Т критерий остеопороз: Остеопороз: основная информация, симптомы, диагностика

Содержание

Остеопороз

«Знание некоторых принципов легко заменяет незнание некоторых фактов» Гельвеций

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Остеопороз — заболевание скелета, для которого характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов.

МОРФОЛОГИЯ

Нормальная кость. Остеопороз.

ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА

• Возраст >65 лет.
• Снижение минеральной плотности кости.
• Индекс массы тела <20 кг/м² или вес <57 кг.
• Женщины.
• Дефицит половых гормонов: ранняя менопауза, гистерэктомия, овариэктомия.
• Курение.
• Недостаточное потребление кальция (в норме 1000–1500 мг/сут).
• Дефицит витамина D (в норме 400–800 МЕ/сут).
• Злоупотребление алкоголем.
• Низкая физическая активность.
• Иммобилизация.
• Другие заболевания: диабет, гипертиреоз, ревматоидный артрит, ХБП 4–5 стадий.
• Медикаменты: прием кортикостероидов >3 мес.

КЛИНИКА ОСТЕОПОРОЗА

• Снижение роста на ≥2 см за 1–3 года.
• Увеличение грудного кифоза.
• Острая боль в спине при физической работе, резких движениях, кашле, повороте в постеле, мануальной терапии.
• Хроническая боль в спине, крупных костях, усиливается при нагрузке, тряске, уменьшается лежа.

ПОКАЗАНИЯ К ДЕНСИТОМЕТРИИ (ISCD)

• Женщины ≥65 лет.
• Женщины в постменопаузе в возрасте <65 лет с факторами риска переломов.
• Мужчины в возрасте ≥70 лет.
• Мужчины моложе 70 лет c факторами риска переломов.
• Взрослые, перенесшие переломы при небольшой травме.
• Взрослые с заболеваниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями.
• Взрослые, принимающие медикаменты, которые ассоциируются со снижением костной массы или костными потерями.

• Пациенты, которым планируется лечение остеопороза.
• Пациенты, которым проводится терапия остеопороза, для оценки эффекта лечения (не ранее 5 летнего курса, ACP).

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA)

КЛАССИФИКАЦИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТЕЙ

• Норма: T-критерий +2.5 −1 стандартных отклонений от пиковой костной массы.
• Остеопения: T-критерий −1 до −2.5 стандартных отклонений.
• Остеопороз: T-критерий −2.5 стандартных отклонений и ниже.
• Тяжелый остеопороз: −2.5 стандартных отклонений и ниже с наличием одного и более переломов.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Общий кальций, фосфор.
• Паратиреоидный гормон.
• 25(ОН)D₃.
• Креатинин, скорость клубочковой фильтрации.
• Тиреотропный гормон.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

□ Идиопатический остеопороз. [M81.5]
□ Сенильный остеопороз, множественные переломы тел грудных позвонков. [M80.8]
□ Ревматоидный артрит, серонегативный. Глюкокортикоидный остеопороз, компрессионный перелом Th₉.

□ Остеопороз постменопаузальный, тяжелый (Т −2.8), компрессионные переломы Th₇, Th₁₀, закрытый перелом шейки левого бедра (2018, 2020). Тромбоз глубоких вен бедра, легочная эмболия. [M80.0]

ПОКАЗАНИЯ К МЕДИКАМЕНТОЗНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА (NOF)

• Переломы позвоночника (асимптомные или симптомные) или переломы бедра.
• Двухэнергетическая рентгеновская костная абсорбциометрия бедра или остистых отростков позвонков с Т-критерием ≤−2.5.
• Остеопения и 10-летняя вероятность перелома бедра ≤3% или 10-летняя вероятность любых переломов, связанных с остеопорозом, ≤20%.

• Предпочтение пациентов с 10-летним риском переломов ниже вышеуказанных уровней.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТЕОПОРОЗОМ (NOF)

• Динамические физические нагрузки: ходьба.
• Упражнения по ношению тяжестей, укреплению мышц.
• Предупреждение падений.
• Отказ от курения, избыточного потребления алкоголя.

• Избегать нагрузки с прыжками, падениями.
• Диета с достаточным количеством кальция (1000 мг/сут, дозы >1000–1500 мг/сут могут повысить риск сердечно-сосудистых болезней, мочевых камней).
• Протекторы бедра.
• Препараты кальция, витамин D₃.

Атипичный (подвертельный) перелом бедренной кости при лечении бифосфонатами

Подвертельный или диафизарный, поперечный или короткий наклонный, нет связи с травмой, отсутствие дробления.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА

• Бифософнаты: аледронат, ибандронат, ризедронат, золедроновая кислота — лечение до 3–5 лет в связи с рисками (атипичный перелом бедра, остеонекроз нижней челюсти, рак пищевода [FDA, EMA]).
• Моноклональные антитела к RANKL, склеростину: деносумаб, ромосозумаб.
• Паратиреоидный гормон: терипаратид.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПАДЕНИЙ

• Медикаменты: избегать медикаментов, провоцирующих падения (бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, диуретики, дигидропиридины, ИАПФ, нитраты).

• Заболевания: лечение заболеваний, вызывающих падения (костномышечные, глазные, неврологические, вестибулярные…).
• Физическая активность: сохранять физическую активность, упражнения с плавными движениями (ходьба, в воде, тай-чи).

• Адекватная обувь: прочная, нескользящая и нетолстая подошва, адекватный размер, на шнурках туго затянутых.
• Домашняя обстановка: убрать провода, коробки, мебель с проходов, закрепить напольные покрытия, расположить одежду, посуду, продукты для удобного доступа, нескользящие коврики в ванной.
• Жизненное пространство: ночники в спальне, коридорах и ванной, удобный доступ к выключателям света (с подсветкой в темноте).
• Вспомогательные средства: поручни с обеих сторон лестницы, нескользящие ступеньки, унитаз с поручнями, прочные пластиковые сиденья и поручни в ванной.

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА | Kanis | Остеопороз и остеопатии

Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся низкой костной массой и нарушениями микроархитектоники костной ткани, что приводит к увеличению хрупкости костей и склонности к переломам. [Anonymous 1993]. Клиническая значимость остеопо-роза определяется переломами несмотря на то, что диагностика основывается на количественной оценке минеральной плотности костной ткани (МПК), являющейся важной детерминантой прочности костной ткани. В связи с этим имеются аналогии с другими многофакторными хроническими заболеваниями. К примеру, диагностика артериальной гипертензии базируется на измерении артериального давления, при этом важным клиническим последствием артериальной гипертензии является инсульт. МПК чаще всего описывается как Т — или Z-критерий, единицей измерения которых является стандартное отклонение (SD). Z-критерий отражает количество стандартных отклонений, по которым МПК у пациента отличается от среднего ожидаемого значения у лиц того же пола и возраста. T-критерий отражает количество стандартных отклонений, по которым МПК у пациента отличается от среднего ожидаемого значения у молодых здоровых людей. Рабочее определение остеопороза базируется на Т-критерии МПК, определенной в шейке бедренной кости, и интерпретируемое как величина МПК 2.

5SD или ниже среднего значения у взрослых молодых женщин. (Т-критерий менее или равный -2.5SD) Рекомендованный референтный диапазон для расчета Т -критерия — референсная база NHANES III, в которой находятся данные измерений МПК в шейке бедренной кости у женщин в возрасте 20-29 лет. Примечательно, что диагностические критерии остеопороза у мужчин основаны на том же референтном диапазоне, что и у женщин. Что удобно, так как для любого возраста и МПК в шейке бедренной кости риск перелома шейки бедра или большого остеопоротического перелома практически одинаков для мужчин и женщин. Однако Т-критерий не может заменить другие диагностические методы в других исследуемых отделах, так как распространенность остеопороза и количество людей в той или иной диагностической категории может варьировать, так же, как и риск переломов. В связи с тем, что существует многообразие внеске-летных факторов, влияющих на риск переломов, диагностика остеопороза путем измерений МПК в то же время является способом расчета фактора риска для клинического исхода перелома.

Поэтому следует разделять использование МПК — для диагностики и для оценки риска. Так как МПК отражает лишь один компонент риска переломов, точная оценка этого риска должна включать другие, легко рассчитываемые коэффициенты риска переломов, которые добавляют информацию к полученной при расчете МПК. Было определено большое количество дополнительных факторов риска переломов. Для оценки риска важны те факторы, которые имеют независимое от МПК влияние на риск переломов. Следует оговориться, что неко торые факторы риска не поддаются коррекции определенной терапией, поэтому взаимоотношение между абсолютной вероятностью перелома и обратимым риском является важным. Склонность к падениям — подходящий пример: риск перелома высок, однако лечение препаратами, влияющими на костный метаболизм, может (возможно) иметь малое влияние на риск. Алгоритмы FRAX, разработанные Центром Сотрудничества ВОЗ по Метаболическим Заболеваниям Костей в Шеффилде (WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases at Sheffield), включают в себя объем клинических факторов риска, с/без информации по МПК.

Факторы риска включают в себя: возраст, пол, низкий ИМТ, ранее произошедшие низкотравматичные переломы, семейный анамнез переломов шейки бедра, терапию глю-кокортикоидами, курение, прием 3-х и более порций алкоголя в день, ревматоидный артрит и другие вторичные причины остеопороза. Выходные данные FRAX — 10-летняя вероятность большого остеопоротического перелома и перелома шейки бедра. Использование клинических факторов риска совместно с МПК и возрастом повышает чувствительность прогноза переломов без серьезного влияния на специфичность. Качество FRAX улучшается при использовании расчета МПК, но ценность FRAX при оценке риска без учета МПК сравнима с ценностью определения МПК. Во многих странах денситометрия малодоступна, в связи с чем большое преимущество FRAX — возможность оценить риск перелома там, где измерение МПК недоступно. В различных регионах мира вероятность переломов заметно различается. Поэтому модели FRAX должны калиброваться по странам, в которых есть эпидемиологические данные по переломам и смертности.

В настоящее время данные модели доступны в 58 странах по всему миру, включая Россию. Возникает вопрос: как использовать FRAX для определения целевых групп, которым показано лечение (т.е., определение точки вмешательства). Наиболее распространенный подход — рекомендовать лечение женщинам с низкотравматичными переломами в анамнезе и применять FRAX у пациентов без предшествующих переломов. Если перелом в анамнезе — показание к лечению, то женщины (без переломов), у которых вероятность перелома равна или превышает таковую в группе женщин с состоявшимися переломами, также нуждаются в лечении. Таковые возраст-специфичные границы в настоящее время адаптированы более чем в 20 странах. Diagnosis of osteoporosis Osteoporosis is defined as a systemic skeletal disease characterized by low bone mass and microarchitectural deterioration of bone tissue, with a consequent increase in bone fragility and susceptibility to fracture [Anonymous 1993]. Although the diagnosis of the disease relies on the quantitative assessment of bone mineral density (BMD), which is a major determinant of bone strength, the clinical significance of osteoporosis lies in the fractures that arise.

In this respect, there are some analogies with other multifactorial chronic diseases. For example, hypertension is diagnosed on the basis of blood pressure whereas an important clinical consequence of hypertension is stroke. 4 № 1/2016 Остеопороз и остеопатии ТЕЗИСЫ ДОКЛАДОВ BMD is most often described as a T-score or Z-score, both of which are units of standard deviation (SD). The Z-score describes the number of SDs by which the BMD in an individual differs from the mean value expected for age and sex. The T-score describes the number of SDs by which the BMD in an individual differs from the mean value expected in young healthy individuals. The operational definition of osteoporosis is based on the T-score for BMD assessed at the femoral neck and is defined as a value for BMD 2.5 SD or more below the young female adult mean (T-score less than or equal to -2.5 SD). The recommended reference range for calculating the T-score is the NHANES III reference database for femoral neck measurements in women aged 20-29 years.

Note that the diagnostic criteria for men use the same female reference range as that for women. This arises fortuitously because for any age and BMD at the femoral neck, the risk of hip fracture or a major osteoporotic fracture is about the same in men and women. However, the T-score cannot be used interchangeably with different techniques and at different sites, since the prevalence of osteoporosis and proportion of individuals allocated to any diagnostic category would vary, as does the risk of fracture. Because a variety of non-skeletal factors contributes to fracture risk, the diagnosis of osteoporosis by the use of BMD measurements is at the same time an assessment of a risk factor for the clinical outcome of fracture. For these reasons there is a distinction to be made between the use of BMD for diagnosis and for risk assessment. Since BMD forms but one component of fracture risk, accurate assessment of fracture risk should take into account other readily measured indices of fracture risk that add information to that provided by BMD.

A large number of additional risk factors for fracture have been identified. For the purposes of risk assessment, interest lies in those factors that contribute significantly to fracture risk over and above that provided by bone mineral density measurements or age. A caveat is that some risk factors are not amenable to particular treatments, so that the relationship between absolute probability of fracture and reversible risk is important. Liability to falls is an appropriate example where the risk of fracture is high, but treatment with agents affecting bone metabolism may (arguably) have little effect on risk. The FRAX algorithms, developed by the WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases at Sheffield, integrate the weight of clinical risk factors for fracture risk, with or without information on BMD, and have been developed by the WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases at Sheffield, UK. The risk factors comprise age, sex, low body mass index, previous fragility fracture, parental history of hip fracture, glucocorticoid treatment, current smoking, alcohol intake 3 or more units daily, rheumatoid arthritis and other secondary causes of osteoporosis.

