Шкала кшонн: Критерии транспортабельности недоношенных новорожденных » Библиотека врача
|
Критерии транспортабельности недоношенных новорожденных » Библиотека врача
1ГБУ Ростовской области Перинатальный центр, Россия 2Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России
Определение транспортабельности недоношенного новорожденного по «Клинической шкале оценки недоношенных новорожденных» (Патент на изобретение № 2318444). Транспортировка в стационар высокого уровня возможна только при общем состоянии ребенка, соответствующем не более чем 8 баллам. При общей сумме баллов от 9 до 14 транспортировка противопоказана, так как приведет к летальному исходу. Для улучшения исхода заболевания целесообразно продолжать лечение по месту рождения ребенка до того момента, когда оценка его состояния не будет превышать 8 баллов.
Способы оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных
До настоящего времени продолжает оставаться исключительно важной проблема разработки объективных методов оценки реактивности организма недоношенного новорожденного и степени тяжести его состояния [1]. В настоящее время неизвестны способы оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных, а также четкие критерии возможности их транспортировки в стационар более высокого уровня без использования инвазивных методов исследования. Учитывая, что показатель неонатальной смертности недоношенных детей намного превышает таковой у родившихся в срок, становится понятно, как важен клинический, лабораторный и аппаратный мониторинг у таких детей, особенно при развитии у них патологических изменений [2].
С этой целью в нашей стране организуются областные перинатальные центры, оснащенные современной аппаратурой, эффективной при выхаживании даже глубоко недоношенных новорожденных весом от 500 грамм. Однако из-за морфологической и функциональной незрелости многих органов и систем преждевременно рожденного ребенка, часто сочетающейся с сопутствующими заболеваниями, у практического врача в территории, значительно удаленной от перинатального центра, возникают трудности, как в оценке тяжести состояния, так и в определении возможности его транспортировки в стационар более высокого уровня. Нередко принимаемое неонатологом решение о возможности и оптимальном времени транспортировки носит субъективный характер, что значительно снижает шансы на выживание недоношенного, так как транспортировка усугубляет тяжесть состояния. В связи с этим необходима максимальная объективизация тяжести состояния недоношенного новорожденного и четкого критерия возможности его транспортировки в стационар более высокого уровня. Способ определения наиболее благоприятного состояния недоношенного для его транспортировки должен быть простым и удобным для врачей.
Клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных
Учитывая многообразие симптоматики у недоношенных новорожденных, для объективной оценки тяжести их состояния нами была разработана Клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных (КШОНН), в основу которой положены скрининговые тесты, оценивающие функциональную активность основных гомеостатических систем [2, 3]. В шкале учтены семь клинических маркеров, степень выраженности каждого из которых оценивается от 0 до 2 баллов (Патент на изобретение № 2318444 от 10.03.2008, В.А. Буштырев и соавт.). Количественная оценка тяжести состояния необходима не только для прогноза и риска летального исхода, но и для определения, при необходимости, оптимального периода для транспортировки ребенка в территориально удаленный стационар более высокого уровня, а также для оптимизации интенсивной терапии в отделении реанимации [3].
Разработанная нами шкала позволяет определять состояние ребенка по внешним клиническим проявлениям функционирования основных систем организма [3]. Объективизация состояния ребенка по шкале не требует специальной аппаратуры, занимает несколько минут и может быть произведена в любое время, в любом месте и специалистом любой квалификационной категории. Тяжесть состояния определяется по сумме баллов: 14–10 баллов – крайне тяжелое состояние; 9–6 баллов – очень тяжелое состояние; 5–3 балла – тяжелое состояние; 1–2 балла – состояние средней тяжести (таблица) [3].
При переводе ребенка из …
Буштырев В.А., Будник Е.С., Кузнецова Н.Б.
Клиническая шкала оценки недоношенного новорожденного Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
26 ‘6 (30) ноябрь 2008 г’
Клиническая шкала оценки недоношенного новорожденного
В. А. БУШТЫРЕВ, С. В. ЗАДИРИЕВА, И. Н. ОБОРОТОВА, М. В. АБРАМОВА Педиатрическое отделение для недоношенных детей МЛПУЗ «Городская больница № 20», г. Ростова-на-Дону.
УДК 612.648+614.2
Среди основных задач современной медицины важнейшее место занимает снижение младенческой и перинатальной смертности, существенно превышающих показатели развитых стран.
Сохраняющийся высокий процент преждевременных родов, высокая заболеваемость и смертность недоношенных обращают внимание многих специалистов на крайне сложную проблему выхаживания недоношенных новорожденных. Для эффективности лечения таких новорожденных важно своевременно выявить изменения их гомеостаза. Отсутствие четких критериев тяжести состояния недоношенного ребенка затрудняет диагностику, а значит, приводит к несвоевременному лечению, ухудшает исход заболевания.
Целью проведенного нами исследования была оценка компенсаторно-приспособительных реакций недоношенных новорожденных, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Выявленные статистичеси значимые отличия показателей КИГ у выживших и умерших (XMAX, S, N свидетельствовали о том, что при тяжелых патологических процессах с нарушением адаптационных возможностей происходило повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и централизация управления сердечным ритмом.
Проведенные исследования выявили корреляционные связи между оценкой тяжести состояния по КШОНН и значениями показателей КИГ. Это свидетельствовало о том, что чем выше балл по КШОНН, а значит более тяжелое общее состояние недоношенного новорожденного, тем более выражено напряжение ВНС и тем более выражена централизация управления вегетативной регуляции жизненно важных органов и систем, вплоть до срыва механизмов адаптации. Причем, степень напряжения ВНС не зависила от гестационного возраста и наличия задержки внутриутробного развития.
Кардиоинтервалография, как метод исследования состояния ВНС и оценка тяжести состояния недоношенных новорожденных по КШОНН, применявшиеся для динамичной оценки состояния ребенка, являются информативными, не-инвазивными методами диагностики нарушений адаптации недоношенных новорожденных. Использование этих методов позволило проводить своевременную терапию выявленных нарушений гомеостаза у недоношенных детей и, тем самым, улучшило прогноз исхода заболевания.
Таким образом, клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных (КШОНН) (В. А. Буштырев и соавт., 2005 г.), как объективный метод оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных, может быть рекомендована для ежедневной практической деятельности неонатологам родильных домов, отделений интенсивной терапии и реанимации, а также выездным санавиационным бригадам при подготовке недоношенных детей к транспортировке в специализированные неонатальные отделения.
Мониторинг вегетативного гомеостаза недоношенных новорожденных
На правах рукописи
ЗАДИРИЕВА СВЕТЛАНА ВАСИЛЬЕВНА
Мониторинг вегетативного гомеостаза недоношенных новорожденных
14.00.09 — педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Ростов-на-Дону 2007
003159302
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Захарова Нина Ивановна доктор медицинских наук, профессор Буштырева Ирина Олеговна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Рюмина Ирина Ивановна доктор медицинских наук Полевиченко Елена Владимировна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет
Защита состоится диссертационного
2007 года при ГОУ ВПО
совета Д 208 «082 05 государственном медицинском университете (344022, г пер Нахичеванский, 29)
на заседании Ростовском Ростов — на — Дону,
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета
Автореферат разослан « 007 года
Ученый секретарь диссертационного совета, доцент
Шовкун В.А.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
взг воспалительные заболевания гениталий
вне вегетативная нервная система
ДАРО детское анестезиолого-реанимационное отделение
ЗВУР задержка внутриутробного развития
ивл искусственная вентиляция легких
киг кардиоинтервалография
кшонн клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных
мве мочевыделительная система
нмт низкая масса тела
онмт очень низкая масса тела
ппцне перинатальное поражение центральной нервной системы
РДС респираторный дистресс-синдром
сгв соответствующий гестационному возрасту
ФПН фетоплацентарная недостаточность
ХВУГП хроническая внутриутробная гипоксия плода
цне центральная нервная система
энмт экстремально низкая масса тела
АМо амплитуда моды
CV коэффициент вариации
н энтропия
IN индекс напряжения
IVR индекс вегетативного равновесия
KSHON клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных
Mo мода
PAPR показатель адекватности процессов регуляции
S среднеквадратическое отклонение, дисперсия
SMERT летальный исход
SX вариационный размах
VPR вегетативный показатель ритма
XMAX максимальное значение продолжительности R-R
интервалов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Рождение ребенка раньше срока представляет серьезную проблему как для здравоохранения, так и для родителей (А И Хазанов, 1987, В X Ю Виктор, ЭК Вуд, 1991, С Я Волгина, 1996) Преждевременные роды являются фактором риска перинатальной заболеваемости и смертности (ГМ Дементьева, 1999, ВС Горин, 2002, ТА Обоскалова, 2005, В И Бондарь, 2005)
Заболеваемость недоношенных новорожденных в 17-20 раз выше, чем доношенных (А А Баранов и соавт, 2001) Они относятся к группе высокого риска по развитию соматической и психической патологии, нередко инвалидизации (ЕД Белоусова и соавт, 2001, ЮИ Барашнев, 2004, В А Буштырев, 2005, О В Каплиева и соавт, 2006) Большинство дисфункциональных отклонений в состоянии здоровья связаны с морфофункциональной незрелостью недоношенных и имеют регредиентное течение (Е В Аронскинд, 2007)
Многие авторы указывают на высокую лабильность гомеостатических систем недоношенных новорожденных (А Г Антонов, 1986, Т Ю Мороз, 2005, Н В Землянская, 2006) Однако, в доступной литературе не найдено четко обозначенных представлений о закономерностях процессов адаптации в динамике неонатального периода у преждевременно рожденных детей
Эффективность оказания медицинской помощи недоношенным новорожденным зависит от правильно проводимого контроля теплового режима, обеспечения респираторной поддержки, коррекции ацидоза и электролитных нарушений, гемостаза, введения адекватного питания, рационального назначения медикаментозной терапии и профилактики инфекций, осуществляемых на основе мониторинга жизненно важных функций (В И Кулаков, 2002, Н П Шабалов, 2004, В А Буштырев и соавт, 2005)
Своевременный мониторинг гомеостатических систем недоношенных детей позволяет выявить изменения, произвести их коррекцию и тем самым оказать влияние на исход заболевания и перинатальную смертность недоношенных (Н И Мельникова и соавт, 2004)
Одной из интегрирующих систем, отвечающих за адаптационно-приспособительные реакции организма, является вегетативная нервная система (ВНС) (РМ Баевский, 1984) Метод кардиоинтервалографии, позволяющий на основе анализа чередования Я-Я интервалов судить о состоянии ВНС, нашел применение в перинатологии (П Я Лельчук, Н В Рымашевский, 1976, А Ф Михельсон, 2001, В В Чернавский, 2004, УеЬ 8 У ег а1, 1972, Ьт СЫЬ-Ьш^ й а1, 1997) и в неонатологии (МВ Нароган и соавт ,2005, ТБ Козырева, МС Касьян, 2006, Е В Рудаева, 2006, Ноп^г-М, Меш-и й а1, 1997) Этот метод представляется перспективным для исследования вегетативного гомеостаза, поскольку является неинвазивным, отличается высокой информативностью, позволяет определить межсистемные взаимоотношения
Работ, посвященных изучению вегетативной адаптации новорожденных (Т Б Козырева, М С Касьян, 2006, О В Невская и соавт, 2006), а особенно недоношенных немного (ЛТ Алексеенко и соавт, 1989, МГ Въяскова и соавт, 1991, А Б Надрага, 3 В Салабай, 1999, Н В Тюкова и соавт ,2001) Да и те разрозненны Отсутствие стандартов при интерпретации результатов вносит существенные различия (И Г Нидеккер, О О Куприянова, 2004)
Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования
Цель работы совершенствование диагностических мероприятий в оценке вегетативного гомеостаза недоношенных новорожденных в период адаптации к внеутробной жизни Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1 Определить материнские факторы риска неонатальных потерь среди недоношенных новорожденных
2 Оценить тяжесть состояния преждевременно рожденных детей исходно и в динамике адаптационного периода по клинической шкале оценки недоношенных новорожденных (КШОНН) (В А Буштырев и соавт, 2005) Определить прогностическую значимость нарушений функции отдельных органов и систем организма, оцениваемых по КШОНН, для оценки риска летального исхода
3 Методом кардиоинтервалографии оценить возможности вегетативной адаптации недоношенных новорожденных
4 Определить прогностически значимые показатели кардиоинтервалографии при риске летального исхода недоношенных новорожденных
5 Оценить взаимоотношения между степенью напряжения вегетативной адаптации у недоношенных новорожденных и тяжестью состояния, оцениваемой по КШОНН
Научная новизна работы
Определены закономерности вегетативного гомеостаза недоношенных новорожденных в динамике послеродовой адаптации Это позволяет своевременно диагностировать напряжение адаптационных механизмов, изменять тактику лечения, а, значит, влиять на исход заболевания недоношенных новорожденных
Выявлена зависимость риска летального исхода у недоношенных новорожденных от особенностей вегетативного гомеостаза
Показана связь между особенностями вегетативной регуляции (по результатам кардиоинтервалограмм) и тяжестью состояния недоношенных новорожденных, оцененной в баллах по КШОНН
Практическая значимость работы
Кардиоинтервалографические исследования у недоношенных новорожденных, проведенные в динамике лечения, позволяют определить степень напряжения вегетативного гомеостаза и провести коррекцию терапии, а также прогнозировать исход заболеваний
Клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных (КШОНН) позволяет быстро, без применения инвазивных манипуляций, оценить тяжесть состояния недоношенных новорожденных, что подтверждается результатами кардиоинтервалографических исследований
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в работу педиатрического отделения для недоношенных детей городской больницы № 20 г Ростова-на Дону, родильных домов гг Таганрога, Красного Сулина и Волгодонска, детского анестезиолого-реанимационного отделения (ДАРО) г Волгодонска
Апробация работы
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе одно изобретение «Способ клинической оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных по Буштыреву В А » (№ 140202 от 26 03 2007)
В завершенном виде диссертация апробирована на конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии № 3 ФПК Ростовского государственного медицинского университета
Положения диссертации, выносимые на защиту
К группе высокого риска неонатальных потерь относятся недоношенные новорожденные, родившиеся у матерей курящих, имеющих среднее и неполное среднее образование, не наблюдавшихся в женской консультации во время настоящей беременности, имевших в анамнезе хронический пиелонефрит, воспалительные заболевания репродуктивной системы, аборты, осложнения в течение беременности и в родах (многоводие, угроза прерывания беременности, быстрые роды)
У недоношенных новорожденных в периоде ранней неонатальной адаптации напряжение вегетативного гомеостаза проявляется симпатикотонией и централизацией управления процессами адаптации
Неблагоприятным в прогностическом плане является длительная гиперсимпатикотония с продолжительной централизацией управления процессами адаптации
Напряжение вегетативного гомеостаза у недоношенных новорожденных не зависит от гестационного возраста и задержки внутриутробного развития, а связано с тяжестью состояния, которую можно объективно оценить по клинической шкале оценки недоношенных новорожденных (КШОНН)
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), трех глав собственных исследований (главы 3, 4, 5), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 107 работ на русском и 44 на иностранных языках, приложения Работа изложена на 163 машинописных страницах, содержит 58 таблиц и 20 рисунков
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
В основу настоящей работы положены наблюдения за 103 недоношенными новорожденными, находившимися на лечении в педиатрическом отделении для недоношенных детей городской больницы № 20 г Ростова — на — Дону
Критерии включения новорожденных в исследование
1 Гестационный возраст 28-36 недель
2 Масса тела при рождении от 500,0 до 2600,0 грамм
3 Поступление в отделение для недоношенных в течение первых 3 суток жизни
4 Тяжелое состояние новорожденного за счет дыхательных, неврологических, обменных, гемодинамических нарушений, полиорганной недостаточности
Критерии разделения детей на группы
Исходя из выбранных критериев, все дети были распределены на следующие группы (таблица 1 )
I группа (28 детей) — недоношенные новорожденные со сроком гестации 28-31 недели, соответствующие гестационному возрасту (СГВ)
II группа (26) — недоношенные новорожденные со сроком гестации 28-31 недель, с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР)
III группа (25) — недоношенные новорожденные со сроком гестации 3236 недель, СГВ
IV группа (24) — недоношенные новорожденные со сроком гестации 3236 недель, с ЗВУР
С учетом исхода заболевания все недоношенные новорожденные были разделены на подгруппы (а-выжившие, б-умершие) (таблица 1)
Таблица 1
Распределение недоношенных новорожденных по группам и подгруппам
Группы Подгруппы «а» — выжившие, «б» — умершие Кол-во в подгруппах абс.
(%) Кол-во в группах абс. (%)
I (СГВ) 28-31 недель 1а 17 (60,7%) 28 (27,18%)
16 11 (39,3%)
II (ЗВУР) 28-31 недель IIa 16 (61,54%) 26 (25,24%)
Иб 10 (38,46%)
III (СГВ) 32-36 недель Illa 15 (60,0%) 25(24,27%)
III6 10 (40,0%)
IV (ЗВУР) 32-36 недель IVa 14 (58,33%) 24 (23,3%)
IV6 10 (41,67%)
Всего la+IIa+IIIa+IVa 62 (60,19%) 103 (100%)
I6+II6+III6+IV6 41 (39,81%)
Программа исследования
1 Анализ состояния здоровья матерей и недоношенных новорожденных на основании изучения медицинской документации (индивидуальная карта беременной, история родов, история развития новорожденного из родильного дома)
Нами изучалось влияние социальных (социальный статус, уровень образования, семейное положение, медицинское наблюдение в женской консультации за течением настоящей беременности, табакокурение), социально-биологических (возраст, паритет, наличие многоплодной беременности у матерей) и клинических (соматический и акушерско-гинекологический анамнез матерей, анамнез течения настоящей беременности и течения настоящих родов) факторов риска на срок преждевременных родов, развитие ЗВУР, постнатальную адаптацию и неонатальный исход
2 Клиническое обследование недоношенных новорожденных осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация при поступлении в отделение и в динамике
3 Антропометрические исследования при поступлении в отделение и в динамике
4 Рентгенография органов грудной клетки при поступлении в отделение и в динамике
5 Нейросонографическое и допплерографическое исследование головного мозга при поступлении в отделение и в динамике
6 Оценка тяжести общего состояния по клинической шкале оценки недоношенных новорожденных (КШОНН)
7 Компьютерная кардиоинтервалография (КИГ) недоношенных новорожденных
8 Статистическая обработка материала
Методики исследования
Осмотр.
пальпация. перкуссия. аускультация недоношенных новорожденных проводились по общепринятым стандартам
Антропометрические исследования определение массы тела при рождении, длины, окружностей головы и груди были произведены в родильных стационарах Задержку внутриутробного развития (ЗВУР) диагностировали у недоношенных детей, имеющих дефицит массы тела при рождении по отношении к их гестационному возрасту ниже 10% центиля при данном сроке беременности матери (НКЗ Робентон, 1998), и морфологический индекс зрелости (Дж Боллард и др, 1979), отстающий на 2 и более недель от истинного гестационного возраста
Оценка тяжести дыхательных расстройств проводилась по шкале Сильвермана Основанием для перевода на аппаратную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) были критерии, определенные в клинико-организационном руководстве по оказанию помощи новорожденным с дыхательными нарушениями (2004)
Оценку тяжести общего состояния по КШОНН проводили после клинического обследования недоношенных новорожденных (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) по общепринятым методикам В основу КШОНН положены скрининговые тесты, оценивающие функциональное состояние семи основных гомеостатических систем и органов в баллах от 0 до 2-х
Рентгенография проводилась в кувезе или на открытой реанимационной системе с использованием устройства позиционирования кассеты и передвижного рентгеновского аппарата Mobil Drave AR 30 (Италия)
Нейросонографическое и допплерографическое исследование проводилось на аппарате ультразвукового исследования HDI-1500 (США)
Компьютерная кардиоинтервалография (КИП осуществлялась только в вечернее или ночное время (при минимуме раздражителей, связанных с
обследованием и лечением детей) При анализе КИГ применяли вариационную пульсометрию Для обработки и анализа кардиоинтервалограмм использовался мобильный программно-аппаратный комплекс на базе персонального компьютера Notebook «Compaq» В качестве регистрирующего устройства применяли электрокардиограф CARE-4000 ТМ С помощью программы анализа данных (А Ф Михельсон, 2001) производилась математическая обработка рядов кардиоинтервалов
Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 электронных таблиц Excel 2003.
