Смерть от низкого давления: Врач рассказала о смертельной опасности низкого давления: Общество: Россия: Lenta.ru

Содержание

Повреждения и смерть от действия высокого и низкого атмосферного давления.

Действие измененного атмосферного давления

Изменения в организме наблюдаются в случаях как понижения, так и повышения атмосферного давления.

Понижение атмосферного давления оказывает болезнетворное действие на организм в случаях пребывания на высоте 4000 5000 м в результате снижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. Насыщение артериальной крови кислородом на высоте 5000 м составляет около 70% нормального. На этой высоте проявляется ряд патологических признаков, которые по мере снижения парциального давления кислорода все больше усиливаются. На высоте 6000 м, т. е. при 65% насыщения крови кислородом, признаки заболевания очень выражены.

Заболевание, развивающееся в результате понижения атмосферного давления, возникает у людей, восходящих на высокие горы (горная болезнь), или у летчиков от подъема на большие высоты без кислородных приборов (высотная болезнь).

При действии пониженного атмосферного давления возникают разнообразные расстройства функции: усталость, головокружение, головные боли, шум в ушах, одышка, сердцебиение, ослабление условнорефлекторной деятельности, нарушение обмена веществ (рис. 7).

Более или менее длительное пребывание на высоте 7000 8000 м обычно вызывает потерю сознания и даже смерть. Все указанные явления обусловливаются кислородным голоданием организма и еще больше усиливаются вследствие повышения потребности в кислороде в связи с мышечной работой (например, вследствие восхождения на гору), а также увеличения скорости подъема на высоту. Особенно важное значение имеет состояние организма его выносливость, типологические особенности нервной системы, быстрота приспособления и пр.

При действии на организм разреженного воздуха наступает ряд приспособительных явлений рефлекторное учащение дыхания и усиление легочной вентиляции, ускорение кровотока, сокращение селезенки и раздражение кровотворного аппарата, что сопровождается увеличением числа эритроцитов в крови и кислородной емкости ее.

Повышение атмосферного давления также вызывает патологические явления в организме (например, при водолазных, кессонных работах). Вследствие увеличения атмосферного давления повышается парциальное давление кислорода и других газов, входящих в состав воздуха. Признаки болезнетворного действия повышенного атмосферного давления могут обнаруживаться уже через несколько часов пребывания при 2 3 атм., т. е. на глубине 10 12 м. При этом возникает замедление пульса и дыхания, повышение кровяного давления, переполнение кровью внутренних органов, в более тяжелых случаях выраженное торможение центральной нервной системы, общие судороги и потеря сознания. От быстрого перехода из среды с повышенным атмосферным давлением в нормальные атмосферные условия (декомпрессия) газы, растворенные ранее в крови, главным образом азот, выделяются в виде пузырьков и нередко вызывают закупорку мелких сосудов (явления кессонной болезни). При этом развиваются мышечные и суставные боли, кожный зуд, нарушение дыхания и кровообращения, а в тяжелых случаях параличи, судороги, потеря сознания. После рассасывания газов эти явления нередко проходят.

Внимание!

Если вам нужна помощь в написании работы, то рекомендуем обратиться к профессионалам. Более 70 000 авторов готовы помочь вам прямо сейчас. Бесплатные корректировки и доработки. Узнайте стоимость своей работы.

Виды воздействия на организм человека измененного барометрического давления:

1) баротравма диагностируется при действии повышенного барометрического давления на организм. Установлено, что гидростатическое давление по сравнению с атмосферным на глубине 10 м удваивается, 20 м — утраивается и т. д. При значительной разнице между внешним и внутренним давлением возникает баротравма, характеризующаяся повреждением слухового аппарата, дыхательной системы, кровеносных сосудов.

Резкие перепады давления возникают при быстром погружении в воду и всплытии, при неисправности газовых дыхательных аппаратов. Они сопровождаются увеличением объема воздуха в легких, разрывом тканей дыхательных путей, приводящих к кровоизлияниям, попаданию воздуха в плевральные полости, к газовой эмболии изза поступления воздуха в просвет разорвавшихся кровеносных сосудов. Пузырьки воздуха разносятся в сосуды головного мозга, сердца, легких. Происходят потеря сознания, расстройство дыхания и кровообращения.

При вскрытии трупов лиц, погибших от баротравмы, обнаруживают увеличенные в объеме, пестрые от кровоизлияний легкие; кровоизлияния в слизистой оболочке дыхательного тракта, в просвете которого (в трахеях, бронхах) — жидкая и свернувшаяся кровь. При микроскопическом исследовании в ткани легких обнаруживают разрывы мелких бронхов, альвеолярных перегородок, кровоизлияния.

Диагностировать воздушную эмболию до вскрытия трупа можно путем рентгенографии области сонных артерий и сердца, а при вскрытии — путем прокалывания сердца под водой, а также «плавательной пробой» установлением пузырьков воздуха в сосудистом сплетении головного мозга;

2) декомпрессионная болезнь отличается от баротравмы. Ее причиной является возникновение газовых пузырьков в крови и других тканях без повреждения сосудов, а лишь вследствие нарушения правильного режима при подъеме из глубин и кессонов. Декомпрессионная болезнь характеризуется потерей сознания, сердечнососудистой и дыхательной недостаточностью. Вследствие газовой эмболии сосудов сердца и мозга в последующем могут возникать очаги размягчения в веществе головного и спинного мозга;

3) действие пониженного барометрического давления — его человек испытывает при работе в высокогорных местностях, при полетах на самолетах, в космических кораблях.

Возникновение высотной (горной) болезни в организме влечет нарушение дыхания, кровообращения, нервной и мышечной систем.

Поможем написать любую работу на аналогичную тему

Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему учебному проекту

Узнать стоимость

Независимая экспертиза травм после перепадов давления. Стоимость. Примеры.

Экспертиза при воздействии высокого и низкого давления, перепадов давления лежит в сфере судебно-медицинских исследований и занимается изучением влияния на организм человека экстремальных значений атмосферного (или барометрического) давления, а также резких перепадов давления. Подобные явления наблюдаются у людей, чья профессиональная деятельность связана с нахождением в области непривычного уровня давления, например, водолазов, шахтеров, альпинистов и так далее. Также экспертиза анализирует воздействие на организм человека последствий техногенных и экологических катастроф, боевых действий и иных происшествий, в результате которых было вызвано резкое изменение атмосферного давления.

Экспертиза при воздействии высокого и низкого давления, перепадов давления осуществляется путем исследования следов пребывания в среде с экстремальным давлением или с его резкими перепадами. В отношении погибших в общее число экспертных мероприятий входит аутопсия. Исследование живых потерпевших производится по медицинским показателям и данным медицинского обследования. Как правило, в таком случае экспертиза проводится в сочетании с определением тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего.

Атмосферное давление определяется весом вышележащих слоев воздуха и измеряется в килограммах силы, приходящихся на каждый квадратный сантиметр поверхности. Барометрическое давление выражается в миллиметрах ртутного столба. Среднее значение барометрического давления равняется 760-ти миллиметрам ртутного столба.

Экспертиза при воздействии высокого и низкого давления, перепадов давления относится к одной из наиболее сложных экспертиз, требующих высокого уровня профессиональной подготовки и большого экспертного опыта. Экстремальные значения барометрического давления или резкое изменение его величины влияют практически на все системы организма. Поэтому, для формулирования достоверного экспертного мнения, специалисту необходимо максимально полно погрузиться в прорабатываемую проблему, чтобы решить ее. В качестве дополнительной информации могут выступить акты осмотра места происшествия (при наличии), изучение свидетельских показаний и так далее.

Воздействие на организм человека повышенного барометрического давления

Повышенное барометрическое давление также носит название гипербарии. Наиболее часто человек сталкивается с повышенным барометрическим давлением в процессе глубокого подводного погружения при кессонных и водолазных работах, в специализированных барокамерах, а также в процессе эксплуатации подводных лодок. Во время стремительного спуска в глубину водной толщи в случае неисправности газового оборудования организм пострадавшего подвергается быстрому изменению давления. Образуется значительная разница между давлением внешним (в окружающей среде) и внутренним (в полостях и тканях организма). Вследствие этой разницы образуется так называемая баротравма, для которой свойственны травматические повреждения слухового аппарата – поражения внутреннего и среднего уха, разрывы барабанных перепонок, сопровождающиеся кровоизлияниями в барабанную полость и наружный слуховой проход.

Разница давления также приводит к увеличению объема воздуха в легких, что вызывает разрывы дыхательных путей и легочные кровотечения. Проникновение мельчайших воздушных пузырьков внутрь кровеносных сосудов является причиной развития газовой эмболии, то есть закупорки сосуда пузырьком воздуха. При газовой эмболии сосудов сердца, легких, головного мозга наблюдаются расстройства кровообращения, дыхания и сознания. Закупорка воздушными пузырьками сосудов головного мозга приводит к смертельному исходу.

Воздействие на организм человека пониженного барометрического давления

Пониженное барометрическое давление называют гипобарией. Оно оказывает влияние на человека в процессе работы в высокогорных районах, во время полетов на самолетах, вертолетах. Космических кораблях и прочих летательных аппаратах. При медленном перемещении человека в область пониженного барометрического давления, у него развивается особое состояние, называемое высотной, или горной, болезнью. Основной механизм горной болезни заключается в понижении парциального давления кислорода в альвеолярном и атмосферном воздухе. Следствием этого процесса является гипоксия, то есть острое кислородное голодание тканей, которое приводит к нарушению функционирования кровообращения, дыхания, мышечной, нервной, выделительной и пищеварительной систем. По прошествии некоторого количества времени начинается головокружение, кровотечение из ушей и носа, мышечная слабость, сонливость, синюшный цвет лица, помрачение рассудка и потеря сознания. Как правило, в данных случаях

экспертиза при воздействии высокого и низкого давления, перепадов давления выявляет характерные общеасфиктические признаки – синюшность кожных покровов, множественные темно-фиолетовые трупные пятна, разжиженное состояние крови, кровоизлияния, находящиеся под наружными оболочками внутренних органов пострадавшего.

Следует помнить, что на скорость развития высотной болезни влияет темп подъема и общее состояние организма. На развитие горной болезни отражается не только дефицит кислорода, но и другие факторы:

Переохлаждение организма.
Сильная физическая усталость.
Ультрафиолетовая радиация.
Ионизированный воздух.

На высоте от пяти до семи тысяч метров над уровнем моря начинается кислородное голодание без возможности его компенсировать. Развивается отек легких, а также тяжелые нарушения сердечной деятельности. На фоне сильной гипоксии появляются судороги, галлюцинации, эйфория и потеря сознания.

Воздействие на организм человека резких перепадов давления

При быстром переходе от повышенного барометрического давления к нормальному, в организме пострадавшего начинаются декомпрессионные изменения. В атмосфере повышенного барометрического давления газы, в особенности азот, начинают растворяться и проникать в кровь и ткани человека. При постепенном снижении барометрического давления газы из крови и тканей медленно высвобождаются и удаляются в процессе дыхания через легкие. Резкое снижение давления приводит быстрому высвобождению растворенных газов с образованием свободных воздушных пузырьков в кровеносном русле. Эти пузырьки вызывают газовую эмболию сосудов сердца, легких и головного мозга, что, в свою очередь, запускает так называемую кессонную болезнь, которая также носит название декомпрессионной. К симптомам кессонной болезни относят тошноту, головокружение, суставные и мышечные боли, боли в области груди и живота, паралич конечностей. Причиной смерти в подобных ситуациях является газовая эмболия. В процессе аутопсии у скончавшихся от декомпрессионной болезни наблюдается подкожная эмфизема (сосредоточение воздуха в ткани подкожной клетчатки), мраморность кожи, положительная реакция (проба) на наличие газовой эмболии и прочие характерные признаки. Для установления причины смерти в процессе производства экспертизы при воздействии высокого и низкого давления, перепадов давления основное внимание обращают на то, что основным отличием кессонной болезни от баротравмы является отсутствие повреждения структуры легких во время образования воздушных пузырьков.

Процедура проведения экспертизы при воздействии высокого и низкого давления, перепадов давления

На первом этапе заинтересованное лицо (инициатор проведения экспертизы) обращается в экспертный центр за получением устной консультации по вопросам процедуры проведения исследования, перечня представляемых эксперту материалов, состава экспертных мероприятий и так далее. В процессе консультации также уточняется разновидность необходимой экспертизы, основные ее действия и стоимость.

На следующем этапе между инициатором экспертизы и экспертным центром заключается договор, в который вносятся основные аспекты предстоящего исследования, а именно:

Предмет исследования.
Цели и задачи экспертизы.
Вопросы, на которые эксперт должен будет ответить в процессе осуществления экспертных мероприятий.
Стоимость проведения экспертизы.
Данные и реквизиты сторон.

После подписания договора обеими сторонами, инициатор проведения экспертных мероприятий представляет эксперту все имеющиеся у него материалы по данному вопросу. Затем эксперт приступает непосредственно к осуществлению экспертизы. Выполнив все исследования, эксперт выносит свое профессиональное мнение и формулирует ответы на поставленные перед ним вопросы, после чего переходит к формированию экспертного заключения – основной цели проведения экспертизы.

Материалы, представляемые эксперту, включают в себя акты осмотра места происшествия, медицинские справки и заключения, фотоснимки места происшествия (если возможно) и другие документы. По запросу эксперта ему могут быть переданы дополнительные материалы, которые будут необходимы для проведения экспертизы.

В экспертное заключение входят копии материалов по делу, которые были переданы для изучения, описание проделанных работ и выполненных анализов. В заключение вносятся выводы эксперта и ответы на поставленные вопросы. Экспертное заключение подписывается экспертом, после чего он несет ответственность за содержащиеся в нем данные.

После этого эксперт может быть привлечен к даче показаний в суде, если будет необходимо разъяснить содержание заключения, аргументировать те или иные действия и так далее.

Правовые основы проведения экспертизы при воздействии высокого и низкого давления, перепадов давления

Статья 307 Уголовного кодекса РФ предписывает ответственность эксперта за дачу ложных показаний и формирование заведомо ложных экспертных заключений. Статья ставит своей целью защиту целей и задач правосудия, а также охрану интересов заинтересованных лиц, в отношении которых выносится судебное решение.

Вопросы, которые ставятся перед специалистом, осуществляющим экспертизу при воздействии высокого и низкого давления, перепадов давления

Какова причина смерти пострадавшего?
Какие признаки свидетельствуют о смерти в результате воздействия высокого (низкого) давления, перепадов давления?
Наблюдается ли в теле пострадавшего газовая эмболия при сохранении целостности тканей легких?
Присутствуют ли на теле характерные общеасфиктические признаки?
Каково содержание алкоголя в крови пострадавшего?
Наблюдаются ли признаки кессонной (декомпрессионной) болезни?
Присутствуют ли симптомы горной (высотной) болезни?
Каково общее состояние здоровья пострадавшего?
Обнаружены ли у пострадавшего какие-либо хронические заболевания?
Обнаружены ли факторы, способные ускорить развитие кессонной болезни?

Проведение экспертизы по уголовному делу

Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2010 г. N 28 «О судебной экспертизе по уголовным делам» экспертиза по уголовному делу может быть проведена либо государственным экспертным учреждением, либо некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом «О некоммерческих организациях», осуществляющих судебно-экспертную деятельность в соответствии с принятыми ими уставами.

Коммерческие организации и лаборатории, индивидуальные предприниматели, образовательные учреждения, а также некоммерческие организации, для которых экспертная деятельность не является уставной, не имеют право проводить экспертизу по уголовному делу. Экспертиза, подготовленная указанными организациями в рамках уголовного процесса, может быть признана недопустимым доказательством, т.е. доказательством, полученным с нарушением требований процессуального закона.

Недопустимые доказательства не могут использоваться в процессе доказывания, в том числе, исследоваться или оглашаться в судебном заседании, и подлежат исключению из материалов уголовного дела.

Так как АНО «Судебный эксперт» является автономной некоммерческой организацией, а проведение судебных экспертиз является её основной уставной деятельностью (см. раздел «Документы организации»), то она имеет право проводить экспертизы в том числе и по уголовным делам.

Ветровые турбины убивают летучих мышей без единого прикосновения

Странные смерти летучих мышей фиксируются постоянно, и это при том что видимых внешних увечий на трупах животных почти не наблюдается.

Группа биологов, возглавляемая аспиранткой Эрин Бэерволд (Erin Baerwald), провела вскрытие нескольких десятков трупов этих рукокрылых в течение первых часов после их смерти.

Все мёртвые животные были подобраны возле ветровых ферм в канадской провинции Альберта. В основном это были представители видов волосатохвостые гладконосы (Lasiurus cinereus), волосатохвосты красные (Lasiurus borealis) и серебристые гладконосы (Lasionycteris noctivagans).

Выяснилось, что в 90% случаев имело место внутреннее кровоизлияние, и только в 50% были видны следы столкновения с турбинами.

Более того, удары о лопасти ветряков, вполне возможно, могли происходить уже после баротравмы, ведь только 8% умерших животных не имели никаких следов внутреннего кровоизлияния.

Вероятное объяснение: лёгкие животных «взрываются» из-за перепада давлений между окружающим воздухом и областью разреженного воздуха, которая образуется на концах лопастей ветряка, движущихся с очень высокой скоростью — до 260 километров в час.

Что именно происходит, когда летучая мышь попадает в эту не слишком обширную (всего-то около метра в диаметре) зону низкого давления?

В своей статье, опубликованной в журнале Current Biology, учёные предполагают, что в момент попадания в область низкого давления лёгкие животного резко расширяются. Микроскопические капилляры, находящиеся в стенках лёгких, разрываются, и кровь заполняет лёгкие. По сути, животное как будто тонет.

Похожий процесс происходит с аквалангистами и лётчиками, если им приходится резко менять глубину или высоту. Только у летучих мышей нет специальных приспособлений для искусственного преодоления разницы давлений, и они гибнут.

Этот подотряд рукокрылых вообще-то способен определять изменение давления, но это касается медленных крупномасштабных явлений (пример: приближение грозового фронта). Понятно, что в данном случае речь идёт совершенно о других процессах.

Некоторые учёные могут вполне резонно предположить, что кровоизлияние есть следствие удара. На что Бэерволд им отвечает: «Мы настаиваем на том, что летучие мыши не могут врезаться в другие объекты! Более того, они куда лучше уклоняются именно от движущихся объектов».

Отметим, что гибель от ветровых турбин именно летучих мышей — куда более серьёзная проблема, нежели смерть птиц. Последние обладают более жёсткими, трубчатыми лёгкими, которые способны лучше противостоять перепадам давлений.

Так, в Альберте на один труп птицы приходилось десять трупов летучих мышей. При этом пернатые принадлежат к самым разным видам, а рукокрылых всего-то два-три вида, рассказывает Эрин. Влияние такого «отбора» на популяции этих медленно воспроизводящихся животных очень сложное. Особенно если учесть, что смертность сильно зависит от месторасположения ветровых ферм, миграции видов и прочих, подчас неизвестных факторов.

И действительно, многое ещё остаётся неизученным: биологи обладают лишь разрозненными фактами. Известно, например, что этих любопытных млекопитающих «привлекают» ветряки высотой 90 метров и с «лезвиями» длиной около 60 метров.

В пресс-релизе университета вы найдёте видео, рассказывающее о предыстории и проведённых экспериментах.

«Данное исследование дало очень важные результаты, — отмечает невовлечённый в эту работу биолог Эд Арнетт (Ed Arnett) из Международной организации по охране летучих мышей (Bat Conservation International), — но мне кажется, куда важнее выяснить истинную причину столь высокой привлекательности ветровых турбин для летучих мышей».

«Гибель животных происходит отнюдь не по всей стране, а только в определённых местах», — добавляет Лори Йоджевич (Laurie Jodziewicz) из Американской ассоциации ветроэнергетики (American Wind Energy Association). Вероятно, местоположение ветровых ферм и является ключевым фактором.

Ещё одно возможное решение: регулирование скорости вращения ветряков (чтобы они не создавали опасные зоны), особенно во время сезона миграции животных. Именно определением «смертельных» скоростей и занимаются сейчас группы Арнетт и Бэерволд.

Выяснение всех причин на этапе проектирования могло бы спасти жизнь многим рукокрылым.

Источник: MEMBRANA.RU

Народный фронт добился газификации частного сектора в центре Липецка

Активисты регионального отделения Общероссийского народного фронта добились строительства газовой магистрали в частном секторе на улице 30 лет Октября в центре Липецка. Ранее граждане пожаловались на вынужденное пользование газовыми баллонами и электрическими печками Президенту России, лидеру ОНФ Владимиру Путину.

«Переписка с различными органами власти длится более десяти лет. Все это время мы получали ответы, что наши жилища не включены в реестр домов, требующих газификации. Мероприятия по строительству сетей газоснабжения на 2020-2023 годы не запланированы. Вместо этого департамент ЖКХ предложил жильцам использовать газовые баллоны, что для пенсионеров довольно затруднительно», — рассказал липчанин Дмитрий Глизнуцин.

В марте этого года общественники выехали на место и встретились с жителями проблемных домов. Буквально в 30 м от них стоят многоэтажки, построенные еще в 60-х годах, жители которых живут с газом. В частный же сектор газ по непонятным причинам так и не дошел. После обращения экспертов Народного фронта в АО «Газпром газораспределение Липецк» был получен официальный ответ о технической возможности подключения. Для этого нужно было разработать проект строительства газопровода низкого давления.

«Был конструктивный диалог, к которому подключились управление энергетики и тарифов Липецкой области, газовая служба. Дома включили в программу газификации и за несколько месяцев специалисты разработали проект. Сейчас вдоль домов появилась газовая магистраль. Благодаря совместной деятельности всех ведомств проблему удалось решить оперативно», — отметил сопредседатель регионального штаба ОНФ в Липецкой области Михаил Бала.

После оформления документации газовая труба будет введена в эксплуатацию в течение двух недель. После этого газ будет подключен.

«Жители могут обращаться к нам с заявлением по технологическому присоединению либо подать заявку на газификацию бесплатно в соответствии с президентской программой», — резюмировал начальник отдела капитального строительства и инвестиций АО «Газпром газораспределение Липецк» Вадим Романцов.

Низкое кровяное давление, связанное с повышенным риском смерти после инсульта

Хотя высокое кровяное давление или гипертония были хорошо установленным фактором риска инсульта и смерти, оказывается, что низкое кровяное давление является столь же большим фактором риска на смерть после инсульта.

«Более низкое среднее артериальное давление, измеренное в амбулаторных условиях, было связано с повышенным риском смерти после инсульта. Кроме того, этот более высокий риск смерти, по-видимому, наблюдается, в частности, у курильщиков или пациентов с диагнозом сердечное заболевание, рак или деменция », — пояснил автор-корреспондент Хьюго Дж.Апарисио, доктор медицины, магистр здравоохранения, доцент кафедры неврологии и исследователь Фрамингемского исследования сердца.

Действующие национальные руководства рекомендуют лечить высокое кровяное давление после инсульта, но время проведения этого лечения и то, следует ли лечить пациентов при нормальном, низком или слегка повышенном диапазоне кровяного давления, были предметом споров.

Исследователи идентифицировали около 30 000 пациентов-ветеранов с первым ишемическим инсультом, у которых измеряли артериальное давление амбулаторно в течение предыдущих 18 месяцев до инсульта.Они разделили эту группу по категориям артериального давления и проследили за ними с течением времени результаты общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, с гипотезой о том, что как очень высокие, так и очень низкие значения артериального давления способствуют более высокому риску смертности. Они обнаружили, что у людей с более низким артериальным давлением была самая высокая смертность, особенно если посмотреть на подгруппу пациентов, по крайней мере, с одной сопутствующей патологией курения, сердечно-сосудистых заболеваний, рака или деменции. «Наше исследование предполагает, что пациенты с инсультом с анамнезом от низкого до низкого нормального артериального давления, около 10 процентов пациентов с инсультом, имеют высокий риск смерти», — сказал Апарисио.

Исследователи надеются, что, исследуя факторы, способствующие смерти после инсульта, пациенты, семьи и практикующие врачи смогут лучше понять и распознать такие состояния, как низкое кровяное давление, которые могут предсказать результаты их здоровья. «В идеале эта информация может способствовать лучшей профилактике, диагностике и лечению таких факторов риска, как курение, сердечные заболевания и рак, чтобы в случае инсульта у пациентов было больше шансов на выздоровление и выживание», — добавил он.

Эти результаты опубликованы в журнале Stroke .

Низкое кровяное давление, связанное с повышенным риском смерти от инсульта

Опубликовано: 2 недель назад на Четверг, 4 ноября 2021 г. в Рекомендуемые, Исследования

Низкое артериальное давление и смертность среди пожилых людей: 6-летнее наблюдение за 18 022 норвежскими мужчинами и женщинами в возрасте 65 лет и старше

Несколько исследований показали, что низкое кровяное давление у людей в возрасте 65 лет и старше связано с повышенной общей смертностью.Мы предполагаем, что эта связь является вторичной по отношению к серьезному заболеванию, которое вызвало снижение артериального давления и, как следствие, увеличило риск смерти. В нашу исследуемую популяцию вошли люди в возрасте 20 лет и старше из графства Норд Трёнделаг в Норвегии, которые были изучены в рамках общего обследования состояния здоровья в период с 1984 по 1986 год. У нас были измерения артериального давления, уровня глюкозы в крови, веса, роста и других показателей. информация для 9 732 женщин и 8 290 мужчин в возрасте 65 лет и старше.Примерно за 6 лет наблюдения умерли 2122 женщины и 2578 мужчин. Для обоих полов низкое систолическое давление не было связано с повышенной смертностью, а кривая смертности не показывала J-образную зависимость после поправки на возраст, семейное положение, индекс массы тела, уровень глюкозы в крови, самооценку здоровья, использование гипотензивных средств. лекарства и история диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Однако для диастолического давления у женщин из самой низкой категории (<75 мм рт. Ст.) Скорректированный коэффициент смертности был равен 1.21 (95% доверительный интервал = 1,05, 1,39) по сравнению с контрольными женщинами (80–87 мм рт. Ст.). Среди мужчин аналогичный коэффициент смертности составил 1,16 (95% доверительный интервал = 1,02, 1,31). Чтобы еще больше уменьшить возможное смешение между диастолическим давлением и основным заболеванием, мы исключили тех, кто принимал антигипертензивные препараты, а также в течение первых двух лет наблюдения. После этих процедур J-образная кривая смертности у женщин отсутствовала, а у мужчин она значительно сократилась. Таким образом, результаты как для мужчин, так и для женщин показали, что скорректированная по возрасту J-образная зависимость между диастолическим артериальным давлением и смертностью смешивалась с показателями плохого здоровья, и что часто встречающаяся связь между низким диастолическим артериальным давлением и повышенной смертностью является косвенной. , возможно, вызванные серьезным основным заболеванием.

Низкое кровяное давление связано с риском смерти, результаты исследования

ПОНЕДЕЛЬНИК, 19 августа 2013 г. — Снижение кровяного давления до здорового уровня является целью для многих людей. Но для пациентов с хронической болезнью почек с очень низкими показателями диастолического артериального давления давление может стать слишком низким и связано с более высоким риском смерти. Новые ограничения для безопасного уровня низкого кровяного давления могут быть в порядке, говорят исследователи, изучавшие показания более чем у 600 000 пациентов с заболеваниями почек.

Исследователь Чаба Ковесди, доктор медицины, и другие сотрудники Медицинского центра по делам ветеранов Мемфиса в Теннесси изучили более 18 миллионов измерений артериального давления и обнаружили, что среди пациентов с очень высоким или очень низким артериальным давлением смертность существенно возросла. Согласно исследованию, опубликованному сегодня в Annals of Internal Medicine, относительный риск смерти был значительно увеличен более чем в пять раз.

Исследователи обнаружили, что артериальное давление в диапазоне от 130 до 159 мм рт.ст. систолического и от 70 до 89 диастолического были связаны с лучшими результатами для здоровья изучаемой ими популяции – мужчин с заболеванием почек.

Дена Рифкин, доктор медицины, предположила, что новое исследование может еще не применяться к населению в целом, а только к этой большой группе пожилых ветеранов с хроническим заболеванием почек. Доктор Рифкин из системы здравоохранения по делам ветеранов Сан-Диего, Калифорния.

По данным Центров США по контролю за заболеваниями, CDC, в Соединенных Штатах хроническая болезнь почек поражает более 20 миллионов человек и наиболее часто встречается у людей в возрасте 65 лет и старше.

Следователь доктор Ковесди согласился с докторомРифкин. «Одно из основных посланий нашей статьи заключается в том, что у пациентов с ХБП [хронической болезнью почек] есть разные ассоциации между своим артериальным давлением и смертностью, чем у пациентов в общей популяции», — сказал исследователь, добавив: «Нет никаких оснований полагать, что ассоциации у женщин будут радикально отличаться от того, что мы видели у мужчин, но это нужно будет проверить в будущих исследованиях ».

Нечеткие границы нормального артериального давления

По словам кардиолога и обозревателя журнала Everyday Health Уильяма Абрахама, доктора медицины, FACP, «Для здоровых людей, не принимающих лекарства, снижающие артериальное давление, не существует абсолютного показателя артериального давления, который слишком низко.Фактически, более низкое кровяное давление связано с долголетием ». Доктор Абрахам — профессор медицины, физиологии и клеточной биологии, директор отдела сердечно-сосудистой медицины в Университете штата Огайо в Колумбусе.

Но для некоторых людей низкое кровяное давление может быть индикатором основной проблемы. «Для нормальных людей артериальное давление ниже 90/60 должно вызвать осмотр у врача, чтобы исключить нарушения, которые могут вызвать низкое артериальное давление», — сказал д-р Абрахам.

Он добавил что оптимальное кровяное давление для пациентов, получающих лечение от высокого кровяного давления, теперь определяется более узко: «Для тех, кто принимает лекарства от кровяного давления, действительно существует так называемая« j-образная кривая », подобная той, которая описана в настоящем исследовании.Слишком высокое или слишком низкое артериальное давление приводит к худшим результатам. Цель состоит в том, чтобы найти «золотую середину», в идеале около 110–115 / 70–75 ».

Кардиолог и обозреватель повседневного здоровья Рина Панде, доктор медицины, указала, что то, что составляет« нормальное »кровяное давление, варьируется от человека к человеку». Каждый пациент индивидуален, и то, что было бы нормальным артериальным давлением для одного человека, могло бы считаться низким для другого человека », — сказала она. Доктор Панде — инструктор Гарвардской медицинской школы в Бостоне и медицинский директор Лаборатории диагностики сосудов в Бригаме и Женская больница в Бостоне.

Что делать при симптомах слишком низкого кровяного давления

«Это хорошая идея — обратиться за медицинской помощью, если низкое кровяное давление сопровождается какими-либо симптомами, такими как головокружение или головокружение», — посоветовал Панде.

Симптомы низкого кровяного давления могут включать следующее:

головокружение или дурноту
обмороки
ощущение холода и липкости
нечеткость зрения
чувство усталости

«Внезапное изменение или снижение кровяного давления может быть более обеспокоенным из-за основной проблемы со здоровьем », — добавила она.«Однако в большинстве случаев, пока у пациента нет никаких симптомов, нет причин для беспокойства».

Ваши просмотры: Насколько важна эта история для вашего здоровья или здоровья вашей семьи? Улучшит ли это ваше здоровье в будущем? Пожалуйста, поделитесь своим мнением в поле для комментариев.

Повышение артериального давления ночью связано с удвоением риска смерти у взрослых с диабетом

Основные результаты исследований:

Согласно новому 21-летнему исследованию, патологические изменения артериального давления, известные как «не погружение» и «обратное погружение», были связаны с повышенным риском смерти у взрослых с диабетом типа 1 или 2.
Обратное погружение, когда уровень артериального давления повышается во время ночного сна, более чем вдвое увеличивает риск смерти у взрослых с диабетом.
Взрослые с диабетом должны находиться под наблюдением аномальных показателей снижения артериального давления с помощью круглосуточного амбулаторного мониторинга артериального давления.

Запрещено до 8 часов утра по восточному времени / 9 утра по восточному времени понедельник, 27 сентября 2021 года

ДАЛЛАС, 27 сентября 2021 г. — По данным 21-летнего исследования, взрослые с диабетом 1 или 2 типа, у которых артериальное давление повышалось ночью, более чем в два раза имели риск смерти по сравнению с теми, у кого артериальное давление «проседало» во время сна. представлены сегодня на научных сессиях Американской кардиологической ассоциации по гипертонии в 2021 году.Встреча является главным научным обменом, посвященным последним достижениям в фундаментальных и клинических исследованиях высокого кровяного давления и его связи с сердечными и почечными заболеваниями, инсультом, ожирением и генетикой, и проводится фактически 27-29 сентября 2021 года.

Артериальное давление обычно снижается или падает во время сна. Если артериальное давление не снижается должным образом в течение ночи, это называется «непрямым». Если артериальное давление повышается ночью относительно дневного уровня, это явление называется «обратным падением».Эти аномальные модели артериального давления связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и смерти у взрослых с диабетом 1 или 2 типа.

«Предыдущие исследования показали, что отсутствие погружения связано с заболеваниями почек и сердечно-сосудистой системы у здоровых людей, а также у людей с гипертонией или диабетом 1 или 2 типа», — сказала автор исследования Мартина Кириако, доктор медицины, исследователь в отделе клинической медицины. и экспериментальная медицина в Пизанском университете в Пизе, Италия.«Тем не менее, долгосрочное влияние отсутствия погружения на смертность среди людей с диабетом остается неясным, а информация о методах обратного погружения крайне скудна. Мы стремились изучить эти два аспекта, чтобы выявить, могут ли измененные модели артериального давления предсказать риск смерти у людей с диабетом типа 1 или 2 ».

Исследователи также оценили роль вариабельности сердечного ритма в своей исследовательской группе. Вариабельность сердечного ритма — это мера изменения времени между каждым сердечным сокращением.

«Низкая вариабельность сердечного ритма связана с ухудшением здоровья людей с сердечной недостаточностью и увеличивает риск ишемической болезни сердца у населения в целом. Однако до сих пор существует нехватка долгосрочной информации о связи сниженной вариабельности сердечного ритма со смертностью среди людей с диабетом типа 1 или 2 », — сказал Кириако.

Исследователи изучили 349 взрослых с диабетом в Пизе, Италия, начиная с 1999 года. Половина участников составляли женщины, у 284 был диабет 2 типа, а у 65 — диабет 1 типа.Кириако сообщает, что 82% из них страдали гипертонией, а 73% из них имели неконтролируемую гипертензию, несмотря на прием препаратов, снижающих артериальное давление. За 21 год наблюдения — до 2020 г. умерло 136 человек. У всех проводился круглосуточный амбулаторный мониторинг артериального давления.

Участники были отнесены к категории участников, когда артериальное давление снизилось на 10% или более в течение ночи по сравнению с дневными часами. Люди, не употребляющие дипперы, — это те, у кого ночное артериальное давление снизилось менее чем на 10% по сравнению с дневным, а у тех, кто придерживался обратных дипперов, было повышение артериального давления в ночное время на 0.1% или больше по сравнению с дневными уровнями.

Исследователи обнаружили, что более чем у половины участников артериальное давление в течение ночи не падало, а 20% были склонны к обратному падению. Они также нашли:

Около одной трети тех, кто придерживался обратных дипперов, страдали вегетативной сердечной нейропатией по сравнению с 11% тех, у кого не было никаких провалов. Сердечная вегетативная невропатия — серьезное осложнение диабета, при котором повреждаются нервы, контролирующие сердце и кровеносные сосуды. Это повреждение нервов влияет на артериальное давление и регуляцию частоты сердечных сокращений, увеличивая риск смерти и сердечно-сосудистых заболеваний.
По сравнению с дипперами, у обратных дипперов выживаемость снижалась в среднем на 2,5 года, а у не-дипперов — в среднем на 1,1 года.
Обратные дипперы показали более чем двукратное увеличение риска смерти от всех причин по сравнению с теми, у кого было погружение, и 1,9-кратное увеличение риска по сравнению с теми, кто не пользовался диппером. Не было значительной разницы в риске смерти между дипперами и не дипперами.
Обратные дипперы с большей вероятностью были старше и лечились от гипертонии, и у них были признаки связанного с гипертензией поражения сердца.
Участники с высоким кровяным давлением только в ночное время показали снижение выживаемости, аналогичное таковому у тех, у кого было 24 часа устойчивого высокого кровяного давления, со средним сокращением выживаемости на 1,2 года.
Лица с низкой вариабельностью сердечного ритма в течение 24 часов имели среднее снижение выживаемости на 1,8 года.

«Наше исследование показывает, что 1 из 10 человек с диабетом типа 1 или 2 может иметь обратную кривую, и что это заболевание, вероятно, более чем вдвое увеличивает риск смерти от любой причины в течение 21 года, независимо от контроля артериального давления. , — сказал Кириако.«Важно, чтобы медицинские работники искали патологическое снижение артериального давления у людей с диабетом 1 или 2 типа. Есть способы снизить артериальное давление ночью ».

Она отметила, что амбулаторный мониторинг артериального давления — это недорогой, широко доступный инструмент для скрининга и мониторинга для диагностики аномального артериального давления и суточных колебаний сердечного ритма. Кириако сказал: «Мы поддерживаем использование этого скрининга для оптимизации лечения людей с диабетом.”

Ограничением исследования является то, что исследователи не определили распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди участников с диабетом в начале исследования, что могло бы помочь определить, были ли различия в риске смертности среди тех, у кого уже было сердечно-сосудистое заболевание, по сравнению с теми, кто имел сердечно-сосудистые заболевания. не. Кроме того, участниками исследования были преимущественно взрослые белые, поэтому результаты должны быть подтверждены в группах населения с большим расовым и этническим разнообразием.«Это особенно важно, поскольку, как сообщается, не погружение в воду более распространено среди людей африканского или латиноамериканского происхождения», — сказал Кириако.

Соавторы: Лука Саккетта, доктор медицины; Джованна Форотти, доктор медицинских наук; Симоне Леонетти; Лоренцо Нести, доктор медицины; Стефано Таддеи, доктор медицины; Андреа Натали, доктор медицины; Анна Солини, доктор медицинских наук; и Доменико Трико, доктор медицины, доктор философии. Раскрытие информации авторами приводится в аннотации.

Исследование финансировалось Пизанским университетом.

Презентация на конференции: # T1 на заседании комитета по защите интересов стажеров в начале карьеры, 2 стр.м. Коннектикут, вторник, 28 сентября 2021 г.

Дополнительные ресурсы:

Заявления и выводы авторов исследования, представленные на научных собраниях Американской кардиологической ассоциации, принадлежат исключительно авторам исследования и не обязательно отражают политику или позицию ассоциации. Ассоциация не делает никаких заявлений и не дает никаких гарантий относительно их точности или надежности. Ассоциация получает финансирование в основном от частных лиц; фонды и корпорации (включая фармацевтические компании, производителей устройств и другие компании) также делают пожертвования и финансируют определенные программы и мероприятия ассоциации.Ассоциация проводит строгую политику, чтобы эти отношения не влияли на содержание науки. Выручка от фармацевтических и биотехнологических компаний, производителей устройств и поставщиков медицинского страхования, а также общая финансовая информация Ассоциации доступна здесь.

Об Американской кардиологической ассоциации

Американская кардиологическая ассоциация — это неумолимая сила, стремящаяся сделать жизнь более долгой и здоровой. Мы стремимся к обеспечению справедливого здоровья во всех сообществах.Сотрудничая с многочисленными организациями и опираясь на миллионы добровольцев, мы финансируем инновационные исследования, защищаем здоровье населения и делимся ресурсами для спасения жизни. Организация из Далласа уже почти столетие является ведущим источником медицинской информации. Свяжитесь с нами на heart.org, Facebook, Twitter или по телефону 1-800-AHA-USA1.

###

Для запросов СМИ и экспертов AHA:

AHA по связям с общественностью и СМИ в Далласе: 214-706-1173; ahacommunications @ heart.org

Мэгги Фрэнсис: 214-706-1382; [email protected]

Для общественных запросов: 1-800-AHA-USA1 (242-8721)

heart.org и stroke.org

Артериальное давление и смертность у пациентов с диабетом 2 типа и недавним коронарным событием в исследовании ELIXA | Сердечно-сосудистая диабетология

Утверждение этических норм и согласие на участие

Исследование было одобрено соответствующими национальными и институциональными советами по регулированию и этике, и все пациенты предоставили письменное информированное согласие.

Согласие на публикацию

Не применимо.

Конкурирующие интересы

MOW входил в состав консультативных советов или читал лекции для MSD, Lilly, Novo Nordisk и Sanofi, а также организовал профессиональную региональную встречу, спонсируемую Lilly, Rubin Medical, Sanofi, Novartis и Novo Nordisk. Британская Колумбия получала консультационные услуги для Amgen, Biogen, Corvia, Myokardia и Novartis.RD получал гонорары от Sanofi, Astra Zeneca и Eli Lilly. HG возглавляет кафедру исследований и лечения диабета Института здоровья населения Макмастер-Санофи и сообщает о грантах на исследования от Eli Lilly, AstraZeneca, Merck, Novo Nordisk и Sanofi; гонорары за выступления от AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Novo Nordisk и Sanofi; а также гонорары за консультационные услуги от Abbott, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Merck, Novo Nordisk, Janssen, Sanofi и Kowa. LK получила гонорар докладчика (личное вознаграждение) от AstraZeneca, Novartis и Boehringer, не имеющий отношения к этой рукописи.EL получила институциональное финансирование для поддержки исследовательских грантов от Sanofi и Akebia. APM получила личные гонорары от Bayer, Fresenius, Novartis за участие в исследовательских комитетах вне рамок настоящей работы. EW получила гонорары от компаний Orion Pharma, Novartis Healthcare, Boehringer-Ingelheim, Merck. MR получил финансирование исследований через Орегонский университет здоровья и науки: Eli Lilly, Novo Nordisk, AstraZeneca и гонорары за консультации: Adocia, AstraZeneca, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Intercept, Novo Nordisk, Sanofi, Theracos.JCT получил исследовательские гранты от Amarin, Astra-Zeneca, DalCor, Esperion, Ionis, RegenXBio, Sanofi и Servier; гонорары от компаний DalCor, Sanofi и Servier; владеет небольшой долей участия в ДальКоре; и является автором патента на ингибирование CETP на основе фармакогеномики. SDS получила исследовательские гранты от Alnylam, Amgen, AstraZeneca, Bellerophon, Bayer, BMS, Celladon, Cytokinetics, Eidos, Gilead, GSK, Ionis, Lone Star Heart, Mesoblast, MyoKardia, NIH / NHLBI, Neurotroni Paso, Novartia, Resofur. , Theracos, и консультировал по вопросам Akros, Alnylam, Amgen, Arena, AstraZeneca, Bayer, BMS, Cardior, Cardurion, Corvia, Cytokinetics, Daiichi-Sankyo, Gilead, GSK, Ironwood, Merck, Myokardia, Novartis, Roche, Takeda, Theracos. , Quantum Genetics, Cardurion, AoBiome, Janssen, Cardiac Dimensions, Tenaya, Sanofi-Pasteur, Dinaqor, Tremeau.MAP получает исследовательскую поддержку от Novartis, является консультантом AstraZeneca, Corvidia, DalCor, GlaxoSmithKline, Novartis, Novo Nordisk, Pharmascience и Sanofi, а также имеет долю в DalCor.

Может ли низкое кровяное давление привести к инсульту? Прочтите, чтобы узнать больше

Мы привыкли к случаям, которые связывают высокое кровяное давление и инсульт; что в разы увеличивает шансы на смерть. Однако недавно проведенное научное исследование выявило связь между низким артериальным давлением и инсультом.В нем говорится, что повышенная вероятность инсульта была обнаружена даже у людей с низким кровяным давлением, таким образом, гипертония и низкое кровяное давление в равной степени ответственны за смерть после инсульта.

Что стало откровением, так это тот факт, что у людей с более низким артериальным давлением была максимальная смертность. Это особенно наблюдалось у людей с минимум 1 сопутствующей патологией курения, сердечно-сосудистыми заболеваниями, раком или деменцией.

10 процентов пациентов с инсультом с историей болезни от низкого до низкого-нормального артериального давления были предрасположены к высокому риску смертности, как сообщил Хьюго Дж.Апарисио, доктор медицины, магистр здравоохранения, доцент кафедры неврологии Медицинской школы Бостонского университета и исследователь Фрамингемского исследования сердца.

В течение предшествующих 18 месяцев до инсульта у 30 000 пациентов-ветеранов, перенесших первый ишемический инсульт, в амбулаторных условиях было измерено артериальное давление, то есть более низкое среднее артериальное давление. Также было замечено, что более высокий риск смерти наблюдается у курильщиков, пациентов с деменцией, раком или сердечными заболеваниями.

Исследователи, проведшие исследование, пришли к выводу, что повышенный риск смертности является результатом как для пациентов с очень высоким, так и с очень низким артериальным давлением.

Пока существуют протоколы лечения повышенного артериального давления после инсульта, никаких рекомендаций по срокам лечения не разработано. В национальных рекомендациях также не указывается, что следует делать пациентам с нормальным, низким или слегка повышенным диапазоном артериального давления.

В свете этой информации дальнейшие исследования факторов, которые приводят к смерти после инсульта, помогут пациентам и врачам правильно диагностировать, лечить (таких факторов риска, как курение, сердечные заболевания, рак) и лучше решать проблемы низкого давления. обеспечить выздоровление и выживание.

Читайте все последние новости, последние новости и новости о коронавирусе здесь. Следуйте за нами в Facebook, Twitter и Telegram.

Границы | Средняя изменчивость артериального давления, риск сердечной недостаточности и смертности от всех причин при долгосрочном визите к визиту

Введение

Согласно рекомендациям Американского кардиологического колледжа (ACC) / Американской кардиологической ассоциации (AHA) (1) и Европейского общества кардиологов (ESC) / Европейского общества гипертонии (ESH) (2) в 2017 г. измерение или среднее значение уровней АД, оцениваемых с течением времени, для выявления и контроля высокого АД у взрослых, в то время как периодическое повышение или снижение АД не воспринималось врачами всерьез.Хотя колебания АД являются физиологическими (3), все большее количество клинических и обсервационных исследований демонстрируют, что повышенная вариабельность АД способствует риску сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смерти, независимо от среднего АД (4–12). Таким образом, вариабельность АД все чаще признается новым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, который может обеспечить более точные оценки клинических исходов у взрослых (13).

Предыдущие исследования, посвященные независимому риску вариабельности АД, как правило, фокусировались на систолическом АД (САД) (4–10, 14), диастолическом АД (ДАД) (6, 9) или пульсовом давлении (ПД) (11, 12).Однако на сегодняшний день лишь несколько исследований оценивали потенциальное влияние изменчивости долгосрочного среднего артериального давления (САД) на сердечно-сосудистые заболевания и смерть. MAP считается устойчивым компонентом, по которому АД колеблется между уровнями САД и ДАД, и основной движущей силой перфузии жизненно важных органов (15). Сообщалось, что клиническая прогностическая сила MAP в прогнозировании риска сердечно-сосудистых заболеваний даже превосходит показатели САД и ДАД (16). Более того, несколько исследований показали, что MAP был связан с госпитализацией или долгосрочной смертностью у пациентов с кардиогенным шоком или сердечной недостаточностью (HF) (17, 18).Таким образом, чтобы предоставить доказательства вариабельности АД, оцениваемой с помощью MAP, наше исследование должно было оценить связь долгосрочной вариабельности MAP между посещениями и рисками сердечной недостаточности и смерти среди населения с использованием исследования риска атеросклероза в сообществах (ARIC). (19).

Материалы и методы

Дизайн исследования и популяция исследования

Исследование ARIC — это продолжающееся проспективное когортное исследование на уровне сообществ, предназначенное для оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Всего в период с 1987 по 1989 год было набрано 15 792 участника в возрасте от 45 до 64 лет из четырех населенных пунктов США: графства Форсайт, Северная Каролина; Джексон, Миссисипи; Округ Вашингтон, штат Мэриленд; и северо-западные пригороды Миннеаполиса, штат Миннесота.Первоначально участники обследовались каждые 3 года для проведения трех последующих посещений: второе обследование в 1990–1992 гг. (Посещение 2), третье — в 1993–1995 гг. (Посещение 3) и четвертое — в 1996–1998 гг. (Посещение 4). . Пятнадцать лет спустя между 2011 и 2013 годами произошло пятое посещение. Подробная информация о дизайне исследования была опубликована в другом месте (19).

В настоящее исследование для анализа были включены 9305 участников, за исключением отсутствующих данных в наборах данных общего доступа ( n = 809), тех, кто не посетил визит 4 ( n = 4013), тех, кто не посещал среднее Данные MAP ( n = 499) или информация о ковариатах ( n = 527), а также те, чья HF произошла до или во время посещения 4 ( n = 639) (дополнительный рисунок 1).Исследование ARIC было одобрено экспертными советами всех участвующих учреждений, и информированное согласие всех участников было получено в письменной форме на каждом экзамене.

Посещаемость MAP Изменчивость

Три сидячих измерения АД у участников, сидящих в тихой комнате в течение 5 минут, были получены техническими специалистами с помощью сфигмоманометров со случайным нулевым значением. Для анализа использовалось среднее значение двух последних показателей. САД было рассчитано путем измерения АД на манжете с использованием традиционной формулы, согласно которой САД равно 1/3 × САД плюс 2/3 × ДАД.Для повышения устойчивости при анализе чувствительности также использовалась MAP ₂, рассчитанная по другой формуле (MAP ₂ = DBP + 0,412 × PP) (20). Средние уровни САД были рассчитаны для четырех посещений (посещение 1, 2, 3 и 4) для каждого участника.

Долгосрочные измерения вариабельности MAP от посещения к посещению включали стандартное отклонение (SD), среднюю реальную вариабельность (ARV), коэффициент вариации (CV) и вариабельность, не зависящую от среднего значения (VIM). Формулы каждой изменчивости MAP показаны на дополнительном рисунке 2 (21, 22).

После расчета каждой вариабельности MAP мы провели корреляцию Пирсона между средними MAP и ними (дополнительная таблица 1). SD, CV и АРВ MAP коррелировали со средним MAP (Pearson r = 0,12–0,33), но VIM MAP плохо коррелировали со средним MAP (Pearson r = -0,052) и имели сильную корреляцию. с SD, CV и ARV (Pearson r = 0,78–0,98). Таким образом, чтобы отличить влияние вариабельности MAP от влияния среднего MAP на исходы, VIM использовался для измерения вариабельности MAP от посещения к посещению в первичном анализе.SD, CV и АРВ MAP использовались только во вторичных анализах.

Определение результата

Установление случаев смерти и классификация случаев сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта в ARIC были описаны ранее (23–26). Смертность от всех причин определялась как смерть от любой причины и устанавливалась путем изучения свидетельств о смерти и выписок из больниц, дополненных анкетами врачей для случаев смерти вне больницы или интервью с информаторами (23).До 2005 года ARIC не собирал никаких записей, кроме кодов выписки, для госпитализаций с сердечной недостаточностью. Поэтому мы определили случай госпитализированной сердечной недостаточности по диагностическому коду [Международная классификация болезней, девятая редакция (МКБ-9), код 428] от выписки из больницы до 2004 г. (24). После 2005 г. сотрудники ARIC извлекли из больничных карт широкий спектр возможных событий с сердечной недостаточностью, чтобы установить наличие госпитализации с сердечной недостаточностью (23). Сердечно-сосудистые заболевания были определены как первое проявление ИБС или инсульта после посещения 4.События ИБС оценивались комитетом ARIC по конечным точкам и включали смертельную ИБС, определенный или вероятный инфаркт миокарда (ИМ) и тихий ИМ (25). Эксперты-врачи получили медицинские записи о возможных госпитализациях, связанных с инсультом, и собрали информацию о смертельном инсульте, связав ее с Национальным индексом смертности. Определенные или вероятные события инсульта были идентифицированы с помощью компьютерного алгоритма и оценены рецензентами врачей (26).

Статистический анализ

Базовые характеристики при посещении 4 представлены в виде среднего (SD) для непрерывных переменных или числа (%) для категориальных переменных.После расчета каждой вариабельности MAP популяция была разделена на четыре группы по квартилям. Мы построили графики Каплана – Мейера и использовали лог-ранговый тест для оценки различий в рисках общей смертности и сердечной недостаточности между четырьмя группами. Для оценки отношения рисков (HR) (95% доверительный интервал) для случаев смерти, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с более высокой вариабельностью САД, использовались модели пропорциональных рисков Кокса с несколькими переменными, включая следующие ковариаты: модель 1 — возраст, пол, гонка при посещении 4; модель 2 — переменные в модели 1 плюс индекс массы тела (ИМТ), уровень образования, статус курения, статус употребления алкоголя, общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), триглицериды , глюкоза натощак, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), распространенная артериальная гипертензия, сахарный диабет, ИБС, инфаркт миокарда и инсульт, гипотензивные препараты, аспирин, статины при посещении 4; и модель 3 — переменные в модели 2 и САД, ДАД при посещении 4 и среднее значение САД от посещения 1 до 4.Мы также проанализировали влияние изменчивости MAP на последующую смерть и HF как непрерывную переменную для ограниченного кубического сплайна с тремя узлами и представили его графически вместе с наиболее подходящей прямой линией. Первичный анализ был основан на изменчивости MAP, измеренной с помощью VIM.

Анализ подгруппы ключевых переменных (возраст, пол, раса, ИМТ, ХС-ЛПНП, рСКФ, гипертония, диабет и статус курения) также был проведен для сравнения рисков общей смертности и сердечной недостаточности между самыми высокими (VIM Q4 ) и три других квартиля (VIM Q1 + Q2 + Q3) вариабельности САД.Член взаимодействия между ключевой переменной и вариабельностью MAP был отдельно добавлен к скорректированной модели Кокса 3, и были оценены значения P и ДИ для этих ассоциаций. Анализ чувствительности проводился по вариабельности САД, измеренной с помощью SD, CV и АРВ. Учитывая 44,9% участников с артериальной гипертензией, чтобы избежать влияния гипертонии на связь между вариабельностью MAP и результатами, мы также провели анализ чувствительности у участников с нормальным давлением ( n = 4600).Были исключены пациенты с артериальной гипертензией ( n, = 4,178) или принимающие гипотензивные препараты ( n, = 527). Кроме того, связь между вариабельностью MAP ₂ и исходами была дополнительно оценена с использованием моделей пропорциональных рисков Кокса с множеством переменных в анализе чувствительности. Все тесты были двусторонними, P <0,05 считалось значимым. Статистический анализ проводился с использованием Stata Version 14 (StataCorp, College Station, TX, USA) и языка R (версия 3.5.0.12).

Результаты

Характеристики популяции показаны в Таблице 1. Из 9 305 участников исследования ARIC, включенных в текущий анализ, средний возраст на момент 4 посещения составил 62,8 года; 44,9% были мужчинами и 18,8% были чернокожими. По сравнению с более низким VIM MAP (Q1 – Q3), участники с наивысшим квартилем VIM (Q4) были старше, чаще женщины, реже белые, с большей вероятностью имели сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, диабет, ИБС, инсульт). и имели более низкие уровни рСКФ.

Таблица 1 . Характеристики каждой группы, классифицированные VIM MAP при посещении 4.

Связь изменчивости MAP, измеряемой Vim, с результатами

В течение среднего периода наблюдения в 16,8 лет произошло 2903 случая смерти от всех причин и 1511 случаев сердечной недостаточности. Кривые функции выживаемости Каплана – Мейера показали более высокий риск случайной смерти и сердечной недостаточности у участников с наивысшим квартилем VIM по сравнению с другими тремя квартилями (VIM Q1 – Q3) (рис. 1). В модели с многофакторной корректировкой оба верхних квартиля VIM были связаны с повышенным на 21% риском общей смертности (HR, 1.21; 95% ДИ, 1,09–1,35) и HF (HR, 1,21; 95% ДИ, 1,04–1,39) по сравнению с самым низким квартилем VIM (Q1) (Таблица 2). Не было обнаружено значительных различий в риске случайной смерти и сердечной недостаточности в умеренном квартиле VIM (Q2) (смерть от всех причин: ОР 1,01; 95% ДИ 0,91–1,13; HF: ОР 0,93; 95% ДИ 0,80 –1,09) и в верхнем квартиле VIM (Q3) (смерть от всех причин: ОР 1,08; 95% ДИ 0,97–1,21; HF: ОР 0,95; 95% ДИ 0,81–1,10) (Таблица 2). Кубические сплайновые кривые между вариабельностью MAP, измеренной с помощью VIM, и HR инцидентной смерти и HF представлены на рисунке 2 и показывают, что риск смерти и HF увеличивался с изменчивостью MAP, когда он достиг более высокого уровня.Кроме того, аналогичная связь между вариабельностью САД и частыми сердечно-сосудистыми заболеваниями наблюдалась в Модели 1 ( P для тренда = 0,006), но стала несущественной после корректировки на традиционные факторы риска (все P > 0,05; дополнительная таблица 2).

Рисунок 1 . Кумулятивные оценки заболеваемости (Каплан-Мейер) для (A) смертности от всех причин и (B) сердечной недостаточности в четырех группах по квартильному значению вариабельности САД (VIM). САД — среднее артериальное давление; VIM, изменчивость не зависит от среднего.

Таблица 2 . Связь вариабельности MAP между посещениями, измеренной с помощью VIM, со смертностью от всех причин и событиями сердечной недостаточности.

Рисунок 2 . Скорректированные отношения рисков (95% ДИ) для ассоциации вариабельности САД, измеренной с помощью VIM, с инцидентом (A), общей смертностью и (B), сердечной недостаточностью. Отношения рисков (обозначены красной сплошной линией) и 95% доверительные интервалы (красные пунктирные линии) получены из моделей пропорциональной регрессии рисков Кокса с поправкой на возраст, пол, расу, ИМТ, уровень образования, статус курения, алкогольный статус, общий холестерин, ЛПНП. -C, HDL-C, триглицерид, глюкоза натощак, рСКФ, распространенная артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, гипотензивные препараты, аспирин, статин, САД, ДАД при посещении 4 и среднее значение САД после посещения 1 к 4.VIM MAP был центрирован на медиане выборки и смоделирован с использованием ограниченного кубического сплайна с узлами в 5-м, 50-м и 95-м процентилях. Черная пунктирная линия является контрольной линией, поскольку отношение рисков = 1. Гистограммы представляют частотное распределение изменчивости MAP (VIM). САД — среднее артериальное давление; VIM, изменчивость, не зависящая от среднего; ИМТ, индекс массы тела; ХС-ЛПНП, холестерин липопротеинов низкой плотности; HDL-C, холестерин липопротеинов высокой плотности; рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации; САД, систолическое артериальное давление; ДАД, диастолическое артериальное давление.

При анализе ключевых переменных в подгруппах, хотя были обнаружены различные риски смерти в подгруппе по полу, расе, предыдущему диабету и статусу курения, а также различные риски сердечной недостаточности в зависимости от возраста, расы, предыдущего диабета и статуса курения, тестирование взаимодействия неоднородности не выявлено (рисунки 3, 4). Однако в подгрупповом анализе рСКФ связь между VIM MAP и риском сердечной недостаточности была обнаружена только у участников с рСКФ <90 мл / мин / 1,73 м ² с положительным взаимодействием ( P = 0.004; Рисунок 4). Следует отметить, что самый высокий квартиль VIM был связан с риском смерти от всех причин и сердечной недостаточности у участников с гипертонией или без нее (все P <0,05).

Рисунок 3 . Ассоциация наивысшего квартиля группы вариабельности САД (VIM Q4) по сравнению с группой более низкой вариабельности САД (VIM Q1 + Q2 + Q3) для смертности от всех причин в ключевых подгруппах. Отношения рисков и 95% доверительный интервал были получены после индивидуального удаления исходной переменной из модели Кокса 3 с поправкой на возраст, пол, расу, ИМТ, уровень образования, статус курения, статус потребления алкоголя, общий холестерин, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, триглицериды, глюкоза натощак, рСКФ, распространенная артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, гипотензивные препараты, аспирин, статин, САД, ДАД при посещении 4 и среднее значение САД при посещении 1-4.САД — среднее артериальное давление; VIM, изменчивость, не зависящая от среднего; ИМТ, индекс массы тела; ХС-ЛПНП, холестерин липопротеинов низкой плотности; HDL-C, холестерин липопротеинов высокой плотности; рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации; САД, систолическое артериальное давление; ДАД, диастолическое артериальное давление.

Рисунок 4 . Ассоциация наивысшего квартиля группы вариабельности САД (VIM Q4) по сравнению с группой более низкой вариабельности САД (VIM Q1 + Q2 + Q3) для сердечной недостаточности в ключевых подгруппах.Отношения рисков и 95% доверительный интервал были получены после индивидуального удаления исходной переменной из модели Кокса 3, скорректированной с учетом возраста, пола, расы, ИМТ, уровня образования, статуса курения, статуса употребления алкоголя, общего холестерина, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, триглицериды, глюкоза натощак, рСКФ, распространенная артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, гипотензивные препараты, аспирин, статин, САД, ДАД при посещении 4 и среднее САД от посещения 1 до 4. САД, среднее артериальное давление давление; VIM, изменчивость, не зависящая от среднего; ИМТ, индекс массы тела; ХС-ЛПНП, холестерин липопротеинов низкой плотности; HDL-C, холестерин липопротеинов высокой плотности; рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации; САД, систолическое артериальное давление; ДАД, диастолическое артериальное давление.

Анализ чувствительности

При анализе чувствительности к вариабельности САД, измеренной с помощью SD, CV и АРВ, более высокий уровень смертности и сердечной недостаточности также был обнаружен в самом высоком квартиле вариабельности САД по сравнению с более низкой вариабельностью САД (дополнительный рисунок 3). В соответствии с результатами первичного анализа, модель СОХ с несколькими переменными (дополнительные таблицы 3, 4) и кубические сплайновые кривые (дополнительный рисунок 4) показали, что самый высокий квартиль вариабельности САД был связан с более высоким риском смерти и сердечной недостаточности. .Кроме того, мы также провели анализ чувствительности у участников с нормотензией ( n = 4600), которые были разделены на четыре группы по значениям квартилей в соответствии с VIM MAP. Характеристики представлены в дополнительной таблице 5 с меньшей неоднородностью. Результаты многофакторной скорректированной модели СОХ также показали более высокий риск смерти и сердечной недостаточности в наивысшем квартиле вариабельности САД (VIM Q4) (смертность от всех причин: HR, 1,30; 95% ДИ, 1,09–1,55; HF: HR, 1,49; 95% ДИ, 1.12–1.98) (дополнительная таблица 6). Аналогичные результаты с первичным анализом были также получены при вычислении MAP ₂ по другой формуле (дополнительная таблица 7).

Обсуждение

В этом анализе данных исследования ARIC мы обнаружили, что более высокая долгосрочная вариабельность MAP от посещения к посещению была связана с повышенным риском общей смертности и сердечной недостаточности у участников с гипертонией или без нее. Связи не зависели от САД, ДАД, среднего САД и других факторов и были устойчивыми при анализе кубической сплайновой кривой и ряде анализов чувствительности, что указывает на то, что вариабельность АД, оцененная с помощью САД, может быть потенциальным фактором риска, который может обеспечить более точные оценки риска сердечной недостаточности и смерти.

Насколько нам известно, на сегодняшний день существует первое крупное проспективное когортное исследование, в котором изучается связь между долгосрочной вариабельностью MAP при посещениях и HF и смертностью от всех причин. MAP, основная движущая сила перфузии жизненно важных органов, была тесно связана с сердечной недостаточностью и смертностью от всех причин. В шведском проспективном когортном исследовании Fedorowski et al. (27) обнаружили, что постуральные изменения при САД были связаны с частотой первой госпитализации из-за впервые возникшей сердечной недостаточности у 32 669 человек за период наблюдения в течение 24 лет.Более того, более низкое САД было связано с повышенной смертностью от всех причин среди 123 последовательных пациентов, госпитализированных по поводу острой сердечной недостаточности (18), и среди 1002 пациентов с кардиогенным шоком (17). В нашем исследовании сообщается о связи вариабельности САД с сердечной недостаточностью и смертью в большой когорте из исследования ARIC. Это добавляет доказательств того, что вариабельность САД также может быть потенциальным фактором риска сердечной недостаточности и смертности от всех причин. Поэтому было бы полезно ограничить степень вариабельности САД для оптимального управления АД.

Предыдущие исследования показали, что более высокая вариабельность АД, измеренная с помощью САД, была связана с повышенным риском общей смертности, ИБС, инсульта среди 2865157 ветеранов США с гипертонией и без нее (4) и среди 16758 участников в возрасте 70 лет и старше без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. события из исследования «Аспирин для уменьшения числа явлений у пожилых людей» (ASPREE) (14). Исследование ASPREE также продемонстрировало более высокий риск сердечных приступов с более высокой вариабельностью САД. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа из исследования Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) и исследования Veterans Affairs Diabetes Trial (ADT) вариабельность АД, измеренная с помощью САД и ДАД, была связана с повышенным риском сердечной недостаточности, даже после поправки на другие параметры. факторы риска и среднее АД (9).Настоящее исследование основывается на этих предыдущих работах, чтобы уточнить, что вариабельность САД, как и вариабельность САД или ДАД, также была связана с риском сердечной недостаточности и смерти. Наши результаты подтверждают и усиливают важность долгосрочной изменчивости АД для исходов, связанных со здоровьем, с точки зрения MAP.

Хотя многочисленные исследования указали на более высокий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий с более высокой вариабельностью АД, причины были неясны. Для этого было предложено несколько механизмов.Повышенная вариабельность АД может быть связана с несоблюдением режима приема лекарств от АД (28), нарушением функции барорефлекса, приводящим к усилению прессорной реакции на эмоциональные и физические стимулы (29), а также изменениями эластичных свойств кровеносных сосудов и растяжения аорты (30). ). Эти факторы могут объяснить повышенный риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Предыдущее исследование показало, что вариабельность АД отрицательно коррелировала с лодыжечно-плечевым индексом и положительно — со скоростью пульсовой волны, предполагая связь между вариабельностью АД и нарушением функции сосудов (31).Действительно, повышенная вариабельность АД приводила к усилению нагрузки на кровеносные сосуды и эндотелиальной дисфункции, способствуя раннему повреждению органов-мишеней (32). Поскольку как жесткость артерий, так и дисфункция эндотелия были вовлечены в развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, они также могли быть вероятными участниками развития сердечной недостаточности. Дополнительная возможность заключалась в том, что вариабельность САД может напрямую снижать перфузию миокарда. Поскольку MAP является основной движущей силой перфузии жизненно важных органов (15), повторяющиеся временные снижения MAP с течением времени могут подвергать сердечную ткань повышенному риску относительной гипоперфузии.Совершенно очевидно, что необходимы более подробные исследования, разъясняющие роль вариабельности САД и соответствующие механизмы в развитии смерти и сердечной недостаточности, чтобы помочь уточнить наше понимание и руководство по оптимальному ведению АД.

Сильные стороны нашего исследования заключались в его большом размере выборки, почти 10 тысяч человек, с последующими регулярными посещениями в течение длительного периода времени (16,8 лет), а также в его репрезентативности для населения сообщества. Основным ограничением был анализ данных наблюдений, что означало, что мы сообщали только ассоциации и не могли делать выводы о причинной связи изменчивости MAP, поскольку мы не могли исключить влияние остаточных измеренных или неизмеренных искажающих факторов на наши результаты.Однако влияние различных смешивающих факторов было скорректировано в наших моделях оценки риска, и мы провели анализ ключевых переменных в отдельных подгруппах и несколько анализов чувствительности и получили согласованные результаты. Другой возможный сбивающий с толку фактор заключается в том, что некоторая степень ошибки измерения АД была неизбежна, даже несмотря на то, что все измерения АД проводились обученным персоналом в соответствии со стандартизованными протоколами ARIC, а повторяемость измерений была высокой. Кроме того, сложно оценить влияние факторов окружающей среды и поведения, а также приверженности к антигипертензивной терапии на долгосрочную вариабельность САД из-за отсутствия соответствующих данных.Наконец, результаты могут не быть обобщенными для всех регионов и других расовых и этнических групп (например, азиатских и испаноязычных).

В заключение, у лиц с артериальной гипертензией или без нее большая долгосрочная вариабельность MAP от визита к визиту была связана с более высоким риском общей смертности и сердечной недостаточности, что указывает на то, что вариабельность АД, оцениваемая с помощью MAP, может быть потенциальным фактором риска. для смерти и HF. Наше исследование дополнило текущую литературу, которая связывает вариабельность АД с неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами с точки зрения САД и может способствовать разработке оптимальных стратегий управления АД.

Заявление о доступности данных

В данном исследовании были проанализированы общедоступные наборы данных. Эти данные можно найти по адресу: https://sites.cscc.unc.edu/aric/.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены экспертными советами всех учреждений, участвовавших в исследовании ARIC (округ Форсайт, Северная Каролина; Джексон, Миссисипи; округ Вашингтон, Мэриленд; и северо-западные пригороды Миннеаполиса, Миннесота).Пациенты / участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании.

Авторские взносы

ML, XC, XZhu и XL: имели полный доступ ко всем данным в исследовании и брали на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных. XL и XZhu: концепция и дизайн, административная, техническая или материальная поддержка и надзор. SZ, YL, ZX, XZho, YG, XS, HZ, XX и LW: сбор, анализ или интерпретация данных. ML и XC: составление рукописи.SZ, YL, ZX и XZho: статистический анализ. XL: получено финансирование. Все авторы предоставили критическую переработку рукописи на предмет важного интеллектуального содержания.

Финансирование

Исследование ARIC (риск атеросклероза в сообществах) проводится как совместное исследование, поддерживаемое контрактами с Национальным институтом сердца, легких и крови (HHSN268201100005C, HHSN268201100006C, HHSN268201100007C, HHSN268201100008C, HHSN2HS2681068C1100008C, HHSN2HS2681068C2011C, HHSN2HS268201100002011C, HHSN2HS268201100009C, HHSN2HS268201100009C).Это исследование поддержано Национальным фондом естественных наук Китая (81870195 — XL) и Фондом естественных наук провинции Гуандун (2016A020220007 и 2019A1515011582 — XL). Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Авторы благодарят персонал и участников исследования ARIC за их значительный вклад.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2021.665117/full#supplementary-material

Ссылки

1. Велтон П.К., Кэри Р.М., Ароноу В.С., Кейси Д.Дж., Коллинз К.Дж., Деннисон Х.С. и др. Руководство ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых, 2017 г .: отчет Американского колледжа кардиологов / American рабочая группа кардиологической ассоциации по руководствам по клинической практике. Тираж . (2018). 138: e484–594. DOI: 10.1161 / CIR.0000000000000596

CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Уильямс Б., Мансиа Дж., Спиринг В., Агабити Р. Э., Азизи М., Берниер М. и др. (2018). Рекомендации ESC / ESH по лечению артериальной гипертензии. Eur Heart J . (2018). 39: 3021–104. DOI: 10.1093 / eurheartj / ehy339

CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Grassi G, Bombelli M, Brambilla G, Trevano FQ, Dell’Oro R, Mancia G.Общий сердечно-сосудистый риск, вариабельность артериального давления и адренергическая перегрузка при гипертонии: доказательства, механизмы и клинические последствия. Curr Hypertens Rep. (2012) 14: 333–8. DOI: 10.1007 / s11906-012-0273-8