Симптомы перед смертью онкобольного: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина — Оформление в психоневрологический интернат, дом престарелых

Симптомы перед смертью онкобольного: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Содержание

Рак почки — симптомы, причины, диагностика

Сунитиниб (Сутент)

Сунитиниб блокирует несколько тирозинкиназ и неоангиогенез. Препарат выпускается в таблетках по 50 мг; 37,5 мг и 25 мг и используется только в терапии первой линии у больных светлоклеточными и несветлоклеточными вариантами рака почки. Стандартный режим приема по 50 мг один раз в день в течение 4 недель с последующими 2 неделями перерыва. В случае выраженной непереносимости препарата, необходимо обратиться к врачу.

Бевацизумаб (Авастин)

Бевацизумаб замедляет рост новых кровеносных сосудов за счет блокирования фактора роста сосудов. Для лечения распространенного рака почки применяется в комбинации с интерфероном-альфа.

Пазопаниб (Вотриент)

Пазопаниб — это еще один препарат, который блокирует несколько тирозинкиназ, участвующих в росте раковых клеток, и образовании новых кровеносных сосудов опухоли. Препарат выпускается в таблетках по 400 мг и используется только в терапии первой линии у больных светлоклеточными вариантами рака почки.

Сорафениб (Нексавар)

Сорафениб блокирует неоангиогенез через воздействие на внутриклеточные белки (тирозинкиназы), которые важны для роста и развития опухолевых клеток. Препарат выпускается в таблетках по 200 мг и принимается по 2 таблетки два раза в день. Препарат преимущественно рекомендуется применять в терапии второй и последующих линий после иммунотерапии цитокинами или у больных, получивших ранее терапию ингибиторами тирозинкиназ и ингибиторами mTOR, но также в некоторых случая возможно его применение в первой линии.

Темсиролимус (Торизел)

Темсиролимус блокирует клеточный белок mTOR , который стимулирует рост и деление клеток. В исследованиях продемонстрировано, что наилучшие результаты этот препарат показал у больных неблагоприятного прогноза и у пациентов с несветлоклеточными вариантами опухоли в первой линии.

Эверолимус (Афинитор)

Эверолимустакже блокирует белок mTOR, но чаще всего используется в качестве второй и последующих линии таргетной терапии, после неэффективности ингибиторов тирозинкиназ (Сорафениба, Сунитиниба, Пазопаниба). Препарат выпускается в таблетках по 10 мг и 5 мг.

Акситиниб (Инлита)

Ингибирует несколько белков тирозинкиназ, в том числе участвующих в образовании новых кровеносных сосудов. Препарат используется во второй линии терапии и выпускается в дозировках 5 мг, 3 мг и 1 мг. Стандартным режимом приема является 5 мг по 1 таблетке 2 раза в день, но существуют и альтернативные варианты приема у пациентов, так у хорошо переносящих начальную дозировку без побочных эффектов возможно применение препарата в дозе 7мг или 10 мг дважды в сутки.

Кабозантиниб (Кабометикс)

Относится к мультикиназным ингибиторам, блокирующим факторы роста сосудов и развития опухоли. Препарат выпускается в таблетках по 60 мг, 40 мг и 20 мг, и используется только в терапии второй и последующих линий у больных раком почки.

Ленватиниб (Ленвима)

также относится к мультикиназным ингибиторам, блокирующим неоангиогенез. Препарат выпускается в таблетках по 10 мг и 4 мг, и используется только в терапии второй и последующих линий у больных распространенным раком почки. Ленватиниб необходимо принимать в дозе 18 мг (таблетка 10 мг и 2 таблетки по 4 мг) один раз в день в комбинации с препаратом Эверолимус в дозе 5 мг один раз в день. В случае выраженной непереносимости препарата, необходимо обратиться к врачу, который поможет скорректировать дозу препаратов, если это необходимо, и справиться с нежелательными эффектами.

Рак почки устойчив к химиотерапии, в связи с чем она не используется в лечении рака почки. Однако некоторые химиопрепараты, такие как Винбластин, Флуксуридин, 5-фторурацил (5-ФУ), Капецитабин и Гемцитабин, эффективны для некоторых вариантов рака почки, таких как рак собирательных трубочек Беллини и опухоль Вильмса. Побочные эффекты химиотерапии индивидуальны и зависят от препарата и используемой дозы.

История онколога Андрея Павленко. Больше полутора лет он вел блог о своей борьбе с раком, помог сотням пациентов и основал благотворительный фонд

В октябре 2018-го онкологу удалили желудок — операция завершила курс лечения. Подготовке к процедуре посвящен седьмой видеоэпизод проекта «Жизнь человека» — последний в году и предпоследний об истории врача. Операция прошла успешно: сам Павленко говорил, что шансы выжить поднялись до 50 %.

Из-за временной инвалидности (в частности, нечувствительности пальцев) Павленко еще несколько месяцев не мог оперировать. Одновременно с восстановлением он запустил благотворительный проект CancerFund, который задумал как организацию, которая переобучит или доучит врачей по всей России, поможет им систематизировать знания об онкологии, возродит институт наставничества.

Параллельно онколог занимался административной работой в клинике, выступал с лекциями и поддерживал общественные инициативы — например, подписал письмо врачей в поддержку фигурантов «московского дела». В этот период, как писали «Такие дела», первичная опухоль уменьшилась на 50 %, а опухоль в лимфоузлах регрессировала.

В 2019-м Павленко всё реже появлялся в медиапространстве. Как позже врач рассказал в подкасте, у него не осталось сил, он не справлялся с делами и практически не отдыхал.

— Наверное, начав этот проект, я не думал, что всё это будет так эмоционально и энергозатратно. Совершенно очевидно, что к декабрю [2018 года] — январю [2019-го] я выгорел окончательно. Я спалил себя дотла. Там начались проблемы с командой фонда (детали неизвестны — прим. «Бумаги»). Ну и всё это очень сильно меня подкосило. Я перестал спать, потерял покой, [появились] тревожность и симптомы астеническо-невротической ямы <…> Но я пытался и делал то, что я должен был делать.

В январе 2019-го Павленко вернулся к операциям, но вскоре снова сделал перерыв. Весной, как говорил сам онколог, из-за бессонницы он начал принимать антидепрессанты по рецепту психотерапевта.

В сентябре компьютерная томография показала, что явных признаков увеличения опухоли нет. Но уже в октябре онколог заметил, что стал меньше есть, затем начались боли, и Павленко сделали диагностическую лапароскопию. Она показала, что рак перестал поддаваться лечению.

— Выявлен тотальный канцероматоз (множественные метастазы — прим. «Бумаги»). То есть очаги опухоли распространились фактически по всем органам, — говорил Павленко. — С такой картиной я обычно даю пациентам от трех до шести месяцев.

Онколог решил, что лечиться уже бессмысленно: «Химиотерапия сейчас ухудшит мое качество жизни и качество умирания. <…> А я реально понимал, что у меня очень, очень мало времени».

Вернувшись домой, Павленко три дня проходил компьютерные игры, в которые не играл со времен ординатуры: «Просто хотелось попасть в другую реальность, уйти из этой. После этого более-менее собрал себя в кучу, начали появляться нормальные продуктивные мысли».

Родные Павленко попросили его попробовать новый метод лечения — иммунотерапию рака, то есть лечение опухолей с помощью антител. Врач позже говорил, что понимал, что шансов у него нет, но решил пойти на лечение ради спокойствия близких. Методика считается новой, ее стали более широко применять с 1990-х годов. Ученым, разработавшим иммунотерапию рака, вручили Нобелевскую премию.

Осенью 2019-го онколог дал свой последний профессиональный мастер-класс. Вскоре, как писал его друг Илья Гоцадзе, Павленко перестал видеться со знакомыми и даже запретил приезжать к нему — хотел провести время с женой и детьми. Заботиться о себе, по словам Гоцадзе, онколог позволял только жене.

Новый 2020 год Павленко встретил дома с семьей. А вечером 1 января рассказал подписчикам о своем смертельном диагнозе — и призвал столкнувшихся с онкологией не опускать руки.

— Друзья! Мой жизненный путь завершается! К сожалению, моя болезнь оказалась коварнее и ее развитие за последние два месяца не оставило мне шансов! Но я хотел бы сейчас предупредить всех, кто находится на этапе лечения, — не опускайте руки! Статистика вещь упрямая, и у вас даже с моим диагнозом есть шансы на излечение! Просто поверьте в это! Мне просто не повезло.

Метастазы Печени: Лечение, Продолжительность Жизни, Специалисты

Безусловно, наиболее распространенными злокачественными новообразованиями в печени являются метастазы. Это раковые поражения, образующиеся из отдаленных опухолей.

Чаще всего в печень метастазируют следующие опухоли (в порядке убывания):

Метастазы в печени называются злокачественными вторичными опухолями, поскольку они удалены от первичных опухолей. Опухоли, которые происходят непосредственно из клеток печени, являются первичными опухолями печени, например, рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома). Рассеяние опухолевых клеток происходит частично через кровоток (гематогенное рассеяние), частично через лимфатическую систему (лимфогенное рассеяние).

Опухоли органов пищеварения, такие как рак толстой кишки, желудка или поджелудочной железы, в основном распространяются гематогенно (через кровоток) через воротную вену в печень, главный орган, отвечающий за обмен веществ. При постановке диагноза метастазы в печени обычно уже множественные. Количество, внешний вид, размер и положение опухолевых образований имеют решающее значение, прежде всего, для планирования дальнейшего лечения.

Лечение опухолей печени обычно проводится междисциплинарной командой специалистов. К ним относятся абдоминальные хирурги (висцеральные хирурги), специализирующиеся на хирургии печени, радиологи , онкологи и патологи.

Злокачественные новообразования печени, как правило, подвергают хирургии печени с полным удалением опухолевой ткани. Зачастую, особенно при метастазах, что связано с запущенной стадией болезни, операция уже не вполне возможна. Но существуют различные терапевтические подходы, которые можно использовать для улучшения качества и продолжительности жизни пациента.

Особенно при метастазах прежде чем проводить хирургическое удаление, следует убедиться, что первичная опухоль, например, рак толстой кишки, вылечена и в организме нет других метастазов.

При метастазах в печени, например, при колоректальном раке (рак толстой кишки), у пациентов, у которых нет других проблем со здоровьем, может быть предпринята попытка хирургического удаления даже большого количества метастазов. Поскольку печень обладает очень быстрой способностью к регенерации, такое удаление опухолевых образований может быть выполнено в несколько этапов в случае сильного поражения органа (стадия резекции).

Если метастазы не могут быть полностью удалены в первую очередь из-за их большого количества или размера, можно восстановить резектабельность (полное удаление опухоли) с помощью химиотерапии или частичного удаления. Химиотерапия, которая проводится перед удалением опухоли, чтобы уменьшить новообразование, сделать его более операбельным, называется «неоадъювантной химиотерапией».

Метастазы, которые не удаляются хирургическим путем, обычно подвергают паллиативной химиотерапии (не лечит). Кроме того, существуют методы термоабляции, такие как радиочастотная абляция (РЧА) , при которой локальное повышение тепла уменьшает новообразования.

При так называемой «трансартериальной химиоэмболизации» (TACE) химиотерапевтическое средство вводится непосредственно в опухолевую ткань через катетерную систему в кровеносных сосудах. Это позволяет получить максимальное прямое действие с минимальными побочными эффектами для окружающих тканей и пациента.

Другим методом лечения, которое непосредственно воздействует на печень через катетер является селективная внутренняя лучевая терапия (SIRT). В этом случае радиоактивные частицы специально вводят в опухолевую ткань, чтобы действовать как можно более локально с наименьшим сопутствующим ущербом.

Современным методом уменьшения метастазов в печени является HIFU-терапия (фокусированный ультразвук высокой интенсивности). При таком методе опухолевые клетки нагреваются так сильно, что они «спекаются» и опухоль сжимается. Этот процесс все еще находится в состоянии развития, но многочисленные исследования показали, что терапия HIFU является успешным вариантом лечения с небольшим количеством побочных эффектов.

Согласно современному уровню знаний, особенно многообещающими являются концепции мультимодальной терапии, в которых хирургия печени, химиотерапия и тепловая терапия используются в сочетании.

Без хирургического удаления средний срок жизни при постановке диагноза зависит от первичной опухоли (источника метастазирования) и составляет около 4–8 месяцев. При полном хирургическом удалении метастазов в печени при раке толстой кишки, статистика показывает, что 5-летняя выживаемость достигается у 45 %, т.е. через 5 лет после операции живы 45 % онкологических больных.

Источники :

Внутренняя медицина, Герд Герольд и сотрудники, 2014 (Innere Medizin, Gerd Herold und Mitarbeiter, 2014)
Хирургия, Зиверт/Штайн, 9-е издание, Springer Verlag (Chirurgie, Siewert/Stein, 9. Auflage, Springer Verlag)

Как умирают от рака: все про больных раком перед смертью

Почему умирают от рака?

Раковая болезнь происходит в несколько этапов, и каждый этап характеризуется более тяжелыми симптомами и повреждениями организма опухолью. На самом деле не все умирают от рака, и все зависит от того, на каком этапе обнаружили опухоль. И тут все понятно — чем раньше она была найдена и диагностирована, тем больше шансов на выздоровление.

Но есть еще очень много факторов, и даже рак на 1 или даже 2 стадии не всегда дает 100 % шанс на выздоровление. Так как рак имеет очень много свойств. Например, есть такое понятие как агрессивность злокачественных тканей — при этом, чем больше этот показатель, тем быстрее растет сама опухоль, и тем быстрее наступают стадии рака.

Процент смертности увеличивается с каждым этапом развития рака. Самый большой процент именно на 4 стадии — но почему? На этой стадии раковая опухоль имеет уже огромные размеры и поражает ближайшие ткани, лимфатические узлы и органы, и идет распространение метастаз в отдаленные уголки тела: в результате поражаются практически все ткани организма.

При этом опухоль растет все быстрее и становится более агрессивной. Единственное, что могут врачи — это снизить скорость роста и уменьшить страдание самого пациента. Обычно используют химиотерапию и облучение, тогда раковые клетки становятся менее агрессивными.

Смерть при любом виде рака не всегда наступает быстро, и бывает, что пациент долго мучается, именно поэтому нужно как можно сильнее снизить страдания больного. Медицина пока не может бороться с раком последней степени в запущенной форме, поэтому чем раньше поставлен диагноз, тем лучше.

Как умирают от рака и какие признаки приближения ухода?

Смерть больного раком от злокачественного новообразования или метастаза наступает по разным причинам, но существуют некоторые общие предшественники ухода:

Повышенная сонливость и прогрессирующая общая слабость

С приближением смерти у человека укорачиваются периоды бодрствования. Увеличивается длительности сна, который становиться с каждым днем более глубоким. В некоторых клинических случаях такое состояние трансформируется в кому. Пациент в коматозном состоянии требует постоянного стороннего ухода. Функция специализированных сиделок заключается в исполнении физиологических потребностей онкобольных (питание, мочеиспускание, поворачивание, умывание т. п.).

Общая мышечная слабость считается достаточно распространенным передсмертным симптомом, который проявляется в затрудненном передвижении пациента. Для облегчения жизни таким людям рекомендуют пользоваться ортопедическими ходунками, инвалидными колясками и специальными медицинскими кушетками. Большое значение в этот период имеет присутствие рядом с больным человека способного помочь в повседневном быту.

Нарушения дыхательной функции

Независимо от того, как умирает человек от рака, у всех пациентов в терминальном периоде жизни наблюдаются периоды остановки дыхания. У таких онкобольных отмечается тяжелое и влажное (хриплое) дыхание, что является следствием застоя жидкости в легких. Влажные массы из респираторной системы не возможно удалить. Для улучшение самочувствия человека врач может назначить кислородную терапию или рекомендовать частое переворачивание пациента. Подобные мероприятия способны только временно облегчить состояние и страдания больного.

