Сахарный диабет в пожилом возрасте: Сахарный диабет 2 типа у лиц пожилого возраста – решенные и нерешенные вопросы | Саприна

Сахарный диабет: особенности заболевания у лиц пожилого возраста

Резюме. «Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете» Американской диабетической ассоциации

Американская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association — ADA) ежегодно (либо при необходимости чаще) выпускает «Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете» («Standards of Medical Care in Diabetes») — актуальные практические рекомендации, всесторонне рассматривающие проблематику сахарного диабета. Один из разделов этих стандартов посвящен особенностям сахарного диабета у лиц пожилого возраста, а результаты этой работы опубликованы в январе 2018 г. в журнале «Diabetes Care» ADA.

Рекомендации

1. Следует оценить медицинские, психологические, функциональные и социальные гериатрические аспекты среди пациентов пожилого возраста для обеспечения основы определения целей и терапевтических подходов к менеджменту сахарного диабета.

2. Скрининг гериатрических синдромов может быть приемлем среди пациентов пожилого возраста, испытывающих ограничения основной или инструментальной деятельности в повседневной жизни, поскольку они могут негативно влиять на самоконтроль сахарного диабета и быть ассоциированы с качеством жизни, связанным со здоровьем.

Сахарный диабет является особым патологическим состоянием у стареющего населения. Стоит понимать, что около четверти населения в возрасте старше 65 лет имеют сахарный диабет, а половина — преддиабет, причем отмечается четкая тенденция к усугублению этой ситуации в ближайшие десятилетия. У лиц пожилого возраста с сахарным диабетом более высокие показатели преждевременной смертности, функциональной нетрудоспособности/инвалидности, ускоренной потери мышечной ткани, а также сопутствующих патологических состояний и заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, инсульт или артериальная гипертензия. Эта когорта населения также подвержена более высокому риску развития распространенных в гериатрической популяции состояний и синдромов, например полипрагмазии, когнитивным нарушениям, недержанию мочи, падениям и постоянным болевым ощущениям.

Скрининг осложнений сахарного диабета у людей пожилого возраста должен быть индивидуализирован и периодически пересматриваться, поскольку результаты скрининговых тестов могут влиять на терапевтические подходы и цели. Лица пожилого возраста находятся в группе повышенного риска развития депрессии, поэтому требуют соответственной диагностики и менеджмента. Лечение пациентов с сахарным диабетом может потребовать оценки медицинской, психологической, функциональной и социальной сфер, поскольку это также может служить основой для определения целей и терапевтических подходов. Особое внимание следует уделить осложнениям, которые могут развиваться в течение коротких периодов и/или значительно ухудшать функциональный статус пациента, например со стороны глаз или нижних конечностей.

Нейрокогнитивная функция

1. Рекомендуется скрининг для раннего выявления легких когнитивных нарушений или слабоумия и депрессии для лиц в возрасте ≥65 лет при первичной консультации и ежегодно — по мере необходимости.

У лиц пожилого возраста с сахарным диабетом определяется более высокий риск развития когнитивных нарушений, которые могут присутствовать в виде как незначительных нарушений памяти, так и выраженного слабоумия. Пациенты с сахарным диабетом имеют более высокие показатели частоты развития деменции от всех причин, болезни Альцгеймера и сосудистой деменции, чем люди с нормальной толерантностью к глюкозе. Отмечается, что сегодня проводятся многочисленные исследования влияния гипергликемии и гиперинсулинемии на головной мозг, при этом изучаются новые классы лекарственных средств. Например, исследования ингибиторов холинэстеразы и глутаматергических антагонистов не показали положительных терапевтических преимуществ в аспекте поддержки или улучшения когнитивной функции, а также профилактики ухудшения когнитивных способностей.

Наличие когнитивных нарушений может затруднить процесс предоставления медицинской помощи пациентам, а также усложнить достижение индивидуализированных гликемических и липидных целей и целевых уровней артериального давления. Усложняется самоконтроль уровня глюкозы в крови, коррекция доз инсулина, приверженность диете. Поэтому в таком случае крайне важно максимально упростить схемы лечения и применения лекарственных средств, а также привлечь третьих лиц (родственников, близких людей) к процессу лечения. Более того, неадекватный гликемический контроль и большая продолжительность сахарного диабета дополнительно ухудшают когнитивные функции. В настоящее время проводятся исследования, оценивающие возможность предотвращения или замедления прогрессирования сахарного диабета с целью поддержки когнитивной функции у пациентов, однако исследования, изучающие эффекты интенсивного контроля уровня глюкозы в крови и артериального давления для достижения конкретных целей, не продемонстрировали каких-либо улучшений в отношении когнитивных способностей. В связи с этим рекомендуется ежегодный скрининг для выявления когнитивных нарушений или слабоумия у пациентов в возрасте ≥65 лет с сахарным диабетом.

Гипогликемия

1. Рекомендуется максимально избегать гипогликемии у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом. Следует выявлять и управлять гипогликемией посредством коррекции гликемических целей и фармакологических вмешательств.

Важно предотвращать гипогликемические эпизоды с целью снижения риска развития когнитивных нарушений и других серьезных неблагоприятных исходов. В рамках крупных международных исследований установлено, что интенсивный гликемический контроль не показывает преимуществ в отношении структуры головного мозга или когнитивных способностей в течение периода наблюдения. В то же время не выявлены долгосрочные ухудшения когнитивной функции среди пациентов с относительно высокой частотой развития рецидивирующей тяжелой гипогликемии. Важно понимать, что когнитивные нарушения ассоциированы с повышенным риском развития гипогликемии и наоборот, тяжелая гипогликемия связана с повышенным риском развития деменции. Следует тщательно контролировать и избегать гипогликемических эпизодов, в то время как гликемические мишени и фармакологические вмешательства, возможно, необходимо будет скорригировать для удовлетворения меняющихся потребностей лиц пожилого возраста.

Цели лечения

Рекомендации

1. Пациенты пожилого возраста с сахарным диабетом и немногочисленными сопутствующими хроническими заболеваниями, а также интактными когнитивной функцией и функциональным статусом, должны иметь более строгие гликемические цели (уровень гликозилированного гемоглобина <7,5% (58 ммоль/моль)), а в случае диагностирования множественной сопутствующей патологии гликемические цели могут быть смягчены (<8,0–8,5% (64–69 ммоль/моль)).

2. Гликемические цели для некоторых лиц пожилого возраста могут быть разумно смягчены в рамках индивидуального подхода, но следует избегать развития гипергликемии, приводящей к симптомам или повышенному риску развития острых гипергликемических осложнений у всех пациентов.

3. Скрининг осложнений сахарного диабета у пациентов пожилого возраста должен быть индивидуализирован. Особое внимание следует уделять осложнениям, способным привести к функциональным нарушениям.

4. Для большинства лиц пожилого возраста показан менеджмент артериальной гипертензии до индивидуализированных показателей.

5. Менеджмент других сердечно-сосудистых факторов риска должен быть индивидуализирован у людей пожилого возраста с учетом временных рамок. Антигиперлипидемическая терапия и применение ацетилсалициловой кислоты могут принести пользу тем, у кого ожидаемая продолжительность жизни, по крайней мере, равна временным рамкам первичной профилактики или вторичных вмешательств.

Оказание медицинской помощи лицам пожилого возраста с сахарным диабетом осложняется их клинической, когнитивной и функциональной гетерогенностью, что следует учитывать при определении целей и приоритетов лечения. Отмечается, что уровень гликозилированного гемоглобина зачастую используется в качестве стандартного биомаркера для гликемического контроля у всех пациентов с сахарным диабетом, если при этом нет состояний, влияющих на эритроциты (гемодиализ, недавняя кровопотеря или переливание крови, терапия эритропоэтином и др.). В таком случае следует использовать анализ уровня глюкозы в крови.

Есть несколько исследований, результаты которых демонстрируют преимущества интенсивного контроля уровня глюкозы и липидов в крови, а также артериального давления. Отмечается, что пациенты с прогностически продолжительным периодом жизни, чтобы иметь долгосрочные преимущества от интенсивного контроля, у которых нет нарушений когнитивных и физических функций и которые предпочитают стратегию совместного принятия решений, могут получать терапевтические вмешательства и аналогичные цели, как и лица более молодого возраста с сахарным диабетом. Стоит отметить, что обучение самоуправлению заболевания и постоянная поддержка самоконтроля сахарного диабета являются жизненно важными компонентами комплексного лечения пациентов пожилого возраста.

Пациентам с имеющимися осложнениями сахарного диабета, пожизненными коморбидными патологиями, значительными когнитивными или функциональными нарушениями рационально устанавливать менее интенсивные гликемические цели. Эти пациенты реже получают преимущества от снижения риска развития микрососудистых осложнений и при этом чаще страдают от побочных эффектов гипогликемии. Однако у лиц с неадекватно контролируемым сахарным диабетом могут развиваться острые осложнения заболевания, включая обезвоживание, плохое заживление ран и гипергликемическую гиперосмолярную кому. Гликемические цели, как минимум, должны быть направлены на избегание этих последствий.

Для пациентов, получающих паллиативную или хосписную помощь, основное внимание должно быть уделено устранению симптомов и осложнений гликемического менеджмента. Таким образом, если у пациента развивается органная недостаточность, лекарственная терапия должна быть оттитрована или прекращена. Умирающим пациентам могут быть отменены большинство фармакологических агентов против сахарного диабета 2-го типа. Однако в этом случае нет консенсуса в отношении менеджмента сахарного диабета 1-го типа.

Хотя контроль над гипергликемией может иметь важное значение для пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом, большее снижение заболеваемости и смертности, скорее всего, будет следствием контроля других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а не только ограниченного контроля уровня глюкозы в крови. В рамках клинических испытаний предоставлены убедительные доказательства необходимости адекватного менеджмента артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста. Существует меньшее количество доказательств относительно целесообразности снижения уровня липидов в крови и терапии ацетилсалициловой кислотой, хотя преимущества этих мероприятий в рамках первичной профилактики и вторичного вмешательства, вероятно, будут более заметны среди пациентов пожилого возраста, чья ожидаемая продолжительность жизни равна или превышает сроки проведения клинических испытаний.

Фармакологическая терапия

Рекомендации

1. Лицам пожилого возраста с повышенным риском развития гипогликемии следует назначать препараты с низким риском развития таких осложнений, как гипогликемия.

2. Следует избегать избыточного лечения пациентов пожилого возраста, поскольку эта проблема очень распространена.

3. Необходимо деинтенсифицировать или упростить сложные схемы лечения для снижения риска развития гипогликемии, если это может быть достигнуто в рамках индивидуализированных целевых уровней глюкозы в крови.

Следует проявлять особую осторожность при назначении и контроле фармакотерапии у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом. Одним из наиболее весомых факторов может быть стоимость препаратов, поскольку представители этой возрастной группы, как правило, применяют много лекарственных средств. Важно сопоставить сложность режима лечения с возможностями самоуправления у лиц пожилого возраста. Индивидуализированные гликемические цели должны быть установлены и периодически скорригированы на основе сопутствующих хронических заболеваний, когнитивной функции и функционального состояния. Более жесткий гликемический контроль у людей пожилого возраста с множественными заболеваниями связан с повышенным риском развития гипогликемии и считается чрезмерной терапией, но, к сожалению, распространен в клинической практике. Когда пациентам назначен сложный режим применения инсулина, превышающей их способности к самоуправлению, деинтенсификация (или упрощение) терапии может снизить риск развития гипогликемии и связанный с заболеванием дистресс без ухудшения гликемического контроля.

Метформин является препаратом первой линии при сахарном диабете 2-го типа среди лиц пожилого возраста. Результаты недавних исследований показали, что его может безопасно применять у пациентов с оценочной скоростью клубочковой фильтрации ≥30 мл/мин/1,73 м². Однако этот препарат противопоказан пациентам с прогрессирующей почечной недостаточностью, и его следует использовать с осторожностью у лиц с нарушенной функцией печени или застойной сердечной недостаточностью из-за повышенного риска развития лактоацидоза. Применение метформина может быть временно приостановлено перед проведением процедур, во время госпитализации или когда острое заболевание может нарушить функцию почек или печени.

Тиазолидиндионы, если их вообще используют, следует очень осторожно применять у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или с риском развития застойной сердечной недостаточности, а также у тех, кто подвержен повышенному риску падений или переломов.

Препараты сульфонилмочевины и другие средства для секреции инсулина ассоциированы с гипогликемией и должны использоваться с осторожностью. Если их применяют, то предпочтительны препараты сульфонилмочевины более короткого действия, такие как глипизид. Глибурид является препаратом более длительного действия и противопоказан людям пожилого возраста.

Пероральные ингибиторы дипептидилпептидазы-4 имеют мало побочных эффектов и минимальный риск развития гипогликемии, но их цена может стать препятствием для некоторых пациентов пожилого возраста. В систематическом обзоре сделан вывод о том, что агенты на основе инкретина не повышают частоты развития серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 являются инъекционными агентами, требующими визуальных, моторных и когнитивных навыков. Они могут быть ассоциированы с тошнотой, рвотой и диареей. Кроме того, уменьшение массы тела при применении лекарственных средств данной группы может быть нежелательным у некоторых пациентов пожилого возраста, особенно с кахексией.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 применяют перорально, что может быть предпочтительным для пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом, однако долгосрочные последствия ограничены, несмотря на первоначальные данные об эффективности и безопасности применения этих агентов.

Применение инсулина предполагает, что пациенты или их опекуны имеют хорошие зрительные и двигательные навыки, а также когнитивные способности. Инсулинотерапия основывается на способность пациента пожилого возраста вводить инсулин самостоятельно или с помощью опекуна. Дозы инсулина следует титровать, чтобы соответствовать индивидуализированным гликемическим целям и избегать развития гипогликемии. Базальное применение инсулина однократно в сутки связано с минимальными побочными эффектами и может быть оптимальным вариантом для многих пациентов пожилого возраста. Несколько ежедневных инъекций инсулина могут быть слишком сложными для лиц этой возрастной категории с имеющимися осложнениями сахарного диабета, пожизненными хроническими заболеваниями или ограниченным функциональным статусом.

Лечение в специализированных учреждениях

Рекомендации

1. Следует обучать персонал специализированных учреждений (дома престарелых), чтобы улучшить менеджмент сахарного диабета у пациентов пожилого возраста.

2. Лица с сахарным диабетом, находящиеся в специализированных учреждениях, нуждаются в тщательной оценке, чтобы установить гликемические цели и сделать правильный выбор антигипергликемических агентов на основании клинического и функционального состояния пациентов.

Менеджмент сахарного диабета в специализированных учреждениях является особым. Индивидуализация здравоохранения важна в целом для всех пациентов, однако для всех медицинских работников, а также персонала и опекунов необходимы практические руководства. Такое обучение должно включать выявление сахарного диабета и оценку институционального качества. В целом подобного рода учреждения должны разрабатывать собственную политику и профилактические мероприятия, а также методы менеджмента гипогликемии.

Отмечается, что лица пожилого возраста, проживающие в специализированных учреждениях, могут иметь нерегулярное и непрогнозируемое питание, недоедание, анорексию и нарушение глотания. Кроме того, терапевтические диеты могут непреднамеренно привести к уменьшению потребления пищи и, соответственно, способствовать уменьшению массы тела и недоеданию. Диеты, адаптированные к культуре, предпочтениям и личным целям пациента, могут повысить качество жизни, удовлетворенность питанием и др.

Лица пожилого возраста с сахарным диабетом, проживающие в подобных учреждениях, особо подвержены развитию гипогликемии. У них диспропорционально повышена частота развития осложнений и сопутствующих заболеваний, которые, в свою очередь, также могут повышать риск развития гипогликемии: когнитивные нарушения, заболевания почек, нарушения гормональной регуляции и контррегуляции, субоптимальная гидратация, нарушения аппетита и потребления продуктов, полипрагмазия и нарушения абсорбции в кишечнике. Одно из важных отличий специализированных учреждений от медицинских заключается в отсутствии ежедневного осмотра пациентов, что может приводить к гиподиагностике и недостаточному контролю.

Паллиативная помощь

Рекомендации

1. В случае необходимости предоставления паллиативной помощи пациентам пожилого возраста с сахарным диабетом может потребоваться как строгий контроль уровня артериального давления, так и отмена терапии. Таким же образом может быть деинтенсифицирована либо отменена антигиперлипидемическая терапия.

2. Общий комфорт, профилактика проблемных симптомов и сохранение качества жизни и достоинства являются первоочередными задачами при менеджменте сахарного диабета в условиях паллиативной помощи.

Лечение пациентов пожилого возраста в условиях паллиативной медицины или хосписной помощи является особенным. В целом данный подход должен способствовать комфорту, контролю симптомов и профилактике (боль, гипогликемия, гипергликемия и обезвоживание), а также сохранению достоинства и качества жизни пациентов с ограниченной продолжительностью жизни. Пациент имеет право отказаться от диагностики и лечения, в то время как лечащие врачи также могут рассмотреть возможность отмены терапии и ограничения диагностики. Целевые уровни глюкозы в крови должны быть направлены на предотвращение гипо- и гипергликемии. В процессе принятия решений может потребоваться вовлечение пациента, его семьи или опекунов, что должно привести к разработке плана лечения, который является удобным и эффективным для достижения целей. Фармакологическая терапия может включать пероральные средства в качестве первой линии, а затем упрощенный режим применения инсулина. При необходимости можно вводить базальный инсулин, сопровождаемый пероральными средствами и без быстродействующего инсулина. Агенты, которые могут вызывать симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота или избыточное уменьшение массы тела, могут быть неоптимальным выбором в этой ситуации. По мере развития симптомов дозировка некоторых фармакологических средств может постепенно уменьшаться вплоть до отмены.

Предполагается, что если пациент стабилен, то следует продолжать режим лечения с упором на предотвращение гипогликемии, используя анализ уровня глюкозы в крови, но не гликозилированного гемоглобина. Если у пациента есть органная недостаточность, то профилактика гипогликемии имеет еще более важное значение. Также следует обращать внимание на профилактику и менеджмент дегидратации. Пациентам с сахарным диабетом 1-го типа введение инсулина может быть снижено по мере уменьшения количества перорального потребления пищи, но его нельзя отменять полностью. В случае сахарного диабета 2-го типа следует правильно подобрать дозировку лекарственных средств, которые могут приводить к развитию гипогликемии. Основная цель заключается в том, чтобы избежать гипогликемии, поддерживая глюкозу в крови на верхнем уровне желаемого целевого диапазона. Умирающим пациентам с сахарным диабетом 2-го типа может быть разумным отмена применения всех лекарственных средств. Отсутствует консенсус в подобной ситуации с сахарным диабетом 1-го типа, но применение небольшого количества базального инсулина может поддерживать уровень глюкозы в крови и предотвращать развитие острых гипергликемических осложнений.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Олег Мартышин

Сахарный диабет у людей пожилого возраста

Причины сахарного диабета – эндокринные нарушения. Болезнь характеризуется повышением сахара в крови и может привести к серьезным осложнениям.

Сахарный диабет может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается после 40 лет. Характерная особенность заболевания у пожилых людей – сравнительно легкое течение болезни, поэтому не всегда она определяется на ранних стадиях. Основной признак недуга – лишний вес, однако на это часто не обращают внимание.

Сахарный диабет – серьезное заболевание, которое может привести к серьезным осложнениям и даже летальному исходу.

Заболевания развивается в результате:

1. Дефицита инсулина. Чаще всего развивается в молодом возрасте и характеризуется осложненным течением.
2. Избыток инсулина. Чаще всего развивается после 40 лет.

Среди провоцирующих факторов развития диабета после 50 лет – снижение толерантности к глюкозе. У пожилых людей утром сахар в крови снижается, а после приема пищи – повышается. При этом норма уровня сахара в крови для каждого возраста различная.

Риск развития диабета также определяется уровнем физической активности и особенностями питания.

Среди причин постпрандиальной гликемии у пожилых:

• снижение инсулиновой чувствительности;
• снижение секреции гормонов инкретинов;
• недостаточность продуцирования инсулина поджелудочной.

Сахарный диабет может развиваться в результате наследственных факторов. Его особенность – ожирение. Провоцирующие факторы – сбои в работе поджелудочной, в том числе панкреатит, неправильное функционирование желез.

Причиной болезни может стать вирусная инфекция – грибок, краснуха, ветрянка и пр. Нередко эндокринные нарушения возникают после хронических стрессов.

Пожилые очень эмоциональные, что увеличивает вероятность заболевания 2 типа и осложняет его течение. У людей умственного труда повышение глюкозы встречается намного чаще.

Симптомы диабета

Основные симптомы диабета после 40 лет:

• сухость кожных покровов;
• зуд;
• тремор рук;
• отеки ног;
• жажда;
• нарушение зрения;
• частое мочеиспускание.

Заболевание сопровождается ухудшением самочувствием, длительным затягиванием ран. Опасность болезни в пожилом возрасте заключается в нарушениях работы сердца, повреждении сосудов, почечной недостаточности, и прочих осложнений.

Диагностика и лечение

Люди пенсионного возраста должны регулярно сдавать анализы. На сахарный диабет указывает повышение сахара в крови выше установленной нормы.

Нередко заболевание сопровождается прочими отклонениями в организме пожилых людей. Поэтому для восстановления здоровья врач прописывает больному большое количество разносторонних лекарств.

Препараты для снижения сахара подбирает специалист в индивидуальном порядке, при этом важно, чтобы они оказывали минимум подобных действий. В лечении сахарного диабета нет места самолечению, иначе последствия могут быть серьезными.

Пенсионерам с сахарным диабетом важно придерживаться диеты. Улучшить здоровье помогут и физические нагрузки. Важный фактор – позитивные эмоции и хорошее настроение. Стрессы негативно сказываются на здоровье, провоцируют развитие гормональных сбоев в организме.

SCIRP Открытый доступ

Издательство научных исследований

Журналы от A до Z

Журналы по темам

• Биомедицинские и биологические науки.
• Бизнес и экономика
• Химия и материаловедение.
• Информатика. и общ.
• Науки о Земле и окружающей среде.
• Машиностроение
• Медицина и здравоохранение
• Физика и математика
• Социальные науки. и гуманитарные науки

Журналы по тематике  

• Биомедицина и науки о жизни
• Бизнес и экономика
• Химия и материаловедение
• Информатика и связь
• Науки о Земле и окружающей среде
• Машиностроение
• Медицина и здравоохранение
• Физика и математика
• Социальные и гуманитарные науки

Публикация у нас

• Представление статьи
• Информация для авторов
• Ресурсы для экспертной оценки
• Открытые специальные выпуски
• Заявление об открытом доступе
• Часто задаваемые вопросы

Публикуйте у нас  

• Представление статьи
• Информация для авторов
• Ресурсы для экспертной оценки
• Открытые специальные выпуски
• Заявление об открытом доступе
• Часто задаваемые вопросы

Подпишитесь на SCIRP

Свяжитесь с нами

	клиент@scirp. org
	+86 18163351462 (WhatsApp)
	1655362766
	Публикация бумаги WeChat

Недавно опубликованные статьи

Недавно опубликованные статьи

Подпишитесь на SCIRP

Свяжитесь с нами

	клиент@scirp. org
	+86 18163351462 (WhatsApp)
	1655362766
	Публикация бумаги WeChat

Бесплатные информационные бюллетени SCIRP

Copyright © 2006-2022 Scientific Research Publishing Inc. Все права защищены.

верхний

Диабет | British Geriatrics Society

Половина всех людей с диабетом в Соединенном Королевстве старше 65 лет, а четверть — старше 75 лет. ). Тем не менее, большинство крупных рандомизированных клинических испытаний, посвященных лечению и исходам лечения пациентов с диабетом, исключают этих пожилых (часто более слабых) взрослых. Ключевые факты о диабете включают:

• Ожидаемая продолжительность жизни сокращается на 10 лет 
• 5% бюджета NHS тратится на диабет и его осложнения
• Ожидается увеличение распространенности избыточной массы тела и ожирения во всех возрастных группах (2). Это приведет к увеличению распространенности диабета в среднем возрасте, что приведет к осложнениям в пожилом возрасте и, вероятно, к дальнейшему росту заболеваемости диабетом
.
• Смертность от ишемической болезни сердца в пять раз выше, а смертность от инсульта в три раза выше, чем среди населения, не страдающего диабетом (3).
• Сахарный диабет является ведущей причиной как почечной недостаточности, так и слепоты у людей трудоспособного возраста и второй по частоте причиной ампутации нижних конечностей
• Вероятность госпитализации в два раза выше, а средняя продолжительность пребывания в больнице в два раза больше 
• Диабет является независимым фактором риска для госпитализации в британский дом престарелых

Уход за пожилыми людьми при диабете особенно сложен по ряду причин: дряхлость пациентов, особенно в очень старом возрасте, влияет на их переносимость стандартных методов лечения. Часто у них нарушена способность к самообслуживанию и самолечению, а требование об обучении и поддержке лиц, осуществляющих уход, часто упускается из рутинного предоставления услуг. Как и в других областях гериатрической медицины, лечение множественных сопутствующих заболеваний, включая когнитивную дисфункцию и дисфункцию настроения, особенно сложно у пациентов с диабетом, что связано с особенно высокой частотой таких нарушений.

Целью этого документа является сосредоточение внимания на основных целях лечения диабета у пожилых людей. Они были резюмированы Европейской рабочей группой по диабету для пожилых людей в своем документе, доступном в Интернете, с точки зрения медицинской бригады и пациента: -Бытие и нормальная продолжительность жизни

Предотвратить/отсрочить начало сердечно-сосудистых заболеваний

Раннее и агрессивное лечение осложнений, связанных с диабетом, по мере необходимости

Свести к минимуму частоту гипогликемий и нежелательных явлений

Оказание специализированной помощи в оптимальные моменты времени

Ориентация на пациента/опекуна

Чтобы получить образование и навыки для эффективного самостоятельного лечения диабета как долгосрочного заболевания

Поддержание оптимального уровня физической и когнитивной функции

Чтобы быть уверенным в доступе к услугам и поддержке, когда это необходимо для лечения диабета

Национальная система обслуживания (NSF) по диабету

Национальная система обслуживания диабета (NSF) (5) и Шотландская система лечения диабета (6) устанавливают основные стандарты медицинской помощи, от профилактики диабета до ограничения его осложнений. NSF for Diabetes предполагает, что помощь должна быть ориентирована на человека, разрабатываться в партнерстве с медицинскими работниками, быть справедливой, интегрированной в многопрофильную команду и ориентированной на результат (5). В документе «Инструментарий по вводу в эксплуатацию диабета» Министерства здравоохранения обсуждаются основные результаты лечения диабета у пожилых людей, включая раздел о комплексных потребностях (7). Основные цели, изложенные в Национальной структуре обслуживания:

• Профилактика – изменение факторов риска
• Идентификация, включая оппортунистический скрининг
• Расширение прав и возможностей — для улучшения личного контроля пациентов над лечением диабета
• Улучшение клинической помощи для максимального повышения качества жизни
• Выявление отдаленных осложнений, включая:
  • Скрининг на ретинопатию; лечение микроальбуминурии; адекватный контроль артериального давления, уход за ногами; другие меры вторичной профилактики, включая наблюдение и лечение других состояний.
     

Сердечно-сосудистый риск

Сосудистые факторы риска следует лечить там, где это необходимо, поскольку большинство пожилых пациентов с диабетом умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. Это должно включать использование , статинов; антигипертензивные и антиагреганты. Однако комплексные кардиозащитные препараты могут не предлагаться в обычном порядке (8). В частности, у пожилых пациентов преимущества вышеперечисленных вмешательств следует сопоставлять с неблагоприятными побочными эффектами, включая постуральную гипотензию, брадикардию и миалгию, кровотечения и риск падений и переломов у ослабленных пожилых людей.

Заболевание периферических артерий (PAD)

PAD увеличивается в пожилом возрасте и в 3-6 раз чаще встречается у взрослых с диабетом, хотя может быть симптоматическим только у половины наших пожилых пациентов (9). Из-за кальцификации сосудов нижних конечностей при сахарном диабете лодыжечно-плечевой индекс может быть ложно повышен до нормы. ЗПА может вызывать боль в ногах при физической нагрузке, изъязвление и гангрену (с последующим снижением подвижности) или боль в покое из-за критической ишемии с потенциальной угрозой ампутации нижних конечностей. Лечение ЗПА вначале должно быть медикаментозным, с разумным использованием антитромбоцитарных, антигипертензивных препаратов, статинов и контролем диабета. Следует использовать программы упражнений для увеличения расстояния ходьбы и уделять внимание уходу за ногами, включая правильно подобранную обувь, гигиену ног и своевременное лечение инфекции, чтобы свести к минимуму риск ампутации. Если симптомы мешают повседневной деятельности, может быть целесообразным направление на ангиопластику.

Сопутствующие заболевания и функциональные нарушения

Особые проблемы пожилых людей включают плохое зрение, когнитивные нарушения и жалобы на артрит, которые могут препятствовать их способности контролировать уровень глюкозы в крови или вводить инсулин. Они могут с большей вероятностью страдать от дефицита питательных веществ и пропускать приемы пищи, что подвергает их особому риску приступов гипогликемии. Рецидивирующие инфекции чаще встречаются в пожилом возрасте, что приводит к эпизодам гипергликемии, как и полипрагмазия, что вместе с более высокими показателями почечной и печеночной недостаточности подвергает их риску побочных реакций на лекарства. Трудности в общении и плохая мобильность также могут ограничивать доступ к соответствующим медицинским работникам. Модели ухода будут различаться в зависимости от местности. Тем не менее, может потребоваться более частая проверка, чем указано в Национальной структуре обслуживания (NSF) по диабету, упомянутой на странице 2, и более целенаправленная, при поддержке специализированных служб, возможно, включая гериатрическую медицину.

Потеря зрения

Небольшие шприц-ручки для введения инсулина представляют трудности. Важная роль медсестер-диабетологов заключается в поддержке пациентов по мере появления новых устройств для инъекций инсулина. Риск развития и прогрессирования ретинопатии снижается за счет оптимального гликемического контроля, поэтому рекомендуется лечение иАПФ. Чтобы контролировать это, необходим ежегодный скрининг сетчатки обученными практикующими врачами.

Уход за ногами

Проблемы со стопами могут вызывать боль, болезненность и функциональную неспособность. Плохое зрение, отсутствие ловкости и когнитивные нарушения могут отсрочить распознавание проблем со стопами и помешать адекватному лечению, что приведет к опасным для конечностей осложнениям. Услуги подиатрии необходимы как в больницах, так и по месту жительства, чтобы обеспечить ежегодное обследование (по крайней мере), которое, возможно, потребуется чаще предлагать самым слабым пациентам и лицам, осуществляющим уход за ними. В дополнение к рутинной оценке риска развития диабетической стопы следует проводить обучение в отношении ежедневного осмотра стоп, правильной гигиены ног и соответствующей обуви.

Походка и равновесие

Периферическая невропатия, заболевания периферических сосудов, снижение остроты зрения и полипрагмазия у пожилых пациентов с диабетом способствуют повышению риска падений с последующими физическими и психологическими последствиями. Опять же, полезна междисциплинарная бригадная оценка, и следует лечить любые обратимые медицинские причины.

Слабость

NSF и Структура качества и результатов (QOF) для общей практики в Англии (10) использовали аналогичные цели для улучшения общей помощи при диабете. Однако они не учитывают возраст пациентов. Цели лечения диабета у ослабленных пожилых людей, в частности, могут различаться, поскольку преимущества агрессивного гликемического контроля у ослабленных пожилых людей не доказаны, особенно в тех случаях, когда ожидается сокращение ожидаемой продолжительности жизни из-за других сопутствующих заболеваний. Таким образом, хотя лечение направлено на снижение риска осложнений диабета, оно должно быть сбалансировано с учетом влияния сопутствующих заболеваний и восприимчивости пациентов к побочным эффектам лечения.

Постояльцы домов престарелых представляют собой важный пример того, где распространена слабость из-за физических и когнитивных нарушений. Эти пациенты подвержены повышенному риску инфекций и практически не получают помощи от специалистов по диабету, таких как специализированные медсестры, ортопеды и диетологи (11). В результате уход за взрослыми в домах престарелых часто не соответствует стандартам для более молодых взрослых (12). Недостатки в домах престарелых включают отсутствие индивидуальных планов ухода, недостаточную подготовку персонала, недостаточное руководство по питанию и нехватку специалистов-медиков. Как Американское гериатрическое общество (13), так и Diabetes UK (14) разработали рекомендации для таких пациентов.

Кроме того, исследования в домах престарелых в Великобритании показывают, что существует высокий уровень невыявленного диабета, особенно у лиц с деменцией, где он может достигать 13% (15). Это важно, поскольку эпидемиологические исследования показали, что риск развития сосудистой деменции и болезни Альцгеймера увеличивается в 2–3 раза (16, 17), а многие нейролептики, используемые для лечения поведенческих симптомов, могут, в свою очередь, быть связаны с развитием диабета. (18). Людей с когнитивными нарушениями может быть особенно трудно лечить из-за их неспособности сообщить о симптомах гипогликемии, нарушениях глотания, нерегулярном питании и склонности к метаболической декомпенсации при интеркуррентной инфекции.

Вмешательства в образ жизни в виде диеты и снижения веса рекомендуются при лечении диабета, хотя существует минимальное количество доказательств, подтверждающих это у пожилых людей. Стремление к целевому уровню HbA1c 6,5% может быть нецелесообразным и даже опасным в этой группе, и план лечения должен быть индивидуальным для каждого пациента. Руководящие принципы Европейской рабочей группы по диабету (4) недавно пересмотрели рекомендации, чтобы предложить целевое значение HbA1c <7,0% для пожилых людей с минимальными сопутствующими заболеваниями и <8,0% для ослабленных пожилых людей, хотя цели лечения должны быть адаптированы к каждому пациенту. , вовлекают как пациента, так и лица, осуществляющие уход, и должны учитывать другие факторы, такие как уровни инвалидности, ожидаемая продолжительность жизни и вероятная приверженность лечению.

Мониторинг уровня глюкозы в крови

Самостоятельный мониторинг уровня глюкозы в крови (SBGM) является спорной областью в лечении диабета. Обычно рекомендуется для пациентов, получающих инсулин. Однако для взрослых, принимающих пероральные гипогликемические средства, их клиническая и экономическая эффективность были поставлены под сомнение после публикации всеобъемлющего обзора Health Technolology в 2000 г. (19). SBGM может способствовать обучению пациентов и их пониманию диабета. Для пожилых людей, особенно тех, кто физически слаб или имеет когнитивные нарушения, обеспечение точных измерений и их надлежащая интерпретация могут потребовать участия медицинского персонала или лиц, осуществляющих уход. Помимо помощи в оптимизации дозирования лекарств, особенно инсулина, SBGM может помочь в выявлении эпизодов гипогликемии. Таким образом, все пациенты должны иметь доступ к мониторингу уровня глюкозы в крови, особенно при постановке диагноза, который должен ежегодно пересматриваться MDT по лечению диабета. (4)

Пероральные гипогликемические средства

В своих обновленных рекомендациях Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (NICE) рекомендует метформин в качестве терапии первой линии для всех пациентов, кроме тех, у которых есть противопоказания, такие как почечная недостаточность, выраженная печеночная недостаточность или гипоксия (20). Метформин оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистую систему и снижает риск гипогликемии. Однако нарушение функции почек часто исключает его применение.
    
Препараты сульфонилмочевины или другие быстродействующие средства, стимулирующие секрецию инсулина, такие как меглитиниды, включая репаглинид и натеглинид, могут использоваться в качестве препаратов первой линии, когда метформин противопоказан, или в комбинации с метформином, когда не достигнуты целевые гликемические показатели (21). Гипогликемия является наиболее серьезным побочным эффектом у пожилых людей, поэтому важно проводить обучение пациента/лица, осуществляющего уход. Препаратов длительного действия, таких как глибенкламид, следует избегать из-за неприемлемого риска гипогликемии. Увеличение веса, связанное с препаратами сульфонилмочевины, может быть желательным у некоторых пожилых людей с недостаточным весом.

Тиазолидиндионы можно назначать в качестве дополнительной терапии к вышеперечисленным или использовать в качестве монотерапии. Они противопоказаны при заболеваниях печени и при сердечной недостаточности 3 или 4 стадии по NYHA, и их следует использовать с осторожностью у пациентов с риском потери костной массы или переломов.

Единственным доступным ингибитором альфа-глюкозидазы является акарбоза. Как и бигуаниды, акарбоза не вызывает увеличения массы тела или гипогликемии при использовании в качестве монотерапии. Их можно использовать, если другие агенты не переносятся, но во многих случаях они ограничены желудочно-кишечными побочными эффектами.

Недавно на рынке появились новые препараты, такие как эксенатид (аналог глюкагоноподобного пептида-1) и ситаглиптин (ингибитор дипептидилпептидазы-4). Эксенатид специально упоминается в рекомендациях NICE для применения у пациентов с морбидным ожирением. Эти препараты (используемые отдельно) не должны вызывать гипогликемию. Тем не менее, они не были широко изучены у пожилых людей, и ожидаются долгосрочные данные о безопасности.

Инсулин

Решение о начале инсулинотерапии должно приниматься вместе с пациентами и лицами, осуществляющими уход. Для пожилых людей, которые полагаются на то, что другие будут вводить инсулин, более удобным может быть однократное ежедневное введение препаратов пролонгированного действия, хотя это может не дать такого хорошего контроля, как базальное болюсное введение или два раза в день. Новые препараты-аналоги инсулина длительного действия, такие как гларгин и детемир, могут улучшать гликемический контроль с менее частыми гипогликемиями, что позволяет более безопасно нацелить лечение на уровень HbA1c <7%. Время введения инсулина может не иметь решающего значения, если пациенты получают только базальный инсулин. Таким образом, медсестры и пациенты могут договориться о дозировании в удобное для обеих сторон время. Однако, если гликемический контроль или целевые уровни постпрандиальной глюкозы не достигаются с помощью базального инсулина, могут быть добавлены инсулины короткого действия. При введении болюсных доз инсулина короткого действия время приема пищи будет гораздо более важным фактором, и это может быть проблемой для ослабленных пациентов, неспособных вводить инсулин самостоятельно. Новые аналоги инсулина короткого действия обладают более немедленным эффектом, чем старые препараты короткого действия. Это может быть полезно для людей с когнитивными нарушениями, которые могут принимать пищу непредсказуемо, чтобы они могли безопасно получать инсулин, даже если его вводят сразу после еды.

Уже упоминалось о противоречиях, возникших между рекомендациями по лечению диабета 2 типа (5, 20) и целенаправленным уходом за ослабленными пожилыми людьми (4), особенно за теми, кто живет в домах престарелых (15). Ниже кратко изложены рекомендации, касающиеся жильцов домов престарелых. Изложенные принципы в равной степени применимы ко многим немощным пожилым людям, живущим в сообществе и нуждающимся в комплексной помощи при диабете:

• Полная оценка при поступлении в лечебное учреждение – домашний скрининг на наличие диабета и осложнений. Документируйте вес, сопутствующие заболевания, список лекарств. Оцените физическую, когнитивную и аффективную психическую функцию и статус сердечно-сосудистого риска.
• Индивидуальный план ухода – план диеты и питания, согласованные цели и целевые показатели метаболизма для каждого пациента. Стратегии лечения гипо/гипергликемических приступов. Перечень критериев для направления на вторичную помощь.
• Ежегодный обзор — скрининг на наличие диабета и осложнений и оценка результатов.
• Назначенный сотрудник по уходу. Координирует мониторинг метаболизма и поддерживает связь с междисциплинарной командой.
•  Соответствующие ресурсы. Доступное и надлежащее образование для жителей с диабетом. Обучение и обучение персонала. Зона лечения и оценки на месте или транспорт, организованный по мере необходимости. Доступ к ортопеду, окулисту, диетологу, медсестре-специалисту по диабету, вторичному уходу.

Важно, чтобы пожилые люди участвовали в проверках диабетических служб, которые могут проводиться NSF, NICE или QOF в первичной или вторичной помощи. Что касается QOF, может существовать тенденция освобождать пожилых людей от рассмотрения вопроса о целевом вмешательстве; хотя недавно опубликованный обзор случаев, освобожденных от QOF, показал, что исключения были основаны на здравом клиническом соображении, а не на явном эйджизме  (22). Кроме того, использование руководств, таких как разработанные организацией Diabetes UK (14) и Европейской рабочей группой по диабету (4), помогает сосредоточиться на конкретных потребностях пожилых людей.

Цель общественного здравоохранения состоит в том, чтобы было меньше людей с диабетом, которые должны быть выявлены раньше, иметь больший контроль над своим собственным лечением, с меньшим количеством осложнений, и чтобы осложнения выявлялись и лечились раньше и получали эффективную стационарную помощь. Успешная реализация такой стратегии, вероятно, приведет к увеличению числа людей, доживающих до старости с диабетом и его осложнениями.

Несмотря на то, что большая часть лечения диабета может и должна координироваться врачами общей практики по месту жительства, мы можем ожидать увеличения числа пожилых людей со сложными потребностями, которым требуются специализированные междисциплинарные команды в области диабета и гериатрической медицины.

Правительственный информационный документ требует, чтобы к 2010 г.