Почему с возрастом повышается артериальное давление: Новая теория ученых о том, почему с возрастом повышается артериальное давление

Кровяное давление и старение

Postgrad Med J. 2007 Фев; 83 (976): 109–114.

Для корреспонденции: E Pinto
Медицинский факультет, Имперский колледж Лондона, Hammersmith Campus, Du Cane Road, London W12 0NN, UK; e.pinto @ imperial.ac.uk

Поступила в редакцию 4 апреля 2006 г .; Принято 16 октября 2006 г.

Abstract

Изолированная систолическая гипертензия, повышение систолического, но не диастолического давления, является наиболее распространенным типом гипертензии у лиц в возрасте 50 лет и старше, возникающим либо de novo, либо как развитие после длительного периода систолико-диастолической гипертензии с или без лечения.Повышение артериального давления с возрастом в основном связано со структурными изменениями артерий и особенно с их жесткостью. Из различных исследований известно, что повышение артериального давления связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. У пожилых людей наиболее сильным предиктором риска является повышение пульсового давления из-за снижения диастолического и повышенного систолического артериального давления. Все данные указывают на то, что лечение пожилых пациентов с гипертонией снижает риск сердечно-сосудистых событий.Однако свидетельств для очень пожилых людей пока нет. Эта популяция особенно восприимчива к побочным эффектам лечения и снижению артериального давления, хотя снижение риска сердечно-сосудистых событий, таких как инсульт, может привести к увеличению смертности.

Ключевые слова: старение, артериальное давление, гипертония

Повышение артериального давления (АД) всегда считалось неизбежным следствием старения в промышленно развитых странах, приводящим к гипертонии у значительной части пожилых людей.Однако характеристика и определение того, что представляет собой гипертония у пожилых людей, с годами изменились. Данные, полученные во время Фрамингемского исследования сердца, в котором наблюдали пациентов в течение 30 лет, согласились с тем, что систолическое артериальное давление (САД) постоянно увеличивается в возрасте от 30 до 84 лет и старше. Однако диастолическое артериальное давление (ДАД) с возрастом изменяется по-разному, повышаясь до пятого десятилетия и медленно снижаясь с 60 до по крайней мере 84 лет.Это приводит к резкому увеличению импульсного давления (PP) с возрастом. ¹ Изолированная систолическая гипертензия (ISH) (или просто систолическая гипертензия, как предпочитают некоторые авторы, поскольку термин изолированная систолическая гипертензия может минимизировать предполагаемый риск для здоровья ² ), следовательно, наиболее распространена у людей в возрасте 50 лет и старше. Третье Национальное обследование здоровья и питания (NHANES III) в США показало, что почти 80% людей в возрасте 50 лет и старше с высоким АД, по крайней мере, один раз, страдали систолической гипертензией. ³ Это и другие исследования также показали, что этот тип гипертонии наименее хорошо лечится, возможно, потому, что он особенно влияет на пожилых людей. ⁴ Артериальная гипертензия у пожилых людей может определяться как САД ≥140 мм рт. Ст. Или САД ≥160 мм рт. Ст. И / или ДАД ≥90 мм рт. Систолическая гипертензия наблюдается либо de novo, либо как развитие после длительного периода систолико-диастолической гипертензии с лечением или без него.

Фрамингемское исследование сердца также показало, что сердечно-сосудистый риск положительно, постоянно и независимо связан с повышением АД. ¹ Высокое ДАД использовалось в качестве основного фактора, определяющего сердечно-сосудистый риск, связанный с гипертензией, поскольку исследования показали, что он является независимым фактором риска. ⁵ и более ранние интервенционные исследования были сосредоточены на преимуществах снижения ДАД для снижения риска. Но у пожилых людей было показано, что высокое САД и высокое ПД являются более мощными независимыми предикторами риска, особенно повышенным ПД из-за снижения ДАД и повышенного САД. ¹ Исследование MRFIT показало, что, хотя повышение ДАД и САД предсказывало увеличение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС), риск был выше с каждым увеличением САД, и что люди с ИСГ подвергались наибольшему риску смерти от ИБС. ⁶ Риск инсульта также был сильно связан с САД и ISH. ⁷ Опасность сердечно-сосудистых осложнений, связанных с расширением PP, также была показана в метаанализе, который включал результаты нескольких крупных исследований, включая SHEP, EWPHE, Syst-Eur и Syst-China (таблица 1). ⁸

Таблица 1 Резюме клинических испытаний, демонстрирующих значение снижения артериального давления у пациентов с гипертонией в возрасте 60–79 лет

Сотрудничество в области перспективных исследований ²⁴ получило информацию от почти 1 миллиона взрослых, не имевших ранее сердечно-сосудистых заболеваний на исходном уровне, которые участвовали в 61 проспективном обсервационном исследовании АД и смертности. Было обнаружено, что АД тесно связано с возрастными показателями смертности от инсульта, ишемической болезни сердца и других сосудистых заболеваний. Взаимосвязь между смертностью от инсульта и АД наблюдалась в возрасте от 40 до 89 лет, когда АД повышалось с 115 мм рт. Ст. Для САД и 75 мм рт. Ст. Для ДАД.Однако сила связи между относительным риском смертельного инсульта и обычным АД снижается с увеличением возраста смерти. Аналогичные результаты были получены в отношении смертности от ишемической болезни сердца.

В Великобритании инсульт и ИБС являются основными причинами смерти людей старше 65 лет. Наиболее частым излечимым фактором риска является артериальная гипертензия. ²⁵ Лечение гипертонии может предотвратить инсульт и его рецидивы, значительно снизив риск. ^{26 , 27} Несколько исследований с участием пожилых людей показали, что антигипертензивные препараты снижают вероятность инсульта. ²⁸

Некоторые исследования у пожилых пациентов с артериальной гипертензией показали зависимость J-образной кривой между АД и событиями инсульта у тех, кто лечился от гипертонии. Субанализ исследования SHEP показал, что снижение ДАД увеличивало риск инсульта в группе лечения. ²⁹ Проспективное когортное исследование пожилого населения Нидерландов показало зависимость J-кривой между АД, особенно ДАД, и риском инсульта. ³⁰

Гипертония чаще встречается у людей с диабетом, особенно ISH.При диабете II типа гипертония чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и возрастное повышение САД у женщин более выражено. ³¹ Испытания показали, что снижение АД снижает количество серьезных сердечно-сосудистых событий у людей с диабетом. ^{32 , 33} Для защиты сердечно-сосудистой системы, а также почек людям с диабетом требуется хороший контроль АД, поэтому большинству пациентов с диабетом и гипертонией требуется комбинированная терапия для достижения целевых показателей. ^{34 , 35}

Считалось, что повышение АД является неизбежным следствием старения.Однако известно, что в уединенных общинах, а также в сельских и слаборазвитых районах дело обстоит иначе. Кроме того, исследования популяций, которые мигрировали из слаборазвитых в развитые районы, показывают изменение в сторону повышения АД, возможно, из-за изменения диеты, сокращения физических упражнений и увеличения стресса. ³⁶ В некоторых сообществах была обнаружена корреляция между выделением соли, уровнем натрия в рационе и САД и ПП. ^{37 , 38} Эти и другие наблюдения показали, что диета с высоким содержанием соли может вызывать изменения в клетках гладких мышц сосудов, приводящие к накоплению коллагена в стенках крупных артерий и, как следствие, к увеличению жесткости артерий. ³⁹ Повышение АД с возрастом, скорее всего, связано со сложными и разнообразными факторами, сформированными и находящимися под влиянием индивидуальной среды и образа жизни.

У некоторых людей АД снижается с возрастом. Это в основном является следствием таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера и другие формы деменции, рака или нарушения функции желудочков, которые могут возникнуть после инфаркта миокарда. Старр и его сотрудники наблюдали за группой из примерно 600 пожилых людей в возрасте 70 лет и старше в исследовании HOPE (Здоровые пожилые люди в Эдинбурге).После наблюдения в течение 4 лет они отметили, что у неквалифицированных рабочих на пенсии наблюдалось снижение связанного со старением увеличения АД. Они определили, что это более низкое АД связано с основным заболеванием. Они обнаружили, что САД продолжает повышаться у субъектов, не страдающих заболеванием, хотя ДАД сначала повышался, но затем упал до исходного уровня. ⁴⁰ Не только болезнь сама по себе может повлиять на повышение АД с возрастом. Использование лекарств также может изменить взаимосвязь между заболеванием и АД.Продолжительность заболевания и повышенная потребность в регулярном медикаментозном лечении также влияют на повышение АД с возрастом. Некоторые исследования, такие как исследование в Лейдене, показали обратную зависимость между повышением АД у пожилых людей и смертностью. Это может быть связано с плохим самочувствием. С другой стороны, избранной группой могут быть те, кто живет дольше, несмотря на высокое АД. ⁴¹ Аналогичная обратная связь между АД и смертностью была также обнаружена в исследовании Helsinki Aging Study, популяционном исследовании с участием более 500 человек в возрасте 75 лет и старше.Эта связь осталась после поправки на заболевание, хотя авторы указали, что полностью исключить сопутствующую патологию нельзя. Однако исследование показало, что антигипертензивная терапия у лиц в возрасте 80 лет и старше может быть проблематичной из-за падения АД и увеличения смертности. ⁴²

Патофизиология

Повышение АД с возрастом в основном связано с изменениями артериальной и артериолярной жесткости. Жесткость крупных артерий (LAS) в основном возникает из-за структурных изменений артериосклероза и кальцификации.Это приводит к ранее отраженным волнам давления от артериол по направлению к сердцу во время распространения волны АД. Эти волны давления возвращаются во время систолы, увеличивая центральное САД и расширяя PP.

Увеличение ДАД до 50 лет в основном связано с повышением периферического сосудистого сопротивления (PVR) в мелких сосудах. Однако и LAS, и PVR способствуют увеличению SBP, тогда как DBP увеличивается с PVR, но уменьшается с увеличением LAS. Хотя PVR может инициировать гипертензию, именно ускорение LAS приводит к более резкому повышению САД после 50 лет. ⁴³

Структурные изменения крупных артерий, наблюдаемые при систолической гипертензии, очень похожи на изменения, возникающие в результате процесса старения. Это затрудняет различие между артериальными изменениями, вызванными болезнью, и изменениями, вызванными старением. ³⁹

Другие патофизиологические факторы, влияющие на повышение АД с возрастом, включают снижение чувствительности барорецепторов, повышенную чувствительность к стимулам симпатической нервной системы, измененный почечный и натриевый метаболизм и измененные отношения ренин-альдостерон. ⁴⁴

Эпидемиология

Критерии, используемые для определения гипертонии, изменились за последние несколько десятилетий. Исследование лечения и контроля гипертонии в Англии у лиц старше 64 лет включало 3500 субъектов и показало, что 81% из них имели «гипертонию» в один момент времени, согласно определению Британского общества гипертонии в 1999 г. (SBP ≥140). мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст.). Это исследование показало, что 78% мужчин и 83% женщин были «гипертониками». Среди нелеченных пациентов с гипертонией 76% имели ISH (71% мужчин и 82% женщин; САД ≥140 мм рт. Ст. И ДАД <90 мм рт. Ст.).В том же исследовании было обнаружено, что у пролеченных пациентов с артериальной гипертензией среднее САД было выше целевого, тогда как средние значения ДАД были постоянно ниже целевого для всех возрастов. ⁴⁵ Это может быть связано либо с тем, что клиницисты все еще сосредотачиваются на ДАД, хотя у субъектов есть ISH, либо потому, что САД труднее лечить из-за основных изменений в крупных кровеносных сосудах.