Приближение смерти сопровождается дисфункцией зрения и слуха

В последние несколько дней перед смертью человек очень часто наблюдает зрительные образы и звуковые сигналы, которые другие не ощущают. Такое состояние называется галлюцинации. Так, например, умирающая от рака женщина может видеть и слышать давно умерших родственников. В таких случаях людям, ухаживающим за больной, не следует спорить и убеждать пациента о наличии галлюцинации.

Расстройства аппетита и приема пищи

Приближение летального исхода сопровождается замедлением метаболических процессов в организме. В связи с этим онкобольному не требуется больших объемов пищи и жидкости. В предсмертном состоянии человеку достаточно небольшого количества питания для удовлетворения физиологических потребностей. В некоторых случаях раковому больному становится невозможно проглатывать еду и тогда ему достаточно будет смочить губы влажным тампоном.

Нарушения в работе мочеиспускательной и кишечной систем

В большинства людей, умирающих от рака, в терминальном периоде развивается острая почечная недостаточность, которая сопровождается прекращением фильтрации мочи. У таких больных выделения становятся коричневого или красного цвета. Со стороны желудочно-кишечного тракта в подавляющего числа онкобольных наблюдаются запоры и резкое уменьшение количества кала, что считается результатом ограниченного употребления пищи и воды.

Гипо- и гипертермия

Независимо от того, как умирают от рака, у пациентов перед смертью происходит изменение температуры тела как в сторону повышения, так и в сторону понижения. Температура при раке и ее колебания связаны с нарушением работы центров головного мозга, которые контролируют терморегуляцию.

Эмоциональные нарушения

В зависимости от темперамента и характера больного, в терминальной стадии жизни пациент может замыкаться или находиться в состоянии психоза. Чрезмерная возбудимость и зрительные галлюцинации могут быть вызваны приемом наркотических аналептиков. Большинство онкобольных начинают общаться с давно умершими родственниками или с несуществующими лицами.

Такое необычное поведение человека настораживает и пугает людей, которые находятся поблизости. Врачи рекомендуют относится с пониманием к таким проявлениям и не пытаться возвратить страдающего к реальности.

Когда рак достигает фазы конца жизни

С момента постановки диагноза вы прошли обследование и прошли курс лечения, чтобы контролировать рак в вашем теле. Когда что-то сработало, вы придерживались этого. Если это перестало работать, вы и ваша медицинская бригада рассмотрели варианты и, возможно, попробовали другое лечение.

Когда вы достигнете последней стадии рака, возможно, больше не будет доступных методов борьбы с раком — или вы будете готовы прекратить все тесты и лечение.

Однако ваше обслуживание продолжается.Акцент смещается от попыток остановить рак к тому, чтобы помочь вам жить так же хорошо и комфортно, насколько это возможно, всю оставшуюся жизнь.

Физические изменения

Некоторое время вы можете не ощущать или не замечать никаких изменений. Большинство больных раком физически хорошо себя чувствуют в течение длительного времени, а затем постепенно теряют способность функционировать по мере приближения к концу жизни.

Рак медленно отключает ваши органы. Это влияет на вас по-разному:

Усталость. Скорее всего, вы почувствуете сильную усталость.Усталость — один из наиболее частых симптомов в конце жизни. Даже когда вы лежите неподвижно, рак забирает энергию из вашего тела. Ожидайте, что вы будете чувствовать сонливость и слабость с каждым днем.

Потеря аппетита. Рак заставляет ваше тело перестать правильно использовать пищу и воду. Это не поможет вам набрать вес и не даст вам питания и энергии, которые у него есть на протяжении всей вашей жизни. Если вы хотите есть и пить, это признак того, что ваше тело все еще хочет что-то с этим делать. Но может наступить момент, когда ваше тело скажет вам, что ему не нужна еда или жидкость.

Это может быть трудно понять близким. Во многих культурах один из способов показать любовь и заботу — это еда. Близкие могут быть обеспокоены, а вы можете беспокоиться, что разочаровываете их из-за того, что не хотите есть. Это помогает, когда все понимают, что потеря аппетита — часть процесса на этом этапе.

Путаница и бред. Есть много причин, по которым вы можете чувствовать замешательство или бред. Ваш мозг может не получать достаточно кровотока, кислорода и питания, необходимых для того, чтобы чувствовать себя бодрым.Путаница также может быть побочным эффектом приема лекарств или дисбалансом, вызванным прекращением приема определенных лекарств. Хотя некоторая путаница является нормальным явлением, ваша медицинская бригада может компенсировать это за счет жидкости или корректировки доз.

Боль. Как и на других стадиях, боль от рака может возникать, когда рак захватывает ткани или когда опухоль давит на ваши кости, нервы или органы. Некоторые опухоли выделяют химические вещества, которые вызывают боль или заставляют ваше тело реагировать на боль. Ваша медицинская бригада может справиться с болью с помощью лекарств.

Обезболивание — ключевая часть паллиативной помощи, в том числе хосписной помощи. Обязательно сообщите своим близким и медицинскому персоналу, как вы себя чувствуете. Боль часто можно облегчить.

Проблемы с глотанием. Вы можете чувствовать себя слишком слабым, чтобы глотать. Также возможно, что сообщения о «глотании» из вашего мозга не доходят до пищевода, части вашего тела, которая соединяет ваш рот с желудком.

Ваша медицинская бригада может сначала порекомендовать перейти на жидкую или мягкую пищу или принимать небольшие кусочки пищи.Если это не сработает, возможно, вы сможете получать питательные вещества через капельницу. Если вы не можете проглотить обезболивающее, оно также может оказаться эффективным, если положить ему под язык или сделать инъекцию, вливание или повязку на коже.

Чего ожидать эмоционально

Это может быть время больших эмоций — для вас и ваших близких. Вы можете чувствовать себя умиротворенным и готовым к работе. Вы можете чувствовать грусть, злость, страх или отчужденность. Вы можете беспокоиться о близких, которых оставите позади, или испытывать чувства — хорошие или плохие — к своей жизни.

Единственная правильная эмоция — это то, что вы чувствуете.

Ожидайте, что на этом этапе вы будете оплакивать потери на многих уровнях: потеря функций, независимость, надежда на выздоровление и то, как, по вашему мнению, будет выглядеть ваша жизнь.

Правила больниц во время COVID-19 изменили ситуацию: вы не сможете лично видеть детей, внуков или людей, которые приносят вам радость. Это может быть особенно сложно, если вам нужно попрощаться через экран телефона или компьютера.Имейте в виду, что у вас есть варианты, включая хоспис, которые могут помочь вам решить любые эмоциональные, семейные и духовные проблемы, которые у вас на уме.

Как хоспис помогает

Хоспис — это одновременно философия и метод оказания помощи. Философия заключается в том, что на последнем этапе жизни у вас должно быть максимально возможное качество жизни. Как метод лечения, хоспис — это команда профессионалов — врача, медсестры, социального работника, помощника по домашнему здоровью и духовного консультанта — которые поддерживают ваши физические, духовные и эмоциональные потребности.

Сюда входят:

Лекарства от симптомов и боли
Медицинское оборудование и расходные материалы
Физическая терапия
Трудотерапия
Речевая и языковая терапия
Консультации по питанию
Принятие решений о мерах по окончании жизни, таких как зонд для кормления, СЛР и интубация
Устаревшее планирование

Хоспис также поможет вашей семье в течение всего процесса и в течение года или более после вашей смерти.

Более 80% ухода в хосписе осуществляется на дому. Если это невозможно, вы можете выбрать хоспис в учреждении или больнице. Помимо Medicare, почти каждая частная страховая компания покрывает расходы на хоспис.

Хоспис может поддержать вас в течение последних 6 месяцев вашей жизни. Это, конечно, не жесткое правило. Всегда есть возможность повторно пройти аттестацию на большее время, если ваш врач может обоснованно сказать, что вам осталось жить 6 месяцев или меньше (при условии, что болезнь протекает естественным путем).Вы также можете покинуть хоспис и вернуться в него позже.

Средняя продолжительность пребывания в хосписе составляет 18 дней, но многие люди, потерявшие близких из-за рака, говорят, что хотели бы начать его раньше.

Возможно, вы слышали о доулах, умерших в конце жизни, или «доулах смерти», людях, которые помогают составить вам или вашей семье компанию или принять меры после смерти. Они дополняют уход в хосписе и могут не иметь такого же опыта или подготовки. Вы можете обсудить со своим врачом и командой хосписа, какую поддержку вы хотели бы получить и кто может предоставить эту помощь.

Предварительные директивы по медицинскому обслуживанию, которые представляют собой юридические документы, в которых указывается, какие виды медицинских вмешательств вы хотите или не хотите, и кто может принимать эти решения за вас, если вы не можете сделать это самостоятельно, также важны. Эти директивы включают в себя завещания о жизни, долгосрочные доверенности на медицинское обслуживание / медицинские доверенности, POLST (приказы врача о поддерживающем жизнь лечении) и приказы о реанимации (DNR).

В нескольких штатах (Калифорния, Колорадо, Гавайи, Мэн, Нью-Джерси, Орегон, Вермонт и Вашингтон) и Вашингтоне, округ Колумбия, приняты законы о «достойной смерти», которые допускают смерть с помощью врача для людей с умственными и умственными способностями. имеют ожидаемую продолжительность жизни 6 месяцев или меньше.Эти законы предусматривают, что два врача подтверждают диагноз пациента, место жительства в этом районе и возможность решать, чего они хотят, — с периодами ожидания, встроенными в процесс.

Ваши последние дни

Хотя все люди разные, есть общие физические признаки того, что ваше тело готовится к смерти.

К ним относятся:

Потеря контроля над мочевым пузырем или кишечником
Изменение характера дыхания
Хрипы или булькающие звуки, вызванные слюной и другими жидкостями в горле и дыхательных путях
Кожа, которая выглядит синей и / или кажется холодной

Даже на этом этапе есть ресурсы, которые помогут вам чувствовать себя максимально комфортно.Ваша медицинская бригада может использовать одноразовые прокладки и содержать в чистоте вашу одежду и постельное белье. Они могут поправить подушки, использовать увлажнитель или дать вам кислород. Когда ваш кровоток замедлится, они могут согреть вас одеялами.

Будьте нежны с собой. Никто не знает, что они почувствуют, пока они не попадут в эту часть своего опыта, и это для всех разное. Пока у вас есть такая возможность, вы всегда должны чувствовать себя вправе просить о том, что вам нужно, чтобы чувствовать себя комфортно и получать помощь, если вы не можете говорить за себя.

Симптоматика в последний год жизни у больных раком

J Управление болевыми симптомами. Авторская рукопись; доступно в PMC 2007 1 ноября.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC1894855

NIHMSID: NIHMS13944

Ардит З. Дуренбос, PhD, RN, Чарльз В. Гивен, PhD, Барбара, PhD, PhD, RN, FAAN и Наталья Вербицкая, PhD (c)

Колледж медсестер (AZD, BG) и Департамент семейной практики (CWG), Колледж медицины человека, Университет штата Мичиган, Ист-Лансинг; и Департамент статистики Мичиганского университета, Анн-Арбор, Мичиган, США

Адрес для корреспонденции: Ардит Дуренбос, доктор философии, доктор медицинских наук, Колледж медсестер, Университет штата Мичиган, B418 West Fee Hall, East Lansing, MI 48824, США, электронная почта: удэ[email protected] См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Лица, больные раком, часто испытывают множество симптомов, которые ухудшают качество их жизни в конце жизни. Это исследование изучает переживание симптомов в конце жизни у людей, больных раком, и определяет, меняется ли переживание симптомов с приближением к смерти или отличается в зависимости от депрессивной симптоматики, пола, места рака или возраста. Был проведен вторичный анализ данных трех проспективных описательных продольных исследований ( n = 174) с использованием трехуровневой иерархической линейной модели.Усталость, слабость, боль, одышка и кашель были пятью наиболее распространенными симптомами последнего года жизни. Симптомы в последний год жизни были в значительной степени связаны с местом рака, депрессивной симптоматикой, зависимостями в повседневной жизни и независимой повседневной деятельностью в начале исследования. Эти данные проливают свет на проявление симптомов в последний год жизни у больных раком. С более глубоким пониманием симптомов, стратегии вмешательства могут быть нацелены на достижение желаемого результата повышения качества жизни в конце жизни.

Ключевые слова: Конец жизни, симптомы, рак, иерархическое линейное моделирование, депрессия, повседневная деятельность

Введение

Поскольку рак является одной из основных причин смерти среди американцев (1), важно понимать симптоматический опыт у людей с раком, приближающимся к концу жизни. Больные раком часто страдают от множества симптомов, которые ухудшают качество их жизни в конце жизни (2). Соответственно, одна из целей паллиативной помощи в конце жизни — обеспечить лечение симптомов; однако сообщалось, что симптомы плохо купируются в конце жизни (3).Эта неспособность управлять симптомами в конце жизни может быть частично связана с ограниченным пониманием симптомов и факторов, которые связаны с симптомами в конце жизни.

Усовершенствованию методов лечения симптомов препятствовало доминирующее сосредоточение исследований на одном симптоме (4). Однако симптомы не возникают изолированно; скорее, у людей с раком есть множественные сосуществующие симптомы. Чтобы лучше понять переживания в конце жизни, необходимо оценить более полную картину переживания симптомов, что, в свою очередь, требует соответствующей статистической методологии.

Текущее понимание симптомов переживания в конце жизни основано на исследованиях, в которых принимали участие люди с онкологическими заболеваниями, неизлечимо больными, с прогнозом менее шести месяцев или получающие хосписную или паллиативную помощь (5–7). Набор неизлечимо больных раком дал нам хорошее понимание симптомов в конце жизни; однако текущее внимание к лицам, признанным неизлечимо больными и получающим хосписную или паллиативную помощь, дает лишь частичное представление о симптомах, переживаемых в конце жизни у людей с онкологическими заболеваниями.Результаты существующих исследований не могут быть распространены на тех, чье неизлечимое заболевание не распознано или не признано, а также на тех, чья реакция на неизлечимый прогноз включает непаллиативные подходы, не связанные с хосписом.

Кроме того, методы сбора данных о симптомах в конце жизни включают прокси и ретроспективные интервью с лицами, осуществляющими уход. Прокси-интервью проводятся с лицами, осуществляющими уход за людьми, приближающимися к концу жизни, чтобы облегчить бремя респондентов для неизлечимо больных (8,9).Доказано, что косвенные отчеты достаточно точны для наблюдаемых симптомов, таких как рвота; однако было показано, что согласие между самими и косвенными сообщениями ненадежно для менее заметных симптомов, таких как боль или депрессия (8). Ретроспективные интервью с лицами, ухаживающими за умершими больными раком, также использовались для понимания симптомов переживания в конце жизни (10), но использование ретроспективных интервью может быть связано со значительной систематической ошибкой воспоминаний. Таким образом, использование косвенных или ретроспективных интервью может не дать наиболее точного понимания симптомов в конце жизни.

В предыдущих исследованиях (с участием 1000 человек с запущенным раком при первоначальном направлении в программу паллиативной медицины) возраст, пол и повседневная активность (ADL) / инструментальные ADL (IADL) были связаны с переживанием симптомов (12). Предыдущие исследования также обнаружили связь между депрессией и тяжестью симптомов (13). Кроме того, известно, что некоторые участки рака имеют более короткую продолжительность жизни, чем другие, например, рак легких по сравнению с раком груди (1).Меньшая продолжительность жизни может быть связана с более выраженными симптомами в последний год жизни.

В предыдущих исследованиях не хватает информации о том, как меняются симптомы в последний год жизни у больных раком, которые не входят в специализированную паллиативную помощь или хосписы. По мере приближения смерти симптомы могут развиваться по-разному для каждого человека с раком и могут быть связаны с личными характеристиками и характеристиками здоровья / болезни (такими как возраст, пол, ADL / IADL, депрессия и место рака).

В этой статье исследуется траектория переживания симптомов в течение последнего года жизни у людей с онкологическими заболеваниями и определяется, различается ли она по депрессивной симптоматике, зависимостям в ADL или IADL, полу, локализации рака или возрасту. Участников включили в одно из трех продольных исследований, и их попросили ответить на общий список из 21 симптома. Это исследование расширяет наше понимание симптомов в конце жизни по нескольким важным направлениям. Во-первых, метод сбора данных — это самоотчет пациента.Во-вторых, исследование сосредоточено на выборке больных раком, за которыми проспективно наблюдали, получали химиотерапию и не записывали в хоспис. Наконец, он признает важность изучения множества симптомов в конце жизни. Таким образом, эта статья, рассматривая симптомы в перспективе, дает иную картину переживания симптомов в конце жизни у людей с раком, чем то, что доступно в настоящее время, и расширяет понимание переживания симптомов в конце жизни.

Согласно Концептуальной модели управления симптомами, которая использовалась в данном исследовании (11), три области (человек, здоровье / болезнь и окружающая среда) влияют и изменяют три измерения модели (переживание симптомов, компоненты стратегий управления симптомами и результаты). В этом исследовании исследуются две области: человек и здоровье / болезнь. Домен человек , который может влиять на переживание симптомов, включает индивидуальные характеристики, такие как возраст и пол. Характеристики из области здоровье / болезнь включают депрессивную симптоматику, локализацию рака и ADL / IADL.Характеристики из области окружающей среды не были включены в этот анализ, поскольку они не присутствовали в наборах данных. Результатом этого исследования было восприятие человеком наличия симптомов, составляющей измерения переживания симптомов .

Методы

Данные и участники

Этот вторичный анализ данных использует объединенные данные от больных раком, которые умерли ( n = 174) во время одного из трех описательных продольных исследований. Критерии включения для всех исследований требовали, чтобы пациенты имели диагноз рака, были когнитивно неповрежденными и могли говорить, читать и писать по-английски.Исключались лица, находящиеся на попечении психолога или психиатра либо с диагностированным эмоциональным или психологическим расстройством.

Конкретные критерии включения для Rural Partnership Linkage For Cancer Care (CA56338, Сельское исследование, n = 159) включали пациентов старше 21 года, проходящих лечение рака солидной опухоли, которые проживали в сельской местности, обслуживаемой Национальным институтом рака ( NCI) обозначен как Программа общинной онкологии (CCOP).

Специальные критерии включения для Уход за раком на дому в семье — модель на уровне сообщества (NR01915, исследование сообщества, n = 1150) были больными раком, впервые диагностированными с раком груди, толстой кишки, легких или простаты, которым было 65 лет. возраста и старше.Для этого исследования участники были набраны из 24 общественных учреждений в Мичигане.

Особые критерии включения в группу Уход за онкологическими больными на дому в семейном доме . Пациентам может быть поставлен новый диагноз или у них может быть рецидив рака. Участники были набраны из шести общинных центров лечения рака, охватывающих города размером от 20 000 до 500 000 и прилегающие к ним сельские районы в Нижнем Мичигане.

Для всех исследований специалисты по подбору медсестер обращались к людям, которые соответствовали критериям включения, объясняли исследования и получали письменное согласие. Сбор данных производился по телефону и по почте. Время проведения интервью варьируется в зависимости от исследования, и его можно увидеть в.

Таблица 1

Сроки интервью данных по исследованию

12 мес.

Исследование	Базовое интервью или дата постановки диагноза рака	2 месяца	3 месяца	4 месяца	6 месяцев	9 месяцев	x
Сельское исследование ^a	x		x		x	x

Даты смерти с соответствующими именами и номерами социального страхования подтверждены свидетельства о смерти, полученные из государственного отдела записи актов гражданского состояния.Даты смерти собирали до одного года после окончания исследования. Таким образом, промежуток времени от последнего интервью до смерти может увеличиться до одного года.

Меры

Симптомы оценивались с помощью инструмента самоотчета Symptom Experience Tool (14). Участники ответили на вопрос о наличии 21 симптома, обычно испытываемого людьми, больными раком, что указывает на то, испытывали ли они этот симптом (= 1) или нет (= 0).

ADL и IADL оценивались с использованием модифицированного индекса ADL / IADL (15,16).Было задано девять вопросов относительно независимости (= 0) или зависимости (= 1) участников от таких занятий, как одевание, прием пищи, прогулки и транспортировка. Затем была создана сводная оценка, более высокие баллы указывают на большую зависимость ADL / IADL.

Депрессивная симптоматика оценивалась с помощью инструмента оценки депрессии Центра эпидемиологических исследований (CES-D), состоящего из 20 пунктов. Этот инструмент выставляет баллы по шкале от 0 до 3 для каждого пункта, при этом сумма по 20 пунктам представляет уровень депрессивной симптоматики.Таким образом, суммы варьируются от 0 до 60, причем оценка 16 или выше представляет клинически значимую депрессивную симптоматику (17).

Время было закодировано в днях от последнего интервью до смерти. Другая информация включала возраст, пол и место рака. Участки рака у участников включали рак легких, молочной железы, толстой кишки, простаты или других солидных опухолей. Для анализа участки рака были объединены в две группы ( легких, и других, ), где других были эталонной категорией.

Анализ

Предварительный анализ: проверка предположений

Сначала мы исследовали группу лиц, выбывших из исследований до завершения интервью до смерти ( n = 38), до тех, кто прошел заключительное интервью ( n = 136) с использованием двухвыборочных тестов t для непрерывных переменных и χ ² -тестов для категориальных переменных, чтобы определить, были ли какие-либо заметные различия между двумя группами. Не было обнаружено значительных различий в возрасте, поле, локализации рака, депрессивной симптоматике или ADL / IADL.Поскольку никаких различий между группами обнаружено не было, предположение о случайном отсутствии результатов представляется разумным (18).

Во-вторых, мы исследовали допущения модели Раша, основанные на теории отклика задания (IRT), включая равную дискриминацию и одномерность (19). Чтобы определить, являются ли симптомы одинаково различимыми, 2-параметрическая модель IRT, которая оценивает дискриминацию, а также сложность каждого симптома, была адаптирована для всей выборки (всех людей во все моменты времени), а также для четырех подвыборок на основе от времени наблюдения до смерти (0–99, 100–199, 200–299 и 300–400 дней до смерти) с помощью БИЛОГ-МГ.Подгонка 2-параметрической модели сравнивалась с подгонкой 1-параметрической модели (Раша) с использованием байесовских информационных критериев (BIC). Во всех пяти сравнениях модель с одним параметром имела меньшее значение BIC, чем модель с двумя параметрами, что указывает на то, что модель с одним параметром подходит лучше. Обратите внимание, что для целей проверки предположений, если наличие или отсутствие симптома не указывалось, предполагалось, что симптом отсутствует.

Чтобы проверить предположение об одномерности, мы рассмотрели дифференциальное функционирование симптомов с течением времени.Во-первых, был использован непараметрический подход для изучения порядка симптомов из-за их предполагаемой сложности в модели Раша для пяти вышеупомянутых выборок. Во-вторых, был использован параметрический подход путем сравнения соответствия двух иерархических линейных моделей (HLM): одной модели, в которой время было включено в каждое уравнение на уровне 2, и другой модели, в которой время было включено только в уравнение пересечения на уровне 2. Статистически значимой разницы между двумя моделями не обнаружено (χ ² (df = 20) = 24.00, P = 0,24).

Анализ иерархического линейного моделирования

Основной анализ этого исследования включал однопараметрическую модель IRT (Rasch) в иерархическую линейную модель. Подробное описание того, как настроить модель IRT Rasch в рамках HLM, обсуждалось ранее (20, 21, 23). Встраивание IRT в структуру HLM дало несколько преимуществ, включая создание переменной восприятия скрытых симптомов, изучение траектории переживания скрытых симптомов и ее взаимосвязь с ковариатами на индивидуальном уровне, а также обработку данных о лицах, у которых не было одного или больше наблюдений.Применение этих аналитических методов расширяет наши возможности по изучению продольных симптомов у людей в конце жизни.

Две модели, безусловная и условная, оценивались с помощью HLM 6.21 (24). Безусловная модель имеет 20 фиктивных переменных для всех, кроме эталонного симптома (утомляемости) на уровне 1, и никаких ковариант на уровне 2 или уровне 3, что дает легко интерпретируемое упорядочение симптомов, а также нескорректированные оценки опыта симптомов для каждого человека в каждом случае. что было зарегистрировано наличие или отсутствие хотя бы одного симптома.Переживание симптомов с течением времени исследуется путем тестирования линейных и квадратичных траекторий на уровне 2. Чтобы проверить взаимосвязь между отдельными переменными и опытом симптомов, эти переменные были включены в модель на уровне 3. В окончательной модели уровень 1 остается таким же, как и в безусловной модели; однако изменяющаяся во времени переменная (дни от интервью до смерти) добавляется на уровне 2, а не зависящие от времени индивидуальные переменные (возраст, пол, ADL / IADL на исходном уровне, депрессивная симптоматика на исходном уровне, место рака и исследование) добавляются на уровне 3.Чтобы сделать перехват более легко интерпретируемым, возраст, депрессивная симптоматика и зависимость в ADL / IADL были сосредоточены на их соответствующих великих средних значениях (70,79, 15,06, 2,31, соответственно). Различия в членстве в исследованиях контролировались путем создания фиктивных переменных для каждого исследования и ввода их в модель. Исследование сообщества использовалось в качестве справочного материала, так как в нем было зарегистрировано наибольшее количество умерших людей.

Результаты

Образец

Описательная информация о 174 человеке, умерших в течение или в течение одного года после завершения одного из трех проспективных описательных лонгитюдных исследований, может быть получена участниками исследования.Участники исследования были схожи в отношении пола (в целом 64% ( n = 111) выборки были мужчинами) и распределения депрессивной симптоматики. Шестьдесят два процента выборки имели диагноз рака легких ( n = 108). В целом, люди были в возрасте от 38 до 91 года, в среднем 71 год. Наблюдались различия в членстве в исследованиях в зависимости от возраста, при этом исследование сельских районов имело больший возрастной диапазон и более низкий средний возраст, чем два других исследования; Отчасти это было связано с критериями включения в исследование Сообщества: возраст 65 лет и старше.ADL / IADL были значительно ниже для участников исследования рака по сравнению с исследованиями в сельских районах и сообществах.

Таблица 2

Описательные характеристики при поступлении в исследование

22222222222
–5

1 11 902 902 902 902 902 902

	Сельское исследование n = 27		Общественное исследование n = 112		Исследование рака n 207
	Мин. — Макс.	Среднее (SD)	Мин. — Макс.	Среднее (SD)	Мин.	62.6 (11,7) ^a	65–91	72,6 (5,63)	62–91	71,1 (6,66)
Депрессивная симптоматика	1 — 37	15,3 (8,10) 0 37	14,9 (7,93)	2–35	15,6 (9,13)
ADL / IADL	0–7	2,6 (2,31)	0–8	2,4 (2,15)	1,5 (1,68) ^а

	n	%	n	%	n	%

Пол
Мужской	16	59	73	65	22	65
Женский	35

Очаг рака
Грудь	3	11	2	2	1	3
Толстая кишка		9011 902 1	3
Легкое	10	37	87	78	11	32
Простата	1	811 2 902 902 902	4 902
Другие виды рака	8	30	0	0	11	32

Из 174 участников 60 завершили одно интервью, 70 — два интервью, 36 — три интервью, и 8 человек прошли все четыре интервью.Время последнего интервью участников перед смертью варьировалось от двух до 365 дней до смерти, в среднем 102 дня (). Тридцать четыре процента последних интервью участников произошли в течение 60 дней после смерти, а 12% — в течение 30 дней после смерти.

Гистограмма за день последнего интервью перед смертью.

Результаты безусловной модели

Безусловная модель описывает проявление симптомов в конце срока службы. Усталость, наиболее частый симптом в необработанных данных, использовалась в качестве эталонного симптома.Результаты безусловной модели дают легко интерпретируемую последовательность симптомов. показывает симптомы, организованные по их распространенности; более распространенные симптомы появляются вверху (высокие значения), а менее распространенные симптомы — внизу (низкие значения). Симптомы, проявляющиеся близко друг к другу, имеют одинаковую распространенность. Самый распространенный симптом — утомляемость, сменявшаяся слабостью, затем болью. Наименее распространенным симптомом среди участников за год до смерти было обезвоживание.

Распространенность симптомов согласно безусловной модели.

Результаты условной модели

Поскольку наше внимание было сосредоточено на определении траектории переживания симптомов, а также ее связи с важными индивидуальными переменными (депрессивная симптоматика, ALD / IADL, пол, место рака и возраст), частичный результат для уровня 2 и 3 сообщается в. Дни от интервью до смерти варьировались от 2 до 365 дней. Были протестированы как линейные, так и квадратичные траектории; однако квадратичный член существенно не улучшил соответствие модели.₀₁₀ = -0,076, P = 0,681).

Таблица 3

Частичный вывод оценок для условной модели (без учета распространенности симптомов)

000 0. ₀₀₃ = 0.₀₀₂ = -0,005, P = 0,558).
Обсуждение
Целью этого исследования было описание симптомов, испытываемых в конце жизни у людей с раком, и определить, отличаются ли ощущения симптомов от близости к смерти, депрессивной симптоматики, пола, локализации рака или возраста после контроля членство в изучении. Вкладом этого исследования является успешное применение новой техники анализа для продольных исследований, в которых собираются данные о симптомах.Кроме того, поскольку люди для этого анализа были набраны во время постановки диагноза или во время химиотерапевтического лечения и не были направлены в хоспис, это исследование дает представление о симптомах в конце жизни у людей с раком, которые ранее не были хорошо изучены.
Пятью наиболее распространенными симптомами в этой популяции онкологических больных в конце жизни были утомляемость, слабость, боль, одышка и кашель. Прямые сравнения трудно провести с тем, что описано в сохранившейся литературе, описывающей людей с онкологическими заболеваниями, находящихся в условиях паллиативной помощи, из-за различий в используемых инструментах оценки симптомов.Однако Стромгрен и его коллеги (7), используя опросник качества жизни Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC QLQ-C30), сообщили, что среди 176 человек с запущенным раком, поступивших в паллиативную терапию, наиболее распространенным симптомом был усталость с последующим бездействием и болью. Это говорит о том, что симптомы, наблюдаемые у больных раком, которые не работают в хосписах и службах паллиативной помощи, могут быть сравнимы с симптомами лиц, получающих хосписную и паллиативную помощь.
Большинство существующих лонгитюдных исследований проводилось с людьми, получающими хосписную или паллиативную помощь, и оценивали симптомы только в последние недели или месяцы перед смертью (6, 25–27). Эти исследования сообщают, что в последний месяц или несколько недель перед смертью наблюдалось ухудшение симптомов дистресса. Результаты нашего исследования показывают, что не было значительного ухудшения симптомов, когда люди с раком приближались к концу жизни. На первый взгляд эти результаты могут показаться нелогичными, но это может быть связано с двумя факторами.Во-первых, исследования, использованные для этого вторичного анализа данных, имели общую только меру наличия или отсутствия симптома и не имели общих критериев тяжести симптома или симптомов дистресса. Хотя симптомы могут не значительно увеличиваться по распространенности к концу жизни, их тяжесть или дистресс могут меняться по мере приближения к концу жизни. Во-вторых, 12% интервью были проведены в течение одного месяца после смерти. Поскольку в предыдущих исследованиях сообщалось, что изменения в симптомах наблюдаются только очень близко к смерти, возможно, не было достаточно интервью или интервью проводились недостаточно часто перед смертью, чтобы выявить значительные изменения в ощущении симптомов.Необходимы дальнейшие исследования среди больных раком, которые приближаются к концу жизни, но не поступают в службы паллиативной помощи, чтобы установить, могут ли другие параметры симптомов, такие как тяжесть или дистресс, а также более частая оценка симптомов дать более богатые или иные результаты.
Такие характеристики, как пол и возраст, не были существенно связаны с общими симптомами в конце жизни. Эти результаты противоречат предыдущим выводам, в которых сообщалось, что возраст или женщина были связаны с более высокой распространенностью конкретных симптомов (12).Концептуальная модель управления симптомами утверждает, что переменные человека являются неотъемлемой частью того, как человек видит симптомы и реагирует на них; таким образом, только измерение наличия или отсутствия симптома могло быть недостаточным для оценки того, как человек смотрит и реагирует на переживания симптома. Дальнейшие исследования необходимы, чтобы оценить, будут ли при добавлении дополнительных измерений симптомов, таких как тяжесть симптомов или их ограничение, влиять на симптомы, характерные для человека, в последний год жизни.
В этом исследовании переменные состояния здоровья и болезни включали место рака, ADL / IADL и депрессивную симптоматику. Согласно концептуальной модели управления симптомами, переменные состояния здоровья и болезни оказывают непосредственное влияние на переживание симптомов. Значительные различия наблюдались между людьми с диагнозом рака легких и людьми с другими видами солидной опухоли в опыте симптомов. Эти данные дополнительно подтверждают предыдущие выводы Доннелли и его коллег (28). Изучив 37 симптомов у 1000 человек с запущенным раком, поступивших в службы паллиативной помощи, они обнаружили значительные различия в распространенности симптомов между локализацией рака.Таким образом, вполне вероятно, что медицинские работники увидят различия в симптомах в конце жизни у людей с разными диагнозами.
Прошлые работы продемонстрировали связь между симптомами и физическим функционированием (27, 29). Наши результаты расширяют это понимание взаимосвязи между симптомами и физическим состоянием в конце жизни. Обнаружение того, что повышенные зависимости в физическом функционировании при первоначальной оценке связаны с усилением симптомов, также предполагает, что существует взаимная связь между переживанием симптомов и физическим функционированием, которую следует изучить более полно.
Наши результаты подтверждают и расширяют результаты других исследований, которые указывают на тесную связь между депрессивной симптоматикой и симптомами (30). Это исследование распространяет предыдущие результаты о взаимосвязи между депрессивной симптоматикой и переживанием симптомов на людей с раком солидных опухолей, получающих химиотерапию в конце жизни, группу с высоким риском ухудшения переживания симптомов. Это исследование предоставляет доказательства того, что депрессивная симптоматика в начале исследования была связана с более слабым проявлением симптомов.Более того, люди с высокой начальной депрессивной симптоматикой продолжали сообщать о худших симптомах, чем люди с низкой депрессивной симптоматикой, по мере приближения смерти. Участники этого исследования были набраны во время прохождения химиотерапии и не входили в хоспис; однако мы не знаем, сказали ли им, был ли у них смертельный прогноз. Знание терминального прогноза могло повлиять на депрессивную симптоматику у участников. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить направленность взаимосвязи между депрессией и симптомами, чтобы дать рекомендации практикующим паллиативным врачам о том, как улучшить качество жизни в конце жизни для людей, больных раком.
Ограничения
Хотя этот анализ объединил 3 продольных описательных исследования, размер выборки ( n = 174) остается небольшим. Увеличение размера выборки позволит лучше различать различные диагнозы рака. Кроме того, наличие большего количества и частоты моментов времени, особенно ближе к смерти, позволило бы с большей точностью определить траекторию переживания симптомов.
В этом отчете может присутствовать недооценка симптомов переживания в конце жизни, поскольку люди с наихудшими нарушениями физических функций, возможно, не участвовали в исследованиях или не смогли ответить на интервью ближе всего к смерти.Тем не менее, потенциальное смещение ответа для тех, кто не ответил на интервью, завершившееся до смерти, можно рассматривать как минимальное, поскольку 38 человек, которые не завершили интервью до смерти, существенно не отличались ни по личным параметрам, ни по параметрам болезни от тех, кто закончил интервью перед смертью.
Поскольку это был вторичный анализ набора данных, не все представляющие интерес переменные, которые могут повлиять на переживание симптомов, были доступны для анализа. Наличие дополнительных ковариат в протестированных моделях (например,g., сопутствующие заболевания и стадия рака) улучшили бы наше понимание симптомов в конце жизни; однако те, которые использовались, уместны и способствуют нашему пониманию симптомов в конце жизни у людей с онкологическими заболеваниями, не получающих помощи в хосписах.
Выводы
Это исследование расширяет наше понимание симптомов переживания в конце жизни несколькими важными способами. Он изучил множество симптомов, используя данные трех проспективных исследований.Эта ранее не исследованная выборка состоит из больных раком на последнем году жизни, которые получали химиотерапию и не получали ухода в хосписе. Таким образом, эти результаты позволяют нам быть более уверенными в обобщении на большую популяцию всех онкологических больных в конце жизни. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы включить более подробную информацию в измерение переживания симптомов, например, оценку серьезности симптомов. С более глубоким пониманием симптомов, стратегии вмешательства, отраженные в модели как область управления симптомами, могут быть нацелены на достижение желаемого результата повышения качества жизни в конце жизни.
Выражение признательности
Авторы выражают благодарность профессору Стивену В. Рауденбушу, доктору философии факультета социологии Чикагского университета и Алле Сикорски, Колледж медсестер Университета штата Мичиган за их статистические советы по этой рукописи, а также Карин Хьюнеманн, доктору философии, Университет Саймона Фрейзера за редактирование рукописи.
Footnotes
Эта работа, связанная с Институтом рака Вальтера, была поддержана Командованием медицинских исследований и материальных средств армии США под W81XWH-04-1-0469: PI Ardith Doorenbos; Грант Национального института медицинских исследований № R01 NR / CA01915: ИП Барбара Гивен; Грант Американского онкологического общества № PBR-32: ИП Барбара Гивен; и Грант Национального института рака № CA56338: ИП Чарльз У.Гивен и Барбара Гивен.
Заявление издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, принятой к публикации. В качестве услуги для наших клиентов мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута копированию, верстке и рассмотрению полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в окончательной форме для цитирования. Обратите внимание, что во время производственного процесса могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все юридические оговорки, относящиеся к журналу, имеют отношение.
Список литературы
1. Американское онкологическое общество. Факты и цифры о раке. Атланта, Джорджия: Американское онкологическое общество; 2005. [Google Scholar] 2. Маккарти Э., Филлипс Р., Чжун З., Дрюс Р., Линн Дж. Умереть от рака: функции пациентов, симптомы и предпочтения в уходе по мере приближения смерти. J Am Geriatr Soc. 2000. 48 (5 доп.): S110–121. [PubMed] [Google Scholar] 3. Paice JA, Muir JC, Shott S. Паллиативная помощь в конце жизни: сравнение качества в различных условиях. Am J Hosp Palliat Care. 2004; 21: 19–27.[PubMed] [Google Scholar] 4. Beck SL. Кластеры симптомов: препятствия и предложения по решениям. J Natl Cancer Inst Monogr. 2004. 32: 137–138. [PubMed] [Google Scholar] 5. Chiu TY, Hu WY, Chen CY. Распространенность и тяжесть симптомов у больных раком в последней стадии: исследование, проведенное на Тайване. Поддержка лечения рака. 2000. 8: 311–313. [PubMed] [Google Scholar] 6. Echteld MA, Deliens L, vand der Wal G, Ooms ME, Ribbe MW. Отделения паллиативной помощи в Нидерландах: изменения функционального статуса и симптомов пациентов. J Управление симптомами боли.2004. 28: 233–243. [PubMed] [Google Scholar] 7. Стромгрен А.С., Гольдшмидт Д., Гроенволд М. и др. Самооценка у онкологических больных направлена на паллиативную помощь: исследование осуществимости и эпидемиология симптомов. Рак. 2002. 94: 512–520. [PubMed] [Google Scholar] 8. Макферсон CJ, Аддингтон-Холл JM. Оценка качества обслуживания в конце жизни: могут ли доверенные лица предоставить достоверную информацию? Soc Sci Med. 2003. 56: 95–109. [PubMed] [Google Scholar] 9. Неколайчук К.Л., Брюра Э., Спачинский К. и др. Сравнение оценок симптомов у пациентов на поздних стадиях рака и у доверенных лиц.Palliat Med. 1999; 13: 311–323. [PubMed] [Google Scholar] 10. Клинкенберг М., Смит Дж. Х., Диг Д. Д. и др. Отчетность в посмертных интервью: использование доверенных лиц в ретроспективной оценке хронических заболеваний и бремени симптомов в терминальной фазе жизни. Palliat Med. 2003; 17: 191–201. [PubMed] [Google Scholar] 11. Додд М., Янсон С., Фасионе Н. и др. Развитие науки о лечении симптомов. J Adv Nurs. 2001. 33: 668–676. [PubMed] [Google Scholar] 12. Уолш Д., Доннелли С., Рыбицки Л.Симптомы распространенного рака: связь с возрастом, полом и работоспособностью у 1000 пациентов. Поддержка лечения рака. 2000. 8: 175–179. [PubMed] [Google Scholar] 13. Курц М.Э., Курц Дж. К., Стоммель М., Гивен CW, Гивен Б.А. Предикторы депрессивной симптоматики у гериатрических больных раком легкого — продольный анализ. Психоонкология. 2002; 11: 12–22. [PubMed] [Google Scholar] 14. Given CW, Stommel M, Given B и др. Влияние симптомов и функционального статуса онкологических больных на депрессию пациентов, реакцию и депрессию членов семьи.Health Psychol. 1993; 12: 277–285. [PubMed] [Google Scholar] 15. Кац С., Форд А.Б., Московиц Р.В., Джексон Б.А., Яффе М.В. Исследования болезней в пожилом возрасте. Индекс ADL: стандартизированный показатель биологической и психосоциальной функции. ДЖАМА. 1963; 185: 914–919. [PubMed] [Google Scholar] 17. Радлов Л.С. Шкала CES-D: шкала самооценки депрессии для исследования среди населения в целом. Appl Psychol Meas. 1977; 1: 385–401. [Google Scholar] 18. Литтл Р.Дж., Рубин ДБ. Статистический анализ с отсутствующими данными. 2.Хобокен, Нью-Джерси: Уайли; 2002. [Google Scholar] 19. ван дер Линден В., Хэмблтон Р.К., редакторы. Справочник по современной теории ответов на вопросы. Нью-Йорк: Спрингер; 1997. [Google Scholar] 20. Джонсон C, Raudenbush SW. Повторяющиеся меры, многоуровневая модель Раша с приложением к самоотчету о преступном поведении. В: Бергеман К.С., Бокер С.М., редакторы. Методологические вопросы исследования старения. Махва, Нью-Джерси: Эрлбаум; 2006. С. 113–164. [Google Scholar] 21. Raudenbush SW, Johnson C, Sampson RJ. Многомерная многоуровневая модель Раша, применимая к самооценкам преступного поведения.Sociol Methodol. 2003. 33: 169–211. [Google Scholar] 22. Raudenbush SW, Bryk AS. Иерархические линейные модели. 2. Таузенд-Оукс, Калифорния: Сейдж; 2002. [Google Scholar] 23. Дооренбос А.З., Вербицкий Н, Дан Б, Дан CW. Аналитическая стратегия для моделирования множественных ответов на вопросы: пример симптома рака груди. Nurs Res. 2005; 54: 229–234. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Raudenbush SW, Bryk A, Cheong YF, Congdon R. HLM 6: Иерархическое линейное и нелинейное моделирование. Линкольнвуд, Иллинойс: Международное научное программное обеспечение; 2004 г.[Google Scholar] 25. Конилл С., Верже Э., Энрикес И. и др. Распространенность симптомов на последней неделе жизни. J Управление симптомами боли. 1997. 14: 328–331. [PubMed] [Google Scholar] 26. Пачи Э., Мичинези Дж., Тоскани Ф. и др. Оценка качества жизни и исход паллиативной помощи. J Управление симптомами боли. 2001; 21: 179–188. [PubMed] [Google Scholar] 27. Hwang SS, Chang VT, Fairclough DL, et al. Продольное качество жизни у больных раком на поздних стадиях: результаты пилотного исследования онкологического центра VA. J Управление симптомами боли.2003. 25: 225–235. [PubMed] [Google Scholar] 28. Доннелли С., Уолш Д., Рыбицки Л. Симптомы распространенного рака: определение клинических и исследовательских приоритетов путем оценки распространенности и тяжести. J Palliat Care. 1995; 11: 27–32. [PubMed] [Google Scholar] 29. Додд MJ, Miaskowski C, Paul SM. Кластеры симптомов и их влияние на функциональное состояние больных раком. Онкол Нурс Форум. 2001. 28: 465–470. [PubMed] [Google Scholar] 30. Патрик Д.Л., Феркетич С.Л., Фрейм П.С. и др. Заявление конференции Национальных институтов здравоохранения о состоянии науки.Управление симптомами рака: боль, депрессия и усталость, 15–17 июля 2002 г. J Natl Cancer Inst. 2003; 95: 1110–1117. [PubMed] [Google Scholar]
Что происходит, когда вы умираете от рака толстой кишки
Когда методы лечения, предназначенные для остановки рака толстой кишки, больше не работают и считаются неизлечимыми, важно знать, чего ожидать. Несмотря на прогрессирующее состояние, время смерти очень непредсказуемо.
Обычно в контексте рака пациенты не переживают «внезапной смерти».«Вместо этого смерть наступает в течение периода от нескольких дней до недель. Однако некоторые симптомы являются синонимом конца жизни, и их можно ожидать, чтобы успокоиться.
Если вы выберете, вы можете обсудить паллиативную помощь или хоспис с врачом вашего любимого человека — эти специалисты обучены предвидеть и облегчить симптомы на последних этапах жизни и могут изменить мир к лучшему в последние дни и часы.
Киёси Хидзики / Момент / Getty Images
Боль
Один из самых страшных симптомов смерти — это боль.Если ваш любимый человек умирает от рака толстой кишки, у него, скорее всего, есть диффузные метастазы или распространение рака за пределы толстой кишки на другие органы и лимфатические узлы, а также опухоли в толстой кишке и вокруг нее.
Ожидается боль, и чаще всего назначают опиоидные наркотики или очень сильные обезболивающие. Если ваш любимый человек не может проглотить лекарство в этот момент, можно заказать определенные препараты и дать им сублингвально (под язык) или ректально в виде суппозиториев.
Многие люди спрашивают, как определить, что кому-то больно, если он спит, как и многие люди к концу жизни. Даже в состоянии покоя есть признаки дискомфорта, за которыми могут наблюдать близкие:
Гримасничать и хмуриться
Быстрое дыхание
Беспокойные движения рук, ног и ступней
Обязательно проверьте окружение любимого человека, прежде чем предположить, что ему больно. Например, признаки дискомфорта могут быть вызваны простыми причинами, например, мокрым постельным бельем или жаром.
Завершение вывода
Хотя вы можете видеть, что этот симптом усиливается и ослабевает в течение недель до конца жизни, большинство людей впадают в спящее или почти коматозное состояние в дни и часы, предшествующие смерти.
Это не добровольный выбор — ваш любимый человек не игнорирует вас. Точно так же этот отказ также не является следствием приема лекарств для комфорта, как опасаются многие члены семьи.
Не совсем понятно, почему люди уходят, но предполагается, что это комбинация физического и психического истощения в результате борьбы с болезнью.
Изменения дыхания
Изменения в том, как дышит ваш любимый человек, могут быть сигналом о приближении конца жизни. Если вы начинаете видеть паузы между вдохами или слышать булькающий звук, также известный как предсмертный хрип, ваш любимый, скорее всего, умрет через несколько часов после смерти.
Чтобы им было удобнее, попробуйте приподнять изголовье кровати и больше не предлагать жидкости. Жидкость добавится к слюне, скопившейся в задней части глотки, и усилит звук бульканья.
Считается, что бульканье не причиняет людям дискомфорта, хотя может причинять страдания окружающим.
Волнение и замешательство
Симптомы в конце жизни могут включать периоды замешательства, возбуждения и даже галлюцинации. Ваш любимый человек может видеть в комнате насекомых, ангелов или даже людей, которых вы не видите. Они могут не узнать вас или казаться расстроенными или не в своем роде без видимой причины.
Лекарства могут помочь их успокоить и уменьшить эти симптомы.Постарайтесь не нагнетать обстановку. Лучше не спорить с любимым человеком — попробуйте успокоиться и подбодрить.
Ралли
Не все испытают ралли в конце жизни, но если они это сделают, это может сбить с толку семью. Во время митинга у многих людей развиваются моменты полной ясности, настороженности и они могут даже попросить еду после нескольких дней воздержания.
