Полипрагмазия в фармакологии: Полипрагмазия — что это?….. — Оформление в психоневрологический интернат, дом престарелых

Полипрагмазия в фармакологии: Полипрагмазия — что это?…..

Содержание

Полипрагмазия — что это?…..

Причиной написания данной статьи, а вернее рассмотрение темы: полипрагмазия, стало бесконечное количество наблюдений (в моей практике), необдуманное назначение большого количества лекарственных препаратов для лечения. Причем назначения могут делать как сами пациенты (насмотревшись рекламы лекарственных препаратов), так и стационарные врачи.

Поговорим о психологии этого явления: достаточно большое количество пациентов любит врачей, которые назначают много препаратов. Особенно, если там изобилуют всякие непонятные стимуляторы иммунитета, травки-муравки и гомеопатические капельки. Получается, что по психологии многих пациентов засело — хороший врач должен назначить много препаратов, хотя большинство назначений просто нужно убрать, т.к. толку от них никакого не будет. Почему пациенты не могут понять, что иногда нужен минимум лекарственных средств, а в ряде случаев вообще не нужно ничего назначать? С другой стороны врач, желая быть на «гребне волны », невольно назначают целые списки, как я называю

простыни назначений…и для того чтобы унести все купленные назначения из аптеки домой или палату нужен «Дюжий молодец» или Богатырь одним словомJ

Из вышесказанного напрашивается общий вывод (в цепочке пациент-врач):

Это же неправильно, чтобы пациент пришел к врачу и ему ничего не назначили… Скорее всего, если он не назначил много лекарств он не грамотный или не опытный, больше не приду к нему, тем более в соседнем кабинете есть врач, который моей соседке (или соседу:) при одинаковой со мной болезни назначил 50 таблеток в день.

Вот обычная краткая история взаимоотношений пациент-врач, поэтому надеюсь , что продолжение написанного будет Вам компасом для правильной оценки действий врача на пути к своему выздоровлению.

Теперь о термине ПОЛИМПРАГМАЗИЯ (Поли- + греч. pragma

действие) в медицине— одновременное (нередко необоснованное) назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур. Синонимы : полифармация, полифармакотерапия.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.

Во многих источниках пишут, что если количество назначений (это не касается случаев тяжелого состояния пациента, который находится в реанимационном отделении) превышает 5 различных лекарств, то это и есть полипрагмазия.

Мое лично мнение, о назначении препаратов , типа…… — это для «поддержки сердца», а это иммунитет «поднять», этот препарат для «печени», это «от запора», «от давления», «от слабости» и т.д , говорит о некой не компетенции врача, т.к. логика — давайте дадим все от всех болезней, мягко говоря не корректна, а вернее она в корне не правильна. Согласен, есть исключения: это и что есть трудные, особенно пожилые, пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями у которых количество лекарств больше 5-и и как я выше говорил случаи лечения пациентов с тяжелой патологией находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Благо таких пациентов в общем количестве болеющих мало.

Часто полипрагмазия возникает в результате (и как мне кажется ошибочно) желания у врача лечить у пациента все болезни одновременно. К примеру пациент находится в стационаре и лечит некое заболевание, в результате консультации: окулиста, гастроэнтеролога, кардиолога, невролога и другие специалиств — добавляются некие СВОИ препараты, т.е. к базовой терапии добавляются еще препараты. Одновременный прием которых приведет либо отсутствию лечебного эффекта от основной схемы лечения (это в лучшем случае), либо получении осложнений разной степени (это худший вариант), а о лечении других болезней, не говоря о основной речи вообще не идет.

Как говорил профессор Лазебников Л. Б.: «Ведь по сути это «массированный лекарственный удар». Это удар, как правило, получает наиболее уязвимый контингент больных – людей у которых одновременно протекают нескольких заболеваний в различных фазах и стадиях. Чаще всего это пожилые больные.»

Мастерство и аналитический ум врача позволяет не назначать одновременно бездумно совмещая в общем-то правильные рекомендации многочисленных консультантов, считающих обязательным привнесение дополнительного лечения по своему профилю.

По сути за рубежом «роль инспектора или судьи» о взаимодействии лекарственных препаратов несет клинический фармаколог, в странах СНГ таких нет (но я и не призываю к созданию отдельной специальности), просто эту функцию должен выполнять врач высокого класса. Который должен учитывать основные моменты, прежде всего, модель лечебно-диагностической тактики: лечение должно быть индивидуальным, комплексным, патогенетическим (с воздействием на основные звенья патогенеза), а обследование – максимально полным. Соблюдая эти в принципы можно достигнуть положительных результатов при малом количестве лекарственных средств, в этом моя глубокая убежденность.

Ни в коем случае не хочу ни кого обижать, но пациенты так же «кузнецы своего счастья, имею ввиду здоровья» — некоторые больных не поняли объяснений врача, касающихся названий, режима приема препаратов и задач лечения, и поэтому занялись самолечением (в боязни показаться глупыми, уходят не задавая вопросов). Другие, выслушав врача и согласившись с ним, самостоятельно отказываются от назначенного лечения по финансовым или иным соображениям и изменяют его, предпочитая дополнять рекомендованное лечение или привычными (по сути малоэффективными) лекарствами или средствами, использовать которые им посоветовали знакомые, соседи, родственники или другие медицинские работники, есть ряд больных которые лечатся «по рекламе» и как только появляется новый рекламируемый препарат считают свои долгом добавить его в схему лечения (ведь плохого рекламировать не будут) причем не уведомив лечащего врача.

Условием успешного лечения и достижения цели является компетентность врача и сознательность больного. В таком случае эффект достижим при использовании обоснованной технологии, когда в связи с клинической необходимостью и при фармакологической безопасности больному назначают одновременно несколько лекарственных средств или форм. При наличии нескольких заболеваний необходимо назначать препараты с доказанным отсутствием взаимовлияния. Другим вариантом рациональной фармакотерапии, при сочетании с несколькими хроническими заболеваниями является принцип

многоцелевой монотерапии, т.е. (одно лекарство одинаково эффективно действует на разные болезни у пациента) Еще один подход к профилактике полипрагмазии — применение только тех лекарств, эффективность которых считается доказанной, а безопасность достаточно высока.

Уместно было бы вспомнить слова известного терапевта И. Мадьяра, который считал, что лечебной полипрагмазии нередко предшествует полипрагмазия диагностическая или гипердиагностика (избыточные действия врача, направленные на диагностику заболеваний, в том числе с использованием суперсовременных дорогостоящих методов исследования). Диагностическая и терапевтическая полипрагмазия, тесно переплетаясь и провоцируя друг друга, порождает бесчисленные врачебные ошибки.

В заключении несколько пунктов, для памятки:

Уважаемые читатели у Вас есть право выбора врача

Если Вы его выбрали, то ни когда не стесняйтесь задавать вопросы, ведь это Ваше здоровье.
Не бойтесь показаться глупыми, некомпетентными, т.к. адекватный врач всегда будет рад ответить на ваши вопросы и объяснить, что для чего.
Когда количество лекарств достигает отметки 5 препаратов принимаемых внутрь, спросите врача насколько и для чего так необходимо.
Если после консультации врача у Вас возникают вопросы, обращайтесь к другому специалисту.
Если вопросов нет, то строго соблюдайте правила и кратность приема препаратов, будьте сознательными.
Не лечитесь по «рекламе», о самостоятельном назначении или отмене препарата сообщайте лечащему врача.
А самое главное «Будьте ЗДОРОВЫ»

Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога

Что понимают под полипрагмазией? Термин «полипрагмазия» часто используется в медицинской литературе, однако общепринятого определения не существует. В отечественных источниках литературы полипрагмазия определяется как одновременное назначение большого количества лекарств, в том числе необоснованно. В зарубежной литературе используется термин «полифармация» (polypharmacy, от греч. poly — много и pharmacy — лекарство). В других источниках встречается качественное определение полипрагмазии — назначение пациенту бóльшего количества ЛС, чем требует клиническая ситуация, и количественное определение — назначение пациенту 5 ЛС и более [1]. В медицинских словарях полипрагмазия определяется как «смешивание множества ЛС в одном рецепте», «использование множества ЛС для лечения одного или нескольких заболеваний; наиболее часто это явление наблюдается у пожилых пациентов» и др. (табл. 1), а в научных публикациях насчитывается более 24 определений [2].

Отсутствие единого мнения в понимании термина «полипрагмазия» по понятным причинам приводит к путанице.

Таблица 1. Определения полипрагмазии в медицинских словарях

Такая же ситуация наблюдается и по вопросу классификации полипрагмазии. Некоторые авторы классифицируют полипрагмазию на малую (одновременное назначение 2—4 ЛС), большую (одновременное назначение 5—9 ЛС) и чрезмерную (одновременное назначение 10 ЛС и более) [3]. Полипрагмазию классифицируют как обоснованную и не обоснованную. При обоснованной полипрагмазии для достижения терапевтической цели назначается несколько ЛС под постоянным мониторингом эффективности и безопасности. Примером такой полипрагмазии может служить комбинированная противотуберкулезная терапия. При не обоснованной полипрагмазии для достижения цели используют препараты разных групп, способных вступать в лекарственное взаимодействие и вызывать тяжелые НЛР, мониторинг эффектов не проводится, чаще встречается при самолечении. Например, одновременное применение вальпроата и карбамазепина [4].

В настоящее время в сфере здравоохранения России ведется активная работа по сокращению случаев полипрагмазии в медицинской практике. В приказе Министерства здравоохранения РФ № 575н от 2 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология»» в пункте 6 прописано, что решение о направлении больного на консультацию к врачу — клиническому фармакологу принимается лечащим врачом — врачом-специалистом, терапевтом участковым, педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в случае одномоментного назначения больному 5 и более наименований лекарственных препаратов или более 10 наименований при курсовом лечении (полипрагмазии) [5]. В приказе Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»» согласование назначения лекарственных препаратов с заведующим отделения или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также с врачом — клиническим фармакологом, необходимо в случаях одновременного назначения 5 лекарственных препаратов и более одному пациенту. Назначение и выписывание лекарственных препаратов по решению врачебной комиссии при оказании первичной медико-санитарной помощи, паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях проводится в случаях одновременного назначения одному пациенту 5 лекарственных препаратов и более в течение одних суток или более 10 наименований в течение 1 мес [6]. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 22 января 2014 г. № 36н «Об утверждении примерных дополнительных профессиональных программ медицинского образования по специальности «Гериатрия» по окончанию обучения гериатр должен уметь определять минимальное количество препаратов для получения максимального клинического эффекта, исключить полипрагмазию в связи с возможностью побочных и токсических эффектов при назначении большого количества препаратов [7].

Официальная медицина России определяет полипрагмазию как одновременное назначение 5 ЛС и более. Почему именно 5? Как известно, полипрагмазия приводит к лекарственным взаимодействиям и способствует развитию НЛР. Однако в медицинской практике НЛР могут возникать при необоснованном назначении одного ЛС, вне зависимости от характеристик пациента, а лекарственное взаимодействие — при одновременном назначении 2 ЛС и более. К тому же в некоторых клинических ситуациях полипрагмазия и возникающее взаимодействие ЛС может быть клинически выгодным (усиливаются эффекты, нивелируются побочные эффекты и т. д.).

Таким образом, с точки зрения клинической фармакологии «полипрагмазию» следует определять как одновременное необоснованное назначение большого количества ЛС, так как только обоснованное назначение ЛС может повысить эффективность лечения и снизить частоту НЛР.

Эпидемиология, факторы риска (ФР) и клинические последствия полипрагмазии. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с полипрагмазией. Так, по данным эпидемиологического анализа амбулаторных карт 180 815 пациентов в Шотландии установлено, что населению в возрасте 18 лет и старше одновременно назначается от 4 до 9 ЛС в 16,9% случаев, 10 препаратов и более— в 4,6%. Рост полипрагмазии отмечен зарубежными авторами при анализе 311 811 амбулаторных карт в период с 1995 по 2010 г. За анализируемый период увеличилось назначение 5 препаратов и более с 11,4 в 1995 г. до 20,8% в 2010 г.; частота назначения 10 препаратов и более увеличилась с 1,7 до 5,8%. Авторы данного исследования отметили значительный рост потребления препаратов всех фармакологических групп, кроме ЛС для лечения инфекций и опорно-двигательного аппарата [8, 9]. Причиной одновременного назначения нескольких лекарств может быть наличие сопутствующих заболеваний (мультиморбидность), доступность ЛС, а также клинические рекомендации, руководства профессиональных медицинских обществ, стандарты лечения, содержащие в некоторых случаях рекомендации по применению комплексной терапии более 5 препаратами только по одному показанию, эффективность которых соответствует высоким уровням доказательности (IIa и выше).

К основным ФР возникновения полипрагмазии относятся следующие:

— социодемографические: возраст (особенно 85 лет и старше) — пожилые составляют 13% населения и потребляют 1/3 всех ЛС; европеоидная раса — различия в том, как люди воспринимают заболевания и как (чем) они лечатся; образование — может способствовать повышению обращаемости за медицинской помощью;

— состояние здоровья: мультиморбидность; хронические заболевания, обусловливающие необходимость мониторинга и частого посещения врача — артериальная гипертония, анемия, бронхиальная астма, стенокардия, дивертикулит, артрит, подагра, сахарный диабет и др.;

— доступность здравоохранения: проблемы преемственности и согласованности при применении ЛС; доступность коммерческого здравоохранения [10].

Известно, что большое количество одновременно назначаемых ЛС является самым сильным ФР развития НЛР, так как возрастает частота лекарственных взаимодействий. Лекарственное взаимодействие — это изменение эффективности и безопасности одного ЛС при одновременном или последовательном его применении с другим Л. С. По данным литературы, при использовании 5 препаратов и менее частота НЛР не превышает 5%, а при применении 6 ЛС и более она резко увеличивается — до 25% [11]. По имеющимся данным, от 17 до 23% назначаемых врачами комбинаций ЛС являются потенциально опасными и в 1/3 случаев приводят к летальным исходам [12]. В то же время в большинстве случаев НЛР являются прогнозируемыми и соответственно их развития можно избежать. Так, в 2010 г. разработана и апробирована шкала стратификации риска НЛР у госпитализированных пожилых пациентов — GerontoNet-шкала (табл. 2). В результате исследования G. Onder и соавт. [13] установили, что тяжелые НЛР у людей пожилого и старческого возраста возникают в 64% случаев. При оценке НЛР 8 баллов и более последствия полипрагмазии развиваются в 21,7% случаев (рис. 1), а количество назначаемых одновременно ЛС является самым сильным ФР развития НЛР. В данном исследовании показаны хорошая чувствительность и специфичность шкалы GerontoNet. Поэтому она может быть использована в качестве инструмента для выявления пациентов с высоким риском развития НЛР для своевременной коррекции терапии с целью оптимизации фармакотерапии и уменьшения НЛР [13].

Таблица 2. Шкала GerontoNet оценки риска НЛР у госпитализированных пожилых пациентов

Рис. 1. Риск развития НЛР в стационаре в зависимости от оценки по шкале GerontoNet, баллы.

По данным Всемирной организации здравоохранения, одна из самых значительных социальных тенденций XXI века — старение населения. Пожилые люди чаще болеют и, как показывают клинико-эпидемиологические исследования, страдают до 8 социально значимыми хроническими заболеваниями (мультиморбидность), в связи с чем вынуждены получать большое количество ЛС [14, 15]. Полипрагмазия у лиц 60—69 лет встречается в 7,4—28,6%, в возрасте ≥80 лет — в 18,6—51,8% вне зависимости от пола [16]. Пациентам этих возрастных групп при наличии двух сопутствующих заболеваний в 20,8% случаев одновременно назначаются от 4 до 9 ЛС и в 1,1% — от 10 и более лекарств; пациентам с шестью и более сопутствующих заболеваний эти значения составляют 47,7 и 41,7% соответственно [8].

При назначении лекарств в гериатрической практике необходимо помнить, что пожилые люди более склонны к возникновению серьезных НЛР и непрогнозируемых лекарственных взаимодействий из-за полипрагмазии и физиологических изменений организма. Исследования, проведенные в разных странах мира, показывают, что НЛР при приеме одного ЛС у пожилых возникают в 10%, при приеме более 10 препаратов практически в 100% случаев, а летальность при этом приближается к 10% [8]. В процессе старения угнетается ферментативная активность печени, снижается клубочковая фильтрация, уменьшается содержание жидкости и мышечной массы, изменяется чувствительность рецепторов, снижается холинергическая передача, повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера. Эти особенности организма могут приводить к изменению фармакокинетики и фармакодинамики ЛС, значительно повышая частоту развития НЛР [17]. У лиц старших возрастных групп имеются мнестически-интеллектуальные нарушения, расстройства зрения и слуха, которые необходимо учитывать при проведении фармакотерапии с целью прогнозирования НЛР [2]. Таким образом, фармакотерапия пожилых людей должна быть направлена на снижение частоты полипрагмазии и для минимизации развития НЛР.

Современные методы борьбы с полипрагмазией. Таким образом, многочисленные фармакоэпидемиологические исследования установили, что полипрагмазия является основным ФР развития НЛР у больных пожилого и старческого возраста. В настоящее время в клинической практике для минимизации полипрагмазии используют методы анализа каждого лекарственного назначения и методы оптимизации фармакотерапии с помощью «ограничительных» перечней (рис. 2).

Рис. 2. Методы борьбы с полипрагмазией в клинической практике.

С целью анализа лекарственного назначения в зарубежных исследованиях широко используется индекс рациональности ЛС (MAI). Это количественный критерий оценки обоснованности лекарственного назначения, разработанный в 1992 г. J. Hanlon (США) [18]. Он представляет собой опросник для врача-эксперта состоящий из 10 вопросов на которые нужно ответить по каждому из назначенных ЛС (табл. 3). MAI применяется для оценки качества фармакотерапии и оценки эффективности методов ее оптимизации (в том числе различных методов борьбы с полипрагмазией), а также для выявления не рекомендованных («нежелательных») ЛС и «выстраивания» рейтинга ЛС по степени их нужности/не нужности и принятия решений об отмене. В отличие от других методов (например, критерии STOPP/START) MAI не позволяет выявлять необоснованно не назначенные Л.С. Оригинальная версия MAI в большей степени подходит для экспертной оценки, чем для применения в клинической практике.

Таблица 1. Определения полипрагмазии в медицинских словарях

Многочисленные исследования показали, что риск развития побочных эффектов у препаратов с антихолинергической активностью значительно превышает пользу. В клинической практике особое внимание уделяется побочным эффектам центрального действия. За последние десятилетия проведено множество исследований, демонстрирующих, что антихолинергические воздействия оказывают отрицательное влияние на когнитивные функции (познавание, память, работоспособность) [19]. В исследовании Eugeriya с участием 372 человек в возрасте >60 лет 9,2% пациентов длительно принимали ЛС с антихолинергической активностью, из этих людей у 80% имелись умеренные когнитивные нарушения по сравнению с 35% пациентов, которые не принимали ЛС с антихолинергической активностью. Они имели худшие показатели по времени реакции, внимания, памяти, повествования отзыв, речевым задачам, но не рассуждения, имплицитной и словарной памяти [20]. Исследование 3-CityStudy показало, что у пациентов, принимающих ЛС с антихолинергической активностью, риск возникновения когнитивных нарушений в 1,4—2 раза выше, чем у пациентов, которые прекратили прием этих препаратов [21]. Шкала антихолинергической нагрузки ранжирует ЛС по клинической значимости антихолинергического действия и в соответствии с этим ЛС присваивается определенное число баллов, суммирование которых может дать представление об антихолинергическом бремени/нагрузке (рис. 3). Необходимо учитывать, что при оценке 3 балла у пациента имеется, по крайней мере, 1 центральная или периферическая антихолинергическая реакция. При выявлении пациентов с высоким риском развития антихолинергической реакции негативное воздействие на них антихолинергических свойств ЛС можно уменьшить, отменив ЛС. К сожалению, шкала не включает все ЛС с антихолинергической активностью и не учитывает индивидуальную восприимчивость пациента к антихолинергическим НЛР (возраст, масса тела, функции почек, сопутствующих заболеваниях) [22, 23].

Рис. 3. Шкала антихолинергической нагрузки (пример).

Алгоритм «Паллиативный подход к решению проблемы полипрагмазии у пожилых пациентов» (рис. 4) использовали в течение 1 года у 119 пожилых пациентов (старше 80 лет), группу контроля составил 71 человек. Во время терапии ЛС отменялись в 332 случаях (2,8 ЛС на 1 пациента), что не сопровождалось клинически значимыми нежелательными эффектами. Частота госпитализаций в отделение интенсивной терапии в основой группе составила 11,8%, в контрольной — 30% (р<0,002). Смертность оказалась значительно ниже в основной группе, чем в контрольной, и составила 21 и 45% соответственно [24]. Этот метод показал, что при его использовании своевременно решается вопрос о целесообразности назначения ЛС, а проводимый в процессе терапии лекарственный мониторинг позволяет скорректировать лечение, тем самым снизить риск развития выраженных НЛР.

Рис. 4. Алгоритм «Паллиативный подход к решению проблемы полипрагмазии у пожилых пациентов».

Для оптимизации фармакотерапии у пожилых людей и лиц старческого возраста в настоящее время широко используются критерии Бирса. Этот список потенциально не рекомендуемых препаратов создан Марком Бирсом в 1991 г. для лиц, проживающих в домах престарелых, он пересматривался в 1997, 2003, 2012 и 2015 гг. с использованием доказательного подхода и метода Дельфи. Основной целью критериев является поддержка принятия решений при назначении лекарственной терапии пациентам старше 65 лет в амбулаторных и стационарных условиях. Согласно критериям Бирса Л.С. разделены на следующие категории: потенциально не рекомендуемые ЛС, применение которых следует избегать у пожилых людей; потенциально не рекомендуемые ЛС, применение которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами, так как данные ЛС могут спровоцировать их обострение; ЛС, которые должны быть использованы с осторожностью у пожилых людей, при этом авторы использовали разработанную ими градацию качества доказательств и силы рекомендаций (табл. 4) [25]. В критерии Бирса 2015 г. вошли 2 новые категории: потенциально не рекомендуемое одновременное назначение ЛС из-за возникновения клинически значимых лекарственных взаимодействий и потенциально не рекомендуемые ЛС при нарушении функции почек или рекомендовано снижение доз ЛС с учетом клиренса креатинина. В исследовании К.С. Данилиной и соавт. [28] установлено, что потенциально не рекомендуемые ЛС (по критериям Бирса) пациентам старше 65 лет назначаются часто. Так, из 150 проанализированных историй болезни пожилых пациентов, находившихся на лечении в терапевтическом отделении многопрофильного стационара, установлено, что 61 пациенту назначались 78 ЛС, применения которых следует избегать у пожилых людей; 21 пациенту назначались 24 ЛС, применение которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами; у 50 пациентов наблюдалось применение ЛП, которые следует применять у пожилых людей с большой осторожностью. Критерии Бирса являются важным компонентом комплексного подхода к использованию ЛС у лиц пожилого возраста, но они должны быть использованы в сочетании с другими инструментами поддержки принятий решений для оптимизации терапии, например, с такими, как критерии STOPP/START [26].

Таблица 4. Пример Критериев Бирса 2015 г., рекомендации Американского гериатрического общества

Критерии STOPP/START предназначены для оценки обоснованности назначений ЛС у людей старше 65 лет в амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения для минимизации нежелательных назначений Л. С. Критерии STOPP/START впервые опубликованы в 2008 г. в Ирландии. STOPP (Screening Tool of Older People’s Prescriptions) — инструмент скрининга назначений ЛС у пожилых пациентов; START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) — инструмент скрининга необоснованно не назначенных ЛС. В 2014 г. 19 экспертов из 13 европейских стран, имеющих признанный опыт в гериатрии и фармакотерапии, с помощью оценки доказательной базы и дельфийского метода пересмотрели и переиздали критерии STOPP/START. Общее количество критериев в новой версии увеличилось до 114, из них 80 критериев STOPP потенциально не рекомендованных ЛС и клинических ситуаций у пожилых пациентов. При них риск, связанный с применением ЛС, статистически значимо превышает пользу. Критерии STOPP статистически значимо ассоциированы с развитием неблагоприятных побочных реакций в отличие от критериев Бирса [27]. В отечественном исследовании при изучении частоты назначений потенциально не рекомендованных ЛС по критериям STOPP/START пожилым пациентам, находящимся в терапевтических отделениях стационара, установлено, что наиболее часто назначаются нестероидные противовоспалительные средства при артериальной гипертонии средней и тяжелой степени (16% пациентов), а также при хронической почечной недостаточности (10% пациентов) и системные глюкокортикостероиды вместо ингаляционных кортикостероидов в качестве поддерживающей терапии при хронической обструктивной болезни легких (4,66% пациентов). Применение потенциально не рекомендованных ЛС пожилым пациентам повышает риск развития у них НЛР [28]. Ряд исследований показали, что применение критериев STOPP/START в стационаре у пожилых пациентов повышает качество фармакотерапии, а при использовании критериев в первые 72 ч госпитализации снижает риск развития НЛР (снижение абсолютного риска на 9,3%) и продолжительность пребывания в стационаре пожилых пациентов на 3 дня [29]. По мнению авторов, использование этих критериев при оценке обоснованности назначений ЛС должно способствовать снижению риска развития НЛР, в первую очередь выраженных, у пожилых пациентов и оптимизировать применяемую у них лекарственную терапию. Структура и примеры критериев STOPP представлены в табл. 5, 6.

Таблица 5. Структура критериев STOPP (2014)

Таблица 6. Примеры критериев STOPP (версия 2, 2014 г.)

Представленные данные свидетельствуют, что в настоящее время борьба с полипрагмазией является одной из важных задач при оказании медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста. Это диктует необходимость разработки стратегии, направленной на максимально эффективное и безопасное применение ЛС при лечении этих пациентов, что позволит улучшить качество медицинской помощи и снизить количество НЛР.

Работы выполнена при финансовой поддержке РНФ, проект 16−15−00227.

Конфликт интересов отсутствует.

ВЗГЛЯД КЛИНИЧЕСКОГО ФАРМАКОЛОГА – тема научной статьи по фундаментальной медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

АЕШИЯ

doi: 10.17116/terarkh3016881294-102

Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога

Д.А. СЫЧЕВ1, Б.А. ОТДЕЛЕНОВ2, Н.М. КРАСНОВА3, Е.С. ИЛЬИНА1

ТБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва, Россия; Многопрофильный медицинский центр Банка России, Москва, Россия; 3ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К.

Аммосова», Медицинский институт, Якутск, Россия

Аннотация

В современном мире отмечается стремительный прогресс в создании и внедрении в практическое здравоохранение огромного количества лекарственных препаратов, которые, с одной стороны, способны излечить и/или улучшить состояние пациента, с другой — нанести значительный вред здоровью. Стремление повысить эффективность лечения, помочь пациенту излечится от всех резвившихся у него заболеваний неизбежно приводит к назначению большого количества лекарственных средств (ЛС) — полипрагмазии. В настоящее время полипрагмазия как результат ятрогении является серьезной проблемой здравоохранения, так как клинически проявляется снижением эффективности фармакотерапии и развитием тяжелых нежелательных лекарственных реакций, а также значительным увеличением расходов в здравоохранении. Причиной одновременного назначения нескольких лекарств может быть наличие сопутствующих заболеваний (мультиморбидность), доступность ЛС, а также клинические рекомендации, руководства профессиональных медицинских обществ, стандарты лечения, содержащие в некоторых случаях рекомендации по применению в комплексной терапии более 5 препаратов только по одному показанию, эффективность которых соответствует высоким уровням доказательности. В настоящее время борьба с полипрагмазией представляет одну из важных задач при оказании медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста, так как она является основным фактором риска развития нежелательных лекарственных реакций у людей этой категории. С целью минимизации полипрагмазии у пожилых пациентов необходимо использовать современные методы анализа каждого назначения ЛС (индекс рациональности ЛС, шкала антихоли-нергической нагрузки) и методы оптимизации фармакотерапии с помощью «ограничительных» перечней (критерии Бирса, критерии STOPP/START), которые позволят снизить количество ошибок при применении ЛС, сделать фармакотерапию максимально эффективной и безопасной.

Ключевые слова: пожилые, лекарственные средства, полипрагмазия, лекарственное взаимодействие, нежелательная лекарственная реакция, критерии Бирса, критерии STOPP/START.

Polypragmasy: A clinical pharmacologist’s view

D.A. SYCHEV1, V.A. OTDELENOV2, N.M. KRASNOVA3, E.S. ILYINA1

‘Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; 2Multiprofile Medical Center, Bank of

Russia, Moscow, Russia; 3Medical Institute, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University, Yakutsk, Russia

In the modern world, there is a rapid advance in the design and clinical introduction of a huge number of drugs that are able to cure a patient or to improve his/her health status on the one hand and to cause significant harm to his/her health on the other. Polypragmasy is the desire to enhance the efficiency of treatment and to help the patient recover from all developed diseases inevitably leads to the use of a large number of medications. At the present time, polypragmasy as a result of iatrogenia is a serious public health problem, as it is clinically manifested by a reduction in the effectiveness of pharmacotherapy, by the development of severe adverse drug reactions, and by a considerable increase in healthcare expenditures. The reason for the simultaneous prescription of multiple drugs may be comorbidity (multimorbidity), the availability of drugs, as well as clinical guidelines, manuals of professional medical associations, treatment standards that contain recommendations for using combination therapy with more than 5 drugs for only one disease in some cases, the efficiency of which corresponds to a high level of evidence. Currently, the fight against polypragmasy is one of the important tasks in rendering medical care to elderly and senile patients since it is a major risk factor of adverse drug reactions in this category of people. To minimize polypragmasy in elderly patients, it is necessary to use current methods for analyzing each prescription of a drug (the index of rational drug prescribing; an anticholinergic burden scale) and those for optimizing pharmacotherapy with the use of restrictive lists (Beers criteria, STOPP/START criteria) that will be able to reduce the number of errors in the administration of drugs and to maximize the efficiency and safety of pharmacotherapy.

Keywords: elderly, drugs, polypragmasy, drug interaction, adverse drug reaction, Beers criteria, STOPP/START criteria.

ЛС — лекарственное средство фР — фактор риска

НЛР — нежелательные лекарственные реакции

в современном мире отмечается стремительный прогресс в создании и внедрении в практическое здравоохранение огромного количества лекарственных препаратов, которые, с одной стороны, способны излечить и/или улучшить состояние пациента, а с другой — нанести значительный вред здоровью. Стремление повысить эффективность лечения, помочь пациенту излечится от всех раз-

вывшихся у него заболеваний, неизбежно приводит к назначению большого количества лекарственных средств (ЛС) — полипрагмазии (polypragmasia, от греч. poly -много, pragma — предмет, вещь). В настоящее время по-липрагмазия как результат ятрогении является серьезной проблемой здравоохранения, так как клинически проявляется снижением эффективности фармакотерапии и

развитием тяжелых нежелательных лекарственных реакций (НЛР), а также значительным увеличением расходов в здравоохранении.

Что понимают под полипрагмазией? Термин «поли-прагмазия» часто используется в медицинской литературе, однако общепринятого определения не существует. В отечественных источниках литературы полипрагмазия определяется как одновременное назначение большого количества лекарств, в том числе необоснованно. в зарубежной литературе используется термин «полифармация» (polypharmacy, от греч. poly — много и pharmacy — лекарство). в других источниках встречается качественное определение полипрагмазии — назначение пациенту большего количества ЛС, чем требует клиническая ситуация, и количественное определение — назначение пациенту 5 ЛС и более [1]. В медицинских словарях полипраг-мазия определяется как «смешивание множества ЛС в одном рецепте», «использование множества ЛС для лечения одного или нескольких заболеваний; наиболее часто это явление наблюдается у пожилых пациентов» и др. (табл. 1), а в научных публикациях насчитывается более 24 определений [2]. Отсутствие единого мнения в понимании термина «полипрагмазия» по понятным причинам приводит к путанице.

такая же ситуация наблюдается и по вопросу классификации полипрагмазии. Некоторые авторы классифицируют полипрагмазию на малую (одновременное назначение 2—4 ЛС), большую (одновременное назначение 5—9 Л С) и чрезмерную (одновременное назначение 10 ЛС и более) [3]. Полипрагмазию классифицируют как обоснованную и не обоснованную. При обоснованной полипрагмазии для достижения терапевтической цели назначается несколько ЛС под постоянным мониторингом эффективности и безопасности. Примером такой по-липрагмазии может служить комбинированная противотуберкулезная терапия. При не обоснованной полипраг-мазии для достижения цели используют препараты разных групп, способных вступать в лекарственное взаимодействие и вызывать тяжелые НЛР, мониторинг эффектов не проводится, чаще встречается при самолечении. Например, одновременное применение вальпроата и карбамазепина [4].

В настоящее время в сфере здравоохранения России ведется активная работа по сокращению случаев поли-прагмазии в медицинской практике. В приказе Министерства здравоохранения РФ №575н от 2 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология»» в пункте 6 прописано, что решение о направлении больного на консультацию к врачу — клиническому фармакологу принимается лечащим врачом — врачом-специалистом, терапевтом участковым, педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в случае одномоментного назначения больному 5 и более наименований ле-

Сведения об авторах:

Отделенов Виталий Александрович — клинический фармаколог, Многопрофильный медицинский центр Банка России Краснова Наталия Михайловна — к.м.н., доцент каф. госпитальной терапии, профессиональных болезней и клинической фармакологии

Ильина Екатерина Сергеевна — н.с. отд. координации научных исследований

Таблица 1. Определения полипрагмазии в медицинских словарях

Источник

Определение

American Heritage Stedman’s Medical Dictionary Dorland’s Medical Dictionary for Health Consumers

McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine

Merriam-Webster’s MedicalDi-ctionary

Mosby’s Dictionary of Complementary and Alternative Medicine

Stedman’sMedicalDictionary

Большой толковый медицинский словарь

Смешивание множества ЛС в одном рецепте

1. Сочетанное назначение множества ЛС.

2. Назначение излишнего ЛС Использование множества ЛС для лечения одного или нескольких заболеваний; наиболее часто это явление наблюдается у пожилых пациентов

Практика назначения множества различных ЛС, особенно сочетанного, для лечения одного заболевания Практика назначения множества ЛС пациентам, страдающим более чем от одной болезни

Одновременное назначение множества ЛС Одновременное назначение больному нескольких ЛС

карственных препаратов или более 10 наименований при курсовом лечении (полипрагмазии) [5]. В приказе Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. №1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»» согласование назначения лекарственных препаратов с заведующим отделения или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также с врачом — клиническим фармакологом, необходимо в случаях одновременного назначения 5 лекарственных препаратов и более одному пациенту. Назначение и выписывание лекарственных препаратов по решению врачебной комиссии при оказании первичной медико-санитарной помощи, паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях проводится в случаях одновременного назначения одному пациенту 5 лекарственных препаратов и более в течение одних суток или более 10 наименований в течение 1 мес [6]. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 22 января 2014 г. №36н «Об утверждении примерных дополнительных профессиональных программ медицинского образования по специальности «Гериатрия» по окончанию обучения гериатр должен уметь определять минимальное количество препаратов для получения максимального клинического эффекта, исключить полипрагмазию в связи с возможностью побочных и токсических эффектов при назначении большого количества препаратов [7].

Контактная информация:

Сычев Дмитрий Алексеевич — д.м.н., проф., зав. каф. клинической фармакологии и терапии; тел.: +7(495)945-7090; e-mail: dmitry. [email protected]

Официальная медицина России определяет поли-прагмазию как одновременное назначение 5 ЛС и более. Почему именно 5? Как известно, полипрагмазия приводит к лекарственным взаимодействиям и способствует развитию НЛР. Однако в медицинской практике НЛР могут возникать при необоснованном назначении одного ЛС, вне зависимости от характеристик пациента, а лекарственное взаимодействие — при одновременном назначении 2 ЛС и более. К тому же в некоторых клинических ситуациях полипрагмазия и возникающее взаимодействие ЛС может быть клинически выгодным (усиливаются эффекты, нивелируются побочные эффекты и т.д.).

Эпидемиология, факторы риска (ФР) и клинические последствия полипрагмазии. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с полипрагма-зией. так, по данным эпидемиологического анализа амбулаторных карт 180 815 пациентов в Шотландии установлено, что населению в возрасте 18 лет и старше одновременно назначается от 4 до 9 ЛС в 16,9% случаев, 10 препаратов и более— в 4,6%. Рост полипрагмазии отмечен зарубежными авторами при анализе 311 811 амбулаторных карт в период с 1995 по 2010 г. За анализируемый период увеличилось назначение 5 препаратов и более с 11,4 в 1995 г. до 20,8% в 2010 г.; частота назначения 10 препаратов и более увеличилась с 1,7 до 5,8%. Авторы данного исследования отметили значительный рост потребления препаратов всех фармакологических групп, кроме ЛС для лечения инфекций и опорно-двигательного аппарата [8, 9]. Причиной одновременного назначения нескольких лекарств может быть наличие сопутствующих заболеваний (мультимор-бидность), доступность ЛС, а также клинические рекомендации, руководства профессиональных медицинских обществ, стандарты лечения, содержащие в некоторых случаях рекомендации по применению комплексной терапии более 5 препаратами только по одному показанию, эффективность которых соответствует высоким уровням доказательности (IIa и выше).

К основным ФР возникновения полипрагмазии относятся следующие:

Известно, что большое количество одновременно назначаемых ЛС является самым сильным фР развития НЛР, так как возрастает частота лекарственных взаимодействий. Лекарственное взаимодействие — это измене-

Таблица 2. Шкала GerontoNet оценки риска НЛР у госпитализированных пожилых пациентов

ФР развития НЛР Оценка, баллы

>4 заболеваний/состояний +1

ХСН +1

Заболевания печени +1

Количество назначенных ЛС:

<5 0

5—7 +1

>8 +4

НЛР в анамнезе +2

Почечная недостаточность +1

ние эффективности и безопасности одного ЛС при одновременном или последовательном его применении с другим ЛС. По данным литературы, при использовании 5 препаратов и менее частота НЛР не превышает 5%, а при применении 6 ЛС и более она резко увеличивается — до 25% [11]. По имеющимся данным, от 17 до 23% назначаемых врачами комбинаций ЛС являются потенциально опасными и в 1/3 случаев приводят к летальным исходам [12]. В то же время в большинстве случаев НЛР являются прогнозируемыми и соответственно их развития можно избежать. Так, в 2010 г. разработана и апробирована шкала стратификации риска НЛР у госпитализированных пожилых пациентов — ОегоШоКе^шкала (табл.ег и соавт. [13] установили, что тяжелые НЛР у людей пожилого и старческого возраста возникают в 64% случаев. При оценке НЛР 8 баллов и более последствия полипрагмазии развиваются в 21,7% случаев (рис. 1), а количество назначаемых одновременно ЛС является самым сильным ФР развития НЛР. В данном исследовании показаны хорошая чувствительность и специфичность шкалы Оегоп1о№1. Поэтому она может быть использована в качестве инструмента для выявления пациентов с высоким риском развития НЛР для своевременной коррекции терапии с целью оптимизации фармакотерапии и уменьшения НЛР [13].

По данным Всемирной организации здравоохранения, одна из самых значительных социальных тенденций

Рис. 1. Риск развития НЛР в стационаре в зависимости от оценки по шкале GerontoNet, баллы.

XXI века — старение населения. Пожилые люди чаще болеют и, как показывают клинико-эпидемиологические исследования, страдают до 8 социально значимыми хроническими заболеваниями (мультиморбидность), в связи с чем вынуждены получать большое количество ЛС [14, 15]. Полипрагмазия у лиц 60—69 лет встречается в 7,4— 28,6%, в возрасте >80 лет — в 18,6—51,8% вне зависимости от пола [16]. Пациентам этих возрастных групп при наличии двух сопутствующих заболеваний в 20,8% случаев одновременно назначаются от 4 до 9 ЛС и в 1,1% — от 10 и более лекарств; пациентам с шестью и более сопутствующих заболеваний эти значения составляют 47,7 и 41,7% соответственно [8].

При назначении лекарств в гериатрической практике необходимо помнить, что пожилые люди более склонны к возникновению серьезных НЛР и непрогнозируемых лекарственных взаимодействий из-за полипрагмазии и физиологических изменений организма. Исследования, проведенные в разных странах мира, показывают, что НЛР при приеме одного ЛС у пожилых возникают в 10%, при приеме более 10 препаратов практически в 100% случаев, а летальность при этом приближается к 10% [8]. в процессе старения угнетается ферментативная активность печени, снижается клубочковая фильтрация, уменьшается содержание жидкости и мышечной массы, изменяется чувствительность рецепторов, снижается хо-линергическая передача, повышается проницаемость ге-матоэнцефалического барьера. Эти особенности организма могут приводить к изменению фармакокинетики и фармакодинамики ЛС, значительно повышая частоту развития НЛР [17]. У лиц старших возрастных групп имеются

мнестически-интеллектуальные нарушения, расстройства зрения и слуха, которые необходимо учитывать при проведении фармакотерапии с целью прогнозирования НЛР [2]. Таким образом, фармакотерапия пожилых людей должна быть направлена на снижение частоты поли-прагмазии и для минимизации развития НЛР.

Современные методы борьбы с полипрагмазией. Таким образом, многочисленные фармакоэпидемиологические исследования установили, что полипрагмазия является основным ФР развития НЛР у больных пожилого и старческого возраста. В настоящее время в клинической практике для минимизации полипрагмазии используют методы анализа каждого лекарственного назначения и методы оптимизации фармакотерапии с помощью «ограничительных» перечней (рис. 2).

1. Medication Appropriateness Index (MAI) — индекс рациональности ЛС

(+ варианты)

2. Шкала антихолинергической когнитивной нагрузки

3. Алгоритм «Паллиативный подход к решению проблемы полипрагмазии у пожилых пациентов»

Методы оптимизации фармакотерапии с

помощью «ограничительных» перечней

1. Критерии Бирса (Американская гериатрическая ассоциация, 2015 г.)

2. Критерии STOPP/START (STOPP — the Screening Tool of Older Persons Prescriptions) — рекомендации Национальной службы здравоохранения Великобритании, NHS, 2014)

Рис. 2. Методы борьбы с полипрагмазией в клинической практике.

Таблица 3. Индекс рациональности ЛС Medication Appropriateness Index

Вопрос Ответ

относитель- 1 23 если неиз-

ный «вес» вестно

Есть ли показание для данного ЛС? 3 Показано Не показано 9

ЛС эффективно для лечения имеющегося у пациента 3 Эффективно Неэффективно 9

заболевания?

Правильно ли подобрана доза? 2 Правильно Неправильно 9

Правильные ли были даны пациенту указания по 2 Правильные Неправильные 9

приему лекарства?

Осуществимы ли указания по приему лекарств? 1 Осуществимы Неосуществимы 9

Имеются ли клинически значимые межлекарствен- 2 Незначимые значимые 9

ные взаимодействия?

Имеются ли негативные влияния на существующие у 2 Незначимые » 9

пациента болезни либо состояния?

Есть ли дубликаты назначений (например, 2 препа- 1 Обоснованные Необоснован- 9

рата из одной группы?) ные

Приемлема ли такая длительность терапии? 1 Приемлема Неприемлема 9

Является ли данное ЛС наименее затратным по срав- 1 Менее затрат- Более затратная 9

нению с другими ЛС такой же эффективности? ная

Примечание. Соответствие цифр шкалы ответов множителю: 1 — 0; 2 — 0,5, 3 — 1.

ЛС с возможным антихолинергическимриском (1 балл)

Азенапин

Алверин

Алимемазин

Алпразолам

Арипипразол

Атенолол

Бупропион

Дезлоратадин

Каптоприл

Клидиниум

Клоразепат

Кодеин

Колхицин

Хлорталидон

Цетиризин

Циметидин

ЛС с умеренным антихолинергическим риском (2 балла)

Амантадин

Белладонна

Карбамазепин

Локсапин

Меперидин

Нефопам

Циклобензаприн

Ципрогептадин

ЛС высоким антихолинергическим риском (3 балла) Амитриптилин Амоксапин Атропин Бензтропин Бромфенирамин Карбиноксамин Хлорпромазин Хлорфенирамин

Рис. 3. Шкала антихолинергической нагрузки (пример).

версия MAI в большей степени подходит для экспертной оценки, чем для применения в клинической практике.

рующих, что антихолинергические воздействия оказывают отрицательное влияние на когнитивные функции (познавание, память, работоспособность) [19]. В исследовании Eugeriya с участием 372 человек в возрасте >60 лет 9,2% пациентов длительно принимали ЛС с антихолинергической активностью, из этих людей у 80% имелись умеренные когнитивные нарушения по сравнению с 35% пациентов, которые не принимали ЛС с антихолинергической активностью. Они имели худшие показатели по времени реакции, внимания, памяти, повествования отзыв, речевым задачам, но не рассуждения, имплицитной и словарной памяти [20]. Исследование 3-City Study показало, что у пациентов, принимающих ЛС с антихолинергиче-ской активностью, риск возникновения когнитивных нарушений в 1,4—2 раза выше, чем у пациентов, которые прекратили прием этих препаратов [21]. Шкала антихоли-нергической нагрузки ранжирует ЛС по клинической значимости антихолинергического действия и в соответствии с этим ЛС присваивается определенное число баллов, суммирование которых может дать представление об антихо-линергическом бремени/нагрузке (рис. 3). Необходимо учитывать, что при оценке 3 балла у пациента имеется, по крайней мере, 1 центральная или периферическая антихо-линергическая реакция. При выявлении пациентов с высоким риском развития антихолинергической реакции негативное воздействие на них антихолинергических свойств ЛС можно уменьшить, отменив ЛС. К сожалению, шкала не включает все ЛС с антихолинергической активностью и не учитывает индивидуальную восприимчивость пациента к антихолинергическим НЛР (возраст, масса тела, функции почек, сопутствующих заболеваниях) [22, 23].

Обсудите с пациентом или его опекуном

Рис. 4. Алгоритм «Паллиативный подход к решению проблемы полипрагмазии у пожилых пациентов».

11,8%, в контрольной — 30% (р<0,002). Смертность оказалась значительно ниже в основной группе, чем в контрольной, и составила 21 и 45% соответственно [24]. Этот метод показал, что при его использовании своевременно решается вопрос о целесообразности назначения ЛС, а проводимый в процессе терапии лекарственный мониторинг позволяет скорректировать лечение, тем самым снизить риск развития выраженных НЛР.

при назначении лекарственной терапии пациентам старше 65 лет в амбулаторных и стационарных условиях. Согласно критериям Бирса ЛС разделены на следующие категории: потенциально не рекомендуемые ЛС, применение которых следует избегать у пожилых людей; потенциально не рекомендуемые ЛС, применение которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами, так как данные ЛС могут спровоцировать их обострение; ЛС, которые должны быть использованы с осторожностью у пожилых людей, при этом авторы использовали разработанную ими градацию качества доказательств и силы рекомендаций (табл. 4) [25]. в критерии Бирса 2015 г. вошли 2 новые категории: потенциально не рекомендуемое одновременное назначение ЛС из-за возникновения клинически значимых лекарственных взаимодействий и потенциально не реко-

Таблица 4. Пример Критериев Бирса 2015 г., рекомендации Американского гериатрического общества

ЛС, использование которых нежелательно у пациентов пожилого возраста

ЛС качество доказа-. рекомендации по , обоснование тельств (доказа-использованию тельная база) сила рекомендаций

Антихолинергические средства Антигистаминные препараты первого поколения Бромфенирамин Гидроксизин Дименгидринат Дифенгидрамин внутрь Доксиламин Карбиноксамин Клемастин Меклизин Прометазин Трипролидин Хлорфенирамин Ципрогептадин

Противопаркинсонические средства: бензтропин (внутрь) тригексифенидил

Высокий антихолинерги-ческий потенциал, высокий риск развития спутанности сознания, сухости во рту, запоров и других антихолинэргических эффектов. При развитии острой аллергии оправдано применение дифенги-драмина

Не рекомендуются для профилактики экстрапирамидных расстройств на фоне лечения антипсихотическими средствами

Избегать использования

Среднее

Сильные

Избегать использования

Среднее

Сильные

Таблица 5. Структура критериев STOPP (2014)

Раздел

Показатель (n)

A. Критерии показаний ЛС (3)

B. Сердечно-сосудистая система (13)

C. Свертывающая система (11)

D. Центральная нервная система (14)

E. Мочевыделительная система (6)

F. Желудочно-кишечная система (4)

G. Дыхательная система (4)

H. Опорно-двигательная система (9)

I. Урогенитальная система (2) J. Эндокринная система (6)

K. ЛС, увеличивающие риск падений у пожилых (4)

L. Анальгетики (3)

M. Применение ЛС с антимускариновыми/антихо-Таблица 6. Примеры критериев STOPP (версия 2, 2014 г.)

Критерий

Рекомендация

Критерий А1 Назначение любого ЛС без научно-обоснованного клинического показания Критерий А2 Применение любого ЛС больше рекомендуемой длительности во всех случаях, когда длительность терапии достаточно хорошо определена

Критерий В11 Применение ингибиторов АПФ или БРА у

пациентов с гиперкалиемией Критерий С1 Длительное применение ацетилсалициловой кислоты в дозе, превышающей 160 мг в день (повышается риск кровотечений, нет доказательной базы увеличения эффективности подобной терапии) Критерий С8 Применение антагонистов витамина К,

прямых ингибиторов тромбина или ингибиторов фактора Ха >6 мес для лечения первого эпизода тромбоза глубоких вен в отсутствие провоцирующих ФР (нет дока-

мендуемые ЛС при нарушении функции почек или рекомендовано снижение доз ЛС с учетом клиренса креатини-на. В исследовании К.С. Данилиной и соавт. [28] установлено, что потенциально не рекомендуемые ЛС (по критериям Бирса) пациентам старше 65 лет назначаются часто. Так, из 150 проанализированных историй болезни пожилых пациентов, находившихся на лечении в терапевтическом отделении многопрофильного стационара, установлено, что 61 пациенту назначались 78 Л С, применения которых следует избегать у пожилых людей; 21 пациенту назначались 24 ЛС, применение которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами; у 50 пациентов наблюдалось применение ЛП, которые следует применять у пожилых людей с большой осторожностью. Критерии Бирса являются важным компонентом комплексного подхода к использованию ЛС у лиц пожилого возраста, но они должны быть использованы в сочетании с другими инструментами поддержки принятий решений для оптимизации терапии, например, с такими, как критерии STOPP/START [26].

пользу. Критерии STOPP статистически значимо ассоциированы с развитием неблагоприятных побочных реакций в отличие от критериев Бирса [27]. В отечественном исследовании при изучении частоты назначений потенциально не рекомендованных ЛС по критериям STOPP/ START пожилым пациентам, находящимся в терапевтических отделениях стационара, установлено, что наиболее часто назначаются нестероидные противовоспалительные средства при артериальной гипертонии средней и тяжелой степени (16% пациентов), а также при хронической почечной недостаточности (10% пациентов) и системные глюкокортикостероиды вместо ингаляционных кортико-стероидов в качестве поддерживающей терапии при хронической обструктивной болезни легких (4,66% пациентов). Применение потенциально не рекомендованных ЛС пожилым пациентам повышает риск развития у них НЛР [28]. Ряд исследований показали, что применение критериев STOPP/START в стационаре у пожилых пациентов повышает качество фармакотерапии, а при использовании критериев в первые 72 ч госпитализации снижает риск развития НЛР (снижение абсолютного риска на

9,3%) и продолжительность пребывания в стационаре пожилых пациентов на 3 дня [29]. По мнению авторов, использование этих критериев при оценке обоснованности назначений ЛС должно способствовать снижению риска развития НЛР, в первую очередь выраженных, у пожилых пациентов и оптимизировать применяемую у них лекарственную терапию. Структура и примеры критериев STOPP представлены в табл. 5, 6.

Работы выполнена при финансовой поддержке РНф, проект 16-15-00227.

Конфликт интересов отсутствует.

ЛИТЕРАТУРА

1. Gnjidic D, Hilmer S, Blyth F, Naganathan V, Waite L, Seibel M, McLachlan A, Cumming R, Handelsman D, Le Couteur D. (2012). Polypharmacy cutoff and outcomes: five or more medicines were used to identify community-dwelling older men at risk of different adverse outcomes. J Clin Epidemiol. 2012;65(9):989-995. doi:10.1016/j.jclinepi.2012.02.018

2. Bushardt RL, Massey EB, Simpson TW, Ariail JC, Simpson KN. Polypharmacy: misleading, but manageable. Clin Interv Aging. 2008;3(2):383-389.

doi:10.2147/CIA.S2468

3. Jyrkka J, Enlund H, Korhonen M, Sulkava R, Hartikainen S. Polypharmacy Status as an Indicator of Mortality in an Elderly Population. Drugs & Aging. 2009;26(12):1039-1048.

doi: 10.2165/11319530-000000000-00000

4. Swine C. Epidemiology of polypharmacy. EAMAVII 3-rd session, January 2008.

5. Приказ Минздрава России от 2 ноября 2012 г. №575н Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология». Доступно по: http:// www.rosminzdrav.ru/documents/5534-prikaz-minzdrava-rossii-ot-2-noyabrya-2012-g-575n

6. Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. №1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» Доступно по: http://www. rosminzdrav.ru/news/2013/07/02/1607-prikazom-minzdrava-rossii-utverzhden-poryadok-naznacheniya-i-vypisyvaniya-lekarstvennyh-preparatov-formy-retsepturnyh-blankov-a-takzhe-poryadok-ih-oformleniya-ucheta-i-hraneniya

7. Приказ Минздрава России от 22 января 2014 г. №36н «Об утверждении примерных дополнительных профессиональных программ медицинского образования по специальности «Гериатрия» Доступно по: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_164316/

8. Payne R, Avery A, Duerden M, Saunders C, Simpson C, Abel G. (2014). Prevalence of polypharmacy in a Scottish primary care population. Eur J Clin Pharmacol. 2014;70(5):575-581.

doi: 10.1007/s00228-013-1639-9

9. Guthrie B, Makubate B, Hernandez-Santiago V, Dreischulte T. The rising tide of polypharmacy and drug-drug interactions: population database analysis 1995—2010. BMC Med. 2015;13:74. doi:10.1186/s12916-015-0322-7

10. Wright R, Sloane R, Pieper C, Ruby-Scelsi C, Twersky J, Schmad-er K, Hanlon J. (2009). Underuse ofindicated medications among physically frail older US veterans at the time of hospital discharge: Results of a cross-sectional analysis of data from the Geriatric Evaluation and Management Drug Study. Am J Geriatr Pharmaco-ther. 2009;7(5):271-280. doi:10.1016/j.amjopharm.2009.11.002

11. Magro L, Moretti U, Leone R. Epidemiology and characteristics of adverse drug reactions caused by drug-drug interactions. Expert Opin Drug Saf. 2012;11(1):83-94.

doi: 10.1517/14740338.2012.631910

12. Astrand B. Avoiding drug-drug interactions. Chemotherapy. 2009;55(4):215-220.

doi: 10.1159/000218100

13. Onder G, Petrovic M, Tangiisuran B, Meinardi M, Markito-No-tenboom W, Somers A, Rajkumar C, Bernabei R, van der Cam-men T. Development and Validation of a Score to Assess Risk of Adverse Drug Reactions Among In-Hospital Patients 65 Years or Older. Arch Int Med. 2010;170(13):1142-1148. doi:10.1001/archinternmed.2010.153

14 . Лазебник Л.Б., Вeрткин А.Л., Конев Ю.В., Ли Е. Д, Скотников А.С. Старение: профессиональный врачебный подход. Москва: Эксмо; 2014.

15. Walckiers D, Van der Heyden J, Tafforeau J. Factors associated with excessive polypharmacy in older people. Arch Public Health. 2015;73:50.

doi: 10.1186/s13690-015-0095-7

16. Hovstadius B, Hovstadius K, Astrand B, Petersson G. Increasing polypharmacy — an individual-based study of the Swedish population 2005—2008. BMC Clin Pharmacol. 20102;10:16. doi: 10.1186/1472-6904-10-16

17 . Elliott R, Lee CY. Anticholinergic load and adverse outcomes in older people. Australian Pharmacist. 2009;28(11):970-975.

18. Patterson SM, Hughes C, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev. 2014;10:CD008165.

doi: 10.1002/14651858. CD008165.pub3

19. Naples J, Marcum Z, Perera S, Gray S, Newman A, Simonsick E, Yaffe K, Shorr R, Hanlon J. Concordance Between Anticholinergic Burden Scales. J Am Geriatr Soc. 2015;63(10):2120-2124.

doi: 10.1111/jgs.13647

20. Ancelin M. Non-degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohort study. BMJ. 2006;332(7539):455-459.

21. Carrière I, Fourrier-Reglat A, Dartigues JF, Rouaud O, Pasquier F, Ritchie K, Ancelin ML. Drugs with anticholinergic properties, cognitive decline, and dementia in an elderly general population: the 3-city study. Arch Intern Med. 2009;169(14):1317-1324.

doi:10.1001/archinternmed.2009.229

22. Carnahan RM, Lund BC, Perry PJ, Pollock BG, Culp KR. The Anticholinergic Drug Scale as a measure of drug-related anticho-linergic burden: associations with serum anticholinergic activity. J Clin Pharmacol. 2006;46(12):1481-1486.

doi:10.1177/0091270006292126

23. Han L, McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Elie M. Use of medications with anticholinergic effect predicts clinical severity of delirium symptoms in older medical inpatients. Arch Intern Med. 2001;161(8):1099-1105. doi:10.1001/archinte.161.8.1099

24. Garfinkel D, Zur-Gil S, Ben-Israel J. The war against polypharmacy: a new cost-effective geriatric-palliative approach for improving drug therapy in disabled elderly people. Isr Med Assoc J. 2007;9(6):430-434.

25. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2015;63(11):2227-2246.

doi:10.1111/jgs.13702

26. Сычев Д.А., Данилина К.С., Головина О.В. Частота назначения потенциально не рекомендованных препаратов (по критериям Бирса) пожилым пациентам, находящимся в терапевтических отделениях многопрофильного стационара Терапевтический архив. 2015;87(1):27-30.

27. O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, O’Connor M, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age and Ageing. 2014;44(2):213-218.

doi:10.1093/ageing/afu145

28. Данилина К.С., Сычев Д.А., Головина О.В., Ильина Е.С., Гор-ботенкова С.В. Частота назначения потенциально не рекомендованных лекарственных препаратов (по критериям «STOPP START») пожилым пациентам, находящимся в терапевтических отделениях стационара: результаты фармакоэпидемиоло-гического исследования. Фарматека. 2015;13(306):25-28.

29. Gallagher PF, O’Connor MN, O’Mahony D. Prevention of potentially inappropriate prescribing for elderly patients: a randomized controlled trial using STOPP/START criteria. Clin Pharmacol Ther. 2011;89(6):845-854. doi:10.1038/clpt.2011.44

Поступила 06.12.2015

Как избежать фармагеддона

Sk.ru предлагает вниманию читателей специально написанную для сайта статью Дмитрия Сычева, д.м.н., профессора, заведующего Кафедрой клинической фармакологии и терапии РМАПО, лауреата премии Правительства РФ в области науки и техники, национального координатора и члена исполнительного комитета Европейской ассоциации клинических фармакологов и фармакотерапевтов (EACPT).

250 лет назад Вольтер писал: «Врачи раздают лекарства, о которых знают немного, чтобы вылечить болезни, о которых знают ещё меньше, тем людям, о которых не знают ничего». С тех пор прошло много времени, и мы с вами видим, что те 12-15 минут, которые в настоящее время отводятся на осмотр врача одного больного, фактически, возвращают нас во времена Вольтера, но, тем не менее, врачи выписывают лекарства пациентам.

Фармакологическое мышление у постели больного

Клиническая фармакология в Российской Федерации, вернее, в Советском Союзе, появилась благодаря академику АМН СССР Борису Евгеньевичу Вотчал, который руководил кафедрой клинической фармакологии в Центральном институте усовершенствования врачей. Он придумал и проводил цикл усовершенствования для врачей по клинической фармакологии, и он говорил, что клиническая фармакология — это формирование фармакологического мышления у постели больного. Одним из первых курсантов этого цикла был основатель и заведующий кафедры клинической фармакологии Первого медицинского университета, академик РАН Владимир Григорьевич Кукес. Вотчал является автором первой книги по клинической фармакологии на русском языке — «Очерки клинической фармакологии».

Дмитрий Сычев. Фото Sk.ru

Таким образом, клиническая фармакология – это дисциплина, изучающая все аспекты взаимодействия между лекарством и человеком. С чем мы вошли в XXI век в плане фармакологии, фармации, фармацевтики? У нас есть много лекарств, у нас есть доказательная медицина и это, конечно, большие достижения. С другой стороны, если посмотреть на динамику, характеризующую количество зарегистрированных в РФ лекарств, то она не вызовет оптимизма. В данный момент у нас зарегистрировано около 20 000 лекарственных препаратов. Нужно ли нам такое количество лекарственных препаратов, все ли они полезны для наших пациентов, все ли они жизненно необходимы, имеют доказательную базу эффективности? К тому же большая часть — это воспроизведенные или генерические препараты.

Итак, у нас есть много лекарств, у нас есть доказательная медицина, которая появилась относительно недавно, в 90-х годах, и термин «доказательная медицина трактуется как «добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного». Профессор Дэвид Сакетт был основателем доказательной медицины, и в его определении, приведенном выше, есть слабое звено – слово «лучшее». Кто будет определять лучшее или худшее данное клиническое исследование? Эксперты, профессиональные сообщества, ассоциации — российские, зарубежные? Именно эти ассоциации готовят клинические руководства, которые основаны на результатах клинических исследований, и в этих рекомендациях для врачей формулируются правила диагностики болезней, назначения лекарственных средств и так далее. Соответственно, есть руководства /рекомендации по лечению бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких и так далее. Наш Минздрав с помощью профессиональных сообществ уже создаёт собственные клинические рекомендации и выкладывает их на сайте электронной медицинской библиотеки; они созданы по единому образу и подобию и также содержат рекомендации, сформулированные на основе результатов клинических исследований т.н. разработаны на основе принципов доказательной медицины.

Врачи лечат не тем и не от того

Таким образом, у нас есть много препаратов, и есть доказательная медицина, следовательно, казалось бы, врачи должны уметь грамотно распоряжаться тем и другим; тем не менее, эта иллюзия исчезает сразу же после просмотра топ-20 препаратов, наиболее часто покупаемых в РФ. Половина из этих препаратов имеет либо слабую доказательную базу эффективности, либо вообще её не имеет. А теперь давайте сопоставим этот список с наиболее часто встречающимися заболеваниями в РФ. Самая частая причина заболеваемости в России – это различные респираторные инфекции, однако, рассматривая эти заболевания и лекарственные препараты, предназначенные для их лечения через призму доказательной базы, мы приходим к выводу, что лечат врачи не тем и не от того.

Наш рынок заполонен генериками, иногда обладающими сомнительными эффективностью и безопасностью, несмотря на то, что они проходят исследования на биоэквивалентность

Как мы лечим лекарственными препаратами, что происходит с лекарственными препаратами, когда мы их назначаем нашим пациентам? Ответ на этот вопрос даёт так называемый терапевтический лекарственный мониторинг, с помощью которого мы можем контролировать концентрацию препаратов в плазме крови. Приведу данные результатов исследования профессора В.А. Батурина из Ставрополя, который занимается терапевтическим лекарственным мониторингом противоэпилептических препаратов. Фактически профессор Батурин мониторирует следующее: находится ли концентрация назначаемого противоэпилептического препарата в терапевтическом диапазоне концентраций или нет. И оказывается, что значительное число пациентов не укладывается в терапевтический диапазон – либо ниже уровня, либо выше уровня. То есть мы, назначая лекарство, надеемся, что его концентрация будет соответствовать терапевтическому диапазону, однако она, зачастую, так и не достигается.

Кроме того существуют проблемы небезопасной фармакотерапии. Особенно наглядно это прослеживается в тех странах, где хорошо налажена система мониторинга нежелательных побочных реакций — фармаконадзор. В США регистрируется около 2 млн нежелательных побочных реакций, из них 240 тысяч заканчиваются летальным исходом. При этом очень частой причиной гибели пациентов, летальный исход которых детерминирован побочной реакцией от лекарственного средства, является вовсе не анафилактический шок, как многие считают, а кровотечения.

Группы риска

Группами риска развития побочных реакций являются «крайние» возрастные категории – это старики и дети. В частности, у детей наиболее частые причины, обуславливающие развитие неблагоприятных побочных реакций, — это неправильное, некорректное применение лекарственных препаратов, то есть назначение препаратов без имеющихся на то показаний, без учета противопоказаний, без должного расчета режима дозирования.

Почему же возникает такая ситуация?

Во-первых, на российском рынке, к сожалению, зачастую встречаются подделки лекарственных препаратов. По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый десятый препарат, который мы видим на рынке в России, является контрафактом или фальсификатом (источник — интернет-портал «Лекарства для жизни»).

Во-вторых, наш рынок заполонен генериками, иногда обладающими сомнительными эффективностью и безопасностью, несмотря на то, что они проходят ряд исследований, в том числе, исследований на биоэквивалентность. Существует ряд критериев биоэквивалентности, под которыми понимается отклонение фармакокинетического параметра биодоступности от среднего где-то на 80-125% . Для препаратов с узким терапевтическим диапазоном это может иметь критическое значение.

К сожалению, в нашей стране нет такого инструмента, оценивающего качество генериков, как так называемая оранжевая книга, «Orange book», в которой собирается информация о степени эквивалентности генериков между собой и, разумеется, в сравнении с оригинальным препаратом. В том числе, в книге содержится информация о терапевтической эквивалентности. Данный параметр не является обязательным, однако во многих странах проводятся исследования терапевтической эквивалентности, а не просто фармакокинетической, для того, чтобы получить большую, скажем так, градуировку в «Оранжевой книге» и, соответственно для того, чтобы повысить конкурентоспособность данного препарата.

Полипрагмазия, или фармагеддон

В-третьих, сложившаяся ситуация в современной фармакотерапии связана с тем, что зачастую врачи не учитывают индивидуальные особенности пациентов, хотя все пациенты разные, и они по-разному отвечают не терапию одним и тем же препаратом. Доказательная медицина даёт нам некое усредненное представление об эффективности и безопасности препарата, которое соответствует критериям включения или исключения из того или иного мультицентрового исследования, в том время как, повторюсь, все пациенты индивидуальны и, соответственно профиль эффективности и безопасности будет значительно различаться для каждого из них. Ответ на фармакотерапию у того или иного пациента зависит от разных факторов, в том числе, от генетических, которые, по разным мнениям, могут предопределять большую или меньшую половину ответов.

Под «ответами» подразумеваются эффективность, резистентность и развитие неблагоприятных побочных реакций. Важным фактором развития индивидуального ответа на лекарства является межлекарственное взаимодействие и полипрагмазия. Полипрагмазия – это, как говорил академик Е.М. Тереев, — экология сегодняшнего дня. Загляните в свои домашние аптечки, и вы поймёте, что такое «полипрагмазия», или «фармагеддон».

Таким образом, полипрагмазия – это излишнее, необоснованное назначение большого количества лекарственных средств. Следствием полипрагмазии может явиться развитие побочных реакций, развитие резистентности и, в конечном счете, удорожание лечения. Каждый врач должен помнить о различных видах взаимодействия лекарственных средств. Существует три основных вида взаимодействия лекарственных средств – фармацевтический, фармакокинетический и фармакодинамический. Первый из них возникает при банальном смешивание нескольких препаратов, что обусловлено, как правило, ошибками среднего медицинского персонала или самого пациента, который недостаточно тщательно соблюдает данные ему рекомендации по применению лекарственных средств.

Второй вид взаимодействия связан с изменением концентрации лекарственного средства, когда один препарат вмешивается в действие другого препарата; например, одновременный приём кларитромицина и симвастатина увеличивает риск развития миопатии.

И третий вид обусловлен тем, что один препарат увеличивает риск развития нежелательных побочных реакций другого препарата или происходит так называемое взаимное увеличение рисков, если вы, например, одновременно назначаете антикоагулянты и антиагреганты, когда увеличивается риск развития кровотечений.

Ещё одним фактором, обуславливающим «экологию сегодняшнего дня», является то, что все врачи, как правило, узко специализированы, и один и тот же пациент наблюдается сразу у нескольких докторов, каждый из которых делает назначения в соответствии со своим профилем, зачастую, не интересуясь о том, что больной уже принимает или принимал раннее.

Не навреди

Что же делать лечащему врачу, чтобы избежать подобных ситуаций? Во-первых, помнить о том, что у нас есть инструкция, в которой имеется раздел «взаимодействие». Кроме того, необходимо учитывать назначения других специалистов при формировании собственных назначений для пациента. Также необходимо помнить, что с лекарствами взаимодействуют не только лекарства, но и пища, биологически активные добавки, которые сегодня активно рекламируются СМИ, и, соответственно, довольно широко распространены. И, конечно же, лечащий врач должен пытаться уменьшить количество лекарственных препаратов в листке назначения пациента.

Из топ-20 препаратов, наиболее часто покупаемых в РФ, половина имеет либо слабую доказательную базу эффективности, либо вообще её не имеет

У каждого лекарственного препарата есть инструкция, но много ли врачей, которые читают её от начала до конца? Да, зачастую, врач знакомится с разделами «показания», «режим дозирования», реже — «противопоказания», возможно, с побочными эффектами. Но далеко не все внимательно вчитываются в разделы «фармакодинамика» и «фармакокинетика». Между тем именно в подобных разделах фармкомпании пытаются предупредить врача о тех или иных нюансах действия препарата. Однако если врач некомпетентен и не может понять того, что там написано, это вполне может закончиться большими неприятностями как для самого врача, так и, в первую очередь, для пациента.

Межлекарственное взаимодействие можно прогнозировать с помощью специальных программ. Так, например, есть приложение MedScape, сформированное на основе инструкций FDA. Кроме того, чтобы персонализировано подходить к назначению препаратов, разработаны довольно простые в обращении системы электронных лекарственных назначений, электронные истории болезни, в которые уже встроены модули поддержки принятия решений, автоматически предупреждающие врача о том или ином возможном нежелательном взаимодействии назначаемых препаратов.

Впрочем, следует заметить, что у данных систем также есть ряд недостатков, над которыми в данный момент работают специалисты.

Министерство здравоохранения нашей страны старается не отставать от современных тенденций, и еще 1 марта 2013 года на сайте Минздрава РФ появилось сообщение о создании федерального сервиса «Взаимодействие лекарственных средств». Надеюсь, что с течением времени, по окончании всех модернизирующих процедур, мы получим работающую систему, которая окажется полезной врачам и, соответственно, пациентам.

Карточный домик

Для пожилых пациентов проблема применения лекарств – особая тема, потому что когда мы ведём пожилого пациента с мультиморбидностью, все его назначения выглядят, как карточный домик, для которого любое некорректное назначение может закончиться разрушением, влекущим за собой отрицательные последствия для пациента и лечащего врача. Кроме того для пожилых пациентов очень характерна ситуация, которая в клинико-фармакологической литературе называется «фармакологическими каскадами», когда один назначенный препарат рождает проблему, которую необходимо купировать назначением другого препарата и так далее, по нарастающей.

В Америке с 1991 года идёт кампания, призванная решить проблему полипрагмазии, хотя бы у геронтологической категории пациентов. Так, доктор Марк Бирс с 1991 года разрабатывает критерии потенциально не рекомендованных препаратов для пожилых пациентов. Исходя из этих критериев, создана некая классификация, включающая ряд препаратов, которые больным после 65 лет приносят не пользу, а заведомый вред; это препараты, которые не рекомендованы геронтологическим пациентам вообще. Также данная классификация включает препараты, которые допускаются, но только в определенных клинических ситуациях (они применяются в условиях повышенного контроля критериев эффективности и безопасности).

Использование этих критериев позволяет реально улучшить качество фармакотерапии. Так, существует множество исследований, доказывающих, что применение препаратов из группы «не рекомендованных» четко ассоциировано с тем, что больные чаще попадают в больницу и не только по поводу побочных реакций, но и по поводу обострения сопутствующих заболеваний. В критерии Бирса, помимо классификации препаратов, включены уровни доказательности, в зависимости от которых присваивается и уровень рекомендации. Например, в одну из категорий классификации Бирса включены такие препараты, как димедрол и другие антигистаминные препараты 1 поколения. Казалось бы, препараты хорошие, надёжные, дешевые, хорошо купируют аллергические реакции, проверенные, однако при этом препараты обладают антихолинергическим действием и вызывают седацию. Многие врачи скажут: «Ну и хорошо, что в этом такого?». Но давайте вспомним, для кого эти критерии были разработаны. Седация для пожилого пациента – это снижение когнитивных функций памяти и внимания, так что применение таких препаратов для пожилых пациентов сопряжено, например, с высочайшим риском стать участником дорожно-транспортного происшествия или с такой серьёзной для пожилых пациентов проблемой, как падение.

Современная фармакотерапия очень сложна, и новые препараты не изменят ситуацию до тех пор, пока врачи не начнут учитывать индивидуальные особенности пациентов

Что означает падение для пожилого пациента? Для нас с вами падение – это совершенно непримечательное событие, которые, как правило, ничем кроме синяков и ссадин не сопровождается, в то время как для пожилого пациента падение может закончиться летальным исходом и, зачастую, вовсе не из-за непосредственных результатов падения, а из-за отдаленных последствий, индуцированных падением. Среди них – пневмонии, тромбоз лёгочных артерий и другие фатальные вещи. Сегодня борьба с падениями пожилых людей выходит на один уровень, например, с борьбой с внутрибольничными инфекциями.

О пользе здравого смысла

Также существует специальный справочник, который включает сведения об индексе антихолинергической нагрузки, или «антихолинергического бремени». Критерии Бирса и ряд других критериев, разработанных для пожилых пациентов, – это лишь вершина айсберга тех критериев, которые следовало бы для пожилых пациентов учитывать.

Хотел бы обратить внимание на то, что эти простые методы оптимизации фармакотерапии у пожилых приносят колоссальный успех. В одном израильском доме престарелых использовалась определенная схема борьбы пациентов с полипрагмазией. Схема эта очень проста. Доктора пересматривали лист назначений в соответствии со следующими параметрами:

1. смотрели, а есть ли показания к использованию тех или иных препаратов;

2. есть ли противопоказания, обусловленные возрастом пациента;

3. есть ли доказательная база эффективности препарата у пожилых пациентов.

Данный алгоритм использовали в отношении пациентов старше 80 лет. Существовало две группы таких пациентов: в одной из них алгоритм применялся, в другой — нет. По окончании исследования были проанализированы два показателя – смертность и частота попадания в блок интенсивной терапии. Исследователям удалось получить очень интересные результаты. В группе, где алгоритм не применялся, 45% пациентов погибли, при этом смертность в основной группе составила 21%. Из вышесказанного следует, что такой элементарный алгоритм, основанный на принципах доказательной медицины и, по сути дела, здравого смысла уменьшает риск гибели пожилых пациентов в 2 раза. Представьте, что моя статья была бы о том, что я изобрёл новый лекарственный препарат, уменьшающий смертность среди геронтологических пациентов в 2 раза. Вероятно, после такой статьи мне бы вручили Нобелевскую премию.

Персонализированная медицина является одним из инструментов оптимизации фармакотерапии, наряду с теми инструментами, которые упоминались выше. Сейчас под персонализированной медициной понимают некие новые технологии, в том числе, геномику, транскриптомику, метаболомику, протеомику и так далее, основываясь на результатах внедрения которых можно было бы спрогнозировать эффекты от лекарственных средств, нежелательные побочные реакции и так далее. Точного определения для понятия «персонализированная медицина» не существует. Если произвести обзор статей, в которых исследователи пытались дать дефиниции данному слову (таких публикаций около семисот), окажется, что персонализированная медицина – это некие данные, биомаркеры, на основании которых мы можем стратифицировать пациента и в зависимости от полученных данных исследований подобрать пациенту тот или иной препарат в той или иной дозе.

Подбирая препараты индивидуально в соответствии с конкретными особенностями конкретного пациента, мы получаем нужный фармакотерапевтический ответ – улучшение качества жизни и продление жизни.

Рассмотрим это на примере артериальной гипертонии (АГ) в соответствии с так называемой реактивной моделью. Существует 6 классов препаратов, предназначенных для лечения АГ. Так, зачастую, для того, чтобы добиться эффекта, пациенту необходимо сменить несколько препаратов, назначать различные вариации дозировок. Персонифицированная медицина в идеале исключает так называемый «момент поиска» и потраченное на него время, которое может стоить пациенту жизни; она сразу же позволяет сделать правильный выбор в соответствии с генетическими особенностями пациента.

Вместо рецептора генотип

Таким образом, персонифицированная медицина должна дать нам такой инструмент, с помощью которого мы могли бы диагностировать болезнь и, с помощью, другого теста помочь подобрать нужный препарат в нужной дозировке для каждого конкретного пациента, а значит быстрее диагностировать болезнь, быстрее остановить прогрессирование патологического процесса. Так, родилась доктрина 3 «П» медицина – персонализированная, предиктивная, профилактическая;, 4 «П» медицина, 5 «П» медицина…

Сейчас также популярна партисипативная медицина, характеризуемая активным участием человека в профилактике и лечении собственных заболеваний. О биомаркерах сейчас пишут даже регуляторы. Так, недавно была издана книга, в которой указано, как изучать биомаркеры для того, чтобы внедрять их в клиническую практику, и каким образом их можно валидировать.

Фармакогенетические биомаркеры — самые близкие к клинической практике биомаркеры, потому что они понятны врачам, которые подбирают препарат в зависимости от генетических особенностей пациента. Фармакогенетика, основоположниками которой являются Арно Мотульский, Фридрих Вогель и Вернер Калоу, как раз изучает эти фармакогенетические особенности, влияющие на фармакотерапевтический ответ. Такая информация нужна, поскольку она позволяет прогнозировать возможные межлекарственные взаимодействия.

Существует методическое руководство, которое разъясняет особенности данных технологий, в ней также представлено так называемое дерево принятия решений, которое разъясняет, как на основании исследований метаболизма препарата in vitro принимать решения о том, что нужно изучать препарат in vivo, в плане его влияния на систему изоферментов цитохрома p450 или в плане изучения того, является ли данный препарат субстратом, ингибитором или индуктором. Соблюдение данных методических руководств является необходимостью, поскольку FDA не зарегистрирует новый лекарственный препарат, если для него неизвестны пути всасывания, распределения, метаболизма и выведения; не зарегистрирует, пока не будет выяснено, является ли препарат субстратом, ингибитором или индуктором изофермента цитохромоа Р-450 или p гликопротеина и транспортёром органических анионов и катионов. Таким образом, фармакогенетический тест – это выявление конкретных генотипов по однонуклеотидным полиморфизмам (генотипирование пациентов), ассоциированным с изменением фармакологического ответа.

Это делается в основном с помощью различных вариантов ПЦР (речь идет о клинической практике), биоматериал при этом может быть любым (слюна, кровь, буккальный эпителий и т.д.). Существует такая идея, что скоро вместо рецептора мы будем предъявлять провизору генотип. Сейчас это звучит несколько наивно, но, кто знает, может, в будущем действительно будет так…

Сегодня фармакогенетические исследования активно применяют в клинических исследованиях. Так, существует несколько позиций в FDA и в EMEA, которые регламентируют использование фармакогенетических тестов в проведении клинических исследований. При этом фармакогенетические тесты могут применяться на всех фазах клинических исследований, с I по III фазы, когда есть какой-то маркер, биомаркер, генетический маркер, которые являются критериями включения и обуславливают ведение конкретных пациентов, имеющих их.

Также возможно рандомизированное исследование, когда одной группе пациентов назначают лечение, основанное на результатах фармакогенетических исследований, а второй группе — стандартное лечение. Приведу пример такого исследования. Больные с острым коронарным синдромом, нуждающиеся в серьёзной терапии с помощью или комбинации клопидогрела с аспирином или альтернативным препаратом празугрелем. Группу пациентов рандомизируют, и первая группа получает стандартное лечение, а второй группе проводят генотипирование, исходя из результатов которого подбирают или стандартную (клопидогрел плюс аспирин) терапию или терапию с помощью альтернативного препарата – празугреля (поскольку мутация в гене цитохром р2019 может обусловить резистентность к клопидогрелу). По окончании исследовнаия проводят оценку таких параметров как сердечно-сосудистые события, частота кровотечений, антиагрегантный эффект и так далее.

250 лет назад Вольтер писал: «Врачи раздают лекарства, о которых знают немного, чтобы вылечить болезни, о которых знают ещё меньше, тем людям, о которых не знают ничего»

Разразившийся в 2008 году кризис стал причиной окончания исследования; его результаты никому неизвестны. Сейчас идет ряд похожих по дизайну исследований. Таким образом, когда говорят, что, мол, ваши фармакогенетические тесты имеют слабую доказательную базу, мы вынуждены согласиться. Фармацевтические компании, в большинстве случаев, не заинтересованы в финансировании данных исследований и развитии фармакогенетики в целом, поскольку это, по понятным причинам, может стать причиной существенного снижения прибыли фармацевтических компаний.

Для того, чтобы фармакогенетический тест вошел в стандарты проведения клинических исследований FDA и так далее, необходимо, чтобы этот тест прошел путь валидизации. Этот путь напоминает путь лекарственного препарата. Молекулярные биологи иногда считают, что наличие ассоциации между, например, тем или иным полиморфизмом и побочной реакцией легко ввести в повседневную практику, но, увы, так не бывает в реальности. Валидизация возможно только с помощью принципов доказательной медицины.

Исключения составляют ситуации, когда препараты разрабатывались вместе с фармакогенетическими тестами. Например, препараты таргетной противоопухолевой терапии (трастазумаб — препарат работает только, когда организм женщины содержит ген HER2; соответственно трастазумаб не работает, когда экспрессии гена HER2 не происходит). Существует довольно много случаев, когда фармацевтическая компания, изучая препарат, дополнительно проводит генетическое исследование. Фармацевтические компании в данных случаях обращают внимание на зависимость качества фармакотерапевтического ответа от генетических особенностей пациентов.

Врачи должны полнее учитывать особенности пациентов

Ещё одним важным аспектом является исследование биоэквивалентности. Это исследование, которое вызывает много вопросов, но во многих странах его проведение необходимо для регистрации генерических препаратов. Сейчас фармакогенетическое тестирование активно пытаются использовать для подбора добровольцев. Это делается с целью отмести медленные и быстрые метаболизаторы и, грубо говоря, создать генетически однородную группу пациентов, чтобы они одинаково реагировали на лекарственные средства. «Реагировали» в плане фармакогенетики, поскольку это, в свою очередь, необходимо для того, чтобы снизить коэффициент вариации фармакогенетических параметров. Сделав это, можно уменьшить выборку и быстрее добиться нужных результатов. Уже в российской литературе можно встретить рекомендации, согласно которым предлагают изначально произвести генотипирование пациентов на полиморфизмы наиболее значимых ферментов биотрансформации с тем, чтобы создавать однородные группы.

Иногда фармакогенетика применяется для спасения «старых» лекарств. Был такой препарат ксимелагатран; на него возлагали большие надежды, и он был кандидатом в первый оральный антикоагулянт, ещё до появления дигатрана, для замены варфарина. На третьей фазе исследований были зарегистрированы явления гепатотоксичности данного препарата, и явления эти имели иммунологическую природу. Таким образом, третью фазу препарат не прошел, FDA не зарегистрировал его. После этого стали появляться публикации, в которых гепатотоксичность ксимелагатрана связывали с генетическими особенностями ряда пациентов, в частности, с полиморфизмом генов одного из компонентов главного комплекса гистосовместимости. Для чего это делалось? Фактически, для того, чтобы спасти деньги. Ведь наличие таких исследований позволяет вывести данный препарат на рынок вместе с генетическим тестом, и у ряда пациентов его использование станет возможным.

Таким образом, фармакогенетическое тестирование как составляющее персонализированной медицины сегодня необходимо далеко не всем пациентам, только «проблемным». Тем, у кого увеличен риск развития побочных реакций или с наследственным анамнезом по развитию побочных реакций, или при применении «проблемных» препаратов, препаратов с узким терапевтическим окном, препаратов с большим спектром и выраженностью нежелательных лекарственных реакций. Так, упоминание о фармакогенетике в инструкциях FDA сегодня существует для весьма ограниченного спектра препаратов (чуть больше сотни). И в основном эти препараты предназначены для лечения онкологии или психических расстройств. Интересно отметить, что большинство этих препаратов изобретено в прошлом веке.

Современная фармакотерапия очень сложна, и новые препараты не изменят ситуацию до тех пор, пока врачи не начнут учитывать индивидуальные особенности пациентов, действовать в соответствии с инструкцией, учитывать принципы доказательной медицины. Только тогда всё будет работать слаженно, и фармакотерапия станет безопаснее и эффективнее. Геномная информация очень важна, но применение фармакогенетических тестов решают далеко не все проблемы, именно поэтому такой рациональный комплексный подход способен изменить ситуацию с фармакотерапией к лучшему.

Отделение клинической фармакотерапии — фармакология Оренбург.

Заведующий отделом клинической фармакологии – врач клинический фармаколог Овчинникова Юлия Геннадьевна

Отдел образован в 1999 г. после появления новой специальности – клиническая фармакология. Заведующие отделом – Ковалевская Ольга Петровна, Бурасова Елена Степановна, Иванченко Клара Николаевна.

Отдел осуществляет следующие функции:

— консультативное сопровождение фармакотерапии в ГАУЗ «ООКБ №2»;

— контроль качества проведения фармакотерапии в отделениях:

участие в курации больных с диагностированными побочными проявлениями лекарственных средств или резистентностью к проводимой терапии;
выборочная экспертиза историй болезни и листов назначений / оценка взаимодействия лекарств, наличие полипрагмазии, контроль режима дозирования;
контроль за соблюдением правил парентерального введения лекарственных средств, хранения лекарственных средств, наличия и соответствия разработанным алгоритмам действия медицинских работников посиндромных наборов для оказания неотложной помощи;
проведение разборов сложных случаев и ошибок по назначению лекарственных препаратов, их взаимодействию, режиму дозирования, неблагоприятным побочным реакциям на лекарственную терапию;
внедрения стандартизированных МЗ РФ схем лечения в отделениях больницы и поликлиники.

— создание, внедрение, совершенствование формулярной системы ГАУЗ «ООКБ №2»;

-мониторинг неблагоприятных побочных действий на лекарственные препараты, в том числе серьезных и непредвиденных реакций на препараты;

— участие в микробиологическом мониторинге;

— организация и проведение фармако – экономического анализа закупок лекарственных препаратов (в том числе АВС – VEN – анализа) в целях рационального использования лекарственных средств;

— анализ рациональности потребления объемов лекарственных препаратов в соответствии с профилем медицинской организации;

-определение ассортимента и объема закупок лекарственных препаратов в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи и перечнями лекарственных препаратов;

— участие в работе врачебной комиссии при необходимости оценки фармакотерапии;

-организация регулярного информирования врачей по проблемам рационального применения лекарственных препаратов;

— осуществление информационного обеспечения медицинских работников по зарегистрированным в России лекарственным препаратам

— участие в реализации программ клинической апробации лекарственных средств, контроль за ее проведением и оценка полученных результатов.

Отделение клинической фармакологии

Информация об отделении

В Самарском Областном Клиническом Кардиологическом Диспансере (СОККД) в 2003 г.был создан первый в области отдел клинической фармакологии.

Гусева Галина Николаевна

Заведующая отделением.

Телефон: (846) 373-70-50

Подробнее об отделении

В фомуляре лекарственных средств СОККД отмечается принадлежность препарата к списку ЖНВЛП, отмечены препараты, которые назначаются решением консилиума, узких специалистов, а также есть отметка о возможности назначения отдельных препаратов в разрезе оказания помощи по родовым сертификатам.
Регулярно проводятся заседания формулярной комиссии по вопросам лекарственной терапии в условиях СОККД: назначении трехкомпонентной антитромбоцитарной терапии, новых оральных антикоагулянтов, антибактериальной терапии.
Благодаря этому, лечение больных стало рациональным – высокоэффективными препаратами с оптимальным соотношением цена-качество, имеющими доказательную базу

На сегодняшний день отдел выполняет следующие задачи:
1.Составление формуляра лекарственных средств.
В 2001 г. был разработан формуляр лекарственных средств, используемых в СОККД.
Ежегодно происходит пересмотр формуляра лекарственных средств СОККД на основании распоряжений и приказов правительства РФ. Последний пересмотр формуляра – в апреле 2016 г.
2.Ежегодно составляется перечень препаратов для утверждения на ВК и список дорогостоящих препаратов, подлежащих учету в СОККД.
3.Отделение клинической фармакологии осуществляет консультации больных со сложной сочетанной патологией; коррекция лечения в целях предупреждение полипрагмазии, нерационального применения лекарств, использования препаратов сомнительного качества с недоказанной эффективностью;
4.Ведется работа по выявлению и заполнению извещений НПР. Согласно «Инструкции по сбору информации о неблагоприятных побочных реакциях (НПР) лекарственных средств» Минздрава РФ, в каждом отделении существует извещение о подозреваемых НПР лекарственных средствах, которое заполняется лечащим врачом. Затем клинический фармаколог дает экспертную оценку событию и отправляет в центр отдела качества
5.Производится формирование и расчет лечения в КСГ. Совместно с ведущими специалистами СОККД проводят расчет КСГ с различными нозологиями
6.Сотрудники отделения клинической фармакологии принимают активное участие в образовательных неделях, всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы». Выступали с докладами на дне клинического фармаколога и дне кардиолога
7.Отделение принимает участие во внедрении и апробации новых медикаментов, в проведении международных клинических исследований. (PLATO, DU 176, D2456С00002, ANTHERA, TAKEDA,SOLID, CLAF, VISTA, LATITUDE-TIMI -60, RE-DUAL PCI.
8.Принимает участие в заседаниях КИЛИ, ВБИ.
9.Фармакоэкономическая работа.
1.Отделение занимается формированием ежемесячных и еженедельных заявок на медикаменты и контролирует их поставку от поставщиков, а также ежедневно производится ввод, обработка и анализ требований на лекарственные препараты.
2.Своевременно сдает отчеты в Министерство здравоохранения Самарской области, проводит ежемесячный мониторинг лекарственных средств.
3.Своевременно проводит еженедельный мониторинг лекарственных средств на сайте росздравнадзора.
4.Врачи – клинические фармакологи СОККД предоставляют информацию по применению новых лекарственных препаратов и особенностях их фармакокинетики, фармакодинамики, а также фармако – экономические аспекты использования данных медикаментов на основании анализа затрат-эффективности.
5.Проводится анализ по расходу медикаментов за год в разрезе отделений.
6.По результатам   расхода медикаментов в СОККД проводится АВС- VEN анализ по торговым наименованиям по ОМС и ДВМП с помощью информационной программы (согласно требованиям МЗ Самарской области)
Таким образом, тесное сотрудничество отделения с другими структурами СОККД дает возможность цивилизованному, экономически обоснованному рациональному лечению пациентов.

Коллектив отделения
Фармакологические каскады | mgzt.ru
Как избежать полипрагмазии у пожилого пациента?

Известно, что основной контингент лечебно-профилактических учреждений составляют люди пожилого и старшего возраста. Приступая к медикаментозному лечению таких больных, врач должен иметь чёткое представление о влиянии физиологических и патологических изменений, происходящих при старении на эффективность фармакотерапии. Об особенностях применения лекарств у пожилых пациентов корреспонденту «МГ» Ирине СТЕПАНОВОЙ рассказал заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России член-корреспондент РАН Дмитрий СЫЧЁВ.
В медленном ритме
Люди старшего возраста – особая категория пациентов, почти каждый из них имеет 3-4, а иногда и больше хронических заболеваний. Такой больной, как правило, наблюдается у разных специалистов и по каждому показанию врач выписывает ему одно или несколько лекарственных средств. В итоге лист назначений пожилого пациента становится всё больше, больше и больше…
Получается замкнутый круг: полиморбидность требует назначения комбинированной лекарственной терапии, что, в свою очередь, нередко становится причиной развития побочных реакций или может привести к ухудшению течения сопутствующих заболеваний, что требует дополнительного назначения ЛС. Так формируются так называемые «фармакологические каскады», усугубляющие полипрагмазию. Именно поэтому необходимо корректировать лекарственные назначения пожилым пациентам, прежде всего для того, чтобы снизить риски развития нежелательных реакций (НР) при применении ЛС.
Кроме того, сам по себе возраст также является фактором риска в плане развития НР. При старении меняется фармакокинетика, а иными словами – движение лекарственных препаратов в организме человека. Это связано с несколькими факторами. С возрастом возникают так называемые инволютивные изменения в работе органов, которые занимаются выведением лекарств. В печени снижается кровоток, активность ферментов первой и второй фазы биотрасформации ксенобиотиков (к ним также относятся лекарственные препараты), в почках – снижается клиренс креатинина.
Как следствие, замедляется метаболизм и увеличивается период выведения лекарственных веществ из организма. Соответственно стандартные дозы ЛС у данной категории пациентов могут обуславливать более высокие концентрации препарата в плазме, кумуляцию и, как итог, развитие НР. Особую опасность в этом плане представляют лекарства с узким терапевтическим диапазоном, например, сердечные гликозиды, антиконвульсанты, психотропные препараты, антикоагулянты, препараты теофиллина, цитостатики и др.
Попасть в «списки»
Полипрагмазия у пожилых пациентов может быть вынужденной, когда врач назначает своему пациенту несколько препаратов наивысшей степени доказательности, поскольку они ему жизненно необходимы (снижают смертность, улучшают прогноз и качество жизни). Однако чаще всего употребление этого термина подразумевает необоснованное назначение большого количества препаратов не по показаниям или без учёта противопоказаний, которых у пожилых гораздо больше, чем у молодых пациентов.
Во всём мире ведётся разработка методов борьбы с полипрагмазией. Сегодня наиболее часто используются инструменты в виде «ограничительных спис ков». Самый известный из них разработан в США и одобрен Американской гериатрической ассоциацией. Это так называемые Критерии Бирса – список лекарственных препаратов потенциально не рекомендованных к применению у пожилых людей, для которых доказано, что в определённых клинических ситуациях вред для здоровья от их использования может превышать пользу.
Эксперты подсчитали, что если пожилой пациент принимает хотя бы один препарат, входящий в этот перечень, частота его госпитализаций в течение года по любым причинам увеличивается в 1,5 раза. Всего в него включены 3 категории препаратов. В первую вошли ЛП, в отношении которых доказано, что их применение сопряжено с большим риском, нежели пользой именно для пожилого контингента. К примеру, к ним относится препарат из группы антиагрегантов – дипиридомол короткого действия. Применение этого ЛП в старшей возрастной группе способно спровоцировать нарушение кровообращения в миокарде и приступ ишемии у больных с ИБС. Неселективные нестероидные противовоспалительные препараты также не рекомендованы к применению у пожилых, особенно без прикрытия ингибиторами протонного насоса. Это связано с высоким риском развития НР, прежде всего желудочно-кишечных кровотечений.
Во вторую категорию лекарств по «Критериям Бирса» вошли препараты, применение которых следует избегать у людей старшего возраста с определёнными заболеваниями и синдромами, поскольку данные лекарства могут спровоцировать их обострение. К ним относятся, в частности, дигидроперединовые антагонисты кальция при хронической сердечной недостаточности или трициклические антидепрессанты у больных, страдающих депрессией.
И, наконец, третья группа – это ЛП, которые можно применять у пожилых, но с осторожностью. Например, препарат из группы антикоагулянтов – дабигатран этексилат. Назначая такое лекарство пациентам, врач должен усилить контроль за безопасностью, прежде всего отслеживать симптомы развития кровотечений.
Однако это не означает, что врач, анализируя лист назначений на предмет выявление препаратов, включённых в этот список, должен сразу отметить их. Это некий «красный флажок», чтобы обратить на них внимание и скорректировать терапию: снизить дозу или провести замену, назначив лекарство, которое обладает менее выраженными побочными эффектами.
С поправкой на возраст
В странах ЕС применяется аналогичный документ STOPP/START-критерии. Он также представляет собой перечень препаратов принципиально не рекомендованных пожилым людям, но сгруппированных в зависимости от органов и систем. В преамбуле к документу указывается, что данной группе пациентов не рекомендуется назначать ЛП с отсутствием доказательной базы эффективности.
Наибольшее число не рекомендованных препаратов находятся в разделах «центральная нервная система», «сердечно-сосудистая система», «опорно-двигательный аппарат». Имеются экспертные данные, что назначение препаратов, входящих в STOPP-критерии, повышает риск развития НР.
Кроме того, в отличие от списка Бирса в него включены так называемые недоназначенные лекарства, то есть в отношении которых доказана потенциальная польза при определённых клинических ситуациях (START-критерии). Например, антикоагулянты у больных с фибрилляцией предсердий, или витамин D и кальций при остеопо-розе или переломах.
В клинической гериатрической практике также используется Шкала антихолинергического бремени. Этот механизм разработан американскими специалистами и впервые был применён в госпиталях для военных ветеранов.
Некоторые часто применяемые лекарства (антидепрессанты, нейролептики, некоторые анти-аритмики и антигистаминные препараты первого поколения) имеют антихолинергическую активность, которая проявляется системными НР. При этом многие врачи не знают об этих эффектах препаратов, однако их применение у пожилых пациентов чревато серьёзными последствиями. К примеру, одной из нежелательных реакций на приём антигистаминных ЛП первого поколения, таких как димедрол, является сухость во рту. Для пожилого пациента это создаёт массу сопутствующих проблем (сложности с зубными протезами, говорением, глотанием таблеток и т.д.).
Шкала способствует выявлению пациентов с высоким риском развития антихолинергических эффектов и помогает корректировать фармакотерапию, что позволяет снизить риски осложнений и повысить качество жизни пожилых пациентов.
Фатальные последствия
В общей сложности таких «ограничительных списков» достаточно много. Некоторые из них посвящены какой-то отдельной проблеме. Для пожилых людей одна из центральных в этом ряду – падения.
Это роковое, фатальное событие, поскольку сам факт падения у пожилого пациента резко ухудшает его прогноз. Не только потому что он может удариться, но в большей степени падение может спровоцировать декомпенсацию хронических заболеваний. Кроме того, длительное нахождение в лежачем положении, например из-за перелома, часто является причиной развития опасных для жизни осложнений – тромбоэмболии лёгочной артерии и пневмонии. Поэтому борьба с падениями является обязательной мерой, которая помогает нашим пожилым пациентам жить дольше и качественнее.
Одним из методов борьбы с этим явлением, наряду с организационными мероприятиями, является аудит лекарственных назначений для выявления медикаментов, которые могут провоцировать падения. В основном это лекарства, которые вызывают седацию (бен-зодиазепиновые транквилизаторы, нейролептики и антидепрессанты), гипотонию (вазадилататоры и препараты, угнетающие внутрисер-дечное проведение) и в некоторых случаях нарушение зрения (некоторые антигистаминные препараты первого поколения, антидепрессанты). Британское гериатричес кое общество даже выпустило специальные рекомендации для врачей, которые позволяют бороться с этой серьёзной проблемой.
Все эти инструменты (а я перечислил далеко не все), направлены на одно и то же, а именно: обратить внимание врача на определённые опасные препараты в листе назначения пожилого пациента с тем, чтобы он мог осуществить коррекцию терапии. За рубежом данный процесс получил название доказательный «депрескрайбинг». Это не просто механическая, а осознанная на основе данных исследований, отмена препарата с последующим мониторингом за состоянием пациента.
Применение этого механизма на практике сопряжено с улучшением прогноза в отношении пожилых пациентов и в некоторых случаях снижением смертности. В частности, по данным израильских учёных, при аудировании листов назначений по алгоритму депрескрайбинга у пациентов старше 80 лет в течение года удалось снизить смертность в данной когорте в 2 раза, а госпитализации в реанимационные отделения – в 3. И это только убрав ненужные препараты.
Для того чтобы наши пожилые пациенты жили дольше и лучше, необходимо оптимизировать лечение, в том числе с помощью современных инструментов коррекции фармакотерапии, доказавших свою эффективность. Конечно, эти механизмы непростые и требуют обучения, формирования у врачей (прежде всего клинических фармакологов, гериатров и терапевтов) компетенции их использования. Кроме того, под эгидой нескольких профессиональных медицинских ассоциаций подготовлен проект клинических рекомендаций «Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста». То есть, сегодня у нас имеются для этого все возможности.

Наиболее опасные к применению у пожилых людей группы лекарственных препаратов, относящиеся к потенциально не рекомендованным:
•   Антигистаминные препараты первого поколения (димедрол, клемастин, доксиламин)
•   Нейролептики (тиоридазин)
•   Спазмолитики (атропин, алкалоиды белладонны)
•   Антиагреганты (дипиридамол)
•   Антибактериальные средства (нитрофурантоин)
•   Адреноблокаторы (доксазозин)
•   Антидепрессанты (амитриптилин)
•   Барбитураты (фенобарбитал)
•   Бензодиазепины (темазепам, лоразепам, диазепам и др.)
•   Снотворные средства (золпидем)
•   Препараты сульфонилмочевины
•   Скелетные миорелаксант (хлорзоксазон, метаксалон).
По данным эпидемиологических исследований, в гериатрической практике наиболее часто применяются: сердечно-сосудистые препараты (гипотензивные, антиаритмические) — 55%; ЛП, воздействующие на центральную нервную систему (ЦНС), — 11%; ненаркотические анальгетики — 9%.
Среди безрецептурных препаратов, потребляемых пожилыми, анальгетики составляют 40%; витамины и пищевые добавки — 33%; препараты, действующие на желудочно-кишечный тракт, — 22%.
Основные проблемы медикаментозной терапии пожилых и старых людей:
—   возрастание потребности в ЛС;
—   возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики назначаемых ЛС;
—   возрастные особенности межлекарственных взаимодействий;
—   небольшое количество исследований, включающих пациентов пожилого и особенно старческого возраста;
—   самолечение.

Полифармация | Клиническая фармация и фармакология | JAMA
Полифармация возникает, когда человек одновременно принимает много разных лекарств.
Это часто случается, когда у человека много хронических заболеваний, таких как диабет, высокое кровяное давление, сердечная недостаточность, остеопороз, и / или такие симптомы, как боль или бессонница, требующие длительного лечения лекарствами. Хронические заболевания и симптомы накапливаются с возрастом; по этой причине пожилые люди подвержены более высокому риску полипрагмазии.
Каковы риски полипрагмазии?
Использование множества разных лекарств одновременно может привести к ошибкам при их хранении или правильном приеме. Клиницисты могут не знать, какие лекарства принимают их пациенты, что приводит к ошибкам в назначении. Например, один и тот же тип лекарства может быть прописан дважды.
Лекарство может не работать также при использовании с другими лекарствами, которые мешают его действию. Это известно как лекарственное взаимодействие.
Лекарство, используемое для лечения заболевания или симптома, может оказывать негативное влияние на другое заболевание или симптом. Это известно как взаимодействие лекарства и болезни. Например, противовоспалительные препараты, обычно используемые в качестве обезболивающих, могут повышать кровяное давление и ухудшать функцию почек, поэтому их не следует использовать людям с высоким кровяным давлением или проблемами с почками.
Что мне делать, если я принимаю много лекарств?
Всегда храните точный и актуальный список лекарств, которые вы принимаете. Это должно включать те, которые прописал ваш врач, лекарства, отпускаемые без рецепта, растительные продукты и добавки. Всегда держите этот список при себе и обновляйте его каждый раз, когда меняются рецепты на лекарства.
Убедитесь, что ваш врач знает все лекарства и добавки, которые вы принимаете без рецепта.
Разберитесь, почему вы принимаете прописанные вам лекарства. Обсудите со своим врачом, на какие побочные эффекты следует обращать внимание, и спросите, могут ли какие-либо симптомы (например, тошнота, головокружение, затуманенное мышление) быть побочным действием лекарства. При необходимости обратитесь к веб-сайтам и онлайн-документам, содержащим информацию о лекарствах (например, на сайте Medline Plus Национальной медицинской библиотеки США [https: // medlineplus.gov / druginformation.html]).
Периодически обсуждайте схемы приема лекарств со своим врачом. Спросите, можно ли обойтись без каких-либо лекарств. Некоторые заболевания или симптомы могут ухудшить ваше здоровье и качество жизни, поэтому лечение их соответствующими лекарствами является приоритетной задачей. Другие заболевания или симптомы могут иметь ограниченное влияние на ваше здоровье и качество жизни; следовательно, некоторых лекарств, используемых в их лечении, можно избежать. Полезно вовлечь семью и опекунов, особенно если у вас проблемы с памятью.Спросите своего врача, есть ли какие-либо лекарства, которые вам больше не нужны, и могут ли изменения в образе жизни (например, диета, физическая активность и потеря веса) помочь вам прекратить прием некоторых из ваших лекарств.
Избегайте внезапного прекращения приема прописанных лекарств. Если у вас есть проблемы с правильным приемом лекарств, обсудите со своим врачом возможность упрощения режима приема лекарств или выбора лекарств, которые вы можете принимать реже. При необходимости используйте вспомогательные средства или инструменты для упрощения приема лекарств (например, еженедельные или ежедневные коробки для таблеток).
Идентификационный номер коробчатого сечения
Источники: Steinman MA. Полифармация — время выйти за рамки цифр. JAMA Intern Med . 2016; 176 (4): 482-483.
Кок Р.М., Рейнольдс К.Ф. III. Управление депрессией у пожилых людей: обзор. JAMA . 2017; 317 (20): 2114-2122.
Липска К.Дж., Крумхольц Х., Сунес Т. и др. Полифармация у стареющего пациента. JAMA . 2016; 315 (10): 1034-1045.
Тема: Клиническая фармация и фармакология
Полифармация: оценка рисков и описание
1.Штейнман М.А., Мяо И, Боскардин WJ, Комайко К.Д., Schwartz JB. Назначение качества ветеранам старшего возраста: многоцелевой подход. Дж. Стажер Мед. . 2014; 29 (10): 1379–1386 ….
2. Ахмед Б., Нанджи К, Муджиб Р., Патель MJ. Влияние полипрагмазии на побочные реакции на лекарства среди гериатрических амбулаторных пациентов в больнице третичного уровня в Карачи: проспективное когортное исследование. PLoS Один . 2014; 9 (11): e112133.
3. Нгуен Дж. К., Фаутс ММ, Котабе ЮВ, Ло Э. Полифармация как фактор риска нежелательных лекарственных реакций у жителей домов престарелых. Ам Дж. Гериатр Фармакотер . 2006. 4 (1): 36–41.
4. Яно Э., Aparasu RR. Результаты здравоохранения, связанные с критериями Бирса: систематический обзор. Энн Фармакотер . 2007. 41 (3): 438–447.
5. Акадзава М, Имаи Х, Игараси А, Цутани К.Потенциально несоответствующее использование лекарств у пожилых японских пациентов. Ам Дж. Гериатр Фармакотер . 2010. 8 (2): 146–160.
6. Frazier SC. Результаты для здоровья и полипрагмазия у пожилых людей: интегрированный обзор литературы. Дж. Геронтол Нурс . 2005. 31 (9): 4–11.
7. Гнидич Д., Хилмер С.Н., Блит FM, и другие. Назначение препаратов с высоким риском и частота заболеваний среди пожилых мужчин, проживающих в общинах. Clin Pharmcol Ther . 2012. 91 (3): 521–528.
8. Гнидич Д., Le Couteur DG, Абернети Д.Р., Hilmer SN. Индекс лекарственной нагрузки и критерии Бирса: влияние на функциональные результаты у пожилых людей, живущих в деревнях престарелых с самообслуживанием. Дж. Клин Фармакол . 2012. 52 (2): 258–265.
9. Gómez C, Вега-Кирога С, Бермеджо-Пареха Ф, Медрано MJ, Луи ЭД, Бенито-Леон Х. Полифармация у пожилых людей: маркер повышенного риска смертности в популяционном проспективном исследовании (NEDICES). Геронтология . 2015; 61 (4): 301–309.
10. Като DM, Александр ГК, Conti RM, Джонсон М, Шумм П., Lindau ST. Использование рецептурных и безрецептурных лекарств и пищевых добавок среди пожилых людей в Соединенных Штатах. JAMA . 2008. 300 (24): 2867–2878.
11. Dequito AB, Мол ПГ, ван Дормаал Дж. Э., и другие. Предотвратимые и не поддающиеся профилактике побочные эффекты лекарственных препаратов у госпитализированных пациентов: обзор проспективных диаграмм в Нидерландах. Лекарственный Сейф . 2011. 34 (11): 1089–1100.
12. Jyrkkä J, Enlund H, Корхонен MJ, Сулкава Р, Хартикайнен С. Статус полипрагмазии как показатель смертности пожилого населения. Препараты старения . 2009. 26 (12): 1039–1048.
13. Т.е. К, Фелтон М, Springer S, Уилсон С.А., Альберт СМ. Факторы врача, связанные с полипрагмазией и потенциально несоответствующим использованием лекарств. J Am Board Fam Med . 2017; 30 (4): 528–536.
14. Голдинг MR. Неадекватное назначение лекарств пожилым пациентам в амбулаторных условиях. Арк Интерн Мед. . 2004. 164 (3): 305–312.
15. Gyllensten H, Ренберг C, Йёнссон А.К., Петцольд М, Карлстен А, Андерссон Сунделл К. Стоимость болезни из-за нежелательных лекарственных явлений, о которых сообщают пациенты: поперечное исследование населения. BMJ Открыть .2013; 3 (6): 1–12.
16. Veehof L, Стюарт Р., Haaijer-Ruskamp F, Jong BM. Развитие полипрагмазии. Продольное исследование. Фам Практ . 2000. 17 (3): 261–267.
17. Гнидич Д., Le Couteur DG, Пирсон С.А., и другие. Назначение препаратов с высоким риском для пожилых людей: распространенность, клинические и экономические последствия и потенциал для вмешательства на популяционном уровне. BMC Общественное здравоохранение .2013; 13: 115.
18. Лейпциг RM, Камминг Р.Г., Tinetti ME. Наркотики и падения у пожилых людей: систематический обзор и метаанализ: II. Сердечные и обезболивающие. Дж. Ам Гериатр Соц . 1999. 47 (1): 40–50.
19. Ранкин А, Кадоган, Калифорния, Паттерсон С.М., и другие. Вмешательства для улучшения правильного использования полипрагмазии для пожилых людей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2018; (9): CD008165.
20. Американское гериатрическое общество, 2019 г. обновило критерии AGS Beers® в отношении потенциально несоответствующего использования лекарств у пожилых людей [опубликовано перед печатью 29 января 2019 г.]. J Am Geriatr Soc. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jgs.15767 (требуется вход в систему). По состоянию на 22 февраля 2019 г.
21. Hovstadius B, Петерсон Г. Факторы, приводящие к чрезмерной полипрагмазии. Клиника Гериатр Мед . 2012. 28 (2): 159–172.
22. Лунский Ю., Моди М.Предикторы психотропной полипрагмазии у амбулаторных больных с психическими расстройствами и умственной отсталостью. Служба психиатров . 2018; 69 (2): 242–246.
23. Йоканович Н, Тан ЕС, Дули MJ, Киркпатрик CM, Bell JS. Распространенность и факторы, связанные с полипрагмазией в учреждениях длительного ухода: систематический обзор. J Am Med Dir Assoc . 2015; 16 (6): 535.e1–535.e12.
24. Хайдер С.И., Ансари З, Воан Л, Вопросы H, Эмерсон Э.Распространенность и факторы, связанные с полипрагмазией у взрослых в викторианском стиле с умственной отсталостью. Res Dev Disabil . 2014. 35 (11): 3071–3080.
25. Язычи Э., Чилли А.С., Язычи AB, и другие. Модель использования антипсихотических препаратов у амбулаторных больных шизофренией: корреляты полипрагмазии. Clin Pract. Epidemiol Ment Health . 2017; 13: 92–103.
26. Pesante-Pinto JL. Клиническая фармакология и риски полипрагмазии у гериатрических пациентов. Phys Med Rehabil Clin N Am . 2017; 28 (4): 739–746.
27. Kaufmann CP, Tremp R, Херсбергер К.Е., Lampert ML. Неуместное назначение: систематический обзор опубликованных инструментов оценки. евро J Clin Pharmacol . 2014; 70 (1): 1–11.
28. О’Махони Д., О’Салливан Д., Бирн С, О’Коннор Миннесота, Райан С, Галлахер П. Критерии STOPP / START для потенциально несоответствующего назначения пожилым людям: версия 2. Возраст Старение . 2015; 44 (2): 213–218.
29. Hanlon JT, Schmader KE. Индекс соответствия лекарств на уровне 20: где это началось, где это было и куда может идти. Препараты старения . 2013. 30 (11): 893–900.
30. Самса ГП, Хэнлон Дж. Т., Шмадер К.Э., и другие. Суммарный балл для индекса соответствия лекарств: разработка и оценка клинических свойств, включая валидность содержания. Дж. Клин Эпидемиол . 1994. 47 (8): 891–896.
31. Скотт И.А., Хилмер С.Н., Рив Э, и другие. Уменьшение несоответствующей полипрагмазии: процесс снятия рецепта. JAMA Intern Med . 2015; 175 (5): 827–834.
32. Выбирать с умом. Инициатива ABIM Foundation. http://www.choosingwisely.org. По состоянию на 20 июля 2018 г.
33. Endsley S. Выписывание ненужных лекарств: процесс, состоящий из четырех частей. Фам Прак Манаг . 2018; 25 (3): 28–32.
34. Янсен Дж., Наганатан V, Картер С.М., и другие. Слишком много лекарств у пожилых людей? Отказ от описания через совместное принятие решений. BMJ . 2016; 353: i2893.
35. Рив Э., Томпсон В, Фаррелл Б. Описание: описательный обзор фактов и практических рекомендаций по распознаванию возможностей и принятию мер. Eur J Intern Med .2017; 38: 3–11.
36. Woodward MC. Описывающий: достижение лучших результатов в отношении здоровья пожилых людей за счет сокращения приема лекарств. J Pharm Pract Res . 2003. 33 (4): 323–328.
37. Рив Э., Гнджидич Д, Длинный J, Хилмер С. Систематический обзор появляющегося определения термина «отказ от предписания» с помощью сетевого анализа: значение для будущих исследований и клинической практики. Br J Clin Pharmacol . 2015; 80 (6): 1254–1268.
38. Brandt NJ. Оптимизация использования лекарств с помощью описания: тактики этого подхода. Дж. Геронтол Нурс . 2016; 42 (1): 10–14.
39. Кейс СМ, О’Лири Дж., Ким Н, Тинетти МЭ, Жареный TR. Признание пожилыми людьми компромиссов при принятии решений в области здравоохранения. Дж. Ам Гериатр Соц . 2015. 63 (8): 1658–1662.
40. Берт Дж., Элмор Н, Кэмпбелл С.М., Роджерс С, Эйвери Эй Джей, Пэйн Р.А.Разработка показателя уместности полипрагмазии в первичной медико-санитарной помощи: систематический обзор и исследование консенсуса экспертов. BMC Med . 2018; 16 (1): 91.
41. Бембен Н.М. Выписывающий: приложение для управления приемом лекарств у пожилых людей. Фармакотерапия . 2016; 36 (7): 774–780.
42. Рив Э., К J, Хендрикс I, Шакиб С, Робертс М.С., Визе MD. Пациенты, препятствующие и способствующие отказу от предписаний: систематический обзор. Препараты старения . 2013. 30 (10): 793–807.
43. Рив Э., Низкий НЧ, Hilmer SN. Убеждения и отношение пожилых людей и лиц, осуществляющих уход, по поводу отмены назначения лекарств: качественное исследование в фокус-группах. Br J Gen Pract . 2016; 66 (649): e552 – e560.
44. Линского А, Саймон С.Р., Бохур Б. Восприятие пациентами упреждающего прекращения приема лекарств. Кабинеты по обучению пациентов . 2015; 98 (2): 220–225.
45. Bohnert AS, Гай GP младший, Losby JL. Назначение опиоидов в США до и после Руководства по опиоидам, выпущенного Центрами по контролю и профилактике заболеваний от 2016 года. Энн Интерн Мед. 2018; 169 (6): 367–375.
Полифармация — Физиопедия
Введение
Под полипрагмазией подразумевается использование нескольких лекарств у пациента, обычно пожилого человека. ^[1] В то время как наиболее часто используемое определение полипрагмазии относится к пяти или более лекарствам, определения могут быть разными.^[2]
Категории
Не существует общепринятого определения полипрагмазии, однако его можно разделить на 3 группы:
Чрезмерная полипрагмазия (ЧПП): одновременный прием десяти или более различных препаратов.
Полифармация (ПП): использование от пяти до девяти препаратов.
Отсутствие полипрагмазии: прием четырех или менее лекарств (включая не принимающие лекарства) ^[4]
Распространенность
Больше всего лекарств принимают люди старше 65 лет; более 50% пожилых пациентов принимают хотя бы одно ненужное с медицинской точки зрения лекарство.Однако у пациентов после 85 лет полипрагмазия снижается. ^[5]
Проблемы, вызывающие озабоченность
Полифармация вызывает особую озабоченность у пожилых людей по следующим причинам.
Побочные эффекты (ADE): относится к травмам, возникшим в результате использования лекарственного средства, и относится к вреду, причиненному лекарством в обычных дозировках. НЯ являются причиной от 5% до 28% госпитализаций в гериатрические больницы. Предотвратимые НЯ являются одним из серьезных последствий неправильного приема лекарств у пожилых людей.Классы лекарств, обычно связанные с предотвратимыми НЯ, включают сердечно-сосудистые препараты, антикоагулянты, гипогликемические средства, диуретики и НПВП. Побочные эффекты лекарств выше у пожилых людей из-за метаболических изменений и снижения клиренса лекарств, которые происходят с возрастом. Этот риск усугубляется увеличением количества используемых лекарств ^[3].
Взаимодействие с лекарствами: Использование нескольких лекарств увеличивает потенциал лекарственного взаимодействия, т.е. фармакологический или клинический ответ на введение комбинации лекарств, который отличается от ответа, ожидаемого от известных эффектов каждого из этих двух агентов, когда они вводятся отдельно.Сердечно-сосудистые препараты чаще всего участвуют во взаимодействии лекарств. Наиболее частыми побочными эффектами, связанными с лекарственными взаимодействиями, являются нейропсихологические (делирий), острая почечная недостаточность и гипотензия ^[3]. например, противовоспалительные препараты могут повышать артериальное давление и ухудшать функцию почек. ^[6]
Каскады прописывания: когда дополнительные препараты назначаются для лечения побочных эффектов (НД) других препаратов, ошибочно интерпретируя НДЭ как новое заболевание.
Несоответствующая терапия или несоблюдение режима ^[1]: особенно, если это связано с ухудшением зрения или когнитивных функций.
Риск перелома бедра. В некоторых исследованиях случай-контроль полипрагмазия была показана как независимый фактор риска переломов бедра у пожилых людей; хотя количество лекарств могло быть показателем более высокой вероятности воздействия определенных типов лекарств, таких как препараты, действующие на центральную нервную систему (ЦНС), связанные с падениями. ^[3]
Использование безрецептурных и дополнительных лекарств: за последнее десятилетие их использование увеличилось, и исследования показывают, что эти агенты широко распространены среди пожилого населения.Менее половины пациентов обсуждают использование травяных добавок или других продуктов или дополнительных лекарств со своими поставщиками медицинских услуг. Их использование связано с проблемами безопасности, в том числе с риском взаимодействия лекарственных растений с травами.
Переходы лечения: например, между больницей и домом или учреждением, например домом престарелых. Распространенный источник ошибок при приеме лекарств, из-за которого пациенты подвергаются риску полипрагмазии. Это связано с тем, что пациенты часто начинают принимать новые лекарства или прекращают прием ранее принимаемых лекарств, что может вызвать множество ошибок в лечении и отрицательных результатов.
Изменения фармакокинетики, связанные со старением: т.е. абсорбция, распределение, метаболизм и выведение лекарств. Физиологические изменения, происходящие с возрастом, приводят к множественным изменениям фармакокинетики и фармакодинамики лекарств, что, в свою очередь, увеличивает риск побочных реакций на лекарства. Рассмотрение корректировки начальной дозы, наряду с частым согласованием лекарств и анализом списка лекарств, является ключом к обеспечению оптимальной фармацевтической помощи пожилым пациентам ^[7].
Сопутствующие факторы
Индивидуальные факторы / факторы пациента Факторы врача Факторы системного уровня
С возрастом
Женский пол
Белая национальность / раса
Низкое социально-экономическое положение
Плохое самочувствие
Множественные хронические состояния
Снижение питания / работоспособности
Снижение познавательной способности
Самолечение
Использование безрецептурных лекарств
Заимствования у друзей / семьи
Использование нескольких аптек
Отсутствие образования / компетентности
Высокая нагрузка на пациента
Привычки прописывать
Соблюдение нескольких медицинских рекомендаций
Использование потенциально неподходящих лекарств
Неправильная сверка приема лекарств
Плохое общение врача с пациентом
Несколько врачей, выписывающих рецепты
Различные системы электронных медицинских карт
Плохое общение врач-терапевт
Отсутствие преемственности между несколькими поставщиками медицинских услуг
Неэффективные переходы ухода
^[5]
Управление полипрагмазией
Список прописанных лекарств должен быть обновлен и точен
Каждый клиницист должен пересматривать текущий рецепт
Врач должен быть проинформирован о любых добавках, растительных продуктах или лекарствах, отпускаемых без рецепта, которые пациент принимает.
Понимание назначения каждого лекарства
Осведомленность о побочных эффектах каждого лекарства
Упрощение режима приема лекарств
Прекращение приема любых лекарств при необходимости
Прием лекарств по назначению
Не следует прекращать прием любых прописанных лекарств внезапно ^[6]
Заключение
Наряду со всеми другими практикующими врачами физиотерапевты должны знать инструменты и методы решения проблем, связанных с полипрагмазией, для оптимизации результатов лечения пациентов.^[1]

^[8]
Ссылки
↑ ^1.0 ^1.1 ^1.2 Нгуен Т., Вонг Э., Чуммо Ф. Полифармация у пожилых людей: практическое применение наряду с пациентом. Журнал для практикующих медсестер. 2020 1 марта; 16 (3): 205-9.
↑ Masnoon N, Shakib S, Kalisch-Ellett L, Caughey GE. Что такое полипрагмазия? Систематический обзор определений. BMC гериатрия. 2017 1 декабря; 17 (1): 230.
↑ ^3.0 ^3,1 ^3,2 ^3,3 ^3,4 Varghese D, Koya HH. Полифармация. StatPearls [Интернет]. 2020, 18 февраля, доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532953/ (дата обращения: 24.11.2020)
↑ О’Дуайер М., Пеклар Дж., МакКаллион П., Маккаррон М., Хенман М.С. Факторы, связанные с полипрагмазией и чрезмерной полипрагмазией у пожилых людей с умственной отсталостью, отличаются от общей популяции: кросс-секционное обсервационное общенациональное исследование.BMJ открыт. 2016 1 апреля; 6 (4).
↑ ^5,0 ^5,1 Валенца П.Л., Макгинли Т.К., Фельдман Дж., Патель П., Корнехо К., Лян Н., Анмолсингх Р., Макнотон Н. Опасности полипрагмазии. InVignettes в журнале безопасности пациентов, том 1, 2017 г. 13 сентября. IntechOpen.
↑ ^6,0 ^6,1 Ондер Г., Маренгони А. Полифармация. Джама. 2017 7 ноября; 318 (17): 1728-.
↑ Sera LC, McPherson ML. Фармакокинетика и фармакодинамические изменения, связанные со старением, и их значение для лекарственной терапии.Клиники гериатрической медицины. 2012 1 мая; 28 (2): 273-86. Доступно по адресу: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22500543/ (дата обращения 24.11.2020)
↑ Medskl.com. Гериатрия — полипрагмазия у пожилых людей: Балакришнан Наир, доктор медицины. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=vGcAr9tK_30 [Последний доступ 22 ноября 2020 г.]
Полифармация — обзор | Темы ScienceDirect
Полифармация
Полифармация определяется просто как использование нескольких лекарств.Не существует стандартизированного порогового значения для определения того, что составляет «несколько лекарств»; однако обычно принимается порог не менее пяти лекарств. Используя это определение, исследования показывают, что полипрагмазия встречается примерно у 20–30% пожилых людей, причем половина пожилых людей одновременно принимает лекарства, отпускаемые без рецепта. ³¹ ^, ⁴² В среднем пожилые люди, проживающие в общинах, ежедневно принимают четыре лекарства по рецепту. ²⁷ Средние показатели выше в группах населения с большим количеством сопутствующих заболеваний и большей слабостью.Среднее количество лекарств для жителей домов престарелых составляет шесть, ⁵, и это число увеличивается до восьми лекарств в день для жителей домов престарелых. ¹⁶
Наличие полипрагмазии само по себе не означает несоответствующее или неправильное использование лекарств, потому что пожилым людям с более чем одним хроническим заболеванием обычно требуется полипрагмазия для лечения своего состояния. Действительно, обычно необходимы три препарата для лечения симптомов сердечной недостаточности или контроля артериального давления в соответствии с национальными рекомендациями.Пациентам с диабетом 2 типа часто требуется как минимум два лекарства для эффективного контроля уровня глюкозы. Комбинированные таблетки или капсулы с несколькими ингредиентами были разработаны для решения этих и других примеров соответствующей полипрагмазии. Напротив, несоответствующая полипрагмазия может быть результатом невнимательного назначения лекарств, отсутствия последующего наблюдения за использованием лекарств или, например, давления со стороны клиентов на своих врачей, чтобы они выписали лекарство.
Несмотря на причину полипрагмазии, конечный результат заключается в том, что клиенты, принимающие несколько лекарств, подвергаются более высокому риску возникновения проблем, связанных с лекарствами (MRP), таких как побочные реакции на лекарства или лекарственные взаимодействия.Проблемы часто приводят к более активному использованию ресурсов здравоохранения, от дополнительных посещений кабинета до госпитализации или помещения в дом престарелых. Из-за возможности неблагоприятных исходов, связанных с полипрагмазией, практикующие геронтологи должны проявлять осторожность при применении клинических руководств при оказании помощи клиентам. Во многих случаях агрессивные попытки соблюдать клинические рекомендации не подходят некоторым геронтологическим клиентам. В рамках оценки риска и пользы необходимо принимать во внимание слабость или устойчивость каждого клиента, а также учитывать стоимость и сложность схемы лечения.Эти два последних вопроса рассматриваются далее.
Экономическое бремя, вызванное полипрагмазией, представляет собой источник осложнений для пожилых людей. Пожилые люди, живущие на фиксированный доход, часто испытывают трудности с приобретением лекарств. Они могут решить не заполнять рецепт или, возможно, сократят таблетки вдвое или пропустят прием, чтобы рецепт продлился до конца месяца. Негативные последствия такого поведения очевидны.
Наконец, полипрагмазия затрудняет для многих клиентов принимать лекарства в соответствии с инструкциями и продолжать принимать лекарства с течением времени.Чем больше лекарств принимает человек, тем сложнее, вероятно, становится режим приема лекарств и тем выше риск принять лекарство в неподходящее время, забыть о дозе или иным образом пропустить прием лекарств (т. Е. Повышенный риск несоблюдения режима приема лекарств, обсуждается в следующем разделе). Приверженность наиболее высока при дозировании один или два раза в день и значительно снижается при приеме трех или четырех дневных доз. ¹³ Таким образом, желательно принимать лекарства один или два раза в день.По этой причине производители фармацевтических препаратов разумно стремятся разрабатывать составы пролонгированного действия существующих лекарств или новых молекулярных объектов с возможностью дозирования один раз в сутки. Распространенная дилемма возникает, когда есть выбор между более дорогим продуктом, принимаемым один раз в день, и менее дорогим непатентованным лекарством, которое требует многократных ежедневных доз и, вполне возможно, имеет больше побочных эффектов. Повышенная стоимость нового продукта, принимаемого один раз в день, часто оправдывается меньшим количеством побочных эффектов и большей вероятностью приверженности лечению.
Сложность схемы приема лекарств еще больше возрастает при наличии полипрагмазии из-за лекарств, которые необходимо принимать в определенное время дня или определенным образом. Например, хотя большинство лекарств можно принимать утром, некоторые из них более эффективны перед сном. Некоторые нужно принимать за 1 час до еды (т.е. натощак), другие во время еды. Если добавить к этой смеси потенциальные физические, психологические или эмоциональные препятствия для приверженности к лечению, с которыми сталкиваются многие пожилые люди, становится легко увидеть, как полипрагмазия может отрицательно повлиять на способность пожилого человека придерживаться своего режима приема лекарств.Важная тема приверженности к лечению более подробно обсуждается в следующем разделе.
Полифармация — обзор | Темы ScienceDirect
Водопады существенно влияют на качество жизни. Они не только вызывают травмы и боль, но также могут вызывать значительный страх, беспокойство и снижение функциональности, что может привести к снижению социализации. В популяции гериатрической паллиативной помощи падения обычно являются маркером общего спада. Однако выявление обратимых причин будет способствовать достижению ключевой цели — предотвращению будущих падений и уменьшению связанных с ними страхов и тревог.
Профилактика
Хотя было опубликовано очень мало информации о падениях в условиях паллиативной помощи, несколько опубликованных руководств, на которые есть ссылки, могут помочь в оценке и профилактике падений у серьезно больных и умирающих пациентов (17, 18). Падения, вероятно, распространены среди пациентов, оказывающих паллиативную помощь, поскольку они часто обладают множеством выявленных факторов риска повторных падений, включая полипрагмазию (прописаны четыре или более лекарств), пожилой возраст, наличие в анамнезе ортостатической гипотензии, когнитивные нарушения, артрит, нарушение равновесия и походки и мышечная слабость.
В целом, гериатры рекомендуют проводить полную оценку падений после того, как пациент дважды или больше падал или испытывал постоянные трудности с походкой и равновесием. Однако в условиях паллиативной помощи эта оценка должна быть сопоставлена с целями лечения и прогрессирующим состоянием болезни пациента.
Если пациент находится амбулаторно и желает пройти обследование для предотвращения падений, результаты целенаправленного анамнеза и физического обследования могут выявить возможности для простых целенаправленных вмешательств.Во-первых, можно составить подробный анамнез для выяснения обстоятельств и частоты падений, а также для исключения падений, связанных с потерей сознания. При физикальном обследовании следует сосредоточить внимание на аномалиях, которые можно устранить, чтобы предотвратить падение. Обследование включает измерение кровяного давления ортостатического и опорно-двигательный аппарат экспертизы к документу подагрических изменений и совместные ограничениям движения. Обследование головы и шеи должно включать тесты для выявления нарушений зрения, равновесия и слуха, которые можно легко исправить с помощью соответствующих вспомогательных устройств.Целенаправленное неврологическое обследование может выявить нарушения рефлекса, психического статуса, походки и проприоцепции, которые требуют вспомогательного устройства или дальнейшего обследования с визуализацией и лабораторными исследованиями. Одним из хорошо изученных тестов на функциональное нарушение походки является тест «Вставай и иди». Для проведения этого теста врач просит пациента встать со стула, пройти 3 м, развернуться и вернуться в сидячее положение, пока врач отслеживает время. Оценка более 30 секунд указывает на то, что у пациента нарушена подвижность и существует риск падений.Объем исследования должен соответствовать целям лечения пациента.
Полная оценка падений должна учитывать конкретные факторы риска. Окружающая среда, в которой живет пациент, должна быть исследована на предмет известных опасностей, способствующих падению, включая коврики, плохое освещение, неустойчивую мебель и перила, а также беспорядок. Ванная комната — особенно опасное место для падений, поэтому ее следует тщательно осмотреть на предмет наличия нескользящего коврика для ванны, сиденья для душа и поручней.Исследования показали, что изменение экологических опасностей может значительно снизить риск падений, особенно после госпитализации. Направление к терапевту для оценки домашней безопасности часто является лучшим способом достижения этой цели.
Выведение из строя — еще один фактор риска, который следует учитывать. Направление на физиотерапию может принести пользу некоторым пациентам, хотя может быть неуместным для пациентов в конце жизни. Физиотерапевты могут сосредоточиться на общем кондиционировании и конкретных вмешательствах для устранения нарушений походки и равновесия.Например, одно исследование использования физиотерапии в хосписе показало общее улучшение мобильности на 27%. Сорок девять из 301 пациента улучшили свои функции до такой степени, что смогли вернуться домой. Программа Medicare Hospice Benefit включает физиотерапию и трудотерапию, если это соответствует плану ухода за пациентом. Эти предложения были хорошо описаны в других источниках, но они основаны на ограниченных данных, а также на мнении экспертов.
По мере того, как пациенты прогрессируют в своем заболевании, некоторые могут волноваться, а некоторые лица, осуществляющие уход, могут использовать ограничения, пытаясь защитить пациентов от травм.Тем не менее, фиксаторы являются известным фактором риска не только падений, но и падений, которые вызывают серьезные травмы в доме престарелых и в больнице (19, 20). Кроме того, известно, что ограничения являются фактором риска недержания мочи, делирия и психологического стресса. Следовательно, следует избегать использования удерживающих устройств в популяции паллиативной помощи и следует рассмотреть альтернативные стратегии, такие как использование сиделок и постельных будильников.
Полифармация — еще один хорошо задокументированный фактор риска повторных падений.Было показано, что определенные категории лекарств связаны с самым высоким риском повторных падений, включая трициклические антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины, противосудорожные препараты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и антиаритмические средства класса 1A. Таким образом, список лекарств пациента должен быть пересмотрен, и все ненужные лекарства должны быть сокращены или прекращены, особенно если они, вероятно, способствуют риску падений.
Жемчуг
•
Антипсихотические препараты — основные средства, используемые для лечения ажитации, связанной с деменцией, и поведенческих проблем.
•
Оценка боли и других симптомов может быть сложной задачей у пациентов с тяжелой деменцией, которым трудно выразить словами свои потребности. Поэтому клиницисты должны уделять пристальное внимание невербальным поведенческим признакам.
Подводные камни
•
Неспособность признать деменцию неизлечимой и прогрессирующей болезнью может привести к неадекватной медицинской помощи в конце жизни, включая задержку направления в хоспис.
Полифармация

Фарм США .2017; 42 (6): 13-14.
С возрастом возрастает риск развития хронических заболеваний. Следствием лечения нескольких хронических заболеваний является ежедневный прием нескольких различных лекарств. В наши дни пожилые американцы часто обращаются к нескольким врачам, каждый из которых прописывает что-то новое или меняет дозировку, что только усложняет и без того сложную ситуацию. Хотя конкретного определения термина не существует, полипрагмазия стала означать использование нескольких (обычно пяти или более) лекарств на ежедневной основе, с возможностью того, что не все они могут быть клинически необходимыми.Последствия полипрагмазии могут быть опасными и могут включать побочные реакции на лекарства и непреднамеренную передозировку.
Сложная медицинская система создает полипрагмазию, в которой пожилые пациенты с множественными хроническими состояниями принимают несколько разных лекарств с различными дозировками, прописанных многими отдельными врачами и, возможно, заполнившихся более чем в одной аптеке.
Возраст является определяющим фактором
В Соединенных Штатах люди старше 65 лет составляют 13% населения, но они используют 30% всех рецептурных лекарств.Фактически, недавние исследования показали, что процент людей в этой возрастной группе, принимающих пять или более лекарств или добавок, увеличился с 53,4% до 67,1% в период с 2006 по 2011 год. При лечении нескольких хронических состояний, таких как высокое кровяное давление и сердечная недостаточность, использование нескольких лекарств часто клинически необходимо. Полифармация становится проблематичной, когда причина приема лекарства неясна, когда лекарства принимаются для лечения побочных эффектов других лекарств, когда дозировка и время усложняются, и когда лекарства взаимодействуют друг с другом.
Побочные реакции могут привести к госпитализации и даже смерти
Полифармация увеличивает риск побочных реакций на лекарства. Чем больше лекарств, тем выше риск их взаимодействия. Исследования показали, что пациенты, принимающие от пяти до девяти лекарств, имеют 50% -ную вероятность неблагоприятного взаимодействия с лекарствами, возрастающую до 100%, когда они принимают 20 или более лекарств. По данным Фонда медицинских исследований, на полипрагмазию приходится почти 30% всех госпитализаций и она является пятой по значимости причиной смерти в США.S.
Лекарства эффективны при лечении заболевания только в том случае, если их принимают по назначению. Пациенты, принимающие несколько разных лекарств, могут забыть принять их все, принять в неподходящее время или принимать слишком часто. В результате состояние может ухудшиться, лечение может оказаться безуспешным, могут возникнуть лекарственные реакции, и пациенты могут быть госпитализированы — все это потенциально опасные для жизни ситуации.
Что могут делать пациенты и лица, осуществляющие уход
Пациенты и лица, осуществляющие уход, могут искать общие симптомы побочных реакций и лекарственных взаимодействий, возникающих в результате полипрагмазии.Распространенными признаками являются потеря аппетита, диарея, усталость или снижение внимания, спутанность сознания и галлюцинации, падения, слабость и головокружение, кожная сыпь, депрессия, беспокойство и возбудимость. К сожалению, эти признаки и симптомы также могут быть связаны с самим заболеванием или быть следствием старения.
Также помните о лекарствах, которые чаще всего связаны с побочными эффектами и лекарственными взаимодействиями. Чаще всего назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, такие как ибупрофен), лекарства от кровяного давления, антибиотики и лекарства, используемые для лечения депрессии.
Самая важная мера, которую пациенты могут предпринять для предотвращения полипрагмазии, — это убедиться, что все их медицинские работники имеют полный и актуальный список их лекарств, включая дозировку и время их приема. Этот список должен включать безрецептурные лекарства, добавки и витамины. Для пациентов рекомендуется иметь при себе список своих лекарств, обновляя его при каждом изменении.
Ваш фармацевт может помочь! Перед покупкой любого безрецептурного продукта или добавки не забудьте спросить у фармацевта, можно ли их принимать вместе с другими лекарствами или при вашем заболевании.Фармацевты могут напрямую поговорить с вашим врачом, чтобы лучше понять, почему прописано лекарство, и обсудить альтернативные методы лечения с более низким риском взаимодействия с ними. Сложная медицинская система создает полипрагмазию, при которой пожилые пациенты с множественными хроническими состояниями принимают несколько разных лекарств с различными дозировки, назначаемые многими отдельными врачами и, возможно, назначенные более чем в одной аптеке.
Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с rdavidson @ uspharmacist.com.
Полифармация и приверженность к лекарствам у пожилых пациентов
US Pharm. 2019; 44 (7): 33-36.
Полифармация и соблюдение режима лечения пожилыми людьми являются важными факторами общественного здравоохранения во всем мире и являются важным направлением комплексной помощи. Полифармация — использование нескольких лекарств или большего количества лекарств, чем это необходимо с медицинской точки зрения, — вызывает проблемы с соблюдением режима лечения у пожилых пациентов, особенно у тех, кто не проживает в домах престарелых.По этой причине существует острая необходимость в решении этой растущей проблемы среди пожилого населения. Примерно 44% мужчин и 57% женщин старше 65 лет принимают пять или более лекарств, отпускаемых без рецепта и / или по рецепту, в неделю, а 12% лиц в этой возрастной группе принимают 10 или более лекарств, отпускаемых без рецепта и / или по рецепту, в неделю. ¹
Пациенты с респираторными проблемами, диабетом 2 типа и имеющейся ишемической болезнью сердца нередко принимают от шести до девяти лекарств для снижения долгосрочного риска дальнейших осложнений и вторичных коронарных событий.Фактически, строгое соблюдение национальных рекомендаций по лечению таких пациентов приводит как минимум к шести одновременным лекарствам, отпускаемым по рецепту. При отрицательных результатах полипрагмазия становится проблематичной. ¹
Не существует единого мнения по количеству лекарств, рассматриваемых для определения полипрагмазии, и количество лекарств, обозначенных как полипрагмазия, варьируется в разных исследованиях. Использование лекарств, которые не показаны, являются неэффективными или представляют собой терапевтическое дублирование, будет считаться полипрагмазией, и это определение требует клинического обзора схем лечения.²
По мере старения населения система здравоохранения сталкивается с растущим бременем хронических заболеваний и растущими расходами на рецепты. В этой статье кратко описывается распространенность и типы лекарств, принимаемых пожилыми людьми с полипрагмазией и проблемами с приверженностью к лечению, после чего обсуждается эпидемиология неблагоприятных реакций на здоровье, возникающих в результате полипрагмазии, и способы улучшения использования лекарств.
Наркотики и старение
В целом пожилые люди реагируют на лекарства иначе, чем более молодые пациенты.Хотя старение не влияет на скорость абсорбции большинства лекарств, оно может изменить жировой и водный состав. С возрастом запасы жира в организме увеличиваются, а общее количество воды в организме уменьшается. Это важные изменения, которые могут изменять терапевтические уровни лекарств, приводя к более высоким концентрациям водорастворимых лекарств и более длительным периодам полураспада жирорастворимых лекарств. ¹
Кроме того, следует отметить, что печень метаболизирует многие лекарства и что возрастные изменения могут снизить кровоток в печени и изменить клиренс лекарств.На выведение лекарства также может влиять возрастное снижение почечного кровотока, а также изменения, вызванные хроническими заболеваниями. ¹
Многие лекарства связаны с белками плазмы, так что только несвязанная или свободная часть является биологически активной. В результате старения уровень сывороточного альбумина снижается у взрослых, страдающих недоеданием или хроническими заболеваниями. Это может привести к повышению уровня препарата в крови и вызвать токсичность препарата. ¹
Полифармация в различных медицинских условиях
Как упоминалось выше, полипрагмазия означает использование нескольких препаратов из разных фармакологических категорий в различных условиях.В следующих разделах кратко обсуждаются эти настройки, а также их преимущества и недостатки.
Амбулаторное и амбулаторное обслуживание: Центры амбулаторного и амбулаторного лечения представлены в различных моделях. Многие исследования в области амбулаторной помощи определяют полипрагмазию как количество лекарств из пяти или более лекарств. Текущие практические руководства часто требуют применения нескольких лекарств для лечения каждого состояния хронического заболевания для получения оптимального клинического эффекта. Таким образом, пожилой пациент с как минимум двумя болезненными состояниями, такими как респираторное заболевание и диабет, обычно превысит этот произвольный порог в количестве более пяти лекарств.³
Существуют различные модели многопрофильных медицинских учреждений. Хотя модели частично совпадают, каждая из них имеет свои рыночные критерии в экосистеме здравоохранения и служит определенной цели. Ниже представлены различные модели для амбулаторной помощи. ³:
1. Компьютеры и интернет-провайдеры: Они предоставляют пациентам легкий доступ к порталам и медицинским веб-сайтам.
2. Мобильный уход: В рамках благотворительных программ помощи фургонам отправляются в разные места для оказания медицинских услуг населению.
3. Розничные клиники: Эти клиники, расположенные в розничных аптеках, доступны и удобны для проведения несложных медицинских осмотров.
4. Центры неотложной помощи: Предоставляются такие услуги, как общая рентгенография, лабораторные исследования и наложение швов, а также предлагаются продленные часы работы.
5. Отдельно стоящие отделения неотложной помощи: В этих учреждениях услуги оказываются между службами клиник неотложной помощи и отделениями неотложной помощи на базе больниц.
6. Рабочие клиники: Эти программы могут помочь сотрудникам стать более здоровыми и продуктивными на рабочем месте.
7. Клиники первичной медико-санитарной помощи: Здесь основное внимание уделяется групповой помощи, которая может включать дополнительные медицинские услуги для групповых посещений.
8. Центры специализированной помощи и высоких технологий: Эти центры предлагают специализированную помощь с возможностью визуализации для педиатрических и взрослых пациентов.
Каждая из этих моделей частично пересекается с другими моделями для удовлетворения различных потребностей пациентов в области здоровья и благополучия и для получения доходов, которые в противном случае могли бы пойти в другом месте. ³
Стационар и больница: В нескольких исследованиях изучался вопрос полипрагмазии у госпитализированных пожилых пациентов.Исследование, проведенное Хаджаром и его коллегами, оценило два определения полипрагмазии после выписки из больницы. Среди 384 обследованных пациентов 41,4% принимали не менее пяти-восьми лекарств, а 37,2% принимали девять или более лекарств. В целом 58,6% пациентов принимали один или несколько ненужных прописанных лекарств. ⁴
Медсестры и фармацевты имеют уникальную возможность помочь выявить пациентов, которые подвержены риску несоответствующей полипрагмазии, и обучить пациентов и их семьи соблюдению режима лечения и снижению риска.⁴
Дом престарелых: Полифармация в домах престарелых является постоянной проблемой на протяжении последних четырех десятилетий. В конце 1990-х Центры услуг Medicare и Medicaid посчитали это настолько важным вопросом, что внедрили показатель качества, ориентированный на пациентов, принимающих девять или более лекарств. Исследование с использованием данных Обследования домов престарелых в США в 2004 году показало, что в соответствии с этим показателем качества 39,7% субъектов имели полипрагмазию.Примечательно, что группой с самым низким уровнем полипрагмазии были пациенты в возрасте 85 лет и старше (34,8%). ²
В этом исследовании наиболее часто упоминаемые лекарства у пациентов с полипрагмазией включали желудочно-кишечные агенты (слабительные, 47,5%; агенты от кислотных / пептических расстройств, 43,3%), психотерапевтические препараты (антидепрессанты, 46,3%; антипсихотики или антиманиакальные средства, 25,9%), сердечно-сосудистые препараты (28%), респираторные препараты (12%) и обезболивающие (ненаркотические анальгетики, 43,6%; жаропонижающие, 41.2%; противоартритические, 31,2%). ²
Уменьшение полипрагмазии должно быть приоритетом для врачей, работающих в домах престарелых. Клиницисты должны оценивать каждое лекарство на предмет его полезности, принимая во внимание такие факторы, как ожидаемая продолжительность жизни пациента, цели лечения и продолжительность времени до проявления положительных результатов. ²
Отмена рецепта у жителей домов престарелых требует командного подхода с участием врачей, фармацевтов и медсестер. Прекращение приема лекарств должно включать надлежащее планирование, общение и координацию с пациентом и медперсоналом.Медперсонал может помочь контролировать пациента на предмет благоприятных или вредных эффектов от постепенного прекращения приема лекарств. Пациенты и их семьи могут быть проинформированы об опасностях полипрагмазии, чтобы они понимали, что лечение может быть прекращено, если оно причиняет вред или больше не приносит пользы пациенту. Кроме того, пациенты и их семьи должны быть проинформированы о том, что прекращение приема ненужных лекарств и соблюдение аффективных лекарств может снизить затраты. ^2,5
Побочные реакции на лекарства
Полифармация имеет множество негативных последствий.Растущее использование нескольких лекарств было связано с более высокими затратами на здравоохранение и повышенным риском побочных реакций на лекарства, лекарственного взаимодействия, несоблюдения режима приема лекарств и множественных гериатрических синдромов. ⁶
Побочные реакции часто встречаются у пожилых людей и часто проявляются иначе, чем у более молодых пациентов. Сообщается, что примерно 35% амбулаторных пожилых людей ежегодно испытывают побочные реакции на лекарства, и 29% из этих реакций требуют госпитализации.Например, падения, слабоумие и недержание мочи могут быть результатом проблем со здоровьем или приема лекарств. ⁶ Общие классы лекарств, которые связаны с побочными реакциями на лекарства, включают антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты, сердечно-сосудистые препараты, диуретики, антибиотики, противосудорожные средства, бензодиазепины и гипогликемические средства. ⁶
Вероятность лекарственного взаимодействия увеличивается с увеличением количества принимаемых лекарств. Например, пациент, принимающий от пяти до девяти лекарств, имеет вероятность 50%, тогда как риск увеличивается до 100%, когда обнаруживается, что пациент принимает 20 или более лекарств.Поэтому практикующие врачи должны помнить о возможности лекарственного взаимодействия при назначении пациентам любых новых лекарств. ⁶
Плохое соблюдение режима приема лекарств является постоянной проблемой среди пожилых людей. Забывчивость, ухудшение зрения и плохая ловкость рук также могут способствовать возникновению этой проблемы. Некоторые пациенты могут приписать лекарству неприятные симптомы и уменьшить дозировку или даже прекратить прием лекарства, не посоветовавшись с врачом.Финансовые проблемы могут повлиять на несоблюдение требований. ^6,7
Когнитивные нарушения, которые возникают как при делирии, так и при деменции, связаны с полипрагмазией. Сообщалось, что у пациентов, принимающих пять или более лекарств, когнитивные нарушения. ⁷
Падения связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью среди пожилых людей и могут быть спровоцированы приемом некоторых лекарств. Учитывая серьезные последствия падений у пожилых людей, следует с осторожностью назначать новые лекарства пациентам, которые подвержены риску падения.⁷
Недержание мочи — еще одно заболевание, связанное с приемом нескольких лекарств. Известно, что многие лекарства усугубляют недержание мочи, поэтому следует провести обзор, чтобы оценить как количество лекарств, так и конкретные типы лекарств, которые принимает пациент. ⁷
Кроме того, сообщалось, что полипрагмазия влияет на состояние питания пациента. У пожилых людей полипрагмазия связана с уменьшением потребления клетчатки, жирорастворимых витаминов и витаминов группы B и минералов, а также с повышенным потреблением холестерина, глюкозы и натрия.⁷
Роль медицинских работников в снижении полипрагмазии
Медсестры и фармацевты в больницах и домах престарелых могут сыграть решающую роль в помощи пожилым пациентам в приеме лекарств и предотвращении полипрагмазии. Например, знание того, что у пациента терминальная стадия почечной недостаточности, позволяет фармацевту определить, что назначенный метформин не подходит для этого конкретного пациента. Связь каждого прописанного лекарства с болезненным состоянием или диагнозом сделает это лекарство потенциально необходимым.Есть три основных ключа к снижению рисков полипрагмазии ^5,8,9:
1. Важно поговорить с пациентами о ведении точного списка всех лекарств, включая предписанную дозировку, частоту дозирования и причину ее применения. был прописан. Обсудите с пациентом любые диетические ограничения, вызванные конкретным лекарством. Сообщите пациенту о возможных побочных эффектах и предоставьте информацию о лекарствах, похожих и похожих на звук. Эти личные встречи бесценны и способствуют установлению прочных отношений с пациентами.
2. Инструктаж и хорошее общение жизненно важны. Поставщики первичной медико-санитарной помощи и специалисты должны поддерживать хорошее общение друг с другом и с пациентами, чтобы минимизировать проблемы и обеспечить максимальное соблюдение режима лечения. Пациентам следует рекомендовать принимать лекарства в соответствии с инструкциями, которые им дал врач, и не прекращать прием лекарств до консультации с врачом. При каждом посещении офиса пациента следует спрашивать о его или ее соблюдении режима приема лекарств и использовании всех безрецептурных препаратов.
3. Организация может улучшить соблюдение требований. Пациентам следует рекомендовать не делиться своими лекарствами и не сохранять их для использования в будущем. Лекарства следует хранить в защищенном месте. Таблетки или блистерные упаковки с цветовой кодировкой могут помочь пожилым пациентам придерживаться своего режима. Один полезный метод напоминания для пациентов с когнитивным дефицитом включает в себя базовые техники, такие как привязка расписания дозирования к рутинной повседневной деятельности, такой как чистка зубов, завтрак или выполнение других действий, запускающих память.
Заключение
Полифармазия распространена среди пожилых людей из-за необходимости лечения различных болезненных состояний, которые развиваются с возрастом. Хотя отмена назначения ненужных лекарств — это способ ограничения полипрагмазии, недооценка эффективных методов лечения пожилым пациентам вызывает беспокойство. Поэтому медицинские работники должны оценивать каждое лекарство и балансировать его потенциальные побочные эффекты с его потенциальной пользой. Достижения в области информационных технологий, таких как электронное выписывание рецептов, электронные медицинские записи и электронные результаты лабораторных исследований, помогут предотвратить побочные эффекты и взаимодействия лекарств.Управление лекарствами в домах престарелых и амбулаторных условиях возможно благодаря изменениям в системе администрирования и технологических предписаний.
СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1. Вудрафф К. Профилактика полипрагмазии у пожилых людей. Сегодня медсестра . 2010; 5 (10). www.americannursetoday.com/preventing-polypharmacy-in-older-adults. По состоянию на 20 мая 2019 г.
2. Махер Р.Л. Младший, Хэнлон Д.Т., Хаджар Э.Р. Клинические последствия полипрагмазии у пожилых людей. Мнение Эксперта Лекарство Saf .2014; 13 (1): 57-65.
3. Алибер Дж. Восемь типов амбулаторных учреждений. www.trusteemag.com/authors/395. По состоянию на 20 мая 2019 г.
4. Хаджар Э. Р., Хэнлон Дж. Т., Слоан Р. Дж. И др. Ненужное употребление наркотиков ослабленными пожилыми людьми при выписке из больницы. Дж. Ам Гериатр Соц . 2005; 53 (9): 1518-1523.
5. Vande Griend JP. Распространенные ошибки полипрагмазии. Аптека Таймс . www.pharmacytimes.com/publications/issue/2009/2009-01/2009-01-9968. По состоянию на 20 мая 2019 г..
6. Шах Б.М., Хаджар Э.Р.Полифармация, нежелательные лекарственные реакции и гериатрические синдромы. Клиника Гериатр Мед . 2012; 28 (2): 173-186.
7. Форстер А.Дж., Мерфф Х.Дж., Петерсон Дж.Ф. и др. Частота и тяжесть нежелательных явлений у пациентов после выписки из больницы. Энн Интерн Мед. 2003; 138 (3): 161-167.
8. Двайер Л.Л., Хан Б., Вудвелл Д., Рехтштайнер Э.А. Полифармация у жителей домов престарелых в Соединенных Штатах: результаты Национального исследования домов престарелых 2004 года. Ам Дж. Гериатр Фармакотер .2010; 8 (1): 63-72.
9. Антонелли Инкалзи Р., Педоне С., Пахор М. Многомерная оценка и лечение пожилых людей с ХОБЛ. Eur Respir Monogr . 2009; 43: 35-55.
Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].
.