Шкала mods: Оценка полиорганной дисфункции (Multiple Organ Dysfunction Score, MODS)

Содержание

Шкалы по хирургии • Медицинский Клуб

Медицинские онлайн-шкалы по хирургии, необходимые в практике практикующего специалиста в работе с его пациентами.

Содержание:

  1. Шкала CTSI
  2. Шкала Ranson
  3. Шкала RIETE
  4. Шкала Rockall
  5. Шкала Blatchford
  6. Шкала BISAP
  7. Шкала MODS
  8. Шкала Marshall
  9. Шкала Alvarado
  10. Шкала Pusajo
  11. Шкала ИБП
  12. Шкала Caprini
  13. Шкала Padua
  14. Шкала Бальтазар
  15. Шкала оценки риска кровотечений у
    терапевтических пациентов
Шкала CTSI

Для определения признаков панкреонекроза, оценки площади некротического субстрата и вовлечения парапанкреатических структур используется шкала CTSI.

Применение может быть полезно в практике хирурга  при постановке диагноза.

Определение степени панкреатита:

  • 0-2 баллов — мягкая степень
  • 4-6 баллов — умеренная степень
  • 8-10 баллов — тяжелая степень
Шкала Ranson

Для объективной оценки тяжести состояния больных с острым панкреатитом наиболее распространенной является шкала Ranson, предложенная в 1974 году.

Она включает 11 критериев, которые оценивают при поступлении и в течение первых 48 часов от начала заболевания. Использование данного ресурса может быть полезно в практике хирурга.

Оценка результатов:

  • 0-2 балла – минимальная летальность
  • 3-5 баллов – летальность 10-20%
  • > 5 баллов – летальность более 50%
Шкала RIETE

Шкала оценки риска кровотечений RIETE (Registry of Patients with Venous Thromboembolism — Регистр пациентов с венозной тромбоэмболией). Может использоваться в практической работе отделений реанимации и хирургии, при назначении антикоагулянтной терапии.

Вероятность риска крупного кровотечения

  • 0 баллов — низкий риск
  • 1-4 балла — промежуточный
  • > 4 балла — высокий риск
Шкала Rockall

Шкала Rockall служит инструментом для хирурга, определяющим риск при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Интерпретация результата:

  • 0-2: минимальный риск рецидива <6%, летальность <2%.
  • 3-7: высокий риск рецидива <40%, летальность <40%.
  • ≥ 8: больные в критическом состоянии, риск рецидива ≥40%, летальность ≥40%.

*Стигматы недавнего кровотечения: кровь в просвете верхних отделов ЖКТ, фиксированный сгусток, видимый сосуд или активное кровотечение

Шкала Blatchford

Шкала Blatchford — используется в хирургии для определения степени риска при острых желудочно-кишечных кровотечениях.

При наличии 6 и более баллов возникает необходимость госпитализации и вмешательства в 50% случаев.

Минимальным или равным «0» риск следует оценивать в случаях если:

  • Гемоглобин > 12,9 г / дл (для мужчин) или > 11,9 г / дл (для женщин)
  • Систолическое артериальное давление > 109 мм рт.ст.
  • Пульс <100 ударов в минуту
  • Мочевина крови <18,2 мг / дл
  • Нет мелены или потери сознания.
  • Нет указаний на наличие патологии печени или сердечно-сосудистой недостаточности.
Шкала BISAP

Оценочная шкала развития тяжелого острого панкреатита — шкала BISAP (Bedside Index of Severity in Pancreatitis).

Оценка в 3 балла соответствует летальности в 5-8%, в 5 баллов и выше — летальности в 25%.

Шкала MODS

Шкала полиорганной дисфункции Маршалла (MODS) — позволяет оценить тяжесть полиорганных нарушений вне зависимости от их причины и прогнозировать летальность в зависимости от числа вовлеченных в патологический процесс органов и систем. Использование этого ресурса может пригодиться в практике хирурга и реаниматолога.

00%0%2 дня
1-41-2%7%3 дня
5-83-5%16%6 дней
9-1225%50%10 дней
13-1650%70%17 дней
17-2075%82%21 день
21-24100%100%

Скорректированная Давлением Частота Сердечных Сокращений (СДЧСС)



Шкала Marshall

Шкала Marshall — служит для определения органной недостаточности по трем системам: дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной. Удобна в практике хирурга, при терапии панкреатита.

Если имеется 2 и более баллов по данной шкале, то органная недостаточность присутствует.

Шкала Alvarado

При диагностике острого аппендицита, для облегчения трактовки результатов клинико-лабораторных данных используется шкала Альварадо (Alvarado). Она была введена в 1986 году и хотя изначально была предназначена для беременных, далее получила широкое распространение у остального населения.

Трактовка результатов:

  • <5 баллов — острый аппендицит маловероятен.
  • 5-6 баллов  — острый аппендицит возможен и пациент нуждается в наблюдении.
  • 7-8 баллов — острый аппендицит вероятен
  • 9-10 баллов  — пациенту требуется немедленное хирургическое вмешательство.
Шкала Pusajo

Шкала (индекс) Pusajo — предложенная J.F. Pusajo в 1993 году, для определения необходимости релапаротомии у больных с распространенным перитонитом.

Трактовка результатов:

  • Пациенты с оценкой менее 10 баллов должны быть под постоянным наблюдением врача.
  • Пациенты, набравшие от 11 до 15 баллов, нуждаются в специализированных исследованиях и принятию решения о повторной операции на основе этих результатов.
  • Оценки между 16 и 20 баллами приведут к повторному оперативному вмешательству, независимо от результатов специальных исследований.
  • Оценка более 20 баллов требуют немедленной релапаротомии.
Шкала ИБП

Шкала ИБП (интраоперационная оценка характера поражения органов брюшной полости при перитоните), разработанная на кафедре факультетской хирургии РНИМУ, под руководством академика В. С. Савельева, позволяющая объективно оценить тяжесть перитонита, сопоставлять результаты лечения этого заболевания, в частности результаты этапных реопераций и следовательно, оптимизировать выбор лечебной тактики.

Оценка результатов:

  • Значение ИБП более 13 баллов является фактором неблагоприятного прогноза развития перитонита и служит одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемом режиме.
  • В динамике комплексного лечения уменьшение индекса брюшной полости ниже значения 10 баллов моет служить обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств.
  • Метод активного хирургического лечения может быть обречен на неудачу при характере поражения брюшной полости, соответствующем ИБП более 23 баллов.
Шкала Caprini

Шкала J. Caprini — служит для оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля по рекомендациям ACCP 9.

Стратификация риска:

  • низкий риск: 0—1 балл
  • умеренный риск: 2 балла
  • высокий риск: 3—4 балла
  • очень высокий риск: 5 баллов и более
Шкала Padua

Шкала Padua служит прогностическим инструментом, созданным в Университете г. Падуи для выявления у нехирургических больных в условиях стационара риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Интерпретация:

≥4 баллов — высокая вероятность тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Шкала Бальтазар

Оценка по Бальтазар (The Balthazar score) является подтипом КТ-индекса тяжести острого панкреатита.

КТ-индекс тяжести определяется суммой:

  • оценки острого воспалительного процесса (по Balthazar)
  • оценки панкреонекроза

Оценка:

  • до 3 баллов: осложнения – 15%, летальность – 5%;
  • 4-6 баллов: осложнения – 40%, летальность – 15%;
  • 7-10 баллов: осложнения – 85%, летальность – 25%
Шкала оценки риска кровотечений у

терапевтических пациентов
  • < 7 баллов — риск больших кровотечений 0,4%
  • ≥ 7 баллов — 4,1%

Fahrenheit (18+!!!) » Все о Mount and Blade. Моды, русификаторы, прохождение, гайды, новости, обсуждение.


Fahrenheit (рус. Фаренгейт) (также известна, как Indigo Prophecy (рус. Пророчество Индиго) в США и Канаде) — культовая компьютерная игра, выпущенная в сентябре 2005 года. Она была разработана французской студией Quantic Dream и издана Atari. Сценаристом и главным дизайнером игры является основатель фирмы Дэвид Кейдж.

Главный герой — Лукас Кейн, оказывается в туалете обычной забегаловки. В его руке окровавленный нож, а рядом лежит труп мужчины. Лукас совершенно ничего не помнит, но ясно понимает, что он никого не хотел убивать, и желает во всем разобраться. Позже в нём открываются невероятные сверхъестественные способности, которые помогут ему помешать таинственному культу, замешанному во всем этом, захватить мир.

Действие разворачивается в январе 2009. Одним холодным вечером в Нью-Йорке (зима выдалась аномально холодной, в добавок в течение всей игры температура только падает), Лукас Кейн, находясь в трансе, убивает мужчину в туалете забегаловки и убегает с места преступления. Это убийство оказывается не единственным преступлением, совершенным подобным образом. Детективы Карла Валенти и Тайлер Майлз прибывают на место убийства и начинают расследование. Игрок управляет всеми тремя, а также братом главного героя Маркусом Кейном, во время игры, и поэтому может помочь одному персонажу против другого.

Создатели называют сюжет «эластичным», так как он может растянуться, чтобы позволить игроку принимать большое количество альтернативных решений, придерживаясь основной сюжетной линии. Например, в начальной сцене, игрок получает контроль над Лукасом, который только что убил человека. Игрок может выбрать, например, что прятать, чего не трогать и как сбежать из забегаловки. От этого зависит какие улики найдут Валенти и Майлз и как другие посетители забегаловки вспомнят его. Позже в течение целого эпизода детективам предстоит разгадать личность Кейна по всем возможным уликам.
В игре присутствует три окончания, которые зависят лишь от результата финальных сцен. Но, помимо этого, в игре есть множество других сцен и выборов сюжета, в зависимости от желания игрока.

У каждого играемого персонажа есть шкала «вменяемости», которая идёт от полной до пустой, отображая умственное здоровье персонажа. Многие из действий игры отнимают очки от шкалы, но обыденные действия (такие как питание или пользование туалетом) добавляют их. Пустая шкала заканчивает игру в зависимости от персонажа (Карла и Тайлер сдают свои полицейские жетоны, а Лукас либо сдаёт себя полиции, либо совершает самоубийство, либо попадает в психбольницу).

P.S. лично от меня всем спасибо за ваше терпение и, надеюсь, вы захотите пройти эту игру всеми различными способами, как и я

Разработчик: Quantic Dream

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МАССИВНОЙ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ | Шолин

Bazhanova DN. Socio-economic losses from road accidents. Eurasian Scientific Journal. 2016; (4): 1-4. Russian (Бажанова Д.Н. Социально-экономические потери от дорожно-транспортных происшествий //Евразийский научный журнал. 2016. № 4. C. 1-4)

Koryachkin VA, Strashnov VI, Dumpis TI, Stalker A, Bashar A. Clinical and economic aspects of anesthesiology. Grekov Journal of Surgery. 2006; 165(1): 86-91. Russian (Корячкин В.А., Страшнов В.И., Думпис Т.И., Ловчев А.Ю., Башар А. Клинико-экономические аспекты анестезиологии //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006. Т. 165, № 1. С. 86-91)

Ramonov AV. Integral indicators of demographic losses from mortality and injuries as a result of road traffic accidents in Russia. Demographic Review. 2015; (4): 36-149. Russian (Рамонов А.В. Интегральные показатели демографических потерь от смертности и травматизма в результате дорожно-транспортных происшествий в России //Демографическое обозрение. 2015. № 4. C. 136-149)

Global status report on road safety 2018. Geneva: World Health Organization. 2018. 462 p. Available at: https://www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/2018/en/

Cannon JW, Khan MA, Raja AS, Cohen MJ, Como JJ, Cotton BA, et al. Damage control resuscitation in patients with severe traumatic hemorrhage: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82(3): 605-617

Vorobyev AI, Gorodetsky VM, Shulutko EM, Vasilyev SA. Acute massive blood loss. Guidelines. M: GEOTAR. 2001. 176 p. Russian (Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря: методические рекомендации. М: ГЭОТАР, 2001. 176 с.)

Liu S, Fujii Q, Serio F, McCague A. Massive blood transfusions and outcomes in trauma patients; an intention to treat analysis. Bull Emerg Trauma. 2018; 6(3): 217-220

Zabolotsky DV, Malashenko NS, Mankov A.V. Ultrasound navigation of invasive manipulations in anesthesiology. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2012; 113(6): 5-20. Russian (Заболотский Д.В., Малашенко Н.С., Маньков А.В. Ультразвуковая навигация инвазивных манипуляций в анестезиологии //Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2012. Т. 113, № 6. С. 15-20)

Koryachkin VA, Strashnov VI. Anesthesia and intensive care. SPb, 2004. 465 p. Russian (Корячкин В.А., Страшнов В.И. Анестезия и интенсивная терапия. СПб., 2004. 465 с.)

Hutchings L, Watkinson P, Young JD, Willett K. Defining multiple organ failure after major trauma: a comparison of the Denver, Sequential Organ Failure Assessment and Marshall scoring systems. J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82(3): 534-541

Harrois A, Baudry N, Huet O, Kato H, Dupic L, Lohez M, et al. Norepinephrine decreases fluid requirements and blood loss while preserving intestinal villi microcirculation during fluid resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock in mice. Anesthesiology. 2015; 122(5): 1093-1102

Brown JB, Cohen MJ, Minei JP, Maier RV, West MA, Billiar TR, et al. Goal-directed resuscitation in the prehospital setting: a propensity-adjusted analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2013; 74(5): 1207-1212

Kind SL, Spahn-Nett GH, Emmert MY, Eismon J, Seifert B, Spahn DR, et al. Is dilutional coagulopathy induced by different colloids reversible by replacement of fibrinogen and factor XIII concentrates? Anesth Analg. 2013; 117(5): 1063-1071

Vandromme MJ, Griffin RL, Weinberg JA, Rue LW 3rd, Kerby JD. Lactate is a better predictor than systolic blood pressure for determining blood requirement and mortality: could prehospital measures improve trauma triage? J Am Coll Surg. 2010; 210(5): 861-867, 867-869

Kruse O, Grunnet N, Barfod C. Blood lactate as a predictor for in-hospital mortality in patients admitted acutely to hospital: a systematic review. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2011; 19: 74

Ospina-Tascón GA, Bautista-Rincón DF, Umaña M, Tafur JD, Gutiérrez A, García AF, ety al. Persistently high venous-to-arterial carbon dioxide differences during early resuscitation are associated with poor outcomes in septic shock. Crit Care. 2013; 17(6): R294

Smetkin AA, Kuzkov VV, Kirov My. Monitoring of oxugen saturation of venous blood in anesthesiology and intensive care. Guidelines. Northern State Medical University. Arkhangelsk, 2010; 32 p. Russian (Смёткин А.А., Кузьков В.В., Киров М.Ю. Мониторинг насыщения венозной крови кислородом в анестезиологии и интенсивной терапии: методические рекомендации /Северный государственный медицинский университет. Архангельск, 2010. 32 с.)

Ducrocq N, Kimmoun A, Levy B. Lactate or ScvO2 as an endpoint in resuscitation of shock states? Minerva Anestesiol. 2013; 79(9): 1049-1058

Convertino VA, Ryan KL, Rickards CA, Salinas J, McManus JG, Cooke WH, et al. Physiological and medical monitoring for en route care of combat casualties. J. Trauma. 2008; 64(4 Suppl): S342-S353

Di Filippo A, Gonnelli C, Perretta L, Zagli G, Spina R, Chiostri M, et al. Low central venous saturation predicts poor outcome in patients with brain injury after major trauma: a prospective observational study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009; 17: 23

Marx G, Reinhart K. Venous oximetry. Curr. Opin. Crit. Care. 2006; 12(3): 263-268

Agalaryan AKh. Surgical treatment and mortality in patients with abdominal injuries in polytrauma. Polytrauma. 2014; (4): 24-31. Russian (Агаларян А.Х. Хирургическое лечение и летальность у пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме //Политравма. 2014. № 4. C. 24-31)

Almahmoud K, Teuben M, Andruszkow H, Horst K, Lefering R, Hildebrand F, et al. Trends in intubation rates and durations in ventilated severely injured trauma patients: an analysis from the Trauma Register DGU®. Patient Safety in Surgery. 2016; 10: 24

Koryachkin VA, Emanuel VL, Strashnov VI. Diagnosis in anesthesiology and intensive care. Saint-Petersburg.: Spetslit, 2011. 416 p. Russian (Корячкин В.А., Эмануэль В.Л., Страшнов В.И. Диагностика в анестезиологии и интенсивной терапии. СПб.: СпецЛит, 2011. 416 с.)

Paromov KV, Lenkin AI, Kuzkov VV, Kirov MYu. Targeted optimization of hemodynamics in the perioperative period: opportunities and prospects. Pathology of Blood Circulation and Cardiac Surgery. 2014; 18(3): 59-66. Russian (Паромов К.В., Ленькин А.И., Кузьков В.В., Киров М.Ю. Целенаправленная оптимизация гемодинамики в периоперационном периоде: возможности и перспективы //Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014. Т. 18, № 3. С. 59-66)

Моды в сборке


Расширенный стандартный прицел

В 3х цветах: стандартный, бирюзовый, белый. Арт прицел ставится автоматически.


Статистика игроковОтображает кол-во боев, рейтинг, процент побед и средний урон на танке.
Статистика активируется и настраивается на сайте XVM!
| Активировать статистику | Подробная инструкция |
Маркеры техники

На выбор: измененные или стандартные от XVM.

Шкала эффективности


Лампочки шестое чувство

Имеется 8 лампочек на выбор.
Возможность увеличить время отображения лампочки до 10-ти секунд.

Лог урона

Миникарта XVM

Иконки танков от Korolins

Альтернативный индикатор засвета противников

Хитпоинты техники в ушах

Уменьшение панелей на 20%

Оповещение об окончании боя

Карусель танков в 3 ряда

Статистика техники в карусели танков

Запоминание последнего сервера

Запрет использования золота и свободного опыта

Командирская камера

Многопозиционный снайперский режим x32 и x60

Отключение ручного тормоза у ПТ-САУ

Вывод результатов о завершенных боях в чате

Цифровой индикатор бронепробития

Отключение цветового фильтра в снайперском режиме

Отключение красной вспышки и тряски при попадании противника


Классический серверный прицел

Для активации нужно включить серверный прицел в настройках игры.


Свободная камера в реплеях| Полное управление камерой |

Лог полученного урона


Информационная панель

Цвет зависит от выбранной цветовой схемы прицела.


Углы горизонтальной наводки

Цвет зависит от выбранной цветовой схемы прицела.

Хитпоинты команд

Оповещение шестого чувства


Блокировка случайного выстрела

По союзникам и уничтоженным танкам.


Белые остовы танков

Корпус и сбитые гусеницы.

Цветные маркеры попаданий

Отключение камуфляжей и надписей


Винтик

Быстрая починка модулей и лечение экипажа в бою (Клавиша «Пробел»).

Калькулятор эффективности в бою

Прогресс отметки на орудие в бою


Оповещения в чате

И оповещение о перезарядке в чат клавишей «C».

Спам-фильтр

Сессионная статистика

Настройка своей кнопки «В бой!»

Менеджер реплеев


WGFM радио

Управление в бою указывается над панелью снаряжения в начале боя.

Минималистичный ангар


WOT Tweaker и Config Tuner

Отключают эффекты, чтобы не мешали, или для повышения фпс.

Просмотр попаданий

Контурные шкурки с зонами пробития

Способ прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости. Для осуществления способа оценивают состояние пациента по шкале МИП, SAPS II, определяют абсолютное число CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+ лимфоцитов, отношения CD38+/CD95+, CD25+/CD38+, CD25+/CD95+, а также дистанцию от центра кластера иммунной системы. На основании полученных данных производят оценку тяжести состояния пациента (ТС). Индивидуальный расчет вероятности летального исхода (ВЛИ) в процентах проводят по формуле степенной функции. Использование изобретения позволяет повысить информативность показателей ТС и ВЛИ по сравнению с известными шкалами оценки тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости. 20 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в клинической практике для оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости.

Оценка тяжести состояния больного является необходимой для всесторонней и объективной оценки эффективности лечебных мероприятий и принятия решений о тактике ведения больного. Большинство существующих шкал оценки тяжести состояния ориентированы на пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Основное внимание в них уделено оценке состояния сердечно-сосудистой системы, газообмена, нарушений функций печени и почек [1, 5, 7].

В то же время известно, что состояние иммунной системы тесно связано с тяжестью состояния пациентов хирургического профиля [8, 9], а различные показатели иммунной системы можно использовать для прогнозирования исходов заболеваний [3, 11]. В последнее время в биологии и медицине используются методы кластерного анализа, позволяющего распределять совокупности показателей на однородные группы-кластеры для изучения функциональных свойств исследуемых объектов [6, 10]. Кластерный анализ также используется для описания функциональных состояний иммунной системы [2, 10].

В то же время, способов прогноза исхода заболевания и оценки тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости, учитывающих показатели кластерного анализа состояний иммунной системы, не предложено.

Известны и широко применяются шкалы оценки тяжести состояния пациентов APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS [1, 5, 7]. Для рассчетов используется множество показателей исходного состояния организма (возраст, пол, сопутствующие заболевания), показателей интоксикации (креатинин, мочевина и др.), газообмена, сохранности функций центральной нервной системы, сердца, печени и почек. Также в качестве одного из отягощающих факторов в ряде шкал учитывается наличие иммунодефицитных состояний.

У пациентов с воспалительными заболеваниями органов брюшной полости для оценки тяжести перитонита, его течения и исхода заболевания в настоящее время широко применяется шкала Мангеймского перитонеального индекса (МИП) [4]. С помощью этих шкал можно прогнозировать исход заболевания. Тяжесть состояния пациента, оцененная в баллах с помощью перечисленных шкал, коррелирует с риском развития у пациента летального исхода.

Основными недостатками шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS являются: ориентация на узкую категорию пациентов, требующих лечения в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии; снижение информативности в динамике заболевания, начиная со вторых суток стационарного лечения пациентов; отсутствие развернутой оценки тяжести иммунологических нарушений. Шкала МИП используется для прогноза исхода заболевания только у пациентов с перитонитом, оценивает статистические закономерности, поэтому неприменима для индивидуального прогноза исхода перитонита, особенно в группе больных перитонитом средней степени тяжести, а также не может быть использована для оценки состояния пациента в динамике без визуального исследования состояния органов брюшной полости. Эти недостатки существенно ограничивают применение вышеперечисленных шкал для оценки тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости при состояниях средней степени тяжести вне зависимости от срока с момента госпитализации.

Задачей предлагаемого способа является увеличение достоверности оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости.

Поставленную задачу решают за счет того, что используют показатели МИП, SAPS II, абсолютное число CD20+лимфоцитов, отношения CD38+/CD95+, CD25+/CD38+, CD25+/CD95+, а также дистанцию от центра кластера иммунной системы для рассчета тяжести состояния пациента по формуле:

ТС=0,090+0,108·bмип+0,130·bSAPSII+0,086·bCD20++0,068·bCD38+/CD95++0,133·bCD25+/CD38++0,076·bCD25+/CD95+-0,001·ДК,

где

ТС— тяжесть состояния пациента,
bмип— балльная оценка состояния органов брюшной полости на основе шкалы Мангеймского индекса перитонита,
bSAPS II— балльная оценка состояния тяжести пациента на основе шкалы SAPS II,
bCD20+— балльная оценка количества CD20+лимфоцитов,
bCD38+/CD95+— балльная оценка отношения CD38+ и CD95+ лимфоцитов,
bCD25+/CD38+— балльная оценка отношения CD25+ и CD38+ лимфоцитов,
bCD25+/CD95+— балльная оценка отношения CD25+ и CD95+лимфоцитов,
ДК— дистанция от центра кластера иммунного статуса;

индивидуальный рассчет вероятности летального исхода в процентах проводят по формуле степенной функции:

ВЛИ=7,446·ТС5-75,551·ТС4+266,261·ТС3-379,511·ТС2+229,489·ТС-49,025,

где

ВЛИ — вероятность летального исхода, выраженная в процентах;

ТС — тяжесть состояния пациента.

Способ осуществляют следующим образом. В момент оперативного вмешательства проводят оценку состояния органов брюшной полости. При развитии перитонита тяжесть воспалительных изменений в брюшной полости оценивают по шкале Мангеймского индекса перитонита (МИП) (табл.1). При значении МИП до 20 баллов тяжесть перитонита оценивают как легкую, при МИП от 20 баллов включительно до 30 баллов — как среднюю, при МИП ≥30 баллов — течение перитонита

оценивают как тяжелое [4].

Таблица 1
Мангеймский индекс перитонита (МИП)
Фактор рискаОценка тяжести, баллы
Возраст старше 50 лет5
Женский пол5
Наличие органной недостаточности7
Наличие злокачественной опухоли4
Продолжительность перитонита более 24 часов4
Толстая кишка как источник перитонита4
Перитонит диффузный6
Экссудат (только один ответ):
прозрачный
мутно-гнойный
калово-гнилостный		  
0
6
12

Затем состояние органов брюшной полости оценивают в баллах с учетом полученного значения МИП (табл.2). Для определения тяжести состояния пациента используют результаты оценки состояния брюшной полости, проведенные во время последнего оперативного вмешательства.

Таблица 2
Балльная оценка тяжести состояния пациентов на основе шкалы Мангеймского индекса перитонита (bМИП)
Клиническое состояниеОценка тяжести состояния, баллы
Травма или ранение органов брюшной полости без вскрытия просвета полых органов1
Отсутствие воспалительных изменений со стороны брюшины при ранениях или заболеваниях полых органов, сопровождающихся излитием содержимого в брюшную полость2
Перитонит легкой степени тяжести по шкале МИП3
Перитонит средней степени тяжести по шкале МИП4
Тяжелый перитонит по шкале МИП5

Затем определяют тяжесть состояния пациента в баллах по шкале SAPS II (табл.3).

После чего тяжесть состояния пациента по шкале SAPS II оценивают в баллах как указано в таблице 4.

Таблица 4
Границы и оценка интервалов по шкале SAPS II
Интервалы1234
Интервалы SAPS II, баллы<2828-3738-50>50
Балльная оценка1247

Определяют показатели иммунного статуса: абсолютное количество (abs) в мкл периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы: CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+, CD38+, CD95+.

Определяют принадлежность к интервалам количества CD20+ лимфоцитов в периферической крови пациента, затем оценивают величину показателя в баллах (табл.5). Рассчитывают отношения CD38+/CD95+, CD25+/CD38+, CD25+/CD95+. С помощью таблицы определяют принадлежность полученных значений к интервалам, затем оценивают величину показателя в баллах (табл.5).

Таблица 5
Границы и оценка интервалов иммунологических показателей
Интервалы1234567
abs CD20+, мкл-1>491399-490329-398263-327192-262112-191<112
Балльная оценка3212348
Интервалы123-4
CD38+/CD95+>1,3501,037-1,3500,860-1,0360,860
Балльная оценка2212
Интервалы1234567
CD25+/CD38+>1,6501,200-1,6500,986-1,1990,842-0,9850,698-0,8410,460-0,697<0,460
Балльная оценка11213478
Интервалы12345
CD25+/CD95+>1,5101,036-1,5100,803-1,0350,530-0,802<0,530
Балльная оценка21122

Затем определяют дистанцию от центра кластера до показателей иммунного статуса пациента (ДК). Для этого рассчитывают значения показателя ДК пациента для каждого кластера по формуле:

ДК={[(abs CD3+K-abs CD3+П)2+(abs CD4+K-abs CD4+П)2+(abs CDS+К-abs CD8+П)2+(abs CD6+К — abs CD16+П)2]/4}0,5,

где ДК — дистанция от центра кластера; abs CD3+, abs CD4+, abs CD8+, abs CD16+ — абсолютные числа лимфоцитов, экспрессирующих соответствующие CD-рецепторы, в мкл периферической крови; индексами К и П обозначены средние значения показателей кластеров и показатели пациента соответственно.

Средние значения показателей abs CD3+, abs CD4+, abs CD8+, absCD16+ кластеров приведены в таблице 6. Затем выбирают меньшее из полученных значений ДК, которое используют в расчетах показателя тяжести состояния пациента.

Таблица 6
Средние значения показателей кластеров иммунного статуса для рассчета дистанции от центров кластеров
ПоказательКластер 1Кластер 2Кластер 3Кластер 4Кластер 5Кластер 6
abs CD3+1332,81889,70630,75428,83273,18127,82
abs CD4+811,20510,72363,86263,46161,1171,62
abs CD8+752,80537,06384,17264,93164,3175,52
abs CD16+977,73570,28412,57296,06198,50116,33

Рассчет тяжести состояния пациента выполняют по формуле:

ТС=0,090+0,108·bМИП+0,130·bSAPSII+0,086·bCD20++0,068·bCD38+/CD95++0,133·bCD25+/CD38++0,076·bCD25+/CD95+-0,001·ДК,

где

ТС— тяжесть состояния пациента,
bМИП— балльная оценка состояния органов брюшной полости на основе шкалы Мангеймского индекса перитонита,
bSAPS II— балльная оценка состояния тяжести пациента на основе шкалы SAPS II,
bCD20+— балльная оценка количества CD20+ лимфоцитов,
bCD38+/CD95+— балльная оценка отношения CD38+ и CD95+ лимфоцитов,
bCD25+/CD38+— балльная оценка отношения CD25+ и CD38+ лимфоцитов,
bCD25+/CD95+— балльная оценка отношения CD25+ и CD95+лимфоцитов,
ДК— дистанция от центра кластера иммунного статуса;

Оценку степени тяжести состояния пациентов осуществляют следующим образом:

при ТСниже 1,0вероятность летального исхода составляетменее 0,30%;
при ТСот 1,0 до 1,5вероятность летального исхода составляет2,89%;
при ТСот 1,5 до 2,0вероятность летального исхода составляет25,86%;
при ТСот 2,0 до 2,5вероятность летального исхода составляет75,00%;
при ТСот 2,5 до 3,0вероятность летального исхода составляет97,30%;
при ТСвыше 3,0вероятность летального исхода составляет100,00%.

Индивидуальный расчет вероятности летального исхода в процентах проводят по формуле степенной функции:

ВЛИ=7,446·ТС5-75,551·ТС4+266,261·ТС3-379,511·ТС2+229,489·ТС-49,025,

где

ВЛИ — вероятность летального исхода, выраженная в процентах;

ТС — тяжесть состояния пациента.

Формула с высокой точностью описывает зависимость ВЛИ от показателя ТС (p<0,0001, коэффициент аппроксимации R2=0,999).

Информативность предлагаемого способа оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания была оценена в группе, состоящей из 440 пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости. Все пациенты были экстренно оперированы в первые часы с момента поступления в стационар. Причинами оперативного лечения являлись травмы и ранения органов брюшной полости, а также заболевания: перфоративные язвы желудка и ДПК, панкреонекрозы, воспалительные заболеваниями органов брюшной полости, осложненные распространенным перитонитом (по классификации Б.Д. Савчука, 1979) [4].

Состояние пациентов было оценено в динамике с помощью шкал оценки тяжести состояния Apache II, SOFA, SAPS II, MODS, а также по предлагаемому способу. Оценка тяжести состояния пациентов проводилась в сроки от 1 до 15 суток с момента поступления в стационар.

В качестве статистических параметров учитывали среднее арифметическое значение величин (М), их стандартную ошибку (m). С помощью методов дисперсионного анализа вычисляли величину критерия F и силу взаимосвязи величин η2.

В таблице 11 представлены результаты сравнительной оценки информативности шкал тяжести состояния пациентов и показателей предлагаемого способа оценки степени тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости. Все использованные шкалы достоверно отражают тяжесть состояния пациентов (p<0,0001). При этом отмечается тенденция к росту информативности шкал Apache II, SOFA, SAPS II, MODS при увеличении тяжести состояния пациентов, о чем свидетельствуют величины показателя взаимосвязи η2 и частота летальных исходов (табл.7, 8).

Наиболее информативной из традиционно используемых шкал является Apache II. Сила взаимосвязи показателей шкалы Apache II и исхода заболевания колеблется от 0,32 до 0,71.

Показатель тяжести состояния ТС, рассчитываемый по предлагаемому способу, более информативен по сравнению с показателями, традиционно используемыми для оценки степени тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости. Результаты дисперсионного анализа показывают наибольшую зависимость значений показателей ТС и ВЛИ и исхода заболевания (табл.7). Показатель взаимосвязи η2 предлагаемого показателя ТС колеблется от 0,73 до 0,82. При этом его информативность остается достаточно постоянной как в первые дни после поступления в стационар, так и на протяжении всего периода стационарного лечения обследованных пациентов. Среди традиционно используемых шкал оценки тяжести состояния наибольшая величина критерия F отмечена для SAPS II (F=116,90). Критерий F показателя ВЛИ равен 910,28, что превосходит значение критерия F SAPS II в 7,79 раза (табл.7). Информативность показателя ВЛИ также выше, чем у показателей шкал Apache II, SOFA, SAPS II, MODS: по результатам исследования η2 колеблется от 0,80 до 0,99 (табл.7).

Таблица 7
Сравнительная информативность шкалы ТС в динамике заболевания
Обследование12345
Сутки1-23-56-89-1112-14
ПоказательFη2Fη2Fη2Fη2Fη2
Apache II102,790,32122,190,47101,590,5967,010,714,510,26
SOFA66,750,2387,120,3997,900,5829,870,525,930,33
SAPS II116,900,35132,300,49107,080,6053,640,6613,470,56
MODS73,360,2582,280,3794,730,5733,280,555,720,32
ТС672,170,75360,180,73276,640,7987,840,7646,390,82
ВЛИ910,280,99494,560,98429,890,9899,420,9142,050,80

Рассчетный показатель ВЛИ достаточно точно отражает реальные показатели частоты летальных исходов в выделенных группах (табл.8).

Таблица 8
Тяжесть состояния пациентов в динамике заболевания
Обследование12345
Сутки1-23-56-89-1112-14
Apache II, баллы12,71±0,239,85±0,39; P1<0,0019,46±0,59; P1<0,00111,39±0,99; P3<0,0511,50±1,15; P3<0,05
SOFA,
баллы		3,32±0,072,31±0,11; P1<0,0012,17±0,17; P1<0,0012,52±0,28; P<0,0012,85±0,39
SAPS II, баллы33,83±0,4830,47±0,71; P1<0,00130,03+1,10; P1<0,00131,28±1,7632,50±2,51
MODS, баллы3,25±0,062,19±0,10; P1<0,0012,11±0,17; P1<0,0012,35±0,26; P1<0,0012,65±0,37
ТС1,34±0,031,37±0,031,45±0,061,56±0,101,55±0,15
ВЛИ, %15,47±1,3417,09±1,7621,29±2,7526,00±5,1129,16±8,77
Число пациентов4402731435420
Летальность, %13,8615,7520,2829,6340,00

Показатели информативности исследованных шкал оценки тяжести состояния, без учета сроков с момента госпитализации пациентов, приведены в таблице 9. предлагаемые показатели ТС и ВЛИ более информативны у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости по сравнению с балльной оценкой по шкалам Apache II, SOFA, SAPS II, MODS (табл.9).

Таблица 9
Сравнительная информативность шкалы ТС без учета сроков с момента госпитализации пациентов
ПоказательFpη2
Apache II345,82p<0,00010,42
SOFA223,14p<0,00010,32
SAPS II381,25p<0,00010,45
MODS222,20p<0,00010,32
ТС1538,76p<0,00010,76
ВЛИ2071,90p<0,00010,81

Одной из наиболее простых и информативных шкал оценки тяжести состояния пациентов является Мангеймский перитонеальный индекс (МИП). Показатель МИП выделяет группы пациентов: с низкой (0%), средней (29%) и высокой (100%) вероятностью летального исхода [4]. К основному недостатку шкалы МИП можно отнести низкую информативность прогноза исхода заболевания у пациентов с перитонитом средней степени тяжести. Поэтому представляет наибольший интерес сравнить информативность использованных шкал у пациентов с перитонитом средней степени тяжести по шкале МИП.

Обследовано 80 пациентов с распространенным перитонитом (по классификации Б.Д. Савчука, 1979) средней степени тяжести по шкале МИП [4]. Тяжесть состояния пациентов оценивалась в динамике с использованием шкал Apache II, SOFA, SAPS II, MODS и предлагаемых показателей (табл.10). Согласно полученным данным показатели ТС и ВЛИ более точно отражают тяжесть состояния пациентов с распространенным перитонитом средней степени тяжести. Рассчетный показатель ВЛИ достаточно точно характеризует реальную частоту летальных исходов у обследованных пациентов (табл.11).

Таблица 10
Сравнительная информативность шкалы ТС в динамике заболевания у пациентов с перитонитом средней степени тяжести по шкале МИП
Обследование123
Сутки1-23-56-8
ПоказательFη2Fη2Fη2
Apache II4,360,0815,610,3418,660,46
SOFA6,080,1123,920,4530,280,59
SAPSII5,990,1118,660,3922,210,51
MODS10,800,2016,620,3628,090,57
ТС99,740,7181,680,7461,770,75
ВЛИ116,930,92103,830,9165,550,87
Таблица 11
Тяжесть состояния пациентов с перитонитом средней степени тяжести по шкале МИП
Обследование123
Сутки1-23-56-8
Apache II, баллы16,99±0,5313,54±0,79; P1<0,00111,56±1,15; P1<0,001
SOFA, баллы4,18±0,153,13±0,24; P1<0,0012,44±0,30; P<0,001
SAPS II, баллы42,76±1,2437,73±1,64; P1<0,0534,49±1,98; P1<0,001
MODS, баллы4,10±0,123,05±0,22; P1<0,0012,41±0,30; P1<0,001
ТС1,83±0,071,73±0,081,70±0,10
ВЛИ, %38,18±4,1134,62±4,6133,11±5,96
Число пациентов805641
Летальность, %38,7528,5731,71

Предлагаемые показатели ТС и ВЛИ высокоинформативны у пациентов с распространенным перитонитом средней степени тяжести без учета сроков с момента госпитализации (табл.12).

Таблица 12
Сравнительная информативность шкалы ТС у пациентов с перитонитом средней степени тяжести по шкале МИП без учета сроков с момента госпитализации
ПоказательFpСила влияния признака
Apache II55,54p<0,00010,34
SOFA50,20p<0,00010,32
SAPSII53,68p<0,00010,33
MODS49,02p<0,00010,31
ТС296,70p<0,00010,74
ВЛИ349,40p<0,00010,97

Таким образом, у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости точность оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания по предлагаемому способу выше по сравнению с показателями шкал Apache II, SOFA, SAPS II, MODS. Для показателей ТС и ВЛИ степень взаимосвязи с исходом заболевания колеблется от 0,71 до 0,82 и от 0,80 до 0,99 в отдельных исследованиях и составляет в среднем 0,76 и 0,81 соответственно.

Приводим примеры оценки степени тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости с использованием предлагаемого способа.

Пример1. Пациент П., 58 лет, и/б №11994, поступил 05.04.2004 в приемно-диагностические отделение МУЗ ГКБ №6 г.Красноярска с острыми болями в животе, возникшими внезапно около 4 часов назад. Из анамнеза известно, что пациент в течение 10 лет страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

При осмотре определены положительные симптомы раздражения брюшины, преимущественно в правых отделах живота, при рентгенологическом исследовании обнаружен свободный газ в брюшной полости. Диагностирована перфорация полого органа, осложненная перитонитом.

05.04.2004 выполнена экстренная операция: Срединная лапаротомия. Ревизия, санация, дренирование брюшной полости. Резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру.

Диагноз клинический: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом и перфорацией. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.

В раннем послеоперационном периоде пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии. Назначена антибактериальная, детоксикационная, иммунотропная, противовоспалительная терапия. Послеоперационный период прошел без осложнений. Заживление лапаротомной раны первичным натяжением, швы сняты на 16 сутки.

На 17 сутки пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии для амбулаторного лечения по месту жительства.

На протяжении стационарного лечения тяжесть состояния пациента оценена в динамике с помощью шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS и по предлагаемому способу через 1, 3, 15 суток с момента оперативного вмешательства (табл.13-16).

Исходные показатели тяжести состояния по шкалам МИП и SAPS II, а также результаты исследования иммунной системы и оценка величин показателей в баллах приведены в таблицах 13-15.

Таблица 13
Балльная оценка тяжести состояния пациента П. на основании показателей шкал МИП и SAPS II
ДатаСутки п/о периодаМИПbМИПSAPS IIbSAPS II
06.04.20041173362
08.04.20043173352
20.04.200415173352
Таблица 14
Рассчет показателя ДК на основании данных иммунного статуса пациента П.
ДатаСутки п/о периодаabs CD3+abs CD4+abs CD8+abs CD16+
06.04.200411000,48567,84567,84720,79
08.04.20043322,56322,56215,04306,77
20.04.200415505,40318,00300,00299,00
ДатаСутки п/о периодаДК1ДК2ДК3ДК4ДК5ДК6ДК
06.04.20041259,7698,91277,06415,81531,51635,5298,91
08.04.20043706,88364,07184,7265,94103,44197,8865,94
20.04.200415631,18280,4597,2150,19163,59267,8850,19
Примечание: ДК1, ДК2, ДК3, ДК4, ДК5, ДК6 — дистанции от центров 1-6 кластеров иммунного статуса соответственно.
Таблица 15
Балльная оценка тяжести состояния пациента П. на основании показателей иммунного статуса
ДатаСутки п/о периодаabs CD20+bCD20+CD38+/CD95+bCD38+/95+CD25+/CD38bCD25+/CD38+CD25+/CD95+bCD25+/CD95+
06.04.20041476,431,07451,3531,4491
08.04.20043312,621,66721,06711,7796
20.04.200415303,010,85911,05610,9071

На основании оценки данных иммунного статуса и шкал тяжести состояния МИП и SAPS II произведены рассчеты показателей ТС и ВЛИ (табл.16).

Таблица 16
Сравнение информативности шкал, использованных для оценки тяжести состояния пациента П.
ДатаСутки п/о периодаГлазго-КОМА, баллыApache II, баллыSOFA, баллыSAPS II, баллыMODS, баллыТСВЛИ, %
06.04.2004111823621,8539,93
08.04.20043121133531,6423,89
20.04.20041515401801,090,87

Как видно из таблицы 16, величина показателя ТС снижалась в динамике заболевания от 1,85 до 1,09; показатель ВЛИ снижался от 39,93% до 0,87%. Таким образом, динамика показателей ТС и ВЛИ соответствовала улучшению клинического состояния пациента П. Показатели ТС и ВЛИ значительно изменялись, отражая динамику тяжести состояния пациента, в то время как изменения показателей других шкал оказались менее существенными (табл.16). Кроме того, показатели шкал APACHE II, SOFA, MODS увеличились к 3 суткам послеоперационного периода несмотря на отсутствие послеоперационных осложнений.

Сравнительная оценка тяжести состояния и исхода заболевания пациента с помощью шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS и по предлагаемому способу показывает большую информативность показателей ТС и ВЛИ в рассмотренном примере по сравнению с традиционно используемыми показателями.

Пример 2. Пациентка К., 63 лет, и/б №380, госпитализирована 01.03.2005 в МУЗ ГКБ №6 г.Красноярска с клиникой перитонита.

01.03.2005 выполнена экстренная операция: Срединная лапаротомия. Ревизия, санация, дренирование брюшной полости. Вскрытие, дренирование флегмоны забрюшинного пространства слева. Холецистостомия. Марсупиализация сальниковой сумки. Дренирование сальниковой сумки и брюшной полости.

Диагноз: Очаговый гемморагический панкреонекроз. Флегмона забрюшинного пространства слева. Диффузный гнойный перитонит.

В послеоперационном периоде пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии. На фоне комплексной терапии состояние пациентки без существенной положительной динамики: сохранялись явления интоксикации, значительное количество гнойного отделяемого по дренажам из сальниковой сумки.

14.03.05 выполнена экстренная операция: Релапаротомия. Ревизия сальниковой сумки, секвестрэктомия поджелудочной железы. Ревизия, санация, дренирование брюшной полости. Дренирование флегмоны забрюшинного пространства слева, сальниковой сумки и брюшной полости. Марсупиализация сальниковой сумки.

06.04.05 повышение температуры тела до 38,0°С, увеличение количества гнойного отделяемого по дренажам. Произведена коррекция антибактериальной терапии. Температура тела снизилась, количество отделяемого по дренажам уменьшилось. На фоне угнетения репаративных процессов у пациентки сохранялся желчный свищ.

Несмотря на проводимое лечение, состояние пациентки ухудшалось: 22.04.05 зарегистрировано повышение числа лейкоцитов до 11,5·109/л, увеличение количества гнойного отделяемого по дренажам, лихорадка до 38,0°С. Прогрессировали явления полиорганной недостаточности: 26.05.05 развилась артериальная гипотония, начата инотропная стимуляция медикаментозными средствами. 28.05.05 при явлениях нарастания сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть.

Диагноз: Очаговый гемморагический панкреонекроз. Флегмона забрюшинного пространства слева. Диффузный гнойный перитонит. Желчный свищ. Синдром полиорганной недостаточности.

Тяжесть состояния пациентки оценивали с помощью шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS и по предлагаемому способу на протяжении стационарного лечения. Для рассчета показателей ТС и ВЛИ произведена оценка тяжести состояния по шкалам МИЛ и SAPS II (табл.17).

Таблица 17
Балльная оценка тяжести состояния пациентки К. на основании показателей шкал МИП и SAPS II
ДатаСутки п/о периодаМИПbМИПSAPS IIbSAPS II
03.03.053294464
04.03.054294474
15.03.051294434
07.04.0523294434
12.04.0528294352
22.04.0538294302
26.04.0542294342

Несмотря на проводимую терапию, балльная оценка состояния органов брюшной полости не изменилась: воспалительный процесс оценен как перитонит средней степени тяжести по шкале МИП во время первого и второго оперативных вмешательств (табл.17). На фоне детоксикационной терапии тяжесть состояния по шкале SAPS II снизилась от 46 до 34 баллов (табл.17).

В таблицах 18-19 приведены величины показателей иммунного статуса пациентки К. и результаты балльной оценки.

Таблица 18
Расчет показателя ДК на основании данных иммунного статуса пациентки К.
ДатаСутки п/о периодаabs CD3+abs CD4+abs CD8+abs CD16+
03.03.053228,8096,8096,80244,73
04.03.054100,8057,6062,40125,20
15.03.051212,1686,1992,82138,88
07.04.0523252,00168,00266,00327,08
12.04.0528769,12323,84445,28425,04
22.04.0538643,50263,25380,25619,07
26.04.05421058,40478,80756,00607,58
ДатаСутки п/о периодаДК1ДК2ДК3ДК4ДК5ДК6ДК
03.03.053821,10476,43293,10157,0756,5783,32,56,57
04.03.054906,81559,26374,42234,62118,5217,1617,16
15.03.051854,51505,65320,98182,1467,0945,0945,09
07.04.0523748,69405,20225,32101,6782,72162,3382,72
12.04.0528488,70140,5278,48205,31317,29420,3978,48
22.04.0538510,59192,89115,05202,31304,58402,57115,05
26.04.0542284,08140,36305,12441,85555,64658,82140,36
Примечание: ДК1, ДК2, ДК3, ДК4, ДК5, ДК6 дистанции от центров 1-6 кластеров иммунного статуса соответственно.
Таблица 19
Балльная оценка тяжести состояния пациентки К. на основании показателей иммунного статуса
ДатаСутки п/о периодаabs CD20+bCD20+CD38+/CD95+bCD38+/CD95+CD25+/CD38+bCD25+/CD38CD25+/CD95+bCD25+/CD95+
03.03.053206,8321,5350,5980,906
04.03.05467,2031,2650,5310,677
15.03.05199,4531,0151,0431,054
07.04.0523218,7520,9050,9280,832
12.04.0528294,6331,4450,8631,257
22.04.0538539,8430,8351,0480,861
26.04.0542481,1870,9050,8680,777

По предлагаемому способу вычислены показатели ТС и ВЛИ в динамике заболевания (табл.20). Согласно полученным данным к 3-м суткам послеоперационного периода показатели Apache II, SOFA, SAPS II, MODS, а также величины ТС и ВЛИ были максимальны и свидетельствовали о высокой вероятности летального исхода (табл.20).

Таблица 20

Сравнение информативности шкал, использованных для оценки тяжести состояния пациентки К.

ДатаСутки п/о периодаГлазго-КОМАApache IISOFASAPS IIMODSТСВЛИ
03.03.053132074673,02103,59
04.03.05481874772,2976,08
15.03.05171554352,3076,83
07.04.052381464352,6998,78
12.04.0528121253552,2371,48
22.04.053815723022,4083,87
26.04.0542141443443,18101,74

Затем на фоне проводимого лечения значения традиционно используемых показателей снизились (табл.20), однако, состояние пациентки оставалось тяжелым:

14.03.05 потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства. Отмечено постепенное снижение значений показателей Apache II, SOFA, SAPS II, MODS до 26.04.05, несмотря на отсутствие положительной динамики клинического состояния.

При этом значения показателей ТС и ВЛИ увеличивались с момента повторной операции до исхода заболевания, отражая ухудшение состояния пациентки. 26.04.05 величины ТС и ВЛИ свидетельствовали о высоком риске летального исхода.

Полученные данные свидетельствуют, что лечебные мероприятия, направленные на коррекцию гомеостаза, одновременно снижают информативность шкал APACHE II, SOFA, SAPS II, MODS в динамике лечения. Прогностическая значимость традиционных шкал оценки тяжести состояния наиболее высока в течение первых суток с момента поступления пациента в стационар. За счет детального учета состояния популяций иммунокомпетентных клеток показатели ТС и ВЛИ более точно характеризуют тяжесть состояния пациентов и прогноз исхода заболевания по сравнению с показателями шкал APACHE II, SOFA, SAPS II, MODS.

Полученные клинические результаты подтверждают высокую информативность предлагаемого способа оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости.

Преимуществами предлагаемого способа являются:

1) более высокая информативность показателей ТС и ВЛИ по сравнению со шкалами APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS, МИП у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости;

2) использование показателей иммунного статуса, определяемых большинством иммунологическимх лабораторий.

Предлагаемый способ может быть рекомендован для использования в клинической практике для оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости.

Источники информации

1. Авдеев С.Н. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии. / С.Н.Авдеев, А.Г.Чучалин. — Пульмонология. — 2001. — №11. — С.77-91.

2. Белохвостикова Т.С. Закономерности нарушения деятельности иммунной системы у больных с хроническими формами раневой инфекции и методы их коррекции: Дис.… д-ра мед. наук Т.С.Белохвостикова. — Красноярск, 2005. — 306 с.

3. Пат. №2154828 РФ, МПК G01N 33/53. Способ прогноза исхода генерализованной гнойной хирургической инфекции / Н.И.Камзалакова, Г.В.Булыгин, А.В.Андрейчиков, А.Г.Швецкий. — Опубл. 20.06.99, Бюл. №12.

4. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных / В.Д.Федоров, В.К.Гостищев, А.С.Ермолов, Т.Н.Богницкая // Хирургия. — 2000. — №4. — С.58-62.

5. APACHE II: a severity ofdesease classification system. / W.A.Knaus, E.A.Draper, D.P.Wagner, J.E.Zimmerman // Crit. Care Med. — 1985. — Vol.13. — P.818-829.

6. Clustering analysis of SAGE data using a Poisson approach. / L.Cai, H.Huang, S.Blackshaw et al. — Genome Biol. — 2004. — Vol.5. — P.51-56.

7. LeGall, J.R. New Simplified Acute Phisiology Score (SAPS II) based on European / North American Multicenter Study. / J.R.LeGall, S.Lemeshow, F.Saulnier // J.A.M.A. — 1993. — Vol.270. — P.2957-2963.

8. Pavlidis, Т.Е. Cellular changes in association with defense mechanisms in intra-abdominal sepsis. / Т.Е.Pavlidis. — 2003. — Vol.6. — P.777-781.

9. Peritoneal cytokine release after elective gastrointestinal surgery and postoperative complications. / M.I. van Berge Henegouwen, T.van der Poll, S.J.van Deventer, D.J.Gouma. — Am. J. Surg. — 1998. — Vol.4. — P.311-316.

10. Quintana, F.J. Cluster analysis of human autoantibody reactivities in health and in type 1 diabetes mellitus: a bio-informatic approach to immune complexity. / F.J.Quintana, G.Getz, G.Hed, E.Domany, I.R.Cohen. — J. Autoimmun. — 2003. — Vol.21(1). — P.65-75.

11. The value of immune modulating parameters in predicting the progression from peritonitis to septic shock. / B.Katja, K.Hartmut, M.Pawel et al. — Shock. — 2001. — Vol.2. — P.95-100.

Способ прогнозирования исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости, включающий оценку состояния пациента по шкале Мангеймского индекса перитонита, отличающийся тем, что в момент оперативного вмешательства дополнительно проводят оценку состояния органов брюшной полости и оценивают состояние пациента по шкале SAPS II, затем определяют в периферической крови абсолютное количество CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+ лимфоцитов, отношение лимфоцитов: CD38+/CD95+, CD25+/CD38+, CD25+/CD95+, а также дистанцию от центра кластера иммунной системы до показателей иммунного статуса пациента, для чего проводят расчет по формуле
ДК={[(abs CD3+K-abs CD3+П)2+(abs CD4+K-abs CD4+П)2+(abs CD8+K-abs CD8+П)2+(abs CD16+K-abs CD16+П)2]/4}0,5,
где ДК — дистанция от центра кластера;
abs CD3+, abs CD4+, abs CD8+, abs CD16+ — абсолютные числа лимфоцитов, экспрессирующих соответствующие CD-рецепторы, в мкл периферической крови;
индексы К и П — средние значения показателей кластеров и показатели пациента соответственно, при чем средние значения показателей abc CD3+, abs CD4+, abs CD8+, abs CD16+ — это 1332,81; 811,20; 752,80; 977,73 соответственно для кластера 1, это 889,70; 510,72; 537,06; 570,28 соответственно для кластера 2, это 630,75; 363,86; 384,17; 412,57 соответственно для кластера 3, это 428,83; 263,46; 164,93; 296,06 соответственно для кластера 4, это 273,18; 161,11; 164,31; 198,50 соответственно для кластера 5, это 127,82; 71,62; 75,52; 116,33 соответственно для кластера 6,
затем выбирают меньшее из полученных значений ДК, которое используют для расчета тяжести состояния пациента по формуле
ТС=0,090+0,108·bмип+0,130·bSAPSII+0,086·bCD20++0,068·bCD38+/CD95++0,133·bCD25+/CD38++0,076·bCD25+/CD95+-0,001·ДК,
где ТС — тяжесть состояния пациента;
bмип — балльная оценка состояния органов брюшной полости на основе шкалы Мангеймского индекса перитонита;
bSAPSII — балльная оценка состояния тяжести пациента на основе шкалы SAPS II;
bCD20+ — балльная оценка количества CD20+ лимфоцитов;
bCD38+/CD95+ — балльная оценка отношения CD38+ и CD95+ лимфоцитов;
bCD25+/CD38+ — балльная оценка отношения CD25+ и CD38+ лимфоцитов;
bCD25+/CD95+ — балльная оценка отношения CD25+ и CD95+ лимфоцитов;
ДК — дистанция от центра кластера иммунного статуса,
индивидуальный рассчет вероятности летального исхода в процентах проводят по формуле степенной функции
ВЛИ=7,446·TC5-75,551·TC4+266,261·TC3-379,511·TC2+229,489·TC-49,025,
где ВЛИ — вероятность летального исхода, выраженная в процентах;
ТС — тяжесть состояния пациента.

Print

%PDF-1.4 % 6 0 obj > endobj 5 0 obj > >> endobj 9 0 obj > endobj 8 0 obj > >> endobj 4 0 obj [5 0 R 8 0 R] endobj 10 0 obj > stream application/pdf

  • Print
    • Adobe Illustrator CS32018-07-19T13:07:42+03:002018-07-24T11:52:41+03:002018-07-24T11:52:41+03:00
  • 172256JPEG/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf/bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f/8AAEQgBAACsAwER AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8A9U4q7FXYq7FXYq7FXYq7 FXYq7FXYq7FVG6u7e1gmnmcLHAhlk7kIoLE0G/RTleXNGETKR2iLPubMeKU5AAbk0qJLE7OqOGaJ uEgBqVYqGofA8WByQkDYB5MTEir6rskxdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirs VdirDvNsF/f3sKqzQ6VbrKdRufRZHjhXizgNJ8MvMoCvBdiAd85ztaE8sxvWKPFxnhIIjte5+q62 obEA7u+7NnDFA3vklXCOK7O9bD6avez1pK/Lcsmn+YxA9ZLf0BLefWZY2ezmHKKkk6Di54ghQaUD U2IOYPZ0jh2PCd48Ny4iLhLlvIbHbldbSrai5uviMun4htLiqPCD6xz2idx589w9FzsXlHYq7FXY q7FXYq7FXYq7FVC+v7HT7OW9vriO1s4F5zXEzBI0Ud2ZiAMIBJoKlOmee/KGp6fd6haarB9VsAGv 3mJgaBWBKtMkwjeNXAqpYAMOmTlikDVc1dpfnvyhqlhd6hZ6rAbWwAa/eYmBoFYEq0yTCN41YCqs wAYbjGWKQNVzVW8vebfLnmKOZ9GvkujblRcRUaOWPmCUMkUgSRQ4FVJWjDcVwTxyjzVKZ/zS8pRw 3LRSXN3c22o3GkLYWttNPdTXlmnqTpDDGrM6om5f7I8cn4EvstFpv5b80aX5htJbixE8bW0v1e7t buCW2nhm4LIY5IpVVgeMinbbfY5CcDE7pTVmVVLMQFUVYk0AHvkFbqKVrt44q6oxV1R4/wCZxVBa 1rWlaHpVzq2rXKWenWaepcXEnRRWgAAqWZiQFUCrGgAJOSjEyNDmrHPKnnHQfPb/AFzTXLWGnSCR YZSglkkLMsU5iDM6RUQtHzALHsCmYubBKWWpD0QPzl+qPx9Xdw75UZ+Hj2PqmPlH9cv9z/WT7T9B s7G5kuYRSaaSaWd6U5maQuOVOpjrxU9gT45Vg0MMUjIfUTInz4jf2ch5X3pzayeSIieQEQPKhX28 z513JN5w/Mvyz5Ru4Idad44JFDz3URilECuWWNpYEc3XF2QqHWFlrsSM2WPDKfL8focMlkWmanp+ qWEGoadcR3dlcqHguImDIynuCMrMSDRSicCuxV2KuxV2KuxV2KpB570rUdT8tTW+mwRXV7FcWd5D aTv6ccxsryK6MLPxcL6ghKAkUqd9ssxSAlugsT1fy/5u8wT65rJ0gWEhi0eLTdHvriFjdfom/Ooy mc25uIYxIZDDH8bdy3EHLYzjGhffv7xSoLzN5N83+a9Su/MH6POlvZNpR0/Q724hf6/+jJ5rqRbn 6uZ4Y1drn04/jbdasFByUMkYCrvnv3WrKvLlnr155w1TzLqWny6PbS2NpptpYTTQyzSehJNPJPIt u0sSDlc8Ix6jHZieNQMqmQIiIN72oeeaP+WXnHR/Od152WylvJ7bzJq1xDof1iECfTtSRY1u7YvJ 6UcwrVlkKl1UAleIrkSzRlHh/ojfzCAFfXPy+81eYn1LXI7Y6dq97rUeoW9iLqCR7M6VpM8FhJO6 cow8t16TOkZfirDfYkQx6iA9INgCj8SCR8kygRzHNA3f5a/mBqAvdY1Gy532r32kaprmlLPBLHMl pcXyPYosjJDIILaS1bjM3BmXZicsGaA2B5WB9m/3opWtPK/mO0udL0K88oz6todvfXXmC5013sZ7 aEXkUttb2USzta2qek7yTPFH6gT4eLNyqAZxNkSo8uvz71pA3f5ffmBrmgaXb2tjLpotvKdzoOpJ JLHFcNdWcwEUERD0KXM1qlXP7toGb4qsMkMsIyO9+q/x+Oa1snGi/l15xtfNdtqt1YpPptte6NM+ nyvbkMbfSPqMl0jVch7OZy4U05UqtW45CWaJjV70fvv7U0rf85J+TrzXtD0i++tz2+k6Vcs2rLBF 6/pwz8FN40XqRchbhWrSpoxOw5HBo8giSOpRIK+nfmx+S/kbypYWekXLSw+mogtLa0aO8uWSNE+s TI0dsOcq8T6j8Q/7NabRnhySJlLaupOwZQiZERiLkeQHMqX/AEM/5E5Mg07VGkUVMQjtS46dR9Yp 38cwBnjQkdoE0Jfwk/f8wHfn2b1NmA4ZZoi5YxL1gd/808xykTuhPPfn38k/P/kWdL/VRbzFeNvc GzeW9sZqxvXj6bFEZ+EbsGVh4UPXcbLFiy457D9rzxpkP/OPfl690T8uYYrmeeWO7uri6s4rhPTa K3ZhGgVQ8q8ZPTMwKNxPOor1NermJTTEPSsxkuxV2KuxV2KuxV2KuxVZNKsUTSNuB0ApUk7BRWm5 OwyM5CItlGPEaUobqT6wLe4RY5mjEq8X5q1CBIFqFb4Cy7lR1HuBXDKeLhkKlV879/cdtunUfCcs Y4eKJsXXL5fPfr0KW3Nkmr397HLJIkFmI4bcxu0bR3LL6ryqVI3CSRhSf8odCa4WTCNRkmCTwwoC jVSqzIV5GNf5w5E3lwynBCJAFysmxdx5Ab+YlfwPQUnLqd5J5T9cVGpyoLQ0opW8d/qx9gFmPbtk ZamZ0nF/lCOH/PJ4Pskyjp4DVcP+TB4v8yuP7YrLbTIdE1DSvSC0uYmsbyVTw9WdU9aOV16Mx9OT fr8WQxaYabJjr+KPBI8uKVcQkR37S35+pnk1B1GPJf8ACeOI50L4SAe7ePlsiryKPUdZ+oy1a1s4 BNMiuykzTOVhI4EGsaxOeuxKkbgEX5ojNm8M/RCNnf8AikfTy7uGR95BG+4oxSOLFxj6pSobdAPV z77HyI5Kuj6msumO91MPWsC9vqErURfUgFJH7AKw+MexyzSakHETM+qFxkeW8eZ9x5+4sNVp6yVE bToxHlLkPeOXvRUNzMwhM0Bi9cbLuzI1C3GTiCq/COtaV2r0rfDJI1Yri+z3933Xt3XTLGBdG6+3 3fi6376VnnhghknmcRwxKXkkY0VVUVJJ8AMuAannvmTzb5rt4Q99L5b8uW1yrC30nzBd8ri7iD8Z BI8bRwwH0yKqgnFTucyYY4nlxh4fj9SLfO/nDS31bVIL7TdBk0qEzMtnbxzx3FjxmX1Da2FwknoS 0n9WWJIRV2kdFX92OWRqImWGUQbNfP3+8bG3Ydj6iGHV48k/pEvle1/5v1d+zAlsbgXTsbpkj4gi 73o9aUFeX8cwZa3GcMYjFGUuL+72uPPeuH9A5vSY+xs8dXOctTOGPgB/Mb1P6PTxce/+mP08u7pP 5cRRaRdJf3ehpfRzyySJc6xMtjpCXDP6cUs0s7NE7Wa+rxURl2aSQABogTnwgY4owJ3jEDbc7D9P 45vK9oZ45dTkyR+mc5SHuMiQ+hvL3m/zNPCt7cz6H5g0gOqahqGhXVPqJKcpOaTNIk0cVQWf1Ufj v6Z6ZiTxx5bg+fVxQzvKEuxV2KuxV2KuxV2KuxVTMALqzOzBTyVa0ANCN6U5df2q+PXIcG/M/j7/ AIs+Pb8fj5Kd7ZC6RaSyW8sbco54SA6noRRgysCOoZSPpAyGbDxgbmJHUc/tsfAg/OmWLLwHkJA9 D+L+RXWdpHawCFCzbs7u9CzO7F3Y0AFWZidgB4ADDhxDHGh/aTuT8T8O5GXIZys/gDYfZ+1BjQLT 68Lrm5jE5ultKR+iJynAyAcOddyftU5fF1zH/IQ8Tis1xcXDtw8VVfK/Pnz35t/52XBw0L4eHi3v hu6519nLbkir+xhvbcwSlloySRyJTkjxsHR1qCKqwB3FPHL8+EZI8J8j7iNwWnDmOOVj3e8HYhbY aelmstJHnmnf1J55ePN24hQTwCKKKoAAA6YMGAYwdzIyNknmenShyFbBObMchGwAAoAdOvWzzU7j SIZrlpjLIkcvH6zbIVEU3DoZAVLdKBqEclAVqjbIZNJGUibIB+odJV37fA77jY2NmcNSYxqhY5Hr h4fo7juKKMkjjkXjIodahgCK7qQynfuCKjMiURIURbjxkRyajjK9XZ26cmp29gAMYxrraZSvpSW2 nlvSIrjUruWygkvNXYjUZ2QO08QX0oon5DdFhVV4fZ6nqSTaZnYdzF5VL+XnlzzT5qvm8qaVpWk6 Rplw+j67qKRObiSaIRyTQ2tlQWIChvTaSaNviqQpCgtleNKMRxEkncf282NM4u/yl8nXNrNbH9Iq s0ZiJ/SmoSAClF/dzTyRNx7K6MviCMoGeXl8gmmIeW/IvlXQPOUej+adD0e71HWxM+galHEz+tHY LGXSa1mDQW0wjYOPq4WOgIAWgBunllKNxJoc/j+OqKennQNMXWoNZgtYotRjha0luVUK72rUYREj 7QWREK1+zvSlTXF4zVdGSZZFXYq7FXYq7FXYq+TP+htPzG/6t2j/APIm6/7Kc3v8mY++X2fqZ8Kp b/8AOVn5nXNxFbW2k6VPcTuscMMdvdu7u54qqqtySWJNABgPZmIbkn7P1LwphJ/zkX+dsaLJJ5Wt ER4xOjtYX4BiZHkWQEz/AGSkMjBulFY9jkfyGH+d9o/UvCF0v/OQ355QwT3EvlO2jt7UFrmZ9P1B UjAdoyXYz0UB0Zd+4IwDQ4P532heELZP+civzuiZlk8rWqMleYawvwRx9QtWs/b6vLX/AFG/lOH8 hh/nfaF4Qun/AOch/wA8bdS0/lS2iUcql9P1BQOAkL9Z/wBkQSV8ODfynANDgP8AF9oXhDa/85Cf nm1zb2q+U7Y3N2ZltYBp+oepK1sSs4jX16sYiCHp9nvj+RwVfF9oWgrW357/AJ/3SyvbeS4p1gke GZo9M1JwksZo6MVmPFlOzA7jAdFgHOX2haCjJ/zkL+eUckUUnlO2SSf0/QRtP1AM/rc/S4Az/Fz9 J+NOvE06HD+RwfzvtC8IXf8AK/8A8+OMLf4Qg43KiS3b9HajSRCyqGT998QLSKKjuR44/kcH877Q vCHH/nIH89gzqfKNvyjZUdf0dqFVZ5DCqketsWlRkH+UCOuP5HB/O+0LQVE/Pn8/pLSO8TyZE9pM EMNwumaiY3EpAjKuJuJ5lhxp1wfksF1xfaFoJZpP59fnBaQvbaf5UtPTa4ad0Wy1Bz62pSPdD/d5 P75pWdB3h3dsnLRYTzl9o6fBeEI2P/nIT89JFiaPylbus8aTwMun6gQ8UrBI5EpP8SuzAKw2JOR/ I4P532heEKOrfnX+dwktbzU/JcMJ0p5L6CWXT9SiWMpC9vLI1Z1HFY7oq3LYch4phjo8HIS5+YRw hev/ADkV+dzByvla1IjRpXIsL/4Y0RJGc/v9lVJkYnwZT3GP5DD/ADvtCeEL5P8AnIX8847tbOTy nbJduXCW7afqAkJjjErgIZ+R4xurnwUg9MH5HBV8X2heELNQ/wCcjPzs00StqHle0sxAKzG4sL+I IKxj4uc4pvPh2/mXxGGOgwnlIn4j9S8ISv8A6G0/Mb/q3aP/AMibr/spyf8AJmPvl9n6l4Xf9Daf mN/1btH/AORN1/2U4/yZj75fZ+peF3/Q2n5jf9W7R/8AkTdf9lOP8mY++X2fqXhexf8AK0fMH/Ki v8f/AFe0/THo+p9X4SfVq/W/q/2PU9T7G/2+ua/8vHx/D3r9jGt3xz9Rvv8Alnl/4Bv6Z0HEO9sR uiXGr6PrNhq9ras11p1zDdwLJG5QyQSCRQwHElarvQ5GfDIEE80M/wBQ/PT8xr8wtcadYl4YhCH+ okl+Nvc29ZAxYP8ABeueDDhWlF3YNiR0eMdT8/d+pFKsv59fmHNFfRXGk2E6ajI01wHtZ6h4T0WK ESgrygpCafsf5RZijRY9tzt5rSp/yv3z659e40Wxm1NYlSLUfQuEkEirOglaNZRAx4Xs+3pgEtU1 oBg/JY+81+P1BaQmofnh+Yd9Dfwy6dZhdTeWS7YWshYvLatZF0Lu/psLdlQFKfYFa8pOco6PGK3O 3n52tI6P/nIP8wVuLO6fQdJku7Ca5ntblrGVZEN4XMygpKlFb1Pipu1AWLGpMfyOPccR38+5aY7p X5keYtNW/gi8v6dLYahLeTSafJazC3jN61s7LCkcicBE1jGYqGqda1pS2Wnia9RsV17r/Wmkzvfz u/MC7CrJplkqGvrqlrKpm5i5Wb1H5+pSX69LUKwCn7HDesBo8Y6n5+79S0qwfnz+Z0V2t29rbTXC XP1tXe1cfvTAltWiMgp6MZSlP2mPXiVB0WKqv7UUt8u/np+ZHl/RrfSLCxtTa23H0zLbSs5pcPcG p5j7TSFTt06UO+M9HjkbJ+1aUbD86/zGsLK3tLS0t4lt7m0ullFtIZCbO2itFjLFzRJIoAJONGNW FQrEYTpMZNk9/wBu6aWWv5y+frXV7/WotPtRq+oR28Ul4baUsi20YjX00L+kOXFXaqEcgp/ZFCdJ jIAvYLSIg/O7zxbXkF3baHpsE9tFHHA8dpOpDwQSW0MzES1keOCd415krQ/ZqAcidHjIqz80Uvh/ PLz0kVukmh6bO0GmvozSyWk/OW0cRgrKVlXlT0tu3xNtvidHj7zzvmtK0f8AzkD+ZcbNImm6es7x zxPOLFg59f015VDbemkEaKB8JCjmGIBA/I4u8/NaUdQ/Pf8AMi+12w1uWwtFu9MNwbRUtpggN1At u9R6hY0Ccl3+17UGGOixCJF81pLPM35qecfMGnapp9xpNlaW2ryGa7FpaOjeoz20jMjszsvN7JC+ 9GJJap4lZ49NCBBs7efv/WmmCfUb7/lnl/4Bv6ZlcQ70u+o33/LPL/wDf0x4h4q76jff8s8v/AN/ THiHer6Z9Gb/AKFI9L029X6t9ih5f8dKvTrmmv8Awr4/oYdWOWH/ADlF5/nngjksNKHqSBh5w3Na FqbVuM0viFPCvT/nJ/z8xH+4/SqH/iq48P8AmIx8QopXtf8AnJfz5LPFG9hpaiSRUqIbjoWA73GD xCvC9e/xzq1f7mD/AIF/+a8j4xRS8ed9V/3zB/wL/wDNeHxitLW886sBtDb/APAv/wA14+MVpQbz /rIH9zb/APAv/wA14PGK0lEv5wamuswaPHbQSXkxbbiwVUVQwckyCoJJXbv8xk4zMhtTEmk+n88a tbxIskdubkisgVX4ivb7dczIYtt2mWakR5b836vqeqRW08MCwOGLMiuG+FSR1dh2wzxgBceUk0wP 8z/za80eVvN15Y2es6DbWMcUQS01GK/e4R54uSuTawupHKNqfF3+KlRlDelf/K7PN+l3dxY+Ytb8 vRSW8b2831eHUjMt1C8iNxBhZCWMbL3WoBAoaEqgLf8A5yF16XUKv5j8upZtG4ljS11VmVqMYjET bruaLy5kipPw1oMC0nWs/wDOQF/eX7w+TtR0K4gjtpLuSW+g1UcY4A8kteMUXI+nw4qtTy5DwxVK 4f8AnIjX0mke51by4XKQpDZpHqiqrI4FzJM0kAdKjlxWhI2+FtyVVC0/5yN86XNveXqT+W1srFY/ XleLVQec6ME4gKS371a0p022+0FKrcf85CebrjS7i5ttR8t2yRx20ck/p6s7QXEiguWX6u6srlX4 UqB/Mx6qqt9/zkZrCavcxWut+V/0dzDWbyQaw8hhcEp6hSPhz3XkB9nfbY4rT0LRtU/O64vtNmvL LQJNDuTC93NavdCZYXVTIyLKwFfiJWo6DffFD0TFXYq7FX59aNzGo2r1oVnVgvycU+7MRtTGLUL7 iA8zSCoqstJBv7PyGKKRWmX15JfWi0hANxGoCwQVFXHfhiVfSK9dhkEN174bQsZv864pWmO2QQ+r zc3DlKoVCxgKTyct4leIoOpH0SjEMSUm8txeX7zU9Q1HSLptRuLWZoQChUQTFQsrCuxYqqjkoA+e ZuniA4ssnFyTttIvXbnKyoa1PI1OZfEGvhZB5St1h2eEdSQ9T/sTlWTk24xuknnvXtL03zZNGvm2 HR9ReIs+nnTDeysrxKsbKVjdnPqIrUHhTKHIY7deb4EKWlx+Y9qutnUJ7WC4bQASJHEK+hxMX2oz y5NXfmK0+HFUW2v317p9zqWk/mBDJa2Qae6jj0JJSYZZpLS3URlYnbjLEy/DuaDsalVDJ56jnhhs rT8zrRtX5+mZY9D5B2eRyoEYQ0ITiPtbAFjXFVCx82LLfLDJ+Z2n3JtQbxfR0OOT/R7cMbmRZFj4 LzVHU8a+x3piqvqXn5ZLRW038xrRFtRE1+x0RpFNIix3WJgPUltpWpx25UG/GqrpPNziNIpfzKsV e+hZooToYkPKhQOhCpyVW/mTf2GKs/sfJnnKG9spp/MVtNb2/orPAumW0ZlRHrIgcCqB41Vfh6UB xVm4AAoNgMCuxV2KuxV+e2lPS8tvESKfn8QzDLckOp+ZNQ+sNBZERJExBkIBZmXY9agDL4YxW7WZ Kem+ZvMVrcxXSzJKIJFl9OYLxJBqKheL8dv2TkjjigSL6Q07807y+udAS10mKSDXGRWcXgV7fqJf UR4VU0aOUR0b95wNN9soOOgxGQE09DrtlbYpOdsVSXWNc+qahpOnJT1dQkn3I+zHBCZXNfGvEfTl mPchx82SiB3sH/JC/I0rV3HITLdLPIqEBisqUXw7oczdObtwcJ2L1+1uUvbdJdwe4NK/TTL3I5pp 5dnr5itYk2Wklfl6ZoMjPkzgfUkX5lW8E2v3UpPm/wBa1t45YxoUatB/K31dn+EykP8AEOu2UOQx mM6XBqKSxP8AmDExkR5LRbf9w3JjJ6khZStHNBUPy2pirraF5tSt47e9/MVJXvY4Wa4t+VvxRwpL lqAQ/tE18TQnFUakmnQ6dp8qXnnu6AjEjSRq0sx3YvBccKlXDNxYfs8aVGKt6VqselzREw+fp5I1 t2IuLQXCFeRkaF1XnH8SDhJtUV2NcVQ/mSyuLd9MD3PnS60txLFcQwRLJITAyOHmBPEcmpxYBelN +WKojQzp1hJo7xwed62KScVuIQRNFAYJRFOgb7Pw+mqACtW2xVnP/K2LIWDXreW/MCxiX0VjOnt6 rPxZto+XILRD8TAL74FRGn/mXZX+tnSYND1jklyLSS9a0C2yOV5FnfnVVX7JPHrirMMVdirsVfIP 5SWtxa+XdR8xRxRCdJvSa4WzkuHjitovVl4spohkEo8B8PftTj7w157JEWLaX+R1vfXd+tzq76dD AjXSTvbPPS1dTJHI4HpVqin7PUkUGWQlxGms5SKTRPyL8o3Egt4vPlnbS2nwPOLSSMOwegPOS5ET 7nqnUb+Jy84ZdyBnCZWHlTy15Zl9bRvMzatrVtL69pbQ6dW3kuYOQYMjy8Z+cXKOIK5YM5MZ5MMj PDMRJpceSEpxiTwg7X3ef9nN7Joctzq1tZXE1pNp8l2Dzt7mIwSIVJD/ALtieIPHku/2SMwBEmtq tzs0I45yiJCYifqHI/j+y+bML7V/L/lrS3vrt47O0XZ5D1NKmpO7HiKk+Ar2zMx472iHHnkERZY1 a/nH5fv2sjYWd1cw6k/DT51VFSashiBHqMjL8Yp8YB8cyMemM4mQIoc+f6keJvVMzme3aJln4+mw oytShB7GuY1syGF6rpkeiO93pxFxYtVprdJFZ4/8sfaqvj4denS+OS9miUK5NeRbya78z20pjKRl ZCKtU/3Z32AyeTkjH9ST/m1/hkeZblrzQRd6hDFDMdQTXI9NdU9GUK3pFw/JVWRU+A9zmO5LHdNv /wAvRAr2Pli24TSreMsnmOFZx9WQSQy0mlB+KVPSryp7lcVRcs/lgLKbvyhD+ho4fSa8HmCCRFmL yXMEI+KrSzTVAoxIAXbjiqWwR+Q7e1lms/KVmBeoBKW81RhTcG5iUQvzkYrIEIkchainHeuKplp9 /wCUGvNO5+VFsVtbpZ43bzHaemk/qBvUkSO4b1OIRynIEkA0xVB3jeXZZbn6v5GhuYIbeGxN5b+Z YOQ4si28MrByYmPBSjM3xE92O6qtYxfl7Nqc8Vz5fhhs7d5ZX1C48zRE8ZZIEklVfW5+n8KnkSBX YfaxVNdB1qPQvM0N/wCXvK0Ek2s2wN5NJ5himdrmRVLWsMckjryikjWh5F3+ECijFXqeha75qvbt ItU8uNpduyys1x9bin4FCoRSqqprJUnaoFN8CshxV2KuxV4B5Ds9O8rx3XkjUoSVlluQzyJSK7R5 JAvxqSpc2yozJWoX5GkIxoU05CeK3pMug6Xd6c1qkKx28sZh/d/DRGXiQvYbe2WA01cAfPX6M8yh 1ji0+4Majio9KVTxG32th+GTnpIEkmXNx4kdyZx+VPPyTR3NrZRp6contzJPbNIjI/KPkHkCkigr 8FD4Y4sGOErsrLfkK+Ie46nNDaaIdRpQWyC5PIj4VVav9jkpPCvsT9+Y+PGYjeRl76/QA5ZPcwb8 7NA1nzD5Z006Ms88kc45WcMRnRw3xrJJDRkfgyAUccSCQeuZuk4TcZbWObDPEnhI6Fin5WeWtY07 zcNV1DSG025nlYzQ21lNa2aRrayRhVDEonFhX/KLnc0FciWOGPFICQJNd3Qt8SSkf/OQXn/W4dRj 8vxzehpUlsk1wUJWQvK8sfxHcMq8BRePj3ClddAAndnLYPMB5qXS7621LRPMWptPbmoEyNHEpLrI YuImm5xtwBZW60Gx65mwx4P4pfK/+JDGN1v+PtL6k/JrWtT8wyWmq6rYWthevEs6SW0jsbiKeOQ8 niKqsZNVcHm7UNGoRmPI7bbhAAtM/PfnP8lNI8zXVj5vt7f9LS2iG4lns2uPUhUMY05Kj7nm1P8A aypsS3TPPX/OO+oH6tY2djJNHEl2lt+j+JHIU4qWjCBlBHL4qAHr1oVWQ/mN/wA47W7mxt7e0SFm S5hiisGEMk6SGJGSMR09VXYgOVHzoMVTmzl/IjXdah0m20/TrzU45ri1jgOnv8MlnxEyOzQhAqGR acjxJpxqcCsq/wCVeeQqKv8Ah4TuMaelGv1WGioG58VHh5Ry+LbviqrH5H8nRNcNDo1nC13vdGKF I/VbkGDvwA5OrCqsdxvQ7nFVK3/LvyHbo6QeXtPjWSnqcbaIcuLcxyPHf4t98VVo/JHk2OW2mTQ7 ES2UnrWcn1eLlDIW584zxqjct6jFU7xV2KuxV2Kvnq/mibz3c3TxxF5Gh2d3C/C3oRq6IzHlzKgb KPs1rlUzUmmbNtF8121pE0FyHK1/dmn699smJNQlSGE2ilmKXjhakqgiB4iuwrz3pk7aeEd7a3Wk 14/WpPn6Sr+JemDiUxHegfOnnLQrbyXqlos6xp9TmiSWeRAeTqVQfSzBRg4g2DlQU7myvPOH5f6f bWOtXOiX8bxSi7tiwJMdQUkClCy78gAw+IKe2AFyMX0qnmXyi915r0zzHZao1hHYLxuLKGJQZiFI Leo3Lhz4RRvxUFo14ltl4knZsAeO/nbotxcasNUFg1/GbWOK3AcqFeKWQuJEWkjhhMvHi4oV394C QDKnkcOj+ZbmI21vpNzK+x/dW8hag2pRVI3PU5cMxEeG9kU+s/yOsPMmnPo+na3HELqztDDI8Miv RVj/AHcMgUCjxRFFJ3B6gnrgErFMQN7Zj+ZmpCyEMo8wHRikiGQxWh25uAKswkUB24uqlfhWorWn HliyYVJ5lvowZz+ZMQjaKGMj/DZKBpKrzoE5cJEjPVqDbswGKt3XnNYUvdWX8y7RNM5wBVl0MSCJ JvWWgKJG7tJLbvT+XjuDXFUNaee1t4NR1K6/MmFOFysQuf0I6QqYYWWdYoz6jVkkdGdqCrLQVFMV asfP2qXEeoxw/mxb3U6BLkSw6Ix9GBjwbigjkUkE/Cu5NKnrXFU51L8wWjSzmi8/rHZXEgkaf9FF iIVVEKuDGvHlJZXdW6qXHw0AxVS8pfmRa2WqWK6x+YDapZMixLbNpMkSztMiNbyC4SNnWvrLXmRy bsMVZz/yt38vOaIdWCl19RC0FyAU9IT8gxjpx9M8q/xwUrItF1vStc02LU9KuFu7CZpFiuEBCsYp GienIA7OhGKo7FXYq7FXz1qfliy1zTLunqx3N4ZOKoaIZYGAhlMlVaJ0dAaqG6fZ61jKNmwwIB2S LXvK3nx1iiTUrS4ji2WaW3lQttSriJ1HL6aDB4bXweaFj8q+ZzdW8t/e28CozGe2tdNJjkr0V5Zp mIHhx44eDyQcYHX7V9x5N1i9F5YHW2jkZkuaQRRwTQQSOfTROD1CkxMORqW3rh5CEcETzRSeT9Ou NPuItaudQ1gzKXnCNaQJIyksEVQikb9malabimU8cbbo4gOSO07SvLNlosZsdQ1KLSDEs0PHULtV 9IIGXiY5FYDiOigZGWWI72wRLtF17QLHWH0v1NQvLyK3+tme+1DUZkMLOU3UzrFVSP5a0965D8zE 71tbMwY5eeRfJN5pi6vJo0cMlwsck1oZZuayzOA8ZcOeRR23Psct8SzyYgbIew8teW9CvvrWm6Xb GWFvhNwr3Ar2IEjsoPhtkTl35Jp6d+Vmv6vqnnWOK8SGFIYGZfQUxlqq68JADxI25dK179cvxysM SGTfmdZk3kN19b8x8W9ONrLRJfSUhGLMY6lKu4bg1HB4960Bmhht9GkqymyvfO8TJItxPZwrAztH PI7BQpkHDj6dCTuB8NPtDFDOIvzJ06y0mESeXPMN0YxbWxEmn8rqYv6y82TkpcqLdnk22DA03wJV JPzI0eaU2kvlPW2VkadjJpo9MmO3NzQlmpzonAA789sKqE35saXbTSW8Xk7zDMbeWa2P1fTVZQbc Ke0gor/DwrSu3bAqvF+ZenX05tz5Q19uMT3HObTOMdYF9VUDO4UuxNEp+13GKqX/ACtvRxKqReVP MLszcXK6WylBuAzqzKyhuG22/wCpVkPlvzBY+Z4ZJJNEvdPa3WNvS1W1WFv38Z2TdwSFPFxXatDi rII444kWONAkaiiooAAHsBiq7FXYq7FXiEH5a/mXaXd/LDKj29xMWgtxOo9NOCbpzV1BZg1QV27d TlExO7imgUZF5C/MO5s3hvkhEoJ9KQSIDxPY8Nq+4Ay3GZDm1Tx3yUZPy+/MsSTQwRWSWk0hmBEp 5q8jepJua/7sJP04TKV7ck+HY35ouw/LLzRFqFxfyhDPcW8Fs4aUGogeaQH77g5PiY8BX/8AKtvN KzsUSH0n3oZBs3ft3zFyYiTYbobDdAw/lV5ujF9bFIXtZy0sHKUUUzV9WPuxHOr1P83EbLkDhkys Je/5JeZf0p9aihgih2ZYWaKcxsSrMd+NNhy74DgJFJ4lLT/yc892mmxWJjglja6kuWLzLyiEl0bi gND8XFuJoctjAgsSUwX8ovMEKFrewi9Xqpkui4U0/YBH68fDKBsnX5e/l95m0PzKNQv4olgKFHZJ AzfYcVoB4sMtgKCr/wA09Vt7fWLO01Pyymp6XVLuPUpdUjs0jngNAHjk4qqqH5VLAEgbVAyaHnUq eRrO4OqReSreH6pPPDbz3HmZLWqW6+pD+6eQAerxUCMj4TXl0qVU2sLnyzp9zaCHyiLVpp40+sL5 itarEGDwurCcMwaQhJEXbwL9CqhdcXyT9ZjubTyvbXkht4rIzW/mSOKb07WzieMIqOxdovskrvty Na4qhbTR/K11LKln5Da64Obi7MnmiMmJErKshZZ5Af7oN9rb9o0xVnUPkj8iDazWE99bLNd8Prlt JrUryh5Yq8Km45fBF1pT4QK7AYqirryn+SAvYr281Oy9eS4iuLZpNSRP3sVfT9MiRSRt9ncHjvXF U48oS/lN5S00afoGsafbWdw4lVW1FJubOvKqtJK5+IAttgVmsE8FxBHcW8izQTKJIpYyGR0YVVlY bEEbgjFV+KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KvJ/zY8x3Wka3aJcW/l+bRrhQGbVIbiWdZ0+I 1MQdePpcmWq/s9emFXnuqefPL97qBra+SL23SWWUyT2N9zjjCR+k5doiGLKEDMvsKfCcVTLyt528 kx6rYprdn5TtdMb1lhjsbK8N0jRMzFUR4fgh2hS1HVG8F6MyrNrvzf8A84+6feNp90um2txCJQ1v Jp8kdBJQy1BhC/FWreI9sVXW/nP8hFtba4g+pLazeq9vMthMqfZa2lbl6NF2YxknryA/aFVVtnrH /OP2oXUF1Bb6bJNf+usMr2LospEfKYVeJVLtGe/xMCQK1OKoOfzx/wA44hTHw08uQLJI006VWIkX 1FiU+itAa16gA9wcVV5PMf8Azj3JHa3t1Y6craghuYWl0xmZiGCMeQhYFw78TQ9cVenaXLYS6ZaS 6cFGnyQxtZhF4L6JQGPipA4jjSgpgVE4q7FXYqg/r91/1bbj/grf/qtkuEd6u+v3X/VtuP8Agrf/ AKrY8I71d9fuv+rbcf8ABW//AFWx4R3q76/df9W24/4K3/6rY8I71d9fuv8Aq23H/BW//VbHhHer vr91/wBW24/4K3/6rY8I71d9fuv+rbcf8Fb/APVbHhHervr91/1bbj/grf8A6rY8I71d9fuv+rbc f8Fb/wDVbHhHervr91/1bbj/AIK3/wCq2PCO9VrXlw32tMuDTpU2x/5m48I71Wm4kNK6VMabje26 /wDI3HhHervXetf0TNWpav8Ao3U9T/e9ceEd6rfU+Nn/AEPLzc8nb/RakkBak+rvsoGPCO9V4uZR 00qf77b/AKq48I71a9d9v9xM2xJH+83U9T/e++PCO9VNhE8kcr6I7SQ19JyLUslevE+rtX2x4R3/ AHqqfWJKg/oqaoqAa221TU/7tx4R3qvF9dAUGm3AA/yrf/qtjwjvVGIxZFYqUJAJRqVBPY0JG3sc ireKuxVg4/NKyP8Ax4S/8Gv9MFppVH5kwn/pWzf8EP6YaWl3/Kx4f+rdN/wQ/pjRWnf8rGh/6t03 /BD+mNFab/5WLF/1bpf+CH9MaK0sb8ybdftadKPmw/pitLP+Vn2n/LBL/wAGv9MC01/ytCz/AOWC X/g1/phTTR/NKzH/AB4S/wDBr/TBa8KO0Lz7bavqcdglo8TSBiJGYEDipboB7YqQl3mn81o/L3mO TRZPLmsalwt1uRc6bbG4U8yFCgAr3rU17YWKB0n86DqHKNvJ3mGznERdfrFkyRl1jkkKmSuy8YxR qb16eKrVz+eNhbXUltL5S8zF45ZIBJHp3KORogxYxMZByU8CRtWnbFU4sPzLhu9DudYPl7W4I4JX jS0ls6XMgjSNuSxhyACZOK1atVI67Yqkifn3orKynyx5lS5VuLWbadSboCDx9XevLYA170pviqIl /OvT4bWa5uPK3mSGOJ1io2nglmdZGXjxkavxQ8K+LL+yeWKqmm/nLp1/dwwjyz5it7eeSONb+4sP Tt1WQ09Rm9QuI1G7Nx2GKo3yb+aNn5q1I2NtoGt6cBE8v1zUbMW9v8D8OAkEj/Gewp+OKs0xV2Ku xV2KvB7dQ8qjsNz8hjEWWRTRWy1CW635js9JQBx6tw+6QKQDT+Zj2GEBUP5d81xamTBOohuxUqor wdRv8Nf2gOo+n5GkJ9zwJS7Vri4jMSwQ+q7ctzXiKcetPHtg4bYTnwoIjXCNoIvpNP1tg8Nh5x7l Jm1xaFrVCO4B3p7fFj4afFPcoS3GtcvhtFVewNSf1jHw18byZF+W82qN5wtBcQKkfGXkwB/303iT 3wGFMhkvZf8AmdF5fufPMYvNGGrXtvFb+l9Y1WGxiJdnBhWGQfHTmuxPxeo1N1yLJjFwfIBF3Jp/ le01JreVorKOPzNBSeON/wB3MB6p4lo2lb4qkKrCtG3VdpjeUrq4e6tvJMTzWlvJArS+YY1Qf7jw ZEKswX+7Yxs4VqCrdMVbPl/8vU1GdofLVuhtllveQ8yxASSSHi8ZAkbjWFFlUkgUI3GKtWI8mReX 5Yo/KNvag3UEckEvmi3qFaOQ3E3rCZyEt/VoF6uHDUGKqukQ+TrTUV03WfK8WlaZdGCC9u5/MNox iaGR0BaG3kWT+8UBuPcnlSjHFUNE3laWKOO68m20VrGZltmj81QFZGab1xH/AHsYYSysnEb0rQ07 qpoIdFv547G38j29/wAvSjVY/MVvKryRI05jjXmXZ05NT4Ry2qQu4VZD5M0rVvLl/wCvpf5eXFgb gRQTSvrCXCrFKxklYpIzf3bKPsipr8O1cVet4FdirsVeEWBAVnJFTsOnQZKAZFGiRfEZNDFrzyVL dXUty+plnkYsecdTQ9BUMBsNthhtCppnksWV/Dd/XyxiYOVROBagO3Lk2x77dMNrTKuWRShZnc3s IAJTjQ+AJdev3ZZAbuPnOyapDyUEMK068QTk6Dj2XNbvShk/4QfxOHZbPesNtJ19QU7/AAD+uNBb KceT4yvmCCrA/C/7NP2D75DKBwtuIniV/PPlfzLqWsxXel6PoN+FNs0dzqqTNLGYGkLGqMOnqfAF H83LYjMZymLW/wCWnnC3u4J4/K3k+SWG2jtzcSpOrsSnGb4I09NV4twUBST3O9Aqj7XyP56ttPRI fLPkuK75/GsUFxHCElQx3BWicuTp8PyO9abhVl15B84zXB1BvLXlF9RcxpLJ6E5LRNyhlBbklSIe NCRsOQFe5VCJ+XPnWS3nNz5S8lvM00rpEYZxFRoo6MECkc5GDq7GhGx+IChVTOTyJ5ovJNWlvPLP lVLi4Wf6lOI5bhv30bPSRZY1WpuDycgUepJWu7KoRvy/86JcFE8reTp7aMyfVHkjuE4L9j4ogjoW daVZeO21NhirMPI/lGCw0u3bVNA0jTNYt5WkI0mELbB+PD1YajmvJWI33wKy7FXYq7FXYq+NvNXm 5dFv3iuFuGaRg0TI6hChI5dVLDiD4HwyQkkqs3mTQbhIJLXzEUV15NHMlzERWlN4o3BwGY70iJXx 6tpxG3mWGvvLd/xiweIO9PCV763YxjkPMsHt8V036oTj4g714SgtY/MrRbISx2epzahcRMqhRG0K uCobkrMDT7VKEdR4b5MSDE7M98jaxBqUUhV3k4yjgZuIehSoJALU3U5fj5OJnluzdidgo38T0H0Z JqKwoT9p2J8alf8AiNMNLawoymqOwI8SWB+g4UhOfJ0jNr0IYAMA/TuOB3yrLybcfNLvzKT8ybbX JdR8va3f2thwigGn22mxXw5Mpd5Y/UkUMf3dNwKV65juSwjTPOX5iWp+r3mseZL7i89lJH/h6NZG IgZ0YFJWk+Bt+ankyn6VVTPUfMn5sGdxYazrEKRKHeBvLsLsY5/30ZR3fdoY54o3VyD8Lh5iDiqy Lzn+aItYojc+YxeNOwkuG8t24VkeFTF8Bloich7Gp4tvvirOdH/Me80/y5bPrWka/qF9Eka3Vymm BZJJJGmB/cQOwXgIfi47AMu5rgVq2/ORJbG6vH8oeY1W2lMXpLZK0rVaMJSMyK/IrKGIptRt9sVR unfmpaX2qx6avlzXoHeaKBrmaxpBG8pp+8kV2ChBQsT2I64qzfFXYq7FXYq7FXxJ5qsdA1S5mg1C b6per6YtLuV7v0GrIyyRukNhccWQRk19XjRlbfcCuchEWdm2MTIgDmkN75StNDM66lqD2kQs5JrJ mtb/AISXiuyi0Bntrdhy4NVwtFb4TuMo4jI/jpsR0o38G4YwPx39etj7UogvtNQoknxu6qxCgmhZ QeqsQaV9j40OU5PE6RHzb8UcX8U/s/H6GQWHlJtUMYtNSseLKGluAt48UQKzu3qGOCV0KC0k5h0X b415JVgZZRE7j094s9532R4BkNjv3Gh5bb7oy8/I7X4bV9UutS02WKMRG7gtLl554hNtHzVIuArS ledD2rmZCiLBsOFKJvd6h+XGhnStL+rLXlHM7MCQSSY1UkkDuTXMvDycPPzZ4rDmynY9e+4OW20k NkD5YUUpNtsMKaTTyc1fMtvuaqklR23U9fuyrLybsXNX/NaKziXTri4ufMMZkuoeCeXzzIaHkVEi GvFHMnxU68R4ZjuQwOXUzc2jCO8/MmCSKNYZI1gjEjesjycyWUjki7ckYU2pviqOa8EkVxLLd+f7 dLK3maWzdUQxwxWrAt642mkf1C6kSs3NR9mgxVmb/lrcXjz3MXnHzBDb3aEwRRXm0SyusvJWYPVh Qqp6BTSmBV0f5XXaNzHnPzHyMhket4jKQVVQnFo2CqONfhoak74qjNO/L+6srqwuf8Ua1cvYsSy3 FyJI51ZyzLNHwCNUNxrxqB9mm1FWXYqpm4txJ6ZlQSfyFhy39sFrSphV2KuxV2Kvjf8AMDXr7R7G 3lgtPTs551k1S4FpDMn1hKSW8YlkQxcFRm4pyrX1Ay8WAzDyEzJj0FfPY/dX2ubCoREupv5bj8fB jHlbVvJMJhvJfJ2oa0Yn9RaOGt5AlABIgjk5hW6/FQ9CKdZgyHQfP9jWaPX8fNlXlzztY2mqNrV3 5DgtYNOZ7ma4VPqzKfTZ0aKO5n9NSHHwhQ1PhCjkygWQvqAwkU1svJPl/wA+6je6t5ZZ7G8uP9yF 39buLeQ8755Hb02s5Jyg2KskiqwFK9cMsYksZkbsksdf8x3Hku20XXERL+2u7m0ufT9JQEsWjMUN IR6dKSrulKBQKdcp0+UyEh0jLhHwA/TYbc8KIP8AOFp15fiRLdX25HlXj0+1Sv8AwubPF9Lq83NM rq6SOPlQuw6cNzXJU12hrXVWnUCSB4HJoFkoKnCgFEMXbaojPc9TizpOvJcHp6/ARuCJCT3rwOV5 OTPHzb/NvTvLzrp0+paLHqskk6vV9SGmFDaK7xvyZ09QJ6jGnbqcoch5c1l5FurT1tP8nx3X12Ip IkfmsREylGT0pA8y15JGtNjUdtsVVJpfJly0Fxc+VEisSVt39LzUvpxwVMcYSCGWhjaisFABJ5V/ ylWZeUtL/LXWLL67q9ta6Pdw3KwwWB1mK8A+rmQRP6kMlOTGZ/gYkilMVejDzx5KJYDzBppKU5j6 5B8NSQK/Htup+44FRWneZfLupyJHpuq2d7JIhkjS3uIpWZF41YBGaqjmu/uPHFXhv5rfnLqN3rtz 5b8uTSQWNhI1vf3duSJpplqGjQj4lRWFCR1+WYubKeQc3BhFWUg0y09aQvYNJdwM8cIuXQj1LiVQ FSrhfikevpr9qm3XMf3NhO27P/Knm/WNKFvNNcpc6VIyRz2gZnkj5cqFQR8JAjqeJ47061pdDIQ4 84gvYYpI5Y0ljYNHIoZGHQgioOZjjLsVdir5A88XOi6zFb2UWrNqFndlJltVJklin01HglcRKY0i hMMjSMyLuV5AcNxhZ8k4SujKJHyr9n29zm4oRnGthIfb+2/wVXTdR8jaN5ffTLqKx1q+aS3aw06F DpN2KoWYzzosTSxejwdZOLFmO5YcWFozR4bPLby5+ZazilxV1+aaaZrPkWSO5i1LQLTTLiRD+jJL +8m1PT5LlyY1+tI4XiquwPJlIA5GqkCojqsRNAi/eyOmyVdGvcw+w1aDQp31LTpn9e1ZGuLPSSLG 19C3nTiknprL6qg3XD1LoPy+yxbocY6uUvpBA7/1D/iq9x5N8dIBzI/Hn+r7Ob0+PSrfRPKmm2Ul 4mq6xJcXNzqepRyNKGuQAlwnMszVX4EPSvCrAMTmbjxiEaHfbiZMhkbTjSpUjtYiiqvJUNG2ABBL HM+HIOumLJR6yQFizsAB2XJWw4W5RaTk8qMCKgkVFPpxtTAqaJGFB9f4AfhrSv442Fop/wCTowuv wEPUcZPD+Q5DJybMY3WfnBPFZ6dDqGqjSDpscwgtv0pbXF0nq3EbKVkjhEhIYj9kAjxpWuO5LAn8 36BbevYWsHlS2vLedpI0fTb/ANJpYIC9zKnFVqRxcCh7dycVUbPzP5X+qXst7p/lGJmW5EIXTb9U lure3lctJWL+7PFHJ3qlQKnFXaH5gkmgsNJ0m28m3GrajIkpg+o30cUrOomtSOEKCOhZ2VnHYVox rirKpvy682TXMclx5T8mTMWBaX0J1KryAKlKMHPpluJrsd6Yq9It/LGg6VGJ9G0iztru1hljshDD HFxElGZFKheKuyLXAofEvle6iivJHvA06yu5dGQOGb03+BxzhIEhPFmB+H7W9KHAIdkC9N8v6gk0 