Профилактика вторичная остеопороза: Вторичная профилактика остеопороза и остеопоротических переломов в реальной клинической практике и возможности ее повышения с помощью стронция ранелата | Торопцова — Оформление в психоневрологический интернат, дом престарелых

Профилактика вторичная остеопороза: Вторичная профилактика остеопороза и остеопоротических переломов в реальной клинической практике и возможности ее повышения с помощью стронция ранелата | Торопцова

Содержание

Вторичная профилактика остеопороза и остеопоротических переломов в реальной клинической практике и возможности ее повышения с помощью стронция ранелата | Торопцова

1. <div>Brown J.P., Josse R.G. 2002 clinical guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002; 167 (10 Suppl.)S1—S34.Papaioannou A., Morin S., Cheung A.M. et al. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. CMAJ 2010; 1 —11.Kanis J.A., Johnell O., Oden A. et al. FRAXTM and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteopor Int 2008; 19(4): 385—97.Kanis J.A. On behalf of the World Health Organization Scientific Group (2007). Assessment of osteoporosis at the primary healthcare level. Technical Report. WHO Collaborating Centre, University of Sheffield, Sheffield. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации. Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; 272 с.Jennings L.A., Auerbach A.D., Maselli J. et al. Missed Opportunities for Osteoporosis Treatment in Patients Hospitalized for Hip Fracture. J Am Geriatr Soc 2010; 58(4): 650—7.Shu A.D.-H., Stedman M.R., Polinski J.M. et al. Adherence to Osteoporosis Medications After Patient and Physician Brief Education: Post Hoc Analysis of a Randomized Controlled Trial. Am J Manag Care 2009; 15(7): 417—24.Gregory P.C., Lam D., Howell P. Osteoporosis treatment following hip fracture: how rates vary by service. South Med J 2010; 103(10): 977—81.Rabenda V., Vanoverloop J., Fabri V. et al. Low incidence of anti-osteoporosis treatment after hip fracture. J Bone Joint Surg Am 2008; 90(10): 2142—8.Simonelli C., Chen Y., Morancey J. et al. Evaluation and management of osteoporosis following hospitalization for low-impact fracture. J Gen Intern Med 2003; 18(1): 17—22.Еstrand J., Thorngren K.-G., Еkesson K. et al. 3-year follow-up of 215 fracture patients from a prospective and consecutive osteoporosis screening program — Fracture patients care. Acta Orthopaed 2008; 79(3): 404—9.Kuo I., Ong C., Simmons L. et al. Successful direct intervention for osteoporosis in patients with minimal trauma fractures. Osteopor Int 2007; 18(12): 1633—9.Добровольская О.В., Торопцова Н.В., Никитинская О.А. и др. Лечение остеопороза в реальной клинической практике: частота назначения и приверженность терапии в течение первого года после остеопоротического перелома. Науч.-практич. ревматол. 2011; 5: 24—7.Premaor M.O., Pilbrow L., Tonkin C. et al. Low rates of treatment in postmenopausal women with a history of low trauma fractures: results of audit in a Fracture Liaison Service. Q J Med 2010; 103: 33—40.Roerholt C., Eiken P., Abrahamsen B. Initiation of anti-osteoporotic therapy in patients with recent fractures: a nationwide analysis of prescription rates and persistence. Osteopor Int 2009; 20(2): 299—307.Collette J., Reginster J.-Y., Bruyere O. et al. Dissociation between bone formation and bone resorption evidenced by changes in biochemical markers of bone turnover in patients treated with strontium ranelate. Osteopor Int 2007; 18(1): 125.Bonnelye E., Chabadel A., Saltel F. et al. Dual effect of strontium ranelate: Stimulation of osteoblast differentiation and inhibition of osteoclast formation and resorption in vitro. Bone 2008; 42: 129—38.Reginster J.-Y., Felsenberg D., Boonen S. Effects of long-term strontium ranelate treatment on the risk of nonvertebral and vertebral fractures in postmenopausal osteoporosis results of a five-year, randomized, placebocontrolled tria. Arthr Rheum 2008; 58(6): 1687—95.Roux C., Fechtenbaum J., Kolta S. et al. Strontium ranelate reduces the risk of vertebral fracture in young postmenopausal women with severe osteoporosis. Ann Rheum Dis 2008; 67: 1736—8.Rabenda V., Reginster J.-Y. Positive impact of compliance to strontium ranelate on the risk of nonvertebral osteoporotic fractures. Osteopor Int 2010; 21: 1993—2002.Ortolani S., Diaz-Curiel M. Strontium ranelate: changes in BMD and bone markers one year after treatment discontinuation. Osteopor Int 2007; 18(1): 25.Reginster J.-Y., Kaufman J.-M., Goemaere S. Maintenance of antifracture efficacy over 10 years with strontium ranelate in postmenopausal osteoporosis. Osteopor Int 2012; 23(3): 1115—22.Kanis J.A., Johansson H., Oden A. et al. A meta-analysis of the effect of strontium ranelate on the risk of vertebral and nonvertebral fracture in postmenopausal osteoporosis and the interaction with FRAX. Osteopor Int 2011; 22(8): 2347—55.Kaufman J.-M., Ringe J.-D., Felsenberg D. et al. Efficacy and safety of stroncium ranelate in the treatment of male osteoporosis. Osteopor Int 2011; 22 (Suppl. 1): S114.Bruyere O., Roux C., Detilleux J. et al. Relationship between bone mineral density changes and fracture risk reduction in patients treated with strontium ranelate. J Clin Endocrin Metab 2007; 92: 3076—81.Marquis P., Roux C., de la Loge C. et al. Strontium ranelate prevents quality of life impairment in post-menopausal women with established vertebral osteoporosis. Osteoporosis Int 2008; 19: 503—10.</div>

Остеопороз: современные подходы в профилактике остеопороза и переломов | Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И.

Центр профилактики остеопороза МЗ РФ, Институт ревматологии РАМН, Москва

Профилактике остеопороза (ОП) придается в настоящее время особое значение. Согласно официальному заключению Европейского общества по остеопорозу (EFFO) [1], она должна быть основным приоритетом в развитии здравоохранения и обучении специалистов. ВОЗ видит необходимость в разработке глобальной стратегии контроля заболеваемости остеопорозом, выделяя в качестве главных три направления: профилактика, лечение и обследование [2].

Рано начатая активная профилактика, охватывающая значительную часть популяции, может существенно повлиять на распространенность, прогрессирование и исходы заболевания.

Чаще всего под профилактикой остеопороза понимают профилактику переломов, которые ведут к преждевременной смерти либо утрате трудоспособности, ограничению самообслуживания и ухудшению качества жизни в целом. Поскольку главным фактором защиты от переломов является сохранная минеральная плотность костной ткани (МПКТ), профилактика ее потери служит основным механизмом снижения риска переломов. Однако учитывая, что все люди с возрастом теряют костную массу и этот процесс часто протекает бессимптомно, существует необходимость в выработке критериев для отбора лиц, нуждающихся в профилактических вмешательствах. Профилактическим мероприятиям – недорогим и с низким уровнем побочных эффектов отводится приоритетная роль в области здравоохранения.

Стратегию профилактики разрабатывают с учетом формирования костной системы в норме, ее эволюции в течение жизни и патофизиологии ОП. Выделяют несколько возрастных периодов, связанных с достижением оптимальной минерализации, поддержанием этого уровня и затем снижением его:

от рождения до примерно 20–летнего возраста костеобразование является частью активного процесса роста, приводящего к достижению пика костной массы. В период юности этот процесс настолько интенсивен, что отложение матрикса может превысить скорость минерализации и привести к юношеской остеопении.
20–45 лет – поддержание пика костной массы.
45–70 лет – менопаузальный переходный период у женщин, включающий период угасания функции яичников, при котором превалирует резорбция костной ткани и повышается риск переломов.

старше 70 лет – годы повышенной хрупкости скелета; в этот период остеопороз связан с потерей минералов и ухудшением микроархитектоники костей (микропереломы).

Таким образом, количество и качество кости связано со всем тем, что происходит с человеком от рождения, затем в период роста и перехода во взрослую жизнь, когда достигается и поддерживается пик костной массы, и, наконец, в пожилом возрасте – с прогрессирующей потерей костной массы. И чем выше пик костной массы, тем более защищен человек от хрупкости костей в последующей жизни.

Первичная профилактика остеопороза направлена на создание и поддержку прочности скелета в разные периоды жизни человека, но особенно в период интенсивного роста и формирования пика костной массы, во время беременности и кормления грудным молоком, а также в периоды пери– и постменопаузы. Вторичная профилактика направлена на предупреждение переломов при уже развившемся остеопорозе [3].

Наиболее документированным фактором риска остеопоротических переломов является низкая минеральная плотность кости (МПКТ). Измерение МПКТ с помощью костной денситометрии используется, как основной показатель для определения риска перелома у пациента. Было показано, что частота переломов и риск возникновения новых переломов выше у тех людей, у которых МПКТ снижена в любом возрасте. На популяционном уровне измерение костной плотности в любой области может быть использовано для предсказания повышенного риска перелома. Однако снижение МПКТ в проксимальном отделе бедра является наилучшим предиктором перелома шейки бедра и достаточно хорошим предиктором перелома в другой области.

При выявлении нормальных показателей МПКТ (отличие от нормы, соответствующей пику костной массы, не более 1 стандартного отклонения [SD], или, иначе говоря, Т индекс > 1 SD) необходимо объяснить пациентке важность достаточного потребления кальция с пищей и адекватных физических нагрузок, вред курения и злоупотребления алкоголем. При снижении МПКТ в пределах от 1,5 до 2 SD по Т–критерию и наличии факторов риска к профилактическим мероприятиям следует добавить препараты кальция и витамина D, а при МПКТ, сниженной больше 2 SD, необходимо назначить антирезорбтивную терапию.

Таким образом, профилактику потери костной массы следует проводить, используя два подхода: пропаганду здорового образа жизни и фармакологическое вмешательство (аналогично профилактике гипертензии и гиперхолестеринемии). Изначально профилактика базируется на модификации факторов риска. Для предотвращения первичного остеопороза важно добиваться перехода на полноценное питание и изменений в образе жизни, уменьшение употребления алкоголя и отказа от курения, поскольку оба эти фактора влияют на общее состояние пациента. Другая необходимая часть профилактики – оценка и устранение причин вторичного остеопороза.

Среди средовых факторов, влияющих на формирование скелета человека, важное место занимает полноценное питание с достаточным потреблением кальция и витамина D. Скелет служит резервуаром для минеральных веществ, а размеры этого запаса зависят от баланса между их поступлением и выделением.

Недостаток кальция в период роста организма приводит к снижению пика костной массы, что может стать причиной повышенного риска развития переломов даже у молодых. Экологические исследования, проведенные в Хорватии и Китае, показали, что в районах с более высоким потреблением кальция показатели костной массы были выше и ниже частота переломов бедра. Имеются также данные, что МПКТ у взрослых женщин находится в прямой зависимости от потребления молока в детстве и юности [4], а прироста пика костной массы на 5–10% можно достичь за счет потребления кальция в раннем возрасте. Такое повышение МПКТ позволяет снизить риск перелома бедра в течение последующей жизни на 25–50% [5].

Однако имеется порог потребления кальция с пищей, превышение которого не ведет к увеличению накопления кальция в скелете. Мета–анализ опубликованных работ по потреблению кальция позволил определить пороговые значения для различных периодов жизни человека [6,7,8,9]. Поступление кальция с пищей на пороговом уровне требуется в период детства и юности для достижения генетически запрограммированного пика костной массы, в дальнейшем для поддержания МПКТ, а в постменопаузе – для профилактики снижения костной массы. Рекомендации по потреблению кальция представлены в таблице 1.

Биодоступность кальция пищи составляет около 30% при высокой индивидуальной вариабельности этой величины. Для того чтобы обеспечить должный уровень потребления кальция, рекомендуется дополнительно назначать препараты кальция. Карбонат кальция содержит наибольший процент элементарного кальция (40%), на втором месте цитрат кальция (30%), далее по нисходящей: глицерофосфат кальция (19%), лактат кальция (13%) и глюконат кальция (9%). Абсорбция кальция затруднена при сниженной секреторной активности желудка, именно поэтому препараты кальция рекомендуют принимать во время еды – тогда абсорбция несколько выше. Для улучшения абсорбции кальция его следует принимать в разовой дозе не более 500 мг.

Витамин D (в форме активных метаболитов) принимает непосредственное участие в регуляции процессов ремоделирования кости, всасывания кальция в кишечнике и экскреции его почками. Гиповитаминоз D ассоциируется с отрицательным кальциевым балансом, снижением минерализации костной ткани, а также с мышечной слабостью и болями в спине. Дефицит витамина D обычно является результатом недостаточной инсоляции или недостаточного поступления этого витамина с пищей.

Недостаточное потребление белковой пищи в детстве может привести к задержке роста и снижению образования кортикальной кости. Кроме того, адекватное поступление белка важно для поддержания или снижения потери костной массы у людей пожилого возраста.

Повышенное потребление белка может сопровождаться гиперкальциурией у взрослых. Каждый грамм метаболизируемого белка увеличивает выделение кальция с мочой на 1 мг; в результате при возросшем в два раза потреблении белка экскреция кальция повышается на 50%. В то же время продукты, богатые белком, содержат много фосфора, который оказывает гипокальциурический эффект.

Необходимо учитывать взаимодействие пищевых продуктов. Так, кальций, поступающий с пищей, может влиять на абсорбцию других элементов и оказывать негативное действие на другие системы организма. Высокое потребление фосфора и низкое кальция в соотношении 6:1 вызывало потерю костной массы у лабораторных животных. Имеются сообщения о детях с частыми переломами или низкой МПКТ, которые много потребляли фосфора с кока–колой. Высокое потребление фосфора с безалкогольными напитками создает риск формирования низкого пика костной массы. Однако проблема еще и в том, что эти напитки нередко заменяют молоко у подрастающего поколения. Кофеин повышает экскрецию кальция с мочой у взрослых, однако 1–2 чашки кофе в день не влияют на кальциевый баланс. У взрослых женщин каждый лишний грамм натрия в день приводит к дополнительному снижению МПКТ на 1% в год вследствие повышения выделения кальция с мочой. Повышенное потребление кальция либо сниженное потребление натрия может замедлить или предотвратить потерю костной массы.

Немалое значение придается физической активности, как форме профилактики остеопороза. Так, одномоментные исследования показали, что физически активные люди имеют более высокие показатели МПКТ, чем люди, ведущие неактивный образ жизни. Повышенная механическая нагрузка на кости способствует нарастанию МПКТ, в то время как снижение постоянных нагрузок ведет к потере костной массы. I. Wolff и соавт. [10] провели мета–анализ рандомизированных и нерандомизированных контролируемых исследований по изучению влияния физических упражнений на костную массу, измеренную с помощью костной денситометрии поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости, у женщин в пре– и постменопаузе. Эффект упражнений определялся, как разница между процентом изменения костной массы за год в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой. В рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что программы физических упражнений сокращают почти на 1% потери костной массы за год как в поясничном отделе позвоночника, так и в шейке бедренной кости, а энергичные занятия общеукрепляющими или силовыми упражнениями могут привести к приросту костной массы. В то же время физические упражнения способствуют предупреждению переломов непрямым путем (например, они могут уменьшать риск падений за счет укрепления мышечного тонуса).

Немаловажное значение имеет пропаганда знаний по остеопорозу среди населения. С этой целью в 1998 г. было создано Российское Общество больных остеопорозом [11]. Оно призвано оказывать поддержку пациентам и способствовать проведению мероприятий, направленных на профилактику заболевания и улучшение качества жизни больных.

Фармакотерапия потери костной массы и профилактики переломов показана как с целью первичной, так и особенно вторичной профилактики. Уровень МПКТ, при котором следует назначать фармакологические препараты, определяют с учетом тех индивидуальных факторов риска возникновения перелома, которые не зависят от МПКТ. Другими словами, важно оценивать индивидуальный риск переломов и только при его высоком значении применять фармакологические препараты. В этом, как и в других отношениях, профилактика остеопороза сходна с профилактикой гипертензии и гиперхолестеринемии.

Среди многообразия препаратов кальция для профилактики ОП наибольшего внимания заслуживают комбинированные препараты, содержащие соли кальция и витамин D. В ряду комбинированных препаратов удачными лекарственными формами являются Кальций–Д₃ Никомед (в настоящее время представлен на фармакологическом рынке в двух дозировках: 500 мг элементарного кальция и 200 МЕ витамина D₃) и Кальций–Д₃ Никомед Форте, содержащий соответственно 500 мг элементарного кальция и 400 МЕ витамина D₃. Таким образом, потребление 2 таблеток Кальция–Д₃ Никомед обеспечивает суточную потребность организма как в кальции, так и в витамине D. Кроме того, Кальций–Д₃ Никомед Форте может быть использован в комплексной терапии в сочетании с антирезорбтивными препаратами, о которых речь пойдет ниже.

Рожинская Л.Я. с соавт. [12] показали, что прием 2 таблеток Кальция–Д₃ Никомед в течение года у здоровых женщин в постменопаузе, назначенного в качестве первичной профилактики потери МПКТ, сохранял массу кости в проксимальном отделе бедра.

В рекомендуемых дозах препараты кальция имеют низкий уровень побочного действия, но все же могут вызывать запор, для профилактики которого необходимо пить больше жидкости.

По данным Chapuy M.C. с соав. [13], комбинация кальция с витамином D снижала риск внепозвоночных переломов у стариков на 15%, а переломов бедра на 25%. Поскольку эффект может быть столь значительным, назначение препаратов кальция с витамином D можно рассматривать, как приоритетное направление профилактики сенильного остеопороза. Для тех, кто недостаточно бывает на солнце, и всем людям старше 70 лет рекомендуемые дозы витамина D составляют 400–800 МЕ/сут. Метаболиты витамина D для профилактики остеопороза в настоящее время не используются.

Национальным Обществом по остеопорозу США [14] в 1998 г. были разработаны следующие рекомендации по применению препаратов кальция и витамина D:

1. Для назначения препаратов кальция и витамина D денситометрическое обследование не требуется.

2. Адекватное потребление кальция должны получать все женщины в постменопаузе за счет либо продуктов питания, либо приема препаратов кальция, независимо от приема других антиостеопоротических препаратов.

3. Применение препаратов кальция экономически эффективно даже у женщин с нормальными показателями МПКТ.

4. Назначение витамина D в дозе 400–800 МЕ/сут. безопасно и особенно эффективно у лиц старше 70 лет, имеющих его недостаточность.

Назначение заместительной гормонотерапии (ЗГТ) женщинам в постменопаузе уменьшает костную резорбцию и потерю костной массы. Эпидемиологические данные подтверждают, что использование эстрогенов снижает риск переломов позвоночника, шейки бедра и предплечья. Недавно законченное длительное проспективное исследование подтвердило, что использование эстрогенов снижает риск переломов бедра и позвоночника (клинических) на 34%, других переломов, связанных с остеопорозом, на 24% [15]. Эффект наиболее выражен, если ЗГТ начинается как можно раньше после наступления менопаузы. Назначению ЗГТ для профилактики остеопороза должно предшествовать денситометрическое исследование. Определение МПКТ в сочетании с анализом факторов риска позволяет оценить дальнейший риск перелома у конкретного пациента. Если речь идет только о профилактике остеопороза, то эстрогенотерапию следует назначать женщинам, у которых МПКТ снижена не менее чем на 2 SD по Т–критерию, а при наличии у пациентки еще и других факторов риска – при снижении МПКТ не менее чем на 1,5 SD.

Побочные эффекты ЗГТ включают прибавку веса и повышение артериального давления. Прогестин может вызывать раздражительность и перепады настроения; в этом случае следует уменьшить его дозу. ЗГТ увеличивает риск тромбоза глубоких вен и холелитиаза. У пожилых возрастает риск развития рака молочной железы. Так, плацебо–контролируемое исследование WHI (Women’s Health Initiative) 16600 постменопаузальных женщин в возрасте 50–79 лет, получавших ежедневно эстрогены либо эстроген–гестагенную терапию более 5 лет (дизайн исследования предусматривал продолжительность 8,5 лет, но оно было остановлено преждевременно), показало отрицательное влияние длительно проводимого лечения на различные системы организма: на 29% увеличивался риск коронарной болезни сердца, на 41% риск инсульта, на 26% риск рака молочной железы, особенно между 4 и 5 годами профилактики; остается высоким риск тромбоэмболии, не выявлено положительное влияние на болезнь Альцгеймера. Вместе с тем показано снижение случаев рака прямой кишки на 37% [15].

Альтернативой ЗГТ могут служить другие препараты, например селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), представителем которых является ралоксифен, зарегистрированный в настоящее время во многих странах мира, включая Россию, как препарат с доказанным эффектом для профилактики и лечения остеопороза. Этот препарат действует через эстрогенные рецепторы и вызывает сходные с эстрогеном эффекты на кость и уровень липопротеидов низкой плотности, но является антагонистом действия эстрогенов на молочные железы, эндометрий и гипоталамус. Показано, что длительный прием ралоксифена в дозе 60 мг/сут (независимо от приема пищи) достоверно повышает МПКТ в поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе бедра и во всем теле на 2–3% у женщин в постменопаузе с остеопенией [16] и снижает риск остеопоротических переломов на 36% [17]. Среди побочных эффектов наиболее часты приливы, судороги в ногах, повышается риск тромбозов глубоких вен.

Для профилактики остеопороза также используются бисфосфонаты, среди которых алендронат, применяемый в дозе 10 мг/сут, является одним из наиболее эффективных препаратов. Последние исследования подтвердили, что он максимально эффективен при назначении больным с установленным остеопорозом и высоким риском переломов [18]. В настоящее время получены данные, показывающие положительное влияние 5 мг алендроната на предотвращение потери костной массы в проксимальном отделе бедра, позвоночнике, радиальной кости и во всем теле (его эффект сопоставим с действием ЗГТ). Препарат в основном хорошо переносится, однако при несоблюдении рекомендаций по его приему возможно развитие эзофагита и диспепсии. Вследствие того, что бисфосфонаты имеют незначительные побочные эффекты (особенно в низких дозах) и легки в применении, они стали препаратами выбора в профилактике и лечении остеопороза всех типов.

Кальцитонин лосося – это еще один препарат, используемый для лечения остеопороза и профилактики переломов. Контролируемое многоцентровое 5–летнее исследование показало, что лечение кальцитонином снижает риск перелома позвонков на 36% [19]. Интраназальная форма имеет менее выраженные побочные реакции (в основном со стороны слизистой носа). Тошнота, боли в животе, покраснение лица более характерны для парентерального введения препарата. Препарат может использоваться непрерывно в течение 3–5 лет или прерывистыми курсами по схеме: 2–3 месяца – прием, 2–3 месяца – перерыв.

В ходе медикаментозной профилактики остеопороза и остеопоротических переломов необходим мониторинг эффекта терапии. Эффект оценивают по изменению уровней биохимических маркеров и динамике МПКТ. Снижение уровня биохимических маркеров через 3–6 месяцев говорит об адекватности назначенной терапии. Денситометрическое исследование поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра проводят через более продолжительный срок (1–2 года).

Успех в профилактике остеопороза может быть достигнут, если будет проводиться своевременная идентификация лиц с повышенным риском развития остеопороза. Улучшение питания, изменение образа жизни, приводящее к устранению факторов риска, назначение профилактического лечения для тех, кто относится к группе наибольшего риска, может привести к значительным результатам.

Литература:

1. Compston J.E., Papapoulos S.E., Blanchard F. Report on osteoporosis in the European Community: Current status and recommendations for the future. //Osteoporosis Int.,1998;8: 531 534.

2. Genant H.K., Cooper C., Poor G., et al. Interim report and recommendation of the World Health Organization task force for osteoporosis.// Osteoporosis Int., 1999; 10:259 265.

3. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики остеопороза и переломов.//В кн.: Третий Российский симпозиум по остеопорозу, Санкт Петербург, 2000; с.58 60.

4. Soroko S., Holbrook T.L., Edelstein S., Barrett Connor E. Lifetime milk consumption and bone mineral density in older women.// Am. J. Public Health, 1994; 84:1319 1322.

5. Heaney R.P., Abrams S., Dawson Hughes B., et al. Peak bone mass.// Osteoporosis Int., 2000;l1:985 1009.

6. Dawson Hughes B. Vitamin D and calcium. Recommended intake for bone health. //Osteoporosis Int.,1998;8(Suppl. 2): 30 34.

7. Dietary Reference Intakes. Washington, DC: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academy Press, 1997.

8. NAS. Optimal calcium intake.// NOF Osteoporosis Clinical Updates, 2002, III (2), 3.

9. Yates A.A., Schlicker S.A., Suitor C.W. Dietary reference intakes: the new basis for recommendations for calcium and related nutrients, B vitamins, and choline.// J.Am.Diet Assoc.,1998; 98:699 706.

10. Wolff I., van Croonenborg J., Kemper H.C.G., et al. The effect of exercise training programs on bone mass: a meta analysis of published controlled trials in pre and postmenopausal women. //Osteoporosis Int.,1999; 9: 1 12.

11. Чернова Т.О., Торопцова Н.В., Колондаев А.В. Российское общество больных остеопорозом и другими заболеваниями костной системы.// В кн.: Третий Российский симпозиум по остеопорозу, Санкт Петербург, 2000; с.156.

12. Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я., Марова Е.И. и др. Профилактика остеопороза. // В кн.: Третий Российский симпозиум по остеопорозу, Санкт Петербург, 2000; с.153.

13. Chapuy M C., Arlot M.E., Delmas P.D., Meunier P.J. Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women.// BMJ, 1994;308:1081 1082.

14. Eddy D.M., Johnston C.C., Cummings S.R., et al. Osteoporosis: a review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost effectiveness analysis.// Osteoporosis Int., 1998;8(Suppl. 4):16 21.

15. Writing group for the women’s health initiative investigators. Risks and benefits of estrogen + progestin in healthy postmenopausal women. //JAMA, 2002; 288:321 333.

16. Delmas P.D., Bjarnason N.H., Mitlak B., et al. Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in postmenopausal women. //N. Engl. J. Med., 1997; 337:1641 1647.

17. Ettinger B., Black D.M., Mitlak B.H., et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene; results from a 3 year randomized clinical trial.// JAMA, 1999; 282:637 645

18. Black D.M., Thompson D.E., Bauer D.C., et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the fracture intervention trial. Fit research group.// J. Clin. Endocrinol. Metab., 2000; 85:4118 4124.

19. Chesnut C.H. 3th , Silverman S., Andrianok S., et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. Proof Study Group.// Am. J. Med., 2000;109:330 331.

Вторичная профилактика остеопороза и остеопоротических переломов в реальной клинической практике и возможности ее повышения с помощью стронция ранелата Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Вторичная профилактика остеопороза и остеопоротических переломов в реальной клинической практике и возможности ее повышения с помощью

стронция ранелата

Н.В. Торопцова

ФГБУ «НИИР» РАМН, Москва

Основная конечная цель вторичной профилактики остеопороза (ОП) — снижение риска переломов у пациентов с уже имеющимся заболеванием, причем эффект патогенетических препаратов развивается только в случае их регулярного и длительного применения. Низкая приверженность пациентов лечению сводит к минимуму все усилия, направленные на профилактику осложнений ОП. Отмечена низкая частота назначения патогенетических противоостеопоротических препаратов данной категории больных. На сегодняшний день имеется большой выбор патогенетических противоостеопоротических препаратов. При выборе лекарственного средства врач должен основываться на его доказанной эффективности и безопасности, а также удобстве применения для конкретного пациента. Представлены данные международного клинического исследования, посвященного предотвращению переломов при длительной терапии стронция ранелатом.

Ключевые слова: остеопороз, остеопоротические переломы, приверженность лечению.

Контакты: Наталия Владимировна Торопцова [email protected]

SECONDARY PREVENTION OF OSTEOPOROSIS AND OSTEOPOROTIC FRACTURES IN REAL CLINICAL PRACTICE AND POSSIBILITIES OF ITS IMPROVEMENT WITH STRONTIUM RANELATE

N.V. Toroptsova

Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The main ultimate goal of secondary prevention of osteoporosis (OP) is to reduce the risk of fracture in patients with the already existing disease; the effect of pathogenetic agents develops only if they are used regularly and long. Low patient adherence to treatment minimizes all efforts to prevent OP complications. There is low-frequency prescription of pathogenetic antiosteoporotic agents to this category of patients. There is a wide range of pathogenetic antiosteoporotic drugs today. On choosing a medicine, a physician should rely on its proven efficacy and safety, as well as its convenience use for a specific patient. The data of an international clinical trial to prevent fractures during long-term therapy with strontium ranelate are given.

Key words: osteoporosis, osteoporotic fractures, treatment adherence.

Contact: Nataliya Vladimirovna Toroptsova [email protected]

Остеопороз (ОП) называют «тихой» эпидемией в связи с тем, что зачастую основным его клиническим проявлением является перелом, возникающий при падении с высоты собственного роста или без какого-либо силового воздействия, так называемый малотравматичный перелом (МП). В настоящее время МП рассматривается как независимый фактор риска развития последующих переломов, причем даже более значимый, чем снижение минеральной плотности кости (МПК). Показано, что у человека, перенесшего МП любой локализации, риск последующего перелома повышается более чем в 2 раза, а предшествующие переломы позвонков увеличивают риск повторных переломов в 4 раза и являются предвестниками переломов других областей. Переломы бедра повышают риск переломов этой же локализации в будущем, а переломы запястья могут предшествовать переломам позвонков и бедренной кости [1, 2].

Фармакотерапия для предотвращения потери костной массы и переломов показана с целью как первичной, так и

особенно вторичной профилактики. При принятии решения о назначении лечения важно оценивать индивидуальный риск переломов у пациента с ОП, который можно рассчитать с использованием модели FRAX, предложенной группой специалистов ВОЗ под руководством проф. J. Kanis. Программа позволяет определить 10-летний риск перелома шейки бедра и других основных локализаций у лиц 40—90 лет с учетом ведущих факторов риска ОП (при наличии или без данных МПК шейки бедренной кости) и в зависимости от его значения принять решение о необходимости терапии [3, 4]. С января 2012 г. программа FRAX для расчета абсолютного риска переломов для жителей России доступна по ссылке: http://www.shef.ac.uk/FRAX/tooLjsp?country=22.