Некоторые члены семьи могут рассматривать это как обнадеживающий знак того, что их близкий становится лучше. Никто не знает, почему одни люди испытывают это, а другие нет.Митинг может длиться до нескольких дней или происходить за мгновение до смерти.
Рак — Симптомы и причины
Обзор
Раком называется любое из большого числа заболеваний, характеризующихся развитием аномальных клеток, которые неконтролируемо делятся и обладают способностью проникать и разрушать нормальные ткани тела. Рак часто имеет способность распространяться по всему телу.
Рак — вторая по значимости причина смерти в мире.Но показатели выживаемости улучшаются при многих типах рака благодаря улучшениям в области скрининга, лечения и профилактики рака.
Продукты и услуги
Показать больше товаров от Mayo Clinic
Симптомы
Признаки и симптомы, вызванные раком, зависят от того, какая часть тела поражена.
Некоторые общие признаки и симптомы, связанные с раком, но не относящиеся к нему, включают:
Усталость
Шишка или утолщение, которое чувствуется под кожей
Изменение веса, включая непреднамеренную потерю или прибавку
Изменения кожи, такие как пожелтение, потемнение или покраснение кожи, неизлечимые язвы или изменения существующих родинок
Изменения в поведении кишечника или мочевого пузыря
Постоянный кашель или затрудненное дыхание
Затруднение глотания
Охриплость
Устойчивое несварение желудка или дискомфорт после еды
Постоянная необъяснимая боль в мышцах или суставах
Стойкая необъяснимая лихорадка или ночная потливость
Необъяснимое кровотечение или синяк
Когда обращаться к врачу
Запишитесь на прием к врачу, если у вас есть какие-либо постоянные признаки или симптомы, которые вас беспокоят.
Если у вас нет никаких признаков или симптомов, но вы беспокоитесь о риске рака, обсудите свои опасения со своим врачом. Спросите, какие тесты и процедуры для скрининга рака подходят вам.
Причины
Рак вызывается изменениями (мутациями) ДНК внутри клеток. ДНК внутри клетки упакована в большое количество отдельных генов, каждый из которых содержит набор инструкций, сообщающих клетке, какие функции выполнять, а также как расти и делиться.Ошибки в инструкциях могут привести к прекращению нормальной работы клетки и стать причиной злокачественной опухоли.
Что делают генные мутации?
Мутация гена может указать здоровой клетке:
Обеспечить быстрый рост. Мутация гена может заставить клетку расти и делиться быстрее. Это создает множество новых клеток, которые все имеют одну и ту же мутацию.
Не удалось остановить неконтролируемый рост клеток. Нормальные клетки знают, когда прекратить рост, поэтому у вас есть только нужное количество клеток каждого типа.Раковые клетки теряют контроль (гены-супрессоры опухолей), которые говорят им, когда следует прекратить рост. Мутация в гене-супрессоре опухоли позволяет раковым клеткам продолжать расти и накапливаться.
Сделайте ошибки при исправлении ошибок ДНК. генов репарации ДНК ищут ошибки в ДНК клетки и вносят исправления. Мутация в гене репарации ДНК может означать, что другие ошибки не исправляются, что приводит к тому, что клетки становятся злокачественными.
Эти мутации наиболее часто встречаются при раке.Но многие другие генные мутации могут способствовать возникновению рака.
Что вызывает генные мутации?
Мутации гена могут возникать по нескольким причинам, например:
Мутации генов, с которыми вы родились. Вы можете родиться с генетической мутацией, унаследованной от родителей. Этот тип мутации составляет небольшой процент случаев рака.
Генные мутации, возникающие после рождения. Большинство генных мутаций происходят после вашего рождения и не передаются по наследству.Мутации генов могут быть вызваны рядом факторов, таких как курение, радиация, вирусы, химические вещества, вызывающие рак (канцерогены), ожирение, гормоны, хроническое воспаление и недостаток физических упражнений.
Генные мутации часто возникают во время нормального роста клеток. Однако в ячейках есть механизм, который распознает ошибку и исправляет ее. Иногда ошибка упускается. Это может привести к тому, что клетка станет злокачественной.
Как мутации генов взаимодействуют друг с другом?
Мутации генов, с которыми вы родились, и те, которые вы приобретаете на протяжении всей жизни, вместе вызывают рак.
Например, если вы унаследовали генетическую мутацию, которая предрасполагает вас к раку, это не означает, что вы обязательно заболеете раком. Вместо этого вам может потребоваться одна или несколько мутаций другого гена, чтобы вызвать рак. Унаследованная мутация гена может повысить вероятность развития рака у вас, чем у других людей, при воздействии определенного канцерогенного вещества.
Неясно, сколько мутаций должно накопиться для образования рака. Вероятно, это зависит от типа рака.
Факторы риска
Хотя врачи знают, что может увеличить ваш риск рака, большинство случаев рака возникает у людей, у которых нет никаких известных факторов риска. Известно, что факторы, повышающие риск рака, включают:
Ваш возраст
Рак может развиться десятилетиями. Вот почему большинству людей с диагнозом рак 65 лет и старше. Хотя он чаще встречается у пожилых людей, рак не является исключительно заболеванием взрослых — рак можно диагностировать в любом возрасте.
Ваши привычки
Известно, что определенный образ жизни увеличивает риск рака. Курение, употребление более одного напитка в день для женщин и до двух напитков в день для мужчин, чрезмерное пребывание на солнце или частые солнечные ожоги с волдырями, ожирение и небезопасный секс могут способствовать развитию рака.
Вы можете изменить эти привычки, чтобы снизить риск рака, хотя некоторые привычки изменить легче, чем другие.
История вашей семьи
Лишь небольшая часть раковых заболеваний возникает из-за наследственного заболевания.Если в вашей семье часто встречается рак, возможно, мутации передаются от одного поколения к другому. Вы можете быть кандидатом на генетическое тестирование, чтобы узнать, унаследованы ли вы мутации, которые могут увеличить риск определенных видов рака. Имейте в виду, что наличие наследственной генетической мутации не обязательно означает, что вы заболеете раком.
Состояние вашего здоровья
Некоторые хронические заболевания, такие как язвенный колит, могут значительно повысить риск развития определенных видов рака.Поговорите со своим врачом о своем риске.
Окружающая среда
Окружающая среда может содержать вредные химические вещества, повышающие риск рака. Даже если вы не курите, вы можете вдохнуть пассивное курение, если отправитесь туда, где курят люди, или если вы живете с кем-то, кто курит. Химические вещества в вашем доме или на рабочем месте, такие как асбест и бензол, также связаны с повышенным риском рака.
Осложнения
Рак и его лечение могут вызвать несколько осложнений, в том числе:
Боль. Боль может быть вызвана раком или лечением рака, хотя не все виды рака являются болезненными. Лекарства и другие подходы могут эффективно лечить боль, связанную с раком.
Усталость. Усталость у онкологических людей имеет множество причин, но часто с ней можно справиться. Усталость, связанная с химиотерапией или лучевой терапией, — обычное явление, но обычно временное.
Затрудненное дыхание. Рак или лечение рака может вызвать чувство одышки.Лечение может принести облегчение.
Тошнота. Некоторые виды рака и методы лечения рака могут вызывать тошноту. Иногда врач может предсказать, вызовет ли ваше лечение тошноту. Лекарства и другие методы лечения могут помочь вам предотвратить или уменьшить тошноту.
Диарея или запор. Рак и лечение рака могут повлиять на ваш кишечник и вызвать диарею или запор.
Похудание. Рак и лечение рака могут вызвать потерю веса.Рак крадет пищу у нормальных клеток и лишает их питательных веществ. Часто это не зависит от того, сколько калорий или какая еда съедена; лечить сложно. В большинстве случаев использование искусственного питания через зонд в желудок или вену не помогает изменить потерю веса.
Химические изменения в вашем теле. Рак может нарушить нормальный химический баланс в организме и повысить риск серьезных осложнений. Признаки и симптомы химического дисбаланса могут включать чрезмерную жажду, частое мочеиспускание, запор и спутанность сознания.
Проблемы с мозгом и нервной системой. Рак может давить на близлежащие нервы и вызывать боль и потерю функции одной части вашего тела. Рак, поражающий головной мозг, может вызывать головные боли и признаки и симптомы, похожие на инсульт, например слабость на одной стороне тела.
Необычные реакции иммунной системы на рак. В некоторых случаях иммунная система организма может реагировать на наличие рака, атакуя здоровые клетки. Эти очень редкие реакции, называемые паранеопластическими синдромами, могут приводить к различным признакам и симптомам, таким как затруднения при ходьбе и судороги.
Рак, который распространяется. По мере развития рака он может распространяться (метастазировать) в другие части тела. Распространение рака зависит от типа рака.
Рак, который возвращается. У людей, переживших рак, есть риск рецидива рака. Некоторые виды рака чаще повторяются, чем другие. Спросите своего врача о том, что вы можете сделать, чтобы снизить риск рецидива рака. Ваш врач может разработать план последующего ухода за вами после лечения. Этот план может включать периодические сканирования и осмотры в течение нескольких месяцев и лет после лечения для выявления рецидива рака.
Профилактика
Врачи определили несколько способов снизить риск рака, например:
Бросьте курить. Если вы курите, бросьте. Если вы не курите, не начинайте. Курение связано не только с раком легких, но и с несколькими видами рака. Остановка сейчас снизит риск рака в будущем.
Избегайте чрезмерного пребывания на солнце. Вредные ультрафиолетовые (УФ) лучи солнца могут увеличить риск рака кожи. Ограничьте пребывание на солнце, оставаясь в тени, надев защитную одежду или нанося солнцезащитный крем.
Соблюдайте здоровую диету. Выберите диету, богатую фруктами и овощами. Выбирайте цельнозерновые и нежирные белки. Ограничьте потребление обработанного мяса.
Занимайтесь спортом большую часть дней недели. Регулярные физические упражнения снижают риск рака. Старайтесь заниматься физическими упражнениями не менее 30 минут большую часть дней в неделю. Если вы не выполняете упражнения регулярно, начните медленно и продолжайте до 30 минут или дольше.
Поддерживайте здоровый вес. Избыточный вес или ожирение могут увеличить риск рака. Работайте над достижением и поддержанием здорового веса, сочетая здоровое питание и регулярные упражнения.
Пейте алкоголь в умеренных количествах, если хотите. Если вы решите употреблять алкоголь, делайте это умеренно. Для здоровых взрослых это означает до одного напитка в день для женщин и до двух напитков в день для мужчин.
Запланировать обследование на предмет выявления рака. Поговорите со своим врачом о том, какие виды скрининговых обследований на рак лучше всего подходят для вас с учетом ваших факторов риска.
Спросите своего врача о прививках. Определенные вирусы повышают риск рака. Иммунизация может помочь предотвратить появление этих вирусов, в том числе гепатита В, который увеличивает риск рака печени, и вируса папилломы человека (ВПЧ), который увеличивает риск рака шейки матки и других видов рака. Спросите своего врача, подходит ли вам иммунизация против этих вирусов.
Высокий уровень смертности онкологических больных с симптомами COVID-19 с или без обнаруживаемого SARS-COV-2 с помощью RT-PCR
Основные моменты
•
Онкологические больные с SARS-COV-2 в реальном времени или в обратном направлении- ПЦР с транскриптазой (ОТ-ПЦР имеет смертность 20% через 30 дней.
•
Онкологические больные с клиническими симптомами COVID-19, но ОТ-ПЦР SARS-COV-2 имеют высокий уровень смертности.
•
70% больных раком с подозрением на COVID-19, умирающие до 30 дня, не имеют SARS-COV-2 при ОТ-ПЦР или компьютерной томографии.
•
Для обеих групп факторы риска смерти включают «рецидивирующий рак», работоспособность по Карновски <60, мужской пол, лимфопению и высокий уровень CRP.
•
Ат PD1, анти-CD20 и антиангиогенное лечение не коррелируют с риском смерти.
Реферат
Предпосылки
Раковые пациенты с COVID-19 имеют высокий риск смерти. В этой работе были исследованы прогностические факторы выживаемости онкологических больных с подозрением на инфекцию SARS-COV-2.
Методы
PRE-COVID-19 — это ретроспективное исследование всех 302 больных раком, поступивших в этот институт с подозрением на COVID-19 с 1 марта по 25 апреля 2020 года. Данные были собраны с помощью веб-инструмента в электронном пациенте. запись утверждена институциональным наблюдательным советом.Симптомы характеристик пациентов и выживаемость были собраны и сравнены у пациентов с SARS-COV-2 в режиме реального времени или ПЦР с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) — положительных и ОТ-ПЦР — отрицательных.
Результаты
Пятьдесят пять из 302 (18,2%) пациентов с подозрением на COVID-19 имели обнаруживаемый SARS-COV-2 с помощью ОТ-ПЦР в образцах из носоглотки. Пациенты с положительной реакцией на ОТ-ПЦР были старше, чаще имели гематологические злокачественные новообразования, респираторные симптомы и подозрение на пневмонию COVID-19 при компьютерной томографии (КТ).Однако, соответственно, 38% и 20% пациентов с отрицательной реакцией на ОТ-ПЦР SARS-COV-2 имели аналогичные респираторные симптомы и изображения компьютерной томографии. Тридцать из 302 (9,9%) пациентов умерли в течение периода наблюдения, в том числе 24 (80%) на поздней стадии заболевания. В среднем через 25 дней после появления первых симптомов смертность среди пациентов с положительной и отрицательной ОТ-ПЦР составляла 21% и 10% соответственно. В обеих группах независимыми факторами риска смерти были мужской пол, работоспособность по Карновски <60, рецидив рака и респираторные симптомы.Обнаружение SARS-COV-2 с помощью ОТ-ПЦР не было связано с увеличением смертности (p = 0,10). Ни одно лечение, проведенное в предыдущем месяце (включая цитотоксические препараты, антитела к PD1, анти-CD20, VEGFR2…), не коррелировало с выживаемостью. Выживаемость ОТ-ПЦР-положительных и отрицательных пациентов с респираторными симптомами и / или пневмонией типа COVID-19 на компьютерной томографии была одинаковой: смертность на 25-й день составляла 18,4% и 19,7%. Большинство (22/30, 73%) онкологические пациенты, умершие в этот период, были отрицательными при ОТ-ПЦР.
Заключение
30-дневная смертность онкологических больных с или без задокументированной инфекции SARS-COV-2 низка, но большинство смертей происходит у пациентов с отрицательной реакцией на ОТ-ПЦР.
Ключевые слова
COVID-19
SARS-COV-2
Больные раком
Выживаемость
RT-PCR
Факторы риска
Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)
© 2020 Автор (ы). Опубликовано Elsevier Ltd.
Рекомендуемые статьи
Цитирующие статьи
Кровотечение у онкологических больных и его лечение: обзор — Johnstone
Объем проблемы
Кровотечение — частая проблема для пациентов с запущенным раком, примерно у 10% всех пациентов есть хотя бы один эпизод и почти у 30% — пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями (1).Эти эпизоды могут варьироваться от слабых выделений до сильных эпизодических кровотечений или даже катастрофических кровотечений. Кровотечение может быть вызвано самим раком, например, местной инвазией опухоли, аномальной сосудистой сетью опухоли или регрессией опухоли. Это также может быть связано с противоопухолевым лечением, включая предшествующую лучевую терапию или химиотерапию. Это может усугубиться иммунотерапией, такой как бевацизумаб, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и антикоагулянты, которые обычно используются у онкологических больных.Пациенты также могут быть предрасположены к кровотечению из-за тромбоцитопении, вызванной злокачественным новообразованием, или вызванного химиотерапией.
Имеется ограниченное количество литературы, изучающей паллиативные методы лечения гемостаза в контексте запущенного рака, и нет рандомизированных терапевтических испытаний. Рандомизированные испытания затруднены в этой обстановке из-за сложной популяции пациентов, разнообразия участков, пораженных кровотечением, и разнообразия методов лечения с участием нескольких медицинских специальностей.В большинстве исследований изучается один метод, и нет однозначных определений кровотечения или реакции на лечение. Существующая литература также противоречит критериям результатов, временным точкам и оценке методов. Большая часть литературы является ретроспективной, поэтому стандартизация определения и оценки конечных точек сопряжена с определенными трудностями.
Цели ухода и коммуникации
Цели лечения следует обсуждать как неотъемлемую часть при рассмотрении методов лечения пациентов с высоким риском кровотечения или страдающих от его последствий.Кровотечение может казаться пациентам видимым и беспокоящим, или оно может существенно повлиять на качество их жизни. Также важно учитывать предполагаемую продолжительность жизни пациента, что может включать использование прогностических моделей (2-8). Следует учитывать скорость остановки кровотечения, но также следует учитывать комфорт пациента во время процесса лечения. Например, лучевая терапия обычно может остановить кровотечение в течение 24–48 часов, но пациенты должны удобно лежать на лечебном столе для планирования и процесса лечения.Хирургия также может помочь справиться с кровоточащими опухолями, но бремя и продолжительность выздоровления следует рассматривать в контексте ожидаемой продолжительности жизни пациента и целей лечения.
Для пациентов, у которых наблюдается серьезный эпизод кровотечения, но они еще не достигли конца жизни, установление внутривенного доступа, стабилизация с помощью жидкости и гемодинамический мониторинг могут позволить выяснить причину кровотечения. Анализ должен включать общий анализ крови, профиль коагуляции и полную метаболическую панель с оценкой ферментов и функции печени.Может быть полезно выполнить визуализационные исследования, включая компьютерную томографию или ангиографию области с подозрением на кровотечение и / или эндоскопию. Следует изучить возможные способствующие факторы, включая сопутствующие заболевания, лекарства и недавние терапевтические вмешательства. В частности, если пациент принимает антикоагулянтную терапию, следует изучить и обсудить риски дальнейшего кровотечения по сравнению с рисками свертывания крови. Использование пероральных антикоагулянтов было связано с раком мочеполовой системы у пациентов с фибрилляцией предсердий и гематурией, поэтому важно рассмотреть возможность прекращения приема и тщательного обследования этих пациентов на предмет причины гематурии (9).
Для пациентов с риском катастрофического кровотечения пациенты и их семьи должны быть готовы к визуальным и психическим последствиям такого эпизода. Поощряйте использование темных простыней, полотенец, одеял и одежды, чтобы уменьшить визуальный шок от сильного кровотечения. Должны быть доступны быстродействующие седативные средства, такие как мидазолам для внутривенного или подкожного введения, и семьи должны быть проинструктированы об их использовании, если пациент находится дома. Хотя терминальная седация может быть подходящей для кровотечения в конце жизни, катастрофическое кровотечение может быстро привести к смерти, и может не быть времени для седации.
Прекращение приема возбудителей / обостряющих агентов
Одним из наиболее важных компонентов оценки пациентов с кровотечением является тщательная оценка потенциальных причинных или обостряющих факторов. Очевидно, что лекарства, которые попадают в эту категорию, не могут быть полностью обсуждены в этой рукописи, но наиболее распространенные лекарства для пациентов с запущенным раком включают НПВП и антикоагулянты. Противовоспалительные средства часто используются для лечения боли у пациентов с запущенным раком, но важно учитывать их антитромбоцитарные и антикоагулянтные свойства, которые могут усугубить кровотечение.Точно так же пациенты с запущенным раком часто принимают антикоагулянты, такие как варфарин или эноксапарин, что требует рассмотрения рисков дальнейшего кровотечения в сравнении с рисками тромбоэмболии глубоких вен или легочной артерии. Среди пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, у больных раком кровотечения развиваются чаще, чем у пациентов без рака (10). Контроль МНО затруднен при лечении рака, поэтому использование пероральных антикоагулянтов в течение первого года после постановки диагноза рака может усилить кровотечение и другие серьезные сердечные побочные эффекты (11).
