Сердечная недостаточность как проявляется у пожилых людей: как проявляется и чем лечить

Содержание

Особенности клинической картины сердечной недостаточности в пожилом и старческом возрасте | Фролова

1. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart. 2007;93 (9):1137-46. DOI:10.1136/hrt. 2003.025270

2. Morgan S, Smith H, Simpson I, Liddiard GS, Raphael H, Pickering RM et al. Prevalence and clinical characteristics ofleft ventricular dysfunction among elderly patients in general practice setting: cross sectional survey. BMJ. 1999;318 (7180):368-72. PMID:9933201

3. Forman DE, Arena R, Boxer R, Dolansky MA, EngJJ, FlegJL et al. Prioritizing Functional Capacity as a Principal End Point for Therapies Oriented to Older Adults With Cardiovascular Disease: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2017;135 (I6):e894-918. DOI:10.1161/CIR. 0000000000000483

4. Doherty TJ. Ue influence of aging and sex on skeletal muscle mass and strength. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2001;4 (6):503-8. PMID:11706284

5. Nessler J, Skrzypek A. Chronic heart failure in the elderly: a current medical problem. Pol Arch Med Wewn. 2008;118 (10):572-80. PMID:19112819

6. Remes J, Miettinen H, Reunanen A, Pyörälä K. Validity of clinical diagnosis of heart failure in primary health care. Eur Heart J. 1991;12 (3):315-21. PMID:2040313

7. Hawkins NM, Petrie MC, Jhund PS, Chalmers GW, Dunn FG, McMurrayJJV. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic pitfalls and epidemiology. European Journal of Heart Failure. 2009; 11 (2):130-9. DOI:10.1093/eurjhf/hfn013

8. Gurina NA, Frolova EV, Degryse JM. A Roadmap of Aging in Russia: Ue Prevalence of Frailty in Community-Dwelling Older Adults in the St. Petersburg District-Ue «Crystal» Study: A Roadmap ofAging in Russia. Journal of the American Geriatrics Society. 2011;59 (6):980 8. DOI:10.1111/j. 1532-5415.2011.03448. x

9. Мареев В. Ю., Фомин И. В., Агеев Ф. Т., Беграмбекова Ю. Л., Васюк Ю. А., Гарганеева А. А. и др. Клинические рекомендации ОССН — РКО — РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018; 58 (S6):8-164. DOI:10.18087/cardio. 2475

10. Lang RM, Bierig M., Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E., Pellikka PA et al. Recommendations for Chamber Quantification: A Report from the American Society of Echocardiography»s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology. Journal of the American Society of Echocardiography. 2005;18 (12):1440-63. DOI:10.1016/j. echo. 2005.10.005

11. Khouri SJ, Maly GT, Suh DD, Walsh T.E. A practical approach to the echocardiographic evaluation of diastolic function. Journal of the American Society of Echocardiography. 2004; 17 (3):290-7. DOI:10.1016/j. echo. 2003.08.012

12. Paulus WJ, Tschöpe C., Sanderson JE, Rusconi C., Flachskampf FA, Rademakers FE et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2007;28 (20):2539-50. DOI:10.1093/eurheartj/ehm037

13. Рекомендации по лечению А.Г. ESH/ ESC 2013. Российский Кардиологический Журнал. 2014; (1 (105)): 7-94.

14. Turusheva A., Frolova E., Degryse J-M. Age-related normative values for handgrip strength and grip strength»s usefulness as a predictor of mortality and both cognitive and physical decline in older adults in northwest Russia. J. Musculoskelet Neuronal Interact. 2017;17 (1):417-32. PMID:28250246

15. Studenski S. Gait Speed and Survival in Older Adults.JAMA. 2011;305 (1):50. DOI:10.1001/jama. 2010.1923

16. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O., Huang V., Adey M. et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J. Psychiatr Res. 1982; 17 (1):37-49. PMID ;7183759

17. de Craen AJM, Heeren TJ, Gussekloo J. Accuracy of the 15-item geriatric depression scale (GDS-15) in a community sample of the oldest old. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2003;18 (1):63-6. DOI:10.1002/gps. 773

18. Folstein MF, Folstein SE, McHugh P.R. «Mini-mental state». A practical method for grading the cognitive state ofpatients for the clinician. J. Psychiatr Res. 1975;12 (3):189-98. PMID:1202204

19. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: Ue Barthel index. Md State Med J. 1965;14:61-5. PMID:14258950

20. Fonseca C. Diagnosis of heart failure in primary care. Heart Failure Reviews. 2006;11 (2):95-107. DOI:10.1007/s10741-006-9481-0

21. Vais B., Rizzoug N., Pasquit A., Wallimacq P., Van Pottilbirgh G., Mathe C. et al. Ui prevalence of cardiac dysfunction and the correlation with poor functioning among the very elderly. International Journal of Cardiology. 2012;155 (1):134-43. DOI:10.1016/j. ijcard. 2011.07.024

22. Cesari M., Kritchevsky SB, Penninx BWHJ, Nicklas BJ, Simonsick EM, Newman AB et al. Prognostic Value of Usual Gait Speed in Well-Functioning Older People — Results from the Health, Aging and Body Composition Study: Usual gait speed in older persons. Journal of the American Geriatrics Society. 2005;53 (10):1675-80. DOI:10.1111 /j. 1532-5415.2005.53501. x

23. Vaes B., de Ruijter W., Gussekloo J., Degryse J. Ue accuracy of plasma natriuretic peptide levels for diagnosis of cardiac dysfunction and chronicheart failure in community-dwelling elderly: a systematic review. Age and Ageing. 2009;38 (6):655-62. DOI:10.1093/ageing/afp157

24. Pavasini R., Guralnik J., Brown JC, di Bari M., Cesari M., Landi F. et al. Short Physical Performance Battery and all-cause mortality: systematic review and meta-analysis. BMC Medicine [Internet]. 2016 [cited 2018]; 14 (1). DOI:10.1186/s12916-016-0763-7

25. Tribouilloy C., Rusinaru D., Mahjoub H., Souliere V., Levy F., Peltier M. et al. Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction: a 5 year prospective population-based study. European Heart Journal. 2008;29 (3):339-47. DOI:10.1093/eurheartj/ehm554

26. Iolascon G., Di Pietro G., Gimigliano F., Mauro GL, Moritti A., Giamattii MT it al. Physical exercise and sarcopinia in older people: position paper of the Italian Society of Orthopaedics and Medicine (OrtoMid). Clin Cases Miner Bone Metab. 2014;11(3):215-21. PMID:25568656

Заболевания сердечно- сосудистой системы у лиц пожилого возраста

         К системе кровообращения относятся сердце и сосуды – кровеносные (артерии и вены) и лимфатические.

         Основное значение сердечно-сосудистой системы состоит в снабжении кровью органов и тканей. Кровь непрерывно движется по сосудам, что дает ей возможность выполнять все жизненно важные функции.

         Сердце представляет собой биологический насос, благодаря работе которого кровь движется по замкнутой системе сосудов, ежеминутно прокачивая около 6 литров крови.

         Сердечно-сосудистые  заболевания являются самой частой причиной смерти у людей европейского сообщества, в том числе и в Республике Беларусь.

         Изменения сердечно-сосудистой системы в виде атеросклеротического поражения в сосудистой стенки, гипертрофия стенок полостей сердца, расширение полостей сердца носит последовательный, непрерывный и прогрессирующий характер и приводит к нарушению ее структуры и функции.

         Ослабляется сократительная функция мышцы сердца и прежде всего расслабляющая (диастолическая) функция. Особенно нарушается диастолическая функция у больных с артериальной гипертензией в виде дисфункции миокарда левого желудочка. Она встречается в 50-90% случаях и зависит от степени повышения артериального давления и давности заболевания.

         Повышенное артериальное давление, гипотрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка приводят к хронической сердечной  недостаточности, которая резко  увеличивается с возрастом.

         Вначале изменения сердца носят приспособительный характер и не проявляются клинически. Клинические симптомы (например одышка) отмечается сначала при физических нагрузках, затем толерантность к ним снижается одышка возникает при небольших нагрузках, затем в покое и даже в положении лежа.

         Хроническая сердечная недостаточность – это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца и недостаточному кровоснабжению органов и тканей, который проявляется одышкой, сердцебиением, утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной  задержкой жидкости в организме. Хроническая сердечная недостаточность резко ухудшает качество жизни больных и в четыре раза повышает риск смерти. У больных ХСН одышка является показателем их функционального потенциала. Эта взаимосвязь легла в основу классификации сердечной недостаточности на функциональные  классы. Существуют четыре функциональных класса.

         Появление одышки при сердечной недостаточности связано с нарушением циркуляции крови по сосудам легких (малом круче кровообращения). Застой крови в легких, кроме  одышки, вызывает сухой кашель. Обычно кашель, как и одышка, возникает при физической нагрузке или в положении лежа. В некоторых случаях сильные приступы сердечного кашля и одышки переходят в приступ удушья (сердечная астма), что является признаком развития острой сердечной недостаточности..

         Отеки при хронической сердечной недостаточности чаще всего располагаются  на ногах. В начале отеки появляются в области лодыжек, нарастают к вечеру и проходят к утру. При дальнейшем развитии болезни отеки захватывают голени, бедра, а также другие  части тела и усиливаются к вечеру. Нередко появляются трофические изменения кожи (пигментации, изъявления), выпадение волос, деформация ногтей.

         Мышечная слабость и повышенная утомляемость во время физических усилий чаще один из признаков ХСН.

         Тупая боль в правом подреберье указывает на застой крови в печени.

         Факторами риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний является курение, повышенный холестерин плазмы крови, артериальное давление. Все большее значение приобретают избыточная масса тела, ожирение, сахарный диабет, психосоциальный стресс, избыточное потребление алкоголя. Последнее является причиной развития алкогольной болезни печени.

         Особенностью пожилых людей является сочетание поражения органов систем, наличие нескольких заболеваний, требующих назначения  нескольких препаратов одновременно. При этом необходимо учитывать при назначении лекарственных препаратов не только их действие на больной орган, но и на другие и на взаимодействие между препаратами.

         Лечение у пожилых начинают с малых доз, с одного-двух препаратов и постепенно доводят до максимально-лечебных доз.

         Для профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний и развития обострения (декомпенсации) заболевания необходимо вести здоровый образ жизни, который включает в себя:

         1. Физическую активность, которая показана любому пациенту, но ее объем зависит от исходного состояния здоровья, подготовленности  пациента к физической нагрузке, от наличия хронических заболеваний. Физические тренировки улучшают психологический статус пациента, повышают его устойчивость к физическим нагрузкам.

         2. Сохранять и поддерживать здоровый вес тела, обеспечивая баланс между количеством потребляемой энергии (количеством пищи) и физической активностью.

         Избыточный вес и ожирение повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, артериальной гипертензии

         3. Снизить потребление соли до 5 г в сутки, включая соль в готовых продуктах. Заменить соль приправами и свежей зеленью.

         Продукты питания должны быть богатыми витаминами, солями калия, магния, кальция (молочные продукты, овощи, фрукты, сухофрукты, нежирные  сорта мяса, рыбы).

         4. Курение и алкоголь сегодня не в моде, т.к. в моде здоровье.

         5. Необходимо научиться расслабляться при стрессовых ситуациях. Во время отдыха давление снижается само по себе. Необходим спокойный сон. Хорошим подспорьем могут быть целенаправленные упражнения на расслабление, ароматерапию, сауна.

         7. Чашечка кофе или хорошего чая не противопоказана пациентам с повышенным давлением. Но категорически не рекомендуется выпивать в день более 3-4 чашек. Лучше вспомнить об ароматных и полезных травяных сборах (мята, сушеница, кустарник, валериана и др.).

         8. Если врач назначил Вам препараты, снижающие артериальное давление, принимать их надо длительно и постоянно.

         Желаю Вам здоровья!

         Врач-гериатр

         22-й городской поликлиники                                     О.А.Бандарина

Профилактика и диагностика заболеваний системы кровообращения в пожилом возрасте

Возрастные изменения системы кровообращения в пожилом возрасте в значительной степени ограничивают ее адаптационные возможности и создают предпосылки для развития заболеваний.

У каждого человека с возрастом меняется структура сосудистой стенки. Постепенно атрофируется и уменьшается мышечный слой каждого сосуда, теряется его эластичность и появляются склеротические уплотнения внутренней стенки. Это сильно ограничивает способности сосудов к расширению и сужению, что уже является патологией. В первую очередь страдают крупные артериальные стволы, особенно аорта. У пожилых и старых людей значительно уменьшается количество действующих капилляров на единицу площади. Ткани и органы перестают получать необходимое им количество питательных веществ и кислорода, а это ведет к их голоданию и развитию различных заболеваний.

С возрастом у каждого человека мелкие сосуды все более и более «закупориваются» известковыми отложениями, и возрастает периферическоесосудистое сопротивление. Это ведет к некоторому повышению артериального давления. Но развитию гипертонии в значительной мере препятствует то обстоятельство, что с уменьшением мышечной стенки крупных сосудов расширяется просвет венозного русла. Это ведет к снижению минутного объема сердца и к активному перераспределению периферического кровообращения. Коронарное и сердечное кровообращение обычно почти не страдают от уменьшения минутного объема сердца, тогда как почечное и печеночное кровообращение сильно уменьшается. Чем старше становится человек, тем большее количество сердечных волокон атрофируется. Развивается  так называемое «старческое сердце». Идет прогрессирующий склероз миокарда, и на месте атрофированных мышечных волокон сердечной ткани развиваются волокна нерабочей соединительной ткани. Сила сердечных сокращений постепенно снижается, происходит все более усиливающееся нарушение обменных процессов, что создает условия для энергитически-динамической недостаточности сердца в условиях напряжения. Кроме того, в пожилом возрасте ослабляются условные и безусловные рефлексы регуляции кровообращения, все больше выявляется инертность сосудистых реакций. Исследования показали, что при старении изменяются влияния на сердечно-сосудистую систему различных структур мозга. В свою очередь изменяется и обратная связь: ослабляются рефлексы, идущие с барорецепторов крупных сосудов. Это ведет к нарушению регуляции артериального давления. В результате всех перечисленных процессов с возрастом физическая работоспособность сердца падает. Это ведет к ограничению диапазона резервных возможностей организма и к снижению эффективности его работы.

Сердце представляет собой биологический насос, благодаря работе которого кровь движется по замкнутой системе сосудов, ежеминутно прокачивая около 6 литров крови. Изменения сердечно-сосудистой системы в виде атеросклеротического поражения в сосудистой стенке, гипертрофия стенок полостей сердца, расширение полостей сердца носит последовательный , непрерывный и прогрессирующий характер и приводит к нарушению ее структуры и функции. Повышенное артериальное давление , гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка приводят к хронической сердечной недостаточности, которая резко увеличивается с возрастом. Вначале изменения сердца носят приспособительный характер и не прявляются клинически. Клинические симптомы (например, одышка) отмечаются сначала при физических нагрузках, затем толерантность к ним снижается, одышка возникает при небольших нагрузках, затем в покое и даже в положении лежа.

Хроническая сердечная недостаточность — это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящий к снижению насосной функции сердца и недостаточному кровоснабжению органов и тканей, который проявляется одышкой, сердцебиением, утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме. Застой крови в легких, кроме одышки вызывает сухой кашель. Отеки при хронической сердечной недостаточности чаще всего располагаются на ногах. Вначале отеки появляются в области лодыжек, нарастают к вечеру и проходят к утру. При дальнейшем развитии болезниотеки захватывают другие части тела. Также появляются повышенная утомляемость и мышечная слабость при физических нагрузках. Факторами риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний является курение, повышенный холестерин плазмы крови, артериальное давление. Все большее значение приобретают избыточная масса тела, ожирение, сахарный диабет, психосоциальный стресс, избыточное потребление алкоголя.. Особенностью пожилых людей является сочетанное поражение органов и систем, наличие нескольких заболеваний, требующих назначения нескольких препаратов одновременно.

Для профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний и развития обострений заболевания необходимо вести здоровый образ жизни, который включает в себя:

Физическую активность, которая показана любому пациенту, но ее объем зависит от исходного состояния здоровья, подготовленности пациента к физической нагрузке, от наличия хронических заболеваний. Физические тренировки улучшают психологический статус пациента, повышают его устойчивость к физическим нагрузкам.

Сохранять и поддерживать здоровый вес тела, обеспечивая баланс между количеством потребляемой энергии и физической активностью.

Продукты питания должны быть богатыми витаминами, солями калия, магния, кальция.

Правильная организация  питания.

Исключение курения.

Необходимо научиться расслабляться при стрессовых ситуациях.

Полноценный сон, занятия лечебной физкультурой.

Пожилой возраст — не повод сидеть дома (посещение культурных мероприятий, положительные эмоции).

 

Статью подготовила врач-дерматовенеролог Л.В. Крюкова.

Хроническая сердечная недостаточность

Согласно международной статистике на планете проживает 25 миллионов человек с сердечной недостаточностью.

Что такое хроническая сердечная недостаточность?

Главным двигателем в нашем организме выступает сердце — насос, постоянно качающий кровь. Когда сердечная мышца по каким-то причинам ослабевает (формирование рубца после инфаркта, нарушение ритма, ишемия, последствия перенесенного воспаления и т. д.), количество проходящей крови в единицу времени уменьшается, возникает сердечная недостаточность. Другими словами, это заболевание, при котором сердце не в состоянии качать и распределять кровь по организму в нужном количестве.

Сердце состоит из 4 камер: два предсердия, желудочки с правой и левой сторон. Мощный левый желудочек качает кровь, затем выбрасывает ее в аорту, распространяя по всему телу. Если насосная функция в какой-то момент ослабевает, возникает сердечная недостаточность. Однако на первых стадиях она не ощущается, и до проявления первых симптомов могут пройти годы.

Наличие ХСН также напрямую связано с возрастом пациента, так как с течением времени сердечно-сосудистая система ослабевает, появляется кардиальная дисфункция — неспособность сердца перекачивать кровь в достаточном количестве. Согласно статистике больше 65% больных с диагнозом ХСН — лица старше 75 лет. У таких пациентов сердечная недостаточность, как правило, сопровождается рядом других заболеваний, которые перекрывают основные симптомы. Это затрудняет диагностику и дальнейшее лечение.

На развитие ХСН в том числе влияет и гормональная перестройка организма. В этот момент нагрузка на сердце значительно возрастает, поэтому орган становится уязвимым. Так как периоды гормональной перестройки у женщин происходят чаще, они больше подвержены заболеванию, особенно, во время беременности или менопаузы. В первом случае ситуация не такая тяжелая и обычно поддается лечению.

Что касается мужчин, то сердечная недостаточность встречается не так часто и в конечном итоге из-за неправильного образа жизни: курения и чрезмерного употребления алкоголя. Другие заболевания также влияют на развитие сердечной недостаточности, чаще всего это ишемическая болезнь или артериальная гипертония.

Виды и симптомы

Выделяют два вида ХСН: систолическую и диастолическую с сохраненной функцией выброса крови. Еще 20 лет назад второй тип было сложно диагностировать, так как сердечная мышца не ослабевала, а симптомы ХСН все равно возникали. Благодаря появлению УЗИ сердца и эхокардиографии проблему диагностики удалось решить.

Характерная особенность второго вида ХСН — повышение давления в левом желудочке. Из-за него мышца утолщается и становится ригидной — не способной расслабляться. Когда происходит циркуляция, сердце должно не просто выбросить кровь и сократиться, но и прийти в состояние покоя, чтобы в него поступила следующая порция. Если этого не происходит, образуется застой крови. И получается, что сердце вроде бы хорошо качает кровь, а расслабиться не может.

Выделяют четыре стадии хронической сердечной недостаточности:

  1. Появление легких недомоганий при физической нагрузке, но структурных изменений в сердце еще нет.

  2. Возникновение структурных изменений сердца.

  3. Проявление первых симптомов.

  4. Проявление ярко выраженных симптомов, которые с трудом поддаются лечению.

Первая стадия заболевания может появиться за десятилетия до симптомов, поэтому часто остается незамеченной. В основном, дает о себе знать в виде быстрой утомляемости и учащенного сердцебиения во время активной деятельности. В спокойном состоянии не проявляется.

На второй стадии заболевания появляются структурные изменения сердца — первые признаки нарушения гемодинамика и застоя крови, которые приводят к увеличению камер сердца. Симптомы проявляются также как и на первой стадии.

Первые симптомы заболевания — одышка и постоянные нарушения сердечного ритма — появляются только на третьей стадии. Они ощущаются во время физической активности и носят продолжительный характер.

У пожилых людей одышка может наступить и в состоянии покоя из-за застоя крови венозного русла малого круга обращения. В дальнейшем одышка начинает сопровождаться кашлем, который появляется ночью или во время физических нагрузок. Он появляется из-за застоя крови в сосудах легких и порождает дальнейший отек слизистой оболочки бронхов — в этот момент наступает период последних стадий ХСН.

При выраженной недостаточности кровообращения пациент имеет:

  • постоянную одышку;
  • хрипы в легких;
  • хроническую усталость;
  • сильные отеки конечностей;
  • увеличенное в размерах сердце;
  • скопление жидкости в брюшной полости.

Такие симптомы говорят о тяжелом случае и требуют, в ряде случаев, хирургического вмешательства.

Причины

Основная причина появления ХСН — ишемическая болезнь сердца, инфаркт, нарушения ритма и другие острые заболевания сердечно-сосудистой системы. На их развитие в конечном итоге влияют факторы риска:

  • курение;
  • старение;
  • избыточный вес;
  • наследственность;
  • повышенный холестерин и сахар.

Также причиной развития сердечной недостаточности может стать гипертония. По статистике в России 26% людей имеют это заболевание. Гипертония ведет к гипертрофии сердечной мышцы, а впоследствии к ХСН. Поэтому больным этим заболеванием рекомендовано регулярно проходить обследование у врача, чтобы предотвратить развитие сердечной недостаточности.

Еще одной первопричиной могут стать: курение, избыточная масса тела и диабет. Исследования показывают, что курение влияет на развитие онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. А диабет потенциально опасен для здоровья, так как способствует развитию многих патологических изменений в сердечно-сосудистой системе. Во всяком случае, к диабетику применяют такие же меры для предохранения от инфарктов и инсультов как и к пациенту с уже доказанной стенокардией. В первую очередь, это коррекция питания и образа жизни и, конечно, адекватное лечение. В курортной кардиологической клинике «Черная речка» есть специальная программа по лечению диабета. 

Диагностика и лечение

Как уже говорилось ранее, симптомы ХСН появляются только на третьей стадии заболевания. Но как тогда определить первую и вторую?

Чтобы обнаружить сердечную недостаточность на ранних стадиях, необходимо регулярно проходить диагностику у врача. Например, в центре сердечной медицины «Черная речка» проводят следующие способы диагностики СН:

Помните, что отсутствие проявления симптомов не исключает наличие заболевания. Снижение насосной функции чаще присутствует у людей с факторами риска, а значит, если у вас они есть, следует пройти диагностику. Запущенность может привести к развитию структурных изменений сердца и снижению фракции выброса.

Чтобы предотвратить развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы, старайтесь вести здоровый образ жизни и прислушиваться к своему организму. Будьте здоровы и живите в свое удовольствие!

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей в пансионатах для пожилых, престарелых и инвалидов SM-Pension +7 (495) 181-07-93

Нарушение жизненного ритма — причина сердечно-сосудистых заболеваний


С ростом продолжительности жизни врачи все чаще имеют дело с сердечно-сосудистыми болезнями пожилых людей. Если несколько десятилетий назад многие проблемы с сердцем повлекли бы за собой летальный исход, то сегодня благодаря развитию медицины престарелые пациенты могут жить с имеющимися заболеваниями, обращаясь к врачам по мере необходимости. К сожалению, возрастной износ сердечно-сосудистой системы и наличие патологий других органов значительно усложняют задачу медикам и требуют ответственного и осторожного подхода при назначении лекарств. На работу сердца в старшем возрасте оказывает влияние состояние сосудов, а оно после 40 лет постепенно ухудшается: снижается мышечный тонус, артерии становятся менее эластичными, отложения кальция и атеросклероз сужают просветы в артериях, затрудняя кровообращение. 

Для пожилых людей свойственно замедление ритма сердца в спокойном состоянии и незначительное его повышение в результате небольших физических нагрузок. В то же время при активном движении сердце, наоборот, начинает работать слишком интенсивно, а для нормализации сердечного ритма требуется более длительное время. Сочетание всех этих факторов создает благоприятную среду для развития сердечно-сосудистых болезней.


Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность возникает, когда сердце ослабляет свою деятельность и создает дефицит кровообращения в организме. Различают острую и хроническую формы сердечной недостаточности. Острая недостаточность возникает при нарушении работы левого желудочка в результате повышенного давления, инфаркта, а также частых физических перегрузок и стрессов. При первых подозрениях на проблемы с сердцем необходимо обратиться к врачу и приступить к лечению, в противном случае больному грозят опасные последствия в виде сердечной астмы или отека легких.

 

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) начинается с одышки после незначительной физической нагрузки, когда спокойный подъем по лестнице или небольшая пробежка заставляют человека остановиться и некоторое время восстанавливать дыхание. Если одышка случается все чаще, в том числе в состоянии покоя, и сопровождается отечностью ног, — скорее всего, речь идет о хронической сердечной недостаточности. Диагноз носит возрастной характер: если после 60 лет ХСН диагностируется примерно у 1% пенсионеров, то после 75 лет эта цифра возрастает в 10 раз. У пожилых людей диагностика затрудняется наличием других заболеваний, которым может сопутствовать сердечная недостаточность. Она может дать о себе знать обострением почечной недостаточности, сильным кашлем, головокружением или шумом в ушах, не привлекая внимания к области сердца. Только тщательное обследование позволит поставить верный диагноз и назначить лечение.

Больным с ХСН рекомендуется снизить количество потребляемой соли для восстановления водно-солевого баланса в организме. Пища должна содержать достаточное количество белка и витаминов и в целом соответствовать правилам здорового питания. Больному показаны умеренные физические нагрузки для поддержания тонуса сердечной мышцы. Что касается медикаментозного лечения, то при работе с пожилыми людьми требуется взвешенный подход с учетом имеющихся заболеваний и общего состояния организма. Некоторые препараты, эффективные в более молодом возрасте, могут быть категорически противопоказаны престарелым пациентам.

Артериальная гипертония

Если давление стабильно повышено до 140/90 мм рт. ст. — высока вероятность наличия артериальной гипертонии. Для пожилых людей это довольно распространенное заболевание, вызываемое прежде всего атеросклерозом, сужающим кровеносные сосуды и артерии и провоцирующим усиленное сердечное сокращение. Риск возникновения артериальной гипертонии повышается у мужчин после 55 лет и у женщин после 65 лет. Неблагоприятными внешними факторами считаются: курение, повышенный холестерин, сахарный диабет, избыточный вес, наследственная предрасположенность. Раньше повышенное давление считалось вариантом нормы для пожилых людей и лечение проводилось только при наличии жалоб пациента на плохое самочувствие. Но исследования показали, что терапия заболевания снижает риск инфаркта миокарда, инсульта, отека легких и других негативных последствий артериальной гипертонии.

Проблема в том, что больные старшего возраста не всегда ощущают даже значительное повышение давления, и оно выявляется случайно при обследовании. В этом случае больному назначается прием препаратов для стабилизации давления и улучшения кровообращения, настоятельно рекомендуется отказ от табака и алкоголя, снижение потребления соли, соблюдение баланса между двигательной активностью и отдыхом, контроль над весом. При ответственном подходе к лечению артериальная гипертония в пожилом возрасте протекает легче, чем у молодых людей.

Ишемическая болезнь

Когда проходимость артерий снижена из-за атеросклеротических отложений, миокард — сердечная мышца — испытывает нехватку кислорода, что отрицательно сказывается на его работе. Со временем ткани претерпевают изменения и развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС). Как правило, это происходит у людей старше 50 лет, причем симптомы заболевания у женщин и мужчин могут незначительно отличаться. Основным проявлением ишемической болезни сердца является стенокардия — боль и ощущение сдавленности за грудиной. У пожилых людей стенокардия может не вызывать значительного дискомфорта, из-за чего постановка диагноза может произойти, когда болезнь достигнет критической стадии.

Лечение ишемической болезни направлено на снижение тромбообразования, нормализацию сердечного ритма и предотвращение приступов стенокардии, грозящей остановкой сердца. Отказ от курения, здоровый образ жизни без физических и эмоциональных перегрузок, сбалансированное питание оказывают положительное воздействие на состояния сердечно-сосудистой системы, позволяют улучшить качество жизни пациентов и увеличить ее продолжительность. В случае необходимости и при отсутствии противопоказаний проводится операция коронарного шунтирования.

Реабилитация пожилых людей после инфаркта

Если с вашим близким человеком произошло несчастье и ему требуется восстановление после сердечного приступа — на помощь придут частные реабилитационные центры. Здесь пожилым людям будет оказан всесторонний уход и эффективное лечение под наблюдением квалифицированных специалистов. Больному создаются все условия для скорейшего выздоровления: прогулки на свежем воздухе, сбалансированное разнообразное питание, благоприятная психоэмоциональная обстановка, занятия лечебной гимнастикой и физиотерапия, а также современное оборудование и круглосуточная медицинская помощь.

Пожилым людям с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями также пойдет на пользу проживание в пансионате. При всем желании родственники не смогут обеспечить должный уровень организации образа жизни больного, особенно в большом городе, где неблагоприятная экологическая обстановка, стрессы, нарушения режима питания и зачастую одиночество престарелого человека могут спровоцировать обострение и критический исход болезней сердца. Реабилитационные центры предлагают услуги по размещению постояльцев старшего возраста как на длительный срок, так и на время отъезда родных в отпуск или по делам. Доверив родного человека опытным и заботливым профессионалам, вы можете быть спокойны за его здоровье на весь период пребывания в пансионате.

Жизнь с сердечной недостаточностью

Жизнь с сердечной недостаточностью

Сердце – это мышечный насос, который перекачивает кровь по сосудам, чтобы обеспечить клетки организма кислородом и питательными  веществами.

  • Здоровое сердце сокращается 50-80 раз в минуту
  • От сердца кровь движется по артериям, а к сердцу возвращается по венам.
  • Проходя через легкие, кровь связывается с кислородом, который затем разносится по всему организму вместе с питательными веществами, получаемыми из пищи

Что такое сердечная недостаточность?

При сердечной недостаточности левому желудочку приходится выталкивать кровь в аорту с большим усилием.

Постепенно он растягивается, его стенки становятся более тонкими, а сердце приобретает форму яблока.

После этого  левый желудочек не может эффективно сокращаться и выталкивать кровь в аорту. Симптомы сердечной недостаточности нарастают.

Клинические проявления  хронической сердечной недостаточности

Слабость и утомляемость

Поскольку при сердечной недостаточности мышцы не получают достаточного количества крови и кислорода, больные даже после полноценного ночного сна могут чувствовать себя утомленными.

Нагрузки, которые раньше переносились хорошо, теперь вызывают чувство усталости (желание посидеть или полежать).

Требуется дополнительный дневной отдых.

Врач определяет тяжесть вашего состояния
в зависимости от состояния сердечной мышцы и выраженности симптомов.

При I функциональном классе сердечной недостаточности  Вы практически можете не иметь жалоб, кроме незначительной слабости и сердцебиения.

При II функциональном классе сердечной недостаточности

Одышка может возникать только при больших нагрузках. Вы начинаете испытывать некоторые ограничения в физической активности

При III функциональном классе сердечной недостаточности

Одышка может появляться при небольших обычных нагрузках, например, ходьбе или одевании. Однако вы хорошо чувствуете себя в покое.

При IV функциональном классе сердечной недостаточности

Вы можете чувствовать одышку и сердцебиение даже в покое, любая физическая активность вызывает дискомфорт.

Диагностика сердечной  недостаточности

  • Врач подробно расспросит Вас об истории вашего заболевания и жалобах. После этого он проведет физическое обследование (измерит давление, послушает сердце и легкие, затем осмотрит состояние кожи и подкожно- жировой клетчатки и т. д.). будут назначены инструментальные и лабораторные исследования.

Электрокардиограмма (ЭКГ)

  • Это исследование поможет определить наличие у вас нарушений ритма сердца и наличие ишемических повреждений сердечной мышцы.

Эхокардиография(ЭхоКГ)

  • Это метод ультразвукового исследования сердца. Он позволяет выявлять структурные нарушения сердечной мышцы и состояние клапанов сердца. Также с помощью этого метода определяют размеры камер сердца и скорость потоков крови между камерами.

Исследования при сердечной недостаточности

Проба с физической нагрузкой

Это электрокардиографическое исследование на фоне контролируемой физической нагрузки. В качестве физической нагрузки используется бег на специальной дорожке (тредмил) или велосипед. С помощью этого исследования выявляются скрытые нарушения кровоснабжения миокарда, которые не проявляются в покое.

Лечение сердечной  недостаточности

Лечение состоит из: Диеты, физических упражнений, медикаментозного лечения, мероприятий по изменению образа жизни.

Ваша роль:

  • Вы и ваш врач, а также медицинская сестра должны стать партнерами в деле борьбы за ваше здоровье.
  • Постарайтесь максимально понять причины и следствия вашего заболевания и методы лечения.
  • Не стесняйтесь выяснять все возникающие у Вас вопросы и опасения у медицинской сестры и врача.
  • Перед каждым посещением врача или беседой с медицинской сестрой составьте список вопросов, которые Вы хотели бы задать. Возможно, на приеме Вам трудно будет сосредоточиться и вспомнить все, что вас интересовало.

 Взвешивайтесь каждый день и записывайте вес ежедневно

 ВАЖНО!

Сообщайте врачу об изменении веса более чем на килограмм

  • Придерживайтесь низкосолевой диеты
  • Следуйте плану тренировок, одобренных вашим лечащим врачом
  • Принимайте медикаменты так, как назначено.
  • Следите за симптомами и сообщайте врачу об изменении состояния
  • Бросьте курить
  • Постарайтесь питаться сбалансированно, включая в рацион фрукты и овощи.
  • Возможно ваше состояние потребует назначения лечебного питания, обсудите с врачом необходимость такого назначения
  • Уменьшите прием алкоголя.
  • Не используйте препараты, о которых вы узнали из рекламы или со слов знакомых. Они могут нанести существенный урон не только вашему кошельку, но и здоровью.
  • Спите не менее 8 часов ежедневно.

 

Цели лечения сердечной недостаточности

  • Увеличение продолжительности жизни
  • Улучшение работы сердца  или предупреждение дальнейшего ухудшения
  • Контроль симптомов сердечной недостаточности
  • Улучшение качества Вашей жизни.

Мероприятия по изменению образа жизни

Контроль веса.

Почему следует взвешиваться каждый день?

  • Жидкость может накапливаться в подкожно-жировой клетчатке и брюшной полости.
  • Появление отеков говорит о том, что в вашем состоянии наступили негативные изменения. При этом Ваш вес может увеличиваться очень быстро.
  • Если Вы будете взвешиваться ежедневно, то сможете отследить изменения достаточно рано, для того, чтобы Ваш врач смог усилить терапию.

Это поможет избежать госпитализации.

Для того, чтобы ваши взвешивания были достоверными:

Взвешивайтесь каждое утро

  • В одной и той же одежде
  • После мочеиспускания
  • Перед едой
  • На одних и тех же весах
  • Записывайте полученные цифры в календарь или дневник.

Диета для больных сердечной недостаточностью

  • Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.
  • Ограничение потребления жидкости менее 1,5 литров необходимо при декомпенсации сердечной недостаточности.  В обычных ситуациях не рекомендуется употреблять более 2 литров жидкости в сутки.

Употребление алкоголя строго запрещено больным с алкогольной кардиопатией. Остальным можно употреблять небольшие дозы алкоголя (например, бокал вина или 50 мл более крепких напитков).

Физические нагрузки

Продолжительность и интенсивность физических нагрузок.

Виды нагрузок, их продолжительность и интенсивность подбираются врачом в зависимости от выраженности сердечной недостаточности и некоторых других факторов. При физических нагрузках следуйте этим рекомендациям:

Сами задавайте темп –нагрузки (упражнения) не должны утомлять Вас.

Начинайте с разминки и упражнений на растяжение.

Если врачом специально не предписано, лучше избегать следующих нагрузок: подъема грузов; изометрических нагрузок –упражнений, сопровождающихся сокращением мышц без движения конечностей или туловища; занятий ритмической гимнастикой; плавания; выраженных нагрузок, например, бега или бега трусцой.

Только врач может сказать, какие виды нагрузок полезны для Вас

  • Обычно это ритмические нагрузки продолжительностью от 5 до 30 минут, например, прогулка, занятия на велотренажере.
  • Именно такие нагрузки укрепляют мышцы и позволяют предотвратить уменьшение массы тела.

Эти простые правила помогут Вам заниматься с удовольствием и пользой для организма:

  • Никогда не делайте физические упражнения на полный желудок.
  • Избегайте жары и холода.
  • Летом лучше заниматься в утренние часы
  • Зимой перенесите занятия в помещение
  • Не занимайтесь упражнениями с поднятием тяжестей, избегайте контактных и соревновательных видов спорта.
  • Старайтесь заниматься в одно и то же время суток. Сделайте тренировки частью своего рутинного распорядка.
  • Ваше дыхание несколько ускорится во время тренировок. Если Вы почувствовали дискомфорт, прервитесь на короткое время, а затем возобновите занятия в более медленном темпе
  • Не делайте упражнения, которые вызывают боль в груди, головокружение, чувство дурноты или затрудненное дыхание. При появлении этих симптомов немедленно прервите упражнения
  • Не принимайте горячий душ сразу после упражнений. Сначала Вы должны остыть
  • Выделите время на дневной отдых

Во время нагрузок следите за своим пульсом.

Чем выше нагрузка, тем чаще бьется Ваше сердце.

  • Спросите у врача, каков безопасный диапазон колебаний Вашего пульса. Чтобы нагрузки были безопасными, следите за своим пульсом

и старайтесь, чтобы он находился в безопасном диапазоне.

Разместите указательный и средний палец на внутренней стороне запястья и слегка прижмите их. Подсчитайте пульс в течение 15 секунд, а затем умножьте полученную цифру на 4. Это и будет частота сокращений

Вашего сердца за 1 минуту. Если у Вас имеется мерцательная аритмия, то данный метод подсчета пульса использовать нельзя, посоветуйтесь с врачом о том, как контролировать частоту сердечных сокращений в этом случае.

Важность отдыха. Люди, страдающие сердечной недостаточностью, нуждаются в отдыхе в течение дня. Прилягте на короткое время, приподняв ноги, или хотя бы, прерывайте выполнение ваших обычных дневных дел на 15–30 минут несколько раз в течение дня. Это даст Вам и Вашему сердцу необходимую передышку. Возможно Вам понадобится чередовать отдых и активность в течение дня.

Общие правила лечения

Не пропускайте прием препаратов, если Вы хорошо себя чувствуете!

Для того чтобы сохранить хорошее самочувствие при сердечной недостаточности, большинство препаратов надо принимать постоянно!

Прекращение приема лекарств может принести вред Вашему здоровью!

 Если Вы все-таки пропустили прием препарата, вслед за этим никогда

  не принимайте две дозы сразу!

Не экономьте и не растягивайте прием препаратов на более долгий срок,  уменьшая дозу. Вы должны принимать дозы, которые оказывают наибольший эффект.

  • Ведите «Дневник самоконтроля пациента с сердечной недостаточностью».
  • Внесите в «Дневник медикаментозного лечения» полный перечень препаратов,  которые Вы принимаете, с указанием доз и времени приема.
  • Всегда держите этот «Дневник пациента» при себе.
  • Если врач меняет лечение, не забудьте внести изменения в «Дневник». Большинство препаратов надо принимать постоянно!
  • Постарайтесь привязать прием препаратов к каким-либо регулярным повседневным действиям, например, чистке зубов или просмотру телевизионных новостей.
  • Вы можете установить будильник или таймер на то время, когда Вам нужно принимать лекарства
  • Отмечайте на календаре время, когда Вам следует пополнить запас Ваших лекарств.
  • Пополняйте свой запас заранее, не дожидаясь, когда препараты закончатся.

 

Хроническая сердечная недостаточность 

и ваше психологическое состояние. 

Для большинства людей стресс является реалией жизни. Этот термин был предложен в 1936 году канадским физиологом Гансом Селье. Он позаимствовал техническое понятие, означающее напряжение, нажим, давление, из науки о сопротивлении материалов, метко употребив его применительно к человеку.

Факторы, вызывающие стресс  -стрессоры различны. Усилие, напряжение, утомление, боль, унижение от публичного порицания, неожиданная необходимость максимально сосредоточиться, и даже крупный успех и очень радостное событие –любое из перечисленных состояний ведет к возможности возникновения стресса. Человеческий организм реагирует на стрессовую ситуацию стереотипно, одинаковыми биохимическими изменениями, назначение которых – справиться с возросшими требованиями.

Наше тело реагирует на стресс выделением особых «стрессорных» гормонов – адреналина и кортизола. Происходит учащение пульса и повышение кровяного давления, одновременно поднимается уровень сахара в крови.

Обычно это состояние продолжается ограниченное время, затем человек справляется с поставленной перед ним задачей и все изменения возвращаются к норме. Если стресс продолжается длительное время, ваше тело адаптируется к стрессу и эта адаптация приводит к возникновению таких состояний как повышенное артериальное давление, одышке, боли в мышцах и суставах и слабости.

Стресс и сердечная недостаточность связаны и способны взаимно усугублять друг друга. Стресс может усиливать проявления сердечной недостаточности и, с другой стороны, осознание наличия у вас сердечной недостаточности может вносить дополнительный вклад в стресс, который Вы испытываете.

Так как стресс является частью нашей жизни важно научиться справляться с ним. Попробуйте определить источник стресса. Разделите источники стресса на те, которые вы можете и не можете контролировать.

  • Важно знать какие действия действительно способствуют расслаблению с точки зрения физиологии организма, а какие только усугубляют стрессорные воздействия. К расслабляющим воздействиям относятся: Прослушивание спокойной музыки. Чтение. Рыбалка. Релаксирующие практики.
  • Попытка успокоиться за чашкой кофе, выкуриванием сигареты или бокалом вина только усугубят ваше состояние. Постарайтесь научиться говорить «Нет». Осознайте, что существуют лимиты активности, которую вы способны выполнять. Не забывайте смеяться.

Факты о депрессии

  • Депрессия может быть одним из симптомов сердечной недостаточности и/или реакцией на факт определения у Вас этого заболевания.
  • Симптомы депрессии и симптомы сердечной недостаточности могут быть похожи (слабость, снижение концентрации внимания, снижение интереса к сексу) и часто депрессия не распознается у больных сердеч-ной недостаточностью.
  • Депрессия не имеет прямой связи с тяжестью течения сердечной недостаточности.
  • Депрессия встречается более, чем у половины больных сердечной недостаточностью.

Сочетание депрессии и хронической сердечной недостаточности усугубляет течение последней, вызывая более частые госпитализации, и более тяжелую симптоматику.

 

 

Зав.отделением медицинской реабилитации              В.А. Топораш

Острый коронарный синдром у пациентов пожилого возраста

В.И. Савченко, Центральная районная поликлиника Святошинского района, г. Киев

Современные протоколы и рекомендации ведущих кардиологических обществ предусматривают медицинскую помощь в полном объеме для всех больных вне зависимости от пола, возраста и расовой принадлежности при остром коронарном синдроме (ОКС).

Однако на практике к лечению пациентов необходимо подходить индивидуально с учетом всех факторов, способных повлиять на прогноз, течение заболевания и тактику его лечения.

Во время проведения диагностических мероприятий при ОКС возникает немало трудностей и зачастую возраст пациентов может существенно влиять на основные клинические проявления заболевания, тактику его лечения, развитие осложнений и т.д.

Согласно последним научным отчетам Американской ассоциации сердца и Общества кардиологии по гериатрии, при лечении ОКС предлагается выделять несколько возрастных групп: < 65 лет, 65-74 года, 75-84 года, ≥ 85 лет. По результатам нескольких крупных исследований, каждая группа имеет свои статистически обоснованные особенности клинического течения и лечения.

Особенности клинического течения и диагностики ОКС у пациентов пожилого возраста

Пожилые люди, особенно самые старшие возрастные группы, превалируют в общей популяции. Например, в исследовании VIGOUR доля пациентов с ОКС без элевации сегмента ST в возрасте ≥ 75 лет составляла около 18%, в исследовании GRACE – 32%, NRMI – 37%, CRUSADE – 38%. Доля пациентов старше 85 лет в большинстве исследований составляла не более 2%, однако при анализе общей популяции населения эта группа больных составляла уже 11%. Таким образом, можно говорить о повышении частоты возникновения ОКС без элевации сегмента ST с возрастом. При этом с увеличением возраста отмечается повышение частоты возникновения ОКС у женщин. Это связано в основном с демографическими показателями в общей популяции, где также превалирует женское население. Также у лиц пожилого возраста отмечается уменьшение традиционных факторов риска в самой старшей возрастной группе. Частота сахарного диабета и гиперлипидемии увеличивается с возрастом до 75 лет, затем отмечается снижение. Такая же тенденция наблюдается и в отношении курения, процент курящих пациентов увеличивается до 65 лет с последующим 10-кратным уменьшением к 74 годам.

Полиморбидность, или мультиморбидность (наличие нескольких заболеваний у одного пациента), является одним из частых проявлений возрастных изменений.

Начало заболеваний, формирующих синдромы полиморбидности, и их хронизация приходится на молодой (30-45 лет) и средний возраст (40-60 лет), а результат их суммарного накопления проявляется соответственно в пожилом возрасте (61-75 лет). С возрастом увеличивается количество заболеваний у лиц пожилого возраста. В среднем у одного больного в возрасте 60-70 лет диагностируют 2-3 самостоятельных заболевания, после 75 – уже 4-6. Одной из причин развития полиморбидности считают группу заболеваний, объединенных общим патогенетическим механизмом, например атеросклероз. Полиморбидность может развиваться также путем причинно-следственной трансформации. Развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и органическим нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями, и последовательному развитию ряда других нозологических форм. Еще одной причиной полиморбидности может быть ятрогенное воздействие: длительное применение лекарственных средств приводит к развитию осложнений, перерастающих в самостоятельные нозологические формы.

При анализе нескольких крупных исследований (VIGOUR, GRACE, NRMI) полиморбидность проявлялась тем, что пациенты пожилого возраста часто имели артериальную гипертензию (АГ), преимущественно систолическую форму, повышенную частоту сердечных сокращений (ЧСС), сердечную и почечную недостаточность, перенесенные инсульт и остановку сердца. По данным электрокардиограммы (ЭКГ), у лиц старших возрастных групп при ОКС с подъемом сегмента ST отмечалось частое возникновение блокады левой ножки пучка Гиса, которая наблюдается у 5% пациентов младше 65 лет и у 33,8% – старше 85. Кроме того, у этой категории больных часто отмечаются нетипичные признаки. В NRMI боль в груди при ОКС с подъемом сегмента ST наблюдали в 89,9% случаев у пациентов в возрасте < 65 лет по сравнению с 56,8% – > 85 лет; остановку сердца – у 11,7% больных в возрасте < 65 лет по сравнению с 44,6% у лиц ≥ 85 лет.

Почечная дисфункция, особенно если она не была вовремя диагностирована, может значительно увеличить риск возникновения неблагоприятных исходов и развития кровотечений. Данная патология почек, диагностическим критерием которой является концентрация креатинина в сыворотке крови ≥ 2 мг/дл, согласно результатам исследования CRUSADE, присутствует у 9% пациентов. При анализе большинства исследований, изучавших ОКС, умеренная почечная дисфункция (клиренс креатинина ≤ 60 мл/мин) наблюдается в возрасте 75-84 лет, однако, по данным больших популяционных исследований, эти нарушения встречаются уже десятью годами ранее. Кроме того, в сравнении с популяционными исследованиями у большинства пациентов в возрасте 85 лет присутствует в основном умеренная почечная дисфункция (39,4 мл/мин), тогда как по результатам последних отмечается наличие тяжелой дисфункции (27,5 мл/мин). Эта патология имеет большое значение, поскольку многие лекарственные средства, применяемые в лечении ОКС, имеют почечный путь выведения, и на это следует обращать внимание при планировании лечения пожилых людей. У пациентов старшей возрастной группы необходимо обращать внимание на возможность атипичного течения ОКС, который часто протекает бессимптомно или малосимптомно. К особенностям клинических проявлений коронарной недостаточности у пожилых людей относятся:
• постепенное начало;
• менее яркая эмоциональная окраска;
• пролонгированное течение с замедленным восстановительным периодом;
• большая, чем у людей среднего возраста, длительность приступа.

Во многих случаях ангинозный синдром выражается только в ощущении давления и легкой ноющей боли за грудиной. У пожилых и старых людей значительно чаще наблюдаются безболевые формы ишемической болезни сердца (ИБС). При этом эквивалентом боли являются приступы одышки, астматического состояния, аритмии. Отсутствие жалоб на боли, характерные для стенокардии, в ряде случаев может быть обусловлено возрастным изменением психики больного, ослаблением психических реакций. Иногда не болевые ощущения и не приступы одышки, а затруднение глотания, ощущения давления и остановки пищи в пищеводе и за грудиной могут быть проявлением ангинозного приступа. Более частые атипичные проявления ИБС у людей пожилого и старческого возраста зависят от того, что атеросклероз коронарных артерий развивается медленно на фоне слабой вазомоторной реактивности и снижения уровня метаболизма в сердечной мышце.

Однако не все боли в груди, особенно длительные и постоянные, необходимо относить к проявлениям ИБС. У лиц пожилого и старческого возраста особенно часты изменения в позвоночнике, которые сопровождаются болевыми ощущениями в грудной клетке, а также в суставах конечностей. В этих случаях важен тщательный анализ не только локализации и иррадиации болей, но и их длительности, условий возникновения и прекращения, эффективности антиангинальных средств, что позволяет провести правильный дифференциальный диагноз.

Таким образом, нетипичные проявления ОКС затрудняют постановку диагноза, что часто подтверждается несвоевременной диагностикой данного состояния: среди больных в возрасте < 65 лет этот показатель составляет 5% по сравнению с 24% у лиц старше 85 лет, что приводит к поздней госпитализации, препятствует своевременному оказанию квалифицированной медицинской помощи.

Особенности лечения ОКС у пациентов пожилого возраста

Лечение пациентов с ОКС без элевациии сегмента ST

Антитромбоцитарная терапия. Ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) перорально в дозе 81-325 мг рекомендован руководствами, разработанными ведущими Европейскими и Американскими кардиологическими обществами при подозрении на ОКС при отсутствии противопоказаний и без учета возрастных изменений на основе результатов больших рандомизированных исследований. Доказано 22%-е сокращение риска при приеме АСК при нефатальном остром инфаркте миокарда (ОИМ). В подгруппе пациентов старше 65 лет была четко показана польза от приема АСК в сравнении с пациентами более младшего возраста. Так, при анализе возникновения основных сердечно-сосудистых событий абсолютное снижение риска составило 4,5 против 3,3% и относительное – 19,4 против 23,1%. Пациенты старше 65 лет после ОИМ, получавшие АСК, имели 22%-е снижение показателя смертности.

Клопидогрель рекомендуется в дополнение к АСК или как альтернатива при резистентности к последнему. Абсолютная польза от приема клопидогреля в пожилом возрасте сходна с данными по общей популяции, однако относительная выгода менее выражена. При этом пациенты, которым была проведена перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика (ПТКА), имеющие высокие показатели риска по шкале TIMI или после реваскуляризации, имеют значительную выгоду от приема клопидогреля.

При использовании двойной антиагрегантной терапии АСК в дозе свыше 100 мг может повышать риск развития кровотечений без увеличения эффективности лечения.

Внутривенные ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa. Согласно данным исследований, использование ингибиторов GP IIb/IIIa отличается в различных возрастных группах. Значительная польза от назначения этих препаратов отмечается в группе пациентов с интервенционными вмешательствами при исключении пациентов с патологией почек.

При их назначении наблюдается увеличение частоты возникновения кровотечений, особенно при комбинированной терапии с антитромбическими препаратами.

При их использовании необходимо рассчитывать дозировку с учетом клиренса креатинина и веса пациента.

Антитромбиновые лекарственные средства. В руководствах ACC/AHA и ESC использование гепаринов при ОКС без элевации сегмента ST рекомендуется в дополнение к терапии АСК без поправки на возраст пациента. Однако эффективность от применения антитромбиновых средств может меняться при наличии тромба и в условиях проведения фибринолизиса у пациентов пожилого возраста. Кроме того, назначение препаратов гепарина, основываясь только на показателях веса без учета основных возрастных особенностей организма, может привести к передозировке. В некоторых наблюдательных исследованиях подтверждено, что у пациентов старшей возрастной группы в крови может повышаться концентрация гепарина и показатель активированного частичного тромбопластинового времени, и, как следствие, увеличивается риск возникновения кровотечений.

В пяти рандомизированных исследованиях сравнивались эффективность от применения нефракционированного гепарина (НФГ) и низкомолекулярных гепаринов (НМГ) – дальтепарин и надропарин в сравнении с плацебо. При этом было показано 34%-е сокращение смертности и ИМ при использовании НФГ и 61%-е – при НМГ. Средний возраст пациентов в этих исследованиях составил 63 года. Однако анализ по возрастам не проводился.

FRISC II – единственное исследование, в котором проводился возрастной анализ, при этом была показана высокая эффективность от применения гепаринов в первые дни с последующей длительной терапией дальтепарином после ОКС у лиц старше 65 лет, чем у пациентов младше этого возраста.

В девяти крупных рандомизированных исследованиях было показано преимущество НМГ (эноксапарина, дальтепарина и надропарина) перед НФГ. Однако повозрастной анализ при этом не проводился.

В исследовании FRIC при сравнении дальтепарина и НМГ по композитной точке, включавшей смерть, ОИМ, нестабильную стенокардию, преимущество было за НМГ у пациентов старше 70 лет (частота событий составила 17,1 против 15,2%), тогда как у пациентов в возрасте менее 70 лет отмечалась обратная тенденция (10,5 против 11,2%). В трайле FRAXIS при использовании надропарина отличий не обнаружено в зависимости от возраста.

В исследовании с использованием эноксапарина были получены более однородные результаты, показавшие преимущество эноксапарина перед НФГ, однако при этом отмечалось увеличение частоты больших кровотечений. В исследовании A to Z при сравнении пациентов младше и старше 65 лет при назначении эноксапарина не наблюдалось отличий по показателю частоты возникновения кардиоваскулярных событий. Еще в нескольких исследованиях и метаанализах было показано преимущество от применения эноксапарина в сравнении с НФГ у пациентов пожилого возраста.

В настоящее время перспективным направлением для изучения у пожилых пациентов является использование прямых ингибиторов тромбина и ингибиторов Xa фактора. В исследовании GUSTO-IIb проводился анализ использования гирудина при ОКС без элевации сегмента ST в сравнении с НФГ, однако при незначительном преимуществе отмечалось увеличение частоты больших кровотечений.

Исследованиями REPLACE-2 и PROTECT TIMI-30 подтверждено сопоставимое с уровнем кровотечений улучшение по показателю возникновения ишемических событий при использовании бивалирудина. Кроме того, показано статистически достоверное снижение показателя смертности в течение года у пациентов старше 75 лет, в отличие от пациентов более младшего возраста.

В исследовании ОАЗИС 5 сравнивали фондапаринукс и эноксапарин при лечении ОКС. Фондапаринукс показал большую эффективность и безопасность в сравнении с эноксапарином на протяжении 9 дней. Кроме того, в группе пациентов старше 65 лет было показано преимущество при использовании фондапаринукса в сравнении с группой пациентов более молодого возраста, где большее преимущество имел эноксапарин.

Инвазивное лечение. Инвазивные стратегии у лиц пожилого возраста в большинстве исследований демонстрируют высокую эффективность в отношении снижения показателей смертности и повторного ОИМ. Это утверждение сопоставимо с повышенной частотой больших кровотечений у пациентов старше 75 лет (около 17%).

Приверженность пациента к лечению важна, прежде всего, для выбора стратегии лечения и в отношении проведения реваскуляризации в частности.

В отношении пациентов в возрасте старше 80 лет данные исследований противоречивы и часто показывают высокую летальность в результате использования у них инвазивной стратегии, однако для подтверждения этого требуется дополнительное изучение.

Лечение пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST

Реперфузионные стратегии. При сравнении результатов лечения после проведения первичной ПТКА и тромболитической терапии (ТЛТ) в нескольких метаанализах (GUSTO-IIb, TIMI, PCAT) с участием пациентов старших возрастных групп преимущество имело первое. У пожилых пациентов после проведения ПТКА отмечалось снижение показателя смертности и повторного ИМ, при этом не отмечалось увеличения количества инсультов (ишемических и геморрагических). Адекватное дозирование антитромбиновых средств при фибринолитической терапии может значительно улучшить результаты лечения.

При проведении реперфузионных мероприятий в первые 3 часа отличия между ПТКА и ТЛТ незначительны. Тогда как ПТКА имеет преимущество перед ТЛТ при оказании помощи после 6 и 12 часов от начала развития симптомов.

Фибринолитическая терапия в сравнении с отсутствием каких-либо реперфузионных мероприятий показала значительную эффективность при лечении пациентов до 85 лет с ОКС с элевацией сегмента ST, включая смертельные случаи, связанные с внутричерепными кровоизлияниями, инсультом, кардиальным шоком и миокардиальными разрывами. Нефатальный инсульт встречался довольно редко (< 3% у пациентов старше 85 лет). Используя адаптированные в соответствии с возрастом дозировки гепарина, можно минимизировать риск возникновения кровотечений без значительного снижения эффективности лечения. НМГ является предпочтительным у пациентов пожилого возраста в качестве добавочной терапии при реперфузии.

Однако необходимо отметить, что по данным тех же исследований многим пациентам пожилого возраста не проводили реперфузию по следующим причинам:
1. С возрастом увеличивается количество противопоказаний к ее проведению.
2. Многие пациенты имели атипичную клиническую картину, изменения на ЭКГ, что приводило к неуверенности и затягиванию времени при постановке правильного диагноза и началу проведения лечения.
3. У пациентов пожилого возраста ОКС протекает с большим количеством осложнений (более чем половина больных ≥ 75 лет имеет СН с систолической или диастолической дисфункцией).

Следует подчеркнуть, что доступность и своевременность проведения реперфузионных мероприятий являются ключевыми факторами в спасении миокарда и получении положительных результатов от лечения независимо от его стратегии.

Наибольшая вероятность смертельного исхода наблюдается у пациентов при развитии кардиогенного шока или госпитализации спустя 3 часа после развития приступа, что часто случается у пациентов пожилого и старческого возраста, и особенно требует проведения интервенционных вмешательств.

Дополнительная терапия. Бета-блокаторы внутривенно рекомендованы всем пациентам с продолжительной ангинозной болью в грудной клетке и при отсутствии противопоказаний с последующим пероральным приемом. Препараты данной группы уменьшали прогрессирование нестабильной стенокардии к ОИМ, а также уменьшали показатель смертности у всех пациентов с ОИМ, особенно старших возрастных групп. В трех больших рандомизированных исследованиях (ISIS-1, Goteborg, MIAMI) оценивали эффекты от назначения внутривенных β-блокаторов на показатель смертности у пациентов с элевацией сегмента ST. При этом была показана из значительная эффективность у пациентов пожилого возраста. При метаанализе данных этих исследований было обнаружено, что при раннем внутривенном назначении β-блокаторов отмечалось 5%-е снижение смертности у пациентов младше 65 лет, 23%-е – у пациентов старших возрастных групп (р < 0,0005). Из препаратов наиболее изучены метопролол и атенолол. Так, в исследовании GUSTO-I было показано статистически достоверное преимущество при раннем назначении атенолола внутривенно или перорально в отношении частоты возникновения разрыва миокарда и показателя смертности.

Однако следует отметить, что внутривенные β-блокаторы необходимо назначать осторожно с учетом состояния гемодинамики и класса по Killip.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) показали хорошую эффективность сразу в нескольких исследованиях. Так, в исследованиях GISSI-3 и ISIS-4 было продемонстрировано сокращение смертности после ОИМ на протяжении 42 и 35 дней соответственно. Эти данные не были подтверждены для пациентов старше 70 лет, однако отмечалось снижение частоты смертельного исхода, остановки сердца на фоне левожелудочковой недостаточности в течение последующих 6 месяцев.

В исследовании AIRE терапия рамиприлом спустя 2-10 дней после ИМ у пациентов с клинической остановкой сердца была связана с уменьшением смертности на 36% среди больных старше 65 лет по сравнению с сокращением летальных исходов на 2% среди лиц моложе 65 лет. Ретроспективный анализ данных относительно 14 129 пациентов (от 65 лет), госпитализированных с ОИМ, показал, что применение иАПФ связано со значительным снижением смертности в течение одного года среди пациентов в возрасте 65-80 лет и лиц старшего возраста.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II изучались в нескольких исследованиях. В исследовании OPTIMAAL пациенты старше 50 лет с ОИМ на фоне СН (фракция выброса [ФВ] – < 35% или конечно-диастолический объем – > 65 мм) получали каптоприл или лозартан в течение 10 дней после ОИМ. Средний возраст составил 67,4 года, 26,8% пациентов были старше 75 лет и около 30% пациентов не имели ОИМ без зубца Q. В течение последующих 2,7 лет уровень смертности был незначительно выше в группе лозартана, чем в группе каптоприла.

В исследовании VALLIANT пациенты с ОИМ, клинической СН или сниженной ФВ ЛЖ в течение двух лет были рандомизированы в группы валсартана, каптоприла или комбинации этих препаратов. Снижение уровня летальности во всех группах было сходным, но побочные эффекты и прекращение лечения чаще встречались при приеме комбинации препаратов. В ходе изучения данных субанализа по возрастным подгруппам обнаружено, что результаты при применении каптоприла, валсартана или комбинации этих препаратов во всех возрастных подгруппах не отличались.

В отношении использования антагонистов альдостерона и нитратов были получены противоречивые данные.

Согласно результатам исследования EPHESUS, при лечении эплереноном по сравнению с плацебо из-за вероятности развития гиперкалиемии при клиренсе креатинина < 50 мл/мин риск возникновения осложнений у пациентов старше 75 лет превышал возможные положительные эффекты.

Среди пациентов в возрасте 70 лет в GISSI-3 трансдермальный нитроглицерин, назначаемый в течение 24 часов после начала ОИМ, значительно снижал вероятность сочетания смертельного исхода, остановки сердца и выраженной левожелудочковой недостаточности в течение 6 месяцев на 12%. Для пациентов пожилого и старческого возраста с возвратной ишемией миокарда, легочной недостаточностью или АГ рекомендуется применение нитратов. Противопоказаниями считаются гипотония или инфаркт правого желудочка.

Эффективность статинов изучалась в различных исследованиях. Ни одно из исследований не имело должных масштабов для изучения эффективности статинов у лиц геронтологического профиля, накопленные данные подтверждают эффективность применения статинов в пожилом и старческом возрасте с учетом цены препаратов и эффективности высоких доз.

Так, в исследовании PROVE-IT достижение целевого уровня липопротеидов низкой плотности < 70 мг/дл после ОИМ было эффективно в предотвращении развития нестабильной стенокардии/смерти/ОИМ в последующие 2 года у пациентов старше 70 лет по сравнению с лицами более молодого возраста.

В исследовании A to Z в стадии Z эффективность применения симвастатина в группе пациентов с ОКС, которые получали консервативную терапию, лишь незначительно уступала эффективности проведения интенсивной терапии среди пациентов 65 лет. Исследования по вторичной профилактике ИБС, такие как CARE, 4S, LIPID, также доказывают эффективность гиполипидемической терапии после перенесенного ОИМ у лиц «молодого пожилого» возраста.

В исследовании HPS при сравнении симвастатина с плацебо в группе пациентов старше 70 лет наблюдали снижение АР сердечных осложнений при приеме симвастатина, как и у пациентов менее 65 лет (5,1 против 5,2%).

В исследовании PROSPER при сравнении правастатина с плацебо у пациентов в возрасте 70 лет и старше выявили снижение относительного риска смертельного исхода или частоты ИМ в течение 3,2 года на 15%.

Выводы

Таким образом, лечение пациентов пожилого возраста является неотъемлемой частью общей стратегии ведения пациентов с ОКС. Несмотря на имеющиеся некоторые отличия в клинической картине заболевания, полиморбидность и диагностические трудности при постановке диагноза в лечении пациентов старших возрастных групп, необходимо соблюдать основные принципы, основанные на доказательных данных и необходимые для успешного проведения лечебных мероприятий.

Труды клиники Мэйо

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Ведение пожилых пациентов с сердечной недостаточностью: акцент на слабость, саркопению, кахексию и деменцию: выводы | Дополнения Европейского журнала сердца

642″> Эпидемиология и последствия возраста

Сердечная недостаточность (HF) и сопутствующие заболевания, которые накапливаются у пациентов с HF, являются заболеваниями пожилых людей. 1 , смертность и заболеваемость резко возрастают с возрастом. 2 Более молодые пациенты с сердечной недостаточностью имеют тот тип сердечной недостаточности, который изучался в крупных исследованиях, доказавших пользу ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторов и MRA. У пожилых пациентов с сердечной недостаточностью, напротив, обычно другое заболевание (обычно HFpEF) и больше сопутствующих заболеваний, 3 , поэтому исследования, которые мы проводим, менее применимы к их ситуации. 4 Прогноз при сердечной недостаточности остается очень плохим с большой остаточной нетрудоспособностью, и особенно сейчас у пожилых пациентов с типичным типом HFpEF мы видим увеличение числа сопутствующих не сердечно-сосудистых заболеваний, затрудняющих ведение и прогноз. 5 Несмотря на то, что мы проповедуем, что возраст не должен быть фактором при рассмотрении того, какое лечение при сердечной недостаточности назначать, в регистре за регистром мы видим, что это все еще так, в основном потому, что в основные испытания не включались реальные пожилые пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями. 6–8 Среди пожилых пациентов с сердечной недостаточностью преобладают женщины и сопутствующие заболевания, в том числе гипертония, 9 диабет, 10 болезнь легких, 11 ишемическая болезнь сердца, 12 почечная недостаточность, 13 нарушение дыхания во сне, 14 , 15 преобладают анемия, 16 и дефицит железа. 17 Пациент пожилого возраста, помимо того, что он не участвует в исследованиях, часто более склонен к полипрагмазии, ошибкам в приеме лекарств и побочным эффектам. 18 Такие факторы, как деменция и снижение когнитивных функций, анорексия, 19 мышечное истощение, 20–22 и слабость 23–25 , все из которых чаще встречаются у пожилых людей 26 , могут влиять на соотношение риска и пользы от проведено лечение. 27 Пациенты старшего возраста с сердечной недостаточностью нуждаются не только в терапии, снижающей смертность, но и в улучшении качества жизни, хорошо продуманной помощи в конце жизни и вовлечении лиц, осуществляющих уход за ними, в процесс принятия решений на протяжении всего процесса болезни. 28

646″> Саркопения и кахексия при сердечной недостаточности

Скелетная мышца часто бывает аномальной при синдромах СН, и эта слабость и истощение могут быть серьезными. При выделении в мышцы это называется саркопенией, но когда она затрагивает все тело, а также жировую и костную ткани, ее обычно называют кахексией (клинически определяемой как непреднамеренная потеря веса с или без истощения скелетных мышц, составляющая не менее 5% от исходного веса во время лечения. предыдущий год 36 ) Кахексия характеризуется ненормальным катаболическим / анаболическим балансом 37 и часто наблюдается при многих хронических заболеваниях, включая хроническую сердечную недостаточность. 38 , 39 Часто сопровождается разнообразными изменениями, такими как повышение системной воспалительной активности, 40 вегетативная дисфункция, 41 , 42 повышение регуляции ренин-ангиотензиновой оси , 43 и нарушение регуляции иммунной системы. 44 Следовательно, скелетная мускулатура также часто подвергается отрицательному воздействию, что приводит к относительной и абсолютной саркопении. 45 , 46 До сих пор не было показано, что лекарственная терапия может обратить вспять саркопению или кахексию, осложняющие сердечную недостаточность, но программы тренировок показали положительный эффект в ограничении потери мышечной массы 47 , и пищевые добавки также могут быть полезны. 48

651″> Финансирование

Эта статья является частью приложения, финансируемого Ассоциацией сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов.

Конфликт интересов: Профессор Коутс заявляет об отсутствии конфликтов, связанных с этой работой. Помимо этой работы, за последние 3 года профессор Коутс заявляет, что получал гонорары и / или гонорары за лекции от: Astra Zeneca, Bayer, Menarini, Novartis, Nutricia, Servier, Vifor, Actimed, Cardiac Dimensions, CVRx, Enopace, Faraday, Гор, Импульсная динамика, Респикардия, Стелс-пептиды, V-волна.

Что нового в уходе за пожилыми людьми с сердечной недостаточностью?

С возрастом сердца людей иногда перестают функционировать или перекачивать кровь должным образом. У некоторых людей может быть диагностирована сердечная недостаточность — состояние, вызванное множеством факторов, включая возраст, лекарства, замедленный метаболизм и изменение образа жизни.

Достижения в медицине — плюс некоторые захватывающие прорывные методы лечения на горизонте — означают, что диагноз сердечной недостаточности больше не является смертным приговором.Могут ли 80- или 90-летние жить с сердечной недостаточностью? Могут и делают. Фактически, я помогал пациентам с сердечной недостаточностью в возрасте 103 лет.

Бригада центра сердечно-сосудистых заболеваний Медицинского университета Чикаго использует ряд методов лечения, которые помогают восстановить жизненные силы, облегчить симптомы и помочь людям жить не только дольше, но и лучше.

Каковы признаки сердечной недостаточности у пожилых людей?

Люди с сердечной недостаточностью обычно испытывают непреодолимое чувство усталости.Они обнаружат, что у них может быть одышка, когда они занимаются повседневными делами, например, когда одеваются, купаются или даже надевают обувь. У пациентов с сердечной недостаточностью также могут быть отеки в ногах или животе, которые не проходят даже после приема обычной дозы мочегонных водных таблеток. Им также может потребоваться подкрепиться дополнительными подушками, чтобы легче дышать, что является признаком заложенности носа, поскольку их тело наполняется жидкостью.

Как вы лечите сердечную недостаточность на поздней стадии у пожилых людей?

В UChicago Medicine краеугольным камнем нашей терапии сердечной недостаточности являются первоклассные лекарства, которые, как было доказано, улучшают и продлевают жизнь.В более серьезных случаях мы можем предоставить пересадку сердца, вспомогательные устройства для желудочков (искусственные сердечные насосы, известные как VAD) или непрерывное введение инотропов, которые являются лекарствами, которые помогают сердцу перекачивать кровь и могут поддерживать людей в течение многих месяцев или лет. Мы также предлагаем доступ к экспериментальным методам лечения и лекарствам.

Какие новые методы лечения появятся на горизонте?

Я очень взволнован тем, что цифровая эпоха в конечном итоге позволит нам делать в отношении новых методов лечения сердечной недостаточности.Скоро у нас будет доступ к миниатюрным устройствам, которые можно будет имплантировать в тело человека без хирургического вмешательства. Они помогут больному сердцу или почкам, изменив форму органа, чтобы он мог нормально функционировать. Также ведется много исследований устройств удаленного мониторинга, которые могут обнаруживать и предотвращать сердечную недостаточность еще до ее начала. Новая технология будет включать в себя очень крошечные имплантируемые, принимаемые внутрь или носимые устройства, которые позволят врачам в реальном времени видеть, каково давление сердца человека. Искусственный интеллект (ИИ) интерпретирует собранные данные, что даст врачам более полное представление о происходящем, чем разовый тест в кабинете врача.Тогда мы сможем удаленно контролировать проблемы с сердцем, просто подбирая лекарства или назначая индивидуальные методы лечения. То, что мы будем с этим через пять-десять лет, действительно захватывающе. Также в разработке находятся лекарства, которые помогут увеличить выживаемость людей с сердечной недостаточностью.

Какие способы лечения сердечной недостаточности у пожилых пациентов?

Для пожилых людей с сердечной недостаточностью лучше всего продолжать двигаться. Продолжайте тренироваться. Обратите внимание на диету и избегайте продуктов с высоким содержанием натрия.Принимайте лекарства. И наладьте диалог со своими поставщиками медицинских услуг. Если что-то не так, им следует поговорить со своим врачом и быть хорошим репортером, делясь как можно большим объемом информации, чтобы врачи могли продолжать обеспечивать наилучшее лечение. Они должны сохранять надежду и оставаться позитивными. Это новая эпоха, и наши методы лечения сердечной недостаточности лучше, чем когда-либо, и это распространяется и на пожилых пациентов.

Насколько важны упражнения и тренировки с отягощениями для пожилых людей?

Такие упражнения, как упражнения и силовые тренировки, помогут предотвратить сердечную недостаточность.Люди могут обрести форму независимо от возраста. Нужно каждый день выходить на улицу и растягиваться, чтобы мышцы и суставы были расслабленными и гибкими. Независимо от того, сколько лет человеку, он может нарастить мышцы. Это важно, потому что после 55 лет человек начинает терять мышечную массу. Поэтому пожилым людям важно поднимать тяжести, заниматься спортом и поддерживать свои аэробные способности на высоком уровне.

Может ли одиночество повлиять на сердечные заболевания?

Да. Одиночество может ускорить развитие хронических заболеваний и оказать негативное влияние на сердце и даже привести к сердечным заболеваниям, которые являются предвестником сердечной недостаточности.Одиночество может заставить людей не есть и не заботиться о себе. Также важно поддерживать дружеские отношения — как из эмоциональных соображений, так и из соображений безопасности. Чтобы избежать изоляции, пожилые люди могут использовать группы поддержки, чтобы помочь им социализироваться. Во время COVID-19 они должны делать это осторожно, с помощью масок и социального дистанцирования или с помощью видео. Общение с другими людьми помогает облегчить депрессию, нарушения сна и отсутствие удовольствия от жизни.

Может ли прием слишком большого количества лекарств повлиять на пожилых людей с сердечной недостаточностью?

Да.С возрастом организм по-разному воспринимает лекарства. Он по-разному метаболизирует лекарства, поэтому прием слишком большого количества лекарств может стать проблемой для пожилых пациентов с сердечной недостаточностью. С возрастом печень и почки перестают работать, поэтому лекарства иногда могут накапливаться в организме. Пожилые люди, принимающие лекарства для сердца, могут принимать пять, шесть или десять других препаратов. Итак, они принимают целый коктейль из лекарств, которые могут плохо работать вместе и могут иметь побочные эффекты. Будет полезно обсудить с врачом очередность приема лекарств.Обезболивающие, отпускаемые без рецепта, иногда могут быть очень опасными для пожилых людей, поскольку они могут повысить кровяное давление и повредить почки. Они также могут оказывать успокаивающее действие на людей и вызывать делирий.

Насколько хорошо работают трансплантаты сердца?

Трансплантация не всегда является лучшим лечением для пожилых пациентов, а спрос на донорское сердце всегда превышает предложение. Но мы делаем больше операций по пересадке сердца в UChicago Medicine, и я рад видеть, что они спасают больше жизней.Мы наблюдаем значительное улучшение показателей выживаемости. Средняя выживаемость сейчас превышает 11 лет. Двадцать лет назад идея о том, что кто-то может прожить 20 или 30 лет с пересаженным сердцем, была фантастикой. Уже нет.

Являются ли сердечные заболевания необратимыми для пожилых людей?

Как клиническое состояние, да, болезнь сердца не может быть полностью устранена для пациентов любого возраста. Однако у нас есть методы лечения, которые могут улучшить его. Это прогрессирующее заболевание, и его нельзя вылечить, но мы можем его замедлить.Он может прогрессировать так медленно, что совсем не кажется, что он прогрессирует.

Шон Пинни, MD , является одним из ведущих национальных экспертов в области сердечной недостаточности и трансплантации сердца. Он является содиректором Центра сердца и сосудов Калифорнийского университета в Чикаго и директором отделения тяжелой сердечной недостаточности, трансплантологии и механической поддержки кровообращения. Он также входит в совет директоров Консорциума гериатрической кардиологии в Нью-Йорке.

Клинические характеристики и исходы у пожилых пациентов, госпитализированных по поводу острой сердечной недостаточности: важность соблюдения фармакологических рекомендаций имели сходные клинические характеристики, сопутствующие заболевания, результаты эхокардиографии, лабораторные данные и даже лекарства при выписке с некоторыми значительными, но небольшими абсолютными различиями.Назначение при выписке трех препаратов для лечения HFrEF, рекомендованных в клинических рекомендациях, было достоверно и независимо связано с послеродовой летальностью у очень пожилых пациентов с ОСН, как с HFrEF, так и с HFpEF. В частности, результаты исследования показывают, что ингибиторы РАС, β-блокаторы и MRA могут способствовать увеличению выживаемости через год после выписки, а β-блокаторы могут иметь более длительное улучшение выживаемости как при HFrEF, так и при HFpEF. Таким образом, результаты могут способствовать увеличению выживаемости пациентов с сердечной недостаточностью у очень пожилых пациентов с фармакологической терапией.

Прогноз для пожилых людей с острой сердечной недостаточностью

Было замечено, что выживаемость восьмидесятилетних людей с ОСН была мрачной по сравнению с пациентами в возрасте <80 лет 5 . Европейские обследования сердечной недостаточности показали, что у восьмидесятилетних детей наблюдались множественные сопутствующие заболевания, сохранялась ФВЛЖ и повышалась смертность как при 12-недельном, так и при 1-летнем наблюдении. Сравнение с годовой смертностью в Европейском исследовании сердечной недостаточности II из 28.4%, уровень смертности после выписки в этом исследовании составил 21,4% через 1 год, 36,7% через 2 года и 40,1% через 3 года наблюдения. Помимо сопутствующих заболеваний и лекарств, Комайда и др. . предполагаемый возраст и функция почек были независимыми исходными характеристиками, связанными со смертностью 5 . В настоящем исследовании мы также показали, что уровни LVEF, сывороточного натрия и NT-proBNP, а также возраст и рСКФ были независимо связаны с долгосрочной смертностью. Хотя было высказано предположение, что пациенты с HFrEF или HFpEF имеют одинаковые риски смертности 24 , растущие данные могут подтвердить выводы о том, что LVEF был связан с клиническими исходами 25 .Гипонатриемия коррелировала с прогнозом пациентов, госпитализированных по поводу острой СН: более низкий уровень натрия в сыворотке крови при поступлении был связан с худшим исходом 26,27 . А Баршешет и др. . показали прогностические отклонения гипонатриемии у пациентов ≤75 лет или> 75 лет. 28 , настоящее исследование расширяет тот факт, что гипонатриемия остается прогностическим фактором смертности в этой очень пожилой популяции с острой сердечной недостаточностью.

Рекомендации по назначению и смертность

На основании рекомендаций клинических испытаний 16,17 фармакологические методы лечения, включая ингибиторы РАС, β-блокаторы и MRA, могут снизить клинические риски смертности и заболеваемости у пациентов с HFrEF 15, 29 .В то время как большинство клинических испытаний исключали восьмидесятилетних, настоящее исследование показало, что препараты, соответствующие рекомендациям, могут спасти жизнь очень пожилому населению с HFrEF.

Хотя ингибиторы RAS, включая ингибиторы АПФ и БРА, были полезны на всех стадиях HFrEF 16,17 , Flather et al . продемонстрировали ослабленный эффект ингибиторов АПФ на смертность и заболеваемость с увеличением возраста в метаанализе 12763 пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженным LVEF 30 .При средней продолжительности наблюдения 35 месяцев ингибиторы АПФ не были связаны со смертью, госпитализацией по поводу сердечной недостаточности или инфарктом миокарда у пациентов в возрасте> 75 лет 30 . Напротив, Масуди и др. . показали, что 1-летняя выживаемость ингибиторов АПФ сохраняется во всех возрастных субпопуляциях с острой СН, включая пациентов старше 85 лет 31 . В настоящем исследовании назначение ингибиторов РАС было независимо связано с более низкой годичной, но не трехлетней смертностью у очень пожилых пациентов, что может отразиться на том, что преимущество ингибиторов РАС в отношении выживаемости может ослабевать с увеличением продолжительности последующего наблюдения. 30 .

В метаанализе 12729 пациентов с хронической сердечной недостаточностью, Дулин и др. . предположили, что пожилые люди могут получать равные преимущества от β-адреноблокаторов по сравнению с пациентами не пожилого возраста 32 . Небиволол был связан с 14% снижением первичных конечных точек у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью> 70 лет 33 . В когорте пациентов с острой сердечной недостаточностью, соответствующей предрасположенности, использование β-блокаторов было связано с более низкой 30-дневной и 4-летней смертностью после выписки у пожилых людей, получающих помощь по программе Medicare 34 .Настоящее исследование также расширяет тот факт, что назначение β-адреноблокаторов при выписке было независимо связано с лучшей годичной и трехлетней выживаемостью у очень пожилых пациентов с HFrEF.

Преимущество MRA в выживаемости при HFrEF было задокументировано в исследовании RALES и EPHESUS 35,36 , и анализ подгрупп показал, что пожилые люди (определяемые возрастом ≥65, ≥67 или ≥75 лет) имели сравнительные преимущества с MRA. . Настоящее исследование способствует нашему пониманию того, что MRA могут продлевать выживаемость даже у очень пожилых пациентов с HFrEF.

Фармакологическая терапия HFpEF

Ингибиторы RAS не доказали, что улучшают выживаемость при HFpEF 1 . С другой стороны, исследование PEP-CHF, в котором участвовали пациенты ≥70 лет с HFpEF, продемонстрировало умеренные клинические преимущества ингибиторов АПФ через 1 год 37 . В когорте из 438 китайских пациентов с HFpEF (средний возраст 64,7 ± 9,6 года) назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента было связано со значительным снижением общей смертности в течение длительного периода наблюдения 38 .Настоящее исследование также подтверждает, что назначение ингибиторов RAS может улучшить 1-летнюю выживаемость очень пожилых пациентов с HFpEF.

Эффективность β-блокаторов в лечении HFpEF не установлена. В двух крупных наблюдательных исследованиях с участием 11326 и 11959 пожилых пациентов с острой сердечной недостаточностью (средний возраст 73,9 и 78,4 года в Kaiser Permanente в Северной Калифорнии и в странах, получающих помощь по программе Medicare в Северной Каролине), соответственно, было предложено, что использование β-блокаторов было связано с благоприятными исходами в составная совокупность HFpEF и HFrEF 39,40 .Метаанализ, включающий 12 исследований и 21206 субъектов с HFpEF, показал, что лечение β-блокаторами было связано со значительным снижением смертности как у пациентов <65, так и у ≥65 лет 41 . Хотя существуют противоречивые результаты 42 , настоящее исследование также показало преимущество β-блокаторов в выживаемости у очень пожилых пациентов с HFpEF в течение периода наблюдения до 3 лет. Результат может способствовать проведению терапевтических испытаний β-блокаторов в лечении HFpEF у восьмидесятилетних детей.

Хотя MRA может значительно улучшить диастолическую функцию левого желудочка и сывороточные маркеры сердечного фиброза у пациентов с HFpEF 43,44 , прогностическое влияние MRA на HFpEF не было обнадеживающим в исследовании TOPCAT 45 . Хотя спиронолактон не снижал смертность, госпитализация по поводу сердечной недостаточности была значительно ниже в группе спиронолактона 45 . Кроме того, Патель и др. . продемонстрировали реальные данные о том, что спиронолактон может быть связан с благоприятным эффектом у пациентов с HFpEF в возрасте ≥80 лет 46 .Точно так же настоящее исследование предполагает, что назначение MRA может быть полезным у очень пожилых пациентов с HFpEF.

В этом исследовании участвовало 58 пациентов с тяжелым пороком клапанов сердца, включая тяжелую АС, тяжелую АР и тяжелую МР, в то время как хирургическое вмешательство или транскатетерная терапия могли повлиять на прогноз. Однако GAI был независимо связан с долгосрочной смертностью у пациентов без тяжелого порока клапанов сердца (0,841, 0,745–0,949) с учетом возраста, пола, сахарного диабета, гипертонии, среднего артериального давления, ФВ ЛЖ, рСКФ и натрия.

Ограничения исследования

В этом исследовании было несколько ограничений. Во-первых, учитывая характер обсервационного исследования одноцентрового реестра, было смещение отбора, вызванное ненаблюдаемыми переменными. Однако мы скорректировали все доступные искажающие факторы, чтобы показать независимую прогностическую ценность каждого потенциального предиктора. Прогностические эффекты ингибиторов РАС, β-блокаторов и MRA были скорректированы с учетом возраста, пола, ФВ ЛЖ и рСКФ, что могло повлиять на выбор фармакотерапии.Во-вторых, NT-proBNP был доступен только у 45,33% выживших после выписки. В этой подгруппе из 559 пациентов с доступными данными NT-proBNP было 175 смертей. Таким образом, у нас все еще было достаточно возможностей, чтобы продемонстрировать прогностическую ценность GAI, независимо от NT-proBNP. В-третьих, доступные результаты были устаревшими на 6 лет. Следовательно, может существовать бессмертная погрешность во времени, и мы не сможем обсуждать клиническое воздействие недавно разработанных лекарств от сердечной недостаточности. В исследовании не было критериев с летальным исходом, таких как повторная госпитализация по поводу сердечной недостаточности и качества жизни.Учитывая, что повторная госпитализация с сердечной недостаточностью является основным прогностическим фактором, необходимы дальнейшие исследования для оценки связи ГАИ с повторной госпитализацией. В-четвертых, двухплоскостной метод Симпсона был внесен в регистр для измерения ФВЛЖ в конце 2010 года, и данные были доступны только для 377 пациентов. Однако значение Каппа, равное 0,612, указывает на существенное согласие в определении HFrEF с помощью EF, полученного по Симпсону, <40% или EF, полученного в M-моде, <50%. Анализ чувствительности был проведен у 238 субъектов с EF, полученным в M-режиме <40%, чтобы показать, что GAI также был связан с долгосрочной смертностью (0.808, 0,670–0,974). Кроме того, GAI - это довольно грубый показатель приверженности к лечению, а не истинного соблюдения режима лечения. Поскольку данные последующего наблюдения, касающиеся биохимии, показателей жизнедеятельности и дозы препарата, не были доступны, мы не смогли рассчитать лучший показатель в зависимости от того, правильно ли титровалась доза каждого конкретного препарата. Другие хорошо известные прогностические факторы, включая сывороточный альбумин, общий билирубин и индекс массы тела, также не были включены в этот анализ. Указаны дальнейшие работы по изучению преимуществ ГАИ в отношении заболеваемости и смертности у очень пожилых пациентов с острой сердечной недостаточностью.

Гериатрия: лечение застойной сердечной недостаточности

Лечение застойной сердечной недостаточности (CHF)

Оттачивайте свои навыки диагностики и лечения ХСН у пожилых людей.

РЕКЛАМА

Застойная сердечная недостаточность (ЗСН) у пожилых людей — это тихая и сложная проблема. Состояние, которое может возникать в результате ряда структурных или функциональных сердечных нарушений, усугубляется последствиями старости. ХСН часто остается недиагностированной, особенно в легких случаях, и все же даже при наилучшей терапии она связана с ежегодной смертностью в 10%.Фактически, сердечная недостаточность является наиболее частой причиной госпитализации в группе старше 65 лет, при этом только в США ежегодно госпитализируется 900 000 человек.

Пол, этническое разделение

У пожилых женщин диастолическая дисфункция, как правило, наблюдается чаще, чем у мужчин старшего возраста, потому что женское сердце в возрасте 50+ лучше переносит тяжелую постнагрузку, чем мужское, и менее склонно к декомпенсации в этом раннем возрасте. У мужчин ИБС обычно развивается в более раннем возрасте. Обратите внимание, что гипертония — это причина номер один ХСН у пожилых женщин.

РЕКЛАМА

Существуют также некоторые этнические различия. Сердечная недостаточность чаще встречается у афроамериканцев, в первую очередь из-за высокой распространенности гипертонии, при этом самая высокая распространенность ХСН обнаруживается у чернокожих женщин старшего возраста.

Систолическое против диастолического

Сердечная недостаточность классифицируется как систолическая, если фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) составляет 35–45%, или диастолическая, если ФВЛЖ в норме. В группе старше 65 лет сердечная недостаточность обычно связана с сохраненной систолической функцией ЛЖ, тогда как у лиц моложе 65 лет наблюдается систолическая дисфункция ЛЖ из-за болезни коронарных артерий и неишемической дилатационной кардиомиопатии.Диастолическая сердечная недостаточность эхокардиографически описывается как небольшой жесткий желудочек с утолщенной стенкой. В малом желудочке недостаточно крови для нормального сердечного выброса. Пятьдесят процентов случаев сердечной недостаточности имеют диастолический характер. Клинически признаки и симптомы диастолической и систолической сердечной недостаточности практически идентичны, хотя вздутие яремных вен и сердечный тон S3 могут быть более частыми при систолической недостаточности.

Причины и симптомы

РЕКЛАМА

Помните, что сердечная недостаточность не является первичным заболеванием, а является конечным результатом других недугов.Наиболее частыми причинами являются ишемическая болезнь сердца, гипертония, кардиомиопатия и порок клапанов сердца. История, если ее получить, имеет решающее значение. Клинические признаки и симптомы сердечной недостаточности являются общими: одышка при физической нагрузке является наиболее частой жалобой и может ухудшиться до одышки в покое. Преобладающие симптомы характерны как для молодого, так и для пожилого населения, страдающего ХСН. Однако пожилые люди могут жаловаться только на утомляемость, слабость, головокружение или нарушение мышления. Одышка может быть настолько сильной, что присутствует во время еды.Примерно у 14% пациентов JVD может отсутствовать. Системный застой может привести к варикозному расширению вен, из-за которого впоследствии может просочиться жидкость, что приведет к поверхностному тромбофлебиту.

Представление пациента с одышкой содержит обширный дифференциальный диагноз от сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии до пневмонии, сепсиса, бронхита, астмы, хронической обструктивной болезни легких. Правосторонняя сердечная недостаточность может быть осложнением хронической ХОБЛ. Инфекции могут провоцировать пожилых людей, подверженных инфаркту миокарда, и застойные явления, или наоборот.Ятрогенная сердечная недостаточность — это явление, которого следует избегать, и обычно результаты формируются из благих намерений, но чрезмерно усердной гидратации ослабленных пожилых людей, которые могут проявляться в различных гиповолемических состояниях. Другие сопутствующие заболевания могут искажать клиническую картину. У пожилых людей с раком легкого или легочными метастазами может быть клиническая картина застойной сердечной недостаточности. Несоблюдение, добровольное или иное из-за деменции, полипрагмазии или злоупотребления, может способствовать развитию ЗСН. Это одна из важнейших причин существования четкой линии связи между врачом первичной медико-санитарной помощи и различными специалистами, оказывающими помощь пожилым людям с различными сопутствующими заболеваниями.

Диагностика и лечение

Эхокардиография остается основой диагностики и отображает ФВЛЖ, имеющую диагностическое и прогностическое значение. Двумерная эхокардиография (2DE) и допплеровская эхокардиография могут показать функцию ЛЖ (систолическое и диастолическое), сердечный выброс, давление ПА, давление наполнения желудочков и состояние клапанов. Эхокардиография в реальном времени (3DE) дает еще больше информации о статусе объема левого желудочка. Пожилых людей с легкими или тяжелыми пороками клапанов сердца можно соответствующим образом классифицировать и лечить.

EP имеет большой арсенал, а также доступ к многопрофильной команде, состоящей из терапевта, кардиолога (неинвазивного и инвазивного) и кардиоторакального хирурга. Полезным дополнением к диагностике ЗСН является измерение натрийуретического пептида головного мозга (BNP), который также может включать EP во время оценки одышки без известной истории ЗСН. Обратите внимание, что уровень Pro-BNP обычно выше у пожилых пациентов, женщин и пациентов с почечной недостаточностью (с или без ХСН).Повышенный BNP может быть следствием увеличения объема в результате почечной недостаточности или гипертрофии левого желудочка. Таким образом, низкое значение BNP более полезно для исключения ЗСН у пациента с почечной недостаточностью, чем повышенное значение. Уровень BNP у пациентов с ожирением обычно ниже, чем у пациентов без ожирения. Значение BNP не различает систолическую и диастолическую сердечную недостаточность. Было обнаружено, что пациенты с повышенным уровнем BNP со стабильной или нестабильной стенокардией имеют более высокую смертность, чем пациенты с более низким уровнем.Пациенты с более чем одной причиной одышки могут все еще иметь повышенный BNP (например, ХСН и пневмония).

Обеспечение проходимости дыхательных путей — важный первый шаг, поскольку пожилые люди с сердечной недостаточностью могут быстро утомиться и потребовать экстренной интубации. Диуретики, такие как фуросемид, являются терапией первой линии для уменьшения венозного застоя. У пожилых людей возрастное снижение функции почек и уменьшение циркулирующего объема могут ограничивать их использование. Помните, что предшествующий прием диуретиков может быть связан с гипокалиемией, гипомагниемией, предрасположенностью пожилых людей к желудочковым аритмиям и токсичности дигоксина.Монитор гипонатриемии. При отеке легких в качестве дополнения используются крайние дозы CHF, морфин и нитраты внутривенно. В течение первых двенадцати часов после появления в отделении неотложной помощи ингибиторы АПФ могут быть назначены в качестве терапии второй линии. Будьте готовы к коррекции любых аритмий и используйте резервный чрескожный кардиостимулятор в качестве связующего звена с трансвенозным кардиостимулятором. Пожилые люди с ХСН после инфаркта миокарда лечатся так же, как и молодые люди. После стабилизации пациенту с ХСН с ИБС или пороком клапанов потребуется ангиограмма с последующей ангиопластикой или радикальным хирургическим вмешательством (АКШ или заменой клапана).Идеальным лечением ХСН, как и большинства заболеваний, является, конечно, профилактика с помощью поддерживающих лекарств от АГ, ИБС, физических упражнений и диеты.

Таким образом, сердечная недостаточность — серьезное заболевание, возлагающее тяжелое бремя на общество. В течение трех месяцев после первого визита в отделение неотложной помощи более 60% пожилых людей с ХСН подверглись повторному посещению, госпитализации или смерти. Это болезнь, за которой нужно следить и быть в курсе, поскольку население США стареет и нарастает потенциальная эпидемия сердечной недостаточности.Тщательный анализ анамнеза и физикального обследования, быстрое и агрессивное многопрофильное лечение ЭД могут дать пожилым людям с ХСН шанс выжить и выписаться из больницы.

Фитцджеральд Альсиндор, доктор медицины, доцент Медицинской школы Нью-Йоркского университета

Многие пожилые люди с сердечной недостаточностью принимают 10-plus Meds

Кара Робертс Мурез
HealthDay Reporter

ВТОРНИК, октябрь.13, 2020 (HealthDay News) — Когда пожилых людей, госпитализированных с сердечной недостаточностью, отправляют домой, им часто дают колоссальные 10 лекарств, которые нужно принимать от различных состояний. Но нужна ли такая практика «полипрагмазии» или она просто ложится тяжелым бременем на и без того ослабленных пациентов?

Вопрос не столько в количестве лекарств, сколько в том, подходят ли им лекарства, которые принимают пациенты, — сказал старший автор исследования доктор Параг Гойал, гериатрический кардиолог из NewYork-Presbyterian в Нью-Йорке.

«Дело не только в том, что мы не начинаем принимать правильные лекарства, могут быть ситуации, когда мы не прекращаем прием неправильных лекарств», — сказал Гоял. «Я думаю, нам нужно более комплексно взглянуть на лекарства, которые принимают пожилые люди с сердечной недостаточностью».

Для исследования команда Гояла изучила медицинские карты 558 взрослых в возрасте 65 лет и старше, которые были госпитализированы в США в период с 2003 по 2014 год.

Продолжение

При поступлении 84% пациентов принимали пять или более лекарств. и 42% принимали 10 и более.При выписке это число возросло до 95% пациентов, которым прописали пять или более лекарств, и 55%, принимавших 10 или более. Исследователи заявили, что большинство прописанных лекарств не предназначены для лечения сердечной недостаточности или сердечных заболеваний.

Увеличение количества лекарств увеличивает риск побочных реакций на лекарства, которые могут привести к тому, что пациенты попадут в больницу, пояснил Гоял. Это также может потребовать от пациента дополнительной работы, что может повлиять на качество жизни.

«Это большой вызов», — сказал Гоял.«Как именно вы согласовываете тот факт, что многие из этих лекарств предназначены для предотвращения событий и помощи пациентам, с концепцией, что по мере увеличения количества лекарств вы можете отрицательно влиять на эти параметры?»

Исследование показало, что около 90% пожилых людей с сердечной недостаточностью имеют как минимум три других заболевания. Более 60% имеют как минимум пять других условий.

Продолжение

Результаты были опубликованы в Интернете 13 октября в журнале Circulation: Heart Failure .

Исследователи пришли к выводу, что существует необходимость в разработке стратегий, которые могут смягчить негативные эффекты полипрагмазии. Среди лекарств, которыми можно злоупотреблять, есть ингибиторы протонной помпы, которые снижают кислотность желудочного сока. Гоял отметил, что существует множество лекарств, которые пациенты принимали годами, и их можно пересмотреть.

Однако исследование показало, что польза от лекарств может перевешивать риски полипрагмазии для людей с определенными заболеваниями, включая хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) и диабет.

Некоторые лекарства уже являются многоцелевыми, в том числе лекарство от диабета и сердечной недостаточности, — сказал доктор Грегг Фонаров, руководитель отделения кардиологии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе.

«Это не означает, что нет некоторых лекарств, в которых нет необходимости и которые можно было бы сократить или объединить, но что для пациентов с сердечной недостаточностью, у которых есть ряд других сопутствующих состояний, существует ряд лекарств, которые проверены в Рандомизированные испытания, подтвержденные исследованиями клинической эффективности, в том числе у пациентов старше 65 лет, показали, что чем больше пациенты принимают лекарства, тем лучше клинические результаты », — добавил Фонаров.

Продолжение

Среди состояний, часто встречающихся у пациентов с сердечной недостаточностью, — диабет, ХОБЛ и фибрилляция предсердий (нерегулярное сердцебиение), — сказал Фонаров, не участвовавший в новом исследовании.

«У этих пациентов есть много других сопутствующих заболеваний, которые, если их не лечить, могут подвергнуть их риску осложнений», — добавил он.

Американская кардиологическая ассоциация определяет сердечную недостаточность как «хроническое прогрессирующее состояние, при котором сердечная мышца не может перекачивать кровь, достаточную для удовлетворения потребностей организма в крови и кислороде.«

Около 6 миллионов американцев страдают сердечной недостаточностью. Это одна из наиболее частых причин госпитализации людей в возрасте 65 лет и старше, — сказал Фонаров, и имеет высокий уровень смертности.

Гойал отметил, что врачи пациента — из первичного от терапевтов до специалистов — должны найти время, чтобы изучить лекарства пациента, чтобы определить, все ли они по-прежнему нужны.

Гоял сказал, что он будет разрабатывать общий подход к принятию решений для оптимизации приема лекарств у пожилых людей с сердечной недостаточностью. -летний проект, недавно профинансированный U.S. Национальные институты здоровья.

«Я думаю, что важно пересматривать и пересматривать лекарства на регулярной основе, чтобы гарантировать, что лекарство, которое было прописано ранее, по-прежнему является правильным», — сказал Гоял.

Застойная сердечная недостаточность у пожилых людей

Читателям, желающим ознакомиться с рисунками и / или таблицами в этой статье, следует ознакомиться с ее печатной версией.

Приблизительно у 2,4 миллиона человек в США была диагностирована сердечная недостаточность, 1 и у такого же числа, вероятно, есть недиагностированная сердечная недостаточность.Распространенность сердечной недостаточности резко увеличивается с возрастом и превышает 5% среди лиц старше 65 лет. Сопоставимые данные поступили из Западной Европы. 2

Среди пожилых пациентов с сердечной недостаточностью увеличивается доля пациентов с сохраненной систолической функцией левого желудочка ( Рисунок ), как и доля женщин с этим заболеванием. Наличие некоторых сопутствующих состояний, таких как фибрилляция предсердий и дисфункция почек, увеличивается с возрастом у пациентов с сердечной недостаточностью, тогда как другие заболевания, такие как диабет и гипертония, протекают более сложным образом.Распространенность этих состояний увеличивается примерно до 80 лет, но снижается у самых старых пациентов с сердечной недостаточностью. Наличие сопутствующей патологии у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью не только влияет на прогноз, но также может усложнять терапию и увеличивать потребность в последующем наблюдении.

Диагноз

Общеизвестно, что диагноз сердечной недостаточности, основанный только на симптомах и физикальном обследовании, ненадежен. 2 У пожилых пациентов диагностика может быть еще более сложной, поскольку их симптомы (например, усталость, одышка и отек) могут быть неспецифическими и могут присутствовать у значительной части пожилых пациентов первичного звена без сердечной недостаточности.Однако, учитывая высокую распространенность сердечной недостаточности среди пожилых людей, дальнейшую диагностическую оценку следует проводить при низком пороге.

Эхокардиография — краеугольный камень диагностики сердечной недостаточности. Использование натрийуретических пептидов (натрийуретический пептид головного мозга или N-концевой натрийуретический пептид мозга) для исключения сердечной недостаточности у пациентов с симптомами может быть реальным способом избежать ненужных эхокардиограмм. 3 Однако уровни пептидов увеличиваются с возрастом даже у пациентов без сердечной недостаточности, что может усложнять использование этих тестов у пожилых пациентов (т. Е. Они имеют низкую положительную прогностическую ценность).Были предложены и подтверждены данными, зависящие от возраста пороговые значения, 4 , но необходимы дальнейшие исследования для установления диагностического использования натрийуретических пептидов у пожилых людей.

Лечение

За последние 20 лет появилось множество эффективных вариантов лечения пациентов с сердечной недостаточностью. Обширные клинические исследования документально подтвердили эффективность этих фармакологических и нефармакологических вмешательств. Тем не менее, многие испытания включали мало пациентов пожилого возраста, если таковые вообще были.Более того, почти из всех испытаний были исключены пациенты с несистолической сердечной недостаточностью, что на практике препятствовало участию значительной части пожилых пациентов с сердечной недостаточностью. Помимо нескольких специализированных исследований, 5,6 текущие знания об эффективности различных вмешательств у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью получены из экстраполяции анализов влияния возраста на подгруппы в исследованиях.

Диуретики

Использование диуретиков неизбежно при ведении большинства пациентов с застойной сердечной недостаточностью.Хотя доказательства их долгосрочного положительного эффекта у пациентов со стабильной сердечной недостаточностью, вероятно, никогда не будут доступны, диуретики необходимы для контроля задержки жидкости и облегчения застойных явлений. Из-за большей степени почечной дисфункции у пожилых пациентов часто требуются большие дозы диуретиков, но в то же время эти пациенты, по-видимому, подвергаются наибольшему риску обезвоживания и преренальной азотемии во время чрезмерно агрессивной терапии диуретиками. Во время лечения высокими дозами петлевых диуретиков у пожилых пациентов важен тщательный мониторинг жидкостного статуса и электролитов, и хотя многие пациенты могут безопасно лечиться в специализированных амбулаторных клиниках (см. Раздел «Многопрофильное вмешательство»), во время интенсивного натрийуреза может потребоваться госпитализация.

Пациенты с грубыми или рефрактерными отеками могут успешно лечиться с помощью комбинированной терапии с использованием метолазона (Зароксолин) в дополнение к петлевому диуретику. Эта комбинация оказывается эффективной и безопасной даже для пожилых пациентов, если правильно контролировать электролиты и баланс жидкости. 7

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина

С момента первого рандомизированного исследования ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) эналаприла малеата (Vasotec) у пациентов с функциональным классом IV Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) в середине 1980-х годов, 8 стало ясно, что блокирование ренин-ангиотензиновой системы важно у пациентов с сердечной недостаточностью.Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) улучшают функциональную способность, уменьшают потребность в госпитализации и продлевают выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью. 9 Оказалось, что большинство больных сердечной недостаточностью хорошо переносят лечение. Снижение функции почек во время лечения ингибиторами АПФ у пожилых пациентов может быть поводом для беспокойства. Однако документально подтверждено, что эффект лечения ингибиторами АПФ не снижается с возрастом. 10

Недавно в программе «Кандесартан при сердечной недостаточности: оценка снижения смертности и заболеваемости» (CHARM) было показано, что лечение БРА у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ было эффективным в снижении сердечно-сосудистой смертности и симптомов по сравнению с плацебо. . В этом исследовании 23% пациентов были старше 75 лет, что дает разумное представление об эффекте лечения кандесартаном (Атакандом) у пожилых пациентов. 11 В этом исследовании не сообщалось о взаимодействии с возрастом, и было дополнительно подтверждено, что увеличение возраста не предсказывало долгосрочного прекращения приема препарата, что указывает на то, что переносимость не была хуже у пожилых пациентов.Следовательно, обескураживает тот факт, что несколько исследований, включая недавно опубликованное исследование EuroHeart Survey, показывают, что пациенты старше 70 лет с меньшей вероятностью будут выписаны с ингибитором АПФ после госпитализации по поводу сердечной недостаточности. 12,13 Следует подчеркнуть, что лечение ингибиторами АПФ или БРА у пожилых пациентов, как правило, следует считать безопасным, если должным образом контролируется функция почек, а блокаторы ренин-ангиотензиновой системы следует систематически пробовать у всех пациентов.

Бета-адреноблокаторы

Использование бета-адреноблокаторов у пациентов с сердечной недостаточностью, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, хорошо обосновано на основании трех крупных рандомизированных клинических исследований. 14-16 Действительно, бета-блокаторы доказали свою высокую эффективность в снижении заболеваемости и смертности при сердечной недостаточности. Однако средний возраст в этих испытаниях составлял 63 года, и в 2 исследования были исключены пациенты старше 80 лет. Обнадеживает то, что анализ в подгруппах важности возраста для эффекта бета-блокаторов в этих испытаниях не показал, что эффект снижается с возрастом. 16-18

Недавно результаты исследования влияния небиволола на исходы и повторную госпитализацию пожилых людей (SENIORS), в котором оценивалось влияние бета-блокатора небиволола на пациентов с сердечной недостаточностью в возрасте 70 лет и старше, показали эта бета-блокада также эффективна у пожилых людей.Интересно, что в последнее исследование также были включены пациенты с несистолической сердечной недостаточностью, что делает его особенно актуальным для пациентов с сердечной недостаточностью пожилого возраста в отношении основной патофизиологии. В исследовании SENIORS не было выявлено взаимосвязи между систолической функцией левого желудочка и влиянием небиволола на исход.

За последние несколько лет применения бета-адреноблокаторов у пациентов с сердечной недостаточностью возникла серьезная обеспокоенность по поводу побочных эффектов, особенно у пожилых пациентов.Ожидается, что сопутствующие заболевания, такие как ортостатическая гипотензия, ранее существовавшие нарушения проводимости, хроническая обструктивная болезнь легких и заболевание периферических артерий, которые особенно часто встречаются у пожилых пациентов, ограничат использование бета-блокаторов у самых пожилых пациентов. Тем не менее, несколько исследований показали, что частота побочных эффектов при повышении дозы бета-адреноблокатора не выше у пожилых пациентов, и одинаковая доля молодых и пожилых пациентов обычно переносит лечение. 18-20 Похоже, что пациенты пожилого возраста обычно переносят несколько более низкие дозы бета-адреноблокаторов, чем пациенты более молодого возраста. 19 Поскольку это также имело место в рандомизированных исследованиях, показывающих эффект лечения независимо от возраста, это, вероятно, означает, что дозы бета-блокаторов, необходимые для подавления пагубного воздействия на симпатическую нервную систему у пожилых пациентов, меньше. Хотя это не должно отвлекать от важности повышения уровня бета-адреноблокаторов до максимально переносимой дозы у пожилых людей, это показывает, что пациенты также могут получить пользу от меньших доз, и, следовательно, следует настоятельно рекомендовать приверженность терапии.

Блокада альдостерона

Доказано, что спиронолактон (альдактон) снижает заболеваемость и смертность у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка функционального класса III-IV по NYHA. 21 Недавно было доказано, что эплеренон (Inspra), блокатор альдостерона без гормональных побочных эффектов, возникающих при приеме спиронолактона, эффективен у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью после острого инфаркта миокарда. 22 В совокупности в настоящее время имеются убедительные доказательства того, что блокирование почечных, сердечных и сосудистых эффектов альдостерона полезно у пациентов с сердечной недостаточностью. Средний возраст в этих исследованиях составлял 65 лет. Ни в одном из испытаний не было продемонстрировано какое-либо взаимодействие с возрастом, что указывает на то, что ожидается, что пациенты старше 65 лет получат пользу в той же степени, что и более молодые пациенты.

Однако некоторые опубликованные исследования выразили обеспокоенность по поводу безопасности блокаторов альдостерона в клинической практике.В частности, подчеркивается риск гиперкалиемии и нарушения функции почек. Поскольку у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью часто наблюдается значительная почечная дисфункция, которая часто недооценивается значениями креатинина сыворотки, можно предположить, что эта группа пациентов будет подвергаться особому риску.

Действительно, несколько исследований показали, что частота гиперкалиемии в клинической практике значительно выше, чем сообщалось в рандомизированных исследованиях, 23-25 ​​, и, по крайней мере, в некоторых исследованиях было установлено, что пожилой возраст является предиктором гиперкалиемии и повышение креатинина сыворотки. 23,25 Следовательно, особое внимание следует уделять уровню калия и функции почек у пожилых пациентов, принимающих ингибиторы альдостерона. Пациентам с расчетной скоростью клубочковой фильтрации <30 мл / мин или уровнем креатинина сыворотки> 2,0 мг / дл терапию начинать не следует. Прием калиевых добавок следует прекратить или уменьшить, а уровни калия и креатинина в сыворотке следует тщательно контролировать, особенно у пациентов с признаками умеренной почечной дисфункции.Поскольку опасная для жизни гиперкалиемия, по-видимому, развивается особенно во время эпизодов обезвоживания или других причин преренальной азотемии, пациентам следует рекомендовать прервать терапию при развитии тяжелой диареи или подобных состояний.

Ресинхронизация сердца и имплантируемые дефибрилляторы

Ресинхронизирующая терапия сердца (CRT), отдельно или в комбинации с имплантируемым дефибриллятором сердца (ICD), оказалась лучше оптимальной медикаментозной терапии у отдельных пациентов с дисинхронией левого желудочка.В исследовании «Сердечная ресинхронизация — сердечная недостаточность», которое показало улучшение выживаемости при использовании СРТ у пациентов с блокадой ножки пучка Гиса, 25% пациентов были старше 72 лет. 26 Не было никаких указаний на то, что СРТ была менее эффективна у пожилых пациентов. исследуемая популяция. Сердечная ресинхронизирующая терапия не только улучшила выживаемость, но также улучшила функциональный статус примерно у 3 из 4 пациентов с показаниями к СРТ.

Хотя необходимы дополнительные исследования для улучшения предимплантационной идентификации пациентов с положительным ответом на СРТ и ожидается получение дополнительных данных о рисках осложнений, СРТ, вероятно, будет играть важную роль в лечении сердечной недостаточности на поздних стадиях в будущем, в том числе для пожилых пациентов.Некоторым пожилым пациентам имплантация ИКД может быть подходящим вмешательством в случае повторяющихся гемодинамически дестабилизирующих желудочковых аритмий, недостаточно контролируемых антиаритмическими препаратами.

Профилактическая имплантация ИКД пациентам с сердечной недостаточностью (т. Е. Пациентам без известных желудочковых аритмий) изучалась в исследовании «Сравнение медикаментозной терапии, кардиостимуляции и дефибрилляции при сердечной недостаточности» (COMPANION) и «Внезапная сердечная смерть при сердечной недостаточности» (SCD- HeFT). Оба исследования включали в основном молодых пациентов, и в обоих исследованиях наблюдалась тенденция к меньшему эффекту у пожилых участников, даже несмотря на то, что они были тщательно отобраны.Следовательно, существует мало доказательств, подтверждающих профилактическую имплантацию ИКД пациентам старше 75 лет.

Действительно, имплантация ИКД, даже если она продлевает жизнь, может снизить качество жизни, например, из-за увеличения бремени (или страха) несоответствующих разрядов, что влияет на значительную часть пациентов. Столкнувшись с терапевтическими вариантами, многие пожилые пациенты могут уделять больше внимания качеству жизни, чем продлению жизни как таковой. Об этом следует помнить при ведении всех аспектов лечения сердечной недостаточности у пожилых пациентов, но это может быть особенно актуально в случае профилактической терапии ИКД, которая предлагает «только» длительную выживаемость, но не улучшает симптоматику.Важно подчеркнуть, что предпочтения пожилых пациентов в отношении вмешательств, продлевающих жизнь, сильно различаются, и тщательное обсуждение этих вопросов с каждым пациентом является обязательным. 27

Многопрофильное вмешательство

Из ранее обсужденных данных ясно, что за последние два десятилетия был разработан ряд эффективных вмешательств для лечения сердечной недостаточности. Однако несколько исследований документально подтвердили, что далеко не все пациенты получают адекватную помощь. 12 Пожилые пациенты подвергаются наибольшему риску недолечивания. 13 Следовательно, нам необходимы стратегии, обеспечивающие проведение научно обоснованного лечения всем пациентам с сердечной недостаточностью.

С этой целью были созданы специализированные клиники, часто со специализированной медсестрой в качестве ключевого ресурса. Эти клиники сердечной недостаточности имеют разный дизайн, но общая цель — предоставить оптимальную медицинскую помощь и поддержку пациентам с сердечной недостаточностью. Врач, работающий с сердечной недостаточностью, должен участвовать в процессе оказания помощи, но должен видеть пациентов во время всех визитов в клинику.В идеале с программой должны быть связаны физиотерапевт, диетолог и, возможно, психолог. Такие программы доказали свою эффективность в предотвращении повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности по сравнению с обычным лечением в нескольких рандомизированных исследованиях. 28 Многие из этих исследований были специально нацелены на пожилых пациентов, средний возраст которых в большинстве исследований превышал 70 лет. Текущие испытания позволят оценить, являются ли визиты медсестер на дому более эффективными, чем лечение в клинике, — вариант, который может быть особенно привлекательным для пожилых пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, которым может быть трудно посещать клинику на регулярной основе. 29

Прогноз

Прогноз для пациентов с сердечной недостаточностью улучшился за последние несколько десятилетий, 30 , но среди пожилых людей улучшение было менее выраженным. 31 Неудивительно, что пожилой возраст оказывает независимое негативное влияние как на краткосрочный, так и на долгосрочный прогноз сердечной недостаточности, а прогноз для пожилых пациентов с сердечной недостаточностью тяжелый.

В недавнем исследовании сообщалось, что пациенты, госпитализированные с умеренной систолической сердечной недостаточностью, имели среднее ожидаемое время выживания, равное 2.4 года, если им было от 71 до 80 лет, и 1,4 года, если они были в возрасте 80 лет и старше. 13 У пациентов с более серьезной систолической дисфункцией продолжительность жизни была еще меньше. Вполне возможно, что прогноз у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью улучшится, если лечение, основанное на доказательствах, также будет широко применяться в этой популяции пациентов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *