Пульс 122: Учащенный пульс назван симптомом трех опасных заболеваний — Российская газета — Оформление в психоневрологический интернат, дом престарелых

Пульс 122: Учащенный пульс назван симптомом трех опасных заболеваний — Российская газета

Содержание

Пульс рекламы — ключевые данные рекламного рынка на одной странице

Рейтинг креативности 2020
Национальный рейтинг креативности

Креативная in-house

студия Яндекса «7.47»

270

Рейтинг креативности 2019
Национальный рейтинг креативности

Рейтинг креативности 2018
Национальный рейтинг креативности

Рейтинг креативности 2017
Национальный рейтинг креативности

Брендинговое агентство Suprematika

307

Рейтинг креативности 2016
Национальный рейтинг креативности

Рейтинг креативности 2015

Национальный рейтинг креативности

Пульс-Терапия стероидными гормонами больных с Коронавирусной пневмонией (COVID-19), системным воспалением и риском венозных тромбозов и тромбоэмболий (исследование ПУТНИК) | Мареев

Новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2 и получившая название COVID-19, 11 марта 2020 года была объявлена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) пандемией. Тяжелые формы течения этого заболевания сопровождаются развитием вирусной пневмонии с тотальным поражением мелких сосудов легких, бронхиол и альвеол. В патогенезе COVID-19 существенную роль играет прогрессирующее системное воспаление, сопровождающееся лимфопенией и нейтрофилезом. Патологическая гиперреактивность иммунной системы, выражающаяся в неконтролируемой активации цитокинами иммунных клеток в очаге воспаления и высвобождении последними новой порции цитокинов и хемокинов, получила название «цитокиновый шторм». У пациентов с COVID-19 отмечаются высокие уровни интерлейкинов (ИЛ) (ИЛ-1‑β, ИЛ-1RA, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-17), макрофагального воспалительного белка, фактора роста эндотелия сосудов, фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и других провоспалительных хемокинов, цитокинов и сигнальных белков. «Цитокиновый шторм» увеличивает риск развития острого респираторного дистресс-синдрома и может приводить к полиорганной недостаточности [1].

Глюкокортикостероиды (ГКС) являются одними из самых популярных противовоспалительных агентов, с длительной историей использования. В настоящее время ВОЗ не рекомендует рутинное использование кортикостероидов у пациентов для лечения вирусной пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома, если только пациенты не имеют других заболеваний, таких как астма, обострение хронической обструктивной болезни легких или септический шок [2]. Во временных рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) есть упоминание о возможности применения ГКС в малых дозах (метилпреднизолон 1 мг / кг / сут., внутривенно) в качестве упреждающей противовоспалительной терапии. При этом пульс-терапия ГКС не входит в список рекомендованных Министерством здравоохранения подходов к лечению COVID-19. (Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID 19) 7 версия) [3].

Тем не менее именно эти лекарства часто применяются при лечении воспаления и «цитокинового шторма», вызванного вирусом SARS-CoV-2, в том числе и по причине наибольшей доступности. В систематическом обзоре 41 исследования по лечению COVID-19 чаще всего (в 25 протоколах) использовалась глюкокортикоидная терапия по разным схемам и в разных дозах [4]. К сожалению, ГКС обладают довольно большим количеством побочных эффектов. Среди основных средне- и долгосрочных нежелательных эффектов этой группы препаратов – увеличение резистентности к инсулину [5–7], увеличение сердечно-сосудистого риска и риска бактериальных инфекций [8]. Нарушения обмена глюкозы и увеличение риска суперинфекций может быть корригировано в условиях стационарного лечения пациентов с коронавирусной пневмонией. Наиболее опасным выглядит повышение риска тромботических и тромбоэмболических осложнений, которые и так характерны для COVID-19 и могут приводить к полиорганным поражениям, и ухудшать прогноз. В целом ряде исследований было показано, что COVID-19 может сопровождаться гиперкоагуляцией, с торможением фибринолиза, что приводит к микротромбозам в сосудах легких, почек, сердца и повышенному риску венозных тромбоэмболий (ВТЭ), включая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и артериальных, вплоть до развития инсульта [9, 10]. Кроме того, независимым фактором, определяющим плохой прогноз больных с COVID-19, является повышенный уровень D-димера, продукта распада фибрина, используемого в качестве маркера повышенного риска тромбообразования [10, 11]. По мере накопления знаний и лучшего понимания патогенеза болезни все большее распространение получает антикоагулянтная терапия [11]. Нельзя исключить, что терапия ГКС может снизить эффективность профилактической терапии низкомолекулярными гепаринами (НМГ) из‑за повышения риска тромбообразования.

Изучение эффективности (возможное подавление воспаления и «цитокинового шторма») и безопасности (возможное прогрессирование сердечно-сосудистых осложнений и тромбозов) глюкокортикоидной терапии у пациентов с COVID-19 представляет научный интерес и обладает практическим значением.
Мы провели ретроспективное когортное сравнительное исследование 34 пациентов с тяжелым течением коронавирусной пневмонии, требовавших противовоспалительного лечения. Целью работы была оценка клинической эффективности и безопасности пульс-терапии высокими дозами ГКС в течение трехдневного курса с продлением поддерживающими дозами до одной недели больных с COVID-19.

Материалы и методы
В исследование было включено 34 пациента, находящихся на стационарном лечении в Московском Научно-Образовательном центре МГУ имени М. В. Ломоносова (МНОЦ МГУ) с доказанным диагнозом коронавирусной пневмонии. Диагноз во всех случаях был подтвержден определением наличия РНК вируса SARS-CoV-2 по полимеразной цепной реакции и типичными изменениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ). Исходно была назначена стандартная терапия гидроксихлорохином с азитромицином, позже с добавлением бромгексина и спиронолактона. Кроме этого, с первого дня госпитализации всем пациентам проводилась антикоагулянтная терапия НМГ (согласно массе тела), причем при повышении величины D-димера ≥5 мкг / мл, пациенты переводились на лечебные дозы НМГ. При необходимости корригировалась антибактериальная терапия, и больные обеих групп принимали в среднем 1,4 антибиотика. Никаких различий во вспомогательной терапии, как и в назначении препаратов для лечения сопутствующей патологии, между группами не было.

У пациентов, которые затем вошли в активную группу, (17 пациентов) течение болезни с высокой лихорадкой, снижением сатурации кислорода в крови, увеличением С-реактивного белка (СРБ) и отсутствием положительной динамики по данным КТ потребовало экстренного проведения противовоспалительной терапии. При отсутствии антиинтерлейкиновых препаратов лечащими врачами было принято решение о проведении пациентам пульс-терапии высокими дозами ГКС: метилпреднизолоном по 1000 мг внутривенно в течение 3 дней с переводом на дексаметазона по 4 мг дважды в день в течение 3–7 дней. Одному пациенту дополнительно вводился тоцилизумаб 400 мг. Пятеро больных после окончания гормонотерапии получали колхицин в дозе 0,5 мг / сут. В качестве контрольной группы были отобраны 17 больных, сходных по основным характеристикам, проходивших в это же время лечение в клинике МНОЦ МГУ, по тем же протоколам, но не получавших пульс-терапии ГКС. Одному пациенту вводился тоцилизумаб 400 мг. Лишь шестеро из них находились на терапии колхицином 1 мг первый день, затем 0,5 мг / сут. Другой специфической противовоспалительной терапии в обеих группах не проводилось. Длительность наблюдения в обеих группах составила 10 дней. В группе терапии ГКС – 10 дней с момента начала терапии, в группе контроля – 10 дней с момента включения в наблюдение.

Анализ данных в группах терапии ГКС и контроля проводился с дважды заслепленными конечными точками: на этапе выборки данных и на этапе статистической обработки, что полностью исключает субъективный фактор влияния на результаты.
Исходная характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.
В группе пульс-терапии ГКС медиана возраста составила 59 лет, 15 из 17 (88,2 %) пациентов были мужчины с медианой индекса массы тела 29,9 кг / м2. В группе контроля медиана возраста была выше – 68 лет, также в большинстве случаев эту группу составили мужчины (58,5 %) с индексом массы тела 27,8 кг / м2, но все эти различия были статистически не значимы. Группы не различались по количеству и частоте сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, с преобладанием артериальной гипертонии, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких и онкологических).
Больные в группе пульс-терапии ГКС по сравнению с группой контроля имели статистически значимо более сильную лихорадку (разница по медиане + 0,9⁰ С), более выраженную, но статистически не значимо, одышку (медиана частоты дыхательных движений (ЧДД) 24 против 19 в минуту), связанную с более низкой сатурацией кислорода (медианы 85 % против 94 % на воздухе и 92 % против 96 % при вентиляции кислородом). В активной группе все пациенты находились на кислородной поддержке против 53 % в группе контроля (р=0,002) и они чаще были в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), хотя по двум последним показателям значимых различий между группами не было. По исходному уровню систолического артериального давления (САД) группы статистически значимо не различались, а тахикардия имела место в более тяжелой группе пациентов, получивших пульстерапию ГКС.
По биохимическим исследованиям обе группы имели показатели, характерные для тяжелой коронавирусной пневмонии, и по большинству показателей не различались. Суммарный показатель выраженности воспаления (С-реактивный белок, СРБ) был повышен в 19 раз в группе контроля и в 27 раз в группе активной терапии (р=0,048). Троекратно был повышен уровень D-димера, что, вкупе с увеличением фибриногена, отражало повышенную наклонность к тромбообразованию на фоне воспалительного процесса (р=0,125). В обеих группах отмечались лимфопения и увеличение количества нейтрофилов, выходящее за пределы нормальных значений лишь в активной группе. Соотношение числа нейтрофилов к лимфоцитам (индекс Н / Л) составило 4,06 в контрольной группе и 6,05 в группе активного лечения (р=0,125). Количество тромбоцитов, уровни глюкозы, креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) были в пределах нормальных величин и не различались по группам.
По данным КТ все 34 пациента имели признаки двусторонней вирусной пневмонии, характерные для COVID-19. Медиана поражения по стадиям, рекомендованным МЗ РФ и Департаментом здравоохранения Москвы [3], составила 2,0 для группы контроля и 3,0 для группы активной терапии, причем 58,8 % пациентов активной группы имели 3–4 стадии поражения легких, в то время как в группе контроля таких пациентов не было. По данным компьютерного анализа (MultiVox, ФФМ МГУ) суммарный объем поражения легких («матовые стекла», «булыжная мостовая» и участки консолидации и фиброза) составил 25,6 % в группе контроля и 53,2 % в активной группе (р<0,001).
Компьютерная томография легких и органов грудной клетки выполнялась на 32‑рядном компьютерном томографе Somatom Scope (Siemens, Германия). Исследования выполнялись с толщиной среза 1 мм.
При первом исследовании использовался стандартный протокол КТ с напряжением тока на трубке 120 кВ и автоматическим модулированием силы тока на трубке в диапазоне 200–400 мА, при повторных КТ применяли протокол низкодозной КТ с уменьшенными параметрами напряжения тока на трубке (100 или 110 кВ) и автоматической модуляцией тока на трубке в диапазоне 40–120 мА. При стандартном протоколе средняя лучевая нагрузка составляла 3,9±0,4 мЗв, при низкодозном – 0,9±0,2 мЗв. Исследования КТ выполнялись при поступлении и выписке пациента, в период госпитализации их повторяли по мере клинической необходимости, но не реже, чем один раз в 5 дней.
Все полученные изображения в формате DICOM хранились в радиологической информационной сети (PACS / RIS) МНОЦ МГУ. Для обработки и анализа КТ использовались рабочие станции Syngo.via (Siemens).
При обработке и описании данных КТ использовалась полуколичественная шкала оценки объема зон инфильтрации и консолидации легких, рекомендованная Временными методическими рекомендациями МЗ РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) версий 6 и 7 (КТ – КТ4).
Для точного количественного анализа динамики объема вызванных COVID-19 изменений паренхимы легких во всех случаях использовался отечественный программный комплекс «Гамма Мультивокс» со специальным приложением для анализа поражения легких при COVID-19, созданным лабораторией медицинских компьютерных систем НИИЯФ им. Д. В. Скобельцына МГУ имени М. В. Ломоносова и факультетом фундаментальной медицины (ФФМ) МГУ им. М. В. Ломоносова (https://multivox.ru). С помощью данной программы для всех серий КТ у каждого пациента, включенного в исследование, выполнялись автоматическая цветная кодировка и подсчет объемов зон «матового стекла» и консолидации на КТ изображениях, оценивался их объем в кубических сантиметрах и процент по отношению к объему легкого. Учитывалась сумма любых матовых стекол и зон консолидации. Программа генерировала таблицы с измеренными значениями, при выполнении исследований в динамике происходило добавление новых данных в таблицу. Исследование уровня биохимических показателей крови (СРБ, креатинин, мочевина, глюкоза) было выполнено на автоматическом биохимическом анализаторе AU480 Beckman Coulter, Германия; общий анализ крови (5 diff) на гематологическом анализаторе XN 2000 Sysmex Corporation, Япония; исследование уровня показателей гемостаза (фибриноген, D-димер) на автоматическом анализаторе гемостаза STA-Compact Diagnostica Stago SAS, Франция.
Для объективизации тяжести клинического состояния и адекватной оценки эффектов проводимой терапии мы использовали две шкалы. Во-первых, шкалу NEWS-2 (Reproduced from: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardizing the assessment of cute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP, 2017), модернизированную для пациентов с COVID-19 [12]. Кроме того, нашу оригинальную шкалу оценки клинического состояния больных с коронавирусной инфекцией (ШОКС-COVID).
Шкала NEWS-2 была создана для оценки тяжести больных с острыми респираторными синдромами, создавалась и много лет широко использовалась для оценки риска клинического ухудшения, своевременного и компетентного принятия решения о месте лечения, необходимости интенсификации лечения. Шкала валидирована на многих популяциях пациентов. И в отношении COVID-19 шкала выполняла задачу быстрой оценки риска клинического ухудшения и сортировки больных. За основу взяты классические клинические проявления – ЧДД, сатурация кислорода, необходимость вентиляции, состояние сознания, температура тела, а также частота сердечных сокращений (ЧСС) и САД. Поэтому она недостаточно учитывает особенности пациентов с COVID-19. Китайские исследовали дополнили эту шкалу параметром возраста, добавив максимальное количество баллов (3) за возраст старше 65 лет [12]. Это отражало ранние представления о течении COVID-19 во время вспышки эпидемии в г. Ухань. Сегодня понятно, что далеко не только возраст, а и сопутствующие заболевания утяжеляют прогноз пациентов, и максимальный риск проявляется в подгруппе лиц старше 80 лет, где он в 6 раз выше, чем в 65 лет [13].
По модифицированной шкале NEWS-2 низкому риску плохого прогноза соответствует 0 баллов, среднему – 1–4 балла, высокому – 5–6 баллов и очень высокому – 7 баллов и больше. В нашем исследовании пациенты группы контроля имели медиану по шкале NEWS-2 5 баллов, что соответствует высокому риску, а в группе активной терапии 11 баллов, что соответствует очень высокому риску.
Учитывая, что оценка состояния пациентов с COVID-19 зависит от нескольких ключевых показателей и не только степени одышки, сатурации крови кислородом и необходимости вентиляции. Эти показатели в большей степени характеризуют тяжесть поражения легких и дыхательную недостаточность. Состояние сознания напрямую коррелирует с попаданием пациента в ОРИТ и особенно, от нахождения на ИВЛ. Одним из ключевых показателей можно считать степень реального поражения легочной ткани по данным КТ, что далеко не всегда коррелирует с клиническими проявлениями нехватки воздуха, а также степень выраженности воспалительного процесса, главными маркерами которого являются выраженность лихорадки и величина СРБ. Кроме того, одним из основных прогностических маркеров неблагоприятного течения болезни может служить риск тромботических и тромбоэмболических осложнений, дополняющих поражение легочной ткани, определяемый величиной D-димера. Исходя из удачного опыта создания подобной интегральной шкалы Шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (Беленков Ю. Н. и Мареев В. Ю., 2000), мы попытались создать собственную оригинальную шкалу определения клинического состояния пациентов с COVID-19, учитывающую основные маркеры тяжести болезни – ШОКС COVID, представленную в таблице 2.
Больные, имеющие от 0 до 3 баллов, относятся к низкому риску, 4–6 – среднему риску, 7–10 – серьезному риску, т. е. выше среднего, 11–14 – баллов к высокому риску и, наконец, пациенты с 15 баллами и выше имеют крайне высокий риск неблагоприятного течения болезни, быстрого прогрессирования поражения легких, полиорганной недостаточности и крайне трудно поддаются терапии. Шкала создавалась на основании теоретических предположений, а не на данных анализа какой‑либо когорты, так же, как и определение категорий риска, и пока не валидирована.
Медиана баллов по шкале ШОКС-COVID составила 7,0 для пациентов контрольной группы, что соответствует риску выше среднего и 12,0 для больных, которым проводилась пульс-терапия ГКС, что определяет высокий риск. Как видно, по шкале NEWS-2 больные обеих групп оцениваются как гораздо более тяжелые, чем по ШОКС-COVID, хотя разделение на высокий и очень высокий риск всегда вопрос во многом философский.
Выявленные различия в клинической тяжести течения болезни в основном и определили решение к проведению более активной противовоспалительной терапии ГКС в активной группе.
В качестве первичной точки исследования использовалось изменение баллов по шкале ШОКС-COVID.
В качестве вторичных конечных точек были использованы: динамика клинического показателя баллов по шкале [NEWS-2 и сатурация крови кислородом (SpO2), изменение уровней СРБ и D-димера в крови, оценка процента поражения легких на КТ по Мультивокс.

Статистическая обработка результатов
Описание количественных данных представлено в виде медианы и интерквантильного размаха (медиана и 25 %;75 %). Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных величин. Значимость различий между группами по качественным признакам оценивалась на основании критерия χ2, а также двустороннего точного теста Фишера. Сравнение количественных признаков между группами было проведено с использованием критерия Манна–Уитни.
Для сравнения динамики параметров внутри каждой из групп использовался критерий Уилкоксона для связных выборок для количественных признаков и критерий Мак–Немара для качественных данных.
Для оценки корреляции в связи с непараметрическим распределением исследуемых показателей проводилось логарифмическое преобразование данных и последующий расчет коэффициента корреляции Пирсона.
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался ˃0,05.
Статистический анализ проведен в программе R студия с использованием языка программирования R.

Результаты исследования
Динамика баллов по ШОКС-COVID, в качестве первичной точки исследования, представлена на рисунке 1.
В группе контроля медиана баллов по ШОКС-COVID статистически незначимо возросла с 7,00 [6,00; 9,00] до 9,00 [5,50; 10,0] баллов (p=0,148), оставаясь при этом в той же категории риска – выше среднего, в то время как в группе пульс-терапии ГКС снизилась с 13,0 [11,0; 15,0] до 10,0 [7,0; 13,0] баллов (р=0,01). Дельты в процессе лечения также статистически значимо различались + 1,00 [–2,25; 3,00] балл в группе контроля и –4,00 [–5,00; –2,00] балла в группе пульс-терапии ГКС (р=0,011).
На рисунке 2 показана динамика клинического состояния больных в процессе лечения по шкале NEWS-2.
В группе контроля количество баллов незначительно снизилось с 5,00 [4,00; 5,50] до 3,00 [3,00; 6,50] (р=0,97), в то время как в группе активной терапии снижение было статистически значимым с 11,0 [6,00; 12,0] до 6,00 [3,75; 9,25] баллов (р=0,026). Две группы статистически значимо различались и по степени снижения баллов по клинической шкале NEWS-2 от –1,00 [–2,00; 2,50] балла в контрольной группе до –3,50 [–4,50; –0,75] в группе пульс-терапии ГКС (р=0,043).
Максимальная разница в изменении самочувствия пациентов была отмечена за счет изменения сатурации крови кислородом и снижения одышки (рис. 3).
В контрольной группе этот показатель не изменился и составил 94,0 [93,5; 96,0] % исходно, и 94,0 [89,5; 97,0] % после лечения (р=0,51). В группе пульс-терапии сатурация кислорода статистически значимо возрастала с 85,0 [80,0; 89,0] % до 93,0 [91,5; 95,0] % (р=0,025). Динамика этого показателя, естественно, была более значимой при терапии ГКС: +8,00 [2,25; 13,0] % против +1,00 [–6,00; 4,00] % в контрольной группе (р=0,008).
Остальные изменения клинических показателей представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы, у больных в группе пульс-терапии ГКС отмечалось статистически значимое снижение температуры тела до нормальных величин, снижение ЧДД на 5 в 1 минуту и ЧСС на 13 уд. / мин. Количество больных в ОРИТ снизилось с 12 до 8, при этом один пациент был переведен с ИВЛ на неинвазивную вентиляцию легких, увеличилось и число пациентов, находящихся в ясном сознании с 8 до 11. В группе контроля никаких существенных изменений не произошло, что лишний раз характеризует коронавирусную пневмонию как очень упорное заболевание, плохо поддающееся лечению на стадии развившегося обширного воспалительного процесса в легких на фоне острого воспаления.
На рисунке 4 представлены данные компьютерной обработки КТ легких с определением общего процента поражения легких на момент включения и на 10 день наблюдения. Учитывалась сумма любых матовых стекол и зон консолидации.
Как видно, в группе контроля, несмотря на проводимое лечение, общий объем поражения легких не только не уменьшился, но и статистически значимо возрастал с 25,6 [12,6; 34,7] % до 44,9 [23,3; 52,2] % (р=0,0026). Принимая во внимание отсутствие изменений в сатурации кислорода и одышки, не исключено, что при большем проценте поражения не вентилируемые участки легких (зоны консолидации) могли переходить в частично вентилируемые («матовые стекла»). Анализ по стадиям, используемым по рекомендациям МЗ РФ показал отсутствие серьезной динамики в цифрах: медиана 2,00 [1,00; 2,00] исходно и 2,00 [2,00; 3,00] в конце наблюдения, хотя статистически есть разница в пользу увеличения (р=0.0147).
В группе терапии ГКС процент поражения легких по данным компьютерного анализа не изменился: исходно – 53,2 [37,3; 65,1] %, после гормонотерапии – 53,9 [41,3; 68,4] % (р=0,67). Не изменилась и стадия поражения легких – медиана 3,00 [2,00; 3,00] до и после пульс-терапии ГКС (р=0,82). Здесь мы тоже можем предположить, что значимое снижение одышки, нарастание сатурации крови кислородом, снижение уровня кислородной поддержки было связано с качественными, а не количественными характеристиками поражения легочной ткани. В любом случае в группе пульс-терапии ГКС медиана изменений процента поражения легких на КТ составила лишь +0,75 [–10,95; 13,9] %, в то время как в контроле +17,6 [0,10; 23,6] % и различия немного не достигали статистической значимости (р=0,062).
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение (рис. 5).
На рисунке 5.01 представлены данные больного И., 44 лет, поступившего в МНОЦ МГУ 22.04.2020 (второй день работы клиники c COVID-19), с умеренным поражением легких – 38,4 %, из них минимальная выраженность в виде «матовых стекол» (светло-желтая окраска) – 17,1 %, серьезная – в виде плотных «матовых стекол» (коричневая окраска – 21,3 %) и консолидации (красная окраска – 1,5 %). Субфебрильная лихорадка в течение трех дней 37,6°С, отсутствие выраженной одышки ЧДД 18 в мин, сатурация кислорода при дыхании 94 %, уровень СРБ 38,6 мг / дл и D – димера 0,89 мкг / мл на фоне терапии имидазолилэтанамидом пентандиовой кислоты, гидроксихлорохином и азитромицином, назначенных амбулаторно до поступления больного в стационар. Состояние было расценено как относительно удовлетворительное. Лечение азитромицином было продолжено. Вместо гидроксихлорохина были назначены бромгексин 8 мг х 4 раза в день, спиронолактон 50 мг х 2 раз в день и эноксапарин натрия 40 мг х 2 раза в день. Терапия, подобная той, что проводилась в группе контроля.
До 28.04.2020 состояние больного постепенно ухудшалось, были сменены антибиотики и увеличена доза эноксапарина натрия до 80 мг х 2 раза. Но 29.04 состояние критически ухудшилось.
На рисунке 5.02 представлены данные КТ от 29.04.20. Как видно, поражение легких увеличилось до 68,6 % из них только 6,6 % – «матовые стекла», 21,1 % – плотные «матовые стекла» и консолидация – 40,9 % (серьезная выраженность поражения – 62 %). У больного лихорадка 38,5ᵒС, ЧДД 26 в 1 мин, ЧСС 120 уд / мин, сатурация кислорода 78 %, СРБ 425 мг / дл, D-димер 1,33 мкг / мл. Уровень нейтрофилов был повышен до 7,55х109 / л, и отмечалась выраженная лимфопения 0,47х109 / л, индекс Н / Л составлял 16,06. Пациент был переведен в ОРИТ и на ИВЛ. Учитывая выраженность процесса, острое воспаление и отсутствие препаратов, влияющих на интерлейкины, было принято решение о проведении пульс-терапии метилпреднизолоном по 1000 мг в течение 3 дней с переводом на дексаметазон по 8 мг дважды в день в течение еще 5 дней. Затем пациент был переведен на колхицин по 1 мг первый день и 0,5 мг последующие дни до выписки.
В результате уровень СРБ снизился в 4 раза, фибриноген с 11,07 до 7,2 г / л, насыщение крови кислородом возросло с 78 % до 94 %, ЧДД снизилась до 20, а ЧСС до 92 уд. / мин. D-димер незначительно возрос до 1,63 мг / мл. Увеличился нейтрофилез до 17,2х109 / л, и число лимфоцитов до 1,39х109 / л. Индекс Н / Л уменьшился до 12,4. На фоне отчетливого противовоспалительного действия к 10 дню после начала пульс-терапии ГКС объем поражения легких значительно уменьшился (рисунок 5.03). Умеренное поражение в виде «матовых стекол» составило лишь 12,3 % и такой же объем составляла зона консолидации. Общий объем непораженной легочной ткани возрос до 75,4 %. Больной был экстубирован на 6 день после пульс-терапии ГКС, переведен из ОРИТ на 10 день и на 14 день был выписан из стационара с рекомендациями приема колхицина 0,5 мг в сутки и ривароксабана 10 мг / сут. Запланирован контроль на 45‑й день.
В таблице 4 представлены изменения лабораторных показателей в группах гормонотерапии и контроля.
Наибольший интерес представляла динамика динамика СРБ, как наиболее популярного маркера выраженности воспалительного процесса. Он снизился статистически значимо в группе терапии ГКС (р=0,009) и незначимо в группе контроля. Медиана снижения была вдвое больше в активной группе – 85,57 [–155,3; –2,36] мг / дл против 41,03 [–65,0; 24,3] мг / дл в группе контроля, но различия оказались статистически не значимыми (р=0,109). Тем не менее исходно уровень СРБ был на 39 мг / дл выше в группе терапии ГКС, а после лечения, наоборот, на 15 мг / дл выше в группе контроля. СРБ существенно (более чем на 10 %) снизился у 13 (76,5 %) пациентов в группе терапии ГКС и у 6 (35,3 %) в группе контроля.
При оценке динамики D-димера отмечено его статистически значимое повышение в группе терапии ГКС (р=0,044) и отсутствие изменений в группе контроля (р=0,31). Медиана повышения в активной группе составила 0,66 [–0,11; 9,16] мкг / мл (на 47 % от исходного), в то время как в группе контроля – 0,01 [–0,64; 0,47] мкг / мл (р=0,040). Увеличение уровня D-димера более чем на 10 % отмечено у 12 (70,6 %) пациентов в группе терапии ГКС. У двух произошла ТЭЛА и еще у двух развился венозный тромбоз конечностей (всего 4 / 17 = 23,5 %). В этих случаях уровень D-димера повышался до 12,8 и 20,0 мкг / мл при ТЭЛА до 13,5 и 12,5 мкг / мл при венозных тромбозах. В группе контроля значимых повышений уровня D-димера и тромботических осложнений выявлено не было.
Изменения фибриногена в обеих группах были минимальными.
Лимфопения имела место исходно в обеих группах, больше среди больных, которым проводилось лечение ГКС, и значимо не изменилась к концу наблюдения ни в одной из групп. Количество нейтрофилов не менялось и даже имело тенденцию к снижению в группе контроля. В активной группе существенно увеличился нейтрофилез на 73 % (р<0,0001), что характерно для лечения ГКС.
Важный показатель индекс Н / Л, отражающий выраженность хронического воспаления, в группе активного лечения увеличился на 153 % (р=0,006) и незначимо снизился в контрольной группе. Медиана изменений в группе терапии ГКС составила +6,12 [0,336; –16,5], против –0,315 [ –1,73; 5,17] в группе контроля (р=0,038).
Из остальных показателей заслуживает внимания значимое увеличение числа тромбоцитов в обеих группах больных, что позитивно на фоне агрессивной терапии антикоагулянтами.
Изменения уровня глюкозы носили разнонаправленный характер – незначимое повышение в группе терапии ГКС (р=0,222) и значимое снижение в группе контроля (р=0,032). Медиана изменений составила –1,02 [–1,63; –0,55] ммоль / л в группе контроля и +0,02 [–1,13; +3,15] ммоль / л в группе лечения ГКС, но различия не достигли статистической значимости (p=0,06). Однако в группе терапии ГКС у 7 / 17 (41,2 %) больных было повышение уровня глюкозы больше 9 ммоль / л, что потребовало назначения / усиления сахароснижающей терапии, при том, что в контрольной группе таких пациентов не было.
Статистически значимого изменения функции почек, уровня креатинина и СКФ по медианам не выявлено ни в одной из групп.
Среднее время, проведенное пациентами на лечении в стационаре, составило 18,0 [16,0; 20,5] дней в группе контроля и 26,0 [22,0; 31,5] дней в группе терапии ГКС (р=0,001).
В качестве клинического примера приводим данные больного А., 62 лет. с COVID-19 и 68,2 % поражения легких по данным КТ (рис. 6).
У пациента длительно наблюдалась, уровень СРБ достигал 122 мг / дл, D-димер 1,33 мкг / мл, сатурация кислорода 89 % без кислородной поддержки. Обращала на себя внимание выраженная лимфопения 0,34х109 / л, нейтрофилез 6,26х109 / л и крайне высокий индекс Н / Л – 18,4, как маркер выраженного воспаления и риска ВТЭ. Больной был переведен в ОРИТ на неинвазивную ИВЛ. Было принято решение о проведении пульс-терапии высокими дозами ГКС. Через 5 дней состояние улучшилось, температура тела нормализовалась, СРБ снизился до 46 мг / дл, сатурация кислорода возросла до 95 %, процент поражения легочной ткани уменьшился до 38,2 %, и пациент был переведен в отделение. Хотя оставалась лимфопения 0,37х109 / л, индекс Н / Л увеличился до 20,6 и D-димер возрос до 2,74 мкг / мл. На следующий день состояние резко ухудшилось, крайне усилилась одышка, появились боли в грудной клетке, D-димер увеличился до 13,52 мкг / мл. На КТ-ангиограммах – ТЭЛА, несмотря на постоянную терапию НМГ в лечебной дозе. Доза НМГ была еще увеличена и добавлен дипиридамол. Впоследствии все осложнения удалось купировать, и больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 27 день.

Обсуждение
COVID-19 проходит различные стадии, каждая из которых требует своих лечебных подходов. На стадии развившейся вирусной пневмонии, протекающей с поражением альвеол, проблема усугубляется прогрессированием системного воспаления и вовлечением в процесс не только легочной паренхимы, но и бронхиол, мелких сосудов и повышенным тромбообразованием. В этих случаях гиперреактивность иммунной системы сопровождается чрезмерной активацией цитокинов, дальнейшей активацией макрофагов и эпителиальных клеток и постоянным увеличением выброса цитокинов и хемокинов, что получило название «цитокинового шторма» [14, 15]. Именно лечению такого рода пациентов с COVID-19 посвящено настоящее исследование. Рекомендации ВОЗ и МЗ РФ предполагают использование в таких случаях «упреждающей противовоспалительной терапии» для купирования «цитокинового шторма» и преодоления критического воспаления [2, 3]. Учитывая лидирующую роль провоспалительных ИЛ, в качестве противовоспалительных препаратов рекомендуются ингибитор ИЛ-6 тоцилизумаб [16], ингибитор ИЛ-1β канакинумаб [17] ингибитор ИЛ-17 секукинумаб [18], ингибитор янус киназ JAK-1 и JAK-2 руксолитиниб [19].
Даже при возможной высокой эффективности этих препаратов, кстати, требующих проверки в клинических исследованиях, их доступность и стоимость оставляют желать лучшего.
Применение самых популярных на протяжении последних 50 лет противовоспалительных препаратов – ГКС при COVID-19 не рекомендовано ВОЗ, и лишь в версии 7 рекомендаций МЗ РФ указано возможное использование ГКС в малых дозах до 1 мг / кг / день. Мета – анализ исследований по применению стероидов при коронавирусных пневмониях, включая COVID-19, продемонстрировал отсутствие положительного влияния на прогноз и замедление элиминации вируса [20, 21]. Однако пульс-терапия высокими дозами ГКС при раннем начале терапии атипичной пневмонии показывала замедление прогрессирования болезни, лучшее разрешение изменения в легких при невысоком риске побочных эффектов [22, 23]. Ограничениями к применению ГКС является их способность усиливать протромботическе факторы, особенно при иммунном воспалении, что имеет место при COVID-19 с «цитокиновым штромом» [24]. Существуют исследования, связывающие риск развития ВТЭ при терапии стероидными гормонами с дозами препаратов, причем максимальное повышение риска отмечено при дозах от 1000 до 2000 мг / сут. [25]. И главная опасность в том, что риск тромбозов и тромбоэмболий при терапии ГКС может проявляться непосредственно после начала лечения [26].
Исходя из неясностей и недостаточной изученности этого вопроса, целью нашего исследования стало изучение баланса эффективности и безопасности пульс-терапии ГКС (1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней внутривенно с переводом на дексаметазон мг в течение 3–5 дней) в лечении пациентов с тяжелой коронавирусной пневмонией в сравнении с группой пациентов, не получающих противовоспалительной терапии. Анализ обследованных пациентов продемонстрировал признаки системного воспаления с экстремальным повышением СРБ в 19 раз в контрольной и в 27 раз в группе терапии ГКС (маркер «цитокинового шторма»). Одновременно в активной группе регистрировались лихорадка, лимфопения (0,66х109 / л), нейтрофилез (5,02х109 / л) и повышение индекса Н / Л до 6,05), троекратное повышение D-димера, одышка (ЧДД 26 в 1 мин) при низкой сатурации кислорода (85 %), тахикардия (ЧСС 97 уд. / мин). Суммарный балл клинического состояния NEWS-2, включающий, кроме клинических проявлений болезни, нахождение пациентов в ОРИТ (70,6 %) и на ИВЛ (35,3 %), и спутанность сознания, составил 11, притом, что показатель больше 7 баллов соответствует очень высокому риску. Процент поражения легких был более 50 %, что соответствовало 3 стадии по рекомендациям МЗ РФ. По суммарной шкале ШОКС-COVID, включающей, кроме клинических показателей, уровни СРБ и D-димера и процент поражения легких, то есть анализирующей факторы, определяющие прогноз, пациенты в группе пульс-терапии ГКС набрали 13 баллов, что соответствует высокому риску неблагоприятного прогноза. Пациенты в группе контроля имели менее тяжелое течение болезни по большинству изученных параметров. Это, с одной стороны, затрудняло сравнение результатов в группах, но, с другой, позволяло надеяться на более благоприятное течение болезни.
Проведенное исследование подтвердило возможную эффективность пульс-терапии ГКС в лечении COVID-19 пневмонии с «цитокиновым штормом». Статистически значимо и более существенно, чем в группе контроля, снизился балл ШОКС-COVID (первичная конечная точка исследования). Было достигнуто значительное улучшение клинического состояния ( – 8 баллов по шкале NEWS-2, +9 % сатурации кислорода, нормализация температуры тела, достоверное уменьшение потребности в кислородной поддержке). Подобное улучшение происходило на фоне троекратного снижения уровня СРБ, что характеризовало быстрый противовоспалительный эффект высоких доз ГКС. В итоге процент поражения легких не изменялся в сравнении с группой контроля, где происходило прогрессирование пневмонии и значимое увеличение процента поражения легких. На клиническом примере можно видеть прогрессирование поражения легких при отсутствии противовоспалительной терапии в первом периоде лечения (рис. 5.01, 5.02) и разрешение процесса после пульс-терапии ГКС во втором периоде наблюдения (рис. 5.02, 5.03). В известной степени это яркая иллюстрация сравнительного влияния контроля (без противовоспалительной терапии, первый период) и пульс-терапии ГКС (второй период) на примере одного и того же пациента. Это был один из первых тяжелых больных с COVID-19 в нашей клинике, и этот пример научил нас правилу: течение COVID-19 пневмонии крайне упорное, и при повышении маркеров воспаления пневмония не может быть успешно излечена без противовоспалительных препаратов. Полученные результаты показали, что пульс-терапия ГКС может прерывать «цитокиновый шторм». Однако результаты исследований с COVID-19 не подтвердили улучшения прогноза, скорее наоборот [27, 28]. Это и привело к рекомендациям использования антицитокиновых препаратов, а не ГКС, которые, к тому же могут замедлять элиминацию вируса при лечении COVID-19 [29, 30].
Второй задачей исследования была оценка безопасности пульс-терапии высокими дозами ГКС больных с COVID-19. В целом мы не выявили негативного влияния на кардиологические показатели, включая повышение АД. Повышения уровня глюкозы в среднем по группе терапии ГКС также не зарегистрировано, хотя в группе контроля этот показатель статистически значимо снизился. При индивидуальном анализе у 6 / 17 (35,3 %) больных обнаружено повышение уровня глюкозы больше 9 ммоль / л, что потребовало назначения / усиления сахароснижающей терапии. Наиболее проблемной представлялась динамика D-димера. В группе контроля этот показатель не менялся, а при терапии ГКС статистически значимо увеличивался (медиана до 1,98 мкг / мл). В предыдущих исследованиях было продемонстрировано, что при увеличении D-димера выше 2,0 мкг / мл риск ВТЭ у больных с COVID-19 повышается в 51 раз [31]. Были исследования, где даже повышение D-димера выше 1,0 мкг / мл достоверно в 18 раз увеличивало риск тромбозов [32]. В нашем исследовании у 4 больных были зафиксированы венозные тромбозы (2 ТЭЛА), совпадавшие с повышением D-димера выше 10 мкг / мл. Учитывая, что тромботические осложнения при COVID-19 связывают с аутоиммунным воспалением, мы проанализировали возможные взаимосвязи. Как хорошо известно, ГКС могут вызывать лейкоцитоз и нейтрофилез [33]. В нашем исследовании количество нейтрофилов при лечении ГКС увеличилось на 73 % (р<0,0001), при отсутствии изменений в группе контроля. При сохраняющейся лимфопении индекс Н / Л статистически значимо увеличился в 2,5 раза, при отсутствии изменений в группе контроля. Величина индекса Н / Л отражает активацию хронического воспаления [34, 35], аутоиммунного воспаления эндотелия [36] и характеризует неблагоприятное течение COVID-19 [37, 38]. Поэтому мы провели анализ корреляционной связи между изменениями индекса Н / Л и D-димера в процессе лечения (рис. 7).
Как видно из рисунка 7, была выявлена прямая статистически значимая ассоциация между повышением индекса D-димера и индекса Н / Л по группе в целом (r=0,47, p=0,005) и в группе лечения ГКС (r=0,49, p=0,04), и она отсутствовала в группе контроля. Это особенно важно, так как индекс Н / Л является не только маркером воспаления, но и предиктором ВТЭ и ТЭЛА [39, 40]. Исследование 180 больных с COVID-19 продемонстрировало тесную статистически значимую связь между величиной индекса Н / Л и степенью поражения легких по данным КТ [41]. Таким образом, применение ГКС, несмотря на быстрое снижение СРБ и острого воспаления, и улучшение клинического состояния больных с COVID-19, провоцирует рост нейтрофилеза, индекса Н / Л, что приводит к статистически значимому повышению риска тромбозов и ТЭ, показателем чего является достоверный рост D-димера. Использование индекса Н / Л может предсказывать как тяжесть течения COVID-19 [42], так и неблагоприятный прогноз [43]. При максимальном повышения индекса Н / Л (4,85–88,09) риск смерти больных с коронавирусной пневмонией увеличивается в 15 раз [44], а эффективность ГКС при высоком уровне Н / Л снижается [45]. Поэтому при выборе пульс-терапии высокими дозами ГКС в качестве противовоспалительного ответа на «цитокиновый шторм» у больных с COVID-19 необходимо учитывать уровни индекса Н / Л и D-димера и обязательно рассмотреть усиление антикоагулянтной терапии.
Кроме того, при повышении индекса Н / Л и хронического воспаления, восстановление воздушности легких может затягиваться [41, 46], что может удлинять сроки лечения. Пациенты активной группы провели в стационаре на 8 дней дольше (хотя частично это может объясняться и более тяжелым течением болезни). Для ускорения процесса выздоровления в нашей клинике принята тактика назначения после терапии ГКС курса ингибитора инфламмасом противовоспалительного средства колхицина (что иллюстрируется и нашим клиническим наблюдением), клиническая эффективность которого в настоящее время исследуется (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04403243).

Ограничения исследования
Небольшое количество больных. Отсутствие рандомизации и несбалансированность групп по исходной тяжести, ретроспективный характер исследования.

1. Sun X, Wang T, Cai D, Hu Z, Chen J, Liao H et al. Cytokine storm intervention in the early stages of COVID-19 pneumonia. Cytokine & Growth Factor Reviews. 2020;53:38–42. DOI: 10.1016/j.cytogfr.2020.04.002

2. World Health Organization. Clinical management of COVID-19. WHO Reference Number: WHO/2019-nCoV/clinical/2020.5. 2020. [Internet] 2020. Available at: https://www.who.int/publications-detail-redirect/clinical-management-of-covid-19

3. Министерство здравоохранения РФ. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 7 (03.06.2020). Москва. Доступно на: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID-19_v7.pdf

4. Tobaiqy M, Qashqary M, Al-Dahery S, Mujallad A, Hershan AA, Kamal MA et al. Therapeutic management of patients with COVID-19: a systematic review. Infection Prevention in Practice. 2020;100061. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.infpip.2020.100061

5. Darmon P, Dadoun F, Boullu-Ciocca S, Grino M, Alessi M-C, Dutour A. Insulin resistance induced by hydrocortisone is increased in patients with abdominal obesity. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism. 2006;291(5):E995–1002. DOI: 10.1152/ajpendo.00654.2005

6. Zarković M, Beleslin B, Ćirić J, Penezić Z, Stojković M, Trbojević B et al. Glucocorticoid effect on insulin sensitivity: A time frame. Journal of Endocrinological Investigation. 2008;31(3):238–42. DOI: 10.1007/BF03345596

7. Clore J, Thurby-Hay L. Glucocorticoid-Induced Hyperglycemia. Endocrine Practice. 2009;15(5):469–74. DOI: 10.4158/EP08331.RAR

8. Shono A, Mori S, Nakamura K, Yatomi A, Takada H, Tanaka H et al. Glucocorticoid-sensitive Paroxysmal Atrial Fibrillation, Sick Sinus Syndrome, and Mitral Regurgitation in a Patient with Malignant Rheumatoid Vasculitis. Internal Medicine (Tokyo, Japan). 2019;58(21):3093–8. DOI: 10.2169/internalmedicine.3090-19

9. Wright FL, Vogler TO, Moore EE, Moore HB, Wohlauer MV, Urban S et al. Fibrinolysis Shutdown Correlates to Thromboembolic Events in Severe COVID-19 Infection. Journal of the American College of Surgeons. 2020;S1072-7515(20)30400-2. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2020.05.007

10. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(4):844–7. DOI: 10.1111/jth.14768

11. Thachil J, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(5):1023–6. DOI: 10.1111/jth.14810

12. Liao X, Wang B, Kang Y. Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units – the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Medicine. 2020;46(2):357–60. DOI: 10.1007/s00134-020-05954-2

13. The OpenSAFELY Collaborative, Williamson E, Walker AJ, Bhaskaran KJ, Bacon S, Bates C et al. OpenSAFELY: factors associated with COVID-19-related hospital death in the linked electronic health records of 17 million adult NHS patients. Epidemiology. Av. at: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.05.06.20092999. DOI: 10.1101/2020.05.06.20092999. 2020.

14. Schett G, Sticherling M, Neurath MF. COVID-19: risk for cytokine targeting in chronic inflammatory diseases? Nature Reviews Immunology. 2020;20(5):271–2. DOI: 10.1038/s41577-020-0312-7

15. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. The Lancet. 2020;395(10229):1033–4. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0

16. Xu X, Han M, Li T, Sun W, Wang D, Fu B et al. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2020;117(20):10970–5. DOI: 10.1073/pnas.2005615117

17. Ucciferri C, Auricchio A, Di Nicola M, Potere N, Abbate A, Cipollone F et al. Canakinumab in a subgroup of patients with COVID-19. The Lancet Rheumatology. 2020; [Av. at: https://www.researchgate.net/publication/341920485_Canakinumab_in_a_subgroup_of_patients_with_COVID-19]. DOI: 10.1016/S2665-9913(20)30167-3

18. Wan MT, Shin DB, Winthrop KL, Gelfand JM. The risk of respiratory tract infections and symptoms in psoriasis patients treated with IL-17-pathway inhibiting biologics: A meta-estimate of pivotal trials relevant to decision-making during the COVID-19 pandemic. Journal of the American Academy of Dermatology. 2020;S0190962220308665. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jaad.2020.05.035

19. Cao Y, Wei J, Zou L, Jiang T, Wang G, Chen L et al. Ruxolitinib in treatment of severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A multicenter, single-blind, randomized controlled trial. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020;S0091674920307387. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jaci.2020.05.019

20. Li H, Chen C, Hu F, Wang J, Zhao Q, Gale RP et al. Impact of corticosteroid therapy on outcomes of persons with SARS-CoV-2, SARSCoV, or MERS-CoV infection: a systematic review and meta-analysis. Leukemia. 2020;34(6):1503– 11. DOI: 10.1038/s41375-020-0848-3

21. Zha L, Li S, Pan L, Tefsen B, Li Y, French N et al. Corticosteroid treatment of patients with coronavirus disease 2019 (COVID‐19). Medical Journal of Australia. 2020;212(9):416–20. DOI: 10.5694/mja2.50577

22. Zhao Z. Description and clinical treatment of an early outbreak of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangzhou, PR China. Journal of Medical Microbiology. 2003;52(8):715–20. DOI: 10.1099/jmm.0.05320-0

23. Ho JC, Ooi GC, Mok TY, Chan JW, Hung I, Lam B et al. High–Dose Pulse Versus Nonpulse Corticosteroid Regimens in Severe Acute Respiratory Syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;168(12):1449–56. DOI: 10.1164/rccm.200306-766OC

24. Majoor CJ, Sneeboer MMS, de Kievit A, Meijers JCM, van der Poll T, Lutter R et al. The influence of corticosteroids on hemostasis in healthy subjects. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2016;14(4):716–23. DOI: 10.1111/jth.13265

25. Johannesdottir SA, Horváth-Puhó E, Dekkers OM, Cannegieter SC, Jørgensen JOL, Ehrenstein V et al. Use of Glucocorticoids and Risk of Venous Thromboembolism: A Nationwide Population-Based CaseControl Study. JAMA Internal Medicine. 2013;173(9):743. DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.122

26. Stuijver DJF, Majoor CJ, van Zaane B, Souverein PC, de Boer A, Dekkers OM et al. Use of Oral Glucocorticoids and the Risk of Pulmonary Embolism. Chest. 2013;143(5):1337–42. DOI: 10.1378/chest.12-1446

27. Ye Z, Wang Y, Colunga-Lozano LE, Prasad M, Tangamornsuksan W, Rochwerg B et al. Efficacy and safety of corticosteroids in COVID-19 based on evidence for COVID-19, other coronavirus infections, influenza, community-acquired pneumonia and acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Canadian Medical Association Journal. 2020;cmaj.200645. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1503/cmaj.200645

28. Yang Z, Liu J, Zhou Y, Zhao X, Zhao Q, Liu J. The effect of corticosteroid treatment on patients with coronavirus infection: a systematic review and meta-analysis. Journal of Infection. 2020;81(1):e13–20. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.03.062

29. Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical–therapeutic staging proposal. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2020;39(5):405–7. DOI: 10.1016/j.healun.2020.03.012

30. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. The Lancet. 2020;395(10223):473–5. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30317-2

31. Zhang L, Yan X, Fan Q, Liu H, Liu X, Liu Z et al. D‐dimer levels on admission to predict in‐hospital mortality in patients with Covid‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(6):1324–9. DOI: 10.1111/jth.14859

32. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. 2020;395(10229):1054–62. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3

33. Ronchetti S, Ricci E, Migliorati G, Gentili M, Riccardi C. How Glucocorticoids Affect the Neutrophil Life. International Journal of Molecular Sciences. 2018;19(12):4090. DOI: 10.3390/ijms19124090

34. Imtiaz F, Shafique K, Mirza S, Ayoob Z, Vart P, Rao S. Neutrophil lymphocyte ratio as a measure of systemic inflammation in prevalent chronic diseases in Asian population. International Archives of Medicine. 2012;5(1):2. DOI: 10.1186/1755-7682-5-2

35. Lorente D, Mateo J, Templeton AJ, Zafeiriou Z, Bianchini D, Ferraldeschi R et al. Baseline neutrophil–lymphocyte ratio (NLR) is associated with survival and response to treatment with second-line chemotherapy for advanced prostate cancer independent of baseline steroid use. Annals of Oncology. 2015;26(4):750–5. DOI: 10.1093/annonc/mdu587

36. Djaballah-Ider F, Touil-Boukoffa C. Effect of combined colchicinecorticosteroid treatment on neutrophil/lymphocyte ratio: a predictive marker in Behçet disease activity. Inflammopharmacology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1007/s10787-020-00701-x

37. Liu J, Liu Y, Xiang P, Pu L, Xiong H, Li C et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio predicts critical illness patients with 2019 coronavirus disease in the early stage. Journal of Translational Medicine. 2020;18(1):206. DOI: 10.1186/s12967-020-02374-0

38. Yang A-P, Liu J, Tao W, Li H. The diagnostic and predictive role of NLR, d-NLR and PLR in COVID-19 patients. International Immunopharmacology. 2020;84:106504. DOI: 10.1016/j.intimp.2020.106504

39. Karataş MB, İpek G, Onuk T, Güngör B, Durmuş G, Çanga Y et al. Assessment of Prognostic Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio and Platelet to Lymphocyte Ratio in Patients with Pulmonary Embolism. Acta Cardiologica Sinica. 2016;32(3):313–20. DOI: 10.6515/acs20151013a

40. Kayrak M, Erdoğan Hİ, Solak Y, Akıllı H, Gül EE, Yıldırım O et al. Prognostic Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Patients with Acute Pulmonary Embolism: A Restrospective Study. Heart, Lung and Circulation. 2014;23(1):56–62. DOI: 10.1016/j.hlc.2013.06.004

41. Zhang Y, Wu W, Du M, Luo W, Hou W, Shi Y et al. Neutrophil-toLymphocyte Ratio may Replace Chest Computed Tomography to Reflect the Degree of Lung Injury in Patients with Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). Av. at: https://www.researchsquare.com/article/rs-23201/v1. DOI: 10.21203/rs.3.rs-23201/v1. 2020.

42. Zhu Z, Cai T, Fan L, Lou K, Hua X, Huang Z et al. Clinical value of immune-inflammatory parameters to assess the severity of coronavirus disease 2019. International Journal of Infectious Diseases. 2020;95:332–9. DOI: 10.1016/j.ijid.2020.04.041

43. Lagunas-Rangel FA. Neutrophil-to-lymphocyte ratio and lymphocyte-to-C- reactive protein ratio in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis. Journal of Medical Virology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1002/jmv.25819

44. Liu Y, Du X, Chen J, Jin Y, Peng L, Wang HHX et al. Neutrophil- tolymphocyte ratio as an independent risk factor for mortality in hospitalized patients with COVID-19. Journal of Infection. 2020;81(1):e6–12. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.04.002

45. Mehra N, Sharp A, Lorente D, Dolling D, Sumanasuriya S, Johnson B et al. Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Castration-Resistant Prostate Cancer Patients Treated with Daily Oral Corticosteroids. Clinical Genitourinary Cancer. 2017;15(6):678-684.e1. DOI: 10.1016/j.clgc.2017.05.012

46. Cataudella E, Giraffa CM, Di Marca S, Pulvirenti A, Alaimo S, Pisano M et al. Neutrophil-To-Lymphocyte Ratio: An Emerging Marker Predicting Prognosis in Elderly Adults with Community-Acquired Pneumonia. Journal of the American Geriatrics Society. 2017;65(8):1796–801. DOI: 10.1111/jgs.14894

Первая помощь при обмороке, гипертоническом кризе, сердечном приступе, приступе бронхиальной астмы, гипергликемической и гипогликемической коме

Главная >
Подразделения >
Скорая помощь >
Первая помощь при обмороке, гипертоническом кризе, сердечном приступе, приступе бронхиальной астмы, гипергликемической и гипогликемической коме

Приём вызовов скорой помощи осуществляется ежедневно круглосуточно бесплатно

Телефоны: 8 (812) 364-55-56, 8 (812) 750-01-68

Обморок

Обморок — внезапная кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся резкой бледностью, значительным ослаблением дыхания и кровообращения, похолоданием конечностей. Артериальное давление при этом, падает, пульс редкий, слабого наполнения. Это состояние связано с резким расширением сосудов головного мозга, что приводит к острой гипоксии (недостатку кислорода) головного мозга. Причины, которые могут привести к обмороку: рефлекторное расширение сосудов головного мозга связанное с испугом, например, при виде крови или при наличии каких-то неприятных запахов, звуков; при значительном избытке в организме углекислоты (душное помещение при значительном скоплении людей) или его недостатке (гипервентиляция, возникающая после продолжительного и углубленного дыхания), при быстром переходе тела из горизонтального положения в вертикальное, в результате надавливания на сонные артерии в области сонных (каротидных) синусов, при истерии, недостатке в крови питательных веществ, особенно глюкозы, и некоторые другие.

Обморок чаще развивается у молодых людей с повышенной нервной чувствительностью.

Первая помощь при обмороке.

Придать горизонтальное положение, освободить грудную клетку от стесняющей одежды, дать понюхать нашатырный спирт. При отсутствии нашатырного спирта похлопать слегка по щекам или оросить лицо водой. Душное помещение проветрить, открыв окна и двери.

Гипертонический криз

Гипертонический криз – это резкое и внезапное обострение гипертонической болезни, самым ярким проявлением которой является повышение артериального давления. При кризе артериальное давление крови может повышаться до высоких цифр, например 240\110 мм рт. столба (норма у взрослого 120\180). Ему предшествуют психическое и физическое перенапряжение, резкое падение атмосферного давления и другие причины.

В одних случаях гипертонический криз может возникать быстро (в течение 2-3 часов) и обычно бывает кратковременным. В других – развивается постепенно в течение нескольких дней. Во время криза появляется слабость, головная боль, боли в области сердца, тошнота, рвота, ухудшение зрения и слуха, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение жара, может быть затемненным сознание! Как уже было сказано, резкое повышение артериального давления (максимальное на 80-100 мм рт. ст., а минимальное на 20-30 мм рт. ст. от исходного), пульс учащается. В случаях постепенно развивающегося криза он может быть замедлен.

При неблагоприятном течении гипертонического криза возможны тяжелые, угрожающие жизни осложнения.

Первая помощь. Срочно вызвать врача скорой помощи. Успокоить больного, уложить в постель, приподняв головной конец кровати, расслабить сдавливающую одежду, дать доступ свежего воздуха. К ступням приложить грелку или бутыль с тёплой водой. При резком возбуждении больного дать ему успокаивающие средства (25-30 капель настойки валерианы или пустырника).

Профилактика гипертонического криза заключается в соблюдении диеты с ограничением воды и соли, режима труда и отдыха, полноценного сна (не менее 8-9 часов), исключение вредных привычек. Необходимо регулярное лечение гипертонической болезни под наблюдением врача.

Сердечный приступ

Сердечный приступ характеризуется сильными сжимающими, давящими, болями в области сердца или за грудиной. Боли часто иррадиируют (распространяются) в левую руку и лопатку, в шею слева и реже в живот. Они возникают от чрезмерной физической или нервной нагрузки. Во время приступа у больных появляется чувство нехватки воздуха, «страх смерти», нарастающая слабость. Лицо становится бледным (реже краснеет), выступает пот.

Любая дополнительная физическая и эмоциональная нагрузка может привести к остановке сердца.

Причина этих болей связана с недостаточным снабжением кровью какого-то участка сердечной мышцы (ишемией). Малокровие сердечной мышцы является следствием сужения/закупорка просвета артериальных сосудов, питающих мышцу. Сужение сосудов возникает в результате отложения на их стенках атеросклеротических бляшек, а также резкого сужения артерий сердца вследствие эмоциональных перегрузок (спазм). Никотин и алкоголь усиливаю этот спазм.

Такое состояние, когда к сердечной мышце притекает недостаточное количество артериальной крови, и она испытывает дефицит кислорода и питательных веществ называют ишемической болезнью сердца (ИБС). Проявления этого заболевания разнообразны. Чаще она протекает в виде стенокардии («грудная жаба»). Могут также иметь место нарушения ритма сердца. Самым грозным осложнением ИБС является инфаркт миокарда, когда омертвевает участок сердечной мышцы, лишенный кровообращения, вследствие закупорки просвета артерии тромбом или атеросклерической бляшкой.

Наблюдая больного в момент приступа, неспециалисту бывает трудно понять, что у него, приступ стенокардии или инфаркт? В принципе это и не так важно, хотя существует некоторый ориентир. Если правильно выполненные мероприятия первой помощи в течение 30 минут не помогают, то, скорее всего у пострадавшего инфаркт миокарда.

Доврачебная помощь при сердечном приступе складывается из нескольких моментов. Прежде всего, придать больному полусидячее положение, расстегнуть одежду, сдавливающую грудную клетку. Дать разжевать таблетку Аспирина, под язык положить 1-2 таблетки нитроглицерина, или произвести 2 впрыскивания спрея «Нитроглицерин». Обычно эти препараты помогают снять приступ болей при стенокардии и вряд ли помогут при инфаркте миокарда. Дать 20-30 капель корвалола или валокордина.

Создать больному физический и психический покой, обеспечить доступ свежего воздуха, а ещё лучше дать кислород (если он есть в кислородной подушке) Если в течение 15 минут приступ болей не проходит, необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

При подтверждении диагноза: острый инфаркт миокарда, больного надо срочно доставить в стационар для проведения тромболитической или кардиохирургической помощи. Транспортируют его только на носилках. Любая физическая нагрузка может привести к внезапной смерти.

Приступ бронхиальной астмы.

Приступ является тяжелым проявлением хронического заболевания, которое называется бронхиальная астма

Бронхиальная астма – это хроническое аллергическое заболевание возникающее на фоне хронических заболеваний легких и повышенной чувствительности к аллергенам (бактериям, вирусам, дрожжам и т.д.), но чаще это заболевание возникает при отсутствии болезней дыхательной системы, у больных с повышенной чувствительностью на аллергены растительного и животного происхождения (пыльце растений, домашняя, табачная, мучная пыль, корм для аквариумных рыбок, частицы эпидермиса животных и человека, ядохимикаты, косметика, лекарственные вещества, стиральные и моющие средства, пластмасса, пищевые продукты: яйца, цитрусовые, клубника).

При приступе у больного возникает обильное выделение жидкого водянистого секрета из носа, чихание, иногда сухость в носовой полости, приступообразный кашель с затрудненным отхождением мокроты, одышка. Такое состояние длится от нескольких минут до нескольких суток. Если больному в это время не оказать медицинскую помощь состояние его ухудшается, появляется удушье с коротким довольно сильным, глубоким вдохом и мучительным, медленным судорожным выдохом, который в 3-4 раза длиннее вдоха. Выдох сопровождается громкими, продолжительными, свистящими, хрипящими, жужжащими хрипами, слышными на расстоянии. У больного появляется нарастающее чувство нехватки воздуха. Он принимает вынужденное положение (сидит, опираясь на край кровати или собственные колени). Лицо становится одутловатым с синюшным оттенком, вены на шее вздуты, грудная клетка расширена из-за неполного выдоха. Приступ длится от нескольких минут до нескольких дней. Может повторяться в течение дня несколько раз. Во время приступа, если больному не оказать помощь может наступить смерть от удушья.

Первая доврачебная помощь во время приступа бронхиальной астмы.

Устранить по возможности контакт с аллергеном, успокоить больного, расстегнуть стесняющую одежду, дать доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку). Дать препарат, который облегчает больному дыхание (эуфиллин в таблетках или в ингаляциях: астмопент, беродуал, сальбутамол,), если эти препараты были назначены больному ранее врачом. Если приступ не прекратился, обязательно вызвать скорую помощь.

Discover Financial Services | 17.06.2021 | Пульс рынка акций США

© АО «Альфа-Банк». Все права защищены. Настоящий отчет и содержащаяся в нем информация являются исключительной собственностью Альфа-Банка. Несанкционированное копирование, воспроизводство и распространение настоящего материала, частично или полностью, в отсутствие разрешения Альфа-Банка в письменной форме строго запрещено. Данный материал предназначен АО «Альфа-Банк» (далее – «Альфа-Банк») для распространения в Российской Федерации. Он не предназначен для распространения среди частных инвесторов. Несмотря на то, что приведенная в данном материале информация получена из источников, которые, по мнению Альфа-Банка, являются надежными, Альфа-Банк, его руководящие и прочие сотрудники не делают заявлений и не дают заверений ни в прямой, ни в косвенной форме, относительно своей ответственности за точность, полноту такой информации и отсутствие в данном материале каких-либо важных сведений. Любая информация и любые суждения, приведенные в данном материале, могут быть изменены без предупреждения. Альфа-Банк не дает заверений и не заявляет, что упомянутые в данном материале ценные бумаги и/или суждения предназначены для всех его получателей. Данный материал распространяется исключительно для информационных целей. Распространение данного материала не является деятельностью по инвестиционному консультированию. Информация, приведенная в данном материале, не является индивидуальной инвестиционной рекомендацией. Альфа-Банк и связанные с ним компании, руководящие сотрудники и прочие сотрудники всех этих структур, в т.ч. лица, участвующие в подготовке и издании данного материала, могут иметь отношения с маркет-мейкерами, а иногда и выступать в качестве таковых, а также в качестве консультантов, брокеров или представителей коммерческого, или инвестиционного банка в отношении ценных бумаг, финансовых инструментов или компаний, упомянутых в данном материале, либо входить в органы управления таких компаний. Ценные бумаги с номиналом в иностранной валюте подвержены колебаниям валютного курса, которые могут привести к снижению их стоимости, цены или дохода от вложений в них. Кроме того, инвесторы, вкладывающие средства в ценные бумаги типа АДР, стоимость которых изменяется в зависимости от курса иностранных валют, принимают на себя валютный риск. Инвестиции в России и в российские ценные бумаги сопряжены со значительным риском, поэтому инвесторы, прежде чем вкладывать средства в такие бумаги, должны провести собственное исследование и изучить экономические и финансовые показатели самостоятельно. Инвесторы должны обсудить со св оими финансовыми консультантами риски, связанные с таким приобретением. Альфа-Банк и их дочерние компании могут публиковать данный материал в других странах. Поскольку распространение данной публикации на территории других государств может быть ограничено законом, лица, в чьем распоряжении окажется данный материал, должны быть информированы о таких ограничениях и соблюдать их. Любые случаи несоблюдения указанных ограничений могут рассматриваться как нарушение закона о ценных бумагах и других соответствующих законов, действующих в той или иной стране.

Пульс ТВ — ГБОУ гимназия №433 Курортного района Санкт-Петербурга

Подробности: Создано: 23.09.2020 11:56

Подробности: Создано: 10.09.2020 11:58

Подробности: Создано: 09.05.2020 14:51

Подробности: Создано: 06.05.2020 17:54

Подробности: Создано: 14.04.2020 00:28

Подробности: Создано: 16.03.2020 09:10

Подробности: Создано: 16.03.2020 08:59

Подробности: Создано: 26.02.2020 10:27

ПУЛЬС — ТВ. ГЛАВНОЕ — ПРОФИЛАКТИКА!

Подробности: Создано: 26.02.2020 10:27

ПУЛЬС — ТВ. НАЧАЛКА. Вселенная воды

Подробности: Создано: 26.02.2020 10:25

ПУЛЬС — ТВ. ВОСХОДЯЩАЯ ЗВЕЗДА
Интервью с Аникой Рашитовой — победительницей Первенства России — 2020 по художественной гимнастике

Подробности: Создано: 26.02.2020 10:22

ПУЛЬС-ТВ: НАЧАЛКА. День снятия Блокады!

Подробности: Создано: 26.02.2020 10:19

Наши первые пробы. Аврора

Подробности: Создано: 26.02.2020 10:17

Цельтесь в Луну!
В новом выпуске «Пульс — ТВ» — окончание фразы.

Подробности: Создано: 26.02.2020 09:27

ИНТЕРВЬЮ С ГЛАВОЙ КУРОРТНОГО РАЙОНА

«Пульс — ТВ» расширяет границы общения.

Сегодня ребята брали интервью у Натальи Валентиновны Чечиной, главы администрации Курортного района Санкт-Петербурга. Все очень волновались, но разговор состоялся интересный и содержательный и, мы надеемся, не последний) Смотрите интервью в одном из следующих выпусков «Пульс — ТВ».

Подробности: Создано: 26.02.2020 09:21

ПУЛЬС — ТВ. Уроки жизни: Мужество — Безопасность — Успех
ДЕБЮТ: Сергей Скогорев

Подробности: Создано: 26.02.2020 09:17

Обучение будущих тележурналистов идет полным ходом. Ребята пробуют себя в разных ролях: ведущего, оператора, сценариста, режиссера монтажа. Пока этот только «проба пера», но скоро начнется настоящая работ.

Подробности: Создано: 18.02.2020 10:42

Подробности: Создано: 09.01.2020 14:02

Подробности: Создано: 09.01.2020 13:58

Недавно мы размещали в новостной ленте выпуск школьного телевидения гимназии «Пульс-ТВ», посвященный поездке делегации Курортного района в Израиль и заключению соглашения о сотрудничестве между школой «Итамар», город Нетания и нашей гимназией. Мы отправили этот выпуск в школу «Итамар», и на днях пришел ответ, в котором директор школы Айелет Зингер Шуцман выразила благодарность от всего педагогическиого коллектива и учеников школы. В свою очередь, дети из школы «Итамар» подготовили для нас видео поздравление с Новым годом и краткий рассказ о празднике Ханука, который они отмечают в конце декабря. Новый год, по традиции празднуется в Израиле в сентябре. А дети и сотрудники, приехавшие из России в Израиль, отмечают его сейчас. Предлагаем вашему вниманию посмотреть видео из Нетании и наш видео ответ про празднование Нового года в России, подготовленный с участием ребят из1а и 3а классов.

Подробности: Создано: 13.12.2019 09:41

Выпуск посвящен поездке делегации Курортного района в Израиль и заключению соглашения о сотрудничестве между школой «Итамар», город Нетания и нашей гимназией.

Подробности: Создано: 23.10.2019 14:08

Так странно писать сочинение «Как я провел лето» в октябре. Именно поэтому мы решили сделать небольшой видеоотчет и… Смотрите сами. Скажу лишь –выходить из зоны комфорта поначалу страшно, но, затем, это превратится в увлекательнейшее путешествие.
P.S. И быть волонтером, делать добро –супер-мега-круто, поэтому, если после просмотра нашего нового выпуска вы заинтересуетесь этой темой, то приглашаем вас вступить в наш волонтерский отряд «Добролуч».
P.S.S. Через некоторое время выйдет другое видео, в котором мы расскажем про то, как в качестве волонтера можно бюджетно путешествовать по Европе. Не пропустите)))
P.S.S.S. В группе «Вафля» есть отчеты о моем пребывании в Ставотино: https://vk.com/public179351395?w=wall-179351395_178 Так же вот ссылка на записи Анны Типикиной (потрясающего человека, занимающегося разными интересными проектами) об этом лагере https://vk.com/packyourcase?w=wall-90323089_1334

София Мацур

Volume 23 N 6 (2021) — Medical & pharmaceutical journal «Pulse»

MEDICAL & PHARMACEUTICAL JOURNAL "PULSE" / "МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ "ПУЛЬС" 
DOI of current issue - http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6
2021, Том 23, №6 /  2021, Volume 23, N6

СОДЕРЖАНИЕ — CONTENTS

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-8-12
CEREBROVASCULAR DISORDERS: TYPICAL AND UNUSUAL CLINICAL PROBLEMS
Akhmadeeva L.R., Bulyakova G.A., Khairullin A.T.
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ТИПИЧНЫЕ И НЕТИПИЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
Ахмадеева Л.Р., Булякова Г.А., Хайруллин А.Т.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-13-19
REHABILITATION OF ATHLETES AFTER SHOULDER INJURY: A COMPARATIVE ASSESSMENT OF EFFECTIVENESS AND SATISFACTION WITH RESULTS
Bobunov D.N., Solomakhin S.S., Suleimanova L.Yu., Senyukov A.V., Kolomazhina A.S., Lashkhia T.S., Yakubchak A.R.
РЕАБИЛИТАЦИЯ СПОРТСМЕНОВ ПОСЛЕ ТРАВМЫ ПЛЕЧА: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ РЕЗУЛЬТАТАМИ
Бобунов Д.Н., Соломахин С.С., Сулейманова Л.Ю., Сенюков А.В., Коломажина А.С., Лашхия Т.С., Якубчак А.Р.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-20-27
FEATURES OF THE DRUG ENFORCEMENT OF THE RURAL POPULATION OF THE REPUBLIC OF ADYGEA
Bochkarev¹ B.G., Goryachev² A.B., Samko³ G.N., Kabakova⁴ T.I., Bochkareva⁴ E.B.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ
Бочкарев¹ Б.Г., Горячев² А.Б., Самко³ Г.Н., Кабакова⁴ Т.И., Бочкарева⁴ Е.Б.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-28-34
TOXIC EFFECTS OF ANTICANCER THERAPY
Gelfer¹ S.A Semenova² V.V.
ТОКСИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
Гельфер¹С.А. Семенова² В.В.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-35-42
EFFICACY OF ACNE THERAPY IN PATIENTS WITH OVARIAN HYPERANDROGENISM
Kalinkina O.B., Tezikov Yu.V., Lipatov I.S., Aravina O.R.
ЭФФЕКТВНОСТЬ ТЕРАПИИ АКНЕ У ПАЦИЕНТОК С ЯИЧНИКОВОЙ ГИПЕРАНДРОГЕНИЕЙ
Калинкина О.Б., Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Аравина О.Р.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-43-50
RESTORATION OF TEETH BASED ON THE CONCEPT OF «PRE-POLISHING OF THE COMPOSITE DENTIN LAYER”
Kovalevsky A.M., Vorobieva Yu.B., Malysheva D.D.
РЕСТАВРАЦИЯ ЗУБОВ НА ОСНОВЕ КОНЦЕПЦИИ «ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ПОЛИРОВАНИЯ ДЕНТИННОГО СЛОЯ КОМПОЗИТА»
Ковалевский А.М., Воробьева Ю.Б., Малышева Д.Д.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-51-57
PERIPHERAL HEMODYNAMICS PECULIARITIES IN YOUNG AND MIDDLE-AGED MEN WITH A RECIDIVATING MYOCARDIAL INFARCTION
Golikov¹ A.V., Epifanov² S.Yu., Reiza¹ V.A.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У МУЖЧИН МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА С РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Голиков¹ А.В., Епифанов² С.Ю., Рейза¹ В.А.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-58-65
HEART RATE AND CONDUCTIVITY DISORDERS FEATURES IN MEN UNDER 60 YEARS OLD WITH MYOCARDIAL INFARCTION AND RECURRENT ISCHEMIA
Balabanov¹ A.S., Epifanov² S.Yu., Reiza¹ V.A.
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ЭПИЗОДАМИ ИШЕМИИ 
У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ
Балабанов¹ А.С., Епифанов² С.Ю., Рейза¹ В.А.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-66-72
THE LIPID METABOLISM IN YOUNG AND MEDIUM MEN AGE WITH MYOCARDIAL INFARCTION AND RECURRENT EPISODES OF ISCHEMIA
Golikov¹ A.V., Epifanov² S.Yu., Reiza¹ V.A.
СОСТОЯНИЕ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У МУЖЧИН МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ЭПИЗОДАМИ ИШЕМИИ
Голиков¹ А.В., Епифанов² С.Ю., Рейза¹ В.А.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-73-79
DEVELOPMENT OF THE COMPOSITION AND STANDARTIZATION OF THE COLLECTION FOR THE PREVENTION OF INFLAMMATORY PERIODONTAL DISEASES
Groznov A. A., Kachulin V. A., Nesterova O. V.
РАЗРАБОТКА СОСТАВА И СТАНДАРТИЗАЦИЯ СБОРА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА.
Грознов А.А., Качулин В.А., Нестерова О.В.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-80-86
DISTRIBUTION BY GENDER AND AGE OF PATIENTS WITH CHRONIC GENERALIZED PERIODONTITIS IN THE THERAPEUTIC DEPARTMENT OF THE CLINIC OF DENTISTRY 
OF THE MILITARY MEDICAL ACADEMY NAMED AFTER S. M. KIROV
Kovalevsky A.M., Nikitenko V.V., Potockaya A.V.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ 
КЛИНИКИ СТОМАТОЛОГИИ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ИМЕНИ С.М. КИРОВА
Ковалевский А.М., Никитенко В.В., Потоцкая А.В.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-87-92
EXPERIENCE OF USING LASERS FOR VESTIBULOPLASTY IN PERY-IMPANT AREA
Trunin D.A., Vyrmaskin S.I., Afanasev V.V.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРОВ ДЛЯ ВЕСТИБУЛОПЛАСТИКИ В ПЕРИИМПЛАНТАТНОЙ ЗОНЕ
Трунин Д.А., Вырмаскин С.И., Афанасьев В.В.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-93-98
DISTANT TRACK OF ECOLOGICAL DISASTERS ON THE GENETIC-REPRODUCTIVE POTENTIAL OF GENERATIONS
Lazareva N.V.
ОТДАЛЕННЫЙ СЛЕД ЭКОЛОГИЧЕСКИХ КАТАСТРОФ НА ГЕНЕТИКО-РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ ПОКОЛЕНИЙ
Лазарева Н.В.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-99-106
MINERAL HOMEOSTASIS OF THE ORAL FLUID IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WHO HAVE UNDERGONE TREATMENT OF MALIGNANT NEOPLASMS
Obukhov Yu.A., Zhukovskaya E.V., Karelin A.F.
МИНЕРАЛЬНЫЙ ГОМЕОСТАЗ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
Обухов Ю.А., Жуковская Е.В., Карелин А.Ф.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-107-113
LEGAL BASIS FOR INFORMING PATIENTS ABOUT THE RULES FOR THE USE OF MEDICINES
Okonenko T.I., Egorova E.S., Khrutsky A.K., Antropova G.A.
ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ИНФОРМИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПО ПРАВИЛАМ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Оконенко Т.И., Егорова Е.С., Хруцкий А.К., Антропова Г.А.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-114-121
CHARACTERIZATION OF THE IMMUNE STATUS OF YOUNG HOCKEY PLAYERS PUBERTY
Simonova¹ N.А., Petrushkina¹ N.P., Zhukovskaya² E.V., Kolomiets¹ O.I.
ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУННОГО СТАТУСА ЮНЫХ ХОККЕИСТОВ ПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА
Симонова¹ Н.А., Петрушкина¹ Н.П., Жуковская² Е.В., Коломиец¹ О.И.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-122-128
PATIENT SELECTION FOR THE LASER TREATMENT BY ESTIMATION OF THE THERAPEUTIC FAILURE PROBABILITY OF SURGICAL TREATMENT
Vyrmaskin S.I., Trunin D.A., Afanasev V.V.
ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛАЗЕРНЫМ МЕТОДОМ ПУТЕМ ПРОГНОЗА ВЕРОЯТНОСТИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ
Вырмаскин С.И. Трунин Д.А., Афанасьев В.В.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-129-135
ESTIMATION OF THE DENTAL STATUS IN PERSONS IN THE INVESTIGATIVE INSULATOR
Uspenskaya O.A., Plishkina A.A., Zhdanova M.L., Goryacheva I.P., Kuz'micheva E.E.
ОЦЕНКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ЛИЦ, НАХОДЯЩИХСЯ В СЛЕДСТВЕННОМ ИЗОЛЯТОРЕ
Успенская О.А., Плишкина А.А., Жданова М.Л., Горячева И.П.., Кузьмичева Е.Е.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-136-142
STUDY OF DIURETIC AND ANTI-INFLAMMATORY ACTIVITY OF INFUSION AND EXTRACT OF DRIED STRAWBERRY LEAVES
Yaborova O. V., Sosnina S. A., Turyshev A. Yu.
ИЗУЧЕНИЕ ДИУРЕТИЧЕСКОЙ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ НАСТОЯ И ЭКСТРАКТА СУХОГО ЛИСТЬЕВ ЗЕМЛЯНИКИ САДОВОЙ
Яборова О.В., Соснина С.А., Турышев А.Ю.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-143-156
Opistorchiasis in South-West Asia: history, geography, epidemiology, and sociology. Tourism and population movement increase the risk of Thai liver fluke spreading in Russia
Baykova O.A., Nikolaeva N.N., Grishchenko E.G., Nikolaeva L.V.
ОПИСТОРХОЗ В ЮГО-ВОСТОЧНОЙ АЗИИ: ИСТОРИЯ, ГЕОГРАФИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СОЦИОЛОГИЯ ТУРИЗМ И МИГРАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ КАК ФАКТОРЫ 
РИСКА РАСПРОСТРАНЕНИЯ «ТАЙСКОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ ДВУУСТКИ» В РОССИИ
Байкова О.А., Николаева Н.Н., Грищенко Е.Г., Николаева Л.В.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-157-166
DEVELOPMENT OF A METHOD FOR QUANTITATIVE DETERMINATION OF THE AMOUNT OF FLAVONOIDS IN TRIPLEUROSPERMUM INODORUM’S FLOWERS
Blinova O.L., Gileva A.A., Hlebnikov A.V., Belonogova V.D., Turyshev A.Y.
РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ СУММЫ ФЛАВОНОИДОВ В ТРЕХРЕБЕРНИКЕ НЕПАХУЧЕМ ЦВЕТКАХ
Блинова О.Л., Гилева А.А., Хлебников А.В., Белоногова В.Д., Турышев А.Ю.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-167-173
THE ROLE OF ESTROGENS IN THE AUTONOMIC REGULATION OF THE CARDIOVASCULAR SYSTEM IN MENOPAUSE
Neufeld¹ I.V., Kuznetsova¹ M.V., Zhirnyakov² A.I., Bobyleva¹ I.V., Rogozhina¹ I.E.
Роль эстрогенов в вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в менопаузе
Нейфельд¹ И.В., Кузнецова¹ М.В., Жирняков² А.И., Бобылева¹ И.В., Рогожина¹ И.Е.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-174-184
EXPERIENCE OF SUCCESSFUL REHABILITATION AFTER SPONTANEOUS ABORTION
Kalinkina¹O.B., Amosov²M.S.
ОПЫТ УСПЕШНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА
Калинкина¹О.Б., Амосов² М.С.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-1-185-192
THE SIGNIFICANCE OF THE CONTENT OF LOW AND MEDIUM MOLECULAR WEIGHT SUBSTANCES AND OLIGOPEPTIDES IN THE PATHOGENESIS OF VARICELLA
Margity M.M., Marzhokhova M.Y., Hadzegova S.B.
ЗНАЧЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ВЕЩЕСТВ НИЗКОЙ И СРЕДНЕЙ МОЛЕКУЛЯРНОЙ МАССЫ И ОЛИГОПЕПТИДОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ
Маргиты М.М., Маржохова М.Ю., Хадзегова С.Б.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-193-199
THE IMPORTANCE OF SOCIAL AND HYGIENIC RESEARCH METHODS IN THE DISSERTATION WORK ON THE SPECIALTY "PUBLIC HEALTH AND HEALTHCARE"
Lebedev¹ M.V., Kerimova¹ K.I., Zakharova¹ I.Yu.
ЗНАЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЕ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 
«ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ»
Лебедев¹ М.В., Керимова¹ К.И., Захарова¹ И.Ю.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-200-205
THE DEVELOPMENT OF ANTI-SCAR OLEOGEL COMPOSITION WITH PARALITHODES CAMTSCHATICA COLLAGENASE
Mayorova¹ A.V., Sysuev² B.B.
РАЗРАБОТКА СОСТАВА ПРОТИВОРУБЦОВОГО ОЛЕОГЕЛЯ С КОЛЛАГЕНАЗОЙ КАМЧАТСКОГО КРАБА
Майорова¹ А.В., Сысуев² Б.Б.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-206-213
ANALYSIS OF QUALITY AND AVAILABILITY OF MEDICAL-SOCIAL CARE (ON THE RESULTS OF SOCIOLOGICAL RESEARCH)
Kolomiychenko M.E.
АНАЛИЗ КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ СОЦИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ)
Коломийченко М.Е.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-214-219
A CLINICAL EXAMPLE OF THE USE OF A HYDROKINETIC LASER WATERLASE IPLUS WITH A WAVELENGTH OF 2780 NM IN THE TREATMENT OF PURULENT PULPITIS
Polevaya A.V., Borisova E.G., Polevaya L.P.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ПРИМЕНЕНИЯ ГИДРОКИНЕТИЧЕСКОГО ЛАЗЕРА WATERLASE IPLUS С ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 2780 НМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ 
ГНОЙНОГО ПУЛЬПИТА
Полевая А.В, Борисова Э.Г., Полевая Л.П.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-220-224
EVALUATION OF THE QUALITY OF THE RESULTS OF ORTHODONTIC TREATMENT IN THE CLINICS OF ST. PETERSBURG
Vinogradova E.S., Vinogradov S.I.
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА РЕЗУЛЬТАТОВ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В КЛИНИКАХ Г.САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
Виноградова Е.С., Виноградов С.И.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-225-231
ANALYSIS OF THE RESULTS OF SOCIOLOGICAL STUDIES OF THE QUALITY AND AVAILABILITY OF HEALTH CARE
Lindenbraten A.L., Kolomiychenko M.E.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ СОЦИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
Линденбратен А.Л., Коломийченко М.Е.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-232-239
PROSPECTS FOR MANUFACTURING FRAMES OF METAL CERAMIC STRUCTURES OF DENTAL PROSTHESES BY THE METHOD OF SELECTIVE LASER SINTERING
Stepanov V.A., Shemonaev V.I., Buyanov E.A., Grachev D.V., Parchomenko A.N., Zubreva I.A.
ПЕРСПЕКТИВЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КАРКАСОВ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ МЕТОДОМ СЕЛЕКТИВНОГО 
ЛАЗЕРНОГО СПЕКАНИЯ
Степанов В.А., Шемонаев В.И.,  Буянов Е.А., Грачев Д.В., Пархоменко А.Н., Зубрева И.А.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-240-246
ANALYSIS OF POPULATION SATISFACTION WITH THE QUALITY  OF PROVIDING SERVICES ON PREMIUM MEDICINAL PROVISION
Ustinova¹ L.P., Filina¹ I.A., Varenyk² G.V., Maltsev¹ E.A.
АНАЛИЗ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ЛЬГОТНОМУ ЛЕКАРСТВЕННОМУ 
ОБЕСПЕЧЕНИЮ
Устинова¹ Л.П., Филина¹ И.А., Вареных² Г.В., Мальцев¹ Е.А.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-247-253
REGULATORY LEGAL FRAMEWORK FOR PROVIDING PALLIATIVE MEDICAL CARE IN THE RUSSIAN FEDERATION
Khabriev R.U., Kolomiychenko M.E.
НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Хабриев Р.У., Коломийченко М.Е.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-254-260
TO THE QUESTION OF THE CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN MEN UNDER 50 YEARS OLD WITH MYOCARDIAL INFARCTION AND ARTERIAL HYPERTENSION
Gordienko A.V., Tupitcyn V.V., Davletova A.K.
К ВОПРОСУ О ФАКТОРАХ РИСКА КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 50 ЛЕТ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Гордиенко А.В., Тупицын В.В., Давлетова А.К.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-261-267
INTERDISCIPLINARY APPROACH IN ASSISTING PATIENTS WITH PATHOLOGY OF THE MAXILLOFACIAL REGION IN THE CENTER OF MAXILLOFACIAL SURGERY
Lebedev M. ., Zakharova I.Yu.
МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПАТОЛОГИЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ 
В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
Лебедев М.В., Захарова И.Ю.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-6-268-275
WARNING ON THE FULL REPORT OF HEALTH CITIZENS IN THE RUSSIAN FEDERATION
Oleynik¹ A.V., Mushnikov² D.L._,Sadovnikova¹ N.A._,Gareev¹ R.M., Sobolevskay³ O.V.
МНЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ О ПОЛНОТЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРИНЦИПОВ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Олейник¹ А.В., Мушников² Д.Л., Садовникова¹ Н.А., Гареев¹ Р.М., Соболевская³ О.В.

© MEDICAL & PHARMACEUTICAL JOURNAL «PULSE» / МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ «ПУЛЬС» 2021 @ ООО «Техномед Холдингс»

Похожее

Пульс НХЛ: Радулов перешел на позицию силы

По прошествии четверти сезона уже ни у кого не осталось сомнений, что Александр Радулов — один из самых полезных на данный момент игроков лиги. В 19 матчах 30-летний нападающий набрал 17 (4+13) очков, а его звено с Полом Бироном и Алексом Гальченюком является одним из самых доминирующих в НХЛ.

Так что неудивительно, что его агент Максим Моливер в четверг сообщил La Presse, что он готовится рассмотреть предложение генерального менеджера «Канадиенс» Марка Бержевена о долгосрочном контракте.

«Ему нравится «Монреаль», а болельщики быстро приняли его, — сказал он. — Все хоккеисты хотят долгосрочные контракты. Если «Канадиенс» захотят обсудить долгосрочную сделку, то мы однозначно выслушаем это предложение. Посмотрите, что случилось с Брентом Бренсом (заключившим восьмилетний контракт с «Шаркс»). Для семейного человека вроде Алекса ситуация ничем не отличается».

В принципе, новость как новость. Ничего необычного на первый взгляд нет. Но обратите внимание на тон Моливера. Это слова человека, который будет действовать с позиции силы. Если летом им с Радуловым приходилось идти на уступки, то теперь стороны поменялись ролями. 1 июля Радулов заключил с «Монреалем» однолетний контракт на $5,75 млн. Сообщалось, что игрок хотел $7,5 млн и хотя бы два года, но старая репутация давала знать о себе. Но сейчас Радулову уже не надо никого убеждать, теперь команды сами должны за ним бегать.

Не исключен вариант, что Радулов рассмотрит предложения и других клубов, ведь летом он станет неограниченно свободным агентом. Но пока говорить о процессе переговоров рано. В любом случае, согласно правилам лиги, он не может подписать новый контракт до 1 января.

«Сейчас Александр фокусируется на своей игре, — сказал Моливер. — Он хочет провести хороший сезон и показать, что способен играть в этой лиге».

Если Радулов сохранит подобный настрой, то может быть одним из самых лакомых кусочков на рынке свободных агентов.

Яшин купил кусочек «Вегаса»?

Посреди недели экономический журналист ESPN Даррен Ровелл сообщил, что ряд знаменитостей стали миноритарными владельцами «Вегас Голден Найтс». Среди них назывались имена бывших игроков НХЛ Алексея Яшина и Марка Рекки, а также ряда других североамериканских звезд из американского футбола, бейсбола и шоу-бизнеса.

Позже владелец «Вегаса» Билл Фоули опроверг эту информацию, но только частично. Он сказал, что официально процесс инвестирования в клуб не запущен, поскольку еще не соблюдены все формальности. Но подобная возможность рассматривается и уже обсуждалась с НХЛ.

Инвестиции в «Голден Найтс» выглядят вполне уместно. У клуба есть абсолютно все, чтобы быть успешным и прибыльным. Что ж, в экономических способностях Яшина сомневаться никогда не приходилось.

Вообще «Вегас» был одной из центральных тем прошедшей недели. Команда, наконец, обрела имя, а также узнала список из 66 игроков, которых команды на данный момент будут обязаны защитить на драфте расширения. В этом списке оказался нападающий «Рейнджерс» Рик Нэш, которого многие видели в числе претендентов на попадание в «Вегас» из-за тяжелого контракта. Однако его договор с «Рейнджерс» оказался составлен таким образом, что клуб обязан будет его защитить. Для «Вегаса» это, скорее, хорошие новости.

Также Фоули сказал, что генменеджер «Рыцарей» Джордж Макфи на данный момент рассматривает шесть-семь кандидатов на пост главного тренера, причем у специалиста должно быть имя. Определенность с данным вопросом, скорее всего, наступит не ранее конца регулярного сезона, но среди кандидатов уже называются Боб Хартли, Кевин Динин и, самое интересное, Ральф Крюгер. Крюгер, напомним, вывел сборную Европы в финал Кубка мира и произвел блестящее впечатление на всех, кто был в Торонто. Столь рассудительный и открытый тренер может стать находкой для «Вегаса».

Тэйвз поддерживает идею поездки игроков на Олимпиаду

Полку игроков, поддерживающих поездку НХЛ на Олимпийские игры 2018 в Пхенчхане, прибыло. Канадский нападающий «Чикаго» Джонатан Тэйвз выступил в поддержку такого шага.

«Я определенно считаю, что игроки и лига должны серьезно заниматься решением данного вопроса, — сказал двукратный олимпийский чемпион в эфире Sportsnet. — Пути решения найти можно. Лучшие игроки мира должны представлять свои страны на Олимпийских играх. Это полезно не только для Олимпиады, но и для нашего спорта в целом».

Некоторое время назад НХЛ предложила профсоюзу игроков участие в Олимпиаде в обмен на новое трехлетнее трудовое соглашение. Нынешнее соглашение истечет после окончания сезона 2021-22. Ожидается, что профсоюз ответит на предложение после встречи совета директоров, которая состоится 8 декабря.

Одним из предводителей игроков, кто выступает за поездку в Южную Корею, является капитан «Вашингтона» и сборной России Александр Овечкин. Перед стартом Кубка мира он заявил, что вне зависимости от развития ситуации отправится на Олимпиаду. Владелец «Кэпиталз» Тед Леонсис заявил, что будет не против такого сценария.

Василевский опробовал экспериментальную форму

Это прошло незамеченным, но вратарь «Тампы» Андрей Василевский первым среди голкиперов НХЛ опробовал новые облегающие штаны. Это часть эксперимента по облегчению формы вратарей и уменьшению размеров экипировки. Многие выступают против подобной инициативы, поскольку считают, что в некоторых позах новая форма оставляет бедра незащищенными. Однако Василевский мало того, что не жаловался, так еще в обновках дважды отыграл на ноль: против «Нью-Йорк Айлендерс» и «Филадельфия Флайерз».

Video: ТБЛ-ФИЛ: Василевский отразил два броска подряд

«Каролину» ждет светлое будущее

«Харрикейнз» набрали такую форму, что заставили присмотреться к себе внимательнее. В четверг «Каролина» уступила «Монреалю» (1:2), однако до этого выиграла пять матчей подряд, в том числе у «Вашингтона», «Сан-Хосе», того же «Монреаля», «Виннипега» и «Торонто».

В чем секрет «Харрикейнз»? Один из рецептов успеха — аналитика, которую стал использовать штаб Билла Питерса несколько лет назад. И вот результат: «Каролина» находится на третьем месте в лиге по соотношению попыток бросков по своим и чужим воротам — плюс-115. Лучше показатели только у «Лос-Анджелеса» (138) и «Бостона» (122). Во многом это заслуга помощника Питерса, аналитика Эрика Тулски, который оказывает большое влияние на тренера.

«Аналитика — важная часть хоккея, и у нас работает один из лучших специалистов в этой области Эрик Тулски, — сказал Питерс в субботу. — Мы много обмениваемся идеями. Я с интересом читаю его отчеты, но все же моя собственная аналитика находится в моих глазах. Так что я использую как его данные, так и собственные наблюдения».

Вообще «Харрикейнз» в течение нескольких сезонов были одной из лучших со статистической точки зрения команд в НХЛ. И одной из немногих, которой не удавалось конвертировать это в результаты. «Каролина» не выходила в плей-офф с 2009 года, что является второй самой длинной серией неучастия в играх Кубка Стэнли после «Эдмонтона», который не играл в решающих матчах с 2006 года.

Будущее «Каролины» может стать светлым уже скоро. Костяк команды составляет сплошь молодежь: Джастин Фолк (24 года), Джефф Скиннер (24), Виктор Раск (23), Тейво Теравайнен (22), Элиаш Линдхольм (21), Себастьян Ахо (19), Джейккоб Славин (22), Бретт Песке (22) и Ноа Ханифин (19). Если что, это половина состава!

Если «Харрикейнз» смогут поднажать, то выход в плей-офф возможен уже в этом сезоне. Сделать это, правда, будет сложно, поскольку в этом году Восточная конференция сильна как никогда.

Аудиокнига недоступна | Audible.com

Evvie Drake: более
Роман
К: Линда Холмс
Рассказывает: Джулия Уилан, Линда Холмс
Продолжительность: 9 часов 6 минут
Несокращенный

В сонном приморском городке в штате Мэн недавно овдовевшая Эвелет «Эвви» Дрейк редко покидает свой большой, мучительно пустой дом почти через год после гибели ее мужа в автокатастрофе.Все в городе, даже ее лучший друг Энди, думают, что горе держит ее внутри, а Эвви не поправляет их. Тем временем в Нью-Йорке Дин Тенни, бывший питчер Высшей лиги и лучший друг детства Энди, борется с тем, что несчастные спортсмены, живущие в своих худших кошмарах, называют «ура»: он больше не может бросать прямо, и, что еще хуже, он не может понять почему.

3 из 5 звезд
Что-то заставляло меня слушать….
К Каролина Девушка на 10-12-19

Fanuc EE-3285-122-003 Вспомогательный импульсный кабель оси 21 м

Fanuc EE-3285-122-003 Импульсный кабель Aux Axis, 21 м

Рекомендуемые товары для Все категории

Создайте бесплатную учетную запись для получения льготных цен, расширенных гарантий и многого другого! Узнать больше

Создайте бесплатную учетную запись для новых преимуществ! Узнать больше

Дом
Опись
Автоматизация и управление
Кабели для набора кабелей
FANUC EE-3285-122-003

Идентификатор продукта: $ {getProductId ()}

MFG #: $ {product.модель}

Идентификатор продукта: $ {getProductId ()}
MFG #: $ {product.model}
$ {_applyMoneyFormat (getPrice () / 100, ‘USD’, ‘symbol’)}
~~$ {_applyMoneyFormat (getPrice (false) / 100, ‘USD’, ‘symbol’)}~~
$ {_applyMoneyFormat (getOutOfStockPrice () / 100, ‘USD’, ‘symbol’)}
Бесплатная доставка в тот же день
Бесплатный возврат
Нужно $ {shippingArrivalDayOfWeek}, $ {shippingArrivalDate.формат (‘МММ. ДД’)}? Закажите его в следующем $ {shippingCountDown} и выберите «Авиадоставка на следующий день» при оформлении заказа.
Кол-во
В наличии Осталось только $ {getQuantityAvailable ()}
$ {getCartItem ()? «Обновить корзину»: «Купить сейчас»} Сделать предложение РАСПРОДАНО
$ {вариант.name}
$ {getOptionValue (опция)}
$ {_applyMoneyFormat (getPrice () / 100, ‘USD’, ‘symbol’)}
~~$ {_applyMoneyFormat (getPrice (false) / 100, ‘USD’, ‘symbol’)}~~
$ {_applyMoneyFormat (getOutOfStockPrice () / 100, ‘USD’, ‘symbol’)}
БЕСПЛАТНАЯ ДОСТАВКА В ЖЕ ДЕНЬ
БЕСПЛАТНЫЙ ВОЗВРАТ
Кол-во
В наличии Осталось только $ {getQuantityAvailable ()}
$ {qty} 0
Купить сейчас
Сделать предложение
РАСПРОДАНО
$ {вариант.name}
$ {option.value == null? «Н / Д»: option.value}
Подробнее о продукте
$ {getSpecToDisplayByCategoryAttributeId (attribute.id)}
$ {_getVar (комбинация, ‘custom_description’)}
$ {_getVar (комбинация, ‘additional_notes’)}
Сведения о доставке
$ {getWarehouses ().map (s => s.address + ‘,’ + s.city + ‘,’ + s.state) .join (‘/’)}
$ {комбинация.вес} фунтов
$ {комбинация.length} x $ {комбинация.ширина} x $ {комбинация.высота}
Сначала вам нужно войти в свою учетную запись
Нет учетной записи? Вы всегда можете создать его за несколько секунд.
Это бесплатно!
Авторские права © 2021 NRI Industrial Sales Inc.
6401 Rogers Road, Дельта, Огайо 43515
4901 Rockaway Blvd NE, Rio Rancho, NM 87124
9-2530 Speers Road, Oakville, ON L6L 5K8
[email protected]
1-888-995-9813
Понедельник — пятница с 8:00 до 17:00 EST
Информационный бюллетень
Хотите еще больше экономии? Подпишитесь на нашу ежемесячную рассылку по кодам купонов!
Следуйте за нами в социальных сетях
https: // www.nriparts.com/assets/js/zendeskChat.js?77876e7190ae51e118fa646bd6fe87a4d31115a5
Тревога и частота пульса в состоянии покоя: какая связь?
Повышение частоты пульса в состоянии покоя при тревоге является нормальным явлением.
Кредит изображения: aldomurillo / iStock / GettyImages
Боретесь с сильнейшим беспокойством? Ты не одинок. Хотя ваши симптомы также могут сигнализировать о проблемах с сердцем, эксперты говорят, что тревога часто увеличивает частоту сердечных сокращений в состоянии покоя.
Подробнее: 5 вещей, которые стоит попробовать, если вы все время чувствуете беспокойство
Тревога и пульс могут быть напрямую связаны друг с другом, говорит Шефал Доши, доктор медицины, кардиолог-электрофизиолог и директор кардиологической электрофизиологии и кардиостимуляции в Центре здоровья Провиденс Сент-Джон в Санта-Монике, Калифорния.«Все, что вызывает выброс адреналина, например беспокойство, может увеличить частоту сердечных сокращений», — говорит он.
Люди с тревогой могут испытывать повышенную частоту сердечных сокращений в состоянии покоя, что называется тахикардией, что «означает, что частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту», — говорит доктор Доши. «Могут быть разные степени тахикардии».
Согласно Американской кардиологической ассоциации (AHA), один тип тахикардии, часто связанный с тревогой, называется синусовой тахикардией. Синусовая тахикардия может быть нормальной реакцией организма на беспокойство, испуг и другие распространенные состояния, объясняет AHA.В клинике Майо отмечают, что хотя люди иногда испытывают беспокойство — это нормально, у других есть тревожные расстройства, которые включают стойкое и непреодолимое чувство тревоги и часто мешают повседневной деятельности.
Типы тревожности и лечение
По данным Министерства здравоохранения и социальных служб США, существует пять основных типов тревожных расстройств.
Генерализованное тревожное расстройство , которое включает стойкое длительное беспокойство и чрезмерное беспокойство — даже без того, чтобы спровоцировать это.
Обсессивно-компульсивное расстройство , которое влечет за собой повторяющиеся нежелательные мысли (навязчивые идеи) и / или повторяющиеся действия (компульсии).
Паническое расстройство , которое включает непредвиденные эпизоды крайнего страха, наряду с такими физическими симптомами, как боль в груди, отсутствие дыхание, учащенное сердцебиение, дискомфорт в животе или головокружение.
Посттравматическое стрессовое расстройство , которое может развиться после переживания ужасающее событие, во время которого вы столкнулись или столкнулись с серьезной физической угрозой. вред.
Социальное тревожное расстройство , которое отмечен чувствами огромного тревога и крайнее самосознание в обычных социальных ситуациях.
Если вы подозреваете, что у вас тревожное расстройство, обсудите свои проблемы со своим врачом. Как отмечает Mayo Clinic, тревожные расстройства поддаются лечению, и их можно лечить с помощью терапии и лекарств. Общие типы терапии тревожности включают когнитивно-поведенческую терапию — хорошо известное, краткосрочное и эффективное лечение, при котором вы изучаете определенные поведенческие навыки, которые могут помочь улучшить симптомы тревожности, поясняет клиника Мэйо.
Прием лекарств от проблем с психическим здоровьем относительно распространен среди американцев — на самом деле, по данным Американской ассоциации тревоги и депрессии, недавние опросы показывают, что более 1 из 6 американцев получают лечение психиатрическими препаратами, такими как седативные или антидепрессанты.
Часто используемые вместе с терапией лекарства, как правило, безопасны и эффективны, а их типы могут варьироваться в зависимости от тяжести симптомов и других индивидуальных факторов и заболеваний, поясняет ассоциация.
Это тревога или проблемы с сердцем?
Хотя известно, что тревога и тревожные расстройства повышают частоту сердечных сокращений, повышенная частота сердечных сокращений в состоянии покоя иногда может сигнализировать о проблемах с сердцем, — говорит доктор Доши. «На самом деле это может быть что-то столь же простое, как стресс или выброс адреналина, которое может происходить из-за беспокойства, но также может отражать короткое замыкание из сердца», — объясняет он.
Панические атаки и сердечные приступы могут иметь очень похожие симптомы, включая боль в груди, учащенное сердцебиение и одышку, по данным медицинского центра Beth Israel Deaconess.Если вы испытываете эти симптомы, но не знаете, что они могут означать, немедленно обратитесь за медицинской помощью.
Как вы иначе узнаете, когда вам следует обратиться за лечением от беспокойства и учащенного сердцебиения? Во-первых, обязательно свяжитесь со своим врачом, чтобы сообщить о своих проблемах, потому что ваш врач может помочь вам определить, связано ли то, что вы испытываете, с тревогой или есть другие факторы, связанные с сердцем.
«Если это просто связано с тревогой, то я рекомендую обратиться к кому-нибудь, чтобы вылечить тревогу», — сказал доктор.Доши говорит, добавляя, что «нужно убедиться, что это связано с тревогой, потому что часто у людей может быть ненормальное сердцебиение, которое часто связывают с тревогой».
Подробнее: 7 удивительных побочных эффектов стресса, о которых вы должны знать
The Pulse — Страница 122 — The Diplomat
Гость Автор
Ахилеш Пиллаламарри
Ахилеш Пиллаламарри — аналитик по международным отношениям.
Просмотр профиля
Гость Автор
Арун Будхатхоки
Арун Будхатхоки — непальский журналист, поэт и писатель.Он пишет в Твиттере на @arunbudhathoki.
Просмотр профиля
Автор, внесший вклад
Асиф Музтаба Хассан
Асиф Музтаба Хасан — журналист из Дакки, Бангладеш.
Просмотр профиля
Гость Автор
Асим Али
Асим Али — политический исследователь Центра политических исследований и политический обозреватель из Дели.
Просмотр профиля
Гость Автор
Бансари Камдар
Бансари Камдар — мультимедийный журналист и исследователь из Бостона.
Просмотр профиля
Автор, внесший вклад
Кавита Чоудхури
Кавита Чоудхури — независимый журналист, который пишет о развитии, политике, гендере и культуре.
Просмотр профиля
Гость Автор
Мохамед Зишан
Мохамед Зишан — главный редактор Freedom Gazette и автор книги «Flying Blind: India’s Quest for Global Leadership».
Просмотр профиля
Автор, внесший вклад
Ниха Дагиа
Ниха Дагия — мультимедийный журналист, освещающий вопросы здравоохранения, социальные вопросы и политику в Южной Азии.Следуйте за ней в Twitter по адресу @ nhd00.
Просмотр профиля
Гость Автор
Раджив Бхаттачарья
Раджив Бхаттачарья — старший журналист в Ассаме на северо-востоке Индии.
Просмотр профиля
Автор, вносящий вклад
Сиддхартхья Рой
Сиддхартха Рой — корреспондент по делам Южной Азии из Нью-Дели.
Просмотр профиля
Автор, вносящий вклад
Умайр Джамал
Умайр Джамал — корреспондент The Diplomat , базирующийся в Лахоре, Пакистан.
Просмотреть профиль
Автор, внесший вклад
Вишал Арора
Вишал Арора — журналист из Нью-Дели, который пишет и выпускает видеоматериалы о политике, культуре, религии, иностранных делах и правах человека в Южной и Юго-Восточной Азии.
Просмотреть профиль
Крис Фицсаймон, автор The Progressive Pulse
Если вы еще не состоите в профсоюзах, вам есть что почитать сегодня утром, в том числе краткое изложение реакции на речь Обамы людей на Right Wing Avenue, в том числе Джона Гуда, принадлежащего Lockers.
Худ написал в блоге National Review The Corner, что Обама выглядит придурком, а его голос резкий, легкомысленный и высокомерный.
Ну, по крайней мере, мы говорим о содержании.
В новом отчете College Board затрагивается тема, заслуживающая гораздо большего внимания со стороны политиков, чем в настоящее время, — образовательный кризис среди афроамериканцев и латиноамериканцев.
Последствия кризиса довольно очевидны.
Говорят ли о тюрьмах, где афроамериканские мужчины составляют почти половину заключенных, а выходцы из Латинской Америки составляют 20 процентов, или о насильственных преступлениях, где у молодых чернокожих мужчин вероятность быть убитыми в пять раз выше, чем у белых, ситуация в многие из этих сообществ следует рассматривать как кризис.
В Северной Каролине примерно половина афроамериканцев мужского пола, поступающих в 9-й класс, не получают диплома четыре года спустя.
В отчете недостаточно конкретных рекомендаций, но его стоит прочитать. И будем надеяться, что он начнет серьезный разговор, прежде чем мы потеряем еще одно поколение.
Школьный совет округа Уэйк — не единственный, кто занимается спортом о планах распределения учащихся. Члены Совета по образованию Шарлотты-Мекленбург провели выходные, обсуждая перераспределение.
Система положила конец попыткам создать разные школы после того, как в 2001 году суд постановил, что расовая принадлежность не может быть фактором при распределении учащихся. Официальные лица Шарлотты-Мекленбург отказались последовать примеру Уэйка и использовать экономический статус как фактор при распределении учащихся для поддержания разнообразия и предотвращения появления в системе бедных, неудачных школ.
Цитаты из собрания совета директоров Шарлотты-Мекленбург дают представление о том, что будет в округе Уэйк, если новое большинство из «Банды пяти» добьется своего и отменит план разнообразия.
«Наши школы с ограниченными возможностями сгруппированы» в частях восточной и западной части Шарлотты и вдоль коридора Южного бульвара, — сказал он (суперинтендант Питер Горман).
Ричард МакЭлрат сказал, что многих учеников направляют в неблагополучные районные школы, и когда федеральный закон «Ни одного отстающего ребенка» предоставляет им альтернативы, эти школы не намного лучше.
Том Тейт сказал, что об этом следует помнить, если совет разрешает школам обслуживать бедные районы: «Это самый дорогой способ получения государственного образования.… Это концентрация и накопление бедности.
Профессор фреймворка Джордж Лакофф сегодня утром высказывается в Huffington Post с интересным взглядом на борьбу администрации Обамы, в частности, на реформу здравоохранения.
Лакофф говорит, что Обама руководил своей кампанией, основываясь на моральных принципах и, кажется, забыл о них, когда начал процесс управления.
… администрация Обамы развернулась на 180 градусов, променяв моральные принципы Обамы 2008 года на заключение сделки Рама Эмануэля и Тима Гайтнера, предполагая, что это будет «прагматично», чтобы ухаживать за корпорациями и двигаться вправо, в ложной надежде двухпартийной поддержки. Ясное единое моральное видение было заменено длинными подробными списками вариантов политики, которые общественность не могла понять, и которые заставили обычных людей почувствовать, что их обманывают.
Лакофф думает, что пора снова присоединиться к движению.Трудно не согласиться.
Одна из важных частей битвы за ужесточение правил в финансовой индустрии, которая во многом стала причиной нынешнего экономического кризиса, связана с предложением президента Обамы о том, чтобы финансовое агентство по защите прав потребителей выступило против Уолл-стрит от имени людей, которые не в счет их бонусы в наши дни.
Профессор права из Гарварда Элизабет Уоррен ведет борьбу за новое агентство, о котором Huffington Post сообщила ранее на этой неделе.Уоррен ясно объясняет, о чем идет речь в борьбе Сената.
… (это) покажет, позволим ли мы отрасли продолжать писать правила — чтобы копы не в курсе — или финансовый кризис действительно что-то изменил.
Это также покажет нам, управляет ли финансовая индустрия Конгрессом, — и не ставьте против нее.
Стоит ли беспокоиться, что у меня пульс 122?
Сегодня у меня была 34-недельная акушерка, и мой пульс был 122, что ее немного удивило.Я не совсем уверен, что такое нормальная частота пульса? Я подошел к приложению с малышом в коляске, и, поскольку мое приложение было наверху в хирургической, мне пришлось нести его по лестнице — могло ли это вызвать учащение пульса?
Нормальный отдых составляет от 60 до 100 ударов в минуту, учитывая, что вы ходили со своим малышом, а затем поднялись наверх, он обязательно поднимет его. Если вас это беспокоит, проверьте это, пока вы расслабляетесь. Положите 2 пальца на пульс и посчитайте удары за 30 секунд, удвойте число, и вот вам прибл.По крайней мере, тогда вы будете знать, находится ли он в нормальном диапазоне x
привет. да, ходьба почти наверняка подняла его, но я тоже страдаю от этого даже во время отдыха, думаю, это связано с сердцебиением. на прошлой неделе мне было около 120, и я несколько раз был быстрым, ты не уверен, насколько быстро. Вчера я видела своего врача по этому поводу, и он сказал, что они ничего не могут сделать, но если роды будут слишком быстрыми, они могут дать что-то. Я почти уверен, что ты при ходьбе поднял твою, но мой гп говорит, что мое — это потому, что у меня мало железа, и это просто беременность с лишней кровью и все
Хорошо, спасибо, дамы! Мои анализы крови были в порядке, так что не может быть уровня железа или чего-то еще, так что надеюсь, это просто от того, что я нес моего (тяжелого!) Малыша вверх по лестнице! Кажется глупым иметь встречу с акушеркой наверху — когда у тебя тяжелая беременность, достаточно сложно встать с дивана, лол!
Хорошо, спасибо, дамы! Мои анализы крови были в порядке, так что не может быть уровня железа или чего-то еще, так что надеюсь, это просто от того, что я нес моего (тяжелого!) Малыша вверх по лестнице! Кажется глупым иметь встречу с акушеркой наверху — когда у тебя тяжелая беременность, достаточно сложно встать с дивана, лол!
Раньше вам приходилось подниматься по лестнице в мою документацию для mw, пока посещение по вопросам здоровья и безопасности не сочло это неподходящим
моя акушерка тоже наверху
Тестирование на туберкулез в Индии — GOV.Великобритания
1. Утвержденные тестовые поликлиники
Вы должны пройти тестирование на туберкулез, если вы приезжаете в Великобританию на срок более 6 месяцев и проживаете в Индии.
Ваш тест должен быть проведен в клинике, утвержденной Министерством внутренних дел. Мы не принимаем справку о тестировании на туберкулез от клиники, которую мы не одобрили.
2. Посещение поликлиники
Вам следует связаться с одной из утвержденных клиник, указанных ниже, чтобы записаться на прием. Вы должны дать понять, что вам нужен тест для подачи заявления на визу в Великобританию.
3. Бангалор,
Elbit Medical Diagnostic Ltd
1 & ½ здание Indian Express
Queens Road
Бангалор –560 001
Телефон: 080 4057 0000/080 4113 2461
+91 990 000 1037 / +91 990 000 1047 / +91 996 436 9115 / +91 974160 1331
Больница Фортис
154/9 Bannerghatta Road
ОПП ИИМ-Б
Бангалор 560076
Телефон: 080 6621 4166/080 6621 4444
4.Чандигарх
Клиника Кансал
Коти №4, фаза 2
Sector-54 Nr. Театр Басси
SAS Nagar, 160 047
Телефон: 0172 222 5124/0172 273 587
Национальный медико-диализный центр
516, сектор 10 –D
(напротив отеля Mountainview)
Телефон: 0172 507 4333/0172 463 5516
Новый диагностический центр
Телефон: 0172272 4911/0172 270 6749
Max Super Specialty Hospital
Новая гражданская больница
Ph IV, Мохали
Пенджаб160055
Телефон: 0172521 2000
Стоимость обследования на туберкулез составляет 2500 индийских рупий с человека.Стоимость теста добавляется к оплате за подачу заявления на визу и любому дополнительному лечению, которое необходимо.
5. Ченнаи
Больницы Аполлона
Блок персонализированной проверки работоспособности Apollo (блок APHC)
4-й этаж Больницы Аполлона (Дополнительное здание)
Сад Уоллеса
1st Street Ченнаи
600 006
Телефон: 044 4040 1066
Электронная почта: [email protected] или [email protected]
Стоимость обследования на туберкулез составляет 2200 индийских рупий с человека.Стоимость теста добавляется к визе.
6. Гуджарат
Apollo Hospitals International Ltd
Участок № 1 А, Бхат GIDC Estate
Ахмедабад
Гуджарат 382 428
Телефон: + 91 7966 701800 / + 91 7966 7011009
Больница KD
Больница KD
Круг Вайшнодеви
S.G Road
Ахмедабад 382421
Гуджарат
Индия
Информация о записи: С понедельника по субботу 9.С 00:00 до 17:00
Телефон: +91 7966 770077 / +91 9824 053196
Стоимость обследования на туберкулез составляет 2000 индийских рупий с человека. Стоимость теста добавляется к визе.
Клиника Аполло
Комплекс Манна
Opp. Бензиновый насос Shree Ram
Anand Mahal Road, Ададжан
Сурат 395009
Телефон: 0261 27
Стоимость обследования на туберкулез составляет 2000 индийских рупий с человека. Стоимость теста добавляется к визе.
7. Гувахати
Клиника Аполлона
Канчан-роуд, Бора Сервис
G S Road, Гувахати
Телефон: 0361 2461473/0361 2461474
8. Керала,
KIMS Health
П. Б. № 1, Анаяра
Тируванантапурам
Керала 695029
Телефон: 0471 3041312
Стоимость обследования на ТБ составляет 2000 индийских рупий с человека. Стоимость теста добавляется к визе.
Институт медицинских наук и исследовательский центр Амрита
AIMS Ponekkara P.O.
Кочи
Керала 682041
Телефон: 0484280 1234/0484 285 1234/0484 400 1234/0484 668 1234
Стоимость обследования на ТБ составляет 2000 индийских рупий с человека. Стоимость теста добавляется к визе
.
9. Калькутта
Pulse Diagnostics Pty Ltd
75 Sarat Bose Road
Калькутта 700026
Телефон: +91 3371 981800/91 3371 981824/91 3324 546142/91 332 4192603
Телефон доверия клиники: +91 9830 971200
Электронная почта: christabel @ Pulsediagnostics.com или [email protected]
10. Лакхнау
Медицинская клиника
122 Файзабад Роуд
(возле моста Индиры)
Лакхнау 226007
Телефон: 0522 2324 656/0522 2336 629
Национальная рентгенологическая клиника
195/104 Jagat Narain Road
Лакхнау 226003
Телефон: 6392 055857
11. Ludhiana
Д-р Хар Камаль Багга / Д-р Вахигуру Пал Сингх
3791 / 3A Jagjit Nagar Pakhowal Road
Ludhiana 141001 Пенджаб
Телефон: 0161 2459403/09 8140 01200 / + 91 0987 2266666
Д-р У С. Сидху
82 — А, Сарабха Нагар
Возле кинотеатра PVR / Malhar Road
Ludhiana 141001, Пенджаб
Телефон: 09 7797 50340
Доктор Харминдер Сингх Панну
B2412, Кришна Нагар
Opp.Кинотеатр Арти
Ferozepur Road, 141001
Телефон: 0161 2409036/0161 2408108
S.P.S. Больницы Аполлона
Шерпур Чоук, G.T. Дорога
Ludhiana
141003
Телефон: 0161 6617100/0161 6617111/0161 6617222
Супер Рентген Клиника
2353/2 Кришана Нагар
Ferozepur Road
(возле кинотеатра Арти)
Лудхиана 141001
Телефон: 0161240 8031/0161 4629231
12.Мумбаи
Госпиталь Лилавати
A-791, Восстановление бандры
Bandra West
400 050
Электронная почта: [email protected]
Телефон: 022 2656 8000 8248/022 2656 8000 8283
Клинико-диагностический центр, Нариман Пойнт
Первый этаж, Махила Викас Мандал,
Генерал Джаганнатх Бхонсале Марг,
Near Mantralaya, Нариман-Пойнт
Мумбаи 400 021
Телефон: +91 2222 866100 / +91 2222 022060
Электронная почта: информация[email protected] или [email protected]
Клинико-диагностический центр, Северный Мумбаи
A403 Floral Deck Plaza, C Cross Road, MIDC, Opp
Seepz Near Rolta Bhavan, Andheri (восток)
Мумбаи 400093
Телефон: 022 61196300/022 66972352/022 66972353
Клиника Реле
10 AA, здание Gita
крыло «А», второй этаж
Pandita Ramabai Road
Гамдеви Мумбаи 400 007
Телефон: 022 23613737/022 23613838
Insight Health Scan
Здание Гиты, улица Пандита Рамабая
Grant Road
Мумбаи 400007
Телефон: 022 23694191/022 23695344
13.Нагпур
Д-р Камал Поогалия
Сандживани Чикитса Кендра
напротив городского почтамта
Итвари
Нагпур 440 002
Телефон: 0712 276 9494/0712 2422996/09 422102590
Визуальная клиника Сарда
Центральный проспект, 70
(возле статуи Ганди)
Итвари
Нагпур 440 002
Телефон: 0712 2766384/0712 2769715/0712 6612668
14. Нью-Дели
Макс Медцентр
Первый этаж
КАД, 26А
Ладжпат Нагар 4
Нью-Дели 110024
Телефон: +91 8860 444888 / +91 8800 334457
Стоимость обследования на туберкулез составляет 2500 индийских рупий с человека.Стоимость теста добавляется к оплате за подачу заявления на визу и любому дополнительному лечению, которое необходимо.
Медицинский центр миссии Садху Васвани
4/27, Шанти Никетан
Нью-Дели 110 021
Телефон: 011 24111562/011 2411 4316/011 24111693
15. Пуна
Клиника Руби Холл
40, Сассун-роуд,
411 001 Пуна
Телефон: 020 6645 5242/020 6645 5286 2616 3391
16.Телангана
Центр миграционной медицины (CMM)
8-2-93 / HH / 89, колония MLA
ACB HQ Office Road
Banjara Hills Road 12
Хайдарабад 500034
Телефон: +91 4023 607770 / +91 8500 777000
Электронная почта: [email protected] или [email protected]
Стоимость обследования на туберкулез составляет 2200 индийских рупий с человека. Стоимость теста добавляется к визе.
GYD Diagnostics & Reference Laboratories Pvt Ltd
6-1-126 и 127/4
улица номер 3
Padmarao Nagar, (переулок напротив Gharounda
супермаркет), Секундерабад
Телангана, 500 025
Телефон: 040 42414142/040 42414143/040 42414144
Стоимость обследования на туберкулез составляет 2000 индийских рупий с человека.