Шкала asia: Травма спинного мозга — Классификация уровня и степени тяжести травмы спинного мозга American Spinal Injury Association (ASIA)

Травма спинного мозга — Классификация уровня и степени тяжести травмы спинного мозга American Spinal Injury Association (ASIA)

Пациентам Классификация уровня и степени тяжести травмы спинного мозга American Spinal Injury Association (ASIA) До начала 1990-х не было единой общепризнанной классификации уровня и степени тяжести травмы спинного мозга. Врачи часто пользовались различными определениями уровня травмы, полных и неполных повреждений. В данной статье приводится классификация, разработанная Американской ассоциацией спинальной травмы — American Spinal Injury Association (ASIA). Позвоночник и сегментарное деление спинного мозга Спинной мозг расположен внутри позвоночного канала. Сегментарные уровни спинного мозга определяются по передним и задним спинномозговым корешкам, которые соединяются в спинномозговые нервы около межпозвоночных отверстий. Различают 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1-3 копчиковых сегмента спинного мозга ( рисунок 1). Верхние шейные сегменты расположены на уровне тел соответствующих их порядковому номеру шейных позвонков. Нижние шейные и верхние грудные сегменты находятся на один позвонок выше, чем тела соответствующих позвонков. В среднем грудном отделе эта разница равна двум позвонкам, в нижнем грудном — трем позвонкам. Поясничные сегменты располагаются на уровне тел десятого и одиннадцатого грудных позвонков, крестцовые и копчиковые сегменты соответствуют уровням двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков. Нижняя граница суживающегося в виде конуса спинного мозга расположена на уровне второго поясничного позвонка. Ниже этого уровня находится терминальная нить, являющаяся остатком конечного отдела эмбрионального спинного мозга и окруженная корешками спинномозговых нервов и оболочками спинного мозга. Корешки спинномозговых нервов на этом уровне образуют так называемый «конский хвост» (cauda equina). Рисунок 1. Позвоночник и сегментарное деление спинного мозга Сенсорные и моторные уровни Дерматомом называют участок кожи, иннервируемый определенным сегментом спинного мозга. На рисунках 2 и 3 приведены дерматомы и ключевые точки для их определения, а также мышечные группы, рекомендуемые для тестирования Американской ассоциацией спинальной травмы. После травмы дерматомы могут расширяться или сокращаться вследствие пластичности спинного мозга. Полная форма, которую ASIA рекомендует заполнять при обследовании больного с травмой спинного мозга доступна на английском языке в pdf-формате (для просмотра необходим Adobe Acrobat Reader). Рисунок 2. Зоны чувствительной иннервации C2-C4. C2-дерматом включает кожу затылка и верхней части шеи. C3 — нижняя часть шеи и ключица. C4 — подключичная область. C5-T1. Эти дерматомы расположены на руках. C5 — наружная поверхность руки на уровне и выше локтя. C6 — лучевая (со стороны большого пальца) часть предплечья и кисти. C7 — средний палец, C8 — латеральная часть кисти, T1 — внутренняя сторона предплечья. T2-T12. Грудные дерматомы расположены в подмышечной и грудной области. T3-T12 охватывают грудь и спину до бедер. Соски расположены в середине T4. T10 находится около пупка. T12 заканчивается чуть выше бедра. L1-L5. Дерматомы, расположенные в области тазобедренных суставов и паха, иннервируются L1-сегментом спинного мозга. L2 и L3 охватывают переднюю поверхность бедер и колен. L4 и L5 — медиальные (внутренние) и латеральные (наружные) участки голеней. S1-S5. S1 расположен на пятке и задней поверхности голени. S2 — задняя поверхность бедер и подколенная ямка. S3 — медиальная часть ягодиц и S4-S5 — промежность. S5 — анальная область. Рисунок 3. Ключевые мышечные группы Десять мышечных групп отражают моторную иннервацию шейным и пояснично-крестцовым отделами спинного мозга. По системе ASIA мышцы живота (то есть T2-11) не тестируют, поскольку на грудном уровне установить пораженный сегмент спинного мозга значительно легче по соответствующему дерматому. Также исключены и некоторые другие мышцы (например, подколенные), поскольку сегменты, их иннервирующие, уже представлены другими мышцами. Мышцы руки. C5 иннервирует сгибатели предплечья (бицепсы), C6 — разгибатели запястья, C7 — разгибатели предплечья (трицепсы), C8 — сгибатели пальцев и T1 — абдуктор (приводящую мышцу) мизинца. Мышцы ноги. Иннервируются поясничными сегментами спинного мозга. L2 иннервирует сгибатели бедра (m. psoas), L3 — разгибатели колена (m.quadriceps), L4 — тыльные сгибатели стопы (m.tibialis anterior), L5 — разгибатели большого пальца (m. extensor hallucis longus), S1 — подошвенные сгибатели стопы (m.gastrocnemius). Анальный сфинктер иннервируется S4-S5. Он является очень важным при неврологическом обследовании больных с травмой спинного мозга. Если возможно произвольное сокращение анального сфинктера, повреждение спинного мозга признается неполным независимо от любых других данных. Важно отметить, что тестирование определенных мышечных групп по классификации ASIA, упрощает реальную ситуацию, поскольку почти каждая мышца получает иннервацию от двух или более сегментов спинного мозга. Уровни повреждения спинного мозга Врачи используют два различных определения уровня повреждения спинного мозга. На основании одного и того же неврологического обследования, невропатологи и реабилитологи могут определить разный уровень травмы. Обычно невропатологи определяют уровень повреждения по первому сегменту спинного мозга, на котором выявляется нарушение функции. В то же время врачи по лечебной физкультуре и реабилитации определяют уровень повреждения по самому нижнему сегменту с сохранившейся функцией. Таким образом, если пациент имеет нормальную чувствительность на уровне C3 и ее отсутствие с C4, реабилитолог скажет, что сенсорный уровень — C3, а невропатолог или нейрохирург назовут уровнем повреждения C4. Большинство травматологов и ортопедов уровень повреждения определяют по уровню повреждения позвоночника. ASIA рекомендует определять уровень повреждения по самому нижнему сегменту с сохранившейся функцией. Полное или неполное повреждение В клинике обычно описывают повреждение спинного мозга как «полное» или «неполное». Под «полным» повреждением подразумевают такое, при котором отсутствует и моторная, и сенсорная функция ниже места травмы. Однако это определение не всегда применимо. Следующие три примера иллюстрируют недостатки и неоднозначность традиционного определения. Комитет ASIA рассматривал эти вопросы при разработке классификации травмы спинного мозга в 1992 году. Зоны частичной сохранности. Часто некоторые сегменты спинного мозга ниже места повреждения сохраняют частичную функцию, хотя в остальных нижележащих сегментах и двигательная, и сенсорная функция отсутствует. Это довольно распространенное явление. У многих больных есть зоны частичной сохранности. Какое повреждение в таком случае — «полное» или «неполное», и на каком уровне? Латеральная сохранность. Функция может быть частично сохранена на одной стороне, но отсутствовать на другой или быть там на другом уровне. Например, если у больного отсутствует чувствительность с C4 справа и с T1 слева, — «полное» это повреждение или «неполное», и на каком уровне? Восстановление функции. Первоначально отсутствующая функция ниже места повреждения может потом восстановиться. Значит ли это, что повреждение спинного мозга было «полным» и стало «неполным»? Это не тривиальный вопрос, поскольку, если, например, проводится клиническое испытание, в котором участвуют только больные с «полным» повреждением спинного мозга, необходимо оговорить сроки оценки статуса. Большинство клиницистов считают повреждение полным, если есть уровень спинного мозга, ниже которого никакой функции не выявляется. Комитет Американской ассоциации спинальной травмы решил довести этот критерий до своего логического предела: повреждение признается полным, если отсутствует двигательная и сенсорная функция в анальной и промежностной области, которые иннервируются крестцовым (S4-S5) отделом спинного мозга. Решение сделать отсутствие функции на уровне S4-S5 критерием «полного» повреждения не только сняло вопрос о зонах частичной и латеральной сохранности функции, но также решило проблему восстановления функции. Как оказалось, лишь у небольшого числа больных, у которых неврологические функции на уровне S4-S5 отсутствовали, они восстанавливаются спонтанно. В классификации ASIA отдельно указываются моторный и сенсорный уровни с каждой стороны и зоны частичной сохранности, так как это упрощает критерий оценки «полноты» повреждения. Наконец, сам вопрос: «полное» повреждение или «неполное», может быть спорным. Отсутствие моторной и сенсорной функции ниже места повреждения не обязательно означает отсутствие аксонов, которые пересекают место повреждения. Исследования на животных и клинические данные свидетельствуют, что отсутствующая ниже места травмы функция может быть в той или иной степени восстановлена при восстановлении кровоснабжения спинного мозга (в случае артерио-венозной мальформации, вызванной ишемией), декомпрессии (если имеет место хроническая компрессия — сдавление спинного мозга) или медикаментозной терапии, например, 4-аминопиридином. Оценивая повреждение спинного мозга как «полное», нельзя лишать человека надежды на выздоровление. Классификация тяжести травмы спинного мозга Врачи долгое время использовали клиническую шкалу оценки степени неврологического дефицита, разработанную в Stokes Manville перед Второй мировой войной и распространенную Frankel в 1970-х. По этой шкале больные разделялись на пять категорий: отсутствие функций (A), только сенсорная функция (B), сохранение некоторой сенсорной и двигательной функции (C), полезная моторная функция (D) и норма (E).   ШКАЛА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ASIA А = Полное: Нет ни двигательной, ни чувствительной функции в крестцовых сегментах S4-S5 В = Неполное: Сохранена чувствительность, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5. С = Неполное: Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов. D = Неполное: Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и, по крайней мере, половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более. Е = Норма: двигательная и чувствительная функции нормальные.   КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Центральный Броун-Секара Передних столбов Мозгового конуса Конского хвоста Шкала тяжести травмы спинного мозга ASIA основана на шкале Frankel, но отличается от нее в ряде важных аспектов. Во-первых, отсутствие какой-либо функции ниже уровня повреждения заменено в категории А на отсутствие двигательной и сенсорной функции в крестцовых сегментах S4-S5. Это определение — четкое и недвусмысленное. Категория B ASIA, по сути, идентична Frankel B, но добавляет требование сохраненной сенсорной функции в S4-S5. Необходимо отметить, что определяющим моментом в категориях A и B по шкале ASIA является сохранность моторной и сенсорной функции именно в S4-S5. ASIA также добавила количественный критерий для категорий C и D. Шкала Frankel требовала от клиницистов оценить функциональную пригодность нижних конечностей. Это не только вносило в классификацию субъективный элемент, но и игнорировало оценку функции рук у больных с шейным уровнем повреждением спинного мозга. Чтобы обойти эту проблему, ASIA оговаривает, что к категории C относятся пациенты, у которых более, чем половина ключевых (рекомендованных для тестирования) мышц сохраняет силу менее 3 баллов. В противном случае больной определяется в категорию D. Категория E интересна тем, что к ней относят больных с травмой спинного мозга без какого-либо неврологического дефицита, по крайней мере, обнаруживаемого при неврологическом обследовании. По моторной и сенсорной шкале ASIA не учитывается наличие спастичности, боли, мышечной слабости и некоторых форм дизестезии, которые могут быть результатом травмы спинного мозга. Такие больные должны быть определены в категорию E. ASIA также разделила неполное повреждение спинного мозга на пять типов. Центральный синдром (при большем повреждении серого вещества спинного моза — кровоизлияния, некрозы): неодинаковая выраженность двигательных нарушений в верхних и нижних конечностях, разнообразная степень нарушения чувствительности. Синдром Броун-Секара — повреждение одной половины спинного мозга: нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне поражения и потеря болевой и температурной чувствительности с другой стороны. Синдром передних столбов: нарушение двигательных функций и болевой, и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности (повреждение затрагивает латеральные кортикоспинальный и кортикоталамический тракты, задние столбы остаются интактными). Синдромы мозгового конуса и конского хвоста наблюдаются при повреждении в области конуса спинного мозга и конского хвоста. При этом травмируются спинномозговые нервы, что проявляется вялым параличом нижних конечностей, анестезией седалищной зоны, нарушением функций кишечника и мочевого пузыря. Заключение В терминологии, связанной с уровнем и тяжестью травмы спинного мозга нет единства. Американская ассоциация спинальной травмы сделала попытку стандартизировать термины, использующиеся для описания травмы спинного мозга. Новая классификация ASIA сейчас принята почти всеми организациями, занимающимися данной проблемой во всем мире.

Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга (шкала ASIA/ISNCSCI, пересмотр 2015 года)

Система оценки неврологического статуса Стандартизация неврологического осмотра и формулирования неврологического заключения при спинальной травме является актуальной проблемой нейротравматологии. В настоящее время практически все организации в мире, занимающиеся проблемой спинальной травмы, используют Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, сокращенно ISNCSCI), разработанные Американской ассоциацией спинальной травмы (ASIA) и утвержденные в 1992 году. Шкала Френкеля Среди клиницистов еще во второй половине XX века наибольшее признание получила шкала, предложенная профессором Гансом Людвигом Френкелем (Frankel H.L. et al., 1969), согласно которой травма спинного мозга подразделяется, в соответствии с потерей чувствительности и сохранением двигательных функций, на 5 групп. Френкелем было выделено пять типов выраженности двигательных и чувствительных спинальных нарушений: А — полное повреждение, отсутствие двигательной и чувствительной функции; В — полное отсутствие двигательной функции, но с сохранением чувствительности; С — выраженные нарушения двигательной функции с сохранением чувствительности, функционально незначимые движения; D — легкие нарушения движений с нормальной чувствительностью, функционально значимые движения; Е — выздоровление, неврологических нарушений нет. Однако шкала Френкеля четко не регламентирует клинический осмотр, что приводит к ее недостаточной объективности. Учитывая это, в 1982 году Американской ассоциацией спинальной травмы (American Spinal Injury Association, сокращенно ASIA) на основании шкалы Френкеля были разработаны балльные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга. Классификация ASIA На протяжении десятилетия классификация ASIA оптимизировалась и в 1992 году была признана Международным обществом параплегии (International Médical Society of Paraplegia, сокращенно IMSOP), получив статус международных стандартов неврологической классификации травмы спинного мозга — ISNCSCI-92 (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury). С 1992 года классификация ASIA претерпела целый ряд пересмотров, последний из которых состоялся в 2015 году. В настоящее время она признана практически всеми организациями в мире, занимающимися проблемой спинальной травмы. Хотя стандарты ASIA/ISNCSCI были предложены для травматических поражений спинного мозга, их используют для объективизации неврологического статуса и при других патологических спинальных состояниях — опухолевых и инфекционных. Медицинское обследование ASIA Теперь данный вид обследования является обследованием по международным стандартам. Пациенты классифицируются в соответствии с шкалой тяжести повреждения спинного мозга AIS (ASIA Impairment Scale). Шкала AIS была разработана совместными усилиями организаций: ASIA: Американская ассоциация спинальной травмы. ISCOS: Международное обществом спинного мозга. Общая характеристика классификации ASIA/ISNCSCI Согласно классификации ASIA/ISNCSCI неврологический осмотр строго стандартизирован, проводится в положении пациента на спине. На основании неврологического тестирования устанавливается степень повреждения спинного мозга. Все полученные результаты фиксируются на унифицированном бланке. Рисунки 1-2 демонстрируют оригинальный бланк и инструкцию тестирования. Международные стандарты Рабочий лист (бланк и инструкция) пересмотрен в 2015 году. Компоненты теста Три основных части медицинского обследования: Силовое тестирование. Ощущение легкого касания. Ощущение укола. Двигательный уровень повреждения (самый низкий уровень двигательных возможностей): Произвольное сокращение анального сфинктера. Чувствительный уровень повреждения (самый низкий уровень ощущений): Аноректальное надавливание. Рис. 1. Бланк ASIA/ISNCSCI (2015) Рис. 2. Инструкция тестирования ASIA/ISNCSCI (2015) Алгоритм оценки состояния спинного мозга заключается в последовательном определении: чувствительных уровней повреждения справа и слева, двигательных уровней повреждения справа и слева, неврологического уровня повреждения, полноты повреждения (полное или неполное), степени повреждения спинного мозга. На сегодняшний день классификация ASIA является оптимальной в оценке неврологического статуса при травме спинного мозга. Преимущества и недостатки Указанные ниже преимущества шкалы ASIA делают результаты неврологического осмотра наиболее достоверными и сравнимыми. строгая стандартизация неврологического осмотра в положении пострадавшего лежа на спине; минимально достаточный объем неврологического обследования для установления уровня повреждения; количественная интерпретация полученных результатов; наличие унифицированного бланка неврологического тестирования; возможность проведения неврологического тестирования не только неврологом, но и другими специалистами (травматологом, вертебрологом). Основной недостаток шкалы ASIA — длительность тестирования. Поэтому в условиях дефицита времени клиницисты нередко предпочитают менее точную качественную шкалу Френкеля. Объяснение сути обследования пациентам Это не очень легкое обследование, оно неудобно, запутано и требует терпения. Поэтому очень важно донести до пациента основную цель его проведения. Что не следует говорить «Давайте проведем это обследование, оно необходимо для увеличения базы данных исследований, чтобы сделать мир лучше!». Пациенты только что пережили значительное потрясение, и им, возможно, сейчас не до помощи великому благу. Что следует говорить Этот тест поможет нам определить, в каком месте поврежден спинной мозг. Результаты обследования может отличаться от того, что показали МРТ или КТ-сканирование. Это тестирование является основным, оно проводится для того, чтобы точно определить уровень повреждения спинного мозга и степень тяжести. Результаты этого обследования помогут дать приблизительное представление о том, что мы можем ожидать в плане выздоровления. Анализируя полученные результаты, мы не только можем использовать данные, полученные нами ранее. Если хотите, мы можем добавить данные вашего обследования в общую базу данных, чтобы в будущем помочь другим людям. Литература International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury — asia-spinalinjury.org Виссарионов С.В., Баиндурашвили А.Г., Крюкова И.А. Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. Том 4. Выпуск 2. 2016. С. 67-72. ASIA workshop handout // UPMC Rehabilitation Institute — upmc.com Lisa Harvey. Management of Spinal Cord Injuries. A Guide for Physiotherapists. — Elsevier. 2008. 316 p. Назад | Вперед Оглавление Дата публикации (обновления): 25 июня 2019 г.

Реабилитация после спинальной травмы — Реабилитационный центр EMC в Москве

Лечение и реабилитация пациентов с повреждениями спинного мозга

• Весь комплекс помощи пациентам с тяжелыми поражениями спинного мозга после травм и заболеваний
• Нейрохирургические операции любой сложности
• Восстановительное лечение в условиях современного реабилитационного центра
• Высококвалифицированные врачи с опытом работы в реабилитационных клиниках США, Европы, Израиля

Причины повреждения спинного мозга

Повреждения спинного мозга могут быть травматического и нетравматического характера. Травматические повреждения спинного мозга возникают в результате автомобильных аварий, падений, спортивных травм. Причины нетравматического повреждения спинного мозга:

• Онкологические заболевания (первичные опухоли позвоночника и спинного мозга, метастазы)
• Туберкулез и другие инфекционные заболевания
• Спондилит – воспалительное заболевание позвоночника
• Сосудистые патологии и грыжа межпозвонковых дисков
• Хирургические вмешательства
• Эпидуральный абсцесс и стеноз позвоночного канала

Признаки повреждений спинного мозга

При повреждении спинного мозга различают две основные фазы развития симптомов: спинальный шок и усиление рефлекторной активности. На стадии спинального шока отмечается полная потеря чувствительности ниже уровня повреждения, задержка мочеиспускания. Продолжительность шока зависит от тяжести травмы. Через 2-3 недели после травмы функция мочевого пузыря частично восстанавливается.

Оценка тяжести и характера повреждений спинного мозга

Для оценки степени повреждения спинного мозга и составления прогноза восстановления применяется шкала тяжести повреждений спинного мозга, разработанная Международным медицинским обществом параплегии (параплегия — паралич обеих верхних или нижних конечностей) и Американской ассоциацией спинальной травмы. Выделяется несколько групп повреждений:

• Группа А характеризуется полным повреждением спинного мозга: полностью угнетены двигательные функции ниже уровня повреждения, полностью отсутствует чувствительность в анальной области;
• Группа B характеризуется неполным повреждением: отсутствует двигательная функция ниже уровня повреждения, при этом чувствительность сохраняется;
• Группа С — спинной мозг поврежден частично: сохранены движения ниже области поражения с силой мышц на уровне менее 3-х баллов.
• В группе Д отмечается частичное повреждение спинного мозга, двигательные функции ниже уровня поражения сохранены на уровне 3 и больше баллов;
• В группе Е спинной мозг функционирует нормально, моторные и сенсорные функции не нарушены.

Прогноз восстановления

Если спинной мозг поврежден частично, пациенты восстанавливаются как минимум на одну ступень по шкале ASIA. По результатам наблюдений, до 70-80% пациентов с частичным поражением спинного мозга в результате реабилитационных мероприятий добивались существенного улучшения. При полном поражении улучшения носят либо незначительный характер, либо вовсе не наступают.

Пациенты с травмами спинного мозга подвержены риску осложнений, вызванных обездвиженным положением, поэтому реабилитационные мероприятия необходимо проводить с первых дней после травмы или операции. Наиболее частые осложнения:

• недержание мочи, инфекция мочевыводящих путей
• пролежни
• вегетативная дисрефлексия (повышенное артериальное давление, учащенное или замедленное сердцебиение, аритмии, обильное потоотделение, нечеткое зрение)
• пневмонии
• статичность, тромбозы глубоких вен, нейропатическая боль

Специалисты выделяют несколько этапов у пациентов с травмами спинного мозга:

• Острый период (длится 2-3 дня) — спинальный шок и полная потеря чувствительности ниже области поражения;
• Фаза раннего периода (длится 2-3 недели) — частичное восстановление утраченных функций;
• Промежуточная фаза (длится 1-4 месяца) —только на этом этапе можно оценить истинный характер полученного повреждения;
• Стадия восстановления — длится больше 4 месяцев.
• Поздний период восстановления — длится больше 3 лет.

Восстановление ходьбы

Восстановление способности к самостоятельной ходьбе является одной из приоритетных задач реабилитации пациентов со спинальными травмами. На самом раннем этапе восстановления мы используем роботизированную систему для восстановления ходьбы ReoAmbulator. Несмотря на то, что пациент не может самостоятельно стоять, за счет разгрузки веса и использования роботических ортезов, установка позволяет уже на этом этапе тренировать правильный паттерн ходьбы. Как только происходит восстановление силы в ногах настолько, что пациент может самостоятельно стоять, реабилитация продолжается на антигравитационной дорожке для ходьбы AlterG. Благодаря разгрузке веса и системе биологической обратной связи, с помощью этого тренажера происходит следующий этап тренировки правильного стереотипа ходьбы.

Для реабилитации больных с тяжелыми двигательными нарушениями используется реабилитационная система BIONESS VECTOR. Система дает полную свободу движений пациенту, при этом обеспечивая его безопасность за счет контроля положения тела.

При полном разрыве спинного мозга на любом уровне, часть тела, расположенная ниже очага травмы или нейрохирургического вмешательства, навсегда останется полностью парализованной. В таких случаях основная цель реабилитации – адаптация пациента и его семьи к существующему двигательному дефекту, профессиональная психологическая поддержка в ситуации, которая в корне изменила жизнь пациента и его окружения, эрготерапевтическая реабилитация – обучение бытовым навыкам и приемам самообслуживания. Если пациенту придется перемещаться в кресле, эрготерапевт и социальный работник изучат доступность окружающей среды для пациента дома и на рабочем месте и дадут рекомендации по ее адаптации.

Восстановление функций тазовых органов

Для выбора адекватного метода реабилитации мочеиспускания и дефекации необходимо своевременно оценить состояние функций тазовых органов и мышц тазового дна. В реабилитационном центре ведет прием нейроуролог, который проводит объективное функциональное обследование с помощью уродинамической установки Triton.

Мультидисциплинарный подход

В Реабилитационном центре EMC с пациентом работает команда профессионалов – реабилитологи, инструктора ЛФК, психологи, эрготерапевты. При необходимости привлекаются любые специалисты отделений EMC. Благодаря мультидисциплинарному подходу мы помогаем пациентам вернуться к активной и полноценной жизни.

Классификация уровня и степени тяжести травмы спинного мозга

Медицинская реабилитация

До начала 1990-х не было единой общепризнанной классификации уровня и степени тяжести травмы спинного мозга. Врачи часто пользовались различными определениями уровня травмы, полных и неполных повреждений. В данной статье приводится классификация, разработанная Американской ассоциацией спинальной травмы — American Spinal Injury Association (ASIA).

Позвоночник и сегментарное деление спинного мозга

Спинной мозг расположен внутри позвоночного канала. Сегментарные уровни спинного мозга определяются по передним и задним спинномозговым корешкам, которые соединяются в спинномозговые нервы около межпозвоночных отверстий. Различают 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1-3 копчиковых сегмента спинного мозга (рисунок 1). Верхние шейные сегменты расположены на уровне тел соответствующих их порядковому номеру шейных позвонков. Нижние шейные и верхние грудные сегменты находятся на один позвонок выше, чем тела соответствующих позвонков. В среднем грудном отделе эта разница равна двум позвонкам, в нижнем грудном — трем позвонкам. Поясничные сегменты располагаются на уровне тел десятого и одиннадцатого грудных позвонков, крестцовые и копчиковые сегменты соответствуют уровням двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков. Нижняя граница суживающегося в виде конуса спинного мозга расположена на уровне второго поясничного позвонка. Ниже этого уровня находится терминальная нить, являющаяся остатком конечного отдела эмбрионального спинного мозга и окруженная корешками спинномозговых нервов и оболочками спинного мозга. Корешки спинномозговых нервов на этом уровне образуют так называемый конский хвост (cauda equina).

Рисунок 1. Позвоночник и сегментарное деление спинного мозга

Сенсорные и моторные уровни

Дерматомом называют участок кожи, иннервируемый определенным сегментом спинного мозга. На рисунках 2 и 3 приведены дерматомы и ключевые точки для их определения, а также мышечные группы, рекомендуемые для тестирования Американской ассоциацией спинальной травмы. После травмы дерматомы могут расширяться или сокращаться вследствие пластичности спинного мозга. Полная форма, которую ASIA рекомендует заполнять при обследовании больного с травмой спинного мозга доступна на английском языке в pdf-формате (для просмотра необходим Adobe Acrobat Reader).

Рисунок 2. Зоны чувствительной иннервации

C2-C4. C2-дерматом включает кожу затылка и верхней части шеи. C3 — нижняя часть шеи и ключица. C4 — подключичная область.
C5-T1. Эти дерматомы расположены на руках. C5 — наружная поверхность руки на уровне и выше локтя. C6 — лучевая (со стороны большого пальца) часть предплечья и кисти. C7 — средний палец, C8 — латеральная часть кисти, T1 — внутренняя сторона предплечья.
T2-T12. Грудные дерматомы расположены в подмышечной и грудной области. T3-T12 охватывают грудь и спину до бедер. Соски расположены в середине T4. T10 находится около пупка. T12 заканчивается чуть выше бедра.
L1-L5. Дерматомы, расположенные в области тазобедренных суставов и паха, иннервируются L1-сегментом спинного мозга. L2 и L3 охватывают переднюю поверхность бедер и колен. L4 и L5 — медиальные (внутренние) и латеральные (наружные) участки голеней.
S1-S5. S1 расположен на пятке и задней поверхности голени. S2 — задняя поверхность бедер и подколенная ямка. S3 — медиальная часть ягодиц и S4-S5 — промежность. S5 — анальная область.

Рисунок 3. Ключевые мышечные группы

Десять мышечных групп отражают моторную иннервацию шейным и пояснично-крестцовым отделами спинного мозга. По системе ASIA мышцы живота (то есть T2-11) не тестируют, поскольку на грудном уровне установить пораженный сегмент спинного мозга значительно легче по соответствующему дерматому. Также исключены и некоторые другие мышцы (например, подколенные), поскольку сегменты, их иннервирующие, уже представлены другими мышцами.
Мышцы руки. C5 иннервирует сгибатели предплечья (бицепсы), C6 — разгибатели запястья, C7 — разгибатели предплечья (трицепсы), C8 — сгибатели пальцев и T1 — абдуктор (приводящую мышцу) мизинца.
Мышцы ноги. Иннервируются поясничными сегментами спинного мозга. L2 иннервирует сгибатели бедра (m. psoas), L3 — разгибатели колена (m.quadriceps), L4 — тыльные сгибатели стопы (m.tibialis anterior), L5 — разгибатели большого пальца (m. extensor hallucis longus), S1 — подошвенные сгибатели стопы (m.gastrocnemius).
Анальный сфинктер иннервируется S4-S5. Он является очень важным при неврологическом обследовании больных с травмой спинного мозга. Если возможно произвольное сокращение анального сфинктера, повреждение спинного мозга признается неполным независимо от любых других данных. Важно отметить, что тестирование определенных мышечных групп по классификации ASIA, упрощает реальную ситуацию, поскольку почти каждая мышца получает иннервацию от двух или более сегментов спинного мозга.

Уровни повреждения спинного мозга

Врачи используют два различных определения уровня повреждения спинного мозга. На основании одного и того же неврологического обследования, невропатологи и реабилитологи могут определить разный уровень травмы. Обычно невропатологи определяют уровень повреждения по первому сегменту спинного мозга, на котором выявляется нарушение функции. В то же время врачи по лечебной физкультуре и реабилитации определяют уровень повреждения по самому нижнему сегменту с сохранившейся функцией. Таким образом, если пациент имеет нормальную чувствительность на уровне C3 и ее отсутствие с C4, реабилитолог скажет, что сенсорный уровень — C3, а невропатолог или нейрохирург назовут уровнем повреждения C4. Большинство травматологов и ортопедов уровень повреждения определяют по уровню повреждения позвоночника.
ASIA рекомендует определять уровень повреждения по самому нижнему сегменту с сохранившейся функцией.