The output of FRAX is the 10-year probability of a major osteoporotic fracture and hip fracture. The use of clinical risk factors in conjunction with BMD and age improves sensitivity of fracture prediction without adverse effects on specificity. The performance of FRAX is enhanced by the use of BMD tests, but FRAX without BMD has a predictive value for fractures that is comparable to the use of BMD alone. The availability and access to densitometry in many countries is low, so that a major advantage of FRAX is the ability to assess fracture risk where BMD is unavailable. Fracture probability varies markedly in different regions of the world. Thus, the FRAX models need to be calibrated to those countries where the epidemiology of fracture and death is known. Models are currently available for 58 countries across the world, including Russia. The question arises how to use FRAX to determine who should be targeted for treatment (i.e. to determine an intervention threshold). The most common approach is to recommend treatment in women with a prior fragility fracture and to reserve the use of FRAX to those without a prior fracture.

If a prior fracture is an indication for treatment, then women (without fracture) but a fracture probability that is equivalent or higher also merit treatment. Such age-specific thresholds have been now adopted in more than 20 countries.

Если хрупкие кости. Остеопороз: диагностика, лечение, профилактика

Как восстановить костную плотность? Когда нужно проходить денситометрию? На эти и другие вопросы читателей во время прямой линии в пресс-центре ответил сепциалист.

Как восстановить костную плотность? Когда нужно проходить денситометрию? На эти и другие вопросы читателей во время прямой линии в пресс-центре ответила главный внештатный ревматолог Минздрава РБ, доцент кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ, кандидат медицинских наук Наталья МАРТУСЕВИЧ.

Диагноз: «остеопения, остеопороз позвонка пояснично-крестцового отдела». В заключении написано: «ДХА-2,4». Что это такое? Действительно ли препараты кальция откладываются в почках? Колекальциферол нужно принимать постоянно? Светлана Владимировна, Минск

— При проведении денситометрии оценивается показатель минеральной плотности костной ткани (МПК). Абсолютные значения МПК (в г/см²) не имеют клинического значения. Оценка результатов обследования происходит по двум параметрам: Т-критерий и Z-критерий. Т-критерий — отношение полученного значения плотности кости к среднестатистическому (норма) показателю. Именно Т-критерий используется для диагностики остеопороза. Z-критерий — отношение плотности кости к возрастной норме. По этому критерию судят о соответствии МПК пациента его возрасту. Если Z-критерий меньше должного (например, меньше -2,0), следует искать причину снижения или задержки достижения оптимального МПК среди таких факторов, как заболевания или неправильный образ жизни. ВОЗ предложила диагностировать остеопороз и остеопению у женщин в постменопаузе по Т-критерию на любом участке скелета.

У вас Т-критерий -2,4, что свидетельствует о наличии остеопении. Доказательной базы в отношении влияния/отсутствия влияния препаратов, содержащих кальций, на риск камнеобразования в настоящее время нет. Риск развития мочекаменной болезни повышается в следующих случаях: при развитии гипо- или гиперкальциемии (что более значимо для лиц, принимающих препараты кальция и витамина D), а также при наличии других, не менее значимых факторов риска — нарушения уродинамики, инфекции мочевыводящих путей и др. Применение препаратов с колекальциферолами в Беларуси показано с ноября по апрель, в остальные месяцы с учетом повышения солнечной активности можно делать перерыв. Продолжительность приема — длительно, годами.

ЗНАЧЕНИЯ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ
Т-критерий	Диагноз
> -1,0	норма
от -1,0 до -2,5	остеопения
-2,5 и менее	остеопороз
менее -2,5 и при наличии одного и более переломов	тяжелый остеопороз

У меня диагностированы остеопороз L-1-4 нижнего отдела, остеопения шеек и прикарманных отделов бедренных костей, коксартроз на обеих ногах 1-й степени. Уже год принимаю алендроновую кислоту, кальций. Надо ли чем-то заменять алендроновую кислоту? Нужно ли параллельно с ней принимать омепразол для защиты желудка и можно ли совмещать прием с хондропротекторами? Тамара Николаевна Ладьева, Шклов

— Алендроновая кислота (представитель группы бисфосфонатов) в сочетании с препаратами кальция и витамина D — эффективная схема лечения остеопороза, требующая длительного применения. Вопрос о целесообразности продолжения лечения, его коррекции решает врач, как правило, после оценки эффективности лечения — по степени прироста МПК по результатам двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрии). Применение омепразола короткими непродолжительными курсами возможно в случае проявления симптомов поражения желудка (пищевода), которые определяет врач. Основа профилактики при таких изменениях — выполнение рекомендаций по приему алендроновой кислоты с обязательным нахождением в вертикальном положении после ее употребления. Длительное (месяцами) применение омепразола не рекомендуется, учитывая его влияние при длительном приеме на МПК (снижение). Применение хондропротекторов и алендроновой кислоты совместными курсами возможно.

Мне 70 лет. Диагноз — «остеопороз нижнего отдела позвоночника и обеих тазобедренных костей, коксортроз 2-й степени», установлен 8 лет назад. Неоднократно проводилось лечение, успехов нет. Остеопороз ниже возрастной нормы (кортикостероидный). Принимаю препараты кальция. Нужны ли они мне? Если да, то как долго их принимать? Как восстановить костную плотность? Светлана Машегирова

— Для выбора правильной тактики вашего лечения необходимо удостовериться, что у вас именно остеопороз. Для этого необходимо оценить исходное состояние МПК методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрии). Направление на это исследование при наличии показаний осуществляет врач. В случае если есть характерные для остеопороза изменения на рентгенограмме (переломы позвонков), значительное снижение роста, проведение денситометрии для постановки диагноза и выбора правильного лечения необязательно. Эффективность лечения остеопороза определяет врач по степени прироста МПК за год методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Прием препаратов кальция и витамина D в случае приема глюкокортикоидных гормонов обязателен, поскольку снижает риск потери костной массы, которая развивается на фоне приема гормональных лекарственных средств. В ряде случаев приема препаратов кальция и витамина D может быть недостаточно, тогда в схему лечения включают дополнительные лекарственные средства (определяет врач).

В инструкциях к препаратам кальция указано, что при их длительном приеме необходимо контролировать содержание кальция и креатинина в крови. С какой периодичностью нужно его проверять? Консультация какого врача необходима при отклонении этих показателей от нормы?
С какой пищей наиболее эффективно принимать препараты кальция?
Имеют ли право пациенты с остеопорозом при наличии группы инвалидности на получение бисфосфонатов, бесплатное или хотя бы с льготной оплатой?
Могут ли пациенты из Минского р-на пройти бесплатно денситометрию при наличии показаний (например, при стероидном остеопорозе, после лечения бисфосфонатами, в возрасте старше 60 лет с болями и наличием переломов)? Участковый терапевт отвечает, что денситометрию можно сделать только платно, независимо от показаний и категорий граждан.

Оксана Валерьевна Азанович, РООБРЗ «Дорога к жизни»

— Профилактическая доза кальция, которая обычно применяется (1000 мг/сут), не требует контроля содержания креатинина и кальция в крови. В случае если у пациента отмечается гипо- или гиперкальциемия врачом-терапевтом, врачом общей практики определяется перечень обследований для уточнения причины выявленных изменений.
Оптимальным считается прием препаратов кальция после еды.
Существует список заболеваний, при которых пациенты получают определенные препараты бесплатно, но остеопороз в него не входит. При этом алендроновая кислота включена в список жизненно важных препаратов. Люди, имеющие группу инвалидности, могут получать алендроновую кислоту с определенными льготами, но не бесплатно. Золендроновая кислота вводится только в условиях стационара.
Да, могут по направлению терапевта при наличии показаний. Денситометрия выполняется в Минской областной клинической больнице.

‘Аргументы и факты’ в Беларуси № 06, 07 февраля 2017

Поделитесь

Диагностика остеопороза

Методика Всемирной Организации Здравоохранения: t-скор и z-скор

Первичный остеопороз (ОП) — одно из распространенных заболеваний лиц среднего и пожилого возраста. Вторичный остеопороз – это осложнение различных эндокринных, гематологических, хронических неврологических, хронических обструктивных заболеваний легких, опухолей и др. (или следствие лекарственной терапии, например, стероидный остеопороз).

Первичный остеопороз в сочетании с вторичным представляет собой чрезвычайно важную проблему здравоохранения.

По данным мировой статистики, у 18% женщин имеется остеопороз и у 50% — остеопения. У мужчин этот процент соответственно 6% и 47%.

При диагностике остеопороза ключевым моментом является определение плотности костной ткани. Определение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) возможно методами рентгеновской и УЗИ-денситометрии.

УЗИ-денситометрия не может служить для количественного измерения плотности кости. Этот метод не дает показаний по осевому скелету, а выявляет лишь тенденцию к изменениям плотности в одной его точке (лучевой или пяточной кости).

Все современные денситометрические приборы обеспечены референтной базой данных, стратифицированных по полу и возрасту для последующего сравнения с ними показателей конкретного пациента.

В результате исследования определяются два ключевых параметра:

Т-критерий, рассчитываемый как стандартное отклонение от пиковой костной массы лиц соответствующего пола,
Z-критерий, отражающий величину стандартного отклонения показателей пациента от средневозрастной нормы.

Согласно критериям ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения)* имеются следующие границы для этих критериев:

до –1 расценивается как норма,
интервал от –1,0 до –2,5 определяется как остеопения,
значение от –2,5 и ниже свидетельствует о наличии ОП.

Сочетание последнего значения с переломом расценивается как выраженный ОП.

Рассмотрим, как находятся Т-скоры и Z-скоры или Т-значения и Z-значения.

Термин score часто переводится как балл, значение. Z-скор связан с нормальным распределением, Т-скор с Т–распределением Стьюдента.

Алгоритм вычисления Z-скора (стандартного скора)

где:

z – z-скор;
x – наблюдаемое значение;
μ — среднее;
σ — стандартное отклонение.

Пример: Вы имеете наблюдение 4, среднее значение 2.2, стандартное отклонение 0.1.

Тогда z-скор вычисляется так:

z = (4 — 2.2) / 0.1= 1.8 / 0.1 = 18.

В итоге имеем: z-скор = 18.

Вычисление z-скора или стандартизация часто используется в анализе данных, в системе STATISTICA эта процедура реализована и вычисляется автоматически.

Алгоритм вычисления Т-скора:

1. Находится выборочное среднее x-bar: суммируются все наблюдения в выборке, сумма делится на число наблюдений n.

2. Находится среднее популяции μ (обозначается греческой буквой мю).

3. Вычисляется выборочное стандартное отклонение s. Это корень квадратный из выборочной дисперсии. Выборочная дисперсия вычисляется так: из каждого наблюдения вычитается выборочное среднее, результат возводится в квадрат. Полученные значения суммируются, результат делится на (n-1).

4. Для Т-статистики в итоге имеем формулу:

Связанные определения:
Параметрические методы статистики

В начало

Содержание портала

Остеоденситометрия | xrayprotocol

Практические примеры

Пациент: Женщина 35 лет, наличие переломов отрицает, направлена гинекологом т.к. принимает гормональные препараты, способствующие снижению минеральной плотности.

1/1

Протокол остеоденситометрии

Минеральная плотность костной ткани в L1 — L4 позвонках 1,344 (BMB г/см2), на 12% выше пиковой костной массы, и на 6 % выше популяционной нормы, Т – критерий 1,7 SD, Z – критерий 0,6 SD. Градиент плотности поясничных позвонков без выраженных изменений.

Минеральная плотность костной ткани в шейке левой бедренной кости 1,106 (BMB г/см2), на 7 % выше пиковой костной массы, и на 5 % выше популяционной нормы, Т – критерий 0,5 SD, Z – критерий 0,4 SD.

Минеральная плотность костной ткани в проксимальном отделе правой бедренной кости 1,104 (BMB г/см2), на 10 % выше пиковой костной массы, и на 6 % выше популяционной нормы, Т – критерий 0,8 SD, Z – критерий 0,5 SD.

Заключение:

При центральной денситометрии минеральная плотность костной ткани для данного хронологического возраста в пределах нормы.

Повторное исследование рекомендуется через год, или по клиническим показаниям.

Пациент: Женщина 32 года, длительное время занимается вегетарианством, в анамнезе ревматоидный артрит, направлена травматологом, после перелома лучевой кости при незначительной нагрузке.

1/2

Протокол остеоденситометрии

Минеральная плотность костной ткани в L1 — L4 позвонках 0,878 (BMB г/см2), на 26% ниже пиковой костной массы, и на 24 % ниже популяционной нормы, Т – критерий -2,6 SD,

Z – критерий -2,4 SD.

Заключение:

При центральной денситометрии минеральная плотность костной ткани для данного хронологического возраста снижена.

Рекомендуется консультация эндокринолога и ревматолога.

Повторное исследование через год, или по клиническим показаниям.

Пациент: Женщина 62 года, наличие переломов отрицает, в анамнезе заболевание щитовидной железы, направлена эндокринологом.

1/1

Протокол остеоденситометрии

Минеральная плотность костной ткани в L1 — L4 позвонках 0,955 (BMB г/см2), на 20% ниже пиковой костной массы, и на 10 % ниже популяционной нормы, Т – критерий -1,9 SD.

Минеральная плотность костной ткани в шейке бедренной кости 0,822 (BMB г/см2), на 21 % ниже пиковой костной массы, и на 7 % ниже популяционной нормы, Т – критерий — 1,6 SD.

