Сердечная недостаточность у пожилых людей: Особенности лечения хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей в пансионатах для пожилых, престарелых и инвалидов SM-Pension +7 (495) 181-07-93

Нарушение жизненного ритма — причина сердечно-сосудистых заболеваний

С ростом продолжительности жизни врачи все чаще имеют дело с сердечно-сосудистыми болезнями пожилых людей. Если несколько десятилетий назад многие проблемы с сердцем повлекли бы за собой летальный исход, то сегодня благодаря развитию медицины престарелые пациенты могут жить с имеющимися заболеваниями, обращаясь к врачам по мере необходимости. К сожалению, возрастной износ сердечно-сосудистой системы и наличие патологий других органов значительно усложняют задачу медикам и требуют ответственного и осторожного подхода при назначении лекарств. На работу сердца в старшем возрасте оказывает влияние состояние сосудов, а оно после 40 лет постепенно ухудшается: снижается мышечный тонус, артерии становятся менее эластичными, отложения кальция и атеросклероз сужают просветы в артериях, затрудняя кровообращение. 

Для пожилых людей свойственно замедление ритма сердца в спокойном состоянии и незначительное его повышение в результате небольших физических нагрузок. В то же время при активном движении сердце, наоборот, начинает работать слишком интенсивно, а для нормализации сердечного ритма требуется более длительное время. Сочетание всех этих факторов создает благоприятную среду для развития сердечно-сосудистых болезней.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность возникает, когда сердце ослабляет свою деятельность и создает дефицит кровообращения в организме. Различают острую и хроническую формы сердечной недостаточности. Острая недостаточность возникает при нарушении работы левого желудочка в результате повышенного давления, инфаркта, а также частых физических перегрузок и стрессов. При первых подозрениях на проблемы с сердцем необходимо обратиться к врачу и приступить к лечению, в противном случае больному грозят опасные последствия в виде сердечной астмы или отека легких.

 

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) начинается с одышки после незначительной физической нагрузки, когда спокойный подъем по лестнице или небольшая пробежка заставляют человека остановиться и некоторое время восстанавливать дыхание. Если одышка случается все чаще, в том числе в состоянии покоя, и сопровождается отечностью ног, — скорее всего, речь идет о хронической сердечной недостаточности. Диагноз носит возрастной характер: если после 60 лет ХСН диагностируется примерно у 1% пенсионеров, то после 75 лет эта цифра возрастает в 10 раз. У пожилых людей диагностика затрудняется наличием других заболеваний, которым может сопутствовать сердечная недостаточность. Она может дать о себе знать обострением почечной недостаточности, сильным кашлем, головокружением или шумом в ушах, не привлекая внимания к области сердца. Только тщательное обследование позволит поставить верный диагноз и назначить лечение.

Больным с ХСН рекомендуется снизить количество потребляемой соли для восстановления водно-солевого баланса в организме. Пища должна содержать достаточное количество белка и витаминов и в целом соответствовать правилам здорового питания. Больному показаны умеренные физические нагрузки для поддержания тонуса сердечной мышцы. Что касается медикаментозного лечения, то при работе с пожилыми людьми требуется взвешенный подход с учетом имеющихся заболеваний и общего состояния организма. Некоторые препараты, эффективные в более молодом возрасте, могут быть категорически противопоказаны престарелым пациентам.

Артериальная гипертония

Если давление стабильно повышено до 140/90 мм рт. ст. — высока вероятность наличия артериальной гипертонии. Для пожилых людей это довольно распространенное заболевание, вызываемое прежде всего атеросклерозом, сужающим кровеносные сосуды и артерии и провоцирующим усиленное сердечное сокращение. Риск возникновения артериальной гипертонии повышается у мужчин после 55 лет и у женщин после 65 лет. Неблагоприятными внешними факторами считаются: курение, повышенный холестерин, сахарный диабет, избыточный вес, наследственная предрасположенность. Раньше повышенное давление считалось вариантом нормы для пожилых людей и лечение проводилось только при наличии жалоб пациента на плохое самочувствие. Но исследования показали, что терапия заболевания снижает риск инфаркта миокарда, инсульта, отека легких и других негативных последствий артериальной гипертонии.

Проблема в том, что больные старшего возраста не всегда ощущают даже значительное повышение давления, и оно выявляется случайно при обследовании. В этом случае больному назначается прием препаратов для стабилизации давления и улучшения кровообращения, настоятельно рекомендуется отказ от табака и алкоголя, снижение потребления соли, соблюдение баланса между двигательной активностью и отдыхом, контроль над весом. При ответственном подходе к лечению артериальная гипертония в пожилом возрасте протекает легче, чем у молодых людей.

Ишемическая болезнь

Когда проходимость артерий снижена из-за атеросклеротических отложений, миокард — сердечная мышца — испытывает нехватку кислорода, что отрицательно сказывается на его работе. Со временем ткани претерпевают изменения и развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС). Как правило, это происходит у людей старше 50 лет, причем симптомы заболевания у женщин и мужчин могут незначительно отличаться. Основным проявлением ишемической болезни сердца является стенокардия — боль и ощущение сдавленности за грудиной. У пожилых людей стенокардия может не вызывать значительного дискомфорта, из-за чего постановка диагноза может произойти, когда болезнь достигнет критической стадии.

Лечение ишемической болезни направлено на снижение тромбообразования, нормализацию сердечного ритма и предотвращение приступов стенокардии, грозящей остановкой сердца. Отказ от курения, здоровый образ жизни без физических и эмоциональных перегрузок, сбалансированное питание оказывают положительное воздействие на состояния сердечно-сосудистой системы, позволяют улучшить качество жизни пациентов и увеличить ее продолжительность. В случае необходимости и при отсутствии противопоказаний проводится операция коронарного шунтирования.

Реабилитация пожилых людей после инфаркта

Если с вашим близким человеком произошло несчастье и ему требуется восстановление после сердечного приступа — на помощь придут частные реабилитационные центры. Здесь пожилым людям будет оказан всесторонний уход и эффективное лечение под наблюдением квалифицированных специалистов. Больному создаются все условия для скорейшего выздоровления: прогулки на свежем воздухе, сбалансированное разнообразное питание, благоприятная психоэмоциональная обстановка, занятия лечебной гимнастикой и физиотерапия, а также современное оборудование и круглосуточная медицинская помощь.

Пожилым людям с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями также пойдет на пользу проживание в пансионате. При всем желании родственники не смогут обеспечить должный уровень организации образа жизни больного, особенно в большом городе, где неблагоприятная экологическая обстановка, стрессы, нарушения режима питания и зачастую одиночество престарелого человека могут спровоцировать обострение и критический исход болезней сердца. Реабилитационные центры предлагают услуги по размещению постояльцев старшего возраста как на длительный срок, так и на время отъезда родных в отпуск или по делам. Доверив родного человека опытным и заботливым профессионалам, вы можете быть спокойны за его здоровье на весь период пребывания в пансионате.

Лечение сердечной недостаточности у пожилых людей в Москве

В преклонном возрасте сердечная недостаточность часто протекает в хронической форме и имеет плохой прогноз. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) приводит к ряду неприятных последствий: снижается физическая активность и ухудшается качество жизни, декомпенсация ХСН требует госпитализации и может привести к смерти больного из-за «насосной» недостаточности сердца и желудочковых аритмий. Помимо миокарда, при ХСН поражаются кровеносные сосуды, мышцы, печень, почки, что дополнительно ухудшает состояние пациента.

При своевременном обращении к врачу и непрерывной терапии течение заболевания более благоприятное. Специалисты РГНКЦ успешно помогают пожилым пациентам сохранить работоспособность сердца и продлить жизнь.

Почему развивается сердечная недостаточность?

К появлению синдрома сердечной недостаточности приводят:

• ишемическая болезнь сердца, в том числе инфаркт миокарда;
• гипертоническая болезнь;
• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• нарушения ритма сердца;
• кардиомиопатии и др.

Нарушение сердечной деятельности бывает спровоцировано не только кардиологической патологией. Оно может стать осложнением инфекционных и эндокринных заболеваний, болезней почек и дыхательной системы.

Как проявляется синдром сердечной недостаточности?

Выраженность симптомов зависит от степени поражения мышечной ткани сердца. Обычно это целый комплекс проявлений:

• одышка;
• учащенный пульс;
• тахикардия;
• отечность конечностей;
• цианоз (синюшный оттенок слизистых оболочек и кожи).

В случаях, когда симптомы сердечной недостаточности у пожилых людей проявляются внезапно и стремительно развиваются, врачи говорят об острой патологии. Это состояние относят к неотложным, угрожающим жизни. Без медицинской помощи больной может умереть.

У пожилых людей чаще диагностируют хроническую форму синдрома. Патологические изменения прогрессируют медленно. Бывают периоды, когда физическое и психологическое состояние долго остаются стабильными. На поздних стадиях эпизоды обострения отмечаются чаще и становятся более заметными. Самочувствие ухудшается даже при минимальных физических нагрузках.

Лечебно-диагностическая помощь пожилым пациентам в РГНКЦ

При подозрении на сердечную недостаточность диагностика направлена прежде всего на выявление первичного заболевания, ставшего причиной развития синдрома. Пациенту могут быть назначены:

• анализы крови и мочи;
• ЭКГ и ЭхоКГ;
• УЗИ;
• КТ;
• рентгенография;
• коронарная ангиография;
• катетеризация сердца;v
• нагрузочные тесты и др.

После завершения обследования врач назначает медикаментозное лечение. Непрерывная терапия правильно подобранными средствами позволяет облегчить симптомы, улучшить работу сердца, контролировать состояние пациента.

В тяжелых случаях больному может потребоваться помощь кардиохирурга. При наличии показаний пациентам проводятся малотравматичные операции.

Центр располагается в Москве по адресу: улица 1-я Леонова, дом 16. Для уточнения цен на услуги и записи на лечение позвоните по указанным на сайте телефонам или воспользуйтесь онлайн-формой.

Статья сердечная недостаточность у пожилых людей

Сердечная недостаточность — это комплекс (синдром) объективных и субъективных признаков (симптомов) уменьшения сердечного выброса крови. Сердечная недостаточность делится на острую и хроническую, левожелудочковую (ЛСН) и правожелудочковую (ПСН).
С возрастом риск развития сердечно-сосудистой патологии увеличивается, поэтому большой процент пожилых людей страдает сердечной недостаточностью и нуждаются в адекватном и постоянном лечении.
Острые и хронические повреждения левого желудочка встречаются чаще, чем правого. Левый желудочек перекачивает кровь, насыщенную кислородом, из малого круга кровообращения в аорту и сосуды большого круга, поэтому при нарушении насосной функции левого желудочка возникает застой крови в легких. При острой левожелудочковой сердечной недостаточности быстро нарастают симптомы сердечной астмы и отека легких. Наиболее частая причина
ОЛСН у людей среднего и пожилого возраста — обширный инфаркт миокарда. Помимо отека легких ОЛСН может привести к развитию кардиогенного шока — тяжелейшей патологии с высокой летальностью. Пациенты с ОЛСН нуждаются в экстренной интенсивной догоспитальной терапии, транспортируются в специализированный стационар. Такие больные несколько суток лежат в кардиореанимации и только при благоприятном лечении болезни переводятся в обычную палату кардиологического отделения. После выписки их ожидает еще более длительная реабилитация.
Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность (ХЛСН) — это исход таких заболеваний, как постинфарктный кардиосклероз, атеросклеротический кардиосклероз, артериальная гипертензия, врожденные и приобретенные клапанные пороки кардиомиопатии. Главная жалоба больных — одышка, резко усиливающаяся при физической нагрузке. Беспокоят учащенное сердцебиение (тахикардия) и приступообразный кашель, сухой или влажный. Застой венозной крови в легких повышает нагрузку на правый желудочек. Компенсаторные возможности слабой стенки правого желудочка быстро истощаются, что приводит к развитию правожелудочковой недостаточности. Появляются отеки на ногах, цианоз, набухание шейных вен. Увеличивается в размерах печень, накапливается жидкость в брюшной полости (асцид). В этой стадии больной полностью утрачивает работоспособность, не может двигаться, не может лежать в горизонтальном положении. Схема лечения ХСН вырабатывается в стационаре опытным кардиологом. Как правило используются следующие основные группы препаратов:
1) Сердечные гликозиды — «молочко для стареющего сердца». Имеют много побочных эффектов, передозировка смертельно опасна. Поэтому отпускаются в аптеках строго по рецепту врача.
2) Мочегонные препараты. При лечении сердечной недостаточности применяются калиосберегающие диуретики (гипотиазид, верошперон.).
Наиболее эффективны — петлевые мочегонные (фурасимид). После их приема быстро уменьшается одышка и спадают отёки.
3) Антагонисты-кальция
4)Бетта-блокаторы
5) Ингибиторы АПФ (уменьшают задержку натрия и воды в организме.

Важно ежедневно следить за состоянием пожилого человека, замерять температуру и давление. В наших пансионатах для пожилых людей в Московской области вы получите должный уход за вашим пожилым родственником. Сердечная недостаточность — грозный синдром, прогрессирующий и без лечения неминуемо заканчивающийся гибелью больного. Тщательно скорректированная в каждом отдельном случае и постоянная терапия значительно улучшает качество жизни пациентов и продлевает ее на многие годы.

Сердечная недостаточность | Медицинский центр Медлайн

Сердечная недостаточность представляет собой нарушение, при котором сердце не способно удовлетворить потребности организма, что приводит к уменьшению кровотока, скоплению (застою) крови в венах и легких и/или другим изменениям, которые могут привести к еще большему ослаблению функции и потере эластичности сердца.

Сердечная недостаточность развивается, когда сократительное действие или расслабляющая способность сердца снижается, как правило, по причине слабости сердечной мышцы, потери ее эластичности или по обеим причинам. Многие заболевания, поражающие сердце, могут привести к развитию сердечной недостаточности.

Большинство пациентов вначале не имеют никаких симптомов, а одышка и утомляемость развиваются постепенно, от нескольких дней до нескольких месяцев.

Жидкость может накапливаться в легких, брюшной полости или в ногах.

Врачи, как правило, могут заподозрить сердечную недостаточность на основании симптомов, однако для оценки сердечной функции обычно выполняют различные обследования, такие как эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца).

Лечение заключается в лечении заболеваний, вызвавших сердечную недостаточность, изменении образа жизни и борьбе с сердечной недостаточностью с помощью лекарственных препаратов, хирургических методов или других вмешательств.

Сердечная недостаточность может возникнуть у людей любого возраста, даже у маленьких детей (особенно с врожденным пороком сердца). Однако она гораздо более распространена среди лиц пожилого возраста, поскольку у пожилых людей чаще развиваются заболевания, предрасполагающие к сердечной недостаточности (такие как ишемическая болезнь сердца, поражающая сердечную мышцу), или заболевания сердечных клапанов. При возрастных изменениях сердца его функция, как правило, также снижается.

Кровь выталкивается из сердца при сокращении сердечной мышцы (называемой систолой) и возвращается в сердце при расслаблении сердечной мышцы (называемой диастолой). Сердечная недостаточность развивается, когда сократительная или расслабляющая способность сердца снижается, как правило, по причине слабости сердечной мышцы, потери ее эластичности или по обеим причинам. В результате кровь вытекает из сердца в недостаточных количествах. Кровь может также накапливаться в тканях, вызывая застой. Именно поэтому хроническую сердечную недостаточность иногда называют застойной сердечной недостаточностью.

При сердечной недостаточности сердце не может перекачивать достаточно крови для удовлетворения потребности организма в кислороде и питательных веществах, поставляемых с кровью. В результате мышцы рук и ног устают быстрее, а почки не могут нормально функционировать. Почки фильтруют жидкость и отходы из крови в мочу, однако при нарушении сократительной функции сердца функция почек также нарушается, и они теряют способность к выведению лишней жидкости из крови. В результате количество жидкости в крови увеличивается, нагрузка на больное сердце увеличивается, создавая замкнутый порочный круг. Таким образом, сердечная недостаточность усугубляется.

Распространенной причиной сердечной недостаточности является ишемическая болезнь сердца.

Профилактика сердечной недостаточности включает лечение заболеваний, которые могут привести к ее развитию:

• Повышенное артериальное давление
• Ожирение
• Инфаркт миокарда
• заболевания сердечных клапанов
• Некоторые нарушения сердечного ритма
• Алкоголизм
• Анемия
• Заболевания щитовидной железы

В нашем центре можно получить консультацию кардиолога. Запись по т. 228-11-99.

 

Сердце – не камень

Здоровое сердце мы обычно не ощущаем. Оно чаще бьется лишь в минуты сильных эмоций — от страха или радости, любви или ненависти. Оно гулко и ровно отдается в ушах при больших нагрузках — беге, подъеме в крутую гору, в момент прыжка с парашютом.

А если оно вдруг ни с того ни с сего забилось, «провалилось куда-то», если в груди появилась острая боль, отдающая в лопатку, шею, врач, которому вы опишете свои ощущения, сразу заподозрит нелады в работе нашего главного моторчика. Это значит, что вашему сердцу не хватает кислорода, и оно задыхается.

Еще совсем недавно считалось, что сердечная недостаточность, нарушения ритма и другие проблемы возникают, как правило, у пожилых людей. Сегодня пациентами кардиолога все чаще становятся не только молодые люди, но и дети, а среди причин смертности сердечнососудистые заболевания стоят на первом месте. В чем причина? В экологии, в ритме жизни, в постоянных стрессах, в неправильном питании, или все гораздо сложнее ? Ответить на эти вопросы мы попросили врача терапевта-кардиолога, одного из ведущих специалистов ОКДЦ, Елену Васильевну Момот.

Что так сердце, что так сердце растревожено?

– Мы все чаще слышим о сердечной недостаточности, отчего она возникает и как от нее избавиться?

– Сердечная недостаточность – это синдром, развивающийся вследствие нарушения насосной функции сердца. Термин «синдром» означает совокупность симптомов, таким образом, сердечную недостаточность не следует считать заболеванием. К сожалению, типичные жалобы при сердечной недостаточности и некоторые объективные признаки довольно неспецифичны, что затрудняет диагностику данного патологического состояния.

Сердечная недостаточность может возникать в результате нарушения структуры сердца или его механической функции, а также при нарушениях ритма и проводимости. В каждом из этих случаев тактика лечения различная. Это обусловливает важность тщательного обследования пациентов, у которых можно заподозрить сердечную недостаточность. Частота этого синдрома, которым страдают главным образом пожилые, снижается, но распространенность его растет вследствие увеличения продолжительности жизни и усовершенствования методов терапевтического и хирургического лечения.

В данной когорте пациентов часто имеет место нарушение углеводного обмена. Гипергликемия иинсулинорезистентность переводят клетки в состояние повышенного оксидативного стресса, сопровождают многие факторы сердечно– сосудистого риска – артериальную гипертензию, нарушение обмена липидов, провоспалительное состояние, активацию процессов коагуляции и тромбообразования.

Смертность от хронической сердечной недостаточности среди больных сахарным диабетом в восемь раз выше, чем в популяции в целом. Столь большая значимость сахарного диабета у кардиологических больных требует проведения постоянного мониторинга и профилактического лечения.

– Что входит в обязательный стандарт такого мониторинга?

В стандартные исследования входит электрокардиограмма в 12 отведениях в состоянии покоя как первоочередной диагностический тест, при выявлении признаков эктопии необходимо проведение суточного мониторинга по Холтеру с целью уточнения клинически значимых нарушений ритма сердца и безболевой ишемии миокарда.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов трансторакальная доплеровская эхокардиография с цветным картированием, с определением сократительной способности миокарда и внутрисердечного кровотока, признана наиболее информативным исследованием у больных с подозрением на сердечную недостаточность. Однако, самым широкодоступным, быстрым и безопасным способом, дающим обширную информацию о размерах камер сердца, толщине их стенок и показателях систолической и диастолической дисфункции, по праву считается УЗИ сердца.

Иногда врачам необходимо выявление факторов, усугубляющих течение сердечной недостаточности на фоне сахарного диабета. В частности, обязательны лабораторные тесты, исключающие гипертиреоз, анемический синдром, почечную дисфункцию а также степень компенсации углеводных нарушений.

В ОКДЦ выполняется весь спектр клинико-гематологических, биохимических, иммунологических тестов необходимых для установки клинического диагноза хронической сердечной недостаточности на фоне сахарного диабета, в том числе и на ранних стадиях патологического процесса. Обязательным и необходимым является уточнение липидного спектра крови, уникальной методикой является липидограмма 2 уровня, которая включает в себя показатели липидограммы 1 уровня с добавлением ряда дополнительных тестов, детализирующих характер нарушения липидного обмена – концентрацию общих фосфолипидов, соотношение общего холестерина к фосфолипидам, аполипопротеина А I, аполипопротеина Б, соотношение Апо-Iк Апо-В, что позволяет оценить степень компенсаторного синтеза фосфолипидов в ответ на гиперхолестеринемию и гипертриглицеридемию.

В практическом отношении данные показатели служат ориентиром для назначения липотропных препаратов. С целью исключения почечной дисфункции на ранних этапах формирования хронической сердечной недостаточности целесообразно исследовать маркер нарушенной функции почек цистатин С. При этом повышенные значения этого теста могут коррелировать с тяжестью хронической сердечной недостаточности, интересно, что при формировании болезни Альцгемера также отмечается значимое превышение цистатина С над должными величинами.

Специалисты уверены, что на современном этапе цистатин С – самый точный эндогенный маркер скорости клубочковой фильтрации, высокочувствительный маркер тяжести сердечно-сосудистых событий, независимый от кардиальных биомаркеров, он также рассматривается как перспективный маркер инвазивности некоторых злокачественных заболеваний.

Таким образом, приоритетной остается оценка роли мониторинга – биохимического и технологического для раннего выявления признаков декомпенсации, и ее предотвращения. Очевидно, что успехи лечения хронической сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса на фоне сахарного диабета позволили нашим пациентам жить дольше и лучше.

Молодые все чаще хватаются за сердце

– Почему в последние годы цифры заболеваемости сердечнососудистой патологией растет у совсем еще молодых людей?

– Я думаю, что это связано, прежде всего, с отсутствием должного внимания к своему здоровью, особенно со стороны мужчин, с неправильным образом жизни : с гиподинамией, злоупотреблением алкоголем, с курением, с нарушениями в рационе питания, и конечно, со стрессами. Отсюда и показатели заболеваемости.

На первом месте – артериальная гипертония (ею страдают 39,9% кардиологических больных), затем идёт ишемическая болезнь сердца (23%), болезни сосудов мозга (21,6%) и другие заболевания (кардиомиопатии, сложные аритмии, лёгочная гипертензия) – на их долю приходится 15,5% заболевших.

Однако врачи нашего центра нередко видят и совсем молодых пациентов – мужчин в возрасте 30 лет, которые занимаются спортом, правильно питаются, но всё равно заболевают. Причём весьма тяжело.

– С чем это связано?

– Думаю, одна из ключевых причин – наследственный фактор. В частности, это может быть связано с нарушениями в свёртывающей системе крови. Нам достоверно известно, что существуют генетические механизмы, которые ведут к образованию тромбов и даже жизнеугрожающим нарушениям ритма. В ОКДЦ есть возможность выявить такие риски с помощью новейших лабораторных тестов.

Во всем виноваты гены?

– Возможно, что такая генетическая предрасположенность стала причиной увеличения числа детей с болезнями сердца?

– В последнее десятилетие, к сожалению, действительно отмечается рост различных заболеваний и патологических состояний сердечно – сосудистой системы у детей самого разного возраста это не только врожденные заболевания сердца, но и различные приобретенные болезни, дисфункции сердечно – сосудистой и нервной системы, включая «помолодевшую» артериальную гипертензию, ранний атеросклероз сосудов, нарушения ритма сердца, миокардиодистрофии, особенно у детей, занимающихся спортом.

Поэтому при малейшем недомогании, ребенка нужно показать грамотному педиатру, который, при необходимости, направит маленького пациента к узким специалистам — неврологу или к кардиологу. В ОКДЦ ведет прием детский кардиолог, который разберется с симптомами и вовремя поставит диагноз.

– Но, если у педиатра районной поликлиники возникает сомнение в постановке диагноза, он обязан направить ребенка к кардиологу? Консультация детского кардиолога обязательна при дефиците массы тела ребенка или при ожирении. Но даже в тех случаях, когда таких проблем, казалось бы не возникает, перед началом учебного года, или перед «походом» в детский сад стоит побывать у доктора, чтобы подстраховать ребенка перед предстоящими переменами, связанными с увеличением физических и умственных нагрузок, изменениями режима дня и отдыха, сменой эмоционального фона.

Детский кардиолог проведет осмотр Вашего ребенка, и при необходимости назначит специальное кардиологическое обследование, в стандарт которого входит не только измерение давления, но и УЗИ сердца, ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления, холтеровское, мониторирование , ЭКГ, рентген органов грудной клетки, велоэргометрия, тредмил тест и лабораторные исследования, По результатам такого обследования будут даны индивидуальные рекомендации по режиму, питанию, физическим нагрузкам, или назначено лечение с последующим динамическим наблюдением и коррекцией назначений.

Я рекомендую посетить кардиолога и после перенесенных заболеваний, если ребенок переболел ОРВИ, ангиной, детскими инфекциями, или после обострения хронических воспалительных и аллергологических процессов, с целью выявления вторичных изменений сердца. Особую бдительность необходимо проявлять в отношении детей из семей, в которых есть родственники, страдающие заболеваниями сердечнососудистой системы, ведь ранее выявление каких либо отклонений и коррекция их в детском возрасте позволит предупредить их дальнейшее развитие и осложнение во «взрослой» жизни.

Взаимосвязь липогенеза жирных кислот и сердечной недостаточности у пожилых людей: проспективное исследование

Липогенез de novo (DNL) — это эндогенный путь, который превращает избыток диетического крахмала, сахара, белка и алкоголя в специфические жирные кислоты (ЖК). Хотя повышенный DNL связан с несколькими метаболическими аномалиями, мало что известно о том, как долгосрочные привычные уровни и изменения концентраций ЖК связаны с сердечной недостаточностью (СН).

Методы и результаты: Проспективно исследовалось 4249 участников. ЖК измерялись при 1 посещении, по истечении 6 лет, и 13 лет с использованием газовой хроматографии, а также факторы риска СН были измерены с использованием стандартных методов. Проспективно оценивалась взаимосвязь развития СН с уровнем ЖК. За 22,1 года наблюдения выявлено 1304 случая СН. Изменения уровней пальмитиновой кислоты (16:0) были положительно связаны с развивающейся СН. Показатели 7-гексадеценовой (16:1n-9) и вакценовой кислоты (18:1n-7) были положительно связаны с риском СН, соответственно. Показатели миристиновой (14:0), пальмитолеиновой (16:1n-7), стеариновой (18:0) и олеиновой кислоты (18:1n-9) не были связаны с развитой СН. 

Выводы: Уровень пальмитиновой кислоты был положительно связан с возникновением СН у пожилых людей. Изменения уровня 7-гексадеценовой и вакценовой кислоты также были положительно связаны с дебютом СН. Эти данные подтверждают потенциальную роль липогенеза ЖК развитии СН.
 

Serial Biomarkers of De Novo Lipogenesis Fatty Acids and Incident Heart Failure in Older Adults: The Cardiovascular Health Study (nih.gov) 
Lee Y, Lai HTM, de Oliveira Otto MC, Lemaitre RN, McKnight B, King IB, Song X, Huggins GS, Vest AR, Siscovick DS, Mozaffarian D. Serial Biomarkers of De Novo Lipogenesis Fatty Acids and Incident Heart Failure in Older Adults: The Cardiovascular Health Study. J Am Heart Assoc. 2020 Feb 18;9(4):e014119. doi: 10.1161/JAHA.119.014119. Epub 2020 Feb 5. PMID: 32020839; PMCID: PMC7070205.

Отеки ног при сердечной недостаточности у пожилых людей

Сердечная недостаточность (СН) возникает в пожилом возрасте очень часто. И основная причина этого, накопление за жизнь сосудистых и сердечных проблем. Организм уже не может справляться с нагрузками, и сократительная функция сердца снижается. Появляется много проблем со здоровьем, к которым относятся одышка даже при небольших нагрузках, повышенная утомляемость, нарушается сердечный ритм.

Отеки при сердечной недостаточности у пожилых людей наиболее часто встречаемое проявление, которое значительно ухудшает качество жизни и приводит к тому, что человеку сложно даже совершать уход за собой. Своевременное и корректное лечение сердечного отека ног дает пациенту возможность вернутся к активной жизни.

Отеки при СН

Отеки ног при сердечной недостаточности у пожилых людей начинают проявляться еще в начале развития патологии. Опухание обусловлено задержкой жидкости в организме, моча не выделяется в достаточных количествах, происходит застой венозной крови из-за снижения сократительной функции сердца. Усугублять проблему может повышенная концентрация натрия в крови, который задерживает воду.

В начале возникновения проблемы сердечные отеки ног видны на лодыжках, в области стоп. Если вовремя не реагировать на начало заболевания, то оно будет проявляться с еще большей интенсивностью, особенно вечером после больших нагрузок в течении дня.

Могут ли возникать отеки при СН, не взаимосвязанные с нею?

Отечность ног при сердечной недостаточности у пожилых пациентов вполне может и не быть проявлением конкретно этого заболевания. Если человек не соблюдает режим питья в течение дня или любит соленую пищу, то отеки могут также появляться. Или могут проявиться при сильных нагрузках. В таком случае, отеки подобного происхождения не имеют такой опасности как отечность при сердечной недостаточности.

Отличить обычные отеки от патологических можно по следующим проявлениям:

• ноги отекли симметрично;
• отеки нарастают постепенно и медленно;
• у них большая плотность, если надавить появляется углубление;
• наиболее заметны вечером.

Основная опасность в том, что пожилой человек может самостоятельно не заметить проблему, не придать значения опухшим ногам. Поэтому так важен уход за ним, когда рядом всегда есть кто-то, кто может вовремя заметить патологию и отправить на лечение. Ведь, если не реагировать, то возникнет отек легких при сердечной недостаточности у пожилых, а это опасно.  Как снять отек ног при сердечной недостаточности и не навредить организму? Обратитесь за профессиональной помощью. Самолечение может привести к опасным последствиям для вашего здоровья. Только врач сможет установить истинную причину отечности и точно знает, как избавиться от нее и не навредить организму.

Лечение

Отеки при сердечной недостаточности у пожилых, лечение которых проведено вовремя не вызовут осложнений. Терапию проводят с использованием диуретиков на основе таких действующих веществ, как фуросемид, верошпирон, пиретамид, буметамид, триамтерен, торасемид. Параллельно принимают витамины и минералы. Ведь при длительном приеме диуретиков, они из организма выводятся. 

Если же вы хотите использовать народные средства от отеков ног при сердечной недостаточности (мочегонные отвары и настои, компрессы и т.п.), в первую очередь, проконсультируйтесь с вашим врачом. 

Но проблема решается не только медикаментами, гораздо более важным является правильный режим дня, полноценный 9 часовой отдых и диета. Вот почему основа избавления от проблемы – уход за больным. С помощью него обеспечивается покой, правильные физические нагрузки и нормальный режим приема жидкости, ограничение в соли и т. д. 

Болезни сердца у пожилых людей

Мы — стареющее население. По оценкам, в 2000 году 20% людей в Европе будут старше 65 лет. Доля населения старше 80 лет, так называемых «пожилых людей», растет наиболее быстро. Продолжительность жизни в любом возрасте также увеличивается. В 65 лет ожидаемая продолжительность жизни колеблется от 14,9 до 18,9 года, а в 80 лет — от 6,9 до 9,1 года для мужчин и женщин соответственно. Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти среди людей старше 65 лет1, и, что наиболее важно, они ответственны за значительную заболеваемость и большое бремя инвалидности, особенно в обществе.

Сердечно-сосудистые патологии, такие как гипертония и цереброваскулярные заболевания, и сердечные заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, аритмии и сердечная недостаточность, увеличиваются с возрастом. ^w1 Сам процесс старения также влияет на сердечно-сосудистую систему. Трудно отличить «нормальное» старение, которое неизбежно, от возрастной патологии, которую можно предотвратить или вылечить. ^w2 Возрастные изменения чаще всего наблюдаются у «старых стариков», избежавших сердечно-сосудистой патологии в более раннем возрасте.Эта группа демонстрирует двойственные, часто взаимодействующие, процессы биологического старения сердечно-сосудистой системы и возрастной патологии. Эта комбинация изменяет патофизиологию заболевания, так что знания об этом состоянии и его лечении, полученные из исследований «молодых людей» (65–75 лет), не всегда применимы к «пожилым людям». Пожилые пациенты отличаются от «пробных» пациентов любого возраста в силу других сопутствующих заболеваний и приема нескольких лекарственных препаратов, которые неизменно являются критериями исключения для включения в исследования по лечению.

Возрастные структурные изменения

Сердечные

• Увеличение толщины стенки левого желудочка независимо от какого-либо повышения артериального давления. 2 Это связано с гипертрофией отдельных миоцитов с прогрессирующей потерей количества миоцитов. Также происходит накопление интерстициальной соединительной ткани, а в «старых старых» — накопление амилоидных отложений. ^w3

• Повышенный фиброз и кальциноз клапанов, особенно митрального кольца и аортального клапана. ^{w3 w4} Недавно было показано, что склероз аорты без обструкции оттока не является доброкачественным состоянием, о котором когда-то думали, и связан со значительным увеличением сердечно-сосудистой и общей смертности. ^w5

• Потеря клеток в синоатриальном узле. К 75 годам остается только 10% клеток, которые присутствовали в 20 лет. Происходит потеря мышечных клеток и небольшое увеличение фиброзной ткани в межузловых путях. Остальная часть проводящей системы также затронута, но в меньшей степени. ^w4 Эти изменения происходят при отсутствии ишемической болезни сердца.

Особенности нормального процесса старения

^w2

• Универсальный внутри вида

• Присущий человеку

• Вредно для выживания

• Прогрессирующий и необратимый

12 Сосудистый

• Повышенная жесткость периферических и центральных артерий, вызванная пролиферацией поперечных связей коллагена, гипертрофией гладких мышц, кальцификацией и потерей эластичных волокон. ^w6

• Увеличение количества участков отложения липидов вызывает эндотелиальные изменения, которые снижают ламинарный кровоток. Эти изменения не зависят от атеросклероза. ^w6

• Более диффузные изменения коронарной артерии. Самые ранние изменения обычно появляются в левой коронарной артерии в молодости или в зрелом возрасте, тогда как правая и задняя коронарные артерии обычно не вовлекаются до достижения возраста 60 лет.

Возрастные функциональные изменения

Систолическая функция левого желудочка

• У пациентов, тщательно обследованных для исключения ишемической болезни сердца и гипертонии, с возрастом систолическая функция левого желудочка мало изменяется, хотя сердечный выброс может снижаться параллельно с уменьшением безжировой массы тела.1 ^w7 Детерминанты сердечного выброса, на которые может влиять возраст, включают частоту сердечных сокращений, преднагрузку и постнагрузку, работоспособность мышц и нейрогормональную регуляцию.

• Увеличение частоты сердечных сокращений в ответ на физическую нагрузку или стресс, вызванное не сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно инфекциями, ослабевает с возрастом.3 ^w8 Ударный объем увеличивается только при «движении вверх» по кривой Фрэнка Старлинга. ^{w9 w10} Таким образом, конечный диастолический объем увеличивается.Эти возрастные изменения сердечной реакции на упражнения имитируются β-адренергической блокадой, ^w11 , но β-адренергические агонисты не обращают вспять этот процесс старения. ^w12 Снижение работоспособности с возрастом может быть связано не только с изменениями сердечной деятельности, но и с периферическими факторами, кровотоком и мышечной массой.

Диастолическая функция

• Скорость и объем раннего диастолического наполнения с возрастом уменьшаются.1 ^w13 Структурные изменения, описанные выше, частично объясняют это снижение, но недавние открытия частичной обратимости с блокаторами кальциевых каналов4 или экзогенными антагонистами рецепторов ангиотензина II ^w14 иллюстрируют динамичный и, следовательно, потенциально обратимый характер процесса.

• Старому сердцу требуется сокращение предсердий для поддержания адекватного диастолического наполнения, поэтому фибрилляция предсердий, столь распространенная у пожилых людей, оказывает непропорциональное влияние на сердечную функцию. ^w7

• Пониженная податливость желудочков приводит к более высокому диастолическому давлению в левом желудочке в покое и во время физических упражнений. ^{w8 w13} В результате при нормальной систолической функции может возникнуть застой в легких и системных венах. ^w15 При увеличении постнагрузки на левый желудочек возникает гипертрофия левого желудочка, даже при отсутствии гипертензии или стеноза аорты. ^{w16 w17} Диастолическая дисфункция, по крайней мере на ранних стадиях, может быть признаком нормального старения.Однако позже это патологический процесс, приводящий к значительной гипертрофии левого желудочка. На этой стадии, вероятно, присутствует ишемическая болезнь сердца, гипертония или другая патология.

• Возрастное снижение плотности капилляров и коронарного резерва может вызвать ишемию миокарда и, следовательно, дальнейшие диастолические нарушения при отсутствии коронарного атеросклеротического заболевания.2 ^w18 Связанное с возрастом снижение скорости максимальной способности связывания кальция саркоплазматической сетью и / или возрастное увеличение чистого транс-сарколеммального притока кальция также может способствовать диастолическим желудочковым аномалиям. ^{w19 w20}

Сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность — это болезнь «пожилых» людей, и в отличие от ишемической болезни сердца заболеваемость продолжает расти с возрастом. Лишь 17% людей с сердечной недостаточностью моложе 65 лет 5, однако большинство интервенционных исследований лечения хронической сердечной недостаточности были сосредоточены на этой группе меньшинства и экстраполировали результаты на более старшее большинство. ^{w21 w22} «Диастолическая» сердечная недостаточность, вероятно, является первичной гемодинамической дисфункцией у пожилых людей.Среди пациентов старше 80 лет с клинически установленной сердечной недостаточностью до 70% сохранили систолическую функцию, ^w21 , тогда как, вероятно, менее 10% пациентов в возрасте до 60 лет сохранили систолическую функцию6. об этой высокой распространенности диастолической дисфункции, поскольку она имеет значение для лечения. Более 75% пожилых пациентов с сердечной недостаточностью страдают гипертонией и / или ишемической болезнью сердца, а у пациентов с диастолической дисфункцией может наблюдаться декомпенсированная сердечная недостаточность, вызванная неконтролируемым артериальным давлением или прогрессированием ишемической болезни сердца. ^w23

Клиническая картина

Симптомы и признаки сердечной недостаточности схожи у молодых и пожилых людей, но неспецифические проявления чаще встречаются у пожилых людей.1 ^w24 Исследования на уровне сообществ показали, что возможно до половины «старых» пациентов с сердечной недостаточностью, ограничивающей активность, не диагностируют и поэтому не лечат.7 Сами пожилые люди, их родственники и, к сожалению, некоторые из их врачей ожидают, что многие признаки сердечной недостаточности у пожилых людей являются результат нормального старения — «чего вы ждете в его возрасте?» Пациенты могут испытывать замешательство, депрессию, усталость, потерю веса, неподвижность или «социальный кризис». ^w25 У пациентов с хронической сердечной недостаточностью, вызванной систолической дисфункцией, обычно наблюдается постепенное ухудшение дневных симптомов и пароксизмальная ночная одышка, тогда как у пациентов с диастолической дисфункцией симптомы могут проявляться более резко.

Клинически трудно различить систолическую и диастолическую сердечную недостаточность. У некоторых пациентов может быть сочетание того и другого, особенно на более поздних стадиях заболевания. Как и у более молодых пациентов, нормальная ЭКГ в 12 отведениях практически исключает значительную сердечную недостаточность.Все пожилые пациенты должны иметь доступ к эхокардиографии для облегчения диагностики. Это позволит диагностировать причинные факторы, такие как поражения клапанов, и обеспечить оценку гемодинамической (систолической или диастолической) функции. Предполагалось, что нормальная или сохраненная систолическая функция при сердечной недостаточности подразумевает диастолическую дисфункцию, но этого уже недостаточно, поскольку теперь у нас есть рекомендации Европейского общества кардиологов, дающие четкие эхокардиографические критерии диастолической сердечной недостаточности — по крайней мере, применимые к «молодым старикам». » пациент.8

Ведение

Диуретики

Ведение систолической сердечной недостаточности у пожилых пациентов, как и у более молодых, включает использование диуретиков, вазодилататоров и кислородных добавок (таблица 1). Большинству пожилых пациентов потребуется петлевой диуретик из-за снижения скорости клубочковой фильтрации, обусловленного возрастом и сердечной недостаточностью. Тиазидные диуретики неэффективны при скорости клубочковой фильтрации менее 30-40 мл / мин. Имеется возрастное снижение общего содержания калия в организме, что предсказывается пропорциональным уменьшением безжировой массы тела, но не концентрации калия в плазме. ^w26 Задержка калия является более серьезной проблемой, чем гипокалиемия у пожилых пациентов, особенно при комбинированном применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и калийсберегающих диуретиков или добавок. Кроме того, пожилым людям следует избегать применения калийсберегающих диуретиков из-за повышенного риска гипонатриемии и уремии, а также гиперкалиемии. Хотя следует принимать во внимание метаболические побочные эффекты диуретиков, физические эффекты неизменно более важны для пожилых пациентов.Таким образом, для пациента, чья подвижность нарушена из-за артрита, болезни Паркинсона или даже самой сердечной недостаточности, недержание мочи с помощью петлевых диуретиков в высоких дозах не способствует соблюдению режима лечения. Точно так же острая задержка у мужчин и женщин не создает хороших отношений между врачом и пациентом. Поэтому лучше всего начинать с низкой дозы и постепенно повышать ее, например, в зависимости от ее влияния на массу тела.

