Разрыв тромба: Отрыв тромба: причины, симптомы и последствия. Почему наступает смерть от тромба | e1.ru

Тромбоз глубоких вен

Срочно обратиться к врачу

В случае подозрения на тромбоз глубоких вен необходимо срочно проконсультироваться с врачом.

Чаще всего тромбы образуются в венах таза и ног. Эти кровеносные сосуды собирают кровь от нижней части тела и транспортируют ее обратно к сердцу. Тромбоз глубоких вен требует незамедлительной врачебной помощи.

При тромбозе глубоких вен очень высок риск развития эмболии легочной артерии. Тромб может сместиться, попасть с кровотоком в легочную артерию и закупорить ее. Если же то же самое происходит в поверхностных венах, тромб движется в направлении глубоких вен, что менее опасно.

Формирование тромба

Симптомы тромбоза глубоких вен

Наиболее распространенные симптомы

• Ноющая, тянущая боль
• Покраснение или цианоз кожи
• Чувство давления и отек

Тромбоз может возникать в сосудах паховой области, бедра, подколенной ямки, голени или стопы. Стоять и ходить в таких случаях особенно больно.

Как развивается тромбоз глубоких вен

Тромб может образоваться, если

• скорость кровотока замедляется, например, во время длительного постельного режима или при перелетах на дальние расстояния
• изменена стенка кровеносного сосуда
• повышена свертываемость крови.

Скорость тока крови в венах меньше, чем в артериях, поэтому тромбоз гораздо чаще развивается в венах. Тромбоз глубоких вен чаще всего развивается в глубоких венах голени и бедра.

Диагностика тромбоза глубоких вен

Быстрая диагностика и лечение тромбоза глубоких вен необходимы для профилактики развития тромбоэмболии легочной артерии. Обследование области с болезненностью и лабораторные анализы крови могут подтвердить диагноз тромбоза. Перед началом лечения врач может также использовать допплерографию и дуплексное УЗИ, чтобы точно локализовать тромб.

У кого высок риск развития тромбоза глубоких вен?

У пожилых мужчин и женщин примерно одинаковый риск развития тромбоза глубоких вен. В более молодом возрасте тромбоз глубоких вен чаще поражает женщин, чем мужчин. Причины:

• имеющиеся заболевания вен
• нарушение системы свертывания крови
• прием лекарств
• беременность
• курение и избыточный вес
• хирургические вмешательства
• длительный постельный режим
• высокая физическая нагрузка

Как можно предотвратить развитие тромбоза глубоких вен (профилактика тромбозов)

Комбинация медикаментозного и физического воздействия является стандартом профилактики тромбозов в Германии. Врач выбирает препарат, дозировку и длительность лечения.

• Целью физического воздействия является улучшение венозного оттока. Существуют различные способы и средства достижения этой цели:
• Медицинский компрессионный трикотаж для профилактики развития тромбозов (стандартизированная компрессия)
• Бандажирование эластичными бинтами (нестандартизированная компрессия)
• Регулируемые нерастяжимые компрессионные бандажи

Также в качестве лечебно-профилактических мероприятий используются ранняя мобилизация и приподнятое положение ног

К кому следует обращаться в случае тромбоза глубоких вен

• Врач общей практики
• Флеболог
• При стационармом лечении — лечащий врач и медицинский персонал

Как лечится тромбоз глубоких вен?

Многие пациенты могут не заметить даже серьезные тромбозы. Это очень опасно, поскольку тромб, вызвавший тромбоз глубоких вен, может сместиться. Если он достигнет легкого, он может вызвать угрожающую жизни легочную эмболию.

Приоритетные цели в лечении тромбозов:

• остановка роста тромба
• удаление тромба
• профилактика легочной эмболии
• профилактика посттромботического синдрома (необратимое повреждение венозных клапанов).

Стратегия лечения включает:

• Основные меры, такие как мобилизация и компрессионная терапия
• Антикоагулянтные препараты для разжижения крови, например, гепарин
• Тромболизис для разрушения кровяного сгустка (тромба) 
• Возможно проведение операции для удаления тромба

Компрессионная терапия

Пациенту с диагностированным тромбозом глубоких вен вместе с медикаментозным лечением назначается и компрессионный трикотаж. Он оказывают механическое давление на вены, за счет чего их диаметр уменьшается и скорость возврата крови к сердцу увеличивается. Компрессия должна иметь физиологический градиент: она должна быть максимальной на уровне лодыжек и уменьшается по направлению к колену. Впоследствии врач проверит степень нарушения кровотока и порекомендует, следует ли продолжать компрессионное лечение или можно его прекратить.

Путешествия

Желаем вам здоровой поездки и вернуться отдохнувшими

Путешествия

Тромбоз глубоких вен — Симптомы, диагностика и лечение

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это образование тромба внутри вены глубоко в плоскости мышечной ткани. ТГВ наиболее часто поражает ноги, но также может поражать руки и другие участки тела.

Пациенты, у которых возникает ТГВ, обычно имеют факторы риска, такие как рак, травма, обширное хирургическое вмешательство, госпитализация, иммобилизация, беременность или использование пероральных контрацептивов. ТГВ также может быть неспровоцированным (идиопатическим) и случаться при отсутствии каких-либо идентифицируемых внешних факторов риска.

ТГВ обычно вызывают асимметричную отечность ног, одностороннюю боль в ноге, расширение или растяжение поверхностных вен и покраснение или обесцвечивание кожи, но также могут быть бессимптомными.

Для диагностики необходимо лабораторное и инструментальное подтверждение наличия сгустка крови в глубокой вене ноги, таза или полой вены с применением дуплексного ультразвукового сканирования вен или компьютерной томографии. Однако пациенты с подозрением на ТГВ должны пройти алгоритмический диагностический подход, чтобы избежать ненужных визуализационных методов исследования при низкой вероятности ТГВ.

ТГВ обычно лечат антикоагулянтами, такими как нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, фондапаринукс, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, дабигатран и/или варфарин. Интервенционная терапия, в том числе тромболизис, показана редко.

Обычно пациентам с ТГВ необходима антикоагулянтная терапия продолжительностью не менее 3-х месяцев. После этого отдельным пациентам, с целью снизить риск рецидивов, показано продолжение антикоагулянтной терапии для вторичной профилактики.

Посттромботический синдром может проявляться симптомами хронической боли, отечностью, изменениями цвета кожи или венозными язвами после хронической обструкции венозного оттока и/или несостоятельности венозных клапанов.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это образование тромба в большой глубокой вене в ноге, в бедре, в тазу или в животе. Также он может случиться в менее распространенных местах, таких как вены руки; воротная, брыжеечная, яичниковая вены или вены сетчатки; либо же вены и венозные синусы головного мозга. ТГВ может привести к нарушению венозного кровотока и, в последствии, к отеку и боли. Сам по себе ТГВ редко опасен для жизни, но он может стать причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая может быть фатальной. Венозная тромбоэмболия – это широкое понятие, которое включает ТГВ и ТЭЛА. Тромбоз поверхностных вен, распространенное сочетанное заболевание, поражает вены, расположенные над мускулатурой. Эта тема сфокусирована на ТГВ нижних и верхних конечностей.

Полезные статьи

Разрыв вены — одно из самых опасных осложнений варикозной болезни. Как себя защитить?

Из-за варикоза стенки вен становятся тонкими и уязвимыми, а ещё они постоянно испытывают чрезмерную нагрузку — давление крови, которая скапливается в больном сосуде, потому что не может нормально двигаться вверх, к сердцу.

В этот момент усиленная нагрузка на ноги, ушиб, резкий рывок мышц (растяжение), если вы поскользнулись и т.п. — могут привести к разрыву вены.

Это очень опасно?

Если разорвалась очень мелкая вена (капилляр), то вы увидите небольшой синяк. Неприятно на вид, но для жизни не опасно. Но частое появление синячков —это следствие нарастающией хрупкости сосудов, знак прогрессирующего варикоза. Задумайтесь!

А вот если синяк большой, тянется по длине вены, то это признак разрыва большого сосуда. Сама гематома может быть безболезненной, и вы не сразу узнаете о случившемся. Проявлением внутреннего кровотечения могут быть постоянный отёк, падение давления, слабость, бледность, боль при ходьбе. Что делать? Срочно к хирургу! Он определит, насколько опасна ситуация: нужна ли вам госпитализация или можно обойтись консервативным лечением.

Самый, пожалуй, пугающий вариант разрыва сосуда — разрыв с наружным кровотечением (разрыв вены или варикозного узла у поверхности кожи). К счастью, его можно сразу заметить, но часто он сопровождается обморочными явлениями, спутанностью сознания.

Если разрыв сосуда игнорировать, то последствия могут быть опасными и необратимыми: отрыв тромба; перерождение разрыва в трофическую язву; в худшем случае — массированная кровопотеря и смерть.

Разрыв вены с наружным кровотечением может случиться в любой момент. Если вы одни на улице, вдали от аптек и больниц, сразу вызывайте бригаду скорой помощи. Не старайтесь никуда дойти самостоятельно! До приезда врачей вы можете предпринять следующие действия (самостоятельно или с помощью других людей):

• Возьмите носовой платок или любой кусок ткани и прижмите к месту разрыва, надавите на вену и плотно закрепите эту накладку другим куском ткани или шарфом.
• Из подручных материалов (ремня, пояса или шарфа) сделайте жгут, наложите его на ногу на 10 сантиметров ниже места разрыва.
• Если вы не в одиночестве, попросите купить в аптеке гемостатическую губку (она впитывает кровь и останавливает кровотечение), положите её под салфетку на место разрыва и зафиксируйте
• Примите положение лёжа, чтобы снизить нагрузку на вены, поднимите ноги выше головы.
  Заверните в ткань кусок льда/снега, наложите компресс на место кровотечения (его можно держать до тридцати минут).
• Самый простой и надёжный способ обезопасить себя от разрыва вена — вылечить варикоз на ранней стадии, не затягивать с лечением. Предотвратить осложнения всегда легче, чем лечить!

Записаться на приём хирурга-флеболога в клинику лазерной хирургии «Варикоза нет» вы можете по телефону 8 (342) 254-02-01 или онлайн.

Острый коронарный синдром

Гелис Людмила Георгиевна, главный научный сотрудник лаборатории хирургии сердца РНПЦ «Кардиология», доктор медицинских наук

Острый коронарный синдром (ОКС) является самым опасным вариантом клинического течения ишемической болезни сердца (ИБС). Опасность ситуации состоит в том, что ОКС, в отличие от хронической  ИБС,  характеризуется быстрым (часы), а иногда стремительным (минуты) течением болезни, высоким риском неблагоприятных исходов (внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда) и требует безотлагательных мер по спасению жизни больных. Термин «острый коронарный синдром» объединяет такие клинические состояния как нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении ОКС, количество больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда  неуклонно увеличивается во всем мире, в том числе и республике Беларусь. По последним данным в США ежегодно госпитализируется около 1 миллиона пациентов с нестабильным течением ИБС, в странах Европы — свыше 800 000, в Российской Федерации- более 1,2 миллиона человек. В лечебно- профилактические учреждения Республики Беларусь ежегодно госпитализируется свыше 50 000 пациентов с ОКС. Клиническими проявлениями ОКС являются нарастающие боли за грудиной давящего, сжимающего или жгучего характера, которые носят приступообразный характер и именуются нестабильной или прогрессирующей стенокардией. Во время приступов стенокардии, боли также могут локализоваться в левой или правой половине грудной клетки, в подложечной или межлопаточной области, иррадиировать в нижнюю челюсть, в плечо, лучезапястные суставы и верхние конечности. Отличительной особенностью нестабильной стенокардии является то, что ангинозные боли провоцируются гораздо меньшей, чем при хроническом течении ИБС, физической нагрузкой или появляются в покое (самопроизвольно), чаще в ночное время или в предутренние часы. В подобных ситуациях, больные вынуждены чаще обычного принимать нитроглицерин (вместо 2-3 до 15-20 таблеток в сутки).
Нестабильная стенокардия возникает, как правило, у больных длительно страдающих ИБС, с атеросклеротическим поражением сосудов сердца (коронарных артерий).

 

 

 

Поражение коронарных артерий атеросклерозом

В ряде случаев, особенно у молодых лиц, нестабильная стенокардия может возникнуть впервые в жизни, без указаний на ишемическую болезнь в прошлом. Впервые возникшая стенокардия при нестабильном течении быстро прогрессирует и представляет не меньшую опасность для жизни больных, так как может заканчиваться внезапной коронарной смертью или инфарктом миокарда. В клинической практике бывают и такие ситуации, когда у больных с остро развившимся инфарктом миокарда на фоне стабилизации состояния (исчезновение болей, нормализация частоты пульса и артериального давления), через некоторое время (7-10 дней) вновь возобновляются ангинозные боли, которые называются ранней постинфарктной стенокардией. Эти пациенты также относятся к категории лиц с высоким риском неблагоприятных исходов и  требуют тщательного наблюдения и интенсивного лечения.
Отчего же возникает острый коронарный синдром? Наиболее частой причиной развития ОКС является разрыв атеросклеротической бляшки, которая по своей структуре отличается мягким рыхлым ядром, содержащим большое количество воспалительных клеток, липидов (жиров) и тонкой покрышкой. Такие бляшки называются нестабильными и легко подвергаются разрыву.

 

 

 

Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки с образованием тромба

 

 

 

Красный тромб, образовавшийся в месте разрыва бляшки

На месте разрыва атеросклеротической  бляшки образуется тромб (сгусток крови), который частично или полностью закрывает просвет сосуда, в результате чего резко ухудшается или прекращается коронарный кровоток, возникает острая ишемия (кислородное голодание) и происходят необратимые изменения в мышце сердца (некроз) или инфаркт миокарда.  Пусковыми механизмами разрыва «легкоранимой» бляшки чаще всего являются физическая нагрузка, психологический стресс, повышенное артериальное давление и другие факторы. В ряде случаев разрыв бляшки происходит спонтанно (самопроизвольно) вследствие «механической» усталости или резкого спазма сосудов сердца. Ключевыми факторами в обострении ИБС и развитии острого коронарного синдрома являются нарушение функции эндотелия (внутренней стенки сосуда), липидного обмена (повышение содержания холестерина, триглицеридов и особенно липопротеидов низкой плотности), а также усиление тромбообразующих свойств крови (повышенная свертываемость крови). Не менее важную роль при этом играют и такие факторы, как курение, злоупотребление спиртными напитками, гиподинамия, избыточный вес, артериальная гипертензия  и сахарный диабет. Наличие этих и многих других, в том числе и неуправляемых факторов риска (возраст, наследственность), ухудшают прогноз и течение заболевания, особенно у лиц пренебрегающими здоровым образом жизни и другими профилактическими мерами защиты от сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Для избежания неблагоприятных исходов, при остром коронарном синдроме требуется не только повышенное внимание к пациенту со стороны врача, но и серьезное отношение к развившейся болезни самого пациента и его близких. При появлении первых симптомов, характерных для ОКС, больному следует принять нитроглицерин и при сохранении или возобновлении коронарной боли незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь. Чем раньше пациент обращается за медицинской помощью, тем меньше осложнений и лучше результаты лечения.
Пациенты с острым коронарным синдромом в обязательном порядке полежат госпитализации. Как только больной поступает в стационар, ему в срочном порядке проводятся диагностические и лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию состояния и предупреждение сердечно-сосудистых осложнений. Для этой цели широко используются современные методы лабораторной и инструментальной диагностики, а также эффективные способы медикаментозного лечения, которыми располагают все лечебно-профилактические  учреждения нашей республики. Одним из эффективных методов медикаментозного лечения является тромболитическая терапия, при которой используются препараты, способные растворять тромб и восстанавливать коронарный кровоток. Кроме того, широко используются лекарственные средства, которые разжижают кровь и препятствуют тем самым, образованию новых тромбов в сосудах сердца. При необходимости, в специализированных республиканском (РНПЦК) и областных кардиологических центрах используются более углубленные методы обследования, такие как коронароангиография, и выполняются эндоваскулярные (внутрисосудистые) и хирургические методы лечения, направленные на стабилизацию состояния и восстановление кровотока в сосудах сердца.
К эндоваскулярным методам относятся ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Основной принцип этих методов заключается в том, что через бедренную артерию в сосуды сердца вводится баллонный катетер, с помощью которого раздувается пораженная коронарная артерия, после чего устанавливается стент (металлический протез в виде пружинки), который прижимает атеросклеротическую бляшку к стенке сосуда и таким образом восстанавливает кровоток. При хирургических методах лечения пациенту выполняется операция коронарного шунтирования. В условиях искусственного кровообращения или на работающем сердце, формируются шунты — «обходные пути», по которым восстанавливается  полноценный кровоток в мышце сердца.
Своевременная госпитализация и современные технологии лечения, как правило, избавляют пациента от синдрома стенокардии, повышают толерантность (устойчивость) к физической нагрузке, улучшают качество жизни и возвращают многих больных к прежней трудовой деятельности. Однако следует помнить о том, что ишемическая болезнь сердца полностью не излечивается. С течением времени она, как правило, прогрессирует, что может вновь привести к возобновлению приступов стенокардии, дестабилизации состояния и повторному развитию острого коронарного синдрома. Избежать подобных критических ситуаций во многом помогут здоровый образ жизни и соблюдение профилактических мер защиты от сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Первостепенную роль при этом играют: отказ от курения, злоупотребления спиртными напитками, борьба с гиподинамией, избыточным весом, сбалансированное питание, контроль за артериальным давлением, регулярный прием аспирина (для разжижения крови) и при необходимости лекарственных средств, понижающих артериальное давление.
Стратегическими препаратами для больных ИБС, и особенно с острым коронарным синдромом,которые следует принимать пожизненно, являются статины. Длительный прием статинов приводит к «укреплению» атеросклеротической бляшки и уменьшению риска ее разрыва, что очень важно для стабилизации состояния больных ИБС и для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
Современные технологии лечения, восстановительная терапия, рациональное трудоустройство и неуклонное соблюдение профилактических мер защиты позволяют стабилизировать течение болезни, избежать осложнений, а также улучшить прогноз и качество жизни больных ИБС.

Симптомы образования тромбов | Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей в клиниках Берлина.

Нижние конечности человека имеют три характерных типа вен

• поверхностные вены;
• глубокие вены;
• перфорантные вены (перфоранты).

Поверхностные вены ног расположены прямо под кожей, глубокие вены ног лежат в толще мускулов, а перфорантные вены служат для сообщения между поверхностными и глубокими венами. Особенностью строения перфорантных вен является наличие клапанов, которые дают возможность венам перегонять кровь только в одном направлении: от поверхностных вен к глубоким. В свою очередь, глубокие вены ног впадают в крупнейшую вену человеческого организма – это нижняя полая вена, ведущая в правое предсердие.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей – грозное заболевание венозных сосудов, для которого характерно образование тромбов в венах ног. В просвете одной из глубоких вен формируется тромб, который механически препятствует нормальному току крови из глубоких вен в нижнюю полую вену. Образованию тромбов подвержены все вены человека, но чаще всего они образуются именно в венах голени, бедра или таза. Также достаточно типичным местом тромбообразования являются вены предстательной железы.

Сформировавшийся тромб дает следующие симптомы:

• болевые ощущения в ноге;
• отечность;
• чувство тепла.

Тромбоэмболия легочной артерии – это наиболее серьезное осложнение тромбоза глубоких вен. Это патологическое состояние наступает тогда, когда в одной из вен происходит отрыв тромба – сгустка крови. Восходящим током крови его несет до нижней полой вены, откуда сгусток попадает прямиком в правые отделы сердца и просвет легочной артерии. Тромб может застрять в любом месте ответвления легочных артерий, нарушая кровоток. В случае массированного тромбоза сгустков крови, а, следовательно, и мест закупоривания артерий может быть несколько.

В зависимости от того, какого размера был тромб, и калибра сосуда, симптомы могут быть разными. Чаще всего, это:

• кровохарканье;
• резкая боль в груди;
• внезапно возникающая одышка.

Таким образом, отрыв тромба в одной из глубоких вен может привести не только к серьезным последствиям, но и к летальному исходу.

Тромбы и тромбоз

Тромбы

Что такое тромбы? — Это сгустки крови, так называемые «бляшки», которые появляются в сердце, или, что для нас более значимо с точки зрения отслеживания трекерами Angiocode, в кровеносных сосудах.

Тромбоциты

Обычно тромбы состоят из тромбоцитов — частей клеток костного мозга, лейкоцитов и эритроцитов — собственно кровяных клеток. Основная функция тромбоцитов состоит в предотвращении потери крови при механических повреждениях артерий. Кроме этого, тромбоциты передают питательные вещества эндотелию. Тромбы различаются по своему составу и месту образования. Основой для тромбов служит липидная основа, чаще всего — холестерин.

Тромбоз

Тромбоз — это, собственно, процесс образования тромбов внутри сосудов И их разрыв. Этот разрыв сопровождается быстрым выбросом содержимого «бляшки» в просвет артерии, за чем происходит быстрая закупорка сосуда. В зависимости от места действия процесс может перерасти в инфаркт или инсульт. Следует различать разрыв тромбов и их отрыв, когда тромб просто срывается со своего места, не теряя своей целостности, и начинает двигаться по сосудам вместе с кровью.

Тромбоз может происходить из-за повышения свертываемости крови и замедления кровотока — это характеристики крови, но не сосудов. С другой стороны, к тромбозу приводит развитие атеросклероза — или, дисфункция эндотелия — это уже относится к состоянию самих сосудов. Образование тромбов может приводить к таким нежелательным последствиям, как инфаркт и инсульт.

По сути, тромбоз есть частный случай стеноза. Как и в случае со стенозом, тромбоз ведет к ухудшению снабжения кислородом и питательными веществами, локальному уменьшению эластичности сосудов и ухудшению синтеза монооксида азота.

Как обнаружить признаки тромбоза?

Трекеры Angiocode позволяют отслеживать параметр жесткости артерий, а следовательно, и вовремя заметить риск возникновения тромбоза за несколько лет до его серьезных проявлений. Постоянное ухудшение параметра жесткости сосудистой стенки может стать поводом обращения к врачу и проведения тестов в клинических условиях.

Острый тромбоз наружных геморроидальных узлов

Что такое острый тромбоз наружного геморроидального узла (перианальный венозный тромбоз, острый наружный геморрой)?

Острый тромбоз — это внезапно возникающее заболевание, обусловленное возникновением тромбов в венозных сплетениях наружных геморроидальных узлов, которые располагаются у выхода из анального канала (рис.1 и 2). Тромбоз сопровождается отеком окружающей ткани, раздражением кожи и анального сфинктера, что часто приводит к возникновению острой боли в области анального канала. Осложненный тромбоз, как правило, сопровождается локальным некрозом кожи над тромбированным геморроидальным узлом и сопровождается в начале своего развития более яркими симптомами, однако, после возникновения некроза болезненные ощущения быстро стихают, если не возникает тромбоза рядом расположенных сплетений или не развивается отек или воспаление окружающих тканей . Иногда, через образовавшийся дефект кожи выделяется незначительное количество крови.

Рис.1. Неосложненный тромбоз наружного узла

Рис. 2. Острый тромбоз наружного геморроидального узла с некрозом участка кожи над ним.

Что такое наружные геморроидальные узлы? Немного анатомии

Наружные геморроидальные узлы (сплетения) – это образования, расположенные под кожей на границе анального канала и перианальной (вокруг анального отверстия) кожи. Они представляют собой венозные сплетения (рис.3). Обычно они никак себя не проявляются, не видны и не определяются на ощупь. По мере хронического прогрессирования ухудшения состояния

внутренних геморроидальных узлов в наружных происходят изменения, ведущие к их увеличению и потери связи с мышечным кольцом анального канала. Однако наиболее значительные изменения в наружных узлах наступают при возникновении в них тромба.

Рис. 3. Схема анального канала, на выходе из которого располагаются наружные геморроидальные узлы (номер 7 на схеме).

Как проявляется острый тромбоз наружного геморроидального узла?

Пациенты с острым тромбозом наружного геморроидального узла жалуются на появление

выпячивания, «шишки» (новообразования) и/или боль различной интенсивности в области заднего прохода. Размер «шишки» может быть от нескольких милиметров до нескольких сантиметров и зачастую сопровождаться отеком окружающих тканей (вплоть до всей окружности анального канала). У части пациентов заболевание протекает без боли, но большая часть оценивают боль как значительную или непереносимую.

Для оценки степени боли используют специальную визуально-аналоговую шкалу, в которой можно самостоятельно определить выраженность боли. Ведь именно это является ключевым моментом при выборе метода лечения. Хирургическое лечение будет наиболее эффективным при выраженности боли 7 и более баллов, тогда как при боли до 4 баллов – оптимальным можно считать консервативный метод лечения.

Рис. Визуально-аналоговая шкала для оценки боли.

Болевые ощущения обычно усиливаются во время дефекации (опорожнения кишечника) и/или при сидении. Боль и отек могут быть очень выраженными, даже невыносимыми в течение нескольких дней. Интенсивность боли зависит от размеров тромба и его расположения по отношению к мышцам анального сфинктера. В целом, проявления заболевания могут сохраняться несколько недель, в исключительных случаях и дольше. Иногда происходит самостоятельная эвакуация тромба из геморроидального узла. Этому предшествует некроз (разрушение) кожи над тромбом, и тромб как бы «выпадает» из узла. Внешне это сопровождается ощущением «лопнушего» шарика, выделением небольшого количества крови. Обычно, после эвакуации тромба резко уменьшаются болевые ощущения и чувство дискомфорта в области заднего прохода постепенно уменьшаются. Однако, не всегда некроз слизистой над тромбом заканчивается лишь эвакуацией тромба, некроз может продолжить распространение на сам геморроидальный узел и окружающие ткани, вот почему это состояние требует консультации специалиста. После стихания острого тромбоза у пациента чаще всего остаются так называемые «кожный бахромки» — избыток кожи там, где был тромбоз. Они не требуют медицинского лечения, но могут доставлять косметический дисфкомфорт.

Из-за чего возникает острый тромбоз наружного геморроидального узла?

В основе возникновения тромбоза чаще лежит переполнение вен наружных геморроидальных сплетений кровью с последующим замедлением тока крови в этих сосудах и возникновением тромбов. Тромбоз на фоне венозного полнокровия чаще всего развивается после резкого или длительного напряжения. Классическими примерами такого перенапряжения являются поднятие тяжестей, натуживание при запорах или поносах, а также родах. Хронический застой крови в органах таза (к которым относится и анальный канал) возникает при длительном сидении, избыточной массе тела, недостаточной физической активности.

Как отличить острый тромбоз наружного геморроидального узла от других заболеваний?

Обычно для диагностики острого тромбоза достаточно осмотреть пациента и узнать, как развивалось заболевание и какие жалобы беспокоят. При осмотре можно увидеть увеличенный в размерах (иногда до нескольких сантиметров) чаще темно-красного цвета узел расположенный к наружи от ануса, возможно с очагом некроза в центре. При пальпации (ощупывании) в первые несколько дней можно четко определить тромб в узле, при осмотре в более поздние сроки тромб уже не так просто определить, он начинается постепенно «растворяться» и частично замещаться рубцовой тканью. Тромбоз наружного геморроидального узла нужно отличать от

ущемления выпавшего внутреннего геморроидального узла. В этой ситуации происходит выпадение внутреннего геморроидального узла, в норме расположенного внутри анального канала, сдавление его ножки, в которой проходят питающие его сосуды и нарушение кровоснабжения (ишемия) с отмираем ткани узла (рис. 4 и 5). Для специалиста отличить эти состояния не составляет особого труда, самостоятельно же пациенту понять какой именно узел доставляет ему дискомфорт достаточно сложно. Важно отличать эти заболевания, так как лечение их значительно различается. При ущемлении внутреннего геморроидального узла, как правило, требуется срочное оперативное лечение.

Рис. 4. Ущемленный выпавший внутренний геморроидальный узел с явлениями некроза ткани узла.

Рис.5. Схематичное изображение ущемления внутреннего выпавшего геморроидального узла.

Острая (обострение хронической) анальная трещина – сопровождается таким же как при тромбозе болевым синдромом, но значительно более выраженным в момент опорожнения кишечника. При этом заболевании возникает разрыв слизистой анального канала. Появление острой трещины часто сопряжено с рефлекторным «защитным» спазмом сфинктерного аппарата, который затрудняет заживление раны. Консервативное и оперативное лечение заболеваний различно.

Острый парапроктит – сходство с острым тромбозом заключается в появлении объемного образования в области заднего прохода, выраженным болевым синдромом. Парапроктит – это инфекционно-воспалительное заболевание с формированием абсцесса (гнойника) в параректальной области. Заболевание сопровождается повышением температуры тела, общими симптомами интоксикации. Объемное образование в области анального канала гораздо больше и болезненнее, чем при тромбозе. Часто имеется выделение гноя на кожу или в просвет прямой кишки. Для точной диагностики применяется УЗ-исследование. Заболевание крайне опасно развитием хронических гнойных свищей перианальной области при отсутствии адекватного и своевременного лечения.

Всегда ли нужно лечить острый тромбоз наружного геморроидального узла?

Выбор метода лечения этого заболевания один из самых спорных вопросов общей проктологии. Как и геморрой – острый тромбоз не превращается в рак, не вызывает смертельно опасных осложнений, но может значительно влиять на качество жизни пациента, зачастую болевой синдром описывается как «невыносимый», с которым жить «просто невозможно».

В нашей Клинике принят пациент-ориентированный подход к выбору метода лечения острого тромбоза наружных геморроидальных узлов: врач вместе с пациентом определяют, насколько выражены симптомы, как сильно страдает качество жизни пациента с учетов его трудовой занятости и выбирают метод лечения.

Острый тромбоз наружного геморроидального узла можно лечить оперативно (выполнять операцию), консервативно (принимать таблетки и использовать местно мази и/или свечи) или вовсе не лечить, а выбрать выжидательную тактику. Исследования и практический опыт показывают, что оперативное лечение позволяет в более короткие сроки избавиться от проявлений заболевания, консервативное лечение также позволяется избавиться от проявлений заболевания, но за гораздо более длительное время. Отсутствие какого либо лечения, также заканчивается выздоровлением, сроки которого лишь незначительно отличаются от сроков при интенсивном консервативном лечении. Определяющим в выборе метода лечения является выбор пациента и его оценка выраженности болевого синдрома, поэтому, мнение пациента имеет решающее значение для выбора тактики. Если пациент оценивает боль как невыносимую, или же ему надо срочно вернуться к работе, улететь в другой город или страну – разумнее выбрать оперативное лечение в объеме удаления геморроидального узла или же эвакуации тромба из узла. Хирургическое лечение, обычно, приводит к более быстрому облегчению неприятных симптомов. Если болевой синдром позволяет пациенту полноценно жить в этом состоянии или пациент неготов к хирургическому вмешательству – возможно проведение консервативного лечения, направленного на уменьшение болевого синдрома и ускорение процесса организации и рассасывания тромба.

Как лечить острый тромбоз наружного геморроидального узла?

Возможности оперативного лечения

Существуют две основные операции для лечения острого тромбоза наружного геморроидального узла: удаление всего узла или только тромба из него. Первая операция называется экономная (частичная) геморроидэктомия (удаление только наружного геморроидального узла), вторая – тромбэктомия. Обе операции эффективны с точки зрения ликвидации болевого синдрома в течение 2-3 суток после их выполнения, однако после операции по эвакуации тромба чаще бывает рецидив (повторное возникновение тромба).

Экономная (частичная) геморроидэктомия тромбированного узла представляет собой рассечение кожи вокруг узла, его выделение и удаление вместе с тромбом. Операция может быть выполнена под местной анестезией.

После удаления геморроидального узла образуется небольшая раневая поверхность, которая может вызвать болевые ощущения, особенно во время дефекации. Но обычно боль гораздо менее выражена, чем при наличии тромбированнного узла, и лишь иногда требует приема таблетированных обезболивающих средств.

Тромбэктомия выполняется через разрез кожи над тромбом, после чего тромб удаляется и может быть наложено 1-2 шва на место разреза. Это вмешательство практически всегда выполняется под местной анестезией.

Консервативное лечение

Консервативное лечение (таблетки и местные средства – мази и свечи) направленно в основном на купирование болевого синдрома, вызванного тромбом, уменьшение отека и воспаления геморроидального узла, нормализацию частоты и качества стула. В аптеках представлено большое количество средств для лечения геморроидальной болезни, но все они примерно равны по эффективности и могут применяться для лечения острого тромбоза наружного геморроидального узла. Местные средства (мази и свечи) в основном обладают обезболивающим, противоспалительным действием. Топические средства с антикоагулянтным действием в лечении острого тромбоза эффективны только для временной профилактики возникновения новых тромбов или же при наличии в составе препарата обезболивающего компонента – для обезболивания. Таблетки используются также для обезболивания (нестероидные противовоспалительные, парацетамол) и нормализации венозного кровотока в малом тазу (в области прямой кишки), например флавоноиды. Кроме того, консервативное лечение проводится и после операции для устранения возможных послеоперационных симптомов. Схему консервативного лечения может определить только специалист, причем комбинацию препаратов лучше подбирать в каждом конкретном случае в зависимости от особенностей каждого пациента.

Нужно ли готовится к операции?

В большинстве случаев возможно выполнение операции в амбулаторных условиях под местной анестезией, т.е. не требуется госпитализация в стационар для лечения. Однако, части пациентов все же лучше выполнить операцию в операционной, для этого вам потребуются стандартные анализы и обследования необходимые для госпитализации. Особой подготовки кишечника для операции не требуется.

Что будет после операции?

Обычно пациенты чувствуют резкое облегчение после операции и отмечают уменьшение болевого синдрома (рис.6). Иногда требуется продолжение минимальной обезболивающей терапии. Основной задачей пациента в послеоперационном периоде становится нормализация стула: мягкий стул вызывает гораздо меньше болезненных ощущений при опорожнении кишечника, чем плотный. Как правило, к своей обычной жизни пациенты возвращаются на 2-3 сутки после операции, иногда и на следующий же день.

a) б)

Рис. 6. Вид области ануса до (а) и сразу после удаления наружного геморроидального узла (б). До операции уровень боли оценивался пациентом как 8 из 10, сразу после операции 4 из 10.

Существуют ли способы профилактики рецидивов/повторов заболевания?

Профилактика рецидивов заболевания основана на исключении возможных причин возникновения тромбоза. Среди них плотный стул, запоры или поносы, «чтение в туалете», недостаточная или наоборот чрезмерная физическая активность (тяжелая атлетика, фитнес), длительная сидячая работа. К сожалению, однозначных методов профилактики возникновения острого тромбоза наружного геморроидального узла не существует, мы можем лишь уменьшить вероятность его возникновения, но не полностью ее исключить., Тем не менее, нужно отметить, что при консервативном лечении вероятность возникновения повторна заболевания выше, чем после выполнения операции.

Что делать беременным и родильницам/роженицам с острым тромбозом?

По статистике около четверти беременных и почти половина родильниц сталкиваются с различными проявлениями геморроидальной болезни, наиболее мучительным из которых является острый тромбоз. Обычно родильницы и особенно беременные в ответ на свои жалобы доктору слышат предложение потерпеть. Такой подход продиктован тем, что существует множество противопоказаний к применению подавляющего большинства лекарственных средств у беременных, а хирургическое вмешательство расценивается медицинским сообществом, как фактор который может спровоцировать роды или остановить процесс кормления грудью. На практике это означает, что не зависимо от выраженности болевого синдрома, иногда очень значительного, женщины вынуждены оставаться без сколько-нибудь эффективного лечения. Боль из-за тромбоза в свою очередь может ухудшить психологическое состояние беременных или родильниц и привести к не желательным последствиям при родах (преждевременные роды) или в период грудного вскармливания (отказ от кормления грудью). Наша клиника является сторонником персонализированного подхода в лечении острого тромбоза у таких женщин. Если острый тромбоз категорически мешает пациентке жить, его следует активно лечить с использованием всего арсенала средств, применяемых у обычных пациентов, но с учетом противопоказаний для лекарственных препаратов. У беременных во II и III триместрах возможно выполнение операции по удалению тромбированного узла (рис.7), равно как и у родильниц и рожениц (рис.8). При беременности есть некоторые ограничения по препаратам местного и общего обезболивания, которые можно применять. Конкретные лекарственные средства следует выбирать совместно как колопроктологом, так и акушером, чтобы не нанести вред плоду или новорожденному. Специалисты нашей Клиники имеют опыт лечения как беременных так и родильниц с проявлениями острого тромбоза геморроидального узла с очень хорошими результатами, отзывы о которых наши пациента оставляют на нашем сайте в том числе.

а) б)

Рис. 7. Острый тромбоз наружного геморроидального узла у беременной 38 недель.

До операции болевой синдром оценивался на 8 из 10, сразу после операции 3 из 10.

а)внешний вид тромбированного наружного геморроидального узла с некрозом, б) внешний вид после удаления тромбированного узла.

а) б)

Рис. 8. а) острый тромбоз наружного геморроидального узла с выраженным отеком у пациентки на 5 сутки после родов, б) состояние пациентки на 7 сутки после операции. На первые сутки после операции снижение болевого синдрома с 9 до 4 из 10.

О лечении других проявлений геморроидальной болезни у беременных и родильниц вы можете прочесть в разделе Геморрой у беременных.

Что делать, если вы прошли курс консервативного лечения тромбоза

Обилие средств для консервативного лечения тромбоза и зачастую настроенность врача на использование этой методики приводит к тому, что большая часть тромбозов лечатся консервативно. В нашу Клинику обращаются пациенты на разных этапах проведения курса консервативной терапии. Часто это ситуация, когда сразу после возникновения тромба была начата консервативная терапия, произошло некоторое облегчение состояния, уменьшился болевой синдром, но остается «шишка» в области заднего прохода, некоторые болевые ощущения. Иногда приходят вполне здоровые люди, которые пережили эпизод острого тромбоза несколько месяцев или лет назад и сейчас их беспокоит наличие кожных «бахромок», избытка кожи в области заднего прохода, которые остаются после разрешения острого состояния. Они могут препятствовать качественно осуществлять гигиену этой области, влиять на интимную жизнь. Что делать в этой ситуации? И снова главным для врачей нашей Клиники будет мнение пациента. Если вы хотите избавиться от проявления острого тромбоза, даже если уже проведено консервативное лечение, прошло много времени – это можно сделать оперативным путем.

Можно ли провести профилактику тромбоза?

К сожалению, однозначной рекомендации, соблюдение которой позволило бы с высокой вероятностью предупредить тромбоз не существует. Нормализация стула, «отсутствие библиотеки в туалете», отказ от занятий тяжелой атлетикой – снижают риск возникновения острого тромбоза, но не гарантируют полностью, что вновь не возникнет тромбоз в одном из наружных геморроидальных узлов.

Чем руководствоваться при выборе врача и лечебного учреждения

Если вы находитесь в поиске лечебного учреждения, куда обратиться для консультации и лечения острого перианального тромбоза, то нужно обратить внимание на несколько факторов.

• Наличие у учреждения именно проктологической, а не только общехирургичсекой или онкоколопроктологической специализации.
• Владением сотрудниками Клиники информации о всех возможных способах лечения острого перианального тромбоза
• Возможность выполнения в Клинике малых колопроктологическитх операций в условиях стационара
• Возможность выполнения оперативного лечения в Клинике у «особых» групп пациентов – беременных, пациентов старшей возрастной группы

Разрыв и тромбоз атеросклеротической бляшки. Развивающиеся концепции

Разрыв атеросклеротической бляшки, связанный с частичной или полной тромботической окклюзией сосуда, имеет фундаментальное значение для развития ишемических коронарных синдромов. Бляшки, которые вызывают только легкий или умеренный ангиографический стеноз просвета, часто подвергаются резкому разрушению, что приводит к нестабильной стенокардии или острому инфаркту миокарда. Бляшки с повышенным содержанием липидов кажутся более склонными к разрыву, особенно когда липидный пул локализован эксцентрично в интиме.Макрофаги, по-видимому, играют важную роль в атерогенезе, возможно, участвуя в поглощении и метаболизме липопротеинов, секреции факторов роста и производстве ферментов и токсичных метаболитов, которые могут способствовать разрыву бляшек. Кроме того, особый состав или конфигурация бляшки и гемодинамические силы, которым она подвергается, могут определять ее восприимчивость к разрушению. Воздействие коллагена, липидов и гладкомышечных клеток после разрыва бляшки приводит к активации тромбоцитов и системы каскада свертывания.Возникающий в результате тромб может привести к заметному снижению перфузии миокарда и развитию нестабильного коронарного синдрома, или он может стать организованным и включиться в пораженный сосуд, тем самым способствуя прогрессированию атеросклероза. При нестабильной стенокардии разрушение бляшки приводит к тромбозу, который обычно является лабильным и приводит только к временному снижению перфузии миокарда. Высвобождение вазоактивных веществ, артериальный спазм или увеличение потребности миокарда в кислороде могут способствовать ишемии.При остром инфаркте миокарда разрушение бляшки приводит к более стойкой тромботической окклюзии сосудов; степень некроза зависит от размера артерии, продолжительности окклюзии, наличия коллатерального кровотока и целостности фибринолитической системы. Тромбы, подвергающиеся лизису, открывают для циркулирующей крови высокотромбогенную поверхность, которая обладает способностью активировать тромбоциты и систему каскада свертывания и может привести к повторной окклюзии тромбов. Обнадеживают измерения, направленные на обращение вспять процесса атеросклероза за счет снижения уровня холестерина и повышения активности липопротеинов высокой плотности.Активные исследования сосредоточены на разработке новых антитромботических средств, таких как ингибиторы тромбина, тромбоксана и антагонистов рецепторов серотонина, а также моноклональные антитела, направленные на блокирование рецепторов мембран тромбоцитов или адгезивных белков. Эти соединения могут оказаться полезными, когда желательно немедленное и сильное ингибирование системы гемостаза. По-прежнему необходимы интенсивные исследования в области патогенеза и терапевтического вмешательства при атеросклерозе.

Разрыв бляшки — обзор

9 Биомеханика разрыва бляшки

Разрыв бляшки происходит при предельном напряжении (т.е.е., максимальное напряжение при отказе) ткани фиброзной крышки превышается (Richardson et al., 1989; Born and Richardson, 1989) под действием высокого кровяного давления (Burke et al., 1999; Davies and Thomas, 1981, 1985). Было показано, что разрыв крышки сочетается с повышенными механическими напряжениями (Richardson et al., 1989; Born and Richardson, 1989) и образованием тромба в ткани крышки (Davies and Thomas, 1981, 1985). На сегодняшний день идентифицировано несколько биомеханических детерминант разрыва ткани фиброзной крышки, которые неразрывно связаны с морфологией, составом ткани и биохимической и биологической средой в атероме.Эти детерминанты разрыва крышки включают механические свойства ткани крышки и атеромы (Akyildiz et al., 2011; Finet et al., 2004; Wenk, 2011), трехмерную морфологию бляшки и сосуда (Vengrenyuk et al., 2008; Finet et al., 2004; Cheng et al., 1993; Rambhia et al., 2012; Tang et al., 2005), окружные напряжения, возникающие в шапочке под действием артериального давления (Vengrenyuk et al., 2008; Finet et al., 2004; Cheng et al., 1993; Hoshino et al., 2009; Ohayon et al., 2008), напряжения сдвига, вызванные жидкостью (Rambhia et al., 2012; Bluestein et al., 2008), остаточные напряжения (Ohayon et al., 2007) и наличие μCalcs в собственно крышке (Maldonado et al., 2012, 2013; Vengrenyuk et al., 2006, 2008; Kelly-Arnold et al., 2013; Bluestein et al., 2008).

Концентрация стресса в фиброзной капсуле возникает как следствие наличия пула липидов (Richardson et al., 1989), и риск разрыва крышки коррелирует с размером липидного пула (Davies et al., 1993) . Механическая прочность колпачка зависит от содержания в нем коллагена (Burleigh et al., 1992), а колпачки становятся механически слабыми в регионах, где наблюдается локальное увеличение плотности макрофагов, которые секретируют MMPs и расщепляют коллагеновые волокна (Lendon et al., 1991). Интересно, что сообщалось, что 37% разрывов крышки происходит в центре крышки (Richardson et al., 1989), в отличие от плеч крышки, где двухмерный анализ методом конечных элементов (FEA) предсказал пиковое окружное напряжение (PCS) и макрофаги. присутствовали в большей концентрации. Это важное наблюдение было впоследствии подтверждено в более недавнем обширном исследовании 300 мест разрыва, где снова 37% разрывов крышки приходилось на центр (Maehara et al., 2002). Численное моделирование с использованием 2D FEA продемонстрировало, что больший стеноз уменьшал PCS, в то время как уменьшение толщины крышки значительно увеличивало PCS в коронарных артериях (Loree et al., 1992). Затем этот анализ был применен к 24 поражениям коронарных артерий, 12 разорванным и 12 интактным (Cheng et al., 1993). Это широко цитируемое исследование предсказало, что пороговое значение PCS для разрыва составляет 300 кПа, а среднее напряжение разрыва — 545 кПа, но неожиданно только в 7 из 12 разорванных повреждений место разрыва возникло в предполагаемом месте PCS.В то время это приписывалось изменению свойств ткани колпачка. Впоследствии с помощью 2D FEA было продемонстрировано, что PCS не коррелирует с наличием кальцификатов большого размера, расположенных в задней части ядра, и что PCS значительно уменьшится, если пул липидов будет заменен фиброзной тканью (Huang et al., 2001) .

В последние 20 лет толщина крышки считается основным морфологическим фактором разрыва крышки (Burke et al., 1997). Действительно, предсказание о том, что уменьшение толщины крышки может значительно увеличить риск разрыва крышки (Loree et al., 1992) привели к серии экспериментальных исследований, которые в конечном итоге привели к широко цитируемому критерию, согласно которому крышки ≤ 65 мкм были склонны к разрыву (Virmani et al., 2003). Этот критерий был основан на часто цитируемых результатах Burke et al. (1997), где среднее значение ± стандартное отклонение толщины крышки при разрыве составляет 23 ± 19 мкм, и что 95% разорванных крышек были <65 мкм. Эти измерения основывались на измеренной толщине разрыва. Однако, если мы рассмотрим разрывы на Рисунке 1 Burke et al. (1997), они находятся под острым углом, где ткань сильно сужается к тонкому краю разрыва, в отличие от того места, где разрыв начался.Более поздние результаты показывают, что колпачки толщиной до 100 мкм могут разорваться (Maehara et al., 2002), а в случае нагрузки наблюдались разрывы колпачков толщиной до 160 мкм (Tanaka et al., 2008). Критерий <65 мкм был поставлен под сомнение в подробном 3D FEA в Maldonado et al. (2012). В последнем исследовании PCS был количественно проанализирован в 62 неразорвавшихся фиброзных капсулах во всех трех коронарных артериях. Самая тонкая неразорвавшаяся крышка составляла 66 мкм, что очень близко к критерию <65 мкм, но PCS в этой крышке составляло всего 107 кПа, что намного меньше порога в 300 кПа, предложенного в Cheng et al.(1993), а прогнозируемая толщина крышки для достижения этого порога составляла всего 30 мкм. Этот 3D FEA подтвердил более ранние 2D-прогнозы Finet et al. (2004), что фиброзные капсулы толщиной> 65 мкм имели PCS менее порогового значения 300 кПа, и этот результат оказался нечувствительным к геометрии пула липидов. Эти прогнозы и наблюдение, что крышки> 100 мкм действительно разрываются, убедительно свидетельствуют о том, что толщина крышки, хотя и важна, не является единственным критерием разрыва, как обсуждается ниже.

Неспособность объяснить разрыв толстых крышек и тот факт, что только в 58% крышек разрыв произошел в месте расположения PCS (Cheng et al., 1993) вызвали ряд исследований, в которых изучались другие биомеханические аспекты разрыва крышки. Это включало состав липидного ядра (Finet et al., 2004), размер NC (Ohayon et al., 2008), расположение и форму липидного пула (Akyildiz et al., 2011; Tang et al., 2004), остаточные напряжения ( Ohayon et al., 2007), а также близость кальцификатов к липидному пулу (Hoshino et al., 2009). В совокупности эти исследования показали, что большие толстые липидные пулы повышают риск разрыва (Ohayon et al., 2008), остаточные напряжения снижают PCS в собственно фиброзной крышке (Ohayon et al., 2007), что PCS был увеличен вблизи краев кальцификатов (Hoshino et al., 2009) и что PCS мог возникать в здоровых тонких областях стенки сосуда напротив поражения или в областях с высокой кривизной просвета (Tang et al. ., 2005). Анализ взаимодействия флюид-структура (FSI) в Tang et al. (2004, 2005) были первыми трехмерными численными исследованиями по расчету напряжений тканей на реальных МРТ-изображениях in vivo коронарных артерий человека. Вскоре после этого Ohayon et al. (2005) представили первую трехмерную FEA коронарных артерий человека, полученную с помощью ВСУЗИ.Последнее исследование указало на основные ограничения 2D FEA и показало, что предсказания PCS в 2D-поперечных сечениях могут быть неточными в два раза. Несмотря на эти достижения, основные парадоксы относительно (1) почему так много разрывов колпачка произошло в центре колпачка, (2) почему разрывы часто не совпадали с местоположением PCS, и (3) почему колпачки толщиной> 65 мкм могли разрыв при напряжении ткани намного ниже критического порога 300 кПа все еще оставался нерешенным. Ответ на эти парадоксы может заключаться в аспекте прогрессирования атеромы, которому уделяется меньше внимания, а именно в кальцификации атеросклеротических тканей (Cardoso and Weinbaum, 2014).

Тромбоз | Johns Hopkins Medicine

Что такое тромбоз?

Тромбоз возникает, когда сгустки крови блокируют кровеносные сосуды. Выделяют 2 основных типа тромбоза:

• Венозный тромбоз — это когда сгусток крови блокирует вену. Вены переносят кровь из тела обратно в сердце.
• Артериальный тромбоз — это когда сгусток крови блокирует артерию. Артерии несут богатую кислородом кровь от сердца к телу.

Что вызывает тромбоз?

Венозный тромбоз может быть вызван:

• Заболевание или повреждение вен ног
• Невозможность передвигаться (неподвижность) по любой причине
• Сломанная кость (перелом)
• Некоторые лекарственные средства
• Ожирение
• Наследственные расстройства или большая вероятность наличия определенного расстройства, основанного на ваших генах
• Аутоиммунные заболевания, повышающие вероятность свертывания крови
• Лекарства, повышающие риск свертывания крови (например, некоторые противозачаточные препараты)

Артериальный тромбоз может быть вызван уплотнением артерий, которое называется артериосклерозом.Это происходит, когда жировые отложения или отложения кальция вызывают утолщение стенок артерий. Это может привести к накоплению жирового материала (так называемого налета) на стенках артерии. Этот налет может внезапно лопнуть (разрыв) с образованием тромба.

Артериальный тромбоз может возникать в артериях, кровоснабжающих сердечную мышцу (коронарные артерии). Это может привести к сердечному приступу. Когда в кровеносном сосуде головного мозга возникает артериальный тромбоз, это может привести к инсульту.

Каковы факторы риска тромбоза?

Многие факторы риска венозного и артериального тромбоза совпадают.

Факторы риска венозного тромбоза могут включать:

• В семейном анамнезе тромб в вене глубоко в теле, называемый тромбозом глубоких вен (ТГВ)
• История ДВТ
• Гормональная терапия или противозачаточные таблетки
• Беременность
• Травма вены, например, в результате хирургического вмешательства, перелома кости или другой травмы
• Отсутствие движения, например, после операции или в длительной поездке
• Наследственные нарушения свертываемости крови
• Центральный венозный катетер
• Пожилой возраст
• Курение
• Избыточный вес или ожирение
• Некоторые состояния здоровья, такие как рак, болезни сердца, болезни легких или болезнь Крона

Факторы риска артериального тромбоза могут включать:

• Курение
• Диабет
• Высокое кровяное давление
• Высокий холестерин
• Отсутствие активности и ожирение
• Плохое питание
• Семейный анамнез артериального тромбоза
• Отсутствие движения, например, после операции или в длительной поездке
• Пожилой возраст

Каковы симптомы тромбоза?

Симптомы у каждого человека могут отличаться.Симптомы могут включать:

• Боль в одной ноге (обычно в икре или внутренней поверхности бедра)
• Отек ноги или руки
• Боль в груди
• Онемение или слабость с одной стороны тела
• Внезапное изменение вашего психического состояния

Симптомы тромбоза могут быть похожи на другие заболевания крови или проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

Как диагностируется тромбоз?

Ваш лечащий врач изучит вашу историю болезни и проведет медицинский осмотр.Другие тесты могут включать:

• УЗИ. В этом тесте используются звуковые волны для проверки кровотока в артериях и венах.
• Анализы крови. Сюда могут входить тесты, чтобы узнать, насколько хорошо ваша кровь свертывается.
• Венография. Для этого теста вам в вены вводят краситель. Затем делают рентген, чтобы показать кровоток и найти сгустки. Краситель делает ваши вены более заметными на рентгеновских снимках.
• МРТ, МРА или КТ. Используемая процедура визуализации будет зависеть от типа имеющегося у вас сгустка крови и его местоположения.

Как лечат тромбоз?

Ваш лечащий врач составит для вас план лечения на основе:

• Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни
• Как вы больны
• Насколько хорошо вы справляетесь с определенными лекарствами, методами лечения или терапии
• Если ожидается ухудшение вашего состояния
• Что вы хотите сделать

Лечение может включать:

• Разжижающие кровь препараты (антикоагулянты)
• Тонкие трубки (катетеры) для расширения пораженных сосудов
• Трубка (стент) из проволочной сетки, которая удерживает кровеносный сосуд в открытом состоянии и не дает ему закрываться
• Лекарства, препятствующие образованию тромбов или растворяющие их

Ваш лечащий врач может посоветовать другие методы лечения.

Каковы осложнения тромбоза?

Тромбоз может блокировать кровоток как в венах, так и в артериях. Осложнения зависят от того, где находится тромбоз. К наиболее серьезным проблемам относятся инсульт, сердечный приступ и серьезные проблемы с дыханием.

Можно ли предотвратить тромбоз?

Вы можете снизить риск тромбоза:

• Действует
• Как можно скорее вернуться к физической активности после операции
• Тренировка ног во время длительных поездок
• Бросить курить
• Похудение
• Решение других проблем со здоровьем, таких как диабет, высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина

Ключевые моменты

• Тромбоз возникает, когда сгустки крови блокируют вены или артерии.
• Симптомы включают боль и отек в одной ноге, боль в груди или онемение одной стороны тела.
• Осложнения тромбоза могут быть опасными для жизни, например, инсульт или сердечный приступ.
• Лечение включает лекарства, разжижающие кровь или предотвращающие образование тромбов, а также использование стентов или катетеров для открытия закупоренных сосудов.
• Профилактика включает в себя активный образ жизни, отказ от курения, снижение веса и лечение других заболеваний.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Знайте, как вы можете связаться с вашим провайдером, если у вас есть вопросы.

Тромб или эмбол

Это поперечные сечения общей сонной артерии через ее бифуркацию на внутреннюю и внешнюю сонную артерию и меньшую внутреннюю сонную артерию.Вы уже определили налет на стенках, сужающий сосуды. Можете ли вы найти участок, в котором волокнистый красновато-коричневый тромб еще больше закрывает просвет? Помните, что тромбы имеют тенденцию образовываться на поверхности бляшек, где повреждена оболочка сосуда.

У этого пациента возникла внезапная закупорка правой внутренней сонной артерии, и он прожил несколько лет, хотя он был крайне инвалидом из-за левой нижней части лица, руки и ноги, потери чувствительности с левой стороны, проблем со зрением и т. Д. Можете ли вы найти инфарктную ткань головного мозга?

Тромбообразование также происходит в местах с замедленным кровотоком, что позволяет факторам свертывания крови накапливаться и дает тромбоцитам больше возможностей слипаться. Нарушения клеток крови (например, серповидно-клеточная анемия) или белков крови могут увеличить вероятность образования тромба и, следовательно, способствовать риску ишемического инсульта.

Чаще всего это кусок тромба, который вырвался наружу и переносится кровотоком в мозг.Термин тромбоэмбол используется часто, потому что оказывается, что большинство эмболов возникает из-за тромбов. Однако частицы налета, жира, пузырьков воздуха и других материалов также считаются эмболами. Предположительно эмбол плавает вместе с текущей кровью, пока не встретит сужение в артерии, через которое он не может пройти. Когда эмбол застревает, он блокирует артерию. Это снижает приток крови к нижележащим тканям и вызывает их ишемию.

Три важных источника эмболов в головной мозг

• Тромб, который первоначально образовался в пораженном сердце
  Например, нерегулярные, неэффективные сокращения сердечной мышцы, наблюдаемые при фибрилляции предсердий, приводят к скоплению крови в левом предсердии и повышенному образованию тромба.Биты этих тромбов попадают в системный кровоток в виде эмболов, которые могут попасть в любой орган, включая мозг.
• Тромб, образующийся на сердечном клапане
  Это происходит чаще в левых отделах сердца, потому что митральный и аортальный клапаны закрываются более высоким давлением. Когда эндотелий, который обычно покрывает клапан, поврежден, он обнажает подлежащую ткань, которая является сильно тромбогенной. Тромб на сердечном клапане иногда называют вегетацией. Это связано с тем, что он часто выглядит как разветвленная втулка, прикрепленная к клапану его основным штоком.
• Тромб, связанный с атеросклеротической бляшкой, образовавшейся в экстра- или внутричерепных частях сонной или позвоночной артерии
  Часть тромба отламывается и переносится более дистально в том же сосуде текущей кровью (это иногда называют артериальным потоком). -артериальная эмболия).

Независимо от источника, эмбол наносит ущерб, застревая в большой артерии или ветви и блокируя кровоток за пределами этой точки.

Диаметр и структура разветвления крупных артерий, по-видимому, во многом зависят от того, где эмболический материал имеет тенденцию перемещаться и где он имеет тенденцию в конечном итоге оседать.Например, большой диаметр, плавно изогнутый ход и быстрый кровоток в средней мозговой артерии подвергают ее особому риску эмболии — и, следовательно, области мозга, которые она снабжает, подвержены риску эмболического инсульта. Меньшая передняя мозговая артерия, которая берет начало от внутренней сонной артерии под более острым углом, реже захватывает эмболы — очевидно, эмболы плохо поворачиваются!

Разработка новой кроличьей модели разрыва атеросклеротической бляшки и тромбоза эндотелиального повреждения, вызванного холодом | Journal of Biomedical Science

Особенности бляшек, вызванных холодом

Мы успешно разработали новую модель атеросклеротической бляшки на животных, которая связана с истинным разрывом бляшки, а также с образованием тромбоцитов, богатых тромбоцитами и фибрином, вызванного простудой и вызванным разрывом. индуцированное повреждение эндотелия у кроликов, питавшихся жиром.

Наша модель имеет четкие характеристики атеросклеротических бляшек человека, поскольку мы наблюдали липидсодержащие макрофаги (пенистые клетки), Т-клетки, скопления внеклеточных липидов, колпачок фиброзной бляшки и кальцификацию. Уязвимые или разрушенные бляшки гистологически характеризовались некротическим липидным ядром, тонкой фиброзной капсулой с воспалительными клетками и цилиндрическими и закругленными белыми окклюзионными тромбами, прикрепленными к стенке артерии. Кроме того, в бляшках были отмечены пролиферация клеток, апоптоз клеток и присутствие тканевого фактора, а уровни липидов в сыворотке крови были значительно выше, чем исходные через 8 недель после диеты с высоким содержанием жиров.Что еще более важно, экспрессия hs-CRP, количество тромбоцитов и фибриноген плазмы были значительно выше у кроликов с разорванными бляшками. Все эти особенности указывают на то, что индуцированные нами бляшки аналогичны тем, которые наблюдаются у пациентов с ишемической болезнью сердца и инсультом [1, 14, 15].

Сравнение с другими моделями

В настоящее время не существует модели животного золотого стандарта для разрыва бляшки и тромбоза. Одним из основных недостатков существующих моделей является отсутствие конечной стадии атеросклероза, которая показывает разрыв бляшки и тромбы, богатые тромбоцитами и фибрином.Это очень важное ограничение, потому что инфаркт миокарда или церебральный инфаркт у людей вызывается не разрывом бляшки per se , а образованием богатых тромбоцитами и фибрином окклюзионных тромбов [13]. Кроме того, модели кроликов, вызываемые воздушным шаром, а также биологические или механические триггерные модели [3–6] очень трудоемки и дороги, и животным часто требуется более восьми месяцев для развития значительных повреждений. Хотя было показано, что фармакологические модели запуска вызывают развитие острых тромбов аорты, эти тромбы в первую очередь связаны с эндотелиальной токсичностью и не представляют собой истинного разрыва бляшки.Некоторые бляшки модельного кролика WHHL содержат липидное ядро ​​и тонкую фиброзную шапочку, подобную уязвимым бляшкам человека, но истинный разрыв бляшки и окклюзионный тромб не наблюдаются у кроликов WHHL [7, 16]. В исследованиях на мышах [8–12] период начала был слишком длинным, а скорость разрыва бляшек и просветных тромбов слишком мала, чтобы можно было наблюдать какие-либо эффекты вмешательства. Более того, спонтанный разрыв бляшки у мышей — это просто кровоизлияние внутри бляшки, а не истинный разрыв бляшки. Кроме того, тромбы в большинстве своем неорганизованы и неокклюзионны.У людей разрыв бляшки и образование окклюзионного тромба, которые фактически убивают и выводят из строя людей, взаимосвязаны, но одно может происходить без другого.

Насколько нам известно, наша модель является первым отчетом о модели на животных, который демонстрирует прямые доказательства разрыва бляшки и обусловленного разрывом образования окклюзионных тромбов, богатых тромбоцитами и фибрином, которое похоже на его человеческий аналог. Другими отличительными преимуществами нашей модели перед другими моделями являются то, что она проще, имеет меньшую продолжительность, дешевле и более воспроизводима, как показали наши экспериментальные данные.Поскольку атеросклеротическая бляшка и разрыв / тромбоз бляшки произошли у всех кроликов, травмированных холодом, и ни один из кроликов не умер во время экспериментов, эта модель также обеспечивает как более низкую смертность, так и более высокую вероятность запуска. Эти преимущества значительно облегчат последующее крупномасштабное исследование разрыва бляшек человеческого типа.

Механизмы модели, вызванной холодом

Атеротромбоз — сложное заболевание, которое включает как атеросклероз, так и тромбоз. На протяжении многих лет было признано, что для разрыва бляшки и последующего тромбоза важен состав бляшки, а не размер бляшки или тяжесть стеноза.Основные механизмы атеротромбоза включают эндотелиальную дисфункцию, накопление липидов и усиление воспалительного процесса, что приводит к разрушению бляшек и последующему тромбозу [17]. Анализ человеческих бляшек показал, что разрушенные бляшки содержат значительно меньше коллагена, низкое количество гладкомышечных клеток и высокое содержание воспалительных клеток [18, 19]. Разрыв бляшки происходит в результате взаимодействия между внешними пусковыми факторами и внутренней уязвимостью бляшки, когда силы, действующие на бляшку, превышают ее прочность на разрыв [20–22].Бляшки с большим некротическим липидным ядром, повышенной инфильтрацией воспалительных клеток и тонкой фиброзной крышкой, по-видимому, особенно уязвимы для разрыва [23]. Одним из важных вопросов при прогнозировании уязвимости бляшки к разрыву является способность определять механическое напряжение в стенке патологической артерии и, более конкретно, в фиброзной крышке. В настоящее время одобряется гипотеза, что разрыв бляшки в фиброзной крышке инициирует образование тромба, подвергая кровь либо коллагену во внеклеточном матриксе, либо ранее изолированному тканевому фактору, связанному с нагруженными липидами макрофагами, либо и тем, и другим.Свежая окклюзия определяется тромбом просвета, содержащим агрегаты тромбоцитов с вкраплениями воспалительных клеток, и нехваткой эритроцитов.

Хорошо известно, что повреждение эндотелия является ключевым событием в патогенезе атеросклероза. Наш экспериментальный подход был основан на гипотезе о том, что атеросклеротическая бляшка может быть инициирована холодовым повреждением эндотелия жидким азотом, и что бляшка может быть разорвана по желанию при последующем срабатывании жидкого азота.Эта гипотеза подтверждается открытием, что при немедленном замораживании и оттаивании эндотелия происходят различные ультраструктурные изменения. Например, мембранные структуры сильно повреждаются, и происходит апоптоз или гибель эндотелиальных клеток за счет образования внутри- и внеклеточных кристаллов льда [24, 25]. Наряду с разрушением барьерной функции липопротеины проникают в стенку сосуда, способствуя привлечению моноцитов, которые, в свою очередь, впитывают липиды и становятся пенистыми клетками, в результате чего могут развиваться атеросклеротические бляшки [26].Когда бляшки запускаются жидким азотом, скорость апоптоза эндотелиальных клеток и гладкомышечных клеток увеличивается, а доля продукции коллагена уменьшается в месте расположения бляшки. Затем запускающее действие выталкивает содержимое бляшки через тонкий фиброзный колпачок или ослабленную плечевую зону, создавая эффект, подобный извержению вулкана [27]. Таким образом, уязвимые бляшки были сильно разрушены в результате локального увеличения стресса, вызванного запуском холода, что очень похоже на ACS, вызванное острыми событиями.Циркулирующие тромбоциты попадают в место повреждения, где они становятся основным компонентом развивающегося тромба. Одновременно происходит образование тромбоцитов и отложение фибрина, а затем окклюзионные тромбы приводят к острым ишемическим явлениям.

Другими словами, вызванное холодом поражение в нашей модели напоминает разрыв бляшек человека с точки зрения повреждения эндотелия, отложения липидов, инфильтрации макрофагов, агрегации тромбоцитов, состояния относительно гиперкоагуляции и срабатывания в результате такой активности. как местный спазм сосудов.

Потенциальная полезность модели, вызванной холодом

Поскольку разрыв атеросклеротической бляшки происходит случайным образом, по самой своей природе его трудно изучать непосредственно на людях. Достоинства нашей модели делают более возможным оценить стратегии лечения, разработанные для стабилизации уязвимых бляшек (первичная профилактика), уменьшения тромбоза после разрушения и усиления лечебного эффекта разорванных бляшек (вторичная профилактика). Кроме того, модель также может помочь нам в разработке новых лекарств или других методов лечения, которые способны предотвратить крупномасштабный разрыв бляшек и тромбоз.Наконец, эта модель может помочь нам идентифицировать биомаркеры, а также точно визуализировать уязвимые бляшки или разорванные бляшки.

В этом исследовании мы продемонстрировали кроличью модель разрыва бляшки у человека, которая впервые демонстрирует прямые доказательства разрыва бляшки и вызванного разрывом тромбоцитов и богатых фибрином окклюзионных тромбов. Модель проста, быстра, недорога и воспроизводима, имеет низкую смертность и высокую вероятность срабатывания. Мы надеемся, что эта модель поможет нам понять механизм разрыва бляшек человека, а также снизить частоту сердечных приступов и инсультов, вызванных тромбом.

Оценка тромба аневризм брюшной аорты с использованием ультразвука с контрастным усилением — предварительные результаты

Пайк, Д. К., Фу, К., Бхаттачарья, Дж. И Тилсон, М. Д. Продолжающийся ангиогенез в кровеносных сосудах аневризмы брюшной аорты. Exp. Мол. Med. 36, 524–3 (2004).

CAS Статья Google Scholar

Choke, E. et al. Повышенный ангиогенез в месте разрыва аневризмы брюшной аорты.Аня. Акад. Sci. 1085, 315–9 (2006).

CAS ОБЪЯВЛЕНИЯ Статья Google Scholar

Кроутер, М., Гудолл, С., Джонс, Дж. Л., Белл, П. Р. и Томпсон, М. М. Локализация матричной металлопротеиназы 2 в аневризматической и нормальной стенке аорты. Br. J. Surg. 87, 1391–400 (2000).

CAS Статья Google Scholar

Kobayashi, M. et al.Экспрессия ангиогенеза и ангиогенных факторов при заболевании сосудов аорты у человека. J. Surg. Res. 106, 239–45 (2002).

CAS Статья Google Scholar

Nishibe, T. et al. Экспрессия и локализация фактора роста эндотелия сосудов в нормальной брюшной аорте и аневризме брюшной аорты. Int. Ангиол. 29, 260–5 (2010).

CAS PubMed Google Scholar

Ворп, Д.A. et al. Ассоциация внутрипросветного тромба при аневризме брюшной аорты с местной гипоксией и ослаблением стенки. J. Vasc. Surg. 34, 291–9 (2001).

CAS Статья Google Scholar

Стенбэк, Дж., Калин, Б. и Сведенборг, Дж. Рост тромба может быть лучшим предиктором разрыва, чем диаметр у пациентов с аневризмами брюшной аорты. Евро. J. Vasc. Эндоваск. Surg. 20, 466–9 (2000).

CAS Статья Google Scholar

Дроссель, Е.и другие. Разрыв аневризмы брюшной аорты связан с повышенной медиальной неоваскуляризацией и сверхэкспрессией проангиогенных цитокинов. Артериосклер. Тромб. Васк. Биол. 26, 2077–82 (2006).

CAS Статья Google Scholar

Ocak, I., Baluk, P., Barrett, T., McDonald, D. M. & Choyke, P. Биологическая основа in vivo визуализации ангиогенеза. Передние биоски. 12. С. 3601–16 (2007).

CAS Статья Google Scholar

Майранпаа, М.I. et al. Тучные клетки ассоциируют с новообразованиями в средней части и адвентиции аневризм брюшной аорты. J. Vasc. Surg. 50, 388–95 (2009).

Артикул Google Scholar

Janica, J. et al. Сравнение ультрасонографии с контрастным усилением с серой шкалой и компьютерной томографией с контрастным усилением в диагностике очаговых жировых инфильтратов печени и фокальных жировых отложений. Adv. Med. Sci. 2013. Т. 58. С. 408–18.

CAS Статья Google Scholar

Петельская, А.Д., Яница, Дж. Р., Котынска, Ю., Лебковска, У. и Фигашевски, З. А. Влияние контрастной среды SonoVue ^® на плотность электрического заряда клеток крови. J. Membr. Биол. 245, 15–22 (2012).

CAS Статья Google Scholar

Сирли Р. и др. Ультразвук с контрастным усилением для диагностики гемангиом печени — результаты румынского многоцентрового исследования. Med. Ультразвуковой. 17. С. 444–50 (2015).

PubMed Google Scholar

Джаннони, М.F. et al. Контрастное ультразвуковое исследование сонных артерий для обнаружения нестабильных бляшек с неоангиогенезом: пилотное исследование. Евро. J. Vasc. Эндоваск. Surg. 37, 722–7 (2009).

CAS Статья Google Scholar

Staub, D. et al. Ультразвуковое исследование сосудов vasa vasorum с контрастным усилением: от раннего атеросклероза до выявления нестабильных бляшек. JACC. Кардиоваск. Визуализация. 2010. Т. 3. С. 761–71.

Артикул Google Scholar

Ван, С.и другие. Микропоток ультразвукового исследования с контрастным усилением для оценки неоваскуляризации при периферическом раке легких. Медицина (Балтимор) 95, e4361 (2016).

Артикул Google Scholar

Дэвис, К. А. Компьютерная томография для диагностики и лечения аневризм брюшной аорты. Surg. Clin. North Am. 91, 185–93 (2011).

Артикул Google Scholar

Великобритания Участники исследования малых аневризм.Отдаленные результаты немедленного восстановления по сравнению с наблюдением за небольшими аневризмами брюшной аорты. N. Engl. J. Med. 346. С. 1445–52 (2002).

Форсберг, Ф., Мертон, Д. А., Лю, Дж. Б., Нидлман, Л. и Голдберг, Б. Б. Клиническое применение контрастных агентов для ультразвука. Ультразвук 36, 695–701 (1998).

CAS Статья Google Scholar

Макдональд, Д. М. и Чойк, П. Л. Визуализация ангиогенеза: от микроскопа до клиники.Nat. Med. 9. С. 713–25 (2003).

CAS Статья Google Scholar

Кармелье П. Ангиогенез в здоровье и болезни. Nat. Med. 9. С. 653–60 (2003).

CAS Статья Google Scholar

Kazi, M. et al. Влияние внутрипросветного тромба на структурно-клеточный состав стенки аневризмы брюшной аорты. J. Vasc. Surg. 38, 1283–92 (2003).

Артикул Google Scholar

Kuwahara, F.и другие. Путь индуцируемого гипоксией фактора-1альфа / фактора роста эндотелия сосудов для образования адвентициального vasa vasorum в аорте крыс с гипертонией. Гипертония 39, 46–50 (2002).

CAS Статья Google Scholar

Лукасевич, А., Решец, Дж., Ковалевски, Р., Чичевски, Л., Лебковска, У. Оценка воспалительной инфильтрации и ангиогенеза в тромбе и стенке аневризм брюшной аорты на основе гистологических параметров компьютерная томография и ангиография.Folia Histochem. Cytobiol. 50, 547–53 (2012).

Артикул Google Scholar

Varetto, G. et al. Ультразвук с контрастным усилением при атеросклеротической болезни сонной артерии. Int. Ангиол. 31, 565–71 (2012).

CAS PubMed Google Scholar

Staub, D. et al. Новые применения ультразвуковой визуализации с контрастным усилением в сосудистой медицине. Васа. 42, 17–31 (2013).

Артикул Google Scholar

Vavuranakis, M. et al. Количественный анализ сонной бляшки vasa vasorum с помощью CEUS и корреляция с гистологией после эндартерэктомии. Васа. 42, 184–95 (2013).

Артикул Google Scholar

Клеверт, Д. А., Соммер, В. Х., Зенгель, П., Хелк, А. и Райзер, М. Визуализация заболеваний сонных артерий с помощью ультразвука с контрастным усилением (CEUS).Евро. J. Radiol. 2011. Т. 80. С. 68–76.

CAS Статья Google Scholar

Стабилизирующая роль рецепторов P2Y12 тромбоцитов в формировании тромба, зависящего от сдвига, на разорванных бляшках

Абстрактные

Фон

В большинстве моделей экспериментального тромбоза повреждены здоровые кровеносные сосуды. Это приводит к образованию тромба тромбоцитов, который стабилизируется передачей сигналов АДФ через рецепторы P2Y ₁₂ .Однако такие модели не предсказывают вовлечение P2Y ₁₂ в клинически значимую ситуацию тромбоза при разрыве атеросклеротических бляшек. Мы исследовали роль P2Y ₁₂ в образовании тромба на (содержащих коллаген) атеросклеротических бляшках in vitro и in vivo , используя новую модель атеротромбоза на мышах.

Методология

Бляшки в сонных артериях у мышей Apoe ^{— / —} были резко разорваны с помощью ультразвуковой обработки, и за тромботическим процессом наблюдали с помощью прижизненной флуоресцентной микроскопии.Образование тромба in vitro оценивали в крови мыши и человека, перфузируемой через коллаген или бляшечный материал, при различных условиях скорости сдвига и коагуляции. Были исследованы эффекты двух обратимых блокаторов P2Y ₁₂ , тикагрелора (AZD6140) и кангрелора (AR-C69931MX).

Основные результаты

Острый разрыв бляшки при ультразвуковом лечении спровоцировал быстрое образование неокклюзионных тромбов, которые были меньше по размеру и нестабильны в присутствии блокаторов P2Y ₁₂ . In vitro , когда кровь мыши или человека перфузировалась поверх коллагена или материала атеросклеротических бляшек, блокада или дефицит P2Y ₁₂ уменьшал тромбы и увеличивал количество случаев эмболизации. Эти эффекты P2Y ₁₂ присутствовали при скоростях сдвига> 500 с ^-1 , и они сохранялись в присутствии коагуляции. P2Y ₁₂ -зависимая стабилизация тромба сопровождалась повышенным связыванием фибрина (огена).

Выводы / Значение

Рецепторы тромбоцитов P2Y ₁₂ играют решающую роль в стабилизации тромбов, образующихся на атеросклеротических бляшках.Эта функция P2Y ₁₂ ограничена условиями высокого сдвигового потока и сохраняется в присутствии коагуляции.

Образец цитирования: Nergiz-Unal R, Cosemans JMEM, Feijge MAH, van der Meijden PEJ, Storey RF, van Giezen JJJ, et al. (2010) Стабилизирующая роль тромбоцитов P2Y ₁₂ рецепторов в формировании тромба, зависящего от сдвига, на разорванных бляшках. PLoS ONE 5 (4): e10130. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0010130

Редактор: Ю Ван, Гонконгский университет, Гонконг

Поступила: 6 октября 2009 г .; Принята к печати: 12 марта 2010 г .; Опубликован: 12 апреля 2010 г.

Авторские права: © 2010 Nergiz-Unal et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: Частичная финансовая поддержка для проведения этого исследования была предоставлена ​​AstraZeneca. Поддержка признана Университетом Хаджеттепе (Анкара, Турция), Нидерландской организацией научных исследований (11.400.0076) и Нидерландским фондом сердца (2005B079).Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: J.J.J. ван Гизен — сотрудник AstraZeneca. Частичная финансовая поддержка для проведения этого исследования была предоставлена ​​компанией AstraZeneca, которой принадлежит патент на тикагрелор. Это не влияет на соблюдение авторами всех политик PLoS ONE в отношении обмена данными и материалами, как подробно описано в руководстве для авторов.

Введение

Разрыв атеросклеротической бляшки и образование окклюзионного артериального тромба является основной причиной острых сердечно-сосудистых заболеваний и смертей в западных странах [1].Развитие тромба — сложный и динамичный процесс, включающий агрегацию тромбоцитов, образование тромбина и образование сети фибрина, чтобы усилить агрегат тромбоцитов и стабилизировать тромб [2], [3]. In vivo мышиные модели экспериментального тромбоза показали важную роль рецепторов тромбоцитов в процессе образования и стабилизации тромба [4]. Однако исследования проводились путем искусственного повреждения здоровых артерий мыши, e.г. путем лазерной абляции тканей, агентов, образующих свободные радикалы, или механического разрушения. Образование тромба в пораженных атеросклеротических артериях после разрыва бляшки практически не исследовалось.

Разорванные атеросклеротические бляшки обнажают несколько адгезионных и активирующих тромбоцитов компонентов, таких как коллаген типов I и III, фактор фон Виллебранда (VWF), лизофосфатидная кислота, тромбоспондин, фибронектин, витронектин, фибрин / фибриноген и окисленный 5 липопротеин низкой плотности [5] [6], [7], [8], [9], [10].Кроме того, бляшки содержат тканевой фактор, который после расшифровки активирует внешнюю систему свертывания крови [5], в то время как внутренняя система активации фактора XII запускается через коллаген [11]. В какой степени каждый из этих компонентов бляшки способствует образованию тромба, неясно, хотя роль VWF и коллагена в активации тромбоцитов хорошо описана [1]. Связанный с коллагеном VWF опосредует начальное связывание и временную адгезию тромбоцитов через гликопротеин (GP) Ib-V-IX. Стабильная адгезия тромбоцитов к VWF достигается через интегрин α _IIb β ₃ и адгезия к коллагену через рецепторы тромбоцитов, GPVI и интегрин α ₂ β ₁ [2], [12], [13].Недавние исследования in vitro и показали, что эти рецепторы также опосредуют адгезию тромбоцитов к коллагену в поврежденных бляшках [5], [6]. Последующие реакции активации прикрепившихся тромбоцитов включают мобилизацию цитозольного Ca ²⁺ , секрецию аутокоидов, таких как ADP, активацию интегрина α _IIb β ₃ (рецептор фибриногена) и образование псевдопод, все из которых помогают рекрутировать циркулирующие тромбоциты в тромб [2], [14]. Часть активированных тромбоцитов становится прокоагулянтом за счет Ca ²⁺ -зависимого воздействия фосфатидилсерина на их поверхность, что необходимо для местного образования тромбина [15].

Аутокринный агент АДФ активирует тромбоциты через два рецептора: P2Y ₁ и P2Y ₁₂ ; первый из которых опосредует изменение формы и инициирует агрегацию тромбоцитов, а второй необходим для полной агрегации [16]. Важность P2Y ₁₂ была выявлена ​​путем наблюдения, что повреждение артерий у мышей с дефицитом P2Y ₁₂ приводило к заметно замедленному и нестабильному образованию тромба [17]. Механически мы и другие показали, что непрерывная передача сигналов через P2Y ₁₂ необходима для предотвращения дезагрегации тромбоцитов и для поддержания α _IIb β ₃ в его активной конформации [18], [19].Рецептор P2Y ₁₂ также играет роль в прокоагулянтной активности тромбоцитов, усиливая индуцированное тканевым фактором образование тромбина посредством устойчивой мобилизации Ca ²⁺ [20], [21].

В данной статье мы использовали недавно разработанную модель образования тромба на мышах с острым разрывом бляшек для изучения роли рецепторов P2Y ₁₂ в атеротромбозе. Мы исследовали эффекты обратимых антагонистов P2Y ₁₂ , тикагрелора и кангрелора, не только с использованием этой модели in vivo , но также в исследованиях перфузии цельной (P2Y ₁₂ -дефицитной) крови мыши или человека, перфузированной поверх коллагенсодержащей крови. бляшечный материал.Результаты указывают на P2Y ₁₂ -зависимую стабилизацию тромбообразования при высоком сдвиге, который поддерживается в условиях коагуляции. Это наблюдение может иметь важное значение для антитромботической терапии пациентов.

Материалы и методы

Материалы

Коллаген

Fibrillar Horm (тип I) был приобретен в компании Nycomed Pharma (Мюнхен, Германия). Нативный фибриллярный коллаген I типа получали из коровьего сухожилия с минимальной обработкой протеазой, как описано [22].Фибриноген, меченный Oregon Green (OG) 488, был от Invitrogen (Карлсбад, Калифорния, США). Сукцинимидиловый эфир диацетата карбоксифлуоресцеина (CFSE) был от компании Molecular Probes (Лейден, Нидерланды). Крысиный антимышиный CD62, меченный FITC (Wug.E9), и крысиный антимышиный GPIIbIIIa (JON / A), меченный PE, были от Emfret Analytics (Вюрцбург, Германия). Кангрелор (AR-C69931MX) и тикагрелор (AZD6140) были любезно предоставлены AstraZeneca (Mölndahl, Швеция). Кетамин и ксилазин были от Eurovet (Bladel, Нидерланды).Источники других материалов описаны в [23].

Животные

мышей C57BL / 6 дикого типа (возраст 12 недель) и мышей Apoe ^{— / —} на фоне C57BL / 6 (возраст 4 недели) были получены от Charles River (Маастрихт, Нидерланды). Мыши Apoe ^{— / —} получали диету западного типа с 0,15% холестерина в течение 18–20 недель, то есть . пока в сонных артериях рядом с бифуркацией не образовались бляшки. Мышей с гомозиготным дефицитом рецепторов P2Y ₁₂ [24] и соответствующих диких типов (фон C57BL / 6) разводили и размещали, как описано ранее [25].Эксперименты на животных были одобрены комитетами по исследовательской этике университетов Маастрихта (Нидерланды) и Шеффилда (Великобритания).

In vivo Разрыв бляшки и измерение образования тромба

Острый разрыв бляшек в сонных артериях был спровоцирован прицельным ультразвуковым лечением, как описано ранее [26]. Вкратце, мышей Apoe ^{— / —} , получавших холестеринсодержащую диету, анестезировали подкожной инъекцией кетамина и ксилазина (0.1 мг / г и 0,02 мг / г массы тела соответственно). Сонные артерии осторожно отделяли от окружающей ткани, и анестезированным животным внутривенно вводили 10% меченные CFSE тромбоциты, полученные от мыши-донора того же генотипа. Затем мышам вводили раствор носителя, тикагрелора или кангрелора, как описано ниже. Температура тела на протяжении всех процедур поддерживалась на уровне 37 ° C.

С помощью яркопольного освещения и прижизненной микроскопии была выбрана бляшка в одной из сонных артерий рядом с бифуркацией.Затем конец (диаметром 0,5 мм) титанового ультразвукового зонда помещали в плечевую зону бляшки. Разрыв бляшки индуцировали ультразвуковым воздействием в течение 10 с при 6 кГц с использованием процессора VibraCell VCX130 (Sonics, Newtown, CT, USA). Образование тромба регистрировали в режиме реального времени путем получения 12-битных флуоресцентных изображений с частотой 33 Гц в течение не менее 10 минут с использованием камеры электронного умножителя C9100-12 EM-CCD (Hamamatsu, Япония) с фиксированными настройками усиления. Локальный разрыв бляшек подтвержден двухфотонной лазерной сканирующей микроскопией и гистологическим окрашиванием срезов сонных артерий [26].

Временной ряд флуоресцентных изображений анализировали с использованием программного обеспечения Wasabi (Hamamatsu). Для каждой области интереса (ROI), соответствующей участку образования тромба, рассчитывалась общая интенсивность пикселей и корректировалась с учетом интенсивности фона. Для количественной оценки размера тромба цифровые изображения, полученные в определенные моменты времени, обрабатывали с использованием программного обеспечения ImagePro (Media Cybernetics, Silverspring, MD, США). Внутри сонной артерии были определены две похожие области интереса, одна представляла область тромба, а прилегающая область интереса представляла фон.Пороговый уровень был установлен путем удаления всех пикселей с интенсивностью ниже 99,0% пикселей фоновой области интереса. Затем были интегрированы интенсивности (уровни серого) всех пикселей в ROI тромба. Обработка изображения не применялась.

In vivo введение P2Y ₁₂ антагонист и сбор крови

Анестезированным мышам внутривенно вводили раствор носителя (5% маннита в физиологическом растворе), тикагрелора (AZD6140) или кангрелора (AR-C69931MX).Тикагрелор вводили в дозе 420 мкг / кг в течение 1 мин, затем 60 мкг / кг / мин в течение 15 мин; кангрелор вводили со скоростью 3 мкг / кг / мин в течение 15 мин, и инфузии продолжали во время эксперимента. У мышей для контрольных экспериментов брали кровь ретроорбитально под анестетиками после 15 мин инфузии раствора носителя, тикагрелора или кангрелора. Кровь мышей собирали в 40 мкМ PPACK и 5 ед / мл гепарина или тринатрийцитрата, как указано [13]. Плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP) была выделена и использована для анализа активации тромбоцитов.Человеческую кровь, взятую венепункцией, собирали в 40 мкМ PPACK или 12,9 мМ тринатрийцитрат, как указано.

Проточно-цитометрическая оценка тромбоцитов с активным α _IIb β _{3 Воздействие} или P-селектина проводилось путем активации АДФ (40 мкМ) или конвульксина (100 нг / мл) в 20-кратно разведенной цельной крови мыши с последующей маркировкой с mAb JON / A или mAb против CD62, соответственно. Детектирование флуоресценции осуществляли с помощью проточного цитометра FACScan, оснащенного аргоновым лазером (Becton-Dickinson, Franklin Lakes, NJ).Процент положительных клеток анализировали с помощью программного обеспечения WinMDI 2.8 (http://facs.scripps.edu).

Эксперименты по перфузии цельной кровью

Пробы крови человека и мыши перфузировали через прозрачную проточную камеру с параллельными пластинами, содержащую покровное стекло, покрытое материалом бляшек или коллагеном, как описано [5]. Кровь с антикоагулянтом PPACK использовалась для экспериментов по перфузии без коагуляции, соответственно; Совместно перфузировали АДФ (10 мкМ), как указано [18]. Коагуляцию вводили путем совместной перфузии крови человека или мыши с цитратным антикоагулянтом с 0.1 объем CaCl ₂ (75 мМ), MgCl ₂ (37,5 мМ) и тканевый фактор (20 пМ) в буфере Hepes pH 7,45 (NaCl 110 мМ, глюкоза 10 мМ, Hepes 5 мМ, KCl 2,7 мМ и 0,1 % бычьего сывороточного альбумина). Скорость сдвига стенки составляла 300–1000 с ^–1 , как указано. После перфузии крови тромбы на покровных стеклах промывали буфером Hepes с добавлением 2 мМ CaCl ₂ , 2 мМ MgCl ₂ и гепарина (1 Ед / мл). Запись видео в реальном времени и получение фазово-контрастных изображений выполнялись с помощью неконфокальной микроскопической системы [13].Видео анализировались в автономном режиме на предмет эмболизации (единичные или кластерные тромбоциты) по совокупности [18]. Произведенные случайным образом изображения были проанализированы на предмет покрытия площади поверхности, распределения площади отдельных сегментированных элементов или интегрированной интенсивности флуоресценции с помощью Image-Pro (ImagePro, Silver Spring MD, США) или программного обеспечения Metamorph (MDS Analytical Technologies, Даунингтаун, Пенсильвания, США) [27] . В конкретных экспериментах OG488-фибриноген (25 мкг / мл) добавляли к крови человека или (дефицит P2Y ₁₂ ) мыши, и после перфузии над коллагеном или материалом бляшек накопление флуоресценции детектировали с помощью конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.Конфокальные изображения записывались в автономном режиме с помощью многофотонной системы BioRad 2100 при фиксированных настройках мощности аргонового лазера, скорости сканирования и усиления фотоумножителя [15].

Нанесение зубного налета

Человеческие атеросклеротические бляшки были собраны при вскрытии сонной артерии и использованы в соответствии с институциональными рекомендациями (кафедра патологии Маастрихтского университета). Разрешение было получено от местного комитета по медицинской этике. Мышиные атеросклеротические бляшки собирали из дуг аорты 6 мышей Apoe ^{— / —} , получавших диету западного типа с 0.15% холестерина в течение 18–20 недель. После резекции образцы атеросклероза замораживали в жидком азоте и хранили при -80 ° C. Размороженные атеросклеротические ткани человека и мыши гомогенизировали в физиологическом растворе с фосфатным буфером. Гомогенаты бляшек объединяли из расчета 165 мг массы влажной ткани / мл, как описано [5]. Покровные стекла были покрыты зубным материалом с плотностью 170 мкг сырого веса / см ² .

Эксперименты с конусом и пластиной (let)

Анализатор конусов и планшетов Impact-R (CPA, DiaMed, Cressier, Швейцария) использовался для оценки адгезии и агрегации тромбоцитов на поверхности в определенных условиях потока [28].Кровь с цитратным антикоагулянтом (130 мкл) помещали в лунку из полистирола и подвергали сдвигу 500–5000 с ^–1 в течение 2 мин. Агрегаты тромбоцитов промывали и окрашивали красителем Мая-Грюнвальда в соответствии с инструкциями производителя (DiaMed). Отложение тромбоцитов оценивали с помощью системы анализатора изображений, подключенной к микроскопу, измеряя средний размер агрегатов в мкм ² .

Эксперименты по выработке тромбина

Генерацию тромбина измеряли в PRP человека или мыши с цитратным антикоагулянтом (1 × 10 ⁸ тромбоцитов / мл), как и ранее [29].Вкратце, PRP предварительно инкубировали с ингибиторами, а затем обрабатывали ADP (20 мкМ) или носителем в течение 10 минут. Образцы (4 объема) пипеткой переносили в полистироловый 96-луночный планшет (Immulon 2HB, Dynex Technologies, Chantilly, VA, USA), уже содержащий 1 объем буфера A (20 мМ Hepes, 140 мМ NaCl и 0,5% бычий сывороточный альбумин). и тканевой фактор (6 пМ). Коагуляцию начинали добавлением 1 объема буфера B (2,5 мМ Z-GGR-AMC, 20 мМ Hepes, 140 мМ NaCl, 100 мМ CaCl ₂ и 6% бычий сывороточный альбумин).Образцы были запущены, по крайней мере, в двух экземплярах. Кривые первой производной накопления флуоресценции в плазме человека были преобразованы в нМ тромбина с использованием калибратора для человека.

Статистический анализ

Данные представлены как средние значения ± SE. Группы сравнивали с использованием непараметрического U-критерия Манна-Уитни (односторонний) с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS 15.0, Чикаго, Иллинойс, США). Распределение агрегатов тромбоцитов по размерам оценивали с помощью анализа χ ² [27].Значение p ниже 0,05 считалось значимым.

Результаты

Ингибирование мышиных рецепторов P2Y

₁₂ вызывает нестабильное тромбообразование после разрыва атеросклеротической бляшки

Чтобы изучить роль тромбоцитов P2Y ₁₂ в атеротромбозе, мы использовали недавно созданную модель острого разрыва бляшки на мышах [26]. Мышей с дефицитом ApoE кормили диетой, обогащенной холестерином, в течение 18-20 недель. Сонные артерии, содержащие бляшки, отделяли от окружающей ткани и вводили тромбоциты, меченные CFSE, Apoe , ^{— / —} , чтобы обеспечить измерение флуоресценции с помощью прижизненной микроскопии.У контрольных животных, которым вводили раствор носителя, прицельная обработка ультразвуковым датчиком приводила к острому разрыву и последующему неокклюзионному образованию тромба (рис. 1А). Как описано, этот тромботический процесс зависит от активации тромбоцитов, вызванной GPVI, а также от образования и коагуляции тромбина [26]. Мышам вводили эффективные концентрации одного из обратимых антагонистов P2Y ₁₂ , тикагрелора или кангрелора. В образцах крови, взятых у некоторых из этих мышей, было проверено, что вмешательства тикагрелора или кангрелора устраняли АДФ- и коллаген-индуцированную агрегацию тромбоцитов (данные не показаны).У других мышей инфузия любого антагониста P2Y ₁₂ значительно подавляла накопление тромбоцитов, вызванное разрывом сонной бляшки, при этом появлялись только рыхлые тромбы, которые состояли из однослойных флуоресцентных тромбоцитов, в отличие от компактных ярких флуоресцентных тромбов в носителе. обработанных мышей (рис. 1B). Уменьшение тромбообразования также было очевидно из динамики интегральной интенсивности флуоресценции после разрыва бляшки (рис. 1С). Подобно тому, как описано [26], у мышей, получавших носитель, разрыв бляшки вызывал двухфазный характер быстрого увеличения и более медленного снижения накопления флуоресценции.Было замечено, что только несколько отдельных тромбоцитов покидают тромб в фазе спада. Поскольку флуоресцентное обесцвечивание было относительно низким, фаза спада имела другую причину, вероятно, сокращение тромбоцитов-фибриновых тромбов.

Рисунок 1. Ингибирование рецепторов P2Y ₁₂ вызывает нестабильное тромбообразование на остро разорванных бляшках у мышей.

Apoe ^{— / —} мышам вливали раствор носителя в качестве контроля. Другим мышам вводили тикагрелор (210 мкг / кг в течение 1 мин, затем 30 мкг / кг / мин во время эксперимента).В третьей группе мышей кангрелор вводили непрерывно со скоростью 3 мкг / кг / мин. Инфузию тикагрелора и кангрелора начинали за 15 мин до ультразвуковой обработки. (A) Яркое изображение бляшки сонной артерии (p) с помощью ультразвукового датчика (вверх). Кроме того, необработанные изображения флуоресценции (слева) и изображения с пороговой маской (справа) тромбоцитов, меченных CFSE, до и после ультразвуковой обработки. Пунктирная область указывает расположение сонной артерии (столбцы, 100 мкм). Отметки времени указывают на изображения на исходном уровне (-10 с) или после разрыва бляшки (20 с).(B) Репрезентативные пороговые замаскированные изображения тромбов на разорванных бляшках мышей, которым вводили носитель, тикагрелор или кангрелор (столбик, 100 мкм). Обратите внимание на микротромбы с антагонистом P2Y ₁₂ , образовавшиеся в течение 1 мин после обработки ультразвуком. (C) Динамика интегральной интенсивности флуоресценции CFSE над фоном (условные единицы, AU) образовавшихся репрезентативных тромбов. (D) Количественная оценка размера тромба в различные моменты времени после ультразвукового лечения. Данные представляют собой интегрированные интенсивности флуоресценции из изображений с пороговой маской.(E) Количество флуоресцентных эмболов, выпавших в течение 3 минут после разрыва бляшки. Данные представляют собой средние значения ± стандартная ошибка ( n = 3–8), * p <0,05 и ^# p <0,1 по сравнению с носителем.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0010130.g001

Количественная оценка изображений в автономном режиме показала, что ингибирование P2Y ₁₂ любым антагонистом уменьшало размер тромбов по сравнению с контролем с носителем (рис. 1D). . Видеоанализ далее показал, что тромбы, образовавшиеся в присутствии ингибитора P2Y ₁₂ , были относительно нестабильными.При наличии тикагрелора или кангрелора из тромбов выделялось в 4–5 раз больше эмболов по сравнению с контрольными мышами (рис. 1E). Вместе эти данные указывают на заметный ингибирующий эффект обратимых антагонистов P2Y ₁₂ на образование тромба in vivo после разрыва бляшки.

Отсутствие функциональных P2Y-рецепторов

₁₂ подавляет тромбообразование и образование тромбина, но увеличивает дезагрегацию

Для изучения механизма, с помощью которого P2Y ₁₂ способствует стабилизации тромба, мы провели эксперименты в проточной камере над нативным коллагеном I типа с кровью мышей Apoe ^{— / —} , которым вводили тикагрелор.Перфузия крови мышей, получавших тикагрелор, приводила к уменьшению образования тромбов на коллагене (фиг. 2A). Обработка значительно снизила отложение тромбоцитов и увеличила количество случаев дезагрегации (рис. 2B, C). Проточная цитометрия с использованием цельной крови мышей, которым вводили тикагрелор, продемонстрировала почти полное ингибирование активации α _IIb β ₃ в ответ на АДФ и экспрессии P-селектина в ответ на низкий уровень конвульсина (рис. 2D).

Рисунок 2. Ингибирование мышиных рецепторов P2Y ₁₂ уменьшает образование тромбов и провоцирует дезагрегацию тромбоцитов в потоке.

Мышам Apoe ^{— / —} вливали раствор носителя, тикагрелора или кангрелора (см. Рисунок 1). (A – C) Кровь с антикоагулянтом PPACK / гепарином от обработанных мышей перфузировали через нативный коллаген I типа при скорости сдвига 1000 с ^-1 в течение 4 мин. (A) Типичные изображения фазового контраста после 4 мин перфузии (полоса = 20 мкм). (B) Количественное влияние тикагрелора на покрытие площади поверхности тромбоцитами. (C) Среднее количество событий дезагрегации, измеренных для предварительно сформированного агрегата во время потока.(D) Проточно-цитометрическая оценка тромбоцитов с активным α _IIb β ₃ (JON / A mAb) путем активации ADP (20 мкМ) и тромбоцитов, экспонирующих P-селектин (mAb против CD62) путем активации конвульксином (CVx, 10 нг / мл). Полоски показывают процент положительных тромбоцитов. Данные представляют собой средние значения ± стандартная ошибка ( n = 3–4), * p <0,05.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0010130.g002

Для подтверждения роли P2Y ₁₂ в этих ответах тромбоцитов были проведены эксперименты с кровью мышей с дефицитом P2Y ₁₂ .Перфузия крови этих мышей также приводила к уменьшению образования тромбов (фиг. 3A), сопровождающемуся увеличением случаев дезагрегации (фиг. 3B). Кроме того, проточная цитометрия с использованием цельной крови мышей с дефицитом P2Y ₁₂ продемонстрировала полное ингибирование активации α _IIb β ₃ в ответ на АДФ и экспрессии Р-селектина в ответ на низкий конвульксин (рис. 3С). Тикагрелор не оказывал дополнительного воздействия на эти реакции тромбоцитов с дефицитом P2Y ₁₂ (не показано).

Рисунок 3. Дефицит мышиных рецепторов P2Y ₁₂ снижает образование тромбов на коллагене и вызывает дезагрегацию под действием потока.

Кровь от мышей P2Y ₁₂ с дефицитом (P2Y ₁₂ ^{— / —} ) или мышей дикого типа (P2Y ₁₂ ^{+ / +} ) перфузировали нативным коллагеном I типа при 1000 с ^-1 для 4 мин в присутствии 10 мкМ АДФ. (A) Количественное влияние дефицита P2Y ₁₂ на покрытие площади поверхности тромбоцитами.(B) Среднее количество событий дезагрегации, измеренных для предварительно сформированного агрегата во время потока ( n = 3). (C) Проточно-цитометрическая оценка стимулированных АДФ тромбоцитов с активным α _IIb β ₃ (JON / A mAb) и стимулированных конвульксином тромбоцитов, экспонирующих P-селектин (mAb против CD62) в цельной крови. Эксперименты проводились, как на рис. 2. Данные представляют собой средние значения ± стандартная ошибка ( n = 5–6), * p <0,05.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0010130.g003

Поскольку усиление тромбоцитарной генерации тромбина является установленным результатом передачи сигналов P2Y ₁₂ [20], эффекты антагонизма P2Y ₁₂ на образование тромбина были исследованы на PRP мыши и человека. Эксперименты «доза-реакция» показали, что 20 мкМ тикагрелора или кангрелора были максимально эффективными (данные не показаны). При этой концентрации любой антагонист частично снижал стимулирующий эффект АДФ на пиковые уровни тромбина у PRP мыши и человека (фиг.4А, В). Поскольку, в частности, скорость образования тромбина является важным параметром в зависимом от потока тромбообразовании, мы количественно оценили наклон кривых образования тромбина для эффектов ингибирования P2Y ₁₂ . и тикагрелор, и кангрелор заметно подавляли этот наклон у PRP мыши и человека (фиг. 4B, D). Мы предположили, что этот вклад P2Y ₁₂ может играть роль в стабилизации тромба за счет увеличения доступности тромбина для активации тромбоцитов и образования фибриновых волокон.

Рисунок 4. Прокоагулянтная роль рецепторов P2Y ₁₂ в тромбоцит-зависимом образовании тромбина.

PRP мыши (A, B) или человека (C, D) предварительно инкубировали с носителем, тикагрелором (20 мкМ) или кангрелором (20 мкМ) и стимулировали ADP (20 мкМ). Генерация тромбина измерялась после запуска с помощью тканевого фактора (1 пМ) и CaCl ₂ (16,7 мМ). (A, C) Типичные кривые образования тромбина PRP, стимулированного одним АДФ или АДФ в сочетании с ингибитором P2Y ₁₂ .(B, D) Количественное влияние тикагрелора или кангрелора на скорость образования тромбина, стимулированную АДФ. Данные представляют собой средние значения ± стандартная ошибка ( n = 3–6), * p <0,05 по сравнению с ADP + носитель.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0010130.g004

Ингибирование P2Y

₁₂ нарушает образование и стабилизацию тромба при высокой, но не низкой скорости сдвига

Клиническая эффективность антагонистов P2Y ₁₂ может зависеть от локальной скорости сдвига, которая может значительно варьироваться на артериальных участках уязвимых атеросклеротических бляшек.Чтобы исследовать это, человеческую кровь перфузировали с низкой и высокой скоростью сдвига по поверхности, содержащей коллаген, в физиологических условиях, допускающих коагуляцию. В контрольных условиях в отсутствие ингибиторов P2Y ₁₂ стабильные тромбы, содержащие тромбоциты и фибрин, образовывались при скоростях сдвига от 300 до 1000 с ^-1 (фиг. 5A). Фибриновые волокна были наиболее отчетливо видны между соседними тромбами. В присутствии тикагрелора или кангрелора образовывались тромбы гораздо меньшего размера. Особенно при 1000 с ^-1 образование фибриновых волокон и средний размер тромба резко уменьшались при применении тикагрелора (рис.5Б). Анализ структуры распределения по размерам на покровном стекле показал, что тикагрелор подавлял образование более крупных тромбов (> 400 тромбоцитов) только при этой более высокой скорости сдвига (рис. 5C). Интересно, что это сопровождалось двукратным увеличением числа случаев дезагрегации, снова только на 1000 с ^-1 (рис. 5D). Подобные эффекты ингибирования P2Y ₁₂ на стабилизацию тромба при высоком сдвиге наблюдались в исследованиях потока без коагуляции (не показано). Вместе эти эксперименты показали, что в условиях высокого сдвига и коагуляции антагонизм P2Y ₁₂ подавлял образование стабильных фибринсодержащих тромбов.

Рисунок 5. Ингибирование рецепторов P2Y ₁₂ влияет на коллаген-зависимое тромбообразование при высокой, но не низкой скорости сдвига.

Цитратная антикоагулированная человеческая кровь, рекальцифицированная CaCl ₂ / MgCl ₂ в присутствии 2 мкМ тканевого фактора, перфузировалась через коллаген Horm типа I со скоростью сдвига 300 или 1000 с ^-1 . Образцы крови предварительно инкубировали с носителем, тикагрелором (20 мкМ) или кангрелором (10 мкМ), как указано. (A) Типичные изображения фазового контраста после 4 мин перфузии (полоса = 20 мкм).(B) Средний размер тромбов, образованных в обработанных образцах крови при различных скоростях сдвига. (C) Частотное распределение размеров элементов на покровных стеклах; Расчетное количество тромбоцитов на один признак (совокупность) составляло: 9–24 (белый), 24–75 (светло-серый), 75–400 (темно-серый) и> 400 (черный). (D) Количество событий дезагрегации от отдельных агрегатов на 4-й минуте перфузии крови на 300 или 1000 с ^-1 . Данные представляют собой средние значения ± стандартная ошибка ( n = 3–9), * p <0,05 по сравнению с носителем.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0010130.g005

Чтобы подтвердить эффект сдвига ингибирования P2Y ₁₂ , были проведены дополнительные эксперименты с цельной кровью с анализатором конуса и планшета (let). Этот тест оценивает адгезию и агрегацию тромбоцитов на поверхности в определенных условиях сдвига [28]. При низкой скорости сдвига 500 с ^-1 размер агрегатов тромбоцитов не зависел от тикагрелора или кангрелора (рис. 6A, B). Однако при 5000 с ^-1 агрегаты большего размера стали очень чувствительны к ингибированию P2Y ₁₂ .Таким образом, этот эксперимент подтверждает вывод о том, что P2Y ₁₂ способствует образованию тромба, особенно при высокой скорости сдвига.

Рис. 6. Ингибирование рецепторов P2Y ₁₂ уменьшает размер агрегатов при высоком, но не низком сдвиге в конусе и планшете (let) анализатора.

Человеческую кровь с цитратным антикоагулянтом предварительно инкубировали с носителем, тикагрелором (20 мкМ) или кангрелором (10 мкМ) в течение 10 мин. Образцы крови подвергали воздействию скорости сдвига 500 или 5000 с ^-1 в течение 2 минут в анализаторе cone and plate (let) (CPA).(A) Типичные изображения агрегатов тромбоцитов, образовавшихся на поверхности через 2 мин (полоса = 20 мкм). (B) Средний размер агрегатов в мкм ² . Данные представляют собой средние значения ± стандартная ошибка ( n = 4–6), * p <0,05 по сравнению с носителем.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0010130.g006

Ингибирование или недостаток P2Y

₁₂ подавляет тромбообразование на бляшках при высоком сдвиговом потоке

Чтобы приблизиться к клинической ситуации, ткань бляшки была выделена из крупных атеросклеротических сосудов, полученных путем вскрытия.Бесклеточные гомогенаты были приготовлены из пулов четырех бляшек [5], и они были использованы в качестве тромбогенной поверхности для исследований в проточной камере. Кровь человека с добавлением фибриногена, меченного OG488, перфузировали над гомогенатом бляшек, снова в условиях высокого сдвига и коагуляции. Это привело к сборке больших флуоресцентных тромбов, которые были соединены между собой флуоресцентными фибриновыми волокнами (рис. 7A). Предварительная инкубация крови с тикагрелором или кангрелором значительно уменьшила размер тромба, а также образование фибриновых волокон (рис.7Б, В). Этот размер тромба был уменьшен с помощью любого из антагонистов P2Y ₁₂ , что было дополнительно подтверждено морфометрическим анализом агрегатов тромбоцитов (фиг. 7D). Это согласуется с анализом событий дезагрегации во время кровотока, указывая на заметную дестабилизацию тромбов, образованных в присутствии тикагрелора или кангрелора (рис. 7E).

Рисунок 7. Ингибирование рецепторов P2Y ₁₂ влияет на образование тромба, вызванное бляшками, при высокой скорости сдвига.

Цитратная антикоагулированная кровь человека была дополнена OG488-фибриногеном (25 мкг / мл), рекальцифицирована CaCl ₂ / MgCl ₂ в присутствии 2 мкМ тканевого фактора и перфузирована поверх гомогенизированного материала бляшек человека при 1000 с ⁻¹ за 8 мин.Кровь предварительно инкубировали с тикагрелором (20 мкМ) или кангрелором (10 мкМ), как указано. (A) Типичные фазово-контрастные и флуоресцентные изображения (полоса = 20 мкм). (B) Средний размер тромбов после перфузии. (C) Средняя интенсивность флуоресценции тромбоцитов и тромбов, связывающих фибрин (оген). (D) Гистограммы деталей на поверхности; расчетное количество тромбоцитов на каждый признак составляло 9–24 (белые), 24–75 (светло-серые), 75–400 (темно-серые) и> 400 (черные). (E) События дезагрегации, измеренные на агрегат тромбоцитов в минуту.Данные представляют собой средние значения ± SE ( n = 3), * p <0,05, ^# p = 0,06 по сравнению с носителем.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0010130.g007

Для подтверждения этих результатов, основанных на фармакологическом ингибировании P2Y ₁₂ , были проведены эксперименты с потоком крови с использованием крови мышей с дефицитом P2Y ₁₂ . Кровь перфузировали над гомогенизированным бляшечным материалом, который был выделен из атеросклеротических дуг аорты мышей Apoe ^{— / —} , получавших холестерин.Перфузия крови, дефицитной по P2Y ₁₂ , поверх этого материала приводила к значительному снижению образования тромбов, оставляя только монослой тромбоцитов на поверхности бляшки (фиг. 8A). Дефицит P2Y ₁₂ также подавлял отложение OG488-фибриногена. Анализ изображений показал значительное уменьшение как общего размера тромба (фиг. 8B), так и накопления меток (фиг. 8C). Морфометрический анализ показал образование более мелких агрегатов с P2Y ₁₂ -дефицитной кровью (рис.8D). Эти тромбы были нестабильными, как видно из анализа событий дезагрегации тромбоцитов во время кровотока (фиг. 8E).

Рисунок 8. Дефицит мышиных рецепторов P2Y ₁₂ влияет на образование тромба на бляшках при высокой скорости сдвига.

Цитратная антикоагулированная кровь от мышей P2Y ₁₂ ^{— / —} и соответствующих мышей дикого типа (P2Y ₁₂ ^{+ / +} ) была дополнена OG488-фибриногеном (25 мкг / мл) и перфузирована с АДФ (10 мкМ) над гомогенизированным материалом мышиных бляшек при 1000 с ^-1 в течение 4 мин.(A) Типичные фазово-контрастные и флуоресцентные изображения (полоса = 20 мкм). (B) Средний размер тромбов после перфузии. (C) Средняя интенсивность флуоресценции (условные единицы) тромбоцитов и тромбов, связывающих фибрин (оген). (D) Гистограммы деталей на поверхности; Расчетное количество тромбоцитов на каждый признак составляло 9–24 (белые), 24–75 (светло-серые), 75–400 (темно-серые) и> 400 (черные). (E) События дезагрегации, измеренные на агрегат тромбоцитов в минуту. Данные представляют собой средние значения ± SE ( n = 3), * p <0.05.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0010130.g008

В совокупности эти результаты показывают, что АДФ через P2Y ₁₂ стабилизирует тромбы, образующиеся под током на разорванных бляшках в сонной артерии мыши in vivo , и на материале бляшек человека и мыши in vitro . Кроме того, они показывают, что вклад P2Y ₁₂ в стабильность тромба увеличивается с увеличением скорости сдвига и сохраняется в присутствии коагуляции.

Обсуждение

В настоящей статье мы использовали новую модель in vivo на мышах образования тромба на остро разорванных атеросклеротических бляшках, чтобы продемонстрировать заметный антитромботический эффект двух обратимых блокирующих агентов тромбоцитов P2Y ₁₂ рецепторов, т.е. тикагрелор и кангрелор. Оба ингибитора P2Y ₁₂ дестабилизировали тромбообразование, увеличивая эмболизацию тромбоцитов, что приводило к уменьшению размера тромбов.Наши данные расширяют более ранние результаты, полученные с использованием той же модели острого атеротромбоза, которая показала, что образование тромба является результатом многофакторного процесса, включающего: взаимодействие тромбоцитов с коллагеном, воздействие тканевого фактора, образование тромбина и образование фибриновых волокон [ 26]. Недавно другие авторы подтвердили важность коллагена и тромбина, используя ту же модель разрыва сонной бляшки с помощью ультразвука [30]. Поскольку эти данные in vivo указывают на коллаген как на главный тромбогенный компонент в сонной бляшке, мы продолжили изучение образования тромба с помощью исследований перфузии in vitro с иммобилизованным материалом бляшки или нативным коллагеном в качестве поверхности.Однако следует отметить, что в материале бляшек были идентифицированы и другие тромбогенные компоненты, включая тканевой фактор, окисленные липопротеины низкой плотности и лизофосфатидат [8], [10], [31].

Ключевая роль рецепторов P2Y ₁₂ тромбоцитов в стабилизации тромба была подтверждена исследованиями потока in vitro с использованием крови мыши или человека. Заметно, что при введении коагуляции блокировка или недостаток P2Y ₁₂ подавлял образование агрегатов тромбоцитов большего размера, а также образование фибриновых волокон, в частности, при высокой скорости сдвига.Кроме того, ингибирование или отсутствие P2Y ₁₂ дестабилизирует тромбы, образованные на иммобилизованных коллагенах или материале бляшек. Также эксперименты с конусом и пластиной (let), где тромбоциты прилипали к поверхности, показали усиливающий эффект P2Y ₁₂ на образование тромба при высокой, но не низкой скорости сдвига.

В более ранней работе мы и другие показали, что аутокринный АДФ, полученный из тромбоцитов, способствует росту и стабильности тромба на коллагенсодержащих поверхностях [18], [32], [33].Настоящие данные подтверждают это и указывают на то, что, кроме того, тромбостабилизирующая роль P2Y ₁₂ сохраняется в присутствии коагуляции. Механически P2Y ₁₂ может способствовать образованию стабильных тромбов посредством двух различных процессов: (i) непрерывная передача сигналов фосфоинозитид-3-киназам β и γ с, как следствие, устойчивой активацией α _IIb β ₃ [18]; (ii) усиление образования тромбина / фибрина за счет увеличения Gi-опосредованной мобилизации Ca ²⁺ и прокоагулянтной активности тромбоцитов [20], [21], [34].Наблюдения за тем, что тикагрелор и кангрелор замедляют АДФ-зависимое образование тромбина и образование фибрина, относятся к последней функции. В сочетании с настоящими результатами, другие сообщили, что P2Y ₁₂ участвует в индуцированной сдвигом агрегации тромбоцитов посредством активации Syk-киназы и фосфоинозитид-3-киназы [35]. Интересно, что другое исследование описывает отсутствие эффекта кангрелора на образование коллаген-зависимых тромбов [36]. Однако в этом исследовании основное внимание уделялось краткосрочным процессам (<1.5 мин), в течение которого тромбы все еще находятся в фазе роста, а вклад адгезивных рецепторов, таких как GP-Ib-V-IX, относительно высок. Однако наш временной анализ показывает, что роль P2Y ₁₂ становится более заметной на более поздних этапах.

Пролекарство, направленное на P2Y ₁₂ , клопидогрель все чаще используется для предотвращения вторичных ишемических событий у пациентов с инфарктом миокарда или инсультом [37], [38]. Недавно проведенные клинические исследования нового необратимого ингибитора P2Y ₁₂ прасугреля [39], [40] и обратимого ингибитора P2Y ₁₂ тикагрелора [41], [42] показали многообещающие результаты для лечения острого коронарного синдрома. .Наши результаты предполагают, что успех таких вмешательств против P2Y ₁₂ зависит от избирательной отмены ответа тромбоцитов — аутокринной активации P2Y ₁₂ , что, по крайней мере, частично зависит от местных условий высокого сдвига.

Таким образом, мы показали, что АДФ через P2Y ₁₂ стабилизирует тромбы на разорванных бляшках как in vivo, , так и на материале бляшек человека in vitro . Кроме того, эта зависимость стабильности тромба от P2Y ₁₂ сохраняется в присутствии коагуляции, но наиболее ярко выражена в условиях высокого сдвигового потока.

Благодарности

Мы благодарим др. Р. Мегенс и Лора Джекман за участие в экспериментах. Мы также благодарим исследовательский институт Schering Plough за предоставление мышей с дефицитом P2Y ₁₂ .

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: JWMH MJEK. Проведены эксперименты: РНУ JMEMC MAHF PEJvdM MJEK. Проанализированы данные: РНУ JMEMC MAHF PEJvdM MJEK. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты анализа: RFS JJJvG MGAoE. Написал статью: JWMH MJEK.

Ссылки

1. 1. Ruggeri ZM (2002) Тромбоциты при атеротромбозе. Нат Мед 8: 1227–1234.
2. 2. Джексон С.П. (2007) Растущая сложность агрегации тромбоцитов. Кровь 109: 5087–5095.
3. 3. Munnix IC, Cosemans JM, Auger JM, Heemskerk JW (2009) Гетерогенность реакции тромбоцитов при образовании тромба. Thromb Haemost 102: 1149–1156.
4. 4. Денис С.В., Вагнер Д.Д. (2007) Рецепторы адгезии тромбоцитов и их лиганды в моделях тромбоза у мышей.Артериосклер Thromb Vasc Biol 27: 728–739.
5. 5. Cosemans JM, Kuijpers MJE, Lecut C, Loubele ST, Heeneman S, et al. (2005) Вклад гликопротеина VI тромбоцитов в тромбогенный эффект коллагенов при фиброзных атеросклеротических поражениях. Атеросклероз 181: 19–27.
6. 6. Penz S, Reininger AJ, Brandl R, Goyal P, Rabie T. и др. (2005) Человеческие атероматозные бляшки стимулируют образование тромбов, активируя гликопротеин VI тромбоцитов. Faseb J 19: 898–909.
7. 7. Де Мейер Г.Р., Хойлаертс М.Ф., Коккс М.М., Ямамото Х., Герман А.Г. и др. (1999) Отложение функционального фактора фон Виллебранда в интиме при атерогенезе. Артериосклер Thromb Vasc Biol 19: 2524–2534.
8. 8. Ротер Э., Брандл Р., Бейкер Д.Л., Гоял П., Гебхард Х. и др. (2003) Селективные по подтипу антагонисты рецепторов лизофосфатидной кислоты ингибируют активацию тромбоцитов, запускаемую липидным ядром атеросклеротических бляшек. Тираж 108: 741–747.
9. 9.Guyton JR, Klemp KF (1996) Развитие богатого липидами ядра при атеросклерозе человека. Артериосклер Thromb Vasc Biol 16: 4–11.
10. 10. Кацуда С., Каджи Т. (2003) Атеросклероз и внеклеточный матрикс. J Atheroscler Thromb 10: 267–274.
11. 11. van der Meijden PE, Munnix IC, Auger JM, Govers-Riemslag JW, Cosemans JM, et al. (2009) Двойная роль коллагена в формировании тромба, зависимого от фактора XII. Кровь 114: 818–890.
12. 12. Auger JM, Kuijpers MJE, Senis YA, Watson SP, Heemskerk JW (2005) Адгезия тромбоцитов человека и мыши к коллагену под действием сдвига: объединяющая модель.Faseb J 19: 825–827.
13. 13. Kuijpers MJE, Schulte V, Bergmeier W., Lindhout T, Brakebusch C, et al. (2003) Комплементарные роли гликопротеина VI и интегрина α2β1 в индуцированном коллагеном образовании тромбов в текущей цельной крови ex vivo. Faseb J 17: 685–687.
14. 14. Cosemans JM, Iserbyt BF, Deckmyn H, Heemskerk JW (2008) Несколько способов включения и выключения интегринов тромбоцитов. J Thromb Haemost 6: 1253–1261.
15. 15. Munnix IC, Kuijpers MJE, Auger J, Thomassen CM, Panizzi P, et al.(2007) Сегрегация микродоменов агрегации тромбоцитов и прокоагулянтов при образовании тромба: регуляция с помощью временной активации интегрина. Артериосклер Thromb Vasc Biol 27: 2484–2490.
16. 16. Gachet C (2008) Рецепторы P2, функция тромбоцитов и фармакологические последствия. Thromb Haemost 99: 466–472.
17. 17. Андре П., Делани С.М., ЛаРокка Т., Винсент Д., ДеГузман Ф. и др. (2003) P2Y ₁₂ регулирует адгезию / активацию тромбоцитов, рост тромба и стабильность тромба в поврежденных артериях.Дж. Клин Инвест 112: 398–406.
18. 18. Cosemans JM, Munnix IC, Wetzker R, Heller R, Jackson SP и др. (2006) Непрерывная передача сигналов через изоформы PI3K бета и гамма необходима для функции тромбоцитарного рецептора ADP при динамической стабилизации тромба. Кровь 108: 3045–3052.
19. 19. Goto S, Tamura N, Ishida H, Ruggeri ZM (2006) Зависимость стабильности тромбоцитов от устойчивой активации гликопротеина IIb / IIIa посредством стимуляции рецептора аденозин-5′-дифосфата и циклической передачи сигналов кальция.J Am Coll Cardiol 47: 155–162.
20. 20. van der Meijden PE, Feijge MA, Giesen PL, Huijberts M, van Raak LP и др. (2005) Рецепторы тромбоцитов P2Y ₁₂ усиливают передачу сигналов в сторону прокоагулянтной активности и образования тромбина Исследование со здоровыми субъектами и пациентами с риском тромбоза. Thromb Haemost 93: 1128–1136.
21. 21. Леон C, Раванат C, Фройнд M, Cazenave JP, Gachet C (2003) Дифференциальное участие рецепторов P2Y ₁ и P2Y ₁₂ в прокоагулянтной активности тромбоцитов.Артериосклер Thromb Vasc Biol 23: 1941–1947.
22. 22. Siljander P, Lassila R (1999) Исследования зависимой от адгезии активации тромбоцитов: различные роли различных участвующих рецепторов могут быть диссоциированы посредством протеолиза коллагена. Артериосклер Thromb Vasc Biol 19: 3033–3043.
23. 23. Munnix ICA, Strehl A, Kuijpers MJE, Auger JM, van der Meijden PEJ и др. (2005) Сигнальный путь гликопротеина VI-фосфолипазы Cγ2 контролирует индуцированное коллагеном и тканевым фактором тромбообразование in vitro и in vivo.Atheroscl Thromb Vasc Biol 25: 2673–2678.
24. 24. Foster CJ, Prosser DM, Agans JM, Zhai Y, Smith MD, et al. (2001) Молекулярная идентификация и характеристика рецептора ADP тромбоцитов, на который нацелены тиенопиридиновые антитромботические препараты. Дж. Клин Инвест 107: 1591–1598.
25. 25. Эванс Д. Д., Джекман Л. Е., Чемберлен Дж., Кросдейл Д. Д., судья Х. М. и др. (2009) Рецептор тромбоцитов P2Y ₁₂ влияет на реакцию стенки сосуда на повреждение артерии и тромбоз.Тираж 119: 116–122.
26. 26. Kuijpers MJE, Gilio K, Reitsma S, Nergiz-Unal R, Prinzen L, et al. (2009) Взаимодополняющая роль тромбоцитов и коагуляции в образовании тромба на бляшках, остро поврежденных направленным ультразвуковым лечением: новая прижизненная модель. J Thromb Haemost 7: 152–161.
27. 27. Siljander PR, Munnix IC, Smethurst PA, Deckmyn H, Lindhout T. и др. (2004) Взаимодействие рецепторов тромбоцитов регулирует индуцированное коллагеном образование тромбов в текущей крови человека.Кровь 103: 1333–1341.
28. 28. Варон Д., Савион Н. (2002) Анализатор конусов и пластин (let). В: Михельсон А.Д., редактор. Тромбоциты. Сан-Диего, США: Academic Press. С. 337–345.
29. 29. Ваншунбек К., Фейдж М.А., Ван Кампен Р.Дж., Кенис Х., Хемкер Х.С. и др. (2004) Инициирующая и усиливающая роль тромбоцитов в индуцированном тканевым фактором генерации тромбина в присутствии плазмы: индивидуальные вариации характеристик тромбограммы. J Thromb Haemost 2: 476–484.
30. 30. Hechler B, Eckly A, Magnenat S, Freund M, Cazenave JP, et al. (2009) Локализованный артериальный тромбоз на разорванных атеросклеротических бляшках у мышей Apoe ^{— / —} после повреждения сосудов ультразвуком. J Thromb Haemost 7: Реферат OC-TH-033.
31. 31. Haseruck N, Erl W., Pandey D, Tigyi G, Ohlmann P и др. (2004) Липид лизофосфатидная кислота бляшек стимулирует активацию тромбоцитов и образование агрегатов тромбоцитов и моноцитов в цельной крови: участие рецепторов P2Y ₁ и P2Y ₁₂ .Кровь 103: 2585–2592.
32. 32. Penz SM, Reininger AJ, Toth O, Deckmyn H, Brandl R, et al. (2007) Ингибирование гликопротеина Ibalpha и антагонисты рецепторов АДФ, но не аспирин, уменьшают образование тромбоцитов в текущей крови, подвергающейся воздействию атеросклеротических бляшек. Thromb Haemost 97: 435–443.
33. 33. Remijn JA, Wu YP, Jeninga EH, Ijsseldijk MJW, van Willigen G, et al. (2002) Роль рецептора АДФ P2Y ₁₂ в адгезии тромбоцитов и образовании тромбов в текущей крови.Артериосклер Thromb Vasc Biol 22: 686–691.
34. 34. van der Meijden PE, Schoenwaelder SM, Feijge MA, Cosemans JM, Munnix IC, et al. (2008) Двойная передача сигналов рецептора P2Y 12 в тромбин-стимулированных тромбоцитах — участие фосфоинозитид-3-киназы бета, но не гамма-изоформы в мобилизации Ca ²⁺ и прокоагулянтной активности. Febs J 275: 371–385.
35. 35. Resendiz JC, Feng S, Ji G, Francis KA, Berndt MC и др. (2003) Purinergic P2Y ₁₂ рецепторная блокада ингибирует индуцированную сдвигом активацию фосфатидилинозитол-3-киназы тромбоцитов.Mol Pharmacol 63: 639–645.
36. 36. Turner NA, Moake JL, McIntire LV (2001) Требуется блокада аденозиндифосфатных рецепторов P2Y ₁₂ и P2Y ₁ для подавления агрегации тромбоцитов в цельной крови в условиях кровотока. Кровь 98: 3340–3345.
37. 37. Fintel DJ (2007) Антитромбоцитарная терапия при цереброваскулярных заболеваниях: значение лечения артеротромбоза с помощью клопидогреля у пациентов с высоким риском и результаты исследований клопидогрела для высокого артеротромботического риска и стабилизации, управления и предотвращения ишемии для кардиологов.Clin Cardiol 30: 604–614.
38. 38. Vande Griend JP, Saseen JJ (2008) Комбинированные антиагреганты для вторичной профилактики ишемического инсульта. Фармакотерапия 28: 1233–1242.
39. 39. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W. и др. (2007) Прасугрел в сравнении с клопидогрелом у пациентов с острыми коронарными синдромами. N Engl J Med 357: 2001–2015.
40. 40. Jakubowski JA, Winters KJ, Naganuma H, Wallentin L (2007) Прасугрел: новый тиенопиридиновый антиагрегант.Обзор доклинических и клинических исследований и механистической основы его отличного антиагрегантного профиля. Cardiovasc Drug Rev 25: 357–374.
41. 41. ван Гизен Дж. Дж., Нильссон Л., Бернтссон П., Виссинг Б. М., Джорданетто Ф. и др. (2009) Тикагрелор связывается с человеческим рецептором P2Y независимо от АДФ, но противодействует АДФ-индуцированной передаче сигналов рецептора и агрегации тромбоцитов. J Thromb Haemost.
42. 42. Валлентин Л., Беккер Р.К., Будай А., Кэннон С.П., Эмануэльссон Х. и др.(2009) Тикагрелор по сравнению с клопидогрелом у пациентов с острыми коронарными синдромами. N Engl J Med 361: 1045–1057.

.