iQmbjao7Xc8XpxxQhrkBpWWBAgXkEVdnRQSKUHWs2xlTLLq5Ssh2yURikvG3c+nJJcyOGkAMcbJc TSMHZ35BvgI61IsBvm0PXPI0ksnlPTWk+16ZA7/CrsF/4UDMzH9IaJ809ybF2KvhXRLD8xNH9c6b f2tut08ckyi0tnUvC/OI8WiYDg/xLTociz3Qk3lDzjeajc3txqKG7u5JJbiURgcnkLM5ooAXlyNQ BTKpYIHmG6OfJHkVRfIfmwwiIamqxglggUqAxpUinjwWvyHhgjp4DkPtLKWpyS5n7AyzSLn83NKt ba30/VrGKCzjaC2UWduGRHKs6hvR5fGyhn3+I7mpy6IA5NMjI8ynVtq3ne+QyeaL2K79EMLcRRpH xDU5V4Ila8RhJY0mh/MHSrdvSkildUPGNQqqAgAAB+NqkfRlviBqMCq/8rM8vkCtvOP9hGf+N8Pi hjwK0Pn7yxMAzTSWz77MjVpX/I5jfD4oRwIq180aDdLUahChNaCRuBIB6/Fxph5gjhLKvy+vbC58 zW/1a7hnKrJVYnVzvG3WjHBIimUQbTz81B5httGlu9OvLwrIVijs7Kwhv2ViORkeOVow0Y4fFU+3 emVNjz7UPOPnTVkeXTZ9di00y1DxaFbmR1DuWIbnzTnstODGn2h8RxVN9K8xedms7W9uZ9ZmpSa5 tG0G2jeVXeSRIx8Q4t6MPpN8X7SnauKpJH50/Mk3MAtr7WpCUi9exfyxCJYy7Eg8ldUBYDiPioBV idt1UdL5l/NWy08SSarrN3wlNvK6eW7cytIslSyoJ0pD6bj4uJ6E17Yq9h8uadqWm6Ja2Wp6gdUv oVYT37J6ZlJYkEryelAQOuBXzZ+an5U3PlzzJJqFqqx+XtQuhNDeFXaK0MjfGkojDuoXkeNA1V6A kEZiZIEHyc7FkBHmGORX2o2LyadK5qjFOCurQ/vKBmDLyRkZdwytSm6mnWkxbbBZz5c03UvNl6NL trS4ge2eKV5poiIIY543kFxG7P8AC3pTUQBSGDkg1qcshAlpnIDd9E2NnBZWcFnAKQ28axRg7nig oK++ZgFOGTathQ7FXgok/wCcfR183ynuauN/+nfMn8nl/mlnuuFx/wA4/Cv/ADt0m/X4x/2T4/k8 v80ruvF7/wA4/jp5tf8A4If9k+P5PL/NK7ti/wDyBH/TWv8A8EP+yfH8ll/mlbK2W8/ICRCh83SA HwYD/sXx/J5f5pXdJrjQf+ccJ3Lv5zugT/LIn8bXB+Sy/wA0o3Uv8Mf842/9Tref8jY/+yXH8ll/ mlaLv8Mf843f9Tref8jY/wDslx/JZf5pWi4eWf8AnG4dPOt5/wAjY/8Aslx/JZf5pRRTrylL/wA4 /wDlfXoNasPOM011bh2SO4dWjPqIYzUJbxt0bxx/JZf5pTReg/8AK8fyn/6mS2+6X/mjD+Ty/wA0 oou/5Xj+U/8A1Mlt90v/ADRj+Ty/zStF3/K8fyn/AOpktvul/wCaMfyeX+aVou/5Xj+U/wD1Mlt9 0v8AzRj+Ty/zStF3/K8fyn/6mS2+6X/mjH8nl/mlaLv+V4/lP/1Mlt90v/NGP5PL/NK0Vkv52flF NE8UvmG0kikBV43WRlYHYggpQjH8nl/mrRSKPzp/zjxEtwkGo2NvDecfrVvB9Yihl4klQ8UYWNgK 9CuR/IZP5rPiknFj+cP5M2FuttY65Y2tun2YYY3jQV/yVQDCNFlH8LE2UR/yvH8p/wDqZLb7pf8A mjD+Ty/zSii7/leP5T/9TJbfdL/zRj+Ty/zStFP/APGflf8Awz/if9IR/oDjz/SFG9Pj6npV6cvt 7dMq8KXFw16kU/PvOqbXYq7FUZoukXus6tZ6TYKHvb6ZLe3RiFBeRuKgsdhucjOYiCTyCvojRrHz JcGbS18hWUraa+mWk6SXFotxEY7eC5QDlCVZpNnlJVqAsO2amZiN+M733+5gpahc6/cWrWdj5I0y 31Ei4hubeae1eeNdXuopIQ0SrG0ciJIkaM2yl1NKVGMREGzI18egSmmgrqzyJqNv+XOl3kUYEnoW t1byCSG++KC44yRTyh5R+7ZWC8Wkqv8ALCdcuM/2fj7kJL5Y0rzKseqXZ8iW9zbRXL6yjXksSQm2 vOVxFHGTEGmSELtxb7RYEUIAsySjsOPy+SVXSrjzutjp+pp5F0uey/R6TacXWCj2q6eZWklPAu7S SvC7Go+x6a0ZmJEhCyOM3f6f7VRWlaT54u4b7UbLyhoV3PHFawRXBltPq1vJBaBpGSPgiFZXlEh4 +FTx5V3AlKAoGUvwUIi8bWLnQbXTk/LiytJ4obOP6zDPa/8Ah2KLSFkE8E54SyoVbnyb0ix5ftYB QkTxnr+vv/BVC6rqV9o19Jq17+XNm2nGNdSR4preS09CaeGJQkqwbyhiGVQ4FJZCVIIoYxEhQmb5 fj8dAqtoGg69pmuSTzeSNLvRqeqX9xaWxvbPiEaqMgrCx5W7fADy4UJHDkQ2Cc4mP1HYDoVS6S28 2ajbarPo3kaxso4pNQ0q5u7ia1kgt5I2BnljPpxSDh9Xekjsw9RzTb4cncARxTPQ/j8ckso1Ty9r Fvo6l/IkTXNu8brHBLp9UDSTxRpCywvyYpLGHaSNgd/hSgfKYzBP1/ehJYrm5uI0u4/IujrYWUVm l1IL21VStg0d08sUjo5aN/rMKuWLGm3UnLKA245Xv079lTfy/Pq315dNX8rtLlvLOysorxEubcGB jHI49Qyxycaq2ykl/Fm2pXMCr8Q8yr5j8zaBquga3caXqsh2W/hEcktvUMUE8azIpI7hJBXN1jmJ RscmaV5NXYq7FX07/wCuif8ARt/3cs0v/Iv4/oYdXzFm6ZuxV2Kq1neXdjdw3lnM9vd27rJBPExR 0dTVWVhuCDgIBFFUb/ijzIJPUGqXQk48efrPy4+itvSta/3KLH/qimR8KPcFRdx5+88XP+9Gv6hL uG+O5lbcMzg7t1DOSMiMEB0CKRt5+a35j3tj9RuvMV7NbfDVGlJJ9OQyqS32iQ7dSewHRVpEaXGD YiFpDp+Y/n5IPq6eYtQWD0Vt/SFzLw9FAQqceVKAMRh/L4/5oWma+TW1TUvLdnJcfmDdaZ6cgit9 LN6kYBtELW0ESSTx+m7GNeEjhYV/n5fDmPmoSPovzrv5/jmgta7Hp+kWMOn3Pn+81Py7fzzxXsWn PHN6ixLxjcWzTqwAMaI3qha9U5KK4IXI2IASHerLLTyxbrqS28P5tvbRQSytb3ZvkVHPrJFJ6YWY lWERZT6nHkacOSVYUHJt/d/YqY3nkFktEA/NGe70W2gX6rcG5hmtlltiJTG8ImkJSPhA2ytQGp2y Iz7/AN3v+P2othfn3WZLXTxdP5/1DWb1kvLSx+qtEF4CcoRccJVkUTxHly4nai1IFFyMELNcAA2S Hmyeb/NUYuAmr3iC6lluLkLPIBJNOrJLI1Duzq7Bj1NczPCh4BNI26/Mv8wrq3kt7nzJqUsEo4yR vdSkMoNah5siNPjG4iFpSP5geejdLdnzBqh2lSzLP9Zl5gtxDENyruEUH5YfAhVUFpStvO/nG1n+ sW+t30M/wfvUuJVb91H6Me4avwxHgPbbCcMD0C0ll7fXt9P9YvJ5LmcqkZllYu/GJBGi8mqaKihR 7DJiIGwSoYVdirsVfTv/AK6J/wBG3/dyzS/8i/j+hh2fMWbpm7FWWWmneQxNOs2oM0f1OGSF5DKn 79l/0hR6cD/Gjf3aMOJHV8oMsnd1Qn175T/JaLVIYbbzjc3FkyoZp/qroVLTojqP3ZrxhZpPs0PG g67VDLmr6VsoSy0z8op9K43Gq3Vrex2bXPrem7PJdCW5AtCgVkX92kH7ypqW7VPGRlmB5df1b/eq aw+UfyRjiW/fzXcXMCXTQPZem0crJ6sixMSYqhJI0V2YL8A7E0GVnLm5cK2UBq/lD8tLXSba8tvM Dz3l3JIgs+UaemDAksRPETlUrMoZnIOxFKg0nHLkJqltD6PoH5TXWm2dxqHmG6sbxpII760MZfik i/vZo3WJgQjkfARXiDua7GeTKCajapXo1p5BjsJh2W9uJ9SDXUZtooylvxWP/R5Y5hVyWl6q0Y+G vQgcpzOS9hsrK9T0X8hxx/RutXJYp8frrMqCQTRg7rExClC3GnLbc75RGefqEbui0X8hPrTKdavG t6rxd1kVqm5lHGiwkFRCIwWJHdqA/CHjz1yh5C7q1ron/OPhIM+t3vD0gdvVDGTt/wAe56ryLD9l glCQxGJnqO4LuxrS9G/LuTR7OPVdXNpqbah6N/cQrJOqWnID1EQBQdt67/I9MtlPJZobUlOLPyx+ SZsdSnm81Xh2mMSLpto0En7xhErIWdY6DlKWXcUA65XLJmseld0s0/y7+V7+Wfrt95lmi1tw3DTI 4ZGC/BsXcxcf7wUoD0ocslky8VCOypo/lf8AJJLe/SPzZPPOroLCVreaMMOAZuQETcQG+Hl8Va/Z FKmvxM23pXdOta/LX8mrS306ZfNZFq0SPc3dvNDcyShzGhY23wvblGmB4/HVQ+yld64ajMSfSiyk 1t5V/I46nfW0/m65FgkcK2eoC3kq8rSKZT6Po14qlV+I7Hf4umWHLnoHh4TZSmy8t/llNd8bjzO9 vas9qqyGGUuFeN3vGYLER+6ZVjQD7ZNdhlhyZa+n8dFYNmSl2Kvp3/10T/o2/wC7lml/5F/H9DDq zr/oXX8nP+pf/wCny+/6r5j/AJ/N/O+wfqRxF3/Quv5Of9S//wBPl9/1Xx/P5v532D9S8Rd/0Lr+ Tn/Uv/8AT5ff9V8fz+b+d9g/UvEXf9C6/k5/1L//AE+X3/VfH8/m/nfYP1LxF3/Quv5Of9S//wBP l9/1Xx/P5v532D9S8Rd/0Lr+Tn/Uv/8AT5ff9V8fz+b+d9g/UvEXf9C6/k5/1L//AE+X3/VfH8/m /nfYP1LxF3/Quv5Of9S//wBPl9/1Xx/P5v532D9S8Rd/0Lr+Tn/Uv/8AT5ff9V8fz+b+d9g/UvEX f9C6/k5/1L//AE+X3/VfH8/m/nfYP1LxF3/Quv5Of9S//wBPl9/1Xx/P5v532D9S8Rd/0Lr+Tn/U v/8AT5ff9V8fz+b+d9g/UvEXf9C6/k5/1L//AE+X3/VfH8/m/nfYP1LxF3/Quv5Of9S//wBPl9/1 Xx/P5v532D9S8Rd/0Lr+Tn/Uv/8AT5ff9V8fz+b+d9g/UvEXf9C6/k5/1L//AE+X3/VfH8/m/nfY P1LxF3/Quv5Of9S//wBPl9/1Xx/P5v532D9S8Rd/0Lr+Tn/Uv/8AT5ff9V8fz+b+d9g/UvEXf9C6 /k5/1L//AE+X3/VfH8/m/nfYP1LxF3/Quv5Of9S//wBPl9/1Xx/P5v532D9S8Rd/0Lr+Tn/Uv/8A T5ff9V8fz+b+d9g/UvEWT/4B8pf4Q/wf9Q/51zjw+o+rN9n1fWp6vP1f7zf7f4ZR40+Pjv1LbIMq Q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FX//2Q==
    • uuid:FDE11A0DE78CE811A2E295BA16A155D4uuid:442647f4-d3c5-9443-b77d-5250bd0e0811uuid:b1ac9fe8-11a3-4422-b8f3-ae4b8085b7a8uuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8
  • EmbedByReference/Users/ivanish/.yandex.disk/18264273/Yandex.Disk.localized/Desktop/CM02-18/20171016_120432.jpg
  • EmbedByReference/Users/ivanish/.yandex.disk/18264273/Yandex.Disk.localized/Desktop/CM02-18/Макет ух/lode-026.jpg
  • EmbedByReference/Users/ivanish/.yandex.disk/18264273/Yandex.Disk.localized/Desktop/CM02-18/Макет ух/WP2A1330(1).JPG
  • EmbedByReference/Users/ivanish/.yandex.disk/18264273/Yandex.Disk.localized/Desktop/CM02-18/Макет ух/Юмедик-01.png
    • DocumentPrint1TrueFalse22.00000131.000001Centimeters
  • ArialMTArialRegularOpen TypeVersion 5.01.2xFalseArial.ttf
  • Arial-BoldMTArialBoldOpen TypeVersion 5.01.2xFalseArial Bold.ttf
  • MyriadPro-BoldMyriad ProBoldOpen TypeVersion 2.007;PS 002.000;Core 1.0.38;makeotf.lib1.7.9032FalseMyriadPro-Bold.otf
  • Cyan
  • Magenta
  • Yellow
  • Black
  • Default Swatch Group0
  • WhiteCMYKPROCESS0.0000000.0000000.0000000.000000
  • BlackCMYKPROCESS0.0000000.0000000.000000100.000000
  • CMYK RedCMYKPROCESS0.000000100.000000100.0000000.000000
  • CMYK YellowCMYKPROCESS0.0000000.000000100.0000000.000000
  • CMYK GreenCMYKPROCESS100.0000000.000000100.0000000.000000
  • CMYK CyanCMYKPROCESS100.0000000.0000000.0000000.000000
  • CMYK BlueCMYKPROCESS100.000000100.0000000.0000000.000000
  • CMYK MagentaCMYKPROCESS0.000000100.0000000.0000000.000000
  • C=15 M=100 Y=90 K=10CMYKPROCESS14.999998100.00000090.00000010.000002
  • C=0 M=90 Y=85 K=0CMYKPROCESS0.00000090.00000085.0000000.000000
  • C=0 M=80 Y=95 K=0CMYKPROCESS0.00000080.00000095.0000000.000000
  • C=0 M=50 Y=100 K=0CMYKPROCESS0.00000050.000000100.0000000.000000
  • C=0 M=35 Y=85 K=0CMYKPROCESS0.00000035.00000485.0000000.000000
  • C=5 M=0 Y=90 K=0CMYKPROCESS5.0000010.00000090.0000000.000000
  • C=20 M=0 Y=100 K=0CMYKPROCESS19.9999980.000000100.0000000.000000
  • C=50 M=0 Y=100 K=0CMYKPROCESS50.0000000.000000100.0000000.000000
  • C=75 M=0 Y=100 K=0CMYKPROCESS75.0000000.000000100.0000000.000000
  • C=85 M=10 Y=100 K=10CMYKPROCESS85.00000010.000002100.00000010.000002
  • C=90 M=30 Y=95 K=30CMYKPROCESS90.00000030.00000295.00000030.000002
  • C=75 M=0 Y=75 K=0CMYKPROCESS75.0000000.00000075.0000000.000000
  • C=80 M=10 Y=45 K=0CMYKPROCESS80.00000010.00000245.0000000.000000
  • C=70 M=15 Y=0 K=0CMYKPROCESS70.00000014.9999980.0000000.000000
  • C=85 M=50 Y=0 K=0CMYKPROCESS85.00000050.0000000.0000000.000000
  • C=100 M=95 Y=5 K=0CMYKPROCESS100.00000095.0000005.0000010.000000
  • C=100 M=100 Y=25 K=25CMYKPROCESS100.000000100.00000025.00000025.000000
  • C=75 M=100 Y=0 K=0CMYKPROCESS75.000000100.0000000.0000000.000000
  • C=50 M=100 Y=0 K=0CMYKPROCESS50.000000100.0000000.0000000.000000
  • C=35 M=100 Y=35 K=10CMYKPROCESS35.000004100.00000035.00000410.000002
  • C=10 M=100 Y=50 K=0CMYKPROCESS10.000002100.00000050.0000000.000000
  • C=0 M=95 Y=20 K=0CMYKPROCESS0.00000095.00000019.9999980.000000
  • C=25 M=25 Y=40 K=0CMYKPROCESS25.00000025.00000039.9999960.000000
  • C=40 M=45 Y=50 K=5CMYKPROCESS39.99999645.00000050.0000005.000001
  • C=50 M=50 Y=60 K=25CMYKPROCESS50.00000050.00000060.00000425.000000
  • C=55 M=60 Y=65 K=40CMYKPROCESS55.00000060.00000465.00000039.999996
  • C=25 M=40 Y=65 K=0CMYKPROCESS25.00000039.99999665.0000000.000000
  • C=30 M=50 Y=75 K=10CMYKPROCESS30.00000250.00000075.00000010.000002
  • C=35 M=60 Y=80 K=25CMYKPROCESS35.00000460.00000480.00000025.000000
  • C=40 M=65 Y=90 K=35CMYKPROCESS39.99999665.00000090.00000035.000004
  • C=40 M=70 Y=100 K=50CMYKPROCESS39.99999670.000000100.00000050.000000
  • C=50 M=70 Y=80 K=70CMYKPROCESS50.00000070.00000080.00000070.000000
  • Print Color Group1
  • C=0 M=30 Y=70 K=0CMYKPROCESS0.00000030.00000270.0000000.000000
  • C=5 M=70 Y=90 K=0CMYKPROCESS5.00000170.00000090.0000000.000000
  • C=5 M=90 Y=75 K=0CMYKPROCESS5.00000190.00000075.0000000.000000
  • C=30 M=0 Y=95 K=0CMYKPROCESS30.0000020.00000095.0000000.000000
  • C=60 M=5 Y=95 K=0CMYKPROCESS60.0000045.00000195.0000000.000000
  • C=30 M=0 Y=10 K=0CMYKPROCESS30.0000020.00000010.0000020.000000
  • C=60 M=10 Y=5 K=0CMYKPROCESS60.00000410.0000025.0000010.000000
  • C=80 M=5 Y=10 K=0CMYKPROCESS80.0000005.00000110.0000020.000000
  • Grayscale1
  • K=100GRAYPROCESS255
  • K=90GRAYPROCESS229
  • K=80GRAYPROCESS203
  • K=70GRAYPROCESS178
  • K=60GRAYPROCESS152
  • K=50GRAYPROCESS127
  • K=40GRAYPROCESS101
  • K=30GRAYPROCESS76
  • K=20GRAYPROCESS50
  • K=10GRAYPROCESS25
  • K=5GRAYPROCESS12
    • endstream endobj 12 0 obj > stream H\Ao::6ZrI@`@H M[3″sȿ»?& &cj93ͮwt60^t|44ZQyx_Vu|Ϋfs!_{;Ǜ||{io8]n26`2q|㼟]|m|mWtf[ͨ5-HA 9A(z-hڀP@ E%, @YI

    Настраиваемый игровой HUD / Immersive HUD-iHUD — Интерфейс — TES V: Skyrim LE — моды для Скайрим, Skyrim SE, Fallout 4, Fallout 76

    iHUD добавляет возможность изменять внутри игровой интерфейс, компаса, индикаторов, прицела с настройками. В результате iHUD делает элементы интерфейса видимыми когда они нужны и скрывает их когда вы не нуждаетесь в этом.

    Обновление:3.0.03 (фикс перевода)
    * Сам мод не обновлялся автором, просто я как локализатор сделал откат перевода трех категорий в меню настроек в МСМ «Активация», «Опции» и «Прозрачность» обратно на английский, так как при переводе на русский, ломалось отображение всех остальных опций справа в окне настроек и в этих окнах была пустота. В итоге на английском будут только названиях трех категорий в левой стороне настроек мода.

    Обновление:3.0.03
    — Исправлена ошибка допущенная в версии 3.0.02, когда индикаторы активных эффектов не скрывались

    Обновление:3.0.02
    — Исправлено несколько ошибок, которые являлись причиной добавления ошибочных записей в журнал папируса (Papyrus logs)

    Журнал изменений:
    — Мод вышел из бета стадии и это полный и финальный релиз
    — Исправлены и удалены отладочные отчетности в виде уведомлений и для лучше работы мода
    — Исправлена ошибка, когда в МСМ меню, опция «Включение индикатора здоровья врага» не запоминалась после перезагрузки игры и сохранения
    — Данная версия пока в стадии beta, но она полностью рабочая, сомнений нет, просто автор ждет отчеты тестирования и не более
    — Добавлена поддержка для модов которые имеют свои собственные «виджеты», например для мода MoreHUD, iПотребности, SkyUI и так далее.
    — В МСМ меню добавлены дополнительные опции «Активных эффектов», а так же опция «Связать все виджеты SkyUI» или сделать их отображение по отдельности
    — Исправлена ошибка с быстро исчезающими бар-полосками на выносливость,магию и здоровье,теперь всё работает корректно и можно включить или отключить в любое время
    — Исправлена ошибка с прозрачностью бар-полос для здоровья,выносливости и магии,теперь всё работает независимо от других выбранных параметров
    — Мелкая корректировка перевода в МСМ меню
    — Добавлены опции,чтобы скрыть или показать новые SkyUI виджеты (Активные заклинания,Эффекты и т.д.)
    — Теперь перекрестье скрыто при открытии и чтении книги (работает в большинстве случаев)
    — Теперь перекрестье скрыто во время фаталити и убийств
    — Добавлен ползунок регулировки контроля обновления скрипта в меню SkyUI(в главном меню игры)-Не рекомендуется ставить меньше 0.1
    — Теперь прицел (перекрестие) исчезает во время диалогов
    — Исправлен индикатор (шкала) здоровья врагов

    Возможности:
    — Вы можете переключать видимость компаса клавишей ‘x’.Настройки доступны через МСМ (в SkyUI в главном меню игры)
    — Можете изменять прицел видимости когда вы используете оружие дальнего боя или заклинание или при взгляде на активируемые вещи
    — Можете менять прозрачность компаса и прицела
    — Квестовые маркеры видны только тогда когда компас отображается
    — Возможность убрать индикатор скрытности и при этом прицел останется при использовании лука,посоха и заклинания
    — Возможность ускорить исчезновение индикаторов здоровья,магии,запаса сил,как только они восстановятся до 100%
    — Мод настраивается из основного меню SkyUI в главном меню игры

    Требования:
    Skyrim LE 1.9.32.0.8
    SKSE 1.07.03
    SkyUI 4.1 и выше

    При обновлении с предыдущей версии до 3.0.03:
    — Внимание!!! В ранней версии 2.4, если у кого то установлена эта версия, я забыл из архива удалить 2 файла iHUD.bak и iHUD.bsl, они для игры не нужны, если вы их установили то удалите из папки Data в вашей игре
    — Ничего особенного делать не нужно, просто в МСМ отключите мод и установите новую версию и снова подключите мод в МСМ меню

    Установка:
    Поместить папку data из архива в папку с игрой, подтвердить слияние папок и файлов и активировать в лаунчере или менеджере модов.

    На заметку:
    — Если вы загрузили игру и компас не отображается, закройте игру и откройте файл SkyrimPrefs.ini (в Мои документы) и убедитесь, строка bShowCompass имеет значение 1

     

    Scale U9 в Blade & Sorcery Nexus

    Об этом моде

    Огромные кинжалы? Маленькие враги? Измените размер чего угодно с помощью заклинания Scale!

    Разрешения и кредиты

    Кредиты и разрешение на распространение

    • Активы других пользователей Все ресурсы в этом файле принадлежат автору или взяты из бесплатных ресурсов моддера.
    • Разрешение на загрузку Вам не разрешается загружать этот файл на другие сайты ни при каких обстоятельствах.
    • Разрешение на изменение Вы должны получить от меня разрешение, прежде чем вам будет разрешено изменять мои файлы для улучшения
    • Разрешение на преобразование Вам не разрешается конвертировать этот файл для работы с другими играми ни при каких обстоятельствах.
    • Разрешение на использование активов Вы должны получить от меня разрешение, прежде чем вам будет разрешено использовать какие-либо активы в этом файле.
    • Разрешение на использование активов в проданных модах / файлах Вам не разрешается использовать активы из этого файла в каких-либо модах / файлах, которые продаются за деньги в Steam Workshop или на других платформах.
    • Разрешение на использование активов в модах / файлах, зарабатывающих баллы пожертвования Вам не разрешается зарабатывать очки пожертвования за свои моды, если они используют мои активы

    Заметки автора

    Этот автор не предоставил никаких дополнительных примечаний относительно прав доступа к файлам.

    Авторские права на файл

    Этот автор никого не указывал в этом файле

    Система баллов пожертвований

    Этот мод включен для получения очков пожертвования

    Журналы изменений

    • Версия 1.1,4

      • Добавлена ​​интеграция с грядущим модом Mystic Hands
        • .

    • Версия 1.1.3

      • Уменьшите степень влияния масштаба на массу предмета — на предметы по-прежнему определенно влияет масса, но теперь вы сможете их забрать
      • Исправлено неправильное масштабирование центра масс. Это большое изменение, которое исправляет множество странных ошибок в обращении с оружием и значительно упрощает владение масштабным оружием, большим и маленьким.

    • Версия 1.1,2

    • Версия 1.1.1

      • Теперь вы можете удерживать Grip, чтобы изменить размер объекта!

    • Версия 1.1.0

      • Добавлен улучшенный SFX
      • Добавлены ключи lowerScaleLimit и upperScaleLimit в файл Spell_Scale.json

    • Версия 1.0.0

    Масштаб


    Измените размер чего угодно!

    Использование

    Выберите заклинание Масштаб (фиолетовый на колесе заклинаний).Для предметов и оружия держите одну руку, как если бы вы собирались поднять предмет с помощью телекинеза — так, чтобы на предмете появился белый круг TK. Произведите заклинание и разведите или сведите руки вместе. Для масштабирования предметов вам нужно использовать только одну руку.

    Для врагов выберите Масштаб на обеих руках, направьте руки в сторону врага, произнесите обеими руками и разведите или сведите руки.

    Чтобы сбросить размер врага или предмета, удерживайте хватку и отпустите спусковой крючок во время произнесения заклинания.Для врагов держитесь за обе ручки.

    Вы можете изменить минимальные / максимальные значения шкалы в Scale / Spells / Spell_Scale.json. По умолчанию от 0,05x до 5x.