Побочные эффекты диуретиков у пожилых людей

• Недержание мочи

• Задержка мочи

• Гипонатриемия

• Гиперкалиемия

Таблица 1

Доказательства пользы от сердечной недостаточности для лечения симптомов сердечной недостаточности и смертности от лекарств. пациенты старше 75 лет

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ продемонстрировали улучшение гемодинамики, функциональности и смертности у пациентов с сердечной недостаточностью. ^{w27 w28} К сожалению, они часто не назначаются пожилым пациентам или, если назначаются, назначаются в субоптимальных дозах.5 Гипотензия при первой дозе не представляет особой проблемы для пожилых пациентов, поскольку начало приема низких доз ингибиторов АПФ, предпочтительно с коротким действием. каптоприл стал стандартной практикой. После их введения следует внимательно следить за функцией почек. ^w29 Кашель, который можно плохо описать и спутать с ранней пароксизмальной ночной одышкой, часто встречается у пожилых пациентов.В пожилом возрасте генерализованный атеросклероз может увеличить риск стеноза почечной артерии, тем самым увеличивая риск почечной недостаточности, спровоцированной ингибиторами АПФ. Место антагонистов рецепторов ангиотензина II в рутинном ведении пациентов с сердечной недостаточностью любого возраста остается проблематичным. Благоприятный эффект лозартана, наблюдаемый в ELITE I, был подтвержден в ELITE II, но в этом более крупном исследовании было показано, что лозартан не лучше каптоприла. Однако оба испытания продемонстрировали, что пожилых пациентов можно успешно привлекать к интервенционным исследованиям лечения сердечной недостаточности.9 ^w30

Инотропы

Данные об использовании дигоксина при систолической сердечной недостаточности с нормальным синусовым ритмом неоднозначны, ^w31 , но есть некоторые доказательства его пользы для пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью; При приеме дигоксина сообщалось о меньшем количестве клинических ухудшений, госпитализаций и обращений за неотложной помощью. ^w32 Дигоксин следует применять с осторожностью у пожилых людей из-за его узкого терапевтического окна, ^w33 , и рекомендуется контролировать концентрации в крови, особенно если обстоятельства меняются и у пациента развивается преренальная уремия (грипп, инфекция грудной клетки, обезвоживание, гематемезис).Другие возможные инотропы не могут быть рекомендованы для рутинного применения у пожилых пациентов в настоящее время.

Другие фармакологические агенты

Отсутствие у пожилых пациентов в недавних исследованиях β-блокаторов и спиронолактона при сердечной недостаточности затрудняет оценку их эффективности у пожилых пациентов. Тем не менее, вероятно, что пожилой пациент с сердечной недостаточностью получит пользу, но это требует подтверждения. Для пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ обычной практикой было использование комбинации гидралазина и мононитрата изосорбида. ^{w34 w35} Хотя прямых сравнений гидралазина, мононитрата изосорбида и антагонистов рецепторов ангиотензина II не проводилось, вполне вероятно, что последние будут лучше переноситься пожилыми пациентами.

Общие меры

Постельный режим не рекомендуется для пожилых пациентов, потому что риск тромбоэмболии и физического ухудшения состояния намного перевешивает любые преимущества.10 Следует использовать компрессионные чулки, а у неподвижного пациента с тяжелой недостаточностью и / или фибрилляцией предсердий следует рассмотреть возможность антикоагуляции. предохраняют от развития тромбоза глубоких вен и эмболизации. ^w36 Хотелось бы надеяться, что период антикоагуляции следует ограничить до восстановления подвижности. В рекомендациях Европейского общества кардиологов подчеркивается важность общих мер по образу жизни, которые, вероятно, имеют одинаковую пользу для пожилых пациентов.11 Ограничение жидкости обычно не является необходимым и может быть опасным, поскольку многие пожилые пациенты плохо перорально принимают во время болезни. Ограничение потребления соли часто затруднено, поскольку многие пожилые пациенты выживают на полуфабрикатах с высоким содержанием соли.Пожилые люди также страдают «сердечной кахексией» — потерей обезжиренной массы. ^w37 Механизм неясен, хотя всасывание жира нарушено, ^w38 , но нет доказательств потери белка в желудочно-кишечном тракте. ^w39 Апоптоз скелетных мышц часто встречается у пациентов с сердечной недостаточностью. ^w40 Часто не замечают, пока отек не исчезнет в результате лечения диуретиками.

Социальное бремя сердечной недостаточности для пожилых пациентов в значительной степени игнорируется.Многие пожилые пациенты живут одни, и начало сердечной недостаточности резко снижает независимость. Предоставление помощи по дому, покупателя, вспомогательных средств или приспособлений может существенно улучшить качество жизни и удержать пациентов в их собственных домах. Эти меры так же важны, как и медикаментозное лечение многих пожилых пациентов.

Клиники поддержки

Исследования показали эффективность клиник поддержки пациентов с сердечной недостаточностью под руководством медсестер за счет сокращения количества повторных госпитализаций, улучшения соблюдения режима приема лекарств, повышения качества жизни и улучшения просвещения пациентов. ^w41–43 Наши собственные простые исследования пожилых неотобранных пациентов, выписанных из больницы, демонстрируют значительное улучшение переносимости физической нагрузки, качества жизни, приверженности к лечению и 60% -ное сокращение повторных госпитализаций в течение трех месяцев после выписки из больницы. Более интенсивное междисциплинарное вмешательство в США под руководством медсестры улучшило качество жизни и сократило количество повторных госпитализаций избранных пожилых пациентов с сердечной недостаточностью.12 Внимание к оказанию поддержки пожилым пациентам с сердечной недостаточностью может быть более выгодным и экономически эффективным, чем приверженность к новейшему препарату руководство по использованию.

«Диастолическая» сердечная недостаточность

Лечение сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией не так однозначно, как лечение сердечной недостаточности, при которой систолическая функция нарушена. Цели лечения должны заключаться в улучшении расслабления и наполнения желудочков. Внимание к отягчающим факторам (таким как артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, анемия и обструкция оттока левого желудочка) является первым шагом в лечении. Нет исследований по лечению диастолической сердечной недостаточности, поэтому рекомендации по лекарствам могут быть сделаны только на эмпирической основе.Несомненно, пациенты получают симптоматическую пользу от диуретиков. Однако следует избегать гиповолемии и снижения преднагрузки, вызванного чрезмерно высоким диурезом. Таким образом, петлевые диуретики следует начинать с низкого уровня и тщательно контролировать. Дигоксин не показан и может быть вредным. ^w33 Агенты, которые могут улучшить наполнение желудочков в диастолу, включают β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и, возможно, ингибиторы АПФ.9 Было показано, что блокаторы кальциевых каналов улучшают диастолическое наполнение левого желудочка, независимо от того, связано ли нарушение с возрастом или вызвано ишемической болезнью сердца. или гипертония. ^{w13 w20 w44} Ожидаются исследования эффективности β-блокаторов и ингибиторов АПФ при диастолической сердечной недостаточности. ^w45

Прогноз

Сердечная недостаточность, вызванная диастолической дисфункцией, имеет лучший прогноз с точки зрения смертности, чем систолическая сердечная недостаточность.13 Пятилетняя смертность при систолической сердечной недостаточности составляет около 50%. ^w46 У пожилых пациентов и пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью летальность в течение одного года составляет не менее 30%.У пожилых мужчин смертность выше, чем у женщин, а у белых мужчин риск смерти на 10% выше, чем у чернокожих. ^w47 Эти цифры подчеркивают важность стратегий вторичной профилактики и раннего выявления и лечения сердечной недостаточности у пожилых пациентов. Прогноз также зависит от наличия других сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, гипертония и сосудистые осложнения диабета. ^w48 Кроме того, пожилые пациенты страдают множественными патологиями, которые необходимо учитывать при планировании лечения или оценке прогноза.

Застойная сердечная недостаточность является наиболее частой причиной госпитализации пожилых пациентов в США, причем пациенты часто подвергаются повторной госпитализации. ^w49 Плохая приверженность к лечению, особенно диуретикам, является важным фактором и сообщается почти у 50% пожилых пациентов с застойной сердечной недостаточностью. ^w50

Ишемическая болезнь сердца

Заболеваемость коронарной болезнью увеличивается с возрастом. Сам по себе возраст является независимым фактором риска ишемической болезни сердца. ^{w51 w52} Шестьдесят процентов всех смертей, связанных с острым инфарктом миокарда, приходится на пациентов старше 75 лет. ^w53 Исследование аутопсии пациентов в возрасте 90 лет и старше показало, что у 70% пациентов был закупорен один или несколько коронарных сосудов. ^w54

В последние годы смертность от ишемической болезни сердца снизилась у пожилых пациентов, но в меньшей степени, чем у более молодых пациентов. Факторы риска аналогичны факторам риска у более молодых пациентов и в равной степени поддаются корректировке.

Инфаркт миокарда

Пациенты пожилого возраста могут описывать типичную центральную боль в груди при инфаркте миокарда, но с такой же вероятностью они проявляют одышку без боли. ^w55 Как и при застойной сердечной недостаточности, они могут неспецифически проявляться спутанностью сознания, обмороком, головокружением или болями в эпигастрии. ^{w56 w57} В исследовании Framingham было отмечено, что 42% инфарктов миокарда были клинически бессимптомными или нераспознанными у мужчин в возрасте 75–84 лет по сравнению с только 18% у мужчин в возрасте 45–54 лет. ^w58 Доля нераспознанных инфарктов миокарда была выше у женщин. В некоторых исследованиях сообщается, что до 60% инфарктов миокарда могут быть нераспознаны в очень старом возрасте. ^w59 Пациенты с нераспознанным инфарктом миокарда чаще страдают гипертонией, диабетом и курением, а также имеют меньшую распространенность предшествующей стенокардии. ^{w60 w61}

Факторы риска одинаковы для обоих полов, но женщины имеют менее благоприятный профиль психосоциального риска, включая одиночество, что отрицательно влияет на прогноз. ^w62 Пожилые люди и женщины всех возрастов позже попадают в больницу. ^{w63 w64} В одном исследовании сообщается, что пациенты старше 80 лет откладывают вызов парамедиков более чем на 6,5 часов по сравнению с 3,9 часами у более молодых пациентов. ^w65 У пожилых пациентов в два раза выше, чем у молодых, вероятность инфаркта миокарда без зубца Q14. До 40% пожилых пациентов не имеют типичного подъема ST или зубца Q на ЭКГ при поступлении. ^w65 Инфаркт правого желудочка также чаще встречается у пожилых пациентов 15, и уровень смертности в этой группе достигает 75%. ^w66

Ведение

К сожалению, пожилые пациенты были в значительной степени исключены из рандомизированных контролируемых исследований методов лечения инфаркта миокарда. Объединенные данные нескольких крупных плацебо-контролируемых исследований показывают, что абсолютное снижение смертности, по крайней мере, столь же велико как у пожилых, так и у молодых пациентов. ^w67 Неудивительно, что пациенты пожилого возраста реже получают тромболизис, чем пациенты более молодого возраста, учитывая различия в клинических проявлениях.Противопоказания аналогичны противопоказаниям для более молодых пациентов, но пациенты пожилого возраста чаще испытывают побочные эффекты от лечения. У пациентов старше 75 лет, получающих тромболитики, наблюдается превышение восьми геморрагических инсультов на тысячу пациентов, и это может происходить чаще с рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rt-PA), чем со стрептокиназой. ^w68 Следовательно, решение о проведении тромболизиса и выбор используемого агента должны зависеть от общей оценки риска по сравнению с потенциальной пользой.

Аспирин следует назначать пациентам старшего возраста, как и пациентам более молодого возраста. В ISIS-2 абсолютная польза от аспирина была наибольшей у пациентов старше 70 лет. ^w69 При отсутствии противопоказаний раннее применение β-адреноблокаторов снижает смертность после инфаркта миокарда в любом возрасте. ^{w70 w71} Ингибиторы АПФ следует назначать гемодинамически стабильным пациентам, особенно пожилым пациентам, в течение 24 часов, если есть какие-либо признаки сердечной недостаточности, и, возможно, обычно при наличии большого переднего инфаркта миокарда. ^{w72 w73} Другие виды лечения, включая нитраты и кислород, следует назначать так же, как и более молодым пациентам. Пациентам пожилого возраста рекомендуются меньшие дозы морфина.

Доказательств в пользу рутинного использования нефракционированного гепарина при остром инфаркте миокарда недостаточно, но его польза при нестабильной стенокардии очевидна. Низкомолекулярный гепарин, эноксапарин, превосходил нефракционированный гепарин в снижении частоты рецидивов стенокардии, инфаркта миокарда и смертности у пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом без зубца Q. ^{w70 w74}

При остром инфаркте роль первичной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) в этой возрастной группе не оценивалась, за исключением одного небольшого исследования, в котором смертность между ЧТКА и стрептокиназой сравнивалась в лучшую сторону16. мало данных об использовании интракоронарных стентов у пожилых людей.

Прогноз

Госпитальная смертность среди пациентов с инфарктом миокарда старше 70 лет как минимум в три раза выше, чем среди более молодых пациентов. ^{w75 w76} Пожилые пациенты имеют высокий риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений. У женщин более высокая общая смертность, связанная с инфарктом миокарда. ^w77 Плохой прогноз в этой возрастной группе многофакторный. Многочисленные исследования показали, что терапевтический подход к пожилым пациентам неоправданно менее агрессивен, чем к более молодым пациентам, а потенциально полезные препараты используются недостаточно. ^{w78 w79}

Вторичная профилактика

Факторы риска должны быть идентифицированы у пожилых пациентов и, если возможно, изменены.Меры образа жизни, такие как диета, курение и физические упражнения, следует учитывать независимо от возраста пациента. Удивительно легко убедить пожилых пациентов, которые курили сигареты полвека, отказаться от этого, если им предоставят всю информацию. Гипертонию, особенно изолированную систолическую гипертензию, следует строго лечить, отслеживая побочные эффекты лекарств, которые чаще встречаются у пожилых пациентов. Пациенты должны пройти скрининг на нарушение толерантности к глюкозе или инсулинозависимый сахарный диабет, и оба пациента должны пройти лечение для поддержания нормальной гликемии.Пациенты с повышенным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) должны получать рекомендации по питанию и принимать статины, как и более молодые пациенты. Правастатин снижает коронарные события и смертность у пациентов в возрасте до 75 лет со средним уровнем холестерина в течение пятилетнего периода наблюдения17. Холестерин может быть более плохим предиктором коронарных событий у пожилых людей, поскольку на его концентрацию в плазме влияет сопутствующая патология. Пациенты старше 75 лет не участвовали в крупных исследованиях по снижению уровня липидов. Однако из-за накопления других, возможно, немодифицируемых факторов риска вмешательство, вероятно, все еще оправдано. ^{w80 ​​}

Реабилитация

Все пожилые пациенты без серьезных когнитивных нарушений должны иметь доступ к кардиологической реабилитации с целью поддержания максимального физического состояния и личной независимости. Персонал программ кардиологической реабилитации должен знать о сопутствующих заболеваниях пациентов и при необходимости изменять программы и поддержку. Было обнаружено, что программы тренировок с упражнениями улучшают выносливость и функциональные возможности у пожилых людей после инфаркта миокарда.18 Несмотря на преклонный возраст, пожилые пациенты, а не здоровые люди могут и будут менять укоренившийся образ жизни. Даже после 20 лет относительного бездействия пациенты могут и будут увеличивать физические нагрузки, если им будут предоставлены веские причины и «разрешение» на это, а также они будут осведомлены о личных преимуществах.

Стенокардия

Стенокардия, ограничивающая образ жизни, имеет распространенность около 16% у людей старше 65 лет. ^w81 Диагноз у пожилых пациентов может быть затруднен. Диагноз ставится чрезмерно, потому что слишком мало внимания уделяется получению точного анамнеза или диагноз унаследован много лет назад.У многих «старых старых» пациентов была стенокардия в возрасте 60 лет, которую они, кажется, переросли к 80 годам. Это может быть связано с почти бессознательным избеганием провоцирующих факторов. Для пожилых людей более приемлемо вести малоподвижный образ жизни и, таким образом, избегать провоцирования симптомов во время упражнений. Это также может привести к заниженной диагностике стенокардии. В этой возрастной группе, как и в случае более молодых пациентов, следует соблюдать стандартное лечение, но побочные эффекты лекарств (постуральная гипотензия, отрицательный инотропизм и отек) могут ограничивать выбор лекарств.В этой ситуации или когда пациенты сопротивляются максимальному лечению, показано направление на ЧТКА или хирургическое вмешательство. ^w82 Хотя PTCA или хирургическое вмешательство не подтверждают улучшения выживаемости, недавние данные свидетельствуют о том, что пожилым пациентам облегчение симптомов приносит больше пользы, чем более молодым пациентам при агрессивном хирургическом вмешательстве. ^w83 Следовательно, их следует, по крайней мере, направлять на обследование, и им не следует отказываться от потенциальных выгод только из-за возраста.

Аритмии

Фибрилляция предсердий

Пять процентов людей старше 65 лет имеют хроническую фибрилляцию предсердий (ФП) ^w84 примерно у половины из них нет ассоциированного заболевания миокарда — так называемой одиночной ФП.Потеря диастолического наполнения, вызванная ФП, может нарушить наполнение левого желудочка до такой степени, что это приведет к сердечной недостаточности. За исключением недавнего начала ФП, химическая или электрическая кардиоверсия синусового ритма обычно не является вариантом из-за высокой частоты рецидивов, хотя тщательный отбор может улучшить поддержание синусового ритма. ^w85 Отсутствие этого контроля частоты с помощью дигоксина — менее эффективная альтернатива, ^w86 , хотя добавление антагониста кальциевых каналов или β-блокатора может улучшить контроль частоты во время тренировки. ^w87

ФП ассоциируется с церебральной эмболизацией и инсультом. ^w88 Риск эмболизации увеличивается при добавлении других факторов, таких как кардиоверсия или антикоагулянтная терапия. Эти факторы риска включают перенесенную преходящую ишемическую атаку / инсульт, сердечную недостаточность, гипертонию, диабет, ^w89 и, что наиболее важно, возраст старше 75 лет. ^w90 ФП, связанная с любым из этих факторов риска, требует антикоагуляции. ^w91 Последний фактор риска сам по себе вызывает проблемы с материально-техническим обеспечением первичной медико-санитарной помощи при длительном лечении варфарином в общине. ^w92

Несколько плацебо-контролируемых исследований показали эффективность антикоагуляции при неревматической ФП. Более 1000 пациентов (средний возраст 67 лет) были включены в плацебо для сравнения с аспирином или варфарином. Испытание пришлось прекратить досрочно, через 29 месяцев, из-за значительных преимуществ антикоагулянтов. ^w93 Сравнение варфарина и аспирина в одной и той же группе показало сходные тромбоэмболические преимущества у пациентов старше 75 лет по сравнению с более молодыми пациентами. ^w94 Однако у пожилых пациентов частота кровотечений при применении варфарина была выше. Необходимо изучить новые способы лечения антикоагулянтами. Хотя побочные эффекты и риски от антикоагулянтов действительно увеличиваются с возрастом, преимущества для тщательно отобранных пациентов неизменно перевешивают побочные эффекты. ^{w95 w96} Следует понимать, что большинство пожилых людей с ФП не настолько хрупкие и дряхлые, чтобы им нельзя было отказать в несомненных преимуществах антикоагулянтов.Отсутствие антикоагуляции только на основании возраста — это «эйджизм» и плохая медицина. ^w22 Антикоагулянтная терапия варфарином, вероятно, не показана пациентам с когнитивными нарушениями, нарушающими комплаентность, пациентам, подверженным рецидивирующим падениям, а также пациентам с недавним желудочно-кишечным кровотечением (в течение трех месяцев) или потенциально серьезными лекарственными взаимодействиями. У пациентов, у которых полная антикоагуляция варфарином может вызвать потенциально серьезные побочные эффекты, аспирин принесет меньшую пользу при меньшем риске.

Bradyarrhythmias

Пациентам пожилого возраста полезна соответствующая физиологическая кардиостимуляция, которая может быть предоставлена ​​по относительно скромным ценам. ^w97 К сожалению, пожилые люди в Великобритании получают кардиостимуляторы примерно в два раза реже, чем пациенты того же возраста в остальной Европе, ^w98 , а когда они получают кардиостимулятор, это, как правило, модель нижней части диапазона. ^w99 Улучшение качества жизни, особенно улучшение когнитивных функций у пожилых пациентов с кардиостимуляцией, ^w100 требует от врачей первичной медико-санитарной помощи и врачей общего профиля быть бдительными в отношении возможных брадиаритмий и как можно раньше направлять их для соответствующей оценки и лечения.

Гипертония

Эпидемиология

Артериальное давление повышается с возрастом. Исследование NHANES III показало почти линейное увеличение систолического и диастолического артериального давления с раннего взросления до примерно 65 лет. ^w101 После этого систолические уровни продолжают расти, но в меньшей степени, особенно у женщин, тогда как диастолические уровни имеют тенденцию к постепенному падению. Таким образом, изолированная систолическая гипертензия становится преобладающим типом гипертонии в «старом старом» ^w102 (таблица 2).Как показали последние исследователи, очень высокая распространенность повышенного артериального давления у пожилых людей снижается при повторных измерениях, предположительно из-за феномена «белого халата». Это подтверждает, что диагноз гипертонии у пожилых людей не должен основываться на одном измерении. Более половины населения старше 85 лет будут иметь гипертонию. ^w101

Таблица 2

Распространенность различных форм гипертонии в выборке населения старше 65 лет ^w102

Повышенное артериальное давление у пожилых людей не является доброкачественным заболеванием.Гипертония является основным фактором риска инсульта, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца и заболеваний периферических сосудов. ^w103 Изолированная систолическая гипертензия особенно связана с инсультом и в меньшей степени с коронарными событиями. Диастолическое давление может быть обратно пропорционально связано с последующей смертностью, подразумевая, что пульсовое давление может быть лучшим предиктором неблагоприятных последствий повышенного кровяного давления у пожилых людей. ^w104 Парадоксально низкое артериальное давление также связано с высокой смертностью у пожилых людей, но эта связь носит краткосрочный характер, то есть в течение трех лет после постановки диагноза.После этого низкое кровяное давление является предиктором выживания. ^w105 Предположительно краткосрочное наблюдение отражает сопутствующую патологию и повышенную слабость перед смертью.

Лечение

Мета-анализ довольно четко продемонстрировал преимущества лечения пожилых людей с любым типом гипертонии, но особенно с изолированной систолической гипертензией. ^{w104 w106} Действительно, количество пациентов, нуждающихся в лечении для предотвращения одного серьезного сердечно-сосудистого события, значительно уменьшается с уменьшением возраста, по крайней мере, в возрасте до 80 лет.Лечение предотвращает инсульт гораздо больше, чем коронарные события. ^{w104 w107} Целевое артериальное давление должно быть таким же, как у более молодых пациентов, то есть 140/90 мм рт. . ^w108

Остается проблема «старого старого». Нет сообщений об адекватно контролируемых исследованиях лечения пациентов с артериальной гипертензией в возрасте старше 80 лет. ^w22 Очень немногие «пожилые» пациенты были включены в исследования с более широким возрастным диапазоном, и их количество настолько мало, что рекомендации по лечению не могут быть сделаны.Нет никаких оснований полагать, что «старые» пациенты с гипертонией не выиграют от снижения артериального давления, но вполне вероятно, что учащение побочных эффектов лекарств может действовать как противовес. С нетерпением ждем результатов исследования HYVET у пациентов с гипертонической болезнью старше 80 лет. ^w109

Аббревиатуры пробных

ELITE: оценка применения лозартана у пожилых людей

HYVET: гипертония у пожилых людей

ISIS: международное исследование здоровья NH482 и обследование питания

Что нового в уходе за пожилыми людьми с сердечной недостаточностью?

С возрастом сердца людей иногда перестают функционировать или перекачивать кровь должным образом.У некоторых людей может быть диагностирована сердечная недостаточность — состояние, вызванное множеством факторов, включая возраст, лекарства, замедленный метаболизм и изменение образа жизни.

Достижения в медицине — плюс некоторые захватывающие прорывные методы лечения на горизонте — означают, что диагноз сердечной недостаточности больше не является смертным приговором. Могут ли 80- или 90-летние жить с сердечной недостаточностью? Могут и делают. Фактически, я помогал пациентам с сердечной недостаточностью в возрасте 103 лет.

Бригада центра сердечно-сосудистых заболеваний Медицинского университета Чикаго использует ряд методов лечения, которые помогают восстановить жизненные силы, облегчить симптомы и помочь людям жить не только дольше, но и лучше.

Каковы признаки сердечной недостаточности у пожилых людей?

Люди с сердечной недостаточностью обычно испытывают непреодолимое чувство усталости. Они обнаружат, что у них может быть одышка, когда они занимаются повседневными делами, например, когда одеваются, купаются или даже надевают обувь. У пациентов с сердечной недостаточностью также могут быть отеки в ногах или животе, которые не проходят даже после приема обычной дозы мочегонных водных таблеток. Им также может потребоваться подкрепиться дополнительными подушками, чтобы легче дышать, что является признаком заложенности носа, поскольку их тело наполняется жидкостью.

Как вы лечите сердечную недостаточность на поздней стадии у пожилых людей?

В UChicago Medicine краеугольным камнем нашей терапии сердечной недостаточности являются первоклассные лекарства, которые, как было доказано, улучшают и продлевают жизнь. В более серьезных случаях мы можем предоставить пересадку сердца, вспомогательные устройства для желудочков (искусственные сердечные насосы, известные как VAD) или непрерывное введение инотропов, которые являются лекарствами, которые помогают сердцу перекачивать кровь и могут поддерживать людей в течение многих месяцев или лет.Мы также предлагаем доступ к экспериментальным методам лечения и лекарствам.

Какие новые методы лечения на горизонте?

Я очень взволнован тем, что цифровая эпоха в конечном итоге позволит нам делать в отношении новых методов лечения сердечной недостаточности. Скоро у нас будет доступ к миниатюрным устройствам, которые можно будет имплантировать в тело человека без хирургического вмешательства. Они помогут больному сердцу или почкам, изменив форму органа, чтобы он мог нормально функционировать. Также ведется много исследований устройств удаленного мониторинга, которые могут обнаруживать и предотвращать сердечную недостаточность еще до ее начала.Новая технология будет включать в себя очень крошечные имплантируемые, принимаемые внутрь или носимые устройства, которые позволят врачам в реальном времени видеть, каково давление сердца человека. Искусственный интеллект (ИИ) будет интерпретировать собранные данные, что даст врачам более полное представление о происходящем, чем разовый тест в кабинете врача. Тогда мы сможем удаленно контролировать проблемы с сердцем, просто подбирая лекарства или назначая индивидуальные методы лечения. То, что мы будем с этим через пять-десять лет, действительно захватывающе.Также в разработке находятся лекарства, которые помогут увеличить выживаемость людей с сердечной недостаточностью.

Какие способы лечения сердечной недостаточности у пожилых пациентов?

Для пожилых людей с сердечной недостаточностью лучше всего продолжать двигаться. Продолжайте тренироваться. Обратите внимание на диету и избегайте продуктов с высоким содержанием натрия. Принимайте лекарства. И наладьте диалог со своими поставщиками медицинских услуг. Если что-то не так, им следует поговорить со своим врачом и быть хорошим репортером, делясь как можно большим объемом информации, чтобы врачи могли продолжать обеспечивать наилучшее лечение.Они должны сохранять надежду и оставаться позитивными. Это новая эпоха, и наши методы лечения сердечной недостаточности лучше, чем когда-либо, и это распространяется и на пожилых пациентов.

Насколько важны упражнения и тренировки с отягощениями для пожилых людей?

Такие упражнения, как упражнения и силовые тренировки, помогут предотвратить сердечную недостаточность. Люди могут обрести форму независимо от возраста. Нужно каждый день выходить на улицу и растягиваться, чтобы мышцы и суставы были расслабленными и гибкими.Независимо от того, сколько лет человеку, он может нарастить мышцы. Это важно, потому что после 55 лет человек начинает терять мышечную массу. Поэтому пожилым людям важно поднимать тяжести, заниматься спортом и поддерживать свои аэробные способности.

Может ли одиночество повлиять на сердечные заболевания?

Да. Одиночество может ускорить развитие хронических заболеваний и оказать негативное влияние на сердце и даже привести к сердечным заболеваниям, которые являются предвестником сердечной недостаточности. Одиночество может заставить людей не есть и не заботиться о себе.Также важно поддерживать дружеские отношения — как из эмоциональных соображений, так и из соображений безопасности. Чтобы избежать изоляции, пожилые люди могут использовать группы поддержки, чтобы помочь им социализироваться. Во время COVID-19 они должны делать это осторожно, с помощью масок и социального дистанцирования или с помощью видео. Общение с другими людьми помогает облегчить депрессию, нарушения сна и отсутствие удовольствия от жизни.

Может ли прием слишком большого количества лекарств повлиять на пожилых людей с сердечной недостаточностью?

Да. По мере того как мы стареем, организм по-разному воспринимает лекарства.Он по-разному метаболизирует лекарства, поэтому прием слишком большого количества лекарств может стать проблемой для пожилых пациентов с сердечной недостаточностью. С возрастом печень и почки перестают работать, поэтому лекарства иногда могут накапливаться в организме. Пожилые люди, принимающие лекарства для сердца, могут принимать пять, шесть или десять других препаратов. Итак, они принимают целый коктейль из лекарств, которые могут плохо работать вместе и могут иметь побочные эффекты. Будет полезно обсудить с врачом очередность приема лекарств. Обезболивающие, отпускаемые без рецепта, иногда могут быть очень опасными для пожилых людей, поскольку они могут повысить кровяное давление и повредить почки.Они также могут оказывать успокаивающее действие на людей и вызывать делирий.

Насколько хорошо работают трансплантаты сердца?

Трансплантация не всегда является лучшим лечением для пожилых пациентов, а спрос на донорское сердце всегда превышает предложение. Но мы делаем больше операций по пересадке сердца в UChicago Medicine, и я рад видеть, что они спасают больше жизней. Мы наблюдаем значительное улучшение показателей выживаемости. Средняя выживаемость сейчас превышает 11 лет. Двадцать лет назад идея о том, что кто-то может прожить 20 или 30 лет с пересаженным сердцем, была фантастикой.Уже нет.

Являются ли сердечные заболевания необратимыми для пожилых людей?

Как клиническое состояние, да, болезнь сердца не может быть полностью устранена для пациентов любого возраста. Однако у нас есть методы лечения, которые могут улучшить его. Это прогрессирующее заболевание, и его нельзя вылечить, но мы можем его замедлить. Он может прогрессировать так медленно, что совсем не кажется, что он прогрессирует.

Шон Пинни, MD , является одним из ведущих национальных экспертов в области сердечной недостаточности и трансплантации сердца.Он является содиректором Центра сердца и сосудов Калифорнийского университета в Чикаго и директором отделения тяжелой сердечной недостаточности, трансплантологии и механической поддержки кровообращения. Он также входит в совет директоров Консорциума гериатрической кардиологии в Нью-Йорке.

Современные методы лечения сердечной недостаточности у пожилых пациентов

Сердечная недостаточность (HF) — серьезная и растущая проблема общественного здравоохранения с высокой заболеваемостью и смертностью (Ponikowski et al., 2016). Он поражает 1-2% населения в развитых странах, а средний возраст постановки диагноза составляет 76 лет.Благодаря более эффективному ведению острой фазы и сопутствующих заболеваний заболеваемость сердечной недостаточностью увеличивается у пожилых пациентов, причем распространенность увеличивается до 10% среди людей в возрасте 65 лет и старше (Mozaffarian et al., 2014). Следовательно, необходимо лечение значительного числа пожилых пациентов. Однако из-за критериев исключения из клинических испытаний или сопутствующих заболеваний, в настоящее время рекомендуемые методы лечения широко основаны на более молодой популяции с гораздо более низким средним возрастом. В этом обзоре мы сосредоточимся на доступных фармакологических, электрических и механических методах лечения, подчеркнув плюсы, минусы и практические аспекты их использования в этой конкретной группе пациентов.

1. Медикаментозная терапия

У пожилых пациентов с сердечной недостаточностью, проходящих фармакологическое лечение, необходимо учитывать несколько факторов. Во-первых, эти пациенты страдают множественными хроническими заболеваниями, которые увеличивают вероятность побочных реакций на лекарства (гипотония, дисфункция почек и электролитные нарушения) и часто препятствуют оптимальному рекомендованному лечению, как в случае тяжелой хронической обструктивной болезни легких и β -блокаторы. Кроме того, пациенты с сердечной недостаточностью принимают множество лекарств, что еще больше увеличивает риск побочных эффектов и лекарственного взаимодействия.Кроме того, на фармакокинетику и фармакодинамику лекарств влияют возрастные физиологические изменения объемного распределения. Эти аспекты, в сочетании со снижением клиренса лекарственного средства, могут до некоторой степени влиять на концентрацию лекарственного средства в плазме в стабильном состоянии, увеличивая риск накопления лекарственного средства и его побочных эффектов. Наконец, на терапевтический план могут влиять возрастные когнитивные нарушения, а также социальные и экономические факторы, которые ухудшают соблюдение режима приема лекарств.По всем вышеперечисленным причинам несколько результатов показали, что пожилые пациенты с сердечной недостаточностью имели более низкую, основанную на рекомендациях, частоту назначений лечения при выписке по сравнению с более молодыми пациентами [1–3].

На сегодняшний день существует ограниченное количество данных по изучению эффектов рекомендованной терапии систолической СН у пожилых пациентов [4] (Таблица 1). Однако данные небольших обсервационных исследований и подисследований предполагают, что пожилые пациенты получают те же преимущества, что и более молодые пациенты [5–7].

% все — причина смертности 9058 0 Нет (<65 против ≥65) Класс препарата Испытание Количество пациентов Средний возраст (лет) Возраст пациентов ≥ 65 Возраст пациентов> 70 Первичная конечная точка R85R Первичная конечная точка Взаимодействие с возрастом Ингибиторы АПФ SAVE [22] (каптоприл по сравнению с плацебо) 2231 59 35% 15% причина смертности 15% № (<55 против 55–64 против> 65) СОЛВД [21] (эналаприл по сравнению с плацебо) 2569 61 — — все причины смертности 16% — ATLAS [20] (низкая и высокая доза лизиноприла) 3164 64 — — NS Смертность от всех причин Нет (<70 против ≥70) AIRE [19] (рамиприл по сравнению с плацебо) 2006 65 — — 27% -ная смертность от всех причин (<65 против ≥65) TRACE [18] (трандолаприл в сравнении с плацебо) 1749 67.5 33% — 22% смертность от всех причин Нет (<65 против ≥65) Антагонисты рецепторов ангиотензина 3 CHARM 23 [-] (кандесартан по сравнению с плацебо) 7599 66 34% 23% (i) Смертность от всех причин NS (ii) 18% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализация при сердечной недостаточности Нет (<65 против> 75 –65 по сравнению с ≥75) CHARM-Альтернатива [23] (кандесартан в сравнении с плацебо) 2028 66 — — 23% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализации из-за сердечной недостаточности ELITE II [25] (лозартан в сравнении с каптоприлом) 3152 71 100% — NS-летальность от всех причин Нет (<70 против ≥7086 HEAAL [ 26] (низкая доза лозартана по сравнению с высокой дозой) 3846 66 26% — NS Смертность от всех причин Нет (<65 против ≥65) Val-HeFT 9057 [24] (валсартан по сравнению с плацебо) 5010 63 47% — (i) Смертность от всех причин NS (ii) 13% смертность и заболеваемость от всех причин Нет (< 65 против ≥65) B-блокаторы CIBIS-II [10] (бисопролол в сравнении с плацебо) 2647 61 — — — COPERNICUS [11] (карведилол в сравнении с плацебо) 2289 63 — — (i) 35% смертность от всех причин % смертности от всех причин или госпитализаций по всем причинам COMET [12] (карведилол в сравнении с тартратом метопролола) 3029 62 45% — (i) 17% все- смертность (для карведилола) (ii) NS для общей смертности или госпитализации по всем причинам № (<65 против ≥65) MERIT HF [13] (метопролола сукцинат по сравнению с плацебо) 3991 64 — 32% 34% смертность от всех причин № (верхний тертиль по сравнению с ≥ низким + средним тертилем) SENIORS [14] по сравнению с небиволом 2128 76 100% 100% 14% смертность от всех причин или госпитализация сердечно-сосудистых заболеваний No (<75.2 по сравнению с ≥75,2) Антагонисты альдостерона RALES [29] (спиронолактон в сравнении с плацебо) 1663 65 — — Нет (<67 против ≥67) EPHESUS [30] (эплеренон в сравнении с плацебо) 6632 64 — — CV или CV 13% госпитализация (ii) 15% смертность от всех причин Нет (<65 против ≥65) EMPHASIS-HF [31] (эплеренон в сравнении с плацебо) 2737 69 — 37% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализации при сердечной недостаточности Нет (<65 по сравнению с ≥65 и <75 по сравнению с ≥75) Сакубитрил-валсартан ] (сакубитрил-валсартан по сравнению с эналаприлом) 8399 64 50.1% — 20% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализации при сердечной недостаточности Нет (<65 против ≥65) Ивабрадин SHIFT [30] 905 905 30,5% 18% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализации при сердечной недостаточности № (<65 против ≥65) Сердечные гликозиды DIG [35] дигбо 6800 63 — 30% Смертность от всех причин NS — SGLT2 ингибиторы EMPAREG 905 (empagus 905) в сравнении с EMPAREG 905 7020 63 44.На 5% CV: сердечно-сосудистые; HF: сердечная недостаточность; NS: незначительно; RRR: снижение относительного риска. β -Блокаторы считаются терапией первой линии при лечении систолической СН. Поскольку в основные рандомизированные испытания была включена значительная часть пожилых людей, эффективность β--блокаторов у пожилых людей хорошо документирована [8–14].Особого упоминания заслуживает исследование SENIORS [14]. Это рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), в котором конкретно оценивалась эффективность небиволола, вазодилатирующего блокатора β 1-рецепторов, у пациентов в возрасте ≥ 70 лет. Результаты показали снижение относительного риска на 14% в совокупном риске общей смертности или госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с плацебо. Эффект небиволола был аналогичным в подгруппе пациентов с хронической почечной недостаточностью [15]. Чтобы избежать основных общих побочных эффектов, таких как брадикардия или гипотензия, терапию блокатором β следует начинать с минимальной рекомендуемой дозы и повышать ее с интервалами не менее двух недель до достижения целевой дозы [16]. Преимущества ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) у пожилых пациентов получены как в крупных исследованиях (Таблица 1), так и в небольших наблюдательных исследованиях в сообществе [17–22]. Все пожилые пациенты без аллергии или непереносимости ИАПФ в анамнезе должны лечиться, начиная с низких доз. Напротив, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) следует рассматривать только у пациентов с непереносимостью ИАПФ из-за кашля, сыпи или ангионевротического отека [23]. В этом отношении основные результаты и последующие субанализы VAL-HeFT [24], CHARM [23] и других исследований [25, 26] показали, что увеличение возраста не влияет на влияние БРА на исходы.Недавно исследование PARADIGM-HF продемонстрировало, что новый класс фармакологической терапии, сочетающий ингибитор неприлизина сакубитрил с БРА валсартаном, снижает сердечно-сосудистую смертность и госпитализацию по поводу сердечной недостаточности, а также общую смертность по сравнению с одним эналаприлом [27]. В PARADIGM-HF была включена большая часть пациентов в возрасте ≥ 65 лет; Результаты по эффективности и безопасности (гипотония, почечная недостаточность и гиперкалиемия) были одинаковыми во всех возрастных группах [28]. Что касается использования антагонистов альдостерона у пожилых людей, исследования RALES [29], EPHESUS [30] и EMPHASIS-HF [31] показали снижение риска смертности независимо от возраста.Однако терапия антагонистами альдостерона требует более тщательного наблюдения за пациентом для предотвращения таких побочных эффектов, как гиперкалиемия, почечная дисфункция и гипотензия, особенно у пожилых и очень пожилых пациентов. Ивабрадин можно безопасно назначать пожилым людям. Исследование SHIFT показало, что у пациентов с СН с синусовым ритмом ивабрадин снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и частоту госпитализаций с СН как у молодых, так и у пожилых пациентов. Частота нежелательных явлений, таких как симптоматическая брадикардия, бессимптомная брадикардия и фосфены, одинаково наблюдалась в любой из возрастных групп [32, 33]. Исследование DIG показало, что дигоксин снижает риск госпитализации с более высоким риском токсического эффекта и синдрома отмены у пожилых людей. В связи с этим достаточно концентрации дигоксина в сыворотке крови 0,5–0,9 нг / мл [34, 35]. И, наконец, результат EMPA-REG (исследование события сердечно-сосудистого исхода эмпаглифлозина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа) продемонстрировал, что эмпаглифлозин, ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGTL2), значительно снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатального инфаркта миокарда. или нефатальный инсульт у пациентов с СД 2 типа и установленным сердечно-сосудистым заболеванием с большей пользой у лиц старше 65 лет [36].Кроме того, эмпаглифлозин был связан со снижением риска вторичной комбинированной конечной точки госпитализации с сердечной недостаточностью или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний с постоянным преимуществом для всех возрастных подгрупп, а также у пациентов с исходной сердечной недостаточностью и без нее [37]. Хотя многие факторы могут объяснить влияние эмпаглифлозина на смерть от сердечной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний, включая осмотический диурез, уменьшение объема плазмы и задержку натрия, реальный механизм остается неясным. Эмпаглифлозин показал хороший профиль безопасности. Однако у пожилых пациентов можно ожидать более высокого риска нежелательных явлений, связанных с удалением объема, и инфекций мочевыводящих путей. Значительный интерес возрастает к диастолической или «сохраненной» сердечной недостаточности, в которой участвуют пожилые пациенты, страдающие множественными сопутствующими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия или фибрилляция предсердий. К сожалению, помимо симптоматической пользы от диуретической терапии, на сегодняшний день нет доказательств того, что использование ИАПФ / БРА, антагонистов альдостерона или бета-адреноблокаторов снижает смертность или заболеваемость при диастолической СН [38]. 2. Анемия и дефицит железа Анемия обычно возникает при хронической сердечной недостаточности, особенно в определенных группах населения, таких как женщины, пациенты с почечной недостаточностью и, что еще более важно, пациенты пожилого возраста [39].В этой последней подгруппе анемия чаще всего возникает из-за дефицита железа, почечной недостаточности или воспалительных хронических заболеваний [40]. Анемия, сопровождающая хроническую сердечную недостаточность, почти вдвое увеличивает уровень смертности в течение трех лет у пожилых пациентов, при этом пациенты с высокими значениями гематокрита с большей вероятностью умирают от внезапной сердечной смерти, а пациенты с низкими значениями гематокрита с большей вероятностью умирают от ухудшения сердечной недостаточности [41]. В настоящее время доступно несколько методов лечения анемии и дефицита железа у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью.Два испытания показали эффективность внутривенного введения железа в улучшении симптомов, связанных с сердечной недостаточностью. В FERRIC-HF 35 пациентов были рандомизированы для получения сахарозы или контроля [42]. Лечение сахарозой железа в течение четырех месяцев привело к улучшению клинического статуса пациентов, пикового значения VO 2 , класса NYHA и времени выполнения упражнений на беговой дорожке. Те же критерии включения и исключения для FERRIC-HF использовались в крупнейшем опубликованном исследовании HF и дефицита железа: исследовании FAIR-HF [43]. В этом исследовании карбоксимальтоза железа (III) сравнивалась с плацебо у 459 пациентов с сердечной недостаточностью и дефицитом железа, при этом диагноз анемии не требовался.Пациенты, получавшие карбоксимальтозу железа, сообщили об улучшении симптомов в соответствии с Глобальной оценкой пациентов (OR 2,51; 95% ДИ 1,75–3,61) и более низком классе NYHA по сравнению с контрольной группой (OR 2,40; 95% ДИ 1,55–3,71). Аналогичные преимущества наблюдались между пациентами в возрасте ≥ 69,7 лет и <69,7 лет как для пациентов, так и для класса NYHA. Лечение карбоксимальтозой железа было связано с улучшением также в тесте с 6-минутной ходьбой и улучшением качества жизни, в то время как частота нежелательных явлений и смертность были одинаковыми между двумя группами. 3. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD) Согласно действующим руководствам, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD) рекомендуется при симптоматической сердечной недостаточности (классы II-III по NYHA), связанной с систолической дисфункцией (ФВЛЖ ≤ 0,35), несмотря на ≥3 месяцев лечения с оптимальной фармакологической терапией и у пациентов, которые, как ожидается, выживут более одного года с хорошим функциональным статусом [38]. Многие РКИ показали значительное снижение внезапной сердечной смерти (ВСС) с профилактическим имплантатом ИКД при ишемической кардиомиопатии [44–46], в то время как первичная профилактика неишемической кардиомиопатии недавно была поставлена ​​под сомнение, особенно у пожилых пациентов [47].К сожалению, средний возраст пациентов, включенных в эти исследования, всегда ниже 65 лет, за исключением исследования MUSTT [48]. Более того, ни одно исследование еще не пыталось оценить исходы у пациентов в возрасте ≥ 65 лет, при этом в некоторых исследованиях в качестве критерия исключения активно исключались лица очень пожилого возраста (≥80 лет) [49]. Таким образом, в настоящее время доступны только косвенные данные о том, что имплантат ИКД для первичной профилактики является эффективным средством у пожилых пациентов (таблица 2). Большинство РКИ не продемонстрировали значимого взаимодействия между возрастными категориями и эффективностью ИКД в предотвращении смерти от всех причин, за исключением исследования DANISH как единственного заметного исключения, в котором авторы описали значительное снижение смертности от всех причин у пациентов в возрасте ≤ 59 лет. , в то время как ИКД не принесла пользы пациентам в возрасте 60 лет и старше [47]. SC- 9 0580% Испытание Число пациентов Средний возраст (лет) Возраст пациентов ≥ 65 Возраст пациентов> 708585 R Первичная конечная точка Взаимодействие% ICD MUSTT [22] 704 67 55% 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 [21] 1232 64 — 35% 31% смертность от всех причин Нет (<60 против 60–69 против ≥70) DEFINITE [20] 458 58 34% — 35% смертность от всех причин 80% аритмическая смертность Нет (<65 против ≥65) DINAMIT [19] 674 61 — NS Смертность от всех причин 68% аритмическая смертность № (<60 против ≥60) [19] 2521 60 23% — 35% смертность от всех причин № (<65 против ≥65) ДАТСКИЙ [36] 556 64 13% смертность от всех причин (незначительно) Да (≤59 против 60–67 против ≥68) CRT COMPANION [COMPANION [23] 813 66 (i) 37% -ная смертность от всех причин или госпитализация при сердечной недостаточности (ii) 36% -ная смертность от всех причин No (<66.4 по сравнению с ≥66,4) RAFT [26] 1798 66 57% — (i) 25% смертность от всех причин или госпитализация при сердечной недостаточности (ii) 25% все- причина смертности Нет (<65 по сравнению с ≥65) MADIT-CRT [23] LBBB подгруппа 1817 64 53% все причины (i) смертность или госпитализация при сердечной недостаточности № (<65 против ≥65) CRT: сердечная ресинхронизирующая терапия; HF: сердечная недостаточность; ИКД: имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; NS, незначительно; RRR: снижение относительного риска. Сантанджели и его коллеги, объединив результаты пяти рандомизированных клинических исследований, обнаружили, что ИКД не был связан со значительным снижением смертности у пациентов в возрасте ≥ 60 лет (отношение рисков 0,81; 95% доверительный интервал от 0,62 до 1,05), в то время как выраженное снижение смертности на 35% наблюдалось у пациентов в возрасте <60 лет (ОР 0,65; 95% ДИ: 0,50–0,83) [50]. Таким образом, авторы пришли к выводу, что профилактическая имплантация ИКД не улучшает выживаемость пожилых пациентов. Всего через год был проведен еще один метаанализ Kong et al.проверили эффективность МКБ первичной профилактики на пациентах в возрасте ≥ 65 и ≥75 лет [51]. Хотя отдельные исследования отличались от предыдущего метаанализа, авторы обнаружили значительное улучшение общей выживаемости после имплантации ИКД у пациентов в возрасте ≥ 65 лет (ОР 0,62; 95% ДИ 0,49–0,78) и, хотя и в меньшей степени, даже у пациентов в возрасте ≥ 75 лет (ОР 0,70; 95% ДИ 0,51–0,97). Совсем недавно другой метаанализ поставил под сомнение полезность ИКД для первичной профилактики, продемонстрировав отсутствие разницы в выживаемости между пациентами в возрасте ≥65 лет и <65 лет в объединенном анализе 6 исследований (RR 0.93; 95% ДИ 0,73–1,20) [52, 53]. Три исследования предоставили данные для пациентов в возрасте ≥ 75 лет и <75 лет, и снова была обнаружена значительная разница с этим альтернативным пороговым значением. Безопасность процедуры у пожилых и очень пожилых людей также обсуждалась, но, к сожалению, в большинстве крупнейших клинических испытаний не сообщалось об осложнениях, стратифицированных по возрасту [46, 53]. Проспективные данные и клинические регистры [54] показали, что частота осложнений у пожилых составляет около 10%, из которых наиболее распространена карманная гематома.Серьезные осложнения встречаются еще реже (менее 5%), при этом существенных различий между подгруппами пожилых и не пожилых людей не наблюдается. Потенциальному увеличению выживаемости пожилых пациентов препятствуют многие механизмы, такие как большее количество сопутствующих заболеваний и более низкая продолжительность и качество жизни. Более того, доля внезапной сердечной смерти в этой популяции ниже, поскольку частота некардиальных причин смерти увеличивается с возрастом [55]. Тем не менее, частота внезапной сердечной смерти увеличивается с возрастом, так что имплантация ИКД может быть связана с большим общим преимуществом выживаемости [56]. 4. Сердечная ресинхронизирующая терапия (CRT) Текущие рекомендации по кардиостимуляции и сердечной ресинхронизации рекомендуют использование сердечной ресинхронизирующей терапии (CRT) у пациентов с систолической СН, ФВ ЛЖ ≤ 0,35, широкой продолжительностью QRS и Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией ( NYHA) функциональные классы II – IV [57]. У этих пациентов было продемонстрировано, что CRT снижает смертность от всех причин [53, 58] и госпитализацию HF [59, 60] (Таблица 2), одновременно уменьшая объемы левого желудочка, увеличивая фракцию выброса левого желудочка и улучшая класс NYHA. , 6-минутная ходьба, качество жизни и пиковое потребление кислорода [61].Более того, клинический и эхографический ответ на СРТ, по-видимому, снижает кластерные и некластеризованные желудочковые аритмии в недавнем анализе с сопоставлением по шкале предрасположенности [62]. Хотя доля пожилых пациентов с систолической дисфункцией и сердечной недостаточностью резко возросла за последние несколько десятилетий, эта конкретная подгруппа почти не представлена ​​в рандомизированных контролируемых исследованиях [60, 61], в основном из-за многочисленных сопутствующих заболеваний и внутренних трудностей, связанных с зачисление. Таким образом, прямые данные о пользе СРТ у пожилых пациентов все еще ограничены. В исследовании COMPANION [58] CRT снизила абсолютный риск смерти и госпитализации на 12% по сравнению с одной только оптимальной медикаментозной терапией. У этих пациентов возраст сам по себе не был независимым предиктором повторной госпитализации, вместо этого наблюдались хроническая почечная недостаточность, фибрилляция предсердий и ишемическая кардиомиопатия. Сходные результаты получены из объединенного апостериорного анализа пациентов NYHA III-IV в исследованиях MIRACLE и MIRACLE-ICD, в которых преимущество CRT в отношении функционального класса и ФВ ЛЖ было одинаковым для всех возрастных групп, даже у пациентов старше 75 лет [63] . Данные о пожилых пациентах NYHA I-II еще более ограничены. Предварительно определенный апостериорный анализ исследования MADIT-CRT был направлен на изучение влияния CRT на комбинированную конечную точку смерти и госпитализации с сердечной недостаточностью в течение 3-летнего периода наблюдения [64]. Многофакторный анализ показал, что CRT была связана со значительным снижением комбинированной первичной конечной точки только у пациентов в возрасте 60–74 лет (HR 0,55; 95% CI 0,41–0,72) и ≥75 лет (HR 0,57; 95% CI 0,37–0,87). в то время как у пациентов младше 60 лет значительного улучшения не наблюдалось. Более поздние проспективные обсервационные исследования, направленные непосредственно на пожилое население, показали аналогичные результаты. В недавнем исследовании имплантатов CRT в «реальном мире» пациенты старше 75 лет показывали такие же хорошие результаты, как и их более молодые коллеги, в плане функционального улучшения, ФВ ЛЖ и качества жизни, демонстрируя при этом более выраженное снижение конечного систолического объема ЛЖ и значительную большее сокращение QRS в течение 12 месяцев наблюдения [65]. Таким образом, хотя до сих пор нет общепринятого определения ответа на СРТ, пациенты в возрасте> 75 лет имеют такие же шансы соответствовать предложенным клиническим и экологическим критериям, как и их более молодые коллеги [63–65]. Ресинхронизирующая терапия дает значительные преимущества пожилым людям, поскольку не требует повышающего титрования и не ограничивается плохим соблюдением режима лечения или взаимодействием с лекарствами. Тем не менее, он по-прежнему широко не используется в общей клинической практике, поскольку требует надлежащих условий и специальной внебольничной помощи. 5. Вспомогательное устройство левого желудочка Вспомогательное устройство левого желудочка (LAVD) становится основным методом лечения тяжелой сердечной недостаточности. Вначале это считалось мостом к трансплантации сердца (HTx) у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, рефрактерных к медикаментозной терапии и с высокой вероятностью смерти в ожидании HTx.В настоящее время использование LVAD имеет разные коннотации, от моста к трансплантату, от моста к решению или моста к выздоровлению или целевой терапии (DT) [38, 66]. Мысль HTx остается золотым стандартом в передовых методах лечения сердечной недостаточности, имплант LVAD в качестве целевой терапии (DT) стал частым решением. В шестом ежегодном отчете Межведомственного реестра механической поддержки кровообращения (INTERMACS) показано, что доля пациентов, получающих устройство механической поддержки в качестве DT, увеличена с 28.От 6% в 2008–2011 гг. До 45,7% в 2014 г. [67]. Со временем увеличение имплантации LVAD заинтересовало большее количество пациентов в возрасте 65–74 лет по сравнению с пациентами старше 75 лет, хотя в этой последней группе также наблюдалось значительное увеличение [68]. Прорыв LVAD объясняется как DT по нескольким причинам. Во-первых, существует ограниченная доступность доноров и общее ограничение для пациентов в возрасте до 70 лет [69] в популяции с сердечной недостаточностью со средним возрастом 80 лет при первом диагнозе [70].Более того, у пожилых пациентов часто наблюдаются сопутствующие заболевания, которые еще больше ограничивают показания к HTx. Исследование REMATCH [71] было первым исследованием, показывающим преимущества LVAD у пациентов с IV классом NYHA по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. В этом испытании в группе LVAD риск смерти от любой причины снизился на 48%. Более того, терапия LVAD привела к статистически значимому увеличению как однолетней (52% против 25%), так и двухлетней (23% против 8%) выживаемости по сравнению с контролем, независимо от возраста.Однако пожилые пациенты показали более низкую выживаемость (47%) по сравнению с пациентами в возрасте до 60 лет (74%) через один год. Несмотря на эти первоначальные и обнадеживающие данные REMATCH [71], пожилой возраст впоследствии был идентифицирован как фактор риска смерти у пациентов с LVAD [72, 73]. Пожилые пациенты, как правило, медленнее восстанавливаются после операции. Как правило, они более подвержены осложнениям, например кровотечениям или инфекциям. Однако пожилой возраст значительно влияет на прогноз пожилых пациентов с критическими состояниями при имплантации LVAD: в отличие от пациентов с уровнем INTERMACS 1-2, выживаемость в течение 1 года для амбулаторных пациентов с сердечной недостаточностью в меньшей степени зависит от старшего возраста [67]. Таким образом, терапевтическое решение является трудным и обременено ограниченной, а иногда и противоречивой литературой. В 2004 году Jurmann et al. опубликовали свой опыт о LVAD у пациентов старше 65 и старше 60 лет с противопоказаниями к HTx, характеризующихся очень критическим гемодинамическим статусом [74]. Кумулятивная выживаемость для глобальной популяции составила 63% через 30 дней, 30% через 180 дней и 22% через два года, что сравнимо с показателями выживаемости в исследовании REMATCH в те же моменты времени.Сам по себе пожилой возраст не был определяющим фактором выживания в этой серии [74]. Совсем недавно разные авторы [75–78] проанализировали исходы у пожилых пациентов, используя различный возрастной порог. Во всех исследованиях не сообщалось о значительной разнице в выживаемости пожилых пациентов по сравнению с более молодыми. Kim et al. [78] провели анализ реестра Сети исследований механической поддержки кровообращения (MCSRN), показав, что возраст не является значимым предиктором смертности при дихотомии (выше и ниже 70 лет), в то время как он предсказывает прогноз, если рассматривать его как непрерывную переменную, с увеличением на 20%. риск смерти на десятилетие жизни.Более того, авторы сообщают, что предоперационный креатинин является наиболее сильным предиктором. Успех лечения LVAD во многом зависит от тщательного отбора пациентов на основе тщательной предоперационной оценки риска и правильного выбора времени имплантации [76]. Противоположная сторона дискуссии представлена ​​ретроспективным анализом реестра INTERMACS, который показал значительную разницу в 2-летней выживаемости между пациентами в возрасте ≥70 лет (63%) и пациентами в возрасте ≤70 лет (71%). Более того, возраст был независимым предиктором смертности во время наблюдения [79].Авторы, однако, подчеркнули, что 63% выживаемость через 2 года по-прежнему является очень хорошим результатом для пожилых людей по сравнению с медикаментозным лечением. В заключение, данные по пожилому населению скудны и неоднозначны. Однако сам по себе возраст не следует рассматривать как абсолютное противопоказание к механической поддержке или синоним неблагоприятного исхода. Детальная оценка и стратификация риска у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью необходимы, чтобы найти подходящего кандидата на имплант LVAD в ожидании конкретных клинических испытаний с целью определения различных стратегий для оценки, ухода и лечения этой популяции. Со временем было выявлено огромное количество переменных, связанных с повышенной смертностью у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Однако ни один параметр не может использоваться для прогностической оценки: поэтому полезно учитывать многопараметрическую оценку [80, 81]. Признанные инструменты, такие как оценка риска СН в Сиэтле и оценка выживаемости при сердечной недостаточности, разделяют амбулаторных пациентов и используются для прогнозирования их годичной выживаемости при лечении с достаточной степенью уверенности, выделяя пациентов с более высоким риском смерти в качестве предпочтительных кандидатов для LVAD. Более того, в последние годы проблема заключалась в определении оценок риска для прогнозирования долгосрочной выживаемости после имплантации LVAD. В этом контексте наиболее полезными являются оценка модели терминальной стадии заболевания печени (оценка MELD) и оценка риска Heartmate II [82, 83]. Чтобы завершить детальную оценку и стратификацию риска у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью, необходимо найти подходящего кандидата на имплант LVAD в ожидании конкретных клинических испытаний с целью определения различных стратегий для оценки, ухода и лечения этой популяции. 6. Паллиативное лечение при терминальной стадии сердечной недостаточности Когда сердечная недостаточность переходит в конечную стадию, пациенты испытывают большие физические и духовные страдания, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, и обычно умирают от прогрессирующего отказа помпы в течение одного года. В связи с эпидемиологическими изменениями в терминальную стадию СН все чаще вовлекаются пожилые пациенты, сопутствующие заболевания которых усугубляют симптомы и усложняют лечение. В этом клиническом сценарии происходит естественный переход целевого лечения от продления жизни к уходу в конце жизни с упором на контроль симптомов, улучшение качества жизни и эмоциональную поддержку пациента и его семьи [84, 85].Для удовлетворения этих потребностей паллиативная помощь включает как фармакологические (опиоидная терапия, постоянная внутривенная поддержка положительных инотропов и антидепрессанты), так и нефармакологические подходы (гемофильтрация, физические упражнения и физиологические вмешательства). В соответствии с целью сохранения качества жизни в процессе умирания, когда приближается конец жизни, также может потребоваться постепенная отмена традиционной терапии и инактивация ИКД [84, 85]. На сегодняшний день, хотя время и природа всех этих подходов все еще не совсем ясны, паллиативные стратегии для пациентов с терминальной стадией СН настоятельно обсуждаются и рекомендуются всеми основными кардиологическими ассоциациями [84, 85]. 7. Выводы Сердечная недостаточность представляет собой сложный синдром и является преимущественно заболеванием пожилых людей, распространенность которого увеличивается с возрастом. Хотя пациенты старшего возраста менее представлены в клинических исследованиях, все виды лечения сердечной недостаточности, от лекарств до устройств, по-прежнему рекомендуются этой популяции. Тем не менее, выбор лучшего лечения должен быть индивидуальным, с учетом большего количества аспектов, помимо приливов, таких как сопутствующие заболевания, слабость, социальное и экономическое происхождение и качество жизни. Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Застойная сердечная недостаточность у пожилых людей Читателям, желающим ознакомиться с рисунками и / или таблицами в этой статье, следует ознакомиться с ее печатной версией. Приблизительно у 2,4 миллиона человек в США была диагностирована сердечная недостаточность, 1 и у аналогичного числа, вероятно, есть недиагностированная сердечная недостаточность.Распространенность сердечной недостаточности резко увеличивается с возрастом и превышает 5% среди лиц старше 65 лет. Сопоставимые данные поступили из Западной Европы. 2 Среди пожилых пациентов с сердечной недостаточностью увеличивается доля пациентов с сохраненной систолической функцией левого желудочка ( Рисунок ), как и доля женщин с этим заболеванием. Наличие некоторых сопутствующих состояний, таких как фибрилляция предсердий и дисфункция почек, увеличивается с возрастом у пациентов с сердечной недостаточностью, тогда как другие заболевания, такие как диабет и гипертония, протекают более сложным образом.Распространенность этих состояний увеличивается примерно до 80 лет, но снижается у самых старых пациентов с сердечной недостаточностью. Наличие сопутствующей патологии у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью не только влияет на прогноз, но также может усложнять терапию и увеличивать потребность в последующем наблюдении. Диагноз Общеизвестно, что диагноз сердечной недостаточности, основанный только на симптомах и физикальном обследовании, ненадежен. 2 У пожилых пациентов диагностика может быть еще более сложной, поскольку их симптомы (например, усталость, одышка и отек) могут быть неспецифическими и могут присутствовать у значительной части пожилых пациентов первичного звена без сердечной недостаточности.Однако, учитывая высокую распространенность сердечной недостаточности среди пожилых людей, дальнейшую диагностическую оценку следует проводить с низким порогом. Эхокардиография — краеугольный камень диагностики сердечной недостаточности. Использование натрийуретических пептидов (натрийуретический пептид головного мозга или N-концевой натрийуретический пептид мозга) для исключения сердечной недостаточности у пациентов с симптомами может быть реальным способом избежать ненужных эхокардиограмм. 3 Однако уровни пептидов увеличиваются с возрастом даже у пациентов без сердечной недостаточности, что может усложнять использование этих тестов у пожилых пациентов (т. Е. Они имеют низкую положительную прогностическую ценность).Были предложены и подтверждены данными, зависящие от возраста пороговые значения, 4 , но необходимы дальнейшие исследования для установления диагностического использования натрийуретических пептидов у пожилых людей. Лечение За последние 20 лет появилось множество эффективных вариантов лечения пациентов с сердечной недостаточностью. Обширные клинические исследования документально подтвердили эффективность этих фармакологических и нефармакологических вмешательств. Тем не менее, многие испытания включали мало пациентов пожилого возраста, если таковые вообще проводились.Кроме того, почти из всех испытаний были исключены пациенты с несистолической сердечной недостаточностью, что на практике не позволило значительной части пожилых пациентов с сердечной недостаточностью участвовать. Помимо нескольких специализированных исследований, 5,6 текущие знания об эффективности различных вмешательств у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью получены из экстраполяции анализов влияния возраста на подгруппы в исследованиях. Диуретики Использование диуретиков неизбежно при ведении большинства пациентов с застойной сердечной недостаточностью.Хотя доказательства их долгосрочного положительного эффекта у пациентов со стабильной сердечной недостаточностью, вероятно, никогда не будут доступны, диуретики необходимы для контроля задержки жидкости и облегчения заложенности. Из-за большей степени почечной дисфункции у пожилых пациентов часто требуются большие дозы диуретиков, но в то же время эти пациенты, по-видимому, подвергаются наибольшему риску обезвоживания и преренальной азотемии во время чрезмерно агрессивной терапии диуретиками. Во время лечения высокими дозами петлевых диуретиков у пожилых пациентов важен тщательный мониторинг жидкостного статуса и электролитов, и, хотя многие пациенты могут безопасно лечиться в специализированных амбулаторных клиниках (см. Раздел «Многопрофильное вмешательство»), во время интенсивного натрийуреза может потребоваться госпитализация. Пациенты с грубым или рефрактерным отеком могут успешно лечиться с помощью комбинированной терапии с использованием метолазона (Зароксолин) в дополнение к петлевому диуретику. Эта комбинация оказывается эффективной и безопасной даже для пожилых пациентов, если правильно контролировать электролиты и баланс жидкости. 7 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина С момента первого рандомизированного исследования ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) эналаприла малеата (Vasotec) у пациентов с функциональным классом IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) в середине 1980-х годов 8 стало ясно, что блокирование ренин-ангиотензиновой системы имеет важное значение у пациентов с сердечной недостаточностью.Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) улучшают функциональную способность, уменьшают потребность в госпитализации и продлевают выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью. 9 Оказалось, что большинство больных сердечной недостаточностью хорошо переносят лечение. Снижение функции почек во время лечения ингибиторами АПФ у пожилых пациентов может быть поводом для беспокойства. Однако документально подтверждено, что эффект лечения ингибиторами АПФ не снижается с возрастом. 10 Недавно в программе «Кандесартан при сердечной недостаточности: оценка снижения смертности и заболеваемости» (CHARM) было показано, что лечение БРА у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ было эффективным в отношении снижения сердечно-сосудистой смертности и симптомов по сравнению с плацебо. . В этом исследовании 23% пациентов были старше 75 лет, что дает разумное представление об эффекте лечения кандесартаном (Атакандом) у пожилых пациентов. 11 В этом исследовании не сообщалось о взаимодействии с возрастом, и было дополнительно подтверждено, что увеличение возраста не предсказывало долгосрочного прекращения приема препарата, что указывает на то, что переносимость не была хуже у пожилых пациентов.Следовательно, обескураживает то, что несколько исследований, включая недавно опубликованное исследование EuroHeart Survey, показывают, что пациенты старше 70 лет с меньшей вероятностью будут выписаны с ингибитором АПФ после госпитализации по поводу сердечной недостаточности. 12,13 Следует подчеркнуть, что лечение ингибиторами АПФ или БРА у пожилых пациентов, как правило, следует считать безопасным, если должным образом контролируется функция почек, а блокаторы ренин-ангиотензиновой системы следует систематически пробовать у всех пациентов. Бета-адреноблокаторы Использование бета-адреноблокаторов у пациентов с сердечной недостаточностью, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, хорошо обосновано на основе 3 крупных рандомизированных клинических исследований. 14-16 Действительно, бета-блокаторы доказали свою высокую эффективность в снижении заболеваемости и смертности при сердечной недостаточности. Однако средний возраст в этих испытаниях составлял 63 года, и в 2 исследования были исключены пациенты старше 80 лет. Обнадеживает то, что анализ в подгруппах важности возраста для эффекта бета-блокаторов в этих испытаниях не показал, что эффект снижается с возрастом. 16-18 Недавно результаты исследования влияния небиволола на исходы и повторную госпитализацию пожилых людей (SENIORS), в котором оценивалось влияние бета-блокатора небиволола на пациентов с сердечной недостаточностью в возрасте 70 лет и старше, показали эта бета-блокада также эффективна у пожилых людей.Интересно, что в последнее испытание также были включены пациенты с несистолической сердечной недостаточностью, что делает его особенно актуальным для пациентов с сердечной недостаточностью пожилого возраста в отношении основной патофизиологии. В исследовании SENIORS не было выявлено взаимосвязи между систолической функцией левого желудочка и влиянием небиволола на исход. За последние несколько лет применения бета-адреноблокаторов у пациентов с сердечной недостаточностью возникла серьезная обеспокоенность по поводу побочных эффектов, особенно у пожилых пациентов.Предполагалось, что сопутствующие заболевания, такие как ортостатическая гипотензия, ранее существовавшие нарушения проводимости, хроническая обструктивная болезнь легких и заболевание периферических артерий, которые особенно часто встречаются у пожилых пациентов, ограничат использование бета-блокаторов у пожилых пациентов. Тем не менее, несколько исследований показали, что частота побочных эффектов при повышении дозы бета-адреноблокатора не выше у пожилых пациентов, и одинаковая доля молодых и пожилых пациентов обычно переносит лечение. 18-20 Похоже, что пожилые пациенты обычно переносят несколько более низкие дозы бета-адреноблокаторов, чем более молодые пациенты. 19 Поскольку это также имело место в рандомизированных исследованиях, показывающих эффект лечения независимо от возраста, это, вероятно, означает, что дозы бета-блокаторов, необходимые для подавления пагубного воздействия на симпатическую нервную систему у пожилых пациентов, меньше. Хотя это не должно отвлекать внимания от важности повышения уровня бета-адреноблокаторов до максимально переносимой дозы у пожилых людей, это показывает, что пациенты также могут получить пользу от меньших доз, и, следовательно, следует настоятельно рекомендовать приверженность к терапии. Блокада альдостерона Доказано, что спиронолактон (альдактон) снижает заболеваемость и смертность у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка функционального класса III-IV по NYHA. 21 Недавно было доказано, что эплеренон (Inspra), блокатор альдостерона без гормональных побочных эффектов, возникающих при приеме спиронолактона, эффективен у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью после острого инфаркта миокарда. 22 В совокупности в настоящее время имеются убедительные доказательства того, что блокирование почечных, сердечных и сосудистых эффектов альдостерона полезно у пациентов с сердечной недостаточностью. Средний возраст в этих исследованиях составлял 65 лет. Ни в одном испытании не было показано какое-либо взаимодействие с возрастом, что указывает на то, что ожидается, что пациенты старше 65 лет получат пользу в той же степени, что и более молодые пациенты. Однако некоторые опубликованные исследования выразили обеспокоенность по поводу безопасности блокаторов альдостерона в клинической практике.В частности, подчеркивается риск гиперкалиемии и нарушения функции почек. Поскольку у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью часто наблюдается значительная почечная недостаточность, которая часто недооценивается значениями креатинина сыворотки, можно предположить, что эта группа пациентов будет подвергаться особому риску. Действительно, несколько исследований показали, что частота гиперкалиемии в клинической практике значительно выше, чем сообщалось в рандомизированных исследованиях, 23-25 ​​, и, по крайней мере, в некоторых исследованиях было установлено, что пожилой возраст является предиктором гиперкалиемии и повышение креатинина сыворотки. 23,25 Следовательно, у пожилых пациентов, принимающих ингибиторы альдостерона, особое внимание следует уделять уровню калия и функции почек. Пациентам с расчетной скоростью клубочковой фильтрации <30 мл / мин или уровнем креатинина сыворотки> 2,0 мг / дл терапию начинать не следует. Прием калиевых добавок следует прекратить или уменьшить, а уровни калия и креатинина в сыворотке следует тщательно контролировать, особенно у пациентов с признаками умеренной почечной дисфункции.Поскольку опасная для жизни гиперкалиемия, по-видимому, развивается особенно во время эпизодов обезвоживания или других причин преренальной азотемии, пациентам следует рекомендовать прервать терапию при развитии тяжелой диареи или подобных состояний. Ресинхронизация сердца и имплантируемые дефибрилляторы Ресинхронизирующая терапия сердца (CRT), отдельно или в комбинации с имплантируемым дефибриллятором сердца (ICD), оказалась лучше оптимальной медикаментозной терапии у отдельных пациентов с дисинхронией левого желудочка.В исследовании «Сердечная ресинхронизация — сердечная недостаточность», которое показало улучшение выживаемости при использовании СРТ у пациентов с блокадой ножки пучка Гиса, 25% пациентов были старше 72 лет. исследуемая популяция. Сердечная ресинхронизирующая терапия не только улучшила выживаемость, но также улучшила функциональный статус примерно у 3 из 4 пациентов с показаниями к СРТ. Хотя необходимы дополнительные исследования для улучшения предимплантационной идентификации пациентов с положительным ответом на СРТ и ожидается получение дополнительных данных о рисках осложнений, СРТ, вероятно, будет играть важную роль в лечении сердечной недостаточности на поздних стадиях в будущем, в том числе для пожилых пациентов.Некоторым пожилым пациентам имплантация ИКД может быть подходящим вмешательством в случае повторяющихся гемодинамически дестабилизирующих желудочковых аритмий, недостаточно контролируемых антиаритмическими препаратами. Профилактическая имплантация ИКД пациентам с сердечной недостаточностью (т. Е. Пациентам без известных желудочковых аритмий) изучалась в исследовании «Сравнение медикаментозной терапии, кардиостимуляции и дефибрилляции при сердечной недостаточности» (COMPANION) и «Внезапная сердечная смерть при сердечной недостаточности» (SCD- HeFT). Оба исследования включали в основном более молодых пациентов, и в обоих исследованиях наблюдалась тенденция к меньшему эффекту у пожилых участников, даже несмотря на то, что они были тщательно отобраны.Следовательно, существует мало доказательств, подтверждающих профилактическую имплантацию ИКД пациентам старше 75 лет. Действительно, имплантация ИКД, даже если она продлевает жизнь, может снизить качество жизни, например, из-за увеличения бремени (или страха) несоответствующих разрядов, что влияет на значительную часть пациентов. Столкнувшись с терапевтическими вариантами, многие пожилые пациенты могут уделять больше внимания качеству жизни, чем продлению жизни как таковой. Об этом следует помнить при ведении всех аспектов лечения сердечной недостаточности у пожилых пациентов, но это может быть особенно актуально в случае профилактической терапии ИКД, которая предлагает «только» длительную выживаемость, но не улучшает симптоматику.Важно подчеркнуть, что предпочтения пожилых пациентов в отношении вмешательств, продлевающих жизнь, сильно различаются, и тщательное обсуждение этих вопросов с каждым пациентом является обязательным. 27 Междисциплинарное вмешательство Из ранее обсужденных данных ясно, что за последние два десятилетия был разработан ряд эффективных вмешательств для лечения сердечной недостаточности. Однако несколько исследований документально подтвердили, что далеко не все пациенты получают адекватную помощь. 12 Пожилые пациенты подвергаются наибольшему риску недолечивания. 13 Следовательно, нам нужны стратегии, обеспечивающие применение научно обоснованного лечения у всех пациентов с сердечной недостаточностью. С этой целью были созданы специализированные клиники, часто со специализированной медсестрой в качестве ключевого ресурса. Эти клиники сердечной недостаточности имеют разный дизайн, но общая цель — предоставить оптимальную медицинскую помощь и поддержку пациентам с сердечной недостаточностью. Врач, работающий с сердечной недостаточностью, должен участвовать в процессе оказания помощи, но должен видеть пациентов во время всех визитов в клинику.В идеале с программой должны быть связаны физиотерапевт, диетолог и, возможно, психолог. Такие программы доказали свою эффективность в предотвращении повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности по сравнению с обычным лечением в нескольких рандомизированных исследованиях. 28 Многие из этих испытаний были специально нацелены на пожилых пациентов, средний возраст которых в большинстве исследований превышал 70 лет. Текущие испытания позволят оценить, являются ли визиты медсестер на дому более эффективными, чем лечение в клинике, — вариант, который может быть особенно привлекательным для пожилых пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, которым может быть трудно посещать клинику на регулярной основе. 29 Прогноз Прогноз для пациентов с сердечной недостаточностью улучшился за последние несколько десятилетий, 30 , но среди пожилых людей улучшение было менее выраженным. 31 Неудивительно, что пожилой возраст оказывает независимое отрицательное влияние как на краткосрочный, так и на долгосрочный прогноз сердечной недостаточности, а прогноз для пожилых пациентов с сердечной недостаточностью тяжелый. В недавнем исследовании сообщалось, что пациенты, госпитализированные с умеренной систолической сердечной недостаточностью, имели среднее ожидаемое время выживания, равное 2.4 года, если им было от 71 до 80 лет, и 1,4 года, если они были в возрасте 80 лет и старше. 13 У пациентов с более серьезной систолической дисфункцией ожидаемая продолжительность жизни была еще меньше. Вполне возможно, что прогноз у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью улучшится, если лечение, основанное на доказательствах, также будет широко применяться в этой популяции пациентов. Заключение Сердечная недостаточность является серьезной медицинской проблемой для пожилого населения. Учитывая прогнозируемое демографическое развитие в западном мире, болезнь не только будет проблемой для отдельных пациентов, но также окажет серьезное влияние на систему здравоохранения и будущую социально-экономическую ситуацию.Похоже, что несколько доступных вариантов лечения также эффективны у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью, но часто требуется соблюдать осторожность, поскольку в этой популяции может быть повышен риск побочных эффектов. Необходимы стратегии, обеспечивающие применение доказательной терапии у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью. Возможным решением могут быть специализированные клиники по лечению сердечной недостаточности, в которых работают медсестры по сердечной недостаточности, и следует поощрять продвижение таких программ. Сердечная недостаточность, пожилые люди и слабость Сердечная недостаточность — это хроническое заболевание, которым страдают около 550 000 человек в Великобритании, при этом ежегодно диагностируется более 60 000 новых случаев [1] .Он определен Национальным институтом здравоохранения и качества обслуживания (NICE) как «общий комплексный клинический синдром симптомов и признаков, вызванных нарушением работы сердца как помпы, поддерживающей кровообращение, вызванной структурными или функциональными аномалиями сердца» [2] . Несмотря на успехи в лечении сердечной недостаточности, уровень смертности остается высоким, при этом возраст является независимым фактором риска смертности; пациенты в возрасте до 75 лет имеют значительно более низкую стационарную смертность по сравнению с пациентами старше 75 лет (4.4% против 11,2% соответственно) [3] . Госпитализация по поводу сердечной недостаточности является частой и является основной причиной госпитализации пациентов старше 65 лет [4] . Дряхлость людей с сердечной недостаточностью широко изучена. Распространенность пациентов с обоими состояниями обычно [5], [6], [7] и связана с худшими исходами, включая смертность [7], [8], [9] ], [10], [11], [12] , увеличение количества госпитализаций [7], [8], [10], [13] и снижение качества жизни [14], [15], [16] . Слабость можно описать как сложное взаимодействие здоровья и болезни, отношения, ресурсов и зависимости от других, которое приводит к снижению способности противостоять болезни без потери функций [17] . Организм постепенно теряет свои встроенные резервы, подвергая пациентов большему риску неблагоприятных исходов после, казалось бы, незначительных событий [18] . Многие люди с хроническими заболеваниями (включая сердечную недостаточность) слабы, что часто может быть замаскировано, если в центре внимания находятся другие долгосрочные заболевания, связанные с другими заболеваниями [18] . Существуют две хорошо известные модели определения дряхлости: фенотипическая модель физической слабости, основанная на пяти заранее определенных критериях (например, потеря веса, истощение, низкая скорость походки, слабая сила захвата рук и малоподвижное поведение), которая была предложена. и подтверждено Fried et al. al. [19] ; и модель совокупного дефицита индекса слабости, которая фокусируется на физиологических, медицинских и функциональных нарушениях для диагностики слабости, как было предложено и подтверждено Rockwood et al . [20] . Несмотря на то, что доступны несколько проверенных инструментов для выявления пациентов со слабостью [20], [21], [22] , в настоящее время ни один из них не прошел валидацию в популяции пациентов с сердечной недостаточностью [23] . Распространенность дряхлости среди пожилого населения в целом составляет около 10% [18] ; распространенность повышается с увеличением возраста с 6,5% среди лиц в возрасте 60–69 лет до примерно 30,0% среди лиц в возрасте 80–89 лет и 65,0% среди лиц старше 90 лет [24] .До 76,0% пациентов с сердечной недостаточностью, поступающих в больницу, являются хилыми [7] . И сердечная недостаточность, и слабость связаны со старением населения, и распространенность, вероятно, со временем увеличится. В настоящее время в Великобритании проживает более 3 миллионов человек в возрасте старше 80 лет, и группа в возрасте старше 85 лет является самой быстрорастущей группой населения [25] . В целом пожилые люди чаще госпитализируются, имеют более длительный срок пребывания и занимают больше койко-дней, чем другие группы пациентов в больницах неотложной помощи [26] , что подвергает их опасности, которой можно избежать [27] , и снижает их независимость [26] .Слабость способствует увеличению затрат на здравоохранение в учреждениях по уходу, таких как стационарные больные, амбулаторные больницы и дома престарелых [28] . По данным Национального аудита сердечной недостаточности в Великобритании в 2016/2017 гг., Средний возраст при первом поступлении в больницу с сердечной недостаточностью составил 78 лет [3] , при этом 67% пациентов в возрасте 75 лет и старше и около 33% — старше. 85 лет [3] . Из-за старения населения и увеличения возраста людей с сердечной недостаточностью в целом лечение становится более сложным.Более 60% людей с сердечной недостаточностью имеют по крайней мере три сопутствующих заболевания [29] и принимают в среднем десять лекарств [30] , что предрасполагает их к побочным эффектам лекарств и худшим исходам [31], [32], [33] . Ослабленные пациенты по-разному реагируют как на болезнь, так и на лекарства, часто для выздоровления требуется больше времени из-за повышенной потребности в зависимости и повышенной восприимчивости к побочным реакциям на лекарства [34] . У пациентов с сердечной недостаточностью часто бывают эпизоды декомпенсации в рамках их траектории болезни, что, вероятно, окажет значительное влияние на пациента с сопутствующим диагнозом слабости, как и назначение сложных схем лечения. Несмотря на обширные исследования, определяющие распространенность и исходы для ослабленных пациентов в популяции с сердечной недостаточностью, существует мало глубоких знаний о лечении и ведении этой когорты для улучшения результатов. В этой статье будут обсуждаться диагностические критерии и доступные варианты лечения, включая фармакокинетические и фармакодинамические аспекты у пожилых, ослабленных людей с сердечной недостаточностью. Диагноз NICE описывает диагностический процесс сердечной недостаточности как включающий: сбор полного анамнеза, обследование, электрокардиограмму, рентген грудной клетки, анализы крови (включая N-концевой прогормон натрийуретического пептида мозга [NT-proBNP ], чтобы исключить другие расстройства, которые могут проявляться аналогичным образом) и эхокардиограмму (ECHO) [2] . У пожилых и ослабленных людей может быть труднее диагностировать сердечную недостаточность из-за совпадения признаков и симптомов (см. Рис. 1), усугубляемого мультиморбидностью и сложными схемами лечения. Хрупкость связана с плохой подвижностью, трудностями при выполнении повседневных дел и, как правило, с «замедлением движения», что не отличается от сердечной недостаточности. Рис. 1: Сравнение симптомов при слабости и сердечной недостаточности * При сердечной недостаточности на поздней стадии â € при декомпенсированной сердечной недостаточности â € ¡Источник: ДелуткиенÄ— Дж, Вайткевиус А., ДжакатьенÄ— С и Джатуэтис Д.Мнение экспертов — снижение когнитивных функций при сердечной недостаточности: нужно больше внимания. Card Fail Ред. 2016; 2 (2): 106–109. doi: 10.15420 / cfr.2016: 19: 2 Клинические симптомы сердечной недостаточности и слабости частично совпадают, что делает различие между двумя состояниями сложной задачей Подробный анамнез и распознавание признаков и симптомов важны для диагностики сердечная недостаточность, особенно у пожилых и слабых людей. Пожилые пациенты часто приспосабливают свой образ жизни, чтобы компенсировать многие симптомы, и часто связывают эти симптомы с возрастом. Признаки и симптомы Одышка — частый симптом, охватывающий несколько сопутствующих состояний. С возрастом пациенты становятся более восприимчивыми к таким симптомам, как снижение толерантности к физической нагрузке. Во многих случаях пациенты адаптировали свой образ жизни, чтобы избежать одышки, и только тогда, когда их дыхание значительно снизилось по сравнению с тем, что они ожидали для своего возраста, они замечают, что существует проблема. По данным Национального аудита сердечной недостаточности в Великобритании в 2016/2017 гг., 79% пациентов, госпитализированных по причине сердечной недостаточности, имели одышку III – IV класса по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) [3] , которая определяется как либо одышка при минимальной нагрузке, например, при умывании и одевании, либо одышка в покое. Пароксизмальная ночная одышка и ортопноэ являются типичными клиническими симптомами сердечной недостаточности [35] . С возрастом характер сна часто меняется. Частые пробуждения из-за никтурии или сон в креслах или больничных койках, меняющих положение для удобства и простоты использования, могут означать, что пожилые люди не распознают бремя симптомов. Усталость и вялость характерны для пожилых пациентов при нескольких длительных состояниях и становятся менее заметными как специфический симптом сердечной недостаточности. Отек также становится менее специфичным с возрастом. По мере того как пациенты становятся менее подвижными, могут возникать отеки. Кроме того, у пожилых и ослабленных пациентов с пониженным потреблением пищи может быть низкий уровень альбумина, что может привести к отеку. Коморбидные состояния, такие как хроническая болезнь почек, легочное сердце (увеличение правого желудочка, вторичное по отношению к заболеванию легких) и цирроз печени, также могут вызывать отек различной степени. Кроме того, отек — это нежелательная лекарственная реакция на многие лекарства, затуманивающая диагностическую картину (см. Таблицу 1). Точно так же легочные хрипы менее специфичны у пожилых людей, иногда из-за сопутствующего заболевания легких. 9058 0 Кортикостероиды 9 0580 0 02 Таблица 1: Примеры распространенных лекарств с отеком как признанной нежелательной лекарственной реакцией Тип лекарства Очень часто (> 1/10) Часто (от 1/10 до 1 / 100) Необычно (от 1/100 до 1/1000) Редко (от 1/1000 до 1/10 000) Очень редко (> 1/10 000) Нестероидные противовоспалительные препараты напроксен Ибупрофен Диклофенак антигипертензивных изосорбида динитрат Felodipine Амлодипин Доксазозин Празозин Моксонидин Лерканидипин Преднизолон Fludrocortisone Дексаметазон Противодиабетические вилдаглиптин Pioglitazone Химиотерапия агенты цисплатин Пеметрексед трастузумаб Доцетаксел Капецитабин Циклофосфамид Нейролептики оланзапина Рисперидон кветиапина Галоперидол Гормональная терапия Эстроген Инсулины Degludec детемира гларгин Противоэпилептические Карбамазепин Габапентин прегабалина Вальпроат Антиандрогены Бикалутамид Ропинирол Селегилин Амантадин Леводопа Антидепрессанты henelzine Моклобемид Циталопрам Сертралин Имипрамин Пароксетин Ингибиторы протонной помпы Лансопразол Омепразол Пантопразол Бисфосфонаты алендроната золедроновой кислоты ибандроната памидронат Антибиотики Доксициклин Азитромицин Статины Аторвастатин Примечание. не исчерпывающий; информация взята из побочных эффектов, перечисленных в BNF , и резюме характеристик продукта Исследования Рентгеновские снимки грудной клетки имеют низкую специфичность и чувствительность, что влияет на их использование в диагностике сердечной недостаточности, а также на обычное присутствие ко -существующее заболевание легких у пожилых людей затрудняет интерпретацию отека легких. Измерение уровня NT-proBNP — полезный способ исключения сердечной недостаточности в качестве диагноза. Уровни менее 400 нанограмм / л делают диагноз сердечной недостаточности менее вероятным [2] . И наоборот, высокий уровень NT-proBNP не обязательно указывает на сердечную недостаточность, поскольку существует множество некардиальных причин повышенного уровня (см. Вставку) [36], [37] . Следует исследовать повышенный уровень NT-proBNP у пожилого пациента; однако следует также учитывать альтернативные причины повышенного результата, такие как возраст и мультиморбидность. Вставка: Причины, не связанные с сердечной недостаточностью, для повышенного уровня N-концевого прогормона мозгового натрийуретического пептида Возраст; Мерцательная аритмия / сердечная аритмия; Химиотерапия / рак; Хроническая болезнь легких; Критическое заболевание; Гипертироид; Ишемический и геморрагический инсульт; цирроз печени; Обструктивное апноэ сна; Пневмония; Легочная гипертензия; Почечная недостаточность; Тромбоэмболия легочной артерии; Сепсис. Источник: QJM [36] ECHO — это золотой стандарт диагностики сердечной недостаточности. Стоит отметить, что с возрастом неизбежно возникает вероятность износа структурных компонентов сердца, но это необходимо согласовывать с клиническими доказательствами сердечной недостаточности. Выполнение ECHO позволяет получить подробную визуализацию функции сердца и выполнить конкретные измерения для расчета фракции выброса (ФВ).Сердечная недостаточность со сниженным EF (HFREF) определяется как наличие EF менее 40% [2], [35] . Сердечная недостаточность с сохраненным EF (HFPEF) представляет собой скорее диагностическую проблему без общего согласия по диагностическим критериям, хотя EF более 50% с признаками и симптомами является общей темой [2], [35] . Доказательная база для лечения HFREF и HFPEF также различается. Лечение Использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), бета-блокаторов (ББ) и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (МРА) оказалось чрезвычайно полезным для снижения смертности и заболеваемости и улучшения качества жизни. [2], [35] .Эти лекарства являются краеугольным камнем управления HFREF; хотя и среди более молодого населения, чем сегодня. Доказательная база для лечения HFPEF не столь надежна, и до сих пор клинические испытания, изучающие ACEI, BB и MRA, не показали положительного влияния на долгосрочные результаты. Обычным лечением обоих состояний является лечение симптомов с помощью диуретической терапии. Доказательства лечения пожилых людей с сердечной недостаточностью отсутствуют. Клинические испытания, продолжающиеся почти 30 лет и включающие почти 85 000 пациентов, имеют средний возраст участников 64 года, что нетипично для современной популяции (см. Таблицу 2).Считается, что причиной этого является то, что у пожилых людей с сердечной недостаточностью больше шансов получить диагноз HFPEF, связанный с сопутствующей патологией, а не HFREF [35], [38] . Однако стоит также учитывать, что в 1980-х годах, когда начались испытания сердечной недостаточности, средняя продолжительность жизни составляла 75 лет, и только 30% населения доживали до более 80 лет, что значительно ниже, чем в последние годы. В 2015 году средняя продолжительность жизни составляла 87 лет, при этом почти 70% населения доживали до 80-летнего возраста [39] . 8 9050 Эналаприл 9058 0 Кандесартан при сердечной недостаточности: оценка снижения смертности и заболеваемости (CHARM) — альтернативное исследование80808080 905 для определения влияния на общую смертность и заболеваемость сердечной недостаточностью (PARADIGM-HF), исследование Таблица 2: Средний возраст пациентов в клинических испытаниях сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса Год Испытание Лекарства Количество участников (n) Средний возраст (лет) Исключения 1986 Сосудорасширяющее средство при сердечной недостаточности (V-HeFT) 75 лет 1987 Совместное исследование выживания эналаприла в Северной Скандинавии (CONSENSUS) Эналаприл 253 71 71 2,569 61 Возраст> 80 лет 9 0585 1992 Испытание на выживаемость и увеличение желудочков (SAVE) Каптоприл 2,231 59 9085 9085 905 905 905 905 905 905 58 1997 Испытание Digitalis Investigation Group (DIG) Дигоксин 6,800 63 Случайное вмешательство 85 Отказ (MERIT-HF) Метопролол 3,991 64 Возраст> 80 лет Сердечная недостаточность Bisoprolol Study II (CIBIS-II) 2,685 80 лет Рандомизированный Альда Оценочное исследование ctone (RALES) Спиронолактон 1,663 65 2001 Испытание сердечной недостаточности валсартана (Val-HeFT) 5905 905 Valsartan Контроль выживаемости после инфаркта карведилолом при исследовании дисфункции ЛЖ (CAPRICORN) Карведилол 1,959 63 Исследование Carvedilol 9085 9085 Кумулятивное исследование 9085 Кумулятивное проспективное исследование 9085 2,25 63 2003 Кандесартан при сердечной недостаточности: оценка снижения смертности и заболеваемости (CHARM) — добавленное исследование Кандесартан 2,548 64 % популяции, включенной в исследование старше 75 лет Кандесартан 2,028 67 Валсартан в исследовании острого миокарда 905 14,703 65 Европейское испытание карведилола или метопролола (COMET) Карведилол vs.метопролол 3,029 62 Эплеронон после острого инфаркта миокарда Исследование эффективности и выживаемости при сердечной недостаточности (EPHESUS) 905 905 905 905 905 905 6,665 Рандомизированное исследование по определению влияния небиволола на смертность и госпитализацию сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью (SENIORS) Небиволол 2,128 76 Возраст <70 лет ject 2009 Оценка Ferin в исследовании пациентов с железодефицитом и хронической сердечной недостаточностью (FAIR-HF) Карбоксимальтоза железа 459 67 2010 Эплеренон в исследовании пациентов с легкой сердечной недостаточностью и выживанием. HF) Эплеренон 2,737 69 Ивабрадин и результаты исследования хронической сердечной недостаточности (SHIFT) Ивабрадин 6,558 60 60 60 60 60 Сакубитрил и валсартан vs.эналаприл 8,399 64 Всего: 84,747 Средний возраст: 64 5 905 -зависимый упадок или хроническое заболевание; эта прогрессирующая потеря функции органа может изменить фармакокинетические и фармакодинамические реакции лекарства. С возрастом люди стареют и их физические характеристики; уменьшается безжировая масса тела, уменьшается общий объем воды в организме и увеличивается жировая ткань — все это изменяет ожидаемый фармакокинетический процесс.Фармакодинамические изменения происходят из-за изменений ожидаемого действия на рецепторных сайтах или сродства к рецептору. Возрастные изменения делают пожилое и ослабленное население более восприимчивым к побочным эффектам лекарств, особенно с хроническими заболеваниями [40] . Фармакокинетика Абсорбция может снижаться или замедляться у пожилых людей, но, как правило, не имеет клинического значения. Изменения в составе тела могут существенно повлиять на распределение лекарства и, как следствие, изменить интенсивность его действия.Водорастворимые лекарства, принимаемые пожилыми людьми, многие из которых имеют уменьшенный общий объем воды в организме, имеют уменьшенный объем распределения, что приводит к более высоким концентрациям в крови для определенной дозы. Это часто приводит к более низким дозам, имеющим усиленный терапевтический эффект. С другой стороны, липидорастворимые лекарства концентрируются в жировой ткани. С возрастом люди склонны терять мышечную массу, вместо этого заменяя ее жировой тканью. Следовательно, жирорастворимые лекарства имеют более широкую область распространения, и выведение из жировой ткани может происходить медленнее.Это, в свою очередь, может увеличить период полувыведения и вызвать более выраженные терапевтические эффекты. Поэтому в таких случаях обычно рекомендуются более низкие дозы. На метаболизм печени влияет снижение функции печени. У пожилых людей пути цитохрома P450 часто ослаблены, и метаболизируемые таким образом препараты могут нуждаться в корректировке. Например, многие ББ метаболизируются путями цитохрома Р450, и большинство ИАПФ являются пролекарствами, которые требуют метаболизма в печени для преобразования их в активную форму.Принято считать, что для начала доказательной медикаментозной терапии пожилых людей с сердечной недостаточностью следует придерживаться подхода «начинай с малого, действуй медленно и регулярно контролируй», чтобы предотвратить проблемы и побочные реакции на лекарства [2], [41] , [42] . Выведение — наиболее частое и значительное возрастное фармакокинетическое изменение. Функцию почек легко контролировать с помощью простого анализа сывороточного креатинина и электролитов, а пороговые значения в британских и международных руководствах по снижению доз лекарств хорошо установлены [2], [35], [43] , что означает, что дозы могут регулироваться относительно легко. Снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, часто из-за снижения перфузии, сопутствующего заболевания почек и ятрогенных эффектов, обычно может приводить к накоплению и токсичности многих лекарств, поэтому часто требуется снижение доз. Это особенно относится к ингибиторам ИАПФ и MRA, фармакокинетика которых зависит от почек, усиливает действие и увеличивает риск гиперкалиемии [44] . Фармакодинамика Концентрация лекарства на рецепторе, реакция рецептора, пререцепторные события в клетках и гомеостатические механизмы — все это может привести к изменению фармакодинамики [45] .У пожилых людей нарушение гомеостатических механизмов может повысить восприимчивость к побочным эффектам, таким как спутанность сознания, задержка мочи, недержание мочи, запор, гипотермия и постуральная гипотензия. Одна концентрация в сыворотке может иметь как положительные, так и вредные эффекты [46] . Одна и та же концентрация препарата в плазме может быть связана с более высоким риском побочных эффектов у пожилых пациентов по сравнению с более молодыми. Факторы, специфичные для пациента, включая возраст, пол, этническую принадлежность, генетику и заболевание, также могут влиять на фармакодинамику [47] .Фармакодинамические изменения, связанные с возрастом, сложны и требуют индивидуального и целостного подхода, и их необходимо изучать отдельно для каждого отдельного препарата [48] . Чувствительность к бета-адренергическим агентам снижается с возрастом; это верно как для агонистов, так и для антагонистов, действующих на сердечные рецепторы [49] . Из-за изменений в пути передачи сигнала для обеспечения такого же ответа может потребоваться увеличение доз ВВ, что приведет к большему риску нежелательных явлений [50] . Диуретический ответ может быть снижен из-за нарушения канальцевой секреции, и для достижения терапевтического ответа часто требуются более высокие дозы [44] . Однако нарушение регуляции рефлекса барорецепторов у пожилых пациентов может вызвать повышенную чувствительность из-за уменьшения объема, вызванного диуретиками [48] . Это приводит к потенциально повышенному риску постуральной гипотензии и падений. Пациенты пожилого возраста больше подвержены риску развития электролитного нарушения при применении диуретиков; особенно более одного типа диуретиков [49] . ИАПФ не показывают возрастных фармакодинамических изменений у пожилых пациентов [48] ; однако, как обсуждалось ранее, их эффекты могут быть изменены нарушением метаболизма. Возрастные изменения привели к рекомендациям начинать с меньших начальных доз, чем у молодых людей, и затем дозу следует титровать до четко определенного клинического ответа [2], [41], [42], [49] . Оптимизация лекарств Помимо возрастных изменений фармакокинетики и фармакодинамики, пожилые люди часто страдают от полипрагмазии и мультиморбидности, которые делают их более восприимчивыми к побочным эффектам лекарств [49] .Полифармация описывается как прием «пяти или более лекарств» [50] . Несоответствующая полипрагмазия вызывает особую озабоченность у пожилых людей из-за связанных с ней негативных последствий для здоровья, включая побочные реакции на лекарства, плохое соблюдение режима лечения и гериатрические синдромы, такие как недержание мочи, когнитивные нарушения и нарушение равновесия, ведущие к падению [51], [52] . Данные свидетельствуют о том, что полипрагмазия связана с повышенным риском незапланированной госпитализации, смертности и госпитализации [53] . При лечении сердечной недостаточности целью лечения является титрование лекарств до максимально переносимых доз с одновременным достижением целевой дозы для конкретного лекарства [2], [35] . Это становится трудным в пожилом, ослабленном населении, поскольку мы добавляем несколько лекарств к часто существующей схеме полипрагмазии. Чтобы гарантировать, что пациенты получают наиболее эффективное лечение сердечной недостаточности, может потребоваться пересмотр существующих лекарств с возможностью отмены их назначения. Структурированный обзор лекарств рекомендуется всем взрослым с хроническими и длительными состояниями, а также тем, кто принимает несколько лекарств. [54] .Обзор должен включать все лекарства, принимаемые пациентом, с целью сохранения их пригодности. Было разработано множество инструментов для помощи в процессе принятия решений относительно соответствия лекарств, в том числе STOPP / START [55] и Критерии Бирса [56] . Критерии STOPPFrail были специально разработаны для оценки пригодности лекарств у ослабленных взрослых и рекомендуют рассматривать пожилых пациентов, которые соответствуют всем следующим критериям: терминальная необратимая патология, плохой прогноз выживаемости в течение одного года, тяжелые функциональные нарушения или тяжелые когнитивные нарушения. (или и то, и другое), а контроль симптомов является приоритетом, а не предотвращение прогрессирования заболевания [57] . У пожилых ослабленных пациентов особое внимание следует уделять лекарствам с антихолинергическим действием, которые связаны с повышенным риском когнитивных нарушений, общей смертности и падений [58] . Использование антихолинергических средств было связано с ухудшением когнитивных функций с острым (делирий) или хроническим (легкие когнитивные нарушения) воздействием [59] . Недавние исследования также указывают на возможную связь между смертностью и количеством и эффективностью назначенных антихолинергических средств [60] . Совместно назначаемые лекарства, не оказывающие немедленного воздействия на облегчение симптомов или качество жизни [35] , а также другие лекарства, которые могут отрицательно повлиять на состояние сердечной недостаточности пациента, следует пересмотреть и по возможности отменить. Анализ постоянной потребности в блокаторах кальциевых каналов и нитратах может быть полезен для повышения титра лечения сердечной недостаточности, основанного на доказательствах. Гиполипидемические препараты полезны только в долгосрочной перспективе, и следует учитывать прогноз на будущее.Диуретики следует использовать в самой низкой эффективной дозе, и, как правило, лекарства от сердечной недостаточности следует титровать небольшими порциями, при тщательном мониторинге для предотвращения побочных реакций на лекарства. Несердечные лекарственные средства также должны быть пересмотрены на предмет их постоянной пригодности для снижения бремени полипрагмазии (т. Е. Лекарств для неотложной помощи и частоты; это диуретики, вызывающие проблему? Катетеризован ли пациент сейчас, и, если да, то требуются ли они по-прежнему такие лекарства, как как финастерид, оксибутинин, солифенацин или альфа-адреноблокаторы?).Нет пользы от такого лечения, если установлен долгосрочный катетер, и повышен риск побочных реакций на лекарства. Следует пересмотреть антидиабетические препараты, поскольку у ослабленных пожилых пациентов строгий гликемический контроль не требуется. Тем не менее, важно использовать ориентированный на пациента подход к таким решениям, включая пациента в процесс принятия решений, где это возможно, а не подход «одного размера для всех». Важно обеспечить, чтобы пациентам назначалось научно обоснованное лечение сердечной недостаточности, независимо от возраста, благодаря экстраполированной доказательной базе.Однако также важно учитывать сложности лечения пожилых людей, поскольку их реакция может отличаться от ожидаемой. Целостный взгляд на уход за пожилыми, ослабленными людьми с сердечной недостаточностью может быть более полезным, чем стандартный целенаправленный подход, обычно применяемый к более молодым людям с сердечной недостаточностью. Устройства и хирургия Многие пожилые пациенты также будут соответствовать критериям для сложных устройств или хирургического вмешательства, и эти варианты должны быть рассмотрены.Это должно включать в себя тщательное обсуждение с пациентом до определения согласованного подхода к лечению. Сердечная ресинхронизирующая терапия может иметь симптоматическую пользу у пожилых пациентов, помимо снижения заболеваемости, сердечных приступов и госпитализаций, включая качество жизни, когнитивный и функциональный статус [61] . Напротив, существует также повышенный риск осложнений после таких процедур у пожилых пациентов [62], [63] . Имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы, используемые для предотвращения внезапной сердечной смерти, связанной с опасными аритмиями, вероятно, станут менее подходящими для многих пожилых пациентов, потому что решение об их имплантации принимает во внимание ожидаемую продолжительность жизни в один год, что они не влияют на клинические симптомы или качество жизни, а доказательная база в поддержку их использования в этой популяции отсутствует [64] .Тем не менее, их следует обсудить с пациентом с подробным объяснением преимуществ и рисков, а также предоставить информацию об отключении таких устройств, чтобы предотвратить трудные разговоры в дальнейшем. Осложнения, связанные с серьезной кардиохирургической операцией, становятся более распространенными у пожилых пациентов [65] , и оценка целесообразности таких вмешательств должна проводиться группами специалистов, хотя стоит отметить, что пациенты часто отказываются от направления к специалистам по поводу хирургического вмешательства. . Планирование комплексной помощи Комплексная гериатрическая оценка (CGA) является золотым стандартом для лечения слабости у пожилых людей (см. Рис. 2) [18] . Он включает целостную, многомерную, междисциплинарную оценку человека несколькими специалистами по многим дисциплинам в области здоровья пожилых людей и, как было доказано, связан с улучшением результатов в различных условиях [20] . Ослабленные пожилые люди, получающие CGA в стационаре, с большей вероятностью вернутся домой, менее подвержены когнитивным или функциональным нарушениям и имеют более низкую внутрибольничную смертность [17] .В популяции пациентов с сердечной недостаточностью низкий балл по шкале CGA был связан с худшим прогнозом одномесячной смертности [66] , годовой смертности пациентов, госпитализированных с сердечной недостаточностью [67] и двух- летальность у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью [68] . Несмотря на очевидную связь с прогнозами, применение CGA в качестве интервенционного процесса для улучшения результатов не было установлено в популяции пациентов с сердечной недостаточностью. Это может быть полезным инструментом для слабых людей с сердечной недостаточностью, но для подтверждения требуются дальнейшие исследования. Паллиативная помощь Паллиативная помощь изначально была разработана для обеспечения целостной и своевременной симптоматической помощи пациентам с неизлечимым раком, но она также должна быть доступна и предлагаться пациентам с доброкачественными, ограничивающими жизнь заболеваниями, такими как сердце. отказ и непрочность [69] . В настоящее время признано, что терминальная фаза сердечной недостаточности может быть сопоставима с раком как по симптомам, так и с точки зрения дистресса [70] . Предыдущее исследование показало, что только 4% людей с сердечной недостаточностью получают паллиативную помощь [71] .Когда у людей с сердечной недостаточностью сохраняются симптомы, несмотря на максимальное лечение или слабость препятствует дальнейшему вмешательству, соответствующая помощь в конце жизни должна быть сосредоточена на поддержании качества жизни [69] . Таким образом, пациентам следует дать возможность заранее спланировать уход. Перспективное планирование лечения при сердечной недостаточности затруднено из-за непредсказуемой траектории болезни. Однако, поскольку диагноз слабости у пожилых пациентов связан с худшими исходами, это сделало бы перспективное планирование лечения разумным подходом.Основные цели расширенного планирования ухода — составить индивидуальный план, основанный на целостной оценке, соответствующем клиническом лечении и личных пожеланиях пациента [72] . Планы расширенного ухода могут включать информацию о статусе реанимации и планах лечения в случае определенных обстоятельств (например, падений или инфекций) и могут указывать соответствующие пути, которым следует следовать в соответствии с пожеланиями пациента. Это улучшает уход за пациентами в конце жизни, удовлетворенность пациентов и их членов семьи и снижает уровень стресса, беспокойства и депрессии у выживших родственников [72] . Резюме Сердечная недостаточность и слабость — это сложные взаимосвязанные состояния, которые независимо друг от друга и особенно в сочетании друг с другом связаны с худшими исходами. Диагноз любого состояния часто может быть замаскирован другими долгосрочными состояниями, и достижение целей лечения может быть проблематичным. Тем не менее, пожилым и ослабленным пациентам следует предлагать научно обоснованные методы лечения сердечной недостаточности так же, как и более молодым пациентам, с дополнительным учетом повышенного риска побочных реакций на медикаментозную терапию.Следует также учитывать комплексное ведение пациентов, CGA и соответствующее планирование будущей помощи пациенту и / или лицам, осуществляющим уход, в зависимости от ситуации. Клинические характеристики и исходы у очень пожилых пациентов, госпитализированных по поводу острой сердечной недостаточности: важность соблюдения фармакологических рекомендаций В этой большой когорте очень пожилых пациентов, госпитализированных из-за ОСН, мы обнаружили, что СНПФВ была более распространенной, чем СНСФ, но СНСФВ и HFrEF имел сходные клинические характеристики, сопутствующие заболевания, результаты эхокардиографии, лабораторные данные и даже лекарства при выписке с некоторыми значительными, но небольшими абсолютными различиями.Назначение при выписке трех препаратов для лечения HFrEF, рекомендованных руководящими принципами, было значительно и независимо связано с послеродовой летальностью у очень пожилых пациентов с ОСН, как с HFrEF, так и с HFpEF. В частности, результаты исследования предполагают, что ингибиторы РАС, β-блокаторы и MRA могут способствовать увеличению выживаемости через год после выписки, а β-блокаторы могут иметь более длительное повышение выживаемости как при HFrEF, так и при HFpEF. Таким образом, результаты могут способствовать увеличению выживаемости пациентов с сердечной недостаточностью у очень пожилых пациентов с фармакологической терапией. Прогноз для пожилых людей с острой сердечной недостаточностью Было замечено, что выживаемость восьмидесятилетних людей с ОСН была мрачной по сравнению с пациентами в возрасте <80 лет 5 . Европейские исследования сердечной недостаточности показали, что у восьмидесятилетних людей наблюдались множественные сопутствующие заболевания, сохранялась ФВ ЛЖ и повышалась смертность как при 12-недельном, так и при 1-летнем периоде наблюдения 5 . Сравнение с годовой смертностью в Европейском исследовании сердечной недостаточности II из 28.4%, смертность после выписки в этом исследовании составила 21,4% через 1 год, 36,7% через 2 года и 40,1% через 3 года. Помимо сопутствующих заболеваний и лекарств, Komajda et al . предполагаемый возраст и функция почек были независимыми исходными характеристиками, связанными со смертностью 5 . В настоящем исследовании мы также показали, что ФВЛЖ, сывороточный уровень натрия и NT-proBNP, а также возраст и рСКФ независимо связаны с долгосрочной смертностью. Хотя было высказано предположение, что пациенты с HFrEF или HFpEF имеют одинаковые риски смертности 24 , растущие данные могут поддержать выводы о том, что LVEF был связан с клиническими исходами 25 .Гипонатриемия коррелировала с прогнозом пациентов, госпитализированных по поводу острой сердечной недостаточности, что более низкий уровень натрия в сыворотке крови при поступлении был связан с худшим исходом 26,27 . Хотя Баршешет и др. . показали прогностические отклонения гипонатриемии у пациентов ≤75 лет или> 75 лет 28 , настоящее исследование расширяет тот факт, что гипонатриемия остается прогностическим фактором смертности в этой очень пожилой популяции с острой сердечной недостаточностью. Рекомендации по назначению и смертность На основании рекомендаций клинических испытаний 16,17 фармакологические методы лечения, включая ингибиторы РАС, β-блокаторы и MRA, могут снизить клинические риски смертности и заболеваемости у пациентов с HFrEF 15, 29 .В то время как большинство клинических испытаний исключали восьмидесятилетних, настоящее исследование показало, что соответствующие руководящим указаниям лекарства могут спасти жизнь очень пожилому населению с HFrEF. Хотя ингибиторы RAS, включая ингибиторы АПФ и БРА, были полезны для всех стадий HFrEF 16,17 , Flather et al . продемонстрировали ослабленное действие ингибиторов АПФ на смертность и заболеваемость с увеличением возраста в метаанализе 12763 пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженным ФВ ЛЖ на 30 .При средней продолжительности наблюдения 35 месяцев ингибиторы АПФ не были связаны со смертью, госпитализацией по поводу сердечной недостаточности или инфарктом миокарда у пациентов в возрасте> 75 лет 30 . Напротив, Масуди и др. . показали, что 1-летняя выживаемость ингибиторов АПФ сохраняется во всех возрастных подгруппах пациентов с острой СН, включая пациентов старше 85 лет 31 . В настоящем исследовании назначение ингибиторов РАС было независимо связано с более низкой годичной, но не трехлетней смертностью у очень пожилых пациентов, что может отразиться на том, что преимущество ингибиторов РАС на выживаемость может уменьшаться с увеличением продолжительности наблюдения. 30 . В метаанализе 12729 пациентов с хронической сердечной недостаточностью, Дулин и др. . предположили, что пожилые люди могут получать равные преимущества от β-адреноблокаторов по сравнению с пациентами не пожилого возраста 32 . Небиволол был связан с 14% снижением первичных конечных точек у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью> 70 лет 33 . В когорте пациентов с острой сердечной недостаточностью, соответствующей предрасположенности, использование β-адреноблокаторов было связано с более низкой 30-дневной и 4-летней смертностью после выписки у пожилых людей, получающих помощь по программе Medicare 34 .Настоящее исследование также расширяет тот факт, что назначение β-адреноблокаторов при выписке было независимо связано с лучшей годичной и трехлетней выживаемостью у очень пожилых пациентов с HFrEF. Преимущество MRA в выживаемости при HFrEF было задокументировано в исследовании RALES и EPHESUS 35,36 , и анализ подгрупп показал, что пожилые люди (определяемые по возрасту ≥65, ≥67 или ≥75 лет) имели сравнительные преимущества с MRA. . Настоящее исследование способствует нашему пониманию того, что MRA могут продлевать выживаемость даже у очень пожилых пациентов с HFrEF. Фармакологическая терапия HFpEF Ингибиторы RAS не показали улучшения выживаемости при HFpEF 1 . С другой стороны, исследование PEP-CHF, в котором участвовали пациенты ≥70 лет с HFpEF, продемонстрировало умеренные клинические преимущества ингибиторов АПФ через 1 год 37 . В когорте из 438 китайских пациентов с HFpEF (средний возраст 64,7 ± 9,6 года) назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента было связано со значительным снижением общей смертности в течение длительного периода наблюдения 38 .Настоящее исследование также подтверждает, что назначение ингибиторов RAS может улучшить 1-летнюю выживаемость очень пожилых пациентов с HFpEF. Эффективность β-блокаторов в лечении HFpEF не установлена. В двух крупных наблюдательных исследованиях с участием 11326 и 11959 пожилых пациентов с острой сердечной недостаточностью (средний возраст 73,9 и 78,4 года в Kaiser Permanente в Северной Калифорнии и в странах, получающих помощь по программе Medicare в Северной Каролине), соответственно, было предложено, что использование β-блокаторов было связано с благоприятными исходами в составная совокупность HFpEF и HFrEF 39,40 .Метаанализ, включающий 12 исследований и 21206 субъектов с HFpEF, показал, что лечение β-блокаторами было связано со значительным снижением смертности как у пациентов <65, так и у ≥65 лет 41 . Хотя существуют противоречивые результаты 42 , настоящее исследование также показало преимущество β-блокаторов в выживаемости у очень пожилых пациентов с HFpEF в течение периода последующего наблюдения до 3 лет. Результат может побудить к терапевтическому испытанию β-блокаторов в лечении HFpEF у восьмидесятилетних детей. В то время как MRA может значительно улучшить диастолическую функцию левого желудочка и сывороточные маркеры сердечного фиброза у пациентов с HFpEF 43,44 , прогностическое влияние MRA на HFpEF не было обнадеживающим в исследовании TOPCAT 45 . Хотя спиронолактон не снижал смертность, госпитализация по поводу сердечной недостаточности была значительно ниже в группе спиронолактона 45 . Кроме того, Патель и др. . продемонстрировали реальные данные о том, что спиронолактон может быть связан с благоприятным эффектом у пациентов с HFpEF в возрасте ≥80 лет 46 .Точно так же настоящее исследование предполагает, что назначение MRA может быть полезным у очень пожилых пациентов с HFpEF. В этом исследовании участвовало 58 пациентов с тяжелым пороком клапанов сердца, включая тяжелую АС, тяжелую АР и тяжелую МР, в то время как хирургическое вмешательство или транскатетерная терапия могли повлиять на прогноз. Однако GAI был независимо связан с долгосрочной смертностью у пациентов без тяжелого порока клапанов сердца (0,841, 0,745–0,949) с учетом возраста, пола, сахарного диабета, гипертонии, среднего артериального давления, ФВ ЛЖ, рСКФ и натрия. Ограничения исследования В этом исследовании было несколько ограничений. Во-первых, учитывая характер обсервационного исследования одноцентрового реестра, было смещение отбора, вызванное ненаблюдаемыми переменными. Однако мы скорректировали все доступные искажающие факторы, чтобы показать независимую прогностическую ценность каждого потенциального предиктора. Прогностические эффекты ингибиторов РАС, β-блокаторов и MRA были скорректированы с учетом возраста, пола, ФВ ЛЖ и рСКФ, что могло повлиять на выбор фармакотерапии.Во-вторых, NT-proBNP был доступен только у 45,33% выживших после выписки. В этой подгруппе из 559 пациентов с доступными данными NT-proBNP было 175 смертей. Таким образом, у нас все еще было достаточно возможностей, чтобы продемонстрировать прогностическую ценность GAI, независимо от NT-proBNP. В-третьих, доступные результаты были устаревшими на 6 лет. Следовательно, может существовать бессмертная погрешность во времени, и мы не сможем обсуждать клиническое воздействие недавно разработанных лекарств от сердечной недостаточности. В исследовании не было критериев с летальным исходом, таких как повторная госпитализация по поводу сердечной недостаточности и качества жизни.Учитывая, что повторная госпитализация с сердечной недостаточностью является основным прогностическим фактором, необходимы дальнейшие исследования для оценки связи ГАИ с повторной госпитализацией. В-четвертых, двухплоскостной метод Симпсона был внесен в регистр для измерения ФВЛЖ в конце 2010 года, и данные были доступны только у 377 пациентов. Однако значение Каппа, равное 0,612, указывает на существенное согласие при определении HFrEF с помощью EF, полученного по Симпсону, <40% или EF, полученного в M-моде, <50%. Анализ чувствительности был проведен у 238 субъектов с EF, полученным в M-режиме <40%, чтобы показать, что GAI также был связан с долгосрочной смертностью (0.808, 0,670–0,974). Кроме того, GAI - это довольно грубый показатель приверженности к лечению, а не истинного соблюдения режима лечения. Поскольку данные последующего наблюдения, касающиеся биохимии, показателей жизнедеятельности и дозы препарата, не были доступны, мы не смогли рассчитать лучший показатель в зависимости от того, правильно ли титровалась доза каждого конкретного препарата. Другие хорошо известные прогностические факторы, включая сывороточный альбумин, общий билирубин и индекс массы тела, также не были включены в этот анализ. Указаны дальнейшие работы по изучению преимуществ ГАИ в отношении заболеваемости и смертности у очень пожилых пациентов с острой сердечной недостаточностью. Будьте осторожны на этих стадиях застойной сердечной недостаточности Застойная сердечная недостаточность — одна из основных причин смертности пожилых пациентов в США, при этом абсолютная смертность превышает 50% в течение 5 лет после постановки диагноза. Этот сложный синдром возникает в результате сердечных нарушений, которые являются либо структурными, либо функциональными, и снижает способность сердца выбрасывать кровь или полностью заполняться кровью. Некоторые признаки сердечной недостаточности включают учащенное сердцебиение, головокружение, боль в груди и одышку.Следите за этими четырьмя стадиями сердечной недостаточности у ваших близких. Стадия A: предсердечная недостаточность На этой стадии люди часто могут управлять своими симптомами с помощью различных методов самопомощи, таких как отказ от курения и любой незаконной наркотической деятельности, лечение высокого кровяного давления и липидных расстройств. Врачи могут назначить бета-адреноблокаторы пациентам с перенесенным сердечным приступом. Стадия B: систолическая дисфункция левого желудочка Лица с сердечной недостаточностью стадии B — это люди, перенесшие ранее инфаркт, заболевание клапана или кардиомиопатию.Пациенты должны следовать всем рекомендациям по поводу предсердной недостаточности стадии А, но хирурги могут рассмотреть варианты восстановления или замены клапана в это время. Стадия C: известная систолическая сердечная недостаточность или симптомы Симптомы сердечной недостаточности стадии C включают утомляемость, одышку и снижение способности выполнять упражнения. Хотя методы лечения остаются прежними, врачи будут более агрессивно лечить эту стадию сердечной недостаточности из-за повышенной опасности, которую она представляет. Могут быть назначены диуретики и дигоксин, а также бета-адреноблокаторы и даже ингибиторы альдостерона.Пациентам следует строго ограничить потребление соли и часто контролировать вес. Стадия D: систолическая сердечная недостаточность Пациенты на стадии D застойной сердечной недостаточности продолжают видеть прогрессирование своих симптомов даже при наличии передовой медицинской помощи и регулярного лечения. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт