Шейку бедра: Перелом шейки бедра

Содержание

8 правил, которые помогут избежать перелома шейки бедра в зрелом возрасте

Перелом шейки бедра ― опасная травма, которая в буквальном смысле делит жизнь человека на до и после ее получения. Восстановление подобного повреждения занимает долгие месяцы и требует не только медикаментозного лечения, но и психологической адаптации. Особенно тяжело перелом шейки бедра переносят люди пожилого возраста, поэтому с ними важно заниматься профилактикой. В частных пансионатах Senior Group этому вопросу уделяется особое внимание.

В соответствии с данными Российской ассоциации по остеопорозу в нашей стране каждые 5 минут происходит перелом шейки бедра. При этом в каждом третьем случае человеку необходим патронажный уход на постоянной основе, а каждый четвертый случай, к сожалению, заканчивается летальным исходом в результате развития осложнений. Несомненно, шанс вернуться к прежней жизни после травмы существует, однако предпочтительнее всего предотвратить возможные риски.

Причины перелома шейки бедра

Чаще всего травма возникает в результате:

Падения. У многих пожилых людей ухудшается координация движений, походка становится неуверенной и медленной, снижается скорость физической реакции на нарушение равновесия. Все это становится причиной падений. Место и обстановка получения травмы значения не имеют. Пожилой человек может упасть дома, на улице, в любом общественном месте, споткнувшись о какое-либо препятствие, поскользнувшись или плохо себя почувствовав. Не исключены и падения с высоты во время работы по дому или на приусадебном участке (со стула или стремянки).
Неудачных движений. Спровоцировать неестественные движения ноги в области тазобедренного сустава с последующим переломом может потеря равновесия, чрезмерная физическая нагрузка после долгого перерыва, любое внешнее воздействие (собака потянула за поводок, маленький внук ухватился за руку и др.). Занятия спортом также сюда относятся, поэтому пожилым людям рекомендуется тренироваться под наблюдением специалистов.

Заболеваний. Перелом шейки бедра может возникнуть и без сильных внешних воздействий и неудачных падений. Причиной травмы могут стать остеопороз, опухоль, остеохондроз, грыжа межпозвонкового диска, артроз коленного или голеностопного сустава, спондилоартроз и др. Усугубить заболевание и, соответственно, увеличить риск перелома шейки бедра могут вредные привычки и лишний вес. Если своевременно не принять меры, травма может возникнуть даже в результате обычного переворачивания в кровати с бока на бок.
Ударов. Перелом шейки бедра может возникнуть в результате ДТП, производственной травмы и других внешних воздействий, которые невозможно предвидеть и предотвратить. Но и в этом случае есть шанс обойтись без перелома, если пожилой человек активно занимался профилактикой и укреплением здоровья.

Среди остальных причин возникновения травмы можно выделить плохое зрение, малоподвижный образ жизни, несбалансированное питание, период менопаузы у женщин, заболевания нервной системы, которые сопровождаются нарушением координации движений, и пр.

Что такое перелом шейки бедра и чем он опасен

Перелом шейки бедра — тяжелая травма, угрожающая жизни пожилых людей, особенно в зимние месяцы. Каковы последствия перелома и как его предотвратить, разбиралась «Газета.Ru».

Зимой из-за гололеда сотни людей обращаются в травмпункты с ушибами и переломами. Наиболее уязвимая категория населения — пожилые люди, для которых неудачное падение на льду может закончиться переломом шейки бедра.

В год от перелома шейки бедра страдает до 4,5 млн человек, и с каждым годом их число неуклонно растет. По оценкам исследователей, смертность среди пациентов с переломом шейки бедра может

доходить в течение первого месяца до 10%, а в течение года — до 36%. Среди выживших 11% остаются прикованы к постели, 16% необходима длительная реабилитация в больнице, а 80% даже спустя год после перелома пользуются приспособлениями для ходьбы.

Перелом шейки бедра часто связан с остеопорозом, снижением плотности костной ткани, поэтому чаще всего от него страдают женщины в постменопаузе — это связано с дефицитом женских половых гормонов эстрогенов. На женщин, в целом, приходится до 75% случаев переломов шейки бедра, большинство из которых происходят после 50 лет.

Для перелома достаточно даже падения с высоты собственного роста.

Для него характерны сильные боли в паху и в области тазобедренного сустава, невозможность поднять ногу или опереться на нее. Для точной постановки диагноза используется рентгенография.

Лечение перелома при помощи наложения гипса не рекомендуется — этот метод считается малоэффективным, кроме того, длительный постельный режим чреват различными осложнениями, от образования пролежней до развития тромбоэмболии. В большинстве случаев рекомендовано оперативное лечение, в частности, замена шейки и головки бедра на металлический протез.

Откладывать операцию не следует — даже лишние 24 часа повышают шансы гибели пациента, утверждают специалисты из Канады и США.

Они проанализировали результаты 42 тыс. операций, проведенных в 72 больницах Онтарио в 2009-2014 году. Как выяснилось, риск смерти в течение месяца для пациентов, прооперированных в течение первых 24 часов после перелома, составлял 5,8%. Для тех же, кого хирурги прооперировали лишь на следующие сутки, этот показатель достигал уже 6,5%. Кроме того, для этих пациентов возрастал риск сердечного приступа, тромбоза, пневмонии и закупорки легочной артерии тромбом.

Кроме того, как показывает работа австралийских исследователей, смертность от перелома шейки бедра и без того весьма высока, особенно у пожилых людей. Наблюдение за почти десятью тысячами пациентов старше 65 лет показало:

при таком переломе риск смерти в течение года более чем в 3,5 раза выше, чем без него.

72% смертей, зарегистрированных за период исследования, приходились на пациентов, недавно сломавших шейку бедра. При этом мужчины умирали чаще.

Хотя операция позволяет вернуть подвижность и избавиться от боли, она тоже является фактором риска, повышающим вероятность преждевременной смерти пациента. Ученые из Франции рассмотрели медицинские данные 691 тыс. пациентов, примерно половина которых прошла через плановую операцию по замене тазобедренного сустава, а остальные — через экстренную операцию после перелома шейки бедра.

Анализ выявил, что у первой категории вероятность смерти составляла всего 0,3%, тогда как у второй — 1,8%.

Вероятность послеоперационных осложнений составила 2,3% и 5,9% соответственно.

«Пациенты, перенесшие операцию после перелома шейки бедра, были старше и имели больше сопутствующих заболеваний, чем те, кто прошел через плановую операцию», — отмечают авторы работы.

Однако даже в случае успешной операции половина пожилых пациентов уже не сможет вернуть себе прежнюю подвижность. Исследователи из США сравнили физические показатели 733 пациентов старше 65 лет до и после перелома и выяснили, могут ли они самостоятельно мыться, одеваться, есть, способны ли пройтись по улице или подняться по лестнице.

Лишь 31% пациентов полностью вернулись к прежней жизни.

34% и 41% соответственно могли двигаться и подниматься по лестнице как до перелома. Чуть лучше ситуация обстояла среди пациентов, наиболее физически активных до травмы — из них самостоятельно себя обслуживать смогли 36%.

«Вероятность возвращения к уровню активности, наблюдавшемуся до перелома, составляет менее 50%. Особенно низкой она оказалась для пациентов старше 85 лет, страдающих от сопутствующих заболеваний или слабоумия», — отмечает Виктория Танг, ведущий автор исследования.

Чтобы снизить вероятность перелома шейки бедра, необходимо бороться с основным фактором риска — низкой плотностью костной ткани. Как показало недавнее исследование, с этим успешно справляются кисломолочные продукты, особенно йогурт, в сочетании с фруктами и овощами.

Среди почти 40 тыс. участниц, потреблявших много молока (до трех стаканов в день) и мало овощей и фруктов, коэффициент риска перелома шейки бедра (т. е. вероятность перелома по сравнению с другой группой) составлял 2,49 по отношению к группе, которая употребляла мало молока (менее стакана в день) и много овощей и фруктов (до пяти порций в день). Среди тех, кто пил много молока и потреблял умеренное количество овощей и фруктов, этот показатель составил 2,14.

Самый низкий коэффициент риска по сравнению с любительницами молока — 0,81 — оказался у женщин, которые регулярно употребляли йогурт (от двух порций в день) и ели много овощей и фруктов.

Необходимо следить и за содержанием витамина В6 в организме — как показала работа норвежских ученых, чем его больше, тем выше риск перелома шейки бедра.

Из почти 7 тыс. участников часть получала фолиевую кислоту и витамины В6 и В12, часть — фолиевую кислоту и витамин В12, часть — фолиевую кислоту и витамин В6, а остальные — плацебо. Как выяснилось, употребление витамина В12 не влияло на риск переломов, а вот при употреблении витамина В6 риск со временем возрастал. Непродолжительный прием, тем не менее, не оказывал значительного влияния.

Перелом шейки бедра — лечение, операция при переломе шейки бедра в Москве, Клинический Госпиталь на Яузе

Шейка бедра является важной составляющей тазобедренного сустава, она соединяет головку и тело кости, на нее приходится значительная нагрузка при ходьбе. При этом шейка является самой тонкой и уязвимой частью сустава. 68% всех переломов бедренной кости составляют переломы шейки бедра.

Причины возникновения

У пожилых людей перелом шейки бедра может произойти даже после незначительной травмы. В группе риска люди старше 60 лет, страдающие остеопорозом, ведущим к повышенной ломкости костей. Это так называемые патологические переломы. В этом случае перелом может произойти даже от банального падения во время ходьбы. Они составляют до 90% всех случаев переломов данной локализации. Восстановление в этом случае происходит крайне долго и тяжело. Однако сталкиваются с травмой и молодые люди. У здоровых людей при отсутствии остеопороза перелом шейки бедра случается значительно реже и обычно является следствием сильных травм и ранений. У них повреждение шейки бедра зачастую происходит при падении с высоты, а также в результате ДТП и производственных травм.

Среди основных факторов, провоцирующих ломкость костей, стоит выделить:

наступление менопаузы у женщин;
избыточный вес;
неполноценное питание, голодание;
недостаточная физическая активность;
неврологические заболевания, приводящие к ухудшению координации движений;
онкология.

При наличии серьезных заболеваний данный перелом представляет собой большую опасность, так как может привести к обездвиживанию и даже летальному исходу, вследствие развития застойной пневмонии, тромботических осложнений, характерных для лежачих пациентов.

Записаться к врачу

Симптомы заболевания

Учитывая, что перелом шейки бедра у лиц с остеопорозом может возникать даже от самых незначительных повреждений, а боли в области тазобедренного сустава для них привычны, многие пациенты порой даже не подозревают, что получили перелом. Это опасно тем, что пациент продолжает двигательную активность и затягивает с лечением, что грозит усугублением проблемы. Именно поэтому так важно точно знать о симптомах.

Основным симптомом является боль в паху. Поначалу она может быть несильной и приниматься пациентом за что-то незначительное. Однако со временем боль начинает нарастать, усиливаясь во время упора на пятку больной ноги.

Также на наличие перелома могут указывать:

небольшое укорочение поврежденной ноги;
поворот стопы наружу;
нарушение походки;
пульсация бедренной артерии;
хруст сустава при ходьбе;
болезненные ощущения при воздействии на травмированный сустав;
появление гематомы.

Появление любого из этих симптомов, а особенно сочетание сразу нескольких из них требует незамедлительного обращения к врачу.

Ультрасовременная диагностика в Клиническом госпитале на Яузе

Диагностика переломов в Клиническом госпитале на Яузе начинается с осмотра и опроса пациента. Большое внимание уделяется ощущениям, которые испытывает пациент.

При подозрении на перелом врач назначает рентгеновское обследование, которое в госпитале проводится на современном малодозном рентгенологическом оборудовании последнего поколения. Его отличительной особенностью является высокая точность снимков и низкая лучевая нагрузка, которая сопоставима с облучением, получаемым пассажирами авиалайнера.

При подозрении на патологический перелом и сомнении в диагнозе пациенту назначается МРТ (для оценки состояния окружающих тканей, исключения метастаза, как причины перелома). Обследование проводится на цифровом томографе компании Philips мощностью 1,5 Тл.

Важным этапом диагностики является определение плотности кости для исключения остеопороза. Для этого в нашем госпитале применяются мультиспиральная компьютерная томография (КТ) и денситометрия.

Наличие всего необходимого оборудования в одном месте позволяет проводить обследование и ставить точный диагноз в самые короткие сроки.

виды операций, реабилитация и профилактика

Перелом шейки бедра является одной из самых распространённых травм у пожилых людей. Но своевременная операция и правильная реабилитация позволяют пережить эту неприятность практически без последствий. Просто о сложном рассказывает Сергей Никитин, заведующий отделением травматологии и ортопедии Клинического госпиталя на Яузе.

Перелом шейки бедренной кости может произойти у пожилых людей даже при невысокой травмирующей энергии (падение набок, неудачный поворот и прочее). Основная опасность подобной травмы кроется в осложнениях, связанные с длительным лежанием в постели: пролежни, застойная пневмония, тромбоз вен, тромбоэмболия, мочевая инфекции. Если у вас или ваших близких диагностировали перелом шейки бедра, необходимо как можно быстрее сделать операцию.

О видах операционного вмешательства

В Клиническом госпитале на Яузе мы выполняем несколько видов операций. В зависимости от возраста и образа жизни мы заменяем или весь сустав полностью (для более активных пациентов), либо только сломанную шейку и головку (для малоподвижных пациентов). Разрез в области тазобедренного сустава составляет около 15 см. Операция длится от 30 до 90 мин. Кровопотеря — от 50 до 500 мл. Операция выполняется под спинальной анестезией.

Послеоперационный период

На следующий день после операции больного ставят на ноги. Он начинает ходить при помощи ходунков или костылей. Наступать на ногу можно полностью. В послеоперационном периоде в нашей клинике пациенты проводят около 5 дней. За это время проводятся перевязки, первичная реабилитация, профилактика инфекционных и тромбоэмболических осложнений. На 5 сутки после операции больного выписывают домой. К этому времени он способен уверенно передвигаться при помощи костылей. Швы снимаем через 2 недели после операции. С костылями пациенты ходят до 5-6 недель с момента операции. Естественно, это в среднем. Для каждого сроки выздоровления будут свои.

Профилактика послеоперационных осложнений

Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений мы проводим антибактериальную терапию, используем одноразовое хирургическое белье и расходные материалы. Операционные оснащены системой подачи стерильного воздуха.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений все пациенты получают специальные препараты, применяются эластичные бинты, проводится ранняя активизация пациентов.

Для профилактики вывихов головки протеза пациентам подробно объясняют какие движения в суставе и в какие сроки можно и нельзя совершать.

Реабилитация для людей с деменцией после операции по поводу перелома шейки бедра

Актуальность

Перелом шейки бедра — это преимущественно травма пожилых, которая обычно вызвана падением. Он [перелом] может повлиять на способность человека ходить, выполнять повседневные действия и оставаться независимым. Перелом в тазобедренном суставе чаще встречается у людей с деменцией, и этим людям может быть сложнее восстановиться, поскольку у них выше риск стать более cпутанными (плохо ориентироваться в пространстве и времени), кроме того, у них выше риск развития дополнительных осложнений, таких, как, пролежни и инфекции органов грудной клетки после хирургического вмешательства. Им также может быть труднее выражать боль и дискомфорт.

Вопрос обзора

Мы хотели выяснить, могут ли различные способы лечения людей с деменцией после перелома шейки бедра повлиять на то, насколько хорошо они восстанавливаются, и какие дополнительные затраты могут быть связаны с их восстановлением. Это обновление предыдущего Кокрейновского обзора.

Характеристика исследований

Мы провели поиск на предмет рандомизированных контролируемых испытаний (вид исследования, при котором участников распределяют в одну из двух или более групп случайным образом ), в которых сравнивали любые модели улучшенного ухода, лечения и реабилитации для людей с деменцией после перелома шейки бедра и обычное лечение, проводимое в условиях исследования. Последний поиск проведен 16 октября 2019 года.

Мы выявили пять испытаний, в которых исследовали в общей сложности 555 человек с деменцией после перелома шейки бедра. В пяти испытаниях сравнивали расширенную (улучшенную) междисциплинарную реабилитацию и программу лечения, в которой различные медицинские специалисты работали совместно в больнице и в амбулаторных условиях, а также просто в больнице, и обычное лечение в больнице. В одном испытании сравнили лечение в больнице, проводимое гериатром, и лечение, проводимое хирургом-ортопедом.

Основные результаты

У людей с деменцией, которые получали усиленное лечение и реабилитацию в больнице после перелома шейки бедра, может быть ниже риск развития делирия. Когда лечение осуществлял гериатр, пациенты могли пребывать в больнице на 3-4 дня меньше, чем если бы лечение проводил хирург-ортопед. Не было информации о влиянии какой-либо из моделей ухода на качество жизни, и мы не могли быть уверены в их влиянии на другие важные исходы, такие как способность человека управлять своей повседневной деятельностью, восстановление подвижности, когнитивных функций, боль, частота смертей, или вероятность того, что человек вернется на то же место, где он жил до перелома.

Качество доказательств

Основные проблемы с доказательствами заключались в том, что большинство исследований были небольшими, и их результаты могли быть смещёнными (предвзятыми). Большинство результатов обзора являются весьма неопределенными. Ни одна из моделей лечения не была предназначена специально для людей с деменцией Все данные, включенные в обзор, были получены от людей с деменцией, которые были включены в более крупные исследования для всех пожилых людей с переломом шейки бедра, хотя люди с деменцией могут иметь особые потребности.

Выводы

Изученные модели медицинской помощи могут иметь давать некоторую пользу, но доступных в настоящее время исследований недостаточно для определения наилучших способов лечения людей с деменцией после операции по поводу перелома шейки бедра.

Интервью: Лечение перелома шейки бедра

ДИАЛОГ С ЗАВЕДУЮЩИМ КАФЕДРОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ СЗГМУ ИМ.И.И.МЕЧНИКОВА, НАУЧНЫМ РУКОВОДИТЕЛЕМ ЛЦД, Д.

М. Н., ПРОФ. ВАЛЕНТИНОМ АЛЕКСАНДРОВИЧЕМ НЕВЕРОВЫМ.

— Валентин Александрович, чем современная медицина может помочь больным с переломом шейки бедра?

— Современная медицина имеет все возможности для помощи пациенту с переломом шейки бедра. Но проблема здесь не только медицинская, но и социальная. Предположим, приходит к нам человек: «У моей мамы перелом шейки бедра. Лежит дома. Что делать?» Мы говорим: «Везите», осматриваем и решаем, что нужно делать операцию — имплантировать эндопротез или конструкцию. Ну а дальше появляются организационные проблемы. Первая — необходимо оформить пакет документов на получение квоты на высокотехнологическую медицинскую помощь. На это уходит 2-3 недели, и пациент может умереть от осложнений, не дождавшись этой квоты. Вторая проблема — приобретение протеза или конструкции на свои деньги, а операцию мы проводим за счет ОМС. Инвалиды могут воспользоваться компенсацией — приобрести протез за свои деньги, а потом получить компенсацию из фонда соцстрахования. Но в фонде под разными предлогами возвращают только часть потраченных денег или задерживают выплату на полгода-год. И потом эта продукция недешевая, и не у всех, особенно у пожилых людей, находятся средства, чтобы ее купить. Вот поэтому спасение больных с переломом шейки бедра зависит не только от врачей. Техника, современные конструкции позволяют поднять человека уже через неделю после операции. Он встает — пусть с костылями, на ходунках, но он может двигаться, может себя обслуживать. Он интегрирован в социум. То есть решается и социальная и медицинская проблема.

— А почему чаще всего ломается именно шейка бедра?

— Это обусловлено физиологией. Природа предусмотрела, что после 40-45 лет начинается инволютивный, то есть обратный, процесс. Меняется тип обмена веществ, в том числе и в костях. Знаете ли вы, что человек за 7 лет полностью обновляется? Эти изменения происходят очень постепенно, но они происходят. В костях есть два типа клеток: остеобласты, которые кости «строят», и остеокласты, которые их «рассасывают». После 45 лет деятельность остеобластов замедляется, а остеокласты, наоборот, начинают действовать более активно. Точками, где рассасывание кости идет более интенсивно, являются шейка бедра, лучевая кость, хирургическая шейка плеча и позвоночник. В указанных зонах кость истончается и происходит перелом от минимальной механической травмы. От переломов чаще страдают женщины, так как недостаток эстрогенов при менопаузе очень сильно влияет на минеральный обмен.

— Каковы симптомы перелома шейки бедра?

— Прежде всего это боль. И второе — человек лишается опоры, он проваливается, не может оторвать пятку от земли — симптом «прилипшей пятки».

— А в чем заключается операция при переломе шейки бедра? И какие она дает результаты?

— При переломе шейки бедра можно выполнить эндопротезирование — замену тазобедренного сустава, а можно попытать срастить перелом с помощью остеосинтеза — имплантации специальной конструкции. При блокирующем остеосинтезе используется конструкция, передающая нагрузку — вес тела — от головки бедра на диафиз — среднюю часть трубчатой кости. Эта жесткая система позволяет нагружать конечность уже через неделю после операции. При эндопротезировании сломанная головка заменяется протезом, и пациент через 2 недели уходит из стационара на своих ногах.

— Не отторгается ли эндопротез или конструкция организмом? И ощущает ли человек, что у него внутри инородное тело?

— Эндопротезы и конструкции для остеосинтеза выполняются в основном из сплавов на основе титана. Титан — это наиболее биоинертный металл. Как правило, между любым металлом и костью возникает фиброзная капсула. Титан — единственный материал, который «срастается» с костью, не образуя фиброзной пленки. К примеру, винт, вкрученный в кость, через 5-6 лет настолько «срастается» с костью, что его уже не выкрутить. Я не слышал от пациентов отзывов, что они ощущают в своем теле конструкцию.

— Но ведь операцию наверное можно делать не всем? Как быть в таком случае?

— Действительно, существуют соматические противопоказания к хирургическому лечению, например гипертоническая болезнь, перенесенный инфаркт или инсульт, психические заболевания, некомпенсированный сахарный диабет и т. д. Такие люди могут не перенести хирургического вмешательства, и их оперируют только по жизненным показаниям. Операция при переломе шейки бедра к таковым не относится.

Существует загадка, которую никто не может объяснить. Человек в преклонном возрасте, но полностью самостоятельный, с ясной головой — живет один, сам себя обслуживает, ходит в магазин, следит за новостями в политике, в общественной жизни и т. д. — ломает шейку бедра. Его привозят к нам. На 3-4-й день у него начинаются психические изменения: он не узнает близких, не понимает, где находится. Такое бывает нередко. Как перелом шейки бедра связан с головой — объяснить мы не можем. Когда психика расстроена, прооперированный пациент неадекватен, не выполняет команд, начинает срывать повязку, травмировать операционную рану, куда может попасть инфекция. Поэтому проводить операции человеку с измененной психикой также противопоказано.

