Спондилоартрит лечение: Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева) — ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой

Содержание

Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева) — ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой

Анкилозирующий спондилит (АС) относится к системным воспалительным заболеваниям, при котором преимущественно поражается позвоночник. Протекающий в позвоночнике патологический процесс постепенно приводит к сращению отдельных позвонков между собой (анкилозированию), следствием чего является развитие ограничения подвижности вследствие образования анкилозов (сращений костей друг с другом). Отсюда и происходит и название болезни. Одновременно происходит окостенение связок, окружающих позвоночник. В результате позвоночник может полностью утрачивать свою гибкость и превращаться в сплошную кость.

 
Симптомы

Обычно заболевание развивается в молодом возрасте и имеет постепенное начало в виде болей в пояснице, которые со временем распространяются на другие отделы позвоночника. Боли могут возникать эпизодически, но чаще носят стойкий характер и лишь на время уменьшаются после приема лекарств. Характер болей имеет следующие особенности:

  • боли усиливаются в покое, особенно во вторую половину ночи или утром;
  • сопровождаются скованностью;
  • уменьшаются или проходят полностью после физических упражнений;
  • быстро купируются приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Изменения позвоночника распространяются обычно снизу вверх, поэтому затруднения при движении шеи появляются довольно поздно. Наряду с уменьшением гибкости позвоночника могут появится и ограничения подвижность суставов. У некоторых больных помимо изменений позвоночника появляются боли и ограничение движений в плечевых, тазобедренных, височнонижнечелюстных суставах, реже боли и припухание суставов рук и ног, боли в грудине. Эти явления могут быть умеренными и непродолжительными, но в ряде случаев они отличаются стойкостью и протекают довольно тяжело. В отличие от артритов при других заболеваниях, воспаление суставов у больных анкилозирующим спондилитом редко сопровождается их разрушением, но приводит ограничению подвижности в них.

Истинная причина возникновения АС (болезни Бехтерева) пока не ясна.

 

Внесуставные проявления

Кроме позвоночника и суставов иногда наблюдается поражение различных органов и систем (поражения сердца, почек, глаз). Наиболее часто поражаются глаза (увеит), проявляется это болью и покраснением одного глаза, слезотечением, светобоязнью, затуманиванием зрения. В таких случаях больные должны наблюдаться не только у ревматолога, но и у офтальмолога. Увеит при АС, как правило, односторонний и при адекватном лечении обычно проходит в течение 2-3 месяцев без последствий. Если своевременно не назначают адекватное лечение, то увеит может привести к осложнениям.

 
Диагностика

Во всем мире, в том числе и в России, еще 8-10 лет назад диагноз АС ставили в среднем через 7-8 лет от его начала. Это было в первую очередь связано с тем, что один из характерных и диагностически важных клинических признаков болезни — сакроилиит (воспаления крестцово-подвздошных суставов), можно было выявить только рентгенорафически. Однако этот признак мог проявится довольно поздно, через многие годы от начала болезни. В настоящее время возможно установить диагноз на ранней стадии с использованием МРТ крестцово-подвздошных суставов, который позволяет обнаружить активное воспаление КПС на ранних сроках. Рентгеновское исследование позвоночника на ранних стадиях имеет меньшее значение для постановки диагноза, но обязательно проводится для дальнейшего сравнительного анализа выявляемых изменений по мере прогрессирования болезни, а также для исключения возможных других причин болей в позвоночнике.

При подозрении на заболевание, обязательно проводится исследование на носительство HLA-В27 (гена предрасположенности к АС), его наличие иногда является существенным аргументом в пользу диагноза АС.

Среди лабораторных методов наибольшее значение имеет определение СОЭ и С-реактивного белка (СРБ). Эти показатели дают возможность ориентировочно судить, насколько активно протекает воспалительный процесс. Однако, они не всегда правильно отражает состояние больного, и нормальные цифры СОЭ сами по себе еще не позволяют сделать заключение об отсутствии воспаления.

При первичном обследовании проводится также возможно более полное обследование пациента для выявления сопутствующих заболеваний и выявления внесуставных проявлений АС.

Основная трудность в диагностике АС – это распознать болезнь на ранних стадиях, что в большей мере зависит от анализа чисто клинических, а не структурных изменений в скелете и от опыта и квалификации врача ревматолога.

Тесты по самодиагностике доступны по ссылке

 
Лечение

Медикаментозная терапия должна назначаться врачом специалистом, в зависимости от стадии и активности заболевания.

В настоящее время имеются все возможности для успешного лечения анкилозирующего спондилита.

Лечение должно быть комплексным и обязательно включать помимо лекарственной терапии и лечебную физкультуру (ЛФК).

Среди немедикаментозных методов лечения анкилозирующего спондилоартрита основное место занимают регулярные физические упражнения (ЛФК) и обучающие занятия, проводимые на школах пациентов. Пациент должен регулярно заниматься ЛФК. Регулярные занятия ЛФК при анкилозирующем спондилоартрите обеспечивают сохранения подвижности позвоночника и суставов. Роль других физиотерапевтических методов лечения анкилозирующего спондилоартрита таких как массаж, магнитолазаротерапия, акупунктура и др. не доказана.

Видеоуроки вы можете посмотреть по ссылке

В настоящее время в арсенале ревматологов имеются лекарственные средства, которые эффективно лечат это заболевание, особенно если его удалось диагностировать на ранних стадиях.

Сотрудничество с лечащим врачом

Пациенту АС необходимо постоянно наблюдаться у врача ревматолога, который может Вас всегда внимательно выслушать и квалифицированно помочь.

Старайтесь регулярно проходить рекомендуемое обследование, аккуратно сохраняйте медицинскую документацию, рентгеновские снимки. Приходя к врачу, готовьте заранее ваши вопросы и пожелания. Обсуждайте любые вопросы изменения лечения, а также использование околонаучных методов лечения.

В настоящее время разработано мобильное приложение ASpine для самоконтроля при болезни Бехтерева, которая работает на всех современных смартфонах. Программу можно скачать бесплатно.

Специалисты лаборатории спондилоартритов и псориатического артрита ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, являются главными экспертами в лечении и диагностике анкилозирующего спондилита (Болезни Бехтерева).

 

Запишитесь на приём к специалисту:

 

Симптомы анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)

Врачи Клинического госпиталя на Яузе помогут избавиться или облегчить симптомы болезни Бехтерева (анкилозирующего спондилита) с помощью современных методов терапии, в том числе применения биологических генно-инженерных препаратов, гемокоррекции.

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) — воспалительное заболевание позвоночника и суставов.

Жалобы и клинические проявления

  • Боль в спине. Боли в спине максимально выражены рано утром. Характерный симптом болезни Бехтерева — чувство скованности с утра. Как боль, так и скованность постепенно уменьшаются в течение дня при начале движения. При длительном пребывании в неподвижном состоянии (сидя, лежа) боли могут усиливаться. При анкилозирующем спондилите боли обычно впервые появляются в молодом возрасте (20–40 лет).

  • Изменения в суставах. Помимо болей в спине для болезни Бехтерева характерно поражение суставов конечностей (особенно тазобедренных, коленных), что проявляется болезненным ограничением подвижности и отеком.
  • Поражение глаз. В 30% случаев встречается определенная форма воспаления глазного яблока, так называемый увеит или иридоциклит — воспаление радужной оболочки.
  • Боль в местах прикрепления сухожилий. Кроме того у трети больных анкилозирующим спондилитом встречается такие симптомы, как болезненность и отек в области прикрепления сухожилий (т. н. энтезисы) — энтезит. Наиболее часто поражаются места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, подошвенной связки к пяточной кости, а также сухожилий, прикрепляющихся с внутренней стороны коленного сустава и с наружной стороны локтевого сустава.
  • Снижение подвижности позвоночника. На конечных стадиях заболевания к болям в спине постепенно присоединяется неподвижность позвоночника. Это связано с тем, что в результате воспалительного процесса образуются костные сращения между телами позвонков и в мелких межпозвонковых суставах, которые препятствуют нормальной подвижности позвоночника. Болевой синдром при этом обычно ослабевает и даже полностью прекращается.
  • Связанные симптомы. Невозможность поддержания повседневной физической активности приводит к развитию атрофии мускулатуры спины, мышечных болей, повышенному риску переломов. Кроме того нарушение подвижности позвоночника и сочленений грудной клетки провоцирует нарушение дыхательных движений и затруднение дыхания, что в свою очередь повышает риск инфекций нижних дыхательных путей.
  • Течение заболевания. Анкилозирующий спондилит может протекать крайне разнообразно.
    Наиболее часто встречается медленно прогрессирующее течение с чередованием периодов обострений и спонтанных ремиссий с отсутствием клинических проявлений. При этом продолжительность ремиссии носит индивидуальный характер, и в ряде случаев, заболевание после определенного момента может не обостряться вообще.
    С другой стороны, около 5% случаев представляют собой быстро прогрессирующие формы, при которых полная неподвижность позвоночного столба может развиться уже в первые 10 лет болезни.

Диагностика и лечение болезни Бехтерева в Клиническом госпитале на Яузе

Лечение анкилозирующего спондилита должно начинаться как можно раньше, чтобы исключить развитие тяжелых инвалидизирующих осложнений и всегда соответствовать активности заболевания. Мы применяем самые современные информативные методы диагностики и эффективные схемы лечения болезни Бехтерева

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

 

Работаем без выходных

Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.

Анкилозирующий спондилит — что это такое

Официальное международное название болезни – анкилозирующий спондилит. Термин «Болезнь Бехтерева» используется только в России и до недавнего времени применялся в Германии.

Болезнь Бехтерева – системное воспалительное заболевание, разновидность спондилоартрита, которая поражает суставы, позвоночник и энтезы (места крепления связок и сухожилий к костям). Отличие заболевания от других спондилоартритов заключается в том, что происходит анкилозирование (сращивание) позвонков между собой, в результате позвоночник может превратиться в единую кость и деформироваться. Качество жизни при данном заболевании значительно снижается. Второе тяжелое осложнение болезни Бехтерева – поражение тазобедренных суставов, вплоть до полной потери подвижности и инвалидности.

Почему возникает эта болезнь?

Точная причина развития заболевания неизвестна. Согласно одной из гипотез, отдельные кишечные микробы могут запускать патологическое воспаление в энтезах и суставах. Для появления заболевания недостаточно попадания в организм определенной инфекции, необходимо определенное состояние иммунной системы организма, при котором возможно самоподдерживающееся воспаление. Научно доказанными факторами риска развития болезни Бехтерева являются наследственность и курение.

Симптомы

Анкилозирующий спондилит обычно начинает развиваться в молодом возрасте. Наиболее частым симптомом болезни Бехтерева является боль в спине. Эта боль имеет ряд характерных особенностей (так называемая «воспалительная боль в спине»). Она усиливается при длительной неподвижности, в том числе во время ночного сна, и уменьшается при двигательной активности. Болевые ощущения воспалительного характера часто сопровождаются ощущением скованности, особенно по утрам, когда пациент просыпается. Наличие этого симптома – это повод для незамедлительного обращения к специалисту для уточнения диагноза. У молодых людей часто встречаются боли в области пяточных костей или мест креплений ахиловых сухожилий.

Наиболее часто заболевание начинается с сакроилеита, что проявляется болью в нижней части спины (области поясницы). Но в ряде случаев пациент может чувствовать боль в шее или на уровне грудного отдела позвоночника. На поздних стадиях появляется ограничение движений, в особо тяжелых случаях формируется «поза просителя».

Нередко пациенты отмечают боли, ограничение подвижности и припухлость в периферических суставах, например, плечевом, тазобедренном, мелких суставах кистей и стоп, височно- нижнечелюстном.

Болезнь также может вызвать внесуставные проявления – поражения органов: сердца, почек, глаз. Последнее встречается наиболее часто и проявляется увеитом (боль, светобоязнь, покраснение глаза).  

Среди ассоциированных состояний выделяют наличие псориаза, воспалительных заболеваний кишечника, кишечные или мочеполовые инфекции.

В зависимости от зоны, где развивается воспаление, выделяют центральную и периферическую формы заболевания.

Диагностика

Диагноз подтверждается с помощью инструментальных и лабораторных методов диагностики. Рентген и МРТ в диагностике болезни Бехтерева используются как взаимодополняющие методы. Зачастую ультразвуковые исследования или МРТ кистей и стоп позволяют эффективно выявлять энтезиты (воспалительные поражения энтезов).

Значительную роль играет лабораторная диагностика. 90% пациентов с анкилозирующим спондилитом являются носителями гена HLA B-27. Это генетически детерминированный антиген лейкоцитов, который ассоциируется с возможностью развития аутовоспалительной реакции. Однако наличие HLA B-27 не означает развитие заболевания, данный ген указывает лишь на повышенный риск возникновения болезни Бехтерева.

Ранняя диагностика – залог успешного лечения болезни Бехтерева, однако распознать болезнь непросто. Многое зависит от квалификации врача-ревматолога.

Лечение болезни Бехтерева

Медикаментозное лечение

Основу лечения составляют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, диклофенак, напроксен, нимесулид, эторикоксиб, кетопрофен, ацеклофенак, мелоксикам и др. Они способны тормозить анкилозирование позвоночника, уменьшать воспалительный ответ, улучшать прогноз развития болезни, повышать объем движений и одновременно могут использоваться как обезболивающие. Препараты блокируют самоподдерживающийся аутовоспалительный процесс и блокируют механизм заболевания. Пациентам с периферическим вовлечением, у которых превалирует артрит, рекомендуется прием базисных противовоспалительных препаратов (сульфасалазин, лефлуномид, метотрексат). При отсутствии эффекта от приема нестероидных противовоспалительных препаратов пациентам назначаются генно-инженерные препараты из группы ингибиторов фактора некроза опухоли

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение может потребоваться для коррекции состояний, связанных с осложнением течения болезни, например, при выраженных деформациях позвоночника, переломах позвонков, разрушением тазобедренных суставов, а также поражении сердца.

Физиотерапия

Для облегчения болевого синдрома могут использоваться физиотерапевтические методы: массаж, иглорефлексотерапия и др. методы. Их недостаток в том, что они не дают долговременного устойчивого эффекта. В официальные рекомендации по лечению болезни Бехтерева физиотерапия не включена.

ЛФК

Регулярные физические упражнения в дополнение к основной терапии позволяют сохранить подвижность в суставах. Особенно рекомендуются упражнения для укрепления мышц спины.

Профилактика

Достоверно причины развития болезни не установлены, поэтому специальной профилактики не разработано.

Общими рекомендациями могут послужить поддержание активного образа жизни, при этом стараться избегать травм позвоночника и суставов, воздержаться от курения, в еде предпочтительна средиземноморская диета..

Диагностика и лечение в ЕМС

Благодаря широкому спектру диагностических методов и современным технологиям у большинства пациентов с данным заболеванием удается достигать хорошего эффекта в лечении. В Европейском медицинском центре (г. Москва) комплексная помощь оказывается по протоколам, принятым международными ревматологическими организациями (ASAS, EULAR, ACR). Для пациентов, которые не могут приехать в клинику, возможна организация заочной консультации.

Анкилозирующий спондилит(Болезнь Бехререва) | Клиническая ревматологическая больница №25

это системное заболевание, характеризующееся хроническим воспалительным поражением суставов позвоночника, околопозвоночной ткани и крестцово-подвздошного сочленения с анкилозированиеммежпозвонковых суставов и развитием кальцификации спинальной связки.

Частота встречаемости – 0.8- 0.9% Мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины. Как правило, заболеванию подвержены молодые люди в возрасте 15-35 лет. Поражение позвоночника и периферических суставов приводит к инвалидизации больного

 

Клинические проявления.

  • «воспалительные» боли в суставах
  • утренняя скованность
  • боль и скованность в позвоночнике усиливается в покое
  • двухсторонний сакроилеит
  • ассиметричный олигоартрит чаще поражаются плечевые, тазобедренные, крупные суставы нижних конечностей; мелкие суставы кистей и стоп (10% случаев)
  • нередки энтезопатии (воспаления сухожилий, связок и мест их прикрепления к костям)
  • перемежающиеся боли в ягодичных областях

Как правило, незадолго до проявления заболевания у больных наблюдалось расстройство кишечника, «отравление», негонококковые воспаления мочеполовой сферы. Могут быть у больного или его родственников такие заболевания, как хронический энтероколит, хронический балонит, псориаз.

Очень часто при Болезни Бехтерева поражается тазобедренный сустав – коксит

В этом случае у больного имеет место боль воспалительного характера с иррадиацией в ягодичные области, до появления рентгенологических признаков возникают значительные ограничения движений в тазобедренном суставе, нарушается отведение и ротация (круговые движения), возникает сгибательная контрактура, что приводит к «утиной походке».

Внесуставные поражения затрагивают такие важные системы организма, как

  • сердечно-сосудистая(в 10% случаев),

  • дыхательная;

  • желудочно-кишечный тракт;

  • слизистые глаз.

Одним из вспомогательных методов лечения анкилозирующего спондилита является ГИРУДОТЕРАПИЯ — лечение пиявками, особенно если пациенту противопоказана физиотерапия.

Подробности о работе врача ревматолога и процедуру обращения можно уточнить на страницах «Пациентам» и «Порядок обращения». 

Лечение болезни Бехтерева — Клиники Беларуси

Лечение болезни Бехтерева

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) – это системное хроническое заболевание позвоночника, характеризующееся воспалением межпозвонковых суставов. Конечный итог заболевания — их сращение. При этом движения в позвоночнике скованы, поскольку он находится в своеобразном «футляре».

Что несет за собой болезнь Бехтерева?

  1. На начальной стадии заболевания поражается, преимущественно, крестцово-подвздошный отдел позвоночника. Появляются периодические боли в пояснице, бедрах, снижается подвижность.
  2. Могут возникнуть воспаление и болевые ощущения в области коленных суставов, бедер, плеч и стоп, в области суставов между ребрами и позвоночником.
  3. На поздних стадиях анкилозирующего спондилоартрита отмечаются сутулость, резкая потеря массы тела, отсутствие аппетита, ограничение роста грудной клетки, происходит практически тотальная потеря гибкости позвоночника.
  4. К выше названным симптомам может добавляться воспаление кишечника или сосудистой оболочки глазного яблока.

Если вовремя не начать лечение, заболевание может распространиться и на другие органы и системы.

Для того, чтобы вовремя выявить болезнь Бехтерева, доктор должен максимально полно провести физическое обследование, а также назначить дополнительно выполнение рентгенологического исследования и сдачу общего анализа крови. При этом на рентгенологических снимках должны быть заметны изменения, характерные для анкилозирующего спондилоартрита, а в крови повышены С-реактивный белок и СОЭ, указывающие на воспаление.

Также может быть назначена, в качестве дополнительного метода исследования, магнитно-резонансная томография (МРТ).

Лечение анкилозирующего спондилоартрита

Лечение болезни Бехтерева длительное, этапное. Включает в себя стационарное, санаторно-курортное и поликлиническое наблюдение и лечение.

Основной целью терапии при таком диагнозе является снятие болевого синдрома и предотвращение деформации позвоночника и возможных осложнений со стороны суставов.

С этой целью назначаются различные лекарственные препараты (кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы фактора некроза, антиревматические препараты).

Кроме того, в лечении анкилозирующего спондилоартрита важна роль физиотерапевтического лечения, применяемого с целью улучшения гибкости, устранения болевого синдрома. Причем комплекс гимнастических упражнений разрабатывается индивидуально с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

В случае тяжелых поражений суставов при болезни Бехтерева может быть показано выполнение операций на позвоночнике или эндопротезирование суставов.

Лечение спондилоартрита в Беларуси – верный путь к выздоровлению!

В медицинских учреждениях Беларуси накоплен большой практический опыт в области лечения болезни Бехтерева: специалисты санаториев и клиник помогут Вам не только подобрать наиболее эффективную терапию данного заболевания, но и разработают курс физиотерапевтических мероприятий, которые помогут Вам снять болевой синдром и вернуть гибкость суставам!

Свяжитесь с нами по номеру +375(44)596-6-596 (подробности о звонке в РБ вы можете узнать здесь) или оставьте заявку на лечение в форме, расположенной ниже. Мы свяжемся с вами в ближайшее возможное время, поможем подобрать план лечения и записаться в книнику или санаторное учреждение.

Анкилозирующий спондилит | Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России»

Пациенты, которые хорошо информированны о своем заболевании
и ведут правильный образ жизни, отмечают меньше болей,
реже посещают врачей, более самоуверенны
и остаются более активными, несмотря на болезнь.

А.Г. Бочкова, НИИР РАМН, Москва, лаборатория спондилоартритов

История открытия анкилозирующего спондилита

Археологические изучения египетских мумий обнаружили, что заболевание, которое в настоящее время называется анкилозирующий спондилит известно человечеству с античных времен. Первое историческое описание этого заболевания в литературе относится к 1559 году, когда Реалдо Коломбо описал два скелета с характерными для АС изменениями в своей книге «Анатомия». Через 100 лет, в 1693 году, ирландский врач Бернард Коннор описал скелет человека с признаками сколиоза, в котором крестец, тазовая кость, поясничные позвонки и 10 грудных позвонков с ребрами были сращены в единую кость. Существуют несколько клинических описаний этой болезни, сделанные в середине 19го века. Но только описание русского врача Владимира Бехтерева в 1893 году, немецкого врача Адольфа Штрюмпеля в 1897 году, французского врача Пьера Мари в 1898 году, а также описание Бернарда Коннора в 17 веке считаются первыми описаниями анкилозирующего спондилита. Тогда же болезнь получила имя Бехтерева, и до сих пор название «болезнь Бехтерева» используется не только в России.

Что же такое анкилозирующий спондилит?

Основной особенностью воспаления суставов при данном заболевании является постепенное ограничение их подвижности с образованием анкилозов (сращений костей друг с другом), отсюда происходит и название болезни. Одновременно происходит окостенение связок, укрепляющих позвоночник. В результате позвоночник может полностью утрачивать свою гибкость и превращаться в сплошную кость.

Обычно заболевание развивается постепенно, появляются небольшие боли в пояснице, которые со временем усиливаются и распространяются на другие отделы позвоночника. Боли могут возникать эпизодически, но чаще носят стойкий характер и лишь на время уменьшаются после приема лекарств. Характер болей имеет следующие особенности: боли усиливаются в покое, особенно во вторую половину ночи или утром, сопровождаются скованностью, уменьшаются или проходят полностью после упражнений, быстро купируются приемом противовоспалительных препаратов. (Таб.1) Постепенно появляется ограничение подвижности позвоночника, что порой происходит незаметно для самого больного и выявляется только при специальном обследовании врачом. Иногда боли бывают очень слабыми или даже отсутствуют, а единственным проявлением болезни является нарушение подвижности позвоночника. Изменения позвоночника распространяются обычно снизу вверх, поэтому затруднения при движении шеи появляются довольно поздно. В некоторых случаях ограничения движений и боли в шейном отделе позвоночника наблюдаются с первых лет заболевания, что может указывать на более неблагоприятный вариант течения болезни. Наряду с уменьшением гибкости позвоночника ограничивается подвижность суставов, связывающих ребра с грудными позвонками. Это приводит к нарушению дыхательных движений и ослаблению вентиляции легких, что может способствовать возникновению хронических легочных заболеваний.

У некоторых больных помимо изменений позвоночника появляются боли и ограничение движений в плечевых, тазобедренных, височнонижнечелюстных суставах, реже боли и припухание суставов рук и ног, боли в грудине. Эти явления могут быть умеренными и непродолжительными, но в ряде случаев они отличаются стойкостью и протекают довольно тяжело. В отличие от артритов при других заболеваниях, воспаление суставов у больных АС редко сопровождается их разрушением, но способствует ограничению подвижности в них.

Истинная причина возникновения АС (болезни Бехтерева) пока не ясна.

На сегодняшний день принято исходить из того, что данное заболевание – подобно ревматоидному артриту – возникает в связи с неправильной работой иммунной системы и поражает аутогенные клетки. В связи с этим анкилозирующий спондилит называют иногда аутоиммунным заболеванием (autos – от греческого корня «само»).

По непонятным пока причинам защитные клетки, которые должны перехватывать проникающих в организм возбудителей заболевания, атакуют прежде всего аутогенные (или собственные) крестцовоподвздошные сочленения, суставы позвоночника и другие ткани, такие, например, как радужную оболочку глаза. Это вызывает в пораженных структурах воспалительные реакции, которые в дальнейшем могут привести к деформации и потере подвижности позвоночника и/или суставов.

Несмотря на то, что в течение нескольких лет ученые уже знают, какие процессы происходят при длительных хронических воспалениях, в том числе при анкилозирующем спондилите, до сих пор окончательно не ясно, почему иммунная система начинает действовать против собственных структур.

Обычно болезнетворные микробы или посторонние вещества, попадающие в организм, распознаются белыми кровяными тельцами, являющимися защитными клетками организма. Активные лимфоциты участвуют в сложной операции по уничтожению микробов или посторонних веществ, в процессе которой разрушаются все «непрошенные гости». При болезни Бехтерева лимфоциты путают собственные клетки и собственные ткани с чужеродными возбудителями заболевания. Предположительными «врагами» становятся структуры собственного организма, прежде всего хрящевые ткани и кости. Чтобы быть лучше вооруженным для борьбы с болезнетворными микробами а в данном случае с собственными структурами, лимфоциты начинают размножаться и привлекать макрофагов (клеткипожиратели). Они в свою очередь для усиления защиты направляются из крови к «месту событий», а именно в область хрящевых и костных тканей, а также в суставы (например, в крестцовоподвздошные сочленения). Активизировавшиеся клеткипожиратели в свою очередь образуют разнообразные медиаторы, так называемые цитокины, которые действуют на другие клетки, вызывающие воспаление, как магнит. И тогда происходит «генеральное наступление» на пораженные структуры. Роковым в данной ситуации является тот факт, что лимфоциты не замечают своей ошибки и воспалительный процесс, как в цепной реакции, постоянно разжигается и сохраняется, становясь таким образом «хроническим». Поэтому АС (болезнь Бехтерева) называют хроническим воспалительным заболеванием позвоночника и суставов.

Цитокин, играющий при любом виде воспалительного процесса центральную роль, называется «фактором некроза опухоли альфа» или сокращенно ФНО-α (Tumor Necrosis Factor – TNF-α). Его название не совсем соответствует его многочисленным функциям, так как вначале он был описан в связи с опухолями.

ФНО-α образуется прежде всего из активировавшихся клетокпожирателей (макрофагов), но также и из Т-лимфоцитов. ФНО-α как в заколдованном кругу стимулирует защитные клетки к производству все новых ФНО-α, таким образом, воспаление продолжается и даже усиливается. Поэтому ФНО-α можно сравнить с фишкой домино, заставляющей падать одну за другой остальные фишки, что и происходит в цепной воспалительной реакции.

Проникнувшие в область таких целевых структур как суставы, хрящи и кости воспалительные клетки в сочетании с высвободившимися медиаторами вызывают хроническое воспаление в суставах позвоночника и крестцовоподвздошных сочленениях, приводящее сначала к фиброзу, а затем анкилозу пораженного сочленения или сустава. Ограничение подвижности позвоночникна или суставов на стадии воспаления связано с болевыми ощущениями и обратимо, затем на стадии фиброза и анкилоза становится стойким.

Внесуставные проявления

Кроме позвоночника и суставов иногда наблюдается поражение различных органов и систем. Наиболеечасто поражаются глаза, проявляется это болью и покраснением одного глаза, слезотечением, светобоязнью, затуманиванием зрения. В таких случаях больные должны наблюдаться не только у ревматолога, но и у офтальмолога. При иридоциклите (ирите или переднем увеите) назначают средства, расширяющие зрачок, кортикостероиды местно, лечение надо начинать сразу после установления диагноза иридоциклита, чтобы избежать нарушения зрения. Увеит при АС, как правило, односторонний и при адекватном лечении обычно проходит в течение 2-3 месяцев без последствий. Если своевременно не назначают адекватное лечение, то увеит может привести к синехиям, катаракте, глаукоме или потере зрения

Другие внепозвоночные проявления (нарушения сердечной проводимости, поражение аортального клапана сердца, почек, легких) встречаются значительно реже. Еще реже АС сопровождается амилоидозом почек, серьезным осложнением, при котором возникает почечная недостаточность.

Как устанавливается диагноз АС

Воспаление крестцовоподвздошных суставов, с которого начинается АС, не всегда сопровождается сильными болями, но обязательно вызывает изменения суставного хряща и костей, которые можно зафиксировать на рентгенограммах. Сами по себе эти изменения не оказывают существенного влияния на самочувствие больных, но очень характерны для данного заболевания и позволяют правильно поставить диагноз на ранней стадии, когда еще не успели сформироваться сращения между позвонками и имеются благоприятные условия для лечения. Поэтому при подозрении на АС обязательно проводится рентгеновский снимок таза, на котором можно хорошо рассмотреть крестцовоподвздошные суставы. Иногда изменения в этих суставах в начале заболевания минимальные и недостаточно характерны для точной установки диагноза, тогда проводится повторный снимок через годдва и при сопоставлении рентгеновских снимков можно оценить имеющиеся изменения более достоверно. Более чувствиительным методом для обнаружения сакроилиита считается магнитнорезонансная или рентгеновская компьютерная томография, позволяющая иногда увидеть признаки сакроилиита гораздо раньше, чем они видны на рентгенограммах. Этот метод еще недостаточно внедрен в повседневную медицинскую практику и должен анализироваться опытным врачом ревматологом или специалистом МРТ.

Рентгеновское исследование позвоночника на ранних стадиях имеет меньшее значение для постановки диагноза, но обязательно проводится для дальнейшего сравнительного анализа выявляемых изменений по мере прогрессирования болезни, а также для исключения возможных других причин болей в позвоночнике.

Обязательно проводится исследование на носительство антигена тканевой совместимости HLAВ27 (гена предрасположенности к АС), его наличие иногда является существенным аргументом в пользу диагноза АС.

Среди лабораторных методов наибольшее значение имеет определение СОЭ и С-реактивного белка (СРБ). Эти показатели дают возможность ориентировочно судить, насколько активно протекает воспалительный процесс. Однако, они не всегда правильно отражает состояние больного, и нормальные цифры СОЭ сами по себе еще не позволяют сделать заключение об отсутствии воспаления. Кроме того, для уточнения диагноза проводится обследование на кишечные и урогенные инфекции (хламидиоз, йерсиниоз и др). Роль этих микроорганизмов в патогенезе заболевания до конца не изучена, но считается, что иногда они могут влиять на степень тяжести болезни Бехтерева или частоту обострения, особенно при поражении периферических суставов.

При первичном обследовании проводится также возможно более полное обследование пациента для выявления сопутствующих заболеваний и выявления внесуставных проявлений АС.

Основная трудность в диагностике АС – это распознать болезнь на ранних стадиях, что в большей мере зависит от анализа чисто клинических, а не структурных изменений в скелете, от опыта и интуиции врача.

Лечение АС

К сожалению, АС продолжает оставаться заболеванием, при котором все еще отсутствуют методы полной приостановки болезненного процесса.

Основной задачей лечения является уменьшение воспаления, а значит и болей и сохранения подвижности позвоночника. Для этого используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они не излечивают заболевания, но позволяют уменьшить воспаление, боль и сохранять правильную осанку. Дозу указанных препаратов можно менять в зависимости от самочувствия, но она не должна превышать максимальную суточную. Принимать лекарства нужно строго во время или после еды.

Обычно НПВП хорошо переносятся больными АС и могут применяться длительно, часто всю жизнь. Если они вызывают нежелательные явления (чаще всего со стороны желудочнокишечного тракта: гастриты, язвенную болезнь), то необходимо применять препараты – так называемые «гастропротекторы», к которым относится омепразол, ранитидин и другие. До настоящего времени одним из наиболее эффективных НПВП для лечения обострения АС считается индометацин. Аналогичным по эффективности и переносимости является и наиболее известный противовоспалительный препарат – диклофенак (вольтарен).

Большинство пациентов переносят эти препараты удовлетворительно, даже при очень длительном приеме. Начинают прием индометацина или диклофенака с небольших доз (50 — 75 мг в день). Затем, примерно через 5-7 дней, оценив переносимость и эффективность, при необходимости постепенно повышают дозу. Во время обострения максимальной суточной дозой считается 150 мг. При очень сильных болях в позвоночнике допускается повышение суточной дозы до 200 мг на непродолжительное время. Индометацин и диклофенак у пациентов АС назначаются обычно на 3 приема в течение дня. При особенно сильных болях в ночное время сдвигают третий прием препарата на более поздние часы или рекомендуют четвертый прием на ночь. Наиболее частыми нежелательными реакциями на эти препараты являются желудочнокишечные расстройства, головные боли, головокружения, шум в ушах, иногда повышение артериального давления. Существуют пролонгированные формы этих препарато (метиндолретард по 75 мг и диклофенак-ретард-100мг), на которые лучше переходить после подбора необходимой суточной дозы. При стихании обострения дозу индометацина или диклофенака можно снизить до 50-75 мг в день или перейти на поддерживающий прием более безопасного НПВС – мелоксикама или нимесулида.

К относительно «безопасным» нестероидным противовоспалительным препаратам относятся нимесулид (синонимы: найз, апонил, нимулид, нимесил), мелоксикам (синонимы: мовалис, мелокс, мирлокс, мовасин), аэртал. Они реже вызывают тяжелые осложнения при длительном приеме, хотя частота нетяжелых осложнений (тошнота, диспепсия), такая же как при применения традиционных НПВП, но менее дорогих индометацина (метиндола) и диклофенака. Среди них наиболее эффективным препаратом при АС можно считать нимесулид, который обычно применяется по 100 мг 2-3 раза в день.

У больных с периферическим артритом при недостаточной эффективности НПВП, применяется сульфасалазин. Он не влияет быстро на выраженность боли и скованности, но при длительном применении (4-6 месяцев) может существенно повлиять на течение АС (снизить воспалительную активность). Терапия этим препаратом требует постоянного наблюдения врачаревматолога и контроля за анализами крови и мочи.

Другие препараты, применяющиеся обычно при ревматоидном артрите, такие как преднизолон, метотрексат, арава, плаквенил у больных АС обычно малоэффективны и в настоящее время применяются в исключительных случаях, в основном при упорном течении периферического артрита. При артрите периферических суставов (кроме тазобедренных) быстрый эффект достигается внутрисуставными иньекциями кортикостероидов (дипроспан, кеналог, метилпреднизолон). Помимо устранения периферического артрита, это способствует существенному подавлению и общей воспалительной активности процесса. При стойком обострении или присоединении артрита тазобедренных суставов, быстрый и выраженный клинический эффект можно получить при использовании преднизолона в виде так называемой «пульс–терапии» (внутривенного капельного введения по 500 мг метилпреднизолона 2-3 дня подряд).

Информация о процессах при хронически протекающих воспалительных ревматических заболеваниях, в том числе анкилозирующем спондилите, стала основой для создания новых медикаментов направленного действия. Они нейтрализуют излишние, то есть негативно действующие медиаторы воспаления и, таким образом, останавливают воспалительную цепную реакцию.

Одним из таких лекарственных средств является антитело к ФНО-α , которое способно перехватывать медиатор ФНО-α, вызывающий воспаление. Эти препараты воспринимаются организмом больного, как естественные белковые вещества, и на этом основании их относят к группе лекарств под названием «биологические средства». Появление этих лекарств является результатом интенсивных биотехнологических исследований, то есть, они не имеют ничего общего с гомеопатией или альтернативными методами лечения. Второе их название — «блокаторы ФНО–α». В настоящее время в нашей стране зарегистрировано 2 таких препарата — инфликсимаб (Ремикейд) и адалимумаб (Хумира).

Инфликсимаб (Ремикейд) применяется для лечения АС около 6 лет за рубежом и с 2005 года применяется в России (в том числе в Институте ревматологии РАМН). В настоящее время накоплен значительный опыт по его применению при лечении пациентов, страдающих болезнью Бехтерева и болезнью Крона – хроническим воспалительным заболеванием кишечника, а также при ревматоидном и псориатическом артритах. Инфликсимаб (Ремикейд) вводится внутривенно капельно в дозе 5мг/кг вначале с интервалом в 2 и 4 недели, а затем 1 раз в 6-12 недель. Длительность интервала подбирается индивидуально в зависимости от активности болезни и наступления обострения. Максимальное действие инфликсимаба (Ремикейда) проявляется после 3-х инфузий и дальнейшие введения препарата необходимы для поддержания достигнутого эффекта. Препарат устраняет ограничения движений в позвоночнике и суставах, связанные с воспалением. Если движения в позвоночнике не полностью восстановились после первых 3-х инфузий, это означает, что у Вас имеются уже структурные изменения (анкилозы). Тем не менее, если на фоне терапии блокаторами ФНО постоянно заниматься лечебной физкультурой для разработки подвижности позвоночника или суставов (особенно индивидуально подобранной инструктором), то даже при продвинутых стадиях болезни удается значительно увеличить обьем движений.

Большинство пациентов отмечают явное улучшение самочувствия уже на следующее утро после первого введения препарата.

Вливание инфликсимаба может проводиться в амбулаторных условиях под наблюдением квалифицированного персонала. Для проведения каждого вливания должно выделяться достаточное время. Сама процедура вливания занимает около двух часов, но затем еще в течение, как минимум, одногодвух часов необходимо оставаться под наблюдением врача. Все это делается в целях безопасности. При введении инфликсимаба возможны аллергические и анафилактические реакции, так как этот препарат является хотя и высокоочищенным, но все же чужеродным белком. Эти реакции не часты, редко бывают тяжелыми, и обычно быстро прекращаются после своевременного применения соответствующих мер.

Вливание инфликсимаба может проводиться в амбулаторных условиях под наблюдением квалифицированного персонала.

Адалимумаб зарегистрирован в России в начале 2007 года по тем же показаниям. Опыт по практическому его применению в нашей стране пока небольшой. Отличием адалимумаба является отсутствие в его молекуле мышиного компонента (т.е. препарат содержит полностью человеческие антитела к ФНО), а также возможность его применения подкожно, подкожные иньекции может выполнять сам пациент. Необходимая стандартная потребность в частоте иньекций составляет 2 раза в месяц.

Эффективность блокаторов ФНО намного превосходит все имеющиеся на сегодня препараты, используемые для лечения АС. Непосредственная переносимость также хорошая. В настоящее время биологические препараты рекомендуют применять у пациентов с неэффективностью стандартной терапии (постоянный прием НПВП не полностью устраняют симптомы болезни, неэффективность сульфасалазина и внутрисуставных иньекций) или при прогностически неблагоприятном варианте АС (поражении тазобедренных суставов, рецидивирующий увеит, быстрое прогрессирование функциональных нарушений позвоночника или суставов). Решение о назначении биологических агентов должен принимать опытный врачревматолог (эксперт).

В 2003 году Международная рабочая группа по изучению АС разработало рекомендации для проведения терапии блокаторами ФНО у пациентов, страдающих болезнью Бехтерева, с помощью блокаторов ФНО – α. В соответствии с этим, при проведении терапии должны быть соблюдены следующие условия:

  1. Диагноз болезни Бехтерева должен быть подтвержден ревматологом и необходимыми обследованиями.
  2. Болезнь у пациента должна быть установлена не менее чем 6 месяцев назад.
  3. Болезнь должна продолжать быть активной, несмотря на лечение с использованием максимально возможных доз в среднем двух нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
  4. Активность заболевание определяется по таким симптомам, как боль, утренняя скованность, ограничение функции позвоночника, усталость. Дополнительно привлекается в качестве критерия активности болезни признаки воспалительных процессов в крови и так называемый BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) – индекс активности заболевания анкилозирующим спондилитом. При использовании BASDAI речь идет о стандартизированной анкете, заполняемой пациентом, которая при использовании специальной шкалы служит для вычисления активности заболевания. При этом задаются вопросы об усталости, болях в области позвоночника, в суставах и в основаниях сухожилий, а также об утренней скованности движений.

Во время лечения блокаторами ФНО следует особо остерегаться развития инфекций. Если предстоит хирургическая операция, необходимо обсудить с врачом вопрос о прерывании лечения, так как операция всегда связана с риском развития инфекции. В таких случаях нужно сообщать врачу, проводящему операцию, и врачу – анестезиологу о том, что Вам проводится лечение инфликсимабом или адалимумабом.

Вы также должны сообщать Вашему врачу про все легкие инфекции: респираторные инфекции верхних дыхательных путей, грибковые поражения кожи и другие состояния, похожие на инфекционные заболевания. Это необходимо делать, несмотря на то, что подобные заболевания могут встречаться и у здоровых людей без терапии блокаторами ФНО.

Влияние блокаторов ФНО на беременность у женщин и на плод изучены пока недостаточно. Сведений, указывающих на риск для плода во время лечения блокаторами ФНО нет. В исследованиях у животных негативного воздействия блокаторов ФНО на плод также установлено не было. Тем не менее во время лечения необходимо применять надежные методы защиты от беременности, а в случае ее развития следует прекратить использование этого препарата. Нет данных и об отрицательном влиянии блокаторов ФНО на сперматозоиды, но во время лечения пока рекомендуется, чтобы мужчины использовали барьерные методы контрацепции (презерватив).

Более подробную информацию вы найдете в разделе «Информация о препарате инфликсимаб (Ремикейд) при лечении анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) на сайте hppt://www.arthritu.net.ru»

Лечебная физкультура у пациентов АС

Очень большое значение имеют регулярные занятия лечебной физкультурой, которая обеспечивает сохранение подвижности позвоночника, не позволяя позвонкам срастаться между собой.

Пациенты, регулярно занимающиеся физкультурой, длительно сохраняют относительно хорошее функциональное состояние и способность работать, несмотря на продвинутые стадии заболевания.

Задачи ЛФК при АС

  1. Уменьшение прогрессирования анкилозов (если пациент будет обездвижен, анкилоз наступает быстро)
  2. Профилактика деформаций
  3. Лечение уже наступивших деформаций
  4. Увеличение мышечной силы ослабленных групп мышц
  5. Уменьшение мышечного спазма и болевого синдрома
  6. Развитие правильной компенсации, правильного функционального стереотипа.
  7. Увеличение дыхательной возможности легких.

Независимо от самочувствия каждое утро следует начинать с лечебной гимнастики. Лечебная физкультура нужна и в тех случаях, когда подвижность позвоночника уже резко ограничена и нет надежды на ее восстановление. Она значительно улучшает вентиляцию легких, которая снижается из-за поражения ребернопозвоночных и реберно-грудинных сочленений. Недостаточная вентиляция легких благоприятствует развитию легочных инфекций. Увеличить дыхательную возможность легких можно, если 3-4 раза в день надувать воздушный шарик, и уделять достаточно времени для прогулок на свежем воздухе.

Независимо от самочувствия каждое утро следует начинать с лечебной гимнастики.

Для поддержания правильной осанки с успехом используется массаж мышц спины, физиотерапевтическое лечение. Это позволяет довольно хорошо улучшить самочувствие, уменьшить потребность в лекарствах. Тем не менее, массаж и физиотерапия имеют дополнительное значение и не могут полностью заменить медикаментозное лечение и лечебную физкультуру.

Качество жизни пациентов АС

Несмотря на хроническое течение АС и возможные побочные действия лечения, пациенты АС могут много лет поддерживать активный образ жизни. При нетяжелом течении заболевания продолжительность жизни большинства больных не отличается от общей популяции.

Большинство пациентов с АС испытывают почти постоянно повышенную утомляемость, скованность и боли в различных отделах позвоночника в той или иной степени. В связи с этим важно планировать свой отдых, заботиться о своем здоровье и обращаться к врачу не только тогда, когда самочувствие ухудшается. Постоянный медицинский контроль позволяют врачу выявить любые отклонения и изменения в работе организма, предотвратить осложнения от проводимого лечения, выявить внесуставные поражения других органов и систем.

Независимо от самочувствия каждое утро следует начинать с лечебной гимнастики. Если ваша работа связана с длительным пребыванием в одном положении, необходимо периодически устраивать перерывы для разминки.

Старайтесь сохранять правильную осанку, когда вы стоите, сидите и спите. Это не позволит позвоночнику зафиксироваться в нежелательном положении. Следите, чтобы спина была прямой, плечи развернуты, голова держалась прямо. Сидеть следует ровно, с максимальным разгибанием в поясничном отделе позвоночника. Проверить правильность осанки можно, став спиной к стене — пятки, ягодицы, плечи и голова должны касаться стены одновременно.

Необходимо спать на ровной поверхности и не слишком мягкой постели.

На ранних стадиях лучше привыкать спать без подушки и без валика под голову, чтобы не усиливать шейный лордоз, или спать на животе без подушки. В более продвинутых стадиях если вы спите на спине, пользуйтесь тонкой подушкой или подкладывайте валик под шею. Старайтесь держать во сне ноги прямыми.

При наклонности к сгибательной контрактуре в коленных и тазобедренных суставах следует принимать все меры к их ликвидации (разгрузка при ходьбе, не носить тяжестей, разработка в бассейне, валик под нижнюю 1/3 голени и т.п, палка, костыль.

В развернутой стадии болезни противопоказан бег, контактные виды спорта, статическая нагрузка на позвоночник, но чрезвычайно полезно плавание.

При управлении автомобилем используйте подголовник, поддерживающий вашу шею. Если из-за ограничения подвижности в шее вы испытываете затруднения при парковке, попытайтесь решить эту проблему при помощи зеркал с широким обзором.

Беременность почти не влияет на отдаленный прогноз болезни, но может сопровождаться как обострением АС, так и улучшением.

Сотрудничество с лечащим врачом

Пациенту АС необходимо постоянно наблюдаться у врачаревматолога, который может вас всегда внимательно выслушать и квалифицированно помочь. Это может быть врач вашей районной поликлиники или любого ревматологического центра. Старайтесь регулярно проходить рекомендуемое обследование, аккуратно сохраняйте медицинскую документацию, рентгеновские снимки. Приходя к врачу, готовьте заранее ваши вопросы и пожелания. Обсуждайте любые вопросы изменения лечения, а также использование околонаучных методов лечения. Не стесняйтесь обсуждать некоторые интимные вопросы (например, обострение уретрита или простатита и другие). Если в вашей районной поликлинике есть кабинет лечебной физкультуры и массажа необходимо получить направление туда и заниматься.

Диета

Специальной диеты при болезни Бехтерева не существует. Питание должно быть полноценным, сбалансированным и не приводить к повышению веса, что может увеличить нагрузку на позвоночник и суставы нижних конечностей. Некоторые ученые полагают, что пациентам с ревматическим заболеваниями показана, так называемая, «средиземноморская» диета, которая состоит из морепродуктов, рыбы и большого количества фруктов и овощей, а мясные продукты исключаются.

Курение

Развивающийся при курении хронический бронхит уменьшает вентиляцию легких, которая у больных АС и так снижается из-за поражения ребернопозвоночных и реберногрудинных сочленений. Недостаточная вентиляция легких способствует развитию легочных инфекций. Следует бросить курить, если у вас есть эта вредная привычка и уделять достаточно времени для прогулок на свежем воздухе.

Следует бросить курить, если у вас есть эта вредная привычка

Физиотерапия и санаторное лечение

Физиотерапия считается дополнительным методом лечения АС, ее проведение целесообразно только в условиях стационара или санаторного лечения. При обострении наиболее часто используется электрофорез противовоспалительных препаратов (хлористый литий, хлористый кальций) на пораженную область позвоночника. Отмечается снижение болевого синдрома и скованности после проведения уже первых процедур. При развитии контрактур суставов, тугоподвижности позвоночника применяют нафталанотерапию, грязелечение.

При поражении тазобедренных суставов используется магнитнолазерная терапия или ультразвук с гидрокортизоном.

В период стихания обострения может проводиться санаторнокурортное лечение в специализированных для лечения опорнодвигательного аппарата санаториях (Пятигорск, Сочи, Саки, Мацеста). Хороший эффект можно получить от использования радоновых ванн, занятий ЛФК в бассейне, подводного массажа. Курортное лечение не отменяет проведение назначенной противовоспалительной терапии.

Современные исследования по изучению АС

АС изучается во многих научных центрах мира. Ученые до конца не понимают, что вызывает эту болезнь? В середине 20 века выявлена эпидемиологическая, рентгенологическая и клиническая взаимосвязь между анкилозирующим спондилитом и другими формами спондилоартритов (болезнь Рейтера, артрит при псориазе и воспалительных заболеваниях кишечника). Изучение этой взаимосвязи продолжается до настоящего времени.

Не ясна до настоящего времени роль и взаимосвязь инфекции и генетической предрасположенности в развитии АС. Какие именно микроорганизмы и какую роль играют в развитии заболевания и его обострении? Почему мужчины болеют более тяжело? Продолжаются исследования по поиску генов предрасположенности и геновпротекторов (защищающих от этого заболевания). Почему в некоторых расовых и этнических группах заболеваемость АС встречается чаще, чем в других? Подтверждение безусловного участия в процессе HLAВ27, а также каких-то факторов внешней среды (вероятнее всего микробных), произошло при использовании специальных пород мышей (В27 позитивных), у которых удалось вызвать такие же изменения в позвоночнике и суставах, как у больных АС. Изучаются взаимоотношения между другими генетическими факторами, влияющими на тяжесть и прогрессирование заболевания.

Основная цель современных исследований – это поиск лечения, которое будет эффективно предотвращать или замедлять воспаление в суставах и связках позвоночника и как следствие формирование анкилозов и деформаций позвоночника.

Примерный комплекс обязательных ежедневных упражнений

(комплекс упражнений на каждый день недели можно найти на сайте www.bechterev.info)

Исходное положение (и.п.) – сидя на стуле

  1. Поворот головы вправо, и.п., поворот головы влево.
  2. Подбородком тянемся к середине ключицы, и.п., то же в другую сторону.
  3. Подбородком тянемся к груди, и.п.
  4. Полукруг головой вправо, влево.
  5. Наклон ухом к плечу, и.п., другим ухом к плечу.
  6. Ладонями обхватить локти. Руки параллельно полу. Полукруг подбородком от левого плеча по рукам к правому и обратно.
  7. Подбородком прижаться к шее, затылком тянемся вверх.
  8. Руки на пояс. Лопатки соединить, локти назад, подбородком тянемся вперед. Спина прямая.
  9. Руки в стороны, пальцы сжать в кулак. Подбородком прижаться к шее, соединяем лопатки.

Исходное положение лежа на спине

  1. Руки вверх, стопы на себя, тянемся пятками и руками в разные стороны.
  2. Ноги разведены на край кушетки, стопы на себя, завести правую ногу за левую, потянуться пяткой вперед, исходное положение. То же другой ногой.
  3. Руки вдоль туловища, ноги вместе, с опорой на затылок, руки и пятки поднять таз – прогнуться в и.п.
  4. Поднять голову, подбородком потянуться к животу.
  5. Подбородком прижаться к шее, затылком надавить кушетку и расслабиться.
  6. Руки согнуты в локтях, опираясь на локти, поднять грудь – вдох, опустить – выдох.
  7. Стопы на себя, ноги вместе, руки вдоль туловища. На 8 счетов поднять ноги на 45 град и на 8 счетов – опустить.
  8. Руки за голову, ноги вместе, стопы на себя. Приподнять корпус на 45 градусов, задержаться и опуститься.
  9. Ноги согнуты, руки за голову, поднять таз, прогнуться и опуститься.
  10. Ноги выпрямлены, стопы на себя, руки вдоль туловища. Круговые движения ногами в одну и другую сторону.
  11. Ноги вместе, стопы на себя. Сесть на кушетку, руками потянуться к носкам и медленно лечь.
  12. Два колена поднести к груди, круговые движения в тазобедренных суставах.
  13. Ноги согнуты. Правой стопой обхватить левый голень и водить стопой вверхвниз по голени (от колена до пятки), то же другой ногой.
  14. Согнуть ноги в коленях, выпрямить ноги вверх на 90 градусов, согнуть в коленях и выпрямить ноги. Все упражнения на весу.
  15. Носки тянем, руки вдоль туль туловища, «ножницы».

Исходное положение лежа на боку

  1. Два колена поднести к груди, лбом потянуться к коленам и выпрямляя прямые ноги назад прогнуться.
  2. Стопы на себя. Приподнять две ноги вверх и опустить. Переворот на другой бок через живот.
  3. Махи прямой ногой вперед, назад.
  4. Согнуть ногу к коленном суставе, круговые движения в тазобедренном суставе.
  5. Стопа на себя, подьем прямой ноги вверх

Исходное положение на животе

  1. Руки под лоб, напрягаем ягодицы.
  2. Руки на пояс, поднять корпус, поворот в сторону, посмотреть на пятку. То же в другую сторону.
  3. Руки вдоль туловища, носки тянем, поднимаем прямые ноги вверх держим и опускаем.
  4. Руки в стороны, пальцы сжать в кулак, поднять корпус – прогнуться, соединить лопатки, подбородком тянемся к груди.
  5. Руки согнуты в локтях, опираясь на локти (предплечья), поднять корпус – прогнуться и опуститься.
  6. Руки на пояс, поднять корпус, наклон корпуса вправовлево, опуститься.

Исходное положение — стоя на четвереньках

  1. «Кошечка». Прогнуться корпусом, голову наверх, выгнуться – голову вниз.
  2. Сесть себе на пятки, руками тянемся как можно больше вперед, тазом назад.
  3. Подлезание под забором.
  4. Лежа на животе, носки тянем, руки вперед. Поднять ноги и руки вверх, руками сделать 10 раз ножницы и опуститься.
  5. Лежа на спине ноги согнуты. Руками обхватить колени, раскачаться и сесть на кушетку.
  6. Лежа на спине, руки за голову. Приподнять две ноги на 5 град, корпус на 45 град, задержаться и опуститься.
  7. Стоя спиной к стене, прогибаемся назад.
  8. Стоя боком к стене – наклоны к стене.
  9. Стоя, повороты корпусом назад в одну и другую.
  10. Стоя руки на пояс, круговые движения корпусом.
  11. Стоя, махи руками и ногой назад стороны.

Спондилоартриты: некоторые аспекты патогенеза и диагностики | Шостак

1. Rudwaleit M. New approaches to diagnosis and classification of axial and peripheral spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol 2010;22(4):375–80. DOI: 10.1097/bor.0b013e32833ac5cc.

2. Cambré I., Gaublomme D., Burssens A. et al. Mechanical strain determines the site-specific localization of inflammation and tissue damage in arthritis. Nat Commun 2018;9(1):4613. DOI: 10.1038/s41467-018-06933-4.

3. Klein-Nulend J., Bacabac R.G., Mullender M.G. Mechanobiology of bone tissue. Pathol Biol 2005;53(10):576–80. DOI: 10.1016/j.patbio.2004.12.005.

4. Ez-Zaitouni Z., Hilkens A., Gossec L. et al. Is the current ASAS expert definition of a positive family history useful in identifying axial spondyloarthritis? Results from the SPACE and DESIR cohorts. Arthritis Res Ther 2017;19(1):118. DOI: 10.1186/s13075-017-1335-8.

5. Breban M., Said-Nahal R., Hugot J.P., Miceli-Richard C. Familial and genetic aspects of spondyloarthropathy. Rheum Dis Clin North Am 2003;29(3):575–94. DOI: 10.1016/s0889-857x(03)00029-2.

6. Wellcome Trust Case Control Consortium; Australo-Anglo-American Spondylitis Consortium (TASC). Burton P.R., Clayton D.G., Cardon L.R. et al. Association scan of 14,500 nonsynonymous SNPs in four diseases identifies autoimmunity variants. Nat Genet 2007;39(11):1329–37. DOI: 10.1038/ng.2007.17.

7. Cai G., Wang L., Fan D. et al. Vitamin D in ankylosing spondylitis: review and meta-analysis. Clin Chim Acta 2015;438:316–22. DOI: 10.1016/j.cca.2014.08.040.

8. Pokhai G.G., Bandagi S., Abrudescu A. Vitamin D levels in ankylosing spondylitis: does deficiency correspond to disease activity? Rev Bras Reumatol 2014;54(4):330–4. DOI: 10.1016/j.rbr.2014.03.027.

9. Ziade N.R., Mallak I., Merheb G. et al. Added value of anti-CD74 autoantibodies in axial spondyloarthritis in a population with low HLA-B27 prevalence. Front Immunol 2019;10:574. DOI: 10.3389/fimmu.2019.00574.

10. De Winter J.J., van de Sande M.G., Baerlecken N. et al. Anti-CD74 antibodies have no diagnostic value in early axial spondyloarthritis: data from the spondyloarthritis caught early (SPACE) cohort. Arthritis Res Ther 2018;20(1):38. DOI: 10.1186/s13075-018-1535-x.

11. Sakellariou G.T., Iliopoulos A., Konsta M. et al. Serum levels of Dkk-1, sclerostin and VEGF in patients with ankylosing spondylitis and their association with smoking, and clinical, inflammatory and radiographic parameters. Joint Bone Spine 2017;84(3):309–15. DOI: 10.1016/j.jbspin.2016.05.008.

12. Heiland G.R., Appel H., Poddubnyy D. et al. High level of functional dickkopf-1 predicts protection from syndesmophyte formation in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2012;71(4):572–4. DOI: 10.1136/annrheumdis-2011-200216.

13. Hammer R.E., Maika S.D., Richardson J.A. et al. Spontaneous inflammatory disease in transgenic rats expressing HLA-B27 and human 2m: an animal model of HLA-B27-associated human disorders. Cell 1990;63(5):1099–112. DOI: 10.1016/0092-8674(90)90512-D.

14. Costello M.E., Ciccia F., Willner D. et al. Brief Report: Intestinal Dysbiosis in Ankylosing Spondylitis. Arthritis Rheumatol 2015;67(3):686–91. DOI: 10.1002/art.38967.

15. Gomez-Simmonds A., Uhlemann A.C. Clinical implications of genomic adaptation and evolution of carbapenemresistant Klebsiella pneumoniae. J Infect Dis 2017;215(Suppl. 1):18–27. DOI: 10.1093/infdis/jiw378.

16. Jacques P., Elewaut D. Joint expedition: linking gut inflammation to arthritis. Mucosal Immunol 2008;1(5):364–71. DOI: 10.1038/mi.2008.24.

17. Tito R.Y., Cypers H., Joossens M. Brief Report: Dialisteras a Microbial Marker of Disease Activity in Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol. 2017;69(1):114–21. DOI: 10.1002/art.39802.

18. Breban M., Tap J., Leboime A. et al. Faecal microbiota study reveals specific dysbiosis in spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2017;76(9):1614–22. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-211064.

19. Бочкова А.Г., Левшакова А.В. Критерии достоверного диагноза сакроилии та по данным магнитно-резонансной томографии (рекомендации ASAS/ OMERACT и собственные данные). Современная ревматология 2010;4(1):12–7. DOI: 10.14412/19967012-2010-580.

20. De Winter J., de Hooge M., van de Sande M. et al. Magnetic Resonance Imaging of the Sacroiliac Joints Indicating Sacroiliitis According to the Assessment of SpondyloArthritis international Society Definition in Healthy Individuals, Runners, and Women With Postpartum Back Pain. Arthritis Rheumatol 2018;70(7):1042–8. DOI: 10.1002/art.40475.

21. Diekhoff T., Hermann K.G., Greese J. et al. Comparison of MRI with radiography for detecting structural lesions of the sacroiliac joint using CT as standard of reference: results from the SIMACT study. Ann Rheum Dis 2017;76(9):1502–8. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-210640.

22. Ziegeler K., Eshkal H., Schorr C. et al. Age- and sex-dependent frequency of fat metaplasia and other structural changes of the sacroiliac joints in patients without axial spondyloarthritis: a retrospective, cross-sectional MRI study. J Rheumatol 2018;45(7):915–21. DOI: 10.3899/jrheum.170904.

23. Toussirot E., Caoduro C., Ungureanu C. et al. 18F-fluoride PET/CT assessment in patients fulfilling the clinical arm of the ASAS criteria for axial spondyloarthritis. A comparative study with ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheumatol 2015;33(4):588.

Симптомы и лечение спондилоартрита — Бригам и женская больница

Спондилоартрит — это группа заболеваний, характеризующихся воспалением позвоночника («спондилит») и суставов («артрит»).

Типы спондилоартрита включают:

  • Анкилозирующий спондилит
  • Осевой спондилоартрит
  • Энтеропатический спондилоартрит
  • Периферический спондилоартрит
  • Псориатический артрит
  • Реактивный артрит

Анкилозирующий спондилит — это разновидность спондилоартрита, поражающая людей молодого возраста.При анкилозирующем спондилите воспаление позвоночника и крестцово-подвздошных суставов вызывает хроническую боль и скованность в спине. Пациенты со спондилоартритом преимущественно страдают заболеванием периферических суставов и часто имеют воспаление в местах прикрепления сухожилий и связок к костям. Воспаление целых пальцев рук и ног является обычным явлением, что приводит к появлению характерного колбасного вида.

Псориатический артрит — еще один вариант спондилоартрита. При псориатическом артрите псориаз кожи сочетается с костно-мышечными особенностями спондилоартрита, обычно поражающими периферические суставы.Воспаление глаз (увеит) часто встречается у пациентов с анкилозирующим спондилитом или псориатическим артритом.

Причины и факторы риска

Считается, что спондилоартрит развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды. Многие пациенты со спондилоартритом положительны по HLA-B27, варианту гена, который контролирует иммунные ответы. Однако ни один ген не определяет, разовьется ли у человека спондилоартрит. Выявлено множество других генетических вариантов, повышающих риск заболевания.Реактивный артрит — это тип спондилоартрита, который развивается после инфекции мочевыводящих путей или эпизода инфекционной диареи, вызванной определенными типами бактерий. Было высказано предположение, что бактерии также играют роль в анкилозирующем спондилите и других вариантах спондилоартрита, обычно не вызывая явной инфекции. У пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) может развиться спондилоартрит, что указывает на общие механизмы заболевания.В настоящее время мы недостаточно знаем о причинах спондилоартрита, чтобы предотвратить его.

Симптомы

Симптомы спондилоартрита у разных пациентов различаются, но могут включать:

  • Длительная боль в пояснице
  • Жесткость спины
  • Боль и скованность в спине обычно усиливаются ночью и улучшаются после упражнений
  • Усталость
  • Болезненная припухлость суставов
  • Колбасный вид пальцев рук и ног
  • Боль в пятке
  • Изменения кожи и ногтей при псориазе
  • Эпизоды воспаления глаз (увеита)

Многие пациенты со спондилоартритом имеют родственников первой степени родства со спондилоартритом или заболеванием, связанным со спондилоартритом (анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, псориаз, болезнь Крона, язвенный колит, увеит).

Диагностика

Ваш врач обычно начинает с изучения вашей истории болезни и проведения тщательного медицинского осмотра. Тесты и процедуры, которые можно использовать для диагностики спондилоартрита, включают:

  • Анализы крови для определения статуса HLA-B27 и маркеров воспаления.
  • Визуализирующие исследования для поиска признаков воспаления и исключения других потенциальных причин симптомов пациента. Конкретный тип визуализационного исследования (рентген, ультразвук, МРТ) будет зависеть от симптомов пациента.

Лечение

Лечение спондилоартрита зависит от типа спондилоартрита и тяжести заболевания. Варианты лечения включают следующие лекарства:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
  • Модифицирующие заболевание противоревматические препараты (DMARD), такие как метотрексат или сульфасалазин, могут применяться у пациентов с периферическим артритом. Эти лекарства не эффективны при лечении воспаления позвоночника.
  • Биопрепараты — препараты второго ряда, применяемые для пациентов с воспалением позвоночника (анкилозирующий спондилит). Ингибиторы TNF, ингибиторы IL-17A и другие биопрепараты также используются для лечения периферического спондилоартрита. Усилия по разработке лекарств в этой области продолжаются.
  • Физиотерапия — важная часть длительного лечения заболеваний позвоночника.

Свяжитесь с нами

Чтобы узнать больше о наших услугах или записаться на прием к ревматологу Brigham and Women’s Hospital, свяжитесь с одним из наших квалифицированных координаторов по телефону 1-800-294-9999, чтобы связаться с врачом, который лучше всего соответствует вашим потребностям.

Типы, симптомы, лечение и многое другое

Спондилоартрит — это общий термин, описывающий различные типы артрита. Эти типы в основном влияют на позвоночник, но они также могут вызывать симптомы в других частях тела.

Были некоторые споры о том, является ли спондилоартрит аутоиммунным заболеванием или аутовоспалительным заболеванием. Однако недавние исследования показывают, что спондилоартрит действительно является аутоиммунным заболеванием.

В этой статье подробно рассматривается спондилоартрит.В частности, он изучит различные типы, симптомы и варианты лечения, связанные с этим заболеванием.

Существует несколько подтипов спондилоартрита. Каждый может включать разные части тела.

В следующих разделах мы рассмотрим некоторые из этих типов более подробно.

Анкилозирующий

Анкилозирующий спондилит — наиболее распространенная форма спондилоартрита. Он включает связки, сухожилия и суставные капсулы, прикрепляющиеся к костям позвоночника и периферическим суставам.

Это может привести к сращению костей позвоночника, что приведет к скованности и неподвижности.

Узнайте больше об анкилозирующем спондилите здесь.

Осевой

Этот тип спондилоартрита поражает в первую очередь суставы позвоночника и таза.

Осевой спондилоартрит вызывает боль в спине и поражает около 5,5 миллионов человек в Соединенных Штатах.

Нерадиографическая форма

Как и аксиальный спондилоартрит, нерадиографическая форма также поражает позвоночник и вызывает боль в пояснице.

Однако последствия нерадиографического спондилоартрита не видны на рентгеновских снимках. Они видны только при более чувствительных тестах на визуализацию, таких как МРТ.

Периферический

Периферический спондилоартрит описывает ряд подгрупп спондилоартрита.

В основном поражает руки и ноги. Однако он также может вызывать воспаление в:

  • лодыжках
  • запястьях
  • локтях
  • плечах
  • коленях

Ревматоидный артрит и спондилоартрит очень распространены.Хотя у них есть некоторые общие черты, условия также имеют существенные различия.

Спондилоартрит чаще встречается у мужчин, тогда как ревматоидный артрит чаще встречается у женщин.

Симптомы ревматоидного артрита обычно начинают проявляться в возрасте около 40–50 лет. Симптомы спондилоартрита обычно проявляются раньше.

Ранние симптомы ревматоидного артрита обычно поражают руки и ноги. Первые симптомы спондилоартрита обычно начинаются с боли в спине.

Узнайте больше о ранних признаках и симптомах ревматоидного артрита здесь.

Спондилоартрит часто развивается у людей в подростковом или 20-летнем возрасте. Вероятность развития спондилоартрита выше у лиц со следующими характеристиками:

  • мужчина
  • имеет семейный анамнез спондилоартрита
  • принадлежат или являются потомками следующих северных популяций:
    • аляскинцев
    • сибирских эскимосов
    • скандинавских скандинавов Лаплицы

Важно отметить, что спондилоартрит, как известно, трудно диагностировать у женщин.Это может означать, что это чаще встречается у женщин, чем может показывать некоторая статистика.

Боль в пояснице или бедре — частый ранний симптом. Однако симптомы могут различаться в зависимости от типа спондилоартрита.

Воспаление других частей тела является симптомом спондилоартрита. Это может особенно повлиять на:

  • колени
  • бедра
  • пятки
  • лодыжки
  • руки
  • локти
  • плечи

Спондилоартрит может вызвать раздражение глаз

    • 9000 боль, светочувствительность и нечеткое зрение
    • боль в сухожилиях пальцев рук и ног
    • желудочно-кишечные симптомы
    • усталость

    Другой симптом спондилоартрита и отека, который он вызывает, — псориатическая сыпь.Они могут выглядеть по-разному в зависимости от цвета кожи человека.

    Узнайте больше о псориазе на черной коже здесь.

    Эти симптомы могут быть особенно болезненными по утрам или после периодов отдыха.

    Нелеченный спондилоартрит может привести к развитию у человека следующих состояний:

    • остеопороза
    • воспаления сердца
    • воспаления кишечника
    • увеита

    Человеку, у которого наблюдаются симптомы спондилоартрита, следует обратиться к врачу.Это может помочь предотвратить эти осложнения.

    Если человек страдает хронической болью в пояснице в возрасте до 40 лет, у него может быть спондилоартрит. Люди часто предполагают, что у них просто боль в спине из-за неправильной осанки или других механических проблем.

    Поскольку боль может приходить и уходить, некоторые люди могут подумать, что боль не важна. Однако отказ от лечения спондилоартрита может в дальнейшем привести к осложнениям.

    Человек, подозревающий, что у него спондилоартрит, должен обратиться к врачу.Они должны предоставить врачу подробную информацию о начале боли и о том, есть ли у них другие воспалительные симптомы, которые могут указывать на наличие спондилоартрита.

    Врач диагностирует спондилоартрит, изучив историю болезни человека и проведя медицинский осмотр.

    Визуализация может помочь подтвердить диагноз. Врач может запросить МРТ, если рентген не показывает повреждений, но у человека есть симптомы, указывающие на наличие спондилоартрита.

    Также доступен анализ крови на ген HLA-B27 , который является геном, связанным с этим заболеванием.Однако положительный результат теста на ген не обязательно означает, что у человека спондилоартрит.

    Врач также может выполнить тесты СОЭ или СРБ в крови, чтобы определить, присутствует ли отек в теле. Это также может помочь диагностировать спондилоартрит.

    Врач может также выбрать проведение общего анализа крови для диагностики анемии или метаболической панели для анализа функции почек и печени человека.

    Иногда медицинские работники могут ошибочно принять спондилоартрит за другие подобные состояния, что может задержать диагностику и лечение.Особенно это касается женщин.

    В настоящее время нет лекарства от этого состояния. Однако лечение может помочь облегчить симптомы и замедлить прогрессирование заболевания.

    Некоторые варианты лечения включают:

    • безрецептурные нестероидные противовоспалительные препараты
    • инъекции кортикостероидов в определенные суставы
    • модифицирующие болезнь противоревматические препараты, включая ингибиторы киназы Янус
    • гели и кремы для местного применения от боли в суставах и для кожи побочные эффекты, связанные с
    • хирургическое вмешательство (когда суставы серьезно повреждены)
    • биопрепаратов, включая альфа-блокаторы TNF и блокаторы IL-17

    Биопрепараты очень эффективны, но дороги.Эти препараты также могут увеличить риск заражения человека.

    Также физиотерапия может помочь восстановить диапазон движений в пораженных суставах.

    Одно исследование 2020 года включало в себя включение 100 человек с аксиальным спондилоартритом, нерадиографическим аксиальным спондилоартритом или псориатическим артритом с аксиальным поражением в программы физиотерапевтического лечения.

    Терапия значительно уменьшила боль, вызванную этим заболеванием, в том числе у пациентов с вторичными состояниями, такими как фибромиалгия.

    Трудотерапия также может помочь человеку улучшить или сохранить способность выполнять повседневные действия. Эрготерапевт может дать рекомендации и вспомогательные устройства, которые помогут предотвратить дальнейшие травмы.

    Жизнь со спондилоартритом может затруднить выполнение некоторых повседневных задач, но можно управлять симптомами. Кроме того, это состояние обычно не оказывает значительного влияния на продолжительность жизни человека.

    Симптомы, такие как боль и усталость, могут приходить и уходить, и лечение может помочь человеку жить с этим заболеванием.

    Некоторые изменения в поведении также могут облегчить жизнь со спондилоартритом. Эти изменения включают:

    Существуют также группы поддержки спондилоартрита для людей, которым может потребоваться дополнительная поддержка.

    Отказ от лечения спондилоартрита может привести к осложнениям. Например, суставы могут плавиться, что может вызвать серьезную жесткость или неподвижность.

    Симптомы спондилоартрита могут появляться и исчезать. Однако, даже если человек не испытывает постоянно симптомы, ему все равно следует обратиться к врачу.

    Отсутствие обращения за лечением может привести к еще большим осложнениям. Например, это может стать все более болезненным.

    При правильном лечении люди со спондилоартритом могут вести активный образ жизни. Хотя нет способа вылечить это состояние, можно управлять симптомами и предотвращать прогрессирование заболевания.

    Внесение определенных изменений в поведение и попытки лечения могут облегчить боль и воспаление при спондилоартрите.

    Раннее распознавание и лечение спондилоартрита: вечный вызов

    ВВЕДЕНИЕ

    Спондилоартрит (SpA) — хроническое системное ревматическое заболевание, отличительным проявлением которого является воспалительная боль в спине, которая также может поражать периферические суставы.В SpA произошли важные изменения, начиная с его классификации и заканчивая доступными методами визуализации, вариантами лечения и оценками результатов. В парадигме лечения произошел сдвиг в сторону подхода, в большей степени ориентированного на лечение, когда уровень релевантного исхода заболевания (например, активности заболевания) определяется как цель по предотвращению последующей инвалидности. 1 В прошлом типичным примером пациента с СпА был молодой человек с необратимой деформацией и функциональной инвалидностью, которая возникла в течение нескольких лет.В настоящее время типичным примером пациента с СПА является человек с хроническим, но управляемым заболеванием, который может оставаться активным и активным. Реальность менее идеальна, поскольку обязательные шаги для успешного ведения (раннее выявление, направление и лечение) все еще недооцениваются. Этот обзор приближает к основным «контрольным точкам», которые позволяют быстро и правильно диагностировать и лечить SpA.

    ИСТОРИЧЕСКАЯ ПЕРСПЕКТИВА И КЛАССИФИКАЦИЯ СПОНДИЛОАРТРИТА

    На протяжении десятилетий СпА оставалась болезнью, которой не уделяли должного внимания, и сообщалось лишь об отдельных случаях заболевания пациентов на поздних стадиях болезни.С 1890-х годов Бехтерев, Стрампелл и Пьер Мари предприняли попытки определить анкилозирующий спондилит (AS), 2 , форму SpA, характеризующуюся рентгенологическим сакроилеитом. Многие общества пытались разработать критерии классификации, опираясь на новые данные генетики, визуализации и внесуставных проявлений. Райт и Молл 3 определили серонегативный спондилоартрит (серонегативный относится к отсутствию ревматоидного фактора) как набор различных и независимых заболеваний с общими характеристиками, а именно: АС, реактивный артрит, псориатический артрит, артрит, связанный с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК). , и ювенильная форма SpA.Многие пациенты с воспалительной болью в спине без типичных визуализирующих признаков были классифицированы как «недифференцированная» спондилоартропатия в конце 1980-х годов. Однако в начале 1990-х годов появились соответствующие критерии классификации: от модифицированных критериев Нью-Йорка (mNY) для AS, 4 до Amor et al. 5 критериев и классификации Европейской группы исследования спондилоартропатии (ESSG) 6 , последние два из которых касались всего спектра SpA, включая аксиальные и периферические проявления.Лишь в 21 -м -м веке группа Международного общества оценки спондилоартрита (ASAS) разработала критерии классификации ASAS, которые признают SpA как гетерогенное семейство, включающее два различных фенотипа: преобладающую осевую и преобладающую периферическую форму.

    Эти критерии основывались на концепции нерадиографического аксиального SpA (nr-axSpA) для определения пациентов с axSpA без значительного рентгенологического сакроилеита (как при классическом AS), а также позволяли классифицировать пациента по визуальным признакам или только по клиническим признакам (человеческий лейкоцитарный антиген [HLA] -B27] положительный с еще двумя характеристиками, независимо от изображения).Пациенты с nr-axSpA соответствуют критериям ASAS для axSpA, но не имеют рентгенологического сакроилеита. Помимо классических рентгенографических результатов, используемых в ранее существовавших критериях mNY, он также интегрировал МРТ. МРТ дает возможность идентифицировать более ранние стадии заболевания (воспаления), отличные от классических рентгенологических данных, сокращая диагностическую задержку. В таблице 1 показаны основные особенности и различия основных критериев классификации SpA.

    Таблица 1: Сравнение критериев классификационного диагноза спондилоартрита.

    AS: Анкилозирующий спондилит; ASAS: критерии международного общества оценки спондилоартрита; axSpA: осевой спондилоартрит; CRP: C-реактивный белок; ESSG: критерии Европейской группы исследования спондилоартропатии; HLA-B27: человеческий лейкоцитарный антиген-B27; mNY: модифицированные критерии Нью-Йорка; nr-axSpA: нерадиографический аксиальный спондилоартрит; pSpA: периферический спондилоартрит; r-axSpA: рентгенологический осевой спондилоартрит; SpA: спондилоартрит; IBP: воспалительная боль в спине.

    * Несмотря на то, что можно классифицировать пациентов без них, многие пациенты могут остаться неклассифицированными во многих ситуациях, если визуализация и / или статус HLA-B27 отсутствуют.Поэтому это настоятельно рекомендуется.

    ** Характеристики SpA (для axSpA): воспалительная боль в спине, артрит, пяточный энтезит, увеит, дактилит, псориаз, воспалительное заболевание кишечника, хороший ответ на НПВП, семейный анамнез спондилоартрита, HLA-B27 и повышенный уровень С-реактивного белка.

    Критерии

    ASAS перешли от концепции независимых, но связанных клинических образований (как в категориях Wright and Moll 3 ) к концепции взаимосвязанных клинических проявлений.Критерии классификации не являются диагностическими критериями, хотя очень часто неправильно используются для диагностики. Интересно, что нет никакой разницы в распространенности axSpA между полами, хотя исследования определили мужской пол как фактор риска рентгенологического прогрессирования, а также HLA-B27, курение и механический стресс. Данные свидетельствуют о том, что только некоторые пациенты с nr-axSpA, особенно мужчины, будут развиваться до AS.

    РАЗМЕРЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОСНОВНЫЕ МЕРЫ

    Для того, чтобы лечить до цели, необходимо иметь объективную цель.В 1990-х годах первым подтвержденным, сложным, сообщенным пациентом исходом для активности заболевания стал Индекс активности заболевания анкилозирующим спондилитом (BASDAI), 7 , состоящий из шести вопросов, оценивающих утомляемость, осевую и периферическую боль / болезненность , и жесткость в числовой шкале.

    Десятилетия спустя появился более чувствительный показатель активности заболевания: оценка активности анкилозирующего спондилита (ASDAS), основанная на трех вопросах BASDAI, с глобальной оценкой пациента и системными воспалительными маркерами.Функционирование — еще одно центральное измерение в SpA. Нередко у пациента с давними симптомами и структурным повреждением может сохраняться функциональное нарушение (измеряемое с помощью индекса функции при анкилозирующем спондилите ванны [BASFI]), независимо от острого воспаления, вызванного структурным повреждением. Структурное воздействие на крестцово-подвздошные суставы, а также на позвоночник является центральным признаком СПА. Помимо классических оценок рентгенологического структурного прогрессирования, таких как модифицированная шкала оценки спинального анкилозирующего спондилита Стокса (mSASSS), новые валидированные оценки воспаления / повреждения с использованием МРТ (например,g. Консорциум исследований спондилоартрита Канады [SPARCC] балльная система) и CT (например, CT Syndesmophyte Score [CTSS]) были проверены и внедрены в рандомизированных контрольных испытаниях. Однако у МРТ есть свои недостатки. Это дорогостоящая методика, доступная не везде, у многих пациентов есть противопоказания, а некоторым пациентам не подходит сканирование из-за клаустрофобии или дискомфорта после длительного нахождения в положении лежа.

    Воздействие болезни не ограничивается только физическими размерами, поскольку влияние на общее состояние здоровья также имеет решающее значение, что привело к разработке Индекса здоровья ASAS (ASAS-HI).ASAS-HI — это составной результат, основанный на 17 вопросах, о котором сообщают пациенты, который оценивает влияние SpA на различные аспекты здоровья, такие как повседневная активность, утомляемость и межличностное взаимодействие. 8 Основные результаты по различным параметрам приведены в таблице 2. Группа ASAS разработала набор стандартов качества для конкретных заболеваний, чтобы помочь улучшить качество медицинской помощи, предоставляемой пациентам. 9

    Таблица 2: Размеры спондилоартрита и соответствующие показатели результатов.

    ASAS-HI: Оценка международного индекса здоровья общества при спондилоартрите; ASDAS: Оценка активности заболевания анкилозирующим спондилитом; ASQoL: Опросник качества жизни при анкилозирующем спондилите; BASDAI: Индекс активности заболевания анкилозирующим спондилитом в ванне; BASFI: Индекс функции ванны при анкилозирующем спондилите; BASMI: Индекс метрологии анкилозирования ванн; CRP: C-реактивный белок; CTSS: оценка синдесмофита CT; СОЭ: скорость оседания эритроцитов; Eq5D: размеры Euroqol 5; EQ-VAS: визуальная аналоговая шкала Euroqol; FACIT-F: функциональная оценка усталости от терапии хронических заболеваний; HADS-A: Больничная шкала тревожности и депрессии; HADS-D: депрессия по больничной шкале тревожности и депрессии; МАСЫ: Маастрихтский индекс анкилозирующего спондилита, энтезита; mSASSS: модифицированная оценка позвоночника при анкилозирующем спондилите Стокса; SF36-MCS: Краткий опросник, 36 пунктов, оценка умственного компонента; SF36-PCS: Краткая форма обзора 36 пунктов, оценка физического компонента; SPARCC: Канадский консорциум по исследованию спондилоартрита; SPARCC-SSS: Канадский консорциум по исследованию спондилоартрита МРТ крестцово-подвздошных суставов структурных; SJC: количество опухших суставов; TJC: тендерный совместный подсчет.

    Учитывая социальное влияние SpA, исследования, такие как инициатива ASAS-Comorbidities in SpondyloArthritis (ASAS-COMOSpA), продемонстрировали, что активность заболевания связана с более низким уровнем участия в работе (прогулы и присутствие на работе), независимо от клинического фенотипа (рентгенографический или нерадиографический). 10 Это говорит о том, что чем лучше контроль активности болезни, тем лучше участие в работе.

    РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ЦЕЛЕВАЯ ЛЕЧЕНИЕ

    Для пациентов с активными аксиальными проявлениями текущие руководящие принципы рекомендуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в максимально переносимых дозах в качестве лечения первой линии.Если нет ответа на два разных НПВП через 4 недели (в целом), следует рассмотреть возможность применения противоревматического препарата, изменяющего биологическое заболевание (bDMARD). 11 BDMARD может быть ингибитором TNF или ингибитором IL17. Есть некоторые свидетельства ингибирования радиографического прогрессирования TNF. 12 Ингибиторы JAK — возможный вариант, который остается спорным из-за ограниченных доказательств. 13 Снижение дозы лечения остается еще одним спорным вопросом из-за противоречивых и ограниченных доказательств. 11-13

    Нет убедительных доказательств в пользу пероральных стероидов или обычного синтетического DMARD (csDMARD) при аксиальной болезни. Пациентов с r-axSpA или nr-axSpA необходимо лечить как можно скорее, чтобы улучшить уровни активности и функции заболевания. 14 Физическая активность и физиотерапия следует рассматривать в индивидуальном порядке. 11-13

    При периферических проявлениях может быть полезен csDMARD (например, сульфасалазин). Пациентов с активной ВЗК, увеитом или псориазом следует направлять в соответствующее специализированное отделение.На рисунке 1 показаны выдержки из последних рекомендаций по лечению Европейской лиги против ревматизма (EULAR). Текущие рекомендации по лечению до достижения цели гласят: «Цели лечения пациента с СпА или псориатическим артритом — оптимизировать долгосрочное качество жизни, связанное со здоровьем, и социальное участие посредством контроля признаков и симптомов, предотвращения структурных повреждений, нормализации или сохранение функции, предотвращение токсичности и минимизация сопутствующих заболеваний ». 1

    Рисунок 1: Алгоритм, основанный на рекомендациях ASAS-EULAR для лечения аксиального спондилоартрита.

    ASAS: Оценка международного общества спондилоартрита; ASDAS: Оценка активности заболевания анкилозирующим спондилитом; BASDAI: Индекс активности заболевания анкилозирующим спондилитом в ванне; bDMARD: биологический модифицирующий заболевание противоревматический препарат; EULAR: Европейская лига против ревматизма; Ингибитор ИЛ-17, ингибитор интерлейкина-17; TNFi: ингибитор фактора некроза опухоли.

    * Либо BASDAI, либо ASDAS, но один и тот же результат для каждого пациента.

    Воспроизведено из van der Heijde D et al. 11

    Идеальной целью должно быть поддержание неактивного заболевания / ремиссии (ASDAS: <1,3 для аксиальных проявлений) или, по крайней мере, низкая активность заболевания (ASDAS: <2,1). Хотя критерии улучшения ASAS и частичной ремиссии широко используются в рандомизированных контрольных исследованиях, они менее различительны, чем соответствующие категории ASDAS. В идеале цель должна включать комплексные показатели заболевания, которые включают клинические признаки, объективные показатели воспаления, функции, качества жизни и рентгенологического прогрессирования.

    Однако показатели активности заболевания, такие как BASDAI и ASDAS, не учитывают все домены, особенно внесуставные проявления. 14 Целевое лечение основано на идее, что чем раньше будет начато лечение, тем меньше будет прогрессирование и ухудшение состояния; он был создан на основе данных, экстраполированных на псориатический артрит. 1

    ПРЕПЯТСТВИЯ ДЛЯ РАННЕГО НАПРАВЛЕНИЯ И АДЕКВАТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

    Поскольку боль в спине — очень частый симптом, а СпА — относительно редкое заболевание, многие пациенты не обращают внимания на свои симптомы и поздно сообщают о них.Многие врачи общей практики могут не знать воспалительных характеристик боли в спине, а также внесуставных проявлений axSpA. Даже в развитых странах, таких как Германия или Великобритания, средний срок задержки от появления симптомов до постановки клинического диагноза составляет 2–5 лет, который, по-видимому, не уменьшился за последние несколько лет. 15,16 Важные клинические факторы, стоящие за этой задержкой, включали женский пол, отрицательный статус HLA-B27, наличие псориаза или увеита и более молодой возраст появления симптомов.Однако наличие артрита было связано с более ранним диагнозом.

    Даже после постановки правильного диагноза и направления к специалисту доступ к лечению также является серьезной проблемой в развивающихся странах. Инициатива ASAS-COMOSpA сообщила о неравном выборе лечения SpA в разных странах, независимо от клинических показаний. В некоторых странах пациенты могут получать неэффективную csDMARD в качестве альтернативы bDMARD, что подтверждено доказательствами, из-за отсутствия доступа. 17

    КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИСТОРИЧЕСКОГО ПРИМЕРА

    Здесь авторы представляют случай 30-летней женщины, которая обратилась к врачу в конце 1980-х годов с жалобами на боли в спине и шее.Боль имела сильный воспалительный характер, связанный с 40-минутной утренней скованностью и болью в обеих лодыжках. У нее был эпизод острых воспалительных симптомов, который длился неделю, и она ответила на короткий курс НПВП. Помимо того, что она была заядлой курильщицей, у нее была работа, связанная с ручным трудом. При последующем наблюдении ее симптомы были только частично купированы с помощью НПВП, со временем со временем реакция полностью исчезла. Рентгенограммы без особенностей, без сакроилеита и синдесмофитов.У нее был гаплотип HLA-B27, и скорость оседания ее эритроцитов была повышенной (С-реактивный белок в то время не проводился). После 10 лет наблюдения у пациента развились рентгенологические повреждения: рентгенологический сакроилеит (соответствует критериям mNY для AS) и синдесмофиты. Ее симптомы контролировались с помощью опиоидов, потому что она больше не могла переносить длительный прием высоких доз НПВП. Ее симптомы изменились с преимущественно воспалительных на в основном механические, вызванные структурным повреждением. Это привело к тому, что она рано вышла на пенсию по болезни в возрасте 45 лет.

    Отражение на корпусе

    Еще в 1980-х годах, когда описанная пациентка впервые обратилась в больницу, она не соответствовала критериям mNY для СА, и ее болезнь в лучшем случае была классифицирована как «недифференцированная» спондилоартропатия. Если по классификации ESSG или Amor et al. 5 критериев были доступны и использованы, пациентка была бы правильно классифицирована как имеющая SpA (без определенного фенотипа), и если бы были применены критерии ASAS, она бы соответствовала критериям nr-axSpA.Если бы МРТ считалась золотым стандартом и использовалась во время обращения пациента, она, безусловно, добавила бы важную информацию о местном воспалении (отеке костного мозга) у этого пациента с симптоматическим нерадиографическим аксиальным заболеванием при первоначальном обращении. Даже если бы пациент был правильно классифицирован, в то время все еще существовали бы важные ограничения, включая отсутствие объективных показателей активности заболевания (например, BASDAI или ASDAS) и объективной цели лечения, а также отсутствие эффективных методов лечения. кроме НПВП.

    Несмотря на существующие препятствия, есть оптимизм в отношении доступности более чувствительных критериев классификации, лучших методов визуализации и лечения (таких как bDMARD), которые расширят возможности улучшения ухода.

    СООБЩЕНИЯ ПРИНЯТЬ ДОМОЙ

    Более совершенные критерии классификации признают неоднородность спондилоартрита как спектра заболеваний и позволяют распознать его на ранней стадии.

    Все формы осевого спондилоартрита, независимо от рентгенологического сакроилеита, принадлежат к одному континууму.Это означает, что для всего этого требуется быстрое направление к ревматологу, правильный диагноз и раннее лечение.

    Важно следовать объективному подходу от лечения к цели, чтобы начать лечение на ранней стадии, в пределах окна возможностей, сводя к минимуму риск необратимого ущерба.

    Стратегии целевого лечения должны быть адаптированы к предпочтениям пациента и сопутствующим заболеваниям, чтобы избежать токсичности и повысить соблюдение режима лечения.

    изучает эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов, традиционных противоревматических препаратов, модифицирующих болезнь, и биологических методов лечения

    Ther Adv Chronic Dis.2015 ноя; 6 (6): 328–338.

    Francesco Caso

    Отделение ревматологии, Медицинский факультет DIMED, Университет Падуи, Падуя, и Отделение ревматологии, Отделение клинической медицины и хирургии, Неаполитанский университет Федерико II, Италия

    Луиза Коста

    Отделение ревматологии, Медицинский факультет DIMED, Университет Падуи, Падуя, и отделение ревматологии, Отделение клинической медицины и хирургии, Неаполитанский университет Федерико II, Италия

    Антонио Дель Пуэнте

    Отделение ревматологии, Отделение клинической медицины и хирургии, Университет Федерико II в Неаполе, Италия

    Маттео Никола Дарио Ди Минно

    Отделение клеточной и молекулярной биологии сердечно-сосудистых заболеваний, Centro Cardiologico Monzino, IRCCS, Милан, Италия

    Gelsy Lupoli

    Отделение клинической медицины и хирургии, Университет Федерико II Неаполь, Италия

    Scarpa

    Отделение ревматологии, Отделение клинической медицины и хирургии, Univ ersity Федерико II Неаполитанский, Италия

    Розарио Пелусо

    Исследовательское отделение ревматологии, Отделение клинической медицины и хирургии, Университет Федерико II — Виа Серджио Пансини 5-80131 Неаполь, Италия

    Франческо Касо, Отделение ревматологии, Медицинский факультет Университет Падуи, Падуя, и отделение ревматологии, отделение клинической медицины и хирургии, Университет Федерико II, Неаполь, Италия;

    Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

    Abstract

    Спондилоартрит представляет собой гетерогенную группу воспалительных заболеваний суставов, которые имеют общие генетические, клинические и радиологические особенности. Терапевтическая цель спондилоартрита в основном заключается в улучшении качества жизни пациентов, контроле суставного воспаления, предотвращении структурных повреждений суставов и сохранении функциональных способностей, автономии и социальной активности пациентов. Среди них традиционные противоревматические препараты, модифицирующие заболевание, продемонстрировали свою эффективность при лечении периферического артрита; более того, за последнее десятилетие биологическая терапия улучшила подход к спондилоартриту.У пациентов с аксиальным спондилоартритом ингибиторы фактора некроза опухоли альфа в настоящее время являются единственной эффективной терапией у пациентов, у которых традиционная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами оказалась неэффективной. Цель этого обзора — обобщить текущий опыт и данные о фармакологическом подходе к пациентам со спондилоартритом.

    Ключевые слова: биотерапия, нестероидные противовоспалительные препараты, спондилоартрит

    Введение

    Спондилоартрит (SpA) представляет собой гетерогенную группу воспалительных заболеваний суставов, включающих позвоночник, крестцово-подвздошные и, реже, периферические суставы (асимметричный моноартрит или oligo-arthritis), прототипом которого является анкилозирующий спондилит (БС) [Raychaudhuri, Deodhar, 2014].Клинический спектр SpA может быть обнаружен у пациентов, страдающих псориазом или знакомых с псориазом [псориатический артрит (PsA)] [Scarpa et al . 2007; Пелусо и др. . 2015], воспалительным заболеванием кишечника [IBD; энтеропатический спондилоартрит (EASpA)] [Peluso et al . 2013a] или инфекционными пусковыми заболеваниями [реактивный артрит (ReA)] [Selmi and Gershwin, 2014]; он также может быть отделен от любой из этих форм, оставаясь нехарактерным [недифференцированная спондилоартропатия (USpA)] [Olivieri et al .2012]. Генетический фон SpA часто обеспечивает положительную реакцию на основные молекулы комплекса гистосовместимости, в основном представленные антигеном HLA-B27, но могут быть связаны несколько факторов предрасположенности и предрасположенности [Chatzikyriakidou et al . 2011].

    Основная цель лечения СПА — снизить активность заболевания и контролировать повреждение суставов, улучшить качество жизни и сохранить функциональные способности пациентов, а также автономию и участие в жизни общества.Успешное ведение внесуставных клинических проявлений СпА, таких как псориаз, увеит и ВЗК, требует активного сотрудничества между ревматологом и другими специалистами в сотрудничестве с терапевтом. Кроме того, информация и обучение пациентов являются ключевыми факторами для улучшения исхода СпА, а также реабилитации, представленной домашними упражнениями [Olivieri et al . 2014].

    Параллельно с прогрессом в понимании различных патогенетических и клинических аспектов СпА [Atzeni et al .2014; Скарпа и др. . 2008], достижения в диагностике (принятие новых критериев и использование магнитного резонанса [Tillett et al. 2012; Wendling et al .2012b; Peluso et al .2012; Pedersen et al .2012; Soscia et al. , 2009]) дала возможность идентифицировать ранние и нерадиографические фазы SpA, что может быть полезно для предотвращения и мониторинга структурных повреждений [Scarpa et al . 2011; Fiocco и др. .2013].

    Было продемонстрировано, что традиционные противоревматические препараты, модифицирующие заболевание (tDMARD), неэффективны при лечении пациентов с поражением аксиальной оси. В частности, эффективность метотрексата (MTX), сульфасалазина (SSZ), лефлуномида (LFN) и циклоспорина A (CsA) в ингибировании радиологического повреждения суставов все еще требует уточнения [Favalli et al . 2014; Wendling и др. . 2014].

    Между тем, терапия развивалась благодаря растущему пониманию патогенетических механизмов заболевания, включая дисфункцию и чрезмерную секрецию множества провоспалительных молекул, таких как фактор некроза опухоли (TNF) -α [Fiocco et al .2014; Chimenti и др. . 2013]. Как следствие, недавнее введение ингибиторов TNF-α открыло новые перспективы для пациентов с СпА с впечатляющими улучшениями их клинических исходов [Olivieri et al . 2012; Novelli и др. . 2014]. В настоящее время доступны пять биологических агентов, нацеленных на TNF-α [с одобрения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA)] для лечения SpA, а именно инфликсимаб (IFX), адалимумаб (ADA), этанерцепт (ETN), голимумаб (GOL). и цертолизумаб пегол (CTZ).Эти препараты достаточно безопасны при СПА, особенно при тщательном и тщательном наблюдении.

    Цель этого обзора — обобщить текущий опыт и данные о фармакологическом подходе к SpA.

    От нестероидных противовоспалительных препаратов до традиционных противоревматических препаратов, модифицирующих болезнь

    В соответствии с рекомендациями Международного общества оценки спондилоартрита (ASAS) и Европейской лиги против ревматизма (EULAR) представлена ​​терапия первой линии СПА. нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и нефармакологическим лечением [Wendling et al .2014; Браун и др. . 2011]. Терапия НПВП эффективно контролирует симптомы суставов и признаки поражения оси [Escalas et al . 2010; Benhamou и др. . 2010], не оказывая значимого воздействия на лабораторные маркеры воспаления [Escalas et al . 2010]; кроме того, некоторые исследования предполагают, что НПВП положительно влияют на осевое структурное повреждение [Wendling, 2013]. Когда они противопоказаны (например, сердечно-сосудистые и / или желудочно-кишечные и / или почечные заболевания), физиотерапию и / или лечение анальгетиками следует рассматривать как лечение первой линии, поскольку они могут контролировать суставные проявления у пациентов с СпА.

    Недавние исследования подтверждают положительное влияние физиотерапии и программ самореабилитации на активность заболевания и функциональный статус (BASDAI и BASFI) [Eppeland et al . 2013; Staalesen Strumse и др. . 2011]. Недавнее исследование показало значительно большее улучшение показателей BASDAI, диапазонов движений и BASFI со стойким эффектом в течение многих месяцев [Masiero et al . 2011]. С другой стороны, анальгетики можно использовать у пациентов с остаточной болью, несмотря на терапию НПВП, а также у пациентов с противопоказаниями или непереносимостью НПВП [Ramiro et al .2011].

    Внутрисуставные инъекции стероидов в пораженные суставы могут использоваться в основном для лечения периферических проявлений (артрит, энтезит, дактилит) и для лечения активного сакроилеита (инъекции под контролем КТ) в аксиальной части [Braun et al . 1996]: они обеспечивают быстрое, но только временное облегчение. В недавнем исследовании сравнивали местно вводимый бетаметазон и местно вводимый ETN у пациентов с рефрактерным энтезитом; результаты показали значительное улучшение в обеих группах пациентов без существенных различий через 12 недель [Huang et al .2011].

    Системные стероиды обычно не рекомендуются для лечения аксиального поражения SpA, потому что они имеют побочные эффекты, а в литературе мало данных, подтверждающих их эффективность. Однако эти препараты могут заслуживать внимания, когда проявления периферических суставов плохо контролируются при отсутствии эффективных или возможных вариантов лечения (например, у пациентов с противопоказаниями к ингибиторам TNF-α). В этих случаях было предложено краткосрочное лечение в тяжелых формах (внутривенная пульс-терапия в течение 2 недель) с минимально возможной дозировкой системных стероидов [Haibel et al .2012; Peters and Ejstrup, 1992].

    tDMARD, такие как MTX, SSZ и LFN, как правило, неэффективны при лечении аксиального и / или энтезального поражения у пациентов с SpA [Braun et al . 2006; Haibel и др. . 2005а, 2007]. Их можно рассматривать у пациентов с периферическим поражением, которые не реагируют на НПВП и / или местные инъекции глюкокортикоидов [Kingsley et al . 2012; Дугадос и др. . 2012]. Однако tDMARD следует выбирать в соответствии с клиническим профилем пациента (т.е. Метотрексат следует назначать пациентам с СпА и кожным псориазом). Некоторые tDMARD, такие как SSZ и MTX, также могут улучшить внесуставные проявления, такие как увеит и заболевание кишечника, у пациентов с SpA. Более того, эксперты согласны с тем, что tDMARD не показаны пациентам с изолированным поражением кишечника [van den Berg et al . 2012; Госсек и др. . 2012; Эш и др. . 2012].

    Биологические методы лечения

    С начала 2000 года ингибиторы TNF-α используются для лечения SpA.Ингибиторы TNF-α, обычно вводимые после неэффективности tDMARD, обладают такой же эффективностью при PsA [Atteno et al . 2010; Ритчлин и др. . 2009] и в аксиальном поражении SpA [Baraliakos et al . 2012; Migliore и др. . 2012]. Неизвестно, дает ли метотрексат аддитивный или синергетический эффект при использовании в сочетании с ингибиторами TNF-α при PsA. Тем не менее недавнее исследование [Fagerli et al . 2014] показали, что метотрексат играет роль в удержании курса биологической терапии, но не в скорости ответа; результаты показали, что он полезен только в сочетании с IFX из-за его потенциальной ценности для подавления образования антител против биологических методов лечения [Atzeni et al .2013; Брунер и др. . 2014]. В исследовании RAPID-ax-SpA было продемонстрировано, что CTZ эффективен в уменьшении признаков и симптомов аксиального поражения у пациентов с SpA, AS и нерадиографическим аксиальным SpA (nr-axSpA) [Landewé et al . 2014]. Более того, CTZ в исследовании RAPID – PsA показал подавление рентгенологического прогрессирования у пациентов с ПсА после 24 недель терапии [Landewé et al . 2014]. Хотя только ADA был одобрен для nr-axSpA, [Sieper et al .2013], ETN [Song et al . 2013], CTZ [Landewé et al . 2014; Song and Rudwaleit, 2013] и IFX [Sieper et al . 2014a, 2014b] продемонстрировали свою эффективность и безопасность для пациентов с этим подтипом SpA. При артрите, связанном с ВЗК, ингибиторы TNF-α, за исключением ETN [Sandborn et al . 2001; Сонг и др. . 2008], используются для лечения заболеваний кишечника и поражения суставов [Дания и Майер, 2013].

    Недавно некоторые исследования показали эффективность терапии ингибиторами TNF-α при лечении внесуставных проявлений SpA, таких как увеит [Levy-Clarke and Nussenblatt, 2006; ван дер Хорст-Бруинсма и Нурмохамед, 2012].Ингибиторы TNF-α значительно снижают частоту обострений увеита у пациентов с AS [Braun et al . 2005]. Однако недавно Guignard и его коллеги продемонстрировали, что частота увеита остается неизменной при лечении ETN, тогда как после лечения IFX и ADA она резко снижается [Guignard et al . 2006]. В проспективном исследовании наблюдалось значительное снижение частоты рецидивов увеита во время лечения ADA [van Denderen et al .2014]. Недавно был опубликован отчет о наблюдениях, показывающий полезность GOL при SpA, связанном с рефрактерным увеитом [Miserocchi et al . 2014]. Хотя ингибиторы TNF-α эффективны при лечении псориазных поражений кожи и ногтей, примерно у 5% пациентов может развиться начало или обострение псориаза во время лечения [Kary et al . 2006; Wendling и др. . 2008]. Ингибиторы TNF-α показали совершенно разное действие на кишечник. IFX и ADA эффективны при SpA и IBD, тогда как GOL не одобрен для лечения болезни Крона, а только для лечения активного язвенного колита средней и тяжелой степени [Braun et al .2007; Rutgeerts и др. . 2005; Sandborn и др. . 2007]. В метаанализе исследований по применению ингибиторов TNF-α у пациентов с AS было продемонстрировано, что ETN и ADA вызывают повышенную частоту обострений или новое начало ВЗК по сравнению с IFX [Braun et al . 2007]. Более того, у пациентов с обострениями ВЗК в анамнезе они чаще возникали у пациентов с АС, получавших ETN или ADA, чем у пациентов, получавших IFX.

    Ингибиторы TNF-α могут снижать сердечно-сосудистые проявления и атеросклеротический сердечно-сосудистый риск у пациентов с СпА [Di Minno et al .2011, 2012, 2015; Коста и др. . 2012]. Более того, независимо от типа диеты успешная потеря веса (≥5% от исходных значений) связана с более высокой скоростью достижения MDA у пациентов с избыточным весом / ожирением SpA, которые начинают лечение ингибиторами TNF-α [Di Minno et al. al . 2014].

    Согласно рекомендациям Группы по исследованию и оценке псориаза и псориатического артрита (GRAPPA) [Acosta Felquer et al . 2014], у пациентов с периферическим ПсА целесообразно введение хотя бы одного tDMARD в течение более 3 месяцев.

    Перед началом терапии ингибиторами TNF-α необходимо провести скрининг пациентов на латентный туберкулез и вирусные инфекции [Sanduzzi et al . 2012; Аттено и др. . 2014] для быстрого выявления людей с высоким риском реактивации болезни [Peluso et al . 2013b; Коста и др. . 2014].

    Однако, поскольку ингибиторы TNF-α у некоторых пациентов не контролируют заболевание, либо противопоказаны, либо способны вызывать парадоксальные и побочные эффекты, были изучены новые возможности в терапевтической области, чтобы предложить альтернативу субъектам, резистентным к SpA.Потеря эффективности ингибиторов TNF-α может со временем появиться также у пациентов, которые изначально реагируют на эти препараты. Новые пути нацеливания молекул, отличные от TNF-α-опосредованного, появляются для лечения SpA. Тем не менее, клинические испытания биологических методов лечения, которые проводились в последние годы, показали, что они эффективны при ревматоидном артрите (РА), но не принесли значимых улучшений у пациентов с аксиальным и / или периферическим СпА.

    В частности, абатацепт (ABA) не оказывает значительного влияния на клинические характеристики SpA в краткосрочной перспективе.Недавно Сонг и его коллеги изучали эффективность АБК у 30 пациентов с АС (15 пациентов, ранее не принимавших ингибиторы TNF-α, и 15 пациентов, не ответивших на ингибиторы TNF-α), и продемонстрировали, что ASAS-40 достигается за счет 13% TNF-α. пациенты, ранее не принимавшие ингибиторы, и ни один из не ответивших на ингибиторы TNF-α [Song et al . 2011]. Совсем недавно Lekpa и его коллеги показали отсутствие эффективности ABA при аксиальном SpA [Lekpa et al . 2012а].

    Тоцилизумаб (ТОС) представляет собой гуманизированное моноклональное антитело, которое конкурентно ингибирует интерлейкин (ИЛ) -6, блокируя сайт связывания с ИЛ-6R, и одобрено для пациентов с рефрактерным РА.ТОС становится потенциальной терапевтической стратегией при других ревматических заболеваниях из-за его опосредованного IL-6 воздействия на иммунную систему и воспалительные процессы [Woodrick and Ruderman, 2012; Абисрор и др. . 2013]. Однако TOC не продемонстрировал какого-либо клинического улучшения у пациентов с аксиальным SpA [Lekpa et al . 2012b].

    Недавно Sieper и его коллеги продемонстрировали отсутствие различий между пациентами с AS, получавшими TOC, и пациентами, получавшими плацебо через 12 недель, хотя в группе TOC наблюдалось снижение уровней C-реактивного белка [Sieper et al .2014c]. Однако снижение маркеров воспаления не было связано с клиническим улучшением.

    Недавно было опубликовано несколько отчетов о случаях лечения ПсА с помощью ТОС [Hughes and Chinoy, 2013; Коста и др. . 2014]. У двух пациентов ТОС была эффективной в разрешении суставных проявлений; однако Огата и его коллеги сообщили о неадекватной реакции на ТОС у двух пациентов с ПА [Ogata et al . 2012]. ТОС можно рассматривать в подгруппе пациентов с ПА, напоминающих РА, невосприимчивых к традиционным и биологическим (ингибиторы ФНО-альфа) методам лечения, но количество опубликованных отчетов об использовании ТОС при ПА все еще невелико.

    Сарилумаб (SAR) в настоящее время проходит два исследования фазы III для лечения РА (исследование RA-MOBILITY). В 2010 году была начата фаза III исследования с целью оценки долгосрочной безопасности и эффективности SAR у пациентов с AS; его прекратили, поскольку не наблюдалось улучшения эффективности [Sieper et al . 2012].

    Ритуксимаб (RTX) представляет собой химерное моноклональное антитело против белка CD20. Сонг и его коллеги провели открытое исследование на 20 пациентах с активным АС (10 пациентов не принимали ингибитор ФНО-альфа), получавших два импульса RTX с интервалом в 2 недели [Song et al .2010]. Через 6 месяцев результаты показали, что 40% пациентов достигли уровня ASAS-20 и BASDAI-20, в то время как 25% были респондентами ASAS-40 и BASDAI-50. Более того, было обнаружено, что пациенты, ранее не принимавшие ингибиторы TNFα, лучше отвечали на лечение: 50% и 60% достигли ASAS-20 и BASDAI-20, соответственно.

    Однако французское исследование восьми пациентов с SpA, получавших RTX, показало менее благоприятные результаты [Nocturne et al . 2010]. В другом обсервационном исследовании сообщалось об умеренной эффективности RTX при SpA, она была более выражена у пациентов, ранее не получавших ингибитор TNF-α [Wendling et al .2012а].

    Среди новых методов лечения, изученных на сегодняшний день, ингибирование интерлейкина-17A секукинумабом (SEC) и рецептора IL-12/23 устекинумабом (USK), по-видимому, дает наилучшие результаты при SpA [Scarpa et al . 2013].

    Baeten и его коллеги изучали пациентов с АС, которым случайным образом назначали лечение СЕК или вливание плацебо [Baeten et al . 2013]; они продемонстрировали, что 61% пациентов, получавших SEC, достигли ASAS-20 по сравнению с 17% пациентов, получавших плацебо.Более того, 35% пациентов, получавших SEC, достигли ответов по ASAS-40 и ASAS-5/6 соответственно. Однако эти данные должны быть подтверждены более крупными рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями с более длительным периодом наблюдения.

    USK — это полностью человеческое моноклональное антитело к иммуноглобулину, направленное против общей субъединицы IL-12 и IL-23, эффективное при лечении псориаза [Gottlieb and Narang, 2013]. Кроме того, USK значительно улучшил активный PsA по сравнению с плацебо, поэтому он может предложить альтернативный терапевтический выбор ингибиторам TNF-α [McInnes et al .2013]. Недавно в открытом клиническом исследовании использование USK было связано со снижением признаков и симптомов активного АС. В этом исследовании ASAS-20, ASAS-5/6 и ASAS-40 были достигнуты у 75%, 50% и 65% пациентов соответственно. Более того, во время лечения USK произошло значительное улучшение других параметров исхода, сообщаемых пациентами, и активного воспаления (по данным МРТ), а также значительное снижение приема НПВП [Poddubnyy et al . 2014].

    Апремиласт (APM) представляет собой молекулу, которая специфически воздействует на фосфодиэстеразу 4 (PDE4).Недавно большие двойные слепые и рандомизированные многоцентровые исследования продемонстрировали, что APM эффективен при лечении псориаза, ПсА и АС, при значительно большем количестве пациентов, достигших конечных точек по сравнению с исходным уровнем [Pathan et al . 2013; Schett и др. . 2012].

    Anakinra (ANK) (антагонист рецептора IL-1) был одобрен для пациентов с активным RA и полезен при многих воспалительных заболеваниях [Néel et al . 2014; Cantarini и др. .2014]. Нет никаких крупных испытаний, оценивающих его эффективность у пациентов с SpA, но, среди доступных данных, некоторые отчеты показали клиническую пользу только у небольшого числа пациентов, без улучшения МРТ. В этих исследованиях, проведенных у пациентов с ПА и АС [Jung et al . 2010; Haibel и др. . 2005b; Беннет и др. . 2008], побочные эффекты были в основном легкими, и наиболее частыми были реакции в месте инъекции.

    Выводы

    Основной целью лечения СпА является снижение активности заболевания и контроль повреждений суставов и внесуставных проявлений, улучшение качества жизни и сохранение функциональных способностей пациентов, а также автономии и социального участия со стороны больного. активное сотрудничество врачей.Кроме того, информация и обучение пациентов, в том числе в процессе реабилитации, являются ключевыми факторами, определяющими улучшение исходов СПА.

    Решающим моментом для клиницистов является ведение отдельного пациента с его / ее неоднородной сложностью, что требует разнообразия фармакологического лечения СпА.

    Традиционные методы лечения включают различные варианты: от НПВП и стероидов на ранних стадиях и / или в легких формах заболевания до монотерапии или комбинированной терапии tDMARD для подавления воспаления при рефрактерном заболевании периферических суставов.

    НПВП, пероральные и внутрисуставные стероиды в низких дозах обычно используются при СпА и часто представляют собой терапию первого выбора. Эти методы лечения не были широко изучены, и имеющиеся данные не позволяют окончательно определить их эффективность в улучшении исхода заболевания.

    У пациентов с СПА с рефрактерным заболеванием периферических суставов наиболее часто используемые tDMARD представлены метотрексатом и SSZ; однако низкий уровень научных данных может оправдать их использование. За последнее десятилетие в связи с высокими ожиданиями того, что биологические препараты, такие как ингибиторы TNF-α, вызывают значительные изменения, были также достигнуты значительные изменения в области терапии SpA.Ингибиторы TNF-α могут считаться эффективным средством лечения пациентов, у которых традиционная терапия НПВП и / или tDMARD оказалась неэффективной.

    Хотя ингибиторы TNF-α доказали свою эффективность при лечении SpA, существует клиническая потребность в новых методах лечения с другими механизмами действия в этих условиях; эта потребность связана с увеличением числа пациентов, не отвечающих на лечение, которым противопоказана терапия ингибиторами TNF-α. Среди новых методов лечения, нацеливание на IL-17, IL-12/23 и PDE4, по-видимому, показывает более многообещающие результаты, чем терапии, направленные на костимуляцию Т-клеток, поверхностные антигены В-клеток и IL-6 (19).

    Таблица 1.

    Биологические методы лечения спондилоартрита.

    A ‡ Апремиласт
    Лекарственные средства Механизм действия Подтип СПА (эффективность) Внесуставное проявление
    Инфликсимаб Химерный ингибитор ФНО AS7 * ‡ , nr-axSpA UC * ‡ , CD * ‡ , псориаз * Ингибитор слитого белка TNF AS * ‡ , PsA * ‡ , nr-axSpA * Псориаз *
    Адалимумаб Полностью человеческий ингибитор ФНО AS * ‡ , PsA * ‡ , nr-axSpA 9028 * , CD * ‡ , псориаз * ‡ , увеит
    Голимумаб Полностью человеческий ингибитор TNF UC * ‡ , увеит
    Цертолизумаб Пегилированный Fc-свободный ингибитор TNF AS ‡ , nr-axSpA * CD ‡
    Abatacept Ингибитор костимуляции Т-клеток PsA?
    Ритуксимаб Анти-CD20 (анти-β-клетки) AS?
    Тоцилизумаб Ингибитор IL-6R PsA?
    Сарилумаб Ингибитор IL-6R?
    Секукинумаб Ингибитор IL-17A PsA, AS? Псориаз * ‡
    Устекинумаб Полностью человеческий ингибитор ИЛ-12 и ИЛ-23 PsA * ‡ Ингибитор PDE4 AS, PsA * ‡ Псориаз *
    Anakinra Ингибитор IL-1 AS

    Однако необходимы дальнейшие крупные контролируемые исследования с более длительными периодами наблюдения, чтобы подтвердить недавние наблюдения в отношении биологических методов лечения, отличных от ингибиторов TNF-α.

    Сноски

    Финансирование: Это исследование не получало какого-либо специального гранта от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

    Заявление о конфликте интересов: У авторов нет конфликта интересов по предмету.

    Информация для авторов

    Francesco Caso, Отделение ревматологии, Медицинский факультет DIMED, Университет Падуи, Падуя, и Отделение ревматологии, Отделение клинической медицины и хирургии, Университет Федерико II, Неаполь, Италия.

    Луиза Коста, Отделение ревматологии, Медицинское отделение DIMED, Падуанский университет, Падуя, и отделение ревматологии, Отделение клинической медицины и хирургии, Неаполитанский университет Федерико II, Италия.

    Антонио Дель Пуэнте, отделение ревматологии, отделение клинической медицины и хирургии, Неаполитанский университет имени Федерико II, Италия.

    Маттео Никола Дарио Ди Минно, Отделение клеточной и молекулярной биологии сердечно-сосудистых заболеваний, Centro Cardiologico Monzino, IRCCS, Милан, Италия.

    Гелси Луполи, Отделение клинической медицины и хирургии, Университет Федерико II Неаполь, Италия.

    Раффаэле Скарпа, отделение ревматологии, отделение клинической медицины и хирургии, Неаполитанский университет имени Федерико II, Италия.

    Розарио Пелусо, Исследовательское отделение ревматологии, Отделение клинической медицины и хирургии, Университет Федерико II — Via Sergio Pansini 5 — 80131 Неаполь, Италия.

    Список литературы

    • Абисрор Н., Мекиниан А., Лавин К., Ванденхенде М., Сусан М., Файн О. и др. (2013) Тоцилизумаб при рефрактерном артериите Такаясу: серия случаев и обновленный обзор литературы. Аутоиммунный Rev 12: 1143–1149. [PubMed] [Google Scholar]
    • Акоста Фелкер М., Коутс Л., Сориано Э., Ранца Р., Эспиноза Л., Хелливелл П. и др. (2014) Медикаментозная терапия периферических заболеваний суставов при псориатическом артрите: систематический обзор. J Ревматол 41: 2277–2285. [PubMed] [Google Scholar]
    • Эш З., Гожу-Виала К., Госсек Л., Хенсор Э., Фитцджеральд О., Уинтроп К. и др. (2012) Систематический обзор литературы по лекарственной терапии для лечения псориатического артрита: текущие данные и метаанализ, информирующие о рекомендациях EULAR по лечению псориатического артрита. Энн Рум Дис 71: 319–326. [PubMed] [Google Scholar]
    • Аттено М., Коста Л., Матарезе А., Касо Ф., Дель Пуэнте А., Кантарини Л. и др. (2014) Использование блокаторов TNF-α у пациентов с псориатическим артритом и латентной туберкулезной инфекцией. Clin Rheumatol 33: 543–547.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Аттено М., Пелусо Р., Коста Л., Падула С., Иерволино С., Казо Ф. и др. (2010) Сравнение эффективности и безопасности инфликсимаба, этанерцепта и адалимумаба у пациентов с псориатическим артритом, у которых наблюдался неадекватный ответ на предыдущие модифицирующие болезнь противоревматические препараты. Clin Rheumatol 29: 399–403. [PubMed] [Google Scholar]
    • Atzeni F., Defendenti C., Ditto M., Batticciotto A., Ventura D., Antivalle M., et al. (2014) Ревматические проявления при воспалительном заболевании кишечника.Аутоиммунный Rev 13: 20–23. [PubMed] [Google Scholar]
    • Атзени Ф., Талотта Р., Салаффи Ф., Кассинотти А., Вариско В., Баттеллино М. и др. (2013) Иммуногенность и аутоиммунитет во время терапии анти-TNF. Аутоиммунный Rev 12: 703–708. [PubMed] [Google Scholar]
    • Баэтен Д., Баралиакос X., Браун Дж., Сипер Дж., Эмери П., ван дер Хейде Д. и др. (2013) Моноклональные антитела к интерлейкину-17A секукинумаб в лечении анкилозирующего спондилита: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Ланцет 382: 1705–1713. [PubMed] [Google Scholar]
    • Баралиакос X., ван ден Берг Р., Браун Дж., Ван дер Хейде Д. (2012) Обновление обзора литературы по лечению биопрепаратами в качестве основы для первого обновления рекомендаций ASAS / EULAR по лечению анкилозирующего спондилита. Ревматология 51: 1378–1387. [PubMed] [Google Scholar]
    • Benhamou M., Gossec L., Dougados M. (2010) Клиническая значимость C-реактивного белка при анкилозирующем спондилите и оценка эффекта лечения NSAIDs / COXIBs на C-реактивный белок.Ревматология 49: 536–541. [PubMed] [Google Scholar]
    • Беннетт А., Тан А., Коутс Л., Эмери П., Марцо-Ортега Х., МакГонагл Д. (2008) Устойчивый ответ на анакинру при анкилозирующем спондилите. Ревматология 47: 223–224. [PubMed] [Google Scholar]
    • Браун Дж., Баралиакос Х., Листинг Дж., Дэвис Дж., Ван дер Хейде Д., Хайбель Х. и др. (2007) Различия в частоте обострений или новых проявлений воспалительных заболеваний кишечника у пациентов с анкилозирующим спондилитом, получавших терапию препаратами против фактора некроза опухоли альфа.Ревматоидный артрит 57: 639–647. [PubMed] [Google Scholar]
    • Браун Дж., Баралиакос Х., Листинг Дж., Сипер Дж. (2005) Снижение заболеваемости передним увеитом у пациентов с анкилозирующим спондилитом, получавших препараты противоопухолевого фактора некроза инфликсимаба и этанерцепт. Ревматоидный артрит 52: 2447–2451. [PubMed] [Google Scholar]
    • Браун Дж., Боллоу М., Сейрекбасан Ф., Хэберле Х., Эггенс У., Мертц А. и др. (1996) Инъекция кортикостероидов в крестцово-подвздошный сустав под контролем компьютерной томографии у пациентов со спондилоартропатией с сакроилеитом: клинический результат и наблюдение с помощью динамической магнитно-резонансной томографии.J Ревматол 23: 659–664. [PubMed] [Google Scholar]
    • Браун Дж., Ван ден Берг Р., Баралиакос Х., Бём Х., Бургос-Варгас Р., Коллантес-Эстевес Э. и др. (2011) Обновление 2010 г. рекомендаций ASAS / EULAR по ведению анкилозирующего спондилита. Энн Рум Дис 70: 896–904. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Браун Дж., Зохлинг Дж., Баралиакос X., Альтен Р., Бурместер Г., Граседик К. и др. (2006) Эффективность сульфасалазина у пациентов с воспалительной болью в спине из-за недифференцированного спондилоартрита и раннего анкилозирующего спондилита: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.Энн Рум Дис 65: 1147–1153. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Брунер В., Аттено М., Спано А., Скарпа Р., Пелусо Р. (2014) Биологические методы лечения спондилоартрита. Ther Adv Musculoskelet Dis 6: 92–101. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Кантарини Л., Лопалко Г., Касо Ф., Коста Л., Янноне Ф., Лападула Г. и др. (2014) Эффективность и связанный с туберкулезом профиль безопасности блокаторов интерлейкина-1 при лечении болезни Бехчета. Аутоиммунный Rev 14: 1–9.[PubMed] [Google Scholar]
    • Chatzikyriakidou A., Voulgari P., Drosos A. (2011) Какова роль HLA-B27 при спондилоартропатиях? Аутоиммунный Rev 10: 464–468. [PubMed] [Google Scholar]
    • Chimenti M., Ballanti E., Perricone C., Cipriani P., Giacomelli R., Perricone R. (2013) Иммуномодуляция при псориатическом артрите: внимание к клеточным и молекулярным путям. Аутоиммунный Rev 12: 599–606. [PubMed] [Google Scholar]
    • Коста Л., Касо Ф., Аттено М., Джаннитти К., Спадаро А., Рамонда Р. и др. (2014) Долгосрочная безопасность анти-TNF-α у пациентов с ПА с сопутствующей инфекцией ВГС: ретроспективное наблюдательное многоцентровое исследование с участием 15 пациентов. Clin Rheumatol 33: 273–276. [PubMed] [Google Scholar]
    • Коста Л., Касо Ф., Д’Элия Л., Аттено М., Пелусо Р., Дель Пуэнте А. и др. (2012) Псориатический артрит связан с повышенной жесткостью артерий в отсутствие известных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: исследование случай-контроль. Clin Rheumatol 31: 711–715. [PubMed] [Google Scholar]
    • Дания V., Mayer L. (2013) Текущее состояние терапии моноклональными антителами для лечения воспалительного заболевания кишечника: обновленная информация. Эксперт Рев Клин Иммунол 9: 77–92. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ди Минно М., Амброзино П., Луполи Р., Ди Минно А., Тассо М., Пелусо Р. и др. (2015) Маркеры сердечно-сосудистого риска у пациентов с псориатическим артритом: метаанализ исследований литературы. Энн Мед 47: 346–353. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ди Минно М., Иерволино С., Пелусо Р., Скарпа Р., Ди Минно Г.(2012) Блокаторы TNF-α и толщина интима-медиа сонных артерий: новая проблема в лечении псориатического артрита. Стажер Emerg Med 7 (Дополнение 2): 97–98. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ди Минно М., Иерволино С., Пелусо Р., Скарпа Р., Ди Минно Г. и группа исследования CaRRD (2011) Толщина интимы-медиа сонных артерий при псориатическом артрите: различия между блокаторами фактора некроза опухоли альфа и традиционными модифицирующими болезнь противоревматические препараты. Артериосклер Thromb Vasc Biol 31: 705–712. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ди Минно М., Пелусо Р., Иерволино С., Руссолилло А., Луполи Р., Скарпа Р. и др. (2014) Снижение веса и достижение минимальной активности заболевания у пациентов с псориатическим артритом, начинающих лечение блокаторами фактора некроза опухоли α. Энн Рум Дис 73: 1157–1162. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Дугадос М. (2012) Метотрексат при периферическом спондилоартрите, включая псориатический артрит: необходимость дальнейшей оценки. Ревматология 51: 1343–1344. [PubMed] [Google Scholar]
    • Эппеланд С., Diamantopoulos A., Soldal D., Haugeberg G. (2013) Краткосрочная стационарная реабилитация при аксиальном спондилоартрите — результаты двухнедельной программы, выполняемой в повседневной клинической практике. BMC Res Примечания 6: 185. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Escalas C., Trijau S., Dougados M. (2010) Оценка лечебного эффекта НПВП / блокаторов TNF в зависимости от различных областей при анкилозирующем спондилите: результаты метаанализа. Ревматология 49: 1317–1325. [PubMed] [Google Scholar]
    • Фагерли К., Ли Э., Ван дер Хейде Д., Хейберг М., Лексберг А., Рёдеванд Э. и др. (2014) Роль сопутствующего лечения метотрексатом в лечении ингибиторами ФНО у пациентов с псориатическим артритом: результаты 440 пациентов, включенных в исследование NOR-DMARD. Энн Рум Дис 73: 132–137. [PubMed] [Google Scholar]
    • Favalli E., Biggioggero M., Meroni P. (2014) Метотрексат для лечения ревматоидного артрита в биологическую эпоху: все еще «якорь»? Аутоиммунный Rev 13: 1102–1108. [PubMed] [Google Scholar]
    • Fiocco U., Аккорди Б., Мартини В., Оливьеро Ф., Факко М., Кабрелле А. и др. (2014) Молекулярные пути JAK / STAT / PKCδ в Т-лимфоцитах синовиальной жидкости отражают экспансию Т-хелпера-17 in vivo при псориатическом артрите. Иммунол Рес 58: 61–69. [PubMed] [Google Scholar]
    • Fiocco U., Sfriso P., Oliviero F., Lunardi F., Calabrese F., Scagliori E., et al. (2013) Блокада внутрисуставного TNF при периферическом спондилоартрите: ее значение для клинических оценок, количественной визуализации и синовиальной жидкости и биомаркеров синовиальной ткани.Суставная кость позвоночника 80: 165–170. [PubMed] [Google Scholar]
    • Gossec L., Smolen J., Gaujoux-Viala C., Ash Z., Marzo-Ortega H., van der Heijde D., et al. (2012) Рекомендации Европейской лиги против ревматизма по лечению псориатического артрита с помощью фармакологической терапии. Энн Рум Дис 71: 4–12. [PubMed] [Google Scholar]
    • Готтлиб А., Наранг К. (2013) Устекинумаб в лечении псориатического артрита: последние результаты и клинический потенциал. Ther Adv Musculoskelet Dis 5: 277–285.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Гиньяр С., Госсек Л., Саллиот К., Рюссен-Витранд А., Люк М., Дюкло М. и др. (2006) Эффективность блокаторов фактора некроза опухоли в уменьшении обострения увеита у пациентов со спондилоартропатией: ретроспективное исследование. Энн Рум Дис 65: 1631–1634. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Хайбель Х., Брандт Х., Сонг И., Брандт А., Листинг Дж., Рудвалейт М. и др. (2007) Отсутствие эффективности подкожного метотрексата при активном анкилозирующем спондилите: 16-недельное открытое исследование.Энн Рум Дис 66: 419–421. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Haibel H., Fendler C., Listing J. (2012) Эффективность перорального преднизолона при активном анкилозирующем спондилите — результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Энн Рум Дис 71 (Приложение 3): 247. [PubMed] [Google Scholar]
    • Haibel H., Rudwaleit M., Braun J., Sieper J. (2005a) Шестимесячное открытое испытание лефлуномида при активном анкилозирующем спондилите. Энн Рум Дис 64: 124–126. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Хайбель Х., Rudwaleit M., Listing J., Sieper J. (2005b) Открытое испытание анакинры при активном анкилозирующем спондилите в течение 24 недель. Энн Рум Дис 64: 296–298. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Хуанг З., Цао Дж., Ли Т., Чжэн Б., Ван М., Чжэн Р. (2011) Эффективность и безопасность местных инъекций этанерцепта под контролем ультразвука в энтезы пациентов с анкилозирующим спондилитом с рефрактерным энтезитом ахиллова сухожилия. Clin Exp Rheumatol 29: 642–649. [PubMed] [Google Scholar]
    • Хьюз М., Чиной Х. (2013) Успешное использование тоцилизумаба у пациента с псориатическим артритом. Ревматология 52: 1728–1729. [PubMed] [Google Scholar]
    • Юнг Н., Хеллманн М., Хохейзель Р., Леманн К., Хаазе И., Перниок А. и др. (2010) Открытое пилотное исследование эффективности и безопасности анакинры у пациентов с псориатическим артритом, резистентным или непереносимым метотрексатом (МТ). Clin Rheumatol 29: 1169–1173. [PubMed] [Google Scholar]
    • Кэри С., Ворм М., Одринг Х., Хушер Д., Ренелт М., Соренсен Х. и др. (2006) Новое начало или обострение псориатических поражений кожи у пациентов с определенным ревматоидным артритом, получающих антагонисты фактора некроза опухоли альфа. Энн Рум Дис 65: 405–407. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Кингсли Г., Ковальчик А., Тейлор Х., Ибрагим Ф., Пакхэм Дж., МакХью Н. и др. (2012) Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование метотрексата при псориатическом артрите. Ревматология 51: 1368–1377. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Лаасс М., Роггенбак Д., Конрад К. (2014) Диагностика и классификация болезни Крона. Аутоиммунный Rev 13: 467–471. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ландеве Р., Браун Дж., Деодхар А., Дугадос М., Максимович В., Мис П. и др. (2014) Эффективность цертолизумаба пегола в отношении признаков и симптомов аксиального спондилоартрита, включая анкилозирующий спондилит: 24-недельные результаты двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования фазы 3. Энн Рум Дис 73: 39–47. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Лекпа Ф., Фарренк В., Кануи-Пуатрин Ф., Поль М., Шевалье Х., Брукерт Р. и др. (2012a) Отсутствие эффективности абатацепта при аксиальных спондилоартропатиях, резистентных к ингибированию фактора некроза опухоли. Суставная кость позвоночника 79: 47–50. [PubMed] [Google Scholar]
    • Lekpa F., Poulain C., Wendling D., Soubrier M., De Bandt M., Berthelot J. и др. (2012b) Является ли IL-6 подходящей мишенью для лечения пациентов со спондилоартритом, невосприимчивых к терапии анти-TNF? Многоцентровое ретроспективное наблюдательное исследование. Артрит Res Ther 14: R53.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Леви-Кларк Г., Нуссенблатт Р. (2006) Уменьшает ли терапия анти-ФНО частоту переднего увеита у пациентов с анкилозирующим спондилитом? Нат Клин Практ Ревматол 2: 72–73. [PubMed] [Google Scholar]
    • Масьеро С., Боналдо Л., Пигатто М., Ло Нигро А., Рамонда Р., Пунзи Л. (2011) Реабилитационное лечение пациентов с анкилозирующим спондилитом, стабилизированное терапией ингибиторами фактора некроза опухоли: рандомизированное контролируемое исследование.J Ревматол 38: 1335–1342. [PubMed] [Google Scholar]
    • Макиннес И., Кавано А., Готлиб А., Пуч Л., Рахман П., Ритчлин К. и др. (2013) Эффективность и безопасность устекинумаба у пациентов с активным псориатическим артритом: результаты за 1 год многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования PSUMMIT 1 фазы 3. Ланцет 382: 780–789. [PubMed] [Google Scholar]
    • Migliore A., Broccoli S., Bizzi E., Laganà B. (2012) Косвенное сравнение эффектов биологических агентов против TNF у пациентов с анкилозирующим спондилитом посредством сравнения смешанного лечения, выполненного на основе данных эффективности из опубликованных рандомизированных контролируемых испытания.J Med Econ 15: 473–480. [PubMed] [Google Scholar]
    • Miserocchi E., Modorati G., Pontikaki I., Meroni P., Gerloni V. (2014) Длительное лечение тяжелого увеита голимумабом. Ocul Immunol Inflamm 22: 90–95. [PubMed] [Google Scholar]
    • Неэль А., Генри Б., Барбаро С., Массо А., Перрен Ф., Бернье С. и др. (2014) Долгосрочная эффективность и безопасность антагониста рецепторов интерлейкина-1 (анакинра) при синдроме Шницлера: французское многоцентровое исследование. Аутоиммунный Rev 13: 1035–1041.[PubMed] [Google Scholar]
    • Ноктюрн Г., Дугадос М., Константин А., Ричез К., Селлам Дж., Саймон А. и др. (2010) Ритуксимаб при спондилоартропатиях: данные о восьми пациентах, находившихся под наблюдением во Французском регистре аутоиммунитета и ритуксимаба (AIR). Энн Рум Дис 69: 471–472. [PubMed] [Google Scholar]
    • Novelli L., Chimenti M., Chiricozzi A., Perricone R. (2014) Новая эра в лечении псориаза и псориатического артрита: перспективы и проверенные стратегии. Аутоиммунный Rev 13: 64–69.[PubMed] [Google Scholar]
    • Огата А., Умегаки Н., Катаяма И., Куманогох А., Танака Т. (2012) Псориатический артрит у двух пациентов с неадекватным ответом на лечение тоцилизумабом. Суставная кость позвоночника 79: 85–87. [PubMed] [Google Scholar]
    • Оливьери И., Кантини Ф., Кастильоне Ф., Феличе К., Джионкетти П., Орландо А. и др. (2014) Итальянская группа экспертов по ведению пациентов с сопутствующим спондилоартритом и воспалительным заболеванием кишечника. Аутоиммунный Rev 13: 822–830.[PubMed] [Google Scholar]
    • Оливиери И., Сарци-Путтини П., Бугатти С., Ацени Ф., д’Анджело С., Капорали Р. (2012) Раннее лечение недифференцированного артрита на ранней стадии. Аутоиммунный Rev 11: 589–592. [PubMed] [Google Scholar]
    • Патан Э., Абрахам С., Ван Россен Э., Витрингтон Р., Кит А., Чарльз П. и др. (2013) Эффективность и безопасность апремиласта, перорального ингибитора фосфодиэстеразы 4, при анкилозирующем спондилите. Энн Рум Дис 72: 1475–1480. [PubMed] [Google Scholar]
    • Педерсен С., Вебер У., Остергаард М. (2012) Диагностическая ценность МРТ при спондилоартрите. Лучшая практика Res Clin Rheumatol 26: 751–766. [PubMed] [Google Scholar]
    • Пелусо Р., Кафаро Г., Ди Минно А., Иерволино С., Амброзино П., Луполи Г. и др. (2013b) Побочные эффекты блокаторов TNF-α у пациентов с псориатическим артритом: данные литературных исследований. Clin Rheumatol 32: 743–753. [PubMed] [Google Scholar]
    • Peluso R., DI Minno M., Bruner V., Soscia E., Castiglione F., Manguso F., и другие. (2012) Обнаружение эрозий позвонков у пациентов с энтеропатическим спондилоартритом. J Ревматол 39: 2332–2340. [PubMed] [Google Scholar]
    • Пелусо Р., Ди Минно М., Иерволино С., Мангусо Ф., Трамонтано Г., Амброзино П. и др. (2013a) Энтеропатический спондилоартрит: от диагностики к лечению. Клин Дев Иммунол 2013: 1–12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Пелусо Р., Иерволино С., Витиелло М., Брунер В., Луполи Г., Ди Минно М. (2015) Внесуставные проявления у пациентов с псориатическим артритом.Clin Rheumatol 34: 745–753. [PubMed] [Google Scholar]
    • Петерс Н., Эйструп Л. (1992) Внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном при анкилозирующем спондилите. Scand J Rheumatol 21: 134–138. [PubMed] [Google Scholar]
    • Поддубный Д., Герман К., Каллхофф Дж., Листинг Дж., Сипер Дж. (2014) Устекинумаб для лечения пациентов с активным анкилозирующим спондилитом: результаты 28-недельного проспективного открытого открытого подтверждения концепции исследование (ТОПАС). Энн Рум Дис 73: 817–823. [PubMed] [Google Scholar]
    • Рамиро С., Раднер Х., ван дер Хейде Д., ван Туберген А., Бухбиндер Р., Алетаха Д. и др. (2011) Комбинированная терапия для обезболивания при воспалительном артрите (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, другие спондилоартриты). Кокрановская база данных Syst Rev 10: CD008886. [PubMed] [Google Scholar]
    • Райчаудхури С., Деодхар А. (2014) Классификация и диагностические критерии анкилозирующего спондилита. J Аутоиммунный 48–49: 128–133. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ритчлин К., Кавано А., Глэдман Д., Миз П., Хелливелл П., Бёнке В. и др. (2009) Рекомендации по лечению псориатического артрита. Энн Рум Дис 68: 1387–1394. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Rutgeerts P., Sandborn W., Feagan B., Reinisch W., Olson A., Johanns J. и др. (2005) Инфликсимаб для индукционной и поддерживающей терапии язвенного колита. N Engl J Med 353: 2462–2476. [PubMed] [Google Scholar]
    • Сандборн В., Ханауэр С., Кац С., Сафди М., Вольф Д., Баерг Р., и другие. (2001) Этанерцепт при активной болезни Крона: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Гастроэнтерология 121: 1088–1094. [PubMed] [Google Scholar]
    • Сандборн В., Рутгертс П., Эннс Р., Ханауэр С., Коломбел Дж., Паначчоне Р. и др. (2007) Индукционная терапия адалимумабом при болезни Крона, ранее лечившейся инфликсимабом: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед 146: 829–838. [PubMed] [Google Scholar]
    • Сандуцци А., Боккино М., Аттено М., Коста Л., Понтисьелло А., Матарезе А. и др. (2012) Скрининг и мониторинг латентной туберкулезной инфекции у пациентов, принимающих блокаторы фактора некроза опухоли альфа по поводу псориатического артрита. J Rheumatol Suppl 89: 82–85. [PubMed] [Google Scholar]
    • Скарпа Р., Аттено М., Лубрано Э., Провенцано Г., Д’Анджело С., Спадаро А. и др. (2011) Эффективность и безопасность блокаторов TNF-альфа в лечении раннего псориатического артрита: итальянское многоцентровое продольное пилотное обсервационное исследование. Clin Rheumatol 30: 1063–1067.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Скарпа Р., Коста Л., Аттено М., Дель Пуэнте А., Касо Ф. и др. (2013) Псориатический артрит: достижения в фармакотерапии, основанной на молекулярной мишени. Эксперт Opin Pharmacother 14: 2311–2313. [PubMed] [Google Scholar]
    • Скарпа Р., Куоколо А., Пелусо Р., Аттено М., Гисонни П., Иерволино С. и др. (2008) Ранний псориатический артрит: клинический спектр. J Ревматол 35: 137–141. [PubMed] [Google Scholar]
    • Скарпа Р., Пелузо Р., Аттено М. (2007) Клиническая картина псориатического артрита. Реуматизм 59 (Прил. 1): 49–51. [PubMed] [Google Scholar]
    • Schett G., Wollenhaupt J., Papp K., Joos R., Rodrigues J., Vessey A., et al. (2012) Пероральный апремиласт в лечении активного псориатического артрита: результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Ревматоидный артрит 64: 3156–3167. [PubMed] [Google Scholar]
    • Селми К., Гершвин М. (2014) Диагностика и классификация реактивного артрита.Аутоиммунный Rev 13: 546–549. [PubMed] [Google Scholar]
    • Sieper J., Inman R., Badalamenti S. (2012) Сарилумаб для лечения анкилозирующего спондилита: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого международного исследования фазы 2 (ALIGN). Энн Рум Дис 71 (Приложение 3): 111. [Google Scholar]
    • Sieper J., Lenaerts J., Wollenhaupt J., Rudwaleit M., Mazurov V., Myasoutova L., et al. (2014a) Поддержание без биологической ремиссии напроксеном или отсутствием лечения у пациентов с ранним активным аксиальным спондилоартритом: результаты 6-месячного рандомизированного открытого катамнестического исследования, INFAST, часть 2.Энн Рум Дис 73: 108–113. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Sieper J., Lenaerts J., Wollenhaupt J., Rudwaleit M., Mazurov V., Myasoutova L., et al. (2014b) Эффективность и безопасность инфликсимаба плюс напроксен по сравнению с одним напроксеном у пациентов с ранним активным аксиальным спондилоартритом: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования INFAST, часть 1. Ann Rheum Dis 73: 101–107. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Сипер Дж., Портер-Браун Б., Томпсон Л., Харари О., Дугадос М. (2014c) Оценка краткосрочной симптоматической эффективности тоцилизумаба при анкилозирующем спондилите: результаты рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Энн Рум Дис 73: 95–100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Sieper J., van der Heijde D., Dougados M., Mease P., Maksymowych W., Brown M., et al. (2013) Эффективность и безопасность адалимумаба у пациентов с нерадиографическим аксиальным спондилоартритом: результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования (ABILITY-1).Энн Рум Дис 72: 815–822. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Сонг И., Аппель Х., Хайбель Х., Лодденкемпер К., Браун Дж., Сипер Дж. И др. (2008) Новое начало болезни Крона во время лечения активного анкилозирующего спондилита этанерцептом. J Ревматол 35: 532–536. [PubMed] [Google Scholar]
    • Сонг И., Хельдманн Ф., Рудвалейт М., Хайбель Х., Вайс А., Браун Дж. И др. (2011) Лечение активного анкилозирующего спондилита абатацептом: открытое 24-недельное пилотное исследование.Энн Рум Дис 70: 1108–1110. [PubMed] [Google Scholar]
    • Сонг И., Хельдманн Ф., Рудвалейт М., Листинг Дж., Аппель Х., Браун Дж. И др. (2010) Различный ответ на ритуксимаб у ранее не получавших блокаторов фактора некроза опухолей пациентов с активным анкилозирующим спондилитом и у пациентов, у которых блокаторы фактора некроза опухолей не помогли: 24-недельное клиническое испытание. Ревматоидный артрит 62: 1290–1297. [PubMed] [Google Scholar]
    • Сонг И., Рудвалейт М. (2013) Цертолизумаб пегол при аксиальном спондилоартрите.Эксперт Рев Клин Иммунол 9: 1161–1172. [PubMed] [Google Scholar]
    • Сонг И., Вейб А., Герман К., Хайбель Х., Альтхофф К., Поддубный Д. и др. (2013) Сходные показатели ответа у пациентов с анкилозирующим спондилитом и нерадиографическим аксиальным спондилоартритом после 1 года лечения этанерцептом: результаты исследования ESTHER. Энн Рум Дис 7: 823–825. [PubMed] [Google Scholar]
    • Soscia E., Scarpa R., Cimmino M., Atteno M., Peluso R., Sirignano C., et al. (2009) Магнитно-резонансная томография ногтевого узла при псориатическом артрите.J Rheumatol Suppl 83: 42–45. [PubMed] [Google Scholar]
    • Стаалесен Штрумсе Ю., Нордвог Б., Стангхелле Дж., Ройсланд М., Винтер А., Паюнен П. и др. (2011) Эффективность реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом: сравнение четырехнедельной программы реабилитации в Средиземноморье и Норвегии. J Rehabil Med 43: 534–542. [PubMed] [Google Scholar]
    • Тиллетт В., Коста Л., Джадон Д., Уоллис Д., Кэвилл К., МакХью Дж. И др. (2012) Критерии классификации псориатического артрита (CASPAR) — ретроспективное исследование осуществимости, чувствительности и специфичности.J Ревматол 39: 154–156. [PubMed] [Google Scholar]
    • van den Berg R., Baraliakos X., Braun J., van der Heijde D. (2012) Первое обновление имеющихся данных о лечении анкилозирующего спондилита с помощью немедикаментозного лечения и небиологических препаратов: систематический обзор литературы по рекомендации ASAS / EULAR по ведению больных анкилозирующим спондилитом. Ревматология 51: 1388–1396. [PubMed] [Google Scholar]
    • ван Дендерен Дж., Висман И., Нурмохамед М., Сутторп-Шультен М., van der Horst-Bruinsma I. (2014) Адалимумаб значительно снижает частоту рецидивов переднего увеита у пациентов с анкилозирующим спондилитом. J Ревматол 41: 1843–1848. [PubMed] [Google Scholar]
    • ван дер Хорст-Бруинсма И., Нурмохамед М. (2012) Ведение и оценка внесуставных проявлений спондилоартрита. Ther Adv Musculoskelet Dis 4: 413–422. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Wendling D. (2013) Оказывают ли нестероидные противовоспалительные препараты модифицирующие болезнь эффекты при спондилоартрите? Суставная кость позвоночника 80: 563–564.[PubMed] [Google Scholar]
    • Wendling D., Balblanc J., Briancon D., Brousse A., Lohse A., Deprez P., et al. (2008) Начало или обострение кожного псориаза во время терапии антагонистами TNF-альфа. Суставная кость позвоночника 75: 315–318. [PubMed] [Google Scholar]
    • Wendling D., Dougados M., Berenbaum F., Brocq O., Schaeverbeke T., Mazieres B., et al. (2012a) Лечение спондилоартрита ритуксимабом. Общенациональная серия: данные из реестра AIR Французского общества ревматологов.J Ревматол 39: 2327–2331. [PubMed] [Google Scholar]
    • Wendling D., Lukas C., Paccou J., Claudepierre P., Carton L., Combe B., et al. (2014) Рекомендации Французского общества ревматологов (SFR) по повседневному ведению пациентов со спондилоартритом. Суставная кость позвоночника 81: 6–14. [PubMed] [Google Scholar]
    • Wendling D., Prati C., Claudepierre P., Guillot X., Breban M. (2012b) Нерадиографический спондилоартрит: теоретическая концепция или реальная сущность? Суставная кость позвоночника 79: 531–533.[PubMed] [Google Scholar]
    • Вудрик Р., Рудерман Э. (2012) Ингибирование IL-6 для лечения ревматоидного артрита и других состояний. Bull NYU Hosp Jt Dis 70: 195–199. [PubMed] [Google Scholar]

    Спондилоартрит | Состояние | Юго-западный медицинский центр UT

    Опытная помощь при спондилоартрите

    Спондилоартрит — это группа состояний артрита, которые поражает кости позвоночника (позвонки) и близлежащие суставы, вызывая боль и воспаление.Спондилоартрит также поражает места, где кости соединяются с мышцами, связками, и сухожилия.

    Наши ревматологи и другие врачи — исследователи, которые принести самые передовые терапевтические методы, доступные из лаборатории, в у постели больного для лечения всех форм спондилоартрита. Мы на передовой обнаружение аномалий иммунной системы для разработки новейших методов лечения.

    Виды спондилоартрита

    Различные типы спондилоартрита влияют на разные области тела:

    • Анкилозинг спондилит преимущественно поражает позвоночник, таз и бедра с болью, воспалением и костями урон
    • Развивается энтеропатический артрит в пояснице, тазе, ногах и / или руках людей с воспалительное заболевание кишечника, такое как болезнь Крона или язвенная болезнь колит.
    • Псориатический артрит поражений некоторые люди с кожным заболеванием, называемым псориазом. Может развиваться в любом месте тела, но часто поражает суставы рук и ног.
    • Реактивный артрит, , ранее известный как синдром Рейтера, может развиваются после инфекции мочевыводящих путей или кишечника и обычно поражают колени, лодыжки и ступни.
    • Недифференцированный спондилоартрит производит симптомы более одного типа, а иногда переходят в определенный тип болезни.

    Причины и факторы риска спондилоартрита

    Конкретными причинами большинства типов спондилоартрита являются: неизвестно, хотя медицинские эксперты обнаружили генетические факторы. Люди, у которых есть ген, известный как HLA-B27 , находится на более высоком уровне риск развития анкилозирующего спондилита, энтеропатического артрита, псориаза артрит и реактивный артрит. Однако не все с этим геном продолжают развить болезнь. Доктор Джоэл Таурог из UT Southwestern был целым миром лидер в характеристике роли HLA-B27 при спондилоартрите.

    Определенные факторы могут увеличить риск спондилоартрита; однако не у всех, у кого есть эти факторы риска, развивается заболевание, и у некоторых людей без факторов риска он может развиться.

    Факторы риска зависят от типа спондилоартрита и включают:

    • Определенные бактериальные инфекции, такие как сальмонелла. или бактерии, передающиеся половым путем
    • Семейный анамнез
    • Мужской пол
    • Псориаз при псориатическом артрите
    • Воспалительное заболевание кишечника при энтеропатическом артрите

    Симптомы спондилоартрита

    Признаки и симптомы зависят от типа спондилоартрита.Некоторый общие симптомы включают:

    • Боль, скованность и отек в пояснице, бедрах, плечах, коленях, локтях и других областях там, где сухожилия и связки встречаются с костью, особенно после длительных периодов сидя или стоя
    • Лихорадка
    • Усталость
    • Кожная сыпь (псориаз)
    • Воспаление глаз или кишечника

    Диагностика спондилоартрита

    Наши ревматологи (специалисты по заболеваниям, поражающим суставов, костей, мышц и иммунной системы) проведите тщательную оценку, который включает:

    • Физический экзамен
    • Обсуждение личных и семейный анамнез
    • Обсуждение симптомов

    Мы можем порекомендовать один или несколько тестов, например:

    • Рентген чтобы проверить наличие признаков повреждений суставов и костей, особенно в области таза, поясница и ступни
    • Магнитный резонанс томографическое сканирование (МРТ) для получения подробных изображений воспалительного изменения в костях, сухожилиях и связках
    • Анализ крови на наличие гена HLA-B27
    • Анализы жидкости, взятой из пораженного сустава на проверьте на наличие инфекции или признаков воспаления

    Лечение спондилоартрита

    Хотя в настоящее время спондилоартрит неизлечим, лечение помогает облегчить симптомы и предотвратить прогрессирование.В UT Southwestern наши ревматологи предлагают несколько вариантов лечения:

    • Обезболивающие, известные как НПВП для уменьшения суставов боль, скованность и припухлость
    • Противоревматические препараты, модифицирующие заболевание (БПВП), для замедления прогрессирования артрита и помогают предотвратить необратимое повреждение суставов
    • Биологические препараты, блокирующие определенные пути воспаления, такие как Хумира и Энбрел, или более новый Козентикс и Taltz
    • Инъекции кортикостероидов в сустав для длительного обезболивания
    • Физическая терапия для повышения силы и гибкость
    • Артроскопическая хирургия с использованием минимально инвазивных методов методы восстановления повреждений суставов
    • Операция по замене суставов для пациентов с тяжелое повреждение суставов

    Лечение спондилоартрита, включая анкилозирующий спондилит и псориатический артрит, целевое назначение: рекомендации международной целевой группы

    Как упоминалось ранее, после интенсивных обсуждений комитет решил создать только один документ, охватывающий осевую и периферическую СПА, в том числе ПсА.С этой целью в ходе обсуждений были разработаны девять унифицированных рекомендаций и два дополнительных пункта, посвященных отдельно ПсА, аксиальной СПА и периферической СПА. В этих рекомендациях использовались результаты SLR, но, учитывая ограниченное количество доказательств в литературе, они в основном основывались на мнении экспертов, хотя и на единодушных мнениях большой группы экспертов. Последовательность рекомендаций следует логическому порядку, но также отражает уровень важности, рассматриваемый комитетом для каждого отдельного пункта списка.

    Общие рекомендации

    1. Основной целью лечения должна быть клиническая ремиссия / неактивное заболевание опорно-двигательного аппарата (артрит, дактилит, энтезит, осевое заболевание) с учетом внесуставных проявлений (уровень доказательности (LoE): 5, степень рекомендации ( GoR): D).

    До сих пор ни одно клиническое исследование не сравнивало исходы PsA или axSpA для прогрессирования структурных изменений или улучшения физических функций или качества жизни, когда целью была ремиссия, а не другое состояние.Определения ремиссии (которая называется неактивным заболеванием при АС) или, по крайней мере, минимальной активности заболевания (МДА) существует для ПА и АС, 12, 66, 67, но, в отличие от РА, долгосрочные преимущества ремиссии еще недостаточно установлены. . Кроме того, в настоящее время нет четкого определения ремиссии для внесуставных особенностей опорно-двигательного аппарата, таких как энтезит или дактилит. Более того, в настоящее время недостаточно известно, как ремиссия скелетно-мышечных симптомов связана с ремиссией кожного заболевания при ПсА или заболевания кишечника при ВЗК.Таким образом, формулировка этого первого пункта отражает общий недостаток данных, говоря « — основная», а не « — основная цель лечения», или расширяя термин «клиническая ремиссия» до несколько менее строгого термина. «неактивное заболевание». Однако отсутствие тщательных доказательств и нежелание группы прийти к более решительной и ясной формулировке этого пункта не следует принимать за неуверенность целевой группы в отношении необходимости лечения пациентов, чтобы избавиться от признаков и симптомов. их периферического сустава или осевого заболевания.Напротив, целевая группа сочла этот подход чрезвычайно важным для получения краткосрочной выгоды и долгосрочного результата. Поэтому он был размещен как первая рекомендация. Важно отметить, что группа сфокусировала термины «ремиссия» / «неактивное заболевание» на скелетно-мышечных проявлениях SpA и , а не на внемышечно-скелетных аномалиях, хотя в последней части этого пункта четко сказано, что этим нельзя пренебрегать при принятии терапевтического решения изготовление. После нескольких раундов обсуждения 83% участников согласились с формулировкой этого пункта, и сила рекомендации составила 9.5 ± 0,9.

    2. Цель лечения должна быть индивидуализирована в соответствии с текущими клиническими проявлениями заболевания (LoE: 5, GoR: D)

    Этот пункт подчеркивает, что каждого пациента следует лечить в соответствии с его или его текущими клиническими проявлениями, и что в свете их неоднородности каждое из этих проявлений необходимо учитывать при установлении терапевтической цели. Однако это также означает, что в определенные моменты времени костно-мышечные симптомы могут не выходить на первый план, например, когда преобладают внесуставные проявления и требуют соответствующего внимания.Опять же, в литературе нет данных, подтверждающих или опровергающих эту рекомендацию, за которую проголосовали 87% участников, а сила рекомендации (SoR) составила 9,3 ± 1,0.

    3. Клиническая ремиссия / неактивное заболевание определяется как отсутствие клинических и лабораторных доказательств значительной активности воспалительного заболевания .

    В этом пункте дается определение пункта 1, чтобы прояснить определение ремиссии. Ремиссия воспалительного ревматического заболевания в идеале включает отсутствие его признаков и симптомов, максимальное улучшение физических функций и прекращение структурных изменений.Хотя есть убедительные доказательства того, что эти три характеристики сочетаются друг с другом при РА, это еще недостаточно известно для СА и ПсА. Однако при ПсА прогрессирование поражения суставов коррелирует с количеством опухших суставов и дактилитом59, 68, и, следовательно, можно предположить, что клиническая ремиссия также приведет к остановке структурного прогрессирования. Это не совсем ясно при AS, поскольку прогрессирование образования синдесмофитов наблюдалось даже тогда, когда пациенты находились в клинической ремиссии на ингибиторах TNF, и образование синдесмофитов происходило без наличия воспаления на МРТ.8, 64, 65, 69 С другой стороны, повышенные уровни реагентов острой фазы (APR) связаны с прогрессированием структурных изменений в AS.70 Кроме того, физическая функция и качество жизни связаны с симптомами этих заболеваний.71 Для По всем этим причинам рабочая группа определила ремиссию, как указано выше. Определения ремиссии или частичной ремиссии доступны для AS, когда используются только результаты, сообщаемые пациентом67, или недавно описанный показатель активности болезни анкилозирующего спондилита (ASDAS).12 Критерии ремиссии для ПА не установлены, 66 особенно с учетом того, что большинство составных показателей ПА были заимствованы из РА, в то время как составная мера, специфичная для ПА, была утверждена только недавно, 10 но критерии для состояний активности болезни еще не определены. . Важно отметить, что термин «значительный» был добавлен намеренно, указывая на наличие незначительной остаточной активности, такой как наличие болезненного сустава или остаточного опухшего, но безболезненного сустава, или остаточной осевой боли, которая не связана с воспалением. , все равно будет совместим с ремиссией.С другой стороны, комитет хотел иметь строгое определение ремиссии, которое не позволяло бы называть ремиссией значительную остаточную активность заболевания, такую ​​как несколько опухших суставов или значительная боль в спине, даже если она значительно улучшилась с помощью терапии. Кроме того, этот пункт говорит о «клинической ремиссии», указывая на то, что для определения ремиссии, по крайней мере, в настоящее время, следует использовать клинические, а не визуальные измерения. В этом отношении следует отметить, что МРТ показывает признаки воспаления при АС и что отрицательный результат МРТ можно рассматривать как ремиссию при визуализации; однако взаимосвязь между клинической ремиссией и ремиссией при визуализации все еще нуждается в уточнении.Утверждение 3, которое, как и предыдущие, основано на экспертном заключении, получило одобрение 83% членов комитета и SoR 9,0 ± 1,4.

    4. Низкая активность заболевания / MDA может быть альтернативной целью лечения (LoE: 5; GoR: D)

    Хотя ремиссия (неактивное заболевание) представляет собой идеальную цель, клиническая практика, строго говоря, как это было определено в подпункте 3, может быть труднодостижимой для многих пациентов, особенно с установленным / длительным заболеванием.Действительно, пациенты с axSpA с более длительной продолжительностью заболевания с меньшей вероятностью достигают частичной ремиссии, чем пациенты с ранним заболеванием.72, 38 Таким образом, хотя ремиссия является конечной и идеальной целью, низкая активность заболевания представляет собой полезную альтернативу с точки зрения поставленной задачи. силу, поскольку предполагается, что физическая функция и качество жизни могут быть не намного хуже, чем в период ремиссии, и прогрессирование структурных повреждений, хотя и не остановленное, будет минимальным. Действительно, как указано в маркированном списке, низкая активность заболевания также может рассматриваться как «MDA».Таким образом, незначительные остаточные признаки и симптомы могут все еще существовать, что позволяет отличить это состояние от неактивного заболевания. Важно отметить, что, заявляя, что низкая активность заболевания является альтернативой ремиссии, комитет также четко подразумевает, что любое другое, более высокое состояние, даже умеренная активность заболевания, не будет приемлемым, и его наличие должно вызвать терапевтическую адаптацию. Потребуются дополнительные исследования, чтобы предоставить информацию об оптимальном моменте времени для достижения цели лечения. Однако, учитывая, что в клинических испытаниях САС максимальное улучшение было достигнуто между 12 и 24 неделями относительно всех показателей исходов, включая частичную ремиссию по ASAS4, 73, 74 и что аналогичные наблюдения были сделаны при ПА, 2, 75, 76 максимум 6 месяцев для достижения цели лечения, заключающейся в низкой активности заболевания или ремиссии, кажется целесообразным, но рекомендуется адаптировать терапию раньше, если в течение 3 месяцев не наблюдается значительного снижения активности заболевания.Недавно для axSpA с использованием ASDAS 12 были определены пороговые значения для состояний активности болезни, включая неактивное заболевание (эквивалент ремиссии), а также доступно определение частичной ремиссии по ASAS67; мера MDA была разработана для PsA, который начинает использоваться в клинических испытаниях.77, 78 В этом отношении потребуются дополнительные исследования, особенно для PsA и периферического SpA. Этот пункт был принят по определению 79% участников и получил SoR 9,4 ± 0,9.

    5.Активность заболевания следует измерять на основании клинических признаков и симптомов, а также APR (LoE: 5, GoR: D) .

    Традиционно, учитывая, что позвоночник не так доступен для физического обследования признаков воспаления, как периферический сустав, активность заболевания в axSpA оценивалась с использованием индекса активности заболевания анкилозирующим спондилитом в ванне (BASDAI), который включает только сообщаемые пациентом переменные, связанные с симптомы болезни. Однако axSpA — это воспалительное заболевание, в которое вовлечены различные воспалительные клетки и цитокины.79, 80 Действительно, ингибирование TNF является одним из основных методов лечения сегодня, ведущим к облегчению симптомов, а ингибирование синтеза простагландинов может уменьшать клинические симптомы и замедлять прогрессирование структурных изменений 62, 63; это, по-видимому, особенно заметно у пациентов с повышенным APR, и последнее, по-видимому, связано с прогрессированием образования синдесмофитов.70, 81, 82 Следовательно, оценка активности заболевания во время последующего наблюдения и в процессе достижения хорошего результата должна включать оценка клинических аспектов заболевания, а также лабораторных отклонений, то есть измерение APR.Это можно сделать по отдельности, рассматривая, например, BASDAI и c-реактивный белок (CRP), или используя показатель, который включает оба аспекта, например ASDAS.11 По той же причине ПсА как воспалительное и потенциально деструктивное заболевание суставов. следует соблюдать меры, касающиеся суставов и серологической воспалительной реакции; они содержатся в связанных с РА комплексных показателях активности заболевания, таких как показатель активности заболевания (DAS), DAS28 и упрощенный индекс активности заболевания (SDAI), но также и в показателях активности заболевания при псориатическом артрите и показателях активности псориатического артрита.13 Настоящая рекомендация не относится к системным особенностям SpA, а исключительно к проявлениям опорно-двигательного аппарата. Для системных признаков необходимы другие меры, и в соответствии с рекомендациями EULAR по лечению ПсА 18 это следует делать в сотрудничестве с соответствующими специалистами. Рекомендация 5 получила одобрение 97% участников, а SoR ​​составил 9,4 ± 1,1.

    6. На выбор показателя активности заболевания и уровня целевого значения могут влиять соображения сопутствующих заболеваний, факторов пациента и рисков, связанных с лекарствами (LoE: 5; GoR: D)

    Пациенты с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата часто также страдают сопутствующими заболеваниями, которые (1) могут быть связаны с общим спектром заболевания (например, ВЗК, увеит или псориаз), (2) могут возникать как следствие хронического воспаления (например, сердечно-сосудистое заболевание), (3) может быть связано с терапией (например, язва желудка или инфекция) или (4) может возникать одновременно случайно.Наличие таких сопутствующих заболеваний может изменить уровень целевого лечения, поскольку риск усугубления сопутствующего состояния может перевешивать пользу, которую приносит более интенсивная терапия для достижения целевого показателя лечения скелетно-мышечных проявлений. Кроме того, при определенных обстоятельствах может потребоваться изменить выбор последующих мер. Например, сопутствующее заболевание, повышающее уровень боли или APR, может повлиять на результат измерения активности заболевания. Аналогичным образом, при наблюдении за пациентами, получающими терапию, которая влияет на APR независимо от клинической пользы, может потребоваться пересмотреть выбор меры, которая содержит APR.Таким образом, здесь основное внимание уделяется применению (а иногда и ограниченной применимости) конкретных показателей активности заболевания. Эта рекомендация была одобрена 97% членов целевой группы и получила SoR ​​9,4 ± 1,0.

    7. Как только цель будет достигнута, в идеале ее следует поддерживать на протяжении всего периода болезни (LoE: 5; GoR: D)

    Ясно, что ни у одного пациента, успешно нацеленного на состояние активности болезни, не должно ухудшаться во время последующего наблюдения, поскольку реактивация болезни может снова привести к снижению качества жизни и инвалидности.Имеются данные о том, что терапия НПВП по требованию, в отличие от обычного лечения НПВП, связана с прогрессированием рентгенологических изменений в AS63 и что прекращение терапии блокаторами ФНО приведет к реактивации AS83 и PsA.84 Хотя настоящее консенсусное заявление не разработано. Тем не менее, чтобы предоставить рекомендации по терапии конкретными агентами, а не по стратегиям лечения, рабочая группа, тем не менее, указывает на важность поддержания целевого терапевтического состояния после достижения и рекомендует не прекращать успешную терапию на основании имеющихся данных.Однако еще недостаточно изучено, позволяет ли снижение дозы или увеличение интервалов лечения поддерживать хорошее клиническое состояние. Утверждение было получено 90% членов рабочей группы, и SoR составил 9,4 ± 0,8.

    8. Пациент должен быть надлежащим образом проинформирован и участвовать в обсуждениях цели лечения, а также рисков и преимуществ стратегии, запланированной для достижения этой цели (LoE: 5, GoR: D)

    Хотя это заявление уже частично отражено в всеобъемлющих принципах, было сочтено важным также поднять этот вопрос в контексте фактических рекомендаций, чтобы повысить важность взаимодействия между профессионалами здравоохранения и их пациентами во всех отношениях: установление и согласование цель лечения, обсуждая доступные стратегии для достижения этой цели и время, которое может потребоваться для ее достижения, а также излагая преимущества и риски рекомендуемого лечения, а также рассматривая совокупность клинических проявлений заболевания (в том числе внемышечно-скелетных) и сопутствующих заболеваний .Этот момент также включает необходимость обсудить шаги, которые необходимо предпринять, если цель лечения не достигнута, например, корректировка или переход на новую терапию. В этом отношении программы обучения пациентов или буклеты могут предоставить дополнительные полезные средства. Этот пункт был одобрен 81% участников, а SoR ​​составил 9,8 ± 0,5.

    9. Структурные изменения, функциональные нарушения, внесуставные проявления, сопутствующие заболевания и риски лечения следует учитывать при принятии клинических решений в дополнение к оценке показателей активности заболевания .

    Этот пункт сосредоточен на соображениях, связанных с принятием терапевтического решения. Хотя в последней части этой рекомендации подчеркивается важность регулярной оценки активности заболевания с помощью соответствующих мер (см. Пункты 5 и 6), в первой части предлагается принимать во внимание результаты других исследований для принятия решения о лечении, например, путем визуализации (особенно структурных изменений при ПсА), физическая функция и внесуставные проявления. К последним относятся энтезит или дактилит, а также внемышечно-скелетное заболевание.Это важно, поскольку подходы к лечению ПсА будут отличаться в зависимости от наличия энтезита по сравнению с пациентами, которые не страдают энтезеальным поражением.18 Более того, заболевание органов, такое как поражение легких, аортит, кишечные или кожные проявления, а также увеит, может потребоваться участие других специалистов (см. общий принцип B). В частности, увеит может проявляться по всему спектру SpA и может отражать активность заболевания, и воспалительное заболевание кишечника и псориатическое поражение кожи следует рассматривать в качестве соответствующих расстройств и не сильно коррелировать со степенью или степенью поражения опорно-двигательного аппарата.Риски и сопутствующие заболевания также повторяются здесь в контексте решений о лечении; до того, как они были указаны в отношении выбора показателей активности заболевания (см. рекомендацию 6) и в отношении информации о пациенте (пункт 8). Эта рекомендация достигла 100% согласия и SoR 9,5 ± 0,8.

    Рекомендации по конкретным заболеваниям

    Как указано выше, пункты 10 и 11 были сформулированы специально для axSpA, PsA и периферического SpA, чтобы учесть различия между некоторыми характеристиками различных спондилоартритов.

    Axial SpA (включая AS)

    10. Валидированные комплексные измерения активности заболевания, такие как BASDAI плюс APR или ASDAS, с функциональными показателями или без них, такими как Функциональный индекс анкилозирующего спондилита (BASFI), должны выполняться и регулярно документироваться в повседневной клинической практике для принятия решений о лечении; Частота измерений зависит от уровня активности заболевания .

    Этот элемент является расширением рекомендаций 5 и 9.В нем упоминаются те показатели активности заболевания, которые неоднократно подтверждались и уже используются в современных клинических исследованиях. В соответствии с рекомендацией 5, когда используется BASDAI, также следует определять APR, например CRP или скорость оседания эритроцитов. ASDAS уже включает такую ​​меру среди своих компонентов12. Кроме того, эта рекомендация также предлагает использовать конкретную функциональную меру, но также могут применяться другие проверенные меры (поэтому термин «такой как»).При высокоактивном заболевании последующие обследования должны проводиться чаще, чем при неактивном заболевании / ремиссии. Кроме того, рекомендация требует документирования результатов измерений. Среди членов рабочей группы 88% одобрили этот пункт, а SoR ​​составил 9,3 ± 1,0.

    11. Другие факторы, такие как осевое воспаление на МРТ, рентгенологическое прогрессирование, периферические скелетно-мышечные и внесуставные проявления, также могут быть приняты во внимание при постановке клинических целей .

    Опять же, эта рекомендация расширяет пункт 9, но конкретно упоминает МРТ как очень ценный метод визуализации для потенциального наблюдения за axSpA.Точно так же неосевые проявления болезни будут влиять не только на терапевтический подход, но их необходимо учитывать при постановке целей лечения. За одобрение проголосовали 88% членов, а SoR ​​составил 9,3 ± 0,8.

    Peripheral SpA

    10. Количественные измерения активности заболевания, которые отражают отдельные периферические скелетно-мышечные проявления (артрит, дактилит, энтезит), следует регулярно проводить и документировать в повседневной клинической практике для принятия решений о лечении; Частота измерений зависит от уровня активности заболевания .

    Эта рекомендация, расширяя пункты 5, здесь специально предназначена для периферической SpA, такой как ReA, IBD артрит или бывшая «недифференцированная» периферическая SpA. Доступны и подтверждены показатели активности заболевания для артритного компонента ReA9, и существуют меры для дактилита и энтезита, которые были первоначально разработаны не для периферического SpA, а для PsA или AS.85–87 Хотя они должны быть проверенные на периферическом SpA, они могут считаться полезными для клинической практики, пока не будет доказано обратное.Также эта рекомендация требует документирования результатов измерений. 100% участников одобрили этот пункт, а полученная оценка SoR ​​составила 9,3 ± 0,9.

    11. Другие факторы, такие как спинномозговые и внесуставные проявления, результаты визуализации, изменения функции / качества жизни, а также сопутствующие заболевания также могут быть приняты во внимание при принятии решения .

    Этот пункт повторяет и расширяет рекомендацию 9 и получил 100% одобрение; SoR составил 9,4 + 0,8.

    Псориатический артрит

    10.Валидированные измерения активности заболеваний опорно-двигательного аппарата (артрита, дактилита, энтезита, осевого заболевания) должны регулярно проводиться и документироваться в рутинной клинической практике для принятия решений о лечении; частота измерений зависит от уровня активности заболевания; кожные проявления также следует учитывать .

    Специальное упоминание кожных заболеваний делает эту рекомендацию зависимой от PsA, хотя кожа также может быть вовлечена в осевой и периферический SpA. Кроме того, помимо артрита, дактилита и энтезита, здесь специально представлена ​​оценка осевого заболевания.Наконец, предоставляется напоминание о том, что результаты различных мер (а также цель лечения) должны быть задокументированы. Очевидно, что пациенты с высокоактивным заболеванием должны посещаться часто, например, ежемесячно или каждые 3 месяца, в то время как при низкой активности заболевания или ремиссии последующие обследования могут проводиться только каждые 6–12 месяцев. Однако следует учитывать и поражение кожи. Голосование получило одобрение 92%, а SoR ​​составил 9,4 ± 0,8.

    11. Другие факторы, такие как спинномозговые и внесуставные проявления, результаты визуализации, изменения функции / качества жизни, а также сопутствующие заболевания также могут быть приняты во внимание при принятии решения .

    Что касается других патологий, эта последняя рекомендация расширяет пункт 9, а также предыдущий, подтверждая важность сопутствующих заболеваний, а также аксиальных и мягкотканных проявлений ПА в процессе принятия решения о лечении. Одобрение было получено 100% участников, и SoR составил 9,3 ± 1,0.

    Последнее анонимное голосование по поводу того, почувствовали ли члены рабочей группы влияние того факта, что поддержка этой деятельности была предоставлена ​​компанией, результат был 0.4 ± 1,3 (0 означает «нет» и 10 означает сильное влияние), что указывает на то, что участники чувствовали незначительное влияние.

    Диагностика и лечение аксиального спондилоартрита в первичной медико-санитарной помощи

    Боль в пояснице, продолжающаяся более трех месяцев, является частым симптомом в первичной медико-санитарной помощи; спондилоартритов оценено быть причиной только у 5% этих пациентов . 3

    У пациентов со сложным анамнезом, например предыдущие травмы, диагностика спондилоартрита может быть сложной задачей, и может потребоваться повторный диагноз после исключения других причин.Клиническая картина может быть еще более сложной. сопутствующими заболеваниями, такими как депрессия, которые могут усугубить боль и функциональные ограничения.

    Ключевые особенности спондилоартрита

    Симптомы спондилоартрита обычно проявляются в раннем взрослом возрасте. Самцы и самки одинаково страдают в раннем возрасте. стадиях, но у мужчин в два с половиной раза больше шансов прогрессировать до анкилозирующего спондилита. 1, 2

    Ключевые особенности, которые помогают идентифицировать пациентов с аксиальным спондилоартритом, включают боль в спине, связанную с воспалением. а также наличие в семейном или личном анамнезе воспалительных заболеваний (см. ниже). 11

    Критерии диагностики аксиального спондилоартрита в первичной медико-санитарной помощи

    У пациентов с болями в спине продолжительностью более трех месяцев в возрасте до 45 лет наличие двух или более из следующих критериев имеет чувствительность 100% и специфичность 60% для выявления пациентов с аксиальным спондилоартритом, по сравнению с диагнозом ревматолога: 5, 11

    • Воспалительная боль в спине *
    • Периферические проявления, такие как артрит, дактилит или энтезит, особенно ахиллова сухожилия или подошвенного сустава фасция
    • Псориаз, воспалительное заболевание кишечника или увеит в анамнезе
    • Семейный анамнез спондилоартрита или связанных расстройств спектра †
    • Боль в спине, которая проходит через 24-48 часов лечения НПВП
    • Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ), при этом исключены такие причины, как инфекция позвоночника или рак.Пациенты с аксиальным спондилоартритом или анкилозирующим спондилитом может иметь уровни CRP в диапазоне от> 6 мг / л (слегка повышенный) до 20-30 мг / л. 12
    • Положительный результат теста HLA-B27
    • Сакроилеит на рентгене или МРТ

    * По крайней мере, четыре из пяти критериев из «Отличить воспалительную боль в спине от боли, вызванной другими причинами»

    † Родственник первой или второй степени родства с анкилозирующим спондилитом, псориазом, увеитом, реактивным артритом или воспалительным заболеванием. заболевание кишечника

    Отличить воспалительную боль в спине от других причин

    Воспалительная боль в спине — отличительный признак осевого спондилоартрита, хотя и неспецифический; пациенты с заболеваниями такие как ревматоидный артрит, также могут иметь воспалительную боль в спине.Боль в спине у пациентов с аксиальным спондилоартритом обычно имеет постепенное начало, без каких-либо конкретных травм, в возрасте до 45 лет.

    Признаки, характерные для боли в спине из-за воспаления, включают: 13

    • Улучшение с помощью упражнения
    • Без улучшений с отдыхом
    • Боль ночью, в том числе ранним утром
    • Утренняя скованность
    • Боль, переходящая между ягодицами

    Пациенты с четырьмя из этих критериев, скорее всего, будут испытывать боль, вызванную воспалением, а не механическими или другими причинами. причины. 13

    Важные дифференциальные диагнозы и их особенности включают: 14, 15

    • Боль в мышцах из-за неправильной осанки и слабости основных мышц — может усугубиться травмой
    • Перелом — факторы риска включают пожилой возраст, остеопороз, остеопению или прием кортикостероидов
    • Грыжа межпозвоночного диска — характеризуется болью в ноге с распределением корешков нижнего поясничного нерва
    • Стеноз позвоночного канала — проявляется иррадиацией боли в ногах, чаще встречается у пожилых людей
    • Отмеченная боль — причины включают аневризму брюшной аорты, воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз, простатит, почечная или желудочно-кишечная болезнь
    • Вертебральная инфекция — проверьте, есть ли у пациентов лихорадка, недавно перенесена ли инфекция или использовались ли внутривенные препараты
    • Синдром конского хвоста — признаки включают задержку мочи, двигательную недостаточность в нижних конечностях, недержание кала и «седловая» анестезия — наиболее частая находка — задержка мочи, чувствительность которой составляет 90%; вероятность синдрома конского хвоста без задержки мочи составляет примерно 1 из 10000 пациентов
    • Рак — рассмотреть у пациентов с онкологическими заболеваниями в анамнезе, необъяснимой потерей веса, пожилым возрастом или постоянной болью в спине для более одного месяца
    • Прочее — Болезнь Шейерманна позвоночника, чаще всего возникает в подростковом возрасте и лечится консервативно. 16
    • Диффузный идиопатический гиперостоз скелета (DISH) ; тяжелая форма дегенеративного грудного и поясничного спондилеза, которая чаще встречается у больных сахарным диабетом. 17

    Определить, есть ли у пациентов в семейном анамнезе спондилоартрит

    Спондилоартрит передается по наследству. Семейный анамнез воспалительного заболевания кишечника дает трехкратное увеличение риск развития анкилозирующего спондилита.Семейный анамнез псориаза, рецидивирующего увеита или реактивного артрита также являются факторами риска. 5, г. 18

    Обратите внимание на симптомы и признаки в периферических суставах, коже, глазах и кишечнике

    Люди с осевым спондилоартритом часто имеют симптомы в периферических суставах и внесуставные особенности, такие как воспалительные процессы могут вызвать повреждение других органов. Чаще всего это касается глаз, кожи, желудочно-кишечного и урогенитального трактов. 1 Реактивный артрит может развиться в ответ на недавний эпизод гастроэнтерита, вызванный Yersinia , Salmonella , Shigella , и Campylobacter ; Симптомы обычно появляются через два-десять дней после начала гастроэнтерита. Хламидиоз инфекций приводящие к мочеполовой симптоматике также являются частым спусковым крючком. 19

    Опорно-двигательный аппарат: обследовать пациентов на наличие: 3

    • Тендинит ахиллова сухожилия и подошвенный фасциит
    • Боль в грудной стенке, которая может быть вызвана межреберным энтезитом
    • Дактилит (воспаление суставов пальцев и отек всего пальца руки или ноги, также называемый «колбасный палец»)

    Глаза: острый передний увеит (ирит) встречается примерно у четверти пациентов с анкилозирующим спондилитом. 4 дюйм У 20-25% пациентов с острым передним увеитом можно ожидать спондилоартрита. 20 Пациенты, которые При остром переднем увеите следует направить на офтальмологическое обследование. HLA-B27 широко распространен у пациентов у пациентов с рецидивирующим передним увеитом и независимо ассоциируется с рецидивирующим передним увеитом даже при отсутствии опорно-двигательного аппарата. 20

    Для получения дополнительной информации о диагностике острого переднего увеита см .: bpac.org.nz/BPJ/2013/August/redeye.aspx

    Кожа и ногти: Проверка на псориаз по линии волосистой части головы, за ушами, разгибающим поверхностям локтей и колени, расщелина рта и пупок. Осмотрите ногти на предмет признаков псориаза.

    Для получения дополнительной информации о диагностике и лечении псориаза см .: bpac.org.nz/BPJ/2009/September/psoriasis.aspx

    .

    Желудочно-кишечный тракт: Спросите пациентов о привычках кишечника и любых изменениях, связанных с воспалительным процессом. заболевание кишечника или недавняя желудочно-кишечная инфекция.Примерно у 60% пациентов с анкилозирующим спондилитом слизистая оболочка воспаление обнаруживается при колоноскопии, и до 30% пациентов с анкилозирующим спондилитом сообщают о кишечнике симптомы, если спросить. 3, 21

    Для получения дополнительной информации о воспалительном заболевании кишечника см .: bpac.org.nz/BPJ/2008/September/crohns.aspx

    Симптомы со стороны мочеполовой системы: пациентов могут иметь продолжающийся уретрит после разрешения инфекции, или история инфекции Chlamydia . 19

    Рассмотрите возможность лабораторных исследований или визуализации

    Тестирование CRP и HLA-B27 подходит для пациентов с сильным подозрением на аксиальный спондилоартрит. В случаи с меньшей уверенностью, заказывающие тесты CRP и HLA-B27, могут быть бесполезны, поскольку результаты неспецифичны. Повышенный CRP связан с более агрессивным заболеванием и худшим прогнозом. 2

    Рентгенологическая визуализация может обнаружить изменения, соответствующие анкилозирующему спондилиту, однако у пациентов без рентгенологического исследования. изменения могут все еще иметь боль в спине из-за ранней стадии аксиального спондилоартрита.

    Ген HLA-B27 является сильнейшим генетическим фактором риска

    Тестирование на HLA-B27 может помочь в диагностике, а отрицательный HLA-B27 может помочь исключить осевой спондилоартрит, но это действительно так. не окончательный тест. Аллели риска HLA-B27 относительно распространены в популяции; примерно 9% новозеландских европейцев и 6–7% маори имеют аллели риска HLA-B27. 22 Люди с аллелем риска HLA-B27 примерно в 60 раз больше более вероятно развитие анкилозирующего спондилита. 23 Однако другие генетические факторы и факторы окружающей среды играют важную роль. роль в развитии болезни, так как только у 5% людей с аллелями риска развивается анкилозирующий спондилит. 3 Следовательно Тестирование HLA-B27 не должно использоваться для скрининга бессимптомных людей.

    Рентгенография: заказывать или не заказывать?

    Рентгенологические исследования могут быть зарезервированы для пациентов с болями в спине в течение трех месяцев и более или для тех, кто соответствует критериям наводит на мысль об осевом спондилоартрите. 24 Если показаны радиологические исследования, сначала запросите передне-задние рентгеновские снимки поясничного отдела крестцово-подвздошных суставов. 15

    К преимуществам рентгеновского излучения относятся:

    • Изменения позвоночника или крестцово-подвздошных суставов, выявленные при рентгенографии, необходимы для окончательного диагноза
    • Рентгенография может продемонстрировать прогрессирование заболевания или выявить прогностические факторы, например артрит тазобедренного сустава связан с худший прогноз 3

    Факторы, которые способствуют отсрочке или отказу от запроса рентгеновского снимка, включают: 15, 24

    • Ранняя визуализация, e.грамм. при болях в спине продолжительностью шесть недель и менее не улучшает исходы для пациентов или частоту постановки диагноза
    • Обычная рентгеновская визуализация не позволяет обнаружить заболевание на ранней стадии
    • Рентгенография в качестве лечения первой линии для всех пациентов с аксиальным спондилоартритом не может влиять на лечение.

    • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *