Почернела пятка у лежачего больного: как лечить в домашних условиях, причины, стадии, профилактика

как лечить в домашних условиях, причины, стадии, профилактика

Пролежни на пятках успешно поддаются лечению вне клиники только на первой и второй стадиях. Более тяжелое течение заболевания требует хирургического вмешательства и дальнейшего лечения в клинических условиях.

Мы категорически не рекомендуем заниматься самолечением. Применение любых повязок для терапии и лечения ран вам должен назначать только врач!

Причины развития пролежней на пятках

Длительное пребывание больных в лежачем положении может вызвать сдавливание мышечной ткани между выступающими костными образованиями и поверхностью. Трофические процессы начинают развиваться уже в течение нескольких часов неподвижного положения. Такого рода поражения затрагивают места с незначительной толщиной подкожно-жирового слоя, в том числе пятки пациента.

В некоторых случаях причина возникновения пролежней может носить экзогенный характер, например от длительного сдавливания тканей плотной гипсовой повязкой. Возникновение пролежней может быть спровоцировано длительным пребыванием пациента во влажной среде из-за повышенного потоотделения, недержания мочи и кала.

К факторам риска также следует отнести ожирение, истощение, авитаминоз, сахарный диабет.

Стадии и симптомы

Процесс образования пролежней на пятках проходит несколько стадий.

В результате постоянного компрессионного воздействия на пятки прекращается кровоснабжение, начинаются некротические процессы, а омертвевшие ткани становятся благоприятной средой для развития патогенной микрофлоры, вызывающей образование язв.

Процесс некротизации тканей может быть поверхностным, развивающимся в мышечном слое и глубоким, проникающим до кости. 

На первом этапе образования пролежней кожа не имеет явных повреждений, она немного уплотнена, имеет неестественный белый или красный цвет иногда с синюшным оттенком.

На втором этапе наблюдаются язвенно-некротические поражения тканей в виде язв и волдырей.

Для пролежней 3 степени пяточных областей характерно поражение кожи по всей толщине, образование некротических ран черного или синеватого цвета с гнойными выделениями, сопровождающимися гнилостным запахом.

На четвертой стадии некротические процессы затрагивают мышечные и иногда костные ткани. Состояние сопровождается болью и постоянным зудом.

Профилактика и прогноз

Профилактика пролежней должна обеспечивать решение следующих задач:

• максимально удобное положение с равномерным давлением на все части тела;

• обеспечение нормального притока крови ко всем частям тела;

• предотвращение изменения кожных покровов.

Основным профилактическим мероприятием является гигиена больного, включающая осмотр тела 1–2 раза в день, обработку кожных покровов для предотвращения избыточной сухости или влажности, регулярная смена постельного и нательного белья.

Массаж и физкультура обеспечивают нормализацию притока крови ко всем частям тела, а также улучшают психологическое состояние больного. Положение тела больного необходимо менять не реже, чем каждые два часа.

Необходима также регулярная обработка зон с высоким риском поражения противопролежневыми препаратами. Даже если больной прикован к постели и полностью неподвижен, очень важно обеспечить ему сбалансированное питание. Диету пациента необходимо согласовать с лечащим врачом.

Диагностика

Пролежни на пятках диагностируются на основании внешнего осмотра, сбора анамнеза и лабораторных исследований.

Рекомендуется сдать клинический и биохимический анализ крови, выполнить посевы отделяемого из раны на наличие грибка и бактериальных инфекций, провести цитологическое исследование, если у пациента обнаружены длительно незаживающие язвы.

Лечение

Разберемся, как лечить пролежни на ногах 1 и 2 степени.

На первой стадии образования пролежней нужно купировать воспалительные процессы, снять отек и предотвратить образование некротических поражений. Для этого нужно особое внимание уделить гигиене больного, а также как можно чаще менять положение пациента. Для снижения интенсивности компрессионного давления рекомендуется использовать противопролежневые кровати, ячеистые матрасы, шины с наполнителями.

На второй стадии хорошие результаты дает медикаментозная терапия, направленная на очистку раны,  приостановку процесса омертвения тканей, профилактику инфицирования. Применяют противомикробные и противовоспалительные препараты, а также средства, стимулирующие кровообращение. Для обработки раны рекомендуется пользоваться повязками с антисептической пропиткой. 

На третьей и четвертой стадиях заболевания необходимо проходить лечение в условиях клинического стационара, в том числе хирургическими методами.

Народные средства терапии

Попытки самостоятельного лечения пролежней на пятках домашними средствами могут привести к обратному эффекту — необратимым ухудшениям состояния, когда время для оказания квалифицированной врачебной помощи будет безвозвратно упущено.

Современная медицина и фармакология предлагает эффективные средства помощи больному. Лечение настойками трав, смесью масел, настойками, тертым картофелем и другими народными рецептами может спровоцировать инфицирование пораженной области и значительно ухудшить состояние пациента. Не применяйте народные средства! Консультируйтесь с врачами на всех стадия лечения.

Осложнения

Глубокие пролежни на пятках сопровождаются постоянными выделениями из раны и характерным гнилостным запахом. Опасность пролежней в том, что они значительно усугубляют состояние больного, а возможные осложнения могут привести к летальному исходу.

Пролежни пяток могут быть осложнены следующими заболеваниями:

• заражение крови, часто приводящее к летальному исходу на 3–4 стадии заболевания;

• контактный остеомиелит;

• флегмона;

• гнойный пяточный артрит;

• гангрена нижних конечностей;

• эрозивное кровотечение вследствие поражения стенок кровеносных сосудов;

• кожные новообразования злокачественного характера.

Особенности лечения пролежней на пятках у лежачих больных

Человек, оказавшийся на долго прикованный к постели, неизбежно сталкивается с такой проблемой, как сухой пролежень на пятке. Лежачие больные всегда попадают в группу риска по развитию пролежней. Это связано с тем, что длительное обездвиживание неизбежно влияет на работу всех органов и систем, выраженно нарушая их.

В большинстве случаев пролежни на пятках у лежачего больного поваляются даже в том случае, если уход организован на достаточно высоком уровне. Самой небольшой ранки на коже становится достаточно для развития воспаления и появления условий для образования пролежня у лежачего больного.

Причины развития патологии у лежачих больных

Причин, провоцирующих возникновение пролежней у лежачих больных можно назвать множество. Но существуют несколько основных их них. Если о них знать, можно помочь лежачему больному предотвратить развитие этой неприятной патологии на пятках или снизить степень тяжести поражения.

1. Возраст. Чем более пожилой человек, тем выше вероятность появления пролежней. Всем пациентам преклонного возраста требуется особо интенсивный гигиенический уход за кожными покровами.
2. Масса тела. Сильное истощение приводит к постепенному исчезновению подкожно-жировой клетчатки (а на пятках ее изначально мало), что ускоряет возникновение пролежней на пятках. Слишком большой вес пациента провоцирует чрезмерно высокое давление на некоторые участки тела, что также повышает риск развития пролежня.
3. Серьезные патологии со стороны сердца и сосудов. Они провоцируют недостаточность кровообращения в поверхностных слоях кожи, что приводит к разнообразным трофическим нарушениям и повышению риска образования пролежней у лежачих больных.
4. Недостаточно хорошая вентиляция в комнате, где находится пациент. Это косвенно способствует повышению влажности кожных покровов.
5. Нерациональное или неправильное питание. К примеру, чрезмерно горячая пища вызывает обильное потоотделение. Недостаточное же содержание питательных веществ угнетает иммунитет человека.

Как распознать пролежень у лежачего больного

Черные пролежни на пятках распознать несложно – симптоматика достаточно характерна. Начальные же признаки пролежней, когда их лечение наиболее простое, распознать сложнее. Принято выделять четыре стадии течения этого непростого заболевания.

Стадия	Основные признаки
Первая	Небольшое покраснение на коже пяток лежачего больного. Оно достаточно устойчивое, и при прекращении давления на пораженную область уже самостоятельно не проходит
Вторая	Кожа пяток гиперемирована очень сильно, могут отмечаться пузыри в зоне поражения
Третья	Очаг поражения очень явный, поражены все слои кожи, есть выделения, часто они имеют гнойный характер
Четвертая	Некроз на пятках очень велик, кожи в зоне воспаления практически нет, виден мышечный слой, изредка процесс затрагивает и саму кость. В самых тяжелых случаях, когда процесс затрагивает кость, может потребоваться ампутация ступни

Важно! Лечение пролежня нужно начинать при самых первых его симптомах. В этом случае будет возможность избежать необходимости проведения оперативного вмешательства.

Заметить это заболевание у лежачего больного несложно в том случае, если за пациентом организован правильный уход. Всех лежачих больных требуется регулярно осматривать, уделяя особое внимание спине, крестцу и пяткам – местам, где воспаления образуются наиболее часто. Если активное лечение начинается на стадии «красного пятна», когда повреждений кожи в области пяток еще нет, выздоровление наступает в течении недели – двух.

Осложнения пролежней у лежачих больных

Несмотря на кажущуюся простоту вылечить пролежень на пятке лежачего больного непросто. Дело в том, что у лежачих больных часто имеется масса сопутствующих заболеваний, которые осложняю процесс выздоровления при пролежнях. К примеру, лечение пролежня на пятке при сахарном диабете может затянуться на несколько месяцев – сказывается существенное нарушение кровообращения, которое отмечается при этом заболевании.

Среди основных и частых осложнений, отмечаемых, если лечить пролежни на пятках у пожилых недостаточно интенсивно, нужно отметить:

• гнойные воспаления суставов;
• вторичная инфекция – бактериальная или грибковая;
• кровотечение из зоны воспаления;
• онкологические заболевания в области воспаления.

Если не лечить пролежни пяток черного цвета, может развиться еще одно осложнение – сепсис. Он легко развивается на фоне общего истощения лежачего больного и снижения защитных сил организма. Отсутствие интенсивной терапии лежачего больного в стационаре приводит к неизбежному летальному исходу.

Терапевтические мероприятия

Лечение пролежней на пятках в домашних условиях возможно, но должно осуществляться с достаточной интенсивностью. Нужно понимать, что лежачие больные часто страдают об снижения иммунитета, поэтому лечение должно учитывать и этот момент. Ответить на вопрос что делать, если появились пролежни на пятке поможет врач – вся терапия назначается только доктором. Она обязательно комплексная, направленная не только на ликвидацию воспалительного очага в области пяток, но и улучшение общего состояния человека. Черное пятно на пятке у лежачего больного является тревожным признаком, и требует особого подхода. Обработка зоны поражения проводится в несколько этапов.

1. Черные пятки у лежачих больных тщательно промываются. В случае наличия открытых или кровоточащих ран промывается только кожа вокруг зоны поражения.
2. Рана на пятке тщательно очищается. Если в ней присутствуют некротические массы, потребуется использование хирургических ножниц или пинцета. Выполняя эту процедуру важно соблюдать осторожность – повреждать живые ткани крайне нежелательно.
3. После очищения рана промывается физиологическим раствором или фурацилином. Если в ране присутствует гнойное содержимое, для промывания нужно использовать хлоргексидин или перекись водорода.

Пролежни на пятке после удаления мертвых тканей требуется закрыть стерильной салфеткой. Врач может порекомендовать специальные повязки, которые уже пропитаны лечебными растворами. Нужно понимать, что лечение пролежней на пятках в домашних условиях требует постоянного врачебного контроля. Только так можно предотвратить распространение инфекции и развития осложнений.

Если воспалительный процесс только начался, и серьезные повреждения кожных покровов отсутствуют, потребуется организовать тщательный уход. Глубокие пролежни на пятках требуют обязательного присутствия врача. В других случаях возможно применение подручных средств. Основной целью в этом случае становиться недопущение того, стадии пролежней на пятках сменяли друг друга.

Патология на 1-2 стадии не требует применения специальных лекарственных средств. Важно организовать качественный уход за человеком. Пяточная область должна ежедневно промываться водой и мягкими моющими средствами. Можно подкладывать под пятки от пролежней специальные прокладки, подушечки или держатель от пролежней на пятках. Это позволит снизить нагрузку на кожу пяточной области.

Внимание! Все домашние процедуры нужно прекратить в том случае, если почернела пятка у лежачего больного. Это говорит об усиление воспаления и обязательного назначения лекарственных средств и антибиотиков.

Если чернеет пятка у лежачего больного, назначается комплексная лекарственная терапия. Она обязательно включает в себя витамины, препараты для улучшения работы сердца и сосудов, могут назначаться растительные иммуностимуляторы. В ряде случаев показаны системные антибиотики – оптимальными считаются цефалоспорины последнего поколения.

Заболевание четвертой степени обязательно требуют хирургического вмешательства. Обработать пролежень на пятке в этом случае можно только в условиях стационара. Хирург тщательно удалит все мертвые ткани из раны – их присутствие делает невозможным процесс заживления. В большинстве случаев иссечение проводится в пределах пораженной ткани. Высокий риск распространения инфекции приведет к тому, что доктор удалит и небольшую часть здоровой ткани.

После хирургической обработки рана на пятке дренируется и закрывается стерильным материалом. Дренаж не позволит воспалительному экссудату скапливаться в ране. Назначаются регулярные перевязки с применением антибактериальных мазей. Оптимальной становится препарат Левомеколь. Он обладает выраженным противомикробным действием и способствует скорейшему рубцеванию раны.

Профилактические мероприятия

Пролежни на пятках черного цвета представляют серьезную опасность для человека. поэтому особо актуальны становятся профилактические мероприятия. Они начинаются в тот момент, когда пациент оказывается прикованным к постели. На первый план выходит обеспечение достаточно интенсивных гигиенических мероприятий. Все пролежни на ноге (на пятке) обязательно сопровождаются неприятными ощущениями и человека, поэтому их легко обнаружить своевременно. Это позволит принять адекватные меры в самом начале заболевания. К числу основных профилактических мероприятий относятся следующие.

1. Регулярно использовать специальный валик под пятки от пролежней.
2. Организовать правильный воздушный режим в комнате. Температура не должна превышать 18-22 градусов, обязательно регулярное проветривание.
3. Пациента, который не может двигаться самостоятельно обязательно регулярно переворачивать. В идеале – менять положение его тела каждые два часа.
4. Обязателен массаж пяточной области. Он поможет поддерживать хорошее кровоснабжение этой области.
5. Организовать рациональное питание. Общая калорийность должна быть снижена, температура пищи не должна быть слишком высокой.
6. Все гигиенические мероприятия проводятся с использованием мягких моющих средств. При отсутствии признаков воспаления нежелательно постоянное применение антибактериального мыла. Оно убивает всю микрофлору, включая полезную, и провоцирует снижение местного иммунитета.
7. Важно следить за тем, чтобы кожа пяток пациента всегда была сухой. Даже небольшое повышение ее влажности повышает риск заболевания. После гигиенических процедур кожа должна очень тщательно высушиваться. В ряде случаев допускается применение фена с теплым воздухом.

Стоит знать, что пролежень на пятке после гипса, который обнаружен своевременно, лечится достаточно быстро. Поэтому осматривать такую категорию пациентов нужно чаще – обеспечить должный гигиенический уход под гипсом сложнее. Отдельно нужно отметить важность использования только чистого постельного белья.

В том случае, если пациент длительно остается обездвиженным, можно использовать специальный противопролежневый матрас. Он устроен таким образом, что позволяет автоматически менять давление под телом пациента. Это способствует поддержанию нормального кровообращения, хотя убрать пролежень на пятке матрас сам по себе не поможет.

Видео

023

Пролежни на пятках у лежачих больных

Развитию пролежней преимущественно подвержены лежачие больные пожилого возраста. Чаще всего у них возникают пролежни на ступнях, пятках, локтях, коленях, крестце, ягодицах, бедрах.

Длительное пребывание в обездвиженном состоянии приводит к нарушению циркуляции воздуха, сильному сдавливанию сосудов, истощению жировой прослойки, в результате чего возникает покраснение кожи, ее воспаление, образование язв. Таким образом начинается отмирание клеток кожи.

У парализованных больных зачастую повреждены нервные волокна, вследствие чего их реакция на болевые симптомы ослаблена или полностью отсутствует, что в сочетании со статичным положением больного значительно увеличивает вероятность развития пролежней любой локализации, в том числе пролежней на ногах.

Клиника реабилитации Юсуповской больницы в Москве предлагает качественный уход за лежачими больными с соблюдением всех необходимых правил и применением современных методик, которые позволяют избежать образования пролежней.

Стадии развития пролежней на пятках

Специалисты выделяют несколько следующих стадий развития пролежней на пятках:

• сначала на пятке наблюдается образование бледного пятнышка (оно может быть любого, даже самого крохотного размера). После прекращения сдавливания пятно не исчезает через 5 минут;
• затем отмечают появление пузыря красного цвета, внешне похожего на водянистую мозоль. Он может оставаться целым или лопнуть;
• позже развивается масштабное поражение кожи и мягких тканей пятки, возникают пролежни на пятках черного цвета с неприятным запахом;
• на самых поздних, запущенных стадиях наблюдается появление глубоких поражений кожи: ран, язв глубиной до кости. Процесс сопровождается сильным запахом разлагающихся тканей.

Общими симптомами пролежней, возникающими на любой стадии развития, являются: появление зудящих, болезненных ощущений в области поражения кожи и гнилостного запаха из раны.

Пролежни на пятках: лечение, мази, используемые на определенных стадиях

Прежде, чем лечить пролежни на пятках, необходимо определить стадию поражения, что может сделать только квалифицированный специалист.

При пролежнях начальной стадии на пораженный участок кожи накладываются компрессы с мазями, способствующими заживлению раны. Предварительно пролежни обрабатываются кипяченой водой с детским мылом.

Применение агрессивных веществ (перекиси водорода, йода и т.п.) запрещено, так как их негативное воздействие может ухудшить заживление раны и вызвать разъедание пораженных тканей.

Вместо концентрированных химических средств лучше использовать физраствор. Заживляющее действие оказывают такие мази, как: актовегин, солкосерил, повязки с препаратом Деринат.

Смягчению кожи, нейтрализации любых кожных раздражений и заживлению кожных покровов способствует облепиховое масло.

Лечением пролежней на запущенных стадиях (при масштабном поражении кожи, некрозе, нагноениях) должен заниматься квалифицированный специалист.

В первую очередь врач очищает рану от омертвевшей кожи и гнойных выделений. Пяточная зона обрабатывается с помощью дезинфицирующего раствора (перекиси водорода, хлоргексидина). При наличии в ране большого количества гноя и отмерших тканей для обработки пораженного участка рекомендуется использовать специализированное биологическое средство Протекс-ТМ.

После того, как рану дезинфицировали, на неё накладывается ранозаживляющая повязка с масляным экстрактом зверобоя, стрептоцидовой эмульсией или синтомициновой мазью. Повязка должна находиться на ране не менее 20 минут.

Цель данной процедуры заключается в полном очищении язв от гнойных выделений и омертвевшей кожи.

Мероприятия по очищению и дезинфекции пролежней необходимо продолжать несколько суток, а иногда и несколько недель – в зависимости от того, насколько масштабны поражения кожных покровов.

Лечение пролежней на пятках в домашних условиях

Самостоятельное лечение пролежней на пятках в домашних условиях довольно затруднительно. Основная сложность заключается в отсутствии возможности проведения качественной и безопасной, исключающей риск инфицирования, очистки загноившихся ран.

Любое средство для лечения пролежневых ран должно быть назначено врачом, который определит стадию развития пролежней и наличие в них инфекции.

Кроме применения специальных мазей, лечение пролежней на пятках в домашних условиях можно проводить с помощью антисептических самоклеящихся повязок, произведенных из современных материалов.

Пролежни стопы: лечение народными методами

Перед тем, как начать лечить пролежни стопы, пяток народными средствами, необходимо понимать, что последние являются только вспомогательным методом, позволяющим смягчить процессы очищения и заживления деформированных участков кожи.

Ввиду того, что в состав смесей народной медицины входят лекарственные растения, у больных может развиться аллергическая реакция. Поэтому целесообразность их применения должна быть предварительно обговорена с лечащим врачом.

Категорически запрещено использование любых растительных средств, обладающих дубильным действием: коры деревьев, настоя зеленых грецкий орехов, желудей и т.п., так как это может навредить процессу заживления ран. Разрешено наносить на пораженный участок кожи свежевыжатый сок из листьев медуницы.

Отличным эффектом обладает повязка из листьев каланхоэ, которую следует накладывать на пролежни на ночь. Листья необходимо разрезать пополам и приложить срезом к ране. Данная повязка обеспечивает мягкое заживление раны. Подобным действием обладают также листья бузины, которые нужно предварительно ошпарить горячим молоком. Листья бузины рекомендуется накладывать на рану два раза в сутки.

Кроме того, в домашних условиях можно приготовить мазь из цветков календулы: мелко порубленные цветки (1 ст. ложка) необходимо смешать с вазелином (50гр), после чего мазь наносить на пораженные участки два раза в сутки. Данное смягчающее средство помогает восстановить кровоток и снять шелушение. Особой эффективностью мазь обладает при лечении пролежней начальных стадий.

Хороших результатов можно добиться с помощью применения смеси алоэ с медом и облепихового масла. Наносить данные средства на раны необходимо несколько раз в день.

Затянуть неглубокие раны помогает использование компрессов со стерильным рыбьим жиром, который с помощью стерильных салфеток следует накладывать на пролежневую рану. Компрессы с рыбьим жиром можно чередовать с примочками, пропитанными соком картофеля, смешанным с медом.

Профилактика пролежней в Юсуповской больницы

Пролежни представляют собой постоянную угрозу для больных, вследствие перенесенного тяжелого заболевания вынужденных находиться в обездвиженном состоянии. Для профилактики образования пролежней в клинике реабилитации Юсуповской больнице проводятся мероприятия, позволяющие избежать этой неприятной, а порой и угрожающей жизни человека проблемы.

Внимательный, квалифицированный медицинский персонал клиники следит, чтобы пациент не находился в одном и том же положении более трех часов, постоянно переворачивая его не резкими движениями, избегая сильного сжимания частей тела.

Для пациентов, не утративших способность двигать конечностями, разрабатывается индивидуальный комплекс упражнений, улучшающий циркуляцию крови и укрепляющий соединительную ткань. Если того позволяет диагноз и подвижность больного, ему подбираются упражнения с использованием специальных тренажеров, повышающих эффективность лечения.

Для устранения застоя крови лежачим пациентам Юсуповской больницы регулярно выполняется массаж, способствующий активизации кровоснабжения и повышению тонуса мышц. Клиника реабилитации укомплектована специальными противопролежневыми матрасами с особой структурой, обеспечивающей пациентам комфортное пребывание и ослабление давления на части тела, наиболее подверженные образованию пролежней. Матрасы, имеющие специальные компрессоры, оказывают общетерапевтическое действие, ускоряют заживление ран на начальных стадиях и улучшают микроциркуляцию крови, что помогает устранить пролежни на пятках. Фото оборудованных палат для пациентов можно посмотреть на сайте Юсуповской больницы.

Для снижения механического воздействия на кожу больного, в Юсуповской больнице используется постельное белье исключительно из натуральных материалов.

Пациентам Юсуповской больницы предоставляется полноценное питание, с присутствием продуктов, обогащенных белками, благодаря чему улучшается межклеточная связь в соединительной ткани, повышается её сопротивляемость различным повреждениям.

Узнать условия госпитализации, стоимость пребывания в клинике реабилитации можно по телефону Юсуповской больницы или на сайте клиники, через форму обратной связи.

лечение в домашних условиях, фото

На чтение 8 мин. Просмотров 373 Опубликовано 27.02.2017 Обновлено 04.02.2019

Развитие некроза мягких тканей на ногах или иными словами пролежни на пятках – представляет собой опасное дегенеративное заболевание. Возникновение и развитие недуга привязано к ситуациям, попасть в которые может каждый человек. При неудачном стечении обстоятельств, достаточно всего несколько часов беспрерывного давления массы тела на выступающий участок. В результате наступает некроз тканей. Поэтому именно пятки и являются «зоной риска» так как они нередко подвергаются подобному давлению. Однако не стоит заранее впадать в панику – пролежни развиваются достаточно медленно и на начальных стадиях легко поддаются эффективному лечению.

Причины появления пролежней

Открытая рана на пятке

Язвенно-дистрофические изменения тканей развиваются постепенно, но обычно причиной для начала омертвения тканей на пятке становится неподвижность больного на протяжении длительного времени. Не имеет значение вынужденное или нет, долгое пребывание человеческого тела без движения. В результате давления на отдельные участки тела, биологические ткани в этих зонах начинают меняться. Из-за длительного сдавливания этих участков кожи ухудшается поступление питательных веществ к клеткам и отдельные из них начинают погибать. Если не принять соответствующих мер – процесс некроза отдельных тканей приобретает опасный характер и приводит к появлению серьезного дегенеративного процесса тканей, сопровождающегося их разложением.

Локализация омертвевших участков кожи и мягких тканей чаще всего диагностируется в зоне пятки, поясничной зоне, на лопатках и затылочной части головы. Именно на эти части тела приходится наиболее продолжительное и сильное давление у «мало ходячих» или лежачих больных.

Для здорового человека такое сдавливание тканей упомянутых зон не представляет опасности, так как обычно является недостаточно продолжительным для активизации некротических процессов. Но у любого лежачего больного риск заполучить пролежень после длительного времени, проведенного без движения, растет с каждым часом.

Допустимое давление на ткани

Нога в противопролежневом держателе

Медицинские работники после проведения ряда тестовых исследований установили допустимый временной отрезок, на протяжении которого сдавливание тканей не приводит к развитию некротического процесса и формированию пролежня в ней. Для здорового человека он составляет два часа. Но уже спустя сто двадцать минут сдавливание кровеносных сосудов и нарушение микроциркуляции крови способно дать старт дегенеративным процессам в тканях.

Здоровый организм подаст сигнал в мозг об этом процессе в виде болевого или иного дискомфортного ощущения в зоне подверженной риску. Но частичный или полный паралич нейтрализует болевые импульсы нервной системы, поэтому важно следить за целевыми участками тела с повышенным вниманием.

В противном случае очередной осмотр пяточной зоны может привести к неприятным открытиям. Недостаток кислорода, отсутствие питательных веществ в нужном количестве и пониженная чувствительность к боли нередко приводят к формированию на ней покраснений. Покраснения впоследствии могут воспалиться и привести к образованию пролежневой язвы. А ее лечение в домашних условиях представляет собой достаточно сложный процесс, да и возможен не всегда.

Во многом прогнозы по лечению напрямую связаны со стадией развития пролежня. Некоторые стадии пролежней не допускают возможности домашнего лечения, ни при каких условиях, не зависимо от места своей локализации.

Особенности первой и второй стадии

Четыре стадии образования пролежней

Первая стадия заболевания позволяет лечить пролежни на пятках дома, вполне просто не прибегая к сложным медицинским средствам или методикам. Объясняется это тем, что на данной стадии поражения мягких тканей, сформировавшихся в результате давления на костном выступе, достаточно щадящие. На первой стадии не наблюдается воспаления или повышения температуры тканей пострадавшего участка пятки. Нарушения кожных покровов отсутствуют, но эпидермис при нажатии на него приобретает бледный оттенок. Причиной этого становится нарушение циркуляции крови в тканях дермы, которое и приводит к развитию первой стадии заболевания.

Вторая стадия патологии может развиться в случае, если ее не заметили вовремя, и не было проведено лечения первой стадии. Для устранения пролежня должны быть приняты соответствующие меры. Их главная цель – предотвращение деструктивного воздействия на пяточную зону стопы. В этом случае у больного наблюдается появление мелких пузырьков, наполненных жидкостью, в поврежденных тканях дермы. Кожа начинает шелушиться и отмирать, растет концентрация корнеоцитов, эпителий истончается. Все эти процессы вызываются продолжительным застоем крови, который стал причиной первой стадии.

Отсутствие лечения ведет к поражению верхнего слоя мягких тканей пятки (как на фото). Подкожные ткани на второй стадии заболевания остаются в порядке. При должном лечении нормальное состояние стопы легко восстанавливается даже в домашних условиях, при его отсутствии болезнь переходит в опасную третью стадию.

Осложнения третьей и четвертой стадии

Третья стадия патологического процесса в мягких тканях представляет для больного большую опасность. Особенно если речь идет о лежачих людях пожилого возраста. Кожа на стопе, в третьей стадии некротического поражения, полностью преобразуется в рану, сопровождаемую нагноением при попадании в нее патогенной микрофлоры. Да и сами процессы замещения тканей во время развития пролежня представляют собой серьезную опасность для организма. На данном этапе они являются ничем иным как омертвением клеток глубоких слоев кожи с их последующим разложением. Некроз опасен одним только фактом того, что во время разложения клеток выделяется огромное число патогенов, которые попадая в кровь, разносятся по всему организму и отравляют его. А учитывая, что третья стадия не что иное, как открытая рана, без должного лечения, попадание опасной инфекции внутрь организма через нее – лишь вопрос времени.

Четвертая стадия заболевания представляет собой необратимые изменения пяточной зоны. Обычно у больного на месте пятки в этом случае образуется полость или другие значительные дефекты мягких тканей. Пролежневые поражения четвертой стадии представляют собой серьёзную открытую рану со стенками пораженными нагноением. Некроз мягких тканей на данном этапе способен не только привести к их необратимым изменениям, но и серьезному отравлению организма продуктами распада клеток, активно выделяемыми во время этого процесса. Без срочного оперативного вмешательства четвертая стадия нередко заканчивается летальным исходом пациента.

Первичное лечение

Уход за стопой лежачего больного

Решая как лечить пролежни, следует помнить, что выбор терапевтических средств целиком зависит от стадии заболевания. Выбор доступных медицине методов ограничен консервативными и хирургическими вариантами лечения. Но в любом случае каждый из них обязан решать три важные задачи, которые заключаются:

• в хирургическом или ином варианте удаления подвергнувшейся необратимым изменениям и некрозу тканей пятки;
• в обеспечении восстановления нормального полноценного кровообращения, в том числе и капиллярного, в пораженной зоне;
• в заживлении раны на поврежденном участке пятки.

Добиться каждого из упомянутых эффектов, на начальных стадиях заболевания, способен помочь только лечащий врач. При необходимости он может назначить больному медсестру, для ухаживания за больным на дому. Этот вариант позволит остановить развитие болезни на начальной стадии и избежать появления серьезных проблем с пяткой, таких как образования язв или лавинообразного некроза мягких тканей.

Первая стадия некроза тканей лечится наложением на поражённый участок повязок пропитанных ранозаживляющими смесями. Если на коже появились язвочки, они обрабатываются при помощи детского мыла и кипячёной воды.

Не рекомендуется использовать «народные» средства вроде перекиси водорода, зеленки или йода из-за их раздражающего действия. Оно препятствует заживлению раны, поэтому обычный физраствор в этой ситуации подходит намного лучше. В качестве заживляющего средства отлично себя зарекомендовали масла из облепихи и японской софоры. Положительный эффект окажут солкосериловая и актовегиновая мази.

Как бороться с глубокими пролежнями

Удаление кожи на пролежне

Вопрос чем лечить пролежни на третьей и четвертой стадии заболевания решать самостоятельно не рекомендуется. В данной ситуации без обращения к опытному хирургу в большинстве случаев обойтись нельзя. А предварительная консультация с терапевтом или просто дипломированным практикующим медиком обязательна. Третья и четвертая стадия некроза пятки сопровождается разрушением тканей, воспалением, инфекционными нагноениями – симптомами каждый из которых в отдельности способен представлять для организма серьезную угрозу. Поэтому без помощи опытного врача вылечить больного не удастся. В таблице приведены основные этапы лечения.

Первым этапом лечения становится очищение раны от нагноения

Пяточная зона перед началом очищающей процедуры обрабатывается дезинфицирующим раствором из перекиси водорода, хлоргексидина или аналогичного антибиотического средства. В случае серьезных поражений тканей некрозом вплоть до оголения пяточной кости обработку лучше проводить специальными биологическими составами, разработанными для пролежней. Если того требует ситуация пораженные ткани удаляются хирургическим путем

Второй этап лечения представляет собой проведение ранозаживляющих процедур

В рану на выбранное лечащим врачом время согласно специальной методике накладывается специальная регенеративная повязка

В качестве основного ранозаживляющего средства часто используется стрептоцидовая эмульсия, синтомициновая мазь или экстракт зверобоя. На третьей стадии заболевания с их помощью можно без хирургического вмешательства удалить поражённые некрозом ткани. Эффективное использование этих средств возможно также на первой и второй стадиях. Продолжительность лечения главным образом зависит от степени поражения пяточной зоны некрозом.

Дома лежачий больной

Чтобы не было пролежней

Пожалуй, самое тяжелое, с чем сталкиваются те, кто ухаживает за лежачими больными, это борьба с пролежнями. Они появляются там, где тело человека испытывает повышенную нагрузку и плохо снабжается кровью: на затылке, лопатках, крестце, ягодицах, пояснице и пятках. Сначала кожа в этой области краснеет и становится отечной, затем образуются глубокие мокнущие раны. Гораздо проще не допустить их образования, чем вылечить.

Создайте вашему «пациенту» комфортные условия. Кровать должна быть ровной и мягкой, постельное белье нужно менять не реже, чем каждые два дня. Простыню нужно надежно зафиксировать, чтобы она не сбивалась в складки. Простыни на резинке, которые можно купить в магазине, с этой задачей не справляются. Поэтому придется заняться рукоделием. Сделайте по периметру простыни петли (не меньше двадцати штук) и пристегните ее с нижней стороны матраса, на который нужно нашить пуговицы. Под область таза подложите специальный надувной резиновый круг или матрасик (они продаются в аптеках). Если больному удобно, он может спать на животе: так нагрузка распределяется более равномерно.

Следите за тем, чтобы после еды в постели не оставалось крошек, которые могут травмировать кожу. Помните, что в комнате не должно быть слишком жарко: потная кожа способствует образованию пролежней.

Постарайтесь в течение дня хотя бы несколько раз повернуть больного со спины на бок, не накрывая его одеялом, чтобы кожа могла дышать. В тех местах, где могут образоваться пролежни, помассируйте кожу махровым полотенцем, протрите ее камфарным спиртом или специальной косметикой. Хорошо по две-три минуты облучать эти места косметической кварцевой лампой.

Важно, чтобы ваш пациент был все время «сухим», для этого используйте специальные пеленки и подгузники. Они поглощают не только выделения, но и неприятные запахи. Чтобы не было опрелостей, обрабатывайте складки кожи защитным кремом на основе оксида цинка. У женщин, особенно полных, нужно наносить этот крем еще и под грудью.

Боремся с тромбами и учимся правильно дышать

У лежачих больных снижается скорость кровотока, что создает условия для образования тромбов. Оторвавшись, они могут закупорить просвет легочных артерий и привести к гибели. Чаще всего тромбы образуются в глубоких венах ног, поэтому нужно обеспечить компрессию: надеть больному лечебные чулки или гольфы или забинтовать его ноги эластичными бинтами. Сделайте с вашим подопечным упражнение: вращайте его ноги, как при езде на велосипеде, поворачивайте ступни в разные стороны.

Когда человек дышит лежа, в его легкие попадает меньше воздуха, чем если бы он находился в привычном вертикальном положении. Это приводит к застою в легких, появляется мокрота, которая плохо откашливается, повышается риск воспаления легких. По статистике, каждый пятый пожилой человек, прикованный к постели из-за перелома шейки бедра, погибает от воспаления легких. Чтобы этого не произошло, научите вашего «пациента» простой дыхательной гимнастике. Для этого предложите ему надувать воздушный шарик или резиновую игрушку, спойте с ним дуэтом любимую песню. Обеспечьте условия, чтобы ваш подопечный мог подышать и откашляться в естественном положении, для этого посадите его в кровати, а если можно, помогите ему постоять с поддержкой. Следите, чтобы воздух в комнате был свежим, но не холодным.

Налаживаем работу желудка и кишечника

Настоящей мукой для лежачего человека становятся естественные отправления, так как дефекацию он должен совершать в непривычном и неудобном положении. Многие задерживают позывы опорожнить кишечник, так как стесняются обратиться за помощью. В результате плохой работы кишечника язык становится белым и «обложенным», появляются плохой запах изо рта и тошнота, снижается аппетит. Нередко развиваются запоры, образуются каловые камни, что приводит к интоксикации организма. В этой ситуации поможет клизма, но если стула не было пять-шесть дней, нужно обратиться к врачу, который пропишет мягкое слабительное.

Чтобы не было запоров, нужно, чтобы больной в день выпивал не меньше полутора литров жидкости. Это важно также и для того, чтобы у лежачего человека нормально работала система мочевыделения и не образовывались камни в почках. Следите, чтобы объем мочи был примерно равен объему выпитой жидкости, а если у больного задержка мочи больше суток, немедленно вызовите врача «Скорой помощи», так как это может быть симптомом отказа почек.

Укрепляем мышцы, суставы и кости

Лишенный движения человек быстро теряет мышечную массу, и уже через пару месяцев лежания у него может произойти полная атрофия мышц. Даже если через какое-то время основное заболевание позволит ему вставать, он не сможет этого сделать без посторонней помощи. Поэтому так важно, чтобы хотя бы десять минут в день больной делал посильную гимнастику для шеи, рук, ног и туловища самостоятельно или с посторонней помощью. Отсутствие движений может привести к ограничению подвижности суставов – так называемой контрактуре. Как и пролежни, контрактуру гораздо легче предупредить, чем лечить. Для этого нужно сгибать и разгибать суставы самостоятельно или с посторонней помощью.

У лежачих больных быстро атрофируются, становясь пористыми и хрупкими, кости и развивается остеопороз, снижается выработка клеток крови и ухудшается ее состав, что нередко приводит к кровоточивости десен и кровотечению из носа.

Для профилактики атрофии мышц, суставов и костей можно делать и так называемые изометрические упражнения, которые не увеличивают нагрузку на сердце и сосуды. Например, для тренировки кистей соедините руки, чтобы они соприкасались кончиками пальцев, и равномерно давите на пальцы. Для тренировки мышц – разгибателей плеча нужно соединить кисти в «замок» и тянуть руки в противоположные стороны, не разжимая замка. Такие упражнения для всех групп мышц поможет подобрать врач ЛФК.

Симптомы гангрены — Как лечить гангрену ?

Сухая гангрена поражает кожу, пальцы рук или ног, всю конечность целиком. При нарушении кровообращения и закупорки артерий ткани недополучают питания, со временем это приводит к гипоксии и ишемии. Симптомы сухой гангрены ноги или руки:

• В пораженной болезнью области возникает сильная боль, кожа становится бледной, затем приобретает синеватый оттенок.
• Нездоровая конечность всегда холоднее здоровой.
• Со временем утрачивается чувствительность, ткани темнеют, мумифицируются, возможно отторжение омертвевших участков (самопроизвольная ампутация).
• Самочувствие заболевшего остается удовлетворительным, поскольку не наблюдается интоксикации организма.

С сухой гангреной можно жить годами, однако всегда сохраняется риск перехода во влажную форму. При своевременном обращении за медицинской помощью можно восстановить кровообращение и обойтись без потери конечности: современные врачи знают, как лечить гангрену без ампутации. Главная причина заболевания — медленная закупорка сосудов: тромбоз крупных вен, атеросклероз.

Влажная гангрена коварнее сухой. Оба типа имеют схожие симптомы: холод в руках или ногах, побледнение, отсутствие пульса. Как начинается гангрена стопы (симптомы):

• Подвижность конечности ограничена.
• Ступня имеет признаки трупного разложения: пятна могут выглядеть как синяки с синим, зеленым, фиолетовым окрасом.
• Общее состояние неудовлетворительное: больной вялый, заторможенный.
• Добавляется температура, анемия, артериальное давление снижается.

Затем конечность чернеет, появляются мокнущие участки, неприятный запах. При надавливании на участок слышен характерный трескучий звук из-за скопления сероводорода. Опасность влажной гангрены в остром течении. Если не обратиться за медпомощью, неизбежен летальный исход. Главная причина заболевания — стремительная закупорка вен. Во внутренних органах гангрена может развиться из-за кишечной непроходимости, пневмонии, ущемления грыж.

Жизненно важно вовремя распознать симптомы газовой гангрены (анаэробной инфекции). По сути это та же влажная гангрена, но вызванная патогенными бактериями клостридиями и их токсинами. Симптом, характерный для газовой гангрены, – это интоксикация и стремительное ухудшение самочувствия, так как токсины разносятся по всему организму, вызывая отравление, а также скопление газов. Основная причина анаэробной инфекции — попадание микроорганизмов в раны, особенно во время ранений. В мирное время встречается реже, чем в военное.

Чем лечить пролежни у лежачих больных » Интернет-энциклопедия домашнего хозяйства

Уход за лежачим больным — дело не простое. Постоянно возникает масса проблем. Одна из них — пролежни. Мы расскажем о простом и дешевом средстве, с помощью которого вы сможете быстро вылечить пролежни.

Пролежни появляются при длительном лежачем положении. Если человек лежит на спине, то на пояснице ближе к копчику рано или поздно появится пролежень. Сначала он похож на синяк, затем кожа в этом месте начинает гнить, а потом появляются настоящие язвы. Причем между появлением пролежня и образованием язвы обычно проходит очень мало времени. Больному пролежни причиняют боль и дискомфорт и лечить запущенные формы очень сложно, поэтому борьбу с ними нужно начинать сразу после появления первых симптомов.

Чем лечить пролежни

Когда появились первые признаки пролежня — потемнела кожа или изменила цвет — обязательно проведите ряд мер.

1. Для начала нужно проблемное место промокнуть салфеткой или мягкой чистой тканью.
2. Затем нанести одну из заживляющих мазей. Не дорогие и эффективные — Левомеколь мазь или Синтомициновая мазь. Если пролежень перешел в стадию язвы поможет Солкосерил гель (обращаю внимание на слово ГЕЛЬ, ведь бывает и Солкосерил мазь, но она для профилактики, а не для лечения).
3. Через несколько минут после нанесения мази припудрите пролежень картофельным крахмалом. Если в вашем городе есть аптека, в которой изготавливают лекарства, приобретите присыпку от пролежней. Компонентов ее я не знаю, но помогает она отменно.

И не спешите надевать памперс, пусть мазь впитается. Да и вообще во избежание появления пролежней лучше почаще оставлять лежачего больного с открытым участком тела, на котором зачастую образовываются пролежни. Приток воздуха и отсутствие давления на проблемное место ускорит заживление!

Для профилактики пролежней можно использовать специальный резиновый круг против пролежней. Его стоимость не мала, но приобрести довольно легко в крупной аптеке или магазине медицинской техники. Круг подкладывают под больного  в том месте, где часто возникают пролежни. Круг уменьшает давление на кожу, а в результате проблема пролежней становится решенной.

больдискомфорткожалевомекольмазьпамперспролеженьпрофилактикасалфеткателоткань

Похожие записи

Что такое струп и почему он используется при описании пролежней?

При диагнозе пролежня врач классифицирует рану несколькими способами. Пролежни могут быть широкими, глубокими и иметь разное количество мертвой или некротической ткани внутри раны. Эти факторы могут определить, насколько хорошо заживет рана, а также вероятность заражения или других осложнений. Изучение медицинских терминов, которые врач может использовать при описании пролежней, может помочь вам или близкому человеку понять, что недавний диагноз может означать для будущего.Эшар — это термин, который можно услышать при описании пролежней.

Определение Eschar

Eschar относится к компоненту мертвой ткани пролежня или другой раны, такой как ожоговая травма. Это выглядит как участок омертвевшей кожи, покрывающий пролежневую рану. Эшар может быть черным, коричневым или коричневым по внешнему виду. Он также может быть твердым или наполненным жидкостью. Мертвая кожа часто толще окружающей кожи. Если у близкого человека обнаружен струп, врачу будет сложно полностью оценить рану, не удаляя мертвые ткани.

Трудно увидеть, что находится под слоем струпа на пролежневой ране. Из-за этого пролежни со струпом невозможно классифицировать. В случаях без струпа врач классифицирует пролежни как одну из четырех стадий. Первая стадия незначительна, поражает верхний слой кожи и вызывает обесцвечивание. Пролежни второй стадии углубляются и могут образовывать волдыри. Третий этап влияет на жировые ткани и может вызвать кратер на коже. Четвертая стадия может повлиять на мышцы и обнажить кости.Кожа может стать черной при пролежне четвертой стадии и показать признаки инфекции.

Стопы наиболее подвержены образованию струпа, но он может покрывать любую часть тела. Слой струпа может появиться в нижней или верхней части язвы. Кожа вокруг струпа может быть красной, опухшей или болезненной. Если на пролежне есть струп, врачу может потребоваться удалить омертвевшие ткани, чтобы классифицировать рану. Однако, поскольку струп является естественной частью процесса заживления, не все врачи решат удалять ткани.Большинство пролежней со струпом относятся как минимум к третьей или четвертой стадии.

Опасен ли Эшар?

Хотя струп может вызывать тревогу для жертв и их близких, это здоровая и нормальная часть процесса заживления. Наличие струпа должно быть признаком серьезного пролежня, но сам по себе струп не опасен для пациента. Эшар означает, что пролежни прошли первые стадии и повредили кожу, что может позволить бактериям проникать в организм и распространяться по нему.Это может привести к инфекции и сепсису, опасному для жизни заражению крови.

Лечение струпа при пролежне

Если вы видите струп в пролежне у близкого человека, это повод для немедленного обращения за медицинской помощью. Врач может поставить официальный диагноз струпа путем визуального осмотра раны и окружающей кожи. Затем врач измерит длину, ширину и глубину раны, чтобы составить соответствующий план лечения. Тестирование пульса под струпом позволяет определить, препятствует ли отмершая ткань притоку крови к ближайшей плоти.

Многие врачи предпочитают оставить струп как есть, чтобы продолжить естественный процесс заживления. Однако, если кожа вокруг пролежня влажная, отслаивающаяся (шелушащаяся) или красная, рекомендуемым курсом действий может быть очистка струпа или удаление омертвевших тканей. В зависимости от пациента и раны существует несколько вариантов санации раны. После удаления струпа антибиотики, чистые повязки и обезболивающие являются наиболее распространенными методами лечения пролежней, способствующими заживлению кожи.

Источники

Сухой черный струп на пятке

Причины:

• Многие язвы стопы вызваны неправильным ношением стопы или травмой стопы, вызванной невропатией.Информирование пациентов о правильной обуви имеет важное значение для пациентов с диабетом (пациенты с невропатией часто выбирают слишком маленькую обувь).

Цели лечения:

• для заживления или просто защиты раны
• предотвратить заражение

На что следует обратить внимание:

• Устранение или предотвращение давления на область
• Уход за ногами (Мануальный терапевт)
• Контроль уровня глюкозы в крови
• фактическое и потенциальное кровообращение пациента
• прогноз пациента
• качество жизни

Предлагаемое лечение *:

Если рана имеет потенциал заживления (адекватный кровоток, альбумин, контроль уровня сахара в крови, сброс давления на месте):

• Твердая мозоль удалена острой обработкой раны (это может сделать хиропод или другой квалифицированный медицинский работник — доктор медицины или медперсонал).Как только основание раны обнаружено, ее можно правильно поставить.
• Если резкая обработка раны невозможна и цель по-прежнему заключается в заживлении этой раны, тогда автолитическая обработка раны может быть достигнута с помощью удерживающей влагу повязки, такой как (Alldress с гидрогелем (например, гель Intrasite) или окклюзионная гидроколлоидная повязка самостоятельно, например, 3M Tegasorb.
• Если возможно более длительное время нанесения, можно также использовать поролоновую повязку, такую ​​как Mepilex Border или Allevyn, с каплей гидрогеля, например, геля Intrasite.

Если рана незаживающая (поддерживающая), то цель состоит в том, чтобы просто защитить рану …

• Можно наложить сухую марлю и повязку Клинга и сменить прн (вероятно, не потребуется ежедневная смена).

Обертывание пятки поролоновой повязкой

Mepilex® от Mölnlycke — один из вариантов поролоновой повязки без каймы	Отделите основу от повязки	Слегка отложите поролон на нижней части пятки, оставив на достаточно повязки, чтобы сложить ее
Осторожно сложите повязку в трехстороннюю чашку, избегая лишних складок.	Надежно оберните клингом	Некоторые изделия из пеноматериала доступны в форме пятки, чтобы облегчить нанесение и уменьшить объем, связанный со складыванием квадратной повязки.

* Все предложенные методы лечения и повязки на этом веб-сайте были выбраны авторами на основе фактических данных и никоим образом не являются единственным доступным вариантом повязки.

вернуться в Примеры ран и повязок

Факторы риска развития пяточных язв у лежачих пациентов: исследование методом конечных элементов

Основные моменты

•

Положение отведенной стопы может снизить напряжение на уровне пятки у лежачих пациентов.

•

Срезание пяточной кости может увеличить максимальную деформацию сдвига на уровне пятки.

•

Коэффициент трения матраса о кожу ниже 0,4 может снизить деформации сдвига пятки.

Реферат

Предпосылки

Пятка является одним из наиболее частых участков пролежней и анатомической локализацией с наибольшей распространенностью глубоких повреждений тканей. В нескольких исследованиях по моделированию методом конечных элементов изучаются язвы пяток у лежачих пациентов.В текущем исследовании мы добавили реализацию структуры икр к существующим моделям пятки. Мы проверили влияние положения стопы, жесткости матраса и бокового смещения пяточной кости на контактное давление и внутреннюю максимальную деформацию сдвига, возникающую в пятке.

Методы

Создается новая трехмерная модель конечных элементов, которая включает структуру пятки и голени. Анализ чувствительности выполняется для ориентации стопы относительно матраса, модуля Юнга матраса и бокового смещения пяточной кости относительно других мягких тканей пятки.

Выводы

Модели предсказывают, что более жесткий матрас приводит к более высокому контактному давлению и внутренним максимальным деформациям сдвига в области пятки и голени. Отведенное положение стопы снижает внутреннюю деформацию пятки, а латеральное смещение пяточной кости увеличивает внутреннюю максимальную деформацию сдвига. Исследование параметров с различными коэффициентами трения матраса с кожей показало, что коэффициент ниже 0,4 снижает максимальную внутреннюю деформацию сдвига во всех используемых условиях нагружения.

Интерпретация

В клинической практике рекомендуется избегать внутреннего срезания пяточной кости пациентов, и медицинские эксперты и медсестры могут принять во внимание, что более отведенное положение стопы может уменьшить напряжение в пятке.

Ключевые слова

Пяточные язвы

Пролежни

Давление на пятку

Сдвигающие силы на пятке

Глубокие повреждения тканей

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

© 2020 Автор (ы).Опубликовано Elsevier Ltd.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Как распознать 4 стадии травм от давления

Травмы от давления могут развиваться быстро и часто усложняют и без того сложные медицинские состояния. Узнайте больше, чтобы узнать, как выявлять и диагностировать пациентов с пролежнями I, II, III и IV стадий.

Слышали ли вы когда-нибудь выражение: «Когда ты зеленый, ты растешь. Когда ты спел, ты гниешь »? Представьте себе, что происходит, когда вы оставляете фрукт, например персик, в миске на прилавке.Каким-то образом в течение недели вы забываете об этом, и когда вы возвращаетесь, чтобы съесть его, вы поднимаете его, только чтобы обнаружить, что одна сторона персика сплющена и превратилась в кашицу, кожа в синяках и, возможно, сломана в некоторых местах.

Наша кожа может реагировать примерно так же, с состоянием, известным как пролежни (также пролежни или пролежни). Пролежни могут добавить еще один уровень осложнений к и без того сложному лечению, но хорошая новость в том, что их также относительно легко обнаружить и обычно можно предотвратить, вам просто нужно знать, что вы ищете.

Что такое травма от давления?

Травма, вызванная сдавливанием, определяется как повреждение кожи и подлежащих тканей в результате длительного давления.

Они чаще всего развиваются на коже, покрывающей костные участки тела, такие как пятки, лодыжки, бедра и копчик, и наиболее часто встречаются у пациентов с ограниченной подвижностью, таких как пожилые люди, пациенты домов престарелых, пациенты в коме. , пациенты со сниженным восприятием боли и любые пациенты, которые не могут двигать определенными частями своего тела.

В 2016 году Национальная консультативная группа по пролежням (NPUAP) изменила официальное название с «пролежней» на «пролежни», чтобы более точно отразить тот факт, что открытые язвы возникают не всегда, а пролежни могут описывать как неповрежденные, так и изъязвленные. кожа.

Что вызывает пролежни?

Есть много факторов, способствующих пролежневым травмам. На самом базовом уровне они являются результатом трех основных факторов:

• Устойчивое давление. Когда кожа и подлежащая ткань подвергаются продолжительному контакту с поверхностью, давление может привести к недостаточному насыщению кислородом и повреждению клеток. Чаще всего это происходит в областях, в которых отсутствует достаточная подкладка из мышц или жира, например, на пятках, бедрах, лопатках, локтях и копчике.
• Трение. Трение возникает, когда кожу тащат по поверхности. Например, когда пациент меняет положение или медицинский работник перемещает его. Трение усиливается, когда кожа влажная.
• Сдвиг. Сдвиг возникает, когда две поверхности движутся в противоположных направлениях; например, когда больничная койка приподнята, пациент может соскользнуть вниз, растягивая кости и кожу в разных направлениях.

Почему важно распознавать пролежни?

Конечно, основная причина желания распознавать и лечить пролежни при их возникновении — это оптимальное лечение пациента, но есть и вторичная причина, которая должна усилить бдительность всех практикующих врачей.В 2013 году Национальный форум качества объявил, что пролежни «никогда не случаются». В частности, они заявили, что пролежни 3 и 4 стадии, возникающие после госпитализации в медицинское учреждение, являются неприемлемыми и (при надлежащем уходе) излишними. «никогда не случается», что влечет за собой финансовые последствия для травм, связанных с давлением. Проще говоря, Центры услуг Medicare и Medicaid постановили, что они могут отказать в оплате Medicare за больничные состояния, подпадающие под категорию «никогда не наступающих событий», оказывая давление травмы дорого обходятся по нескольким причинам.(Для получения дополнительной информации о пролежнях, а не о событиях, прочтите этот пост.)

Четыре стадии пролежневых травм

Мы знаем, что пролежни опасны для наших пациентов и дорого обходятся нашей медицинской системе, поэтому возникает вопрос: как можно мы узнаем их, чтобы защититься от них? Пролежневые травмы делятся на четыре стадии, где стадия указывает на степень повреждения ткани. Ниже приведены ключевые показатели для каждого этапа.

Травма, вызванная сдавливанием, стадия 1: не бледнеющая эритема неповрежденной кожи

На стадии 1 травмы от давления кожа остается неповрежденной с локализованным участком покраснения, которое не становится белым при нажатии эритема).Стадия 1 не включает изменение цвета на пурпурный или бордовый; это может указывать на повреждение глубокого сдавливания тканей. Для наглядности см. Иллюстрации пролежней от NPUAP здесь.

Стадия 2 травмы давлением: потеря частичной толщины кожи с обнаженной дермой

На стадии 2 травмы давлением происходит потеря части толщины кожи с обнаженной дермой. Ложе раны розовое или красное, влажное и может также представлять собой неповрежденный или разорванный волдырь, заполненный сывороткой. Жир и более глубокие ткани не видны.Соединительная грануляционная ткань и струп (темные пятна омертвевшей кожи) также отсутствуют. Травмы 2 стадии являются частым результатом неблагоприятного микроклимата (нежелательные температуры или влажность поверхности кожи) и сдвига кожи. Для наглядности см. Иллюстрации пролежней от NPUAP здесь.

Травма, вызванная сдавливанием, стадия 3: потеря кожи на всю толщину

Травма, вызванная сдавливанием, стадия 3 связана с потерей всей толщины кожи, где видна жировая ткань и грануляционная ткань, могут также присутствовать скрученные края раны (эпибол) и струп .Однако фасции, мышцы, сухожилия, связки, хрящи и кости не подвергаются воздействию. Глубина повреждения тканей может варьироваться в зависимости от анатомического расположения; области со значительным количеством жира подвержены риску развития более глубоких ран. Для наглядности см. Иллюстрации пролежней от NPUAP здесь.

Стадия 4 Травма давлением: потеря всей толщины кожи и тканей

На 4 стадии произошла полная потеря кожи и тканей с обнажением фасции, мышцы, сухожилия, связки, хряща или кости в язве.Могут присутствовать скрученные края раны (эпибол) и струп. Часто может происходить подрыв и / или туннелирование (для получения дополнительной информации об этих условиях щелкните здесь). Как и в случае травм 3 стадии, глубина и степень повреждения могут варьироваться в зависимости от анатомического расположения. Для наглядности см. Иллюстрации пролежней от NPUAP здесь.

Есть еще несколько определений травм от давления; здесь важны два.

Нестабильное повреждение давлением: затемнение кожи на всю толщину и потеря тканей

Нестабильное повреждение давлением возникает, когда степень повреждения ткани внутри язвы не может быть определена, потому что, например, она скрыта струпом.Однако, если струп будет удален, возникнет травма из-за давления на 3-й или 4-й стадии. В этих случаях NPUAP рекомендует «не размягчать или удалять устойчивый струп (т.е. сухой, прилипший, неповрежденный) на пятке или ишемизированной конечности».

Травма глубокого давления в тканях: стойкое не бледнеющее изменение цвета темно-красного, бордового или пурпурного

Травма глубокого сдавливания тканей проявляется как (i) локализованная область стойкого темно-красного, бордового или пурпурного изменения цвета, которая не становится белой при приложении давления или (ii) разделение, открывающее темное ложе раны или заполненный кровью волдырь.Боль и изменение температуры часто предшествуют изменению цвета кожи. На темно-пигментированной коже обесцвечивание может проявляться по-разному.

За дополнительной информацией о пролежнях и профилактической медицине обращайтесь по телефону MD at Home , главному медицинскому ресурсу по первичной медико-санитарной помощи и гериатрической медицине для домашних пациентов в районе Чикаголенд.

Профилактика развития пролежней на пятках

Патрисия Дэвис Старший преподаватель курса и модули для руководителей курсов по жизнеспособности тканей, Городской университет Бирмингема, Бирмингем, Англия
Почему вы должны прочитать эту статью:

• »Чтобы улучшить свои знания о причинах и факторах риска, связанных с развитием пролежней

• » Чтобы понять различные элементы эффективной оценки риска пролежней

• »Обеспечение эффективного ухода за пациентами с целью профилактики пролежней на основе последних клинических данных и исследований

Пятка — частое место развития пролежней, особенно у людей, которые лежат на спине или полулежат из-за неподвижности.В области пятки мало защитной подкожной ткани и нет мышц или фасций, что означает, что она уязвима для давления, трения и сдвига. Пролежня на пятках остается клинической проблемой для медсестер и медицинского персонала в целом, а также является причиной боли и физического истощения пациента. В этой статье рассматриваются факторы риска пролежней на пятках, а также подробно описывается оценка пациента и конкретные меры, которые могут быть предприняты для предотвращения развития пролежней на пятках.

Стандарт сестринского дела . DOI: 10.7748 / ns.2018.e11294

Цитирование

Дэвис П. (2018) Предотвращение развития пролежней на пятках. Стандарт сестринского дела. DOI: 10.7748 / нс.2018.e11294

Экспертная оценка

Эта статья прошла внешнюю двойную слепую рецензию и была проверена на плагиат с помощью автоматизированного программного обеспечения.

Переписка

[email protected]

Конфликт интересов

Не задекларировано

Опубликовано онлайн: 24 сентября 2018 г.

Хотите узнать больше?

Подписаться на безлимитный доступ

Попробуйте доступ на 1 месяц всего за 1 фунт стерлингов и получите:

В ваш пакет подписки входит:

• Полный доступ к стандарту ухода.com и приложение «Стандарт медсестер»
• Ежемесячное цифровое издание
• Портфолио RCNi и интерактивные викторины CPD
• RCNi Learning с более чем 200 модулями, основанными на фактических данных
• 10 статей в месяц из любого другого журнала RCNi

Подписаться

Студент RCN? Пробная медсестра Студент

Уже подписаны? Войти

В качестве альтернативы вы можете приобрести доступ к этой статье на следующие семь дней.Купить сейчас

или

(PDF) пролежни Предотвращение пятки

Загруженные из https://journals.lww.com/nursing по BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a + kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AWnYQp / IlQrHD3 + 33yPZHZnd148ppY4KxLIh50YBxKj54OSUjBNfZhCy4 = на 08/20/2018

Downloadedfromhttps: //journals.lww.com/ по уходу BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a + kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AWnYQp / IlQrHD3 + 33yPZHZnd148ppY4KxLIh50YBxKj54OSUjBNfZhCy4 www.nursing2004.com Nursing 2004, 17 ноября

ИЗ-ЗА ЕГО ТОНКОГО СЛОЯ

подкожной ткани между

кожей и костью пятка является вторым наиболее частым местом давления

Развитие язвы (после

). крестец). Язвы пятки дорогостоящие, и

, если не лечить быстро и должным образом,

может привести к остеомиелиту и даже к ампутации конечности

. В этой статье я расскажу о

, как оценить пациентов на предмет риска

и принять превентивные меры.

В следующей статье я опишу, как

лечить язвы, если они развиваются.

Кто в опасности?

Сосредоточьте свои профилактические вмешательства

на категориях шкалы Брейдена из

, у которых пациент имеет низкий балл

(чем ниже балл, тем выше риск

). Однако имейте в виду, что у

даже у пациентов, чей общий балл

указывает на низкий риск развития пролежней, могут развиться

язвы.

Три группы пациентов относятся к

наибольшему риску пролежней пятки:

• Пациенты с неподвижными ногами из-за

проблем со здоровьем, таких как перелом бедра,

перевернутых тазобедренных суставов, операции по замене суставов,

травмы спинного мозга, Синдром Гийена-Барре

или инсульт.

ноги не двигаются из-за паралича, слабости,

или боли. Если ножка кровати приподнята для уменьшения отека, не забудьте

приподнять колено пациента, иначе его нога

будет подвешена за пятку.

Сгибание колена обеспечивает уровень

поднятия ноги, предотвращает перегибание колена hy-

, а повторное

оказывает давление на пятки.

• Пациенты с диабетом могут иметь

периферической невропатии, которая до

избавляет их от ощущения давления или

травм стоп. Неподвижные пациенты

больных диабетом также могут иметь проблемы с перемещением ног.

внимательно наблюдают за этими пациентами

и оценивают их пятки

два раза в день.

• Пациенты с

спазмами ног, больные

и те, кто кон-

слился, могут тереться пятками

о кровать и

истирать пятку. Пациенты

могут также упереться пятками

в матрас, чтобы

не соскользнули вниз в постели,

могут вызвать дальнейшую травму из-за давления.

Пятки трудно увидеть у пациентов в положении лежа на спине

или прикованных к креслу пациентов, но все равно осматривайте их

каждую смену; не полагайтесь на

на пациента, чтобы сообщить о боли в пятке.

Поднимите ногу или воспользуйтесь зеркалом, чтобы увидеть пятки

. Научите медсестер

проверять пятки при одевании или

купать пациента и посоветовать им

сообщить о покраснении, волдырях или синяках. Если

ваш пациент носит компрессионные чулки

, снимайте их хотя бы один раз

в день, чтобы вы могли оценить его пятки.

Профилактические стратегии

Лучший способ лечить язвы пяток — это

, чтобы предотвратить их.Поднимите икры пациента

на подушке, маленьком полотенце,

или сложенном банном одеяле, чтобы приподнять пятку

над кроватью. Убедитесь, что вы поместили

под голень, а не

под ахиллово сухожилие. Вы

должны иметь возможность положить свою открытую руку

на кровать под пятку пациента и не чувствовать кожи.

Избегайте чрезмерного разгибания колена и

не используйте свернутое полотенце под ахилловым сухожилием

для подъема ноги на

дольше одного-двух дней;

можно повредить ахиллово сухожилие.

Устройства, поднимающие ноги

, лучше всего подходят для пациентов с иммо-

желчных ног, например, выздоравливающих

после операции на бедре и колене или

инсульта. Если ваш пациент

подвержен риску отодвинуть ногу

от устройства, или если вам

необходимо поднять ногу

дольше, чем несколько дней,

используйте продукт, который удерживает

на ступне во время движения. —

мент.

Лучшее давление пятки —

Редукторы уменьшают

давление, трение и

сдвиг; отделить и защитить щиколотки

; поддерживать пяточную подвеску;

и предотвратить падение ступней.Они должны быть удобны для пациента

,

— удобными для вас и позволять изменять положение

без увеличения давления

в других областях. Снимайте

ботинок или бандажей каждую смену и

осматривайте кожу пациента на предмет покраснения

с устройства.

Предотвратить истирание язв на пятках

с помощью увлажняющих средств, носков, повязок

(например, пленок или гидроколлоидов) или

пяток. Эти

вмешательств по уходу уменьшают трение от

сдвигов и трения.

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

Brenza, D., et al .: «Размещение, расположение и поддержка

поверхностей», в книге «Основы ухода за раной: практические принципы»

плес, С. Бараноски и Э. Айелло, Springhouse, Пенсильвания. .,

Lippincott Williams & Wilkins, 2004.

Национальная консультативная группа по пролежням: «Давление

Язвы в Америке: распространенность, заболеваемость и последствия

катионов для будущего». Краткое изложение

Национальная консультативная группа по пролежням. График Моно-

, «Достижения в области ухода за кожей и ранами.14 (4): 208-

215, июль / август 2001 г.

Общество медсестер по ранам, стоме и удержанию мочи:

Руководство по профилактике и лечению давления

Язвы. Гленвью, Иллинойс,

Общество медсестер, 2003.

Джойс Блэк — адъюнкт-профессор сестринского дела в Медицинском центре

Университета Небраски в Омахе. Wound

и уход за кожей координируются Шэрон Бараноски, RN,

APN, CWOCN, MSN, FAAN, DAPWCA, административным директором

по клиническим программам и разработкам и администратором

по медицинскому обслуживанию на дому в Silver Cross Больница в Джолиет,

Ил., и Элизабет А. Айелло, RN, APRN, Британская Колумбия, CWOCN, доктор философии,

FAAN, FAPWCA, преподаватель колледжа Excelsior

Школа медсестер в Олбани, штат Нью-Йорк, и старший советник

Института Джона А. Хартфорда для гериатрических сестер в Нью-Йорке

Йорк, Нью-Йорк

УХОД ЗА РАНАМИ И КОЖЕЙ

Профилактика пролежней на пятке

BY JOYCE BLACK, RN, PHD

Если ваш пациент

находится в группе риска

оторвав ногу

устройство, или если вам

нужно поднять

его ногу дольше, чем

за несколько дней, используйте продукт

, который удерживает

на ноге во время движения

.

Рекомендации для оценки и ведения на основе консенсуса

Abstract

Значение: Систематический подход к разработке рекомендаций, основанных на экспертах, может оказать положительное влияние на клинические проблемы, характеризующиеся скудными и низкокачественными доказательствами, такими как пролежни пяток.

Последние достижения: Систематический подход был использован для проведения формальной консенсусной инициативы. Многопрофильная группа экспертов определила соответствующие клинические вопросы, провела систематический поиск литературы и составила список утверждений.Руководства Рабочей группы GRADE были соблюдены. Независимое международное жюри рассмотрело и проголосовало за рекомендации по клинической практике. Согласие было разработано в соответствии с правилами Delphi, и метод GRADE использовался для определения степени силы.

Критические проблемы: В результате обширного поиска литературы было найдено 42 статьи (26 клинических исследований, 7 систематических обзоров или метаанализов, 5 других обзоров, 2 статьи на основе консенсуса и 2 исследования in vitro, ).Было создано тридцать пять рекомендаций и заявлений. Только 1 из 35, касающихся надежности индекса лодыжечно-плечевого давления у пациентов с диабетом, был отклонен комиссией. Не было достигнуто достаточного согласия по тесту на пальцево-плечевой индекс, чтобы исключить синдром сиротской пятки, удалению сухого струпа у взрослых пациентов без сосудистых нарушений и использованию противомикробной повязки у детей с инфицированными травмами от давления пятки. Одиннадцать рекомендаций были утверждены со слабой степенью прочности. Эксперты одобрили 20 рекомендаций.Разгрузка, пролежни I и II стадий и критерии направления к специалистам были областями, характеризующимися более высоким уровнем согласия.

Направления на будущее: Мы считаем, что результаты наших усилий могут улучшить практику, особенно в тех областях, где сформировались четкие и разделяемые мнения. В статье также обсуждаются барьеры и ограничения, которые могут помешать реализации.

Ключевые слова: пролежни пятки, рекомендации, консенсус, неонатальная / педиатрическая, диабетическая, сосудистая оценка

Объем и значение

Последние данные U.Исследования S. показывают небольшое снижение распространенности пролежней за последние 10 лет, в основном в условиях неотложной помощи и реабилитации, но клиническая и организационная нагрузка по-прежнему впечатляет. ^1–3

Пятка является вторым по распространенности анатомическим местом травм от давления после крестцовой области во всех рассматриваемых возрастах. ⁴ Распространенность травм от давления на пятку (HPI) варьируется от 7,3% ⁵ до 18,2% ⁶ , а недавний анализ первопричин показал, что уровень распространенности HPI III и IV степени среди населения составляет 51%. ⁷

Трансляционная релевантность

Несмотря на то, что они настолько распространены, что вызывают высокие риски для пациентов, патофизиология HPI еще полностью не изучена. В частности, механизмы, лежащие в основе взаимосвязи между постельным режимом и развитием пяточных язв, все еще нуждаются в уточнении, ⁸ до сих пор исключают разработку адекватных стратегий диагностики и лечения. Не говоря уже о важности критического поражения жизненно важных структур, таких как кость и пяточное сухожилие.Это гораздо более очевидно и приводит к инвалидности у немощных пожилых людей и младенцев. ⁹

Клиническая значимость

В настоящее время не существует стандартизированных способов ранней оценки и лечения пациентов с HPI. Отсутствие хорошо проведенных клинических исследований не позволяет определить общую политику клинического ведения и способствует неоправданной неоднородности клинического поведения и исходов пациентов.

В частности, клинические данные ограничены несколькими сериями случаев, ¹⁰ в значительной степени недостаточны для практического руководства.Напротив, имеется ряд описательных обзоров, ^11–16 , в которых представлены различные, а иногда и противоречивые мнения экспертов, представляющих разные специальности, профессии и страны.

Общие сведения

В сентябре 2017 года Итальянское общество медсестер по исследованию ухода за ранами (AISLeC), Итальянская ассоциация медсестер по уходу за ранами, начало проект, направленный на объединение имеющихся недостаточных доказательств с мнениями экспертов и ценностями заинтересованных сторон для достижения адекватного степень согласия по рекомендациям для клинической практики.

Для достижения этой цели была проведена официальная консенсусная конференция. Этот метод позволяет избежать основных предубеждений, присущих неформальным методам достижения консенсуса, таких как доминирование позиций, движимых авторитетом или горячностью, и / или «политического» вмешательства. Более того, использование системного подхода позволяет измерить согласие, отделяя поведение, которое может быть частью хорошей клинической практики, от областей абсолютной неопределенности.

Наше исследование привело к разработке рекомендаций / утверждений в шести конкретных областях: оценка сосудов, лечение HPI стадий I и II, лечение HPI стадий III и IV с подозрением на глубокие повреждения тканей (STDI) или повреждения неизвестной глубины (DU) , критерии направления, разгрузочные устройства и биофизические агенты.

Методы

Этот проект был разработан и реализован AISLeC. В начале 2017 года был создан руководящий комитет для предоставления методологической экспертизы и организационной поддержки с целью создания экспертных рекомендаций по оценке и лечению HPI, поддержке клиницистов в передовой практике, повышении целесообразности оказания помощи и сокращении связанных с этим затрат.

На основании рекомендаций Национального института здравоохранения США (NIH) несколько авторов опубликовали статьи, посвященные реализации формальных инициатив консенсуса. ¹⁷ В нашем проекте использовался этот систематический подход, также рекомендованный Итальянской национальной системой руководств, ¹⁸ .

Руководящий комитет выбрал и собрал мультидисциплинарную и многопрофессиональную группу из 12 экспертов, образующих консультативный совет (Приложение 1).

Члены представляли следующие области знаний: девять врачей, занимающихся лечением ран (семь медсестер, один врач-эксперт по язвам диабетической стопы и один хирург-эксперт по язвам диабетической стопы) и трое обученных дизайну исследований и статистике (два медсестры-методиста и один врач-методист).

Этап 1: определение проблемы, построение вопросов, поиск литературы и написание рекомендаций

Группа экспертов разбила клиническую проблему на шесть областей интереса, которые необходимо обсудить в структурированном виде: оценка сосудов нижней конечности при наличии HPI. ; оценка и местное лечение ХПН I и II стадии; оценка и местное лечение HPI III и IV стадий, DU и SDTI; критерии направления пациентов в специализированные центры; использование биофизических агентов при устойчивых язвах; и разгрузочные устройства у идущих и не ходящих пациентов.

В этих областях были идентифицированы три специфические группы населения: взрослые, диабетики и неонатальные / педиатрические.

Для каждой области консультативная группа определила конкретные клинические и организационные сценарии и соответствующие запросы, затем методологи сформулировали исследовательские вопросы в соответствии с методом EPICOT +. ¹⁹ Вопросы и результаты были признаны актуальными.

Был проведен расширенный поиск литературы, чтобы оценить текущее состояние доказательств по этой теме.Поиск в трех библиографических базах данных (PubMed, Scopus и CINHAL) проводился с использованием чувствительной стратегии. Подробно утвержденный окончательный список вопросов и строк поиска отображается в дополнительной таблице S1.

Полученные статьи были оценены на предмет соответствия и качества. Клинические исследования, содержащие данные по крайней мере от одного пациента, были переданы методистам для критической оценки и извлечения данных.

Были обсуждены сводки доказательств и утвержденные вопросы, в результате чего был составлен предварительный список утверждений и рекомендаций.

Список был тщательно обсужден на пленарном заседании (сентябрь 2018 г., Болонья, Италия) в рамках структурированного обсуждения.

Двадцать девять экспертов (Приложение 2) из ​​трех профессий (медицина, медсестра и подиатрия) и пяти специальностей (диабетология, сосудистая хирургия, пластическая хирургия, дерматология и педиатрия) изучили доказательства и рекомендации вместе со всей группой, чтобы улучшать формулировки, устранять двусмысленность, удалять бесполезные или потенциально вредные утверждения, а также давать комментарии и критические замечания.

Был составлен окончательный список из 35 утверждений и рекомендаций.

Рекомендации / утверждения были написаны с целью сделать текст ясным и недвусмысленным. При необходимости также были добавлены примечания, включающие информацию об ограничениях и условиях применимости, подробную информацию о целевой группе населения, вмешательствах, условиях и результатах.

Рекомендации / утверждения были переданы на голосование жюри вместе с соответствующими примечаниями.

Этап 2: процесс голосования жюри и определение силы рекомендаций

Создано многопрофильное и многопрофильное международное жюри из 16 членов (Приложение 3).Признанная клиническая и научная экспертиза поражений пяток была основным критерием выбора.

Метод GRADE ²⁰ использовался для составления бюллетеней для заочного голосования, голосования присяжных переводчиков и придания силы рекомендациям и заявлениям.

В частности, использовалась шкала от 0 (абсолютно не рекомендуется / одобрено) до 9 (настоятельно рекомендуется / одобрено). Для оценки уровня согласия рассчитывались межквартильные диапазоны (IQR) и медианы. ²¹ Рекомендация или заявление были определены как:

• «Настоятельно рекомендуется / одобрено», если медиана была ≥8, а нижний уровень IQR был> 5.

• «Слабо рекомендовано / одобрено», если медиана составляла 6 или 7, а нижняя граница IQR была ≥5.

• «Не рекомендуется / одобрено» в случае, когда медиана была <5, а верхняя граница IQR была ≤5.

• «Неопределенный» в остальных ситуациях (медиана = 5; медиана> 5, но нижний квартиль <5; медиана <5, но верхний квартиль> 5).

Процент «сильного согласия» также был рассчитан и отражен в разделе «Результаты».

Каждое заявление и рекомендация, с соответствующими доказательствами и конкретными комментариями, были вписаны в бюллетени в структурированном формате и с нейтральной точки зрения.

Метод Дельфи был использован для разработки и измерения согласия между присяжными заседателями. Была выбрана стратегия в два раунда.

В частности, в первом туре членов жюри попросили по электронной почте проголосовать и предоставить возможные дальнейшие предложения по формулировке заявлений или примечаний.

Затем, во втором туре, каждый член жюри мог сравнить свое собственное мнение с мнением других (предоставленным анонимно), прежде чем дать второе, окончательное голосование.

Обсуждение результатов и соответствующая литература

Обширный поиск литературы с последующим тщательным ручным просмотром найденных статей привел к обнаружению 42 статей, имеющих отношение к нашим 34 вопросам. Алгоритм поиска подробно описан на дополнительном рисунке S1.

В дополнительной таблице S2 приведены основные характеристики, результаты, методологические комментарии и уровень доказательности 26 клинических исследований. Кроме того, семь систематических документов (пять систематических обзоров, ^16,22–25 , один отчет об оценке технологий, ²⁶ и один метаанализ ²⁷ ), два исследования in vitro, , ^28,29 , четыре описательные обзоры, ^13,30–32 и две основанные на консенсусе статьи ^33,34 были обобщены в структурированном формате и предоставлены экспертам.

В целом, только 1 из 35 рекомендаций, касающихся надежности индекса лодыжечно-плечевого давления (ABPI) у пациентов с диабетом, была отклонена комиссией, в то время как не было достигнуто достаточного согласия, чтобы рекомендовать или против проведения теста на пальце-плечевой индекс, чтобы исключить синдром орфанной пятки (OHS), удаление сухого струпа у взрослых пациентов без сосудистых нарушений и использование противомикробной повязки у новорожденных и педиатрических пациентов с инфицированными HPI.

Одиннадцать рекомендаций были утверждены со слабой степенью силы, в основном в областях «HPIs III и IV, SDTI и DU» и «биофизические агенты».Эксперты одобрили 20 рекомендаций. «Выгрузка», «HPI I и II этапов» и «критерии направления» были областями, характеризующимися более высоким уровнем согласия.

Оценка сосудов

Текст рекомендаций и заявлений, примечания и результаты голосования приведены в.

Таблица 1.