Полное или неполное повреждение

В клинике обычно описывают повреждение спинного мозга как полное или неполное. Под полным повреждением подразумевают такое, при котором отсутствует и моторная, и сенсорная функция ниже места травмы. Однако это определение не всегда применимо. Следующие три примера иллюстрируют недостатки и неоднозначность традиционного определения. Комитет ASIA рассматривал эти вопросы при разработке классификации травмы спинного мозга в 1992 году.

• Зоны частичной сохранности. Часто некоторые сегменты спинного мозга ниже места повреждения сохраняют частичную функцию, хотя в остальных нижележащих сегментах и двигательная, и сенсорная функция отсутствует. Это довольно распространенное явление. У многих больных есть зоны частичной сохранности. Какое повреждение в таком случае — полное или неполное, и на каком уровне?
• Латеральная сохранность. Функция может быть частично сохранена на одной стороне, но отсутствовать на другой или быть там на другом уровне. Например, если у больного отсутствует чувствительность с C4 справа и с T1 слева, — полное это повреждение или неполное, и на каком уровне?
• Восстановление функции. Первоначально отсутствующая функция ниже места повреждения может потом восстановиться. Значит ли это, что повреждение спинного мозга было полным и стало неполным? Это не тривиальный вопрос, поскольку, если, например, проводится клиническое испытание, в котором участвуют только больные с полным повреждением спинного мозга, необходимо оговорить сроки оценки статуса.

Большинство клиницистов считают повреждение полным, если есть уровень спинного мозга, ниже которого никакой функции не выявляется. Комитет Американской ассоциации спинальной травмы решил довести этот критерий до своего логического предела: повреждение признается полным, если отсутствует двигательная и сенсорная функция в анальной и промежностной области, которые иннервируются крестцовым (S4-S5) отделом спинного мозга.
Решение сделать отсутствие функции на уровне S4-S5 критерием полного повреждения не только сняло вопрос о зонах частичной и латеральной сохранности функции, но также решило проблему восстановления функции. Как оказалось, лишь у небольшого числа больных, у которых неврологические функции на уровне S4-S5 отсутствовали, они восстанавливаются спонтанно. В классификации ASIA отдельно указываются моторный и сенсорный уровни с каждой стороны и зоны частичной сохранности, так как это упрощает критерий оценки полноты повреждения.
Наконец, сам вопрос: полное повреждение или неполное, может быть спорным. Отсутствие моторной и сенсорной функции ниже места повреждения не обязательно означает отсутствие аксонов, которые пересекают место повреждения. Исследования на животных и клинические данные свидетельствуют, что отсутствующая ниже места травмы функция может быть в той или иной степени восстановлена при восстановлении кровоснабжения спинного мозга (в случае артерио-венозной мальформации, вызванной ишемией), декомпрессии (если имеет место хроническая компрессия — сдавление спинного мозга) или медикаментозной терапии, например, 4-аминопиридином. Оценивая повреждение спинного мозга как полное, нельзя лишать человека надежды на выздоровление.

Классификация тяжести травмы спинного мозга

Врачи долгое время использовали клиническую шкалу оценки степени неврологического дефицита, разработанную в Stokes Manville перед Второй мировой войной и распространенную Frankel в 1970-х. По этой шкале больные разделялись на пять категорий: отсутствие функций (A), только сенсорная функция (B), сохранение некоторой сенсорной и двигательной функции (C), полезная моторная функция (D) и норма (E).

Шкала тяжести повреждения ASIA

А=Полное: Нет ни двигательной, ни чувствительной функции в крестцовых сегментах S4-S5
В=Неполное: Сохранена чувствительность, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5.
С=Неполное: Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, но более половины ключевых мышц ниже
неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов.
D=Неполное: Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и, по крайней мере, половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более.
Е=Норма: двигательная и чувствительная функции нормальные.

Клинические синдромы

Центральный
Броун-Секара
Передних столбов
Мозгового конуса
Конского хвоста

Шкала тяжести травмы спинного мозга ASIA основана на шкале Frankel, но отличается от нее в ряде важных аспектов.
Во-первых, отсутствие какой-либо функции ниже уровня повреждения заменено в категории А на отсутствие двигательной и сенсорной функции в крестцовых сегментах S4-S5. Это определение — четкое и недвусмысленное.
Категория B ASIA, по сути, идентична Frankel B, но добавляет требование сохраненной сенсорной функции в S4-S5. Необходимо отметить, что определяющим моментом в категориях A и B по шкале ASIA является сохранность моторной и сенсорной функции именно в S4-S5.
ASIA также добавила количественный критерий для категорий C и D. Шкала Frankel требовала от клиницистов оценить функциональную пригодность нижних конечностей. Это не только вносило в классификацию субъективный элемент, но и игнорировало оценку функции рук у больных с шейным уровнем повреждением спинного мозга. Чтобы обойти эту проблему, ASIA оговаривает, что к категории C относятся пациенты, у которых более, чем половина ключевых (рекомендованных для тестирования) мышц сохраняет силу менее 3 баллов. В противном случае больной определяется в категорию D.
Категория E интересна тем, что к ней относят больных с травмой спинного мозга без какого-либо неврологического дефицита, по крайней мере, обнаруживаемого при неврологическом обследовании. По моторной и сенсорной шкале ASIA не учитывается наличие спастичности, боли, мышечной слабости и некоторых форм дизестезии, которые могут быть результатом травмы спинного мозга. Такие больные должны быть определены в категорию E.
ASIA также разделила неполное повреждение спинного мозга на пять типов.
Центральный синдром (при большем повреждении серого вещества спинного моза — кровоизлияния, некрозы): неодинаковая выраженность двигательных нарушений в верхних и нижних конечностях, разнообразная степень нарушения чувствительности.
Синдром Броун-Секара — повреждение одной половины спинного мозга: нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне поражения и потеря болевой и температурной чувствительности с другой стороны.
Синдром передних столбов: нарушение двигательных функций и болевой, и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности (повреждение затрагивает латеральные кортикоспинальный и кортикоталамический тракты, задние столбы остаются интактными).
Синдромы мозгового конуса и конского хвоста наблюдаются при повреждении в области конуса спинного мозга и конского хвоста. При этом травмируются спинномозговые нервы, что проявляется вялым параличом нижних конечностей, анестезией седалищной зоны, нарушением функций кишечника и мочевого пузыря.

Заключение

В терминологии, связанной с уровнем и тяжестью травмы спинного мозга нет единства. Американская ассоциация спинальной травмы сделала попытку стандартизировать термины, использующиеся для описания травмы спинного мозга. Новая классификация ASIA сейчас принята почти всеми организациями, занимающимися данной проблемой во всем мире.

Почему власти Казахстана хотят вернуть прогрессивную шкалу налогообложения?

Власти Казахстана вновь предлагают ввести прогрессивную шкалу индивидуального подоходного налога, которая существовала до 2007 года. Экономисты считают, что не ясна цель инициативы и под вопросом ее целесообразность.

---

Подпишитесь на наш канал в Telegram!

---

В мае этого года, после того, как страна уже два месяца сидела на карантине из-за пандемии коронавируса, а государство выплачивало минимум денежной помощи нуждающимся, глава государства Касым-Жомарт Токаев объявил о необходимости введения прогрессивной шкалы налогообложения с точки зрения справедливости. 

«Смысл прогрессивной шкалы в том, что граждане с невысокими зарплатами будут платить меньше, чем сегодня, а для высокооплачиваемых работников сумма уплачиваемого налога возрастёт. Наша основная цель – вывести из тени наиболее массовый, непрозрачный нижний сегмент заработных плат. Если ставка по ним сократится, будет меньше стимулов платить в конверте», – отметил глава государства на заседании госкомиссии. 

В казахском сегменте Facebook высказывалось мнение, что не нужно увеличивать нагрузку на средний класс, который и без того платит налоги. Другие заявляли, что инициатива наоборот приведет к массовому уходу в тень. 

Однако вскоре Токаев озвучил уже более точные значения. 

«В моём понимании, если человек зарабатывает до 200 тысяч (495 долларов США), может быть, до 300 тысяч тенге (742 доллара США), он не должен платить налог 10%, он может платить налог примерно 7%. Это решит рабочая комиссия правительства», – сказал глава государства (цитата по informburo.kz).

Он отметил, что ИПН в 10% должен остаться налогом широкого спектра действия и по-прежнему применяться к среднему классу. Люди, получающие зарплату от 300 до 1,5 млн тенге (3711 долларов США), будут платить налог в 10%. А те, кто получает 25 млн тенге (61,85 тыс. долларов США) в год, должны платить от 10 до 15%.

Эти цифра пока только предварительные. Над разработкой прогрессивной шкалы ИПН сейчас трудится правительство, а затем ее вынесут на общественное обсуждение. 

Внештатный советник президента Олжас Кудайбергенов разъяснил, что переход к прогрессивной шкале может быть проведен двумя способами:

1. Изменить только ставку ИПН, не меняя остальные сборы и налоги. Это означает рост нагрузки на плательщиков и вызовет возмущение населения и бизнеса.
2. Поменять всю конструкцию налогов, не повышая общую нагрузку. 

«Насколько я знаю, есть пока лишь некое видение, но нет еще детальных расчетов. Еще много времени уйдет, плюс учитывая практику разработки законопроектов, то в парламент это попадет лишь следующим летом. А если еще введение прогрессивной шкалы будет сопряжено со снижением нагрузки по остальным налогам и сборам, тогда это вопрос уйдет и вовсе на 2022 год», – написал Кудайбергенов в Facebook. 

Назад в 2007

Сейчас в Казахстане действует система единого индивидуального подоходного налога – 10% вне зависимости от размера заработка. Некоторые эксперты называют прогрессивную шкалу более справедливой, поскольку в таком случае люди с большим заработком, соответственно и платят больше налогов в бюджет.

Прогрессивная налоговая шкала – не в новинку для Казахстана, она действовала в стране до 2007 года. Но затем государство перешло на единую ставку налога, чтобы легализовать доходы населения. Мол, так удастся вывести из тени зарплаты и будет проще администрировать налоги. 

Сейчас, по сравнению с 2007 годом, банки используют цифровые технологии, а люди сами требуют «белой» зарплаты для получения кредитов.

В 2020 году Казахстан занял 64 место среди 190 стран в исследовании компании«PricewaterhouseCoopers» и Всемирного банка «Paying Taxes 2020», посвященного анализу налогового законодательства и практике налогообложения. В 2019 году страна занимала 60 строчку рейтинга.

В отчете, опубликованном на официальном сайте PwC, отмечается:

«Общая налоговая ставка Казахстана составляет 28,4%, что представляет собой удельный вес налогов и взносов в прибыли компании. Данный показатель снизился на 1% по сравнению с предыдущим годом».

Из исследования «Paying Taxes 2020»

Еще один показатель, используемый в исследовании, – среднее количество платежей в год. В Казахстане насчитали 10 платежей, что на три больше по сравнению с результатами «Paying Taxes 2016 – 2018».

Елена Каева. Photo: архив пресс-службы

Для стран Центральной Азии и Восточной Европы этот показатель составляет 13,9 платежей, в то время как для стран Организации экономического сотрудничества и развития – 10,1 платежей. Средний мировой показатель составляет 23,1 платежа в год.

По мнению Елены Каевой, партнера PwC, общий рейтинг Казахстана может улучшится при внедрении принципа добросовестности налогоплательщика, при трактовке неясностей в сторону бизнеса, при лучшем понимании бизнес моделей отраслей налоговыми проверками, при предоставлении времени для внедрения новых информационных систем и при информировании налогоплательщиков.

«Мертворожденная» идея

Общественный деятель Мухтар Тайжан назвал прогрессивный индивидуальный налог «мертворожденной» идеей. По его словам, смыслом экономической политики является не борьба с богатыми, а сокращение бедных. А новая инициатива приведет опять к конвертам и серым схемам. 

«За вынужденное обналичивание будут навариваться фирмы, близкие к финполу, – все это мы уже проходили. В общем, я ожидал мер по резкому сокращению квазигоссектора, пустующих земель, укрепление институтов частной собственности и судебной системы, сокращению госрасходов и монополизма, развитию конкуренции в экономике. А тут опять 25. Все то же самое. И результат будет тот же самый», – считает Тайжан. 

Жарас Ахметов. Photo: chinalogist.ru

Сомнения в эффективности возврата к прогрессивной налоговой шкале высказывает и казахстанский экономист Жарас Ахметов. Он отмечает, что в Казахстане система налогообложения носит больше фискальный характер и в меньшей степени занимается стимулирующей функцией. 

«Мне до конца не ясно, что хотят власти и для чего это нужно. Если вводить нулевую ставку на низкие зарплаты, хотя часть зарплат выйдет из тени, бюджет ничего не получит. Социальная справедливость здесь ни при чем. Человеку, который получает мало, ни холодно, ни жарко от снижения подоходного налога. Поскольку у наемных работников индивидуальный налог удерживается у источника выплаты, работник не чувствует снижения налога. Ему важно, сколько он получил на руки или на счет», – говорит Ахметов. 

Также он отметил, что президент разъяснил, что людей со средними зарплатами изменения не коснутся, но этого недостаточно для общей картины. По подсчетам экономиста, в Казахстане примерно 6,5 млн человек – наемные работники, чьи доходы достаточно прозрачны и облагаются налогами. Еще около миллиона – самозанятые и только часть из них исправно платит налоги – это адвокаты, нотариусы и т.д. Все остальные налогов не платят и с этим надо что-то делать. 

«Но прогрессивный налог, судя по выступлению президента, коснется работников с зарплатами более 1 млн тенге в месяц. Это, как правило, руководящее звено крупных корпораций и топ-менеджеры национальных компаний. Я сильно сомневаюсь, что руководящее звено в нацкомпаниях будет получать зарплаты в конвертах», – отметил эксперт.

Экономист и исследователь Тимур Айсаутов также считает, государственная налоговая политика должна не только собирать сборы, но прежде всего стимулировать индустриализацию и диверсификацию экономики. А этого как раз не происходит.

«Казахстанская налоговая политика не видит никакой разницы между приоритетными и не приоритетными отраслями экономики. Комитет государственных доходов РК в целях упрощения и облегчения своей работы стремится к налоговой «уравниловке». Все отрасли экономики, по мнению налоговиков должны, за редким исключением, платить налоги по единой ставке», – говорит Айсаутов. 

Он отмечает, что если ранее контролирование дифференцированной налоговой политики осложнялось бумажными работами, то сейчас, при внедрении цифровых технологий, это вполне выполнимо.

Главное фото: vlast.kz

---

Данный материал подготовлен в рамках проекта IWPR «Giving Voice, Driving Change — from the Borderland to the Steppes Project».

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

ФГУП «Нижегородское протезно-ортопедическое предприятие»

ФГУП «Нижегородское протезно-ортопедическое предприятие»

с 22 декабря 2016 года переименовано в

«НИЖЕГОРОДСКИЙ» ФИЛИАЛ

ФГУП «Московское протезно-ортопедическое предприятие»

Предприятие оказывает протезно-ортопедическую помощь населению, страдающему заболеваниями и нарушениями опорно-двигательного аппарата.

«Нижегородский» филиал ФГУП «Московское протезно-ортопедическое предприятие» – одно из ведущих государственных предприятий в России по производству протезов, протезно-ортопедических изделий и ортопедической обуви.