Расчеты выполнены в соответствии с рекомендациями О Ю Ребровой (2002) по обработке численных результатов экспериментов в медицине В работе использовался критерий Стьюдента, критерий Вилкоксона Использовались общепринятые уровни статистической значимости р < 0,05, р < 0,01 и р < 0,001 Для измерения тесноты связи применялся коэффициент корреляции по Пирсону (г) с общепризнанной оценкой силы связи г < 0,25 — слабая корреляция, 0,25 <г < 0,75 — умеренная корреляция, г > 0,75 — сильная корреляция
Результаты исследования
Большинство матерей недоношенных новорожденных не наблюдались в женской консультации по поводу настоящей беременности (52 — 57,78%) В акушерском анамнезе аборты имели место у 55 -61,11% матерей Отягощенный генитапьными заболеваниями анамнез имели 46,67% женщин, чаще встречались воспалительные заболевания женских половых органов (34 случая — 37,78%), чем невоспалительные (8 случаев — 8,89%) (р < 0,05) Осложненное течение беременности отмечалось у всех женщин Новорожденные с ЗВУР чаще рождались у матерей, не состоявших в браке (31 — 73,81%, р < 0,001) и у курящих женщин (33-78,57%) (р=0,001)
Проведенные исследования выявили факторы, влияющие на срок родов Обнаружена прямая низкая корреляция между наличием во время беременности хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВУГП) и гестационным сроком родов (г=0,228, р < 0,05) Угроза прерывания беременности чаще (40-81,63%) отмечалась у женщин, родивших в сроке беременности 28-31 недели (р < 0,05), чем в сроке 32-36 недель (16-17,78%)
В проведенном нами исследовании отмечено влияние социальных факторов на течение и исход послеродовой адаптации у недоношенных новорожденных Была выявлена статистически значимая корреляция между летальным исходом у недоношенных новорожденных и табакокурением во время беременности (г=0,283, р < 0,05), а также уровнем образования матерей
(г= -0,277, р=0,008) Процент умерших детей был выше у женщин, которые не наблюдались в женской консультации (26 — 81,25%) (р=0,001)
Среди клинических факторов, оказывающих влияние на течение и исход послеродовой адаптации у недоношенных новорожденных выявлена корреляция между летальным исходом недоношенных детей и наличием в анамнезе у матерей хронического пиелонефрита (г=0,223, р < 0,05), воспалительных генитальных заболеваний (г=0,328, р < 0,05), абортов (г=0,228, р < 0,05), такими осложнениями течения беременности как многоводие (г=0,257, р < 0,05) и угроза прерывания беременности (г=0,260, р < 0,05), а также быстрыми родами (г=0,211, р < 0,05)
Таким образом, неонатальные потери недоношенных новорожденных связаны с комплексом перинатальных факторов риска социальными (низким уровнем образования, табакокурением, отсутствием медицинского наблюдения за течением беременности), соматическими заболеваниями матерей (пиелонефрит, воспалительные заболевания женских половых органов), отягощенным акушерским анамнезом (медицинские аборты), осложненным течением беременности (многоводие, угроза преждевременных родов) и родов (быстрое течение родов)
Тяжесть состояния недоношенных после рождения в родильном доме традиционно оценивалась по шкале Апгар У умерших детей оценка по шкале Апгар через 1 минуту после рождения меньше, чем у выживших, и не зависела от наличия или отсутствия ЗВУР, но достоверные отличия имели место лишь в I группе (р=0,001) На 5 минуте оценка по шкале Апгар также была ниже у умерших, по сравнению с выжившими, однако достоверные отличия отмечались только в I (р=0,004) и IV группах (р < 0,05)
В качестве реанимационного пособия в родильном зале ИВЛ чаще применялась у умерших детей II группы (гестационный возраст 28 — 31 недели с ЗВУР) (р < 0,05)
Респираторный дистресс-синдром (РДС) тяжелой степени, подтвержденный рентгенологическими данными, чаще (49,5%) встречался у недоношенных с гестационным возрастом 28-31 недели, чем у недоношенных с гестационным возрастом 32 — 36 недель (22,33%) Таким образом, эти дети сразу же после рождения имели более тяжелое общее состояние
Для лечения дыхательной недостаточности ИВЛ применялась чаще у детей, которые в последствии умерли (р=0,000)
Тяжесть состояния недоношенных новорожденных при поступлении в отделение для недоношенных детей оценивалась с помощью клинической шкалы оценки недоношенных новорожденных КШОНН (табл 2 )
Таблица 2
Клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных (КШОНН) _ (В А Буштырев и соавт, 2005)_
Системы Баллы Клинические маркеры
1 ЦНС 2 отсутствие сознания, мышечная атония, адинамия, арефлексия
1 мышечная гипотония, гиподинамия, гипорефлексия, вялая реакция на осмотр
0 нормальные рефлексы, нормальный тонус
Дыхательная 2 нуждается в ИВЛ или находится на спонтанном
2 система дыхании с повышенным давлением на выдохе через носовые канюли или интубационную трубку
1 нуждается в кислороде через кислородную маску или носовой катетер
0 обходится без кислорода
Сердечнососудис 2 выраженная брадикардия (<100 уд в мин) или
3 тая система тахикардия(>170 уд в мин), артериальная гипотония
1 умеренная тахикардия (160-170 уд в мин)
0 нормальная ЧСС, нормальное АД
Печень 2 увеличена более 2 см
4 1 увеличение печени менее 2 см
0 размеры печени не увеличены
Мочевыделитель 2 анурия, гематурия
5 ная система 1 Олигоурия
0 нормальный почасовой диурез
Кожа 2 выраженная желтуха, выраженная бледность, цианоз,
6 кровоизлияния диапедезного характера
1 умеренная бледность с периоральным и акроцианозом
0 нормальная окраска кожи
7 Температура тела (ГС) 2 гипертермия (>37,2°С) или выраженная гипотермия (ниже 36,0°)
1 умеренная гипотермия (36,4°-36,0°С)
0 нормальная температура (36,5°-37,2°С)
Тяжесть состояния определялась по сумме баллов 14-10 баллов — крайне тяжелое состояние, 9-6 баллов — очень тяжелое состояние, 5-3 балла — тяжелое состояние, 2-1 балла — средне — тяжелое состояние
Балльная оценка тяжести состояния по КШОНН была выше у умерших по сравнению с выжившими (р < 0,001) недоношенными новорожденными Она не зависела от гестационного возраста и наличия ЗВУР У этих детей так же были достоверно более выражены нарушения со стороны центральной нервной системы (ЦНС) (р < 0,05), дыхательные нарушения (р < 0,05), нарушения со
стороны мочевыделительной системы (МВС) (р < 0,05), изменения кожных покровов (р < 0,05) и нарушения терморегуляции (р < 0,05)
Клинические показатели шкалы, характеризующие состояние кожных покровов, печени, дыхательной, сердечнососудистой, мочевыделительной систем и температуры тела, коррелировали друг с другом и с оценкой по шкале Апгар через 1 минуту после рождения (р < 0,05)
Проведенные исследования выявили прогностически значимые маркеры КШОНН, связанные с риском летального исхода недоношенного размеры печени, состояние мочевыделительной системы, температура тела, на основании которых создана математическая модель риска летального исхода у недоношенных новорожденных (табл 3 )
Таблица 3
Модель — факторы риска летального исхода у недоношенных новорожденных
Факторы ВО Апгар-1 Печень МВС t° тела
Коэффициент -2,51 -0,67 2,24 1,77 1,39
Стандартная ошибка среднего 1,499 0,224 0,698 0,601 0,452
р-1еуе1 0,046 0,003 0,002 0,004 0,003
Отношение шансов на 1 ед.
изменения параметра 0,507 9,43 5,91 4,028
Где р < 0,05 — статистическая значимость отличий,
ВО — коэффициент, определяющий вероятность летального исхода
в случае отсутствия факторов риска
С целью исследования адаптационных возможностей недоношенных новорожденных в послеродовом периоде было проведено исследование вегетативного гомеостаза с помощью математического анализа сердечного ритма на основании метода компьютерной кардиоинтервалографии (КИГ)
Всем детям при поступлении в отделение и в динамике на фоне лечения проводилось кардиоинтервалографическое исследование с измерением следующих показателей максимального значения R-R — интервалов (ХМАХ), диапазона значений наиболее часто встречающихся R-R — интервалов или мода (Мо), амплитуды моды или числа кардиоинтервалов, соответствующих диапазону моды (АМо), индекса вегетативного равновесия (IVR), вегетативного показателя ритма (VPR), показателя адекватности процессов регуляции (PAPR),
среднеквадратичного отклонения или дисперсии (с или 8), коэффициента вариаций (СУ), размаха Я-Я интервалов (вХ), индекса напряжения регуляторных систем (ПЧ), энтропии (Н), вегетативного показателя ритма (УРЯ)
При поступлении в палату интенсивной терапии и реанимации состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у исследуемых недоношенных детей характеризовалось активацией ВНС за счет повышения роли симпатического отдела ВНС и централизации управления сердечного ритма Это можно рассматривать как первую реакцию на стресс, способствующую мобилизации энергетических ресурсов, как поиск оптимального уровня функционирования гомеостатических систем недоношенных новорожденных в изменившихся условиях жизнедеятельности
Установлено, что исходные показатели КИГ 8, АМо, Ш, 1УЯ, РАРК с высокой достоверностью коррелировали с оценкой по шкале Апгар через 1 минуту после рождения (г=0,266, р=0,047) (г=-0,343, р=0,010) (г= -0,329, р=0,013) (г— -0,326, р=0,014) (г— -0,337, р=0,011)
64 8 494 0 947 0 1448 0 2344 0
269 0 729 0 1140 0 1682 0
ш
Рисунок 1 Корреляционная связь между исходным индексом напряжения (П\|) и индексом вегетативного равновесия (1УЯ)
Показатели 8 и ХМАХ, ХМАХ и АМо, ТЫ и 8, АМо и ТУЯ коррелировали друг с другом (рис 1) и показывали однонаправленность процессов вегетативной адаптации у выживших и умерших недоношенных, обусловленную повышением активности симпатического отдела ВНС и централизацией управления механизмами постнатальной адаптации
Было выявлено, что у выживших и умерших недоношенных имели место статистически значимые отличия таких показателей исходных кардиоинтервалов, как Ш (р=0,023), 1УЯ (р=0,024), СУ (р=0,018), Б (р=0,019), Н (р=0,040), УРЯ (р=0,037) (табл 5 ) Эти показатели характеризуют суммарный эффект влияния симпатического и парасимпатического отделов ВНС на синусовый узел Поэтому можно предположить, что у умерших детей смещение вегетативного гомеостаза в сторону активации симпатического отдела ВНС было более выражено, чем у выживших и свидетельствовало о большем напряжении симпатического отдела ВНС
Корреляционные связи между показателями кардиоинтервалографии (Б, ХМАХ, Мо, АМо, ГЫ, РАРЯ, и оценкой тяжести состояния недоношенных по КШОНН показали их высокую достоверность (г= -0,424, р=0,0012), (г= -0,443, р=0,0007), (г= -0 271, р=0,0012), (г=0,445, р=0,0007), (г=0,619, р=0,000003), (г=0,483, р=0,0002), (г=0,313, р=0,0199), (рис 2 )
К8НОМ_1 ^ г = 0,6194, р = 0,000003 | КЭНОГМ
Рисунок 2 Корреляция оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных по КШОНН и исходного показателя индекса напряжения (Ш)
Таблица 4
Показатели исходных кардиоинтервалограмм у недоношенных новорожденных_
Показатели Группы (п)
1а 16 Па Иб Ша Шб ГУа 1Уб Всего (103)
Мак.
знач Я-И (ХМАХ) (сек) 0,524±0,010 0,468±0,023 0,512±0,061 0,451±0,019 0,475*0,017 0,451±0,01 0,477±0,016 0,474±0,022 0,477±0,007
Дисперсия (8) (сек.) 0,023±0,004 0,015±0,002 0,027±0,014 0,014±0,001 0,025±0,003 0,021±0,004 0,022±0,002 0,013±0,001 0,021±0,001
Мода (Мо) (сек.) 0,463±0,01 0,415±0,026 0,40±0,0 0,402±0,022 0,391±0,012 0,368±0,008 0,40±0,016 0,425*0,045 0,405±0,007
Ампл моды (АМо) (сек) 0,435±0,073 0,511±0,067 0,433±0,096 0,522±0,017 0,399±0,045 0,471±0,083 0,464±0,037 0,569±0Д45 0,457±0,02
Инд вег. равн. (1УК) (сек) 4,867±2,09 6,00±1,1б 3,912±2,53 6,907±0,56 4,54±1,28 3,83±1,26 5,17±1,27 5,25±0,54 5,06±0,55
Индекс напряж (IX) (усл. ед) 527±222,5 750,8±165,1 488,0±317 874,6± 111 607,2±170 515,2±163 675,1±178 631,5±131 643,7±72,4
Показ адекв (РАИ*) (сек) 0,956±0,171 1,26±0,191 1,082±0,239 1,30±0,065 1,053=Ь0,13 1,28±0,124 1,18±0,117 1,39±0,48 1,15±0,05
Размах (вХ) 0,125±0,015 0,091±0,0097 0Д6Ш.079 0,081±0,0087 0Д44±0,018 0Д55±0,025 0,135±0,016 0,106±0,016 0,127±0,0077
Коэфф. вариац (СУ) 5,05±0,93 3,75±0,65 6,60±3,5 3,43±0,11 6,28±0,733 5,51±1,09 5,51±0,65 3,26±0,165 5,22±0,33
Энтропия(Н) 1,38±0Д64 1,02±0Д22 1,46±0,49 1,05±0,10 1,42±0Д4 1,25±0,21 1,26*0,138 1,04±0,17 1,27±0,063
Вегет. показ ритма(УРК:)(сек) 20,6±5,03 29Д±4,01 20,3±10,1 33,8±4,66 24,68±4,33 20,7±5,31 25,3±5Д2 22,5±1Д 25,1±1,97
Таблица 5
Сравнение исходных показателей КИГ между группами обследованных новорожденных
Показатели исходных кардиоинтервалограмм Ха+Па 16+116 Ша+ГУа Ш6+1У6 Статистическая значимость (р)
р(1а+Па) -(16+П6) р(П1а+1Уа) -(Шб+ГУб) р(1а+Па+Ша+ГУа) р(1б+Пб+Шб+ГУб)
Мак знач И-И (ХМАХ) (сек) 0,521±0,013 0,461±0,015 0,476±0,012 0,458±0,009 0,014 0,236 0,037
Дисперсия (в) (сек ) 0,024±0,004 0,015±0,001 0,024±0,002 0,019±0,003 0,049 0,411 0,019
Мода (Мо) (сек ) 0,448±0,014 0,410±0,017 0,395±0,009 0,384±0,015 0,059 0,467 0,360
Ампл моды (АМо) (сек ) 0,435±0,058 0,515±0,038 0,430±0,029 0,499±0,048 0,286 0,230 0,066
Инд вег равн (1У11) (сек) 4,б5±1,65 6,38±0,705 4,84±0,88 4,24±0,91 0,027 0,509 0,024
Индекс напряж (114) (уел ед) 518,3±178 802,4± 104,3 639,9±121,2 548,4±118,5 0,033 0,509 0,023
Показ адекв.
асе Р1о1 (ТаЫ_04=,(э 110у*111с) 5МЕРТ= Зр[|пе
Р
Рисунок 4. Риск летального исхода, исходная оценка тяжести состояния по КШОНН, исходный показатель дисперсии (3)
Выявлена прямая корреляция между летальным исходом у недоношенных и баллами по КШОНН, и обратная корреляция между летальным исходом, баллами по КШОНН и значениями показателя дисперсии (рис. 4.). Показано, что с ухудшением общего состояния и уменьшением показателя дисперсии (8) нарастает спмпати котонин и централизация управления процессами адаптации, а, значит, увеличивается риск срыва механизмов адаптации вплоть до летального исхода.
Изучение вегетативной регуляции сердечного ритма в динамике заболевания у выживших недоношенных новорожденных выявило колебание в сторону повышения значений показателей 5, 8Х( СУ (рис. 5.).
ЭХ СУ
10—
0 -I-1-1-
12 3
№ исследования
1а+2а+3а+ 4а группы ‘Л • 16+26+36+46 группы
*-значимость различий (р<0 05) между группами 1а+2а+3а+4а и 16+26+36+46
Рисунок 5 Значения показателей кардиоинтервалографии у выживших и умерших недоношенных новорожденных в динамике
Они характеризуют соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, находящейся в поиске оптимальных условий регуляции процессами адаптации Уменьшение значений показателей 1УЯ, ПЧ и УРЯ, отражающих степень централизации управления сердечным ритмом, указывало на активацию деятельности автономного контура регуляции ритма сердца
Полученные результаты свидетельствовали о сдвиге вегетативной регуляции в сторону усиления влияния парасимпатического отдела ВНС и переходе кратковременной адаптации в режим долговременной
У выживших детей после исходно высокой активности симпатического отдела ВНС и высокой централизации управления сердечным ритмом в динамике происходило повышение активности парасимпатического отдела и увеличение количества контуров регуляции ритмом сердца
У умерших недоношенных новорожденных в динамике регистрировали повышение значений 1УЯ, ГИ и УРИ, которое свидетельствовало о дальнейшей централизации управления процессами адаптации В то же время у этих детей значения показателей Б, 8Х, Н и СУ в динамике практически не изменялись и показывали ограниченные возможности вегетативной адаптации из-за максимального напряжения ВНС
После рождения происходит оперативная перестройка адаптационных реакций недоношенного ребенка Она имеет гиперэргический характер и проявляется сдвигом вегетативного равновесия в сторону симпатикотонии Возбуждение симпатоадреналовой системы относится к первичной кратковременной реакции недоношенного на родовой стресс и является универсальной защитной реакцией в условиях приспособления к новым условиям существования
Далее происходит стабилизация всех основных показателей КИГ, которая свидетельствует об установлении оптимального вегетативного равновесия и удовлетворительной адаптации При длительном сохранении вегетативной регуляции в состоянии гиперсимпатикотонии, что бывает при патологических состояниях, происходит истощение регуляторных систем, наступает срыв механизмов адаптации вплоть до летального исхода
Выявлена корреляционная связь между оценкой тяжести состояния по КШОНН и КИГ, свидетельствующая о том, что чем выше балл по КШОНН, обусловленный тяжелым и крайне тяжелым общим состоянием, тем более выражено напряжение ВНС со смещением ее в сторону симпатикотонии и тем более выражена централизация управления вегетативной регуляции жизненно важных органов и систем, вплоть до срыва механизмов адаптации
Таким образом, в процессе постнатальной адаптации недоношенных новорожденных происходит напряжение ВНС со смещением ее в сторону симпатикотонии и централизация управления вегетативной регуляции жизненно важных органов и систем Степень напряжения ВНС зависит от тяжести состояния недоношенных новорожденных и не зависит от гестационного возраста и наличия задержки внутриутробного развития
Кардиоинтервалография, как метод исследования состояния ВНС и оценка тяжести состояния недоношенных новорожденных по КШОНН, применяемые для динамичной оценки состояния ребенка, являются
информативными, неинвазивными методами диагностики нарушений вегетативной адаптации недоношенных новорожденных Применение этих методов позволяет проводить своевременную терапию выявленных особенностей вегетативного гомеостаза у недоношенного ребенка и, тем самым, улучшать прогноз исхода заболевания
ВЫВОДЫ
1 Неонатальные потери среди недоношенных новорожденных обусловлены социально экономическими факторами (невысоким уровнем образования — среднее и неполное среднее образование в 58,89%, табакокурением в 34,44%, отсутствием медицинского наблюдения за течением беременности в 37,78% случаев), инфекционно-воспалительными заболеваниями матерей (воспалительными заболеваниями почек — 16,67%, воспалительными заболеваниями женских половых органов — 37,78%), медицинскими абортами, предшествующими настоящей беременности, в 53,33% случаев, осложненным течением беременности (многоводие — 11,11%, угроза преждевременных родов — 50%) и быстрыми родами в 47,78%
2 Тяжесть состояния, оцененная в баллах по КШОНН, достоверно выше у умерших по сравнению с выжившими недоношенными новорожденными и не зависит от гестационного возраста и наличия задержки внутриутробного развития Прогностически значимый риск летального исхода у недоношенного ребенка определялся нарушением функции печени (р < 0,05), мочевыделительной системы (р < 0,05), и изменением температура тела (р < 0,05)
3 В первые сутки жизни у недоношенных новорожденных кардиоинтервалографические исследования выявляют напряжение функциональной активности симпатического отдела ВНС и централизацию управления процессами адаптации Повышение активности парасимпатического отдела ВНС и увеличение количества контуров регуляции процессами адаптации обусловливают благоприятный исход течения патологии у недоношенного ребенка Дальнейшее смещение вегетативного баланса в сторону повышения роли симпатического отдела ВНС и сохранение централизации управления процессами адаптации приводят к срыву адаптационных механизмов вплоть до летального исхода
4 Установлены прогностически значимые кардиоинтервалографические показатели риска летального исхода дисперсия (г= -0,313, р=0,018), максимальное значение Я-Я интервалов (г= -0,279, р=0,036), индекс вегетативного равновесия (г=0,301, р=0,023), отражающие соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и индекс напряжения (г=0,303, р=0,022), характеризующий степень централизации управления сердечным ритмом
5 Клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных отражает напряжение адаптационных механизмов у недоношенных новорожденных, установленное на основании проведения кардиоинтервалографических исследований
Практические рекомендации
Кардиоинтервалография может быть рекомендована к использованию в неонатальных отделениях родильных домов, в отделениях интенсивной терапии и реанимации для диагностики нарушений вегетативного гомеостаза у недоношенных при нарушениях постнатальной адаптации, а также для оценки прогноза заболевания
Для ежедневной практической деятельности неонатологам родильных домов, отделений интенсивной терапии и реанимации может быть рекомендована клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных (КШОНН) (В А Буштырев и соавт, 2005) как объективный метод оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных
С целью оценки тяжести состояния КШОНН может применяться выездными бригадами при подготовке недоношенных детей к транспортировке в специализированные неонатальные отделения
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1 В А Буштырев, С В Задириева, Е Э Экизьян, Н В Землянская Мониторинг витальных функций недоношенных новорожденных // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» — Ростов-на-Дону, 2005 — С 71-73
2 В А Буштырев, Е Э Экизьян, С В Задириева Анализ летальности недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела // Сборник научных трудов «Перинатальные инфекции лечить или нет9» -Ростов-на-Дону, 2006 — С 78-79
3 С В Задириева, В А Буштырев, Н В Землянская, Н Е Попова, И Н Оборотова Значение мониторинга гомеостатических систем недоношенных новорожденных // Сборник научных трудов «Перинатальные инфекции лечить или нет»7» — Ростов-на-Дону, 2006 — С 82-84
4 В А Буштырев, С В Задириева, Н Б Лаура, С А Козьмова, Н Н Яковенко Особенности адаптации недоношенных новорожденных в зависимости от гестационного возраста // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры детских инфекционных болезней Ростовского Государственного Медицинского Университета «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей» — Ростов-на-Дону, 2006 — С 35-36
5 В А Буштырев, С В Задириева, В В Чернавский, Н Б Лаура, В С Какурина, О В Гайда Оценка адаптационных резервов новорожденных в отделении реанимации // Материалы VIII Всероссийского Форума «Мать и Дитя» — М , 2006 -С 586-587
6 В А Буштырев, Н Б Лаура, С В Задириева, Н В Землянская Оценка адаптационных резервов новорожденных в отделении реанимации // Вопросы современной педиатрии -№1 -2006 -С 91-92
7 В А Буштырев, Н Б Лаура, С В Задириева, Н В Землянская Оценка состояния недоношенных новорожденных по интегральной шкале // Сборник материалов X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» — М, 2006 — С 91
8 В А Буштырев, Н Б Лаура, В В Чернавский, С В Задириева, Е Э Экизьян Применение иммуноглобулинов у недоношенных новорожденных с перинатальной инфекцией // Сборник материалов X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» — М, 2006 — С 91-92
9 Патент № 140202 Рос Федерация МПК А61В 10/00 Способ клинической оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных по Буштыреву В А / Буштырев В А , Захарова Н И , Задириева С В , Лаура Н Б -№2006115204/14 (016527), заявл 02 05 2006
10 В А Буштырев, С В Задириева, НБ Лаура, В В Чернавский, ИН Оборотова Особенности постнатальной адаптации недоношенных новорожденных с перинатальными инфекциями // Сборник материалов I Международного Семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии» -М, 2007 — С 36
Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60×84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 380 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88
Оценка состояния недоношенных новорожденных по интегральной шкале
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ НИЖНЕВАРТОВСКА
Брыль А.
И., Денисова О.Ю., Брыль И.В.
Окружная детская больница, Нижневартовск;
Департамент здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры
В последние годы особое значение приобретает проблема артериальной гипертензии в детском возрасте. Распространенность данного заболевания, согласно последним эпидемиологическим исследованиям, составляет у детей от 2 до 18-25%.
Целью проведенной работы являлось изучение параметров СМАД у детей с предварительным диагнозом синдрома вегетативных дисфункций.
Нами было обследовано 162 ребенка в возрасте от 3 до 18 лет. Критерием обследования являлось наличие жалоб на головные боли, головокружения, боли в области сердца, утомляемость, раздражительность, нарушение сна, артериальная гипертензия, выявленная у большинства детей при однократном измерении АД методом Короткова на амбулаторном приеме.
В обследование детей включалось измерение АД при трехкратном измерении АД методом Короткова и СМАД. Суточное мониторирование артериального давления проводилось на аппарате BR-102 «SCHILLER».
Суточное мониторирование показало, что у 48% детей с выявленным ранее повышенным АД имел место феномен «гипертонии на белый халат», что связано с гиперреактивностью сердечно-сосудистой системы. У 35% обследуемых детей выявлена лабильная артериальная гипертензия, которая расценивалась как проявление вегетососудистой дистонии с гиперсимпатикотонией. Эти группы детей являются группами риска по развитию гипертонической болезни и нуждаются в дальнейшем наблюдении. В 17% случаев выявлена стабильная артериальная гипертензия. В 7% случаев имела место симптоматическая артериальная гипертензия на фоне патологии мочевыводящей системы, эндокринных заболеваний и заболеваний сердца и сосудов. И лишь у 3% детей имела место первичная артериальная гипертензия.
Таким образом, случайные измерения АД методом Короткова не отражают истинный уровень артериального давления. СМАД облегчает диагностику артериальных гипертензий в детском возрасте, позволяет выделить группы риска по развитию гипертонической болезни, а также своевременно проводить как медикаментозное, так и немедикаментозное лечение, позволяет оценить эффективность проводимой гипотензивной терапии.
ВЛИЯНИЕ ДИСФУНКЦИЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА РЕГУЛЯЦИЮ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ДЕТЕЙ
Брыль А.И., Брыль И.В., Денисова О.Ю.
Окружная детская больница, Нижневартовск;
Департамент здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры
Вегетососудистая дистония представляет собой синдром функциональных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, который возникает в результате неадекватности нервной регуляции.
В 2005 г. в отделении кардиоревматологии У ХМАО-Югры «ОДБ» находилось 164 ребенка с вегетососудистой дистонией. У большинства из них были выраженные функциональные нарушения сердечно-со-судистой системы. Основными предъявляемыми жалобами были следующие: боли в области сердца, сердцебиения, ощущение перебоев или замирания сердца, утомляемость. Всем детям проводилась ЭКГ в 12 отведениях. У 56 детей (34%) по данным ЭКГ были выявлены различные нарушения ритма сердца. В последующем этой группе детей было проведено суточное мониторирование ЭКГ на аппарате «Schiller» МТ-100 .
Анализ результатов данного метода обследования показал, что у всех детей были выявлены различные нарушения ритма сердца. Наиболее часто (48%) встречалась миграция водителя ритма, несколько реже — смена синусового ритма на предсердный (46%). У 27% обследуемых детей выявлена синусовая непароксизмальная тахикардия, у 5% — синусовая брадиаритмия. Практически у всех детей (82%) выявлена нечастая экстрасистолия, исходящая из различных отделов сердца. У 9% (5) детей диагностирована суправентрику-лярная экстрасистолия, у 2% (1) — желудочковая экстрасистолия в патологическом количестве, что послужило поводом для их дальнейшего обследования. В 32% случаев зафиксированы паузы более 1,5 секд, преимущественно в ночное время.
Всем пациентам с вегетососудистой дистонией проводился комплекс лечебных мероприятий, включая физиолечение.
Проведенная терапия и дальнейшее наблюдение за этими детьми доказывают, что нарушения ритма сердца являются функциональными и носят обратимый характер.
Полученные данные свидетельствуют о значительном влиянии нарушений вегетативной нервной системы на регуляцию ритма сердца.
ФОРМУЛЯР СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ УТОМЛЯЕМОСТИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Брязгунов И.П., Кизева А.Г., Фалеев А.В.
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Цель работы. Создание формуляра синдрома хронической утомляемости у детей и подростков.
Методы. Клинические характеристики, экономическая оценка обследования и терапевтической тактики, создание информационного стандарта по оценке качества жизни.
Результаты. Синдром хронической утомляемости встречается во всех возрастных группах. Дается подробная клиническая характеристика. Проведена экономическая оценка амбулаторно-поликлинической помощи и расходов на стационарное обследование и лечение. Предложен информационный стандарт по оценке качества жизни. Учитывая неуклонный рост психосоматических функциональных заболеваний у детей и подростков, в частности, синдрома хронической утомляемости, ошибки диагностического поиска, приводящие к экономическому удорожанию обследования и лечения, и снижение качества жизни, назрела необходимость создания единого формуляра синдрома хронической утомляемости у детей и подростков для педиатров.
Выводы. Проведен достаточный предварительный этап по созданию формуляра синдрома хронической утомляемости у детей и подростков.
ВЛИЯНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
Брянцева О.Н., Балаболкин И.И.
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Цель исследования. Оценить влияние генетических факторов на эффективность проводимой терапии бронхиальной астмы у детей с наследственным отягощением по аллергическим заболеваниям.
Материалы и методы исследования. Наблюдалось 120 детей с диагнозом бронхиальная астма, у 80 отмечалось тяжелое течение заболевания, у 60 больных имели место среднетяжелое течение болезни. Возраст больных был от 3 до 15 лет.
Все больные были распределены на 2 группы.
Первую группу составили пациенты, получающие ингаляционную глюкокортикостероидную терапию длительными курсами с незначительным эффектом. Во вторую группу вошли дети, получающие аналогичную терапию короткими курсами с хорошим терапевтическим эффектом. В обеих группах проанализирована наследственная отягощенность по аллергической патологии.
Результаты. Анализ полученных результатов показал, что в первой группе в 52% наблюдений отмечалось отягощение наследственности аллергией по двум линиям. Особо следует отметить, что проводимая терапия была наименее эффективной у детей, оба родителя которых (либо родственники 2-й линии родства) страдали бронхиальной астмой. При наличии бронхиальной астмы только у матери или у родственников по материнской линии (30%) резистентность к проводимой терапии была так же высока. Анализ родословной больных во второй группе показал, что среди родственников 57% детей преимущественно встречались такие аллергические болезни, как поллиноз, контактный дерматит, крапивница, круглогодичный аллергический ринит. Наличие у родственников бронхиальной астмы отмечено только у 10% обследуемых. У трети пациентов указанной группы детей аллергическая патология у родственников не зафиксирована.
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о существенном влиянии генетических факторов на эффективность проводимой терапии. Анализ родословных детей с бронхиальной астмой следует учитывать при планировании превентивной терапии.
АССОЦИАЦИЯ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА 02-АДРЕНЕРГИЧЕСКОГО РЕЦЕПТОРА С ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ
Брянцева О.Н., Тихомиров Е.Е., Журкова Н.В., Баязутдинова Г.М., Аверьянова Н.С., Балаболкин И.И., Пинелис В.Г.
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Цель исследования. Оценить значимость полиморфизма гена 2-адренергического рецептора в эффективности проводимой терапии бронхиальной астмы у детей.
Материалы и методы. В настоящей работе методом полимеразной цепной реакции был исследован участок гена р2-адренергического рецептора в 16-й позиции.
Использовались образцы ДНК 80 детей в возрасте от 3 до 15 лет, страдающих тяжелым течением бронхиальной астмы.
Распределение пациентов по группам проводилось по степени эффективности проводимой терапии. В первую группу вошли больные получающие высокие или средние дозы (от 400 мкг и выше по бекламе-тазону) ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС)постоянно или длительными курсами с коротким интервалом (до 1 мес). В данную группу вошли 47 человек. Во вторую группу (33 человека) были включены дети, которым проводилось лечение низкими или средними дозами (от 50 до 400 мкг по бекламетазо-ну) иГКС среднетерапевтическими курсами (до 6 мес) с хорошим эффектом.
В результате проведенных исследований установлено, что в I группе в 57% случаев встречается С1у16С1у генотип, гетерозиготное состояние Аг§16С1у отмечено у 37% больных. При этом необходимо отметить высокую частоту встречаемости в группе, имеющих С1у16С1у генотип, ночных эпизодов бронхообструкции. Гомозиготное состояние по аминокислоте Аг£ зафиксировано только у 6%. Анализ результатов во второй группе показал обратное распределение генотипов — в 65% встречается гетерозиготный или гомозиготный по аргинину варианты, тогда как глицин в гомозиготном состоянии в 16-й позиции отмечено только у 35% пациентов.
Выводы. Таким образом, данные результаты исследований указывают на ассоциацию аллельного варианта гена |32-адренергического рецептора 01у16С1у с эффективностью проводимой терапии. Проведенное исследование позволит оптимизировать современные методы терапии бронхиальной астмы тяжелого течения у детей.
СТРУКТУРА СИНДРОМА ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ У ШКОЛЬНИКОВ
Будчанова Н.Ю., Хондкарян Г.Ш., Делягин В.М.
Федеральный научно-клинический центр детской гематологии,
онкологии и иммунологии, Москва, Россия
Цель. Определить структуру синдрома головных болей (ГБ) у школьников в соответствии с критериями Международной общества головной боли 2 пересмотра (2004 г.).
Методы. Обследовали 199 школьников (99 мальчиков, 100 девочек) в возрасте 6—17 лет.
Проводили опрос, неврологический осмотр, измерение артериального давления, анкетирование (анкета оценки ГБ, анкета МИДАС, Headache Screening Questionnaire, оценка интенсивности болевого синдрома по 10-балльной визуальной аналоговой шкале.
Результаты. ГБ диагностирована у 18 (18,2%) мальчиков и 32 (32%) девочек. Среди 100 детей в возрасте 6-11 лет ГБ диагностирована у 11%, из 99 школьников в возрасте 12-17 лет ГБ страдали 39,4%. Пик заболеваемости ГБ приходится на возраст 14-15 лет. Среди всех обследованных ГБ напряжения (ГБН) была у 20,1%, мигрень — у 4%, первичная ГБ, вызванная физическими упражнениями — у 1,5%, ГБ не удалось классифицировать у 1% детей. У 3 (1,5%) обследованных выявлено 2 типа ГБ. Структура синдрома ГБ: ГБН — 75,5%, мигрень — 15,1%, первичная ГБ, вызванная физическими упражнениями — 5,7%, не классифицированная ГБ — 3,8%. Хроническая ГБ (ХГБ) выявлена у 4,5% (ХГБ, ассоциированная с повышенной чувствительностью перикраниальной мускулатуры — у 1%, не ассоциированная с повышенной чувствительностью — у 4%, хроническая мигрень — у 0,5%). Среди всех детей, страдавших ГБ, ГБН обнаружена у 20,1% (14,1% среди всех больных мальчиков и 26% — среди девочек). В структуре ГБН преобладали частые эпизодические ГБ, не ассоциированные с повышенной чувствительностью перикраниальной мускулатуры. Частота хронической мигрени составила 0,5%, мигрени с типичной аурой — 1%. Первичная ГБ, вызванная физическими упражнениями, выявлена у 3 школьников, у 2 из них она сочеталась с частой эпизодической ГБН. Частая эпизодическая ГБ среди мальчиков составила 1%, среди девочек — 2%.
Выводы. Частота всех типов ГБ как заболевания среди школьников составила 25,1%. Частота ГБ зависела от пола и возраста.
ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА БЕЛКОВ И ЛИПИДОВ У ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Булатова Е.М., Завьялова А.Н., Шестакова М.Д., Эрман Л.В.
Санкт-Петербургская государственная медицинская педиатрическая академия
Цель исследования.
Оценить трофологический статус и метаболические нарушения у детей с хроническим гастродуоденитом (ХГД) и эрозивно-язвенными поражениями желудка и 12 перстной кишки (ЭЯ).
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 28 детей, из них с ХГД — 13, с ЭЯ — 15. Мальчиков — 18, девочек — 10 , в возрасте от 12 до 18 лет. Диагноз верифицирован на основании комплексного клинико-биохимического и инструментального обследования. Соматометрические критерии ТС включали оценку массо-ростовых показателей, окружность плеча, калиперометрию
Результаты. В группе ЭЯ преобладали мальчики (80%). Helicobacter pylori выявлен среди больных с ЭЯ — в 93%, с ХГД — 69%. Средние показатели физического развития имели 69,2% детей с ХГД, низкие, как и высокие — отмечались в 15,4%. У 93,3% пациентов с ЭЯ были средние параметры физического развития и у 6,7% — высокие. Детей с недостаточностью питания среди обследованных не оказалось. При исследовании метаболических параметров ТС выявлено, что уровень общего белка у детей с ЭЯ составил
69,0 ± 3,5 г/л, альбуминов — 51,6±1,74%, а-1 — 3,0±0,33%, а-2 — 10,9±0,52%, (а-1±а-2 = 14,1%), (3 — 13,1±0,61%, у- 21,1±1,45%, т.е. выявлена гипоальбуминемия с увеличением острофазовых (а-1±а-2) белков воспаления. У пациентов с ХГД уровень общего белка составил — 70,2±1,43г/л, альбуминов — 50,3 ±
0,99%, а-1 — 3,8+0,18%, а-2 — 11,8±0,28%, (а-1+а-2 = 15,2%), (Э — 14,0+0,31%, у- 20,2±0,22%. Также отмечается при нормальном уровне белка гипоальбуминемия и более выраженное увеличение острофазовых белков воспаления. Все изменения в белковом спектре сыворотки крови обусловлены основным заболеванием, показатели липидного обмена (холестерин, липопротеиды (ЛП), триглицериды, ЛПНП и ЛПВП) не отклонялись от нормы в обеих группах.
Выводы:
1. Соматометрические критерии ТС не выявили недостаточности питания.
2. У детей с ХГД и ЭЯ, выявлены нарушения белкового обмена: гипоальбуминемия, увеличение а-1 и а-2 глобулиновых фракций, свидетельствующие об острой фазе воспаления.
3. Отсутствие недостаточности питания поданным ТС у детей с ХГД и ЭЯ позволяет считать, что изменения в белковом спектре обусловлены основным заболеванием.
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОДУКТА «АМАЛТЕЯ» У ДЕТЕЙ С ЦЕЛ И АКИ ЕЙ
Булатова Е.М., Завьялова А.Н., Ревнова М.О., Шестакова М.Д., Эрман Л.В.
Санкт-Петербургская государственная медицинская педиатрическая академия, Санкт-Петербург
Цель. Апробировать быстрорастворимое козье молоко, обогащенное витаминами, «АМАЛТЕЯ» у пациентов с целиакией.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 20 детей в возрасте от 3 до 14 лет с целиакией. Диагноз верифицировался на основании тщательно собранного анамнеза, клиники, подтвержден серологическими тестами и инструментально.
Результаты. У детей с целиакией показатели физического развития (масса и длина тела) находились в зоне очень низких и низких величин. Кожно-жировая складка над трицепсом также распределялась в зоне низких величин не зависимо от возрастной группы, что свидетельствует о значительном снижении у них энергетических резервов. Белково-энергетическая недостаточность, как осложнение диагностирована у 70% (14) детей. Продукт на основе козьего молока «АМАЛТЕЯ» применялся как дополнительное питание к столу «целиакия» стационара, в последующем дети получали его в домашних условиях не менее 3-х недель, в количестве 200—400 мл. Субъективное отношение детей к продукту (аппетит) было хорошим. Изменений качества стула субъективно и по данным копрограммы не отмечено. В младшей возрастной группе (3—8 лет) прибавка в росте за месяц была от 2,5 до 4 см, что соответствовало наибольшим прибавкам в массе тела (500 г — 800 г). Кожно-жировая складка над трицепсом наросла с 6,01+0,67 до 7,99±0,37 мм (р < 0,01), что свидетельствует об увеличении энергетических запасов организма. У большинства детей младшего возраста отмечалось увеличение выносливости по отношению к физическим нагрузкам.
Выводы:
1. Установлена хорошая индивидуальная переносимость продукта «АМАЛТЕЯ» у детей с целиакией.
2. При приеме продукта «АМАЛТЕЯ» кожно-жировая складка над трицепсом достоверно наросла, что свидетельствует об увеличении энергетических запасов организма у детей с целиакией.
3. Продукт «АМАЛТЕЯ» может быть рекомендован для диетической коррекции белково-энергетической недостаточности у детей с целиакией.
ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА У ДЕТЕЙ С ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ НА ФОНЕ ДИЕТОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
Булатова Е.М., Завьялова А.Н., Шестакова М.Д., Пирцхелава Т.Л.
Санкт-Петербургская государственная медицинская педиатрическая академия
Цель. Оценить трофологический статус (ТС) и метаболические нарушения у детей с эрозивно-язвен-ными поражениями желудка и 12 перстной кишки (ЭЯП) на фоне комплексной эрадикационной терапии с включением диетологической коррекции рациона питания продуктом на основе быстрорастворимого сухого козьего молока «АМАЛТЕЯ».
Материалы и методы. В условиях стационарного наблюдения находилось 25 детей с ЭЯП. Helicobacter pylori выявлен у 96,5%, получавших стандартную четырехкомпонентную схему эрадикационной терапии. Детям основной группы (15) в комплексную терапию включали продукт «АМАЛТЕЯ». ТС оценивали по соматометрическим и метаболическим показателям дважды: до и после завершения лечения.
Результаты. Соматометрическая оценка ТС не выявила недостаточности питания у детей обеих групп. У пациентов основной группы в динамике отмечено: увеличение уровня альбумина с 51,6±1,7% до 52,5 ± 1,4% (р < 0,05), в то время как в контрольной группе имела место противоположная динамика, ги-поальбуминемия нарастала. Уровень триглицеридов достоверно снижался в обеих группах с 1,02±0,12 г/л до 0,76±0,08 и с 0,92±0,13 г/л до 0,58±0,09 (р < 0,05). У детей в контрольной группе уровень сывороточного железа снижался с 19,0811,68 до 14,69+2,03 мкмоль/л (р < 0,05), как и процент насыщения трансфер-рина с 36,2512,87 до 27,75+3,87 мкмоль/л (р < 0,01). В основной группе детей снижение уровня железа в сыворотке крови (17,7912,2 до 18,0812,3 мкмоль/л), а также процента насыщения трансферрина не отмечено.
Выводы:
1. Введение продукта АМАЛТЕЯ в качестве дополнительного питания при эрадикационной терапии способствовало нарастанию уровня сывороточного альбумина и стабилизации показателей обмена железа.
2. У детей с ЭЯП в остром периоде заболевания на фоне эрадикационной терапии выявлено снижение уровня триглицеридов в сыворотке крови, не зависимо от диетологической коррекции.
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОНЕКРОТИЧЕСКОГО ЭНТЕРОКОЛИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ПЕРИТОНИТОМ
Булгакова Л.Г., Немировская Е.М., Агафонова Е.А., Трофимова С.А., Королькова И.И., Минсафина Г.В.
Детская республиканская клиническая больница, Казань
Тяжелые формы язвенно-некротического энтероколита (ЯНЭК) часто являются причинами летальности больных в отделениях интенсивной терапии. Примерно 1/3 детей требует хирургического вмешательства, летальность в этой группе составляет 40-50% (Шабалов Н.П., 1997).
Проводился анализ отдельных форм ЯНЭК в структуре заболеваемости с целью оптимизации диагностического и лечебного подхода в отделении реанимации новорожденных ДРКБ М3 РТ за 2004-2005 г.г. Отмечается рост указанной патологии за последний год в 2,3 раза. Под наблюдением находилось 20 новорожденных различного гестационного возраста, из них мальчиков — 65% (13). Масса тела при рождении: < 1 кг — 15% (3), 1-2 кг — 35% (7), > 2 кг — 50% (10). 93% детей рождены от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, бактериальным вагинозом, наличием очагов инфекций. Исходной патологией, на фоне которой развился ЯНЭК были: СДР — 65% (13), ПП ЦНС — 90% (18), ВУИ — 75% (15), ВПС — 20% (4), врожденные пороки ЖКТ — 15% (3). Наиболее частыми возбудителями являлись: Acinetobacter, Klebsiella pneum., St.aureus. Различали течение ЯНЭК в зависимости от скорости развития патологического процесса: а) подострое (от первых симптомов до перфорации 1—2 дня) — 20% (4), б) острое (необратимая стадия развивалась через 3-4 дня) — 35% (7), в) подострое (необратимая стадия развивалась через 5 и более суток) — 45% (9).
Больные распределялись по форме заболевания следующим образом: некроз и перфорация желудка — 10% (2), локальная форма — 20% (4), мультисегментарная — 35% (11), тотальная — 15% (3).
Анализ клинического течения ЯНЭК показал, что преобладала мультисегментарная форма поражения кишечника с подострым течением. Однако комплексный лечебный подход с раннем подключением имму-нозаместительной терапии (пентаглобин) к антибактериальной (цефалоспорины 3,4 поколений с метро-нидазолом, имипенемы) и противогрибковой, применение перитонеального диализа в после-операцион-ном периоде позволил сохранить летальность на низком уровне (18—20%) при неуклонном росте данной патологии.
ЗНАЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО МЕТОДА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ ПЕРТЕСА
Бунякин Н.И.
Детская психоневрологическая больница № 18, Москва
Лечению болезни Пертеса (остеохондропатии тазобедренного сустава) посвящено множество научных трудов и статей, но единого решения данной проблемы нет.
В 1991 г. на основании ряда исследований (прежде всего, внутрикостной венографии с измерением вну-трикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости, термографического, иммунологического, цитохимического) на разных стадиях заболевания был предложен комплексный подход к ранней диагностике и лечению этого заболевания. В основе его лежит отношение к этому заболеванию, как возникающему в результате первичного транзиторного синовита пораженного тазобедренного сустава с последующим нарушением кровообращения (в первую очередь — венозного, затем — артериального). Это при отсутствии лечения и наличии приводящей и внутриротационной контрактур (в 90% случаев) приводит к развитию деформации вначале эпифиза, затем шейки бедра, а в последующем и всего тазобедренного сустава. В соответствии с этим составлена схема этиопатогенеза и основанная на ней классификация заболевания по стадиям патологического процесса. Первостепенное значение при лечении болезни Пертеса во всех стадиях отводим ортопедическому пособию (гимнастика, укладки тазобедренных суставов и т.
п.), направленному на улучшение центрации проксимального отдела бедра в вертлужных впадинах (метод «соп-ГатепЬ).
Этот метод в сочетании физиотерапевтическим и медикаментозным лечением позволил в начальной и 1-й стадии предупредить дальнейшее развитие заболевания. Во 2—3-й стадиях использовалась функциональная гипсовая повязка (ФГП) по Ланге, представляющая собой гипсовые циркулярные «сапожки» до коленных суставов, соединенные распоркой в положении максимального отведения и внутренней ротации бедер. Одновременно проводилась интенсивная лечебная гимнастика на сгибание коленных суставов в ФГП. Это позволило во всех случаях остановить прогрессирование деформации проксимального отдела бедренной кости, улучшить формообразование его. Сроки восстановления — 1,5—2 года. В 4-й стадии болезни при экструзии эпифиза бедра кнаружи отмечалось устранение существовавших контрактур и улучшение взаимоотношения суставных поверхностей.
Применение данного функционального метода при консервативном лечении болезни Пертеса является методом выбора как в амбулаторных, так и стационарных условиях.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНОЙ ДОБАВКИ «ВИАРДО» В КОМПЛЕКСЕ САНАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Буркастова Л.Н., Мизерницкий Ю.Л.
Детский санаторий «Отдых», г.Жуковский, Московской обл.
МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва
Включение в комплекс санаторной реабилитации больных бронхиальной астмой (БА) немедикаментозных методов лечения, натуральных биологически активных добавок (БАД), поливитаминных комплексов помогает снизить фармакологическую нагрузку на больных и добиться стабилизации их состояния в более короткие сроки. У 50 больных БА в возрасте 7-14 лет (25+25) нами исследована эффективность БАД «ВИАРДО», оказывающей общеукрепляющее, адаптогенное и антиоксидантное действие. Ее действующим веществом является масло зародышей пшеницы холодного прессования, в связи с чем эта БАД является богатым источником витамина Е и полиненасыщенных жирных кислот.
Дизайн исследования: двойное слепое сравнительное плацебо-контролируемое.
Установлено почти вдвое более выраженное снижение суточных разбросов пиковой скорости выдоха по данным динамической пикфлуометрии (р < 0,05), свидетельствующее о лучшей стабилизации состояния у детей основной группы в динамике наблюдения. В исследовании также была выявлена достоверно более частая нормализация вегетативного тонуса, по данным динамической кардиоинтервалографии, что определяет другой положительный эффект БАД в отношении БА в виде снижения влияния на течение болезни «вегетативного компонента». При сравнении результатов обследования детей в динамике в основной группе была отмечена тенденция к более значительному увеличению жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха (ОФВ1), увеличению количественных показателей бронхиальной проводимости (МОС) на уровне крупных, средних и мелких бронхов, лучшей переносимости физической нагрузки, в сравнении с группой детей, получавших плацебо. Нежелательных побочных эффектов, аллергических реакций, субъективных негативных ощущений у детей в период наблюдения, а также реакций непереносимости БАД «ВИАРДО» отмечено не было.
Таким образом, наши предварительные результаты свидетельствуют о высокой эффективности использования БАД «ВИАРДО» в комплексе лечебно-оздоровительных мероприятий у детей с БА в условиях профильного санатория.
НЕКОТОРЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РЕФЛЮКСОВ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ
Буторина Н.В., Ямолдинов Р.Н.
Ижевская государственная медицинская академия
В настоящее время большое значение придают дуодено-гастральному рефлюксу (ДГР) в формировании острых и хронических эрозий. Многие ученые экспериментально доказывают, что именно ДГР, и, следовательно, компоненты дуоденального содержимого приводят к повышенной ранимости слизистой оболочки желудка. Также актуально на сегодняшний момент изучение гастроэзофагального рефлюкса, так как в детском возрасте факторы риска и частота встречаемости ГЭБР изучены недостаточно.
Нами обследовано всего 75 детей от 8 до 17 лет с хроническим поверхностным гастродуоденитом, 45 из них вошли в основную группу, у всех детей был диагностирован ДГР и у 6 человек гастроэзофагальный ре-флюкс. Группу сравнения составили 30 человек. Все дети находились на диспансерном учете у гастроэнтеролога и ранее были обследованы в гастроэнтерологическом отделении Республиканской детской клинической больнице.
Нами установлено, что у 66,7±6,8% детей основной группы длительность заболевания превышает 3 года, тогда как в группе сравнения длительность болезни более 3 лет отмечалась в 33,3±5,4% (р < 0,001) случаев. Достоверно чаще у детей с рефлюксами выявлялась гиперацидность (55,6±6,4%) в отличие от детей из группы сравнения (20±4,3%, р < 0,001). Особенности раннего анамнеза у детей основной группы состояли в более частой диагностике перинатального поражения ЦНС 75+7%, в отличие от детей группы сравнения 53,3%+6,7% (р < 0,05), и они значительно чаще переносили инвазивные острые кишечные инфекции (сальмонеллез, дизентерия) 40±5,7% и 10±3,1% (р < 0,001) соответственно. Достоверных различий в длительности естественного вскармливания у обследованных детей не отмечено. Из сопутствующей патологии у пациентов с рефлюксами по сравнению с группой сравнения, чаще встречались дисфункции желчевыводящих путей 26,7+4,8% и 10+3,1% (р < 0,01) соответственно, лямблиоз 71,1+6,9% и 40±5,9% (р < 0,01), функциональная кардиопатия 42,2±5,8% и 20+4,3% (р < 0,001) и атопический дерматит 37,8 ± 5,6% и 13,3±3,6% (р <
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ПО ИНТЕГРАЛЬНОЙ ШКАЛЕ
Буштырев В.А., Лаура Н.Б., Задириева С.В., Землянская Н.В.
Ростовский государственный медицинский университет
Для объективной оценки состояния недоношенных новорожденных разработана клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных (КШОНН). В основу шкалы положены скрининговые тесты, оценивающие функциональную активность основных гомеостатических систем (центральной нервной системы, дыхательной системы, сердечно-сосудистой системы, печени, мочевыделительной системы, кожи, температуры тела).
у < 0,01).
Полученные данные позволили нам сделать вывод о том, что максимальная объективизация тяжести состояния недоношенного новорожденного возможна только на основании интегральной оценки функциональной активности основных систем жизнеобеспечения ребенка.
ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Буштырев В.А., Лаура Н.Б., Чернавский В.В., Задириева С.В., Экизьян Е.Э.
Ростовский государственный медицинский университет
С целью повышения эффективности терапии перинатальных инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных в комплексную терапию были включены иммуноглобулины для внутривенного введения четвертого поколения (ВВИГ) (Гамимун Н). Группу детей, получающих ВВИГ, составили 76 новорожденных. Препарат назначали в первые дни жизни (1—3 сутки) однократно из расчета 100—200 мг/кг в сутки. В контрольную группу детей, получающих стандартную антибактериальную терапию, вошли 72 ребенка.
Результаты исследования показали, что включение в комплексную терапию иммуноглобулинов для внутривенного введения уменьшает длительность пребывания в реанимационном отделении (с 20,5 ±6,9 до 13,5+5,8 койко-дней), продолжительность нахождения в стационаре (с 44,42+14,67 до 35,11 ± 13,09 койко-дней), что сокращает длительность контаминации с госпитальными штаммами, а также существенно снижает летальность недоношенных новорожденных, страдающих перинатальной инфекцией (с 44,44 до 10,52%).
К ВОПРОСУ ОБ ЭТИОЛОГИИ ТЯЖЕЛЫХ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
Буштырев В.А., Лаура Н.Б., Чернавский В.В.
Ростовский государственный медицинский университет
С целью определения спектра возбудителей, наиболее значимых в формировании тяжелых септических осложнений у недоношенных новорожденных, и выявления особенностей клинического течения перинатальных инфекций у детей с различной массой тела при рождении нами было обследовано 148 недоношенных новорожденных, поступивших в педиатрическое отделение для недоношенных детей городской больницы № 20 Ростова-на-Дону.
В результате проведенного исследования установлено, что в формировании тяжелых септических осложнений у недоношенных новорожденных ведущую роль играет микст-инфекция, вызванная ассоциацией условно-патогенных микроорганизмов (клебсиелл, коагулазоотрицательных стафилококков, кишечной палочки и грибков рода Candida). Наиболее неблагоприятным клиническим маркером внутриутробной инфекции оказался такой эхографический признак, как гиперэхогенные включения в паренхиме мозга. Его встречаемость была достоверно выше у детей имеющих два отягощающих фактора: очень низкую массу тела и задержку развития плода. Выявлено, что летальность от ВУИ тем выше, чем меньше масса ребенка при рождении, причем летальность повышается у детей, имеющих задержку внутриутробного развития. Наличие данного осложнения беременности должно обязательно учитываться неонатологами при оценке риска развития септических осложнений у новорожденных.
ОБМЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ
Бушуева Э.В., Краснов М.В., Ярадова P.M., Иванова Н.И.
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова;
МУЗ «Республиканская клиническая детская больница», Чебоксары
Целью нашей работы явилось изучение нарушений липидного и углеводного обмена у 26 детей с ожирением 7-16 лет.
В группе больных с ожирением I—III степени выявлено увеличение концентрации холестерина в 23,1% случаев, триглицеридов в 30,1% и показатель составил 2,05 в сравнении с 1,36 ммоль/л у детей с нормальными показателями массы тела (р < 0,001). Липопротеиды низкой плотности увеличены у 34,6% детей, количество липопротеидов высокой плотности было снижено у 50% больных и составило 0,93 ммоль/л. Изолированную гипертриглициредемию имели 7,1% детей с ожирением, которая не встречалась у здоровых детей. Также отмечалось повышение индекса атерогенности у 46,2% больных детей.
Со стороны углеводного обмена отмечались изменения у 57,7% детей с ожирением в виде нарушения толерантности к глюкозе, гиперинсулинемии.
Дислипидемия и дисбаланс углеводного обмена у больных детей с ожирением являются дополнительными факторами риска таких заболеваний, как атеросклероз, артериальная гипертония, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца.
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МАССЫ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ
Бушуева Э.В., Лебедева О.Н., Дианова Т.И,
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,
Чебоксары
Нами было обследовано 104 ребенка, в эту группу вошли дети с нормальным сроком гестации, разделенные на 3 группы:
1) с задержкой внутриутробного развития — 33 ребенка,
2) с массой тела при рождении от 3 до 4 кг — 42 ребенка,
3) крупный плод — 29 детей.
Цель. Изучить динамику антропометрических данных и сравнить показатели в этих группах.
Результаты проведенного обследования показали: дети с задержкой внутриутробного развития к 3 месяцам увеличивают массу в 2 раза (99%) к 6 месяцам — на 154%, к 1 году — на 226%, длину соответственно на 19%, 31%, 46%.
С массой тела при рождении от 3 до 4 кг к 3 месяцам — масса увеличивается на 68%, к 6 мес — на 106%, к 1 году — 152%, длину соответственно — 15%, 25%, 34%.
В группе крупный плод к 3 месяцам масса тела нарастает на 80%, к 6 месяцам на 129%, к 1 году — 187%, длину соответственно на 18%, 27%, 44%.
Таким образом, темпы нарастания массы и длины тела у детей с задержкой внутриутробного развития выше, чем в других сравниваемых группах.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОЖИРЕНИЯ
Бушуева Э.В., Ярадова P.M., Иванова Н.И., Карягин В.А., Скворцова Р.П.,
Христофорова Т.И., Захарова Е.Ю.
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары;
Республиканская клиническая детская больница, Чебоксары
Ожирение является медико-социальной и экономической проблемой современного общества. Во всем мире наблюдается рост частоты ожирения у детей и подростков, в России в среднем 30% лиц трудоспособного возраста страдают ожирением и 25% имеют избыточную массу тела,
Целью нашей работы явилось выявление факторов риска развития ожирения у детей.
Изучен анамнез 48 детей с ожирением и 50 детей с нормальной массой тела в возрасте с 10 до 16 лет.
Отягощенную наследственность по ожирению имели 62,5% больных детей, сахарным диабетом II типа — 39,6%, гипертонической болезнью — 27,1%, ишемической болезнью сердца — 39,6% больных. Также 12,5% родственников детей с ожирением умерло от инсульта, инфаркта в молодом возрасте. В контрольной группе только 12% родственников страдало ожирением, сахарным диабетом — 2%, артериальной гипертензией — 16 %.
Дети с ожирением чаще от беременности с токсикозом I половины (в 47,9% случаев), анемией (16,6%), угрозой прерывания (8,3%), гестационным пиелонефритом (6,25%), а здоровые дети — 14%, 24%, 12%, 2% соответственно.
Все дети родились в срок, но у детей с ожирением в 20,8% случаев была ЗВУР, рождение крупным плодом в 20,8% случаев. Дети с нормальной массой тела с ЗВУР родились только в 2%, крупным плодом в 6%.
Таким образом, прогнозировать обменные расстройства у детей можно уже с перинатального возраста.
МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ЛИМФОГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА
Вавилова В.П., Нечаева И.А., ПеревощиковаН,К., Кочемасова О.И.,
Саблина И.А., Капелина Л.Л., Вакулова Т.М.
КГМА, Кемерово;
МУЗ «ДКБ №7», Кемерово
Цель. Оценить эффективность междисциплинарного подхода к дифференцированному в зависимости от характера патологического процесса лечению часто болеющих детей с патологией лимфоглоточного кольца.
Методы. Индивидуальная программа часто болеющего ребенка составлялась педиатром, оториноларингологом, аллергологом (при нейтрофильно-макрофагальном варианте хронического аденоидита назначалась местная антибактериальная терапия биопароксом, мукорегулирующие препараты, иммуномодулирующая терапия; при аллергическом аденоидите — местно антигисгаминные или глюкокортикоид-ные препараты, мукорегулирующая, затем иммуномодулирующая, квантовая терапия. I группе (98 детей) проводилось дифференцированное лечение хронического аденоидита. II группу составили 35 детей, которым назначалась симптоматическая терапия (промывание носоглотки, местное применение сосудосуживающих препаратов). Изменение местного иммунитета слизистых верхних дыхательных путей на фоне проводимого лечения документировано динамикой лизоцима, Б 1§А, функциональной активностью ней-трофилов в назальном секрете.
Результаты. Дифференцированная терапия позволила снять признаки аденоидита, привела к уменьшению числа детей с гипертрофией миндалины II степени с 72,45% до 19,39% (р < 0,001), что улучшило субъективные ощущения ребенка в связи с нормализацией носового дыхания, документировано уменьшение числа обострений и сохраняющийся высокий уровень показателей местного иммунитета (р < 0,01). Активизация неспецифических факторов защиты респираторного тракта на фоне проводимой терапии у больных I группы подтверждалась нормализацией процессов спонтанного фагоцитоза и уменьшением бактериальной обсемененности слизистой носа. На фоне симптоматической терапии размеры глоточной миндалины, показатели местного иммунитета достоверно не изменялись.
Заключение. Современные высокоэффективные средства патогенетической терапии хронической патологии глоточной миндалины позволили достигнуть клинико-иммунологического эффекта консервативным путем. Органосохраняющий дифференцированный метод этапного лечения тонзиллярной болезни соответствует современным представлениям о важных функциях лимфаденоидного кольца.
НОМИНАНТЫ
НОМИНАНТЫ ВСЕРОССИЙСКОЙ ПРЕМИИ В ОБЛАСТИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
«ПЕРВЫЕ ЛИЦА» 2015
НОМИНАЦИЯ «ОТКРЫТИЕ ГОДА»
ПОДНОМИНАЦИЯ «Специалист года»
• ЛАУРЕАТ – Старов Евгений Александрович (Главный детский нейрохирург Орловской области, Заведующий отделением нейрохирургии новорожденных Бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Детская областная клиническая больница имени З.И. Круглой»)
• ПРИЗЕР — Демихов Валерий Григорьевич (Директор Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации)
• ПРИЗЕР — Шелепин Сергей Игоревич (Врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Тамбовская областная детская клиническая больница»)
Подноминация «Организация/Учреждение года»
• ЛАУРЕАТ – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Мордовия «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр»
• ПРИЗЕР — Перинатальный центр Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа»
• ПРИЗЕР – Государственное автономное учреждение здравоохранения «Городская детская больница №1», г. Казани
НОМИНАЦИЯ «ТЕХНОЛОГИЯ ГОДА»
ПОДНОМИНАЦИЯ «В области сохранения беременности»
• ЛАУРЕАТ – Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом № 17» («Фетоскопические внутриматочные вмешательства при специфических осложнениях монохориального многоплодия»)
• ПРИЗЕР – Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края («Дифференцированный подход к прегравидарной подготовке и ведению беременности у женщин с «синдромом потери плода»)
• ПРИЗЕР – Заслуженный врач Республики Татарстан Ахмерова Флюра Гариповна. («Сонатал — музыка рождения»)
ПОДНОМИНАЦИЯ «В области ранней диагностики врожденных патологий»
• ЛАУРЕАТ – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации («Методы оценки степени тяжести и современные методы ведения пациентов с жизнеугрожающими симптомами при 4S стадии нейробластомы»)
• ПРИЗЕР – ООО «ИНВИТРО» (Скрининг новорождённых «ПЯТОЧКА»)
• ПРИЗЕР Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Мытищинская городская клиническая больница» («Пренатальный скрининг I триместра беременности»)
Подноминация «В области реаниматологии»
• ЛАУРЕАТ – Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная детская клиническая больница № 1» («Оптимизация работы реанимационно-консультативного центра (РКЦ) на примере Воронежской области»)
• ПРИЗЕР – Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Перинатальный центр» («Оценка транспортабельности новорождённых по шкале КШОНН (Клиническая шкала оценки недоношенных новорождённых). Протокол транспортировки новорожденных»)
• ПРИЗЕР – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Детская городская клиническая больница № 13 имени Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы» («Выхаживание недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, нуждающихся в оперативном лечении гемодинамически значимого открытого артериального протока в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных многопрофильного детского стационара»)
Подноминация «В области выхаживания новорожденных»
• ЛАУРЕАТ – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации («Первый российский банк донорского грудного молока»)
• ПРИЗЕР – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы» («Выхаживание недоношенных новорожденных, включая детей с экстремально низкой массой тела при рождении, с созданием оптимальных контролируемых параметров поддержки витальных функций и щадяще-развивающих условий внешней среды под контролем динамического инструментального мониторинга основных параметров газообмена, гемодинамики, а также лучевых, биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических исследований»)
• ПРИЗЕР – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения города Москвы» («Современные возможности эндоскопических технологий в лечении гидроцефалии у детей»)
Подноминация «В области реабилитации»
• ЛАУРЕАТ – Государственное казенное учреждение здравоохранения Рязанский дом ребенка, специализированный для детей с различными формами поражения центральной нервной системы и с нарушением психики («Центр комплексной реабилитационной помощи для детей раннего возраста от 0 до 4-х лет с особенностями в развитии»)
• ПРИЗЕР – Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская городская больница № 17 Святителя Николая Чудотворца» «Лазерные технологии лечения активной фазы ретинопатии недоношенных у детей с экстремально низкой массой тела при рождении»
• ПРИЗЕР – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области «Областной перинатальный центр» («Ранняя медико-психологическая реабилитация детей, рожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела и их семей»)
НОМИНАЦИЯ «ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ПРОЕКТ ГОДА»
Подноминация «В области повышения уровня знаний среди специалистов»
• ЛАУРЕАТ – Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации («Интерактивный атлас по актуальным вопросам неонатологии»)
• ПРИЗЕР – ООО «ИНВИТРО» («Первый медицинский канал http://www.1med.tv»)
• ПРИЗЕР – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации («Комплексный подход к диагностике и хирургическому лечению недостаточности митрального клапана у младенцев и детей раннего возраста»)
Подноминация «В области повышения уровня знаний среди пациентов (населения)»
• ЛАУРЕАТ – ООО «МЕДИА ПРОДАКШН» (г.Екатеринбург) («Документальный реалити-сериал «Роддом»)
• ПРИЗЕР – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А.Решетовой» («Школа для будущих родителей «Чудесное рождение»)
• ПРИЗЕР – Государственное автономное учреждение здравоохранения «Альметьевская детская городская больница с перинатальным центром» («Школа материнства»)
Подминация «Персона года»
• Лауреат — Петренко Юрий Валентинович Главный неонатолог Северо-Западного федерального округа, заведующий НИЛ физиологии и патологии новорожденных Института перинатологии и педиатрии Федерального государственного бюджетного учреждения «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А.Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, к.м.н.
• ПРИЗЕР — Захарова Нина Ивановна Главный неонатолог Московской области, Заместитель главного врача по детству и родовспоможению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Мытищинская городская клиническая больница», доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории
• ПРИЗЕР — Белоцерковцева Лариса Дмитриевна Главный врач Сургутского клинического перинатального центра, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии медицинского факультета СурГУ, доктор медицинских наук, профессор, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, врач организатор здравоохранения высшей квалификационной категории, действительный член РАЕН
Специальный приз Экспертного Совета
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Детская городская клиническая больница № 13 имени Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы»
Специальный приз Попечительского Совета
Белоцерковцева Лариса Дмитриевна
Главный врач Сургутского клинического перинатального центра, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии медицинского факультета СурГУ, доктор медицинских наук, профессор, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, врач организатор здравоохранения высшей квалификационной категории, действительный член РАЕН
| Позиция | Кол-во | Ед. изм. | Цена | Сумма | Доля |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. Листок ежедневного учёта движения больных (форма №007/у-02) | 2 400 | шт | 0,85 ₽ | 2 040,00 ₽ | 0,56% |
| 2. Тест толерантности к глюкозе (гинекология) | 200 | шт | 0,35 ₽ | 70,00 ₽ | 0,02% |
| 3. История родов | 4 000 | шт | 1,90 ₽ | 7 600,00 ₽ | 2,09% |
| 4. согласие на фото и видеосъемку | 4 000 | шт | 0,88 ₽ | 3 520,00 ₽ | 0,97% |
| 5. Вкладыш в историю родов | 4 000 | шт | 1,90 ₽ | 7 600,00 ₽ | 2,09% |
| 6. История болезни | 2 000 | шт | 1,90 ₽ | 3 800,00 ₽ | 1,04% |
| 7. анализ КЩС (гинекология) | 100 | шт | 0,35 ₽ | 35,00 ₽ | 0,01% |
| 8. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 5 | шт | 148,00 ₽ | 740,00 ₽ | 0,20% |
| 9. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 10 | шт | 148,00 ₽ | 1 480,00 ₽ | 0,41% |
| 10. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 10 | шт | 195,00 ₽ | 1 950,00 ₽ | 0,54% |
| 11. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 10 | шт | 195,00 ₽ | 1 950,00 ₽ | 0,54% |
| 12. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 10 | шт | 340,00 ₽ | 3 400,00 ₽ | 0,93% |
| 13. Тест толерантности к глюкозе (ОПБ) | 200 | шт | 0,50 ₽ | 100,00 ₽ | 0,03% |
| 14. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 5 | шт | 350,00 ₽ | 1 750,00 ₽ | 0,48% |
| 15. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 1 | шт | 200,00 ₽ | 200,00 ₽ | 0,05% |
| 16. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 4 | шт | 195,00 ₽ | 780,00 ₽ | 0,21% |
| 17. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 6 | шт | 195,00 ₽ | 1 170,00 ₽ | 0,32% |
| 18. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 10 | шт | 195,00 ₽ | 1 950,00 ₽ | 0,54% |
| 19. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 6 | шт | 195,00 ₽ | 1 170,00 ₽ | 0,32% |
| 20. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 3 | шт | 195,00 ₽ | 585,00 ₽ | 0,16% |
| 21. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 2 | шт | 195,00 ₽ | 390,00 ₽ | 0,11% |
| 22. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 2 | шт | 148,00 ₽ | 296,00 ₽ | 0,08% |
| 23. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 5 | шт | 90,00 ₽ | 450,00 ₽ | 0,12% |
| 24. Микробиологическое исследование | 6 800 | шт | 0,85 ₽ | 5 780,00 ₽ | 1,59% |
| 25. Квитанция № ____ на камерную дезинфекцию | 5 700 | шт | 0,43 ₽ | 2 451,00 ₽ | 0,67% |
| 26. квитанция | 6 000 | шт | 0,43 ₽ | 2 580,00 ₽ | 0,71% |
| 27. Информированное добровольное согласие анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства + осмотр анестезиолога+протокол анестезии АРО | 2 000 | шт | 1,90 ₽ | 3 800,00 ₽ | 1,04% |
| 28. реанимационная карта (большая) | 2 000 | шт | 1,90 ₽ | 3 800,00 ₽ | 1,04% |
| 29. реанимационная карта (малая) | 4 000 | шт | 0,85 ₽ | 3 400,00 ₽ | 0,93% |
| 30. лист списания наркотических средств | 1 000 | шт | 0,85 ₽ | 850,00 ₽ | 0,23% |
| 31. мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, SpO2 | 2 000 | шт | 0,85 ₽ | 1 700,00 ₽ | 0,47% |
| 32. Протокол эпидуральной анальгезии/анестезии | 2 000 | шт | 0,85 ₽ | 1 700,00 ₽ | 0,47% |
| 33. УЗИ исследование женских половых органов | 5 000 | шт | 0,85 ₽ | 4 250,00 ₽ | 1,17% |
| 34. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 2 | шт | 148,00 ₽ | 296,00 ₽ | 0,08% |
| 35. Исследование на наличие антител к ВИЧ | 800 | шт | 0,95 ₽ | 760,00 ₽ | 0,21% |
| 36. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 6 | шт | 195,00 ₽ | 1 170,00 ₽ | 0,32% |
| 37. Лист инфузий (ОПН) | 200 | шт | 1,30 ₽ | 260,00 ₽ | 0,07% |
| 38. Суммарное кол-во часов работы бак.ламп | 100 | шт | 1,30 ₽ | 130,00 ₽ | 0,04% |
| 39. Список пациентов ОПН | 400 | шт | 1,00 ₽ | 400,00 ₽ | 0,11% |
| 40. Парционный лист ОПН | 800 | шт | 0,95 ₽ | 760,00 ₽ | 0,21% |
| 41. Температурный лист | 2 500 | шт | 0,88 ₽ | 2 200,00 ₽ | 0,60% |
| 42. Периферический венозный доступ | 1 500 | шт | 0,85 ₽ | 1 275,00 ₽ | 0,35% |
| 43. Лист назначений (МД) | 2 000 | шт | 0,88 ₽ | 1 760,00 ₽ | 0,48% |
| 44. Лист назначений (реанимационный) ОПН | 2 000 | шт | 0,88 ₽ | 1 760,00 ₽ | 0,48% |
| 45. История болезни | 800 | шт | 0,95 ₽ | 760,00 ₽ | 0,21% |
| 46. Результаты исследования сыворотки крови методом ИФА на HBs Ag | 800 | шт | 0,95 ₽ | 760,00 ₽ | 0,21% |
| 47. Памятка для мам | 500 | шт | 0,95 ₽ | 475,00 ₽ | 0,13% |
| 48. Лист консультаций | 800 | шт | 0,90 ₽ | 720,00 ₽ | 0,20% |
| 49. Информированное добровольное согласие на мед.вмешательство (ОПН) | 1 200 | шт | 0,85 ₽ | 1 020,00 ₽ | 0,28% |
| 50. Выписка из истории болезни новорожденного ОРИТН и ОПН | 700 | шт | 0,30 ₽ | 210,00 ₽ | 0,06% |
| 51. Направление на рентгенологическое исследование | 2 200 | шт | 0,25 ₽ | 550,00 ₽ | 0,15% |
| 52. Протокол трансфузии донорской крови … | 1 000 | шт | 0,90 ₽ | 900,00 ₽ | 0,25% |
| 53. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 2 | шт | 148,00 ₽ | 296,00 ₽ | 0,08% |
| 54. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 1 | шт | 200,00 ₽ | 200,00 ₽ | 0,05% |
| 55. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 24 | шт | 185,00 ₽ | 4 440,00 ₽ | 1,22% |
| 56. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 5 | шт | 80,00 ₽ | 400,00 ₽ | 0,11% |
| 57. Результаты исследования сыворотки крови методом ИФА на HCV | 800 | шт | 0,95 ₽ | 760,00 ₽ | 0,21% |
| 58. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 24 | шт | 80,00 ₽ | 1 920,00 ₽ | 0,53% |
| 59. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 1 | шт | 200,00 ₽ | 200,00 ₽ | 0,05% |
| 60. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 2 | шт | 350,00 ₽ | 700,00 ₽ | 0,19% |
| 61. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 2 | шт | 195,00 ₽ | 390,00 ₽ | 0,11% |
| 62. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 2 | шт | 195,00 ₽ | 390,00 ₽ | 0,11% |
| 63. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 2 | шт | 148,00 ₽ | 296,00 ₽ | 0,08% |
| 64. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 2 | шт | 195,00 ₽ | 390,00 ₽ | 0,11% |
| 65. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 1 | шт | 370,00 ₽ | 370,00 ₽ | 0,10% |
| 66. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 20 | шт | 84,00 ₽ | 1 680,00 ₽ | 0,46% |
| 67. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 5 | шт | 195,00 ₽ | 975,00 ₽ | 0,27% |
| 68. Направление на RV | 1 300 | шт | 0,85 ₽ | 1 105,00 ₽ | 0,30% |
| 69. Лист назначения | 1 500 | шт | 0,88 ₽ | 1 320,00 ₽ | 0,36% |
| 70. памятка для пациента, сдающего кровь на тест «Тромбодинамика» | 50 | шт | 2,00 ₽ | 100,00 ₽ | 0,03% |
| 71. бланк исследование выделений (мазок выделений на флору) Гинекология | 500 | шт | 0,90 ₽ | 450,00 ₽ | 0,12% |
| 72. информированное добровольное согласие пациента на медикаментозное прерывания беременности (гинекология) | 100 | шт | 1,00 ₽ | 100,00 ₽ | 0,03% |
| 73. информированный отказ на формирование листа нетрудоспособности и обработку персональных данных(гинекология) | 200 | шт | 0,95 ₽ | 190,00 ₽ | 0,05% |
| 74. информированный отказ на формирование листа нетрудоспособности (гинекология) | 200 | шт | 0,50 ₽ | 100,00 ₽ | 0,03% |
| 75. требование на стерилизацию оперблок Гинек(набор №7) | 750 | шт | 0,45 ₽ | 337,50 ₽ | 0,09% |
| 76. требование на стерилизацию оперблок Гинек(3) | 100 | шт | 0,60 ₽ | 60,00 ₽ | 0,02% |
| 77. требование на стерилизацию оперблок Гинек(2) | 200 | шт | 0,50 ₽ | 100,00 ₽ | 0,03% |
| 78. требование на стерилизацию оперблок Гинек(1) | 200 | шт | 0,50 ₽ | 100,00 ₽ | 0,03% |
| 79. Требование на стерилизацию | 10 100 | шт | 0,43 ₽ | 4 343,00 ₽ | 1,19% |
| 80. Результат иммунологических исследований | 500 | шт | 0,30 ₽ | 150,00 ₽ | 0,04% |
| 81. суточный мониторинг за состоянием беременности с преэклампсией | 2 000 | шт | 0,85 ₽ | 1 700,00 ₽ | 0,47% |
| 82. биохимический анализ крови (свободный гемоглобин) | 500 | шт | 0,30 ₽ | 150,00 ₽ | 0,04% |
| 83. биохимический анализ крови (ALT, AST) | 500 | шт | 0,30 ₽ | 150,00 ₽ | 0,04% |
| 84. изосерологический анализ (проба Кумбса) | 2 500 | шт | 0,25 ₽ | 625,00 ₽ | 0,17% |
| 85. исследование тест на тромбодинамику | 500 | шт | 0,30 ₽ | 150,00 ₽ | 0,04% |
| 86. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 1 | шт | 200,00 ₽ | 200,00 ₽ | 0,05% |
| 87. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 1 | шт | 200,00 ₽ | 200,00 ₽ | 0,05% |
| 88. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 1 | шт | 200,00 ₽ | 200,00 ₽ | 0,05% |
| 89. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 1 | шт | 200,00 ₽ | 200,00 ₽ | 0,05% |
| 90. Заявление на высокотехнологичную помощь | 500 | шт | 0,90 ₽ | 450,00 ₽ | 0,12% |
| 91. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 1 | шт | 250,00 ₽ | 250,00 ₽ | 0,07% |
| 92. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 6 | шт | 340,00 ₽ | 2 040,00 ₽ | 0,56% |
| 93. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 6 | шт | 340,00 ₽ | 2 040,00 ₽ | 0,56% |
| 94. Реанимационная карта ОРИТН (ежедневная) | 6 500 | шт | 0,85 ₽ | 5 525,00 ₽ | 1,52% |
| 95. Направление на ОАК (список) | 3 000 | шт | 0,45 ₽ | 1 350,00 ₽ | 0,37% |
| 96. Реанимационная карта ОРИТН (при поступлении) | 600 | шт | 0,90 ₽ | 540,00 ₽ | 0,15% |
| 97. Экстренное извещение в эпидбюро (форма №58/у) | 500 | шт | 0,90 ₽ | 450,00 ₽ | 0,12% |
| 98. Направление на КЩС (список) | 9 000 | шт | 0,42 ₽ | 3 780,00 ₽ | 1,04% |
| 99. Направление на КЩС (на одного пациента) | 3 000 | шт | 0,85 ₽ | 2 550,00 ₽ | 0,70% |
| 100. Данные наблюдения мед. сестры за новорожденным | 500 | шт | 0,95 ₽ | 475,00 ₽ | 0,13% |
| 101. Медицинская карта стационарного больного ОРИТН | 500 | шт | 0,95 ₽ | 475,00 ₽ | 0,13% |
| 102. Лист баланса (ОПН) | 500 | шт | 0,90 ₽ | 450,00 ₽ | 0,12% |
| 103. Вкладыш в историю новорожденного | 5 000 | шт | 1,90 ₽ | 9 500,00 ₽ | 2,61% |
| 104. История развития новорожденного | 5 000 | шт | 1,90 ₽ | 9 500,00 ₽ | 2,61% |
| 105. Лист наблюдения в родах | 2 500 | шт | 0,88 ₽ | 2 200,00 ₽ | 0,60% |
| 106. Биохимический анализ крови (детский) | 9 000 | шт | 0,43 ₽ | 3 870,00 ₽ | 1,06% |
| 107. Переводной эпикриз | 500 | шт | 0,90 ₽ | 450,00 ₽ | 0,12% |
| 108. ГБУ РО ПЦ Переводной эпикриз из истории развития новорожденного при переводе в ОПН | 1 000 | шт | 0,88 ₽ | 880,00 ₽ | 0,24% |
| 109. Статистическая карта ФОН | 1 000 | шт | 0,88 ₽ | 880,00 ₽ | 0,24% |
| 110. Информированное добровольное согласие\отказ на вакцинацию ФОН | 5 000 | шт | 0,88 ₽ | 4 400,00 ₽ | 1,21% |
| 111. Лист наблюдения за ребенком | 5 000 | шт | 0,42 ₽ | 2 100,00 ₽ | 0,58% |
| 112. Информированное добровольное согласие\отказ на мед вмешательство представляемому (ОРИТН и ФОН) | 1 500 | шт | 0,45 ₽ | 675,00 ₽ | 0,19% |
| 113. Порядок совместного пребывания в акушерском отделении ФОН | 4 500 | шт | 0,42 ₽ | 1 890,00 ₽ | 0,52% |
| 114. лист наблюдения отделения патологии беременных | 2 000 | шт | 0,85 ₽ | 1 700,00 ₽ | 0,47% |
| 115. лист наблюдения (гинипрал) | 2 000 | шт | 0,30 ₽ | 600,00 ₽ | 0,16% |
| 116. информированное согласие пациента на процедуру подготовки шейки матки к родам родорозрешению | 300 | шт | 0,95 ₽ | 285,00 ₽ | 0,08% |
| 117. сводка за сутки | 2 000 | шт | 0,85 ₽ | 1 700,00 ₽ | 0,47% |
| 118. ОЖСС(ОПБ) | 1 000 | шт | 0,48 ₽ | 480,00 ₽ | 0,13% |
| 119. СRP (ОПБ) | 1 000 | шт | 0,48 ₽ | 480,00 ₽ | 0,13% |
| 120. Температурный лист (ОПБ) | 2 000 | шт | 0,45 ₽ | 900,00 ₽ | 0,25% |
| 121. Лист назначения (ОПБ) двухсторонний | 2 000 | шт | 0,88 ₽ | 1 760,00 ₽ | 0,48% |
| 122. Лист назначения (ОПБ) односторонний | 4 000 | шт | 0,85 ₽ | 3 400,00 ₽ | 0,93% |
| 123. оценочный лист риска тромбоэмболических осложнений в родах и послеродовом периоде | 4 500 | шт | 0,88 ₽ | 3 960,00 ₽ | 1,09% |
| 124. ОАК+тр+сверт+формула | 6 000 | шт | 0,30 ₽ | 1 800,00 ₽ | 0,49% |
| 125. ОАК+тр+сверт+формула (заявка список) | 500 | шт | 0,50 ₽ | 250,00 ₽ | 0,07% |
| 126. исследование гемостаза (заявка список) | 500 | шт | 0,50 ₽ | 250,00 ₽ | 0,07% |
| 127. биохимический анализ крови (заявка список) | 500 | шт | 0,50 ₽ | 250,00 ₽ | 0,07% |
| 128. Бланк выделений | 9 000 | шт | 0,43 ₽ | 3 870,00 ₽ | 1,06% |
| 129. общий анализ мочи (заявка список) | 500 | шт | 0,50 ₽ | 250,00 ₽ | 0,07% |
| 130. ЭКГ(заявка список) | 500 | шт | 0,50 ₽ | 250,00 ₽ | 0,07% |
| 131. требование на стерилизацию оперблок Акуш (набор №3) | 200 | шт | 0,90 ₽ | 180,00 ₽ | 0,05% |
| 132. требование на стерилизацию оперблок Акуш (набор № 2-А) | 250 | шт | 0,90 ₽ | 225,00 ₽ | 0,06% |
| 133. Бланк анализа мочи по Зимницкому | 3 000 | шт | 0,25 ₽ | 750,00 ₽ | 0,21% |
| 134. Бланк суточной протеинурии | 3 000 | шт | 0,25 ₽ | 750,00 ₽ | 0,21% |
| 135. Направление на ГБУ РО ПЦ (акушерство) | 2 000 | шт | 0,85 ₽ | 1 700,00 ₽ | 0,47% |
| 136. Требование на стерилизацию Родовое (набор инструментов) | 500 | шт | 0,50 ₽ | 250,00 ₽ | 0,07% |
| 137. Требование на стерилизацию Родовое (1) | 500 | шт | 0,50 ₽ | 250,00 ₽ | 0,07% |
| 138. Лист назначений | 4 000 | шт | 0,85 ₽ | 3 400,00 ₽ | 0,93% |
| 139. Направление на глюкозу | 1 100 | шт | 0,25 ₽ | 275,00 ₽ | 0,08% |
| 140. Сводка за сутки Родовое | 400 | шт | 0,90 ₽ | 360,00 ₽ | 0,10% |
| 141. Партограмма | 2 500 | шт | 0,85 ₽ | 2 125,00 ₽ | 0,58% |
| 142. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 2 | шт | 195,00 ₽ | 390,00 ₽ | 0,11% |
| 143. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 4 | шт | 195,00 ₽ | 780,00 ₽ | 0,21% |
| 144. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 4 | шт | 195,00 ₽ | 780,00 ₽ | 0,21% |
| 145. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 5 | шт | 195,00 ₽ | 975,00 ₽ | 0,27% |
| 146. Направление на ОАК (на одного пациента) | 21 300 | шт | 0,43 ₽ | 9 159,00 ₽ | 2,52% |
| 147. ОАМ | 15 000 | шт | 0,43 ₽ | 6 450,00 ₽ | 1,77% |
| 148. Сводка пищеблок | 1 600 | шт | 0,45 ₽ | 720,00 ₽ | 0,20% |
| 149. Исследование на гемостаз | 8 000 | шт | 0,25 ₽ | 2 000,00 ₽ | 0,55% |
| 150. Биохимический анализ крови | 10 000 | шт | 0,43 ₽ | 4 300,00 ₽ | 1,18% |
| 151. На резус-принадлежность и группу крови | 13 000 | шт | 0,25 ₽ | 3 250,00 ₽ | 0,89% |
| 152. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 30 | шт | 185,00 ₽ | 5 550,00 ₽ | 1,53% |
| 153. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 2 | шт | 200,00 ₽ | 400,00 ₽ | 0,11% |
| 154. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 2 | шт | 200,00 ₽ | 400,00 ₽ | 0,11% |
| 155. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 250 | шт | 178,00 ₽ | 44 500,00 ₽ | 12,23% |
| 156. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 230 | шт | 65,00 ₽ | 14 950,00 ₽ | 4,11% |
| 157. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 25 | шт | 148,00 ₽ | 3 700,00 ₽ | 1,02% |
| 158. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 10 | шт | 340,00 ₽ | 3 400,00 ₽ | 0,93% |
| 159. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 60 | шт | 88,00 ₽ | 5 280,00 ₽ | 1,45% |
| 160. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 20 | шт | 148,00 ₽ | 2 960,00 ₽ | 0,81% |
| 161. Направление на биохимическое обследование новорожденного на врожд. Патологию (ОРИТН) | 5 500 | шт | 0,44 ₽ | 2 420,00 ₽ | 0,67% |
| 162. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 5 | шт | 550,00 ₽ | 2 750,00 ₽ | 0,76% |
| 163. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 2 | шт | 195,00 ₽ | 390,00 ₽ | 0,11% |
| 164. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 2 | шт | 195,00 ₽ | 390,00 ₽ | 0,11% |
| 165. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 17 | шт | 185,00 ₽ | 3 145,00 ₽ | 0,86% |
| 166. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 5 | шт | 195,00 ₽ | 975,00 ₽ | 0,27% |
| 167. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 4 | шт | 195,00 ₽ | 780,00 ₽ | 0,21% |
| 168. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 15 | шт | 195,00 ₽ | 2 925,00 ₽ | 0,80% |
| 169. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 4 | шт | 350,00 ₽ | 1 400,00 ₽ | 0,38% |
| 170. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 5 | шт | 195,00 ₽ | 975,00 ₽ | 0,27% |
| 171. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 10 | шт | 148,00 ₽ | 1 480,00 ₽ | 0,41% |
| 172. На резус-принадлежность и группу крови » Фенотипирование» | 1 200 | шт | 0,45 ₽ | 540,00 ₽ | 0,15% |
| 173. Журнал (книга) регистрации и учета специализированный | 10 | шт | 340,00 ₽ | 3 400,00 ₽ | 0,93% |
| 174. Лист врачебных назначений ФОН | 2 500 | шт | 0,85 ₽ | 2 125,00 ₽ | 0,58% |
| 175. Выписка из истории развития новорожденного | 5 000 | шт | 0,85 ₽ | 4 250,00 ₽ | 1,17% |
| 176. Клиническая шкала оценки недоношенных(КШОНН) | 500 | шт | 0,48 ₽ | 240,00 ₽ | 0,07% |
| 177. Информированное добровольное согласие (отказ) на операцию переливания компонентов крови ОРИТН | 500 | шт | 0,95 ₽ | 475,00 ₽ | 0,13% |
| 178. Молекулярно-биологическое исследование ПЦР | 200 | шт | 0,50 ₽ | 100,00 ₽ | 0,03% |
| 179. Протокол допплерометрии | 10 000 | шт | 0,41 ₽ | 4 100,00 ₽ | 1,13% |
| 180. информированное добровольное согласие пациента на платные мед.услуги | 10 000 | шт | 0,84 ₽ | 8 400,00 ₽ | 2,31% |
| 181. протокол скринингового УЗИ в 11-14 недель беременности | 5 000 | шт | 0,85 ₽ | 4 250,00 ₽ | 1,17% |
| 182. Ультразвуковое исследование женских половых органов | 10 000 | шт | 0,42 ₽ | 4 200,00 ₽ | 1,15% |
Первичная хондра форстерита, содержащая капли металлического железа и …
Включения силикатов кальция-алюминия (CAS) размером 100 микрометров встречаются в муассаните-4H, муассаните-15R и муассаните-6H из Турции. Эти включения обычно состоят из пластинок распада пластин двух разных минералов. Комбинированным электроном анализ микрозондовой и рамановской спектроскопии, по крайней мере, восемь различных, по существу, не содержащих Mg и Fe силикат Ca-Al или силикат Al выделены фазы. Наиболее распространенной фазой является дмистейнбергит, гексагональная модификация CaAl2Si2O8, встречающаяся в ассоциации с ламелями составов Cax (Al, Si) 1 − xO3 или Ca1 − x (Al, Si) 2 + xO5.Все три фазы содержат значительные количества BaO (до 2 мол.% Целсиановой составляющей в дмистейнбергите), SrO, SO3 и легкие редкоземельные элементы (LREE). В частности, Ca1 − x (Al, Si) 2 + xO5 содержит до 2,1 мас.% LREE, 3,9 мас.% F и значительные следы Cl, а также связан с осборнитом (TiN). Обнаружены чистый геленит, Ca2Al2SiO7 и три дополнительных состава, а именно CaAl4 − xSixO7, Ca1 − x (Al, Si) 3 + xO6 и Ca3 − x (Al, Si) 6 + xO14, либо присутствующие в виде отдельных зерен, либо образующие ламели распада.Они также содержат значительные количества BaO, SrO, SO3 и LREE. Последняя интересная фаза состоит в среднем из 65,9 мас.% SiO2, 17,4% Al2O3, 3,0% щелочей, 6,0% BaO, 2,0% CaO + MgO, 0,9% ZrO2 и до 0,5% LREE. Дмистейнбергит и геленит показывают пики комбинационного рассеяния, очень хорошо согласующиеся с литературными данными, Cax (Al, Si) 1 − xO3 показывает основные моды комбинационного рассеяния при 416 и 1009 см − 1, Ca1 − x (Al, Si) 3 + xO6 при 531 и 1579 см. см-1, в то время как Ca3-x (Al, Si) 6 + xO14 имеет сильный пик при 553 см-1. CaAl4-xSixO7 показывает слабую рамановскую картину, в то время как Ca1-x (Al, Si) 2 + xO5 не имеет обнаруживаемых рамановских мод.Поскольку ассоциация муассанит-CAS термодинамически нестабильна при атмосферном давлении и Кристаллы муассанита, вмещающие фазы CAS, имеют значения δ13C, характерные для глубинного мантийного происхождения, включения CAS мы интерпретируем как частично ретрогрессированные минералы HP. Поразительные аналогии существуют между наблюдаемыми составами CAS и экспериментально полученной минералогией HP-HT. Например, Cax (Al, Si) 1 − xO3 содержит до 25 мол.% Al2O3, что считается верхним пределом растворимости оксида алюминия в Ca-перовските.Исследование подтверждает, что фазы CAS являются важный мантийный депозитарий крупных ионных литофильных элементов (LILE) и LREE.
Рецепт, который сейчас нужен Америке, — это больше, чем вакцина.
Полжизни я отдала медицине, а медицина не стала бы делать моему мужу рентген грудной клетки.
Дети угнали грузовик в канун Нового года. И вместе с этим они чуть не украли жизнь моего мужа.
Той ночью мне позвонил по FaceTime мой муж. Когда я ответил на звонок, меня не встретили с его обычным улыбающимся лицом.Вместо этого я увидела машину мужа на боку, колеса вращались в воздухе и освещались мигалками. Я глубоко вздохнула и стала звать мужа по имени. Когда он не ответил, я начал громко представляться, просто чтобы кто-нибудь со мной поговорил. «Меня зовут Джейми Коулман. Я жена владельца этого сотового телефона. Я хирург-травматолог. Кто-нибудь, пожалуйста, расскажите мне, что случилось ».
Минуты, которые казались часами, прошли, прежде чем я наконец услышал его голос. Он звучал связно.Я сделал еще один глубокий вдох. Оценка по шкале комы Глазго: 15. Дыхательные пути целы. В течение следующих нескольких минут я видел, как его погрузили в машину скорой помощи и отвезли в местную больницу — в штате в 1000 миль от меня. Телефон снова был включен, но никто не разговаривал со мной напрямую. Я был бессильным слуховым свидетелем всего происходящего. Я слышал, как догоспитальный персонал обсуждает, какую больницу им выбрать, и пытался привлечь их внимание, неоднократно прося, чтобы его отвезли в травматологический центр уровня I.Телефон отключился.
Примерно через 35 минут у меня зазвонил телефон, и я с нетерпением ждала голоса человека, который оценивает и лечит моего мужа. Я была невероятно благодарна за звонок и была готова услышать статус моего мужа, а также предполагаемое обследование после того, как подслушала, что его машина несколько раз перевернулась на большой скорости. Я был не готов к завязавшемуся разговору. Хотя восторженный голос проинформировал меня о состоянии моего мужа, он также сообщил мне, что они начали оформлять документы о выписке моего мужа.
Наивно, моя первая мысль была: «Ого, это отделение неотложной помощи невероятно эффективно». Затем я спросил удивленным и впечатленным голосом: «О, хорошо, вау, значит, его обследование было отрицательным?» Затем пауза — первый признак того, что лечащий врач моего мужа и я не на одной странице и даже не в одной книге. Врач ответил, что, по их мнению, моему мужу не нужно обследование, и они пытались «избавить его от радиации».
Опять же, я сделал еще одно неверное предположение.Я думал, что врач просто сказал мне, что они не делали компьютерную томографию (КТ). Затем я ответил: «О, хорошо, значит, его рентген грудной клетки и сфокусированная оценка с помощью сонографии в исследовании травмы (FAST) были отрицательными?» Более длинная пауза. Менее яркий и менее восторженный, голос тогда сказал мне, что они «надавили на его грудь и обследовали его живот», и мой муж сказал, что с ним все в порядке, поэтому они не сделали рентген грудной клетки или БЫСТРОЕ обследование.
Оказывается, ему даже не делали капельницу, не давали жидкости и не проверяли лаборатории.Они провели визуальный осмотр моего мужа, надавили на его конечности и начали оформлять документы о выписке. Все потому, что мой муж сказал врачу, что с ним все в порядке. Это тот самый человек, которому я лично и с болью был свидетелем, он получил сотрясение мозга и остался на футбольном поле. Но поскольку он сказал им, что с ним «все в порядке», лечащий врач фактически решил не лечить его.
Теперь настала моя очередь сделать паузу, мой разум шатался, я не понимал, как было пропущено базовое лечение Advanced Trauma Life Support ® (ATLS ® ), не зная, как любой врач мог подумать, что не проводить адекватное обследование — это нормально.Затем я снова объяснила, что мой муж ехал в аэропорт, когда произошла авария, что он будет выезжать из больницы на такси и либо направится в аэропорт на двухчасовой перелет, либо направится в гостиницу, чтобы провести время. ночь. Могут ли они сделать хотя бы рентген грудной клетки и БЫСТРОЕ обследование? Зная, что это неадекватная работа по поводу тупой травмы аорты или даже субкапсулярной гематомы селезенки, я пыталась выиграть время — время, чтобы попытаться избавиться от роли жены мужа и полностью погрузиться в свою роль хирург-травматолог.
Как я ни старался, я не мог отделиться. Я позвонил партнеру, который оперативно и решительно подтвердил мои опасения, приказав мне не позволять ему покидать эту больницу без надлежащего обследования и переводить его в травматологический центр уровня I, если эта больница не желает предоставлять стандартный уровень помощи. Я ждал звонка и был рад услышать, что его рентген грудной клетки и FAST-осмотр отрицательны.
Тогда я просто вышел и сказал: «Я ценю ваше мнение и признаю, что вы не считаете его необходимым.И, как вы знаете, портативный рентген грудной клетки не позволяет эффективно исключить тупое повреждение аорты. Даже селезенка I или II степени изменила бы то, что я буду делать дальше. Пожалуйста, не могли бы вы заказать моему мужу компьютерную томографию грудной клетки, живота и таза? » К счастью, врач согласился.
Я узнал подробности позже той ночью. Двигаясь со скоростью 80 миль в час, водитель угнанного автомобиля сбил в общей сложности шесть машин, в конечном итоге перевернув их машину на машину моего мужа.Затем его машина перевернулась через две полосы движения на межгосударственной автомагистрали, через ограждение и на соседнюю служебную дорогу, в конечном итоге приземлившись на сторону водителя.
Сиденье водителя сломано, окна разбиты, подушки безопасности сработали, мой муж лежал внутри разбитого автомобиля. Он был в сознании, и с помощью посторонних ему удалось выбраться через сломанный люк на крыше автомобиля и доставить на машине скорой помощи в травматологический центр уровня II. В течение нескольких минут после его прибытия и без базовой оценки травм этот сертифицированный государством травматологический центр уровня II организовал выписку моего мужа.Никаких капельниц не было. Никаких лабораторий нарисовано не было. Рентген грудной клетки не проводился. Экзамен FAST не сдан. Протоколы ATLS не соблюдались; стандарты ухода не применялись. Его провели поверхностный медицинский осмотр, измерили артериальное давление, и он был готов к тому, чтобы его вытолкнули за дверь.
Я хирург-травматолог. Мне посчастливилось пройти обучение в трех самых загруженных травматологических центрах страны, и я горжусь тем, что продолжил свою карьеру в городских больницах первого уровня. Я начала встречаться с мужем на последнем курсе колледжа, и впервые он сказал мне, что любит меня, когда я открыла письмо о зачислении в медицинский институт.Более 20 лет своей жизни я посвятила мужу и медицине. И все же эта преданность ничего не дала моему мужу, когда он больше всего в этом нуждался.
Мои чувства после этого инцидента были странной смесью благодарности и предательства. Благодарность, потому что мой муж жив и здоров, с небольшими травмами. Предательство системы, которой я посвятил так много своей жизни. И предательство системы, которой мой муж пожертвовал так много своей жизни ради моего обучения и моей работы. Моему мужу не обязательно состоять в браке с хирургом-травматологом, чтобы получить базовую помощь, указанную в ATLS.Мужу не нужно, чтобы его супруга просила сделать рентген грудной клетки или FAST-обследование, но именно это и произошло. Потому что независимо от того, сколько часов, дней и лет я посвятил своей медицинской карьере, мои профессиональные навыки не защищают от Черноты моего мужа.
Хотел бы я сказать, что моя ситуация уникальна — что она была единичной. Конечно, эта ситуация не имела ничего общего с цветом кожи моего мужа. Но я не могу этого сказать, потому что это неправда. Системный расизм в медицине — это всего лишь системный расизм.Были написаны статьи, представлены данные, часто требуются курсы. И все же факт остается фактом: больница для моей супруги не то же самое, что для твоей, если у тебя белая.
Меня слишком много раз просили сосчитать: «Вы уверены, что это не просто некомпетентность?» «Откуда вы знаете, что раса была проблемой?» «Где доказательства?» Доказательство в данных. Хотя врачебные ошибки и «некомпетентность» встречаются у представителей разных полов, рас и этнических групп, когда некомпетентность не обнаруживается и не переживается одинаково, когда некомпетентность чаще встречается у людей определенной расы, тогда мы не говорим о профессиональной некомпетентности — мы » мы говорим о расизме.Исследование за исследованием показывали, что независимо от социально-экономического статуса, страхового статуса и контроля тяжести травмы у чернокожих пациентов, перенесших травму, исходы отличаются от исходов у белых. В частности, это означает, что у моего мужа могут быть те же травмы, что и у вашего супруга, та же работа, тот же уровень дохода и даже та же страховая компания, но мой супруг будет выписан раньше, чем ваш супруг, прописал меньше обезболивающих, и даже более вероятно, что он умрет и никогда больше не вернется домой, чем ваш супруг, если он белый.
Несмотря на заверения стольких врачей, которые утверждают, что видят только кости, болезни, внутренности своих пациентов и не обращают внимания на «внешние стороны» пациента, ясно, что наши внутренности действительно реагируют на внешние стороны наших пациентов. Данные показывают, что по всему спектру медицины, будь то пациенты с коронавирусом, диабетом, беременностью, травмами или даже раком, цветные люди в США не получают такой же медицинской помощи, как белые пациенты.
Эта ситуация определяет неявную предвзятость и то, почему она так смертельна.Это когда наше подсознание заставляет нас действовать таким образом, который идет вразрез с нашими сознательными убеждениями, а наша совесть даже не осознает, что это происходит. Неявная предвзятость не критична. Это не привлекает внимания. Это не вызывает удивления. Это тихий невидимый пар без запаха, который существует внутри и окружает всех нас.
Сложно говорить о расе с кем угодно. Говорить самому себе о расе еще труднее. Никакая вакцина не может исправить эту пандемию, эту болезнь, которая продолжает преследовать нашу систему здравоохранения, наших цветных пациентов и их семьи в США.S. Рецепт, в котором нуждается американская медицина прямо сейчас, — это одно большое и непрерывное вливание принятия, самоанализа и действий — признание того, что существует скрытая предвзятость, и признание того, что наша скрытая предвзятость вредит нашим пациентам. Самоанализ позволяет нам понять, что иногда мы действуем в соответствии с нашими неявными предубеждениями, а не в соответствии с нашим сознанием.
И мы должны решать эту проблему снова и снова. Действия значат больше, чем слова. Нам нужно делать паузу, когда перед нами цветной пациент — чтобы остановиться, подумать, пересмотреть свои убеждения, измениться.От этого зависят жизни, в том числе и моего мужа.
Заявление об ограничении ответственности
Мнения, выраженные в этой статье, принадлежат исключительно автору и не обязательно отражают точку зрения Американской коллегии хирургов или Объединенной комиссии.
Интервьюкапитанов отрасли: Кристи Чон, директор по конфиденциальности Paypal
В рамках серии интервью с капитанами отрасли Лоуренс Браун, старший вице-президент по юридическим вопросам, Хьюстон имел счастье встретиться с несравненной Кристи Чон, директором по конфиденциальности PayPal .Кристи — признанный эксперт по этике данных и признанный лидер в области конфиденциальности. Мы с огромным удовольствием делимся с вами бесценными открытиями Кристи. Наслаждаться!
ВВЕДЕНИЕ
В: Чем занимается PayPal?
PayPal остается в авангарде революции цифровых платежей более 20 лет. Используя технологии, которые делают финансовые услуги и коммерцию более удобными, доступными и безопасными, платформа PayPal дает возможность более чем 300 миллионам потребителей и продавцов на более чем 200 рынках присоединиться к глобальной экономике и преуспеть в ней.Для получения дополнительной информации посетите paypal.com.
Q: А расскажите нам о своем прошлом / пути к вашей нынешней должности ??
В качестве директора по конфиденциальности PayPal я возглавляю глобальную команду, которая разрабатывает и внедряет глобальную программу управления данными и конфиденциальности PayPal. Я с энтузиазмом помогаю PayPal использовать возможности данных и технологий, создавая программы, направленные на повышение лояльности к бренду, качество обслуживания клиентов и инновации, основанные на защите данных и этике.Частично это увлечение сосредоточено на формировании культуры ответственного использования данных посредством управления данными.
Помимо моей повседневной работы в качестве главного директора по вопросам конфиденциальности и глобального руководителя отдела управления данными, я являюсь сопредседателем комитета PayPal по технологической информационной безопасности и управлению рисками конфиденциальности, а также являюсь членом нашего комитета по управлению рисками предприятия.
До прихода в PayPal я был директором по вопросам конфиденциальности в HCL Technologies, возглавляя организацию опытных профессионалов в области конфиденциальности, которая разрабатывала и вводила в действие структуру конфиденциальности с нуля.До моей должности в HCL Technologies я был сотрудником по вопросам конфиденциальности в группе Enterprise Growth Group в American Express. Я начал свою карьеру с консультирования по вопросам технологического аутсорсинга и защиты потребителей в юридических фирмах и регулирующих органах.
Структура команды по обеспечению конфиденциальности и передовые методы управления
Q: У вас явно есть опыт создания нескольких групп по обеспечению конфиденциальности с нуля, и на протяжении своей карьеры вы видели несколько очень разных структур организаций по обеспечению конфиденциальности. Если бы вам пришлось создать команду по обеспечению конфиденциальности с нуля, где бы отчитывалась роль? Главный юрисконсульт / главный юрисконсульт? CCO? COO? Директор по рискам? ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР? И т.п.
Каждая организация отличается, поэтому сложно определить конкретную структуру отчетности. Тем не менее, команда по обеспечению конфиденциальности любой организации должна находиться внутри организации, которая имеет горизонтальное видение, выходящее за рамки нормативных рисков. Для того, чтобы действительно создать культуру конфиденциальности, я верю в создание кросс-функциональной команды, способной и желающей думать о конфиденциальности не только через призму, ориентированную на риски, но и как корпоративную ответственность и как способ завоевать и поддерживать доверие со стороны клиентов. .Команде необходимо заранее подумать о том, как конфиденциальность может улучшить качество обслуживания клиентов, а также ответственное и этичное использование данных. Команде необходимо не только понимать нормативные требования и устанавливать политику, но и уметь переводить политику в соответствие с техническими требованиями и требованиями к продукту. У этой команды должны быть горизонтальное влияние и вес, и она должна располагаться внутри той структуры, которая позволяет это.
В: Очевидно, что межфункциональное общение и сотрудничество являются ключевыми элементами успешной программы обеспечения конфиденциальности.Какие игроки должны быть равными? CISO? Другие?
Конечно, межфункциональное общение и сотрудничество имеют первостепенное значение в программах обеспечения конфиденциальности, особенно когда речь идет об эскалации и принятии решений. В любой компании должен быть четкий путь к управлению, который охватывает функции в рамках всего бизнеса, включая маркетинг потребительских товаров, технологии, юридические вопросы, безопасность и т. Д. Мы все больше подходим к конфиденциальности с точки зрения платформы, что означает, что конфиденциальность не может быть обеспечена одной командой, и что все продукты и функции должны создаваться с соблюдением конфиденциальности и доверия в качестве основного принципа бизнеса.Стратегия контролируется руководящим комитетом, в который входят руководители по продуктам, маркетингу, конфиденциальности, юридическим и технологическим вопросам. По мере того, как мы прокладываем путь к этому новому подходу, в компании должна быть заинтересованность и прозрачность.
Q: Многие компании перешли к тому, чтобы иметь юриста в верхней части конфиденциальности. Почему не главный советник по конфиденциальности? Или главный юрисконсульт по данным?
По образованию я юрист, но не в юридической организации. Роль моей команды в создании программы управления данными и обеспечения конфиденциальности связана с множеством операционных, продуктовых и технологических аспектов.Человек наверху не только нуждается в опыте в этих областях, но также должен уметь руководить командами, выполняющими эту миссию. Он или она, возглавляя организацию по обеспечению конфиденциальности, должен уметь мыслить не только в рамках юридических требований, но и рисковать трансформировать организационную культуру, чтобы иметь мышление культуры конфиденциальности, а также использовать и строить конфиденциальность как платформу не только для масштабирования, но и для того, чтобы использовать ее в качестве платформы. основная часть продукта.
Q: Подходит ли роль «только конфиденциальность» или более широкий охват, который может включать управление данными, этику данных, информационную безопасность, монетизацию данных, соблюдение конфиденциальности, доверие и безопасность потребителей, ответные меры правоохранительных органов, публичную политику конфиденциальности и т. Д. .?
Я считаю, что роль выходит за рамки конфиденциальности. Я слежу за командой, которая занимается управлением данными, этикой данных, конфиденциальностью, инициативами по доверию потребителей, включая ответственное и этичное использование данных, добросовестное использование данных, риски третьих лиц и т. Д. Каждая организация индивидуальна — это имеет смысл для PayPal, потому что Чтобы обеспечить правильную конфиденциальность, вам необходимо убедиться, что компания соблюдает базовую гигиену данных и надлежащее управление внутри компании и с третьими сторонами, с которыми мы взаимодействуем.Другой аспект моей организации — после того, как вы построили базовую «сантехнику», — это ответственное и этичное использование данных. Без более широких обязанностей было бы гораздо труднее принимать контекстные решения об ответственном использовании данных.
Q: В свете этого изменения, остается ли правильным звание «Директор по конфиденциальности»?
Я не считаю, что название имеет такое же значение, как должностные обязанности, структура отчетности, процессы, технологии и организационная философия, составляющие роль.Конечно, вы могли бы привести доводы в пользу того, что это может быть «директор по данным» или «главный специалист по цифровому доверию», но в отрасли нет реальных прецедентов, поскольку некоторые из этих концепций являются довольно новыми, поэтому это может привести к путанице. смотря кто это видит. Например, моя сеть LinkedIn может понимать нюансы и поддерживать изменение, но это может ввести в заблуждение обычного потребителя.
Q: Как роль CPO синхронизируется с DPO GDPR? Разные роли или семантика и один и тот же человек?
В PayPal у нас есть глобальная организация, отвечающая за защиту данных, которая подчиняется мне, поэтому у них разные роли.Наш подход к функции DPO заключается в том, чтобы иметь команду с более широкими обязанностями, чем того требует закон. Они уполномочены присматривать за многими юрисдикциями за пределами Европы и других стран, где требуются DPO.
Управление и операции:
Q: Темпы изменений в конфиденциальности ускоряются, и все же, чем больше меняются вещи, тем больше кажется, что базовая гигиена данных остается прежней. Вас беспокоят темпы изменений? В общем, какова ваша стратегия изменений, чтобы вам не приходилось повторять программу для каждого небольшого различия?
Темп перемен и серый цвет — вот что радует! Мы уделяем пристальное внимание грядущим изменениям и стараемся быть готовыми к любым изменениям.Но благодаря людям, процессам и технологиям, которые мы внедрили, я уверен в нашей способности меняться со скоростью, необходимой для того, чтобы оставаться впереди. Как упоминалось ранее, наша стратегия состоит в том, чтобы думать о конфиденциальности больше как о гибкой платформе, построенной на фундаментальных принципах конфиденциальности. Вместо того, чтобы задним числом изменять основу организации, чтобы сделать ее более конкурентоспособной и соответствующей требованиям, наша отрасль должна быть более сосредоточена на углублении отношений с клиентами путем построения технологий, которые должны учитывать конфиденциальность и доверие в качестве основных принципов ведения бизнеса.
Q: Поскольку работа на дому стала новой нормой для многих компаний, какие соображения вы могли бы выделить? Как, если вообще, изменит ли эта новая эра домашней работы ваше мышление / стратегию по вопросам конфиденциальности?
Covid-19 создаст новые культурные нормы, ожидания в отношении конфиденциальности и использования данных для защиты и укрепления здоровья и безопасности населения. Рабочие нормы изменятся, и вместе с этим могут измениться ожидания в отношении конфиденциальности. Мы должны внимательно следить за балансом конфиденциальности и общественного здоровья.Мне повезло работать в компании, которая ставит здоровье и благополучие сотрудников во главу угла, размышляя над проблемами и рисками этого нового нормального настоящего.
Q: Каковы ваши ключевые факторы для определения численности персонала? Бюджет отдела?
Наш бюджет и кадровые потребности согласованы с нашей дорожной картой по продуктам и технологиям на следующие 3-5 лет и далее.
В: На какие ключевые факторы вы обращаете внимание при найме внешнего юриста?
Мы ищем внешних консультантов, которые обладают практическими навыками и понимают бизнес.Крайне важно, чтобы внешний юрист мог давать рекомендации с учетом контекста.
Q: Сейчас много новых сотрудников. Что нужно сделать в первую очередь из 1 или 2, когда вы смотрите на кандидата? Как узнать, что кандидат «уединяется»? Насколько важен именно юридический опыт на месте по сравнению, например, с управлением проектами или способностью разработать простое бизнес-решение? Какой совет вы бы дали многообещающему юристу по вопросам конфиденциальности?
Хороший кандидат должен действительно понимать политику, продукт и технологию.Они должны быть «многоязычными», чтобы иметь возможность воплощать идеи и влиять на дизайн в разных организациях — как архитекторы решений.
В: Какая основная проблема данных (конфиденциальность или безопасность) мешает вам спать по ночам? Как это изменилось по мере того, как вы перемещали отрасль или между компаниями с разными направлениями B2C / B2B?
Независимо от компании, в которой я работаю, я определенно потерял сон, думая о непредсказуемости и непостоянстве данных.При таком большом количестве злоумышленников в экосистеме возможности для просвещения потребителей о конфиденциальности данных и о том, как люди могут защитить себя, никогда не были ни больше, ни сложнее.
Q: Что такое «добавленная стоимость» для компании, чтобы инвестировать и иметь сильную организацию по обеспечению конфиденциальности?
Некоторые из наших исследований внутреннего рынка показали, что потребители больше взаимодействуют с компаниями, которым они доверяют, и что, когда потребители считают, что их конфиденциальность защищена, они становятся еще более ценными для компаний.Инвестирование в сильную организацию по обеспечению конфиденциальности позволяет вам принимать наилучшие возможные решения в отношении людей, процессов и технологий, чтобы заработать и повысить доверие к вашему бренду. Кроме того, это как раз то, что нужно сделать для клиентов.
Q: Любые идеи для коллег или начинающих людей о том, как «управлять» в целом, и, в связи с последним вопросом, как вы доводите бюджет до власти?
Метрики, метрики, метрики. Если вы можете количественно оценить преимущества и риски в удобной для заинтересованных сторон форме, это будет гораздо более четкий и объективный способ продемонстрировать прогресс по сравнению с качественным.
О KRISTIE CHON
Кристи Чон — директор по конфиденциальности в PayPal, где она возглавляет глобальную команду, которая разрабатывает и внедряет программу управления данными и конфиденциальности PayPal. Кристи с энтузиазмом помогает компаниям использовать возможности данных и технологий, создавая программы, направленные на повышение лояльности к бренду, улучшение качества обслуживания клиентов и инновации, основанные на этике данных. Кристи специализируется на финансовых услугах, финансовых технологиях, цифровой коммерции, а также на продвижении культуры ответственности за данные.
Чтобы узнать больше о том, как JW Michaels может помочь с поиском конфиденциальности , свяжитесь с Лоуренсом Брауном по телефону LinkedIn , Twitter , Электронная почта или позвоните по телефону (832) 819-3580 .
Мораннах — Чудовище Килла Чонн Болото — Darklands Mini
Каждый предмет в нашем инвентаре был проверен, очень строго классифицирован и упакован для его защиты.
SWВ термоусадочной упаковке. Все еще в оригинальной заводской термоусадочной пленке, состояние которой видно сквозь усадку. Например, «SW (NM)» означает термоусадочную пленку в почти идеальном состоянии.
НМ Рядом Монетный двор.Как новый с малейшим износом, во многих случаях неотличимый от предмета монетного двора. Почти идеальный, очень коллекционный.
Настольные и военные игры в этом состоянии практически не изнашиваются и считаются пробитыми, если в примечании к состоянию не указано «без перфорации».
Отлично.Слегка б / у, но почти как новый. Могут быть видны очень маленькие складки на позвоночнике или небольшой износ углов. Абсолютно без слез и отметин, коллекционное состояние.
VGОчень хорошо. Использовал. Могут быть средние складки, угловые вмятины, незначительные разрывы или потертости, мелкие пятна и т. Д. Полностью и очень практично.
ЯрмаркаОчень хорошо используется, но в комплекте и пригоден для использования.Могут быть дефекты, такие как разрывы, следы пером или выделение, большие складки, пятна, отметки, неплотная карта и т. Д.
ПлохоОчень хорошо используется и имеет серьезные недостатки, о которых можно было бы слишком много говорить. Пункт заполнен, если не указано иное.
- Элементы в штучной упаковке перечислены как «код / код», где первый код представляет коробку, а второй код описывает содержимое.Если указано только одно условие, коробка и содержимое находятся в одинаковом состоянии.
- Знак «плюс» указывает, что элемент близок к следующему наивысшему состоянию. Например, EX + — это предмет между состояниями «Отлично» и «Почти как новый». Знак «минус» указывает на обратное.
- Основные дефекты и / или отсутствующие компоненты отмечаются отдельно. Пробито
- счетчиков настольной игры, если не указано иное.Из-за характера свободных фишек, если игра не воспроизводится, она может быть возвращена для возмещения покупной цены.
- В большинстве случаев в коробочных играх и бокс-сетах игральные кубики отсутствуют.
- Картонная основа миниатюрных упаковок не градуируется. В случае чрезмерного износа они будут отмечены как «карта изношена».
- Плоские лотки для игр SPI не оцениваются и имеют обычные проблемы.В случае чрезмерного износа они будут отмечены как «изношенный лоток».
- Метка остатка — Метка остатка обычно представляет собой небольшую черную линию или точку, написанную фломастером или маркером на верхнем, нижнем и боковом краях страницы, а иногда и на символе UPC на обратной стороне книги. Издатели используют эти знаки, когда им возвращают книги.
Если у вас есть какие-либо вопросы или комментарии относительно выставления оценок или чего-либо еще, отправьте электронное письмо по адресу связаться с @ nobleknight.com .
REAL SCOOP: черный рынок каннабиса стал объектом судебного иска
Breadcrumb Trail Links
- Блоги сотрудников
Автор статьи:
Ким БоланДата публикации:
29 января 2021 • 29 января 2021 • 3 минуты на чтение • Присоединяйтесь к разговору Ванкувер, Британская Колумбия: 22 ЯНВАРЯ 2021 ГОДА — Правительство Британской Колумбии подало иск против владельцев нескольких коммерческих объектов, на которых якобы выращивалось большое количество незаконной конопли.На фото 14611 Вестминстерское шоссе в Ричмонде, Британская Колумбия. (Фото Джейсона Пейна / PNG) (Для рассказа Кима Болана) ORG XMIT: cannabisproperties [Архив PNG Мерлина] Фото Джейсона Пейна / PNGСодержание статьи
Скоро у меня будет вторая история о свойствах Ричмонда, на которые налетела полиция Дельты прошлой осенью в связи с масштабным подъёмом.
Вот один, который я сделал неделю назад:
Vancouver Sun
Сб 23 января 2021
Страница: A3
Раздел: Город
Автор: Ким Болан
Источник: Vancouver Sun
The B.Правительство C. подало иск против владельцев трех коммерческих объектов в Ричмонде, которые якобы выращивали большое количество незаконной конопли для черного рынка.
Недвижимость на Вестминстерском шоссе и Бланделл-роуд в Ричмонде прошлой осенью была местом рейдов, связанных с расследованием незаконного оборота наркотиков полицией Дельта.
В то время полиция Дельты сообщила, что офицеры изъяли более 18 000 растений и 1394 фунта сушеного каннабиса, которые производились под видом лицензий на медицинскую марихуану, но на самом деле предназначались для незаконной продажи.
Delta Supt. Келли Янг сказала: «По мнению исследователей, эти сайты были способны ежегодно приносить примерно 18 миллионов долларов от продаж каннабиса на черном рынке».
Объявление
Это объявление еще не загружено, но ваша статья продолжается ниже.
Содержание статьи
И теперь директор по гражданским конфискациям говорит, что все три имущества, а также грузовик и три мотоцикла должны быть конфискованы как доходы от незаконной деятельности.
Режиссер подал иск в Британской Колумбии. Верховный суд на этой неделе.
В исковом заявлении директора говорится, что полиция Delta в прошлом году провела наблюдение за всеми тремя объектами недвижимости и связалась с Министерством здравоохранения Канады по поводу нескольких лицензий на медицинскую марихуану, связанных с каждым из них.
Полиция обнаружила, что 20291 Вестминстерское шоссе, принадлежащее пронумерованной компании, имело три медицинских лицензии: по одной для Мандипа Майка Мадхуара и Мандипа Досанджа на выращивание 487 растений на человека, и одна для Аман Сингха Сандху на выращивание 292 растений. .
Вторая недвижимость по адресу 14611 Westminster, принадлежащая Чату и Лэнсу Чан, также имела три лицензии: одна на имя Колина Чонна на 390 заводов, другая лицензия на 390 заводов на имя Каттарины Чонн и одна на Лорен Ниш. вырастить 463 растения.
Поместье Бланделл, принадлежащее Сантоху и Сухберу Каллу, имело четыре медицинских лицензии: одна для Кришансаруп Каллу на выращивание 589 растений для другой стороны, одна для Мелиссы Ким на выращивание 146 растений для себя и лицензии для Мохиндера и Ядвиндер Каллу на выращивание 1168 растений. растения каждое для личного пользования.
Когда 28 октября 2020 года полиция Дельта при поддержке Специального подразделения силовых структур и Королевского полицейского управления Ричмонда выполнила ордер на обыск на участке 20291 в Вестминстере, они обнаружили на месте человека нанаймо по имени Брук Натан Хафиз и «трех рабочих». , а также 5,553 растения каннабиса и 332 килограмма почек каннабиса, еще 49 граммов почек и листьев, «оборудование для незаконного выращивания каннабиса» и система наблюдения, говорится в иске. Полиция также обнаружила Harley-Davidson 2018 года, принадлежащий жителю Нью-Вестминстера Кристоферу Брайану Корнетту, и Harley 2009 года, принадлежащий Брайану Джозефу Уилану из Spruce Grove, Альта.На обоих были наклейки поддержки Hells Angels. В иске директора говорилось, что был также третий мотоцикл без бренда, принадлежащий Хафизу.
Объявление
Это объявление еще не загружено, но ваша статья продолжается ниже.
Содержание статьи
На 14611 Westminster Hwy. В иске говорится, что полиция обнаружила еще 553 растения каннабиса и 6,65 грамма бутонов. Колин Чонн, единственный директор пронумерованной компании, которая владеет другой собственностью Вестминстерского шоссе, был арестован, когда уезжал.Его черная сумка и бумажник Louis Vuitton были конфискованы, как и более 5300 долларов наличными.
Полиция также обыскала территорию Бланделла и обнаружила 11 152 растения «на разных стадиях роста», 300 килограммов бутонов, 20 граммов бутонов и листьев и «несколько рабочих», говорится в иске. Директор утверждает, что «28 октября 2020 года и ранее каннабис, производимый на объектах недвижимости, производился с целью незаконного оборота».
«Разрешения на владение или производство каннабиса в отношении недвижимого имущества недействительны, или, в качестве альтернативы, производство каннабиса не соответствовало условиям указанного разрешения», — сказал он.
Незаконная деятельность, связанная со всеми тремя объектами собственности, состоит из нарушений как Закона о каннабисе, так и Закона о контролируемых наркотиках и веществах, а также отмывания денег, владения доходами от преступной деятельности и отказа от декларирования налогооблагаемого дохода, утверждает директор.
Никому из лиц, указанных в иске, пока не предъявлено уголовное обвинение.
И никто еще не подавал исковых заявлений.
Мобильный: 604-219-5740
Twitter.com / kbolan
Блог: https://vancouversun.com/tag/real-scoop/
Поделитесь этой статьей в своей социальной сети
Реклама
Это объявление еще не загружено, но ваша статья продолжается ниже.
Vancouver Sun Headline News
Подпишитесь, чтобы получать ежедневные заголовки новостей от Vancouver Sun, подразделения Postmedia Network Inc.
Нажимая на кнопку подписки, вы соглашаетесь на получение вышеуказанного информационного бюллетеня от Postmedia Network Inc.Вы можете отказаться от подписки в любое время, щелкнув ссылку для отказа от подписки в нижней части наших электронных писем. Postmedia Network Inc. | 365 Bloor Street East, Торонто, Онтарио, M4W 3L4 | 416-383-2300Спасибо за регистрацию!
Приветственное письмо уже готово. Если вы его не видите, проверьте папку нежелательной почты.
Следующий выпуск Vancouver Sun Headline News скоро будет в вашем почтовом ящике.
Комментарии
Postmedia стремится поддерживать живой, но гражданский форум для обсуждения и поощрять всех читателей делиться своим мнением о наших статьях.На модерацию комментариев может потребоваться до часа, прежде чем они появятся на сайте. Мы просим вас, чтобы ваши комментарии были актуальными и уважительными. Мы включили уведомления по электронной почте — теперь вы получите электронное письмо, если получите ответ на свой комментарий, есть обновление в цепочке комментариев, на которую вы подписаны, или если пользователь, на которого вы подписаны, комментарии. Посетите наши Принципы сообщества для получения дополнительной информации и подробностей о том, как изменить настройки электронной почты.
«Другая женщина родила моего ребенка»: суррогатная мать подала в суд на клинику репродуктивной медицины
Женщина из Ванкувера, согласившаяся родить от бесплодной подруги, подает в суд на клинику репродуктивного здоровья, утверждая, что одна из ее донорских яйцеклеток была позже использована для «имплантации» и оплодотворить «ее подругу напрямую, без ее письменного согласия.
В иске утверждается, что ее подруга, известная только как «Джейн Доу», родила мальчика, который генетически является половиной ребенка Чонн.
В интервью CBC News 38-летняя Алисия Чонн сказала, что понятия не имела, что должна быть проведена вторая процедура.
«Я был совершенно слеп», — сказала она.
В гражданском иске, поданном в Верховный суд Британской Колумбии, утверждается, что Olive Fertility Center и врачи Абрахам (Аль) Юзпе, Гэри Нахуда и Элизабет (Бет) Тейлор действовали «высокомерно и высокомерно, не получив« осознанного согласия Чонн. .
Представитель клиники, с которым связались CBC News, отказался от комментариев. Олив Фертилити и врачи еще не представили юридического ответа. Ни одно из обвинений не было доказано в суде.
Заявление о конфликте интересов
Согласно иску, Чонн не обвиняет свою подругу в вине, вместо этого она обвиняет клинику и врачей в «создании конфликта интересов между двумя группами пациентов и бессердечном предпочтении интересов пациентов. «Чонну», который не был платным пациентом.»
В Канаде суррогатным матерям нельзя платить за их услуги. Однако пары, пытающиеся завести ребенка, могут заплатить десятки тысяч долларов экспертам по фертильности.
Чонн согласилась выступить в качестве суррогата, чтобы вынашивать ребенка для Джейн. и Джон Доу, потому что яйца Джейн Доу были нежизнеспособны. Некоторые из яйцеклеток Чонн были удалены из ее тела и оплодотворены спермой Джона Доу in vitro. Один из образовавшихся эмбрионов был имплантирован в утробу Чонн.
Она родила мальчика в марте 2015 года.Чонн отказался от всех прав на ребенка.
Это, по ее словам, первоначальное соглашение.
«Это два человека, которых я очень люблю, и поэтому я решил просто действительно помочь им и принести им счастье, и действительно чувствовал, что они заслуживают быть родителями. И только из-за обстоятельств они не были в состоянии, «сказал Чонн. «Это было так же просто, как я ношу ребенка, никаких проблем».
История продолжается
Но восемь месяцев спустя она говорит, что произошел поворот событий, который оставил ее с чувством «полного опустошения и шока.«
Неожиданный телефонный звонок
В ее иске утверждается, что в декабре 2015 года Чонн ехала на работу, когда ей позвонили из клиники фертильности Olive,» поспешно и настойчиво прося ее дать согласие на использование одного из эмбрионов, созданных с ее помощью ovum, чтобы оплодотворить Джейн Доу ». Чонн сказали, что ее подруга« подготовлена к процедуре и ждет… ее согласия ».
« Они говорят мне, что она почти полностью лежит на столе… готова принять мой эмбрион, «- вспоминает Чонн.
«Это так ошеломляет, потому что вы также должны помнить, что я нес первую. Итак, теперь внезапно вы представляете мне вариант, о котором я даже не подозревал. в первый раз? Тогда почему я прошел через все это? Почему я должен был это пережить? »
Чонн говорит, что не могла представить, чтобы кто-то другой носил ее ребенка.
«Я дал волю и согласился на одного ребенка, я выполнил и сдержал свое слово. И все остальное, постфактум, как мне кажется, никогда не обсуждалось.«
Выдача согласия
В гражданском иске Чонн утверждается, что она« находилась в состоянии шока и удивления и не дала согласия на процедуру. (Она) сделала увертюру, указав, что на самом деле она ничего не может сделать, чтобы остановить (врачей Olive Fertility) «, что они» неправильно, небрежно и злонамеренно действовали и пытались истолковать как ее согласие «, когда они» знали, что такое согласие не было. были предоставлены и противоречили бы Закону о вспомогательной репродукции человека ».
Адвокат Чонна, Скотт Стэнли, говорит, что федеральный закон запрещает использование генетического материала без письменного согласия донора.
«Закон совершенно ясно, что для использования чьей-либо ткани (доноры) должны предоставить письменное согласие и что они должны быть проинформированы, если вы собираетесь использовать эту ткань в репродуктивных целях».
Яйцо Чонн было имплантировано, и Джейн Доу родила мальчика в августе 2016 года.
«Это стирает меня каждый день», — говорит Чонн
В иске утверждается, что рождение имело «разрушительные эмоциональные и психиатрические последствия» для Чонн », в результате чего от ее чувства оскорбления и использования Ответчиками для получения прибыли.
Иск требует неуказанного финансового ущерба, частично для оплаты продолжающейся терапии и консультирования Чонн.
Чонн признает, что была наивна и доверчива, но все же верит в суррогатное материнство, «при соблюдении всех действующих правил.
Она говорит, однако, что никогда больше не будет суррогатной матерью.
«Это стирает меня каждый день … Я не носила его. Так что это даже больше, чем мыслительный процесс, потому что другая женщина родила моего ребенка », — говорит Чонн.
Сейчас отстраненная от Джейн и Джона Доу, она говорит, что не могла видеть двух мальчиков — одного, рожденного ею, а другого — ее друга. Она надеется на примирение, несмотря на иск против клиники.
«Приближается Рождество. И я надеюсь, что, возможно, у меня будет возможность провести время с этими детьми. Но на самом деле, возможно, у меня нет. Так что это то, с чем мне нужно сталкиваться каждый день».
Руководство RBHS — Подготовительная средняя школа колледжа Рона Брауна
Mr.Нельсон Грин
Я очень рад присоединиться к сотрудникам подготовительной средней школы колледжа Рона Брауна в 2018–2019 учебном году. Мне было приятно работать в государственных школах округа Колумбия более пятнадцати лет на различных должностях с общей целью — целостное образование наших учеников. До того, как присоединиться к команде лидеров в Ron Brown HS, я работал координатором программ в F.W. Ballou SHS, где я сосредоточился на подготовке наших учеников, которые не успевали в учебе, улучшить свои усилия и искать дополнительную поддержку, чтобы поступить в старшую школу.Налаживание отношений и расширение прав и возможностей молодежи — это ядро моей повседневной работы и основа моей страсти к образованию. Мой образовательный опыт включает в себя степень бакалавра наук в Государственном университете Моргана и степень магистра делового администрирования в Тринити-университете Вашингтона, округ Колумбия. Я с нетерпением жду возможности продолжать служить молодежи и семьям государственных школ округа Колумбия.
Вне работы я с удовольствием провожу время с женой и сыном, пока мы исследуем множество интересных мест в районе Вашингтона, округ Колумбия.
Teacher Leader Innovation (TLI)Познакомьтесь с нашей командой TLI
Программа Teacher Leadership Innovation (TLI) в рамках DCPS предлагает отличным учителям возможность провести часть дня, обучая, а часть дня — руководить другими взрослыми. здание в расширении образовательного опыта для всех студентов. TLI Teacher Leaders — это школьные сотрудники, которые преподают не менее 50% дня и проводят остаток дня, тренируя и руководя своими сверстниками.TLI начал свою деятельность в 2013 году и по-прежнему занимает лидирующую позицию в школах округа. В этом учебном году в Ron Brown есть 3 преподавателя TLI, которые возглавляют команды LEAP по математике, естествознанию и английскому языку (ELA).
TLI Teacher Leaders проводят учителей через цикл тематических семинаров, в которых они развивают знания учителей по содержанию, поддерживают их планирование и направляют анализ работы учеников, связанной с учебной программой DCPS. Лидеры учителей TLI также часто оказывают коучинговую поддержку учителям в своей команде, используя различные коучинговые точки соприкосновения, включая наблюдение и анализ, совместное планирование или моделирование и разбор.
В дополнение к коучингу для поддержки контента, наши лидеры учителей TLI будут поддерживать учителей в выполнении миссии и видения Рона Брауна, предоставляя коучинговую поддержку, которая гарантирует, что все учителя предоставляют строгий и культурно-ответственный опыт, который подготавливает Young Kings к действию рефлексивных агентов. изменений для решения проблем, влияющих на их диаспору.
Г-жа Стефани ДжонсонГ-жа Стефани Джонсон начала свою карьеру преподавателем литературы в средней школе в 2006 году в Южной Каролине.После переезда в Вашингтон в 2010 году она в течение семи лет преподавала искусство английского языка в средней школе Элиота Хайна, а затем присоединилась к сообществу Рона Брауна в качестве учителя английского языка в девятом классе. Помимо преподавания английского языка, она занимала несколько руководящих должностей на уровне школы и округа. В этом году г-жа Джонсон расширит свою работу в RBHS, чтобы стать тренером TLI в отделе английского языка. В этом качестве она будет поддерживать учителей отделения английского языка во внедрении строгих и учитывающих культурные особенности методик обучения, которые позволят нашим ученикам освоить школьную программу.