Препараты от гипертонии для пожилых людей: Список препаратов (таблеток) от давления нового поколения без побочных эффектов

Благоприятное влияние физических упражнений на контроль гипертонии у пожилых людей было проиллюстрировано в ряде исследований24–26 и в метаанализе.27 Эти исследования подтверждают идею о том, что никогда не поздно внести изменения в образ жизни для контроля гипертонии.

В одном исследовании изучалось влияние умеренных и интенсивных аэробных упражнений на АД у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни в возрасте ≥75 лет. в неделю в общей сложности 30 тренировок продолжительностью 40 минут каждое) с 65% до 70% максимальной частоты сердечных сокращений) и группу высокой интенсивности (85% -90% максимальной частоты сердечных сокращений).

Всего через 10 недель упражнений в группе высокой интенсивности наблюдалось значительное снижение систолического АД (–7,8 мм рт. Ст.) И диастолического АД (–9,6 мм рт. Ст.) По сравнению с контрольной группой (+2,6 мм рт. Ст.). Эффекты наблюдались независимо от изменения веса. Редакционная статья, сопровождающая исследование, согласна с тем, что «эти данные подтверждают мнение о том, что фармакологическое вмешательство должно сочетаться с физическими упражнениями и другими изменениями образа жизни даже у наших более пожилых пациентов». 29

Фармакологическая терапия

Многие плацебо-контролируемые испытания, а также мета -анализы продемонстрировали преимущества гипотензивной терапии у пожилых людей.17,30–47 Не существует возрастных ограничений, при которых нельзя принимать гипотензивные препараты. Прием гипотензивных препаратов следует начинать с самой низкой дозы с постепенным постепенным повышением по мере переносимости. Если первый агент не может снизить АД до целевого значения при полной дозе, следует добавить второй и третий лекарства по мере переносимости. Когда АД> 20/10 мм рт. Ст. Выше целевого значения, целесообразно назначить 2 гипотензивных средства или комбинированную лекарственную терапию. Следует постоянно переоценивать риски и преимущества лечения.У пожилых людей, особенно в возрасте> 80 лет, в отдельных случаях приемлемо систолическое АД от 140 до 145 мм рт.

Диуретики

Тиазидные диуретики недороги, обычно хорошо переносятся и рекомендуются в качестве терапии первой линии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.17

Одно знаковое исследование, которое поддерживает использование тиазидных диуретиков в лечении ISH у пожилых пациентов — это программа «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP).30 В этом исследовании 4736 пожилых людей с уровнем систолического АД ≥160 мм рт.ст. и уровнем диастолического АД <90 мм рт.ст. (среднее АД 170/77 мм рт.ст.) были рандомизированы для лечения тиазидным диуретиком хлорталидоном или плацебо. Значительное улучшение АД было достигнуто в группе лечения по сравнению с группой, получавшей плацебо (систолическое АД, 143 мм рт. ), хронической сердечной недостаточности (СН; 55%, 81% у пациентов с перенесенным ИМ) и сердечно-сосудистых заболеваний всех причин (32%).30

Еще одно знаменательное исследование, демонстрирующее, что тиазидные диуретики столь же эффективны, как и любые другие препараты для лечения гипертонии у пожилых людей, — это исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) 31. пациенты (средний возраст 67 лет) с артериальной гипертензией и как минимум 1 другим фактором риска ИБС. Пациенты были рандомизированы в группу лечения с диуретиком тиазидного типа (хлорталидон), бета-блокатором (атенолол), CCB (амлодипин), ингибитором АПФ (лизиноприл) или альфа-блокатором (доксазозин).За исключением группы, получавшей доксазозин, которую прекратили досрочно из-за более высокой частоты нежелательных явлений, окончательные данные не показали различий в первичном исходе фатальных или нефатальных коронарных событий и разницы в смертности между группами БКК, ингибиторов АПФ и диуретиков. Пациенты, получавшие диуретик, имели более низкую частоту сердечно-сосудистых событий (вторичные исходы) по сравнению с другими группами. Группа лечения диуретиками имела более низкие показатели сердечной недостаточности по сравнению с группой CCB (относительный риск [ОР], 1.33; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,18–1,49) и более низкие комбинированные исходы для ССЗ (ОР 1,13; 95% ДИ 1,06–1,20) и HF (ОР 1,20; 95% ДИ 1,09–1,34) по сравнению с ACE. группа ингибиторов.31

Индапамид, не тиазидный диуретик, был показан в исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) .33 В этом долгожданном исследовании, опубликованном в 2008 г., приняли участие более 3800 пожилых пациентов (пациенты в возрасте ≥80 лет; в среднем 83,6 года) с систолической гипертензией, диастолической гипертензией или ISH были случайным образом распределены для приема индапамида или плацебо.Первичной конечной точкой был инсульт со смертельным или несмертельным исходом. Значительное снижение среднего АД было достигнуто в группе лечения (143/78 мм рт. Ст. Против 158/84 мм рт. Ст.). Исследование было преждевременно остановлено в результате значительного сокращения случаев смертельного инсульта (6,5% в активной группе против 10,7% в группе плацебо) и смертности от всех причин (47,2% в активной группе, 59,6% в группе плацебо). Это первое испытание, которое предоставило доказательства того, что лечение гипертонии у очень пожилых людей (в возрасте> 80 лет) является эффективным и должно продолжаться.33

Другие диуретики, такие как петлевые диуретики, антагонисты минералокортикоидов или антагонисты натриевых каналов, также могут быть использованы у пожилых людей в качестве вспомогательных средств, когда это необходимо. 18

Блокаторы кальциевых каналов

БКК могут использоваться в качестве гипертонии первой линии лечение пожилых людей, если диуретики противопоказаны или у пациента есть стенокардия или проблемы с сердечным ритмом / проводимостью. В целом БКК хорошо переносятся пожилыми людьми. Наиболее частыми побочными эффектами дигидропиридиновых БКК являются симптомы вазодилатации, такие как отек лодыжек, головная боль или постуральная гипотензия.Общие нежелательные явления для недигидропиридиновых БКК включают запор, брадикардию и возможность сердечной блокады; как таковой, этого подкласса следует избегать у пожилых пациентов с основными нарушениями сердечной проводимости или с систолической дисфункцией левого желудочка.18

Несколько клинических испытаний показали, что БКК эффективны и безопасны для пожилого населения.31,34–36 Один ориентир Исследование с участием этого класса препаратов включает систолическую гипертензию в Европе (Syst-Eur) .34,35 В этом исследовании более 4600 пожилых пациентов (средний возраст 76 лет) с ISH были рандомизированы для получения дигидропиридиннитрендипина или плацебо.Испытание было остановлено раньше, чем предполагалось, в результате значительного снижения частоты инсульта (снижение на 42%; P = 0,003) и всех летальных и нефатальных сердечных конечных точек, включая внезапную смерть (снижение на 26%; P =. 03) в группе лечения.34 Авторы подсчитали, что лечение 1000 пациентов в течение 5 лет с помощью этого типа схемы может предотвратить 29 инсультов или 53 основных конечных точки сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность сосудистой деменции была значительно ниже в группе, получавшей гипотензивные средства, по сравнению с группой, получавшей плацебо (3.8 против 7,7 случаев на 1000 пациенто-лет соответственно) .35

Эффективность и безопасность БКК в сочетании с другими лекарствами для пожилых пациентов проиллюстрированы в документе «Как избежать сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов, живущих с систолической гипертензией» (ACCOMPLISH). исследование.36 Более 11 500 пожилых пациентов с артериальной гипертензией (средний возраст 68 лет; среднее АД 145/88 мм рт. ст.) были рандомизированы для приема ингибиторов АПФ (беназеприл) с БКК (амлодипин) или диуретика (гидрохлоротиазид).Первичной конечной точкой была сумма смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ИМ, нефатального инсульта, госпитализации по поводу стенокардии, реанимации после внезапной остановки сердца и коронарной реваскуляризации. Испытание было прекращено досрочно после среднего периода наблюдения в 36 месяцев, когда в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, было отмечено значительно меньше первичных конечных точек — 552 (9,6%) событий первичного исхода в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, по сравнению с 679 (11,8%). %) в группе, получавшей беназеприл / гидрохлоротиазид.36

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ снижают АД, ингибируя превращение ангиотензина I в ангиотензин II, тем самым предотвращая сужение сосудов (ангиотензином II) и продукцию альдостерона. Ингибиторы АПФ считаются альтернативными препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей, если диуретики противопоказаны.18

Ингибиторы АПФ снижают заболеваемость и смертность у пациентов с ИМ, сердечной недостаточностью (систолическая дисфункция) или у пациентов с диабетом. почечная недостаточность.37–39 Основными побочными эффектами ингибиторов АПФ являются сухой кашель и гипотензия.18 Гиперкалиемия может возникнуть при применении ингибиторов АПФ. Рекомендуется тщательный мониторинг и особая осторожность, если они будут использоваться у пожилых пациентов с почечной недостаточностью.18

Одним из важных клинических испытаний, продемонстрировавших эффективность и положительные эффекты ингибиторов АПФ у пожилых людей с артериальной гипертензией, является Второе исследование крови Австралии. Исследование давления (ANBP2) 40. В этом исследовании рандомизировано 6083 пациента с артериальной гипертензией (в возрасте 65–84 лет), которые получали либо эналаприл, либо гидрохлоротиазид.В конце исследования было обнаружено, что снижение АД было одинаковым в обеих группах. Было обнаружено, что в группе ингибиторов АПФ было меньше сердечно-сосудистых событий / смертей от всех причин (695 против 736 соответственно) и меньше цереброваскулярных событий (152 против 163, соответственно) по сравнению с группой диуретиков. Кроме того, у мужчин, получавших ингибитор АПФ, наблюдалось снижение всех сердечно-сосудистых событий на 17 %.40

Два знаковых испытания с участием ингибиторов АПФ и пожилых пациентов с артериальной гипертензией из группы высокого риска — оценка профилактики сердечных исходов (HOPE) 41 и защита периндоприла от рецидивов. Исследование инсульта (ПРОГРЕСС).42 В исследовании HOPE 9297 пациентов с высоким риском (в возрасте ≥55 лет), у которых были признаки сосудистого заболевания или диабета плюс 1 другой фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и у которых не было известно о низкой фракции выброса или HF, были случайным образом распределены для перорального приема. рамиприл (10 мг один раз в сутки) или соответствующее плацебо в среднем в течение 5 лет. В конце исследования в группе рамиприла наблюдалось значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (26%), смертности от всех причин (16%), инсульта (32%) и сердечной недостаточности (23% ).41

В ПРОГРЕССЕ В испытании 6105 пациентам (средний возраст 64 года), перенесшим инсульт или транзиторную ишемическую атаку, назначали периндоприл (4 мг в день) с добавлением диуретика индапамида по усмотрению лечащего врача или плацебо.42 По окончании исследования комбинированная терапия периндоприлом и индапамидом снизила АД на 12/5 мм рт. Ст. И риск инсульта на 43%. Монотерапия снижает АД на 5/3 мм рт. Ст. И не приводит к снижению риска инсульта. 42

Блокаторы рецепторов ангиотензина

БРА блокируют действие ангиотензина II на гладкие мышцы сосудов, вызывая расширение сосудов. БРА также снижают выработку альдостерона, тем самым снижая реабсорбцию натрия и задержку жидкости. БРА считаются альтернативным препаратом первой линии для лечения артериальной гипертензии у пожилых людей, когда диуретики противопоказаны.У пожилых пациентов с артериальной гипертензией и диабетом или сердечной недостаточностью БРА считаются терапией первой линии и альтернативой ингибиторам АПФ.

Некоторыми знаковыми исследованиями с участием БРА в лечении гипертонии у пожилых пациентов являются: Вмешательство лозартана для снижения конечной точки гипертонии (LIFE) 43, Исследование познания и прогноза у пожилых людей (SCOPE), 44 и терапия острым кандесартаном цилексетилом. в исследовании выживших после инсульта (ACCESS). 45

В исследовании LIFE рандомизировано 9193 пациентов в возрасте от 55 до 80 лет с гипертонией и гипертрофией левого желудочка на электрокардиограмме, которые получали лозартан или атенолол.43 Хотя снижение АД было одинаковым в обеих группах, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и инфаркта миокарда снизилась более чем на 13% у участников, получавших лозартан, по сравнению с атенололом (508 против 588, соответственно). Кроме того, в группе, получавшей лозартан, наблюдалось значительное снижение числа смертельных и нефатальных инсультов (25%; 232 против 309 фактических событий, соответственно). В подгруппе с диабетом (n = 1195) наблюдалось большее снижение сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин для лозартана по сравнению с атенололом.43

В исследовании SCOPE участвовали 4964 пациента в возрасте от 70 до 89 лет, с систолическим АД от 160 мм рт. 179 мм рт. Ст. И / или диастолическое АД от 90 до 99 мм рт.44 Пациенты были рандомизированы для приема кандесартана или плацебо с применением открытой активной антигипертензивной терапии. Средний срок наблюдения составил 3,7 года. Снижение АД в группе, получавшей кандесартан, составило 21,7 / 10,8 мм рт. Было отмечено значительное снижение нефатального инсульта (27,8%; 95% ДИ 1,3–47,2; P = 0,04) с тенденцией к снижению летального инсульта (23,6%; 95% ДИ, −0,7–42,1; P ). = 0,056) .44

Исследование ACCESS было разработано для оценки безопасности умеренного снижения АД кандесартаном цилексетилом на ранних этапах лечения инсульта.45 Исследование было прекращено досрочно в результате значительного снижения смертности, сердечно-сосудистых событий или цереброваскулярных событий в группе кандесартана по сравнению с плацебо (отношение шансов 0,475; 95% ДИ 0,252–0,895) 45.

Прямые ингибиторы ренина

Ингибиторы ренина связывают активный центр ренина, так что он не может расщеплять ангиотензиноген до ангиотензина I, предотвращая превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Это предотвращает сужение сосудов гладкой мускулатуры артерий, за которое отвечает ангиотензин II.Кроме того, ангиотензин II будет недоступен для стимуляции выработки альдостерона и уменьшения задержки жидкости.48

Ингибиторы ренина столь же эффективны, как ингибиторы АПФ или БРА для лечения гипертензии, и они хорошо переносятся пожилыми людьми.49

Есть несколько клинических испытаний с участием алискирена и пациентов пожилого возраста. В исследовании «Алискирен для гериатрического снижения систолической гипертензии» (AGELESS) сравнивали алискирен и рамиприл для лечения эссенциальной систолической гипертензии у пожилых пациентов.46 В общей сложности 901 пожилой пациент (в возрасте ≥65 лет) с систолическим АД ≥140 мм рт.ст. были рандомизированы для приема алискирена или рамиприла. Первичной конечной точкой была не меньшая эффективность алискирена по сравнению с монотерапией рамиприлом в отношении изменения среднего систолического АД в положении сидя на неделе 12 по сравнению с исходным уровнем. На 36 неделе меньшему количеству пациентов, получавших терапию на основе алискирена, потребовалось дополнительное лечение гидрохлоротиазидом или амлодипином ( P =. 01 и P = 0,048 соответственно). Авторы пришли к выводу, что «у пожилых пациентов с систолической гипертензией алискирен оказался более эффективным и более эффективным в отношении общей гипотензивной терапии по сравнению с рамиприлом.46

В исследовании «Наблюдение за лечением сердечной недостаточности с использованием алискирена» (ALOFT) изучались эффекты добавления прямого ингибитора ренина алискирена к ингибитору АПФ у пожилых пациентов (средний возраст 68 лет) с сердечной недостаточностью.47 Авторы обнаружили, что «добавление» от алискирена до ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина) и бета-блокатора оказывает благоприятное нейрогуморальное действие при сердечной недостаточности и, по-видимому, хорошо переносится ». 47

Бета-адреноблокаторы

Бета-блокаторы не являются оптимальным препаратом первой линии для пожилых людей пациенты с артериальной гипертензией.18 Они связаны с большим количеством побочных эффектов, а их преимущества слабее по сравнению с другими классами препаратов (например, диуретиками, ингибиторами АПФ, БРА, БКК) 18,30,43. Недавний метаанализ, сравнивающий бета-блокаторы и диуретики. показали, что диуретики более эффективны в качестве монотерапии и превосходят бета-адреноблокаторы по всем клиническим исходам.50

Бета-адреноблокаторы обеспечивают меньшую защиту от инсульта у пожилых пациентов с артериальной гипертензией по данным Международного исследования Verapamil SR-Trandolapril. (ИНВЕСТИРОВАТЬ).51 Это рандомизированное слепое проспективное исследование было направлено на понимание различий в результатах применения новых гипотензивных препаратов по сравнению с традиционным лечением бета-адреноблокаторами и диуретиками. В исследовании приняли участие 22 576 пожилых пациентов с артериальной гипертензией, которые были рандомизированы для приема верапамила или атенолола и наблюдались за результатами в течение как минимум 2 лет.

Результаты исследования показали одинаковый контроль АД между двумя группами лечения. Однако в группе атенолола была более высокая частота впервые возникшего диабета, инсульта и смертности.Интересно, что бета-блокаторы показали большую защиту от инфаркта миокарда, но также были связаны с более высокой частотой стойкого депрессивного настроения, что является растущей проблемой среди пожилого населения. Хотя бета-адреноблокаторы могут снизить частоту инсульта у пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с плацебо, они оказались неадекватными по сравнению с новыми антигипертензивными препаратами у пожилых людей.51

Бета-адреноблокаторы могут быть добавлены в комбинированную терапию и имеют доказана роль в лечении пожилых пациентов с артериальной гипертензией, осложненной ИБС, сердечной недостаточностью или аритмиями.52

Другие препараты

Альфа-адреноблокаторы используются в основном при мочевых симптомах, связанных с доброкачественной гипертрофией предстательной железы, и не должны считаться препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей.18,31 Они могут вызывать ортостатическую гипотензию и увеличивать риск падений и травм. Миноксидил и гидралазин могут вызывать задержку жидкости, рефлекторную тахикардию и предсердную аритмию, поэтому их не следует использовать в качестве терапии первой линии или монотерапии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.Агенты центрального действия, такие как клонидин, могут вызывать седативный эффект, брадикардию и повышенную артериальную гипертензию при резком прекращении, и их не следует использовать в качестве монотерапии у пожилых людей или у тех пациентов, которые не соблюдают предписания. Нитраты не играют никакой роли в длительном лечении гипертонии у пожилых людей из-за их переносимости. При необходимости их можно использовать в качестве антиангинального агента. 18

Информация для авторов

Куанг Т. Нгуен, эндокринолог, Клиника Карсон Тахо, Карсон-Сити, адъюнкт-профессор эндокринологии и внутренней медицины, Университет Туро, Невада, Колледж остеопатической медицины.

Скотт Р. Андерсон, старший студент-медик, Медицинский факультет Университета Невады, Рино.

Линдси Сандерс, старший ординатор по внутренним болезням, Университет Невады.

Лоида Д. Нгуен, специалист по клинической аптеке, VA Sierra Nevada Health Care System, Рино.

Лечение гипертонии у пожилых людей — Wing — 2018 — Журнал фармацевтической практики и исследований

Предпосылки

Актуальность гипертонии у пожилых людей (≥ 65 лет) и вопрос о том, когда лечить, долгое время оставался болезненным.Однако теперь данные ясно демонстрируют, что артериальная гипертензия является основным поддающимся изменению фактором риска сердечно-сосудистых событий, особенно у пожилых людей, и что артериальное давление (АД) может быть безопасно и эффективно снижено для обеспечения большей абсолютной выгоды, чем у молодых людей.

Изменения артериального давления с возрастом

В общей популяции распространенность артериальной гипертензии (клиническое АД ≥ 140/90 или на лечении) составляет 30–45% 1, прогрессивно возрастая с возрастом до 80% в возрасте> 75 лет.2 С возрастом, особенно с 50 лет, систолическое АД увеличивается, а диастолическое АД падает с одновременным увеличением пульсового давления (Рисунок 1). . Повышенная артериальная жесткость приводит к увеличению скорости пульсовой волны как для прямой, так и для отраженной пульсовой волны в артериальной системе и, таким образом, к более раннему отражению волны от основных точек ветвления в артериальном дереве.4 У здоровых молодых людей отраженная артериальная волна обеспечивает повышение центрального артериального (аортального) давления в диастоле после закрытия аортального клапана, усиливая кровоток в коронарной артерии. Более раннее отражение волны у пожилых людей приводит к появлению отраженной волны давления во время систолы до закрытия аортального клапана, что увеличивает систолическое давление. Он также противодействует систолическому выходу сердца, создавая дополнительную нагрузку на сердце, больше не обеспечивая повышения диастолического давления или коронарного кровотока, наблюдаемого у молодых людей.Эти изменения объясняют увеличение распространенности изолированной или преобладающей систолической гипертензии с возрастом.

Артериальное давление изменяется с возрастом. Франклин SS и др. Тираж 1997 г .; 96 (1): 308–15.

Связь между артериальным давлением и риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью от всех причин

От среднего до пожилого возраста повышение АД сильно коррелирует с сердечно-сосудистой и общей смертностью, без каких-либо доказательств более низкого порогового значения, по крайней мере, до 115/75 мм рт.5 Абсолютный риск сердечно-сосудистых событий и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с повышенным АД, увеличивается с возрастом, тогда как относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний снижается (Рисунки 2, 3). 5, 6 Гипертония является наиболее важным фактором риска. глобально по бремени болезней7

Обычное систолическое артериальное давление и риск инсульта по возрасту. Lewington et al. Lancet 2002; 360: 1903–1913.

Обычное артериальное давление и смерть от ишемической болезни сердца.Lewington et al. Lancet 2002; 360: 1903–1913.

У пожилых людей риск сердечно-сосудистых событий и смертности напрямую связан с систолическим АД и пульсовым давлением, но обратно пропорционален диастолическому АД, 8 что отражает изменение физиологической картины АД ​​с возрастом. Более низкое диастолическое АД является преимущественно маркером более широкого пульсового давления, что является более сильным детерминантом риска.9

В любом возрасте взаимосвязь между АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний сильнее для АД, измеренного вне клиники, либо амбулаторным мониторингом АД10, либо домашним измерением АД.11

Помимо артериального давления, концепция абсолютного сердечно-сосудистого риска учитывает ряд других факторов, включая, помимо прочего, возраст и пол, социальные депривации, гиперхолестеринемию, диабет, курение и ожирение. Важность некоторых из этих факторов снижается с возрастом, в то время как повышенное артериальное давление остается важным фактором риска.12

Преимущества снижения артериального давления у пожилых людей

До результатов рандомизированных контролируемых исследований снижения АД у пожилых людей, опубликованных в 1990-х годах, существовало мнение, что повышение систолического АД с возрастом не является изменяемым фактором риска сердечно-сосудистых событий.Это мышление, в частности, относилось к изолированной систолической гипертензии, которая в то время определялась как систолическое АД> 160 мм рт. Ст. И диастолическое АД <90 мм рт. -изменившимися показателями пользы от лечения гипертонии у пожилых людей, в том числе с изолированной систолической гипертензией, стали шведское исследование у пожилых пациентов с гипертонией (STOP-Hypertension), 14 Программа систолической гипертензии у пожилых людей (SHEP), 13 и исследование Британского совета медицинских исследований с участием пожилых людей 15, все рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования.Следующим исследованием, предоставившим дополнительные подтверждающие результаты, было исследование European Syst-Eur.16 Эти исследования суммированы в таблице 1. Снижение АД у пожилых людей с систолической и диастолической гипертензией или изолированной систолической гипертензией связано со снижением риска сердечно-сосудистых событий, при этом примерно вдвое меньше случаев инсультов по сравнению с случаями ишемической болезни сердца. Абсолютная польза от лечения выше у пожилых людей из-за более высокого риска сердечно-сосудистых событий.5

• CV = сердечно-сосудистая; ИБС = ишемическая болезнь сердца; АД = артериальное давление; САД = систолическое артериальное давление; ДАД = диастолическое артериальное давление; STOP = Шведское испытание на старых пациентах; MRC = Медицинский исследовательский совет; SHEP = Систолическая гипертензия в программе для пожилых людей; BMJ = British Medical Journal ; JAMA = Журнал Американской медицинской ассоциации ; Δ = изменение; HYVET = гипертония в исследовании пожилых людей; SPRINT = Испытание интервенции систолического артериального давления.

Метаанализ 31 проспективного рандомизированного исследования препаратов, снижающих АД, с участием более 1

участников, не показал четких различий между возрастными группами в относительных эффектах снижения АД на основные сердечно-сосудистые события.17 Этот метаанализ также показал, что Преимущества препаратов, снижающих АД, были связаны со степенью снижения АД, а не с дополнительными эффектами отдельных препаратов.Одно предостережение заключается в том, что в исследованиях, включенных в этот метаанализ, было небольшое количество людей в возрасте 80 лет и старше.

Снижение артериального давления у пациентов старше 80 лет

Эпидемиологические исследования первоначально предположили, что АД и риск смерти были обратно связаны у людей в возрасте старше 80 лет 18, 19, что заставило клиницистов с осторожностью относиться к лечению гипертонии в этой группе. Однако преимущества лечения гипертонии у людей старше 80 были окончательно продемонстрированы в исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET), опубликованном в 2008 году.20 Этот вывод был подтвержден недавним когортным исследованием, демонстрирующим, что приверженность к препаратам для снижения АД у людей 85 лет и старше была связана со снижением смертности, инсульта и сердечной недостаточности.21

Исследование гипертонии у пожилых людей (HYVET)

HYVET было проспективным рандомизированным двойным слепым исследованием, проведенным в 195 центрах в 13 странах.20 Участниками были 3845 относительно здоровых мужчин и женщин в возрасте 80 лет и старше с клиническим систолическим АД в положении сидя ≥ 160 мм рт. при отсутствии недавних сердечно-сосудистых событий, противопоказаний или убедительных показаний для исследуемого лечения.Пациенты с недавним геморрагическим инсультом, почечной недостаточностью, ортостатической гипотензией, клинической деменцией или нуждающиеся в сестринском уходе были исключены. Участники были рандомизированы для приема 1,5 мг индапамида в день с добавлением при необходимости 2–4 мг периндоприла в день или соответствующего плацебо. Целевая клиника при сидячем положении АД было <150/80. За участниками наблюдали в среднем 1,8 года, прежде чем исследование было преждевременно закрыто независимым комитетом по мониторингу данных. АД в положении сидя снизилось на 30/13 мм рт. Ст. В группе активного лечения, при этом целевое АД достигло 48%, а в группе плацебо - на 15/7 мм рт.20

Первичной конечной точкой в ​​HYVET было общее количество инсультов (летальных и нефатальных), которое было снижено на 30% в группе активного лечения (95% ДИ -1 до 51%, p = 0,06). Активное лечение было связано с сокращением смертности от любой причины на 21% (p = 0,02), снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 23% (p = 0,06), снижением смертности от инсульта на 39% (p = 0,05) и снижением общего количества сердечно-сосудистых событий на 34%. (p <0,001) (Таблица 1) .20 Таким образом, исследование HYVET ясно показало, что лечение гипертонии у лиц в возрасте 80 лет и старше было связано со снижением сердечно-сосудистых событий и более низкой смертностью с относительно коротким временем получения эффекта (12-18 месяцев), предполагая, что лечение подходит для людей старше 80 лет, если нет противопоказаний к лечению, тяжелой слабости, запущенной деменции или ограниченной продолжительности жизни по другим причинам.Важно помнить, что ожидаемая продолжительность жизни выживших пожилых людей может быть значительной и достаточной для того, чтобы у них было время получить пользу от лекарств, снижающих АД.

Целевое значение артериального давления

Хотя сейчас хорошо известно, что снижение клинического АД у пожилых людей до <150 мм рт.

Испытание интервенции систолического артериального давления (SPRINT)

В исследовании SPRINT22 случайным образом был распределен 9361 человек (> 90% уже получали препараты для снижения АД) с систолическим АД ≥ 130 мм рт. Ст. И повышенным сердечно-сосудистым риском до целевого систолического АД <120 мм рт. .Исключались пациенты с диабетом или перенесенным инсультом. В этом исследовании приняли участие 2510 человек в возрасте 75 лет и старше23. При среднем последующем наблюдении 3,1 года в группе интенсивного лечения, состоящей из пожилых людей, была более низкая частота сердечно-сосудистых событий или смертей (102 случая) по сравнению со стандартом. группа лечения (148 событий) (отношение рисков (ОР) 0,66, 95% ДИ: 0,51–0,85) и более низкий уровень всех смертей (73 против 107, ОР 0,67, 95% ДИ: 0,49–0,91) (Таблица 1 ) .23 В группе интенсивного лечения была более высокая частота нежелательных явлений, связанных с низким АД, включая гипотензию, обмороки, электролитные нарушения и острое повреждение почек.Функциональные результаты были схожими, без улучшения при более интенсивной терапии24

Действия по контролю сердечно-сосудистого риска при диабете (АККОРД)

Предыдущее исследование ACCORD 25, в котором использовался тот же дизайн, что и исследование SPRINT, но с участием лиц с диабетом 2 типа, аналогичного возрасту, что и в исследовании SPRINT, не показало значительной разницы в результатах между группами интенсивного и стандартного лечения. Утверждалось, что меньшее исследование ACCORD могло быть недостаточно мощным, чтобы продемонстрировать значительный результат.26

Методы измерения артериального давления и целевое артериальное давление

Трудность с экстраполяцией результатов SPRINT и ACCORD непосредственно на обычную практику заключается в том, что в этих исследованиях использовалось автоматизированное офисное измерение АД (AOBP), когда субъект отдыхал в тихой комнате отдельно от сотрудников. Этот метод обеспечивает значения АД, которые в среднем на 20 мм рт. Ст. Систолическое и на 5–10 мм рт. Ст. Диастолическое ниже, чем обычные клинические измерения АД.27 С учетом этого клиническое систолическое АД, достигнутое в группе интенсивного лечения, если бы использовались обычные методы измерения, более вероятно, находилось бы в диапазоне 130–140 мм рт. Недавнее исследование валсартана при изолированной систолической гипертензии у пожилых людей (VALISH), в котором участвовало более 3000 человек, средний возраст 76 лет, показало, что клиническое систолическое АД в диапазоне 130–144 мм рт. — вызвать смертность, тогда как диастолическое АД во время лечения не было связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями или смертностью от всех причин.28 Это поддерживает использование систолического АД в качестве целевого показателя АД. Таким образом, при использовании стандартных методов измерения АД в клинике разумное начальное целевое значение систолического АД для лечения гипертонии у пожилых людей будет <150 мм рт. Если это хорошо переносится, можно рассмотреть дальнейшее снижение до диапазона 130–140 мм рт.ст., при условии, что это не вызовет значительных побочных эффектов, таких как обмороки, падения и острая почечная недостаточность.

Уровень артериального давления для начала лечения у пожилых людей

Поскольку снижение клинического систолического АД до <150 мм рт.ст. связано с определенным преимуществом, это должно быть порогом для рассмотрения медикаментозного лечения тех пожилых людей, которым показана терапия для снижения АД, обычно тем, кто в остальном «достаточно здоров».Также важно понимать, что АД - это физиологический параметр, который по своей природе изменчив. Начало или усиление терапии на основе однократного чтения, как правило, нецелесообразно. Многие факторы могут влиять на точность измерения АД.29 Среднее АД человека с течением времени должно определять решение о лечении. Никогда не рекомендуется реагировать на краткосрочные изменения АД, особенно те, которые сопровождают госпитализацию.

«Резистентная систолическая гипертензия»

У пожилых людей часто бывает трудно снизить клиническое систолическое АД до желаемого целевого диапазона.Одно из объяснений состоит в том, что часто существует большое расхождение между клиническим АД и домашним или амбулаторным АД.30 В таких случаях необходимо использовать домашние измерения АД в качестве основы для принятия решения о лечении. Следует понимать, что целевые значения АД за пределами клиники ниже, чем целевые значения АД в клинике, например, целевое систолическое АД в клинике 140 мм рт. к усилению жесткости основных артерий и, как следствие, влиянию на скорость пульсовой волны, как обсуждалось ранее.

Артериальное давление и когнитивные функции

Гипертония является основным фактором риска цереброваскулярных заболеваний, которые являются основной причиной сосудистой деменции.32 Хотя сосудистая деменция и деменция Альцгеймера могут сосуществовать, это, вероятно, связано с распространением основного цереброваскулярного заболевания. Нет четких доказательств того, что гипертония является фактором риска болезни Альцгеймера.

Существует мало убедительных доказательств того, что снижение АД у пожилых людей с артериальной гипертензией и отсутствие в анамнезе цереброваскулярных заболеваний предотвращает развитие деменции или когнитивных нарушений.33 С другой стороны, есть доказательства того, что снижение АД у людей с анамнезом цереброваскулярных заболеваний связано со снижением частоты дальнейших инсультов и когнитивного спада. 34

Выбор средств для снижения артериального давления

Метаанализ испытаний, сравнивающих исходы с различными препаратами, снижающими АД, показал, что не было четкой разницы между эффектами разных классов препаратов на основные сердечно-сосудистые события.17 Любой из классов обычно используемых антигипертензивных препаратов (тиазидные диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина и антагонисты кальциевых каналов вазодилататоры) можно рассматривать как монотерапию или в комбинации у пожилых людей.

Возможное исключение — бета-адреноблокаторы. Несмотря на приведенный выше метаанализ, другие исследования показывают, что терапия на основе бета-блокаторов менее эффективна для снижения АД у пожилых людей, чем терапия на основе диуретиков, а также связана с худшими результатами.35 Возможное объяснение состоит в том, что за счет снижения частоты сердечных сокращений может происходить большее усиление отраженной волны давления в каждой систоле, что сводит на нет другие эффекты снижения АД бета-блокаторами. Однако есть много пожилых людей с артериальной гипертензией, у которых также есть ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность и / или фибрилляция предсердий, которым показаны бета-адреноблокаторы либо для контроля симптомов, либо для улучшения прогноза.

Трудности и побочные эффекты при лечении гипертонии у пожилых людей

Есть много практических вопросов, которые влияют на лечение гипертонии у пожилых людей, часто требующих компромисса и особого рассмотрения.

Приверженность к лечению

Нарушение зрения и слуха, когнитивные нарушения, нарушение подвижности, социальная изоляция и полипрагмазия могут оказывать неблагоприятное влияние на приверженность к лечению. Важно, чтобы медицинские работники находили дополнительное время и использовали хорошее письменное и устное общение. Фармацевты могут помочь, предоставив вспомогательные средства и списки лекарств, а также предоставив врачам рекомендации относительно подходящих составов и графиков дозирования, которые могут упростить схемы.Разумное использование комбинированных препаратов, снижающих АД, может улучшить приверженность.

Ортостатическая гипотензия

Особой физиологической проблемой у пожилых людей является склонность к развитию ортостатической гипотензии, вероятно, из-за потери чувствительности барорецепторных рефлексов. Важно избегать приема лекарств, которые могут усугубить эту проблему, особенно у людей с падением систолического АД при стоянии> 20 мм рт. Ст., Связанным с падением диастолического АД, обычно> 10 мм рт.В целом, наиболее часто используемые классы средств, снижающих АД, не вызывают значительной ортостатической гипотензии. Однако блокаторы альфа-рецепторов обладают значительным ортостатическим действием и поэтому относительно противопоказаны пожилым людям. У пожилых мужчин альфа-адреноблокаторы, такие как празозин или тамсулозин, иногда назначают для облегчения простатизма без учета их влияния на АД. Когда назначаются такие альфа-адреноблокаторы, нередко возникает необходимость в сокращении ранее существовавших препаратов, снижающих АД.

Мочегонные средства и симптомы мочеиспускания

Пожилые люди часто испытывают затруднения при мочеиспускании, включая недержание мочи. Хотя эффекты малых доз тиазидов на моче менее выражены, чем петлевые диуретики, некоторые люди замечают значительное ухудшение симптомов мочеиспускания, что может нарушить приверженность лечению.

Диуретики и гипонатриемия

Тиазидные диуретики могут вызывать дозозависимую гипонатриемию у пожилых людей из-за нарушения выведения «свободной воды».Если пользователь тиазидов потребляет избыточное количество воды (сверх обычно принятой суточной нормы), этот экскреторный дефект может проявляться как гипонатриемия (разжижение не только циркулирующей плазмы, но также внеклеточной и внутриклеточной жидкости). Это может стать симптомом, если концентрация натрия в плазме постоянно <120–125 ммоль / л. Проблема обычно в том, что человек потребляет много воды (≥ 3 л / день). Иногда другие сопутствующие лекарства, такие как антидепрессанты, или невыявленные проблемы, такие как гипотиреоз, которые также препятствуют выведению воды, могут усугубить гипонатриемию, когда тиазид начинают с относительно нормального ежедневного потребления жидкости.У лиц, у которых гипонатриемия развилась при применении обычных доз тиазида, может быть разумным попробовать еще одно испытание тиазида, начиная с гораздо более низкой дозы (например, гидрохлоротиазид 6,25 мг через день) вместе с рекомендациями по сокращению потребления жидкости и тщательному контролю за приемом тиазида. АД человека и концентрация натрия в плазме.

Отпускающие гипотензивные средства

Депрескрипция (отмена лекарств) в настоящее время часто рассматривается у пожилых людей для уменьшения бремени приема лекарств и улучшения качества жизни.Один обзор исследований по отмене лекарств36 показал, что 20–85% пожилых людей остаются с нормальным АД после отмены антигипертензивных препаратов, хотя исследования различались по дизайну и популяции были неоднородными. Исследование, проведенное на более изученной популяции с гипертонической болезнью, показало, что АД вернулось к гипертоническим уровням примерно у 50% людей через 6 недель после отмены лекарств, причем эта доля увеличивалась в течение следующего года.37 Предикторами повышения АД после отмены лечения была более тяжелая артериальная гипертензия. до лечения и в более молодом возрасте.Примечательно, что АД повышается медленнее у пожилых людей после отмены лекарств, снижающих АД. Поэтому следует соблюдать осторожность при отмене хорошо зарекомендовавшей себя антигипертензивной терапии с постоянным регулярным мониторингом АД пациента в течение длительного времени. Бета-адреноблокаторы следует снижать постепенно, чтобы избежать феномена рикошета (например, тахикардии).