Пациентов, которым нельзя делать операцию, выписывают из больницы домой, и при этом нередко накладывают деротационный гипсовый сапог. Мы называем это «якорь на тот свет», потому что этот фиксатор приковывает человека к кровати — он не может ни встать, ни сесть, ни спустить ноги. Под гипсом на пятке нередко образуется пролежень. От перелома шейки бедра человек не умирает, он умирает от осложнений, которые влечет за собой этот перелом. На пятке пролежень, на крестце пролежень, на лопатках пролежень. А что такое пролежень? Это большая раневая поверхность, с распадом тканей. Продукты распада тканей вызывают интоксикацию, что, в свою очередь, приводит к полиорганной недостаточности — поражению внутренних органов и систем. Вследствие проблем с гигиеническими процедурами появляется восходящая урологическая инфекция. Из-за бездействия мышц у лежащего больного возникает сердечно-сосудистая патология, так как вся нагрузка по перекачиванию крови ложится на сердце. Начинается застойная пневмония. В результате больной умирает. По разным данным, смертность от осложнений при переломах шейки бедра составляет до 35%. Реабилитацией такого больного должны заниматься не родственники, а профессионалы в специализированных учреждениях. Его нельзя выписывать домой. Больной должен поступать в реабилитационный стационар, где его будут грамотно лечить специалисты: поставят его на ноги, научат ходить. И выпишут, когда он будет в состоянии себя обслуживать.

Спасти пациента может только движение. Человека необходимо активизировать со второго дня после перелома. Его нужно сажать, спустив ноги с кровати. Ему надо приобрести ходунки и поставить около кровати, чтобы он пытался вставать. Человека необходимо мотивировать к тому, чтобы он ел за одним столом с членами семьи, самостоятельно добирался до туалета и т. д. Перелом при этом не срастется, на его месте образуется ложный сустав, нога станет короче на 4-5 см. Но человек будет жить и даже ходить в ортопедической обуви.

Субкапитальный перелом шейки бедренной кости

Cубкапитальный перелом шейки бедренной кости

Перелом шейки бедра — состояние, возникающее из-за нарушения целостности бедренной кости в области шейки бедра. Является одной из частых травм у пожилых людей, чаще женщин, в большинстве случаев обусловлен остеопорозом.

Источник: https://ru.wikipedia.org/wiki/Перелом_шейки_бедра

Пациент: Мария, 80 лет

Диагноз: субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости

Многие знают, что тазобедренный сустав – один из самых больших и “ответственных” суставов в теле. На него приходится основная нагрузка во время любой физической активности. И именно этот сустав наиболее подвержен износу и травматичным ситуациям, которые могут быть критичны для полноценной жизни. Но вот многие не знают, насколько быстро нужно реагировать в случае любых проблем с тазобедренным суставом. По привычке переживают боль, надеясь “что само пройдет”.

На момент обращения к врачу пациентка Мария находилась в лежачем положении около 6 недель. В результате полученной бытовой травмы она была обездвижена и переживала сильнейшую боль в области таза. Рентген выявил субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости, то есть перелом вблизи перехода головки в шейку бедра.

Необходимость эндопротезирования в таком возрасте и с таким переломом практически не обсуждается. Поскольку сращивание осколков кости путем хирургической операции может повлиять на неработоспобность ноги в дальнейшем.

Мария, несмотря на почтенный возраст, живет одна, сама о себе заботится и ведет достаточной активный образ жизни. У нее двое детей, которые ей помогают.

К счастью, медицинская помощь была оказана нашей пациентке профессионально и успешно. В январе 2018 года мы провели тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава Марии протезом с цементным типом фиксации компонентов. В результате, даже в столь зрелом возрасте, женщина снова ведет активный социальный образ жизни, гордится своим преодолением столь критичной ситуации. Ее история – еще одно подтверждение в пользу замены больного сустава на эндопротез.

Переломы шейки бедра — StatPearls

Программа повышения квалификации

Переломы шейки бедра — распространенные травмы. Переломы шейки бедра — это особый тип внутрикапсулярного перелома бедра. Шейка бедренной кости соединяет стержень бедренной кости с головкой бедренной кости. Тазобедренный сустав — это сочленение головки бедренной кости с вертлужной впадиной. Расположение соединения делает шейку бедренной кости склонной к переломам. Кровоснабжение головки бедренной кости проходит вдоль шейки бедренной кости и является важным фактором при переломах со смещением и пациентах в более молодом возрасте.На этом занятии рассматривается этиология, проявления, оценка и лечение переломов шейки бедренной кости, а также рассматривается роль межпрофессиональной группы в оценке, диагностике и лечении этого состояния.

Цели:

Проанализировать механизмы травмы, приводящей к переломам шейки бедренной кости, и определить группы пациентов из группы риска.
Обобщите диагностический подход к оценке и оценке пациента с потенциальным переломом шейки бедренной кости, включая все указанные визуализирующие исследования и потенциальные различия.
Опишите варианты лечения для уменьшения переломов шейки бедренной кости в зависимости от популяции пациентов, а также тяжести и локализации перелома.
Опишите некоторые стратегии межпрофессиональной группы для улучшения коммуникации для улучшения медицинского обслуживания и улучшения исходов при переломах шейки бедренной кости.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Переломы бедра — частые травмы, особенно заметные у пожилых людей в условиях неотложной помощи.Это также наблюдается у молодых пациентов, занимающихся легкой атлетикой или высокоэнергетической травмой. Немедленная диагностика и лечение необходимы для предотвращения угрожающих совместных осложнений [1]. В Соединенных Штатах экономическое бремя переломов бедра входит в двадцатку самых дорогих диагнозов, на лечение которых было потрачено около 20 миллиардов долларов [2] [3] [4]. По оценкам, к 2030 году в США ежегодно будет происходить около 300 000 случаев переломов шейки бедра [5].

Переломы шейки бедра — это особый тип внутрикапсулярного перелома бедра.Шейка бедренной кости соединяет стержень бедренной кости с головкой бедренной кости. Тазобедренный сустав — это сочленение головки бедренной кости с вертлужной впадиной. Расположение соединения делает шейку бедренной кости склонной к переломам. Кровоснабжение головки бедренной кости является важным фактором при переломах со смещением, поскольку она проходит вдоль шейки бедра.

Этиология

Переломы шейки бедра у пожилых людей связаны с низкоэнергетическими падениями. У более молодых пациентов, перенесших перелом шейки бедренной кости, причина обычно вторична по отношению к высокоэнергетической травме, такой как значительный рост или автомобильная авария. [6] [7] Факторы риска переломов шейки бедра включают женский пол, снижение подвижности и низкую плотность костной ткани. [8] [9] [8]

Эпидемиология

Ежегодно происходит около 1,6 миллиона переломов шейки бедра. Семьдесят процентов всех переломов бедра приходится на женщин. Риск перелома бедра экспоненциально увеличивается с возрастом и чаще встречается у белых женщин. [7] [10]

Патофизиология

Основным источником кровоснабжения головки бедренной кости является медиальная огибающая бедренная артерия, которая проходит под квадратной мышцей бедра.Переломы шейки бедренной кости со смещением подвергают риску кровоснабжение, обычно разрывая восходящие шейные ветви, которые отходят от артериального кольца, образованного огибающими артериями. Это может поставить под угрозу способность к заживлению перелома, неизбежно вызывая несращение или остеонекроз. [11] Это наиболее важно при рассмотрении более молодого населения, у которого есть этот перелом, для которого артропластика не подходит. [12] Наиболее частым осложнением у пациентов, получавших лечение методом открытой репозиции с внутренней фиксацией, является аваскулярный некроз.[13]

История и физика

В большинстве случаев у пациента была недавняя травма. В случае деменции или когнитивных нарушений история болезни может быть скудной без сообщения о какой-либо травме. Вот где получение счета в доме престарелых или медицинских препаратов имеет решающее значение. Расспросите медсестру о недавних падениях и изменениях в познании за последние несколько дней. Пациент будет жаловаться на боль при уменьшении диапазона движений бедра. При несмещенных переломах деформации может не быть.Однако переломы со смещением могут иметь укороченную и повернутую наружу нижнюю конечность.

История болезни пациента варьируется в зависимости от механизма травмы. Во время анамнеза и физического осмотра необходимо получить следующее:

Низкая энергетическая травма — механизм важен, и события, связанные с падением, должны быть подвергнуты сомнению, чтобы исключить любую возможную синкопальную причину падения.
Высокоэнергетическая травма — при наличии показаний следуйте протоколу ATLS (Adult Trauma Life Support).Сначала оцените любые неортопедические экстренные травмы, а затем ипсилатеральные травмы, включая перелом бедренной кости или травму колена. При падении с высоты осмотрите лодыжку на предмет каких-либо аномалий.
Важный медицинский анамнез: исходная функция и уровень активности, использование амбулаторных средств до травмы, антикоагулянты, анамнез рака, тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен.

Оценка

Поставщик должен провести полное нервно-сосудистое обследование пораженной конечности.При наличии показаний следует заказывать следующие визуализации:

Простые снимки: рентгенограммы переднезаднего (AP) таза, AP и латерального бедра, AP и латерального бедра, AP и латерального колена.
Компьютерная томография (КТ) — помогает лучше классифицировать картину перелома или очертить тонкую линию перелома. Это часть оценки травмы и может быть расширена, чтобы включить шейку бедренной кости.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — обычно не используется в острых случаях, но может использоваться для оценки стрессовых переломов шейки бедра.

Медицинское обследование должно включать в себя базовые лабораторные исследования (общий анализ крови, базальную метаболическую панель и нормализованное отношение протромбина к международному стандарту, если применимо), а также рентгенограмму грудной клетки и электрокардиограмму (ЭКГ). Пожилым пациентам с известным или предполагаемым заболеванием сердца может быть полезно предоперационное кардиологическое обследование. Предоперационная медицинская оптимизация жизненно важна для пожилых людей.

Существует множество классификаций перелома шейки бедренной кости, в том числе наиболее распространенные клинические классификации Гардена и Паувеля, которые включают следующие [12] [14]

Классификация Гарден

Тип I: Неполный перелом — вальгусный ударно-несмещенный
Тип II: Полная трещина — без смещения
Тип III: Полная трещина — частичное смещение
Тип IV: Полная трещина — полностью смещенная

Классификация Garden является наиболее часто используемой система, используемая для сообщения типа перелома. Что касается лечения, его часто упрощают до несмещенного (Тип 1 и Тип 2) по сравнению с перемещенным (Тип 3 и Тип 4). [14]

Классификация Pauwel

Классификация Pauwel также включает угол наклона линии излома относительно горизонтали. Более высокие углы и более вертикальные трещины демонстрируют большую нестабильность из-за более высокой силы сдвига. Эти переломы также имеют более высокий риск развития остеонекроза в послеоперационном периоде.

Тип I менее 30 градусов
Тип II 30-50 градусов
Тип III более 50 градусов

Лечение / управление

В нерабочем состоянии

Управление в неоперативном режиме для этих переломов лечение курсом редко.Это потенциально полезно только для неамбулаторных, комфортных медицинских учреждений или пациентов с очень высоким риском.

Оперативный

Молодые пациенты с переломами шейки бедренной кости нуждаются в лечении с помощью внутренней фиксации на открытой репозиции [6] [15]. Вертикально ориентированные переломы, такие как переломы типа Пауэля III, чаще встречаются у молодых пациентов с высокоэнергетической травмой. Скользящий бедренный винт биомеханически более стабилен для таких типов переломов. При переломах со смещением у более молодых пациентов цель состоит в том, чтобы добиться анатомической репозиции за счет внутренней фиксации открытой репозиции.[15]

Переломы без смещения обычно лечат чрескожными канюлированными винтами или скользящими бедренными винтами. Однако при использовании скользящего бедренного винта частота аваскулярного некроза (АВН) выше (9%) по сравнению с канюлированными винтами (4%) [16].

