Полипрагмазия это в фармакологии: Полипрагмазия и лекарственные взаимодействия у пожилых пациентов | Манешина

Что такое полипрагмазия, и как сократить количество медикаментов для пожилого человека

Что такое полипрагмазия, и как сократить количество медикаментов для пожилого человека

Полипрагмазия – одновременное назначения множества лекарственных средств.

По приблизительным подсчетам современный российский пенсионер имеет 2-3 хронических заболевания. В зависимости от тяжести протекания болезни он принимает от одного до трех лекарственных препаратов по поводу каждого из них. Часть из этих лекарств требует неоднократное применение в течении дня. В итоге, количество употребляемых таблеток за день стремится к бесконечности, в то время как желание следовать всем назначениям врача (комплаенс пациента) неумолимо снижается.

Причины полипрагмазии:

1. Одновременное наблюдение у врачей разных специальностей, каждый из которых стремиться наиболее качественно пролечить пациента.
2. Агрессивная реклама лекарственных средств на телевидении и радио, свободная продажа лекарственных средств в аптеке и самоназначение лекарственных средств (антибиотиков, обезболивающих, слабительных и др.).
3. Лоббирование препаратов фармкомпаниями во врачебной среде.

Проблемы, вызываемые полипрагмазией:

1. Невозможность оценить эффект отдельного препарата.
2. Увеличение числа побочных эффектов.
3. Увеличение нагрузки на печень и почки.
4. Снижение эффективности лекарственных средств при взаимодействии с другими препаратами.
5. 5) Снижение приверженности к лечению у пациента и увеличение вероятности пропуска приема лекарства.

В большинстве случаев у людей пожилого возраста множественное назначение лекарственных средств – вынужденная мера. Однако попробовать сократить количество принимаемых пожилым человеком лекарств возможно.

1. Спросите лечащего врача вашего пожилого родственника об альтернативных вариантах приема лекарства.
   Возможно, существуют пролонгированные формы препарата, которые можно применять один раз в сутки, или комбинированные препараты, сочетающие в себе несколько действующих веществ.
2. Ограничьте бесконтрольный прием самоназначенных лекарств и не экспериментируйте с подбором препаратов для лечения самостоятельно. Лекарственные препараты должен назначать врач. Фармацевты в аптеке, соседи по лестничной клетке и сам пожилой пациент не обладают достаточным профессионализмом для назначения лечения.
3. Мотивируйте вашего пожилого родственника к ведению здорового образа жизни. Порой внедрение в жизнь пожилого человека умеренной двигательной активности, изменение рациона питания и нормализация эмоционально-психической сферы помогают восстановить работу организма и сократить количество применяемых лекарств.
4. Применяйте только препараты с доказанной эффективностью. К сожалению отечественный фармрынок завален препаратами, эффективность и безопасность которых вызывает сомнения. Спросите у лечащего врача вашего близкого, все ли препараты прошли клинические испытания, или проведите исследование вопроса самостоятельно.

Если же сократить количество лекарственных препаратов для вашего пожилого родственника не удалось, помогите минимизировать риск возникновения побочных эффектов:

1. Перед походом к врачу составьте вместе с вашим родственником список имеющихся у него заболеваний и применяемых для их лечения препаратов. При назначении новых лекарств уточните у врача, не вступают ли они в противоречие с уже назначенными лекарствами.
2. Читайте инструкции к препаратам, которые принимает ваш родственник. Врач может не помнить всего, поэтому дополнительный контроль взаимодействия лекарственных средств поможет обезопасить пожилого пациента от негативных последствий.
3. Если ваш пожилой родственник, помимо медикаментозного лечения, является сторонником травяных сборов, уточните у его лечащего врача, что назначенные лекарственные средства не вступают во взаимодействие с травами. Например, при приеме женьшеня в сочетании с дигоксином могут возникнуть угрожающие жизни нарушения сердечного ритма, а отвар ромашки при совместном приеме с варфарином может спровоцировать кровотечения.
4. Купите удобную таблетницу и создайте систему напоминаний для своевременного приема лекарств.
5. 5) Поддерживайте мотивацию вашего пожилого родственника к заботе о собственном здоровье. Напоминайте ему о том, как он важен для вас, что вы любите его. Проводите совместный досуг. Для пожилого человека важно чувствовать себя нужным и любимым. А если вы не можете проводить достаточно времени с вашим близким – компаньон, подобранный при помощи сервиса EasyCare, с радостью поддержит его на пути к здоровой и активной старости.

Заполнить анкету

Полипрагмазия — что это — в медицине?

Полипрагмазия – это одновременное назначение немалого количества процедур либо препаратов одному и тому же человеку. Чаще всего такое явление испытывают на себе беременные, инвалиды или пожилые люди. В основном врачи рекомендуют пациентам несколько препаратов, которые те обязаны принимать.

Определение

Всем известный факт, что фармацевтический бизнес считается одним из самых доходных. Сейчас практически на каждом углу функционируют аптеки, зачастую даже в круглосуточном режиме. Нужно отметить, что приобрести любое лекарство можно без проблем, но их цены возрастают на 20–25 % ежегодно, но это не пугает современных людей, так как реклама построена таким образом, что каждый человек может установить себе диагноз и назначить лечение.

В итоге после посещения врача, прописывающего терапию, очень часто немалое количество дополнительных препаратов пациент сам назначает себе, да еще туда же добавляется применение оральных гормональных контрацептивов. Собрание такого количества лекарств – это и есть полипрагмазия в фармакологии.

Почему не стоит смешивать?

Многие считают, что различными препаратами природного происхождения можно значительно улучшить процесс лечения. Поэтому так часто люди начинают заниматься самолечением, приобретая натуральные препараты. Но так поступать не стоит. Нужно знать, что даже растительные вытяжки входят в состав с другими компонентами. В итоге совокупность неправильно подобранных лекарств иногда похожа на неудачный химический опыт, может вызвать «взрыв» в организме. К примеру, если пациент принимает «Парацетамол» и совместно с ним решил пропить еще растительный экстракт гинкго билоба, то такая лекарственная полипрагмазия отлично будет разжижать кровь и, естественно, станет препятствовать ее свертываемости. Это может вызвать основательную проблему в случае получения травмы, все это приведет к серьезному кровотечению.

То же касается и биологических добавок. На первый взгляд, не вызовет ничего опасного принять несколько капсул, которые не содержат в себе ничего химического, но при воздействии с компонентами препарата они могут войти в неправильную реакцию.

Причины

1. Отсутствие знаний и навыков, неопределенность диагноза, неимение у лица, которое назначает лекарство, сведений про оптимальный подход при соответствующем диагнозе — все это в итоге приводит к полипрагмазии в медицине.
2. Неэстетичное и ненадлежащее продвижение препаратов. Большинство личностей, которые назначают лекарства, получают информацию чаще всего от фармацевтических компаний, а не от независимых источников. Это часто приводит к чрезмерному использованию компонентов.
3. Прибыль от продажи. Во многих странах розничные торговцы лекарствами распространяют их без рецепта, так как их доход напрямую связан с числом продаж. Это также приводит к чрезмерному употреблению их населением.
4. Неограниченное количество — во многих странах рецептурные препараты отпускаются без требуемого документа, это относится в первую очередь к антибиотикам. В дальнейшем все это приводит к чрезмерному их употреблению и несоблюдению дозировок.
5. Большая нагрузка на медработников. Многие лица, которые назначают лекарства, имеют очень мало времени на качественный осмотр, что приводит к неправильной постановке диагноза.
6. Достаточно дорогие препараты. В случае когда человеку не хватает средств на назначенный медикамент, вместо него приобретают альтернативные, в том числе негарантированного качества.

Типы препаратных взаимодействий

Полипрагмазия – это смешивание лекарственных препаратов, что может быть как полезным, так и нет:

1. Лекарства дополняют действия друг друга.
2. Эффекты приумножаются (потенцирование). Для примера можно предложить комбинацию «Варфарина» и «Аспирина», которая может вызвать активное кровотечение.
3. Эффективность снижается либо сводится к нулю после введения второго препарата (ингибирование/антагонизм). Некоторые лекарства против изжоги (антациды), активно уменьшают поступление в кровь антибиотиков, а также препаратов, которые разжижают кровь, тем самым снижают их эффективность.

Самолечение

Основной проблемой государственных поликлиник является наличие определенных трудностей для попадания к врачам. Причин этому достаточно много, но в результате больной не желает ждать и занимается самолечением. Чаще всего информацию потребители получают из интернета, в итоге по своему незнанию они сами вызывают полипрагмазию лекарственными средствами.

Самыми востребованными медицинские сайты становятся в период обострения простудных заболеваний. Чаще всего советуют принимать:

• иммуномодуляторы;
• противовирусные средства;
• антигистаминные компоненты;
• препараты для восстановления микрофлоры кишечника.

Хотя в основном ни один из медикаментов больному не нужен. В итоге при банальной простуде человек принимает от 5 препаратов и выше. Это полипрагмазия, которая вызывается самолечением, она может быть достаточно проблемной и нести множество негативных результатов.

Недостатки

1. Риск нежелательных последствий повышается в 6 раз. Если больной принимает более 3 компонентов одновременно, то вероятность побочных реакций увеличивается в 10 раз.
2. Когда используется 2 медикамента, лекарственное взаимодействие провоцируется в 6 % случаев. Если совместно принимать 5 препаратов, данный параметр достигает 50 %, в случае 10 – 100 %.
3. От побочных действий повышается смертность у лиц преклонного возраста (старше 80 лет).

Полипрагмазия у пожилых людей

Очень часто подобная ситуация является вынужденной, когда у таковых больных имеется несколько заболеваний. В таком случае доктор старается вылечить одновременно все недуги и предотвратить возможные осложнения. Но они редко учитывают снижение терапевтического результата на фоне перемены метаболизма препаратов за счет возрастных изменений в организме.

Большинство лекарств получается путем синтетического преобразования из различных химических компонентов. Однако при неправильном применении препаратов провоцируются непредвиденные лекарственные взаимодействия. В результате химические реакции совершаются не только между исходными препаратами, но и их активными метаболитами. Благодаря этому вызывается формирование высокоаллергенных комплексов, которые могут спровоцировать тяжелые буллезные генерализованные дерматиты и эпидермальный некролиз, в особенности в преклонном возрасте.

Комбинированная терапия и полипрагмазия в этом случае является одним и тем же и возникает вследствие неверного выбора лекарственных компонентов, когда больному прописываются необязательные и однонаправленные медикаменты. А также у пожилых граждан общества встречается такая проблема, как фармакомания. Подобное состояние представляет собой привычку применять определенные медикаменты, даже если они на данный момент не нужны или просто неэффективны.

Категория риска, беременные женщины и дети

Назначение немалого количества препаратов пожилым людям объяснить легко. Обычно у тех, кто достиг солидного возраста, имеется сразу несколько хронических болезней, каждая из которых требует терапии. Но как объяснить полипрагмазию в фармакологии, которая затрагивает беременных женщин и детей? После обращения в детскую поликлинику с ОРВИ родители получают на руки список из пяти, а то и более препаратов. Жаропонижающие, противовирусные, интерфероны, отхаркивающие, местные анестетики, витамины, и окончанию списка нет предела.

Ненамного лучшей является ситуация в акушерстве. Несмотря на то, что влияние большинства препаратов в момент беременности изучено недостаточно, медикаменты выписывают, не скупясь. За прошедшие 30 лет число беременных, которые принимают более четырех препаратов одновременно, возросло более чем на 30 %. Уже в первом триместре большинство женщин с нормальным протеканием беременности употребляют поливитамины, прогестерон, препараты кальция, спазмолитики и седативные средства. На более серьезных сроках поглощение таблеток только увеличивается. Нужно отметить, что ведущие специалисты рекомендуют к употреблению только фолиевую кислоту, остальные компоненты принимаются только по показаниям.

Правила приема препаратов

Полипрагмазия и комбинированная терапия в фармакологии – это два схожих понятия, между которым иногда очень сложно проследить грань. Не всегда подобные состояния положительно влияют на человеческое здоровье, поэтому правильный прием лекарств очень важен для пациентов:

1. Необходимо строго соблюдать рекомендации врача и инструкцию к препарату.
2. Не стоит заниматься самолечением, статьи о здоровье или реклама по телевизору не повод назначать себе лично лечение. Необходима консультация с врачом.
3. Эффект от препарата будет только тогда, когда он принимается в одно и то же время, в этом случае концентрация компонентов будет равномерной на протяжении всего дня.
4. Нужно обратить внимание на то, в какое время требуется принимать препарат, так как разные лекарства не в любой период дня или ночи имеют выраженный терапевтический эффект. Обезболивающие рекомендуется употреблять на ночь, так как боль обычно увеличивается в это время, а сосудорасширяющие – утром. Антигистаминные препараты используются вечером, так как ночью формируется меньше гормона, тормозящего аллергические реакции.
5. Начатое лечение необходимо всегда доводить до конца, даже если симптомов заболевания уже нет и состояние здоровья улучшилось.
6. Когда назначено несколько медикаментов, то принимать их нужно раздельно, с небольшим интервалом времени.
7. Таблетированные препараты рекомендуется разжевывать, так как их действие начнется уже в ротовой полости.
8. Полипрагмазия заболеваний желудочно-кишечного тракта очень распространена, поэтому при лечении таких недугов необходимо обязательно консультироваться с врачом.
9. Все лекарства нужно запивать.
10. Категорически запрещено использовать средства, у которых истек срок годности. Безобидным результатом будет малоэффективность лечения, а самое страшное – это неисправимый вред здоровью.

Деятельность ВОЗ

Полипрагмазия – это серьезная проблема на данный момент. Поэтому для улучшения использования препаратов ВОЗ (всемирная организация здоровья) проводит следующие мероприятия:

• выполняет мониторинг глобального применения лекарственных компонентов;
• обеспечивает и поддерживает страны в области контроля за использованием лекарств, а также новые разработки по правильному применению медикаментов;
• распространяет и разрабатывает программы для национальных специалистов в здравоохранении по подготовке в области улучшения и контроля применения таблеток на всех уровнях.

Заключение

На сегодняшний день проблема полипрагмазии стоит очень остро. Необходимо знать, что лечение будет успешным только в том случае, если использовать как можно меньше препаратов и строго по назначению врача. Исследования показали, что у пожилых людей, у которых присутствуют выраженные проявления недугов, при отмене всех лекарств наблюдается значительное улучшение состояния.

Недаром ВОЗ поддерживает здоровый образ жизни и физическую активность. Отмечено, что спортсмены и люди, следящие за своим физическим здоровьем, употребляют намного меньше препаратов, а чем старше они становятся, тем больше их количество снижается.

Полипрагмазия | Клиническая фармация и фармакология | JAMA

Полипрагмазия возникает, когда человек принимает много разных лекарств одновременно.

Это часто происходит, когда у человека много хронических заболеваний, таких как диабет, высокое кровяное давление, сердечная недостаточность, остеопороз и/или такие симптомы, как боль или бессонница, требующие длительного лечения лекарствами. Хронические заболевания и симптомы накапливаются с возрастом; по этой причине пожилые люди подвержены более высокому риску полипрагмазии.

Каковы риски полипрагмазии?

• Одновременное использование большого количества различных лекарств может привести к ошибкам при их хранении или правильном приеме. Клиницисты могут не знать, какие лекарства принимают их пациенты, что приводит к ошибкам в назначении. Например, одно и то же лекарство может быть назначено дважды.

• Лекарство может не работать так же хорошо, когда используется с другими лекарствами, которые мешают его действию. Это известно как лекарственное взаимодействие.

• Лекарство, используемое для лечения заболевания или симптома, может оказать негативное влияние на другое заболевание или симптом. Это известно как взаимодействие лекарства и болезни. Например, противовоспалительные препараты, обычно используемые в качестве болеутоляющих средств, могут повышать артериальное давление и ухудшать функцию почек, поэтому их не следует использовать людям с высоким кровяным давлением или проблемами с почками.

Что делать, если я принимаю много лекарств?

1. Всегда ведите точный и обновленный список лекарств, которые вы принимаете. Сюда должны входить лекарства, прописанные врачом, безрецептурные препараты, растительные продукты и добавки. Всегда держите этот список при себе и обновляйте его каждый раз, когда меняются рецепты на лекарства.

2. Убедитесь, что ваш врач знает обо всех безрецептурных лекарствах и добавках, которые вы принимаете.

3. Поймите, почему вы принимаете прописанные вам лекарства. Обсудите со своим врачом, на какие побочные эффекты следует обратить внимание, и спросите, могут ли какие-либо симптомы, которые у вас могут быть (например, тошнота, головокружение, затуманенное мышление), быть побочным эффектом лекарства. При необходимости просмотрите веб-сайты и онлайн-документы, содержащие информацию о лекарствах (например, сайт Medline Plus Национальной медицинской библиотеки США [https://medlineplus.gov/druginformation.html]).

4. Периодически обсуждайте с врачом схему приема лекарств. Спросите, есть ли лекарства, без которых вы можете обойтись. Некоторые заболевания или симптомы могут ухудшить ваше здоровье и качество жизни, поэтому их лечение с помощью соответствующих лекарств является приоритетом. Другие заболевания или симптомы могут иметь ограниченное влияние на ваше здоровье и качество жизни; поэтому можно избегать некоторых лекарств, используемых при их лечении. Полезно привлекать семью и опекунов, особенно если у вас проблемы с памятью. Спросите своего врача, есть ли какие-либо лекарства, которые вам больше не нужны, и могут ли изменения образа жизни (например, диета, физическая активность и потеря веса) помочь вам прекратить прием некоторых лекарств.

5. Избегайте внезапной отмены назначенных лекарств. Если у вас есть проблемы с правильным приемом лекарств, обсудите со своим врачом возможность упрощения схемы приема лекарств или выбора лекарств, которые вы можете принимать меньше раз в день. При необходимости используйте вспомогательные средства или инструменты для упрощения приема лекарств (например, еженедельные или ежедневные коробочки для таблеток).

Секция коробки Ref ID

Для получения дополнительной информации

Вернуться к началу

Информация о статье

Источники: Штейнман М. А. Полипрагмазия — время выходить за рамки цифр. JAMA Intern Med . 2016;176(4):482-483.

Кок Р.М., Рейнольдс С.Ф. III. Лечение депрессии у пожилых людей: обзор. ДЖАМА . 2017;317(20):2114-2122.

Липска К.Дж., Крумхольц Х., Сунес Т. и др. Полипрагмазия у пожилых пациентов. ДЖАМА . 2016;315(10):1034-1045.

Тема: Клиническая фармация и фармакология

Полифармация — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Полипрагмазия означает использование пяти или более лекарств на основе обзора текущих данных. Старение подвергает людей риску мультиморбидности (сосуществование 2 или более хронических заболеваний) из-за связанных физиологических и патологических изменений и увеличивает вероятность назначения нескольких лекарств. Пороговое значение для 5 препаратов связано с риском неблагоприятных исходов, таких как падения, слабость, инвалидность и смертность у пожилых людей; следовательно, оптимизация схемы лечения является одним из важнейших элементов комплексной гериатрической помощи.

В этом упражнении рассматриваются ключевые элементы полипрагмазической терапии в клинических условиях. В нем обсуждается, как члены межпрофессиональной команды могут более эффективно управлять уходом за пациентами, принимающими несколько лекарств.

Цели:

• Дайте определение полипрагмазии.

• Опишите причины выявления и лечения полипрагмазии у пожилых людей.

• Опишите стратегии, которые помогут свести к минимуму полипрагмазию.

• Опишите, как межпрофессиональный подход помогает предотвратить полипрагмазию.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Термин полипрагмазия использовался более полутора столетий назад для обозначения проблем, связанных с многократным употреблением наркотиков и чрезмерным употреблением наркотиков. С тех пор он развивался с различными значениями и ситуациями, включая, помимо прочего, «ненужное употребление наркотиков» и «употребление лекарств без показаний». На основании обзора текущих данных использование 5 или более препаратов является приемлемым определением полипрагмазии. Это пороговое значение для 5 препаратов связано с риском неблагоприятных исходов, таких как падения, слабость, инвалидность и смертность у пожилых людей.[1]

Всемирная организация здравоохранения предполагает, что, хотя определение является числовым, упор следует делать на практику, основанную на фактических данных, и на цель сокращения неуместной полипрагмазии. В Соединенных Штатах один из самых высоких в мире показателей использования лекарств на душу населения. Лечение полипрагмазии является проблемой для всех поставщиков медицинских услуг. Следовательно, в этой статье будут рассмотрены стратегии по сокращению полипрагмазии и навыки для улучшения управления использованием лекарств.[2]

Функция

Традиционно считается, что полипрагмазии следует избегать, и есть доказательства того, что потенциально неадекватное назначение препаратов может быть связано с полипрагмазией. Тем не менее, более поздние исследования показали, что надлежащее лечение пациентов таргетными препаратами может предотвратить незапланированную госпитализацию. Например, у пациентов с шестью или более сопутствующими заболеваниями, принимающих от четырех до шести лекарств, вероятность неожиданной госпитализации не выше, чем у пациентов, принимающих от одного до трех лекарств. Следовательно, клиницисты должны различать уместную полипрагмазию, когда все лекарства назначаются для достижения конкретной терапевтической цели, а медикаментозная терапия оптимизирована для предотвращения побочных реакций на лекарства.

Напротив, неадекватная (традиционная) полипрагмазия – это когда одно или несколько лекарств назначаются не по клиническим показаниям, что приводит к неблагоприятным исходам для пациента и не достигает терапевтической цели. Исследование пришло к выводу, что больше нельзя предполагать, что полипрагмазия всегда вредна, и что необходимо учитывать клиническое обоснование назначения лекарств. Однако целью должно быть подтверждение того, что пациенты получают только соответствующую и целенаправленную лекарственную терапию для лечения заболевания. [3]

Проблемы, вызывающие озабоченность

Полипрагмазия у пожилых людей

Несмотря на то, что люди в возрасте 65 лет и старше составляют около 14% от общей численности населения, на них приходится более одной трети амбулаторных расходов на лекарства, отпускаемые по рецепту в Соединенных Штатах. Согласно недавнему демографическому бюллетеню, число людей старше 65 лет, по прогнозам, увеличится как минимум вдвое с 46 миллионов сегодня до более чем 98 миллионов к 2060 году. Полипрагмазия вызывает особую озабоченность у пожилых людей по следующим причинам.[4]

Мультиморбидность

Старение подвергает людей риску мультиморбидности (сосуществование 2 или более хронических заболеваний) из-за сопутствующих физиологических и патологических изменений и увеличивает вероятность назначения нескольких лекарств. [5]

Побочные эффекты лекарств

Побочный эффект лекарственного средства (ADE) – это травма, вызванная употреблением наркотиков. Побочная реакция на лекарство (ADR) — это ADE, которая относится к вреду, причиняемому лекарством в обычных дозах. По оценкам, ADE составляют от 5% до 28% неотложных гериатрических госпитализаций. Предотвратимые нежелательные явления относятся к числу серьезных последствий неправильного применения лекарств у пожилых людей. Классы препаратов, которые обычно ассоциируются с предотвратимыми нежелательными явлениями, включают сердечно-сосудистые препараты, антикоагулянты, гипогликемические средства, диуретики и НПВП. Побочные эффекты лекарств выше у пожилых людей из-за метаболических изменений и снижения клиренса лекарств, которые приходят с возрастом. Этот риск усугубляется увеличением количества используемых наркотиков.