В то же время в клинических рекомендациях Российской ассоциации по остеопорозу приведен алгоритм назначения терапии пациентам с факторами риска ОП. В частности, указано, что при состоявшемся МП женщинам в постменопаузе необходимо рекомендовать противоостеопоротиче-

Ф А Р М А К О

скую терапию даже без проведения денситометрии. У мужчин необходимо проведение денситометрии, при этом лечение назначается при Т-критерии <-1,5SD [5].

Оновная цель противоостеопоротической терапии — снижение риска переломов, причем эффект патогенетических препаратов наблюдается только в случае их регулярного и длительного применения. Низкая приверженность лечению сводит к минимуму все усилия, направленные на профилактику осложнений ОП. По данным зарубежных авторов [6—9], приверженность терапии составляла от 2 до 35% в проспективных наблюдениях за больными, перенесшими МП. В некоторых наблюдениях с запланированными вмешательствами (так называемыми программами поддержки пациента), такими как телефонные контакты, дополнительные консультации, программы обучения пациентов и врачей общей практики, приверженность лечению значимо повышалась, достигая в отдельных случаях 80%. Наиболее дисциплинированными в отношении назначаемой терапии были пациенты с МП, включенные в длительные клинические наблюдения и имевшие регулярный контакт с врачами-исследователями, в этих случаях приверженность лечению достигала 86%

[10—12]. В то же время не все авторы подтверждают эти данные. Так, в исследовании A.D.-H. Shu и соавт. [7] не выявлено такой зависимости: средний срок лечения до прерывания терапии в группе больных ОП с запланированным вмешательством составил 85 дней, а в контрольной группе — 79 дней (р>0,05).

Наши собственные данные продемонстрировали, что среди пациентов, получавших противоостеопоротическую терапию, только 42% принимали препараты в течение всего года после МП. В то же время 18% пациентов начали и прервали лечение в первые 4 мес после перелома, а 40% начали лечение через 4 мес и позже (в среднем — через 6,5 мес) после МП [13]. Особо хочется подчеркнуть, что в течение первого года после МП около 7% больных перенесли повторные переломы, в том числе 3 — перелом шейки бедра с противоположной стороны. Практически все повторные переломы возникли у лиц, не получавших никакой противоостеопоро-тической терапии или принимавших только препараты кальция и витамина D, и только 1 пациентка принимала базисный препарат (кальцитонин) курсами, что было явно недостаточно для вторичной профилактики последующих переломов. Поэтому следует ориентировать пациента на то, что отсутствие лечения или преждевременное его прекращение уменьшает потенциальные преимущества терапии, в то же время прием препаратов кальция и витамина D не может быть достаточным для лечения осложненного ОП.

Еще один аспект вторичной профилактики остеопоро-тических переломов вызывает крайнюю озабоченность. Частота назначений патогенетических противоостеопороти-ческих препаратов в реальной клинической практике не превышала 40%, если не было дополнительных вмешательств со стороны исследователей в работу медиков системы общественного здравоохранения [14, 15]. В нашем ис-

ТЕРАПИЯ

следовании никто из опрошенных пациентов не получил рекомендаций по данному виду терапии при выписке из стационара, в котором они находились сразу после МП. В дальнейшем пациенты преимущественно наблюдались у травматологов и врачей поликлиники, но по месту жительства только 11% перенесших МП получили рекомендации по поводу лечения ОП. В большинстве случаев (89%) терапия была назначена пациентам после консультации у специалистов Центра профилактики остеопороза [13]. Анкетирование через 1 год продемонстрировало, что на вопрос, почему не было начато лечение после МП, преобладающее большинство пациентов ответили: «Не было рекомендаций от травматолога или врача поликлиники» (рис. 1).

Еще один вопрос, которым задаются исследователи: насколько частота приема препарата влияет на комплаент-ность пациентов. Что предпочтительней в пожилом возрасте — принимать эффективный препарат ежедневно или реже, например 1 раз в неделю или в месяц?

Среди пациентов, которых мы наблюдали на протяжении первого года после перелома и которым была назначена терапия ОП, 73% принимали только препараты кальция и витамина Б, 8% — кальцитонин, 14% — бисфосфонаты (БФ) и 5% — стронция ранелат. При этом достоверно чаще терапию получали женщины, чем мужчины, которые использовали патогенетические препараты (кальцитонин и алендронат) менее чем в 10% случаев. Не получено различий в продолжительности лечения между пациентами, принимавшими препараты ежедневно или реже (например, 1 раз в неделю или в месяц).

Таким образом, врачам, наблюдающим пациентов в возрасте 50 лет и старше, перенесших МП, необходимо помнить, что наличие перелома — абсолютное показание к вторичной профилактике ОП и повторных переломов. Сегодня предлагается большое число патогенетических препаратов для лечения ОП, при этом выбор врача должен основываться на доказанной эффективности и безопасности лекарственного средства, а также удобстве его применения для конкретного пациента.

В настоящее время препаратами первой линии лечения ОП считаются БФ и стронция ранелат, которые имеют доказанную эффективность в отношении снижения риска переломов различной локализации [5]. Однако эти препараты обладают различным патогенетическим меха-

Рис. 1. Причины отсутствия антиостеопоротической терапии в течение года

после перелома

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Рис. 2. Совокупная частота новых переломов позвонков (А), периферических костей (В) и всех остеопоротических переломов (С) в группе продленной фазы в первые 5лет и последующие 6—10 лет и в группе плацебо (5лет) (адаптировано из [22])

низмом действия. Так, БФ подавляют процессы резорбции костной ткани остеокластами и снижают метаболизм костной ткани до пременопаузального уровня, что предотвращает микроархитектурные нарушения и потерю костной ткани.

Стронция ранелат оказывает более физиологичное влияние на костную ткань, стимулируя формирование костной ткани и одновременно снижая резорбцию кости. Этот механизм действия стронция ранелата доказан как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях с участием групп пациентов, страдающих ОП, у которых оценивали динамику биохимических маркеров костеобразования и резорбции [16, 17].

Эффективность стронция ранелата показана в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) у женщин с постменопаузальным ОП. Так, результаты 5-летнего

РКИ !К0Р0» демонстрируют долгосрочную эффективность препарата в отношении предотвращения переломов как позвонков, так и других локализаций. При этом наблюдалось снижение частоты переломов на 24 и 15% соответственно у женщин 65 лет и старше. Кроме того, у женщин с высоким риском переломов прием стронция ранелата приводит к уменьшению риска переломов бедра на 43%. Одновременно отмечается и достоверное повышение МПК во всех областях измерения. Так, в среднем прирост МПК был стабилен на протяжении всех лет исследования и составил 4% в год в позвоночнике, 2% в проксимальном отделе бедра [18]. Другое исследование 80Т1 показывает эффективность стронция ранелата у более молодых женщин 50—65 лет с постменопаузальным ОП, имевших перелом позвонка. У них отмечено снижение риска переломов позвонков на 35% и достоверное увеличение МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра [19].

Результаты лечения ОП любым противоостеопороти-ческим препаратом во многом зависят от дисциплинированности пациента. Анализ объединенных данных двух РКИ (80Т1 и ТЯ0Р08) показал, что у пациенток с высоким уровнем приверженности терапии стронция ранела-том (принимали 80% и более препарата), риск периферических переломов был ниже на 38%, чем у тех, кто нарушал режим лечения. Отметим, что у пациентов, строго выполнявших все врачебные предписания, риск перелома бедра был на 50% ниже [20].

Еще одно положительное свойство стронция ранелата — эффект «последействия» в течение года после прекращения приема [21]. Так, 8. 0гШ1аш и М. В1а/-Сипе1 [21] проанализировали изменения МПК через 1 год после прекращения лечения стронция ранелатом в III фазе исследования 80Т1. В течение следующего года часть пациенток продолжила прием исследуемого препарата, а остальные получали плацебо. Первичной точкой оценки было изменение МПК поясничного отдела позвоночника, оцененное через 3; 6 и 12 мес после прекращения лечения. Показано, что после прекращения терапии стронция ранелатом МПК позвоночника на 5-м году наблюдения снизилась на 3,43%, однако она оставалась выше исходной в среднем на +12,83%. У этих пациенток также отмечалось уменьшение МПК шейки бедра (-2,39%), но и этот показатель через 5 лет наблюдения оставался выше исходного в среднем на +4,84%. Не получено различий между группой пациенток, оставшихся на терапии бивалосом и переведенных на плацебо, по частоте переломов позвонков (6,9 и 8,9% соответственно, р=0,463). Уровень маркеров костного обмена также не возвратился к исходному. Все это позволило сделать вывод, что отмена препарата не приводит к быстрому снижению эффективности предшествующего лечения и после прекращения приема стронция ранелата наблюдается продолжающийся про-тективный эффект.

До настоящего времени широкую известность получили только данные длительного, 10-летнего использования ален-дроната при ОП и его влиянию на МПК, поэтому новые результаты 10-летнего применения стронция ранелата [22] представляют большой интерес, поскольку подтверждают эффективность и безопасность его многолетнего приема. Участницами исследования стали 2055 женщин с ОП, которые закончили 5-летнее лечение стронция ранелатом или плацебо в двух основных РКИ — 80Т1 и ТЯ0Р08. В течение

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

всей продленной стадии исследования эти пациентки получали стронция ранелат 2 г/сут и кальций с витамином Б. Закончили 3-летний период продленного исследования 1420 (69%) женщин, 603 из них продолжили участие в исследовании еще в течение 2 лет. Среди них 237 женщин получали стронция ранелат все 8 лет. Эти пациентки по основным характеристикам не отличались от женщин общей популяции, участвовавших в 80Т1 и ТЯ0Р08, что позволило в дальнейшем сравнить частоту переломов, возникших в первые 3—5 лет и к 10-му году приема препарата. Приверженность пациентов лечению составила в среднем 89%, что хорошо соотносится с комплаентностью при приеме алендроната в ходе длительных проспективных исследований, и это при том, что пациентки сами решали, продолжать им лечение или нет.

Совокупная частота переломов в первые 5 лет составила 18,5% для позвонков и 12,9% для периферических костей, а в продленном периоде лечения (6—10 лет) она достигла соответственно 20,6 и 13,7% (р>0,05). Совокупная частота любых переломов соответственно для двух периодов анализа — 27,5 и 30,3% (р=0,734). На момент включения в исследование в группе 10-летнего лечения средний 10-летний риск основных остеопоротических переломов, рассчитанный по FRAX без учета данных МПК, составил 25,8% (6-й год лечения).

Влияние стронция ранелата на частоту переломов оценивалось при сравнении с группой больных, получавших плацебо в исследовании ТЯ0Р08 и имевших аналогичные показатели FRAX (25,8%) на момент включения в данное исследование. Женщины этих двух популяций не различались по возрасту, индексу массы тела, продолжительности менопаузы, наследственности, наличию МП в анамнезе. Совокупная частота новых переломов позвонков в группе продленной фазы в течение 6—10 лет лечения была достоверно ниже по сравнению с этим показателем в группе плацебо в первые 5 лет исследования ТЯ0Р08 (20,6 и 28,2% соответственно), при этом снижение относительного риска (ОР) переломов составило 35% (р=0,016). Аналогичные результаты получены как для новых периферических переломов (13,7 и 20,2% соответственно, снижение ОР на 38%, р=0,023), так и для всех остеопоротических переломов (30,3 и 39,2% соответственно, снижение ОР на 30%, р=0,012; рис. 2).

Еще один позитивный факт: представленный в 2011 г. J. Kanis и соавт. [23] анализ подтверждает, что эффективность стронция ранелата в отношении предотвращения клинических и выявленных при рентгеновской морфомет-рии переломов позвонков не зависит от рассчитанного перед началом лечения показателя FRAX, т. е. препарат одинаково эффективен как при низком, так и при высоком риске остеопоротических переломов.

В ходе продленной фазы исследования оценивалось также влияние стронция ранелата на МПК, прирост которой составил 34,5% в поясничном отделе позвоночника, 10,7% в области шейки бедра и 11,7% для всего бедра. Следует отметить, что прирост МПК в позвоночнике был достоверным в течение всех лет наблюдения, в то время как в проксимальном отделе бедра прирост МПК отмечался в течение первых 7 лет наблюдения, а затем этот показатель оставался стабильным. Авторы [22] проанализировали возможные ассоциации между динамикой МПК и частотой переломов и выявили, что прирост

МПК в шейке бедра на 1% на 9-й и 10-й год терапии стронция ранелатом приводил к снижению риска новых переломов позвонков на 15%.

В 2011 г. зарегистрировано новое показание для назначения стронция ранелата — лечение ОП у мужчин для снижения риска переломов. Основанием для этого послужило 2летнее двойное слепое плацебоконтролируемое РКИ МАЬБО, которое продемонстрировало эффективность препарата в отношении МПК, аналогичную у женщин в постменопаузе. Так, прирост МПК составил в поясничном отделе позвоночника 5,3%, а в шейке бедренной кости 2,9% (р<0,001) по сравнению с плацебо [24]. Кроме того, отмечались сходные изменения и в уровне маркеров костного обмена: например, уровень сывороточной СТХ (меркера костной резорбции) снизился почти на 26%, а костной щелочной фо-сфотазы (маркера костеобразования) увеличился на 4,5%. Так как результаты применения стронция ранелата у мужчин аналогичны таковым у женщин, то это позволило сделать вывод и о его одинаковом влиянии на риск переломов у мужчин и женщин. Анализ, проведенный О. Вгиуеге и соавт. [25], показал тесную связь между повышением МПК в проксимальном отделе бедра и снижением риска позвоночных переломов на фоне терапии стронция ранелатом. Через 3 года лечения препаратом каждое повышение МПК в шейке бедра и бедре в целом на 1% снижает риск развития перелома позвонка на 3 и 2% соответственно, а клинического перелома — на 5 и 4%. В продленной фазе 8-летнего лечения на каждый 1% прироста МПК в бедре в целом приходилось 5% снижение риска нового перелома позвонка, а прирост МПК на 1% в шейке бедра между 9-м и 10-м годами лечения снижал этот риск еще больше — на 15% [22].

В заключение отметим положительное влияние стронция ранелата на качество жизни (КЖ) как женщин, так и мужчин, участвовавших в РКИ [24, 26]. При анализе параметров КЖ, связанных с болью в спине, выявлено, что в группе женщин, принимавших стронция ранелат, доля пациенток без боли в спине была на 30% больше, чем в группе плацебо (р=0,005). У мужчин уменьшение болевого синдрома при терапии стронция ранелатом связано с достоверно меньшим нарушением сна из-за боли (р=0,016) [24].

Длительный прием стронция ранелата не приводит к увеличению частоты нежелательных явлений, в течение продленной фазы исследования не зафиксировано ни одного случая реакций гиперчувствительности [22]. Хотя в исследовании МАЬБО мужчин было значительно меньше, чем женщин с постменопаузальным ОП в РКИ, тем не менее профиль безопасности у мужчин и женщин был аналогичным, особенно в отношении кожных реакций и тромбоза глубоких вен. Кроме того, у мужчин не отмечено неожиданных нежелательных явлений.

Таким образом, задача врача — вовремя выявить пациентов с высоким риском ОП и переломов и назначить им лечение имеющимися в России препаратами с доказанной эффективностью и хорошей переносимостью. При этом важно помнить, что показания к применению уже хорошо зарекомендовавших себя препаратов могут быть расширены, о чем свидетельствуют новые данные клинических исследований. В частности, стронция ранелат сегодня может быть назначен не только женщинам в постменопаузе, страдающим ОП, но и мужчинам.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

ЛИТЕРАТУРА

1. Brown J.P., Josse R.G. 2002 clinical guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002;167

(10 Suppl.)S1—S34.

2. Papaioannou A., Morin S., Cheung A.M. et al. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. CMAJ 2010;1—11.

3. Kanis J.A., Johnell O., Oden A. et al. FRAXTM and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteopor Int 2008;19(4):З85—97.

4. Kanis J.A. On behalf of the World Health Organization Scientific Group (2007). Assessment of osteoporosis at the primary healthcare level. Technical Report. WHO Collaborating Centre, University of Sheffield, Sheffield.

5. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации. Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009;272 с.

6. Jennings L.A., Auerbach A.D., Maselli J. et al. Missed Opportunities for Osteoporosis Treatment in Patients Hospitalized for Hip Fracture. J Am Geriatr Soc 2010;58(4):650—7.

7. Shu A.D.-H., Stedman M.R.,

Polinski J.M. et al. Adherence to Osteoporosis Medications After Patient and Physician Brief Education: Post Hoc Analysis of a Randomized Controlled Trial.

Am J Manag Care 2009;15(7):417—24.

8. Gregory P.C., Lam D., Howell P. Osteoporosis treatment following hip fracture: how rates vary by service. South Med J 2010;10З(10):977—81.

9. Rabenda V., Vanoverloop J., Fabri V. et al. Low incidence of anti-osteoporosis treatment after hip fracture. J Bone Joint Surg Am 2008;90(10):2142—8.

10. Simonelli C., Chen Y., Morancey J. et al. Evaluation and management of osteoporosis

following hospitalization for low-impact fracture. J Gen Intern Med 200З;18(1):17—22.

11. Estrand J., Thorngren K.-G., Ekesson K. et al. З-year follow-up of 215 fracture patients from a prospective and consecutive osteoporosis screening program — Fracture patients care. Acta Orthopaed 2008;79(З):404—9.

12. Kuo I., Ong C., Simmons L. et al. Successful direct intervention for osteoporosis in patients with minimal trauma fractures. Osteopor Int 2007;18(12):16ЗЗ—9.

13. Добровольская О.В., Торопцова Н.В., Никитинская О.А. и др. Лечение остеопо-роза в реальной клинической практике: частота назначения и приверженность терапии в течение первого года после остео-поротического перелома. Науч-практич ревматол 2011;5:24—7.

14. Premaor M.O., Pilbrow L., Tonkin C. et al. Low rates of treatment in postmenopausal women with a history of low trauma fractures: results of audit in a Fracture Liaison Service. Q J Med 2010;10З:ЗЗ—40.

15. Roerholt C., Eiken P., Abrahamsen B. Initiation of anti-osteoporotic therapy in patients with recent fractures: a nationwide analysis of prescription rates and persistence. Osteopor Int 2009;20(2):299—З07.

16. Collette J., Reginster J.-Y., Bruyere O. et al. Dissociation between bone formation and bone resorption evidenced by changes in biochemical markers of bone turnover in patients treated with strontium ranelate. Osteopor Int 2007;18(1):125.

17. Bonnelye E., Chabadel A., Saltel F. et al. Dual effect of strontium ranelate: Stimulation of osteoblast differentiation and inhibition of osteoclast formation and resorption in vitro. Bone 2008;42:129—З8.

18. Reginster J.-Y., Felsenberg D., Boonen S. Effects of long-term strontium ranelate treatment on the risk of nonvertebral and vertebral

fractures in postmenopausal osteoporosis results of a five-year, randomized, placebo-controlled tria. Arthr Rheum 2008;58(6):1687—95.

19. Roux C., Fechtenbaum J., Kolta S. et al. Strontium ranelate reduces the risk of vertebral fracture in young postmenopausal women with severe osteoporosis. Ann Rheum Dis 2008;67:1736—8.

20. Rabenda V., Reginster J.-Y. Positive impact of compliance to strontium ranelate on the risk of nonvertebral osteoporotic fractures. Osteopor Int 2010;21:1993—2002.

21. Ortolani S., Diaz-Curiel M. Strontium ranelate: changes in BMD and bone markers one year after treatment discontinuation. Osteopor Int 2007;18(1):25.

22. Reginster J.-Y., Kaufman J.-M., Goemaere S. Maintenance of antifracture efficacy over 10 years with strontium ranelate in postmenopausal osteoporosis. Osteopor Int 2012;23(3):1115—22.

23. Kanis J.A., Johansson H., Oden A. et al.

A meta-analysis of the effect of strontium ranelate on the risk of vertebral and nonverte-bral fracture in postmenopausal osteoporosis and the interaction with FRAX. Osteopor Int 2011;22(8):2347—55.

24. Kaufman J.-M., Ringe J.-D., Felsenberg D. et al. Efficacy and safety of stroncium ranelate in the treatment of male osteoporosis. Osteopor Int 2011;22

(Suppl. 1):S114.

25. Bruyere O., Roux C., Detilleux J. et al. Relationship between bone mineral density changes and fracture risk reduction in patients treated with strontium ranelate. J Clin Endocrin Metab 2007;92:3076—81.

26. Marquis P., Roux C., de la Loge C. et al. Strontium ranelate prevents quality of life impairment in post-menopausal women with established vertebral osteoporosis. Osteoporosis Int 2008;19:503—10.

Эффективность адалимумаба при увеитах у больных анкилозирующим спондилитом

Ш.Ф. Эрдес

ФГБУ «НИИР» РАМН, Москва

Контакты: Шандор Федорович Эрдес [email protected]

Contact: Shandor Fedorovich Erdes [email protected]

Увеит (позднелат. uveitis.; uvea — сосудистая оболочка глаза + -itis) — воспалительное поражение сосудистой оболочки глазного яблока. Сосудистая оболочка глазного яблока фактически выстилает сетчатку снаружи и анатомически

подразделяется на радужку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку, расположенную позади ресничного тела. Кровоснабжение сосудистой оболочки осуществляют в основном задние короткие ресничные артерии, а радужки

Вторичная профилактика переломов костей на фоне остеопороза

Актуальность проблемы профилактики повторных переломов костей у пациентов с системным остеопорозом, у которых первый перелом уже случился, определяется их тяжелыми медицинскими и социальноэкономическими последствиями, недостаточной разработанностью схем фармакотерапии и отсутствием единого мнения об организационных структурах и мероприятиях, необходимых для решения проблемы. Известно, что малоэнергетические переломы костей на фоне системного остеопороза существенно увеличивают риск повторных переломов. Так, первичный перелом костей предплечья повышает риск последующих переломов бедра в 1,4 раза у женщин и в 2,7 раза у мужчин. После первичного перелома тел позвонков риск переломов бедренной кости возрастает более чем в 2 раза. Повторные остеопоротические переломы обычно существенно утяжеляют состояние больных и значительно увеличивают затраты на их лечение. После повторных остеопоротических переломов инвалидность развивается чаще в 2,8 раза, а смертность возрастает в 2,3 раза по сравнению с первым переломом. Прямые затраты на лечение больных с остеопорозом после возникновения перелома возрастают в 2,4 раза. Поэтому фармакопрофилактика повторных остеопоротических переломов костей считается экономически более эффективной, чем первичная профилактика таких переломов.

Данные литературы свидетельствуют, что рассматриваемой проблеме уделяется недостаточное внимание во всем мире, а врачи и пациенты плохо о ней информированы. Так, в 2004 году по данным опроса 3422 ортопедов из 6 стран Западной Европы 90 % не использовали двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию в качестве обязательного диагностического исследования при малоэнергетических переломах костей, а 75 % отметили недостаточную информированность по вопросам системного остеопороза. Канадское исследование 2075 женщин старше 50 лет с переломами костей показало, что доля малоэнергетических переломов составила у них 81 %. При опросе 903 женщин через 6–8 месяцев было установлено, что 79 % из них не были обследованы на предмет системного остеопороза, а антиостеопоротическую терапию начали получать только 15,4 %.

По данным собственных исследований, в 2010 году в СанктПетербурге только 32 % больных с малоэнергетическими переломами костей, не утративших способность самостоятельно передвигаться, приехали из травмпункта на бесплатную консультацию в РНИИТО им. Р.Р. Вредена, а среди прошедших обследование остеопороз был выявлен в 94 % случаев. У женщин старше 50 и мужчин старше 60 лет, поступивших в 2008 году на стационарное лечение в наш институт, малоэнергетические переломы были отмечены у 93 %, а системный остеопороз подтвержден денситометрически в 91,5 % случаев. При этом повторные переломы имели 49 % женщин и 42 % мужчин этой группы, а фармакотерапия остеопороза для предупреждения переломов проводилась лишь у 24,7 % больных.

Общая стратегия профилактики повторных остеопоротических переломов костей в целом ясна. Она предполагает прежде всего изменение образа жизни: диету, богатую кальцием и протеинами, прием препаратов кальция и витамина D₃, «разумные» физические нагрузки, предотвращение падений, отказ от курения и приема алкоголя. Кроме того, требуются дифференциальная диагностика вторичного системного остеопороза и назначение специфической антиостеопоротической терапии, эффективные и безопасные схемы которой пока еще только создаются. Дискутируется вопрос о том, следует ли менять схему фармакотерапии, проводившейся до малоэнергетического перелома, после его возникновения. Многие авторы считают, что такая терапия должна быть особенной: более мощной и продолжительной, чем первичная профилактика остеопоротических переломов костей. Для разработки обоснованных рекомендаций по вторичной профилактике остеопоротических переломов костей в 2012 году создана совместная комиссия EFORT и EULAR.

К препаратам для вторичной профилактики остеопоротических переломов предъявляют ряд особых требований. Они не должны оказывать отрицательного влияния на процессы сращения уже случившегося остеопоротического перелома и должны, по возможности, положительно влиять на процессы репаративного остеогенеза, должны обладать доказанной способностью повышать минеральную плотность костной ткани и улучшать ее качество, повышать за счет этого прочностные характеристики костной мозоли и прочность фиксации имплантов и, кроме того, не иметь противопоказаний к раннему назначению (желательно уже на первой неделе) после перелома. Поиск таких препаратов и оптимальных схем их применения активно проводится во многих странах.

В наших исследованиях всем больным рассматриваемого профиля назначали в качестве базисной терапии комбинированные препараты кальция и витамина D₃ и подбирали один из антиостеопоротических препаратов первой линии в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации по остеопорозу. Результаты этих исследований показали, что назначение только препаратов кальция и витамина D₃ не позволяет предотвратить достоверное снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) через 6 месяцев после операций остеосинтеза у женщин старше 50 лет с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне системного остеопороза. Однако дополнительное включение в указанную схему ранелата стронция обеспечивает стабилизацию рассматриваемого показателя к указанному сроку. Это весьма важно, так как значительное снижение МПКТ (ниже –3,3 стандартных отклонений по Ткритерию) повышает у таких больных риск развития осложнений, связанных с имплантом, в 23,6 раза. Кроме того, не было выявлено отрицательного влияния ранелата стронция на сроки и характер сращения указанных переломов. Этот препарат представляется особенно перспективным для вторичной профилактики остеопоротических переломов с учетом экспериментальных данных о его положительном влиянии на микроархитектонику костей и повышение прочности костной мозоли, а также с учетом возможности его назначения при отсутствии прямых противопоказаний уже на первой неделе после операций остеосинтеза.

Кроме того, пациентам с низкими значениями МПКТ на фоне повторных компрессионных переломов тел позвонков назначали препарат золендроновой кислоты на протяжении от 1 года до 3 лет, что обеспечило у них ежегодный прирост МПКТ от 1 до 4 % и предотвратило повторение таких переломов. Комбинированный препарат алендроновой кислоты и витамина D₃ рекомендовали преимущественно пациентам старшей возрастной группы с гиповитаминозом D, что обеспечило прирост МПКТ в среднем на 6 %, а также нормализацию уровня витамина D в крови у всех больных этой группы. С учетом известных механизмов действия перспективными для вторичной профилактики остеопоротических переломов костей представляются также активные метаболиты витамина D, так как они не только позволяют эффективно восполнять его дефицит в организме пожилых людей, но и достоверно снижают риск падений за счет улучшения функционирования мышц.

Проблема профилактики повторных остеопоротических переломов костей может быть успешно решена лишь при объединении усилий врачей различных специальностей. При этом роль травматологовортопедов должна быть лидирующей, так как в подавляющем большинстве случаев они являются первыми и единственными врачами, к которым обращаются пациенты рассматриваемого профиля. Именно травматолог должен заподозрить системный остеопороз у пострадавшего с малоэнергетическим переломом, самостоятельно назначить необходимые диагностические процедуры или направить больного на консультацию к компетентным специалистам в своем регионе.

В целом вторичная профилактика остеопоротических переломов костей является важной и нерешенной медицинской и социальной проблемой. Ее решение во многом зависит от травматологовортопедов, которые должны играть более активную роль в выявлении и комплексном лечении таких пациентов. Важнейшее значение для профилактики таких переломов играет комплексная фармакотерапия системного остеопороза, эффективные и безопасные схемы которой необходимо разрабатывать и апробировать в клинике. Комплексное лечение и диспансеризация пациентов с уже имеющимися остеопоротическими переломами костей должны проводиться на базе территориальных структур здравоохранения по специально разработанным стандартам, которые еще предстоит создать.

СОЗДАНИЕ СЛУЖБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОВТОРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОПОРОЗОМ | КОЧИШ

ВВЕДЕНИЕ Остеопороз и связанные с ним низкоэнергетические переломы костей представляют собой важную медицинскую, социальную и экономическую проблему для здравоохранения России. Такие переломы возникают вследствие снижения механической прочности и, соответственно, повышения хрупкости скелета на фоне остеопороза и могут наблюдаться даже после сравнительно легких механических воздействий, которые обычно не приводят к переломам у здоровых людей. Наиболее значимые последствия возникают после низкоэнергетических переломов проксимального отдела бедренной кости и тел позвонков. Первые из них отличаются наибольшей тяжестью, инвалидизацией и летальностью, а вторые являются наиболее часто встречающимися остео-поротическими переломами. У лиц нетрудоспособного возраста в России ежегодно фиксируется около 112000 переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне осте-опороза, а к 2030 году за счет старения населения их количество предположительно возрастет на 23% и составит около 144000 в год [1]. Распространенность компрессионных переломов тел позвонков в нашей стране среди населения старше 50 лет колеблется по различным данным: у мужчин от 7,2% до 12%, а у женщин — от 7% до 16% [2, 3]. При этом общее ежегодное их количество составляет от 2,5 до 3 миллионов, или примерно 5 — 6 переломов каждую минуту [1]. Для большинства пострадавших рассматриваемые переломы создают серьезные персональные проблемы, являясь причиной продолжительного и выраженного болевого синдрома, существенно ограничивая функции и, в частности, возможности самостоятельного передвижения, значительно снижая качество жизни, а в ряде случаев приводя к смерти. Однако, помимо этого, перенесенный при минимальной травме перелом свидетельствует о повышенном риске последующих «каскадных» остеопоротических переломов. Известно, что перелом костей предплечья у женщин в возрасте старше 50 лет повышает на 72% риск переломов позвонков и на 43% — перелома проксимального отдела бедренной кости, даже если минеральная плотность костной ткани не соответствует критериям остеопороза [4]. В другом исследовании (NORA) было продемонстрировано, что перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, перенесенный в возрасте 45 лет и старше, увеличивает риск перелома проксимального отдела бедренной кости в 1,9 раза [5]. В целом, после любого низкоэнергетического перелома риск повторного удваивается и сохраняется высоким на протяжении 10 лет, но наиболее велик в первый год после травмы [6]. Следует отметить, что повторные переломы на фоне остеопороза обычно существенно утяжеляют состояние больных и значительно увеличивают затраты на их лечение. После них инвалидность развивается чаще в 2,8 раза, а смертность возрастает в 2,3 раза по сравнению с первым переломом. Прямые затраты на лечение больных с остео-порозом после возникновения у них второго перелома возрастают в 2,4 раза [7]. Поэтому профилактика повторных остеопоротических переломов костей считается экономически более эффективной, чем предупреждение первого перелома на фоне остеопороза [8, 9]. Распространенность повторных остеопоротических переломов в Российской Федерации весьма высока. Согласно результатам эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране среди городского населения старших возрастных групп, 24% женщин (около 6,7 млн.) и 13% мужчин (более 2,3 млн.) ранее уже обращались к травматологам по поводу перенесенных переломов [2]. Среди более 230 пациентов в возрасте старше 50 лет с переломами костей, поступивших на лечение в клинику РНИИ-ТО им. Р. Р. Вредена в Санкт-Пе-тербурге в 2008 году, повторные остеопоротические переломы имели 49% женщин и 42% мужчин [10]. У этих больных была упущена возможность своевременного начала лечения остеопороза в более молодом возрасте с целью предупреждения повторных переломов. Мероприятия для профилактики повторных остеопо-ротических переломов костей, проводимые у пациентов со сниженными прочно-стными характеристиками скелета, позволяют разорвать порочный круг каскадных переломов [email protected] 30 № 3/2015 Остеопороз и остеопатии В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ при остеопорозе, когда каждый новый перелом уменьшает физическую активность больного и приводит к снижению минеральной плотности кости (МПК) и прочности костей, что, соответственно, увеличивает риск последующих переломов. Известно, что современные антиостеопороти-ческие препараты позволяют повысить МПК и прочность костной ткани и тем самым существенно снизить риск повторных переломов позвонков (на 50-70%) и костей конечностей (на 30-40%) [11, 12]. Соответствующие предупредительные эффекты фармакотерапии способны значительно усилить мероприятия немедикаментозной профилактики повторных остеопоротических переломов: сбалансированное питание, адекватные физические нагрузки, предупреждение падений. В настоящее время стратегия профилактики повторных остеопоротических переломов разработана достаточно полно и в целом не подвергается сомнениям. Однако многие частные вопросы не решены и активно разрабатываются в наши дни. Важнейшим среди них является организационный вопрос, включающий определение объема и порядка проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий, а также оптимальной структуры для их реализации. Следует отметить, что общенациональных государственных программ профилактики повторных остеопоро-тических переломов костей и структурных подразделений для их претворения в жизнь не создано пока ни в одной стране мира. Тем не менее, в ряде развитых стран организованы и успешно работают на протяжении последних 15 лет различные региональные службы курации пациентов с переломами на фоне остеопороза FLS (Fracture Liaison Service), имеющие основной целью организацию помощи таким больным для предупреждения последующих переломов [13, 14, 15]. За это время они успели продемонстрировать свою эффективность с чисто медицинских, а также и с экономических позиций. Подробный анализ международного опыта внедрения различных моделей таких служб, проведенный в 2011 году специальной рабочей группой Международной организации по остеопорозу (IOF) [16], позволил выделить ключевые моменты, обеспечивающие эффективность их работы. Прежде всего, было отмечено, что работа служб профилактики повторных переломов (ППП) у больных с остеопо-розом основывается на тесной взаимосвязи травматологической и терапевтической служб медицинских учреждений с вовлечением врачей первичного звена. Подчеркивается, что процесс отбора профильных пациентов должен начинаться уже во время их нахождения в поле зрения травматологической службы в госпитальном или в амбулаторном звене. Поэтому система не может эффективно работать без активной позиции и участия в ней травматологов. Вместе с тем, очевидно, что хирург-травматолог нуждается в организационной поддержке. Суть системы ППП как раз и заключается в четком взаимосвязанном ведении пациента с малоэнергетическим переломом в возрасте 50 лет и старше травматологической и терапевтической службами. В различных обзорах публикаций по рассматриваемой тематике [17, 18, 19] подчеркивается, что система организации служб ППП должна быть многокомпонентной и обязательно включать ключевую роль координатора службы. В его работе целесообразно использовать компьютерную систему регистрации и сопровождения пациентов. Наиболее эффективные программы ППП отмечены как раз в клиниках, имеющих регистр больных с переломами, а также базу данных, позволяющую отслеживать состояние помощи конкретному пациенту. Такое сопровождение больных после перелома позволяет решать вопросы их приверженности назначенному антиостеопоротическому лечению. В частности, в одной из публикаций сообщается, что система сопровождения пациентов после переломов обеспечила начало лечения остеопороза у 90% больных, 80% продолжили терапию через год и 68% — через два года после низкоэнергетического перелома [15]. В профильных научных публикациях обосновывается вывод о том, что фрагментарное внедрение в практику отдельных методик, например, информирование врачей первичного звена о результатах денситометрии или вручение больному тематической брошюры, малоэффективно. Достоверное снижение частоты повторных переломов отмечено только в тех учреждениях, где программа ППП была наиболее «агрессивна» и предполагала идентификацию больных с высоким риском повторных переломов, начиная уже с отделения неотложной помощи [17]. Так, координируемая интенсивная модель помощи больным с переломами проксимального отдела бедренной кости обеспечила в группе наблюдавшихся проведение денситометрии и/или начало лечения остеопороза у 42% больных по сравнению с 19% группы пациентов, получившей лишь стандартную помощь. В другой клинике удалось увеличить долю больных с переломами костей предплечья, прошедших денситометрию, с 18% до 52%, а долю получающих антиостео-поротическое лечение бисфосфонатами — с 7% до 22% [18]. Следует отметить, что интенсивные программы ППП продемонстрировали также и свою экономическую эффективность. Например, внедрение системы сопровождения больных с переломами костей предплечья привело к предупреждению трех новых переломов на 100 пациентов, участвующих в программе. При этом один из трех предупрежденных переломов, согласно расчетам, был переломом проксимального отдела бедренной кости. Стоимость же ведения одного пациента в программе ППП составила всего 12 долларов США [20]. В другом исследовании было показано, что предупреждение только одного перелома проксимального отдела бедренной кости оправдывает зарплату координатора системы в течение 6 месяцев либо компенсирует проведение денситометрического исследования 54 больным с остеопоротическими переломами [18]. Разработка организационных основ профилактики повторных остеопоротических переломов привела в настоящее время к созданию определенных стандартов под эгидой Международной организации по остеопорозу (IOF) в рамках специальной программы «Capture the Fracture» (Не упусти перелом). Эта программа призвана способствовать внедрению в практику здравоохранения специальных служб ППП [11]. Важное место в их работе занимают критерии, согласно которым возможно сравнивать такие службы, созданные в различных учреждениях здравоохранения и в разных странах для определения лучших из них. Всего разработано 13 стандартов, которые разделены на 3 уровня в зависимости от объема решаемых задач и достижений каждой конкретной службы ППП. Эти стандарты являются важными ориентирами при организации таких служб, а также позволяют выбирать учреждения с лучшими службами обсуждаемого профиля по всему миру. С учетом положительного международного опыта, недостаточного внимания российских врачей к осуществлению мер профилактики повторных остеопоротических переломов костей и безусловной актуальности этого вопроса в нашей стране Президиумом Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП ) в 2013 году был инициирован специальный проект «ПРОМЕТЕЙ», направленный на ПРедупреждение пОвторных перелоМов у пациЕнтов с осТЕопо-розом. Основная цель программы «ПРОМЕТЕЙ» — оказание информационной и методической помощи учреждениям практического здравоохранения Российской Федерации при создании служб ППП для уменьшения негативных медицинских последствий повторных остеопоротических переломов, а также их социального и экономического бреме- 31 в помощь практическому врачу ни за счет снижения заболеваемости, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни пациентов соответствующего профиля. В рамках целевой программы РАОП «ПРОМЕТЕЙ» в нашей стране уже созданы и начали свою работу первые отечественные службы ППП, организованные в Ярославле [21], а также в Санкт-Петербурге — на базе Городской поликлиники № 96 [10] и в ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России [22]. Обобщение первого опыта работы указанных служб подтвердило высокую востребованность их деятельности, а также высветило целый ряд трудностей, прежде всего, организационного характера. Поэтому авторам представляется актуальным и своевременным осветить в рамках отдельной статьи подходы к организации такой работы и дать соответствующие рекомендации, основанные на соответствующих положениях и стандартах рабочей группы IOF [11], а также учитывающие особенности системы здравоохранения Российской Федерации. Рекомендации по созданию служб ППП в России. Стандартные задачи службы профилактики повторных переломов (ППП) включают следующие: 1. Выявить среди общей массы пациентов с переломами костей, поступивших в конкретное лечебное учреждение, тех, кто имеет высокий потенциальный риск повторных переломов и нуждается в участии в данной программе. 2. Провести диагностику остеопороза и определить у профильных пациентов риск повторных переломов костей с использованием двухэнергетической рентгеновской денситометрии и оценки 10-летней вероятности последующих переломов (методика FRAX). 3. Провести дифференциальную диагностику остеопо-роза с другими заболеваниями скелета, сопровождающимися снижением МПК и/или повышенным риском переломов. 4. Отработать маршрутизацию профильных больных от травматолога к врачу, который будет лечить их по поводу остеопороза. 5. Провести среди таких больных необходимую разъяснительно-информационную работу и назначить им антиостеопоротическую фармакотерапию. 6. Организовать и провести мероприятия немедикаментозного предупреждения повторных переломов и, в частности, — профилактики падений. 7. Отследить и при необходимости повысить приверженность пациентов рекомендованным лечебным программам. 8. Проанализировать и оценить результаты проведенного лечения. 30 25 ® V® 9J ©N 20 S =15 4 » о — — 1и 10 5 II 5 0 40 45 50 55 60 65 70 Возраст (лет) Без информации о МПК 75 80 85 90 № 3/2015 Остеопороз и остеопатии Среди общих подходов к организации службы ППП следует отметить важнейшую роль координатора, являющегося центральной фигурой в проведении такой работы. Чаще всего эти обязанности возлагаются на специально обученную опытную и авторитетную медицинскую сестру в рамках принятого в учреждении протокола. При этом сама служба ППП может базироваться в медицинском учреждении, обеспечивающем как амбулаторную (поликлиника или травмпункт), так и специализированную медицинскую помощь пациентам с переломами костей (травматологические отделения больниц, отделения реабилитации или специализированные травматологические стационары). Однако приоритет следует отдавать крупным учреждениям здравоохранения, обеспечивающим профильным пациентам широкие диагностические возможности и консультации разных специалистов. Необходимо особо подчеркнуть, что отсутствие в поликлинике или стационаре рентгеновского денситометра не должно являться препятствием для организации службы ППП. Сам факт того, что пациент перенес малоэнергетический перелом, уже говорит о том, что остеопороз у него не только манифестировал клинически, но и является тяжелым (осложненным). На основании уже одного этого факта можно выставлять соответствующий диагноз при типичной для остеопороза локализации переломов костей. Помимо этого, для диагностики у таких больных может быть использована методика FRAX. Для организации службы ППП важно, чтобы ее курировал квалифицированный и авторитетный врач (чаще всего — травматолог или ревматолог). При этом он может работать в стационаре или в амбулаторном звене здравоохранения, но непременно иметь опыт диагностики и лечения остеопороза, а также интерес к профилактике повторных остеопоротических переломов костей. Более подробные рекомендации по важнейшим направлениям работы служб ППП последовательно представлены далее в соответствующих разделах настоящей статьи. I. Идентификация пациентов для включения в программу ППП Первым этапом работы службы ППП является выделение из общего потока больных с переломами именно тех, кому показано включение в соответствующую программу. При этом в различных учреждениях могут быть использованы разные подходы к идентификации групп таких больных. Это могут быть диагностические коды (ICD-10), возраст (например, все пациенты старше 50 лет) или тип перелома (например, только переломы проксимального отдела бедренной кости или все переломы характерных для остеопороза локализаций). На основании выбранных кри- 30 25 ® V® 0) ©N 20 S О і а і 15 10 0 { 1 т Щ W т V 40 45 50 55 75 60 65 70 Возраст (лет) С информацией о МПК 80 85 90 Рисунок 1. Порог необходимости лечебного вмешательства для России по методике FRAX (10-летний абсолютный риск основных остеопоротических переломов) 5 32 № 3/2015 Остеопороз и остеопатии В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ териев отбора формируются потоки пациентов для включения в программу ППП. При этом важно, чтобы в учреждении был согласован и утвержден унифицированный подход к отбору профильных больных, учитывающий местные условия и реальные возможности конкретного учреждения здравоохранения. Особым и самым частым вариантом остеопоротическо-го перелома является компрессионный перелом тела позвонка. Организовать выявление всех пациентов с такими переломами весьма сложно из-за их большого количества и зачастую отсутствия выраженной симтоматики после таких повреждений. Однако отсутствие выявления и регистрации таких больных является серьезным упущением, так как, по сути, исключает или существенно ограничивает включение в программу ППП самой большой группы потенциальных ее участников. Выявление пациентов с компрессионными переломами тел позвонков может быть организовано по-разному. Например, у части больных, которым двухэнергетическая рентгеновская денситометрия выполняется по другим причинам, нежели переломы позвонков, их наличие может определяться с помощью программы VFA (Vertebral Fracture Assessment), которая включена в программное обеспечение современных рентгеновских денситометров. Возможно также направление в службу ППП для оценки риска повторных переломов тех пациентов, у которых рентгенологами выявляются переломы позвонков посредством рентгенографии, КТ или МРТ. В целом, большой объем исследований, выполняемых у пациентов в возрасте старше 50 лет, дает возможность значительно увеличить у них выявление ранее недиагностированных переломов позвонков в ходе обследования или лечения по поводу других заболеваний. II. Определение риска повторных переломов у пациентов, включенных в программу службы ППП Обращение пациента с малоэнергетическим переломом за медицинской помощью представляет собой идеальную возможность для диагностики остеопороза и начала его лечения. На данном этапе необходимо, прежде всего, провести оценку риска повторных переломов у пациентов, включенных в программу. Такая оценка проводится двумя одинаково важными способами: с использованием технологии DXA (двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия позвоночника и проксимального отдела бедренной кости) и посредством подсчета 10-летнего риска остеопоротиче-ских переломов по методике FRAX, доступной на сайте http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/?lang=rs либо с помощью бумажного калькулятора (рис. 1). При ограничении доступа к рентгеновской денситометрии рекомендуется пользоваться следующим алгоритмом. Пациенту подсчитывают FRAX по первому графику. Если цифра попадает в зеленую зону, то риск повторного перелома у него низкий и денситометрия не требуется. Больной осматривается врачом, ему даются профилактические рекомендации. Если цифра FRAX попадает в красную зону, то риск повторного перелома высокий и требуется лечение, которое можно начать без предварительной денситометри-ческой оценки. Если цифра FRAX попадает в желтую зону, то риск неопределенный. Именно этим пациентам требуется проведение денситометрического исследования. Безусловно, денситометрия желательна и пациентам, попавшим в красную зону, но не для диагностики остеопороза, а для мониторирования назначенного лечения. Оценка по методике FRAX и выдача пациенту направления на денситометрию может выполняться любым квалифицированным специалистом, включая обученную медсестру, но полнота выполнения всех мероприятий по оценке риска перелома должна отслеживаться координатором программы ППП. Допускается возможность ситуации, когда оценка риска последующего перелома не проводится и сразу назна чается антиостеопоротическая фармакотерапия: например, у пациентов старше 80 лет, у больных старших возрастных групп, перенесших перелом проксимального отдела бедренной кости или компрессионные переломы позвонков. Однако в любом случае, в учреждении должен быть принят и согласован соответствующий протокол. Следует также отметить, что оценка риска повторных переломов для планирования мероприятий профилактики повторных переломов должна проводиться в пределах 8 недель после случившегося перелома. При отсутствии условий, позволяющих проводить такую оценку в указанные сроки, допускается их удлинение, но период оценки все же не должен превышать 16 недель. III. Диагностика и дифференциальная диагностика остеопороза На данном этапе пациенты с выявленным высоким риском повторных переломов должны быть осмотрены врачом, имеющим соответствующие знания и навыки. Это может быть врач учреждения, на базе которого работает служба ППП, либо врач другого учреждения, к которому будет направлен пациент: например, врач первичного звена, специалист ревматолог или эндокринолог поликлиники по месту жительства. Но в любом случае в учреждении должен быть отработан маршрут такого пациента и иметься соответствующий протокол. Консультирующий врач должен оценить ранее полученные данные (денситометрия, подсчет FRAX), провести физикальное обследование пациента и скрининг для исключения вторичного остеопороза в качестве причины низкой МПК. Согласно рекомендациям РАОП, стандартное обследование больного на этапе постановки диагноза и определения тактики его ведения включает проведение анализов с определением следующих показателей: общий анализ крови (для исключения тяжелых общих и системных заболеваний, например, опухоли), кальций и фосфор сыворотки крови, щелочная фосфатаза, креатинин, общий белок и фракции электрофорезом (при переломах позвонков для исключения миеломной болезни), витамин D, у мужчин также тестостерон [23]. При необходимости в каждом конкретном случае этот перечень стандартного обследования дополняется другими, необходимыми для постановки диагноза. Следует также отметить целесообразность максимального привлечения больных к проведению денси-тометрического исследования перед началом лечения осте-опороза, поскольку динамика МПК на фоне лечения позволяет провести мониторинг его эффективности. IV. Назначение антиостеопоротической фармакотерапии и немедикаментозного лечения остеопороза После проведения диагностических мероприятий важнейшей составной частью профилактики повторных осте-опоротических переломов является назначение адекватной антиостеопоротической фармакотерапии. Она обязательно включает базисную часть, предполагающую систематический и длительный прием препаратов кальция и витамина D3. Кроме того, назначаются средства антирезорбтив-ной терапии или анаболические костные препараты, выбор между которыми зависит от конкретной клинической ситуации. Назначение конкретной схемы медикаментозного лечения остеопороза пациентам, включенным в программу ППП, следует проводить в соответствии с клиническими рекомендациями РАОП [23]. Следует отметить, что соответствующее медикаментозное лечение может назначить врач, работающий в службе профилактики повторных переломов (например, терапевт или травматолог), либо пациент может быть направлен для этого по месту жительства к врачу первичного звена, имеющему соответствующие квалификацию и опыт. Однако в любом случае система направления пациента к врачу, назначающему антиостеопоротическую фармакотера 33 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ пию (маршрутизация), должна быть четко отлажена в рамках программы ППП. Помимо сказанного, консультирующий пациента врач должен дать ему рекомендации по немедикаментозному лечению остеопороза: характеру питания, режиму физической активности, профилактики падений и т.д. В большем объеме эти сведения профильный больной может получить также в рамках специальной образовательной программы с условным названием «Школа для пациентов с остеопоротическим переломом». Разработка и реализация таких программ является важной составной частью работы служб ППП. V. Комплексная оценка здоровья, стиля жизни и факторов риска повторных остеопоротических переломов костей Помимо назначения медикаментозного лечения осте-опороза, важно также определить другие факторы риска (ФР) повторных малоэнергетических переломов, включая комплексную оценку здоровья, стиля жизни, вредных привычек. Сюда, в частности, относится выявление таких ФР, как курение, употребление алкоголя, неправильное питание, недостаток физической активности, нарушения координации движений при ходьбе. Комплексная оценка указанных рисков может быть выполнена одним специалистом в рамках службы ППП, но при необходимости пациент может быть направлен к соответствующему специалисту для дальнейшего обследования и лечения. Например, в ходе оценки факторов риска у пожилого пациента с остео-поротическим переломом выяснено, что он имеет нарушения координации и баланса тела. Поэтому в службе ППП ему рекомендуют использование протекторов бедра в качестве превентивной меры для предотвращения переломов бедренной кости при падениях. В различных медицинских учреждениях, несомненно, могут использоваться разные способы многогранной оценки факторов риска последующих малоэнергетических переломов. Главная идея заключается в том, чтобы у пациентов с остеопоротическими переломами оценивались факторы риска образа жизни в соответствии с практикой и возможностями конкретного учреждения. VI. Оценка риска падений и мероприятия по их предупреждению Поскольку одним из важнейших факторов переломов костей у людей старшего возраста являются падения, необходимо отдельно оценивать их риск у пациентов, включенных в программу ППП. Эта работа может проводиться обученным средним медицинским персоналом или врачом на этапе оценки риска повторных переломов или во время консультации врача. В любом случае это должно быть отражено в протоколе организации по работе службы ППП. Оценка риска падений включает в себя опрос пациентов о наличии падений в течение последних 12 месяцев и их частоте, а также проведение функциональных тестов. В клинической практике доступным и достаточно информативным критерием оценки риска падений является функциональный тест «Встань и иди». Он позволяет определить скорость походки с нагрузкой и оценить способность к балансировке тела. Во время выполнения теста пациенту необходимо встать со стула, пройти расстояние 3 метра вперед, развернуться назад, подойти к стулу и сесть на него. Тест выполняется обычным шагом и без посторонней помощи за 10 — 12 секунд. Увеличение продолжительности выполнения теста или невозможность его выполнить без посторонней помощи свидетельствуют о высоком риске падений. В настоящее время в клинических исследованиях и в практической работе для оценки риска падений используется также методика постуральной стабильности (стабило-метрия), позволяющая оценить способность к балансированию. Одновременно она используется в качестве тренин № 3/2015 Остеопороз и остеопатии га по принципу обратной связи (поиск двигательной стратегии, тренировка двигательных навыков). Возможно также использование более развернутых и сложных техник оценки риска падений. Однако важнее сделать методы такой оценки доступными для всех участников программы ППП. Больным с повышенным риском падений рекомендуются специальные меры, направленные на их предупреждение. В больницах ряда развитых стран существуют специальные службы, реализующие разные программы профилактики падений. При наличии соответствующих возможностей создание таких служб целесообразно также и на базе российских учреждений здравоохранения. При этом они могут быть самостоятельными или являться составной частью обсуждаемых служб профилактики повторных остеопоротических переломов. VII. Анализ проводимого лечения остеопороза и его коррекция У пациентов, получавших медикаментозное лечение остеопороза на момент перелома, следует дополнительно проводить анализ его эффективности и приверженности к фармакотерапии. При этом рассматривается необходимость смены препаратов, например, замена антирезорб-тивных костных средств препаратами анаболического действия или переход с пероральных на более эффективные парентеральные лекарственные формы. Кроме того, необходимо проанализировать и оптимизировать немедикаментозную составляющую в лечении остеопороза с учетом возросшего после перелома риска повторных остео-поротических переломов. Указанный подход следует осуществлять и при динамическом наблюдении за пациентами, включенными в программу службы ППП. VIII. План диспансерного наблюдения профильных пациентов В рамках программы ППП медицинское учреждение должно иметь протокол длительного (диспансерного) наблюдения за пациентом и назначенным ему лечением с оценкой долгосрочной приверженности к его проведению. Рекомендации для пациентов, требующих медикаментозного лечения в рамках программы ППП, должны даваться как на ближайший год после перелома, так и на более долгосрочную перспективу. В соответствующем протоколе должно быть указано, когда и кем пациент должен быть проконсультирован с целью определения эффективности назначенных ему мер профилактики повторных остеопо-ротических переломов, переоценки риска новых переломов и возможной коррекции лечения. Ключевая обязанность и ответственность службы ППП как раз и заключается в наличии действующего протокола, обеспечивающего долгосрочное наблюдение за профильными пациентами. При этом в протоколе должны присутствовать четкие указания о том, когда и кто несет ответственность за мониторинг приверженности к лечению, будь то персонал службы ППП, врач первичного звена или другой специалист. IX. Особенности работы координатора службы ППП В обязанности координатора службы ППП входит, прежде всего, согласование и синхронизация работы всех ее звеньев. При этом весьма целесообразно использовать специальную базу данных (регистр пациентов). Координатор включает пациентов в такую базу данных и с ее помощью отслеживает полноту выполнения у них протокола обследования и диспансерного наблюдения. При необходимости он связывается с врачами (первичного звена, восстановительной медицины, другими специалистами), с пациентами или их родственниками, регулирует поток больных, организует консультации, направление на рентгеновскую денситометрию. При этом координатор должен уметь самостоятельно определить риск перелома по методике FRAX, осуществить оценку риска падений, а также 34 № 3/2015 Остеопороз и остеопатии провести школу для пациентов. Обязанности координатора могут различаться в разных учреждениях, но они должны быть четко определены и подробно описаны в протоколе работы службы ППП. Служба профилактики повторных остеопоротических переломов считается эффективной при максимально полном объеме идентификации пациентов, подлежащих оценке риска и лечению, при наличии системы отслеживания каждого профильного пациента, а также системы контроля качества данных, независимую от команды, обеспечивающей помощь пациентам с переломами. Например, такой контроль может осуществлять структурное подразделение больницы по контролю качества, либо структуры внешнего контроля. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Завершая изложение и обсуждение основных принципов создания и функционирования служб предупреждения повторных переломов (ППП) на фоне остеопороза, следует отметить, что их целенаправленная работа обеспечивает при правильной организации достижение значимых клинических и важных социальных результатов, а также является экономически обоснованной. Об этом, в частности, свидетельствуют как анализ зарубежных научных публикаций, так и первый накопленный опыт в нашей стране. Поэтому вопросы организации служб ППП в различных учреждениях здравоохранения Российской Федерации следует считать важными и неотложными. Авторы надеются, что настоящая статья поможет в решении указанных вопросов, актуальных для отечественного здравоохранения.

1. Лесняк О.М. Аудит состояния проблемы остеопороза в странах Восточной Европы и Центральной Азии в 2010 году // Остеопороз и остеопатии.- 2011.- № 2.- С. 3 — 6.

2. Михайлов Е. Е., Беневоленская Л. И. В кн.: Руководство по остеопорозу / Под ред. Л.И.Беневоленской.- М.: БИНОМ. Лаборатория знаний.- 2003. — С. 10 — 55.

3. Евстегнеева Л.П., Лесняк О.М., Пивень А.И. Эпидемиология остеопоротических переломов позвоночника по данным рентгеноморфометрического анализа среди популяционной выборки жителей г. Екатеринбурга 50 лет и старше // Остеопороз и остеопатии.-2001.- №2.- С.2 — 6.

4. Schousboe J.T., Fink H.A., Taylor B.C. et al. Association between self-reported prior wrist fractures and risk of subsequent hip and в помощь практическому врачу radiographic vertebral fractures in older women: a prospective study// J. Bone Miner. Res. — 2005.- Vol. 20, № 1.- P.100 — 106.

5. Barrett-Connor E., Sajjan S.G., Siris E.S. et al. Wrist fracture as a predictor of future fractures in younger versus older postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA) // Osteopor. Int. — 2008.- Vol. 19, № 5.- P. 607 — 613.

6. Center J.R., Bliuc D., Nguyen T.V. et al. Risk of subsequent fracture after low-trauma fracture in men and women // JAMA.- 2007.-Vol. 297.- P. 387-394.

7. Kanis J.A., Johnell O., De Laet C. et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk // Bone.- 2004.- Vol. 35.- P.372-382.

8. Cooper M.S., Palmer A.J., Seibel M.J. Cost-effectiveness of the Concord Minimal Trauma Liaison service, a prospective, controlled fracture prevention study // Osteopor. Int. — 2012.- Vol. 23.- Р.97 — 107.

9. McLellan A.R., Wolowacz S.E., Zimovetz E.A. et al. Fracture liaison services for the evaluation and prevention of patients with osteoporotic fracture: a cost-effectiveness evaluation based on data collected 8 years of service provision // Osteopor. Int. — 2011.- Vol. 22.-Р.2039 — 2046.

10. Кочиш А.Ю., Лесняк О.М., Иванов С.Н., Силиди И.Ю. Первый опыт организации в Санкт-Петербурге вторичной профилактики повторных остеопоротических переломов костей в рамках программы «Прометей» Российской ассоциации по остеопорозу // Фарматека.- 2014.- № S5-14 (283).- С. 12 — 17.

11. Akesson K., Marsh D., Mitchell P.J. et al. Capture the Fracture: a Best Practice Framework and global campaign to break the fragility fracture cycle // Osteopor. Int.- 2013.- Vol. 24, № 8.- P. 2135-2152.

12. Cooper C., Mitchell P., Kanis J.A. Breaking the fragility fracture cycle // Osteopor. Int. — 2011.- Vol. 22. № 7.- P. 2049-2050.

13. McLellan A.R., Gallacher S.J., Fraser M. et al. The fracture liaison service: success of a program for the evaluation and management of patients with osteoporotic fractures// Osteopor. Int. — 2003.- Vol. 14.- Р.1028-1034.

14. Huntjens K.M., Van Geel T.A., Blonk M.C. et al. Implementation of osteoporosis guidelines: a survey of five large fracture liaison in the Netherlands// Osteopor. Int. — 2011.- Vol. 22.- Р.2129-2135.

15. Boudou L., Gerbay B., Chopin F., et al. Management of osteoporosis in fracture liaison service associated with long-term adherence to treatment // Osteopor. Int. — 2011.- Vol. 22, № 8.- P. 2099-2106.

16. Marsh D., Akesson K., Beaton D.E. et al. Coordinator-based systems for secondary prevention in fragility fracture patients // Osteopor. Int. — 2011.- Vol. 22, № 8.- P. 2051-2065.

17. Sale J.E.M., Beaton D., Posen J., et al. Systematic review on interventions to improve osteoporosis investigation and treatment in fragility fracture patients // Osteopor. Int. — 2011.- Vol. 22, № 8.- P. 2067-2082.

18. Ganda K., Puech M., Chen J.S., et al. Models of care for the secondary prevention of osteoporotic fractures: a systematic review and meta-analysis // Osteopor. Int. — 2013.- Vol. 24, № 2.- P. 349-406.

19. Harrington J.T. A decade of system- and population-based osteoporosis care improvement // Osteopor. Int. — 2011.- Vol. 22.- Issue 3.- P. 483 — 486.

20. Mujumdar S.R., Lier D.A., Rowe D.H. et al. Cost-effectiveness of a multifaceted intervention to improve quality of osteoporosis care after wrist fracture // Osteopor. Int. — 2011.- Vol. 22, № 7.- P. 1799-1808.

21. Белова К.Ю., Дегтярев А.А., Белов М.В., Герасимов В.О., Федотов С.Ю. Система профилактики повторных переломов: первые итоги пилотной программы в рамках проекта «Прометей» в городе Ярославле // Остеопороз и остеопатии. — 2014.- №2.- С. 6 — 9.

22. Иванов С.Н., Кочиш А.Ю., Санникова Е.В. Опыт создания службы вторичной профилактики остеопоротических переломов костей в РНИИТО им. Р.Р.Вредена // Фарматека. — 2015.- №S4-15.-С. 27- 33.

23. Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом / под ред. проф. О.М. Лесняк; коллектив авторов Алексеева Л.И. с соавт.- Российская ассоциация по остеопорозу.- Ярославль: ИПК «Литера», 2012.- 24 с.

ПАМЯТКА О МЕРАХ ПО ПРОФИЛАКТИКЕОСТЕОПОРОЗА

Loading…

На протяжении всей жизни в теле человека идут непрерывные процессы образования (остеогенеза) и разрушения (резорбции) костной ткани: молодые клетки замещают собой старые, а старые – отмирают и распадаются. В норме эти процессы находятся в равновесии: объем вновь образованного костного вещества равен объему разрушенного. А если резорбция кости берет верх над остеогенезом – развивается остеопороз, на который, к сожалению, многие обращают внимание только когда он заходит слишком далеко. Поэтому профилактические мероприятия важны и в молодом, и в среднем возрасте, пока болезнь не начала активно “поднимать голову”.

7 действенных методов профилактики остеопороза:

Здоровый образ жизни

Как бы много ни было сказано на этот счет, поддержание здоровья – важнейшая мера профилактики остеопороза, начиная с детства и юности – в период, когда кости должны накопить как можно больший запас минеральных веществ. Поэтому полноценное питание и отказ от вредных привычек способны уберечь от многих бед в будущем. Так, даже небольшие дозы алкоголя снижают образование новых клеток костной ткани и нарушают усвоение кальция. Курение вызывает длительный спазм капилляров, препятствуя поступлению минералов в кости, особенно в позвоночник. Кофе способствует удалению кальция из костей и выведению его из организма через почки.

Питание

/uploads/2000/1608/section/104871/Bezymyannyj-1.png?1507984826856

Профилактика остеопороза с помощью диеты основана, прежде всего, на потреблении кальция. Его недостаток в пище в период роста может сказаться на состоянии костей спустя много лет.

Кроме кальция, пища должна быть богата магнием и фосфором – то есть комплексом минералов, необходимых для питания костей, а также витамином D. Все это в избытке содержат кисломолочные продукты (особенно различные виды сыров), яичный желток, печень, морская рыба, свежая зелень и пророщенные злаки. Злаки, особенно соя, также содержат натуральный природный эстроген – аналог женского полового гормона эстрогена, препятствующего резорбции (разрушению) костной ткани.

Препятствовать нормальному усвоению минералов могут не только заболевания и вредные привычки, но и рацион с пониженным содержанием жиров. Поэтому девушки и молодые женщины, которые сидят на диетах ради стройности, рискуют впустить в свой организм это коварное и тяжелое заболевание.

Избыток соли в пище может способствовать усиленному вымыванию кальция из костей и выведению его из организма с мочой. Поэтому, если остеопороз уже “стучится в вашу дверь”, количество потребляемой соли нужно строго контролировать.

Препараты

Если потребление кальция с пищей не дотягивает до суточной нормы – необходимо вводить в рацион препараты, содержащие легкоусвояемые формы солей кальция (глюконата, лактата и других). Прием таких средств при остеопорозе – это лечение и профилактика одновременно, поскольку без нормального количества минералов восстановить кости невозможно. Желательно выбирать препараты, содержащие сбалансированный минеральный комплекс, включающий калий, фосфор и магний – полный набор веществ, необходимый костям, обеспечит их лучшим питанием.

Женщинам в период менопаузы показаны средства, содержащие эстрогены – женские половые гормоны. Предпочтительнее препараты с фитоэстрогенами – растительными аналогами эстрогена, которые способны компенсировать его недостаток без негативных последствий.

Перспективным направлением профилактики является применение бифосфонатов – препаратов, которые подавляют активность остеокластов (клеток, разрушающих костную ткань). Такие средства имеют высокую эффективность и удобны в использовании (некоторые из них необходимо принимать всего лишь раз в месяц).

Также существуют биологически активные добавки с растительными аналогами гормонов щитовидной и паращитовидной железы, которые благоприятно влияют на кальциевый обмен. Поскольку данные средства не являются лекарствами, доза активного вещества в них ниже терапевтической и не оказывает побочных действий. Их можно принимать без рецепта врача.

Физкультура

Физическая активность также помогает сохранить костям плотность. Причем уделять физкультуре время после того, как остеопороз развился, может быть бесполезно – двигательная активность полезна именно для профилактики, поскольку бездействие мышц способствует деминерализации костей. Так, постельный режим в течение 3–4 месяцев снижает объем костной массы на 10–15%. А регулярные занятия физкультурой за такой же период времени способны восполнить потерю только на 1–2%.

Физическая нагрузка для профилактики остеопороза должна быть умеренной. Это могут быть не только спортивные тренировки, но и танцы, фитнес, аэробика… Полезны умеренные силовые упражнения на тренажерах. Главное, чтобы физическая активность была регулярной, поскольку если уделять своему здоровью время от случая к случаю – желаемого результата можно не получить вообще.

Очень эффективной мерой профилактики будут занятия специальной лечебной гимнастикой при остеопорозе (даже если вы им не болеете).

Солнечные ванны

О пользе солнечного света знают все, и если вы живете в регионах, где солнца мало – желательно хотя бы раз в год выезжать туда, где ваша кожа может насытиться солнечным светом и витамином D. Если такой возможности нет, существует альтернатива – загар под ультрафиолетовыми кварцевыми лампами, но с соблюдением всех мер предосторожности и без фанатизма.

Лечение хронических заболеваний

Тем, кто страдает от патологий, которые приводят к нарушению усвоения кальция или повышенным его выведением, необходимо принять все меры для избавления от этих болезней. Такими заболеваниями являются нарушения гормонального статуса, некоторые болезни печени, почек и желудочно-кишечного тракта. Если полностью излечиться не возможно – назначается заместительная терапия минеральными препаратами. Также заместительная терапия назначается тем людям, кто вынужден длительное время принимать лекарства – антагонисты кальция*, например гормоны, фосфаты, фториды в больших дозах.

Врачебный контроль

/uploads/2000/1608/section/104871/Bezymyannyj.png?1507984789688

Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение остеопороза, несомненно, необходимы всем. Но тем, кто подвержен риску развития этой болезни, особенно важен регулярный врачебный контроль. Если результат денситометрии (специального метода рентгенографии, с помощью которого измеряют минеральную плотность костей), покажет, что кости начинают терять плотность – врач подскажет, как предотвратить остеопороз и назначит профилактическое лечение. Женщинам старше 40 лет необходимо раз в год определять состояние костей.

скан рецептур Остеопороз

Что такое вторичная профилактика остеопороза?

В мире общественного здравоохранения существует три типа профилактики: первичная, вторичная и третичная. Первичная профилактика — это не дать заболеть остеопорозу. Шаги для первичной профилактики остеопороза: 1) получение достаточного количества кальция в рационе, 2) включение витамина D в свой режим и 3) выполнение упражнений с отягощением.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика связана с ранним началом негативных последствий для здоровья.Другими словами, вы болеете и хотите предотвратить что-то плохое в результате. В случае остеопороза «плохим» или отрицательным исходом для здоровья является перелом.

Многие люди называют остеопороз «тихим вором», потому что часто люди не знают, что у них остеопороз, пока не сломают кость. Как только человек сломает кость без значительной травмы, он подвергается высокому риску другого перелома.

Итак, как бы вы реализовали вторичную профилактику остеопороза?

Пройдите тест на плотность костей!

В настоящее время это единственный способ определить наличие остеопороза до перелома кости.Medicare Part B (медицинское страхование) покрывает этот тест один раз в 24 месяца (или чаще, если это необходимо по медицинским показаниям), если вы соответствуете одному из следующих условий:

Вы женщина, чей врач на основании вашей истории болезни и других данных установил, что у вас дефицит эстрогена и вы подвержены риску остеопороза.
Ваш рентгеновский снимок показывает возможный остеопороз, остеопению или переломы позвонков.
Вы принимаете преднизон или стероидные препараты или планируете начать это лечение.
Вам поставили диагноз первичный гиперпаратиреоз.
Вы находитесь под наблюдением, чтобы узнать, подействует ли лекарство от остеопороза.

Отличный способ узнать о факторах, которые могут подвергнуть вас риску перелома, — это воспользоваться Американским калькулятором риска переломов для здоровья костей ™.

Помимо постановки диагноза, вы определенно захотите продолжить прием кальция и витамина D и продолжать заниматься спортом!

Первичная и вторичная профилактика переломов, связанных с остеопорозом

Андреа Дж.Сингер, доктор медицины, FACP, CCD
Отделения акушерства, гинекологии и медицины, MedStar Georgetown University Hospital и Джорджтаунский университетский медицинский центр, Вашингтон, округ Колумбия, США

Дэвид Дж. Харрисон, PhD
Global Health Economics, Amgen Inc., Thousand Oaks , Калифорния, США

Бремя болезни: первичные и вторичные переломы

Остеопороз — это заболевание костей, которое развивается, когда минеральная плотность костной ткани (МПК) и костная масса снижаются, что может привести к снижению прочности костей.¹ Клинические признаки постменопаузального остеопороза включают низкую МПК и ухудшение костной структуры, которые вызывают хрупкость костей и повышенный риск переломов. ² Поскольку остеопороз является бессимптомным заболеванием, пациенты часто не диагностируются до тех пор, пока у них не возникнет перелом, что может привести к госпитализации. ^3,4 Фактически, с 2000 по 2011 год было госпитализировано 4,9 миллиона женщин в возрасте 55 лет и старше по поводу переломов, связанных с остеопорозом, на сумму 5 долларов.1 миллиард в год. ⁵ В результате обследование, диагностика и лечение остеопороза имеют решающее значение.

Остеопороз — это заболевание, поражающее как мужчин, так и женщин. ¹ Каждая вторая женщина и каждый четвертый мужчина старше 50 лет будут иметь перелом, связанный с остеопорозом, в оставшуюся жизнь. ^2,6 Однако риск переломов можно снизить. ^5,7 Потеря костной массы происходит незаметно и постепенно, и часто первый хрупкий перелом становится первым признаком остеопороза.4,8 При первичной профилактике риск первичного перелома у людей с остеопорозом, которые относятся к группе высокого риска переломов, связанных с остеопорозом, может быть снижен. Пациентов из группы высокого риска можно идентифицировать с помощью факторов риска, тестирования МПК и инструментов оценки риска переломов. ⁵ Наиболее распространенным тестом МПК является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА), которая обычно используется для скрининга и диагностики остеопороза. ¹ Инструмент оценки риска переломов (FRAX ™ *), который объединяет МПК и другие клинические факторы риска для расчета индивидуальной вероятности перелома в течение 10 лет, также может использоваться для прогнозирования риска перелома и определения потребности в фармакологической терапии остеопороза.⁷

Первоначальный перелом связан с повышенным на 86% риском последующего перелома. ^9,10 Следовательно, вторичная профилактика дальнейших переломов, связанных с остеопорозом, путем диагностики и лечения важна у женщин в постменопаузе. ¹¹ Помимо правильного питания, изменения образа жизни, физических упражнений и предотвращения падений, существуют лекарства для лечения остеопороза. ¹

Однако, несмотря на ряд вариантов лечения и рекомендаций, показатели тестирования, диагностики и лечения остеопороза среди женщин в постменопаузе низкие.^12-15 Например, согласно данным Medicare Quality Measures менее половины пациенток в возрасте от 67 до 85 лет прошли тест на МПК или выписали рецепт на лекарства для лечения остеопороза в течение 6 месяцев после переломов. ^{16, †} Очевидно, что существуют пробелы в оказании помощи пациентам с остеопорозом с высоким риском переломов как в первичной, так и в вторичной профилактике остеопоротических переломов, что может увеличивать подверженность планов высокой стоимости переломов. ^12-17

У пациентов с остеопорозом с высоким риском переломов: первичная и вторичная профилактика переломов, связанных с остеопорозом.

Частота переломов, связанных с остеопорозом, растет.¹⁷ Ретроспективный анализ базы данных Optum Research с 1 января 2017 года по 31 мая 2017 года среди участников коммерческих планов и программ Medicare в США показал, что частота переломов среди женщин ≥ 65 лет снизилась с 2007 по 2013 год, а затем стабилизировалась до 2016 года. ¹⁷ Однако, начиная с 2016 года, частота переломов увеличилась на различных участках перелома, включая переломы позвоночника и множественные переломы (Рисунок A). ¹⁷

Увеличение частоты переломов в США с поправкой на возраст и пол подтверждает глобальный призыв к действиям по расширению скрининга и лечения остеопороза у пожилых людей.¹⁷

^* FRAX — торговая марка Международного фонда остеопороза.
^† На основе данных от 01.01.2018 по 31.12.2018. ¹⁶

У пациентов с остеопорозом с высоким риском переломов, как новые, так и последующие переломы со временем обходятся дорого ^14,15

Поскольку население США продолжает стареть и расти, ежегодное количество переломов среди ожидается увеличение числа женщин в возрасте ≥ 65 лет.Модель прогнозирования с помощью микросимуляции прогнозировала, что частота переломов, связанных с остеопорозом, среди женщин в США ≥ 65 лет увеличится на 68% с 2018 по 2040 год (Таблица A). ¹⁴ Однако, если частота выявления случаев и лечения увеличится, прогнозируемое количество переломов и затраты уменьшатся (Таблица B). ¹⁴

Эти прогнозы предполагают, что пациенты будут лечиться с помощью доступных брендовых или генерических продуктов. ¹⁴ Эффективность лечения включенными препаратами была основана на метаанализе клинических испытаний и скорректирована с учетом приверженности в течение каждого годичного периода.¹⁴

Переломы, связанные с остеопорозом, требуют значительных ресурсов здравоохранения. ¹⁵ Анализ данных административных медицинских требований из набора данных Medicare Limited для популяции с оплатой за услуги (FFS) Medicare в 2015 году показал, что ежегодные дополнительные прямые медицинские расходы в течение 12-месячного периода, начиная с нового остеопороза — связанный перелом (определяемый как те переломы, которые были впервые диагностированы и не были связаны с событием с высокой травмой) был более чем на 21 800 долларов США, чем затраты, понесенные за 12-месячный период до перелома для тех же бенефициаров.¹⁵ Эта цифра включает суммы, уплаченные Medicare и совместное несение затрат получателя.15 Аналогичным образом, оценочные дополнительные медицинские расходы Medicare с поправкой на риск в связи с последующим переломом в течение 180-дневного периода после нового перелома, связанного с остеопорозом, составили более 20 700 долларов США ( 95% доверительный интервал: от 19 900 до 21 800 долларов). ^{15, §§}

В том же анализе пациенты с новыми переломами имели более высокие медицинские расходы на одного пациента в месяц (PPPM) в год до нового события, связанного с остеопорозом, по сравнению со средним разрешенным показателем 2015 года на одного члена в месяц. (PMPM) для пациентов FFS Medicare (1767 долларов США по сравнению с 1216 долларами США с учетом различий по полу и возрасту и тенденции до 2015 года с использованием тенденций затрат Medicare).¹⁵

^§§ Модели регрессии использовались для количественной оценки дополнительных затрат на последующие трещины путем сравнения затрат за 180-дневный период после последующего перелома для бенефициаров, у которых произошел последующий разрыв, с аналогичным 180-дневным периодом для бенефициаров без последующий перелом. Анализ модели был основан на исторических моделях практики и методах лечения, которые могут меняться со временем, и опыт может отличаться от оценок в этих результатах по многим причинам.¹⁵

Расходы на лечение переломов продолжали расти. ¹⁵ Средние разрешенные расходы для пациентов с переломом после перелома, связанного с остеопорозом, остались выше по сравнению с годом до перелома: 2083 доллара в месяц с 3 по 11 месяц по сравнению с 1767 долларов в месяц после ежегодной корректировки стоимости данные (Таблица C). ¹⁵

Даже через пять лет после перелома пациенты по-прежнему несут более высокие медицинские расходы по сравнению с пациентами без переломов.¹⁸ Отдельный анализ данных о претензиях из баз данных MarketScan ^® Commercial и Medicare, который включал женщин в возрасте ≥ 50 лет с случайным переломом, связанным с остеопорозом, с 2008 по 2016 год, показал, что (за исключением переломов черепа, пальцев ног и пальцев) пациенты имели более высокие средние общие затраты на здравоохранение * по всем причинам за все 5 лет после перелома как в коммерческой популяции, так и в популяции Medicare (Рисунок B) по сравнению с демографически подобранными пациентами без переломов.¹⁸

Затраты на переломы бедра и позвонков были больше, чем затраты на переломы NHNV. ¹⁸ В то время как пациенты с переломами были равномерно распределены по популяции Medicare (бедро: N = 44 008; позвоночник: N = 43 175; NHNV: N = 47 082), переломы NHNV были более распространены, чем переломы бедра и позвонков среди коммерческого населения. (бедра: N = 5329; позвоночные: N = 16,550; NHNV: N = 70,046). ¹⁸

В годы 2–5 после перелома, связанного с остеопорозом, прямые затраты на перелом позвоночника среди пациентов в возрасте ≥ 50 лет складывались из затрат на стационарное лечение, амбулаторное лечение, аптеку и расходы, связанные с оказанием неотложной помощи.¹⁸

Пробелы в тестировании, скрининге и лечении

После того, как пациенту поставлен диагноз остеопороза, его риск перелома может быть уменьшен с помощью изменения образа жизни и лечения остеопороза, одобренного FDA. ^1,7,13

Кроме того, в период с 2009 по 2014 год снизилось количество DXA-тестирования и диагностики остеопороза среди женщин, получающих льготы по программе Medicare FFS в возрасте 65 лет и старше. ¹⁹ В 2014 году показатель DXA-тестирования в этой популяции составил 11 человек.3%, что частично может быть связано с уменьшением ставки возмещения. ¹⁹ В период с 2006 по 2015 год возмещение Medicare за сканирование в офисе снизилось на 70%, со 139 долларов в 2006 году до 42 долларов в 2015 году. ¹⁹ В результате некоторые учреждения DXA закрылись, что могло потенциально привести к ограничению доступа пациентов диагностическим службам. ^19,20

Хотя это важно для первичной профилактики переломов, связанных с остеопорозом, у пациентов с остеопорозом с высоким риском переломов, скрининг, диагностика и лечение остеопороза имеют решающее значение для вторичной профилактики переломов, связанных с остеопорозом.^1,5,11 После первичного перелома у женщин в постменопаузе в 5 раз больше шансов получить еще один перелом в течение первого года, и этот риск остается повышенным с течением времени. ^{21, †}

^* Общие расходы на здравоохранение включали в себя полную оплату (как пациентом, так и плательщиком) прямых затрат, связанных с госпитализацией, посещениями скорой помощи, амбулаторными услугами и посещениями (такими как посещения амбулаторного кабинета, услуги SNF и другие амбулаторные услуги), а также заявки в амбулаторных аптеках.¹⁸
^† Данные представляют собой популяционное исследование 4 140 женщин в постменопаузе в возрасте 50-80 лет. ²¹

Первичный перелом, связанный с остеопорозом, связан с повышенным на 86% риском последующего перелома. ^9,10

Различные организации признали важность тестирования и лечения остеопороза. ^16,22 Рейтинги HEDIS и Medicare Part C STAR включают показатель качества лечения остеопороза: «Лечение остеопороза у женщин, перенесших перелом.»^16,22 Рейтинг STAR 2020 отражает низкие показатели тестирования и лечения, поскольку только 48% пациентов прошли тестирование или лечение в течение 6 месяцев после перелома. ^16,22

Средний рейтинг Medicare STAR в 2020 году по части C «Лечение остеопороза у женщин, перенесших перелом» составлял 3,1 / 5 звезд, что означает, что 52% пациенток в возрасте от 67 до 85 не получали Тест МПК или рецепт на лекарство для лечения остеопороза в течение 6 месяцев после перелома. ¹⁶ Планы, включенные в рейтинг части C, включают 1876 планов местного координированного медицинского обслуживания, оплачиваемых работодателем / профсоюзом, только прямые контракты работодателя / профсоюза, частную плату за услуги, местный план координированного обслуживания, медицинский сберегательный счет, частную оплату услуг. -Услуги, региональный план скоординированного ухода, частная плата за услуги по религиозному братскому пособию и местный план скоординированного ухода за религиозным братским пособием.¹⁶ Эта мера была одной из самых низких показателей качества Medicare Part C в планах медицинского страхования за последние 4 года (2017-2020). ²³

Звонок для диагностики остеопороза

Низкие показатели диагностики и лечения остеопороза, особенно после перелома, подчеркивают необходимость улучшения координации помощи при переходе пациентов от стационарного к амбулаторному лечению. ¹¹ Ведущие организации призывают к скринингу, диагностике и лечению пациентов с остеопорозом с высоким риском переломов.¹¹

Американское общество исследований костей и минералов призвало улучшить координацию ухода за людьми ≥ 65 лет с переломом бедра или позвонка, а страховщикам — обеспечить покрытие наиболее эффективных услуг для улучшения диагностики и лечения тех, кто находится на самом высоком уровне. риск остеопороза и переломов. ^11,24 Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) / Американский колледж эндокринологии (ACE) и Национальный фонд остеопороза (NOF) призывают к профилактике остеопороза и переломов ^.7,25

Клинические практические рекомендации AACE / ACE по диагностике и лечению постменопаузального остеопороза 2020 г. рекомендуют всем женщинам в постменопаузе в возрасте ≥ 50 лет пройти клиническое обследование на предмет остеопороза и риска переломов, включая подробный анамнез, физическое обследование и клиническое обследование. оценка риска разрушения с помощью FRAX ™ или другого инструмента оценки риска разрушения. ⁷

Определение МПК — ключевой элемент в диагностике остеопороза и мониторинге терапии у людей с остеопорозом с высоким риском переломов.⁷ Золотым стандартом измерения МПК является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА). ⁷ Руководящие принципы AACE / ACE 2020 рекомендуют тестирование МПК для следующих женщин ⁷:

Женщины ≥ 65 лет
Более молодые женщины в постменопаузе с повышенным риском потери костной массы и переломов на основе анализа риска переломов

Для пациентов, находящихся на лечении или с исходной оценкой, близкой к порогу вмешательства при переломе, часто уместно тестирование МПК каждые 1-2 года.⁷

Результаты МПК следует комбинировать с другими клиническими факторами риска переломов для точной оценки риска переломов и принятия решений о лечении. ^7,26 Этого можно достичь с помощью FRAX ™, поскольку он сочетает в себе МПК и другие клинические факторы риска, что позволяет прогнозировать риск перелома лучше, чем клинические факторы риска или только МПК. ^7,26 Другие инструменты оценки риска, помимо DXA, также должны быть доступны поставщикам. ^7,26

Модель передовой практики кампании Capture the Fracture касается вторичной профилактики переломов и эталонных услуг по взаимодействию с переломами на основе различных мер, включая оценку пациента, время оценки после перелома, а также идентификацию и вторичную профилактику переломов ранее нераспознанных позвонков. переломы.²⁷ Электронные базы данных медицинских карт могут использоваться для идентификации пациентов после перелома, связанного с остеопорозом. ^28,29

Лечение поддерживается рекомендациями руководств.

Для лечения остеопороза и снижения риска будущих переломов руководства рекомендуют фармакологическое лечение для нескольких типов пациентов. ⁷

Руководящие принципы AACE / ACE 2020 настоятельно рекомендуют фармакологическую терапию для пациентов с ⁷:

Остеопенией или низкой костной массой и историей хрупкого перелома бедра или позвоночника
A T-score, который описывает Минеральная плотность костной ткани -2.5 или ниже в позвоночнике,
шейка бедра, бедро в целом или 1/3 лучевой кости
Т-балл от -1,0 до -2,5, если 10-летняя вероятность FRAX ™ большого перелома, связанного с остеопорозом, составляет ≥ 20% или 10-летняя вероятность перелома шейки бедра составляет ≥ 3% в США или превышает пороговое значение для конкретной страны в других странах или регионах

NOF рекомендует начинать фармакологическое лечение в ²⁵:

Пациентам с бедром или позвоночником (клинические или бессимптомные) переломы
Пациенты с T-оценкой ≤ −2.5 на шейке бедренной кости, всего тазобедренного или поясничного отдела позвоночника с помощью DXA
Женщины и мужчины в постменопаузе в возрасте 50 лет и старше с низкой костной массой (Т-балл от -1,0 до -2,5, остеопения) в шейке бедра, всей тазобедренной кости или поясничный отдел позвоночника с помощью DXA и 10-летняя вероятность перелома ≥ 3% или 10-летняя вероятность большого перелома, связанного с остеопорозом, ≥ 20% на основе адаптированной для США модели абсолютного риска переломов ВОЗ (FRAX ™)

Помогите защитить участников с остеопорозом с высоким риском перелома

Медицинские работники должны иметь все возможности для выявления пациентов с остеопорозом.Во-первых, необходимо расширить доступ и возмещение за DXA, чтобы предотвратить переломы. Если бы DXA возмещалась по ставке, установленной в условиях больницы, использование DXA, по оценкам, увеличилось бы до 31,3% пациентов, что удвоило бы лечение до 26,6% женщин в возрасте 65 лет и старше. ¹⁴ Даже с учетом затрат на тестирование DXA, совокупная прогнозируемая экономия Medicare с 2018 по 2040 год может привести к экономии средств в размере 41,9 миллиарда долларов. ¹⁴

Во-вторых, необходим доступ к лечению, и доступ не должен быть одинаковым для всех пациентов.

В рекомендациях AACE / ACE 2020 указано, что врачи должны принимать индивидуальные решения о лечении, исходя из предпочтений и обстоятельств пациента, а также уровня риска переломов. ^7,11 Некоторым пациентам с очень высоким риском переломов может потребоваться более агрессивное лечение для достижения приемлемого уровня риска переломов. ^7,11

Таким образом, управление использованием должно предусматривать рекомендованную в руководствах терапию и стратификацию риска.

Чтобы снизить риск переломов и снизить общие расходы на здравоохранение, важно обеспечить постоянное использование лекарств от остеопороза.^{30, *}

Ограничение доступа для пациентов в соответствии с показаниями, одобренными FDA, может иметь несколько возможных последствий. Клинически приемлемым пациентам может быть отказано в доступе или с задержкой в доступе, несмотря на низкие показатели лечения и диагностики постменопаузального остеопороза, что может привести к увеличению частоты переломов. ^16,22 Более низкие оценки качества связаны с более низкими показателями лечения. ^16,22

^* Данные основаны на женщинах-бенефициарах Medicare, у которых был диагностирован остеопороз и которые начали принимать лекарства от остеопороза с 1 января 2009 года по 30 июня 2011 года.³⁰

Резюме

Остеопороз — это бессимптомное заболевание, которое может оставаться невыявленным до тех пор, пока у пациента не произойдет перелом, что может привести к госпитализации. ^3,4 Несмотря на ряд вариантов лечения и рекомендаций, показатели тестирования, диагностики и лечения среди женщин в постменопаузе низкие. ^12-15 Существует явное бремя остеопороза для плательщиков, поскольку в США растет число переломов, связанных с остеопорозом.С., увеличение затрат и использование ресурсов здравоохранения. ^14,15

Для пациентов с остеопорозом с высоким риском переломов, скрининг, DXA-тестирование, диагностика и лечение остеопороза необходимы как для первичной, так и для вторичной профилактики переломов, связанных с остеопорозом. ^5,11 Различные организации признают важность тестирования и лечения остеопороза, а клинические руководства призывают к принятию конкретных мер в отношении пациентов с остеопорозом с высоким риском переломов.^7,11 Доступ и компенсация за тестирование DXA должны быть увеличены, чтобы помочь предотвратить переломы. ^7,14 Соответствующее лечение должно быть доступно участникам, имеющим право на участие, позволяя врачам принимать во внимание индивидуальные потребности пациента, включая степень перелома и риск перелома. ^7,14 Оценка плательщиками критериев управления использованием препаратов для лечения постменопаузального остеопороза поможет в управлении популяциями участников с остеопорозом и связанными с ними расходами.

Раскрытие информации

Доктор Сингер оказывает платные консультации по исследованиям и повышению качества через Radius Health, Inc и UCB. Она также работает в качестве платных консультантов и медицинских консультантов в компаниях AgNovos Health Care, Amgen Inc., Radius Health, Inc. и UCB. Она выступала с лекциями через Amgen Inc. и Radius Health, Inc. Д-р Сингер также входит в попечительский совет Национального фонда остеопороза на некоммерческой должности.

Каталожные номера:

1.Национальный институт артрита, опорно-двигательного аппарата и кожных заболеваний. Обзор остеопороза.
https://www.bones.nih.gov/health-info/bone/osteoporosis/overview. По состоянию на 23 марта 2021 г.

2. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Здоровье костей и остеопороз: отчет главного хирурга. Роквилл, Мэриленд: Департамент здравоохранения и социальных служб США, Офис главного хирурга, 2004 г.

3. Ту К.Н., Лие Д.Д., Ван С.К.В. и др. Остеопороз: обзор вариантов лечения. П. Т. 2018; 43: 92-104.

4. Национальный фонд остеопороза. Что такое остеопороз и что его вызывает? https://www.nof.org/patients/what-is-osteoporosis/. По состоянию на 23 марта 2021 г.

5. Singer A, Exuzides A, Spangler L, et al. Бремя остеопоротических переломов по сравнению с другими серьезными заболеваниями среди женщин в постменопаузе в США. Mayo Clin Proc. 2015; 90: 53-62. DOI: 10.1016 / j.mayocp.2014.09.011.

6. Национальный фонд остеопороза.Только для мужчин. https://www.nof.org/preventing-fractures/general-facts/just-for-men/. По состоянию на 23 марта 2021 г.

7. Камачо П.М., Петак С.М., Бинкли Н. и др. Американская ассоциация клинических эндокринологов / Американский колледж эндокринологов клинические рекомендации по диагностике и лечению постменопаузального остеопороза — обновление 2020 г. Endocr Pract. 2020; 26 (доп. 1): 1-46.

8. Ван Остваард М. Остеопороз и природа хрупких переломов: обзор.В: Герц К., Санти-Томлинсон Дж., Ред. Уход за хрупкими переломами: целостный уход и ведение ортогериатрических пациентов. Чам, Швейцария; Springer; 16 июня 2018. 1-13.

9. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. Мета-анализ предыдущего перелома и последующего риска перелома. Кость . 2004; 35: 375-382.

10. Уивер Дж., Саджан С., Левецки Э.М., Харрис С.Т., Марвос П. Распространенность и стоимость последующих переломов среди пациентов США с инцидентным переломом. J Manag Care Spec Pharm . 2017; 23: 461-471.

11. Американское общество исследований костей и минералов. Призыв к действию по преодолению кризиса в лечении остеопороза.
https://www.asbmr.org/Assets/d5139738-e1b3-4645-859a-96affc059ae3/636098972158530000/call-to-action-to-address-the-crisis-in-the-treatment-of-osteoporosis-final -003-pdf. По состоянию на 23 марта 2021 г.

12. Бойстов Н.Н., Кроуфорд А.Г., Хейзел-Фернандес Л.А. и др. Характеристики пациента и врача, связанные с оптимальным лечением остеопороза после перелома. Am J Med Qual. 2017; 32: 644-654.

13. Гиллеспи К.В., Морин ЧП. Тенденции и различия в обследовании женщин на остеопороз в США, 2008–2014 гг.
Am J Med. 2017; 130: 306-316.

14. Lewiecki EM, Ortendahl JD, Vanderpuye-Orgle J, et al. Изменения в политике здравоохранения при остеопорозе могут улучшить результаты и снизить затраты в Соединенных Штатах. JBMR Plus . 2019; 3: e10192.

15. Хансен Д., Базель С., Пелиццари П., Пиенсон, Б.Стоимость Medicare при остеопоротических переломах: клиническое и финансовое бремя важного последствия остеопороза. Отчет об исследованиях Миллимана . 2019; 1-48.

16. Центры услуг Medicare и Medicaid. Технические примечания относительно звездных рейтингов Medicare 2020, части C и D. https://www.hhs.gov/guidance/sites/default/files/hhs-guidance-documents/Star%20Ratings%20Technical%20Notes%20%28Oct%2010%202019%29.pdf. Обновлено 1 октября 2019 г. Проверено 2 февраля 2021 г.

17. Левецки Е.М., Частек Б., Сандквист К. и др.Тенденции остеопоротических переломов в популяции участников управляемой медицинской помощи в США с 2007 по 2017 год. Osteoporos Int. 2020; 31: 1299-1304.

18. Имеющиеся данные, Amgen; 2020.

19. Левецки Э.М., Адлер Р., Кертис Дж. И др. Переломы бедра и снижение DXA-тестирования: на переломе? Представлено на ежегодном собрании Американского общества исследований костей и минералов: 16-19 сентября 2016 г .; Атланта, Джорджия, США.

20. King AB, Fiorentino DM. Уменьшение оплаты по программе Medicare за тестирование на остеопороз привело к сокращению использования тестов, несмотря на то, что тесты помогают уменьшить количество переломов. Филиал Здоровья (Милвуд) . 2011; 30: 2362-2370.

21. van Geel TACM, van Helden S, Geusens PP, Winkens B, Dinant G-J. Клинические последующие переломы объединяются во времени после первых переломов. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 99-102.

22. Национальный комитет по обеспечению качества. Тестирование и лечение остеопороза у пожилых женщин (OTO, OMW).
https://www.ncqa.org/hedis/measures/osteoporosis-testing-and-management-in-older-women/. По состоянию на 23 марта 2021 г.

23.Центры услуг Medicare и Medicaid. Информационный бюллетень — Звездные рейтинги 2020 г., части C и D. https://www.cms.gov/Medicare/Prescription-Drug-Coverage/PrescriptionDrugCovGenIn/Downloads/2020-Star-Ratings-Fact-Sheet-.pdf. По состоянию на 2 февраля 2021 г.

24. Conley RB, Adib G, Adler RA, et al. Вторичная профилактика переломов: согласованные клинические рекомендации многосторонней коалиции. J Bone Miner Res. 2020; 35: 36-52.

25. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. Руководство клинициста по профилактике и лечению остеопороза. Остеопорос Инт . 2014; 25: 2359-2381.

26. Международное общество клинической денситометрии. Официальные позиции по FRAX® в 2010 году. https://iscd.app.box.com/s/4k35szskkiorkl5wm3ic2webouoc5rw2. 2010. По состоянию на 23 марта 2021 г.

27. Акессон К., Марш Д., Митчелл П.Дж. и др. Capture the Fracture: основа передовой практики и глобальная кампания, направленная на то, чтобы разорвать порочный круг уязвимости. Остеопорос Инт . 2013; 24: 2135-2152.

28. Миллер А.Н., Лейк А.Ф., Эмори CL. Организация службы помощи при переломах: ортопедический подход. J Bone Joint Surg Am . 2015; 97: 675-681.

29. Чоу С. Информационные технологии в области здравоохранения меняют методы лечения остеопороза. Уход за больными . 2017; 23: 12-14.

30. Лю Дж., Го Х., Рай П., Пинто Л., Баррон Р. Устойчивость приема лекарств и риск переломов у женщин-получателей медицинской помощи с диагнозом остеопороз. Osteoporos Int. . 2018; 29: 2409–2417.

Загрузить RIS

Вторичная профилактика остеопороза — полный текст

После перелома немногие люди проходят скрининг или проходят лечение от остеопороза (Feldstein et al).Поэтому неудивительно, что риск остеопоротических переломов в будущем остается высоким. Хотя существует мало данных о вторичной профилактике остеопороза, кальций, витамин D и бисфосфонаты показали свою эффективность в первичной профилактике остеопоротических переломов, и они, вероятно, также полезны для уменьшения вторичных переломов. Предотвращение падений — еще один подход, который, вероятно, эффективен для снижения риска переломов.

В США центры неотложной реабилитации (реабилитации) предлагают уникальные условия для начала остеопоротической терапии.Таким образом, в этом исследовании будут разработаны и внедрены научно-обоснованные вмешательства для вторичной профилактики остеопоротических переломов в условиях неотложной реабилитации со следующими целями:

Конкретная цель I. Оценить общую приверженность фармакологическим и нефармакологическим вмешательствам, начатым в условиях интенсивной реабилитации после хрупкого перелома. Гипотеза: участники, не соблюдающие правила, с меньшей вероятностью продемонстрируют улучшение функционального статуса, мышечной силы или уровня витамина D после вмешательства.

Конкретная цель II: описать частоту хрупких переломов и падений у участников через 6 месяцев и год после остеопоротического вмешательства, введенного во время неотложной реабилитации. Гипотеза: Подобно исследованиям на уровне сообщества, у ряда участников будут повторяться падения и, как следствие, переломы в течение одного года после наблюдения. Послушные участники реже падают и получают переломы.

Конкретная цель III: Подтвердить высокую распространенность дефицита витамина D в условиях реабилитации.Опишите взаимосвязь между изменениями уровня витамина D у участников между исходным уровнем и 6-месячным периодом наблюдения и изменениями в функциональных результатах. Гипотеза: будет прямая связь между изменением уровня витамина D и изменением функционального статуса.

Последовательных лиц, поступивших с первичным или вторичным диагнозом «перелом» в реабилитационное отделение еврейского реабилитационного центра, будет предложено зачисление. Все зачисленные участники получат одинаковое вмешательство: кальций, витамин D, еженедельный пероральный бисфосфонат и мероприятия по профилактике падений.Конкретные меры по предотвращению падений включают оптимизацию остроты зрения, обзор лекарств, связанных с падениями, индивидуальные упражнения для улучшения силы и равновесия, а также оценку безопасности дома при наличии показаний.

У всех участников будет измеряться их функциональный статус, мышечная сила и уровень витамина D на исходном уровне во время их реабилитации. Через шесть месяцев все участники будут посещать на дому, чтобы снова оценить функциональный статус, мышечную силу, уровень витамина D, удовлетворенность вмешательством и причины несоблюдения.Анамнез временных падений и переломов будет собираться путем телефонных интервью, во время посещений медсестер на дому и во время выездных 6-месячных посещений.

Клинические рекомендации по профилактике и лечению остеопороза: краткие заявления и рекомендации Итальянского общества ортопедии и травматологии | Журнал ортопедии и травматологии

Итальянское общество ортопедии и травматологии. Ортопедическая хирургия в Италии. http://www.siot.it/pagine/about/.По состоянию на 17 июля 2017 г.

Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY, Научно-консультативный совет Европейского общества клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартрита (ESCEO) и Комитет научных консультантов Международного фонда остеопороза (IOF) (2013). Европейское руководство по диагностике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузе. Osteoporos Int 24: 23–57

CAS PubMed Статья Google ученый

Международный фонд остеопороза. Руководящие принципы Европы. https://www.iofbonehealth.org/europe-guidelines. По состоянию на 22 июня 2016 г.

Consensus Development Conference (1993) Диагностика, профилактика и лечение остеопороза. Am J Med 94: 646–650

Статья Google ученый

Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Oden A, Melton LJ 3rd, Khaltaev N (2008) Справочный стандарт для описания остеопороза.Кость 42: 467–475

CAS PubMed Статья Google ученый

Johnell O, Kanis JA (2006) Оценка всемирной распространенности и инвалидности, связанных с остеопоротическими переломами. Osteoporos Int 17: 1726–1733

CAS PubMed Статья Google ученый

Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., третий (1983) Доказательства двух различных синдромов инволюционного остеопороза.Am J Med 75: 899–901

CAS PubMed Статья Google ученый

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Sembo I, Redlund-Johnell I, Dawson A, De Laet C, Jonsson B (2000) Долгосрочный риск остеопоротического перелома в Мальмё. Остеопорос Int 11: 669–674

CAS PubMed Статья Google ученый

Odén A, McCloskey EV, Kanis JA, Harvey NC, Johansson H (2015) Бремя высокой вероятности перелома во всем мире: постоянный рост в 2010–2040 гг.Osteoporos Int 26: 2243–2248

PubMed Статья Google ученый

10.

Murray CJ, Vos T, Lozano R et al (2012) Годы жизни с поправкой на инвалидность (DALY) для 291 болезни и травмы в 21 регионе, 1990–2010 годы: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2010. Lancet 380: 2197–2223

PubMed Статья Google ученый

11.

Maggi S, Noale M, Giannini S, Adami S, Defeo D, Isaia G, Sinigaglia L, Filipponi P, Crepaldi G, Исследовательская группа ESOPO (2006) Количественное ультразвуковое исследование пятки в популяционном исследовании в Италии и его связь с историей переломов: исследование ESOPO.Osteoporos Int 17: 237–244

CAS PubMed Статья Google ученый

12.

Tarantino U, Capone A, Planta M, D’Arienzo M, Letizia Mauro G, Impagliazzo A, Formica A, Pallotta F, Patella V, Spinarelli A, Pazzaglia U, Zarattini G, Roselli M, Montanari G , Sessa G, Privitera M, Verdoia C, Corradini C, Feola M, Padolino A, Saturnino L, Scialdoni A, Rao C, Iolascon G, Brandi ML, Piscitelli P (2010) Распространенность бедра, предплечья, плечевой кости, лодыжки, и переломы хрупкости позвонков в Италии: результаты трехлетнего многоцентрового исследования.Arthritis Res Ther 12: R226

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

13.

Piscitelli P, Gimigliano F, Gatto S, Marinelli A, Gimigliano A, Marinelli P, Chitano G, Greco M, Di Paola L, Sbenaglia E, Benvenuto M, Muratore M, Quarta E, Calcagnile F, Colì Дж., Борджиа О, Форсина Б., Фитто Ф, Джордано А., Дистанте А., Россини М., Анджели А., Мильоре А., Гульельми Дж., Гуида Дж., Брэнди М. Л., Джимильяно Р., Иоласкон Г. (2010) Переломы бедра в Италии: 2000– Расширенное исследование 2005 г.Osteoporos Int 21: 1323–1330

CAS PubMed Статья Google ученый

14.

Cooper C, Atkinson EJ, Jacobsen SJ, O’Fallon WM, Melton LJ III (1993) Популяционное исследование выживаемости после остеопоротических переломов. Am J Epidemiol 137: 1001–1005

CAS PubMed Статья Google ученый

15.

Абрахамсен Б., Ван Стаа Т., Ариели Р., Олсон М., Купер С. (2009) Повышенная смертность после перелома бедра: систематический эпидемиологический обзор.Osteoporos Int 20: 1633–1650

CAS PubMed Статья Google ученый

16.

Писчителли П., Иоласкон Дж., Арджентеро А., Читано Дж., Неглия К., Маркуччи Дж., Пулимено М., Бенвенуто М., Мунди С., Марцо В., Донати Д., Баггиани А., Мильоре А., Граната М., Джимильяно Ф. , Di Blasio R, Gimigliano A, Renzulli L, Brandi ML, Distante A, Gimigliano R (2012) Частота и стоимость переломов бедра по сравнению с инсультами и острым инфарктом миокарда в Италии: сравнительный анализ, основанный на национальных записях о госпитализации.Clin Interv Aging 7: 575–583

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

17.

Всемирная организация здравоохранения. Руководство по доклинической оценке и клиническим испытаниям остеопороза. Женева: ВОЗ; 1998

18.

Hendrickx G, Boudin E, Van Hul W. (2015) Взгляд за кулисы: риск и патогенез первичного остеопороза. Nat Rev Rheumatol 11: 462–474

PubMed Статья Google ученый

19.

Laine CM, Joeng KS, Campeau PM, Kiviranta R, Tarkkonen K, Grover M, Lu JT, Pekkinen M, Wessman M, Heino TJ, Nieminen-Pihala V, Aronen M, Laine T, Kröger H, Cole WG, Lehesjoki AE , Nevarez L, Krakow D, Curry CJ, Cohn DH, Gibbs RA, Lee BH, Mäkitie O (2013) Мутации WNT1 при раннем остеопорозе и несовершенном остеогенезе. N Engl J Med 368: 1809–1816

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

20.

Korvala J, Jüppner H, Mäkitie O, Sochett E, Schnabel D, Mora S, Bartels CF, Warman ML, Deraska D, Cole WG, Hartikka H, Ala-Kokko L, Männikkö M (2012) Мутации в LRP5 вызывают первичный остеопороз без особенностей OI за счет снижения активности передачи сигналов Wnt. BMC Med Genet 13:26

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

21.

van Dijk FS, Zillikens MC, Micha D, Riessland M, Marcelis CL, de Die-Smulders CE, Milbradt J, Franken AA, Harsevoort AJ, Lichtenbelt KD, Pruijs HE, Rubio-Gozalbo ME, Zwertbroek R , Moutaouakil Y, Egthuijsen J, Hammerschmidt M, Bijman R, Semeins CM, Bakker AD, Everts V, Klein-Nulend J, Campos-Obando N, Hofman A, te Meerman GJ, Verkerk AJ, Uitterlinden AG, Maugeri EA, Sistermans , Waisfisz Q, Meijers-Heijboer H, Wirth B, Simon ME, Pals G (2013) Мутации PLS3 при Х-сцепленном остеопорозе с переломами.N Engl J Med 369: 1529–1536

PubMed Статья CAS Google ученый

22.

Бишоп Н., Арундел П., Кларк Э., Димитри П., Фарр Дж., Джонс Дж., Макити О., Маннс К.Ф., Шоу Н., Международное общество клинической денситометрии (2014) Прогнозирование переломов и определение остеопороза у детей и подростки: официальные положения в области педиатрии ISCD 2013. J Clin Densitom 17: 275–280

PubMed Статья Google ученый

23.

Zebaze RM, Ghasem-Zadeh A, Bohte A, Iuliano-Burns S, Mirams M, Price RI, Mackie EJ, Seeman E (2010) Интракортикальное ремоделирование и пористость в дистальном отделе лучевой кости и посмертных бедрах у женщин: кросс- секционное исследование. Ланцет 375: 1729–1736

PubMed Статья Google ученый

24.

Ahlborg HG, Johnell O, Turner CH, Rannevik G, Karlsson MK (2003) Потеря костной массы и размер костей после менопаузы. N Engl J Med 349: 327–334

PubMed Статья Google ученый

25.

Rogers A, Hannon RA, Eastell R (2000) Биохимические маркеры как предикторы скорости потери костной массы после менопаузы. J Bone Miner Res 15: 1398–1404

CAS PubMed Статья Google ученый

26.

Frost HM (1999) О взаимосвязи эстрогена и кости и потере костной массы в постменопаузе: новая модель. J Bone Miner Res 14: 1473–1477

27.

Riggs BL, Khosla S, Melton LJ III (1998) Унитарная модель инволюционного остеопороза: дефицит эстрогена вызывает остеопороз типа I и типа II у женщин в постменопаузе и способствует его развитию. потеря костной массы у пожилых мужчин.J Bone Miner Res 13: 763–773

CAS PubMed Статья Google ученый

28.

Turner RT, Vandersteenhoven JJ, Bell NH (1987) Влияние овариэктомии и 17-бетаэстрадиола на гистоморфометрию кортикальной кости у растущих крыс. J Bone Miner Res 2: 115–122

CAS PubMed Статья Google ученый

29.

Duan Y, Parfitt A, Seeman E (1999) Масса, размер и объемная плотность позвоночной кости у женщин с переломами позвоночника.J Bone Miner Res 14: 1796–1802

CAS PubMed Статья Google ученый

30.

Дуан Ю., Симан Э., Тернер С.Х. (2001) Биомеханические основы хрупкости тела позвонка у мужчин и женщин. J Bone Miner Res 16: 2276–2283

CAS PubMed Статья Google ученый

31.

Эррера А., Лобо-Эсколар А., Матео Дж., Джил Дж., Ибарз Е., Грация Л. (2012) Мужской остеопороз: обзор.World J Orthop 3: 223–234

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

32.

Chang KP, Center JR, Nguyen TV, Eisman JA (2004) Частота переломов бедра и других остеопоротических переломов у пожилых мужчин и женщин: эпидемиологическое исследование остеопороза Даббо. J Bone Miner Res 19: 532–536

PubMed Статья Google ученый

33.

Jiang HX, Majumdar SR, Dick DA, Moreau M, Raso J, Otto DD, Johnston DW (2005) Разработка и первоначальная проверка оценки риска для прогнозирования внутрибольничной и однолетней смертности у пациентов с переломы бедра.J Bone Miner Res 20: 494–500

CAS. PubMed Статья Google ученый

34.

Khosla S (2010) Обновленная информация о мужском остеопорозе. J Clin Endocrinol Metab 95: 3–10

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

35.

Фитцпатрик Л.А. (2002) Вторичные причины остеопороза. Mayo Clin Proc 77: 453–468

PubMed Статья Google ученый

36.

Адлер Р.А., Гастингс Ф.В., Петков В.И. (2010) Пороги лечения остеопороза у мужчин, получающих терапию андрогенной депривацией: T-балл по сравнению с FRAX. Osteoporos Int 21: 647–653

CAS PubMed Статья Google ученый

37.

Lambert JK, Zaidi M, Mechanick JI (2011) Мужской остеопороз: эпидемиология и патогенез старения костей. Curr Osteoporos Rep 9: 229–236

PubMed Статья Google ученый

38.

Schuit SC, van der Klift M, Weel AE, de Laet CE, Burger H, Seeman E, Hofman A, Uitterlinden AG, van Leeuwen JP, Pols HA (2004) Частота переломов и связь с минеральной плотностью костей у пожилых мужчин и женщин : Роттердамское исследование. Кость 34: 195–202

CAS PubMed Статья Google ученый

39.

Schousboe JT, Shepherd JA, Bilezikian JP, Baim S (2013) Резюме конференции Международного общества по клинической денситометрии 2013 года по разработке позиции по денситометрии костей.J Clin Densitom 16: 455–466

PubMed Статья Google ученый

40.

Fink HA, Litwack-Harrison S, Taylor BC, Bauer DC, Orwoll ES, Lee CG, Barrett-Connor E, Schousboe JT, Kado DM, Garimella PS, Ensrud KE, Остеопоротические переломы у мужчин (MrOS) Study Group (2016) Клиническая полезность рутинных лабораторных исследований для выявления возможных вторичных причин остеопороза у пожилых мужчин: исследование остеопоротических переломов у мужчин (MrOS).Osteoporos Int 27: 331–338

CAS PubMed Статья Google ученый

41.

Harvey NC, Johansson H, Odén A, Karlsson MK, Rosengren BE, Ljunggren Ö, Cooper C, McCloskey E, Kanis JA, Ohlsson C, Mellström D (2016) FRAX прогнозирует несчастные случаи с падениями у пожилых мужчин: выводы от MrOs Швеция. Osteoporos Int 27: 267–274

CAS PubMed Статья Google ученый

42.

Painter SE, Kleerekoper M, Camacho PM (2006) Вторичный остеопороз: обзор последних данных. Endocr Pract 12: 436–445

PubMed Статья Google ученый

43.

Tannenbaum C, Clark J, Schwartzman K, Wallenstein S, Lapinski R, Meier D, Luckey M (2002) Результаты лабораторных исследований для выявления вторичных факторов остеопороза у здоровых женщин. J Clin Endocrinol Metab 87: 4431–4437

CAS PubMed Статья Google ученый

44.

Hofbauer LC, Gori F, Riggs BL, Lacey DL, Dunstan CR, Spelsberg TC, Khosla S (1999) Стимуляция лиганда остеопротегерина и ингибирование продукции остеопротегерина глюкокортикоидами в клетках остеобластной линии человека: потенциальные паракринные механизмы индуцированного глюкокортикоидом остеопротегерина. Эндокринология 140: 4382–4389

CAS PubMed Статья Google ученый

45.

Франсиози Л.Г., Пейдж С.П., Челли Б.Р., Каццола М., Уокер М.Дж., Данхоф М., Рабе К.Ф., Делла Паскуа О.Е. (2006) Маркеры тяжести заболевания при хронической обструктивной болезни легких.Pulm Pharmacol Ther 19: 189–199

CAS PubMed Статья Google ученый

46.

Angeli A, Guglielmi G, Dovio A, Capelli G, de Feo D, Giannini S, Giorgino R, Moro L, Giustina A (2006) Высокая распространенность бессимптомных переломов позвонков у женщин в постменопаузе, получающих хронические глюкокортикоиды. терапия: кросс-секционное амбулаторное исследование. Кость 39: 253–259

CAS PubMed Статья Google ученый

47.

de Vries F, van Staa TP, Bracke MS, Cooper C, Leufkens HG, Lammers JW (2005) Тяжесть обструктивного заболевания дыхательных путей и риск остеопоротического перелома. Eur Respir J 25: 879–884

PubMed Статья Google ученый

48.

Никодемус К.К., Фолсом А.Р., Исследование здоровья женщин Айовы (2001) Диабет 1 и 2 типа и случайные переломы шейки бедра у женщин в постменопаузе. Уход за диабетом 24: 1192–1197

CAS PubMed Статья Google ученый

49.

de Liefde II, van der Klift M, de Laet CE, van Daele PL, Hofman A, Pols HA (2005) Минеральная плотность кости и риск переломов при сахарном диабете 2 типа: Роттердамское исследование. Osteoporos Int 16: 1713–1720

PubMed Статья Google ученый

50.

Shepherd JA, Schousboe JT, Broy SB, Engelke K, Leslie WD (2015) Краткое изложение конференции ISCD по разработке позиции 2015 года по передовым методам DXA и QCT: прогнозирование переломов помимо BMD.J Clin Densitom 18: 274–286

PubMed Статья Google ученый

51.

Целевая группа по профилактическим услугам США (2002) Скрининг на остеопороз у женщин в постменопаузе: рекомендации и обоснование. Ann Intern Med 137: 526–528

Статья Google ученый

52.

Lunt M, O’Neill TW, Felsenberg D, Reeve J, Kanis JA, Cooper C, Silman AJ, European Prospective Osteoporosis Study Group (2003) Характеристики распространенной деформации позвонка позволяют прогнозировать последующий перелом позвоночника: результаты Европейское проспективное исследование остеопороза (EPOS).Кость 33: 505–513

PubMed Статья Google ученый

53.

Genant HK, Wu CY, van Kuijk C, Nevitt MC (1993) Оценка переломов позвонков с использованием полуколичественной методики. J Bone Miner Res 8: 1137–1148

CAS PubMed Статья Google ученый

54.

Briot K, Cortet B, Thomas T, Audran M, Blain H, Breuil V, Chapuis L, Chapurlat R, Fardellone P, Feron JM, Gauvain JB, Guggenbuhl P, Kolta S, Lespessailles E, Letombe B , Marcelli C, Orcel P, Seret P, Trémollières F, Roux C (2012) Обновление 2012 французских рекомендаций по фармакологическому лечению постменопаузального остеопороза.Костный сустав позвоночника 79: 304–313

PubMed Статья Google ученый

55.

Dachverband Osteologie e.V. (2011) Руководство DVO 2009 по профилактике, диагностике и терапии остеопороза у взрослых. Osteologie 20: 55–74

56.

Marshall D, Johnell O, Wedel H (1996) Мета-анализ того, насколько хорошо измерения минеральной плотности кости предсказывают возникновение остеопоротических переломов. BMJ 312: 1254–1259

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

57.

Нишияма К.К., Шейн Э. (2013) Клиническая визуализация костной микроархитектуры с помощью HR-pQCT. Curr Osteoporos Rep 11: 147–155

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

58.

Flöter M, Bittar CK, Zabeu JL, Carneiro AC (2011) Обзор сравнительных исследований денситометрии кости и количественного ультразвукового исследования пяточной кости при остеопорозе. Acta Reumatol Port 36: 327–335

PubMed Google ученый

59.

Krieg MA, Barkmann R, Gonnelli S, Stewart A, Bauer DC, Del Rio Barquero L, Kaufman JJ, Lorenc R, Miller PD, Olszynski WP, Poiana C, Schott AM, Lewiecki EM, Hans D (2008) Количественное ультразвуковое исследование в лечение остеопороза: официальные положения ISCD 2007 г. J Clin Densitom 11: 163–187

60.

Guglielmi G, Adams J, Link TM (2009) Количественное ультразвуковое исследование в оценке состояния скелета. Eur Radiol 19: 1837–1848

PubMed Статья Google ученый

61.

McCloskey EV, Kanis JA, Odén A, Harvey NC, Bauer D, González-Macias J, Hans D, Kaptoge S, Krieg MA, Kwok T, Marin F, Moayyeri A, Orwoll E, Gluёr C, Johansson H (2015) Прогнозирующая способность количественного ультразвукового исследования пятки при случайных переломах: метаанализ на индивидуальном уровне. Остеопорос Инт 26: 1979–1987

CAS PubMed Статья Google ученый

62.

Szulc P, Delmas PD (2008) Биохимические маркеры обновления костной ткани: потенциальное использование в исследовании и лечении постменопаузального остеопороза.Osteoporos Int 19: 1683–1704

CAS PubMed Статья Google ученый

63.

Канис Дж. А., Стивенсон М., Макклоски Е. В., Дэвис С., Ллойд-Джонс М. (2007) Остеопороз, вызванный глюкокортикоидами: систематический обзор и анализ полезности затрат. Health Technol Assess 11: iii – iv, ix-xi, 1–231

64.

Замани А., Омрани Г.Р., Насаб М.М. (2009) Влияние лития на минеральную плотность костей. Кость 44: 331–334

CAS PubMed Статья Google ученый

65.

Rezaieyazdi Z, Falsoleiman H, Khajehdaluee M, Saghafi M, Mokhtari-Amirmajdi E (2009) Снижение плотности костей у пациентов, длительно принимающих варфарин. Int J Rheum Dis 12: 130–135

PubMed Статья Google ученый

66.

Garnero P, Sornay-Rendu E, Chapuy MC, Delmas PD (1996) Повышенный обмен костной ткани у женщин в позднем постменопаузе является основным фактором, определяющим остеопороз. J Bone Miner Res 11: 337–349

CAS PubMed Статья Google ученый

67.

Garnero P, Cloos P, Sornay-Rendu E, Qvist P, Delmas PD (2002) Рацемизация и изомеризация коллагена I типа и риск переломов у женщин в постменопаузе: проспективное исследование OFELY. J Bone Miner Res 17: 826–833

CAS PubMed Статья Google ученый

68.

Melton LJ 3rd, Khosla S, Atkinson EJ, O’Fallon WM, Riggs BL (1997) Взаимосвязь обновления костной ткани с плотностью кости и переломами. J Bone Miner Res 12: 1083–1091

PubMed Статья Google ученый

69.

Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж., 3-й (2002) Оборот костной ткани имеет значение: парадокс лечения ралоксифеном, заключающийся в резком сокращении переломов позвонков без соразмерного увеличения плотности кости. J Bone Miner Res 17: 11–14

PubMed Статья Google ученый

70.

Garnero P, Hausherr E, Chapuy MC, Marcelli C, Grandjean H, Muller C, Cormier C, Bréart G, Meunier PJ, Delmas PD (1996) Маркеры резорбции кости предсказывают перелом бедра у пожилых женщин: Перспективное исследование EPIDOS.J Bone Miner Res 11: 1531–1538

CAS PubMed Статья Google ученый

71.

Delmas PD, Vrijens B, Eastell R, Roux C, Pols HA, Ringe JD, Grauer A, Cahall D, Watts NB, Improving Measurements of Persistence on Actonel Treatment (IMPACT) Investigators (2007) Effect of monitoring маркеры метаболизма костной ткани при лечении ризедронатом постменопаузального остеопороза. J Clin Endocrinol Metab 92: 1296–1304

CAS PubMed Статья Google ученый

72.

Rivadeneira F, Mäkitie O (2016) Остеопороз и нарушения костной массы: от генных путей до лечения. Тенденции метаболизма эндокринола 27: 262–281

CAS PubMed Статья Google ученый

73.

Чианферотти Л., Брэнди М.Л. (2012) Руководство по диагностике, профилактике и терапии остеопороза в Италии. Clin Cases Miner Bone Metab 9: 170–178

PubMed PubMed Central Google ученый

74.

Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr (1988) Возраст и костная масса как предикторы перелома в проспективном исследовании. J Clin Invest 81: 1804–1809

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

75.

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B (2001) Десятилетняя вероятность остеопоротических переломов в соответствии с МПК и диагностическими порогами. Osteoporos Int 12: 989–995

CAS PubMed Статья Google ученый

76.

Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA 3rd, Berger M (2000) Пациенты с предшествующими переломами имеют повышенный риск будущих переломов: резюме литературы и статистический синтез. J Bone Miner Res 15: 721–739

CAS PubMed Статья Google ученый

77.

Вайнштейн Р.С. (2011) Клиническая практика. Заболевание костей, вызванное глюкокортикоидами. N Engl J Med 365: 62–70

CAS PubMed Статья Google ученый

78.

Nguyen ND, Frost SA, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV (2008) Разработка прогностических номограмм для индивидуализации 5-летних и 10-летних рисков переломов. Osteoporos Int 19: 1431–1444

CAS PubMed Статья Google ученый

79.

Hippisley-Cox J, Coupland C (2009) Прогнозирование риска остеопоротического перелома у мужчин и женщин в Англии и Уэльсе: предполагаемое получение и проверка QFractureScores. BMJ 339: b4229

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

80.

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E (2008) FRAX и оценка вероятности переломов у мужчин и женщин из Великобритании. Osteoporos Int 19: 385–397

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

81.

Университет Шеффилда. Добро пожаловать в FRAX ^®. https://www.shef.ac.uk/FRAX/?lang=en. По состоянию на 22 июня 2016 г.

82.

Kanis JA, Oden A, Johnell O, Johansson H, De Laet C, Brown J, Burckhardt P, Cooper C, Christiansen C, Cummings S, Eisman JA, Fujiwara S, Glüer C, Гольцман Д., Ханс Д., Криг М.А., Ла Круа А., Макклоски Е., Меллстром Д., Мелтон Л.Дж., 3-й, Полс Х, Рив Дж., Сандерс К., Шотт А.М., Силман А., Торгерсон Д., ван Стаа Т., Уоттс Н.Б., Йошимура Н. (2007) Использование клинических факторов риска улучшает показатели МПК при прогнозировании переломов бедра и остеопоротических переломов у мужчин и женщин.Osteoporos Int 18: 1033–1046

CAS PubMed Статья Google ученый

83.

Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Jonsson B, Oden A, Ogelsby AK (2002) Международные вариации вероятности перелома бедра: значение для оценки риска. J Bone Miner Res 17: 1237–1244

PubMed Статья Google ученый

84.

Kanis JA, Hans D, Cooper C, Baim S, Bilezikian JP, Binkley N, Cauley JA, Compston JE, Dawson-Hughes B, Fuleihan GEH, Johansson H, Leslie WD, Lewiecki EM, Luckey M, Oden A, Papapoulos SE, Poiana C, Rizzoli R, Wahl DA, McCloskey EV, Целевая группа инициативы FRAX (2011) Интерпретация и использование FRAX в клинической практике.Osteoporos Int 22: 2395–2411

CAS PubMed Статья Google ученый

85.

Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV (2011) Руководство по корректировке FRAX в соответствии с дозой глюкокортикоидов. Osteoporos Int 22: 809–816

CAS PubMed Статья Google ученый

86.

Leslie WD, Kovacs CS, Olszynski WP, Towheed T, Kaiser SM, Prior JC, Josse RG, Jamal SA, Kreiger N, Goltzman D (2011) Разница Т-показателей позвоночника и бедра предсказывает риск серьезного остеопоротического перелома Независимо от FRAX ^®: популяционный отчет от CAMOS.J Clin Densitom 14: 286–293

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

87.

Университет Шеффилда. FRAX: Италия — Вероятность серьезного остеопоротического перелома у женщин. https://www.shef.ac.uk/FRAX/charts/Chart_IT_ost_wom_bmd.pdf. По состоянию на 22 июня 2016 г.

88.

Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie. FRAHS. https://www.frahs.it/calcola-lo-score/. По состоянию на 22 июня 2016 г.

89.

Харкнесс Дж. Что такое система здравоохранения, ориентированная на пациента? Обзор определений и принципов. Лондон: Международный альянс организаций пациентов; 2005. http://www.patientsorganizations.org/pchreview. По состоянию на 12 марта 2016 г.

90.

Davis K, Schoenbaum SC, Audet AM (2005) Видение первичной медико-санитарной помощи, ориентированной на пациента, на 2020 год. J Gen Intern Med 20: 953–957

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

91.

Yates CJ, Chauchard MA, Liew D, Bucknill A, Wark JD (2015) Устранение пробелов в лечении остеопороза: эффективность и экономическая эффективность службы по лечению переломов. J Clin Densitom 18: 150–156

PubMed Статья Google ученый

92.

Отделение хронических болезней и укрепления здоровья. Профилактика хронических заболеваний: жизненно важное вложение: глобальный отчет ВОЗ. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43314/1/

63001eng.pdf. По состоянию на 10 марта 2016 г.

93.

Weaver CM, Alexander DD, Boushey CJ, Dawson-Hughes B, Lappe JM, LeBoff MS, Liu S, Looker AC, Wallace TC, Wang DD (2016) Calcium плюс добавка витамина D и риск переломов: обновленный метаанализ Национального фонда остеопороза. Osteoporos Int 27: 367–376

CAS PubMed Статья Google ученый

94.

Паркер М.Дж., Гиллеспи В.Дж., Гиллеспи Л.Д. (2006) Эффективность протекторов бедра для предотвращения переломов бедра у пожилых людей: систематический обзор.BMJ 332: 571–574

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

95.

Гиллеспи В.Дж., Гиллеспи Л.Д., Паркер М.Дж. (2010) Протекторы бедра для предотвращения переломов бедра у пожилых людей. Кокрановская база данных Syst Rev 10: CD001255

Google ученый

96.

Служба общественного здравоохранения США, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр профилактики хронических заболеваний и укрепления здоровья, 1996 г., данные по состоянию на октябрь 2017 г.https://www.cdc.gov/nccdphp/sgr/pdf/sgrfull.pdf

97.

Хорлик М., Ван Дж., Пирсон Р. Н. младший, Торнтон Дж. К. (2004) Модели прогнозирования для оценки общей костной массы тела с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии среди детей и подростков. Педиатрия 114: e337 – e345

PubMed Статья Google ученый

98.

Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, Lindsay R, National Osteoporosis Foundation (2014) Руководство для врачей по профилактике и лечению остеопороза.Osteoporos Int 25: 2359–2381

99.

Weaver CM, Gordon CM, Janz KF, Kalkwarf HJ, Lappe JM, Lewis R, O’Karma M, Wallace TC, Zemel BS (2016) Заявление о позиции Национального фонда остеопороза о пиковом развитии костной массы и факторах образа жизни: систематический обзор и рекомендации по реализации. Osteoporos Int 27: 1281–1386

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

100.

Howe TE, Shea B, Dawson LJ, Downie F, Murray A, Ross C, Harbour RT, Caldwell LM, Creed G (2011) Упражнения для профилактики и лечения остеопороза у женщин в постменопаузе. Кокрановская база данных Syst Rev 7: CD000333

Google ученый

101.

Giangregorio LM, Macintyre NJ, Thabane L, Skidmore CJ, Papaioannou A (2013) Упражнения для улучшения результатов после остеопоротического перелома позвонков. Кокрановская база данных Syst Rev 1: CD008618

Google ученый

102.

Gomez-Cabello A, Ara I, Gonzalez-Aguero A, Casajus JA, Vicente-Rodriguez G (2012) Влияние тренировок на костную массу у пожилых людей: систематический обзор. Sports Med 42: 301–325

CAS PubMed Статья Google ученый

103.

Zehnacker CH, Bemis-Dougherty A (2007) Влияние упражнений с отягощением на минеральную плотность костей у женщин в постменопаузе. Систематический обзор. J Geriatr Phys Ther 30: 79–88

PubMed Статья Google ученый

104.

Bolam KA, van Uffelen JG, Taaffe DR (2013) Влияние физических упражнений на плотность костей у мужчин среднего и пожилого возраста: систематический обзор. Osteoporos Int 24: 2749–2762

105.

Marques EA, Mota J, Machado L, Sousa F, Coelho M, Moreira P, Carvalho J (2011) Многокомпонентная тренировочная программа с упражнениями с отягощением обеспечивает благоприятную плотность костей, мышц сила и баланс адаптации у пожилых женщин. Calcif Tissue Int 88: 117–129

CAS PubMed Статья Google ученый

106.

Zhao R, Zhao M, Xu Z (2015) Влияние различных режимов тренировок с отягощениями на сохранение минеральной плотности костей у женщин в постменопаузе: метаанализ. Osteoporos Int 26: 1605–1618

CAS PubMed Статья Google ученый

107.

Чжан Дж., Гао Р., Цао П, Юань В. (2014) Аддитивные эффекты антирезорбтивных агентов и физических упражнений на минеральную плотность костей поясничного отдела позвоночника у взрослых с низкой костной массой: метаанализ.Osteoporos Int 25: 1585–1594

CAS PubMed Статья Google ученый

108.

Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Клиническое руководство NICE — июнь 2013 г. Падения: оценка и предотвращение падений у пожилых людей. https://www.nice.org.uk/guidance/cg161/resources/falls-in-older-people-assessing-risk-and-prevention-35109686728645. По состоянию на 11 июля 2016 г.

109.

Howe TE, Rochester L, Neil F, Skelton DA, Ballinger C (2011) Упражнения для улучшения баланса у пожилых людей.Кокрановская база данных Syst Rev 11: CD004963

Google ученый

110.

Кэмерон И.Д., Гиллеспи Л.Д., Робертсон М.К., Мюррей Г.Р., Хилл К.Д., Камминг Р.Г., Керс Н. (2012) Вмешательства для предотвращения падений пожилых людей в учреждениях по уходу и больницах. Кокрановская база данных Syst Rev 12: CD005465

PubMed Google ученый

111.

Армстронг Дж. Дж., Родригес И. Б., Васюта Т., МакДермид Дж. К. (2016) Оценка качества клинических рекомендаций по остеопорозу в отношении физической активности и безопасного движения: оценка AGREE II.Арка Остеопорос 11: 6

PubMed Статья Google ученый

112.

Шеррингтон К., Уитни Дж. К., лорд С. Р., Герберт Р. Д., Камминг Р. Г., Клоуз Дж. К. (2008) Эффективные упражнения для предотвращения падений: систематический обзор и метаанализ. J Am Geriatr Soc 56: 2234–2243

PubMed Статья Google ученый

113.

Michael YL, Whitlock EP, Lin JS, Fu R, O’Connor EA, Gold R, US Preventive Services Task Force (2010) Вмешательства, связанные с первичной медико-санитарной помощью, для предотвращения падений у пожилых людей: систематический обзор данных для U.S. Целевая группа по профилактическим услугам. Ann Intern Med 153: 815–825

PubMed Статья Google ученый

114.

Ма Ц., Лю А., Сунь М., Чжу Х, Ву Х (2016) Влияние вибрации всего тела на снижение потери костной массы и предотвращение падений у женщин в постменопаузе: метаанализ и систематический обзор. J Orthop Surg Res 11:24

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

115.

Hwang HF, Chen SJ, Lee-Hsieh J, Chien DK, Chen CY, Lin MR (2016) Влияние домашнего тайцзи и тренировки нижних конечностей и самостоятельной практики на падения и функциональные результаты у пожилых падающих из отделения неотложной помощи — рандомизированное контролируемое исследование. J Am Geriatr Soc 64: 518–525

PubMed Статья Google ученый

116.

Rizzoli R, Stevenson JC, Bauer JM, van Loon LJ, Walrand S, Kanis JA, Cooper C, Brandi ML, Diez-Perez A, Reginster JY, ESCEO Task Force (2014) Роль диетического белка и витамин D в поддержании здоровья опорно-двигательного аппарата у женщин в постменопаузе: согласованное заявление Европейского общества клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартрита (ESCEO).Maturitas 79: 122–132

117.

Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Orav EJ, Staehelin HB, Meyer OW, Theiler R, Dick W, Willett WC, Egli A (2016) Ежемесячные высокие дозы витамина D лечение для предотвращения функционального снижения: рандомизированное клиническое испытание. JAMA Intern Med 176: 175–183

PubMed Статья Google ученый

118.

Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B (2005) Профилактика переломов с добавлением витамина D: метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний.JAMA 293: 2257–2264

CAS PubMed Статья Google ученый

119.

Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Stöcklin E, Sidelnikov E, Willett WC, Edel JO, Stähelin HB, Wolfram S, Jetter A, Schwager J, Henschkowski J, von Eckardstein A, Egli A ( 2012) Пероральный прием 25 (OH) D3 по сравнению с витамином D3: влияние на уровни 25 (OH) D, функцию нижних конечностей, артериальное давление и маркеры врожденного иммунитета. J Bone Miner Res 27: 160–169

CAS PubMed Статья Google ученый

120.

Cianferotti L, Cricelli C, Kanis JA, Nuti R, Reginster JY, Ringe JD, Rizzoli R, Brandi ML (2015) Клиническое использование метаболитов витамина D и их потенциальные разработки: заявление о позиции Европейского общества клинических и экономических исследований. Аспекты остеопороза и остеоартрита (ESCEO) и Международный фонд остеопороза (IOF). Эндокринная 50: 12–26

CAS PubMed Статья Google ученый

121.

Rizzoli R (2014) Пищевые аспекты здоровья костей. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab 28: 795–808

CAS PubMed Статья Google ученый

122.

Darling AL, Millward DJ, Torgerson DJ, Hewitt CE, Lanham-New SA (2009) Диетический белок и здоровье костей: систематический обзор и метаанализ. Am J Clin Nutr 90: 1674–1692

CAS PubMed Статья Google ученый

123.

Dai Z, Wang R, Ang LW, Yuan JM, Koh WP (2013) Потребление витамина B с пищей и риск перелома бедра: исследование здоровья в Сингапуре в Китае. Osteoporos Int 24: 2049–2059

CAS PubMed Статья Google ученый

124.

Syed FA, Ng AC (2010) Патофизиология стареющего скелета. Curr Osteoporos Rep 8: 235–240

PubMed Статья Google ученый

125.

Iolascon G, Gimigliano R, Bianco M, de Sire A, Moretti A, Giusti A, Malavolta N, Migliaccio S, Migliore A, Napoli N, Piscitelli P, Resmini G, Tarantino U, Gimigliano F (2016) Ареал пищевых добавок и нутрицевтики эффективны для здоровья опорно-двигательного аппарата и когнитивной функции? Обзорный обзор. J Nutr Health Aging 21: 527–538

126.

Dennison EM, Compston JE, Flahive J, Siris ES, Gehlbach SH, Adachi JD, Boonen S, Chapurlat R, Díez-Pérez A, Anderson FA Jr, Hooven FH , LaCroix AZ, Lindsay R, Netelenbos JC, Pfeilschifter J, Rossini M, Roux C, Saag KG, Sambrook P, Silverman S, Watts NB, Greenspan SL, Premaor M, Cooper C, GLOW Investigators (2012) Эффект сопутствующих заболеваний о риске переломов: результаты Глобального продольного исследования остеопороза у женщин (GLOW).Bone 50: 1288–1293

127.

Van den Bos F, Speelman AD, Samson M, Munneke M, Bloem BR, Verhaar HJ (2013) Болезнь Паркинсона и остеопороз. Возраст, старение 42: 156–162

PubMed Статья Google ученый

128.

Гудвин В.А., Ричардс С.Х., Тейлор Р.С., Тейлор А.Х., Кэмпбелл Дж.Л. (2008) Эффективность упражнений для людей с болезнью Паркинсона: систематический обзор и метаанализ. Mov Disord 23: 631–640

PubMed Статья Google ученый

129.

Gupta S, Ahsan I, Mahfooz N, Abdelhamid N, Ramanathan M, Weinstock-Guttman B (2014) Остеопороз и рассеянный склероз: факторы риска, патофизиология и терапевтические вмешательства. CNS Drugs 28: 731–742

CAS PubMed Статья Google ученый

130.

Söderpalm AC, Magnusson P, Åhlander AC, Karlsson J, Kroksmark AK, Tulinius M, Swolin-Eide D (2012) Развитие костной массы у пациентов с мышечными дистрофиями Дюшенна и Беккера: 4-летнее клиническое наблюдение вверх.Acta Paediatr 101: 424–432

PubMed Статья Google ученый

131.

Каптоге С., Беневоленская Л.И., Бхалла А.К., Канната Дж. Б., Боонен С., Фальч Д.А., Фельзенберг Д., Финн Д. , Naves-Diaz M, Poor G, Reid DM, Scheidt-Nave C, Stepan JJ, Todd CJ, Weber K, Woolf AD, Roy DK, Lunt M, Pye SR, O’Neill TW, Silman AJ, Reeve J (2005). ) Низкая МПК менее предсказуема, чем зарегистрированные падения будущих переломов конечностей у женщин по всей Европе: результаты Европейского проспективного исследования остеопороза.Кость 36: 387–398

CAS PubMed Статья Google ученый

132.

Cianferotti L, Fossi C, Brandi ML (2015) Протекторы для бедер: стоят ли они того? Calcif Tissue Int 97: 1–11

CAS PubMed Статья Google ученый

133.

Santesso N, Carrasco-Labra A, Brignardello-Petersen R (2014) Протекторы бедра для предотвращения переломов бедра у пожилых людей.Кокрановская база данных Syst Rev 3: CD001255

Google ученый

134.

McCloskey E, Johansson H, Oden A, Vasireddy S, Kayan K, Pande K, Jalava T., Kanis JA (2009) Десятилетняя вероятность перелома определяет женщин, которым будет полезна терапия клодронатом — дополнительные результаты от двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Osteoporos Int 20: 811–817

CAS PubMed Статья Google ученый

135.

Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, Cauley JA, Levis S, Quandt SA, Satterfield S, Wallace RB, Bauer DC, Palermo L, Wehren LE, Lombardi A, Santora AC, Cummings SR, FLEX Research Group (2006) Эффекты о продолжении или прекращении приема алендроната после 5 лет лечения: Долгосрочное продление лечения переломов (FLEX): рандомизированное исследование. JAMA 296: 2927–2938

CAS PubMed Статья Google ученый

136.

Mellstrom DD, Sorensen OH, Goemaere S, Roux C, Johnson TD, Chines AA (2004) Семь лет лечения ризедронатом у женщин с постменопаузальным остеопорозом.Calcif Tissue Int 75: 462–468

CAS PubMed Статья Google ученый

137.

Delmas PD, Recker RR, Chesnut CH 3rd, Skag A, Stakkestad JA, Emkey R, Gilbride J, Schimmer RC, Christiansen C (2004) Ежедневный и периодический пероральный ибандронат нормализует метаболизм костной ткани и обеспечивает значительное сокращение позвоночника. риск перелома: результаты исследования BONE. Osteoporos Int 15: 792–798

CAS PubMed Статья Google ученый

138.

Дельмас П.Д., Адами С., Стругала С., Стаккестад Дж. А., Регинстер Д. Ю., Фельзенберг Д., Кристиансен К., Чивителли Р., Дрезнер М. К., Рекер Р. Р., Болоньезе М., Хьюз С., Масанаускайте Д., Уорд П., Самбрук П., Рид Д. М. (2006 г.) ) Внутривенные инъекции ибандроната женщинам с остеопорозом в постменопаузе: результаты исследования дозирования внутривенного введения через год. Arthritis Rheum 54: 1838–1846

CAS PubMed Статья Google ученый

139.

Black DM, Reid IR, Boonen S, Bucci-Rechtweg C, Cauley JA, Cosman F, Cummings SR, Hue TF, Lippuner K, Lakatos P, Leung PC, Man Z, Martinez RL, Tan M, Ruzycky ME, Su G , Eastell R (2012) Эффект лечения золедроновой кислотой от 3 до 6 лет при остеопорозе: рандомизированное расширение HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 27: 243–254

CAS PubMed Статья Google ученый

140.

Zhou J, Ma X, Wang T, Zhai S (2016) Сравнительная эффективность бисфосфонатов в краткосрочной профилактике переломов при первичном остеопорозе: систематический обзор с сетевым метаанализом.Osteoporos Int 27: 3289–3300 (EPUB перед печатью)

CAS PubMed Статья Google ученый

141.

Папапулос С., Чапурлат Р., Либанати С., Брэнди М.Л., Браун Дж. П., Червински Э., Криг М.А., Ман З., Меллстрём Д., Радомински СК, Регинстер Ю.Ю., Реш Н., Роман Иворра Д.А., Ру С., Виттингхофф E, Austin M, Daizadeh N, Bradley MN, Grauer A, Cummings SR, Bone HG (2012) Пять лет воздействия деносумаба у женщин с постменопаузальным остеопорозом: результаты первых двух лет продления FREEDOM.J Bone Miner Res 27: 694–701

CAS PubMed Статья Google ученый

142.

Хан А.А., Моррисон А., Хэнли Д.А., Фелсенберг Д., Макколи Л.К., О’Райан Ф., Рид И.Р., Руджеро С.Л., Тагучи А., Тетрадис С., Уоттс Н.Б., Брэнди М.Л., Питерс Э., Гиз Т., Eastell R, Cheung AM, Morin SN, Masri B, Cooper C, Morgan SL, Obermayer-Pietsch B, Langdahl BL, Al Dabagh R, Davison KS, Kendler DL, Sándor GK, Josse RG, Bhandari M, El Rabbany M, Pierroz Д.Д., Сулимани Р., Сондерс Д.П., Браун Дж. П., Компстон Дж., Международная целевая группа по остеонекрозу челюсти (2015) Диагностика и лечение остеонекроза челюсти: систематический обзор и международный консенсус.J Bone Miner Res 30: 3–23

PubMed Статья Google ученый

143.

Delmas PD, Genant HK, Crans GG, Stock JL, Wong M, Siris E, Adachi JD (2003) Тяжесть распространенных переломов позвонков и риск последующих переломов позвонков и других позвонков: результаты исследования MORE. Кость 33: 522–532

CAS PubMed Статья Google ученый

144.

Zhang D, Potty A, Vyas P, Lane J (2014) Роль рекомбинантного ПТГ в заживлении переломов человека: систематический обзор. J Orthop Trauma 28: 57–62

PubMed Статья Google ученый

145.

Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV (2011) Метаанализ влияния стронция ранелата на риск позвоночных и вневозвоночных переломов при постменопаузальном остеопорозе и взаимодействие с FRAX ^®.Osteoporos Int 22: 2347–2355

CAS PubMed Статья Google ученый

146.

Cianferotti L, D’Asta F, Brandi ML (2013) Обзор долгосрочной эффективности лечения переломов стронция ранелата в лечении постменопаузального остеопороза. Ther Adv Musculoskelet Dis 5: 127–139

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

147.

Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP, Drake MT, Eastell R, Orwoll ES, Filkenstein JS (2012) Остеопороз у мужчин: руководство по клинической практике эндокринного общества.J Clin Endocrinol Metab 97: 1802–1822

CAS PubMed Статья Google ученый

148.

Lekamwasam S, Adachi JD, Agnusdei D, Bilezikian J, Boonen S, Borgström F, Cooper C, Perez AD, Eastell R, Hofbauer LC, Kanis JA, Langdahl BL, Lesnyak O, Lorenc E. , Messina OD, Napoli N, Obermayer-Pietsch B, Ralston SH, Sambrook PN, Silverman S, Sosa M, Stepan J, Suppan G, Wahl DA, Compston JE, Совместная рабочая группа IOF – ECTS GIO по рекомендациям (2012) Приложение к Руководство IOF-ECTS 2012 года по лечению остеопороза, вызванного глюкокортикоидами.Arch Osteoporos 7: 25–30

CAS PubMed Статья Google ученый

149.

Goldenstein PT, Jamal SA, Moysés RM (2015) Переломы при хронической болезни почек: поиск лучшего скрининга и лечения. Curr Opin Nephrol Hypertens 24: 317–323

PubMed Google ученый

150.

Wang J, Yao M, Xu JH, Shu B., Wang YJ, Cui XJ (2016) Бисфосфонаты для профилактики остеопении у реципиентов трансплантата почки: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований.Osteoporos Int 27: 1683–1690

PubMed Статья CAS Google ученый

151.

Hoekman K, Papapoulos SE, Peters AC, Bijvoet OL (1985) Характеристики и лечение бисфосфонатами пациента с ювенильным остеопорозом. J Clin Endocrinol Metab 61: 952–956

CAS PubMed Статья Google ученый

152.

Brumsen C, Hamdy NA, Papapoulos SE (1997) Долгосрочные эффекты бисфосфонатов на растущий скелет.Исследования молодых пациентов с тяжелым остеопорозом. Медицина (Балтимор) 76: 266–283

CAS Статья Google ученый

153.

Kauffman RP, Overton TH, Shiflett M, Jennings JC (2001) Остеопороз у детей и девочек-подростков: случай идиопатического ювенильного остеопороза и обзор литературы. Obstet Gynecol Surv 56: 492–504

CAS PubMed Статья Google ученый

154.

Agenzia Italiana del Farmaco. Изменить все Nota 79 di cui alla Determinazione del 7 января 2011. http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/Determinazione_n._589-2015-Modifiche_alla_Nota_79.pdf. По состоянию на 22 июня 2016 г.

155.

International Osteoporosis Foundation. Захват перелома: услуги по лечению переломов. http://www.capturethefracture.org/fracture-liaison-services. По состоянию на 22 июня 2016 г.

156.

Миллер А.Н., Лейк А.Ф., Эмори С.Л. (2015) Создание службы по работе с переломами: ортопедический подход.J Bone Joint Surg Am 97: 675–681

PubMed Статья Google ученый

157.

Aizer J, Bolster MB (2014) Услуги по лечению переломов: содействие улучшению здоровья костей. Curr Rheumatol Rep 16: 455

PubMed Статья Google ученый

158.

Inderjeeth CA, Glennon D, Petta A (2006) Изучение осведомленности об остеопорозе, исследование и лечение пациентов, выписанных из государственной клинической больницы третичного уровня.Intern Med J 36: 547–551

CAS PubMed Статья Google ученый

159.

Mitchell PJ, Chem C (2013) Вторичная профилактика и оценка риска переломов. Лучшая практика Res Clin Rheumatol 27: 789–803

PubMed Статья Google ученый

160.

Seeman E, Compston J, Adachi J, Brandi ML, Cooper C, Dawson-Hughes B, Jönsson B, Pols H, Cramer JA (2007) Несоблюдение: ахиллесова пята эффективности защиты от переломов .Osteoporos Int 18: 711–719

CAS PubMed Статья Google ученый

161.

Nakayama A, Major G, Holliday E, Attia J, Bogduk N (2016) Доказательства эффективности службы связи по переломам для снижения частоты повторных переломов. Osteoporos Int 27: 873–879

CAS PubMed Статья Google ученый

162.

Strain JJ, Lyons JS, Hammer JS et al (1991) Компенсация затрат на консультацию психиатра с пожилыми пациентами с переломом шейки бедра.Am J Psychiatry 148: 1044–1049

CAS PubMed Статья Google ученый

163.

Ganda K, Schaffer A, Pearson S, Seibel MJ (2014) Соблюдение и настойчивость к пероральной терапии бисфосфонатами после ее начала в рамках программы вторичной профилактики переломов: рандомизированное контролируемое исследование специализированного и неспециализированного лечения. Osteoporos Int 25: 1345–1355

CAS PubMed Статья Google ученый

164.

Cooper MS, Palmer AJ, Seibel MJ (2012) Экономическая эффективность службы Concord Minimal Trauma Fracture Liaison, проспективное исследование контролируемой профилактики переломов. Osteoporos Int 23: 97–107

CAS PubMed Статья Google ученый

165.

Экман Д.А., ван Хелден С.Х., Хьюсман А.М., Верхаар Х.Дж., Бултинк И.Е., Гойсенс П.П., Липс П., Лемс В.Ф. (2014) Оптимизация предотвращения переломов: служба взаимодействия с переломами, обсервационное исследование.Osteoporos Int 25: 701–709

CAS PubMed Статья Google ученый

166.

Murray AW, McQuillan C, Kennon B, Gallacher SJ (2005) Оценка риска остеопороза и лечебное вмешательство после перелома бедра или плеча. Сравнение двух центров в Великобритании. Травма 36: 1080–1084

CAS PubMed Статья Google ученый

167.

Alvaro R, Pennini A, Zannetti EB, Cittadini N, Feola M, Rao C, D’Agostino F, Vellone E, Tarantino U (2015) Медсестры по уходу за костями и эволюция образовательной функции медсестер: Ангел-хранитель ^® исследовательский проект.Clin Cases Miner Bone Metab 12: 43–46

168.

Casentini C, Chiaramonti G, Amedei A, Cioppi F, Falchetti A, Masi L, Brandi ML (2011) Проект медсестры по уходу за костями. Clin Cases Miner Bone Metab 8: 63–65

PubMed PubMed Central Google ученый

169.

Alvaro R, D’Agostino F, Cittadini N, Zannetti EB, Rao C, Feola M, Vellone E, Pennini A, Tarantino U (2015) Могут ли образовательные мероприятия улучшить приверженность женщин с остеопорозом к лечению? Обзор литературы.Ортоп Нурс 34: 340–353

PubMed Статья Google ученый

170.

Clowes JA, Peel NF, Eastell R (2004) Влияние мониторинга на приверженность и настойчивость антирезорбтивного лечения постменопаузального остеопороза: рандомизированное контролируемое исследование. J Clin Endocrinol Metab 89: 1117–1123

CAS PubMed Статья Google ученый

171.

Montori VM, Shah ND, Pencille LJ, Branda ME, Van Houten HK, Swiglo BA, Kesman RL, Tulledge-Scheitel SM, Jaeger TM, Johnson RE, Bartel GA, Melton LJ 3rd, Wermers RA (2011 г. ) Использование вспомогательных средств принятия решений для улучшения решений о лечении остеопороза: рандомизированное исследование выбора остеопороза.Am J Med 124: 549–556

PubMed Статья Google ученый

172.

Лай П.С., Чуа С.С., Чу Й.Й., Чан С.П. (2011) Влияние фармацевтической помощи на приверженность и устойчивость к бисфосфонатам у женщин с остеопорозом в постменопаузе. J Clin Pharm Ther 36: 557–567

CAS PubMed Статья Google ученый

173.

Cook PF, Emiliozzi S, McCabe MM (2007) Консультации по телефону для улучшения приверженности лечению остеопороза: исследование эффективности в условиях общественной практики.Am J Med Qual 22: 445–456

PubMed Статья Google ученый

174.

Nielsen D, Ryg J, Nielsen W, Knold B, Nissen N, Brixen K (2010) Групповое обучение пациентов увеличивает знания об остеопорозе и приверженность лечению: двухлетнее рандомизированное контролируемое исследование. Советы по обучению пациентов 81: 155–160

PubMed Статья Google ученый

175.

Роббинс Б., Рауш К.Дж., Гарсия Р.И., Прествуд К.М. (2004) Мультикультурная приверженность к лечению: сравнительное исследование.J Gerontol Nurs 30: 25–32

PubMed Статья Google ученый

176.

Гилера М., Фуэнтес М., Грифолс М., Феррер Дж., Бадиа Х, исследователи OPTIMA (2006) Улучшает ли учебная брошюра приверженность пациентов к терапии при остеопорозе? Исследование OPTIMA. Osteoporos Int 17: 664–671

CAS PubMed Статья Google ученый

177.

Shu AD, Stedman MR, Polinski JM, Jan SA, Patel M, Truppo C, Breiner L, Chen YY, Weiss TW, Solomon DH (2009) Приверженность к лекарствам от остеопороза после краткого обучения пациента и врача: сообщение специальный анализ рандомизированного контролируемого исследования.Am J Manag Care 15: 417–424

PubMed PubMed Central Google ученый

178.

Сильверман С.Л., Нассер К., Наттрасс С., Дринкуотер Б. (2012) Влияние маркеров метаболизма костной ткани и / или образовательной информации на стойкость к пероральной терапии бисфосфонатами: исследование в условиях сообщества. Osteoporos Int 23: 1069–1074

CAS PubMed Статья Google ученый

179.

Blalock SJ, DeVellis BM, Patterson CC, Campbell MK, Orenstein DR, Dooley MA (2002) Эффекты программы профилактики остеопороза, включающей адаптированные учебные материалы. Am J Health Promoot 16: 146–156

PubMed Статья Google ученый

180.

Oh EG, Yoo JY, Lee JE, Hyun SS, Ko IS, Chu SH (2014) Эффекты трехмесячной программы изменения образа жизни для улучшения здоровья костей у корейских женщин в постменопаузе в сельской местности: a рандомизированное контролируемое исследование.Res Nurs Health 37: 292–301

PubMed Статья Google ученый

181.

Shirazi KK, Wallace LM, Niknami S, Hidarnia A, Torkaman G, Gilchrist M, Faghihzadeh S (2007) Транстеоретическая модель изменений в домашних условиях, разработанная для силовых тренировок с целью увеличения количества упражнений для предотвращения остеопороза у иранских женщин. в возрасте 40–65 лет: рандомизированное контролируемое исследование. Health Education Res 22: 305–317

PubMed Статья Google ученый

182.

Кристиансон М.С., Шен В. (2013) Профилактика и лечение остеопороза: нефармакологические варианты и варианты образа жизни. Clin Obstet Gynecol 56: 703–710

PubMed Статья Google ученый

183.

Pearson JA, Burkhart E, Pifalo WB, Palaggo-Toy T, Krohn K (2005) Вмешательство по изменению образа жизни для лечения остеопороза. Am J Health Promoot 20: 28–33

PubMed Статья Google ученый

184.

Rizzoli R, Bischoff-Ferrari H, Dawson-Hughes B, Weaver C (2014) Питание и здоровье костей у женщин после менопаузы. Womens Health (Lond Engl) 10 (6): 599–608

CAS Статья Google ученый

185.

Di Monaco M, De Toma E, Gardin LD, Giordano S, Castiglioni C, Vallero F (2015) Один телефонный звонок эрготерапевта после выписки не снижает риск падения с переломом бедра. женщины: рандомизированное контролируемое исследование.Eur J Phys Rehabil Med 51 (1): 15–22

PubMed Google ученый

Остеопороз: Часть I. Оценка и оценка

Остеопороз поражает 75 миллионов человек в Соединенных Штатах, Европе и Японии и приводит к более чем 1,3 миллиона переломов ежегодно в Соединенных Штатах. Поскольку остеопороз обычно протекает бессимптомно до тех пор, пока не произойдет перелом, семейные врачи должны определить подходящие сроки и методы обследования тех, кто находится в группе риска.Профилактика является наиболее важным шагом, и женщин всех возрастов следует поощрять принимать от 1000 до 1500 мг дополнительного кальция в день, участвовать в регулярных упражнениях с весовой нагрузкой, избегать лекарств, которые, как известно, снижают плотность костной ткани, назначать заместительную гормональную терапию в период менопаузы, если нет противопоказаний. и избегайте табака и чрезмерного употребления алкоголя. Все женщины в постменопаузе с переломами, а также более молодые женщины, у которых есть факторы риска, должны быть обследованы на предмет заболевания. Врачи должны рекомендовать тестирование минеральной плотности костной ткани молодым женщинам из группы риска и женщинам в постменопаузе моложе 65 лет, у которых есть другие факторы риска остеопороза, кроме постменопаузального.Тестирование минеральной плотности костной ткани следует рекомендовать всем женщинам в возрасте 65 лет и старше независимо от дополнительных факторов риска. Скрининг минеральной плотности костной ткани следует использовать в качестве дополнения к клинической оценке, только если результаты могут повлиять на выбор терапии или убедить пациента принять соответствующие профилактические меры.

Остеопороз — проблема общественного здравоохранения, от которой страдают 75 миллионов человек в Соединенных Штатах, Европе и Японии, в том числе треть женщин в постменопаузе и большинство пожилых людей в Соединенных Штатах, Европе и Японии.Остеопороз приводит к более чем 1,3 миллионам переломов ежегодно в Соединенных Штатах.1 Семейные врачи и другие специалисты первичной медико-санитарной помощи должны осознавать последствия, связанные с обращением пациентов с переломами, выявлять пациентов с субклиническим остеопорозом и знать, когда применять профилактические стратегии для более молодых пациентов. Алгоритм (рисунок 1) представлен для помощи в оценке остеопороза.

Просмотреть / распечатать рисунок

Подход к оценке остеопороза

РИСУНОК 1.

Алгоритмический подход к остеопорозу. (МПК = определение минеральной плотности костной ткани; ЗГТ = заместительная гормональная терапия)

Подход к оценке остеопороза

РИСУНОК 1.

Остеопороз — это состояние, характеризующееся ухудшением микроархитектуры костной ткани, приводящим к снижению костной массы и хрупкости костей.2 Основными процессами, ответственными за остеопороз, являются недостаточное накопление костной массы в подростковом возрасте и ускоренная потеря костной массы у людей в течение шестого десятилетия (перименопаузальный период у женщин).

Оба процесса регулируются генетическими факторами и факторами окружающей среды. Снижение костной массы является результатом различных комбинаций дефицита гормонов, неадекватного питания, снижения физической активности, сопутствующих заболеваний и эффектов лекарств, используемых для лечения различных не связанных между собой заболеваний.3,4

Из примерно 25 миллионов американских женщин, страдающих остеопорозом, 8 миллионов имели документально подтвержденные переломы.1 Соотношение переломов у женщин и мужчин составляет 7: 1 для переломов позвонков, 1,5: 1 для переломов дистального отдела предплечья и 2. : 1 для переломов бедра.5,6 Пожизненный риск остеопоротического перелома у 50-летней белой женщины составляет 40 процентов. Остеопоротические переломы чаще встречаются у белых и азиатов, чем у чернокожих и латиноамериканцев, и чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Одна из возможных причин заключается в том, что у чернокожих и мужчин пиковая плотность костей выше, чем у белых и женщин.Что касается женщин, возрастная потеря костной массы ускоряется во время менопаузы по мере снижения уровня эстрогена5.

Первичный остеопороз против вторичного

Первичный остеопороз — ухудшение костной массы, не связанное с другими хроническими заболеваниями, — связано со старением и уменьшением гонад. функция. Следовательно, ранняя менопауза или пременопаузальный дефицит эстрогенов могут ускорить развитие первичного остеопороза. Продолжительные периоды неадекватного потребления кальция, малоподвижный образ жизни и злоупотребление табаком и алкоголем также способствуют этому состоянию.

Вторичный остеопороз возникает в результате хронических состояний, которые в значительной степени способствуют ускоренной потере костной массы. Эти хронические состояния включают избыток эндогенного и экзогенного тироксина, гиперпаратиреоз, злокачественные новообразования, желудочно-кишечные заболевания, прием лекарств, почечную недостаточность и заболевания соединительной ткани.7 Остеопороз является частым осложнением длительной терапии глюкокортикоидами и в этом случае поддается лечению бисфосфонатами. Вторичные формы остеопороза перечислены в таблице 1.8 Если есть подозрение на вторичный остеопороз, соответствующее диагностическое обследование может определить другой курс лечения. Например, если обнаружена опухоль гипофиза, хирургическое удаление может предотвратить продолжающуюся ускоренную потерю костной массы. Можно вылечить уже имеющуюся потерю костной массы. Вторичный гиперпаратиреоз, связанный с почечной недостаточностью, можно уменьшить путем изменения диеты и приема добавок кальция.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Вторичные формы остеопороза

2 9162 9162 9000vorele3000 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 RIA

Заболевание печени

Эндокринные или метаболические причины

Акромегалия

3 9000vorosa

Сахарный диабет (тип 1, ранее называвшийся инсулинозависимым сахарным диабетом)

Гемохроматоз

Гиперадренокортицизм

Тиреотоксикоз

Коллагеновые / генетические нарушения

Синдром Элерса-Данлоса

Болезни накопления гликогена

9

гипофосфатазия

Синдром Марфана

несовершенный остеогенез

Медикаменты

Циклоспорин (Sandimmune)

Избыток гормонов щитовидной железы

Глюкокортикоиды

ГнРГ агонисты

Метотрексат (Rheumatrex)

фенобарбитал

фенотиазины

Фенитоин (дилантин)

Гепарин, пролонгированный курс лечения

Питательный

Алкоголизм

6 Дефицит кальция

Операции на желудке

Синдромы мальабсорбции

Дефицит витамина D

ТАБЛИЦА 1

00 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162 9162

Акромегалия

Нервная анорексия

Атлетическая аменорея

Диабет 1616

, сахарный диабет 1616926 9000, ранее известный как сахарный диабет 1-го типа 1616 9000 9000 9000 — сахарный диабет 1 типа.

Гиперадренокортицизм

Гиперпаратиреоз

Гиперпролактинемия

Генетические нарушения 00 00 9162 9162 9162 9162 0003

Элерса-Данлоса

Гликоген болезни накопления

Гомоцистинурия

гипофосфатазия

Синдром Марфана

остеогенез несовершенный

Медикаменты

Циклоспорин (Sandimmune)

Избыток гормонов щитовидной железы

Глюкокортикоиды

ГнРГ агонисты

Метотрексат (Rheumatrex)

Фенобарбитал

Фенотиазины

Фенитоин (Дилантин)

2 Hep пролонгированное лечение

Нутриционное

Алкоголизм

Дефицит кальция

Хроническое заболевание печени

000 9163600 9163 9162 9163 916 9162 9163 916 9163 916 Дефицит D

Факторы риска

GENETIC

Поскольку остеопороз обычно протекает бессимптомно, пока не произойдет перелом, очень важно определить, кто находится в группе риска, и определить подходящие сроки и методы скрининга.Женщины более подвержены остеопорозу, чем мужчины. Тем не менее, остеопороз у мужчин в настоящее время признан важной проблемой для здоровья, особенно у пожилых людей.9 Многие клинические решения, касающиеся мужчин, должны основываться на экстраполяции того, что известно об остеопорозе у женщин. Примерно 30 процентов переломов шейки бедра у людей старше 65 лет происходят у мужчин. Переломы, связанные с остеопорозом, у пожилых мужчин связаны с более низкой минеральной плотностью костей шейки бедра, слабостью четырехглавой мышцы, более сильным раскачиванием тела, меньшей массой тела и уменьшенным ростом.10

Остеопороз гораздо чаще встречается у пожилых людей и у ранее упомянутых этнических групп. Кроме того, семейный анамнез остеопороза увеличивает риск. Один из примеров генетически детерминированного остеопороза наблюдается у пациентов с синдромом Тернера (дисгенезия гонад 45XO). Остеопороз обычно осложняет этот синдром и его генетические варианты. У женщин с этим синдромом низкий уровень эстрадиола в плазме и повышенная концентрация гонадотропина.7 Еще одно генетическое заболевание, при котором возникает остеопороз, — несовершенный остеогенез.

NUTRITIONAL

Было показано, что увеличение потребления молока подростками улучшает минерализацию костей.11 Однако, поскольку другие питательные вещества, помимо кальция, необходимы для здоровья костей, одного кальция может быть недостаточно для борьбы с остеопорозом. Несомненно, подростки должны поддерживать диетический баланс между кальцием, белком, другими источниками калорий и фосфором. Например, фосфор является важным компонентом газированных напитков, и высокое потребление фосфора ставит под угрозу усвоение кальция костями, тем самым способствуя снижению костной массы.

Расстройства пищевого поведения также влияют на минеральную плотность костей. Неспособность поддерживать нормальную массу тела способствует потере костной массы. Анамнез массы тела женщин с нервной анорексией является наиболее важным предиктором наличия остеопороза.12 Минеральная плотность костной ткани у этих пациентов не увеличивается до нормального диапазона даже через несколько лет после выздоровления от заболевания, и у всех лиц с анамнезом расстройства пищевого поведения остаются в группе высокого риска остеопороза в будущем.

Плод предъявляет к матери основные потребности в кальции во время беременности и младенец во время кормления грудью.В осевом отделе позвоночника и бедра наблюдается потеря минеральной плотности костной ткани в течение первых шести месяцев лактации, но эта потеря, по-видимому, полностью восстанавливается через шесть-12 месяцев после отлучения от груди.13 Сводная информация о факторах риска представлена в таблице 2.

View / Распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2

Факторы риска остеопороза

9162 9162 Возраст 9162 9

9 1625

Женский пол	Низкое потребление кальция на протяжении всей жизни
Миниатюрная рама тела	5 происхождение	Чрезмерное употребление алкоголя
Сидячий образ жизни / иммобилизация	Долгосрочное употребление определенных наркотиков
Нулепартизм62000	Малая масса тела
Высокое потребление кофеина	Нарушение всасывания кальция
Заболевание почек

ТАБЛИЦА 2

Факторы риска остеопороза

Потребление кофеина

Высокое потребление кофеина 630

Пол	916 929 Пол женского пола 9292
Миниатюрная фигура	Курение
Белое или азиатское происхождение	Чрезмерное употребление алкоголя
Сидячий образ жизни3 / иммобилизация 9 -00026
Нулепарирование	Постменопаузальный статус
Возраст	Низкая масса тела
63 9162
Заболевание почек

ПОВЕДЕНИЕ

Сидячий образ жизни и неподвижность (прикованность к постели или инвалидное кресло) увеличивают частоту остеопороза.Низкая масса тела и курение сигарет отрицательно влияют на костную массу. Было показано, что чрезмерное употребление алкоголя подавляет функцию остеобластов и, таким образом, снижает образование костной ткани. Поскольку некоторые лекарства отрицательно влияют на минеральную плотность костной ткани, по возможности их следует избегать в группах риска (таблица 1) .8

Диагностика и оценка

ИСТОРИЯ И ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез и физикальное обследование недостаточно чувствительны недостаточно для диагностики первичного остеопороза.Однако они важны для выявления вторичных форм остеопороза и проведения оценки. История болезни дает ценные ключи к разгадке наличия хронических состояний, поведения, физической формы и длительного приема лекарств, которые могут повлиять на плотность костей.

Те, кто уже страдает осложнениями остеопороза, могут жаловаться на боль в верхней или средней части грудной клетки в спине, связанную с физической активностью, усиливающуюся при длительном сидении или стоянии и легко снимающуюся при отдыхе в лежачем положении.В анамнезе также следует оценить вероятность перелома. Низкая плотность костной ткани, склонность к падению, большая высота и предшествующие переломы являются показателями повышенного риска переломов.

Медицинский осмотр должен быть тщательным по тем же причинам. Например, запаздывание век, увеличение или образование узлов щитовидной железы предполагают гипертиреоз. Лунное лицо, тонкая кожа и буйволиный горб предполагают синдром Кушинга. Кахексия требует скрининга на расстройство пищевого поведения или злокачественные новообразования. Тазовое обследование необходимо для полного обследования женщины.Остеопоротические переломы — это позднее физическое проявление. Наиболее частыми местами переломов являются позвонки, предплечье, шейка бедренной кости и проксимальный отдел плечевой кости. Наличие горба вдовы (искривление позвоночника) у пожилых пациентов указывает на множественные переломы позвонков и уменьшение объема кости.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИСПЫТАНИЯ

Базовый химический анализ сыворотки крови показан, когда анамнез предполагает наличие других клинических состояний, влияющих на плотность кости. Тесты, представленные в таблицах 37 и 45, подходят для исключения вторичных причин остеопороза.7 Эти тесты предоставляют конкретные ключи к разгадке серьезных заболеваний, которые в противном случае могли бы остаться незамеченными и которые в случае лечения могли бы привести к разрешению или изменению потери костной массы. В настоящее время доступны специфические биохимические маркеры (человеческий остеокальцин, костная щелочная фосфатаза, иммуноанализы на перекрестные связи пиринолина и пептиды, связанные с коллагеном 1 типа в моче), которые отражают общую скорость образования костей и резорбции костей. Эти маркеры представляют прежде всего исследовательский интерес и не рекомендуются как часть основного исследования остеопороза.14 Они обладают высокой степенью биологической вариабельности и суточной вариабельности и не позволяют дифференцировать причины изменения метаболизма костей. 14–16 Например, показатели метаболизма костной ткани увеличиваются и остаются повышенными после менопаузы, но не обязательно предоставляют информацию, которая может помочь в лечении.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 3

Оценка вторичного остеопороза

26 9162 9162 Дефицит витамина

Пониженный уровень фосфора

5 5 9162 Пониженный уровень альбумина

9162

Ненормальный результат исследования	Предполагаемая патология
Повышенный уровень креатинина6316 9162 925263 9162 9252 Повышенный уровень креатинина 9162 916 925263 9162 9162 9162 9163 9162 9162 9162 Уровни печеночных трансаминаз	Заболевание печени
Повышенный уровень кальция	Первичный гиперпаратиреоз или злокачественное новообразование
Снижение уровня витамина 6
Остеомаляция
Повышенный уровень щелочной фосфатазы	Болезнь печени, болезнь Педжета, переломы, другие костные патологии
Недоедание
Пониженный уровень ТТГ	Гипертиреоз
Повышенный ESR
Пониженный уровень суточной экскреции кальция	Мальабсорбция, дефицит витамина D

ТАБЛИЦА 3

Оценка вторичного остеопороза

6 Уровень щелочи болезнь Педжета, перелом, другая патология костей

29632962962969 Миелома

Просмотр

0 Pri nt Таблица

ТАБЛИЦА 4

Управляемая лабораторная оценка вторичного остеопороза

Аномальный результат исследования	6 уровень	Заболевание почек
Повышенный уровень печеночных трансаминаз	Заболевание печени
Повышенный уровень кальция	Первичный гиперпаратиреоз дисм или злокачественная опухоль
Пониженный уровень кальция	Мальабсорбция, дефицит витамина D
Пониженный уровень фосфора	Остеомаляция
Пониженный уровень альбумина	Недоедание
Пониженный уровень ТТГ	63
Анемия	Миелома
Пониженный уровень суточной экскреции кальция	Мальабсорбция, дефицит витамина D

9162 9162 91629 0003

Причина

Результаты / тест

Гипогонадизм

Повышенный уровень эстрогена у мужчин и ФСГ)

Гипертиреоз

Пониженный уровень ТТГ Повышенный T ₄

Гиперпаратиреоз

Повышенный уровень кальция в паратиреоиде

Дефицит витамина D

Пониженный уровень 25-гидроксикальциферола

Гемохроматоз

Повышенный уровень сывороточного железа Повышенный уровень ферритина

24-часовая экскреция кортизола, не содержащего мочу Ночной тест на подавление дексаметазона

Множественная миелома

Электрофорез сывороточного протеина — M спайк и бенс гормона 16 Гиперпротеинурия 163 29 Повышенная парацеидальная энцефалопатия 930 930 930 930 Анеемия 929 Повышенная парацеидальная энцефалопатия

Управляемая лабораторная оценка вторичного остеопороза

9 00 00 00 00 002000 Повышенный уровень ферритина в сыворотке -часовая экскреция кортизола без содержания кортизола в моче Ночной тест на подавление дексаметазона

Причина

Обнаружение / тест

Гипогонадизм

Повышенный уровень тестостерона у мужчин Снижение уровня 916 H29 и 9000 эстрогенов у женщин

Гипертиреоз

Пониженный уровень ТТГ Повышенный T ₄

Гиперпаратиреоз

Повышенный уровень паратиреоидного гормона Повышенный уровень кальция в сыворотке крови Повышенный уровень кальция в крови 1,25v el

Дефицит витамина D

Пониженный уровень 25-гидроксикальциферола

Гемохроматоз

Повышенный уровень железа в сыворотке крови

Множественная миелома

Электрофорез сывороточного протеина — M spike и протеинурия Бенс-Джонса Повышение ESR Анемия Гиперкальциоид 9169 9000 9000 Снижение паратогональной функции 916 9000 DUR 9000 9000 Снижение паратологии испытания еще не доказали, что женщины, прошедшие скрининг плотности костной ткани, имеют лучшие результаты (т.д., улучшенная плотность костной ткани или меньшее количество падений), чем у женщин, не прошедших обследование. Целевая группа превентивных служб США предполагает, что основным аргументом в пользу скрининга является то, что женщины в постменопаузе с низкой плотностью костной ткани подвергаются повышенному риску последующих переломов бедра, позвонков и запястья, и что вмешательство может замедлить снижение плотности костной ткани после менопаузы (17). Наличие множества факторов риска (например, возраст старше 80 лет, плохое здоровье, ограниченная физическая активность, плохое зрение, перелом в постменопаузе в прошлом, употребление психотропных препаратов), по-видимому, является более сильным предиктором перелома бедра, чем низкая плотность кости.17 Показания для скрининга минеральной плотности костной ткани приведены в таблице 5.18

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 5

Показания для скрининга потери минеральной плотности костной ткани

Обеспокоенная женщина в перименопаузе, желающая начать лекарственную терапию

Рентгенологические свидетельства потери костной массы

Пациент на длительной терапии глюкокортикоидами (более одного месяца терапии в дозировке 7.5 мг [или выше] преднизона в день)

Бессимптомный гиперпаратиреоз, при котором остеопороз предполагает паратиреоидэктомию

Мониторинг терапевтического ответа у женщин, проходящих лечение от остеопороза, если клинический результат теста повлияет на результат теста

ТАБЛИЦА 5

Показания для скрининга потери минеральной плотности костной ткани

Обеспокоенная женщина в перименопаузе, желающая начать лекарственную терапию

Рентгенологические доказательства потери костной массы

9162 916 916 срок терапии глюкокортикоидами (более одного месяца терапии в дозировке 7.5 мг [или выше] преднизона в день)

Бессимптомный гиперпаратиреоз, при котором остеопороз предполагает паратиреоидэктомию

Обычные рентгенограммы недостаточно чувствительны для диагностики остеопороза до тех пор, пока общая плотность костной ткани не снизится на 50 процентов, но денситометрия костей полезна для измерения плотности костной ткани и мониторинга курса терапии19 (Таблица 5).18 Одно- и двухфотонная абсорбциометрия использовалась в прошлом, но обеспечивает более низкое разрешение, менее точный анализ и большее облучение, чем рентгеновская абсорбциометрия.

Наиболее широко используемыми методами оценки минеральной плотности костной ткани являются двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) и количественная компьютерная томография (КТ) .20 Эти методы имеют частоту ошибок точности от 0,5 до 2 процентов. Из этих методов DXA является наиболее точным и предпочтительным диагностическим методом.21 Количественная компьютерная томография является наиболее чувствительным методом, но приводит к значительно большему радиационному облучению, чем DXA.

Теперь доступны более мелкие и менее дорогие системы для оценки периферического скелета. К ним относятся DXA-сканирование дистального отдела предплечья и средней фаланги недоминирующей руки, а также различные устройства для получения количественных ультразвуковых измерений костей. Прогностическая ценность этих периферических мер при оценке риска переломов бедра или позвонков не ясна. В идеале базовые измерения следует проводить на центральном и периферийном участках. Если для контроля терапии необходимы последующие измерения, периферические снимки можно сравнить с исходными измерениями.Последующие меры должны быть получены с использованием тех же инструментов, чтобы гарантировать надежность данных.

Отчеты о денситометрии костей содержат T-балл (количество стандартных отклонений выше или ниже средней минеральной плотности костной ткани для пола и расы, сопоставимых с контрольной группой молодых людей) или Z-балл (сравнение пациента с популяцией, скорректированной по возрасту, полу и расе. ). Результат минеральной плотности костной ткани позволяет разделить пациентов на три категории: нормальные, остеопенические и остеопорозные. Нормальные пациенты не нуждаются в дальнейшей терапии; Пациентов с остеопенией следует консультировать, лечить и сопровождать, чтобы не допустить дальнейшего развития потери костной массы; Пациенты с остеопорозом должны получать активную терапию, направленную на увеличение плотности костной ткани и снижение риска переломов.Остеопороз представляет собой классификацию T-балла, который более чем на 2,5 стандартных отклонения ниже среднего с поправкой на пол для нормальных молодых людей при максимальной костной массе2. Z-баллы не имеют большого значения для практикующего клинициста.

Решения о вмешательстве у пациентов с остеопорозом отражают желание предотвратить раннюю или продолжающуюся потерю костной массы, веру в то, что это может оказать немедленное влияние на самочувствие пациента, и готовность подчиняться желаниям пациента. Костная денситометрия может помочь в процессе принятия решения, если возраст пациента сопряжен с риском, отсутствуют какие-либо проявления заболевания, и решающим фактором является профилактика или лечение.В настоящее время Medicare возмещает расходы на костную денситометрию при соблюдении условий, указанных в таблице 621.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 6

Условия, соответствующие критериям для пациентов, участвующих в программе Medicare Денситометрия

Дефицит эстрогена у женщин с клиническим риском остеопороза

, остеопороз)

Долгосрочная (более 3 месяцев) терапия глюкокортикоидами

Первичный гиперпаратиреоз

Мониторинг для оценки ответа на терапию остеопорными препаратами

Условия, при которых пациенты могут быть охвачены денситометрией программой Medicare

Дефицит эстрогена у женщины с клиническим риском остеопороза
Позвоночные аномалии (e.(g., остеопения, переломы позвонков, остеопороз)
Долгосрочная (более 3 месяцев) терапия глюкокортикоидами
Первичный гиперпаратиреоз	30 5 Мониторинг остеопороза	30 5 терапия

Вторичный остеопороз — обзор

Иммобилизация и неиспользование конечностей

Остеопороз, вторичный по отношению к иммобилизации и неиспользованию, дает исследователям уникальную возможность изучить адаптацию скелета к снижению мышечной силы. Некоторые клинические состояния, характеризующиеся иммобилизацией (от полного двигательного паралича до временного терапевтического положения лежа), связаны с потерей мышечной и костной массы. Результаты исследований иммобилизации и неиспользования конечностей удивительно совпадают, несмотря на разные методологии, и ясно демонстрируют важность веса и мышечной активности для здоровья скелета.

При неиспользованном остеопорозе снижение механической нагрузки на кость препятствует образованию кости и ускоряет резорбцию кости. Визуальный диагноз показывает грубый трабекулярный рисунок и истончение кортикальных костей. Недавняя переоценка роли остеоцитов позволила по-новому интерпретировать генез неиспользуемого остеопороза. Остеоциты воспринимают механическое напряжение и преобразуют его в сигналы остеобластам и остеокластам, стимулируя образование и / или резорбцию кости. Участвуют как внутриклеточные (цАМФ, цГМФ), так и внеклеточные (PGE ₂, IGF-1, IGF-2, TGF-бета) передатчики сигналов [33,183].

В контролируемом исследовании на здоровых людях оценивалось влияние добровольного постельного режима в течение 3 месяцев. Гистологические и биохимические исследования продемонстрировали быстрое и устойчивое увеличение резорбции костной ткани и более тонкое снижение костеобразования [184]. Резкие изменения мышечной массы и силы, а также значительное снижение МПК наблюдались после 4–6 недель постельного режима [185]. Szalay et al. изучили послеоперационную потерю костной массы у детей, перенесших операцию на нижних конечностях, требующую не менее 4 недель иммобилизации без нагрузки или гипсовой повязки.Сравнивая предоперационную и послеоперационную МПК (измеренную с помощью DXA), они показали, что до 34% МПК может быть потеряно за 4–6 недель [186]. Эти данные продемонстрировали, что длительный постельный режим является очень серьезной проблемой для детей с предельной МПК, например, страдающих ОИ или другими заболеваниями, ведущими к остеопорозу. Любой период принудительной иммобилизации еще больше ухудшает их хрупкое здоровье костей и увеличивает риск переломов в будущем.

Полный паралич из-за травмы спинного мозга (SCI) представляет собой наиболее крайний случай иммобилизации, поскольку ни мышечная активность, ни нагрузка не присутствуют ниже уровня поражения спинного мозга.Повышенный риск остеопороза хорошо документирован при ТСМ, и у подростков старшего возраста и взрослых наибольшее снижение костной массы происходит в течение первого года после паралича [187–189]. Потеря костной массы начинается немедленно, со скоростью более 2% в месяц в течение первых 6 месяцев, затем 1% в месяц до конца года [190]. В исследовании, направленном на оценку состава тела при травме спинного мозга, большая группа подростков, пострадавших от травматического моторного паралича, показала значительное снижение массы костей и мышечной ткани, измеренной с помощью DXA.Наибольшее снижение мышечной массы произошло в нижних конечностях, за которыми следовало туловище [191]. В другом исследовании, в котором оценивалась МПКТ бедра, дистального отдела бедра и проксимального отдела большеберцовой кости в течение одного года или более у 28 детей с ТСМ, Z-баллы МПК для ЛБ, большого вертела и треугольника Уорда были примерно на 40% ниже, чем у детей без инвалидности. [192]. Измерение LS BMD в SCI дало противоречивые результаты, но LS BMD может сохраняться лучше, чем у нижних конечностей. В недавнем исследовании молодых людей с хронической полной ТСМ, МПК подколенных позвонков значительно снижалась, если уровень повреждения был на уровне Т6 или выше [193].

Как и предполагалось, меньшая степень потери костной массы происходит при неполном параличе из-за остаточной функции мышц. У детей с параличом нижних конечностей, способных поддерживать прямую осанку, LS BMC может не отличаться от такового при амбулаторном контроле [194]. Кроме того, в принципе, спастичность может снизить риск остеопороза, но недавнее исследование с участием 18 взрослых людей, зависимых от инвалидных колясок, которое проводилось через 14 лет и более после травмы, показало, что снижение МПК в бедре было одинаковым у пациентов с тяжелой спастичностью и у пациентов с тяжелой спастичностью. с легкой или нулевой спастичностью, несмотря на большую мышечную массу в первой группе [195].

Переломы с малой ударной нагрузкой чаще встречаются у пациентов с ТСМ, чем у здоровых людей [190, 196], и чаще всего возникают в дистальном отделе бедренной кости.

Существуют противоречивые данные о том, можно ли предотвратить потерю костной массы при травме спинного мозга с помощью терапевтических упражнений (нагрузка на вес, пассивное стояние, пассивная езда на велосипеде и т. Д.), Электростимуляции и расположения кровати. Раннее вмешательство с пассивной нагрузкой может уменьшить раннюю фазу потери костной массы сразу после травмы спинного мозга, но долгосрочные результаты сомнительны [197].Другие исследования показали, что пассивная нагрузка, такая как использование длинных скоб для ног или сидение / стояние в стоячих рамах, не влияла на МПК ни на одном участке [198,199]. Также сообщалось, что интенсивные упражнения могут предотвратить потерю костной массы в верхних, но не в нижних конечностях [189]. Электрическая стимуляция мышц, вызывающая активные сокращения, улучшает мышечную функцию, но положительное влияние на кости все еще остается неопределенным. В очень недавнем отчете о трех женщинах с ТСМ сообщается, что функциональная электрическая стимуляция в течение 6 месяцев способна поддерживать как aBMD (измеренная с помощью DXA), так и vBMD (измеренная с помощью pQCT) в нижних конечностях: она поддерживает мышечную массу в обеих ногах у одной женщины. , и увеличил его в двух других [200].

Принимая во внимание усиление резорбции костной ткани при длительной иммобилизации, показаны антирезорбтивные агенты для уменьшения потери костной массы. Различные АД (этидронат, алендронат, памидронат, клодронат, тилудронат) использовались у иммобилизованных взрослых (также молодых людей), чаще всего в сочетании с добавками кальция и витамина D, и были способны предотвратить или уменьшить потерю МПК [201, 202]. Две разные схемы внутривенного введения. памидронат приводил к значительному снижению экскреции N-концевого перекрестно-сшитого телопептида типа I коллагена (NTx) в моче и 24-часовой экскреции кальция с мочой [203, 204].Одно из немногих проспективных двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований сравнивало еженедельный пероральный прием алендроната с плацебо у 31 взрослого пациента с острой травмой спинного мозга. При рандомизации не было отмечено значительных различий в мобильности между группами. Через год BMD туберкулеза, LS и бедра (измеренная с помощью DXA) и BMD пяточной кости (измеренная с помощью QUS) снизились в обеих группах, но меньше в группе, получавшей алендронат. Алендронат также вызывал значительное снижение экскреции кальция с мочой и С-концевого перекрестно-сшитого телопептида коллагена I типа (CTx) в сыворотке [205].В другом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании 17 молодых людей с ТСМ наблюдались в течение одного года после однократного приема золедроната или плацебо. Используя DXA для оценки МПК и структурного анализа проксимального отдела бедренной кости, авторы пришли к выводу, что однократная инфузия золедроната способна уменьшить потерю костной массы и сохранить прочность костей в межвертельных и стержневых участках бедренной кости в течение 12 месяцев [206].

Остеопороз — профилактика и выявление в общей практике

Дэн Эвальд

Общие сведения

Остеопороз является серьезным и постоянно растущим бременем для здоровья в Австралии.Доступны эффективные методы лечения, но они применяются непоследовательно. Существует некоторая непоследовательность в рекомендациях экспертов относительно того, кому следует рекомендовать денситометрию костей.

Цель / с

В этом обзоре используются имеющиеся данные высокого уровня о том, что работает в профилактике, и обсуждается обоснование использования оценок абсолютного риска для принятия решений.

Обсуждение

Эффективные вмешательства по профилактике и раннему вмешательству остеопороза не получили такого широкого распространения, как следовало бы.Усилия должны быть сосредоточены на предоставлении лечения тем группам с самым высоким риском переломов, особенно тем, у которых был хрупкий перелом. Рекомендации по образу жизни для здоровья костей взаимосвязаны с другими аспектами здоровья, поэтому к ним следует относиться как можно тщательнее.

Остеопороз (ОП) — важная проблема первичного звена здравоохранения. Это обычное явление, причиняет значительные страдания многим и способствует более ранней смерти некоторых. ¹ В связи со старением населения и растущим распространением состояний, предрасполагающих к ОП, фармацевтическая промышленность уделяет пристальное внимание этой области роста.Соответственно, врачи первичного звена должны уметь отличать факты от ажиотажа. ²

Ключ к этому — отличить данные о плотности костной ткани (фактор риска) от данных о профилактике переломов (последствия для здоровья). Остеопороз вызывает симптомы или влияет на пациента только в случае перелома, поэтому данные о результатах перелома имеют приоритет над данными о плотности костей в клинической практике. Низкая плотность костной ткани — один из основных факторов риска переломов, но не единственный.¹

Профилактика

Существует ряд установленных факторов риска ОП ( Таблица 1 ). Возраст, семейный анамнез ОП, женский пол, возраст наступления менопаузы и предшествующий перелом из-за хрупкости — все это мощные факторы риска будущего перелома из-за хрупкости, но эти факторы нельзя изменить. Курение, высокое потребление алкоголя, диета с низким содержанием кальция, низкая масса тела, периодические падения, малоподвижный образ жизни, низкий уровень половых гормонов и мальабсорбция, вероятно, поддаются вмешательству. Таблица 2 суммирует возможные изменяемые факторы.

Таблица 1. Факторы риска для рекомендации денситометрии кости ¹

Рассмотрите возможность проведения денситометрии костей, если присутствуют следующие факторы риска:

Возраст> 70 лет
Возраст> 60 лет для мужчин и> 50 лет для женщин плюс любой из:
- В семейном анамнезе переломы с минимальной травмой
- курение
- высокое потребление алкоголя (> 2–4 стандартных порций в день для мужчин, меньше для женщин)
- диета с недостатком кальция
- малая масса корпуса
- повторяющиеся падения
- малоподвижный образ жизни на протяжении многих лет

Заболевания и лекарства — любой взрослый со следующими хроническими заболеваниями или лекарствами:

Эндокринные (например,гипогонадизм, синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, гипертиреоз)
Воспалительные состояния (например, ревматоидный артрит)
Нарушение всасывания
Пересадка органа или костного мозга
Хроническая болезнь почек, хроническая болезнь печени
Лекарственные средства (например, противоэпилептические, антиэстрогеновые, антиандрогенные, кортикостероиды, избыточный тироксин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС])
Множественная миелома

Имеются удручающе слабые данные о влиянии изменения образа жизни на исходы переломов, хотя у некоторых есть данные об улучшении плотности костей.¹ Они по-прежнему настоятельно рекомендуются из-за других преимуществ для здоровья.

Направленность профилактики переломов меняется в зависимости от обстановки, возрастной группы и предпочтений пациента. В учреждениях по уходу за престарелыми следует рассмотреть вопрос о добавлении витамина D, поскольку он влияет на плотность костей и снижает риск падений. ³ Дополнительные факторы риска для пациентов с RACF включают когнитивные нарушения, недержание кишечника или мочевого пузыря, прием анксиолитиков, низкий уровень витамина D в сыворотке и высокий уровень фосфата в сыворотке.Учитывая, что у большинства пациентов в RACF есть ОП и 40% всех переломов бедра происходят в этой популяции, рекомендуется активное выявление тех, кто требует и соглашается на лечение. ³ Значительное снижение риска переломов было замечено менее чем за 2 года исследований терапии. ^4,5

Таблица 2. Профилактика остеопороза — сводка модифицируемых факторов
Деятельность	Обоснование / практические советы
Отказ от курения	Связано с более высокими показателями хрупкости переломов, но не показано, что вмешательства уменьшают количество переломов.Настоятельно рекомендуется по другим причинам здоровья
Избегайте недостаточного веса	Вероятно, работает за счет снижения мышечной массы, что приводит к снижению костной массы. Также важны упражнения и диета
Гипогонадизм	Должен управляться самостоятельно; обычно не лечится фармакологически только для профилактики переломов
Свести к минимуму использование стероидов	Более 3 месяцев приема пероральных стероидов связаны с повышенным риском переломов.Ингаляционные стероиды в высоких дозах могут повлиять на костную массу детей
Выявление и лечение мальабсорбции и хронических воспалительных состояний	В частности, витамин D и кальций. Рассмотрим воспалительное заболевание кишечника, целиакию, хирургическое вмешательство короткой кишки, хронический артрит
Повторяющиеся водопады	Хорошие доказательства мультимодальных вмешательств по профилактике падений; это может уменьшить количество переломов
Достаточное упражнение	Продолжительный малоподвижный период следует рассматривать как фактор риска отдельно от активных упражнений.Высокие удары (например, прыжки, прыжки) в большей степени влияют на МПК, чем ходьба, плавание или верховая езда. Упражнения рекомендуются по многим причинам, связанным со здоровьем, однако то, что подходит для защиты сердечно-сосудистой системы (ходьба, верховая езда), может не стимулировать формирование костей. В отношении деталей в этой области нет единого мнения
Достаточное количество витамина D	Отсутствие единого мнения о том, какой уровень требуется, согласно текущему мнению экспертов, минимум 50 нмоль / л. Ожидайте более низких уровней в конце зимы.Измерение рекомендуется только для групп высокого риска. Используйте безопасное пребывание на солнце и пищевые добавки, если это невозможно или невозможно
Достаточное количество кальция	Стремитесь к минимуму 1000 мг / день с пищей, чтобы поддерживать плотность костей. Существуют разногласия по поводу повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний от добавок кальция
Высокое потребление алкоголя	Как и курение, высокое потребление алкоголя связано с более высокой частотой переломов и имеет множество причин для здоровья, поддерживающих его сокращение
Фармакотерапия для лиц из группы высокого риска	Предложите использовать калькулятор оценки риска, обсудите абсолютный риск и рассмотрите возможность применения алендроната или другого препарата, если есть особые показания.
Диагностика
Обеспечить каждому человеку с хрупким переломом возможность оперативного лечения	В настоящее время плохо обслуживаются как в больницах, так и в учреждениях первичной медико-санитарной помощи
Потеря роста> 3 см может указывать на переломы позвонков у пожилых людей (напр.при обследовании здоровья)	Переломы позвонков имеют такой же повышенный риск дальнейших переломов, как и любой другой перелом, связанный с хрупкостью

Профилактика изменением образа жизни

К сожалению, нет исследований, в которых сообщалось бы о результатах лечения переломов или плотности костей при вмешательстве в отношении курения, низкой массы тела, высокого потребления алкоголя и малоподвижного образа жизни, хотя эти факторы связаны с более высоким риском переломов.

Кокрановский обзор (обновленный в 2011 г.) рандомизированных контролируемых испытаний вмешательств, основанных на упражнениях, для лечения переломов или плотности костной ткани, не обнаружил доказательств воздействия на переломы, но «относительно небольшое статистически значимое, но, возможно, важное влияние упражнений на плотность костной ткани по сравнению с контролем. группы.Упражнения потенциально могут быть безопасным и эффективным способом предотвратить потерю костной массы у женщин в постменопаузе. ⁶

Физические упражнения, как правило, полезны, хотя вполне возможно, что программы упражнений могут увеличить количество травм, включая переломы, если не будут тщательно спланированы и реализованы в ослабленной популяции. Могут быть полезны советы физиотерапевта или физиологии упражнений. ¹

Растет интерес к усилиям по увеличению максимальной костной массы у подростков и молодых людей с помощью упражнений с высокой ударной нагрузкой (например,прыжки) из-за теоретического моделирования, которое предполагает, что более высокая пиковая костная масса задержит начало ОП. ⁷ Упражнения у молодых людей показывают умеренные изменения минеральной плотности костной ткани (МПК), ⁸, но на протяжении десятилетий не отслеживались, чтобы показать более низкую частоту хрупких переломов.

Профилактика с помощью БАД

Кальций

Добавки кальция сами по себе оказывают небольшое положительное влияние на плотность костей. Данные показывают не статистически значимую тенденцию к уменьшению числа переломов позвонков, но эта тенденция неясна для кальция, снижающего частоту непозвоночных переломов.⁹ Это отражено в слабой оценке этого вмешательства в австралийских рекомендациях. ¹ Больше кальция не всегда лучше, поскольку есть опасения, что чрезмерное потребление кальция может усилить инфаркт миокарда. ^10,11 К сожалению, эти исследования не определяют безопасную дозу с точки зрения сердечно-сосудистых заболеваний. За этим компромиссом риска необходимо следить по мере появления новых доказательств. Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний не наблюдался при приеме диетического кальция, только при приеме пищевых добавок.В настоящее время рекомендуемая суточная доза составляет 1000–1300 мг / день. ¹²

Фторид

Кокрановский обзор воздействия фторида заключает, что фторид может увеличивать МПК в поясничном отделе позвоночника, но не уменьшает переломы позвонков. Доказательства показали увеличение риска желудочно-кишечных побочных эффектов и непозвоночных переломов при использовании ОП у взрослых. ¹³

Витамин D

Витамин D необходим для наращивания костей. У пожилых людей (особенно у тех, кто находится в RACF) часто низкий уровень витамина D из-за отсутствия воздействия солнечного света и низкого потребления пищи.Обзор 45 исследований с участием 84 585 пациентов (обновленный в 2008 г.) показал, что прием одного только витамина D вряд ли предотвратит перелом. Витамин D, принимаемый с дополнительными добавками кальция, действительно снижает риск переломов шейки бедра у людей, живущих в специализированных учреждениях. Хотя риск вредного воздействия витамина D и кальция невелик, некоторые люди, особенно с камнями в почках, заболеваниями почек или высоким содержанием кальция в крови, подвергаются повышенному риску вредных воздействий. ¹⁴

Добавки витамина D не улучшают плотность костей у здоровых детей, но могут играть умеренную роль у детей с низким уровнем витамина D.¹⁵ Следует помнить, что большая часть витамина D вырабатывается в нашей коже, а не в диете, а стекло фильтрует ультрафиолетовый спектр, который вызывает синтез витамина D в коже. Это может быть важно для пациентов с RACF.

Предотвращение падений

Имеются убедительные доказательства эффективности различных вмешательств для уменьшения падений (например, упражнения, тренировка равновесия, уменьшение опасности, обзоры лекарств). Однако они не смогли продемонстрировать снижение частоты переломов, предположительно из-за размера необходимого исследования.В RACF, где у ослабленного населения очень высокий абсолютный риск перелома, следует рассмотреть возможность применения протекторов бедра.

Прием добавок витамина D, вероятно, не снижает вероятность падений в сообществе, за исключением людей с низким уровнем витамина D, ¹⁶, но снижает вероятность падений среди участников RACF. ¹⁷

Первичная медикаментозная профилактика

ризедронат и этидронат

Кокрановские обзоры первичной профилактики с помощью ризедроната ⁵ и этидроната18 не показали статистически значимого влияния на переломы.

Алендронат

Кокрановский обзор первичной профилактики с помощью алендроната обнаружил статистически значимые результаты для первичной профилактики переломов позвонков, уменьшение которых было клинически важным с доказательствами высокого качества, но не оказало существенного влияния на переломы непозвонков. ⁴ Хотя относительное снижение риска перелома позвонков составило 44%, абсолютное снижение риска составило всего 2%. ⁴

Гормональная терапия

Имеются убедительные доказательства того, что гормональная терапия (ГТ) (только эстрогенами или комбинированная) улучшает МПК и снижает риск переломов (снижение относительного риска на 30-40% после 5.7 лет) женщинам в постменопаузе при назначении во время или около менопаузы. ¹⁹ Это должно быть тщательно сбалансировано с рисками, особенно при длительном применении, и, как правило, не рекомендуется в качестве лечения первой линии только для предотвращения переломов.1 Кокрановский обзор показывает, что у женщин вред сердечно-сосудистых заболеваний от ГТ проявляется в 1 –3 года, в то время как преимущества перелома становятся очевидными через более длительное время. ¹⁹ Минимальная эффективная доза эстрогена для предотвращения переломов неизвестна.¹

Для мужчин ГТ, вероятно, помогает предотвратить потерю костной массы у мужчин с гипогонадизмом, однако данные по профилактике переломов отсутствуют, и риск побочных эффектов может перевешивать преимущества. ¹

Селективные модуляторы рецепторов эстрогена

Только ралоксефин одобрен для лечения ОП в Австралии и требует предыдущего перелома хрупкости для органа Фармацевтической схемы льгот. Следовательно, он играет небольшую роль в профилактике первичных переломов в Австралии и, как было показано, уменьшает количество переломов позвонков, но не непозвоночных, когда используется для вторичной профилактики.Он может ухудшить симптомы менопаузы и, как и ГТ, может увеличить венозный тромбоз, однако может значительно снизить риск рака груди. ¹

Инструменты для скрининга и абсолютного риска

Недооценка и недооценка

На индивидуальном уровне наибольшая вероятность улучшения здоровья наблюдается у людей, подверженных наибольшему риску хрупких переломов. Снижение относительного риска на 30%, которое может быть достигнуто с помощью фармакотерапии, имеет гораздо большее значение для человека с абсолютным риском перелома 30% за 5 лет, чем для человека с 5% абсолютным риском за 5 лет.В первом случае выигрыш составит 10% абсолютного снижения риска (количество, необходимое для лечения в течение 5 лет для предотвращения одного или нескольких переломов = 10). В последнем сценарии абсолютное снижение риска составит 30% от 5% = 1,5% абсолютного снижения риска (что дает количество, необходимое для лечения, около 67).

Оценка абсолютного риска человека может быть сделана с использованием бумажных номограмм или веб-калькуляторов риска (см. Ресурсы). Хотя влияние использования инструментов абсолютного риска не измерялось, я обнаружил, что это является ценным подспорьем для принятия решений как врачом, так и пациентом, и может быть частью рутинной оценки состояния здоровья пожилых людей.

Те, кто подвергаются наибольшему риску (и наиболее выигрывают от лечения) — это пациенты с ранее перенесенными переломами из-за хрупкости. К сожалению, большинство людей, получающих лечение от хрупких переломов в больницах, не получают какой-либо хирургической помощи, и лишь некоторые из них впоследствии проходят лечение от ОП в общей практике. ^20,21

Использование костной денситометрии позволяет предположить, что ОП относительно недостаточно контролируется у сельского населения и у мужчин. ^22,23

Кому именно следует рекомендовать проведение денситометрии кости, остается спорным, с противоречивыми рекомендациями в различных авторитетных обзорах и руководствах.Не существует рандомизированных контролируемых испытаний скрининга ОП с использованием существующих методов лечения, поэтому фактический баланс рисков и преимуществ не доказан. Однако сочетание общего и важного состояния с доклинической фазой, приемлемым тестом и приемлемым лечением с известной эффективностью дает основания для широкого использования костной денситометрии в тех случаях, когда это может изменить лечение. Рациональным компромиссом является рассмотрение денситометрии костей у женщин старше 50 лет или у мужчин старше 60 лет с одним или несколькими другими факторами риска.

Двухэнергетическое поглощение рентгеновских лучей — кто и как часто?

Хотя другие методы оценки плотности костной ткани (ультразвук) могут предсказать риск переломов, предпочтение отдается двухэнергетическому поглощению рентгеновских лучей (DXA), поскольку в качестве доказательной базы для вмешательств использовалась плотность кости на основе DXA в качестве основы для отбора пациентов в исследованиях.

При отсутствии определенного медицинского состояния или лекарств, связанных с потерей костной массы, нормальная возрастная потеря костной массы не будет прогрессировать в достаточной степени менее чем за 2 года, чтобы продемонстрировать значительное изменение МПК.²⁴ Время для повторного тестирования плотности костной ткани пациента — это когда он может приближаться к уровню МПК, который изменит управление. При отсутствии хрупкого перелома это, вероятно, произойдет тогда, когда они будут приближаться к T-баллу –2,5. Как довольно приблизительный пример, нормальное снижение Т-балла составляет около 10 лет на единицу. ²⁵ После лечения изменения МПК обычно не предсказывают изменения риска переломов. ¹

Заключение

Остеопороз — распространенное заболевание, имеющее важное значение с точки зрения воздействия.Эффективные вмешательства не были реализованы так широко, как следовало бы. Усилия должны быть сосредоточены на предоставлении лечения тем группам с самым высоким риском переломов, особенно тем, у которых был хрупкий перелом.

Хотя бисфосфонаты и заместительная гормональная терапия могут использоваться для первичной профилактики, количество, необходимое для лечения, будет большим по сравнению с использованием для вторичной (после переломов) профилактики. Рекомендации по образу жизни для здоровья костей взаимосвязаны с другими аспектами здоровья, поэтому к ним следует относиться как можно тщательнее.

Ключевые моменты

Говорите с пациентами об абсолютном риске перелома с учетом всех факторов риска, а не только МПК.
Управление OP может больше всего предложить тем, кто имеет самый высокий риск перелома, особенно тем, у кого ранее был перелом из-за хрупкости.
Большая часть группы, которая больше всего выиграет от лечения, не учитывается.
Мужчины и жители сельской местности особенно часто пропускают терапию, основанную на доказательствах.

Ресурсы

Конфликт интересов: не заявлен.

Список литературы

Королевский австралийский колледж врачей общей практики. Клинические рекомендации по профилактике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузе и пожилых мужчин. Южный Мельбурн: RACGP, 2010.
Алонсо-Коэльо П., Гарсия-Франко А.Л., Гайятт Г., Мойнихан Р. Лекарства от преостеопороза: профилактика или разжигание болезней? BMJ 2008; 336: 126–9.
Duque G, Close JJ, de Jager JP, et al.Лечение остеопороза в австралийских учреждениях по уходу за престарелыми: согласованные рекомендации по профилактике переломов. Med J Aust 2010; 193: 173–9.
Wells GA, Cranney A, Peterson J, et al. Алендронат для первичной и вторичной профилактики остеопоротических переломов у женщин в постменопаузе. Кокрановская база данных Syst Rev 2008; (1): CD001155.
Wells GA, Cranney A, Peterson J, et al. Ризедронат для первичной и вторичной профилактики остеопоротических переломов у женщин в постменопаузе.Кокрановская база данных Syst Rev 2008; (1): CD004523.
Howe TE, Shea B., Dawson LJ, et al. Упражнения для профилактики и лечения остеопороза у женщин в постменопаузе. Кокрановская база данных Syst Rev 2011; (7): CD000333.
Эрнандес CJ, Бопре GS, Картер ДР. Теоретический анализ относительного влияния максимальной МПК, возрастной потери костной массы и менопаузы на развитие остеопороза. Остеопорос Инт 2003; 14: 843–7.
Хинд К., Берроуз М. Упражнения с отягощением и накопление минералов в костях у детей и подростков: обзор контролируемых испытаний.Кость 2007; 40: 14–27.
Shea B WG, Cranney A, Zytaruk N, et al. Добавки кальция при потере костной массы у женщин в постменопаузе. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; (1): CD004526.
Пентти К., Туппурайнен М.Т., Хонканен Р. и др. Использование добавок кальция и риск ишемической болезни сердца у женщин в возрасте 52–62 лет: исследование риска и профилактики остеопороза Куоппио. Maturitas 2009; 63: 73–8.
Болланд М.Дж., Барбер П.А., Даути Р.Н. и др. Сосудистые события у здоровых пожилых женщин, получающих кальций: рандомизированное контролируемое исследование.BMJ 2008; 336: 262–6.
Правительство Австралии, Департамент здравоохранения и старения, NHMRC. Нормативные значения питательных веществ для Австралии и Новой Зеландии: Краткое содержание. Канберра: DoHA 2006, 2005. Доступно на www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/ attachments / n36.pdf.
Haguenauer D, Welch V, Shea B, Tugwell P, Wells G. Фторид для лечения постменопаузального остеопороза. Кокрановская база данных Syst Rev 2000; (4): CD002825.
Авенелл А., Гиллеспи В.Дж., Гиллеспи Л.Д., О’Коннелл Д.Аналоги витамина D и витамина D для предотвращения переломов, связанных с инволюционным и постменопаузальным остеопорозом. Кокрановская база данных Syst Rev 2009; (2): CD000227.
Winzenberg TM, Powell S, Shaw KA, Jones G. Добавка витамина D для улучшения минеральной плотности костей у детей. Кокрановская база данных Syst Rev 2010; (10): CD006944.
Гиллеспи Л.Д., Робертсон М.С., Гиллеспи В.Дж. и др. Вмешательства для предотвращения падений пожилых людей, живущих в сообществе. Кокрановская база данных Syst Rev 2009; (2): CD007146.
Cameron ID, Murray GR, Gillespie LD, et al. Вмешательства по предотвращению падений пожилых людей в учреждениях сестринского ухода и больницах. Кокрановская база данных Syst Rev 2010; (1): CD005465.
Wells GA, Cranney A, Peterson J, et al. Этидронат для первичной и вторичной профилактики остеопоротических переломов у женщин в постменопаузе. Кокрановская база данных Syst Rev 2008; (1): CD003376.
Farquhar C, Marjoribanks J, Lethaby A, Suckling JA, Lamberts Q. Долгосрочная гормональная терапия для женщин в перименопаузе и постменопаузе.Кокрановская база данных Syst Rev 2009; (2): CD004143.
Национальный институт клинических исследований. Отчет о пробелах между фактическими данными и практикой, том 2. Мельбурн: NICS, 2005.
Barrack CM, McGirr EE, Fuller JD, Foster NM, Ewald DP. Вторичная профилактика остеопороза после перелома после минимальной травмы у жителей регионов и сельских районов Австралии. Aust J Rural Health 2009; 17: 310–15.
Эвальд Д.П., Эйсман Дж. А., Эвальд Б. Д. и др. Показатели использования костной денситометрии в Австралии, 2001–2005 гг., В разбивке по полу и проживанию в сельской местности по сравнению с городским.Med J Aust 2009; 190: 126–8.
Блейхер К., Наганатан В., Камминг Р.Г. и др. Распространенность и лечение остеопороза у пожилых австралийских мужчин: результаты исследования CHAMP. Med J Aust 2010; 193: 387–91.
Абрахамсен Б., Ниссен Н., Герман А.П. и др. Когда следует повторять денситометрию у здоровых женщин в перименопаузе: датское исследование профилактики остеопороза. J Bone Miner Res 2002; 17: 2061–67.
Bainbridge KE, Sowers MF, Crutchfield M, Lin X, Jannausch M, Harlow SD.Естественная история потери костной массы более 6 лет у женщин в пременопаузе и раннем постменопаузе. Am J Epidemiol 2002; 156: 410–7.

Переписка [email protected]

Открытие или сохранение файлов

Файлы на веб-сайте можно открывать или загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.

Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.

Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как»… «. Следуйте инструкциям по выбору местоположения.

Типы файлов

PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF). Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам потребуется совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader. Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.

DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word.Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.

MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере

Остеопороз: современные подходы в профилактике остеопороза и переломов | Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И.

Вторичная профилактика переломов костей на фоне остеопороза

СОЗДАНИЕ СЛУЖБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОВТОРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОПОРОЗОМ | КОЧИШ

Рекомендации по ведению пациентов для профилактикиповторных переломов

ПАМЯТКА О МЕРАХ ПО ПРОФИЛАКТИКЕОСТЕОПОРОЗА

Что такое вторичная профилактика остеопороза?

Вторичная профилактика

Пройдите тест на плотность костей!

Первичная и вторичная профилактика переломов, связанных с остеопорозом

Вторичная профилактика остеопороза — полный текст

Остеопороз: Часть I. Оценка и оценка

Подход к оценке остеопороза

Подход к оценке остеопороза

Первичный остеопороз против вторичного

Вторичные формы остеопороза

9

Факторы риска

GENETIC

NUTRITIONAL

Факторы риска остеопороза

5

Факторы риска остеопороза

ПОВЕДЕНИЕ

Диагностика и оценка

ИСТОРИЯ И ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИСПЫТАНИЯ

Оценка вторичного остеопороза

5

5 9162 Пониженный уровень альбумина

Оценка вторичного остеопороза

6 уровень

Управляемая лабораторная оценка вторичного остеопороза

Управляемая лабораторная оценка вторичного остеопороза

Показания для скрининга потери минеральной плотности костной ткани

Показания для скрининга потери минеральной плотности костной ткани

Условия, соответствующие критериям для пациентов, участвующих в программе Medicare Денситометрия

Условия, при которых пациенты могут быть охвачены денситометрией программой Medicare

5 Мониторинг остеопороза

5 терапия

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ

Вторичный остеопороз — обзор

Иммобилизация и неиспользование конечностей

Остеопороз — профилактика и выявление в общей практике

Общие сведения

Цель / с

Обсуждение

Профилактика

Профилактика изменением образа жизни

Профилактика с помощью БАД

Кальций

Фторид

Витамин D

Предотвращение падений

Первичная медикаментозная профилактика

ризедронат и этидронат

Алендронат

Гормональная терапия

Селективные модуляторы рецепторов эстрогена

Инструменты для скрининга и абсолютного риска

Недооценка и недооценка

Двухэнергетическое поглощение рентгеновских лучей — кто и как часто?

Заключение

Ключевые моменты

Ресурсы

Список литературы

Открытие или сохранение файлов

Типы файлов

Добавить комментарий Отменить ответ