Старческий дерматит лечение: эффективное лечение причины диагностика зуда

Баланопостит

Баланопостит – воспаление кожи головки полового члена и крайней плоти. Заболевание характерно только для необрезанных мальчиков и мужчин. Среди них заболеваемость высокая, каждый второй мужчина хотя бы раз в жизни испытывал воспаление головки члена. Часто встречается у мальчиков до 5 лет по причине неполного формирования  крайней плоти.

Причиной баланопостита чаще всего служат инфекции – гонококк, стафилококк, стрептококк,  гарднерелла, иногда дрожжевые грибки. Кроме инфекционного, баланопостит может быть аллергическим, травматическим или вторичным на фоне контактного дерматита.

Симптомы баланопостита могут варьировать в зависимости от причины, вызвавшей воспаление, от остроты течения и сопутствующих проблем. Но основные симптомы общие для всех форм:

• покраснение
• боль
• зуд
• отек
• затрудненное мочеиспускание
• боль и дискомфорт при половом акте.

Прогрессирование болезни приводит к появлению мокнущих эрозий и язвочек- таким образом на этой стадии можно говорить об эрозивном баланопостите. При отсутствии лечении наступает третья стадия  — гангренозный баланопостит. Образуются глубокие гнойно-некротические язвы, резкий отек, возможен фимоз. Наблюдается общая лихорадка.

Факторами, провоцирующими появление баланопостита, являются:

• несоблюдение личной гигиены (особенно у детей)
• травмирование крайней плоти и  головки полового члена
• половые инфекции
• аллергическая предрасположенность
• дерматологические заболевания (псориаз, дерматит, плоский красный лишай)
• сахарный диабет
• старческий возраст (по причине потери эластичности тканей).

Баланопостит, как многие урологические заболевания, легко переходит в хроническую форму. Если не лечить баланопостит, возможно наступление серьезных осложнений. Наиболее часто встречающееся – фимоз – сужение крайней плоти, приводящее к проблемам мочеиспускательной и сексуальной функций. Наличие фимоза резко повышает риск перерождения в опухоль. Тяжелые формы гангренозного баланопостита способны привести к самоапмутации полового члена или к бактериотоксическому шоку.

Лечение баланопостита направлено в первую очередь на поиск причины. Вызвавшей воспаление и на устранение этой причины. Правильно диагностировать и определить необходимую стратегию лечения может только врач, опираясь на результаты лабораторной диагностики.

Не пытайтесь заниматься самолечением! При грамотном профессиональном подходе и своевременном обращении к врачу баланопостит излечивается полностью.

Записаться на прием

Запись на прием к врачу урологу-андрологу ведется любым удобным для вас способом: 

• вы можете пройти запись через интернет, нажав кнопку
  
• также вы можете записаться по телефону 8 (843) 291-00-00

Воспалительные заболевания кожи в пожилом и старческом возрасте Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-053.9:616.5

И.Г. Сергеева, А.И. Якубович

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Новосибирский государственный университет (Новосибирск) Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)

В работе проводится анализ клинико-математических данных выборки из 6703 человек, включающей 241 пациента с экземой и. 55 пациентов с псориазом, обратившихся, на амбулаторный прием, к дерматологу. Исследование включает, изучение особенностей развития воспалительных заболеваний кожи, в пожилом возрасте, анализ распространенности различных форм, заболеваний, межсис-темных отношений, развивающихся, в организме при. данных дерматозах. Учитывая, что пациенты с экземой и псориазом составляют основной контингент больных кожных стационаров, важным является, изучение характера течения, дерматозов на амбулаторном этапе лечения, и. выявления причин, приводящих к госпитализации пациентов.

Ключевые слова: экзема, псориаз, старческий и пожилой возраст

INFLAMMATORY SKIN DISEASES IN ELDERLY PATIENTS

I.G. Sergeyeva, A.I. Jakubovitch

State University, Novosibirsk State Medical University, Irkutsk

The analysis of clinical and mathematical data of extract from 6703 patients including 241 patients with eczema and 55 with psoriasis, who came to the dermatologist for consultation is given in the article. The research includes studying the peculiarities of development of inflammatory skin diseases in elderly patients, the analysis of prevalence of different forms of diseases, intersystemic relationships developing in the organism having these kinds of dermatitis. Taking into consideration, that patients with, eczema and. psoriasis are the main contingent of skin clinics’ patients studying the character of dermatitis flow at ambulatory stage of treatment and revealing the causes leading to the patients hospitalization is important.

Key words: eczema, psoriasis, middle and old age

Воспалительные заболевания кожи (экзема и псориаз) являются основными нозологическими формами среди пожилых пациентов, получающих стационарное лечение [5, 7], что определяет социальную значимость данных заболеваний.

Экзема относится к заболеваниям, возникающим преимущественно в старших возрастных группах [10], популяционная частота псориаза с возрастом нарастает, описывается наличие пика первичной заболеваемости псориазом в пожилом возрасте [3, 9]. Изучение характера течения псориаза у пожилых пациентов, получающих амбулаторное или стационарное лечение, показало высокую частоту соматической патологии, большую наследственную предрасположенность, раннее начало и большую продолжительность заболевания, высокую частоту микотической инфекции стоп у пациентов, нуждающихся в стационарной терапии [6].

Клинико-морфологические особенности экземы у пожилых пациентов достаточно хорошо изучены, что связано с большой распространенностью заболевания в старших возрастных группах [1,

4, 8]. Процесс чаще локализуется в области верхних и нижних конечностей, длительность заболевания редко превышает 20 лет. Высыпания носят локальный, ограниченный характер, сопровождаются интенсивным зудом. Клинически экзема отличается упорством течения, склонностью к реци-

дивам и торпидностью к различным методам лечения. У больных наблюдают выраженные астено-депрессивный и астено-ипохондрический синдромы. Псориаз у пожилых пациентов часто протекает в эритродермической и пустулезной формах, до 21,2 % пациентов имеют псориатический артрит, процесс сопровождается зудом [2]. Данные исследования охватывают в основном стационарных пациентов, которые заведомо имеют тяжелые формы дерматозов, при этом известно, что большинство пациентов с воспалительными заболеваниями кожи лечатся амбулаторно.

Целью исследования являлось выявление внутри- и межсистемных отношений, развивающихся в организме больных экземой и псориазом в пожилом возрасте. Исследование включало визуальную оценку состояния кожных покровов пациентов, обратившихся на амбулаторный дерматологический прием, данные анамнеза, лабораторные показали, статистический анализ данных с помощью 1-критерия Стью-дента и проведение корреляционного анализа.

На амбулаторном приеме среди 6703 пациентов от 6 мес. до 92 лет, обращения по поводу экземы были в 14,5 % случаев, псориаза — в 4,6 %. В пожилом возрасте 22,3 % пациентов имели экзему и 4,4 % — псориаз. При этом из всех пациентов, страдающих экземой, люди пожилого возраста составляли 24,3 %, псориазом — 15,8 %.

Для выявления особенностей течения воспалительных заболеваний кожи в пожилом возрасте были проанализированы течение экземы у 241 человека (99 (41 %) мужчин и 142 (59 %) женщин в возрасте от 60 до 89 лет — средний возраст 69 ± 5,3 лет) и псориаза у 55 человек (27 (49,1 %) мужчин и 28 (50,9 %) женщин в возрасте от 60 до 79 лет — средний возраст 68,4 ± 4,6 лет).

Экзематозный процесс носил распространенный характер у 52 (21,6 %) пациентов, локализовался на коже верхних конечностей (кисти, предплечья) — у 59 (24,5 %), на коже нижних конечностей (стопы, голени) — у 99 (41,1 %), коже головы — у 26 (10,8 %), межъягодичной области — 4 (1,6 %), кожи молочных желез вокруг сосков — 1 (0,4%).

Вульгарный распространенный псориаз диагностирован у 18 (32,7 %) пациентов, вульгарный псориаз в стадии дежурных бляшек — у 23 (41,8 %), экссудативный псориаз — у 7 (12,8 %), артропати-ческий — у 6 (10,9%), эритродермия — 1 (1,8%), псориаз ладоней и подошв — 1 (1,8%).

Среди лиц пожилого возраста наибольшее количество пациентов обращались с экземой в 65 лет, при псориазе пик обращения был в среднем возрасте — 56 лет, после чего количество пациентов, обратившихся в течение года, снижалось.

Длительность экзематозного процесса варьировала от нескольких месяцев до 30 и более лет, в зависимости от характера процесса. При пара-травматической экземе продолжительность заболевания составляла 2,7 ±1,5 лет, средний возраст начала заболевания — 63 ± 6 лет. При варикозной экземе можно было выделить две группы пациентов — со средней продолжительностью заболевания 0,5 ± 0,3 года, средний возраст начала заболевания у них составил 66,2 ± 4,8 лет и 17,3 ± 6,9 лет, средний возраст начала заболевания таких пациентов был 50,2 ± 9,5 лет. Более длительное течение заболевания характеризовалось эрозивно-язвенными дефектами на коже голеней и пиодермией. При дисгидротической экземе продолжительность заболевания не превышала 3 мес., средний возраст начала заболевания — 65,5 ± 1,5 лет.

Среди пациентов с псориазом средний возраст начала заболевания при вульгарной форме был меньше, чем средний возраст начала заболевания при экссудативной форме (33,3 ± 10,8 и 44,7 ± 12,7 лет соответственно), средняя продолжительность псориаза при вульгарной форме выше (28,0 ±11,8 лет), чем при экссудативной (19,2 ± 11,3 лет).

Проведение корреляционного анализа показало, что корреляционная связь возраста и экземы умеренная прямая (г = 0,31 в среднем возрасте и

0,42 — в пожилом), что отражает значительное, но не единственное влияние возраста на развитие экземы. При псориазе сильная прямая корреляционная связь в среднем возрасте (г = 0,99), отражающая второй возрастной пик заболеваемости, меняется в пожилом возрасте на сильную обратную (г = —0,89), что отражает прекращение влияния возрастного фактора на развитие дерматоза.

Воспалительные заболевания кожи у значительной части пациентов не являлись единственным дерматозом, и сочетались с другими процессами, наиболее часто — с микозом стоп: у 53 (22,9 %) пациентов с экземой и у 16 (29,0 %) — с псориазом. При экземе частыми кожными заболеваниями являлись язвы голени — 15 (6,2 %) случаев, рожистое воспаление — 13 (5,4%), пиодермия — 10 (4,1 %). При псориазе — эритразма у 4 (7,3 %) человек и витилиго — у 2 (3,6 %). Кроме того, у части пациентов на коже одновременно присутствовали оба хронических воспалительных дерматоза — у 5 (2,1 %) пациентов с экземой наблюдали псориаз и у 4 (7,3 %) пациентов с псориазом — экзему.

Соматическая патология была наиболее часто представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы у 30 (12,4 %) пациентов с экземой и у 10 (18,2 %) пациентов с псориазом, желудочно-кишечного тракта у 31 (12,8 %) и 5 (9,0 %) человек соответственно, эндокринной патологией — у 29 (12,0 %) и у 7 (12,7 %) соответственно. Проведенный анализ частоты соматических заболеваний с группой дерматологических пациентов пожилого возраста показал, что достоверных различий в соматической патологии у амбулаторных пациентов с псориазом не выявлено, при экземе — достоверно чаще встречали варикозную болезнь (у 64 человек — 26,6 %).

Развитие патологического процесса в коже (экзема, псориаз) связано с определенными механизмами развития заболевания, что показывают и данные корреляционного анализа — ограниченным количеством прямых сильных корреляционных связей с другими дерматозами в пожилом и старческом возрасте. Для экзем характерна прямая сильная связь с себорейными кератомами, для псориаза — с микозом кистей. На фоне развития метаболических нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет, нарушения липидного обмена) наблюдается увеличение количества сильных прямых корреляционных связей воспалительных дерматозов с другими кожными заболеваниями. У пожилых пациентов с нарушением обменных процессов наблюдали по 4 парных корреляционных связи для экземы (с аллергическими дерматитами, микозом стоп, микозом кистей, эритразмой) и псориаза (с кандидозом складок, гемосидерозом, ро-зацеа, витилиго), что отражает изменение баланса внутри- и межсистемных отношений в сторону не характерных для пожилых лиц без метаболической патологии.

Изучение распространенности экземы и псориаза среди пациентов с метаболической патологией не показало статистически значимых изменений в частоте заболеваний среди амбулаторных пациентов. Экзему диагностировали у 24,2 % дерматологических больных с сахарным диабетом, 16,6 % с гипотиреозом и 18,6 % с нарушением липидного обмена. Псориаз — у 3,8 %; 7,0 % и 0,9 % соответственно.

Следовательно, в пожилом возрасте наиболее характерными клиническими формами воспали-

тельных заболеваний кожи (псориаз, экзема) являются ограниченные процессы, при экземе — с локализацией только в области нижних конечностей, при псориазе — представленные дежурными бляшками, что позволяет у значительного числа пациентов ограничиваться местной терапией. При экземе обнаружен высокий риск заболеваний кожи, связанных с бактериальной инфекцией. Высокая частота микозов стоп при двух заболеваниях создает дополнительные диагностические и лечебные трудности, связанные с необходимостью элиминации гриба с целью прекращения развития инфекционного процесса. Важным является своевременное выявление патологии сердечно-сосудистой, эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта, которая изменяет характер патологических внутри- и межсистемных связей при воспалительных дерматозах.

ЛИТЕРАТУРА

1. Браиловский А.Я. Материалы к изучению экземы у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М.: 1970.

2. Довжанский С.И. Патогенез и клиника хронических дерматозов у больных пожилого и старческого возраста // Вестник дерматол. — 2002. — №6. — С. 8-11.

3. Довжанский С.И. Псориаз или псориатичес-кая болезнь / С.И. Довжанский, С.Р. Утц. — Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1992. — 174 с.

4. Ибрагимов Ш.И. Состояние перекисного окисления липидов у больных экземой лиц пожилого и старческого возраста // Девятый всесоюз. съезд дерматовенерологов: Тезисы докл. — М., 1991. — С. 211-212.

5. Куликова С.Н. Геронтологические аспекты кожной патологии / С.Н. Куликова, Т.М. Студено-ва, Л.А. Бульвахтер // Девятый всесоюз. съезд дерматовенерологов: Тезисы докл. — М., 1991. — С. 254 — 255.

6. Сергеева И.Г. Псориаз в пожилом и старческом возрасте: клинические формы и соматическая патология / И.Г. Сергеева, А.И. Якубович // Бюлл. ВС НЦ СО РАМН. — 2005. — № 6 (44). — С. 215 — 217.

7. Торшина О.Н. Особенности клиники и течения некоторых дерматозов у лиц пожилого и старческого возраста / О.Н. Торшина, А.И. Якубович, Е.В. Жолудева // Человек и здоровье: Материалы Всероссийского конгресса. — Иркутск, 2004. — С. 256 — 257.

8. Цыганок С.С. Особенности патогенеза и терапии нейродермита в пожилом возрасте / С.С. Цыганок // Вестник дерматол. и венерол. — 2001. — № 1. — С. 29 — 32.

9. Roenigk H. Psoriasis / H. Roenigk, H.I. Mai-bach. — 1990. — 962 р.

10. Stava Z. Geriatricke otazky v dermatologii / Z. Stava, M. Kobikova // Prakt. Lek. — 1971. — Vol. 54. — № 4. — S. 137—139.

Анальный зуд. Лечение зуда в заднем проходе

Анальный зуд: причины и лечение

Для назначения правильного курса лечения необходимо на ранних стадиях выявить причину зуда в анальном отверстии. Попытки заниматься самолечением или устранять симптомы — зуд сам по себе, а не причину болезни, приводят к ухудшению состояния больного и хроническому заболеванию. Раздражение кожи приводит к покраснению, жжению и зуду в области заднего прохода.

Анальный зуд подразделяется на первичный и вторичный. В первом случае — это проявление самостоятельного заболевания, во втором — симптомы другого заболевания. При острой форме анального зуда наблюдается покраснение и гиперемия перианальных складок, развивается перианальный дерматит и экзема. Хроническая стадия заболевания характеризуется истончением и пересыханием воспаленных кожных покровов.

В Медицинском доме Odrex можно пройти обследование прямой кишки и сдать необходимые анализы, которые помогут установить причины зуда в заднем проходе и назначить эффективное лечение.

Диагностика включает опрос и осмотр больного, пальцевое исследование, при необходимости — проведение ректоскопии, чтобы исключить поражение слизистой оболочки кишечника.

Зуд в анальной области может быть проявлением анальных трещин и геморроя. Часто сильный зуд в заднем проходе возникает при бактериальной или грибковой инфекции (кандидоз) на фоне ослабления иммунитета или после приема антибиотиков. Причиной может быть также глистная инвазия, для диагностирования которой врач назначает анализ кала и крови. Зуд и жжение в заднем проходе могут быть первыми симптомами такого системного заболевания, как сахарный диабет. Для исключения этой причины проводится анализ крови на сахар. Среди причин, вызывающих зуд и жжение в заднем проходе, могут быть пищевая аллергия и контактный дерматит, заболевания печени, щитовидной железы и панкреатит, гинекологические болезни и простатит, стресс и лишний вес.

Во всех случаях при назначении лечения задача врача не только снять анальный зуд, но и устранить причину заболевания. Для этого проводятся консультации дерматолога, гастроэнтеролога, инфекциониста или эндокринолога в Медицинском доме Odrex. В зависимости от причины зуда назначается лечение. Анальный зуд лечится консервативно. Назначается также диета, исключающая острые и солёные блюда, копчености, спиртное, шоколад.

Если не удается выявить причины или связь анального зуда с заболеванием, то диагностируется первичный или идиопатический анальный зуд. Существует мнение, что такая патологическая реакция кожи анального отверстия является следствием нарушений в системе пищеварения и воспалительных процессов в толстой кишке, при которых полностью не переваривается белковая пища. Идиопатический анальный зуд появляется также на фоне неврозов. В этом случае устранить жжение в заднем проходе помогают инъекционные методы лечения, направленные на блокаду нервных окончаний с помощью химических веществ. При необходимости также может быть проведена операция.

Вопрос — ответ

Какие меры необходимо принимать для профилактики анального зуда?

Нижнее бельё должно быть натуральным и просторным. После опорожнения кишечника желательно подмываться водой комнатной температуры. Нередко мыло и другие гигиенические средства могут вызывать раздражение и зуд. Поэтому необходимо обращать внимание на состав и выбирать натуральные средства гигиены. Желательно пользоваться мягкой туалетной бумагой без ароматизаторов и красителей.

Кто чаще страдает анальным зудом: мужчины или женщины?

Чаще болеют мужчины. В среднем на одну женщину с диагнозом «анальный зуд» приходится четверо мужчин. Одна из распространенных причин возникновения заболевания — пренебрежение личной гигиеной.

Если причиной анального зуда является глистная инвазия, то достаточно ли пролечиться только больному?

При анальном зуде, вызванном глистами, курс лечения назначается всем членам семьи. Если этого не сделать, может произойти повторное заражение, и заболевание вернется.

Передается ли анальный зуд от человека к человеку?

Сам по себе анальный зуд не передаётся. Однако некоторые заболевания, симптомами которых являются зуд и жжение, могут передаваться от человека к человеку контактно-бытовым или другими путями.

Возможно ли при зуде в заднем проходе лечение народными средствами?

Попытки самолечения чаще всего приводят к появлению экзем, кровотечений, гнойных поражений кожи и развитию хронической формы болезни. Длительное время непрекращающийся зуд вызывает также психологические проблемы.

Дерматовенерология. Часть 2.

Изменения цвета кожных покровов и слизистых:
•       Бледность → симпатикотония, переохлаждение, артериальная гипотензия, анемия, почечная недостаточность, гипотиреоз и т.д.
•       Гиперемия → ваготония, артериальная гипертензия, эритема стыдливости, гипертермия и т.д.
•       Цианоз → переохлаждение, сердечная недостаточность, сосудистая недостаточность, лёгочная недостаточность и т.д.
•       Эритроцианоз → плеторический синдром
•       Иктеричность → гипербилирубинемия (гепатоз Жильбера, другие заболевания печени, холестаз, гемолиз), гиперкаротинемия, гипотиреоз и т.д.

Тургор (тонус) кожи характеризует способность дермы сопротивляться механическим воздействиям и состояние водного баланса кожи.
Причины снижения тургора кожи:
•       Общее обезвоживание организма
•       Воздействие ультрафиолетового излучения
•       Вредные привычки
•       Стрессы, нарушения сна
•       Интоксикации
•       Гипотиреоз и другие соматические заболевания

Причины сухости кожи:
•       Физиологические возрастные особенности: старческий и детский возраст
•       Генетическая предрасположенность: врождённые ихтиозы, ксероз
•       Нерациональная личная гигиена: злоупотребление водными процедурами, жёсткая вода, щелочные моющие средства, скрабы, пилинги и т.д.
•       Бытовые и сезонные факторы: переохлаждения, низкая относительная влажность воздуха, конвекционные потоки воздуха
•       Соматические заболевания: гиповитаминозы, гипотиреоз, онкопатология и др.

Причины сальности кожи:
•       Гиперандрогения
•       Генетическая предрасположенность
•       Инсоляция
•       Нерациональный агрессивный уход

Причины гипергидроза — повышенного потоотделения:
•       Гипертермия при высокой температуре окружающей среды, при физических нагрузках, перекутывании
•       Гиперстеническая конституция
•       Гормональные нарушения при пубертате, в климактерии, при гипертиреозе, токсическом зобе, сахарном диабете и др.
•       Нейро-психические и психосоматические расстройства
•       Резкие снижения температуры тела при инфекционных заболеваниях
•       Сердечно-сосудистые и другие соматические заболевания

Виды ангидроза — снижения функции потовых желёз:
•       Врождённый ангидроз — вследствие недоразвития потовых желёз
•       Функциональный ангидроз — при обезвоживании
•       Неврологический ангидроз
•       Токсический ангидроз
•       Астенический ангидроз — при циррозе печени, сахарном диабете, Аддисоновой болезни

Другие «кожные знаки»:
•       Множественные геморрагии → гипокоагуляция, васкулит и т.д.
•       Множественные экскориации и рубцы → интенсивный зуд, психические расстройства и т.д.
•       Множество доброкачественных новообразований кожи и пигментных пятен → признак передозировки ультрафиолета

Соответствие оволосения полу и возрасту:
•       Гирсутизм – это усиленный рост волос по мужскому типу оволосения у женщин на фоне гиперандрогении
•       Гипертрихоз – физиологическое состояние, повышенное оволосение без гормональных нарушений
•       Гипотрихоз, атрихоз: объединяют группы патологических состояний, врождённых либо приобретённых

Патологические изменения ногтей:
•       Ониходистрофии → признак травматических воздействий, микозов ногтей, возможных кожных либо соматических заболеваний
•       «Полированные ногти» (наряду с наличием следов расчёсов) → свидетельство упорного зуда

Поражения кожи волосистой части головы

•       Особенности кожи волосистой части головы
•       Эритемато-сквамозные нарушения
•       Инфекционно-воспалительные дерматозы
•       Новообразования кожи
•       Поражения волос (будут рассмотрены позднее)

Особенности кожи волосистой части головы
•       Тонкая кожа
•       Хорошее кровоснабжение
•       Множество сальных желёз
•       Закрыта волосами
•       Область, затруднительная для самоосмотра
•       При отсутствии жалоб пациента редко активно осматривается врачами
•       Наряду с трихологами и дерматологами, лечить заболевания этой области подчас пытаются парикмахеры

Эритемато-сквамозные поражения кожи волосистой части головы:
•       Себорейный дерматит у детей и взрослых
•       Псориаз
•       Ограниченный нейродермит
•       Дискоидная красная волчанка
•       Микроспория
 
Себорейный дерматит – хроническое рецидивирующее заболевание кожи, связанное с повышенной секрецией и изменением состава кожного сала.
Излюбленная локализация – волосистая часть головы, лицо, верхняя часть туловища, складки

Себорея головы («чепчик младенца»). Симптомы обычно регрессируют к 1 году и не требуют лечения

Сыпь на коже. Лечение в Новосибирске

Сыпь на коже – достаточно частое явление, которое может быть связано как с дерматологическими проблемами, так и с патологией иммунной системы, желудочно-кишечного тракта, стрессовой реакции организма. Кожная сыпь — зачастую один из первичных признаков многих инфекционных и неинфекционных заболеваний, так как патологические процессы внутренних органов проявляются на коже в виде различного рода высыпаний, а при стертой форме болезни сыпь может быть единственным симптомом.

В клинике Медикал он Груп диагностика и лечение причины сыпи проводится с соблюдением международных стандартов.

Возможные заболевания при сыпи на коже:

• Аллергическая реакция

• Атопический, себорейный, контактный дерматит

• Инфекционные заболевания: корь, краснуха, ветрянка, скарлатина, менингит, инфекционный мононуклеоз, энцефалит, геморрагические лихорадки, энтеровирусная инфекция, герпес, бородавки, остеофолликулит, контагиозный моллюск, кандидоз, сифилис, чесотка, лишай, руброфития, паховая эпидермофития, ВИЧ/СПИД

• Системная красная волчанка

• Витилиго

• Псориаз

• Солнечный кератоз

• Угревая болезнь

• Хлоазма

• Меланома

• Токсидермия

• Старческая кератома

• Общесоматическая патология — заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, лейкозы, сахарный диабет, сепсис, болезнь Крона, миелодиспластический синдром.

Лечение кольпита народными средствами. | Централ Клиник

КОЛЬПИТ — это воспалительное заболевание слизистой оболочки влагалища, причиной которого являются патогенные или условно-патогенные микроорганизмы. Также факторами риска могут стать состояния, при которых изменяется естественная флора влагалища: заболевания эндокринной системы, длительный прием антибиотиков, местные аллергические реакции. Кольпит (вагинит) — частое заболевание, которым страдают женщины детородного возраста. В период менопаузы возникает атрофический кольпит. Часто данное заболевание сочетается с воспалительными заболеваниями наружных половых органов (вульвитом), циститом, цервицитом.

Причины появления:

• условно-патогенная флора;
• инфекции, передающиеся половым путем.

Провоцирующим фактором является: нарушения микрофлоры влагалища, эндокринные (гормональные) изменения, в т.ч. возрастные, воспалительные процесс в малом тазу, длительный прием антибиотиков, несоблюдение правил личной гигиены во время полового акта, переохлаждения, снижения иммунитета, стрессы.

Симптомы:

Кольпит в острой стадии протекает ярко:

• зуд и жжение;
• боль во время полового акта;
• выделения обильные, слизистые, могут быть с примесью крови;
• неприятно пахнущие влагалищные выделения.

Лечение кольпита в домашних условиях:

Выявив у себя это заболевание женщина, в силу экономии времени на визите к доктору, спешит в аптеку за медикаментозными препаратами: антибактериальными свечами, вагинальными таблетками или антибиотиками. Данные методы лечения могут быть эффективными только в случае назначения их врачом. При самолечении пациентка не может самостоятельно определить возбудителя заболевания, а в силу этого подобрать препарат, который улучшит, а не ухудшит ситуацию. Либо препарат может снять симптом заболевания, но не устранить саму причину и тогда все возобновится и усугубится.

Существуют народные средства, основанные на использовании в домашних условиях отваров и настоев целебных трав, которые используют для вагинальных ванночек и спринцеваний. Среди наиболее распространенных в использовании целебных трав: ромашка, чистотел, календула, имбирь, бессмертник, эвкалипт, ягоды черники и ежевики и даже мед. Стоит отметить, что лечение травяными настоями в домашних условиях эффективно и способно улучшить состояние слизистой пациентки, но направлено в первую очередь на избавление от основных признаков воспаления — жжения, зуда, чувства сухости, необычных выделений. Для борьбы же с возбудителем заболевания необходима консультация специалиста. При комплексном подходе можно добиться хороших результатов. Не занимайтесь самолечением — обратитесь к квалифицированному врачу-гинекологу.

Выпадение волос у женщин – лечение

Диагностика выпадения волос у женщины

Для успешного лечения выпадения волос у женщин необходимо точно определить вид алопеции, которой страдает женщина, выявить вид и причину выпадения волос.

Для точного определения причин выпадения волос потребуется провести исследования:

• биохимического состава крови;
• гормонального профиля;
• клинического состава крови.

Причина выпадения волос может быть выяснена и путем выполнения других обследований. Это обусловлено тем, что вместе с выпадением волос женщины страдают и от патологий внутренних органов.

Также крайне рекомендуется провести спектральный анализ волос на содержание в них 40 ведущих микроэлементов.

Микроскопическое исследование волоса (его стержня и корневой системы), а также внешний осмотр кожи волосистой части головы, оценка состояния кожного покрова смогут дать точную информацию о причине выпадения волос и помогут назначить идеальный курс лечения.

В каждом отдельном случае требуется консультация специалиста-трихолога.

Важно! Не следует заниматься самостоятельным лечением очаговой алопеции и других заболеваний. Попытки самолечения могут значительно усугубить выпадение волос.

Как лечится выпадение волос при диффузной и других формах облысения?

Лечение облысения выполняется в нашей лаборатории с проведением таких процедур, как:

1. Наружная терапия с использование индивидуально подобранных негормональных лекарственных средств, разработанных нашими специалистами.
2. Мезотерапия. Этот метод лечения алопеции заключается во внутрикожном введении препаратов в низких дозах. Лечебный эффект достигается благодаря проникновению средств и стимуляции активных точек и рефлексогенных зон на коже головы. Особой популярностью пользуется фракционная мезотерапия. Она восстанавливает здоровье волос благодаря введению под кожу коктейлей из питательных веществ насадкой с микроиглами. Такие иглы обработаны наносеребром и имеют специальную заточку. Эта мезотерапия отличается от традиционной тем, что микроинъекции вводятся специальным аппаратом в строго определенные места и есть возможность регулирования глубины проникновения игл, расстояния между ними и скорости уколов. Коктейли для процедуры подбираются для каждого пациента с учетом состояния волос и кожи. Мезотерапия индивидуальна и безопасна.
3. Озонотерапия. Эта процедура позволяет восстанавливать женские локоны даже при выраженных проблемах. Озонотерапия повышает пластичность эритроцитов, благодаря чему они проникают в мелкие капилляры и стимулируют выработку вещества, ответственного за высвобождение кислорода. В результате происходит значительное улучшение микроциркуляции кожи и полноценное питание клеток.
4. Низкоинтенсивная лазерная терапия. Такая процедура регенерирует поврежденные волосы и оказывает воздействие на корни волос на бимолекулярном уровне. Метод является безболезненным и безопасным. Он давно применяется для терапии очаговой алопеции и других форм патологии в Европе и США. Лазерная терапия волос позволяет достичь максимально желаемых результатов.
5. Плазмолифтинг. Данная процедура направлена на улучшение состояния волос путем обеспечения волосяных луковиц компонентами плазмы, которые способны обогащать и питать волосы. Поврежденные, обедневшие ткани кожного покрова обогащаются и питаются активными притоками крови, активизирующими процессы омоложения, естественного восстановления и заживления. Процедура может стать толчком к запуску скрытых процессов омоложения в организме. Методика позволяет восстановить локоны, повысить густоту, устранить ломкость и истончение волос, избавиться от зуда и чрезмерной жирности волос в прикорневой зоне.

Важно! Как именно лечить пациента, решает только врач!

Почему терапия такой проблемы, как выпадение волос, должна проводиться профессионалами?

Выпадение волос на голове — серьезная проблема для женщин. Нередко выпадение приводит к возникновению психологических комплексов! Поэтому лечение очаговой алопеции и других ее форм следует проводить как можно быстрее. Конечно, многие женщины начинают с домашнего ухода. Но следует понимать, что это не лечение! К выпадению волосков приводят серьезные проблемы и устранить их можно только в том случае, если обратиться к специалистам!

Лишь они:

1. Знают, чем опасно выпадение волос женщин.
2. Изучили причины очаговых, диффузной и других форм патологии у женщин.
3. Знают, как остановить процесс истончения и другие проблемы.
4. Умело подбирают методы и способы лечения и знают, как помочь волосам конкретной пациентки.

Преимущества лечения волос в нашей лаборатории

1. Опытные трихологи. Наши врачи готовы выявить факторы, способные повредить ваши волосы, и предотвратить их агрессивное воздействие.
2. Комплексная и индивидуальная терапия волос. Лечение проводится с применением нескольких средств и учитывает состояние волос женщин, их проблемы и др.
3. Доступность лечения для женщин. Профессиональное лечение выпадения волос возможно даже в том случае, если ваш бюджет ограничен. Лечение не является дешевым! Но вложенные средства полностью окупятся. Вашим волосам не будет грозить полная утрата!
4. Отсутствие очередей. У нас достаточно специалистов, обеспечивающих уход за волосами, поэтому ждать вам не придется. Мы экономим время женщин, которые планируют лечение алопеции в нашей лаборатории.
5. Комфорт проведения всех процедур по устранению очаговых и иных форм патологии у женщин в лаборатории в Москве. Заботясь о волосах, мы обеспечиваем удобство выполнения всех манипуляций.

Обзор вариантов лечения

Abstract

Атопический дерматит (БА) у пожилых людей (пожилой БА) недавно возник как новая подгруппа БА. При выборе вариантов лечения необходимо учитывать клинические характеристики пожилых пациентов с БА и возрастные факторы пожилых пациентов. Как и в других возрастных группах, регулярное нанесение увлажняющих кремов в сочетании с местными кортикостероидами и ингибиторами кальциневрина, дополнительное введение пероральных антигистаминных / противоаллергических препаратов и предотвращение обостряющих факторов составляют основные методы лечения пожилых AD.Для случаев средней и тяжелой степени тяжести и / или у лиц с ограниченной способностью использовать местные методы лечения могут потребоваться мощные противовоспалительные средства в качестве дополнительных вариантов лечения. Хотя низкие дозы пероральных кортикостероидов могут быть полезны для пожилых пациентов с БА, следует уделять особое внимание побочным эффектам. Пероральный циклоспорин (циклоспорин) используется реже из-за повышенного риска злокачественных новообразований и токсичности органов у пожилых пациентов с БА. Узкополосная ультрафиолетовая фототерапия B также может быть полезна для пожилых пациентов, хотя необходимость частого посещения больницы для лучевой терапии может стать бременем для таких пациентов.В качестве биологического средства терапия дупилумабом заметно улучшает кожные поражения и зуд у пожилых пациентов с БА, с быстрым ответом и несерьезными побочными эффектами. Тем не менее, боль при инъекции, дорогостоящее медицинское обслуживание и регулярное наблюдение каждые 2 недели являются недостатками терапии дупилумабом. Следовательно, клиницисты должны отдавать приоритет индивидуальным вариантам лечения, которые уменьшат бремя болезни для пожилых пациентов с БА.

Введение

Атопический дерматит (АД) — это хроническое рецидивирующее кожное заболевание с зудом, сопровождающееся аллергическим воспалением и дефектами кожного барьера, связанными с факторами окружающей среды и генетическим фоном пациента [1].БА обычно считают детской болезнью с хорошим прогнозом; это состояние известно как классический детский AD, поскольку начало AD обычно начинается в раннем младенчестве или детстве, а разрешение AD обычно происходит с увеличением возраста до полового созревания. Хотя случаи БА либо сохраняются, либо впервые появляются в подростковом и юношеском возрасте (называемые БА у подростков / взрослых) [2], ранее считалось, что клинические проявления у пациентов с БА у взрослых обычно проходят с возрастом, когда пациенты достигли 50-летнего возраста [2, 3].Таким образом, БА обычно подразделяется на младенческий (возраст <2 лет), детский (возраст 2–12 лет) и подростковый / взрослый (> 12 лет, но не старше среднего возраста) типы в соответствии с возрастом пациента и характеристиками типичной кожи. поражения [3]. Однако в последнее время парадигма изменилась. Число случаев остающейся или впервые появившейся БА в зрелом возрасте [4, 5] и даже у пожилых людей [3, 6] увеличилось, а характеристики пожилой БА стали очевидными [7–10]. Следовательно, эта недавно определенная подгруппа пожилых AD (возраст> 60 или ≥ 60 лет) была недавно добавлена ​​в классификацию AD как четвертый подтип [11, 12].В настоящее время БА считается пожизненным заболеванием в некоторых группах населения.

С ростом признания БА заболеванием, поражающим пожилых людей [12–18], представляется целесообразным пересмотреть варианты медикаментозного лечения этого состояния у пожилых людей. В этой статье рассматриваются варианты лечения, включая местную, пероральную и фототерапию, а также биопрепараты при ведении пожилых пациентов с БА. Также обсуждаются факторы, которые необходимо учитывать при выборе терапии для пожилых пациентов с БА.

Клинические характеристики атопического дерматита (AD) у пожилых людей

Клинические типы и возраст начала пожилого возраста AD

В целом идентифицировано как минимум два типа AD: иммуноглобулин (Ig) E-аллергический (внешний) тип, связанный с высокими уровнями общего IgE в сыворотке (> 200 или 400 МЕ / л, в соответствии со стандартами конкретного учреждения) и опосредованной IgE сенсибилизацией к аллергенам окружающей среды; и не-IgE-аллергический (внутренний) тип с нормальным уровнем общего IgE в сыворотке и отсутствием сенсибилизации к аллергенам окружающей среды [11, 19].Подобно другим возрастным группам, как IgE-аллергический, так и не-IgE-аллергический типы AD встречаются у пожилых пациентов с AD, когда диагноз AD основан на стандартизированных диагностических критериях [13]. Кроме того, как и в случае с детской БА [20], неопределенный аллергический тип также встречается у пожилых пациентов с БА, когда у пациента нормальные сывороточные уровни общего IgE и положительная реакция на аллерген-специфические IgE [6, 8, 11]; этот тип БА является промежуточным, неопределенным состоянием между IgE-аллергическим и не-IgE-аллергическим типами. В отличие от детской БА [1, 20], эти три клинических фенотипа у пожилых БА имеют тенденцию присутствовать в прерывистом состоянии болезни и могут отражать различную патофизиологию [12, 16].

Наиболее распространенными экологическими аллергенами для IgE-аллергического пожилого AD являются клещи домашней пыли (HDMs; например, Dermatophagoides видов), за которыми следуют пыльца (например, пыльца трав и японский кедр). Показатели положительности в двух исследованиях были следующими: D. pteronyssinus 72%, D. farinae 70,9% и пыльца трав 68,4% в польском исследовании [6]; и D. farinae 83,8% и японский кедр 56,8% в исследовании наших пациентов [8].Показатели положительной реакции на пищу, грибок и перхоть животных в этих исследованиях были относительно ниже. Гистопатологический анализ показал, что как аллергены для IgE-ассоциированной гиперчувствительности немедленного, позднего и замедленного типа, HDM могут быть вовлечены в патофизиологию кожных поражений IgE-аллергической пожилой AD [16, 21].

Начало и клиническое течение БА пожилого возраста в основном следующие: старческое начало (непрерывная форма), старческий рецидив с историей классической детской БА (рецидивная форма роста) и продолжение и / или рецидив БА у подростков / взрослых ( как непрерывные формы, так и формы рецидива с выростом с анамнезом инфантильной, детской, подростковой или взрослой формы АД) [1, 8, 12, 16].

Кожные проявления

Характерные проявления БА различаются в зависимости от периода жизни. В младенческом возрасте на лице часто наблюдаются эритематозные и папуловезикулярные высыпания, которые часто переходят в мокнутие и образование корок. В детском возрасте более заметными становятся атопическая сухая кожа и лихенифицированная экзема изгиба конечностей. В подростковой и юношеской фазах преобладает хроническая лихенифицированная экзема верхней части тела [3].Кожные проявления при БА пожилого возраста в основном совпадают с проявлениями БА у подростков / молодых взрослых [22], но обратный признак лихенифицированной экземы вокруг непораженных локтевых и коленных складок встречается чаще, чем классический признак локализованной лихенифицированной экземы в этих складках [3, 8, 12, 16]. Локализованная лихенифицированная экзема в локтевых и коленных складках является типичным признаком классической БА у детей [23] и БА подростков / молодых взрослых [2], но нечасто встречается у пожилых БА, у которых чаще встречаются непораженные складки локтей и коленей [8 , 10] и лихенифицированная экзема вокруг складок, особенно вокруг локтевых складок, часто наблюдается в местах сгибания и разгибания конечностей [3, 8].Другие признаки БА, такие как рефрактерная эритема лица (атопическое красное лицо), потеря боковых бровей (признак Хертога), подглазничные складки Денни-Моргана и экзема шеи с сетчатой, волнистой или пойкилодермической пигментацией (грязная шея) [22]. наблюдается в среднетяжелых и тяжелых случаях. Также могут наблюдаться нумулярная форма экземы, папулы и узелки в форме пруриго, а также эритродермическая сыпь [12, 16]. В поперечном популяционном исследовании, проведенном в США, было продемонстрировано, что по сравнению со взрослым БА (18–59 лет) клинические проявления пожилого БА (≥ 60 лет) были связаны со значительно более низкой частотой возникновения БА. активные поражения на лице и волосистой части головы, незначительно более низкая частота сгибательных (включая локтевые и коленные складки) повреждений и значительно более высокая частота поражений на ягодицах или гениталиях [10].

Гистопатология и патофизиология кожных поражений

Гистопатологическая оценка кожных поражений у пациента пожилого возраста АД часто необходима для дифференциальной диагностики других хронических кожных заболеваний, таких как кожная Т-клеточная лимфома. Подобно взрослой БА, рутинное окрашивание гематоксилином-эозином у пожилых БА показывает только неспецифические хронические экзематозные реакции с гиперплазией эпидермиса, инфильтрацию мононуклеарных клеток эозинофилами и повышенную инфильтрацию тучных клеток в верхних слоях дермы при лихенифицированной экземе [3].

Однако с помощью иммуногистохимического и молекулярного анализов кожные поражения при БА считаются опосредованными Т-клетками двухфазными иммунными реакциями, специфичными для воздействия окружающей среды, такого как аллергены. Иммунная активация Т-хелпера (Th) 2 (т.е. интерлейкина [IL] -4, IL-5, IL-13 и IL-31), Th32 (т.е. IL-22) и Th27 (т.е. IL-17 ) цитокины участвуют в острых поражениях, а прогрессирующая активация цитокинов Th3 и Th32 и значительная повышающая регуляция цитокинов Th2 (например, интерферона [IFN] -γ) участвуют в хронических поражениях [24–27].Цитокины Th3, то есть IL-4 и IL-13, стимулируют B-клетки к выработке антител IgE и способствуют индуцированной IgE позитивной регуляции высокоаффинного рецептора IgE (FcεRI) на тучных клетках и дендритных клетках, а цитокин Th3 IL-5 индуцирует активация периферических эозинофилов. Цитокины Th3 и Th32 (т.е. IL-4, IL-13 и IL-22) способствуют негенетическому нарушению экспрессии белков кожного барьера (например, филаггрина) и нарушению барьерной функции кожных повреждений. Цитокин Th3 IL-31 связан с возникновением зуда, а цитокин IL-22 Th32 вызывает эпидермальную гиперплазию хронических поражений у пациентов с БА [24–27].

У пожилых пациентов с БА фенотипические анализы концентраций цитокинов периферической крови продемонстрировали преобладание профиля цитокинов Th3, то есть IL-4, IL-5 и IL-13, у пожилых пациентов с IgE-аллергической AD, тогда как преобладание профиля цитокинов Th3. Цитокиновый профиль Th2, то есть IFN-γ, наблюдался у пожилых пациентов с БА и низким уровнем общего IgE в сыворотке [6]. В недавнем исследовании возрастных изменений молекулярного фенотипа пациентов с БА, уровни общего IgE в сыворотке и количество эозинофилов отрицательно коррелировали с возрастом у пациентов с БА, а пациенты с пожилым БА имели тенденцию демонстрировать иммунный перекос со снижением Th3 и Th32. цитокины и повышенные цитокины Th2 в пораженной коже по сравнению с пациентами с БА у взрослых [9].Участие и роль аллергенспецифических IgE в развитии кожных поражений при БА является спорным [26], но иммуногистопатологический анализ в наших предыдущих исследованиях показал, что, по крайней мере, у пациентов с IgE-аллергической болезнью пожилого возраста IgE-опосредованное аллергическое воспаление (состоящие из IgE-несущих клеток, включая тучные клетки, дермальные дендритные клетки, воспалительные дендритные эпидермальные клетки и клетки Лангерганса), сопровождаемые специфическими аллергенами (например, HDM), играют решающую роль в особенностях поражений кожи [7, 16, 21 ].

Диагностика пожилых людей AD

Для клинической диагностики пожилых пациентов с AD лихенифицированная экзема в местах сгибания конечностей является наиболее важным признаком, хотя локтевые и коленные складки, как правило, сохраняются у пожилых пациентов с AD. Существование патогномоничных клинических признаков БА обсуждается в разд. 2.2 также может стать диагностическим признаком. Личный и / или семейный анамнез атопических расстройств (например, бронхиальная астма, аллергический риноконъюнктивит и БА) и повышенные уровни общего IgE и аллерген-специфических IgE в сыворотке в ответ на аллергены окружающей среды подтверждают диагноз.Долгосрочное наблюдение (т. Е.> 6 месяцев) за клиническим течением, анализ диагностических признаков БА с использованием стандартизованных критериев (например, диагностических критериев Ханифина и Райка [28]) и исключение других кожных кожных заболеваний. это необходимо для диагностики БА пожилого возраста [13]. Основные кожные кожные заболевания, вызывающие кожный зуд, требующие дифференциации от пожилого AD, особенно от старческого типа или старческого рецидива пожилого AD, следующие: астеатотический дерматит, нуммулярный дерматит, контактный дерматит, хроническая пруриго, побочные реакции на лекарства, чесотка, папулоэритродермия Офуджи. [29] и кожная Т-клеточная лимфома [30].Однако некоторые расстройства, в том числе неатопическая экзема у пожилых [31], хроническая экзематозная сыпь при старении [32] и старческая эритродермия [33, 34], могут характеризоваться клиническими данными, аналогичными пожилым БА, и дифференциальным диагнозом от в некоторых случаях пожилой БА может быть затруднен. Таким образом, можно предположить, что кожные кожные зуды у пожилых людей имеют этиологическое сходство с пожилым БА [12, 17] в отношении воздействия старения на патогенные факторы (например, физический кожный барьер, врожденный и адаптивный иммунитет, микробиоту кожи и т. Д.). стимулы окружающей среды), характеризующие их симптомы и признаки.В ближайшем будущем для пациентов с БА пожилого возраста будет необходимо более глубокое понимание характеристик пожилого БА как специфического фенотипа БА в пожилом возрасте и четких критериев, включая диагностические биомаркеры для окончательного диагноза [11, 17].

Осложнения сосуществующих / лежащих в основе заболеваний и злокачественных новообразований

У большинства пожилых пациентов с БА есть некоторые осложнения, связанные с неаллергическими сопутствующими / основными заболеваниями (например, артериальной гипертензией), которые заметно отличаются от характеристик более молодых возрастных групп БА.В нашей больнице частота сопутствующих / основных заболеваний в случаях IgE-аллергической АД была следующей: гипертензия 58,3%; болезни сердца 23,7%; заболевания позвоночника 23,7%; цереброваскулярные заболевания 26,3%; сахарный диабет 18,4%; хроническая почечная недостаточность — 10,5% [8]. В недавних поперечных исследованиях в Соединенных Штатах у взрослых (включая пожилых) пациентов с БА наблюдалась более высокая вероятность неаллергических осложнений, таких как гипертония, сердечные заболевания, диабет, ожирение, тревога и депрессия, а также аутоиммунные заболевания, чем у у пациентов контрольной группы [35], а остеопороз чаще выявлялся у пожилых пациентов с БА [36].Кроме того, другое недавнее исследование показало увеличение маркеров сердечно-сосудистой системы и атеросклероза в крови пожилых пациентов с БА [18]. В клинической практике наличие этих сопутствующих / лежащих в основе заболеваний может накладывать ограничения на варианты лечения, такие как использование пероральных кортикостероидов и циклоспорина (циклоспорина).

Между тем, частота осложнений злокачественных новообразований у пожилых пациентов с IgE-аллергической АД может быть ниже, чем у пожилых людей в целом, хотя связь между АД и злокачественными новообразованиями остается спорной [37].В нашем ретроспективном анализе [8] частота злокачественных новообразований (2,6%, n = 1) среди пожилых пациентов с IgE-аллергической АД ( n = 38; средний возраст 76,2 ± 8,7 года) была значительно ниже, чем это ( 31,9%, n = 23; p <0,05) у контрольных субъектов (пожилые пациенты с доброкачественной эпидермальной кистой, n = 72; средний возраст 74,7 ± 7,0 лет). Кроме того, у пожилых пациентов с IgE-аллергической АД, как правило, была более низкая смертность от злокачественных новообразований, чем у контрольных субъектов.Хотя следует учитывать ограничения ретроспективного анализа и небольшой размер выборки, эти результаты предполагают, что болезненное состояние у пожилых пациентов с АД с аллергией на IgE может включать иммунологические особенности, действующие против злокачественных новообразований в результате чрезмерной реакции на чужеродные вещества, включая аутоантигены. , в котором могут быть задействованы раковые антигены [12, 16].

Ведение больных БА у пожилых людей

При ведении пожилых пациентов с БА вышеупомянутые клинические характеристики пожилых БА (разд.2) и возрастные факторы пациентов, описанные в этом разделе, должны учитываться при выборе вариантов лечения, и следует оценивать следующее: медицинское обследование, например, тяжесть и состояние AD, общее состояние пациента, анамнез и осложнения, и употребление обычных лекарств; лабораторные тесты, например, наличие или отсутствие сывороточно-специфических IgE и его классификационная сила в отношении общих аллергенов окружающей среды [3, 8], сывороточные уровни общего IgE и тимуса и связанных с активацией хемокинов (TARC; биомаркер цитокиновых ответов Th3) [ 38], подсчет периферических эозинофилов и рутинный анализ периферической крови для выявления других скрытых внутренних нарушений; и клиническое обследование, e.g., тестирование металлических участков.

Варианты лечения пожилых пациентов с БА представлены в таблице.

Таблица 1

Лечение атопического дерматита у пожилых людей

Варианты лечения	Важные моменты	Проблемы
Базовые методы лечения
Избегание усугубляющих факторов	Избегание таких усугубляющих факторов поскольку воздействие аллергенов, раздражителей и патогенов из окружающей среды в жилых помещениях и образ жизни может улучшить симптомы БА	Для пожилых пациентов с БА избегать этих внешних стимулов может стать трудным из-за их потенциально сниженной активности в повседневной жизни, когнитивных функций и самовыражения. — Уход за кожей
Применение увлажняющих кремов	Внешние увлажняющие средства следует использовать в качестве основного лечения для улучшения сухой кожи пожилых пациентов с AD Увлажняющие средства следует использовать на широком спектре поверхностей кожи, как пораженных, так и не поврежденных. пораженной кожи, и использование должно продолжаться после заживления очага поражения	Для пожилых пациентов длительное всестороннее наружное лечение становится бременем болезни
Кортикостероиды местного действия	Кортикостероиды местного действия в сочетании с увлажняющим кремом следует применять один или два раза в день в больнице. случаи пожилого АД.Частота применения или эффективность местных кортикостероидов должна быть уменьшена при улучшении симптомов	Местное лечение с использованием нескольких наружных препаратов может стать затруднительным из-за более низкой способности пациентов старшего возраста к самообслуживанию
Местные ингибиторы кальциневрина: такролимус	Такролимус для местного применения полезен при поражениях кожи на чувствительных участках кожи, включая лицо и шею, предплечья и спину, где местные побочные эффекты, например, атопическое красное лицо, грязная шея, атрофия кожи и стероидная пурпура, могут возникать при длительном течении болезни. длительное применение местных кортикостероидов	Пожилые пациенты с AD склонны легко прекращать местное применение такролимуса, когда в результате развития симптомов раздражения возникают как побочные эффекты местного лечения.Следовательно, объяснение этого побочного эффекта необходимо для повышения приверженности к лечению. осторожность с побочными эффектами этих препаратов из-за их седативного и антихолинергического действия, например сонливость, неустойчивость, снижение работоспособности, задержка мочи и глаукома
Дополнительные варианты лечения
Пероральные кортикостероиды	Пероральные кортикостероиды, вводимые в малые дозы (5-15 мг / сут или 0.1–0,2 мг / кг массы тела / день в эквивалентах преднизолона) и при тщательном внимании к побочным эффектам могут быть полезны для умеренных и тяжелых случаев пожилых людей. Требуются язвенная болезнь, катаракта, остеопороз, сахарный диабет, инфекция, подавление функции надпочечников и стероидная пурпура. приблизительно 3 мг / кг / день Циклоспорин перорально пожилым пациентам с AD следует вводить не дольше 12 недель	Клиницисты должны обращать внимание на повышенный риск злокачественных новообразований, таких как немеланомный рак кожи или лимфома и орган токсичность, особенно сердечно-сосудистой системы и почек, при длительном лечении циклоспорином у пожилых пациентов с AD
Фото rapies: узкополосный ультрафиолет B	Узкополосный ультрафиолет B в дозировке приблизительно 0.35–0,70 Дж / см 2 на облучение может быть полезным для лечения пожилых БА в качестве дополнительной терапии	Регулярные посещения больницы каждую неделю или раз в две недели для непрерывного облучения могут быть бременем болезни для пожилых пациентов с AD
Биопрепараты: дупилумаб	Терапия дупилумабом (подкожная инъекция 300 мг каждые 2 недели после ударной дозы 600 мг) заметно улучшает кожные поражения и зуд у пожилых пациентов с AD, с быстрым ответом и несерьезными побочными эффектами
Другие методы лечения и новые лекарства	В случаях средней и тяжелой степени госпитализация для основного лечения с вами или без • дополнительные методы лечения полезны для ведения пожилых людей. AD В качестве одновременного лечения осложнений, несколько методов лечения не по назначению, e.g., омализумаб (анти-IgE), может быть использован с ожидаемым, но неопределенным терапевтическим эффектом. ближайшее будущее. Ингибитор PDE4 для местного применения уже одобрен в Северной Америке. Однако эффективность и безопасность этих новых препаратов для пожилых пациентов с AD все еще не определены. барьер (e.g., увлажняющие и смягчающие средства), противовоспалительные меры (например, местные кортикостероиды, местные ингибиторы кальциневрина и дополнительные пероральные антигистаминные / противоаллергические препараты), а также выявление и предотвращение факторов обострения (например, экологических аллергенов) после оценки тяжесть и болезненное состояние пациентов с БА в соответствии с руководящими принципами ведения [39–43] и систематическим обзором методов лечения [44] БА. Следовательно, регулярное применение увлажняющих кремов в сочетании с местными кортикостероидами и ингибиторами кальциневрина, дополнительными пероральными антигистаминными / противоаллергическими препаратами и избегание обостряющих факторов являются основой лечения [40] для пожилых пациентов с БА [12, 13, 16]. Избегание усугубляющих факторов Воздействие на окружающую среду аллергенов (например, HDM, пыльца и продукты питания), раздражителей (например, неподходящая одежда, химические вещества и царапины) и патогенов (например, Staphylococcus aureus ) были причастны к патогенез БА [1, 24–27, 39–42]. Было показано, что избегание этих усугубляющих факторов (например, HDM [45]) в жилом пространстве и образе жизни пациентов с AD улучшает симптомы AD [39–42, 44]. Пот является одним из факторов, усугубляющих АД, поскольку является источником как аллергенов [46], так и раздражителей [47].Следовательно, смывание пота путем купания и душа приведет к улучшению симптомов [39–42], а также важно для смывания других аллергенов, раздражителей и патогенов с поверхности кожи. Следовательно, терапевтическое обучение пациентов было бы полезно, чтобы избежать усугубляющих факторов и изменить проблемное поведение, такое как привычное расчесывание [43, 44, 48]. Однако у пожилых пациентов с БА избежать этих раздражителей окружающей среды не так-то просто из-за их потенциально сниженной активности в повседневной жизни, когнитивных функций и способности заботиться о себе [12].Например, пожилые люди часто принимают меньше ванн и обычно живут в старых домах, которые, как предполагается, имеют более высокие уровни аллергенов HDM, с соответствующим повышенным риском воздействия и сенсибилизации к аллергенам [49–51]. Применение увлажняющих средств Сухая кожа (ксероз) — один из основных симптомов БА, а также признак старения кожи у пожилых людей (возрастная сухость кожи [старческий ксероз]). Более того, плохие привычки в образе жизни, такие как чрезмерное мытье и душ, иногда усугубляют сухость кожи у пожилых людей.Следовательно, рекомендуется бережное мытье с полностью пенящимся мылом и избегать трения полотенцем. Несколько экспериментальных исследований показывают, что сухая кожа с нарушенным кожным барьером может стать причиной воспаления и зуда при кожных заболеваниях, включая БА [52]. Следовательно, препараты местного действия с увлажняющим действием следует использовать в качестве основного лечения для улучшения состояния сухой кожи у пациентов с пожилым БА. Актуальные увлажнители, например мочевина или гепариноиды, являются препаратами первого выбора [40]. Эти увлажняющие средства следует применять в сочетании с местными противовоспалительными препаратами (например,g., местные кортикостероиды) сразу после купания и душа, до полного высыхания кожи. Увлажняющие средства следует использовать на широком спектре поверхностей кожи, как на пораженной, так и на непораженной коже, и использование следует продолжать после заживления поражения [15]. Кортикостероиды для местного применения Кортикостероиды оказывают терапевтическое действие, ингибируя транскрипцию нескольких медиаторов (например, цитокинов и молекул адгезии) из воспалительных клеток в поражении кожи при БА в результате связывания с регуляторными элементами многих генов через их рецепторы [53] . Кортикостероиды для местного применения используются в качестве противовоспалительного средства первой линии для пациентов с БА и эффективны как для активного воспаления, так и для профилактики заболеваний. При выборе кортикостероида следует учитывать несколько факторов, в том числе эффективность, форму препарата, тяжесть поражения кожи и область тела, на которую будет наноситься лекарство [39–42]. Как правило, местные кортикостероиды низкой активности (среднего класса или ниже) следует использовать при поражениях кожи на лице и шее, где скорость абсорбции препарата высока.Высокоэффективные (очень сильного класса или ниже) местные кортикостероиды могут использоваться при поражениях кожи на теле и конечностях. Однако применение суперсильных (сильнейших) местных кортикостероидов следует ограничивать только рефрактерными поражениями, такими как зудящие узелки или тяжелая лихенификация. Клиницисты всегда должны знать о проблемах кожи (например, атрофии кожи, телеангиэктазии и стероидной пурпуре), связанных с длительным применением местных кортикостероидов, особенно у пожилых людей с уже хрупкой кожей [54].Что касается частоты применения, в нескольких исследованиях не было обнаружено значительной разницы в скорости улучшения между однократным и более частым применением местных кортикостероидов [44]. Таким образом, в основных рекомендациях по ведению БА [39–42] рекомендуется применять один или два раза в день местные кортикостероиды в сочетании с увлажняющим кремом для лечения зуда и кожных повреждений, связанных с БА, с уменьшением частоты применения или эффективности местных кортикостероидов. когда симптомы улучшаются.Было продемонстрировано, что даже местные кортикостероиды низкой активности могут значительно улучшить иммунные и барьерные реакции у пациентов с БА от умеренной до тяжелой [55]. Однако у пожилых пациентов местное лечение с использованием нескольких наружных препаратов может быть затруднено из-за более низкой способности пациентов к самообслуживанию. Поэтому для улучшения приверженности к наружному лечению у пожилых пациентов с БА иногда необходимо назначать местные кортикостероиды и увлажняющие средства в виде смешанных препаратов, хотя лекарственные свойства и стабильность препаратов могут быть несколько нестабильными [56]. Ингибиторы кальциневрина для местного применения Ингибиторы кальциневрина для местного применения (такролимус и пимекролимус; такролимус только в Японии) подавляют выработку цитокинов Т-клетками через свой внутриклеточный механизм ингибирования кальциневрина, который отличается от такового у местных кортикостероидов. Терапевтическая эффективность 0,1% мази такролимуса эквивалентна местным кортикостероидам с промежуточной эффективностью (сильный класс) [39–42]. Местные побочные эффекты от длительного применения местных кортикостероидов на чувствительных или тонких участках кожи могут вызвать атопическое покраснение лица, грязную шею, атрофию кожи и стероидную пурпуру [13]; однако они редко наблюдаются при длительном применении такролимуса для местного применения [39–42].Таким образом, местное применение такролимуса полезно при поражениях кожи лица и шеи, предплечий и спины у пожилых пациентов с БА. Такролимус местно обычно применяется один раз в день с максимальной частотой два раза в день. Наиболее часто наблюдаемым побочным эффектом являются симптомы раздражения (например, преходящее ощущение жжения и приливы) в месте нанесения в течение первых нескольких дней после начала лечения [39–42]. Пожилые пациенты с БА склонны быстро прекращать применение такролимуса из-за этого побочного эффекта; поэтому предварительное объяснение этого побочного эффекта необходимо для улучшения приверженности к лечению.Симптомы раздражения можно уменьшить, используя небольшое количество мази такролимуса, смешанной со смягчающим средством (например, вазелином), и смесь может быть полезной в начальный период лечения. На сегодняшний день считается, что местное применение такролимуса не увеличивает риск рака кожи, лимфомы или других злокачественных новообразований при правильном применении [39, 42]. Пероральные антигистаминные / противоаллергические препараты Пероральные антигистаминные препараты (антагонисты рецепторов гистамина H 1 ) широко используются для лечения зуда, связанного с БА, поскольку несколько исследований подтверждают роль гистамина в патогенезе БА [57, 58].В Японии во многих отчетах об исследованиях обсуждались положительные эффекты антигистаминных препаратов на БА [39, 59, 60]. Напротив, в Европе и США во многих отчетах представлены отрицательные мнения [39, 41, 42, 61, 62]. Следовательно, пероральные антигистаминные препараты обычно рекомендуются в качестве адъювантной терапии по сравнению с местным лечением противовоспалительными препаратами и увлажняющими средствами [39] или в качестве краткосрочного спорадического применения у пациентов с ночным зудом [41, 42]. Однако у пожилых пациентов с БА пероральные антигистаминные препараты могут стать одним из основных методов лечения зуда, связанного с БА [40], или использоваться в качестве дополнительной терапии для местного лечения [59], поскольку пожилым пациентам обычно требуются системные противозудные препараты для облегчения. от стойкого зуда, вызванного недостаточным местным лечением и / или трудноизлечимым болезненным состоянием AD.В японских рекомендациях по лечению БА неседативные антигистаминные препараты второго поколения с низким антихолинергическим действием рекомендуются в качестве средств первого выбора [39], поскольку они обладают терапевтическим противозудным действием, аналогичным седативным антигистаминным препаратам [39, 60]. ]. Дополнительное введение седативных антигистаминных препаратов первого поколения, которые оказывают угнетающее действие на центральную нервную систему, перед сном иногда полезно для пожилых пациентов с БА, у которых наблюдается нарушение сна, вызванное сильным ночным зудом [40–42, 63].При использовании пероральных антигистаминных препаратов, особенно антигистаминных препаратов первого поколения, клиницисты должны знать о побочных эффектах, связанных с их седативным и антихолинергическим действием, например, сонливость, неустойчивость, снижение работоспособности, задержка мочи и глаукома. Комбинированное использование пероральных антигистаминных и противоаллергических препаратов без антигистаминного эффекта также может быть эффективным при зуде и связанных с ним поражениях кожи у пожилых пациентов с AD. Кромогликат динатрия, противоаллергический агент, используемый для пищевой сенсибилизации и / или системной аллергии на металлы [64, 65], эффективен у пациентов с положительной реакцией на специфические IgE к пищевым аллергенам или металлическим пластырем [6, 8, 19].Суплатаст тозилат (ингибитор цитокинов Th3) оказывает терапевтическое действие, подавляя продукцию цитокинов Th3 и уменьшая количество эозинофилов в воспалительных участках кожных поражений у пациентов с повышенными уровнями общих и специфических IgE и / или TARC в сыворотке крови [66]. Дополнительные варианты лечения Эффективность базовых методов лечения у пожилых пациентов с БА обычно неадекватна, поскольку предотвращение усугубляющих факторов окружающей среды и применение достаточного количества местных лекарств может стать трудным при распространенных гериатрических проблемах и изменении образа жизни, например.g., потенциально сниженная способность к самообслуживанию с возрастом и изоляцией. Для пожилых пациентов длительное и разнообразное внешнее лечение становится бременем болезни. Кроме того, стало очевидно, что умеренные и тяжелые случаи БА имеют дополнительные признаки системного воспаления [18] и аутоаллергии, при которых специфические иммунные пути, опосредованные Т-клетками, реагируют не только на аллергены окружающей среды, но и на собственные белки в организме. кожа как аутоантигены [1, 25, 67]. Следовательно, для случаев средней и тяжелой степени и / или пациентов с более низкой способностью использовать местные методы лечения могут применяться мощные противовоспалительные препараты (например,g., пероральные кортикостероиды, циклоспорин, фототерапия и биопрепараты) могут стать необходимыми в качестве дополнительных вариантов лечения [53, 68]. Пероральные кортикостероиды В отличие от детского / подросткового AD, при котором вызывают беспокойство такие побочные эффекты, как подавление роста, пероральные кортикостероиды могут быть относительно легко использовать в случаях пожилого AD в качестве дополнительной терапии к местным кортикостероидам. Пероральные кортикостероиды обычно рекомендуются в качестве краткосрочного облегчения для пациентов с БА от умеренной до тяжелой в соответствии с систематическим обзором [69], мнением экспертов [68, 70] и рекомендациями по БА [39–41, 43].Однако по причинам, указанным в разд. 3.2, они, как правило, назначаются в низких дозах для средне- и долгосрочного использования для лечения пожилых пациентов с БА. В нашем ретроспективном анализе польза пероральных кортикостероидов (5-15 мг / день или 0,1-0,2 мг / кг массы тела / день в эквивалентах преднизолона) в сочетании с базовыми методами лечения была очевидна при лечении пожилых пациентов с БА [8, 12 , 16]. В этих анализах пероральная кортикостероидная терапия в сочетании с базисным лечением применялась в 27 случаях умеренной и тяжелой болезни пожилого возраста (IgE-аллергическая AD, n = 16; неопределенная аллергическая AD, n = 6; не-IgE. -аллергическая AD, n = 5), и среднее значение ± стандартное отклонение. Объективная оценка тяжести атопического дерматита для каждого клинического типа составила 41.6 ± 19,1, 22,5 ± 8,0 и 37,7 ± 21,7 соответственно. Используя среднюю (± стандартное отклонение) дозу пероральных кортикостероидов 7,7 ± 4,1 мг / день (8,6 ± 4,1, 5,0 ± 3,1 и 7,5 ± 1,8 мг / день в эквивалентах преднизолона для каждого клинического типа, соответственно), прогноз в этих случаях в течение 6 месяцев или более наблюдалось клиническое улучшение, определяемое как исчезновение кожных поражений в> 95% участков поражения при комбинированной терапии при дозировке пероральных кортикостероидов ≤ 5 мг / день эквивалентов преднизолона, в 68.8% IgE-аллергической AD, 100% неопределенно-аллергической AD и 80% не IgE-аллергических случаев AD. Кроме того, клиническая ремиссия, определяемая как такое же исчезновение кожных поражений даже после прекращения приема пероральных кортикостероидов, также наблюдалась у 18,8% IgE-аллергических AD, 50% неопределенно-аллергических AD и 40% не IgE-аллергических AD. кейсы [8]. Хотя уровень доказательности нашего обсервационного исследования был очень низким, пероральная терапия кортикостероидами в сочетании с базовыми методами лечения может стать эффективным вариантом лечения пожилых пациентов с БА. Однако есть несколько важных замечаний относительно использования пероральной терапии кортикостероидами. Его следует использовать в сочетании с соответствующими основными методами лечения и достаточной оценкой обостряющих факторов и состояния пациентов с БА. Дозировка должна быть уменьшена по мере улучшения симптомов и необходим соответствующий мониторинг и профилактика побочных эффектов, таких как артериальная гипертензия, язвенная болезнь, катаракта, остеопороз, диабет, инфекции, подавление функции надпочечников и стероидная пурпура.Необходимы практические знания о побочных эффектах пероральных кортикостероидов и меры предосторожности. Например, пероральный бетаметазон 0,5 мг / день (почти такая же эффективность, как и преднизолон 4,2 мг / день [71]) имеет риск подавления надпочечников, эквивалентный наружному применению суперсильного (сильнейшего) местного кортикостероида, т. Е. 0,05% клобетазола 17 мазь пропионата в количестве 10 г / сут [72, 73]. Кроме того, средне- и долгосрочное применение (≥ 3 месяцев) пероральных кортикостероидов в виде эквивалентов преднизолона> 2,5 мг / день может повысить риск переломов [74, 75]; следовательно, этим пациентам необходимо профилактическое введение бисфосфонатов или активного аналога витамина D 3 для лечения остеопороза, вызванного кортикостероидами [75].Для предотвращения реактивации вируса гепатита B (HB) во время иммуносупрессивной лекарственной терапии, включая пероральные кортикостероиды, необходимо проводить скрининг крови на поверхностный антиген HB (HBsAg) и антитела к коровому антигену HB (анти-HBcAb), а также пациентам с положительными результатами на HBsAg и / или анти-HBcAb необходимо лечить профилактическими мерами в соответствии с рекомендациями по заболеваниям печени [76]. Сосудистые препараты, укрепляющие сосуды, такие как препараты витамина С [77] и карбазохром натрия [78], могут быть полезны для лечения стероидной пурпуры, которая может с большей вероятностью возникать у пожилых пациентов с БА, поскольку это состояние аналогично старческой пурпуре [ 79]. Оральный циклоспорин Циклоспорин ингибирует Т-клеточно-зависимые цитокиновые продукты и иммунные пути, блокируя ядерный фактор активированных Т-клеток [53]. Пероральный циклоспорин также эффективен для лечения тяжелых случаев БА пожилого возраста при введении в оптимальной и достаточной дозе (например, 3 мг / кг / день) [39, 80]. Однако клиницисты должны обращать внимание на долгосрочное использование циклоспорина у пожилых пациентов с БА из-за потенциально повышенного риска злокачественных новообразований, таких как немеланомный рак кожи или лимфома [81, 82], а также токсичности органов, особенно в сердечно-сосудистой системе и почка [43, 80, 83].Следовательно, продолжительность перорального приема циклоспорина у пожилых пациентов с БА не должна превышать 12 недель, хотя его можно периодически возобновлять после отмены в течение 2 недель и более [39]. В целом, риск канцерогенеза увеличивается с возрастом [84], а почечная дисфункция часто встречается у пожилых людей. Таким образом, пожилые люди с большей вероятностью будут обеспокоены этими побочными эффектами циклоспорина перорально. К сожалению, после прекращения приема циклоспорина перорально у пожилых пациентов с БА часто наблюдаются рецидивы симптомов.Кроме того, цена циклоспорина намного выше, чем цена пероральных кортикостероидов. Следовательно, пероральный циклоспорин может реже использоваться для лечения пожилых пациентов с БА. Фототерапия Как описано в разд. 3.2, мощные противовоспалительные препараты, такие как пероральные кортикостероиды или циклоспорин в сочетании с базовыми методами лечения, могут потребоваться для ведения пожилых пациентов с БА; однако сопутствующие заболевания (например, диабет, гипертония, болезни сердца, почечная дисфункция и гепатит или туберкулез в анамнезе) у пожилых пациентов могут препятствовать использованию таких методов лечения.В таких случаях узкополосный ультрафиолет B (UVB; длина волны 311 ± 2 нм) в дозировке приблизительно 0,35–0,70 Дж / см 2 на облучение может быть полезен для лечения пожилых пациентов с БА (рис.) В качестве вспомогательного средства. терапия [85]. Иммуномодулирующие эффекты узкополосной УФ-В-фототерапии при БА достигаются за счет подавления иммунных путей клеток Th3, Th32 и Th2 и их цитокинов в пораженной коже при БА [86]. Следует отметить, что узкополосная фототерапия UVB может быть неэффективной для лечения острых обострений AD, а передозировка облучением может вызвать обострения экземы [68, 85].Легкое раздражение и легкая диффузная пигментация или солнечное лентиго могут возникать после облучения как побочные эффекты узкополосного УФ-В [85]. В принципе, узкополосная фототерапия UVB не должна сочетаться с пероральным циклоспорином или местными ингибиторами кальциневрина, поскольку при таком комбинированном лечении может увеличиваться риск рака кожи [53, 68]. Госпитализация может потребоваться для фототерапевтического облучения более трех раз в неделю в качестве начального лечения пожилых пациентов с БА. Пациенты должны посещать больницу каждую неделю или раз в две недели для непрерывного облучения в амбулаторных условиях в течение терапевтического периода от недель до месяцев, и это может представлять собой бремя болезни для пожилых пациентов с БА [42, 85]. Клинический курс у пожилой пациентки с рефрактерным атопическим дерматитом после комбинированного применения основных и дополнительных методов лечения. a Кожные проявления в период обострения (непосредственно перед началом фототерапии) в возрасте 61 года (EASI 29,4; лабораторные данные: общий IgE 9410 МЕ / мл, TARC 5736 пг / мл и количество периферических эозинофилов 2070 мкл). b После узкополосной ультрафиолетовой фототерапии B (через 4 недели после начала фототерапии) в возрасте 62 лет (EASI 17.6; лабораторные данные: не проверено). c После терапии дупилумабом (через 1 год после начала терапии подкожными инъекциями) в возрасте 66 лет (EASI 3,5; лабораторные данные: общий IgE 2890 МЕ / мл, TARC 377 пг / мл и количество периферических эозинофилов 421 мкл). EASI Индекс области и тяжести экземы, IgE иммуноглобулин E, TARC тимус и связанный с активацией хемокин Biologics В настоящее время дупилумаб является единственным одобренным биологическим препаратом для лечения AD.Дупилумаб представляет собой полностью человеческое моноклональное антитело против α-субъединицы рецепторов IL-4, которое блокирует передачу сигналов как от IL-4, так и от IL-13, которые являются ключевыми цитокинами Th3 в патофизиологии AD [25, 27, 43, 53, 68 ]. Подкожная инъекционная терапия дупилумабом (300 мг каждые 2 недели после ударной дозы 600 мг) заметно улучшает кожные поражения и зуд у взрослых пациентов с БА средней и тяжелой степени с быстрым ответом и несерьезными побочными эффектами [87–90] . Хорошая эффективность для взрослых и пожилых пациентов с БА (рис.), наряду со сниженной экспрессией генов, вовлеченных в Th3-ассоциированные цитокины / хемокины, эпидермальную гиперплазию, Т-клетки, дендритные клетки и активность Th27 / Th32 в пораженной коже после терапии [89, 90]. Дупилумаб можно использовать в качестве заместительной терапии пероральными кортикостероидами или циклоспорином у пациентов с неадекватным ответом или побочными эффектами после применения этих препаратов [91]. Дупилумаб также полезен для пациентов с осложнениями других Th3-иммунопатологических заболеваний, таких как бронхиальная астма [92].Эффективность дупилумаба при лечении других кожных зудящих заболеваний у пожилых людей, таких как идиопатическая хроническая экзематозная сыпь при старении [32], может указывать на существование общих Th3-иммунодоминантных этиологических предпосылок у пожилых пациентов с БА и других кожных заболеваний с зудом. Основными недостатками лечения дупилумабом являются конъюнктивит [93, 94] и недостаточная эффективность при остаточном эритематозном дерматите на лице и шее [95–97]; однако первый можно успешно лечить фторметолоном 0.1% глазные капли или 0,03% глазная мазь такролимуса [92, 93], и последнее может улучшиться при комбинированной противогрибковой терапии (например, местный кетоконазол или пероральный итраконазол) или местном применении такролимуса с избеганием аллергенов (например, шампунь) при ожидаемом терапевтическом эффекте на парадоксальное ухудшение геперчувствительности (вероятно, гипер-ответ Th2, вызванный подавлением иммунитета Th3) к видам Malassezia или аллергенам, контактирующим с окружающей средой [95–97]. Бремя болезни при терапии дупилумабом для пожилых пациентов с AD может заключаться в боли при инъекции, дорогостоящем медицинском обслуживании и регулярных посещениях каждые 2 недели для лечения.Самостоятельные инъекции в домашних условиях дорогостоящих и несколько болезненных биопрепаратов могут быть трудными для пожилых пациентов с БА, у которых потенциально снижена способность к самообслуживанию. Другие методы лечения и новые лекарственные препараты В случаях средней и тяжелой степени тяжести госпитализация для базового лечения с дополнительными терапиями или без них полезна при ведении пожилых пациентов с БА. Пероральное введение противомикробных препаратов неэффективно для лечения БА без признаков инфекции; поэтому пероральные антибиотики рекомендуется применять только в случаях с явными клиническими признаками инфекции [39, 43].Противовирусная терапия также необходима пациентам с БА и инфекцией простого герпеса в момент активации вируса с образованием везикул на губах и в области лобка [43, 53]. Интересно, что пациенты с пожилым БА и инфекцией простого герпеса могут иметь пониженную тенденцию к развитию широко распространенной тяжелой формы инфекции, например, герпетической экземы; однако причина этого неизвестна. Существует несколько нерегламентированных методов лечения, которые могут использоваться для пожилых пациентов с БА в качестве одновременного лечения осложнений (например,(например, крапивница, бронхиальная астма, аллергический ринит или ревматические заболевания) с ожидаемым, но неопределенным терапевтическим эффектом, например омализумаб (анти-IgE), ритуксимаб (анти-кластер дифференцировки [CD] 20) и устекинумаб. (анти-IL-12 / IL-23) в качестве биопрепаратов, метотрексат и азатиоприн в качестве иммунодепрессантов и сублингвальное средство экстракта HDM в качестве аллерген-специфической иммунотерапии [27, 43, 53, 68]. Кроме того, в ближайшем будущем ожидается глобальное одобрение нескольких новых лекарств, включая противозудные препараты, такие как гистамин H 4 рецептор-блокирующие антигистаминные препараты, небольшие молекулы, такие как ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) 4 и ингибиторы киназы Януса. и биопрепараты, такие как антитело против рецептора IL-31.В США и Канаде местный кризаборол (новый ингибитор ФДЭ4) уже одобрен и доступен как новый вариант для пациентов с БА от легкой до умеренной степени [98]. Эти методы лечения в настоящее время проходят оценку эффективности и безопасности во всемирных клинических испытаниях у пациентов с БА от умеренной до тяжелой [25–27, 43, 99, 100]. Ожидается, что с появлением этих новых препаратов лечение БА улучшится. Выводы Хотя БА не является опасным для жизни заболеванием, оно серьезно ухудшает качество жизни пожилых пациентов с БА, которые находятся на последнем этапе жизни.В ретроспективном анализе было обнаружено, что большинство умерших пожилых пациентов продолжали получать лечение от БА до самой смерти [8]. При существующих вариантах лечения полная ремиссия (разрастание, состояние, не требующее лечения) редко достигается у пожилых пациентов с АД, и, таким образом, большинство пожилых пациентов достигают конца своей жизни с АД. В ближайшем будущем ожидается персонализированный уход за пациентами с БА, с направленной терапией с использованием дифференциальных стратегий, основанных на клинических фенотипах и эндотипах БА, биомаркерах и молекулярном анализе, а также сопутствующих заболеваниях и осложнениях пациентов [1, 11, 18 , 24, 26, 27, 100].Клиницисты должны уделять приоритетное внимание лечению, которое снижает бремя болезни у пожилых пациентов с БА. Обзор вариантов лечения Abstract Атопический дерматит (БА) у пожилых людей (пожилой БА) недавно возник как новая подгруппа БА. При выборе вариантов лечения необходимо учитывать клинические характеристики пожилых пациентов с БА и возрастные факторы пожилых пациентов. Как и в других возрастных группах, регулярное нанесение увлажняющих кремов в сочетании с местными кортикостероидами и ингибиторами кальциневрина, дополнительное введение пероральных антигистаминных / противоаллергических препаратов и предотвращение обостряющих факторов составляют основные методы лечения пожилых AD.Для случаев средней и тяжелой степени тяжести и / или у лиц с ограниченной способностью использовать местные методы лечения могут потребоваться мощные противовоспалительные средства в качестве дополнительных вариантов лечения. Хотя низкие дозы пероральных кортикостероидов могут быть полезны для пожилых пациентов с БА, следует уделять особое внимание побочным эффектам. Пероральный циклоспорин (циклоспорин) используется реже из-за повышенного риска злокачественных новообразований и токсичности органов у пожилых пациентов с БА. Узкополосная ультрафиолетовая фототерапия B также может быть полезна для пожилых пациентов, хотя необходимость частого посещения больницы для лучевой терапии может стать бременем для таких пациентов.В качестве биологического средства терапия дупилумабом заметно улучшает кожные поражения и зуд у пожилых пациентов с БА, с быстрым ответом и несерьезными побочными эффектами. Тем не менее, боль при инъекции, дорогостоящее медицинское обслуживание и регулярное наблюдение каждые 2 недели являются недостатками терапии дупилумабом. Следовательно, клиницисты должны отдавать приоритет индивидуальным вариантам лечения, которые уменьшат бремя болезни для пожилых пациентов с БА. Введение Атопический дерматит (АД) — это хроническое рецидивирующее кожное заболевание с зудом, сопровождающееся аллергическим воспалением и дефектами кожного барьера, связанными с факторами окружающей среды и генетическим фоном пациента [1].БА обычно считают детской болезнью с хорошим прогнозом; это состояние известно как классический детский AD, поскольку начало AD обычно начинается в раннем младенчестве или детстве, а разрешение AD обычно происходит с увеличением возраста до полового созревания. Хотя случаи БА либо сохраняются, либо впервые появляются в подростковом и юношеском возрасте (называемые БА у подростков / взрослых) [2], ранее считалось, что клинические проявления у пациентов с БА у взрослых обычно проходят с возрастом, когда пациенты достигли 50-летнего возраста [2, 3].Таким образом, БА обычно подразделяется на младенческий (возраст <2 лет), детский (возраст 2–12 лет) и подростковый / взрослый (> 12 лет, но не старше среднего возраста) типы в соответствии с возрастом пациента и характеристиками типичной кожи. поражения [3]. Однако в последнее время парадигма изменилась. Число случаев остающейся или впервые появившейся БА в зрелом возрасте [4, 5] и даже у пожилых людей [3, 6] увеличилось, а характеристики пожилой БА стали очевидными [7–10]. Следовательно, эта недавно определенная подгруппа пожилых AD (возраст> 60 или ≥ 60 лет) была недавно добавлена ​​в классификацию AD как четвертый подтип [11, 12].В настоящее время БА считается пожизненным заболеванием в некоторых группах населения. С ростом признания БА заболеванием, поражающим пожилых людей [12–18], представляется целесообразным пересмотреть варианты медикаментозного лечения этого состояния у пожилых людей. В этой статье рассматриваются варианты лечения, включая местную, пероральную и фототерапию, а также биопрепараты при ведении пожилых пациентов с БА. Также обсуждаются факторы, которые необходимо учитывать при выборе терапии для пожилых пациентов с БА. Клинические характеристики атопического дерматита (AD) у пожилых людей Клинические типы и возраст начала пожилого возраста AD В целом идентифицировано как минимум два типа AD: иммуноглобулин (Ig) E-аллергический (внешний) тип, связанный с высокими уровнями общего IgE в сыворотке (> 200 или 400 МЕ / л, в соответствии со стандартами конкретного учреждения) и опосредованной IgE сенсибилизацией к аллергенам окружающей среды; и не-IgE-аллергический (внутренний) тип с нормальным уровнем общего IgE в сыворотке и отсутствием сенсибилизации к аллергенам окружающей среды [11, 19].Подобно другим возрастным группам, как IgE-аллергический, так и не-IgE-аллергический типы AD встречаются у пожилых пациентов с AD, когда диагноз AD основан на стандартизированных диагностических критериях [13]. Кроме того, как и в случае с детской БА [20], неопределенный аллергический тип также встречается у пожилых пациентов с БА, когда у пациента нормальные сывороточные уровни общего IgE и положительная реакция на аллерген-специфические IgE [6, 8, 11]; этот тип БА является промежуточным, неопределенным состоянием между IgE-аллергическим и не-IgE-аллергическим типами. В отличие от детской БА [1, 20], эти три клинических фенотипа у пожилых БА имеют тенденцию присутствовать в прерывистом состоянии болезни и могут отражать различную патофизиологию [12, 16]. Наиболее распространенными экологическими аллергенами для IgE-аллергического пожилого AD являются клещи домашней пыли (HDMs; например, Dermatophagoides видов), за которыми следуют пыльца (например, пыльца трав и японский кедр). Показатели положительности в двух исследованиях были следующими: D. pteronyssinus 72%, D. farinae 70,9% и пыльца трав 68,4% в польском исследовании [6]; и D. farinae 83,8% и японский кедр 56,8% в исследовании наших пациентов [8].Показатели положительной реакции на пищу, грибок и перхоть животных в этих исследованиях были относительно ниже. Гистопатологический анализ показал, что как аллергены для IgE-ассоциированной гиперчувствительности немедленного, позднего и замедленного типа, HDM могут быть вовлечены в патофизиологию кожных поражений IgE-аллергической пожилой AD [16, 21]. Начало и клиническое течение БА пожилого возраста в основном следующие: старческое начало (непрерывная форма), старческий рецидив с историей классической детской БА (рецидивная форма роста) и продолжение и / или рецидив БА у подростков / взрослых ( как непрерывные формы, так и формы рецидива с выростом с анамнезом инфантильной, детской, подростковой или взрослой формы АД) [1, 8, 12, 16]. Кожные проявления Характерные проявления БА различаются в зависимости от периода жизни. В младенческом возрасте на лице часто наблюдаются эритематозные и папуловезикулярные высыпания, которые часто переходят в мокнутие и образование корок. В детском возрасте более заметными становятся атопическая сухая кожа и лихенифицированная экзема изгиба конечностей. В подростковой и юношеской фазах преобладает хроническая лихенифицированная экзема верхней части тела [3].Кожные проявления при БА пожилого возраста в основном совпадают с проявлениями БА у подростков / молодых взрослых [22], но обратный признак лихенифицированной экземы вокруг непораженных локтевых и коленных складок встречается чаще, чем классический признак локализованной лихенифицированной экземы в этих складках [3, 8, 12, 16]. Локализованная лихенифицированная экзема в локтевых и коленных складках является типичным признаком классической БА у детей [23] и БА подростков / молодых взрослых [2], но нечасто встречается у пожилых БА, у которых чаще встречаются непораженные складки локтей и коленей [8 , 10] и лихенифицированная экзема вокруг складок, особенно вокруг локтевых складок, часто наблюдается в местах сгибания и разгибания конечностей [3, 8].Другие признаки БА, такие как рефрактерная эритема лица (атопическое красное лицо), потеря боковых бровей (признак Хертога), подглазничные складки Денни-Моргана и экзема шеи с сетчатой, волнистой или пойкилодермической пигментацией (грязная шея) [22]. наблюдается в среднетяжелых и тяжелых случаях. Также могут наблюдаться нумулярная форма экземы, папулы и узелки в форме пруриго, а также эритродермическая сыпь [12, 16]. В поперечном популяционном исследовании, проведенном в США, было продемонстрировано, что по сравнению со взрослым БА (18–59 лет) клинические проявления пожилого БА (≥ 60 лет) были связаны со значительно более низкой частотой возникновения БА. активные поражения на лице и волосистой части головы, незначительно более низкая частота сгибательных (включая локтевые и коленные складки) повреждений и значительно более высокая частота поражений на ягодицах или гениталиях [10]. Гистопатология и патофизиология кожных поражений Гистопатологическая оценка кожных поражений у пациента пожилого возраста АД часто необходима для дифференциальной диагностики других хронических кожных заболеваний, таких как кожная Т-клеточная лимфома. Подобно взрослой БА, рутинное окрашивание гематоксилином-эозином у пожилых БА показывает только неспецифические хронические экзематозные реакции с гиперплазией эпидермиса, инфильтрацию мононуклеарных клеток эозинофилами и повышенную инфильтрацию тучных клеток в верхних слоях дермы при лихенифицированной экземе [3]. Однако с помощью иммуногистохимического и молекулярного анализов кожные поражения при БА считаются опосредованными Т-клетками двухфазными иммунными реакциями, специфичными для воздействия окружающей среды, такого как аллергены. Иммунная активация Т-хелпера (Th) 2 (т.е. интерлейкина [IL] -4, IL-5, IL-13 и IL-31), Th32 (т.е. IL-22) и Th27 (т.е. IL-17 ) цитокины участвуют в острых поражениях, а прогрессирующая активация цитокинов Th3 и Th32 и значительная повышающая регуляция цитокинов Th2 (например, интерферона [IFN] -γ) участвуют в хронических поражениях [24–27].Цитокины Th3, то есть IL-4 и IL-13, стимулируют B-клетки к выработке антител IgE и способствуют индуцированной IgE позитивной регуляции высокоаффинного рецептора IgE (FcεRI) на тучных клетках и дендритных клетках, а цитокин Th3 IL-5 индуцирует активация периферических эозинофилов. Цитокины Th3 и Th32 (т.е. IL-4, IL-13 и IL-22) способствуют негенетическому нарушению экспрессии белков кожного барьера (например, филаггрина) и нарушению барьерной функции кожных повреждений. Цитокин Th3 IL-31 связан с возникновением зуда, а цитокин IL-22 Th32 вызывает эпидермальную гиперплазию хронических поражений у пациентов с БА [24–27]. У пожилых пациентов с БА фенотипические анализы концентраций цитокинов периферической крови продемонстрировали преобладание профиля цитокинов Th3, то есть IL-4, IL-5 и IL-13, у пожилых пациентов с IgE-аллергической AD, тогда как преобладание профиля цитокинов Th3. Цитокиновый профиль Th2, то есть IFN-γ, наблюдался у пожилых пациентов с БА и низким уровнем общего IgE в сыворотке [6]. В недавнем исследовании возрастных изменений молекулярного фенотипа пациентов с БА, уровни общего IgE в сыворотке и количество эозинофилов отрицательно коррелировали с возрастом у пациентов с БА, а пациенты с пожилым БА имели тенденцию демонстрировать иммунный перекос со снижением Th3 и Th32. цитокины и повышенные цитокины Th2 в пораженной коже по сравнению с пациентами с БА у взрослых [9].Участие и роль аллергенспецифических IgE в развитии кожных поражений при БА является спорным [26], но иммуногистопатологический анализ в наших предыдущих исследованиях показал, что, по крайней мере, у пациентов с IgE-аллергической болезнью пожилого возраста IgE-опосредованное аллергическое воспаление (состоящие из IgE-несущих клеток, включая тучные клетки, дермальные дендритные клетки, воспалительные дендритные эпидермальные клетки и клетки Лангерганса), сопровождаемые специфическими аллергенами (например, HDM), играют решающую роль в особенностях поражений кожи [7, 16, 21 ]. Диагностика пожилых людей AD Для клинической диагностики пожилых пациентов с AD лихенифицированная экзема в местах сгибания конечностей является наиболее важным признаком, хотя локтевые и коленные складки, как правило, сохраняются у пожилых пациентов с AD. Существование патогномоничных клинических признаков БА обсуждается в разд. 2.2 также может стать диагностическим признаком. Личный и / или семейный анамнез атопических расстройств (например, бронхиальная астма, аллергический риноконъюнктивит и БА) и повышенные уровни общего IgE и аллерген-специфических IgE в сыворотке в ответ на аллергены окружающей среды подтверждают диагноз.Долгосрочное наблюдение (т. Е.> 6 месяцев) за клиническим течением, анализ диагностических признаков БА с использованием стандартизованных критериев (например, диагностических критериев Ханифина и Райка [28]) и исключение других кожных кожных заболеваний. это необходимо для диагностики БА пожилого возраста [13]. Основные кожные кожные заболевания, вызывающие кожный зуд, требующие дифференциации от пожилого AD, особенно от старческого типа или старческого рецидива пожилого AD, следующие: астеатотический дерматит, нуммулярный дерматит, контактный дерматит, хроническая пруриго, побочные реакции на лекарства, чесотка, папулоэритродермия Офуджи. [29] и кожная Т-клеточная лимфома [30].Однако некоторые расстройства, в том числе неатопическая экзема у пожилых [31], хроническая экзематозная сыпь при старении [32] и старческая эритродермия [33, 34], могут характеризоваться клиническими данными, аналогичными пожилым БА, и дифференциальным диагнозом от в некоторых случаях пожилой БА может быть затруднен. Таким образом, можно предположить, что кожные кожные зуды у пожилых людей имеют этиологическое сходство с пожилым БА [12, 17] в отношении воздействия старения на патогенные факторы (например, физический кожный барьер, врожденный и адаптивный иммунитет, микробиоту кожи и т. Д.). стимулы окружающей среды), характеризующие их симптомы и признаки.В ближайшем будущем для пациентов с БА пожилого возраста будет необходимо более глубокое понимание характеристик пожилого БА как специфического фенотипа БА в пожилом возрасте и четких критериев, включая диагностические биомаркеры для окончательного диагноза [11, 17]. Осложнения сосуществующих / лежащих в основе заболеваний и злокачественных новообразований У большинства пожилых пациентов с БА есть некоторые осложнения, связанные с неаллергическими сопутствующими / основными заболеваниями (например, артериальной гипертензией), которые заметно отличаются от характеристик более молодых возрастных групп БА.В нашей больнице частота сопутствующих / основных заболеваний в случаях IgE-аллергической АД была следующей: гипертензия 58,3%; болезни сердца 23,7%; заболевания позвоночника 23,7%; цереброваскулярные заболевания 26,3%; сахарный диабет 18,4%; хроническая почечная недостаточность — 10,5% [8]. В недавних поперечных исследованиях в Соединенных Штатах у взрослых (включая пожилых) пациентов с БА наблюдалась более высокая вероятность неаллергических осложнений, таких как гипертония, сердечные заболевания, диабет, ожирение, тревога и депрессия, а также аутоиммунные заболевания, чем у у пациентов контрольной группы [35], а остеопороз чаще выявлялся у пожилых пациентов с БА [36].Кроме того, другое недавнее исследование показало увеличение маркеров сердечно-сосудистой системы и атеросклероза в крови пожилых пациентов с БА [18]. В клинической практике наличие этих сопутствующих / лежащих в основе заболеваний может накладывать ограничения на варианты лечения, такие как использование пероральных кортикостероидов и циклоспорина (циклоспорина). Между тем, частота осложнений злокачественных новообразований у пожилых пациентов с IgE-аллергической АД может быть ниже, чем у пожилых людей в целом, хотя связь между АД и злокачественными новообразованиями остается спорной [37].В нашем ретроспективном анализе [8] частота злокачественных новообразований (2,6%, n = 1) среди пожилых пациентов с IgE-аллергической АД ( n = 38; средний возраст 76,2 ± 8,7 года) была значительно ниже, чем это ( 31,9%, n = 23; p <0,05) у контрольных субъектов (пожилые пациенты с доброкачественной эпидермальной кистой, n = 72; средний возраст 74,7 ± 7,0 лет). Кроме того, у пожилых пациентов с IgE-аллергической АД, как правило, была более низкая смертность от злокачественных новообразований, чем у контрольных субъектов.Хотя следует учитывать ограничения ретроспективного анализа и небольшой размер выборки, эти результаты предполагают, что болезненное состояние у пожилых пациентов с АД с аллергией на IgE может включать иммунологические особенности, действующие против злокачественных новообразований в результате чрезмерной реакции на чужеродные вещества, включая аутоантигены. , в котором могут быть задействованы раковые антигены [12, 16]. Ведение больных БА у пожилых людей При ведении пожилых пациентов с БА вышеупомянутые клинические характеристики пожилых БА (разд.2) и возрастные факторы пациентов, описанные в этом разделе, должны учитываться при выборе вариантов лечения, и следует оценивать следующее: медицинское обследование, например, тяжесть и состояние AD, общее состояние пациента, анамнез и осложнения, и употребление обычных лекарств; лабораторные тесты, например, наличие или отсутствие сывороточно-специфических IgE и его классификационная сила в отношении общих аллергенов окружающей среды [3, 8], сывороточные уровни общего IgE и тимуса и связанных с активацией хемокинов (TARC; биомаркер цитокиновых ответов Th3) [ 38], подсчет периферических эозинофилов и рутинный анализ периферической крови для выявления других скрытых внутренних нарушений; и клиническое обследование, e.g., тестирование металлических участков. Варианты лечения пожилых пациентов с БА представлены в таблице. Таблица 1 Лечение атопического дерматита у пожилых людей Варианты лечения Важные моменты Проблемы Базовые методы лечения Избегание усугубляющих факторов Избегание таких усугубляющих факторов поскольку воздействие аллергенов, раздражителей и патогенов из окружающей среды в жилых помещениях и образ жизни может улучшить симптомы БА Для пожилых пациентов с БА избегать этих внешних стимулов может стать трудным из-за их потенциально сниженной активности в повседневной жизни, когнитивных функций и самовыражения. — Уход за кожей Применение увлажняющих кремов Внешние увлажняющие средства следует использовать в качестве основного лечения для улучшения сухой кожи пожилых пациентов с AD Увлажняющие средства следует использовать на широком спектре поверхностей кожи, как пораженных, так и не поврежденных. пораженной кожи, и использование должно продолжаться после заживления очага поражения Для пожилых пациентов длительное всестороннее наружное лечение становится бременем болезни Кортикостероиды местного действия Кортикостероиды местного действия в сочетании с увлажняющим кремом следует применять один или два раза в день в больнице. случаи пожилого АД.Частота применения или эффективность местных кортикостероидов должна быть уменьшена при улучшении симптомов Местное лечение с использованием нескольких наружных препаратов может стать затруднительным из-за более низкой способности пациентов старшего возраста к самообслуживанию Местные ингибиторы кальциневрина: такролимус Такролимус для местного применения полезен при поражениях кожи на чувствительных участках кожи, включая лицо и шею, предплечья и спину, где местные побочные эффекты, например, атопическое красное лицо, грязная шея, атрофия кожи и стероидная пурпура, могут возникать при длительном течении болезни. длительное применение местных кортикостероидов Пожилые пациенты с AD склонны легко прекращать местное применение такролимуса, когда в результате развития симптомов раздражения возникают как побочные эффекты местного лечения.Следовательно, объяснение этого побочного эффекта необходимо для повышения приверженности к лечению. осторожность с побочными эффектами этих препаратов из-за их седативного и антихолинергического действия, например сонливость, неустойчивость, снижение работоспособности, задержка мочи и глаукома Дополнительные варианты лечения Пероральные кортикостероиды Пероральные кортикостероиды, вводимые в малые дозы (5-15 мг / сут или 0.1–0,2 мг / кг массы тела / день в эквивалентах преднизолона) и при тщательном внимании к побочным эффектам могут быть полезны для умеренных и тяжелых случаев пожилых людей. Требуются язвенная болезнь, катаракта, остеопороз, сахарный диабет, инфекция, подавление функции надпочечников и стероидная пурпура. приблизительно 3 мг / кг / день Циклоспорин перорально пожилым пациентам с AD следует вводить не дольше 12 недель Клиницисты должны обращать внимание на повышенный риск злокачественных новообразований, таких как немеланомный рак кожи или лимфома и орган токсичность, особенно сердечно-сосудистой системы и почек, при длительном лечении циклоспорином у пожилых пациентов с AD Фото rapies: узкополосный ультрафиолет B Узкополосный ультрафиолет B в дозировке приблизительно 0.35–0,70 Дж / см 2 на облучение может быть полезным для лечения пожилых БА в качестве дополнительной терапии Регулярные посещения больницы каждую неделю или раз в две недели для непрерывного облучения могут быть бременем болезни для пожилых пациентов с AD Биопрепараты: дупилумаб Терапия дупилумабом (подкожная инъекция 300 мг каждые 2 недели после ударной дозы 600 мг) заметно улучшает кожные поражения и зуд у пожилых пациентов с AD, с быстрым ответом и несерьезными побочными эффектами Другие методы лечения и новые лекарства В случаях средней и тяжелой степени госпитализация для основного лечения с вами или без • дополнительные методы лечения полезны для ведения пожилых людей. AD В качестве одновременного лечения осложнений, несколько методов лечения не по назначению, e.g., омализумаб (анти-IgE), может быть использован с ожидаемым, но неопределенным терапевтическим эффектом. ближайшее будущее. Ингибитор PDE4 для местного применения уже одобрен в Северной Америке. Однако эффективность и безопасность этих новых препаратов для пожилых пациентов с AD все еще не определены. барьер (e.g., увлажняющие и смягчающие средства), противовоспалительные меры (например, местные кортикостероиды, местные ингибиторы кальциневрина и дополнительные пероральные антигистаминные / противоаллергические препараты), а также выявление и предотвращение факторов обострения (например, экологических аллергенов) после оценки тяжесть и болезненное состояние пациентов с БА в соответствии с руководящими принципами ведения [39–43] и систематическим обзором методов лечения [44] БА. Следовательно, регулярное применение увлажняющих кремов в сочетании с местными кортикостероидами и ингибиторами кальциневрина, дополнительными пероральными антигистаминными / противоаллергическими препаратами и избегание обостряющих факторов являются основой лечения [40] для пожилых пациентов с БА [12, 13, 16]. Избегание усугубляющих факторов Воздействие на окружающую среду аллергенов (например, HDM, пыльца и продукты питания), раздражителей (например, неподходящая одежда, химические вещества и царапины) и патогенов (например, Staphylococcus aureus ) были причастны к патогенез БА [1, 24–27, 39–42]. Было показано, что избегание этих усугубляющих факторов (например, HDM [45]) в жилом пространстве и образе жизни пациентов с AD улучшает симптомы AD [39–42, 44]. Пот является одним из факторов, усугубляющих АД, поскольку является источником как аллергенов [46], так и раздражителей [47].Следовательно, смывание пота путем купания и душа приведет к улучшению симптомов [39–42], а также важно для смывания других аллергенов, раздражителей и патогенов с поверхности кожи. Следовательно, терапевтическое обучение пациентов было бы полезно, чтобы избежать усугубляющих факторов и изменить проблемное поведение, такое как привычное расчесывание [43, 44, 48]. Однако у пожилых пациентов с БА избежать этих раздражителей окружающей среды не так-то просто из-за их потенциально сниженной активности в повседневной жизни, когнитивных функций и способности заботиться о себе [12].Например, пожилые люди часто принимают меньше ванн и обычно живут в старых домах, которые, как предполагается, имеют более высокие уровни аллергенов HDM, с соответствующим повышенным риском воздействия и сенсибилизации к аллергенам [49–51]. Применение увлажняющих средств Сухая кожа (ксероз) — один из основных симптомов БА, а также признак старения кожи у пожилых людей (возрастная сухость кожи [старческий ксероз]). Более того, плохие привычки в образе жизни, такие как чрезмерное мытье и душ, иногда усугубляют сухость кожи у пожилых людей.Следовательно, рекомендуется бережное мытье с полностью пенящимся мылом и избегать трения полотенцем. Несколько экспериментальных исследований показывают, что сухая кожа с нарушенным кожным барьером может стать причиной воспаления и зуда при кожных заболеваниях, включая БА [52]. Следовательно, препараты местного действия с увлажняющим действием следует использовать в качестве основного лечения для улучшения состояния сухой кожи у пациентов с пожилым БА. Актуальные увлажнители, например мочевина или гепариноиды, являются препаратами первого выбора [40]. Эти увлажняющие средства следует применять в сочетании с местными противовоспалительными препаратами (например,g., местные кортикостероиды) сразу после купания и душа, до полного высыхания кожи. Увлажняющие средства следует использовать на широком спектре поверхностей кожи, как на пораженной, так и на непораженной коже, и использование следует продолжать после заживления поражения [15]. Кортикостероиды для местного применения Кортикостероиды оказывают терапевтическое действие, ингибируя транскрипцию нескольких медиаторов (например, цитокинов и молекул адгезии) из воспалительных клеток в поражении кожи при БА в результате связывания с регуляторными элементами многих генов через их рецепторы [53] . Кортикостероиды для местного применения используются в качестве противовоспалительного средства первой линии для пациентов с БА и эффективны как для активного воспаления, так и для профилактики заболеваний. При выборе кортикостероида следует учитывать несколько факторов, в том числе эффективность, форму препарата, тяжесть поражения кожи и область тела, на которую будет наноситься лекарство [39–42]. Как правило, местные кортикостероиды низкой активности (среднего класса или ниже) следует использовать при поражениях кожи на лице и шее, где скорость абсорбции препарата высока.Высокоэффективные (очень сильного класса или ниже) местные кортикостероиды могут использоваться при поражениях кожи на теле и конечностях. Однако применение суперсильных (сильнейших) местных кортикостероидов следует ограничивать только рефрактерными поражениями, такими как зудящие узелки или тяжелая лихенификация. Клиницисты всегда должны знать о проблемах кожи (например, атрофии кожи, телеангиэктазии и стероидной пурпуре), связанных с длительным применением местных кортикостероидов, особенно у пожилых людей с уже хрупкой кожей [54].Что касается частоты применения, в нескольких исследованиях не было обнаружено значительной разницы в скорости улучшения между однократным и более частым применением местных кортикостероидов [44]. Таким образом, в основных рекомендациях по ведению БА [39–42] рекомендуется применять один или два раза в день местные кортикостероиды в сочетании с увлажняющим кремом для лечения зуда и кожных повреждений, связанных с БА, с уменьшением частоты применения или эффективности местных кортикостероидов. когда симптомы улучшаются.Было продемонстрировано, что даже местные кортикостероиды низкой активности могут значительно улучшить иммунные и барьерные реакции у пациентов с БА от умеренной до тяжелой [55]. Однако у пожилых пациентов местное лечение с использованием нескольких наружных препаратов может быть затруднено из-за более низкой способности пациентов к самообслуживанию. Поэтому для улучшения приверженности к наружному лечению у пожилых пациентов с БА иногда необходимо назначать местные кортикостероиды и увлажняющие средства в виде смешанных препаратов, хотя лекарственные свойства и стабильность препаратов могут быть несколько нестабильными [56]. Ингибиторы кальциневрина для местного применения Ингибиторы кальциневрина для местного применения (такролимус и пимекролимус; такролимус только в Японии) подавляют выработку цитокинов Т-клетками через свой внутриклеточный механизм ингибирования кальциневрина, который отличается от такового у местных кортикостероидов. Терапевтическая эффективность 0,1% мази такролимуса эквивалентна местным кортикостероидам с промежуточной эффективностью (сильный класс) [39–42]. Местные побочные эффекты от длительного применения местных кортикостероидов на чувствительных или тонких участках кожи могут вызвать атопическое покраснение лица, грязную шею, атрофию кожи и стероидную пурпуру [13]; однако они редко наблюдаются при длительном применении такролимуса для местного применения [39–42].Таким образом, местное применение такролимуса полезно при поражениях кожи лица и шеи, предплечий и спины у пожилых пациентов с БА. Такролимус местно обычно применяется один раз в день с максимальной частотой два раза в день. Наиболее часто наблюдаемым побочным эффектом являются симптомы раздражения (например, преходящее ощущение жжения и приливы) в месте нанесения в течение первых нескольких дней после начала лечения [39–42]. Пожилые пациенты с БА склонны быстро прекращать применение такролимуса из-за этого побочного эффекта; поэтому предварительное объяснение этого побочного эффекта необходимо для улучшения приверженности к лечению.Симптомы раздражения можно уменьшить, используя небольшое количество мази такролимуса, смешанной со смягчающим средством (например, вазелином), и смесь может быть полезной в начальный период лечения. На сегодняшний день считается, что местное применение такролимуса не увеличивает риск рака кожи, лимфомы или других злокачественных новообразований при правильном применении [39, 42]. Пероральные антигистаминные / противоаллергические препараты Пероральные антигистаминные препараты (антагонисты рецепторов гистамина H 1 ) широко используются для лечения зуда, связанного с БА, поскольку несколько исследований подтверждают роль гистамина в патогенезе БА [57, 58].В Японии во многих отчетах об исследованиях обсуждались положительные эффекты антигистаминных препаратов на БА [39, 59, 60]. Напротив, в Европе и США во многих отчетах представлены отрицательные мнения [39, 41, 42, 61, 62]. Следовательно, пероральные антигистаминные препараты обычно рекомендуются в качестве адъювантной терапии по сравнению с местным лечением противовоспалительными препаратами и увлажняющими средствами [39] или в качестве краткосрочного спорадического применения у пациентов с ночным зудом [41, 42]. Однако у пожилых пациентов с БА пероральные антигистаминные препараты могут стать одним из основных методов лечения зуда, связанного с БА [40], или использоваться в качестве дополнительной терапии для местного лечения [59], поскольку пожилым пациентам обычно требуются системные противозудные препараты для облегчения. от стойкого зуда, вызванного недостаточным местным лечением и / или трудноизлечимым болезненным состоянием AD.В японских рекомендациях по лечению БА неседативные антигистаминные препараты второго поколения с низким антихолинергическим действием рекомендуются в качестве средств первого выбора [39], поскольку они обладают терапевтическим противозудным действием, аналогичным седативным антигистаминным препаратам [39, 60]. ]. Дополнительное введение седативных антигистаминных препаратов первого поколения, которые оказывают угнетающее действие на центральную нервную систему, перед сном иногда полезно для пожилых пациентов с БА, у которых наблюдается нарушение сна, вызванное сильным ночным зудом [40–42, 63].При использовании пероральных антигистаминных препаратов, особенно антигистаминных препаратов первого поколения, клиницисты должны знать о побочных эффектах, связанных с их седативным и антихолинергическим действием, например, сонливость, неустойчивость, снижение работоспособности, задержка мочи и глаукома. Комбинированное использование пероральных антигистаминных и противоаллергических препаратов без антигистаминного эффекта также может быть эффективным при зуде и связанных с ним поражениях кожи у пожилых пациентов с AD. Кромогликат динатрия, противоаллергический агент, используемый для пищевой сенсибилизации и / или системной аллергии на металлы [64, 65], эффективен у пациентов с положительной реакцией на специфические IgE к пищевым аллергенам или металлическим пластырем [6, 8, 19].Суплатаст тозилат (ингибитор цитокинов Th3) оказывает терапевтическое действие, подавляя продукцию цитокинов Th3 и уменьшая количество эозинофилов в воспалительных участках кожных поражений у пациентов с повышенными уровнями общих и специфических IgE и / или TARC в сыворотке крови [66]. Дополнительные варианты лечения Эффективность базовых методов лечения у пожилых пациентов с БА обычно неадекватна, поскольку предотвращение усугубляющих факторов окружающей среды и применение достаточного количества местных лекарств может стать трудным при распространенных гериатрических проблемах и изменении образа жизни, например.g., потенциально сниженная способность к самообслуживанию с возрастом и изоляцией. Для пожилых пациентов длительное и разнообразное внешнее лечение становится бременем болезни. Кроме того, стало очевидно, что умеренные и тяжелые случаи БА имеют дополнительные признаки системного воспаления [18] и аутоаллергии, при которых специфические иммунные пути, опосредованные Т-клетками, реагируют не только на аллергены окружающей среды, но и на собственные белки в организме. кожа как аутоантигены [1, 25, 67]. Следовательно, для случаев средней и тяжелой степени и / или пациентов с более низкой способностью использовать местные методы лечения могут применяться мощные противовоспалительные препараты (например,g., пероральные кортикостероиды, циклоспорин, фототерапия и биопрепараты) могут стать необходимыми в качестве дополнительных вариантов лечения [53, 68]. Пероральные кортикостероиды В отличие от детского / подросткового AD, при котором вызывают беспокойство такие побочные эффекты, как подавление роста, пероральные кортикостероиды могут быть относительно легко использовать в случаях пожилого AD в качестве дополнительной терапии к местным кортикостероидам. Пероральные кортикостероиды обычно рекомендуются в качестве краткосрочного облегчения для пациентов с БА от умеренной до тяжелой в соответствии с систематическим обзором [69], мнением экспертов [68, 70] и рекомендациями по БА [39–41, 43].Однако по причинам, указанным в разд. 3.2, они, как правило, назначаются в низких дозах для средне- и долгосрочного использования для лечения пожилых пациентов с БА. В нашем ретроспективном анализе польза пероральных кортикостероидов (5-15 мг / день или 0,1-0,2 мг / кг массы тела / день в эквивалентах преднизолона) в сочетании с базовыми методами лечения была очевидна при лечении пожилых пациентов с БА [8, 12 , 16]. В этих анализах пероральная кортикостероидная терапия в сочетании с базисным лечением применялась в 27 случаях умеренной и тяжелой болезни пожилого возраста (IgE-аллергическая AD, n = 16; неопределенная аллергическая AD, n = 6; не-IgE. -аллергическая AD, n = 5), и среднее значение ± стандартное отклонение. Объективная оценка тяжести атопического дерматита для каждого клинического типа составила 41.6 ± 19,1, 22,5 ± 8,0 и 37,7 ± 21,7 соответственно. Используя среднюю (± стандартное отклонение) дозу пероральных кортикостероидов 7,7 ± 4,1 мг / день (8,6 ± 4,1, 5,0 ± 3,1 и 7,5 ± 1,8 мг / день в эквивалентах преднизолона для каждого клинического типа, соответственно), прогноз в этих случаях в течение 6 месяцев или более наблюдалось клиническое улучшение, определяемое как исчезновение кожных поражений в> 95% участков поражения при комбинированной терапии при дозировке пероральных кортикостероидов ≤ 5 мг / день эквивалентов преднизолона, в 68.8% IgE-аллергической AD, 100% неопределенно-аллергической AD и 80% не IgE-аллергических случаев AD. Кроме того, клиническая ремиссия, определяемая как такое же исчезновение кожных поражений даже после прекращения приема пероральных кортикостероидов, также наблюдалась у 18,8% IgE-аллергических AD, 50% неопределенно-аллергических AD и 40% не IgE-аллергических AD. кейсы [8]. Хотя уровень доказательности нашего обсервационного исследования был очень низким, пероральная терапия кортикостероидами в сочетании с базовыми методами лечения может стать эффективным вариантом лечения пожилых пациентов с БА. Однако есть несколько важных замечаний относительно использования пероральной терапии кортикостероидами. Его следует использовать в сочетании с соответствующими основными методами лечения и достаточной оценкой обостряющих факторов и состояния пациентов с БА. Дозировка должна быть уменьшена по мере улучшения симптомов и необходим соответствующий мониторинг и профилактика побочных эффектов, таких как артериальная гипертензия, язвенная болезнь, катаракта, остеопороз, диабет, инфекции, подавление функции надпочечников и стероидная пурпура.Необходимы практические знания о побочных эффектах пероральных кортикостероидов и меры предосторожности. Например, пероральный бетаметазон 0,5 мг / день (почти такая же эффективность, как и преднизолон 4,2 мг / день [71]) имеет риск подавления надпочечников, эквивалентный наружному применению суперсильного (сильнейшего) местного кортикостероида, т. Е. 0,05% клобетазола 17 мазь пропионата в количестве 10 г / сут [72, 73]. Кроме того, средне- и долгосрочное применение (≥ 3 месяцев) пероральных кортикостероидов в виде эквивалентов преднизолона> 2,5 мг / день может повысить риск переломов [74, 75]; следовательно, этим пациентам необходимо профилактическое введение бисфосфонатов или активного аналога витамина D 3 для лечения остеопороза, вызванного кортикостероидами [75].Для предотвращения реактивации вируса гепатита B (HB) во время иммуносупрессивной лекарственной терапии, включая пероральные кортикостероиды, необходимо проводить скрининг крови на поверхностный антиген HB (HBsAg) и антитела к коровому антигену HB (анти-HBcAb), а также пациентам с положительными результатами на HBsAg и / или анти-HBcAb необходимо лечить профилактическими мерами в соответствии с рекомендациями по заболеваниям печени [76]. Сосудистые препараты, укрепляющие сосуды, такие как препараты витамина С [77] и карбазохром натрия [78], могут быть полезны для лечения стероидной пурпуры, которая может с большей вероятностью возникать у пожилых пациентов с БА, поскольку это состояние аналогично старческой пурпуре [ 79]. Оральный циклоспорин Циклоспорин ингибирует Т-клеточно-зависимые цитокиновые продукты и иммунные пути, блокируя ядерный фактор активированных Т-клеток [53]. Пероральный циклоспорин также эффективен для лечения тяжелых случаев БА пожилого возраста при введении в оптимальной и достаточной дозе (например, 3 мг / кг / день) [39, 80]. Однако клиницисты должны обращать внимание на долгосрочное использование циклоспорина у пожилых пациентов с БА из-за потенциально повышенного риска злокачественных новообразований, таких как немеланомный рак кожи или лимфома [81, 82], а также токсичности органов, особенно в сердечно-сосудистой системе и почка [43, 80, 83].Следовательно, продолжительность перорального приема циклоспорина у пожилых пациентов с БА не должна превышать 12 недель, хотя его можно периодически возобновлять после отмены в течение 2 недель и более [39]. В целом, риск канцерогенеза увеличивается с возрастом [84], а почечная дисфункция часто встречается у пожилых людей. Таким образом, пожилые люди с большей вероятностью будут обеспокоены этими побочными эффектами циклоспорина перорально. К сожалению, после прекращения приема циклоспорина перорально у пожилых пациентов с БА часто наблюдаются рецидивы симптомов.Кроме того, цена циклоспорина намного выше, чем цена пероральных кортикостероидов. Следовательно, пероральный циклоспорин может реже использоваться для лечения пожилых пациентов с БА. Фототерапия Как описано в разд. 3.2, мощные противовоспалительные препараты, такие как пероральные кортикостероиды или циклоспорин в сочетании с базовыми методами лечения, могут потребоваться для ведения пожилых пациентов с БА; однако сопутствующие заболевания (например, диабет, гипертония, болезни сердца, почечная дисфункция и гепатит или туберкулез в анамнезе) у пожилых пациентов могут препятствовать использованию таких методов лечения.В таких случаях узкополосный ультрафиолет B (UVB; длина волны 311 ± 2 нм) в дозировке приблизительно 0,35–0,70 Дж / см 2 на облучение может быть полезен для лечения пожилых пациентов с БА (рис.) В качестве вспомогательного средства. терапия [85]. Иммуномодулирующие эффекты узкополосной УФ-В-фототерапии при БА достигаются за счет подавления иммунных путей клеток Th3, Th32 и Th2 и их цитокинов в пораженной коже при БА [86]. Следует отметить, что узкополосная фототерапия UVB может быть неэффективной для лечения острых обострений AD, а передозировка облучением может вызвать обострения экземы [68, 85].Легкое раздражение и легкая диффузная пигментация или солнечное лентиго могут возникать после облучения как побочные эффекты узкополосного УФ-В [85]. В принципе, узкополосная фототерапия UVB не должна сочетаться с пероральным циклоспорином или местными ингибиторами кальциневрина, поскольку при таком комбинированном лечении может увеличиваться риск рака кожи [53, 68]. Госпитализация может потребоваться для фототерапевтического облучения более трех раз в неделю в качестве начального лечения пожилых пациентов с БА. Пациенты должны посещать больницу каждую неделю или раз в две недели для непрерывного облучения в амбулаторных условиях в течение терапевтического периода от недель до месяцев, и это может представлять собой бремя болезни для пожилых пациентов с БА [42, 85]. Клинический курс у пожилой пациентки с рефрактерным атопическим дерматитом после комбинированного применения основных и дополнительных методов лечения. a Кожные проявления в период обострения (непосредственно перед началом фототерапии) в возрасте 61 года (EASI 29,4; лабораторные данные: общий IgE 9410 МЕ / мл, TARC 5736 пг / мл и количество периферических эозинофилов 2070 мкл). b После узкополосной ультрафиолетовой фототерапии B (через 4 недели после начала фототерапии) в возрасте 62 лет (EASI 17.6; лабораторные данные: не проверено). c После терапии дупилумабом (через 1 год после начала терапии подкожными инъекциями) в возрасте 66 лет (EASI 3,5; лабораторные данные: общий IgE 2890 МЕ / мл, TARC 377 пг / мл и количество периферических эозинофилов 421 мкл). EASI Индекс области и тяжести экземы, IgE иммуноглобулин E, TARC тимус и связанный с активацией хемокин Biologics В настоящее время дупилумаб является единственным одобренным биологическим препаратом для лечения AD.Дупилумаб представляет собой полностью человеческое моноклональное антитело против α-субъединицы рецепторов IL-4, которое блокирует передачу сигналов как от IL-4, так и от IL-13, которые являются ключевыми цитокинами Th3 в патофизиологии AD [25, 27, 43, 53, 68 ]. Подкожная инъекционная терапия дупилумабом (300 мг каждые 2 недели после ударной дозы 600 мг) заметно улучшает кожные поражения и зуд у взрослых пациентов с БА средней и тяжелой степени с быстрым ответом и несерьезными побочными эффектами [87–90] . Хорошая эффективность для взрослых и пожилых пациентов с БА (рис.), наряду со сниженной экспрессией генов, вовлеченных в Th3-ассоциированные цитокины / хемокины, эпидермальную гиперплазию, Т-клетки, дендритные клетки и активность Th27 / Th32 в пораженной коже после терапии [89, 90]. Дупилумаб можно использовать в качестве заместительной терапии пероральными кортикостероидами или циклоспорином у пациентов с неадекватным ответом или побочными эффектами после применения этих препаратов [91]. Дупилумаб также полезен для пациентов с осложнениями других Th3-иммунопатологических заболеваний, таких как бронхиальная астма [92].Эффективность дупилумаба при лечении других кожных зудящих заболеваний у пожилых людей, таких как идиопатическая хроническая экзематозная сыпь при старении [32], может указывать на существование общих Th3-иммунодоминантных этиологических предпосылок у пожилых пациентов с БА и других кожных заболеваний с зудом. Основными недостатками лечения дупилумабом являются конъюнктивит [93, 94] и недостаточная эффективность при остаточном эритематозном дерматите на лице и шее [95–97]; однако первый можно успешно лечить фторметолоном 0.1% глазные капли или 0,03% глазная мазь такролимуса [92, 93], и последнее может улучшиться при комбинированной противогрибковой терапии (например, местный кетоконазол или пероральный итраконазол) или местном применении такролимуса с избеганием аллергенов (например, шампунь) при ожидаемом терапевтическом эффекте на парадоксальное ухудшение геперчувствительности (вероятно, гипер-ответ Th2, вызванный подавлением иммунитета Th3) к видам Malassezia или аллергенам, контактирующим с окружающей средой [95–97]. Бремя болезни при терапии дупилумабом для пожилых пациентов с AD может заключаться в боли при инъекции, дорогостоящем медицинском обслуживании и регулярных посещениях каждые 2 недели для лечения.Самостоятельные инъекции в домашних условиях дорогостоящих и несколько болезненных биопрепаратов могут быть трудными для пожилых пациентов с БА, у которых потенциально снижена способность к самообслуживанию. Другие методы лечения и новые лекарственные препараты В случаях средней и тяжелой степени тяжести госпитализация для базового лечения с дополнительными терапиями или без них полезна при ведении пожилых пациентов с БА. Пероральное введение противомикробных препаратов неэффективно для лечения БА без признаков инфекции; поэтому пероральные антибиотики рекомендуется применять только в случаях с явными клиническими признаками инфекции [39, 43].Противовирусная терапия также необходима пациентам с БА и инфекцией простого герпеса в момент активации вируса с образованием везикул на губах и в области лобка [43, 53]. Интересно, что пациенты с пожилым БА и инфекцией простого герпеса могут иметь пониженную тенденцию к развитию широко распространенной тяжелой формы инфекции, например, герпетической экземы; однако причина этого неизвестна. Существует несколько нерегламентированных методов лечения, которые могут использоваться для пожилых пациентов с БА в качестве одновременного лечения осложнений (например,(например, крапивница, бронхиальная астма, аллергический ринит или ревматические заболевания) с ожидаемым, но неопределенным терапевтическим эффектом, например омализумаб (анти-IgE), ритуксимаб (анти-кластер дифференцировки [CD] 20) и устекинумаб. (анти-IL-12 / IL-23) в качестве биопрепаратов, метотрексат и азатиоприн в качестве иммунодепрессантов и сублингвальное средство экстракта HDM в качестве аллерген-специфической иммунотерапии [27, 43, 53, 68]. Кроме того, в ближайшем будущем ожидается глобальное одобрение нескольких новых лекарств, включая противозудные препараты, такие как гистамин H 4 рецептор-блокирующие антигистаминные препараты, небольшие молекулы, такие как ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) 4 и ингибиторы киназы Януса. и биопрепараты, такие как антитело против рецептора IL-31.В США и Канаде местный кризаборол (новый ингибитор ФДЭ4) уже одобрен и доступен как новый вариант для пациентов с БА от легкой до умеренной степени [98]. Эти методы лечения в настоящее время проходят оценку эффективности и безопасности во всемирных клинических испытаниях у пациентов с БА от умеренной до тяжелой [25–27, 43, 99, 100]. Ожидается, что с появлением этих новых препаратов лечение БА улучшится. Выводы Хотя БА не является опасным для жизни заболеванием, оно серьезно ухудшает качество жизни пожилых пациентов с БА, которые находятся на последнем этапе жизни.В ретроспективном анализе было обнаружено, что большинство умерших пожилых пациентов продолжали получать лечение от БА до самой смерти [8]. При существующих вариантах лечения полная ремиссия (разрастание, состояние, не требующее лечения) редко достигается у пожилых пациентов с АД, и, таким образом, большинство пожилых пациентов достигают конца своей жизни с АД. В ближайшем будущем ожидается персонализированный уход за пациентами с БА, с направленной терапией с использованием дифференциальных стратегий, основанных на клинических фенотипах и эндотипах БА, биомаркерах и молекулярном анализе, а также сопутствующих заболеваниях и осложнениях пациентов [1, 11, 18 , 24, 26, 27, 100].Клиницисты должны уделять приоритетное внимание лечению, которое снижает бремя болезни у пожилых пациентов с БА. Обзор вариантов лечения Abstract Атопический дерматит (БА) у пожилых людей (пожилой БА) недавно возник как новая подгруппа БА. При выборе вариантов лечения необходимо учитывать клинические характеристики пожилых пациентов с БА и возрастные факторы пожилых пациентов. Как и в других возрастных группах, регулярное нанесение увлажняющих кремов в сочетании с местными кортикостероидами и ингибиторами кальциневрина, дополнительное введение пероральных антигистаминных / противоаллергических препаратов и предотвращение обостряющих факторов составляют основные методы лечения пожилых AD.Для случаев средней и тяжелой степени тяжести и / или у лиц с ограниченной способностью использовать местные методы лечения могут потребоваться мощные противовоспалительные средства в качестве дополнительных вариантов лечения. Хотя низкие дозы пероральных кортикостероидов могут быть полезны для пожилых пациентов с БА, следует уделять особое внимание побочным эффектам. Пероральный циклоспорин (циклоспорин) используется реже из-за повышенного риска злокачественных новообразований и токсичности органов у пожилых пациентов с БА. Узкополосная ультрафиолетовая фототерапия B также может быть полезна для пожилых пациентов, хотя необходимость частого посещения больницы для лучевой терапии может стать бременем для таких пациентов.В качестве биологического средства терапия дупилумабом заметно улучшает кожные поражения и зуд у пожилых пациентов с БА, с быстрым ответом и несерьезными побочными эффектами. Тем не менее, боль при инъекции, дорогостоящее медицинское обслуживание и регулярное наблюдение каждые 2 недели являются недостатками терапии дупилумабом. Следовательно, клиницисты должны отдавать приоритет индивидуальным вариантам лечения, которые уменьшат бремя болезни для пожилых пациентов с БА. Введение Атопический дерматит (АД) — это хроническое рецидивирующее кожное заболевание с зудом, сопровождающееся аллергическим воспалением и дефектами кожного барьера, связанными с факторами окружающей среды и генетическим фоном пациента [1].БА обычно считают детской болезнью с хорошим прогнозом; это состояние известно как классический детский AD, поскольку начало AD обычно начинается в раннем младенчестве или детстве, а разрешение AD обычно происходит с увеличением возраста до полового созревания. Хотя случаи БА либо сохраняются, либо впервые появляются в подростковом и юношеском возрасте (называемые БА у подростков / взрослых) [2], ранее считалось, что клинические проявления у пациентов с БА у взрослых обычно проходят с возрастом, когда пациенты достигли 50-летнего возраста [2, 3].Таким образом, БА обычно подразделяется на младенческий (возраст <2 лет), детский (возраст 2–12 лет) и подростковый / взрослый (> 12 лет, но не старше среднего возраста) типы в соответствии с возрастом пациента и характеристиками типичной кожи. поражения [3]. Однако в последнее время парадигма изменилась. Число случаев остающейся или впервые появившейся БА в зрелом возрасте [4, 5] и даже у пожилых людей [3, 6] увеличилось, а характеристики пожилой БА стали очевидными [7–10]. Следовательно, эта недавно определенная подгруппа пожилых AD (возраст> 60 или ≥ 60 лет) была недавно добавлена ​​в классификацию AD как четвертый подтип [11, 12].В настоящее время БА считается пожизненным заболеванием в некоторых группах населения. С ростом признания БА заболеванием, поражающим пожилых людей [12–18], представляется целесообразным пересмотреть варианты медикаментозного лечения этого состояния у пожилых людей. В этой статье рассматриваются варианты лечения, включая местную, пероральную и фототерапию, а также биопрепараты при ведении пожилых пациентов с БА. Также обсуждаются факторы, которые необходимо учитывать при выборе терапии для пожилых пациентов с БА. Клинические характеристики атопического дерматита (AD) у пожилых людей Клинические типы и возраст начала пожилого возраста AD В целом идентифицировано как минимум два типа AD: иммуноглобулин (Ig) E-аллергический (внешний) тип, связанный с высокими уровнями общего IgE в сыворотке (> 200 или 400 МЕ / л, в соответствии со стандартами конкретного учреждения) и опосредованной IgE сенсибилизацией к аллергенам окружающей среды; и не-IgE-аллергический (внутренний) тип с нормальным уровнем общего IgE в сыворотке и отсутствием сенсибилизации к аллергенам окружающей среды [11, 19].Подобно другим возрастным группам, как IgE-аллергический, так и не-IgE-аллергический типы AD встречаются у пожилых пациентов с AD, когда диагноз AD основан на стандартизированных диагностических критериях [13]. Кроме того, как и в случае с детской БА [20], неопределенный аллергический тип также встречается у пожилых пациентов с БА, когда у пациента нормальные сывороточные уровни общего IgE и положительная реакция на аллерген-специфические IgE [6, 8, 11]; этот тип БА является промежуточным, неопределенным состоянием между IgE-аллергическим и не-IgE-аллергическим типами. В отличие от детской БА [1, 20], эти три клинических фенотипа у пожилых БА имеют тенденцию присутствовать в прерывистом состоянии болезни и могут отражать различную патофизиологию [12, 16]. Наиболее распространенными экологическими аллергенами для IgE-аллергического пожилого AD являются клещи домашней пыли (HDMs; например, Dermatophagoides видов), за которыми следуют пыльца (например, пыльца трав и японский кедр). Показатели положительности в двух исследованиях были следующими: D. pteronyssinus 72%, D. farinae 70,9% и пыльца трав 68,4% в польском исследовании [6]; и D. farinae 83,8% и японский кедр 56,8% в исследовании наших пациентов [8].Показатели положительной реакции на пищу, грибок и перхоть животных в этих исследованиях были относительно ниже. Гистопатологический анализ показал, что как аллергены для IgE-ассоциированной гиперчувствительности немедленного, позднего и замедленного типа, HDM могут быть вовлечены в патофизиологию кожных поражений IgE-аллергической пожилой AD [16, 21]. Начало и клиническое течение БА пожилого возраста в основном следующие: старческое начало (непрерывная форма), старческий рецидив с историей классической детской БА (рецидивная форма роста) и продолжение и / или рецидив БА у подростков / взрослых ( как непрерывные формы, так и формы рецидива с выростом с анамнезом инфантильной, детской, подростковой или взрослой формы АД) [1, 8, 12, 16]. Кожные проявления Характерные проявления БА различаются в зависимости от периода жизни. В младенческом возрасте на лице часто наблюдаются эритематозные и папуловезикулярные высыпания, которые часто переходят в мокнутие и образование корок. В детском возрасте более заметными становятся атопическая сухая кожа и лихенифицированная экзема изгиба конечностей. В подростковой и юношеской фазах преобладает хроническая лихенифицированная экзема верхней части тела [3].Кожные проявления при БА пожилого возраста в основном совпадают с проявлениями БА у подростков / молодых взрослых [22], но обратный признак лихенифицированной экземы вокруг непораженных локтевых и коленных складок встречается чаще, чем классический признак локализованной лихенифицированной экземы в этих складках [3, 8, 12, 16]. Локализованная лихенифицированная экзема в локтевых и коленных складках является типичным признаком классической БА у детей [23] и БА подростков / молодых взрослых [2], но нечасто встречается у пожилых БА, у которых чаще встречаются непораженные складки локтей и коленей [8 , 10] и лихенифицированная экзема вокруг складок, особенно вокруг локтевых складок, часто наблюдается в местах сгибания и разгибания конечностей [3, 8].Другие признаки БА, такие как рефрактерная эритема лица (атопическое красное лицо), потеря боковых бровей (признак Хертога), подглазничные складки Денни-Моргана и экзема шеи с сетчатой, волнистой или пойкилодермической пигментацией (грязная шея) [22]. наблюдается в среднетяжелых и тяжелых случаях. Также могут наблюдаться нумулярная форма экземы, папулы и узелки в форме пруриго, а также эритродермическая сыпь [12, 16]. В поперечном популяционном исследовании, проведенном в США, было продемонстрировано, что по сравнению со взрослым БА (18–59 лет) клинические проявления пожилого БА (≥ 60 лет) были связаны со значительно более низкой частотой возникновения БА. активные поражения на лице и волосистой части головы, незначительно более низкая частота сгибательных (включая локтевые и коленные складки) повреждений и значительно более высокая частота поражений на ягодицах или гениталиях [10]. Гистопатология и патофизиология кожных поражений Гистопатологическая оценка кожных поражений у пациента пожилого возраста АД часто необходима для дифференциальной диагностики других хронических кожных заболеваний, таких как кожная Т-клеточная лимфома. Подобно взрослой БА, рутинное окрашивание гематоксилином-эозином у пожилых БА показывает только неспецифические хронические экзематозные реакции с гиперплазией эпидермиса, инфильтрацию мононуклеарных клеток эозинофилами и повышенную инфильтрацию тучных клеток в верхних слоях дермы при лихенифицированной экземе [3]. Однако с помощью иммуногистохимического и молекулярного анализов кожные поражения при БА считаются опосредованными Т-клетками двухфазными иммунными реакциями, специфичными для воздействия окружающей среды, такого как аллергены. Иммунная активация Т-хелпера (Th) 2 (т.е. интерлейкина [IL] -4, IL-5, IL-13 и IL-31), Th32 (т.е. IL-22) и Th27 (т.е. IL-17 ) цитокины участвуют в острых поражениях, а прогрессирующая активация цитокинов Th3 и Th32 и значительная повышающая регуляция цитокинов Th2 (например, интерферона [IFN] -γ) участвуют в хронических поражениях [24–27].Цитокины Th3, то есть IL-4 и IL-13, стимулируют B-клетки к выработке антител IgE и способствуют индуцированной IgE позитивной регуляции высокоаффинного рецептора IgE (FcεRI) на тучных клетках и дендритных клетках, а цитокин Th3 IL-5 индуцирует активация периферических эозинофилов. Цитокины Th3 и Th32 (т.е. IL-4, IL-13 и IL-22) способствуют негенетическому нарушению экспрессии белков кожного барьера (например, филаггрина) и нарушению барьерной функции кожных повреждений. Цитокин Th3 IL-31 связан с возникновением зуда, а цитокин IL-22 Th32 вызывает эпидермальную гиперплазию хронических поражений у пациентов с БА [24–27]. У пожилых пациентов с БА фенотипические анализы концентраций цитокинов периферической крови продемонстрировали преобладание профиля цитокинов Th3, то есть IL-4, IL-5 и IL-13, у пожилых пациентов с IgE-аллергической AD, тогда как преобладание профиля цитокинов Th3. Цитокиновый профиль Th2, то есть IFN-γ, наблюдался у пожилых пациентов с БА и низким уровнем общего IgE в сыворотке [6]. В недавнем исследовании возрастных изменений молекулярного фенотипа пациентов с БА, уровни общего IgE в сыворотке и количество эозинофилов отрицательно коррелировали с возрастом у пациентов с БА, а пациенты с пожилым БА имели тенденцию демонстрировать иммунный перекос со снижением Th3 и Th32. цитокины и повышенные цитокины Th2 в пораженной коже по сравнению с пациентами с БА у взрослых [9].Участие и роль аллергенспецифических IgE в развитии кожных поражений при БА является спорным [26], но иммуногистопатологический анализ в наших предыдущих исследованиях показал, что, по крайней мере, у пациентов с IgE-аллергической болезнью пожилого возраста IgE-опосредованное аллергическое воспаление (состоящие из IgE-несущих клеток, включая тучные клетки, дермальные дендритные клетки, воспалительные дендритные эпидермальные клетки и клетки Лангерганса), сопровождаемые специфическими аллергенами (например, HDM), играют решающую роль в особенностях поражений кожи [7, 16, 21 ]. Диагностика пожилых людей AD Для клинической диагностики пожилых пациентов с AD лихенифицированная экзема в местах сгибания конечностей является наиболее важным признаком, хотя локтевые и коленные складки, как правило, сохраняются у пожилых пациентов с AD. Существование патогномоничных клинических признаков БА обсуждается в разд. 2.2 также может стать диагностическим признаком. Личный и / или семейный анамнез атопических расстройств (например, бронхиальная астма, аллергический риноконъюнктивит и БА) и повышенные уровни общего IgE и аллерген-специфических IgE в сыворотке в ответ на аллергены окружающей среды подтверждают диагноз.Долгосрочное наблюдение (т. Е.> 6 месяцев) за клиническим течением, анализ диагностических признаков БА с использованием стандартизованных критериев (например, диагностических критериев Ханифина и Райка [28]) и исключение других кожных кожных заболеваний. это необходимо для диагностики БА пожилого возраста [13]. Основные кожные кожные заболевания, вызывающие кожный зуд, требующие дифференциации от пожилого AD, особенно от старческого типа или старческого рецидива пожилого AD, следующие: астеатотический дерматит, нуммулярный дерматит, контактный дерматит, хроническая пруриго, побочные реакции на лекарства, чесотка, папулоэритродермия Офуджи. [29] и кожная Т-клеточная лимфома [30].Однако некоторые расстройства, в том числе неатопическая экзема у пожилых [31], хроническая экзематозная сыпь при старении [32] и старческая эритродермия [33, 34], могут характеризоваться клиническими данными, аналогичными пожилым БА, и дифференциальным диагнозом от в некоторых случаях пожилой БА может быть затруднен. Таким образом, можно предположить, что кожные кожные зуды у пожилых людей имеют этиологическое сходство с пожилым БА [12, 17] в отношении воздействия старения на патогенные факторы (например, физический кожный барьер, врожденный и адаптивный иммунитет, микробиоту кожи и т. Д.). стимулы окружающей среды), характеризующие их симптомы и признаки.В ближайшем будущем для пациентов с БА пожилого возраста будет необходимо более глубокое понимание характеристик пожилого БА как специфического фенотипа БА в пожилом возрасте и четких критериев, включая диагностические биомаркеры для окончательного диагноза [11, 17]. Осложнения сосуществующих / лежащих в основе заболеваний и злокачественных новообразований У большинства пожилых пациентов с БА есть некоторые осложнения, связанные с неаллергическими сопутствующими / основными заболеваниями (например, артериальной гипертензией), которые заметно отличаются от характеристик более молодых возрастных групп БА.В нашей больнице частота сопутствующих / основных заболеваний в случаях IgE-аллергической АД была следующей: гипертензия 58,3%; болезни сердца 23,7%; заболевания позвоночника 23,7%; цереброваскулярные заболевания 26,3%; сахарный диабет 18,4%; хроническая почечная недостаточность — 10,5% [8]. В недавних поперечных исследованиях в Соединенных Штатах у взрослых (включая пожилых) пациентов с БА наблюдалась более высокая вероятность неаллергических осложнений, таких как гипертония, сердечные заболевания, диабет, ожирение, тревога и депрессия, а также аутоиммунные заболевания, чем у у пациентов контрольной группы [35], а остеопороз чаще выявлялся у пожилых пациентов с БА [36].Кроме того, другое недавнее исследование показало увеличение маркеров сердечно-сосудистой системы и атеросклероза в крови пожилых пациентов с БА [18]. В клинической практике наличие этих сопутствующих / лежащих в основе заболеваний может накладывать ограничения на варианты лечения, такие как использование пероральных кортикостероидов и циклоспорина (циклоспорина). Между тем, частота осложнений злокачественных новообразований у пожилых пациентов с IgE-аллергической АД может быть ниже, чем у пожилых людей в целом, хотя связь между АД и злокачественными новообразованиями остается спорной [37].В нашем ретроспективном анализе [8] частота злокачественных новообразований (2,6%, n = 1) среди пожилых пациентов с IgE-аллергической АД ( n = 38; средний возраст 76,2 ± 8,7 года) была значительно ниже, чем это ( 31,9%, n = 23; p <0,05) у контрольных субъектов (пожилые пациенты с доброкачественной эпидермальной кистой, n = 72; средний возраст 74,7 ± 7,0 лет). Кроме того, у пожилых пациентов с IgE-аллергической АД, как правило, была более низкая смертность от злокачественных новообразований, чем у контрольных субъектов.Хотя следует учитывать ограничения ретроспективного анализа и небольшой размер выборки, эти результаты предполагают, что болезненное состояние у пожилых пациентов с АД с аллергией на IgE может включать иммунологические особенности, действующие против злокачественных новообразований в результате чрезмерной реакции на чужеродные вещества, включая аутоантигены. , в котором могут быть задействованы раковые антигены [12, 16]. Ведение больных БА у пожилых людей При ведении пожилых пациентов с БА вышеупомянутые клинические характеристики пожилых БА (разд.2) и возрастные факторы пациентов, описанные в этом разделе, должны учитываться при выборе вариантов лечения, и следует оценивать следующее: медицинское обследование, например, тяжесть и состояние AD, общее состояние пациента, анамнез и осложнения, и употребление обычных лекарств; лабораторные тесты, например, наличие или отсутствие сывороточно-специфических IgE и его классификационная сила в отношении общих аллергенов окружающей среды [3, 8], сывороточные уровни общего IgE и тимуса и связанных с активацией хемокинов (TARC; биомаркер цитокиновых ответов Th3) [ 38], подсчет периферических эозинофилов и рутинный анализ периферической крови для выявления других скрытых внутренних нарушений; и клиническое обследование, e.g., тестирование металлических участков. Варианты лечения пожилых пациентов с БА представлены в таблице. Таблица 1 Лечение атопического дерматита у пожилых людей Варианты лечения Важные моменты Проблемы Базовые методы лечения Избегание усугубляющих факторов Избегание таких усугубляющих факторов поскольку воздействие аллергенов, раздражителей и патогенов из окружающей среды в жилых помещениях и образ жизни может улучшить симптомы БА Для пожилых пациентов с БА избегать этих внешних стимулов может стать трудным из-за их потенциально сниженной активности в повседневной жизни, когнитивных функций и самовыражения. — Уход за кожей Применение увлажняющих кремов Внешние увлажняющие средства следует использовать в качестве основного лечения для улучшения сухой кожи пожилых пациентов с AD Увлажняющие средства следует использовать на широком спектре поверхностей кожи, как пораженных, так и не поврежденных. пораженной кожи, и использование должно продолжаться после заживления очага поражения Для пожилых пациентов длительное всестороннее наружное лечение становится бременем болезни Кортикостероиды местного действия Кортикостероиды местного действия в сочетании с увлажняющим кремом следует применять один или два раза в день в больнице. случаи пожилого АД.Частота применения или эффективность местных кортикостероидов должна быть уменьшена при улучшении симптомов Местное лечение с использованием нескольких наружных препаратов может стать затруднительным из-за более низкой способности пациентов старшего возраста к самообслуживанию Местные ингибиторы кальциневрина: такролимус Такролимус для местного применения полезен при поражениях кожи на чувствительных участках кожи, включая лицо и шею, предплечья и спину, где местные побочные эффекты, например, атопическое красное лицо, грязная шея, атрофия кожи и стероидная пурпура, могут возникать при длительном течении болезни. длительное применение местных кортикостероидов Пожилые пациенты с AD склонны легко прекращать местное применение такролимуса, когда в результате развития симптомов раздражения возникают как побочные эффекты местного лечения.Следовательно, объяснение этого побочного эффекта необходимо для повышения приверженности к лечению. осторожность с побочными эффектами этих препаратов из-за их седативного и антихолинергического действия, например сонливость, неустойчивость, снижение работоспособности, задержка мочи и глаукома Дополнительные варианты лечения Пероральные кортикостероиды Пероральные кортикостероиды, вводимые в малые дозы (5-15 мг / сут или 0.1–0,2 мг / кг массы тела / день в эквивалентах преднизолона) и при тщательном внимании к побочным эффектам могут быть полезны для умеренных и тяжелых случаев пожилых людей. Требуются язвенная болезнь, катаракта, остеопороз, сахарный диабет, инфекция, подавление функции надпочечников и стероидная пурпура. приблизительно 3 мг / кг / день Циклоспорин перорально пожилым пациентам с AD следует вводить не дольше 12 недель Клиницисты должны обращать внимание на повышенный риск злокачественных новообразований, таких как немеланомный рак кожи или лимфома и орган токсичность, особенно сердечно-сосудистой системы и почек, при длительном лечении циклоспорином у пожилых пациентов с AD Фото rapies: узкополосный ультрафиолет B Узкополосный ультрафиолет B в дозировке приблизительно 0.35–0,70 Дж / см 2 на облучение может быть полезным для лечения пожилых БА в качестве дополнительной терапии Регулярные посещения больницы каждую неделю или раз в две недели для непрерывного облучения могут быть бременем болезни для пожилых пациентов с AD Биопрепараты: дупилумаб Терапия дупилумабом (подкожная инъекция 300 мг каждые 2 недели после ударной дозы 600 мг) заметно улучшает кожные поражения и зуд у пожилых пациентов с AD, с быстрым ответом и несерьезными побочными эффектами Другие методы лечения и новые лекарства В случаях средней и тяжелой степени госпитализация для основного лечения с вами или без • дополнительные методы лечения полезны для ведения пожилых людей. AD В качестве одновременного лечения осложнений, несколько методов лечения не по назначению, e.g., омализумаб (анти-IgE), может быть использован с ожидаемым, но неопределенным терапевтическим эффектом. ближайшее будущее. Ингибитор PDE4 для местного применения уже одобрен в Северной Америке. Однако эффективность и безопасность этих новых препаратов для пожилых пациентов с AD все еще не определены. барьер (e.g., увлажняющие и смягчающие средства), противовоспалительные меры (например, местные кортикостероиды, местные ингибиторы кальциневрина и дополнительные пероральные антигистаминные / противоаллергические препараты), а также выявление и предотвращение факторов обострения (например, экологических аллергенов) после оценки тяжесть и болезненное состояние пациентов с БА в соответствии с руководящими принципами ведения [39–43] и систематическим обзором методов лечения [44] БА. Следовательно, регулярное применение увлажняющих кремов в сочетании с местными кортикостероидами и ингибиторами кальциневрина, дополнительными пероральными антигистаминными / противоаллергическими препаратами и избегание обостряющих факторов являются основой лечения [40] для пожилых пациентов с БА [12, 13, 16]. Избегание усугубляющих факторов Воздействие на окружающую среду аллергенов (например, HDM, пыльца и продукты питания), раздражителей (например, неподходящая одежда, химические вещества и царапины) и патогенов (например, Staphylococcus aureus ) были причастны к патогенез БА [1, 24–27, 39–42]. Было показано, что избегание этих усугубляющих факторов (например, HDM [45]) в жилом пространстве и образе жизни пациентов с AD улучшает симптомы AD [39–42, 44]. Пот является одним из факторов, усугубляющих АД, поскольку является источником как аллергенов [46], так и раздражителей [47].Следовательно, смывание пота путем купания и душа приведет к улучшению симптомов [39–42], а также важно для смывания других аллергенов, раздражителей и патогенов с поверхности кожи. Следовательно, терапевтическое обучение пациентов было бы полезно, чтобы избежать усугубляющих факторов и изменить проблемное поведение, такое как привычное расчесывание [43, 44, 48]. Однако у пожилых пациентов с БА избежать этих раздражителей окружающей среды не так-то просто из-за их потенциально сниженной активности в повседневной жизни, когнитивных функций и способности заботиться о себе [12].Например, пожилые люди часто принимают меньше ванн и обычно живут в старых домах, которые, как предполагается, имеют более высокие уровни аллергенов HDM, с соответствующим повышенным риском воздействия и сенсибилизации к аллергенам [49–51]. Применение увлажняющих средств Сухая кожа (ксероз) — один из основных симптомов БА, а также признак старения кожи у пожилых людей (возрастная сухость кожи [старческий ксероз]). Более того, плохие привычки в образе жизни, такие как чрезмерное мытье и душ, иногда усугубляют сухость кожи у пожилых людей.Следовательно, рекомендуется бережное мытье с полностью пенящимся мылом и избегать трения полотенцем. Несколько экспериментальных исследований показывают, что сухая кожа с нарушенным кожным барьером может стать причиной воспаления и зуда при кожных заболеваниях, включая БА [52]. Следовательно, препараты местного действия с увлажняющим действием следует использовать в качестве основного лечения для улучшения состояния сухой кожи у пациентов с пожилым БА. Актуальные увлажнители, например мочевина или гепариноиды, являются препаратами первого выбора [40]. Эти увлажняющие средства следует применять в сочетании с местными противовоспалительными препаратами (например,g., местные кортикостероиды) сразу после купания и душа, до полного высыхания кожи. Увлажняющие средства следует использовать на широком спектре поверхностей кожи, как на пораженной, так и на непораженной коже, и использование следует продолжать после заживления поражения [15]. Кортикостероиды для местного применения Кортикостероиды оказывают терапевтическое действие, ингибируя транскрипцию нескольких медиаторов (например, цитокинов и молекул адгезии) из воспалительных клеток в поражении кожи при БА в результате связывания с регуляторными элементами многих генов через их рецепторы [53] . Кортикостероиды для местного применения используются в качестве противовоспалительного средства первой линии для пациентов с БА и эффективны как для активного воспаления, так и для профилактики заболеваний. При выборе кортикостероида следует учитывать несколько факторов, в том числе эффективность, форму препарата, тяжесть поражения кожи и область тела, на которую будет наноситься лекарство [39–42]. Как правило, местные кортикостероиды низкой активности (среднего класса или ниже) следует использовать при поражениях кожи на лице и шее, где скорость абсорбции препарата высока.Высокоэффективные (очень сильного класса или ниже) местные кортикостероиды могут использоваться при поражениях кожи на теле и конечностях. Однако применение суперсильных (сильнейших) местных кортикостероидов следует ограничивать только рефрактерными поражениями, такими как зудящие узелки или тяжелая лихенификация. Клиницисты всегда должны знать о проблемах кожи (например, атрофии кожи, телеангиэктазии и стероидной пурпуре), связанных с длительным применением местных кортикостероидов, особенно у пожилых людей с уже хрупкой кожей [54].Что касается частоты применения, в нескольких исследованиях не было обнаружено значительной разницы в скорости улучшения между однократным и более частым применением местных кортикостероидов [44]. Таким образом, в основных рекомендациях по ведению БА [39–42] рекомендуется применять один или два раза в день местные кортикостероиды в сочетании с увлажняющим кремом для лечения зуда и кожных повреждений, связанных с БА, с уменьшением частоты применения или эффективности местных кортикостероидов. когда симптомы улучшаются.Было продемонстрировано, что даже местные кортикостероиды низкой активности могут значительно улучшить иммунные и барьерные реакции у пациентов с БА от умеренной до тяжелой [55]. Однако у пожилых пациентов местное лечение с использованием нескольких наружных препаратов может быть затруднено из-за более низкой способности пациентов к самообслуживанию. Поэтому для улучшения приверженности к наружному лечению у пожилых пациентов с БА иногда необходимо назначать местные кортикостероиды и увлажняющие средства в виде смешанных препаратов, хотя лекарственные свойства и стабильность препаратов могут быть несколько нестабильными [56]. Ингибиторы кальциневрина для местного применения Ингибиторы кальциневрина для местного применения (такролимус и пимекролимус; такролимус только в Японии) подавляют выработку цитокинов Т-клетками через свой внутриклеточный механизм ингибирования кальциневрина, который отличается от такового у местных кортикостероидов. Терапевтическая эффективность 0,1% мази такролимуса эквивалентна местным кортикостероидам с промежуточной эффективностью (сильный класс) [39–42]. Местные побочные эффекты от длительного применения местных кортикостероидов на чувствительных или тонких участках кожи могут вызвать атопическое покраснение лица, грязную шею, атрофию кожи и стероидную пурпуру [13]; однако они редко наблюдаются при длительном применении такролимуса для местного применения [39–42].Таким образом, местное применение такролимуса полезно при поражениях кожи лица и шеи, предплечий и спины у пожилых пациентов с БА. Такролимус местно обычно применяется один раз в день с максимальной частотой два раза в день. Наиболее часто наблюдаемым побочным эффектом являются симптомы раздражения (например, преходящее ощущение жжения и приливы) в месте нанесения в течение первых нескольких дней после начала лечения [39–42]. Пожилые пациенты с БА склонны быстро прекращать применение такролимуса из-за этого побочного эффекта; поэтому предварительное объяснение этого побочного эффекта необходимо для улучшения приверженности к лечению.Симптомы раздражения можно уменьшить, используя небольшое количество мази такролимуса, смешанной со смягчающим средством (например, вазелином), и смесь может быть полезной в начальный период лечения. На сегодняшний день считается, что местное применение такролимуса не увеличивает риск рака кожи, лимфомы или других злокачественных новообразований при правильном применении [39, 42]. Пероральные антигистаминные / противоаллергические препараты Пероральные антигистаминные препараты (антагонисты рецепторов гистамина H 1 ) широко используются для лечения зуда, связанного с БА, поскольку несколько исследований подтверждают роль гистамина в патогенезе БА [57, 58].В Японии во многих отчетах об исследованиях обсуждались положительные эффекты антигистаминных препаратов на БА [39, 59, 60]. Напротив, в Европе и США во многих отчетах представлены отрицательные мнения [39, 41, 42, 61, 62]. Следовательно, пероральные антигистаминные препараты обычно рекомендуются в качестве адъювантной терапии по сравнению с местным лечением противовоспалительными препаратами и увлажняющими средствами [39] или в качестве краткосрочного спорадического применения у пациентов с ночным зудом [41, 42]. Однако у пожилых пациентов с БА пероральные антигистаминные препараты могут стать одним из основных методов лечения зуда, связанного с БА [40], или использоваться в качестве дополнительной терапии для местного лечения [59], поскольку пожилым пациентам обычно требуются системные противозудные препараты для облегчения. от стойкого зуда, вызванного недостаточным местным лечением и / или трудноизлечимым болезненным состоянием AD.В японских рекомендациях по лечению БА неседативные антигистаминные препараты второго поколения с низким антихолинергическим действием рекомендуются в качестве средств первого выбора [39], поскольку они обладают терапевтическим противозудным действием, аналогичным седативным антигистаминным препаратам [39, 60]. ]. Дополнительное введение седативных антигистаминных препаратов первого поколения, которые оказывают угнетающее действие на центральную нервную систему, перед сном иногда полезно для пожилых пациентов с БА, у которых наблюдается нарушение сна, вызванное сильным ночным зудом [40–42, 63].При использовании пероральных антигистаминных препаратов, особенно антигистаминных препаратов первого поколения, клиницисты должны знать о побочных эффектах, связанных с их седативным и антихолинергическим действием, например, сонливость, неустойчивость, снижение работоспособности, задержка мочи и глаукома. Комбинированное использование пероральных антигистаминных и противоаллергических препаратов без антигистаминного эффекта также может быть эффективным при зуде и связанных с ним поражениях кожи у пожилых пациентов с AD. Кромогликат динатрия, противоаллергический агент, используемый для пищевой сенсибилизации и / или системной аллергии на металлы [64, 65], эффективен у пациентов с положительной реакцией на специфические IgE к пищевым аллергенам или металлическим пластырем [6, 8, 19].Суплатаст тозилат (ингибитор цитокинов Th3) оказывает терапевтическое действие, подавляя продукцию цитокинов Th3 и уменьшая количество эозинофилов в воспалительных участках кожных поражений у пациентов с повышенными уровнями общих и специфических IgE и / или TARC в сыворотке крови [66]. Дополнительные варианты лечения Эффективность базовых методов лечения у пожилых пациентов с БА обычно неадекватна, поскольку предотвращение усугубляющих факторов окружающей среды и применение достаточного количества местных лекарств может стать трудным при распространенных гериатрических проблемах и изменении образа жизни, например.g., потенциально сниженная способность к самообслуживанию с возрастом и изоляцией. Для пожилых пациентов длительное и разнообразное внешнее лечение становится бременем болезни. Кроме того, стало очевидно, что умеренные и тяжелые случаи БА имеют дополнительные признаки системного воспаления [18] и аутоаллергии, при которых специфические иммунные пути, опосредованные Т-клетками, реагируют не только на аллергены окружающей среды, но и на собственные белки в организме. кожа как аутоантигены [1, 25, 67]. Следовательно, для случаев средней и тяжелой степени и / или пациентов с более низкой способностью использовать местные методы лечения могут применяться мощные противовоспалительные препараты (например,g., пероральные кортикостероиды, циклоспорин, фототерапия и биопрепараты) могут стать необходимыми в качестве дополнительных вариантов лечения [53, 68]. Пероральные кортикостероиды В отличие от детского / подросткового AD, при котором вызывают беспокойство такие побочные эффекты, как подавление роста, пероральные кортикостероиды могут быть относительно легко использовать в случаях пожилого AD в качестве дополнительной терапии к местным кортикостероидам. Пероральные кортикостероиды обычно рекомендуются в качестве краткосрочного облегчения для пациентов с БА от умеренной до тяжелой в соответствии с систематическим обзором [69], мнением экспертов [68, 70] и рекомендациями по БА [39–41, 43].Однако по причинам, указанным в разд. 3.2, они, как правило, назначаются в низких дозах для средне- и долгосрочного использования для лечения пожилых пациентов с БА. В нашем ретроспективном анализе польза пероральных кортикостероидов (5-15 мг / день или 0,1-0,2 мг / кг массы тела / день в эквивалентах преднизолона) в сочетании с базовыми методами лечения была очевидна при лечении пожилых пациентов с БА [8, 12 , 16]. В этих анализах пероральная кортикостероидная терапия в сочетании с базисным лечением применялась в 27 случаях умеренной и тяжелой болезни пожилого возраста (IgE-аллергическая AD, n = 16; неопределенная аллергическая AD, n = 6; не-IgE. -аллергическая AD, n = 5), и среднее значение ± стандартное отклонение. Объективная оценка тяжести атопического дерматита для каждого клинического типа составила 41.6 ± 19,1, 22,5 ± 8,0 и 37,7 ± 21,7 соответственно. Используя среднюю (± стандартное отклонение) дозу пероральных кортикостероидов 7,7 ± 4,1 мг / день (8,6 ± 4,1, 5,0 ± 3,1 и 7,5 ± 1,8 мг / день в эквивалентах преднизолона для каждого клинического типа, соответственно), прогноз в этих случаях в течение 6 месяцев или более наблюдалось клиническое улучшение, определяемое как исчезновение кожных поражений в> 95% участков поражения при комбинированной терапии при дозировке пероральных кортикостероидов ≤ 5 мг / день эквивалентов преднизолона, в 68.8% IgE-аллергической AD, 100% неопределенно-аллергической AD и 80% не IgE-аллергических случаев AD. Кроме того, клиническая ремиссия, определяемая как такое же исчезновение кожных поражений даже после прекращения приема пероральных кортикостероидов, также наблюдалась у 18,8% IgE-аллергических AD, 50% неопределенно-аллергических AD и 40% не IgE-аллергических AD. кейсы [8]. Хотя уровень доказательности нашего обсервационного исследования был очень низким, пероральная терапия кортикостероидами в сочетании с базовыми методами лечения может стать эффективным вариантом лечения пожилых пациентов с БА. Однако есть несколько важных замечаний относительно использования пероральной терапии кортикостероидами. Его следует использовать в сочетании с соответствующими основными методами лечения и достаточной оценкой обостряющих факторов и состояния пациентов с БА. Дозировка должна быть уменьшена по мере улучшения симптомов и необходим соответствующий мониторинг и профилактика побочных эффектов, таких как артериальная гипертензия, язвенная болезнь, катаракта, остеопороз, диабет, инфекции, подавление функции надпочечников и стероидная пурпура.Необходимы практические знания о побочных эффектах пероральных кортикостероидов и меры предосторожности. Например, пероральный бетаметазон 0,5 мг / день (почти такая же эффективность, как и преднизолон 4,2 мг / день [71]) имеет риск подавления надпочечников, эквивалентный наружному применению суперсильного (сильнейшего) местного кортикостероида, т. Е. 0,05% клобетазола 17 мазь пропионата в количестве 10 г / сут [72, 73]. Кроме того, средне- и долгосрочное применение (≥ 3 месяцев) пероральных кортикостероидов в виде эквивалентов преднизолона> 2,5 мг / день может повысить риск переломов [74, 75]; следовательно, этим пациентам необходимо профилактическое введение бисфосфонатов или активного аналога витамина D 3 для лечения остеопороза, вызванного кортикостероидами [75].Для предотвращения реактивации вируса гепатита B (HB) во время иммуносупрессивной лекарственной терапии, включая пероральные кортикостероиды, необходимо проводить скрининг крови на поверхностный антиген HB (HBsAg) и антитела к коровому антигену HB (анти-HBcAb), а также пациентам с положительными результатами на HBsAg и / или анти-HBcAb необходимо лечить профилактическими мерами в соответствии с рекомендациями по заболеваниям печени [76]. Сосудистые препараты, укрепляющие сосуды, такие как препараты витамина С [77] и карбазохром натрия [78], могут быть полезны для лечения стероидной пурпуры, которая может с большей вероятностью возникать у пожилых пациентов с БА, поскольку это состояние аналогично старческой пурпуре [ 79]. Оральный циклоспорин Циклоспорин ингибирует Т-клеточно-зависимые цитокиновые продукты и иммунные пути, блокируя ядерный фактор активированных Т-клеток [53]. Пероральный циклоспорин также эффективен для лечения тяжелых случаев БА пожилого возраста при введении в оптимальной и достаточной дозе (например, 3 мг / кг / день) [39, 80]. Однако клиницисты должны обращать внимание на долгосрочное использование циклоспорина у пожилых пациентов с БА из-за потенциально повышенного риска злокачественных новообразований, таких как немеланомный рак кожи или лимфома [81, 82], а также токсичности органов, особенно в сердечно-сосудистой системе и почка [43, 80, 83].Следовательно, продолжительность перорального приема циклоспорина у пожилых пациентов с БА не должна превышать 12 недель, хотя его можно периодически возобновлять после отмены в течение 2 недель и более [39]. В целом, риск канцерогенеза увеличивается с возрастом [84], а почечная дисфункция часто встречается у пожилых людей. Таким образом, пожилые люди с большей вероятностью будут обеспокоены этими побочными эффектами циклоспорина перорально. К сожалению, после прекращения приема циклоспорина перорально у пожилых пациентов с БА часто наблюдаются рецидивы симптомов.Кроме того, цена циклоспорина намного выше, чем цена пероральных кортикостероидов. Следовательно, пероральный циклоспорин может реже использоваться для лечения пожилых пациентов с БА. Фототерапия Как описано в разд. 3.2, мощные противовоспалительные препараты, такие как пероральные кортикостероиды или циклоспорин в сочетании с базовыми методами лечения, могут потребоваться для ведения пожилых пациентов с БА; однако сопутствующие заболевания (например, диабет, гипертония, болезни сердца, почечная дисфункция и гепатит или туберкулез в анамнезе) у пожилых пациентов могут препятствовать использованию таких методов лечения.В таких случаях узкополосный ультрафиолет B (UVB; длина волны 311 ± 2 нм) в дозировке приблизительно 0,35–0,70 Дж / см 2 на облучение может быть полезен для лечения пожилых пациентов с БА (рис.) В качестве вспомогательного средства. терапия [85]. Иммуномодулирующие эффекты узкополосной УФ-В-фототерапии при БА достигаются за счет подавления иммунных путей клеток Th3, Th32 и Th2 и их цитокинов в пораженной коже при БА [86]. Следует отметить, что узкополосная фототерапия UVB может быть неэффективной для лечения острых обострений AD, а передозировка облучением может вызвать обострения экземы [68, 85].Легкое раздражение и легкая диффузная пигментация или солнечное лентиго могут возникать после облучения как побочные эффекты узкополосного УФ-В [85]. В принципе, узкополосная фототерапия UVB не должна сочетаться с пероральным циклоспорином или местными ингибиторами кальциневрина, поскольку при таком комбинированном лечении может увеличиваться риск рака кожи [53, 68]. Госпитализация может потребоваться для фототерапевтического облучения более трех раз в неделю в качестве начального лечения пожилых пациентов с БА. Пациенты должны посещать больницу каждую неделю или раз в две недели для непрерывного облучения в амбулаторных условиях в течение терапевтического периода от недель до месяцев, и это может представлять собой бремя болезни для пожилых пациентов с БА [42, 85]. Клинический курс у пожилой пациентки с рефрактерным атопическим дерматитом после комбинированного применения основных и дополнительных методов лечения. a Кожные проявления в период обострения (непосредственно перед началом фототерапии) в возрасте 61 года (EASI 29,4; лабораторные данные: общий IgE 9410 МЕ / мл, TARC 5736 пг / мл и количество периферических эозинофилов 2070 мкл). b После узкополосной ультрафиолетовой фототерапии B (через 4 недели после начала фототерапии) в возрасте 62 лет (EASI 17.6; лабораторные данные: не проверено). c После терапии дупилумабом (через 1 год после начала терапии подкожными инъекциями) в возрасте 66 лет (EASI 3,5; лабораторные данные: общий IgE 2890 МЕ / мл, TARC 377 пг / мл и количество периферических эозинофилов 421 мкл). EASI Индекс области и тяжести экземы, IgE иммуноглобулин E, TARC тимус и связанный с активацией хемокин Biologics В настоящее время дупилумаб является единственным одобренным биологическим препаратом для лечения AD.Дупилумаб представляет собой полностью человеческое моноклональное антитело против α-субъединицы рецепторов IL-4, которое блокирует передачу сигналов как от IL-4, так и от IL-13, которые являются ключевыми цитокинами Th3 в патофизиологии AD [25, 27, 43, 53, 68 ]. Подкожная инъекционная терапия дупилумабом (300 мг каждые 2 недели после ударной дозы 600 мг) заметно улучшает кожные поражения и зуд у взрослых пациентов с БА средней и тяжелой степени с быстрым ответом и несерьезными побочными эффектами [87–90] . Хорошая эффективность для взрослых и пожилых пациентов с БА (рис.), наряду со сниженной экспрессией генов, вовлеченных в Th3-ассоциированные цитокины / хемокины, эпидермальную гиперплазию, Т-клетки, дендритные клетки и активность Th27 / Th32 в пораженной коже после терапии [89, 90]. Дупилумаб можно использовать в качестве заместительной терапии пероральными кортикостероидами или циклоспорином у пациентов с неадекватным ответом или побочными эффектами после применения этих препаратов [91]. Дупилумаб также полезен для пациентов с осложнениями других Th3-иммунопатологических заболеваний, таких как бронхиальная астма [92].Эффективность дупилумаба при лечении других кожных зудящих заболеваний у пожилых людей, таких как идиопатическая хроническая экзематозная сыпь при старении [32], может указывать на существование общих Th3-иммунодоминантных этиологических предпосылок у пожилых пациентов с БА и других кожных заболеваний с зудом. Основными недостатками лечения дупилумабом являются конъюнктивит [93, 94] и недостаточная эффективность при остаточном эритематозном дерматите на лице и шее [95–97]; однако первый можно успешно лечить фторметолоном 0.1% глазные капли или 0,03% глазная мазь такролимуса [92, 93], и последнее может улучшиться при комбинированной противогрибковой терапии (например, местный кетоконазол или пероральный итраконазол) или местном применении такролимуса с избеганием аллергенов (например, шампунь) при ожидаемом терапевтическом эффекте на парадоксальное ухудшение геперчувствительности (вероятно, гипер-ответ Th2, вызванный подавлением иммунитета Th3) к видам Malassezia или аллергенам, контактирующим с окружающей средой [95–97]. Бремя болезни при терапии дупилумабом для пожилых пациентов с AD может заключаться в боли при инъекции, дорогостоящем медицинском обслуживании и регулярных посещениях каждые 2 недели для лечения.Самостоятельные инъекции в домашних условиях дорогостоящих и несколько болезненных биопрепаратов могут быть трудными для пожилых пациентов с БА, у которых потенциально снижена способность к самообслуживанию. Другие методы лечения и новые лекарственные препараты В случаях средней и тяжелой степени тяжести госпитализация для базового лечения с дополнительными терапиями или без них полезна при ведении пожилых пациентов с БА. Пероральное введение противомикробных препаратов неэффективно для лечения БА без признаков инфекции; поэтому пероральные антибиотики рекомендуется применять только в случаях с явными клиническими признаками инфекции [39, 43].Противовирусная терапия также необходима пациентам с БА и инфекцией простого герпеса в момент активации вируса с образованием везикул на губах и в области лобка [43, 53]. Интересно, что пациенты с пожилым БА и инфекцией простого герпеса могут иметь пониженную тенденцию к развитию широко распространенной тяжелой формы инфекции, например, герпетической экземы; однако причина этого неизвестна. Существует несколько нерегламентированных методов лечения, которые могут использоваться для пожилых пациентов с БА в качестве одновременного лечения осложнений (например,(например, крапивница, бронхиальная астма, аллергический ринит или ревматические заболевания) с ожидаемым, но неопределенным терапевтическим эффектом, например омализумаб (анти-IgE), ритуксимаб (анти-кластер дифференцировки [CD] 20) и устекинумаб. (анти-IL-12 / IL-23) в качестве биопрепаратов, метотрексат и азатиоприн в качестве иммунодепрессантов и сублингвальное средство экстракта HDM в качестве аллерген-специфической иммунотерапии [27, 43, 53, 68]. Кроме того, в ближайшем будущем ожидается глобальное одобрение нескольких новых лекарств, включая противозудные препараты, такие как гистамин H 4 рецептор-блокирующие антигистаминные препараты, небольшие молекулы, такие как ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) 4 и ингибиторы киназы Януса. и биопрепараты, такие как антитело против рецептора IL-31.В США и Канаде местный кризаборол (новый ингибитор ФДЭ4) уже одобрен и доступен как новый вариант для пациентов с БА от легкой до умеренной степени [98]. Эти методы лечения в настоящее время проходят оценку эффективности и безопасности во всемирных клинических испытаниях у пациентов с БА от умеренной до тяжелой [25–27, 43, 99, 100]. Ожидается, что с появлением этих новых препаратов лечение БА улучшится. Выводы Хотя БА не является опасным для жизни заболеванием, оно серьезно ухудшает качество жизни пожилых пациентов с БА, которые находятся на последнем этапе жизни.В ретроспективном анализе было обнаружено, что большинство умерших пожилых пациентов продолжали получать лечение от БА до самой смерти [8]. При существующих вариантах лечения полная ремиссия (разрастание, состояние, не требующее лечения) редко достигается у пожилых пациентов с АД, и, таким образом, большинство пожилых пациентов достигают конца своей жизни с АД. В ближайшем будущем ожидается персонализированный уход за пациентами с БА, с направленной терапией с использованием дифференциальных стратегий, основанных на клинических фенотипах и эндотипах БА, биомаркерах и молекулярном анализе, а также сопутствующих заболеваниях и осложнениях пациентов [1, 11, 18 , 24, 26, 27, 100].Клиницисты должны уделять приоритетное внимание лечению, которое снижает бремя болезни у пожилых пациентов с БА. Обзор вариантов лечения Abstract Атопический дерматит (БА) у пожилых людей (пожилой БА) недавно возник как новая подгруппа БА. При выборе вариантов лечения необходимо учитывать клинические характеристики пожилых пациентов с БА и возрастные факторы пожилых пациентов. Как и в других возрастных группах, регулярное нанесение увлажняющих кремов в сочетании с местными кортикостероидами и ингибиторами кальциневрина, дополнительное введение пероральных антигистаминных / противоаллергических препаратов и предотвращение обостряющих факторов составляют основные методы лечения пожилых AD.Для случаев средней и тяжелой степени тяжести и / или у лиц с ограниченной способностью использовать местные методы лечения могут потребоваться мощные противовоспалительные средства в качестве дополнительных вариантов лечения. Хотя низкие дозы пероральных кортикостероидов могут быть полезны для пожилых пациентов с БА, следует уделять особое внимание побочным эффектам. Пероральный циклоспорин (циклоспорин) используется реже из-за повышенного риска злокачественных новообразований и токсичности органов у пожилых пациентов с БА. Узкополосная ультрафиолетовая фототерапия B также может быть полезна для пожилых пациентов, хотя необходимость частого посещения больницы для лучевой терапии может стать бременем для таких пациентов.В качестве биологического средства терапия дупилумабом заметно улучшает кожные поражения и зуд у пожилых пациентов с БА, с быстрым ответом и несерьезными побочными эффектами. Тем не менее, боль при инъекции, дорогостоящее медицинское обслуживание и регулярное наблюдение каждые 2 недели являются недостатками терапии дупилумабом. Следовательно, клиницисты должны отдавать приоритет индивидуальным вариантам лечения, которые уменьшат бремя болезни для пожилых пациентов с БА. Введение Атопический дерматит (АД) — это хроническое рецидивирующее кожное заболевание с зудом, сопровождающееся аллергическим воспалением и дефектами кожного барьера, связанными с факторами окружающей среды и генетическим фоном пациента [1].БА обычно считают детской болезнью с хорошим прогнозом; это состояние известно как классический детский AD, поскольку начало AD обычно начинается в раннем младенчестве или детстве, а разрешение AD обычно происходит с увеличением возраста до полового созревания. Хотя случаи БА либо сохраняются, либо впервые появляются в подростковом и юношеском возрасте (называемые БА у подростков / взрослых) [2], ранее считалось, что клинические проявления у пациентов с БА у взрослых обычно проходят с возрастом, когда пациенты достигли 50-летнего возраста [2, 3].Таким образом, БА обычно подразделяется на младенческий (возраст <2 лет), детский (возраст 2–12 лет) и подростковый / взрослый (> 12 лет, но не старше среднего возраста) типы в соответствии с возрастом пациента и характеристиками типичной кожи. поражения [3]. Однако в последнее время парадигма изменилась. Число случаев остающейся или впервые появившейся БА в зрелом возрасте [4, 5] и даже у пожилых людей [3, 6] увеличилось, а характеристики пожилой БА стали очевидными [7–10]. Следовательно, эта недавно определенная подгруппа пожилых AD (возраст> 60 или ≥ 60 лет) была недавно добавлена ​​в классификацию AD как четвертый подтип [11, 12].В настоящее время БА считается пожизненным заболеванием в некоторых группах населения. С ростом признания БА заболеванием, поражающим пожилых людей [12–18], представляется целесообразным пересмотреть варианты медикаментозного лечения этого состояния у пожилых людей. В этой статье рассматриваются варианты лечения, включая местную, пероральную и фототерапию, а также биопрепараты при ведении пожилых пациентов с БА. Также обсуждаются факторы, которые необходимо учитывать при выборе терапии для пожилых пациентов с БА. Клинические характеристики атопического дерматита (AD) у пожилых людей Клинические типы и возраст начала пожилого возраста AD В целом идентифицировано как минимум два типа AD: иммуноглобулин (Ig) E-аллергический (внешний) тип, связанный с высокими уровнями общего IgE в сыворотке (> 200 или 400 МЕ / л, в соответствии со стандартами конкретного учреждения) и опосредованной IgE сенсибилизацией к аллергенам окружающей среды; и не-IgE-аллергический (внутренний) тип с нормальным уровнем общего IgE в сыворотке и отсутствием сенсибилизации к аллергенам окружающей среды [11, 19].Подобно другим возрастным группам, как IgE-аллергический, так и не-IgE-аллергический типы AD встречаются у пожилых пациентов с AD, когда диагноз AD основан на стандартизированных диагностических критериях [13]. Кроме того, как и в случае с детской БА [20], неопределенный аллергический тип также встречается у пожилых пациентов с БА, когда у пациента нормальные сывороточные уровни общего IgE и положительная реакция на аллерген-специфические IgE [6, 8, 11]; этот тип БА является промежуточным, неопределенным состоянием между IgE-аллергическим и не-IgE-аллергическим типами. В отличие от детской БА [1, 20], эти три клинических фенотипа у пожилых БА имеют тенденцию присутствовать в прерывистом состоянии болезни и могут отражать различную патофизиологию [12, 16]. Наиболее распространенными экологическими аллергенами для IgE-аллергического пожилого AD являются клещи домашней пыли (HDMs; например, Dermatophagoides видов), за которыми следуют пыльца (например, пыльца трав и японский кедр). Показатели положительности в двух исследованиях были следующими: D. pteronyssinus 72%, D. farinae 70,9% и пыльца трав 68,4% в польском исследовании [6]; и D. farinae 83,8% и японский кедр 56,8% в исследовании наших пациентов [8].Показатели положительной реакции на пищу, грибок и перхоть животных в этих исследованиях были относительно ниже. Гистопатологический анализ показал, что как аллергены для IgE-ассоциированной гиперчувствительности немедленного, позднего и замедленного типа, HDM могут быть вовлечены в патофизиологию кожных поражений IgE-аллергической пожилой AD [16, 21]. Начало и клиническое течение БА пожилого возраста в основном следующие: старческое начало (непрерывная форма), старческий рецидив с историей классической детской БА (рецидивная форма роста) и продолжение и / или рецидив БА у подростков / взрослых ( как непрерывные формы, так и формы рецидива с выростом с анамнезом инфантильной, детской, подростковой или взрослой формы АД) [1, 8, 12, 16]. Кожные проявления Характерные проявления БА различаются в зависимости от периода жизни. В младенческом возрасте на лице часто наблюдаются эритематозные и папуловезикулярные высыпания, которые часто переходят в мокнутие и образование корок. В детском возрасте более заметными становятся атопическая сухая кожа и лихенифицированная экзема изгиба конечностей. В подростковой и юношеской фазах преобладает хроническая лихенифицированная экзема верхней части тела [3].Кожные проявления при БА пожилого возраста в основном совпадают с проявлениями БА у подростков / молодых взрослых [22], но обратный признак лихенифицированной экземы вокруг непораженных локтевых и коленных складок встречается чаще, чем классический признак локализованной лихенифицированной экземы в этих складках [3, 8, 12, 16]. Локализованная лихенифицированная экзема в локтевых и коленных складках является типичным признаком классической БА у детей [23] и БА подростков / молодых взрослых [2], но нечасто встречается у пожилых БА, у которых чаще встречаются непораженные складки локтей и коленей [8 , 10] и лихенифицированная экзема вокруг складок, особенно вокруг локтевых складок, часто наблюдается в местах сгибания и разгибания конечностей [3, 8].Другие признаки БА, такие как рефрактерная эритема лица (атопическое красное лицо), потеря боковых бровей (признак Хертога), подглазничные складки Денни-Моргана и экзема шеи с сетчатой, волнистой или пойкилодермической пигментацией (грязная шея) [22]. наблюдается в среднетяжелых и тяжелых случаях. Также могут наблюдаться нумулярная форма экземы, папулы и узелки в форме пруриго, а также эритродермическая сыпь [12, 16]. В поперечном популяционном исследовании, проведенном в США, было продемонстрировано, что по сравнению со взрослым БА (18–59 лет) клинические проявления пожилого БА (≥ 60 лет) были связаны со значительно более низкой частотой возникновения БА. активные поражения на лице и волосистой части головы, незначительно более низкая частота сгибательных (включая локтевые и коленные складки) повреждений и значительно более высокая частота поражений на ягодицах или гениталиях [10]. Гистопатология и патофизиология кожных поражений Гистопатологическая оценка кожных поражений у пациента пожилого возраста АД часто необходима для дифференциальной диагностики других хронических кожных заболеваний, таких как кожная Т-клеточная лимфома. Подобно взрослой БА, рутинное окрашивание гематоксилином-эозином у пожилых БА показывает только неспецифические хронические экзематозные реакции с гиперплазией эпидермиса, инфильтрацию мононуклеарных клеток эозинофилами и повышенную инфильтрацию тучных клеток в верхних слоях дермы при лихенифицированной экземе [3]. Однако с помощью иммуногистохимического и молекулярного анализов кожные поражения при БА считаются опосредованными Т-клетками двухфазными иммунными реакциями, специфичными для воздействия окружающей среды, такого как аллергены. Иммунная активация Т-хелпера (Th) 2 (т.е. интерлейкина [IL] -4, IL-5, IL-13 и IL-31), Th32 (т.е. IL-22) и Th27 (т.е. IL-17 ) цитокины участвуют в острых поражениях, а прогрессирующая активация цитокинов Th3 и Th32 и значительная повышающая регуляция цитокинов Th2 (например, интерферона [IFN] -γ) участвуют в хронических поражениях [24–27].Цитокины Th3, то есть IL-4 и IL-13, стимулируют B-клетки к выработке антител IgE и способствуют индуцированной IgE позитивной регуляции высокоаффинного рецептора IgE (FcεRI) на тучных клетках и дендритных клетках, а цитокин Th3 IL-5 индуцирует активация периферических эозинофилов. Цитокины Th3 и Th32 (т.е. IL-4, IL-13 и IL-22) способствуют негенетическому нарушению экспрессии белков кожного барьера (например, филаггрина) и нарушению барьерной функции кожных повреждений. Цитокин Th3 IL-31 связан с возникновением зуда, а цитокин IL-22 Th32 вызывает эпидермальную гиперплазию хронических поражений у пациентов с БА [24–27]. У пожилых пациентов с БА фенотипические анализы концентраций цитокинов периферической крови продемонстрировали преобладание профиля цитокинов Th3, то есть IL-4, IL-5 и IL-13, у пожилых пациентов с IgE-аллергической AD, тогда как преобладание профиля цитокинов Th3. Цитокиновый профиль Th2, то есть IFN-γ, наблюдался у пожилых пациентов с БА и низким уровнем общего IgE в сыворотке [6]. В недавнем исследовании возрастных изменений молекулярного фенотипа пациентов с БА, уровни общего IgE в сыворотке и количество эозинофилов отрицательно коррелировали с возрастом у пациентов с БА, а пациенты с пожилым БА имели тенденцию демонстрировать иммунный перекос со снижением Th3 и Th32. цитокины и повышенные цитокины Th2 в пораженной коже по сравнению с пациентами с БА у взрослых [9].Участие и роль аллергенспецифических IgE в развитии кожных поражений при БА является спорным [26], но иммуногистопатологический анализ в наших предыдущих исследованиях показал, что, по крайней мере, у пациентов с IgE-аллергической болезнью пожилого возраста IgE-опосредованное аллергическое воспаление (состоящие из IgE-несущих клеток, включая тучные клетки, дермальные дендритные клетки, воспалительные дендритные эпидермальные клетки и клетки Лангерганса), сопровождаемые специфическими аллергенами (например, HDM), играют решающую роль в особенностях поражений кожи [7, 16, 21 ]. Диагностика пожилых людей AD Для клинической диагностики пожилых пациентов с AD лихенифицированная экзема в местах сгибания конечностей является наиболее важным признаком, хотя локтевые и коленные складки, как правило, сохраняются у пожилых пациентов с AD. Существование патогномоничных клинических признаков БА обсуждается в разд. 2.2 также может стать диагностическим признаком. Личный и / или семейный анамнез атопических расстройств (например, бронхиальная астма, аллергический риноконъюнктивит и БА) и повышенные уровни общего IgE и аллерген-специфических IgE в сыворотке в ответ на аллергены окружающей среды подтверждают диагноз.Долгосрочное наблюдение (т. Е.> 6 месяцев) за клиническим течением, анализ диагностических признаков БА с использованием стандартизованных критериев (например, диагностических критериев Ханифина и Райка [28]) и исключение других кожных кожных заболеваний. это необходимо для диагностики БА пожилого возраста [13]. Основные кожные кожные заболевания, вызывающие кожный зуд, требующие дифференциации от пожилого AD, особенно от старческого типа или старческого рецидива пожилого AD, следующие: астеатотический дерматит, нуммулярный дерматит, контактный дерматит, хроническая пруриго, побочные реакции на лекарства, чесотка, папулоэритродермия Офуджи. [29] и кожная Т-клеточная лимфома [30].Однако некоторые расстройства, в том числе неатопическая экзема у пожилых [31], хроническая экзематозная сыпь при старении [32] и старческая эритродермия [33, 34], могут характеризоваться клиническими данными, аналогичными пожилым БА, и дифференциальным диагнозом от в некоторых случаях пожилой БА может быть затруднен. Таким образом, можно предположить, что кожные кожные зуды у пожилых людей имеют этиологическое сходство с пожилым БА [12, 17] в отношении воздействия старения на патогенные факторы (например, физический кожный барьер, врожденный и адаптивный иммунитет, микробиоту кожи и т. Д.). стимулы окружающей среды), характеризующие их симптомы и признаки.В ближайшем будущем для пациентов с БА пожилого возраста будет необходимо более глубокое понимание характеристик пожилого БА как специфического фенотипа БА в пожилом возрасте и четких критериев, включая диагностические биомаркеры для окончательного диагноза [11, 17]. Осложнения сосуществующих / лежащих в основе заболеваний и злокачественных новообразований У большинства пожилых пациентов с БА есть некоторые осложнения, связанные с неаллергическими сопутствующими / основными заболеваниями (например, артериальной гипертензией), которые заметно отличаются от характеристик более молодых возрастных групп БА.В нашей больнице частота сопутствующих / основных заболеваний в случаях IgE-аллергической АД была следующей: гипертензия 58,3%; болезни сердца 23,7%; заболевания позвоночника 23,7%; цереброваскулярные заболевания 26,3%; сахарный диабет 18,4%; хроническая почечная недостаточность — 10,5% [8]. В недавних поперечных исследованиях в Соединенных Штатах у взрослых (включая пожилых) пациентов с БА наблюдалась более высокая вероятность неаллергических осложнений, таких как гипертония, сердечные заболевания, диабет, ожирение, тревога и депрессия, а также аутоиммунные заболевания, чем у у пациентов контрольной группы [35], а остеопороз чаще выявлялся у пожилых пациентов с БА [36].Кроме того, другое недавнее исследование показало увеличение маркеров сердечно-сосудистой системы и атеросклероза в крови пожилых пациентов с БА [18]. В клинической практике наличие этих сопутствующих / лежащих в основе заболеваний может накладывать ограничения на варианты лечения, такие как использование пероральных кортикостероидов и циклоспорина (циклоспорина). Между тем, частота осложнений злокачественных новообразований у пожилых пациентов с IgE-аллергической АД может быть ниже, чем у пожилых людей в целом, хотя связь между АД и злокачественными новообразованиями остается спорной [37].В нашем ретроспективном анализе [8] частота злокачественных новообразований (2,6%, n = 1) среди пожилых пациентов с IgE-аллергической АД ( n = 38; средний возраст 76,2 ± 8,7 года) была значительно ниже, чем это ( 31,9%, n = 23; p <0,05) у контрольных субъектов (пожилые пациенты с доброкачественной эпидермальной кистой, n = 72; средний возраст 74,7 ± 7,0 лет). Кроме того, у пожилых пациентов с IgE-аллергической АД, как правило, была более низкая смертность от злокачественных новообразований, чем у контрольных субъектов.Хотя следует учитывать ограничения ретроспективного анализа и небольшой размер выборки, эти результаты предполагают, что болезненное состояние у пожилых пациентов с АД с аллергией на IgE может включать иммунологические особенности, действующие против злокачественных новообразований в результате чрезмерной реакции на чужеродные вещества, включая аутоантигены. , в котором могут быть задействованы раковые антигены [12, 16]. Ведение больных БА у пожилых людей При ведении пожилых пациентов с БА вышеупомянутые клинические характеристики пожилых БА (разд.2) и возрастные факторы пациентов, описанные в этом разделе, должны учитываться при выборе вариантов лечения, и следует оценивать следующее: медицинское обследование, например, тяжесть и состояние AD, общее состояние пациента, анамнез и осложнения, и употребление обычных лекарств; лабораторные тесты, например, наличие или отсутствие сывороточно-специфических IgE и его классификационная сила в отношении общих аллергенов окружающей среды [3, 8], сывороточные уровни общего IgE и тимуса и связанных с активацией хемокинов (TARC; биомаркер цитокиновых ответов Th3) [ 38], подсчет периферических эозинофилов и рутинный анализ периферической крови для выявления других скрытых внутренних нарушений; и клиническое обследование, e.g., тестирование металлических участков. Варианты лечения пожилых пациентов с БА представлены в таблице. Таблица 1 Лечение атопического дерматита у пожилых людей Варианты лечения Важные моменты Проблемы Базовые методы лечения Избегание усугубляющих факторов Избегание таких усугубляющих факторов поскольку воздействие аллергенов, раздражителей и патогенов из окружающей среды в жилых помещениях и образ жизни может улучшить симптомы БА Для пожилых пациентов с БА избегать этих внешних стимулов может стать трудным из-за их потенциально сниженной активности в повседневной жизни, когнитивных функций и самовыражения. — Уход за кожей Применение увлажняющих кремов Внешние увлажняющие средства следует использовать в качестве основного лечения для улучшения сухой кожи пожилых пациентов с AD Увлажняющие средства следует использовать на широком спектре поверхностей кожи, как пораженных, так и не поврежденных. пораженной кожи, и использование должно продолжаться после заживления очага поражения Для пожилых пациентов длительное всестороннее наружное лечение становится бременем болезни Кортикостероиды местного действия Кортикостероиды местного действия в сочетании с увлажняющим кремом следует применять один или два раза в день в больнице. случаи пожилого АД.Частота применения или эффективность местных кортикостероидов должна быть уменьшена при улучшении симптомов Местное лечение с использованием нескольких наружных препаратов может стать затруднительным из-за более низкой способности пациентов старшего возраста к самообслуживанию Местные ингибиторы кальциневрина: такролимус Такролимус для местного применения полезен при поражениях кожи на чувствительных участках кожи, включая лицо и шею, предплечья и спину, где местные побочные эффекты, например, атопическое красное лицо, грязная шея, атрофия кожи и стероидная пурпура, могут возникать при длительном течении болезни. длительное применение местных кортикостероидов Пожилые пациенты с AD склонны легко прекращать местное применение такролимуса, когда в результате развития симптомов раздражения возникают как побочные эффекты местного лечения.Следовательно, объяснение этого побочного эффекта необходимо для повышения приверженности к лечению. осторожность с побочными эффектами этих препаратов из-за их седативного и антихолинергического действия, например сонливость, неустойчивость, снижение работоспособности, задержка мочи и глаукома Дополнительные варианты лечения Пероральные кортикостероиды Пероральные кортикостероиды, вводимые в малые дозы (5-15 мг / сут или 0.1–0,2 мг / кг массы тела / день в эквивалентах преднизолона) и при тщательном внимании к побочным эффектам могут быть полезны для умеренных и тяжелых случаев пожилых людей. Требуются язвенная болезнь, катаракта, остеопороз, сахарный диабет, инфекция, подавление функции надпочечников и стероидная пурпура. приблизительно 3 мг / кг / день Циклоспорин перорально пожилым пациентам с AD следует вводить не дольше 12 недель Клиницисты должны обращать внимание на повышенный риск злокачественных новообразований, таких как немеланомный рак кожи или лимфома и орган токсичность, особенно сердечно-сосудистой системы и почек, при длительном лечении циклоспорином у пожилых пациентов с AD Фото rapies: узкополосный ультрафиолет B Узкополосный ультрафиолет B в дозировке приблизительно 0.35–0,70 Дж / см 2 на облучение может быть полезным для лечения пожилых БА в качестве дополнительной терапии Регулярные посещения больницы каждую неделю или раз в две недели для непрерывного облучения могут быть бременем болезни для пожилых пациентов с AD Биопрепараты: дупилумаб Терапия дупилумабом (подкожная инъекция 300 мг каждые 2 недели после ударной дозы 600 мг) заметно улучшает кожные поражения и зуд у пожилых пациентов с AD, с быстрым ответом и несерьезными побочными эффектами Другие методы лечения и новые лекарства В случаях средней и тяжелой степени госпитализация для основного лечения с вами или без • дополнительные методы лечения полезны для ведения пожилых людей. AD В качестве одновременного лечения осложнений, несколько методов лечения не по назначению, e.g., омализумаб (анти-IgE), может быть использован с ожидаемым, но неопределенным терапевтическим эффектом. ближайшее будущее. Ингибитор PDE4 для местного применения уже одобрен в Северной Америке. Однако эффективность и безопасность этих новых препаратов для пожилых пациентов с AD все еще не определены. барьер (e.g., увлажняющие и смягчающие средства), противовоспалительные меры (например, местные кортикостероиды, местные ингибиторы кальциневрина и дополнительные пероральные антигистаминные / противоаллергические препараты), а также выявление и предотвращение факторов обострения (например, экологических аллергенов) после оценки тяжесть и болезненное состояние пациентов с БА в соответствии с руководящими принципами ведения [39–43] и систематическим обзором методов лечения [44] БА. Следовательно, регулярное применение увлажняющих кремов в сочетании с местными кортикостероидами и ингибиторами кальциневрина, дополнительными пероральными антигистаминными / противоаллергическими препаратами и избегание обостряющих факторов являются основой лечения [40] для пожилых пациентов с БА [12, 13, 16]. Избегание усугубляющих факторов Воздействие на окружающую среду аллергенов (например, HDM, пыльца и продукты питания), раздражителей (например, неподходящая одежда, химические вещества и царапины) и патогенов (например, Staphylococcus aureus ) были причастны к патогенез БА [1, 24–27, 39–42]. Было показано, что избегание этих усугубляющих факторов (например, HDM [45]) в жилом пространстве и образе жизни пациентов с AD улучшает симптомы AD [39–42, 44]. Пот является одним из факторов, усугубляющих АД, поскольку является источником как аллергенов [46], так и раздражителей [47].Следовательно, смывание пота путем купания и душа приведет к улучшению симптомов [39–42], а также важно для смывания других аллергенов, раздражителей и патогенов с поверхности кожи. Следовательно, терапевтическое обучение пациентов было бы полезно, чтобы избежать усугубляющих факторов и изменить проблемное поведение, такое как привычное расчесывание [43, 44, 48]. Однако у пожилых пациентов с БА избежать этих раздражителей окружающей среды не так-то просто из-за их потенциально сниженной активности в повседневной жизни, когнитивных функций и способности заботиться о себе [12].Например, пожилые люди часто принимают меньше ванн и обычно живут в старых домах, которые, как предполагается, имеют более высокие уровни аллергенов HDM, с соответствующим повышенным риском воздействия и сенсибилизации к аллергенам [49–51]. Применение увлажняющих средств Сухая кожа (ксероз) — один из основных симптомов БА, а также признак старения кожи у пожилых людей (возрастная сухость кожи [старческий ксероз]). Более того, плохие привычки в образе жизни, такие как чрезмерное мытье и душ, иногда усугубляют сухость кожи у пожилых людей.Следовательно, рекомендуется бережное мытье с полностью пенящимся мылом и избегать трения полотенцем. Несколько экспериментальных исследований показывают, что сухая кожа с нарушенным кожным барьером может стать причиной воспаления и зуда при кожных заболеваниях, включая БА [52]. Следовательно, препараты местного действия с увлажняющим действием следует использовать в качестве основного лечения для улучшения состояния сухой кожи у пациентов с пожилым БА. Актуальные увлажнители, например мочевина или гепариноиды, являются препаратами первого выбора [40]. Эти увлажняющие средства следует применять в сочетании с местными противовоспалительными препаратами (например,g., местные кортикостероиды) сразу после купания и душа, до полного высыхания кожи. Увлажняющие средства следует использовать на широком спектре поверхностей кожи, как на пораженной, так и на непораженной коже, и использование следует продолжать после заживления поражения [15]. Кортикостероиды для местного применения Кортикостероиды оказывают терапевтическое действие, ингибируя транскрипцию нескольких медиаторов (например, цитокинов и молекул адгезии) из воспалительных клеток в поражении кожи при БА в результате связывания с регуляторными элементами многих генов через их рецепторы [53] . Кортикостероиды для местного применения используются в качестве противовоспалительного средства первой линии для пациентов с БА и эффективны как для активного воспаления, так и для профилактики заболеваний. При выборе кортикостероида следует учитывать несколько факторов, в том числе эффективность, форму препарата, тяжесть поражения кожи и область тела, на которую будет наноситься лекарство [39–42]. Как правило, местные кортикостероиды низкой активности (среднего класса или ниже) следует использовать при поражениях кожи на лице и шее, где скорость абсорбции препарата высока.Высокоэффективные (очень сильного класса или ниже) местные кортикостероиды могут использоваться при поражениях кожи на теле и конечностях. Однако применение суперсильных (сильнейших) местных кортикостероидов следует ограничивать только рефрактерными поражениями, такими как зудящие узелки или тяжелая лихенификация. Клиницисты всегда должны знать о проблемах кожи (например, атрофии кожи, телеангиэктазии и стероидной пурпуре), связанных с длительным применением местных кортикостероидов, особенно у пожилых людей с уже хрупкой кожей [54].Что касается частоты применения, в нескольких исследованиях не было обнаружено значительной разницы в скорости улучшения между однократным и более частым применением местных кортикостероидов [44]. Таким образом, в основных рекомендациях по ведению БА [39–42] рекомендуется применять один или два раза в день местные кортикостероиды в сочетании с увлажняющим кремом для лечения зуда и кожных повреждений, связанных с БА, с уменьшением частоты применения или эффективности местных кортикостероидов. когда симптомы улучшаются.Было продемонстрировано, что даже местные кортикостероиды низкой активности могут значительно улучшить иммунные и барьерные реакции у пациентов с БА от умеренной до тяжелой [55]. Однако у пожилых пациентов местное лечение с использованием нескольких наружных препаратов может быть затруднено из-за более низкой способности пациентов к самообслуживанию. Поэтому для улучшения приверженности к наружному лечению у пожилых пациентов с БА иногда необходимо назначать местные кортикостероиды и увлажняющие средства в виде смешанных препаратов, хотя лекарственные свойства и стабильность препаратов могут быть несколько нестабильными [56]. Ингибиторы кальциневрина для местного применения Ингибиторы кальциневрина для местного применения (такролимус и пимекролимус; такролимус только в Японии) подавляют выработку цитокинов Т-клетками через свой внутриклеточный механизм ингибирования кальциневрина, который отличается от такового у местных кортикостероидов. Терапевтическая эффективность 0,1% мази такролимуса эквивалентна местным кортикостероидам с промежуточной эффективностью (сильный класс) [39–42]. Местные побочные эффекты от длительного применения местных кортикостероидов на чувствительных или тонких участках кожи могут вызвать атопическое покраснение лица, грязную шею, атрофию кожи и стероидную пурпуру [13]; однако они редко наблюдаются при длительном применении такролимуса для местного применения [39–42].Таким образом, местное применение такролимуса полезно при поражениях кожи лица и шеи, предплечий и спины у пожилых пациентов с БА. Такролимус местно обычно применяется один раз в день с максимальной частотой два раза в день. Наиболее часто наблюдаемым побочным эффектом являются симптомы раздражения (например, преходящее ощущение жжения и приливы) в месте нанесения в течение первых нескольких дней после начала лечения [39–42]. Пожилые пациенты с БА склонны быстро прекращать применение такролимуса из-за этого побочного эффекта; поэтому предварительное объяснение этого побочного эффекта необходимо для улучшения приверженности к лечению.Симптомы раздражения можно уменьшить, используя небольшое количество мази такролимуса, смешанной со смягчающим средством (например, вазелином), и смесь может быть полезной в начальный период лечения. На сегодняшний день считается, что местное применение такролимуса не увеличивает риск рака кожи, лимфомы или других злокачественных новообразований при правильном применении [39, 42]. Пероральные антигистаминные / противоаллергические препараты Пероральные антигистаминные препараты (антагонисты рецепторов гистамина H 1 ) широко используются для лечения зуда, связанного с БА, поскольку несколько исследований подтверждают роль гистамина в патогенезе БА [57, 58].В Японии во многих отчетах об исследованиях обсуждались положительные эффекты антигистаминных препаратов на БА [39, 59, 60]. Напротив, в Европе и США во многих отчетах представлены отрицательные мнения [39, 41, 42, 61, 62]. Следовательно, пероральные антигистаминные препараты обычно рекомендуются в качестве адъювантной терапии по сравнению с местным лечением противовоспалительными препаратами и увлажняющими средствами [39] или в качестве краткосрочного спорадического применения у пациентов с ночным зудом [41, 42]. Однако у пожилых пациентов с БА пероральные антигистаминные препараты могут стать одним из основных методов лечения зуда, связанного с БА [40], или использоваться в качестве дополнительной терапии для местного лечения [59], поскольку пожилым пациентам обычно требуются системные противозудные препараты для облегчения. от стойкого зуда, вызванного недостаточным местным лечением и / или трудноизлечимым болезненным состоянием AD.В японских рекомендациях по лечению БА неседативные антигистаминные препараты второго поколения с низким антихолинергическим действием рекомендуются в качестве средств первого выбора [39], поскольку они обладают терапевтическим противозудным действием, аналогичным седативным антигистаминным препаратам [39, 60]. ]. Дополнительное введение седативных антигистаминных препаратов первого поколения, которые оказывают угнетающее действие на центральную нервную систему, перед сном иногда полезно для пожилых пациентов с БА, у которых наблюдается нарушение сна, вызванное сильным ночным зудом [40–42, 63].При использовании пероральных антигистаминных препаратов, особенно антигистаминных препаратов первого поколения, клиницисты должны знать о побочных эффектах, связанных с их седативным и антихолинергическим действием, например, сонливость, неустойчивость, снижение работоспособности, задержка мочи и глаукома. Комбинированное использование пероральных антигистаминных и противоаллергических препаратов без антигистаминного эффекта также может быть эффективным при зуде и связанных с ним поражениях кожи у пожилых пациентов с AD. Кромогликат динатрия, противоаллергический агент, используемый для пищевой сенсибилизации и / или системной аллергии на металлы [64, 65], эффективен у пациентов с положительной реакцией на специфические IgE к пищевым аллергенам или металлическим пластырем [6, 8, 19].Суплатаст тозилат (ингибитор цитокинов Th3) оказывает терапевтическое действие, подавляя продукцию цитокинов Th3 и уменьшая количество эозинофилов в воспалительных участках кожных поражений у пациентов с повышенными уровнями общих и специфических IgE и / или TARC в сыворотке крови [66]. Дополнительные варианты лечения Эффективность базовых методов лечения у пожилых пациентов с БА обычно неадекватна, поскольку предотвращение усугубляющих факторов окружающей среды и применение достаточного количества местных лекарств может стать трудным при распространенных гериатрических проблемах и изменении образа жизни, например.g., потенциально сниженная способность к самообслуживанию с возрастом и изоляцией. Для пожилых пациентов длительное и разнообразное внешнее лечение становится бременем болезни. Кроме того, стало очевидно, что умеренные и тяжелые случаи БА имеют дополнительные признаки системного воспаления [18] и аутоаллергии, при которых специфические иммунные пути, опосредованные Т-клетками, реагируют не только на аллергены окружающей среды, но и на собственные белки в организме. кожа как аутоантигены [1, 25, 67]. Следовательно, для случаев средней и тяжелой степени и / или пациентов с более низкой способностью использовать местные методы лечения могут применяться мощные противовоспалительные препараты (например,g., пероральные кортикостероиды, циклоспорин, фототерапия и биопрепараты) могут стать необходимыми в качестве дополнительных вариантов лечения [53, 68]. Пероральные кортикостероиды В отличие от детского / подросткового AD, при котором вызывают беспокойство такие побочные эффекты, как подавление роста, пероральные кортикостероиды могут быть относительно легко использовать в случаях пожилого AD в качестве дополнительной терапии к местным кортикостероидам. Пероральные кортикостероиды обычно рекомендуются в качестве краткосрочного облегчения для пациентов с БА от умеренной до тяжелой в соответствии с систематическим обзором [69], мнением экспертов [68, 70] и рекомендациями по БА [39–41, 43].Однако по причинам, указанным в разд. 3.2, они, как правило, назначаются в низких дозах для средне- и долгосрочного использования для лечения пожилых пациентов с БА. В нашем ретроспективном анализе польза пероральных кортикостероидов (5-15 мг / день или 0,1-0,2 мг / кг массы тела / день в эквивалентах преднизолона) в сочетании с базовыми методами лечения была очевидна при лечении пожилых пациентов с БА [8, 12 , 16]. В этих анализах пероральная кортикостероидная терапия в сочетании с базисным лечением применялась в 27 случаях умеренной и тяжелой болезни пожилого возраста (IgE-аллергическая AD, n = 16; неопределенная аллергическая AD, n = 6; не-IgE. -аллергическая AD, n = 5), и среднее значение ± стандартное отклонение. Объективная оценка тяжести атопического дерматита для каждого клинического типа составила 41.6 ± 19,1, 22,5 ± 8,0 и 37,7 ± 21,7 соответственно. Используя среднюю (± стандартное отклонение) дозу пероральных кортикостероидов 7,7 ± 4,1 мг / день (8,6 ± 4,1, 5,0 ± 3,1 и 7,5 ± 1,8 мг / день в эквивалентах преднизолона для каждого клинического типа, соответственно), прогноз в этих случаях в течение 6 месяцев или более наблюдалось клиническое улучшение, определяемое как исчезновение кожных поражений в> 95% участков поражения при комбинированной терапии при дозировке пероральных кортикостероидов ≤ 5 мг / день эквивалентов преднизолона, в 68.8% IgE-аллергической AD, 100% неопределенно-аллергической AD и 80% не IgE-аллергических случаев AD. Кроме того, клиническая ремиссия, определяемая как такое же исчезновение кожных поражений даже после прекращения приема пероральных кортикостероидов, также наблюдалась у 18,8% IgE-аллергических AD, 50% неопределенно-аллергических AD и 40% не IgE-аллергических AD. кейсы [8]. Хотя уровень доказательности нашего обсервационного исследования был очень низким, пероральная терапия кортикостероидами в сочетании с базовыми методами лечения может стать эффективным вариантом лечения пожилых пациентов с БА. Однако есть несколько важных замечаний относительно использования пероральной терапии кортикостероидами. Его следует использовать в сочетании с соответствующими основными методами лечения и достаточной оценкой обостряющих факторов и состояния пациентов с БА. Дозировка должна быть уменьшена по мере улучшения симптомов и необходим соответствующий мониторинг и профилактика побочных эффектов, таких как артериальная гипертензия, язвенная болезнь, катаракта, остеопороз, диабет, инфекции, подавление функции надпочечников и стероидная пурпура.Необходимы практические знания о побочных эффектах пероральных кортикостероидов и меры предосторожности. Например, пероральный бетаметазон 0,5 мг / день (почти такая же эффективность, как и преднизолон 4,2 мг / день [71]) имеет риск подавления надпочечников, эквивалентный наружному применению суперсильного (сильнейшего) местного кортикостероида, т. Е. 0,05% клобетазола 17 мазь пропионата в количестве 10 г / сут [72, 73]. Кроме того, средне- и долгосрочное применение (≥ 3 месяцев) пероральных кортикостероидов в виде эквивалентов преднизолона> 2,5 мг / день может повысить риск переломов [74, 75]; следовательно, этим пациентам необходимо профилактическое введение бисфосфонатов или активного аналога витамина D 3 для лечения остеопороза, вызванного кортикостероидами [75].Для предотвращения реактивации вируса гепатита B (HB) во время иммуносупрессивной лекарственной терапии, включая пероральные кортикостероиды, необходимо проводить скрининг крови на поверхностный антиген HB (HBsAg) и антитела к коровому антигену HB (анти-HBcAb), а также пациентам с положительными результатами на HBsAg и / или анти-HBcAb необходимо лечить профилактическими мерами в соответствии с рекомендациями по заболеваниям печени [76]. Сосудистые препараты, укрепляющие сосуды, такие как препараты витамина С [77] и карбазохром натрия [78], могут быть полезны для лечения стероидной пурпуры, которая может с большей вероятностью возникать у пожилых пациентов с БА, поскольку это состояние аналогично старческой пурпуре [ 79]. Оральный циклоспорин Циклоспорин ингибирует Т-клеточно-зависимые цитокиновые продукты и иммунные пути, блокируя ядерный фактор активированных Т-клеток [53]. Пероральный циклоспорин также эффективен для лечения тяжелых случаев БА пожилого возраста при введении в оптимальной и достаточной дозе (например, 3 мг / кг / день) [39, 80]. Однако клиницисты должны обращать внимание на долгосрочное использование циклоспорина у пожилых пациентов с БА из-за потенциально повышенного риска злокачественных новообразований, таких как немеланомный рак кожи или лимфома [81, 82], а также токсичности органов, особенно в сердечно-сосудистой системе и почка [43, 80, 83].Следовательно, продолжительность перорального приема циклоспорина у пожилых пациентов с БА не должна превышать 12 недель, хотя его можно периодически возобновлять после отмены в течение 2 недель и более [39]. В целом, риск канцерогенеза увеличивается с возрастом [84], а почечная дисфункция часто встречается у пожилых людей. Таким образом, пожилые люди с большей вероятностью будут обеспокоены этими побочными эффектами циклоспорина перорально. К сожалению, после прекращения приема циклоспорина перорально у пожилых пациентов с БА часто наблюдаются рецидивы симптомов.Кроме того, цена циклоспорина намного выше, чем цена пероральных кортикостероидов. Следовательно, пероральный циклоспорин может реже использоваться для лечения пожилых пациентов с БА. Фототерапия Как описано в разд. 3.2, мощные противовоспалительные препараты, такие как пероральные кортикостероиды или циклоспорин в сочетании с базовыми методами лечения, могут потребоваться для ведения пожилых пациентов с БА; однако сопутствующие заболевания (например, диабет, гипертония, болезни сердца, почечная дисфункция и гепатит или туберкулез в анамнезе) у пожилых пациентов могут препятствовать использованию таких методов лечения.В таких случаях узкополосный ультрафиолет B (UVB; длина волны 311 ± 2 нм) в дозировке приблизительно 0,35–0,70 Дж / см 2 на облучение может быть полезен для лечения пожилых пациентов с БА (рис.) В качестве вспомогательного средства. терапия [85]. Иммуномодулирующие эффекты узкополосной УФ-В-фототерапии при БА достигаются за счет подавления иммунных путей клеток Th3, Th32 и Th2 и их цитокинов в пораженной коже при БА [86]. Следует отметить, что узкополосная фототерапия UVB может быть неэффективной для лечения острых обострений AD, а передозировка облучением может вызвать обострения экземы [68, 85].Легкое раздражение и легкая диффузная пигментация или солнечное лентиго могут возникать после облучения как побочные эффекты узкополосного УФ-В [85]. В принципе, узкополосная фототерапия UVB не должна сочетаться с пероральным циклоспорином или местными ингибиторами кальциневрина, поскольку при таком комбинированном лечении может увеличиваться риск рака кожи [53, 68]. Госпитализация может потребоваться для фототерапевтического облучения более трех раз в неделю в качестве начального лечения пожилых пациентов с БА. Пациенты должны посещать больницу каждую неделю или раз в две недели для непрерывного облучения в амбулаторных условиях в течение терапевтического периода от недель до месяцев, и это может представлять собой бремя болезни для пожилых пациентов с БА [42, 85]. Клинический курс у пожилой пациентки с рефрактерным атопическим дерматитом после комбинированного применения основных и дополнительных методов лечения. a Кожные проявления в период обострения (непосредственно перед началом фототерапии) в возрасте 61 года (EASI 29,4; лабораторные данные: общий IgE 9410 МЕ / мл, TARC 5736 пг / мл и количество периферических эозинофилов 2070 мкл). b После узкополосной ультрафиолетовой фототерапии B (через 4 недели после начала фототерапии) в возрасте 62 лет (EASI 17.6; лабораторные данные: не проверено). c После терапии дупилумабом (через 1 год после начала терапии подкожными инъекциями) в возрасте 66 лет (EASI 3,5; лабораторные данные: общий IgE 2890 МЕ / мл, TARC 377 пг / мл и количество периферических эозинофилов 421 мкл). EASI Индекс области и тяжести экземы, IgE иммуноглобулин E, TARC тимус и связанный с активацией хемокин Biologics В настоящее время дупилумаб является единственным одобренным биологическим препаратом для лечения AD.Дупилумаб представляет собой полностью человеческое моноклональное антитело против α-субъединицы рецепторов IL-4, которое блокирует передачу сигналов как от IL-4, так и от IL-13, которые являются ключевыми цитокинами Th3 в патофизиологии AD [25, 27, 43, 53, 68 ]. Подкожная инъекционная терапия дупилумабом (300 мг каждые 2 недели после ударной дозы 600 мг) заметно улучшает кожные поражения и зуд у взрослых пациентов с БА средней и тяжелой степени с быстрым ответом и несерьезными побочными эффектами [87–90] . Хорошая эффективность для взрослых и пожилых пациентов с БА (рис.), наряду со сниженной экспрессией генов, вовлеченных в Th3-ассоциированные цитокины / хемокины, эпидермальную гиперплазию, Т-клетки, дендритные клетки и активность Th27 / Th32 в пораженной коже после терапии [89, 90]. Дупилумаб можно использовать в качестве заместительной терапии пероральными кортикостероидами или циклоспорином у пациентов с неадекватным ответом или побочными эффектами после применения этих препаратов [91]. Дупилумаб также полезен для пациентов с осложнениями других Th3-иммунопатологических заболеваний, таких как бронхиальная астма [92].Эффективность дупилумаба при лечении других кожных зудящих заболеваний у пожилых людей, таких как идиопатическая хроническая экзематозная сыпь при старении [32], может указывать на существование общих Th3-иммунодоминантных этиологических предпосылок у пожилых пациентов с БА и других кожных заболеваний с зудом. Основными недостатками лечения дупилумабом являются конъюнктивит [93, 94] и недостаточная эффективность при остаточном эритематозном дерматите на лице и шее [95–97]; однако первый можно успешно лечить фторметолоном 0.1% глазные капли или 0,03% глазная мазь такролимуса [92, 93], и последнее может улучшиться при комбинированной противогрибковой терапии (например, местный кетоконазол или пероральный итраконазол) или местном применении такролимуса с избеганием аллергенов (например, шампунь) при ожидаемом терапевтическом эффекте на парадоксальное ухудшение геперчувствительности (вероятно, гипер-ответ Th2, вызванный подавлением иммунитета Th3) к видам Malassezia или аллергенам, контактирующим с окружающей средой [95–97]. Бремя болезни при терапии дупилумабом для пожилых пациентов с AD может заключаться в боли при инъекции, дорогостоящем медицинском обслуживании и регулярных посещениях каждые 2 недели для лечения.Самостоятельные инъекции в домашних условиях дорогостоящих и несколько болезненных биопрепаратов могут быть трудными для пожилых пациентов с БА, у которых потенциально снижена способность к самообслуживанию. Другие методы лечения и новые лекарственные препараты В случаях средней и тяжелой степени тяжести госпитализация для базового лечения с дополнительными терапиями или без них полезна при ведении пожилых пациентов с БА. Пероральное введение противомикробных препаратов неэффективно для лечения БА без признаков инфекции; поэтому пероральные антибиотики рекомендуется применять только в случаях с явными клиническими признаками инфекции [39, 43].Противовирусная терапия также необходима пациентам с БА и инфекцией простого герпеса в момент активации вируса с образованием везикул на губах и в области лобка [43, 53]. Интересно, что пациенты с пожилым БА и инфекцией простого герпеса могут иметь пониженную тенденцию к развитию широко распространенной тяжелой формы инфекции, например, герпетической экземы; однако причина этого неизвестна. Существует несколько нерегламентированных методов лечения, которые могут использоваться для пожилых пациентов с БА в качестве одновременного лечения осложнений (например,(например, крапивница, бронхиальная астма, аллергический ринит или ревматические заболевания) с ожидаемым, но неопределенным терапевтическим эффектом, например омализумаб (анти-IgE), ритуксимаб (анти-кластер дифференцировки [CD] 20) и устекинумаб. (анти-IL-12 / IL-23) в качестве биопрепаратов, метотрексат и азатиоприн в качестве иммунодепрессантов и сублингвальное средство экстракта HDM в качестве аллерген-специфической иммунотерапии [27, 43, 53, 68]. Кроме того, в ближайшем будущем ожидается глобальное одобрение нескольких новых лекарств, включая противозудные препараты, такие как гистамин H 4 рецептор-блокирующие антигистаминные препараты, небольшие молекулы, такие как ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) 4 и ингибиторы киназы Януса. и биопрепараты, такие как антитело против рецептора IL-31.В США и Канаде местный кризаборол (новый ингибитор ФДЭ4) уже одобрен и доступен как новый вариант для пациентов с БА от легкой до умеренной степени [98]. Эти методы лечения в настоящее время проходят оценку эффективности и безопасности во всемирных клинических испытаниях у пациентов с БА от умеренной до тяжелой [25–27, 43, 99, 100]. Ожидается, что с появлением этих новых препаратов лечение БА улучшится. Выводы Хотя БА не является опасным для жизни заболеванием, оно серьезно ухудшает качество жизни пожилых пациентов с БА, которые находятся на последнем этапе жизни.В ретроспективном анализе было обнаружено, что большинство умерших пожилых пациентов продолжали получать лечение от БА до самой смерти [8]. При существующих вариантах лечения полная ремиссия (разрастание, состояние, не требующее лечения) редко достигается у пожилых пациентов с АД, и, таким образом, большинство пожилых пациентов достигают конца своей жизни с АД. В ближайшем будущем ожидается персонализированный уход за пациентами с БА, с направленной терапией с использованием дифференциальных стратегий, основанных на клинических фенотипах и эндотипах БА, биомаркерах и молекулярном анализе, а также сопутствующих заболеваниях и осложнениях пациентов [1, 11, 18 , 24, 26, 27, 100].Клиницисты должны уделять приоритетное внимание лечению, которое снижает бремя болезни у пожилых пациентов с БА. Атопический дерматит у пожилых людей — распространенное заболевание, трудно поддается лечению Статьи Национальная ассоциация экземы Опубликовано: 3 декабря 2019 г. Последнее обновление: 2 февр.2021 г. Было время, когда атопический дерматит в первую очередь считался детской болезнью.Однако новые и надежные данные показали, что в настоящее время БА почти так же часто встречается у взрослых старше 60 лет, как и у детей до 18 лет. Фактически, старение само по себе может привести к патофизиологическим изменениям, которые могут вызвать или усугубить АД, согласно обзору Британского журнала дерматологии, опубликованному 21 марта 2019 г. Доктор Анна Де Бенедетто, доцент дерматологии Медицинского колледжа Университета Флориды в Гейнсвилле, и ее коллеги, проводившие обзор, отметили, что многие возрастные изменения, похоже, совпадают с ключевыми признаками, наблюдаемыми при БА. К ним относятся зуд (зуд), ксероз (сухость кожи), снижение барьерной функции кожи, нарушение регуляции иммунной системы и повышенный риск заражения золотистым стафилококком (стафилококком). Данные свидетельствуют о том, что триггеры окружающей среды в сочетании с дефектным возрастным эпидермальным барьером могут способствовать развитию или ухудшению БА у пожилых пациентов. В частности, пожилые люди с БА более склонны к аллергии на пыльцу и пылевых клещей, и они часто сверхчувствительны к ароматическим смесям и металлам, таким как никель и кобальт. Между тем, снижение барьерной функции кожи, связанное с возрастом, может усугубить AD, поскольку стареющей коже труднее восстанавливать себя по сравнению с молодой кожей, отметили исследователи. Кроме того, многочисленные изменения, происходящие в стареющей иммунной системе, могут привести к снижению способности защищаться от патогенов, что сделает пожилых людей более уязвимыми для тяжелых и хронических инфекций. Поскольку исследователи еще не полностью понимают вклад этих изменений иммунной системы в начало или прогрессирование AD у пожилых людей, это может создать проблемы при лечении пожилых пациентов. Кроме того, на использование доступных вариантов лечения БА может влиять частое присутствие у пожилых пациентов других сопутствующих возрастных состояний, таких как высокое кровяное давление, диабет или остеопороз. В нижней строке? Необходимы дополнительные исследования для решения диагностических проблем и потребностей в лечении пациентов старшего возраста с БА, поскольку существует немного клинических испытаний, исследований и руководств по уходу, которые ориентированы конкретно на взрослых старше 60 лет. Авторы обзора Британского журнала дерматологии пришли к выводу, что понимание отличительных характеристик и потребностей пожилых пациентов с БА будет необходимо, поскольку пожилое население во всем мире продолжает расти вместе с растущим числом случаев БА. NEA восполнит недостающий пробел в исследованиях пожилых пациентов с БА Благодаря гранту, финансируемому NEA, группа исследователей во главе с доктором Катриной Абуабара, доцентом дерматологии Калифорнийского университета в Сан-Франциско, проводит исследование, чтобы лучше понять гетерогенность экземы у пожилых людей. Во-первых, они надеются точно определить потенциальные лекарственные триггеры AD, чтобы помочь клиницистам определить, какие виды лечения следует прекратить среди пожилых людей с впервые возникшей экземой или избегать пожилых пациентов с экземой в анамнезе. Во-вторых, они намерены провести пилотное исследование фенотипирования, в котором потенциально будут задействованы 25 взрослых старше 60 лет, в том числе 10 человек с экземой в анамнезе с детства, 10 человек с впервые диагностированной экземой и 5 человек из контрольной группы, у которых в анамнезе нет заболевание кожи. Используя самые современные технологии, исследователи затем собирали образцы крови и биопсии кожи и проводили подробные клинические оценки этих участников, чтобы лучше понять вариабельность основных генетических, иммунных и клинических профилей экземы среди пожилых людей. Взрослые. Знания, полученные в ходе этого пилотного исследования, затем будут способствовать дополнительным исследованиям, включая будущие клинические испытания, что позволит исследователям разрабатывать и тестировать методы лечения, лучше соответствующие уникальным потребностям пожилых пациентов. «Наша конечная цель — улучшить диагностику и лечение экземы среди пожилых людей и разработать стратегии профилактики для борьбы с этой растущей эпидемией», — сказал Абуабара. О, детка! Экзема от беременности до менопаузы Атопический дерматит у пожилых людей часто, трудно поддается лечению Атопический дерматит поражает примерно 2–3% пожилых людей.И хотя взрослые в возрасте 60 лет и старше, как правило, имеют отчетливую картину атопического дерматита и важные сопутствующие заболевания, дерматологи, лечащие этих пациентов, не находят доказательств того, как диагностировать и лучше всего лечить атопический дерматит у пожилых людей, согласно обзору, опубликованному 21 марта 2019 года в журнале . Британский журнал дерматологии . СВЯЗАННЫЙ: Познакомьтесь с исследователем этого исследования, Анной Де Бенедетто, MD «Пожилые пациенты с [атопическим дерматитом] редко достигают полной ремиссии, и многие пациенты в конечном итоге умирают от этого состояния», — пишет Анна Де Бенедетто, М.D. и его коллеги из Медицинского колледжа Университета Флориды, Гейнсвилл, Флорида, ТЕКУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Согласно обзору, у пожилых пациентов с атопическим дерматитом наблюдается обратный признак лихенифицированной экземы в области антекубитальной и подколенной ямок. Само по себе старение может привести к патофизиологическим изменениям, которые могут вызвать или усугубить атопический дерматит. Имеются убедительные доказательства того, что физическое раздражение или раздражение окружающей среды, а также поврежденный возрастной эпидермальный барьер могут способствовать развитию атопического дерматита у пожилых пациентов.Снижение барьерной функции кожи, связанное с возрастом, может усугубить атопический дерматит. И более старой коже труднее восстанавливать себя, чем молодой. Изменения иммунной системы, которые происходят с возрастом, кажется, связаны с дефектами, связанными с атопическим дерматитом, но исследования не доказали, влияют ли эти изменения напрямую на патогенез атопического дерматита. Остаются вопросы о том, может ли стареющая иммунная система быть менее способной защищаться от патогенов, делая пожилых людей более уязвимыми для тяжелых и хронических инфекций, или же снижение функции врожденных иммунных клеток, которое происходит с возрастом, может усугубить проблемы лечения или излечения пожилых атопических больные дерматитом. СВЯЗАННЫЕ: Различия, лежащие в основе патологии, указывающие на то, что эффективность лечения атопического дерматита может варьироваться . Зуд, часто вторичный по отношению к ксерозу, у пожилых людей связан с атопическим дерматитом и другими состояниями. Согласно обзору, пока неясно, влияет ли зуд напрямую на патогенез атопического дерматита у пожилых людей. Необходимы дополнительные исследования, чтобы изучить влияние старения на микробиом и то, как оно может повлиять на патогенез атопического дерматита. «Повышенная тяжесть [атопического дерматита] у пожилых людей может быть связана с большей колонизацией и инфекцией S. aureus из-за его роли в развитии [атопического дерматита] в общей популяции», — пишут авторы. Окружающая среда также играет роль, но несколько иную для многих пожилых пациентов с атопическим дерматитом. Пожилые люди, страдающие атопическим дерматитом, чаще всего страдают аллергией на пыльцу и пылевых клещей и менее чувствительны к продуктам питания, грибам и перхоти животных.Авторы пишут, что эти пожилые пациенты часто гиперчувствительны к ароматическим смесям и металлам, таким как никель и кобальт. СВЯЗАННЫЙ: Стремление к высокому клиренсу у пациентов с атопическим дерматитом ДИАГНОСТИКА У ПАЦИЕНТА 60 лет и старше Дерматологи могут столкнуться с трудностями при диагностике атопического дерматита у пожилых пациентов, поскольку у этих пациентов больше сопутствующих эффектов и побочных эффектов. , включая кожный зуд и ксероз, от лекарств. «В настоящее время у пожилых пациентов диагностируется атопический дерматит после не менее шести месяцев оценки симптомов и исключения других состояний, включая кожную Т-клеточную лимфому, аллергический контактный дерматит, реакции на лекарства и хроническую идиопатическую или вторичную эритродермию», согласно авторы. Согласно обзору, дерматологам и другим специалистам, лечащим этих пациентов, необходимы более четкие диагностические критерии. СООБРАЖЕНИЯ ПО ЛЕЧЕНИЮ AD У ПОЖИЛЫХ Многое о том, как лучше всего лечить атопический дерматит у пациентов 60 лет и старше, остается неясным.Сложно лечить пожилых пациентов в соответствии со стандартизованными рекомендациями по лечению общего атопического дерматита, потому что дерматологам и другим специалистам необходимо учитывать сопутствующие заболевания и лекарства, которые эти пациенты, возможно, уже принимают. Некоторые примеры: дерматологи могут ограничить использование циклоспорина пациентам с гипертонией и сниженной функцией почек или ограничить системное применение стероидов у пациентов с остеопорозом. Пожилые пациенты имеют повышенную предрасположенность к инфекциям, что может побудить дерматологов ограничить прием системных иммунодепрессантов.Истончение кожи и диффузное фотостарение могут заставить врачей ограничить даже местное лечение стероидами у этих пациентов. Этим пациентам могут быть назначены биологические препараты, в том числе дупилумаб. Проблема заключается в том, что в клинические испытания таких лекарств для взрослых обычно принимают участие только взрослые в возрасте до 65 лет. СВЯЗАННЫЕ С: диагностика атопического дерматита с началом у взрослых ТРЕБУЕТСЯ БОЛЬШЕ ИССЛЕДОВАНИЙ Многие исследования и клинические руководства, посвященные атопическому дерматиту, этого не делают. включать пожилых людей или выделять взрослых в возрасте 60 лет и старше как отдельную группу со своими характеристиками и потребностями.По мнению авторов, это станет более важным, поскольку во всем мире увеличивается число пожилых людей и возрастает бремя «этой относительно неописуемой» болезни. № Ссылки: 1. Уильямсон С., Мерритт Дж., Де бенедетто А. Атопический дерматит у пожилых людей: обзор клинических и патофизиологических признаков . Br J Дерматол . 2019 ;. Дерматит — Диагностика и лечение Диагноз Чтобы диагностировать дерматит, ваш врач, скорее всего, поговорит с вами о ваших симптомах и осмотрит вашу кожу.Возможно, вам потребуется удалить небольшой кусочек кожи (сделать биопсию) для исследования в лаборатории, что поможет исключить другие заболевания. Патч-тестирование Ваш врач может порекомендовать патч-тест на вашей коже. В этом тесте на кожу наносят небольшое количество различных веществ, а затем покрывают ею. В течение следующих нескольких дней врач осматривает вашу кожу во время посещения, чтобы найти признаки реакции. Патч-тестирование может помочь диагностировать определенные типы аллергии, вызывающие ваш дерматит. Лечение Лечение дерматита зависит от причины и симптомов. В дополнение к приведенным ниже рекомендациям по образу жизни и домашним средствам лечение дерматита может включать в себя одно или несколько из следующих действий: Нанесение на пораженную кожу кортикостероидных кремов, гелей или мазей Нанесение на пораженную кожу определенных кремов или мазей, влияющих на вашу иммунную систему (ингибиторы кальциневрина) Воздействие на пораженный участок контролируемого количества естественного или искусственного света (фототерапия) Использование пероральных кортикостероидов (таблеток) или инъекционного дупилумаба при тяжелом течении болезни Использование влажных повязок, медицинское лечение тяжелого атопического дерматита, которое включает нанесение кортикостероидов и наложение влажных повязок Клинические испытания Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния. Образ жизни и домашние средства Эти привычки ухода за собой могут помочь вам справиться с дерматитом и почувствовать себя лучше: Увлажняйте кожу. Регулярное нанесение увлажняющего крема может помочь вашей коже. Используйте противовоспалительные и противозудные средства. Крем с гидрокортизоном может временно облегчить ваши симптомы. Устные антигистаминные препараты, такие как дифенгидрамин, могут помочь уменьшить зуд.Эти виды продуктов отпускаются без рецепта. Примените прохладную влажную ткань. Это успокаивает кожу. Примите комфортно теплую ванну. Сбрызните воду в ванне пищевой содой или мелко измельченной овсянкой, приготовленной для ванны (коллоидная овсянка). Выдержите 5–10 минут, высушите полотенцем и нанесите увлажняющий крем без запаха, пока кожа еще влажная. Лосьон из 12% лактата аммония или 10% альфа-гидроксикислоты помогает при шелушащейся, сухой коже. Используйте лечебные шампуни. От перхоти используйте безрецептурные шампуни, содержащие сульфид селена, пиритион цинка, каменноугольную смолу или кетоконазол. Примите ванну с разбавленным отбеливателем. Это может помочь людям с тяжелым атопическим дерматитом, уменьшая количество бактерий на коже. Для ванны с разбавленным отбеливателем добавьте 1/2 стакана (около 118 миллилитров) бытового отбеливателя, а не концентрированного отбеливателя, в 40-галлонную (около 151-литровую) ванну, наполненную теплой водой. Меры для U.S. ванна стандартного размера, заполненная до переливных дренажных отверстий. Замочите на 5-10 минут и смойте, прежде чем насухо промокнуть. Делайте это 2-3 раза в неделю. Многие люди добились успеха, используя ванну с разбавленным уксусом, а не отбеливающую. Добавьте 1 стакан (около 236 миллилитров) уксуса в ванну с теплой водой. Избегайте трения и царапин. Накройте зудящую область повязкой, если не можете не поцарапать ее. Подстригайте ногти и надевайте перчатки на ночь. Выберите мягкое стиральное средство. Поскольку ваша одежда, простыни и полотенца касаются вашей кожи, выбирайте мягкие средства для стирки без запаха. Избегайте известных раздражителей или аллергенов. Постарайтесь определить и удалить аллергены и другие факторы в окружающей среде, которые раздражают вашу кожу. Избегайте грубой и царапающейся одежды. Управляйте стрессом. Эмоциональные стрессоры могут вызвать обострение некоторых типов дерматитов. Попробуйте использовать такие методы управления стрессом, как расслабление или биологическая обратная связь. Альтернативная медицина Многие альтернативные методы лечения, включая перечисленные ниже, помогли некоторым людям справиться с дерматитом. Но доказательства их эффективности неоднозначны. А иногда травяные и народные средства вызывают раздражение или аллергическую реакцию. Пищевые добавки, такие как витамин D и пробиотики, для лечения атопического дерматита Отвар из рисовых отрубей (нанесенный на кожу) для лечения атопического дерматита Шампунь с 5% маслом чайного дерева от перхоти Алоэ от себорейного дерматита Китайская травяная терапия Если вы подумываете о пищевых добавках или других альтернативных методах лечения, поговорите со своим врачом об их плюсах и минусах. Подготовка к приему Сначала вы можете довести свои опасения до сведения вашего семейного врача. Или вы можете обратиться к врачу, который специализируется на диагностике и лечении кожных заболеваний (дерматолог). Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему и узнать, чего ожидать от врача. Что вы можете сделать Перед встречей запишите ответы на следующие вопросы: Каковы ваши симптомы и когда они появились? Кажется, что-нибудь вызывает у вас симптомы? Какие лекарства вы принимаете, включая те, которые вы принимаете внутрь, а также кремы или мази, которые вы наносите на кожу? Были ли у вас в семейном анамнезе аллергия или астма? Какие методы лечения вы пробовали до сих пор? Что-нибудь помогло? Чего ожидать от врача Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт