Рекомендации по антитромботической терапии 2021: Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП/ВТЭО: обзор рекомендаций ACC 2020

Содержание

№ 1 (2021)

Введение. Несмотря на большую доказательную базу использования ривароксабана, представляют собой интерес когортные исследования как иллюстрация возможности антикоагулянтной терапии у больных высокого тромбоэмболического и геморрагического риска и высокой степени коморбидности в рамках повседневной практики.

Цель. На основании проспективного наблюдения за больными фибрилляцией предсердий, получающих пероральные антикоагулянты в рамках регистра РЕГАТА, оценить эффективность и безопасность терапии ривароксабаном.

Материалы и методы. Данное исследование является фрагментом одноцентрового проспективного регистра РЕГАТА (РЕГистр длительной Антитромботической ТерАпии (NCT043447187)), проводимого на базе Национального медицинского исследовательского центра кардиологии. Настоящий фрагмент включает в себя проспективное наблюдение (медиана наблюдения – 1,5 года) за 152 больными высокого тромбоэмболического риска (медиана по шкале CHA2 DS2 -VASc – 4 балла), получавшими терапию ривароксабаном. Конечную точку эффективности определяли как сумму сердечно-сосудистых осложнений, включавшую сердечнососудистую смерть, ишемический инсульт и острый коронарный синдром. Конечную точку безопасности определяли как сумму больших и клинически значимых геморрагических осложнений 2–5-го типов по классификации академического исследовательского консорциума по кровотечениям BARC.

Результаты. У больных фибрилляцией предсердий высокого тромбоэмболического риска, получающих ривароксабан, частота сердечно-сосудистых осложнений (объединивши[ сердечно-сосудистую смерть, ишемический инсульт и острый коронарный синдром) составила 5,8/100 пациенто-лет. Независимыми предикторами развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений явилось использование сниженной дозы ривароксабана. Частота больших кровотечений составила 3,7/100 пациенто-лет, клинически значимых геморрагических осложнений – 19,4/100 пациенто-лет. Предикторами развития больших и клинически значимых геморрагических осложнений у больных фибрилляцией предсердий, принимавших ривароксабан, оказались хроническая болезнь почек со снижением клиренса креатинина менее 50 мл/мин и наличие большого или клинически значимого кровотечения в анамнезе.

Выводы. Основным мероприятием, повышающим безопасность лечения, является тщательная система наблюдения, позволяющая учесть не только исходные характеристики, но все изменения сердечно-сосудистого и соматического статусов пациента на протяжении лечения.

Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП/ВТЭО: обзор рекомендаций ACC 2020

Одним из наиболее распространенных показаний для назначения постоянной антикоагулянтной терапии является фибрилляция предсердий (ФП). В то же время известно, что до 25-35% пациентов, страдающих ФП, одновременно имеют ишемическую болезнь сердца. Очевидно, что высокая частота встречаемости сочетания двух заболеваний во многом обусловлена общностью факторов риска их развития. Обсуждая антитромботическую терапию, следует отметить, что наиболее оптимальным вариантом при сочетании стабильной ишемической болезни сердца и ФП является назначение антикоагулянта.

Однако наибольшие вопросы антитромботической терапии при сочетании этих двух заболеваний возникают в случае необходимости более интенсивной антитромбоцитарной терапии после выполненного чрескожного вмешательства на коронарных артериях (ЧКВ). За последнее десятилетие было завершено несколько рандомизированных исследований (WOEST¹, PIONEER AF-PCI², RE-DUAL PCI³, AUGUSTUS⁴ и ENTRUST-AF PCI⁵), целью которых являлось определение наиболее оптимальной стратегии антитромботической терапии у пациентов, имеющих показания к приему антикоагулянтной терапии по поводу ФП и перенесших ЧКВ.

По большей части именно на основании перечисленных выше исследований эксперты Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology) выпустили рекомендательный документ

6, посвященный обсуждению тактики антитромботической терапии у пациентов с ФП, которым было выполнено ЧКВ. Следует также отметить, что в качестве ситуации, требующей длительной/постоянной антикоагулянтной терапии, в тексте обсуждается не только ФП, но и венозные тромбоэмболии.

Далее мы остановимся на ключевых положениях нового документа.

1. Так, во-первых, авторы отметили, что у подавляющего большинства пациентов не должна использоваться тройная терапия, включающая антикоагулянт (практически во всех ситуациях, за исключением отдельных случаев, например, антифосфолипидного синдрома, предпочтительным является использование прямых пероральных антикоагулянтов, а не варфарина), аспирин и ингибитор рецепторов P2Y12. Стратегией по умолчанию (после выписки из стационара) является двойная терапия – антикоагулянт и ингибитор рецепторов P2Y12.

2. В случае использования тройной терапии ее назначение рекомендовано на максимально короткий период времени и только у пациентов с высоким риском атеротромботических событий. Так, например, если пациент имеет высокий риск тромбоза стента и низкий риск кровотечений, аспирин может быть добавлен к антикоагулянту и ингибитору рецепторов P2Y12 на период до 30 дней.

3. Предпочтительным антитромбоцитарным препаратом при сочетании с антикоагулянтом является ингибитор P2Y12 рецепторов. Продолжительность терапии им после ЧКВ не должна превышать 6 месяцев в случае вмешательства при стабильной ишемической болезни сердца и 12 месяцев – при остром коронарном синдроме.

4. Из ингибиторов P2Y12 рецепторов в случае сочетания с антикоагулянтом рекомендуется отдавать предпочтение клопидогрелю. В качестве антикоагулянтов следует использовать прямые пероральные антикоагулянты, а не аспирин. Отдельно подчеркивается, что несмотря на существование генетической вариабельности ответа на терапию клопидогрелем генетическое тестирование не должно использоваться рутинно и влиять на стратегию антитромбоцитарной терапии, что обусловлено отсутствием рандомизированных исследований, продемонстрировавших преимущества такого подхода.

5. В случае, если вместе с антикоагулянтом назначается аспирин, доза последнего не должна превышать 100 мг.

6. При венозных тромбоэмболических событиях, если антикоагулянт рекомендован на ограниченный период времени, длительность и интенсивность антитромбоцитарной терапии должна соответствовать действующим рекомендациям.

7. Для пациентов, перенесших венозные тромбоэмболические события и нуждающихся в постоянной антикоагулянтной терапии, длительность приема антитромбоцитарных препаратов должна ограничиваться 1 годом после ЧКВ.

8. У пациентов, имеющих высокий риск кровотечений, отмена антитромбоцитарного препарата возможна через 3 месяца при стабильной ишемической болезни сердца и через 6 месяцев после острого коронарного синдрома.

9. Для пациентов, у которых использование прямых пероральных антикоагулянтов невозможно, при приеме варфарина в сочетании с антитромбоцитарными препаратами предпочтительными являются значения международного нормализрвоанного отношения (МНО) в диапазоне 2-2.5. Таким пациетам рекомендован более частый контроль МНО.

10. Всем пациентам, принимающим 2 и более антитромботических препарата рекомендован прием ингибитора протонной помпы (или блокатора h3-гистаминовых рецепторов). При переходе на терапию только антикоагулянтом (через 1 год после ЧКВ при ФП) и при отсутствии других показаний следует отменить ингибитор протонной помпы (или блокатор Н2-гистаминовых рецепторов). Отдельно подчеркивается, что несмотря на обсуждение взаимодействия омепразола с клопидогрелем, следствием которого может быть снижение антиагрегантной эффективности последнего, единственное рандомизированное исследование, посвященное этому вопросу, не продемонстрировало увеличение риска ишемических событий у пациентов, одновременно принимающих клопидогрель и омепразол.

11. Одним из факторов, влияющим на принятие решения о продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии, является характеристика выполненного вмешательства. Так, наибольший риск тромботических событий имеют пациенты с бифуркационным поражением.

12. При выборе конкретного варианта терапии могут иметь значение ее цена и предпочтения пациента.

Источники:

1. Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.

2. Gibson CM, et al. Am Heart J. 2015;169(4):472-8.e5.

3. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017;377(16):1513-1524.

4. Lopes RD, et al. N Engl J Med. 2019;380(16):1509-1524.

5. Vranckx P, et al. Lancet. 2019;394(10206):1335-1343.

6. Writing Committee, Kumbhani DJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2020. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.011.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ COVID‐19 — «ИнфоМедФармДиалог»

Всем пациентам с подозрением на COVID‑19 и дыхательной недостаточностью (ДН), а также при уровне периферической сатурации гемоглобина кислородом артериальной крови, измеренной пульсоксиметром, ниже 95% рекомендовано проводить исследование следующих показателей:

Тромбоцитов и других показателей клинического анализа крови.
Д‑димера.
Тропонина.

При госпитализации пациента в стационар с COVID‑19 или с подозрением на COVID‑19 следует проводить тесты (в т. ч. для оценки свертывающей системы крови, провоспалительных маркеров и других показателей):

Клинический анализ крови с определением уровня тромбоцитов – в течение 12 часов от поступления, далее каждые 2–3 дня в случае среднетяжелого течения заболевания; в течение 3 часов от поступления и ежедневно в случае тяжелого течения и/или госпитализации в ОРИТ.

Д‑димер – в течение 24 часов от поступления, контроль – дважды в неделю или чаще по показаниям в случае среднетяжелого течения заболевания; при поступлении и затем каждые 2 дня в случае тяжелого течения и/или госпитализации в ОРИТ.

Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время (ПВ), фибриноген) – дважды в неделю или чаще по показаниям в случае среднетяжелого течения заболевания; ежедневно в случае тяжелого течения и/или госпитализации в ОРИТ.

СРБ – в течение суток от поступления и затем дважды в неделю или чаще по показаниям в случае среднетяжелого течения заболевания; каждые 2 дня или чаще в случае тяжелого течения и/или госпитализации в ОРИТ.

Прокальцитонин – при поступлении и затем по показаниям во всех случаях.

Ферритин – при поступлении и затем по показаниям, но не менее 2 раз в случае среднетяжелого течения заболевания; при поступлении и затем по показаниям в случае тяжелого течения и/или госпитализации в ОРИТ.

Тропонин – при поступлении и затем по показаниям в случае тяжелого течения и/или госпитализации в ОРИТ.

ИЛ‑6 – при доступности во всех случаях госпитализации.

NT‑proBNP/BNP, Т- и В‑лимфоциты – при доступности в случае тяжелого течения и/или госпитализации в ОРИТ.

Следует обращать пристальное внимание на пациентов, у которых наблюдаются следующие изменения в лабораторных показателях: повышение Д‑димера, повышение фибриногена, пролонгирование АЧТВ и ПВ, тромбоцитопения или тромбоцитоз. Эти результаты могут иметь прогностическое значение и повлиять на принятие решений относительно терапии и необходимой дополнительной диагностики.

Например, уровень Д‑димера, как уже было сказано выше, помогает в оценке тяжести заболевания.

Новые объединенные рекомендации ряда европейских кардиологических сообществ по антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий и острым коронарным синдромом/чрескожным коронарным вмешательством: основные положения

В августе 2018г. опубликованы рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий и острым коронарным синдромом/чрескожным коронарным вмешательством Европейского общества специалистов по нарушениям ритма сердца (EHRA), рабочей группы по тромбозам Европейского общества кардиологов, Европейского общества специалистов по чрескожным коронарным вмешательствам (EAPCI), а также Европейского общества специалистов по ведению кардиологических пациентов в острых ситуациях (ACCA). Ниже представлены основные положения этих рекомендаций.

1. Основные положения:

Период тройной антитромботической терапии (ТАТ) должен быть насколько возможно коротким. В дальнейшем следует перевести пациента на двойную терапию пероральным антикоагулянтом (ОАК) и одним антиагрегантом (клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг).
Длительность ТАТ зависит от типа чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) – экстренного или планового, риска кровотечения (оцениваемого по шкале HAS-BLED), типа имплантированного стента (предпочтительно использовать стенты с лекарственным покрытием второго поколения или голометаллические стенты).
У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) риск ишемических осложнений должен быть оценен по шкале CHA2DS2-VASc, риск кровотечений – по шкале HAS-BLED.
Необходимо избегать субоптимального позиционирования стентов. В некоторых случаях с этой целью следует использовать дополнительные внутрисосудистые визуализирующие методики.
ТАТ следует использовать на начальном этапе после ЧКВ у большинства пациентов. Двойная терапия (ОАК и один антиагрегант) может быть назначена у пациента с высоким риском кровотечений и низким риском тромбоэмболических осложнений.
Двойная антитромботическая терапия (ДАТ) с использованием дабигатрана или ривароксабана в комбинации с ингибитором рецепторов P2Y12 ассоциируется с более низким риском кровотечения по сравнению с ТАТ с использованием варфарина, однако недостаточно изучена с точки зрения эффективности в отношении профилактики ишемических осложнений.
Если дабигатран используется в рамках двойной антитромботической терапии, следует использовать дозу 150 мг 2 раза в сутки.
Если дабигатран назначается в рамках двойной антитромботической терапии пожилым пациентам, больным с высоким риском кровотечений, а также больным, получающим ингибиторы гликопротеина Р (например, верапамил), его следует назначать в дозе 110 мг 2 раза в сутки.
Если в рамках двойной антитромботической терапии назначается ривароксабан (особенно, у пациентов с умеренным снижением почечной функции или высоким риском кровотечений), его следует назначать в дозе 15 мг.
До получения результатов проходящих в настоящее время исследований, не следует снижать дозу апиксабана и эдоксабана ниже полной, даже когда эти препараты назначаются в рамках двойной или тройной антитромботической терапии
Если варфарин назначается в рамках комбинированной антитромботической терапии, следует особенно тщательно контролировать МНО, целевой уровень которого в этой ситуации составляет 2,0-2,5. Время пребывания МНО в целевом диапазоне должно быть более 65-70%.
Если планируется проведение ЧКВ пациенту, получающему варфарин, проведение процедуры без отмены АВК так же безопасно, как и проведение процедуры с отменой препарата. Назначение «терапии моста» ассоциируется с большим риском кровотечений, чем две вышеописанные тактики.
Если пациент получает ОАК, и ему планируется проведение ЧКВ, назначать антиагреганты заранее до процедуры можно. А вот если коронарная анатомия не известна, назначать ингибиторы рецептора P2Y12 до проведения коронароангиографии нецелесообразно.
Если пациент получает ОАК, в качестве ингибитора рецептора P2Y12 целесообразно предпочесть клопидогрел. Прасугрел и тикагрелор ассоциируется с повышенным риском кровотечений.
Прямые пероральные антикоагулянты (ППАКГ, ранее называвшиеся НОАК, «новые антикоагулянты») в составе ТАТ или ДАТ безопаснее варфарина с точки зрения риска кровотечений и являются препаратами выбора для назначения в рамках комбинированной антитромботической терапии.
Пациентам со стабильными проявлениями ИБС, ЦВБ и другой атеросклеротической патологией артерий (определяется как отсутствие острых осложнений или процедур реваскуляризации в течение года) следует назначать только монотерапию ОАК. Дополнительное назначение антиагреганта (например, аспирина) возможно у отдельных пациентов с очень высоким риском ишемических осложнений.
Для снижения риска кровотечений при проведении ЧКВ следует предпочесть лучевой доступ (при условии достаточного опыта у оператора).
У всех пациентов, получающих ОАК в комбинации с антиагрегантами, должны быть назначены ингибиторы протонной помпы с целью профилактики желудочно-кишечных кровотечений.

2. Плановые ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС:

Если пациент получает ППАКГ, следует обдумать отмену препарата перед ЧКВ за период времени >12- 48 часов (в зависимости от конкретного препарата, почечной функции, локального протокола, используемого в конкретной клинике).
ППАКГ следует возобновлять после ЧКВ достаточно быстро – в тот же вечер или на следующее утро.
У пациентов с ФП и низким риском кровотечения (HAS-BLED ≤2) после ЧКВ ТАТ (ОАК+аспирин 75-100 мг+клопидогрел 75 мг) должна быть назначена минимум на 1 месяц (не больше 6 месяцев) с дальнейшим переходом на ДАТ (ОАК + клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг), которая должна быть продолжена до 6-12 месяцев после ЧКВ.
У пациентов с ФП и высоким риском кровотечения (HAS-BLED ≥3) после ЧКВ ТАТ (ОАК+аспирин 75-100 мг+клопидогрел 75 мг) должна быть назначена на 1 месяц с дальнейшим переходом на ДАТ (ОАК + клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг), которая должна быть продолжена до 6 месяцев после ЧКВ. В последующем пациент должен быть переведен на монотерапию ОАК.
У пациентов с очень высоким риском кровотечений (например, недавно перенесенное кровотечение) сразу может быть назначена двойная антитромботическая терапия (ОАК+клопидогрел 75 мг) на 3-6 месяцев, после чего следует перевести пациента на монотерапию ОАК.
Если планирующаяся операция требует отмены ОАК более, чем на 48 часов у больных с высоким риском ишемических осложнений (например, в связи с планирующейся TAVI или иными процедурами, ассоциирующимися с высоким риском геморрагических осложнений), может быть использован эноксапарин (предпочтительнее нефракционированного гепарина). Подобная «терапия моста» может приводить к повышению риска кровотечений за счет одномоментного действия двух антикоагулянтов. Время назначения «терапии моста» у получающих ППАКГ должно рассчитываться на основании фармакокинетики конкретного препарата, а также почечной функции пациента.

3. ОКС без подъема сегмента ST.

У пациентов с ОКС без подъема ST, принимающих ОАК, следует назначать нагрузочную дозу аспирина (так же, как и при ИМ с подъемом сегмента ST). Из ингибиторов рецепторов P2Y12 следует выбирать клопидогрел.
В случае выбора ранней инвазивной стратегии (проведения КАГ в первые 24 часа) от назначения нагрузочной дозы ингибиторов P2Y12 можно воздержаться до проведения КАГ (на случай, если методом выбора реваскуляризации окажется коронарное шунтирование).
Тикагрелор или прасугрел могут быть назначены с величайшей осторожностью только в крайне редких случаях (подтвержденный тромбоз стента, развившийся на фоне адекватной терапии ОАК+аспирин+клопидогрел; доказанная резистентность к клопидогрелу).
У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST c высоким риском ишемических осложнений и низким риском кровотечений (HAS-BLED 0-2) ТАТ следует назначать на 3-6 месяцев независимо от типа стента с последующим назначением ДАТ (ОАК + клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг) до 12 месяцев после эпизода ОКС (в том числе, если проводилось ЧКВ).
У пациентов с ФП, ОКС без подъема сегмента ST и высоким риском кровотечений (HAS-BLED≥3) следует назначать ТАТ на месяц независимо от типа стента; в дальнейшем до 12 месяцев пациент должен получать ДАТ.
У пациентов с очень высоким риском кровотечений (например, в связи с недавно перенесенным кровотечением), можно сразу назначать двойную антитромботическую терапию (ОАК+ клопидогрел) на 3-6 месяцев с дальнейшим переходом на монотерапию ОАК.

4. Первичное ЧКВ у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST и сопутствующей фибрилляцией предсердий

Если у пациента с ФП на антикоагулянтах развивается ИМ с подъемом сегмента ST, необходимо выбирать в качестве метода реперфузии первичную ЧКВ (независимо от времени, через которое это вмешательство будет выполнено).
Длительность ТАТ и ДАТ после эпизода ОКС с подъемом сегмента ST и первичного ЧКВ зависит от риска кровотечения и аналогична таковым у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (см. раздел 3).

По материалам:

Gregory Y H Lip, Jean-Philippe Collet, Michael Haude, Kurt Huber. Management of antithrombotic therapy in AF patients presenting with ACS and/or undergoing PCI: A Summary of the Joint Consensus Document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA), European Heart Journal, Volume 39, Issue 31, 14 August 2018, Pages 2847–2850, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy396

Текст подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О.

Эффективность и безопасность применения антитромботической терапии при COVID-19 | Лобастов

1. Лобастов К.В., Счастливцев И.В., Порембская О.Я., Дженина О.В., Барганджия А.Б., Цаплин С.Н. COVID-19-ассоциированная коагулопатия: обзор современных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике. Амбулаторная хирургия. 2020. https://doi.org/10.21518/1995-1477-2020-3-4.

2. Malas M.B., Naazie I.N., Elsayed N., Mathlouthi A., Marmor R., Clary B. Thromboembolism Risk of COVID-19 Is High and Associated with a Higher Risk of Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis. EClinicalMedicine. 2020;29:100639. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100639.

3. Jimenez D., Garcia-Sanchez A., Rali P., Muriel A., Bikdeli B., Ruiz-Artacho P. et al. Incidence of VTE and Bleeding among Hospitalized Patients with Coronavirus Disease 2019: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 2021;159(3):1182–1196. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.11.005.

4. Zeng D.X., Xu J.L., Mao Q.X., Liu R., Zhang W.Y., Qian H.Y., Xu L. Association of Padua Prediction Score with In-Hospital Prognosis in COVID-19 Patients. QJM. 2020;113(11):789–793. https://doi.org/10.1093/qjmed/hcaa224.

5. Tsaplin S., Schastlivtsev I., Zhuravlev S., Barinov V., Lobastov K., Caprini J.A. The Original and Modified Caprini Score Equally Predicts Venous Thromboembolism in COVID-19 Patients. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021;S2213-333X(21)00105-0. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2021.02.018.

6. Лобастов К.В., Баринов В.Е., Счастливцев И.В., Лаберко Л.А. Шкала Caprini как инструмент для индивидуальной стратификации риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий в группе высокого риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(12):16–23. Режим доступа: https://mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2014/12/030023-12072014123.

7. Spyropoulos A.C., Cohen S.L., Gianos E., Kohn N., Giannis D., Chatterjee S. et al. Validation of the IMPROVE-DD Risk Assessment Model for Venous Thromboembolism among Hospitalized Patients with COVID-19. Res Pract Thromb Haemost. 2021;5(2):296–300. https://doi.org/10.1002/rth3.12486.

8. Tang N., Bai H., Chen X., Gong J., Li, D., Sun Z. Anticoagulant Treatment Is Associated with Decreased Mortality in Severe Coronavirus Disease 2019 Patients with Coagulopathy. J Thromb Haemost. 2020;18(5):1094–1099. https://doi.org/10.1111/jth.14817.

9. Leentjens J., van Haaps T.F., Wessels P.F., Schutgens R.E. G., Middeldorp S. COVID-19-Associated Coagulopathy and Antithrombotic Agents-Lessons after 1 Year. Lancet Haematol. 2021:S2352-3026(21)00105-8. https://doi.org/10.1016/S2352-3026(21)00105-8.

10. Paranjpe I., Fuster V., Lala A., Russak A.J., Glicksberg B.S., Levin M.A. et al. Association of Treatment Dose Anticoagulation with In-Hospital Survival among Hospitalized Patients with COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2020;76(1):122–124. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.05.001.

11. Nadkarni G.N., Lala A., Bagiella E., Chang H.L., Moreno P.R., Pujadas E. et al. Anticoagulation, Bleeding, Mortality, and Pathology in Hospitalized Patients with COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2020;76(16):18(2)5–1826. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.09.033.

12. Ayerbe L., Risco C., Ayis S., The Association between Treatment with Heparin and Survival in Patients with Covid-19. J Thromb Thrombolysis. 2020;50(2):298–301. https://doi.org/10.1007/s11239-020-02162-z.

13. Poulakou G., Dimakakos E., Kollias A., Kyriakoulis K.G., Rapti V., Trontzas I. et al. Beneficial Effects of Intermediate Dosage of Anticoagulation Treatment on the Prognosis of Hospitalized COVID-19 Patients: The ETHRA Study. In Vivo. 2021;35(1):653–661. https://doi.org/10.21873/invivo.12305.

14. Tassiopoulos A.K., Mofakham S., Rubano J.A., Labropoulos N., Bannazadeh M., Drakos P. et al. D-Dimer-Driven Anticoagulation Reduces Mortality in Intubated COVID-19 Patients: A Cohort Study With a Propensity-Matched Analysis. Front Med (Lausanne). 2021;8:631335. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.631335.

15. Chocron R., Galand V., Cellier J., Gendron N., Pommier T., Bory O. et al. Anticoagulation before Hospitalization Is a Potential Protective Factor for COVID-19: Insight from a French Multicenter Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2021;10(8):e018624. https://doi.org/10.1161/JAHA.120.018624.

16. Lynn L., Reyes J.A., Hawkins K., Panda A., Linville L., Aldhahri W. et al. The Effect of Anticoagulation on Clinical Outcomes in Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia in a U.S. Cohort. Thromb Res. 2021;197:65–68. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.10.031.

17. Meizlish M.L., Goshua G., Liu Y., Fine R., Amin K., Chang E. et al. Intermediate-Dose Anticoagulation, Aspirin, and In-Hospital Mortality in COVID-19: A Propensity Score-Matched Analysis. Am J Hematol. 2021;96(4):471–479. https://doi.org/10.1002/ajh.26102.

18. Chow J.H., Khanna A.K., Kethireddy S., Yamane D., Levine A., Jackson A.M. et al. Aspirin Use Is Associated with Decreased Mechanical Ventilation, Intensive Care Unit Admission, and In-Hospital Mortality in Hospitalized Patients with Coronavirus Disease 2019. Anesth Analg. 2021;132(4):930–941. https://doi.org/10.1213/ane.0000000000005292.

19. Kessler C., Stricker H., Demundo D., Elzi L., Monotti R., Bianchi G. et al. Bleeding Prevalence in COVID-19 Patients Receiving Intensive Antithrombotic Prophylaxis. J Thromb Thrombolysis. 2020;50(4):833–836. https://doi.org/10.1007/s11239-020-02244-y.

20. Musoke N., Lo K.B., Albano J., Peterson E., Bhargav R., Gul F. et al. Anticoagulation and Bleeding Risk in Patients with COVID-19. Thromb Res. 2020;196:227–230. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.08.035.

21. Pesavento R., Ceccato D., Pasquetto G., Monticelli J., Leone L., Frigo A. et al. The Hazard of (Sub)Therapeutic Doses of Anticoagulants in Non-Critically Ill Patients with Covid-19: The Padua Province Experience. J Thromb Haemost. 2020;18(10):2629–2635. https://doi.org/10.1111/jth.15022.

22. Parisi R., Costanzo S., Di Castelnuovo A., de Gaetano G., Donati M.B., Iacoviello L. Different Anticoagulant Regimens, Mortality, and Bleeding in Hospitalized Patients with COVID-19: A Systematic Review and an Updated Meta-Analysis. Semin Thromb Hemost. 2021;47(4):372–391. https://doi.org/1055/s-0041-1726034.

23. Lemos A.C. B., do Espirito Santo D.A., Salvetti M.C., Gilio R.N., Agra L.B., Pazin-Filho A., Miranda C.H. Therapeutic versus Prophylactic Anticoagulation for Severe COVID-19: A Randomized Phase II Clinical Trial (HESACOVID). Thromb Res. 2020;196:359–366. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.09.026.

24. Sadeghipour P., Talasaz A.H., Rashidi F., Sharif-Kashani B., Beigmohammadi M.T., Farrokhpour M. et al. Effect of Intermediate-Dose vs Standard-Dose Prophylactic Anticoagulation on Thrombotic Events, Extracorporeal Membrane Oxygenation Treatment, or Mortality among Patients with COVID-19 Admitted to the Intensive Care Unit: The INSPIRATION Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(16):1620–1630. https://doi.org/10.1001/jama.2021.4152.

25. Zarychanski R. Therapeutic Anticoagulation in Critically Ill Patients with Covid-19 – Preliminary Report. medRxiv. 2021;03.10.21252749. https://doi.org/10.1101/2021.03.10.21252749.

26. Schultz N.H., Sørvoll I.H., Michelsen A.E., Munthe L.A., Lund-Johansen F., Ahlen M.T. et al. Thrombosis and Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination. N Engl J Med. 2021;384(22):2124–2130. https://doi.org/10.1056/nejmoa2104882.

27. Roberts L.N., Whyte M.B., Georgiou L., Giron G., Czuprynska J., Rea C. et al. Postdischarge Venous Thromboembolism Following Hospital Admission with COVID-19. Blood. 2020;136(11):1347–1350. https://doi.org/10.1182/blood.2020008086.

28. Patell R., Bogue T., Koshy A., Bindal P., Merrill M., Aird W.C. et al. Postdischarge Thrombosis and Hemorrhage in Patients with COVID-19. Blood. 2020;136(11):1342–1346. https://doi.org/10.1182/blood.2020007938.

29. Bourguignon A., Beaulieu C., Belkaid W., Desilets A., Blais N. Incidence of Thrombotic Outcomes for Patients Hospitalized and Discharged after COVID-19 Infection. Thromb Res. 2020;196:491–493. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.10.017.

30. Engelen M.M., Vandenbriele C., Balthazar T., Claeys E., Gunst J., Guler I. et al. Venous Thromboembolism in Patients Discharged after COVID-19 Hospitalization. Res Pract Thromb Haemost. 2020;4(5):842–847. https://doi.org/10.1002/rth3.12376.

31. Gianni D., Allen S., Tsang J., Flint S., Pinhasov T., Williams S. et al. Postdischarge Thromboembolic Outcomes and Mortality of Hospitalized COVID-19 Patients: The CORE-19 Registry. Blood. 2021;137(20):2838–2847. https://doi.org/10.1182/blood.2020010529.

32. Al-Aly Z., Xie Y., Bowe B. High-Dimensional Characterization of Post-Acute Sequalae of COVID-19. Nature. 2021;594(7862): 259–264. https://doi.org/10.1038/s41586-021-03553-9.

33. Dalager-Pedersen M., Lund L.C., Mariager T., Winther R., Hellfritzsch M., Larsen T.B. et al. Venous Thromboembolism and Major Bleeding in Patients with COVID-19: A Nationwide Population-Based Cohort Study. Clin Infect Dis. 2021;ciab003. https://doi.org/10.1093/cid/ciab003.

34. Lund L.C., Hallas J., Nielsen H., Koch A., Mogensen S.H., Brun N.C. et al. Post-Acute Effects of SARS-CoV-2 Infection in Individuals Not Requiring Hospital Admission: A Danish Population-Based Cohort Study. Lancet Infect Dis. 2021;S1473-3099(21)00211-5. https://doi.org/10.1016/s1473-3099(21)00211-5.

35. Roubinian N.H., Dusendang J.R., Mark D.G., Vinson D.R., Liu V.X., Schmittdiel J.A., Pai A.P. Incidence of 30-Day Venous Thromboembolism in Adults Tested for SARS-CoV-2 Infection in an Integrated Health Care System in Northern California. JAMA Intern Med. 2021:e210488. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2021.0488.

36. Flam B., Wintzell V., Ludvigsson J.F., Martensson J., Pasternak B. Direct Oral Anticoagulant Use and Risk of Severe COVID-19. J Intern Med. 2021;289(3):411–419. https://doi.org/10.1111/joim.13205.

37. Gonzalez Ochoa A.J., Raffetto J., Hernandez Ibarra A.G., Zavala N., Gutierrez O., Vargas A., Loustaunau J. Sulodexide in the Treatment of Patients with Early Stages of COVID-19: A Randomized Controlled Trial. Thromb Haemost. 2021. https://doi.org/10.1055/a-1414-5216.

38. Greinacher A., Thiele T., Warkentin T.E., Weisser K., Kyrle P.A., Eichinger S. Thrombotic Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination. N Engl J Med. 2021;384(22):2092–2101. https://doi.org/10.1056/nejmoa2104840.

39. Scully M., Singh D., Lown R., Poles A., Solomon T., Levi M. et al. Pathologic Antibodies to Platelet Factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination. N Engl J Med. 2021;384(23):2202–2211. https://doi.org/10.1056/nejmoa2105385.

40. Cines D.B., Bussel J.B. SARS-CoV-2 Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2021;384(23):2254–2256. https://doi.org/10.1056/nejme2106315.

41. Oldenburg J., Klamroth R., Langer F., Albisetti M., von Auer C., Ay C. et al. Diagnosis and Management of Vaccine-Related Thrombosis following AstraZeneca COVID-19 Vaccination: Guidance Statement from the GTH. Hamostaseologie. 2021. https://doi.org/10.1055/a-1469-7481.

42. Taquet M., Husain M., Geddes J.R., Luciano S., Harrison P.J. Cerebral Venous Thrombosis and Portal Vein Thrombosis: A Retrospective Cohort Study of 537,913 COVID-19 Cases. medRxiv. 2021;04.27.21256153. https://doi.org/10.1101/2021.04.27.21256153.

43. Szolnoky G. Sulodexide may be a real alternative to low molecular weight heparins in the prevention of COVID-19 induced vascular complications. Dermatol Ther. 2020;33(6):e14437.https://doi.org/10.1111/dth.14437.

Тромбопрофилактика в стационаре у пациентов с COVID-19

Автор: Alex C Spyropoulos et al

Опубликовано: 21.04.2020, Lancet

Перевод: Маргарита Фоминых, Фонд профилактики рака

Врачи получают огромное количество новой информации о лечении пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19. Мы публикуем данные о тромбопрофилактике, которые, по нашему мнению, стоит учитывать при лечении госпитализированных пациентов с COVID-19.

Tang и соавторы [1] описали течение болезни у 183 последовательно поступивших пациентов с COVID-19 в Китае. У многих пациентов отмечалась активация системы свертывания крови, и степень этой активации (которую оценивали по повышению концентрации D-димера на момент госпитализации) была статистически значимо ниже у выживших пациентов, чем у пациентов с неблагоприятным исходом. Всего погиб 21 из 183 пациентов (11 %). У 15 (71 %) из 21 погибших пациентов и только у 1 (1 %) из 162 выживших пациентов во время нахождения в стационаре были отмечены признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В другой серии случаев из Китая [2] отмечено, что повышенная концентрация D-димера (> 1 мкг/мл) на момент госпитализации связана с риском внутрибольничной летальности, которая была в 18 раз выше у пациентов с повышенным D-димером по сравнению с пациентами с нормальной концентрацией маркера. Авторы подчеркивают, что одной из причин неблагоприятного исхода у некоторых пациентов было «неполное применение стандартной поддерживающей терапии» [2].

У госпитализированных пациентов с тяжелой вирусной пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), например, при инфекции h2N1, риск тромбоэмболии легочных артерий повышен в 23 раза [3], и клинические рекомендации поддерживают плановое назначение профилактической антитромботической терапии у таких пациентов [4]. Повышение концентрации D-димера более чем в 2 раза от верхней границы нормы можно считать новым маркером риска венозных тромбоэмболий у всех госпитализированных пациентов. В анализ подгрупп пациентов из исследования MAGELLAN в качестве переменных были включены повышенная концентрация D-димера и наличие инфекции (в частности, пневмонии) на момент госпитализации [5]. Этот анализ показал, что усиленная тромбопрофилактика прямыми пероральными антикоагулянтами имела преимущество по сравнению со стандартной профилактической антитромботической терапией низкомолекулярными гепаринами. Наконец, у пациентов с ОРДС на фоне инфекции свиным гриппом (h2N1) эмпирическая антикоагулянтная терапия (в/в инфузия гепарина с контролем по АЧТВ, целевые значения 50–70 секунд; целевые значения снижались на усмотрение лечащего врача в зависимости от наличия тромбоцитопении или кровотечений на фоне ЭКМО — уточнение переводчика), улучшила выживаемость без тромбоэмболических событий [3].

Учитывая приведенные данные и факт, что в скором времени в стационары поступит большое количество пациентов с COVID-19, которые, возможно, будут соответствовать критериям антитромботической профилактики, указанным в рекомендациях, мы считаем обоснованным применение профилактической антикоагулянтной терапии у таких пациентов, особенно при наличии признаков активации свертывающей системы при поступлении (например, при повышении концентрации D-димера).

Огромное значение будут иметь проспективные данные, поступающие в режиме реального времени, которые позволят оценить, может ли профилактическая антитромботическая терапия улучшить исходы у этих пациентов, в том числе выживаемость, без увеличения частоты клинически значимых кровотечений.

Список литературы:

Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020; 18: 844–47.
Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395: 1054–62.
Obi AT, Tignanelli CJ, Jacobs BN, et al. Empirical systemic anticoagulation is associated with decreased venous thromboembolism in critically ill influenza A h2N1 acute respiratory distress syndrome patients. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019; 7: 317–24.
Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (suppl): e195–226S.
Cohoon KP, De Sanctis Y, Haskell L, McBane RD, Spiro TE. Rivaroxaban for thromboprophylaxis among patients recently hospitalized for acute infectious diseases: a subgroup analysis of the MAGELLAN study. J Thromb Haemost 2018; 16: 1278–87.

Лекция «Многокомпонентная антитромботическая терапия у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий, подвергнутых коронарному стентированию» д.м.н. И.С. Явелова прошла в ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России

30 апреля 2019 г. на базе Центра телемедицины ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России прошла онлайн-лекция ведущего научного сотрудника отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики, д.м.н. Игоря Семеновича Явелова. Лекция «Многокомпонентная антитромботическая терапия у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий, подвергнутых коронарному стентированию» была организована отделом организационно-методического управления и анализа качества медицинской помощи.

Как рассказал Игорь Семенович, в настоящее время нет единого мнения о подходах к использованию многокомпонентной терапии антитромботической терапии у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий, которым было выполнено коронарное стентирование.

Американские и европейские эксперты настойчиво ищут «золотую середину» – такой состав лекарственной терапии, который, с одной стороны, снизил бы риск серьезных кровотечений, а с другой – минимизировал частоту сердечных тромбоэмболий и коронарного тромбоза. В фокусе пристального внимания специалистов вопросы о том, какую лекарственную терапию предпочесть (двойную или тройную), как долго ее использовать и какие дозы пероральных антикоагулянтов предпочтительнее. При этом, хотя между мнениями европейских и американских экспертов существуют заметные различия, кардиологи все более склоняются к ограничению использования тройной антитромботической терапии и все большей индивидуализации существующих подходов.

В ходе лекции были детально рассмотрены походы к выбору двойной и тройной антитромботической терапии, рекомендованные Европейским кардиологическим обществом, Европейской ассоциацией сердечного ритма, Американских Коллегии кардиологов и Ассоциации сердца. Обсуждена позиция группы европейских специалистов, указывающих на преждевременность повсеместного отказа от ацетилсалициловой кислоты у больных с фибрилляцией предсердий, подвергнутых коронарному стентированию.

Внимание слушателей также было обращено на особенности выбора доз пероральных антикоагулянтов в составе комбинированной антитромботической терапии. Представлены исследования последних лет, определившие современные подходы к этой проблеме. Проанализированы плюсы и минусы стремления уменьшить дозу прямых пероральных антикоагулянтов при их сочетании с одним или двумя антиагрегантами. Сформулирован “прагматичный” подход к выбору доз препаратов этой группы с учетом накопленных фактов и сохраняющихся неясностей.

Таким образом, лечение пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, подвергнутых коронарному стентированию, становится все более персонифицированным и требует от специалистов учитывать большое число разнообразных факторов, включающих результаты клинических исследований, индивидуальные особенности пациентов и различные риски, которыми сопровождается тот или иной вид лекарственной терапии.

CHEST выпускает новое руководство по антитромботической терапии болезни ВТЭ

3 августа 2021 г.

GLENVIEW, Иллинойс — Американский колледж грудных врачей (CHEST) недавно выпустил новые клинические рекомендации по лечению венозной тромбоэмболии (VTE), «Антитромботическая терапия при заболеваниях VTE: второе обновление руководства и группы экспертов CHEST», которое содержит 29 рекомендаций. на 17 вопросов о пациентах, вмешательствах, компараторах, результатах (PICO), четыре из которых ранее не рассматривались.

Это второе обновление девятого издания настоящих рекомендаций. Последнее полное издание руководства «Антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд. Научно-обоснованные клинические практические рекомендации Американского колледжа врачей-терапевтов», или «AT9», было опубликовано в 2012 году и последний раз обновлялось в 2016 году. первый посвящен этой теме и будет регулярно обновляться по мере появления новых доказательств в соответствии с моделью Living Guidelines Model Американского колледжа грудных врачей.

В рамках обновленных рекомендаций группа разработала 29 руководящих указаний, 13 из которых оценены как сильные рекомендации. К ним относятся:

Пациентам с острым изолированным дистальным тромбозом глубоких вен (ТГВ) голени, получающим антикоагулянтную терапию, мы рекомендуем использовать тот же режим антикоагулянтов, что и пациентам с острым проксимальным ТГВ.
Пациентам с тромбозом венозного синуса головного мозга мы рекомендуем антикоагулянтную терапию, по крайней мере, в течение фазы лечения (первые 3 месяца), а не антикоагулянтную терапию.
У пациентов с острым ТГВ голени мы не рекомендуем использовать фильтр нижней полой вены (НПВ) в дополнение к антикоагулянтам.
Пациентам с тромбозом и антифосфолипидным синдромом, получающим антикоагулянтную терапию, мы предлагаем скорректированные дозы антагонистов витамина К вместо прямой пероральной антикоагулянтной терапии.

«Это руководство помогает поставщикам разъяснить тонкости ведения пациентов с ВТЭ», — говорит член экспертной группы Скотт С.Воллер, доктор медицины, FCCP. «Эти рекомендации служат исчерпывающим справочным материалом для любой стадии и охватывают аспекты от начального лечения до вторичной профилактики и снижения риска посттромботического синдрома».

Порядок представления PICO и инструкций в рукописи соответствует хронологии управления VTE:

Лечить ли
Интервенционные и дополнительные процедуры
Фаза инициации
Фаза лечения
Расширенная фаза
Осложнения ВТЭ

Рекомендации предназначены в первую очередь для врачей, которые ведут лечение пациентов с ВТЭ, но могут информировать исследователей при выборе вопросов для будущих исследований.Пациенты и лица, определяющие политику, также могут быть проинформированы о содержании руководства.

Об Американском колледже грудных врачей

Американский колледж грудных врачей ^® (CHEST) — мировой лидер в области профилактики, диагностики и лечения заболеваний грудной клетки. Его миссия — продвигать передовую клиническую практику, образование, коммуникацию и исследования в области грудной медицины. Он служит важным связующим звеном с клиническими знаниями и ресурсами для более чем 19 000 членов со всего мира, которые оказывают помощь пациентам в области легочной медицины, реанимации и медицины сна.Для получения информации об Американском колледже грудных врачей и его ведущем журнале CHEST ^® посетите сайт Chestnet.org.

Пожалуйста, включите JavaScript, чтобы просматривать комментарии от Disqus.

Новые рекомендации по антитромботической терапии заболеваний ВТЭ, выпущенные Американским колледжем грудных врачей

3 августа 2021 г. — Американский колледж грудных врачей (CHEST) недавно выпустил новые клинические рекомендации по лечению венозной тромбоэмболии (ВТЭ).«Антитромботическая терапия при ВТЭ: второе обновление руководства и экспертной группы CHEST» содержит 29 рекомендаций по 17 вопросам «Пациенты, вмешательства, сравнения, исходы» (PICO), четыре из которых ранее не рассматривались. Рекомендации Скотта М. Стивенса, доктора медицины и др. Доступны в Интернете в журнале CHEST .

Согласно пресс-релизу CHEST, данное руководство является первым, посвященным этой теме, и будет регулярно обновляться по мере появления новых данных в соответствии с моделью «Living Guidelines Model of CHEST».

Рекомендации предназначены в первую очередь для врачей, которые ведут пациентов с ВТЭ, но могут информировать исследователей при выборе вопросов для будущих исследований. Пациенты и лица, определяющие политику, также могут быть проинформированы содержанием руководства, отмечается в объявлении CHEST.

Как указано в объявлении, это второе обновление девятого издания настоящих рекомендаций. Последнее полное издание руководства «Антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд.: Научно обоснованные клинические практические рекомендации Американского колледжа врачей-терапевтов» было опубликовано в 2012 году Клайвом Кироном, доктором медицины и др. В CHEST (2012; 141 (дополнение): E419S-E496S).Девятое издание рекомендаций последний раз обновлялось в 2016 г. доктором Кироном и др. В CHEST (2016; 149: 315-352).

В обновленных рекомендациях группа разработала 29 руководящих указаний, 13 из которых были оценены как сильные рекомендации. К ним относятся:

Пациентам с острым изолированным дистальным тромбозом глубоких вен (ТГВ) голени, получающим антикоагулянтную терапию, они рекомендуют использовать тот же режим антикоагулянтов, что и пациентам с острым проксимальным ТГВ.
Пациентам с тромбозом венозного синуса головного мозга они рекомендуют антикоагулянтную терапию, по крайней мере, в течение фазы лечения (первые 3 месяца), а не антикоагулянтную терапию.
У пациентов с острым ТГВ голени они не рекомендуют использовать фильтр нижней полой вены в дополнение к антикоагулянтам.
Пациентам с тромбозом и антифосфолипидным синдромом, получающим антикоагулянтную терапию, они рекомендуют скорректированные дозы антагонистов витамина К по сравнению с прямой пероральной антикоагулянтной терапией.

«Это руководство помогает поставщикам разъяснить тонкости ведения пациентов с ВТЭ», — прокомментировал в пресс-релизе член экспертной комиссии Скотт С. Воллер, доктор медицины. «Эти рекомендации служат исчерпывающим справочным материалом для любой стадии и охватывают аспекты от начального лечения до вторичной профилактики и снижения риска посттромботического синдрома».

Кроме того, в объявлении отмечается, что порядок представления PICO и инструкций в документе соответствует хронологии ведения ВТЭ: следует ли лечить, интервенционное и дополнительное лечение, фаза начала, фаза лечения, расширенная фаза и осложнения ВТЭ.

Ведение антитромботической терапии у пациентов, получающих TAVI

Следующие ключевые моменты следует помнить из европейского консенсусного документа по ведению антитромботической терапии у пациентов, перенесших транскатетерную имплантацию аортального клапана (TAVI):

TAVI эффективен у пожилых пациентов с симптоматическим тяжелым стенозом аорты, в то время как показания недавно расширились на более молодых пациентов с более низким риском.
Хотя тромбоэмболические осложнения и кровотечения после TAVI со временем уменьшились, такие побочные эффекты все еще являются обычным явлением.
В этом документе представлены обновленные терапевтические идеи по антитромботическому лечению во время и после TAVI. В целом, выбор антитромботической терапии должен основываться как на процедуре TAVI, так и на характеристиках пациента, сопутствующих заболеваниях и / или сопутствующих лекарствах, которые предрасполагают к кровотечению и тромбозу.
Для pre-TAVI:
1. Оценка риска кровотечения обязательна.
2. Пациентам без показаний к пероральным антикоагулянтам (ОАК) следует начинать прием низких доз аспирина перед TAVI.
3. В случае противопоказаний для приема аспирина следует использовать клопидогрель.
Во время пери-ТАВИ:
1. Прием антикоагулянтов витамина К или пероральных антикоагулянтов, не являющихся антагонистами витамина К (NOAC), следует решать в индивидуальном порядке.
2. При продолжении приема антагониста витамина К международное нормализованное соотношение должно быть на нижней границе терапевтического диапазона (~ 2).
3. Дополнительный аспирин не требуется пациентам, принимающим ОАК.
4. Нефракционированный гепарин (UFH) с активированным временем свертывания (ACT) 250–300 секунд является предпочтительным.
5. Обращение НФГ под контролем АСТ протаминсульфатом является разумным.
6. Бивалирудин является альтернативой, если НФГ противопоказан.
7. Использование устройств защиты от эмболии целесообразно у пациентов с высоким риском инсульта.
Для пост-ТАВИ-менеджмента:
1. Периодическая повторная оценка риска кровотечений обязательна.
2. Низкие дозы аспирина предпочтительны при отсутствии показаний для OAC.
3. Антикоагуляция витамина К или только NOAC предпочтительнее, когда есть показания для OAC.
4. После коронарного стентирования, если риск кровотечения высок, DAPT следует сократить до 1–3 месяцев в случае хронических коронарных синдромов (CCS) и до 3–6 месяцев в случае острых коронарных синдромов (ACS).
5. После коронарного стентирования у пациентов, получающих ОАК, если риск кровотечения высок, прием клопидогреля следует сократить до 1–3 месяцев в случае CCS и до 3–6 месяцев в случае ACS.
6. Если коронарное стентирование выполняется в течение 3 месяцев до TAVI, следует рассмотреть возможность продолжения указанной DAPT или OAC плюс клопидогрель пери-TAVI.

Клинические темы: Острые коронарные синдромы, лечение антикоагулянтами, кардиохирургия, гериатрическая кардиология, инвазивная сердечно-сосудистая ангиография и вмешательство, профилактика, клапанные пороки сердца, антикоагулянтная терапия и ACS, хирургия аорты, кардиохирургия и хирургия сердечных сокращений, кардиохирургия и ACS, вмешательства и структурные заболевания сердца

Ключевые слова: Острый коронарный синдром, Антикоагулянты, Антитромбины, Стеноз аортального клапана, Аспирин, Устройства защиты от эмболии, 9044 Гериатические препараты 9044 Геризенолибрины, 9045 9044 Гериатические препараты 9045 Кровоизлияние, Гепарин, Пептидные фрагменты, Ингибиторы агрегации тромбоцитов, Вторичная профилактика, Стенты, Инсульт, Тромбоэмболия , Тромбоэмболия , Тромбоэмболия , Тромбоэмболия 9044, Вторичная эмболия 9044, 5 Тромбоэмболия

<Вернуться к спискам
Антитромботическая терапия для амбулаторных пациентов с COVID-19: значение для клинической практики и будущих исследований | Антикоагулянтная | JAMA
COVID-19, инфекционное заболевание, вызванное вирусом SARS-CoV-2, связано с воспалительным и гиперкоагуляционным состоянием, характеризующимся повышением уровней D-димеров, фибрина, продуктов распада фибрина и фибриногена.¹ Наблюдательные исследования показывают, что повышение уровней этих маркеров приводит к увеличению смертности и тромбоэмболических событий. ² ^{, 3} Эти результаты послужили стимулом для разработки и проведения нескольких рандомизированных клинических испытаний, направленных на оценку эффективности и безопасности различных схем антитромботических препаратов у пациентов с COVID-19. ⁴
Завершенные рандомизированные клинические испытания антитромботических препаратов были сосредоточены на пациентах с COVID-19 как в критическом, так и в некритическом состоянии.У пациентов в критическом состоянии антикоагулянтная терапия гепарином в терапевтических дозах не улучшала клинические исходы и была связана с повышенным риском серьезных кровотечений по сравнению с обычным профилактическим гепарином. ⁵ Испытания с участием пациентов с COVID-19 средней степени тяжести дали неоднозначные результаты. В международном адаптивном мультиплатформенном рандомизированном клиническом исследовании, объединяющем данные исследований ACTIV-4a, REMAP-CAP и ATTACC, ⁶ терапевтических доз гепарина или низкомолекулярного гепарина увеличивали вероятность выживания до выписки из больницы с меньшая потребность в поддержке органов по сравнению с обычной тромбопрофилактикой.Напротив, исследования ACTION, ⁷ INPIRATION, ⁸ и RAPID ⁹ не обнаружили разницы между группами терапевтических и профилактических доз в первичном исходе.
Во всех исследованиях промежуточные или терапевтические дозы антитромботических препаратов также были связаны с повышенным риском кровотечений по сравнению с профилактическими дозами. Таким образом, оптимальный режим антикоагуляции для пациентов с COVID-19 в некритическом состоянии еще предстоит определить.Предварительные результаты исследования RECOVERY ¹⁰ показывают, что аспирин не улучшает выживаемость пациентов, госпитализированных с COVID-19. Роль других антиагрегантов для пациентов с COVID-19 неясна.
У амбулаторных пациентов с COVID-19 риски и преимущества антикоагулянтов и антиагрегантов не установлены. Это важный клинический вопрос, поскольку амбулаторные пациенты составляют самую большую популяцию людей, инфицированных SARS-CoV-2.Более того, учитывая неравномерность показателей вакцинации в мире, большая часть этого населения остается подверженной риску заражения COVID-19. Существует мало эффективных методов лечения для предотвращения прогрессирования заболевания среди пациентов с COVID-19, которые не госпитализированы.
В этом выпуске JAMA Коннорс и его коллеги ¹¹ сообщают о результатах исследования ACTIV-4B по амбулаторной профилактике тромбоза. Это рандомизированное адаптивное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание включало минимальное личное общение с участниками.Исследование проводилось в рамках платформы испытаний ACTIV Национального института сердца, легких и крови (NHLBI) в 52 центрах США. Участники были рандомизированы в соотношении 1: 1: 1: 1 для приема аспирина (81 мг перорально один раз в день), профилактической дозы апиксабана (2,5 мг перорально два раза в день), терапевтической дозы апиксабана (5 мг перорально два раза в день) или соответствующее плацебо в течение 45 дней. Изначально в исследование планировалось включить в общей сложности 7000 клинически стабильных амбулаторных пациентов с симптомами COVID-19. Тем не менее, из-за более низкой, чем ожидалось, частоты первичных событий, испытание было прекращено досрочно независимым комитетом по мониторингу данных (DMC) после того, как было зарегистрировано только 657 участников.Средний возраст включенных участников составлял 54 года (IQR, 46-59), 59,1% составляли женщины, 12,7% определили себя как чернокожие и 28,1% — латиноамериканцы. Таким образом, в исследование было включено относительно молодое население, большинство из которого не имело факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (35,3% имели в анамнезе гипертонию и 18,3% страдали диабетом). Среднее время от постановки диагноза до рандомизации составляло 7 дней, а среднее время от рандомизации до начала приема исследуемых препаратов составляло 3 дня.
Первичный установленный результат представлял собой совокупность смертности от всех причин, симптоматической венозной или артериальной тромбоэмболии, инфаркта миокарда, инсульта или госпитализации по сердечно-сосудистым или легочным причинам.Первичный анализ эффективности и безопасности был ограничен участниками, которые получили по крайней мере 1 дозу исследуемого лекарства (558 пациентов). Авторы обнаружили, что абсолютное снижение риска по сравнению с плацебо для основного результата составило 0,0% (95% ДИ не рассчитывается) в группе аспирина, 0,7% (95% ДИ, от -2,1% до 4,1%) в профилактической дозе апиксабана. группа и 1,4% (95% ДИ, от -1,5% до 5,0%) в группе терапевтических доз апиксабана. Во время испытания не было зарегистрировано серьезных кровотечений. Разница абсолютного риска по сравнению с плацебо для клинически значимых несущественных кровотечений составляла 2.0% (95% ДИ, от -2,7% до 6,8%) в группе аспирина, 4,5% (95% ДИ, от -0,7% до 10,2%) в группе профилактических доз апиксабана и 6,9% (95% ДИ, 1,4 % до 12,9%) в группе терапевтических доз апиксабана. Результаты были аналогичными для анализов эффективности и безопасности, которые включали всех рандомизированных пациентов.
Амбулаторное исследование профилактики тромбоза ACTIV-4B — первое исследование, которое предоставляет достоверную информацию об эффектах антитромботической терапии у амбулаторных пациентов с COVID-19. Сильными сторонами исследования были низкий риск систематической ошибки (скрытая рандомизация и ослепление пациентов, исследователей, лиц, осуществляющих уход, и специалистов по оценке исходов), наблюдение для выявления потенциальных событий эффективности и безопасности, а также тщательная оценка результатов.Ограничение, заслуживающее внимания, связано с небольшим количеством событий и, как следствие, ограниченной статистической мощностью. Только 5 предполагаемых исходов первичной эффективности и ни одного смертельного случая не произошло в течение испытательного периода лечения. Кроме того, в испытании участвовало несколько участников, которые были вакцинированы или инфицированы дельта-вариантом или другими недавними вариантами COVID-19. Эти факторы ограничивают возможность обобщения результатов исследования.
Каковы основные последствия исследования ACTIV-4B по амбулаторной профилактике тромбоза? Во-первых, результаты исследования могут помочь в принятии решений о лечении в клинической практике.Учитывая нулевые результаты для основных сердечно-сосудистых и легочных событий, в настоящее время использование аспирина или апиксабана для симптоматических, но стабильных амбулаторных пациентов с COVID-19 не кажется оправданным. Во-вторых, результаты исследования ACTIV-4B по амбулаторной профилактике тромбоза дают полезную информацию для проведения испытаний антитромботической терапии у амбулаторных пациентов с COVID-19. В недавнем обзоре ⁴ было обнаружено, что по меньшей мере 10 рандомизированных клинических испытаний проводятся в этой области. Эти исследования представляют собой тестирование таких вмешательств, как антиагреганты, пероральные антикоагулянты прямого действия и стандартные профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов.Большинство исследований являются открытыми, и размеры выборки варьируются. Наиболее типичными первичными исходами являются либо необходимость госпитализации, либо совокупность серьезных сердечно-легочных событий. Более низкая, чем ожидалось, частота событий, наблюдаемая в испытании по амбулаторной профилактике тромбоза ACTIV-4B, должна побудить руководящие комитеты и независимые комитеты по мониторингу данных текущих испытаний рассмотреть такие вопросы, как статистическая мощность, выбор результатов, осуществимость набора и даже бесполезность.
Ранние наблюдения из клинической практики и многообещающие результаты нерандомизированных исследований побудили многих врачей использовать антикоагулянты и антиагреганты в терапевтических дозах для различных пациентов с COVID-19, включая стабильных амбулаторных пациентов.¹² Тем не менее, даже во время пандемии необходимы хорошо спланированные и достаточно мощные рандомизированные клинические испытания, чтобы установить преимущества и риски лечения. ¹³ ^{, 14} Исследовательские усилия, такие как платформа рандомизированных исследований ACTIV Национального института сердца, легких и крови, являются доказательством того, что такие совместные исследования возможны, несмотря на многочисленные проблемы, связанные с пандемией, такой как COVID-19. Ключевой элемент успеха этих инициатив связан с их новаторским, прагматичным и децентрализованным дизайном испытаний.¹⁵ В этом смысле такие особенности, как минимальные личные контакты, электронное информированное согласие, прямая доставка исследуемого препарата на дом участникам и результаты, сообщаемые пациентами, позволяют более эффективно проводить испытания. Кроме того, децентрализация расширяет пробный доступ к более широкому и разнообразному населению. Уроки, извлеченные из успешного внедрения этих инновационных моделей испытаний, представляют собой важное наследие для исследований не только COVID-19 или будущих пандемий, но и исследований сердечно-сосудистых заболеваний, рака и других распространенных заболеваний.
Автор для переписки: Отавио Бервангер, доктор медицинских наук, Организация академических исследований (ARO), Госпиталь Исраэлита Альберт Эйнштейн, Ав Альберт Эйнштейн 627/701, Сан-Паулу-SP 05652-900, Бразилия ([email protected]).
Опубликовано в Интернете: 11 октября 2021 г. doi: 10.1001 / jama.2021.17460
Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Бервангер сообщил о получении грантов от AstraZeneca, Amgen, Servier, Bristol Myers Squibb, Bayerfizer, Novartis, и Boehringer Ingelheim.
2.Билалоглу S, Афиньянафонги Y, Джонс S, Iturrate Э, Хохман J, Бергер JS. Тромбоз у госпитализированных пациентов с COVID-19 в системе здравоохранения Нью-Йорка. ДЖАМА . 2020; 324 (8): 799-801. DOI: 10.1001 / jama.2020.13372PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Nopp С, Мойк Ф, Джилма B, Пабинджер Я, ау C. Риск венозной тромбоэмболии у пациентов с COVID-19: систематический обзор и метаанализ. Res Pract Thromb Haemost . 2020; 4 (7): 1179-1191. DOI: 10.1002 / rth3.12439PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Talasaz AH, Садегипур П, Какаванд H, и другие. Недавние рандомизированные испытания антитромботической терапии у пациентов с COVID-19: современный обзор JACC. Дж. Ам Кол Кардиол . 2021; 77 (15): 1903-1921. DOI: 10.1016 / j.jacc.2021.02.035PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Goligher EC, Брэдбери Калифорния, Макверри BJ, и другие; Следователи REMAP-CAP; ACTIV-4a Следователи; Следователи ATTACC.Терапевтическая антикоагулянтная терапия гепарином у пациентов с Covid-19 в критическом состоянии. N Engl J Med . 2021; 385 (9): 777-789. DOI: 10.1056 / NEJMoa2103417PubMedGoogle Scholar6.Lawler PR, Goligher EC, Berger JS, и другие; Следователи ATTACC; ACTIV-4a Следователи; REMAP-CAP Следователи. Терапевтическая антикоагуляция гепарином у некритических пациентов с Covid-19. N Engl J Med . 2021; 385 (9): 790-802. DOI: 10.1056 / NEJMoa2105911PubMedGoogle Scholar7.Лопес RD, de Barros E Silva МПГ, Фуртадо RHM, и другие; ACTION Coalition COVID-19 Brazil IV Investigators. Сравнение терапевтических и профилактических антикоагулянтов у пациентов, госпитализированных с COVID-19 и повышенной концентрацией D-димера (ACTION): открытое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2021; 397 (10291): 2253-2263. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (21) 01203-4PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Садегипур П, Таласаз АХ, Рашиди F, и другие; ВДОХНОВЕНИЕ Следователи.Влияние профилактической антикоагуляции промежуточной и стандартной дозой на тромботические явления, лечение экстракорпоральной мембранной оксигенацией или смертность среди пациентов с COVID-19, госпитализированных в отделение интенсивной терапии: рандомизированное клиническое исследование INSPIRATION. ДЖАМА . 2021; 325 (16): 1620-1630. DOI: 10.1001 / jama.2021.4152PubMedGoogle Scholar10.Group RC, Хорби PW, Песоа-Аморим G, Staplin N, и другие; RECOVERY Коллективная группа. Аспирин у пациентов, госпитализированных с COVID-19 (RECOVERY): рандомизированное контролируемое открытое платформенное исследование. medRxiv . Препринт размещен в Интернете 8 июня 2021 г. doi: 10.1101 / 2021.06.08.21258132Google Scholar11.Connors JM, Брукс MM, Sciurba ФК, и другие; ACTIV-4B Следователи. Влияние антитромботической терапии на клинические исходы у амбулаторных пациентов с клинически стабильными симптомами COVID-19: рандомизированное клиническое исследование ACTIV-4B. ДЖАМА . Опубликовано в Интернете 11 октября 2021 г. doi: 10.1001 / jama.2021.17272Google Scholar14.Califf РМ, Кертис LH, Харрингтон РА, Эрнандес А.Ф., Петерсон ED.Получение доказательств терапевтических эффектов: необходимость хорошо проведенных рандомизированных исследований. Дж. Клин Инвест . 2021; 131 (2): e146391. DOI: 10.1172 / JCI146391PubMedGoogle Scholar
Обновленное руководство CHEST по антитромботической терапии ВТЭ
Клинический вопрос: Каковы текущие рекомендации по антитромботической терапии при различных сценариях венозной тромбоэмболии (ВТЭ)?
Общие сведения: ВТЭ обычно встречается с множеством терапевтических возможностей.Выбор оптимального антикоагулянта так же важен, как и постановка диагноза, и требует знания индивидуальных характеристик пациента, чтобы начать правильную терапию. Эти факторы включают злокачественность, локализацию тромба и наличие в анамнезе рецидивов ВТЭ, несмотря на антикоагулянтные препараты.
Дизайн исследования: Руководство.
Настройка: Экспертная панель.
Сводка: Для пациентов с ВТЭ без рака пероральные антикоагулянты без витамина K (NOAC) теперь рекомендуются вместо антагонистов витамина K (степень 2B).Однако убедительных доказательств в пользу одного NOAC по сравнению с другим нет.
Более точные данные теперь подтверждают предыдущую рекомендацию не рекомендовать фильтры IVC для VTE, которая лечится антикоагулянтами (степень 1B).
При тромбоэмболии легочной артерии субсегментарного типа без проксимального ТГВ клиническое наблюдение предпочтительнее антикоагуляции у пациентов из группы низкого риска (степень 2C).
Низкомолекулярный гепарин (НМГ) рекомендуется при рецидивирующих ВТЭ, леченных не-НМГ, а при рецидивах на НМГ рекомендуется увеличение дозы НМГ (степень 2C).
Наконец, рутинное использование компрессионных чулок для профилактики посттромботического синдрома обычно не рекомендуется (степень 2B).
Ограничения включают только 20 из 54 рекомендаций, соответствующих строгим критериям 1-й степени. Кроме того, ни одно из 54 утверждений не основано на высококачественных доказательствах.
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы постоянно обновлять нашу практику лечения венозных тромбоэмболий, так как больше опыта и сравнительных данных получают с использованием препаратов NOAC.
Итог: Рекомендации по антикоагулянтной терапии были обновлены, но лишь немногие из них являются убедительными, и ни одна из них не основана на доказательствах высокого качества.
Образец цитирования: Кеарон С., Акл Э.А., Орнелас Дж. И др. Антитромботическая терапия при ВТЭ: руководство CHEST и отчет экспертной комиссии. Сундук . 2016; 149 (2): 315-352.
Краткое содержание: Антитромботическая терапия при ВТЭ: второе обновление рекомендаций CHEST и отчета экспертной группы
Chest
Доступно онлайн 2 августа 2021 г.
https: // doi.org / 10.1016 / j.chest.2021.07.056Получить права и контент
Справочная информация
Это второе обновление 9-го издания настоящих рекомендаций. Мы даем рекомендации по 17 вопросам PICO (популяция, вмешательство, сравнение, результат), четыре из которых ранее не рассматривались.
Методы
Мы генерируем сильные и слабые рекомендации на основе доказательств с высокой, средней и низкой достоверностью, используя методологию GRADE (классификация рекомендаций, оценка, разработка и оценка).
Результаты
Группа разработала 29 руководящих положений, 13 из которых классифицированы как строгие рекомендации, охватывающие аспекты антитромботического лечения ВТЭ от начального лечения до вторичной профилактики и снижения риска посттромботического синдрома. Были добавлены четыре новых инструкции, которых не было в 9-м издании (2012 г.) или 1-м обновлении (2016 г.). Восемь утверждений были существенно изменены по сравнению с 1-м обновлением.
Заключение
С 2016 года появились новые данные, которые дополнительно подтверждают стандарты оказания помощи пациентам с ВТЭ.По-прежнему существует значительная неопределенность в отношении важных вопросов управления, особенно при ограниченных заболеваниях и особых группах пациентов.
Ключевые слова
антитромботическая терапия
руководящие принципы
тромбоз
Аббревиатуры
APS
антифосфолипидный синдром
ASH
Американское общество гематологии
AT9
Антитромботическая терапия и профилактика тромбов Руководство по клинической практике
CAT
тромбоз, ассоциированный с раком
CDT
катетер-направленный тромболизис
CVT
тромбоз церебральных вен
DOAC
пероральный антикоагулянт прямого действия
ESC
Европейское общество кардиологов
ISSPE
LLG
изолированное субстратное поражение легких гепарин с молекулярной массой
NICE
Национальный институт здравоохранения и качества ухода
PICO
Популяция, вмешательство, компаратор, результат
PTS
посттромботический синдром
SVT
поверхностный венозный тромбоз
Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)
Полная text
© 2021 Опубликовано Elsevier Inc по лицензии Американского колледжа грудных врачей.

Рекомендации по антитромботической терапии 2021: Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП/ВТЭО: обзор рекомендаций ACC 2020