Вопрос о продолжении использования препаратов, снижающих артериальное давление, у ослабленных пожилых людей становится все более актуальным по мере увеличения продолжительности жизни людей, которые уже получают лечение от высокого АД.Хотя хрупкость сама по себе, а не достигнутое АД или количество прописанных средств, снижающих АД, может быть проблемой 38, когда слабость становится доминирующей проблемой, целевые значения АД обычно ослабляются, а гипотензивные препараты часто уменьшаются или отменяются. Аналогичная рекомендация применима к людям, у которых деменция привела к госпитализации.

Лекарства для снижения артериального давления, интеркуррентные заболевания и другие события

Учитывая долгосрочный характер антигипертензивной терапии, вполне вероятно, что у большинства людей возникнут такие события, как интеркуррентное острое соматическое заболевание (например, интеркуррентное острое соматическое заболевание).грамм. гастроэнтерит, инфекция), хирургическое вмешательство или воздействие экстремальных климатических условий 39, которые могут иметь временное влияние на АД. Может потребоваться временная корректировка лекарств, снижающих АД, хотя официальных рекомендаций мало. Хотя комбинации фиксированных доз могут облегчить дозирование антигипертензивных средств, они налагают ограничения при попытке внести временные коррективы в терапию. У госпитализированного населения гипотензия является наиболее частым фактором, способствующим вызову быстрого ответа 40, хотя вклад препаратов, снижающих АД, в решение этой проблемы остается неопределенным.Может возникнуть необходимость изменить фоновое лечение в контексте таких интеркуррентных событий. Однако, как только болезнь исчезнет, ​​также необходимо восстановить фоновое лечение, что подчеркивает необходимость медицинского обследования после выписки.

Сводка

Эффективное снижение АД снижает смертность и риск сердечно-сосудистых событий, особенно инсульта. Абсолютная польза от лечения выше у пожилых людей. Пожилой возраст сам по себе не является противопоказанием к применению препаратов, снижающих АД.

следует рассматривать, если систолическое АД постоянно ≥ 150 мм рт. Если лекарство переносится, снижение систолического АД сначала до <150 мм рт. Ст., А затем до <140 мм рт. Ст. Улучшает результаты. Выбор лекарств аналогичен таковому у более молодых людей, за исключением того, что бета-адреноблокаторы могут быть относительно неэффективными при преобладающей систолической гипертензии, а у некоторых пожилых людей может быть непереносимость диуретиков.

Оптимизация контроля АД требует значительных усилий, но может снизить количество сердечно-сосудистых событий.У ослабленных пожилых людей, особенно с очень ограниченной продолжительностью жизни, решения о лечении следует принимать индивидуально, и можно рассмотреть возможность осторожного отказа от назначения. Следует тщательно контролировать последствия лечения или отмены лекарств41.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

• 1Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al .Руководящие принципы ESH / ESC по лечению артериальной гипертензии, 2013 г .: Целевая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC). J Hypertens 2013; 31 (7): 1281–357.
• 2Lacruz ME, Kluttig A, Hartwig S, Löer M, Tiller D, Greiser KH, et al . Распространенность и частота гипертонии среди взрослого населения в целом, результаты исследования CARLA-Cohort. Медицина 2015; 94 (22): e952.
• 3 Франклин С.С., Гастин В., Вонг Н.Д., Ларсон М.Г., Вебер М.А., Каннель В.Б., и др. . Гемодинамические закономерности возрастных изменений артериального давления. Фрамингемское исследование сердца. Тираж 1997 г .; 96 (1): 308–15.
• 4O’Rourke MF. От теории к практике: артериальная гемодинамика при клинической гипертензии. J Hypertens 2002; 20 (10): 1901–15.
• 5Льюингтон С., Кларк Р., Кизилбаш Н., Пето Р., Коллинз Р.; для сотрудничества в перспективных исследованиях. Возрастное отношение обычного артериального давления к смертности от сосудов: метаанализ индивидуальных данных для одного миллиона взрослых в 61 проспективном исследовании. Lancet 2002; 360 (9349): 1903–13.
• 6Lawes CMM, Беннетт Д.А., Фейгин В.Л., Роджерс А.Артериальное давление и инсульт: обзор опубликованных обзоров. Stroke 2004; 35 (4): 1024–33.
• 7Lim SSVT, Flaxman AD. Сравнительная оценка риска бремени болезней и травм, связанных с 67 факторами риска и кластерами факторов риска в 21 регионе, 1990–2010 гг .: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2010 г. Lancet 2012; 380 (9859): 2224–60.
• 8Франклин СС, Хан С.А., Вонг Н.Д., Ларсон М.Г., Леви Д.Полезно ли пульсовое давление для прогнозирования риска ишемической болезни сердца? Фрамингемское исследование сердца Circulation 1999; 100 (4): 354–60.
• 9Франклин С.С., Гокхале С.С., Чоу В.Х., Ларсон М.Г., Леви Д., Васан Р.С., и др. . Способствует ли низкое диастолическое артериальное давление риску повторных гипертонических сердечно-сосудистых заболеваний? Фрамингемское исследование сердца Гипертония 2015; 65 (2): 299– 305.
• 10Пайпер М.А., Эванс К.В., Бурда БЮ, Марголис К.Л., О’Коннор Э., Уитлок Е.П. Диагностическая и прогностическая точность методов скрининга артериального давления с учетом интервалов повторного скрининга: систематический обзор Целевой группы профилактических служб США. Ann Intern Med 2015; 162 (3): 192– 204.
• 11 Орден А, Такахаши О, Стивенс Р., Хенеган К.Домашнее измерение артериального давления и сердечно-сосудистых заболеваний: систематический обзор и метаанализ проспективных исследований. J Hypertens 2012; 30: 449–56.
• 12Hippisley-Cox J, Coupland C, Brindle P. Разработка и проверка алгоритмов прогнозирования риска QRISK3 для оценки будущего риска сердечно-сосудистых заболеваний: проспективное когортное исследование. BMJ 2017; 357: j2099.
• 13 Группа совместных исследований SHEP.Профилактика инсульта путем лечения антигипертензивными препаратами у пожилых людей с изолированной систолической гипертензией: окончательные результаты программы «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255–64.
• 14Дахлоф Б., Линдхольм Л.Х., Ханссон Л., Шерстен Б., Экбом Т., Вестер П.О. Заболеваемость и смертность в шведском исследовании у пожилых пациентов с гипертонией (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338: 1281–5.
• 15 Рабочая группа Совета медицинских исследований. Испытание Совета медицинских исследований по лечению гипертонии у пожилых людей: основные результаты. BMJ 1992; 304: 405–12.
• 16Стаэссен Дж. А., Фагард Р., Тийс Л., Селис Х., Арабидзе Г., Биркенхегер В. Х., и др. . Рандомизированное двойное слепое сравнение плацебо и активного лечения пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией. Lancet 1997; 350: 757–64.
• 17 Сотрудничество с исследователями лечения по снижению артериального давления. Влияние различных схем снижения артериального давления на основные сердечно-сосудистые события у пожилых и молодых людей: метаанализ рандомизированных исследований. BMJ 2008; 336: 1121–3.
• 18Растас С., Пирттила Т., Вирамо П., Верккониеми А., Халонен П., Юва К., и др. .Связь между артериальным давлением и выживаемостью более 9 лет в общей популяции в возрасте 85 лет и старше. J Am Geriatric Soc 2006; 54 (6): 912–18.
• 19Molander L, Lovheim H, Norman T., Nordstrom P, Gustafson Y. Более низкое систолическое артериальное давление связано с большей смертностью у людей в возрасте 85 лет и старше. J Am Geriatric Soc 2008; 56 (10): 1853–9.
• 20 Беккет Н., Петерс Р., Флетчер А. Э., Стаессен Дж. А., Лю Л., Думитраску Д., и др. .Лечение артериальной гипертензии у пациентов в возрасте 80 лет и старше. N Engl J Med 2008; 358 (18): 1887–98.
• 21Corrao G, Rea F, Monzio Compagnoni M, Merlino L, Mancia G. Защитные эффекты антигипертензивного лечения у пациентов в возрасте 85 лет и старше. J Hypertens 2017; 35 (7): 1432–41.
• 22 Исследовательская группа СПРИНТ.Рандомизированное исследование интенсивного и стандартного контроля артериального давления. N Engl J Med 2015; 373 (22): 2103–16.
• 23Уильямсон Дж. Д., Супиано М. А., Эпплгейт В. Б., Берловиц Д. Р., Кэмпбелл Р. К., Чертов Г. М., и др. . Интенсивный и стандартный контроль артериального давления и исходы сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых в возрасте ≥75 лет: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2016; 315 (24): 2673–82.
• 24Odden MC, Peralta CA, Berlowitz DR, Johnson KC, Whittle J, Kitzman DW, и др. . Влияние интенсивного контроля артериального давления на скорость походки и ограничение подвижности у взрослых 75 лет и старше: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Intern Med 2017; 77 (4): 500–7.
• 25 Исследовательская группа АККОРД. Эффекты интенсивного контроля артериального давления при сахарном диабете 2 типа. N Engl J Med 2010; 362 (17): 1575–85.
• 26Перкович В., Роджерс А. Новое определение целевых показателей артериального давления — SPRINT начинает марафон. N Engl J Med 2015; 373 (22): 2175–8.
• 27Майерс М., Годвин М., Дауэс М., Поцелуй А., Тобе С.В., Качоровски Дж. Измерение артериального давления в офисе: распознавание проблемы и предложение решения. Гипертония 2010; 55 (2): 195–200.
• 28 Яно Й., Ракуги Х., Бакрис Г.Л., Ллойд-Джонс Д.М., Опарил С., Сарута Т., и др. . Артериальное давление и сердечно-сосудистые исходы во время лечения у пожилых людей с изолированной систолической гипертензией. Гипертония 2017; 69 (2): 220–7.
• 29Kallioinen N, Hill A, Horswill MS, Ward HE, Watson MO.Источники неточности измерения артериального давления взрослых пациентов в состоянии покоя в клинических условиях: систематический обзор. J Hypertens 2017; 35 (3): 421–41.
• 30Wing LM, Brown MA, Beilin LJ, Ryan P, Reid CM. «Обратная гипертензия белого халата» у пожилых гипертоников. J Hypertens 2003; 21 (5): 821–48.
• 31Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G, и др. .Прогностическая ценность артериального давления в амбулаторных условиях и дома по сравнению с офисным артериальным давлением в общей популяции: результаты последующего наблюдения исследования Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA). Тираж 2005 г .; 111 (14): 1777–83.
• 32 Ниномия Т., Охара Т., Хиракава Ю., Йошида Д., Дои Ю., Хата Дж., и др. . Артериальное давление в среднем и позднем возрасте и деменция у пожилых японцев: исследование Хисаяма. Гипертония 2011; 58: 22–8.
• 33McGuiness B, Todd S, Passmore PRB. Снижение артериального давления у пациентов без предшествующих цереброваскулярных заболеваний для профилактики когнитивных нарушений и деменции. Кокрановская база данных Syst Rev 2006 (2): CD004034.
• 34 Совместная группа «Прогресс». Влияние снижения артериального давления периндоприлом и индапамидом на деменцию и снижение когнитивных функций у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Arch Intern Med 2003; 163 (9): 1069–75.
• 35Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Эффективны ли β-адреноблокаторы в качестве терапии первой линии гипертонии у пожилых людей? Систематический обзор JAMA 1998; 279 (23): 1903–7.
• 36Iyer S, Naganathan V, McLachlan A, Le Couteur D. Испытания отмены лекарств у людей в возрасте 65 лет и старше: систематический обзор. Наркотики старения 2008; 25 (12): 1021–31.
• 37 Кооперативная исследовательская группа администрации ветеранов по гипотензивным средствам. Возврат повышенного артериального давления после отмены гипотензивных препаратов. Тираж 1975 г .; 51 (6): 1107–13.
• 38Bromfield SG, Ngameni C-A, Colantonio LD, Bowling CB, Shimbo D, Reynolds K, et al .Артериальное давление, антигипертензивная полипрагмазия, слабость и риск серьезных травм при падении у пожилых людей с гипертонией, проходящих лечение. Гипертония 2017; 70 (2): 259–66.
• 39Radford P. Внезапный коллапс от жары у пациентов, принимающих блокаторы рецепторов ангиотензина 2 типа. Удаленное здравоохранение в сельских районах 2014; 14: 2578.
• 40Уайт К., Скотт И.А., Бернард А., МакКаллох К., Во А., Джойс С., и др. .Характеристики пациентов, вмешательства и результаты активации 1151 группы быстрого реагирования в больнице третичного уровня: проспективное исследование. Intern Med J 2016; 46 (12): 1398–406.
• 41Kjeldsen SE, Stenehjem A, Os I, Van de Borne P, Burnier M, Narkiewicz K, et al . Лечение высокого кровяного давления у пожилых людей и лиц восьмидесятилетнего возраста: заявление Европейского общества гипертонии о целевых показателях кровяного давления. Blood Press 2016; 25 (6): 333–6.

Гипертония: лечение пожилых людей

Шэрон Хунг, доктор медицины, Медицинский колледж Университета Аризоны

Апрель 2016

Гипертония — серьезная проблема для здоровья пожилых людей. Это связано с учащением сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда, сердечную недостаточность и инсульты, а также с хроническим заболеванием почек.Артериальное давление (АД) повышается на протяжении всей жизни из-за возрастного увеличения артериальной жесткости. К тому времени, когда взрослые достигают 60-летнего возраста, большинство из них страдает гипертонией.

АД следует измерить в обеих руках, используя большее из двух показаний для классификации гипертонии. Предгипертония определяется как систолическое артериальное давление (САД) между 120–139 мм рт. Ст. И диастолическое артериальное давление (ДАД) между 80–89 мм рт. При гипертонии 1 стадии САД составляет 140–159 мм рт. Ст. И ДАД 90–99 мм рт.

АД в стоячем положении следует также измерять у пожилых людей, чтобы проверить наличие постуральных эффектов. 24-часовой амбулаторный мониторинг АД позволяет оценить вариабельность АД, которая более выражена у пожилых людей и является сильным предиктором развития сердечно-сосудистых, церебральных и почечных заболеваний.

Лечение следует начинать с немедикаментозных мер, включая отказ от курения, потерю веса, умеренные аэробные упражнения и изменение диеты, включая снижение потребления соли и алкоголя.

Фармакологическую терапию следует начинать немедленно у пациентов с артериальной гипертензией 2 стадии и рассматривать раньше для пациентов с артериальной гипертензией 1 стадии, у которых есть другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Цели лечения пожилых людей

Рекомендации по АД Восьмого объединенного национального комитета (JNC8), опубликованные в 2014 году, рекомендовали цели лечения для лиц в возрасте 60 лет и старше с САД <150 мм рт. Ст. И ДАД <90 мм рт. Однако, если пациент уже получает терапию, при которой САД <140 мм рт.

Более высокая цель BP для лиц старше 60 лет стала предметом споров и критики со стороны различных организаций, включая организации, представляющие афроамериканцев и женщин. Рекомендации JNC8 также контрастировали с рекомендациями Американского общества гипертонии и Международного общества гипертонии, которые рекомендуют целевое значение САД <140 мм рт. Ст. Для людей в возрасте 55-80 лет и более мягкое целевое значение <150 мм рт.

SPRINT Trial

Исследование SPRINT, опубликованное после JNC8, показало, что САД <120 мм рт. Ст. Приводит к более низкой частоте серьезных сердечно-сосудистых событий и смерти по сравнению с САД <140 мм рт.Результаты не могут быть обобщены на всех пациентов, поскольку участники исследования имели повышенный сердечно-сосудистый риск, определяемый как наличие сердечно-сосудистых заболеваний, хронических заболеваний почек, 10-летний риск сердечно-сосудистых событий> 15% с использованием шкалы Фрамингема или возраст 75 лет и старше (1 / 3 участников были не менее 75 лет). Кроме того, исключались пациенты с инсультом или диабетом в анамнезе. В группе интенсивного контроля была более высокая частота гипотонии, обмороков, электролитных нарушений и повреждения почек.

Какие схемы приема лекарств подходят для пожилых людей?

JNC8 рекомендует тиазидные диуретики и блокаторы кальциевых каналов (БКК) в качестве препаратов первой линии для всех.Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) также считаются препаратами первой линии, за исключением афроамериканцев. Рекомендации для пациентов с другими заболеваниями кратко изложены в таблице, а далее следуют комментарии по отдельным препаратам.

Блокаторы кальциевых каналов
Дигидропиридины (амлодипин и нифедипим) следует использовать предпочтительно по сравнению с БКК первого поколения (верапамил или дилтиазем), и они обычно хорошо переносятся.Общие побочные эффекты связаны с расширением сосудов и включают отек лодыжек, головные боли и постуральную гипотензию. БКК первого поколения следует использовать только для лечения наджелудочковых аритмий, таких как фибрилляция предсердий, поскольку в противном случае они могут вызвать нарушения проводимости. Их также следует избегать пациентам с сердечной недостаточностью.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина
ИАПФ являются предпочтительными препаратами первой линии у всех пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, недавно перенесенным инфарктом миокарда или хроническим заболеванием почек.У афроамериканцев без этих состояний ИАПФ не следует использовать в качестве начальной терапии, учитывая их более низкую эффективность контроля АД и более высокую частоту инсульта, наблюдаемую у афроамериканцев, принимающих ИАПФ, по сравнению с БКК. Даже диабетикам следует избегать применения ИАПФ в качестве препаратов первого ряда у афроамериканцев, если не присутствует протеинурическая нефропатия.

Мониторинг электролитов целесообразен у пожилых людей, принимающих ИАПФ / БРА, и следует поощрять отказ от НПВП для снижения риска почечной недостаточности.Основными побочными эффектами ИАПФ являются сухой кашель и, реже, ангионевротический отек. БРА могут использоваться в качестве альтернативы пациентам с сердечной недостаточностью, не переносящим кашель, вызванный АПФ, но БРА могут вызывать ангионевротический отек. ИАПФ и БРА не следует использовать вместе.

Тиазиды
Хотя тиазиды считаются препаратами первого ряда, их следует с осторожностью применять у пожилых людей, которые более склонны к гиповолемии и ортостатической гипотензии. При использовании гидрохлоротиазид предпочтительнее, так как хлорталидон имеет более длительную продолжительность действия и более высокую частоту электролитных нарушений у пожилых людей.Тиазиды также могут вызывать подагру и ухудшать инсулинорезистентность и дислипидемию. НПВП снижают эффективность тиазидов.

Бета-адреноблокаторы
Бета-адреноблокаторы (ББ) используются для лечения систолической дисфункции левого желудочка, хронической стабильной стенокардии, инфаркта миокарда и некоторых тахиаритмий. Помимо лечения этих состояний, ББ больше не считаются терапией первой линии при гипертонии, потому что они могут вызывать брадикардию, не снижают центральное давление в аорте, а их использование при неосложненной гипертензии приводит к более высокой смертности от всех причин и сердечно-сосудистой смертности, особенно от инсультов.Многие пожилые люди все еще принимают ББ в качестве терапии АД первой линии из-за предыдущих рекомендаций Объединенного национального комитета (JNC7). Им следует изменить терапию, даже если их САД на должном уровне. Когда используются ББ, например, у пациентов с сердечной недостаточностью, часто предпочтительны ББ третьего поколения, такие как карведилол, поскольку они несколько реже, чем другие ББ, вызывают сонливость, вялость и депрессию, хотя эти эффекты все же могут возникать.

Другие лекарства
Другие лекарства иногда используются для лечения гипертонии, когда у пациентов есть другие показания к их применению (см. Таблицу 1).

Соблюдение режима терапии

Только 20% пациентов в возрасте 65 лет и старше демонстрируют адекватную приверженность режимам АД, а 50% прекращают лечение в течение года.Высокий процент госпитализаций связан с несоблюдением режима лечения. БКК и БРА имеют самые высокие показатели приверженности, а ББ и диуретики — самые низкие из-за побочных эффектов. Предпочтительно использовать лекарства, которые принимают один раз в день, чтобы улучшить приверженность. Было показано, что комбинированные таблетки увеличивают приверженность к лечению до 70%, но их следует использовать только после того, как пациенты будут переносить отдельные компоненты.

Терапия для взрослых старше 80

Исследование гипертонии у очень пожилых людей (HYVET) было рандомизированным контролируемым исследованием, в которое входили только взрослые старше 80 лет.HYVET обнаружил снижение частоты инсультов, сердечно-сосудистых событий и общей смертности при снижении АД до целевого уровня <150 / <80 мм рт. Диуретик был терапией первой линии; ИАПФ добавлялся, если цель лечения не была достигнута.

Терапия для ослабленных пожилых людей

Последующий анализ результатов HYVET исследовал влияние хрупкости на исходы. Для участников был рассчитан индекс хрупкости (FI), и не было различий в частоте инсульта или других сердечно-сосудистых событий у пациентов с высоким индексом хрупкости или без него.Исследование пришло к выводу, что слабость сама по себе не должна оправдывать более снисходительную цель по АД.

Ссылки и ресурсы

• Дюпре Д. Лечение изолированной систолической гипертензии у пожилых людей. Эксперт Rev Cardiovasc Ther. 2012; 10: 1367-73.
• Джеймс П.А., Опарил С., Картер Б.Л. и др. Основанное на фактах руководство 2014 года по лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет членов комиссии, назначенных в Восьмой объединенный национальный комитет (JNC8). ДЖАМА.2014; 311: 507-20.
• Kaiser EA, Lotze U, Schäfer HH. Возрастающая сложность: какой класс препаратов выбрать для лечения гипертонии у пожилых людей ?. Clin Interv Aging. 2014; 9: 459-75.
• Исследовательская группа СПРИНТ. Рандомизированное исследование интенсивного и стандартного контроля артериального давления. N Engl J Med. 2015; 372: 2103-2116.
• Weber MA, et al. Руководство по клинической практике ведения гипертонии в сообществе. Заявление Американского общества гипертонии и Международного общества гипертонии.J Hypertens. 2014; 32: 3-15.
  

Хлорталидон в сравнении с гидрохлоротиазидом для лечения гипертонии у пожилых людей: популяционное когортное исследование: Annals of Internal Medicine: Vol 158, No. 6