Примечания (по голосованию жюри), связанные с рекомендациями и заявлениями, результатами процесса голосования и уровнем силы, присвоенным в соответствии с методом GRADE

		Результаты голосования
Нет.of REC	Примечания	Медиана (IQR)	Твердое согласие	GRADE
REC 1	Требуются квалифицированные специалисты. Автоматический ABPI неэффективен при оценке малоберцовой артерии. Пациентов с неопределяемой малоберцовой артерией следует направлять для дальнейшего обследования.	7 (6–8)	37,5%	W
	Существующая организация здравоохранения не может позволить рутинное применение этой рекомендации.
STAT 1	Требуются квалифицированные специалисты.	7 (6–8)	50%	W
STAT 2	У диабетических и недиабетических пациентов с кальцинированными артериями и III стадией ХБП тест ABPI не является надежным.	4 (2–5)	0%	D
	У пациентов с диабетической невропатией тест ABPI не является надежным.
REC 3	Требуются квалифицированные специалисты.	6 (4–7)	18,75%	U
REC 4	Для выполнения этого теста необходимы квалифицированные врачи.	8 (7–9)	56,25%	S
	Датчик необходимо разместить проксимальнее раны.
REC 5	Рекомендация применима также во всех случаях, когда потенциал заживления низкий или полное исцеление не является целью.	8 (7–9)	75%	S
	В таких ситуациях рана должна быть сухой, чтобы предотвратить возможное распространение инфекции вместе с такими негативными исходами, как некротический фасциит, влажная гангрена или сепсис.
REC 6		7 (6–9)	37,5%	W
REC 7	LFT, применяемый в существующих HPI, эффективно снижает коэффициент трения даже при применении вместе со стандартом лечение.	8 (8–9)	81,25%	S
REC 8		8 (7–8)	75%	S
REC 9		8 ( 8–9)	81.25%	S
REC 10	Требуются квалифицированные специалисты. Можно рассмотреть возможность использования NPWT при наличии инфекции первой или второй стадии.	7 (6–8)	43,75%	W
REC 11	Рекомендация применяется, если предполагается, что у пациента хорошая ожидаемая продолжительность жизни.	8 (7–9)	75%	S
REC 12	Хирургическое вмешательство считается необходимым, чтобы избежать обширной ампутации, если предполагается, что ожидаемая продолжительность жизни пациента достаточно высока.Можно рассмотреть возможность частичной / тотальной кальканэктомии или других более ограниченных хирургических вмешательств.	9 (8–9)	81,25%	S
REC 13		7 (3–8)	31,25%	U
REC 14		7 ( 5–8)	37,5%	W
REC 15	Для выявления повреждений / осложнений пятки новорожденных, вызванных уколом крови, необходимо провести надлежащий осмотр пятки новорожденного.После полной очистки рекомендуется взять образец мазка для микробиологического скрининга.	7 (6–8)	31,25%	W
	Пунш-биопсия для выявления инфекции иногда требуется на клинической основе. Острая / хирургическая обработка раны не показана из-за малой толщины детской пяточной ткани и невозможности отличить мягкую жировую ткань от мышечной. Правильная разгрузка должна поддерживаться все время.
REC 16	Местный поливинилпирролидон йода и сульфадиазин серебра не рекомендуются у педиатрических пациентов из-за их системной абсорбции и дальнейшей токсичности.	6 (5–8)	31,25%	W
	Удаление струпа может потребоваться во время последующего наблюдения, если есть сжатие струпа или приподнятые края.
	Необходимо постоянно поддерживать правильную разгрузку.
REC 17	Местный PVP йода и сульфадиазин серебра не рекомендуются у педиатрических пациентов из-за их системной абсорбции и дальнейшей токсичности.	8 (4–8)	56,25%	U
	Предпочтительны натуральные продукты (мед, зверобой продырявленный и масло нима) и немедикаментозные технологии, такие как технология DACC, также называемая методом гидрофобного связывания.
REC 18	DRT необходимо оставить на 3 недели.	7 (6–8)	43,75%	W
	DRT может быть быстрее прикреплен к глубоким тканям с помощью NPWT (непрерывный режим низкой интенсивности и давления не должен превышать 80 мм рт.
	Требуются квалифицированные пластические хирурги.
	Одноразовые устройства NPWT рекомендуются, потому что они не мешают общественной деятельности.
REC 19	Любой этап.	8 (8–9)	93.75%	S
	Устройство должно эффективно удерживать ногу в нейтральном положении.
	Использование амортизатора не рекомендуется в уже существующем HPI.
	Разгрузочное устройство, такое как ботинок, считается лучшим и подходящим вариантом для разгрузки пяток.
REC 20	Panel не может рекомендовать конкретное разгрузочное устройство.	8 (8–9)	87.5%	S
	Тем не менее, следующие характеристики могут быть рассмотрены для обоснования выбора:
	— легко чистится, легкий, легко носить, легко снимается, экономично / эффективно, долговечность
	— другие элементы Следует учитывать материалы, технологию, форму.
REC 21	Panel не может рекомендовать конкретное разгрузочное устройство.	8 (6–9)	68,75%	S
	Однако следующие характеристики могут повлиять на выбор:
	— Легко чистится, легкий, легко снимается, легко снимается, экономично , долговечность
	— Другими элементами, которые следует учитывать, являются материалы, технология, форма.
	Пациенты со стадией I и II и стабильной стадией III могут ходить с разгрузочным устройством.
REC 22	Panel не может рекомендовать конкретное разгрузочное устройство.	8 (7–9)	62,5%	S
	Однако следующие характеристики могут быть приняты во внимание при выборе: — легко чистится, легкий, легко носить, легко снимается, экономичный / эффективный, долговечный
	— другие элементы, которые следует учитывать, это материалы, технология, форма
REC 23	С этими устройствами можно использовать диапазон давлений от 50 до 200 мм рт.	7 (6–8)	43,75%	W
	Panel не может рекомендовать определенную величину отрицательного давления для использования на HPI.
	Нужны квалифицированные специалисты.
REC 24	С этими устройствами можно использовать диапазон давлений от 50 до 200 мм рт.	7 (6–7)	18,75%	W
	Panel не может рекомендовать определенную величину отрицательного давления для использования на HPI.
	Нужны квалифицированные специалисты.
REC 25	С этими устройствами можно использовать диапазон давления от 50 до 200 мм рт.	7 (6–8)	31,25%	W
	Panel не может рекомендовать определенную величину отрицательного давления для использования на HPI.
	Нужны квалифицированные специалисты.
REC 26		8 (8–9)	87,5%	S
REC 27		8 (7–9)	68.75%	S
REC 28		8 (7–9)	68,75%	S
REC 29	Требуются квалифицированные врачи	9 (8–9)	87,5%	S
REC 30		8 (8–9)	81,25%	S
REC 31	Междисциплинарная группа HPI может включать других специалистов ( например, , ортопед, диабетолог) с опытом лечения пролежней.	9 (8–9)	81,25%	S
REC 32		9 (8–9)	87,5%	S
REC 33	КТ сканирование и ненужное Следует избегать рентгена. 3D-сканирование позволяет различать случаи, которые необходимо подвергнуть сцинтиграфии.	8 (7–8)	68,75%	S
	Необходимы педиатрические зонды.
	Требуется особая подготовка и квалифицированные специалисты.
REC 34	Центр диабетической стопы определяется следующим образом: «любое учреждение, в котором работает многопрофильная команда с определенным опытом».	9 (8–9)	87,5%	S
	Время для направления не должно превышать 48 часов для третьего и четвертого этапов.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1: У всех взрослых с диабетом и недиабетом, у которых есть один или несколько HPI, для оценки ишемии конечности необходимо выполнить ручной тест ABPI, включая малоберцовую артерию. Оценка: Слабо рекомендуется.

ЗАЯВЛЕНИЕ 1: У всех взрослых и пациентов с диабетом, поступающих с HPI, полная оценка сосудов нижней конечности требует ABPI, выполняемого на каждой артерии (задней большеберцовой артерии [PTA], dorsalis pedis и малоберцовой артерии) Оценка: Слабое соответствие.

ABPI — это первый неинвазивный тест для оценки кровоснабжения нижних конечностей. ¹⁵ ABPI обычно выполняется с использованием PTA и артерии стопы, но может не дать полной картины перфузии задней части стопы. ³⁵ Экспертная группа была заинтересована в понимании того, делает ли добавление малоберцовой артерии, помимо проведения выборочных ABPIs на каждой другой артерии, тест более надежным при обнаружении артериальной недостаточности в повседневной практике, как это также постулируется в теории ангиосом.

Единственная соответствующая статья, ³⁵ среди тех, кто имеет отношение к этому вопросу, ^36–38 подчеркивает важность малоберцовой артерии в снабжении кровью латеральной части пятки.

В настоящее время в обычной практике мануальный ABPI, выполняемый только с использованием только большеберцовых артерий (задней и передней), не может предоставить информацию о задней лапе (перфузии).В одном ретроспективном исследовании ³⁵ 50% ABPI было выполнено с использованием только передней большеберцовой артерии, что делает оценку сосудов еще менее надежной в случае HPI.

Выборочные тесты ABPI, проводимые отдельно на трех артериях, могут быть более полным инструментом, полезным для исключения подозрений со стороны OHS.

Во время встречи, состоявшейся в Болонье в сентябре 2018 года, эксперты подтвердили важность оценки PTA для оценки перфузии пятки как главной важной артерии для кровоснабжения пяточной кости, а также важность включения выборочного ABPI в повседневную практику.

Жюри подтвердило рекомендацию, пусть даже со слабой оценкой.

Поскольку для выполнения этого теста требуются квалифицированные специалисты и может потребоваться много времени, выполнение этой рекомендации на ежедневной основе может быть затруднено в периферийных неспециализированных учреждениях, особенно для участковых медсестер.

Использование допплеровского ультразвука или более продвинутых диагностических тестов может обеспечить лучшее представление о ABPI при перфузии стопы, в частности задней лапы. Однако это вмешательство специально не обсуждалось в нашем проекте из-за его ограниченной доступности в первичных клинических условиях.Настоятельно желательно провести конкретное исследование по этой теме.

Более того, комиссия согласилась с тем, что автоматическое определение ABPI при оценке малоберцовой артерии нецелесообразно.

Наконец, желательно подчеркнуть, что ABPI имеет некоторые пределы per se , и, вероятно, это не точный тест в случае ишемии конечностей из-за его низкой надежности. ³⁹

В дополнительном заявлении мы попросили присяжных проголосовать за необходимость выполнения ABPI на каждой артерии, чтобы определить полную оценку сосудов нижней конечности.Было достигнуто слабое согласие.

ЗАЯВЛЕНИЕ 2: У диабетических пациентов с одним или несколькими HPI ABPI является надежным тестом. Оценка: отклонено.

Растущее количество доказательств показывает недостаточную валидность теста ABPI у пациентов с диабетом из-за высокой распространенности кальцификации стенок артерий и хронической болезни почек III стадии. ⁴⁰ Более того, в этой популяции ABPI показал низкую способность обнаруживать тяжелый стеноз (от> 50% до> 75%) по сравнению с эталонным стандартом.Жюри поддержало эту точку зрения, отклонив заявление.

Как бы то ни было, то же руководство Национального института клинического мастерства продемонстрировало противоречивые доказательства эффективности также для индекса пальцевого плечевого давления (TBPI), анализа формы волны и пульсовой оксиметрии. Небольшие исследования, кажется, приписывают многообещающие результаты последним двум вмешательствам (в основном для анализа формы волны), но необходимы будущие клинические испытания.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3: У всех взрослых с диабетом и недиабетом, поступивших с одним или несколькими HPI, присяжные не могут рекомендовать выполнение теста TBPI, чтобы исключить OHS . Оценка: Неопределенная. Не утвержден .

Одной из важных тем, обсуждаемых комиссией, было использование TBPI при проведении оценки сосудов. Вопрос касается полезности TBPI для оценки перфузии задней лапы. Согласно теории ангиосом, нижняя конечность характеризуется сосудистым паттерном, перфузируемым конкретными артериями или их частями. Пяточные ветви задней большеберцовой и малоберцовой артерий находятся далеко от большого пальца стопы, где обычно измеряется артериальное давление.

Некоторые исследования показывают, что добавление TBPI к стандартному тесту, такому как ABPI, может завершить и сделать более точную оценку сосудов из-за его лучшей чувствительности. ⁴¹

Однако мнения экспертов, участвовавших в нашей комиссии или в составе жюри, расходились.

Таким образом, мы не можем предложить рутинное использование TBPI в клинической практике при наличии HPI.

Предварительные данные о диагностической точности TBPI у пациентов с HPI должны стимулировать дальнейшие клинические исследования для оценки его пригодности для оценки сосудов задней лапы.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4: У взрослых с диабетом и недиабетом с одним или несколькими HPI необходимо измерить чрескожное давление кислорода (TcPO ₂ ) с датчиками, установленными на задней лапе, для оценки ишемии пяточной кости и исключения OHS. Оценка: Настоятельно рекомендуется.

OHS приводит к отсутствию кровообращения при нормальной перфузии передней части стопы. Было опубликовано несколько статей о OHS ^42,43 в основном среди пациентов с диабетом, показывающих, как пяточная часть может быть ишемической, несмотря на нормальную перфузию передней части стопы.

Группа была заинтересована в определении того, как лучше всего оценить артериальное снабжение нижней конечности с помощью HPI, учитывая уже обсужденные пределы ABPI, ³⁹ , особенно влияющие на оценку задней лапы у пациентов с диабетом и недиабетом.

TcPO ₂ — это хорошо зарекомендовавший себя инструмент для оценки исцеляющего потенциала пациентов с диабетом. Этот тест может отражать состояние микрососудов кожи, измеряя перфузию тканей. ⁴⁴

При сканировании литературы были найдены только две статьи, имеющие отношение к делу. ^42,43 Один описал язву пятки у молодой женщины с диабетом, у которой дорсальный ABPI и TcPO ₂ были нормальными, но показания на задней лапе показали ишемию пятки. ⁴² Второе ретроспективное когортное исследование с участием 191 пациента с диабетом, в котором сообщалось о высокой частоте нормального измерения TcPO ₂ при выполнении на тыльной стороне стопы, тогда как оксиметрия задней части стопы выявила ишемию малоберцовой и задней большеберцовых артерий. ⁴³

Жюри полностью согласилось с использованием TcPO ₂ в качестве надежного неинвазивного теста для оценки перфузии задней части стопы у пациентов с HPI.Эта рекомендация может потенциально изменить способ оценки кровоснабжения пяточных сосудов при наличии переломов.

Это важный аспект, который следует учитывать в процессе принятия решения перед выбором терапевтических вмешательств, таких как резкая обработка раны или использование удерживающих влагу повязок.

Панель признает, что TcPO ₂ может быть дорогим и не всегда доступным устройством; однако при обнаружении HPI его использование должно все шире применяться в клинической практике.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5: У пациентов с одним или несколькими ВПИ II, III и IV стадий и нарушением кровоснабжения сосудов (ABPI <0,5 и давление в пальцах ног <30 мм рт. Ст. И / или TcPO ₂ <40 мм рт. чтобы предотвратить ампутации и смерть. Оценка: Настоятельно рекомендуется.

Окклюзионная влагоудерживающая повязка — распространенный вариант лечения HPI. Однако на это лечение влияет значительный риск распространения инфекций или гангрены, особенно при хронической ишемии.

Мы стремились установить подходящие критерии для выявления пациентов с высоким риском побочных эффектов. В нашем поиске три статьи ^16,45,46 были релевантны этой теме, но ни одна из них не предоставила убедительных доказательств. Тем не менее, присяжные настоятельно не рекомендовали использовать влагоудерживающие повязки при наличии вышеупомянутых инструментальных данных. Для подтверждения рекомендуемых пороговых значений необходимы дальнейшие клинические исследования. В любом случае, прежде чем использовать современные повязки, необходимо всегда оценивать лечебный потенциал.

Действительно, когда выздоровление не является целью, следует отдавать предпочтение поддержанию сухой окружающей среды, чтобы предотвратить распространение инфекций, таких как некротический фасциит, влажная гангрена или сепсис. Однако доказательства отсутствуют даже по этой конкретной теме.

Ведение переломов пятки I и II стадии

Текст рекомендаций и заявлений, примечания и результаты голосования приведены в.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6: У взрослых пациентов с диабетом и недиабетом, подверженных риску развития HPI, следует применять пенополиуретан для предотвращения повреждения кожи. Оценка: Слабо рекомендуется.

Вторая область консенсусной конференции была посвящена управлению HPI стадий I и II. Во время предварительного обсуждения группа сочла необходимым рассмотреть превентивные стратегии. В частности, более чем один эксперт выступал за использование повязки из пенополиуретана.

Поиск доказательств выявил много статей по этой теме. Использование пятислойной поролоновой повязки в форме пятки показало способность предотвращать HPI у тяжелобольных пациентов в отделениях интенсивной терапии. ⁴⁷ Аналогичное исследование показало разные результаты в гериатрическом учреждении, где не наблюдалось значительной разницы в частоте HPI по сравнению с контрольной группой. ⁴⁸

Несмотря на то, что необходимы дальнейшие исследования для подтверждения эффективности этого типа повязок, жюри сочло это вмешательство целесообразным при слабой степени силы.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7: У взрослых пациентов с диабетом и недиабетом с существующими HPI I и II стадий необходимо применять устройство с технологией низкого трения (LFT), чтобы предотвратить дальнейшее повреждение. Оценка: Настоятельно рекомендуется.

Существующие HPI необходимо обрабатывать локально вместе с надлежащей разгрузкой. ⁴⁹ Это общее правило и часть стандартной практики. Группа была заинтересована в понимании того, следует ли рекомендовать устройство LFT всем пациентам с существующими HPI на низкой стадии.

A NICE, руководство по медицинским технологиям, ²⁶ , выявленное путем ручного поиска в литературе, проанализировало доступные данные об устройствах LFT (ботинки или нижнее белье под торговой маркой «Parafricta» ^® ).

Внедрение этого устройства в клиническую практику может снизить частоту возникновения HPI, и его следует применять как часть стандартного лечения (твердое согласие между присяжными заседателями), как у пациентов, которые, как считается, находятся в группе риска, так и с уже существующими HPI. Снижение коэффициента трения действительно помогает предотвратить ухудшение поражения.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 8: У взрослых пациентов с диабетом и недиабетом, поступающих с HPI, необходимо использовать силиконовую повязку для предотвращения повреждений кожи, связанных с медицинским клеем (MARSI). Оценка: Настоятельно рекомендуется.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 9: У новорожденных и педиатрической популяции с HPI необходимо использовать силиконовую повязку, чтобы избежать MARSI. Оценка: Настоятельно рекомендуется.

Интерес к разрывам кожи быстро растет. В частности, MARSI представляют собой актуальную недооцененную, но предотвратимую проблему. ³³ Группа создала конкретный клинический вопрос по этой теме для взрослого / диабетического населения или детей / младенцев.Ограниченные данные свидетельствуют об использовании силиконовых повязок для предотвращения MARSI ³³ из-за их способности поддерживать постоянное прилегание в течение долгого времени, уменьшая силу, необходимую для его удаления. В частности, силикон можно использовать в качестве первичной повязки (силиконовый лист) или в качестве основного компонента лент и нежных бордюров. ^50–52

Строгое согласие было достигнуто для обеих популяций.

Ведение HPI стадии III и IV, подозрение на глубокие повреждения тканей и травмы неизвестной глубины

Текст рекомендаций и заявлений, заметок и результатов голосования приведены в.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 10: У взрослых пациентов с одним или несколькими HPI стадии III с нормальной перфузией конечностей и без признаков инфекции следует начинать терапию ран отрицательным давлением (NPWT) для ускорения процесса заживления и уменьшения осложнений. Оценка: Слабо рекомендуется.

NPWT считается безопасным и эффективным средством для лечения различных ран. ²⁵ Панель предлагает с низким уровнем согласия использовать NPWT в качестве эффективного лечения при HPI стадии III, не осложненном инфекцией или плохим сосудистым снабжением, для ускорения процесса заживления.

Влагоудерживающие повязки широко признаны как часть стандартной практики лечения пролежней. Тем не менее, группа обсудила потенциальную роль добавления биофизического агента для улучшения и ускорения процесса заживления HPI стадии III, а также во избежание дальнейших осложнений. В частности, эксперты практически согласились включить NPWT в качестве одного из вариантов в несложные HPI стадии III.

NPWT с инстилляцией может быть рекомендована даже при наличии местной инфекции.Эксперты подчеркнули потребность в квалифицированных специалистах. Кроме того, настоятельно рекомендуется предварительная оценка потенциала заживления и ожидаемой продолжительности жизни перед использованием более дорогостоящего лечения, чем стандартное лечение. Установленные протоколы могут помочь врачам сделать правильный выбор.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 11: У взрослых пациентов с одним или несколькими HPI стадии IV необходимо провести хирургическое вмешательство, чтобы поддержать заживление раны и предотвратить обширную ампутацию. Оценка: Настоятельно рекомендуется.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 12: У взрослых с одним или несколькими HPI стадии IV, осложненными костной инфекцией, затрагивающей окружающие мягкие ткани, необходимо хирургическое вмешательство, чтобы поддержать заживление раны и предотвратить обширную ампутацию. Оценка: Настоятельно рекомендуется.

Местное лечение HPI в основном эмпирическое. В частности, полностью отсутствуют доказательства, подтверждающие хирургический или консервативный подход.Плохая доступная литература (серия случаев трех пациентов, пролеченных хирургическим вмешательством ¹⁰ и описательный обзор лечения HPI ¹³ ) подчеркивает возможность достижения полного выздоровления у пациентов с HPI стадии IV и необходимость хирургического вмешательства для получить ремонт раны.

Длительные дебаты со специалистами привели к тому, что эти две рекомендации были включены в пользу хирургического вмешательства по поводу HPI IV стадии независимо от наличия остеомиелита. Наиболее обсуждаемыми вопросами были ожидаемая продолжительность жизни, кровоснабжение, расширение повреждений и тип процедуры, такой как частичная и / или полная пяточная корка или другие более ограниченные хирургические вмешательства.Критические аспекты, такие как время, методы и расширение хирургической резекции, в значительной степени зависят от эмпирической базы и требуют тщательного междисциплинарного обсуждения и прозрачного компромисса с «ценностями и предпочтениями» пациентов.

Жюри достигло сильных уровня согласия по обеим рекомендациям.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 13: У амбулаторных взрослых пациентов с диабетом и недиабетом без сосудистых нарушений комиссия не может рекомендовать удаление сухого струпа, в конечном итоге присутствующего на пятке, для сокращения времени заживления, улучшения функционального восстановления нижних конечностей и уменьшения инфекционного риска и боли. Оценка: Неопределенная.

Сухой и стабильный струп на ране пяточной кости может защитить пяточную кость в соответствии с рекомендациями Европейской консультативной группы по пролежням (EPUAP). ⁴⁹ Однако некоторые врачи считают, что некротические ткани всегда следует удалять для улучшения процесса заживления, особенно у пациентов с диабетом. Был подробно обсужден конкретный клинический вопрос, но жюри не пришло к согласию. Эта неопределенность потенциально может иметь негативные последствия для клинической практики.Как следствие, эта тема должна стать приоритетной для будущих исследований.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 14: У взрослых пациентов с диабетом и недиабетом, у которых наблюдается SDTI на пятке и кровяные пузыри, жидкость следует аспирировать из волдырей, чтобы улучшить процесс заживления и снизить риск инфекции и боли. Оценка: Слабо рекомендуется.

SDTI определяется как пурпурная или бордовая локализованная область обесцвеченной неповрежденной кожи или заполненного кровью пузыря из-за повреждения подлежащих мягких тканей от давления и / или сдвига. ⁴⁹ Как управлять волдырями, все еще не ясно, и противоречивые мнения влияют на мир профессионалов здравоохранения. Несмотря на полное отсутствие доказательств в этой области, среди наших участников было достигнуто слабое согласие о полезности аспирации жидкости из волдырей с кровью, в частности, для больших поражений, мешающих повседневной активности и / или вызывающих сильную боль.

Совсем недавно смысл дискуссии перешел на оптимальный выбор лечения между аспирацией и снятием кровли.Это было предметом рандомизированного контролируемого исследования, которое не привело к заключению в пользу одной из этих двух процедур. ⁵³

Аспирация жидкости из блистера требует наличия квалифицированных специалистов и сопряжена с некоторыми рисками (инфекции и кровотечения).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 15: У новорожденных и педиатрических пациентов с желтым струпом следует использовать консервативный подход с использованием удерживающих влагу повязок для ускорения заживления ран. Оценка: Слабо рекомендуется.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 16: У новорожденных и педиатрических пациентов с черным стабильным струпом следует использовать консервативный подход, основанный на использовании местного одноразового аппликатора, содержащего небольшое количество 2% глюконата хлоргексидина, чтобы способствовать прогрессирующему местному обезвоживанию и заживлению ран. Оценка: Слабо рекомендуется.

Резкое удаление желтого струпа и сухого черного струпа у новорожденных и детей может быть контрпродуктивным из-за малой толщины пяточной ткани у детей и невозможности отличить мягкие жировые ткани от мышц.Этот момент был исследован вместе с двумя детскими пластическими хирургами группы. Консервативный подход с использованием повязок, удерживающих влагу, кажется предпочтительным для ускорения заживления ран при желтом струпе. В случае сухого и стабильного черного струпа перспективным подходом является прогрессирующее местное обезвоживание (слабое согласие). ⁵⁴

У желтого струпа глубокое повреждение обычно невелико. Напротив, черный струп, как нестабильное поражение, требует использования ультразвукового сканирования для оценки поражения на всю толщину. ⁵⁵

В личной серии из 15 случаев (G. Ciprandi, неопубликованные данные) у всех детей, пострадавших от полных травм пятки, обнаружился черный струп. Даже если поиск литературы по этой теме не помог и были извлечены только два исследования, относящихся к лечению черного струпа, преобладающее мнение авторов заключается в том, что консервативное лечение у этих пациентов является обязательным. ^56–58 Свидетельства спонтанного заживления преходящих повреждений, вызванных уколом пятки иглой, подтверждают выбор консервативного лечения черного струпа. ⁵⁹

РЕКОМЕНДАЦИЯ 17: У новорожденных и педиатрических пациентов с инфицированными HPI на любой стадии группа экспертов не может рекомендовать использование противомикробной повязки для контроля локальной бионагрузки. Оценка: Неопределенная.

Использование противомикробных препаратов у новорожденных и педиатрических пациентов требует осторожности. Йод и сульфадиазин серебра могут быть опасными из-за системной абсорбции и связанной с этим токсичности, особенно в долгосрочной перспективе. Повязки с немедикаментозной технологией, изготовленные с использованием техники гидрофобного связывания, могут быть предпочтительнее для лечения инфекций при HPI, но в ходе обсуждения возникло много противоречивых мнений.

Присяжные не пришли к соглашению, поэтому мы не могли рекомендовать конкретное клиническое поведение. Чтобы прояснить эту тему, настоятельно необходимы дальнейшие клинические испытания.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 18: У новорожденных и педиатрических пациентов с неинфицированными HPI III и IV стадий и остаточным дефектом следует использовать шаблон регенерации дермы (DRT) для ускорения заживления. Оценка: Слабо рекомендуется.

Использование DRT при HPI и остаточном дефекте обсуждалось с двумя пластическими хирургами.Анализ статей, соответствующих этому клиническому вопросу, не выявил ни одного исследования, рассматривавшего кожный / дермоэпидермальный заменитель остаточного дефекта у новорожденного ребенка с HPI. Однако в педиатрической пластической реконструктивной хирургии покрытие дефекта мягких тканей кожи хорошо известно. Такой подход обеспечивает быстрое заживление, а также снижает риск местной инфекции. ^60,61 Формальная рекомендация была сформулирована по этой конкретной теме. Жюри достигло уровня согласия, равного слабому .

Разгрузочные устройства

Текст рекомендаций и заявлений, примечания и результаты голосования приведены в.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 19: У всех прикованных к постели пациентов, поступающих с HPI, необходимо использовать разгрузочное устройство со встроенным клином или без него, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение. Оценка: Настоятельно рекомендуется.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 20: У пациентов с параличом нижних конечностей с HPI на любой стадии необходимо носить разгрузочное устройство, сидя в инвалидном кресле, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение и обеспечить заживление ран. Оценка: Настоятельно рекомендуется.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 21: Взрослые пациенты с диабетом и недиабетом, поступившие с HPI стадии IV — STDI или DU, должны избегать ходьбы; в инвалидной коляске необходимо носить разгрузочное устройство, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение и обеспечить заживление раны. Оценка: Настоятельно рекомендуется.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 22: У взрослых пациентов с диабетом и недиабетом с ГПИ I и II стадий при ходьбе необходимо носить разгрузочное устройство, чтобы разгрузить пятки, предотвратить дальнейшее повреждение и обеспечить заживление раны. Оценка: Настоятельно рекомендуется.

Руководящий комитет создал специальную зону для разгрузочных устройств для пациентов с HPI, учитывая любую стадию, и как пациентов, привязанных к креслу, так и к постели с существующими пролежнями. В частности, пациенты с HPI стадии IV — STDI или DU должны избегать ходьбы, и в инвалидной коляске необходимо носить разгрузочное устройство, тогда как пациенты со стадиями I и II и стабильной стадией III поражения могут ходить, нося разгрузочное устройство. См. Подробные сведения о рекомендациях и примечаниях в этой области.

Хотя наши эксперты и присяжные полностью согласились с необходимостью разгрузочных устройств либо для первичной профилактики, либо как части любой эффективной терапевтической стратегии, в ходе дискуссии возникли широко расходящиеся мнения. В частности, ортопеды нашей группы подчеркнули отсутствие конкретных критериев, позволяющих выбрать индивидуальное разгрузочное устройство.

Необходимо провести дальнейшие исследования для установления конкретных критериев, поддерживающих выбор разгрузочного устройства у пациентов с пролежнями пятки.Это высокоприоритетная область с точки зрения потенциальных последствий для клинических и организационных результатов.

Биофизические агенты и критерии направления

Текст рекомендаций и заявлений, примечания и результаты голосования приведены в.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 23: У взрослых пациентов с ГПИ III и IV стадий без сосудистых нарушений необходимо применять NPWT, обеспечивающую отрицательное давление -75 / -125 мм рт.ст., чтобы ускорить процесс заживления. Оценка: Слабо рекомендуется.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 24: У взрослых пациентов с HPI стадии III и IV с легким сосудистым нарушением (ABPI> 0,6 до <0,9), NPWT, обеспечивающий отрицательное давление -75 / -125 мм рт.ст., следует применять для ускорения процесса заживления. Оценка: Слабо рекомендуется.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 25: У взрослых пациентов с HPI стадии II и III без сосудистых нарушений, для сокращения времени заживления следует применять NPWT без баллончика с отрицательным давлением -80 мм рт. Оценка: Слабо рекомендуется.

ЗАЯВЛЕНИЕ 26: «Простая травма из-за давления пятки» определяется следующим образом: рана, которую можно зажить при консервативном лечении и надлежащей разгрузке.

Диагноз требует наличия всех следующих критериев:

Степень согласия: Сильно.

ЗАЯВЛЕНИЕ 27: «Сложная травма от давления пятки» определяется следующим образом: рана, вряд ли заживающая при консервативном лечении.

Диагноз требует наличия одного или нескольких из следующих критериев:

Степень согласия: Сильно.

ЗАЯВЛЕНИЕ 28: «ПОВРЕЖДЕНИЕ ОТ давления в пятке» определяется следующим образом: рана, которая вряд ли заживет, несмотря на полное диагностическое обследование и стандартное лечение.

Диагноз требует наличия следующих критериев:

Степень согласия: Сильная.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 29: Всем пациентам, поступившим с HPI и положительным результатом зонда к кости, необходимо направить к специальной группе, чтобы исключить костные инфекции и подобрать правильное лечение, чтобы избежать дальнейших серьезных осложнений, таких как ампутации. Оценка: Настоятельно рекомендуется.

ЗАЯВЛЕНИЕ 30: Внедрение междисциплинарной бригады по травмам из-за давления пятки для взрослых могло бы улучшить лечение HPI, уменьшить количество крупных ампутаций и поддержать функциональное восстановление конечностей. Степень согласия: Сильная.

ЗАЯВЛЕНИЕ 31: Междисциплинарная бригада по травмам из-за сдавливания пятки, основные члены, как минимум:

• — Хирург / врач, эксперт по уходу за ранами

• — Медсестра-специалист по уходу за ранами

• — Подолог / ортопед

улучшает управление давлением в пятке, уменьшает количество серьезных ампутаций и осложнений со стопой, а также поддерживает функциональное восстановление конечностей.

Степень согласия: Сильная.

ЗАЯВЛЕНИЕ 32: Междисциплинарная бригада по травмам пятки новорожденных и детей может улучшить лечение HPI, уменьшить количество ампутаций и осложнений со стопой и поддержать функциональное восстановление конечностей. Степень согласия: Сильная.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 33: У новорожденных и педиатрических пациентов с нестабильными HPI необходимо выполнить трехмерную эхографию, чтобы оценить поврежденные глубокие ткани и подлежащие структуры для дальнейшего лечения. Оценка: Настоятельно рекомендуется.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 34: Пациентам с диабетом, поступающим с одним или несколькими HPI (на любой стадии), необходимо срочно направить в центр диабетической стопы для оценки раны, чтобы уменьшить такие осложнения, как ампутации, и улучшить клинические результаты, скорость заживления и функциональное восстановление нижних конечностей. . Оценка: Настоятельно рекомендуется.

Последний набор рекомендаций и заявлений касается «биофизических агентов» и «критериев направления.«Клиническое решение об использовании биофизических агентов действительно предполагает направление пациентов в специализированные центры.

Руководящие принципы EPUAP ⁴⁹ предлагают использовать серию биофизических агентов для длительно незаживающих пролежней, таких как электроэпиляция, импульсное радиочастотное электромагнитное поле и NPWT у взрослых пациентов.

Наша комиссия решила сосредоточить обсуждение только на NPWT. NPWT может увеличить скорость заживления стойких повреждений пятки, хотя это вмешательство дорого, нет протоколов, подробно описывающих правила его эффективного и безопасного использования, и необходимы квалифицированные специалисты.Должны быть созданы определенные клинические пути для руководства использованием NPWT в HPI. Таким образом, мы изо всех сил пытались определить конкретные показания для клинической практики, достигнув, по крайней мере, слабого согласия относительно использования NPWT на стадиях III и IV HPI, с или без сосудистых нарушений, и на стадиях II HPI без сосудистых нарушений.

В этой статье мы не предоставили конкретных указаний по подготовке ложа раны (WBP) перед применением NPWT, поскольку они выходят за рамки данного проекта. Тем не менее, клиницисты должны быть полностью осведомлены о том, что соответствующий WBP в соответствии с временными рамками (санация тканей, инфекция или воспаление, краевой эффект баланса влажности) является фундаментальным принципом, который следует принять перед использованием NPWT как любого другого подхода к заживлению ран. ^62,63

Более того, NPWT также может рассматриваться как важный этап в подготовке ложа раны. Этот инструмент действительно может ускорить процесс при использовании простой ирригации или более специфической процедуры закапывания, или просто в сочетании с кратковременной повторяющейся мягкой обработкой раны из-за деликатности этой области тела. Это процедура, позволяющая сэкономить время и безболезненно, особенно у более уязвимых пациентов. ^64,65

Безопасное применение NPWT требует тщательной оценки конкретных состояний, таких как риск кровотечения, сосудистый анастомоз, некротическое ложе раны, нелеченый остеомиелит, опухолевые ткани и другие. ³⁴

Международные руководящие принципы, такие как EPUAP, указывают, что биофизические агенты специально предназначены для «стойких» поражений.

Однако определение «непокорный» кажется довольно расплывчатым. Следовательно, необходимость практических критериев классификации является насущной для повышения эффективности реализации таких рекомендаций в реальном мире. Наша комиссия, несмотря на отсутствие доказательств, предложила утверждения 26–27–28, направленные на стратификацию тяжести клинических состояний, включая точку зрения EPUAP на стадию пролежней.

Было достигнуто твердое согласие по поводу трех определений HPI: ПРОСТОЙ, КОМПЛЕКСНЫЙ и ПЕРЕРАБАТЫВАЕМЫЙ.

Использование этих определений может облегчить процесс принятия решений. Например, при СЛОЖНОМ ИППП местное лечение, вероятно, будет бесполезным, создавая больший риск для пациента и для спасения конечностей. Требуется более комплексный подход.

Более того, комиссия предполагает, что четкое различие может улучшить удовлетворенность пациентов, безопасность и рациональное распределение ресурсов.В частности, принятие четких определений может помочь неопытным специалистам лучше понимать, когда они обращаются за помощью.

Напротив, комиссия часто подчеркивала, что наличие специального опыта является одним из основных факторов, предсказывающих хорошие результаты для пациентов с тяжелыми ИГП. Следовательно, создание междисциплинарной команды HPI казалось действенным и настоятельно рекомендуемым методом для обеспечения соответствующей помощи взрослым и педиатрическим пациентам. Жюри одобрило эту точку зрения с твердой степенью согласия, также предоставив предложения по минимальному набору компонентов.В любом случае, подобные структурированные подходы, основанные на конкретных рекомендациях, уже доказали свою полезность при лечении диабетических язв.

К сожалению, бюджетные ограничения могут помешать или даже помешать реализации таких вмешательств на практике. В менее тяжелых случаях разгрузка может быть эффективной для значительного улучшения клинической картины, и направление к специалистам по сосудам может быть предпочтительным для пяток, для которых характерна преобладающая ишемия. Пилотные исследования, направленные на проверку затрат / эффективности принятия этих мер, будут очень важны.

Перспективы развития

Пятка часто поражается пролежнями ^66–68 с глубоким влиянием на соответствующие клинические исходы, включая смертность. ¹³

Несмотря на это, наше исследование подтверждает, что в настоящее время доступно очень мало доказательств низкого качества, полученных в результате первичных исследований, а также рекомендаций, вытекающих из руководств, которые могут использоваться в клинической практике.

Как следствие, клинические диагностические и терапевтические методы поведения характеризуются широкой неоднородностью и эмпирическим подходом с очевидными и неприемлемыми последствиями для результатов лечения пациентов и расточительством ресурсов.

Недостаточность надежных исследований по этой теме зависит от внутренних характеристик HPI, таких как отсутствие проверенных диагностических и классификационных критериев для сложных ран, необходимость мультидисциплинарного и многопрофессионального подхода, клиническая вариабельность течения и исхода, разногласия в методах измерения конечных результатов. -точки и другие методологические препятствия (, т.е. , трудности в поддержании слепоты, высокий риск «эффекта испытания» и т. д.).

Таким образом, солидный клинический опыт представляет собой единственное надежное руководство для клинической практики.Однако многие факторы ограничивают переносимость мнения специалистов и его использование при определении «надлежащей клинической практики». Различный опыт (хирургический, медицинский, сестринский, подиатрический и т. Д.), А также конкретное сочетание случаев и даже индивидуальные отношения или интересы способствуют созданию большой разнородности в подходах экспертов, что часто отражается в несистематических обзорах и другом неформальном консенсусе. основанные на документах.

Многие из этих недостатков можно устранить с помощью более систематических методов достижения консенсуса.Наш проект был направлен на то, чтобы избежать предвзятости среди участников дискуссии, путем принятия жестких методологических рамок и привлечения международной, в основном представительной, группы. Кроме того, официальные конференции по достижению консенсуса позволяют явным причинам разногласий, избегая разногласий, строго связанных с недопониманием терминов или определений. Четкая мера степени согласия, определение наиболее неотложных серых областей, которые следует продвигать для будущих исследований, и обмен интересами, исходящими от разных специальностей и профессий, — другие важные преимущества этих инициатив.

Однако эти проекты требуют значительных усилий с точки зрения времени, человеческих ресурсов и экономического бремени, что подвергает их потенциальному конфликту интересов. В нашем исследовании небольшие взносы, поступающие из большого числа отраслей, сводили риск к минимуму.

Более того, высокая распространенность HPI, значительная потенциальная серьезность, широкая вариативность клинического поведения и большое влияние на ресурсы систем здравоохранения не только стоят таких значительных усилий, но и делают потенциальную ценность нашего исследования действительно большой.

Мы считаем, что результаты наших усилий могут улучшить результаты, особенно в таких областях, как оценка сосудов, разгрузочные устройства, классификация пролежней и критерии направления к специалистам, по которым сформировались четкие и разделяемые мнения.

Однако ряд препятствий может помешать применению рекомендаций. В частности, основными препятствиями являются бюджетные ограничения, укоренившиеся привычки и убеждения, а также необходимость существенного повышения квалификации.

Для хирургического вмешательства при HPI стадии IV, например, требуются опытные хирурги и квалифицированный персонал, а этот ресурс недоступен во многих клинических условиях.Междисциплинарная группа специалистов по лечению пролежней пятки могла бы стать эффективным инструментом для улучшения практики, но высокие затраты и разрозненное распределение квалифицированных специалистов ограничивают ее применение в нескольких узкоспециализированных больницах.

Более того, потенциальное влияние широкого применения систематически разработанных рекомендаций на соответствующие клинические исходы, такие как сохранение нижней конечности и ее функциональности, должно быть лучше понято политиками и руководителями здравоохранения, чтобы предотвратить ненужные страдания и трату денег.Соответственно, должны быть приняты соответствующие организационные меры и бюджетные планы.

Необходимо указать ряд методологических ограничений. Во-первых, крайняя нехватка доказательств сделала выбор тем, диагностических и терапевтических вмешательств и исходов, рассматриваемых как альтернативные варианты, в значительной степени произвольным. Тогда сама методологическая строгость и выбор поиска максимально широкого консенсуса могли скрыть отчеты меньшинства. Наконец, нельзя игнорировать потенциальные последствия юридических споров.В связи с этим мы хотим четко заявить, что наши рекомендации предназначены для поддержки клинической практики в основном в типичных клинических сценариях. Отклонения от предложенного поведения могут быть вызваны конкретными характеристиками пациентов или ран.

Более 34% рекомендаций и заявлений не достигли устойчивого консенсуса. Среди причин, лежащих в основе этого высокого уровня относительно плохого согласия, — большое количество присяжных, их разнородное происхождение и опыт, а также использование метода Delphi, состоящего только из двух раундов.

Активное выполнение рекомендаций, разработанных в ходе нашего исследования, станет важной задачей в ближайшем будущем. Предыдущий опыт ⁶⁹ действительно показал незначительные улучшения на практике после публикации рекомендаций экспертов, даже если они исходили от авторитетных учреждений (, например, , NIH). Адекватно финансируемые стратегии, такие как клинические аудиты, настоятельно необходимы для содействия значительным улучшениям в реальной практике и проверки влияния на клинические и организационные результаты.

Сообщения на дом

• Пятка часто поражается пролежнями с тяжелыми последствиями для клинических исходов, включая смертность.

• Клинические диагностические и терапевтические методы поведения характеризуются широкой неоднородностью и эмпирическим подходом, оказывающим большое влияние на ресурсы систем здравоохранения.

• Систематически разработанные рекомендации представляют собой лучшее руководство для клинической практики.

• Четкая мера степени согласия, определение наиболее неотложных серых областей, которые необходимо продвигать для будущих исследований, и компромисс между интересами, исходящими от разных специальностей и профессий, являются основными сильными сторонами этой статьи.

Приложение

Приложение 1. Консультативная группа

Андреа Беллинджери , RN, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia — Fabio Bellini, RN, Unimed SrL — Centro Medico, Boario Terme BS — Giacomo Clerici Giacomo Clerici Доктор медицины, Istituto di Cura «Città di Pavia», Павия — Маттео Мартинато, , RN, PhD, Azienda Ospedaliera di Padova, Padova — Annalisa Moscatelli , RN, ASST Ovest Milanese, Legnano, MI — Battistino Paggi, , RN , Новара — Джованни Помпонио, , доктор медицины, Азиенда Оспедальеро, Университет Больницы Риунити, Анкона — Клаудио Куартеро, , RN, Опера Дон Орионе — Институт Камальдоли, Генуя — Massimo Rivolo Scaffidia Scaffidia Scaffidia, , RN, MSc — Уход за ранами, Италия, Домианелло, , Р. Н., магистр, Падуя — Фабриция Тосканелла, , доктор медицины, Поликлиника Луиджи Ди Лигро, Рома — Роза Рита Зортеа, , Р. Н., Турриако, GO.

Приложение 2. Группа экспертов

Балдуцци Джанмарио , ортопед, ASST Ovest Milanese. Centro Servizi Medici San Carlo, Chiari Abbiategrasso — Baracchi Elisabetta , RN, AO San Carlo Borromeo, MI — Bellingeri Andrea , RN, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia — Bellini Fabio , RN, Unimed Med SrL — Centro Boario Terme BS, Bizzini Rina , RN, AUSL Bologna, BO— Brambilla Roberto , MD, Ospedale Clinici Zucchi, Monza, MB— Ciprandi Guido, , MD, Ospedale Pediatrico Bambin Gesu ‘, Romati, RM— Clemen Alessandra , RN, ASST Ovest Milanese, Legnano, MI— Crucianelli Serena , MD, Ospedale Pediatrico Bambin Gesu ‘, Roma, RM— Dionisi Sara , RN, AUSL Bologna, BO— Falciani Francesca , RN, Az USL Toscana Centro, Firenze, FI— Granara Debora , RN, ASL 3 Genovese, Genova, GE— Greco Alessandro , MD, ASL Frosinone, Frosinone, FR— Guidi Valentina , RN, Azienda Ospedaliero-Universitaria Osped , Trieste TS— Marcadelli Silvia , RN, PhD, AUSL Bologna, Bologna, BO- Martinato Matteo , RN, PhD, Azienda Ospedaliera di Padova, Padova, PD- Olivari Diletta, , MD, Clinica Medica, Università Politecnica delle Marche, Ancona AN- Папа Джованни , доктор медицины, Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste, Триест, TS— Помпонио Джованни , доктор медицины, Clinica Medica, Ospedali Riuniti di Ancona, AN— Quartero Claudio , RN, Piccolo Cottolengo di Don Orione, Genova Риволо Массимо , независимый консультант медсестры по жизнеспособности тканей, Турин, TO— Scaffidi Domianello Silvia , RN, Azienda ULSS 6 Euganea di Padova, Padova, PD— Speese Katia , RN, Ospedale Santa Maria del Carmine, Rovereto, TN — Теобальди Илария, , ортопед, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, Верона, VR — Тома Луиджи, , доктор медицинских наук, IRCCS, «Регина Елена» и «Сан-Галликано», Рим, RM — Toscanella Fabrizia, , доктор медицинских наук, поликлиника Оспедальеро Луиджи ди Лигро, Рома, RM — Turrini Mattia, , RN, ASST Settelaghi, Varese, VA — Volpini Maurizio, , ортопед, Podologia Volpini, Frascati, RM — Zortea Rosa Rita , RN, Turriaco GO.

Приложение 3. Жюри

Cecchetto Maria Grazia , RN, Azienda Ospedaliera Padova, Padova, PD — Chadwick Paul , National Clinical Director College of Podiatry, Манчестер, Великобритания — Ciprandi Guido, педиатрическая больница Бамбино Джезу ‘, Рома, RM — Cutting Keith , RN, консультант по клиническим исследованиям, Хартфордшир, Великобритания — Falciani Francesca , RN, Azienda USL Toscana Centro, Firenze, FI — Gethin Georgina , RN, руководитель школы Медсестринское дело и акушерство, Арас Мойола, IRL— Гранара Дебора, , RN, ASL 3 Дженовезе, Генуя, GE— Папа Джованни, , доктор медицины, Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste, Триест, TS– Piaggesi Alberto , MD, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa, PI — Probst Sebastian , PROF.Haute Ecole De Sante’ — HES-SO Geneve, Женева, Швейцария— Теобальди Илария , ортопед, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, Verona, VR— Тома Луиджи , MD, IRCCS, «Regina Elena» и «San Gallicano» , ”Roma, RM— Jose ‘Verdu’ Soriano , RN, MSc Nurse, PhD.