Лекарственные взаимодействия

Применение нескольких препаратов повышает вероятность взаимодействия между лекарствами и назначения потенциально неподходящих лекарств. Лекарственное взаимодействие относится к фармакологическому или клиническому ответу на введение комбинации лекарств, который отличается от ответа, ожидаемого от известных эффектов каждого из этих двух агентов при введении по отдельности. Сердечно-сосудистые препараты чаще всего участвуют во взаимодействиях между лекарственными средствами. Наиболее частыми нежелательными явлениями, связанными с лекарственными взаимодействиями, являются нейропсихологические (делирий), острая почечная недостаточность и гипотензия.[6]

Несоблюдение режима лечения

Полипрагмазия может привести к проблемам с соблюдением режима лечения у пожилых людей, особенно если она связана со снижением зрения или когнитивных функций, связана со старением и приводит к неблагоприятным исходам, таким как неудачное лечение или госпитализация.[5]

Назначение каскадов

Полипрагмазия увеличивает вероятность назначения каскадов, когда дополнительные препараты назначаются для лечения побочных эффектов других лекарств (ПНВ), ошибочно интерпретируя НПР как новое заболевание; клинические достоверные примеры описаны в литературе. [2][7][8] Полипрагмазию можно не заметить из-за симптомов, которые она вызывает в результате взаимодействия с лекарственными средствами или побочных эффектов лекарств, например, усталость, сонливость, снижение бдительности, запор, диарея, недержание мочи, потеря аппетита, спутанность сознания, падения, депрессия или недостаток интерес к обычной деятельности, может быть спутан с симптомами нормального старения или иногда приводит к назначению большего количества лекарств для лечения новых симптомов.

Риск перелома бедра

Полипрагмазия была показана как независимый фактор риска переломов бедра у пожилых людей в некоторых исследованиях случай-контроль; однако количество лекарств могло быть показателем более высокой вероятности воздействия определенных типов лекарств, таких как препараты, действующие на центральную нервную систему (ЦНС), связанные с падениями.

Использование безрецептурных и дополнительных лекарственных средств

За последнее десятилетие увеличилось количество безрецептурных (OTC) лекарств, и исследования показали, что эти препараты широко распространены среди пожилых людей. Сложность заключается в том, что только менее половины пациентов обсуждают использование травяных добавок или других продуктов или дополнительной медицины со своими поставщиками медицинских услуг.[10] Анальгетики, слабительные, витамины и минералы относятся к наиболее часто используемым безрецептурным классам безрецептурных препаратов. FDA не уполномочено оценивать или регулировать использование пищевых добавок, и надлежащие знания о точных ингредиентах или последствиях их использования недоступны. Существуют проблемы безопасности в отношении их использования, в том числе риски взаимодействия трав с лекарствами.

Переход ухода

Переходы между больницами и домашними или учреждениями, такими как дом престарелых, являются распространенным источником ошибок при лечении и подвергают пациентов риску полипрагмазии, что может привести к большому количеству ошибок при лечении и неблагоприятным исходам.[11]

Изменения фармакокинетики, связанные со старением

Фармакокинетика относится к всасыванию, распределению, метаболизму и выведению лекарственного средства. [12]

Абсорбция: Старение существенно не влияет на степень абсорбции препарата, но скорость абсорбции может быть ниже. Из-за этого пиковая концентрация препарата в сыворотке крови может быть ниже, а время ее достижения у пожилых пациентов откладывается. Но общее количество абсорбированного (биодоступность) не различается у пациентов в зависимости от возраста.

• Исключения включают препараты с обширным эффектом первого прохождения, которые могут иметь более высокие концентрации в сыворотке или повышенную биодоступность по мере увеличения размера печени и уменьшения печеночного кровотока с возрастом; следовательно, меньше лекарственного средства извлекается печенью.

• Другие факторы, влияющие на всасывание лекарств, включают способ приема лекарств, с чем их принимают, сопутствующие заболевания, а также ингибирование или индукцию ферментов в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).

Распределение: Распределение относится к тому, куда в организме проникает лекарство и как оно распространяется по организму. [13] Он выражается как объем распределения (Vd) в единицах объема (литры) или объема на вес (л/кг).

• Пожилые люди имеют меньше воды в организме и худую массу тела; следовательно, гидрофильные (водорастворимые) препараты имеют меньший объем распределения. Примерами являются этанол и литий.

• Другим специфическим изменением при старении является увеличение запасов жира; следовательно. В результате липофильные (жирорастворимые) препараты имеют повышенный объем распределения. Примерами являются диазепам, тразодон и флуразепам.

• Альбумин, основной белок плазмы, с которым связываются лекарства, обычно ниже у пожилых людей. Из-за этого существует более высокая доля несвязанных (свободных) и фармакологически активных препаратов, что не является проблемой для более молодых пациентов, поскольку, как правило, дополнительные несвязанные препараты удаляются. Однако с возрастом происходит снижение элиминации, что приводит к накоплению несвязанного препарата в организме. Примерами являются цефтриаксон, фенитоин, вальпроат, варфарин, диазепам и лоразепам.

Метаболизм: Метаболическое превращение лекарств может происходить в печени, стенке кишечника, легких, коже, почках и других органах. С возрастом происходит уменьшение печеночного кровотока и размера печени, а клиренс некоторых лекарств печенью может снижаться до 30% у пожилых людей. Метаболизм лекарств происходит либо по путям/реакциям фазы 1, либо по путям фазы 2.

• Пути фазы I включают гидроксилирование, окисление, деалкилирование и восстановление ферментами цитохрома P450 (CYP). Большинство лекарств, метаболизирующихся этим путем, могут быть преобразованы в метаболиты с меньшим фармакологическим эффектом, чем исходное соединение; тем не менее, некоторые препараты превращаются в более активные соединения посредством реакций Фазы I (например, диазепам)

• Пути фазы II включают глюкуронирование, конъюгацию и ацетилирование. Лекарства, метаболизирующиеся через пути фазы 2, могут в основном выводиться с мочой или желчью. Примером может служить лекарство лоразепам, которое после окисления в реакциях фазы I метаболизируется путем глюкуронирования. Реакции фазы I, катализируемые цитохромом Р450, чаще нарушаются у пожилых людей, чем реакции фазы II; таким образом, лекарства, метаболизирующиеся через пути фазы 2, предпочтительны для пожилых людей. [14]

Выведение: Выведение относится к конечным путям выхода лекарства из организма. Термины, используемые для обозначения элиминации, — это период полувыведения и клиренс лекарственного средства. Для большинства лекарств выведение происходит через почки либо в виде исходного соединения, либо в виде метаболита или метаболитов.

• С возрастом размеры почек и кровоток уменьшаются, клубочковая фильтрация снижается.

• Кроме того, из-за уменьшения мышечной массы с возрастом выработка креатинина снижается. Сниженная скорость клубочковой фильтрации противостоит снижению продукции креатинина, и уровень креатинина в сыворотке крови остается нормальным. Следовательно, креатинин сыворотки не точно отражает клиренс креатинина у пожилых людей. Однако уравнение Кокрофта-Голта может оценить клиренс креатинина у пациента при назначении нового лекарства или изменении дозы.

Возрастные изменения фармакодинамики

Молекулярные, биохимические и физиологические эффекты лекарств изучаются фармакодинамикой; фармакодинамика может изменяться с возрастом, но эти изменения специфичны для изучаемого препарата и измеряемого эффекта; нельзя делать обобщения.[15] Контролируемые исследования эффектов лекарств требуют определения концентрации лекарства в плазме или в месте действия, чтобы можно было установить возрастные различия в реакции на лекарство; например, у пожилых пациентов наблюдается сниженный ответ бета-адренорецепторов на некоторые лиганды, сальбутамол, бета2-агонист и бета-антагонист, пропранолол, проявляют сниженные ответы из-за снижения пострецепторных событий, в частности, снижения синтеза циклического АМФ. .[16]

Отмена предписания

Отмена назначения описывает прекращение приема лекарственных средств; проблема заключается в том, что в большинстве случаев отмена назначения в клинических условиях носит реактивный характер, например, в ответ на побочную реакцию на лекарство или терапевтическую неудачу. Основное внимание следует уделять клиницистам, которые активно отменяют назначение, когда клиницист и пациент решают прекратить прием лекарства после оценки соотношения риска и пользы.[17]

Критерии пива

Американское общество гериатрии (AGS) обновило Критерии Бирса (2019 г.)) особенно полезны для использования потенциально неподходящих лекарств (PIM) у пожилых людей и широко используются клиницистами, педагогами, исследователями и администраторами здравоохранения в Соединенных Штатах.

Клиническое значение

Уход за пожилыми людьми может быть сложным, поскольку им может потребоваться несколько лекарств для решения их сложных медицинских проблем. Таким образом, оптимизация схемы лечения является одним из важнейших элементов комплексной гериатрической помощи. Одним из серьезных последствий полипрагмазии являются предотвратимые побочные эффекты, и эту возможность всегда следует учитывать при обследовании пациента пожилого возраста с новым симптомом, пока не будет доказано обратное. Эта стратегия может предотвратить каскадное назначение и даже риск госпитализаций. Кроме того, знание конкретных проблем, связанных с полипрагмазией, таких как повышенный риск переломов бедра, падений и снижения когнитивных функций, может помочь избежать многих негативных последствий, таких как падения, и снизить расходы на здравоохранение. Хотя нельзя избежать назначения нескольких лекарств в конкретном сценарии пациента, медицинские работники должны стремиться к балансу между чрезмерным назначением и недостаточным назначением и учитывать целесообразность лекарств на основе ожидаемой продолжительности жизни и целей лечения.

Полипрагмазия часто встречается у пациентов, принимающих опиоиды в течение длительного времени, и введение взаимодействующих препаратов может увеличить риск передозировки опиоидов. Было проведено исследование для определения неопиоидных препаратов, которые могут усилить передозировку опиоидами. Основное исследование количественно определило отношение шансов (ОШ) между передозировкой опиоидов и неопиоидными препаратами, выписанными за 90 дней непосредственно до даты передозировки опиоидами после корректировки дозировки опиоидов, отпускаемых по рецепту, и назначения бензодиазепинов. Полипрагмазия опиоидами и бензодиазепинами может усилить спутанность сознания, риск падений и перелома бедра [19].]

Прочие вопросы

Стратегии предотвращения полипрагмазии

• Ведите точный список лекарств и историю болезни и обновляйте их по мере возможности.

• Поощряйте пациентов приносить с собой все лекарства, включая рецептурные, безрецептурные, добавки и растительные препараты.

• Обсудите любые изменения с пациентом и лицом, осуществляющим уход, и, если возможно, предоставьте все изменения в письменной форме.

• Используйте как можно меньшее количество лекарств и максимально простой режим дозирования.

• Постарайтесь связать каждое прописанное лекарство с его диагнозом.

• Отменить все ненужные лекарства.

• Скрининг на лекарственные взаимодействия и лекарственные взаимодействия.

• По возможности используйте командный подход с участием лица, осуществляющего уход, или членов семьи и фармацевта (общественный фармацевт).

• Избегайте начала приема потенциально вредных препаратов; использовать критерии Бирса.

• Попробуйте начать прием нового лекарства с самой низкой дозы, а затем медленно титровать.

• Старайтесь не начинать прием лекарств для борьбы с потенциальными побочными эффектами других лекарств.

• Тщательно согласовывайте медикаментозное лечение при смене лечения, включая надлежащую передачу информации принимающим поставщикам. Обеспечение тщательного наблюдения после выписки для обновления истории болезни и лекарств может помочь предотвратить ошибки в лечении, неудачи лечения и повторные госпитализации. [20]

• Учитывайте цели лечения и ожидаемую продолжительность жизни пациентов при оценке целесообразности лечения.

• Полипрагмазия не учитывает лекарства, дозу которых уменьшили, но не отменили.[21]

• Интеграция STOPP (инструмент скрининга рецептов пожилых людей) и START (инструмент скрининга для предупреждения о правильном лечении) для проверки лекарств у пожилых людей с множественными заболеваниями в клинических условиях.[22]

• Исследование с использованием искусственного интеллекта (ИИ) для снижения полипрагмазии. Результаты исследования были многообещающими, и оно одобрило использование междисциплинарной исследовательской группы, состоящей из специалистов в области искусственного интеллекта, медицины, биостатистики, фармации, общественного здравоохранения, права и этики, которые могут анализировать полипрагмазию с дополнительных точек зрения и будут способствовать глубокому пониманию клинических, социальных и этических проблем, связанных с полипрагмазией и ее решением. [23] Однако перед применением ИИ в здравоохранении и полипрагмазии необходимо решить соответствие HIPPA (Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования), конфиденциальность данных и этические проблемы.[24]

Повышение эффективности медицинских работников

Каждый медицинский работник, включая фармацевта и практикующую медсестру, должен регулярно определять, какие лекарства принимает каждый пациент; мониторинг приема лекарств пациентом является межпрофессиональной командой. Повторяющиеся лекарства требуют исключения из схемы лечения пациента после консультации с лечащим врачом, который первоначально их прописал. Дата назначения и продолжительность должны быть указаны во время каждого визита в клинику. Если медперсонал подозревает двойную терапию, он должен проконсультироваться с фармацевтом и довести это до сведения врача, назначающего препарат. Основной причиной проверки лекарств является предотвращение полипрагмазии, которая может привести к значительным неблагоприятным исходам для пациентов. Если кто-либо из медицинских работников подозревает двойную или несоответствующую терапию, он должен немедленно проконсультироваться с лечащим врачом или фармацевтом, чтобы подтвердить свои подозрения и принять корректирующие меры. Эта динамика подчеркивает необходимость открытого общения и тщательного ведения записей.

Каждый год тысячи пожилых пациентов получают травмы или даже умирают из-за неблагоприятных последствий приема нескольких лекарств. Фармацевт должен иметь список всех лекарств для пациентов и постоянно информировать врача и практикующую медсестру о наличии дубликатов и ненужных лекарств. Все члены межпрофессиональной медицинской бригады (врачи, медсестры, фармацевты) должны информировать пациентов о том, почему они принимают то или иное лекарство, и помочь им или лицам, осуществляющим уход, как можно лучше понять схему лечения. Эта информация должна быть доступна для межпрофессиональной медицинской бригады, чтобы можно было исключить повторяющиеся и посторонние агенты из схемы лечения пациента и медикаментозной терапии. [Уровень 5]

Кластерное рандомизированное контролируемое исследование OPERAM (оптимизация терапии для предотвращения предотвратимой госпитализации пожилых людей с множественной патологией) было проведено для изучения влияния оптимизации медикаментозной терапии на госпитализацию, связанную с приемом лекарств, у пожилых людей с полипрагмазией и множественной патологией. Исследование пришло к выводу, что неправильное назначение лекарств распространено среди пожилых людей с сопутствующими заболеваниями и полипрагмазией, поступающих в больницу, что можно уменьшить с помощью вмешательства, направленного на оптимизацию фармакотерапии. Тем не менее, необходимы дальнейшие меры для признания вмешательств по оптимизации фармакотерапии, которые уменьшают неадекватное назначение и улучшают результаты лечения пациентов [25]. [Уровень 1]

Сестринское дело, союзническое здравоохранение и межпрофессиональные групповые вмешательства

Исследование оценивало роль практикующих медсестер в полипрагмазии. Значение результатов исследования для клинической практики включает улучшение коммуникации и сотрудничества между поставщиками медицинских услуг, выявление и лечение полипрагмазии, использование технологий для укрепления сотрудничества и принятия решений, а также подход, ориентированный на пациента, для оценки уникальных потребностей каждого пожилого человека [26]. ] Учитывая опасности и бремя полипрагмазии и потенциально неподходящих лекарств, медсестры должны использовать подходы, ориентированные на пациента, и немедикаментозные стратегии для лечения распространенных симптомов и оптимизации результатов лечения пациентов и улучшения качества жизни (качества жизни) [27].

Мониторинг сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональных групп

Поставщики медицинских услуг теперь могут отслеживать распространенные комбинации нескольких препаратов на предмет связи с анализом неблагоприятных исходов для здоровья. Исследование показало, что комбинация ацетаминофена, оксикодона и прохлорперазина часто встречалась за 30 дней до обращения в отделение неотложной помощи. Необходимо отметить, что эта ассоциация не означает причинно-следственной связи. Тем не менее, как показатели здоровья пациентов, комбинации нескольких препаратов могут использоваться для выявления пациентов с риском посещения скорой помощи [28]. Точно так же инструмент ARMOR (Оценка, Обзор, Минимизация, Оптимизация и Повторная оценка) может отслеживать и снижать бремя полипрагмазии.[29]]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Маснун Н., Шакиб С., Калиш-Эллетт Л., Коги Г.Э. Что такое полипрагмазия? Систематический обзор определений. БМС Гериатр. 2017 10 октября; 17 (1): 230. [Бесплатная статья PMC: PMC5635569] [PubMed: 2

48]

2.

Антимизиарис Д., Катлер Т. Управление полипрагмазией во время 15-минутного визита в офис. Прим Уход. 2017 сен; 44 (3): 413-428. [В паблике: 28797369]

3.

Hughes C. Надлежащая и неуместная полипрагмазия. Выбор правильной стратегии. Бр Дж Клин Фармакол. 2021 Янв;87(1):84-86. [PubMed: 33025612]

4.

Хоссейни С.Р., Забихи А., Джафарян Амири С.Р., Биджани А. Полифармация среди пожилых людей. J Здоровье среднего возраста. 2018 апрель-июнь;9(2):97-103. [Бесплатная статья PMC: PMC6006800] [PubMed: 29962809]

5.

фон Бюдинген Ф., Хаммер М.С., Мейд А.Д., Мюллер В.Е., Герлах Ф.М., Мут С. Изменения в назначении лекарств у пожилых пациентов с мультиморбидностью и полипрагмазией в общей практике. BMC Fam Pract. 2018 28 июля; 19(1):131. [Статья бесплатно PMC: PMC6064613] [PubMed: 30055583]

6.

Лаван А.Х., Галлахер П. Прогнозирование риска побочных реакций на лекарства у пожилых людей. The Adv Drug Saf. 2016 Февраль;7(1):11-22. [Бесплатная статья PMC: PMC4716390] [PubMed: 26834959]

7.

Гилл С.С., Мамдани М., Нагли Г., Штрейнер Д. Л., Бронскилл С.Е., Копп А., Шульман К.И., Ли П.Е., Рошон П.А. Каскад назначения ингибиторов холинэстеразы и антихолинергических препаратов. Arch Intern Med. 2005 г., 11 апреля; 165(7):808-13. [В паблике: 15824303]

8.

Вудфорд Х.Дж. Блокаторы кальциевых каналов, назначаемые совместно с петлевыми диуретиками: потенциальный маркер неправильного назначения? Наркотики Старение. 2020 фев; 37(2):77-81. [PubMed: 31797247]

9.

Мачадо-Дуке М.Э., Кастаньо-Монтойя Х.П., Медина-Моралес Д.А., Кастро-Родригес А., Гонсалес-Монтойя А., Мачадо-Альба Х.Е. Препараты с антихолинергическим потенциалом и риск падений с переломом бедра у пожилых пациентов: исследование случай-контроль. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2018 март;31(2):63-69. [PubMed: 29528764]

10.

Ролита Л., Фридман М. Использование лекарств, отпускаемых без рецепта, у пожилых людей. Дж Геронтол Нурс. 2008 апр; 34(4):8-17. [PubMed: 18429375]

11.

Виллани Д., Фок М., Вонг Р.Ю. Согласование лекарств: выявление расхождений в лекарствах у остробольных госпитализированных пожилых людей. Am J Geriatr Pharmacother. 2011 Октябрь; 9 (5): 339-44. [PubMed: 218

]

12.

Рив Э., Тренаман С.К., Роквуд К., Хилмер С.Н. Фармакокинетические и фармакодинамические изменения у пожилых людей с деменцией. Мнение эксперта Препарат Метаб Токсикол. 2017 июнь; 13 (6): 651-668. [В паблике: 28460576]

13.

Гроган С., Пройсс CV. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 23 июня 2022 г. Фармакокинетика. [PubMed: 32491676]

14.

Klotz U. Фармакокинетика и метаболизм лекарств у пожилых людей. Drug Metab Rev. 2009;41(2):67-76. [PubMed: 19514965]

15.

Марино М., Джамал З., Зито П.М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 января 2022 г. Фармакодинамика. [В паблике: 29939568]

16.

Мангони А.А., Джексон Ш.Х. Возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики: основные принципы и практические приложения. Бр Дж Клин Фармакол. 2004 г., январь; 57 (1): 6–14. [Бесплатная статья PMC: PMC1884408] [PubMed: 14678335]

17.

Райт Д.Дж., Скотт С., Бак Дж., Бхаттачарья Д. Роль медсестер в поддержке активной отмены назначений. Стенд Нурс. 2019 22 февраля; 34 (3): 44-50. [PubMed: 31468926]

18.

Экспертная группа Beers Criteria® Update Американского общества гериатрии 2019 года. Американское общество гериатрии, 2019 г. Обновлены критерии AGS Beers® для потенциально ненадлежащего использования лекарств у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 2019 апр; 67 (4): 674-694. [PubMed: 30693946]

19.

Хан Н.Ф., Быков К., Глинн Р.Дж., Барнетт М.Л., Ганье Дж.Дж. Совместное назначение опиоидов с другими лекарствами и риск передозировки опиоидов. Клин Фармакол Тер. 2021 окт.; 110(4):1011-1017. [В паблике: 34048030]

20.

Калкинс Д.Р., Дэвис Р.Б., Рейли П., Филлипс Р.С., Пинео К.Л., Дельбанко Т.Л., Иеццони Л.И. Общение пациента и врача при выписке из больницы и понимание пациентом плана лечения после выписки. Arch Intern Med. 1997 г., 12 мая; 157(9):1026-30. [PubMed: 9140275]

21.

Бергман-Эванс Б. Практикующая медсестра вела протокол по решению проблемы полипрагмазии при длительном уходе. Гериатр Нурс. 2020 ноябрь — декабрь; 41 (6): 956-961. [Бесплатная статья PMC: PMC7380258] [PubMed: 32718755]

22.

O’Mahony D. Критерии СТОП/СТАРТ для потенциально неподходящих лекарств/потенциального пропуска назначений у пожилых людей: происхождение и прогресс. Эксперт преподобный Clin Pharmacol. 2020 янв;13(1):15-22. [PubMed: 317

]

23.

Sirois C, Khoury R, ​​Durand A, Deziel PL, Bukhtiyarova O, Chiu Y, Talbot D, Bureau A, Després P, Gagné C, Laviolette F, Savard AM, Corbeil Дж. , Бадар Т., Джин С., Симард М. Изучение полипрагмазии с помощью искусственного интеллекта: протокол анализа данных. БМС Мед Информ Децис Мак. 2021 июль 20;21(1):219. [Бесплатная статья PMC: PMC8290537] [PubMed: 34284765]

24.

Мердок Б. Конфиденциальность и искусственный интеллект: проблемы защиты медицинской информации в новую эпоху. Медицинская этика BMC. 2021 15 сентября; 22 (1): 122. [Бесплатная статья PMC: PMC8442400] [PubMed: 34525993]

25.

Blum MR, Sallevelt BTGM, Spinewine A, O’Mahony D, Moutzouri E, Feller M, Baumgartner C, Roumet M, Jungo KT, Schwab Н., Бретань Л., Беглингер С., Обер К.Е., Уилтинг И., Тевелин С., Мерфи К., Хьюберс К.Дж. Глисон Л., Шен З., Мариен С., Мейндерс А.Дж., Баретелла О., Нетцер С., де Монтмоллин М., Фурнье А., Музон А., О’Махони С., Ауэски Д., Мавридис Д., Бирн С., Янсен П.А.Ф., Швенкгленкс М., Спруит М. , Dalleur O, Knol W, Trelle S, Rodondi N. Оптимизация терапии для предотвращения госпитализаций пожилых людей с множественной патологией, которых можно избежать (OPERAM): кластерное рандомизированное контролируемое исследование.