Профилактика контрактур: виды, причины, симптомы, лечение и профилактика в пожилом возрасте.Опека пансионаты в Челябинске

Профилактика контрактур у детей с ДЦП

Повышенный тонус мышц (спастика) может привести к сокращению суставов. Следовательно возникает контрактура – ​​ограничение пассивных движений в суставе., состояние, при котором конечность может быть полностью изогнута или разогнута. Чтобы предотвратить укорочение и сведение суставов, важно их регулярно двигать и растягивать. Детям с ДЦП необходимо растягивать икроножные мышцы, мышцы внутренней и наружной стороны ноги, делать упражнения для растяжения мышц тазобедренных изгибных суставов.

Чтобы занятия были результативными, рекомендуем соблюдать правила:

– Приступайте к занятиям, когда пациент бодр и отдохнул, потому что напряжение приводит к вялости, непонимание того, что происходит и зачем;
– Прислушайтесь к ощущениям ребенка и доверяйте ему;
– Следите за тем, чтобы у ребенка не возникали болевые ощущения;
– Не занимайтесь, если ребенок раздражен, уставшая или голодная;
– Позаботьтесь о том, чтобы ребенка ничего не отвлекало: выключите телевизор, радио, Телефон, настройте его на ваше занятие;
– Заканчивать занятие лучше чуть раньше, чем этого захочет сам ребенок, чтобы избежать переутомления;
– Не позволяйте ребенку сбивать вашу программу занятия по запланированному ритму;
– Разговаривайте с ребенком громко, четко и весело;
– Движимость суставов и мышц зависит от физических возможностей ребенка. Упражнения у всех получаются по-разному – растяжки и виды гимнастики должны соответствовать физическим возможностям ребенка.
– Следите за положением ног ребенка в позе лежа или сидя позе – ноги должны располагаться отдельно и не перекрещиваться! Из-за неправильного положения ног в сочетании с повышенным тонусом мышц многие дети с ДЦП страдают от подвывихов и вывихов тазобедренных суставов..

Начнем с разогрева суставов верхних конечностей

1. Поскольку плечевой сустав наиболее подвижн в нашем теле, а также в большинстве случаев он оказывается наиболее уязвимым, мы сначала фиксируем его своей рукой.

2. Второй свободной рукой, удерживая конечность ребенка или за запястье, или за предплечье, выполните сгибание и разгибание в плечевом суставе. При этом локтевой сустав остается неподвижным в разогнутом состоянии. Следите за тем, чтобы движение выполнялось вдоль корпуса без отклонения в сторону.

Регулярное проведение суставной гимнастики поможет ускорить развитие двигательных навыков у ребенка – самостоятельно вставать, стоять, передвигаться, подниматься и спускаться по лестнице. Кроме этого, такие занятия положительно влияют на усовершенствование языка и психических процессов.

3. Аналогично выполните отведение и приведение в плечевом суставе.

4. Дальше, допуская подвижность локтевого сустава, переходите к вращательным движениям в плечевом суставе по часовой стрелке и против нее.

5. Локтевой сустав изогнутый, предплечье перпендикулярно телу ребенка. Дальнейшее действие – сгибание и разгибание в плечи и локти.

Переходим к суставной гимнастике нижних конечностей

1. По аналогии с плечевым суставом рекомендуем фиксировать тазовую кость ребенка. Начинайте со сгибания и разгибания в тазобедренном суставе. Необходимо следить за отсутствием перегиба в коленном суставе, поддерживая его снизу своей рукой.

2. Если вывихи, подвывихи и другие ограничения движения в тазобедренном суставе отсутствуют, то выполните подведение и отведение тазобедренного сустава.

3. При том же условии отсутствия противопоказаний, что и в пункте 2, переходите к вращению нижней конечности на нем по направлениям по часовой стрелке, и против часовой стрелки при изогнутом коленном суставе.

4. Выведите стопу в физиологически правильное положение. Пятую установите на свою ладонь, чтобы сведение стопы оказалось на вашем предплечье. Ручкой своей руки выполните последовательно сгибание и разгибание стопы. потом всех пальцев ног.

Рекомендуемая продолжительность занятий физкультурой зависит от возраста ребенка:

– до 2 лет занятия следует разделить по 15-20 минут 2-3 раза в день; 

– от 2 до 4 лет – 2 раза в день по 20-30 минут; 

– от 4 до 6 лет – 2 раза в день по 40-50 минут; 

– от 6 до 10 лет – 2 раза в день по 50-60 минут; 

– Старше 10 лет – 2 раза в день по 60 минут.

Очень важно, чтобы длина мышц соответствовала длине костей во избежание возникновения контрактур. В этом лучше всего поможет ежедневный стретчинг. или растяжка мышц.

Ключевое здесь – ежедневное!  Если начать пропускать занятия, все достигнутые результаты начнут сходить на нет, а когда Вы решите вернуться к растяжению, ребенок начнет ощущать еще больший дискомфорт.

В исполнении растяжек следуйте рекомендациям:

• растягивайте мышцы медленно;
• не растягивайте мышцу слишком сильно, чувствуйте, когда необходимо остановиться и задержаться в растянутом положении;
• соблюдайте технику упражнений

Бицепс

Локтевой сустав не двигается, разверните ладонь из исходного положения на 180 градусов и сгибайте в запястье вниз.

---

Трицепс, мышцы предплечья

Согните руку в локтевом суставе до касания ладонью пола (не изменяя ее исходного расположения), медленным движением своей руки направьте локоть вслед за головой.

---

Дельты, грудные мышцы

Разверните ладонь на 90 градусов от исходного положения (смотрит на ребенка), выполните сгибание в плечевом суставе в направлении противоположной руки (положить на грудь ребенка).  повторите движение в противоположном направлении для растяжки грудной мышцы.

---

Квадрицепс

Согните ноги в коленном суставе , пятую поставьте в ягодицу, тазовую кость и стопу зафиксируйте, медленно потяните за колено в направлении от головы ребенка.

---

Приводящие мышцы бедра

Из предыдущего положения плавно отведите колено в сторону и удержите без фиксации стопы.

---

Отводные мышцы бедра

Выполните движение в противоположном направлении предыдущем.

---

Бицепс бедра

Зафиксируйте коленный сустав, поднимите плавно ногу за голень на максимально возможную высоту и удерживайте.

---

Мышцы голени

Зафиксируйте коленный сустав в изогнутом положении, стопу выведите в физиологически правильное положение, установите стопу пятой на свою ладонь, сведение стопы и пальцы на предплечье, плавно согните и задержитесь.

---

Мышцы спины

Согните обе ноги в коленном суставе и приведите их к груди, руки ребенка должны обхватить колени, голова опущена на грудную клетку, зафиксируйте в этой позе.

---

Мышцы шеи

Ребенка поставьте на предплечье (локоть под плечевым суставом), опустите голову максимально вниз, дополнительно можно выполнить плавные развороты головы в стороны. .

Мышцы пресса, грудные мышцы, дельты

Повторите упражнение при вытянутых вперед прямых руках (подъем осуществляется за локти ребенка)

Для результативных упражнений необходима полная расслабленность пациента и комфортные условия работы для наблюдателя. Для этого используют массажные и реабилитационные столы..

Для макисмальноко комфорта в положении лежа на животе столы массажные идут с овальными или грушевидными отверстиями для головы. Для удобства современные модели комплектуются подставками под локти и плечи.

Все столы массажные делятся на одно- и многосекционные. Чем больше секций, тем лучше можно настроить каждый сегмент под пациента. Но и стоят такие молели дороже.

Использование стола массажного позволяет:

• расслабить пациента за счет регуляторов высоты кушетки, изменения угла наклона подголовника, валиков под руки, отверстия для лица или нижней части;
• погасить вибрацию от движения массажиста. При массировании больного на обычной кушетке тело начинает колебаться, не приспособленная для этого мебель усиливает амплитуду. Это напрягает пациента, истощает массажиста;
• обеспечить соблюдение санитарно-гигиенических требований. Покрытие из специального кожзаменителя удобно моется, качественно дезинфицируется и практичное.

Также вспомогательным средством реабилитации детей с ДЦП является кабина для реабилитации WSC-4 .

Это универсальное устройство для проведения кинезитерапии методом подвесной и блоковой терапии., с помощью которого можно разгрузить и расслабить разные группы мышц или эффективно нагрузить их.

Сферы применения кабины для подвесной терапии WSC-4:

• Разработка суставов

• Разгрузка мышц при тренировке

• Тракционное вытяжение

• Обучение ходьбе с поддержкой (для детей ростом до 160 см)

• Система «Паук» для разгрузки и поддержки при тренировке ( для детей)

Больше информации об оборудовании для реабилитации детей и подростков с ДЦП по ссылке https://ml.com.ua/product-category/reabilitatsiya-dtsp/

Профилактика контрактур.

Как предотвратить развитие контрактур?

Контрактурой называется ограничение подвижности сустава, которое развивается на фоне нарушения его конфигурации, вследствие рубцовых изменений, заболеваний мышц, воспалительных процессов, а также длительной иммобилизации. Наиболее часто контрактуры возникают у людей, прикованных к постели после травмы, инсульта и т. д. Например, у них довольно быстро происходит опущение вперед стопы (формирование так называемой «конской стопы»), когда больной лежит как бы на цыпочках из-за обездвиживания голеностопного сустава.

Как проявляются?

Клиническая картина полностью определяется степенью выраженности изменений в суставе. Сначала пациенты предъявляют жалобы на ноющие боли в зоне поражения. Кожа становится более сухой и плотной. При отсутствии лечения появляются первые типичные признаки — отечность, подкожные узелки и небольшие ямки на коже. Возникают проблемы с тем, чтобы согнуть или разогнуть руку/ногу, присутствует сильная боль. На более поздних этапах в патологический процесс оказываются вовлечены сразу несколько суставов, подвижность которых полностью ограничена.

Чем опасны?

При отсутствии лечения контрактур происходит сращение суставных концов костей — развивается анкилоз, который приводит к полной утрате подвижности сустава и инвалидизации пациента.

Как предотвратить?

Профилактика контрактур — комплекс мероприятий, направленных на их предотвращение. Как правило, провести все необходимые манипуляции в домашних условиях не представляется возможным. Зачастую у тех, кто ухаживает за лежачим больным, просто не хватает времени и сил на полноценную и правильную реабилитацию.

Поэтому мы предлагаем разместить вашего родственника в одном из наших пансионатов. Квалифицированные сиделки имеют большой опыт ухода за такими постояльцами и сделают все необходимое, чтобы не допустить появления контрактур.

Профилактические меры могут включать:

• гимнастику — выполняются различные упражнения, как пассивные, так и активные (особого эффекта позволяют добиться «велосипед», круговые движения голенью, поочередное сгибание и разгибание коленей с их подтягиванием к животу и/или выпрямлением вверх, катание мяча ногами и пр. ), помогающие нормализовать питание тканей, ускоряющие обмен веществ;
• массаж рук и ног — одно из самых эффективных средств в борьбе с контрактурой, позволяет снять защитное напряжение мышц;
• правильное расположение конечности в случае ее иммобилизации — для этого могут использоваться шины и ортезы, предупреждающие появление отека и препятствующие возникновению натяжения капсулы сустава, оказывающие релаксирующий эффект на мышцы (именно благодаря созданию физиологичного положения понижается давление внутри сустава; если уже появились боли, заметно снижается их интенсивность, а купирование болевого синдрома особенно важно, так как позволяет избежать развития защитных болевых контрактур).

Не последнее место в профилактике занимают физиотерапевтические методы, в частности электрофорез и ультразвуковая терапия.

Истории наших жителей

• Активная жизнь с ДЦП | Олег В.

Настоящим в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных» от 27. 07.2006 года свободно, своей волей и в своем интересе выражаю свое безусловное согласие на обработку моих персональных данных организацией «А-пансион» (далее по тексту — Оператор). Персональные данные — любая информация, относящаяся к определенному или определяемому на основании такой информации физическому лицу. Настоящее Согласие выдано мною на обработку следующих персональных данных:

• ✓ Имя
• ✓ E-mail

Согласие дано Оператору для совершения следующих действий с моими персональными данными с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, передача третьим лицам для указанных ниже целей, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ как неавтоматизированными, так и автоматизированными способами.

Данное согласие дается Оператору и третьему лицу(-ам) для обработки моих персональных данных в следующих целях:

• предоставления мне услуг/работ,
• направления в мой адрес уведомлений, касающихся предоставляемых услуг/работ,
• подготовки и направления ответов на мои запросы,
• направления в мой адрес информации, в том числе рекламной, о мероприятиях/товарах/услугах/работах Оператора.

Настоящее согласие действует до момента его отзыва путем направления соответствующего уведомления на электронный адрес [email protected]. В случае отзыва мною согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 – 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 г.

Растяжка мышц для лечения и профилактики контрактур у людей с травмой спинного мозга

Контрактуры (снижение подвижности суставов) возникают из-за потери растяжимости мягких тканей, охватывающих суставы, и являются частым осложнением травм спинного мозга. ^1,2 Одно исследование показало, что у пациентов с травмой спинного мозга было в среднем семь контрактур (SD = 6,2) в период между 6 и 7 неделями после травмы. ¹ Контрактуры нежелательны по многим причинам, но прежде всего потому, что они мешают выполнению двигательных задач. ^1,3,4,5 Например, сгибательные контрактуры в локтевом суставе мешают тетраплегикам с параличом трехглавой мышцы переносить вес через верхние конечности и, следовательно, достигать независимости при перемещении. ^6,7,8 Контрактуры также вызывают неприглядные деформации и, как считается, предрасполагают пациентов к спастичности, зонам давления, нарушениям сна и болям. ^{1,2,5,8,9,10,11,12}

Механизмы контрактур

Контрактуры опосредованы либо нервно, либо не нервно. ¹³ Нервно-опосредованные контрактуры возникают из-за спастичности (т. е. непроизвольного рефлекторного сокращения мышц) ^{13,14,15,16,17} и являются частыми последствиями поражения верхних двигательных нейронов. ¹⁸ Спастичность обычно лечится медикаментозно. ¹⁸ Хотя некоторые считают, что растяжка также вызывает функционально важное и длительное снижение спастичности, это еще предстоит подтвердить исследованиями хорошего качества.

Ненервно-опосредованные контрактуры обусловлены структурной адаптацией мягких тканей (обзоры см. в Gossman и др. , ¹⁹ Акесон и др. , ²⁰ и Герберт ^21,22 ). Исследования на животных ^23,24,25 показывают, что такие изменения возникают в ответ на длительную иммобилизацию, особенно иммобилизацию мягких тканей в укороченных положениях. Десятидневная иммобилизация лодыжек кролика в положении подошвенного сгибания (укороченное положение мышц подошвенного сгибателя) приводит примерно к 10-процентному сокращению длины камбаловидной мышцы и сухожилия в состоянии покоя [9].0003 25 , что достаточно для функционально значимой потери подвижности голеностопного сустава. Укорочение мышц связано с уменьшением количества саркомеров, изменением расположения внутримышечных соединительных тканей и уменьшением длины сухожилий в состоянии покоя. ^{23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34}

Эффекты растяжения мышц

Растяжение стало широко распространенным средством лечения и профилактики контрактур у людей со спинным мозгом травмы. ^35,36,37 Например, в настоящее время в отделениях травм спинного мозга принято рутинно выполнять от 2 до 5 минут растяжки в день для каждой основной группы мягких тканей, особенно когда пациенты сразу же прикованы к постели после травмы. Следовательно, терапевты нередко проводят от 30 до 60 минут в день с каждым пациентом, выполняя растяжки. Несмотря на время, усилия и ресурсы, затраченные на выполнение растяжек таким образом, лишь немногие строго спланированные исследования изучали эффективность этого вмешательства. ³⁸

Использование растяжек для лечения и профилактики контрактур обычно оправдано исследованиями на животных ^23,39 , которые показывают, что вредные структурные и морфологические изменения, связанные с иммобилизацией в укороченных положениях, можно предотвратить ²⁵ или обратить вспять ²³ путем длительной иммобилизации в вытянутых положениях (т. е. непрерывного растяжения). Непрерывное растяжение такого рода, по-видимому, вызывает ремоделирование мягких тканей. Однако, в то время как исследования на животных показывают, что непрерывная растяжка может обратить вспять вредную адаптацию длины мышц, эффект более коротких периодов растяжки менее ясен. Всего два исследования ^29,40 исследовали влияние коротких периодов ежедневной растяжки на растяжимость мягких тканей. Эти исследования показали, что, когда камбаловидные мышцы мышей были иммобилизованы на короткой длине, вредные адаптации длины, такие как уменьшение числа саркомеров и длины мышц в состоянии покоя, можно было частично предотвратить, прерывая иммобилизацию всего лишь 15-минутным растяжением каждый день. Тридцатиминутной растяжки было достаточно, чтобы полностью предотвратить эти изменения. Ни в одном исследовании еще не изучалось влияние ежедневных растяжек менее 15 минут на животной модели, хотя растяжки такой продолжительности обычно применяются в клинике.

Большое количество исследований на людях изучали влияние растяжения на растяжимость мягких тканей. Тем не менее, в большинстве этих исследований изучалось влияние растяжения на подвижность и диапазон движений суставов только в течение нескольких минут после прекращения растягивания. Увеличение подвижности суставов, наблюдаемое вскоре после прекращения растяжения, в первую очередь связано с вязкой деформацией, ^{41,42,43,44,45,46,47} , и не должно отражать структурную адаптацию мягких тканей, необходимую для устойчивого увеличения растяжимости. ²² По этой причине исследования, в которых сообщается только об измерениях, проведенных в течение нескольких минут после устранения растяжения, не могут предоставить доказательства эффективности определенных типов растяжения мышц для лечения и предотвращения контрактур. Только исследования, в которых измеряется подвижность суставов через много часов или дней после устранения растяжения, когда преходящие эффекты вязкой деформации стихают, могут быть действительно использованы для этой цели.

Насколько нам известно, только одно рандомизированное исследование ³⁸ исследовали долговременное влияние растяжения на контрактуру у людей с травмой спинного мозга. В этом исследовании изучалось влияние 4-недельных 30-минутных ежедневных растяжек (7,5 Н·м) на лодыжки недавно травмированных параплегиков и тетраплегиков. Подвижность голеностопного сустава измеряли через 24 ч и еще раз через 1 неделю после снятия растяжки. Несмотря на превосходную статистическую мощность, никакого лечебного эффекта обнаружено не было. Авторы предположили, что это могло быть связано с сопутствующими вмешательствами (такими как рутинное положение лодыжек на 9 градусов).0 градусов в инвалидных колясках) было достаточно для устранения или предотвращения контрактур подошвенного сгибания, а растяжение мышц не давало дополнительных преимуществ. В качестве альтернативы, возможно, протокол растяжки был недостаточной интенсивности или продолжительности. Эти результаты отличаются от результатов двух хорошо спланированных рандомизированных исследований на других популяциях, оба из которых обнаружили терапевтический эффект при 4-24-часовой растяжке в день у ⁴ пациентов с черепно-мозговой травмой и у пожилых пациентов, прикованных к постели. ⁴⁸ Однако результаты обоих этих исследований могут отражать вязкую деформацию, а не стойкое увеличение растяжимости ткани. Поэтому ясно, что необходимы дополнительные рандомизированные клинические испытания, чтобы определить, эффективна ли растяжка для лечения и профилактики контрактур, и если да, то определить оптимальную дозировку растяжки.

Клинические последствия

Протокол оптимальной растяжки

Задача терапевтов состоит в том, чтобы использовать имеющиеся данные для принятия обоснованных решений в клинической практике. Вызывает беспокойство тот факт, что первое рандомизированное клиническое исследование по растяжке у пациентов с травмой спинного мозга не выявило клинически значимого эффекта, несмотря на то, что ежедневные растяжки значительно превышали те, которые обычно используются в клинической практике (т. день). Тем не менее, аргументы в пользу использования растяжки веские. Учитывая серьезные последствия контрактур, мы не рекомендуем терапевтам прекращать растяжку на основании одного отрицательного рандомизированного исследования. Вместо этого, вероятно, уместно, чтобы терапевты продолжали растягивать пациентов с травмами спинного мозга, по крайней мере, до тех пор, пока дальнейшие рандомизированные испытания не покажут обратное. В то же время может быть целесообразным применять растяжки так долго, как это практически возможно (т. е. не менее 20 минут и, возможно, до 12 часов в день), чтобы максимизировать вероятность достижения терапевтически значимого эффекта.

Если растяжка должна выполняться более нескольких минут в день, терапевтам необходимо отказаться от трудоемкой традиции ручной растяжки руками. Вместо этого конечности должны располагаться так, чтобы мягкие ткани подвергались риску в растянутом положении, и, по возможности, программы позиционирования должны быть включены в программы реабилитации пациентов и в повседневную жизнь. Часто для этой цели требуется лишь относительно простое оборудование. Например, подколенные сухожилия пациентов, прикованных к постели, можно легко растянуть на продолжительное время с помощью шины и блока, прикрепленного к кровати (рис. 1). Внешние мышцы-сгибатели пальцев кисти можно растянуть с помощью простого деревянного приспособления (рис. 2), а мышцы-разгибатели плеча сидящих тетраплегиков можно растянуть, положив руки на высокие столы (рис. 3). Наручные шины также являются эффективным способом позиционирования мягких тканей в удлиненном положении. Шина, которая иммобилизует пястно-фаланговые (ПФС) суставы при сгибании и межфаланговые (МФ) суставы при разгибании, может помочь предотвратить гиперэкстензию ПФС и сгибательные контрактуры МФС ⁴⁹ (оба случая часто встречаются у пациентов с тетраплегией с поражениями на уровне С5 или выше, особенно при наличии отеков). Растяжки, применяемые любым из этих способов, могут легко поддерживаться и легко выполняться терапевтами и лицами, осуществляющими уход. Конечно, необходимо позаботиться о том, чтобы стратегии, направленные на предотвращение контрактур в одной группе мягких тканей, не способствовали контрактурам в антагонистической группе мягких тканей.

Рисунок 1

Метод позиционирования подколенных сухожилий в растянутом положении для пациентов, прикованных к постели. Колено поддерживается в разгибании с помощью шины для разгибания колена, в то время как бедро поддерживается в сгибании с помощью строп и блоков, прикрепленных над головой

Изображение в натуральную величину

Рисунок 2

Устройство для длительного растяжения внешних мышц-сгибателей пальцев. Кисть и предплечье привязаны к простому деревянному устройству, которое крепится на запястье. Растяжение применяется к наружным мышцам-сгибателям пальцев путем разгибания запястья, в то время как пястно-фаланговые и межфаланговые суставы остаются разогнутыми. Этот тип растяжения может быть показан при неполной тетраплегии с произвольным контролем мышц-сгибателей пальцев, но параличом мышц-разгибателей пальцев или при тетраплегии С5 и выше. Этот тип растяжения не подходит, если вы пытаетесь развить тенодезный захват 9.0013

Изображение в натуральную величину

Рисунок 3

Метод длительного растяжения мышц-разгибателей плеча. Рука кладется на высокий стол с согнутым плечом

Изображение в полный размер

Профилактика и предупреждение контрактур

Широко распространено мнение, что контрактуры легче предотвратить, чем лечить, и что для поддержания требуется меньшее растяжение, чем увеличение растяжимость мягких тканей. Хотя обоснованность этих убеждений еще не подтверждена, терапевтам рекомендуется сосредоточить усилия на предотвращении контрактур. Например, супинационные контрактуры предплечья (распространенные контрактуры тетраплегиков с поражением С5) можно предотвратить, обеспечив пациентам одинаковое количество времени каждый день сидя с пронированными и супинированными предплечьями. Могут потребоваться незначительные модификации подлокотников инвалидных колясок, но в остальном это относительно простой для реализации протокол позиционирования. Напротив, после образования супинационных контрактур трудно эффективно растянуть предплечье, и часто требуются громоздкие шины. ⁵⁰ Таким же образом можно предотвратить приводящие контрактуры тазобедренного и плечевого суставов у пациентов, прикованных к постели, просто укладывая пациентов по крайней мере в течение некоторого времени в день так, чтобы плечи ² и ноги были отведены, а не приведены.

Факторы, предрасполагающие пациентов к контрактурам

Умение предотвращать контрактуры в значительной степени заключается в их точном прогнозировании. ⁵¹ Мягкие ткани, подверженные риску, — это те, которые обычно удерживаются в укороченном положении. К счастью, можно предсказать, что мягкие ткани будут удерживаться на коротком расстоянии, глядя на такие факторы, как характер иннервации, боль, отек, независимость от различных повседневных действий (ADL) и положение, в котором пациент проводит. большую часть дня (т. е. в постели или в инвалидной коляске; см. Таблицу 1). Например, пациенты с полной тетраплегией С5 и С6 предрасположены к сгибательным контрактурам в локтевом суставе. У этих пациентов паралич трехглавой, но не двуглавой мышцы. Следовательно, они склонны сидеть и лежать, согнув локти. Проблема особенно очевидна у пациентов, которые длительное время находятся в положении лежа на спине. В этом положении пациентам с параличом трехглавой мышцы трудно пассивно разгибать согнутые локти.

Таблица 1. Справочник по типам и причинам контрактур, которым подвержены тетраплегии и параплегики

Полноразмерная таблица

Боль повышает предрасположенность к контрактуре, поскольку усиливает склонность к сокращению непарализованных мышц, что, в свою очередь, увеличивает время пребывания мягких тканей в укороченных положениях. Независимость от повседневной деятельности также помогает предсказать восприимчивость к определенным типам контактов. Например, тетраплегии С6, которые передвигаются самостоятельно в течение дня, пассивно разгибают локти, перенося вес на верхние конечности ^6,7,8 и, следовательно, менее склонны к развитию сгибательных контрактур в локтевом суставе, чем более зависимые тетраплегии С5 или С6.

Характер и степень спастичности также влияют на предрасположенность к контрактуре. ¹⁸ Это происходит не только потому, что спастичность напрямую влияет на растяжимость мышц (т. е. способствует нервно-опосредованным контрактурам, как обсуждалось выше), но и потому, что спастичность увеличивает время, в течение которого мышцы и окружающие мягкие ткани находятся в укороченном положении. ^13,16,52,53 Например, постоянная спастичность мышц-сгибателей локтевого сустава может увеличивать время, в течение которого локтевой сустав остается в согнутом положении, и, следовательно, инициировать структурную адаптацию мягких тканей, охватывающих сгибательную сторону локтевого сустава. Однако так же, как спастичность может косвенно способствовать контрактуре, она также может ее предотвратить. Пациентам, которые в других отношениях предрасположены к сгибательным контрактурам локтевого сустава, может помочь регулярная и сильная спастичность разгибателей локтевого сустава (этот паттерн спастичности чаще встречается у пациентов с тетраплегией С5, чем С6), потому что спастичность может минимизировать время пребывания локтя в согнутом положении.

Последствия контрактур у лиц с травмами спинного мозга

Последствия незначительной потери растяжимости мягких тканей зависят от уровня двигательной функции (см. Таблицу 1). Таким образом, хотя большинство контрактур нежелательны, профилактика некоторых важнее, чем других. Небольшая потеря растяжимости мягких тканей, охватывающих сгибательную часть локтевого сустава, будет иметь небольшое функциональное значение для пациентов с тетраплегией С5, неспособных переносить вес через верхние конечности. Однако та же самая потеря может помешать тетраплегиям C6 достичь независимости при переводах. ^6,7,8 Таким же образом, небольшая потеря растяжимости в мягких тканях, охватывающих подошвенную поверхность голеностопного сустава (например, камбаловидная мышца), будет иметь небольшое функциональное значение для тетраплегии высокого уровня, зависящей от инвалидной коляски, но заметное значение. для ходячего паралича нижних конечностей. Ясно, что все усилия должны быть направлены на предотвращение потери расширяемости, если такая потеря наложит важные функциональные ограничения.

Чрезмерная растяжимость тканей может препятствовать функционированию

Иногда чрезмерная растяжимость так же нежелательна, как и ограниченная растяжимость, и может помешать пациентам выполнять важные функциональные задачи. Чрезмерная растяжимость подколенных сухожилий может помешать людям с тетраплегией С6 сидеть без поддержки на кровати с вытянутыми коленями, ³⁷ навык, важный для самостоятельного одевания и перемещения. При условии, что подколенные сухожилия не чрезмерно растянуты, пассивная длина подколенных сухожилий предотвращает падение пациента вперед до полного сгибания бедра ³⁷ (рис. 4а). Однако подколенные сухожилия не могут предотвратить падение тела вперед, если они слишком растянуты (рис. 4в). Поэтому пациенты с чрезмерной растяжимостью подколенного сухожилия находятся в невыгодном положении, поскольку им приходится полагаться на свои верхние конечности, чтобы поддерживать свое тело. С другой стороны, ограниченная растяжимость подколенного сухожилия не позволит пациенту расположить центр масс впереди бедер, что приведет к падению тела назад (рис. 4b). По крайней мере, в этом случае существует тонкая грань между достаточной и чрезмерной растяжимостью, и некоторым пациентам могут помочь стратегии, которые способствуют, а не предотвращают потерю растяжимости.

Рисунок 4

Влияние растяжимости подколенного сухожилия на способность пациентов с тетраплегией С6 сидеть с согнутыми бедрами и вытянутыми коленями. Если подколенные сухожилия обладают оптимальной растяжимостью ( и ), они будут пассивно ограничивать сгибание бедра, в то время как колено остается разогнутым. При условии, что центр масс туловища, головы и рук находится впереди бедер, пациент сможет сидеть без поддержки и сможет свободно использовать верхние конечности для целенаправленных задач, таких как одевание. Если мышцы задней поверхности бедра имеют ограниченную растяжимость ( b ), напряжение мышц задней поверхности бедра будет пассивно препятствовать сгибанию бедра, и пациент не сможет расположить центр масс впереди тазобедренного сустава. Следовательно, пациент будет склонен падать назад, и ему придется использовать верхние конечности для поддержки тела. Если подколенные сухожилия чрезмерно растянуты ( c ), они не будут оказывать сопротивления сгибанию бедра, и пациент упадет вперед (голова упадет между коленями). В этом случае пациент будет опираться на свои верхние конечности, чтобы поддерживать тело

Изображение в натуральную величину

Ограниченная растяжимость тканей иногда способствует функционированию

В исключительных случаях контрактуры могут способствовать функциональному движению. Эффективный пассивный захват тенодеза при тетраплегии С6 и С7 зависит от контрактур длинного сгибателя большого пальца и наружных мышц-сгибателей пальцев. ^{54,55,56,57,58} Контрактуры этих мышц обеспечивают пассивное сгибание пальцев при активном разгибании запястья. Таким образом, предметы можно пассивно удерживать между большим и указательным пальцами или на ладони. Задача терапевтов состоит в том, чтобы спровоцировать соответствующие вмешательства, которые способствуют потере растяжимости внешних мышц сгибателей пальцев и большого пальца, избегая при этом контрактур в суставах кисти. ⁵⁴

Профилактика контрактур – Коалиция ампутантов

Веб-разработка 30 мая 2011 г. inMotion

Том 21, выпуск 3 май/июнь 2011 г. | Загрузить PDF

Николас ЛаРайя, PT, DPT, NCS

Наиболее важным моментом в любом обсуждении контрактур является то, что профилактика работает лучше всего.

Однако, если контрактура все же развивается, существует множество подходов к лечению. Наилучшие результаты обычно достигаются за счет комбинации подходов, но одним из наиболее важных элементов является активная программа упражнений.

Что такое контрактуры?

Контрактуры представляют собой постоянное или полупостоянное ограничение движения мягких тканей вследствие укорочения и/или структурных изменений соединительной ткани тела. Иногда обычно эластичные или эластичные ткани заменяются жесткой фиброзной тканью; это может быть в коже, мышцах, сухожилиях и связках. Когда эти мягкие ткани, окружающие суставы в организме, становятся укороченными или неэластичными, развивается контрактура сустава, которая может сильно ограничить движение сустава или даже заморозить его в одном положении. Это происходит по разным причинам. Повреждение нерва или неврологическое заболевание приводит к параличу мышц; при травмах или ожогах образуется неэластичная рубцовая ткань; и иммобилизация в течение длительных периодов, например, гипсование после перелома или хирургического вмешательства, позволит произойти структурным изменениям и укорочению.

Часто простое бездействие из-за болезни или боли в суставах приводит к уменьшению диапазона движений в суставах из-за изменений, отмеченных выше.

Почему контрактуры являются проблемой для людей с ампутированными конечностями?

Контрактуры могут настолько сильно ограничивать подвижность суставов, что нарушаются общая подвижность и функции. Когда подвижность суставов ограничена, конечности или остаточные конечности человека с ампутированными конечностями не могут выполнять движения, необходимые им для функционирования и обычной деятельности. Если у человека с ампутацией ниже колена (BK) есть сгибательная контрактура колена, установка протеза затруднена. Если протез можно установить, стояние на нем с согнутым коленом требует гораздо большей мышечной силы и вызывает гораздо более быстрое утомление, чем стояние с прямыми ногами. Любой может испытать это, попробовав постоять 5 минут, держа колени согнутыми. То же верно и для человека с ампутацией выше колена (AK) с контрактурой сгибания бедра.

Бедро согнуто более чем на 15 градусов, что затрудняет установку протеза. Если можно установить протез, стояние с обычно прямым позвоночником становится невозможным и еще более утомительным, поскольку мышцы бедра также прикрепляются к позвоночнику. Многим людям с ампутированными конечностями со сгибательными контрактурами тазобедренного сустава, скорее всего, всегда будут нужны ходунки, чтобы они могли снять часть напряжения согнутой спины, перенеся вес на руки.

Теперь давайте поговорим о том, как сделать несколько шагов. Когда человек с BK-ампутацией с контрактурой колена пытается сделать шаг с помощью протеза, он или она не может развернуть голень перед собой, что приводит к более короткому шагу и гораздо более неэффективной походке. Большинство людей с ампутированными конечностями уже делают более короткий шаг с неповрежденной конечностью (если она у них есть). Это вынуждает человека с ампутированной конечностью пытаться делать шаги, поворачивая туловище, чтобы сделать шаг дальше, усугубляя то, что, вероятно, и без того больная и уставшая спина. Человек с ампутированной конечностью с контрактурой тазобедренного сустава не сможет использовать протез для продвижения вперед, потому что он или она не может толкнуть бедро назад. Посмотрите, как люди ходят, или посмотрите на изображение людей в движении, и вы увидите, как бедро обычно вытягивается позади них. Когда бедро ограничено согнутым вперед положением, естественное ритмичное движение влево-вправо при шагании теряется. Исследование, проведенное в Университете Питтсбурга, показало, что при учете всех факторов отсутствие сгибательных контрактур суставов было наиболее важным предиктором успешного раннего использования протезов. Людям с ампутированными конечностями будет трудно потянуться вперед, чтобы схватить или удержать предметы, если они не могут разогнуть локоть или дотянуться плечом. Обычные действия, требующие обе руки, не могут быть выполнены. Это может повлиять на одевание, приготовление пищи, уход за собой или прием пищи.

Что могут сделать люди с ампутированными конечностями, чтобы предотвратить контрактуры?

Профилактика, безусловно, является лучшим подходом к борьбе с контрактурами, потому что их очень трудно растянуть после того, как они разовьются.

К сожалению, большинство людей с ампутированными конечностями потратили много времени, пытаясь спасти конечность, или были прикованы к постели из-за множества медицинских проблем до самой операции по ампутации. Вероятной причиной большинства контрактур является ограниченное время, проводимое на ногах и нормальное передвижение. Лежание на больничной койке с приподнятым изголовьем и согнутыми коленями или с подушками под коленями — верный способ вызвать контрактуры тазобедренных и коленных суставов. Точно так же лежание в постели с согнутым локтем на груди большую часть времени приведет к контрактуре в локтевом суставе. Некоторые исследования показали, что для поддержания нормальной подвижности суставов требуется не менее 5-6 часов активности в день, независимо от времени, затрачиваемого на растяжку каждый день. Растяжка, безусловно, может помочь, но активность и физические упражнения еще более важны для поддержания диапазона движений в суставах, особенно когда кто-то ограничен активностью в постели или инвалидной коляске. Физиотерапевт или эрготерапевт может очень творчески подойти к разработке программы упражнений и активности в таких ограниченных условиях.

Как людям с ампутированными конечностями справиться с контрактурами или избавиться от них?

Растяжение контрактур может быть очень трудным или невозможным. Как ткани удлиняются и какие механизмы могут способствовать этому, недостаточно изучены. Терапевты могут вручную растягивать сжатые суставы, люди с ампутированными конечностями могут растягиваться самостоятельно, а также используются статические и подпружиненные динамические шины. Даже процесс, называемый серийным литьем, использовался для растяжения сжатых суставов. На суженный сустав накладывается серия гипсовых повязок (последовательная гипсовая повязка), каждая из которых со временем растягивает сустав больше, чем предыдущая. Это намного легче работает с дистальными суставами, такими как лодыжки, колени, запястья и локти, но не так легко с бедрами и плечами. Процесс длительный, неудобный и еще более ограничивающий, так как сам гипс тяжелый и громоздкий. Другие методы используют тепло с растяжением. Одно исследование показало, что ультразвуковое лечение в сочетании с длительной растяжкой работает лучше, чем длительная растяжка сама по себе.

Чтобы растянуть сокращенный сустав, требуется много времени и тяжелой работы, и одной растяжкой этого не сделать. Очень важно, чтобы активные упражнения использовались вместе с растяжкой для более устойчивого, а не временного увеличения диапазона движений в суставах. Проконсультируйтесь с физиотерапевтом по поводу подходящих упражнений, занятий и режима растяжки для улучшения подвижности суставов.

Полезны ли ортопедические приспособления?

Ортезы, а также статические и динамические шины могут уменьшить контрактуры голеностопных, коленных или локтевых суставов, когда человек прикован к кровати или стулу в течение длительного времени. Распространенной контрактурой голеностопного сустава является положение «свисающей стопы», и этого можно избежать с помощью ночных шин.