Шейка бедра перелом в пожилом возрасте сколько живут: Шейка бедра — перелом у пожилого человека, лечение если сломана со смещением в старческом возрасте и травма застарелая

70 процентов переломов шейки бедра происходит в домашних условиях

Только срочная операция может спасти жизнь пожилых людей при этой травме

Частота переломов бедренной кости чрезвычайно высока во всем мире. Фото Pixabay

В обстановке, когда все силы здравоохранения направлены на борьбу с коронавирусом, госпитализация по другим поводам стала большой проблемой. Тем не менее, если это сосудистая катастрофа (инфаркт, инсульт), прободения, серьезные травмы, стараются по мере возможности немедленно доставить больного в больницу и оказать помощь, в том числе хирургическую. В остальных случаях операции откладывают.

К сожалению, откладывают и операции по поводу переломов бедра у пожилых пациентов. Об опасности отмены таких операций напомнил на онлайн-конференции главный травматолог Москвы профессор Вадим Дубров. Он заявил, что такие операции пожилым должны быть проведены немедленно.

Отложить их – значит создать угрозу жизни.

Частота переломов проксимального отдела бедренной кости чрезвычайно высока во всем мире. В России, по данным Минздрава РФ, ежегодно регистрируется около 125 тыс. пациентов с переломами проксимального отдела бедра. И почти 40% из них умирают в первый год после перелома. Показатели смертности от таких переломов уже практически сравнялись со смертностью от инфаркта: 46 тыс. против 49 тыс. К сожалению, хирургическую помощь получают только 32 тыс. больных из 125 тыс. нуждающихся.

Опасность возрастает у пациентов старшего и пожилого возраста, нередко страдающих остеопорозом (истончением костной ткани), который является одним из главных факторов риска перелома шейки бедра.

Перелом проксимального отдела бедра – самая распространенная травма у людей старше 60 лет. Частые головокружения, неустойчивость походки, нарушение зрения, слуха, когнитивный дефицит, сахарный диабет и различные неврологические заболевания, которые прогрессируют с возрастом, усугубляются остеопорозом, связанным со старением костной ткани. Комбинация этих факторов приводит к печальным последствиям.

Проведение операции в течение 24–48 часов после получения травмы позволяет максимально быстро поставить пожилого человека на ноги и вернуть ему прежний уровень активности. Этот «золотой стандарт» внесен в клинические рекомендации для врачей в России.

«Реализация оптимальной программы помощи приводит к снижению смертности практически в шесть раз, до 12,5%. Мы не найдем других специальностей, где удалось бы таким образом снизить смертность», – подчеркнул профессор Дубров. Около 70% пожилых пациентов с переломом бедра погибнут, если их не прооперировать и не оказать должной помощи. Это относится и к ситуация с пандемией COVID-19, при которой оперировать можно и нужно.

Срочная операция – это хорошо. Но лучше вообще избежать перелома шейки бедра. Российский геронтологический научно-клинический центр обратился к людям старшего и пожилого возраста с просьбой соблюдать осторожность во время самоизоляции и придерживаться правил организации безопасного быта, поскольку домашний режим не гарантирует отсутствие травм. Ведь 70% переломов бедренной кости у пожилых происходят в домашних условиях.

Специалисты Российского геронтологического научно-клинического центра РНИМУ им. Пирогова и фонда «Старость в радость» разработали памятку с советами по организации безопасного быта для профилактики падений и травм в пожилом возрасте. Основных рекомендаций пять:

на полу не должно быть посторонних предметов;

ковры следует убрать, провода свернуть;

все необходимые предметы (таблетки, стакан воды, очки) держать рядом;

всегда носить мобильный телефон с собой;

в случае падения, боли, невозможности встать сразу набирайте номер 103. 

Летальный перелом бедра – Общество – Коммерсантъ

В Краснодаре начались судебные слушания по делу шестерых врачей и медсестры Окружной клинической больницы РЖД. Они обвиняются в выполнении работ, повлекших по неосторожности смерть 81-летней пациентки. Врачи объясняют ошибку в диагностике возрастом и тяжелым состоянием пациентки. Эксперты опасаются, что обвинительный приговор приведет к росту числа отказов медиков от оказания помощи старикам с переломами. Дочь умершей женщины настаивает на привлечении виновных к ответственности.

В Краснодаре начались судебные слушания по делу шестерых врачей и медсестры Окружной клинической больницы на станции «Краснодар» ОАО РЖД. Сотрудники ведомственной больницы обвиняются в выполнении работ, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей и повлекших по неосторожности смерть пациентки (ст. 238 ч. 2 п. «в»). По версии следствия, в июле 2016 года пожилая женщина поступила в клинику для проведения операции после перелома шейки бедра, и во время подготовки к хирургическому вмешательству медсестра совершила ошибку, повлекшую повреждение внутренних органов.

«В течение трех последующих дней руководством и медицинскими работниками клиники не принимались необходимые меры по диагностированию, а также были допущены грубые нарушения при лечении возникшего гнойно-воспалительного процесса, что привело к смерти потерпевшей»,— говорится в сообщении Следственного комитета РФ (СКР). Изначально уголовное дело возбудило следственное управление на транспорте по ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности). Позднее родственница погибшей побывала на личном приеме у председателя СКР Александра Бастрыкина, и дело забрали в Главное следственное управление, где переквалифицировали статью. Затем была проведена судебно-медицинская экспертиза, установившая причинно-следственную связь между действиями обвиняемых и смертью пациентки. Всего в деле имеется четыре заключения судебно-медицинских экспертов.

Обвинение предъявили заместителю главного врача по лечебной части, лечащему врачу, заведующему отделением травматологии и ортопедии, а также врачам-хирургам и медицинской сестре.

Один из обвиняемых, бывший завотделением травматологии и ортопедии больницы Владимир Абдуев (уволился в апреле 2018 года) заявляет, что версия следствия ошибочна. Он подтверждает, что 81-летняя пациентка из станицы Ленинградской поступила в отделение с переломом шейки бедренной кости.

«Была назначена операция, для которой требовалось сделать предоперационную очистку кишечника,— сообщил господин Абдуев “Ъ”.— При этом возникли сложности, и я отложил операцию на день. Медсестра повторила процедуру. Через какое-то время пациентка стала жаловаться на боли в животе, мы собрали консилиум и приняли решение перевести женщину в реанимацию, где ей провели всю возможную диагностику, сделали УЗИ и КТ, ее осмотрели узкие специалисты. В итоге поставили кишечную непроходимость. В пятницу вечером пациентку еще раз осмотрел дежурный хирург и диагностировал признаки развивающегося перитонита. Срочно прооперировали, однако это ее не спасло»,— пояснил господин Абдуев, добавив, что в результате вскрытия была определена причина смерти: перфорация прямой кишки.

По словам адвоката Сергея Филимонова, представляющего интересы дочери погибшей, клиент настаивает на том, чтобы виновные были привлечены к установленной законом ответственности: «У нее нет цели мстить, она лишь хочет добиться справедливости, которую ищет уже три года по всем возможным инстанциям. Ее заслуга в том, что она пошла до конца и, кажется, закон начал работать».

Господин Абдуев отмечает, что обвиняемые также просят объективного расследования и проведения независимой экспертизы, проведенной в другом регионе с участием врача-травматолога. Врач одного из крупных медицинских центров на условиях анонимности заявил “Ъ-Кубань”, что летальный исход пациентки мог быть предопределен объективными причинами: «Во-первых, больная в силу наличия перелома и болей из-за него не могла принять правильное положение тела во время процедуры, повредившей кишечник. Во-вторых, у возрастных пациентов часто бывает смазанная клиника, общее тяжелое состояние, к тому же пожилой пациент часто не может внятно объяснить, что и где болит. Из-за перелома, возможно, не удалось провести полноценное обследование. Некоторые медицинские манипуляции тяжелы и неприятны и для физически сильного человека, а 81-летний пациент может их просто не пережить».

Собеседник “Ъ-Кубань” считает, что, если врачей осудят, в больницах вырастет число отказов от госпитализации пожилых пациентов с тяжелыми переломами: «Их и так почти никто не оперирует — не хотят связываться, а теперь вообще начнут отказывать, формально — «старый человек, сердце не выдержит наркоза»».

«Дело возбуждено по такой статье, что при наличии хороших адвокатов есть перспективы не самого жесткого наказания для медперсонала,— считает юрист Алексей Коренев.— Однако в данном случае речь идет о причинении смерти по неосторожности. Тут могут быть сложности: с одной стороны, перелом шейки бедра в таком возрасте — это практически всегда смертный приговор. Полагаю, адвокаты врачей будут давить именно на это обстоятельство. Но против них играет тот факт, что в течение трех дней у больной развивались гнойно-воспалительные процессы, которые в итоге и привели к смерти. А это уже совсем другое дело».

Елена Рыжкова, Краснодар

В Москве удвоилось число эндопротезирований шейки бедра у пожилых

Травматологи в столице разработали систему лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости «Перелом бедра 60+», в основе которой — неотложное эндопротезирование и своевременная реабилитация пациента.

— Наша цель — оказать полноценную помощь максимально большему числу пожилых людей, причем как можно раньше и как можно более качественно, — говорит профессор Вадим Дубров, главный внештатный специалист-травматолог-ортопед департамента здравоохранения города. — Для этого нужно было построить систему, при которой каждый больной, попав в московскую больницу, мог самостоятельно уйти из нее через несколько дней и вернуться побыстрее домой.

В результате удалось установить правило: помощь должна быть оказана в течение 48 часов после поступления больного в стационар, а это подразумевает слаженную работу врачей различных специальностей с применением высокотехнологичного хирургического лечения во имя одного конкретного пациента. В 2018 году такая помощь была оказана 8 тысячам больных. У столичных травматологов есть знания, хирургическое и врачебное умение, а еще есть имплантаты, которые обеспечивают здоровье пациентов, специальные фиксаторы для остеосинтеза костей — все это доступно для пациентов в рамках ОМС.

Благодаря внедрению нового регламента в работу московских стационаров количество операций, проведенных в течение 48 часов, увеличилось с 42% в 2017 году до 86% к 2019 году. Проведение операции в рамках этого времени, по словам Вадима Дуброва, позволяет снизить вероятность осложнений вроде несращения перелома или некроза головки бедренной кости. Пациенты быстрее возвращаются к привычной жизни, сохранив ее качество и избежав сопутствующих заболеваний: пневмонии и образования тромбов. На вторые-третьи сутки они уже встают на ноги и со стабилизированным переломом начинают ходить с полной нагрузкой.

Создать такую единую систему побудило то, что одной из главных угроз здоровья и активного долголетия людей старшего возраста по-прежнему являются разнообразные травмы, наиболее опасные из которых — переломы проксимального отдела бедренной кости, в том числе шейки бедра. На сегодняшний день операции по эндопротезированию для пациентов с переломом шейки бедра в Москве проводят бесплатно в 22 многопрофильных стационарах столицы в рамках ОМС.

Москва занимает второе место среди регионов России по продолжительности жизни горожан — сегодня в среднем она составляет 78 лет. По прогнозам, в ближайшие 20 лет столица может стать одним из мировых лидеров по продолжительности жизни и уже сейчас входит в первую тридцатку.

Врач рассказал, кому не нужно делать операцию после перелома шейки бедра

Перелом шейки бедра является крайне опасной травмой. Для полного выздоровления требуется как своевременное лечение, так и личная мотивация самого пациента.

Известно, что одной из причин смерти легендарной советской и российской актрисы Людмилы Гурченко считают осложнения, вызванные операцией, которая была проведена ей как-раз после перелома шейки бедра.

Но действительно ли операция не гарантирует полного выздоровления? И есть ли какие-либо противопоказания к ее проведению? Об этом в очередном выпуске НТ «Скажите, доктор» рассказал главный травматолог Новгородской области Павел Антипов.

Один из телезрителей поинтересовался у специалиста, какие противопоказания имеются к проведению хирургического лечения перелома шейки бедра.

«Важный момент заключается в том, где произошел перелом. От этого будут зависеть и способы лечения. Перелом может произойти под головкой шейки, через шейку и ближе к вертелу. Но это все переломы шейки. И если перелом произошел под головкой, то он является практически бесперспективным даже в молодом возрасте. Его невозможно синтезировать. В этом случае происходит гибель головки, и она практически никогда не срастается. Другие переломы могут срастись в молодом возрасте в процессе остеосинтеза», — заявил Павел Антипов.

По словам травмотолога, пожилым людям нельзя запрещать двигаться в течение долгого времени, так как для таких пациентов подобный образ жизни может привести к смерти. Процесс же сращения перелома шейки бедра как раз и предполагает длительную иммобилизацию: «В пожилом возрасте у нас нет времени на сращение, так как оно за счет остеосинтеза подразумевает разгрузку головки в течение какого-то длительного времени. Чтобы она срослась, ее нельзя нагружать после остеосинтеза в течении трех месяцев. И это минимум. У пожилых же людей этот процесс увеличивается до восьми месяцев».

Павел Антипов подчеркнул, что протезирование является практически единственным методом лечения перелома шейки бедра у пожилых людей: «Все переломы, где бы они ни происходили у пожилого человека, можно вылечить с помощью эндопротезирования. В молодом возрасте, конечно, не надо спешить. Высока вероятность того, что все срастется, и человек останется со своим суставом, после чего будет жить и полноценно работать».

Больше полезной и интересной информации — в программе «Скажите, доктор» НТ, которую ведет Светлана Стерлигова:

← Съемки выпуска «Ледникового периода» чуть не закончились трагедией для Ольги Бузовой

Как ухаживать за больным после перелома шейки бедра? | Med-magazin.ua

Перелом бедренной шейки — это нарушение целостности кости бедра в зоне шейки, которое опасно для пациентов любого возраста. Характеризуется длительным сращиванием, сопровождающимся болезненностью у всех больных, начиная с 30 лет.

90% случаев — это травмы у пациентов в возрасте, женщины среди которых встречаются в 2 раза чаще мужчин, так как возможность возникновения и развития остеопороза значительно возрастает в периоде постменопаузы.

Как ухаживать за больным с переломом шейки бедра?Как пройти тяжелый период реабилитации? Каких правил придерживаться, чтобы вернуть лежачему пациенту двигательную активность и интерес к жизни? Вот вопросы, волнующие близких, перед которыми стоит задача в прямом смысле поставить на ноги человека с одним из самых сложных переломов. Решение этой задачи требует комплексного подхода и строгого выполнения медицинских предписаний и рекомендаций. 

Симптомы патологии

 

Перелом шейки бедра — это, как правило, последствие падения на тазобедренную область. При повышенной ломкости костей, что свойственно для пациентов преклонного возраста, причиной перелома может стать падение с небольшой высоты, даже с высоты собственного роста

Пациент жалуется на невозможность максимально опираться на пострадавшую ногу, боли в тазобедренном суставе и паховой области. Когда пациент движется – боли усиливаются, в спокойном состоянии они слабо выражены.

Изменено пространственное расположение нижней конечности относительно центральной оси, при любой, даже минимальной нагрузке по бедренной оси, в области повреждения ощущается болезненность. Находясь в положении «лежа», пациент не в состоянии поднять ровную ногу – положительный синдром «прилипшей пятки», для которого характерно состояние постоянного скольжения по плоскости постели. Абсолютное уменьшение длины ноги отсутствует, относительное — 2-3 см. По стопе заметно, что поврежденная нога с разворотом кнаружи.

При наличии таких симптомов, проводят диагностику тазобедренного сустава путем рентгенологического обследования в прямой проекции. На снимке просматривается линия перелома.

Если поставлен такой диагноз, необходимо понимать, как ухаживать за пациентом, ускорить выздоровление, как начать вставать при переломе шейки бедра и облегчить период восстановления.

 

Основные методики лечения

Сращивание шейки – это слабо текущий процесс, на длительность и интенсивность которого влияет возраст больного, чем старше пациент, тем слабее возможность восстановления костной целостности.

Поэтому используется несколько методик лечения:

· Остеосинтез, который заключается в прочном фиксировании костных частей с использованием металлических винтов высокой прочности, что дает возможность пациенту двигаться на следующие сутки. Даже при самом прочном закреплении частей кости в идеально правильной анатомической позиции, полностью они не срастаются, ложный сустав не формируется;

· Эндопротезирование, которое показано всем пациентам старше 65 лет. Период восстановления после операции эндопротезирования составляет 3-4 недели. По окончании этого срока, больной может самостоятельно ходить. При использовании специального костного цемента, нагрузка на конечность разрешена через 3-4 дня. Для облегчения передвижения есть различные ходунки, которые позволят перемещаться в пределах дома;

· Лечение консервативного характера для больных, перешагнувших 90 летний рубеж. Тазобедренный сустав фиксируется в отведенном положении повязкой с использованием гипса на срок от 2 месяцев до полугода.

Если операцию провести невозможно, изготавливается лангета из планки 0,5 м и бинта гипсового для стопы и голени. Повязку накладывают на ногу, развернутую в правильную физиологическую позицию, в течение первых суток после перелома. По истечении этого срока, ногу практически не развернуть.

 

Особенности состояния и основные концепции ухода

Домашняя медтехника, которая используется при травмах и переломах шейки бедра, включает различные приспособления для облегчения состояния лежачего больного – медицинские кровати и приспособления к ним, специальные судна и средства передвижения. Для правильного выбора и использования, необходимо учитывать особенности ухода за пациентами с этим диагнозом.

1. Боль в паху приносит дискомфорт и нарушает возможность контакта с больным. Восстановление такого контакта очень важно, так как человека надо постоянно ободрять и оказывать психологическую поддержку. Его следует убедить, что поставленный диагноз – это не приговор, лечение и выздоровление возможно. Нарушения психики у пожилых пациентов грозит возникновением и быстрым развитием деменции (слабоумия старческого). Практически у всех больных могут возникать депрессивные состояния. Кроме того, боль не позволяет больному повернуться на бок, который не пострадал в результате травмы.

2. Для снятия болей в паху необходимо проводить постоянное обезболивание. Лекарственная терапия может включать прием внутренних препаратов и инъекций. На ночь лучше делать инъекцию, днем можно принимать пероральные лекарственные средства.

3. Можно проводить щадящий массаж для улучшения кровоснабжения и уменьшения застоя крови, что значительно уменьшит болезненные ощущения.

4. Нужно обеспечить больного приспособлениями, которые помогут приподнимать таз, чтобы крестец немного отдохнул, когда повернуться на бок нет возможности.

5. Непроизвольное мочеиспускание в первые сутки после травмы. При правильном уходе и отсутствии нарушений функции мочевого пузыря, проблема быстро проходит, симптомы исчезают. Боли можно уменьшить, используя судно, которое со стороны подкладывания имеет низкий край. Частично решить проблему можно используя влаговпитывающие пеленки или клеенку медицинскую.

6. Необходимо организовать правильное питание больного. Количество потребляемой жидкости должно быть не меньше 1-2 литров в день. Недостаточное потребление жидкости приводит к гиповолемии, ухудшениям микроциркуляции, что чревато возникновением пролежней. Для правильной перистальтики следует изменить рацион — увеличить потребление пищи жидкой консистенции и ограничить количество мяса. В рационе обязательно должны присутствовать овощи, фрукты, любые кисломолочные продукты, можно ввести в него отруби и клетчатку. При отсутствии у пациента аппетита, необходимо объяснить ему, что для выздоровления обязательно правильно питаться, использовать травяные отвары, действующие вещества которых, горечи, активизирующие аппетит.

7. Чтобы на крестце и на пятке пострадавшей ноги не формировались пролежни, надо чаще менять положение пациента, чтобы крестец немного отдохнул надо отрывать таз от кровати. С целью предупреждения увлажнения кожи используют присыпки или мази с эффектом подсушивания (тальк, «Судокрем», мазь цинковая и другие лекарственные препараты), а также чаще менять постель.

8. Для предотвращения атонии кишечника и запоров необходимо обеспечить больному посильное активное движение. Для этого нужно приобрести специальную функциональную кровать с приспособлениями для подъема тела и облегчения процедур (клизма, обработка пролежней). Эффективно использование подсолнечного или вазелинового масла, слабительных средств (Гутталакс, Пиколакс).

9. Для предупреждения возникновения пневмонии необходимо выполнять упражнения для активизации дыхания

Если больной сможет со временем вставать и ходить, необходимо ногу зафиксировать для предотвращения наружной ротации стопы. Ее можно прочно закрепить в необходимом стабильном положении в башмаке с использованием лонгеты с меховым кусочком внутри для исключения возможности образования пролежней или в обуви с планкой на каблуке. При отсутствии осложнений больного начинают усаживать с 5-10 суток, ставить с 10-15 суток, с 21 суток можно пробовать ходить.

 

Часто задаваемые вопросы по уходу

1. Как посадить больного с переломом шейки бедра?

Ответ: Усаживать пациента можно только с разрешения врача. Помочь в этом может специальное устройство для подтягивания, которым оборудуется кровать. Прочная рама с передвижным поручнем, расположенная на удобной высоте, позволит больному приподниматься, когда нужно перестелить постель или установить судно. В салонах медтехники можно приобрести так называемую «балканскую раму».

Другим полезным приспособлением является веревочная лестница, которую привязывают к изножью кровати. С ее помощью больной может садиться самостоятельно, перехватывая руками перекладины.

У кровати можно установить специальный турникет, облегчающий попытки принять сидячее положение. 

2. Как ходить в туалет при переломе шейки бедра?

Ответ: На первых порах, пока больному необходим строгий постельный режим и ограничение подвижности, удобно пользоваться медицинским судном и специальными впитывающими пеленками или подгузниками для взрослых, менять которые придется по мере загрязнения. При этом нужно тщательно следить за чистотой постельного белья, чтобы не допустить образования пролежней в области крестца. 

Со временем, когда доктора разрешат пациенту садиться и вставать, можно приобрести кресло-туалет с регулировкой высоты сидения. 

Где приобрести медтехнику

Современные магазины сети «Ваше здоровье» предоставляют широкий выбор устройств и приспособлений для лечения и реабилитации больных. Консультанты магазина подберут необходимые ходунки, кровати, судна для каждого конкретного случая, а также расскажут, как ими пользоваться.

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте

Травматология

Владимир Семёнов:

Здравствуйте. В эфире программа «proвозраст», тема нашей сегодняшней передачи: «Перелом шейки бедра у людей пожилого возраста». С вами Владимир Семёнов и Екатерина Перепелица. У нас в гостях Дмитрий Игоревич Медведков, врач травматолог-ортопед, заведующий отделением реабилитации ГКБ № 15 имени Филатова.

Первый вопрос, Дмитрий Игоревич: хотелось бы узнать, что такое шейка бедра, как она выглядит и какую функцию она несет в организме человека?

Дмитрий Медведков:

Шейка бедра – одна из зон бедренной кости, которая находится между головкой и непосредственно бедренной костью, вертелом. Небольшой промежуток кости, как и вся бедренная кость, является основой, опорной частью организма. По сути, без неё мы не смогли бы ходить.

Екатерина Перепелица:

Дмитрий Игоревич, скажите пожалуйста, как происходит перелом, что происходит в процессе? Где трещина, или она ломается, как выглядит всё? Есть ли виды, подвиды переломов, они как-то подразделяются?

Дмитрий Медведков:

Да, конечно. Переломы шейки бедра делятся на субкапитальный перелом, то есть перелом, который проходит прямо под головкой бедра; трансцервикальный, когда перелом проходит непосредственно по центру шейки бедра; базальной перелом шейки, который происходит примерно над вертелом. Сам перелом всегда есть нарушение целостности структуры кости. Нет понятия «трещина», всегда перелом. Бывает, что перелом происходит без смещения, то есть перелом случился, кость сломалась, но не произошло ее смещение относительно отломков. Всегда происходит перелом кости.

Екатерина Перепелица:

А какой из переломов самый болезненный, самый сложный?

Дмитрий Медведков:

Именно в зоне шейке бедра (поскольку, вообще, это проксимальное все бедро) есть некоторые особенности. Для шейки бедра практически непринципиально, какая зона сломана. Любая из них достаточно болезненная, но именно в момент перелома. Её единственный, наверное, плюс, что именно болевой период не такой длительный. Конечно, у всех он будет проявляться по-разному, и относится уже к активизации больных. Пациентов с переломом шейки бедра можно активизировать даже до оперативного вмешательства. но у некоторых из них достаточно выраженные болевые ощущения, и не получается.

Владимир Семёнов:

Всегда ли при падении происходит перелом или возможна трещина?

Дмитрий Медведков:

Практически всегда перелом, в 99 % случаев, конечно, при падении. Без падений переломов не случается практически. Наверное, отдельная тема беседы ― патологические переломы. Они бывают даже без видимой причины, то есть человек просто делает шаг и происходит перелом. Но происходит, как правило, в других зонах, именно в шейке бедра – редкость. Я, честно говоря, не встречал, всегда падения. Единственная разница в падениях: если пожилой человек упадёт на бок и произойдет перелом шейки бедра, то у молодых пациентов такого не происходит.

Екатерина Перепелица:

Потому что они группируются?

Дмитрий Медведков:

Нет, наверное, дело именно в возрастных причинах, плотность кости с возрастом уменьшается. К 65 годам плотность снижается уже на 20-30 % и далее кости становятся всё более хрупкими и хрупкими. Чем человек старше, тем шансов на перелом шейки бедра у него становится выше.

Владимир Семёнов:

Какие хронические заболевания могут привести к тому, что впоследствии может произойти перелом шейки бедра?

Дмитрий Медведков:

Разве что заболевания, которые ведут, например, к нарушению устойчивости человека, повышается шанс его падения. Банальные головокружения могут приводить к увеличению риска падения, к риску перелома.

Екатерина Перепелица:

Какая статистика на сегодняшний день по переломам шейки бедра?

Дмитрий Медведков:

В статистике именно всех переломов, не совсем шейки, а именно проксимального отдела он занимает по разным данным от 10 до 45 % всех переломов, то есть очень часто. 99 % составляют пожилые люди.

Екатерина Перепелица:

Есть ли разница между мужчинами и женщинами, кто чаще из них падает, кто ломает чаще?

Дмитрий Медведков:

Чаще ломают женщины, но тут, скорее, из-за того, что мужчины меньше живут. Продолжительность жизни женщин в России и вообще во всех развитых странах гораздо выше. Её пытаются сейчас компенсировать, для того всё делается, но женщины объективно живут дольше. По статистике Росстата у женщин средняя продолжительность жизни 77,7 лет, у мужчин 65 лет, не выше. Соответственно, у женщин рисков больше, потому что они дольше живут. Конечно, постменопаузальный остеопороз играет очень важную роль, потому что плотность кости начинает очень быстро снижаться и риски переломов растут. По некоторым данным к 85 годам у любой женщины был хотя бы один перелом, и после 85 риск перелома становится максимальным. Поэтому, если пациентка дожила до такого возраста, ей надо быть очень внимательной с окружающей средой.

Екатерина Перепелица:

А если мужчина?

Дмитрий Медведков:

У мужчин тоже риски высокие.

Екатерина Перепелица:

То есть к 85 годам и мужчин тоже…

Дмитрий Медведков:

В принципе да, но у мужчин всё равно считается ниже риск, мужчин в структуре статистики переломов меньше.

Владимир Семёнов:

Какие провоцирующие факторы могут привести к перелому у пожилых людей? Например, большая проблема ― большой вес. Люди с большим весом подвержены больше, опять же, неустойчивость и большая нагрузка на кость, да? Какие ещё есть, помимо большого веса?

Дмитрий Медведков:

Основной провоцирующий фактор ― остеопороз. Большой вес может не являться прямой причиной, потому что падения происходят как у худых пациентов, так и у полных, но процесс восстановления у человека с избыточным весом, как правило, идет гораздо тяжелее, потому что в принципе человеку тяжелее. Во-первых, с ним медперсоналу гораздо тяжелее работать, тяжелее само оперативное пособие как для хирургов, так и для самого пациента. Человеку тяжелее физически встать на ходунки, использовать дополнительную опору. Такому медперсоналу как инструкторы ЛФК, допустим, тяжелее работать с таким пациентом.

Владимир Семёнов:

Например, на улице или дома пожилой человек потерял равновесие и упал, мы не знаем, перелом у него шейки бедра или нет. Как вести себя окружающим, которые находятся рядом с ним в тот момент? Как зафиксировать, что сделать? Какие первые действия? Понятно, что в первую очередь вызвать скорую помощь, ждать её приезда, но какие действия должны быть у окружающих, чтобы он себя дальше не травмировал, если действительно есть перелом?

Дмитрий Медведков:

При переломе, главное, не стараться пациента сильно перемещать. Знаете, как у нас любят, я наблюдал такие ситуации на улице: упал – начинают поднимать, пытаться поставить. В принципе, мы не знаем, что там сломано, и можем нанести человеку дополнительный вред, если он будет наступать на сломанную ногу. Но, при переломе шейки бедра мы вряд ли что-то дополнительно травмируем, но будет, как минимум, болезненно. Самое правильное, действительно, – вызвать бригаду. Если человек лежит на земле, возможно, создать ему какие-то более-менее условия, чтобы не было дополнительных движений, банально положить хотя бы на спину. Конечно, ситуации бывают различные, мне тяжело прямо сказать, но в любом случае как можно меньше его трогать, положить что-то под голову, и находиться рядом с человеком.

Владимир Семёнов:

Психологически его постараться успокоить.

Дмитрий Медведков:

Да, постараться успокоить. При переломах есть определенные признаки, по которым фактически сразу можно даже невооруженным взглядом понять, что случился перелом. Если человек лежит на строго спине, то нога, где есть перелом шейки бедра, даже проксимального отдела бедра…

Владимир Семёнов:

Что такое проксимальный отдел бедра?

Дмитрий Медведков:

Проксимальный отдел включает головку бедра, шейку и утолщения – большой и малый вертела, это всё проксимальное бедро, то есть шейка – один из видов переломов проксимального отдела. Мы практически всегда видим наружную ротацию, в 95 % случаев, наружная ротация бедра, его укорочение. Мы видим, что нога находится в неестественном положении, смотрит вправо или влево в зависимости от того, с какой стороны конечность, ротирована наружу. Стопа будет смотреть наружу. Как правило, не совсем естественное положение, видно невооруженным взглядом. Если человек спокойно держит ногу, прямо лежит, вряд ли там что-то действительно произошло, либо не произошло смещения, болевых ощущений нет.

Владимир Семёнов:

В каких частях тела наблюдаются боли при переломе? Если человек лежит, его спросить: «Боль чувствуете?»

Дмитрий Медведков:

Болевые ощущения шейки бедра, как правило, проецируются на паховую складку, пациенты показывают где-то в основном в паховой складке.

Владимир Семёнов:

Спина, поясница – нет?

Дмитрий Медведков:

Если дополнительный травмы, повреждения нет, то нет, как правило, радиации боли перелом не даёт, он болит в месте, где болит.

Екатерина Перепелица:

Если человек один дома, ему до телефона нужно доползти, он дойти, встать не сможет.

Дмитрий Медведков:

Как правило, пожилые действительно пациенты не могут встать ― кстати, момент к родственникам. У нас пожелание к родственникам: если у вас есть в семье пожилые люди, которые живут одни, пожалуйста, звоните им чаще. Проверяйте, что с ними ничего не случилось. Зачастую, в практике, наверное, любого городского врача-травматолога бывают пациенты, которые лежат по трое суток дома одни. Они действительно падают, не могут добраться до телефона, пока кто-то из родственников случайно не зайдёт к ним в гости.

Владимир Семёнов:

Сейчас, благо, есть гаджеты, тревожные кнопки для пожилых людей.

Екатерина Перепелица:

Кстати, есть они у нас в России? Где-то применяется?

Дмитрий Медведков:

Я думаю, что где-то ставятся, но далеко не в каждой квартире, сами понимаете. Кто-то оборудует квартиру своим…

Владимир Семёнов:

Нет, они в виде часов.

Екатерина Перепелица:

Сигнал SOS подать.

Дмитрий Медведков:

Телефон сигнал подаёт? Честно скажу, я таких не видел ни разу. Я вижу иногда пациентов с мобильными телефонами, действительно, это выход. Они держат его под рукой, как правило, и могут позвонить, если случается подобная ситуация. Тогда проблем нет. Гаджеты можно попробовать, может, это следующий этап. Действительно, было бы неплохо.

Екатерина Перепелица:

Часы, например, на которых можно нажать на кнопочку, подать сигнал SOS. Если родственники, например, отсутствуют, то социальная служба, наверное, приходит.

Дмитрий Медведков:

Да, социальные работники приходят к одиноким пожилым людям. Социальные работники выполняют такую функцию, они приходят зачастую ежедневно, приносят продукты, также находят этих людей, что тоже очень важно.

Екатерина Перепелица:

Часто вашими пациентами бывают люди, которые находились одни дома по каким-то причинам?

Дмитрий Медведков:

На самом деле, наверное, большинство травм случается именно в таких ситуациях. Не уличные, а такие. Сейчас же доступная среда, идёт развитие, действительно, очень неплохо. Раньше они в квартире и фактически никуда не выходили. Соцработник приносил им еду, что-то делал, а они, максимум — до лавочки на улице. Большинство травм, все-таки, да, в быту происходит, в домашних условиях.

Екатерина Перепелица:

Есть ли рекомендации обустройства безопасной среды, как дома сделать, чтобы предотвратить падения?

Дмитрий Медведков:

Конечно, есть. Внешняя среда – один из факторов повышенного травматизма. Наверное, еще раз вопрос к родственникам, постараться максимально обезопасить среду своим пожилым людям. Есть факторы, которые создают опасность, например, ковры дома разложены, о них очень часто запинаются. Домашние животные, кошки, например. Очень часто: котик пробегал, бабушка споткнулась о него и получила перелом. С одной стороны, домашнее животное, вроде хорошо, но это действительно травмирующий фактор, причем, достаточно частый. Собаки на прогулке, дёрнули за поводок – тоже происходят падения. Хотя собаками гуляют более младшие возрастные группы, но, всё равно. Высокие порожки, ванна, когда пытаются перешагнуть через неё, скользкие полы. Всё это играет очень важную роль в травматизме, надо находить решения. Доступной средой сейчас занимаются, продвигают в городе, в стране, очень важный фактор. Бордюры опускают, чтобы можно было коляску удобнее прокатить, снижают бортики, во всех современных подъездах строят пандусы. Это всё не просто так, тоже играет важную роль.

Екатерина Перепелица:

Пока человек лежит, ожидает бригаду скорой помощи, у нас очень много добрых людей, и по доброте душевной, по незнанию кто-то может предложить таблетку, чтобы облегчить боль. Можно или ни в коем случае нельзя делать?

Дмитрий Медведков:

Обезболивающую таблетку – почему нет?

Екатерина Перепелица:

То есть, можно? Опять же, если знать, что нет противопоказаний.

Дмитрий Медведков:

Его же можно спросить, они, как правило, знают.

Екатерина Перепелица:

То есть человек в сознании.

Дмитрий Медведков:

Да, редко, не бывает практически потерь сознания. Скорее всего, когда одновременно происходит, падение происходит из-за потери сознания – может быть, но и то, как правило, потеря сознания кратковременна. Пациента можно спросить, есть ли у него аллергические реакции, как он вообще с обезболивающими таблетками дружит или нет. В принципе, обезболивание можно дать, ничего плохого не будет. Когда скорая приедет, ей лучше об этом сказать, потому что они еще сделают обезболивающее. Как правило, ничего страшного не будет, мы же не дадим 10 таблеток.

Владимир Семёнов:

Насколько оперативность играет важную роль для дальнейшего операционного вмешательства и восстановления? Если человек упал, получил перелом шейки бедра – оперативность здесь важный фактор?

Дмитрий Медведков:

Да, оперативность доставки в больницу важна. Если человек 2 дня дома пролежит на полу, потом приедет в больницу – его будет гораздо тяжелее даже подготовить к оперативному вмешательству, прооперировать, часть времени будет потеряно. Чем быстрее он попадет в руки специалистов, тем будет лучше. Среднее время нахождения таких пациентов в больнице должно составлять 24 часа, плюс-минус, кто-то чуть дольше, кто-то чуть меньше. В течение 24–48 часов пациенту лучше выполнить оперативное вмешательство. Но, еще раз оговорюсь, что не при переломе шейке бедра, а именно при переломе проксимального отдела бедра, то есть при всём, не только шейки бедра. Пациент должен быть правильно обследован и подготовлен к операции. Как показывают немецкие исследования, когда начинают спешить прооперировать пациента, то мы можем пропустить детали, которые могут играть очень важную роль.

Владимир Семёнов:

Спешка с чем может быть связана?

Дмитрий Медведков:

Иногда гонятся за показателями, что есть золотой промежуток 5 часов, 5 часов после травмы пациента, надо быстрее прооперировать. Но, еще раз, не мы, немцы показывают, что в случаях спешки может появиться проблем, связанных с ней. Пациента не конца обследовали – это может выливаться в послеоперационном периоде в дополнительные исследования. То есть пациента готовят не только к оперативному вмешательству, его обследуют, чтобы снизить все возможные риски оперативного вмешательства. Ведь мы говорим о пожилых пациентах, в этом возрасте очень много соматических, хронических заболеваний, которые очень часто обостряются на фоне переломов, поэтому надо еще пациенту не навредить. Прооперировать, да, и не навредить.

Владимир Семёнов:

Хорошо, мы сейчас говорим про Москву, про большие, крупные города, здесь всё понятно. Здесь есть скорая помощь, есть клиники, есть специальные врачи. Но, если где-то в административном округе, деревне, где нет хирургов данного уровня, данной специализации, тогда как поступать? Насколько важна скорость, какой промежуток времени можно подождать, потерпеть, пока его перевезут до места назначения в город, в центр, в райцентр?

Дмитрий Медведков:

Я думаю, что нет рекомендаций, сколько можно ждать, потому что все зависит от ситуации. Если у вас нет возможности транспортировать пациента быстро, оперативно, тогда столько, сколько вам понадобится.

Владимир Семёнов:

Данная операция проводится и по ОМС?

Дмитрий Медведков:

Естественно, конечно.

Владимир Семёнов:

Но есть и квотирование? Квоты есть на данные операции?

Дмитрий Медведков:

Есть, и по квотам проводится.

Владимир Семёнов:

Но, если всё срочно, ведь на квоту надо получать достаточно большой пакет документов.

Дмитрий Медведков:

Перелом шейки бедра входит в структуру ОМС, и никакого ожидания квоты не происходит. Как правило, все, московские клиники по крайней мере, насколько я знаю, нет проблем. У нас, в нашей клинике абсолютно никаких – пациент поступил, у нас всегда всё есть, готовы быстро прооперировать, никаких проблем.

Екатерина Перепелица:

Если человек дома упал, до приезда бригады скорой помощи есть смысл собрать документы о хронических заболеваниях, справки? Они помогут в дальнейшем при операции, чтобы она прошла лучше, и дополнительное обследование….

Дмитрий Медведков:

В любом случае, есть определенный перечень того, что должны сделать пациенту перед операцией, перечень обследований, которые он должен пройти. Естественно, если пациента совсем недавно, буквально 10 дней назад выписался из другой больницы, где он был хорошо обследован, у него есть выписка – это неплохо. Тогда доктора уже знают всё, что есть, особенно, если пациент лежал по профилю, выписка, конечно, помогает. Операции, я надеюсь, в любом случае проходят хорошо.

Екатерина Перепелица:

Перелом шейки – всегда операция?

Дмитрий Медведков:

Нет, к сожалению, не всегда. Прооперированного пациента легче активизировать, он может фактически 50 % нагрузки сразу после операции дать на ногу. Конечно, легче ходить, легче активизироваться, меньше болевые ощущения. Но у пациента могут быть хронические заболевания, либо бывают острые состояния, которые мешают прооперировать пациента, являются абсолютными противопоказаниями. Например, тромбоз вен в его остром периоде. Это самые простые, которые всегда выявляются, ищутся в первую очередь. Если есть тромбоз, то до его реканализации пациента не оперируют. Конечно, там тоже есть оговорки – какой уровень, какие вены, вены голени, вены бедра или илеофеморальный тромбоз. Пациента нельзя оперировать, пока либо мы его не пролечим. Либо, если есть флотация, то вообще нужно дополнительное вмешательство: установка, например, кава-фильтра. Также, например, острая язва, язвенная болезнь желудка, иногда пациенту делается гастроскопия, если есть язвенный анамнез; либо, например, кровотечение тоже будет являться противопоказанием к ортопедической операции, потому что резко возрастают риски. То есть мы на операции теряем кровь, пациент теряет оттуда ― естественно, даже говорить не о чем. Но, все состояния купируются и через какое-то время пациента все-таки можно оперировать.

Владимир Семёнов:

Серьезные инфекционные заболевания также являются противопоказанием?

Дмитрий Медведков:

Конечно, если пациент имеет острое инфекционное заболевание, то, естественно, его надо сначала вылечить, как минимум.

Владимир Семёнов:

А нельзя ли сделать обычное гипсование, или здесь номер не подходит?

Дмитрий Медведков:

При переломах шейки бедра нет, практически; в пожилом возрасте, мы говорим еще раз, нет возможности для того, чтобы перелом сросся, это ближе к фантастическим случаям. Никаких способов наружной фиксации в настоящее время при таких переломах не применяется, и гипсование тем более. Это достаточно тяжело для пациента, и ничего не даст. Мы, скорее, даже ухудшим ситуацию. Повязки, которые раньше использовались при переломах проксимального отдела бедра, слишком тяжелые, громоздкие, пациент в них может только лежать, а для пожилых людей важнейшим фактором выздоровления является активизация, их вертикализация, возможность начать движения, чтобы они не лежали, потому что могут быть гипостатические осложнения. Гипостатические осложнения – это осложнения, которые появляются на фоне обездвиживания пациента. Почему сейчас активно уходят даже от таких методов, как скелетное вытяжение, когда грузы вешают на вытяжках – слышали, наверное? От них тоже стараются уходить, потому что какое-то время пациент прикован практически к кровати, он не может активизироваться, не можешь встать. Появляются застойные пневмонии, пролежни всем известные, которые могут повлиять на всё, ухудшить здоровье.

Екатерина Перепелица:

Дмитрий Игоревич, как происходит операция? Что делают, ставят протез?

Дмитрий Медведков:

У нас – да, у нас при переломах именно шейки бедра у пожилых людей оперативный тип полноценного лечения, наверное, один: эндопротезирование. Дальше все зависит от типа выбранного эндопротеза, то есть какой эндопротез мы будем устанавливать. Есть ещё вариант – выполняется остеосинтез, шейка бедра синтезируется. Остеосинтез представляет собой соединение костей, чтобы дать возможность организму быстрее их срастить. В пожилом возрасте при переломах шейки бедра практически такой возможности нет, перелом не срастается, поэтому его так все и боятся, наверное. Именно поэтому выполняется эндопротезирование. Мы меняем свой сустав на искусственный имплант. Дальше мы определяемся с тем, какой выбрать имплант, способ его фиксации: фиксация может быть бесцементная, когда происходит врастание эндопротеза, или цементный, когда на костном цементе устанавливается элемент эндопротеза, за счет чего происходит фиксация.

Екатерина Перепелица:

Из чего состоит эндопротез?

Дмитрий Медведков:

На сегодняшний день практически все эндопротезы модульные. У него есть ножка, головка, чашечка эндопротеза и вкладыш, где непосредственно происходит движение, паратрение, так называемое. Протез устанавливается внутрь кости. Чашечка заменяет вертлужную впадину, в неё входит головка бедра.

Екатерина Перепелица:

А там, где был сам перелом, с этим местом как, оно удаляется?

Дмитрий Медведков:

Там уже в зависимости от типа эндопротеза, какой мы выполняем опил. Как правило, мы полностью удаляем головку бедра и, в зависимости от зоны, где находится перелом, выполняем еще обработку той части шейки, и затем устанавливаем эндопротез. Фактически родную шейку бедра мы меняем на шейку импланта.

Екатерина Перепелица:

Сколько по времени в среднем длится операция?

Дмитрий Медведков:

Операций выполняется довольно много во всех, наверное, городских клиниках, сейчас такие операции стоят почти на потоке. Время тратится разное. Если взять чистое время операции, то есть с зашиванием, с установкой всех элементов, с доступом, то от часа до двух, наверное, часов, если есть особенности установки.

Екатерина Перепелица:

Мы ранее говорили о том, что подбирается эндопротез. Получается, не экстренно, есть время выбрать протез? Врач подбирает сам эндопротез?

Дмитрий Медведков:

Имеется ввиду, размеры эндопротеза?

Екатерина Перепелица:

Да, фирму, производителя. Вы сказали, что их много бывает.

Дмитрий Медведков:

Поскольку сейчас всё в системе ОМС, то протезы есть в больнице, их поставляют туда. Не совсем врач может выбрать, какой в больнице есть эндопротез, какой фирмы ― такие и устанавливаются. Вообще, фирм-производителей эндопротезов достаточно много, представлены, наверное, всеми основными крупными странами. В России тоже есть своё производство эндопротезов, поэтому выбор есть. Они все одинаковые, плюс-минус, практически все имеют модульную структуру. У них, конечно, есть особенности, особенности их фиксации, как мы их фиксируем, плюс, могут быть различные паратрения. Например, в нашем протезе применяют полиэтилен и металл, металлическая головка и полиэтиленовый вкладыш. Бывают керамические головки, керамический вкладыш. Всё зависит от индивидуальных особенностей пациента. Бывают, так называемые, биполярные протезы, когда мы не заменяем фактически вертлужную впадину, в неё устанавливается крупная головка, в которой дополнительное движение выполняет более маленькая, такие протезы тоже используются.

Владимир Семёнов:

Бывает ли так, что после первой операции через какое-то время приходится делать повторную операцию? Есть такие случаи? Я не говорю о том, что происходит со временем, 8 или сколько-то лет износа — его меняют, а именно до его износа повторные операции происходят?

Дмитрий Медведков:

Повторные операции при эндопротезировании выполняются в случае наличия осложнений. Либо воспалительные осложнения, когда почему-то произошло инфицирование эндопротеза, тогда повторная операция фактически обязательна, потому что необходимо убирать имеющийся эндопротез. Это не так просто, как правило, происходит в 2 этапа, получается двухэтапная ревизия. На первом этапе мы повторно заходим в зону операции, убираем эндопротез, устанавливаем туда спейсер. Спейсер, если просто говорить, это временный протез с наличием антибиотика в своей структуре, в цементе, на котором он фиксируется. Пациенту назначается длительный курс антибиотикотерапии, всё зашивается, и через некоторое время, через несколько месяцев можно попробовать выполнить, если всё зажило, всё хорошо. Проверяют анализы крови, зачастую берутся посевы из зоны, и принимается решение о повторной, третьей получается операции. То есть операцию проводят после лечения; когда мы полностью добиваемся стерильности этой зоны, отсутствия микробов в посевах, тогда можно попробовать выполнить ревизию, заменить компоненты и поставить окончательно эндопротез, которым пациент будет пользоваться. Это один из вариантов.

Ещё есть вариант при механическом осложнении, когда после операции мы получаем такое неприятное осложнение, как вывих эндопротеза. Вывихи делятся на 2 типа. Первый ― когда пациент не соблюдает предписанный ему режим, ведь движения с протезом несколько ограничены, это не собственный сустав, поэтому у него объем движения меньше.

Екатерина Перепелица:

Сразу на танцы нельзя?

Дмитрий Медведков:

Нет, сразу точно нельзя, чуть попозже можно. С йогой, наверное, нужно быть аккуратным, потому что бывают большие растяжки. Объём движения ограничен. Если пациенты не выполняют рекомендации, они могут получить вывих эндопротеза. Второе ― если была погрешность именно в оперативной технике, но это, как правило, не так часто происходит. Всё-таки люди умеют, смотрят, видят, операция выполняется под контролем зрения, и, если что-то идет не так, то всегда можно исправить.

Владимир Семёнов:

Какие рекомендации нужно соблюдать пациенту первые сутки после операции? Элементарные.

Дмитрий Медведков:

Первые сутки пациент, как правило, должен лежать. В первые сутки мы в нашей клинике не стараемся пациента активизировать. Как правило, мы начинаем их активизировать на следующий день после операции. Тут есть особенности анестезии, которой мы чаще всего пользуемся. В некоторых клиниках пытаются активизировать пациентов уже в ночь, они начинают их сажать, начинают ставить на ноги.

Владимир Семёнов:

И суток не проходит, они уже начинают?

Дмитрий Медведков:

Именно того, что в первые сутки пациент должен совсем лежать – такого сейчас нет. В принципе, я еще раз говорю: у нас учитываются особенности анестезии, в других клиниках могут уже сразу начать присаживать пациентов, даже ставить на ноги. В принципе, ничего плохого в этом нет.

Екатерина Перепелица:

Боли не будет в первые сутки?

Дмитрий Медведков:

Нет, естественно, в первые сутки после операции. Но мы же находимся в клинике, в клинике всегда есть возможность с болью побороться, причем, достаточно активно и разными способами, не большая проблема. В домашних условиях ― в первые сутки вряд ли можно попасть домой после такой операции.

Владимир Семёнов:

Дмитрий Игоревич, насколько важна реабилитация?

Дмитрий Медведков:

Реабилитация вначале очень важна, причем, она должна быть правильной, направленной, нужной для пациента. Во всех практически исследованиях приходят к тому, что без реабилитации пациент восстанавливается гораздо хуже. Имеется ввиду медицинская реабилитация, особенно, в первые недели после операции. Во-первых, пациента успевают всему правильно обучить – правильно ходить, подниматься по лестнице, на какие группы мышц воздействовать, дать ему инструменты восстановления, рекомендации, как ему дальше двигаться, что, может быть, изменить дома. Что мы говорили про среду ― это, наверное, не менее, или чуть-чуть менее важный момент, чем сама операция. Если операция сделана хорошо, пациента хорошо прооперировали, но без реабилитации нужного эффекта от операции не будет.

Екатерина Перепелица:

На реабилитацию выдаётся направление или это личные, собственные пожелания? Например, реабилитационный центр, есть центры?

Дмитрий Медведков:

Конечно, да. В Москве есть много центров разного подчинения, некоторые относятся к Минздраву, некоторые ― к соцзащите. В Москве есть возможности проходить полноценную реабилитацию, центров достаточно. Сейчас данная тема особенно активно развивается, открываются отделения, как в нашем случае, например. Отделение открыто на базе крупного стационара, у пациентов появилась возможность прохождения реабилитации непосредственно у нас сразу после операции, либо по направлению, например, из травмпунктов, если пациент где-то был прооперирован, то у нас он также может пройти реабилитацию. Всё происходит в рамках ОМС. В соцзащите несколько другие условия.

Екатерина Перепелица:

Сначала пациента должны выписать, и потом уже реабилитировать?

Дмитрий Медведков:

Реабилитация тоже делится на этапы, три этапа. Первый этап происходит непосредственно в отделении, в клинике, в отделении, где оперировали пациента. Там же не то, что пациента прооперировали и он лежит. С ним начинают активно заниматься, как правило, на следующий день после операции. Если брать нашу клинику, то к нему приходят методисты ЛФК, и сами доктора тоже подходят, активизируют, показывают, как сесть, как помочь, если приходят родственники, чтобы пациента можно было посадить. Инструктор ЛФК работает в силу возможностей пациента, в силу его состояния после операции; его сажают, если есть возможность – ставят, более молодые пациенты начинают иногда даже ходить в первые сутки.

Владимир Семёнов:

После операции сколько примерно находится пациент у вас еще в клинике с учётом начальной реабилитации?

Дмитрий Медведков:

После операции, как правило, сейчас трое суток, ориентировочно. В зависимости от состояния, если пациенту по каким-то причинам необходимо находиться клинике – он находится клинике. Реабилитация у нас длится примерно 14 дней, пациент находится в клинике в отделении реабилитации. Примерно такой срок.

Владимир Семёнов:

Спасибо большое! Ваши пожелания, рекомендации, лично ваши.

Дмитрий Медведков:

Мои для пациентов, наверное ― следить. Самый важный момент в любом заболевании – профилактика. Двигайтесь, ходите, занимайтесь гимнастикой, нормально питайтесь, не набирайте вес, потому что, как я в начале говорил, это дополнительные риски, и тяжелее жить. Следите за собой.

Владимир Семёнов:

Спасибо большое! Наш эфир подходит к концу. Спасибо, что пришли к нам на передачу.

Дмитрий Медведков:

Спасибо.

 

Перелом бедра у собаки — Ветеринарные клиники СитиВет в Санкт-Петербурге

1. Клинические признаки перелома бедра у собак
2. Первая помощь при переломе бедра у собак
3. На приеме в ветеринарной клинике при переломе бедра у собаки
4. О наркозе при переломе
5. Методы лечения перелома бедра у собак
6. Восстановление после операции

В травматологической практике ветеринарного врача переломы бедра у собак достаточно распространённое явление. Чаще всего собаки получают перелом бедра в результате падений с высоты, ДТП или различных обстоятельствах, при которых может произойти травма. Переломы бедра так же могут быть патологическими в результате роста новообразования или нарушения обмена веществ, например, как при алиментарном гиперпаратиреозе. У карликовых пород собак встречаются патологические переломы шейки бедра в результате болезни Пертеса. Переломы бедра могут быть у собак разного возраста. Переломы в результате роста опухоли чаще встречаются у собак более пожилого возраста, переломы в результате нарушения обмена веществ (алиментарный гиперпаратиреоз) встречаются у щенков в результате белкового кормления. При болезни Пертеса перелом по шейке бедра может встречаться в разном возрасте.

Клинические признаки перелома бедра у собак

В первую очередь, любой перелом будет сопровождаться сильной болью. При этом собака может сильно скулить, не давать дотронуться до больной конечности и иногда даже может агрессивно реагировать на своего хозяина. Опороспособность на больную конечность будет невозможна, собака будет бегать на трёх лапах. На коже в месте перелома можно обнаружить кровоизлияние и отёк. Отёк может спускаться на голень и скакательный сустав. При пальпации можно услышать крепитацию костей, в месте перелома будет ощущаться сильная подвижность.

При открытом переломе бедра будет наблюдаться рана. Иногда из раны могут быть видны отломки костей, может наблюдаться кровотечение. При инфицированных переломах будут наблюдаться признаки гнойного воспаления: из раны могут быть истечения, сильный отек, повышение температуры тела и прочее.

Оскольчатый перелом бедра со смещением у собаки

При переломах бедра в первые двое суток общее состояние будет угнетенное, собака будет отказываться от еды, практически не передвигаться по дому. При свежих травматических переломах это связано с сильным болевым синдромом, что требует немедленного посещения ветеринарного врача.

Первая помощь при переломе бедра у собак

При оказании первой помощи если животное проявляет себя агрессивно нужно надеть на собаку намордник или перевязать морду собаку бинтом.

Если произошел открытый перелом бедра не в коем случае нельзя стараться вправить кости в толщу мышц, так как это причинит собаке очень сильную боль и может вызвать вторичное кровотечение. В данном случае, нужно по возможности промыть рану раствором хлоргексидина и наложить защитную повязку, которая должна полностью плотно закрывать рану. Так же желательно зафиксировать больную конечность, так чтобы она была не подвижна. Если собака небольшого размера, ее можно положить в переноску или коробку для удобства транспортировки. Если собака крупного размера и не может передвигаться ее можно перемещать на носилках или на одеяле.

Если перелом закрытый, то так же нужно по возможности зафиксировать больную лапу и приехать в клинику.

Нельзя самостоятельно давать никаких обезболивающих препаратов собаке так как моментального эффекта обезболивания достигнуто не будет, а также в процессе оказания ветеринарной помощи может возникнуть сложность медикаментозного лечения в результате несовместимости препаратов. В практике имелись случаи, когда владельцы собак желая помочь своему питомцу по незнанию превышали в несколько раз дозировку препарата и в последствии по мимо перелома ветеринарный врач должен будет лечить собаку от интоксикации.

При правильном оказании первой помощи можно достаточно быстро облегчить страдания собаки, что в дальнейшем приведёт к хорошему результату лечения.

На приеме в ветеринарной клинике при переломе бедра у собаки

На приёме в ветеринарный врач окажет первую помощь собаке, это в первую очередь обезболивание, введение антибиотика и против отёчных препаратов. В случае, когда владелец собаки не может за ней ухаживать, такое животное можно разместить в стационаре клиники на все необходимые манипуляции.

Если перелом инфицированный, то по мимо обработки раны возможно введение внутривенной инфузии (капельница) для снятия интоксикации организма. Если по мимо перелома бедра у собаки будут другие угрожающие жизни травмы, то возможно потребуются дополнительные исследования, например, УЗИ. После оказания первой помощи, ветеринарный врач приступит к диагностике перелома, для этого будет проведено рентгенографическое исследование. После проведения рентгена можно будет планировать тактику лечения перелома, методику хирургического вмешательства и т.д.

Практически все переломы бедра лечатся только при помощи хирургической операции(остеосинтеза) при помощи пластин, спиц и других способов крепления. Перед хирургическим вмешательством обязательно будут проведены биохимический и клинический анализы крови и сделано Эхо(УЗИ) сердца, чтобы предусмотреть все риски хирургической операции.

О наркозе при переломе

Все хирургические операции при переломе бедра проходят только под общим наркозом. Для общей анестезии применяется достаточно большой вариант препаратов, которые вводиться животному как внутривенно, так и в виде газа (ингаляционная/газовая анестезия). В нашей клинике, при данной проблеме, активно применяется эпидуральная анестезия, которая позволяет снизить анестезиологический риск. Эпидуральная анестезия обеспечивает хорошее обезболивание, тем самым введение препаратов общего наркоза будет минимальным и соответственно воздействие общего наркоза на организм так же будет сведено к минимуму, что лучше для собаки.

Методы лечения перелома бедра у собак

Метод лечения перелома бедра зависит от типа перелома, от процесса, который вызвал перелом и прочих факторов.

Если у собаки наблюдается перелом шейки бедра в результате болезни Пертеса, то лечение будет заключаться в удалении головки бедра (резекция головки бедра).

Болезнь Пертеса, патологический перелом головки бедра

Если у собаки произошел перелом бедра в результате онкологических проблем, то здесь возможна ампутация конечности и последующее лечение у ветеринарного врача-онколога.

Что касается всех травматических переломов бедра, лечение их будет при помощи остеосинтеза. Способ крепления зависит в первую очередь от вида перелома. Неоскольчатые диафизарные переломы бедра у собак собирают при помощи интрамедуллярного остеосинтеза (штифты) и при помощи на костного остеосинтеза (пластины).

Перелом бедра у собаки

Перелом после репозиции при помощи штифта

Оскольчатые диафизарные переломы бедра собирают при помощи пластин. При выборе пластины для планируемой операции учитывают многие факторы, это вес собаки, анатомические особенности бедра, плотность кости, вид перелома, длину травмированного участка кости и прочее.

При переломах бедра в зоне эпифиза, межмыщелковом переломе бедра и при переломе шейки бедра остеосинтез проводится при помощи спиц Киршнера, винтов и также специальных пластин.

При инфицированных переломах бедра применяются различные аппараты внешней фиксации.

Перелом бедра у собаки

Перелом бедра, фиксация при помощи опорной пластины и винтов

Восстановление после операции

После проведенного хирургического вмешательства собаке назначают антибиотики, обработку шва и, если нужно обезболивающие препараты. Опороспособность на больную конечность восстанавливается в течении недели, собака может свободно передвигаться, но активных прогулок и игр лучше избегать. Снятие швов назначают через 10-12 дней. На контрольный рентген с собакой нужно подойти через 3-4 недели.

Переломы бедра при правильном подходе к лечению и в зависимости от их сложности полностью срастаются в течении 2-4 месяцев.

Выживаемость и функциональный результат у пациентов в возрасте 90 лет и старше после перелома шейки бедра | Возраст и старение

SIR — Эпидемиологические исследования широко продемонстрировали, что в промышленно развитых странах население все больше стареет. Поскольку пожилые люди могут быть немощными, инвалидами или иждивенцами [1, 2], это явление приведет к значительному социальному и финансовому бремени. Ежегодно 35% людей в возрасте старше 65 лет падают, и до 10% падений приводят к переломам шейки бедра [3].Более того, у пожилых людей падения и переломы шейки бедра являются наиболее частыми причинами госпитализации с тяжелыми формами инвалидности [3, 4]. Эти драматические события связаны с заболеваемостью, смертностью, а также с низким качеством жизни [5, 6]. Растущее число людей старше 90 лет будет страдать от травм и переломов бедра, которые потребуют ухода и реабилитационного лечения, однако этот пожилой возраст связан с повышенной смертностью и более слабым функциональным восстановлением [7–9]. Несколько сообщений [9–16] в литературе касаются восстановления «самых старых» [17] после перелома бедра.Однако в нескольких исследованиях изучались пожилые люди в возрасте 90 лет и старше [11–16], и только в одном исследовании наблюдались пациенты в течение> 1 года [15]. Хирургия и реабилитация могут вызывать сомнения у многих из этих очень пожилых людей [12, 18], которым, по крайней мере, может потребоваться другой подход, а также стационарное обслуживание для оказания услуг [19, 20]. Целью настоящего исследования было оценить функциональное восстановление у пациентов девяностолетнего возраста с переломами шейки бедра. Исследование было сосредоточено на (i) функциональном исходе и восстановлении походки после интенсивного реабилитационного лечения; (ii) выживаемость и (iii) сохранение ходьбы и функциональных способностей у пациентов, наблюдаемых в течение почти 2 лет.

Объекты и методы

После утверждения местным этическим комитетом и письменного информированного согласия последовательные пациенты в возрасте 90 лет и старше с переломами шейки бедра, поступившие в отделение интенсивной реабилитации в нашем отделении реабилитационной медицины, были зачислены. Пациенты с историей предыдущего перелома бедра, патологических или множественных переломов, деменции или неизлечимой болезни с ожидаемой продолжительностью жизни <3–6 месяцев были исключены. Все пациенты оценили способность передвигаться до травмы.Клиническая оценка и сопутствующие заболевания были установлены у всех пациентов (см. Приложение 1 в дополнительных данных, доступных для сайта Age and Aging онлайн). Краткое обследование психического состояния (MMSE) использовалось для оценки когнитивного статуса. Функциональные возможности оценивали по шкале Бартеля при поступлении, выписке и последующем наблюдении (26,3 ± 8,8 мес). Шкала Бартеля позволяет количественно оценить глобальное функциональное восстановление и зависимость в некоторых основных действиях по уходу за собой [21, 22] (см. Приложение 1).Ограничение этой шкалы заключается в определении функциональной модификации при передвижении. Чтобы компенсировать эту неадекватность, походка была независимо классифицирована по четырем функциональным уровням от 0 до 3: степень 0, отсутствие походки или прикованность к постели; 1 класс, пользуется инвалидной коляской; 2 класс, использует двойную опору или ходунки; 3 класс — ходьба без посторонней помощи или трость [15].

Всем пациентам вводили низкомолекулярный гепарин для предотвращения тромботических и / или легочных эмболий в течение месяца после операции.Был принят междисциплинарный подход, который включал обзор гериатрической медицинской помощи и ортопедические и неврологические консультации. Все пациенты получали реабилитационное лечение почти 2 часа в день (6 дней в неделю) в соответствии с их клиническим состоянием (Приложение 1).

Статистический анализ включал тест ANOVA для повторяющихся измерений во времени и U-критерий Манна – Уитни или непарный двусторонний тест Стьюдента t для сравнений в каждый момент времени.

Результаты

Шестьдесят пациентов в возрасте 90 лет и старше (50 F, 10 M; средний возраст 93.2 ± 2,4 года). Из них 18 (12 F, 6 M) не соответствовали критериям включения, оставив 42 субъекта (38 F, 4 M; средний возраст 92,6 ± 3,5 года, диапазон 90–101) для окончательного набора. Клинические характеристики этих пациентов недолетнего возраста представлены в таблице 1. У 30 пациентов был межвертельный перелом бедра, у 12 — перелом шейки бедра. У 24 пациентов хирургическое вмешательство заключалось в протезировании бедра, у 18 — в установке динамического компрессионного винта бедра с пластиной.Среднее количество сопутствующих заболеваний составило 2,62 ± 1,53. Два (4,7%) пациента умерли от сердечной недостаточности во время пребывания в стационаре. При поступлении, выписке и последующем наблюдении, соответственно, средний балл по шкале Бартеля составил 51,6 ± 7,8, 82,7 ± 18,2 и 81,4 ± 19,1 ( P <0,001). При выписке 32 (80%) пациента имели хороший балл (по шкале Бартеля 90,9 ± 6,6). После реабилитации 8 (20%) пациентов передвигались без посторонней помощи и были независимыми, 28 (70%) ходили с посторонней помощью (12 и 16 с тростью или ходунками соответственно) и 4 (10%) пациентов были прикованы к постели (Таблица 2). ).Во всем мире у 18 (45%) испытуемых было хорошее восстановление походки. Восемнадцать (45%) пациентов восстановили способность передвигаться на более низком функциональном уровне, чем до травмы. Из 34 пациентов в период наблюдения 14 (41,1%) имели самостоятельную походку, 8 (23,5%) нуждались в поддержке при ходьбе (6 и 2 с тростью и ходунками соответственно), 2 (5,8%) использовали инвалидную коляску. и 10 (29,4%) испытуемых были прикованы к постели. Пациенты с неблагоприятным исходом не имели значительно более высокой сопутствующей патологии (3,6 ± 2,3 против 2,2 ± 1,1, P = нс), чем пациенты с хорошим выздоровлением.Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 45,6 ± 14,6 дня. Через 12 месяцев 2 пациента умерли, а при последующем наблюдении 34 (80,9%) были еще живы. Тридцать четыре пациента были выписаны домой, а 6 (14,2%) — в учреждения квалифицированного сестринского ухода. При последующем наблюдении 26 из выживших пациентов (76,4%) все еще жили дома и 8 (23,5%) в учреждениях сестринского ухода (подробности в Приложении 1).

Таблица 1

Демографические характеристики и сопутствующие заболевания у очень пожилых пациентов с переломом шейки бедра

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный шов	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный шов	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Таблица 1

Демографические характеристики и сопутствующие заболевания очень пожилых пациентов с переломом бедра

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный шов	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный шов	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Таблица 2

Функциональный статус при поступлении, выписке и последующем наблюдении пациентов в возрасте 90 лет и старше с переломами бедра

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3,6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Оценка 3	0	20 (50)	14 (41.1)
Сорт 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Сорт 1	8	0	2 (5,8)
Сорт 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умерший	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85 )	26 (76.4)
Сестринское отделение	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3.6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Уровень 3	0	20 (50)	14 (41,1)
Сорт 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Сорт 1	8	0	2 (5.8)
Оценка 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умершие	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85)	26 (76,4)
Медицинские учреждения	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

Таблица 2

Функциональные Статус при поступлении, выписке и последующем наблюдении пациентов старше 90 лет с переломами шейки бедра

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3,6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Оценка 3	0	20 (50)	14 (41.1)
Сорт 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Сорт 1	8	0	2 (5,8)
Сорт 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умерший	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85 )	26 (76.4)
Сестринское отделение	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3.6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Уровень 3	0	20 (50)	14 (41,1)
Сорт 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Сорт 1	8	0	2 (5.8)
Оценка 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умершие	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85)	26 (76,4)
Медицинские учреждения	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

Обсуждение

Пациенты недолетнего возраста, страдающие переломами бедра и проходившие курс интенсивной реабилитации, достигли хорошего функционального результата, но только 41% восстановили и сохранили самостоятельное передвижение.Многие исследования были сосредоточены на факторах, влияющих на выздоровление пожилых пациентов после перелома шейки бедра [23–28], но в них участвовали преимущественно пожилые люди со средним возрастом не старше 85 лет.

Большое значение имеет состояние пациента при выписке после реабилитационного лечения, поскольку некоторые пациенты никогда не восстанавливают функциональный уровень до травмы и не возвращаются к самостоятельной жизни. Восстановление функционального уровня до травмы у очень старых пациентов с переломом бедра зарегистрировано в 53% [12] и 69% случаев.8% [13].

Настоящее исследование показало, что 80% пациентов восстановили свой общий функциональный уровень до травмы. Этот вывод может быть специфическим для терапевтического подхода, для направленных пациентов, которые могут быть более здоровыми и менее зависимыми до травмы или типа реабилитационного вмешательства, режима, который мог бы привести к лучшему функциональному результату при выписке. Аналогичные результаты были получены в предыдущих исследованиях с использованием различных систем оценки [9, 10].

Сообщается, что уровень госпитальной смертности среди пациентов старше 90 лет колеблется от 10 до 36.4%, а уровень смертности в течение года еще выше — от 25 до 54% ​​[9–13] (таблица 3, приложение 2). Напротив, мы определили внутрибольничный и двухлетний уровень смертности 4,7% и 20% соответственно. Этот более положительный результат также мог быть результатом нашего междисциплинарного подхода к лечению пациентов. Наши сотрудники работают в группах, чтобы применять стратегию лечения, реабилитации и комплексную гериатрическую оценку, направленную на предотвращение осложнений и лечение сопутствующих заболеваний. Также возможно, что терапевты и персонал проявляют больше, чем обычно, сочувствие к пациентам недолетнего возраста, что позволяет им лучше работать с этими пациентами.Преимущество гериатрического междисциплинарного подхода заключается в сокращении количества осложнений и госпитализаций у пожилых людей в целом [10, 29], а также у лиц старшего возраста [12].

Мы обнаружили, что 40% пациентов восстанавливали походку без посторонней помощи после реабилитации. Этот вывод согласуется с выводом Исиды и др. . которые сообщили, что 45% пациентов могли ходить без посторонней помощи [15], и Shah et al. . которые обнаружили, что 44,4% очень старых пациентов восстановили свой уровень передвижения до перелома [13].Напротив, недавнее крупное проспективное исследование Holt et al . сообщили, что только 2% очень старых пациентов восстановили походку без посторонней помощи и сохранили независимую подвижность через 120 дней после перелома [16]. Эти расходящиеся результаты могут быть снова связаны с более молодыми участниками нашей выборки (средний возраст 92,6 и 96 лет соответственно). Почти все наши пациенты, у которых походка восстановилась без посторонней помощи, оставались независимыми с течением времени, и только 14% были прикованы к постели при последующем наблюдении. Результаты настоящего исследования демонстрируют, что люди девяностолетнего возраста с переломом шейки бедра и несколькими сопутствующими заболеваниями могут достичь и поддерживать хорошее восстановление после интенсивного реабилитационного лечения.

Пациенты преклонного возраста чаще выписываются в учреждение квалифицированного сестринского ухода при выписке из больницы, но наши выводы ставят под сомнение эту практику. Действительно, 85% пациентов были выписаны на дому и только 15% — в учреждениях квалифицированного сестринского ухода. 76,4% выживших все еще жили дома, а 23,5% — в учреждениях сестринского ухода при последующем посещении. Этот вывод можно объяснить различиями в социальных и культурных аспектах, политике и доступе к услугам системы здравоохранения.

Настоящее исследование имеет некоторые ограничения, включая небольшое количество пациентов, а также отсутствие контрольной группы и рандомизированного дизайна.Поскольку пациенты с деменцией и / или предтравматической зависимостью не были включены в исследование, результаты не могут быть обобщены на них. В качестве компенсации, однако, это исследование также имеет некоторые сильные стороны. Насколько нам известно, это первое исследование, проведенное в условиях интенсивной реабилитации, и пациенты наблюдались в течение почти 2 лет после перелома. В заключение, эти результаты показывают, что пациенты в возрасте 90 лет и старше с переломом шейки бедра достигли удивительно хорошего результата и вернулись домой после интенсивного реабилитационного лечения.Около половины из них достигли независимой походки или функционального уровня передвижения до травмы, а уровень смертности был низким, так как большинство детей младшего возраста были живы на момент последующего наблюдения. Обширные исследования с большим количеством субъектов и сравнение различных реабилитационных центров дадут более окончательные результаты.

Ключевые моменты

• Ожидается, что в будущем число людей в возрасте 90 лет и старше с переломами бедра значительно возрастет.

• В настоящем исследовании 80% пациентов после интенсивного реабилитационного лечения достигли общего функционального уровня до травмы, но только 41% восстановили и сохранили самостоятельное передвижение.

• Положительный результат также мог быть результатом нашего междисциплинарного подхода и комплексной гериатрической оценки, предотвращающей осложнения.

• Пациенты в возрасте 90 лет и старше с переломом бедра достигли удивительно хорошего результата и вернулись домой после реабилитации.

• По прошествии двух лет уровень смертности был низким, и большинство молодых людей все еще были живы.

Предварительные данные были представлены на XXXVI Национальном конгрессе Итальянского общества физической медицины и реабилитации, 16–20 ноября 2008 г., Рим.

Список литературы

1,,,,.

Модели функционального снижения в конце жизни

,

JAMA

,

2003

, vol.

289

(стр.

2387

—

92

) 2,,,,.

Болезнь, госпитализация и прогрессирование инвалидности в когорте пожилых женщин-инвалидов

,

Am J Med

,

2005

, vol.

118

(стр.

1225

—

31

) 3,,,,.

Пациенты с рецидивирующими падениями, получающие травму и неотложную помощь в результате многофакторного вмешательства — рандомизированное контролируемое исследование

,

Возрастное старение

,

2005

, vol.

34

(стр.

162

—

8

) 4,,,.

Госпитализация, ограничение деятельности и развитие инвалидности среди пожилых людей

,

JAMA

,

2004

, vol.

292

(стр.

2115

—

24

) 5,,,,.

Дополнительные доказательства важности субклинических функциональных ограничений и оценки субклинической инвалидности в геронтологии и гериатрии

,

J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci

,

2005

, vol.

60

(стр.

S146

—

51

) 6,,,,.

Влияние недавнего перелома на качество жизни, связанное со здоровьем у женщин в постменопаузе

,

J Bone Miner Res

,

2006

, vol.

21

(стр.

809

—

16

) 7,,,,.

Предиктор функционального восстановления через год после выписки из больницы по поводу перелома бедра: проспективное исследование

,

J Gerontol Med Sci

,

1990

, vol.

45

(стр.

M101

—

7

) 8,.

Возраст и пол как детерминанты смертности после перелома шейки бедра: 3895 пациентов наблюдались в течение 2,5–18,5 лет

,

J Orthop Trauma

,

1993

, vol.

7

(стр.

525

—

31

) 9,,,,.

Функциональное восстановление после перелома шейки бедра у пожилых и пожилых пациентов

,

Arch Gerontol Geriatr

,

2005

, vol.

40

(стр.

327

—

36

) 10,,,,,.

У очень пожилых людей может быть благоприятный исход после перелома шейки бедра: на реабилитацию направлено 58 пациентов

,

Arch Gerontol Geriatr

,

2000

, vol.

31

(стр.

13

—

8

) 11,,.

Результаты реабилитации после перелома шейки бедра у лиц 90 лет и старше

,

Arch Phys Med Rehabil

,

1987

, vol.

68

(стр.

369

—

71

) 12,,.

Смертность и заболеваемость у пациентов девятилетнего возраста после операции по поводу перелома шейки бедра

,

Геронтология

,

2003

, vol.

49

(стр.

41

—

5

) 13,,,,.

Исход после перелома шейки бедра у лиц в возрасте девяноста лет и старше

,

J Orthop Trauma

,

2001

, vol.

15

(стр.

34

—

9

) 14,.

Переломы бедра у долгожителей

,

Травма

,

2004

, т.

35

(стр.

1025

—

30

) 15,,.

Факторы, влияющие на амбулаторный статус и выживаемость пациентов старше 90 лет с переломами бедра

,

Clin Orthop Relat Res

,

2005

, vol.

436

(стр.

208

—

15

) 16,,,,.

Результат после операции по лечению перелома бедра у пожилых людей

,

J Bone Joint Surg Am

,

2008

, vol.

90

(стр.

1899

—

905

) 17

Бюро переписи населения США

. ,

1996

18,.

Следует ли оперировать детей раннего возраста с переломом шейки бедра?

,

Травма

,

1999

, т.

30

(стр.

169

—

72

) 19,,,,.

Современное состояние гериатрической реабилитации. Часть I: обзор слабости и всесторонняя гериатрическая оценка

,

Arch Phys Med Rehabil

,

2003

, vol.

84

(стр.

890

—

7

) 20,,,,.

Современное состояние гериатрической реабилитации. Часть II: клинические проблемы

,

Arch Phys Med Rehabil

,

2003

, vol.

84

(стр.

898

—

903

) 21,.

Функциональная оценка: индекс Бартеля

,

Md State Med J

,

1965

, vol.

14

(стр.

61

—

5

) 22,,,,.

Реабилитация после инсульта: анализ повторных измерений индекса Бартеля

,

Arch Phys Med Rehabil

,

1979

, vol.

60

(стр.

14

—

7

) 23,,,.

Влияние когнитивных нарушений на краткосрочные исходы у пациентов с переломом шейки бедра

,

Arch Gerontol Geriatr

,

2006

, vol.

43

(стр.

45

—

52

) 24,,.

Функциональное восстановление после перелома бедра: комбинированные эффекты депрессивных симптомов, когнитивных нарушений и делирия

,

J Am Geriatr Soc

,

2008

, vol.

56

(стр.

1075

—

9

) 25,,,,.

Результаты модульного протезирования проксимального отдела бедренной кости при лечении сложных переломов проксимального отдела бедренной кости: серия клинических случаев

,

Int J Surg

,

2008

, vol.

6

(стр.

140

—

6

) 26,,,.

Результаты шлифовки тазобедренных суставов «металл по металлу»: можно ли добиться лучшего функционирования?

,

Arch Phys Med Rehabil

,

2008

, т.

89

(стр.

660

—

6

) 27,,,,,.

Заболеваемость и смертность среди пациентов с переломами шейки бедра, перенесенными хирургическим путем в течение и после 48 часов

,

Am J Ther

,

2007

, vol.

14

(стр.

508

—

13

) 28,.

Стратегии мобилизации после операции перелома шейки бедра у взрослых

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2007

29,,,,.

Улучшение показателей повседневной жизни и мобильности после мультидисциплинарной послеоперационной реабилитации пожилых людей с переломом шейки бедренной кости: рандомизированное контролируемое исследование с последующим наблюдением в течение 1 года

,

J Rehabil Med

,

2007

, vol.

39

(стр.

232

—

8

)

© Автор 2009. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского гериатрического общества. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Oxford University Press

Переломы шейки бедра без смещения у пожилых людей: исследование по сравнению внутренней фиксации и гемиартропластики — Полный текст

Последствия перелома шейки бедра по-прежнему оказывают существенное влияние на здоровье отдельного пациента, а также на общество в целом.Около 5000 человек ежегодно страдают от перелома шейки бедра в Норвегии. Смертность составляет около 25% в течение первого года после травмы. Больничные расходы на лечение одиночного перелома шейки бедра оцениваются в 20 000 евро.

Несмотря на относительно хорошо документированные протоколы лечения, все еще существует потребность в проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях для определения оптимального лечения определенных подгрупп пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Несколько исследований с высоким уровнем доказательности пролили свет на лечение переломов шейки бедренной кости со смещением. При лечении переломов шейки бедренной кости со смещением шейки бедра появляется все больше свидетельств в пользу замены сустава перед внутренней фиксацией. Однако лечению переломов шейки бедренной кости без смещения и минимального смещения уделялось меньше внимания.

Согласно Кокрановской библиотеке, не существует рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих внутреннюю фиксацию с гемиартропластикой у пациентов с переломами шейки бедренной кости без смещения.Предыдущие исследования были сосредоточены в основном на заживлении переломов, приравнивая сращение перелома к успеху. Однако недавние исследования сообщают о снижении функциональных показателей и показателей качества жизни среди пациентов с переломами шейки бедренной кости без смещения, получавших внутреннюю фиксацию. Контрольную группу в этих исследованиях составляют пациенты с переломом шейки бедренной кости со смещением, получавшие гемиартропластику. Zlowodzki et al. Показали с помощью проверенных оценок, что пациенты с внутренне фиксированными переломами шейки бедренной кости без смещения часто испытывают укорочение травмированной конечности.Опять же, это связано с более низкими показателями функциональности и качества жизни. В серии пациентов с переломами шейки бедренной кости без смещения, получавших внутреннюю фиксацию, 25% пациентов ежедневно сообщали о боли в пораженном бедре при ходьбе через полтора года после операции. Gjertsen и др. Проанализировали данные норвежского реестра переломов бедра от более чем 4000 пациентов, чтобы продемонстрировать, что лечение гемиартропластикой из-за перелома шейки бедренной кости со смещением обеспечивает лучшую функцию и меньшую боль, чем лечение внутренней фиксацией из-за несмещения шейки бедра. перелом.

Таким образом, наша исследовательская группа проведет проспективное рандомизированное контролируемое исследование для выявления любых различий в клинических исходах после хирургического лечения переломов шейки бедренной кости без смещения у пациентов в возрасте 70 лет и старше. Мы будем сравнивать два метода: внутренняя фиксация двумя винтами и современная модульная гемиартропластика. Первичным критерием оценки результатов является разница не менее 10 баллов в шкале Harris Hip Score (95% мощность, стандартное отклонение составляет примерно 15 баллов по сравнению с предыдущей серией норвежских пациентов).Продолжительность первичного наблюдения составляет два года, но также планируется долгосрочное наблюдение через пять лет после операции. Важно включить пациентов с когнитивными нарушениями, поскольку они составляют 20-25% исследуемой популяции. Пациенты, которые не могут дать информированное согласие из-за нарушения когнитивной функции, включаются, если согласие предоставлено членом семьи или родственником.

Ожидаемая продолжительность жизни свидетельствует о выборе имплантата Hemi после перелома шейки бедренной кости

Прогнозирование продолжительности жизни не является точной наукой.Но оценка оставшихся лет жизни у пожилых пациентов с переломом шейки бедренной кости может помочь ортопедам определить, следует ли использовать компоненты монополярной или биполярной гемиартропластики при хирургическом лечении этой популяции. Так что предлагаю Farey et al . в номере журнала The Journal of Bone & Joint Surgery от 3 февраля 2021 г.

Соответствующее «магическое число» для ожидаемой продолжительности жизни после перелома шейки бедренной кости составляет 2,5 года. Авторы пришли к этому числу, выполнив статистический анализ почти 63000 случаев переломов шейки бедра, леченных модульной униполярной или биполярной гемиартропластикой.Пациентам на момент операции в среднем было около 80 лет. Исследователи сосредоточили внимание на частоте повторных операций, поскольку повторные операции у этой уязвимой группы пациентов обычно дают плохие результаты.

Не было различий между группами в общей частоте ревизий в пределах от 0 до 2,5 лет после процедуры. Однако униполярная гемиартропластика была связана с более высокой общей частотой ревизий, чем биполярная гемиартропластика, спустя 2,5 года после операции (отношение рисков [HR] 1,86).

Farey et al.также изучили причины ревизии и обнаружили, что униполярные протезы имеют больший риск ревизии при эрозии вертлужной впадины, особенно в более поздние послеоперационные периоды. И наоборот, биполярная гемиартропластика была связана с более высоким риском повторного вмешательства по поводу перипротезного перелома, который, по предположению авторов, мог возникнуть из-за большего диапазона движений (и, следовательно, уровней активности), допускаемого биполярными имплантатами.

Хотя авторы не проводили формального анализа затрат и выгод, связанных с этой дилеммой, они наблюдали разницу в цене около 1000 долларов США между наиболее часто используемыми биполярными и униполярными протезами.Farey et al. поэтому предполагают, что более дорогой биполярный протез может быть оправдан для пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 2,5 лет, но что униполярный дизайн оправдан для пациентов с ожидаемой послеоперационной продолжительностью жизни ≤2,5 года.

Щелкните здесь , чтобы послушать 15-минутный подкаст OrthoJOE на эту тему, в котором участвуют главный редактор JBJS доктор Марк Свионтковски и главный редактор OrthoEvidence доктор Мо Бхандари.

Щелкните здесь , чтобы просмотреть 3-х минутный видеоролик об этом исследовании.

Щелкните здесь , чтобы прочитать клиническое резюме JBJS, в котором сравнивается тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с гемиартропластикой при переломах шейки бедра со смещением.

Нравится:

Нравится Загрузка …

Связанные

Переломы шейки бедра в возрасте старше 90 лет: избранная группа пациентов, которым требуется быстрое хирургическое вмешательство для достижения оптимальных результатов | Journal of Orthopaedics and Traumatology

Нашей первой задачей было определить исход детей в возрасте старше двух лет, у которых перелом шейки бедра был перенесен на операцию.Как группа, мы обнаружили, что заболеваемость и смертность в этой группе были выше, чем в других возрастных группах. Было показано, что возраст, а также мужской пол и проблемы с почками являются факторами, увеличивающими смертность через 30 дней [6]. Общая смертность среди лиц старше 60 лет с острым переломом шейки бедра колеблется от 9,6% через 30 дней до 33% через 1 год или до 19% через 19 дней [7, 8]; наши фигуры находятся между ними. Поскольку наши результаты не отличаются от результатов для пациентов старше 60 лет, это говорит о том, что для закаленного пациента в группе вполне может существовать самостоятельный выбор.Таким образом, возраст не должен быть препятствием, его следует учитывать при выборе типа лечения.

Наши результаты POSSUM показывают корреляцию 0,95 с наблюдаемой смертностью. Мы наблюдали рост баллов по шкале POSSUM с задержкой хирургического вмешательства; таким образом, пациенты, прооперированные после 24 и 48 часов, имели более высокие наблюдаемые и прогнозируемые показатели смертности и заболеваемости, чем пациенты, перенесшие раннюю операцию; с теми, у кого были более низкие баллы по POSSUM, дела шли хуже. Эти результаты могут быть связаны с усилением катаболизма, усугубляемым длительным голоданием, задержкой и болью.Лечение анальгетиками оказывает слабое ингибирующее действие на эту реакцию [8]. Возникающая в результате инсулинорезистентность ускоряет процесс потери мышечной массы и может распространять слабость [9, 10], что приводит к увеличению времени до разрядки и восстановления подвижности. Поскольку пациенты находятся в постельном режиме, теоретически существует повышенный риск осложнений, связанных с постельным режимом, таких как тромбоэмболия, инфекции мочевыводящих путей, ателектаз и пролежни [11]. Точно так же начало делирия часто встречается при переломе бедра у пожилых людей и известно. быть напрямую связано с временем ожидания операции более 48 часов [12].

Мы обнаружили, что оценка POSSUM 32 или меньше лучше переносит задержку до 48 часов без увеличения заболеваемости или смертности. Если оценка POSSUM выросла до 39, то операция через 48 часов, по-видимому, увеличивает заболеваемость. Мы считаем, что по шкале POSSUM 42 или выше операция всегда должна выполняться как можно скорее: в течение 24 часов, если это возможно, поскольку эти пациенты имеют самый высокий прогнозируемый уровень смертности и более чувствительны к пагубным последствиям отсроченной операции.

Таким образом, необходимо либо улучшить балл по шкале POSSUM в период до операции, чтобы предотвратить повышенную смертность, либо снизить его до менее 33 баллов для предотвращения значительного увеличения заболеваемости.Если это невозможно сделать по какой-либо причине, то было бы разумно провести операцию в течение 24 часов, чтобы обеспечить наилучший результат, если он считается безопасным. Simunovic et al. [13] показали в своих нескорректированных оценках, что раннее хирургическое вмешательство значительно снижает риск летальности в течение года на 45%.

Поскольку пациенты с более низкими показателями POSSUM при поступлении лучше переносят отсрочку хирургического вмешательства, это может помочь в расстановке приоритетов и сделать акцент на оптимизации людей как можно скорее. Такой подход к пациентам может принести пользу для здоровья и коррелирует с предыдущими исследованиями, предполагающими, что возраст является важным фактором, влияющим на смертность пациентов, у которых операция откладывается.Таким образом, более тяжелые пациенты при поступлении могли быть немедленно подвергнуты операции [14, 15].

В целом, мы не увидели улучшения по шкале POSSUM от поступления до операции. Это может отражать модель медицинской помощи на момент настоящего исследования (связь против проактивной системы). Недавнее рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с участием раннего и постоянного участия ортогериатра показало значительное снижение стационарной смертности и тенденцию к снижению 12-месячной смертности [16], а также сокращение продолжительности пребывания в стационаре после вмешательства.Это могло предотвратить некоторые задержки хирургического вмешательства в этом исследовании, например отмена варфарина и снижение МНО [17, 18]. Мы согласны с рекомендациями Британской ортопедической ассоциации, согласно которым эти переломы лучше всего лечить штатным консультантом или штатным врачом отделения переломов, предоставляющим ежедневную медицинскую помощь и консультации по периоперационному ведению пожилых пациентов с переломами бедра [19]. Кроме того, периоперационное ведение, проводимое опытным анестезиологом [20, 21], позволит избежать ненужных исследований, таких как эхокардиография, которые требуют времени.Рекомендации Американского колледжа кардиологии и Американской кардиологической ассоциации 2007 г. по исследованию сердечных заболеваний для внесердечной хирургии не поддерживают использование дополнительных исследований у большинства пациентов [22, 23].

Одно исследование выразило обеспокоенность тем, что сама система POSSUM завышает прогноз смертности и заболеваемости [24]; их данные отражали только один центр. Наш опыт показывает, что их результаты могут расходиться с национальным / международным опытом, и POSSUM может быть приемлемым для прогнозирования исходов у недолетних и определения приоритетов для пациентов, чтобы обеспечить своевременную операцию и предотвратить дальнейшее ухудшение состояния в ожидании операции.Тем не менее, мы выступаем за дальнейшие исследования для проверки уровня, на котором оценка POSSUM становится значимой, чтобы подтвердить ее как часть систематического инструмента, используемого для определения приоритетности списков неотложных травм. Текущее исследование ограничено небольшим количеством пациентов в группе старше 90 лет. Мы изучили одну модель оказания помощи и не оценили влияние хирургических факторов (таких как тип операции и продолжительность операции и степень хирургического вмешательства, внерабочее время операции и использованный имплантат), а также конкретных факторов пациента (включая конкретные сопутствующие заболевания и статус мобильности).Повторение исследования с различными медицинскими моделями позволяет оценить чувствительность POSSUM.

В заключение, это исследование рассматривало одну модель оказания помощи с полными данными по большой последовательной серии пациентов со 100% последующим наблюдением для статистики смертности, отражающей повседневную клиническую практику в Великобритании. Мы показали, что ортопедический POSSUM может точно прогнозировать смертность и заболеваемость и может использоваться в качестве инструмента для определения приоритетов пациентов для ранней операции и помощи в дальнейших исследованиях.

Страница не найдена — Ортопедическая клиника Луисвилля

Шон Х.

Мне удалось быстро попасть в офис. День выдался очень напряженный. Ребекка нашла время, чтобы выслушать все мои проблемы и обсудить план дополнительного лечения. Меня всегда впечатляли ее знания и манеры лежать на кровати.

Джоанна С.

Доктор Гудин заменил мне оба колена в этом году с отличными результатами. Он и Карли прислушиваются к моим опасениям, действуют быстро и упорно трудятся, чтобы сделать это путешествие наилучшим из возможных. У Карли и доктора Гудина ОТЛИЧНАЯ манера поведения у постели больного, и я чувствую, что с ними мне очень хорошо заботятся.

Кэролайн К.

Доктор Якканти сделал мне замену колена в июне. Он отличный хирург с прекрасной манерой поведения у постели больного. Я хорошо поправился и планирую заменить другое колено в течение следующего года. Я очень рекомендую доктора Якканти всем, кто думает о замене коленного сустава!

Хуанита С.

В офисе Louisville Orthopaedic в Нью-Олбани работают потрясающие люди, которые знают, что такое отличное обслуживание клиентов! От стойки регистрации до лаборатории они великолепны. Доктор Льюис — мой хирург, и я его люблю. Он хорош в том, что делает, и он сострадателен. Я бы по рекомендовал его кому угодно.

Эрин З.

Это был мой первый визит в Ортопедическую клинику Луисвилля, и я увидела Мелиссу Паршалл PA-C. Я был очень впечатлен тем, как быстро я вошел, прошел рентген и встретился с ней. Она была очень внимательной и очень дружелюбной. Так рада, что друг сказал мне прийти к вам, ребята! Спасибо!

(PDF) Лечение переломов шейки бедра у пожилых пациентов старше 60 лет

41.Дэвисон Дж. Н., Колдер С. Дж., Андерсон Г. Х., Уорд Дж., Джаггер С., Харпер В. М. и др.:

Лечение смещенного внутрикапсулярного перелома проксимального отдела бедренной кости. Проспективное рандомизированное исследование

с участием пациентов в возрасте от 65 до 79 лет. J Bone

Joint Surg Br 2001, 83: 206-212.

42. Онг BC, Маурер С.Г., Ааронов Г.Б., Цукерман Д.Д., Коваль К.Дж.: Униполярная гемиартропластика по сравнению с

: функциональный результат после перелома шейки бедренной кости

при сроке наблюдения не менее 36 месяцев.J Orthop Trauma 2002,

16: 317-322.

43. Raia FJ, Chapman CB, Herrera MF, Schweppe MW, Michelsen CB,

Rosenwasser MP: Униполярная или биполярная гемиартропластика шейки бедренной кости

Переломы у пожилых людей? Clin Orthop Relat Res 2003, 414: 259-265.

44. Лейтон Р.К., Шмидт А.Х., Кольер П., Траск К.: Достижения в лечении

внутрикапсулярных переломов бедра у пожилых людей. Травма 2007, 38 (Дополнение 3): 24-34.

45. Schliemann B, Seybold D, Gessmann J, Fehmer T., Schildhauer TA, Muhr G:

Биполярная гемиартропластика при переломах шейки бедра — влияние длительности

операции, времени суток и опыта хирурга на

Частота осложнений.Z Orthop Unfall 2009, 147: 689-693.

46. Дорр Л.Д., Глоусман Р., Хой А.Л., Ванис Р., Чандлер Р.: Лечение переломов шейки бедра

с тотальной заменой бедра по сравнению с цементированной и

гемиартропластикой без цемента. J Arthroplasty 1986, 1: 21-28.

47. Китинг Дж. Ф., Грант А., Массон М., Скотт Н. В., Форбс Дж. Ф .:

внутрикапсулярных переломов бедра в припадке, пожилые люди: рандомизированное сравнение

редукции и фиксации, биполярной гемиартропластики и тотального эндопротезирования бедра

.Оценка медицинских технологий 2005, 9: 1-65.

48. Китинг Дж. Ф., Грант А., Массон М., Скотт Н. В., Форбс Дж. Ф .: Рандомизированное сравнение

редукции и фиксации, биполярной гемиартропластики и

тотального артропластики тазобедренного сустава. Лечение смещенных внутрикапсулярных переломов бедра

у здоровых пожилых пациентов. J Bone Joint Surg Am 2006, 88: 249-260.

49. Lecerf G, Fessy MH, Philippot R, Massin P, Giraud F, Flecher X, et al: Femoral

офсет: анатомическая концепция, определение, оценка, значение для

предоперационной шаблонной обработки и артропластики тазобедренного сустава.Orthop Traumatol Surg Res

2009, 95: 210-219.

50. Абрахам В.Д., Димон Дж. Х. III: Несоответствие длины ног в общем тазобедренном суставе

Артропластика. Orthop Clin North Am 1992, 23: 201-219.

51. Барлас К.Дж., Аджми К.С., Багга Т.К., Хауэлл Ф.Р., Робертс Дж.А., Эльтайеб М.: Ассоциация

интраоперационных метафизарных переломов с размером протеза во время гемиартропластики бедра

. J Orthop Surg (Гонконг) 2008, 16: 30-34.

52. Barnes CL, Berry DJ, Sledge CB: вывих после биполярной гемиартропластики

бедра.J Arthroplasty 1995, 10: 667-669.

53. Фигвед В., Норум О. Дж., Фрихаген Ф., Мадсен Дж. Э., Нордслеттен Л.: Межпротезные вывихи

гемиартропластики Чарнли / Гастингса — отчет об 11

случаях у 350 последовательных пациентов. Травма 2006, 37: 157-161.

54. Фигвед В., Дибвик Э., Фрихаген Ф., Фурнес О., Мадсен Дж. Э., Хавелин Л. И. и др.:

Переход от неудачной гемиартропластики к тотальному артропластике тазобедренного сустава: анализ норвежского регистра артропластики

для 595 тазобедренных суставов с предыдущими

переломы шейки бедра.Acta Orthop 2007, 78: 711-718.

55. Бломфельдт Р., Торнквист Х., Понзер С., Содерквист А., Тидермарк Дж .: Сравнение

внутренней фиксации с тотальной заменой бедра при смещении бедренной кости

Переломы шейки. Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное через четыре года. J

Bone Joint Surg Am 2005, 87: 1680-688.

56. Калтон Т.Ф., Феринг Т.К., Гриффин В.Л., Маккой Т.Х. Отказ полиэтилена

после биполярной гемиартропластики бедра. Отчет о пяти случаях.J Bone

Joint Surg Am 1998, 80: 420-423.

57. Бармада Р., Сигель И.М.: Послеоперационное разделение бедренного и вертлужного

компонентов вертлужной впадины единой сборки тотального тазобедренного сустава (Бейтман)

замена. J Bone Joint Surg Am 1979, 61: 777-778.

58. Бармада Р., Месс Д. Разборка компонента гемиартропластики Бейтмана.

Отчет о трех случаях отказа полиэтилена высокой плотности. Clin Orthop

Relat Res 1987, 224: 147-149.

59.Георгиу Г., Сиапкара А., Димитракопулу А., Провеленгиос С., Дунис Е:

Диссоциация биполярной гемиартропластики бедра после вывиха. Отчет

о пяти различных случаях и обзор литературы. Травма 2006, 37: 162-168.

60. Хасэгава М., Судо А., Учида А.: Разборка биполярной чашки с системой самоцентрирования

: отчет о семи случаях. Clin Orthop Relat Res 2004,

425: 163-167.

61. Mollers M, Stedtfeld HW, Paechtner S, Wald A: Гемиартропластика тазобедренного сустава

: концентрический или положительный эксцентрический (самоцентрирующийся) протез с двумя головками

? Ретроспективное сравнение.Unfallchirurg 1992, 95: 224-229.

62. Chen TH, Huang CK, Chen WM, Chiang CC, Lo WH: Heterotopic

окостенение после цементированной или бесцементной биполярной пластики Бейтмана

гемиартропластики. Чжунхуа И Сюэ За Чжи (Тайбэй) 1998, 61: 520-523.

63. Kenzora JE, Magaziner J, Hudson J, Hebel JR, Young Y, Hawkes W. и др.:

Результат после гемиартропластики переломов шейки бедренной кости у

пожилых людей. Clin Orthop Relat Res 1998, 348: 51-58.

64.Ичихаши К., Имура С., Оомори Х., Гессо Х: Анализ напряжения на вертлужной стороне

биполярной гемиартропластики методом двумерных конечных элементов

с использованием пограничного слоя трения. Nippon Seikeigeka

Gakkai Zasshi 1994, 68: 939-952.

65. Дэвас М., Хинвес Б. Профилактика эрозии вертлужной впадины после гемиартропластики

по поводу перелома шейки бедра. J Bone Joint Surg Br 1983,

65: 548-551.

66. Langan P: Биполярный протез Джилиберти: клинический и рентгенологический обзор

.Clin Orthop Relat Res 1979, 141: 169-175.

67. Длинный JW, Knight W: протез UPF Бейтмана при переломах бедренной кости

Шея. Clin Orthop Relat Res 1980, 152: 198-201.

68. Coleman SH, Bansal M, Cornell CN, Sculco TP: Неудача биполярной

гемиартропластики: ретроспективный обзор 31 последовательного биполярного протеза

, преобразованного в тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Ам Дж. Ортоп 2001,

30: 313-319.

69. Мун К. Х., Кан Дж. С., Ли Т. Дж., Ли Ш., Чой С. В., Вон М. Х .: Дегенерация суставного хряща вертлужной впадины

до биполярной гемиартропластики.Yonsei Med J

2008, 49: 719-724.

70. Хитвельд М.Дж., Рогмарк С., Фрихаген Ф., Китинг Дж .: Внутренняя фиксация по сравнению с артропластикой

при переломах шейки бедренной кости со смещением: каковы доказательства?

J Orthop Trauma 2009, 23: 395-402.

71. Broos PL, Stappaerts KH, Luiten EJ, Gruwez JA: Home-going: prognostic

факторов, касающихся основной цели лечения перелома бедра пожилого возраста —

пациентов. Int Surg 1988, 73: 148-150.

72.Broos PL: Протезирование при лечении нестабильных переломов шейки бедренной кости

у пожилых людей. Анализ механических

осложнений отмечено в 778 переломах. Acta Chir Belg 1999, 99: 190-194.

73. Simon P, Gouin F, Veillard D, Laffargue P, Ehlinger M, Bel JC, et al: Femoral

Переломы шеи у пациентов старше 50 лет. Rev Chir Orthop Reparatrice

Appar Mot 2008, 94 (Дополнение 6): 108-132.

74. Lei G, Zeng K, Li K: Кратковременное наблюдение за ребристым анатомическим бесцементным лечением

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.Чжунго Сю Фу Чонг Цзянь Вай Кэ За Чжи 2007,

21: 244-6.

75. Mainard D, Guillemin F, Cuny C, Mejat-Adler E, Galois L, Delagoutte J:

Оценка качества жизни через год после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава.

Ред. Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2000, 86: 464-473.

76. Macaulay W, Nellans KW, Garvin KL, Iorio R, Healy WL, Rosenwasser MP:

Проспективное рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее гемиартропластику с

тотальной артропластикой бедра при лечении смещенных переломов шейки бедра

Премия Дорра.J Arthroplasty 2008, 23 (Приложение 1): 2-8.

77. Eiskjaer S, Ostgard SE: Факторы риска, влияющие на смертность после биполярной

гемиартропластики при лечении перелома шейки бедра. Clin

Orthop Relat Res 1991, 270: 295-300.

78. Петерсен М.Б., Йоргенсен Х.Л., Хансен К., Дуус Б.Р.: факторы, влияющие на

послеоперационную смертность пациентов с переломом шейки бедренной кости со смещением.

Injury 2006, 37: 705-711.

79. Смектала Р., Эндрес Х.Г., Даш Б., Майер С., Трампиш Г.Дж., Боннэр Ф.,

Пинтка Л.: Влияние времени до операции на исход у пожилых пациентов

с переломами проксимального отдела бедренной кости.BMC Musculoskelet Disord 2008, 9: 171.

80. Вертелис А., Робертссон О., Тарасявичюс С., Вингстранд Х: отсроченная госпитализация

увеличивает смертность при переломах шейки бедра со смещением

пациента. Acta Orthop 2009, 80: 683-686.

81. Hommel A, Ulander K, Bjorkelund KB, Norrman PO, Wingstrand H,

Thorngren KG: Влияние оптимального лечения людей с переломом бедра

на время до операции, продолжительность пребывания в больнице, повторные операции и

летальность в течение 1 года.Травма 2008, 39: 1164-1174.

82. Себастьен А., Бонц И., Тот Ф, Пентек М., Ньяради Дж., Сандор Дж .: Корреляция

между факторами риска и смертностью у пожилых пациентов с переломом шейки бедренной кости

с периодом наблюдения 5 лет. Орв Хетиль 2008, 149: 493-503.

83. Мьюир С.В., Йоханнес А.М.: Влияние когнитивных нарушений на результаты реабилитации

у пожилых пациентов, поступивших с переломом шейки бедренной кости

: систематический обзор. J Geriatr Phys Ther 2009, 32: 24-32.

84. Кузык П.Р., Гай П., Кредер Х.Дж., Здеро Р., Макки, доктор медицины, Шемич Э.Х .: Минимально

Инвазивная хирургия перелома бедра: результаты лучше? J Orthop Trauma

2009, 23: 447-453.

85. Matta JM, Shahrdar C, Ferguson T: Передний доступ с одним разрезом для

тотального эндопротезирования тазобедренного сустава на ортопедическом столе. Clin Orthop Relat Res 2005,

441: 115-124.

Оссендорф и др. Безопасность пациентов в хирургии 2010, 4:16

http: //www.pssjournal.com / content / 4/1/16

Стр. 7 из 8

Диагностика, лечение и особые соображения у пожилых пациентов

В Соединенных Штатах ежегодно происходит более 300 000 переломов шейки бедра у пожилых людей, что сопровождается значительной заболеваемостью и заболеваемостью. смертность. Как внутрикапсульные, так и экстракапсулярные переломы бедра сопряжены с проблемами лечения и, следовательно, подвержены риску несращения. Для всех пациентов с подозрением на несращение следует проводить систематическую оценку, включая рентгенологические, метаболические и инфекционные.Неудачная внутренняя фиксация внутрикапсулярных переломов бедра обычно лечится с помощью артропластики, в то время как экстракапсулярные проксимальные несращения бедра могут быть поддаются ревизионной внутренней фиксации или артропластике. Хотя это и не классический перелом бедра, подкожные переломы бедренной кости, связанные с бисфосфатом, поражают аналогичную группу пациентов и исторически сложны для лечения. Атипичные субвертельные переломы бедренной кости подвержены повышенному риску несращения, учитывая измененную биологическую среду, вторичную по отношению к применению бисфосфонатов; поэтому адъювантная терапия может быть полезной при ревизионной фиксации.Для надлежащего ухода за пациентом необходимо глубокое понимание рисков, связанных с несращением, распознавание, оценка и лечение.

1. Введение

Переломы бедра у пожилых людей происходят в значительном количестве: 1,6 миллиона переломов во всем мире ежегодно и прогнозируемый рост до более 6 миллионов переломов бедра ежегодно к 2050 году [1, 2]. Переломы бедра можно разделить на две общие категории: внутрикапсулярные и экстракапсулярные, в зависимости от того, где происходит перелом проксимального отдела бедренной кости.Переломы шейки бедра классифицируются как внутрикапсульные, в то время как экстракапсулярные переломы бедра могут быть далее разбиты на межвертельные и перитвертельные, с возможным субвертельным расширением в зависимости от точки выхода линии перелома относительно большого и малого вертела. Принятая терминология для обозначения всех экстракапсулярных переломов бедра — перитвертельный перелом бедренной кости, при котором перелом происходит около большого и малого вертела и не распространяется более чем на 5 см от малого вертела.Чистые субвертельные переломы бедренной кости не затрагивают область вокруг вертела, а затрагивают проксимальную часть диафиза третьей бедренной кости. Этот тип перелома чреват своими собственными проблемами репозиции и лечения и не входит в группу переломов, классически считающихся «переломами бедра». Напротив, атипичные переломы бедренной кости (AFF), иначе известные как субвертельные переломы бедренной кости, связанные с пролонгированным приемом бисфосфонатов, встречаются у пациентов, аналогичных переломам бедра, и поэтому были включены в этот обзор.

В исследовании, посвященном общенациональному отделению неотложной помощи США в 2008 г. Выборка посещений отделений неотложной помощи, было обнаружено, что более 90% из 341 000 переломов бедра произошли у пациентов старше 60 лет и что в целом частота перитвертельных переломов бедренной кости по сравнению с переломами бедренной кости. переломы шеи составили 2: 1 [3]. Хорошо известно, что переломы бедра, будь то перитвертельные переломы или шейки бедренной кости по морфологии, обычно требуют хирургического лечения, если пациент с медицинской точки зрения стабилен, чтобы пережить операцию, и получит облегчение боли и улучшенную подвижность, обеспечиваемую хирургическим вмешательством.Обычно перитвертельные переломы бедренной кости лечат с помощью внутренней фиксации, в то время как переломы шейки бедренной кости лечат либо внутренней фиксацией, либо артропластикой, но существуют разногласия относительно того, какое лечение лучше [4, 5]. Заболеваемость и смертность, наряду с социально-экономическими последствиями переломов бедра, значительны, и осложнения, связанные с несращением переломов и неудачной фиксацией, только усугубляют эти эффекты.

Все переломы бедра, леченные оперативно с помощью внутренней фиксации или леченные неоперативно, могут перейти в несращение.Переломы, леченные с помощью артропластики, не подвержены риску несращения, поскольку проксимальная часть сломанной бедренной кости выбрасывается, чтобы можно было имплантировать замену артропластики. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) определяет несращение как перелом через 9 месяцев после травмы, который не показывает видимого прогрессирующего заживления в течение 3 месяцев, но это не всегда практическое определение. Поэтому дополнительные общепринятые определения несращения следующие: перелом, который, по мнению лечащего врача, не имеет возможности заживления без дальнейшего вмешательства [6], или перелом, который не показал рентгенологического прогрессирования на 3 последовательных изображениях у пациента, у которого есть клинические проявления. симптомы, соответствующие несращению.Причины несращения обычно многофакторны и состоят из биологических, механических, травм и факторов пациента, которые способствуют повышению риска несращения перелома [7]. Основные биологические требования для заживления перелома — это сочетание механической стабильности за счет соответствующей фиксации, адекватной костной васкуляризации и клеток остеопрогенитора и фактора роста, а также контакта фрагментов перелома между костью [8]. Когда сочетание этих требований не выполняется, может произойти несращение.Как правило, гипертрофические несращения возникают, когда имеется адекватная васкуляризация, но недостаточная стабильность перелома, и это приводит к обильному образованию немостиковой костной мозоли в месте перелома. Атрофические несращения не имеют адекватного кровоснабжения в месте перелома, которое могло быть травмировано во время травмы или было ятрогенным вторичным по отношению к плохому обращению с мягкими тканями во время операции. Эти несращения не показывают костной мозоли в месте перелома и признаков резорбции кости. Олиготрофические несращения, также известные как «несращение хирурга», характеризуются диастазом в месте перелома, минимальной костной мозолью, различной васкуляризацией и механической стабильностью [6].

Несращение бедра приводит к ухудшению психического и физического здоровья, а также к изнурительным воздействиям на повседневную деятельность [9]; поэтому при лечении пациентов с переломом шейки бедра крайне важно следить за адекватным заживлением после операции и начинать соответствующую оценку несращения для тех пациентов, которые соответствуют ранее приведенным определениям. Неспособность распознать несращение может привести к катастрофическим осложнениям в виде нарушения фиксации и необходимости повторной хирургии в условиях неотложной помощи [10] по сравнению с вмешательством или повторной хирургией в запланированные сроки, если проблема обнаружена раньше.

2. Оценка несращения

Несращение перелома бедра следует подозревать у пациентов, которые продолжают испытывать боль в паху или бедре при ходьбе, сидении или перемещении, что не может быть объяснено другой этиологией. Рентгенограммы должны быть тщательно изучены на предмет признаков расшатывания аппаратных средств с наличием окружающего «ореола» вокруг имплантатов, а также укорочения перелома или отсутствия ожидаемого образования костной мозоли или перекрытия фрагментов перелома [10, 11]. Необходимо получить рентгенограммы всей конечности, чтобы оценить общее положение конечности.Компьютерная томография (КТ) обычно показана для того, чтобы лучше охарактеризовать несращение, оценить площадь поперечного сечения мостиковой костной мозоли и оценить ротационные деформации [6]. Необходимо исключить инфекцию, так как протекающая инфекция может способствовать несращению перелома. Необходимо определить количество лейкоцитов (WBC), С-реактивного белка (CRP) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ), и их повышение, особенно в сочетании, является сильным предиктором инфекции [7]. Кроме того, интраоперационные культуры должны быть получены во время ревизионной операции, даже если нет клинических признаков инфекции, поскольку у 20% пациентов в большой многоцентровой серии были выявлены положительные культуры, и только 9% считались контаминантами [12 ].Если инфекция подтверждается при первоначальной лабораторной оценке и хирургическое вмешательство считается необходимым и безопасным, существует несколько вариантов лечения. Всем кандидатам на оперативное вмешательство следует рассмотреть возможность удаления аппаратных средств и антибиотиков, специфичных для посева. Резекционная артропластика, поэтапная хирургическая обработка раны с ревизионной внутренней фиксацией, поэтапная хирургическая обработка раны с артропластикой и одноэтапная ревизионная артропластика — все это жизнеспособные варианты. Хотя поэтапная хирургическая обработка раны с установкой спейсера антибиотиком с последующей артропластикой после ликвидации инфекции является надежным вариантом лечения [13, 14], важно знать о рисках, связанных с хирургической ревизионной артропластикой.Ford et al. оценили 80 пациентов со средним возрастом 64 года, которые начали процесс двухэтапной обменной артропластики на фоне инфекции. 30% имели серьезные осложнения, в том числе 3 периоперационных смерти, 30% потребовали дополнительной операции, 18% никогда не перенесли реимплантацию, а 27% стали инфицированы повторно [15].

В дополнение к исключению инфекции, метаболическая и эндокринная оценка должна быть проведена в условиях несращения. Нарушения метаболизма витамина D и кальция, функции щитовидной железы и другие гормональные взаимодействия связаны с замедленным заживлением переломов и могут присутствовать у пациентов с несращением [16, 17].Мы рекомендуем первоначальную оценку, включая лабораторные тесты, перечисленные в таблице 1. На основании результатов этих скрининговых тестов, если требуется более конкретное обследование, мы рекомендуем направление к эндокринологу. Там можно провести дополнительное тестирование для оценки уровней эстрогена, тестостерона, кортизола и дополнительные специальные лаборатории в зависимости от связанных жалоб и симптомов пациента [7, 10].

3

33 900 Скорость седиментации Комплексная метаболическая панель (CMP) 930 930 900 29 Тиреотропный гормон (ТТГ) Лабораторный тест Важные значения Распространенные аномалии несращения Связанные заболевания Общий анализ крови (CBC) Белые кровяные тельца (WBC) Повышенный Инфекция Пониженная Иммунодефицит (СОЭ) Повышенный Инфекция С-реактивный белок (CRP) Повышенный Инфекция Кальций (Ca) Снижение Гипопаратиреоз Дефицит витамина D Почечная остаточная болезнь Щелочная фосфатаза (ЩФ) Повышенный Дефицит витамина D Дефицит кальция Хроническая почечная недостаточность Альбумин (Alb) Снижение Дефицит белка Глюкоза (Glu) Повышенный Сахарный диабет Панель функции щитовидной железы Повышенный Гипотиреоз (низкий T3, T4) Снижение Гипертиреоз (высокий T3, T4) Свободный T4 Гипотиреоз (низкий T3, T4) Повышенный Гипертиреоз (высокий T3, T4) Свободный T3 Пониженный Гипотиреоз (низкий T3) Повышенный Гипертиреоз (высокий T3, T4) Интактный паратиреоидный гормон (iPTH) (iPTH) Гиперпаратироидный гиперпаратиреоз: гиперпаратиреоидный первичный Вторичный гиперпаратиро идизм: дефицит витамина D, устойчивость к витамину D Почечная остеодистрофия 25-гидроксивитамин D (витамин D 25 (OH)) Снижение Дефицит витамина D Мальабсорбция / заболевание печени Противосудорожные препараты

Рекомендуется выявление аномалий, выявленных во время этой оценки, с заживлением некоторых несращений без какого-либо дополнительного хирургического вмешательства после метаболической коррекции [16].Например, было показано, что гипоальбуминемия и лимфоцитопения являются независимыми предикторами нарушения фиксации при переломах шейки бедренной кости без смещения [18]; поэтому корректировка таких лабораторных значений теоретически может снизить частоту отказов и, следовательно, повторных операций и несращений. Было показано, что даже для пациентов без дефицита витамина D добавка витамина D снижает риск переломов бедра и увеличивает плотность проксимальной части бедренной кости [19], а недавнее исследование показало экономическую эффективность добавок кальция и витамина D у пациентов с переломами. при попытке уменьшить частоту несращения [20].Следовательно, хотя завершение тщательного метаболического обследования в условиях несращения имеет решающее значение, исправление любых ранее существовавших аномалий и недостатков во время индексного перелома может иметь общий положительный эффект на заживление перелома.

3. Перелом шейки бедра Несращение

Оптимальное лечение внутрикапсулярных переломов шейки бедра у пожилых людей продолжает оставаться спорным. Обычно считается, что переломы шейки бедренной кости без смещения (типы Гардена I и II) подвергаются внутренней фиксации канюлированной винтовой конструкцией, в то время как переломы шейки бедренной кости со смещением (типы Гардена III и IV) лечат артропластикой [21–23].В то время как внутренняя фиксация дает преимущество сохранения собственной головки бедренной кости пациента, меньшего количества хирургических травм и, у очень слабых пациентов, небольшого снижения общей заболеваемости и смертности [24], у тех, кто подвергается фиксации, высокий уровень осложнений, в том числе бессосудистых. некроз, отсроченное сращение, несращение, укорочение перелома и повышенная частота повторных операций [4, 25]. Недавний мета-анализ 34 статей, сравнивающих THA, гемиартропластику и остеосинтез при переломах шейки бедренной кости со смещением у пациентов старше 60 лет, показал высокую частоту ревизий переломов, леченных с помощью внутренней фиксации, по сравнению с THA и гемиартропластикой [5].Это перекликается с предыдущим метаанализом 106 исследований, который показал, что частота повторных операций составляет 20–36% в течение двух лет [25]. Международное многоцентровое рандомизированное исследование FAITH показало, что для всех типов низкоэнергетических переломов шейки бедренной кости у пациентов старше 50 лет, независимо от того, лечили ли они скользящие бедренные винты или канюлированные винты, частота повторных операций составляла 21%, в среднем 15% подвергались ревизии либо тотальной артропластике тазобедренного сустава, либо гемиартропластике. Только 67% всех переломов зажили к 24 месяцам, а из тех, что зажили, почти 30% имели укорочение более 5 мм [26].Последующее исследование показало, что женский пол, более высокий индекс массы тела (ИМТ), смещенный перелом, выступление винтов на боковой коре бедренной кости, проникновение винта, высокое расположение лаг-винта на изображениях сразу после операции и у курильщиков, получавших канюлированные винты, увеличились. частота ревизионных операций [27]. Аналогичным образом Ян и др. обнаружили значительно повышенное отношение шансов 2,93 для несращения при переломах шейки бедра со смещением по сравнению с переломами без смещения в исследовании с участием 202 пациентов со средним возрастом 64 года.5. Дополнительные факторы риска несращения были меньше, чем анатомическая редукция и традиционный треугольник по сравнению с конфигурацией перевернутого треугольника канюлированных винтов [28]. Также было показано, что снижение минеральной плотности (МПК) контралатеральной кости бедра увеличивает риск несращения при переломах шейки бедра со смещением, леченных канюлированными винтами [29]. Важно помнить об этих факторах риска осложнений и несращения при переломах шейки бедра пожилого возраста, леченных с помощью внутренней фиксации, и при необходимости проводить соответствующие вмешательства.

Обычно несращение шейки бедренной кости у физиологически молодых пациентов лечат с помощью методов, направленных на сохранение и поддержание собственной родной головки бедренной кости пациента, и обычно это достигается с помощью вальгусной межвертельной остеотомии. Эта процедура улучшает механическую среду несращения, создавая сжимающие, а не поперечные силы поперек несращения [11, 23, 30, 31]. У пожилых пациентов с несращением шейки бедра принятым методом повторного лечения является артропластика, учитывая надежность результатов, потенциально уменьшенное хирургическое вмешательство и способность к немедленному переносу веса (рис. 1) [4, 11, 23, 32].Существует дискуссия о выборе между тотальным артропластикой бедра (THA) и гемиартропластикой, но если суставной хрящ головки бедренной кости или вертлужной впадины был поврежден, рекомендуется полная артропластика бедра [11]. Mabry et al. оценили 84 пациента, перенесших ТГА с цементом Чарнли по поводу несращения с 1970 по 1997 год, со средним периодом наблюдения 12 лет. Показатель выживаемости без ревизий через 10 лет составил 93%, а через 20 лет — 76%, при этом 96% из 72, которые никогда не подвергались ревизии, не имели боли в бедре или имели слабую боль, что указывает на то, что THA является надежным вариантом долгосрочного лечения несращений шейки бедра. [32].Документально подтвержден повышенный риск вывиха после THA при неудачном остеосинтезе переломов шейки бедренной кости по сравнению с первичным THA [32, 33]; Поэтому пациенту рекомендуется пройти операцию по конверсионной артропластике у хирурга, который обучен ревизионной артропластике.

4. Перитвертельный перелом бедренной кости Несращение

Перитвертельные переломы бедренной кости обычно возникают у людей физиологически более старшего возраста, чем переломы шейки бедра, составляют около 50% переломов бедра и включают все переломы проксимального отдела бедренной кости, которые происходят от экстракапсулярной области шейки бедра и ниже малый вертел в пределах 5 см [34].Стабильные двухкомпонентные межвертельные переломы бедренной кости с интактной латеральной корой и типичной наклоном перелома классически лечили с помощью скользящего бедренного винта (SHS). Нестабильные перитвертельные переломы бедренной кости с 3 или 4 частями или переломы с обратной косой перелом (перелом проксимальной медиальной коры, выходящий дистально на латеральную кору бедренной кости) лечат цефаломедуллярным штифтом (CMN). В целом, ЦМН стали чаще применяться при всех перитвертельных переломах бедренной кости, независимо от предполагаемой стабильности [35, 36].Результаты недавнего рандомизированного контролируемого исследования подтвердили этот алгоритм лечения, показав большее осложнение заживления, ревизионные процедуры, медикализацию диафиза бедренной кости и связанную с этим боль при мультифрагментарных межвертельных переломах бедренной кости, леченных СВС, по сравнению с интрамедуллярным стержнем [37]. Аналогичным образом Chehade et al. наблюдалась повышенная частота повторных операций, а также повышенная смертность при нестабильных перитвертельных переломах бедренной кости, особенно при лечении австралийским интрамедуллярным стержнем Austofix, вторичным по отношению к феномену Z-эффекта [38].Болдуин и др. обобщены текущие противоречия в отношении лечения цефаломедуллярных гвоздей при межвертельных переломах бедренной кости, заявив, что нет никакой разницы в неудачной фиксации или необходимости повторной хирургической операции при сравнении коротких и длинных ЦМЯ, спирального лезвия и стягивающего винта или заблокированного и разблокированного гвоздя в условиях стабильного картина излома. Расстояние до вершины наконечника <25 мм продолжает оставаться наиболее важным фактором для уменьшения выреза имплантата, независимо от типа лезвия или винта. Нестабильные перитвертельные переломы бедренной кости рекомендуется лечить дистальными блокировочными винтами для улучшения биомеханических свойств, включая сопротивление скручиванию [35].Уменьшение перелома по-прежнему является обязательным условием для общего результата, поскольку переломы с «плохой» репутацией (варусное смещение на AP-изображении, угол наклона> 20 градусов на боковом изображении или смещение> 4 мм) имели значительно более короткое время до отказа, чем переломы с «адекватным» или «Хорошее» сокращение [39]. Выбор правильного имплантата, соответствующего морфологии перелома, и получение хорошей репозиции повышает вероятность сращения переломов, к сожалению, возникают несращения перитвертельных переломов бедра и существуют различные варианты лечения.

Если в результате внутренней фиксации перитвертельного перелома бедренной кости возникает несращение или отказ имплантата, необходимо учитывать ряд факторов, которые помогут выбрать подходящее ревизионное лечение для пациента. Во-первых, необходимо оценить функциональный уровень пациента, цели лечения и ожидаемую продолжительность жизни. Если желательна ревизионная операция, то, как и во всех случаях несращения, начинают метаболические и инфекционные обследования. Затем оценка проксимального отдела бедренной кости и целостности суставного хряща поможет определить, возможна ли ревизионная внутренняя фиксация или подходит ли переход на артропластику.

Вырезание винта — это распространенный вид отказа, обычно приводящий к повреждению хряща и требующий преобразования в THA. Кроме того, если есть доказательства артрита тазобедренного сустава, рекомендуется THA [10, 11]. В зависимости от количества оставшейся проксимальной части бедренной кости и предшествующих подъемников напряжения вдоль стержня, созданных предыдущим имплантатом фиксации, может потребоваться имплантат для замены калька, имплант с длинной ножкой или мегапротез (замена проксимального отдела бедренной кости) (рис. 2) [ 11, 39–41]. У большинства пациентов, получавших протезы с заменой калька по поводу межвертельного несращения, наблюдалось значительное уменьшение боли и возвращение способности передвигаться [40, 41].При наличии адекватного проксимального отдела бедренной кости и сохранении целостности тазобедренного сустава следует рассмотреть возможность ревизионной оперативной фиксации. В зависимости от факторов, способствующих несращению, может потребоваться коррекция неправильного восстановления перелома, повышение стабильности перелома и повышение биологии перелома. Перед ревизионной фиксацией должна быть завершена тщательная обработка участка несращения с возможностью костной пластики на участке несращения, если это будет сочтено необходимым [6, 10]. В исследовании 1360 перитвертельных переломов бедренной кости, получавших CMN, 20 пациентов подверглись ревизии по поводу усталости ногтей.40% прошли ревизионную ЧМН, 30% — артропластику или мегапротезирование, а оставшимся была проведена ревизионная фиксация проксимальной блокирующей пластиной бедра. В целом, в группе блокирующих пластин проксимального отдела бедра была более высокая частота повторных ревизий и более длительное время до рентгенологического сращения. Независимо от метода ревизионного лечения, годовая летальность после ревизионной фиксации составила 30% [39]. В конечном счете, при выборе подходящего вмешательства при перитвертельном несращении бедра необходимо учитывать всего пациента, поскольку уровень смертности аналогичен таковому при индексном переломе бедра, а послеоперационная реабилитация может варьироваться в зависимости от метода лечения и ограничений по весу.

5. Атипичный подвертельный перелом бедренной кости Несращение

Хотя атипичные подкровтельные переломы бедра, классически не относящиеся к категории «перелом бедра», связанные с длительным применением бисфосфонатов, поражают аналогичную группу пациентов и могут быть сопряжены с теми же проблемами заживления. переломов шейки бедренной и перитвертельной бедренной кости. Атипичные переломы бедренной кости (AFF) располагаются между малым вертелом и надмыщелковым выступом бедренной кости, хотя чаще всего они располагаются в подвертельной области.Они должны соответствовать 4 из 5 основных критериев, определенных Американским обществом исследований костей и минералов (ASBMR): (1) патологическое или низкоэнергетическое повреждение, (2) линия перелома, начинающаяся от боковой коры и имеющая поперечную или короткую наклонную ориентацию, (3) отсутствие измельчения или минимальное измельчение, (4) полные переломы, проходящие через обе корковые слои и способные создать медиальный спайк, в то время как неполные переломы затрагивают только латеральную кору, и (5) наличие бокового кортикального клюва, указывающее на локальное утолщение надкостницы [42] ].Аль-Ашкар и др. суммировать лежащий в основе патогенез AFFs, вторичный по отношению к длительному применению бисфосфонатов, вызывающий снижение активности остеобластов и остеокластов, что приводит к «сильному подавлению метаболизма кости», накоплению микроповреждений без нормального репаративного процесса и нерегулируемой минерализации, ведущей к повышенной хрупкости [43]. Одвина и др. впервые описал серьезное подавление метаболизма костной ткани в 2005 г., отмеченное у пациентов, получающих длительную терапию алендронатом со спонтанными неспинальными переломами, губчатая кость которых проявляла низкую остеобластическую и остеокластическую активность [44].Поэтому использование бисфосфонатов следует немедленно прекратить во время перелома.

Риск перелома связан с увеличением продолжительности приема бисфосфонатов, а азиатские этнические группы подвергаются повышенному риску из-за повышенного искривления бедра и увеличения латерального коркового напряжения [43]. Из-за измененной физиологии костей многочисленные исследования показали замедленное заживление с увеличением частоты несращений примерно на 30% [44–47], поэтому выполнение хорошо выполненной процедуры индексации имеет решающее значение. Было показано, что цефаломедуллярный гвоздь дает лучшие результаты, чем фиксация пластины, при этом отказ пластины составляет в среднем 30% [46, 48].Снижение по-прежнему имеет решающее значение для результатов (рис. 3). При субвертельных переломах бедренной кости необходима нейтрализация типичной деформации сгибания, отведения и внешней ротации проксимального фрагмента, а поперечная или короткая косая морфология AFF приводит к изначально нестабильной картине с уменьшенным костным контактом. Cho et al. оценили 48 переломов у 42 пациентов и обнаружили общую скорость первичного заживления 68,7% с 15 случаями неудач. Переломы, зафиксированные под углом 5 или более градусов неправильного редукции в любой плоскости, имели значительно более высокую вероятность неудачного заживления, с углом шейки и диафиза не менее 125.6 градусов, на 4,4 градуса меньше варусного угла по сравнению с неповрежденным контралатеральным бедром и на 5,5 градусов меньше сагиттального угла [45].

Среднее время до сращения при атипичном субвертельном переломе бедренной кости колеблется от 7,3 до 10,7 месяцев [45, 47, 48], и следует рассмотреть возможность вмешательства при отсроченном сращении до разрушения имплантата. В условиях атрофического несращения без неправильного восстановления аутологичная костная пластика оказалась успешной в получении сращения без аппаратной ревизии [45].Исправление неправильного восстановления, даже вызывающее небольшое количество вальгуса, улучшит механические свойства по всему месту перелома, чтобы способствовать заживлению (рис. 4). Улучшение биологической среды также возможно с помощью терипаратида, лекарства от анаболического остеопороза, которое стимулирует образование костей и способствует выработке фактора роста для заживления переломов. Метаанализ 251 пациента с остеопорозом, получавших терипаратид, показал более быстрое заживление перелома и улучшение функциональных результатов [49], с возможностью того, что начало лечения сразу же во время перелома более эффективно, чем ожидание в течение 6 месяцев [50].Подобно добавлению биологии с аутологичным костным трансплантатом в отсроченном сращении, отчет о случае иллюстрирует заживление атипичного субвертельного перелома бедренной кости без хирургического вмешательства и только с добавлением лечения терипаратидом [51]. Напротив, более современное исследование, оценивающее 24 месяца лечения терипаратидом у пациентов с атипичными переломами бедренной кости, не показало разницы в заживлении переломов, минеральной плотности бедренной кости или шкале трабекулярной кости, но при гистоморфометрии наблюдалось активное костеобразование [52].Необходимы дополнительные исследования для четких рекомендаций по применению терипаратида при AFF, как в острой форме, так и в условиях отсроченного сращения, но ясно то, что все пациенты должны прекратить использование бисфосфонатов и продолжить прием добавок кальция и витамина D [42, 48]. Из-за присущего им риска отсроченного сращения, вторичного по отношению к изменениям нормальной физиологии заживления костей, лечение атипичных субвертельных переломов бедренной кости цефаломедуллярным штифтом, анатомическим или легким вальгусным выравниванием, а также максимальное использование метаболической и механической среды увеличит вероятность сращения перелома у пациента.

6. ​​Резюме

Прогнозируется, что в ближайшие десятилетия количество переломов бедра у пожилых будет продолжать расти, и, по мере увеличения объема лечения переломов, неизбежно возникает вероятность осложнений, связанных с заживлением переломов, включая отказ имплантата и несращение. Распознавание несращений при переломах шейки бедра, перитвертельной и атипичной подвертельной бедренной кости и наличие инструментов для лечения таких осложнений необходимы для улучшения результатов лечения пациентов. Если требуется вмешательство, всегда следует проводить тщательную оценку несращения, состоящую из рентгенографической, инфекционной и метаболической оценки.При обнаружении аномалии лечение, будь то антибиотики, специфичные для посева, и удаление аппаратных средств с имплантацией антибиотического цемента в условиях инфекции или коррекция витамина D, электролита, гормона или других химических дисбалансов или улучшение механических сил через перелом, все должно быть соответствующим образом адресовано, чтобы увеличить процент успешных несращений хирургии. Артропластика продолжает оставаться надежным вариантом лечения при несращении как шейки бедренной кости, так и перитрохантериальных несращений бедренной кости, поскольку она дает пожилым пациентам возможность немедленно перенести нагрузку и снимает физиологическое бремя заживления перелома.В конечном счете, нельзя уделять достаточного внимания важности соответствующей приемлемой хирургии индекса, наряду с максимальным увеличением возможностей заживления костей пациента с помощью пищевых добавок, витамина D и кальция, чтобы повысить шансы на заживление перелома и снизить факторы риска несращения. Атипичные субвертельные переломы бедренной кости имеют повышенный риск замедленного заживления и несращения; поэтому максимальное улучшение механических и физиологических условий для заживления переломов имеет первостепенное значение. Необходимы дополнительные исследования, прежде чем давать четкие рекомендации относительно использования терипаратида при несращениях.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.