Шкала уэстли: Острый обструктивный ларингит (круп) у детей: диагностика и лечение (по материалам клинических рекомендаций) | Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Малахов А.Б., Волков И.К. — Оформление в психоневрологический интернат, дом престарелых

Шкала уэстли: Острый обструктивный ларингит (круп) у детей: диагностика и лечение (по материалам клинических рекомендаций) | Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Малахов А.Б., Волков И.К.

Содержание

Фармакотерапия острого стенозирующего ларинготрахеита. Какие препараты имеют доказательную базу? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Актуальные проблемы лечения болезней ЛОР-органов

Л.М. Огородова1, Ф.И. Петровский2

1 Сибирский государственный медицинский университет, Томск

2 Ханты-Мансийская государственная медицинская академия

Фармакотерапия острого стенозирующего ларинготрахеита. Какие препараты имеют доказательную базу?

Контактная информация:

Петровский Федор Игоревич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой фармакологии, клинической фармакологии с курсом аллергологии и клинической иммунологии Ханты-Мансийской государственной медицинской академии Адрес: 628011, Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40, тел.: (3467) 32-45-88; e-mail: [email protected] Статья поступила: 23.12.2011 г., принята к печати: 15.01.2012 г.

Острый стенозирующий ларинготрахеит является самой распространенной причиной обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет; представляет собой быстро развивающийся синдром, включающий лающий кашель, осиплость голоса, стридорозное дыхание. Заболевание может сопровождаться развитием дыхательной недостаточности и асфиксии, поэтому рациональная фармакотерапия должна быть хорошо известна педиатрам и врачам скорой помощи. В обзоре приведено описание препаратов, эффективность которых подтверждена убедительной доказательной базой.

Ключевые слова: острый стенозирующий ларинготрахеит, симптомы, течение, осложнения, лечение.

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) является самой распространенной причиной обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте 6 мес — 6 лет и представляет собой быстро развивающийся синдром, включающий лающий кашель, осиплость голоса, стридорозное дыхание и дыхательную недостаточность, которым часто предшествуют острый ринит и повышение температуры [1-3]. Большинство случаев этого заболевания связаны с ОРВИ, вызванной, как правило, вирусами парагриппа или гриппа [3, 4]. К счастью, у большинства детей регистрируются легкие симптомы, которые самостоятельно разрешаются в течение 48 ч [3, 4]. Среднетяжелое и тяжелое течение наблюдается неча-

сто, однако, выраженная обструкция может приводить к развитию дыхательной недостаточности и асфиксии [1-4]. Для родителей симптомы заболевания выглядят пугающе, в силу чего ОСЛТ является одной из распространенных причин обращения за неотложной помощью. Поскольку это состояние является потенциально жизнеугрожающим, его рациональная фармакотерапия должна быть хорошо известна педиатрам и врачам скорой помощи. Вместе с тем, в отечественной литературе часто встречаются рекомендации, не содержащие описания препаратов, эффективность которых доказана, или предлагающие применение лекарственных средств и иных воздействий, эффективность которых, по меньшей мере,

L.M. Ogorodova1, F.I. Petrovskiy2

1 Siberian State Medical University, Tomsk

2 Hanty-Mansiysk State Medical Academy

Pharmacotherapy of acute stenosing laryngotracheitis. What drugs are data-based?

Acute stenosing laryngotracheitis is the most common cause of the upper respiratory tract obstruction in children at the age of 6 months to 6 years old. It is the rapidly occurring syndrome, consisting of barking cough, hoarseness, stridor. The disease can be associated with development of respiratory failure and asphyxia, so pediatricians and emergency care doctors must be well aware of rational pharmacotherapy of this condition. The review contains the descriptions of the drugs, which efficacy is confirmed by convincing evidence database.

Key words: acute stenosing larygotracheitis, symptoms, course, complications, treatment.

Актуальные проблемы лечения болезней ЛОР-органов

Рис. 1. Динамика модифицированного индекса Уэстли при среднетяжелом/тяжелом (4-17 баллов) остром стенозирующем ларинготрахеите у детей в возрасте 7 мес — 9 лет 8 мес на фоне применения суспензии будесонида в дозе 2 мг и плацебо

Примечание. А — будесонид суспензия в дозе 2 мг или плацебо; Б — будесонид суспензия в дозе 1 мг или плацебо;

В — будесонид суспензия в дозе 1 мг или плацебо;

* — р < 0,05.

Системные кортикостероиды

В течение длительного времени системные кортикостероиды оставались основой терапии ОСЛТ [3]. Системные кортикостероиды сокращают время пребывания в палате интенсивной терапии, снижают продолжительность госпитализации, частоту повторных обращений за медицинской помощью и интубаций [3, 5]. Проведенные исследования свидетельствуют о высокой эффективности преднизолона, дексаметазона как при приеме внутрь, так и при парентеральном назначении [3, 5]. Совокупность имеющихся данных не позволяет делать однозначный вывод о преимуществах одного системного препарата перед другим или какого-либо из путей введения [3, 5]. Было показано, что при однократном применении внутрь преднизолона в дозе 1,0 мг/кг, дексаметазона в дозах 0,15; 0,3 и 0,6 мг/кг имеют сопоставимую клиническую эффективность [3, 5]. Таким образом, нет необходимости использовать чрезмерно высокие дозы препаратов (в отечественной литературе рекомендуется применять преднизолон в дозах до 10 мг/кг). В метаанализе данных нескольких рандомизированных исследований была установлена прямая зависимость эффективности системных кортикостероидов от дозы, которая варьировала от 0,05 до 0,66 мг/кг по дексаметазону [6].

Ингаляционные кортикостероиды

Ингаляционные кортикостероиды широко используются в терапии бронхиальной астмы у детей. Несмотря на очевидные теоретические предпосылки (высокая местная противовоспалительная и противоотечная активность, возможный быстрый эффект за счет непосредственной доставки к месту воспаления), изучение эффективности ингаляционных кортикостероидов началось только в начале 90-х годов XX века [8]. Первая публикация описывает результаты двойного слепого плацебокон-тролируемого исследования эффективности суспензии будесонида (Пульмикорт, суспензия для небулайзера) при среднетяжелых/тяжелых проявлениях ОСЛТ у детей в возрасте 3 мес — 4,9 лет и выраженности симптомов более 5 баллов (модифицированная шкала крупа Уэстли*) [8]. Было установлено, что через 2 ч после ингаляции 2 мг суспензии будесонида выраженность симптомов снизилась почти в 2 раза (с 8 баллов до 4,5), при этом в группе получавших плацебо показатель остался неизменным [8]. Схожие данные были описаны в работе Godden и коллег, результаты которой заслуживают отдельного отражения, т. к. наблюдение проводилось в течение более длительного времени, вплоть до 28 ч после госпитализации [10]. В подгруппе пациентов со среднетяжелым/тяжелым течением ОСЛТ достоверное улучшение клинической картины наблюдалось уже через 2 ч и сохранялось далее (рис. 1) [10]. Применение ингаляционного кортикостероида сопровождалось меньшим временем пребывания в стационаре (на 33%) [10]. Полученные данные представляются особенно значимыми, поскольку при улучшении состояния пациенты выбывали, а под наблюдением оставались больные с тяжелым течением ОСЛТ. Несмотря на это, положительная динамика сохранялась, что свидетельствует о высокой клинической эффективности суспензии будесонида.

* Тяжесть течения крупа по шкале Уэстли (индекс Уэстли) определяется как сумма баллов выраженности отдельных симптомов; показатель изменяется от 0 (нет симптомов) до 17 (максимальные проявления) баллов. Существует несколько модификаций шкалы крупа Уэстли; оригинальная шкала учитывает следующие симптомы: стридор (0-2 балла), втяжение уступчивых мест грудной клетки (0-3 балла), свобода дыхания (0-2 балла), цианоз при дыхании атмосферным воздухом (0-5 баллов), сознание (0-5 баллов) [9].

Результаты этих исследований послужили стимулом для дальнейшего изучения эффективности суспензии будесонида при ОСЛТ. Основной задачей стало сопоставление результатов терапии при применении ингаляционного кортикостероида и препаратов системного действия.

При сравнении суспензии будесонида (2 мг ингаля-ционно), дексаметазона (0,6 мг/кг внутрь) и комбинации этих препаратов у детей в возрасте 3 мес — 5 лет с легким/среднетяжелым течением ОСЛТ (от 2 баллов по шкале Уэстли) было установлено, что все предложенные варианты терапии обладают одинаковой эффективностью (рис. 2) [12]. Обращает внимание, что около 80% детей во всех трех группах были выписаны не позднее 4 ч после обращения за помощью [12]. Вероятнее всего, комбинировать 2 кортикостероида с разными путями введения нецелесообразно [3]. Вместе с тем, в популяции пациентов с более тяжелым течением (от 3 баллов по шкале Уэстли) были получены результаты, свидетельствующие, что подобный подход (комбинация системного и ингаляционного кортикостероидов) обеспечивает более быстрый клинический ответ [13]. Было показано, что при дополнительном назначении суспензии будесонида (2 мг) к терапии дексаметазоном (0,6 мг/кг внутрь) 84% пациентов имеют клинически значимое улучшение через 4 ч, тогда как при монотерапии дексаметазоном — всего 56% [13].

Необходимо отметить, что доказательства клинической эффективности ингаляционного применения гидрокортизона, преднизолона или любого другого кортикостероида, используемого системно, не опубликованы. В сравнении с ингаляционными кортикостероидами препараты системного действия имеют лишь незначительную местную активность. Известно, что при ингаляционном назначении (при помощи небулайзера) значительная доля номинальной дозы проглатывается, и в условиях высокой биодоступности проглоченной фракции (60% для гидрокортизона и 100% для преднизолона и метил-преднизолона) эффект будет реализован только за счет системного, но не местного действия. Таким образом, выбор гидрокортизона, преднизолона и подобных им средств для ингаляционного применения не оправдан. Помимо будесонида изучалась также возможность применения флутиказона пропионата в дозе 2 мг при помощи дозирующего аэрозольного ингалятора, однако, различий с плацебо установлено не было [14].

Необходимо отметить, что единственным ингаляционным кортикостероидом с доказанной эффективностью при ОСЛТ является суспензия будесонида (более 20 рандомизированных исследований) [1, 3-5]. Благодаря зна-

Рис. 2. Динамика индекса Уэстли (А) и время, проведенное в отделении неотложной терапии (Б) при легком/среднетяжелом (от 2 баллов) остром стенозирующем ларинготрахеите у детей в возрасте 3 мес — 5 лет на фоне применения суспензии будесонида в дозе 2 мг, дексаметазона в дозе 0,6 мг/кг и комбинации этих препаратов

Баллы

4,0-

3,5-

3,0-

2,5-

2,0-

1,5-

1,0-

0,5-

3,5

1,3

Будесонид Дексаметазон Будесонид +

А суспензия 2 мг 0,6 мг/кг внутрь дексаметазон

□ Исходно

Через 4 часа

Минуты

180 —

160 —

140 —

120 —

100 —

140

Будесонид Дексаметазон Будесонид +

Б суспензия 2 мг 0,6 мг/кг внутрь дексаметазон

чительной научной базе, подкрепленной результатами Кокрановского систематического обзора 2011 г. [5], в показания для применения препарата Пульмикорт (суспензия будесонида для небулайзерной терапии) включен стенозирующий ларинготрахеит, что, несомненно, расширяет возможности фармакотерапии этого заболевания.

Небулайзерная терапия адреналином

Адреналин используется для лечения ОСЛТ уже в течение длительного времени; его эффективность была подтверждена во многих клинических исследованиях [2-4]. Ингаляции адреналина при помощи небулайзера сопровождаются быстрым — в течение 10-30 мин — улучшением симптоматики, которое сохраняется, однако, только в течение 1-2 ч [3, 4]. Стоит заметить, что обычные ингаляции адреналина при помощи небулайзера не уступают в эффективности доставке при интермиттирую-щем положительном давлении [3]. В большинстве работ изучался рацемический (синтетический) адреналин, при этом в рамках рандомизированного контролируемого исследования было показано, что L-адреналин (использующийся в нашей стране) имеет такую же эффективность [3]. При сравнительной оценке адреналина и суспензии

155

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2012/ ТОМ 9/ № 1

Актуальные проблемы лечения болезней ЛОР-органов

будесонида при среднетяжелом ОСЛТ было установлено, что применение обоих препаратов приводит к одинаковому улучшению симптоматики через 1-2 ч [15]. Вместе с тем, необходимо понимать, что адреналин и кортикостероиды (системные или ингаляционные) не являются альтернативными вариантами терапии [3, 4, 7]. Адреналин должен рассматриваться как средство, позволяющее быстро, но ненадолго, улучшать проходимость гортани; кортикостероиды, эффект которых развивается через 1-2 ч (по данным плацебоконтролируемых исследований), обладают большей продолжительностью действия. Несмотря на то, что введение этого препарата разрешается при ОСЛТ самостоятельно, использование только адреналина может потребовать повторных ингаляций этого препарата [3, 15]. В работе, результаты которой представлены выше, дополнительные ингаляции адреналина потребовались у 3% пациентов, получавших суспензию будесонида, и 10% больных, которым изначально вводили адреналин ингаляционно [15]. Необходимо также помнить о возможности развития синдрома отдачи при применении адреналина. Целесообразность назначения адреналина совместно с системными и ингаляционными кортикостероидами не только очевидна, она также была продемонстрирована в исследовании Duman и коллег [16]. Было установлено, что небулайзерная терапия адреналином в сочетании с суспензией будесонида (ингаляционно) или дексаметазоном (внутримышечно) сопровождается лучшей динамикой симптомов, меньшей потребностью в дополнительных ингаляциях адреналина в сравнении с монотерапией дексаметазоном [16].

Заключение

Несмотря на то, что выбор препаратов при ОСЛТ невелик, эти лекарственные средства хорошо изучены, эффективны, а также относительно безопасны. Общие принципы выбора фармакотерапии ОСЛТ приведены в таблице вместе с классификацией тяжести, которая использовалась при проведении исследований.

При принятии решения о назначении конкретного препарата и способа его применения необходимо учитывать клиническую картину, эмоциональное состояние пациента. Важно, чтобы путь введения не создавал дополнительного беспокойства для ребенка, поскольку это может приводить к усилению обструкции [1, 4, 7]. Если клиническая картина требует использования адреналина при помощи небулайзера, разумным будет его совместное назначение с суспензией будесонида, поскольку препараты можно смешивать, и это не будет сопровождаться дополнительным стрессом для малыша. При рвоте предпочте-

Оценка тяжести острого стенозирующего ларинготрахеита Степень тяжести определяется по максимально выраженному признаку

Легкое Среднетяжелое Тяжелое Жизнеугрожающее

Редкий лающий кашель Частый лающий кашель

Отсутствие стридора в состоянии покоя Слышимый стридор Выраженный стридор

Втяжения уступчивых мест грудной клетки в состоянии покоя нет Втяжение уступчивых мест грудной клетки в состоянии покоя

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует незначительно Значительное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания Максимальное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

— Ребенок беспокоен, выглядит уставшим Ребенок возбужден, выглядит обессилевшим Спутанное сознание, сонливость, ребенок апатичен

Нормальная ЧСС Увеличенная ЧСС Значительно увеличенная ЧСС Значительно увеличенная ЧСС или снижение ЧСС

Может говорить и принимать пищу Способность принимать пищу и говорить несколько ограничена Повышенная ЧДД, не может принимать пищу или говорить из-за одышки «Немое легкое»

— — Выраженная бледность, низкий тонус скелетной мускулатуры Цианоз

Легкое Среднетяжелое Тяжелое Жизнеугрожающее

Принципы терапии

Госпитализация

Кислород

Адреналин ингаляционно при помощи небулайзера 4 мл 0,1% Не разводить По возможности в качестве газа-носителя использовать кислород

Суспензия будесонида при помощи небулайзера 2 мг или дексаметазон 0,6 мг/кг внутрь или преднизолон 1,0 мг/кг внутрь Суспензия будесонида при помощи небулайзера 2 мг или дексаметазон 0,6 мг/кг внутрь или дексаметазон 0,6 мг/кг внутримышечно или внутривенно Дексаметазон 0,6 мг/кг внутривенно

Повторная оценка состояния каждые 1-2 ч —

Выписка (если пациент был госпитализирован) при улучшении и отсутствии стридора в состоянии покоя через 4 ч — —

При недостаточной эффективности повторное назначение кортикостероидов (ингаляционных или системных) каждые 12 ч в течение последующих 24 ч —

Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; ЧДД — частота дыхательных движений.

ние также должно отдаваться ингаляционному введению будесонида, как менее болезненному и беспокоящему пациента в сравнении с внутримышечным или внутривенным введением. Если выбор делается в пользу парентерального пути, то целесообразно внутривенное введение,

поскольку этот доступ может понадобиться для применения и других препаратов, если состояние ребенка того потребует. И, наконец, необходимо помнить, что ОСЛТ может рецидивировать, а при многократном повторном введении системные кортикостероиды небезопасны.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Намазова Л. С., Вознесенская Н. И., Верткин А. Л. Круп. Лечащий врач. 2003; 3: 61-65.

2. Zoorob R., Sidani M., Murray J. Croup: an overview. Am Fam Physician. 2011; 83 (9): 1067-73.

3. Johnson D. Croup. Clinical Evidence. 2009; 03: 321.

4. Syed I., Tassone R, Sebire R et al. Acute management of croup in children. Br J Hosp Med (Lond). 2009; 70 (1): 4-6.

5. Russell K. F., Liang Y., O’Gorman K. et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 1: CD001955.

6. Kairys S. W., Olmstead E. M., O’Connor G. T. Steroid treatment of laryngotracheitis: a meta-analysis of the evidence from randomized trials. Pediatrics. 1989; 83: 683-693.

7. Rajapaksa S., Starr M. Croup — assessment and management. Australian family physician. 2010; 39 (5): 280-282.

8. Husby S., Agertoft L., Mortensen S. et al. Treatment of croup with nebulised steroid (budesonide): a double blind, placebo controlled study. Arch Dis Child. 1993; 68 (3): 352-5.

9. Westley C. R., Cotton E. K., Brooks J. G. Nebulized racemic epinephrine by IRRB for the treatment of croup. Am J Dis Child. 1978; 132: 484-7.

10. Godden C. W., Campbell M. J., Hussey M. Double blind placebo controlled trial of nebulised budesonide for croup. Arch Dis Child. 1997; 76 (2): 155-8.

11. Klassen T. P., Feldman M. E., Watters L. K. et al. Nebulized budesonide for children with mild-to-moderate croup. N Engl J Med. 1994; 331 (5): 285-9.

12. Klassen T. P, Craig W. R., Moher D. et al. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for treatment of croup: a randomized controlled trial. JAMA. 1998; 279 (20): 1629-32.

13. Klassen T. P, Watters L. K., Feldman M. E. et al. The efficacy of nebulized budesonide in dexamethasone-treated outpatients with croup. Pediatrics. 1996; 97 (4): 463-6.

14. Roorda R. J., Walhof C. M. Effects of inhaled fluticasone propionate administered with metered dose inhaler and spacer inmild to moderate croup: a negative preliminary report. Pediatr Pulmonol. 1998; 25 (2): 114-7.

15. Fitzgerald D., Mellis C., Johnson M. et al. Nebulized budesonide is as effective as nebulized adrenaline in moderately severe croup. Pediatrics. 1996; 97 (5): 722-5.

16. Duman M., Ozdemir D., Atasever S. Nebulised L-epinephrine and steroid combination in the treatment of moderate to severe croup. Clin Drug Investig. 2005; 25 (3): 183-9.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2012/ ІОМ 9/ № 1

Скорая медицинская помощь детям при остром обструктивном ларинготрахеите (ложном крупе) – Модуль из системы sovetnmo.ru. 10 задач.: тест непрерывного медицинского образования

1 ЗЕТ

Задача 1Поводом к вызову врача скорой медицинской помощи к ребенку 2 лет стали выраженная одышка с цианозом носогубного треугольника, беспокойство, отказ от еды, кашель. Мальчик болен 2-й день, участковый педиатр поставил диагноз «ОРВИ». При осмотре ребенка врачом скорой медицинской помощи: температура тела 37,5 °С, кашель «лающий», инспираторная одышка, периоральный цианоз сохраняется в моменты покоя, ребенок беспокойный, не лежит, в акте дыхания участвуют надключичные области, межреберные мышечные промежутки. При аускультации: дыхание жесткое, хрипы проводного характера, число дыханий до 42 в минуту, ЧСС 110 в минуту, АД 85/55 мм рт.ст. Подобное состояние у ребенка впервые.Какой диагноз должен поставить врач скорой медицинской помощи?Правильный ответ: «ОРВИ, первичный острый ларинготрахеит, субкомпенсированный стеноз гортани II, по шкале Уэстли 4 балла, отечная форма»Задача 2Ребенок переносит ОРВИ в течение последних 5 дней и наблюдается семейным врачом. Врач скорой медицинской помощи вызван в связи с ухудшением состояния, когда появились затруднение дыхания, «лающий» кашель, общее беспокойство. После проведенного осмотра врач диагностировал «острый ларинготрахеит со стенозом гортани II и степенью тяжести по шкале Уэстли 4 балла на фоне течения ОРВИ».Какие лекарственные препараты должен использовать врач скорой медицинской помощи при оказании помощи?Правильный ответ: Ингаляция суспензии будесонида через компрессорный небулайзер в дозе 2 мг, введение 0,3 мг/кг дексаметазонаЗадача 3Врач скорой медицинской помощи вызван к ребенку 3 лет по поводу постоянного кашля, выраженной одышки, беспокойства. При осмотре ребенка: температура тела 37,4 °С, кашель «лающий», инспираторная одышка, цианоз носогубного треугольника, сохраняющийся как при беспокойстве, так и в покое. Такое состояние у ребенка впервые, ребенок «не находит себе места», не лежит, в акте дыхания участвуют практически все вспомогательные мышцы, кроме эпигастральной области. При аускультации: дыхание жесткое, хрипы проводного характера, число дыханий до 44 в минуту, ЧСС 104 в минуту, АД 85/60 мм рт.ст. Болен 4-й день, участковый педиатр поставил диагноз «ОРВИ».Какие тактико-лечебные мероприятия должен провести врач скорой медицинской помощи?Правильный ответ: Ингаляция суспензией будесонида через небулайзер в дозе 2 мг, в случае неполного купирования стеноза — внутривенно или внутримышечно ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг, кислородотерапия, госпитализировать больного в инфекционное отделение детской больницыЗадача 4Поводом к вызову врача скорой медицинской помощи к ребенку 2,5 года стали выраженная сонливость ребенка, бледность, отказ от еды. Со слов мамы, пациент наблюдается педиатром и получает лечение по поводу ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом. Врач скорой медицинской помощи выяснил, что при лечении ребенка хаотично использовался 0,1% раствор нафазолина в нос, мама не смогла отчетливо сказать, сколько раз в день закапывала препарат. При осмотре: мальчик очень бледный, апатичный, сонливый, выражена потливость, практически не говорит, температура тела 35,6 °С, АД 60/35 мм рт.ст., ЧСС 68 в минуту.Какие неотложные мероприятия должен предпринять врач скорой медицинской помощи?Правильный ответ: Инфузионная терапия 0,9% раствором натрия хлорида в дозе 20 мл/кг в течение 10-15 мин, внутривенно ввести 0,1% раствор атропина 0,1 мл на каждый год жизни, дексаметазон в разовой дозе 0,6 мг на 1 кг массы тела, экстренная госпитализация в токсикологическое отделение детского стационараЗадача 5Поводом к вызову врача скорой медицинской помощи к ребенку 3 лет стали выраженная одышка с цианозом носогубного треугольника, беспокойство, отказ от еды, кашель. Мальчик болен 5 дней, участковый педиатр поставил диагноз «ОРВИ, острый обструктивный ларинготрахеит, стеноз I», рекомендовал будесонид по 0,25 мг на ингаляцию 3 раза в день, увлажнение воздуха. При осмотре ребенка врачом скорой медицинской помощи: состояние тяжелое, спутанность сознания, температура тела 37,2 °С, кашель редкий, «лающий», инспираторная одышка, периоральный цианоз сохраняется и в покое, ребенок гиподинамичный, бледный, лежит в постели, дыхание поверхностное, в акте дыхания участвует вся вспомогательная мускулатура, число дыханий до 48 в минуту, ЧСС 110 в минуту, АД 85/55 мм рт.ст., сатурация 94%.Какие тактические и неотложные мероприятии должен провести врач скорой медицинской помощи?Правильный ответ: Обеспечить венозный доступ, наладить инфузионную терапию, внутривенно ввести дексаметазон 0,7 мг/кг, провести ингаляцию суспензией будесонида 2 мг, кислородотерапию, показана экстренная госпитализация в реанимационное отделениеЗадача 6Поводом к вызову врача скорой медицинской помощи к ребенку 2 лет стали выраженная одышка с цианозом носогубного треугольника, беспокойство, отказ от еды, повышение температура тела до 39,5 °С. Мальчик болен 2-й день, участковый педиатр поставил диагноз «ОРВИ, острый обструктивный ларинготрахеит, стеноз I», рекомендовал будесонид суспензию по 0,25 мг на ингаляцию 3 раза в день, увлажнение воздуха. При осмотре ребенка врачом скорой медицинской помощи: состояние тяжелое, температура тела 39,5 °С, выраженная интоксикация, гиперсаливация, выраженная дисфагия, кашель редкий, инспираторная одышка, периоральный цианоз, ребенок занимает вынужденное положение, старается сесть и запрокинуть голову, в акте дыхания участвует вся вспомогательная мускулатура. В зеве — умеренная гиперемия, отечный надгортанник, шейные лимфатические узлы обычных размеров, безболезненные. При аускультации: дыхание жестковатое без хрипов, число дыханий до 52 в минуту, ЧСС 130 в минуту, АД 80/50 мм рт.ст.Какой диагноз должен поставить врач скорой медицинской помощи?Правильный ответ: «Острый эпиглоттит»Задача 7Врач скорой медицинской помощи вызван ночью к ребенку 2 лет на резкое ухудшение состояния. Со слов мамы, ребенок в течение 5 дней наблюдается педиатром и получает лечение по поводу ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом I стадии. Систематического врачебного наблюдения за ребенком нет. При осмотре ребенка врачом скорой медицинской помощи: состояние крайне тяжелое, сознание помрачено, температура тела 36 °С, дыхание частое, поверхностное, стридорозное, с периодическим апноэ, определяется брадиаритмия, тоны сердца глухие, тотальный цианоз, число дыханий до 42 в минуту, ЧСС 72 в минуту, АД 70/45 мм рт.ст., пульсоксиметрия — 94%. Подобное состояние у ребенка впервые.Какой диагноз должен поставить врач скорой медицинской помощи?Правильный ответ: «ОРВИ, первичный острый ларинготрахеит, декомпенсированный стеноз гортани III, по шкале Уэстли 7 баллов»Задача 8Врач скорой медицинской помощи выехал к ребенку 4 лет по поводу ухудшения состояния во время течения ОРВИ: появились затрудненное, стридорозное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, общее беспокойство, температура тела 36,9 °С. Со слов мамы, последние месяцы у ребенка бывают приступы удушья. Ребенок был госпитализирован в детскую больницу с диагнозом «ОРВИ, острый обструктивный ларинготрахеит стеноз II». После осмотра ребенка в приемном покое и проведенной прямой ларингоскопии диагноз был изменен.Какое заболевание наиболее вероятно могло вызвать острую обструкцию на фоне ОРВИ?Правильный ответ: Папилломатоз гортаниЗадача 9У ребенка 3 лет ночью неожиданно появился «лающий» частый кашель, общее беспокойство, одышка, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании и цианоз носогубного треугольника только при кашле, температура тела 37 °С, сатурация 95%. При осмотре данных за воспалительный процесс не получено.Какие действия должен предпринять врач скорой медицинской помощи, прибывший на вызов?Правильный ответ: Ингаляция суспензией будесонида через небулайзер, госпитализировать в детский стационар для уточнения диагноза и леченияЗадача 10Поводом к вызову врача неотложной медицинской помощи к ребенку 2 лет стали одышка при беспокойстве, «лающий» кашель. При осмотре ребенка выявлены: температура тела 37,4 °С, легкие катаральные изменения в зеве, насморк, грубое слышимое на расстоянии дыхание, инспираторная одышка при беспокойстве. ЧСС до 122 в минуту, число дыханий 30 в минуту. Мама сообщила, что ребенок так «громко» и «шумно» дышит с рождения, но во время сна дышит беззвучно.Какой диагноз может поставить врач, каковы его действия по оказанию помощи?Правильный ответ: «ОРВИ, первичный острый ларинготрахеит, субкомпенсированный стеноз гортани I, по шкале Уэстли 3 балла», врожденный стридор, провести ингаляцию суспензией будесонида 2 мг, госпитализировать в детский стационар

Презентация на тему: Клинические проявления стеноза

Симптомы	1 степень	2 степень	3 степень	4 степень
Общее	Удовлетво-	Средней	Тяжелое	Крайне
состояние,	рительное	тяжести,	или очень	тяжелое,
сознание	или средней	сознание	тяжелое,	сознание
	тяжести,	ясное,	сознание	отсутствует
	сознание	постоянное	спутанное,
	ясное,	возбуждение	постоянное
	периодиче-		резкое
	ское		возбуждение
	возбуждение
Участие	Раздувание	Втяжение	Втяжение	Становится
вспо-	крыльев носа	межреберн.	межреберн.	менее
могательной	В покое	промежутков	промежутков	выраженным
мускулатуры	отсутствует,	и надклю-	и надклю-
	при	чичных ямок,	чичных ямок,
	беспокойстве	выраженное	выраженное
	умеренное	даже	даже
		в состоянии	в состоянии
		покоя	покоя

Клинические проявления стеноза

Пульс	Соответствует	Значительн.	Значительн.	Значительн.
	температуре	учащен	учащен, м.б.	учащен,
			выпадение	нитевидный
			на вдохе	в ряде случ.
				замедлен.
Пульсокс	Норма	<95%	< 92%
име-	95 – 98%
трия

1-я степень

•Клинически характеризуется легкой охриплостью с сохранением голоса, периодически «лающий» кашель. При беспокойстве, физической нагрузке появляются признаки стеноза гортани (шумное, стридорозное дыхание).

•Компенсаторными усилиями организм поддерживает газовый состав крови на нормальном уровне. Продолжительность стеноза гортани 1-й степени от нескольких часов до 1–2 суток.

2-я степень

•Усиление всех клинических симптомов ООЛ. Характерное стенотическое дыхание хорошо слышно на расстоянии, отмечается в покое. Одышка инспираторного характера постоянная.

•Увеличивается работа дыхательной мускулатуры с втяжением уступчивых мест грудной клетки в покое, усиливающемся при напряжении. Ребенок периодически возбужден, беспокоен, сон нарушен. Кожные покровы бледные, появляется периоральный цианоз, нарастающий во время приступа кашля, тахикардия. Явления стеноза гортани 2-й степени могут сохраняться более продолжительное время — до 3–5 дней.

3-я степень

•Общее состояние тяжелое. Характеризуется признаками декомпенсации дыхания и недостаточности кровообращения, резким усилением работы дыхательной мускулатуры Выраженное беспокойство сменяется заторможенностью, сонливостью. Голос резко осипший, вплоть до афонии.

•Кашель, вначале грубый, громкий, по мере нарастания сужения просвета гортани становится тихим, поверхностным. Одышка постоянная, смешанного характера.

3-я степень (продолжение)

По мере нарастания стеноза дыхание становится аритмичным, с неравномерной глубиной и парадоксальными экскурсиями грудной клетки и диафрагмы.

Шумное, глубокое дыхание сменяется тихим, поверхностным.

•Сатурация кислорода <92%.

•Аускультативно над легкими выслушиваются вначале грубые хрипы проводного характера, затем равномерное ослабление дыхания. Тоны сердца приглушены, тахикардия, пульс парадоксальный (выпадение пульсовой волны на вдохе). Может ре- гистрироваться артериальная гипотензия.

4 — степень

•Состояние крайне тяжелое, развивается глубокая кома, могут быть судороги, температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр. Дыхание частое, поверхностное или аритмичное, с периодическими апноэ. Тоны сердца глухие, возникает брадикардия, а затем асистолия. Гипоксемия и гиперкапния достигают крайних значений, развивается глубокий комбинированный ацидоз. Кроме обструктивной дыхательной недо- статочности тяжесть состояния определяется выраженностью токсикоза, присоединением осложнений.

ШКАЛА УЭСТЛИ (В БАЛЛАХ), 2013 Г.

Признак	0	1	2	3	4	5
Втяжен.	нет	легкое	умеренн	выражен
уступч.
мест
грудной
клетки
Стридор	нет	При	В покое
		беспокой
		стве
Цианоз	нет				При	В покое
					беспокой
					стве
сознание	ясное					дезориен
						тация

дыхание норма	затрудн	Значит.
льное	ено	затрудн.

* Максимальное число баллов

•Втяжение уступчивых мест грудной клетки — 3 балла.

•Стридор — 2 балла.

•Цианоз — 5 баллов.

•Дезориентация сознания — 5 баллов.

•Затруднение дыхания — 2 балла.

Суммарная балльная оценка основных параметров от 0 до 17 баллов позволяет оценить тяжесть крупа:

•Легкий — ≤ 2.

•Средняя тяжесть — от 3 до 7.

•Тяжелый — ≥ 8.

Острый стенозирующий ларинготрахеит

Острый стенозирующий ларинготрахеит – угрожающее жизни заболевание верхних дыхательных путей различной этиологии, характеризующееся «триадой» симптомов: грубым «лающим» кашлем, осиплостью голоса, шумным (стенотическим) дыханием и различной степенью дыхательной недостаточности.

Острый стенозирующий ларинготрахеит чаще наблюдается у мальчиков (до 70%) и детей раннего возраста: от 6 до 36 месяцев (15,5-34%). Наиболее часто острый стенозирующий ларинготрахеит возникает у детей второго и третьего года жизни (более 50% заболевших), несколько реже – в грудном возрасте (6-12 месяцев) и на четвертом году жизни.

Острый стенозирующий ларинготрахеит редко возникает у детей старше 5 лет и никогда в первые 4 месяца жизни.

Причиной возникновения ОСЛТ являются анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи:

1. малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета,

2. высоко расположенные, короткие голосовые складки,

3. короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани,

4. гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель,

5. функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасиматикотония,

6. обилие лимфоидной ткани с множеством тучных клеток, сосудов,

7. слабое развитие эластических волокон в слизистой оболочке и подслизистой основе.

Обструкция верхних дыхательных путей при крупе обусловлена относительной узостью гортани у ребенка раннего возраста.

В результате вирусной инфекции возникает воспалительный отек с клеточной инфильтрацией голосовых связок, слизистой подскладочного пространства, трахеи и прилегающих тканей, сопровождающийся гиперсекрецией слизистых желез и скоплением в просвете дыхательных путей густой мокроты, а также рефлекторным ларингоспазмом.

Наличие густой мокроты в просвете дыхательных путей, отек и воспалительные изменения слизистой оболочки гортани, в т.ч. и в области голосовых складок, приводят к нарушению смыкания голосовых складок при фонации и вызывают дисфонию.

Ларингоскопическая картина при стенозирующем ларинготрахеите характеризуется образованием валиков под голосовыми складками и наличием слизисто-гнойного отделяемого в трахеобронхиальном дереве.

Вслед за обструкцией ан уровне гортани происходит нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева, следствием чего является возникновение воспалительных явлений в нижних отделах дыхательных путей, включая легочную ткань.

Для оценки состояния при острыом стенозирующем ларинготрахеите является шкала Уэстли, 1978г.

Критерий	Выраженность	Баллы
инспираторная одышка	Отсутствует	0
	в покое (с помощью стетоскопа)	1
	в покое (на расстоянии)	2
участие вспомогательной мускулатуры	отсутствует	0
	умеренно в покое	1
	выражено в покое	2
Цианоз	Отсутствует	0
	во время плача	1
	в покое	3
Сознание	Нормальное	0
	Возбуждение	2
	Сопор	5
тип дыхания	Регулярное	0
	Тахипноэ	2
	Апноэ	5

Легкий крупопределяется при сумме баллов Уэстли ≤ 3. Средняя тяжесть крупа оп- ределяется при сумме баллов Уэстли от 4 до 7, при этом учитываются следующие признаки: одышка в покое, умеренное западение уступ- чивых мест грудной клетки (ретракция), дру- гие симптомы или признаки дыхательной не- достаточности, слабо или умеренно выражен- ное возбуждение. Тяжелый круп определяется при сумме баллов Уэстли ≥ 8 до 17, при этом учитываются следующие признаки: выражен- ная одышка в покое, одышка может умень- шаться при прогрессировании обструкции верхних дыхательных путей и снижении ин- тенсивности проведения воздуха, отчетливое западение всех уступчивых мест грудной клет- ки (в том числе втяжение грудины), резкое возбуждение или угнетение.

На догоспитальном этапе возможно широкое использование немедикаментозных методов, к которым можно отнести «отвлекающие» процедуры (горячие ножные ванны), увлажнение воздуха в помещении, где находится ребенок. Необходимо успокоить ребенка, избегать ненухных болезненных процедур, потому что постоянный плач увеличивает потребность в кислороде и вызывает утомление дыхательных мышц.

В настоящее время первая линия терапии ОСЛТ – ингаляционный ГКС будесонид суспензия в дозе 2 мг однократно или 1 мг дважды через 30 минут. Эффект будесонида в форме суспензии для ингаляций обусловлен быстрым поступлением ГКС непосредственно в дыхательные пути, его высокой местной противовоспалительной активностью, в т.ч. выраженным сосудосуживающим эффектом.

Для будесонида в форме суспензии для ингаляций характерно быстрое начало противовоспалительного эффекта – уже в течение 15-30 минут с максимальным улучшением через 3-6 часов.

«Принцип ставок»: чем принятие решений в покере похоже на принятие решений в бизнесе?

Энни Дьюк — профессиональный игрок в покер, обладательница миллионных выигрышей. Игровые навыки в числе прочего сделали ее крайне востребованным бизнес-консультантом, в первую очередь в области принятия решений и оценки рисков. В своей книге «Принцип ставок: как принимать решения в условиях неопределенности», которая только что вышла в издательстве «Манн, Иванов и Фербер», Энни Дьюк вводит понятие «принцип ставок» и рассказывает, как им пользоваться в жизни и бизнесе.

Смертельная битва умов

В фильме «Принцесса-невеста» есть известная сцена, которая прекрасно иллюстрирует опасность принятия решений в ситуации неполной информации. Грозный Пират Робертс (влюбленный Уэстли) предлагает криминальному гению Виццини (похититель прекрасной девушки по имени Лютик) сразиться насмерть в интеллектуальной битве.

Пират тайно высыпает яд иокаин в один из кубков. Виццини должен выбрать кубок, соперники выпьют до дна «и узнают, кто прав, а кто мертв».

«Проще простого», с усмешкой говорит Виццини. «Мне лишь нужно сделать правильное умозаключение, используя знания о вас, о том, как работает ваш ум. Вы человек, который положил бы яд в свой стакан или в стакан врага?» Он приводит головокружительный перечень причин, по которым яд должен быть в том или другом кубке. Среди его доводов — искусность, предчувствие искусности, происхождение яда (криминальная держава Австралия), ненадежность, ожидание ненадежности, а также размышления о дуэлях и победах Уэстли.

Объясняя, Виццини отвлекает внимание соперника, меняет кубки местами и предлагает выпить. Увидев, что Уэстли отпил из своего кубка, Виццини уверенно опустошает другой. Виццини разражается хохотом: «Вы пали жертвой классической ошибки! Самая известная заповедь — «Не веди сухопутной войны в Азии», но лишь немногим менее известная — «Не спорь с сицилийцем, когда на кону — жизнь». Все еще смеясь, Виццини падает замертво.

Оказывается, Уэстли отравил оба кубка и остался жив, так как заранее выработал иммунитет к иокаину. Подобно каждому из нас, Виццини не обладал всеми фактами, недооценил масштаб и силу неизвестного.

Предположим, кто-то скажет: «Я подбросил монету, и выпала решка 4 раза подряд. Какова вероятность такого события?» Кажется, ответить довольно просто. Сделав математический расчет вероятности падения решкой вниз в 4-х последовательных бросках 50/50, мы можем определить, что это произойдет с вероятностью 0,0625 (0,5 × 0,5 × 0,5 × 0,5). Мы получили ответ, почти ничего не зная ни о монете, ни о человеке, который ее подбрасывает.

Эта монета 2-, 3- или 4-сторонняя?
Если 2-сторонняя, действительно ли аверс и реверс оформлены по-разному? Или у нее 2 орла (2 решки)?
Если у монеты 1 орел и 1 решка, равномерно ли распределен вес? (От этого во многом зависит, на какую сторону чаще будет падать монета.)
Не пользуется ли человек каким-то трюком, чтобы монета упала на определенную сторону?

У нас нет полных данных, однако мы ответили на вопрос, как если бы исследовали монету и узнали о ней всё.

Подбросив монету 10 тыс. раз и зафиксировав результаты, мы обеспечим достаточную выборку и с некоторой долей уверенности сможем определить, как упадет монета. 4-х бросков для этого явно недостаточно.

Мы совершаем ту же ошибку, когда пытаемся извлечь уроки из результатов действий. Жизнь слишком коротка, чтобы на основе собственного опыта собрать объем данных, достаточный для оценки качества решений.

Допустим, мы приобрели дом, сделали там небольшой ремонт и через 3 года продали на 50% дороже, чем купили. Значит ли это, что мы — эксперты по операциям с недвижимостью или по ремонту? Возможно, да. А может быть, в тот момент рынок активно рос, практически любая недвижимость была ликвидна и почти все продавцы получали высокую прибыль (так было, например, в 2007–2009 годах). Возможно, этот дом и без ремонта купили бы так же дорого (или даже дороже).

В общем, на вопрос, каков шанс, что подброшенная монетка упадет орлом вверх, есть только один правильный ответ: «Я не знаю».

«Я не знаю»: неопределенность как преимущество

Итак, в силу наших заблуждений мы судим о решениях по результатам и предвзято относимся к предсказуемости событий. Это большая проблема, если мы пытаемся анализировать прошлое, и она зеркально отражается в наших прогнозах и планах. Каждый выбор — это одна попытка (один бросок монетки). Решившись на какие-то действия, мы хотим избежать стресса. Для этого нам нужны предсказуемость и уверенность в результатах. Но, концентрируясь на них, мы непременно упустим факторы скрытой информации и удачи.

Известный писатель и сценарист Уильям Голдман (автор романа «Принцесса-невеста», а также сценариев «Мизери» и «Бутч Кэссиди и Сандэнс Кид») размышлял об опыте работы с актерами, например с Робертом Редфордом, Стивом Маккуином, Дастином Хоффманом и Полом Ньюманом в разгаре их блестящей карьеры. Каково это — быть кинозвездой? Он процитировал слова одного актера, который так охарактеризовал тип персонажей, которых ему хотелось сыграть: «Я не хочу быть человеком, который учится. Я хочу быть человеком, который знает».

Нам неловко отвечать на вопросы словами «не знаю, не уверен». Мы думаем, что это вообще не ответ. Но мы сделаем важный шаг к совершенствованию механизма принятия решений, используя потенциал такого ответа. Нужно примириться с незнанием. Да, его сложно принять. В школе за ответ «не знаю» мы получали плохие оценки. В учебных заведениях незнание означает провал в учебе.

Конечно, мы за образование. Но прежде чем принять хорошее решение, нужно выяснить, чего мы не знаем. Умение признать границы своей осведомленности дает массу преимуществ. Этому посвящена книга нейробиолога Стюарта Файрстейна «Невежество». Она представлена в лекции The Pursuit of Ignorance («Преследование невежества»)», которую можно посмотреть на канале TED Talk. Файрстейн отмечает, что в науке утверждение «Я не знаю» — это не провал, а необходимый шаг. В поддержку этой мысли он приводит слова физика Джеймса Клерка Максвелла: «Прогресс в науке всегда начинается с ясно осознанного невежества». Я бы добавила, что с этого начинается любое неординарное решение.

Чтобы признать решение выдающимся, недостаточно превосходного результата. Отличное решение — это итог хорошего процесса с обязательной точной оценкой объема имеющихся знаний. И эта оценка в любом случае будет вариацией утверждения «Я не уверен».

Все это не означает, что объективной истины не существует. Но чтобы приблизиться к ней, нужно признать неопределенность. Такое заключение делает Файрстейн.

К ответам «я не знаю» и «я не уверен» следует относиться нейтрально. Ведь в этом случае мы просто говорим правду. Общая черта сильных игроков в покер и авторов хороших решений — спокойное принятие неопределенности и непредсказуемости. Им не нужна полная уверенность в результатах. Наоборот, они выясняют, в чем и насколько не уверены, с этих позиций предполагают вероятность различных исходов и в итоге делают выбор.

Разумеется, опытный игрок оценит свои шансы на победу в раздаче лучше, чем начинающий. Опытный игрок считает лучше и точнее. Принцип ставок 30 определит руки соперников по их игре. Составив представление о картах противников, мастер лучше спрогнозирует их ходы. Таким образом, принимая решение, опытный игрок выбирает из более узкого диапазона вариантов. Но никакой опыт не поможет узнать, чем окончится та или иная раздача.

Эта закономерность работает во всех сферах жизни. Квалифицированный юрист точнее определит перспективы дела, чем начинающий, и выберет оптимальную стратегию. Если мы знакомы с оппонентом, то лучше выстроим план переговоров. У эксперта в любой области есть преимущества перед новичком. Но никто точно не знает, как упадет монета. Правда, мастер сделает более обоснованное предположение.

У лучшего выбора не всегда есть «потенциал успеха». Если адвокату достается бесперспективное дело, любая стратегия защиты, скорее всего, обречена. В такой ситуации цель юриста — найти наименее проигрышный для клиента вариант.

С такими проблемами сталкивается любой бизнес. У стартапов крайне низкие шансы на успех, но они не сдаются, даже если в течение длительного времени ни одна из стратегий не срабатывает. Усилия и риск вполне могут оправдаться, если проект окажется успешным и принесет гигантскую прибыль.

Есть много причин уважать неопределенность. Вот две из них. Первая: фраза «я не уверен» отражает довольно точное представление о мире. Вторая: если мы признаем, что все знать невозможно, мы, вероятно, избежим ловушек «черно-белого» мышления.

Представьте, что доктор предлагает вам взвеситься. На шкале весов только две отметки: двадцать и двести килограммов. Измерить промежуточный вес невозможно. Значит, врач запишет одно из двух значений — и вы окажетесь либо дистрофиком, либо толстяком. Все потому, что изначально модель оценки (взвешивания) была чрезмерно упрощенной.

Мы воспринимаем мир искаженно, если видим только 2 его стороны: хорошо — плохо, черное — белое и пр. Так мы сами закрываем для себя возможность хорошего выбора.

Если мы стремимся к качественным решениям, то должны признать нормой собственную неуверенность. Работа мозга выстроена так, что нам сложно воспринимать мир объективно, но наша цель — попытаться.

Ложный круп: клиника, дифференциальная диагностика, лечение

1. Ложный круп: клиника, дифференциальная диагностика, лечение

Мезенцева Д.А.

2. АФО: гортань

Воронкообразная форма
Короткое, узкое преддверие
Малый диаметр
Нежные, податливые хрящи
Богатая васкуляризация
Склонность слизистой оболочки к отеку

3. 1 мм отека гортани = сужение просвета на 50%

4. Ложный круп

Croup (шотл.) – «каркать»
Неотложное состояние, клинически
проявляющееся стридором, инспираторной
одышкой и признаками острого
ларинготрахеита.
‼
Встречается в возрасте от 4 мес до 7-8 лет

5. этиoлoгия

вирусная
бактериальная
ГРИПП
Вирусновирусные
ассоциации
ПАРАГРИПП
вирусы
Микоплазма
аденовирус
РС-вирус

7. Клиническая картина

1 степень – компенсированный стеноз
Дисфония
Грубый, «лающий» кашель
Инспираторная одышка
ДН при нагрузке( физической /
эмоциональной)
ССН нет
ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%

8. Клиническая картина

2 степень – субкомпенсированный стеноз
Стридорозное дыхание
Инспираторная одышка в покое
Втяжение уступчивых мест грудной клетки
Участие вспомогательной мускулатуры в
акте дыхания
Цианоз
ЧСС превышает возрастную норму на 1015%

9. Клиническая картина

3 степень – декомпенсированный стеноз
Резкое возбуждение / заторможенность
Бледность
Акроцианоз
Вдох резко затруднен, выдох укорочен
ЧСС превышает возрастную норму ≥ на 15%
ССН

10. Клиническая картина

4 степень – асфиксия
Отсутствие сознания
Парадоксальное дыхание
Тахикардия
брадикардия
асистолия
Мидриаз
Тоны сердца глухие, пульс не
прощупывается
Падение АД
Признаки
Баллы
0
1
2
3
Втяжение
уступчивых
мест грудной
клетки
Нет
Легкое
Умерен Выраж
ное
енное
Стридор
Нет
При
В покое
беспоко
йстве
Цианоз
Нет
Сознание
Ясное
Дыхание
Нормал
ьное
4
5
При
В
беспок покое
ойстве
Дезор
иента
ция
Затрудн Значите
ено
льно
затруд
нено

12. Шкала Уэстли ,2013 г.

Суммарная балльная оценка от 0 до 17:
Легкий ≤ 2
Средняя тяжесть от 3 до 7
Тяжелый ≥ 8

13. Оценка тяжести крупа

14. Симптом «остро заточенного карандаша»

Постепенное развитие симптомов
Осиплость
грубый кашель
стеноз
Интоксикация мало выражена
Катаральные явления не выражены
Фибринозные пленки в гортани
Контакт с больным ветряной оспой или
опоясывающим герпесом
Везикулёзная сыпь на коже, СО
Ложный полиморфизм сыпи
Усиление интоксикации при каждом
«подсыпании»
Параллелизм нового массивного
«подсыпания» с развитием крупа

16. Дифференциальный диагноз Истинный круп

Контакт с больным корью
Постепенное начало болезни
Нарастающее повышение температуры тела
Нарастающий катаральный синдром
Энантема
Пятна Филатова-Коплика

17. Дифференциальный диагноз Круп при ветряной оспе

Эпиданамнез
Этапность высыпаний
Пятнисто-папулезная сыпь с тенденцией к
слиянию и последующей пигментацией
Лихорадка и катаральные симптомы в
период высыпаний

18. Дифференциальная диагностика Ранний коревой круп

Ларингоспазм во время плача
Нет катаральных явлений
Гипокальциемия
Нет изменений в гемограмме

19. Дифференциальная диагностика Поздний коревой круп

Стенозирование ДП за несколько часов
Выраженная дисфагия
Бурно нарастает интоксикация и лихорадка
Нет кашля
Воспалительный сдвиг в гемограмме
Сдавленный голос
Слюнотечение
Ларингоскопия: отек и утолщение
надгортанника, гиперемия его краев
R-шеи в боковой проекции : симптом
«большого пальца»

20. Дифференциальный диагноз Спазмофилия

Выраженная интоксикация
Слюнотечение
Нет кашля
Нет охриплости
Вынужденное положение : голова
запрокинута назад и в больную сторону
Тризм жевательной мускулатуры
Фарингоскопия : отек и ассиметричное
выпячивание задней стенки глотки

21. Дифференциальный диагноз Эпиглоттит

Внезапное развитие
На фоне полного здоровья
Во время игры или еды
Апноэ с последующим приступообразным
кашлем
Возможен ЛЕТАЛЬНЫЙ ИСХОД

22. Дифференциальный диагноз Заглоточный абсцесс

Постепенное развитие
Усиление охриплости
афония
Признаки стеноза гортани
асфиксия
Диагностика : прямая ларингоскоия
гортани + гистология

23. Дифференциальный диагноз Аспирация инородного тела

Манифестация в 2-3 мес жизни на фоне
ОРВИ
Интубация и сиптоматическое лечение
ложного крупа
временное улучшение
Повторные ларинготрахеобронхиты у
грудничков
Диагностика: прямая микроларингоскопия
гортани
‼ У половины больных : дополнительно
гемангиомы кожи, СО

24. Дифференциальный диагноз Папилломатоз гортани

Остро
На фоне полного здоровья
Нет катаральных явлений, интоксикации
Другие аллергические проявления
Чаще у детей с наследственной
предрасположенностью к аллергии

25. Дифференциальный диагноз Подскладковая гемангиома

Возвышенное положение головы
Увлажненный воздух
Обильное теплое питье
Отвлекающие процедуры
Препятствовать повышению температуры
выше 37,5◦ С
Дексаметазон в/м 0,6 мг/кг
Ингаляции: будесонид 500-1000 мкг
Диазепам 0,2 мг/кг

26. Дифференциальная диагностика Острый ангионевротический отек

SpO2 ≤ 92%
ингаляция увлажненным O2
SpO2 ≥ 92%

27. Лечение

Неэффективность
терапии в течение
12 ч
paO2≥60 мм рт ст
paCO≥60 мм рт ст
ИНТУБАЦИЯ
ТРАХЕИ
Сохранение/про
грессирование
гипоксемии
ТРАХЕОСТОМИЯ

[PDF] Актуальные проблемы лечения болезней ЛОР-органов

Download Актуальные проблемы лечения болезней ЛОР-органов…

Актуальные проблемы лечения болезней ЛОР-органов Л.М. Огородова1, Ф.И. Петровский2 1 2

Сибирский государственный медицинский университет, Томск Ханты-Мансийская государственная медицинская академия

Фармакотерапия острого стенозирующего ларинготрахеита. Какие препараты имеют доказательную базу? Контактная информация: Петровский Федор Игоревич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой фармакологии, клинической фармакологии с курсом аллергологии и клинической иммунологии Ханты-Мансийской государственной медицинской академии Адрес: 628011, Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40, тел.: (3467) 32-45-88; e-mail: [email protected] Статья поступила: 23.12.2011 г., принята к печати: 15.01.2012 г.

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) является самой распространенной причиной обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте 6 мес — 6 лет и представляет собой быстро развивающийся синдром, включающий лающий кашель, осиплость голоса, стридорозное дыхание и дыхательную недостаточность, которым часто предшествуют острый ринит и повышение температуры [1–3]. Большинство случаев этого заболевания связаны с ОРВИ, вызванной, как правило, вирусами парагриппа или гриппа [3, 4]. К счастью, у большинства детей регистрируются легкие симптомы, которые самостоятельно разрешаются в течение 48 ч [3, 4]. Среднетяжелое и тяжелое течение наблюдается неча-

сто, однако, выраженная обструкция может приводить к развитию дыхательной недостаточности и асфиксии [1–4]. Для родителей симптомы заболевания выглядят пугающе, в силу чего ОСЛТ является одной из распространенных причин обращения за неотложной помощью. Поскольку это состояние является потенциально жизнеугрожающим, его рациональная фармакотерапия должна быть хорошо известна педиатрам и врачам скорой помощи. Вместе с тем, в отечественной литературе часто встречаются рекомендации, не содержащие описания препаратов, эффективность которых доказана, или предлагающие применение лекарственных средств и иных воздействий, эффективность которых, по меньшей мере,

L.M. Ogorodova1, F.I. Petrovskiy2 1 2

Siberian State Medical University, Tomsk Hanty-Mansiysk State Medical Academy

Pharmacotherapy of acute stenosing laryngotracheitis. What drugs are data-based? Acute stenosing laryngotracheitis is the most common cause of the upper respiratory tract obstruction in children at the age of 6 months to 6 years old. It is the rapidly occurring syndrome, consisting of barking cough, hoarseness, stridor. The disease can be associated with development of respiratory failure and asphyxia, so pediatricians and emergency care doctors must be well aware of rational pharmacotherapy of this condition. The review contains the descriptions of the drugs, which efficacy is confirmed by convincing evidence database. Key words: acute stenosing larygotracheitis, symptoms, course, complications, treatment.

PF1_2012.indd 25

20.02.2012 1:50:10

Рис. 1. Динамика модифицированного индекса Уэстли при среднетяжелом/тяжелом (4–17 баллов) остром стенозирующем ларинготрахеите у детей в возрасте 7 мес — 9 лет 8 мес на фоне применения суспензии будесонида в дозе 2 мг и плацебо Баллы 10

9 8 7

5 4

1 0 Исходно

30 мин

1 час Плацебо

Актуальные проблемы лечения болезней ЛОР-органов

2 часа

4 часа

12 часов 24 часа

Будесонид

Примечание. А — будесонид суспензия в дозе 2 мг или плацебо; Б — будесонид суспензия в дозе 1 мг или плацебо; В — будесонид суспензия в дозе 1 мг или плацебо; * — р

сомнительна. Так, например, рекомендуется использовать «индукторы интерферонов», противовирусные препараты, муколитические средства, витамины, антибиотики. Данный обзор посвящен рациональной фармакотерапии ОСЛТ, имеющей необходимую доказательную базу. Системные кортикостероиды В течение длительного времени системные кортикостероиды оставались основой терапии ОСЛТ [3]. Системные кортикостероиды сокращают время пребывания в палате интенсивной терапии, снижают продолжительность госпитализации, частоту повторных обращений за медицинской помощью и интубаций [3, 5]. Проведенные исследования свидетельствуют о высокой эффективности преднизолона, дексаметазона как при приеме внутрь, так и при парентеральном назначении [3, 5]. Совокупность имеющихся данных не позволяет делать однозначный вывод о преимуществах одного системного препарата перед другим или какого-либо из путей введения [3, 5]. Было показано, что при однократном применении внутрь преднизолона в дозе 1,0 мг/кг, дексаметазона в дозах 0,15; 0,3 и 0,6 мг/кг имеют сопоставимую клиническую эффективность [3, 5]. Таким образом, нет необходимости использовать чрезмерно высокие дозы препаратов (в отечественной литературе рекомендуется применять преднизолон в дозах до 10 мг/кг). В метаанализе данных нескольких рандомизированных исследований была установлена прямая зависимость эффективности системных кортикостероидов от дозы, которая варьировала от 0,05 до 0,66 мг/кг по дексаметазону [6].

PF1_2012.indd 26

Следовательно, неоправданно низкие дозы назначаться также не должны (0,05 мг/кг в приведенном примере). Несмотря на то, что не проводилось сравнений эффективности однократного и многократного дозирования системных кортикостероидов, повторное назначение этих препаратов представляется в целом нецелесообразным, т. к. однократного применения достаточно в большинстве случаев, о чем свидетельствуют многочисленные исследования [3, 5]. Многие существующие руководства рекомендуют использовать дексаметазон, что основано на большей продолжительности действия этого препарата в сравнении с альтернативными средствами [3, 4, 7]. Поскольку публикаций, позволяющих определить оптимальную дозу, недостаточно, рекомендуемая дозировка дексаметазона составляет 0,6 мг/кг, что представляется разумным в связи с высокой эффективностью, относительной безопасностью и дешевизной [3, 4, 7]. Необходимо отметить, что применение системных кортикостероидов оправдано при любой степени тяжести ОСЛТ, в том числе легкой [3, 5]. Ингаляционные кортикостероиды Ингаляционные кортикостероиды широко используются в терапии бронхиальной астмы у детей. Несмотря на очевидные теоретические предпосылки (высокая местная противовоспалительная и противоотечная активность, возможный быстрый эффект за счет непосредственной доставки к месту воспаления), изучение эффективности ингаляционных кортикостероидов началось только в начале 90-х годов XX века [8]. Первая публикация описывает результаты двойного слепого плацебоконтролируемого исследования эффективности суспензии будесонида (Пульмикорт, суспензия для небулайзера) при среднетяжелых/тяжелых проявлениях ОСЛТ у детей в возрасте 3 мес — 4,9 лет и выраженности симптомов более 5 баллов (модифицированная шкала крупа Уэстли*) [8]. Было установлено, что через 2 ч после ингаляции 2 мг суспензии будесонида выраженность симптомов снизилась почти в 2 раза (с 8 баллов до 4,5), при этом в группе получавших плацебо показатель остался неизменным [8]. Схожие данные были описаны в работе Godden и коллег, результаты которой заслуживают отдельного отражения, т. к. наблюдение проводилось в течение более длительного времени, вплоть до 28 ч после госпитализации [10]. В подгруппе пациентов со среднетяжелым/тяжелым течением ОСЛТ достоверное улучшение клинической картины наблюдалось уже через 2 ч и сохранялось далее (рис. 1) [10]. Применение ингаляционного кортикостероида сопровождалось меньшим временем пребывания в стационаре (на 33%) [10]. Полученные данные представляются особенно значимыми, поскольку при улучшении состояния пациенты выбывали, а под наблюдением оставались больные с тяжелым течением ОСЛТ. Несмотря на это, положительная динамика сохранялась, что свидетельствует о высокой клинической эффективности суспензии будесонида.

Тяжесть течения крупа по шкале Уэстли (индекс Уэстли) определяется как сумма баллов выраженности отдельных симптомов; показатель изменяется от 0 (нет симптомов) до 17 (максимальные проявления) баллов. Существует несколько модификаций шкалы крупа Уэстли; оригинальная шкала учитывает следующие симптомы: стридор (0–2 балла), втяжение уступчивых мест грудной клетки (0–3 балла), свобода дыхания (0–2 балла), цианоз при дыхании атмосферным воздухом (0–5 баллов), сознание (0–5 баллов) [9].

20.02.2012 1:50:10

PF1_2012.indd 27

Баллы 4,0

3,8

3,6

3,5

3,5 3,0 2,5 2,0 1,5

1,2

1,3

1,2

1,0 0,5 0

Будесонид суспензия 2 мг

Дексаметазон 0,6 мг/кг внутрь

Исходно

Будесонид + дексаметазон

Через 4 часа

Минуты 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

155

140 128

Будесонид суспензия 2 мг

Дексаметазон 0,6 мг/кг внутрь

Будесонид + дексаметазон

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2012/ ТОМ 9/ № 1

Положительные результаты использования этого ингаляционного кортикостероида описаны также в группе больных с легкими/среднетяжелыми симптомами ОСЛТ. Показано, что у пациентов с индексом Уэстли от 2 до 7 баллов назначение суспензии будесонида приводило к быстрому (в течение первых 4 ч) и клинически значимому улучшению (с 4 до 1 балла) [11]. Удовлетворительный ответ на терапию через 4 ч отмечался у 70% пациентов, получавших ингаляционный кортикостероид, и только у 37% в группе плацебо [11]. Результаты этих исследований послужили стимулом для дальнейшего изучения эффективности суспензии будесонида при ОСЛТ. Основной задачей стало сопоставление результатов терапии при применении ингаляционного кортикостероида и препаратов системного действия. При сравнении суспензии будесонида (2 мг ингаляционно), дексаметазона (0,6 мг/кг внутрь) и комбинации этих препаратов у детей в возрасте 3 мес — 5 лет с легким/среднетяжелым течением ОСЛТ (от 2 баллов по шкале Уэстли) было установлено, что все предложенные варианты терапии обладают одинаковой эффективностью (рис. 2) [12]. Обращает внимание, что около 80% детей во всех трех группах были выписаны не позднее 4 ч после обращения за помощью [12]. Вероятнее всего, комбинировать 2 кортикостероида с разными путями введения нецелесообразно [3]. Вместе с тем, в популяции пациентов с более тяжелым течением (от 3 баллов по шкале Уэстли) были получены результаты, свидетельствующие, что подобный подход (комбинация системного и ингаляционного кортикостероидов) обеспечивает более быстрый клинический ответ [13]. Было показано, что при дополнительном назначении суспензии будесонида (2 мг) к терапии дексаметазоном (0,6 мг/кг внутрь) 84% пациентов имеют клинически значимое улучшение через 4 ч, тогда как при монотерапии дексаметазоном — всего 56% [13]. Необходимо отметить, что доказательства клинической эффективности ингаляционного применения гидрокортизона, преднизолона или любого другого кортикостероида, используемого системно, не опубликованы. В сравнении с ингаляционными кортикостероидами препараты системного действия имеют лишь незначительную местную активность. Известно, что при ингаляционном назначении (при помощи небулайзера) значительная доля номинальной дозы проглатывается, и в условиях высокой биодоступности проглоченной фракции (60% для гидрокортизона и 100% для преднизолона и метилпреднизолона) эффект будет реализован только за счет системного, но не местного действия. Таким образом, выбор гидрокортизона, преднизолона и подобных им средств для ингаляционного применения не оправдан. Помимо будесонида изучалась также возможность применения флутиказона пропионата в дозе 2 мг при помощи дозирующего аэрозольного ингалятора, однако, различий с плацебо установлено не было [14]. Необходимо отметить, что единственным ингаляционным кортикостероидом с доказанной эффективностью при ОСЛТ является суспензия будесонида (более 20 рандомизированных исследований) [1, 3–5]. Благодаря зна-

Небулайзерная терапия адреналином Адреналин используется для лечения ОСЛТ уже в течение длительного времени; его эффективность была подтверждена во многих клинических исследованиях [2–4]. Ингаляции адреналина при помощи небулайзера сопровождаются быстрым — в течение 10–30 мин — улучшением симптоматики, которое сохраняется, однако, только в течение 1–2 ч [3, 4]. Стоит заметить, что обычные ингаляции адреналина при помощи небулайзера не уступают в эффективности доставке при интермиттирующем положительном давлении [3]. В большинстве работ изучался рацемический (синтетический) адреналин, при этом в рамках рандомизированного контролируемого исследования было показано, что L-адреналин (использующийся в нашей стране) имеет такую же эффективность [3]. При сравнительной оценке адреналина и суспензии

20.02.2012 1:50:10

Актуальные проблемы лечения болезней ЛОР-органов

будесонида при среднетяжелом ОСЛТ было установлено, что применение обоих препаратов приводит к одинаковому улучшению симптоматики через 1–2 ч [15]. Вместе с тем, необходимо понимать, что адреналин и кортикостероиды (системные или ингаляционные) не являются альтернативными вариантами терапии [3, 4, 7]. Адреналин должен рассматриваться как средство, позволяющее быстро, но ненадолго, улучшать проходимость гортани; кортикостероиды, эффект которых развивается через 1–2 ч (по данным плацебоконтролируемых исследований), обладают большей продолжительностью действия. Несмотря на то, что введение этого препарата разрешается при ОСЛТ самостоятельно, использование только адреналина может потребовать повторных ингаляций этого препарата [3, 15]. В работе, результаты которой представлены выше, дополнительные ингаляции адреналина потребовались у 3% пациентов, получавших суспензию будесонида, и 10% больных, которым изначально вводили адреналин ингаляционно [15]. Необходимо также помнить о возможности развития синдрома отдачи при применении адреналина. Целесообразность назначения адреналина совместно с системными и ингаляционными кортикостероидами не только очевидна, она также была продемонстрирована в исследовании Duman и коллег [16]. Было установлено, что небулайзерная терапия адреналином в сочетании с суспензией будесонида (ингаляционно) или дексаметазоном (внутримышечно) сопровождается лучшей динамикой симптомов, меньшей потребностью в дополнительных ингаляциях адреналина в сравнении с монотерапией дексаметазоном [16].

Тяжелое течение ОСЛТ, нарастающая дыхательная недостаточность требуют незамедлительного назначения адреналина при помощи небулайзера [3, 4, 7]. При этом в качестве носителя предпочтителен кислород, а не атмосферный воздух. Стандартная дозировка для небулайзерной терапии составляет 4 мл 0,1% раствора (неразведенного) [3, 4, 7]. Не рекомендуется повторное ингаляционное введение адреналина в течение 1 ч. Обычно адреналин переносится хорошо, его применение может вызывать незначительную тахикардию и бледность [3]. Заключение Несмотря на то, что выбор препаратов при ОСЛТ невелик, эти лекарственные средства хорошо изучены, эффективны, а также относительно безопасны. Общие принципы выбора фармакотерапии ОСЛТ приведены в таблице вместе с классификацией тяжести, которая использовалась при проведении исследований. При принятии решения о назначении конкретного препарата и способа его применения необходимо учитывать клиническую картину, эмоциональное состояние пациента. Важно, чтобы путь введения не создавал дополнительного беспокойства для ребенка, поскольку это может приводить к усилению обструкции [1, 4, 7]. Если клиническая картина требует использования адреналина при помощи небулайзера, разумным будет его совместное назначение с суспензией будесонида, поскольку препараты можно смешивать, и это не будет сопровождаться дополнительным стрессом для малыша. При рвоте предпочте-

Таблица. Общие принципы выбора фармакотерапии при остром стенозирующем ларинготрахеите. Адаптировано с изменениями из I. Syed et al., 2009; S. Rajapaksa, M. Starr, 2010; D. Johnson, 2009 [2, 3, 6] Оценка тяжести острого стенозирующего ларинготрахеита Степень тяжести определяется по максимально выраженному признаку Легкое

Среднетяжелое

Редкий лающий кашель Отсутствие стридора в состоянии покоя

Тяжелое

Жизнеугрожающее

Частый лающий кашель Слышимый стридор

Втяжения уступчивых мест грудной клетки в состоянии покоя нет

Выраженный стридор

Втяжение уступчивых мест грудной клетки в состоянии покоя

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует незначительно

Значительное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

Максимальное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

–

Ребенок беспокоен, выглядит уставшим

Ребенок возбужден, выглядит обессилевшим

Спутанное сознание, сонливость, ребенок апатичен

Нормальная ЧСС

Увеличенная ЧСС

Значительно увеличенная ЧСС

Значительно увеличенная ЧСС или снижение ЧСС

Может говорить и принимать пищу

Способность принимать пищу и говорить несколько ограничена

Повышенная ЧДД, не может принимать пищу или говорить из-за одышки

«Немое легкое»

–

Выраженная бледность, низкий тонус скелетной мускулатуры

Цианоз

PF1_2012.indd 28

20.02.2012 1:50:10

Таблица. Продолжение Оценка тяжести острого стенозирующего ларинготрахеита Степень тяжести определяется по максимально выраженному признаку Легкое

Среднетяжелое

Тяжелое

Жизнеугрожающее

Принципы терапии Госпитализация Кислород Адреналин ингаляционно при помощи небулайзера 4 мл 0,1% Не разводить По возможности в качестве газа-носителя использовать кислород Суспензия будесонида при помощи небулайзера 2 мг или дексаметазон 0,6 мг/кг внутрь или дексаметазон 0,6 мг/кг внутримышечно или внутривенно

Повторная оценка состояния каждые 1–2 ч Выписка (если пациент был госпитализирован) при улучшении и отсутствии стридора в состоянии покоя через 4 ч

Дексаметазон 0,6 мг/кг внутривенно

– –

При недостаточной эффективности повторное назначение кортикостероидов (ингаляционных или системных) каждые 12 ч в течение последующих 24 ч

– –

Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; ЧДД — частота дыхательных движений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Намазова Л. С., Вознесенская Н. И., Верткин А. Л. Круп. Лечащий врач. 2003; 3: 61–65. 2. Zoorob R., Sidani M., Murray J. Croup: an overview. Am Fam Physician. 2011; 83 (9): 1067–73. 3. Johnson D. Croup. Clinical Evidence. 2009; 03: 321. 4. Syed I., Tassone P., Sebire P. et al. Acute management of croup in children. Br J Hosp Med (Lond). 2009; 70 (1): 4–6. 5. Russell K. F., Liang Y., O’Gorman K. et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 1: CD001955. 6. Kairys S. W., Olmstead E. M., O’Connor G. T. Steroid treatment of laryngotracheitis: a meta-analysis of the evidence from randomized trials. Pediatrics. 1989; 83: 683–693. 7. Rajapaksa S., Starr M. Croup — assessment and management. Australian family physician. 2010; 39 (5): 280–282. 8. Husby S., Agertoft L., Mortensen S. et al. Treatment of croup with nebulised steroid (budesonide): a double blind, placebo controlled study. Arch Dis Child. 1993; 68 (3): 352–5. 9. Westley C. R., Cotton E. K., Brooks J. G. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup. Am J Dis Child. 1978; 132: 484–7.

PF1_2012.indd 29

10. Godden C. W., Campbell M. J., Hussey M. Double blind placebo controlled trial of nebulised budesonide for croup. Arch Dis Child. 1997; 76 (2): 155–8. 11. Klassen T. P., Feldman M. E., Watters L. K. et al. Nebulized budesonide for children with mild-to-moderate croup. N Engl J Med. 1994; 331 (5): 285–9. 12. Klassen T. P., Craig W. R., Moher D. et al. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for treatment of croup: a randomized controlled trial. JAMA. 1998; 279 (20): 1629–32. 13. Klassen T. P., Watters L. K., Feldman M. E. et al. The efficacy of nebulized budesonide in dexamethasone-treated outpatients with croup. Pediatrics. 1996; 97 (4): 463–6. 14. Roorda R. J., Walhof C. M. Effects of inhaled fluticasone propionate administered with metered dose inhaler and spacer inmild to moderate croup: a negative preliminary report. Pediatr Pulmonol. 1998; 25 (2): 114–7. 15. Fitzgerald D., Mellis C., Johnson M. et al. Nebulized budesonide is as effective as nebulized adrenaline in moderately severe croup. Pediatrics. 1996; 97 (5): 722–5. 16. Duman M., Ozdemir D., Atasever S. Nebulised L-epinephrine and steroid combination in the treatment of moderate to severe croup. Clin Drug Investig. 2005; 25 (3): 183–9.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2012/ ТОМ 9/ № 1

Суспензия будесонида при помощи небулайзера 2 мг или дексаметазон 0,6 мг/кг внутрь или преднизолон 1,0 мг/кг внутрь

20.02.2012 1:50:10

Какова шкала Уэстли для оценки степени тяжести крупа?

Бенсон Б. Е., Баредес С., Шварц РА. Стридор. Справочник по Medscape от WebMD . 26 января 2010 г. [Полный текст].

Американская академия педиатрии. Вирусные инфекции парагриппа. Пикеринг Л.К., изд. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням за 2003 год . 26-е изд. Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2003. 479-81.

Sung JY, Lee HJ, Eun BW и др.Роль человеческого коронавируса NL63 у госпитализированных детей с крупом. Pediatr Infect Dis J . 2010 сентября 29 (9): 822-6. [Медлайн].

Williams JV, Harris PA, Tollefson SJ, et al. Метапневмовирус человека и заболевания нижних дыхательных путей у здоровых младенцев и детей. N Engl J Med . 2004 29 января. 350 (5): 443-50. [Медлайн]. [Полный текст].

Уорролл Г. Круп. Кан Фам Врач . 2008 апр. 54 (4): 573-4.[Медлайн].

Бьёрнсон С., Рассел К.Ф., Вандермейр Б. и др. Распыленный адреналин при крупе у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 16 февраля. CD006619. [Медлайн].

Сегал А.О., Крайтон Э.Дж., Мойеддин Р., Мамдани М., Апшур РЭ. Крупные госпитализации в Онтарио: анализ временных рядов за 14 лет. Педиатрия . 2005 июл.116 (1): 51-5. [Медлайн].

Бернштейн Т., Брилли Р., Якобс Б.Меняется ли бактериальный трахеит? Стаж работы в педиатрическом отделении интенсивной терапии 14 месяцев. Clin Infect Dis . 1998, 27 сентября (3): 458-62. [Медлайн].

Donnelly BW, McMillan JA, Weiner LB. Бактериальный трахеит: отчет о восьми новых случаях и обзор. Ред. Заразить Dis . 1990 сентябрь-октябрь. 12 (5): 729-35. [Медлайн].

Эдвардс К.М., Дандон MC, Альтемайер, Вашингтон. Бактериальный трахеит как осложнение вирусного крупа. Pediatr Infect Dis .1983 сентябрь-октябрь. 2 (5): 390-1. [Медлайн].

Джонс Р., Сантос Дж. И., Дж. С. Младший. Бактериальный трахеит. JAMA . 1979 24-31 августа. 242 (8): 721-6. [Медлайн].

Соболь С.Е., Запата С. Эпиглоттит и круп. Otolaryngol Clin North Am . 2008 июн. 41 (3): 551-66, ix. [Медлайн].

Hoa M, Kingsley EL, Coticchia JM. Корреляция клинического течения рецидивирующего крупа с данными эндоскопии: ретроспективное обсервационное исследование. Энн Отол Ринол Ларингол . 2008 июн.117 (6): 464-9. [Медлайн].

Джонсон Д. Круп. Clin Evid (онлайн) . 2009 10 марта 2009: [Medline]. [Полный текст].

[Рекомендации] Медицинская ассоциация Альберты. Руководство по диагностике и лечению крупа. Руководство по клинической практике Альберты, 2005 г., обновление . [Полный текст].

Рекомендации по диагностике и лечению крупа. Обновление 2008 г. Медицинская ассоциация Альберты . 2011.

Chun R, Preciado DA, Zalzal GH, Shah RK. Полезность бронхоскопии при рецидивирующем крупе. Энн Отол Ринол Ларингол . 2009 июл.118 (7): 495-9. [Медлайн].

Делани Д.Р., Джонстон Д.Р. Роль прямой ларингоскопии и бронхоскопии при рецидивирующем крупе. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2015 Январь 152 (1): 159-64. [Медлайн].

Wald EL. Круп: общие синдромы и терапия. Педиатр Энн . 2010 январь 39 (1): 15-21. [Медлайн].

Swingler GH, Zwarenstein M. Рентгенограмма грудной клетки при острых респираторных инфекциях. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008. (1): CD001268. [Медлайн].

Хуанг CC, Ши SL. Образы в клинической медицине. Крутой признак крупа. N Engl J Med . 2012 Июль 5. 367 (1): 66. [Медлайн].

Киркс DR. Дыхательная система. Практическая педиатрическая визуализация: диагностическая радиология младенцев и детей .3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт-Рэйвен; 1998. 651-53.

Бьорнсон С., Рассел К.Ф., Вандермейер Б., Дурек Т., Классен Т.П., Джонсон Д.В. Распыленный адреналин при крупе у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 16 февраля. CD006619. [Медлайн].

Скольник Д., Коутс А.Л., Стивенс Д., Да Силва З., Лавин Э., Шу С. Контролируемое родоразрешение при высокой и низкой влажности в сравнении с терапией туманом для крупа в отделениях неотложной помощи: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA . 2006 15 марта. 295 (11): 1274-80. [Медлайн].

Colletti JE. Миф: прохладный туман — эффективное средство от крупа. CJEM . 2004 Сентябрь 6 (5): 357-8. [Медлайн].

Ингаляции увлажненным воздухом для лечения крупа [база данных онлайн]. Кокрановская база данных систематических обзоров; 2006 .

Бьорнсон К.Л., Классен Т.П., Уильямсон Дж. И др. Рандомизированное исследование однократного перорального приема дексаметазона при легком крупе. N Engl J Med . 2004 Сентябрь 23, 351 (13): 1306-13. [Медлайн].

Cetinkaya F, Tufekci BS, Kutluk G. Сравнение распыления будесонида, внутримышечного и перорального дексаметазона для лечения крупа. Int J Педиатр Оториноларингол . 2004 апр. 68 (4): 453-6. [Медлайн].

Chub-Uppakarn S, Sangsupawanich P. Рандомизированное сравнение дексаметазона 0,15 мг / кг и 0,6 мг / кг для лечения среднего и тяжелого крупа. Int J Педиатр Оториноларингол . 2007 марта 71 (3): 473-7. [Медлайн].

Fifoot AA, Ting JY. Сравнение однократной пероральной дозы преднизолона и перорального дексаметазона при лечении крупа: рандомизированное двойное слепое клиническое исследование. Emerg Med Australas . 2007 февраля 19 (1): 51-8. [Медлайн].

Рассел К., Вибе Н., Саенс А. и др. Глюкокортикоиды при крупе. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004. CD001955.[Медлайн].

Зуроб Р., Сидани М., Мюррей Дж. Круп: обзор. Am Fam Врач . 2011 1 мая. 83 (9): 1067-73. [Медлайн].

Гейтс А, Гейтс М., Вандермейер Б., Джонсон С., Хартлинг Л., Джонсон Д.В. и др. Глюкокортикоиды при крупе у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2018 22 августа 2018: CD001955. [Медлайн].

Kairys SW, Olmstead EM, O’Connor GT. Стероидное лечение ларинготрахеита: метаанализ данных рандомизированных исследований. Педиатрия . 1989 Май. 83 (5): 683-93. [Медлайн].

Амир Л., Хуберманн Х., Халеви А., Мор М., Мимуни М., Вайсман Ю. Пероральный бетаметазон по сравнению с внутримышечным дексаметазоном для лечения легкого и умеренного вирусного крупа: проспективное рандомизированное исследование. Скорая педиатрическая помощь . 2006 22 августа (8): 541-4. [Медлайн].

Geelhoed GC. Будесонид не дает никаких преимуществ при добавлении к пероральному дексаметазону при лечении крупа. Скорая педиатрическая помощь . 2005, 21 июня (6): 359-62. [Медлайн].

Sparrow A, Geelhoed G. Преднизолон по сравнению с дексаметазоном в крупе: рандомизированное исследование эквивалентности. Арч Дис Детский . 2006 июль 91 (7): 580-3. [Медлайн]. [Полный текст].

Багвелл Т., Холлингсуорт А., Томпсон Т., Абрамо Т., Хакаби М., Чанг Д. и др. Ведение крупа в отделении неотложной помощи: роль многократного распыления адреналина. Скорая педиатрическая помощь .2017 25 сентября [Medline].

McGee DL, Wald DA, Hinchliffe S. Гелий-кислородная терапия в отделении неотложной помощи. J Emerg Med . 1997 май-июнь. 15 (3): 291-6. [Медлайн].

Vorwerk C, Coats TJ. Использование гелий-кислородных смесей в лечении крупа: систематический обзор. Emerg Med J . 2008 25 сентября (9): 547-50. [Медлайн].

Beckmann KR, Brueggemann WM Jr. Лечение тяжелого крупа гелиоксом. Am J Emerg Med . 2000 октября 18 (6): 735-6. [Медлайн].

Terregino CA, Nairn SJ, Chansky ME, Kass JE. Влияние гелиокса на круп: пилотное исследование. Acad Emerg Med . 1998 5 ноября (11): 1130-3. [Медлайн].

Weber JE, Chudnofsky CR, Younger JG, et al. Рандомизированное сравнение гелий-кислородной смеси (Heliox) и рацемического адреналина для лечения умеренного и тяжелого крупа. Педиатрия . 2001 июн.107 (6): E96. [Медлайн].

Vorwerk C, Coats T. Heliox при крупе у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010 17 февраля. CD006822. [Медлайн].

Moraa I, Sturman N, McGuire T, van Driel ML. Гелиокс при крупе у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013 7 декабря: CD006822. [Медлайн].

Доброволяц М., Джелхоед ГК. 27 лет крупа: обновление, подчеркивающее эффективность 0.15 мг / кг дексаметазона. Emerg Med Australas . 2009 21 августа (4): 309-14. [Медлайн].

Мур М., Литтл П. Ингаляции увлажненного воздуха для лечения крупа: систематический обзор и метаанализ. Фам Прак . 2007 сентября, 24 (4): 295-301. [Медлайн].

Cruz CI, Patel D. Ударная батарейка-пуговица, маскирующаяся под круп. J Emerg Med . 30 января 2013 г. [Medline].

Эльбулук О, Шиба Т, Шапиро Н.Л.Ларингомаляция, проявляющаяся рецидивирующим крупом у младенца. Кейс Реп Отоларингол . 2013. 2013: 649203. [Медлайн]. [Полный текст].

Ибрагимов М., Йоллу У, Акил Ф, Айдын Ф, Енер М. Инородное тело гортани, имитирующее круп. Дж. Краниофак Сург . 2013 24 января (1): e7-8. [Медлайн].

Что такое балл по шкале Уэстли Круп?

Представление пациента
3-летний мужчина обратился в клинику с прошлой ночью с лающим кашлем, похожим на тюленьего.
У него был ринорея в течение 2 дней, но не было лихорадки. Он проснулся от кашля и тахипноэ.
Родители отвели его в ванную и использовали увлажнитель воздуха и туман для душа, что дало хорошие результаты.
Он снова заснул и к утру был здоров, пил и ел нормально, но с грубым голосом.
Соответствующий медицинский осмотр показал нормальные жизненно важные функции и параметры роста, включая частоту дыхания 21.
HEENT показал явную ринорею, умеренную жидкость в левом ухе без других патологий и несколько точечных небных пузырьков.
Легкие чистые.

Диагноз круп. Врач обсудил с семьей возможность использования дексаметазона. После разговора о потенциальных преимуществах и ограничениях имеющихся исследований дексаматазона семья решила не использовать его.
Последующее наблюдение показало, что болезнь разрешилась без проблем.

Обсуждение
Круп или острый трахеоларингобронхит — распространенное, самоограничивающееся заболевание, вызываемое распространенными респираторными патогенами, особенно вирусом парагриппа человека.
Это может происходить круглый год, но часто бывает волнами, особенно осенью, зимой и ранней весной. Три процента детей в возрасте до 6 лет приобретают его ежегодно, и менее 5% из них нуждаются в госпитализации. Из госпитализированных детей 1-2% нуждаются в интубации.
У большинства детей симптомы легкие (определяемые как лающий кашель, отсутствие слышимого стридора в состоянии покоя и отсутствие или незначительное втягивание грудной стенки).
Часто симптомы усиливаются ночью и улучшаются днем, а продолжительность симптомов обычно составляет несколько дней.

Средство для лечения крупа включало:

Увлажненный воздух — многие родители рекомендуют создать паровую баню в ванной (с осторожностью, чтобы семья не обожглась горячей водой), использовать увлажнитель воздуха или вывести ребенка на прохладный ночной воздух.
Клинические испытания не подтвердили это использование в некоторых исследованиях, но многие клиницисты имели опыт, подтверждающий его использование.
Рацемический адреналин — может быть полезен при умеренном или тяжелом крупе, и его улучшение часто наступает в течение 10-30 минут, но эффективность обычно снижается в течение пары часов.У большинства детей после лечения симптомы не были хуже, чем до лечения.
Heliox — данные неоднозначны для его использования.
Глюкокортикоидные препараты — было показано, что использование глюкокортикорда снижает количество госпитализаций, количество пациентов с заболеваниями в отделении неотложной помощи и больнице и снижает количество других дополнительных лекарств.
Есть данные, подтверждающие меньшие дозы дексаметазона (0,15 мг / кг вместо стандартных 0,6 мг / кг) и что дексаметазон имеет более быстрое начало действия (30 минут), чем принято считать (4+ часа).

Учебный пункт
В исследованиях крупа часто используется показатель Westley Croup Score в качестве стандартного измерения степени тяжести крупа, показанного ниже.

Клинический признак	Степень	Оценка
Стридор	Нет В покое при аускультации В покое без аускультации	0 1 2
Ретракции грудной клетки	Нет Легкая Умеренная Тяжелая	0 1 2 3
Воздухозаборник	Нормальное Пониженное Сильно Пониженное	0 1 2
Цианоз	Нет С агитацией В состоянии покоя	0 4 5
Уровень сознания	Обычное Измененное	0 5

Возможные баллы 0-17 с:
легкий круп <4
средний круп 4-6
тяжелый круп> 6

Вопросы для дальнейшего обсуждения
1.Каковы ваши показания к лечению крупа дексаметазоном?
2. Что вызывает респираторный дистресс?

Связанные дела

Чтобы узнать больше
Чтобы просмотреть педиатрические обзорные статьи по этой теме за последний год, посетите PubMed.

Информацию о доказательной медицине по этой теме можно найти на сайте SearchingPediatrics.com, в Национальном информационном центре по рекомендациям и в Кокрановской базе данных систематических обзоров.

Информационные рецепты для пациентов можно найти в MedlinePlus по этой теме: Заболевания горла

Чтобы просмотреть текущие новостные статьи по этой теме, проверьте Новости Google.

Чтобы просмотреть изображения, относящиеся к этой теме, проверьте Google Images.

Уэстли CR, Коттон EK, Брукс JG. Распыленный рацемический адреналин IPPB для лечения крупа: двойное слепое исследование. Am J Dis Child. 1978 Май; 132 (5): 484-7.

Джилхоед ГК, Макдональд ВБ. Пероральный дексаметазон при лечении крупа: 0,15 мг / кг по сравнению с 0,3 мг / кг по сравнению с 0,6 мг / кг. Педиатр Пульмонол. 1995 декабрь; 20 (6): 362-8.

Бьорнсон С.Л., Классен Т.П., Уильямсон Дж., Брант Р., Миттон С., Плинт А, Буллох Б., Эверед Л., Джонсон Д.В.; Канадская сеть педиатрических исследований в области неотложной помощи.Рандомизированное исследование однократного перорального приема дексаметазона при легком крупе. N Engl J Med. 2004 сентябрь 23; 351 (13): 1306-13.

Vorwerk C, Coats T. Heliox при крупе у детей. Кокрановская база данных Syst Rev.17 февраля 2010 г .; (2): CD006822.

Бьорнсон К., Рассел К.Ф., Вандермейер Б., Дюрек Т., Классен Т.П., Джонсон Д.В. Распыленный адреналин при крупе у детей. Кокрановская база данных Syst Rev.2011, 16 февраля; (2): CD006619.

Рассел К.Ф., Лян И., О’Горман К., Джонсон Д.В., Классен Т.П. Глюкокортикоиды при крупе.Кокрановская база данных Syst Rev.2011, 19 января; (1): CD001955.

Мур М., Литтл П. Ингаляции увлажненного воздуха для лечения крупа. Кокрановская база данных Syst Rev.2011, 15 июня; (6): CD002870. Примечание автора: это было отозвано Кокрановским сотрудничеством при рассмотрении 10/6/12.

Dobrovoljac M, Geelhoed GC. Насколько быстро пероральный дексаметазон действует при крупе от легкой до средней степени тяжести? Рандомизированное двойное слепое клиническое исследование. Emerg Med Australas. 2012 Февраль; 24 (1): 79-85.

Компетенции ACGME, отмеченные делом

Уход за пациентами
1.Взаимодействуя с пациентами и их семьями, медицинский работник эффективно общается и демонстрирует заботливое и уважительное поведение.
2. Собирается важная и точная информация о пациентах.
3. Принимаются обоснованные решения о диагностических и терапевтических вмешательствах, основанные на информации и предпочтениях пациентов, последних научных данных и клинических суждениях.
4. Планы ведения пациентов разрабатываются и выполняются.
5. Пациенты и их семьи получают консультации и получают образование.
8. Предоставляются медицинские услуги, направленные на предотвращение проблем со здоровьем или сохранение здоровья.
9. Уход, ориентированный на пациента, обеспечивается работой со специалистами здравоохранения, в том числе из других областей.

Медицинские знания
10. Демонстрируется исследовательский и аналитический подход к клинической ситуации.
11. Фундаментальные и клинически поддерживающие науки, соответствующие их дисциплине, известны и применяются.

Обучение и развитие на основе практики
12.Данные научных исследований, касающихся проблем со здоровьем пациентов, обнаруживаются, оцениваются и усваиваются.
13. Информация о других группах пациентов, особенно о большей популяции, из которой взят этот пациент, собирается и используется.

Системная практика
23. Известны различные типы медицинской практики и систем предоставления услуг, включая методы контроля затрат на здравоохранение и распределения ресурсов.
24. Практикуется рентабельная медицинская помощь и распределение ресурсов без ущерба для качества медицинской помощи.

Автор

Донна М. Д’Алессандро, доктор медицинских наук,
, профессор педиатрии, Детская больница Университета Айовы,

Нравится:

Нравится Загрузка …

Связанные

The Princess Bride WESTLEY aka Ужасный пират Робертс в масштабе 1: 6 от QM_NRFB

Quantum Mechanix ^® Princess Bride ^™ Westley

ОБ ЭТОМ ШЕСТЫМ МАСШТАБЕ РИСУНОК

Взбираясь по скалам безумия.Борющиеся грызуны необычных размеров. Битва с Иниго Монтойей.
Когда ты Ужасный пират Робертс, все в повседневной работе.

Культовый классический фильм 1987 года Принцесса-невеста покорил сердца и умы поклонников во всем мире. Мы включаем себя в их число, поэтому QMx так рада представить вам первую официально лицензированную артикулированную фигуру шестого масштаба из фильма: Уэстли, также известного как Ужасный пират Робертс.

Эта фигура в шестом масштабе воссоздает культовый персонаж в изысканных деталях.При росте примерно 12 дюймов каждый элемент, от туники пирата до его рапиры, воспроизведен достоверно. У него две разные головы; Ужасный пират Робертс в маске и разоблаченный Уэстли — оба с подлинным, нарисованным вручную изображением Кэри Элвиса.

Лицензия The Princess Bride
Фигурка шестого масштаба типа
Производитель Quantum Mechanix

ЧТО В КОРОБКЕ?

Фигурка Уэстли или Ужасного пирата Робертса в шестом масштабе. Особенности:

Кузов с шарнирно-сочлененной рамой.
Более 30 точек артикуляции позволяют отображать фигуру в нескольких динамических позах
Два (2) реалистичных портрета. С любовью обработанные командой лучших скульпторов QMX, головы в точности напоминают Кэри Элвиса в роли романтичного Уэстли и героического ужасного пирата Робертса (маска и головной платок не снимаются)
Каждая голова расписана вручную
Девять (9) сменных рук, в том числе:
— Семь (7) рук в перчатках
— Одна (1) пара голых рук для беззаботных действий

Костюм

Одна (1) пышная пиратская рубашка
Одна (1) пара черных брюк
Один (1) кожаный ремень для меча с гальваническими пряжками и вешалкой для оружия Уэстли
Одна (1) пара пиратских ботинок для устойчивости в борьбе с гигантами

Оружие

Один (1) пиратский меч с гальваническим покрытием, который можно использовать как в левой, так и в правой руке (важно для тех, кто изучал свою Агриппу)
Одни (1) ножны

Принадлежности

Один (1) бокал для вина (никогда не идите с сицилийцами…без подходящего бокала для вина)
Круглая подставка для дисплея с логотипом The Princess Bride (на нем будет фигура, даже если она почти мертва)

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ И РАЗМЕРЫ

Продукт
Размер 12 дюймов (304,8 мм) Основание : 5 дюймов (127 мм) *

Артикул 9

UPC 812095024256

Состояние: НОВЫЙ МАГАЗИН, NRFB в ДОСТАВКЕ

Коробка Класс: FACTORY NR MINT / MINT

Весы

, Уэстли, Калифорния

Провайдеры с 1 по 16 из 16:

Допустим, вы используете 4RoadService.com при звонке!

Весы CAT
209-343-5010
Уэстли, Калифорния
шоссе Адрес: I-5 съезд 441 и McCraken Road
3 мили от вас
Весы CAT
209-892-9225
Паттерсон, Калифорния
шоссе Адрес: I-2 и съезд 434
7 миль от вас
Весы CAT
209-574-0299
Модесто, Калифорния
шоссе Адрес: Шоссе 99 и съезд 223
в 13 милях от вас
Весы CAT
209-599-4141
Рипон, Калифорния
шоссе Адрес: HWY 99 и Джек Тон Роуд
15 миль от вас
Весы CAT
209-599-0740
Рипон, Калифорния
шоссе Адрес: Hwy 99, съезд 237 — Jack Tone Rd
15 миль от вас
Весы CAT
209-982-1460
Латроп, Калифорния
шоссе Адрес: I-5 и съезд 465
в 21 милях от вас
Весы CAT
209-466-0833
Стоктон, Калифорния
шоссе Адрес: I-5 съезд 471, шоссе 4, запад
27 миль от вас
Весы CAT
Весы CAT
209-827-1399
Санта-Нелла, Калифорния
шоссе Адрес: I-5 съезд 407 и шоссе 33 N
32 мили от вас
Весы CAT
209-826-0741
Санта-Нелла, Калифорния
шоссе Адрес: 1-5 съезд 407 и шоссе 33N
32 мили от вас
Весы CAT
209-826-4418
Санта-Неллс, Калифорния
шоссе Адрес: I-5, съезд 407 и шоссе 33, юг
В 33 милях от вас
Весы CAT
Весы CAT
209-369-6391
Лоди, Калифорния
шоссе Адрес: I-5 съезд 485 и шоссе 12
40 миль от вас
Весы CAT
209-333-9392
Лоди, Калифорния
шоссе Адрес: I-5 и съезд 485 / шоссе 12
40 миль от вас
Весы CAT
209-339-4066
Лоди, Калифорния
шоссе Адрес: I-5 Highway 12 @ Fairfield Road
40 миль от вас
Весы CAT

Westside Hulling Association в Уэстли, Калифорния

Westside Hulling Association — это кооператив, расположенный в Po Box 188 в Уэстли, штат Калифорния, который получил от SBA ссуду для ГЧП, связанную с коронавирусом, в размере 108 375 долларов.00 в апреле 2020 года.

Компания заявила о себе как о бизнесе, принадлежащем мужчинам, и наняла не менее одиннадцати человек в течение соответствующего периода ссуды.

$ Информация о займе ГЧП

Заем № 5779927201

Westside Hulling Association в Уэстли, штат Калифорния, получила заем для защиты зарплаты в размере 108 375 долларов через Yosemite Farm Credit, Aca, который был одобрен в апреле 2020 года.

Этот заем был предоставлен кредитором и еще не полностью погашен или прощен.SBA не разглашает точный статус текущих займов.

Расчет заработной платы на основе формулы права на получение кредита SBA по ГЧП

Понимание формулы SBA для определения права на получение ссуды ГЧП

Самый простой способ описать стандартный расчет ГЧП — это то, что предприятия имеют право на получение максимальной ссуды ГЧП в размере до 2,5 x среднемесячные расходы на заработную плату в 2019 году . Однако конкретные методы расчета различаются в зависимости от типа организации и требуют множества квалификаций.

Подробнее

Для большинства корпораций и некоммерческих организаций «расходы на заработную плату» включают валовую заработную плату и чаевые, оплачиваемое работодателем медицинское страхование и пенсионные взносы, а также некоторые налоги на занятость.
Для индивидуальных предпринимателей и индивидуальных предпринимателей сумма ППС основана на Таблице C (либо валовой доход, либо чистая прибыль в зависимости от ситуации, плюс валовая заработная плата и т. Д., Если помимо владельца есть другие сотрудники)
Во всех случаях заработная плата или чистая прибыль, превышающая 100 тыс. Долларов США, не превышает 100 тыс. Долларов США для целей расчета ППС.
Для новых предприятий, которые не работали в 2019 году, доступны альтернативные учетные периоды

Пожалуйста, ознакомьтесь с последними официальными правилами расчета ГЧП SBA для полного объяснения методов расчета суммы кредита ГЧП.

Общие сведения об оценке заработной платы на основе суммы ППС

Пожалуйста, обратите внимание, что расчет заработной платы основан на упрощенной формуле определения права на участие в программе ГЧП и не учитывает такие факторы, как заработная плата более 100 тысяч долларов и другие компоненты права на участие в программе ГЧП.

Подробнее

Для Westside Hulling Association расчет, используемый для оценки затрат на заработную плату, показан ниже:

(108 375 долл. США / 2,5) * 12 = 520 200 долл. США

Могут существовать ситуации, в которых может быть неточно оценивать расходы на заработную плату получателя ГЧП на основе суммы полученной ссуды ГЧП.Эта оценка предполагает, что получатель ГЧП подал заявку на полную сумму, на которую он имел право, и никакие другие переменные не влияли на полученную сумму кредита.

Поскольку заработная плата для целей участия в ГЧП ограничена 100 тысячами долларов, предприятия с высокооплачиваемыми сотрудниками будут занижать фактические затраты на заработную плату.
Кроме того, поскольку этот стандартный расчет основан на максимальном праве на получение ссуды, он занижает расходы на заработную плату, если компания не подавала заявку на полную сумму ссуды, на которую она имела право, исходя из расходов на заработную плату за 2019 год и других описанных переменных. выше.

Обратите внимание: информация о расчетной заработной плате и компенсациях, основанных на правилах ГЧП, предоставляется только в информационных целях.

На основе стандартной формулы соответствия критериям ГЧП можно будет оценить расходы на заработную плату, представленные компанией в их заявке на ГЧП (см. Подробности выше). Для того, чтобы претендовать на полученную сумму кредита ГЧП, расходы на заработную плату Westside Hulling Association в 2019 году оцениваются в размере не менее долларов США, 520200 долларов США, долларов США.

Исходя из заявленных 11 сохраненных рабочих мест, это равняется расчетной средней годовой заработной плате в размере 47 211 долл. США на одного сотрудника ¹

Зарегистрированное использование процесса ГЧП:

В заявке на ГЧП Westside Hulling Association сообщила о намерении использовать средства от своей ссуды ГЧП на следующие расходы:

Деловая информация — Westside Hulling Association в Уэстли, Калифорния

Похожие компании рядом с Westley

В районе Уэстли 36 предприятий, занимающихся выращиванием орехов, получили ссуду в рамках ГЧП.Эти местные предприятия сообщили в среднем о 9 сотрудниках (по сравнению с 11 этой компанией) и получили среднюю ссуду ГЧП в размере 89 535 долларов (по сравнению с 108 375 долларами этой компании) .

Статистика сравнения отраслевых ППС

По всей стране 2434 предприятия, занимающиеся выращиванием орехов, получили в общей сложности ссуд на сумму 181,43 млн долларов США в виде кредитов ГЧП. В целом эта отрасль получила менее 1% от общего распределенного финансирования ГЧП.

Получатели ГЧП в этой отрасли сообщают в среднем о 9 сотрудников , На 18% меньше, чем на , чем у Westside Hulling Association, по данным 11 сотрудников, и получено в среднем ссуды ГЧП в размере 74 541 долларов, что на 31% на меньше , чем ссуда этой компании в 108 375 долларов.

GVHC — Westley — Westley, CA, 95387

О GVHC — Westley

Эта клиника работает по модели СДВИЖНОЙ МАСШТАБЫ. Это означает, что она НЕ МОЖЕТ быть бесплатной в зависимости от вашего дохода.Для получения бесплатных услуг или услуг по сниженной стоимости от вас потребуется доказать финансовую потребность. Это медицинский центр, финансируемый федеральным правительством. Это означает, что вы можете быть застрахованы, даже если у вас нет страховки. Этот медицинский центр может покрывать такие услуги, как медицинские осмотры, лечение, уход за беременными (где применимо), иммунизация и уход за детьми (если применимо), лекарства по рецепту и лечение психических заболеваний и токсикомании, где это применимо.Свяжитесь с ними по номеру, указанному для получения полной информации. GVHC — Westley — это общественный центр здоровья. GVHC — Westley — это медицинский центр для бездомных. Чтобы получить дополнительную информацию об этой клинике, нажмите на значки ниже. Возможно, вам потребуется зарегистрироваться бесплатно, чтобы получить доступ к полной контактной информации.

Часы работы:
Понедельник: с 8:00 до 17:00.
Вторник: с 8:00 до 12:00.
Пятница: с 8:00 до 17:00.

Услуги по этому адресу:

Семейная медицина
Womens Health
Педиатрия

В этом учреждении они принимают полностью или частично застрахованных, всю частную оплату, пациентов Medi-Cal и Medicare.Для тех, кто не застрахован, существует скользящая шкала оплаты, основанная на размере семьи и доходе, чтобы обеспечить доступность качественного медицинского обслуживания для всех.

Заявление о миссии

Наша миссия — улучшить здоровье наших пациентов путем предоставления качественных первичных медицинских услуг людям в общинах, которые мы обслуживаем, независимо от языковых, финансовых или культурных барьеров.

Часы

Понедельник 8:00 — 17:00
Вторник 8:00 — 12:00
Среда закрыто
Четверг закрыто
Пятница 8:00 — 17:00
Суббота закрыта
Воскресенье закрыта

Поскольку это клиника с скользящей шкалой оплаты, мы предоставили Федеральные рекомендации по бедности ниже.Посетите указанный выше веб-сайт GVHC — Westley, чтобы узнать, какой уровень необходим для бесплатного обслуживания.

Федеральные руководящие принципы бедности на 2021 год

40
40
9035

Лица в семейном домохозяйстве	Нормы бедности Заработная плата в год
1	$ 12,760
2
2
4	26 200 долл. США
5	30 680 долл. США
6	долл. США 35 160
7
7		человек, добавьте $ 4 480 за каждого дополнительного человека. * На Аляске и Гавайях действуют различные нормы федерального уровня бедности HUD. Приведенные выше цифры представляют 100% федерального уровня бедности. Чтобы получить сниженные или бесплатные услуги в некоторых клиниках, они используют скользящую шкалу оплаты, основанную на вашем доходе. Когда они используют скользящую шкалу, ставка 100% может отличаться от 100%. В этих случаях, используя, например, федеральный уровень бедности в размере 200%, вам потребуется всего лишь удвоить 100% -ное число, указанное выше, до 200%. Информация о COVID-19 для пациентов Свяжитесь с вашим лечащим врачом по телефону, прежде чем обращаться в клинику или больницу, если вы соответствуете следующим критериям: Симптомы, такие как лихорадка, кашель или одышка, усталость, головная боль Симптомы такие как боли в мышцах или теле, потеря вкуса или запаха, боль в горле, заложенность носа или насморк. Контакт с кем-то с подтвержденным COVID-19 в течение 14 дней с момента появления системного Легкие симптомы Covid Низкая температура (около 100 градусов по Фаренгейту для взрослых) Заложенность носа Насморк Легкий, легкий сухой кашель Легкие боли в теле Умеренные симптомы Covid Лихорадка выше 100,4 F Постоянный кашель Временная одышка при физических нагрузках Истощение, необходимость оставаться в постели ovid4 Постоянное затруднение дыхания Постоянная боль или давление в груди Путаница Проблемы с бодрствованием Синие губы или лицо Центр здравоохранения Федеральное здравоохранение Это федеральный центр здравоохранения, финансируемый из средств федерального бюджета правительство.Это означает, что даже если у вас нет страховки, вы можете быть застрахованы. Центр также рассчитывается на основе дохода тех, кто получает доход. Этот медицинский центр может покрывать такие услуги, как медицинские осмотры, лечение, уход за беременными (если применимо), иммунизация и уход за детьми (если применимо), лекарства по рецепту и лечение психических заболеваний и злоупотребления психоактивными веществами, где это применимо. Свяжитесь с ними по указанному номеру для получения полной информации. Общественное здравоохранение GVHC — Уэстли — общинный центр здоровья. Здоровье бездомных GVHC — Westley — это медицинский центр для бездомных. Фрэнсис Уэстли \| Институт социальных инноваций и устойчивости Ватерлоо Фрэнсис Уэстли поступила в Университет Ватерлоо как J.W. МакКоннелл, председатель по социальным инновациям, июль 2007 года. В этом качестве она является одним из главных руководителей общеканадской инициативы в области социальных инноваций, Social Innovation Generation (SiG) — межсекторального партнерства по созданию потенциала для социальных инноваций в Канаде, финансируемого J.W. Фонд семьи Макконнелл, Университет Ватерлоо и правительство Онтарио. В Университете Ватерлоо она возглавляет исследовательскую группу, занимающуюся изучением социальных инноваций, и разработала учебные программы по социальным инновациям как для аспирантов, так и для студентов. Фрэнсис Уэстли — известный ученый и консультант в области социальных инноваций, стратегий устойчивого развития, стратегических изменений, дальновидного лидерства и межорганизационного сотрудничества. Ее последняя книга «Как стать возможным» (Random House, 2006) посвящена динамике социальных инноваций и институционального предпринимательства в сложных адаптивных системах.Эксперименты в области согласованности (Island Press, 2004) сосредоточены на динамике межорганизационного и междисциплинарного сотрудничества в решении экологических и природоохранных проблем. До прихода в Университет Ватерлоо Фрэнсис Уэстли занимала должность директора Института экологических исследований Нельсона (2005–2007 гг.) В Университете Висконсин-Мэдисон. Среди других должностей, которые она занимала ранее, — профессор стратегии Джеймса МакГилла на факультете менеджмента Университета Макгилла, директор инициативы Макгилла-Дюпона по социальным инновациям и директор программы McGill-McConnell Masters для лидеров национального добровольного сектора — инновационных руководителей высшего звена. для лидеров общественных организаций Канады. Фрэнсис Уэстли входит в состав многочисленных консультативных советов, включая Совет по науке Альянса по устойчивости, Всемирный союз охраны природы — Группа специалистов по сохранению селекции, Стокгольмский центр устойчивости, Южноамериканский институт исследований устойчивости и устойчивости (SARAS) и Evergreen Canada. Она входит в редколлегию нескольких журналов, в том числе Journal of Applied Behavioral Science и Ecology and Society. Она является лауреатом нескольких наград, в том числе премии Улисса С.Награда «Печать» за инновации в области сохранения окружающей среды и награда «Корпоративные рыцари». Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт Навигация по записям Previous PostИ слабоумие: Кальций и слабоумие – Наука – Коммерсантъ Next PostКак убрать запах мочи в комнате лежачего больного: Запах лежачего больного Рубрики В домашних условиях Как выбрать Обработка Пролежней Разное Своими руками Советы Ухаживать Search Search for: Recent Posts Гарденотерапия для пожилых людей: Гарденотерапия в пожилом возрасте Уход за стариками за квартиру: Как оформить уход за стариками за квартиру? особенности и варианты сделки — Кто имеет право на ветерана труда в москве: Как оформить и получить звание ветерана труда в 2022 году? Инсульт ишемический причины возникновения: Инсульт: причины, первые симптомы, лечение и профилактика Хоспис для лежачих больных после инсульта: Хосписы для лежачих больных после инсульта Archives Апрель 2023 Март 2023 Февраль 2023 Январь 2023 Декабрь 2022 2024 © Все права защищены.

Фармакотерапия острого стенозирующего ларинготрахеита. Какие препараты имеют доказательную базу? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Презентация на тему: Клинические проявления стеноза

Клинические проявления стеноза

1-я степень

2-я степень

3-я степень

3-я степень (продолжение)

4 — степень

ШКАЛА УЭСТЛИ (В БАЛЛАХ), 2013 Г.

дыхание норма

* Максимальное число баллов

Острый стенозирующий ларинготрахеит

«Принцип ставок»: чем принятие решений в покере похоже на принятие решений в бизнесе?

Ложный круп: клиника, дифференциальная диагностика, лечение

1. Ложный круп: клиника, дифференциальная диагностика, лечение

2. АФО: гортань

3. 1 мм отека гортани = сужение просвета на 50%

4. Ложный круп

5. этиoлoгия

7. Клиническая картина

8. Клиническая картина

9. Клиническая картина

10. Клиническая картина

12. Шкала Уэстли ,2013 г.

13. Оценка тяжести крупа

14. Симптом «остро заточенного карандаша»

16. Дифференциальный диагноз Истинный круп

17. Дифференциальный диагноз Круп при ветряной оспе

18. Дифференциальная диагностика Ранний коревой круп

19. Дифференциальная диагностика Поздний коревой круп

20. Дифференциальный диагноз Спазмофилия

21. Дифференциальный диагноз Эпиглоттит

22. Дифференциальный диагноз Заглоточный абсцесс

23. Дифференциальный диагноз Аспирация инородного тела

24. Дифференциальный диагноз Папилломатоз гортани

25. Дифференциальный диагноз Подскладковая гемангиома

26. Дифференциальная диагностика Острый ангионевротический отек

27. Лечение

[PDF] Актуальные проблемы лечения болезней ЛОР-органов

Какова шкала Уэстли для оценки степени тяжести крупа?

Что такое балл по шкале Уэстли Круп?

Нравится:

The Princess Bride WESTLEY aka Ужасный пират Робертс в масштабе 1: 6 от QM_NRFB

ЧТО В КОРОБКЕ?

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ И РАЗМЕРЫ

, Уэстли, Калифорния

Весы CAT

Весы CAT

Весы CAT

Весы CAT

Весы CAT

Весы CAT

Весы CAT

Весы CAT

Весы CAT

Весы CAT

Весы CAT

Весы CAT

Весы CAT

Весы CAT

Весы CAT

Весы CAT

Westside Hulling Association в Уэстли, Калифорния

$ Информация о займе ГЧП

Расчет заработной платы на основе формулы права на получение кредита SBA по ГЧП

Понимание формулы SBA для определения права на получение ссуды ГЧП

Общие сведения об оценке заработной платы на основе суммы ППС

Зарегистрированное использование процесса ГЧП:

Деловая информация — Westside Hulling Association в Уэстли, Калифорния

Похожие компании рядом с Westley

Похожие компании поблизости, получившие финансирование в рамках ГЧП:

Статистика сравнения отраслевых ППС

GVHC — Westley — Westley, CA, 95387

О GVHC — Westley

Заявление о миссии

Часы

Федеральные руководящие принципы бедности на 2021 год

Информация о COVID-19 для пациентов

Центр здравоохранения

Фрэнсис Уэстли | Институт социальных инноваций и устойчивости Ватерлоо