Заключение:

При центральной денситометрии средние значения минеральной плотности костной ткани соответствуют остеопении. В L1 (0,830 BMD г/см2), Т — критерий — 2.5 SD, что соответствуют остеопорозу.

Рекомендуется консультация эндокринолога.

Повторное исследование через год, или по клиническим показаниям.

Пациент: Женщина 19 лет, наличие переломов отрицает, в анамнезе заболевания почек, направлена нефрологом.

1/2

Протокол остеоденситометрии

Минеральная плотность костной ткани в L1 — L4 позвонках 1,170 (BMB г/см2), на 2 % ниже популяционной нормы, Z – критерий — 0.2 SD.

Заключение:

Повторное исследование не рание чем через год по клиническим показаниям.

Пациент: Женщина 72 года, менопауза с 48 лет, наличие переломов отрицает, в анамнезе экстирпация матки в 60 лет, направлена терапевтом в профилактических целях.

1/4

Протокол остеоденситометрии

Минеральная плотность костной ткани в L1 — L4 позвонках 0,811 (BMB г/см2), на 31% ниже пиковой костной массы, и на 18 % ниже популяционной нормы, Т – критерий -3,1 SD.

Минеральная плотность костной ткани в шейке левой бедренной кости 0,858 (BMB г/см2), на 17 % ниже пиковой костной массы, и на 7 % выше популяционной нормы, Т – критерий -1,3 SD.

Минеральная плотность костной ткани в шейке правой бедренной кости 0,791 (BMB г/см2), на 24 % ниже пиковой костной массы, и на 1 % ниже популяционной нормы, Т – критерий -1,8 SD.

Заключение:

При центральной денситометрии минимальные значения минеральной плотности костной ткани (в L1-L4) для данного хронологического возраста соответствуют остеопорозу, в шейках бедренных костей — остеопении.

Рекомендуется консультация эндокринолога.

Повторное исследование через год, или по клиническим показаниям.

Остеопороз: современный взгляд на проблему | Гависова А.А., Твердикова М.А., Якушевская О.В.

ВОЗ определяет остеопороз как системное заболевание скелета, характеризующееся снижением плотности костной ткани и нарушением микроархитектоники кости с последующим повышением ее хрупкости и учащением риска переломов. Это определение остеопороза на международном уровне сформулировано на Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis (1993). Определение не является полным.

Международная классификация болезней (МКБ 10) относит остеопороз к «болезням костно–мышечной системы и соединительной ткани», и в этом отношении определение четко позиционирует его как заболевание скелета. С другой стороны, остеопороз относят к метаболическим заболеваниям, а этого важного момента в определении нет.
Снижение плотности костной ткани, нарушение микроархитектоники и повышение хрупкости костей являются результатом нарушения баланса обмена костной ткани с преобладанием процессов рассасывания над процессами образования, в котором оба они одинаково важны. Результатом этого является уменьшение прочности костной ткани, и одна и та же степень остеопороза может обеспечиваться разными соотношениями понижения плотности и хрупкости.
Таким образом, остеопороз может быть определен как хроническое системное прогрессирующее метаболическое заболевание скелета или клинический синдром при других заболеваниях, характеризующихся снижением плотности костной ткани, нарушением микроархитектоники и повышением хрупкости костей в силу нарушения баланса обмена костной ткани с преобладанием процессов рассасывания над процессами образования, понижением прочности кости и нарастающим риском переломов [3,4].
Переломы являются основным осложнением остеопороза. Наиболее частая локализация переломов представлена в таблице 1.
Этими локализациями переломы, к сожалению, не ограничиваются. Они могут затрагивать любую из трубчатых костей, тела позвонков, тазовые кости и др.
По эпидемиологической, научной, профилактической и клинической значимости ВОЗ ставит сегодня остеопороз на четвертое место после инфекционной, сердечно–сосудистой, опухолевой и эндокринной (сахарный диабет в первую очередь) патологии [2].
Остеопороз не щадит никого. Нет ни одной расы, ни одной национальности, ни одной страны, свободных от остеопороза. Распространенность его неуклонно растет, одной из основных причин чего является повзросление и постарение населения. Большое значение принадлежит также ухудшению среды обитания, нездоровому образу жизни (низкая физическая активность, избыточная масса тела и др.), с которым связаны общее падение уровня здоровья, иммунные, метаболические и иные нарушения. Более 80% женщин старше 50 лет и практически все женщины и мужчины старше 75 лет имеют остеопороз. И это еще одно из оснований для образного названия остеопороза «безмолвная эпидемия» [2,3].
По самым ориентировочным подсчетам, только клинически манифестированным остеопорозом страдает не менее 10 млн американцев, 80% из них – женщины. Компрессионные переломы позвонков, переломы шейки бедра и дистального отдела лучевой кости наблюдаются у 40% женщин и 10% мужчин в возрасте 50 лет и старше. Только в США ежегодно диагностируется около 250 тыс. случаев переломов шейки бедра [9]. Классификация остеопороза представлена в таблице 2.
Для заболевания характерна потеря костной массы, которая происходит постепенно, скрыто и зачастую диагностируется после переломов тел позвонков, шейки бедренной кости, проксимального отдела плечевой кости или переломов других локализаций. В настоящее время остеопороз является одной из главных причин инвалидности, снижения качества жизни и преждевременной смерти пожилых людей.
Наиболее распространенной формой заболевания является постменопаузальный остеопороз (ПМО), при котором прогрессирующее снижение прочности кости связано с наступлением менопаузы. У пациентов наблюдается высокий костный обмен с интенсивными процессами резорбции трабекулярной костной ткани при нормальном или повышенном костеобразовании.
Как известно, костная ткань состоит из коллагена I типа и ряда других неколлагеновых белков. В процессе жизни человека происходят два взаимосвязанных процесса: резорбция старой и образование новой кости, составляющие цикл ремоделирования костной ткани. При этом остеобласты синтезируют белковый матрикс, который в дальнейшем подвергается минерализации. Ремоделирование кости является динамическим процессом, который зависит от возраста. Так, в пубертатном и постпубертатном периоде костная масса активно увеличивается, достигая своего максимального значения в среднем к 20–30 годам. С 35 лет у женщин и с 45 лет у мужчин начинается физиологическая потеря костной массы, которая у женщин резко возрастает в первые 5–10 лет после наступления менопаузы. В дальнейшем (к 65–70 годам) потери костной массы снижаются, составляя в среднем 0,3–0,5% в год, а к 80 годам костная ткань у женщин уменьшается на 30% и более [1,2,12].
Эндогенные эстрогены играют важную роль в модуляции процессов резорбции костей после менопаузы. На фоне гипоэстрогенемии отмечается ускорение процессов резорбции костей. Эстрогены оказывают прямое и опосредованное действие на скелет. Последнее осуществляется путем снижения активности паратгормона, что способствует снижению абсорбции кальция в кишечнике и его реабсорбции почками.
Установлено наличие высокоспецифических эстрогенных рецепторов в культуре клеток костной ткани, что указывает на прямое воздействие эстрогенов на кость. Следовательно, клетки костной ткани являются своеобразными клетками–мишенями для половых гормонов, которые оказывают влияние на скелет [3,6].
Об уровне костного метаболизма можно судить по биохимическим маркерам, определяемым в сыворотке крови и моче. К маркерам формирования костной ткани относятся костный изофермент щелочной фосфатазы, остеокальцин, С–концевой пептид коллагена I типа. Основные биохимические показатели, характеризующие резорбцию костной ткани, включают экскрецию кальция с мочой, N–концевой пептид коллагена I типа, пиридиновые связи коллагена [5].
По расчетам демографов, если не будут приняты меры профилактики, частота остеопоротических переломов к 2050 г. достигнет масштабов эпидемии. В 1990 г. зарегистрированное число остеопоротических переломов в мире составило 1,70 млн, и при нынешних темпах роста распространенности остеопороза к 2050 г. оно ожидается на уровне 6,25 млн.
ПМО является многофакторным заболеванием, в развитии которого ведущую роль играют дефицит половых гормонов и генетические факторы. В формировании пиковой массы кости и скорости ее изменения важную роль играют факторы риска (табл. 3). ПМО, по образному определению, – это «тихая эпидемия», длительное время протекающая бессимптомно и нередко выявляющаяся клинически только на стадии переломов. В связи с этим оценка факторов риска заболевания имеет большое значение для его раннего распознавания, своевременного лечения, а в результате – улучшения качества и продолжительности жизни пожилых людей.
Своевременная диагностика остеопороза позволяет во многих случаях провести коррекцию кальциевого обмена в организме и предотвратить развитие осложнений. Трудность заключается в том, что в 50% случаев наблюдается бессимптомное течение заболевания, при этом осложнения (переломы позвонков и трубчатых костей – шейки бедра, дистального отдела предплечья и др.) являются и первыми его клиническими проявлениями. Характерным является то, что переломы чаще всего развиваются спонтанно или при минимальной травме (например, падение с высоты не выше собственного роста и т.д.) [5,6].
Нередко первым симптомом остеопороза является боль в спине: грудном отделе позвоночника, пояснично–крестцовой области или крестце. При отсутствии переломов причиной болей могут быть микропереломы трабекулярной зоны тел позвонков, а также раздражение надкостницы деформирующейся порозной массой. Характерные симптомы при остеопорозе – уменьшение роста больных, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, образование кожных складок на боковой поверхности грудной клетки и др.
Методы инструментальной диагностики остеопороза представлены в таблице 4. Рентгенография позволяет выявить переломы в грудном и поясничном отделах позвоночника, деформацию позвонков, при исследовании костей таза оценить изменения в тазобедренных суставах, шейке бедра, тазовых костях. Одним из недостатков рентгенографии в диагностике остеопороза является ее низкая чувствительность, позволяющая определять уменьшение костной массы, когда степень снижения минерализации достигнет 20–40%, поэтому установить диагноз остеопении и начальных проявлений остеопороза практически невозможно. Напротив, рентгеновские денситометры имеют высокую чувствительность и позволяют определять потерю минеральной плотности костной ткани (МПКТ) начиная с 2–3%. Однако основной задачей классической рентгенологии является дифференциальная диагностика остеопороза с другими заболеваниями костей и суставов. Поэтому стандартная рентгенография и рентгеновская денситометрия являются взаимодополняющими методами [7,8].
Общим рентгенологическим признаком для всех форм остеопороза является снижение плотности тени исследуемых отделов скелета. При остеопорозе постепенно исчезает нормальный трабекулярный рисунок кости, в телах позвонков частично или полностью исчезает поперечная и усиливается вертикальная исчерченность. Для остеопороза характерны усиление двояковогнутости тел позвонков, их клиновидная деформация. Однако в связи с тем, что рентгенографические изменения появляются при потере не менее 30–40% минеральных веществ, содержащихся в костной ткани, для ранней диагностики остеопении необходимо использовать другие инструментальные методы.
Для оценки МПКТ чаще всего выполняют исследование проксимального отдела бедра и поясничного отдела позвоночника. Костную массу оценивают по содержанию минералов на единицу площади кости, а также в процентном отношении к нормативным показателям у людей соответствующего пола и возраста и к пиковой костной массе. Наряду с абсолютными показателями плотности кости в результатах денситометрии автоматически вычисляются Т– и Z–критерии в процентах и величинах стандартного отклонения (SD) [6]. Т–критерий представляет собой количество стандартных отклонений от среднего значения МПКТ здоровых лиц в возрасте 20–40 лет, а Z–критерий оценивается в сравнении со средними значениями, нормативными для данного возраста и пола. Согласно критериям ВОЗ, значения МПКТ, отклоняющиеся по Т–критерию менее чем на –1 SD, расцениваются как норма, значения от –1 SD до –2,5 SD – как остеопения, превышающие –2,5 SD – как остеопороз. Следует подчеркнуть, что показатели МПКТ для оценки риска переломов имеют такое же значение, как, например, уровень артериального давления для оценки риска развития инсульта. При остеопении механическая прочность кости во многих случаях остается достаточной, чтобы выдерживать обычные механические (физиологические) нагрузки. Поэтому при показателях Т–критерия от –1 SD до –2,5 SD риск возникновения переломов значительно меньше, чем при отклонениях по Т–критерию более чем –2,5 SD. Однако в ряде случаев при уменьшении МПКТ менее чем на –2,5 SD развиваются переломы. Причинами увеличения показателя МПКТ в этих случаях могут быть кальцификация аорты, передней продольной связки позвоночника, наличие остеофитов и др. [10,11].
Для прогнозирования риска возникновения перелома шейки бедренной кости при остеопорозе наиболее информативна оценка костной массы именно в шейке бедренной кости, в меньшей степени – в поясничных позвонках, пяточных костях. Определение МПКТ в ненагружаемых отделах скелета (предплечье, кисть), по мнению ряда исследователей, не так информативно, т.к. эти сегменты подвергаются менее интенсивному механическому напряжению.
Для диагностики остеопороза используются также показатели, характеризующие процессы резорбции кости и костеобразования. Среди маркеров костной резорбции «золотым стандартом» в настоящее время является уровень пиридинолина или дезоксипиридинолина в моче. Известно, что стабильность коллагенового матрикса обеспечивается межмолекулярными необратимыми связями, образующимися между аминокислотами, входящими в полипептидную цепь коллагена. Из–за наличия пиридинового кольца перекрестные связи получили название пиридинолин и дезоксипиридинолин. Для определения содержания этих маркеров рекомендуется исследование второй утренней порции мочи (с 7 до 11 ч.). Исследование пиридинолина и дезоксипиридинолина в моче показано не только для диагностики, но и для контроля терапии – лечение считается эффективным, если экскреция пиридинолина и особенно дезоксипиридинолина снижается на 25% и более в течение 3–6 мес. после назначения антиостеопоротической терапии [5,10].
Информативными и доступными маркерами костеобразования являются активность щелочной фосфатазы и ее костного изофермента, а также уровень остеокальцина. Остеокальцин представляет собой витамин К–зависимый неколлагеновый белок костной ткани, который локализуется преимущественно во внеклеточном матриксе кости и составляет около 25% неколлагенового матрикса. Более 90% синтезируемого зрелыми остеобластами остеокальцина у лиц молодого возраста и приблизительно 70% у людей зрелого возраста включается в костный матрикс, а остальная часть попадает в кровоток. Изменения его концентрации в крови отражают метаболическую активность остеобластов костной ткани. Так, снижение содержания остеокальцина в костной ткани и периферической крови наблюдается при повышении концентрации паратгормона в связи с ингибирующим действием последнего на активность остеобластов. Витамин D3 стимулирует синтез остеокальцина в остеобластах и повышает его концентрацию в крови. Концентрация остеокальцина также повышается при болезнях, характеризующихся увеличением костного обмена (болезнь Педжета, первичный гиперпаратиреоз, почечная остеодистрофия, диффузный токсический зоб и др.). При постменопаузальном остеопорозе наблюдается увеличение содержания маркеров резорбции при повышенном или нормальном уровне показателей костеобразования [6]. Формулировка диагноза остеопороза указана в таблице 5.
Положительная динамика устанавливается при повышении МПКТ более чем на 2–3% за год при отсутствии новых переломов. Стабильным можно считать состояние, когда нет новых переломов костей, но не выявляется повышение МПКТ или ее снижение (±2%). Прогрессирование остеопороза (отрицательная динамика) определяется при возникновении новых переломов за период лечения и/или при снижении МПКТ более чем на 3% за год. Оценка динамики течения остеопороза важна для принятия решения о дальнейшей терапии [8].
В настоящее время основными критериями эффективности препаратов при лечении остеопороза являются снижение частоты новых переломов костей при 3–5–летнем наблюдении и повышение МПКТ, определяемое с помощью костных рентгеновских денситометров, нормализация маркеров костного метаболизма.
Основной задачей лечения остеопороза является нормализация процессов костного ремоделирования, т.е. подавление костной резорбции и стимуляция костеобразования, что приводит к стабилизации и увеличению МПКТ, улучшению качества кости и снижению частоты переломов. Это достигается посредством применения немедикаментозных (профилактических) и фармакологических методов (патогенетическая терапия).
Среди немедикаментозных методов важное значение придают образовательным программам, отказу от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, употребление крепкого кофе, тяжелые физические нагрузки), занятиям физкультурой (лечебная гимнастика, плавание). Сюда также относятся и меры по профилактике падений – отмена снотворных, седативных и психотропных препаратов, коррекция зрения, лечение сопутствующих заболеваний внутренних органов, а при высоком риске переломов шейки бедренной кости – ношение протекторов бедра. Профилактика остеопороза заключается также в адекватном потреблении кальция, других макро– и микроэлементов с продуктами питания [13].
Основой любой схемы лечения и профилактики остеопороза является применение кальция и витамина D [4,9,14].
Образование кости – организованный во времени и пространстве процесс, при котором неорганические вещества откладываются в органический матрикс. Минеральная фаза этого процесса состоит в первую очередь из кальция и фосфора, скорость ее образования в числе других факторов определяется концентрацией ионов данных минералов в плазме и внеклеточной жидкости.
В костях скелета кальций представлен фосфатами – Са3(РО4)2 (85%), карбонатами – СаСО3 (10%) и солями органических кислот – лимонной и молочной (около 5%). Вне костей скелета кальций содержится во внеклеточной жидкости и практически отсутствует в клетках [6].
В фосфате кальция, кристаллическом минеральном соединении, близком к гидроксилапатиту – Са10(РО4)6(ОН)2, некоторая часть ионов Са2+ замещена ионами Mg2+ и еще меньшая часть ионов ОН – ионами фтора, повышающими прочность кости.
Минеральные компоненты костной ткани находятся в состоянии химического равновесия с ионами кальция и фосфата сыворотки крови. Клетки костной ткани могут ускорять отложение или, напротив, растворение и вымывание минеральных компонентов при локальных изменениях рН, концентрации ионов Са2+, НРО42– и хелатообразующих соединений. В организме взрослого человека содержится 1–2 кг кальция, 98% которого входит в состав скелета, что равно примерно 2% массы тела (около 30 моль). В крови уровень кальция находится на уровне 9–11 мг/100 мл (2,2–2,8 ммоль/л), во внеклеточной жидкости – около 20 мг/100 мл. Регуляция обмена кальция между вне– и внутриклеточной жидкостью осуществляется паратиреотропным гормоном, кальцитонином, а также 1,25–диоксихолекальциферолом. Уменьшение концентрации ионов кальция влечет увеличение секреции паратиреоидного гормона. В виде реакции на это остеокласты усиливают растворение содержащихся в костях минеральных соединений. При этом одновременно возрастает реабсорбция ионов Са2+ в почечных канальцах, и в итоге повышается уровень кальция в сыворотке крови. При увеличении содержания ионов кальция, напротив, секретируется кальцитонин, снижающий концентрацию ионов Са2+ за счет его отложения в результате деятельности остеобластов.
В регуляции этих процессов активное участие принимает витамин D. Он требуется для синтеза кальцийсвязывающих белков, контролирующих всасывание ионов Са2+ в кишечнике и реабсорбцию – в почках. Для нормального течения процессов кальцификации необходимо постоянное поступление витамина D в организм [9]. Тироксин и андрогены повышают, а глюкокортикоиды понижают содержание ионов Са2+ в организме человека. Кальций поступает в организм человека с пищей. Кальций пищи всасывается в тонкой кишке по двум механизмам: насыщаемому (чресклеточному) – регулируется витамином D и происходит в основном в начальном отделе тонкой кишки, и ненасыщаемому – пассивная диффузия из просвета кишки в кровь и лимфу. Объем всасываемого кальция является функцией многих переменных, одна из наиболее важных среди которых – возраст. В первые дни после рождения усваивается почти весь получаемый кальций, и далее в период роста его усвоение остается высоким. В последующем оно снижается с максимумом скорости снижения к 60 годам.
Следующая, влияющая на всасывание кальция переменная, – рацион. Всасывание больше при употреблении высококалорийной белковой пищи и ниже – растительной. Всасывание кальция замедляется при многих патологических состояниях, таких как тиреотоксикоз, болезни почек, кишечника, гастро– и энтероэктомия и др.
Во взрослом организме содержится около 670 г фосфора (1% массы тела), который используется на образование костной ткани и клеточный энергетический обмен. Около 90% фосфора, подобно кальцию, также находится в скелете. Вместе с кальцием он составляет основу твердого вещества кости. В костях фосфор представлен труднорастворимым фосфатом кальция (до 2/3) и растворимыми соединениями (до 1/3). Большая часть остального количества фосфора находится внутри клеток, и только 1% – во внеклеточной жидкости. Поэтому уровень фосфора в сыворотке крови не отражает его общее содержание в организме [12].
Всасывание 70–90% объема фосфора происходит в тонком кишечнике, откуда он поступает в печень, где участвует в процессе фосфорилирования, частично откладывается в виде минеральных солей, переходящих затем в кровь и используемых костной и мышечной (синтез креатинфосфата) тканью. Качеством обмена фосфатов крови и костной ткани определяется качество процессов окостенения, поддержания нормальной костной структуры в принципе. Скелет является резервуаром неорганического фосфора: при снижении его содержания в плазме крови он поступает в нее из скелета и, наоборот, откладывается в скелете при повышении его концентрации в плазме. Процессы обмена кальция и фосфора тесно взаимосвязаны друг с другом. Считается, что оптимальным для усвоения с пищей является соотношение фосфора и кальция 1:1–1,5.
Гиперкальциемия, снижая секрецию паратиреоидного гормона, стимулирует реабсорбцию фосфатов, которые через соединение с кальцием приводят к его отложению в тканях и гипокальциемии. Гипокальциемия стимулирует секрецию паратиреоидного гормона и увеличивает продукцию витамина D. В результате усиливается мобилизация из костей и поступление из кишечника кальция и фосфатов.
Избыток фосфатов экскретируется с мочой (фосфатурическое действие паратиреоидного гормона), при этом в почечных канальцах возрастает реабсорбция кальция, что нормализует его концентрацию в крови.
Гипофосфатемия сопровождается усилением секреции только витамина D, что снижает секрецию и, как результат, концентрацию паратиреоидного гормона в плазме крови. Гипофосфатемия приводит также к стимуляции абсорбции фосфата и кальция в кишечнике.
Избыток кальция выводится с мочой, т.к. витамин D в сравнении с действием паратиреоидного гормона усиливает его реабсорбцию в незначительной мере. В результате описанных явлений физиологическая концентрация фосфата в плазме крови восстанавливается независимо от концентрации кальция.
Витамин D играет важную роль для организма в целом. Он, в отличие от других витаминов, поступает в него не только с пищей, но и образуется в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей [6,7,13].
Витамин D3 – холекальциферол или витамин D2 – эргокальциферол гидроксилируются в печени, образуя 25–гидроксивитамин D, содержание которого в крови составляет от 20 до 50 нг/мл. Последний не обладает никакой метаболической активностью и только после последующего гидроксилирования в почках под влиянием паратиреоидного гормона превращается в активную форму 1,25–дигидроксивитамина D3 – кальцитриол. Именно последний участвует в обеспечении гомеокинеза кальция через его регуляцию в кишечнике и костях. В кишечнике кальцитриол регулирует всасывание кальция и фосфора, а в костях – минерализацию вновь образующейся костной ткани. Транспорт кальция через клетки кишечника является активным процессом, одновременно усиливается всасывание фосфора. В точках роста костей кальций вступает в связь с неорганическими фосфатами. Остеобласты используют фосфат кальция для новообразования костной ткани.
Помимо усиления всасывания фосфора кальцитриол тормозит его потерю и способствует усвоению магния как партнера кальция во всех биохимических реакциях.
С учетом того, что кальций является основной структурной единицей костей скелета (99% всего кальция организма содержится в костной ткани), он играет значимую роль в профилактике и лечении остеопороза (остеопении).
На сегодняшний день доступны результаты проведенных рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивалось влияние кальция на показатели костной массы с использованием метода костной денситометрии [13]. Практически все авторы отмечают тенденцию к повышению МПКТ (в среднем на 0,25% в год) на фоне приема препаратов кальция. Некоторые исследователи обращают внимание на то, что влияние кальция на костную массу было более отчетливым в первый год лечения, особенно в участках скелета, где преобладает трабекулярная кость. Метаанализ 20 проспективных рандомизированных исследований показал, что потери МПКТ у лиц, получавших адекватное количество кальция, существенно ниже 1% в год, а у тех, кто не получал препараты кальция, эти потери превышали 1% в год [9].
В настоящее время доказано, что потребление кальция до 2500 мг в сут. не вызывает гиперкальциурию или формирование камней в почках. Вместе с тем пациентам с мочекаменной болезнью предпочтительнее назначение цитрата кальция, не влияющего на процесс нефролитиаза. При приеме препаратов кальция необходимо соблюдать водный режим (1,2–1,5 л жидкости в сутки) и ограничивать потребление поваренной соли, т.к. избыток натрия повышает экскрецию кальция с мочой. Частым побочным эффектом является возникновение запоров. В этом случае необходимо увеличить потребление воды и продуктов растительного происхождения.
При проведении профилактики и лечения остеопороза предпочтение отдают комбинации солей кальция с витамином D и микроэлементами, т.к. она оказывает наиболее выраженное остеопротективное действие. Представителями этой группы препаратов являются Кальцемин и Кальцемин Адванс. Входящие в состав соли кальция и другие компоненты придают Кальцемину и Кальцемину Адванс целый ряд преимуществ (табл. 6 и 7).
В заключение необходимо отметить, что длительное применение препаратов группы Кальцемин является эффективным средством профилактики и лечения остеопороза (остеопенического синдрома). Профилактическое лечение следует начинать всем женщинам в постменопаузе, имеющим два и более факторов риска остеопороза. Кальцемин целесообразно принимать 2 раза в сутки, т.к. в низких дозах наблюдается лучшая всасываемость кальция. Препарат лучше принимать в обеденное время и вечером (во время еды), что предотвращает ускоренную потерю кальция во второй половине ночи вследствие циркадного ускорения резорбтивных процессов в кости. С учетом хорошей переносимости препарат может назначаться длительно как в варианте монотерапии, так и в комбинации с другими антиостеопоротическими препаратами.

Литература
1. Банникова М.Б., Бондарюк Т.О., Верткин А.Л. и др. Остеопороз и дегенеративные заболевания позвоночника в общетерапевтической практике // Русский медицинский журнал. – 2006. – № 25. – С. 1794–1798.
2. Беневоленская Л.И., Никитинская О.А., Торопцова Н.В. Остеопороз – социальная проблема XXI века // Русский медицинский журнал. – 2007. – №4. – С. 315–318.
3. Гинекология от пубертата до постменопаузы / Под ред. Э.К. Айламазяна. –М.: МЕДпрессинформ, 2007. – 495 с.
4. Зоткин Е.Г., Косульникова Е.Н. Остеопороз: от организации помощи больным к лечению // Медлайн экспресс. – 2007. – №1 (190). – С. 56–59.
5. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2007. – 800 с.
6. Лесняк О.М., Беневоленская Л.И. Остеопороз: клинические рекомендации. –2–е изд., перераб. и доп.– М.: ГЕОТАР–Медиа, 2009.
7. Новикова В.А., Аутлева Ф.Р., Хосева Е.Н. Современные возможности лечения и профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе // Гинекология. – 2012. –№1.– Т. 14. – С. 4–7.
8. Татарчук Т.Ф. Профилактика постменопаузального остеопороза. Данные доказательной медицины. Медицинские аспекты здоровья женщины № 3/1, Спецвыпуск «ЗГТ и контрацепция», 2009.
9. Bolland M.J., Grey A., Avenell A. et al. // BMJ. 2011. Vol. 19. P. 342:d2040. doi: 10.1136/bmj.d2040. Review.
10. Chen Y.H., Wu Y.W., Yang W.S. et al. Relationship between Bone Mineral Density and Serum Osteoprotegerin in Patients with Chronic Heart Failure // PLoS One. 2012. Vol. 7(8):e44242.
11. Cheng M.H., Chen J.F., Fuh J.L. et al. Osteoporosis treatment in postmenopausal women with pre–existing fracture // Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 51(2). P. 153–166.
12. Nikander R., Sievanen H., Heinonen A. et al. Targeted exercise againstosteoporosis: A systematic review and meta–analysis for optimising bone strength throughout life // BMC Med. 2010. Vol. 21. P.8:47. Review.
13. Pereira R.M., Carvalho J.F., Paula A.P. et al. // Rev. Bras. Reumatol. 2012. Vol. 52(4). P. 580–593. English, Portuguese.
14. Walsh G.M. Treatment options for postmenopausal osteoporosis // Ther. Clin. Risk Manag. 2012. Vol. 8. P. 367–368.

Клинический разбор

Общая продолжительность: 29:01

Ершова Ольга Борисовна, профессор, вице-президент Российской Ассоциации остеопороза:

— Уважаемые коллеги. Нам с вами предстоит разобрать один из клинических примеров, который возник в нашей практике. Самое главное в нашей работе – это вылечить больного, помочь ему и каким-то образом оценить тот эффект, который мы получаем при лечении наших пациентов. Это не всегда сделать очень просто.

Такой случай. 2005-й год. Прошло 5 лет. Пациентке 72 года. Она впервые обращается в Центр остеопороза с жалобами на выраженные боли в грудном и поясничном отделах позвоночника. Такое ощущение, про которое говорила Светлана Семеновна – усталость и боли в спине, ее беспокоили уже до этого много лет. С определенного момента она ходит с тростью.

Ее обследуют. Ей делается денситометрия. По результатам денситометрии в шейке 2,7 стандартных отклонения, в позвоночнике минус 3,2 стандартных отклонения, что свидетельствует о наличии остеопороза. По рентгенограммам есть остеохондроз. Это, кстати, очень часто в жизни сочетается – остеохондроз и остеопороз. Но остеопороз конкретно осложнен уже переломами 12-го грудного и второго поясничного позвонка – переломы второй степени. Еще четвертый, пятый поясничный первой степени.

Что в этой ситуации делать. Надо, прежде всего, поставить диагноз. По всем канонам диагноз остеопороза ставится, если есть остеопоротический перелом или перелом, связанный с минимальной травмой. Либо есть подтверждение на денситометрии.

В данном случае можно поставить диагноз «остеопороз с переломами тел позвонков». 2005-й год. Один из самых назначаемых препаратов, тем более, что тут были основания, так как был выраженный болевой синдром у пациентки. Назначается «Миакальцик» («Miakalcik») и «Кальций Д3» в дозе 200 международных единиц (МЕ) витамина Д и 500 мг кальция 2 раза в день. Стандартная схема, которая особенно была в 2005-м году.

Проходит год. Пациентке вновь делается исследование. По шейке бедра отрицательная динамика – минус 5,4%. Некоторая положительная динамика в позвоночнике, что опять же абсолютно типично для назначения «Миакальцика», потому что он действительно влияет на минеральную плотность в позвоночнике, прежде всего.

На рентгенограммах имелась отрицательная динамика в виде появления новых переломов. Это очень существенная отрицательная динамика. 3-ий, 6-ой, 11-ый грудные позвонки были сломаны.

Но все-таки на протяжении 2,5 лет пациентка получает «Миокальцик» вместе с кальцием Д3. По анализам везде кальций не снижался. В 2006-м и 2007-м годах обращают внимание, что кальций был повышен. По крайней мере, он должен был получить какую-то интерпретацию.

Проходит 2 года. В сентябре 2007-го года пациентка падает с высоты собственного роста. Ее беспокоят сильные боли в позвоночнике. Она уже с трудом передвигается с помощью палок. По данным рентгенограммы (в сравнении с октябрем 2006-го года) еще более выраженная отрицательная динамика в виде появления все новых переломов, поясничного и грудного отделов.

03:30

По денситометрии тоже отрицательная динамика. Динамика в шейке стала минус 3,2. Было минус 2,7, минус 2,9. Стало 3,2. В позвоночнике тоже с минус 3-х (которое, казалось бы, повысилось на «Миакальцике») появилось минус 3,3.

Назначено лечение в этом году, в 2007-м. Впервые назначается препарат первой линии. В данной ситуации не важно, какой это препарат. Важно, что врач перестраивается, потому что «Миакальцик» – это очень хороший препарат для обезболивания. Сейчас о нем говорится, как о препарате второго ряда или второй линии, который используется в случае выраженного болевого синдрома. Назначается на короткий срок, не более трех месяцев с последующим переходом на более эффективные препараты. Этот переход был здесь совершенно правильным. Вопрос в том, что сделано это было сравнительно поздно.

Пациентка говорит, что она не очень хорошо переносит «Кальций Д3». Что-то ее беспокоит, и она не настроена его употреблять. Тогда врач назначает «Вигантол» («Vigantol»). Это нативный витамин Д, 500 МЕ, 1 капля один раз в день. «Ксефокам» («Ksefokam») для обезболивания. После прекращения боли он должен был быть отменен.

В течение следующего года (что тоже абсолютно неправильно) пациентка не наблюдалась в плане контроля анализа крови. Тем более что мы видели, что проскочили достаточно высокие уровни кальция. Хотя там был общий кальций. Конечно, надо было пересчитать его на альбумин, забегая вперед. Понять истинную сущность этого кальция. Все моменты. Хотя ионизированный кальций, который исследовался, был нормальным.

05:13

Проходит еще год. В общей сложности прошло 3 года. Пациентка после того, как ей назначили препарат первой линии, отмечает уменьшение болей в спине. Она уже передвигается с одной тростью, более свободно, самостоятельно ложится и встает. Сама она субъективно ощущает, что ей стало значительно легче.

Однако врач измеряет рост и видит, что за год рост снизился на 3 см. Достаточно выраженный кифоз на тот момент имел место. По денситометрии, которую делают через год, опять есть отрицательная динамика. Динамика в основном в шейке бедра минус 10,7%. Это существенная отрицательная динамика.

В этой ситуации прошел год после назначения препарата первой линии. Имеется отрицательная динамика. Хотя на фоне всего этого пациентка сама по себе чувствует значительно лучше.

Каковы действия врача. Первое действие. Врач, например, может сказать, что лечение неэффективно, назначает другой препарат. Забегая вперед, я хочу сказать, что это надо сделать в самую последнюю очередь. Сначала, конечно, нужно выяснить все возможные причины.

Мы сейчас ориентируемся в основном на данные денситометрии – те, которые мы получили в динамике. Вроде как есть отрицательная динамика. Нужно понять причину этой отрицательной динамики. Первое, совершенно очевидно, нужно посмотреть, правильно ли выполнена и проанализирована денситограмма.

Конечно, нужно спросить пациентку, как она принимала препарат, потому что при остеопорозе комплаентность имеет огромное значение. Мы все прекрасно знаем, что далеко не все наши пациенты, к сожалению, привержены к лечению, правильно и строго выполняют предписания.

Нужно понять, не было ли каких-то других причин остеопоротического процесса, так называемых вторичных, которые остались за кадром, невыясненными. Это не способствует какой-то хорошей динамике, потому что мы лечим, а причина остается.

Без сомнения нужно понять, каков прием кальция витамина Д. Наконец, оценить наличие или отсутствие Д-дефицита.

07:31

Начну я с самых первых моментов, с очень важного существенного подхода к производству и оценке остеоденситометрического исследования. Во-первых, этот метод не на 100% дает информацию о диагнозе. Только на него ссылаться очень сложно. Но еще один существенный момент, как это выполняется и кем анализируется.

От того, как мы поступим, как мы сделаем и оценим, результаты иногда совершенно нас уведут в другую сторону. Двухэнергетическая денситометрия, абсорбциометрия – это и есть тот самый золотой стандарт, которым нужно всем пользоваться. Особенно, если речь идет об оценке динамики лечения.

Т-критерий – это основа диагноза и основа нашего анализа пациентки в постменопаузе. Все знают эту классификацию. Действительно Т-критерий нижний минус 2,5. Мы говорим об остеопорозе. Если к этому присоединяется еще и перелом, мы говорим о тяжелом остеопорозе.

Денситограмма. Как ее нужно проанализировать правильно. Мы ведь можем говорить, смотря на цифру Т-total минус 2,7, о том, что это остеопороз. Да, это действительно остеопороз. Но если мы сейчас будем правильно анализировать, то мы должны сравнить близлежащие цифры Т-критерия (L-1, L-2, L-3, L-4).

Если мы между двумя соседними позвонками увидим разницу больше, чем в одно стандартное отклонение, то далее этот анализ должен происходить следующим образом. Мы должны исключить из анализа позвонок, который выбивается из общей серии. Тогда в сумму войдут только три оставшиеся позвонка. Уже Т-total, то есть среднее значение по позвоночнику, изменится в гораздо большую сторону и составит минус 3,8.

Если мы исключим из анализа еще один позвонок, потому что первый и третий поясничный позвонок, которые оказались в данном случае соседними, тоже отличаются друг от друга больше чем на одно стандартное отклонение. В анализе у нас останутся только два поясничных позвонка, тогда суммарное значение Т-критерия изменится в еще большую сторону.

Дальше уже исключать ничего нельзя. Можно ориентироваться только по двум позвонкам. Это самое меньшее, что может остаться. Тем не менее на этой денситограмме Ё-остеопороз уже выглядит не как 2,7 (самое начало остеопороза), а минус 4 с лишним стандартных отклонений.

Можно еще долго рассуждать о том, правильно ли построены здесь линии. Они построены правильно. То, что очерчивает позвонки друг от друга. Иногда приходится это сравнивать с рентгенограммой, чтобы понять, как правильно начать анализ этих денситограмм. Это важнейший момент, который должен обязательно всеми соблюдаться.

Просто смотреть на total и ориентироваться на эту цифру не всегда правильно. Нужно очень тщательно это знать.

10:39

Конечно, делается обязательной еще одна локализация. Это проксимальный отдел бедра. Там оцениваются два результата. Отдельно шейка бедра и отдельно total, то есть опять среднее значение. Выбирая из этих трех цифр худшее значение, total по позвоночнику, total по бедру и шейке бедра, только тогда мы можем говорить об истинном диагнозе.

Что нужно делать по бедру. Анализируя все это в динамике, нужно жестко соблюдать одну и ту же укладку, на одном и том же аппарате. Тогда мы можем точно говорить, что отрицательная динамика есть.

Если мы с этим справились, то на втором месте стоит оценка комплаентности. Данная пациентка была абсолютно комплаентна все годы, это очень дисциплинированная женщина, которая старалась лечиться изо всех сил. Сомневаться в ее недисциплинированности было невозможно.

Но есть случаи, когда пациент не соблюдает необходимые правила приема препарата, пропускает дозы. Возможно, экономит, или просто не понимает смысла этого постоянного приема. Очень несложно быть комплаентным при остеопорозе, потому что лечиться нужно длительно, годами.

С другой стороны, что должен пациент ощутить. Иногда и ничего. По крайней мере, долгое время он ничего не ощущает. Ему кажется, что он все это делает зря. Например, он пролечился год, ничего не произошло. Не произошли какие-то переломы, это не считается хорошим результатом пациента.

В то же время по денситограмме тоже ничего не изменилось. Но это не говорит, что лечение неэффективно. Тем не менее пациента нужно настраивать. Это наша работа. Нужно очень четко соблюдать все рекомендации по приему препаратов.

Есть масса работ, которые говорят о том, что именно некомплаентные пациенты потом страдают. Получается, что это впустую утерянное время и деньги, выброшенные на ветер. Нужно очень тщательно лечиться, по крайней мере, три года подряд. Это важнейший момент.

12:45

Следующий момент. Попытаться понять, не было ли у данной пациентки еще каких-то причин, связанных с остеопорозом. Цифры кальция. Общий кальций обязательно пересчитывается на альбумин, либо делается кальцийионизированным.

2,5 ммоль/л в том году, когда все занялись настоящим анализом, такая цифра пограничная. Естественно, напрашивается, что нужно сделать паратгормон. Остальное здесь все нормально. Особых придирок к этому анализу было сделать сложно.

Посмотрели еще рентгенограммы. Была тема такая, что нет ли здесь миеломной болезни. Никаких деструктивных или иных специфических костных изменений не выявлено. Проанализировав дальше все, что могло бы быть у этой пациентки, ничего не выходило на первый план, за что можно было бы зацепиться.

Тогда врач назначает ей следующее лечение. Остается препарат первой линии, остается «Вигантол» по 1 капле один раз в день. Но пациентка предупреждена о том, что нужно строго контролировать уровень кальция, фосфора через 2 месяца.

Денситометрия в качестве исключения делается через 6 месяцев. Это можно делать в том случае, когда мы сомневаемся, не пропускаем ли мы еще что-то. Тогда можно чуть пораньше, не через год, а через полгода посмотреть денситометрию.

В стандартах денситометрия должна делаться один раз в два года. Для повышения комплаентности мы делаем это исследование при лечении один раз в год. В случаях, когда мы до конца не уверены, нет ли чего-то вторичного, мы можем это повторить через 6 месяцев.

Пациентка четко понимает, что ей нужно приходить вовремя. Соответственно, анализ, который сделан через 2 месяца: кальций – 2,1, фосфор в норме, щелочная фосфотаза, креатинин. Впервые делается клиренс креатинина. Он, конечно, ниже тех значений, которые мы хотели бы видеть.

65 ммоль/мин – это та цифра, которую хотелось бы иметь. Все, что ниже – это тот момент, о котором уже говорили, когда перестает работать 1?-гидроксилаза. Витамин Д, который, допустим, даже и поступал в организм этой пациентки, не превращается в Д-гормон.

На этом уровне есть дефицит, возможно, не самого витамина Д. Может быть, он и в норме, потому что определяем мы именно 25-ОН-витамин Д3 в крови. В Д-гормон он не превращается. Соответственно, ожидаемого действия на костный метаболизм, на синергизм действия с бифосфонатами или с другими препаратами первой линии, не происходит.

15:45

Каковы действия врача, когда он увидел, что клиренс креатинина ниже, чем целевые значения, которые должны быть. Он может оставить все без изменений или он должен менять лечение.

В марте 2009-го года врач меняет лечение. Но оставляет тот же самый препарат первой линии. Уговаривает пациентку еще раз попробовать «Кальций-Д3-форте» на сей раз именно с точки зрения получения хотя бы 500 мг кальция, потому что молочные продукты она практически не употребляет. Добавляет «Альфакальцидол» (0,5 мкг/сутки). Это то, что было сделано в конце марта 2009-го года.

Что происходит дальше. Пациентка приходит через тот период, о котором мы говорили. Проходит полгода, ей делается денситометрия 5 октября. У нее есть явный прирост минеральной плотности. Пусть это только ожидаемая цифра. Мы не можем четко сказать, что она такой будет через год. По крайней мере, прогнозируемые +2,3% – это очень важный момент. Если сравнить с исходными в 2007-м году (3,1, потом было все хуже – 3,2; 3,5), мы только сейчас достигаем тех значений, которые у нее оказались в 2007-м году. Это важнейший момент, который становится отправной точкой к дальнейшим действиям.

Делается анализ крови, как и положено. Все тут в норме. Никаких проблем не возникает с кальцием, несмотря на то, что назначен «Альфакальцидол». По рентгенограмме сломано практически все. Смотреть на этот позвоночник достаточно тяжело. Но факт тот, что нет отрицательной динамики. Это колоссальный результат. Это самое важное, что мы можем сказать пациентке и себе.

То же самое касается рентгенограмм, выполненных в грудном отделе позвоночника.

17:51 Тем не менее на спондилограммах описание такое. Осложненный перелом 6-го, 9-го, 11-го, 12-го и практически всех поясничных позвонков, но без динамики.

Возвращаясь к тому, с чего все начиналось. Казалось бы, все было сделано правильно. Сначала был назначен «Миокальцик», потом он был заменен препаратом первой линии. Проходит достаточное время для того, чтобы оценить результаты. Пациентка клинически начинает себя чуть лучше чувствовать.

Но денситометрия свидетельствует о другом. Вот этот момент, когда мы недооцениваем роль витамина Д. Без витамина Д работа патогенетических препаратов эффективной быть не может. Все исследования, которые проходили по всем патогенетическим препаратам, бисфосфонатам и другим антирезортивным препаратам, всегда проходили в комбинации с кальцием, витамином Д.

Недодавая витамин Д и кальций, мы не можем ожидать хорошего результата от лечения заведомо эффективным препаратом, что очень важно. Эти нормы, которые всем известны, которые мы очень долго обсуждаем в течение нашей передачи, конечно, надо обязательно учитывать. Особенно это касается витамина Д.

Нужно помнить о том, что у пожилых людей витамин Д не превращается в Д-гормон, который по-настоящему оказывает влияние.

Разбирая этот случай, встретилась одна очень интересная работа, которая вышла в 2009-м году. Работа называется «Преодоление устойчивости к бисфосфонатам путем назначения «Альфакальцидола»: результаты одногодичного открытого исследования».

Можно критиковать эту работу. Но работа была выполнена в нескольких достаточно известных клиниках. В этой работе цель была такая: установить, можно ли преодолеть резистентность к бисфосфонатам (момент, связанный с тем, что неэффективен бисфосфонат) путем замены витамина Д3 на «Альфакальцидол» у пациентов, которые почему-то не реагируют на лечение бисфосфонатами в комбинации с кальцием и витамином Д3.

Они оценивали частоту встречаемости гиповитаминоза. Анализировали динамику биохимических маркеров метаболизма костной ткани. Определяли частоту возникновения побочных эффектов, ассоциированных с приемом «Альфакальцидола».

20:24

В исследовании было 80 человек. В основном, это были женщины. Результаты, которые получили исследователи. Они делают следующий вывод. Если плотность костной ткани продолжает неуклонно снижаться, несмотря на правильно подобранное лечение (например, в этом случае «Алендронатом» («Alendronate») – препаратом первой линии, в комбинации с кальцием и витамином Д3), то эффект может дать назначение «Алендроната» с «Альфакальцидолом».

При сочетанном использовании эти препараты повышают минеральную плотность костной ткани, Улучшают биохимические показатели метаболизма костной ткани, не оказывая при этом выраженного побочного действия. Это один из способов достижения большей эффективности для пациента и для врача. Совершенно корректный способ, когда мы четко понимаем, что происходит с пациентом, когда он либо вообще не получает витамин Д, либо витамин Д не превращается в Д-гормон.

Последний аргумент. Д-гормон потенцирует анаболический эффект бисфосфонатов. Нужно обязательно это учитывать.

Известные работы, они абсолютно официальные, это все зарегистрировано. С «Алендронатом», «Кальцитонином» («Calcitonin»), с гормоно-заместительной терапией.

«Алендронат», о котором шла работа. Возвращаясь к препаратам первой линии, он действительно один из препаратов первой линии, зарегистрированный в FDA, давным-давно известный. Препарат для профилактики остеопороза, для лечения, для увеличения минеральной плотности у мужчин с переломами, с глукокортикоидным остеопорозом.

Доказательства, которые необходимы для использования такого препарата, совершенно точно имеются. Подавляющее большинство исследований свидетельствуют о том, что препарат влияет на частоту новых переломов. Это самый главный критерий эффективности любого препарата, назначаемого при остеопорозе.

Таких препаратов сейчас у нас немало. Что влияет, когда врач вместе с пациентом выбирает препарат. При одной и той же или вероятно равной эффективности выбор будет зависеть от безопасности, от удобства применения. Без сомнения эта экономическая целесообразность (соотношение стоимости/эффективности) тоже имеет существенное значение.

22:44

Недавно проходило одно мероприятие. Профессор Власов, известный ученый в доказательной медицине, говорил, что слово «дженерик» считается ругательным словом. Это совершенно все не так. Важно, чтобы дженерик доказал одну очень важную вещь – свою полную биоэквивалентность оригинальному препарату.

Если он это сделал, да еще сделал таким образом, что его зарегистрировали в FDA и в 21 стране Европы к применению, это означает, что этот препарат качественный. Он нисколько не отличается от оригинального «Алендроната».

«Теванат» («Tevanat») – это один из таких препаратов, который показан при тех же самых случаях, когда и оригинальный препарат «Алендронат». Способ его приема тот же самый – по 1 таблетке (70 мг) один раз в неделю за 30 минут до первого приема пищи. Обязательно запивается полным стаканом простой воды. Еще 30 минут пациент не должен ложиться, может сидеть, не должен принимать пищу или какие-либо напитки.

Это очень важно. Все это связано с абсорбцией этого препарата, поэтому соблюдать эти вещи абсолютно необходимо.

Нужна комбинация любого патогенетического препарата с активным кальцием в дозе не менее 1000 мг и с нативным витамином Д (800 МЕ). Использование одного кальция неэффективно в отношении снижения частоты новых переломов.

Говоря об активных метаболитах, была проведена очень большая работа по анализу его эффективности, доказательных данных.

Рекомендации экспертов, которые являются сейчас национальными:

активные метаболиты могут применяться и при лечении первичного остеопороза, в том числе в составе комбинированной терапии с бисфосфонатами;
они эффективны для снижения риска падений, особенно у лиц с клиренсом креатинина менее 60 мл/мин;
при назначении активных метаболитов необходимо обеспечить поступление кальция 500 мг/сутки. Но если пациент употребляет много молочных продуктов, то иногда и этого бывает достаточно. 500 мг кальция – это хорошо;
длительное использование требует контроля кальция крови, особенно вначале, пока мы подбираем индивидуальную дозу. 0,5 мкг – доза, которая вряд ли вызовет какие-то побочные действия.

25:16

Исследования совместного использования активных метаболитов и бисфосфонатов продолжаются. Достаточно много работ, которые показывают преимущественное использование этих комбинаций в виде большего влияния на минеральную плотность в шейке бедра, в том числе. Эти комбинации более эффективны по сравнению с монотерапией по снижению переломов всех локализаций, по снижению риска падений.

Обоснование этому достаточно логичное. Оно лежит на поверхности. Эти препараты действуют по-разному. Бисфосфонаты действуют на уровне остеокластов. Они снижают число остеокластов, уменьшают их активность. Они влияют на апоптоз, ингибируют ферментами мевалонатного пути. В конечном итоге четко снижают резорбцию.

Активные метаболиты витамина Д снижают, наоборот, остеокластогенез, действуют на пре-остеобласты. Стимулируют формацию костной ткани, то есть у них четкий анаболический эффект. Снижают паратгормоны. Снижают провоспалительные цитокины, которые вызывают активацию остеокластов.

Все это позволяет всегда иметь в виду такую комбинацию, особенно у пожилых людей, и считать, что эта комбинация снижает частоту новых переломов костей, увеличивает минеральную плотность и снижает риск падений.

Когда начало эффективного лечения было положено, нужно не забыть дать другие рекомендации пациентке. Когда мы подобрали дозу активного метаболита или остановились на этой дозе (потому что это не изолированное лечение, а просто комбинация с препаратом первой линии 0,5 мкг), мы можем совершенно спокойно контролировать уровень кальция, фосфора и креатинина, как мы обычно это делаем при лечении пациентов с остеопорозом (один раз в три месяца).

27:10

Нужно ли определять гидроксий витамина Д в крови. Это все на уровне до почек – то, что мы анализируем и можем получить при анализе крови. У пациентки, у которой низкий клиренс креатинина, это делать бессмысленно. Никакой ответ на наш вопрос не будет найден. Тем более что мы уже дали ей дополнительно витамин Д.

Контроль денситометрии. Конечно, он делается через 1-2 года, потому что минеральная плотность нарастает медленно. Отсутствие достоверного снижения – это уже очень хороший результат для лечения пациентов с остеопорозом.

Можно сделать рентгеноморфометрию позвоночника по рентгенограммам. Это тоже важный момент, особенно у этой пациентки, у которой очень интенсивно шло прогрессирование по переломам и деформациям позвонка.

Без сомнения нужно заниматься профилактикой падения. Это огромные программы, которые включают все, что возможно: школы, отмена психотропных препаратов, выявление неврологических и различных других заболеваний. Это огромная тема, которая позволит этой пациентке не сломать очень важные кости в плане дальнейшей жизни.

Протектор бедра без сомнения надо рекомендовать данной женщине носить, потому что у нее низкая минеральная плотность. Она тяжелый пациент с остеопорозом. Ее выход на улицу сопровождается определенным риском развития перелома. Протекторы бедра ее, скорее всего, защитят.

Спасибо за внимание.

Оксана Драпкина: Спасибо большое, Ольга Борисовна.

Измерение костной массы: что означают цифры

Что такое тест на плотность костной ткани?

Тест на минеральную плотность костной ткани (МПК) может дать представление о состоянии ваших костей. Тест может выявить остеопороз, определить ваш риск переломов (переломов костей) и измерить вашу реакцию на лечение остеопороза. Наиболее часто используемый тест BMD называется центральной двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией или центральным DXA-тестом. Это безболезненно — немного похоже на рентген. С помощью этого теста можно измерить плотность костей в области бедра и поясничного отдела позвоночника.

Тесты плотности периферической кости измеряют плотность кости в нижней части руки, запястья, пальца или пятки. Эти тесты часто используются в целях скрининга и могут помочь выявить людей, которым может быть полезно последующее тестирование плотности костной ткани в тазобедренном и поясничном отделах позвоночника.

Что делает тест?

Тест BMD измеряет минеральную плотность вашей кости и сравнивает ее с установленной нормой или стандартом, чтобы дать вам оценку. Хотя ни один тест плотности костной ткани не является точным на 100 процентов, тест МПК является важным показателем того, будет ли у человека перелом в будущем.

T-оценка

Чаще всего результаты вашего теста на МПК сравнивают с минеральной плотностью костей здорового молодого человека, и вам присваивают Т-балл. Оценка 0 означает, что ваша МПК равна норме для здорового молодого человека. Различия между вашей МПК и нормой здорового молодого взрослого человека измеряются в единицах, называемых стандартными отклонениями (SD). Чем больше стандартных отклонений ниже 0, обозначенных отрицательными числами, тем ниже ваша МПК и выше риск перелома.

Как показано в таблице ниже, Т-балл от +1 до -1 считается нормальным или здоровым. Т-балл от -1 до -2,5 указывает на то, что у вас низкая костная масса, но недостаточно низкая, чтобы диагностировать остеопороз. Т-балл -2,5 или ниже указывает на то, что у вас остеопороз. Чем больше отрицательное число, тем тяжелее остеопороз.

Определения Всемирной организации здравоохранения на основе уровней плотности костей
Уровень	Определение
Нормальный	Плотность костей находится в пределах 1 SD (+1 или -1) от среднего значения для молодых взрослых.
Низкая костная масса	Плотность костей на 1–2,5 стандартного отклонения ниже среднего значения для молодых взрослых (от –1 до –2,5 стандартное отклонение).
Остеопороз	Плотность костей на 2,5 SD или более ниже среднего значения для молодых взрослых (-2,5 SD или ниже).
Тяжелый (установленный) остеопороз	Плотность костей более чем на 2,5 стандартного отклонения ниже среднего значения для молодых взрослых, и был один или несколько переломов при остеопорозе.

Низкая костная масса по сравнению с остеопорозом

Информация, полученная с помощью теста BMD, может помочь вашему врачу решить, какие варианты профилактики или лечения вам подходят.

Если у вас низкая костная масса, недостаточная для того, чтобы диагностировать остеопороз, это иногда называют остеопенией. Низкая костная масса может быть вызвана многими факторами, такими как:

Наследственность.
Малая масса тела.
Состояние здоровья или лекарство для лечения такого состояния, которое отрицательно влияет на кости.

Хотя не у всех с низкой костной массой разовьется остеопороз, низкая костная масса является важным фактором риска переломов остеопороза.

Как человек с низкой костной массой вы можете предпринять шаги, чтобы замедлить потерю костной массы и предотвратить остеопороз в будущем. Врач попросит вас развить или сохранить здоровые привычки, такие как употребление в пищу продуктов, богатых кальцием и витамином D, и выполнение упражнений с отягощением, таких как ходьба, бег трусцой или танцы. В некоторых случаях врач может порекомендовать лекарства для предотвращения остеопороза.

Остеопороз: Если у вас диагностирован остеопороз, эти здоровые привычки помогут, но ваш врач, вероятно, также порекомендует вам принимать лекарства. Существует несколько эффективных лекарств, замедляющих или даже обращающих вспять потерю костной массы. Если вы все же принимаете лекарства для лечения остеопороза, ваш врач может посоветовать вам, нужно ли в будущем проводить тесты МПК, чтобы проверить ваш прогресс.

Кому следует пройти тест на плотность костной ткани?

Целевая группа профилактических служб США рекомендует всем женщинам в возрасте 65 лет и старше пройти тест на плотность костной ткани.Женщины в постменопаузе моложе 65 лет и с повышенным риском остеопороза, как это определено официальным инструментом оценки клинического риска, также должны пройти тест МПК.

Из-за отсутствия доступных доказательств рабочая группа не дала рекомендаций относительно скрининга на остеопороз у мужчин.

Для справки

Эта публикация содержит информацию о лекарствах, используемых для лечения обсуждаемого здесь состояния здоровья. При разработке этой публикации мы включили самую свежую (точную) доступную информацию.Время от времени появляется новая информация о лекарствах.

Для получения обновлений и любых вопросов о принимаемых вами лекарствах, пожалуйста, свяжитесь с

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США
Бесплатный звонок: 888-INFO-FDA (888-463-6332)
Веб-сайт: https://www.fda.gov

Для получения дополнительной информации о конкретных лекарствах посетите веб-сайт Drugs @ FDA по адресу https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf. Drugs @ FDA — это каталог одобренных FDA лекарственных препаратов с возможностью поиска.

NIH Pub.№ 18-7877-E

Вы знаете свой Т-балл?

Если вы женщина, и врачи еще не говорили с вами о вашем T-балле, скорее всего, они это сделают, особенно если вы приближаетесь к 65 годам или если у вас повышенный риск остеопороза. Остеопороз означает «пористая кость», а у людей, страдающих этим заболеванием, есть хрупкие кости, которые с большей вероятностью сломаются или сломаются.

Тест на плотность костной ткани может помочь вам определить риск остеопороза. Ваш Т-балл представляет собой результат теста на плотность костной ткани.

Проще говоря, Т-баллы позволяют измерить здоровье ваших костей. Зная свой Т-балл, вы будете знать, нужно ли вам предпринимать шаги, чтобы ваши кости оставались здоровыми и крепкими.

Поскольку риск остеопороза увеличивается с возрастом, мы рекомендуем всем женщинам в возрасте 65 лет и старше пройти тест на плотность костной ткани », — говорит Элизабет Лансфорд, доктор медицины, акушер-гинеколог, сертифицированный советом. «Имея на руках T-балл пациента, мы можем предложить шаги, которые необходимо предпринять сейчас, чтобы предотвратить переломы костей в будущем.”

Что такое тест на плотность костной ткани?

Тест на плотность костной ткани, иногда называемый тестом на минеральную плотность костной ткани или МПК, использует рентгеновские измерения для определения количества кальция и других минералов в ваших костях.

Обычно испытание проводится с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Этот аппарат DXA сканирует кости бедра, предплечья и нижнюю часть позвоночника, которые, скорее всего, сломаются из-за остеопороза.

Исследование плотности костной ткани — единственный способ окончательно диагностировать остеопороз.Ваша оценка может помочь вам оценить риск развития перелома костей с возрастом. Для теста вы лягте на мягкую платформу, а механическая рука будет сканировать ваше тело. Процедура занимает менее 30 минут, безболезненна и требует меньшего облучения, чем при стандартной рентгенографии грудной клетки.

Как сообщается Т-баллы

Ваш Т-показатель сравнивает вашу костную массу с массой здорового молодого человека.

«Т» в Т-балле представляет собой количество стандартных отклонений или единиц измерения, ваша оценка выше или ниже средней плотности костей для молодого, здорового взрослого человека того же пола.

Более низкие Т-баллы означают, что у вас может быть риск развития остеопороза или что у вас уже есть это заболевание. Вот диапазоны:

Нормальный T-балл находится между +1 и -1.
Оценка от -1 до -2,5 указывает на низкую плотность костной ткани, также называемую остеопенией.
Т-балл -2,5 или ниже указывает на установленный случай остеопороза.

Кому следует пройти тестирование?

Каждой женщине в возрасте 65 лет и старше следует подумать о прохождении теста на плотность костной ткани.Вы можете подумать о прохождении теста раньше 65 лет, если вы:

Имеют в семейном анамнезе остеопороз
Сломал кость в возрасте 50 лет

Эти факторы могут подвергнуть вас повышенному риску.

Что делать, если ваши Т-баллы низкие

Низкий Т-балл означает, что у вас повышенный риск перелома или перелома кости. В зависимости от вашей оценки ваш врач может порекомендовать вам начать принимать рецептурное лекарство от остеопороза или поработать над тем, чтобы добавить больше кальция, витамина D и выполнять упражнения в свой распорядок дня.

Также было доказано, что отказ от курения и снижение потребления алкоголя поддерживает здоровье костей.

«При правильном лечении здоровье ваших костей может улучшиться», — говорит д-р Лансфорд. «Мы работаем с пациентами, чтобы разработать индивидуальный план для поддержки прочности костей, чтобы они могли оставаться подвижными и активными на протяжении всей своей жизни».

Если у вас есть вопросы по поводу остеопороза, поговорите со своим врачом сегодня. Найдите ближайшего к вам врача по женскому здоровью.

Исследование минеральной плотности костной ткани

Что такое тест на минеральную плотность костной ткани (BMD)?

Остеопороз — болезнь тихая.Вы не можете увидеть или почувствовать, как ваши кости становятся тоньше. Тест на минеральную плотность костей — это простой и надежный тест, который измеряет плотность или толщину ваших костей. Двойная рентгеновская абсорбция (ДРА) бедра и позвоночника является предпочтительным методом диагностики остеопороза. Тест МПК — единственный способ точно определить, есть ли у вас остеопороз до того, как сломается кость.

Кому следует пройти тест на минеральную плотность костей (BMD)?

Решение о проведении теста на МПК должно приниматься совместно с вашим лечащим врачом.Первый и самый важный шаг — определить, подвержены ли вы риску остеопороза (см. Факторы риска остеопороза). Были разработаны руководящие принципы для определения того, кому следует пройти тест на МПК. В целом, исследование минеральной плотности костей рекомендуется для следующих лиц:

Все женщины в возрасте 65 лет и старше
Все мужчины в возрасте 70 лет и старше
Женщины моложе 65 лет, достигшие менопаузы и имеющие факторы риска остеопороза (семейный анамнез остеопороза, маленький и худой, курение)
Взрослые, сломавшие кость после 50 лет или потерявшие более 1 ½ дюйма в росте
Взрослые старше 50 лет с заболеванием или состоянием здоровья, связанным с низкой костной массой или потерей костной массы
Взрослые старше 50 лет, принимающие лекарства, снижающие костную массу или потерю костной массы
Женщины в пременопаузе и мужчины в возрасте до 50 лет, только в редких случаях

Что означают мои результаты теста BMD?

Поначалу вам может быть сложно понять результаты теста на плотность костной ткани.Следующая информация должна помочь вам понять, что означают результаты ваших анализов, но вы всегда должны обсуждать их со своим врачом. Ваш первый тест на плотность костей покажет вам текущую плотность ваших костей. Однако он не может сказать вам, потеряли ли вы кость или в настоящее время теряете кость. Единственный способ диагностировать потерю костной массы — это пройти повторный тест на плотность костной ткани, обычно через два года. Ваш лечащий врач может определить, теряете ли вы кость, сравнив первоначальные и повторные результаты теста плотности костной ткани.Эксперты используют две оценки для интерпретации результатов теста на плотность костной ткани: T-оценку и Z-оценку.

Что такое Z-счет и что он означает?

Z-оценка сравнивает плотность вашей кости со средними значениями для человека того же возраста и пола. Низкий Z-балл (ниже -2,0) является предупреждающим признаком того, что у вас меньше костной массы (и / или вы теряете костную ткань быстрее), чем ожидалось для человека вашего возраста. Если ваш Z-балл низкий, ваш лечащий врач может порекомендовать дополнительные тесты, чтобы лучше понять, почему у вас такая низкая костная масса, или он / она может направить вас к специалисту по остеопорозу.

Что такое Т-балл и что он означает?

T-критерия используются для диагностики нормальной костной массы, низкой костной массы (или остеопении) и остеопороза. Т-балл сравнивает вашу плотность костей со средней плотностью костей молодых здоровых людей того же пола и выражается в стандартных отклонениях выше и ниже среднего. Приведенная ниже таблица поможет вам определить, что означает ваш T-балл.

Т-критерий нормальной костной массы	+1 к — -1
Т-показатель низкой костной массы	от -1 до –2.5
Остеопороз T-Score	-2,5 или ниже

Что такое низкая костная масса и как ее диагностировать?

Низкая костная масса, часто называемая остеопенией, — это не заболевание, а состояние, при котором плотность ваших костей ниже, чем средняя плотность костей молодых здоровых людей того же пола. Низкая костная масса диагностируется, когда ваш Т-балл составляет от -1 до -2,5. Ваш лечащий врач будет следить за состоянием ваших костей и обсуждать меры, которые необходимо предпринять для защиты ваших костей.

Что такое остеопороз и как его диагностируют?

Остеопороз — это заболевание, при котором кости становятся тонкими и слабыми, что увеличивает риск переломов (переломов костей). Тест на плотность костной ткани может диагностировать остеопороз, если ваш Т-балл составляет -2,5 или ниже. Чем ниже результат измерения костной массы, тем выше риск перелома. Остеопороз также можно диагностировать, если у вас в анамнезе были переломы (переломы костей) без травм.

Сообщит ли мне о моем риске перелома кости только один тест МПК?

Тест BMD измеряет количество минералов в костях.Он скажет вам, есть ли у вас низкая костная масса или остеопороз. Ваша МПК — один из лучших показателей риска перелома кости. В дополнение к вашим результатам МПК ваш лечащий врач также учтет несколько других факторов, которые можно ввести в компьютерную программу (FRAX), чтобы определить, насколько высока вероятность того, что вы сломаете кость в следующие 10 лет. Факторы риска в FRAX включают:

В личном анамнезе перелом (у вас больше шансов сломать кость, если вы ее уже сломали)
Семейный анамнез перелома бедра (если ваш родитель сломал бедро, вы подвергаетесь большему риску перелома бедра)
Малая масса тела относительно роста
Текущий курильщик сигарет
Если у вас диагностированы определенные заболевания или вы принимаете определенные лекарства.

Контактная информация

Ресурсный центр NYSOPEP
Больница Хелен Хейс, Вест-Хейверстроу, Нью-Йорк
845.786.4772
www.NYSOPEP.org

Публикация 2045, версия 7/2014

Какой у вас t-счет? Сканирование плотности костной ткани при остеопорозе

Плотность кости можно оценить с помощью нескольких технологий, но наиболее распространенная из них известна как двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA). Для этой процедуры аппарат посылает рентгеновские лучи через кости, чтобы рассчитать плотность кости.Процесс быстрый, занимает всего пять минут. А это просто: вы лежите на столе, а по вашему телу проходит сканер. Хотя с помощью этой технологии можно измерить плотность кости в любом месте тела, она обычно используется для измерения ее в поясничном отделе позвоночника (в пояснице), бедре (определенное место в бедре рядом с тазобедренным суставом) и шейке бедра ( верхняя часть бедренной кости или бедра). DEXA достигает этого с помощью только одной десятой лучевой нагрузки стандартного рентгеновского снимка грудной клетки и считается золотым стандартом для скрининга остеопороза — хотя ультразвук, который использует звуковые волны для измерения минеральной плотности костной ткани на пятке, голени или пальце, также используется на ярмарках здоровья и в некоторых медицинских учреждениях.

DEXA-сканирование или УЗИ дадут вам число, называемое T-оценкой, которое показывает, насколько вы близки к средней пиковой плотности кости. Всемирная организация здравоохранения установила следующую систему классификации плотности костей:

• Если ваш Т-балл –1 или больше: плотность вашей кости считается нормальной.

• Если ваш T-показатель составляет от –1 до –2,5: у вас низкая плотность костей, известная как остеопения, но не остеопороз.

• Если ваш Т-балл –2.5 или меньше: у вас остеопороз, даже если вы еще не сломали кость.

Чтобы узнать больше, прочтите «Остеопороз: руководство по профилактике и лечению», специальный отчет о состоянии здоровья Гарвардской медицинской школы.

Изображение: izusek / Getty Images

В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента. Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей.На этом сайте нет контента, независимо от даты, никогда не следует использовать вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.

Тесты плотности костной ткани | Выбор с умом

Когда вам нужен тест, а когда нет

Тест на плотность костей — это способ измерить прочность ваших костей. Тест, называемый DEXA-сканированием, представляет собой разновидность рентгеновского снимка.

Многие люди проходят тест на плотность костной ткани каждые несколько лет.Основная причина для прохождения теста — выявление и лечение серьезной потери костной массы. Но большинству мужчин и женщин в возрасте до 65 лет, вероятно, не нужен тест. Вот почему:

У большинства людей нет серьезной потери костной массы.

У большинства людей потеря костной массы отсутствует или наблюдается умеренная потеря костной массы (так называемая остеопения). Их риск сломать кость невелик. Им не нужен тест. Им следует регулярно заниматься спортом и получать много кальция и витамина D. Это лучший способ предотвратить потерю костной массы.

Сканирование кости сопряжено с риском.

Тест плотности костной ткани выдает небольшое количество радиации. Но вредное воздействие радиации может накапливаться, поэтому по возможности лучше его избегать.

Препараты, применяемые для лечения потери костной массы, имеют риски.

Наиболее распространенными препаратами для лечения потери костной массы являются Фосамакс (общий алендронат), Бонива (общий ибандронат) и Актонел (общий рисендронат).

Эти препараты сопряжены с множеством рисков, и их назначают слишком часто. Общие побочные эффекты включают расстройство желудка, затрудненное глотание и изжогу.Редкие побочные эффекты включают боль в костях, глазах, суставах и мышцах, трещины бедренной кости (бедренной кости), потерю костной массы в челюсти и проблемы с сердечным ритмом.

Другие препараты, применяемые для лечения потери костной массы, также имеют риски, включая образование тромбов, сердечные приступы, инсульты и серьезные инфекции.

Лечение имеет ограниченную пользу.

Многим людям назначают лекарства из-за умеренной потери костной массы. Но доказательств того, что эти препараты им помогают, мало.

И даже если лекарства действительно помогают, они могут помочь только на несколько лет.Таким образом, вы можете рассмотреть их, только если у вас серьезная потеря костной массы. Серьезная потеря костной массы называется остеопорозом.

Тест может оказаться пустой тратой денег.

DEXA-сканирование стоит около 125 долларов. И если ваш врач прописывает лекарство при незначительной потере костной массы, вы тратите ненужные деньги. Месячный запас дженерика алендроната может стоить до 75 долларов. Фосамакс, торговая марка того же препарата, может стоить вдвое дороже.

Кому следует пройти сканирование костей?

Женщины должны пройти сканирование костей в возрасте 65 лет.Мужчины в возрасте 70 лет и старше могут захотеть поговорить со своими врачами о рисках и преимуществах, прежде чем принять решение. Молодым женщинам и мужчинам в возрасте от 50 до 69 следует подумать о прохождении теста, если у них есть факторы риска серьезной потери костной массы. Факторы риска включают:

Сломанная кость в результате незначительного несчастного случая.
Больной ревматоидным артритом.
Родитель сломал бедро.
Курение
Сильно пьет.
Имея малую массу тела.
Принимает кортикостероидные препараты в течение трех и более месяцев.
Имеет очень низкий уровень витамина D.

Через несколько лет вам может потребоваться повторный тест на плотность костной ткани. Это зависит от результатов вашего первого теста.

Этот отчет предназначен для использования во время разговора со своим врачом. Это не заменяет медицинские консультации и лечение. Вы используете этот отчет на свой страх и риск.

05/2012

Когда проводить тесты на плотность костной ткани

Тесты плотности костей измеряют прочность ваших костей. Они помогают определить риск перелома костей. Давайте рассмотрим, когда вам может понадобиться тест на плотность костной ткани, а когда нет.

Кость — это очень динамичная ткань, которая постоянно подвергается ремоделированию, при этом резорбция кости и формирование кости происходят одновременно. Пик костной массы обычно достигается к 30 годам.После этого возраста количество новых костных образований уменьшается, в то время как резорбция костной ткани остается прежней, что приводит к чистой потере плотности костной ткани.

Хотя все люди по мере взросления испытывают некоторую потерю костной массы, которая называется остеопенией, скорость потери костной массы, как правило, умеренная, и они не подвержены высокому риску переломов. Им не потребуется обследование костей, и они могут сохранить достаточно костной массы для повседневной деятельности, регулярно занимаясь физическими упражнениями и обеспечивая адекватное потребление кальция и витамина D.

На что способен тест на плотность костной ткани

Тест на плотность костной ткани показывает, есть ли у вас нормальная плотность костей, низкая плотность костей или остеопороз. Это единственный тест, который может диагностировать остеопороз. Чем ниже плотность вашей кости, тем больше риск сломать кость. Тест на плотность костной ткани может помочь вам и вашему лечащему врачу:

Узнайте, есть ли у вас слабые кости или остеопороз, прежде чем сломать кость
Предскажите свой шанс сломать кость в будущем
Посмотрите, улучшается ли плотность вашей кости, ухудшается или остается прежней
Узнайте, насколько хорошо остеопороз медицина работает
Сообщите, если у вас остеопороз после перелома кости

Кому следует пройти тест на плотность костной ткани

У некоторых людей снижение плотности костной ткани может привести к перелому.Показания для исследования плотности костной ткани:

Женщины старше 65 лет из-за изменения уровня гормонов после менопаузы ослабляют свои кости
Мужчины старше 70 лет
Курильщики и много пьющие, так как эти действия вызывают вымывание кальция из костей
Низкое телосложение вес, который может указывать на низкую костную массу
Использование кортикостероидов более 3 месяцев, так как это может повлиять на уровень гормонов
Устойчивость к перелому бедра в результате падения с низкой энергией или перелома кости в результате незначительного несчастного случая, который может указывать на остеопороз (аномально увеличенная пористость кости)

Как часто следует повторять тест на плотность кости

Люди, принимающие лекарство от остеопороза, должны повторять тест на плотность костной ткани с помощью центральной DXA каждые один-два года.После начала приема нового лекарства от остеопороза многие медицинские работники повторяют тест на плотность костной ткани через год.

Понимание результатов теста на плотность костной ткани

Результаты теста на плотность костной ткани сообщаются с использованием Т-баллов. Т-балл показывает, насколько плотность ваших костей выше или ниже плотности костей здорового 30-летнего взрослого человека. Поставщик медицинских услуг смотрит на самый низкий T-балл для диагностики остеопороза.

Что означает ваш Т-показатель. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

T-оценка -1.0 или выше — нормальная плотность кости. Примеры: 0,9, 0 и -0,9.
Т-балл от -1,0 до -2,5 означает, что у вас низкая плотность костей или остеопения. Примерами являются T-баллы -1,1, -1,6 и -2,4.
Т-балл -2,5 или ниже — диагноз остеопороза. Примерами являются T-баллы -2,6, -3,3 и -3,9.
Чем ниже Т-балл человека, тем ниже плотность костей. T-оценка -1,0 ниже, чем T-оценка 0,5, а T-оценка -3,5 ниже, чем T-оценка -3,0.

Результат теста на плотность костной ткани также включает Z-балл, который сравнивает плотность вашей кости с нормальным значением для человека вашего возраста и размера тела.Среди пожилых людей распространена низкая минеральная плотность костей, поэтому Z-баллы могут вводить в заблуждение.

Когда рассматривать лечение

Результаты теста на плотность костной ткани помогут вашему врачу дать рекомендации о том, что вы можете сделать, чтобы снизить вероятность перелома кости. Принимая решение о лечении лекарством от остеопороза, ваш лечащий врач также учтет ваши факторы риска развития остеопороза, вашу вероятность перелома кости в будущем, вашу историю болезни и ваше текущее состояние здоровья.

Ниже приведены рекомендации по лечению женщин и мужчин в постменопаузе в возрасте 50 лет и старше:

Большинству людей с T-оценкой -1,0 и выше (нормальная плотность костей) не требуется принимать лекарства от остеопороза.
Некоторым людям с T-оценкой от -1,0 до -2,5 (низкая плотность костной ткани или остеопения) следует рассмотреть возможность приема лекарства от остеопороза при наличии определенных факторов риска.
Всем людям с Т-баллом -2,5 и ниже (остеопороз) следует рассмотреть возможность приема лекарства от остеопороза.

Для получения дополнительной информации об исследованиях минеральной плотности костной ткани или любых дополнительных диагностических услугах, предлагаемых The Medical Group of South Florida, позвоните по телефону 561.622.6111 или заполните нашу контактную форму.

Остеопороз — часто задаваемые вопросы

Что такое тест DXA?
Что означает мой показатель DXA T?
Итак, какой показатель DXA означает, что у меня остеопороз?
Какой кальций мне следует принимать?
Когда мне нужно принимать лекарства?
Как действуют препараты от остеопороза?

Что такое тест DXA?

Тест DXA, что означает двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, представляет собой низкоуровневый рентгеновский снимок, измеряющий важные участки кости, и это наиболее часто используемый метод для оценки плотности кости.Это безболезненно, неинвазивно и занимает около 10 минут.

Что означает мой показатель DXA T?

Тест плотности кости DXA покажет плотность вашей кости в цифрах. Иногда эти числа сводятся к общему числу — вашему Т-баллу. В тесте DXA количество минерализованной ткани в секции позвоночника или бедра измеряется и выражается в граммах на см2. Значения сравниваются с показателями других людей того же возраста и пола (Z-балл) или со здоровыми 35-летними людьми того же пола, которые, как считается, достигли максимальной костной массы (T-балл).Эти оценки затем выражаются как измерения отклонения от среднего.

Итак, какой показатель DXA означает, что у меня остеопороз?

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) установила критерии диагностики остеопороза:

Считается, что люди в пределах одного стандартного отклонения максимальной костной массы (Т-балл) имеют нормальную плотность костной ткани.
Если костная масса составляет от одного до 2,5 стандартных отклонений ниже максимальной костной массы (Т-балл), диагностируется остеопения.
Если костная масса на 2,5 стандартных отклонения ниже максимальной костной массы (Т-балл), диагностируется остеопороз.
Если у пациента также был хрупкий перелом, диагностируется тяжелый остеопороз.

Какой кальций мне следует принимать?

Двумя наиболее доступными формами кальция являются карбонат кальция и цитрат кальция. Любой тип является приемлемой заменой. Некоторые данные подтверждают лучшее усвоение цитрата кальция. Этот препарат может быть более разумным выбором для пациентов с ахлоргидрией или нефролитиазом.Его можно принимать во время еды или без нее. Карбонат кальция лучше всасывается во время еды, поскольку для его максимального усвоения требуется кислый желудок.

Когда мне нужно принимать лекарства?

Большинство авторитетных источников, в том числе Национальный фонд остеопороза, рекомендуют добавить антирезорбтивную терапию, если показатель Т составляет -1,5 стандартное отклонение или выше с основными факторами риска перелома, или — 2,0 стандартное отклонение или выше без факторов риска. Конечно, решение о лечении должно приниматься в зависимости от плотности костей каждого человека и связанных с ним заболеваний.

Как действуют препараты от остеопороза?

Препараты теперь прописаны для медленного разрушения и рассасывания костей. В их числе:

бисфосфонаты, такие как алендронат и ризедронат, принимаемые в виде таблеток один раз в день или один раз в неделю, в зависимости от дозы;
Заместитель эстрогена для женщин в постменопаузе, принимаемый в виде таблеток один раз в день
селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM), такие как тамоксифен и ралоксифен, принимаемые ежедневно.
Кальцитонин, спрей назальный

Обновлено: 17.07.2009

Авторы

Отделение ревматологии,
Госпиталь специальной хирургии