При переломах шейки бедра со смещением у пожилых пациентов лечение зависит от исходного уровня активности и возраста пациента. Менее активным людям может быть сделана гемиартропластика. [17] Более активным людям проводится полное эндопротезирование тазобедренного сустава.Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является более устойчивой процедурой, но оно также сопряжено с повышенным риском вывиха по сравнению с гемиартропластикой. [18] [19] [15]

Краткое описание оперативных методов

Молодые пациенты (менее 60)

Пожилые пациенты

Несмещенные

Смещенные

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика смещения головки бедренной кости вертлужная впадина
Межвертельный перелом — линия перелома более дистальна и проходит между большим и малым вертелом
Подвертельный перелом — линия перелома находится в пределах 5 см дистальнее малого вертела
Перелом бедренной кости — перелом бедра линия перелома находится в пределах диафиза бедренной кости
Остеоартрит — боль, которая носит более хронический характер.Обычно пациенты жалуются на боли в паху. Боль, усиливающаяся при движении или лестнице

Прогноз

После перелома шейки бедренной кости уровень внутренней смертности составляет 6%. Уровень смертности в течение 1 года составляет 20-30%, с самым высоким риском в течение первых шести месяцев. [2] [20] В целом с переломом шейки бедра 51% возобновят самостоятельное передвижение, а 22% останутся амбулаторными. [21]

Послеоперационный и реабилитационный уход

Пациенты, которым проводилось полное эндопротезирование тазобедренного сустава или гемиартропластика, должны переносить вес в послеоперационном периоде.[22] Они должны соблюдать меры предосторожности в отношении тазобедренного сустава в зависимости от хирургического доступа, используемого для процедуры. Профилактику тромбоза глубоких вен следует начинать в периоперационном периоде и продолжать в течение 4-6 недель после операции. Физиотерапию следует начинать сразу после операции.

Сдерживание и обучение пациентов

Перед операцией пациенты должны быть ознакомлены с ограничениями движений бедра, которые они могут иметь из-за протеза. Кроме того, следует делать упор на правильные повседневные занятия, такие как сидение в туалете, подъем по лестнице, а также сидение и стояние из положения сидя после операции.

Жемчуг и другие проблемы

Молодые пациенты с переломами шейки бедра должны получать экстренное лечение для стабилизации с помощью внутренней фиксации открытой репозиции после завершения визуализации и протокола ATLS по мере необходимости. При более вертикально ориентированных переломах, таких как Pauwel III, скользящий бедренный винт является биомеханически стабильным.
Пожилых пациентов следует осматривать и оценивать в медицинских службах и при необходимости проводить оптимизацию.
Перемещение и исходная активность определяют план лечения.
Перелом без смещения можно лечить хирургическим путем с помощью винтов на месте.
Перелом со смещением может быть подвергнут тотальному эндопротезированию бедра у активных людей или гемиартропластике у менее активных людей.

Улучшение результатов медицинской бригады

Большинство пациентов с переломом шейки бедра обращаются в отделение неотложной помощи. Получите от пациента надлежащие рентгенограммы травм и анамнез. При выявлении травмы шейки бедра пациенту следует немедленно перестать нести вес.С точки зрения сортировки более молодые пациенты, которым эффективна суставная щадящая фиксация, должны незамедлительно получить направление к ортопеду.

У пожилых пациентов очень важно выявлять сопутствующие соматические заболевания. Перед оперативным лечением таких пациентов следует провести медицинскую оптимизацию. Мочеиспускание, особенно у женщин, часто бывает болезненным, поэтому для удобства в отделении неотложной помощи может потребоваться установка катетера Фолея, который может быть прекращен после операции при ходьбе. В ортопедическом отделении важно отметить используемый оперативный подход, поскольку он диктует послеоперационные меры предосторожности, которые должен соблюдать пациент.Например, при заднем доступе пациенту обычно приходится спать с отводящей подушкой. Дополнительные меры предосторожности также включают в себя не скрещивать ноги, не наклоняться вперед в сидячем положении и позволять пальцам ног смотреть внутрь. Эти меры предосторожности помогают предотвратить вывих. Физическая терапия и послеоперационная мобилизация необходимы, чтобы помочь пациентам вернуться к нормальной жизнедеятельности.

Пациенты с переломом шейки бедренной кости могут получить пользу от предоперационной оценки и послеоперационного лечения сопутствующих заболеваний.Эта межпрофессиональная группа по уходу может включать в себя ортопедов, гериатров, терапевтов, травматологов, анестезиологов, кардиологов, операционных и медсестер-ортопедов, физиотерапевтов и специалистов любой другой специальности, которые могут помочь справиться с сопутствующими заболеваниями пациента.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рис.

Рентгенограмма таза Перелом правого бедра. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

Рентгенограмма таза, артропластика правого бедра. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Перелом шейки бедра.Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Перелом шейки бедра. Предоставлено Джиллиан Кэзли, MD

Рисунок

Тазобедренные артерии. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.: Crist BD, Eastman J, Lee MA, Ferguson TA, Finkemeier CG. Переломы шейки бедра у молодых пациентов. Instr Course Lect. 2018 15 февраля; 67: 37-49. [PubMed: 31411399]
2.: Brauer CA, Coca-Perraillon M, Cutler DM, Rosen AB. Заболеваемость и смертность от переломов шейки бедра в США.ДЖАМА. 2009, 14 октября; 302 (14): 1573-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4410861] [PubMed: 19826027]
3.: Симидзу Т., Миямото К., Масуда К., Мията Й., Хори Х, Симидзу К., Маеда М. Клиническое значение удара в месте перелома шейки бедра в пожилом возрасте. Arch Orthop Trauma Surg. 2007 сентябрь; 127 (7): 515-21. [PubMed: 17541613]
4.: Миямото Р.Г., Каплан К.М., Левин Б.Р., Эгол К.А., Цукерман Дж.Д. Хирургическое лечение переломов шейки бедра: научно обоснованный обзор литературы.I: переломы шейки бедра. J Am Acad Orthop Surg. Октябрь 2008 г .; 16 (10): 596-607. [PubMed: 18832603]
5.: Брокс В.Т., Робертс К.С., Таксали С., Райт Д.Г., Викстед Дж. Дж., Табб С. К., Патт Дж. Adelman AM, Hawthorne CG, Olson SA, Mendelson DA, LeBoff MS, Camacho PA, Jevsevar D, Shea KG, Bozic KJ, Shaffer W, Cummins D, Murray JN, Donnelly P, Shores P, Woznica A, Martinez Y, Boone C , Гросс Л., Севарино К. Научно обоснованное руководство Американской академии хирургов-ортопедов по лечению переломов бедра у пожилых людей.J Bone Joint Surg Am. 2015 15 июля; 97 (14): 1196-9. [Бесплатная статья PMC: PMC6948785] [PubMed: 26178894]
6.: Protzman RR, Burkhalter WE. Переломы шейки бедра у молодых людей. J Bone Joint Surg Am. 1976 июл; 58 (5): 689-95. [PubMed: 932067]
7.: Johnell O, Kanis JA. Оценка распространенности и инвалидности в мире, связанных с остеопоротическими переломами. Osteoporos Int. 2006 декабрь; 17 (12): 1726-33. [PubMed: 16983459]
8.: Каммингс С.Р., Блэк Д.М., Невитт М.С., Браунер В., Каули Дж., Энсруд К., Генант Г.К., Палермо Л., Скотт Дж., Фогт TM.Плотность костной ткани на различных участках для прогнозирования переломов бедра. Группа исследования остеопоротических переломов. Ланцет. 9 января 1993 г .; 341 (8837): 72-5. [PubMed: 8093403]
9.: Лакштейн Д., Хендель Д., Хаймович Ю., Фельдбрин З. Изменения в характере переломов бедра у пациентов в возрасте 60 лет и старше в период с 2001 по 2010 годы: радиологический обзор. Bone Joint J. 2013 сентябрь; 95-B (9): 1250-4. [PubMed: 23997141]
10.: Коваль К.Дж., Цукерман Дж.Д. Переломы бедра: I.Обзор, оценка и лечение переломов шейки бедра. J Am Acad Orthop Surg. 1994 Май; 2 (3): 141-149. [PubMed: 10709002]
11.: Барни Дж., Пьюцци Н.С., Ахонди Х. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 8 февраля 2021 г. Аваскулярный некроз головки бедренной кости. [PubMed: 31536264]
12.: Li M, Cole PA. Анатомические аспекты при переломах шейки бедренной кости у взрослых: как анатомия влияет на вопросы лечения? Травма, повреждение. 2015 Март; 46 (3): 453-8.[PubMed: 25549821]
13.: Дедрик Д.К., Маккензи-младший, Берни RE. Осложнения перелома шейки бедра у молодых людей. J Trauma. 1986 Октябрь; 26 (10): 932-7. [PubMed: 3773004]
14.: Казли Дж. М., Банерджи С., Абусайед М. М., Розенбаум А. Дж.. Краткая классификация: Садовая классификация переломов шейки бедра. Clin Orthop Relat Res. 2018 Февраль; 476 (2): 441-445. [Бесплатная статья PMC: PMC6259691] [PubMed: 29389800]
15.: Бхандари М., Деверо П.Дж., Свионтковски М.Ф., Торнетта П., Обремски В., Коваль К.Дж., Норк С., Спраг С., Шемич Е.Х., Гайатт Г.Х.Внутренняя фиксация по сравнению с артропластикой при переломах шейки бедра со смещением. Метаанализ. J Bone Joint Surg Am. 2003 сентябрь; 85 (9): 1673-81. [PubMed: 12954824]
16.: Фиксация с использованием альтернативных имплантатов для лечения переломов бедра (ВЕРА) Исследователи. Фиксация перелома в оперативном лечении переломов бедра (FAITH): международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2017 15 апреля; 389 (10078): 1519-1527. [Бесплатная статья PMC: PMC5597430] [PubMed: 28262269]
17.: Rogmark C, Leonardsson O. Артропластика тазобедренного сустава для лечения переломов шейки бедра со смещением у пожилых пациентов. Bone Joint J. 2016 март; 98-B (3): 291-7. [PubMed: 26920951]
18.: Эйвери П.П., Бейкер Р.П., Уолтон М.Дж., Рукер Д.С., Сквайрс Б., Гарган М.Ф., Баннистер Г.К. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и гемиартропластика у мобильных независимых пациентов со смещенным внутрикапсулярным переломом шейки бедренной кости: отчет о результатах проспективного рандомизированного контролируемого исследования через семь-десять лет.J Bone Joint Surg Br. 2011 август; 93 (8): 1045-8. [PubMed: 21768626]
19.: Hedbeck CJ, Enocson A, Lapidus G, Blomfeldt R, Törnkvist H, Ponzer S, Tidermark J. Сравнение биполярной гемиартропластики с тотальной конической артропластикой шейки бедра при четырех смещении шейки бедра. год наблюдения за рандомизированным исследованием. J Bone Joint Surg Am. 2 марта 2011 г .; 93 (5): 445-50. [PubMed: 21368076]
20.: Эгол К.А., Коваль К.Дж., Цукерман Дж.Д. Функциональное восстановление после перелома бедра у пожилых людей.J Orthop Trauma. 1997 ноя; 11 (8): 594-9. [PubMed: 9415867]
21.: Миллер CW. Выживание и передвижение после перелома бедра. J Bone Joint Surg Am. 1978 Октябрь; 60 (7): 930-4. [PubMed: 701341]
22.: Коваль К.Дж., Друг К.Д., Ааронов Г.Б., Цукерман Дж.Д. Нагрузка после перелома бедра: проспективная серия 596 гериатрических пациентов с переломом бедра. J Orthop Trauma. 1996; 10 (8): 526-30. [PubMed: 8915913]

Переломы шейки бедра — StatPearls

Непрерывное обучение

Переломы шейки бедра — распространенные травмы.Переломы шейки бедра — это особый тип внутрикапсулярного перелома бедра. Шейка бедренной кости соединяет стержень бедренной кости с головкой бедренной кости. Тазобедренный сустав — это сочленение головки бедренной кости с вертлужной впадиной. Расположение соединения делает шейку бедренной кости склонной к переломам. Кровоснабжение головки бедренной кости проходит вдоль шейки бедренной кости и является важным фактором при переломах со смещением и пациентах в более молодом возрасте. На этом занятии рассматривается этиология, проявления, оценка и лечение переломов шейки бедренной кости, а также рассматривается роль межпрофессиональной группы в оценке, диагностике и лечении этого состояния.

Цели:

Проанализировать механизмы травмы, приводящей к переломам шейки бедренной кости, и определить группы пациентов из группы риска.
Обобщите диагностический подход к оценке и оценке пациента с потенциальным переломом шейки бедренной кости, включая все указанные визуализирующие исследования и потенциальные различия.
Опишите варианты лечения для уменьшения переломов шейки бедренной кости в зависимости от популяции пациентов, а также тяжести и локализации перелома.
Опишите некоторые стратегии межпрофессиональной группы для улучшения коммуникации для улучшения медицинского обслуживания и улучшения исходов при переломах шейки бедренной кости.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Переломы бедра — частые травмы, особенно заметные у пожилых людей в условиях неотложной помощи. Это также наблюдается у молодых пациентов, занимающихся легкой атлетикой или высокоэнергетической травмой. Немедленная диагностика и лечение необходимы для предотвращения угрожающих совместных осложнений.[1] В Соединенных Штатах экономическое бремя переломов бедра входит в число 20 самых дорогих диагнозов, на лечение которых было потрачено около 20 миллиардов долларов. [2] [3] [4] По оценкам, к 2030 году в США ежегодно будет происходить около 300 000 случаев переломов шейки бедра [5].

Переломы шейки бедра — это особый тип внутрикапсулярного перелома бедра. Шейка бедренной кости соединяет стержень бедренной кости с головкой бедренной кости. Тазобедренный сустав — это сочленение головки бедренной кости с вертлужной впадиной.Расположение соединения делает шейку бедренной кости склонной к переломам. Кровоснабжение головки бедренной кости является важным фактором при переломах со смещением, поскольку она проходит вдоль шейки бедра.

Этиология

Переломы шейки бедра у пожилых людей связаны с низкоэнергетическими падениями. У более молодых пациентов, перенесших перелом шейки бедренной кости, причина обычно вторична по отношению к высокоэнергетической травме, такой как значительный рост или дорожно-транспортное происшествие. [6] [7] Факторы риска переломов шейки бедренной кости включают женский пол, снижение подвижности и низкую плотность костной ткани.[8] [9] [8]

Эпидемиология

Патофизиология

Основным источником кровоснабжения головки бедренной кости является медиальная огибающая бедренная артерия, которая проходит под квадратной мышцей бедра. Переломы шейки бедренной кости со смещением подвергают риску кровоснабжение, обычно разрывая восходящие шейные ветви, которые отходят от артериального кольца, образованного огибающими артериями.Это может поставить под угрозу способность к заживлению перелома, неизбежно вызывая несращение или остеонекроз. [11] Это наиболее важно при рассмотрении более молодого населения, у которого есть этот перелом, для которого артропластика не подходит. [12] У пациентов, получавших лечение с помощью открытой репозиции внутренней фиксации, аваскулярный некроз является наиболее частым осложнением [13].

История и физика

В большинстве случаев у пациента была недавняя травма. В случае деменции или когнитивных нарушений история болезни может быть скудной без сообщения о какой-либо травме.Вот где получение счета в доме престарелых или медицинских препаратов имеет решающее значение. Расспросите медсестру о недавних падениях и изменениях в познании за последние несколько дней. Пациент будет жаловаться на боль при уменьшении диапазона движений бедра. При несмещенных переломах деформации может не быть. Однако переломы со смещением могут иметь укороченную и повернутую наружу нижнюю конечность.

Низкая энергетическая травма — механизм важен, и события, связанные с падением, должны быть подвергнуты сомнению, чтобы исключить любую возможную синкопальную причину падения.
Высокоэнергетическая травма — при наличии показаний следуйте протоколу ATLS (Adult Trauma Life Support). Сначала оцените любые неортопедические экстренные травмы, а затем ипсилатеральные травмы, включая перелом бедренной кости или травму колена. При падении с высоты осмотрите лодыжку на предмет каких-либо аномалий.
Важный медицинский анамнез: исходная функция и уровень активности, использование амбулаторных средств до травмы, антикоагулянты, анамнез рака, тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен.

Оценка

Поставщик должен провести полное нервно-сосудистое обследование пораженной конечности. При наличии показаний следует заказывать следующие визуализации:

Простые снимки: рентгенограммы переднезаднего (AP) таза, AP и латерального бедра, AP и латерального бедра, AP и латерального колена.
Компьютерная томография (КТ) — помогает лучше классифицировать картину перелома или очертить тонкую линию перелома. Это часть оценки травмы и может быть расширена, чтобы включить шейку бедренной кости.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — обычно не используется в острых случаях, но может использоваться для оценки стрессовых переломов шейки бедра.

Медицинское обследование должно включать в себя базовые лабораторные исследования (общий анализ крови, базальную метаболическую панель и нормализованное отношение протромбина к международному стандарту, если применимо), а также рентгенограмму грудной клетки и электрокардиограмму (ЭКГ). Пожилым пациентам с известным или предполагаемым заболеванием сердца может быть полезно предоперационное кардиологическое обследование.Предоперационная медицинская оптимизация жизненно важна для пожилых людей.

Классификация Гарден

Тип I: Неполный перелом — вальгусный ударно-несмещенный
Тип II: Полная трещина — без смещения
Тип III: Полная трещина — частичное смещение
Тип IV: Полная трещина — полностью смещенная

Классификация Garden является наиболее часто используемой система, используемая для сообщения типа перелома.Что касается лечения, его часто упрощают до несмещенного (Тип 1 и Тип 2) по сравнению с перемещенным (Тип 3 и Тип 4). [14]

Классификация Pauwel

Тип I менее 30 градусов
Тип II 30-50 градусов
Тип III более 50 градусов

Лечение / управление

В нерабочем состоянии

Оперативный

Краткое описание оперативных методов

Молодые пациенты (менее 60)

Пожилые пациенты

Несмещенные

Смещенные

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика смещения головки бедренной кости вертлужная впадина
Межвертельный перелом — линия перелома более дистальна и проходит между большим и малым вертелом
Подвертельный перелом — линия перелома находится в пределах 5 см дистальнее малого вертела
Перелом бедренной кости — перелом бедра линия перелома находится в пределах диафиза бедренной кости
Остеоартрит — боль, которая носит более хронический характер. Обычно пациенты жалуются на боли в паху. Боль, усиливающаяся при движении или лестнице

Прогноз

Послеоперационный и реабилитационный уход

Сдерживание и обучение пациентов

Жемчуг и другие проблемы

Молодые пациенты с переломами шейки бедра должны получать экстренное лечение для стабилизации с помощью внутренней фиксации открытой репозиции после завершения визуализации и протокола ATLS по мере необходимости. При более вертикально ориентированных переломах, таких как Pauwel III, скользящий бедренный винт является биомеханически стабильным.
Пожилых пациентов следует осматривать и оценивать в медицинских службах и при необходимости проводить оптимизацию.
Перемещение и исходная активность определяют план лечения.
Перелом без смещения можно лечить хирургическим путем с помощью винтов на месте.
Перелом со смещением может быть подвергнут тотальному эндопротезированию бедра у активных людей или гемиартропластике у менее активных людей.

Улучшение результатов медицинской бригады

У пожилых пациентов очень важно выявлять сопутствующие соматические заболевания. Перед оперативным лечением таких пациентов следует провести медицинскую оптимизацию. Мочеиспускание, особенно у женщин, часто бывает болезненным, поэтому для удобства в отделении неотложной помощи может потребоваться установка катетера Фолея, который может быть прекращен после операции при ходьбе. В ортопедическом отделении важно отметить используемый оперативный подход, поскольку он диктует послеоперационные меры предосторожности, которые должен соблюдать пациент. Например, при заднем доступе пациенту обычно приходится спать с отводящей подушкой. Дополнительные меры предосторожности также включают в себя не скрещивать ноги, не наклоняться вперед в сидячем положении и позволять пальцам ног смотреть внутрь. Эти меры предосторожности помогают предотвратить вывих. Физическая терапия и послеоперационная мобилизация необходимы, чтобы помочь пациентам вернуться к нормальной жизнедеятельности.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рис.

Рентгенограмма таза Перелом правого бедра. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

Рентгенограмма таза, артропластика правого бедра. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Перелом шейки бедра.Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Перелом шейки бедра. Предоставлено Джиллиан Кэзли, MD

Рисунок

Тазобедренные артерии. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.: Crist BD, Eastman J, Lee MA, Ferguson TA, Finkemeier CG. Переломы шейки бедра у молодых пациентов. Instr Course Lect. 2018 15 февраля; 67: 37-49. [PubMed: 31411399]
2.: Brauer CA, Coca-Perraillon M, Cutler DM, Rosen AB. Заболеваемость и смертность от переломов шейки бедра в США.ДЖАМА. 2009, 14 октября; 302 (14): 1573-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4410861] [PubMed: 19826027]
3.: Симидзу Т., Миямото К., Масуда К., Мията Й., Хори Х, Симидзу К., Маеда М. Клиническое значение удара в месте перелома шейки бедра в пожилом возрасте. Arch Orthop Trauma Surg. 2007 сентябрь; 127 (7): 515-21. [PubMed: 17541613]
4.: Миямото Р.Г., Каплан К.М., Левин Б.Р., Эгол К.А., Цукерман Дж.Д. Хирургическое лечение переломов шейки бедра: научно обоснованный обзор литературы.I: переломы шейки бедра. J Am Acad Orthop Surg. Октябрь 2008 г .; 16 (10): 596-607. [PubMed: 18832603]
5.: Брокс В.Т., Робертс К.С., Таксали С., Райт Д.Г., Викстед Дж. Дж., Табб С. К., Патт Дж. Adelman AM, Hawthorne CG, Olson SA, Mendelson DA, LeBoff MS, Camacho PA, Jevsevar D, Shea KG, Bozic KJ, Shaffer W, Cummins D, Murray JN, Donnelly P, Shores P, Woznica A, Martinez Y, Boone C , Гросс Л., Севарино К. Научно обоснованное руководство Американской академии хирургов-ортопедов по лечению переломов бедра у пожилых людей.J Bone Joint Surg Am. 2015 15 июля; 97 (14): 1196-9. [Бесплатная статья PMC: PMC6948785] [PubMed: 26178894]
6.: Protzman RR, Burkhalter WE. Переломы шейки бедра у молодых людей. J Bone Joint Surg Am. 1976 июл; 58 (5): 689-95. [PubMed: 932067]
7.: Johnell O, Kanis JA. Оценка распространенности и инвалидности в мире, связанных с остеопоротическими переломами. Osteoporos Int. 2006 декабрь; 17 (12): 1726-33. [PubMed: 16983459]
8.: Каммингс С.Р., Блэк Д.М., Невитт М.С., Браунер В., Каули Дж., Энсруд К., Генант Г.К., Палермо Л., Скотт Дж., Фогт TM.Плотность костной ткани на различных участках для прогнозирования переломов бедра. Группа исследования остеопоротических переломов. Ланцет. 9 января 1993 г .; 341 (8837): 72-5. [PubMed: 8093403]
9.: Лакштейн Д., Хендель Д., Хаймович Ю., Фельдбрин З. Изменения в характере переломов бедра у пациентов в возрасте 60 лет и старше в период с 2001 по 2010 годы: радиологический обзор. Bone Joint J. 2013 сентябрь; 95-B (9): 1250-4. [PubMed: 23997141]
10.: Коваль К.Дж., Цукерман Дж.Д. Переломы бедра: I.Обзор, оценка и лечение переломов шейки бедра. J Am Acad Orthop Surg. 1994 Май; 2 (3): 141-149. [PubMed: 10709002]
11.: Барни Дж., Пьюцци Н.С., Ахонди Х. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 8 февраля 2021 г. Аваскулярный некроз головки бедренной кости. [PubMed: 31536264]
12.: Li M, Cole PA. Анатомические аспекты при переломах шейки бедренной кости у взрослых: как анатомия влияет на вопросы лечения? Травма, повреждение. 2015 Март; 46 (3): 453-8.[PubMed: 25549821]
13.: Дедрик Д.К., Маккензи-младший, Берни RE. Осложнения перелома шейки бедра у молодых людей. J Trauma. 1986 Октябрь; 26 (10): 932-7. [PubMed: 3773004]
14.: Казли Дж. М., Банерджи С., Абусайед М. М., Розенбаум А. Дж.. Краткая классификация: Садовая классификация переломов шейки бедра. Clin Orthop Relat Res. 2018 Февраль; 476 (2): 441-445. [Бесплатная статья PMC: PMC6259691] [PubMed: 29389800]
15.: Бхандари М., Деверо П.Дж., Свионтковски М.Ф., Торнетта П., Обремски В. , Коваль К.Дж., Норк С., Спраг С., Шемич Е.Х., Гайатт Г.Х.Внутренняя фиксация по сравнению с артропластикой при переломах шейки бедра со смещением. Метаанализ. J Bone Joint Surg Am. 2003 сентябрь; 85 (9): 1673-81. [PubMed: 12954824]
16.: Фиксация с использованием альтернативных имплантатов для лечения переломов бедра (ВЕРА) Исследователи. Фиксация перелома в оперативном лечении переломов бедра (FAITH): международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2017 15 апреля; 389 (10078): 1519-1527. [Бесплатная статья PMC: PMC5597430] [PubMed: 28262269]
17.: Rogmark C, Leonardsson O. Артропластика тазобедренного сустава для лечения переломов шейки бедра со смещением у пожилых пациентов. Bone Joint J. 2016 март; 98-B (3): 291-7. [PubMed: 26920951]
18.: Эйвери П.П., Бейкер Р.П., Уолтон М.Дж., Рукер Д.С., Сквайрс Б., Гарган М.Ф., Баннистер Г.К. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и гемиартропластика у мобильных независимых пациентов со смещенным внутрикапсулярным переломом шейки бедренной кости: отчет о результатах проспективного рандомизированного контролируемого исследования через семь-десять лет. J Bone Joint Surg Br. 2011 август; 93 (8): 1045-8. [PubMed: 21768626]
19.: Hedbeck CJ, Enocson A, Lapidus G, Blomfeldt R, Törnkvist H, Ponzer S, Tidermark J. Сравнение биполярной гемиартропластики с тотальной конической артропластикой шейки бедра при четырех смещении шейки бедра. год наблюдения за рандомизированным исследованием. J Bone Joint Surg Am. 2 марта 2011 г .; 93 (5): 445-50. [PubMed: 21368076]
20.: Эгол К.А., Коваль К.Дж., Цукерман Дж.Д. Функциональное восстановление после перелома бедра у пожилых людей.J Orthop Trauma. 1997 ноя; 11 (8): 594-9. [PubMed: 9415867]
21.: Миллер CW. Выживание и передвижение после перелома бедра. J Bone Joint Surg Am. 1978 Октябрь; 60 (7): 930-4. [PubMed: 701341]
22.: Коваль К.Дж., Друг К.Д., Ааронов Г.Б., Цукерман Дж.Д. Нагрузка после перелома бедра: проспективная серия 596 гериатрических пациентов с переломом бедра. J Orthop Trauma. 1996; 10 (8): 526-30. [PubMed: 8915913]

Перелом шейки бедра: лечение и осложнения

Перелом шейки бедренной кости — это тип перелома бедренной кости (бедренной кости), расположенный чуть ниже шара шаровидного сустава. Этот тип перелома отделяет мяч от остальной части бедренной кости. Это часто вызывает боль в паху, которая усиливается, когда вы переносите вес на травмированную ногу.

Переломы бедра чаще встречаются у пожилых людей, но иногда они могут возникать у активных молодых людей из-за падений, автокатастроф, а иногда и стрессовых переломов, связанных с чрезмерным использованием. Немедленное лечение перелома шейки бедра — или любого перелома бедра, если на то пошло — имеет важное значение для смягчения возможных осложнений.

Getty Images / VOISIN / PHANIE

Осложнения и проблемы

Мобильность и качество жизни являются важными факторами при рассмотрении последствий любого перелома бедра.После этого типа перелома может развиться тяжелый остеоартрит. Переломы бедра особенно опасны для пожилых людей.

Среди пожилых людей резко возрастает риск смерти после получения такой травмы. Общая смертность колеблется на уровне 6% во время стационарного лечения и от 20 до 30% в течение первого года после травмы (с самыми высокими показателями в течение первых шести месяцев). Смертность может произойти из-за немедленных осложнений, таких как инфекция, или из-за отложенных осложнений из-за малоподвижности, таких как пневмония и сердечно-сосудистые заболевания.Взаимодействие с другими людьми

Своевременное лечение перелома шейки бедра имеет решающее значение. Некоторые исследования показали, что показатели смертности и осложнений у пожилых пациентов с переломами могут быть лучше, если операция проводится в течение 48 часов.

Переломы шейки бедра могут быть осложнены, потому что кость в этой области тонкая. И остеопороз часто является одним из факторов. Кроме того, кровоснабжение сломанной части кости может быть нарушено во время травмы, что препятствует заживлению кости.

Нарушение кровотока к кости часто приводит к остеонекрозу — состоянию, при котором костные клетки умирают из-за отсутствия кровотока.Это может привести к разрушению кости в области травмы.

Рейтинг Серьезность перелома

Ваш врач обычно может диагностировать перелом шейки бедра с помощью рентгеновского снимка бедра. В некоторых случаях, например, при стрессовом переломе, у вас могут быть симптомы, но рентгеновский снимок может не показать значимых результатов. Перелом, скорее всего, будет виден при компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или сканировании костей.

Классификация Garden. Система используется для оценки степени тяжести перелома шейки бедренной кости.Существует четыре стадии или типа, при этом тип I является наименее тяжелым (неполный перелом без смещения; частичный перелом), а тип IV является наиболее тяжелым (полный перелом с полным смещением; кости отделены друг от друга и не смещены). выравнивание).

Эта классификация используется вашей медицинской бригадой, поскольку они считают наиболее эффективным курс лечения вашего перелома.

Лечение перелома шейки бедра

Хирургическое вмешательство является наиболее распространенным методом лечения перелома шейки бедренной кости, хотя консервативное лечение может быть лучшим подходом для вас, если операция будет сопряжена с очень высоким риском для вас или если у вас менее тяжелый стрессовый перелом.

Консервативные методы лечения могут включать отдых тазобедренного сустава, снижение веса бедра с помощью костылей, обезболивание и физиотерапию после заживления кости.

Для хирургического лечения наиболее важными критериями являются:

Степень тяжести перелома смещения
Возраст пациента

Открытое вправление и внутренняя фиксация

Во время операции хирург вручную выравнивает смещенную кость и использует хирургические штифты, винты или гвозди, чтобы удерживать кости на месте во время их заживления.

Есть несколько факторов, которые определяют, сможете ли вы перенести вес на восстановленное бедро. Посоветуйтесь со своим хирургом, прежде чем начинать терапию или упражнения. По мере заживления костей боль обычно уменьшается.

Если у вас развивается остеонекроз, в конечном итоге вам может потребоваться операция по замене тазобедренного сустава.

Частичная или полная замена тазобедренного сустава

При гемиартропластике (частичная замена тазобедренного сустава) или тотальном артропластике кости шаровидного сустава удаляются и заменяются металлическими или керамическими имплантатами. Замена тазобедренного сустава может быть предпочтительнее, если у вас был перелом со смещением из-за осложнений и скорости заживления, связанных с хирургическим лечением этих типов переломов.

Однако у более молодых пациентов хирурги постараются избежать частичной замены тазобедренного сустава, если это возможно. Замена тазобедренного сустава очень хорошо подходит для менее активных пациентов, но, как правило, изнашивается у более молодых и более активных пациентов. Некоторые данные показывают, что у этих людей лучше работают другие варианты хирургического вмешательства.Взаимодействие с другими людьми

Реабилитация обычно начинается сразу после частичной или полной замены тазобедренного сустава. Многие пациенты могут быстро перейти к ходьбе с полным весом на имплантате по мере ослабления боли.

Фиксация переломов бедра

Существует три широких категории переломов бедра в зависимости от места перелома: переломы шейки бедра, межвертельные переломы и подвертельные переломы.

Переломы шейки бедра
Шея бедра является наиболее частым местом перелома бедра, на долю которого приходится от 45% до 53% переломов бедра.На 100 000 человеко-лет приходится примерно 27,7 переломов шейки бедра у мужчин и 63,3 у женщин. Шейка бедра — это область бедренной кости, ограниченная головкой бедренной кости проксимально и большим и малым вертелами дистально ( показано ниже ). Перелом шейки бедра бывает внутрикапсулярным, то есть внутри тазобедренного сустава и под капсулой фиброзного сустава.

Хотя существуют и другие, более детальные системы классификации, в целом трещины классифицируются как стабильные и нестабильные.Каждая категория имеет разные варианты оперативного управления.

Лечение стабильных переломов
Устойчивые переломы не смещены, не деформируются или имеют вальгусную позицию. Стабильные переломы могут не обнаруживаться на простых рентгенограммах, и может потребоваться МРТ.

Поскольку при неоперационном лечении частота вторичного смещения составляет 40%, стабильные переломы шейки бедренной кости обычно лучше всего лечить с помощью хирургической стабилизации и немедленной мобилизации. Лечение заключается в оперативном закреплении тремя параллельными канюлированными винтами, расположенными рядом с корой шейки бедренной кости.

Лечение нестабильных переломов
Нестабильные переломы шейки бедренной кости смещены и видны на простых рентгенограммах.

При физикальном осмотре нога пораженной стороны повернута наружу и укорачивается; степень вращения и укорочения зависит от степени смещения. Переломы со смещением у молодых пациентов обычно лечатся булавкой.Снижение выбрано потому, что риски артропластики, включая износ и расшатывание протезов, высоки для молодых пациентов, а скорость их заживления высока из-за отсутствия остеопороза. С возрастом и увеличением остеопороза увеличивается частота неудач (несращение, вторичное смещение, аваскулярный некроз).

Геми- или тотальное эндопротезирование сустава связано с более низкой частотой повторных операций, чем внутренняя фиксация, и часто является лучшим вариантом для пожилых пациентов. Более молодые пациенты могут выбрать фиксацию винтами и восстановление бедра.При гемиартропластике вертлужный хрящ остается нетронутым, и имплантат сочленяется с вертлужной впадиной.

Гемиартропластика требует меньше хирургического вмешательства, чем полная замена сустава, поскольку поверхность вертлужной впадины не восстанавливается. При гемиартопластике меньше риск вывиха, так как при этом используется голова большего размера, чем при тотальном артропластике бедра. У более активных пациентов гемиартропластика также сопряжена с риском износа вертлужного хряща и ревизии до тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Бедренные имплантаты могут быть цементированными или бесцементными, и существует множество конструкций каждого типа.Фиксация имплантата может быть достигнута инъекцией костного цемента вокруг протеза или костным врастанием в протез. Биполярный имплант имеет две головки, поэтому движение может происходить между одной головкой и вертлужным хрящом, а также между двумя головками.

Теоретически такое расположение помогает снизить износ вертлужной впадины и обеспечить более подвижные движения. У униполярного имплантата есть только одна большая головка, которая сочленяется с вертлужным хрящом.

По-видимому, клинических различий между исходами пациентов с биполярными или униполярными имплантатами с точки зрения износа вертлужной впадины и движения бедра не наблюдается.По сравнению с униполярными имплантатами, биполярные имплантаты дороже и имеют дополнительный интерфейс для протезирования. Таким образом, по-видимому, нет веских причин рекомендовать более дорогой биполярный имплант по сравнению с униполярным для пожилого пациента с переломом бедра. Если ножка плохо закреплена в проксимальном отделе бедра, любой из этих типов быстро выйдет из строя.

Полная замена сустава обычно выполняется активному пациенту или пациенту с уже существующим артритом. Во время тотальной замены сустава поверхность вертлужной впадины заменяется и внутри фиксируется металлическая чашка с полиэтиленовым вкладышем. Сочленение в области бедра происходит между головкой имплантата и полиэтиленовым вкладышем.

Решение лечить переломы шейки бедренной кости штифтом или артропластикой является спорным. Преимущества закрепления включают менее инвазивную операцию, меньшую кровопотерю и меньшую послеоперационную заболеваемость. Однако лечение булавками сопряжено с более высоким риском повторного хирургического вмешательства в будущем. Подразумевается, что артропластика приводит к более острой послеоперационной заболеваемости, но предлагает меньше повторных операций по поводу несращения, аппаратной неисправности и остеонекроза.

Мой протокол делит пациентов на три категории: пациенты с переломами без смещения, пациенты с «низкой» активностью со смещенными переломами и пациенты с «высокой» активностью со смещенными переломами. Переломы без смещения лечатся штифтом. Смещенные переломы у неактивных пациентов лечат униполярной гемиартропластикой. Смещенные переломы у высокоактивных пациентов лечат полной заменой тазобедренного сустава.

Неудачи лечения
Неудачи лечения винтами — несращение и поздний аваскулярный некроз.Несращение возникает в первую очередь из-за невозможности достичь адекватной механической стабилизации перелома. Если кость не заживает, винты соскользнут и откатятся, когда перелом разрушится.

Несращение обычно проявляется усилением боли в паху или ягодицах. Поздний аваскулярный некроз возникает в результате повреждения кровеносных сосудов, кровоснабжающих шейку и голову бедренной кости. Рентгенологический контроль до 3 лет должен выявить большинство случаев аваскулярного некроза. Лечением аваскулярного некроза или несращения является замена тазобедренного сустава.

Неудача гемиартропластики приводит к боли и эрозии вертлужной впадины. Другие осложнения включают вывих, перелом и инфекцию. Лечение неудачной гемиартропластики — это полная замена тазобедренного сустава.

Неудачи при полной замене тазобедренного сустава аналогичны неудачам при гемиартропластике: расшатывание, износ имплантата, инфекция, перелом и вывих. Лечение неудачной тотальной замены тазобедренного сустава — это ревизионная артропластика.

(вверху раздела)
(вверху страницы)

Межвертельные переломы
Межвертельные переломы — это переломы бедренной кости между большим и малым вертелами.Это экстракапсулярные переломы, то есть вне фиброзной капсулы тазобедренного сустава.

Эпидемиология межвертельных переломов аналогична эпидемиологии переломов шейки бедра. На 100 000 человеко-лет межвертельные разрывы встречаются у 34 мужчин и 63 женщин. Межвертельные переломы составляют от 38% до 50% всех переломов бедра.

Многие системы классификации, такие как система Эванса, использовались для описания межвертельных переломов бедра. Однако большинству систем недостает надежности, и в целом межвертельные переломы можно разделить на две категории: стабильные и нестабильные.Стабильные переломы — это переломы, при которых бедренная кость сломана на две или три части. Нестабильные переломы — это переломы, при которых бедренная кость сломана на четыре части или перелом имеет обратный косой характер. Обратно-косые переломы нестабильны из-за тенденции бедренной кости смещаться кнутри. Этот метод классификации помогает определить, какой метод будет использоваться для фиксации.

Двухкомпонентные переломы имеют одну линию перелома через межвертельную область.

При оценке стабильности перелома наиболее важными моментами, которые следует учитывать, являются кость латеральной опоры и большого вертела, а также кость на медиальной стороне проксимального отдела бедренной кости, называемая калькаром.

Лечение стабильных переломов
Если перелом стабильный, лечение проводится с помощью скользящего бедренного винта, соединенного с боковой пластиной, которая навинчивается на диафиз бедренной кости. ( показан ниже ) Винт обеспечивает проксимальную фиксацию фрагмента. Он установлен внутри телескопического ствола, который позволяет защемить кость, что способствует сращиванию перелома. Боковой контрфорс должен быть целым, чтобы винт не переставал скользить.

Четырехчастная трещина имеет несколько линий перелома.Части сломанной кости включают: 1) головку бедренной кости, 2) малый вертел, 3) большой вертел и 4) оставшуюся бедренную кость. Трещины, состоящие из нескольких частей и линий излома, называются «оскольчатыми». Чем больше кусков, тем менее стабильна картина излома. Измельчение может сделать фиксацию скользящим бедренным винтом и боковой пластиной с большей вероятностью.

Лечение нестабильных переломов
Примерно 5% переломов крайне нестабильны, и направление перелома параллельно шейке бедренной кости.Такой тип перелома называется обратной косой. Высокий процент неудач возникает, если перелом лечить с помощью скользящего бедренного винта и боковой пластины. Из-за угла перелома сбоку отсутствует кость, препятствующая скольжению винта.

При нестабильных межвертельных переломах, в том числе обратных косых переломах и с субвертельным расширением, показан интрамедуллярный бедренный винт. Это устройство сочетает в себе скользящий бедренный винт и интрамедуллярный стержень.Существует множество запатентованных разновидностей, в том числе Gamma Nail (Stryker, Mahwah, NJ), Trigen Trochanteric Entry Nail, (TAN nail, Smith and Nephew, Memphis TN) и Proximal Femoral Nail (Synthes, West Chester, PA). Интрамедуллярные бедренные винты можно вводить через небольшие разрезы, а кровопотеря может быть меньше, чем при использовании бедренного винта и боковой пластины. Гвоздь действует как металлическая опора, предотвращая скольжение и обеспечивая лучшую фиксацию в нестабильных местах перелома. При стабильных переломах различий между двумя устройствами не обнаружено.

При использовании короткого интрамедуллярного бедренного винта гвоздь не проходит вниз по всему стержню бедренной кости. Поперечная фиксация стержня осуществляется с помощью зажимного приспособления, предотвращающего вращение стержня внутри бедренной кости. Короткие интрамедуллярные бедренные винты могут создавать подъемник напряжения в кости у дистального винта.

При использовании длинного интрамедуллярного бедренного винта перекрестная фиксация невозможна с помощью зажимного приспособления и должна выполняться от руки под рентгеноскопией. Следовательно, перекрестная блокировка сложнее. Гвоздь проходит по всему стержню, защищая остальную часть кости от перелома в будущем.

Бедренный винт должен располагаться по центру головки бедренной кости в прочной подкорковой кости. Оценка установки бедренного винта производится путем определения расстояния между кончиком и вершиной при рентгеноскопии. Расстояние кончик-вершина — это сумма расстояний от кончика бедренного винта до вершины головки бедренной кости, измеренных на переднем и боковом рентгенограммах.

Baumgaertner et al. показали, что ни один из переломов не имел потери фиксации, вызванной вырезанием винта, когда расстояние кончик-вершина было менее 24 мм.Когда расстояние кончик-вершина было больше 45 мм, степень выреза винта увеличивалась до 60%.

Механизмы отказа бедренного винта включают несращение, вырезание винта, поломку ногтя, неправильное сращение и хромоту. Хотя перемещение бедренного винта позволяет сжать кость и дает надежду на заживление, оно укорачивает конечность и вызывает абдукционную слабость. Большинство осложнений лечат с помощью тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Подвертельные переломы
Подвертельные переломы расположены между малым вертелом и бедренным перешейком, то есть в проксимальной части диафиза бедренной кости.

Они встречаются реже, чем переломы шейки бедра и межвертельные переломы, составляя примерно от 5% до 15% переломов бедра. Подвертельные переломы менее стабильны, чем два других типа переломов бедра, и, следовательно, их сложнее исправить.

Бедренный сустав — обзор

Тазобедренный сустав

В то время как плечевой сустав функционирует в основном в положении открытой кинетической цепи, тазобедренный (тазобедренный) сустав функционирует в основном в положении закрытой цепи.По этой причине его структура является стабильной для несения веса. Однако в положении стоя сустав не полностью конгруэнтен, обнажается передневерхняя часть хряща головы. Максимальный суставной контакт головы с вертлужной впадиной достигается только тогда, когда сустав принимает положение, эквивалентное положению четвероногого (сгибание на 90 °, отведение на 5 ° и боковое вращение на 10 °) (Palastanga, Field and Soames, 1994).

Шея бедренной кости образует угол (угол наклона) со стержнем 120–130 ° у взрослого, что представляет собой адаптацию бедренной кости к параллельному положению ног при походке (рис.8.1А). Это значение изменяется со 150 ° у новорожденных до 142 ° к 5 годам, 133 ° к 15 годам и 125 ° у взрослых (Reid, 1992; Palastanga, Field and Soames, 1994). Углы большие, чем эти, называются coxa valga, меньшие — coxa vara.

Определение

В coxa vara угол между шейкой и стержнем бедренной кости на уменьшен на , что приводит к положению «нокаут-колено». В coxa valga угол увеличивается на , и получается положение изогнутой ноги.

Точно так же оси головки и шейки бедренной кости составляют угол с осью мыщелков бедренной кости (рис. 8.1B). Этот угол (угол кручения или угол антеверсии) обычно составляет 10 ° у взрослого человека, а у младенца он уменьшился с 25 °. Повышенная антеверсия связана с косоглазием или поцелуями надколенников, и это состояние в два раза чаще встречается у девочек, чем у мальчиков.

Тест Крейга можно использовать для оценки угла антеверсии; он сравнивает угол шейки бедренной кости с углом мыщелков бедренной кости в колене. Пациент лежит на кушетке с согнутым коленом до 90 °. Терапевт пальпирует большой вертел (задний аспект), и бедро поворачивается медиально и латерально до тех пор, пока вертел не станет параллельным горизонтальной плоскости.Угол антеверсии оценивается по углу голени к вертикали, а углы более 15 ° считаются ненормальными (Sahrmann, 2002). Интересно, что этот тест оказался более надежным, чем радиологическая оценка (Ruwe et al., 1992).

Keypoint

Тест Крейга позволяет оценить угол антеверсии путем пальпации большого вертела при повороте бедренной кости.

Грузоподъемность

При стоянии на каждое бедро приходится примерно 0,3 веса тела, увеличиваясь до 2.В 4 раза больше веса тела при стоянии на одной ноге. Во время бега на бедро могут воздействовать опорные силы, в 4,5 раза превышающие вес тела (Magee, 2002). Чтобы максимально эффективно переносить вес, костные трабекулы выстраиваются в направлении приложенного напряжения. Внутри бедренной кости существуют две основные системы (рис. 8.2). Медиальная трабекулярная система проходит от медиальной коры верхнего диафиза бедренной кости до верхней части головы. Эта система принимает на себя выровненные по вертикали силы, создаваемые нагрузкой, и выровнена с верхней частью вертлужной впадины, основной зоной нагрузки.Латеральная трабекулярная система начинается от латеральной коры верхнего диафиза бедренной кости, пересекает медиальную систему и заканчивается кортикальной костью в нижней части головы. Боковая система выровнена, чтобы воспринимать наклонные силы, создаваемые сокращением абдукторов бедра во время ходьбы.

В дополнение к медиальной и латеральной трабекулярной системам верхняя часть бедра усилена медиальной и латеральной вспомогательными системами, которые воспринимают силы, создаваемые вокруг вертелов. Внутри шейки бедра остается зона слабости, которая подвержена изгибающим силам и является местом перелома шейки бедра (Norkin and Levangie, 1992).

Тазобедренные связки

Тазобедренный сустав укреплен тремя капсульными связками: подвздошно-бедренная связка и лонно-бедренная связка находятся на передней поверхности сустава, а седалищно-бедренная связка — на задней (рис. 8.3). Когда бедро согнуто, все три связки расслабляются. Однако при разгибании все три связки тугие, а нижняя связка подвздошно-бедренной связки находится под наибольшим натяжением, поскольку проходит почти вертикально. Именно эта связочная полоса ограничивает наклон таза кзади (Palastanga, Field and Soames, 1994).

Keypoint

Нижняя (нижняя) связка подвздошно-бедренной связки проходит почти вертикально. При разгибании бедра он испытывает наибольшее напряжение и ограничивает наклон таза назад.

Во время аддукции наступает черед уплотнения верхней связки подвздошно-бедренной связки, в то время как лонно-бедренная связка и седалищно-бедренная связки расслабляются. При похищении происходит обратное. При латеральной ротации как подвздошно-бедренная связка, так и лонно-бедренная связка натянуты, в то время как при медиальной ротации сужается ишиофеморальная связка.

Перелом шейки бедра Texas | Лечение перелома бедра Houston

Введение

Бедро — это шарнирно-шарнирное соединение, образованное головкой бедренной кости или бедренной кости, которое действует как шар и входит в округлое гнездо бедренной кости или вертлужной впадины. Шейка бедренной кости — это область чуть ниже подушечки тазобедренного сустава.

Переломы шейки бедра могут полностью или частично отсоединить головку бедренной кости от остальной части бедренной кости. Переломы шейки бедренной кости могут быть либо смещенными, когда кость смещена из исходного положения, либо несмещенными, если нет нестабильности кости. Эти переломы могут нарушить кровоснабжение сломанной части кости. В случае переломов шейки бедренной кости с сильным смещением снижение кровоснабжения препятствует заживлению этих переломов.

Причины

Переломы шейки бедра могут возникать при

Незначительное падение или скручивание бедра у пожилых людей
Пациенты с остеопорозом
Сильно-ударные травмы, например дорожно-транспортные происшествия
Лица младшего возраста, не привыкшие к внезапной физической активности или изменению активности

Признаки и симптомы

Симптомы перелома шейки бедра включают:

Иррадирующая боль до колена
Неспособность нести тяжесть
Укорочение или вращение пораженной ноги в сторону
Повышенная боль в бедре при вращении ногой
Припухлость на стороне бедра

Диагностика

Переломы шейки бедра диагностируются на основании медицинского осмотра, ваших симптомов и обстоятельств несчастного случая.

Ваш врач назначит рентген для диагностики перелома шейки бедра. Ваш врач может также выполнить другие визуализационные тесты, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), чтобы получить дополнительную информацию.

Рентгенографический снимок излома кривой Шентона, который показывает соотношение головки бедренной кости и вертлужной впадины, указывает на перелом шейки бедренной кости.

Лечение

Лечение перелома шейки бедренной кости будет зависеть от вашего возраста и степени смещения сломанной кости.

Консервативные терапевтические подходы предлагаются при неосложненных переломах и включают постельный режим в течение нескольких дней с последующей программой физической реабилитации через 2-3 дня. Ваш врач может также назначить лекарства для предотвращения образования тромбов, облегчения боли и лечения любой инфекции, которая может присутствовать.

Однако переломы шейки бедра редко бывают достаточно стабильными, чтобы справиться с консервативной терапией, и обычно требуют хирургического вмешательства.

Операция по поводу перелома шейки бедра проводится под общей или спинальной анестезией.

Бедренный штифт рекомендуется, если у вас минимальное смещение и у вас достаточная плотность кости. Ваш хирург сделает небольшой разрез на внешней стороне бедра и вставит несколько винтов, чтобы стабилизировать сломанные кости.

Гемиартропластика или частичная замена тазобедренного сустава рекомендуется, если у вас перелом со смещением. Для этой операции ваш хирург сделает разрез на внешней стороне бедра, удалит головку бедра и заменит ее металлическим имплантатом. Гнездо не подлежит замене при процедуре частичной замены тазобедренного сустава.

Полная замена тазобедренного сустава рекомендуется, если у вас был артрит бедра до перелома. Ваш хирург заменит головку бедренной кости и впадину тазобедренного сустава на искусственные металлические имплантаты.

Сводка

Перелом шейки бедра происходит в области бедра ниже шаровидного сустава. Ваш врач порекомендует подходящий терапевтический подход к лечению перелома в зависимости от вашего возраста и тяжести перелома.

Переломы шейки бедра | Педиатрическое ортопедическое общество Северной Америки (POSNA)

Учебное пособие

Ключевые точки:

Редкие травмы, связанные с высокой энергией и политравмой
Классификация Дельбета широко используется, включает 4 типа и является прогностическим признаком аваскулярного некроза.
Лечение является срочным и зависит от типа перелома и возраста пациента
Осложнениями, связанными с этими переломами, являются остеонекроз, несращение и преждевременное закрытие кожного покрова.

Описание:

Переломы шейки бедра и включают переломы проксимального эпифиза бедренной кости, шейки бедренной кости и межвертельной области бедра.
Делбет классифицировал переломы шейки бедра на четыре типа, что дает рекомендации по лечению и прогнозу (рис. 1):

Тип 1 — трансэпифизарные переломы
Тип 2 — трансцервикальные переломы
Тип 3 — шейно-вертельные переломы
Тип 4 — межвертельные переломы
Эпидемиология:
Переломы шейки бедра составляют <1% всех переломов у педиатрических пациентов и <1% всех переломов бедра (Canale 1977, Boardman 2009, Ratliff 1962).
Клинические результаты:
Эти пациенты не могут выдерживать нагрузку на травмированную конечность. У них может быть укороченная и вывернутая наружу конечность, а перелом может быть связан с другими политравмами (травмы головы, травмы живота и т. Д.).
Исследования изображений:
Обычные рентгенограммы — это основной метод визуализации для диагностики и классификации перелома шейки бедренной кости у детей. При попытке сделать боковую рентгенограмму поперек стола следует проявлять осторожность, чтобы переместить неповрежденную конечность, чтобы не сместить перелом на травмированной стороне.КТ или МРТ могут играть роль в сопутствующих переломах-вывихах шейки бедренной кости, чтобы лучше определить характер травмы (Lee 2010).
Этиология:
Переломы шейки бедра встречаются редко и обычно вызваны травмами с высокой энергией, такими как автомобильные аварии, падения с высоты или столкновения пешеходов с транспортными средствами. Переломы шейки бедра также могут быть вызваны неправильным обращением. Различные костные поражения, общие для проксимального отдела бедренной кости, такие как костные кисты или фиброзная дисплазия, также могут способствовать переломам шейки бедра.(Swiontowski 2009) Переломы шейки бедра также могут возникать у детей с остеопенией, вторичной по отношению к другим состояниям (церебральный паралич, мышечная дистрофия и т. Д.).
Обращение:
Лечение варьируется от закрытой репозиции и колючей повязки до открытой репозиции и внутренней фиксации. Капсулотомия рекомендована для удаления внутрикапсулярной гематомы и потенциального снижения риска АВН. Лечение определяется классификацией Дельбета, смещением, возрастом и размером пациента.
Переломы 1 типа (трансэпифизарные)
Закрытая редукция и иммобилизация колючей проволокой
Учитывается при несмещенных или минимально смещенных переломах до возраста 4 лет
Внутренняя фиксация
Подходит для детей старшего возраста или со смещенными переломами
Закрытая репозиция или открытая репозиция выполняется для достижения анатомического выравнивания
Гладкая фиксация штифтом может быть приемлемой для маленьких детей раннего возраста, если им наложена шиповая повязка.
Канюлированная винтовая фиксация для детей старшего возраста и подростков
Переломы 2 типа (трансцервикальные) и переломы 3 типа (шейно-вертельные)
Закрытая редукция и иммобилизация колючей проволокой
Учитывается только при несмещенных или минимально смещенных переломах в возрасте до 4 лет
Внутренняя фиксация
Подходит для детей старшего возраста или со смещенными переломами
Закрытая редукция или открытая редукция выполняется для достижения адекватного выравнивания
Гладкая фиксация штифтом может быть приемлемой для маленьких детей раннего возраста, если им наложена гипсовая повязка
Канюлированная винтовая фиксация для детей старшего возраста и подростков.
Для достижения адекватной фиксации может потребоваться пересечение физики
Если фиксация останавливается незадолго до физического тела, следует рассмотреть возможность иммобилизации колосовидной повязки.
Переломы 4 типа (межвертельные)
Закрытая редукция и иммобилизация колючей проволокой
Переломы без смещения или с минимальным смещением до возраста 3-4 лет
Может потребоваться визуализация поперечного сечения, чтобы подтвердить адекватность репозиции и ее сохранение в гипсе
Закрытая репозиция, фиксация штифтом и иммобилизация колосовой повязкой
Можно использовать для детей до 6 лет
Жесткая внутренняя фиксация
Учитывать переломы со смещением у детей старше 3 лет
Закрытая репозиция или открытая репозиция переднебоковым доступом
Проксимальная бедренная пластина или компрессирующий тазобедренный винт
Послеоперационная иммобилизация зависит от типа перелома, возраста пациента и лечения.Тем детям, которые не могут поддерживать нормальную или частичную нагрузку, рекомендуется 8-10 недель наложения гипсовой повязки. У старшего подростка с жесткой фиксацией можно начинать частичную
переносить вес в течение 2 недель (Swiontowski 2009).
Осложнения:
Аваскулярный некроз
Показатели варьируются от 0 до 92% (Riley 2014). Мета-анализ показал, что частота остеонекроза составляет 38% для переломов типа 1, 28% для переломов типа 2, 18% для переломов типа 3 и 5% для переломов типа 4.(Moon 2006) Другое недавнее исследование 44 пациентов показало, что частота переломов 1-4 типов составляет 50%, 28%, 8% и 10% соответственно (Riley 2014).
Отложенное объединение / без объединения
Отсроченное или несращение может быть связано с методом лечения. По возможности предпочтительна внутренняя фиксация, которая может снизить частоту несращения (Bali 2011). Сообщается, что частота переломов составляет 1-10% (Boardman 2009). компрессии и является предпочтительным методом лечения несращений шейки бедра.(Канале, 1977)
Преждевременное закрытие кожного покрова
Это может не вызывать значительного неравенства в длине конечностей из-за прочной природы дистального отдела бедренной кости, однако степень несоответствия будет зависеть от возраста ребенка на момент остановки физического развития (Hamilton 1961). из-за травмы или из-за фиксации, пересекающей физиз. Частичная остановка роста может вызвать coxa vara или valga.
Похожие видео:
Артикул:
Bali K, Sudesh P, Patel S.Кумар v, Шайни У, Диллон МС. Переломы шейки бедра у детей: наш 10-летний опыт. Clin Orthop Surg. 2011; 2 (4): 302-8.Epub 2011 1 декабря.
Boardman M, Herman M, Buck B, Pizutillo P. Переломы бедра у детей. JAAOS. 2009; 17: 162-173.
Canale ST, Bourland WL: Перелом шеи и межвертельной области бедренной кости у детей. J Bone Joint Surg Am. 1977; 59: 431-443
Гамильтон СМ. Переломы шейки бедра у детей. JAMA 178: 799-801.1961.
Ли DH, Пак Дж. У., Ли Ш. Трансэпифизарный перелом шейки бедра у ребенка с 2 широко смещенными фрагментами Salter-Harris III эпифиза головки бедренной кости. J Orthop Trauma. 2010; 24 (2): 125-9.
Moon ES, Mehlman CT. Факторы риска аваскулярного некроза после переломов шейки бедренной кости у 242 детей: 25 случаев в Цинциннати и метаанализ 360 случаев. J Orthop Trauma. 2006. 20: 323–329.
Ratliff AH. Переломы шейки бедра у детей.J Bone Joint Surg Br. 1962; 44-В: 528-42.
Riley PM Jr, Morscher MA, Gothard MD, Riley PM Sr. Ранее время сокращения не уменьшало частоту остеонекроза головки бедренной кости при переломах бедра у детей. J Orthop Trauma. 2014, 2 сентября [Epub перед печатью]
Swiontkowksi MF. Переломы и вывихи бедра и таза. В: Green NE и Swiontkowksi MF, ред. Скелетная травма у детей. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2009: 355-396.
Ведущие участники:
.