Стандартный план ухода при риске развития пролежней: Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у лежачего пациента)

29.

Контролирующие материалы на составление плана ухода при риске развития пролежней
по теме «Профилактика пролежней»

Составитель:
Осипова В.Л. – старший методист, преподаватель высшей квалификационной категории

Москва 2014

Задачи на составление плана ухода при риске развития пролежней

Эталоны ответов на задачи для составления плана ухода при риске развития пролежней

Задачи на составление плана ухода при риске развития пролежней

Задача 1
Пациент Свиридов А.И. 80 лет поступил в неврологическое отделение с диагнозом: острое нарушение мозгового кровообращения. Правосторонняя гемиплегия. Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 21 балл. Физиологические отправления не контролирует. Из напитков предпочитает чай с лимоном, апельсиновый сок, компот из сухофруктов, отвар шиповника
Задание:
Составьте план ухода для данного пациента. Ответ обоснуйте.

Задача № 2
Пациент Королев В.А. 35 лет 2 года назад перенес автомобильную аварию, с тех пор прикован к креслу. Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 21 балл. Физиологические отправления не контролирует. Из напитков предпочитает чай с лимоном, апельсиновый сок, компот из сухофруктов, отвар шиповника
Задание:
Составьте план ухода для данного пациента. Ответ обоснуйте.

Задача № 3
Пациент Раскин Т.А. 55 лет поступил в отделению по уходу за онкологическими пациентами. Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 19 баллов. Физиологические отправления контролирует. Из напитков предпочитает чай с лимоном, апельсиновый сок, компот из сухофруктов, отвар шиповника
Задание:
Составьте план ухода для данного пациента. Ответ обоснуйте.

Эталоны ответов на задачи для составления плана ухода при риске развития пролежней

Задача 1
Цель: составить план перемещений для конкретного пациента
Показания: наличия риска развития пролежней по шкале Ватерлоу 21 балл
Необходимые условия: стандартный план профилактики пролежней, оснащение отделения, наличие родственников

Действие для конкретного пациента
Кратность
Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Проводить текущую оценку утром ежедневно по шкале Ватерлоу.
ежедневно
За сутки состояние пациента может измениться
Проведена оценка по шкале Ватерлоу
Неправильно оценен риск развития пролежней
Оценка проводится редко

Изменять положение пациента каждые 2 часа:
8-10 ч. высокое положение Фаулера;
10-12 ч. левое положение Симса;
12-14 ч. положение на левом боку;
14-16 ч. высокое положение Фаулера;
16-18 ч правое положение Симса;
18-20 ч. высокое положение Фаулера;
20-22 ч. положение на левом боку;
22-24 ч. левое положение Симса;
0-2 ч. правое положение Симса;
2-4 ч. низкое положение Фаулера
4-6 ч. положение на левом боку;
6-8 ч. левое положение Симса;
каждые 2 часа,
В течение 2х часов, изменения происходящие в коже при сдавлении обратимы.
Пациентов с павосторонней гемиплегией нельзя класть на живот и правый бок
Пациент изменяет положение каждые 2 часа
Пациент перемещается реже чем через 2 часа
При перемещении не соблюдается правильная биомеханика тела
При перемещении пациент не приподнимается над кроватью

Проводить гигиеническую обработку кожи участков риска
1 раз в день, утром
Чистая кожа менее подвержена трению при перемещении
Кожа чистая
Сильное трение при мытье
Мытье кусковым мылом
Высушивание жестким полотенце

Менять подгузники каждые 4 часа,

При дефекации подгузники менять немедленно с последующей бережной гигиенической процедурой.
Каждые 4 часа
В индивидуальном режиме
Недержание мочи и кала приводит к повышенной влажности кожи, ее раздражению и инфицированию
Подгузники меняются каждые 4 часа
1. Редкая смена подгузников

Проверять состояние постели при перемене положения:
Влажность, мягкость белья
Наличие крошек
Складок
Посторонних предметов
Каждые 2 часа
Складки, крошки, посторонние предметы усиливают сдавление и травматизацию тканей. Увеличение влажности усиливает трение
Складок, крошек, посторонних предметов в постели нет. Белье сухое, мягкое
Проверка постели проводится редко

Обучить родственников технике правильного перемещения(приподнимая над постелью).
По индивидуальной программе
Родственники смогут правильно и чаще перемещать пациента, что уменьшит риск развития пролежней
Родственники перемещают пациента, соблюдая правильную биомеханику тела и приподнимая пациента над кроватью, чем уменьшают трение.
Родственникам даны объяснения, но не показано, как правильно перемещать пациента.
Не проведен итоговый контроль умений родственников
Не дана памятка

Определять количество съеденной пищи
Объяснить пациенту и родственникам необходимость потреблять достаточное количество белка (120г) и аскорбиновой кислоты 500-1000мг
Дать памятку родственникам пациента о содержании белка и аскорбиновой кислоты в различных продуктах
5 раз в день

По индивидуальной программе
Однократно
Белок и аскорбиновая кислота способствует регенерации тканей
Пациент съедает весь суточный рацион. Родственники приносят продукты, содержащие достаточно белка, аскорбиновой кислоты
1. Пациент потребляет недостаточное количество белка и аскорбиновой кислоты

Обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л. в сутки: Любит чай с лимоном, апельсиновый сок, компот из сухофруктов, отвар шиповника
C 9.00-13.00 -700мл; (250 мл чай с лимоном, 1 апельсин, 250 мл — отвар шиповника)
С 13.00-18.00-500 мл; (250 мл – компот из сухофруктов, 250 мл – апельсиновый сок)
С 18. 00-22.00-300 мл. (200 мл чай с лимоном, 200 мл кефир 2,5%)
5 раз в день

Обеспечивает тургор кожи
Пациент выпивает за день 1,5 л жидкости
Пациент пьет недостаточно жидкости
Пациент пьет много жидкости

Использовать поролоновые прокладки под крестец и костные выступы правой руки и ноги
Обучить родственников использовать поролоновые прокладки
каждые 2 часа
Уменьшает давление на участки риска
Поролоновые прокладки используются постоянно
Неправильное положение поролоновых прокладок
Поролоновые прокладки не используются

Поощрять пациента самостоятельно изменять положение в постели (точки давления) с помощью поручней, специальных приспособлений.
каждый час
Уменьшает сдавление тканей в зонах риска, увеличивает самостоятельность пациента
Пациент изменяет положение тела в постели, используя специальные приспособления
Пациент не меняет положение тела, т.к. не понимает необходимости
Пациент не приподнимается над кроватью при смене положения

Массаж кожи около участков риска
каждые 2 часа
Восстанавливает кровообращение
Кожа вокруг участков риска обычной окраски
Слишком интенсивный массаж

Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их.
5 раз в день
Профилактика гипостатической пневмонии
Пациент выполняет дыхательные упражнения 5 раз в день
Пациент не выполняет дыхательные упражнения

Наблюдать за влажностью кожи. Поддерживать нормальную влажность кожи, используя увлажняющие и питательные кремы
каждые 2 часа
Увлажненная кожа меньше подвержена травматизации при трении
Кожа умеренно влажная
Избыточное увлажнение кожи
Недостаточное увлажнение кожи

Задача 2
Цель: составить план перемещений для конкретного пациента
Показания: наличия риска развития пролежней по шкале Ватерлоу 21 балл
Необходимые условия: стандартный план профилактики пролежней

Действие для конкретного пациента
Кратность
Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Проводить текущую оценку утром ежедневно по шкале Ватерлоу.
ежедневно
За сутки состояние пациента может измениться
Проведена оценка по шкале Ватерлоу
Неправильно оценен риск развития пролежней
Оценка проводится редко

Изменять положение пациента:
8- 14 ч. в кресле сидя, периодически уменьшая нагрузку на седалищные бугры
14-16 ч. любое положение в кровати, которое захочет принять пациент
16-22 ч. в кресле сидя, периодически уменьшая нагрузку на седалищные бугры
22-8 ч. любое положение в кровати, которое захочет принять пациент, с частотой перемещения не реже чем через 2 часа.
каждые 2 часа,
В течение 2х часов, изменения происходящие в коже при сдавлении обратимы.
Пациентов с травмой спинного мозга обучают уменьшать давление на седалищные бугры
Пациент изменяет положение каждые 2 часа
Пациент не выполняет упражнений, уменьшающих давление на седалищные бугры
При перемещении не соблюдается правильная биомеханика тела
При перемещении пациент не приподнимается над поверхность кресла.

Менять подгузники каждые 4 часа,

При дефекации подгузники менять немедленно с последующей бережной гигиенической процедурой.
Каждые 4 часа
В индивидуальном режиме
Недержание мочи и кала приводит к повышенной влажности кожи, ее раздражению и инфицированию
Подгузники меняются каждые 4 часа
1. Редкая смена подгузников

Проводить гигиеническую обработку кожи участков риска
2 раз в день,
Чистая кожа менее подвержена трению при перемещении
Кожа чистая
Сильное трение при мытье
Мытье кусковым мылом
Высушивание жестким полотенце

Проверять состояние постели и кресла при перемене положения:
Влажность, мягкость белья
Наличие крошек
Складок
Посторонних предметов
Каждые 2 часа
Складки, крошки, посторонние предметы усиливают сдавление и травматизацию тканей. Увеличение влажности усиливает трение
Складок, крошек, посторонних предметов в постели нет. Белье сухое, мягкое
Проверка постели проводится редко

Обучить родственников технике правильного перемещения(приподнимая над поверхностью).
По индивидуальной программе
Родственники смогут правильно и чаще перемещать пациента, что уменьшит риск развития пролежней
Родственники перемещают пациента, соблюдая правильную биомеханику тела и приподнимая пациента над кроватью, чем уменьшают трение.
Родственникам даны объяснения, но не показано, как правильно перемещать пациента.
Не проведен итоговый контроль умений родственников
Не дана памятка

Определять количество съеденной пищи
Объяснить пациенту и родственникам необходимость потреблять достаточное количество белка (120г) и аскорбиновой кислоты 500-1000мг
Дать памятку родственникам пациента о содержании белка аскорбиновой кислоты в различных продуктах
5 раз в день

По индивидуальной программе
Однократно
Белок и аскорбиновая кислота способствует регенерации тканей
Пациент съедает весь суточный рацион. Родственники приносят продукты, содержащие достаточно белка, аскорбиновой кислоты
Пациент потребляет недостаточное количество белка и аскорбиновой кислоты

Обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л. в сутки: Любит чай с лимоном, апельсиновый сок, компот из сухофруктов, отвар шиповника
C 9.00-13.00 -700мл; (250 мл чай с лимоном, 1 апельсин, 250 мл — отвар шиповника)
С 13. 00-18.00-500 мл; (250 мл – компот из сухофруктов, 250 мл – апельсиновый сок)
С 18.00-22.00-300 мл. (200 мл чай с лимоном, 200 мл кефир 2,5%)
5 раз в день

Обеспечивает тургор кожи
Пациент выпивает за день 1,5 л жидкости
Пациент пьет недостаточно жидкости
Пациент пьет много жидкости

Использовать поролоновые прокладки под крестец и костные выступы седалищных костей
Обучить родственников использовать поролоновые прокладки
каждые 2 часа
Уменьшает давление на участки риска
Поролоновые прокладки используются постоянно
Неправильное положение поролоновых прокладок
Поролоновые прокладки не используются

Поощрять пациента самостоятельно изменять положение Обучить упражнениям, кменьшающим давление на костные выступы (приподниматься на руках, нагибаться вперед и т.д.)
каждый час
Уменьшает сдавление тканей в зонах риска, увеличивает самостоятельность пациента
Пациент изменяет положение тела в постели, используя специальные приспособления
Пациент не меняет положение тела, т. к. не понимает необходимости
Пациент не приподнимается над кроватью при смене положения

Массаж кожи около участков риска
каждые 2 часа
Восстанавливает кровообращение
Кожа вокруг участков риска обычной окраски
Слишком интенсивный массаж

Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их.
5 раз в день
Профилактика гипостатической пневмонии
Пациент выполняет дыхательные упражнения 5 раз в день
Пациент не выполняет дыхательные упражнения

Наблюдать за влажностью кожи. Поддерживать нормальную влажность кожи, используя увлажняющие и питательные кремы
каждые 2 часа
Увлажненная кожа меньше подвержена травматизации при трении
Кожа умеренно влажная
Избыточное увлажнение кожи
Недостаточное увлажнение кожи

Задача 3

Цель: составить план перемещений для конкретного пациента
Показания: наличия риска развития пролежней по шкале Ватерлоу 19 баллов
Необходимые условия: стандартный план профилактики пролежней

Действие для конкретного пациента
Кратность
Теоретическое обоснование
Критерий самоконтроля
Возможные ошибки

Проводить текущую оценку утром ежедневно по шкале Ватерлоу.
ежедневно
За сутки состояние пациента может измениться
Проведена оценка по шкале Ватерлоу
Неправильно оценен риск развития пролежней
Оценка проводится редко

Изменять положение пациента каждые 2 часа:
8-10 ч. высокое положение Фаулера;
10-12 ч. левое положение Симса;
12-14 ч. положение на левом боку;
14-16 ч. высокое положение Фаулера;
16-18 ч правое положение Симса;
18-20 ч. высокое положение Фаулера;
20-22 ч. положение на животе;
22-24 ч. левое положение Симса;
0-2 ч. низкое положение Фаулера
2-4 ч. правое положение Симса;
4-6 ч. положение на животе;
6-8 ч. положение левом боку
каждые 2 часа,
В течение 2х часов, изменения происходящие в коже при сдавлении обратимы.

Пациент изменяет положение каждые 2 часа
Пациент перемещается реже чем через 2 часа
При перемещении не соблюдается правильная биомеханика тела
При перемещении пациент не приподнимается над кроватью

Проводить гигиеническую обработку кожи участков риска
1 раз в день, утром
Чистая кожа менее подвержена трению при перемещении
Кожа чистая
Сильное трение при мытье
Мытье кусковым мылом
Высушивание жестким полотенце

Проверять состояние постели при перемене положения:
Влажность, мягкость белья
Наличие крошек
Складок
Посторонних предметов
Каждые 2 часа
Складки, крошки, посторонние предметы усиливают сдавление и травматизацию тканей. Увеличение влажности усиливает трение
Складок, крошек, посторонних предметов в постели нет. Белье сухое, мягкое
Проверка постели проводится редко

Обучить родственников технике правильного перемещения(приподнимая над постелью).
По индивидуальной программе
Родственники смогут правильно и чаще перемещать пациента, что уменьшит риск развития пролежней
Родственники перемещают пациента, соблюдая правильную биомеханику тела и приподнимая пациента над кроватью, чем уменьшают трение.
Родственникам даны объяснения, но не показано, как правильно перемещать пациента.
Не проведен итоговый контроль умений родственников
Не дана памятка

Определять количество съеденной пищи
Объяснить пациенту и родственникам необходимость потреблять достаточное количество белка (120г) и аскорбиновой кислоты 500-1000мг
Дать памятку родственникам пациента о содержании белка и аскорбиновой кислоты в различных продуктах
5 раз в день

По индивидуальной программе
Однократно
Белок и аскорбиновая кислота способствует регенерации тканей
Пациент съедает весь суточный рацион. Родственники приносят продукты, содержащие достаточно белка, аскорбиновой кислоты
1.Пациент потребляет недостаточное количество белка и аскорбиновой кислоты

Обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л. в сутки: Любит чай с лимоном, апельсиновый сок, компот из сухофруктов, отвар шиповника
C 9.00-13.00 -700мл; (250 мл чай с лимоном, 1 апельсин, 250 мл — отвар шиповника)
С 13.00-18.00-500 мл; (250 мл – компот из сухофруктов, 250 мл – апельсиновый сок)
С 18.00-22.00-300 мл. (200 мл чай с лимоном, 200 мл кефир 2,5%)
5 раз в день

Обеспечивает тургор кожи
Пациент выпивает за день 1,5 л жидкости
Пациент пьет недостаточно жидкости
Пациент пьет много жидкости

Использовать поролоновые прокладки под крестец и костные выступы правой руки и ноги
Обучить родственников использовать поролоновые прокладки
каждые 2 часа
Уменьшает давление на участки риска
Поролоновые прокладки используются постоянно
Неправильное положение поролоновых прокладок
Поролоновые прокладки не используются

Поощрять пациента самостоятельно изменять положение в постели (точки давления) с помощью поручней, специальных приспособлений.
каждый час
Уменьшает сдавление тканей в зонах риска, увеличивает самостоятельность пациента
Пациент изменяет положение тела в постели, используя специальные приспособления
Пациент не меняет положение тела, т.к. не понимает необходимости
Пациент не приподнимается над кроватью при смене положения

Массаж кожи около участков риска
каждые 2 часа
Восстанавливает кровообращение
Кожа вокруг участков риска обычной окраски
Слишком интенсивный массаж

Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их.
5 раз в день
Профилактика гипостатической пневмонии
Пациент выполняет дыхательные упражнения 5 раз в день
Пациент не выполняет дыхательные упражнения

Наблюдать за влажностью кожи. Поддерживать нормальную влажность кожи, используя увлажняющие и питательные кремы
каждые 2 часа
Увлажненная кожа меньше подвержена травматизации при трении
Кожа умеренно влажная
Избыточное увлажнение кожи
Недостаточное увлажнение кожи

Заголовок 1Заголовок 215

Оценка риска развития пролежней по Waterlow

Приказ МЗ РФ № 123 от 17. 04.2002 г. «Об утверждении отраслевого стандарта. «Протокол ведения больных. Пролежни».

Стандартный план ухода и лечения пролежней

(результаты ухода регистрировать в протоколе к плану)

Проблемы:

1. Пролежень в области (указать).
2. Риск развития в области (указать)
3. Боль в области пролежня, нарушающая сон и настроение.
4. Неприятный запах от пролежней, вызывающий дискомфорт.
5. Угнетение настроения в связи с длительным лечением пролежней.

Цель:

1. Способствовать заживлению пролежней.
2. Новых пролежней не будет.
3. Пациент подтвердит, что он не чувствует боли.
4. Пациент и окружающие не будут ощущать неприятного запаха и связанного с этим дискомфорта.

Сестринское вмешательство:

См. стандартный план профилактики пролежней.

Первая степень тяжести

Биоокклюзионные повязки.

Солкосерил мазь (по назначению врача).

Б. Вторая степень тяжести

Перед обработкой пролежня:

• Дезодорирование раны при помощи салфеток с активированным углём.
• Дезодорирование помещения с помощью дезодоранта, содержащего хлорофилл (или цветочный запах).
• Воздушные фильтры для освежения воздуха.
• Промывание пролежня большим количеством физиологического раствора или большим количеством стерильной дистиллированной водой.

В. 2г. Третья и четвёртая степени тяжести

1. Лечение хирургическое: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей.
2. Для удаления отслоившейся некротической массы – ферментные препараты (например, иркусол).
3. Солкосерил (по назначению врача) внутримышечно или внутривенно, местно (гель) для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей.
4. Повязка на рану (для предупреждения инфекции).

• в последние слои повязки можно помещать пластины с активированным древесным углём;
• можно использовать готовые повязки, содержащие хлорофилл;
• по возможности, закреплять повязку бумажной липкой лентой (она не так сильно стягивает, сдвигает слои тканей, легче снимается, позволяет коже дышать).

Стандартный план ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента

(Результаты регистрируются в протоколе к плану ухода)

Проблема: риск развития.

Цель: пролежней не будет.

Сестринские вмешательства:

1. Проводить текущую оценку не менее 1 раза в день (утром) по шкале.
2. Изменять положение пациента каждые 2 часа.

• 08 – 10 ч. – положение Фаулера;
• 10 – 12 ч. – положение на левом боку;
• 12 – 14 ч. – положение на правом боку;
• 14 – 16 ч. – положение Фаулера;
• 16 – 18 ч. – положение Симса;
• 18 – 20 ч. – положение Фаулера;
• 20 – 22 ч. – положение на правом боку;
• 22 – 24 ч. – положение на левом боку;
• 00 – 02 ч. – положение Симса;
• 02 – 04 ч. – положение на правом боку;
• 04 – 06 ч. – положение на левом боку;
• 06 – 08 ч. – положение Симса.

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

1. Ежедневно утром в ______ часов обмывать следующие участки:

_____________________________________________________________________________________

1. Проверять состояние постели при перемене положения (каждые 2 часа).
2. Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью).
3. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 г в сутки).
4. Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки:

· с 09 до 13 ч. – 700 мл;

· с 13 до 18 ч. – 300 мл;

· с 18 до 22 ч. – 300 мл.

1. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под

____________________________________________________________________________________

1. При недержании мочи: менять памперсы каждые 4 часа.

При недержании кала: менять памперсы немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.

1. При усилении болей консультация врача.
2. Поощрение пациента изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.

Пациент лежит на специальном матраце или кровати.

Приложение № 1 к плану

Оценка риска развития пролежней по Waterlow

Телосложение, масса	Тип кожи. Зоны визуального риска	Пол. Возраст.	Особые факторы риска
Среднее		Здоровая		Мужской		Нарушение питания кожи, например:
Выше среднего		Папиросная бумага		Женский		Терминальная кахексия
Ожирение		Сухая		14 – 49		Сердечная недостаточность
Ниже среднего		Отёчная		50 – 64		Болезни периферических сосудов
		Липкая (повышенная температура)		65 – 75		Анемия
		Изменение цвета		75 – 81		Курение
		Трещины, пятна		Более 81

Итоговые значения, характеризующие степени риска:

• В зоне риска — 10 баллов;
• В зоне высокого риска — 15 баллов;
• В зоне очень высокого риска — 20 баллов.

Рекомендации для предупреждения пролежней — Мегаобучалка

Итак, пролежень — это некроз мягких тканей в результате их длительного сдавливания, сдвига относительно друг друга, а также трения.

Из-за тяжести состояния пациента не всегда удается добиться заживления пролежней. Но улучшить качество жизни пациента, избавив его от боли и неприятного запаха, под силу сестринскому персоналу и всем, осуществляющим уход. Лечение пролежней зависит от:

• наличия воспалительного экссудата и связанного с этим запаха.

Профилактика и лечение пролежней — процесс длительный и кропотливый, требующий участия многих людей. Унифицированная документация позволит добиться необходимой преемственности в уходе и лечении. Лист сестринской оценки степени тяжести пролежней и стандартный план ухода позволят объективно оценить эффективность проводимого лечения пролежней.

Сестринские вмешательства	Их обоснование
Оценивайте состояние каждого пациента при госпитализации или первом контакте, используя шкалу Нортон или Waterlow, и записывайте результат оценки	Выявление пациентов, подвергающихся риску образования пролежней. С такими пациентами необходимо немедленно начать профилактические мероприятия. Документирование оценки позволяет осуществить преемственность при уходе.
При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении его состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов.	Получение нужной информации для сестринского ухода. При обнаружении побледневших или покрасневших участков кожи немедленно начинайте профилактические и лечебные (по назначению врача) мероприятия.
Не подвергайте уязвимые участки тела трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день, если необходимо соблюдать обыч­ные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой.	Трение вызывает мацерацию и дегенерацию кожи, в особенности в престарелом возрасте. Сохраняет целостность кожи и предупреждает образование пролежней. Частое использование мыла может нанести вред коже. Твердое мыло травмирует кожу. Тщательное, осторожное просушивание дает ощущение комфорта и препятствует росту микроорганизмов. Трещины на коже способствуют проникновению микроорганизмов.
Пользуйтесь защитными кремами, если это показано.	Они создают водоотталкивающий эффект, препятствуют повреждению эпидермиса и полезны для предохранения неповрежденной кожи (пролежни степени I и участки «риска»). В то же время они препятствуют влагообмену кожи.
Не делайте массаж в области выступающих тот участок кожи.	Массаж может нарушить целостность кожи.
Изменяйте положение пациента каждые 2 ч (даже ночью): Положение Фаулера; положение Симса; на левом боку; на правом боку; на животе (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента.	Снижается продолжительность давления. График перемещения пациента обеспечит преемственность действий сестринского персонала. повреждению эпидермиса планировать для приема пищи.
Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью.	Исключается трение кожи при перемещении и фактор «срезывающей силы».
Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т. п.).	Аккуратная, упругая, без складок постель снижает риск развития пролежней.
Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати.	Снижается риск развития пролежней за счет давления.
Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов!) для уменьшения давления на кожу.	Ватно-марлевые круги жесткие, быстро загрязняются и становятся потенциальными источниками инфекции. Резиновые и ватно-марлевые круги сдавливают кожу на участке риска, ухудшая кровообращение. Поролон эффективнее защищает кожу от давления.
Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями.	Уменьшает давление на уязвимые участки тела. Использование неподходящих приспособлений увеличивает давление на уязвимые участки.
Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30″). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций.	Уменьшается давление на кожу в области копчика и крестца, исключается «сползание» с подушек («срезывающая сила»).
Не допускайте, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.	Исключается интенсивное давление на кожу над областью большого вертела.
Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Изменяйте положение через каждый час. Обучите пациента самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, а также осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 мин: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла.	Исключается высокий риск развития пролежней.   Смещаются точки, находящиеся под давлением. Планируются и развиваются умения и навыки самопомощи.
Научите родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения ткани под действием давления: • регулярно изменять положение тела; •использовать приспособления, уменьшающие •давление тела; •соблюдать правила приподнимания и перемещения; • осматривать кожу не реже 1 раза в день; •осуществлять правильное питание и • адекватный прием жидкости.	Способствует участию родственников и близких в оказании помощи, вырабатыванию умений и навыков по уходу.
Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи.	Уменьшенное количество жидкости ведет к выделению концентрированной мочи, что способствует раздражению кожи промежности. Неадекватное питание и питье (низкое содержание белка, витаминов, жидкости) способствует развитию пролежней.
Максимально расширяйте активность пациента (рис. 4.24, 4.25). Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час.	Уменьшается повреждение тканей, улучшается кровообращение, расширяется область независимости пациента.

Стандартный план уходапри риске развития пролежней – Telegraph

Скачать файл — Стандартный план уходапри риске развития пролежней

Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день утром по шкале Ватерлоу. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения приподнимая над кроватью. Определение количества съеденной пиши количество белка не менее г, аскорбиновой кислоты мг в сутки. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели точки давления с помощью перекладин, поручней и других приспособлений. Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента. Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день утром по шкале Ватерлоу. Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания. Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью вспомогательных средств. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в т. FAQ Обратная связь Вопросы и предложения. Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Основные положения концепции хосписов. Мощность и функциональная структура хосписа. Примерный состав и площадь помещений хосписа. Резолюция Российской конференции 29 — 30 мая г. Приказ Минздрава рсфср от Приказ Минздрава рф от Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день утром по шкале Ватерлоу Ежедневно 1 раз 2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: Обмывание загрязненных участков кожи Ежедневно 1 раз 4. Проверка состояния постели при перемене положения каждые 2 часа Ежедневно 12 раз 5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения приподнимая над кроватью По индивидуальной программе 6. Определение количества съеденной пиши количество белка не менее г, аскорбиновой кислоты мг в сутки Ежедневно 4 раза 7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки: Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу В течение дня 9. При усилении болей — консультация врача В течение дня Продолжение таблицы Сестринские вмешательства Кратность Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели точки давления с помощью перекладин, поручней и других приспособлений В течение дня Массаж кожи около участков риска Ежедневно 4 раза Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их В течение дня Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день утром по шкале Ватерлоу Ежедневно 1 раз 2. Изменять положение пациента каждые 2 часа: Ежедневно 12 раз 3. Обмывание загрязненных участков кожи Ежедневно 1 раз Продолжние таблицы Сестринские вмешательства Кратность 4. Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания По индивидуальной программе 6. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения приподнимая над кроватью По индивидуальной программе 7. Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью вспомогательных средств По индивидуальной программе 8. Определение количества съеденной пиши количество белка не менее г, аскорбиновой кислоты мг в сутки Ежедневно 4 раза 9. Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: При усилении болей — консультация врача В течение дня Обмывание загрязненных участков кожи. Проверка состояния постели при перемене положения каждые 2 часа. При усилении болей — консультация врача. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности.

Протокол ведения больных. Пролежни

Результаты огэ 2017по паспортным данным махачкала

Как стать гидом в италии

Оценка риска развития пролежней по Waterlow

Известинское месторождение на карте

Спорт туризм волгодонск каталог товаров официальный сайт

Хвостов римское право

Донг фенг 2006г пневмо схема поднятия кузова

Методическая разработка Открытого практического занятия по предмету: «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за пациентами»

Айпи адрес роутера

Приказ 109 скачать

Таблица размеров джинсы вранглер

Ошибка 404

Норма ночных часов при сменном графике работы

Витамин е цикл

Расписание электричек опалиха нахабино на завтра

Сестринский процесс: определение, этапы, примеры

Что такое сестринский процесс (СП) и как он применяется на практике? Рассмотрим историю, поговорим о целях и этапах сестринского процесса. СП включает в себя и сестринскую диагностику, которая отличается от врачебной. Коснемся вопросов документирования сестринского процесса и связанных с ней проблем.

Сестринский процесс: что это?

В связи с новым подходом к организации работы медицинской сестры в России внедряется такое понятие, как сестринский процесс (на основе западной модели сестринского дела). Впервые описанное Лидией Холл в 1955 году в журнале «Новости общественного здравоохранения» (США), определение сестринского процесса развивалось, несколько изменялось, и на сегодняшний день мы можем сказать следующее.

Сестринский процесс (СП) — это научная технология или методология организации и оказания практической сестринской помощи (сестринского ухода за пациентом). По сути это четкий план действий медсестры и последовательное его выполнение. Итак, СП представляет собой:

1. продуманный план сестринской помощи, основанный на проблемах пациента
2. реализация плана медицинской сестрой совместно с пациентом
3. оценка эффективности действий медсестры

При этом сестринский процесс является динамичным и цикличным — в ходе оказания помощи пациенту могут возникать новые проблемы, требующие планирования и решения.

Цели сестринского процесса

В оказании сестринской помощи основной целью сестринского процесса является восстановление и дальнейшее поддержание независимости пациента в удовлетворении его основных потребностей:

• физиологических
• психологических
• социальных
• духовных

Процесс достижения цели потребует от медицинской сестры комплексного (холистического) подхода к пациенту как к личности. В конечном итоге пациенту должно быть обеспечено приемлемое качество жизни с максимально доступным комфортом. Проблемы и трудности, с которыми будет сталкиваться пациент, следует свести к минимуму. При этом обязательно нужно учитывать культурный уровень и духовные ценности пациента. Дезадаптированным после заболевания и травмы пациентам медицинская сестра оказывает также психологическую помощь и поддержку.

Для достижения цели сестринского процесса медицинской сестре понадобятся такие факторы как:

• составление информационной базы данных о пациенте
• определение и выявление основных и второстепенных потребностей пациента в процессе сестринского ухода
• обозначение приоритетных проблем и первоочередности задач в сестринском уходе
• последовательная и постоянная реализация планируемых задач в оказании сестринской помощи
• оценка эффективности сестринского ухода, при необходимости — пересмотр задач и новое планирование
• оценка достижения цели сестринского процесса

Итак, последовательность целей сестринского процесса:

1. обеспечить пациенту оптимальное качество жизни с учетом его состояния
2. максимально облегчить страдания и минимизировать трудности и проблемы пациента
3. помочь пациенту и его семье адаптироваться в состоянии после травмы или заболевния
4. восстановить и научить поддерживать независимость пациента при удовлетворении физиологических и психологических потребностей или в обеспечении достойного и спокойного ухода из жизни

Отойдя от научного изложения, резюмируем, что цель сестринского процесса — помочь пациенту адаптироваться к тому состоянию, которая возникла у него по причине заболевания или травмы, научить его обслуживать себя и жить настолько полноценно и независимо, насколько это возможно.

Этапы сестринского процесса

В настоящее время сестринский процесс принято разделять на 5 последовательных и взаимосвязанных этапа практической деятельности медицинской сестры при оказании помощи пациенту. На каждом этапе медицинская сестра выполняет строго определенные действия.

Первый этап: сестринское обследование пациента

На первом этапе сестринского процесса медицинская сестра занимается сбором информации о пациенте с ее последующей оценкой. Сбор и оценка информации производится с помощью методов:

• субъективных
• объективных
• дополнительных

Субъективная информация

Данные о пациенте и его проблемах могут быть получены как от самого пациента, так и от его родственников, дежурных медицинских работников, из имеющейся медицинской документации. Информация должна быть максимально точной и полной. В процессе беседы медицинским сестрам рекомендуется использовать способствующие эффективному и доверительному общению факторы: располагающую обстановку, подходящее время беседы, дружелюбную манеру разговора. Такой поход обеспечит создание доверительных отношений между медицинским работником и пациентом, без которых трудно добиться хороших результатов в лечении и —  тем более — сестринском уходе.

Субъективные данные о пациенте включают в себя:

• общие сведения — паспортные данные, пол, возраст, семейное положение, профессия и место работы, адрес проживания
• история возникновения и развития проблем со здоровьем, сведения об аллергологическом и эпидемиологическом анамнезе (наличие аллергии, частота и длительность аллергических реакций, контакты с инфекционными больными)
• жалобы в настоящий момент (физические, психологические), при боли — характер, локализация, длительность, интенсивность, реакция пациента на боль
• социологические данные о пациенте (условия проживания, рабочего места, круг общения)
• психологические данные — адаптация или дезадаптация в связи с болезненным состоянием

Объективные данные

Медицинская сестра собирает информацию о пациенте с помощью своих органов чувств (зрение, слух, обоняние, осязание), а также инструментальных методов исследования.

К объективной информации о пациенте относят:

• данные общего и детального осмотра пациента: цвет, целостность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие высыпаний, изъязвлений, повреждений, волосяной покров — на наличие педикулеза, при наличии отеков отмечается их локализация
• физическое обследование: измерение роста, веса, окружности грудной клетки, живота и другие данные по необходимости
• состояние сознания: ясное, спутанное, нарушенное (бред, галлюцинации, ступор, сопор, кома)
• выражение лица: спокойное, страдальческое, безразличное, тревожное, настороженное и т.п.
• положение: активное, пассивное, вынужденное
• температура тела, частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное давление
• естественные отправления (самостоятельно, регулярно, с помощью моче- и калоприемника, стомы)
• состояние памяти, органов чувств
• наличие используемых резервов: протезы, в том числе съемные зубные, очки, контактные линзы, слуховой аппарат
• способность к передвижению, приему пищи и воды, обслуживанию себя
• психоэмоциональное состояние, социальная среда

Дополнительная информация

Сбор дополнительных данных предполагает лабораторные исследования и диагностические мероприятия с привлечением  медицинского оборудования:

• исследования крови, мочи
• электрокардиография
• флюорография
• ультразвуковая диагностика
• другие необходимые методики, которые медицинская сестра проводит самостоятельно, либо готовит к ним пациента.

Заключительные действия медицинской сестры на первом этапе СП — документирование полученных о пациенте сведениях, составление базы данных и заполнение сестринской истории болезни.

Второй этап: сестринская диагностика

Постановка сестринского диагноза — это выявление и обозначение проблем пациента. Врачебный диагноз, к которому давно привычны и медицинские работники, и пациенты, определяет конкретное заболевание и основывается на комплексной оценке физических данных и результатов обследования.

Сестринский диагноз — это состояние здоровья пациента, выявленное в результате сестринского обследования и требующее сестринского вмешательства (ухода).

Сестринская диагностика — это обозначение проблем пациента, присутствующих в данный момент (явных) и тех, которые могут возникнуть в дальнейшем в связи с состоянием пациента (потенциальных).

Обозначение сестринского диагноза проводится посредством наблюдения за пациентом и беседой с ним самим и/или с его родственниками. Сестринских диагнозов обычно бывает несколько, их еще называют сестринскими проблемами. Примеры сестринских диагнозов, связанных с явными (существующими) проблемами пациента:

• высокая температура тела
• повышенное АД
• жгучая боль за грудиной
• страх смерти
• повышенная потливость

Примеры сестринских диагнозов, связанных с потенциальными проблемами пациента:

• риск развития инфаркта миокарда
• риск возникновения пролежней
• риск суицида
• риск развития обезвоживания
• риск возникновения инсульта

Оценив имеющиеся у пациента проблемы, медицинская  сестра выделяет из них приоритетные, которые должны решаться в первую очередь. Первичный приоритет имеют проблемы, которые при отсутствии вмешательства со стороны медиков несут угрозу для жизни пациента. Далее следуют промежуточные приоритеты — проблемы не опасные для жизни больного, но требующие скорейшего решения. Вторичными приоритетами принято обозначать проблемы, возникающие вследствие заболевания, но не связанные с ним непосредственно. Например, при пневмонии первичный приоритет будет составлять одышка, промежуточный — ограничение свободного передвижения в связи с госпитализацией, вторичный — беспокойство о временной потере трудоспособности.

Сестринские диагнозы отражают все жизненные сферы пациента и делятся в зависимости от этого на

• физиологические
• психологические
• социальные
• духовные

Сестринские диагнозы, связанные с нарушением различных процессов у пациента

1. дыхание: затрудненное, кашель (продуктивный, непродуктивный), удушье
2. движение: нарушенная координация, затруднение из-за тугоподвижности суставов, ограниченное, снижена двигательная активность
3. кровообращение: брадикардия, тахикардия, нарушение ритма, отеки, похолодение кистей, стоп
4. пищеварение: тошнота, рвота, изжога, понос, запор, нарушение глотания
5. питание: пониженное, повышенное, значительно превышающее потребности организма, ухудшение питания
6. гомеостаз (все виды): гипотермия, гипертермия, снижение иммунитета, обезвоживание
7. мочевыделение: недержание, задержка мочи, мочеиспускание сопровождается болью
8. поведение: отсутствие желания к общению, социальная самоизоляция, отказ от приема лекарств и пищи, склонность к суициду
9. внимание: сниженное, усиленное, ослабленное
10. восприятие и ощущения: нарушения слуха, зрения, обоняния, вкуса; боли (локализация, характер, интенсивность)
11. мышление: изменения интеллекта, нарушения пространственной ориентации
12. память: амнезия, гипомнезия, гипермнезия
13. гигиенические потребности: недостаток гигиенических знаний, навыков самоухода, отсутствие медицинского обслуживания
14. эмоции: беспокойство, апатия, безразличие, негативизм по отношению к оказывающим помощь медицинским работникам, ощущение одиночества, покинутости, ненужности

Третий этап сестринского процесса: постановка целей и планирование

На третьем этапе медицинская сестра вместе с пациентом определяют: что должно быть результатом ухода (сестринских вмешательств)? На основании этого медсестрой ставятся цели и проводится планирование работы в порядке приоритета проблем пациента. Цели сестринских вмешательств:

• краткосрочные — должны быть достигнуты в течение 7-14 дней
• долгосрочные — гораздо более длительные по времени, могут достигаться к моменту выписки пациента из стационара, к определенному сроку со дня заболевания или пребывания дома после выписки

Требования к целям:

• Соответствие проблемы пациента и сестринской компетенции
• Ясность и конкретность
• Сосредоточенность на пациенте
• Понятность для пациента и его близких, а также для других медицинских работников
• Достижимость с учетом пожеланий пациента и его близких, а также возможностей медицинской сестры
• Каждая цель должна быть единичной
• Наличие срока исполнения

3 компонента цели:

1. Исполнение: действие — глагол
2. Критерий: дата, время, расстояние
3. Условие: с помощью чего-либо, кого-либо

Примеры:

• пациент сможет ходить по палате с помощью медработника на восьмой день пребывания в отделении
• пациентка придет в сознание в течение 5 минут с помощью вдыхания паров нашатырного спирта
• приступ бронхоспазма у пациента купируется через 30 минут с помощью ингаляции беродуала

После формирования целей медицинская сестра составляет индивидуальный план сестринского ухода за пациентом. План сестринских вмешательств — это письменное руководство с подробным перечислением действий медицинской сестры, направленных на достижение целей ухода.

Сестринские вмешательства

Сестринское вмешательство — это действие медицинской сестры, направленное на достижение целей согласно плана ухода за пациентом. Сестринские вмешательства делятся на три вида.

Зависимые — выполняются по назначению врача, которое зафиксировано во врачебной истории болезни (карте пациента). Например, проведение инфузий и инъекций, раздача таблетированных лекарственных средств, постановка разного вида клизм, дуоденальное зондирование т.д. Некоторые зависимые сестринские вмешательства проводятся под строгим наблюдением врача (введение наркотических анальгетиков, переливание крови и ее компонентов).

Независимые сестринские вмешательства проводятся медицинской сестрой самостоятельно, в пределах собственной компетенции, без прямого врачебного назначения, согласно стандартом и инструкциям. Например, измерение артериального давления и температуры тела, наблюдение за пациентом в процессе лечения, помощь пациенту в проведении гигиенических мероприятий, обучение наывкам, кормление, оказание доврачебной помощи.

Взаимозависимые сестринские вмешательства выполняются медицинской сестрой в сотрудничестве с другими работниками, оказывающими помощь в лечении пациентов. Это врачи, другие медицинские сестры, инструктор ЛФК, массажист, психолог, работник социальной сферы. Примеры: участие в консультировании, подготовка к исследованиям, ассистирование при операции.

В планировании ухода за пациентом определяется объем сестринских вмешательств, необходимый пациенту.

Четвертый этап: реализация запланированных сестринских вмешательств

Сестринский процесс на четвертом этапе: медицинская сестра непосредственно осуществляет уход за пациентом, следуя предписанному плану. Реализация плана — это непосредственное выполнение действий, направленных на достижение поставленных целей. Здесь существуют следующие требования:

• Систематическое следование плану
• Координирование своих действий в соответствии с запланированными и реальным состоянием пациента
• Вовлечение в процесс ухода как самого пациента, так и его близких
• Осуществление сестринских манипуляций по алгоритмам
• Оказание доврачебной помощи по стандартам сестринской практики с учетом индивидуальных особенностей пациента
• Регистрация выполненных действий в сестринской истории болезни

Пятый этап: оценка результатов сестринской деятельности

На пятом этапе сестринского процесса проводится итоговая оценка сестринского ухода за пациентом. Оценивается эффективность сестринских вмешательств, по необходимости план корректируется. Цель итоговой оценки — определение полученного результата. Сестринский уход оценивается непрерывно — от оценки приоритетной потребности пациента до выписки пациента из стационара либо его смерти.

Для медицинской сестры постоянно идет процесс сбора и критического анализа информации, который включает в себя:

1. сравнение запланированного и полученного результата
2. оценка эффективности сестринского вмешательства, которое было запланировано
3. при отсутствии или недостаточности результатов — переоценка и новое планирование
4. анализ деятельности на всех этапах, корректировка плана или составление нового планирования

Оценка результатов и коррекция плана позволяют определить качество сестринского ухода, реакцию пациента на вмешательства, выявить новые проблемы пациента.

Сестринский процесс: документация

К сожалению, пока нет единой сестринской документации, утвержденной централизовано. Однако каждое лечебное учреждение, внедрившее в свою практику сестринский процесс, пользуется собственными формами, разработанными внутри организации.

Вся деятельность медицинской сестры в процессе ухода регистрируются в сестринской истории болезни. Варианты названия сестринской документации:

• сестринская карта наблюдения за состоянием здоровья пациента
• сестринская история состояния здоровья пациента
• сестринская история болезни пациента

Важнейшая составляющая часть этого документа — карта сестринского ухода. В ведении сестринской документации, осуществляя  и регистрируя весь сестринский процесс,  следуйте рекомендациям:

• Проблемы пациента описывайте его собственными словами. Это поможет вам обсуждать с ним вопросы ухода, а самому пациенту — лучше понять план ухода и необходимость действий медсестры
• Целями называйте то, чего хотите добиться совместно с пациентом; четко формулируйте цель и предполагаемый срок ее достижения
• На каждого пациента составляйте индивидуальный план, основываясь на стандартных планах ухода
• Храните план в удобном месте для пациента и медицинских работников, осуществляющих уход
• Всегда регистрируйте сроки реализации плана, а также дополнительные действия, которые потребовались пациенту
• Привлекайте пациента к ведению записей, связанных с самоуходом и самопомощью
• Обучите участников ухода (родственников, младший медперсонал) выполнять элементы ухода и регистрировать их.

Статья написана на основе источника: Т.П. Обуховец, О.В.Чернова «Основы сестринского дела»

Создание эффективного плана медицинского обслуживания

Разработка плана ухода, связанного с целостностью кожи, может быть сложной задачей для любого клинициста. Требуется четкое понимание факторов риска целостности кожи и знание того, как изменить, стабилизировать и устранить эти факторы риска. В этой статье даются советы по планированию ухода.

План ухода за целостностью кожи начинается со всесторонней оценки рисков и осмотра кожи. (Дополнительные сведения см. В разделе «Что такое комплексная оценка риска?» В выпуске за май / июнь 2014 г. Wound Care Advisor .)

После завершения оценки риска все выявленные факторы риска или проблемы с кожей должны быть внесены в план лечения. Пришло время определить цель. Убедитесь, что цель измерима; например, «Кожа останется нетронутой во время пребывания пациента» или «Пролежня на копчике покажет признаки заживления, такие как уменьшение размеров и заполнение основания раны через 2 недели».

Вы также хотите, чтобы цель была реалистичной. Например, вы не хотите утверждать, что артериальная рана без кровообращения заживает за 3 месяца.Вместо этого ваша цель может состоять в том, чтобы артериальная рана оставалась стабильной.

После того, как вы установили цель, вы готовы к разработке мероприятий. Сопоставление вмешательств с выявленными факторами риска является ключевым моментом, но, учитывая множество возможных вмешательств, это может показаться непреодолимым. Одно из решений — разработать список возможных вмешательств для общих факторов риска. Например, для фактора риска неподвижности потенциальные вмешательства могут включать:

• Поверхность перераспределения давления для кровати и кресла-коляски
• поплавки для пятки / подъемники для пятки
• программа токарной обработки и репозиции
• Поручни на кровати для повышения мобильности
• направление на физиотерапию.

Важно понимать первопричину факторов риска, чтобы определить подходящее вмешательство. Например, если пациент не хочет поворачиваться и менять положение из-за боли (фактор риска, который, как известно, потенциально снижает подвижность), вам сначала необходимо обезболить.

Некоторые факторы риска, такие как проблемы с вымыванием, вторичные по отношению к недержанию мочи или дефицит питания из-за потери вкусовых ощущений, потребуют своего вмешательства. В этом случае укажите фактор риска под целостностью кожи; затем в разделе «Мероприятия» укажите «См. проблему выведения» или «См. проблему с питанием».Это устранит риск того, что противоречащие друг другу вмешательства будут перечислены под двумя проблемами плана ухода.

В целом, процесс планирования ухода может стать менее пугающим, если вы используете комплексный инструмент управления рисками с перечнем целей и вмешательств, которые следует учитывать. Кроме того, крайне важно обеспечить, чтобы все мероприятия, перечисленные в плане ухода, которые должен выполнять помощник медсестры, были четко изложены и задокументированы в листе назначения помощника медсестры.

Джери Лундгрен — вице-президент по клиническому консультированию в Joerns в Шарлотте, Северная Каролина.Она специализируется на профилактике и лечении ран с 1990 года. Образование жизненно важно для успешного лечения ран в домашних условиях

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: Все клинические рекомендации предназначены для помощи в выборе подходящего лечения ран для пациента. Ответственность за окончательные решения и действия, связанные с уходом за конкретными пациентами, остается обязанностью учреждения, его персонала и лечащих врачей пациентов. Ничто в этой информации не может рассматриваться как предоставление медицинской помощи или постановка диагноза какого-либо заболевания.Людям следует обращаться к своим поставщикам медицинских услуг за медицинской информацией.

Связанные должности:

Ключевые приоритеты для реализации | Пролежни: профилактика и лечение | Руководство

Ключевые приоритеты для реализации

Следующие рекомендации были определены в качестве приоритетов для реализации.

Взрослые: оценка кожи

• Предложите взрослым, у которых был установлен высокий риск развития пролежней, обследование кожи квалифицированным медицинским работником (см. Рекомендацию 1.3.4). При оценке следует учитывать любую боль или дискомфорт, о которых сообщает пациент, и проверять кожу на:

  • Целостность кожи в зонах давления

  • изменение цвета или обесцвечивание ^[]

  • вариаций температуры, упругости и влажности (например, из-за недержания мочи, отека, сухой или воспаленной кожи).

Для всех возрастов: планирование ухода

• Разработать и задокументировать индивидуальный план ухода за новорожденными, младенцами, детьми, молодыми людьми и взрослыми, которые были оценены как группы высокого риска развития пролежней, с учетом:

  • результат оценки риска и кожи

  • Необходимость дополнительного сброса давления на конкретных участках риска

  • их мобильность и способность перемещаться

  • Другие сопутствующие заболевания

  • предпочтения пациентов.

Взрослые: репозиционирование

• Поощряйте взрослых, у которых имеется риск развития пролежней, часто и не реже, чем каждые 6 часов, менять свое положение. Если они не могут изменить положение, предложите это сделать, используя при необходимости соответствующее оборудование. Задокументируйте частоту необходимого изменения положения.

Взрослые: устройства для профилактики пролежней

Новорожденные, младенцы, дети и подростки: оценка риска

• Провести и задокументировать оценку риска пролежней у новорожденных, младенцев, детей и молодых людей:

  • поступление на вторичную или третичную помощь или

  • , получающие помощь NHS в других учреждениях (например, в отделениях первичной и общественной помощи, а также в отделениях неотложной помощи), если они имеют фактор риска, например:

    • значительно ограниченная подвижность (например, люди с травмой спинного мозга)

    • значительная потеря чувствительности

    • Прошедшая или текущая пролежня

    • Недостаточность питания

    • Невозможность репозиционировать себя

    • значительные когнитивные нарушения.

Для всех возрастов: профессиональная подготовка и образование в области здравоохранения

• Провести обучение медицинских работников по профилактике пролежней, в том числе:

  • , у которых наиболее высока вероятность развития пролежней

  • как определить повреждение давлением

  • какие меры необходимо предпринять, чтобы предотвратить новое или дальнейшее повреждение давлением

  • , с кем связаться для получения дополнительной информации и дальнейших действий.

• Обеспечить дополнительное обучение медицинских работников, которые контактируют со всеми, кто был оценен как подверженный высокому риску развития пролежней. Обучение должно включать:

  • как проводить оценку риска и кожи

  • как переставить

  • информация об устройствах для перераспределения давления

  • обсуждение профилактики пролежней с пациентами и их опекунами

  • подробных сведений об источниках совета и поддержки.

Взрослые: лечение пролежней на пятках

• Обсудите со взрослыми с пролежнем пятки и, если возможно, с их опекунами стратегию снижения давления на пятку как часть их индивидуального плана ухода. (См. Также рекомендации NICE по проблемам диабетической стопы, чтобы узнать, как снизить давление на пятку.)

Какие элементы плана комплексной помощи для эффективной профилактики или пролежней (пролежней)?

Использование модели «aSSKINg» в профилактике пролежней и планировании лечения

• • Чтобы освежить свои знания об идентификации и категоризации пролежней

• • Чтобы понять, как использовать модель «АССКИНГ» для планирования и реализации лечения пролежней

• • Ознакомиться с факторами риска развития пролежней

Пролежни болезненны, дороги и могут отрицательно сказаться на качестве жизни пациента.Давно признано, что они увеличивают риск заражения, продлевают пребывание в больнице и могут привести к смерти. Чтобы предотвратить появление пролежней, медсестрам необходимо понимать, что такое пролежни, и основные факторы, которые их вызывают. Кроме того, важно, чтобы они понимали, почему некоторые люди более восприимчивы к давлению и поперечным силам, чем другие, чтобы можно было устранить предотвратимые факторы. Сестринский уход для предотвращения пролежней необходимо планировать, осуществлять и оценивать на систематической основе после оценки пациента и его обстоятельств.Модель «АССКИНГ» (оценка риска; оценка кожи и уход за кожей; поверхность; продолжать движение; недержание и влажность; питание и гидратация; и предоставление информации или получение помощи) обеспечивает включение всех основных аспектов профилактики пролежней в уход за пациентом. В этой статье приводятся определения и причины пролежней, а также объясняется, как медсестры могут оценивать, планировать, внедрять и оценивать профилактическое лечение пролежней, используя модель aSSKINg в качестве руководства.

Стандарт сестринского дела . DOI: 10.7748 / ns.2021.e11674

Эта статья прошла внешнюю двойную слепую рецензию и была проверена на плагиат с помощью автоматизированного программного обеспечения.

@cuh_TVNTeam

[email protected]

Не задекларировано

Young C (2021) Использование модели «aSSKINg» в профилактике пролежней и планировании лечения.Стандарт сестринского дела. DOI: 10.7748 / нс.2021.e11674

Опубликована онлайн: 25 января 2021 г.

Хотите узнать больше?

Подписаться на безлимитный доступ

Попробуйте доступ на 1 месяц всего за 1 фунт стерлингов и получите:

• Полный доступ к стандарту ухода.com и приложение «Стандарт медсестер»
• Ежемесячное цифровое издание
• Портфолио RCNi и интерактивные викторины CPD
• Обучение RCNi с помощью более 200 модулей, основанных на фактических данных
• 10 статей в месяц из любого другого журнала RCNi

В качестве альтернативы вы можете приобрести доступ к этой статье на следующие семь дней.Купить сейчас

или

Планы сестринского ухода при пролежневой язве Диагностика и вмешательства

Пролежневая язва NCLEX Обзор планов ухода

Учебное пособие по лечению пролежней язвы

Язвы пролежней, иногда называемые пролежнями или пролежнями, представляют собой разрушение кожи и тканей, возникающее в результате постоянного давления на кожу. Постоянная нагрузка на целостность кожи в конечном итоге приведет к ее повреждению.

Примером такого повреждения кожи является развитие пролежней. Наиболее частыми участками травм являются костные выступы тела, такие как пятки, колени, локти и крестец.

Существуют разные стадии пролежней язвы по степени тяжести. Не все стадии пролежней язвы сопровождаются открытыми язвами. Национальная консультативная группа по травмам под давлением (NPIAP) ввела в обращение наиболее подходящий термин «травмы от давления».

Проблемы с подвижностью, плохое питание, среди прочего, предрасполагают пациентов к этому состоянию.

Признаки и симптомы пролежней язвы

К общеклиническим проявлениям пролежней язвы относятся:

• Необычный цвет или несоответствие текстуры кожи
• Эритема или покраснение
• Отек или припухлость в пораженной области или конечности
• Выделения — с неприятным запахом, могут быть жидкими или гноя
• Тепло или холодно на ощупь — область пораженный участок, который на ощупь отличается от прикосновения к окружающим областям
• Нежность и боль на месте

Причины и факторы риска пролежневой язвы

Язвы пролежней возникают из-за постоянного давления на кожу, которое ограничивает приток крови к коже и окружающим тканям.

Отсутствие активности и ограниченное движение, особенно у прикованных к постели пациентов, делает кожу уязвимой для развития пролежней.

Есть три фактора, способствующих его развитию, а именно:

1. Давление. Постоянное давление на любую часть тела, особенно на кожу костных выступов тела, уменьшит кровоснабжение тканей. Это отсутствие кровоснабжения лишит ткани необходимого питания из кровообращения и, в свою очередь, приведет к повреждению и травмам тела.
2. Трение. Трение возникает, когда кожа трется об одежду, что делает ее более хрупкой и уязвимой для травм. Особенно это актуально, если кожа влажная.
3. Сдвиг. Сдвиг возникает, когда две поверхности движутся в противоположных направлениях. Это действие усложняет повреждение пролежней.

Факторы риска пролежней язвы следующие:

• Неподвижность — может быть из-за плохих условий, таких как травмы позвоночника.
• Недержание мочи — разрушение кожи более заметно при длительном контакте с экскрементами и мочой.
• Отсутствие сенсорного восприятия — проблемы с тактильными и болевыми рецепторами из-за заболеваний (например, травмы спинного мозга) задерживают реакцию на ранние предупреждающие признаки разрушения кожи.
• Плохое питание и гидратация — недостаток жидкости и неправильное питание препятствуют правильному заживлению организма и, следовательно, усугубляют состояние.
• Заболевания, влияющие на кровоток — диабет замедляет циркуляцию крови, тем самым снижая риск повреждения тканей.

Осложнения пролежней язвы

Осложнения пролежней язвы изнурительны, некоторые даже опасны для жизни:

1. Целлюлит. Инфекция кожи, соединительных тканей и окружающих мягких тканей. Для него характерны припухлость, покраснение и тепло в пораженном месте.
2. Остеомиелит. Остеомиелит или костные инфекции — это тяжелые инфекции, которые глубже проникают в кости тела, вызывая повреждения. Ущерб, причиненный этой инфекцией, ограничивает подвижность и функции пораженных костей.
3. Рак. Язва Марджолина, длительно незаживающая рана, может перерасти в плоскоклеточный рак.
4. Сепсис. Тяжелое осложнение пролежней язвы, возникающее в результате обширного инфицирования ран, которое ставит под угрозу гемодинамическую стабильность организма.

Диагностика пролежней язвы

• История болезни — Будет собран подробный анамнез, чтобы оценить степень травмы и рассмотреть факторы, способствовавшие ее развитию.История пролежней, тип помощи, в которой нуждается пациент, и вопросы о ADL — вот некоторые из основных вопросов при сборе анамнеза.
• Физикальное обследование — Оценка пораженного участка является основным методом диагностики пролежней. Система стадирования НПИАП следующая:
• Стадия 1 — неповрежденная кожа с локализованным участком неблестящей эритемы; может отличаться пигментацией от окружающих тканей. Изменение цвета не связано с изменением цвета на пурпурный или бордовый.
• Стадия 2 — частичная утолщение с потерей кожи и обнаженной дермой розового или красного цвета, обычно влажной; также может быть неповрежденный или лопнувший волдырь; жир и мышцы не видны; нулевое присутствие кашицы и струпа.
• Этап 3 — полная толщина с потерей кожи; обнажается жировая ткань; наблюдаются грануляции вокруг травмы; глубина может варьироваться в зависимости от местоположения; мышечная и другая соединительная ткань не наблюдается; может наблюдаться подрыв и туннелирование травмы.
• Этап 4 — полная толщина с потерей кожи и тканей; наблюдаются обнаженные фасции, мышцы и кости; Наблюдается шелушение или струп; происходит подрыв и туннелирование травмы.
• Неэтапно — наблюдается потеря полной толщины кожи и тканей, однако степень повреждения не может быть оценена из-за струпа или шелушения.
• Травма глубоких тканей — с неповрежденной или нетронутой кожей; с локализованным стойким не бланшируемым пятном на темно-красный, бордовый или пурпурный; могут иметь разделенные кожные структуры, открывающие темное ложе раны или заполненный кровью волдырь.
• Лабораторные исследования — Эти тесты будут заказаны для оценки степени повреждения и общего состояния здоровья пациента.
• Общий анализ крови — базовые лабораторные работы для оценки инфекции (повышенный уровень лейкоцитов и СОЭ будет означать воспаление или инфекцию)
• Уровни альбумина, преальбумина, трансферрина и сывороточного белка — для оценки статуса питания для адекватного заживления раны после завершения обработки раны .
• Моча и посев — для оценки причин недержания мочи.
• Исследование кала — для выявления причин диареи, например Инфекция C. difficile
• Посев крови — для оценки наличия сепсиса

• Визуальные исследования — для оценки глубины повреждения тканей, особенно мышц и костей.
• Биопсия — биопсия хронических ран может быть сделана для исключения злокачественных новообразований.

Лечение пролежневой язвы

1. Снижение давления. Первым шагом к лечению пролежней язв является уменьшение дальнейшего повреждения, вызванного давлением. Этого можно достичь с помощью:
2. Перемещение — частое переворачивание постели для лежачих пациентов каждые 2 часа.
3. Использование поддерживающего оборудования — примерами являются чередование матрасов, использование разгрузочного или «воздушного» матраса, а также использование валиков вертела на костных выступах.
4. Физиотерапия — побуждение пациента переходить с кровати на стул и выполнять соответствующие упражнения посредством физиотерапии.
5. Очистка и перевязка ран. Это будет зависеть от стадии и степени травмы от давления.
6. Очистка — для неповрежденной кожи используйте мягкое очищающее средство для мытья, а затем насухо промокните; при открытых язвах после каждой смены повязки можно проводить орошение солевым раствором.
7. Наложение повязок — повязки помогают защитить пораженный участок.Они будут в различных формах, таких как пленки, пена и т. Д.
8. Направление в бригаду медсестер по изучению жизнеспособности тканей. Эти медсестры специализируются на том, чтобы помочь правильно определить стадию пролежней и предложить соответствующие повязки, особенно если необходимы лечебные повязки.

3. Дебридмент. Это включает в себя хирургическое удаление мертвых и некротических тканей, чтобы позволить новой ткани выйти на поверхность. В основном это делается при обширных пролежневых язвах (стадии 3 и 4). Он также может включать реконструктивную хирургию для более обширных ран и будет включать использование закрывающих лоскутов.
4. Медикаментозная терапия
5. Антибиотики — могут потребоваться антибиотики местного действия, поскольку они обладают превосходным охватом антимикробного спектра.
6. Анальгетики — противовоспалительные препараты будут использоваться для уменьшения боли, особенно во время смены повязок и ухода за раной.

План сестринского ухода 1

Медсестринский диагноз: нарушение целостности кожи, связанное с повреждением кожи, вызванным пролежневой язвой, о чем свидетельствуют пролежни в крестце, выделения из язв в течение нескольких дней, боль и болезненность

Желаемый результат : У пациента будет оптимальная целостность кожи при соблюдении режима лечения пролежней.

План сестринского ухода 2

Медсестринский диагноз: острая боль, связанная с пролежневыми язвами, о чем свидетельствует оценка боли 10 из 10, охранный знак на пораженной конечности, беспокойство и раздражительность, особенно во время ухода за раной

Желаемый результат: Пациент получит оценку боли 0 из 10.

Другие возможные сестринские диагнозы:

Рекомендации медсестер

Экли, Б. Дж., Ладвиг, Г. Б., Макич, М. Б., Мартинес-Крац, М. Р., и Занотти, М. (2020). Справочник по сестринскому диагнозу: научно обоснованное руководство по планированию медицинской помощи . Сент-Луис, Миссури: Эльзевир. Купить на Amazon

Гуланик, М., И Майерс, Дж. Л. (2017). Планы сестринского ухода: диагнозы, вмешательства и результаты . Сент-Луис, Миссури: Эльзевир. Купить на Amazon

Игнатавичус, Д. Д., Уоркман, М. Л., Ребар, К. Р., и Хеймгартнер, Н. М. (2018). Медико-хирургический уход: концепции межпрофессиональной совместной помощи . Сент-Луис, Миссури: Эльзевир. Купить на Amazon

Сильвестри, Л. А. (2020). Всесторонний обзор Сондерса для экспертизы NCLEX-RN .Сент-Луис, Миссури: Эльзевир. Купить на Amazon

Заявление об отказе от ответственности:

Пожалуйста, следуйте инструкциям, политикам и процедурам вашего учреждения.

Медицинская информация на этом сайте предоставляется только в качестве информационного ресурса и не может использоваться или использоваться для каких-либо диагностических или лечебных целей.

Эта информация не предназначена для обучения медсестер и не должна использоваться вместо профессиональной диагностики и лечения.

Оценка и лечение пролежней: сестринские вмешательства

Пролежни по-прежнему представляют серьезную проблему для пациентов в медицинских учреждениях, и ожидается, что их заболеваемость будет расти с увеличением возраста населения.Это проблема, которую можно предотвратить. Следовательно, профилактика, оценка и лечение пролежней имеют большое значение для медицинских работников, которым поручено заботиться о таких людях (Clarke et al., 2005).

Получите помощь с эссе по уходу

Если вам нужна помощь в написании медсестринского эссе, наши профессиональные услуги по написанию медсестринского эссе всегда готовы помочь!

Пролежни возникают, когда есть локализованные участки повреждения тканей или изъязвления покровов, сопровождаемые уменьшением нарушения кровоснабжения этих мягких тканей.Это происходит в результате постоянного давления, когда давление, оказываемое на область, превышает капиллярное давление, вызывая ишемию, трение или силу сдвига. Флоренс Найтингейл, которую часто считают пионером сестринского дела, в 1860 году признала, что качественный сестринский уход может предотвратить возникновение пролежней у пациентов (Ousey, 2005). Качество ухода будет улучшено с помощью медсестер по поводу пролежней.

Пролежни дорого обходятся медицинским работникам как в финансовом, так и во временном плане.Пролежни могут увеличить время ухода за больными до 50%, что относительно существенно, учитывая, что многие медицинские учреждения сталкиваются с нехваткой медперсонала (Clarke et al.). Согласно статье, написанной Джоан Вурстер, стоимость пролежней высока: язвы первой, второй и трех стадий стоят от 2000 до 30 000 долларов, а пролежни четвертой стадии — до 70 000 долларов. Стоимость лечения таких пролежней часто в разы превышает стоимость профилактики на большие деньги (Wurster, 2007).Таким образом, профилактические меры крайне важны для реализации и включают вмешательства. В Национальном информационном центре по пролежням перечислено несколько рекомендаций, включая оценку и лечение пролежней от I до IV стадий. Это руководство устанавливает несколько рекомендаций, таких как оценка риска пациента с помощью шкалы Брейдена, использование специальных матрасов, снижающих давление, управление адекватным питанием. Если возникает пролежни, данные показывают, что правильная диета с высоким содержанием белка, использование влажных повязок и гипербарический кислород в качестве лечебных средств способствуют процессу заживления ран.При принятии таких мер цель поставщика медицинских услуг состоит в том, чтобы у пациента не было пролежней во время госпитализации, а также провести надлежащую оценку и лечение в случае их возникновения (Ассоциация зарегистрированных медсестер Онтарио, 2007). Исследования показывают, что использование руководств, основанных на фактических данных, включающих научные данные и клинический опыт, является предпосылкой успешной профилактики и лечения пролежней (Clarke et al., 2005).

Оценка риска для пациента с помощью шкалы Брейдена

Оперативная и точная оценка риска имеет решающее значение для предотвращения образования пролежней.Шкала Брейдена была создана и теперь используется в бесчисленных больницах для облегчения и руководства медицинской бригадой в их оценке. Этот инструмент оценки не только может сообщить медицинскому работнику о склонности к повреждению кожи, но также может позволить ему или ей лечить это состояние профилактически, если это показано. Шкалу Брейдена можно использовать не только для оценки риска, но и для оценки текущей эффективности режима лечения язвы у пациентов с уже имеющимися язвами (Braden & Maklebust, 2005).

Шкала Брейдена была создана в 1984 году Барбарой Дж. Брейден для точного и систематического описания риска развития пролежней (Braden & Maklebust, 2005). Эта шкала включает шесть подшкал: сенсорное восприятие, влажность, уровень активности, подвижность, статус питания, а также воздействие на кожу сил трения и сдвига. Используя установленные правила, медсестра оценивает пациента и связывает его или ее результаты с числовым значением. Они объединяются, и пациенту присваивается общий балл, который указывает на риск развития у пациента пролежней (Ousey, 2005).Итоговые баллы могут варьироваться от 6 до 23. Человек считается подверженным риску, если его итоговая оценка меньше 18, поскольку это точечное исследование показывает, что взаимосвязь между язвами и факторами риска становится актуальной. Чем ниже балл пациента, тем выше угроза развития пролежня (Braden & Maklebust, 2005). Эта информация может использоваться для определения того, какие профилактические методы могут быть реализованы, а также для установления исходных показателей для оценки эффективности этих методов.

Это должен быть стандартный протокол для медицинских учреждений, чтобы их сотрудники использовали шкалу Брейдена или другие инструменты объективной оценки риска, когда это необходимо. В настоящее время большинству аккредитационных агентств требуется некоторая форма оценки рисков, но зачастую оценка сокращается, что исключает жизненно важные факторы и искажает достоверность оценки (Braken & Maklebust, 2005). Больницы или другие медицинские учреждения должны обеспечить выполнение этих мер. Лучше всего, если будет установлен минимальный стандартный протокол, а частота оценок будет адаптирована с учетом индивидуальных потребностей.Рекомендации предполагают оценку при поступлении, а оставшиеся интервалы основываются на стабильности состояния пациента. В условиях неотложной помощи рекомендуется повторное обследование пациентов не реже, чем каждые 48 часов, если не чаще. Пациентов ОИТ следует повторно оценивать ежедневно, если они остаются в стабильном состоянии, или каждую смену, если это не так (Braken & Maklebust, 2005). В случае обнаружения признаков пролежней могут быть предприняты все более агрессивные профилактические меры для предотвращения возникновения язв и минимизации дискомфорта или осложнений для пациента.

После интеграции стандартных протоколов важно оценить их эффективность. Должны быть получены базовые значения. Поскольку целью этого медсестринского вмешательства является снижение частоты, было бы логично получить скорость, с которой возникают пролежни, с учетом демографических характеристик обследуемых пациентов. Итоговые результаты оценки по шкале Брейдена и другие результаты оценки, такие как эритема, небледнеющая гиперемия, волдыри, обесцвечивание, локализованное тепло и отек, должны быть задокументированы для каждого пациента и проверены на улучшение для каждого пациента (Braden & Maklebust, 2005; Ousey, 2005). ).Подтверждение этой документации должно быть записано. После того, как медицинское учреждение установит стандарт использования инструмента оценки риска с заданным интервалом, показатель следует еще раз оценить и сравнить с исходными цифрами, чтобы отметить любое улучшение. Аналогичным образом были проведены исследования для оценки успешности использования шкалы Брейдена в повседневной практике. Исследование показало, что «пациенты в большом отделении интенсивной терапии третичного уровня после того, как Хорн и его коллеги внедрили использование шкалы Брейдена и профилактических протоколов, частота пролежней среди наиболее тяжелобольных пациентов снизилась с 33% до 9%» (цитируется в Брейден и Маклебуст, 2005, стр.71). Статистический анализ показывает, что включение шкалы Брейдена в ваш план лечения может существенно снизить скорость образования пролежней, что делает это руководство применимым к цели пациента.

Использование матраса из пеноматериала с высокими техническими характеристиками

Пролежни возникают в результате снижения капиллярного кровотока к кожным тканям, поскольку кислород и питательные вещества не доставляются, а отходы не удаляются. Использование опорных поверхностей, таких как матрасы, накладки на матрасы или динамические опорные поверхности, является вмешательством для профилактического лечения травм, вызванных давлением.

Для поддержания некоторой перфузии внешнее тканевое давление должно оставаться выше давления закрытия капилляров, равного 33 мм рт. Это чрезвычайно важно вокруг костных выступов, включая ткани над крестцом, искьей, большими трокантерами, наружными лодыжками и пятками, которые часто являются областями, подверженными локальному нарушению целостности кожи (Thomas, 2008). По словам Узи, эта информация очень уместна, особенно при сравнении силы между костными выступами и стандартным больничным матрасом.Эти силы находились в диапазоне от 70 до 100 мм рт. Ст., Что явно превышало давление закрытия капилляров. Если пациент не может двигаться, это давление слишком велико для тела, и происходит повреждение тканей (Ousey, 2005). Использование матрасов из пенопласта с высокими техническими характеристиками обеспечивает поддержку тела в целом и распределяет вес, поэтому давление распределяется по большей площади поверхности (McInnes, Cullum, Bell-Syer, Dumville, 2008). Целью замены матраса или использования других поддерживающих поверхностей является снижение давления между пациентом и поддерживающей поверхностью ниже 33 мм рт. Ст., Обеспечивая кровоток у пациентов, которые неподвижны или имеют пониженную чувствительность (Thomas, 2008).

Профилактический перевод пациентов с умеренным и высоким риском развития пролежней на поверхности, снижающие давление, может существенно снизить распространенность травм, связанных с давлением. В статье «Профилактика и лечение пролежней» говорится, что «по сравнению со стандартным больничным матрасом, ряд устройств для снижения давления снижает частоту возникновения пролежней примерно на 60%» (Thomas, 2008, стр. 243). Регулирование, связанное с этим вопросом, должно быть введено как часть создания плана лечения при рассмотрении вопроса о прогнозировании и профилактике пролежневых язв.Исследования, основанные на фактических данных, показывают, что нет значительной разницы между использованием слоев с динамическим потоком воздуха с переменным давлением, силиконовых накладок, накладок из пенопласта, накладок из овчины или других устройств, наполненных воздухом. Медицинские учреждения должны учитывать их стоимость и простоту использования при их покупке (Reddu, Gill, Rochon, 2006).

Еще раз, чтобы оценить эффективность, необходимо получить исходные значения степени и распространенности язв и сравнить их со значениями, полученными позже, после внесения изменений в лечение.Важно отметить такие вещи, как возраст, переносимость физической активности, пол, текущие заболевания и тип поддерживающей поверхности, используемой для предотвращения образования язвы. Согласно руководству, которому следовал эксперимент, проведенный де Лаатом, профилактические пересадки были организованы до образования язвы в случае обнаружения неблестящей эритемы или ожидаемой неподвижности более семидесяти двух часов. Следование этим процедурам, касающимся профилактических переносов, а также обоснованное клиническое заключение, оказалось наиболее значимым статистическим показателем в снижении плотности пролежней II-IV степени в течение периода времени в один год (de Laat et al., 2007). Использование поверхностей, снижающих давление, особенно на ранней стадии, является еще одним вмешательством, которое поможет достичь цели пациента по предотвращению возникновения пролежней.

NursingAnswers.net может вам помочь!

Наши специалисты по сестринскому делу и здравоохранению готовы помочь с любым письменным проектом, который у вас может быть, от простых планов сочинений до полных медицинских диссертаций.

Управление питанием

Недостаточное питание предрасполагает людей к развитию пролежней, а также замедляет процесс заживления образовавшихся язв.Правильное питание и гидратация лежат в основе всех процессов в организме, как жизненно важных, так и важных. Совершенно необходимо поддерживать хорошее питание, чтобы обеспечить оптимальную среду для поддержания гомеостаза. Тем не менее, часто бывает, что пациенты, поступающие в больницу, не получают оптимального количества пищи или воды из-за множества факторов, включая отсутствие еды ртом до операции, бессознательное состояние, чувство тошноты, наличие болезни и т. Д. полипрагмазия, физическая или умственная отсталость (Ousey, 2005).Эти условия могут привести к плохому питанию или недоеданию. Проблема заключается в том, что окончательного диагноза недоедания нет. Снижение веса и биохимические данные белков печени являются общепринятым стандартом. Анализируются уровни альбумина, преальбумина и гемоглобина. Несмотря на то, что эти показатели помогают медицинским работникам оценивать возможные проблемы с питанием и, возможно, выявлять тех, кто подвержен риску развития, они могут колебаться в зависимости от основного заболевания или статуса гидратации (Dorner, Posthauer, Thomas 2009; Thomas, 2008).Недостаточное потребление калорий, белков, жидкости, витаминов и минералов, а также низкий индекс массы тела могут привести к нарушению целостности кожи. Пока еще не общепризнано, что статус питания напрямую связан с развитием пролежней, потому что исследования не дали последовательных результатов, показывающих эту взаимосвязь. С другой стороны, существует общепринятая корреляция между статусом питания и заживлением ран. Следовательно, крайне важно предотвратить клиническое недоедание.Для заживления пролежней необходима хорошо сбалансированная диета с высоким содержанием белка (Dorner, Posthauer, Thomas 2009).

Повышенное потребление калорий и питательных веществ необходимо для преодоления гиперметаболического состояния и повышенной потребности в энергии. Углеводы необходимы для синтеза глюкозы, глутамин необходим, чтобы служить источником топлива для эпителиальных клеток, аргинин поддерживает образование белка, жидкости необходимы, чтобы служить растворителем и транспортом, аскорбиновая кислота для производства коллагена и цинк для образования коллагена, синтеза белка и пролиферации клеток.Возможно, наиболее важным питательным веществом, необходимым для заживления ран, является белок. Он необходим для поддержания азотного баланса и синтеза ферментов, участвующих в заживлении ран и производстве коллагена и соединительной ткани. Чтобы гарантировать, что все клиенты удовлетворяют эти потребности в питании, может потребоваться поддержка. К ним относятся консультация диетолога, консультация логопеда при наличии показаний, использование пищевых добавок, энтеральное питание и парентеральное питание (Dorner, Posthauer, Thomas 2009).

Все люди подвержены риску недоедания, как молодые, так и пожилые, поэтому при поступлении необходимо оценить состояние питания всех пациентов, чтобы определить существующее или потенциальное недоедание, и при необходимости направить за помощью. На протяжении всего пребывания клиента в больнице, все приемы пищи пациентами должны контролироваться на предмет пищевой ценности и потребления жидкости. По показаниям, если потребности не удовлетворяются, следует вводить дополнительные добавки в пределах рекомендованных норм суточного потребления. Затем полученную информацию о состоянии питания необходимо сравнить с прогрессом, достигнутым в заживлении пролежня, включая уменьшение размера и глубины, а также уменьшение экссудата.Повторная оценка лабораторных белков печени и массы тела может регистрироваться несколько раз для оценки любых улучшений. Адекватное питание может предотвратить развитие пролежней. Что еще более важно, хорошо сбалансированная диета с высоким содержанием белка может использоваться для лечения пролежней в аспекте ускорения заживления, если пролежни действительно развиваются (Ousey, 2005).

Использование влагоудерживающей повязки

В случае, если все превентивные меры не помогли и пролежня все же образуется, рекомендуется использовать удерживающие влагу повязки для ускорения заживления.Доказано, что обработка влажных ран является оптимальной для стимулирования реэпителизации. По словам Томаса, влажное заживление ран позволяет экспериментально индуцированным ранам восстанавливать поверхность до 40% быстрее, чем раны, подвергшиеся воздействию воздуха »(Томас, 2008, стр. 246). В настоящее время существуют повязки, называемые окклюзионными повязками, которые были разработаны для поддержания влажной среды. Есть и другие преимущества этого лечения, так как раны дополнительно защищены от инфекции и уменьшается боль (Thomas, 2008).

Применение окклюзионных повязок в качестве основного лечения дает положительные результаты.Можно использовать несколько типов окклюзионных повязок, таких как полимерные пены, гидрогели, гидроколлоиды, альгинаты и биомембраны. Все это доказало свою эффективность. Четыре из пяти испытаний, сравнивающих гидроколлоидную повязку с влажной марлевой повязкой, продемонстрировали более высокую скорость заживления (Thomas, 2008, стр. 250). Эффективность лечения можно оценить по времени, необходимому для полного заживления. Уменьшение размера и глубины, уменьшение эритемы, отсутствие экссудата и усиление синтеза коллагена — все это признаки и симптомы, указывающие на заживление пролежней (Ousey, 2005).

Гипербарическая кислородная терапия

Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) для лечения хронических ран — относительно новая концепция. Иногда пролежни заживают долго. В терапии ГБО «пациент периодически вдыхает 100% кислорода, в то время как давление, оказываемое на тело внутри лечебной камеры, повышается до более чем 1 абсолютной атмосферы» (Хантер, Лангемо, Андерсон, Хансон, Томсон, 2010, стр. 116). Часто хронические раны заживают дольше из-за ишемического повреждения, и гипербарическая кислородная терапия напрямую решает эту проблему.Эти особые условия лежат в основе того, почему гипербарическая оксигенотерапия оказывается полезной. В этих камерах количество доступного кислорода является значительным, а повышенное атмосферное давление вызывает кислородный обмен между воздухом и тканями (Hunter et al., 2010). Этот режим включает в себя эффективное лечение и лечение пролежней в случае, если пролежни не заживают.

Хотя гипербарическая оксигенотерапия доступна не во всех учреждениях, ее следует рассматривать как вариант лечения хронических пролежней.Пациентам должна быть предоставлена ​​возможность выбора при наличии показаний. Чтобы гарантировать, что это альтернативное лечение представлено, это должно стать стандартным требованием для его документирования. Если это становится выбором терапии, необходимо оценить эффективность лечения, ища признаки заживления язвы. В одном исследовании хронические раны контролировали в течение восьми недель с помощью гипербарической терапии. Результаты показали уменьшение размера раны у всех участников и даже скорость заживления на 16% (Hunter et al, 2010).Аналогичные стандарты должны быть применены к терапии, чтобы гарантировать ее эффективность для отдельного пациента. Гиперберберическое лечение кислородом не должно быть обязательным, но его следует рассматривать как вариант при рассмотрении цели пациента — лечить пролежни.

Заключение

Хотя пролежни — это проблема многих медицинских учреждений, эта проблема имеет широкий спектр решений. Язвы пролежней могут негативно повлиять на качество жизни клиента и могут иметь потенциальные медицинские осложнения, включая кому и смерть, связанные с этим состоянием.Правильная оценка и лечение пролежней являются отражением качества лечения. Доказано, что медсестринские вмешательства, такие как оценка риска пациента с помощью шкалы Брейдена, использование специальных матрасов, снижающих давление, управление адекватным питанием, использование влажных повязок и гипербарический кислород в качестве лечения, доказали свою эффективность. важность в улучшении ухода за пациентами (Ассоциация зарегистрированных медсестер Онтарио, 2007). В основе всех задач должна лежать цель предохранения пациента от язв во время госпитализации и надлежащее лечение пролежней, если они все же развиваются.Необходимо разработать и распространить на всей территории Соединенных Штатов руководящие принципы, основанные на фактических данных, и применять их на практике, чтобы снизить частоту и улучшить лечение пролежней.

Стандарты профилактики и лечения пролежней

Пролежни — это повреждения кожи и подлежащих тканей. вызвано длительным давлением на кожу. Кто угодно может получить давление язвы (иногда известные как «пролежни» или «пролежни»), но следующие факторы могут повысить вероятность их развития или существующие пролежни, ухудшиться:

• снижение уровня подвижности или физической активности (например, когда люди проводят длительные периоды в постели из-за болезни или после операции)
• заболеваний, снижающих кровоснабжение или вызывающих повреждение кожи более хрупкие (например, диабет, заболевание периферических артерий, почечная недостаточность, сердечная недостаточность, рассеянный склероз и болезнь Паркинсона болезнь)
• недержание мочи или другая влажность кожи
• нарушение питания и гидратации
• Нарушение познавательной способности
• Паллиативная помощь и помощь в конце жизни
• острое заболевание.

Следующий документ обновляет и заменяет клинические стандарты профилактики и лечения пролежней опубликовано Healthcare Improvement Scotland в 2016 году и включает рекомендации, содержащиеся в (теперь отозванном) Качество 2009 г. Заявление о передовой практике Improvement Scotland.

Стандарты включают ссылку на набор средств ухода за SSKIN, который является инструментом, предназначенным для помочь выявить факторы риска, связанные с развитием или обострение пролежней.Пакет для ухода за SSKIN позволяет медицинские работники для эффективной оценки ключевых факторов связаны с профилактикой и контролем давления язвы.

Стандарты основаны на актуальных данных, передовой практике и рекомендации заинтересованных сторон. Эти стандарты являются ключевыми компонент в поддержке подхода организации к качеству обеспечение профилактики и лечения пролежней. Мониторинг и повышение производительности в соответствии с этими стандартами, на как на организационном, так и на национальном уровне, улучшит опыт и результаты людей, у которых есть риск развития или есть риск развития пролежни.

Область применения стандартов

Стандарты следует читать вместе с соответствующим законодательством, политики, национальных результатов в области здоровья и благополучия, а также здоровья и стандарты социальной помощи.

Стандарты поддерживают принципы реалистичной медицины, признание важности и ценности осознанного выбора и обеспечение того, чтобы люди находились в центре принятия решений по уходу. В Кроме того, стандарты подчеркивают роль междисциплинарных работающий и скоординированный уход и поддержка для людей, живущих или находящихся риск развития пролежней.

Стандарты применяются к:

любое лицо, подверженное риску развития давления или идентифицированное с ним язвы независимо от возраста (включая младенцев и детей) услуги и организации, ответственные за лечение пролежней во всех сферах здравоохранения. и социальная помощь, в том числе:

• первичная и вторичная помощь
• хосписов и независимых клиник
• услуги по уходу на дому
• домов престарелых.

Краткое изложение стандартов

Стандарты охватывают следующие области:

• Стандарт 1: лидерство и управление
  Организация демонстрирует лидерство в профилактике и лечение пролежней.
  
• Стандарт 2: обучение и обучение персонала
  Организация демонстрирует приверженность образованию и обучение всего персонала, занимающегося профилактикой и лечением пролежни, соответствующие ролям и рабочему месту параметр.
  
• Стандарт 3: информация, ориентированная на человека и поддержка
  Информация и поддержка доступны для люди с пролежнями или с риском их развития и / или их представители, где соответствующий.
  
• Стандарт 4: первоначальная оценка риска развития пролежня
  Первоначальная оценка риска предпринятые в рамках поступления в лечебное учреждение или первого контакта с ним служба информирования о планировании ухода.
  
• Стандарт 5: переоценка риска
  Обычный переоценка используется для повторной оценки индивидуального риска развитие пролежней или дальнейшее повреждение существующие пролежни.
  
• Стандарт 6: планирование ухода для предотвращения давления язвы
  Разработан план ухода, ориентированный на человека, и реализовано для снижения риска развития давления язвы.
  
• Стандарт 7: оценка, классификация и планирование ухода за выявлены пролежни.
  Люди с идентифицированными пролежни получат целостную оценку и опыт качественное и ориентированное на человека лечение и служба поддержки.
  

Дата публикации: 23 октября 2020 г.