«Нижегородский» филиал ФГУП «Московское протезно-ортопедическое предприятие» является крупнейшим в Нижегородской области, производителем протезов: кисти, предплечья, плеча, после вычленения плеча, голени, бедра, при врожденном недоразвитии конечностей; ортопедических аппаратов; туторов; корсетов; бандажей и пр. технических средств реабилитации; сложной ортопедической обуви, в том числе при синдроме диабетической стопы. Номенклатура выпускаемых предприятием изделий крайне разнообразна: более 500 различных основных типовых моделей, конструкций, приспособлений. На предприятии можно приобрести и заказать современные технические средства реабилитации.

В «Нижегородском» филиале ФГУП «Московское протезно-ортопедическое предприятие» работает Центр медицинской реабилитации.

Это один из лучших реабилитационных центров в регионе для комплексного, индивидуального, интенсивного восстановления после:

• травм опорно-двигательного аппарата и нервной системы,
• оперативных вмешательств (в т.ч. по поводу онко-патологии),
• острых и хронических заболеваний суставов и позвоночника.

Возглавляет Центр  доктор медицинских наук, профессор НижГМА Буйлова Татьяна Валентиновна —

врач травматолог-ортопед высшей категории, главный специалист по реабилитации ПФО.

В состав предприятия входят:

   Реорганизация ФГУП «Нижегородское ПрОП» Минтруда России

 

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТИКАЛЬНО-НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА МЕТОДОМ ДИСТАНТНОЙ ТРИАНГУЛЯРНОЙ ПОЯСНИЧНО-ПОДВЗДОШНОЙ ФИКСАЦИИ | Тутынин

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТИКАЛЬНО-НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА МЕТОДОМ ДИСТАНТНОЙ ТРИАНГУЛЯРНОЙ ПОЯСНИЧНО-ПОДВЗДОШНОЙ ФИКСАЦИИ

Тутынин К.В., Шнякин П.Г., Шубкин В.Н.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича»,
г. Красноярск, Россия

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТИКАЛЬНО-НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА МЕТОДОМ ДИСТАНТНОЙ ТРИАНГУЛЯРНОЙ ПОЯСНИЧНО-ПОДВЗДОШНОЙ ФИКСАЦИИ

Современным принципом лечения тяжелых переломов костей таза является активная хирургическая тактика и ранний функционально-стабильный остеосинтез для скорейшей безболезненной активизации. В последние годы получает распространение стабилизация задних отделов костей таза при их вертикально-нестабильных переломах методом дистантной триангулярной пояснично-подвздошной фиксации.
Цель исследования – оценить результаты оперативного лечения вертикально-нестабильных повреждений тазового кольца методом дистантной триангулярной пояснично-подвздошной фиксации.
Материалы и методы. Представлен анализ результатов лечения 36 пострадавших с вертикально-нестабильными повреждениями тазового кольца, поступивших в КГБУЗ КМКБСМП г. Красноярска за 2014-2017 годы, которым производилась дистантная триангулярная двусторонняя подвздошно-поясничная фиксация. Всем пострадавшим проводилось комплексное клиническое и инструментальное обследование.
Результаты. С учетом тяжести состояния больных и для уменьшения хирургической агрессии первым этапом проводилась дистантная триангулярная стабилизация задних отделов костей таза, оперативное вмешательство на вентральных частях проводилось отсрочено. При наличии неврологического дефицита – синдрома конского хвоста или повреждения корешка L5 – производилась декомпрессия. В двух случаях (5,6 %) при сочетании переломов крестца и тела L4 позвонка фиксация имела продленный характер.
Большинство пострадавших (32 пациента – 88,8 %) вернулись к уровню физической активности до травмы и к работе в срок от 4 до 8 месяцев. Этапные рентгенологические и МСКТ-контроли таза до 18 месяцев подтверждали эффективность проводившегося лечения в виде сохранения первичной репозиции и сращения.
У всех пострадавших с синдромом конского хвоста отмечено восстановление кожной чувствительности промежности, акта дефекации и мочеиспускания.
По шкале S.A. Majeed были получены следующие отдаленные результаты: в 9 случаях (25,0 %) отличные результаты, в 22 (61,1 %) – хорошие, в 5 (13,9 %) – удовлетворительные.
Заключение. Дистантная триангулярная пояснично-подвздошная фиксация обеспечивает первичную стабильность вертикально-нестабильных повреждений тазового кольца, что на фоне значительного снижения уровня болевого синдрома позволяет проводить раннюю реабилитацию пациентов; в отдаленном периоде пострадавшие возвращаются к прежнему уровню физической активности.

Ключевые слова: нестабильные повреждения таза; триангулярная пояснично-тазовая фиксация; перелом крестца

Вертикально-нестабильные повреждения тазового кольца возникают после высокоэнергетического воздействия, зачастую сопровождаются тяжелыми множественными и сочетанными травмами с высоким уровнем смертности (до 10-20 %) и неудовлетворительных исходов в отдаленном периоде (до 30-60 %) [1-3].
Залогом стабильности тазового кольца является целостность его задних отделов – крестца, крестцово-подвздошных сочленений, задних отделов подвздошных костей. В структуре травм таза эти повреждения встречаются в 30,4-51,0 % случаев, классифицируются как вертикально-нестабильные и тяжелые – тип С по классификации AO-ASIF [1, 2].
Современным принципом лечения тяжелых переломов костей таза является активная хирургическая тактика и ранний функционально-стабильный остеосинтез для скорейшей безболезненной активизации. Задачи оперативного лечения решаются за счет восстановления и стабилизации анатомических взаимоотношений костей таза, декомпрессии и ревизии элементов тазового сплетения при наличии неврологического дефицита – нарушения функции тазовых органов и кожной чувствительности промежности [1, 2, 4-7].
С учетом тяжелого состояния больных, этапность лечения данной категории пациентов должна основываться на принципе «ортопедического контроля повреждений» (damage control orthopedics). На экстренном этапе основная задача состоит в первичной относительной стабилизации тазового кольца и уменьшении объема полости малого таза для контроля кровотечения за счет фиксации аппаратами внешней фиксации [1, 2, 7].
После относительной компенсации пострадавшего для окончательной внутренней фиксации задних отделов тазового кольца используются реконструктивные пластины и спонгиозные винты. Но, по данным литературы, стабильность остеосинтеза этими имплантами не всегда удовлетворительна, и для профилактики вторичного смещения повреждения таза приходится ограничивать активизацию пациента до сращения [4, 9, 10].
Многие годы «золотым стандартом» хирургического лечения при повреждениях грудо-поясничного отдела позвоночника является транспедикулярная фиксация [11]. По данным литературы, в последние годы получает распространение стабилизация задних отделов костей таза при их вертикально-нестабильных переломах методом дистантной триангулярной пояснично-подвздошной фиксацией спинальной транспедикулярной системой. Триангулярный остеосинтез задних отделов таза заключается в вертикальной фиксации подвздошной кости к нижне-поясничным позвонкам и горизонтальной и ротационной стабилизации подвздошно-крестцовыми винтами, что приводит к стабильности в области повреждений задних отделов таза, допускающей раннюю нагрузку массой тела [4, 6, 9, 12].
Цель исследования – оценить результаты оперативного лечения вертикально-нестабильных повреждений тазового кольца методом дистантной триангулярной пояснично-подвздошной фиксации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представлен анализ результатов лечения 36 пострадавших с вертикально-нестабильными повреждениями тазового кольца, поступивших в КГБУЗ КМКБСМП г. Красноярска за 2014-2017 годы.
Всем пострадавшим проводилось комплексное клиническое и инструментальное обследование, оценка тяжести состояния больных по шкале ISS, тактика лечения основывалась на стратегии Damage Control Orthopedics [1, 2].
Для планирования хирургической тактики оценивалась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) костей таза и поясничного отдела позвоночника с 3D-реконструкцией, с определением типа переломов костей таза в соответствии с классификациями АО-ASIF, Denis, Roy-Camille [2]. Оценка неврологического дефицита после травмы тазового кольца проводилась по шкале Американской ассоциации спинальной травмы (ASIA) [13].
Дистантная триангулярная подвздошно-поясничная фиксация производилась с обеих сторон транспедикулярным введением винтов в тела 4-го и 5-го поясничных позвонков и в толщу подвздошных костей через их задне-верхние ости с последующей их стандартной фиксацией на стержнях, коррекция смещения повреждений задних отделов таза проводилась одновременной дистракцией на стержне между винтами и с помощью дополнительной тяги за нижнюю конечность с противоупором; далее соединение двусторонней системы винтов поперечным коннектором. Для дополнительной горизонтальной и ротационной стабильности проводились через подвздошную кость в тело S1 канюлированные спонгиозные винты с поврежденной стороны.
Ряд авторов [4, 9, 12] стабилизируют травмы заднего опорного комплекса только с одной, поврежденной стороны, но для профилактики дегенеративных изменений межпозвонковых дисков этой области и для большей стабильности за счет многоуровневой фиксации производилась двусторонняя стабилизация.
Для окончательной фиксации повреждений переднего отдела тазового кольца применяли реконструктивные пластины или канюлированные винты.
Уровень боли до и после оперативного лечения оценивался по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Оценка отдаленных результатов лечения проводилась в срок от 6 месяцев до 1,5 лет по шкале S.A. Majeed [14].
Все лица, участвовавшие в исследовании, дали информированное согласие на участие в исследовании и на публикацию клинических наблюдений.
Обработку данных выполняли на перcональном компьютере c иcпользованием программ StatSоft Statistica v.6. Результаты предcтавлены: для качественных признаков – количеcтвом наблюдений с процентами (%), для количественных – в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений (σ). При подтверждении нормального распределения значений переменных в исследуемых группах проверку статистической значимости различий проводили при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р < 0,05 [15].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Данный способ был применен у 36 пострадавших с вертикально нестабильными переломами костей таза (тип С) – 16 женщин (44 %), 20 мужчин (56 %), средний возраст пациентов 32,8 ± 5,6 года (от 19 до 52 лет).
Структура повреждений тазового кольца была следующая: разрывы крестцово-подвздошных сочленений – 7 (19,4 %), переломы крестца – боковой массы (Denis I) – 10 (27,7 %), трансфораминальные (Denis II) – 17 (47,3 %), центральные (Denis III) – 2 (5,6 %) пострадавших. Повреждения передних отделов таза: переломы лонных и седалищных костей – 31 (84,2 %), разрыв лонного сочленения – 5 (13,8 %) пациентов. У двух больных (5,6 %) вертикально-нестабильный перелом крестца сопровождался «взрывным» переломом тела L4.
У большинства пострадавших – 31 (86,1 %) – имелась сочетанная множественная травма, индекс ISS в среднем равнялся 17,1 ± 3,1 балла (разброс от 12 до 32). При поступлении у 14 гемодинамически стабильных пациентов (38,9 %) выполнялась иммобилизация тазовым поясом. У нестабильных пациентов – 22 (61,1 %) – в соответствии с принципом «Damage Control Orthopedics», повреждения тазового кольца были фиксированы в экстренном порядке внешними стержневыми системами.
Средний срок внешней фиксации до применения погружных конструкций составил 4,4 ± 1,6 суток. До операции уровень боли по шкале ВАШ – 6,5 ± 0,5 балла.
Залог стабильности тазового кольца – его задние структуры, поэтому оперативное лечение по принципу E. Letournel начинали с них [2]. Большинству больных – 34 (94,4 %) – требовалась оперативная стабилизация задних и передних отделов таза, но, с учетом тяжести состояния больных, оперативное вмешательство на вентральных частях проводилось отсроченно, для уменьшения хирургической агрессии у тяжелотравмированных больных.
В большинстве случаев, у 31 (86,2 %) пациента, не было повреждения нервных структур c клинически определяемым неврологическим дефицитом. Показания для декомпрессии корешков крестцового сплетения в виде синдрома конского хвоста отмечены у двоих больных (5,6 %) с центральными переломами крестца (Denis III) и троих больных (8,2 %) с двусторонними трансфораминальными переломами крестца (Denis III). Этим пострадавшим производилась ламинэктомия крестцового канала с расширением отверстий крестца с освобождением от сдавления нервных образований на уровне повреждения. У двоих пациентов (5,6 %) было повреждение корешка L5 с нарушением тыльного сгибания стопы, им производилась гемиламинэктомия и декомпрессия корешкового канала на стороне повреждения.
В двух случаях (5,6 %) при сочетании переломов крестца и тела L4 позвонка фиксация имела продленный характер: проксимально уровень стабилизации был транспедикулярно в L2 и L3 позвонках, дистально – на уровне L5 и тела подвздошных костей.
Среднее время операции по стабилизации задних отделов костей таза составило 105 ± 15 минут, средняя кровопотеря 291 ± 53 мл.
После операции по триангулярной стабилизации задних отделов тазового кольца уровень боли у пациентов по шкале ВАШ снизился на 3 балла и составил 3,5 ± 0,5, что статистически значимо ниже дооперационных показателей – 6,5 ± 0,5 (p < 0,05). Снижение уровня боли и дополнительная иммобилизация тазовым ортопедическим поясом позволили вертикализировать больных на вторые – третьи сутки после операции.
После компенсации состояния окончательная стабилизация переломов костей таза проводилась через 5-7 дней фиксацией повреждений переднего отдела кольца реконструктивными пластинами или канюлированными спонгиозными винтами. Среднее время операции по стабилизации передних отделов костей таза составило 55 ± 14 минут, ориентировочная кровопотеря 207 ± 53 мл (переливания препаратов крови не потребовалось ни в одном из наблюдений).
После окончательной стабилизации переломов костей таза болевой синдром на третьи сутки после второй операции составлял по шкале ВАШ 2,5 ± 0,5 балла, что статистически значимо меньше по сравнению с дооперационным периодом и после первой операции (p < 0,05). Все пациенты вертикализировались на третьи – четвертые сутки, хождение на костылях при одностороннем повреждении – с ограниченной нагрузкой (до 10-15 % от массы тела) на поврежденную сторону, при двустороннем – хождение с внешней опорой с разгрузкой обеих нижних конечностей.
После операции на контрольных стандартных рентгенограммах и МСКТ таза величина смещения в повреждениях задних отделов тазового кольца не превышала 5 мм.
Средний срок госпитализации составил 19,5 ± 1,5 дня. Все пациенты были выписаны на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии, способные к самообслуживанию.
В 2 случаях (5,5 %) отмечено длительное заживление послеоперационных ран в области крестца, закончившееся вторичным заживлением. В одном (2,7 %) случае после дистантной позвоночно-тазовой фиксации у больной с тяжелой политравмой и размозжением подкожных мягких тканей в области задних отделов таза возникло раннее послеоперационное гнойное воспаление, потребовавшее проведения вторичной хирургической обработки, санации и многократного проведения местного лечения пониженным давлением в течение двух недель. На фоне комплексного лечения произошло купирование гнойного воспаления и вторичное заживление послеоперационных ран. Удаления металлоконструкций не потребовалось.
Большинство пострадавших (32 пациента – 88,8 %) вернулись к уровню физической активности до травмы и к работе в срок от 4 до 8 месяцев. Этапные рентгенологические и МСКТ-контроли таза до 18 месяцев подтверждали эффективность проводившегося лечения в виде сохранения первичной репозиции и стабильности тазового кольца с металлоконструкцией, консолидации повреждений.
У всех пострадавших с синдромом конского хвоста отмечено восстановление кожной чувствительности промежности, акта дефекации и мочеиспускания.
По шкале S.A. Majeed были получены следующие отдаленные результаты: в 9 случаях (25,0 %) – отличные результаты, в 22 (61,1 %) – хорошие, в 5 (13,9 %) – удовлетворительные.

Клинический пример 1

Пациентка П. 45 лет получила травму в результате дорожно-транспортного происшествия. При обследовании выставлен диагноз «Сочетанная травма, вертикально-нестабильный перелом костей таза (61-С1.3 по классификации АО-ASIF [2]), трансфораминальный перелом крестца слева (Denis II [2]), перелом лонной и седалищной костей слева» (рис. 1а). Тяжесть повреждения по шкале ISS составила 13 баллов. Больная была стабильна, и ей была первично произведена иммобилизация тазовым поясом.
Через двое суток после поступления первым этапом пострадавшей после закрытого устранения вертикального смещения левой половины за счет тракции нижней конечности выполнили дистантную подвздошно-поясничную фиксацию вертикального перелома с дополнительной подвздошно-крестцовой фиксацией полнорезьбовым канюлированным винтом (рис. 1b).
Через 5 суток была произведена окончательная стабилизация повреждения тазового кольца остеосинтезом левой лонной кости (рис. 1с).

Рисунок 1. Пациентка П. 45 лет:
а) МСКТ-3D-реконструкция после травмы; b) рентгенограмма после первой операции; с) рентгенограмма после окончательной хирургической стабилизации.

     

Послеоперационный период протекал без осложнений, пострадавшая была активизирована, на третьи сутки после операции начала вставать с ходьбой на костылях с ограниченной опорой до 15 % от массы тела на травмированную сторону. Выписана из клиники на 17-е сутки после госпитализации.
Больная через месяц после выписки перешла на ходьбу с тростью, через два месяца – без внешней опоры. При осмотре через 11 месяцев жалоб нет, вернулась к труду, на контрольной рентгенограмме положение тазового кольца и металлоконструкций правильное. По шкале S.A. Majeed [13] определяется хороший результат – 97 баллов.

Клинический пример 2

Пострадавшая Ч. 22 лет травму получила в результате падения с 3-го этажа на ягодицы. После обследовании выставлен клинический диагноз «Сочетанная травма, вертикально-нестабильный Н-образный – двусторонний трансфораминальный и поперечный перелом крестца (С3.3 по АО-ASIF, Denis II, тип II по Roy-Camille [2]) (рис. 2а, b) с травматическим стенозом крестцового канала, осложненным повреждением крестцового сплетения с синдромом конского хвоста, клинически проявляющегося в виде снижения чувствительности кожи области промежности и крестца, отсутствия тонуса анального сфинктера, нарушения функции опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки в виде недержания». По шкале ASIA травма тазового сплетения оценена как тип В [13]. Тяжесть травмы по шкале ISS была 18 баллов. При поступлении производилась иммобилизация тазовым поясом.
На 3-и сутки проведена операция – ламинэктомия задней стенки крестцового канала, расширение отверстий крестца и удаление клина Урбана для декомпрессии тазового сплетения. После травмы и резекции образовался дефект опорной части крестца, что потребовало бы длительного постельного режима и хождения на костылях до сращения переломов. Произведена дистантная подвздошно-поясничная фиксация с дополнительным двусторонним трансилиальным введением полнорезьбовых винтов в S1 позвонок и остеосинтез поперечного перелома крестца пластинами (рис. 2с).

Рисунок 2. Пострадавшая Ч. 22 лет при поступлении:
а) МСКТ в коронарной плоскости; b) МСКТ-3D-реконструкция; c) рентгенограмма после операции.

    

Ближайший послеоперационный период без осложнений. С 4-х суток начала вставать, хождение на костылях с ограничением нагрузки на обе конечности до 15 % от массы тела. Через несколько суток после операции отмечена положительная динамика по восстановлению кожной чувствительности области крестца, появление позывов на мочеиспускание и дефекацию, появление тонуса сфинктера – неврологический дефицит оценен как тип «С» перед выпиской.
На 15-е сутки пациентка была выписана по месту жительства на амбулаторное лечение. Через 3 месяца после травмы пациентка перешла на ходьбу без внешней опоры. На контрольном осмотре через 7 месяцев функция тазовых органов восстановлена, отмечает небольшое снижение чувствительности в перианальной области – по шкале ASIA – тип «Е»; пострадавшая вернулась к прежней работе. На контрольной рентгенограмме положение тазового кольца и металлоконструкций правильное. По шкале S.A. Majeed [14] определяется хороший отдаленный результат – 94 балла.

ВЫВОДЫ:

Дистантная триангулярная пояснично-подвздошная фиксация обеспечивает первичную стабильность вертикально-нестабильного тазового кольца, что на фоне значительного снижения уровня болевого синдрома после операции (в среднем на 3 балла по ВАШ) позволяет проводить быструю активизацию и реабилитацию пациентов в ближайшем послеоперационном периоде. Благодаря жесткой фиксации, обеспечивается профилактика вторичных смещений на фоне нагрузки и создаются оптимальные условия для сращения повреждений, что позволяет получить отличные и хорошие результаты по шкале S.A. Majeed в 87 % случаев и вернуть пострадавших к уровню физической активности до травмы в срок от 4 до 8 месяцев.

Информация о финансировании и конфликте интересов:

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи

ЛИТЕРАТУРА:

1.  Principles of damage control for pelvic ring injuries damage control management in the polytrauma patient. Editors: HC Pape, AB Peitzman, MF Rotondo, PV Giannoudis. Springer International Publishing, 2017. P. 219-232
2.  Tile M, Helfet DL, Kellam JF, Vrahas M. Fractures of the pelvis and acetabulum: principles and methods of management. Thieme, 2015. 978 p.
3.  Breuil V, Roux CH, Carle GF. Pelvic fractures: epidemiology, consequences and medical management. Current Opinion in Rheumatology. 2016; 28(4): 442-447
4.  Gilfanov SI, Danilyak VV, Vedeneev YuM, Emelin MA, Vrzhesinskiy VV. Fixation of posterior semiring in unstable pelvic injuries. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2009; 2: 53-58. Russian (Гильфанов С.И., Даниляк В.В., Веденеев Ю.М., Емелин М.А., Вржесинский В.В. Фиксация заднего полукольца при нестабильных повреждениях таза //Травматология и ортопедия России. 2009. № 2. C. 53-58)
5.  Dalbayrak S, Yaman O, Ayten M, Yilmaz M, Ozer AF. Surgical treatment in sacral fractures and traumatic spinopelvic instabilities. Turkish Neurosurgery. 2014; 24(4): 498-505
6.  Kleweno C., Bellabarba C. Lumbopelvic fixation for pelvic fractures. Operative Techniques in Orthopaedics. 2015; 25(4): 270-281
7.  Milyukov AYu. Formation of management for patients with pelvic injuries. Polytrauma. 2013; 3: 22-29. Russian (Милюков А.Ю. Формирование тактики лечения пострадавших с повреждениями таза //Политравма. 2013. №. 3. C. 22-29)
8.  Halawi MJ. Pelvic ring injuries: emergency assessment and management. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2015; 6(4): 252-258
9.  Ganin VN, Borisov MB, Rozbitskiy VV, Grebnev AR, Denisenko VV. Distant transpedicular fixation of vertical unstable fractures of pelvic bones. Health. Medical Ecology. Science. 2012; 1-2(47): 75-76. Russian (Ганин В.Н., Борисов М.Б., Розбицкий В.В., Гребнев А.Р., Денисенко В.В. Дистантная транспедикулярная фиксация вертикально-нестабильных переломов костей таза //Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2012. Т. 47, № 1-2. C. 75-76)
10. Bottlang M, Schemitsch CE, Nauth A, Routt JrM, Egol KA, Cook GE, et al. Biomechanical concepts for fracture fixation. Journal of Orthopaedic Trauma. 2015; 29(12): 28-33
11. Rothman-Simeone The Spine: 2-Volume Set. 5 edition. Eds. Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ, Bell GR, Balderston. Saunders Elsevier, 2006. V. 1. 417 p.
12. Donchenko SV, Slinyakov LYu, Chernyaev AV. Use of spinal and pelvic transpedicular fixation for treating unstable injuries to the pelvic ring. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2013; 4: 67-74. Russian (Донченко С.В., Слиняков Л.Ю., Черняев А.В. Применение позвоночно-тазовой транспедикулярной фиксации при лечении нестабильных повреждений тазового кольца //Травматология и ортопедия России. 2013. №. 4. C. 67-74)
13. Vissarionov SV, Baindurashvili AG, Kryukova IA. The international standards of neurological classification of spinal cord injury (ASIA/ISNCSCI, revision 2015). Pediatric Orthopedics, Traumatology and Restorative Surgery. 2016; 2(4): 67-72. Russian (Виссарионов С.В., Баиндурашвили А.Г., Крюкова И.А. Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга (шкала ASIA/ISNCSCI, пересмотр 2015 года) //Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2016. Т. 4, № 2. C. 67-72)
14. Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fractures. Bone & Joint Journal. 1989; 71(2): 304-306
15. Rebrova OYu. Statistical analysis of medical data. Use of Statistica applied software. 3rd edition. M.: Media Sphera, 2006. 305 p. Russian (Реброва О.Ю. Cтатиcтичеcкий анализ медицинcких данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. 3-е изд. М.: Медиа Cфера, 2006. 305 c.)

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.

Уровни и классификация травм спинного мозга

Когда люди получают травмы, им часто говорят, что у них есть травма на определенном уровне спинного мозга, и дают квалификатор, указывающий на тяжесть травмы, то есть «полная» или «неполная». Им также могут сказать, что они классифицируются в соответствии с классификацией Американской ассоциации травм позвоночника (ASIA) как ASIA A, B, C или D. Им также могут сказать, что у них костный перелом или поражение одного или нескольких сегменты позвоночника или позвоночные уровни.Большинство людей не знают, что врачи часто не понимают определения уровней повреждения спинного мозга, определения полного и неполного повреждения и классификации повреждений спинного мозга. В начале 1990-х, когда я был сопредседателем комитета, который помог определить принятую в настоящее время классификацию ASIA, не существовало единого определения уровня, полноты травмы или классификации. В этой статье я кратко рассмотрю проблему уровней повреждения спинного мозга, определение «полного» повреждения спинного мозга и подход ASIA Classification к травмам спинного мозга.

Позвоночные и сегментарные уровни спинного мозга

Спинной мозг расположен внутри позвоночника. Позвоночник состоит из серии позвоночных сегментов. Сам спинной мозг имеет «неврологические» сегментарные уровни, которые определяются спинными корешками, которые входят в позвоночный столб между каждым из позвоночных сегментов и существуют в нем. Как показано на рисунке, сегментарные уровни спинного мозга не обязательно соответствуют костным сегментам. Уровни позвонков указаны с левой стороны, а уровни сегментов спинного мозга указаны для шейного (красный), грудного (зеленый), поясничного (синий) и крестцового (желтый) пуповины.

Позвоночные сегменты. Имеется 7 шейных (шея), 12 грудных (грудь), 5 поясничных (спина) и 5 ​​крестцовых (хвостовых) позвонков. Грудные позвонки определяются: Сегменты спинного мозга не обязательно расположены на одном уровне позвонков. Например, в то время как спинной мозг С1 расположен у позвонка С1, шнур С8 расположен на С7 позвонке. В то время как шнур T1 расположен в позвонке T1, шнур T12 расположен в позвонке T8. Поясничный канатик расположен между Т9 и Т11 позвонками.Крестцовый канатик расположен между позвонками от T12 до L2.

Спинальные корни. Спинномозговые корешки C1 выходят из позвоночного столба в атланто-затылочном соединении. Спинальные корешки для C2 выходят из позвоночного столба по атланто-оси. Корни C3 выходят между C2 и C3. Корень C8 находится между C7 и C8. Первый грудной корешок или Т1 выходит из спинного мозга между телами Т1 и Т2 позвонков. Корень T12 выходит из спинного мозга между T1 и L1. Корень L1 выходит из спинного мозга между телами L1 и L2.Корень L5 выходит из шнура между телами L1 и S1.

Шейный канат. Первый и второй шейные сегменты особенные, потому что они удерживают голову. Нижняя часть головы называется затылком. Первый шейный позвонок, на котором расположена голова, иногда называют Атласом, в честь греческого мифологического персонажа, который держал землю. Второй шейный позвонок иногда называют осью, на которой вращается Атлас. Таким образом, стык между затылком и атласом называется переходом атланто-затылочный бугор.Интерфейс между первым и вторым позвонком называется соединением атланто-оси. Шнур C3 содержит диафрагмальное ядро. Шейный спинной мозг иннервирует дельтовидные мышцы (C4), двуглавую мышцу (C4-5), разгибатели запястья (C6), трицепсы (C7), разгибатели запястья (C8) и мышцы кисти (C8-T1).

Грудной спинной мозг. Грудные позвоночные сегменты определяются сегментами, имеющими ребро. Эти позвоночные сегменты также очень особенные, потому что они образуют заднюю стенку легочной полости и ребра.Спинные корешки образуют межреберные (между ребрами) нервы, которые проходят на нижней стороне ребер, и эти нервы контролируют межреберные мышцы и связанные с ними дерматомы.

Пояснично-крестцовый отдела позвоночника. Пояснично-крестцовый позвонок образует оставшуюся часть сегментов ниже позвонков грудной клетки. Однако пояснично-крестцовый отдел спинного мозга начинается примерно от T9 и продолжается только до L2. Он содержит большинство сегментов, которые иннервируют бедро и ноги, а также ягодицы и анальные области.

Cauda Equina. У человека спинной мозг заканчивается на уровне L2 позвонка. Кончик спинного мозга называется конусом. Под конусом находится скопление спинномозговых корешков, которое часто называют конским хвостом или конским хвостом. Травмы позвонков T12 и L1 приводят к повреждению поясничного отдела спинного мозга. Травмы L2 часто приводят к повреждению конуса. Травмы ниже L2 обычно связаны с конским хвостом и представляют собой повреждения корешков спинного мозга, а не самого спинного мозга.

Таким образом, уровни сегментов позвоночника и спинного мозга не обязательно одинаковы.В верхнем отделе спинного мозга первые два сегмента шейного отдела примерно соответствуют первым двум уровням шейных позвонков. Однако сегменты спинного мозга с С3 по С8 расположены между уровнями костных позвонков с С3 по С7. Точно так же в грудном отделе спинного мозга первые два сегмента грудного отдела примерно соответствуют первым двум уровням грудных позвонков. Однако сегменты шнура от Т3 до Т12 расположены между Т3 и Т8. Сегменты поясничного отдела спинного мозга расположены на уровнях от Т9 до Т11, а крестцовые сегменты — от Т12 до L1.Кончик спинного мозга или конуса расположен на уровне L2 позвонка. Ниже L2 находятся только спинномозговые корешки, называемые конским хвостом.

Сенсорные уровни против моторных

Дерматом — это участок кожи, который иннервируется на определенном уровне спинного мозга. Рисунок 2 взят из руководства по классификации ASIA, доступного на веб-сайте ASIA. Каждый дерматом имеет определенную точку, рекомендованную для тестирования и показанную на рисунке. После травмы дерматомы могут расширяться или сжиматься в зависимости от пластичности спинного мозга.

C2 — C4. Дерматом C2 покрывает затылок и верхнюю часть шеи. C3 покрывает нижнюю часть шеи до ключицы (горизонтальная кость, идущая к плечу. C4 покрывает область чуть ниже ключицы.

C5 по T1. Все эти дерматомы расположены в руках. C5 охватывает боковую руку от локтя и выше. C6 покрывает предплечье и радиальную (большой палец) сторону кисти. C7 — средний палец, C8 — боковые стороны кисти, а T1 покрывает медиальную сторону предплечья.

Т2 до Т12. Грудной отдел охватывает подмышечную и грудную области. Т3 – Т12 покрывают грудь и спину до тазобедренного пояса. Соски расположены в середине Т4. Т10 расположен у пупка. Т12 заканчивается чуть выше бедренного пояса.

L1 — L5. Кожный дерматом, представляющий тазобедренный пояс и паховую область, иннервируется спинным мозгом L1. L2 и 3 закрывают переднюю часть бедер. L4 и L5 охватывают медиальную и латеральную стороны голени.

S1 — S5. S1 закрывает пятку и середину задней части ноги. S2 покрывает заднюю поверхность бедер. S3 покрывает медиальную сторону ягодиц, а S4-5 покрывает область промежности. S5, конечно, является самым нижним дерматомом и представляет собой кожу непосредственно у ануса и прилегающую к нему.

Десять мышечных групп представляют моторную иннервацию шейного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга. Система ASIA не включает мышцы живота (например, T10-11), потому что грудные уровни намного легче определить с помощью сенсорных уровней.Он также исключает определенные мышцы (например, подколенные сухожилия), потому что сегментарные уровни, которые их иннервируют, уже представлены другими мышцами.

Руки и мышцы кистей. C5 представляет сгибатели локтя (бицепс), C6 — разгибатели запястья, C7 — разгибатели локтя (трицепс), C8 — сгибатели пальцев, а T1 — отводящий мизинец (движение мизинца наружу).

Мышцы ног и стопы. Мышцы ног представляют поясничные сегменты, т.е. L2 — сгибатели бедра (поясничная мышца), L3 — разгибатели колена (четырехглавые мышцы), L4 — тыльные сгибатели голеностопного сустава (передняя большеберцовая мышца), L5 — разгибатели длинного пальца стопы (hallucis longus), S1 — подошвенная лодыжка. сгибатели (икроножные).

Анальный сфинктер иннервируется спинным мозгом S4-5 и представляет собой конец спинного мозга. Анальный сфинктер — важная часть исследования повреждения спинного мозга. Если у человека есть произвольное анальное сокращение, независимо от любого другого вывода, этот человек по определению является неполным двигательным повреждением.

Важно отметить, что группы мышц, указанные в классификации ASIA, представляют собой чрезмерное упрощение ситуации. Почти каждая мышца получила иннервацию от двух и более сегментов.

Итак, , сегмент спинного мозга обслуживает определенные двигательные и сенсорные области тела. Сенсорные области называются дерматомами, при этом каждый сегмент спинного мозга иннервирует определенный участок кожи. Распределение этих дерматомов относительно простое, за исключением конечностей. На руках шейные дерматомы от C5 до T1 расположены от проксимального радиального (C5) до дистального (C6-8) и проксимального медиального (T1). В ногах дерматомы от L1 до L5 покрывают переднюю часть ноги от проксимального до дистального отдела, в то время как крестцовые дерматомы покрывают заднюю часть ноги.

Уровни травмы спинного мозга

Различия между неврологическим и реабилитационным определениями уровней повреждения спинного мозга. Врачи используют два разных определения степени повреждения спинного мозга. При одинаковом неврологическом обследовании и результатах неврологи и физиотерапевты могут не назначать одинаковый уровень повреждения спинного мозга. В целом неврологи определяют уровень травмы как первый сегментарный уровень позвоночника, который показывает аномальную неврологическую потерю. Так, например, если у человека потеряна двуглавая мышца, моторный уровень травмы часто называют C4.Напротив, физиотерапевты или врачи-реабилитологи склонны определять уровень травмы как самый низкий нормальный сегментарный уровень позвоночника. Таким образом, если у пациента нормальные ощущения C3 и отсутствуют ощущения C4, физииатр скажет, что сенсорный уровень — C3, тогда как невролог или нейрохирург назвал бы это уровнем повреждения C4. Большинство хирургов-ортопедов склонны относиться к уровню повреждения костей как к уровню травмы.

Пример: Чаще всего встречаются травмы шейного отдела позвоночника с поражением C4 или C5.Возьмем, к примеру, человека, у которого был взрывной перелом тела позвонка С5. Взрывной перелом обычно указывает на серьезную травму тела позвонка, которая обычно повреждает спинной мозг C6, расположенный на позвонке C5, а также корешки спинного мозга C4, выходящие из позвоночного столба между позвонками C4 и C5. Такая травма должна вызвать потерю чувствительности дерматома C4 и слабых дельтовидных мышц (C4) из-за повреждения корней C4. Из-за отека (отека спинного мозга) двуглавая мышца (C5) может быть изначально слабой, но должна восстановиться.Однако разгибатели запястья (C6) должны оставаться слабыми, а чувствительность на уровне C6 и ниже должна быть серьезно нарушена. Нейрохирург или невролог, осматривающий вышеупомянутого пациента, обычно делает заключение, что есть взрывной перелом на C5 на основании рентгеновских лучей, начальный сенсорный уровень на C4 (первый аномальный сенсорный дерматом) и частичная потеря дельтовидных мышц и бицепсов будет означать наличие двигательной функции. уровень на C4 (самый высокий аномальный мышечный уровень). Со временем, когда у пациента восстанавливаются корешки C4 и спинной мозг C5, как сенсорный, так и моторный уровень должны достигать C6.Такое восстановление часто относят к «корневому» восстановлению. С другой стороны, физиотерапевт сделает вывод, что у пациента изначально имеется сенсорный уровень C3, моторный уровень C4 и уровень повреждения позвонка C5. Если у пациента восстанавливаются корень C4 и пуповина C5, физиотерапевт сделает вывод, что сенсорный и моторный уровни соответствуют уровню C5.

Расхождение уровней нижних грудных позвонков и спинного мозга. Спинальный позвоночный и сегментарный уровни спинного мозга становятся все более несовместимыми по мере продвижения вниз по позвоночному столбу.Например, повреждение позвонка T8 приведет к повреждению спинного мозга или неврологического уровня T12. Фактически, травма позвонка T11 приведет к уровню L5 поясничного отдела спинного мозга. Большинство пациентов и даже многие врачи не понимают, насколько разные уровни позвоночника и спинного мозга могут иметь место в нижних отделах спинного мозга.

Пример: Наиболее частая травма грудного отдела спинного мозга включает Т11 и Т12. Пациент с травмой позвонка T11 может иметь или восстанавливать ощущения в дерматомах от L1 до L4, которые включают переднюю часть ноги до уровня середины голени.Кроме того, у такого пациента должны быть восстановлены разгибатели бедра, разгибатели колена и даже тыльное сгибание голеностопного сустава. Однако крестцовые функции, включая кишечник и мочевой пузырь, а также многие сгибательные функции голени могут отсутствовать или быть слабыми. Как и в случае травмы шейного и грудного отделов спинного мозга, важно оценить как сенсорную, так и двигательную функцию.

Травмы конуса и конского хвоста. Травмы позвоночного столба на уровне L2 или ниже повреждают кончик спинного мозга, называемый конусом, или спрей спинномозговых корешков, которые спускаются до соответствующих уровней позвоночника, чтобы выйти из позвоночного канала или конского хвоста.Обратите внимание, что все корешки спинного мозга от L2 до S5 спускаются в конский хвост, и повреждение этих корешков приведет к нарушению сенсорных и моторных волокон этих сегментов. Строго говоря, корешки спинного мозга являются частью периферической нервной системы, а не спинного мозга. Предполагается, что периферические нервы могут в некоторой степени восстанавливаться. Однако спинномозговые корешки отличаются от периферических нервов в двух отношениях. Во-первых, нейроны, из которых исходят сенсорные аксоны, расположены в ганглиях задних корешков (DRG), которые расположены сразу за пределами позвоночного столба.Одна ветвь DRG переходит в спинной мозг (так называемая центральная ветвь), а другая — периферическая ветвь.

Таким образом, повреждение корешка спинного мозга повреждает центральную ветвь сенсорного нерва, тогда как повреждение периферического нерва обычно приводит к повреждению периферической ветви. Сенсорный аксон должен вырасти обратно в спинной мозг, чтобы восстановить функцию, и они, как правило, не будут этого делать из-за ингибиторов роста аксонов в спинном мозге и, в частности, в так называемом соединении PNS-CNS в зоне входа дорсального корешка.Во-вторых, конский хвост содержит вентральные корешки спинного мозга, через которые проходят моторные аксоны спинного мозга, иннервирующие мышцы. Если повреждение вентрального корня близко к мотонейронам, которые послали аксоны, травма может повредить сам мотонейрон. Оба эти фактора значительно снижают вероятность неврологического восстановления при травме конского хвоста по сравнению с травмой периферического нерва.

Полная и неполная травма

Большинство врачей обычно описывают травмы как «полные» или «неполные».

Традиционно «полное» повреждение спинного мозга означает отсутствие произвольной двигательной или сознательной сенсорной функции ниже места повреждения. Однако это определение часто бывает трудно применить. Следующие три примера иллюстрируют слабые стороны и неоднозначность традиционного определения. Комитет ASIA рассмотрел эти вопросы при разработке системы классификации травм спинного мозга в 1992 году.

• Зона частичной сохранности. У некоторых людей есть функции для нескольких сегментов ниже места травмы, но ниже которых моторная и сенсорная функции отсутствуют.На самом деле это довольно распространенное явление. У многих есть зоны частичной сохранности. Является ли такой человек «полным» или «неполным» и на каком уровне?
• Боковая консервация. У человека может быть частичное сохранение функций с одной стороны, но не с другой, или на другом уровне. Например, если у человека есть уровень C4 с одной стороны и уровень T1 с другой стороны, является ли человек полным и на каком уровне?
• Восстановление функции. Первоначально человек может не иметь функции ниже уровня травмы, но восстанавливает существенную моторную или сенсорную функцию ниже места травмы.Было ли у этого человека «полное» повреждение спинного мозга и стало ли оно «полным»? Это нетривиальный вопрос, потому что, если у кого-то есть клиническое испытание, которое предусматривает «полное» повреждение спинного мозга, необходимо оговорить время определения статуса.

Большинство клиницистов считают человека законченным, если у него есть какой-либо уровень, ниже которого нет функции. Комитет ASIA решил довести этот критерий до его логического предела, то есть, если у человека есть какой-либо уровень позвоночника, ниже которого нет неврологической функции, этот человек будет классифицирован как «полная» травма.Это переводится в простое определение «полного» повреждения спинного мозга: человек считается «полным», если у него нет двигательной и сенсорной функции в анальной и промежностной областях, представляющих нижний крестцовый мозг (S4-S5).

Решение сделать отсутствие и наличие функции в S4-5 определением «полной» травмы не только решило проблему зоны частичного сохранения, но латерального сохранения функции, но также решило проблему восстановления функции.Как оказалось, очень немногие пациенты с потерей функции S4 / 5 восстанавливали эту функцию спонтанно. Как показано на рисунке 3 ниже, хотя это упрощает критерий оценки того, является ли травма «полной», классификационный комитет ASIA решил, что моторные и сенсорные уровни должны быть выражены с каждой стороны отдельно, а также зона частичной сохранности.

В конце концов, вопрос о сравнении «полной» и «неполной» травмы может быть спорным. Отсутствие моторных и сенсорных функций ниже места повреждения не обязательно означает, что через место повреждения нет аксонов.Многие врачи приравнивают «полное» повреждение спинного мозга к отсутствию аксонов, пересекающих место повреждения. Тем не менее, многие животные и клинические данные предполагают, что животное или человек без функции ниже места повреждения могут восстановить некоторые функции при реперфузии спинного мозга (в случае артериовенозной мальформации, вызывающей ишемию спинного мозга), декомпрессии (в случае спинного мозга, который хронически сдавлен), или лечить лекарством, таким как 4-аминопиридин. Я считаю, что навешивание ярлыка на человека как на «завершенного» или «неполного» не должно использоваться для отказа человеку в надежде или лечении.

Классификация травм спинного мозга

Клиницисты давно используют клиническую шкалу для оценки степени неврологической потери. Первоначально разработанный в Стоукс-Манвилле перед Второй мировой войной и популяризованный Франкелем в 1970-х годах, первоначальный подход к оценке разделял пациентов на пять категорий: отсутствие функции (A), только сенсорное (B), некоторое сохранение сенсорных и моторных функций (C), полезное двигательная функция (D) и нормальная (E).

Шкала обесценения ASIA соответствует шкале Франкеля, но отличается от старой шкалы в нескольких важных отношениях.Во-первых, вместо отсутствия функции ниже уровня травмы, ASIA A определяется как человек, у которого не сохранилась моторная или сенсорная функция в крестцовых сегментах S4-S5. Это определение четкое и недвусмысленное. ASIA B по существу идентична Frankel B, но добавляет требование сохранения крестцовой функции S4-S5. Следует отметить, что классификация ASIA A и B полностью зависит от одного наблюдения, т.е. сохранения двигательной и сенсорной функции S4-5.

Шкала ASIA также добавила количественные критерии для C и D.Первоначальная шкала Франкеля предлагала врачам оценить полезность функции нижних конечностей. Это не только внесло субъективный элемент в шкалу, но и проигнорировало функцию руки и кисти у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга. Чтобы обойти эту проблему, ASIA оговорила, что пациент будет ASIA C, если более половины оцениваемых мышц имеют оценку менее 3/5. В противном случае человек был назначен в ASIA D.

.

ASIA E представляет интерес, поскольку подразумевает, что у кого-то может быть повреждение спинного мозга без каких-либо неврологических нарушений, по крайней мере, обнаруживаемых при неврологическом обследовании такого типа.Кроме того, моторная и сенсорная оценка ASIA может быть нечувствительной к незначительной слабости, наличию спастичности, боли и некоторым формам красок, которые могут быть результатом травмы спинного мозга. Обратите внимание, что такой человек будет отнесен к категории ASIA E.

.

Эти изменения в шкале ASIA значительно повысили надежность и последовательность классификации. Хотя это было более логично, новое определение «полной» травмы не обязательно означает, что оно лучше отражает тяжесть травмы.Например, есть ли ситуация, когда человек может быть ASIA B и лучше, ASIA C или даже ASIA D?

Новая категоризация ASIA A оказывается более предсказуемой для прогноза, чем предыдущее определение, где наличие функции на несколько сегментов ниже места повреждения, но отсутствие функции ниже заданного уровня может быть интерпретировано как «неполное» повреждение спинного мозга.

Комитет ASIA также классифицировал неполные повреждения спинного мозга на пять типов.Синдром центрального пуповины связан с большей потерей функции верхних конечностей по сравнению с нижними конечностями. Синдром Брауна-Секара возникает в результате гемисекционного поражения спинного мозга. Синдром переднего спинного мозга возникает, когда травма затрагивает передние отделы позвоночника, включая вестибулоспнальный тракт. Синдромы мозгового конуса и конского хвоста возникают при поражении конуса или спинных корешков спинного мозга.

Заключение

Много путаницы связано с терминологией, связанной с уровнями, серьезностью и классификацией повреждений спинного мозга.Американская ассоциация травм спинного мозга попыталась разобраться в некоторых из этих проблем и стандартизировать язык, используемый для описания травм спинного мозга. Подход ASIA к классификации травм спинного мозга в настоящее время принят почти каждой крупной организацией, связанной с травмами спинного мозга. Это привело к более последовательной терминологии, используемой для / описания результатов травм спинного мозга во всем мире.

Мудрый Янг, доктор философии, доктор медицины
Центр совместной неврологии У. М. Кека
Университет Рутгерса, Пискатауэй, штат Нью-Джерси,

Классификация и синдромы травм спинного мозга

Специалисты по позвоночнику, которые диагностируют и лечат травмы спинного мозга (ТСМ), используют систему классификации для оценки и классификации травмы пациента по степени тяжести.Классификацию можно сравнить с универсальным языком, на котором говорят все специалисты SCI. Классификация травмы улучшает общение между специалистами по различным медицинским специальностям.

Кроме того, классификация типа и тяжести травмы спинного мозга может помочь пациентам лучше понять степень их функционального и неврологического повреждения и потенциал для улучшения.
Анатомический разрез спинного мозга человека. Источник фото: 123RF.com.

Как врачи классифицируют травму спинного мозга

Врачи во всем мире классифицируют травму спинного мозга с использованием метода, разработанного Международными стандартами неврологической классификации повреждений спинного мозга (ISNCSCI).Если ваш врач подозревает SCI, он или она может провести обследование ISNCSCI вскоре после вашего прибытия в больницу.

ISNCSCI основан на 3 баллах:

1. Моторная шкала Американской ассоциации травм позвоночника (ASIA), которая оценивает силу мышц и движения.
2. Сенсорная оценка ASIA, которая оценивает ощущение легкого прикосновения и укола иглой.
3. Оценка по шкале ASIA Impairment Scale, которая определяет, является ли травма полной или неполной.

Подробнее о шкале обесценения ASIA
Шкала обесценения ASIA присваивает SCI оценку, основанную на его серьезности.Уровни варьируются от A до E, где A — самая тяжелая травма, а E — наименее серьезная.

Grade A
Полная потеря сенсорной или моторной функции ниже уровня травмы.

Grade B
Ощущение сохраняется ниже уровня травмы, но моторная функция утрачивается.

Оценка C
Двигательная функция ниже уровня травмы сохранена, более половины основных мышц получили менее 3 баллов по моторной шкале ASIA.

Оценка D
Двигательная функция ниже уровня травмы сохраняется, более половины основных мышц получают не менее 3 баллов по шкале ASIA.

Grade E
Нормальные ощущения и двигательная функция.

Полные и неполные травмы спинного мозга
Шкала ASIA Impairment Scale определяет категорию SCI, которая обычно составляет полных или неполных . Третья, менее распространенная категория — discomplete — относится к полным травмам, которые показывают некоторые признаки связи между мозгом и мышцами.

• Полная ПСМ происходит, когда происходит полная потеря функции (моторной) и чувствительности (сенсорной) на ниже уровня травмы. Например, травма грудной клетки может начаться на уровне туловища и рук, но также затронет поясницу, таз, пах, копчик, ноги и пальцы ног. Полная ТСМ одинаково влияет на обе стороны тела.

• При неполном SCI некоторые функции и ощущения остаются ниже уровня травмы. Обычно одна сторона тела выполняет больше функций или чувств, чем другая.Существуют различные типы или синдромы неполной травмы спинного мозга, включая синдром центрального спинного мозга, синдром Брауна-Секара, синдром переднего спинного мозга и синдром заднего спинного мозга.

Синдромы травмы спинного мозга

Синдром центрального пуповины
Синдром центрального пуповины — наиболее частый синдром неполной травмы спинного мозга, встречающийся в 15-25% травматических травм спинного мозга. Синдром центрального спинного мозга часто встречается у пожилых пациентов с шейным спондилезом и стенозом позвоночника в анамнезе, страдающих ТСМ в результате травматического падения.Как следует из названия, этот синдром поражает центральную часть спинного мозга. Центральный спинной мозг содержит крупные нервные волокна, которые обмениваются информацией между спинным мозгом и корой головного мозга. Кора головного мозга важна для личности, интерпретации ощущений (ощущений) и двигательной функции. Центральный спинной мозг важен для функции кисти и руки, такой как управление мелкой моторикой (например, письмо), хотя нижняя часть тела также может быть затронута (например, потеря контроля над мочевым пузырем).
Кора головного мозга состоит из 4-х различных долей; лобная, теменная, височная и затылочная.Источник фото: 123RF.com. Синдром Брауна-Секара
Синдром Брауна-Секара чаще всего возникает у пациентов, перенесших проникающую травматическую травму, например, пулевое или ножевое ранение. Этот синдром поражает как левую, так и правую сторону спинного мозга, но симптомы могут поражать обе стороны тела. Он характеризуется частичной потерей функции или нарушением функции, ощущением вибрации на той же стороне травмы, а также болью и потерей температуры на противоположной стороне травмы.

Синдромы переднего и заднего спинного мозга
Спинной мозг передний, — это передний отдел структуры, а задний и спинной мозг — задний. Эти синдромы чаще всего встречаются у людей с нетравматической ТСМ, в отличие от травматической ТСМ. Синдром передней пуповины вызывает полную потерю движений, боль и потерю температуры, но сохраняет легкие ощущения прикосновения. Синдром заднего пуповины дает противоположный эффект: он вызывает потерю легкого прикосновения, но сохраняет движение, боль и ощущение температуры.

Ранняя классификация ведет к правильному лечению в нужное время

Способность врачей-ортопедов во всем мире единообразно классифицировать травмы спинного мозга позволяет им быстро понять тяжесть травмы спинного мозга, включая связанные с ней синдромы травмы спинного мозга. При травматическом повреждении — и, конечно, повреждении спинного мозга — время играет решающую роль в результатах. Наличие стандартной системы классификации SCI помогает пациентам раньше получить правильное лечение.

Рекомендуемая дополнительная литература
В специальном выпуске журнала Global Spine Journal излагаются рекомендации по ведению дегенеративной миелопатии и острой травмы спинного мозга, которые кратко изложены в SpineUniverse в Кратком руководстве по клинической практике для Лечение дегенеративной шейной миелопатии и травматического повреждения спинного мозга.

Калькулятор алгоритмов ISNCSCI для оценки по шкале нарушений ASIA :: Калькулятор алгоритмов ISNCSCI

Попробуй это сейчас

Что такое ISNCSCI?

Международные стандарты неврологической классификации травм спинного мозга (ISNCSCI) — это обследование, используемое для оценки двигательных и сенсорных нарушений и тяжести травм спинного мозга.Комитет по международным стандартам Американской ассоциации по травмам позвоночника (ASIA) отвечает за рассмотрение и пересмотр ISNCSCI для отражения текущих данных.

Что такое алгоритм ISNCSCI?

Этот сайт, разработанный Институтом спинного мозга Praxis (Praxis) в сотрудничестве с Международным обществом спинного мозга (ISCoS) и группой международных экспертов, предоставляет инструмент, который использует исходные результаты тестов, полученные в результате выполнения экзамена для электронной оценки и классифицируйте травму спинного мозга, используя правила оценки ISNCSCI Eighth Edition (Revised 2019).Обратите внимание, что перед использованием в клинических целях результаты должны быть проверены клиницистом.

Этот алгоритм разработан для получения классификации повреждений спинного мозга в соответствии с Международными стандартами неврологической классификации повреждений спинного мозга, разработанными и поддерживаемыми Американской ассоциацией по травмам позвоночника (ASIA), авторские права на которые принадлежат ей. Институт спинного мозга Praxis использует международные стандарты ASIA с разрешения ASIA.

Ваши отзывы о работе алгоритма и любых желаемых будущих функциях помогут гарантировать, что алгоритм и дальше будет соответствовать потребностям исследователей и клиницистов SCI. Спасибо за поддержку этого проекта.

Как я могу включить алгоритм в мою базу данных или EMR?

Алгоритм ISNCSCI доступен в формате с открытым исходным кодом бесплатно и может быть загружен с нашей страницы исходного кода.

Список ресурсов о том, как сдать экзамен ISNCSCI, можно найти на нашей странице ресурсов.

Шкала обесценения Американской ассоциации по травмам позвоночника — обзор

Полная и неполная травма спинного мозга

Определение того, есть ли у пациента полная или неполная травма спинного мозга, жизненно важно для прогнозирования исхода и планирования хирургического вмешательства. Диагноз с полным SCI (степень A ASIA) может быть поставлен только при отсутствии всех моторных и сенсорных функций дистальнее уровня травмы в течение более 48 часов. Неполное неврологическое повреждение определяется ASIA как наличие какой-либо сенсорной или моторной функции в нижнем крестцовом сегменте. Определение ощущений прикосновения и укола булавки в нижних отделах дерматомов крестца (S4, S5), таких как перианальные ощущения, и демонстрация произвольного ректального тонуса (а не рефлекторного ректального тонуса) имеет важное значение, поскольку у пациентов с неполными травмами прогноз выздоровления благоприятный. ^81,82

Неполная травма спинного мозга проявляется как отдельная совокупность неврологических аномалий, коррелирующих с поражением отдельного поражения спинного мозга (рис.20-28; Таблица 20-5). ⁸³

Тип неврологического синдрома зависит от уровня травмы, а также силы и вектора воздействия на позвоночник. Распространенными синдромами спинного мозга являются шейно-медуллярный синдром, синдром центрального спинного мозга, синдром переднего спинного мозга, синдром заднего спинного мозга, синдром Брауна-Секара, синдром мозгового конуса и синдром конского хвоста (см. Таблицу 20-5). Цервикомедуллярный синдром (синдром от шейного пуповины до продолговатого мозга) затрагивает верхний шейный отдел спинного мозга и ствол мозга; обычно это происходит из-за чрезмерного вытяжения или компрессии из-за тяжелого вывиха с компрессией спинного мозга в прямом направлении.Отличительной особенностью является потеря чувствительности на лице, поэтому важно включать исследование лицевых ощущений при всех травмах шейного отдела позвоночника. Периоральное распределение потери чувствительности означает поражение мозгового вещества и верхнего шейного отдела спинного мозга, тогда как более периферическое распределение потери чувствительности на лице, включая лоб, ухо и подбородок, указывает на поражение спинного мозга в точках C3-C4. В дополнение к потере чувствительности на лице могут быть признаки моторного дефицита с большей потерей функции верхних конечностей, чем функции нижних конечностей (аналогично синдрому переднего спинного мозга).

Синдром центрального спинного мозга — это острый синдром повреждения центрального шейного отдела спинного мозга, при котором слабость верхних конечностей больше, чем слабость нижних конечностей, и есть изменения в болевых и температурных ощущениях (когда волокна пересекают среднюю линию). Этот синдром чаще встречается у пожилых пациентов со стенозом шейного отдела позвоночника, у которых есть травмы удлиненного типа в результате падений, травм, сирингомиелии или внутренней опухоли спинного мозга.

Синдром переднего спинного мозга возникает в результате травмы спинного мозга, который не затрагивает задние столбики.Моторные и сенсорные функции, болевые и температурные ощущения теряются, но сохраняется вибрация и ощущение положения. Синдром чаще встречается в шейном отделе и характеризуется параличом нижних мотонейронов рук и параличом верхних мотонейронов ног. Синдром задней части спинного мозга — это редкий тип неполного синдрома, который затрагивает в первую очередь задний столбик, что приводит к потере тонкой чувствительности, а также ощущения вибрации и положения с сохранением болевых ощущений, температурной чувствительности и двигательной функции. Синдром Брауна-Секара относительно редко, чаще всего возникает в контексте травм шейного отдела позвоночника; он включает поражение боковой половины спинного мозга, сохраняя при этом другую половину. Клинически это моторный паралич и потеря чувства положения на ипсилатеральной стороне поражения, с потерей сенсорных и температурных ощущений напротив поражения. Этот синдром чаще встречается с травмами гиперэкстензии, но может быть связан с травмами сгибания, заблокированными фасетками, компрессионными переломами, грыжами межпозвоночных дисков и внешними опухолями.

Синдром conus medullaris включает поражение на уровне конуса (T12-L1), где спинной мозг сужается и затрагивает сегменты крестцового (и, возможно, поясничного) мозга. Этот синдром характеризуется арефлексией кишечника и мочевого пузыря, переменными моторными и сенсорными потерями в нижних конечностях и сохранением крестцовых сенсорных функций. Синдром конского хвоста возникает из-за травмы спинного мозга на уровне дискового пространства L1-L2 или ниже и затрагивает корешки поясничного и крестцового нервов (L1-L5).Типичные находки включают различную потерю чувствительности и моторики нижних мотонейронов в нижних конечностях и арефлексию кишечника и / или мочевого пузыря. Синдром конского хвоста наблюдается после острой грыжи центрального диска, травм позвоночника и внешних неопластических или инфекционных процессов.

Сравнение диагностической стабильности шкалы ASIA обесценения с системами классификации Франкеля для травматического повреждения спинного мозга

Резюме

Цель

Определить, является ли определение полноты травматической травмы спинного мозга (SCI) термином «спасение крестца» подходом. более стабильное определение, чем использовавшаяся ранее Классификация Франкеля.

Дизайн

Ретроспективный анализ лиц, включенных в базу данных систем моделей травм спинного мозга (SCIMS) в период с 2011 по 2018 год.

Участники

Люди (N = 804) с травматической травмой спинного мозга, которым на момент с травмой, поступили на реабилитацию в течение 30 дней, имели оценку AD по шкале Американской ассоциации травм позвоночника (AIS) при поступлении и имели полные неврологические данные на момент поступления и через 1 год.

Вмешательство

Не применимо.

Основные показатели результатов

Показатели Франкеля и AIS были рассчитаны для когорты из 804 подходящих случаев. Стабильность между двумя классификационными системами сравнивалась путем расчета доли случаев, в которых наблюдалась регрессия (переход к более серьезному уровню нарушения).

Результаты

Большая часть лиц, классифицированных с «неполными» травмами (степени B-D) на момент госпитализации с использованием системы Франкеля, регрессировала до полного статуса через 1 год по сравнению с критериями AIS (9.4% против 2,0%). Те, у кого травмы степени B регрессировали до степени A, чаще использовали систему Франкеля по сравнению с системой AIS (от 19,7% до 5,4%). Большая часть людей с диагнозом C или D по Франкелю регрессировала до степени A по Франкелю по сравнению с людьми с диагнозом C или D по шкале AIS, которые регрессировали до степени A по AIS (от 5,0% до 1,1%).

Выводы

Больше людей с диагнозом неврологически неполная ТСМ регрессировали до полного статуса через 1 год при использовании системы Франкеля по сравнению с классификацией AIS, которая основана на сохранении крестца.Это подтверждает вывод о том, что определение «спасение крестца» является более стабильной классификацией при травматической травме спинного мозга.

Ключевые слова

Классификация

Неврологическое обследование

Реабилитация

Травмы спинного мозга

Список сокращений

AIS

Шкала поражений Американской ассоциации по травмам позвоночника

ASIA

Международная ассоциация спинных травм

IS2000 Травма

NLI

неврологический уровень травмы

SCIMS

Модель травмы спинного мозга

VAC

произвольное анальное сокращение

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Полный текст

© 2020 Американским конгрессом реабилитационной медицины

Рекомендуемые статьи

Цитирование статей

Международные стандарты неврологической классификации травм спинного мозга (шкала ASIA Impairment Scale)

Библиография

Цифу, Д.X., Seel, R.T. и др. (1999). «Многоцентровое исследование возрастных различий в продолжительности пребывания, стоимости госпитализации и исходах для подобранной выборки с тетраплегией». Архив физической медицины и реабилитации 80 (7): 733-740. Найдите на PubMed

Клифтон, Г. Л., Донован, В. Х. и др. (1996). «Транспозиция сальника при хронической травме спинного мозга». Спинной мозг 34 (8963963): 193-203. Найдите на PubMed

Курт А. и Дитц В. (1997). «Амбулаторные возможности при травме спинного мозга: значение соматосенсорных вызванных потенциалов и протокол ASIA в прогнозировании исхода.»Arch Phys Med Rehabil 78 (55): 39-43. Найдите его на PubMed

.

Фурлан Дж. К., Фелингс М. Г. и др. (2008). «Моторная и сенсорная оценка пациентов в клинических испытаниях фармакологической терапии острого повреждения спинного мозга: психометрические свойства стандартов ASIA». J Neurotrauma 25 (11): 1273-1301. Найдите на PubMed

Graves, D. E., Frankiewicz, R. G., et al. (2006). «Построить валидность и размерную структуру моторной шкалы ASIA». J Spinal Cord Med 29 (1): 39-45.Найдите на PubMed

Марино, Р. Дж. И Грейвс, Д. Э. (2004). «Метрические свойства моторной оценки ASIA: субшкалы улучшают корреляцию с функциональной деятельностью». Arch Phys Med Rehabil 85 (15520975): 1804-1810. Найдите на PubMed

Марино Р. Дж., Джонс Л. и др. (2008). «Надежность и повторяемость моторных и сенсорных исследований международных стандартов неврологической классификации повреждений спинного мозга». J Spinal Cord Med 31 (2): 166-170. Найдите на PubMed

Савич, Г., Бергстром, Э. М. и др. (2007). «Межэкспертная надежность моторных и сенсорных исследований, выполненных в соответствии со стандартами Американской ассоциации по травмам позвоночника». Спинной мозг 45 (6): 444-451. Найдите на PubMed

ван Хедель, Х. Дж. И Дитц, В. (2009). «У субъектов с травмой спинного мозга можно достоверно и точно оценить ходьбу в повседневной жизни». Neurorehabil Neural Repair 23 (2): 117-124. Найдите на PubMed

Готовы к масштабированию в Юго-Восточной Азии? Старт в Сингапуре.

Хотя люди могут думать о Сингапуре как о городе с лучшими стартапами, они могут не осознавать, что этот город-государство потенциально может предложить гораздо больше в качестве локального центра, если стремиться к масштабированию во всем регионе. Этой осенью мы запустили программу Global Launch, направленную на наведение мостов между Сингапуром и Кремниевой долиной. Эта двусторонняя программа направляет сингапурские стартапы сюда, в Сан-Франциско для целевого погружения и обучения в самом сердце Кремниевой долины, и отправляет другую группу глобальных стартапов в Сингапур, поскольку они готовятся к выходу на рынок Юго-Восточной Азии.

Мы догнали несколько стартапов из первой партии Global Launch — SF Program, которые расширились в Сингапуре и регионе и теперь ориентируются на рынок США. Эти основатели занимаются всем: от онлайн-искусства до розничной аналитики, фитнеса и продуктивности. Они нашли свою нишу в регионе и теперь стремятся к расширению. Но прежде чем они начнут следующий этап своего пути, мы хотели получить представление о том, чего они достигли на своем местном рынке, и как Сингапур помог им достичь того, чего они достигли сегодня.

500: Как выглядит стартап-экосистема в Сингапуре?

Holistics: «Сингапур хорошо работает как штаб-квартира корпорации и офис продаж в Юго-Восточной Азии (SEA). В культурном отношении Сингапур — это плавильный котел культур из разных стран, которые, как я считаю, внесли свой вклад в стартапы, имеющие естественное разнообразие участников из разных стран в своей команде ».

Evie: «Экосистема стартапов в Сингапуре значительно выросла за последние восемь лет.Сегодня в Сингапуре базируется более 3000 стартапов, и развитие облачных технологий и SaaS откроет для Сингапура новые возможности для создания крупных компаний мирового масштаба ».

Envolve: «Он энергичный, зарождающийся и растущий! Правительство и, в определенной степени, частный сектор очень сильно подталкивают к продвижению инноваций с помощью различных схем стимулирования: грантов, налоговых льгот, соинвестирования и т. Д. В то же время экосистема только строится, и все еще есть некоторые проблемы — большинство стартапов работают с удаленными командами из-за доступности и доступности талантов, а также из-за высокой стоимости жизни.”

ELXR: « У нас есть отличная экосистема, созданная в Сингапуре, с хорошим сочетанием стартапов, ускорителей и венчурных капиталистов / PE в сочетании с государственной поддержкой (например, Enterprise Singapore и ACE). Однако мы довольно «молоды» с точки зрения выходов и единорогов, поэтому я верю, что у нас будет много возможностей и роста здесь, как ворот в Азию ».

500: Что привлекло вас к 500?

Holistics: “ 500 Startups имеет обширную сеть выпускников и наставников, и мы считаем, что можем связаться с нужными людьми в нашем профиле целевого сегмента клиентов и улучшить наши сообщения.

Изучая лучшие практики в Интернете, я случайно наткнулся на некоторые архивные материалы 500 Startups Hell Week, и он показывает мне богатую базу знаний и опыт, которые 500 Startups имеют для своего портфолио.

В отличие от большинства программ, которые мы видим, 500 Global Launch Program была бесплатной программой от признанного акселератора стартапов. Для нас имеет смысл присоединиться и учиться у наставников и сети 500, даже если у нас нет ближайших планов по сбору средств.”

Evie: «Программа 500 Global Launch Program уникальна, поскольку она направлена ​​на то, чтобы помочь сингапурским стартапам выйти на рынок США. Большая сеть наставников предоставляет как опыт, так и сети, необходимые для быстрого роста в США ».

Envolve: « Его мировая репутация и узнаваемость бренда, конечно же! Но также и особое внимание в программе Global Launch Program, чтобы помочь ускорить освоение новых рынков и снизить риски.”

Артефакт: «Нас привлекло 500 стартапов из-за их невероятного сообщества, прежде всего учредителей, а затем наставников, директоров программ, корпоративных спонсоров и инвесторов. Все наши наставники, ТК, Дина, Райан, в этой группе были бывшими основателями 500 стартапов, и не только говорили о ценности своей программы, но и о том сообществе, которое они создают, которое хочет вернуть то, чему они научились, и помочь каждому. другие процветают ».

ELXR: «500 Startups — один из трех ведущих мировых акселераторов, базирующийся в Кремниевой долине! В прошлом году я участвовал в 500 Startups Kobe в Японии, как первая и единственная компания в области спортивных технологий в Азии, которая приняла участие.Культура 500 Startups просто потрясающая — активное обучение, полезные наставники и, что самое главное, мощная сеть выпускников # 500Strong. Все очень полезны и готовы поделиться и заплатить вперед ».

500: Вы работаете за пределами Сингапура? Если да, то каков был ваш опыт расширения в Азии с Сингапуром в качестве центра для региона?

Холистикс: «Да. Holistics имеет более 150 клиентов в 30 странах мира, а члены нашей команды также работают в Сингапуре, Вьетнаме и Индонезии.Сингапур является крупным центром корпоративных и торговых талантов в регионе. Большинству клиентов в Азии комфортно работать с нами, потому что мы находимся здесь. Эффективное и действенное администрирование здесь также экономит нам много времени, что дает нам больше времени, чтобы сосредоточиться на нашем бизнесе ».

Evie: «Мы являемся корпоративной SaaS-компанией глобального масштаба, которая использует Сингапур в качестве мирового центра — в эпоху облачных технологий не существует препятствий для строительства во всем мире.”

Envolve: «Прямо сейчас мы расширяемся в Малайзию и Индонезию. Сингапур позволяет легко путешествовать по этим местам, но в конечном итоге мы знаем, что [мы] должны нанимать сотрудников на месте для повседневной связи, встречи с клиентами (личная встреча по-прежнему является королем в этом регионе) и разговора на одном языке (буквально). Наш опыт до сих пор, вероятно, аналогичен опыту других стартапов в том, что мы прорабатываем структуру и наш рабочий процесс между принятием решений в Сингапуре и децентрализованными командами доставки / исполнения на [местном] рынке.”

ELXR: « Да — ELXR также работает в Японии. Сингапур, как центр, имеет отличную инфраструктуру, все в порядке и все работает. Сингапур также имеет сильную ценность бренда, и мы должны использовать это как можно лучше для экспансии в регион ».

500: Что вы надеетесь привезти в Сингапур после пребывания в США?

Holistics: « Мы считаем, что эта программа не только расширит нашу клиентскую базу в США, но и даст нам возможность узнать у некоторых из лучших специалистов по работе с данными их точку зрения на будущее сферы анализа данных и основные пробелы в ней. их текущие рабочие процессы аналитики.Мы учтем эти идеи и включим их в нашу дорожную карту продукта ».

Evie: « Мы надеемся передать ноу-хау и знания о том, как выводить на рынок революционные цифровые технологии нового поколения в больших масштабах, чтобы мы могли реализовать наши амбиции по преобразованию мировых компаний».

Envolve: « Знание местного рынка для внедрения в наш продукт, лучшая стратегия выхода на рынок и более четкое обеспечение продаж.”

ELXR: « Я хотел бы вернуть: Ведущие технологии из США обратно в Сингапур / Азию, Конгломераты, которые ищут партнеров (ELXR) для выхода на рынок в Сингапуре / Азии, Инвестиции в это регион (Сингапур / Азия) через ELXR ».

Познакомьтесь с полным пакетом первой программы Global Launch в Сан-Франциско (Sprint & Bootcamp):

Artifact — Мы размещаем художественное шоу каждого учащегося в Интернете, чтобы они могли наладить связи, получить работу и расширить свою базу поклонников.

Bitcurate — Bitcurate — это прогностический анализ данных для криптовалюты. Мы помогаем инвесторам принимать более обоснованные решения и приносить прибыль, используя новейшую модель машинного обучения и анализ рыночных настроений.

DinoMao — DinoMao — это мобильное приложение, которое позволяет пользователям транслировать и удаленно управлять настоящими когтями. Выигранные призы будут доставлены к их порогу.

ELXR — ELXR стремится стать пионером экосистемы фитнеса на основе генетики в Азии.

Ento — Ento стремится решить проблему отсутствия продовольственной безопасности. Наша миссия — обеспечить в будущем более дешевый, более здоровый и устойчивый источник продуктов питания.

Envolve.ai — Envolve автоматизирует аналитику для розничных продавцов с использованием искусственного интеллекта.

Evie.ai — Evie обеспечивает новую волну интеллектуальной автоматизации бизнес-операций с помощью платформы когнитивного сотрудничества нового поколения.

Hawking Instamo — Amazon денег, которая обеспечивает трансграничные платежи в реальном времени.

Holistics — Holistics помогает группам данных настроить стек самообслуживания аналитики с нулевым кодом.

Iota Medtech — Iota Medtech разрабатывает систему приоритетной сортировки ИИ, чтобы обеспечить ее получение пациентами, которым требуется немедленная медицинская помощь.

Micepad — Micepad — это приложение для корпоративных мероприятий и программное обеспечение для управления событиями.

Pencil — Pencil — это креативная компания, занимающаяся ИИ, предоставляющая платформу генеративного контента для отделов электронной коммерции, маркетинга брендов и агентств.

Картридж для растений — Картридж для растений разрабатывает современные решения для сельского хозяйства как для любителей, так и для коммерческих производителей, используя нашу запатентованную систему картриджей и технологию точного земледелия с контролируемой средой.

Wavel — Wavel — поставщик языковых решений для предприятий с уникальным подходом искусственного интеллекта, объединенного с человеком в цикле, обеспечивающим точность 99% при 10-кратной скорости и более чем 50% -ное сокращение эксплуатационных расходов.

Заинтересованы в масштабировании в Юго-Восточную Азию через Сингапур? Заявки на пакет 1 программы Global Launch Singapore открыты по адресу https: // www.global-launch.500.co/apply !

Примечания:

ГЛОБАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ЗАПУСКА ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ 500 ECOSYSTEMS SINGAPORE PTE. LTD. (ВМЕСТЕ С АФФИЛИРОВАННЫМИ ЛИЦАМИ, «500 СТАРТАПОВ») И ФОНДАМИ, ПРЕДОСТАВЛЕННЫМИ 500 STARTUPS MANAGEMENT COMPANY, L.L.C. НЕ УЧАСТВУЙТЕ В ДОХОДАХ, ПОЛУЧЕННЫХ ЭТОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ. ТАКИЕ ПРОГРАММЫ И УСЛУГИ ПРЕДОСТАВЛЯЮТСЯ ТОЛЬКО ДЛЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ И ИНФОРМАЦИОННЫХ ЦЕЛЕЙ, И НИ ПРИ КАКИХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ ЛЮБОЙ КОНТЕНТ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЙ КАК ЧАСТЬ ТАКИХ ПРОГРАММ, УСЛУГ ИЛИ МЕРОПРИЯТИЙ, СОЗДАВАЕТСЯ В КАЧЕСТВЕ ИНВЕСТИЦИОННЫХ, ЮРИДИЧЕСКИХ, НАЛОГОВЫХ ИЛИ БУХГАЛТЕРСКИХ СООБЩЕНИЙ.

НАСТОЯЩИЙ ПОСТ ПРЕДНАЗНАЧЕН ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ ОТНОСИТЕЛЬНО 500 СТАРТАПОВ И ГЛОБАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ЗАПУСКА. ВСЕ СОДЕРЖАНИЕ, ПРЕДОСТАВЛЕННОЕ В ДАННОМ ДОСТУПЕ, ПРЕДНАЗНАЧЕНО ТОЛЬКО ДЛЯ ОБЩИХ ИНФОРМАЦИОННЫХ ИЛИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ЦЕЛЕЙ. ЛЮБЫЕ МНЕНИЯ ИЛИ МНЕНИЯ ТРЕТЬИХ СТОРОН, ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ ВЫШЕ (ВКЛЮЧАЯ ОПИСАНИЕ КОМПАНИЙ ПАКЕТА), ЯВЛЯЮТСЯ ЛИЧНЫМИ И НЕ ПРЕДСТАВЛЯЮТ 500 СТАРТАПОВ ИЛИ ЛЮБОГО ИЗ ЕГО ПЕРСОНАЛА ИЛИ АФФИЛИРОВАННЫХ ЛИЦ, ЕСЛИ ЯВНО НЕ УКАЗАНО.