Следует также учитывать влияние химиотерапевтических агентов и лучевой терапии на тромбоцитопению, поскольку это может увеличить риск кровотечения. Если считать, что эти агенты имеют решающее значение, они могут способствовать восстановлению костного мозга и разрешению тромбоцитопении.
Системная терапия
Переливание цельной крови или продуктов крови может проводиться для реанимации гемодинамически нестабильных пациентов с активным кровотечением.AABB (ранее Американская ассоциация банков крови) разработала основанные на фактических данных рекомендации по переливанию эритроцитов, тромбоцитов и плазмы (12–14). Менее ясно, как использовать переливание крови для паллиативного лечения пациентов с далеко зашедшими злокачественными новообразованиями, хотя у этих пациентов наблюдалось симптоматическое улучшение (15).
Витамин К можно использовать для коррекции коагуляции у пациентов, принимающих варфарин, или пациентов с дефицитом витамин К-зависимых факторов свертывания крови (факторы II, VII, IX, X).Витамин К можно вводить перорально, подкожно или внутривенно.
Транексамовая кислота не изучалась при запущенных формах рака, но она снижает смертность от кровотечений примерно на треть. Снижение примерно на треть потребности в кровопотере и переливании крови было замечено в мета-анализах его использования в плановой хирургии (16,17). Транексамовая кислота в настоящее время изучается при желудочно-кишечных кровотечениях. При его приеме были минимальные побочные эффекты, и ни одно исследование не показало повышенного риска тромбоза.Повышение дозы транексамовой кислоты увеличивает риск неврологических осложнений. Не было замечено доза-ответ для его терапевтического эффекта, и рекомендуемая доза составляет 10 мг / кг на дозу, вводимую внутривенно каждые 6-8 часов, без пользы для доз выше 1 грамма (18).
Местная терапия
Повязки, упаковки и средства местного действия
Пациентам с кровоточащими кожными поражениями можно накладывать неприлипающие повязки, а пациентам с кровотечением из доступных участков кожи или слизистых оболочек можно лечить местными агентами, включая рассасывающийся желатин или коллаген.Носовое, вагинальное или ректальное кровотечение можно ограничить тампонами. Вагинальное кровотечение также можно лечить с помощью местного нанесения пасты Мооса и раствора Монселя (19).
Лучевая терапия
Было показано, что лучевая терапия уменьшает желудочно-кишечные кровотечения (20). кровохарканье (21–31), гематурия (32–34) и вагинальное кровотечение (35). Если пациенты гемодинамически стабильны для транспортировки в отделение лучевой терапии, лучевая терапия для остановки кровотечения может проводиться в небольшом количестве процедур и может быть эффективной в течение 24–48 часов после введения первой дозы.Разнообразие схем лечения для остановки кровотечения, включая однократное лечение 8–10 Гр (Гр), промежуточные курсы 4–8 Гр в 3–5 сеансах или более длительные курсы 30–45 Гр в 10–15 сеансах. Доказано, что ни одна схема лечения не является более эффективной, чем другая, при использовании для замедления кровотечения, но по крайней мере одно рандомизированное исследование предполагает, что побочные эффекты менее вероятны при более коротких курсах лечения (36).
Пациенты с запущенным и метастатическим раком могут иметь такое же или лучшее паллиативное лечение при более коротких курсах лучевой терапии, с повышенным удобством и меньшими затратами (37).Другая группа пациентов, которым может помочь паллиативная лучевая терапия, — это пациенты, у которых есть излечимый рак, но они слишком слабы с медицинской точки зрения для интенсивного лечебного лечения. Эти пациенты могут иметь более длительную продолжительность жизни, чем пациенты с запущенным раком, что подвергает их более высокому риску потенциальных поздних осложнений лучевой терапии от месяцев до лет после лечения. Таким образом, может быть менее целесообразно использовать некоторые схемы лечения с максимальной дозой на фракцию, поскольку они имеют повышенный риск поздних осложнений.Еще одно важное соображение — если у пациента в анамнезе ранее была лучевая терапия того же анатомического участка. Повторное облучение может быть вариантом, если преимущества перевешивают риски, но необходимо соблюдать осторожность, чтобы соблюдать ограничения критически важных нормальных тканей, особенно спинного мозга.
Эндоскопические процедуры
Эндоскопические процедуры, включая бронхоскопию, эзофагогастродуоденоскопию, цистоскопию и колоноскопию, могут использоваться для выявления и лечения кровоточащих опухолей в визуализируемых органах.Описаны варианты лечения с использованием прижигания, коагуляции аргоновой плазмы, развертывания зажима, инъекций адреналина или других склерозирующих агентов или лазерной терапии. Показатели успеха и повторного кровотечения различаются, но эндоскопическое лечение, скорее всего, будет успешным при лечении менее запущенных опухолей и опухолей без диффузного кровотечения. Следует отметить, что две небольшие серии применения гемостатического порошка на кровоточащей опухоли сообщили о гемостазе у 100% пациентов, но повторное кровотечение оставалось проблемой (38,39).Точно так же коагуляция аргоновой плазмы, бесконтактное тепловое прижигание, проникающее через 2–3 мм, показала немедленный гемостаз у 100% пациентов, но у 30% была частота повторного кровотечения (40).
Чрескожная эмболизация
Чрескожная эмболизация может использоваться с различными механическими устройствами (41) или склерозирующими агентами. Механические устройства, такие как катушки, определяются размером их сердечников, диаметром и длиной. Склерозирующие агенты могут быть биоразлагаемыми или постоянными, в зависимости от показаний; постоянные агенты, такие как поливиниловый спирт или микросферы, обычно используются при злокачественных кровотечениях (42).Соответствующие пациенты должны иметь возможность лежать ровно на протяжении всей процедуры, с идентифицированным кровоточащим сосудом, который можно катетеризовать и выборочно эмболизировать. Сосуды, снабжающие нормальные ткани, должны быть защищены во время эмболии кровоснабжения опухоли. Любые ранее существовавшие коагулопатии должны быть исправлены, и пациент должен быть хорошо гидратирован, поскольку для визуализации сосудистой сети используются контрастные вещества. В пределах этих параметров успешный гемостаз достигается у 70–99% пациентов (43), но возможно повторное кровотечение.Раннее повторное кровотечение обычно происходит из-за неполной эмболизации, тогда как позднее повторное кровотечение обычно происходит из-за реканализации сосудов. Осложнения включают синяк или гематому на локальном участке, кровотечение, миграцию спирали, окклюзию сосудов или постэмболизационный синдром. Некроз опухоли может последовать за эмболизацией и вызывать до нескольких дней боли, гриппоподобные симптомы или тошноту и рвоту (42,43).
Хирургия
Хирургические процедуры для остановки кровотечения могут включать перевязку сосудов или резекцию кровоточащей опухоли и / или органа.Они могут облегчить кровотечение в зависимости от количества кровотечений, ожидаемой продолжительности жизни и отсутствия других вариантов лечения. Также важно учитывать риск анестезии. Лапароскопические процедуры могут вызывать меньшие острые осложнения, чем открытые процедуры, но могут иметь более высокую стоимость.
Лечение отдельных участков кровотечения
Поражения кожи
Случай 1: 43-летний пациент с плоскоклеточной карциномой неизвестного первичного звена головы и шеи с кровоточащей раной.До лечения у него была большая кровоточащая рана на подбородке ( Рисунок 1A ). После лучевой терапии в дозе 20 Гр, проводимой за 2 еженедельные фракции, его опухолевое бремя значительно уменьшилось, и его рана больше не кровоточила ( Рисунок 1B ).
Рисунок 1 Пациент с плоскоклеточным раком неизвестного первичного звена головы и шеи с кровоточащей раной. (А) До лечения; (B) после лучевой терапии до 20 Гр, доставленной за 2 фракции с интервалом в 7 дней.
Кожные поражения, вызванные метастазами, могут сочиться, кровоточить, иметь неприятный запах или быть болезненными. Варианты местного лечения кожных поражений включают использование неприлипающих повязок, хирургическое удаление, лучевую терапию или другую абляционную терапию. Поверхностные поражения можно лечить с помощью лазера или криотерапии. Паллиативную лучевую терапию для купирования симптомов боли и кровотечения можно лечить с помощью короткого, гипофракционированного режима, например, 20 Гр, вводимых 5 ежедневными фракциями или 20 Гр, 2-недельными фракциями.
Электрохимиотерапия сочетает цитотоксическое лекарство с электрическими импульсами для увеличения проницаемости клеточной мембраны, что увеличивает поглощение лекарства. В одном примере с блеомицином в качестве цитотоксического препарата частота ответа составила 77–87%. Электрические импульсы, участвующие в этом лечении, обычно вызывают болезненные мышечные сокращения, поэтому обычно требуется местная или общая анестезия (44).
Инъекция интерлейкина-2 в опухоль может проводиться 2–3 сеанса в неделю в дозах 3–18 ММЕ за сеанс.Сообщается, что процент ответов составляет 70–80%. Меланому или саркому можно лечить изолированной перфузией конечностей (44).
Кровохарканье
Случай 2: 55-летний пациент с немелкоклеточным раком легкого с кровохарканьем. До лечения у него было сильное частое кровохарканье, и его интубировали. Его лечили 17 Гр 2 еженедельными фракциями ( Рисунок 2A, B ) , и кровохарканье исчезло.Он был экстубирован, набрался сил и начал химиотерапию. Он умер через 4 месяца без повторного кровотечения.
Рисунок 2 Пациент с немелкоклеточным раком легкого с кровохарканьем. (A) Осевой вид плана лечения. Красный контур представляет общий объем опухоли, зеленая линия — линия изодозы для 17,5 Гр; (B) коронарный вид плана лечения.
Пациентам с кровохарканьем большого объема может потребоваться интубация для защиты дыхательных путей по желанию пациента.Затем лечение может продолжаться бронхоскопическими вмешательствами, ангиографией и эмболизацией или лучевой терапией. Следует отметить, что однопросветные трубки проходят через стандартный гибкий бронхоскоп, но они не позволяют надежно изолировать легкие. Жесткая бронхоскопия более полезна для быстрого отсасывания большого объема кровотечения, но она сложна, требует специальных знаний и лучше всего проводится в операционной.
Бронхоскопия может позволить визуализацию и различные лечебные вмешательства.Визуализация дыхательных путей и источников кровотечения возможна при отсасывании кровотечений и сгустков. Баллонные катетеры через эндоскоп могут помочь временно остановить кровотечение. Варианты вмешательства могут включать баллонную тампонаду, промывание ледяным физиологическим раствором, лазерную коагуляцию Nd-YAG, электрокоагуляцию или коагуляцию аргоновой плазмы. Сообщалось о гемостазе от 60% (для Nd-YAG лазера) до 100% (для коагуляции аргоновой плазмы) (45).
Ангиография и эмболизация бронхиальной артерии могут быть подходящими для поражений, которые не поддаются бронхоскопии.Следует отметить, что особенно важно избегать попадания в спинную артерию во время эмболизации, поскольку это может привести к повреждению спинного мозга (46). Кровохарканье при ангиографии может указывать на покраснение опухоли или активную экстравазацию. Показатели гемостаза при эмболизации при злокачественных новообразованиях трудно определить, потому что большинство исследований не ограничиваются онкологическими больными.
Лучевая терапия приводит к гемостазу у 80–97% больных кровохарканьем (21,27). Режимы фракционирования включали 17 Гр за 2 еженедельные фракции (8.5 Гр / фракция) (28,30), 20 Гр в 5 суточных фракциях (4 Гр / фракция) и 30–39 Гр в 10–13 фракциях (3 Гр / фракция) (25,26). Не сообщалось о каких-либо устойчивых различиях в частоте паллиативной терапии. Исследования также продемонстрировали противоречивые результаты в отношении выживаемости, хотя исследования не позволяли выявить преимущества в отношении выживаемости и включали излечимых пациентов. О радиационном миелите сообщалось лишь в редких случаях как об осложнении у пациентов, выживших не менее 9 месяцев после облучения (47). Повышенное удобство и снижение стоимости более коротких курсов, таким образом, способствует их использованию по сравнению с более длительными курсами облучения (21,28,30).Методы трехмерной конформной лучевой терапии также могут использоваться для уменьшения дозы на спинной мозг и ограничения небольшого риска лучевого миелита.
Вагинальное кровотечение
Вагинальное кровотечение обычно возникает при запущенном гинекологическом раке, включая рак шейки матки и эндометрия. Местные методы лечения включают нанесение пасты Мооса или раствора Монселя на участки влагалищного кровотечения или тампоны влагалища, которые могут пропитаться параформальдегидом.Службы интервенционной радиологии могут выполнять эмболизацию маточной или подвздошной артерии с использованием механических устройств, таких как спирали или склерозирующие агенты. Более инвазивным вариантом лечения может быть хирургическая перевязка сосудов, если услуги интервенционной радиологии недоступны (19).
Паллиативная лучевая терапия также может быть направлена на матку и / или шейку матки. Были исследованы большие дозы 10-Гр, ежемесячные дозы облучения с мизонидазолом для паллиативного лечения запущенных злокачественных новообразований органов малого таза.Хотя примерно 40% пациентов достигли полного или частичного ответа, исследование было небольшим испытанием стадии I / II, и частота желудочно-кишечных осложнений была признана неприемлемо высокой (48). Однако многие другие схемы фракционирования эффективны для паллиативного лечения вагинального кровотечения, включая 21 Гр в 3 еженедельных фракциях (7 Гр / фракция), 20 Гр в 5 ежедневных фракциях (4 Гр / фракция) или 14,8 Гр в 4 фракциях, принимаемых дважды в день. (3,7 Гр / фракция). Для пациентов с потенциально излечимым заболеванием, которые могут прожить достаточно долго, чтобы иметь риск поздних осложнений лучевой терапии, следует принимать меры для снижения рисков, связанных с большими размерами фракций.
Желудочно-кишечное кровотечение
Случай 3: 90-летний пациент с локализованным раком прямой кишки с ректальным стентом с большим объемом ректального кровотечения, неспособный подвергнуться хирургической резекции из-за тяжелого стеноза аорты. Его лечили 20 Гр четырьмя ежедневными фракциями ( Рисунок 3 ). Его кровотечение прекратилось за несколько дней до завершения курса лечения. Он умер без рецидива рака.
Рис. 3 Пациент 90 лет с локализованным раком прямой кишки с подкожным ректальным стентом, у которого возникло ректальное кровотечение большого объема, который не может подвергнуться хирургической резекции из-за тяжелого стеноза аорты. Его кровотечение прекратилось за несколько дней до завершения курса лечения. Он умер без рецидива рака. (A) Коронарная проекция плана лечения; (B) осевой вид плана лечения. Желтый контур представляет клинический целевой объем, золотая линия — линия изодозы для 20 Гр.
Паллиативная лучевая терапия использовалась для лечения кровотечений из различных опухолей желудочно-кишечного тракта с различными режимами. Хотя данных об исходах относительно немного, о гемостазе сообщалось у 50–73% пациентов с местнораспространенным раком желудка, получавших лучевую терапию (49). Такой широкий диапазон результатов может быть связан с различиями в определении гемостаза, включая отсутствие дальнейшего кровотечения, снижение потребности в переливании крови или повышение уровня гемоглобина.В недавнем систематическом обзоре 27 исследований использования лучевой терапии для лечения кровотечений у пациентов с раком прямой кишки сообщается, что 81% пациентов достигли гемостаза (50).
Гематурия
Гематурия часто возникает из-за опухолевой инвазии мочевого пузыря, поэтому начальная терапия может включать орошение мочевого пузыря и прекращение приема лекарств, повышающих риск кровотечения, таких как противовоспалительные или антикоагулянты. Хирургические варианты могут включать трансуретральную резекцию мочевого пузыря с коагуляцией или цистэктомию с отведением мочи.Лучевая терапия с различными режимами использовалась и сообщала о гемостазе 50–92% с диапазоном 3–8 Гр / фракция (51). Пациенты с кровотечением из опухолей мочевого пузыря также могут достичь гемостаза путем эмболизации ветвей переднего ствола подвздошной артерии (44). Эмболизация почечной артерии может использоваться для облегчения гематурии, вызванной злокачественными опухолями почек, а также при любой связанной с этим боли в боку (34). Исторически сложилось так, что лечением гематурии было внутрипузырное введение формалина, но оно больше не используется из-за дискомфорта, риска почечной недостаточности и необходимости общей или спинномозговой анестезии (52).Вместо этого в мочевой пузырь можно закапывать квасцы или простагландины с различной скоростью гемостаза. Все эти процедуры закапывания работают, вызывая осаждение белка, который закупоривает кровоточащие сосуды. Инстилляция простагландина обычно применяется в случаях неэффективности квасцов из-за увеличения стоимости и проблем с доступностью и хранением (15).
Выводы
Кровотечение — частое осложнение у пациентов с запущенным раком, но подходы к профилактике и лечению будут существенно различаться в зависимости от типа и места кровотечения.Универсальные принципы включают стабилизацию гемодинамики и лечение в соответствии с целями лечения пациента. Можно прекратить прием обостряющих агентов, таких как антикоагулянты, и назначать препараты крови в соответствии с показаниями. Доступные участки, включая нос, кожу и влагалище, можно упаковывать и обрабатывать местными агентами. Более сложные или инвазивные вмешательства для лечения кровотечения включают лучевую терапию, эндоскопическое лечение, эмболизацию и хирургическое вмешательство. К сожалению, литература о паллиативном лечении кровотечений у пациентов с распространенным раком ограничена, включая несколько проспективных исследований, отсутствие согласованных конечных точек и отсутствие рандомизированных исследований.Лечение пациентов с кровотечением должно продолжаться в зависимости от предпочтений пациента и наличия ресурсов.
Благодарности
Нет.
Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.
Список литературы
Cartoni C, Niscola P, Breccia M и др. Геморрагические осложнения у пациентов с запущенными гематологическими злокачественными новообразованиями, наблюдение в домашних условиях: опыт Италии.Лимфома Лейка 2009; 50: 387-91. [Crossref] [PubMed]
Чоу Э, Абдолелл М, Панцарелла Т и др. Прогностическая модель выживаемости у пациентов с запущенным раком. Дж. Клин Онкол 2008; 26: 5863-9. [Crossref] [PubMed]
Глэр П., Синклер С., Даунинг М. и др. Прогнозирование выживаемости у пациентов с запущенным заболеванием. Eur J Cancer 2008; 44: 1146-56. [Crossref] [PubMed]
Гвиллиам Б., Кили В., Тодд С. и др. Разработка прогнозов в прогностических моделях исследования паллиативной помощи (PiPS) для улучшения прогноза при распространенном раке: проспективное когортное исследование.BMJ 2011; 343: d4920. [Crossref] [PubMed]
Морита Т., Цунода Дж., Иноуэ С. и др. Паллиативный прогностический индекс: система оценки для прогнозирования выживаемости неизлечимо больных раком. Поддержите лечение рака 1999; 7: 128-33. [Crossref] [PubMed]
Пировано М., Мальтони М., Нанни О. и др. Новая паллиативная прогностическая оценка: первый шаг к определению стадии неизлечимо больных раком. Итальянская многоцентровая и исследовательская группа по паллиативной помощи.J. Управление симптомами боли 1999; 17: 231-9. [Crossref] [PubMed]
Reuben DB, Mor V, Hiris J. Клинические симптомы и продолжительность выживания у пациентов с неизлечимым раком. Arch Intern Med 1988; 148: 1586-91. [Crossref] [PubMed]
Кришнан М.С., Эпштейн-Петерсон З., Чен Ю.Х. и др. Прогнозирование ожидаемой продолжительности жизни у пациентов с метастатическим раком, получающих паллиативную лучевую терапию: модель TEACHH. Рак 2014; 120: 134-41. [Crossref] [PubMed]
Yu HT, Kim TH, Uhm JS, et al.Клиническое значение гематурии при фибрилляции предсердий при пероральной антикоагулянтной терапии. Цирк J 2017; 81: 158-64. [Crossref] [PubMed]
Hutten BA, Prins MH, Gent M, et al. Частота повторных тромбоэмболических и кровотечений среди пациентов с венозной тромбоэмболией в отношении как злокачественных новообразований, так и достигнутого международного нормализованного отношения: ретроспективный анализ. Дж. Клин Онкол 2000; 18: 3078-83. [Crossref] [PubMed]
Ли Й.Дж., Парк Дж. К., Ум Дж. С. и др.Риск кровотечения и основные побочные эффекты у онкологических больных, получающих пероральную антикоагулянтную терапию. Int J Cardiol 2016; 203: 372-8. [Crossref] [PubMed]
Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, et al. Переливание эритроцитов: руководство по клинической практике AABB *. Энн Интерн Мед 2012; 157: 49-58. [Crossref] [PubMed]
Кауфман Р.М., Джулбегович Б., Герншеймер Т. и др. Переливание тромбоцитов: руководство по клинической практике AABB. Энн Интерн Мед 2015; 162: 205-13.[Crossref] [PubMed]
Робак Дж. Д., Колдуэлл С., Карсон Дж. И др. Практические рекомендации по переливанию плазмы, основанные на фактических данных. Переливание 2010; 50: 1227-39. [Crossref] [PubMed]
Монти М., Кастеллани Л., Берлускони А. и др. Переливание эритроцитов неизлечимо больным раком, поступившим в отделение паллиативной помощи. J. Управление симптомами боли 1996; 12: 18-22. [Crossref] [PubMed]
Кер К., Эдвардс П., Перел П. и др.Влияние транексамовой кислоты на хирургическое кровотечение: систематический обзор и кумулятивный метаанализ. BMJ 2012; 344: e3054. [Crossref] [PubMed]
Кер К., Прието-Мерино Д., Робертс И. Систематический обзор, метаанализ и мета-регрессия эффекта транексамовой кислоты на хирургическую кровопотерю. Br J Surg 2013; 100: 1271-9. [Crossref] [PubMed]
Hunt BJ. Текущее место транексамовой кислоты в лечении кровотечений. Анестезия 2015; 70 Приложение 1: 50-3, e18.
Eleje GU, Eke AC, Igberase GO, et al. Паллиативные вмешательства для остановки вагинального кровотечения при распространенном раке шейки матки. Кокрановская база данных Syst Rev 2015; 5: CD011000. [PubMed]
Crane CH, Janjan NA, Abbruzzese JL, et al. Эффективный контроль тазовых симптомов с использованием начальной химиолучевой терапии без колостомы при метастатическом раке прямой кишки. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 49: 107-16. [Crossref] [PubMed]
Неоперабельный немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ): рандомизированное исследование паллиативной лучевой терапии с использованием двух или десяти фракций, проведенное Советом по медицинским исследованиям.Отчет Рабочей группы по раку легких перед Советом по медицинским исследованиям. Br J Cancer 1991; 63: 265-70. [Crossref] [PubMed]
Рандомизированное исследование Совета медицинских исследований (MRC) паллиативной лучевой терапии с использованием двух фракций или одной фракции у пациентов с неоперабельным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) и плохим состоянием здоровья. Рабочая группа Совета медицинских исследований по раку легких. Br J Cancer 1992; 65: 934-41. [Crossref] [PubMed]
Абратт Р.П., Шеперд Л.Дж., Солтон Д.Г.Паллиативное облучение при немелкоклеточном раке легкого 3 стадии — проспективное исследование двух схем умеренно высоких доз. Рак легких 1995; 13: 137-43. [Crossref] [PubMed]
Bezjak A, Dixon P, Brundage M, et al. Рандомизированное испытание фазы III: однократное и фракционированное облучение грудной клетки в качестве паллиативной терапии у пациентов с раком легкого (NCIC CTG SC.15). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54: 719-28. [Crossref] [PubMed]
Kramer GW, Wanders SL, Noordijk EM, et al.Результаты голландского национального исследования паллиативного эффекта облучения с использованием двух различных схем лечения немелкоклеточного рака легкого. Дж. Клин Онкол 2005; 23: 2962-70. [Crossref] [PubMed]
Macbeth FR, Bolger JJ, Hopwood P, et al. Рандомизированное испытание паллиативной двухфракционной радиотерапии в сравнении с более интенсивной 13-фракционной лучевой терапией для пациентов с неоперабельным немелкоклеточным раком легкого и с хорошим статусом работоспособности. Рабочая группа Совета медицинских исследований по раку легких. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1996; 8: 167-75.[Crossref] [PubMed]
Rees GJ, Devrell CE, Barley VL, et al. Паллиативная лучевая терапия при раке легких: две фракции против пяти. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1997; 9: 90-5. [Crossref] [PubMed]
Сенкус-Конефка Э., Дзядюшко Р., Беднарук-Млынский Э. и др. Проспективное рандомизированное исследование для сравнения двух схем паллиативной лучевой терапии немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ). Br J Cancer 2005; 92: 1038-45. [Crossref] [PubMed]
Симпсон Дж. Р., Фрэнсис М. Е., Перес-Тамайо Р. и др.Паллиативная лучевая терапия неоперабельной карциномы легкого: Заключительный отчет многоинституционального исследования RTOG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985; 11: 751-8. [Crossref] [PubMed]
Sundstrøm S, Bremnes R, Aasebo U и др. Гипофракционированная паллиативная лучевая терапия (17 Гр на две фракции) при запущенной немелкоклеточной карциноме легкого сопоставима со стандартным фракционированием для контроля симптомов и выживаемости: национальное исследование фазы III. Дж. Клин Онкол 2004; 22: 801-10. [Crossref] [PubMed]
Teo P, Tai TH, Choy D, et al.Рандомизированное исследование паллиативной лучевой терапии неоперабельной немелкоклеточной карциномы легкого. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 14: 867-71. [Crossref] [PubMed]
Dirix P, Vingerhoedt S, Joniau S и др. Гипофракционированная паллиативная лучевая терапия рака мочевого пузыря. Поддержка лечения рака. 2016; 24: 181-6. [Crossref] [PubMed]
Duchesne GM, Bolger JJ, Griffiths GO, et al. Рандомизированное исследование гипофракционированных схем паллиативной лучевой терапии при лечении рака мочевого пузыря: результаты исследования ВА09 совета медицинских исследований.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47: 379-88. [Crossref] [PubMed]
McLaren DB, Морри Д., Мейсон Мэриленд. Гипофракционированная лучевая терапия при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря у пожилых людей. Радиотер Онкол 1997; 43: 171-4. [Crossref] [PubMed]
Ян Дж., Милошевич М., Файлс А. и др. Режим гипофракционированной лучевой терапии (0-7-21) для пациентов с запущенным гинекологическим раком. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2011; 23: 476-81. [Crossref] [PubMed]
Hartsell WF, Scott CB, Bruner DW и др.Рандомизированное исследование краткосрочного и длительного курса лучевой терапии для облегчения болезненных метастазов в кости. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 798-804. [Crossref] [PubMed]
van den Hout WB, van der Linden YM, Steenland E, et al. Однофракционная лучевая терапия в сравнении с многократной у пациентов с болезненными метастазами в кости: анализ экономической целесообразности на основе рандомизированного исследования. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 222-9. [Crossref] [PubMed]
Chen YI, Barkun AN, Soulellis C, et al.Использование гемостатического порошка TC-325, наносимого эндоскопически, при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанном с раком: предварительный опыт (с видео). Гастроинтест Эндоск 2012; 75: 1278-81. [Crossref] [PubMed]
Leblanc S, Vienne A, Dhooge M, et al. Ранний опыт использования нового гемостатического порошка, используемого для лечения кровотечений из верхних отделов ЖКТ, связанных со злокачественными новообразованиями или после терапевтических вмешательств (с видео). Гастроинтест Эндоск 2013; 78: 169-75. [Crossref] [PubMed]
Тосани Н., Рао Б., Гури И. и др.Роль коагуляции аргоновой плазмы в лечении кровоточащих опухолей ЖКТ: оценка результатов и выживаемости. Turk J Gastroenterol 2014; 25 Suppl 1: 38-42. [Crossref] [PubMed]
Delgal A, Cercueil JP, Koutlidis N, et al. Исход транскатетерной артериальной эмболизации при кровотечении из мочевого пузыря и простаты. Журнал Урол 2010; 183: 1947-53. [Crossref] [PubMed]
Ginat DT, Saad WE, Turba UC. Транскатетерная эмболизация почечной артерии для лечения опухолей почек и надпочечников.Tech Vasc Interv Radiol 2010; 13: 75-88. [Crossref] [PubMed]
Hague J, Tippett R. Эндоваскулярные методы паллиативной помощи. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2010; 22: 771-80. [Crossref] [PubMed]
Kähler KC, Egberts F, Gutzmer R. Паллиативное лечение кожных метастазов в дерматоонкологии. J Dtsch Dermatol Ges 2013; 11: 1041-5. [Crossref] [PubMed]
Квале П.А., Симофф М., Пракаш У.Б. и др. Рак легких. Паллиативная помощь.Сундук 2003; 123: 284С-311С. [Crossref] [PubMed]
Ван Г. Р., Энсор Дж. Э., Гупта С. и др. Эмболизация бронхиальной артерии для лечения кровохарканья у онкологических больных: полезные и прогностические факторы. Журнал J Vasc Interv Radiol 2009; 20: 722-9. [Crossref] [PubMed]
Macbeth FR, Wheldon TE, Girling DJ, et al. Лучевая миелопатия: оценка риска у 1048 пациентов в трех рандомизированных испытаниях паллиативной лучевой терапии немелкоклеточного рака легкого.Рабочая группа Совета медицинских исследований по раку легких. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1996; 8: 176-81. [Crossref] [PubMed]
Spanos WJ Jr, Вассерман Т., Меоз Р. и др. Паллиативное лечение запущенных злокачественных заболеваний органов малого таза с помощью облучения тазовых органов большой фракции и мизонидазола: окончательный отчет исследования фазы I / II RTOG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13: 1479-82. [Crossref] [PubMed]
Чау С.Л., Ниблок П.Г., Чау С.С. и др. Роль паллиативной лучевой терапии для гемостаза при неоперабельном раке желудка: опыт одного учреждения.Эканцерная медицина 2014; 8: 384. [PubMed]
Cameron MG, Kersten C, Vistad I, et al. Паллиативная лучевая терапия малого таза симптоматического неизлечимого рака прямой кишки — систематический обзор. Acta Oncol 2014; 53: 164-73. [Crossref] [PubMed]
Джонстон C, Lutz ST. Роль гипофракционированного излучения в лечении некостных метастазов или неконтролируемого местного рака. Энн Паллиат Мед 2014; 3: 291-303. [PubMed]
Abt D, Bywater M, Engeler DS и др.Варианты лечения неизлечимой гематурии при распространенном раке мочевого пузыря. Int J Urol 2013; 20: 651-60. [Crossref] [PubMed]
Цитируйте эту статью как: Johnstone C, Rich SE. Кровотечение у онкологических больных и его лечение: обзор. Энн Паллиат Мед 2018; 7 (2): 265-273. doi: 10.21037 / apm.2017.11.01
Работа с умирающим пациентом — лечение терминального беспокойства
Этот контент был опубликован в 2013 году. Мы не рекомендуем вам принимать какие-либо клинические решения на основе этой информации без предварительного подтверждения того, что вы проверил последнее руководство.
A. На поздних стадиях болезни часто встречаются спутанность сознания и неизлечимое беспокойство или возбуждение. По оценкам, от 25 до 85 процентов умирающих пациентов испытывают симптомы, связанные с возбуждением перед смертью. ¹
Терминальное возбуждение или беспокойство можно определить как возбужденный делирий с когнитивными нарушениями. Это часто возникает на последней стадии рака. ² Основные симптомы — возбуждение, миоклонические подергивания или подергивания, раздражительность и нарушение сознания.³ Другие симптомы включают галлюцинации, паранойю, спутанность сознания и дезориентацию. ³
Эти симптомы могут беспокоить пациентов и их семьи. Ключевая цель при ведении пациентов с терминальным возбуждением — исключить какие-либо основные причины и, как только это будет сделано, обеспечить соответствующее лечение в зависимости от клинических симптомов.
Пациентам, получающим паллиативную помощь, следует проводить мини-обследование психического состояния, чтобы определить исходный уровень когнитивных нарушений.² Медперсонал (и лица, осуществляющие уход) могут затем отслеживать снижение когнитивных функций посредством точной и постоянной оценки.
Возможные причины
Терминальное возбуждение может быть связано с биохимическими отклонениями, которые возникают, когда органы тела начинают отказывать. Некоторые другие возможные причины или способствующие факторы описаны в Панели 1.
Панель 1: Причины терминального возбуждения
Опиоидная токсичность Высокий или длительный прием опиоидов может вызвать седативный эффект, нейровозбуждение и даже возбужденный делирий.
Боль Неконтролируемая и сильная боль может вызвать возбуждение; это следует исключить заранее. Обратите внимание, что пациентам с когнитивными нарушениями трудно передать боль.
Взаимодействие с другими лекарствами Многие лекарства, используемые в паллиативной помощи, такие как снотворные, антимускариновые и противосудорожные средства, могут вызывать возбуждение.
Лихорадка или сепсис Делирий начинается с лихорадки (которая может снизить церебральный окислительный метаболизм).
Гиперкальциемия Гиперкальциемия — наиболее частое опасное для жизни нарушение обмена веществ у онкологических больных.Это может привести к замешательству и возбуждению, поэтому следует контролировать уровень кальция.
Повышенное внутричерепное давление Опухоли головного мозга или церебральные метастазы могут повышать внутричерепное давление, приводя к возбужденному состоянию.
Также может присутствовать психологический элемент: пациенты, столкнувшиеся со смертью, могут быть обеспокоены, и их духовные и эмоциональные потребности должны быть удовлетворены. Это может быть сложно, если пациент находится в стадии смерти (см. Панель 2) и не отвечает. Иногда возбуждение может быть результатом сочетания этих факторов, и во многих случаях точная причина обычно неизвестна.
Панель 2: Понимание смерти при неизлечимой болезни
Умирание можно разделить на две фазы: предактивную фазу умирания и активную фазу умирания. Хотя есть много исключений, предактивная фаза умирания обычно длится две недели, а фаза умирания — три дня.
Признаки предактивной фазы умирания включают повышенное беспокойство, неудобство в одном положении, повышенную усталость и периоды сна, снижение потребления пищи и жидкости и отеки.
Признаки фазы смерти включают ненормальное дыхание (например, апноэ), затрудненное глотание, отсутствие реакции (включая кому), сильное возбуждение, холодные конечности и низкое кровяное давление.
На поздних стадиях болезни делирий может быть вызван дисбалансом между ацетилхолином и дофамином. ⁴
Пожилые люди подвергаются наибольшему риску развития терминального возбуждения из-за полипрагмазии, обезвоживания и почечной недостаточности.
Требуется точный анамнез о том, когда началось возбуждение и какие изменения были внесены в терапию.Полный обзор лекарств поможет устранить вызванное лекарством возбуждение из-за побочных эффектов, взаимодействий или передозировки.
Может потребоваться медицинский осмотр, чтобы исключить другие болезненные состояния и прогрессирование заболевания.
Лечение
Рецепт уместен, когда симптомы вызывают у пациента беспокойство и известные причины исключены.
Назначен ряд лекарств, выбор которых зависит от предпочтений пациента, тяжести симптомов и способности пациента принимать лекарство.
Бензодиазепины могут быть назначены для начального лечения возбуждения и тревоги, чаще всего лоразепам. Сублингвальный путь предпочтительнее, потому что он быстро действует и позволяет избежать контроля, необходимого при внутривенном введении лоразепама. Это также вариант для пациентов, которые предпочитают не делать инъекции из-за боли или уменьшения мышечной массы. Более того, затруднение глотания может быть признаком фазы смерти.
Сублингвальный путь не лицензирован, но преимущества использования лоразепама таким образом перевешивают риски.BNF не идентифицирует сублингвальные препараты, но бренды, которые можно использовать таким образом, включают Genus и Ivax. ⁵
Лицензированная суточная доза лоразепама для перорального приема составляет 4 мг для взрослых и 2 мг для пожилых людей, но иногда может потребоваться превышение доз при паллиативной помощи, если это отвечает наилучшим интересам пациента. ^6,7
Когда состояние пациента ухудшается и он или она вступает в активную фазу умирания, использование лоразепама может быть ограничено. На этом этапе более целесообразно использовать галоперидол, мидазолам или левомепромазин.⁷ (Nb. Не все имеют лицензию на это показание.) Эти препараты обладают преимуществом, заключающимся в том, что их вводят подкожно в виде болюса или с помощью шприца, поэтому их можно использовать, когда пациент находится без сознания или испытывает трудности с глотанием.
Галоперидол оказывает слабое седативное действие. ⁸ Левомепромазин и мидазолам обладают тем преимуществом, что обладают успокаивающим действием для очень возбужденных пациентов.
Говоря о конце жизни
Фармацевтам часто приходится поддерживать членов семей умирающих пациентов, даже если они сами не знают о смерти на собственном опыте.
Работа с умирающими пациентами часто не является частью нашей основной подготовки. Следующие материалы могут быть полезны для улучшения вашего понимания того, что происходит, когда люди умирают от неизлечимой болезни, и помочь вам поговорить с опекунами:
Хейг С. Диагностика смерти: симптомы и признаки терминальной стадии болезни. End of Life Care 2009; 3: 8–13 (доступно на www.endoflifecare.co.uk, по состоянию на 25 февраля 2013 г.).
Альянс пациентов больницы. Признаки и симптомы приближающейся смерти (доступно на сайте www.Hospicepatients.org, по состоянию на 25 февраля 2013 г.).
Онкологические исследования, Великобритания. Что происходит в последние дни жизни (доступно на www.cancerresearchuk.org, по состоянию на 25 февраля 2013 г.).
Альянс пациентов больницы. Смертельное возбуждение: главный мучительный симптом у умирающих (доступно на сайте www.hospicepatients.org, по состоянию на 25 февраля 2013 г.).
Онкологические исследования, Великобритания. Управление симптомами (доступно на сайте www.cancerresearchuk.org, по состоянию на 25 февраля 2013 г.).
Онкологические исследования, Великобритания.Говоря о смерти (доступно на www.cancerresearchuk.org, по состоянию на 25 февраля 2013 г.).
Ключевые моменты
Многие пациенты, находящиеся на стадии смерти от неизлечимой болезни, испытывают «неизлечимое беспокойство» (возбуждение и замешательство), которое может причинять боль им самим и их семьям.
Причины терминального беспокойства включают биохимические аномалии в виде отказов органов, опиоидную токсичность, боль, лекарственные взаимодействия и гиперкальциемию.
Когда известные причины не учитываются, может потребоваться медикаментозное лечение (например, бензодиазепин или антипсихотические препараты).
Многие фармацевты не обучены работе с умирающими пациентами и их семьями: рекомендуется продолжить чтение в этой области (см. Основной текст).
Список литературы
Хейг С. Диагностика смерти: симптомы и признаки терминальной стадии болезни. End of Life Care, 2009, Том 3, № 4; 8–13.
Малусо-Болтон, Т. Терминальное волнение. Журнал хосписов и паллиативного ухода; 2000: 2 (1).
Брайтман С. Воздействие на семью терминальной неугомонности и ее управление. Palliat Med. 2003; 17 (454).
Марковиц Дж. Д. и Нарасимхан М. Делирий и нейролептики: систематический обзор эпидемиологии и вариантов соматического лечения. Психиатрия 2008; 5 (10).
White R, Bradnam V. Справочник по введению лекарств с помощью зондов для энтерального питания. 2007 Pharmaceutical Press
Twycross R, Wilcock A.
Добавить комментарий Отменить ответ
Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *
Комментарий *
Имя *
Email *
Сайт

Навигация по записям
Previous PostЧто сделать на день пожилого человека своими руками: Мастер-класс «Открытка ко Дню пожилого человека»
Next PostПочему с возрастом впадают глаза: Page non trouvée — Dr Bernard Hayot: Chirurgie & Médecine esthétique
Рубрики
В домашних условиях
Как выбрать
Обработка
Пролежней
Разное
Своими руками
Советы
Ухаживать
Search
Search for:
Recent Posts
Как почистить нос грудничку: эффективные способы и советы
Почему двухмесячный малыш отказывается от дневного сна: причины и решения
Бессонница у детей: причины, симптомы и методы лечения
Размеры одежды для новорожденных: как выбрать подходящий размер для малыша
Подарки для мальчика на 1 год: лучшие развивающие игрушки и идеи
Archives
Ноябрь 2024
Октябрь 2024
Апрель 2023
Март 2023
Февраль 2023
2024 © Все права защищены.

Переменная	Коэффициент	Стандартная ошибка	P -значение
1,199	0,194	<0,001
Женский, γ ₀₀₁	0.028	0,117	0,808
Возраст, γ ₀₀₂	−0,005	0,009	0,558
Легкое, γ _{003 0,0012}	2 9011 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 Сельское исследование, γ ₀₀₄	0,318	0,204	0,121
Исследование рака, γ ₀₀₅	−0,308	0,163	0,061		0,061