Реабилитация после острого инфаркта миокарда: Реабилитация и восстановление после инфаркта

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Реабилитация после исследования инфаркта миокарда (RAMIT): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование комплексной кардиологической реабилитации у пациентов после острого инфаркта миокарда

Введение

Кардиологическая реабилитация была определена в конце 1960-х годов как совокупность действий, необходимых для «восстановления пациентов как можно более близкое к нормальному место в обществе после сердечного приступа ».1 За последние 40 лет было признано, что реабилитация играет важную роль в общем клиническом ведении кардиологических больных, на основании доказательств того, что она снижает сердечную смертность и заболеваемость. 2–4 Первоначально разрабатывалась как тренировка с физическими упражнениями и, независимо, в психологической терапии. или консультирование по поводу тревожности и депрессии для пациентов после острого инфаркта миокарда (ИМ), сердечная реабилитация теперь предлагается после других острых и хронических коронарных синдромов и вмешательств.Современная «комплексная» кардиологическая реабилитация фокусируется на физических упражнениях, санитарном просвещении, советах и ​​поддержке для изменения образа жизни с целью снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также на некоторых психологических консультациях. Несмотря на некоторые различия между центрами, «стандартная» программа (в Великобритании) является амбулаторной, обычно один раз в неделю в течение 6–10 недель.

Доказательствами в пользу кардиологической реабилитации, цитируемыми в самых последних рекомендациях, является снижение на 20% смертности от всех причин, о которой сообщается в систематических обзорах. Однако эта цифра во многом основана на исследованиях, проведенных более 30 лет назад.Европейское многоцентровое совместное испытание ВОЗ, единственное относительно крупное испытание в начале 1970-х гг., Сообщило в 1983 г. о результатах для 2605 пациентов в 17 (из 24) центров и пришло к выводу, что «испытание не дало ответа на вопрос: комплексные программы могут снизить смертность и заболеваемость после острого инфаркта миокарда »5. Последующие обзоры объединили выбранные центры из совместного исследования ВОЗ, национальных 6 исследований США и других небольших исследований, проведенных в 1960-х и 1970-х годах, и сообщили о значительном снижении смертности.7 В более позднем Кокрановском обзоре 2000 г. обнаружено снижение смертности от всех причин в 12 исследованиях «только упражнения» (OR = 0,74, 95% доверительный интервал от 0,56 до 0,98), но не в 28 исследованиях «упражнения плюс» (или «комплексных»). испытания (OR = 0,87, 95% ДИ 0,71–1,05) 8; впоследствии они были объединены для получения общего OR = 0,80 (95% ДИ от 0,68 до 0,93) .9 Однако объединение всех этих испытаний в Кокрановском обзоре, которые были опубликованы после исследования ВОЗ (1983), показывает, что смертность незначительно увеличилась на с реабилитацией (RR = 1.06, 95% ДИ от 0,76 до 1,47) .10 Любой обзор, включающий ранние испытания, остается сильно взвешенным по сравнению с ранними испытаниями, когда смертность была высокой. Радикальные изменения в клиническом ведении ИМ — с введением коронарных отделений (ок. 1970), ранней мобилизацией 11 (1975), 13, тромболизисом (1990) 14 и первичной ангиопластикой (2000) 15 и вторичной профилактикой аспирином ( 1980), 16 β-адреноблокаторов (1985), 17 ингибиторов АПФ (1995) 18 и статины (1994) 19 — настолько изменили контекст сердечной реабилитации, что поставили под вопрос актуальность выводов, сделанных на основе обзоров, в основном основанных на исторические испытания.

В меньшем количестве испытаний сообщалось об исходах с точки зрения других потенциальных преимуществ реабилитации. О нефатальном повторном инфаркте миокарда сообщалось в 26 из 40 исследований, включенных в Кокрановский обзор, без существенного снижения (ОР = 0,88, 95% ДИ от 0,70 до 1,12) 9. Исследование ВОЗ, но только с участием мужчин в возрасте до 59 лет.5 Физическая работоспособность не обязательно ведет к физической активности, и в исследованиях не сообщалось о положительном влиянии на повседневную деятельность.Доказательств того, что реабилитация может снизить уровень холестерина в сыворотке крови, артериальное давление или курение, мало. Только 9 из 40 исследований в Кокрановском обзоре сообщили о холестерине в сыворотке крови, и эффект можно было отнести к лекарствам, снижающим уровень холестерина, которые не были зарегистрированы. Только в пяти исследованиях сообщалось о кровяном давлении с небольшим значительным снижением систолического, но не диастолического давления. В восьми испытаниях сообщалось о курении с благоприятной, но незначительной тенденцией. В одиннадцати испытаниях сообщалось о «качестве жизни, связанном со здоровьем», но количественный анализ был невозможен из-за множества различных используемых мер.8

В 1996 году, задолго до обзоров, лежащих в основе текущих руководств, и признав, что имеющиеся доказательства эффективности были относительно слабыми в контексте современного клинического управления, недавно созданная Программа исследований и разработок Национальной службы здравоохранения (NHS) заказала это контролируемое исследование комплексной кардиологической реабилитации.

Методы

Это многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, было разработано для определения влияния комплексной кардиологической реабилитации на смертность, заболеваемость, качество жизни, связанное со здоровьем, факторы риска и активность в контексте современной медицинской практики. .После обследования всех услуг по кардиологической реабилитации в Англии, Уэльсе и Шотландии были отобраны и приглашены к участию центры с установленными программами, если программы были многофакторными (включая упражнения, обучение и консультирование), включали более одной дисциплины, обеспечивали минимум 10 ч и примет рандомизацию. В ходе опроса также были выявлены больницы с установленными программами и нежеланием рандомизировать пациентов из реабилитации, а также больницы, неспособные предложить реабилитацию, которые потенциально могли иметь право на отбор и приглашение участвовать в качестве «больниц по выбору» (см. Ниже).

Запись пациента

Критериями приема были: госпитализация с основным первичным диагнозом острого инфаркта миокарда (два из трех стандартных критериев «типичный анамнез», электрокардиографические особенности и сердечные ферменты), выписка домой в течение 28 дней, местный житель и дееспособный. дать информированное согласие — без ограничений по возрасту или полу. Критериями исключения (зарегистрированными) были физическая слабость, спутанность сознания, серьезное сопутствующее заболевание, трудности с общением, предыдущая кардиологическая реабилитация и выписка в хоспис или другую больницу.Соответствующие критериям пациенты были проинформированы об испытании и сказали, что они ожидают посещения на дому местного исследователя испытания. Этот исследователь посетил его в течение нескольких дней после выписки, описал исследование и запросил письменное информированное согласие перед проведением базового интервью.

Рандомизация

Пациенты были рандомизированы централизованно по заранее заданному протоколу, ежедневно и вслепую в отношении входных характеристик и исходных показателей, после получения рекомендации от местного исследователя о том, что пациент дал согласие.Имена рандомизированных на реабилитацию были переданы местному координатору программы.

Программы реабилитации

Программы реабилитации соответствовали руководящим принципам, выпущенным Британской ассоциацией кардиологической реабилитации для третьей фазы (амбулаторной) реабилитации.20 Программы включали упражнения, санитарное просвещение по вопросам сердца, сердечных заболеваний, факторов риска и лечения, консультации по выздоровлению. и советы по долгосрочной вторичной профилактике. Тренировки с физическими упражнениями были самым большим компонентом, обычно занимая половину доступного времени, включая разминку и заминку, и использовали тренажеры в физиотерапевтических залах.Расслабление было в основном физическим после «остывания» после упражнений с минимальным тренингом по «управлению стрессом» или без него. Программы в большинстве центров проводились медсестрами с опытом оказания неотложной кардиологической помощи, а в некоторых — эрготерапевтами или физиотерапевтами. Все они включали как минимум одну другую дисциплину (физиолог, диетолог, фармацевт, специалист по укреплению здоровья, психолог, консультант, социальный работник, врач и / или кардиолог). Они проводились еженедельно или раз в две недели и в среднем составляли 20 часов в течение 6–8 недель.На территории имелось оборудование для остановки сердца.

Все пациенты, участвовавшие в исследовании (и в сравнении с «выборочными больницами») получали одинаковую помощь во всех отношениях, кроме направления на кардиологическую реабилитацию, получения доступных пояснительных буклетов, советовали посещать своего терапевта (GP) и посещать обычные амбулаторные процедуры вверх, с направлением на дальнейшие кардиологические исследования или вмешательства, если это необходимо. Пациенты могли бесплатно посещать местные группы поддержки пациентов, которые не зависели от оцениваемой программы.Больницам было предложено свести к минимуму стационарную реабилитацию и избегать «рекламы» программы реабилитации среди стационарных пациентов.

Базовые показатели

Базовые показатели включали клиническое резюме и структурированное интервью. Клинические данные включали дату рождения, дату госпитализации, подтверждение диагноза инфаркта миокарда, локализацию инфаркта, пик сердечного фермента, дефибрилляцию, тромболизис, экстренную ангиопластику или операцию, сердечную недостаточность, кардиогенный шок (систолическое артериальное давление <90 мм рт. Ст.), Позднюю аритмию. или дефект проводимости, а также перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертония (артериальное давление> 160/90 мм рт. ст.) и диабет в анамнезе.В структурированном интервью использовались стандартные меры — Краткая форма 36 (SF36), общий показатель качества жизни, связанный со здоровьем, с восемью областями (физическое функционирование, ролевое физическое, ролевое эмоциональное, социальное функционирование, психическое здоровье, энергия / жизнеспособность, боль и восприятие здоровья, все получили положительные оценки, т. е. более высокие баллы указывают на лучшее здоровье), 21–23 — показатель общего психологического благополучия (PGWB) (тревога, депрессия и положительное благополучие), 24 — курение, 25 — алкоголь, 26 — диета27 и физическая активность.28 29 Интервьюер также оценил отношение пациента к жизни по четырехбалльной шкале.

Показатели результата

Первичной конечной точкой была смертность через 2 года, о которой сообщила больница, терапевт, супруга, родственник или сосед или центральный регистр NHS. Поздняя смертность через 7–9 лет отслеживалась в центральном регистре NHS. Дата и причина смерти были проверены в центральном реестре NHS.

Вторичные исходы оценивались через 1 год с помощью структурированного интервью, проводимого местным исследовательским интервьюером (как на исходном уровне), не обращающим внимания на статус реабилитации. Это были заболеваемость (дальнейший ИМ, нарушение мозгового кровообращения и реваскуляризация), качество жизни, связанное со здоровьем (SF36), PGWB, курение, алкоголь, диета и физические упражнения.В расписании собеседований также были указаны лекарства (аспирин, ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, диуретики, нитраты и статины), госпитализация по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, недавняя (за последние 4 недели) стенокардия, недавний (за последние 4 недели) визит к терапевту, трудоустройство и финансовые последствия болезни. Интервьюеры просили пациентов не раскрывать свой реабилитационный статус до тех пор, пока не будут даны ответы на эти стандартные вопросы. Взгляды пациентов на последующее кардиологическое лечение и реабилитацию, независимо от того, были ли они включены в оцениваемую программу или нет, были запрошены с помощью структурированных вопросов о воспринимаемой адекватности рекомендаций, поддержки и обучения в 11 областях (информация о сердечных заболеваниях, факторах риска, лекарствах, диете, алкоголе и т. Д. сексуальная активность, курение, упражнения, релаксация, управление стрессом и сердечно-легочная реанимация).В конце интервью пациентов спрашивали, посещали ли они оцениваемую реабилитационную программу, любую другую реабилитационную программу или группу «самопомощи», и сколько сеансов каждой из них они посетили.

Через 2 года телефонное наблюдение за пациентами, набранными в первый год рандомизированного исследования, касалось повторной госпитализации, недавней стенокардии, приема статинов, курения, общего состояния здоровья, изменений в состоянии здоровья за последний год, а также мнения об общем уходе и лечении. поддержка после поступления в индекс.

Сравнение больниц по выбору

В качестве прагматической оценки существующей и растущей службы, признавая, что некоторые больницы уже направили> 50% подходящих пациентов на реабилитацию и могут посчитать неэтичным «отказать» в направлении к специалистам, а другие не имеют возможности, Чтобы увеличить размер выборки, с самого начала в исследование было включено «выборочное больничное» сравнение. Пары больниц «плановой реабилитации» и «выборного контроля» были сопоставлены по стандартному коэффициенту смертности и социально-экономической классификации их обслуживаемого населения, а также по размеру больниц, классификации и укомплектованию кардиологическим персоналом.Все соответствующие критериям пациенты в больницах с «плановой реабилитацией» были направлены на реабилитацию, а в больницах с «выборочным контролем» были распределены в контрольную группу в соответствии с теми же критериями включения, что и в рандомизированном исследовании, и все были опрошены на исходном уровне и через 12 месяцев. отслеживание и отслеживание в центральном реестре NHS. Это сравнение дает менее надежные, но, тем не менее, дополнительные доказательства.

Размер выборки и анализ

Размер выборки, необходимый для демонстрации значительного различия в показателе первичного исхода смертности от всех причин через 2 года, был оценен как 8000, исходя из 20% снижения ОР, указанного в обзорах предыдущих исследований7 30 и двухлетняя смертность от всех причин, составлявшая 11% в середине 1990-х годов (α = 0.05 и β = 0,90). Оценка соответствующего числа для «комбинированной сердечно-сосудистой конечной точки» (смертность, дальнейший ИМ, нарушение мозгового кровообращения или реваскуляризация) составила 4000, и чтобы показать разницу между реабилитационной и контрольной группами по шкале «физическое функционирование» (SF36), оценка для четверти разница между исходным уровнем и последующим наблюдением составила 1500. Для практических целей со спонсорами было согласовано, что испытание будет нацелено на рандомизацию 3000 против 3000 пациентов и сравнение 1000 против 1000 в подобранных парах «выборных» больниц.Однако впоследствии спонсоры потребовали досрочного закрытия — в 2000 году (см. Обсуждение).

Результаты представлены в соответствии с Сводными стандартами отчетности по клиническим испытаниям, и анализ проводится на основе «намерения лечить». Результаты показаны как среднее (стандартное отклонение) или как пропорции, а сравнения выполняются с помощью критерия t, критерия χ ² или критерия Манна – Уитни, в зависимости от ситуации. Смертность оценивается методом Каплана – Мейера, а сравнения — с помощью логарифмического рангового критерия. Результаты выборочных сравнений представлены вместе с результатами рандомизированного исследования и после проверки на однородность могут быть объединены для увеличения размера выборки.

Этическое одобрение

Этическое одобрение было предоставлено в районе координационного центра исследования и в Европейском комитете по этике, а затем в многоцентровом комитете по этике исследований Великобритании, когда он был создан, и в районах участвующих больниц.

Результаты

Одна тысяча восемьсот тринадцать пациентов были допущены к рандомизированному контролируемому исследованию в период с августа 1997 г. по апрель 2000 г. в 14 больницах; 903 на реабилитацию и 910 на контроль.Еще 331 пациент был помещен в две согласованные пары больниц «плановой реабилитации» и «выборного контроля»; 197 на реабилитацию и 134 на контроль. Участвующие больницы перечислены в дополнительном онлайн-приложении. Контрольные интервью через год были проведены у 94,7% выживших рандомизированных пациентов. Жизненный статус был установлен через 2 года у 99,9% и через 7–9 лет у 99,4% рандомизированных пациентов (только онлайн-приложение).

Сравнение исходного уровня

На исходном уровне пациенты, рандомизированные для реабилитации, и контрольная группа хорошо соответствовали личным характеристикам, истории болезни и привычкам образа жизни (таблица 1).Высокая доля пациентов с инсулинозависимым диабетом в анамнезе среди контрольной группы почти уравновешивалась низкой долей пациентов с инсулинозависимым диабетом в анамнезе. Другие показатели, включая количество сигарет в день, частоту и количество употребления алкоголя, диету (овощи, цельнозерновой хлеб, нежирный спред, полужирное или обезжиренное молоко, растительное масло, сахар и соль) и баллы физических упражнений (рассчитанные на основе оценок частоты , продолжительность и характер деятельности) не показали различий между группами до ИМ (данные не представлены).Пациенты в реабилитационной и контрольной группах были очень похожи также по шкалам качества жизни, связанным со здоровьем (SF36) и PGWB, без существенных различий ни в одной из областей (таблица 2), а также по оценке отношения к жизни интервьюером только с 97 (11%) реабилитировавшие и 106 (12%) контрольные пациенты были оценены как отрицательно настроенные. Характеристики исходных реабилитационных и контрольных пациентов в больницах по выбору также были сопоставимы.

Сравнение пациентов, рандомизированных для реабилитации или контрольной либо в реабилитационную или контрольную больницу, на исходном уровне

Баллы в восьми областях шкалы качества жизни Краткой формы 36 (SF36) и трех областях общего психологического благополучия. шкала (PGWB) при первом интервью, вскоре после выписки

Смертность

Через 1 год умер 101 рандомизированный пациент; 54 (6.0%) реабилитации и 47 (5,2%) пациентов контрольной группы, что дает RR общей смертности 1,16 (95% ДИ 0,79–1,69). Через 2 года умерли 166 пациентов, 82 реабилитированных и 84 контрольных пациента с ОР = 0,98 (95% ДИ 0,74–1,30), а через 7–9 лет умерли 488 пациентов, 245 рандомизированных и 243 контрольных пациента с ОР = 0,99 ( 95% ДИ от 0,85 до 1,15) (таблица 3, рисунок 1). Соответствующее количество в выборных группах сравнения было через 1 год 13 (6,6%) реабилитационных и 7 (5,2%) контрольных пациентов, через 2 года 19 реабилитационных и 11 контрольных пациентов и через 7–9 лет 44 реабилитационных и 30 контрольных пациентов.

Таблица продолжительности жизни: смертность по годам и кумулятивная ОР (в скобках указано число, изначально относящееся к группе риска)

Выживаемость после госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда.

Заболеваемость

Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями через 1 год наблюдения не различалась между реабилитационной и контрольной группами (таблица 4). Для комбинированной конечной точки (смерть, нефатальный ИМ, инсульт или реваскуляризация) ОР составил 0,96 (95% ДИ 0,88–1,07). Повторная госпитализация выживших пациентов с любым сердечно-сосудистым заболеванием в течение года была одинаковой — 222 (25%) и 239 (26%) в реабилитационной и контрольной группах соответственно.Лекарства от сердечно-сосудистых заболеваний были одинаковыми в обеих группах, за исключением того, что пролонгированные нитраты или блокаторы кальциевых каналов принимались реже, чем пациенты контрольной группы.

Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в период между выпиской и 12-месячным наблюдением и прием лекарств от сердечно-сосудистых заболеваний при 12-месячном наблюдении

Качество жизни и PGWB

Качество жизни, связанное со здоровьем, и PGWB через 1 год наблюдения -up суммированы в таблице 5. Не было значительных различий между реабилитационной и контрольной группами ни в одной из восьми областей качества жизни, связанного со здоровьем (SF36 или три области PGWB.Сравнение оценок при последующем наблюдении (таблица 5) с оценками на исходном уровне (таблица 2) показывает, что пять областей SF36 значительно улучшились со временем в обеих группах, а оценка ролевой физической активности после реабилитации несколько больше, чем в контрольной группе. при средней разнице (SD) +49 (35) и +44 (36) в реабилитационной и контрольной группах соответственно. Напротив, PGWB мало изменился между исходным уровнем и последующим наблюдением.

Баллы в восьми областях шкалы качества жизни SF36 и трех областях шкалы PGWB при 12-месячном наблюдении

Факторы риска

Не было значительных различий в курении через 1 год между реабилитационной и контрольной группами , потребление алкоголя или любые диетические меры (свежие фрукты в качестве ключевого маркера; данные для других диетических мер не представлены), но значительно меньше реабилитации, чем контрольные пациенты, которые тренировались> 100 ккал / день (таблица 6).Курение, потребление алкоголя и диетические меры показали заметные изменения между исходным уровнем (таблица 1) и последующим наблюдением как в реабилитационной, так и в контрольной группах, но в зарегистрированных физических упражнениях изменений не было.

Образ жизни при 12-месячном наблюдении

Исключения и посещаемость

Основными причинами исключения (956 потенциально подходящих пациентов после исключения ранних смертей и «не ИМ» в выборке из пяти больниц) были сопутствующие заболевания , слабость или спутанность сознания (317, 33%), длительное пребывание в больнице, повторная госпитализация или перевод в другую больницу (173, 18%), просьба пациента (181, 19%) и проживание или переезд из района или отсутствие постоянного места жительства (94, 10%).Исключенные пациенты (выборка из 641 «потенциально подходящего» с клиническими данными при поступлении) были старше госпитализированных пациентов (в среднем 68, SD 13 по сравнению с 64, 11), больше женщин (238, 37% по сравнению с 559, 26%), больше имели в анамнезе ИМ (161, 26% по сравнению с 270, 13%), стенокардию (266, 41% по сравнению с 508, 24%) или диабет (116, 18% по сравнению с 236, 11%) и более частые осложнения инфаркта , например, левожелудочковая недостаточность (264,45% по сравнению с 422,21%). Среди пациентов, которым была предложена реабилитация, наблюдалось значительно меньшее количество пожилых пациентов (65 лет и старше) (192, 72% по сравнению с 260, 82%), но те, кто прошел курс реабилитации, с такой же вероятностью, как и более молодые пациенты, посетили пять или более сеансов.Основными причинами того, что пациенты не посещали или бросили учебу, были отсутствие интереса (62,8%), болезнь (57,7%), трудности с транспортом (40,5%), возвращение к работе (17,2%) и отпуск ( 13,2%).

Характеристики пациентов и программ

Анализ подмножеств для выявления характеристик пациентов, которым может помочь реабилитация, или программ, которые могут быть более эффективными, следует интерпретировать с осторожностью из-за относительно небольшого числа подгрупп и нулевого результата исследования как весь.Наблюдались незначительные тенденции к снижению риска смертности среди женщин, рандомизированных для прохождения реабилитации, и среди пациентов с анамнезом стенокардии, но не в отношении возраста, других прошлых болезней или осложнений инфаркта. Анализ по больницам показал незначительные тенденции к снижению смертности в более длительных программах (общая продолжительность> 21 часа и / или продолжительность> 8 недель) и к увеличению смертности в программах с меньшими классами (<13 пациентов в группе).

Мнение пациента

Пациенты, направлявшиеся на реабилитацию, оценили программы, большинство из них оценили семь из одиннадцати элементов (информация о сердечных заболеваниях, факторах риска, лекарствах, советы по диете, физические упражнения, тренировки по релаксации и тренинги по управлению стрессом) очень или довольно полезными по четырехбалльной шкале.Большинство (> 73%) пациентов контрольной группы, хотя и знали о существовании программ реабилитации, не чувствовали необходимости в дальнейших советах, поддержке или обучении в любой из тех же 11 областей, в то время как меньшинство оценило бы больше, варьируется от 198 (27%) тренингов по реанимации до 29 (4%) рекомендаций по употреблению алкоголя. Наиболее часто предлагаемый (незапрашиваемый) комментарий был пожеланием врачей, в том числе терапевтов, более пристального наблюдения.

Двухлетнее наблюдение

Двухлетнее наблюдение включало меньшее количество пациентов (483 реабилитационных и 484 контрольных) из-за раннего закрытия исследования (см. Обсуждение).Единственное существенное различие заключалось в том, что пациенты, прошедшие реабилитацию, чаще, чем контрольные, сообщили о недавней стенокардии (таблица 7). Не было значительных различий в использовании статинов, общем состоянии здоровья или мнении об общем уходе и поддержке после сердечного приступа; только 23 (5%) реабилитационных и 26 (6%) контрольных пациентов оценили последующее лечение как неудовлетворительное.

Краткое наблюдение по телефону через 2 года (рандомизированное испытание)

Обсуждение

История болезни и потребность в доказательствах

Настоящее испытание было заказано в 1996 году с целью оценки реабилитации в контексте новой эры инфаркта миокарда. управление.Реабилитационные услуги в Великобритании расширялись (изначально было несколько центров), хотя и без современных доказательств их пользы5 7 31 32 Вскоре после того, как это исследование было заказано, были написаны руководящие принципы, пропагандирующие реабилитацию, и это стало более широко признанным как играющее роль в общем клиническое ведение кардиологических пациентов.2 3 Однако доказательства, лежащие в основе руководящих принципов, никогда не были столь сильными, как принято думать, поскольку они основывались в основном на метаанализе небольших и ранних исследований9, а не на каких-либо крупных и недавних испытаниях.Осталась потребность в современных доказательствах эффективности реабилитации.

Размер исследования

Это было рандомизированное контролируемое исследование комплексной реабилитации 1813 пациентов, перенесших острый ИМ, в соответствии с типичными программами типичных больниц в Англии и Уэльсе в 1997–2000 годах. Группы, рандомизированные для реабилитации и для контроля, были хорошо сопоставимы. Оценка пациентов на исходном уровне и при последующем наблюдении проводилась «вслепую» обученными исследователями, независимо от поставщиков медицинских услуг, показатели результатов были объективными, включая смертность от всех причин, дальнейшие сердечно-сосудистые события, и использовались проверенные структурированные вопросы и шкалы.Результаты для 331 пациента из планового планового сравнения больниц проанализированы отдельно и представлены рядом. В исследовании участвовало меньше больниц и набралось меньше пациентов, чем планировалось, потому что финансирующий орган (NHS) запросил досрочное закрытие, когда 23 больницы согласились на рандомизацию (24 округа дали разрешение по этическим нормам), и обсуждения присоединения продолжались с другими. Тем не менее, это единственное рандомизированное многоцентровое исследование для оценки комплексной реабилитации после инфаркта в современную эпоху раннего тромболизиса, короткого пребывания в больнице и обширных лекарств для вторичной профилактики.Хотя исследование меньше запланированного, цифры превышают оценку «размера выборки» для показателей качества жизни и, при продолжении последующего наблюдения до 7–9 лет, также позволяют получить апостериорную оценку «размера выборки» для несколько меньшего 80% «мощность» (β = 0,20) обнаружения со значимостью (α = 0,05) 20% -ной разницы в RR смертности, ожидаемой при разработке.

Результаты исследования

Исследование не показало положительного влияния реабилитации на общую смертность через 1 год, 2 года или через 7–9 лет и не оказало значительного влияния на заболеваемость, качество жизни, PGWB или образ жизни через 1 год.Единственными статистически значимыми различиями (среди 43 сравнений) были немного лучшее улучшение (изменение между исходным уровнем и последующим наблюдением) в «ролевой физической» оценке SF36, возможно, совместимой с сообщениями об изменениях в физиологических показателях, 5 33 уменьшенная пропорция. принимали пролонгированные препараты нитратов или блокаторов кальциевых каналов, но реже сообщали о ежедневных физических упражнениях> 100 ккал в группе реабилитации — результаты, которые могли произойти случайно.5 33 Отсутствие влияния на образ жизни предполагает, что реабилитация мало что добавила современным пациентам ». знания и мотивация к осмотрительным изменениям.Умеренная тенденция к лучшему результату в более длительных программах может свидетельствовать о том, что типичные британские программы были недостаточно интенсивными, но эта тенденция не была значительной, и в предыдущих испытаниях не сообщалось о реакции на дозу.

Возможные ограничения

Потенциальные ограничения исследования включают преждевременное закрытие, но, несмотря на то, что эти числа были достаточными, чтобы показать значительные различия, если они есть. В ходе исследования, проанализированного с помощью «намерения лечить», некоторая перекрестная контаминация могла ослабить «истинный» лечебный эффект между реабилитационной и контрольной группами, но вряд ли полностью устранит его.Посещаемость была сопоставима с текущими национальными аудитами34. Отсутствие возможности последующего наблюдения вряд ли повлияло на результаты, поскольку жизненный статус через 2 года был известен всем, кроме одного пациента («подвергнутый цензуре» для эмиграции), а последующие интервью были проведены в 95% выживших пациентов в обеих группах. Отбор пациентов также вряд ли ослабил «истинный» эффект, поскольку сравнение подгрупп, хотя и с ограниченной мощностью в исследовании такого размера, не показало статистически значимых различий в результатах по возрасту, полу, истории болезни или осложнениям инфаркта.Полученные данные относятся к комплексной кардиологической реабилитации после острого инфаркта миокарда, которая проводилась в типичных программах типичных британских больниц около 10 лет назад. Однако содержание программ с тех пор мало изменилось35, и основные достижения в области лечения, за исключением первичной коронарной ангиопластики, произошли еще до проведения этого испытания.

Сравнение с другими исследованиями

Заключение о том, что реабилитация в современную эпоху медицинского менеджмента не снижает смертность или заболеваемость и не оказывает положительного влияния на психосоциальное благополучие или образ жизни, по-видимому, отличается от выводов обзоров предыдущих исследований, 7 8 которые лежат в основе рекомендаций, 2 3 Кокрановский обзор обнаружил, что OR для смертности от всех причин составляет 0.73 (95% ДИ от 0,54 до 0,98) в 12 испытаниях только с упражнениями и 0,87 (95% ДИ от 0,71 до 1,05) в 28 комплексных реабилитационных испытаниях8 и, впоследствии, при сочетании физических упражнений и комплексных программ, OR = 0,80 (95% ДИ 0,68). до 0,93) .9 Доказательства того, что реабилитация снизила смертность, основаны на мета-анализах36 (с вытекающими отсюда ограничениями) 37 38 преимущественно небольших исследований, проведенных в течение нескольких десятилетий, а не на каких-либо крупных или недавних испытаниях36–38. Мета-анализы взвешиваются по испытаниям. проводились в 1960-х и 1970-х годах, когда смертность была относительно высокой.Современное лечение острого инфаркта миокарда изменилось со времени первых исследований, и постинфарктная смертность значительно снизилась. Настоящие результаты согласуются с отрицательными результатами единственного другого недавнего исследования с сопоставимым числом пациентов (хотя и с другими сердечными заболеваниями с ИМ) 39 и с метаанализом исследований, проведенных после того, как совместное исследование ВОЗ (которое само по себе было неубедительным), представило в 1983.11 Они также согласуются с отсутствием значительного влияния на смертность или заболеваемость только в двух недавних многоцентровых испытаниях с участием> 2000 пациентов, в обоих случаях психологическое вмешательство без физических упражнений, 40 41 долгосрочное наблюдение «национального» испытание42 и, возможно, также с наблюдением, что реабилитация на базе контролируемого центра не дает значительного преимущества по сравнению с домашней реабилитацией «сделай сам».43 Предвзятость публикации не исключена44, но вряд ли она может объяснить как временную тенденцию, так и значимость только для упражнений и несущественность для комплексных программ.

Различия в контексте между историческими и недавними исследованиями

Преимущества реабилитации, по-видимому, уменьшились по мере улучшения медицинского менеджмента. В ранних исследованиях тренировка могла помочь преодолеть физическую слабость, связанную с длительным постельным режимом12, но теперь в значительной степени предотвращается более коротким постельным режимом и более ранней выпиской.13 Направление на реабилитацию в 1960-х и 1970-х годах могло привести к лучшему использованию вторичной профилактики, когда вводились аспирин и β-адреноблокаторы (не зарегистрированные в реабилитационных испытаниях того периода ).16 17 Реабилитационные программы могли быть более эффективными в плане поощрения пациентов к внести полезные изменения в образ жизни, когда факторы образа жизни не были так широко приняты, как сейчас в обществе. То, что люди знают, что им следует делать и что они делают на самом деле, когда они становятся пациентами, подтверждается значительными изменениями в образе жизни среди контрольной группы, а также среди пациентов, направленных на реабилитацию в настоящем исследовании и в предыдущих исследованиях.40 45 Более интенсивная реабилитация, например, 3 недели в стационаре, как это предусмотрено в некоторых странах, может быть более эффективной, но такие программы не оценивались рандомизированными исследованиями. Реабилитация с помощью расширенных физических упражнений может быть более эффективной46 и более актуальной для пациентов с сердечной недостаточностью47, и долгосрочная (3-летняя) программа многофакторного обучения и поведенческого вмешательства может принести пользу48. средство »для усиления мер вторичной профилактики, как, например, в исследовании EUROACTION.49 50

Кардиологическая реабилитация после инфаркта миокарда в сообществе

Цели

Целью этого исследования было изучить участие в кардиологической реабилитации после инфаркта миокарда (ИМ) по возрасту и полу и связь участия с выживаемостью.

Общие сведения

Сообщалось о меньшем участии женщин и пожилых людей в кардиологической реабилитации.

Методы

Все случаи инфаркта миокарда в округе Олмстед прошли валидацию.Исходные характеристики и исходы были определены из медицинской карты. Логистическая регрессия исследовала связь между участием, возрастом и полом. Оценки склонности использовались для изучения связи между участием и результатом.

Результаты

Среди 1821 человека, перенесшего инфаркт миокарда (58% мужчин, 46% в возрасте> 70 лет), 55% прошли кардиологическую реабилитацию. Участники чаще были мужчинами, моложе и имели меньше сопутствующих заболеваний (p <0,01 для всех сравнений).После корректировки вероятность участия у женщин на 55% ниже, чем у мужчин (отношение шансов [ОШ] 0,45, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,34–0,60), а вероятность участия у лиц 70 лет и старше на 77% ниже, чем у лиц моложе 60 (ОШ 0,23, 95% ДИ от 0,16 до 0,33). У участников был более низкий риск смерти и повторного ИМ через три года (p <0,001 и p = 0,049, соответственно). Выживаемость, связанная с участием, была выше в последние годы (относительный риск [ОР] для 1998 г. по сравнению с 1982 г. 0.28, 95% ДИ от 0,18 до 0,43; ОР для 1990 г. по сравнению с 1982 г. 0,41, 95% ДИ от 0,33 до 0,52).

Выводы

Примерно половина пациентов прошли кардиологическую реабилитацию после инфаркта миокарда. Со временем участие не увеличивалось. Женщины и пожилые люди были менее склонны к участию, независимо от других характеристик. Участие в реабилитации было независимо связано со снижением смертности и повторного инфаркта миокарда, а его защитный эффект был сильнее в последние годы.

Сокращения и аббревиатуры

острый инфаркт миокарда

ишемическая болезнь сердца

электрокардиограмма / электрокардиография

фракция выброса левого желудочка

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

American College Foundation Опубликовано Elsevier Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Реабилитация сердца после острого инфаркта миокарда

Учебных вопросов:

Каковы показатели включения в кардиологическую реабилитацию, а также полноту участия среди пожилых людей и различия в характеристиках между пациентами, которые участвовали и не участвовали после направления?

Методы:

Исследователи связали клинические данные из Национального реестра сердечно-сосудистых данных Сетевого реестра результатов лечения острых коронарных артерий — получить с рекомендациями по заявкам Medicare для пациентов 65 лет и старше, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ) с января 2007 по декабрь 2010 года (n = 74 798).Направление на кардиологическую реабилитацию было зарегистрировано как часть формы для сбора данных реестра. Посещаемость программы определялась с использованием кодов текущей процедурной терминологии (93797 и 93798) и кодов общей системы кодирования процедур здравоохранения (G0422 и G0423) в заявках Medicare. Исходные характеристики и лечебные переменные сравнивались с использованием критериев χ ² для категориальных переменных и критериев суммы рангов Вилкоксона для непрерывных переменных.

Результатов:

С 2007 по 2010 гг. Исследователи выявили 58 269 пожилых пациентов, подходящих для кардиологической реабилитации после ОИМ и соответствующих критериям включения.Из них 36 376 (62,4%) были направлены на кардиологическую реабилитацию при выписке из больницы. Из числа направленных 11 862 человека (32,6%) посетили хотя бы одно заседание в течение следующего года. Среди тех, кто не был направлен изначально, 1795 (8,2%) посетили хотя бы одно занятие. Всего 13 657 из 58 269 (23,4%) пациентов с ОИМ посетили один или несколько сеансов кардиологической реабилитации; 3175 (5,4%) завершили 36 занятий и более. По сравнению с теми, кто не участвовал, пациенты, которые участвовали хотя бы в одном сеансе кардиологической реабилитации, были моложе и с большей вероятностью были мужчинами, белыми, некурящими и имели меньше исходных сопутствующих заболеваний.Представление с ИМ с подъемом сегмента ST было более распространенным среди участников.

Выводы:

Авторы пришли к выводу, что процент участия в кардиологической реабилитации в США низок даже среди пациентов с ОИМ, которых направляют.

Перспектива:

Этот анализ сообщает о показателях участия в кардиологической реабилитации в Соединенных Штатах и ​​определяет возможности для улучшения использования кардиологической реабилитации пожилыми людьми.Усилия по повышению качества должны быть сосредоточены не только на увеличении числа направлений, но и на устранении препятствий для посещения сеансов реабилитации, таких как расстояние проезда, доплата и отсутствие координации между врачами стационарного и амбулаторного лечения. Возможно, потребуется разработать альтернативные методы обеспечения кардиологической реабилитации, такие как домашние и общественные программы, для повышения показателей участия в кардиологической реабилитации.

Клинические темы: Острые коронарные синдромы, Гериатрическая кардиология, Профилактика

Ключевые слова: Острый коронарный синдром, Атаксия, Гериатрия, Medicare, Инфаркт миокарда, Первичная профилактика, Улучшение качества, Направление и консультации, Реабилитация, Лечение Исход

Кардиологическая реабилитация после острого инфаркта миокарда не улучшает исходы состояния здоровья

Новое исследование, опубликованное в JAMA Cardiology , показывает, что исходы состояния здоровья у пациентов, которые проходят кардиологическую реабилитацию после острого инфаркта миокарда, не намного лучше, чем у пациентов, которые не проходят кардиологическую реабилитацию.Однако, как и в предыдущих исследованиях, исследование показало, что кардиологическая реабилитация значительно снижает смертность.

В статье в журнале авторы Фараз Куреши (Центр сердца Святого Луки, Канзас-Сити, США) и другие сообщают, что «систематические обзоры и метаанализы» показали, что реабилитация сердца после острого инфаркта миокарда связана со снижением смертности. Однако они добавляют, что, хотя улучшение состояния здоровья «входит в число часто упоминаемых целей и преимуществ кардиологической реабилитации», доказательств этой предполагаемой пользы мало.Поэтому Куреши и др. Использовали данные PREMIER (проспективный регистр, оценивающий инфаркт миокарда: события и выздоровление) и TRIUMPH (трансляционные исследования, изучающие лежащие в основе несоответствия в состоянии здоровья пациентов с острым инфарктом миокарда), чтобы «сравнить состояние здоровья, сообщенное пациентами, между теми, кто это сделал, и не участвовал в кардиологической реабилитации ».

Из последней аналитической когорты из 4929, 2015 пациентов (40,9%) сообщили об участии в кардиологической реабилитации в течение шести месяцев госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда.«По сравнению с теми, кто не участвовал в кардиологической реабилитации, более высокая доля участников были мужчинами (70,8% против 65,2%), белыми (83,6% против 63%), женатыми (68,3% против 52%), полностью занятыми. времени (45,8% против 35,1%), имели медицинское страхование на лекарства (85,1% против 71,1%) и прошли коронарную реваскуляризацию во время госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда (86% против 70,1%) », — Куреши и др. комментарий. Они добавляют, что пациенты, которые проходили кардиологическую реабилитацию, с меньшей вероятностью избегали обращения за медицинской помощью по соображениям стоимости и «в целом были более здоровыми».

В когорте подобранной по склонности средние показатели качества жизни, частоты стенокардии, степени удовлетворенности лечением и физических ограничений в опроснике Сиэтла (SAQ) через шесть и 12 месяцев были одинаковыми между пациентами (2012), которые прошли кардиологическую реабилитацию, по сравнению с пациентами, прошедшими кардиологическую реабилитацию. не сделал (2 894). Показатели частоты стенокардии SAQ через шесть месяцев были значительно выше среди тех, кто не проходил кардиологическую реабилитацию, но Куреши и др. отмечают: «Эта разница была значительно ниже общепринятого порога клинической значимости (≥5 баллов)».Кроме того, среднее краткое обследование состояния здоровья с 12 пунктами (SF-12), сводные оценки физического и умственного компонентов через шесть и 12 месяцев также были одинаковыми между группами. Авторы комментируют: «Хотя улучшение состояния здоровья является часто упоминаемым преимуществом участия в кардиологической реабилитации после острого инфаркта миокарда, наши результаты и предыдущая работа подчеркивают недостаточность данных, подтверждающих это».

Однако, согласно данным семилетнего наблюдения когорты, подобранной по склонности, пациенты, прошедшие кардиологическую реабилитацию, имели на 41% более низкий уровень риска смертности по сравнению с теми, кто этого не делал.Куреши рассказал Cardiovascular News : «Хотя улучшение качества жизни является одним из часто цитируемых преимуществ участия в кардиологической реабилитации, в нашем исследовании почти 5000 пациентов, зарегистрированных в двух регистрах острого инфаркта миокарда в нескольких центрах США, состояние здоровья улучшилось в целом. пациенты в течение года после острого инфаркта миокарда без существенных различий между участниками кардиологической реабилитации и не участниками. Тем не менее, мы наблюдали, что участие в кардиологической реабилитации дало значительное преимущество в долгосрочной выживаемости.Несмотря на отсутствие различий в состоянии здоровья, отмеченных в нашем исследовании, пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, следует продолжать направлять и настоятельно поощрять к участию в комплексной программе кардиологической реабилитации, учитывая ее связь с увеличением выживаемости ».

Куреши и др. пришли к выводу: «Наши результаты подчеркивают необходимость дальнейшего исследования влияния участия в кардиологической реабилитации на состояние здоровья, чтобы определить, могут ли программы кардиологической реабилитации улучшить результаты для пациентов после острого инфаркта миокарда, и каким образом.”