частных случаев других – с аргументацией касательно того, какие именно болезни являются, с точки зрения авторов, более общими. Относительное согласие достигнуто в том, что болезни Паркинсона и Альцгеймера носят более локальный характер, – чем и определяются их клиническое своеобразие, – тогда как деменция с тельцами Леви является диффузным, распространенным процессом (однако оспаривается и это).

В целом, на сегодняшний день терминологические и нозологические проблемы еще далеко не решены и будут, по-видимому, согласовываться международным медицинским сообществом в ближайшие годы. Лишь одно ни у кого не вызывает сомнений: существует тяжелое психоневрологическое заболевание, в основе которого лежит процесс постепенного накопления протеиновых бляшек в нейронах головного мозга.

Оценки распространенности варьируют в широком диапазоне. Принято считать, что деменция с тельцами Леви (ДТЛ) составляет 10-15% (и 25% в выборках старше 80 лет) в общем объеме регистрируемого приобретенного слабоумия. От пола заболеваемость не зависит. Известно также, что при патоморфологическом исследовании лиц, умерших в старческом возрасте, тельца Леви в том или ином количестве обнаруживаются с частотой 1:3.

Причины

Этиопатогенез остается неясным. Наиболее сильными и обоснованными, на сегодняшний день, гипотезами выступают наследственная предрасположенность и/или вредоносное влияние средовых факторов. Выдвигаются также предположения о прионном или вирусном характере ДТЛ и подобных заболеваний.

Симптоматика

Клиническая картина деменции с тельцами Леви отличается выраженным полиморфизмом и имеет ряд особенностей, позволяющих отграничить ее как от болезни Альцгеймера, так и от болезни Паркинсона. Однако эти отличия имеют значение, в основном, на ранних стадиях процесса, поскольку с течением времени и клинические, и патоморфологические различия между тремя заболеваниями практически нивелируются: все они протекают с нейродегенерацией и накоплением телец Леви.

Когнитивное снижение, т.е. ослабевание познавательных функций (память, внимание и т.д.), при ДТЛ выявляется уже на первом году протекания нейродегенеративного процесса. Наряду с ранним появлением нарушений зрительно-моторной координации, снижение интеллекта и резкие колебания интеллектуальной продуктивности в течение дня относятся к обязательным, диагностически значимым признакам заболевания. Зачастую на ранних стадиях возникают искажения и обманы восприятия (галлюцинации, ложные узнавания, «симптомы зеркала», ощущения постороннего присутствия и мн.

др.), паркинсоноподобные явления, «мерцающие», транзиторные выпадения функций внимания и/или памяти, подобные таковым при фокальном эпилептическом припадке. Неравномерный, зигзагообразный характер прогрессирования, чередование декомпенсаций и «просветлений», тревожно-депрессивного статуса, апатии и эпизодов психомоторного возбуждения также являются достаточно частыми и узнаваемыми симптомами деменции с тельцами Леви.

Нарушения циркадных ритмов (цикла сна и бодрствования), различные варианты диссомнии (расстройства сна) нередко появляются еще в продромальном периоде. Возможны также разнообразные нарушения со стороны периферической нервной системы, включая обмороки и полуобморочные состояния, нейрогенную дизурию, нестабильность артериального давления и т.д.

Диагностика

Наибольшую трудность и наиболее частую причину диагностических ошибок представляют нарушения моторики по типу паркинсонизма, которые в ранней стадии наблюдаются примерно у половины больных ДТЛ, а на поздних этапах – в 80-100% случаев. Врачу следует обратить внимание на наличие не только дрожательного паралича (паркинсонизма), но и всего спектра описанных выше симптомов. В начале ХХI века были разработаны, затем неоднократно усовершенствованы диагностические критерии, позволяющие с достаточной точностью констатировать деменцию с тельцами Леви, отграничив ее от болезней Паркинсона и Альцгеймера. В дополнение к клинической, рефлексологической, нейропсихологической диагностике назначают методы нейровизуализации (КТ, МРТ, ПЭТ), однако их информативность в данном случае не абсолютна, и приоритет отдается клиническим данным.

Лечение

Важность раннего распознавания и дифференциальной диагностики ДТЛ обусловлена тем, что терапевтическая стратегия при данном заболевании отличается от таковой при болезнях Альцгеймера и Паркинсона, и если лечить деменцию с тельцами Леви, например, по антипаркинсоническим протоколам или с применением нейролептиков, можно серьезно усугубить течение заболевания и состояние пациента.

Собственно, этиопатогенетической терапии нейродегенеративных заболеваний на данный момент не существует вообще, однако паллиативные, симптоматические схемы, а также психологическая работа с пациентом и его ближайшими родственниками при грамотном применении оказываются достаточно эффективными. С осторожностью назначают ингибиторы ацетилхолинэстеразы, мемантин, атипичные нейролептики и другие средства по конкретным показаниям.

В настоящее время ведутся активные разработки с целью создания безопасного и эффективного препарата, способного растворять протеиновые внутринейронные скопления, и есть основания надеяться, что такой препарат появится в обозримом будущем.

Болезнь диффузных телец Леви (БДТЛ)

БОЛЕЗНЬ ДИФФУЗНЫХ ТЕЛЕЦ ЛЕВИ (БДТЛ), или деменция с тельцами Леви (ДТЛ) — дегенеpативное заболевание неpвной системы, пpи котоpом в головном мозге обнаpуживаются шиpоко диссеминиpованные в коpе и подкоpковых обpазованиях тельца Леви (ТЛ). Последние пpедставляют собой  внутpиклеточные включения, являющиеся  pезультатом распада «скелета» нервной клетки.  ТЛ встpечаются в небольшом количестве в головном мозге пpи ноpмальном стаpении, поэтому их обнаpужение пpи большинстве заболеваний не имеет диагностического значения.

В качестве отдельной нозологической фоpмы БДТЛ была выделена K. Kosaka и соавт. в 1984 г.

Пpи патомоpфологическом изучении мозговой ткани больных с пpижизненным диагнозом деменции альцгеймеpовского типа (ДАТ) было обнаpужено, что в немалом числе случаев наpяду с изменениями, хаpактеpными для ДАТ, в коpе мозга и подкоpковых обpазованиях шиpоко пpедставлены ТЛ . Пpи pетpоспективном изучении истоpий болезней этих пациентов обнаpужен pяд клинических особенно-стей, котоpые отличали этих больных от остальных исследуемых. Было пpедложено pассматpивать та-кие случаи как отдельную нозологическую фоpму — БДТЛ.

Позднее, в 1995 г., для обозначения этой болезни было введено и дpугое название — «деменция с тельцами Леви».

До недавнего вpемени ДТЛ считалась лишь «моpфологическим диагнозом», клинически такие случаи pасценивались как деменция Альцгеймеровского типа, болезнь ПАркинсона с деменцией или сосудистая деменция . В 1995 г. на Междунаpодном симпозиуме по ДТЛ в Ньюкастле (Великобpитания) бы-ли pазpаботаны клинические диагностические кpитеpии этого состояния .

Кклинические особенности позволяют пpи жизни больного диагностиpовать «возможную» или «веpоятную» ДТЛ . Обязательным для клинического диагноза ДТЛ является пpогpессиpующее снижение когнитивных функций.

Для диагноза «веpоятной» ДТЛ необходимы по кpайней меpе 2 из следующих 3 пpизнаков:

1. флюктуация выpаженности когнитивного дефицита, в основном за счет изменения уpовня внимания;
2. пpеходящие зpительные галлюцинации, обычно довольно яpкие и детализиpованные;
3. паpкинсонизм, возникший спонтанно, не связанный с пpиемом пpепаpатов, имеющих нейpолептические свойства.

Для диагноза «возможной» ДТЛ достаточно сочетания деменции только с одним из пеpечисленных 3 пpизнаков.
Инстpументальные методы исследования не выявляют каких-либо специфических изменений пpи ДТЛ. Диагноз ставится на основе клинических пpоявлений, если отсутствуют дpугие пpичины, котоpые могли бы вызывать сходную каpтину .

Клинические особенности

Клинические особенности деменции с тельцами Леви отличаются тем, что степень расстройства под-вержена значительным колебаниям во времени (флуктуациям), проявления болезни могут как усили-ваться, так и ослабевать. Иногда колебания ограничены временем суток: чаще расстройство проявляет-ся сильнее ближе к вечеру. В это время больной может замыкаться в себе, не реагируя ни на какие внешние раздражители.

Колебания с более длительным периодом могут зависеть от различных заболеваний, в том числе и ин-фекционных, хронических болезней, от травм и так далее. Начинается такая большая флуктуация с на-рушений сна и появлению психотических расстройств. Она сопровождается многими когнитивными (сознательными) нарушениями, галлюцинациями, нарушениями речи, потерей ориентации. Когда со-стояние больного возвращается в норму, потерянные функции его сознания могут не восстановиться в полной мере.

Симптомы деменции с тельцами Леви

Нарушения когнитивных функций

В отличие от других видов деменции для этого расстройства характерно более выраженное нарушение концентрации внимания, которое порой страдает сильнее, чем память или речь. В начале болезни пациент начинает быстро утомляться, легко терять концентрацию на одном деле, быстро отвлекается на другие занятия. Для него представляет огромную трудность работа, которая требует длительного умственного напряжения.

Из-за трудностей с концентрацией наблюдаются также проблемы с планированием будущих действий, адекватным критическим контролем их результатов. Даже если больной наметит цель, он очень быстро ее забывает, просто переключается на другие дела или уделяет слишком много внимания мелким посторонним раздражителям. Таким образом, пациент может зациклиться на одном занятии и долгое время повторять одни и те же действия, не несущих смысла (такое явление психиатры называют персеверацией).

При деменции с тельцами Леви могут наблюдаться также зрительно-пространственные расстройства, которые в большей степени проявляются в трудностях с узнаванием ранее хорошо знакомых предме-тов, особенно в сложных их сочетаниях или при наложении друг на друга образов разных объектов. Часто пациенты жалуются на ухудшение зрения. На фоне этих расстройств появляются зрительные иллюзии, которые впоследствии перерастают в галлюцинации.
Наиболее распространенной иллюзией является принятие больным неодушевленных предметов за жи-вых людей. Наиболее часто появляющиеся галлюцинации обычно представлены образами знакомых или незнакомых людей. Иногда зрительные галлюцинации могут сопровождаться нарушением работы и других органов чувств – обонятельные, слуховые, тактильные (осязательные) галлюцинации. Однако, такое явление наблюдается очень редко.
Более чем половина всех пациентов с этим расстройством на ранних этапах испытывает разного рода галлюцинации, при этом больные могут осознавать, что видимые ими образы нереальны. При развитии деменции с тельцами Леви проявляются и разнообразны бредовые расстройства. Больные могут зацикливаться на параноидальных бредовых мыслях, высказывать их окружающим. Например, они могут считать, что все окружающие люди настроены враждебно к больному. Тем не менее, при дальнейшем развитии болезни бредовые состояния постепенно ослабевают, уступая место галлюцинациям, которые на этих стадиях встречаются у более 80% больных. При этом критичность осознания иллюзий у пациентов существенно снижается.

Нарушения других психических функций

Для деменции с тельцами Леви характерны двигательные расстройства, которые подобны экстрапира-мидным расстройства при развитии болезни Паркинсона. Эти симптомы – паркинсонизма развиваются уже на первых стадиях деменции, что часто привлекает к больному внимание окружающих людей.
Эти нарушения обычно проявляются ригидностью конечностей (чрезмерным повышением мышечного тонуса), тремором (неосознанным дрожанием кистей), потерей устойчивости. Наиболее заметное про-явление деменции с тельцами Леви – изменение походки пациента, которое отличается от нормальной короткой длиной шага, шарканьем, сложностями с поддержанием равновесия во время начала движе-ния, остановки и поворотах. Все эти проблемы в совокупности с расстройствами внимания приводят к тому, что больной очень часто запинается и падает. Это обусловлено также нарушениями в вегетатив-ной нервной системой, пониженным тонусом мышц и низким артериальным давлением.

Проблема лечения проявлений паркинсонизма заключается том, что большинство используемых для этого препаратов усиливают зрительные галлюцинации пациента.

Еще одним характерным проявлением деменции с тельцами Леви является нарушение сна в его актив-ной фазе. На ранних стадиях развития расстройства у больного могут наблюдаться ночные кошмары, которые он воспринимает как нечто реальное. Такие сны оставляют у пациента глубокие впечатления, что может привести к травмам как его самого, так и близких людей. Например, больной может часто падать с кровати.
Кроме того, по ночам у человека, страдающего деменцией с тельцами Леви, часто наблюдается повы-шенная активность, что комбинируется с сонливостью с дневное время суток.

Для деменции этого типа характерно то, что она развивается с огромной скоростью, превышающей даже скорость развития болезни Альцгеймера. Достаточно пяти лет, чтобы болезнь достигла тяжелой стадии.

Диагностика

Для деменции с тельцами Леви весьма характерно наличие вышеописанных симптомов паркинсонизма, психических флуктуаций, зрительных галлюцинаций, вегетативной недостаточности. Поэтому наличие этих признаков вполне может стать основанием для постановки предварительного диагноза.
Однако, существуют специальные критерии этого расстройства, разработанные в конце двадцатого века. Они включают в себя центральные (облигатные) и основные симптомы – те, которые должны быть обязательно у больного деменцией с тельцами Леви, и те, которые могут отсутствовать. Кроме того, перечень критериев включает в себя группы симптомов, которые говорят либо в пользу этого расстройства, либо в пользу других диагнозов.

Этот перечень критериев дает возможность проводить клиническую диагностику расстройства. Для проведения дифференциальной диагностики был разработан другой список критериев, который позво-ляет врачу отличить деменцию с тельцами Леви от болезни Альцгеймера или болезни Паркинсона с деменцией. К примеру, отличия могут заключаться в начальных симптомах, времени развития рас-стройства, флуктуациям психического статуса, наличии депрессии и так далее. Дифференциальная диагностика представляет наибольшую трудность для врача из-за того, что вышеописанные нейродегенеративные расстройства похожи по своим внешним проявлениям.

Существуют также дополнительные методы диагностики – инструментальные, включающие в себя магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию головы больного, и лабораторные, которые главным образом применяются для того, чтобы исключить возможность наличия у пациента других заболеваний мозга, например опухолей, нейросифилиса, гипотиреоза, гидроцефалии и так да-лее.

Почти у трети пациентов, большая часть которых – пожилые люди, — при томографии выявляются нарушения кровообращения головного мозга, связанные с патологиями капиллярного сосудистого рус-ла. Эти аномалии могут существенно усугублять положение больного, усиливать нарушения сознания и двигательные дефициты.

Лечение деменции с тельцами Леви

Несмотря на развитие медицины, в настоящее время еще не был разработан метод лечения этого расстройства, который основывался бы на восстановлении дегенерировавших частей головного мозга. По большей части лечение деменции этого типа основано на борьбу с симптомами, поэтому врач в первую очередь должен выделить именно те проявления болезни, ее синдромы, которые оказывают сильнейшее воздействие на общее состояние больного и определяют тяжесть деменции. При этом на первое место могут выступать когнитивные, двигательные, психотические, вегетативные или другие расстройства. Каждый синдром требует для своего лечения определенные препараты.

Направленное на борьбу с симптомами лечение с помощью фармацевтических препаратов должно всегда проводиться с должной аккуратностью и рассудительностью. Большинство больных деменцией с тельцами Леви испытывают повышенную чувствительность к некоторым компонентов препаратов, часто бывает так, что лечение одних проявлений болезни существенно усиливает другие симптомы. Например, при назначении препаратов для борьбы с симптомами паркинсонизма, часто чревато разви-тием делирия (бреда), нейролептики часто приводят к акинетическому кризу, что может привести и к летальному исходу. При приеме нейролептиков, как стандартных, так и атипичных, наблюдается на-растание проявлений паркинсонизма, осложненных нарушениями глотания, повышенной температу-рой тела, спутанностью сознания, вегетативной нестабильностью.

При учете того, что поведенческие, психотические и когнитивные нарушения сильно зависят от нару-шения работы холинергических рецепторов, при деменции с тельцами Леви часто назначают прием препаратов – ингибиторов холинэстеразы. Эти лекарственные средства обычно с положительную сто-рону влияют как на когнитивные, так и на аффективные, психотические, поведенческие расстройства, что избавляет пациента от необходимости приема нейролептиков. Тем не менее, и здесь есть свои трудности. У некоторых больных эти препараты могут вызвать довольно сильные побочные эффекты, например, замедление частоты сердечных сокращений, аритмия, тошнота, рвота. Иногда эти средства оказываются просто неэффективными. В связи с этим приходится постоянно искать новые альтерна-тивные способы борьбы с деменцией.

Болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения | Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Преображенская И.С., Мхитарян Э.А.

ММА имени И.М. Сеченова

Болезнь Альцгеймера (БА) является одной из основных причин деменции у лиц пожилого и старческого возраста [2,4,5]. Для этого заболевания характерно возникновение и неуклонное прогрессирование когнитивных расстройств, причем количество пациентов с БА неизменно возрастает во всем мире. В последнее время достигнуты значительные успехи в понимании причин возникновения БА и патогенеза этого заболевания, активно разрабатываются методы лабораторной диагностики (определение биологических маркеров БА) и терапии. Эффективность различных терапевтических программ, предлагаемых для лечения БА, тем выше, чем раньше поставлен правильный диагноз. В этой связи немалое значение приобретает изучение различных клинических вариантов заболевания, в том числе случаев БА с экстрапирамидными расстройствами.

Экстрапирамидные нарушения отмечаются при БА с частотой от 12 до 92% [23,27]. Одной из причин столь широкого разброса приводимых в литературе цифр являются различия в клинической характеристике больных, которые включались в исследования, проводимые разными авторами. Причиной могут быть и отличия в методике оценки экстрапирамидных симптомов различными авторами [24]. Но что отмечается всеми единодушно – при более тяжелой БА экстрапирамидные расстройства встречаются достоверно чаще.

Наличие экстрапирамидных нарушений у пациентов с БА является неблагоприятным прогностическим фактором. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о характерном для этой категории больных более быстром прогрессировании когнитивного дефекта, более значительной инвалидизации и меньшей продолжительности жизни, чем у пациентов с БА без экстрапирамидных расстройств [27]. Однако, вероятно, у части этих больных (возможно, весьма значительной) имелась не БА, а деменция с тельцами Леви (ДТЛ). Таким образом, результаты эпидемиологических исследований нуждаются в переоценке [27].

Среди экстрапирамидных расстройств при БА встречаются ригидность, брадикинезия, гипомимия, тремор покоя, а также нарушения ходьбы (шаркающая походка, ахейрокинезия, трудности поворотов) [3,27]. Результаты длительного (до 4 лет) наблюдения за пациентами с БА с экстрапирамидными нарушениями свидетельствуют о прогрессирующем нарастании брадикинезии, ригидности и нарушений ходьбы – при минимальном изменении выраженности тремора покоя [41]. При этом тремор покоя при БА встречается редко, в подобных случаях необходимо проведение дифференциального диагноза с наиболее частыми причинами этого симптома – идиопатическим или ятрогенным паркинсонизмом. N.Quinn [33] относит БА к редким причинам паркинсонизма и считает более характерным для этого состояния наличие ригидности. В отличие от болезни Паркинсона (во всяком случае, ее ранних этапов) при БА ригидность носит двусторонний характер. Кроме того, при БА отмечается не мышечная пластичность, столь характерная для идиопатического паркинсонизма, а паратонии – различной степени сопротивление мышц больного при пассивных движениях. Значительная по своей выраженности акинезия или тремор покоя у пациентов с деменцией чаще всего свидетельствует не о БА, а о деменции с тельцами Леви (ДТЛ).

Как правило, экстрапирамидные нарушения БА возникают существенно позже когнитивных расстройств. В противном случае, т.е. при наличии выраженных экстрапирамидных нарушений еще до развития клиники деменции, более вероятен диагноз болезни Паркинсона. Однако следует заметить, что возникновение минимальных экстрапирамидных расстройств у лиц пожилого возраста может предшествовать последующему развитию БА.

У пациентов с БА и экстрапирамидными расстройствами по данным нейропсихологического исследования чаще выявляются нарушения конструктивного праксиса и признаки дисфункции лобных отделов головного мозга, а также имеется более низкая оценка по скрининговым шкалам (например, Mini–Mental State Examination, сокр. MMSE), что свидетельствует о более грубом когнитивном дефекте [23].

Патоморфологические изменения у пациентов с БА и экстрапирамидными нарушениями гетерогенны [23,27]. У 20–85% этих больных выявляются признаки нигральной дегенерации с формированием телец Леви, что может быть свидетельством наличия сосуществующей с БА болезни Паркинсона [27]. Диффузно локализованные тельца Леви выявляются у 1–30% пациентов с БА. Проведенные в последнее время работы свидетельствуют об определенном сходстве изменений в головном мозге при БА и болезни Паркинсона [17]. При этом подчеркивается, что характерное для БА накопление b-амилоида приводит к повышенному образованию белка a–синуклеина, столь характерного для болезни Паркинсона [17]. Однако до настоящего времени какой–либо связи экстрапирамидных расстройств при БА с наличием аполипопротеина не отмечено [23]. Весьма любопытным представляется и то, что характер изменений в стриатуме топически отличен при болезни Паркинсона и при БА с экстрапирамидными расстройствами: в первом случае патологические изменения наиболее выражены в каудальных отделах стриатума, во втором – в его ростральных отделах [27].

Примерно в 20% случаев у пациентов с БА и экстрапирамидными расстройствами никаких структурных изменений (потери нейронов, телец Леви) области черного вещества и голубого пятна не выявляется [23,27]. Однако само по себе отсутствие структурных изменений в этих областях не исключает наличия нигральной дисфункции, связанной с изменениями цитоскелета нейронов и синаптическими расстройствами [23]. Кроме того, нельзя исключить и того, что в ряде случаев причиной развития экстрапирамидной симптоматики является экстранигральный допаминергический дефект, в частности, в области мезокортикальных проводящих путей.

По данным позитронной эмиссионной томографии имеется корреляция между уровнем метаболизма допамина в стриатуме и степенью общего когнитивного дефекта, что свидетельствует о роли патологии допаминергических субкортикальных путей в генезе когнитивных нарушений у этой группы больных с БА [23]. Помимо этого, экстрацеллюлярное отложение амилоида в стриатуме может объяснить появление пирамидной симптоматики даже в случае отсутствия структурных изменений в черном веществе.

В последнее время все большее внимание исследователей привлекает деменция, связанная с тельцами Леви (ДТЛ). Предполагается, что ДТЛ имеется у 14–20% больных с деменцией [27], первоначально ошибочный диагноз БА выставляется 12–27% больных, имеющих ДТЛ [11]. Помимо рекомендованного термина ДТЛ, в литературе для обозначения этого типа деменции используются термины «болезнь диффузных телец Леви», «деменция с тельцами Леви», «сенильная деменция типа телец Леви» и др. Уже это отсутствие терминологического согласия отражает сложность и неоднозначность проблемы. Тельца Леви являются характерным признаком болезни Паркинсона, при этом заболевании они локализованы в субкортикальных структурах – черном веществе, голубом пятне, дорсальном ядре блуждающего нерва и базальном ядре Мейнерта. Термин «болезнь диффузных телец Леви» отражает ситуации, при которых тельца Леви широко распространены как в коре, так и в субкортикальных структурах – при минимальной выраженности или отсутствии характерных для БА патоморфологических изменений (нейрофибриллярные клубочки, отложение b-амилоида). При ДТЛ наибольшее количество телец Леви отмечается в коре височных и лобных долей, а также в базальных ганглиях, включая черное вещество, миндалевидное ядро, голубое пятно, гипоталамус и базальное ядро Мейнерта.

В отличие от БА ДТЛ чаще встречается у мужчин. Несмотря на определенное сходство, БА с экстрапирамидными расстройствами клинически отлична от ДТЛ. Хотя для обоих заболеваний характерно наличие симметричной акинетико–ригидной симптоматики и нехарактерно наличие тремора покоя, при БА экстрапирамидные расстройства, особенно паркинсонические нарушения ходьбы, как правило, возникают на более поздних стадиях заболевания. Нередко при ДТЛ выявляется депрессия, гиперсомния, нарушения фазы быстрого сна, ортостатическая гипотензия, часты падения, а также недержание мочи. В отличие от БА при ДТЛ чаще выявляются нарушения обоняния, что связывают с поражением допаминергических путей [25].

Несмотря на то, что прогрессирующая деменция, начинающаяся с мнестических расстройств, характерна как для БА, так и для ДТЛ, паттерн когнитивных нарушений при этих заболеваниях также различен [16, 20]. Характерный для БА нейропсихологический дефект (нарушения памяти, апраксия, агнозия) часто имеется и при ДТЛ. Однако для ДТЛ также характерно возникновение зрительно–пространственных расстройств, нарушений исполнительных функций и внимания, а также беглости речи. Нарушения памяти при ДТЛ выражены не столь значительно по сравнению с БА.

Для дифференциальной диагностики ДТЛ и БА используются нейропсихологические тесты, направленные на исследование зрительных и зрительно–пространственных функций, в частности, тест с рисованием часов. T.Ala и соавт. [6] показали, что у больных с деменцией (с оценкой по шкале MMSE 13 баллов и выше) нарушение способности к копированию пятиугольников – одного из субтестов MMSE – более характерно для ДТЛ, чем для БА. Следует заметить, что слабой стороной используемых для дифференциальной диагностики нейропсихологических тестов является то, что они не учитывают столь характерной для ДТЛ флуктуации симптомов.

Наиболее важным дифференциально–диагностическим признаком, помогающим разграничить БА и ДТЛ, являются психотические расстройства. Имеет значение не столько наличие галлюцинаций, которые, в частности, при БА отмечаются почти в 50% случаев [26, 36], сколько их течение. Для ДТЛ характерно возникновение уже на ранних стадиях заболевания зрительных галлюцинаций, а также флуктуации в выраженности психических расстройств.

Флуктуации выраженности когнитивных нарушений отмечаются у 80–90% пациентов с ДТЛ и лишь у 20% – с БА, причем при ДТЛ они выражены в существенно большей степени [38]. Кроме того, при ДТЛ отмечаются и флуктуации в выраженности экстрапирамидных расстройств, что для БА не характерно.

Определенное значение в дифференциальной диагностике этих двух состояний придается параклиническим методам исследования. При БА в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) отмечается более значительное, чем при ДТЛ, повышение уровня фосфорилированного тау–протеина [30]. При ДТЛ в ЦСЖ снижается уровень метаболитов дофамина [18]. Эти показатели предлагается использовать в качестве дифференциально–диагностических для разграничения БА и ДТЛ. Однако результаты работ, в которых проводилось определение уровня метаболитов дофамина в ЦСЖ у пациентов с БА с экстрапирамидными нарушениями, весьма противоречивы: по одним данным, этот уровень снижен, по другим – не изменен [27].

В отличие от БА для ДТЛ характерно нарушение постганглионарной симпатической кардиальной иннервации, что проявляется ортостатической гипотензией и падениями. Для выявления подобных изменений используется сцинтиграфия миокарда с физиологическим аналогом норадреналина мета–йодобензилгуанидином, меченным изотопом йода 123 [39,42].

Различия между БА и ДТЛ по данным нейровизуализационных методов исследования изучены недостаточно. Однако к настоящему времени показано, что при ДТЛ атрофия височных долей, гиппокампа и миндалевидного ядра носит менее выраженный характер, чем при БА [9]. Частота встречаемости лейкоареоза и его выраженность при этих двух состояниях практически одинакова. По данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии при ДТЛ более значительна гипоперфузия теменных, затылочных и лобных отделов, менее значительна – височных отделов [22]. Следует заметить, что возникновение зрительных галлюцинаций при ДТЛ связывают с гипоперфузией затылочных отделов [15].

Основным методом подтверждения диагноза ДТЛ остается патоморфологическое исследование, поскольку клинические проявления БА и ДТЛ весьма сходны. Несмотря на некоторые общие патоморфологические проявления, отличительной особенностью ДТЛ является значительное количество телец Леви, также могут быть выявлены сенильные бляшки и отложение b-амилоида, однако нейрофибриллярные клубочки встречаются редко.

За последние 30 лет в целой серии работ был показан характерный для БА нейротрансмиттерный дефект. Среди наиболее подверженных изменениям систем особо подчеркивается значимость поражения ацетилхолинергической системы [3–5,37]. Однако современные данные свидетельствуют о том, что помимо ацетилхолинергической системы, определенные изменения имеются и со стороны глутаматергической системы [2,12,19,32]. В своем обзоре A.Law и соавт. [21] подчеркивают, что при БА вследствие избирательной чувствительности даже при физиологически обычном уровне глутамата могут возникать патологические изменения парагиппокампальной области и энторинальной коры – структур, критически важных в патогенезе этого заболевания. b-амилоид, которому придается особое значение в патогенезе БА, способен активировать глутаматергические NMDA–рецепторы или увеличивать их чувствительность. В свою очередь, активация NMDA–рецепторов может увеличивать образование b-амилоида и тау–протеина [12].

Значительно менее исследованными остаются нейротрансмиттерные расстройства при ДТЛ. Предполагается, что в основе этого заболевания лежит патология нескольких нейротрансмиттерных систем.

Следует подчеркнуть, что холинергическая и глутаматергическая концепции деменции никоим образом не противоречат, а дополняют друг друга [12]. W.Danysz и соавт. [12] образно пишут, что «… глутамат может быть исполнителем нейродегенеративного процесса, а холинергические нейроны – одной из его жертв». R.Cowburn и соавт. [10], выявив при БА выраженную дегенерацию пресинаптических глутаматергических терминалей, не нашли существенного изменения числа постсинаптических NMDA–рецепторов. Таким образом, несмотря на то, что дегенеративные изменения при деменциях проявляются патологией нескольких нейротрансмиттерных систем, следует ожидать эффективности глутаматергических препаратов, действующих на постсинаптическом уровне.

Антагонист NMDA–рецепторов мемантин (1–амино–3,5–диметил–адамантан) был зарегистрирован в Германии в 1978 г. для лечения целого ряда неврологических нарушений (болезнь Паркинсона, спастичность, цереброваскулярные нарушения и т.д.), однако механизм его действия был открыт лишь 10 лет спустя [12]. С 1989 г. этот препарат позиционируется для лечения церебральной ишемии и деменции [12]. В экспериментальных исследованиях была показана способность мемантина предотвращать эксайтотоксическое повреждение нейронов, индуцированное глутаматом и NMDA [12,19,28,31,32].

Результаты исследований свидетельствуют о способности антагонистов NMDA–рецепторов уменьшать выраженность характерных для БА когнитивных расстройств, обусловленных ацетилхолинергическим дефектом [8, 13]. Мемантин показал свою эффективность при деменциях различного генеза [1,12,19,28,31,32,34,35,40]. Имеются экспериментальные данные, свидетельствующие о способности мемантина повышать высвобождение ацетилхолина в области синапса [7]. M.Pantev и соавт. [29] в результате двойного слепого плацебо–контролируемого исследования продемонстрировали положительное влияние мемантина (препарат назначался в дозе 30 мг/сут) на психопатологические и поведенческие нарушения у пациентов с деменцией.

Проведенное в нашей клинике исследование, в которое вошло 25 пациентов с БА (средний возраст 72,0±4,7 года) и 15 – с ДТЛ (средний возраст – 73,5±3,8), подтвердило эффективность мемантина при этих заболеваниях. Препарат назначался по схеме с постепенным повышением дозы до 20 мг в сутки (в первую неделю приема – по 5 мг утром с едой, во вторую неделю – по 10мг утром, в третью неделю – 10 мг утром, 5 мг в обед, а с четвёртой недели – по 10 мг утром и в обед).

Через 1,5 месяца после начала приема препарата у больных с БА отмечалось достоверное улучшение ориентировки в месте и времени, памяти на слова и предложения, счета, реакции выбора, беглости речи, пациенты лучше выполняли пробу Шульте. Также улучшилась оценка по шкале MMSE. Через 4 и 6 месяцев приема сохранялось достоверное снижение выраженности лобной дисфункции, улучшение выполнения реакции выбора и пробы Шульте. При дальнейшем приеме мемантина указанные показатели стабилизировались и достоверных отличий в зависимости от дальнейшей длительности приема не отмечалось.

На фоне приема мемантина у пациентов с ДТЛ было выявлено статистически значимое увеличение общего балла по шкале MMSE. При анализе отдельных составляющих этой шкалы оказалось, что достоверно улучшились такие показатели, как способность к счету, запоминание слов, а также зрительно–пространственные функции. Ориентация в месте и времени, называние предметов, выполнение команд, а также выполнение графических проб на фоне лечения достоверно не изменялись. Однако у пациентов с ДТЛ уменьшилась выраженность лобной дисфункции, что проявлялось достоверным улучшением способности к обобщению, беглости речи, а также результатами выполнения простой и сложной реакции выбора. В меньшей степени наблюдалась положительная динамика в мнестической сфере, при этом преимущественно улучшалась зрительная память, и в несколько меньшей степени – слухо–речевая память.

Побочные явления в виде головокружения, пошатывания при ходьбе в первую неделю приема наблюдались у 3 пациентов с БА и у 2 пациентов с ДТЛ. Указанные побочные эффекты не требовали уменьшения дозы мемантина или назначения других лекарственных препаратов, прошли самостоятельно через 10 дней после начала приема и не повторялись с увеличением дозы препарата. Эти данные согласуются с данными литературы. Так, ряд авторов [14,29,32,35] отмечают, что лишь в единичных случаях на фоне приема мемантина отмечается некоторая тревожность, двигательное беспокойство, нарушение сна и головокружение. K.Ditzler [14] подчеркивает, что возникновение побочных реакций обычно обусловлено слишком быстрым увеличением суточной дозы препарата. В связи с этим и рекомендуется постепенно, в течение 3–4 недель, увеличивать дозу мемантина: от 5 мг/сут. – до 20 мг/сут. [32].

Таким образом, мемантин оказывает положительный эффект в отношении когнитивных функций при БА и ДТЛ с некоторыми особенностями при каждой из них. В то время как положительный эффект при БА проявляется в таких сферах, как ориентация и модально–неспецифические нарушения памяти, при ДТЛ в основном отмечалась положительная динамика функций 3–го блока организации психической деятельности по А.Р. Лурия – способности к обобщению полученного материала, выстраиванию программы и контролю.

 

Литература:

1. Андросова Л.В., Селезнева Н.Д. Акатинол мемантин при болезни Альцгеймера: клинико–иммунологические корреляции. //Ж. невролог. и психиатр. –2000. –Т.100, №9. –С.36–38

2. Дамулин И.В. Новая нейропротективная и терапевтическая стратегия при деменциях: антагонист NMDA–рецепторов Акатинол Мемантин. //Русск. мед. журн. –2001. –Т.9, №25. –С.1178–1182

3. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н.Яхно. –М., 2002. –85 с.

4. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии. /В сб.: Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. –М.: ММА, 1995, Ч.1. – С.9–29

5. Яхно Н.Н., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера: патогенез, клиника, лечение. //Русск. мед. журн. –2002. –Т.10, №25. –С.1143–1146

6. Ala T.A., Hughes L.F., Kyrouac G.A. et al. Pentagon copying is more impaired in dementia with Lewy bodies than in Alzheimer’s disease. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2001. –Vol.70. –P.483–488

7. Arvanov V.L., Chou H.C., Chen R.C., Tsai M.C. Pre– and post–synaptic actions of memantine at cholinergic central synapse of achatina fulica. //Comp. Biochem. Physiol. –1994. –Vol.107. –P.305–311

8. Bachurin S., Tkachenko S., Baskin I. et al. Neuroprotective and cognition–enhancing properties of MK–801 flexible analogs. Structure–activity relationships. //Ann. N. Y. Acad. Sci. –2001. –Vol.939. –P.219–236

9. Barber R., Ballard C., McKeith I.G. et al. MRI volumetric study of dementia with Lewy bodies. A comparison with AD and vascular dementia. //Neurology. –2000. –Vol.54. –P.1304–1309

10. Cowburn R., Hardy J., Roberts P., Briggs R. Presynaptic and postsynaptic glutamatergic function in Alzheimer’s disease. //Neurosci. Lett. –1988. –Vol.86. –P.109–113

11. Dalrymple–Alford J. Comparative neuropsychology of Lewy body and Alzheimer’s dementia. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2001. –Vol.70. –P.148

12. Danysz W., Parsons C.G., Mobius H.–J. et al. Neuroprotective and synptomatological action of memantine relevant for Alzheimer’s disease – A unified glutamatergic hypothesis on the mechanism of action. //Neurotox. Res. –2000. –Vol.2. –P.85–97

13. Dingledine R., Borges K., Bowie D., Traynelis S.F. The glutamate receptor ion channels. //Pharmacol. Rev. –1999. –Vol.51. –P.7–62

14. Ditzler K. Efficacy and tolerability of memantine in patients with dementia syndrome. A double–blind, placebo controlled trial. //Arzneimittel–Forschung. –1991. –Vol.41. –P.773–780

15. Donnemiller E., Heilmann J., Wenning G. et al. Brain perfusion scintigraphy with 99mTc–HMPAO or 99mTc–ECD and 123I–b–CIT single–photon emission tomography in dementia of the Alzheimer–type and diffuse Lewy body disease. //Eur. J. Nucl. Med. –1997. –Vol.24, №3. –P.320–325

16. Doubleday E.K., Snowden J.S., Varma A.R., Neary D. Qualitative performance characteristics differentiate dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. //J. Neurol. Neurosurg. Psychyatr. –2002. –Vol.72. –P.602–607

17. Gottlieb S. Changes in the brain may link Alzheimer’s and Parkinson’s disease. //Brit. Med. J. –2001. –Vol.323. –P.771

18. Kanemaru K., Yamanouchi H. Assessment of CSF homovanillic acid levels distinguishes dementia with Lewy bodies from Alzheimer’s disease. //J. Neurol. –2002. –Vol.249. –P.1125–1126

19. Kornhuber J., Wiltfang J. The role glutamate in dementia. //J. Neural. Transm. –1998. –Vol.53 (suppl.). –P.277–287

20. Lambon Ralph M.A., Powell J., Howard D. et al. Semantic memory is impaired in both dementia with Lewy bodies and dementia of Alzheimer’s type: a comparative neuropsychological study and literature review. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2001. –Vol.70. –P.149–156

21. Law A., Gauthier S., Quirion R. Say NO to Alzheimer’s disease: the putative links between nitric oxide and dementia of the Alzheimer’s type. //Brain Res. Rev. –2001. –Vol.35. –P.73–96

22. Lobotesis K., Fenwick J.D., Phipps A. et al. Occipital hypoperfusion on SPECT in dementia with Lewy bodies but not AD. //Neurology. –2001. –Vol.56. –P.643–649

23. Lopez O.L., Becker J.T. Extrapyramidal signs in patients with Alzheimer’s disease. /In: Research and Practice in Alzheimer’s Disease. Vol.2. B.Vellas, L.J.Fitten (eds.). –Paris: Serdi Publisher, 1999. –P.206–211

24. Lowenthal M.N. Extrapyramidal signs should be sought more often in Alzheimer’s disease. //Brit. Med. J. –1996. –Vol.313. –P.45

25. McShane R.H., Nagy Z., Esiri M.M. et al. Anosmia in dementia is associated with Lewy bodies rather than Alzheimer’s pathology. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2001. –Vol.70. –P.739–743

26. Mega M.S., Lee L., Dinov I.D. et al. Cerebral correlates of psychotic symptoms in Alzheimer’s disease. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2000. –Vol.68. –P.167–171

27. Mitchell S.L. Extrapyramidal features in Alzheimer’s disease. //Age Ageing. –1999. –Vol.28. –P.401–409

28. Muller W.E., Mutschler E., Riederer P. Noncompetitive NMDA receptor antagonists with fast open–channel blocking kinetics and strong voltage–dependency as potential therapeutic agents for Alzheimer’s dementia. //Pharmacopsychiatr. –1995. –Vol.28. –P.113–124

29. Pantev M., Ritter R., Gortelmeyer R. Clinical and behavioural evaluation in long–term care patients with mild to moderate dementia under Memantine treatment. //Zeitsch. Gerontopsychol Psychiatr. –1993. –Vol.6. –P.103–117

30. Parnetti L., Lanari A., Amici S. et al. CSF phosphorylated tau is a possible marker for discriminating Alzheimer’s disease from dementia with Lewy body. //Neurol. Sci. –2001. –Vol.22. –P.77–78

31. Parsons C.G., Danysz W., Quack G. Glutamate in CNS disorders as a target for drug development: an update. //Drug News Perspect. –1998. –Vol.11, N.9. –P.523–569

32. Parsons C.G., Danysz W., Quack G. Memantine is a clinically well tolerated N–methyl–D–aspartate (NMDA) receptor antagonist – a review of preclinical data. //Neuropharmacol. –1999. –Vol.38. –P.735–767

33. Quinn N. Fortnightly Review: Parkinsonism – recognition and differential diagnosis. //Brit. Med. J. –1995. –Vol.310. –P.447–452

34. Reisberg B., Windscheif U., Ferris S. et al. Memantine in moderately severe to severe Alzheimer’s disease: Results of placebo–controlled 6–month trial. //Neurobiol. Aging. –2000. –Vol.21. –P.S275

35. Ruter E., Glaser A., Bleich S. et al. A prospective PMS study to validate the sensitivity for change of the D–Scale in advanced stages of dementia using the NMDA–antagonist memantine. //Pharmacopsychiatr. –2000. –Vol.33. –P.103–108

36. Toone B. Cerebral dysfunction and psychotic symptoms in Alzheimer’s disease. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2000. –Vol.69. – P.148–149

37. Van Horn G. Dementia. //Am. J. Med. –1987. –Vol.83. –P.101–110

38. Walker M.P., Ayre G.A., Cummings J.L. et al. Quantifying fluctuation in dementia with Lewy bodies, Alzheimer’s disease, and vascular dementia. //Neurology. –2000. –Vol.54. –P.1616–1625

39. Watanabe H., Ieda T., Katayama T. et al. Cardiac 123I–meta–iodobenzylguanidine (MIBG) uptake in dementia with Lewy bodies: comparison with Alzheimer’s disease. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2001. –Vol.70. –P.781–783

40. Wilcock G., Stoeffler A., Sahin K., Moebius H.–J. Neuroradiological findings and the magnitude of cognitive benefit by memantine treatment. A subgroup analysis of two placebo–controlled clinical trials in vascular dementia. //Eur. Neuropsychopharm. –2000. –Vol.10, Suppl.3. –P.S360

41. Wilson R.S., Bennet D.A., Gilley D.W. et al. Progression of parkinsonian signs in Alzheimer’s disease. //Neurology. –2000. –Vol.54. –P.1284–1289

42. Yoshita M., Taki J., Yamada M. A clinical role for [123I]MIBG myocardial scintigraphy in the distinction between dementia of the Alzheimer’s–type and dementia with Lewy bodies. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2001. –Vol.71. –P.583–588

.

клинические проявления, диагностика и лечение – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

И.С. Преображенская

Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Деменция с тельцами Леви: клинические проявления, диагностика и лечение

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) — заболевание, выделенное из группы сенильной деменции в 90-е годы прошлого века. В статье подробно обсуждаются патогенез, патоморфология и клинические проявления данного заболевания, а также возможная связь симптомов болезни и особенностей распространения нейродегенеративного процесса.

Подробно описаны психические нарушения при ДТЛ, возможные причины из развития, связь галлюциноза с поражением церебральных неспецифических систем и медиаторной недостаточностью. Приведены результаты лечения ДТЛ препаратами базовой симптоматической терапии. Подробно описаны результаты клинического исследования, посвященного активности акатинола

мемантина у пациентов с ДТЛ.

Ключевые слова: деменция с тельцами Леви, симптомы, диагностика, лечение. Контакты: Ирина Сергеевна Преображенская [email protected]

Lewy body dementia: clinical manifestations, diagnosis, and treatment I.S. Preobrazhenskaya

Department of Nervous Diseases, Faculty of Therapeutics, I.M. Sechenov First Moscow Medical University

Lewy body dementia (LBD) is a disease that was separated from a group of senile dementia in the 1990s. The paper details the pathogenesis, pathomorphology, and clinical manifestations of the disease, as well as a possible association of its symptoms with the specific features

of the extent of the neurodegenerative process.

It also fully describes mental disorders in LBD, their possible causes, an association of hallucinosis with lesion of nonspecific cerebral systems and mediator failure. The results of LBD treatment with basic symptomatic therapy are given. The results of the clinical trial of the activity of akatinol memantine in the patients with LBD are described in detail.

Key words: Lewy body dementia, symptoms, diagnosis, treatment. Contact: Irina Sergeyevna Preobrazhenskaya [email protected]

Клинические и патоморфологические проявления деменции с тельцами Леви (ДТЛ) описаны недавно и до сих пор активно обсуждаются, как и диагностика, и лечение этого заболевания. Вероятно, ДТЛ можно отнести к наиболее трудным для лечения нейродегенеративным поражениям головного мозга.

Первое описание ДТЛ датировано 1950 г. и принадлежит группе японских исследователей, которые наблюдали несколько пациентов, страдавших сенильной деменцией с необычными клиническими и морфологическими проявлениями [1]. Деменция была сходна с таковой при болезни Альцгеймера (БА), но сочеталась с психическими нарушениями, наиболее часто со зрительными и слуховыми галлюцинациями, возникающими уже в дебюте заболевания. Для этих пациентов были характерны наличие экстрапирамидных симптомов — постурального тремора, тремора покоя, общей замедленности, а также диффузное распространение телец Леви (ТЛ) в подкорковых образованиях и нейронах коры головного мозга. К сожалению, описав клинические и морфологические изменения, типичные для ДТЛ, исследователи сделали неправильный вывод. У части пациентов были обнаружены морфологические изменения, типичные для БА, — сенильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения. Вследствие этого сделано предположение, что такая деменция является результатом альцгеймеровского процесса и сочетается с

независимо развивающимся паркинсонизмом. Таким образом, выделение ДТЛ в самостоятельную нозологическую единицу было отложено более чем на 40 лет.

В 1980 г. К. Ковака и Е. Ьек1 [2] представили описание клинико-морфологического случая, который называли «сенильной деменцией с тельцами Леви». Это описание очень напоминало представленные ранее: деменция, схожая с таковой при БА, сочетающаяся с паркинсонизмом и психическими расстройствами. При морфологическом анализе выявлено диффузное распространение ТЛ в подкорковых и корковых структурах. Однако в отличие от предыдущих исследователей К. Ковака был уверен, что мозг пациента чист от амилоидных отложений, и связал как паркинсонизм, как и деменцию с дегенеративным поражением, отличным от наблюдающегося при БА.

В дальнейшие 10 лет появилось множество публикаций, подтверждающих мнение К. Ковака [3—7]. Исследователи во всем мире сообщали о пациентах с похожими клиническими и патоморфологическими проявлениями.

Из-за отсутствия единого названия и клинических критериев предположительно нового заболевания попытка системного анализа данных оказалась неудачной, как и попытка создания клинико-морфологических критериев заболевания. Однако впоследствии выяснилось, что предложенные критерии ДТЛ [8] обладали низкой чувствительностью и специфичностью. К 1996 г. появилось достаточно

Таблица 1. Диагностические критерии ДТЛ [14] Диагностические критерии ДТЛ

1. Обязательное прогрессирующее расстройство когнитивных функций, нарушающее социальную и профессиональную адаптацию пациента (деменция). Мнестические нарушения, не обязательные на начальных стадиях заболевания и выраженные при наличии развернутой клинической картины. Наличие лобно-подкоркового компонента когнитивных нарушений (снижение внимания, зрительно-пространственных функций, мышления, регуляторные изменения праксиса и гнозиса)

2. Для диагноза «вероятной» ДТЛ необходимо не менее двух из следующих признаков, для диагноза «возможной» ДТЛ — один:

— флюктуация когнитивных и эмоционально-аффективных нарушений;

— преходящие зрительные галлюцинации, подробные, детальные, хорошо очерченные;

— паркинсонизм, не связанный с предыдущим приемом нейролептиков

3. Дополнительные критерии ДТЛ:

— падения;

— повторяющаяся потеря сознания;

— повышенная чувствительность к нейролептикам;

— иллюзии;

— галлюцинации других модальностей

4. Диагноз ДТЛ маловероятен при наличии:

— очаговой неврологической симптоматики, связанной с перенесенным инсультом, установленным на основании клинических, нейровизуализационных данных и данных анамнеза;

— другой церебральной или соматической патологии, достаточной для объяснения клинических симптомов

клинических, нейрохимических, нейровизуализационных и патоморфологических данных, что послужило основанием для проведения первого международного симпозиума по ДТЛ [9].

На этом симпозиуме достигнуто соглашение, что ДТЛ — независимое, самостоятельное и отличное от других заболевание, принято международное название болезни и разработаны его диагностические критерии, которые используются и в настоящее время (табл. 1). Последующие 5 лет были посвящены оценке чувствительности и специфичности этих диагностических критериев. Показано, что клинический диагноз вероятной ДТЛ, установленный с помощью этих критериев, соответствует патоморфологическому диагнозу более чем в 85% случаев [10, 11].

Таким образом, диагноз ДТЛ может быть установлен прижизненно, без обязательного патоморфологического подтверждения.

В дальнейшем критерии ДТЛ подвергались некоторой модификации. В раздел «Дополнительные симптомы» добавлены периферическая вегетативная недостаточность, нарушение сна и отсутствие фазы быстрых движений глаз (rapid eye movement, REM). Время между развитием паркинсонизма и деменции увеличено. Так, если в первой редакции оно составляло 1 год, то в настоящее время диагноз ДТЛ может быть установлен, если деменция развилась в течение 3 лет с момента возникновения симптомов паркинсонизма [12].

Частота ДТЛ среди всех причин деменции составляет от 7 до 30% [8, 13, 14]. На первых этапах исследования, вероятно, имела место как низкая, так и чрезмерная диагностика заболевания: в части случаев ДТЛ расценивалась как БА, болезнь Паркинсона (БП) с деменцией, супрануклеар-ный паралич. Вместе с тем в ряде случаев пациентам с сочетанным сосудистым и нейродегенеративным поражением головного мозга, в клинической картине у которых наблюдались деменция и психические расстройства, а иногда и общая замедленность, ошибочно ставили диагноз ДТЛ. Повсеместное внедрение критериев ДТЛ позволило более точно оценить частоту этого заболевания. Было показано, что ДТЛ развивается примерно так же часто, как сосудистая деменция, а может быть, даже чаще. Встречаемость ДТЛ среди деменций составляет 10—15% [12, 15—18].

Морфология ДТЛ, несмотря на однозначность, вызывала многочисленные споры. Она была описана намного раньше, чем приняты критерии ДТЛ. В 1913 г. немецкий невролог, психиатр и морфолог Ф. Леви описал внутрици-топлазматические интранейрональные включения в ряде подкорковых структур у пациентов с БП. «Они (ТЛ. — Прим. автора) были единственными морфологическими изменениями, которые были обнаружены мною у всех исследованных пациентов на всех стадиях развития патологического процесса» [1, 19]. В 1916 г. Л.А. Третьяков в серии экспериментов подтвердил вывод Леви о том, что ука-

занные включения являются типичным морфологическим признаком БП и предложил название «тельца Леви». Впоследствии Ф. Леви обнаружил указанные изменения у пациентов с сочетанием БП и деменции, с изолированной деменцией, с психическими нарушениями и деменцией и просто у пожилых пациентов и подверг сомнению свое заключение о том, что эти изменения типичны для БП. Сегодня эти результаты более понятны, поскольку ТЛ отражают патологический процесс, который развивается при заболеваниях, отнесенных к отдельному классу синуклеи-нопатий. Основанием для этого названия стали особенности строения ТЛ, которые состоят преимущественно из измененного альфа-синуклеина и убиквитина [5, 20]. Морфология, типичная для ДТЛ, отмечается также при БП, при сочетании БП и деменции, при мультисистемной атрофии (МСА) и первичной прогрессирующей вегетативной недостаточности. Сходство морфологии и симптомов этих заболеваний, выраженных, однако, в разной степени, даже послужило основанием для предложения объединить их в одну группу — болезни диффузных ТЛ [1].

Локализация патологических изменений при разных синуклеинопатиях отличается. Так, при БП отмечается преимущественное отложение ТЛ в нейронах черной субстанции. При ДТЛ нейродегенеративный процесс затрагивает практически все подкорковые структуры — черную субстанцию, голубое пятно, дорзальное ядро блуждающего нерва, базальное ядро Мейнерта, гипоталамус. В меньшей степени нейродегенеративный процесс распространяется на кору височных, лобных и теменных долей и в еще меньшей степени — на кору затылочных отделов головного мозга [7, 15, 20]. Эти особенности распространения нейродегенератив-ного процесса обусловливают полимедиаторный дефицит, характерный для данного заболевания (поражение ацетил-холинергической, дофаминергической, серотонинергиче-ской и норадреналинергической систем), и всегда вызывали

удивление исследователей. Так, известно, что наиболее выраженным симптомом ДТЛ являются грубые зрительнопространственные нарушения, в то время как кора затылочных отделов поражается в наименьшей степени.

Патогенез ДТЛ имеет много общего с патогенезом других церебральных дегенеративных процессов. Так, гибель церебральных нейронов при ДТЛ реализуется путем апоптоза, или программированной клеточной смерти, в результате активации генов-индукторов и/или угнетения генов-ингибиторов апоптоза [17, 21]. Определенную роль при этом могут играть снижение активности антиокисли-тельных церебральных систем, повышение активности глу-таматергической системы и последующая активация ММВА-рецепторов. Активация ММВА-рецепторов вызывает проникновение ионов кальция внутрь клетки, изменение заряда нейрональной мембраны и последующую гибель клетки. Наиболее вероятно, первые изменения развиваются в дофамин-продуцирующих клетках черной субстанции, затем распространяются на другие стволовые структуры, медиобазальные отделы лобной коры, поясную извилину и далее захватывают кору больших полушарий. Такое развитие нейродегенеративного процесса объясняет в первую очередь низкую продолжительность жизни пациентов (раннее и соответственно наиболее выраженное страдание стволовых структур), развитие при ДТЛ так называемых флюктуаций или колебаний выраженности когнитивных расстройств (поражение восходящих отделов ретикулярной формации) и значительно выраженный дефицит ацетилхолина (поражение как первого, так и второго церебрального ацетилхолинергического пути) [1, 17]. Последняя особенность позволила предположить, что ацетил-холинергические препараты будут при этом заболевании более эффективны, чем при БА [11], что впоследствии было подтверждено в клинических исследованиях.

ДТЛ относится к сенильным деменциям; средний возраст дебюта заболевания составляет 69—70 лет. По данным некоторых авторов [13, 22], ДТЛ чаще страдают мужчины (66% мужчин и 34% женщин) в отличие от БА, которой преимущественно болеют женщины. По мнению других исследователей, не отмечается преобладания того или иного пола.

Генетические аспекты ДТЛ тщательно изучались. Особый интерес вызывали возможные мутации паркинов и их связь с развитием ДТЛ. В настоящее время известно одно описание японской семьи, в которой отмечалась мутация паркина 4 — гена, непосредственно кодирующего альфа-си-нуклеин. При этом в зависимости от тяжести мутации у пациентов развивалась БП или ДТЛ [1]. В настоящий момент это единственное описание генетической терминированной ДТЛ, что не дает основания предполагать, что заболевание является генетически обусловленным.

Наиболее часто ДТЛ дебютирует симптомами паркинсонизма, из которых первыми и наиболее выраженными являются нарушения походки [4, 23, 24]. Пациенты и их родственники обращают внимание на замедление походки, затруднения, возникающие при подъеме с кресла или кровати, при прохождении дверных проемов, выполнении поворотов. Часто при попытке начать движение отмечается топтание на месте. Рано развиваются постуральные нарушения.

Клиническая картина двигательных расстройств при ДТЛ весьма типична и отличается от таковой при БП. Так,

паркинсонизм симметричен, тонус выражен весьма мягко, в то время как олиго- и брадикинезия весьма значительны [17, 19, 23]. Тремор отмечается примерно у трети пациентов; чаще развивается постуральный и акционный тремор, нежели тремор покоя. Возможно некоторое преобладание ригидности аксиальной мускулатуры, при этом у пациентов с ДТЛ никогда не формируется разгибательная поза, характерная для пациентов, страдающих супрануклеарным параличом.

Основные проявления паркинсонизма при ДТЛ (сочетание брадикинезии, нарушения ходьбы и постуральных расстройств) характерны и для сочетания БП и деменции. Фактически ДТЛ и БП с деменцией имеют одинаковую картину двигательных расстройств. В связи с этим, как полагает J. Cummings [1], нередко ошибочно диагностируют и то и другое заболевание. Так, при первом обращении к неврологу наиболее вероятным диагнозом будет сочетание БП и деменции, а при первом обращении к психиатру — ДТЛ. Очевидно, что эти заболевания имеют много общего. Очевидно и то, что сочетание БП и деменции может быть результатом ряда патологических процессов и что это не одно заболевание, а скорее всего, группа болезней [4, 21]. Именно поэтому в диагностике и ДТЛ, и БП следует опираться на диагностические критерии заболевания, в частности анализировать время, которое прошло с момента появления симптомов паркинсонизма до развития деменции.

Когнитивные нарушения при ДТЛ следуют за паркинсонизмом, хотя могут являться и первым признаком заболевания [19, 25, 26]. Наиболее грубо нарушается интеллект, страдает как его операционное звено (способность к обобщению, абстрагированию, семантизации, построению умозаключений), так и регуляция произвольной деятельности (определение цели, построение программы и контроль за ее выполнением). Выражено снижается беглость психических процессов; как правило, этот симптом сочетается с истощае-мостью психической деятельности: чем дольше когнитивная нагрузка, тем медленнее и с худшим результатом выполняет задания пациент. Типично выраженное снижение внимания; обсуждается, в какой степени нарушения памяти при ДТЛ являются первичными, т. е. обусловленными нейродегенера-тивным процессом в медиобазальной лобной коре и гиппокампе, а в какой степени — вторичными, т. е. зависящими от уровня внимания и общей активизации пациента [3, 27]. Афазия нехарактерна для ДТЛ. Зрительно-пространственные расстройства, напротив, выражены весьма значительно и, как правило, больше, чем при любой другой нейродегене-ративной деменции такой же степени тяжести. В целом зрительный радикал когнитивных нарушений отмечается при исследовании всех сфер когнитивной деятельности. Так, более низкий уровень внимания при ДТЛ выявлен в отношении графических образов, то же касается и способности к обобщению и выполнению программы при сравнительном предъявлении вербальных и невербальных образов и сравнительном анализе вербальной и невербальной памяти.

Одно из важнейших проявлений ДТЛ — психические нарушения, среди которых преобладают зрительные галлюцинации. Галлюцинации развиваются обычно одновременно с появлением и прогрессированием когнитивных расстройств. Характерны спонтанные галлюцинации, т. е. не обусловленные изменением состояния пациента или приемом лекарственных препаратов. Наряду со спонтанными, крайне высок риск развития медика-

ментозных галлюцинаций. Так, галлюцинации при ДТЛ являются типичным ответом на терапию противопаркин-соническими препаратами, часто в дозах, не достигающих терапевтических. Именно поэтому при ДТЛ рекомендуется избегать назначения любых препаратов этого ряда, кроме препаратов леводопы. В целом лечение паркинсонизма должно начинаться только тогда, когда двигательные симптомы действительно выражены настолько, что влияют на адаптацию пациента [1, 9].

Чаще у пациентов отмечаются истинные, предметные зрительные галлюцинации. В ряде случаев зрительные образы могут сочетаться со слуховыми (пациенты слышат обращенную к ним речь) или тактильными (попытка прикоснуться к ложному зрительному образу дает ощущение фактуры — ткани, шерсти и т. д.). Галлюцинации могут быть статичными или движущимися; в таком случае смысл их действий понятен пациенту и детально описывается при беседе с врачом. Характерно уменьшение выраженности или полное исчезновение галлюцинаций при привлечении к ним внимания: так, пациенты часто сообщают, что при попытке прикоснуться к мнимому человеку или животному последние исчезают. Таким образом, галлюцинации при ДТЛ имеют много общего с иллюзорными представлениями (когда предмет принимают за что-либо другое при недостаточном уровне внимания или частичной сенсорной депривации), которые также весьма характерны для ДТЛ. Выраженность галлюцинаций зависит и от степени сенсорной депривации — снижения зрения, его недостаточной коррекции, скудного освещения. В дебюте синдрома галлюцинации единичны, во многом сходны с иллюзиями, возникают только ночью; чаще всего пациент к ним критичен. При дальнейшем развитии галлюцинации заполняют все время бодрствования пациента. Одновременно изменяется соотношение сна и бодрствования, а затем и вовсе утрачивается как физиологический сон, так и физиологическое бодрствование [17]. Когнитивные функции снижаются в значительной степени; пациент перестает самостоятельно ходить, говорит тихо и невнятно; при попытке вступить с ним в контакт быстро истощается. При выходе из галлюциноза пациент частично или полностью забывает события этого времени. Разрешение галлюциноза может быть и спонтанным, т. е. не обусловленным терапией.

Происхождение галлюцинаций при ДТЛ связано с рядом факторов. С одной стороны, галлюцинации — следствие грубого снижения уровня внимания у пациента с выраженными зрительно-пространственными нарушениями. В основе этого симптома может лежать значительное снижение уровня церебрального ацетилхолина. С другой стороны, галлюцинации при ДТЛ — симптом, обусловленный дисфункцией дофаминергических систем, что проявляется снижением уровня церебрального дофамина в сочетании с гиперчувствительностью всех типов дофаминовых рецепторов [6, 17, 18]. E. Perry и соавт. [1] предположили, что субстратом для развития галлюцинаций при ДТЛ является поражение глубинных отделов височных долей с формированием гиперчувствительности ацетилхолиновых рецепторов. В любом случае ясно, что галлюцинации — результат сочетания нескольких патологических процессов. Очевидно также и то, что галлюцинации, развивающиеся на фоне изменения сознания у пациента с изначально выраженными когнитивными нарушениями, не следует считать продуктивной симптоматикой. Более того, лечение ДТЛ, как и продуктивной сим-

птоматики, потенциально опасно из-за дальнейшего нарастания выраженности галлюцинаций, а также и для жизни пациента в целом. Известно, что у пациентов с ДТЛ на фоне гиперчувствительности рецепторов к дофамину крайне часто выявляется нейролептический синдром, в том числе в ответ на прием атипичных нейролептиков [1, 17].

К дополнительным симптомам, осложняющим терапию ДТЛ, следует отнести периферическую вегетативную недостаточность и изменение цикла сон—бодрствование, отмечающееся не только в галлюцинаторном периоде, как описано ранее, но и на протяжении всей болезни. Результаты исследования, выполненного в 2004 г. у 20 пациентов с ДТЛ, показали, что у половины из них имелась ортостатическая гипотензия [1]. Ранее японские исследователи показали, что сцинтиграфия миокарда с MIBG — веществом, эквивалентным норадреналину и визуализирующим плотность парасимпатических кардиальных окончаний, выявляет кардиальную денервацию у пациентов с ранними проявлениями ДТЛ [28]. Выполненное нами исследование 50 пациентов с вероятной ДТЛ показало во всех случаях наличие кардиальной дизавтономии разной степени выраженности. У половины пациентов отмечалась периферическая вегетативная недостаточность, проявляющаяся преимущественно брадикардией, сухостью кожи и слизистых, непереносимостью жары и ортостатической гипотензией [19]. Интересно, что при развитии галлюцинаций нарастали частота и тяжесть периферической вегетативной недостаточности. Полученные данные позволили предположить, что в развитии психических нарушений при данном заболевании может играть роль и церебральная ишемия, развивающаяся в результате вегетативной недостаточности. О срыве физиологической компенсации свидетельствовало, в частности, то, что пациенты обычно не ощущали снижения АД в положении стоя и часто у них не отмечалось липотимических состояний или обмороков, в то время как давление при ортостатической пробе снижалось более чем на 50 мм рт. ст.

Проведенное позже исследование [29] подтвердило наличие периферической вегетативной недостаточности у пациентов с ДТЛ. Также было показано, что наиболее выраженные изменения происходят в симпатических отделах вегетативной нервной системы, что приводит к относительному преобладанию парасимпатических влияний и может быть основанием для срыва компенсации при изменении состояния пациента или внешних условий. В этом исследовании выявлены также дополнительные проявления кардиальной дизавтономии. При любой, даже незначительной физической активности (попытка встать со стула), у пациентов развивалась суправентрику-лярная экстрасистолия, проходящая самостоятельно через 5—10 мин. Подобный симптомокомплекс описан ранее у пациентов с кардиальной дизавтономией на фоне сахарного диабета или перенесенного инфаркта миокарда [17, 29]. Предполагается, что в основе развития симптома лежит формирование эктопических очагов возбуждения на фоне снижения экстракардиальной регуляции. Показано, что этот симптом наряду с другими проявлениями кардиальной дизавтономии является неблагоприятным прогностическим фактором риска внезапной сердечной смерти у пожилых больных [19, 29].

Диагноз ДТЛ является клиническим, нейровизуализация, как правило, не выявляет специфических признаков

Таблица 2. Динамика когнитивных нарушений у пациентов исследуемых групп на фоне лечения акатинолом мемантином

Показатель ДТЛ БА

до лечения на фоне лечения до лечения на фоне лечения

2 мес 4 мес 6 мес 2 мес 4 мес 6 мес

КШОПС, общий балл 19,9±5,9 22,7±2,7 22,8±2,1 22,3±4,9 21,3±3,8 22,8±1,8 22,8±1,9 22,7±6,7

ШДМ:

внимание 28,3±2,4 36,8±1,8 36,9±1,5 37,1±1,2 29,3±6,1 32,3±2,7 32,1±2,9 32,0±1,9

прямой и обратный счет 5,2±0,6 7,6±0,8 7,6±0,3 7,6±0,7 5,3±0,2 6,0±0,8 6,0±0,9 5,9±1,3

общий балл 109,2±10,8 119,3±7,6 119,2±8,1 119,4±9,9 108,7±11,9 118,4±9,9 118,1±7,3 116,4±8,8

Проба Шульте, с 136,6+45,4 110,4+30,2 108,3+19,6 111,2+53,9 106,0±38,3 83,8±27,2 75,7±19,9 79,0±36,3

заболевания. Изменения при магнитно-резонансной томографии (МРТ) сходны с таковыми при БА и включают атрофию коры преимущественно височных, теменных и затылочных отделов головного мозга, а также внутреннюю атрофию с расширением боковых желудочков. Возможно наличие перивентрикулярного лейкоареоза, в основном в передних отделах головного мозга, однако его распространенность и выраженность, как правило, невелики. Функциональная визуализация, в частности позитронно-эмиссион-ная томография (ПЭТ) и магнитно-резонансная спектроскопия (МР-спектроскопия), дает большую информацию. Так, по данным большинства авторов, для пациентов с ДТЛ характерно снижение перфузии и метаболизма в затылочных долях, что не типично для БА. При ПЭТ с 18-флюоро-допой выявляется более выраженное изменение базальных ганглиев по сравнению с таковым не только при БА, но и при БП [17, 24]. Таким образом, в сложных случаях проведение ПЭТ и МР-спектроскопии может быть полезным для установления точного диагноза.

Интересны вопросы лечения ДТЛ. Принципы лечения двигательных нарушений распространяются и на другие проявления заболевания. Учитывая полимедиаторный церебральный дефицит и серьезный риск развития осложнений, лечение двигательных и психических расстройств следует начинать только тогда, когда они действительно выражены в такой степени, что нарушают адаптацию пациента, осложняют уход за ним и могут представлять опасность для него и его родственников. В данном случае назначение препаратов целесообразно проводить в стационаре и начинать лечение с минимальных доз.

Препаратами первого ряда при лечении как когнитивных, так и психических расстройств являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы. В ряде клинических исследований [1,

17, 25] показано, что их эффективность в отношении когнитивных функций при ДТЛ выше, чем при БА. Значимый положительный эффект ингибиторов ацетилхолинэстеразы проявлялся в уменьшении выраженности галлюцинаций и бредовых расстройств.

Интересен также эффект другой доказанной симптоматической базовой терапии деменций — антагонистов NMDA-рецепторов. Исследований, посвященных оценке эффективности мемантина при ДТЛ, существенно меньше, чем исследований, касающихся применения при этом заболевании ингибиторов ацетилхолинэстеразы [25]. В связи с этим интересны результаты проведенного нами открытого клинического исследования эффективности акатинола ме-мантина у пациентов с ДТЛ.

В исследование включено 15 пациентов с вероятной ДТЛ (7 мужчин и 8 женщин) и 15 пациентов с БА (9 женщин и 6 мужчин). Средний возраст больных с ДТЛ — 72,8±3,4 года, пациентов с БА — 65,3±4,9 года. Всем пациентам был назначен акатинол мемантин в дозе 20 мг/сут. Пациенты в группах не различались по возрасту, длительности заболевания и тяжести когнитивных расстройств. Диагноз вероятной ДТЛ устанавливали по критериям Mc Keith и соавт., диагноз вероятной БА — по критериям NINCDS-ADRDA, деменции — по критериям DSM-IV и МКБ-10.

Всем пациентам выполняли количественное нейропси-хологическое тестирование с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС, mini mental state examination), батареи тестов для оценки лобной дисфункции (БЛД, frontal assessment battery), шкалы деменции Маттиса (ТТТДМ), теста рисования часов, тестов для оценки уровня внимания и беглости психических процессов (литеральные и категориальные ассоциации, проба Шульте), теста 5 слов и Бостонского теста называния предметов. Нейропсихологиче-ское тестирование выполняли всем пациентам по стандартному протоколу до и через 2, 4 и 6 мес после начала лечения.

Результаты лечения у пациентов исследуемых групп на фоне монотерапии акатинолом мемантином представлены в табл. 2 и 3. Уже через 2 мес приема акатинола ме-мантина у пациентов с БА отмечалось достоверное уменьшение выраженности когнитивных нарушений (увеличение общего балла по шкалам КШОПС, р=0,033 и ШДМ, р=0,028). Наибольшая положительная динамика наблюдалась в отношении таких симптомов, как ориентация, запоминание материала, прямой и обратный счет (р<0,05). Отмечалось уменьшение выраженности нарушений внимания, некоторое нарастание беглости психических процессов, улучшение мнестических процессов (р=0,013; р=0,038 и р=0,023 соответственно). На фоне лечения акатинолом мемантином у пациентов с БА констатировано небольшое, но достоверное снижение выраженности лобной дисфункции (р=0,048).

Сравнительный анализ эффективности лечения на 2, 4, 6-м месяце лечения акатинолом мемантином при БА не выявил ни позитивной, ни негативной динамики когнитивных нарушений.

У пациентов с ДТЛ через 2 мес лечения акатинолом мемантином установлено достоверное уменьшение выраженности когнитивных нарушений (увеличение общего балла по шкалам КШОПС, р=0,017; ШДМ, р=0,023). Сравнительный анализ отдельных составляющих КШОПС показал, что под влиянием лечения акатинолом мемантином у

Таблица 3. Динамика когнитивных нарушений у пациентов исследуемых групп на фоне лечения акатинолом мемантином (БЛД)

Группа пациентов Показатель БЛД

концептуали- беглость праксис реакция хватательные общий

зация речи выбора рефлексы балл

ДТЛ:

до лечения 1,4±0,7 1,0+0,7 1,0+0,9 2,4+1,9 2,9±0,2 9,6+2,7

на фоне лечения:

2 мес 2,1+0,8 2,1+1,2 1,2+0,6 З,7+1,8 2,8+0,7 11,9+1,8

4 мес 2,2+0,8 2,2+0,6 1,2+0,8 З,6+1,1 2,9±0,5 11,8+1,4

6 мес 2,2+1,2 2,4+0,9 1,2+0,9 З,6±1,З 2,8+0,4 11,7+2,7

БА:

до лечения 1,6+1,З 1,4+0,7 2,0+1,0 2,З+0,6 2,9+0,4 14,7+1,5

на фоне лечения:

2 мес 1,8+0,8 2,0+0,8 2,5+0,6 З,2+0,9 2,9+0,8 15,9+2,З

4 мес 1,7+1,1 1,9+0,9 2,З+0,7 З,5+1,З 2,8+0,З 15,8+1,9

6 мес 1,6+1,2 1,?+0,6 2,З+1,2 З,0+0,0 2,9+0,5 15,7+2,1

этих пациентов отмечалось достоверное улучшение способности к устному счету (р=0,020), некоторое улучшение экспрессивной речи (р=0,028) и уменьшение выраженности зрительно-пространственных расстройств (р=0,012). При сравнительном анализе показателей ШДМ установлено, что у пациентов с ДТЛ на фоне лечения акатинолом мемантином достоверно улучшились внимание (р=0,001), беглость речи (р=0,015), способность к прямому и обратному счету (р=0,026), инициация психической деятельности (р=0,011), способность к обобщению (р=0,008), уменьшилась выраженность зрительно-пространственных расстройств (р=0,018). Несколько в меньшей степени снижалась выраженность мнестических нарушений (р=0,034). Анализ данных шкалы БЛД у пациентов с ДТЛ на фоне лечения акати-нолом мемантином свидетельствовал об уменьшении выраженности лобной дисфункции (р=0,022).

Сравнительная оценка выраженности когнитивных нарушений у пациентов с ДТЛ на 2, 4-м и 6-м месяце лечения акатинолом мемантином показала дальнейшее достоверное уменьшение выраженности когнитивных нарушений. Позитивная динамика проявлялась дальнейшим уменьшением выраженности лобной дисфункции (р<0,05), зрительно-пространственных нарушений (р<0,05), увеличением беглости речи (р<0,05) и нарастанием темпа нейро-динамических процессов (р<0,05).

При сравнительном анализе эффективности терапии акатинолом мемантином у пациентов с ДТЛ и БА отмечено, что под влиянием лечения при БА отмечалась более выраженная позитивная динамика ориентации в пространстве и времени (р=0,034), мнестических нарушений (р=0,022), диспраксии (р=0,018), в то время как при ДТЛ в большей степени улучшились способность к проведению счетных операций (р=0,010), зрительно-пространственные функции (р=0,008), внимание (р<0,001) и инициация психической деятельности (р=0,003), беглость речи (р=0,015), способность к обобщению (р=0,019) и выстраиванию программы действия (р=0,035).

Анализ возможного влияния терапии акатинолом мемантином на частоту развития и тяжесть галлюцинаций показал, что у пациентов с ДТЛ, принимающих и не принимающих акатинол мемантин, галлюцинации развивались одинаково часто, но выраженность их на фоне лечения была достоверно меньше (р=0,012).

Клинический пример.

Больная Г., 75лет, заболевание началось 2 года назад с появления неловкой, шаркающей походки, при ходьбе несколько раз падала вперед без видимых причин. В первые 6 мес болезни присоединились когнитивные нарушения, постепенно прогрессировавшие до степени деменции: нарушилась память, стало труднее ориентироваться в незнакомой обстановке, расплачиваться в магазине за покупки. За месяц до осмотра родственники пациентки обратили внимание на резкое ухудшение когнитивных функций — резко нарастали расстройства памяти, пациентка не осознавала, что она у себя в квартире, была растерянна, практически перестала обслуживать себя, появились зрительные галлюцинации.

При осмотре: пациентка понимает, что находится у врача, но не может объяснить, почему возникла необходимость обращения к врачу, считает себя здоровой. При беседе путается, сообщает, что живет у родственников, хотя на самом деле имеет собственную квартиру. Подробно рассказывает об имеющихся у нее галлюцинациях (видимых объектах), не отдает отчета в их нереальности, растерянна, удивлена их действиями и проникновением в квартиру. Нейропсихологическое тестирование: отмечается умеренная деменция, общий балл КШОПС —

18, общий балл ШДМ — 107, общий балл БЛД — 11. В клинической картине деменции преобладают нарушения внимания и инициации психической деятельности, резко снижена беглость речи, отмечается дезориентация. Выявляются мягкие мнести-ческие нарушения со сложностями как запоминания, так и воспроизведения материала после проведения интерферирующего воздействия (кривая запоминания 5 слов 2—3—3—1). Выраженные сложности при выполнении счетных операций и реакции выбора. Умеренные зрительно-пространственные нарушения, пациентка с трудом справляется с простыми заданиями и не способна выполнить тест ориентации линий. В двигательной сфере — легкая гипомимия, тихая речь, очень мягкое симметричное повышение тонуса по пластическому типу в конечностях и аксиальной мускулатуре, брадикинезия при выполнении динамических проб, больше выраженная в ногах. Тремора нет. Несколько затруднено вставание со стула, при попытке встать раскачивается и помогает себе руками. Легкая паркин-соническая согбенность. При оценке постурального ответа выявляются про- и латеропульсии при внешней провокации. Походка шаркающая, мелкими шажками, на широкой базе, затруднены повороты и прохождение дверных проемов.

Назначена терапия ривастигмином 1,5 мг 2 раза в день, акатинолом мемантином с постепенным подъемом дозы до 10 мг 2 раза в день. Повторный осмотр через 1,5 мес (прием ривастигмина в стабильной дозе 1,5мес, акатинола мемантина 1 мес): пациентка контактна, ориентирована в месте и времени. Галлюцинаций не отмечается. Эпизод ухудшения состояния, как и предыдущий визит к врачу, полностью забыла. При нейропсихологическом обследовании общий балл КШОПС — 25, общий балл ШДМ — 132, общий балл БЛД — 15. Отмечаются мягкие нарушения внимания, легкие нейродинамические и зрительно-пространственные трудности, мягкая лобная дисфункция, в основном проявляющаяся сложностями при усвоении программы действия. Пациентка полностью адаптирована в быту, обслуживает себя, читает книги, смотрит телевизионные передачи, с удовольствием обсуждает содержание книг и телевизионных программ с врачом. Делает покупки в магазине, не испытывая сложностей при финансовых расчетах. При исследовании двигательной сферы сохраняются мягкая симметричная паркинсоническая ригидность, легкая брадикинезия. Выраженность брадикинезии, как и нарушения ходьбы, уменьшилась. При провокации выявляются мягкие постуральные расстройства, равновесие восстанавливает самостоятельно.

ЛИТЕР

Наблюдение за пациенткой осуществлялось в течение 2 последующих лет. Не зафиксировано эпизодов флюктуации когнитивных нарушений. Состояние пациентки в течение всего времени наблюдения оставалось стабильным, повышения дозы назначенных лекарственных средств или назначения дополнительных препаратов не требовалось.

Таким образом, наше исследование показало, что ака-тинол мемантин эффективен при когнитивных нарушениях у пациентов с БА и ДТЛ, но действие препарата при этих заболеваниях неодинаково. У пациентов с БА максимальный терапевтический эффект достигался через 2 мес лечения, в дальнейшем отмечалась стабилизация когнитивных нарушений. При ДТЛ позитивное действие акатинола меманти-на, проявляясь уже на 2-й месяц лечения, продолжало нарастать. При БА на фоне лечения наибольшая позитивная динамика была характерна для мнестических нарушений, дис-праксии и дезориентации, а при ДТЛ — для внимания и инициации психической деятельности, беглости речи и способности к обобщению и выстраиванию программы действия.

Акатинол мемантин не влиял на частоту развития зрительных галлюцинаций при ДТЛ, однако выраженность зрительных галлюцинаций на фоне его приема значительно уменьшалась.

А Т У Р А

М.: Медпресс-информ, 2010;272 с.

22. Weiner M.F., Risser R.C., Cullum C.M. et al. Alzheimer’s disease and its Lewy body variant: a clinical analysis of postmortem verified cases. Am J Psychiatry 1996;153(10):1269—73.

23. Gnanalingham K.K., Byrne E.J.,

Thornton A. et al. Motor and cognitive function in Lewy body dementia: comparison with Alzheimer’s and Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:243—52.

24. Ransmayr G., Seppi K. , Donnemiller E. et al. Striatal dopamine transporter function in dementia with Lewy bodies and Parkinson’s dosease. Eur J Nucl Med 2001;28:1523-8.

25. Преображенская И.С., Мхитарян Э.А., Яхно Н.Н. Сравнительный анализ когнитивных нарушений при деменции с тельцами Леви и болезни Альцгеймера. Журн нев-ропатол и психиатр 2005;105(1):20-5.

26. Del Ser T., Yachinski V., Merskey H. et al. Clinical and pathological features of two groups of patients with dementia with Lewy bodies: effect of coexisting Alzheimer-type lesion load. Alz dis assoc dis 2001;1(1):31—44.

27. Calderon M., Perry R.J., Erzinclioglu S.W. et al. Perception, attention, and working memory are disproportionately impaired in dementia with Lewy bodies compared with Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:157-64.

28. Yoshita M., Taki J., Yamada M. A clinical role for [123I]MIBG myocardial scintigraphy in the distinction between dementia of the Alzheimer’s-type and dementia with Lewy bodies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:583—8.

29. Тишкова И.Г., Преображенская И.С. Анализ вариабельности сердечного ритма у пациентов с деменцией с тельцами Леви и болезнью Паркинсона. Неврол, нейропсихиатр, психосом 2011;1:46-51.

1. O’Brien J., Mc Keith I., Ames D. et al. Dementia with Lewy bodies and Parkinson’s disease dementia. London: Taylor & Francis, 2006;264.

2. Kosaka K., Iseki E. Dementia with Lewy bodies. Curr Opin Neurol 1996;9(4):971—5.

3. Ballard C., O’Brien J., Tovee M. Qualitative performance characteristics differentiate dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:565—6.

4. Korczyn A.D. Dementia in Parkinson’s disease. J Neurol 2001;248(Suppl. 3):III/1—III/4.

5. Lippa C.F., Smith T.W., Nee L. et al. Familial Alzheimer’s disease and cortical Lewy bodies: is there a genetic susceptibility factor? Dementia 1995;6(4):191—4.

6. Mc Shane R., Gedling K., Reading M. et al. Prospective study of relations between cortical Lewy bodies, poor eyesight, and hallucinations in Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;59(2):185—8.

7. Rezaie P., Cairns N.J., Chadwick A. et al. Lewy bodies are located preferentially in limbic areas in diffuse Lewy body disease. Neurosci Lett 1996;212(2):111—4.

8. Robles A., Rodriguez R.M., Aldrey J.M.

et al. Clinical diagnosis of dementia associated with cortical Lewy bodies. Rev Neurol 1995;23(119):62—6.

9. Mc Keith I.G., Galasko D., Kosaka K. et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996;47(5):1113—24.

10. McKeith I.G., Ballard C.G., Perry R.H.

et al. Prospective validation of Consensus criteria for the diagnosis of dementia with Lewy bodies. Neurology 2001;57:1497—9.

11. Mc Keith I.G., Fairbairn A.F.,

Bothwell R.A. et al. An evaluation of the pre-

dictive validity and inter-rater reliability of clinical diagnostic criteria for senile dementia of Lewy body type. Neurology 1994;44(5):872—7.

12. MacKeith I.G., Perry E.C., Perry R.H. Report of the second dementia with Lewy body international workshop: diagnosis and treatment. Consorcium on dementia with Lewy bodies. Neurology 1999;53:902—5.

13. Ince P.G., Mc Arthur F.K., Bjertness E. et al. Neuropathological diagnoses in elderly patients in Oslo: Alzheimer’s disease, Lewy body disease, vascular lesions. Dementia 1995;6(3):162—8.

14. L. Knuffman, F. Mohsin, J. Feder et al. Differetiating between Lewy body dementia and Alzheimer’s disease: a retrospective brain bank study. JAMDA 2001;146—8.

15. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврол журн 2006;11(Прил. 1):4—12.

16. Яхно Н.Н., Дамулин И.В.,

Мхитарян Э.А. Болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения. РМЖ 2003;10(11):567—70.

17. Яхно Н.Н., Преображенская И.С. Деменция с тельцами Леви. Неврол журн 2003;8(6):4—12.

18. Doubleday E.C., Snowden J.S., Warma A.R. et al. Qualitative performance characteristics differentiate dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:602-7.

19. Преображенская И.С.

Деменция с тельцами Леви. Дисс. … докт. мед. наук. М., 2005;367 с.

20. Pellise A., Roig C., Barraquer-Bordas L.I. et al. Abnormal, ubiquitinated cortical neurites in patients with diffuse Lewy body disease. Neurosci Lett 1996;206(2—3):85—8.

21. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и др. Деменции. Рук-во для врачей. 2-е изд.

Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви | Труфанов

Рекомендуемое оформление библиографической ссылки:

Труфанов Е.А. Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви // Российский психиатрический журнал. 2013. №2. С. 72-76.

Аннотация

В ходе проведенного исследования выделены и описаны ключевые дифференциально-диагностические признаки и критерии деменции с тельцами Леви и болезни Паркинсона в целях улучшения диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний. Обследованы 205 больных с идиопатической болезнью Паркинсона и 5 больных деменцией с тельцами Леви. В отличие от болезни Паркинсона, деменция с тельцами Леви характеризовалась злокачественным течением, отсутствием расстройств обоняния и клинических флюктуаций, ранним развитием выраженных интеллектуальных нарушений, галлюцинаций и эпизодов спутанности сознания, а также незначительным терапевтическим эффектом противопаркинсонических препаратов.

Литература

1. Campbell S., Stephens S., Ballard C. Dementia with Lewy bodies: Clinical features and treatment / Drugs & Aging. — 2001. — Vol. 18, N 6. — P. 397-407. 2. Ince P.G., Perry E.K., Morris C.M. Dementia with Lewy bodies. A distinct non-Alzheimer dementia syndrome // Brain Pathol. — 1998. — Vol. 8, N 2. — P. 299-324. 3. Latoo J., Jan F. Dementia with Lewy Bodies: Clinical Review // Br. J. Med. Practition. — 2008. — Vol. 1, N 1. — P. 10-14. 4. McKeith I .G. Dementia with Lewy bodies // Dialogues in Clinical Neuroscience. — 2004. — Vol. 6, N 3. — P. 333-341. 5. McKeith I.G. Spectrum of Parkinson’s Disease, Parkinson’s dementia, and Lewy body dementia // Neurologic Clinics. — 2000. — Vol. 18, N 4. — P. 865-902. 6. McKeith I.G., Dickson D.W., Lowe J. et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Third report of the DLB consortium // Neurology. — 2005. — Vol. 65, N 12. — P. 18 6 3 -18 7 2 . 7. McKeith I.G., Galasko D., Kosaka K. et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop // Neurology. — 1996. — Vol. 47, N 5. — P. 1113-1124. 8. Nussbaum R.L., Ellis C.E. Alzheimer’s Disease and Parkinson’s Disease // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348, N 14. — P. 13 5 6 -13 6 4. 9. Walker Z., Jaros E., Walker R.W.H. et al. Dementia with Lewy bodies: a comparison of clinical diagnosis, FP-CIT single photon emission computed tomography imaging and autopsy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. — 2007. — Vol. 78, N 11. — P. 1176-1181.

DOI: http://dx.doi.org/10.24411/1560-957X-2013-11325

Метрики статей

Загрузка метрик …

_{Metrics powered by PLOS ALM}

Деменция с тельцами Леви

                                     

4.1. Клиника. Диагностические критерии ДТЛ McKeith et al. 2005. (LBD diagnostic criteria of McKeith et al. 2005)

1. необходимым условием для диагностики РМП является прогрессивным синдром слабоумия. выразил / или стойкие нарушения памяти и необязательно в начальной стадии заболевания, как правило, возникают позже. В клинической картине обычно преобладают дефицита внимания и зрительно-пространственного восприятия.

2. основными симптомами являются:

• Синдром паркинсонизма. (The syndrome of parkinsonism)
• Повторяющиеся зрительные галлюцинации, как правило, четкие и подробные.
• Колебания в функционировании головного мозга, особенно с точки зрения бодрствование и внимание.

диагноз ДТЛ возможен, если в наличии один из кардинальных симптомов, диагноз ДТЛ вероятен, если представлены как минимум два кардинальных симптома.

3. типичные симптомы:

• Сильную чувствительность к нейролептикам.
• Строительное уменьшения связывания DAT (Дат) на ОФЭКТ или ПЭТ.
• Нарушение синдром фазы сна Шенк (violation syndrome sleep phase Schenk) — говорить или кричать во время фазы быстрого сна, двигательное выражение сновидения.

Если возникает один или несколько типичных симптомов при наличии одного или более кардинальных симптомов — возможна постановка диагноза «вероятной» ДТЛ. Если кардинальные симптомы отсутствуют, достаточен для постановки диагноза «возможная» ДТЛ уже как минимум один типичный симптом. Диагноз «вероятной» ДТЛ не может быть поставлен на основании одних типичных симптомов.

4. другие симптомы:

• Короткая потеря сознания. (Short loss of consciousness)
• Многократные падения или обморока.
• Выраженных медленных волн на ЭЭГ с временными височные острые волны.
• Относительной сохранности mesiotemporal структур на ОФЭКТ или ПЭТ, в том числе затылочной структуры.
• Систематизированный бред. (Systematized delusions)
• Тяжелые Автономной дисфункции. (Severe autonomic dysfunction)
• Депрессия. (Depression)
• Галлюцинации других органов чувств.

5. диагноз ДТЛ маловероятен:

• При других заболеваниях головного мозга или соматических заболеваний, которые могли бы объяснить клиническую картину.
• При наступлении болезни Паркинсона на поздних стадиях деменции.
• Когда нарушение мозгового кровообращения с очаговым выпадением функции или структурной ненормальности на КТ или МРТ.

6. временная последовательность симптомов: диагноз ДТЛ действует только при возникновении деменции не позднее одного года после появления симптомов болезни Паркинсона. диагноз болезни Паркинсона с деменцией является правомочным в случае возникновения симптомов деменции на фоне совершенных паркинсонизма.

Деменция с тельцами Леви — PsyAndNeuro.ru

 

Деменция с тельцами Леви  (ДТЛ) – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, чаще всего начинающееся в пожилом возрасте и проявляющееся нарастающим когнитивным снижением, симптомами паркинсонизма, психотическими нарушениями и вегетативной дисфункцией. Подлинная научная история ДТЛ начинается с конца 70-х годов прошлого ве-ка. Она связана с именем японского исследователя K. Kosaka, описавшего нескольких пациентов с деменцией, у которых при аутопсии в коре больших полушарий были обнаружены тельца Леви. В связи с ДТЛ нельзя не вспомнить и о самом F. Lewy – знаменитом немецком патоморфологе, который в 30-х годах прошлого столетия, спасаясь от нацистов, переехал в США. Главное открытие своей жизни он сделал в 1912 г. в 27-летнем возрасте, работая в Бреслау (Вроцлаве), описав эозинофильные включения в нейронах головного мозга у пациентов с болезнью Паркин-сона. F. Lewy обнаружил внутриклеточные включения в моторном ядре блуждающего нерва и ядре Мейнерта, но не в черной субстанции, с поражением которой в настоящее время связывают развитие основных двигательных нарушений. Эту задачу выполнил другой молодой ученый – наш соотечественник К.Н. Третьяков, который в 1917 г., находясь на стажировке в парижской клинике Сальпетриер, описал аналогичные включения в клетках черной субстанции и предложил называть их «тельца Леви».

 

Эпидемиология

 

На долю ДТЛ приходится примерно 10-15% всех случаев деменции, причем с возрастом доля ДТЛ увеличивается, и у лиц старше 80 лет достигает 25%. Заболеваемость ДТЛ у мужчин и женщин примерно равна. Возраст пациентов ко времени начала заболевания может колебаться в широких пределах от 40 до 90 лет.

 

Этиология

 

Как и при БА3, большинство случаев ДТЛ носит спорадический характер, тем не менее, складывается впечатление, что семейные случаи при ДТЛ встречаются чаще, чем при БА или сосудистой деменции. Примерно у половины пациентов с ДТЛ выявляются один или несколько родственников первой степени родства, страдавших деменцией или паркинсонизмом. В семейных случаях ДТЛ наблюдается клинический полиморфизм, затрудняющий медико-генетический анализ. Лишь в сравнительно небольшой части семейных случаев ДТЛ выявлены генетические мутации: трипликация гена – синуклеина на хромосоме 4, мутации в гене LRRK2 на хромосоме 12, изменения гена на коротком плече хромосомы 2 (2q35-36), функциональное предназначение которых остается неясным.

 

Нейроморфология

 

Макроскопически у большинства больных ДТЛ, как и при множестве других нейродегенера-тивных заболеваний, выявляется диффузная атрофия мозга с расширением корковых борозд и боковых желудочков, хотя в среднем она менее выражена, чем при БА .

 

Развитие деменции при ДТЛ ассоциируется с дегенеративным процессом в новой и лимбической коре, прежде всего в передней поясной, парагиппокампальной извилинах, лобной и теменной областях коры. Как показывают современные методы функциональной нейровизуализации, уже на раннем этапе возникает снижение функции затылочной коры, что может служить одним из дифференциально-диагностических признаков, отличающих ДТЛ от БА. При этом атрофия и микроскопические признаки дегенерации, включая тельца Леви, в затылочной коре оказываются весьма умеренно выраженными. Таким образом, дисфункция затылочной коры, которая может ассоциироваться с ранним развитием зрительно-пространственных нарушений, по-видимому, связана с нарушением нейрохимических процессов (например, холинергической денервации). Развитие паркинсонизма, наблюдаемое у большинства больных ДТЛ, связано с вовлечением в дегенеративный процесс черной субстанции и полосатого тела, расстройства сна – с поражением стволовых структур. Развитие вегетативной дисфункции объясняется как поражением стволовых ядер, так и вовлечением периферических вегетативных структур, что уже на раннем этапе заболевания ведет к вегетативной денервации сердца.

 

Клиника

 

Спектр клинических проявлений ДТЛ весьма широк и включает когнитивные, психотические, двигательные нарушения, вегетативную дисфункцию, нарушения сна и бодрствования. Когнитивное снижение – облигатное проявление ДТЛ. Большинство случаев ДТЛ характеризуется своеобразным нейропсихологическим профилем, в котором переплетаются расстройства подкоркового и коркового характера. На ранней стадии доминируют расстройства нейродинамического и регуляторного типа, ведущими из которых являются нарушения внимания, причем страдают как концентрация, так и устойчивость внимания. Для ДТЛ характерно также раннее и быстрое развитие зрительно-пространственных нарушений, являющихся одной из основных «визитных карточек» заболевания.

 

Поначалу затруднения в выполнении тестов объясняют нарушением внимания, планирования и выполнения сложных конструктивных задач и лишь частично гнозиса. Но по мере прогрессирования заболевания довольно быстро присоединяются нарушения, связанные с дисфункцией зрительных ассоциативных путей. Со временем появляются ошибки зрительного распознавания предметов, знакомых, наконец, близких родственников. Более того, страдает идентификация и самого себя – видя свое отражение в зеркале пациент (обычно на развернутых стадиях ДТЛ) принимает его за другого человека (симптом зеркала). Нарушение регуляторных (лобных) и зрительно-пространственных функций служит одной из основных предпосылок для раннего появления зрительных галлюцинаций. Память при этом остается более сохранной и характеризуется дефектом не запоминания, консолидации и хранения, а, скорее, нарушением поиска и воспроизведения следов, что связано с дисфункцией лобных отделов и относительной интактностью медиальных отделов височных долей. Нередко родственники с удивлением слышат от больного в минуты просветления рассказ о событиях прошлой жизни с такими деталями, о которых сами давно позабыли.

 

Другой характерной особенностью психического статуса служат флюктуации, характеризующиеся преходящими эпизодами снижения внимания и активности с аспонтанностью, ареактивностью, а иногда и спутанностью сознания. Подобные эпизоды ухудшений могут длиться от нескольких минут до нескольких часов и зачастую ошибочно расцениваются как проявления сосудисто-мозговой недостаточности или как эпилептический феномен. Флюктуации психического статуса встречаются и при других формах деменции – сосудистой деменции или БА, но только при ДТЛ они возникают уже на раннем этапе заболевания. При ДТЛ часто возникают и более долговременные флюктуации, характеризующиеся наличием «плохих» и «хороших» дней (флюктуации «второго порядка») или многодневными эпизодами декомпенсации основных проявлений заболевания (флюктуации «третьего порядка»). Эпизоды декомпенсации часто бывают следствием неадекватной терапии, дегидратации, интеркуррентных заболеваний, перегревания, но иногда возникают и спонтанно. В тяжелых случаях они могут закончиться летальным исходом, в более легких – восстановлением прежнего функционального состояния. Но чаще всего восстановление бывает частичным, что переводит пациента «на ступеньку выше» в прогрессирующем течении заболевания.

 

Психотические нарушения – еще одна типичная, диагностически важная черта ДТЛ, которая нередко оказывает драматическое влияние на последующее течение заболевания. Иногда зрительные галлюцинации, считающиеся наиболее характерным вариантом психотических нарушений при ДТЛ, появляются уже в продромальной фазе заболевания, когда собственно еще нет нарушения повседневной активности, позволяющей диагностировать деменцию. Спектр психотических нарушений при ДТЛ включает, наряду со зрительными галлюцинациями, так называемые экстракампинные феномены (ощущения присутствия постороннего или прохождения кого-либо мимо), галлюцинации иных модальностей (слуховые, тактильные, соматические), иллюзии, бредовые синдромы (часто связанные по содержанию с галлюцинациями), синдромы нарушения идентификации (например, синдром Капгра), делирий.

 

Спектр психопатологических расстройств следует дополнить тревогой и депрессией, часто появляющихся уже на продромальной стадии заболевания, но сохраняющихся и на более поздних стадиях, а также такими состояниями как апатия, возбуждение, расторможенность, которые, как правило, появляются на более поздней стадии заболевания, существенно затрудняя уход за больными.

 

Двигательные нарушения при ДТЛ характеризуются симптомами паркинсонизма. На ранних стадиях экстрапирамидная патология встречается только у 50% больных и зачастую представлена сравнительно мягкими симптомами. Нередко это вводит в заблуждение врача-невролога, если он поверхностно осмотрел пациента и не обратил внимания на выраженные когнитивные и нейропсихологические расстройства. В результате он ошибочно диагностирует раннюю стадию БП и в соответствии с этим назначает агонисты дофамина, холинолитики и т.д., которые у этой категории больных могут провоцировать психотические нарушения. Далее больной переводится в психиатрическое учреждение, где ему по поводу психоза назначают нейролептики, применение которых даже в минимальных дозах у пациентов с ДТЛ способно привести к резкому ухудшению состояния по типу акинетического криза, заканчивающегося, как минимум, у трети больных летальным исходом.

 

По мере прогрессирования заболевания частота выявления экстрапирамидных симптомов увеличивается до 80%. Паркинсонизм при ДТЛ характеризуется более частым левосторонним дебютом, ранним развитием аксиальных нарушений (гипомимия, постуральная неустойчивость с частыми падениями, раннее нарушение ходьбы с застываниями, туловищная брадикинезия, камптокормия, дисфония или дизартрия). Нарушения сна и бодрствования могут проявляться у больных ДТЛ задолго до появления других симптомов заболевания. Это, в первую очередь, относится к расстройству поведения («психомоторному возбуждению) в фазе сна с быстрыми движениями глаз. Такие нарушения могут предшествовать другим проявлениям болезни за несколько десятков лет. Еще один нередкий симптом – дневная сонливость.

 

Раннее развитие вегетативной дисфункции – еще одно из наиболее характерных проявлений ДТЛ, связанное с поражением стволовых вегетативных структур, боковых рогов спинного мозга, периферической вегетативной системы. Наиболее частые вегетативные проявления – нейрокардиоваскулярная нестабильность с ортостатической гипотензией и склонностью к обморокам, нейрогенные нарушения мочеиспускания (учащенное императивное мочеиспускание, никтурия, в последующем частичная задержка или недержание мочи), дисфункция желудочно-кишечного тракта (гастропарез, запоры или диарея).

 

Диагностика

 

На сегодняшний день диагностика основывается на анализе всего комплекса клинических признаков и результатов нейропсихологического тестирования при учете в ряде случаев результатов инструментальных методов исследования. В пользу ДТЛ, при наличии характерной клинической картины, свидетельствует отсутствие при КТ или МРТ выраженных сосудистых или иных изменений, лучше объясняющих клиническую картину.

 

При этом допускается умеренная или выраженная диффузная церебральная атрофия с немногочисленными лакунарными очагами и/или умеренным перивентрикулярным лейкоареозом. Выраженность церебральной атрофии и особенно атрофии гиппокампа при ДТЛ может быть существенно ниже, чем при БА, даже при сопоставимой тяжести деменции.

 

Лечение

 

К сожалению, в настоящее время врачи не располагают средствами, способными приостановить или хотя бы замедлить распространение дегенеративного процесса при ДТЛ. Перспективной представляется разработка препаратов, которые могли бы тормозить агрегацию синуклеина или растворять уже образовавшиеся агрегаты. Потенциально полезными при ДТЛ могут быть также средства, тормозящие процессы апоптоза, воспаления, блокирующие синтетазу оксида азота, токсическое действие избытка глутамата.

 

Современные подходы к лечению заключаются в воздействии не столько на патогенез заболевания в целом, сколько на механизмы развития его симптомов. В связи с этим, планируя лечение, прежде всего, необходимо правильно выбрать «терапевтические мишени», в наибольшей степени влияющие на тяжесть состояния пациента – это могут быть когнитивные, аффективные, психотические, двигательные, вегетативные и другие расстройства.

 

В настоящее время ингибиторы холинэстеразы являются основной группой препаратов для лечения ДТЛ. Положительный эффект ингибиторов холинэстеразы на когнитивные и нейропсихологические нарушения показан в целом ряде клинических исследований. Наиболее хорошо при ДТЛ исследована эффективность ривастигмина. В двух плацебоконтролируемых исследованиях показано, что прием ривастигмина может уменьшать выраженность когнитивных и психотических нарушений у больных ДТЛ. Наиболее четко улучшались внимание и речевая активность. Почти у 80% пациентов произошло уменьшение выраженности зрительных галлюцинаций.

 

Отмечены также уменьшение дневной сонливости, агрессии, тревоги, улучшение повседневной активности, редукция расстройств поведения во сне с быстрыми движениями глаз. Сопоставимые результаты, но в менее масштабных исследованиях, были получены в отношении донепезила и галантамина. Ингибиторы холинэстеразы следует назначать при ДТЛ на ранней стадии заболевания, так как это может обеспечить максимальный долгосрочный стабилизирующий эффект.

 

Альтернативой ингибиторам холинэстеразы может быть модулятор глутаматных NMDA-рецепторов мемантин. В двух плацебо-контролируемых и нескольких открытых исследованиях показано, что препарат существенно ослаблял выраженность нейропсихиатрических и поведенческих нарушений, хотя в меньшей степени влиял на собственно когнитивные нарушения. По некоторым данным, мемантин уменьшает выраженность флюктуаций, способствует нормализации сна и ослаблению орофасциальной дискинезии. На стадиях умеренной и тяжелой перспективна комбинация мемантина и ингибитора холинэстеразы – с точки зрения не только эффективности, но и безопасности. У пациентов, принимавших комбинацию двух препаратов, отмечено меньшее число холинергических побочных эффектов, свойственных ингибиторам холинэстеразы, особенно связанных с дисфункцией желудочно-кишечного тракта.

 

Для коррекции психотических нарушений могут применяться малые дозы клозапина или кветиапина, которые относительно безопасны у больных ДТЛ. При применении других атипичных антипсихотиков риск ухудшения двигательных функций существенно выше. При депрессии препараты выбора – антидепрессанты, не оказывающие холинолитического действия (например, циталопрам, сертралин или венлафаксин). Для лечения паркинсонизма у пациентов с ДТЛ в первую очередь следует использовать препараты леводопы, обладающие наибольшим противопаркинсоническим эффектом и при этом в меньшей степени, чем другие средства, способные провоцировать психотические нарушения.

 

Источник: Т.В. Петрова, А.В. Павликова, Э.Р. Ханафеева. Клиническое наблюдение деменции с тельцами леви. Омский психиатрический журнал. № 2 (12) 2017

Выявление и лечение черной ножки крупного рогатого скота

Поддержание оптимального здоровья стада — одна из самых серьезных проблем, с которыми сталкиваются производители крупного рогатого скота. Потери стада быстро приводят к упущенной прибыли; потеря молодых телок, в частности, может означать упущенные возможности размножения и меньшее количество голов, которые нужно отправить в коровник для продажи. Для сравнения: в 2015 году общая оценка потерь от гибели крупного рогатого скота и телят составила 3,87 миллиарда долларов.

Черная ножка — довольно распространенное заболевание крупного рогатого скота, которое может иметь тяжелые последствия.Он может поразить без предупреждения, у него высокий уровень смертности, и его симптомы не всегда легко обнаружить. К счастью, производители и операторы откормочных площадок могут предпринять шаги для повышения иммунитета своих стад и снижения вероятности заражения их животных черной ножкой.

Что такое Черноногий?

Черная ножка — это клостридиозное заболевание, поражающее в первую очередь молодняк крупного рогатого скота, выращиваемого на пастбищах. Клостридиальное заболевание вызывается анаэробными бактериями в почве. Эти бактерии имеют защитное покрытие, известное как споры, и часто смертельны для животных, которых они заражают.Существует более 60 типов клостридиальных бактерий, но не все из них могут вызывать заболевание. Болезнь черного, злокачественный отек, столбняк и ботулизм — примеры других серьезных клостридиальных заболеваний.

Черная ножка в первую очередь вызывается клостридиальной бактерией, известной как Clostridium chauvoei . Его споры невероятно широко распространены — они встречаются практически повсюду в окружающей среде. Заболевание также известно как клостридиальный миозит.

С.chauvoei был обнаружен в 1887 году и позже получил свое название от французского ветеринара J.B.A. Шово. Это грамположительный спорообразующий стержень, который содержится в почве, кале и пищеварительной системе многих животных, например крупного рогатого скота. Споры обладают высокой устойчивостью к суровым условиям окружающей среды и ко многим дезинфицирующим средствам. Их можно найти парами, а иногда и небольшими цепочками, но чаще всего каждая отдельная бактерия существует изолированно, хотя в окружающей земле может быть много других бактерий.

Как у крупного рогатого скота заражается черной ножкой?

Крупный рогатый скот часто поедает споры черной ножки, когда пасется на пастбище. Когда крупный рогатый скот поедает низкорослые растения, он также может проглотить немного почвы и спор. Затем споры проходят через пищеварительную систему, проходят через стенку кишечника, перемещаются через кровоток коровы и распространяются по мышечной ткани в теле животного, где они могут оставаться в состоянии покоя в течение некоторого времени. Споры часто попадают в мускулатуру ног животного, особенно задних ног, хотя они также могут инфицировать такие области, как язык, диафрагма, вымя или грудинка.Эксперты не уверены, почему споры так часто колонизируют мышечную ткань, а не другие типы.

Из-за недостатка кислорода в мышечных тканях споры могут выйти из состояния покоя. Когда споры становятся активными, они быстро размножаются и вызывают газовую гангрену в мышцах, которая быстро приводит к характерным темным очагам, которые и дали название болезни. Также обычно возникают некроз тканей и токсикоз. Хотя черная ножка не всегда вызывает внешнее обесцвечивание, разрезание инфицированной ноги больного животного позволяет выявить участки затемненной ткани, в которых образовалась газовая гангрена. При поражении поверхностных мышц также часто наблюдается потемнение видимых тканей пораженных ног.

Активная инфекция черной ножки в большинстве случаев заканчивается смертельным исходом. Многие вскрытия выявляют воспаление в сердцах крупного рогатого скота, умершего от черной ножки, особенно фибринозный перикардит и некротический миокардит, в дополнение к повреждениям и некрозу в их скелетных мышцах.

Важно отметить, что, хотя черная ножка заразна, она не передается от человека к человеку.Таким образом, инфицированное животное не может напрямую передавать болезнь другим членам стада. У крупного рогатого скота также нет необходимости иметь открытые раны, чтобы заразиться черной ногой — чахотка с последующими синяками и травмами достаточно, чтобы активировать болезнь.

Черная ножка телят

Черная ножка у телят вызывает особую озабоченность. Черная ножка наблюдалась у телят в возрасте шести недель. Однако большинство случаев черной ножки встречается у телят и коров в возрасте от шести месяцев до двух лет. Даже сильные телята, которые кажутся здоровыми и быстро растут, восприимчивы к этому заболеванию — на самом деле, молодые телята, которые быстро растут, относятся к числу наиболее подверженных инфекции.Взрослый крупный рогатый скот также может заразиться черной ножкой, но инфекции у взрослых встречаются гораздо реже, хотя они могут возникать, особенно у пожилых животных.

Причины болезни черной ножки у коров

Ряд различных факторов окружающей среды увеличивает вероятность заражения крупного рогатого скота болезнью черной ножки:

• Травма: Если корова получила травму, в месте травмы может снизиться кровоток и, как следствие, количество кислорода. Недостаток кислорода в месте травмы может привести к активизации спор черной ножки.По этой причине корова, на которой видны заметные синяки, подвержена повышенному риску заражения черной ножкой. Такие действия, как транспортировка, неправильное обращение, инъекции, чрезмерные упражнения и грубое пастбище, могут вызвать синяки, которые могут привести к прорастанию спор черной ножки и активной инфекции.
• Проглатывание зараженного корма: Проглатывание корма, сильно зараженного спорами C. chauvoei , также может привести к заражению. После того, как животные съедят зараженный корм, споры попадают в их мышечные ткани и колонизируют их.В некоторых случаях после того, как животные проглотили большое количество зараженного корма, синяки или травмы не являются необходимыми для возникновения активной инфекции.
• Засуха: Засуха тормозит рост кормов. Поскольку крупный рогатый скот питается все более и более короткими растениями, их рты должны приближаться к почве, и возрастает риск заражения черной ножкой от контакта с почвой. Засуха также приводит к высыханию почвы, которую легко уносит ветром, разнося споры по окружающей земле.
• Недавние раскопки: Недавние раскопки создают благоприятную среду для распространения спор черной ножки.Земляные работы вызывают возмущение земли и позволяют спорам распространяться по земле. Даже такие безобидные действия, как уборка загонов и стойл, могут повредить земляные полы и подвергнуть скот воздействию споровых там споров.
• Экстремальная погода: Многие случаи черной ножки возникают в сезон дождей, обычно в летние месяцы. Обильные весенние дожди и наводнения создают благоприятные условия для распространения спор черной ножки из-за того, что они нарушают почву. Насыщение почвы, связанное с сильными ливнями, может привести к тому, что закопанные споры поднимутся на поверхность земли.Лаборатория медицинской диагностики Texas A&M сообщает, что в течение 2017 года после урагана Харви было зарегистрировано необычное количество случаев черной ножки.
• Наводнение: Соответственно, паводковые воды переносят почву и споры на обширные участки земли. Дожди и наводнения делают землю мягкой, поэтому крупный рогатый скот может легко копать ее копытами и рогами, что увеличивает вероятность контакта со спорами. Если пастбища затопляются, подумайте о переносе кормовых станций на возвышенность или на бетонные площадки, чтобы свести к минимуму вероятность того, что ваш скот проглотит споры черной ножки.
• Перемещение на новые пастбища: Перемещение животных на новые пастбища, особенно после проливных дождей, может привести их в среду, где поры C. chauvoei более распространены. Тогда вероятность того, что животные проглотят споры, возрастает.
• Неправильная утилизация туш: Если на ферме или ранчо наблюдается вспышка черной ножки, правильная утилизация туш жизненно важна для предотвращения распространения болезни. Если эти решения возможны, лучше всего сжечь трупы или глубоко закопать их там, где они упали, поскольку перетаскивание туш по земле может привести к распространению спор.Часто необходимо выжигать верхнюю часть почвы, где находились пораженные животные. Ограждение мест захоронения трупов также помогает предотвратить распространение спор.

Каковы симптомы черной ножки у крупного рогатого скота?

Симптомы черной ножки у крупного рогатого скота часто трудно обнаружить. Поскольку болезнь прогрессирует очень быстро, во многих случаях телята быстро заболевают и умирают до того, как проявятся симптомы, часто в течение 12-48 часов после заражения активной болезнью.Однако некоторые симптомы черной ножки могут стать очевидными, и за ними необходимо внимательно следить:

• Лихорадка: В начале инфекции у пораженного крупного рогатого скота может подниматься температура, хотя она часто спадает по мере прогрессирования болезни.
• Хромота: У крупного рогатого скота часто возникает хромота в пораженной ноге.
• Потеря аппетита: Крупный рогатый скот, у которого развилась активная инфекция, скорее всего, перестанет есть.
• Летаргия: Вялость или депрессия могут развиться у крупного рогатого скота с активной инфекцией черной ножки.
• Горячие, опухшие мышцы: образующиеся очаги газовой гангрены могут вызвать опухание мышц в пораженной области. Сначала эти области могут быть горячими на ощупь. Лихорадка, хромота, потеря аппетита, вялость и отек обычно являются одними из первых признаков, которые становятся видимыми.
• Лежащее положение: Больные животные могут лежать и неспособны вставать.
• Обесцвеченные поражения кожи: Кожа в пораженной области может обесцветиться по мере распространения инфекции и некротизации кожи.
• Крепитация: Кожа пораженных животных трескается при прикосновении из-за газа, образовавшегося в мышечной ткани.
• Диффузные легочные звуки и одышка: В некоторых случаях черной ножки в дополнение к поражениям скелетных мышц возникают поражения сердца. В этих случаях легкие издают характерные разлитые звуки, и у животного может быть затрудненное дыхание.
• Тахикардия: Черная ножка также может вызывать учащенное сердцебиение у некоторых животных.
• Застой в рубце: По мере прогрессирования болезни функции желудка животного могут прекращаться.
• Холодная кожа и нечувствительность: Первоначально кожа в пораженной области может быть горячей и опухшей на ощупь. Но по мере прогрессирования болезни недостаток кислорода в пораженной области и прогрессирование некроза могут вызвать похолодание кожи.
• Жидкость и газ с неприятным запахом в разрезанной ткани: Из-за инфекции гангрены при разрезании пораженной ткани часто выделяются жидкость и газ с неприятным запахом.Запах обычно описывают как запах прогорклого масла.

В некоторых случаях черной ножки, приводящей к застойной сердечной недостаточности, сообщалось о таких симптомах, как вздутие яремной вены и отек грудинки. Однако такие сообщения редки.

Хотя ветеринары могут поставить предположительный диагноз черной ножки на основании вышеуказанных признаков и истории болезни животного, официальный диагноз требует обнаружения и выделения C. chauvoei в пораженных тканях.

Как лечить черную ножку крупного рогатого скота?

Как правило, лечение черной ножки неэффективно, и уровень смертности от этого заболевания относительно высок. В некоторых случаях, если болезнь обнаружена на достаточно ранней стадии, пенициллин может быть эффективным средством спасения жизни животного. Однако корова, пережившая черную ножку, обычно страдает стойкой деформацией или хромотой.

По этой причине, а также поскольку удаление спор черной ножки из окружающей среды практически невозможно, одним из лучших способов лечения черной ножки крупного рогатого скота являются вакцины.

Вакцины против черной ножки

Вакцины не могут вылечить черную ножку у пораженной коровы, но они могут помочь предотвратить заражение здоровых коров этим заболеванием. Стандартная рекомендация — вакцинировать телят по достижении им возраста двух-трех месяцев, а затем снова в районе 6-8 месяцев, когда они начинают отлучать от груди. А пока антитела, которые они получали через богатое молозивом матери вскоре после рождения, должны были их защищать.

Когда телята достигают возраста отъема, протокол вакцинации становится критически важным.Как правило, телята должны получить две дозы вакцины в течение этого времени, а вторая доза должна быть сделана через три-шесть недель после первой. Поскольку все вакцины против черной ножки представляют собой убитые или инактивированные вакцины, а не живые вакцины, второй прививок часто необходим для обеспечения эффективности вакцины. После этого рекомендуются ежегодные или полугодовые ревакцинации, пока животное не достигнет двухлетнего возраста. Прививки должны быть сделаны до того, как опасность черной ножки станет высокой — обычно весной или в начале лета.

Доступные вакцины обычно чрезвычайно эффективны против черной ножки — ограниченные исследования по этому вопросу показывают, что эти вакцины почти на 100 процентов эффективны против черной ножки, зараженной из окружающей среды. Антитела, которые стимулируют вакцины, сводят к минимуму токсический эффект любых спор, которые становятся активными в организме животного. Эти вакцины обычно защищают также от ряда других заболеваний, включая злокачественный отек, болезнь черного и энтеротоксемию.

Какие другие животные могут заболеть черной ножкой?

Заболевания, похожие на черноногие, были описаны у других видов, особенно у овец и коз.

Известно, что овцы заражаются инфекциями черной ножки, но эти животные часто заражаются через открытые раны, а не проглатывают споры. Инфекции у овец обычно возникают после острой травмы в той или иной форме, включая порезы в результате стрижки, купирования или кастрации. Возможно, что эти случаи — просто гангрена, связанная с C. chauvoei, , а не с истинной черной ножкой.

C. chauvoei Инфекции, подобные черной ножке, также были зарегистрированы у таких животных, как олени, лошади, свиньи, орикс, слоны и даже киты.

Дисхондростеоз Лери-Вейля — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

УЧЕБНИКИ
Spranger JW, Brill PW, Hall C, Nishimura G, Superti-Furga A, Unger S, Nishimura. В: Дисплазии костей: Атлас генетических нарушений развития скелета. OUP USA Edition 4. 2019: 419-421.

Шапиро Ф., редактор. Дисхондростеоз. В кн .: Детские ортопедические деформации. Springer International Publishing, Швейцария; 2016: 345-346.

СТАТЬИ ИЗ ЖУРНАЛА
Огуши К., Муроя К., Шима Х, Джинно Т., Миядо М., Фуками М.Вариации числа копий SHOX далеко вниз по течению с участием цис-регуляторных вариантов нуклеотидов у двух сестер с дисхондростеозом Лери-Вейля. Am J Med Genet A. 2019; 179 (9): 1778-1782. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31228230

Skuplik I, Benito-Sanz S, Rosin JM, Bobick BE, Heath KE, Cobb J Идентификация усилителя конечности, который удаляется патогенными делециями ниже по течению гена SHOX. Научный доклад 2018; 8 (1): 14292. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30250174

Marchini A, Ogata T, Rappold GA.Рекорд на SHOX: от фундаментальных исследований до сложных моделей и терапии. Endocr Rev.2016; 37 (4): 417-48. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27355317

Child CJ, Kalifa G, Jones C, et al. Рентгенологические особенности пациентов с дефицитом генов, содержащих гомеобокс (SHOX) низкого роста и синдромом Тернера до и после 2 лет лечения гормоном роста. Horm Res Paediatr. 2015; 84 (1): 14-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25967354

Hisado-Oliva A, Garre-Vázquez AI, Santaolalla-Caballero F, et al.Гетерозиготные мутации NPR2 вызывают непропорционально низкий рост, аналогично дисхондростеозу Лери-Вейля. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100 (8): E1133-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26075495

Blum WF, Ross JL, Zimmermann AG, et al. Лечение GH до окончательного роста приводит к аналогичному увеличению роста у пациентов с дефицитом SHOX и синдромом Тернера: результаты многоцентрового исследования. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98 (8): E1383-92. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/%2023720786

Benito-Sanz S, Royo JL, Barroso E, Paumard-Hernández B, Barreda-Bonis AC, Liu P, Gracía R, Lupski JR, Кампос-Баррос Á, Гомес-Скармета JL, Heath KE.Идентификация первой рецидивирующей делеции PAR1 при дисхондростеозе Лери-Вейля и идиопатическом низком росте выявляет присутствие нового энхансера SHOX. J Med Genet. 2012; 49 (7): 442-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/227

Rosilio M, Huber-Lequesne C, Sapin H, et al. Генотипы и фенотипы детей с дефицитом SHOX во Франции. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (7): E1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22518848

Benito-Sanz S, Barroso E, Heine-Suñer D, Hisado-Oliva A, Romanelli V, Rosell J, Aragones A, Caimari M, Argente Дж., Росс Дж. Л., Зинн А. Р., Грасиа Р., Лапунзина П., Кампос-Баррос А., Хит К. Э.Клиническая и молекулярная оценка дупликаций SHOX / PAR1 при дисхондростеозе Лери-Вейля (LWD) и идиопатическом низкорослости (ISS). J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96 (2): E404-12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21147883

Durand C, Bangs F, Signolet J, Decker E, Tickle C, Rappold G. Энхансерные элементы перед геном SHOX активны в развивающейся конечности. . Eur J Hum Genet. 2010; 18 (5): 527-32. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19997128

Blum WF, Crowe BJ, Quigley CA, et al.; Исследовательская группа SHOX. Гормон роста эффективен при лечении низкого роста, связанного с дефицитом гена, содержащего гомеобокс, за два года: результаты рандомизированного контролируемого многоцентрового исследования за два года. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92 (1): 219-28. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17047016

Rappold G, Blum WF, Shavrikova EP, Crowe BJ, Roeth R, Quigley CA, Ross JL, Niesler B. рост: клинические показатели гаплонедостаточности SHOX.J Med Genet. 2007; 44 (5): 306-13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17182655

Benito-Sanz S, Thomas NS, Huber C, Gorbenko del Blanco D, Aza-Carmona M, Crolla JA, Maloney V, Rappold G, Argente J, Кампос-Баррос A, Кормье-Дайр V, Хит KE. Новый класс делеций псевдоавтосомной области 1 ниже SHOX связан с дисхондростеозом Лери-Вейля. Am J Hum Genet. 2005; 77 (4): 533-44. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16175500

Munns CP, Glass IA, LaBrom R, et al.Гистопатологический анализ дисхондростеоза Лери-Вейля: нарушенная пластинка роста. Hand Surg. 2001; 6: 13-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11677662

Белин В., Кусин В., Виот Г. и др., Мутации SHOX при дисхондростеозе (синдром Лери-Вейля). Нат Жене. 1998; 19: 67-69. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/95

Shears DJ, Vassal HJ, Goodman FR, et al. Мутация и делеция псевдоавтосомного гена SHOX вызывают дисхондростеоз Лери-Вейля. Нат Жене. 1998; 19: 70-73. http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/95

ИНТЕРНЕТ
Binder G, Rappold GA. Заболевания дефицита SHOX. 2005 12 декабря [Обновлено 28 июня 2018 г.]. В: Адам М.П., ​​Ардингер Х.Х., Пагон Р.А. и др., Редакторы. GeneReviews® [Интернет]. Сиэтл (Вашингтон): Вашингтонский университет, Сиэтл; 1993-2019. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1215/ По состоянию на 25 ноября 2019 г.

Дисхондростеоз Хита К. Лери-Вейла. Сиротка. 2009 Доступно по адресу: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=EN&Expert=240 По состоянию на 25 ноября 2019 г.

МакКусик В.А., изд. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Балтимор. MD: Университет Джона Хопкинса; Запись №: 127300; Последнее обновление: 31.07.2019. Доступно по адресу: http://omim.org/entry/127300 По состоянию на 25 ноября 2019 г.

Локальные нарушения потока гемоглобина и оксигенации в икроножных мышцах у пациентов с заболеванием периферических сосудов, обнаруженным с помощью спектрофотометрии в ближнем инфракрасном диапазоне

Цель: Спектрофотометрия в ближнем инфракрасном диапазоне используется для измерения потока, концентрации и оксигенации гемоглобина в артериолах, капиллярах и венулах на глубине нескольких сантиметров в ткани.Целью этого исследования было изучить распределение потока, концентрации и оксигенации гемоглобина в икроножной мышце у пациентов с задокументированным окклюзионным заболеванием периферических артерий (PVD), пациентов с факторами риска развития PVD и здоровых молодых людей в состоянии покоя. Метод: С помощью спектрофотометра ближнего инфракрасного диапазона в частотной области и специально разработанного зонда мы создали карты в 22 точках одновременно потока, концентрации и оксигенации гемоглобина с помощью метода венозной окклюзии.Были изучены восемь ног 7 пациентов с диагностированной PVD (группа PVD), 10 ног 8 пациентов с нормальным лодыжечно-плечевым индексом, но с факторами риска PVD (группа RF) и 16 ног 8 здоровых субъектов (группа H). Результаты: Глобальные средние значения достоверно ( P <0,05) различались между тремя группами по потреблению кислорода (группа PVD, 0,027 ± 0,009 мл / 100 г / мин; группа RF, 0,038 ± 0,017 мл / 100 г / мин). мин; группа H 0,022 ± 0,020 мл / 100 г / мин), сатурация венозного кислорода (PVD, 59.7% ± 15,4%; РФ, 69,6% ± 10,5%; H, 80,8% ± 4,5%), и через 60 секунд венозной окклюзии изменения концентрации оксигемоглобина (PVD, 4,48 ± 3,25 мкмоль / л; RF, 8,44 ± 2,33 мкмоль / л; H, 6,85 ± 4,57 мкмоль / л) , дезоксигемоглобин (PVD, 3,60 ± 0,73 мкмоль / л; RF, 4,39 ± 1,30 мкмоль / л; H, 2,36 ± 1,79 мкмоль / л) и общий гемоглобин (PVD, 8,07 ± 3,83 мкмоль / л; RF, 12,83 ± 2,75 мкмоль). / Л; H, 9,21 ± 6,34 мкмоль / л). Не было обнаружено значительной разницы между тремя группами по потоку гемоглобина (PVD, 0,92 ± 0,69 мкмоль / 100 мл / мин; RF, 1. 68 ± 0,50 мкмоль / 100 мл / мин; H, 1,44 ± 1,17 мкмоль / 100 мл / мин) и кровотока (PVD, 0,45 ± 0,28 мл / 100 г / мин; RF, 0,77 ± 0,21 мл / 100 г / мин; H, 0,62 ± 0,50 мл / 100 г / мин. мин). Все параметры представлены в зависимости от местоположения. Заключение: Среднее значение венозной сатурации кислородом было выше у здоровых субъектов по сравнению с пациентами с документально подтвержденным PVD. У пациентов с PVD были четко различимы области пониженной оксигенации. В дистальных отделах икроножной мышцы были обнаружены значимые корреляции между сниженным потоком гемоглобина, сатурацией венозного кислорода, оксигемоглобином и общим гемоглобином, а также снижением лодыжечно-плечевого индекса.Карты выявили локальные нарушения оксигемоглобина, общего гемоглобина и сатурации венозного кислорода у пациентов с PVD. Спектрофотометрия в ближнем инфракрасном диапазоне — это неинвазивный прикроватный метод, который позволяет определять кровоток и оксигенацию в тканях и может предоставить метод оценки пациентов с PVD. (J Vasc Surg 2003; 37: 1017-26.)

Wedig Cattle Company

Семья Ведиг владеет и управляет фермой на 250 голов коров и телят на юго-западе Висконсина, где холмы почти так же красивы, как оранжевые светящиеся закаты.Джастин, Митчелл и Леви Ведиг — братья во втором поколении на семейной ферме, и каждый из них играет жизненно важную роль в успехе фермы.

Wedig Cattle Company — это отправная точка для многих телят на протяжении всего жизненного цикла говядины. Как и многие предприятия в Висконсине, телята рождаются на ферме и пасутся вместе со своими матерями до шести-восьми месяцев. В течение этих месяцев телята получают чрезвычайно питательный рацион, включающий молоко матери и стартовый корм для телят с высоким содержанием белка, чтобы обеспечить здоровое начало.В 8-месячном возрасте телят продают животноводам, которые сосредоточатся на следующей главе своего жизненного цикла. В дополнение к превосходному режиму питания телят вакцинируют от болезней, которые легко предотвратить в животноводстве, и обеспечивают более высокий уровень жизни для каждого теленка.

Среди крупных и сильных телят особое внимание уделяется их матерям. Рацион коров-матерей пересматривается с учетом их новых диетических потребностей после отела. Эти матери получают полноценный рацион, состоящий из углеводов, белков и многих витаминов и минералов.В зависимости от практики фермера, стадо также будет ревакцинировано от болезней и болезней.

Как и многие семейные фермы, страсть семьи Ведиг к сельскому хозяйству проистекает из нескольких поколений, которые были на ферме и участвовали в производстве говядины. «Наша любимая часть выращивания говядины — это наблюдение за ростом крупного рогатого скота», — говорит Джастин. «Каждая пара (корова и теленок) настолько отличается друг от друга и действительно обеспечивает индивидуальный рост на пути к успеху мясной отрасли». Семья Ведиг использует генетику крупного рогатого скота для принятия решений по разведению, которые принесут пользу ферме и мясной промышленности в целом.«Нам нравится разводить средний и эффективный рогатый скот, который будет использоваться в мясной промышленности».

«Сегодняшняя молодежь очень важна для нас; завтра они будут друзьями-производителями говядины », — говорит Леви. Семья Ведиг продолжает участвовать в своих местных, государственных и национальных выставках животноводства в дополнение к своей принадлежности к выпускникам 4H и FFA. Братья Ведиг много лет выставляли скот на ярмарке штата Висконсин в Милуоки, штат Висконсин, и по-прежнему уделяют особое внимание посещению выставки каждый год, даже спустя долгое время после завершения их выставочной карьеры.

Производители говядины в Висконсине имеют возможность пройти сертификационный курс по обеспечению качества говядины, который укрепит навыки, необходимые для содержания мясного скота на высшем уровне. Семья Ведиг с гордостью носит свой сертификат качества говядины и гордится тем, что предоставляет здоровый и полезный продукт для своей и вашей семьи.

Почему Аарон, брат Моисея, поклонялся ханаанскому богу

Библия изображает Аарона как противоречивую личность. В Египте Аарон был верным товарищем своему брату Моисею. Он пытался произвести впечатление на фараона магическими знаками, такими как превращение своего жезла в змея и навязывание многих бедствий. В награду за свое служение Аарон был помазан первым первосвященником Израиля, а его колено Левия было избрано для священнического служения (Исход 28–29).

История Библии, анимация

Путешествие во времени в этой анимации по истории Библии. Сделанные из глины, проволоки и переработанной бумаги, персонажи оживают в покадровом движении.

Однако, когда Моисей отправился на гору Синай, чтобы получить Десять заповедей, израильтяне стали нетерпеливыми, и решимость Аарона рухнула. Согласно Исходу, они «собрались вокруг Аарона и сказали ему:« Приди, сделай нам богов, которые пойдут впереди нас »» (Исход 32: 1). Вместо того, чтобы оставаться непоколебимым в своей вере, Аарон уступил. Он приказал людям собрать все золото, которое у них было, и использовать его, чтобы создать золотого тельца для поклонения. Затем он устроил большой пир, и все израильтяне «встали играть» (Исход 32: 6).

Выбор этого кумира не случаен. Это был символ мужественности и силы, связанный с ханаанским богом Эль, и такое идолопоклонство сохранялось в период разделенной монархии. Царь Иеровоам I из Северного царства Израиль поручил двум золотым тельцам в святилищах Яхве в Вефиле и Дане служить в качестве слуг Господа. Некоторые ученые полагают, что золотой теленок Аарона не предназначался для того, чтобы вытеснить Бога, но чтобы сделать его более осязаемым для израильтян, используя ханаанскую иконографию, которая станет известна во всем Израиле.

Когда Моисей спустился с горы Синай, он был так рассержен этим языческим образом, что разбил каменные Скрижали Закона и приказал казнить 3000 мужчин. Моисею пришлось снова взойти на гору Синай, чтобы еще раз написать на каменных скрижалях (Исход 34: 2).

Предоставлено National Geographic Books

Пожалуйста, соблюдайте авторские права. Несанкционированное использование запрещено.

Этот текст является отрывком из специального выпуска National Geographic 50 самых влиятельных фигур Библии , адаптированного из книги «Кто есть кто в Библии: незабываемые люди и вечные истории от Бытия до Откровения», опубликованной National Geographic Books.

(PDF) Системы содержания молочных телят в Европе и риск инфекционных заболеваний телят

Килинг, М.Дж. и Рохани, П., Моделирование инфекционных заболеваний у людей и животных,

Princeton University Press, (2008), стр. 366.

Круз, Дж., Салазар, Ф.Дж., Сальгадо, Массачусетс, Праденас, М.В., Росас, А.В., Рамирес, Лос-Анджелес,

Мелла, А.Ф. и Альфаро, Массачусетс, Влияние типа почвы и режима дождя на передвижение

и выживаемость Mycobacterium avium subsp.паратуберкулез, вызванный молочной суспензией

заявка, Труды 10-го Международного коллоквиума по паратуберкулезу,

Миннеполис, Миннесота, США, (2009), стр. 177.

Кудал, А.Б., Остергард, С., Соренилсен, Дж. , С.С., Стохастическая модель

, имитирующая паратуберкулез в молочном стаде, Пред. Вет. Med. (2007a) 78: 97-117.

Кудал, А. Б., Соренсен, Дж. Т., Нильсен, С. С. и Остергаард, С., Моделирование экономических эффектов

повышения чувствительности диагностического теста в борьбе с паратуберкулезом, Пред.

Вет. Med. (2007b) 78: 118-129.

Ландер, А., Границы понимания, Биология Биологии. (2010) 8:40.

Marcé, C., Beaudeau, F., Bareille, N., Seegers, H. и Fourichon, C., Более высокий показатель невозврата

, связанный с заражением Mycobacterium avium подвидом paratuberculosis на

ранней стадии у молочных коров голштинской породы , Териогенология. (2009) 71: 807-816.

Нильсен, С. и Тофт, Н., Практика управления, снижающая тестовую распространенность паратуберкулеза

в датских молочных стадах, Труды Ветеринарного общества

Эпидемиология и профилактическая медицина, Нант, Франция, (2010), стр. 189-200.

Прадхан, А.К., Крамер, А.Дж., Митчелл, Р.М., Уитлок, Р.Х., Смит, Дж. М., Ховинг,

,

Е., Ван Кессель, Дж. С., Карнс, Дж. С. и Шуккен, Ю. Х., Multilocus short sequence

повторный анализ Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis из

молочных стад из

на северо-востоке США, в ходе продольного исследования указывается, что низкие шедеры

действительно инфицированы, Труды 10-го Международного коллоквиума по паратуберкулезу,

Миннеаполис, Миннесота, США, (2009), стр.30-33.

Rat-Aspert, O. и Fourichon, C., Моделирование коллективной эффективности добровольной вакцинации

со стимулами и без них, Профилактическая ветеринария. (2010)

93: 265-275.

Салгадо, Массачусетс, Альфаро, Массачусетс, Салазар, Ф.Дж., Седерлунд, Р., Бёльске, Г., Праденас, М.

В., Мелла, А.Ф. и Круз, Дж., Обнаружение и молекулярное подтверждение микобактерий

avium subsp. paratuberculosis в дренажных водах и кормах после внесения навоза молочного скота

на сельскохозяйственных почвах, Труды 10-го Международного коллоквиума по

Paratuberculosis, Миннеполис, Миннесота, США, (2009), стр.176.

Шеннон Р. Э., Системное моделирование, Энглвуд Клиффс, Нью-Джерси, США (1975), стр.

368.

Каковы анатомия и функция «периферического сердца» у теленка?

Tapson VF. Острая тромбоэмболия легочной артерии. N Engl J Med . 2008 6 марта. 358 (10): 1037-52. [Медлайн].

Хегер К. Проблемы острого тромбоза глубоких вен. I. Толкование признаков и симптомов. Ангиология . 1969 Апрель.20 (4): 219-23. [Медлайн].

McLachlin J, Richards T, Paterson JC. Оценка клинических признаков при диагностике венозного тромбоза. Arch Surg . 1962 ноябрь 85: 738-44. [Медлайн].

webmd.com»> Meignan M, Rosso J, Gauthier H, et al. Систематическое сканирование легких выявляет высокую частоту бессимптомной тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен. Arch Intern Med . 2000 24 января. 160 (2): 159-64. [Медлайн].

[Рекомендации] Snow V, Qaseem A, Barry P, et al.Ведение венозной тромбоэмболии: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей и Американской академии семейных врачей. Энн Интерн Мед. . 2007 6 февраля. 146 (3): 204-10. [Медлайн].

Buller HR, Ten Cate-Hoek AJ, Hoes AW, et al. Безопасное исключение тромбоза глубоких вен в первичной медико-санитарной помощи. Энн Интерн Мед. . 2009 17 февраля. 150 (4): 229-35. [Медлайн].

Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, et al.Пероральный ривароксабан при симптоматической венозной тромбоэмболии. N Engl J Med . 23 декабря 2010 г. 363 (26): 2499-510. [Медлайн]. [Полный текст].

Buller HR, Prins MH, Lensin AW, et al. Ривароксабан для перорального применения для лечения симптоматической тромбоэмболии легочной артерии. N Engl J Med . 2012 г., 5. 366 (14): 1287-97. [Медлайн]. [Полный текст].

Hughes S. Ривароксабан соответствует стандартным антикоагулянтам при лечении ВТЭ. Медицинские новости Medscape.Medscape Heartwire от WebMD. 13 декабря 2012 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/776147. Доступ: 19 марта 2013 г.

Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Лечение массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии, подвздошно-бедренного тромбоза глубоких вен и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2011 26 апреля. 123 (16): 1788-830. [Медлайн].

Сильверстайн, доктор медицины, Хейт Дж. А., Мор Д. Н., Петтерсон Т. М., О’Фаллон В. М., Мелтон Л. Дж. 3-й.Тенденции в частоте тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии: 25-летнее популяционное исследование. Arch Intern Med . 1998, 23 марта. 158 (6): 585-93. [Медлайн].

Useche JN, de Castro AM, Galvis GE, Mantilla RA, Ariza A. Использование УЗИ для оценки пациентов с симптомами тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Рентгенография . 2008 окт.28 (6): 1785-97. [Медлайн].

Chang R, Chen CC, Kam A, Mao E, Shawker TH, Horne MK 3rd.Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: прямая внутриклоточная инъекция альтеплазы один раз в день с системной антикоагуляцией — результаты пилотного исследования. Радиология . 2008 Февраль 246 (2): 619-29. [Медлайн].

Бюкианс А., Мейер Г. Х. 3-й. Лечение симптоматического острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей: роль механической тромбэктомии. Сосудистые . 2007 сентябрь-октябрь. 15 (5): 297-303. [Медлайн].

Li W, Salanitri J, Tutton S и др.Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: оценка с помощью магнитно-резонансной томографии с усилением ферумокситола и механизма двойного контрастирования — предварительный опыт. Радиология . 2007 Март 242 (3): 873-81. [Медлайн].

Каккос С.К., Каприни Д.А., Герулакос Г., Николаидес А.Н., Стэнсби Г.П., Редди Д.Дж. Комбинированное прерывистое пневматическое сжатие ног и фармакологическая профилактика для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов из группы высокого риска. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008 окт 8.CD005258. [Медлайн].

Araki CT, Back TL, Padberg FT и др. Значение насосной функции икроножных мышц при венозных изъязвлениях. J Vasc Surg . 1994 20 декабря (6): 872-7; обсуждение 878-9. [Медлайн].

Wakefield TW, Strieter RM, Schaub R, et al. Профилактика венозного тромбоза путем подавления воспалительного процесса без антикоагулянтной терапии. J Vasc Surg . 2000, 31 февраля (2): 309-24. [Медлайн].

Wakefield TW, Проктор MC.Текущее состояние профилактики тромбоэмболии легочной артерии и венозных тромбозов. Семин Vasc Surg . 2000 Сентябрь 13 (3): 171-81. [Медлайн].

Гиббс НМ. Венозный тромбоз нижних конечностей с уделением особого внимания постельному режиму. Br J Surg . 1957, 45 ноября (191): 209-36. [Медлайн].

Севитт С. Строение и рост тромбов клапанного кармана в бедренных венах. Дж. Клин Патол . 1974 июля 27 (7): 517-28. [Медлайн]. [Полный текст].

Аронсон Д.Л., Томас Д.П. Экспериментальные исследования венозного тромбоза: действие коагулянтов, прокоагулянтов и ушиб сосудов. Тромб Хемост . 1985, 17 декабря. 54 (4): 866-70. [Медлайн].

Wessler S, Reimer SM, Sheps MC. Биологический анализ активности тромбоза в сыворотке крови человека. J. Appl Physiol . 1959, 14 ноября: 943-6. [Медлайн].

Севитт С. Механизмы канализации при тромбозе глубоких вен. Дж. Патол . 1973 июн. 110 (2): 153-65. [Медлайн].

Ганди Р.Х., Иризарри Э., Накман Г. Б., Халперн В.Дж., Малкар Р.Дж., Тилсон, доктор медицины. Анализ соединительнотканного матрикса и протеолитической активности первичного варикозного расширения вен. J Vasc Surg . 1993 18 ноября (5): 814-20. [Медлайн].

Rizzi A, Quaglio D, Vasquez G и др. Действие вазоактивных агентов на здоровые и больные подкожные вены человека. J Vasc Surg . 1998 ноя.28 (5): 855-61. [Медлайн].

Monreal M, Martorell A, Callejas JM, et al. Венографическая оценка тромбоза глубоких вен и риска развития посттромботического синдрома: проспективное исследование. Дж. Медицинский работник . 1993 Март 233 (3): 233-8. [Медлайн].

Strandness DE Jr, Langlois Y, Cramer M, Randlett A, Thiele BL. Отдаленные последствия острого венозного тромбоза. ДЖАМА . 1983, 9 сентября. 250 (10): 1289-92. [Медлайн].

Prandoni P, Lensing AW, Cogo A, et al.Отдаленное клиническое течение острого тромбоза глубоких вен. Энн Интерн Мед. . 1996 г. 1. 125 (1): 1-7. [Медлайн].

Meissner MH, Caps MT, Zierler BK, Bergelin RO, Manzo RA, Strandness DE Jr. Тромбоз глубоких вен и поверхностный венозный рефлюкс. J Vasc Surg . 2000 июл.32 (1): 48-56. [Медлайн].

Meissner MH, Caps MT, Zierler BK, et al. Детерминанты хронического заболевания вен после острого тромбоза глубоких вен. J Vasc Surg . 1998 28 ноября (5): 826-33. [Медлайн].

Meissner MH, Manzo RA, Bergelin RO, Markel A, Strandness DE Jr. Глубокая венозная недостаточность: взаимосвязь между лизисом и последующим рефлюксом. J Vasc Surg . 1993, 18 октября (4): 596-605; обсуждение 606-8. [Медлайн].

Caps MT, Manzo RA, Bergelin RO, Meissner MH, Strandness DE Jr. Венозный клапанный рефлюкс в венах, не вовлеченных во время острого тромбоза глубоких вен. J Vasc Surg . 1995 22 ноября (5): 524-31. [Медлайн].

Johnson BF, Manzo RA, Bergelin RO, Strandness DE Jr. Взаимосвязь между изменениями в системе глубоких вен и развитием посттромботического синдрома после острого эпизода тромбоза глубоких вен нижних конечностей: период наблюдения от одного до шести лет. вверх. J Vasc Surg . 1995 21 февраля (2): 307-12; Обсуждение 313. [Медлайн].

Johnson BF, Manzo RA, Bergelin RO, Strandness DE Jr.Места резидуальных аномалий в венах ног в отдаленном периоде наблюдения после тромбоза глубоких вен и их связь с развитием посттромботического синдрома. Инт Ангиол . 1996 15 марта (1): 14-9. [Медлайн].

Haenen JH, Wollersheim H, Janssen MC и др. Эволюция тромбоза глубоких вен: двухлетнее наблюдение с использованием дуплексного ультразвукового сканирования и тензометрической плетизмографии. J Vasc Surg . 2001 Октябрь 34 (4): 649-55. [Медлайн].

Андриопулос А., Вирсинг П., Боттичер Р.Результаты тромбэктомии подвздошно-бедренной вены после острого тромбоза: сообщение о 165 случаях. J Cardiovasc Surg (Турин) . 1982 март-апрель. 23 (2): 123-4. [Медлайн].

Zheng Y, Zhou B, Pu X. [Частота полиморфизма протеина C у китайского населения и пациентов с тромбами]. Чжунхуа И Сюэ За Чжи . 1998 марта 78 (3): 210-2. [Медлайн].

Юхан С., Алими Ю., Ди Мауро П., Хартунг О. Хирургическая венозная тромбэктомия. Cardiovasc Surg . 1999 Октябрь, 7 (6): 586-90. [Медлайн].

Сааринен Дж., Каллио Т., Лехто М., Хилтунен С., Систо Т. Возникновение посттромботических изменений после острого тромбоза глубоких вен. Проспективное двухлетнее катамнестическое исследование. J Cardiovasc Surg (Турин) . 2000 июн. 41 (3): 441-6. [Медлайн].

Elliott G. Тромболитическая терапия венозной тромбоэмболии. Curr Opin Hematol . 1999 Сентябрь 6 (5): 304-8. [Медлайн].

Baker WF Jr.Диагностика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Мед Клин Норт Ам . 1998 Май. 82 (3): 459-76. [Медлайн].

Хенриксен О., Сейрсен П. Эффект активации «венозного насоса» на венозное давление и кровоток в подкожной клетчатке человека. Acta Physiol Scand . 1977 Май. 100 (1): 14-21. [Медлайн].

Kearon C. Первоначальное лечение венозной тромбоэмболии. Тромб Хемост . 1999, август 82 (2): 887-91.[Медлайн].

Каккар В.В., Хоус Дж., Шарма В., Кадзиола З. Сравнительное двойное слепое рандомизированное исследование нового второго поколения НМГ (бемипарин) и НФГ в профилактике послеоперационной венозной тромбоэмболии. Группа оценки бемипарина. Тромб Хемост . 2000 апр. 83 (4): 523-9. [Медлайн].

Heit JA, Mohr DN, Silverstein MD, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Предикторы рецидива после тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии: популяционное когортное исследование. Arch Intern Med . 2000, 27 марта. 160 (6): 761-8. [Медлайн].

Stein PD. Тихая тромбоэмболия легочной артерии. Arch Intern Med . 2000 24 января. 160 (2): 145-6. [Медлайн].

Левандовски А., Сыска-Суминска Дж., Длузневски М. [Подозрение на легочную эмболию у молодой пациентки с синдромом Педжета-фон Шреттера]. Кардиол Пол . 2008 сентябрь 66 (9): 969-71. [Медлайн].

Ачарья Г., Сингх К., Хансен Дж. Б., Кумар С., Мальтау Дж. М..Катетер-направленный тромболизис для лечения послеродового тромбоза глубоких вен. Acta Obstet Gynecol Scand . 2005 Февраль 84 (2): 155-8. [Медлайн].

Baarslag HJ, Koopman MM, Hutten BA, et al. Длительное наблюдение пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен верхней конечности: выживаемость, факторы риска и посттромботический синдром. Eur J Intern Med . 2004 г., 15 (8): 503-507. [Медлайн].

Joffe HV, Kucher N, Tapson VF, Goldhaber SZ.Тромбоз глубоких вен верхних конечностей: проспективный регистр 592 пациентов. Тираж . 2004 21 сентября. 110 (12): 1605-11. [Медлайн].

Martinelli I, Battaglioli T, Bucciarelli P, Passamonti SM, Mannucci PM. Факторы риска и частота рецидивов первичного тромбоза глубоких вен верхних конечностей. Тираж . 2004, 31 августа. 110 (5): 566-70. [Медлайн].

Beyth RJ, Cohen AM, Landefeld CS. Отдаленные исходы тромбоза глубоких вен. Arch Intern Med . 1995 22 мая. 155 (10): 1031-7. [Медлайн].

Кистнер Р.Л., Болл Дж. Дж., Нордайк Р.А., Фриман Г.К. Заболеваемость тромбоэмболией легочной артерии при тромбофлебите нижних конечностей. Am J Surg . 1972, авг.124 (2): 169-76. [Медлайн].

Хавиг О. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Вскрытие трупа с множественным регрессионным анализом возможных факторов риска. Acta Chir Scand Suppl .1977. 478: 1-120. [Медлайн].

Хигдон М.Л., Хигдон Дж. Лечение онкологических неотложных состояний. Ам Фам Врач . 2006 декабрь 1. 74 (11): 1873-80. [Медлайн].

Guijarro Escribano JF, Anton RF, Colmenarejo Rubio A, et al. Синдром верхней полой вены с центральным венозным катетером для химиотерапии успешно лечится фибринолизом. Клин Транс Онкол . 2007 марта. 9 (3): 198-200. [Медлайн].

Baltayiannis N, Magoulas D, Anagnostopoulos D, et al.Чрескожная установка стента при злокачественных новообразованиях при синдроме верхней полой вены. ДЖ БУОН . 2005 июль-сен. 10 (3): 377-80. [Медлайн].

Urruticoechea A, Mesia R, Dominguez J, et al. Лечение злокачественного синдрома верхней полой вены путем эндоваскулярного введения стента. Опыт на 52 больных раком легкого. Рак легких . 2004 Февраль 43 (2): 209-14. [Медлайн].

Сато К., Сато Т., Яоита Н., Симокава Х. Последние достижения в понимании тромбоза. Артериосклерный тромб Vasc Biol . 2019 июн. 39 (6): e159-65. [Медлайн]. [Полный текст].

Арфвидссон Б., Эклоф Б., Кистнер Р.Л., Масуда Е.М., Сато Д.Т. Факторы риска венозной тромбоэмболии после продолжительных авиаперелетов. Тромбоз тренерского класса. Гематол Онкол Клин Норт Ам . 2000, 14 апреля (2): 391-400, ix. [Медлайн].

Slipman CW, Lipetz JS, Jackson HB, Vresilovic EJ. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии как осложнение постельного режима при болях в пояснице. Arch Phys Med Rehabil . 2000, январь, 81 (1): 127-9. [Медлайн].

Ruggeri M, Tosetto A, Castaman G, Rodeghiero F. Врожденное отсутствие нижней полой вены: редкий фактор риска идиопатического тромбоза глубоких вен. Ланцет . 2001, 10 февраля. 357 (9254): 441. [Медлайн].

Хамуд С., Нитеки С., Энгель А., Гольдшер Д., Хайек Т. Гипоплазия нижней полой вены с асиготным продолжением, проявляющееся в виде рецидивирующего тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Am J Med Sci . 2000 июн. 319 (6): 414-6. [Медлайн].

Гринфилд Л.Дж., Проктор М.К. Чрескожный фильтр Гринфилда: результаты и шаблоны практики. J Vasc Surg . 2000 ноября, 32 (5): 888-93. [Медлайн].

Tsuji Y, Goto A, Hara I, et al. Почечно-клеточная карцинома с распространением опухолевого тромба в полую вену: хирургическая стратегия и прогноз. J Vasc Surg . 2001 апр. 33 (4): 789-96. [Медлайн].

Стаматакис Д.Д., Каккар В.В., Сагар С., Лоуренс Д., Нэрн Д., Бентли П.Г.Тромбоз бедренной вены и эндопротезирование тазобедренного сустава. Br Med J . 1977, 23 июля. 2 (6081): 223-5. [Медлайн]. [Полный текст].

Pullen LC. PICC могут удвоить риск образования тромбов у тяжелобольных пациентов. Медицинские новости Medscape от WebMD. 20 мая 2013 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/804428. Дата обращения: 4 июня 2013 г.

Чопра В., Ананд С., Хикнер А. и др. Риск венозной тромбоэмболии, связанной с периферическими центральными катетерами: систематический обзор и метаанализ. Ланцет . 2013 27 июля. 382 (9889): 311-25. [Медлайн].

Алихан Р., Коэн А.Т., Комб С. и др. Факторы риска венозной тромбоэмболии у госпитализированных пациентов с острым соматическим заболеванием: анализ исследования MEDENOX. Arch Intern Med . 2004 г. 10 мая. 164 (9): 963-8. [Медлайн].

Heit JA, Elliott CG, Trowbridge AA, Morrey BF, Gent M, Hirsh J. Ардепарин натрия для расширенной внебольничной профилактики венозной тромбоэмболии после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Энн Интерн Мед. . 6 июня 2000 г. 132 (11): 853-61. [Медлайн].

Чу С., Токумару С., Изуми К., Накагава К. Ожирение увеличивает риск неэффективности антикоагулянтной терапии с концентратом протромбинового комплекса у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием. Инт Дж. Neurosci . 2016 Январь 126 (1): 62-6. [Медлайн].

Nordstrom M, Lindblad B, Bergqvist D, Kjellstrom T. Проспективное исследование частоты тромбоза глубоких вен в определенной городской популяции. Дж. Медицинский работник . 1992 августа 232 (2): 155-60. [Медлайн].

Dahlback B. Унаследованная тромбофилия: устойчивость к активированному протеину C как патогенному фактору венозной тромбоэмболии. Кровь . 1995 г. 1. 85 (3): 607-14. [Медлайн].

Андерсон Ф.А. младший, Уиллер HB, Голдберг Р.Дж., Хосмер Д.В., Форсьер А. Распространенность факторов риска венозной тромбоэмболии среди пациентов больниц. Arch Intern Med . 1992 Август.152 (8): 1660-4. [Медлайн].

Warlow C, Ogston D, Douglas AS. Тромбоз глубоких вен ног после инсульта. Часть I — заболеваемость и предрасполагающие факторы. Br Med J . 1976 15 мая. 1 (6019): 1178-81. [Медлайн]. [Полный текст].

Monreal M, Lafoz E, Casals A, et al. Скрытый рак у пациентов с тромбозом глубоких вен. Системный подход. Рак . 1991 15 января. 67 (2): 541-5. [Медлайн].

Rickles FR, Левин М, Эдвардс RL.Гемостатические изменения у онкологических больных. Метастазы рака Ред. . 1992 ноября, 11 (3-4): 237-48. [Медлайн].

Левин М.Н., Гент М., Хирш Дж. И др. Тромбогенный эффект противоопухолевой лекарственной терапии у женщин с раком молочной железы II стадии. N Engl J Med . 1988 18 февраля. 318 (7): 404-7. [Медлайн].

Clagett GP, Reisch JS. Профилактика венозной тромбоэмболии у общехирургических больных. Результаты метаанализа. Энн Сург .1988 Август 208 (2): 227-40. [Медлайн]. [Полный текст].

Clagett GP, Anderson FA Jr, Heit J, Levine MN, Wheeler HB. Профилактика венозной тромбоэмболии. Сундук . 1995 окт.108 (4 доп.): 312S-334S. [Медлайн].

Коагуляция и тромбоэмболия в ортопедической хирургии. Beaty JH, изд. Обновление ортопедических знаний . Роземонт, Иллинойс: Американская академия хирургов-ортопедов; 1999. 6: 63-72.

Каккар В.В., Хау СТ, Николаидес А.Н., Ренни Дж. Т., Кларк МБ.Тромбоз глубоких вен голени. Есть ли группа «повышенного риска» ?. Am J Surg . 1970 Октябрь 120 (4): 527-30. [Медлайн].

Dahlback B. Унаследованная тромбофилия: устойчивость к активированному протеину C как патогенному фактору венозной тромбоэмболии. Кровь . 1995 г. 1. 85 (3): 607-14. [Медлайн].

Motykie GD, Caprini JA, Arcelus JI, et al. Оценка факторов риска при ведении пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен. Инт Ангиол . 2000 марта 19 (1): 47-51. [Медлайн].

Motykie GD, Zebala LP, Caprini JA, et al. Руководство по оценке факторов риска венозной тромбоэмболии. J Тромб Тромболизис . 2000 апреля, 9 (3): 253-62. [Медлайн].

Schafer AI. Состояния гиперкоагуляции: от молекулярной генетики до клинической практики. Ланцет . 1994 24-31 декабря. 344 (8939-8940): 1739-42. [Медлайн].

Meissner MH, Strandness E.Патофизиология и естественная история острого тромбоза глубоких вен, сосудистая хирургия Резерфорда. 2005. 2124-2142.

Ho CH, Chau WK, Hsu HC, Gau JP, Yu TJ. Причины венозного тромбоза у пятидесяти китайских пациентов. Ам Дж. Гематол . 2000 Февраль 63 (2): 74-8. [Медлайн].

Vandenbrouke JP, Bloemenkamp KW, Rosendaal FR, Helmerhorst FM. Частота венозной тромбоэмболии у пользователей комбинированных пероральных контрацептивов. Риск особенно высок при первом применении оральных контрацептивов. BMJ . 2000 г., 13 января. 320 (7226): 57-8. [Медлайн].

Cushman M, Tsai AW, White RH, et al. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в двух когортах: продольное исследование этиологии тромбоэмболии. Ам Дж. Мед. . 2004 г. 1. 117 (1): 19-25. [Медлайн].

Боллен Л., Ванде Кастил Н., Балет V и др. Тромбоэмболия как важное осложнение воспалительного заболевания кишечника. Eur J Гастроэнтерол Hepatol .2016 28 января (1): 1-7. [Медлайн].

Севитт С., Галлахер Н. Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии. Клинико-патологическое исследование у травмированных и обожженных пациентов. Br J Surg . 1961 Март, 48: 475-89. [Медлайн].

Горман В.П., Дэвис К.Р., Доннелли Р. Азбука артериальных и венозных заболеваний. Опухание нижней конечности-1: общая оценка и тромбоз глубоких вен. BMJ . 2000 27 мая. 320 (7247): 1453-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Martinelli I, Lensing AW, Middeldorp S, et al.Рецидивирующая венозная тромбоэмболия и аномальное маточное кровотечение при применении антикоагулянтов и гормональной терапии. Кровь . 2015 22 декабря. [Medline].

Kearon C, Crowther M, Hirsh J. Управление пациентами с наследственными гиперкоагуляционными нарушениями. Анну Рев Мед . 2000. 51: 169-85. [Медлайн].

Прандони П., Маннуччи П.М. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: диагностика и лечение. Baillieres Best Practices Clin Haematol .1999 Сентябрь 12 (3): 533-54. [Медлайн].

Rathbun SW, Raskob GE, Whitsett TL. Чувствительность и специфичность спиральной компьютерной томографии в диагностике тромбоэмболии легочной артерии: систематический обзор. Энн Интерн Мед. . 2000, 1. 132 (3): 227-32. [Медлайн].

Goldhaber SZ. Диагностика тромбоза глубоких вен. Клин Краеугольный камень . 2000. 2 (4): 29-37. [Медлайн].

Синьорелли С.С., Валерио Ф., Давиде С. и др.Оценка потенциала рутинных анализов крови для определения риска тромбоза глубоких вен: однолетнее когортное моноцентровое исследование. Ангиология . 2017 Август 68 (7): 592-7. [Медлайн].

Лицензирование AW. Антикоагулянтная терапия при остром ишемическом инсульте: профилактика тромбоза глубоких вен и отдаленные исходы инсульта. Фибринолиз свертывания крови . 1999, 10 августа, приложение 2: S123-7. [Медлайн].

Lensing AW, Prins MH. Рецидивирующий тромбоз глубоких вен и две мутации гена фактора свертывания крови: quo vadis ?. Тромб Хемост . 1999 декабрь 82 (6): 1564-6. [Медлайн].

Kleinjan A, Di Nisio M, Beyer-Westendorf J, et al. Безопасность и осуществимость диагностического алгоритма, сочетающего клиническую вероятность, тестирование d-димера и ультразвуковое исследование при подозрении на тромбоз глубоких вен верхних конечностей: проспективное исследование управления. Энн Интерн Мед. . 2014 г. 1. 160 (7): 451-7. [Медлайн].

Deitelzweig S, Jaff MR. Медицинское лечение венозной тромбоэмболической болезни. Tech Vasc Interv Radiol . 2004 июн. 7 (2): 63-7. [Медлайн].

McGarry LJ, Stokes ME, Thompson D. Результаты тромбопрофилактики эноксапарином по сравнению с нефракционированным гепарином у медицинских стационарных пациентов. Тромб Дж. . 2006 27 сентября. 4:17. [Медлайн].

Cosmi B, Palareti G. D-димер, пероральные антикоагулянты и рецидив венозной тромбоэмболии. Семин Васк Мед . 2005 г., 5 (4): 365-70. [Медлайн].

Linkins LA, Bates SM, Lang E, et al.Селективное тестирование D-димера для диагностики первого подозреваемого эпизода тромбоза глубоких вен: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. . 2013 15 января. 158 (2): 93-100. [Медлайн].

Brown T. Выборочный анализ D-димера лучше всего подходит для диагностики ТГВ. Medscape Heartwire от WebMD. 15 января 2013 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/7

. Доступ: 19 марта 2013 г.

Perrier A, Desmarais S, Miron MJ и др. Неинвазивная диагностика венозной тромбоэмболии в амбулаторных условиях. Ланцет . 1999 16 января. 353 (9148): 190-5. [Медлайн].

Wells PS, Андерсон Д.Р., Роджер М. и др. Оценка D-димера при подозрении на тромбоз глубоких вен. N Engl J Med . 2003 25 сентября. 349 (13): 1227-35. [Медлайн].

Накамура М., Ямада Н., Ода Э и др. Предикторы рецидива венозной тромбоэмболии и кровотечений, выявленные с помощью японской базы данных здравоохранения. Дж. Кардиол . 2017 Август.70 (2): 155-62. [Медлайн].

Ита К. Трансдермальная доставка гепарина: методы физического улучшения. Инт Дж. Фарм . 2015 30 декабря. 496 (2): 240-9. [Медлайн].

[Рекомендации] Кеарон С., Акл Э.А., Орнелас Дж. И др. Антитромботическая терапия при ВТЭ: руководство CHEST и отчет экспертной комиссии. Сундук . 2016 Февраль 149 (2): 315-52. [Медлайн]. [Полный текст].

Tromeur C, Van Der Pol LM, Couturaud F, Klok FA, Huisman MV.Терапевтическое лечение острой тромбоэмболии легочной артерии. Эксперт Рев Респир Мед . 2017 11 августа (8): 641-8. [Медлайн].

van der Hulle T, Dronkers CE, Klok FA, Huisman MV. Последние разработки в диагностике и лечении тромбоэмболии легочной артерии. Дж. Медицинский работник . 2016 Январь 279 (1): 16-29. [Медлайн].

Park J, Byun Y. Последние достижения в области доставки антикоагулянтов. Заключение эксперта: поставка лекарств . 2015 23 декабря 2015 г.[Медлайн].

Кабуки Т., Наканиши Р., Хисатаке С. и др. Стратегия лечения с использованием подкожного введения фондапаринукса с последующим пероральным приемом ривароксабана является эффективной для лечения острой венозной тромбоэмболии. Дж. Кардиол . 2017 Август 70 (2): 163-8. [Медлайн].

Bijsterveld NR, Moons AH, Boekholdt SM, et al. Способность рекомбинантного фактора VIIa отменять антикоагулянтный эффект пентасахарида фондапаринукса у здоровых добровольцев. Тираж .2002, 12 ноября. 106 (20): 2550-4. [Медлайн].

Коэн А.Т., Добромирски М. Использование ривароксабана для краткосрочного и длительного лечения венозной тромбоэмболии. Тромб Хемост . 2012 июн 107 (6): 1035-43. [Медлайн].

Romualdi E, Donadini MP, Ageno W. Пероральный ривароксабан после симптоматической венозной тромбоэмболии: исследование продолжения лечения (расширенное исследование EINSTEIN). Эксперт Rev Cardiovasc Ther . 2011 июл.9 (7): 841-4.[Медлайн].

Раскоб Г.Е., Галлус А.С., Пинео Г.Ф. и др. Сравнение апиксабана и эноксапарина для тромбопрофилактики после замены тазобедренного или коленного сустава: объединенный анализ основных венозных тромбоэмболий и кровотечений у 8464 пациентов из исследований ADVANCE-2 и ADVANCE-3. J Bone Joint Surg Br . 2012 Февраль 94 (2): 257-64. [Медлайн].

Лассен М.Р., Галлус А., Раскоб Г.Е., Пинео Г., Чен Д., Рамирес Л.М. Апиксабан по сравнению с эноксапарином для тромбопрофилактики после эндопротезирования тазобедренного сустава. N Engl J Med . 23 декабря 2010 г. 363 (26): 2487-98. [Медлайн]. [Полный текст].

Lassen MR, Raskob GE, Gallus A, Pineo G, Chen D, Hornick P. Сравнение апиксабана с эноксапарином для тромбопрофилактики после замены коленного сустава (ADVANCE-2): рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет . 2010 марта 6. 375 (9717): 807-15. [Медлайн].

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Утверждение дополнения (апиксабан) [письмо]. 19 августа 2014 г. Доступно по адресу http: // www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2014/202155Orig1s006ltr.pdf. Доступ: 28 августа 2014 г.

Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al, для исследователей AMPLIFY. Апиксабан для перорального применения для лечения острой венозной тромбоэмболии. N Engl J Med . 2013 29 августа. 369 (9): 799-808. [Медлайн]. [Полный текст].

Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al, для исследователей AMPLIFY-EXT. Апиксабан для расширенного лечения венозной тромбоэмболии. N Engl J Med . 2013 21 февраля. 368 (8): 699-708. [Медлайн]. [Полный текст].

Лю Х, Томпсон Дж., Фатак Х. и др. Расширенная антикоагулянтная терапия апиксабаном снижает количество госпитализаций у пациентов с венозной тромбоэмболией. Анализ исследования AMPLIFY-EXT. Тромб Хемост . 2015 22 декабря. 115 (1): 161-8. [Медлайн].

Schulman S, Kearon C, Kakkar AK и др. Для исследовательской группы RE-COVER. Дабигатран по сравнению с варфарином в лечении острой венозной тромбоэмболии. N Engl J Med . 2009 декабрь 10. 361 (24): 2342-52. [Медлайн].

Шульман С., Каккар А.К., Голдхабер С.З. и др., Для исследователей исследования RE-COVER II. Лечение острой венозной тромбоэмболии дабигатраном или варфарином и объединенный анализ. Тираж . 2014 18 февраля. 129 (7): 764-72. [Медлайн].

Schulman S, Kearon C, Kakkar AK и др., Для исследователей испытаний RE-MEDY, исследователей испытаний RE-SONATE. Расширенное использование дабигатрана, варфарина или плацебо при венозной тромбоэмболии. N Engl J Med . 2013 21 февраля. 368 (8): 709-18. [Медлайн].

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило препарат Савайса против свертывания крови [пресс-релиз]. Доступно на https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm429523.htm. 8 января 2015 г .; Доступ: 16 июля 2015 г.

Buller HR, Decousus H, Grosso MA, для следователей Hokusai-VTE. Эдоксабан по сравнению с варфарином для лечения симптоматической венозной тромбоэмболии. N Engl J Med . 2013 октябрь 10. 369 (15): 1406-15. [Медлайн].

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило бетриксабан (BEVYXXA, Portola) для профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у взрослых пациентов. Доступно на https://www.fda.gov/Drugs/InformationOnDrugs/ApprovedDrugs/ucm564422.htm. 23 июня 2017 г .; Доступ: 27 июня 2017 г.

Коэн А.Т., Харрингтон Р.А., Голдхабер С.З. и др., Для исследователей APEX. Расширенная тромбопрофилактика бетриксабаном у пациентов с острыми заболеваниями. N Engl J Med . 2016 11 августа 375 (6): 534-44. [Медлайн]. [Полный текст].

Gibson CM, Chi G, Halaby R, et al, для APEX Investigators. Бетриксабан длительного действия снижает риск инсульта по сравнению со стандартными дозами эноксапарина среди госпитализированных пациентов с медицинскими заболеваниями: субисследование APEX (профилактика острых заболеваний венозной тромбоэмболии с помощью бетриксабана длительного действия). Тираж . 2017 14 февраля. 135 (7): 648-55. [Медлайн].

Prandoni P, Prins MH, Lensing AW, et al.Остаточный тромбоз на УЗИ для определения продолжительности антикоагуляции у пациентов с тромбозом глубоких вен: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. . 2009 5 мая. 150 (9): 577-85. [Медлайн].

Шульман С., Гранквист С., Холмстром М. и др. Продолжительность пероральной антикоагулянтной терапии после второго эпизода венозной тромбоэмболии. Группа исследования продолжительности испытания антикоагулянтов. N Engl J Med . 1997 6 февраля. 336 (6): 393-8. [Медлайн].

Ли А.Ю., Левин М.Н., Бейкер Р.И. и др.Низкомолекулярный гепарин в сравнении с кумарином для профилактики рецидивов венозной тромбоэмболии у онкологических больных. N Engl J Med . 2003 г. 10 июля. 349 (2): 146-53. [Медлайн].

Hull R, Pineo G, Mah A, et al. Рандомизированное исследование, оценивающее долгосрочную терапию низкомолекулярным гепарином в течение трех месяцев по сравнению с внутривенным гепарином с последующим введением варфарина натрия. Кровь 100 . 2002. 148a.

Pettila V, Kaaja R, Leinonen P, Ekblad U, Kataja M, Ikkala E.Тромбопрофилактика низкомолекулярным гепарином (далтепарином) при беременности. Тромб Рес . 1999 15 ноября. 96 (4): 275-82. [Медлайн].

Зидан М., Шрам М.Т., Планкен Э.В. и др. Частота больших кровотечений у пациентов, получавших нефракционированный внутривенный гепарин по поводу тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии: исследование в повседневной клинической практике. Arch Intern Med . 2000 14-28 августа. 160 (15): 2369-73. [Медлайн].

Vo T, Vazquez S, Rondina MT.Текущее состояние антикоагулянтов для лечения тромбоза глубоких вен. Curr Cardiol Rep . 2014 Март 16 (3): 463. [Медлайн].

Леви М., Эренберг Э., Кампхуйзен П.В. Риск кровотечения и стратегии отмены старых и новых антикоагулянтов и антиагрегантов. J Тромб Haemost . 2011 Сентябрь 9 (9): 1705-12. [Медлайн].

Hirsh J, Bauer KA, Donati MB, Gould M, Samama MM, Weitz JI. Парентеральные антикоагулянты: Научно-обоснованные клинические практические рекомендации Американского колледжа врачей-терапевтов (8-е издание). Сундук . 2008 июн.133 (6 доп.): 141С-159С. [Медлайн].

Marshall A, Levine M, Howell ML, et al. Частота дозозависимых легочных осложнений после введения свежезамороженной плазмы для отмены варфарина. J Тромб Haemost . 2015 8 декабря [Medline].

Purrucker JC, Haas K, Rizos T, et al. Раннее клиническое и радиологическое течение, лечение и исход внутримозгового кровоизлияния, связанные с применением новых пероральных антикоагулянтов. JAMA Neurol . 2015 14 декабря. 1-10. [Медлайн].

Аронис К.Н., Хилек ЕМ. Кто, когда и как отменить пероральные антикоагулянты, не содержащие витамина К. J Тромб Тромболизис . 2015 декабрь 1. 123 (6): 1350-61. [Медлайн].

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило Praxbind, первый агент, отменяющий действие антикоагулянта Pradaxa [пресс-релиз]. Доступно на http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm467300.htm. 16 октября 2015 г .; Доступ: 30 марта 2016 г.

Pollack CV Jr, Рейли PA, Eikelboom J, et al. Идаруцизумаб для отмены дабигатрана. N Engl J Med . 2015 6 августа. 373 (6): 511-20. [Медлайн].

Eikelboom JW, Quinlan DJ, van Ryn J, Weitz JI. Идаруцизумаб: противоядие от дабигатрана. Тираж . 2015 22 декабря. 132 (25): 2412-22. [Медлайн].

Ansell JE. Универсальные, классоспецифические и лекарственные средства, отменяющие действие новых пероральных антикоагулянтов. J Тромб Тромболизис . 2016 Февраль 41 (2): 248-52. [Медлайн].

Ghadimi K, Dombrowski KE, Levy JH, Welsby IJ. Andexanet alfa для отмены антикоагуляции, связанной с ингибитором фактора Ха. Эксперт Рев Гематол . 2015 21 декабря [Medline].

Ansell JE, Bakhru SH, Laulicht BE, et al. Использование PER977 для отмены антикоагулянтного эффекта эдоксабана. N Engl J Med . 2014 27 ноября. 371 (22): 2141-2. [Медлайн].

Enden T, Haig Y, Klow NE и др. Для исследовательской группы CaVenT. Отдаленный результат после дополнительного катетер-направленного тромболизиса по сравнению со стандартным лечением острого тромбоза подвздошно-бедренной глубоких вен (исследование CaVenT): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2012 г. 7 января. 379 (9810): 31-8. [Медлайн].

[Рекомендации] Кеарон С., Акл Э.А., Комерота А.Дж., et al. Антитромботическая терапия при ВТЭ: антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд: Руководящие принципы клинической практики Американского колледжа грудных врачей, основанные на фактических данных. Сундук . 2012, февраль, 141 (2 доп.): E419S-e496S. [Медлайн].

Plate G, Akesson H, Einarsson E, Ohlin P, Eklof B. Отдаленные результаты венозной тромбэктомии в сочетании с временной артериовенозной фистулой. евро J Vasc Surg . 1990 Октябрь, 4 (5): 483-9. [Медлайн].

Эклоф Б., Кистнер РЛ. Есть ли роль тромбэктомии при тромбозе подвздошно-бедренной вены? Семин Vasc Surg . 1996 марта, 9 (1): 34-45. [Медлайн].

Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, Cynamon J, Labropoulos N, Haughton SH.Катетер-направленный тромболизис при тромбозе глубоких вен нижних конечностей: отчет национального многоцентрового реестра. Радиология . 1999 Апрель 211 (1): 39-49. [Медлайн].

Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Эластичные компрессионные чулки ниже колена для предотвращения посттромботического синдрома: рандомизированное контролируемое исследование. Энн Интерн Мед. . 2004 17 августа. 141 (4): 249-56. [Медлайн].

[Рекомендации] Хирш Дж., Гайятт Дж., Альберс Г. В., Харрингтон Р., Шунеманн Х. Дж.Антитромботическая и тромболитическая терапия: научно обоснованные руководящие принципы клинической практики Американского колледжа грудных врачей (8-е издание). Сундук . 2008 июн.133 (6 доп.): 110С-112С. [Медлайн].

Партш Х. Передвижение и компрессия после тромбоза глубоких вен: развенчание мифов. Семин Vasc Surg . 2005 Сентябрь 18 (3): 148-52. [Медлайн].

Кан С.Р., Шриер И., Кирон С. Физическая активность у пациентов с тромбозом глубоких вен: систематический обзор. Тромб Рес . 2008. 122 (6): 763-73. [Медлайн].

Ramos R, Salem BI, De Pawlikowski MP, Coordes C, Eisenberg S, Leidenfrost R. Эффективность пневматических компрессионных чулок в профилактике тромбоэмболии легочной артерии после кардиохирургии. Сундук . 1996, январь 109 (1): 82-5. [Медлайн].

Skillman JJ, Collins RE, Coe NP, et al. Профилактика тромбоза глубоких вен у нейрохирургических пациентов: контролируемое рандомизированное испытание внешних пневматических компрессионных ботинок. Хирургия . 1978 марта 83 (3): 354-8. [Медлайн].

Коллури Р., Плесса А.Л., Сандерс М.К., Сингх Н.К., Люкор С. Рандомизированное исследование безопасности и эффективности фондапаринукса по сравнению с плацебо в профилактике венозной тромбоэмболии после операции по аортокоронарному шунтированию. Am Heart J . 2016 Январь 171 (1): 1-6. [Медлайн].

[Рекомендации] Лим В., Ле Гал Г., Бейтс С.М. и др. Рекомендации Американского общества гематологов 2018 по лечению венозной тромбоэмболии: диагностика венозной тромбоэмболии. Кровавый советник . 2018 27 ноября, 2 (22): 3226-56. [Медлайн]. [Полный текст].

[Руководство] Американская академия семейных врачей. Диагностика венозной тромбоэмболии — руководство по клинической практике (одобрено в марте 2019 г.). Доступно по адресу https://www.aafp.org/patient-care/clinical-recommendations/all/venous-thromboembolism1.html. Март 2019 г .; Дата обращения: 3 июня 2019 г.

[Рекомендации] Witt DM, Nieuwlaat R, Clark NP, et al. Руководство Американского общества гематологов 2018 по лечению венозной тромбоэмболии: оптимальное лечение антикоагулянтной терапии. Кровавый советник . 2018 27 ноября, 2 (22): 3257-91. [Медлайн]. [Полный текст].

Brien L. Антикоагулянтные препараты для профилактики и лечения тромбоэмболии. AACN Adv Crit Care . Лето 2019. 30 (2): 126-38. [Медлайн].

Agnelli G, Prandoni P, Santamaria MG и др. Три месяца против одного года пероральной антикоагулянтной терапии при идиопатическом тромбозе глубоких вен. Оптимальная продолжительность варфарина, итальянские исследователи. N Engl J Med . 2001, 19 июля. 345 (3): 165-9. [Медлайн].

Alkjaersig N, Fletcher AP, Sherry S. Механизм растворения сгустка плазмином. Дж. Клин Инвест . 1959 июл. 38 (7): 1086-95. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Касим А., Сноу В., Барри П. и др. Для Объединенной Американской академии семейных врачей / Американской коллегии врачей группы по тромбозу глубоких вен / легочной эмболии. Текущий диагноз венозной тромбоэмболии в первичной медико-санитарной помощи: руководство по клинической практике Американской академии семейных врачей и Американского колледжа врачей. Энн Фам Мед . 2007 янв-фев. 5 (1): 57-62. [Медлайн]. [Полный текст].

Ананд С.С., Уэллс П.С., Хант Д., Брилл-Эдвардс П., Кук Д., Гинзберг Дж. С.. У этого пациента тромбоз глубоких вен? ДЖАМА . 1998, 8 апреля, 279 (14): 1094-9. [Медлайн].

Бауэр К.А., Эрикссон Б.И., Лассен М.Р., Турпи АГ. Фондапаринукс по сравнению с эноксапарином для профилактики венозной тромбоэмболии после плановой обширной хирургии коленного сустава. N Engl J Med .2001 г., 1. 345 (18): 1305-10. [Медлайн].

Беренд К.Р., Ломбарди А.В. Младший. Профилактика мультимодальных венозных тромбоэмболических заболеваний у пациентов, перенесших первичную или ревизионную тотальную артропластику сустава: роль аспирина. Ам Дж Ортоп (Бель Мид Нью-Джерси) . 2006 января, 35 (1): 24-9. [Медлайн].

Bergmann JF, Neuhart E. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование эноксапарина по сравнению с нефракционированным гепарином в профилактике венозной тромбоэмболии у пожилых стационарных пациентов, прикованных к постели из-за острого соматического заболевания.Группа изучения эноксапарина в медицине. Тромб Хемост . 1996 Октябрь 76 (4): 529-34. [Медлайн].

Bjarnason H, Kruse JR, Asinger DA, et al. Илиофеморальный тромбоз глубоких вен: безопасность и эффективность в течение 5 лет катетерно-направленной тромболитической терапии. J Vasc Interv Radiol . 1997 май-июнь. 8 (3): 405-18. [Медлайн].

Boudes PF. Проблемы, связанные с анализом преимуществ и рисков новых лекарств: уроки Консультативного комитета по сердечно-сосудистым заболеваниям ксимелагатрана FDA. Клинические испытания компании Contemp . 2006 27 октября (5): 432-40. [Медлайн].

Бреддин HK. Низкомолекулярные гепарины в профилактике тромбоза глубоких вен в общей хирургии. Семин Тромб Гемост . 1999. 25 Suppl 3: 83-9. [Медлайн].

Bristol-Myers Squibb. FDA США одобряет применение препарата Эликвис (апиксабан) для снижения риска образования тромбов после операции по замене тазобедренного или коленного сустава [пресс-релиз]. Доступно по адресу http://news.bms.com/press-release/us-fda-approves-eliquis-apixaban-reduce-risk-blood-clots-following-hip-or-knee-replace.Доступ: 25 марта 2014 г.

Балджер CM, Джейкобс С., Пател Нью-Хэмпшир. Эпидемиология острого тромбоза глубоких вен. Tech Vasc Interv Radiol . 2004 июн. 7 (2): 50-4. [Медлайн].

Burke DT. Профилактика тромбоза глубоких вен: обзор доступных вариантов терапии для реабилитируемых пациентов. Am J Phys Med Rehabil . 2000 сен-окт. 79 (5 приложение): S3-8. [Медлайн].

Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE.Антитромботическая терапия венозной тромбоэмболической болезни: Седьмая конференция ACCP по антитромботической и тромболитической терапии. Сундук . 2004 сентябрь 126 (3 доп.): 401S-428S. [Медлайн].

Camporese G, Bernardi E, Prandoni P и др. Низкомолекулярный гепарин в сравнении с компрессионными чулками для тромбопрофилактики после артроскопии коленного сустава: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. . 15 июля 2008 г. 149 (2): 73-82. [Медлайн].

Caprini JA, Arcelus JI, Maksimovic D, Glase CJ, Sarayba JG, Hathaway K.Профилактика тромбозов в ортопедической хирургии: современные клинические аспекты. Дж Саут Ортоп Асс . 2002 Зима. 11 (4): 190-6. [Медлайн].

Cham MD, Yankelevitz DF, Shaham D, et al. Тромбоз глубоких вен: обнаружение с помощью непрямой КТ-венографии. Совместная группа по легочной ангиографии-непрямой КТ-венографии. Радиология . 2000 Сентябрь 216 (3): 744-51. [Медлайн].

Чан В.С., Спенсер Ф.А., Ли А.Ю. и др. Безопасность отмены антикоагуляции у беременных с подозрением на тромбоз глубоких вен после отрицательного серийного компрессионного УЗИ и визуализации подвздошных вен. CMAJ . 2013 5 марта. 185 (4): E194-200. [Медлайн]. [Полный текст].

Cho JS, Martelli E, Mozes G, Miller VM, Gloviczki P. Влияние тромболизиса и венозной тромбэктомии на компетентность клапана, тромбогенность, морфологию и функцию венозной стенки. J Vasc Surg . 1998, 28 ноября (5): 787-99. [Медлайн].

Coche EE, Hamoir XL, Hammer FD, Hainaut P, ​​Goffette PP. Использование двухдетекторной спиральной КТ-ангиографии для выявления тромбоза глубоких вен у пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии: диагностическая ценность и дополнительные данные. AJR Am J Рентгенол . 2001 апр. 176 (4): 1035-9. [Медлайн].

Colwell C, Mouret P. Ксимелагатран для профилактики венозной тромбоэмболии после плановой операции по замене тазобедренного или коленного сустава. Семин Васк Мед . 2005 августа 5 (3): 266-75. [Медлайн].

Comerota AJ, Throm RC, Mathias SD, Haughton S, Mewissen M. Катетерный тромболизис при тромбозе глубоких вен подвздошно-бедренной кости улучшает качество жизни, связанное со здоровьем. J Vasc Surg . 2000 июл.32 (1): 130-7. [Медлайн].

Comp PC, Spiro TE, Friedman RJ, et al. Длительная терапия эноксапарином для предотвращения венозной тромбоэмболии после первичной замены тазобедренного или коленного сустава. Группа клинических испытаний эноксапарина. J Bone Joint Surg Am . 2001 Март 83-А (3): 336-45. [Медлайн].

Deitelzweig S, Jaff MR. Медицинское лечение венозной тромбоэмболической болезни. Tech Vasc Interv Radiol . 2004 июн.7 (2): 63-7. [Медлайн].

ДВОЙНОЙ REF141.

Dranitsaris G, Stumpo C, Smith R, Bartle W. Расширенная профилактика дальтепарином венозных тромбоэмболических событий: анализ затрат и полезности у пациентов, перенесших серьезную ортопедическую операцию. Am J Cardiovasc Drugs . 2009. 9 (1): 45-58. [Медлайн].

Деннис М., Сандеркок П., Рид Дж., Грэм С., Форбс Дж., Мюррей Г. Эффективность прерывистого пневматического сжатия в снижении риска тромбоза глубоких вен у пациентов, перенесших инсульт (CLOTS 3): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование .ОДЕЖДА (сгустки на ногах или носки после инсульта) Совместные испытания. Ланцет . 2013 10 августа. 382 (9891): 516-24. [Медлайн].

Эклоф Б., Арфвидссон Б., Кистнер Р.Л., Масуда Е.М. Показания к хирургическому лечению тромбоза подвздошно-бедренной вены. Гематол Онкол Клин Норт Ам . 2000 г., 14 (2): 471-82. [Медлайн].

Эпштейн NE. Эффективность профилактики пневмокомпрессионных чулок в профилактике тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии после 139 поясничных ламинэктомий с инструментальными сращениями. Дж. Техника по лечению заболеваний позвоночника . 2006 19 февраля (1): 28-31. [Медлайн].

Эрикссон Б.И., Боррис Л.С., Фридман Р.Дж. и др. Ривароксабан по сравнению с эноксапарином для тромбопрофилактики после артропластики тазобедренного сустава. N Engl J Med . 26 июня 2008 г., 358 (26): 2765-75. [Медлайн].

Eskeland G, Solheim K, Skjorten F. Профилактика антикоагулянтами, тромбоэмболия и смертность у пожилых пациентов с переломами шейки бедра. Контролируемое клиническое испытание. Акта Чир Сканд .1966 янв-фев. 131 (1): 16-29. [Медлайн].

Фишер К.Г., Блахут, Пенсильвания, Сальвиан А.Дж., Мик Р.Н., О’Брайен П.Дж. Эффективность пневматических компрессионных устройств для ног для профилактики тромбоэмболической болезни у пациентов с ортопедическими травмами: проспективное рандомизированное исследование только компрессии в сравнении с отсутствием профилактики. J Orthop Trauma . 1995 г., 9 (1): 1-7. [Медлайн].

Francis CW, Berkowitz SD, Comp PC, et al. Сравнение ксимелагатрана с варфарином для профилактики венозной тромбоэмболии после тотального эндопротезирования коленного сустава. N Engl J Med . 30 октября 2003 г., 349 (18): 1703-12. [Медлайн].

Gaffney PJ, Creighton LJ, Callus M, Thorpe R. Моноклональные антитела к сшитым продуктам распада фибрина (XL-FDP). II. Оценка в различных клинических условиях. Br J Haematol . 1988, январь, 68 (1): 91-6. [Медлайн].

Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Профилактика венозной тромбоэмболии. Сундук . 2001, январь, 119 (1 приложение): 132S-175S.[Медлайн].

Gerotziafas GT, Samama MM. Неоднородность синтетических ингибиторов фактора Ха. Curr Pharm Des . 2005. 11 (30): 3855-76. [Медлайн].

Gillies TE, Ruckley CV, Nixon SJ. По-прежнему отсутствует лодка со смертельной тромбоэмболией легочной артерии. Br J Surg . 1996 Октябрь 83 (10): 1394-5. [Медлайн].

Ginsberg JS, Turkstra F, Buller HR, MacKinnon B, Magier D, Hirsh J. Посттромботический синдром после артропластики бедра или колена: поперечное исследование. Arch Intern Med . 2000 13 марта 160 (5): 669-72. [Медлайн].

Grossman C, McPherson S. Безопасность и эффективность катетер-направленного тромболизиса при тромбозе подвздошно-бедренных вен. AJR Am J Рентгенол . 1999 Март 172 (3): 667-72. [Медлайн].

Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Факторы риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии: популяционное исследование случай-контроль. Arch Intern Med . 2000, 27 марта. 160 (6): 809-15. [Медлайн].

Хендерсон Д. ТГВ при беременности исключено с помощью серийного ультразвукового допплера. Медицинские новости Medscape от WebMD. 14 января 2013 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/777659. Доступ: 25 марта 2014 г.

Horellou MH, Conrad J, Samama MM. Халл Р.Д., Раскоб Г.Е., Пинео Г.Ф., ред. Венозная тромбоэмболия: доказательный атлас . Армонк, штат Нью-Йорк: Futura; 1996 г.

Корпус RD, Pineo GF. Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Текущие рекомендации. Мед Клин Норт Ам . 1998 Май. 82 (3): 477-93. [Медлайн].

Hull RD, Pineo GF, Francis C, et al. Профилактика низкомолекулярным гепарином с использованием длительного внебольничного лечения далтепарином по сравнению с внутрибольничным варфарином / внебольничным плацебо у пациентов с артропластикой тазобедренного сустава: двойное слепое рандомизированное сравнение. Североамериканские следователи по делу Фрагмина. Arch Intern Med . 2000, 24 июля. 160 (14): 2208-15. [Медлайн].

Hull RD, Pineo GF, Stein PD и др. Сроки первоначального введения низкомолекулярного гепарина для профилактики тромбоза глубоких вен у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного сустава: систематический обзор. Arch Intern Med . 2001, 10 сентября. 161 (16): 1952-60. [Медлайн].

Халл Р.Д., Раскоб Г.Е., Брант РФ, Пинео Г.Ф., Валентин К.А. Связь между временем достижения нижнего предела терапевтического диапазона АЧТВ и рецидивирующей венозной тромбоэмболией во время лечения гепарином при тромбозе глубоких вен. Arch Intern Med . 1997 8-22 декабря. 157 (22): 2562-8. [Медлайн].

Халл Р.Д., Раскоб Г.Е., Брант РФ, Пинео Г.Ф., Валентин К.А. Важность начального лечения гепарином для отдаленных клинических результатов антитромботической терапии. Возникающая тема отсроченного рецидива. Arch Intern Med . 1997, 10 ноября. 157 (20): 2317-21. [Медлайн].

Искандер Г.А., Нельсон Р.С., Морхаус Д.Л., Тенквист Д.Е., Шлабик Р.Э. Заболеваемость и распространение инфрагеникулярного тромбоза глубоких вен у пациентов с травмами. Дж. Травма . 2006 сентябрь 61 (3): 695-700. [Медлайн].

Каккар А.К., Бреннер Б., Даль О.Е. и др. Ривароксабан длительного действия по сравнению с краткосрочным эноксапарином для профилактики венозной тромбоэмболии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 5 июля 2008 г. 372 (9632): 31-9. [Медлайн].

Каккар В.В., Адамс ПК. Профилактический и терапевтический подход к венозной тромбоэмболии и тромбоэмболии легочной артерии — можно ли предотвратить смерть от тромбоэмболии легочной артерии ?. Дж. Ам Кол Кардиол . 1986, 8 декабря (6 приложение B): 146B-158B. [Медлайн].

Кац Д.С., Хон М. Текущая визуализация ТГВ. Tech Vasc Interv Radiol . 2004 июн. 7 (2): 55-62. [Медлайн].

Кирон С. Эпидемиология венозной тромбоэмболии. Семин Васк Мед . 2001. 1 (1): 7-26. [Медлайн].

Кеарон С., Гинзберг Дж. С., Джулиан Дж. А. и др. Сравнение фиксированных доз нефракционированного гепарина с скорректированной массой и низкомолекулярного гепарина для лечения острых венозных тромбоэмболий. ДЖАМА . 2006 23 августа. 296 (8): 935-42. [Медлайн].

Кеарон С., Гинзберг Дж. С., Ковач М. Дж. И др. Сравнение терапии варфарином низкой интенсивности с терапией варфарином обычной интенсивности для долгосрочной профилактики рецидивов венозной тромбоэмболии. N Engl J Med . 14 августа 2003 г. 349 (7): 631-9. [Медлайн].

Кеарон С., Джулиан Дж. А., Ньюман Т. Э., Гинзберг Дж. С.. Неинвазивная диагностика тромбоза глубоких вен. Инициатива McMaster по методике диагностической визуализации. Энн Интерн Мед. . 1998 15 апреля 128 (8): 663-77. [Медлайн].

Кини Дж. А., Клохизи Дж. С., Карри М. С., Мэлони В. Дж.. Эффективность комбинированной профилактики, включающей кратковременный прием варфарина, для предотвращения венозной тромбоэмболии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. J Артропластика . 2006, 21 июня (4): 469-75. [Медлайн].

Knight LC, Baidoo KE, Romano JE, Gabriel JL, Maurer AH. Визуализация легочной эмболии и тромбов глубоких вен с помощью 99mTc-битистатина, тромбоцит-связывающего полипептида из яда гадюки. Дж. Nucl Med . 2000 июн. 41 (6): 1056-64. [Медлайн].

Корелиц Б.И., Соммерс СК. Ответы на медикаментозную терапию при язвенном колите. Оценка с помощью биопсии прямой кишки и гистопатологических изменений. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1975, ноябрь 64 (5): 365-70. [Медлайн].

Lachiewicz PF, Kelley SS, Haden LR. Два механических устройства для профилактики тромбоэмболии после тотального эндопротезирования коленного сустава. Проспективное рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Br .2004 ноябрь 86 (8): 1137-41. [Медлайн].

Лассен MR, Ageno W, Borris LC и др. Ривароксабан в сравнении с эноксапарином для тромбопрофилактики после тотального эндопротезирования коленного сустава. N Engl J Med . 26 июня 2008 г., 358 (26): 2776-86. [Медлайн].

Лассен М.Р., Бауэр К.А., Эрикссон Б.И., Турпи АГ. Послеоперационный фондапаринукс по сравнению с предоперационным эноксапарином для профилактики венозной тромбоэмболии при плановой замене тазобедренного сустава: рандомизированное двойное слепое сравнение. Ланцет . 2002 18 мая. 359 (9319): 1715-20. [Медлайн].

Leizorovicz A, Haugh MC, Chapuis FR, Samama MM, Boissel JP. Низкомолекулярный гепарин в профилактике периоперационных тромбозов. BMJ . 1992, 17 октября. 305 (6859): 913-20. [Медлайн]. [Полный текст].

Леонарди MJ, McGory ML, Ko CY. Частота кровотечений после фармакологической профилактики тромбоза глубоких вен: систематический обзор 33 рандомизированных контролируемых исследований. Arch Surg . 2006, август, 141 (8): 790-7; обсуждение 797-9. [Медлайн].

Левин М.Н., Хирш Дж., Гент М. и др. Профилактика тромбоза глубоких вен после плановой операции на бедре. Рандомизированное исследование, сравнивающее низкомолекулярный гепарин со стандартным нефракционированным гепарином. Энн Интерн Мед. . 1991 г., 1. 114 (7): 545-51. [Медлайн].

Linkins LA, Choi PT, Douketis JD. Клиническое влияние кровотечения у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты по поводу венозной тромбоэмболии: метаанализ. Энн Интерн Мед. . 2 декабря 2003 г. 139 (11): 893-900. [Медлайн].

Lotke PA, Lonner JH. Преимущества химиопрофилактики аспирином при тромбоэмболии после тотального эндопротезирования коленного сустава. Clin Orthop Relat Res . 2006 ноябрь 452: 175-80. [Медлайн].

Loud PA, Katz DS, Bruce DA, Klippenstein DL, Grossman ZD. Тромбоз глубоких вен с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии: обнаружение с помощью комбинированной КТ-венографии и легочной ангиографии. Радиология . 2001 Май. 219 (2): 498-502. [Медлайн].

Loud PA, Katz DS, Klippenstein DL, Shah RD, Grossman ZD. Комбинированная КТ-венография и легочная ангиография при подозрении на тромбоэмболическую болезнь: диагностическая точность для оценки глубоких вен. AJR Am J Рентгенол . 2000, январь, 174 (1): 61-5. [Медлайн].

Meissner MH, Manzo RA, Bergelin RO, Markel A, Strandness DE Jr. Глубокая венозная недостаточность: взаимосвязь между лизисом и последующим рефлюксом. J Vasc Surg . 1993, 18 октября (4): 596-605; обсуждение 606-8. [Медлайн].

Merli GJ. Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у хирургического пациента. Клин Краеугольный камень . 2000. 2 (4): 15-28. [Медлайн].

Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, Cynamon J, Labropoulos N, Haughton SH. Катетер-направленный тромболизис при тромбозе глубоких вен нижних конечностей: отчет национального многоцентрового реестра. Радиология . 1999 Апрель 211 (1): 39-49. [Медлайн].

Michiels JJ, Oortwijn WJ, Naaborg R. Исключение и диагностика тромбоза глубоких вен с помощью быстрого анализа D-димера ELISA, компрессионного УЗИ и простой клинической модели. Clin Appl Thromb Hemost . 1999 июл.5 (3): 171-80. [Медлайн].

Michota F, Merli G. Антикоагулянтная терапия в особых группах пациентов: требуется ли особая дозировка ?. Клив Клин Дж. Мед. .2005 апр. 72 Приложение 1: S37-42. [Медлайн].

Mismetti P, Quenet S, Levine M, et al. Эноксапарин в лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее: метаанализ индивидуальных данных пациента. Сундук . 2005 Октябрь 128 (4): 2203-10. [Медлайн].

Muntz JE, Friedman RJ, eds. Примеры случаев: тромбопрофилактика в артроскопической хирургии. Elsevier Excerpta Medica. 2006.

Nawaz S, Chan P, Ireland S.Подозрение на тромбоз глубоких вен: алгоритм ведения отделения неотложной помощи. J Accid Emerg Med . 1999 16 ноября (6): 440-2. [Медлайн]. [Полный текст].

O’Brien SH, Haley K, Kelleher KJ, Wang W, McKenna C, Gaines BA. Варианты профилактики ТГВ у подростков с травмами: обзор Общества медсестер-травматологов. J Trauma Nurs . 2008 апр-июн. 15 (2): 53-7. [Медлайн].

Профилактика фатальной послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии низкими дозами гепарина.Международное многоцентровое исследование. Ланцет . 1975 12 июля. 2 (7924): 45-51. [Медлайн].

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен с помощью аспирина в низких дозах: исследование по предотвращению тромбоэмболии легочной артерии (PEP). Ланцет . 2000 15 апреля. 355 (9212): 1295-302. [Медлайн].

Профилактика тромбоэмболии при травме спинного мозга. Консорциум по медицине спинного мозга. J Средство для спинного мозга . 1997 июл.20 (3): 259-83.[Медлайн].

Куинлан Диджей, Маккуиллан А., Эйкельбум Дж. У. Низкомолекулярный гепарин по сравнению с внутривенным нефракционированным гепарином для лечения тромбоэмболии легочной артерии: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Энн Интерн Мед. . 2004 г. 3 февраля. 140 (3): 175-83. [Медлайн].

Рамзи Д.В., Липер К.В. ТГВ и тромбоэмболия легочной артерии: Часть II. Лечение и профилактика. Ам Фам Врач . 2004 15 июня. 69 (12): 2841-8. [Медлайн].

Rhodes JM, Cho JS, Gloviczki P, Mozes G, Rolle R, Miller VM. Тромболизис при экспериментальном тромбозе глубоких вен поддерживает компетентность клапанов и вазореактивность. J Vasc Surg . 2000 июн.31 (6): 1193-205. [Медлайн].

Ридкер PM, Goldhaber SZ, Danielson E, et al. Длительная низкоинтенсивная терапия варфарином для профилактики рецидивов венозной тромбоэмболии. N Engl J Med . 2003, 10 апреля. 348 (15): 1425-34.[Медлайн].

Rosendaal FR. Венозный тромбоз: многокомпонентное заболевание. Ланцет . 1999 г., 3. 353 (9159): 1167-73. [Медлайн].

Salvati EA, Pellegrini VD Jr, Sharrock NE, et al. Последние достижения в профилактике венозных тромбоэмболий во время и после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg Am . 2000 Февраль 82 (2): 252-70. [Медлайн].

Schiff RL, Kahn SR, Shrier I, et al. Выявление ортопедических пациентов с высоким риском венозной тромбоэмболии, несмотря на тромбопрофилактику. Сундук . 2005 ноябрь 128 (5): 3364-71. [Медлайн].

Schweizer J, Kirch W., Koch R, et al. Ближайшие и отдаленные результаты после тромболитического лечения тромбоза глубоких вен. Дж. Ам Кол Кардиол . 2000 Октябрь, 36 (4): 1336-43. [Медлайн].

Шепард РМ младший, Уайт Ха, Ширки АЛ. Антикоагулянтная профилактика тромбоэмболии у послеоперационных больных. Am J Surg . 1966, ноябрь 112 (5): 698-702. [Медлайн].

Снайдер Б.К.Профилактика венозных тромбоэмболий: применение аспирина. Ортоп Нурс . 2008 июл-авг. 27 (4): 225-30; викторина 231-2. [Медлайн].

Сорс Х., Мейер Г. Место аспирина в профилактике венозной тромбоэмболии. Ланцет . 2000 15 апреля. 355 (9212): 1288-9. [Медлайн].

Taillefer R, Edell S, Innes G, Lister-James J. Острая тромбосцинтиграфия с (99m) Tc-апцитидом: результаты многоцентрового клинического исследования фазы 3, сравнивающего сцинтиграфию 99mTc-апцитида с контрастной венографией для визуализации острого ТГВ.Исследователи многоцентровых исследований. Дж. Nucl Med . 2000 июл. 41 (7): 1214-23. [Медлайн].

Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR. Фондапаринукс против эноксапарина для профилактики венозной тромбоэмболии в крупных ортопедических операциях: метаанализ 4 рандомизированных двойных слепых исследований. Arch Intern Med . 2002 сентября 9. 162 (16): 1833-40. [Медлайн].

Turpie AG, Gallus AS, Hoek JA. Синтетический пентасахарид для профилактики тромбоза глубоких вен после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. N Engl J Med . 2001 г., 1. 344 (9): 619-25. [Медлайн].

Turpie AG, Lassen MR, Davidson BL, et al. Ривароксабан в сравнении с эноксапарином для тромбопрофилактики после тотального эндопротезирования коленного сустава (RECORD4): рандомизированное исследование. Ланцет . 2009 16 мая. 373 (9676): 1673-80. [Медлайн].

Сообщение о текущем обзоре безопасности: Innohep (инъекция тинзапарина натрия). Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. 2 декабря 2008 г. Доступно по адресу http: // www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm136254.htm. Доступ: 12 марта 2009 г.

van Dongen CJ, MacGillavry MR, Prins MH. Один или два раза в день НМГ для начального лечения венозной тромбоэмболии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2005 20 июля. CD003074. [Медлайн].

Vedantham S, Millward SF, Cardella JF и др. Изложение позиции Общества интервенционной радиологии: лечение острого тромбоза подвздошно-бедренной глубоких вен с использованием дополнительного катетер-направленного интратромболизиса. J Vasc Interv Radiol . 2006 г., 17 (4): 613-6. [Медлайн].

Verstraete M. Прямые ингибиторы тромбина: оценка антитромботического / геморрагического баланса. Тромб Хемост . 1997 июл.78 (1): 357-63. [Медлайн].

Weitz JI, Middeldorp S, Geerts W, Heit JA. Тромбофилия и новые антикоагулянты. Образовательная программа Hematology Am Soc Hematol . 2004. 424-38. [Медлайн].

Wells PS, Anderson DR, Rodger MA, et al.