Шкала седации ramsey: Шкала возбуждения-седации Ричмонда — Уровень сознания — Калькуляторы — Общество доказательной неврологии
Аналгоседация: мониторинг глубины седации в отделении интенсивной терапии, побочные эффекты
Мониторинг глубины седации в отделении интенсивной терапии
В настоящее время используются разные бальные шкалы для оценки глубины седации в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Чаще других применяется шкала Рамсей (Ramsay M. et al., 1974) (табл. 1). Она легка в использовании. Целевым показателем является уровень 2–3 на протяжении большей продолжительности времени.
Шкала Ramsay не является универсальным, общепринятым инструментом оценки седации. В разных странах могут использоваться и другие алгоритмы оценки уровня седации. Одновременное назначение мышечных релаксантов вообще исключает возможность использования шкалы.
Дополнительные инструменты
Интегральным показателем электроимпульсных процессов в головном мозгу является биспектральный анализ (БИС). БИС-монитор позволяет на выходе получить показатель, измеряемый от 0 до 100, который может быть использован в качестве интегрального для измерения эффективности действия анестетиков. Показатель БИС менее 65 баллов на фоне действия гипнотических препаратов во время анестезии сопровождается низкой вероятностью воспоминаний о событиях в операционной. Исследования свидетельствуют, что показатель БИС в ОИТ коррелирует с показателями субъективной систем оценки глубины аналгоседации и уменьшает потребность в аналгетиках. Но подобный вывод поддерживается не всеми исследователями (Watson B., Kane-Gill S., 2004). Данное направление нуждается в дополнительных исследованиях.
Для определения глубины аналгоседации может использоваться анализ вариабельности сердечного ритма. В основе – влияние препаратов для аналгоседации на вегетативную нервную систему.
Еще одним возможным методом объективизации глубины аналгоседации является регистрация так называемых вызванных потенциалов – ответной реакции головного мозга по данным электроэнцефалографии в ответ на звуковые, соматосенсорные, ноцицептивные и визуальные раздражители.
Побочные эффекты
Аналгоседация может сопровождаться серией рядом побочных эффектов (табл. 2).
Толерантность и тахифилаксия
Толерантность и тахифилаксия обычно развиваются после относительно продолжительного применения больших доз препаратов для аналгоседациии Толерантность и тахифилаксия ведут к необходимости в увеличении доз препаратов, зачастую сопровождаются реакциями отмены, парадоксальным возбуждением и психозом. Для уменьшения вероятности рекомендуется, как минимум, один раз в сутки прерывать подачу седативных и аналгетиков до пробуждения пациента или появления явных симптомов возбуждения, некомфортного состояния пациента или болевых ощущений. Подобный подход сокращает продолжительность ИВЛ, потребность в диагностических мероприятиях (компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, люмбальная пункция) для верификации причины непродуктивного нарушения сознания.
Делирий и нарушение сна
Этиология делирия и нарушений сна многофакторна. Среди них – применение седативных и аналгетиков.
Подавление иммунной системы
Большинство препаратов, используемых для аналгоседации, по данным исследования in vitro подавляют функцию иммунной системы. Пропофол и мидазолам не только могут вызывать депрессию, но также могут оказывать влияние на выброс цитокинов. Пропофол при постоянной инфузии в течение более 48 ч в ОИТ вызывает увеличение провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6, фактора некроза опухоли TNF-альфа, тогда как мидазолам – уменьшение (Helmy S.A., Al-Attiyah R.J., 2001). Оба препарата вызывают снижение концентрации IL-8. Бензодиазепины связываются с рецепторами на макрофагах и подавляют способность выделять IL-1, IL-6, TNF-альфа (Zavala F. et al., 1990). Жировая эмульсия в составе пропофола в больших дозах также может оказывать иммуносупрессивный эффект (Palmbalad J, 1991).
Что такое шкала седации Рамсей?
Шкала седации Рамсея используется для измерения различных уровней седации у медицинских пациентов. Из различных седативных шкал, используемых в анестезиологии, Рамсаевская седативная шкала была одной из наиболее широко применяемых с момента ее введения в 1974 году. Шкала контролирует стадии седации с использованием шестиуровневой шкалы — уровень один, представляющий наименьшее количество седации, и шесть большинство. Шкала седации Рамсея делится на две части: уровни бодрствования от одного до трех мониторов и уровни сна от четырех до шести мониторов.
Из бодрствующих уровней первый уровень представляет собой наиболее бодрствующий, причем пациенты демонстрируют комбинацию беспокойства, тревоги и возбуждения. Пациенты второго уровня более спокойны, терпеливы и готовы к сотрудничеству. Пациенты третьего уровня наименее отзывчивы, сохраняя при этом сознание, реагируя только на команды.
Из спящих уровней четвертый уровень представляет наименьший уровень сна, при этом пациенты могут быстро реагировать на легкое нажатие или громкий шум. Пациенты пятого уровня реагируют вяло. Пациенты шестого уровня полностью успокоены, неспособны ответить на любой стимул.
Доктор Майкл А.Е. Рамсей, анестезиолог, который стал президентом Научно-исследовательского института Бэйлора, разработал шкалу седации Рамсэя во время клинического исследования, которое контролировало различные уровни седации у пациентов с использованием седативного средства, называемого альфаксалон-альфадолоном или альтезином. В исследовании была предпринята попытка оптимизировать уровень седации у различных пациентов с удовлетворительными уровнями от двух до пяти. Результаты исследования были опубликованы в Британском медицинском журнале в статье под названием «Контролируемый седативный эффект с помощью альфаксалона-альфадолона».
Использование седативных весов стало обычным явлением в области анестезиологии. Обычно используется шкала седации Рамсея, но есть также несколько других шкал, таких как шкала оценки агитации Ричмонда, шкала оценки двигательной активности и шкала седации. Все весы используются, чтобы гарантировать, что пациент получает оптимальную дозу успокоительного средства.
Шкалы седации являются важным инструментом в медицинской промышленности, используемым как анестезиологами, так и врачами и медсестрами. Медицинские работники обучают сотрудников распознавать и оценивать различные уровни седации для обеспечения оптимального лечения. Чрезмерные и недостаточные дозы седативного средства могут привести к нежелательным эффектам — слишком мало, и пациент может испытывать дискомфорт и боль; слишком много, и пациент может быть слишком успокоен и потребуется слишком много времени, чтобы прийти в себя. Шкалы седации используются совместно с другими инструментами для отслеживания уровня здоровья и комфорта пациентов во время седации.
ДРУГИЕ ЯЗЫКИ
Седация в интенсивной терапии. Обзор современного состояния проблемы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
СЕДАЦИЯ В ИНТЕНСИВНОМ ТЕРАПИИ. ОБЗОР СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ПРОБЛЕМЫ
ГБУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1», отделение анестезиологии и реанимации, Екатеринбург
Sedation in Intensive Care: A review of the State-of-the-Art
S. Yu. Belyshev, A. L. Levit
Sverdlovsk Regional Clinical Hospital One, Unit of Anesthesiology and Resuscitation, Yekaterinburg
Обзор посвящен проблеме седации пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. Освещены вопросы мониторинга, выбора целевого уровня седации, применения паузы седации, а также современный выбор препаратов. Ключевые слова: седация в ОРИТ, шкала седации, пауза седации, протокол седации, целевой уровень седации.
The review deals with sedation in intensive care unit patients. It covers problems in monitoring, choice of a goal sedation level, use of a sedation pause and timely choice of medications. Key words: intensive care unit sedation, sedation scale, sedation pause, goal sedation level.
В настоящее время проблеме седации в отделениях интенсивной терапии уделяется повышенное внимание. При поиске в системе MedLine сочетания слов «седация в интенсивной терапии» нашлась 2791 статья, причем 98% работ приходится на последнее десятилетие. Очевидно, что для такого повышенного внимания к теме седации должны иметься определенные предпосылки, именно им посвящен наш обзор.
Под седацией пациентов в отделениях интенсивной терапии мы понимаем мероприятия по профилактике и снижению беспокойства, эмоционального и двигательного возбуждения пациентов. Возбуждение является установочной психической реакцией пациента на нахождение в незнакомой враждебной среде, получение агрессивных заместительных технологий, таких как ИВЛ, почечно-пе-ченочно замещающие технологии, вспомогательное кровообращение и т. д., страх в связи с основным заболеванием, постоянный шум и яркий свет, ожидание боли, нарушение фаз сон-бодрствование, потерю контроля над собственным состоянием. Это является нормальной психической реакцией на стресс, крайнее ее проявление — выраженное психическое и моторное возбуждение, или ажитация. Несмотря на «нормальность», такая реакция в ОРИТ не желательна, т. к. держит пациента в постоянном напряжении, затрудняет контакт с персоналом, проведение диагностических и лечебных процедур и приводит к ряду осложнений, в том числе делирию. Имеются направления интенсивной терапии, в которых седация применяется с другими целями, например для создания метаболи-
Адрес для корреспонденции (Correspondence to):
Белышев Сергей Юрьевич (Belyshev S. Yu.) E-mail: [email protected]
ческого покоя, контроля внутричерепного давления, ней-ровегетативной блокады. Другим примером могут служить редкие случаи, когда необходимо применить крайне агрессивные режимы ИВЛ. Такие цели седативной терапии в этой статье отражены в меньшей степени.
Одно из первых упоминаний о седации в отделении интенсивной терапии удалось обнаружить в статье D. A. Hollis (1969): «имеются упоминания о применении диазепама для седации пациентов при процедуре продленной ИВЛ» [1]. Вообще история развития послеоперационной седации в основном обязана развитию ИВЛ в 50-х годах прошлого столетия. Применявшееся ранее послеоперационное обезболивание пришлось дополнять и заменять препаратами для седа-ции и наркоза (барбитураты, диазепам, ингаляционные анестетики) ввиду того, что время ИВЛ стало достигать нескольких месяцев, и столь долгое применение наркотических анальгетиков стало невозможно из-за их выраженного кумулятивного эффекта. M. A. E. Ramsay с соавторами (1974) одним из первых говорит о том, что длительная искусственная кома невыгодна ввиду того, что нет возможности оценить динамику психического статуса пациента и снижение уровня церебральной активности может остаться незамеченным [2]. Автор сформулировал пять уровней ментального статуса пациента во время его седации путем непрерывного вливания седативного препарата, чтобы контролировать скорость его введения. Так появилась одна из первых шкал уровня седации. В России шкала Ramsay наиболее популярна и в настоящее время. Целевыми уровнями седации автор отметил со второго по четвертый, т. е. те уровни, когда больной спокоен и находится в сознании, от ясного до сопора. Такая концепция седации в ОРИТ превалировала более 20 лет. За это время появились се-
дативные и обезболивающие препараты с более коротким периодом полувыведения, основные из которых мидазолам и пропофол. Необходимость обоснования применения новых, более дорогих препаратов, обусловила большое количество исследований оптимального режима седации и его целевого уровня, появились более тонкие инструменты оценки уровня седации, термины сверх-седация или глубокая седация (over-sedation), оптимальная седация, минимально достаточная седа-ция (under-sedation) и без седации (less-sedation).
Последнее десятилетие ведется активный поиск оптимального уровня седации. Существует большое количество работ, доказывающих преимущество оптимальной перед глубокой седацией. Ранее глубокая седа-ция считалась наиболее приемлемой для достижения максимального комфорта пациента, его обездвиживания, синхронизации с аппаратом ИВЛ, достижения ретроградной амнезии на интенсивном этапе лечения. Нижеперечисленные осложнения такого подхода к се-дации заставили разработать новую модель седации, при которой пациент испытывает максимально возможный комфорт, спокоен, но при этом интерактивен, ориентирован, способен сотрудничать [17]. К настоящему моменту доказано, что глубокая седация связана с увеличением времени ИВЛ, более частым развитием вентилятор — ассоциированной пневмонии, гипотензии, пареза ЖКТ, делирия, увеличением времени нахождения пациента в ОРИТ, увеличением летальности [3—14, 16—20], а также с увеличением частоты госпитальной инфекции [15]. Имеются данные об увеличение частоты почечной дисфункции при применении седации по сравнению со стратегией «без седации» ввиду того, что седация приводит к гемодинамической нестабильности, необходимости применения вазоактивных препаратов, увеличению объема инфузии [21]. Применение препаратов для седации и обезболивания, таких как опиоиды, бензодиазепины, пропофол, севофлюран может приводить к развитию нейрокогнитивных нарушений, которые в ряде случаев сохраняются в виде хронической патологии и регистрируются спустя длительное время после получения седативной терапии в ОРИТ [25, 26, 49]. Механизм таких нарушений связан в первую очередь с делириогенностью вышеназванных препаратов, так как все они обладают центральным антихолинерги-ческим эффектом и приводят к накоплению допамина в центральной нервной системе [22—24]. Накопление нейромедиаторов, в основном допамина и ацетилхоли-на, является основной гипотезой развития делирия на данный момент. Такие препараты, как пропофол и сево-флюран, могут иметь и другие, более сложные, механизмы развития когнитивной дисфункции [22]. Бензодиа-зепины, барбитураты и пропофол могут также приводить к нарушению познавательной функции посредством активации ГАМК-комплекса и развития торможения в различных структурах головного мозга. В свою очередь, отмена этих препаратов и недостаток тормозного влияния приводит к чрезмерному действию накопившихся возбуждающих медиаторов, таких как до-
памин, ацетилхолин, нейрокогнитивным нарушениям и развитию делирия [11, 27, 28].
Экономический подсчет затрат, связанных с седацией, позволяет говорить о том, что эта процедура может занимать до пятой части всех расходов, связанных с нахождением пациента на интенсивном этапе лечения. Это обусловлено тем, что в расчет входят не только прямые траты, связанные со стоимостью препаратов, но и косвенные, которые обусловлены увеличением времени нахождения в ОРИТ и терапией осложнений седации [30, 31].
Таким образом, процедура седации пациентов в отделении интенсивной терапии является необходимой, но в то же время агрессивной процедурой, которая при неправильном использовании приводит к большому количеству угрожающих жизни осложнений и значительному снижению качества жизни после интенсивного этапа лечения, в том числе за счет стойкой нейрокогнитивной дисфункции. Цель научного поиска состоит в оптимизации седации и снижении количества осложнений при ее проведении.
Первой проблемой на пути оптимизации седатив-ной терапии является выбор целевого уровня седации. Для этого необходимо стандартизировать методы ее определения. Большинством национальных рекомендаций в качестве золотого стандарта была принята шкала RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale [32]) [33—35]. Популярность шкалы RASS связана, на наш взгляд, с более тонкими и в то же время четкими градациями седации пациента, при которых он находится в сознании: из 10 уровней — при 8 пациент в сознании; для сравнения в шкале Ramsay из 7 уровней — 5. Нашим центром проведен анкетный опрос в 55 ОРИТ Урала, Сибири и Дальнего Востока с целью выяснения состояния проблемы седации и обезболивания в поливалентных отделениях реанимации и интенсивной терапии. По данным проведенного исследования, среди опрошенных респондентов наиболее популярной шкалой является шкала Ramsay. Всего уровень седации оценивался у 19% седатированных пациентов, у 29% из них использована шкала Ramsay. Для сравнения: в 38% случаев была поставлена оценка вне шкал, например, «оглушение, умеренная седация, медикаментозный сон и пр.», также в ряде случаев были использованы шкалы, не предназначенные для оценки уровня седации, например, шкала ком Глазго. Мы считаем такую ситуацию неприемлемой и придерживаемся точки зрения, отраженной в большинстве существующих рекомендаций: уровень седации должен быть оценен по специальной шкале каждые 8 часов и занесен в медицинскую документацию [3, 33—35]. Существуют также рекомендации более частой процедуры оценки уровня седации. Например, Jeremy R DeGrado и соавторы рекомендуют такую оценку проводить каждые два часа, что приводит к уменьшению количества осложнений седации, более частая оценка и коррекция седативной терапии не имеет преимуществ и не рекомендована [36]. Одновременно необходимо оценить целесообразность дальнейшего проведения седации и ее целевой уровень в зависимос-
ти от меняющейся клинической ситуации. Возможно проведение оценки неврологического статуса. Для его более адекватной оценки во многих ОРИТ используют паузу седации в следующем режиме: 20 часов седации, далее перерыв до полного выхода на уровень сознания вне седации, оценка уровня сознания, неврологического статуса и решение о целесообразности дальнейшей седации, ее целевого уровня, затем продолжение седа-ции, если это необходимо. Применение паузы седации является дискутабельным вопросом, в настоящее время в свои протоколы применение паузы включили 4050% отделений интенсивной терапии Европы, США и Канады [38—40]. Противники ее применения ссылаются на возможность резко выраженного возбуждения, увеличения АД, ВЧД, ЧСС, риске дислокации эндотра-хеальной трубки, катетеров и других осложнений, резком возрастании нагрузки на персонал ОРИТ. J. P. Kress и соавторы показали, что применение ежедневной паузы седации приводит к снижению времени ИВЛ, времени нахождения в ОРИТ, инфекционных и неврологических осложнений [3, 37]. Результаты пилотного исследования по дополнению протокола седации ежедневной паузой седации не выявили никаких дополнительных осложнений в группе использования паузы, нагрузка на персонал также не увеличилась, в то же время в группе использования паузы уменьшилась продолжительность ИВЛ и нахождения в ОРИТ [41]. Мы считаем, что пауза седации может и должна применяться, но конкретное решение необходимо принимать в каждом клиническом случае.
Руководства по седации в интенсивной терапии рекомендуют выбрать оптимальный уровень седации, и с помощью тех или иных препаратов и оценки уровня се-дации с помощью специальных шкал его придерживаться. Между тем существуют разногласия в том, что же является оптимальным уровнем седации. Более того, есть разногласия по самой терминологии: одни исследователи называют желаемый, заранее установленный целевой уровень седации как оптимальный, в этом случае «недо-седация» будет называться субоптимальной седацией, а углубление уровня седации — сверхседацией [42]. Другие руководства желаемый уровень седации называют оптимальной седацией, в этом случае субоптимальная седация рассматривается как недостаточная седация [33]. В обзоре, опубликованном в 2009 году, D. L. Jackson и соавторы показали, что в исследованиях, занесенных в базу данных MedLine, целевые уровни седации могут существенно отличаться. Так, два исследования рекомендовали оптимальным уровнем 2—4 шкалы Ramsay, еще два 2—5, две работы 3—4 и одна — 4—5, не было единого мнения и среди авторов, пользующихся другими шкалами седации. Около трети работ, не указывая на конкретный уровень седации, рекомендовали оптимизировать его для каждого пациента в отдельности [42]. Большинство работ, упомянутых в обзоре, опубликованы в промежутке между 2002 и 2008 годами. Действующие в настоящее время руководства, включая национальные, также не упоминают о конкретном оптимальном уровне седа-
ции или правилах его выбора у конкретного пациента. В опросе, проведенном нами для оценки состояния седации в ОРИТ, правильная оценка седации проведена всего у 13% седатированных пациентов. Однако насколько она соответствовала выбранному уровню, выяснить не представилось возможным. Таким образом, выбор уровня седации ложится на плечи лечащего врача. В своей практической и научной работе авторы статьи поддерживают мнение авторов руководств [36], которые, исходя из современных представлений о цели седативной терапии как о купировании возбуждения, считают, что целевым уровнем по шкале RASS необходимо принять уровень 0 для невентилируемых пациентов и 0 — «-1» для пациентов на ИВЛ. Далее, исходя из конкретной клинической ситуации, этот уровень может измениться в сторону более глубокой седации.
Выбор препаратов для седации, рекомендованный в настоящее время, достаточно ограничен. Препаратом первой линии является пропофол, при прогнозировании потребности в седации длительное время возможно использовать препараты второй линии: это мидазолам, ло-разепам и дексмедетомидин [20, 33, 36]. Временной границей для назначения препаратов второго ряда является потребность в седации более чем 24—72 часа, однако есть и рекомендации по более длительному использованию пропофола: до 7 суток под контролем кислотно-основного состояния и маркеров рабдомиолиза, если доза не превышает 4 мг/кг/час у пациентов старше 16 лет [33]. Дексмедетомидин на данный момент внесен в руководства только как вспомогательный препарат. В настоящее время практически не применяются мышечные релаксанты, кетамин, диазепам [20, 33, 38, 39, 42].
Незаслуженно малое внимание уделяется немедикаментозной профилактике ажитации и развития делирия в ОРИТ. Между тем имеются данные о недостаточной коммуникации с пациентами, находящимися в палате интенсивной терапии. В результате недостатка информации о своем состоянии, невозможности вербального контакта с персоналом и вообще с внешним миром пациент испытывает дополнительное беспокойство [65, 66]. Средний медперсонал считает общение с такими пациентами необязательным, излишне утомительным и старается его избежать [67]. Имеются данные о положительном влиянии информационной беседы врача с пациентом в палате ИТ в виде снижения беспокойства и потребности в седации [68]. Необходимо отметить, что в большинстве случаев назначению седации должно предшествовать назначение адекватного обезболивания, чего в некотором количестве случаев будет достаточно для предотвращения возбуждения пациента, т. к. боль является одной из основных причин его развития [29]. Для купирования болевого синдрома используют постоянное введение фентанила, суфентанила или ре-мифентанила, при достаточно короткой потребности в обезболивании возможно назначение болюсного введения анальгетиков [33, 47]. Эффективность обезболивания оценивают специальными шкалами оценки уровня боли, типа визуальной аналоговой шкалы (VAS) или
Behavioural Pain Scale (BPS) для пациентов, которые не могут адекватно самостоятельно оценить уровень боли [43, 44]. Существуют противоречивые данные о преимуществе наркотических анальгетиков с более коротким периодом полувыведения, например, ремифентанила перед фентанилом: в одном исследовании найдено существенное сокращение времени ИВЛ, седации и нахождения в ОРИТ [45], в то время как другие исследователи его не находят [46].
Только после адекватного купирования болевого синдрома следует оценивать целесообразность назначения седации пациенту отделения интенсивной терапии. При необходимости назначается только один седатив-ный препарат, в настоящее время в доступных руководствах по седации не упоминается комбинация седатив-ных препаратов, например, пропофола и кетамина, пропофола и мидазолама, вероятно, ввиду синергичес-кого действия таких сочетаний и меньшей управляемости седации, увеличения количества осложнений процедуры седации.
Препараты для седации первого ряда, такие как пропофол и мидазолам, обладают рядом отрицательных качеств, основное из них — делириогенность [11, 48]. Делирий качественно отличается от возбуждения наличием когнитивной (познавательной) дисфункции и является независимым предиктором увеличения 28-дневной летальности [48, 49]. Распространенность делирия колеблется от 30 до 80% среди пациентов, находящихся в ОРИТ [48, 49]. Такая большая разница в цифрах встречаемости делирия вызвана тем, что не все исследователи пользуются специальными шкалами оценки делирия. Начало использования такой шкалы, например, CAM ICU [69], увеличивает выявление этого состояния более чем на 20% [70, 71]. Доказана возможность перехода острой формы расстройства познавательной функции, т. е. делирия, в хроническую форму, которая обнаруживается на протяжении более чем двух лет после интенсивного этапа терапии и существенно ухудшает качество жизни пациентов [50]. Таким образом, с одной стороны назначение седации и обезболивания устраняет такие факторы развития делирия, как боль, ажитация и т. д., с другой стороны сами препараты для седации и обезболивания, такие как фентанил, мидазолам, пропо-фол, являются факторами риска развития делирия, вследствие ГАМК — опосредованной депривации сна, центрального антихолинергического и других эффектов. Выгодно отличается от вышеперечисленных препаратов дексмедетомидин, который относится к группе а2-адреномиметиков. В отличие от своего предшественника клонидина, дексмедетомидин действует более избирательно по отношению к а2-адреномиметическим рецепторам и не обладает побочными эффектами активации ßj-рецепторов. За счет активации а2-рецепторов голубого пятна (locus coeruleus) препарат обладает хорошим анксиолитическим и седативным эффектом без угнетения дыхательного центра [52]. Благодаря его механизму действия, который не связан с активацией ГАМК-рецепторов и отсутствию центрального антихо-
линергического действия, седативный эффект дексме-детомидина не нарушает структуру сна [53] и не обладает делириогенностью. В рандомизированном исследовании 2009 г. SEDCOM [51] авторы сравнили результаты седации мидазоламом (122 пациента) и дек-смедетомидином (244 пациента) в ОРИТ. В группе дек-смедетомидина оказалось достоверно ниже время ИВЛ: 3,7 против 5,6 дней (¿>=0,01), и более низкая частота выявления делирия с помощью шкалы CAM-ICU: 54% против 76,6%, p<0,01 (частота наличия делирия в обеих группах до включения в исследование — по 60%). Время седации, свободное от делирия, в группе дексмедетомиди-на составило 2,5 из 5,9 дней после включения их в исследование и 1,7 из 7,6 дней в группе мидазолама. Не получено достоверной разницы по времени, в котором пациенты находились в целевом диапазоне седации (-2 — +1 RASS) — по 75% времени седации, что связано, по мнению авторов, с применением паузы седации каждые 4 часа. Также не получено достоверной разницы в 30-дневной летальности. У пациентов в группе дексмедетомидина реже наблюдалась тахикардия и гипертензия, а также развитие генерализованной инфекции: 10,2 против 19,7% (p=0,02) в группе мидазолама. Экономический анализ затрат во время интенсивного этапа лечения данных групп выявил значительное снижение расходов (до 10000$) в группе се-дации дексмедетомидином за счет уменьшения времени проведения ИВЛ и времени пребывания пациента в ПИТ [54]. Снижение инфекционных осложнений в группе се-дации дексмедетомидином, вероятно, связано с антагонистическим влиянием препаратов бензодиазепиново-го ряда и а2-адреномиметиков на иммунитет. Доказано такое влияние бензодиазепинов, как угнетение продукции IL1, IL6, TNFa, супрессия миграции макрофагов и фагоцитоза [55, 56], в то время как а2-агонисты увеличивают макрофагальный фагоцитоз и бактериальный клиренс, оказывая минимальный эффект на функцию макрофагов [57—59]. Кроме того, доказан заметный нейропротективный эффект а2-агонистов в модели гипоксии-ишемии [60] и апоптоза [61], что теоретически может благотворно повлиять на острую дисфункцию мозга при сепсисе — септическую энцефалопатию. Для того чтобы проверить данную теорию, P. P. Pandharipande et al. провели повторный анализ своего исследования MENDS [62], результатами которого в 2007 г. были уменьшение числа дней без делирия и комы в группе се-дации дексмедетомидином, в сравнении с группой седа-ции лоразепамом. Целевой уровень седации в группе дексмедетомидина был достигнут в большем количестве времени, 28-дневная летальность достоверно не различалась. При ретроспективном анализе [63] пациенты были разбиты на группы с сепсисом и без него. Оказалось, что в группе пациентов с сепсисом седация дексмедетоми-дином по сравнению с лоразепамом в значительно большей степени снижала острую дисфункцию головного мозга (делирий и кома), время ИВЛ, а также 28-дневную летальность, чем у пациентов без сепсиса. Имеются работы, которые сравнивают седацию дексмедетоми-дином и пропофолом, а также терапию делирия
дексмедетомидином в сравнении с галоперидолом [64], однако серьезных доказательств преимущества дексме-детомидина пока не получено. Таким образом, дексме-детомидин является самым перспективным на данный момент препаратом для седации в палате интенсивной терапии, особенно у пациентов с сепсисом и острой мозговой дисфункцией, однако требуются дальнейшие исследования для подтверждения его предпочтения перед рекомендованными на данный момент препаратами.
В настоящее время бесспорно преимущество использования седативной и обезболивающей терапии, а также терапии делирия согласно протоколу. В большинстве европейских стран, а также в Северной Америке, Канаде и Австралии существуют национальные руководства по мониторингу и назначению седативных и
Литература
1. Hollis D. A. Diazepam: its scope in anaesthetic practice. Proc. R. Soc. Med. 1969; 62 (8): 806—807.
2. Ramsay M. A., Savege T. M., Simpson B. R., Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br. Med. J. 1974; 2 (5920): 656—659.
3. Kress J. P., Pohlman A. S., O ‘Connor M. F., Hall J. B. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N. Engl. J. Med. 2000; 342 (20): 1471—1477.
4. Hogarth D. K., Hall J. Management of sedation in mechanically ventilated patients. Curr. Opin. Crit. Care 2004; 10 (1): 40—46.
5. Robinson B. R, Mueller E. W., Henson K. et al. An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. J. Trauma 2008; 65 (3): 517—526.
6. Kollef M. H, Levy N. T., Ahrens T. S. et al. The use of continuous i. v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest. 1998; 114 (2): 541—548.
7. Kramer A. A., Zimmerman J. E. A predictive model for the early identification of patients at risk for a prolonged intensive care unit length of stay. BMC Med. Inform. Decis. Mak. 2010; 10: 27.
8. Jacobi J., Fraser G. L., Coursin D. B. et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit. Care Med. 2002; 30 (1): 119—141.
9. Sessler C. N, Varney K. Patient-focused sedation and analgesia in the ICU. Chest 2008; 133 (2): 552—565.
10. Riker R. R., Fraser G. L. Adverse events associated with sedatives, analgesics, and other drugs that provide patient comfort in the intensive care unit. Pharmacotherapy 2005; 25 (5 Pt 2): 8S—18S.
11. Pandharipande P., Shintani A., Peterson J. et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology. 2006; 104 (1): 21—26.
12. Ely E. W., Shintani A., Truman B. et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004; 291 (14): 1753—1762.
13. Ostermann M. E, Keenan S. P., SeiferlingR. A., Sibbald W.J. Sedation in the intensive care unit: a systematic review. JAMA 2000; 283 (11): 1451—1459.
14. Rello J., Diaz E, Roque M., VallesJ. Risk factors for developing pneumonia within 48 hours of intubation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 159 (6): 1742—1746.
15. Nseir S, Makris D., Mathieu D. et al. Intensive Care Unit-acquired infection as a side effect of sedation. Crit. Care 2010; 14 (2): R30.
16. Arroliga A., Frutos-VivarF., Hall J. et al. Use of sedatives and neuromus-cular blockade in a cohort of patients receiving mechanical ventilation. Chest 2005; 128 (2): 496—506.
17. Kress J. P., Pohlman A. S., HallJ. B. Sedation and analgesia in the intensive care unit. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166 (8): 1024—1028.
18. Malacrida R., Fritz M. E., Suter P. M., Crevoisier C. Pharmacokinetics of midazolam administered by continuous intravenous infusion to intensive care patients. Crit. Care Med. 1992; 20 (8): 1123—1126.
19. Szumita P. M., Baroletti S. A., Anger K. E., Wechsler M. E. Sedation and analgesia in the intensive care unit: evaluating the role of dexmedeto-midine. Am. J. Health Syst. Pharm. 2007; 64 (1): 37—44.
20. Reschreiter H., Maiden M., Kapila A. Sedation practice in the intensive care unit: a UK national survey. Crit. Care. 2008; 12 (6): R152.
21. Str0m T., Johansen R. R., PrahlJ. O., Toft P. Sedation and renal impairment in critically ill patients: a post hoc analysis of a randomized trial. Crit. Care. 2011; 15 (3): R119.
обезболивающих препаратов. Каждая клиника принимает свой протокол, не противоречащий национальному, но учитывающий местные особенности. Введение такого протокола снижает время, проведенное пациентом на ИВЛ, реанимационный койко-день, госпитальную летальность и общие затраты на лечение [4, 5, 8, 20,
21. 33, 34, 36, 38, 39, 40, 41, 45, 72].
В заключение хочется отметить, что процедура се-дации является такой же незаменимой, ответственной, сложной и агрессивной процедурой, как ИВЛ или анти-биотикотерапия. Эта технология интенсивной терапии требует пристального внимания и понимания проблемы персоналом. Переход от «неуправляемой» к «управляемой» седации способен положительно повлиять на результаты терапии в ОРИТ.
22. Pratico C., Quattrone D., Lucanto T. et al. Drugs of anesthesia acting on central cholinergic system may cause post-operative cognitive dysfunction and delirium. Med. Hypotheses 2005; 65 (5): 972—982.
23. Mulsant B. H., Pollock B. G., Kirshner M. et al. Serum anticholinergic activity in a community-based sample of older adults: relationship with cognitive performance. Arch. Gen. Psychiatry. 2003; 60 (2): 198—203.
24. Carnahan R. M., Lund B. C., Perry P. J., Pollock B. G. A critical appraisal of the utility of the serum anticholinergic activity assay in research and clinical practice. Psychopharmacol. Bull. 2002; 36 (2): 24—39.
25. Ancelin M. L., de Roquefeuil G., Ledesert B. et al. Exposure to anaesthetic agents, cognitive functioning and depressive symptomatology in the elderly. Br. J. Psychiatry. 2001; 178: 360—366.
26. Dodds C., Allison J. Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient. Br. J. Anaesth. 1998; 81 (3): 449—462.
27. Gaudreau J. D., Gagnon P., Roy M. A. et al. Association between psy-choactive medications and delirium in hospitalized patients: a critical review. Psychosomatics 2005; 46 (4): 302—316.
28. Pandharipande P., Ely E. W. Sedative and analgesic medications: risk factors for delirium and sleep disturbances in the critically ill. Crit. Care Clin. 2006; 22 (2): 313—327, vii.
29. Тимербаев В. Х., Генов П. Г., Лесник В. Ю. Проблема обезболивания в торакальной хирургии и пути решения. Общая реаниматология 2011; VII (5): 46—56.
30. ChengE. Y. The cost of sedating and paralyzing the critically ill patient. Crit. Care Clin. 1995; 11 (4): 1005—1019.
31. Awissi D. K., Begin C., MoisanJ. et al. I-SAVE study: impact of sedation, analgesia, and delirium protocols evaluated in the intensive care unit: an economic evaluation. Ann. Pharmacother 2012; 46 (1): 21—28.
32. Sessler C. N., Gosnel M. S., Grap M. J. et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166 (10): 1338—1344.
33. Martin J., Heymann A., Basell K. et al. Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in intensive care — short version. Ger. Med. Sci. 2010; 8: Doc02.
34. Козлов И. А., Дудов П. Р., Дзыбинская Е. В. Ранняя активизация кар-диохирургических больных: история и терминология. Общая реаниматология 2010; VI (5): 66—73.
35. Payen J. F., Chanques G., Mantz J. et al. Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study. Anesthesiology 2007; 106 (4): 687—695.
36. DeGradoJ. R., Anger K. E., Szumita P. M. et al. Evaluation of a local ICU sedation guideline on goal-directed administration of sedatives and analgesics. J. Pain Res. 2011; 4: 127—134.
37. Schweickert W. D., Gehlbach B. K., Pohlman A. S. et al. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit. Care Med. 2004; 32 (6): 1272—1276.
38. Mehta S., Burry L., Fischer S. et al. Canadian survey of the use of sedatives, analgesics, and neuromuscular blocking agents in critically patients. Crit. Care Med. 2006; 34 (2): 374—380.
39. Egerod I., Christensen B. V., Johansen L. Trends in sedation practices in Danish intensive care units in 2003: a national survey. Intensive Care Med. 2006; 32 (1): 60—66.
40. Martin J., Franck M., Sigel S. et al. Changes in sedation management in German intensive care units between 2002 and 2006: a national follow-up survey. Crit. Care. 2007; 11 (6): R124.
41. Mehta S., Burry L, Martinez-MottaJ. C. et al. A randomized trial of daily awakening in critically ill patients managed with a sedation protocol: a pilot trial. Crit. Care Med. 2008; 36 (7): 2092-2099.
42. Jackson D. L., Proudfoot C. W., Cann K. F., Walsh T. S. The incidence of sub-optimal sedation in the ICU: a systematic review. Crit. Care 2009; 13 (б): R204.
43. Aubrun F., Paqueron X., Langeron O. et al. What pain scales do nurses use in the postanaesthesia care unit? Eur. J. Anaesthesiol. 2003; 20 (9): 745-749.
44. PayenJ. F., Bru O., BossonJ. L. et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit. Care Med. 2001; 29 (12): 2258-2263.
45. Al M. J., Hakkaart L., Tan S. S., Bakker J. Cost-consequence analysis of remifentanil-based analgo-sedation vs. conventional analgesia and sedation for patients on mechanical ventilation in the Netherlands. Crit. Care 2010; 14 (6): R195.
46. Cevik F., Celik M., Clark P. M., Macit C. Sedation and analgesia in intensive care: a comparison of fentanyl and remifentanil. Pain Res. Treat. 2011; 2011: 650320.
47. Зильберт Е. В., Степаненко С. М., Беляева И. Д., Фридлянд М. И. Влияние продленной инфузии промедола на восстановление самостоятельного дыхания у детей в послеоперационном периоде. Общая реаниматология 2011; VII (1): 58—64.
48. Salluh J. I., Soares M., Teles J. M. et al. Delirium epidemiology in critical care (DECCA): an international study. Crit. Care 2010; 14 (6): R210.
49. Milbrandt E. B., Angus D. C. Potential mechanisms and markers of critical illness-associated cognitive dysfunction. Curr. Opin. Crit. Care 2005; 11 (4): 355—359.
50. Hopkins R. O., Weaver L. K., Collingridge D. et al. Two — year cognitive, emotional, and quality-of-life outcomes in acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 171 (4): 340—347.
51. Riker R. R., Shehabi Y., Bokesch P. M. et al. Dexmedetomidine vs mida-zolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA 2009; 301 (5): 489—499.
52. Gerlach A. T., Dasta J. F. Dexmedetomidine: an updated review. Ann. Pharmacother. 2007; 41 (2): 245—252.
53. Nelson L. E., Lu J., Guo T. et al. The a2—adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects. Anesthesiology 2003; 98 (2): 428—436.
54. DastaJ. F., Kane-Gill S. L., Pencina M. et al. A cost-minimization analysis of dexmedetomidine compared with midazolam for long-term sedation in the intensive care unit. Crit. Care Med. 2010; 38 (2): 497—503.
55. Finnerty M., Marczynski T.J., Amirault H.J. et al. Benzodiazepines inhibit neutrophil chemotaxis and superoxide production in a stimulus dependent manner; PK-11195 antagonizes these effects. Immunopharmacology 1991; 22 (3): 185—193.
56. Kim S. N., Son S. C., Lee S. M. et al. Midazolam inhibits proinflammato-ry mediators in the lipopolysaccharide-activated macrophage. Anesthesiology 2006; 105 (1): 105—110.
57. Weatherby K. E., ZwillingB. S., Lafuse W. P. Resistance of macrophages to Mycobacterium avium is induced by alpha2—adrenergic stimulation. Infect. Immun. 2003; 71 (1): 22—29.
58. Gets J., Monroy F. P. Effects of alpha- and beta-adrenergic agonists on Toxoplasma gondii infection in murine macrophages. J. Parasitol. 2005; 91 (1): 193—195.
59. Nishina K., Akamatsu H., Mikawa K. et al. The effects of clonidine and dexmedetomidine on human neutrophil functions. Anesth. Analg. 1999; 88 (2): 452—458.
60. Ma D, Hossain M., Rajakumaraswamy N. et al. Dexmedetomidine produces its neuroprotective effect via the a-2A-adrenoceptor subtype. Eur. J. Pharmacol. 2004; 502 (1—2): 87—97.
61. Sanders R. D, Xu J., Shu Y. et al. Dexmedetomidine attenuates isoflu-rane-induced neurocognitive impairment in neonatal rats. Anesthesiology 2009; 110 (5): 1077—1085.
62. Pandharipande P. P., Pun B. T., Herr D. L. et al. Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial. JAMA. 2007; 298 (22): 2644—2653.
63. Pandharipande P. P., Sanders R. D., Girard T. D. et al. Effect of dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis: an a priori-designed analysis of the MENDS randomized controlled trial. Crit. Care. 2010; 14 (2): R38.
64. Reade M. C., O’Sullivan K., Bates S. et al. Dexmedetomidine vs. haloperidol in delirious, agitated, intubated patients: a randomised open-label trial. Crit. Care. 2009; 13 (3): R75.
65. AlasadJ., Ahmad M. Communication with critically ill patients. J. Adv. Nurs. 2005; 50 (4): 356—362.
66. Wojnicki-Johansson G. Communication between nurse and patient during ventilator treatment: patient reports and RN evaluations. Intensive Crit. Care Nurs. 2001; 17 (1): 29—39.
67. Fleischer S., Berg A., Neubert T. R. et al. Structured information during the ICU stay to reduce anxiety: study protocol of a multicenter randomized controlled trial. Trials 2009; 10: 84.
68. Hwang S. L., Chang Y., Ko W. J., Lee M. B. Stress-reducing effect of physician’s tape-recorded support on cardiac surgical patients in the intensive care unit. J. Formos Med. Assoc. 1998; 97 (3): 191-196.
69. Ely E. W., Margolin R., Francis J. et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit. Care Med. 2001; 29 (7): 1370-1379.
70. Spronk P. E., Riekerk B., HofhuisJ., RommesJ. H. Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care. Intensive Care Med. 2009; 35 (7): 1276-1280.
71. Page V. J., Navarange S., Gama S., McAuley D. F. Routine delirium monitoring in a UK critical care unit. Crit. Care 2009; 13 (1): R16.
72. W0ien H., Stubhaug A., Bj0rk I. T. Analgesia and sedation of mechanically ventilated patients — a national survey of clinical practice. Acta Anaesthesiol. Scand. 2012; 56 (1): 23-29.
References
1. Hollis D. A. Diazepam: its scope in anaesthetic practice. Proc. R. Soc. Med. 1969; 62 (8): 806-807.
2. Ramsay M. A., Savege T. M., Simpson B. R., Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br. Med. J. 1974; 2 (5920): 656-659.
3. Kress J. P., Pohlman A. S., O ‘Connor M. F., Hall J. B. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N. Engl. J. Med. 2000; 342 (20): 1471-1477.
4. Hogarth D. K., Hall J. Management of sedation in mechanically ventilated patients. Curr. Opin. Crit. Care 2004; 10 (1): 40-46.
5. Robinson B. R., Mueller E. W., Henson K. et al. An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. J. Trauma 2008; 65 (3): 517-526.
6. Kollef M. H., Levy N. T., Ahrens T. S. et al. The use of continuous i. v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998; 114 (2): 541-548.
7. Kramer A. A., Zimmerman J. E. A predictive model for the early identification of patients at risk for a prolonged intensive care unit length of stay. BMC Med. Inform. Decis. Mak. 2010; 10: 27.
8. JacobiJ., Fraser G. L., Coursin D. B. et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit. Care Med. 2002; 30 (1): 119-141.
9. Sessler C. N., Varney K. Patient-focused sedation and analgesia in the ICU. Chest 2008; 133 (2): 552-565.
10. Riker R. R., Fraser G. L. Adverse events associated with sedatives, analgesics, and other drugs that provide patient comfort in the intensive care unit. Pharmacotherapy 2005; 25 (5 Pt 2): 8S-18S.
11. Pandharipande P., Shintani A., Peterson J. et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology. 2006; 104 (1): 21-26.
12. Ely E. W., Shintani A., Truman B. et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004; 291 (14): 1753-1762.
13. Ostermann M. E., Keenan S. P., SeiferlingR. A., Sibbald W.J. Sedation in the intensive care unit: a systematic review. JAMA 2000; 283 (11): 1451-1459.
14. RelloJ., DiazE., Roque M., VallesJ. Risk factors for developing pneumonia within 48 hours of intubation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 159 (6): 1742-1746.
15. Nseir S., Makris D., Mathieu D. et al. Intensive Care Unit-acquired infection as a side effect of sedation. Crit. Care 2010; 14 (2): R30.
16. Arroliga A., Frutos-Vivar F., Hall]. et al. Use of sedatives and neuromus-cular blockade in a cohort of patients receiving mechanical ventilation. Chest 2005; 128 (2): 496-506.
17. Kress J. P., Pohlman A. S., HallJ. B. Sedation and analgesia in the intensive care unit. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166 (8): 1024-1028.
18. Malacrida R., Fritz M. E., Suter P. M., Crevoisier C. Pharmacokinetics of midazolam administered by continuous intravenous infusion to intensive care patients. Crit. Care Med. 1992; 20 (8): 1123-1126.
19. Szumita P. M., Baroletti S. A., Anger K. E., Wechsler M. E. Sedation and analgesia in the intensive care unit: evaluating the role of dexmedeto-midine. Am. J. Health Syst. Pharm. 2007; 64 (1): 37-44.
20. Reschreiter H., Maiden M., Kapila A. Sedation practice in the intensive care unit: a UK national survey. Crit. Care. 2008; 12 (6): R152.
21. Str0m T., Johansen R. R., PrahlJ. O., Toft P. Sedation and renal impairment in critically ill patients: a post hoc analysis of a randomized trial. Crit. Care. 2011; 15 (3): R119.
22. Pratico C., Quattrone D., Lucanto T. et al. Drugs of anesthesia acting on central cholinergic system may cause post-operative cognitive dysfunction and delirium. Med. Hypotheses 2005; 65 (5): 972-982.
23. Mulsant B. H., Pollock B. G., Kirshner M. et al. Serum anticholinergic activity in a community-based sample of older adults: relationship with cognitive performance. Arch. Gen. Psychiatry. 2003; 60 (2): 198—203.
24. Carnahan R. M, Lund B. C., Perry P. J., Pollock B. G. A critical appraisal of the utility of the serum anticholinergic activity assay in research and clinical practice. Psychopharmacol. Bull. 2002; 36 (2): 24—39.
25. Ancelin M. L., de Roquefeuil G., Ledésert B. et al. Exposure to anaesthetic agents, cognitive functioning and depressive symptomatology in the elderly. Br. J. Psychiatry. 2001; 178: 360—366.
26. Dodds C., Allison J. Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient. Br. J. Anaesth. 1998; 81 (3): 449—462.
27. Gaudreau J. D, Gagnon P., Roy M. A. et al. Association between psychoactive medications and delirium in hospitalized patients: a critical review. Psychosomatics 2005; 46 (4): 302—316.
28. Pandharipande P., Ely E. W. Sedative and analgesic medications: risk factors for delirium and sleep disturbances in the critically ill. Crit. Care Clin. 2006; 22 (2): 313—327, vii.
29. Timerbayev V. Kh, Genov P. G., Lesnik V. Yu. The problem of analgesia in thoracic surgery and ways of its solution. Obshchaya Reanimatologiya 2011; VII (5): 46—56. (In Rus.)
30. Cheng E. Y. The cost of sedating and paralyzing the critically ill patient. Crit. Care Clin. 1995; 11 (4): 1005—1019.
31. Awissi D. K., Begin C, MoisanJ. et al. I-SAVE study: impact of sedation, analgesia, and delirium protocols evaluated in the intensive care unit: an economic evaluation. Ann. Pharmacother 2012; 46 (1): 21—28.
32. Sessler C. N, Gosnel M. S., Grap M. J. et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166 (10): 1338—1344.
33. Martin J., Heymann A., Bäsell K. et al. Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in intensive care — short version. Ger. Med. Sci. 2010; 8: Doc02.
34. Kozlov I. A., Dudov P. R., Dzybinskaya E. V. Early activation of cardio-surgical patients: History and terminology. Obshchaya Reanimatologiya 2010; VI (5): 66—73. (In Rus.)
35. Payen J. F., Chanques G., MantzJ. et al. Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study. Anesthesiology 2007; 106 (4): 687—695.
36. DeGrado J. R., Anger K. E., Szumita P. M. et al. Evaluation of a local ICU sedation guideline on goal-directed administration of sedatives and analgesics. J. Pain Res. 2011; 4: 127—134.
37. Schweickert W. D., Gehlbach B. K., Pohlman A. S. et al. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit. Care Med. 2004; 32 (6): 1272—1276.
38. Mehta S., Burry L., Fischer S. et al. Canadian survey of the use of sedatives, analgesics, and neuromuscular blocking agents in critically patients. Crit. Care Med. 2006; 34 (2): 374—380.
39. Egerod I., Christensen B. V., Johansen L. Trends in sedation practices in Danish intensive care units in 2003: a national survey. Intensive Care Med. 2006; 32 (1): 60—66.
40. Martin J., Franck M., Sigel S. et al. Changes in sedation management in German intensive care units between 2002 and 2006: a national follow-up survey. Crit. Care. 2007; 11 (6): R124.
41. Mehta S., Burry L., Martinez-MottaJ. C. et al. A randomized trial of daily awakening in critically ill patients managed with a sedation protocol: a pilot trial. Crit. Care Med. 2008; 36 (7): 2092—2099.
42. Jackson D. L., Proudfoot C. W., Cann K. F., Walsh T. S. The incidence of sub-optimal sedation in the ICU: a systematic review. Crit. Care 2009; 13 (6): R204.
43. Aubrun F., Paqueron X., Langeron O. et al. What pain scales do nurses use in the postanaesthesia care unit? Eur. J. Anaesthesiol. 2003; 20 (9): 745—749.
44. Payen J. F., Bru O., BossonJ. L. et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit. Care Med. 2001; 29 (12): 2258—2263.
45. Al M. J., Hakkaart L., Tan S. S., Bakker J. Cost-consequence analysis of remifentanil-based analgo-sedation vs. conventional analgesia and sedation for patients on mechanical ventilation in the Netherlands. Crit. Care 2010; 14 (6): R195.
46. Cevik F., Celik M., Clark P. M., Macit C. Sedation and analgesia in intensive care: a comparison of fentanyl and remifentanil. Pain Res. Treat. 2011; 2011: 650320.
47. Zilbert E. V., Stepanenko S. M., Belyaeva I. D., Fridlyand M. I. Effect of continuous promedol infusion on recovery of spontaneous breathing in children in the postoperative period. Obshchaya Reanimatologiya 2011; VII (1): 58—64. (In Rus.)
48. Salluh J. I., Soares M., Teles J. M. et al. Delirium epidemiology in critical care (DECCA): an international study. Crit. Care 2010; 14 (6): R210.
49. Milbrandt E. B., Angus D. C. Potential mechanisms and markers of critical illness-associated cognitive dysfunction. Curr. Opin. Crit. Care 2005; 11 (4): 355-359.
50. Hopkins R. O., Weaver L. K., Collingridge D. et al. Two — year cognitive, emotional, and quality-of-life outcomes in acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 171 (4): 340-347.
51. Riker R. R., Shehabi Y., Bokesch P. M. et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA 2009; 301 (5): 489-499.
52. Gerlach A. T., Dasta J. F. Dexmedetomidine: an updated review. Ann. Pharmacother. 2007; 41 (2): 245-252.
53. Nelson L. E., Lu J., Guo T. et al. The a2—adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects. Anesthesiology 2003; 98 (2): 428—436.
54. Dasta J. F., Kane-Gill S. L., Pencina M. et al. A cost-minimization analysis of dexmedetomidine compared with midazolam for long-term sedation in the intensive care unit. Crit. Care Med. 2010; 38 (2): 497—503.
55. Finnerty M., Marczynski T.J., Amirault H.J. et al. Benzodiazepines inhibit neutrophil chemotaxis and superoxide production in a stimulus dependent manner; PK-11195 antagonizes these effects. Immunopharmacology 1991; 22 (3): 185—193.
56. Kim S. N., Son S. C., Lee S. M. et al. Midazolam inhibits proinflammato-ry mediators in the lipopolysaccharide-activated macrophage. Anesthesiology 2006; 105 (1): 105—110.
57. Weatherby K. E., Zwilling B. S., Lafuse W. P. Resistance of macrophages to Mycobacterium avium is induced by alpha2—adrenergic stimulation. Infect. Immun. 2003; 71 (1): 22—29.
58. Gets J., Monroy F. P. Effects of alpha- and beta-adrenergic agonists on Toxoplasma gondii infection in murine macrophages. J. Parasitol. 2005; 91 (1): 193—195.
59. Nishina K., Akamatsu H., Mikawa K. et al. The effects of clonidine and dexmedetomidine on human neutrophil functions. Anesth. Analg. 1999; 88 (2): 452—458.
60. Ma D., Hossain M., Rajakumaraswamy N. et al. Dexmedetomidine produces its neuroprotective effect via the a-2A-adrenoceptor subtype. Eur. J. Pharmacol. 2004; 502 (1—2): 87—97.
61. Sanders R. D., Xu J., Shu Y. et al. Dexmedetomidine attenuates isoflu-rane-induced neurocognitive impairment in neonatal rats. Anesthesiology 2009; 110 (5): 1077—1085.
62. Pandharipande P. P., Pun B. T., Herr D. L. et al. Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial. JAMA. 2007; 298 (22): 2644—2653.
63. Pandharipande P. P., Sanders R. D., Girard T. D. et al. Effect of dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis: an a priori-designed analysis of the MENDS randomized controlled trial. Crit. Care. 2010; 14 (2): R38.
64. Reade M. C., O’Sullivan K., Bates S. et al. Dexmedetomidine vs. haloperidol in delirious, agitated, intubated patients: a randomised open-label trial. Crit. Care. 2009; 13 (3): R75.
65. AlasadJ., Ahmad M. Communication with critically ill patients. J. Adv. Nurs. 2005; 50 (4): 356—362.
66. Wojnicki-Johansson G. Communication between nurse and patient during ventilator treatment: patient reports and RN evaluations. Intensive Crit. Care Nurs. 2001; 17 (1): 29—39.
67. Fleischer S., Berg A., Neubert T. R. et al. Structured information during the ICU stay to reduce anxiety: study protocol of a multicenter randomized controlled trial. Trials 2009; 10: 84.
68. Hwang S. L., Chang Y., Ko W. J., Lee M. B. Stress-reducing effect of physician’s tape-recorded support on cardiac surgical patients in the intensive care unit. J. Formos Med. Assoc. 1998; 97 (3): 191 — 196.
69. Ely E. W., Margolin R., Francis J. et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit. Care Med. 2001; 29 (7): 1370—1379.
70. Spronk P. E., Riekerk B., HofhuisJ., Rommes J. H. Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care. Intensive Care Med. 2009; 35 (7): 1276—1280.
71. Page V. J., Navarange S., Gama S., McAuley D. F. Routine delirium monitoring in a UK critical care unit. Crit. Care 2009; 13 (1): R16.
72. W0ien H., Stubhaug A., Bj0rk I. T. Analgesia and sedation of mechanically ventilated patients — a national survey of clinical practice. Acta Anaesthesiol. Scand. 2012; 56 (1): 23—29.
Поступила 12.03.12
Аналгоседация в отделении интенсивной терапии и реанимации: эволюция взглядов.Раздел:Освежающая информация/Анестезиология.Ассоциация анестезиологов Киева
Эволюция взглядов на аналгоседацию в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) и современные рекомендации на основе исследований последних лет освещены в обзорной работе Ricker R.R., Fraser G.L., 2009 (1). Основные положение следующие.
Подходы к седации в отдельно взятых ОИТР разнятся. Более лучших результатов можно достичь ориентацией на целевые показатели седации по данным различных шкал с ежедневным перерывом в седации для оценки состоянии пациента. Чаще других используются шкала Рамсея (Ramsay scal), шкала седации/возбуждения (SAS от англ. Sedation-Agitation Scale), шкала возбуждения и седативной терапии Ричмонда (RASS от англ. Richmond Agitation and Sedation Scale).
Начальным рекомендуемым в настоящее время этапом в обеспечении седативной терапии является так называемый подход «аналгезия – в первую очередь» или сокращенно «А1». Она заключается в том, что седативные назначаются только после интенсивного применения аналгетиков. Основанием этому стали данные исследований, в соответствии с которыми основной дискомфорт и боль пациенты испытывают при простейших манипуляциях в ОИТР – санировании и изменении положения тела. Применение подхода «аналгезия – в первую очередь» в соответствии с результатами исследований может уменьшить потребность в седативных и сократить продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Для аналгезии используются наркотические аналгетики и дексмедетомидин (см. далее). Отсутствуют данные, что какой-либо аналгетик имеет преимущества над остальными. Теоретически более привлекателен ремифентанил (в Украине на данный момент отсутствует) тогда, когда необходима частая оценка состоянии нервной системы. Привлекателен также дексмедетомидин.
Разработаны специальные шкалы оценки боли у больных в критическом состоянии (руководство по оценки боли при критических состояниях – Critical Care Pain Observation Tool, поведенческая шкала боли – Behavioral Pain Scale). В настоящее время отсутствуют данные о влиянии этих шкал на исходы лечения в ОИТР.
Мидазолам обладает кратковременным эффектом. Но это в большей степени характерно для однократно введенного препарата. При использовании для длительной седации вызывает продолжительный седативный эффект в связи с его кумуляцией в организме, особенно у больных с ожирением, низкой концентрацией альбумина, нарушением функции почек. Длительно сохраняющийся седативный эффект может быть также обусловлен накоплением активного метаболита мидазолама – альфа-гидроксимидазолама (особенно у больных с почечной недостаточностью). Превращается в цитохроме Р450 3А4, поэтому оказывает влияния на другие препараты, метаболизирующиеся в данной ферментативной системе, в частности флюконазол, фентанил, пропофол.
Лоразепам (в Украине на данный момент отсутствует) содержит большое количество пропилен гликоля (растворитель, используется при производстве не только лоразепама). Исходно считалось, что пропилен гликоль накапливается в организме только при использовании лоразепама в больших дозах. В настоящее время признано, что пропилен гликоль достигает токсических концентраций в крови у больного при назначении лоразепама в дозе менее 1 мг/кг/сут. Это ведет к метаболическому ацидозу и острому повреждению почек. Большинство стационаров даже в хорошо развитых странах не обладают возможностью определять концентрацию пропилен гликоля в крови. Поэтому в качестве ориентировочного критерия регистрируется осмотический промежуток.
Пропофол широко используется за рубежом для седации. Наиболее опасным побочным эффектом препарата является синдром инфузии пропофола. Возможные механизмы синдрома – подавление ферментов дыхательной цепочки митохондрий, нарушение окисления жирных кислот, нарушение превращения углеводов и липидов, накопление продуктов превращения препарата в организме.
Проявления синдрома инфузии пропофола – усугубление метаболического ацидоза, увеличение концентрации триглицеридов в крови, усугубление гипотензии и увеличение потребности в вазопрессорах, аритмии. Возможно развитие почечной недостаточности, гиперкалиемии, рабдомиолиза, нарушения функции печени. Летальные случаи чаще у пациентов младше 18 лет или при исходном наличии основных выше описанных отклонений у больного. Обычно развивается при продолжительном использовании в больших дозах (более 70 мкг/кг/мин), но может развиваться и при кратковременном применении в относительно небольших дозах.
При использовании для седации пропофола нецелесообразно превышать скорость введения препарата более 70 мг/кг/мин, необходимо регистрировать концентрацию триглицеридов в крови, креатин киназы, газы крови в артериальной крови, показатели функции печени и почек, электрокардиограмму.
Альфа-2-агонисты клонидин и дексмедетомидин (последний в Украине на данный момент отсутствует) являются основными альтернативами традиционно используемым ГАМК-агонистам. Клонидин и дексмедетомидин связываются с рецепторами к норадреналину, в том числе в головном и спинном мозгу. Препараты вызывают аналгетический эффект без седации с отсутствием или минимальным угнетением дыхания. В настоящее время дексметомидин выглядит очень привлекательно, поскольку в соответствии с результатами исследований уменьшает частоту делирия в ОРИТ, сокращает продолжительность ИВЛ, сокращает затраты на интенсивную терапию. Альфа-2-агонисты обладают симпатолитическим эффектом с результирующим уменьшением частоты сердечных сокращений и артериального давления, что может быть как позитивным, так и негативным в зависимости от контекста конкретной клинической ситуации.
Для седации наиболее привлекательны в настоящее время пропофол и дексмедетомидин.
Делирий у больных в критическом состоянии в ОИТР развивается в 80% случаев и более. В большинстве случаев протекает недиагностированным. Одним из основных достижений последних лет стала разработка диагностических шкал для выявления делирия (CAM-ICU, ICDSC). В связи с возможностью гипоактивного типа необходим мониторинг делирия у больных, находящихся в критическом состоянии, даже в состоянии покоя без возбуждения. Фактором риска развития делирия является использование бензодиазепинов.
После перенесенного критического состояния многие больные страдают от когнитивных расстройств, частота которых по данным различных исследований колеблется от 25 до 78%. Увеличивается количество наблюдений, что на это оказывают влияние используемые подходы к аналгоседации.
1. Riker R.R., Fraser G.L. Altering intensive care sedation paradigms to improve patient outcomes // Crit. Care Clin. – 2009. – V. 25. – P. 527–538.
Проф. Беляев А.В.
шкала седации ramsay translation – Multitran dictionary
Седация в интенсивной терапии. Обзор современного состояния проблемы | Белышев
1. Hollis D. A.
2. Ramsay M. A., Savege T. M., Simpson B. R., Goodwin R.Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br. Med. J. 1974; 2 (5920): 656—659.
3. Kress J. P., Pohlman A. S., O’Connor M. F., Hall J. B.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N. Engl. J. Med. 2000; 342 (20): 1471—1477.
4. Hogarth D. K., Hall J.Management of sedation in mechanically ventilated patients. Curr. Opin. Crit. Care 2004; 10 (1): 40—46.
5. Robinson B. R., Mueller E. W., Henson K. et al.An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. J. Trauma 2008; 65 (3): 517—526.
6. Kollef M. H., Levy N. T., Ahrens T. S. et al.The use of continuous i. v sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest. 1998; 114 (2): 541—548.
7. Kramer A. A., Zimmerman J. E.A predictive model for the early identification of patients at risk for a prolonged intensive care unit length of stay. BMC Med. Inform. Decis. Mak. 2010; 10: 2
8. Jacobi J, Fraser G. L., Coursin D. B. et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit. Care Med. 2002; 30 (1): 119—141.
9. Sessler C. N., Varney K.Patient-focused sedation and analgesia in the ICU. Chest 2008; 133 (2): 552—565.
10. Riker R. R., Fraser G. L.Adverse events associated with sedatives, analgesics, and other drugs that provide patient comfort in the intensive care unit. Pharmacotherapy 2005; 25 (5 Pt 2): 8S—18S.
11. Pandharipande P., Shintani A., Peterson J. et al.Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology. 2006; 104 (1): 21—26.
12. Ely E. W., Shintani A., Truman B. et al.Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004; 291 (14): 1753—1762.
13. Ostermann M. E., Keenan S. P., SeiferlingR. A., Sibbald W.J.Sedation in the intensive care unit: a systematic review. JAMA 2000; 283 (11): 1451—1459.
14. Rello J, Diaz E., Roque M., VallesJ.Risk factors for developing pneumonia within 48 hours of intubation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 159 (6): 1742—1746.
15. Nseir S., Makris D., Mathieu D. et al.Intensive Care Unit-acquired infection as a side effect of sedation. Crit. Care 2010; 14 (2): R30.
16. Arroliga A., Frutos-Vivar F., Hall J. et al.Use of sedatives and neuromus-cular blockade in a cohort of patients receiving mechanical ventilation. Chest 2005; 128 (2): 496—506.
17. Kress J. P., Pohlman A. S., Hall J. B.Sedation and analgesia in the intensive care unit. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166 (8): 1024—1028.
18. Malacrida R., Fritz M. E., Suter P. M., Crevoisier C.Pharmacokinetics of midazolam administered by continuous intravenous infusion to intensive care patients. Crit. Care Med. 1992; 20 (8): 1123—1126.
19. Szumita P. M., Baroletti S. A., Anger K. E., Wechsler M. E.Sedation and analgesia in the intensive care unit: evaluating the role of dexmedeto-midine. Am. J. Health Syst. Pharm. 2007; 64 (1): 37—44.
20. Reschreiter H., Maiden M., Kapila A.Sedation practice in the intensive care unit: a UK national survey. Crit. Care. 2008; 12 (6): R152.
21. Strom T., Johansen R. R., Prahl J. O., Toft P.Sedation and renal impairment in critically ill patients: a post hoc analysis of a randomized trial. Crit. Care. 2011; 15 (3): R119.
22. Pratico C., Quattrone D., Lucanto T. et al.Drugs of anesthesia acting on central cholinergic system may cause post-operative cognitive dysfunction and delirium. Med. Hypotheses 2005; 65 (5): 972—982.
23. Mulsant B. H., Pollock B. G., Kirshner M. et al.Serum anticholinergic activity in a community-based sample of older adults: relationship with cognitive performance. Arch. Gen. Psychiatry. 2003; 60 (2): 198—203.
24. Carnahan R. M., Lund B. C., Perry P. J., Pollock B. G.A critical appraisal of the utility of the serum anticholinergic activity assay in research and clinical practice. Psychopharmacol. Bull. 2002; 36 (2): 24—39.
25. Ancelin M. L., de Roquefeuil G., Ledesert B. et al.Exposure to anaesthetic agents, cognitive functioning and depressive symptomatology in the elderly. Br. J. Psychiatry. 2001; 178: 360—366.
26. Dodds C., Allison J.Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient. Br. J. Anaesth. 1998; 81 (3): 449—462.
27. Gaudreau J. D., Gagnon P., Roy M. A. et al.Association between psy-choactive medications and delirium in hospitalized patients: a critical review. Psychosomatics 2005; 46 (4): 302—316.
28. Pandharipande P., Ely E. W.Sedative and analgesic medications: risk factors for delirium and sleep disturbances in the critically ill. Crit. Care Clin. 2006; 22 (2): 313—327, vii.
29. Тимербаев В. Х., Генов П. Г., Лесник В. Ю.Проблема обезболивания в торакальной хирургии и пути решения. Общая реаниматология 2011; VII (5): 46—56.
30. Cheng E. Y.The cost of sedating and paralyzing the critically ill patient. Crit. Care Clin. 1995; 11 (4): 1005—1019.
31. Awissi D. K., Begin C., Moisan J. et al.I-SAVE study: impact of sedation, analgesia, and delirium protocols evaluated in the intensive care unit: an economic evaluation. Ann. Pharmacother 2012; 46 (1): 21—28.
32. Sessler C. N., Gosnel M. S., Grap M. J. et al.The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166 (10): 1338—1344.
33. Martin J., Heymann A., Basell K. et al.Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in intensive care — short version. Ger. Med. Sci. 2010; 8: Doc02.
34. Козлов И. А., Дудов П. Р., Дзыбинская Е. В.Ранняя активизация кар-диохирургических больных: история и терминология. Общая реаниматология 2010; VI (5): 66—73.
35. Payen J. F., Chanques G., Mantz J. et al.Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study. Anesthesiology 2007; 106 (4): 687—695.
36. DeGradoJ. R., Anger K. E., Szumita P. M. et al.Evaluation of a local ICU sedation guideline on goal-directed administration of sedatives and analgesics. J. Pain Res. 2011; 4: 127—134.
37. Schweickert W. D., Gehlbach B. K., Pohlman A. S. et al.Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit. Care Med. 2004; 32 (6): 1272—1276.
38. Mehta S., Burry L., Fischer S. et al.Canadian survey of the use of sedatives, analgesics, and neuromuscular blocking agents in critically patients. Crit. Care Med. 2006; 34 (2): 374—380.
39. Egerod I., Christensen B. V., Johansen L.Trends in sedation practices in Danish intensive care units in 2003: a national survey. Intensive Care Med. 2006; 32 (1): 60—66.
40. Martin J., Franck M., Sigel S. et al.Changes in sedation management in German intensive care units between 2002 and 2006: a national follow-up survey. Crit. Care. 2007; 11 (6): R124.
41. Mehta S., Burry L., Martinez-MottaJ. C. et al.A randomized trial of daily awakening in critically ill patients managed with a sedation protocol: a pilot trial. Crit. Care Med. 2008; 36 (7): 2092—2099.
42. Jackson D. L., Proudfoot C. W., Cann K. F., Walsh T. S.The incidence of sub-optimal sedation in the ICU: a systematic review. Crit. Care 2009; 13 (6): R204.
43. Aubrun F., Paqueron X., Langeron O. et al.What pain scales do nurses use in the postanaesthesia care unit? Eur. J. Anaesthesiol. 2003; 20 (9): 745—749.
44. Payen J. F., Bru O., Bosson J. L. et al.Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit. Care Med. 2001; 29 (12): 2258—2263.
45. Al M. J., Hakkaart L., Tan S. S., Bakker J.Cost-consequence analysis of remifentanil-based analgo-sedation vs. conventional analgesia and sedation for patients on mechanical ventilation in the Netherlands. Crit. Care 2010; 14 (6): R195.
46. Cevik F., Celik M., Clark P. M., Macit C.Sedation and analgesia in intensive care: a comparison of fentanyl and remifentanil. Pain Res. Treat. 2011; 2011: 650320.
47. Зильберт Е. В., Степаненко С. М., Беляева И. Д., Фридлянд М. И.Влияние продленной инфузии промедола на восстановление самостоятельного дыхания у детей в послеоперационном периоде. Общая реаниматология 2011; VII (1): 58—64.
48. Salluh J. I., Soares M., Teles J. M. et al.Delirium epidemiology in critical care (DECCA): an international study. Crit. Care 2010; 14 (6): R210.
49. Milbrandt E. B., Angus D. C.Potential mechanisms and markers of critical illness-associated cognitive dysfunction. Curr. Opin. Crit. Care 2005; 11 (4): 355—359.
50. Hopkins R. O., Weaver L. K., Collingridge D. et al.Two-year cognitive, emotional, and quality-of-life outcomes in acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 171 (4): 340—347.
51. Riker R. R., Shehabi Y., Bokesch P. M. et al.Dexmedetomidine vs mida-zolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA 2009; 301 (5): 489—499.
52. Gerlach A. T., Dasta J. F.Dexmedetomidine: an updated review. Ann. Pharmacother. 2007; 41 (2): 245—2
53. Nelson L. E., Lu J., Guo T. et al.The a2—adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects. Anesthesiology 2003; 98 (2): 428—436.
54. Dasta J. F., Kane-Gill S. L., Pencina M. et al.A cost-minimization analysis of dexmedetomidine compared with midazolam for long-term sedation in the intensive care unit. Crit. Care Med. 2010; 38 (2): 497—503.
55. Finnerty M., Marczynski T.J., Amirault H.J. et al.Benzodiazepines inhibit neutrophil chemotaxis and superoxide production in a stimulus dependent manner; PK-11195 antagonizes these effects. Immunopharmacology 1991; 22 (3): 185—193.
56. Kim S. N., Son S. C., Lee S. M. et al.Midazolam inhibits proinflammato-ry mediators in the lipopolysaccharide-activated macrophage. Anesthesiology 2006; 105 (1): 105—110.
57. Weatherby K. E., Zwilling B. S., Lafuse W. P.Resistance of macrophages to Mycobacterium avium is induced by alpha2—adrenergic stimulation. Infect. Immun. 2003; 71 (1): 22—29.
58. Gets J., Monroy F. P.Effects of alpha- and beta-adrenergic agonists on Toxoplasma gondii infection in murine macrophages. J. Parasitol. 2005; 91 (1): 193—195.
59. Nishina K., Akamatsu H., Mikawa K. et al.The effects of clonidine and dexmedetomidine on human neutrophil functions. Anesth. Analg. 1999; 88 (2): 452—458.
60. Ma D, Hossain M., Rajakumaraswamy N. et al.Dexmedetomidine produces its neuroprotective effect via the a-2A-adrenoceptor subtype. Eur. J. Pharmacol. 2004; 502 (1—2): 87—97.
61. Sanders R. D., Xu J., Shu Y. et al.Dexmedetomidine attenuates isoflu-rane-induced neurocognitive impairment in neonatal rats. Anesthesiology 2009; 110 (5): 1077—1085.
62. Pandharipande P. P., Pun B. T., Herr D. L. et al.Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial. JAMA. 2007; 298 (22): 2644—2653.
63. Pandharipande P. P., Sanders R. D., Girard T. D. et al.Effect of dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis: an a priori-designed analysis of the MENDS randomized controlled trial. Crit. Care. 2010; 14 (2): R38.
64. Reade M. C., O ‘Sullivan K., Bates S. et al.Dexmedetomidine vs. haloperidol in delirious, agitated, intubated patients: a randomised open-label trial. Crit. Care. 2009; 13 (3): R75.
65. Alasad J, Ahmad M.Communication with critically ill patients. J. Adv Nurs. 2005; 50 (4): 356—362.
66. Wojnicki-Johansson G.Communication between nurse and patient during ventilator treatment: patient reports and RN evaluations. Intensive Crit. Care Nurs. 2001; 17 (1): 29—39.
67. Fleischer S., Berg A., Neubert T. R. et al.Structured information during the ICU stay to reduce anxiety: study protocol of a multicenter randomized controlled trial. Trials 2009; 10: 84.
68. Hwang S. L., Chang Y., Ko W. J., Lee M. B.Stress-reducing effect of physician’s tape-recorded support on cardiac surgical patients in the intensive care unit. J. Formos Med. Assoc. 1998; 97 (3): 191—196.
69. Ely E. W., Margolin R., Francis J. et al.Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit. Care Med. 2001; 29 (7): 1370—1379.
70. Spronk P. E., Riekerk B., Hofhuis J., RommesJ. H.Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care. Intensive Care Med. 2009; 35 (7): 1276—1280.
71. Page V. J., Navarange S., Gama S., McAuley D. F.Routine delirium monitoring in a UK critical care unit. Crit. Care 2009; 13 (1): R16.
72. W0ien H., Stubhaug A., Bj0rk I. T.Analgesia and sedation of mechanically ventilated patients — a national survey of clinical practice. Acta Anaesthesiol. Scand. 2012; 56 (1): 23—29.
Уровни седации в стоматологии Беларуси
Следует отметить, что традиционно сложившееся понимание лечения зубов «под седацией» является ни чем иным как лечением зубов на начальных уровнях (2-4 уровни) седации и не сопровождается не аналгезией, не амнезией и не анестезией. А это означает, что пациент получает стоматологическую помощь, сопровождающуюся выраженными болевыми ощущениями, не может адекватно отреагировать на болевой синдром (так как находиться в поверхностном сне) и это помнит после лечения. Все это в последующем способствует формированию изменений психо-эмоционального характера (страха, психогенной боли, тревоги и др.) ассоциированных с оказанием стоматологической помощи.
Наши анестезиологи применяют комбинацию гипнотического средства с местным анестетиком, что позволяет значительно снизить дозировку используемых препаратов, минимизировать их побочные эффекты и дает возможность работать на уровне медикаментозной седации (V-VI уровень седации по шкале седации RAMSAY).
Уровень седации оценивают с использованием модифицированной шкалы седации, которая адаптирована из шкалы, разработанной Ramsey и коллегами:
ШКАЛА СЕДАЦИИ RAMSAY | |
УРОВЕНЬ СЕДАЦИИ | КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА |
I | Пациент бодрствует, активен, беспокоен, полностью в сознании. |
II | Пациент сосредоточен, спокоен, ориентирован в окружающей обстановке, присутствует сонливость. |
III | Пациент дремлет, легко пробуждается в ответ на команды, выполняет их — поверхностный сон, прерывающийся при нормальной речи. |
IV | Пациент спит, быстро или с небольшой задержкой отвечает на громкий оклик — поверхностный сон, но есть ответ на стандартный физический раздражитель, например на постукивание по надпереносицей. |
V | Пациент спит, медленно и со значительной задержкой отвечает на громкий оклик — сон, но с ответом на физический раздражитель. |
VI | Пациент спит, нет ответа на слуховые и болевые стимулы. |
Таким образом, VI уровень седации в совокупности с общей аналгезией, общей анестезией и амнезией и является непосредственно наркозом. А предшествующие уровни седации – его начальными этапами.
Дата публикации: 24.11.2016
Обновлено: 05.07.2017
Шкала седации Рамсея — обзор
Распознавание делирия
Раннее распознавание делирия важно хотя бы для того, чтобы избежать удлинения его течения из-за ятрогенного обострения: поэтому клиницисты должны использовать инструменты оценки, которые позволяют своевременно и точно оценивать широкий спектр практикующих в различных условиях. Распознавание становится еще более трудным в условиях отделения интенсивной терапии, поскольку у пациентов могут быть измененные сенсорные ощущения вследствие седации, вводимой во время процедур, боли или искусственной вентиляции легких.Таким образом, оценка пациента на предмет делирия становится двухэтапным процессом. Для клинициста важно сначала установить текущий уровень возбуждения и седативного действия, прежде чем оценивать пациента на предмет делирия. Примеры шкал, которые можно использовать для оценки седативного эффекта, включают шкалу седативного эффекта Рамсея, 59 , шкалу седативного действия-возбуждения Райкера, 60 и шкалу агитации-седации Ричмонда (RASS). 61 , 62
После того, как уровень седации установлен и пациент реагирует на словесные стимулы, врач должен оценить наличие делирия.Несмотря на то, что было проверено несколько инструментов для использования у пациентов, не находящихся в ОИТ, только два из них прошли валидацию для диагностики делирия у взрослых пациентов с механической вентиляцией легких: Контрольный список для скрининга делирия интенсивной терапии (ICDSC) 63 и Метод оценки путаницы для ICU (CAM -ICU). CAM-ICU — это шкала, основанная на методе оценки путаницы 64 , 65 , но в нее были внесены поправки для увеличения ее применимости в настройках ICU.Для завершения CAM-ICU обученной медсестре интенсивной терапии требуется около 2 минут, а точность по набору из 471 парных наблюдений в условиях интенсивной терапии привела к точности 98,4% с превосходной межэкспертной надежностью. 64 Он был проверен в нескольких настройках ICU. 66 Недавно шкала тяжести делирия CAM-ICU-7 оказалась надежной и действительной в многоцентровом исследовании с участием более 500 пациентов в отделении интенсивной терапии. 67
Комбинация RASS для оценки седативного эффекта (рис.88.1), за которым следует CAM-ICU (рис. 88.2) или ICDSC (таблица 88.2), можно использовать для установления делирия у пациентов в отделении интенсивной терапии. Диагностика делирия с помощью CAM-ICU (после установления оценки по шкале RASS –3 или меньше) требует (1) резкого изменения или колебания психического статуса (признак 1), и (2) невнимательности (признак 2), и (3) одно из следующего: (а) неорганизованное мышление (признак 3) или (б) измененный уровень сознания (признак 4). Только пациенты с оценкой по шкале RASS –3 и выше достаточно бдительны, чтобы ответить на тест, и, таким образом, их можно оценить на предмет делирия.Для диагностики делирия с помощью ICDSC пациенты, набравшие не менее 4 баллов, считаются страдающими делирием. Субсиндромальный делирий диагностируется по шкале ICDSC от 1 до 3. 19 Хотя это и не является предметом внимания данной главы, читатели должны знать, что существуют инструменты делирия для мониторинга делирия у критически больных детей, в том числе Pediatric CAM-ICU (Pediatric CAM-ICU (Pediatric CAM-ICU) pCAM-ICU), 68 дошкольного CAM-ICU (psCAM-ICU), 69 и Cornell Assessment for Pediatric Delirium (CAP-D). 70
В некоторых исследованиях ставится под вопрос, следует ли проводить оценку делирия, когда пациенты получают седативные препараты. 33 , 71 Как упоминалось ранее, небольшая группа пациентов (~ 10%) может иметь быстро обратимый делирий, связанный с седацией. 33 Таким образом, если это возможно, оценку делирия следует проводить и после прекращения седативного воздействия; однако не следует отказываться от оценок делирия только потому, что пациент находится на седативной терапии, поскольку упущение было бы намного хуже, чем чрезмерная диагностика делирия у нескольких пациентов.
Оценка и мониторинг обезболивания и седативного эффекта в отделении интенсивной терапии
Crit Care. 2008; 12 (Дополнение 3): S2.
, 1, 2 , 3 и 4Curtis N Sessler
1 Отделение легочной медицины и реанимации, Департамент медицины, Система здравоохранения Университета Содружества Вирджинии, Ричмонд, Вирджиния 23298 , США
2 Медицинский директор отделения интенсивной терапии, Медицинский колледж больниц Вирджинии, Ричмонд, Вирджиния 23298, США
Мэри Джо Грап
3 Департамент здравоохранения взрослых, Школа медсестер, VCU, East Leigh St ., Ричмонд, Вирджиния 23298, США
Michael AE Ramsay
4 Отделение анестезиологии, Медицинский центр Университета Бейлора, Гастон-авеню, Даллас, Техас 75246, США
1 Отделение легочной и реанимации, Отделение Медицина, Система здравоохранения Университета Содружества Вирджинии, Ричмонд, Вирджиния 23298, США
2 Директор отделения интенсивной терапии, Больницы Медицинского колледжа Вирджинии, Ричмонд, Вирджиния 23298, США
3 Департамент здравоохранения взрослых, Школа Медсестра, VCU, East Leigh St., Ричмонд, Вирджиния 23298, США
4 Отделение анестезиологии, Медицинский центр Университета Бейлора, Гастон-авеню, Даллас, Техас 75246, США
Автор, отвечающий за переписку. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Abstract
Управление обезболиванием и седативным действием в отделении интенсивной терапии требует оценки и мониторинга ключевых параметров для выявления и количественной оценки боли и возбуждения, а также для количественной оценки седативного эффекта. Регулярное использование субъективных шкал для оценки боли, возбуждения и седативного эффекта способствует более эффективному лечению, включая ориентированное на пациента титрование лекарств до определенных конечных точек.Необходимость частых измерений отражает динамический характер боли, возбуждения и седативного действия, которые постоянно меняются у пациентов в критическом состоянии. Кроме того, тщательный мониторинг способствует повторной оценке ответа на терапию, что помогает избежать чрезмерной седации и устранить боль и возбуждение. Инструменты оценки боли включают самоотчет (часто с использованием числовой шкалы боли) для коммуникативных пациентов и шкалы боли, которые включают наблюдаемое поведение и физиологические показатели для некоммуникабельных пациентов.Некоторые из этих инструментов прошли проверку на валидность, но требуется дополнительная работа. Шкалы седативного действия-агитации можно использовать для определения и количественной оценки агитации, а также для оценки глубины седативного эффекта. Некоторые шкалы включают пошаговую оценку реакции на все более вредные раздражители и краткую оценку познания для определения уровней сознания; эти инструменты часто можно быстро выполнить и легко отозвать. Многие шкалы седативного действия-возбуждения были тщательно протестированы на надежность между экспертами и проверены по множеству параметров.Объективное измерение показателей сознания и функций мозга, например, с помощью обработанных сигналов электроэнцефалографии, является многообещающим, но не получило широкого распространения. Необходимо дальнейшее разъяснение роли этих инструментов, особенно в контексте безопасности пациентов, а также дальнейшее развитие технологий для устранения артефактов и исследования для демонстрации добавленной стоимости.
Введение
Эффективное обезболивание и седативный эффект в отделении интенсивной терапии (ОИТ) требует оценки потребностей пациента, субъективного и / или объективного измерения ключевых переменных (таких как боль, возбуждение и уровень сознание), а также титрование терапии для достижения конкретных целей [1-4].Важно понимать, что потребности пациентов могут различаться в зависимости от клинических обстоятельств, и что терапевтические цели для каждого конкретного пациента могут со временем меняться. Таким образом, достижение комфорта пациента и обеспечение безопасности пациента, включая предотвращение чрезмерной или продолжительной седации, зависит от точного измерения боли, возбуждения, седативного эффекта и других связанных переменных с использованием проверенных инструментов, которые просты в использовании, точны, точны и достаточно надежны, чтобы включать широкий спектр поведения.Последствия неадекватного контроля боли или возбуждения значительны, но чрезмерная или продолжительная седация также проблематична, что приводит к повышенному риску осложнений при интенсивной терапии. Помимо продвижения последовательного, целенаправленного подхода к управлению, систематическое использование этих инструментов улучшает общение между поставщиками медицинских услуг.
Здесь мы рассматриваем доступные субъективные инструменты для оценки боли, седативного эффекта и возбуждения у тяжелобольного взрослого пациента, а также результаты валидации и исследований клинического применения.Кроме того, хотя объективные инструменты, такие как мониторинг церебральной функции, не получили широкого распространения в отделениях интенсивной терапии, обсуждаются принципы и потенциальная роль объективных измерений, связанных с обезболиванием и седативным действием.
Оценка боли и обезболивания
Оптимальная оценка боли в условиях интенсивной терапии у взрослых очень важна, поскольку сообщалось, что от 35% до 55% медсестер недооценивают боль пациента [5-7], а в одном исследовании [8] 64 % пациентов не получали никаких лекарств до или во время болезненных процедур.В исследовании SUPPORT (Исследование для понимания прогнозов и предпочтений в отношении результатов и рисков лечения) [9] почти 50% пациентов сообщили о боли, 15% сообщили о умеренной или чрезвычайно сильной боли, которая возникала по крайней мере в половине случаев, и почти 15% пациентов сообщили о боли. % были недовольны обезболивающим. Неточная оценка боли и связанное с этим неадекватное лечение боли у взрослых в критическом состоянии может иметь серьезные физиологические последствия. Например, боль увеличивает нагрузку на миокард, что может привести к ишемии миокарда или к шинированию, ателектазу и каскаду событий, которые, в свою очередь, могут привести к пневмонии [10].
Самоотчет пациента является лучшим индикатором боли, особенно с использованием числовой шкалы оценки боли от 0 до 10. Однако многие тяжелобольные пациенты не могут эффективно общаться из-за когнитивных нарушений, седативного эффекта, паралича или искусственной вентиляции легких. Идентификация оптимальной шкалы боли у таких пациентов продолжается, и ни один инструмент не является общепринятым для использования у необщительных пациентов [1,11]. Когда пациент не может выразить себя, наблюдаемые индикаторы — как физиологические, так и поведенческие — рассматриваются как связанные с болью поведения для оценки боли в этой популяции [12,13].Национальные рекомендации по боли поддерживают оценку как физиологической, так и поведенческой реакции на боль у пациентов, которые не могут общаться [14]. Кроме того, в Рекомендациях по клинической практике для устойчивого использования седативных и анальгетических средств у взрослых в критическом состоянии, опубликованных Обществом интенсивной терапии (SCCM) [1], рекомендуется регулярная оценка и документирование боли и реакции на терапию (степень C). .
Существует прямая взаимосвязь между способностью оценивать и документировать боль пациента и способностью управлять болью [15,16].Однако Gelinas с соавторами [17] обнаружили, что из 183 задокументированных эпизодов боли у интубированных пациентов использование шкалы боли упоминалось только в 1,6% случаев. Хотя оценка поведения пациентов с болью была обычным явлением (73% эпизодов), эти оценки наблюдались и документировались без использования действующего и надежного инструмента лечения боли. В недавнем описании 1360 тяжелобольных пациентов с механической вентиляцией легких Пайен и его коллеги [18] обнаружили, что боль не оценивалась у 53% пациентов, получавших анальгезию, а при оценке боли специфические болевые инструменты использовались только в 28% случаев. время.Неадекватный контроль боли во многом связан с непоследовательным использованием стандартизированных инструментов. Следовательно, использование действующего и надежного инструмента для оказания помощи медицинским работникам в лечении боли у тяжелобольных пациентов, находящихся под действием седативных препаратов, имеет первостепенное значение [1,19].
Оценка боли: коммуникативные пациенты
Числовая шкала боли (NPS) использует словесную оценку боли по шкале от 0 до 10, где 10 — самая сильная боль, когда-либо испытываемая, и широко используется в различных клинических условиях. Он успешно использовался для оценки боли у пожилых людей [20], изменения интенсивности боли [21], оценки уменьшения боли [22] и оценки боли у гериатрических пациентов [23], а также у коммуникативных пациентов в критическом состоянии. для оценки процедурной боли [24].Самостоятельно сообщаемая боль считается стандартом, а NPS рекомендуется SCCM (рекомендация степени B). Однако данные, подтверждающие его эффективность по сравнению с другими обезболивающими, используемыми у необщительных пациентов, ограничены.
Оценка боли: необщительные пациенты
Для оценки интенсивности боли у необщительных пациентов используются различные инструменты, ориентированные на поведенческие и физиологические показатели боли, но доказательства их достоверности и надежности у пациентов в критическом состоянии ограничены.Две шкалы боли, которые в настоящее время используются в учреждениях интенсивной терапии взрослых (шкала КОМФОРТ и шкала «Лицо, ноги, активность, плач, инструмент наблюдения за утешением» [FLACC]), были первоначально разработаны и апробированы в педиатрической популяции. Хотя некоммуникативные критически больные взрослые похожи на новорожденных, младенцев и детей ясельного возраста в том, что они не могут сообщить и описать боль, некоторые поведенческие компоненты этих инструментов для детей не применимы к взрослым. Кроме того, проверка этих инструментов у взрослых ограничена.
Педиатрические инструменты для лечения боли, адаптированные для использования у взрослых
Шкала КОМФОРТ содержит поведенческие и физиологические факторы (восемь пунктов, каждый с оценкой от 1 до 5) для оценки боли и первоначально была разработана для оценки дистресса у педиатрических пациентов ОИТ [25]. Шкала измеряет бдительность, спокойствие, напряжение лица, физические движения, мышечный тонус, респираторную реакцию вентилятора, артериальное давление и частоту сердечных сокращений и демонстрирует хорошую межэкспертную надежность [26].
FLACC был разработан, чтобы предоставить медсестрам простой и последовательный метод выявления, документирования и оценки боли у детей [27,28].Шкала FLACC оценивает боль с помощью поведенческих показателей и оценки движений тела (лицо, ноги, активность), вербальных реакций (плач) и утешения. Он был проверен для оценки боли у детей с когнитивными нарушениями, у детей младшего возраста [29] и у детей с послеоперационной болью [27], а также в сравнении с самоотчетами детей о боли [30]. Однако данных, подтверждающих его использование у взрослых пациентов в критическом состоянии, мало. Конкретные компоненты, такие как крик и утешение, не подходят для тяжелобольного интубированного взрослого.
Инструменты для лечения боли для взрослых
Поведенческая шкала боли (BPS) [15] основана на сумме трех пунктов: выражение лица, движения верхних конечностей и соблюдение режима искусственной вентиляции легких. Исходя из предположения, что существует взаимосвязь между каждой оценкой и интенсивностью боли, каждый показатель боли оценивается от 1 (нет ответа) до 4 (полный ответ) с максимальным баллом 12. Первоначальная валидность и надежность были установлены с использованием 269 оценок в 30 седативных пациентов с механической вентиляцией легких во время болезненных процедур (отсасывание и мобилизация трахеи), а также безболезненных процедур (наложение компрессионных чулок, смена повязки на центральный венозный катетер).Ноцицептивная стимуляция приводила к более высоким значениям BPS, чем не ноцицептивные стимулы (4,9 против 3,5; P <0,01), тогда как группы имели сопоставимые оценки до стимуляции. Превосходная межэкспертная надежность была также обнаружена в ходе нескольких тестов ( r 2 = от 0,50 до 0,71). Young и соавторы [30] провели дополнительное тестирование достоверности и надежности BPS у пациентов в критическом состоянии во время рутинных болезненных и безболезненных процедур. Значительный ( P <0.003) увеличение показателей BPS было обнаружено после болезненных процедур, и не было обнаружено значительного увеличения после безболезненной процедуры. Шансы увеличения BPS между оценками до и после процедуры были более чем в 25 раз выше при изменении положения (болезненное) по сравнению с уходом за глазами (безболезненным; P <0,0001) после контроля анальгетиков и седативных средств. Ограничением BPS является то, что реактивность (увеличение баллов в ответ на вредные стимулы) существенно снижается с увеличением уровня седации [15].Кроме того, поскольку соблюдение режима искусственной вентиляции легких можно рассматривать как отдельную область от других форм поведения, некоторые специалисты по интенсивной терапии оценивают только выражение лица и движения верхних конечностей, чтобы оценить индивидуальное состояние боли.
Chanques и соавторы [31] оценили боль у 230 пациентов в отделении интенсивной терапии, используя комбинацию BPS (для необщительных пациентов) и NPS (для коммуникативных пациентов). Рассматриваемые периоды представляли собой 21-недельную контрольную фазу с обычным уходом в отношении оценки боли и последующую 29-недельную фазу вмешательства, во время которой медсестры оценивали уровни боли с помощью двух инструментов и уведомляли врачей о высоких уровнях боли.Частота возникновения боли, а также частота сильных болевых ощущений значительно снизились во время фазы вмешательства. Отмечено также значительное уменьшение продолжительности ИВЛ [18].
Шкала невербальной боли для взрослых представляет собой модификацию шкалы FLACC и была разработана для использования у взрослых необщительных пациентов. Он оценивает пять параметров: лицо, активность, защита, физиологический I (жизненно важные функции) и физиологический II (кожа и зрачки). Он прошел пилотные испытания в ожогово-травматологическом отделении во время всех трех смен по уходу за пациентами в 200 парных оценках по шкале FLACC [32].Он показал хорошую корреляцию со шкалой FLACC ( r = 0,86, P <0,001). Хотя он является многообещающим инструментом для невербального взрослого населения, он не сравнивался с какими-либо другими показателями боли у взрослого населения.
Недавно разработанный инструмент поведенческой боли, инструмент наблюдения за болью в критических ситуациях (CPOT), состоит из четырех компонентов: выражения лица, движений тела, мышечного напряжения и соответствия аппарату ИВЛ для интубированных пациентов или вокализации для экстубированных пациентов.Каждому из этих поведений присваивается рейтинг от 0 до 2. CPOT был адаптирован на основе трех различных инструментов оценки боли [15,25,33] и трех различных описательных / качественных исследований [13,17,34]. Gelinas и соавторы [34] провели валидационное исследование с участием 105 кардиохирургических пациентов, используя периоды отдыха, ноцицепции и 20 минут после ноцицептивной процедуры (позиционирования) в течение трех отдельных периодов тестирования, когда пациенты были в сознании и без сознания. Инструмент продемонстрировал достоверность критериев, поскольку между самоотчетами пациентов о боли и CPOT были обнаружены значимые ассоциации, тогда как дискриминантная достоверность была подтверждена более высокими баллами во время ноцицептивной процедуры по сравнению с баллами в состоянии покоя.Надежность между экспертами также была хорошей. Следует отметить, что изменения в баллах при ноцицептивной стимуляции были одинаковыми независимо от того, был пациент в сознании или без сознания.
Современная практика для взрослых пациентов в отделении интенсивной терапии обычно включает комбинацию NPS или аналогичного инструмента количественной оценки боли, о котором сообщают сами пациенты, а также инструмента, предназначенного для определения боли с использованием поведенческих и физиологических параметров у необщительного пациента. Этот последовательный подход поддерживается в форме рекомендаций уровня B от SCCM [1].Необходима дополнительная работа, чтобы предоставить убедительные доказательства действенности этих инструментов, а также устранить ограничения в применении, например, как оценить боль при наличии сильной седации. Хотя в этой развивающейся области часто сообщается о новых шкалах и дополнительных исследованиях, мы поддерживаем использование либо BPS, либо CPOT для некоммуникативных шкал (таблицы и). Сочетание болевого тестирования со стандартизированным подходом к лечению может привести к лучшему контролю боли без увеличения продолжительности ИВЛ [31].
Таблица 1
| Артикул | Описание | Оценка | ||||||||||||||||||||
| Выражение лица | Расслаблено | 1 | ||||||||||||||||||||
| Пример | частично подтянут (для бровей)||||||||||||||||||||||
| Полностью затянут (например, закрытие века) | 3 | |||||||||||||||||||||
| Гримасничает | 4 | |||||||||||||||||||||
| Верхние конечности | Нет движения | 1|||||||||||||||||||||
| Полностью согнутый со сгибанием пальцев | 3 | |||||||||||||||||||||
| Постоянно втянутый | 4 | |||||||||||||||||||||
| Соответствие требованиям вентиляции | Допустимое движение | Допустимое движение большую часть времени | 2 | |||||||||||||||||||
| Боевой вентилятор | 3 | |||||||||||||||||||||
| Невозможно контролировать вентиляцию | 4 |
Таблица 2
Critical Care Болезненный индикатор
Весы седации и возбуждения
Шкала седации Рамси (RSS) была представлена более 30 лет назад как субъективный инструмент с помощью которого можно точно оценить уровень сознания во время титрования седативных препаратов в отделении интенсивной терапии [35].С тех пор были разработаны, проверены и применены в клинических и исследовательских целях многочисленные субъективные инструменты для мониторинга уровня сознания или возбуждения, а также для оценки когнитивных функций, возбуждения, синхронизации пациента и аппарата ИВЛ и других параметров. К ним относятся Шкала седативного возбуждения (SAS) [36], Шкала оценки двигательной активности [37], Ванкуверская шкала взаимодействия и успокоения (VICS) [38], Шкала агитации-седации Ричмонда (RASS) [39], Шкала адаптации к средству интенсивной терапии (ATICE) [40] и инструменту оценки седативного эффекта Миннесоты (MSAT) [41] (таблица).Чтобы такой инструмент был эффективным в условиях интенсивной терапии интенсивной терапии, пользователи должны быть уверены в том, что он точно измеряет то, что он предназначен, что он надежен и что его легко применять многократно несколькими поставщиками медицинских услуг [42]. Перечислены желательные черты хорошей шкалы седативного эффекта, в том числе следующие [43]: тщательная мультидисциплинарная разработка; простота администрирования, отзыва и интерпретации; четко определенные дискретные критерии для каждого уровня; достаточный уровень седации для эффективного титрования лекарств; оценка агитации; и демонстрация межэкспертной надежности и доказательств валидности в соответствующих группах пациентов.
Таблица 3
Шкалы седативного действия и седативного эффекта-возбуждения
| Шкала (год разработки) [ссылка] | Дизайн шкалы | Надежность | Действительность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Седация Рамси (Ramsay Sedation 1974) [35] | Шесть уровней: четыре уровня седации, определяемые реакциями на стимулы (уровни с 3 по 6), уровень «кооперативного, ориентированного и спокойного» (уровень 2) и уровень «тревожность, возбуждение или беспокойный ‘(уровень 1) | K = 0.94, RNs [58] | по сравнению с RASS ( r = -0,78) [39] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| по сравнению с BIS ( P <0,01) [63] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По сравнению с BIS v2.10 ( r = -0,27) [64] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По сравнению с BIS XP v3.10 ( r = -0,40) [64] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Шкала седативного возбуждения (SAS; 1994) [85] | Семь уровней: три уровня возбуждения (уровни с 5 по 7), уровень «спокойствия и сотрудничества» (уровень 4) и три уровня седации (уровни с 1 по 3). .Все уровни определяются несколькими (3 или 4) критериями | r 2 = 0,83, K = 0,92 [36] | По сравнению с RSS ( r 2 = 0,83) [36] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| K = 0,93 [59] | По сравнению с седацией VAS r = -0,77) [59] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| K = 0,85 исследователи [59] | Versus Harris ( r 9000 = 0,86) [36] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| K = 0.87 RNs [59] | по сравнению с BIS ( r 2 = 0,21) [65] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| по сравнению с VAS, исследователь ( r = 0,9) [61] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По сравнению с VAS, медсестры ( r = 0,43) [61] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По сравнению с BIS 3,2 ( r = 0,6) [61] | По сравнению с BIS ( r = 0.36) [66] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По сравнению с BIS, исключить превышение двигателя ( r = 0,50) [66] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По сравнению с BIS 9 ( 2 r) = 0,48 до, 0,44 после стимуляции) [67] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| по сравнению с цифровым изображением [70] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| по сравнению с BIS XP ( r ) [0,725] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По сравнению с BIS v2.1,1 ( r = 0,376) [68] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Шкала оценки двигательной активности (MAAS; 1999) [37] | Семь уровней: три уровня возбуждения (уровни с 4 по 6), уровень «спокойствия и сотрудничества» (уровень 3) и три уровня седации (уровни от 0 до 2). Все уровни определяются несколькими (3-4) критериями | K = 0,83 (95% ДИ 0,72–0,94) [37] | По сравнению с VAS ( P = 0,001) [37] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| r = 0.81, 3RN, 1MD, 1PharmD [60] | по сравнению с BP ( P = 0,001) [37] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| по сравнению с HR ( P = 0,001) [37] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| В сравнении с последствиями, связанными с возбуждением ( P = 0,001) [37] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванкуверская шкала взаимодействия и спокойствия (2000) [38] | Содержит две области («взаимодействие» и «спокойствие») . В каждой области есть пять вопросов, и на каждый вопрос есть шесть ответов от «полностью согласен» до «категорически не согласен».Для ответа на некоторые вопросы требуется стимуляция пациента. Баллы суммируются (максимум 30 / область), с более высокими баллами для спокойствия и интерактивности | r = 0,89 для балла спокойствия | Оценка спокойствия по сравнению с потребностью во вмешательстве r = -0,83 [38] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| r = 0,90 для интерактивной оценки | Минимальная клиническая значимая разница, спокойствие = -2,2 [38] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Минимальная клиническая значимая разница, взаимодействие = 2.5 [38] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Статистика отзывчивости Гайатта, спокойствие = -1,4 [38] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Статистика реакции Гайятта | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Десятиуровневая шкала: четыре уровня возбуждения (уровни от +1 до +4), уровень «спокойствия и бдительности» (уровень 0) и пять уровней седации ( От -1 до -5) определяется реакцией на словесную, а затем на физическую стимуляцию, плюс учет познания и устойчивости | r = 0.956. K = 0,73 для пяти экспертов (2 MD, 2 RN и 1 PharmD) [39] | По сравнению с VAS r = 0,93 (95% ДИ 0,84–0,98) [39] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| r = 0,964, K = 0,80 медсестра / педагог против 27 RN [39] | по сравнению с GCS ( r = 0,79) [39] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| K = 0,91 RN [58] | по сравнению с RSS ( r = -0,78) [39] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| K = 0.89 RN по сравнению с экспертом [90] | по сравнению с SAS ( r = 0,78) [39] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| K = 0,77 RN по сравнению с экспертом [90] | Различия в сознании ( P <0,001) [58] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Колебания сознания ( P <0,001) [58] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По сравнению с скринингом внимания ( r ] = 0,7176) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По сравнению с GCS ( r = 0.91) [58] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По сравнению с количеством Rx ( r = -0,31) [58] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По сравнению с BIS (0,6 3) [ = 58] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Действительность 92% согласовано [58] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По сравнению с BIS XP ( r = 0,81) [68] | | По сравнению с BIS v2.1,1 ( r = 0,30) [68] | По сравнению с BIS XP ( r 2 = 0,36) [69] | IS ( r 2 = 0,20) [69] | в сравнении с актиграфией ( r = 0,58) [62] | COM г = 0.75) [62] | Адаптация к среде интенсивной терапии (ATICE; 2003) [40] | Пять тестов в двух областях: области сознания и терпимости. Тесты, включенные в область сознания: шкала бодрствования (пять уровней от 0 = глаза закрыты, без мимики, до 5 = глаза открываются спонтанно, на основе словесной, а затем физической стимуляции) и шкала понимания (оценка основана на суммировании 1 балла каждого за положительный ответ на пять команд). Тесты, включенные в область толерантности: шкала спокойствия (четыре уровня от 3 = спокойствие до 0 = опасное для жизни возбуждение), шкала синхронизации вентилятора (оценка, основанная на суммировании 1 балла для каждого из четырех наблюдаемых событий) и шкала расслабления лица (четыре уровня от 3 = расслабленное лицо до 0 = постоянная гримаса) | r = 0.86–0,99 RN по сравнению с MD [40] | Внутренняя согласованность = 0,67–0,87 [40] | r = 0,82–0,99 RN по сравнению с исследовательским RN [40] | по сравнению с RSS ( r = 0,40–0,86) [40] | r = 0,91–0,99 исследование RN по сравнению с MD [40] | по сравнению с SAS ( r = 0,37–0,75) [40] | По сравнению с GCS ( r = 0.От 78 до 0,95) [40] | по сравнению со шкалой КОМФОРТ ( r = 0,38 до 0,83) [40] | по сравнению с R34 900 = 0,4 до 0,92) [40] | В сравнении с седативным средством плюс анальгетики ( r = от 0,45 до 0,72) [40] | Minnesota Sedation Assessment Tool (MSAT; 2004) [41] | Две области: возбуждение и двигательная активность.Возбуждение — это шестиуровневая шкала (от 1 = глубокая седация до 6 = бдительность), основанная на открывании глаз или ответных движениях на словесную, а затем физическую стимуляцию. Моторная шкала имеет четыре уровня (1 = отсутствие движения до 4 = движение центральной группы мышц) | Шкала возбуждения K = 0,85 [41] | Шкала возбуждения: r = 0,68 по сравнению с VICS [41] | Моторная шкала K = 0,72 [41] | Моторная шкала: r = -0,41 по сравнению с подшкалой спокойствия VICS [41] | Имеется конвергентная достоверность для возбуждения и мотора [41] | Прогностическая достоверность присутствует только для пробуждения [41] | |
Рекомендации и использование шкал седации в отделениях интенсивной терапии
Рутинное использование шкалы седации у пациентов интенсивной терапии, получающих седативные препараты, одобрено в Руководстве SCCM по клинической практике для устойчивого использования седативных и анальгетических средств у взрослых в критическом состоянии [1] и подтверждено другими обзорами экспертов [2-4].В руководствах SCCM особо рекомендуется устанавливать цель или конечную точку седации и регулярно пересматривать их для каждого пациента, а также систематически документировать регулярную оценку и реакцию на терапию (рекомендация степени C) [1]. Также было специально рекомендовано использование утвержденной шкалы оценки седативного эффекта (рекомендация степени B). Кроме того, алгоритм лечения, описанный в рекомендациях, указывает на то, что клиницисты должны использовать шкалу седативного эффекта для оценки возбуждения / тревоги [1].Исторически сложилось так, что использование шкалы седативного эффекта было неутешительно низким: оценка седативного эффекта проводилась менее чем у половины пациентов ОИТ, ОИТ и дней наблюдения в многочисленных исследованиях по всему миру [44-50].
Хотя все вышеупомянутые исследования были выполнены до публикации руководств SCCM в 2002 году, недавно опубликованное проспективное исследование, проведенное в 44 отделениях интенсивной терапии в течение 2004 года, показало, что оценка седативного эффекта все еще не проводится у многих пациентов, получающих седативные препараты [18] .Например, во второй день интенсивной терапии 72% пациентов получали седативные препараты, но только 43% получали седативный эффект. Упущенная возможность эффективно титровать лекарства с помощью шкалы седации очевидна, потому что 57% обследованных пациентов находились под глубокой седацией [18].
Структура шкал седации
Каждая шкала седации построена по-своему (таблица), хотя есть несколько общих тем, касающихся областей, которые необходимо оценить, и структуры инструмента.Ключевой областью большинства шкал является сознание, обычно варьирующееся от бдительности до коматозного состояния, с субдоменом возбуждения или пробуждения, часто в ответ на стимулы возрастающей интенсивности (как с RSS, RASS, ATICE и MSAT). Кроме того, более высокие состояния сознания могут быть дополнительно определены путем тестирования познания или понимания (как с RASS и ATICE) или устойчивости (как с RASS). Эти инструменты (RSS, RASS, ATICE и MSAT) полагаются на спонтанное отслеживание простой реакции (движение, открытие глаз или следование команде, такой как « посмотри на меня ») или реакции на простые сигналы (разговор с пациентом или физическая стимуляция). пациента), которые развиваются в логической последовательности, отражая все более глубокую седацию [42].Эта структура дает небольшое совпадение уровней сознания из-за поэтапного подхода, но оценку можно быстро выполнить, а результаты легко вспомнить. Напротив, структура некоторых инструментов состоит в суммировании нескольких субшкал [38,40] или для проверки нескольких критериев для каждого уровня седации [36,37], что усложняет и потенциально ухудшает легкость вспоминания.
Оценка возбуждения
Оценка возбуждения или, наоборот, спокойствия — еще одна важная область, которая измеряется с помощью многих инструментов седации, либо как отдельная подшкала (VICS и ATICE), либо объединенная в единую шкалу (SAS, MAAS и РАСС).С помощью RASS различным уровням возбуждения присваиваются положительные числа, тогда как уровням седативного действия присваиваются отрицательные числа, обеспечивая различие, несмотря на единую конструкцию шкалы. Исследования показывают, что у большинства пациентов в ОИТ в какой-то момент во время пребывания в ОИТ проявляется ажитация [51]. Это важная проблема безопасности пациента, поскольку такое поведение, как агрессивное поведение по отношению к лицам, ухаживающим за больными, или самостоятельное удаление важной трубки или катетера, может иметь серьезные последствия [52–55]. Использование шкалы «седация-возбуждение» может улучшить идентификацию возбуждения или беспокойства, тем самым побуждая к терапевтическому вмешательству [1] и уменьшая последующую частоту возбуждения [31], а также приводя к выявлению и лучшему лечению боли, делирия или других состояний. это могло вызвать волнение [2,51,54,56,57].Стоит подчеркнуть, что возбужденное поведение может быть проявлением неадекватного контроля боли или быть следствием проблемы, требующей немедленного внимания, такой как неправильное положение эндотрахеальной трубки или ишемия миокарда.
Проверка достоверности и надежности
Седативные инструменты для интенсивной терапии, которые были протестированы на надежность и валидность в разных группах пациентов, сведены в таблицу в порядке года публикации. Межэкспертная надежность была официально проверена исследователями, а также медицинскими сестрами в отделениях интенсивной терапии для большинства этих инструментов, как указано в таблице [36-41,58-60].Примечательно, что некоторые шкалы, такие как SAS и RASS, были тщательно протестированы, в том числе пять оценщиков, представляющих медсестер, врачей и фармацевтов, в исследовательских и клинических условиях, в нескольких больницах и в разных группах пациентов (с механическими устройствами или без них). вентиляция). На большинстве весов продемонстрирована отличная надежность. Действительность лица, конструкции или критерия была продемонстрирована для многих областей этих инструментов с использованием различных компараторов.Эти компараторы включают экспертное заключение [40,41,59], количество введенного седативного средства [40,41,58], визуально-аналоговые шкалы [39,59,61], другие инструменты седации [36,39,41,58, 62], обработанной электроэнцефалографии (ЭЭГ), такой как биспектральный индекс (BIS) и индекс состояния пациента (PSI) [61,63-69], а также ускорение и движение конечностей с использованием актиграфии [62] или цифровой визуализации [70] (таблица). В большинстве случаев демонстрируется валидность от хорошей до отличной. Гораздо меньше работы было проведено для проверки области возбуждения шкал седативного действия и возбуждения.Кроме того, некоторые шкалы включают домены, которые труднее проверить. Например, область двигательной активности MSAT показала только слабую корреляцию с компаратором (шкала спокойствия VICS).
Влияние использования шкал седативного эффекта
Внедрение инструмента оценки седативного эффекта может иметь положительное влияние на точность введения седативного средства [71,72], с большей частотой соответствующего уровня седации и меньшей частотой чрезмерной седации, снижением дозы седативных и анальгетических препаратов, более короткая продолжительность ИВЛ и даже сокращение использования сосудосуживающих препаратов.Внедрение стратегий, включающих плановую оценку возбуждения в контексте дополнительного мониторинга и целевого лечения, было связано с уменьшением возбуждения, более короткой продолжительностью искусственной вентиляции легких и даже меньшим количеством нозокомиальных инфекций [31,57]. Использование шкалы седации является неотъемлемым компонентом большинства алгоритмов лечения, ориентированных на пациента.
Настоятельно рекомендуется регулярное выполнение и документирование уровня седации и возбуждения с использованием логичного, простого в использовании и утвержденного прибора, поскольку это способствует оптимальному управлению седацией, ориентированному на пациента.Авторы одобряют RSS и RASS (таблицы и, соответственно) как шкалы седативного эффекта, которые обладают превосходной межэкспертной надежностью и валидностью и были наиболее часто используемыми шкалами седативного эффекта в последнем обзоре [18].
Таблица 4
| Оценка | Определение | |
| 1 | Тревога и возбуждение или беспокойство или и то и другое одновременно | |
| 2 | Кооперативное, ориентированное на | только на команды |
| 4 | Быстрый ответ на легкий глабеллярный удар или громкий слуховой раздражитель | |
| 5 | Вялый ответ на легкий глабеллярный постукивание или громкий слуховой стимул | |
| 6 | легкий глабеллярный постукивание или громкий слуховой раздражитель
Таблица 5
Шкала агитации-седации Ричмонда
| Балл | Срок | Описание |
| + Комбинированный | , непосредственная опасность для персонала | |
| +3 | 901 75 Сильное возбуждениеПритягивает или удаляет трубку (-ы) или катетер (-ы) или проявляет агрессивное поведение по отношению к персоналу | |
| +2 | Возбуждено | Частое нецелевое движение или дис-синхронность между пациентом и вентилятором |
| + 1 | Беспокойный | Тревожный или тревожный, но движения не агрессивные или энергичные |
| 0 | Бдительный и спокойный | |
| -1 | Сонный | Не полностью настороженный, но длительный (> 10 секунд) пробуждение при зрительном контакте с голосом |
| -2 | Легкая седация | Кратковременное (<10 секунд) пробуждает при зрительном контакте с голосом |
| -3 | Умеренная седация | Любое движение (но без глаз контакт) на голос |
| -4 | Глубокая седация | Нет ответа на голос, но любое движение при физической стимуляции |
| -5 | Невозможно | Нет реакции на голосовую или физическую стимуляцию |
Объективное измерение церебральной функции в отделении интенсивной терапии
Интенсивное управление сознательным состоянием и психическим благополучием так же важно, как и интенсивная терапия для любой другой основной системы органов.Мозг — самый важный орган в организме человека, но в большинстве отделений интенсивной терапии за ним обычно не наблюдают. Системы оценки седативного эффекта были хорошо проверены для управления седативным действием в условиях интенсивной терапии, с улучшенными результатами при их эффективном использовании. Мониторы церебральной функции предлагают более объективный метод мониторинга как уровня седативного действия, так и психического благополучия в отделении интенсивной терапии. На электрическую активность, регистрируемую корой головного мозга, могут влиять церебральная перфузия, церебральный метаболизм, гипоксия, седативные фармакологические средства и судорожная активность.Церебральные инсульты могут быть обнаружены на ранней стадии, пока они обратимы, так что можно будет принять терапевтические меры. Следовательно, как часть культуры безопасности пациентов, которая в настоящее время развивается в системе здравоохранения, мониторинг церебральной функции может быть жизненно важным инструментом в достижении этой цели.
Мониторы церебральной функции
Доступные мониторы корковой активности записывают кортикальные сигналы ЭЭГ и используют частоту, мощность или нарушение этих сигналов для определения состояния пациента.Эти мониторы обрабатывают данные с помощью различных запатентованных алгоритмов до безразмерного числа, которое отражает глубину седации мозга. О влиянии седативных препаратов на электрическую активность мозга человека впервые было сообщено в 1937 году [73]. Очень чувствительные 20-канальные устройства не подходили для рутинного клинического мониторинга, поэтому в 1969 году было разработано более простое двухканальное устройство, которое регистрировало корковую активность в виде непрерывного удлинителя. Ширина полосы мощности зависела от количества и частоты электрического сигнала коры головного мозга [74].С тех пор было разработано множество различных методик обработки и упрощения сигнала ЭЭГ. Общая цель состояла в том, чтобы количественно оценить сигнал ЭЭГ на дисплее, который может легко интерпретировать практикующий врач. Алгоритм Кули и Тьюки, примененный к теореме Фурье — быстрое преобразование Фурье — позволяет построить гистограмму зависимости мощности от частоты, которая может отображаться в виде спектрального массива. Эта концепция привела к применению этих мониторов в качестве инструментов для объективного измерения глубины седации.Однако этот подход основан на концепции, согласно которой сознание находится на корковом уровне, что, возможно, является чрезмерным упрощением очень сложного процесса. Электрическая активность коры может быть только выражением сознания.
BIS (Aspect Medical Systems, Норвуд, Массачусетс, США) состоит из подпараметров спектра во временной области, в частотной области и высокого порядка. Это объединяет несколько разрозненных дескрипторов с использованием собственного алгоритма в безразмерный индекс. Алгоритм BIS сравнивался с растущей базой клинических данных и продолжает обновляться.Полученное число BIS коррелировало с минимальным значением, которое должно быть достигнуто, чтобы не допустить осведомленности пациента под наркозом или седативными препаратами [75]. BIS отображает необработанную кривую ЭЭГ, полученную от двухканального датчика, но только с одностороннего участка префронтальной доли, и отображается тренд мощности с числом от 0 до 100 (0 указывает на отсутствие корковой активности, а 100 — на пациента, который бодрствует. ). Единицы измерения отсутствуют, и реакция одного пациента на седативный агент может зависеть от многих факторов, поэтому вопрос о том, может ли число BIS равномерно коррелировать с глубиной седации, остается спорным.Воздействие сигнала электромиограммы (ЭМГ) может искусственно увеличить число BIS. Это можно обнаружить, просмотрев необработанный сигнал и увидев высокую частоту сигнала ЭМГ в сигнале низкого напряжения от ЭЭГ. Фильтры, предназначенные для удаления сигнала ЭМГ, имеют ограниченную эффективность с любым из кортикальных мониторов. Тем не менее, сигнал ЭМГ можно использовать в качестве ориентира для устранения миорелаксантов и восстановления мышечной активности — еще один тип монитора сокращений.
PSI, отображаемый на мониторе Sedline (Хоспира, Лейк-Форест, Иллинойс, США), является еще одним подходом к количественной оценке активности коры головного мозга.Этот монитор имеет четыре канала и контролирует оба полушария мозга. Подобно BIS, PSI преобразует необработанный сигнал ЭЭГ с помощью быстрой теоремы Фурье и запатентованного алгоритма для отображения безразмерной шкалы от 0 до 100, которая отражает глубину седации пациента. Шкала обновляется каждые 1,2 секунды, что позволяет монитору быстро реагировать на изменения активности коры головного мозга. Алгоритм PSI был построен после анализа количественных изменений ЭЭГ, сопровождавших потерю и возвращение сознания после приема седативных препаратов.Это было подтверждено в большой базе данных пациентов и добровольцев [76].
Монитор состояния мозга (Danmeter A / S, Оденсе, Дания) — это портативное беспроводное устройство, которое также использует собственный алгоритм и шкалу от 0 до 100, где от 40 до 60 указывает адекватную глубину гипноза. Индекс состояния мозга (CSI), который рассчитывается устройством, выводится из анализа временной и частотной области, который вводится в систему вывода нечеткой логики, которая вычисляет индекс. В сравнительном исследовании и BIS, и CSI имели статистику прогностической вероятности для глубины анестезии, равной 0.87, что показывает хорошую производительность [77]. CSI работал лучше при более глубоких уровнях анестезии, чем BIS, который был лучше при более легких уровнях.
Монитор Narcotrend (MonitorTechnik, Бад-Брамштедт, Германия) — еще один монитор, который обрабатывает необработанные сигналы ЭЭГ с использованием одноканальных или двухканальных записей с разных положений электродов. Ранние модели разделяли глубину гипноза на пять стадий от A (бодрствование) до F (очень глубокий уровень анестезии). Последняя версия программного обеспечения Narcotrend (версия 4.0) теперь рассчитывает индекс Narcotrend Index, еще одну безразмерную шкалу от 0 до 100, аналогичную той, которая рассчитывается описанными выше мониторами. По сравнению с BIS эффективность индекса Narcotrend Index с точки зрения вероятности прогнозирования глубины седации была немного лучше, чем у BIS (статистика прогнозируемой вероятности 0,88 по сравнению с 0,85) [78].
Дополнительные подходы к мониторингу мозга
Дополнительные подходы к мониторингу мозга в отделении интенсивной терапии включают энтропию ответа и энтропию состояния [79].Неравномерность сигнала ЭЭГ может быть определена количественно, и с помощью алгоритма, который является общественным достоянием, может быть определена количественно, чтобы отразить глубину седативного эффекта. Этот монитор энтропии (GE Healthcare, Фэйрфилд, Коннектикут, США) использует сигнал ЭМГ, который может предоставить информацию, полезную для оценки того, реагирует ли пациент на внешний раздражитель, например, на болезненный раздражитель. Комбинация ЭЭГ и ЭМГ представлена как энтропия отклика, а только сигналы ЭЭГ низкой частоты представлены как энтропия состояния.Значения вероятности предсказания индексов энтропии для различения сознания и бессознательного высоки и сопоставимы с таковыми для BIS [80]. Вредная стимуляция действительно увеличивает разницу между энтропией ответа и энтропией состояния, но увеличение разницы не всегда указывает на неадекватную анальгезию [81].
Слуховые вызванные реакции широко изучались с увеличением глубины седации [82]. Слуховые стимулы стимулируют слуховую ось, и слуховые вызванные реакции со средней задержкой уменьшаются по амплитуде и увеличиваются с точки зрения латентности с увеличением седативного эффекта.Этот монитор звукового вызванного потенциала (Danmeter A / S) изучает не только электрическую активность коры головного мозга. Монитор использует алгоритм, который вычисляет числовой индекс, индекс звуковой реакции Alaris (AAI ™), исходя из задержки и амплитуды вызванного потенциала. AAI ™ преобразует AEP (слуховой вызванный потенциал) и сигнал ЭЭГ в значение по шкале от 0 до 100, которое используется для измерения глубины седации. Этот индекс хорошо коррелирует с индексом BIS [83].
Текущая роль объективного мониторинга церебральной функции в отделении интенсивной терапии
Использование этих мониторов церебральной функции в качестве объективных мониторов глубины седации в отделении интенсивной терапии еще не получило всеобщего признания.Это связано с тем, что многие факторы могут изменить сигнал у тяжелобольного пациента, особенно сигналы ЭМГ, которые могут вызывать ошибочно высокие показатели BIS и PSI. Эти артефакты можно идентифицировать, наблюдая за необработанным сигналом ЭЭГ и наблюдая очень высокочастотный низковольтный «шум» в сигнале ЭЭГ. Таким образом, понимание основного сигнала ЭЭГ важно для интерпретации данных, представленных этими мониторами церебральной функции. На значение BIS могут влиять различные факторы, включая помехи ЭМГ, сон, лекарства, такие как катехоламины, и изменения температуры [84].Во всестороннем обзоре LeBlanc и его коллеги [84] продемонстрировали смешанные результаты, когда BIS коррелировал с клиническими шкалами седативного эффекта, с r 2 в диапазоне от 0,21 до 0,93. Большая часть вариабельности, вероятно, связана с помехами ЭМГ, потому что значения BIS значительно снижаются, когда миорелаксанты вводятся пациентам ОИТ [85,86].
Какое место занимает мониторинг церебральной функции в современной практике интенсивной терапии? Рекомендации, содержащиеся в Руководстве по клинической практике SCCM, опубликованном в 2002 году, не поддерживают рутинное использование [1].Они заявляют, что «объективные меры седативного эффекта, такие как BIS, еще не оценивались и еще не доказаны в отделении интенсивной терапии», на основании доказательств степени C. Несмотря на то, что есть данные о лучших результатах в операционной, например о раннем распознавании непреднамеренного осознания [75] или более эффективном проведении анестезиологического лечения [87], таких доказательств мало в условиях отделения интенсивной терапии. Частота непреднамеренного осознания в отделении интенсивной терапии неизвестна и в основном наблюдается у тех пациентов, которые парализованы либо в результате их болезненного процесса, либо в результате использования миорелаксантов.Эту группу пациентов может хорошо обслуживать мониторинг, поскольку неадекватная седация имеет серьезные последствия. Соответственно, мониторинг церебральной функции, вероятно, принесет наибольшую пользу пациентам, находящимся под сильным седативным действием или принимающим миорелаксанты [1,88]. Наиболее веской причиной для продвижения дальнейших исследований и клинического опыта в мониторинге церебральной функции в отделениях интенсивной терапии является безопасность пациентов. Примеры изменений PSI в ответ на клинические события приведены на рисунках и [89].Церебральные инсульты могут быть обнаружены на стадии, когда они еще обратимы. Мозг — самый сложный и самый важный орган человеческого тела, заслуживающий большего внимания, чем ему уделяется в настоящее время. Мониторы церебральной функции могут обеспечить еще один уровень безопасности для наших пациентов, и по мере развития этой области технологий, вероятно, последует улучшение психических и когнитивных функций пациента, оказывающего интенсивную терапию.
Зубчатая синяя линия представляет собой отображение индекса состояния пациента (PSI), а коэффициент подавления (SR) показан красной линией, опускающейся ниже 0 с течением времени.Сплошные треугольники обозначают стимуляцию пациента, а звездочки обозначают начало и смещение желудочковой тахикардии (ЖТ). Желудочковая тахикардия с гипотонией привела к резкому падению PSI и SR с восстановлением после прекращения VT. Воспроизведено с разрешения Рамзи М: Роль мониторинга функции мозга в интенсивной терапии и в периоперационных условиях. Semin Anesth Periop Med Pain 2005, 24: 195–202. [89].
Зубчатая синяя линия представляет собой отображение индекса состояния пациента (PSI), а коэффициент подавления (SR) показан красной линией, опускающейся ниже 0 с течением времени.Сплошные треугольники представляют собой стимуляцию пациента. Случайное неправильное программирование скорости инфузии пропофола привело к устойчивому снижению PSI и SR с течением времени. Распознавание неправильно запрограммированной скорости было распознано и исправлено, что привело к возврату PSI и SR к исходным значениям. Воспроизведено с разрешения Рамзи М: Роль мониторинга функции мозга в интенсивной терапии и в периоперационных условиях. Semin Anesth Periop Med Pain 2005, 24: 195–202. [89].
Заключение
Оценка и мониторинг боли, возбуждения и уровня сознания может осуществляться с помощью субъективных шкал, которые могут способствовать улучшению коммуникации между лицами, ухаживающими за больными, и более эффективному обезболиванию и седации.Эти относительно простые инструменты можно применять многократно, способствуя тщательному отслеживанию меняющихся обстоятельств и реакции на терапию. Некоторые инструменты добавляют другие меры терпимости пациента к среде интенсивной терапии, такие как синхронизация пациента и аппарата ИВЛ. Необходима дополнительная работа для содействия более широкому использованию этих инструментов и устранения препятствий на пути их внедрения. Кроме того, все большее значение приобретают стратегии, которые исследуют множество аспектов страдания и комфорта пациента, включая терпимость к отделению интенсивной терапии и вмешательствам.Будущие направления также включают продвижение технологии объективного мониторинга церебральной функции, чтобы обеспечить лучшую адаптацию к условиям интенсивной терапии (по сравнению с операционной) и демонстрацию преимуществ в значимых результатах в результате непрерывного объективного мониторинга.
Сокращения
ATICE = Адаптация к условиям интенсивной терапии; BPS = Поведенческая шкала боли; BIS = Биспектральный индекс; CPOT = Инструмент для наблюдения за болью при интенсивной терапии; CSI = индекс состояния мозга; ЭЭГ = электроэнцефалография; ЭМГ = электромиограмма; FLACC = Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Observational Tool; ICU = отделение интенсивной терапии; MSAT = Инструмент оценки седативного эффекта Миннесоты; NPS = числовая шкала боли; PSI = индекс состояния пациента; RASS = шкала возбуждения-седации Ричмонда; RSS = Шкала седативного эффекта Рамси; SAS = Шкала седативного возбуждения; SCCM = Общество интенсивной терапии; VICS = Ванкуверская шкала интерактивности и спокойствия.
Конкурирующие интересы
CNS получила исследовательский грант от Hospira (Physiometrix) и гонорар за консультацию от Hospira. MJG заявляет, что у нее нет конкурирующих интересов. MAER получал гранты на исследования и гонорары от Hospira.
Заявление об ограничении ответственности
Эта статья является частью Critical Care Том 12 Дополнение 3: Обезболивание и седация в отделении интенсивной терапии. Публикация дополнения финансировалась неограниченным грантом GlaxoSmithKline. GlaxoSmithKline не имеет редакционного контроля в отношении статей, содержащихся в этой публикации.
Мнения и взгляды, выраженные в этой публикации, принадлежат авторам и не являются мнениями или рекомендациями издателя или GlaxoSmithKline. Дозировки, показания и методы использования лекарственных средств, упомянутых в данной публикации авторами, могут отражать их исследования или клинический опыт, либо могут быть получены из профессиональной литературы или других источников. Такие дозировки, показания и методы использования могут не отражать информацию о назначении таких лекарственных средств и не рекомендуются издателем или GlaxoSmithKline.Лицам, выписывающим рецепты, следует ознакомиться с информацией о назначениях, утвержденной для использования в их стране, перед назначением любого лекарственного средства.
Несмотря на то, что издатель и редакционная коллегия прилагают все усилия к тому, чтобы в этой публикации не появлялись неточные или вводящие в заблуждение данные, мнения или утверждения, они хотят дать понять, что данные и мнения, содержащиеся в статьях в данном документе, являются единственными ответственность вкладчика.
Соответственно, издатели, редактор и редакционная коллегия GlaxoSmithKline и их соответствующие сотрудники, должностные лица и агенты не несут никакой ответственности за последствия таких неточных или вводящих в заблуждение данных, мнений или заявлений.
Благодарности
Эта статья является частью Critical Care Volume 12 Supplement 3: Обезболивание и седация в отделении интенсивной терапии. Полное содержание дополнения доступно в Интернете по адресу http://ccforum.com/supplements/12/S3.
Публикация приложения финансировалась неограниченным грантом GlaxoSmithKline.
Ссылки
- Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET, Chalfin DB, Masica MF, Bjerke HS, Coplin WM, et al.Руководство по клинической практике длительного использования седативных и анальгетических средств у взрослых в критическом состоянии. Crit Care Med. 2002. 30: 119–141. DOI: 10.1097 / 00003246-200201000-00020. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Сесслер К.Н., Грап М.Дж., Брофи Г.М. Междисциплинарное лечение седативного эффекта и обезболивания в отделениях интенсивной терапии. Semin Respir Crit Care Med. 2001; 22: 211–225. DOI: 10,1055 / с-2001-13834. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Райкер Р.Р., Фрейзер Г.Л. Мониторинг седативного эффекта, возбуждения, анальгезии, нервно-мышечной блокады и делирия у взрослых пациентов в ОИТ.Semin Respir Crit Care Med. 2001; 22: 189–198. DOI: 10,1055 / с-2001-13832. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Kress JP, Hall JB. Седативный эффект у пациента на ИВЛ. Crit Care Med. 2006; 34: 2541–2546. DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000239117.39890.E3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Hamill-Ruth RJ, Marohn ML. Оценка боли у тяжелобольного. Crit Care Clin. 1999; 15: 35–54. DOI: 10.1016 / S0749-0704 (05) 70038-5. v – vi. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Puntillo KA.Болевые переживания пациентов отделения интенсивной терапии. Сердце легкое. 1990; 19: 526–533. [PubMed] [Google Scholar]
- Пунтилло К. Стежок, стежок … создание эффективной программы обезболивания для тяжелобольных пациентов. Am J Crit Care. 1997. 6: 259–260. [PubMed] [Google Scholar]
- Пунтилло К.А., Уайлд Л.Р., Моррис А.Б., Станик-Хатт Дж., Томпсон К.Л., Уайт С. Практики и предикторы обезболивающих вмешательств для взрослых, подвергающихся болезненным процедурам. Am J Crit Care. 2002; 11: 415–429. викторина 430–431.[PubMed] [Google Scholar]
- Desbiens NA, Wu AW, Broste SK, Wenger NS, Connors AF, Jr, Lynn J, Yasui Y, Phillips RS, Fulkerson W. Боль и удовлетворение от обезболивания у серьезно больных взрослых, госпитализированных: результаты исследований SUPPORT. Для исследователей ПОДДЕРЖКИ. Исследование для понимания прогнозов и предпочтений в отношении результатов и рисков лечения. Crit Care Med. 1996; 24: 1953–1961. DOI: 10.1097 / 00003246-199612000-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- МакАрдл П.Внутривенное обезболивание. Crit Care Clin. 1999; 15: 89–104. DOI: 10.1016 / S0749-0704 (05) 70041-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Herr K, Coyne PJ, Key T, Manworren R, McCaffery M, Merkel S, Pelosi-Kelly J, Wild L. Оценка боли у невербального пациента: изложение позиции с клинической практикой рекомендации. Pain Manag Nurs. 2006; 7: 44–52. DOI: 10.1016 / j.pmn.2006.02.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Hadjistavropoulos T., LaChapelle DL, Hadjistavropoulos HD, Green S, Asmundson GJ.Использование мимики для оценки скелетно-мышечной боли у пожилых людей. Eur J Pain. 2002. 6: 179–187. DOI: 10.1053 / eujp.2001.0327. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Puntillo KA, Miaskowski C, Kehrle K, Stannard D, Gleeson S, Nye P. Взаимосвязь между поведенческими и физиологическими показателями боли, самооценками пациентов интенсивной терапии о боли и прием опиоидов. Crit Care Med. 1997; 25: 1159–1166. DOI: 10.1097 / 00003246-199707000-00017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Панель рекомендаций по управлению острой болью.Управление острой болью: Руководство по клинической практике оперативных или медицинских процедур и травм AHCPR Публикация № 92-0032. Роквилл, Мэриленд: Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения; 1992. [Google Scholar]
- Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, Lavagne P, Jacquot C. Оценка боли у тяжелобольных пациентов с седативным действием с помощью поведенческой шкалы боли. Crit Care Med. 2001; 29: 2258–2263. DOI: 10.1097 / 00003246-200112000-00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Муларски Р.А.Обезболивание в отделении интенсивной терапии. Crit Care Clin. 2004; 20: 381–401. DOI: 10.1016 / j.ccc.2004.03.010. viii. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Гелинас К., Фортье М., Виенс С., Филлион Л., Пунтилло К. Оценка и лечение боли у тяжелобольных интубированных пациентов: ретроспективное исследование. Am J Crit Care. 2004. 13: 126–135. [PubMed] [Google Scholar]
- Payen JF, Chanques G, Mantz J, Hercule C, Auriant I, Leguillou JL, Binhas M, Genty C, Rolland C, Bosson JL. Современные методы седации и обезболивания для тяжелобольных пациентов с искусственной вентиляцией легких: проспективное многоцентровое исследование на пациентах.Анестезиология. 2007. 106: 687–695. DOI: 10.1097 / 01.anes.0000264747.09017.da. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Шапиро Б.А., Уоррен Дж., Эгол А.Б., Гринбаум Д.М., Якоби Дж., Насравэй С.А., Шейн Р.М., Спевец А., Стоун Дж. Р. Параметры практики для внутривенной анальгезии и седации для взрослых пациентов в отделении интенсивной терапии: резюме. Общество интенсивной терапии. Crit Care Med. 1995; 23: 1596–1600. DOI: 10.1097 / 00003246-199509000-00021. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Herr KA, Spratt K, Mobily PR, Richardson G.Оценка интенсивности боли у пожилых людей: использование экспериментальной боли для сравнения психометрических свойств и применимости выбранных шкал боли у более молодых людей. Clin J Pain. 2004. 20: 207–219. DOI: 10.1097 / 00002508-200407000-00002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Spadoni GF, Stratford PW, Solomon PE, Wishart LR. Оценка изменения интенсивности боли: сравнение шкалы оценки боли P4 и одиночной числовой шкалы. J Orthop Sports Phys Ther. 2004. 34: 187–193. DOI: 10.1016 / j.кость.2003.04.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Cepeda MS, Africano JM, Polo R, Alcala R, Carr DB. Согласованность между процентным снижением боли, рассчитанным на основе числовых рейтинговых баллов интенсивности боли, и теми, о которых сообщают пациенты с острой или онкологической болью. Боль. 2003. 106: 439–442. DOI: 10.1016 / j.pain.2003.09.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Берг И., Сьостром Б., Оден А., Стин Б. Применение шкал оценки боли у гериатрических пациентов. Старение (Милан) 2000; 12: 380–387.[PubMed] [Google Scholar]
- Пунтилло К.А., Уайт С., Моррис А.Б., Пердью С.Т., Станик-Хатт Дж., Томпсон К.Л., Уайлд Л.Р. Восприятие и реакция пациентов на процедурную боль: результаты проекта Thunder Project II. Am J Crit Care. 2001; 10: 238–251. [PubMed] [Google Scholar]
- Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Оценка дистресса в педиатрической реанимации: шкала КОМФОРТА. J Pediatr Psychol. 1992; 17: 95–109. DOI: 10,1093 / jpepsy / 17.1.95. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Де Йонге Б., Кук Д., Аппере-Де-Векки К., Гайатт Г., Мид М., Оутен Х.Использование и понимание систем оценки седативных средств: систематический обзор. Intensive Care Med. 2000. 26: 275–285. DOI: 10.1007 / s001340051150. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Меркель С.И., Вопель-Льюис Т., Шаевиц-младший, Мальвия С. FLACC: поведенческая шкала для оценки послеоперационной боли у маленьких детей. Педиатр Нурс. 1997. 23: 293–297. [PubMed] [Google Scholar]
- Манворрен Р.С., Хайнан Л.С. Клиническая проверка FLACC: довербальная шкала боли пациента. Педиатр Нурс. 2003. 29: 140–146.[PubMed] [Google Scholar]
- Меркель С. Оценка боли у младенцев и детей раннего возраста: шкала размаха пальцев. Am J Nurs. 2002. 102: 55–56. [PubMed] [Google Scholar]
- Янг Дж., Сиффлит Дж., Николетти С., Шоу Т. Использование поведенческой шкалы боли для оценки боли у пациентов, находящихся на вентиляции, бессознательном и / или находящемся в седом состоянии. Медсестры интенсивной терапии критических состояний. 2006; 22: 32–39. DOI: 10.1016 / j.iccn.2005.04.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Chanques G, Jaber S, Barbotte E, Violet S, Sebbane M, Perrigault PF, Mann C, Lefrant JY, Eledjam JJ.Влияние систематической оценки боли и возбуждения в отделении интенсивной терапии. Crit Care Med. 2006; 34: 1691–1699. DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000218416.62457.56. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Odhner M, Wegman D, Freeland N, Steinmetz A, Ingersoll GL. Оценка контроля боли у невербальных критически больных взрослых. Dimension Crit Care Nurs. 2003. 22: 260–267. DOI: 10.1097 / 00003465-200311000-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Матео О.М., Кренцишек Д.А. Пилотное исследование для оценки взаимосвязи между поведенческими проявлениями и самоотчетом о боли у пациентов отделения постанестезии.J Post Anesth Nurs. 1992; 7: 15–21. [PubMed] [Google Scholar]
- Gelinas C, Fillion L, Puntillo KA, Viens C, Fortier M. Валидация инструмента наблюдения за болью при интенсивной терапии у взрослых пациентов. Am J Crit Care. 2006. 15: 420–427. [PubMed] [Google Scholar]
- Рамзи М.А., Саведж TM, Симпсон Б.Р., Гудвин Р. Управляемая седация альфаксалон-альфадолоном. BMJ. 1974; 2: 656–659. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Проспективная оценка шкалы седативного возбуждения для взрослых пациентов в критическом состоянии.Crit Care Med. 1999; 27: 1325–1329. DOI: 10.1097 / 00003246-1990-00022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Девлин Дж. У., Болески Г., Млынарек М., Неренц Д. Р., Петерсон Е., Янковски М., Хорст Х. М., Заровиц Б. Дж.. Шкала оценки двигательной активности: действующая и надежная шкала седации для использования с пациентами с механической вентиляцией легких в хирургическом отделении интенсивной терапии для взрослых. Crit Care Med. 1999; 27: 1271–1275. DOI: 10.1097 / 00003246-1990-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- de Lemos J, Tweeddale M, Chittock D.Измерение качества седативного эффекта у взрослых тяжелобольных на ИВЛ взрослых. Ванкуверская шкала взаимодействия и спокойствия. Фокус-группа по седации. J Clin Epidemiol. 2000; 53: 908–919. DOI: 10.1016 / S0895-4356 (00) 00208-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Сесслер К.Н., Госнелл М.С., Грэп М.Дж., Брофи Г.М., О’Нил П.В., Кин К.А., Тесоро Е.П., Элсвик Р.К. Шкала агитации-седации Ричмонда: достоверность и надежность у взрослых пациентов отделения интенсивной терапии. Am J Respir Crit Care Med. 2002. 166: 1338–1344.DOI: 10.1164 / rccm.2107138. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- De Jonghe B, Cook D, Griffith L, Appere-de-Vecchi C., Guyatt G, Theron V, Vagnerre A, Outin H. Адаптация к среде интенсивной терапии (ATICE) : разработка и проверка нового инструмента оценки седативного эффекта. Crit Care Med. 2003. 31: 2344–2354. DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000084850.16444.94. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Weinert C, McFarland L. Состояние интубированных пациентов в ОИТ: разработка двухмерной шкалы оценки седативного эффекта для взрослых в критическом состоянии.Грудь. 2004; 126: 1883–1890. DOI: 10.1378 / сундук.126.6.1883. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Sessler CN. Материалы 6-й конференции Центра безопасности лекарств и клинического улучшения: 17–18 ноября 2005 г. Сан-Диего, Калифорния: Центр безопасности лекарств и клинического улучшения; 2005. Использование шкал оценки седативного эффекта в отделении интенсивной терапии: внимание к тому, что мы делаем; стр. P6 – P10. http://www.cardinal.com/clinicalcenter/materials/conferences/SedationProceedings.pdf [Google Scholar]
- Sessler CN.Весы седации в отделении интенсивной терапии. Грудь. 2004; 126: 1727–1730. DOI: 10.1378 / сундук.126.6.1727. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Magarey JM. Седация взрослых тяжелобольных пациентов на ИВЛ в отделениях интенсивной терапии: национальное исследование. Aust Crit Care. 1997; 10: 90–93. DOI: 10.1016 / S1036-7314 (97) 70406-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Солиман Х.М., Мелот С., Винсент Дж.Л. Седативная и обезболивающая практика в отделении интенсивной терапии: результаты европейского исследования. Br J Anaesth.2001; 87: 186–192. DOI: 10.1093 / bja / 87.2.186. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Рони Д.Х., Марри КР. Национальное исследование использования седативных препаратов, нервно-мышечных блокаторов и реверсивных средств в отделении интенсивной терапии. J Intensive Care Med. 2003. 18: 139–145. DOI: 10.1177 / 0885066603251200. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Самуэльсон К.А., Ларссон С., Лундберг Д., Фридлунд Б. Седация интенсивной терапии пациентов с механической вентиляцией легких: национальное шведское исследование. Медсестры интенсивной терапии критических состояний.2003. 19: 350–362. DOI: 10.1016 / S0964-3397 (03) 00065-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Guldbrand P, Berggren L, Brattebo G, Malstam J, Ronholm E, Winso O. Обзор процедур седации пациентов на контролируемой вентиляции в отделениях интенсивной терапии северных стран. Acta Anaesthesiol Scand. 2004. 48: 944–950. DOI: 10.1111 / j.1399-6576.2004.00445.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Бота Дж., Ле Блан В. Состояние седативных средств в стране: результаты австралийского исследования. Crit Care Resusc.2005; 7: 92–96. [PubMed] [Google Scholar]
- Мехта С., Берри Л., Фишер С., Мартинес-Мотта Дж. К., Халлетт Д., Боуман Д., Вонг К., Мид М. О., Стюарт Т. Е., Кук Д. Канадский обзор использования седативных, анальгетических и нервно-мышечных блокаторов у пациентов в критическом состоянии. Crit Care Med. 2006; 34: 374–380. DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000196830.61965.F1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Fraser GL, Prato BS, Riker RR, Berthiaume D, Wilkins ML. Частота, тяжесть и лечение ажитации у молодых и пожилых пациентов в отделении интенсивной терапии.Фармакотерапия. 2000. 20: 75–82. DOI: 10.1592 / phco.20.1.75.34663. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Woods JC, Mion LC, Connor JT, Viray F, Jahan L, Huber C, McHugh R, Gonzales JP, Stoller JK, Arroliga AC. Сильное возбуждение у пациентов вентилируемых отделений интенсивной терапии: частота, характеристики и исходы. Intensive Care Med. 2004. 30: 1066–1072. DOI: 10.1007 / s00134-004-2193-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Carrion MI, Ayuso D, Marcos M, Paz Robles M, de la Cal MA, Alia I, Esteban A.Случайное удаление эндотрахеального и назогастрального зондов и внутрисосудистых катетеров. Crit Care Med. 2000. 28: 63–66. DOI: 10.1097 / 00003246-200001000-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Коэн И.Л., Галлахер Т.Дж., Полман А.С., Даст Дж.Ф., Абрахам Э., Пападакос П.Дж. Ведение возбужденного пациента в отделении интенсивной терапии. Crit Care Med. 2002; 30: S97 – S125. DOI: 10.1097 / 00003246-200201002-00001. [CrossRef] [Google Scholar]
- Фрейзер Г.Л., Райкер Р.Р., Прато Б.С., Уилкинс М.Л. Частота и стоимость удаления устройства по инициативе пациента в отделении интенсивной терапии.Фармакотерапия. 2001; 21: 1–6. DOI: 10.1592 / phco.21.1.1.34444. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Sessler CN, Glass C, Grap MJ. Незапланированная экстубация: заболеваемость, предрасполагающие факторы и лечение. J Crit болезнь. 1994; 9: 609–619. [Google Scholar]
- Де Йонге Б., Бастуджи-Гарин С., Фанхио П., Лашерад Дж. К., Жабо Дж., Аппере-Де-Векки С., Роча Н., Оутин Х. Алгоритм седации тяжелобольных пациентов без острой черепно-мозговой травмы. Crit Care Med. 2005. 33: 120–127. DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000150268.04228.68. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Эли Э. У., Трумэн Б., Шинтани А., Томасон Дж. У., Уилер А. П., Гордон С., Фрэнсис Дж., Сперофф Т., Гаутам С., Марголин Р. и др. Мониторинг седативного статуса с течением времени у пациентов в отделении интенсивной терапии: надежность и валидность шкалы агитации-седации Ричмонда (RASS) JAMA. 2003. 289: 2983–2991. DOI: 10.1001 / jama.289.22.2983. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Brandl KM, Langley KA, Riker RR, Dork LA, Quails CR, Levy H. Подтверждение надежности шкалы седации и возбуждения, которую проводят медсестры интенсивной терапии без опыта ее использования.Фармакотерапия. 2001; 21: 431–436. DOI: 10.1592 / phco.21.5.431.34487. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Hogg LH, Bobek MB, Mion LC, Legere BM, Banjac S, VanKerkhove K, Arroliga AC. Межэкспертная надежность 2-х шкал седации в отделении интенсивной терапии: предварительный отчет. Am J Crit Care. 2001; 10: 79–83. [PubMed] [Google Scholar]
- Райкер Р. Р., Фрейзер Г. Л., Симмонс Л. Е., Уилкинс М. Л.. Проверка шкалы седации-возбуждения с помощью биспектрального индекса и визуальной аналоговой шкалы у взрослых пациентов в ОИТ после кардиохирургии.Intensive Care Med. 2001. 27: 853–858. DOI: 10.1007 / s001340100912. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Grap MJ, Borchers CT, Munro CL, Elswick RK, Jr, Sessler CN. Актиграфия у тяжелобольных: корреляция с активностью, возбуждением и седативным действием. Am J Crit Care. 2005; 14: 52–60. [PubMed] [Google Scholar]
- Mondello E, Siliotti R, Noto G, Cuzzocrea E, Scollo G, Trimarchi G, Venuti FS. Биспектральный индекс в отделении интенсивной терапии: корреляция с оценкой Рамзи при оценке уровня седации. J Clin Monit Comput.2002. 17: 271–277. DOI: 10,1023 / А: 1021250320103. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Tonner PH, Wei C, Bein B, Weiler N, Paris A, Scholz J. Сравнение двух алгоритмов биспектрального индекса в мониторинге седативного эффекта у пациентов послеоперационной интенсивной терапии. Crit Care Med. 2005. 33: 580–584. DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000156291.04287.7F. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Симмонс Л.Е., Райкер Р.Р., Прато Б.С., Фрейзер Г.Л. Оценка седативного эффекта во время искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии с помощью биспектрального индекса и шкалы седации-возбуждения.Crit Care Med. 1999; 27: 1499–1504. DOI: 10.1097 / 00003246-1990-00016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Nasraway SS, Jr, Wu EC, Kelleher RM, Yasuda CM, Donnelly AM. Насколько надежен биспектральный индекс у пациентов в критическом состоянии? Проспективное, сравнительное, слепое исследование с участием наблюдателей. Crit Care Med. 2002; 30: 1483–1487. DOI: 10.1097 / 00003246-200207000-00014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- де Вит М., Эпштейн СК. Введение седативных средств и уровень седативного действия: сравнительная оценка с помощью шкалы седативного воздействия и агитации и биспектрального индекса.Am J Crit Care. 2003. 12: 343–348. [PubMed] [Google Scholar]
- Деогаонкар А., Гупта Р., Деджорджия М., Сабхарвал В., Гопакумаран Б., Шуберт А., Провенсио Дж. Дж. Мониторинг биспектрального индекса коррелирует со шкалами седативного эффекта у пациентов с черепно-мозговой травмой. Crit Care Med. 2004. 32: 2403–2406. DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000147442.14921.A5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Эли Э. У., Трумэн Б., Манзи Д. Д., Сигл Дж. К., Шинтани А., Бернард Г. Р.. Мониторинг сознания у пациентов, находящихся на ИВЛ: биспектральная ЭЭГ контролирует возбуждение, а не делирий.Intensive Care Med. 2004. 30: 1537–1543. DOI: 10.1007 / s00134-004-2298-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Chase JG, Agogue F, Starfinger C, Lam Z, Shaw GM, Rudge AD, Sirisena H. Количественное определение возбуждения у пациентов с седативным действием в отделении интенсивной терапии с использованием цифровых изображений. Компьютерные методы Программы Biomed. 2004. 76: 131–141. DOI: 10.1016 / j.cmpb.2004.03.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Коста Дж., Кабре Л., Молина Р., Карраско Г. Стоимость седации в ОИТ: сравнение эмпирических и контролируемых методов седации.Clin интенсивной терапии. 1994; 5 (Прил.): 17–21. [PubMed] [Google Scholar]
- Бота Дж. А., Мудхолкар П. Влияние шкалы седативного действия на часы вентиляции, использование седативных, анальгетических и инотропных средств в отделении интенсивной терапии. Crit Care Resusc. 2004. 6: 253–257. [PubMed] [Google Scholar]
- Гиббс Ф., Гиббс Э., Леннокс В. Влияние на электроэнцефалограмму некоторых лекарств, влияющих на нервную деятельность. Arch Intern Med. 1937. 60: 154–166. [Google Scholar]
- Мэйнард Д., Прайор П.Ф., Скотт Д.Ф.Устройство для непрерывного мониторинга мозговой активности у реанимационных больных. BMJ. 1969; 4: 545–546. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Myles PS, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan MT. Мониторинг биспектрального индекса для предотвращения осведомленности во время анестезии: рандомизированное контролируемое исследование B-Aware. Ланцет. 2004; 363: 1757–1763. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (04) 16300-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Drover D, Ortega HR. Индекс состояния пациента. Лучшая практика Res Clin Anaesthesiol.2006. 20: 121–128. DOI: 10.1016 / j.bpa.2005.07.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Кортинес Л.И., Дельфино А.Е., Фуэнтес Р., Муньос HR. Показатели индекса состояния головного мозга при повышенных уровнях анестезии пропофолом: сравнение с биспектральным индексом. Anesth Analg. 2007. 104: 605–610. DOI: 10.1213 / 01.ane.0000255152.96354.17. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Kreuer S, Wilhelm W., Grundmann U, Larsen R, Bruhn J. Narcotrend Index и Bispectral Index как электроэнцефалограмма для измерения эффекта анестетика во время анестезии пропофолом.Anesth Analg. 2004. 98: 692–697. DOI: 10.1213 / 01.ANE.0000103182.78466.EF. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Viertio-Oja H, Maja V, Sarkela M, Talja P, Tenkanen N, Tolvanen-Laakso H, Paloheimo M, Vakkuri A, Yli-Hankala A, Merilainen P. Описание энтропийный алгоритм, применяемый в модуле энтропии Datex-Ohmeda S / 5. Acta Anaesthesiol Scand. 2004. 48: 154–161. DOI: 10.1111 / j.0001-5172.2004.00322.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Bruhn J, Bouillon TW, Radulescu L., Hoeft A, Bertaccini E, Shafer SL.Корреляция приблизительной энтропии, биспектрального индекса и частоты края спектра 95 (SEF95) с клиническими признаками «глубины анестезии» во время совместного введения пропофола и ремифентанила. Анестезиология. 2003. 98: 621–627. DOI: 10.1097 / 00000542-200303000-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Такамацу И., Одзаки М., Казама Т. Индексы энтропии в сравнении с биспектральным индексом для оценки ноцицепции во время анестезии севофлураном. Br J Anaesth. 2006. 96: 620–626. DOI: 10.1093 / bja / ael050. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Стрейс М.М., Дженсен Э.В., Смит В., Смит Н.Т., Рампил И., Дюмортье Ф.Дж., Местах К., Мортье Е.П.Показатель слухового вызванного потенциала на основе ARX как индикатор глубины анестезии; сравнение с биспектральным индексом и гемодинамическими показателями при введении пропофола. Анестезиология. 2002; 96: 803–816. DOI: 10.1097 / 00000542-200204000-00006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Андерсон Р. Э., Барр Г., Якобссон Дж. Корреляция между AAI-индексом и BIS-индексом во время пропофолового гипноза: клиническое исследование. J Clin Monit Comput. 2002. 17: 325–329. DOI: 10,1023 / А: 1024283303023.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Леблан Дж. М., Даста Дж. Ф., Кейн-Гилл С. Л.. Роль биспектрального индекса в мониторинге седативного эффекта в отделении интенсивной терапии. Энн Фармакотер. 2006; 40: 490–500. DOI: 10.1345 / aph.1E491. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Вивьен Б., Ди Мария С., Уаттара А., Ланжерон О., Кориат П., Риу Б. Завышение биспектрального индекса у пациентов отделения интенсивной терапии с седативным действием, выявленное при введении миорелаксанта. Анестезиология. 2003; 99: 9–17. DOI: 10.1097 / 00000542-200307000-00006.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Dasta JF, Kane SL, Gerlach AT, Cook CH. Биспектральный индекс в условиях интенсивной терапии. Crit Care Med. 2003; 31: 998. DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000055393.30990.1E. ответ автора 998–999. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Gan TJ, Glass PS, Windsor A, Payne F, Rosow C, Sebel P, Manberg P. Мониторинг биспектрального индекса позволяет быстрее прорастать и улучшать восстановление от пропофола, альфентанила и закиси азота анестезия. BIS Utility Study Group.Анестезиология. 1997. 87: 808–815. DOI: 10.1097 / 00000542-199710000-00014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Райкер Р.Р., Фрейзер Г.Л., Уилкинс М.Л. Сравнение биспектрального индекса и коэффициента подавления с подавлением вспышки электроэнцефалограммы во время инфузий пентобарбитала у взрослых пациентов интенсивной терапии. Фармакотерапия. 2003; 23: 1087–1093. DOI: 10.1592 / phco.23.10.1087.32766. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Рамзи М. Роль мониторинга функции мозга в интенсивной терапии и в периоперационном периоде.Семин Анест Периоп Мед Боль. 2005. 24: 195–202. DOI: 10.1053 / j.sane.2005.10.002. [CrossRef] [Google Scholar]
- Пун Б.Т., Гордон С.М., Петерсон Дж. Ф., Шинтани А. К., Джексон Дж. К., Фосс Дж., Хардинг С. Д., Бернард Г. Р., Диттус Р. С., Эли Э. У. Масштабное внедрение седации и мониторинга делирия в отделении интенсивной терапии: отчет двух медицинских центров. Crit Care Med. 2005; 33: 1199–1205. DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000166867.78320.AC. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Корреляция между шкалой седации Рамзи и шкалой агитации-седации Ричмонда с мониторингом биспектрального индекса в отделении интенсивной терапии | Журнал анестезиологии ARC
1.Фон
Седация пациентов с механической вентиляцией легких в отделении интенсивной терапии (ОИТ) имеет клиническую распространенность и направлена на снижение несовместимости с аппаратом ИВЛ, повышение переносимости интубации, снижение тревожности, уменьшение количества воспоминаний об интенсивной терапии, снижение реакции на стресс и потребление кислорода, предотвращение удаления эндотрахеальной трубки, сосудистого катетера и т. д. пациентами, для повышения адекватности услуг по уходу за пациентами, для обеспечения хороших условий для сна пациентов, защиты лиц, оказывающих помощь пациентам, от волнующих движений пациента, для лечения делирия [1-4].Применение седативных средств на желаемом уровне — одна из основных проблем, с которыми сталкиваются эти пациенты. Определен ряд методов, позволяющих поддерживать уровни седативного действия в соответствующем диапазоне. Это известный факт, что существуют различные осложнения в случаях, когда невозможно обеспечить надлежащую седацию, и что существует длительное пребывание в отделении интенсивной терапии [5]. Кроме того, глубина седации зависит от клинического предписания пациента. Для оценки седативного эффекта были определены различные шкалы.Уровень седации в этих шкалах измеряется и контролируется различными методами. В клинической практике используются объективные (измерение концентрации седативного средства в плазме, фронтальная электромиограмма, сократимость нижних отделов пищевода, электроэнцефалограмма, мониторинг биспектрального индекса (BIS), слуховые вызванные потенциалы) и субъективные методы (шкала седативного эффекта Рамсея (RSS), шкала двигательной активности, шкала Ричмонда). Для этой цели используются шкала агитации и седации (RASS), клинические системы оценки, такие как шкала седации-агитации Райкера [2,6].RSS имеет шесть уровней (уровень 1; тревожный, возбужденный, беспокойный, уровень 2; кооперативный, ориентированный, спокойный, уровень 3; реагирование только на команды, уровень 4; быстрая реакция на легкое глабеллярное постукивание или громкий слуховой раздражитель, уровень 5; вялый ответ. на легкий глабельный удар или громкий слуховой раздражитель, Уровень 6; отсутствие реакции на легкий глабеллярный удар или громкий слуховой раздражитель), и хотя он был сформулирован давно, он все еще часто используется во всем мире [6]. RASS представляет собой 10-балльную шкалу и содержит критерии для уровней седативного эффекта и возбуждения (+4 боевой, +3 очень возбужденный, +2 взволнованный, +1 беспокойный, 0 бдительный и спокойный, -1 сонный, -2 легкий седативный эффект, — 3 Умеренная седация, −4 Глубокая седация, −5 Неизвестно) [7-9].BIS — это числовое значение от «0» до «100», 100 — нормальная электрическая активность коры, а 0 — электрическая тишина коры. Этот показатель получен в результате математического анализа электроэнцефалограммы. С увеличением седации и гипноза значение BIS снижается. Диапазон 100-86 отражает бодрствование, между 85-66 означает седативный эффект, значение от 65 до 41 означает общую анестезию и глубокий гипноз, а уровень 40 отражает близкое подавление. Значения ниже 20 указывают на подавление вспышки на ЭЭГ. Когда индекс BIS опускается ниже 60, пациент вряд ли будет в сознании [5,10,11].
В литературе есть исследования, посвященные эффективности различных шкал седативного эффекта. Однако по-прежнему трудно поддерживать и поддерживать седативный эффект на наиболее подходящем уровне, и не существует общепринятого золотого стандарта в отношении метода седации у пациентов с механической вентиляцией легких в отделениях интенсивной терапии. В этом исследовании мы стремились ретроспективно исследовать, существует ли корреляция между шкалой седации Рамзи и шкалой агитации седации Ричмонда с мониторингом биспектрального индекса, применяемым для определения уровня седации у пациентов с механической вентиляцией и седацией в нашем отделении интенсивной терапии.
2. Методы
После одобрения этического комитета (Номер этического одобрения образовательной и исследовательской больницы в Гёзтепе при Стамбульском университете Медениет: 2016/0038) файлы и компьютерные записи пациентов, которым в течение 6 часов после операции проводилась искусственная вентиляция легких в нашем отделении интенсивной терапии третьей степени, под воздействием седативных средств с использованием ремифентанила (0,05–0,2 мкг / кг / мин) и мониторинга BIS были ретроспективно рассмотрены. Регистрировались демографические данные пациентов.Шкала седации пациентов, шкала агитации-седации Ричмонда, оценка биспектрального индекса, сатурация периферической артериальной крови (процентное насыщение кислородом), частота сердечных сокращений, артериальное давление (систолическое и диастолическое), скорость инфузии седативного средства регистрировались с интервалом в один час (T 0 , T 1 , T 2 , T 3 , T 4 и T 5 ).
значений BIS и шкалы Ричмонда были проанализированы на корреляцию с оценками Рамзи +2 и +3. Пациенты, которые получали седативное средство, отличное от ремифентанила, получали инотропную поддержку, не могли завершить период наблюдения за исследованием, имели заболевание центральной нервной системы, и пациенты с оценкой по шкале Рамзи <2 и> 3 были исключены из исследования.Мониторинг BIS применялся с помощью «Vista Monitoring System» (Vista, Aspect Medical Systems, Норвуд, США). Монитор подключается к интерфейсному кабелю и датчику BIS. Датчик BIS располагался с левой стороны лобной области пациентов в левой височной области. Мониторинг BIS обеспечивался после подтверждения индикатора «Индекс качества сигнала» (SQI) в одном из окон, открытых с монитора. С помощью монитора, который мы использовали, оценка BIS автоматически и непрерывно записывалась.Для статистического анализа использовалась программа
NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 (Кейсвилл, Юта, США). T-критерий Стьюдента использовался для сравнения двух групп переменных с нормальным распределением при сравнении описательных статистических методов (среднее значение, стандартное отклонение, медиана, частота, соотношение, минимум, максимум), а также количественных данных. Для сравнения групп с нормальным распределением использовали однофакторный дисперсионный анализ ANOVA, а для определения группы, вызывающей различие, — «тест Геймса-Хауэлла».«Тест повторных измерений» использовался для внутригрупповых сравнений переменных нормального распределения. «Тест Фридмана» использовался для внутригруппового сравнения переменных без нормального распределения, а «критерий знаковых рангов Вилкоксона» использовался для оценки бинарных сравнений. Корреляционный анализ Спирмена использовался для оценки корреляций между переменными. Диагностические скрининговые тесты и анализ «кривой ROC» были использованы для определения «отсечки» для параметров. Достоверность оценивалась при p <0.01 и p <0,05.
3.Результаты
Всего были изучены данные 40 пациентов, 21 (52,5%) женщин и 19 (47,5%) мужчин, а возраст варьировался от 39 до 92 лет, в среднем 65,65 ± 13,08 лет. Хроническая обструктивная болезнь легких выявлена в истории 7 (17,5%) случаев, сахарный диабет — 14 (35%), ишемическая болезнь сердца — 11 (27,5%), артериальная гипертензия — 20 (50%), хроническая почечная недостаточность — 6. (15%) пациенты. Пятнадцать пациентов (37,5%) имели 2 балла по шкале Рамзи и 25 (62.5%) пациенты имели оценку 3 по шкале Рамзи в измерениях T 0 , T 1 , T 2 , T 3 , T 4 и T 5 , а значения RASS варьировались от -3 до 0 со средним значением -1,65 ± 0,77 при этих измерениях. Скорость инфузии ремифентанила была отмечена как 0,05-0,2 мкг / кг / мин (в среднем 0,08 ± 0,05 мкг / кг / мин). Статистически значимой разницы в гемодинамических переменных и значениях сатурации периферической артериальной крови кислородом во время измерения не было (p> 0.05) (таблица 1).
Таблица 1
Показатели
BIS у пациентов с оценкой RAMSAY 2 оказались значительно выше, чем у пациентов с оценкой RAMSAY 3 (p <0,01). Наблюдалась статистически значимая разница между значениями BIS случаев по шкале RASS (p <0,01).По результатам теста Games-Howell для определения разницы, значения BIS с оценкой RASS-3 были достоверно ниже, чем с оценками по шкале RASS -2, -1 и 0 (p <0,01). Значения BIS по шкале RASS -2 были значительно ниже, чем со шкалой RASS -1 и 0 (p <0,01). Аналогичным образом, значение RASS -1 по шкале BIS было значительно ниже, чем оценка по шкале RASS, равная 0 (p <0,01) (таблица 2).
Таблица 2
Для порогового значения 77 уровня BIS; чувствительность была 68.67%; специфичность составила 63,33%; прогностическая ценность положительного результата составила 75,70, а прогностическая ценность отрицательного результата — 54,80. На полученной кривой ROC нижележащая область составила 72,1%, а стандартная ошибка составила 3,3% (рис. 1). Обнаружена статистически значимая корреляция между оценками RAMSAY и 77 пороговыми значениями уровня BIS (p <0,01). Вероятность получения 3 баллов по RAMSAY была в 3785 раз выше в случаях с уровнем BIS 77 или ниже. Отношение шансов для BIS было получено как 3785 (95% ДИ: 2183–6563).
Рисунок 1
4. Обсуждение
Мониторинг BIS — это объективный метод по сравнению с клиническими шкалами оценки седативного эффекта, который позволяет седативное действие пациента. Значения индекса BIS отражают снижение скорости церебрального метаболизма, вызванное применением снотворных средств. Гемодинамические изменения усиливаются, потребности в обезболивании и седативных средствах обычно длительны, а фармакокинетические и фармакодинамические свойства препаратов у пациентов интенсивной терапии различаются.Подчеркивается, что значения BIS могут изменяться у пациентов в критическом состоянии, поэтому характеристики BIS и целевые значения могут изменяться в приложениях для анестезии и интенсивной терапии [12,13]. G. Consales et al. [5] изучали 40 пациентов, получавших седативные препараты пропофолом и мидазоламом после обширных абдоминальных и сосудистых операций. Не отвечающий на лечение пациент с RSS 6 был предпочтен как желаемый уровень седации в этом исследовании, и соответствующий индекс BIS оказался равным 32-68. Было подчеркнуто, что оптимальное титрование седативного агента может быть достигнуто с помощью BIS, и BIS является подходящим методом мониторинга для пациентов, находящихся под глубокой седацией, а чрезмерное седативное действие и связанные с ним осложнения можно предотвратить с помощью BIS [5].В исследовании с участием 24 пациентов Karamchandani et al. [14] было подчеркнуто, что RASS является идеальной шкалой седации, особенно для пациентов, которые подвергаются искусственной вентиляции легких, поскольку этим пациентам требуется седация легкой и средней степени тяжести, а значения RASS варьировались от 0 до -3 со средним значением BIS, равным 56 (42-89) в этом исследовании. Berkenbosch et al. [12] обнаружили, что чувствительность составляет 87% без различия между адекватной и недостаточной седацией по значению BIS [15] применили мониторинг BIS к 30 пациентам интенсивной терапии, которые нуждались в послеоперационной искусственной вентиляции легких, и оценили корреляцию между ними и RSS.Когда глубина седации увеличивалась, значения RSS были увеличены, и одновременно наблюдалось снижение индекса BIS, и была определена отрицательная корреляция между BIS и RSS. Нашей целью в нашем исследовании было +2 и +3 в RSS, и среднее значение BIS было получено как 75 в этих значениях. Это говорит о том, что высокие значения RSS коррелируют с низкими значениями BIS, предполагая, что шкалы клинического мониторинга седативного эффекта могут использоваться у пациентов с легким седативным действием.
Субъективные шкалы и мониторинг BIS показывают различия у пациентов, находящихся под глубокой седацией, и у возбужденных пациентов.Пациенты, находящиеся под глубокой седацией, могут стать глубже, если они наберут самый низкий балл при клинической оценке, и это углубление можно измерить с помощью мониторинга BIS, даже если клиническая оценка недостаточна. С другой стороны, когда пациент полностью проснулся и индекс BIS равен 100, он может быть возбужден до опасного уровня. Клиническая оценка может лучше определить пациента в этой ситуации. В нашем исследовании мы не наблюдали опасных значений возбуждения ни у одного из пациентов, когда значения шкалы успокоения Ричмонда пациентов оценивались со значениями RSS +2 и +3.
Одной из причин несоответствия между субъективной оценкой и BIS является время измерения BIS. Для клинической оценки пациентов стимулируют словесными или болезненными стимулами и выставляют баллы. Во время этой стимуляции значения BIS могут повышаться с 50 до 80-90 [16]. Это значительно изменяет оценку корреляции клинической оценки измеренного значения BIS до или после стимуляции [17]. Мы оценили исходные значения BIS, записанные без стимула в нашем исследовании, а затем оценили показатели клинической седации.Таким образом, мы измерили исходные значения BIS у пациентов с малоподвижным образом жизни и оценили корреляцию как таковую. Мы оценивали только пациентов, которым вводили ремифентанил, чтобы убедиться в отсутствии стимулов, которые могли бы причинить пациенту боль. Доставка миорелаксанта значительно снижает индекс BIS и активность электромиограммы (ЭМГ). Влияние значения индекса BIS на ЭМГ может быть вызвано неадекватной оценкой седативного эффекта клиницистами и чрезмерным применением седативных средств. Мы не включали в наше исследование пациентов, которые принимали препараты, расслабляющие мышцы.
Ранее сообщалось, что использование BIS привело к меньшему употреблению седативных препаратов и, следовательно, к снижению стоимости лекарств. Также было показано, что пациенты в четыре раза меньше вспоминают о негативном опыте интенсивной терапии [16]. Като и др. [18] сравнивали пациентов, получавших седативный эффект ремифентанилом, и другую группу пациентов, принимавших фентанил и пропофол в качестве седативных средств. Шкала агитации-седации Ричмонда была выбрана в качестве шкалы седации при их исследовании, которая коррелировала с BIS.В группе ремифентанила использовалась максимальная инфузия 0,2 мкг / кг / мин. Инфузия пропофола (1-3 мкг / кг / ч) вводилась контрольной группе после болюсного введения фентанила. В группе ремифентанила было обнаружено, что BIS и RASS коррелировали друг с другом, но не было обнаружено корреляции между ними в другой группе [18]. В нашем исследовании мы также оценивали пациентов, использующих инфузию ремифентанила для достижения седативного эффекта, и обнаружили корреляцию между RASS и BIS.
В исследовании, проведенном Yaman et al.[19], оно было направлено на изучение корреляции между BIS и четырьмя наиболее часто используемыми шкалами седативного эффекта у пациентов, которым требуется искусственная вентиляция легких в отделениях интенсивной терапии, ведущей сидячий образ жизни. Кроме того, оценивался статус реакции существующих шкал на различные значения BIS. Были выбраны RSS, RASS, шкала седативного возбуждения (SAS) и шкала адаптации к окружающей среде интенсивной терапии (ATICE). Не было значительных различий в среднем артериальном давлении, частоте сердечных сокращений и периферической сатурации кислорода в течение периода исследования.После первоначальной седации показатели BIS снизились и остались низкими по сравнению с исходным уровнем. В шкалах наблюдалось достоверное уменьшение значения RASS при увеличении RSS. Самая высокая корреляция BIS в этом исследовании была обнаружена с RSS, а самая низкая шкала была определена с помощью ATICE. [19]. Herrero et al [20] сравнили различные методы оценки послеоперационных неврологических осложнений у нейрохирургических пациентов и сообщили об этом; Примененные вместе, оценка учащихся, шкала Глазго, шкала комы, RSS, CNS, шкала скрининга делирия медсестер (Nu-DESC) и BIS улучшили раннее выявление послеоперационных неврологических осложнений в отделении постанестезиологической помощи (PACU) после плановой трепанации черепа.Yang et al [21] сообщили, что количество побочных эффектов, связанных с седативным действием, оказывается ниже при использовании BIS, хотя средний уровень седации существенно не изменяется. Jung et al [22] сообщили, что активная оценка и контроль седативного эффекта значительно снижает дозировку седативных средств у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких, и никаких различий между методами, основанными на клинической оценке, и BIS не наблюдалось. Мониторинг BIS также использовался на догоспитальном этапе для оценки седативного статуса пациентов в экстренных ситуациях, но не рекомендовался для управления догоспитальной седацией, поскольку в этих обстоятельствах наблюдалась плохая корреляция BIS с клинической оценкой глубины седации [23].В нашем исследовании мы наблюдали хорошую корреляцию между BIS и RASS с RSS, и не было никаких существенных различий с точки зрения частоты сердечных сокращений, систолического и диастолического артериального давления, процента кислорода в периферической артерии и любых других осложнений, связанных с седативным действием.
5. Заключение
В результате был сделан вывод, что у пациентов с механической вентиляцией легких и седативных пациентов субъективные клинические шкалы седации, такие как RSS и RASS, хорошо работают для мониторинга легкой седации в отделениях интенсивной терапии, которые (отрицательно) хорошо коррелируют с мониторингом BIS.Системы объективного мониторинга, такие как BIS, могут быть более полезными для мониторинга уровня седативного эффекта у глубоко седативных пациентов.
Что такое шкала седации Рамзи?
Что такое шкала седации Рамзи? Одним из наиболее часто используемых показателей седативного эффекта является шкала седативного эффекта Рамзи. Он делит уровень седации пациента на шесть категорий, от сильного возбуждения до глубокой комы. Несмотря на частое использование, шкала седативного эффекта Рамзи имеет недостатки у пациентов со сложными случаями.
Что означает, если Рамзи забивает? Шкала седативного эффекта Рамзи является наиболее упрощенной и позволяет выставить числовой балл от 1 до 6 в зависимости от реакции пациента. Однако он более субъективен и не имеет четких описаний между разными уровнями.
Для чего нужна шкала седативного эффекта? Седативные весы предоставляют медицинским работникам стандартизированный способ точного документирования состояния пациента, позволяя точно титровать седативную терапию в соответствии с установленными клиническими целями / диапазонами, а также оптимизировать комфорт и безопасность пациента.
Что такое оценка седативного эффекта и почему она важна? 1 Оценка седативного эффекта предоставляет бригадам интенсивной терапии инструменты, необходимые для оценки глубины седативного эффекта у пациентов. Затем это позволяет ставить перед пациентами конкретные цели с точки зрения корректировки обезболивающих и седативных препаратов для достижения оптимального уровня седации.
Что такое шкала седации Рамзи? — Связанные вопросы
Когда вы используете шкалу Рамзи?
Одним из наиболее часто используемых показателей седативного эффекта является шкала седативного эффекта Рамзи.Он делит уровень седации пациента на шесть категорий, от сильного возбуждения до глубокой комы. Несмотря на частое использование, шкала седативного эффекта Рамзи имеет недостатки у пациентов со сложными случаями.
Что такое нормальная оценка RASS?
В этой популяции пациентов рекомендуется RASS от -2 до 0, чтобы минимизировать седативный эффект. Было показано, что эта стратегия снижает смертность, сокращает продолжительность ИВЛ и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии.
Что такое оценка Райкера?
Шкала седации-возбуждения Райкера использует числовую шкалу от 1 до 7 для оценки уровня седативного воздействия пациента и специально адаптирована для предупреждения врача о «ненадежном» и «опасном» уровнях седации пациента, которые не предусмотрены системой Оценка седативного эффекта по Рамзи (Таблица 33-2).
Что измеряет Расс?
Шкала агитации-седации Ричмонда (RASS) — это медицинская шкала, используемая для измерения уровня возбуждения или седативного действия человека.
Можете ли вы говорить под действием снотворного?
Пациенты не разговаривают во время анестезии, когда они без сознания, но нередко они делают это во время выхода из наркоза.
Вы засыпаете после внутривенного введения седативных препаратов?
Вы почувствуете сильную сонливость и можете дремать, но внутривенная седация не погружает вас в глубокий сон, как при общей анестезии.
Седация и анестезия — это одно и то же?
Хотя и седация, и общая анестезия являются формами анестезии, а седация — компонентом общей анестезии, они различаются по нескольким параметрам. Пациенты, находящиеся под наркозом, полностью теряют сознание. Это означает, что пациент ничего не почувствует, не услышит и не вспомнит.
Что такое мониторинг седативного эффекта?
К инструментам, обычно используемым для мониторинга во время анестезии, относятся: Надувная манжета для измерения кровяного давления.Обычно он закреплен на плече. Пульсоксиметр — небольшой инструмент, который прикрепляется к вашему пальцу, пальцу ноги или мочке уха для измерения уровня кислорода в крови.
Что такое быстрое объятие?
Аннотация. Цель: познакомить с мнемоникой Fast Hug (кормление, обезболивание, седация, профилактика тромбоэмболии, подъем изголовья кровати, профилактика стрессовых язв и контроль уровня глюкозы) как средство выявления и проверки некоторых ключевых аспектов общего ухода за больными. все тяжелобольные.
Существуют ли разные уровни седативного действия?
Ниже приведены различные уровни седации: Минимальная седация: пациент чувствует сонливость и расслабление с минимальным воздействием на телесные ощущения. Умеренная седация: Умеренная седация также известна как седация в сознании и / или процедурная седация.
Сколько времени нужно, чтобы выйти из седативного эффекта?
После операции
Если вам сделали общую анестезию или седативные препараты, не ожидайте, что вы сразу полностью проснетесь — это может занять некоторое время, и вы можете ненадолго задремать.Обычно для полного восстановления после общей анестезии требуется от 45 минут до часа.
Каково ощущение снотворного?
Седативный эффект у разных людей разный. Наиболее частые чувства — сонливость и расслабление. Как только успокаивающее средство подействует, негативные эмоции, стресс или беспокойство также могут постепенно исчезнуть. Вы можете почувствовать покалывание во всем теле, особенно в руках, ногах, кистях и ступнях.
Что такое шкала седации опиоидов Pasero?
Шкала седативного эффекта, индуцированного опиоидами Pasero (POSS), является действенным и надежным инструментом, используемым для оценки седативного эффекта при приеме опиоидных препаратов для облегчения боли.POSS одобрен Совместной комиссией и Американским обществом медсестер по обезболиванию для предотвращения неблагоприятных респираторных явлений, связанных с опиоидами.
Что такое шкала комфорта B?
Шкала Comfort-B, используемая в этом исследовании, представляет собой поведенческую клиническую шкалу, которая состоит из шести факторов: настороженность, спокойствие / возбуждение, респираторный ответ (или плач, используемый у пациентов без МК), физическое движение, мышечный тонус и напряжение лица. .
Что такое шкала боли Cpot?
CPOT был разработан для оценки боли у пациентов в критическом состоянии.Шкала состоит из четырех поведенческих областей: выражение лица, движения тела, мышечное напряжение и соответствие вентиляции для интубированных пациентов или вокализация для экстубированных пациентов.
Какой уровень седации используется чаще всего?
В 2001 году Совместная комиссия разработала новое определение умеренной седации, которое в настоящее время широко принято и используется. Совместная комиссия определяет умеренную седацию / анальгезию как второй уровень в континууме между минимальной седацией (т.е., анксиолиз) и глубокая седация (т. е. анестезия).
Что означает 1 балл по шкале RASS?
Пациент просыпается, постоянно открывая глаза и глядя в глаза. (оценка –1) c. Пациент просыпается при открытии глаз и зрительном контакте, но не постоянном. (
Что такое максимальная седация?
MAC-анестезия, также называемая контролируемой анестезией или MAC, представляет собой тип анестезиологической помощи, во время которой пациент обычно все еще находится в сознании, но очень расслаблен. Количество седативного эффекта, обеспечиваемого во время MAC, определяется специалистом-анестезиологом (врачом-анестезиологом или медсестрой-анестезиологом), оказывающим помощь.
Что такое шкала CAM ICU?
Оценка CAM-ICU — это проверенная и обычно используемая оценка, помогающая контролировать пациентов на предмет развития или разрешения делирия. Это адаптация шкалы метода оценки спутанности сознания (CAM) для использования у пациентов в отделении интенсивной терапии.
Используется ли пропофол для седативного эффекта при сознании?
Пропофол безопасен для использования в качестве седативного средства при сознании при эндоскопии, если его используют соответственно обученные эндоскописты и / или медсестры-эндоскописты. Сообщаемый клинический опыт применения седативного средства пропофолом в эндоскопии в настоящее время включает более 200 000 пациентов.
Чувствуете ли вы боль, когда вас принимают седативные препараты?
После введения внутривенного вливания и введения седативных препаратов вы ничего не вспомните и не почувствуете боли. Хотя внутривенно вводятся седативные стоматологические препараты, все же необходимо использовать местную анестезию.
Корреляция между шкалой седативного воздействия Рамзи, шкалой седативного возбуждения Ричмонда и шкалой седативного возбуждения Райкера во время седации мидазолам-ремифентанилом
Резюме
Резюме Предпосылки и цели: Седативное и анальгетическое лечение, назначаемое тяжелобольным пациентам, необходимо регулярно оценивать, чтобы гарантировать, что ранее поставленные цели хорошо достигаются, так как риск осложнений чрезмерной седации сводится к минимуму.Мы пересмотрели и проспективно протестировали шкалу седации Рамсея (RSS) на предмет надежности между экспертами и сравнили ее со шкалой седации-агитации (SAS) и шкалой агитации-седации Ричмонда (RASS), чтобы проверить валидность конструкции во время седации мидазолам-ремифентанилом. Методы. Удобная выборка пациентов в отделении интенсивной терапии была одновременно и независимо исследована парами обученных оценщиков с использованием обновленных SAS, RSS и RASS. Девяносто два пациента ОИТ были обследованы парами оценщиков в общей сложности 276 раз.Результаты. Средний возраст пациентов составил 61,32 ± 18,68 года, 45,7% составляли женщины (n = 42), 54,3% мужчины (n = 50). Их значения APACHE варьировались от 3 до 39, в среднем 13,27 ± 7,86, и 75% случаев находились на ИВЛ. При классификации с использованием RSS (2,70 ± 1,28) 10,9% были обеспокоены или возбуждены (RSS1), 68,5% были спокойными (RSS 2-3) и 20,6% находились под действием седативных средств (RSS 4-6). При классификации с использованием RASS (-0,64 ± 1,58) 20,7% были обеспокоены или возбуждены (RASS от + 1 до +4), 63,0% были спокойными (RASS от 0 до -2) и 16.3% получили седативный эффект (RASS -3 до -5). При классификации с использованием SAS (2,63 ± 1,00) 12% были обеспокоены или возбуждены (SAS 5-7), 57,6% были спокойными (SAS 4) и 30,4% находились под действием седативных средств (SAS 1-3). RSS коррелировал с SAS (r = -0,656, p <0,001), а RASS коррелировал с SAS (r = 0,565, p <0,001). RSS сильно коррелировал с RASS (r = -0,664, p <0,001). Выводы. Рамзи надежен и действителен (высокая корреляция со шкалами RASS и SAS) при оценке возбуждения и седативного эффекта у взрослых пациентов в отделении интенсивной терапии
Подобные работы
Что такое шкала седативного эффекта Рамси? (с иллюстрациями)
Шкала седативного действия Рамзи используется для измерения различных уровней седативного эффекта у медицинских пациентов.Из различных шкал седативного эффекта, используемых в анестезиологии, шкала седативного эффекта Рамзи была одной из наиболее широко используемых с момента ее введения в 1974 году. Эта шкала отслеживает стадии седации с использованием шестиуровневой шкалы: первый уровень представляет наименьшее количество седативного эффекта и шесть. большинство. Шкала седативного эффекта Рамзи делится на две части: уровни с первого по три для контрольных уровней бодрствования и уровни с четвертого по шестой для контрольных уровней сна.
Из уровней бодрствования первый уровень представляет собой наиболее бодрствующий, при этом пациенты демонстрируют сочетание состояния беспокойства, беспокойства и возбуждения.Пациенты второго уровня более миролюбивы, терпеливы и готовы к сотрудничеству. Пациенты третьего уровня наименее отзывчивы, но при этом сохраняют сознание и реагируют только на команды.
Из всех уровней сна четвертый уровень представляет собой наименее спящий, при этом пациенты могут быстро реагировать на легкое постукивание или громкий шум.Пациенты пятого уровня реагируют вяло. Пациенты с шестым уровнем полностью находятся в седативном состоянии и не могут реагировать ни на какие раздражители.
Д-р Майкл А.В исследовании была предпринята попытка оптимизировать уровни седативного действия у различных пациентов, удовлетворительные уровни варьировались от двух до пяти. Результаты исследования были опубликованы в British Medical Journal в статье под названием «Контролируемая седация с помощью альфаксалон-альфадолона».
Использование седативных весов стало обычным явлением в области анестезиологии.Обычно используется шкала седативного эффекта Рамзи, но есть и несколько других шкал, таких как шкала оценки возбуждения Ричмонда, шкала оценки двигательной активности и шкала седативного возбуждения. Все весы используются для того, чтобы гарантировать, что пациент получает оптимальную дозу седативного средства.
Весы для снятия седативного эффекта — важный инструмент в медицинской промышленности, которым пользуются анестезиологи, врачи и медсестры.Медицинские работники обучают сотрудников распознавать и оценивать различные уровни седативного действия для обеспечения оптимального лечения. Избыточные или недостаточные дозы седативного средства могут привести к нежелательным эффектам — слишком мало, пациент может испытывать дискомфорт и боль; слишком много, и пациент может получить слишком много седативных средств, и ему потребуется слишком много времени, чтобы выздороветь. Шкалы седации используются совместно с другими инструментами для отслеживания уровня здоровья и комфорта пациентов во время седации.
Седативный лист с советами | Клинические рекомендации ED
Sedation Tip Sheet
Седация — это процедура, которую мы уполномочены выполнять в нашем отделении, но она также может непреднамеренно произойти в результате приема лекарств для анксиолиза, снятия боли или терапевтического управления поведением.*** В случае запланированной умеренной или глубокой седации и непреднамеренного прогрессирования седации лечащий врач должен находиться у постели больного, и эти пациенты должны находиться под наблюдением в соответствии с нашей обновленной политикой на 2019 год. ***
Полученные изменения
До | Сейчас | |
Язык процедурной седации | ||
Система подсчета очков |
|
|
Мониторинг |
|
|
Кетамин ** |
|
|
Заполнение UO |
| |
* RASS — это инструмент для оценки уровня возбуждения пациента, который может использоваться для наблюдения за пациентами, у которых может наблюдаться изменение уровня активности после приема седативных препаратов.
** Обзор суб-диссоциативного кетамина:
- ПРИМЕЧАНИЕ КОНЦЕНТРАЦИЯ: Поставляется в виде флаконов 10 мг / мл (внутривенное введение) и 100 мг / мл (внутримышечное введение)
- Обычные дозы: 10-15 мг каждые 15-30 минут x 1-2 дозы
- Введение: МЕДЛЕННОЕ В / В НАЖАТИЕ, более 2-5 минут
- Напоминание: ED В случае непреднамеренного седативного действия (RASS -3 или более) в результате приема лекарства врач должен находиться у постели больного.
Вопросы? Спросите у ЕД Аптекаря 6-9593