    Société Française d’Anesthésie et de Réanimation

    Система подсчета баллов для пациентов интенсивной терапии и хирургических больных:

    MODS (Оценка множественной дисфункции органов)

    Респираторный (справка)
    PaO2 / FiO2 (мм рт. Ст.) > 300 226-300 151-225 76-150 <или = 75

    Гематологический

    (Тромбоцитов X 10 3 / мм3) > 120 81-120 51-80 21-50 <или = 20

    Hépatic (Билирубин)

    (мг / дл………. микромоль / л) <или = 1,2 ..... <или = 20 1,2-3,5 ..... 21-60 3,5-7,0 ..... 61-120 7,0-14 ..... 121-240 > 14 …….> 240

    (HR * CVP) / MAP <или = 10 10,1-15 15,1-20 20,1-30 > 30

    15 13–14 10–12 7-9 <или = 6

    почек (креатинин)

    (мг / дл….. микромоль / л) <или = 1,1 ..... <или = 100 1,1-2,3 ..... 101-200 2,3-4,0 .... 201-350 4,0-5,7 ....... 351-500 > 5,7 ……..> 500


    Всего модов =     ( Смертность )
    Параметры оцениваются на госпитализация в качестве прогностического индикатора (возможно, в отделении интенсивной терапии оставайтесь как мера результата)

    Ссылка: Marschall JC et al.Множественный орган Оценка дисфункции: надежный показатель сложной клинической исход. Crit Care med. 1995; 23: 1638-52

    Счет Смертность в ОИТ Больничная смертность Пребывание в отделении интенсивной терапии
    0 0% 0% 2 дня
    1-4 1-2% 7% 3 дня
    5-8 3-5% 16% 6 дней
    9–12 25% 50% 10 дней
    13–16 50% 70% 17 дней
    17-20 75% 82% 21 день
    21-24 100% 100%
    (Производительность модов в все исследуемое население)

    Назад МОДЫ

    Назад к MODS

    Отношение PaO2 / FiO2 вычислено без ссылки на использование режима ИВЛ и без ссылки на использование PEEP.

    Концентрация сывороточного креатинина составляет измеряется без учета использования диализа.

    Оценка комы Глазго предпочтительно рассчитывается медсестрой пациента и оценивается консервативно (для пациент, получающий седативные препараты или миорелаксанты, нормальная функция предполагается, если нет доказательств того, что внутренне измененные мышление).

    Вернуться к МОДЫ

    Модификатор поддона для слива ракеты

    для лунных весов Acaia — Pantechnicon Design

    ПРИМЕЧАНИЕ: LUNAR SCALE ДОСТАВЛЯЕТ ТОЛЬКО ПО АДРЕСАМ США.ОТСУТСТВИЕ ПЕРЕЗАГРУЗКИ. ЕСЛИ ВЫ ЯВЛЯЕТЕСЬ МЕЖДУНАРОДНЫМ ЗАКАЗЧИКОМ , ВЫ ДОЛЖНЫ КУПИТЬ КОМПЛЕКТ БЕЗ ВЕСОВ . НИКАКИХ ПАКЕТОВ ДЛЯ ВАС!

    СОВМЕСТИМОСТЬ: ВЫ ДОЛЖНЫ ПОДСЧИТАЙТЕ КОЛИЧЕСТВО ОТВЕРСТИЙ В СУЩЕСТВУЮЩЕМ ЛОЖКЕ, ЧТОБЫ ОПРЕДЕЛИТЬ, СООТВЕТСТВУЕТ ЛИ ОН. ЕСЛИ У ВАШЕГО ПОДНОСА 11 ОТВЕРСТИЙ СПЕРЕДИ НАЗАД, ДАННЫЙ ПОДНОС НЕ ПОДХОДИТ. Подходит для импорта США 2017 года Mozzafiato Evoluzione Type v, Rocket Giotto Evoluzione Type v, Rocket R60V или Rocket R58

    ДЛЯ МОДЕЛЕЙ МАШИНЫ ПРЕДЫДУЩЕГО ГОДА ПРОВЕРЬТЕ РАЗМЕРЫ ЛОТКА : 257 мм x 151 мм x 15 мм (10.125 дюймов x 5,9 дюйма x 0,6 дюйма)

    Этот набор — самый простой способ добавить таймер шота и вес заваривания к кофемашине Rocket эспрессо. Автоматическое тарирование Acaia Lunar — режим автоматического запуска великолепен и позволяет очень легко отслеживать коэффициент заваривания. Установите чашку на весы, BOOP, автоматическое тарирование. Начните выстрел, и таймер запустится автоматически! Хотите решить некоторые проблемы с добычей? Перейдите к приложению и оцените свой расход. Это может помочь вам выяснить, есть ли у вас проблема с распределением или неравномерным извлечением.

    Мы спроектировали и изготовили сменную замену для дренажного поддона Rocket Mozzafiato, Rocket Giotto, R60V или Rocket R58, чтобы установить шкалу для заваривания Acaia Lunar заподлицо с поверхностью сливного поддона. Это дает вам больше места для работы, легко помещая вашу керамику, лунную шкалу и портафильтр с двойным носиком. Больше не нужно шевелить чашкой под носиками! Мы также включаем распечатанный на 3D-принтере переключающий носик для отверстия для выхода кофе. (Официально вы будете жить в будущем с трехмерной печатью на вашей кофемашине!) Эта небольшая деталь просто сохраняет ваши весы в чистоте, направляя небольшую струю кофе в канализацию.О, и мы также включаем резиновую вилку micro-USB, чтобы кофе не попал в ваши заряды. Это мелочи. Нет, на самом деле, вилки очень маленькие.

    Шаблон для вырезов подноса своими руками

    ScalingGUIs Mod 1.12.2 (Разделение графических интерфейсов масштабирования)

    Домашняя страница »Моды для Minecraft» ScalingGUIs Mod 1.12.2 (Разделение графических интерфейсов масштабирования)

    Автор: Spazley ❘ 2 дня назад 7 097грн. Просмотры

    ScalingGUIs Mod 1.12.2 направлен на разделение масштабирования отдельных графических интерфейсов, HUD и всплывающих подсказок. ScalingGUIs заменяет кнопку масштабирования графического интерфейса пользователя в меню настроек видео на кнопку для открытия меню настроек пользовательского масштаба.

    Особенности:

    • Масштаб графического интерфейса — это основная настройка масштаба графического интерфейса. Он управляет масштабом любого графического интерфейса без специальной настройки.
    • HUD Scale управляет масштабом игрового HUD.
    • Масштаб всплывающих подсказок управляет масштабом всплывающих подсказок.
    • Пользовательские индивидуальные шкалы графического интерфейса предоставляет меню для установки шкал для отдельных графических интерфейсов пользователя.
    • Custom Group GUI Scales предоставляет меню для установки масштабов GUI с общим классом-предком.
    • Черный список классов GUI предоставляет меню для внесения в черный список имен классов GUI от изменения масштаба.
      • Полезно, когда графический интерфейс должен соответствовать масштабу ранее открытого графического интерфейса. Например. Подкомпоненты JEI Recipes GUI или Tinker’s Construct GUI
    • Общие настройки предоставляет параметры конфигурации для самого ScalingGUI
    Слайдеры:

    Настройки шкалы представлены в виде ползунков с большим набором опций, чем в vanilla:

    • 0: АВТО (МАКС.): Масштабирование до максимально возможного масштаба.Нравится ванильный «Авто».
    • 1: МАЛЕНЬКИЙ: масштаб 1x. Наименьший возможный масштаб. Нравится ванильный «Маленький».
    • 2: НОРМАЛЬНЫЙ: масштаб 2x. Нравится ванильный «Нормальный».
    • 3: БОЛЬШОЙ: 3-кратный масштаб. Нравится ваниль «Большой».
    • 4-8: 4x-8x
    • 9: сопоставить масштаб основной записи шкалы графического интерфейса пользователя

    Пример:

    Изменения настроек сохраняются при закрытии главного меню ScalingGUIs.

    Скриншоты:

    Масштаб подсказки изменен

    Масштаб HUD изменен

    Новая индивидуальная запись

    Запись новой группы

    Общие настройки

    Требуется:

    Майнкрафт Кузница

    Как установить:
    1. Убедитесь, что вы уже установили Minecraft Forge.
    2. Найдите папку приложения minecraft.
      • В открытых окнах «Выполнить» в меню «Пуск» введите % appdata% и нажмите «Выполнить».
      • В Mac Open Finder, удерживая нажатой клавишу ALT, нажмите «Перейти», затем «Библиотека» в верхней строке меню. Откройте папку Application Support и найдите Minecraft.
    3. Поместите мод, который вы только что скачали (файл .jar), в папку Mods.
    4. Когда вы запускаете Minecraft и нажимаете кнопку модов, вы должны увидеть, что мод установлен.

    ScalingGUIs Mod 1.12.2 Ссылки для скачивания:

    для Майнкрафт 1.12.2

    Загрузка с сервера 1 — Загрузка с сервера 2

    Теги:

    Представляем Second Wind, мод расширения «Бесплатное крупномасштабное DLC» для Zelda: Breath Of The Wild

    Подпишитесь на Nintendo Life на YouTube

    Когда дело доходит до The Legend of Zelda: Breath of the Wild, у него огромный потенциал с точки зрения DLC.Хотя Nintendo уже выпустила абонемент на расширение для игры, вместо того, чтобы добавлять в него еще больше контента, у продюсера серии Эйдзи Аонума и его команды было так много идей, что они решили сохранить их для полноценного продолжения.

    Хотя Nintendo официально отказалась от первой игры, страстные фанаты и моддеры теперь взяли на себя ответственность за свои собственные творения. Мы уже многое видели, но этот последний мод может оказаться самым профессиональным на сегодняшний день.

    Представляем The Legend of Zelda: Second Wind — A Breath of the Wild Расширение , проект, в котором приняли участие «более 50 человек» и который все еще находится в разработке.Это «бесплатный крупномасштабный DLC» мод, который добавляет новые квесты, области, оружие, NPC и врагов. Он также пересматривает существующий контент, такой как святыни, добавляет новые механики, такие как создание предметов, и обеспечивает различные улучшения качества жизни. Вот некоторые подробности о клипе выше:

    «В этом видео вы увидите совершенно новую систему магазинов. Это довольно сложно, и нам потребовалось много месяцев, чтобы начать работу. Вы когда-нибудь видели готовые продукты в списке магазинов? Теперь вы можете продавать продукты и указывать необходимые материалы сделать это.«

    Кроме того, этот мод добавит боевую систему боевых искусств, расширение дикой природы и вновь представит камни и маски сплетен, а также Счастливого продавца масок. Вы можете узнать больше о Second Wind на странице с разбивкой по проекту и увидеть больше материалов на странице Waikuteru на YouTube. Каковы ваши первые впечатления от «Второго дыхания»? Поделитесь своими мыслями ниже.

    Diablo APC — масштаб 6 мм с аэромодами. (6DMKZVZJ3) от Steve3d

    Описание продукта

    Эта модель рассчитана на масштаб фигуры 6 мм или примерно 1: 300.Пожалуйста, свяжитесь со мной, если вам требуется несколько единиц, так как я могу сделать файл, который сделает несколько дешевле — например, сэкономит вам 10 долларов на 3 распечатках — это связано с тем, что shapeways взимают плату в размере 5 долларов за элемент матовой детали. По сути это получается: купите 2 и получите один бесплатно. Модель имеет оболочку толщиной 1-1,2 мм для долговечности, что более чем в 3 раза меньше минимума для матовой ультра для дополнительной прочности, а также дополнительные детали полого интерьера. Окна открыты дырками внутрь. Следующая информация является засекреченной и утечкой от государственного инсайдера…. ******* В настоящее время используется черной бюджетной целевой группой на ночных шоссе США и Мексики; его существование отрицается правительством США, это миссия, засекреченная сверхсекретно. Темная сгорбленная фигура, которую обычно не видно днем, мчащаяся по приграничным районам, стала известна как «Дьявол с шоссе» и ассоциируется со многими сгоревшими автомобильными авариями (которые, судя по всему, были разбиты мощными взрывными снарядами) и загадочные смерти, обнаруженные в местах, где была обнаружена машина.Основанный на усовершенствованном прототипе БТР XMT-168, этот автомобиль модифицирован для использования на высоких скоростях на дорогах с твердым покрытием: он имеет 6-колесный привод и 6-колесное рулевое управление, приводимое в действие сдвоенными турбовальными двигателями, развивающими в сумме 2000 лошадиных сил на валу. Аэродинамически расположенная броня и двойные задние колеса помогают удерживать его на дороге, наряду с вакуумной системой (вдохновленной запрещенными гоночными автомобилями Chaparral), которые создают зоны низкого давления под корпусом вокруг передней и боковых юбок, позволяя маневрировать, что не соответствует его массе, что является минимальные за счет использования композитов и высокотехнологичных материалов.Башня имеет граненую линзообразную форму — похожую на радар ДРЛО, который позволяет башне вращаться и вызывать минимальное отклонение от ветра на высоких скоростях. Чтобы преодолевать пересеченную местность, автомобиль может подниматься на своей подвеске на двойных поперечных рычагах и / или отсоединять секции юбки для увеличения зазора, он также может поместиться в транспортном средстве C-130 и достаточно компактен, чтобы быть практичным в современной дорожной сети. Побочным эффектом этого является снижение грузоподъемности войск или собственных грузов. Эффективный экипаж — минимум 2 человека, как правило, 3 человека, а также возможность перевозки небольшого количества пассажиров.*******

    zsyzzsoft / co-mod-gan: [ICLR 2021, В центре внимания] Завершение крупномасштабных изображений с помощью ко-модулированных генерирующих состязательных сетей

    Демо | Бумага

    [УВЕДОМЛЕНИЕ] Наша веб-демонстрация недавно была закрыта. Наслаждайтесь прошедшими днями!

    [НОВИНКА!] Пора поиграть с нашей интерактивной веб-демонстрацией!

    Для завершения изображений были разработаны многочисленные варианты условных генеративных состязательных сетей для конкретных задач.Тем не менее, остается серьезное ограничение, заключающееся в том, что все существующие алгоритмы имеют тенденцию давать сбой при обработке крупномасштабных отсутствующих областей . Чтобы преодолеть эту проблему, мы предлагаем общий новый подход, который устраняет разрыв между условными изображениями и недавно модулированными безусловными генеративными архитектурами с помощью ко-модуляции как условного, так и стохастического стилей представления. Кроме того, из-за отсутствия хороших количественных показателей для завершения изображения мы предлагаем новый парный / непарный начальный дискриминативный балл (P-IDS / U-IDS) , который надежно измеряет перцептивную точность окрашенных изображений по сравнению с реальными изображениями. линейная отделимость в пространстве признаков.Эксперименты демонстрируют превосходную производительность с точки зрения качества и разнообразия по сравнению с современными методами завершения изображений произвольной формы и легкого обобщения для преобразования изображения в изображение.

    Завершение крупномасштабных изображений с помощью ко-модулированных генерирующих состязательных сетей
    Шенгю Чжао, Джонатан Цуй, Илун Шэн, Юэ Дун, Сяо Лян, Эрик И Чанг, Ян Сюй
    Университет Цинхуа и Microsoft Research
    arXiv | OpenReview

    Обзор

    Это репо реализовано и имеет те же зависимости, что и официальное репо StyleGAN2.Мы также предоставляем Dockerfile для пользователей Docker. В настоящее время это репо поддерживает:

    Наборы данных

    • Набор данных FFHQ (в формате TFRecords) можно загрузить после репозитория StyleGAN2.
      • Набор данных
    • Places2 можно загрузить с этого веб-сайта (изображения высокого разрешения Places365-Challenge 2016, обучающий набор и набор для проверки). Необработанные изображения должны быть преобразованы в TFRecords с использованием dataset_tools / create_from_images.py с --shuffle --compressed .
    • Наборы данных Edges2Shoes и Edges2Handbags можно загрузить после репозитория pix2pix. Необработанные изображения следует преобразовать в TFRecords с помощью dataset_tools / create_from_images.py с --shuffle --pix2pix .
    • Чтобы подготовить собственный набор данных, используйте dataset_tools / create_from_images.py , который автоматически центрирует кадрирование и изменяет размер изображений до указанного разрешения. Вам нужно только указать --val-image-dir для целей тестирования.

    Обучение

    Следующий сценарий предназначен для обучения работе с FFHQ. Он разделит 10k изображений для проверки. Мы рекомендуем использовать 8 графических процессоров NVIDIA Tesla V100 для обучения. Обучение в разрешении 512×512 занимает около 1 недели.

     python run_training.py --data-dir = DATA_DIR --dataset = DATASET --metrics = ids10k --mirror-augment --num-gpus = 8

    Следующий сценарий предназначен для обучения на Places2 с разрешением 512×512 (разрешение должно быть указано при обучении на сжатом наборе данных), который имеет набор проверки из 36500 изображений:

     python run_training.py --data-dir = DATA_DIR --dataset = DATASET --resolution = 512 --metrics = ids36k5 --total-kimg 50000 --num-gpus = 8

    Следующий сценарий предназначен для обучения работе с Edges2Handbags (и аналогичным образом для Edges2Shoes):

     python run_training.py --data-dir = DATA_DIR --dataset = DATASET --metrics = fid200-rt-handbags --mirror-augment --num-gpus = 8

    Предварительно обученные модели

    Наши предварительно обученные модели доступны на Google Диске:

    Используйте следующий сценарий для локального запуска интерактивной демонстрации:

     python run_demo.py -d КАТАЛОГ_ДАННЫХ / DATASET -c ФАЙЛ_КОНТРОЛЬНОЙ ТОЧКИ (S)

    или следующую команду в качестве минимального примера использования:

     python run_generator.py -c CHECKPOINT_FILE -i imgs / example_image.jpg -m imgs / example_mask.jpg -o imgs / example_output.jpg

    Оценка

    Следующий сценарий предназначен для оценки:

     python run_metrics.py --data-dir = DATA_DIR --dataset = DATASET --network = CHECKPOINT_FILE (S) --metrics = METRIC (S) --num-gpus = 1

    Обычно используемые метрики: ids10k и ids36k5 (для FFHQ и Places2 соответственно), которые будут вычислять P-IDS и U-IDS вместе с FID.По умолчанию маски генерируются случайным образом для оценки, или вы можете добавить к имени метрики от -h0 ([0,0, 0,2]) до -h5 ([0,8, 1,0]), чтобы указать диапазон коэффициента маскировки.

    Цитата

    Если вы найдете этот код полезным, процитируйте, пожалуйста, нашу статью:

      @inproceedings {zhao2021comodgan,
  title = {Завершение крупномасштабных изображений с помощью ко-модулированных генерирующих состязательных сетей},
  author = {Чжао, Шэнъюй и Цуй, Джонатан и Шэн, Илунь и Дун, Юэ и Лян, Сяо и Чанг, Эрик I и Сюй, Янь},
  booktitle = {Международная конференция по образовательным представлениям (ICLR)},
  год = {2021}
}
    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *