Реабилитационный период после ишемического инсульта: Лечение и реабилитация после инсульта в Москве: цена, записаться к врачу

Восстановление после инсульта | Цереброваскулярные заболевания | JAMA

Инсульт может повлиять на организм по-разному, и реабилитация часто является важным аспектом восстановления после инсульта.

Инсульт — это повреждение части мозга, которое приводит к гибели клеток мозга. Инсульт может быть вызван блокировкой кровотока к части мозга ( ишемический инсульт ) или разрывом кровеносного сосуда, вызывающим кровотечение в мозг ( геморрагический инсульт ).После того, как кто-то перенес инсульт, врачи определяют причину инсульта, назначают лечение, ограничивающее травму головного мозга, и рекомендуют методы лечения, снижающие риск повторного инсульта.

Несмотря на лучшее медицинское обслуживание, люди часто остаются с нарушениями после инсульта. Конкретный дефицит, который может быть у человека, зависит от того, какая часть мозга была повреждена. Общие нарушения после инсульта включают слабость, онемение, проблемы со зрением, невнятную речь и проблемы с глотанием, трудности с речью, проблемы с равновесием и координацией, а также проблемы с мышлением.

Одна из целей после инсульта — восстановить как можно больше функций и независимости. Реабилитация после инсульта включает в себя ряд мероприятий, направленных на оптимизацию восстановления после инсульта. В реабилитации после инсульта часто участвует бригада людей разной специализации:

• Физиатры и неврологи-реабилитологи — это врачи, специализирующиеся на реабилитации.

• Медсестры-реабилитологи координируют уход и оказывают поддержку на протяжении всего процесса реабилитации.

• Физиотерапевты занимаются улучшением равновесия и ходьбой.

• Эрготерапевты сосредоточены на улучшении функций в повседневной деятельности, такой как купание, одевание и личная гигиена.

• Логопеды оценивают и лечат проблемы с речью и языком, глотанием и мышлением.

Терапия может проводиться в больницах, учреждениях сестринского ухода, амбулаторных кабинетах или клиниках или дома. Официальные программы реабилитации обычно длятся до 3 или 4 месяцев, но дополнительные усилия по восстановлению могут быть продолжены, если будут отмечены продолжающиеся улучшения.

Осложнения после инсульта

Помимо нарушений, вызванных прямым повреждением головного мозга в результате инсульта, осложнения также могут возникать из-за изменений в способностях человека, перенесшего инсульт.Например, если конечность, ослабленная инсультом, не используется или не двигается в течение длительного периода, может развиться контрактура. Контрактура — это фиксированное укорочение мышц или поддерживающих тканей вокруг сустава, которое ограничивает движение сустава. После инсульта также могут развиться разрывы кожи и пролежни ( пролежней ). Пролежни часто связаны с пониженной способностью двигаться, и их можно предотвратить частым перемещением и соблюдением правил гигиены кожи. Потеря контроля над мочеиспусканием часто происходит после инсульта, но часто улучшается со временем.Проблемы с настроением, включая депрессию и тревогу, также часто возникают после инсульта и могут помешать процессу реабилитации. Если возникают проблемы с настроением, их следует сразу же обсудить с врачом, чтобы можно было рассмотреть возможность лечения.

Источники: Американская кардиологическая ассоциация / Американская ассоциация инсультов

Винштейн С.Дж., Стейн Дж., Арена Р. и др. Рекомендации по реабилитации и восстановлению после инсульта у взрослых: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Ход . 2016; 47 (6): e98-e169.

Тема: Неврология

Услуги по инсульту | Providence

Когда случается инсульт, на счету каждая минута. Providence сочетает в себе опыт, технологии и коллективное сотрудничество, чтобы обеспечить быстрое и тщательное лечение пациентов, перенесших инсульт.

Тромболитическое или разрушающее тромбообразование лекарство

Соответствующим критериям пациентам, страдающим острым инсультом, предлагаются тромболитические препараты или препараты для разрушения тромбов.

Большинство инсультов вызвано сгустком крови, который блокирует нормальный кровоток через артерию головного мозга.Эти инсульты называются ишемическими инсультами, потому что ткань головного мозга повреждается и начинает умирать из-за снижения притока крови к пораженному участку. Это вызывает ухудшение.

Тромболитики используются для быстрого растворения этих закупоривающих сгустков крови. Это эффект лекарства «разрушение тромбов». Чем быстрее мы введем это лекарство, тем больше шансов на восстановление пригодной для жизни ткани мозга.

Рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rt-PA) — это генно-инженерная форма t-PA (t-PA — это природный белок, участвующий в разрушении тромбов).Этот препарат работает только в том случае, если его вводят внутривенно в течение трех часов после появления симптомов инсульта. Это представляет опасность для пациентов, принимающих антикоагулянты или недавно перенесших операцию или травму.

Эндоваскулярное вмешательство или «извлечение сгустка»

Эндоваскулярное вмешательство или «извлечение сгустка» — это специальная процедура, при которой специализированный терапевт извлекает сгусток крови из артерии в головном мозге посредством введения катетера из паха.

Наряду с rt-PA, эндоваскулярное вмешательство, такое как «извлечение сгустка», стало стандартом лечения окклюзионных инсультов крупных сосудов.

Спирализация и клипирование аневризм головного мозга

Спираль и клипирование — это процедуры для восстановления церебральных аневризм.

Не все инсульты вызваны сгустками. Многие кровотечения, например субарахноидальные, вызваны разрывом аневризмы. Как только аневризма обнаружена, наши специализированные врачи действуют быстро, чтобы обезопасить аневризму с помощью процедур наматывания или клипирования.

Спиральная установка позволяет интервенционисту заполнить аневризму материалом спирального типа, чтобы она больше не заполнялась кровообращением.Это препятствует росту или разрыву аневризмы.

Другая процедура, клипирование, представляет собой процедуру, при которой аневризму буквально клипируют вне сосуда у ее основания. Эта процедура закрывает отверстие аневризмы, чтобы она не разрасталась и не лопнула.

Руководство Китайской ассоциации инсульта по клиническому ведению цереброваскулярных нарушений: краткое изложение и обновленная информация о клиническом ведении реабилитации после инсульта за 2019 год

Ежегодно в Китае регистрируется около 2 миллионов новых случаев инсульта, и от 70% до 80% пациентов инсульт не может жить самостоятельно в связи с инвалидностью.Несмотря на достижения современной медицины, лекарств и медицинских технологий, инсульты сопряжены со значительным риском смертности и заболеваемости для человека с повышенным экономическим бременем для общества. Таким образом, существует острая необходимость в разработке оптимального плана лечения инсульта, включающего комплексную программу реабилитации после инсульта. Более того, реабилитация после инсульта движется к более интенсивным моделям терапии, которые включают такие технологии, как робототехника и компьютерные игры.

Целью Руководства по реабилитации после инсульта является предоставление научных доказательств и основы для внедрения и оценки реабилитационной терапии, стандартизация реабилитационного лечения после инсульта, помощь медицинским учреждениям в применении научно обоснованной методологии реабилитации и улучшение результатов реабилитации.

Режим реабилитации после инсульта — трехэтапная реабилитационная сеть

Большое количество исследований показало, что трехэтапная реабилитация после инсульта (рис. 1) может улучшить двигательную функцию и уменьшить осложнения.Это подразумевает раннюю реабилитацию в инсультных отделениях и неврологических отделениях, подострую реабилитацию в медицинских палатах или реабилитационных больницах с последующей долгосрочной реабилитацией в реабилитационном центре, по месту жительства или дома.

Схема трехэтапной реабилитации после инсульта. ADL, повседневная деятельность.

Рекомендации

1. Следует развивать сеть трехэтапной реабилитации, чтобы пациенты могли продолжать реабилитацию на протяжении всей жизни (рекомендация степени I, уровень доказательности A).

2. Отделения реабилитации после инсульта должны быть созданы в больницах общего профиля и реабилитационных центрах (рекомендация степени I, уровень доказательности A).

3. Пациентам с хроническим инсультом следует рекомендовать перевод в третичное реабилитационное учреждение для последующей реабилитации по единой программе реабилитации (рекомендация Grade I, уровень доказательности B).

Ранняя реабилитация

Бригады ранней реабилитации и реабилитации

Ранняя реабилитация обычно проводится в течение 1 месяца после начала инсульта.Инсультное отделение должно обеспечивать реабилитацию, которая включает тренировки для улучшения дисфункции конечностей, использования языка, познания и так далее.

Время раннего реабилитационного вмешательства и интенсивность реабилитации

В 2011 году китайские руководящие принципы реабилитации после инсульта рекомендовали, чтобы пациенты, перенесшие инсульт, проходили реабилитацию как можно скорее (стабильные показатели жизненно важных функций, без признаков прогрессирования) .1 Реабилитация, которая начинается в течение 2 лет. через несколько недель после инсульта можно добиться лучшего результата.2 В исследовании очень ранней реабилитации (AVERT) изучалась эффективность и безопасность сверхранней активности в течение 24 часов после начала инсульта. Результаты показали, что сверхранняя программа активности может уменьшить пользу к 3 месяцам.

Рекомендации

1. Пациентов с острым инсультом рекомендуется госпитализировать в инсультное отделение больницы общего профиля. Эти пациенты должны немедленно пройти комплексное обследование, а ранняя реабилитация должна быть проведена реабилитационной бригадой, когда пациенты достигнут стабильности (рекомендация степени I, уровень доказательности A).

2. В стабильном состоянии пациенты с острым инсультом должны быть обследованы для индивидуальной и комплексной реабилитации (рекомендация степени I, уровень доказательности A).

3. Целесообразно применять стандартную и эффективную шкалу оценки реабилитации до разработки индивидуальной программы и реабилитации (степень IIa, уровень доказательности B).

4. Пациентам, перенесшим инсульт, следует как можно скорее реабилитироваться при клинической стабильности (жизненно важные признаки стабильны, симптомы и признаки больше не прогрессируют) с помощью пошагового метода обучения (рекомендация степени I, уровень доказательности A).

5. Мобилизация в течение 24 часов после начала инсульта не рекомендуется, поскольку она может снизить вероятность хорошего исхода через 3 месяца (рекомендация степени III, уровень доказательности B).

6. Пациентам, перенесшим инсульт легкой и средней степени тяжести, целесообразно пройти стационарную и раннюю реабилитацию вдали от постели через 24 часа после начала инсульта. Реабилитацию следует проводить поэтапно, при необходимости под наблюдением (рекомендация степени IIa, уровень доказательности A).

7. Интенсивность реабилитации должна быть индивидуальной, с учетом физической силы, выносливости и сердечно-легочной функции пациента. Реабилитация должна длиться не менее 45 минут в день, если это возможно на ранней стадии, после чего полезно соответствующим образом увеличить интенсивность (рекомендация уровня IIa, уровень доказательности B).

8. Целенаправленные инструкции могут привести к значительному увеличению количества повторений упражнений, а также к увеличению интенсивности практики реабилитации после инсульта (рекомендация степени IIb, уровень доказательности B).

Реабилитация в период восстановления

Реабилитация в период восстановления обычно относится к реабилитации от 1 месяца до 6 месяцев после начала инсульта.

Рекомендации

1. Пациенты, перенесшие инсульт на стадии выздоровления, должны быть госпитализированы в отделение реабилитации больницы общего профиля и реабилитационной больницы (рекомендация степени I, уровень доказательности B).

2. Рекомендуется применять стандартные и эффективные шкалы (рекомендация Grade I, уровень доказательности B).

3. Реабилитация после инсульта на этапе выздоровления должна быть комплексной, обеспечивая основу для возвращения в дом и общество (рекомендация уровня I, уровень доказательности C).

Хроническая реабилитация

Рекомендации

1. Для общинных больниц целесообразно проводить вторичную реабилитацию (рекомендация степени IIa, уровень доказательности B).

2. После реабилитации в больнице общего профиля и реабилитационной больнице пациенты должны обратиться в общественную реабилитацию для пожизненной реабилитации (рекомендация степени I, уровень доказательности A).

3. Доказательств эффективности дистанционной реабилитации после инсульта все еще недостаточно (рекомендация степени IIa, уровень доказательности B).

4. Пациенты, перенесшие инсульт, также могут получить пользу от реабилитации по месту жительства после выписки из больницы (рекомендация степени I, уровень доказательности A).

5. Для членов семьи разумно участвовать в программах самоконтроля пациентов при реабилитации на базе сообщества (степень IIa, уровень доказательности B).

6. Рекомендуется общедисциплинарное управление реабилитацией, совместное управление здоровьем или групповое управление при общинной реабилитации (рекомендация уровня I, уровень доказательности B).

7. Повседневная активность (ADL) может быть значительно улучшена при трехэтапной реабилитации и рекомендуется в качестве подкрепляющего плана (рекомендация степени I, уровень доказательности A).

8. Для улучшения ADL рекомендуется двигательная терапия, вызванная ограничениями (рекомендация степени I, уровень доказательности A).

9. ЛФК на основе Wii целесообразно улучшить двигательную функцию пораженной верхней конечности и ADL (рекомендация уровня IIa, уровень доказательности B).

10. Транскраниальная стимуляция постоянным током в сочетании с виртуальной реальностью может быть полезной для улучшения качества жизни пациентов (рекомендация степени IIb, уровень доказательности B).

11. Комплексная и многопрофильная команда может обеспечить профессиональную реабилитацию (рекомендация уровня IIa, уровень доказательности B).

12. Стимуляция блуждающего нерва в сочетании с реабилитацией достаточно безопасна и осуществима. Целесообразно улучшить двигательную функцию верхних конечностей после хронического ишемического инсульта (рекомендация степени IIa, уровень доказательности B).

Реабилитация после инсульта

Реабилитация дискинезии

Рекомендации

1. Пациент, перенесший инсульт, должен находиться на кровати в нормальном положении конечностей. Рекомендуется боковое положение на пораженной стороне (рекомендация степени I, уровень доказательности C).

2. Разумно, что нормальное положение конечности может эффективно снизить спастичность конечностей и улучшить результаты реабилитации (рекомендация степени IIa, уровень доказательности B).

3. Тренинг по переводу следует проводить с пациентами, перенесшими инсульт, прямо на кровати с помощью сопровождающего или реабилитолога как можно скорее (рекомендация степени I, уровень доказательности B).

4. Тренировка диапазона движений рекомендуется пациентам, перенесшим инсульт в постели, и следует избегать механических травм пораженных конечностей (рекомендация степени I, уровень доказательности B).

5. Перенос и тренировку диапазона движений целесообразно выполнять как можно раньше и может предотвратить такие осложнения, как гипостатическая пневмония, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и пролежни (рекомендация степени IIa, уровень доказательности B).

6. При клинической стабильности пациенты с острым инсультом с параличом должны как можно скорее встать с кровати и начать тренироваться стоя и ходить (рекомендация степени I, уровень доказательности B).

7. В фазе острого инсульта следует уделять особое внимание силовой тренировке мышц парализованных конечностей (рекомендация степени I, уровень доказательности B).

8. Функциональная электрическая стимуляция и электромиография с биологической обратной связью для соответствующих мышц в сочетании с традиционной реабилитацией могут улучшить мышечную силу и функцию парализованных конечностей (рекомендация степени I, уровень доказательности B).

9. Пациентам, перенесшим инсульт с гемиплегией, целесообразно активно тренироваться в положении стоя и ходьбе, чтобы как можно скорее восстановить базовую способность ходить (рекомендация степени IIa, уровень доказательности B).

10. Анализ гемиплегической походки с помощью интегративной системы анализа походки является эффективным способом составления сложной программы ходьбы и улучшения качества ходьбы (рекомендация степени I, уровень доказательности B).

11. Роботы для нижних конечностей, устройства для поддержания веса и ортезы могут помочь в восстановлении ходьбы (рекомендация уровня IIa, уровень доказательности B).

12. Модифицированная шкала Ашворта и Модифицированная шкала Тардье рекомендуются для оценки спастичности (рекомендация степени I, уровень доказательности B).

13. Хотя операция электромиографии трудоемка и сложна, она может дать некоторые преимущества (рекомендация степени IIb, уровень доказательности B).

14. Принцип лечения постинсультной спастичности заключается в улучшении функциональных возможностей (рекомендация степени I, уровень доказательности C).

15. Нормальное положение конечностей, пассивное растяжение, тренировка диапазона движений и китайский медицинский массаж рекомендуются для уменьшения спастичности (рекомендация класса I, уровень доказательности C).

16. Рекомендуется нервно-мышечная электростимуляция (NMES) и местная вибротерапия мышц (рекомендация степени I, уровень доказательности B).

17. Рекомендуются пероральные препараты, включая эперизон, баклофен и тизанидин, а при локальном мышечном спазме после инсульта рекомендуется местная инъекция ботулинического токсина (рекомендация степени I, уровень доказательности B).

18. Комбинированная транскраниальная стимуляция постоянным током, повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция и чрескожная электрическая нервная стимуляция (TENS) с традиционной физиотерапией целесообразны для уменьшения спастичности (рекомендация Grade IIa, уровень доказательности B).

19. Разумно, чтобы иглоукалывание использовалось выборочно в сочетании с клинической практикой при спастичности после инсульта (рекомендация степени IIa, доказательства класса B).

Реабилитация сенсорной дисфункции

Рекомендации

1. Сенсорные нарушения, в том числе соматосенсорные, зрительные и слуховые, рекомендуются для оценки пациентов, перенесших инсульт (рекомендация степени I, уровень доказательности C).

2. Целесообразно использовать различные сенсорные стимулы для реабилитации пациентов с сенсорными нарушениями после инсульта (рекомендация степени IIa, уровень доказательности B).

3. Целесообразно использовать TENS у пациентов с сенсорными нарушениями после инсульта (рекомендация степени IIa, уровень доказательности B).

4. Можно считать, что виртуальная реальность улучшает функцию сенсорного восприятия (рекомендация степени IIb, уровень доказательности C).

5. Компенсаторная тренировка саккад целесообразна для улучшения функционального дефицита после потери поля зрения и улучшения функционального ADL. Однако этот подход не может эффективно уменьшить нарушение зрения (рекомендация степени IIa, уровень доказательности B).

6. Призмы целесообразно использовать в качестве дополнительной терапии, чтобы помочь пациентам компенсировать дефекты поля зрения (рекомендация степени IIa, уровень доказательности B).

7. Разумно рассматривать виртуальную реальность для улучшения зрительно-пространственной функции (рекомендация уровня IIa, уровень доказательности B).

Реабилитация дисфункции глотания

Обзор

Дисфагия после инсульта поражает от 42% до 67% пациентов в течение 3 дней после начала инсульта, при этом у 50% обычно наблюдается аспирация (включая скрытую аспирацию) и 1/3 пневмонии .4 На рисунке 2 показана блок-схема оценки и реабилитации функции глотания у пациентов, перенесших инсульт. Рекомендуется раннее обследование функции глотания после инсульта; тем не менее, в настоящее время нет рандомизированных контролируемых исследований по оптимальному времени скрининга на функцию глотания.

Блок-схема реабилитации дисфункции глотания после инсульта.

Скрининг на дисфагию

Обычно используемые оценки включают Инструмент оценки питания-10 (EAT-10), форму оценки клинической функции глотания, Стандартизированную оценку глотания (SSA) и так далее.Методы проверки включают повторный тест на проглатывание слюны, тест с питьевой водой Ватиана, тест на краситель и т. Д. 6–11

Рекомендации

1. Всем пациентам с острым инсультом рекомендуется пройти обследование на функцию глотания перед пероральным кормлением и питьем воды логопедом или другим обученным медицинским персоналом (рекомендация степени I, уровень доказательности A).

2. Пациентам с подозрением на аспирацию целесообразно пройти дополнительное обследование с помощью гибкого эндоскопического исследования глотания (FEES) или / и видеофлюороскопического исследования глотания (VFSS) (рекомендация степени IIa, уровень доказательности B).

3. FEES или / и VFSS, которые дополняют друг друга, целесообразно использовать для инструментального исследования дисфагии (рекомендация степени IIa, уровень доказательности B).

4. Все пациенты с дисфагией должны пройти обследование на предмет питания и водоснабжения в течение 48 часов (рекомендация степени IIa, уровень доказательности B).

5. Поведенческое вмешательство считается частью лечения глотания; Соблюдение гигиены полости рта может снизить риск постинсультной аспирационной пневмонии (рекомендация степени I, уровень доказательности B).

6. Лечение иглоукалыванием разумно рассматривать в качестве потенциально адъювантного лечения дисфагии (рекомендация степени IIa, уровень доказательности B).

7. В настоящее время нет достаточных доказательств положительного воздействия лекарств, NMES, электростимуляции глотки, физической стимуляции, транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS) и транскраниальной магнитной стимуляции (рекомендация степени IIb, уровень доказательности B).

8. Пациентам, перенесшим инсульт, которые не могли безопасно и эффективно принимать пищу, следует начать энтеральное питание (зондовое питание) в течение 7 дней после инсульта (рекомендация степени I, уровень доказательности A).

9. Пациентам с инсультом, которые не могли безопасно и эффективно принимать пищу более 4 недель, было предложено чрескожное введение гастростомической трубки (рекомендация уровня IIa, уровень доказательности B).

Дизартрия

Обзор

Дизартрия может индивидуально или одновременно влиять на любую подсистему производства речи, включая подсистемы дыхания, гортани, глотки и устного произношения. 12 13

Рекомендации

1. Оценка коммуникации должна включать интервью, диалоги, наблюдения, стандартизированные тесты, оценку речи, использования языка и чтения (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

2. Вмешательства при нарушении моторной речи должны быть индивидуальными, включая целевые поведенческие техники и стратегии (рекомендация класса I, уровень доказательности B).

3. Вспомогательные устройства связи и логопедические методы лечения должны использоваться в качестве дополнительных средств (рекомендация класса I, уровень доказательности C).

4. Экологические корректировки, включая обучение аудитории, целесообразно использовать для улучшения коммуникации (рекомендация класса IIa, уровень доказательности C).

5. Разумно использовать мероприятия, которые способствуют участию в жизни общества и улучшают психосоциальное здоровье (рекомендация класса IIa, уровень доказательности C).

Афазия

Оценка афазии

Скрининг может проводиться для пациентов с нарушением коммуникации после инсульта перед общей оценкой языка. Бостонское диагностическое обследование афазии (BDAE) Китайская версия и батарея западной афазии в основном сосредоточены на диагностике и классификации афазии.Большинство частей BDAE (китайская версия) имеют хорошую межинспекторскую надежность и надежность повторного тестирования, в то время как в некоторых небольших частях, таких как инструкции выполнения и подтесты ритма, корреляция повторного тестирования низкая из-за сложности. Удаленная реабилитация становится признанной альтернативой оценке личного общения для пациентов с коммуникативными расстройствами; однако для этого требуется соответствующая техническая поддержка14–16.

Реабилитация афазии

Рекомендации

1. Коммуникативные оценки должны включать интервью, диалоги, наблюдения, стандартные тесты или нестандартные проекты для оценки речи, языка, познания, использования языка, чтения и письма; выявление преимуществ и недостатков общения; и определение полезных компенсаторных стратегий (рекомендация класса I, уровень доказательности B).

2. Дистанционную реабилитацию целесообразно использовать, когда очная оценка невозможна или непрактична (рекомендация класса IIa, уровень доказательности A).

3. Разумно использовать индивидуальные вмешательства для лечения когнитивно-коммуникативных расстройств (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

4. Пациентам с афазией рекомендуется реабилитация после афазии (рекомендация класса I, уровень доказательности A).

5. Вероятно, потребуется интенсивное лечение, но нет единого мнения относительно оптимального количества, силы, распределения или продолжительности (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

6. Компьютерную терапию целесообразно использовать в качестве дополнения к речевой и языковой терапии (SLT) (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

7. Групповая терапия при афазии целесообразна на каждом этапе лечения, включая применение групп внебольничной афазии (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

8. Стимуляцию мозга можно рассматривать как дополнительную экспериментальную терапию к поведенческой СЛТ, поэтому регулярное использование не рекомендуется (рекомендация класса IIb, уровень доказательности B).

9. Иглоукалывание целесообразно для лечения афазии (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

10. Использование музыки является разумным для реабилитации афазии (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

Реабилитация когнитивных нарушений

Введение

Существующие исследования показали, что постинсультные когнитивные нарушения после инсульта в течение 3 месяцев колеблются от 6% до 27% .17 18

Оценка когнитивных нарушений

Минимальная оценка психического состояния (MMSE) и Монреальская когнитивная оценка (MoCA) 19 20 могут использоваться для выявления постинсультных когнитивных нарушений.Предыдущие исследования показали, что MMSE имеет эффект потолка и низкую чувствительность 21 22, в то время как MoCA более чувствителен с более низкой специфичностью 23 24

Рекомендации

1. Скрининг когнитивных нарушений рекомендуется всем пациентам, перенесшим инсульт. При скрининге предполагаемых когнитивных нарушений следует использовать более подробную нейропсихологическую оценку (рекомендация класса I, уровень доказательности B).

2. Для увеличения участия в познавательной деятельности рекомендуется богатая среда (рекомендация класса I, уровень доказательности A).

3. Разумно использовать когнитивную реабилитацию для улучшения внимания, памяти и управляющих функций (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

4. Стратегии когнитивной тренировки включают методы практики, компенсации и адаптации (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

5. Для улучшения функции памяти может использоваться стратегия компенсации (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

6. Обучение виртуальной реальности целесообразно для речевого, визуального и пространственного обучения (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

7. Упражнения целесообразны в качестве дополнительного средства для улучшения когнитивных функций и памяти после инсульта (рекомендация класса IIa, уровень доказательности C).

8. tDCS для улучшения комплексного внимания (рабочей памяти) все еще исследуется (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

9. Следует рассмотреть возможность стратегической тренировки или тренировки осанки при апраксии конечностей (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

10. Следует рассмотреть практическую практику с тренировкой двигательного воображения или без нее при инвалидности конечностей (рекомендация класса IIa, уровень доказательности C).

11. Можно рассмотреть возможность компьютеризованного лечения самостоятельного приема оральной апраксии (рекомендация класса IIa, уровень доказательности C).

12. Разумно повторять визуальные вмешательства, такие как адаптация челночных линз, тренировка визуального сканирования, визуальная стимуляция, виртуальная реальность, физическая активность, мысленные образы, адаптация призмы и вибрация шеи для улучшения симптомов пренебрежения (рекомендация класса IIa, уровень доказательств B ).

13. Повторная транскраниальная магнитная стимуляция и tDCS могут быть рассмотрены для улучшения запущенных симптомов (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

14. Роль донепезила, нимодипина и мемантина в лечении когнитивных нарушений после инсульта полностью не установлена ​​(рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

Нарушение сердечно-легочной функции

Оценка сердечно-легочной функции

У пациентов, перенесших инсульт, часто наблюдаются нарушения сердечно-легочной функции различной степени, пиковые уровни VO ₂ падают до 8–22 мл / кг × мин (около 53% нормального значения возрастного и гендерного соответствия населения).25 Максимальный уровень VO ₂ , необходимый для самостоятельной жизни, составляет 15–18 мл / кг × мин, поэтому кардиопульмональная нагрузка после инсульта является ключевым фактором, влияющим на качество жизни и функциональное восстановление26.

Рекомендации

1. Уровень физической активности и повседневная деятельность после инсульта должны быть оценены (рекомендация класса IIa, уровень доказательности C).

2. Оценка бессимптомной функции и сердечно-легочной функции должна быть выполнена как можно скорее (рекомендация класса I, уровень доказательности B).

3. Постинсультную пневмонию сначала нужно лечить антибиотиками. Целесообразно усилить контроль респираторной секреции (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

4. Необходимо руководствоваться положением тела, пищевым питанием и характеристиками во время кормления, чтобы улучшить нутритивную поддержку и иммунитет пациентов (рекомендация класса I, уровень доказательности B).

5. Пациентам, перенесшим инсульт, рекомендуется индивидуальная программа реабилитации для улучшения сердечно-легочной функции (рекомендация класса I, уровень доказательности B).

6. Пациенты с инсультом в постели должны регулярно проходить тренировку по реабилитации с помощью физических упражнений. Пациентам с инсультом, обладающим достаточной силой мышц нижних конечностей, рекомендуется усилить тренировки на адаптацию сердечно-сосудистой системы (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

7. Пациентам с тяжелым инсультом рекомендуется выполнять укрепляющие упражнения у постели больного и респираторную реабилитацию (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

8. Парциальное давление кислорода в крови, сатурация кислорода, жизненная емкость легких и форсированное дыхание в течение 1 секунды после инсульта могут использоваться в качестве показателей функции легких (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

Реабилитация психического расстройства

Постинсультная депрессия (PSD)

PSD — одно из распространенных осложнений инсульта, встречающееся с частотой от 9% до 34% .27 28 PSD замедляет восстановление ухудшение состояния пациента, снижает качество жизни и даже увеличивает уровень смертности пациента.29

Оценка PSD

Хотя нет единого мнения о наилучшем методе скрининга 30, шкалы, обычно используемые для PSD, включают больничную шкалу тревожности и депрессии и шкалу депрессии Гамильтона.Для пациентов с афазией и когнитивными нарушениями текущие эффективные рейтинговые шкалы депрессии — это в основном шкала оценки афазической депрессии (ADRS) и визуальная аналоговая шкала настроения.

Рекомендации

1. При отсутствии противопоказаний пациенты с PSD должны получать лечение антидепрессантами (рекомендация класса I, уровень доказательности B).

2. Рекомендуется использовать шкалу структурной депрессии, такую ​​как Опросник здоровья пациента-2, для рутинного скрининга PSD (рекомендация класса I, уровень доказательности B).

3. ADRS подходит для психологической оценки пациентов с PSD. Единичная оценка должна быть завершена в течение 24 часов. Рекомендуется проводить оценку один раз в неделю (рекомендация класса IIa, уровень доказательности C).

4. Ингибиторы обратного захвата серотонина могут использоваться для лечения PSD (рекомендация класса I, уровень доказательности A).

5. Пациентам с эмоциональным дистрессом или псевдобульбарным аффектом следует рассмотреть возможность применения селективного ингибитора обратного захвата серотонина или декстрометорфана / хинидина (рекомендация класса IIa, уровень доказательности A).

6. Разумно предоставить профессиональную консультацию психиатра или психиатра выжившим после инсульта со стойким аффективным расстройством или ухудшением трудоспособности (рекомендация класса IIa, уровень доказательности C).

7. Обучение пациентов, консультационные услуги и социальная поддержка могут рассматриваться как часть лечения PSD (рекомендация класса IIb, уровень доказательности B).

8. Рекомендуется использовать декомпрессию внимательности и когнитивную терапию внимательностью при PSD (рекомендация класса I, уровень доказательности A).

9. Комбинированные препараты и транскраниальная электромагнитная стимуляция, гипербарическая кислородная терапия, лечебная физкультура и музыкальная терапия должны рассматриваться для лечения PSD (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

10. Для оценки постинсультного беспокойства целесообразно использовать Шкалу тревоги Бейкера (рекомендация класса IIa, уровень доказательности C).

11. Для лечения постинсультного беспокойства рекомендуется использовать ингибиторы обратного захвата серотонина (рекомендация класса I, уровень доказательности A).

12. Рекомендуется использовать декомпрессию внимательности и когнитивную терапию внимательностью при PSD (рекомендация класса I, уровень доказательности A).

ADL, барьеры для социального участия и профессиональная подготовка

ADL и расстройство социальной активности

Рекомендации

1. Рекомендуется использовать индекс Бартеля и модифицированный индекс Бартеля для оценки ADL у пациентов с инсультом (рекомендация класса I, уровень B доказательства).

2. Из-за высокой надежности и чувствительности рекомендуется мера функциональной независимости (рекомендация класса I, уровень доказательности A).

3. Ранняя реабилитация, трудотерапия, двигательная терапия, вызванная ограничениями, тренировка по реабилитации в виртуальной реальности, функциональная электрическая стимуляция, повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция и другие методы рекомендуются для улучшения ADL (рекомендация класса I, уровень доказательности A).

Профессиональное обучение и руководство

В исследовании с 8-летним наблюдением, риск безработицы у молодых пациентов, перенесших инсульт, увеличился в два-три раза.31 год

Рекомендации

Полуструктурированные интервью должны использоваться для понимания влияющих факторов и потребностей пациентов в возвращении к работе; оценка и обучение на рабочем месте могут повысить вероятность возвращения к работе (рекомендация класса I, уровень доказательности B).

Осложнения

Повреждение кожи

Рекомендации

1. У пациентов, перенесших инсульт, поддержание достаточного количества питательных веществ, водоснабжения и динамического управления положением может эффективно снизить риск повреждения кожи (рекомендация класса I, уровень доказательности A).

2. Рекомендуется использовать специальную надувную подушку, чтобы избежать трения кожи (рекомендация класса I, уровень доказательности B).

Контрактура

Проспективное когортное исследование показало, что вероятность множественных контрактур суставов оценивается от 12% до 28% .32 В широком ретроспективном анализе 328 выживших после инсульта оценка состояния здоровья пациентов со спазмом была значительно ниже, чем у пациентов без спазма (p <0,05) 33.

Рекомендации

1. Активные физические упражнения целесообразно проводить у пациентов с высоким риском контрактуры (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

2. Функциональная электростимуляционная терапия и экстракорпоральная ударно-волновая терапия целесообразны для облегчения контрактуры (рекомендация класса IIb, уровень доказательности B).

3. Пероральные препараты против мышечного напряжения и локальные мышцы для таргетной инъекционной терапии ботулинического токсина целесообразны при длительной гипертонической контрактуре (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

4. Когда консервативное лечение неэффективно, можно рассмотреть возможность хирургического лизиса или ортопедической адъювантной терапии (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

Тромбоз глубоких вен

Рекомендации

1. Пациенты с ТГВ должны регулярно получать антикоагулянтную терапию (рекомендация класса I, уровень доказательности A).

2. Периодическое надувание и периодическое давление на икроножные мышцы и кровеносные сосуды целесообразно для стимуляции кровотока (рекомендация класса IIa, уровень доказательности A).

3. Компрессионные чулки не следует использовать для лечения и предотвращения развития тромбоэмболии легочной артерии и тромбоэмболии легочной артерии (рекомендация класса III, уровень доказательности B).

Недержание кишечника и мочевого пузыря

Возраст, афазия, нарушение осознания мочеиспускания и дискинезия являются основными причинами недержания мочи. 34 Пицци и др. , наблюдавшие за уродинамической картиной у 84 пациентов с постинсультным недержанием мочи, предположили что постинсультное недержание мочи было связано с различными изменениями уродинамических паттернов, и для каждой уродинамической модели могут потребоваться разные стратегии лечения.35 Ersoz и др. изучали метод опорожнения мочевого пузыря на различных стадиях после инсульта и предположили, что задержку мочи следует оценивать с помощью сканирование мочевого пузыря или периодическая катетеризация объема после мочеиспускания.36

Рекомендации

1. Рекомендуется оценивать функцию мочевого пузыря у пациентов с острым инсультом (рекомендация класса I, уровень доказательности B).

2. При недержании мочи у пациентов, перенесших инсульт после выписки, следует рассмотреть возможность регулярного мочеиспускания и тренировки мышц тазового дна (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

3. Оценка функции кишечника должна включать твердость стула, частоту и время дефекации до инсульта, а также анамнез лечения кишечника (рекомендация класса IIa, уровень доказательности C).

Гемиплегическая боль в плече

Рекомендации

1. Рекомендуется информировать пациентов и их семьи о профилактике боли в плече после инсульта и уходе за плечом (рекомендация класса I, уровень доказательности C).

2. Клиническая оценка боли в плече при гемиплегии включает оценку опорно-двигательного аппарата, оценку спазма, подвывих плеча и исследование местных сенсорных нарушений (рекомендация класса I, уровень доказательности C).

3. Инъекция ботулинического токсина может эффективно облегчить причиненную боль (рекомендация класса IIa, уровень доказательности A).

4. У пациентов с подвывихом плечевого сустава следует рассмотреть возможность фиксации положения и поддерживающих устройств и плечевых ремней (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

5. Ультразвук можно использовать в качестве диагностического инструмента при повреждении мягких тканей плеча. Иглоукалывание, NMES, блокада надлопаточного нерва и инъекции кортикостероидов в субакромиальный или плечевой сустав могут использоваться в качестве адъювантного лечения гемиплегии (рекомендация класса IIb, уровень доказательности B).

Синдром плеча и руки (SHS)

Основными клиническими симптомами SHS являются боль, парестезия, сосудистая дисфункция, отек, аномальное потоотделение и нарушения питания37 38

TENS может стимулировать волокна спинного мозга, тем самым подавляя активность передающих боль волокон малого диаметра и оказывая определенное терапевтическое действие на SHS.39

Рекомендации

1. У пациентов с SHS разумно умеренно приподнять пораженную конечность в координации с пассивной деятельностью.Комбинация с нервно-мышечной электростимуляцией более эффективна (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

2. Пациентам с явным отеком руки следует рассмотреть возможность краткосрочной стероидной терапии (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

3. Следует рассмотреть возможность использования внешнего компрессионного устройства для уменьшения отека конечности (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

Центральная постинсультная боль (CPSP)

CPSP в основном вызвана повреждением вентрального базального комплекса таламуса.40 Некоторые исследователи также продемонстрировали причинно-следственную связь между CPSP и нейрональной активностью в вентральном заднебоковом ядре таламуса.

Рекомендации

1. Индивидуальный выбор лечения CPSP должен соответствовать потребностям пациента, реакции на лечение и побочным реакциям; Многопрофильное обезболивание в сочетании с медикаментозным лечением также может быть эффективным (рекомендация класса I, уровень доказательности C).

2. Амитриптилин и ламотриджин обоснованно считаются препаратами первой линии, в то время как прегабалин, габапентин, карбамазепин или фенитоин считаются препаратами второй линии (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

Остеопороз после инсульта

Пациенты, перенесшие инсульт, часто имеют дефицит витамина D, 42 43 что приводит к вторичному гипертиреозу.

Рекомендации

Целесообразно разработать индивидуальные аэробные упражнения и силовые тренировки для пациентов, перенесших инсульт, которые могут снизить риск остеопороза и переломов после инсульта (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

Реабилитационная помощь

Раннее оказание реабилитационной помощи при остром инсульте может уменьшить или предотвратить дальнейшие осложнения.

Рекомендации

Рекомендуется проводить комплексные реабилитационные мероприятия во время реабилитации для удовлетворения особых потребностей пациентов с инсультом (рекомендация класса I, уровень доказательности B).

Медико-санитарное просвещение и психологическая помощь

Рекомендации

1. Рекомендуется проводить санитарное просвещение пациентов с легким инсультом, чтобы повысить их осведомленность об изменениях в состоянии своего здоровья, инициативу и уверенность в реабилитации, а также улучшить общее качество реабилитации. (Рекомендация класса I, доказательства уровня C).

2. Разумно проводить вдохновляющие интервью и индивидуальное обучение пациентов, чтобы определить индивидуальные факторы риска, которые могут быть полезны для долгосрочного контроля факторов риска инсульта (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

Респираторная терапия

Рекомендации

У пациентов, перенесших инсульт со сниженной респираторной функцией и внутрилегочной инфекцией, следует усилить прикроватную респираторную терапию и реабилитацию легочной функции (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

Профилактика падений

Исследования показали, что около 40% пациентов, перенесших инсульт, испытали падение в течение 6 месяцев после инсульта.44 Программа предотвращения падений должна быть реализована на раннем этапе вмешательства при инсульте, и важно своевременно выявить пациентов из группы высокого риска. Необходимо провести надлежащее преобразование окружающей среды в стационаре и просвещение по вопросам безопасности.45 46 Утилизация и предотвращение падений должны решаться многопрофильной командой.

Рекомендации

1. В период госпитализации каждый пациент с инсультом должен быть оценен на предмет риска падений и обеспечен индивидуальной программой предотвращения падений. Пациентам, проживающим в сообществе, рекомендуется участвовать в тренировках равновесия, таких как тайцзи, для предотвращения падений (рекомендация класса I, уровень доказательности B).

2. Пациенты с плохим равновесием, низкой самооценкой, страхом падения или риском падения должны пройти тренировку функции равновесия (рекомендация класса IIa, уровень доказательности C).

3. Следует проводить ежегодную оценку риска падений, чтобы улучшить жизнь и домашнюю обстановку у пациентов, перенесших инсульт, а также уменьшить количество несчастных случаев (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).

Управление положением и уход за ротоглоткой

Рекомендации

1. Пациентам, перенесшим инсульт, рекомендуется проводить уход за ротоглоткой и оценку состояния здоровья, а также рутинную оценку способности глотания перед пероральным приемом (рекомендация класса I, Доказательства уровня B).

2. Разумно поднять изголовье кровати на 20 ° -45 °, чтобы уменьшить аспирацию рефлюкса, вызванную неправильным положением (рекомендация класса IIa, уровень доказательности C).

Вариабельность восстановления моторики и речи в период острого инсульта — FullText — Цереброваскулярные заболевания Extra 2016, Vol. 6, № 1

Аннотация

Справочная информация: Обычно восстановление после инсульта происходит через 90 дней после начала, при этом модели пропорционального восстановления показывают достижение примерно 70% от максимального оставшегося восстановления.Мало что известно о выздоровлении в период острого инсульта. Более того, данные описываются для групп, а не для отдельных лиц. В этом наблюдательном когортном исследовании мы впервые описываем суточные изменения у пациентов с острым инсультом с двигательными и / или языковыми дефицитами в течение первой недели после начала инсульта. Методы: Пациенты были включены в исследование в течение 24-72 часов после начала инсульта с гемипарезом верхних конечностей, афазией или и тем и другим, и ежедневно до 7 дня или выписки с помощью оценки восстановления моторики после инсульта для верхних конечностей. , Бостонский тест на наименование и область понимания из Western Aphasia Battery.Баллы выписок, а также абсолютные и пропорциональные изменения были изучены с использованием t-критериев для парных сравнений и линейной регрессии для определения относительного вклада начального нарушения, объема поражения и возраста в выздоровление за этот период. Результаты: В исследование были включены 34 пациента: 19 имели только двигательный дефицит, 8 — только афазию, а 7 — двигательный и речевой дефицит. При групповом анализе были обнаружены статистически значимые изменения в абсолютных показателях моторики (p , Выводы: В течение первой недели после начала инсульта восстановление гемипареза верхних конечностей и афазии нельзя было предсказать на основании исходного нарушения, объема поражения, или возраст.Кроме того, пациенты достигли только 1/3 оставшегося возможного выздоровления, исходя из ожидаемой доли 70%, обнаруженной через 90 дней. Эти данные предполагают, что сложное взаимодействие между постинсультным структурным восстановлением, регенерацией и функциональной реорганизацией в течение первой недели после инсульта еще предстоит выяснить.

© 2016 Автор (ы) Опубликовано S. Karger AG, Базель

Введение

Предыдущие исследования двигательной и языковой функции после инсульта показали, что наибольшее восстановление происходит через 90 дней после начала инсульта и что первоначальное нарушение сильно коррелирует с окончательным результатом в течение этого периода [1,2].Аналитические ограничения в отношении корреляции начальной и последующей функции заключаются в эффекте потолка среди пациентов с легким начальным нарушением и в большей возможности для улучшения среди лиц с тяжелым дефицитом, что затрудняет сравнение между различными степенями начального нарушения. Более поздняя модель восстановления была введена для нормализации сравнений путем определения отношения начального балла по тесту обесценения (например, гемипареза) к разнице между наивысшим возможным (максимальным) баллом и начальным баллом обесценения; это различие было оперативно определено как «потенциальное восстановление».Почти максимальные баллы по этим показателям обычно достигаются при непатологических обстоятельствах.

Мы и другие показали, что пациенты с афазией от легкой до умеренной или слабостью верхних конечностей постоянно восстанавливают около 70% максимально возможного восстановления в первые 3 месяца после начала инсульта [3,4,5]. Другие исследователи показали такую ​​же долю выздоровления через 4 месяца [6], а в большей когорте — 78% пропорциональное выздоровление через 6 месяцев [7]. Однако в этих рамках восстановление в ранние периоды после инсульта, особенно в течение первой недели после инсульта, остается менее очевидным.Физиологические исследования, сравнивающие функцию в течение нескольких часов после начала инсульта и снова через 3 дня, показали, что клиническое улучшение коррелирует с восстановлением кровотока в ишемической полутени [8,9]. В остальном мало что известно об эволюции дефицита в течение оставшегося курса госпитализации с острым инсультом. Целью этого исследования было изучить восстановление моторики и речи в течение первой недели после инсульта, изучив траекторию восстановления на уровне группы и отдельных лиц.Мы также хотели определить, в какой степени традиционные прогностические факторы, такие как тяжесть исходного синдрома, объем поражения и возраст, повлияли на восстановление языковой и двигательной функции в течение этого периода. Клиническая значимость — это степень, в которой уровни функции разряда предсказуемы по исходным уровням функции и факторам риска при двух распространенных нарушениях, связанных с инсультом, и какая часть ожидаемого 90-дневного восстановления фактически достигается в этот ранний период.

Методы

Пациенты в возрасте ≥18 лет, поступившие в Службу по лечению инсультов Медицинского центра Колумбийского университета (CUMC), были проверены на соответствие критериям и зарегистрированы, если они продемонстрировали двигательную слабость верхних конечностей, афазию или и то, и другое (см. Критерии ниже).Они должны были иметь положительные изображения магнитно-резонансной томографии (МРТ) для инфаркта (обычно диффузионно-взвешенная визуализация; DWI), должны были быть зарегистрированы ≤72 ч от начала инсульта и должны были находиться в стационаре для минимум 3 ежедневных контрольных осмотров. . Предыдущий инсульт был разрешен, если он произошел на другой сосудистой территории. Пациенты были исключены, если клиническое обследование выявило плегию или глобальную афазию, нарушение сознания, предшествующее зрение, нарушение слуха или движения или другие ранее существовавшие неврологические и психиатрические состояния, влияющие на двигательную и языковую функцию.В когорту афазии были включены только англоговорящие пациенты. Совет по институциональной оценке CUMC одобрил это исследование, и перед участием было получено информированное / суррогатное согласие.

Пациенты с клиническими нарушениями моторики получали оценку восстановления моторики после инсульта (FM) для верхних конечностей [10]. Пациентам с афазией вводили субтест понимания Western Aphasia Battery (WAB) и форму из 15 пунктов Boston Naming Test (BNT) с 1 из 4 сопоставимых версий, которые случайным образом давались каждый день [11,12,13].FM, WAB и BNT были выбраны из-за их стандартизации, хорошо известных психометрических свойств, высокой надежности между наблюдателями, а также из-за их широкого использования при инсульте [14,15]. Основываясь на опубликованных нормативных данных для пороговых значений нарушения, мы изучали только пациентов с исходной оценкой FM <60, оценкой понимания <180 и оценкой BNT <13 при первоначальной оценке исследования. Администраторов обучали старшие следователи, имеющие опыт проведения тестов. Мы сообщаем здесь результаты тестов FM (максимальный балл = 66), понимания (максимальный балл = 200) и именования (максимальный балл = 15).Те, кто проводил тесты, не знали о гипотезах исследования во время сбора данных. Пациенты в основном ежедневно тестировались одним и тем же человеком в течение 7 дней после инсульта или до выписки, в зависимости от того, что наступило раньше; мы добавили 2 дня к допустимой продолжительности пребывания (5 дней) при неосложненном ишемическом инсульте по программе Medicare в США. Дни после начала инсульта были определены следующим образом: день 1 приходился на фактический день после начала инсульта, но не раньше, чем через 24 часа после начала; каждый последующий день определялся как следующий фактический день, но не ранее, чем через 24 часа после предыдущего дня.Были предприняты все попытки обследовать пациентов примерно в одно и то же время каждый день, включая выходные. Объем поражения, полученный из последних изображений DWI почти в каждом случае для получения окончательного объема инфаркта, был рассчитан с помощью программного обеспечения MIPAV (обработка, анализ и визуализация медицинских изображений) от Национального института здравоохранения США (http: //mipav.cit. nih.gov).

Используя t-тесты, мы сравнили средние абсолютные изменения между исходными баллами и последним днем ​​оценки двигательной функции, наименования и понимания, соответственно, и рассчитали долю достигнутого восстановления, определяемую как (балл _{выписка} — балл _{начальных} ) / (баллов _{максимальных} — баллов _{начальных} ) [3,4], для всей группы.Затем мы изучили изменения для отдельных пациентов. Корреляция Пирсона и многофакторный анализ изучали относительный вклад прогностических факторов исходного синдрома в долю потенциального выздоровления, достигнутого группами пациентов при выписке. Поскольку эти измерения были частью первого исследования естественной истории, для которого у нас не было ранее существовавших гипотез о траекториях восстановления, размеры выборки не могли быть рассчитаны.

Результаты

С октября 2010 г. по май 2012 г. было обследовано 60 пациентов и включено 34 пациента, из которых 19 имели только двигательный дефицит, 8 — только афазию, а 7 — двигательный и речевой дефицит (таблица 1).Причины исключения после скрининга включали невозможность получить согласие; нарушение зрения, тяжелая потеря слуха и нарушение движений, не связанное с указательным ударом; глобальная афазия, психическое расстройство и недостаточное знание английского языка с афазией. У 33-х впервые случился инсульт. Семь пациентов получили экстренное лечение внутривенным введением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, и одному пациенту была сделана внутриартериальная инъекция рекомбинантного тканевого активатора плазминогена с последующим ретракцией сгустка.В остальном пациенты получали стандартную тромботическую терапию; насколько нам известно, ни один из них не участвовал в испытаниях по лечению инсульта. Было 23 инсульта в левом полушарии и 11 — в правом полушарии, из которых 9 были корковыми инсультами, 13 — подкорковыми инсультами и 12 — смешанными корковыми и подкорковыми явлениями. Средний возраст составлял 69 лет (от 21 до 99 лет), 66% пациентов составляли женщины. Среднее время базового обследования от начала инсульта составляло 2,48 дня (SD = 0,67), 94% пациентов с гемипарезом получали физиотерапию или профессиональную терапию, а 13% пациентов с афазией получали речевые вмешательства.

Таблица 1

Демографические характеристики

Средний балл FM на исходном уровне составлял 25,7 (SD = 19,9), а средний балл FM в последний день оценки составлял 36,2 (SD = 22,13), различие, которое было статистически значимым ( р <0,001). На рис. 1а показано, что среднее значение по группе увеличивалось с каждым днем. Рисунок 1b показывает, что исходный средний балл BNT составлял 5,37 (SD = 1,4), который не изменился за время пребывания в больнице. Среднее значение для 7-го дня показывает ухудшение, хотя это может вводить в заблуждение, поскольку 3 пациента с хорошим выздоровлением (> 12/15) были выписаны на 6-й день.Средние оценки понимания текста показаны на рисунке 1c. Средний балл на исходном уровне составлял 81,1 (SD = 63,8), а к последнему дню оценки балл составлял 107,6 (SD = 75,60), что было статистически значимым улучшением (p <0,001) даже с учетом уменьшения баллов на 7-й день. к худшим баллам тех, кто остался до 7-го дня.

Рис. 1

Средние баллы по FM-тесту верхних конечностей ( a ), средние баллы по BNT ( b ) и средние баллы на подтесте понимания WAB ( c ) в зависимости от количества дней с начала инсульта.Планки погрешностей обозначают 1 стандартное отклонение выше и ниже среднего.

Чтобы рассмотреть модели пропорционального восстановления и индивидуального восстановления двигательной функции, мы сначала построили кривые восстановления изо дня в день для отдельных пациентов, разделив их на тяжелые (FM = 0-22), умеренные (FM = 23-44) или легкий (FM = 45-60) дефицит на исходном уровне (рис. 2a, b и c соответственно).

Рис.2

Ежедневные баллы для отдельных пациентов с начальными баллами FM 0-22 ( a ), 23-44 ( b ) и 45-60 ( c ), что примерно сопоставимо с исходной функцией в тяжелом, умеренном и легком диапазонах соответственно.UE = верхняя конечность.

Обратите внимание, что только 6 пациентов наблюдались в 1-й день после инсульта и 6 пациентов в 7-й день. Данные показывают, что в группе серьезно пострадавших у некоторых пациентов наблюдалось значительное улучшение (например, оценка по шкале FM с 13 на исходном уровне до 47 на момент выписки). в то время как некоторые пациенты вообще не выздоравливали. Напротив, у каждого пациента в группе средней степени тяжести улучшилось до некоторой степени. В группе легкой степени 2 пациента практически полностью выздоровели, а 3 пациента практически не выздоровели. Пропорциональное восстановление было 0.17 для лиц с тяжелым начальным нарушением, 0,53 для лиц с начальным нарушением средней степени тяжести и 0,17 для лиц с легким начальным нарушением. Используя 60/66 в качестве порогового значения восстановления, среди всех пациентов с гемипарезом 4/26 достигли абсолютного уровня функциональности, который исключил бы их право на участие в этом исследовании на исходном уровне, по одному в каждой из групп с легкой, умеренной и тяжелой гемипаретической болезнью, соответственно. .

На рис. 3а показано ежедневное восстановление по шкале BNT и шкала понимания по шкале WAB (рис.3б). Пять пациентов набрали 0/15 на исходном уровне по шкале BNT и ни разу не улучшили свое состояние в течение их госпитализации. Из оставшейся группы был пациент, который набрал 11/15 при нахождении на 1-й день и полностью выздоровел к 3-му дню. И наоборот, другой пациент набрал 10/15 на 2-й день (исходный уровень) и улучшился только до 11/15 к 6-му дню.

Рис. 3

Ежедневные баллы для отдельных пациентов с начальным дефицитом понимания ( a ) и наименования ( b ). Было 5 человек с исходной оценкой 0, которые не продемонстрировали восстановления в течение периода острого инсульта.

Шаблоны восстановления для понимания также были переменными и непредсказуемыми в зависимости от исходной серьезности. У тех, у кого исходный балл <80, почти не наблюдалось никаких улучшений, а у 3 пациентов с баллом> 150 выздоровления не было вообще. Только 1 пациент достиг идеальных 200/200 при выписке.

Объем поражения не был связан с исходной тяжестью синдрома для наименования, для FM (r = -0,19, p = 0,350) или для понимания (r = -0,212, p = 0,532). Мы исключили размер поражения для пациента 29 (640 мм ³ ), потому что он был на> 20 SD больше, чем следующий по величине объем.В группе дефицит наименования также не коррелировал с объемом поражения. При анализе подгрупп среди пациентов с дефицитом наименования, 5 из 11 пациентов, которые набрали 0/15 на исходном уровне и никогда не улучшали состояние, имели средний объем поражения 82,0 мм ³ , тогда как оставшиеся 6 пациентов с исходными баллами наименования в диапазоне от 3 до 11 имели объем поражения 24,6 мм ³ , разница была статистически значимой (p = 0,007). Корреляция между объемом поражения и долей восстановления FM не была значимой (r = -0.30, p = 0,14), как и в случае понимания (r = -0,25, p = 0,47). Многомерная регрессия показала, что величина дисперсии, объясняемая (r ² ) вкладом исходной тяжести, возраста и объема поражения в долю выздоровления в период острого инсульта для FM, BNT и WAB, составляла -0,02, 0,25 , и 0,05 соответственно, ни одно из которых не было статистически значимым.

Обсуждение

Среди пациентов с гемипаретией и афазией, изучаемых ежедневно в течение первых 7 дней после начала инсульта, исходные нарушения, объем поражения и возраст не позволяли предсказать абсолютную величину или долю их выздоровления в течение этого периода из-за двигательного или языкового дефицита. .Несмотря на то, что у пациентов с двигательными нарушениями и нарушениями понимания улучшалось в группах за период госпитализации, между людьми со сравнимыми уровнями начальных нарушений было достаточно различий, чтобы исключить возможность прогнозирования уровней функции при выписке. Более того, немногие пациенты достигли того, что обычно называют полным или почти полным выздоровлением в этот период.

В целом предполагалось, что выздоровление следует примерно по положительной траектории в течение первой недели после начала инсульта [1], но наши данные показывают, что наклон этого улучшения может быть ниже и более изменчивым, чем считалось ранее.Традиционные предикторы, такие как начальная тяжесть синдрома, объем поражения и возраст, не коррелировали ни с изменениями во времени, ни с окончательными показателями. В предыдущих исследованиях восстановления после инсульта сообщалось о важности этих предикторов через 90 дней после инсульта, но их значимость в течение первой недели после инсульта не изучалась. Наши ежедневные тесты с более мелкими инструментами в течение этого периода сделали возможным наблюдение этой индивидуальной изменчивости. Действительно, это исследование демонстрирует возможность и важность ежедневного количественного тестирования двигательной и языковой функции в дни после начала инсульта со степенью разрешения, не использовавшейся в прошлом.

Ранняя изменчивость может быть связана с рядом физиологических и клинических факторов, которые сосуществуют в период острого инсульта, такими как воспаление [16,17], геморрагическая конверсия [18], перфузия [8], фармакологические [19] и психологические факторы [20]. Недавние взгляды на восстановление после инсульта указывают на повреждение и дисфункцию тканей под действием этих и других факторов в первые несколько дней после инсульта с последующим ранним структурным и метаболическим восстановлением и активацией механизмов пластичности [21].Однако взаимосвязанный временной ход нервной деструктивной и нервной систем восстановления в раннем периоде после инсульта еще не определен. Например, было показано, что стойкая гипоперфузия может длиться до нескольких дней после начала инсульта [22], в то время как функциональные МРТ-свидетельства новой контрацептивной активности были обнаружены в течение 24 часов после начала инсульта [23]. Изменчивость и минимальное улучшение, обнаруженное в наших данных, предполагают, что динамическое взаимодействие между травмой, восстановлением, регенерацией и реорганизацией, вероятно, длится дольше и менее последовательно, чем считалось ранее.Эти сложности имеют значение для сроков восстановительной терапии после инсульта.

Вообще говоря, существует консенсус в отношении того, что наиболее спонтанное восстановление двигательной и языковой функции происходит в первые 90 дней после начала инсульта [1,24,25], с возможным некоторым потенциалом для более позднего восстановления с использованием фармакологических и стимулирующих средств. основанные на терапии [26,27,28]. В этом исследовании мы хотели обратиться к вопросу о том, в какой степени можно ожидать восстановления функции к концу первой недели, что частично зависит от того, как определяется «восстановление».Единичный результат в один момент времени отражает определенный уровень функции или компетентности в выполнении задачи и может служить терапевтической целью. Однако неясно, как интерпретировать неидеальный результат.

Мы утверждаем, что функциональное восстановление после инсульта — это биологический процесс, в котором изменения в поведении обусловлены восстановлением и адаптацией физиологии мозга, происходящей во времени. Более старый подход к изучению изменений заключался в том, чтобы найти разницу между начальной и конечной производительностью [1].Аналитические ограничения этой стратегии заключаются в эффекте потолка среди лиц с легким начальным нарушением и в большей возможности для улучшения среди лиц с серьезным дефицитом, что затрудняет сравнение. Чтобы решить эту аналитическую задачу, появилось понятие пропорционального восстановления путем нормализации изменений по спектру серьезности и определения того, можно ли спрогнозировать сопоставимые изменения с течением времени на основе первоначального обесценения. Ранее мы обнаружили, что люди с легким или умеренным начальным дефицитом двигательной и языковой функции имели тенденцию восстанавливать 70% своего потенциального выздоровления к 90 дням [3,4].Совсем недавно было обнаружено небольшое дополнительное изменение с ~ 70% от 90 до 120 дней [5]. Напротив, пациенты с тяжелым исходным двигательным дефицитом (показатель FM для верхних конечностей ≤20) были менее предсказуемыми с помощью одной только этой модели. В настоящем исследовании средняя доля выздоровления в конце первой недели после инсульта составляла менее 1/3 потенциального выздоровления, причем меньше у пациентов с самым легким и тяжелым исходным языковым и двигательным дефицитом. Основываясь на ожидании 70% -ного пропорционального выздоровления, по крайней мере, в группах, которые не были тяжелыми в начале, значительного выздоровления еще не произошло, что, возможно, связано с неожиданными различиями между пациентами.Клиническое значение состоит в том, что абсолютный уровень функции при выписке, абсолютное изменение за эту первую неделю и пропорция изменения в этот ранний период не дают возможности прогнозировать ожидаемый уровень функции к концу 3 месяцев.

У этого исследования есть несколько ограничений. Сначала мы набрали 34 пациента; большая когорта могла бы привести к установлению значительных различий. Однако результаты анализов не приближались к тенденциям в случаях незначительности.Однако, несмотря на относительно небольшую когорту, мы смогли включить пациентов с широким диапазоном начальных нарушений, что представляет собой типичный спектр афатических и гемипаретических дефицитов, наблюдаемых в крупномасштабной службе лечения инсультов. Во всяком случае, мы, как правило, набирали людей с дефицитом от умеренного до тяжелого. Таким образом, наши возможности сделать убедительные выводы относительно моделей выздоровления среди пациентов с незначительными нарушениями были ограничены. Кроме того, наша регистрация не позволила провести значимое сравнение траекторий выздоровления у лиц, страдающих как афазией, так и гемипарезом.Еще одно ограничение заключается в том, что мы не наблюдали за этими пациентами в течение 90 дней, чтобы эмпирически подтвердить ожидание 70% -ного пропорционального выздоровления. Наши выводы, однако, были основаны на предыдущем пропорциональном анализе> 250 пациентов с гемипарезом и афазией в начале инсульта. Мы также осознаем, что могут быть динамические изменения в объеме DWI (уменьшение в размере из-за реперфузии или расширение из-за того, что полутень может прогрессировать до инфаркта) после того, как мы получили наши изображения через 24-72 часа после начала.Сильные стороны этого исследования включают данные, полученные из проспективных ежедневных оценок пациентов с острым инсультом с хорошо известными количественными показателями двигательной и языковой функции, о которых на сегодняшний день не сообщалось.

В заключение, наше когортное исследование пациентов с инсультом в первую неделю после начала показало, что у нас еще нет хороших предикторов восстановления моторики и речи в ходе госпитализации с острым инсультом. В среднем за этот период выздоровление было незначительным.В среднем менее 1/3 ожидаемого пропорционального выздоровления, происходящего в этот ранний период, наибольшее улучшение будет происходить после выписки, через некоторое время между 1 и 12 неделями после начала инсульта, по траекториям, которые будут определены в будущих исследованиях.

Благодарности

Это исследование финансировалось грантом NIH 1R01 HD43249-01A2 (RML), 1-P50NS049-060-01 (RSM), Благотворительным фондом Дорис Дьюк (LED), T35 AG044303 (DKM), Фондом семьи Тананбаум и Фонд Ричарда и Дженни Левин.

Заявление о раскрытии информации

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

Список литературы

1. Дункан П. У., Гольдштейн Л. Б., Матчар Д., Дивайн Г. В., Фойсснер Дж.: Измерение восстановления моторики после инсульта.Требования к оценке результатов и размеру выборки. Инсульт 1992; 23: 1084-1089.
2. Демерисс Дж., Демол О., Дерук М., де Бекелар Р., Коэкартс М. Дж., Капон А.: Количественное исследование скорости выздоровления от афазии из-за ишемического инсульта. Инсульт 1980; 11: 455-458.
3. Прабхакаран С., Заран Е., Райли С., Спайзер А., Чонг Дж. Ю., Лазар Р. М. и др.: Индивидуальная изменчивость способности к восстановлению моторики после ишемического инсульта.Neurorehabil Neural Repair 2008; 22: 64-71.
4. Лазар Р.М., Минцер Б., Антониелло Д., Феста-младший, Кракауэр Дж. У., Маршалл Р.С.: Улучшение показателей афазии после инсульта хорошо предсказывается исходной тяжестью. Инсульт 2010; 41: 1485-1488.
5. Winters C, van Wegen EE, Daffertshofer A, Kwakkel G: Возможность обобщения модели пропорционального восстановления для верхней конечности после ишемического инсульта.Neurorehabil Neural Repair 2015; 29: 614-622.
6. Feng W, Wang J, Chhatbar PY, Doughty C, Landsittel D, Lioutas VA, et al: Нагрузка на повреждение кортикоспинального тракта: визуализирующий биомаркер для двигательных исходов инсульта. Энн Нейрол 2015; 78: 860-870.
7. Byblow WD, Stinear CM, Barber PA, Petoe MA, Ackerley SJ: Пропорциональное восстановление после инсульта зависит от целостности кортикомоторной системы.Энн Нейрол 2015; 78: 848-859.
8. Hillis AE, Barker PB, Beauchamp NJ, Gordon B, Wityk RJ: МР-томография перфузии выявляет области гипоперфузии, связанные с афазией и пренебрежением. Неврология 2000; 55: 782-788.
9. Croquelois A, Wintermark M, Reichhart M, Meuli R, Bogousslavsky J: Афазия при остром инсульте: язык следует за динамикой полутени мозга.Энн Нейрол 2003; 54: 321-329.
10. Gladstone DJ, Danells CJ, Black SE: Оценка восстановления моторики после инсульта по Фуглю-Мейеру: критический обзор ее измерительных свойств. Neurorehabil Neural Repair 2002; 16: 232-240.
11. Шеван С.М., Кертес А. Характеристики надежности и достоверности батареи Western Aphasia (WAB).J Speech Hear Disord 1980; 45: 308-324.
12. Фастенау П.С., Денбург Н.Л., Мауэр Б.А.: Параллельные короткие формы для Бостонского теста на наименование: психометрические свойства и нормы для пожилых людей. J Clin Exp Neuropsychol 1998; 20: 828-834.
13. Mack WJ, Freed DM, Williams BW, Henderson VW: Boston Naming Test: сокращенные версии для использования при болезни Альцгеймера.Дж. Геронтол 1992; 47: P154-P158.
14. Платц Т., Пинковски С., ван Вейк Ф., Ким И. Х., ди Белла П., Джонсон Г.: Надежность и валидность оценки функции руки со стандартными руководящими принципами для теста Фугла-Мейера, теста руки исследования действий и теста коробки и блока: многоцентровое исследование .Clin Rehabil 2005; 19: 404-411.
15. Педерсен П.М., Винтер К., Олсен Т.С.: Афазия после инсульта: тип, тяжесть и прогноз. Копенгагенское исследование афазии. Цереброваск Дис 2004; 17: 35-43.
16. дель Зоппо GJ: Инсульт и нервно-сосудистая защита.N Engl J Med 2006; 354: 553-555.
17. Чжоу Дж., Ли Дж., Розенбаум Д.М., Бароне Ф.К .: Тромбопоэтин защищает мозг и улучшает сенсомоторные функции: снижение индуцированной инсультом активации MMP-9 и повреждения гематоэнцефалического барьера. J Cereb Blood Flow Metab 2011; 31: 924-933.
18. Джиклинг Г.К., Лю Д., Стамова Б., Андер Б.П., Чжан Х, Лу А. и др.: Геморрагическая трансформация после ишемического инсульта у животных и людей.J Cereb Blood Flow Metab 2014; 34: 185-199.
19. Лазар Р.М., Фитцсиммонс Б.Ф., Маршалл Р.С., Берман М.Ф., Бустилло М.А., Янг В.Л. и др.: Возрождение дефицита инсульта при введении мидазолама. Инсульт 2002; 33: 283-285.
20. Hackett ML, Anderson CS, House AO: Управление депрессией после инсульта: систематический обзор фармакологической терапии.Инсульт 2005; 36: 1098-1103.
21. Кармайкл СТ: Клеточные и молекулярные механизмы восстановления нервной системы после инсульта: создание волн. Энн Нейрол 2006; 59: 735-742.
22. Motta M, Ramadan A, Hillis AE, Gottesman RF, Leigh R: Несоответствие диффузии и перфузии: возможность для улучшения корковой функции.Фронт Neurol 2014; 5: 280.
23. Marshall RS, Perera GM, Lazar RM, Krakauer JW, Constantine RC, DeLaPaz RL: Эволюция корковой активации во время восстановления после инфаркта кортикоспинального тракта. Инсульт 2000; 31: 656-661.
24. Kwakkel G, Kollen BJ: Прогнозирование активности после инсульта: что клинически актуально? Инт Дж. Инсульт 2013; 8: 25-32.
25. Stinear CM, Byblow WD: прогнозирование и ускорение восстановления моторики после инсульта. Курр Опин Neurol 2014; 27: 624-630.
26. Бертье М.Л., Пульвермюллер Ф .: Понимание нейробиологии улучшает нейрореабилитацию постинсультной афазии.Нат Рев Neurol 2011; 7: 86-97.
27. Саур Д., Хартвигсен Г.: Нейробиология восстановления речи после инсульта: уроки нейровизуализационных исследований. Arch Phys Med Rehabil 2012; 93: S15-S25.
28. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D и др.: Влияние двигательной терапии, вызванной ограничениями, на функцию верхних конечностей через 3-9 месяцев после инсульта: рандомизированное клиническое исследование EXCITE.JAMA 2006; 296: 2095-2104.

Автор Контакты

Доктор Рональд М. Лазар

Неврологический институт

710 West 168th Street

New York, NY 10032 (США)

Электронная почта [email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 30 октября 2015 г.
Принято: 18 января 2016 г.
Опубликовано онлайн: 22 марта 2016 г.
Дата выпуска: январь — апрель

Количество страниц для печати: 10
Количество рисунков: 3
Количество столов: 1

eISSN: 1664-5456 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/CEE

Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененных материалов требует письменного разрешения. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Страница не найдена