Исследование NHANES III в США обнаружило аналогичные результаты. ISH был обнаружен преимущественно у пожилых людей, составляющих 87% пациентов с гипертонией после шестого десятилетия жизни, и был наиболее распространенным типом гипертонии у нелеченных и неадекватно леченных пациентов с гипертонией. ³

Учитывая, что связь с сердечно-сосудистыми событиями сильнее для САД, по крайней мере, для лиц в возрасте от 40 до 80 лет, необходимо сосредоточить внимание на контроле САД.

Несколько исследований показали разницу в возрастном повышении АД в зависимости от пола. ^{46 , 47} Фрамингемское исследование сердца показало более высокую распространенность ISH у пожилых женщин, чем у пожилых мужчин. ⁴⁸ Это может быть связано с тем, что у пожилых женщин с гипертонией более жесткие крупные артерии, большее отражение центральной волны и, следовательно, более высокий PP, чем у пожилых мужчин.Известно, что у молодых женщин менее жесткие артерии по сравнению с мужчинами того же возраста. ^{49 , 50} Повышенная жесткость артерий возникает после менопаузы и может объяснить быстрое ускорение цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий у пожилых женщин. Однако эти показатели всегда ниже, чем у пожилых мужчин. ⁵¹ Исследование с участием более 600 субъектов со средним возрастом 71 год выявило снижение системной артериальной податливости (более низкое функциональное соответствие), более высокий индекс увеличения (большее отражение центральной волны) и повышение PP у женщин независимо от других переменных.Это было правдой, хотя среднее артериальное давление у мужчин было немного выше. ⁵²

Наблюдательное исследование 150 шведских субъектов в возрасте 67 лет и старше, наблюдавшееся в течение 25 лет, показало, что у женщин среднее АД было выше, независимо от того, были ли они гипертониками или нет. В то время как артериальная гипертензия и высокое АД у мужчин увеличивали риск смерти, у женщин риск сердечно-сосудистой смертности был одинаковым для пациентов с гипертензией и нормотензией. ⁵³ Это предположение требует подтверждения в более крупных исследованиях.

Особые состояния у пожилых людей с гипертонией

Ортостатическая гипотензия

Известно, что ортостатическая гипотензия (ОГ) больше поражает пожилых людей, чем молодых, и может привести к увеличению падений и опасных переломов в этой популяции. Обычное определение ОГ — это снижение САД не менее чем на 20 мм рт. Ст. Или ДАД не менее чем на 10 мм рт. Ст. В течение 3 минут после стояния. В ходе исследования Рутан и его сотрудники ⁵⁴ обнаружили, что распространенность ОГ составляет 17% в возрасте 65–74 лет и 26% среди лиц старше 85 лет.В пилотном исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) с участием пациентов в возрасте 80 лет и старше 7,7% пациентов показали систолический АГ, а 5,4% пациентов — диастолический АГ. В целом было подсчитано, что 12% этой популяции страдали ОГ. Падение САД, как правило, было больше у женщин старше 90 лет, хотя это превышение не было статистически значимым. ⁵⁵

OH является причиной заболеваемости и смертности из-за падений и обмороков, но также может быть фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.Карио с соавторами ⁵⁶ обнаружили увеличение скрытой цереброваскулярной болезни у пожилых пациентов с ОГ.

Постуральное снижение АД, наблюдаемое у пожилых людей, может быть связано со снижением чувствительности к барорефлексам и недостаточной реакцией сердечного ритма на изменение позы. ⁵⁷ Джеймс и Поттер обнаружили связь между чувствительностью барорефлекса и падением САД во время ортостаза даже после корректировки САД. Падение САД было также выше у пациентов с АГ, чем у пациентов с нормальным АД. ⁵⁸

Ортостатические реакции, вызванные лекарствами, возникают с частотой 5–33% у гериатрических пациентов и могут привести к обморокам и падениям; Сообщается, что 11% случаев обмороков у пожилых людей вызваны приемом лекарств. ⁵⁹

Постпрандиальная гипотензия

Постпрандиальная гипотензия (ПРК), то есть снижение АД после еды, была признана частой причиной обмороков и падений у здоровых и пожилых людей с гипертонической болезнью. Дополнительный проект по амбулаторному мониторингу артериального давления в исследовании Syst-Eur, в котором участвовали 530 пациентов со средним возрастом 70 лет, показал, что как САД, так и ДАД снижались после еды, достигая минимум 1-2 ч после еды.Около 70% пациентов показали снижение АД, и около 24% пациентов показали снижение САД более чем на 16 мм рт. Ст. И снижение ДАД более чем на 12 мм рт. Как показали другие исследования, частота сердечных сокращений не изменилась. ⁶⁰

Puisieux и его коллеги изучали пациентов, госпитализированных из-за обморока или падений, средний возраст которых составлял 80 лет, и обнаружили снижение САД после всех приемов пищи, особенно после завтрака. Изменение САД было достоверно выше у пациентов с обмороком. ПРК было выше в группе обморока / падения (23%) по сравнению с контрольной группой.Они также обнаружили, что ПРК чаще встречается у пациентов с более высокой вариабельностью САД в дневное время. ⁶¹

Возможной причиной послеродовых кровотечений может быть повышенная концентрация вазоактивных желудочно-кишечных пептидов или инсулино-зависимая вазодилатация. ⁶²

Вариабельность АД

Прингл с соавторами ⁶³ проанализировали вариабельность САД в рамках исследования Syst-Eur и обнаружили, что она положительно коррелирует с увеличением возраста. После корректировки САД вариабельность АД, особенно в ночное время, была предиктором инсульта.Риск инсульта увеличивался на 80% на каждые 5 мм рт.ст. вариабельности САД в ночное время. ⁶³

Продольные исследования, такие как исследование Охасама в сельских районах Японии, в котором наблюдали более 1500 участников в течение 8,5 лет, показали увеличение смертности, связанной с системой кровообращения, с самым высоким квинтилем вариабельности АД в ночное время (> 14,4 мм рт. Ст.). Однако этого не произошло в отношении общей смертности. ⁶⁴

Другие исследования связывают утренний всплеск АД ⁶⁵ и изменения ночного падения АД с повышенным риском инсульта. ^{66 , 67 , 68}

Гипертония белого халата

Гипертония белого халата, также называемая неустойчивой гипертензией, является обычным явлением у пожилых людей. В исследовании Syst-Eur 24% пациентов имели 24-часовое среднее САД ниже 140 мм рт. Ст. При критериях включения 160–219 мм рт. ⁶⁹ Вариабельность АД также может быть связана с гипертонией белого халата. Исследование, в котором сравнивались 33 долгожителя (25 мужчин и 8 женщин) со 100 пациентами в возрасте 65–70 лет, показало, что показатели амбулаторного мониторинга артериального давления были ниже, чем клиническое давление, с более высоким эффектом белого халата и более высокой вариабельностью АД у долгожителей. ⁷⁰

Что касается риска сердечно-сосудистых событий при гипертонии белого халата, исследования показали противоречивые результаты, ² , хотя последующее 10-летнее исследование показало, что гипертензия белого халата связана с повышенным риском сердечно-сосудистых событий. ⁷¹ Другое исследование показало отсутствие пользы от лечения пациентов с гипертонией белого халата, хотя риск был выше, чем у субъектов с нормальным давлением. ⁷²

В исследовании Syst-Eur пациенты с устойчивой гипертензией имели более высокие сердечно-сосудистые осложнения, чем пациенты с гипертонией белого халата, и не было статистически значимых преимуществ антигипертензивного лечения у пациентов с гипертензией белого халата. ⁶⁹

Управление артериальным давлением у пожилых людей

Очень пожилые люди

Данные испытаний показывают, что лечение пожилых пациентов с гипертонией снижает риск сердечно-сосудистых событий. Однако на сегодняшний день нет данных о лечении очень пожилых людей, а именно лиц старше 80 лет. Метаанализ клинических испытаний антигипертензивного лечения показал, что, хотя лечение у лиц в возрасте 80 лет и старше может снизить риск инсульта, оно, тем не менее, увеличивает общую смертность. ⁷³ Результаты пилотного испытания HYVET ⁷⁴ согласуются с этим (основное испытание HYVET продолжается ⁷⁵ ).

Есть свидетельства того, что многие врачи не уверены в лечении очень пожилых пациентов. Опрос врачей в США показал, что 35% врачей считают, что повышение АД является нормальной частью процесса старения, в то время как 25% считают, что лечение очень пожилых людей (> 85 лет) с легкой или умеренной гипертензией может иметь больше рисков. чем выгода. ⁷⁶

Особые соображения

Первым препаратом выбора для пожилых пациентов по-прежнему является тиазид или, в некоторых случаях, блокатор кальциевых каналов. ² В исследовании SHELL (таблица 1) сравнивались эти два класса препаратов и не было обнаружено различий в сердечно-сосудистых событиях или смертности при таком же снижении АД. ¹⁶ Диуретики могут лучше предотвращать сердечно-сосудистые события по сравнению с β-блокаторами, как показывает метаанализ. ⁷⁷

Подробное описание наиболее подходящей медикаментозной терапии или деталей любого конкретного класса гипотензивных препаратов выходит за рамки данной статьи.Однако есть несколько соображений относительно лечения.

Возможная проблема, особенно при лечении ISH, — это расширяющийся PP. Исследование Syst-Eur показало, что более высокий уровень PP при включении коррелировал с худшим сердечно-сосудистым прогнозом. ⁷⁸ Анализ данных SHEP (таблица 1) показал повышенный риск сердечно-сосудистых событий с повышенным PP и эффектом доза-ответ на снижение ДАД. ⁷⁹

У пожилых людей наблюдается усиление побочных эффектов лекарств из-за измененной фармакокинетики и фармакодинамики.Низкая масса тела и слабость у очень пожилых людей могут означать, что эти пациенты получают более высокие дозы лекарств на единицу массы тела, чем другие менее ослабленные пациенты, что увеличивает риск передозировки лекарств. Статус питания пожилых людей также влияет на скорость метаболизма лекарств, а у ослабленных пожилых людей метаболизм лекарств снижается. ⁵⁹ Ингибиторы АПФ, часто используемые в качестве препаратов второго ряда, могут вызывать стойкий сухой кашель у 10–20% пациентов из-за подавления распада брадикинина.Это приводит к прекращению приема и плохому соблюдению. ⁸⁰ Долгосрочная терапия диуретиками и уменьшение количества жидкости в организме и уменьшение потребления жидкости у пожилых людей могут привести к повышенному риску гипокалиемии и гипонатриемии, особенно у женщин, по сравнению с более молодыми пациентами. ⁵⁹

Предпочтительно использовать однократную суточную дозу для повышения приверженности и начинать каждый препарат с низкой дозы, чтобы избежать слишком сильного снижения АД или увеличения вероятности побочных эффектов.При использовании лекарств необходимо учитывать сопутствующие заболевания как с точки зрения преимуществ, таких как использование β-блокаторов при стенокардии, так и с точки зрения противопоказаний, таких как β-блокаторы, при заболеваниях периферических сосудов. ⁸⁰

Пожилой пациент должен знать обо всех преимуществах и рисках, и совместное принятие решений, вероятно, является наиболее подходящим вариантом. Такое вовлечение пациента могло улучшить приверженность к лечению и последующий результат. Однако нет литературы о том, как это делать у очень пожилых пациентов.

Изменения образа жизни

Поскольку лечение людей с гипертонией может быть неприемлемым и даже пагубным для очень пожилых людей, изменения образа жизни, начинающиеся в среднем возрасте или, возможно, раньше, могут замедлить или отсрочить прогрессирование состояния и снизить риск бремя связанных сердечно-сосудистых событий. Однако такие изменения образа жизни могут быть более трудными для пожилых людей, которые могут быть более неблагоприятными для ограничения соли или которым трудно следовать программе упражнений.

Имеется несколько убедительных исследований по изменению образа жизни у пожилых пациентов с гипертонией. Исследование TONE (испытание нефармакологического вмешательства у пожилых) показало снижение сердечно-сосудистых осложнений и потребности в лекарствах после уменьшения потребления соли. ⁸¹ Уменьшение количества соли может также иметь другие преимущества, связанные со здоровьем, независимо от эффекта АД, например, уменьшение повреждения органов-мишеней. ⁸² Уменьшение количества соли, возможно, эффективно у пожилых людей из-за снижения эластичности артерий и, следовательно, уменьшения объема артериальной крови, что приводит к большему падению АД. ⁸³

Программы интервенционных упражнений также применялись для пожилых пациентов с артериальной гипертензией, такие как программа, проведенная Мотоямой и его коллегами. Однако, хотя эти программы были эффективны в снижении САД и ДАД в течение нескольких недель, после прекращения исследования количество упражнений снизилось, а АД вернулось к исходному уровню. ⁸⁴

Заключение

Критерии, используемые для определения гипертонии, со временем изменились, но, хотя пороговые значения не согласованы всеми врачами, несомненно, что пожилые люди имеют преимущественно изолированную систолическую гипертензию и ее лечение может уменьшить риск сердечно-сосудистых событий.У пролеченных пожилых людей увеличилось, например, ортостатическая и постпрандиальная гипотензия, а также увеличилась вариабельность АД. Эти проблемы и повышенное бремя побочных эффектов и сопутствующих заболеваний с возрастом необходимо учитывать при лечении пожилых и особенно очень пожилых пациентов с артериальной гипертензией, у которых еще предстоит определить баланс риска и пользы от антигипертензивного лечения.

Сокращения

BP — артериальное давление

CHD — ишемическая болезнь сердца

DBP — диастолическое артериальное давление

ISH — изолированная систолическая гипертензия

LAS — жесткость крупных артерий

NHANES III — третье национальное обследование здоровья и питания

OH — ортостатическая гипотензия

PP — пульсовое давление

PPH — постпрандиальная гипотензия

PVR — периферическое сосудистое сопротивление

SBP — систолическое артериальное давление

Примечания

Конкурирующие интересы: не заявлены.

Список литературы

Кровяное давление и старение

Postgrad Med J. 2007 Фев; 83 (976): 109–114.

Для корреспонденции: E Pinto
Медицинский факультет, Имперский колледж Лондона, Hammersmith Campus, Du Cane Road, London W12 0NN, UK; e.pinto @ imperial.ac.uk

Поступила в редакцию 4 апреля 2006 г .; Принято 16 октября 2006 г.

Abstract

Изолированная систолическая гипертензия, повышение систолического, но не диастолического давления, является наиболее распространенным типом гипертензии у лиц в возрасте 50 лет и старше, возникающим либо de novo, либо как развитие после длительного периода систолико-диастолической гипертензии с или без лечения.Повышение артериального давления с возрастом в основном связано со структурными изменениями артерий и особенно с их жесткостью. Из различных исследований известно, что повышение артериального давления связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. У пожилых людей наиболее сильным предиктором риска является повышение пульсового давления из-за снижения диастолического и повышенного систолического артериального давления. Все данные указывают на то, что лечение пожилых пациентов с гипертонией снижает риск сердечно-сосудистых событий.Однако свидетельств для очень пожилых людей пока нет. Эта популяция особенно восприимчива к побочным эффектам лечения и снижению артериального давления, хотя снижение риска сердечно-сосудистых событий, таких как инсульт, может привести к увеличению смертности.

Ключевые слова: старение, артериальное давление, гипертония

Повышение артериального давления (АД) всегда считалось неизбежным следствием старения в промышленно развитых странах, приводящим к гипертонии у значительной части пожилых людей.Однако характеристика и определение того, что представляет собой гипертония у пожилых людей, с годами изменились. Данные, полученные во время Фрамингемского исследования сердца, в котором наблюдали пациентов в течение 30 лет, согласились с тем, что систолическое артериальное давление (САД) постоянно увеличивается в возрасте от 30 до 84 лет и старше. Однако диастолическое артериальное давление (ДАД) с возрастом изменяется по-разному, повышаясь до пятого десятилетия и медленно снижаясь с 60 до по крайней мере 84 лет.Это приводит к резкому увеличению импульсного давления (PP) с возрастом. ¹ Изолированная систолическая гипертензия (ISH) (или просто систолическая гипертензия, как предпочитают некоторые авторы, поскольку термин изолированная систолическая гипертензия может минимизировать предполагаемый риск для здоровья ² ), следовательно, наиболее распространена у людей в возрасте 50 лет и старше. Третье Национальное обследование здоровья и питания (NHANES III) в США показало, что почти 80% людей в возрасте 50 лет и старше с высоким АД, по крайней мере, один раз, страдали систолической гипертензией. ³ Это и другие исследования также показали, что этот тип гипертонии наименее хорошо лечится, возможно, потому, что он особенно влияет на пожилых людей. ⁴ Артериальная гипертензия у пожилых людей может определяться как САД ≥140 мм рт. Ст. Или САД ≥160 мм рт. Ст. И / или ДАД ≥90 мм рт. Систолическая гипертензия наблюдается либо de novo, либо как развитие после длительного периода систолико-диастолической гипертензии с лечением или без него.

Фрамингемское исследование сердца также показало, что сердечно-сосудистый риск положительно, постоянно и независимо связан с повышением АД. ¹ Высокое ДАД использовалось в качестве основного фактора, определяющего сердечно-сосудистый риск, связанный с гипертензией, поскольку исследования показали, что он является независимым фактором риска. ⁵ и более ранние интервенционные исследования были сосредоточены на преимуществах снижения ДАД для снижения риска. Но у пожилых людей было показано, что высокое САД и высокое ПД являются более мощными независимыми предикторами риска, особенно повышенным ПД из-за снижения ДАД и повышенного САД. ¹ Исследование MRFIT показало, что, хотя повышение ДАД и САД предсказывало увеличение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС), риск был выше с каждым увеличением САД, и что люди с ИСГ подвергались наибольшему риску смерти от ИБС. ⁶ Риск инсульта также был сильно связан с САД и ISH. ⁷ Опасность сердечно-сосудистых осложнений, связанных с расширением PP, также была показана в метаанализе, который включал результаты нескольких крупных исследований, включая SHEP, EWPHE, Syst-Eur и Syst-China (таблица 1). ⁸

Таблица 1 Резюме клинических испытаний, демонстрирующих значение снижения артериального давления у пациентов с гипертонией в возрасте 60–79 лет

Сотрудничество в области перспективных исследований ²⁴ получило информацию от почти 1 миллиона взрослых, не имевших ранее сердечно-сосудистых заболеваний на исходном уровне, которые участвовали в 61 проспективном обсервационном исследовании АД и смертности. Было обнаружено, что АД тесно связано с возрастными показателями смертности от инсульта, ишемической болезни сердца и других сосудистых заболеваний. Взаимосвязь между смертностью от инсульта и АД наблюдалась в возрасте от 40 до 89 лет, когда АД повышалось с 115 мм рт. Ст. Для САД и 75 мм рт. Ст. Для ДАД.Однако сила связи между относительным риском смертельного инсульта и обычным АД снижается с увеличением возраста смерти. Аналогичные результаты были получены в отношении смертности от ишемической болезни сердца.

В Великобритании инсульт и ИБС являются основными причинами смерти людей старше 65 лет. Наиболее частым излечимым фактором риска является артериальная гипертензия. ²⁵ Лечение гипертонии может предотвратить инсульт и его рецидивы, значительно снизив риск. ^{26 , 27} Несколько исследований с участием пожилых людей показали, что антигипертензивные препараты снижают вероятность инсульта. ²⁸

Некоторые исследования у пожилых пациентов с артериальной гипертензией показали зависимость J-образной кривой между АД и событиями инсульта у тех, кто лечился от гипертонии. Субанализ исследования SHEP показал, что снижение ДАД увеличивало риск инсульта в группе лечения. ²⁹ Проспективное когортное исследование пожилого населения Нидерландов показало зависимость J-кривой между АД, особенно ДАД, и риском инсульта. ³⁰

Гипертония чаще встречается у людей с диабетом, особенно ISH.При диабете II типа гипертония чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и возрастное повышение САД у женщин более выражено. ³¹ Испытания показали, что снижение АД снижает количество серьезных сердечно-сосудистых событий у людей с диабетом. ^{32 , 33} Для защиты сердечно-сосудистой системы, а также почек людям с диабетом требуется хороший контроль АД, поэтому большинству пациентов с диабетом и гипертонией требуется комбинированная терапия для достижения целевых показателей. ^{34 , 35}

Считалось, что повышение АД является неизбежным следствием старения.Однако известно, что в уединенных общинах, а также в сельских и слаборазвитых районах дело обстоит иначе. Кроме того, исследования популяций, которые мигрировали из слаборазвитых в развитые районы, показывают изменение в сторону повышения АД, возможно, из-за изменения диеты, сокращения физических упражнений и увеличения стресса. ³⁶ В некоторых сообществах была обнаружена корреляция между выделением соли, уровнем натрия в рационе и САД и ПП. ^{37 , 38} Эти и другие наблюдения показали, что диета с высоким содержанием соли может вызывать изменения в клетках гладких мышц сосудов, приводящие к накоплению коллагена в стенках крупных артерий и, как следствие, к увеличению жесткости артерий. ³⁹ Повышение АД с возрастом, скорее всего, связано со сложными и разнообразными факторами, сформированными и находящимися под влиянием индивидуальной среды и образа жизни.

У некоторых людей АД снижается с возрастом. Это в основном является следствием таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера и другие формы деменции, рака или нарушения функции желудочков, которые могут возникнуть после инфаркта миокарда. Старр и его сотрудники наблюдали за группой из примерно 600 пожилых людей в возрасте 70 лет и старше в исследовании HOPE (Здоровые пожилые люди в Эдинбурге).После наблюдения в течение 4 лет они отметили, что у неквалифицированных рабочих на пенсии наблюдалось снижение связанного со старением увеличения АД. Они определили, что это более низкое АД связано с основным заболеванием. Они обнаружили, что САД продолжает повышаться у субъектов, не страдающих заболеванием, хотя ДАД сначала повышался, но затем упал до исходного уровня. ⁴⁰ Не только болезнь сама по себе может повлиять на повышение АД с возрастом. Использование лекарств также может изменить взаимосвязь между заболеванием и АД.Продолжительность заболевания и повышенная потребность в регулярном медикаментозном лечении также влияют на повышение АД с возрастом. Некоторые исследования, такие как исследование в Лейдене, показали обратную зависимость между повышением АД у пожилых людей и смертностью. Это может быть связано с плохим самочувствием. С другой стороны, избранной группой могут быть те, кто живет дольше, несмотря на высокое АД. ⁴¹ Аналогичная обратная связь между АД и смертностью была также обнаружена в исследовании Helsinki Aging Study, популяционном исследовании с участием более 500 человек в возрасте 75 лет и старше.Эта связь осталась после поправки на заболевание, хотя авторы указали, что полностью исключить сопутствующую патологию нельзя. Однако исследование показало, что антигипертензивная терапия у лиц в возрасте 80 лет и старше может быть проблематичной из-за падения АД и увеличения смертности. ⁴²

Патофизиология

Повышение АД с возрастом в основном связано с изменениями артериальной и артериолярной жесткости. Жесткость крупных артерий (LAS) в основном возникает из-за структурных изменений артериосклероза и кальцификации.Это приводит к ранее отраженным волнам давления от артериол по направлению к сердцу во время распространения волны АД. Эти волны давления возвращаются во время систолы, увеличивая центральное САД и расширяя PP.

Увеличение ДАД до 50 лет в основном связано с повышением периферического сосудистого сопротивления (PVR) в мелких сосудах. Однако и LAS, и PVR способствуют увеличению SBP, тогда как DBP увеличивается с PVR, но уменьшается с увеличением LAS. Хотя PVR может инициировать гипертензию, именно ускорение LAS приводит к более резкому повышению САД после 50 лет. ⁴³

Структурные изменения крупных артерий, наблюдаемые при систолической гипертензии, очень похожи на изменения, возникающие в результате процесса старения. Это затрудняет различие между артериальными изменениями, вызванными болезнью, и изменениями, вызванными старением. ³⁹

Другие патофизиологические факторы, влияющие на повышение АД с возрастом, включают снижение чувствительности барорецепторов, повышенную чувствительность к стимулам симпатической нервной системы, измененный почечный и натриевый метаболизм и измененные отношения ренин-альдостерон. ⁴⁴

Эпидемиология

Критерии, используемые для определения гипертонии, изменились за последние несколько десятилетий. Исследование лечения и контроля гипертонии в Англии у лиц старше 64 лет включало 3500 субъектов и показало, что 81% из них имели «гипертонию» в один момент времени, согласно определению Британского общества гипертонии в 1999 г. (SBP ≥140). мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст.). Это исследование показало, что 78% мужчин и 83% женщин были «гипертониками». Среди нелеченных пациентов с гипертонией 76% имели ISH (71% мужчин и 82% женщин; САД ≥140 мм рт. Ст. И ДАД <90 мм рт. Ст.).В том же исследовании было обнаружено, что у пролеченных пациентов с артериальной гипертензией среднее САД было выше целевого, тогда как средние значения ДАД были постоянно ниже целевого для всех возрастов. ⁴⁵ Это может быть связано либо с тем, что клиницисты все еще сосредотачиваются на ДАД, хотя у субъектов есть ISH, либо потому, что САД труднее лечить из-за основных изменений в крупных кровеносных сосудах.

Исследование NHANES III в США обнаружило аналогичные результаты. ISH был обнаружен преимущественно у пожилых людей, составляющих 87% пациентов с гипертонией после шестого десятилетия жизни, и был наиболее распространенным типом гипертонии у нелеченных и неадекватно леченных пациентов с гипертонией. ³

Учитывая, что связь с сердечно-сосудистыми событиями сильнее для САД, по крайней мере, для лиц в возрасте от 40 до 80 лет, необходимо сосредоточить внимание на контроле САД.

Несколько исследований показали разницу в возрастном повышении АД в зависимости от пола. ^{46 , 47} Фрамингемское исследование сердца показало более высокую распространенность ISH у пожилых женщин, чем у пожилых мужчин. ⁴⁸ Это может быть связано с тем, что у пожилых женщин с гипертонией более жесткие крупные артерии, большее отражение центральной волны и, следовательно, более высокий PP, чем у пожилых мужчин.Известно, что у молодых женщин менее жесткие артерии по сравнению с мужчинами того же возраста. ^{49 , 50} Повышенная жесткость артерий возникает после менопаузы и может объяснить быстрое ускорение цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий у пожилых женщин. Однако эти показатели всегда ниже, чем у пожилых мужчин. ⁵¹ Исследование с участием более 600 субъектов со средним возрастом 71 год выявило снижение системной артериальной податливости (более низкое функциональное соответствие), более высокий индекс увеличения (большее отражение центральной волны) и повышение PP у женщин независимо от других переменных.Это было правдой, хотя среднее артериальное давление у мужчин было немного выше. ⁵²

Наблюдательное исследование 150 шведских субъектов в возрасте 67 лет и старше, наблюдавшееся в течение 25 лет, показало, что у женщин среднее АД было выше, независимо от того, были ли они гипертониками или нет. В то время как артериальная гипертензия и высокое АД у мужчин увеличивали риск смерти, у женщин риск сердечно-сосудистой смертности был одинаковым для пациентов с гипертензией и нормотензией. ⁵³ Это предположение требует подтверждения в более крупных исследованиях.

Особые состояния у пожилых людей с гипертонией

Ортостатическая гипотензия

Известно, что ортостатическая гипотензия (ОГ) больше поражает пожилых людей, чем молодых, и может привести к увеличению падений и опасных переломов в этой популяции. Обычное определение ОГ — это снижение САД не менее чем на 20 мм рт. Ст. Или ДАД не менее чем на 10 мм рт. Ст. В течение 3 минут после стояния. В ходе исследования Рутан и его сотрудники ⁵⁴ обнаружили, что распространенность ОГ составляет 17% в возрасте 65–74 лет и 26% среди лиц старше 85 лет.В пилотном исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) с участием пациентов в возрасте 80 лет и старше 7,7% пациентов показали систолический АГ, а 5,4% пациентов — диастолический АГ. В целом было подсчитано, что 12% этой популяции страдали ОГ. Падение САД, как правило, было больше у женщин старше 90 лет, хотя это превышение не было статистически значимым. ⁵⁵

OH является причиной заболеваемости и смертности из-за падений и обмороков, но также может быть фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.Карио с соавторами ⁵⁶ обнаружили увеличение скрытой цереброваскулярной болезни у пожилых пациентов с ОГ.

Постуральное снижение АД, наблюдаемое у пожилых людей, может быть связано со снижением чувствительности к барорефлексам и недостаточной реакцией сердечного ритма на изменение позы. ⁵⁷ Джеймс и Поттер обнаружили связь между чувствительностью барорефлекса и падением САД во время ортостаза даже после корректировки САД. Падение САД было также выше у пациентов с АГ, чем у пациентов с нормальным АД. ⁵⁸

Ортостатические реакции, вызванные лекарствами, возникают с частотой 5–33% у гериатрических пациентов и могут привести к обморокам и падениям; Сообщается, что 11% случаев обмороков у пожилых людей вызваны приемом лекарств. ⁵⁹

Постпрандиальная гипотензия

Постпрандиальная гипотензия (ПРК), то есть снижение АД после еды, была признана частой причиной обмороков и падений у здоровых и пожилых людей с гипертонической болезнью. Дополнительный проект по амбулаторному мониторингу артериального давления в исследовании Syst-Eur, в котором участвовали 530 пациентов со средним возрастом 70 лет, показал, что как САД, так и ДАД снижались после еды, достигая минимум 1-2 ч после еды.Около 70% пациентов показали снижение АД, и около 24% пациентов показали снижение САД более чем на 16 мм рт. Ст. И снижение ДАД более чем на 12 мм рт. Как показали другие исследования, частота сердечных сокращений не изменилась. ⁶⁰

Puisieux и его коллеги изучали пациентов, госпитализированных из-за обморока или падений, средний возраст которых составлял 80 лет, и обнаружили снижение САД после всех приемов пищи, особенно после завтрака. Изменение САД было достоверно выше у пациентов с обмороком. ПРК было выше в группе обморока / падения (23%) по сравнению с контрольной группой.Они также обнаружили, что ПРК чаще встречается у пациентов с более высокой вариабельностью САД в дневное время. ⁶¹

Возможной причиной послеродовых кровотечений может быть повышенная концентрация вазоактивных желудочно-кишечных пептидов или инсулино-зависимая вазодилатация. ⁶²

Вариабельность АД

Прингл с соавторами ⁶³ проанализировали вариабельность САД в рамках исследования Syst-Eur и обнаружили, что она положительно коррелирует с увеличением возраста. После корректировки САД вариабельность АД, особенно в ночное время, была предиктором инсульта.Риск инсульта увеличивался на 80% на каждые 5 мм рт.ст. вариабельности САД в ночное время. ⁶³

Продольные исследования, такие как исследование Охасама в сельских районах Японии, в котором наблюдали более 1500 участников в течение 8,5 лет, показали увеличение смертности, связанной с системой кровообращения, с самым высоким квинтилем вариабельности АД в ночное время (> 14,4 мм рт. Ст.). Однако этого не произошло в отношении общей смертности. ⁶⁴

Другие исследования связывают утренний всплеск АД ⁶⁵ и изменения ночного падения АД с повышенным риском инсульта. ^{66 , 67 , 68}

Гипертония белого халата

Гипертония белого халата, также называемая неустойчивой гипертензией, является обычным явлением у пожилых людей. В исследовании Syst-Eur 24% пациентов имели 24-часовое среднее САД ниже 140 мм рт. Ст. При критериях включения 160–219 мм рт. ⁶⁹ Вариабельность АД также может быть связана с гипертонией белого халата. Исследование, в котором сравнивались 33 долгожителя (25 мужчин и 8 женщин) со 100 пациентами в возрасте 65–70 лет, показало, что показатели амбулаторного мониторинга артериального давления были ниже, чем клиническое давление, с более высоким эффектом белого халата и более высокой вариабельностью АД у долгожителей. ⁷⁰

Что касается риска сердечно-сосудистых событий при гипертонии белого халата, исследования показали противоречивые результаты, ² , хотя последующее 10-летнее исследование показало, что гипертензия белого халата связана с повышенным риском сердечно-сосудистых событий. ⁷¹ Другое исследование показало отсутствие пользы от лечения пациентов с гипертонией белого халата, хотя риск был выше, чем у субъектов с нормальным давлением. ⁷²

В исследовании Syst-Eur пациенты с устойчивой гипертензией имели более высокие сердечно-сосудистые осложнения, чем пациенты с гипертонией белого халата, и не было статистически значимых преимуществ антигипертензивного лечения у пациентов с гипертензией белого халата. ⁶⁹

Управление артериальным давлением у пожилых людей

Очень пожилые люди

Данные испытаний показывают, что лечение пожилых пациентов с гипертонией снижает риск сердечно-сосудистых событий. Однако на сегодняшний день нет данных о лечении очень пожилых людей, а именно лиц старше 80 лет. Метаанализ клинических испытаний антигипертензивного лечения показал, что, хотя лечение у лиц в возрасте 80 лет и старше может снизить риск инсульта, оно, тем не менее, увеличивает общую смертность. ⁷³ Результаты пилотного испытания HYVET ⁷⁴ согласуются с этим (основное испытание HYVET продолжается ⁷⁵ ).

Есть свидетельства того, что многие врачи не уверены в лечении очень пожилых пациентов. Опрос врачей в США показал, что 35% врачей считают, что повышение АД является нормальной частью процесса старения, в то время как 25% считают, что лечение очень пожилых людей (> 85 лет) с легкой или умеренной гипертензией может иметь больше рисков. чем выгода. ⁷⁶

Особые соображения

Первым препаратом выбора для пожилых пациентов по-прежнему является тиазид или, в некоторых случаях, блокатор кальциевых каналов. ² В исследовании SHELL (таблица 1) сравнивались эти два класса препаратов и не было обнаружено различий в сердечно-сосудистых событиях или смертности при таком же снижении АД. ¹⁶ Диуретики могут лучше предотвращать сердечно-сосудистые события по сравнению с β-блокаторами, как показывает метаанализ. ⁷⁷

Подробное описание наиболее подходящей медикаментозной терапии или деталей любого конкретного класса гипотензивных препаратов выходит за рамки данной статьи.Однако есть несколько соображений относительно лечения.

Возможная проблема, особенно при лечении ISH, — это расширяющийся PP. Исследование Syst-Eur показало, что более высокий уровень PP при включении коррелировал с худшим сердечно-сосудистым прогнозом. ⁷⁸ Анализ данных SHEP (таблица 1) показал повышенный риск сердечно-сосудистых событий с повышенным PP и эффектом доза-ответ на снижение ДАД. ⁷⁹

У пожилых людей наблюдается усиление побочных эффектов лекарств из-за измененной фармакокинетики и фармакодинамики.Низкая масса тела и слабость у очень пожилых людей могут означать, что эти пациенты получают более высокие дозы лекарств на единицу массы тела, чем другие менее ослабленные пациенты, что увеличивает риск передозировки лекарств. Статус питания пожилых людей также влияет на скорость метаболизма лекарств, а у ослабленных пожилых людей метаболизм лекарств снижается. ⁵⁹ Ингибиторы АПФ, часто используемые в качестве препаратов второго ряда, могут вызывать стойкий сухой кашель у 10–20% пациентов из-за подавления распада брадикинина.Это приводит к прекращению приема и плохому соблюдению. ⁸⁰ Долгосрочная терапия диуретиками и уменьшение количества жидкости в организме и уменьшение потребления жидкости у пожилых людей могут привести к повышенному риску гипокалиемии и гипонатриемии, особенно у женщин, по сравнению с более молодыми пациентами. ⁵⁹

Предпочтительно использовать однократную суточную дозу для повышения приверженности и начинать каждый препарат с низкой дозы, чтобы избежать слишком сильного снижения АД или увеличения вероятности побочных эффектов.При использовании лекарств необходимо учитывать сопутствующие заболевания как с точки зрения преимуществ, таких как использование β-блокаторов при стенокардии, так и с точки зрения противопоказаний, таких как β-блокаторы, при заболеваниях периферических сосудов. ⁸⁰

Пожилой пациент должен знать обо всех преимуществах и рисках, и совместное принятие решений, вероятно, является наиболее подходящим вариантом. Такое вовлечение пациента могло улучшить приверженность к лечению и последующий результат. Однако нет литературы о том, как это делать у очень пожилых пациентов.

Изменения образа жизни

Поскольку лечение людей с гипертонией может быть неприемлемым и даже пагубным для очень пожилых людей, изменения образа жизни, начинающиеся в среднем возрасте или, возможно, раньше, могут замедлить или отсрочить прогрессирование состояния и снизить риск бремя связанных сердечно-сосудистых событий. Однако такие изменения образа жизни могут быть более трудными для пожилых людей, которые могут быть более неблагоприятными для ограничения соли или которым трудно следовать программе упражнений.

Имеется несколько убедительных исследований по изменению образа жизни у пожилых пациентов с гипертонией. Исследование TONE (испытание нефармакологического вмешательства у пожилых) показало снижение сердечно-сосудистых осложнений и потребности в лекарствах после уменьшения потребления соли. ⁸¹ Уменьшение количества соли может также иметь другие преимущества, связанные со здоровьем, независимо от эффекта АД, например, уменьшение повреждения органов-мишеней. ⁸² Уменьшение количества соли, возможно, эффективно у пожилых людей из-за снижения эластичности артерий и, следовательно, уменьшения объема артериальной крови, что приводит к большему падению АД. ⁸³

Программы интервенционных упражнений также применялись для пожилых пациентов с артериальной гипертензией, такие как программа, проведенная Мотоямой и его коллегами. Однако, хотя эти программы были эффективны в снижении САД и ДАД в течение нескольких недель, после прекращения исследования количество упражнений снизилось, а АД вернулось к исходному уровню. ⁸⁴

Заключение

Критерии, используемые для определения гипертонии, со временем изменились, но, хотя пороговые значения не согласованы всеми врачами, несомненно, что пожилые люди имеют преимущественно изолированную систолическую гипертензию и ее лечение может уменьшить риск сердечно-сосудистых событий.У пролеченных пожилых людей увеличилось, например, ортостатическая и постпрандиальная гипотензия, а также увеличилась вариабельность АД. Эти проблемы и повышенное бремя побочных эффектов и сопутствующих заболеваний с возрастом необходимо учитывать при лечении пожилых и особенно очень пожилых пациентов с артериальной гипертензией, у которых еще предстоит определить баланс риска и пользы от антигипертензивного лечения.

Сокращения

BP — артериальное давление

CHD — ишемическая болезнь сердца

DBP — диастолическое артериальное давление

ISH — изолированная систолическая гипертензия

LAS — жесткость крупных артерий

NHANES III — третье национальное обследование здоровья и питания

OH — ортостатическая гипотензия

PP — пульсовое давление

PPH — постпрандиальная гипотензия

PVR — периферическое сосудистое сопротивление

SBP — систолическое артериальное давление

Примечания

Конкурирующие интересы: не заявлены.

Список литературы

Кровяное давление и старение

Postgrad Med J. 2007 Фев; 83 (976): 109–114.

Для корреспонденции: E Pinto
Медицинский факультет, Имперский колледж Лондона, Hammersmith Campus, Du Cane Road, London W12 0NN, UK; e.pinto @ imperial.ac.uk

Поступила в редакцию 4 апреля 2006 г .; Принято 16 октября 2006 г.

Abstract

Изолированная систолическая гипертензия, повышение систолического, но не диастолического давления, является наиболее распространенным типом гипертензии у лиц в возрасте 50 лет и старше, возникающим либо de novo, либо как развитие после длительного периода систолико-диастолической гипертензии с или без лечения.Повышение артериального давления с возрастом в основном связано со структурными изменениями артерий и особенно с их жесткостью. Из различных исследований известно, что повышение артериального давления связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. У пожилых людей наиболее сильным предиктором риска является повышение пульсового давления из-за снижения диастолического и повышенного систолического артериального давления. Все данные указывают на то, что лечение пожилых пациентов с гипертонией снижает риск сердечно-сосудистых событий.Однако свидетельств для очень пожилых людей пока нет. Эта популяция особенно восприимчива к побочным эффектам лечения и снижению артериального давления, хотя снижение риска сердечно-сосудистых событий, таких как инсульт, может привести к увеличению смертности.

Ключевые слова: старение, артериальное давление, гипертония

Повышение артериального давления (АД) всегда считалось неизбежным следствием старения в промышленно развитых странах, приводящим к гипертонии у значительной части пожилых людей.Однако характеристика и определение того, что представляет собой гипертония у пожилых людей, с годами изменились. Данные, полученные во время Фрамингемского исследования сердца, в котором наблюдали пациентов в течение 30 лет, согласились с тем, что систолическое артериальное давление (САД) постоянно увеличивается в возрасте от 30 до 84 лет и старше. Однако диастолическое артериальное давление (ДАД) с возрастом изменяется по-разному, повышаясь до пятого десятилетия и медленно снижаясь с 60 до по крайней мере 84 лет.Это приводит к резкому увеличению импульсного давления (PP) с возрастом. ¹ Изолированная систолическая гипертензия (ISH) (или просто систолическая гипертензия, как предпочитают некоторые авторы, поскольку термин изолированная систолическая гипертензия может минимизировать предполагаемый риск для здоровья ² ), следовательно, наиболее распространена у людей в возрасте 50 лет и старше. Третье Национальное обследование здоровья и питания (NHANES III) в США показало, что почти 80% людей в возрасте 50 лет и старше с высоким АД, по крайней мере, один раз, страдали систолической гипертензией. ³ Это и другие исследования также показали, что этот тип гипертонии наименее хорошо лечится, возможно, потому, что он особенно влияет на пожилых людей. ⁴ Артериальная гипертензия у пожилых людей может определяться как САД ≥140 мм рт. Ст. Или САД ≥160 мм рт. Ст. И / или ДАД ≥90 мм рт. Систолическая гипертензия наблюдается либо de novo, либо как развитие после длительного периода систолико-диастолической гипертензии с лечением или без него.

Фрамингемское исследование сердца также показало, что сердечно-сосудистый риск положительно, постоянно и независимо связан с повышением АД. ¹ Высокое ДАД использовалось в качестве основного фактора, определяющего сердечно-сосудистый риск, связанный с гипертензией, поскольку исследования показали, что он является независимым фактором риска. ⁵ и более ранние интервенционные исследования были сосредоточены на преимуществах снижения ДАД для снижения риска. Но у пожилых людей было показано, что высокое САД и высокое ПД являются более мощными независимыми предикторами риска, особенно повышенным ПД из-за снижения ДАД и повышенного САД. ¹ Исследование MRFIT показало, что, хотя повышение ДАД и САД предсказывало увеличение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС), риск был выше с каждым увеличением САД, и что люди с ИСГ подвергались наибольшему риску смерти от ИБС. ⁶ Риск инсульта также был сильно связан с САД и ISH. ⁷ Опасность сердечно-сосудистых осложнений, связанных с расширением PP, также была показана в метаанализе, который включал результаты нескольких крупных исследований, включая SHEP, EWPHE, Syst-Eur и Syst-China (таблица 1). ⁸

Таблица 1 Резюме клинических испытаний, демонстрирующих значение снижения артериального давления у пациентов с гипертонией в возрасте 60–79 лет

Сотрудничество в области перспективных исследований ²⁴ получило информацию от почти 1 миллиона взрослых, не имевших ранее сердечно-сосудистых заболеваний на исходном уровне, которые участвовали в 61 проспективном обсервационном исследовании АД и смертности. Было обнаружено, что АД тесно связано с возрастными показателями смертности от инсульта, ишемической болезни сердца и других сосудистых заболеваний. Взаимосвязь между смертностью от инсульта и АД наблюдалась в возрасте от 40 до 89 лет, когда АД повышалось с 115 мм рт. Ст. Для САД и 75 мм рт. Ст. Для ДАД.Однако сила связи между относительным риском смертельного инсульта и обычным АД снижается с увеличением возраста смерти. Аналогичные результаты были получены в отношении смертности от ишемической болезни сердца.

В Великобритании инсульт и ИБС являются основными причинами смерти людей старше 65 лет. Наиболее частым излечимым фактором риска является артериальная гипертензия. ²⁵ Лечение гипертонии может предотвратить инсульт и его рецидивы, значительно снизив риск. ^{26 , 27} Несколько исследований с участием пожилых людей показали, что антигипертензивные препараты снижают вероятность инсульта. ²⁸

Некоторые исследования у пожилых пациентов с артериальной гипертензией показали зависимость J-образной кривой между АД и событиями инсульта у тех, кто лечился от гипертонии. Субанализ исследования SHEP показал, что снижение ДАД увеличивало риск инсульта в группе лечения. ²⁹ Проспективное когортное исследование пожилого населения Нидерландов показало зависимость J-кривой между АД, особенно ДАД, и риском инсульта. ³⁰

Гипертония чаще встречается у людей с диабетом, особенно ISH.При диабете II типа гипертония чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и возрастное повышение САД у женщин более выражено. ³¹ Испытания показали, что снижение АД снижает количество серьезных сердечно-сосудистых событий у людей с диабетом. ^{32 , 33} Для защиты сердечно-сосудистой системы, а также почек людям с диабетом требуется хороший контроль АД, поэтому большинству пациентов с диабетом и гипертонией требуется комбинированная терапия для достижения целевых показателей. ^{34 , 35}

Считалось, что повышение АД является неизбежным следствием старения.Однако известно, что в уединенных общинах, а также в сельских и слаборазвитых районах дело обстоит иначе. Кроме того, исследования популяций, которые мигрировали из слаборазвитых в развитые районы, показывают изменение в сторону повышения АД, возможно, из-за изменения диеты, сокращения физических упражнений и увеличения стресса. ³⁶ В некоторых сообществах была обнаружена корреляция между выделением соли, уровнем натрия в рационе и САД и ПП. ^{37 , 38} Эти и другие наблюдения показали, что диета с высоким содержанием соли может вызывать изменения в клетках гладких мышц сосудов, приводящие к накоплению коллагена в стенках крупных артерий и, как следствие, к увеличению жесткости артерий. ³⁹ Повышение АД с возрастом, скорее всего, связано со сложными и разнообразными факторами, сформированными и находящимися под влиянием индивидуальной среды и образа жизни.

У некоторых людей АД снижается с возрастом. Это в основном является следствием таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера и другие формы деменции, рака или нарушения функции желудочков, которые могут возникнуть после инфаркта миокарда. Старр и его сотрудники наблюдали за группой из примерно 600 пожилых людей в возрасте 70 лет и старше в исследовании HOPE (Здоровые пожилые люди в Эдинбурге).После наблюдения в течение 4 лет они отметили, что у неквалифицированных рабочих на пенсии наблюдалось снижение связанного со старением увеличения АД. Они определили, что это более низкое АД связано с основным заболеванием. Они обнаружили, что САД продолжает повышаться у субъектов, не страдающих заболеванием, хотя ДАД сначала повышался, но затем упал до исходного уровня. ⁴⁰ Не только болезнь сама по себе может повлиять на повышение АД с возрастом. Использование лекарств также может изменить взаимосвязь между заболеванием и АД.Продолжительность заболевания и повышенная потребность в регулярном медикаментозном лечении также влияют на повышение АД с возрастом. Некоторые исследования, такие как исследование в Лейдене, показали обратную зависимость между повышением АД у пожилых людей и смертностью. Это может быть связано с плохим самочувствием. С другой стороны, избранной группой могут быть те, кто живет дольше, несмотря на высокое АД. ⁴¹ Аналогичная обратная связь между АД и смертностью была также обнаружена в исследовании Helsinki Aging Study, популяционном исследовании с участием более 500 человек в возрасте 75 лет и старше.Эта связь осталась после поправки на заболевание, хотя авторы указали, что полностью исключить сопутствующую патологию нельзя. Однако исследование показало, что антигипертензивная терапия у лиц в возрасте 80 лет и старше может быть проблематичной из-за падения АД и увеличения смертности. ⁴²

Патофизиология

Повышение АД с возрастом в основном связано с изменениями артериальной и артериолярной жесткости. Жесткость крупных артерий (LAS) в основном возникает из-за структурных изменений артериосклероза и кальцификации.Это приводит к ранее отраженным волнам давления от артериол по направлению к сердцу во время распространения волны АД. Эти волны давления возвращаются во время систолы, увеличивая центральное САД и расширяя PP.

Увеличение ДАД до 50 лет в основном связано с повышением периферического сосудистого сопротивления (PVR) в мелких сосудах. Однако и LAS, и PVR способствуют увеличению SBP, тогда как DBP увеличивается с PVR, но уменьшается с увеличением LAS. Хотя PVR может инициировать гипертензию, именно ускорение LAS приводит к более резкому повышению САД после 50 лет. ⁴³

Структурные изменения крупных артерий, наблюдаемые при систолической гипертензии, очень похожи на изменения, возникающие в результате процесса старения. Это затрудняет различие между артериальными изменениями, вызванными болезнью, и изменениями, вызванными старением. ³⁹

Другие патофизиологические факторы, влияющие на повышение АД с возрастом, включают снижение чувствительности барорецепторов, повышенную чувствительность к стимулам симпатической нервной системы, измененный почечный и натриевый метаболизм и измененные отношения ренин-альдостерон. ⁴⁴

Эпидемиология

Критерии, используемые для определения гипертонии, изменились за последние несколько десятилетий. Исследование лечения и контроля гипертонии в Англии у лиц старше 64 лет включало 3500 субъектов и показало, что 81% из них имели «гипертонию» в один момент времени, согласно определению Британского общества гипертонии в 1999 г. (SBP ≥140). мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст.). Это исследование показало, что 78% мужчин и 83% женщин были «гипертониками». Среди нелеченных пациентов с гипертонией 76% имели ISH (71% мужчин и 82% женщин; САД ≥140 мм рт. Ст. И ДАД <90 мм рт. Ст.).В том же исследовании было обнаружено, что у пролеченных пациентов с артериальной гипертензией среднее САД было выше целевого, тогда как средние значения ДАД были постоянно ниже целевого для всех возрастов. ⁴⁵ Это может быть связано либо с тем, что клиницисты все еще сосредотачиваются на ДАД, хотя у субъектов есть ISH, либо потому, что САД труднее лечить из-за основных изменений в крупных кровеносных сосудах.

Исследование NHANES III в США обнаружило аналогичные результаты. ISH был обнаружен преимущественно у пожилых людей, составляющих 87% пациентов с гипертонией после шестого десятилетия жизни, и был наиболее распространенным типом гипертонии у нелеченных и неадекватно леченных пациентов с гипертонией. ³

Учитывая, что связь с сердечно-сосудистыми событиями сильнее для САД, по крайней мере, для лиц в возрасте от 40 до 80 лет, необходимо сосредоточить внимание на контроле САД.

Несколько исследований показали разницу в возрастном повышении АД в зависимости от пола. ^{46 , 47} Фрамингемское исследование сердца показало более высокую распространенность ISH у пожилых женщин, чем у пожилых мужчин. ⁴⁸ Это может быть связано с тем, что у пожилых женщин с гипертонией более жесткие крупные артерии, большее отражение центральной волны и, следовательно, более высокий PP, чем у пожилых мужчин.Известно, что у молодых женщин менее жесткие артерии по сравнению с мужчинами того же возраста. ^{49 , 50} Повышенная жесткость артерий возникает после менопаузы и может объяснить быстрое ускорение цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий у пожилых женщин. Однако эти показатели всегда ниже, чем у пожилых мужчин. ⁵¹ Исследование с участием более 600 субъектов со средним возрастом 71 год выявило снижение системной артериальной податливости (более низкое функциональное соответствие), более высокий индекс увеличения (большее отражение центральной волны) и повышение PP у женщин независимо от других переменных.Это было правдой, хотя среднее артериальное давление у мужчин было немного выше. ⁵²

Наблюдательное исследование 150 шведских субъектов в возрасте 67 лет и старше, наблюдавшееся в течение 25 лет, показало, что у женщин среднее АД было выше, независимо от того, были ли они гипертониками или нет. В то время как артериальная гипертензия и высокое АД у мужчин увеличивали риск смерти, у женщин риск сердечно-сосудистой смертности был одинаковым для пациентов с гипертензией и нормотензией. ⁵³ Это предположение требует подтверждения в более крупных исследованиях.

Особые состояния у пожилых людей с гипертонией

Ортостатическая гипотензия

Известно, что ортостатическая гипотензия (ОГ) больше поражает пожилых людей, чем молодых, и может привести к увеличению падений и опасных переломов в этой популяции. Обычное определение ОГ — это снижение САД не менее чем на 20 мм рт. Ст. Или ДАД не менее чем на 10 мм рт. Ст. В течение 3 минут после стояния. В ходе исследования Рутан и его сотрудники ⁵⁴ обнаружили, что распространенность ОГ составляет 17% в возрасте 65–74 лет и 26% среди лиц старше 85 лет.В пилотном исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) с участием пациентов в возрасте 80 лет и старше 7,7% пациентов показали систолический АГ, а 5,4% пациентов — диастолический АГ. В целом было подсчитано, что 12% этой популяции страдали ОГ. Падение САД, как правило, было больше у женщин старше 90 лет, хотя это превышение не было статистически значимым. ⁵⁵

OH является причиной заболеваемости и смертности из-за падений и обмороков, но также может быть фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.Карио с соавторами ⁵⁶ обнаружили увеличение скрытой цереброваскулярной болезни у пожилых пациентов с ОГ.

Постуральное снижение АД, наблюдаемое у пожилых людей, может быть связано со снижением чувствительности к барорефлексам и недостаточной реакцией сердечного ритма на изменение позы. ⁵⁷ Джеймс и Поттер обнаружили связь между чувствительностью барорефлекса и падением САД во время ортостаза даже после корректировки САД. Падение САД было также выше у пациентов с АГ, чем у пациентов с нормальным АД. ⁵⁸

Ортостатические реакции, вызванные лекарствами, возникают с частотой 5–33% у гериатрических пациентов и могут привести к обморокам и падениям; Сообщается, что 11% случаев обмороков у пожилых людей вызваны приемом лекарств. ⁵⁹

Постпрандиальная гипотензия

Постпрандиальная гипотензия (ПРК), то есть снижение АД после еды, была признана частой причиной обмороков и падений у здоровых и пожилых людей с гипертонической болезнью. Дополнительный проект по амбулаторному мониторингу артериального давления в исследовании Syst-Eur, в котором участвовали 530 пациентов со средним возрастом 70 лет, показал, что как САД, так и ДАД снижались после еды, достигая минимум 1-2 ч после еды.Около 70% пациентов показали снижение АД, и около 24% пациентов показали снижение САД более чем на 16 мм рт. Ст. И снижение ДАД более чем на 12 мм рт. Как показали другие исследования, частота сердечных сокращений не изменилась. ⁶⁰

Puisieux и его коллеги изучали пациентов, госпитализированных из-за обморока или падений, средний возраст которых составлял 80 лет, и обнаружили снижение САД после всех приемов пищи, особенно после завтрака. Изменение САД было достоверно выше у пациентов с обмороком. ПРК было выше в группе обморока / падения (23%) по сравнению с контрольной группой.Они также обнаружили, что ПРК чаще встречается у пациентов с более высокой вариабельностью САД в дневное время. ⁶¹

Возможной причиной послеродовых кровотечений может быть повышенная концентрация вазоактивных желудочно-кишечных пептидов или инсулино-зависимая вазодилатация. ⁶²

Вариабельность АД

Прингл с соавторами ⁶³ проанализировали вариабельность САД в рамках исследования Syst-Eur и обнаружили, что она положительно коррелирует с увеличением возраста. После корректировки САД вариабельность АД, особенно в ночное время, была предиктором инсульта.Риск инсульта увеличивался на 80% на каждые 5 мм рт.ст. вариабельности САД в ночное время. ⁶³

Продольные исследования, такие как исследование Охасама в сельских районах Японии, в котором наблюдали более 1500 участников в течение 8,5 лет, показали увеличение смертности, связанной с системой кровообращения, с самым высоким квинтилем вариабельности АД в ночное время (> 14,4 мм рт. Ст.). Однако этого не произошло в отношении общей смертности. ⁶⁴

Другие исследования связывают утренний всплеск АД ⁶⁵ и изменения ночного падения АД с повышенным риском инсульта. ^{66 , 67 , 68}

Гипертония белого халата

Гипертония белого халата, также называемая неустойчивой гипертензией, является обычным явлением у пожилых людей. В исследовании Syst-Eur 24% пациентов имели 24-часовое среднее САД ниже 140 мм рт. Ст. При критериях включения 160–219 мм рт. ⁶⁹ Вариабельность АД также может быть связана с гипертонией белого халата. Исследование, в котором сравнивались 33 долгожителя (25 мужчин и 8 женщин) со 100 пациентами в возрасте 65–70 лет, показало, что показатели амбулаторного мониторинга артериального давления были ниже, чем клиническое давление, с более высоким эффектом белого халата и более высокой вариабельностью АД у долгожителей. ⁷⁰

Что касается риска сердечно-сосудистых событий при гипертонии белого халата, исследования показали противоречивые результаты, ² , хотя последующее 10-летнее исследование показало, что гипертензия белого халата связана с повышенным риском сердечно-сосудистых событий. ⁷¹ Другое исследование показало отсутствие пользы от лечения пациентов с гипертонией белого халата, хотя риск был выше, чем у субъектов с нормальным давлением. ⁷²

В исследовании Syst-Eur пациенты с устойчивой гипертензией имели более высокие сердечно-сосудистые осложнения, чем пациенты с гипертонией белого халата, и не было статистически значимых преимуществ антигипертензивного лечения у пациентов с гипертензией белого халата. ⁶⁹

Управление артериальным давлением у пожилых людей

Очень пожилые люди

Данные испытаний показывают, что лечение пожилых пациентов с гипертонией снижает риск сердечно-сосудистых событий. Однако на сегодняшний день нет данных о лечении очень пожилых людей, а именно лиц старше 80 лет. Метаанализ клинических испытаний антигипертензивного лечения показал, что, хотя лечение у лиц в возрасте 80 лет и старше может снизить риск инсульта, оно, тем не менее, увеличивает общую смертность. ⁷³ Результаты пилотного испытания HYVET ⁷⁴ согласуются с этим (основное испытание HYVET продолжается ⁷⁵ ).

Есть свидетельства того, что многие врачи не уверены в лечении очень пожилых пациентов. Опрос врачей в США показал, что 35% врачей считают, что повышение АД является нормальной частью процесса старения, в то время как 25% считают, что лечение очень пожилых людей (> 85 лет) с легкой или умеренной гипертензией может иметь больше рисков. чем выгода. ⁷⁶

Особые соображения

Первым препаратом выбора для пожилых пациентов по-прежнему является тиазид или, в некоторых случаях, блокатор кальциевых каналов. ² В исследовании SHELL (таблица 1) сравнивались эти два класса препаратов и не было обнаружено различий в сердечно-сосудистых событиях или смертности при таком же снижении АД. ¹⁶ Диуретики могут лучше предотвращать сердечно-сосудистые события по сравнению с β-блокаторами, как показывает метаанализ. ⁷⁷

Подробное описание наиболее подходящей медикаментозной терапии или деталей любого конкретного класса гипотензивных препаратов выходит за рамки данной статьи.Однако есть несколько соображений относительно лечения.

Возможная проблема, особенно при лечении ISH, — это расширяющийся PP. Исследование Syst-Eur показало, что более высокий уровень PP при включении коррелировал с худшим сердечно-сосудистым прогнозом. ⁷⁸ Анализ данных SHEP (таблица 1) показал повышенный риск сердечно-сосудистых событий с повышенным PP и эффектом доза-ответ на снижение ДАД. ⁷⁹

У пожилых людей наблюдается усиление побочных эффектов лекарств из-за измененной фармакокинетики и фармакодинамики.Низкая масса тела и слабость у очень пожилых людей могут означать, что эти пациенты получают более высокие дозы лекарств на единицу массы тела, чем другие менее ослабленные пациенты, что увеличивает риск передозировки лекарств. Статус питания пожилых людей также влияет на скорость метаболизма лекарств, а у ослабленных пожилых людей метаболизм лекарств снижается. ⁵⁹ Ингибиторы АПФ, часто используемые в качестве препаратов второго ряда, могут вызывать стойкий сухой кашель у 10–20% пациентов из-за подавления распада брадикинина.Это приводит к прекращению приема и плохому соблюдению. ⁸⁰ Долгосрочная терапия диуретиками и уменьшение количества жидкости в организме и уменьшение потребления жидкости у пожилых людей могут привести к повышенному риску гипокалиемии и гипонатриемии, особенно у женщин, по сравнению с более молодыми пациентами. ⁵⁹

Предпочтительно использовать однократную суточную дозу для повышения приверженности и начинать каждый препарат с низкой дозы, чтобы избежать слишком сильного снижения АД или увеличения вероятности побочных эффектов.При использовании лекарств необходимо учитывать сопутствующие заболевания как с точки зрения преимуществ, таких как использование β-блокаторов при стенокардии, так и с точки зрения противопоказаний, таких как β-блокаторы, при заболеваниях периферических сосудов. ⁸⁰

Пожилой пациент должен знать обо всех преимуществах и рисках, и совместное принятие решений, вероятно, является наиболее подходящим вариантом. Такое вовлечение пациента могло улучшить приверженность к лечению и последующий результат. Однако нет литературы о том, как это делать у очень пожилых пациентов.

Изменения образа жизни

Поскольку лечение людей с гипертонией может быть неприемлемым и даже пагубным для очень пожилых людей, изменения образа жизни, начинающиеся в среднем возрасте или, возможно, раньше, могут замедлить или отсрочить прогрессирование состояния и снизить риск бремя связанных сердечно-сосудистых событий. Однако такие изменения образа жизни могут быть более трудными для пожилых людей, которые могут быть более неблагоприятными для ограничения соли или которым трудно следовать программе упражнений.

Имеется несколько убедительных исследований по изменению образа жизни у пожилых пациентов с гипертонией. Исследование TONE (испытание нефармакологического вмешательства у пожилых) показало снижение сердечно-сосудистых осложнений и потребности в лекарствах после уменьшения потребления соли. ⁸¹ Уменьшение количества соли может также иметь другие преимущества, связанные со здоровьем, независимо от эффекта АД, например, уменьшение повреждения органов-мишеней. ⁸² Уменьшение количества соли, возможно, эффективно у пожилых людей из-за снижения эластичности артерий и, следовательно, уменьшения объема артериальной крови, что приводит к большему падению АД. ⁸³

Программы интервенционных упражнений также применялись для пожилых пациентов с артериальной гипертензией, такие как программа, проведенная Мотоямой и его коллегами. Однако, хотя эти программы были эффективны в снижении САД и ДАД в течение нескольких недель, после прекращения исследования количество упражнений снизилось, а АД вернулось к исходному уровню. ⁸⁴

Заключение

Критерии, используемые для определения гипертонии, со временем изменились, но, хотя пороговые значения не согласованы всеми врачами, несомненно, что пожилые люди имеют преимущественно изолированную систолическую гипертензию и ее лечение может уменьшить риск сердечно-сосудистых событий.У пролеченных пожилых людей увеличилось, например, ортостатическая и постпрандиальная гипотензия, а также увеличилась вариабельность АД. Эти проблемы и повышенное бремя побочных эффектов и сопутствующих заболеваний с возрастом необходимо учитывать при лечении пожилых и особенно очень пожилых пациентов с артериальной гипертензией, у которых еще предстоит определить баланс риска и пользы от антигипертензивного лечения.

Сокращения

BP — артериальное давление

CHD — ишемическая болезнь сердца

DBP — диастолическое артериальное давление

ISH — изолированная систолическая гипертензия

LAS — жесткость крупных артерий

NHANES III — третье национальное обследование здоровья и питания

OH — ортостатическая гипотензия

PP — пульсовое давление

PPH — постпрандиальная гипотензия

PVR — периферическое сосудистое сопротивление

SBP — систолическое артериальное давление

Примечания

Конкурирующие интересы: не заявлены.

Список литературы

показателей нормального артериального давления по возрасту — Forbes Health

Существует пять стадий артериального давления: нормальное и четыре конкретных стадии гипертонии, которые варьируются от очень поддающихся лечению до неотложных.

Нормальный

Люди с диапазоном систолического артериального давления от 90 до 120 и диастолического от 60 до 80 имеют нормальное артериальное давление, говорит доктор Вонг. Систолическое значение ниже 90 означает низкое кровяное давление.

Повышенный

Показание артериального давления от 120 до 129 систолического и менее 80 диастолического означает повышенное артериальное давление и, следовательно, более высокую вероятность развития гипертонии.

«С повышением артериального давления увеличивается нагрузка на сердце и артерии», — говорит д-р Десаи. «Это приводит к утолщению сердечной мышцы (гипертрофии), что может привести к сердечной недостаточности. Это также приводит к микроразрыву стенки артерии, что приводит к отложению холестерина (атеросклерозу).Это приводит к [сужению] сосуда и дальнейшему повышению кровяного давления ».

Гипертоническая болезнь I стадии

Артериальная гипертензия I стадии определяется систолическим значением от 130 до 139 и диастолическим значением от 80 до 89.

Доктор Вонг говорит, что, хотя врачи первоначально лечат эту стадию гипертонии, предлагая более здоровый образ жизни — есть больше овощей и цельнозерновых, меньше соли, повышать физическую активность и контролировать стресс, — могут потребоваться лекарства, если артериальное давление падает в этом диапазоне многократно. показания в течение определенного периода времени у людей с другими сердечно-сосудистыми факторами риска.

Доктор Вонг добавляет, что в соответствии с рекомендациями ACC / AHA от 2017 года взрослым с гипертонией I стадии следует рассмотреть возможность приема лекарств после трех-шести месяцев нефармакологической терапии. Также существует риск атеросклероза — утолщения или затвердевания артерий, вызванного накоплением бляшки на внутренней выстилке артерии, если его не лечить. Факторы риска атеросклероза могут включать высокий уровень холестерина и триглицеридов, высокое кровяное давление, курение, диабет, ожирение, физическую активность и употребление насыщенных жиров.

Гипертоническая болезнь II стадии

Артериальная гипертензия II стадии характеризуется систолическим показателем не менее 140 и диастолическим значением не менее 90. Как правило, для лечения используется сочетание лекарств и здорового образа жизни, говорит доктор Вонг. Тем не менее, эта стадия гипертонии более серьезна, чем предыдущая, и за ней следует внимательно следить.

Гипертонический кризис

Гипертонический криз — это чрезвычайная ситуация, которая возникает, когда значение систолического артериального давления превышает 180, а значение диастолического — 120.«Может произойти немедленное повреждение органов, и при появлении симптомов инсульта, головной боли, визуальных изменений, головокружения, боли в груди или одышки следует обратиться за неотложной помощью», — говорит доктор Вонг.

Мониторинг артериального давления в домашних условиях

Увеличьте мобильность без ущерба для точности. Проверяйте свое кровяное давление в любом месте и в любое время с помощью наручных тонометров.

Почему артериальное давление повышается с возрастом?

Если вы старший, управляющий высоким кровяным давлением или гипертонией, вы не одиноки.Мало того, что миллионы пожилых людей уже борются с высоким кровяным давлением, но в конце 2017 года Американская кардиологическая ассоциация и Американский колледж кардиологов выпустили новые клинические рекомендации, в которых снизили порог для того, что считается высоким кровяным давлением.

Помимо привычек образа жизни, таких как плохое питание, малоподвижный образ жизни и курение, повышенному кровяному давлению также могут способствовать более неконтролируемые факторы, такие как возраст, раса и пол. Для многих пожилых людей часто возникает вопрос: «Почему с возрастом повышается артериальное давление?».

Хорошее место для начала — Фрамингемское исследование сердца. Первоначально начатое в 1948 году под руководством Национального института сердца, легких и крови (NHLBI), это исследование было направлено на выявление общих факторов, способствующих сердечно-сосудистым заболеваниям. После изучения тысяч взрослых людей в возрасте от 30 до 62 лет, у которых не было ранее известных симптомов или эпизодов сердечных заболеваний, исследование обнаружило, что все, от курения сигарет до ожирения, высокого кровяного давления, определенных генетических маркеров и отсутствия активности, — все это способствует сердечным заболеваниям.

Научные вехи, связанные с возрастом, связанные с исследованиями высокого кровяного давления, включают такие результаты, как:

• Более 50% всех людей в возрасте от 60 до 69 лет заболевают гипертонией
• Приблизительно 75% взрослых старше 70 лет заболевают гипертонией
• Пожизненный риск развития гипертонии, если вы доживете до 80-85 лет, составляет 90% даже для взрослых без гипертонии в возрасте от 55 до 65 лет

Так почему именно частота повышенного артериального давления увеличивается с возрастом? Исследователям удалось определить несколько основных виновников:

Структура ваших артерий и кровеносных сосудов меняется с возрастом.Жесткость артерий, образование бляшек и износ кровеносных сосудов с течением времени могут ограничивать кровоток и требовать от сердца повышения давления, при котором оно перекачивает кровь для компенсации.

Возрастные изменения в том, насколько хорошо артерии сужаются и расширяются для облегчения кровообращения, могут увеличивать так называемое периферическое сосудистое сопротивление, создавая большую проблему для системы кровообращения, поскольку она пытается поддерживать нормальный кровоток.

Почки, в первую очередь, страдают от старения, уменьшаясь в размере, весе, объеме и способности фильтровать отходы и токсины из крови.Это влияет на нормальное функционирование и может способствовать изменению способа, которым определенная гормональная система, известная как ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), обнаруживает и реагирует на изменения артериального давления.

У пожилых людей чаще наблюдается повышенная реакция на раздражители симпатической нервной системы. Ваша симпатическая нервная система, наиболее известная как ваша реакция на стресс или «борьба или бегство», отвечает за высвобождение гормонов, которые помогают вашему организму справляться (например, за счет повышения артериального давления, частоты сердечных сокращений и расширения зрачков).

Факторы образа жизни, связанные с возрастом, такие как снижение активности по мере взросления, более высокий уровень хронических заболеваний и тип диеты, которую вы едите, также влияют на силу и целостность сердечной мышцы, а также на то, как ваше тело удерживает жидкость и усваивает натрий. .

Раньше считалось, что повышение артериального давления было просто неизбежной частью старения, однако многие исследователи соглашаются, что это не всегда так.Фактически, ученые обнаружили, что в основном пожилые люди в индустриальных обществах испытывают эти тенденции к повышению артериального давления, поэтому очевидно, что пожилые люди могут играть активную роль в профилактике гипертонии.

Проверьте, находится ли ваше кровяное давление в пределах нормы, с помощью самоконтроля с помощью цифрового прибора для измерения кровяного давления, который вы используете ежедневно. Следуйте инструкциям, прилагаемым к вашему устройству, о том, как и когда измерять артериальное давление и вести ежедневные измерения, чтобы вы могли поделиться с врачом и получить базовое представление о ваших базовых уровнях.

Поддержание активности за счет физической подготовки играет важную роль, просто помогая вашему телу поддерживать здоровое кровяное давление и предотвращать хронические заболевания, такие как инсульт, диабет и сердечная недостаточность. Легкие упражнения, такие как плавание, езда на велосипеде, танцы, йога, тай-чи и пешие прогулки, отлично подходят для пожилых людей, помогая укрепить сердце, мышцы и кости без чрезмерной нагрузки на суставы.

И, наконец, изменение вашего рациона, включив в него больше полезных для сердца продуктов, таких как цельнозерновые, свежие фрукты и овощи, полезные жиры, омега-3, орехи, семена и нежирные белки, может иметь большое значение для укрепления вашего организма, чтобы наилучшим образом поддерживать ваш организм. сердце и внутренние органы с возрастом.

Систолическое артериальное давление — обзор

Преэклампсия и эклампсия

Преэклампсия определяется систолическим артериальным давлением ≥ 140 мм рт. Ст. Или диастолическим артериальным давлением ≥ 90 мм рт. ранее было нормотензивным в дополнение к наличию протеинурии или повреждения органов-мишеней, включая тромбоцитопению, нарушение функции печени, новую почечную недостаточность, отек легких или впервые возникшие церебральные или зрительные нарушения (Phipps et al., 2019). Эклампсия определяется наличием больших припадков у пациента с преэклампсией (Phipps et al., 2019). Частота преэклампсии и эклампсии в США составляет примерно 3–8% (Moser, 2001; Roberts and Cooper, 2001). Как преэклампсия, так и эклампсия являются известными факторами риска ВЧГ, связанных с беременностью, как во время беременности, так и в течение первого года после родов, и были зарегистрированы в 14–50% случаев ВЧГ, что приводит к увеличению риска ВЧГ в 24,7 раза. до 1 года после родов (Sharshar et al., 1995; Жайгобин и Сильвер, 2000; Салонен Рос и др., 2001; Тан и др., 2009; Yoshimatsu et al., 2014). Ретроспективное многоцентровое исследование показало, что эклампсия является причиной 44% связанных с беременностью ВЧК (Sharshar et al., 1995; Sells and Feske, 2017).

Преэклампсия и эклампсия тесно связаны с синдромом задней обратимой энцефалопатии (PRES) и, как и гипертоническая энцефалопатия, характеризуются нарушением ауторегуляции головного мозга и связанной с ними гиперперфузией, нарушением ГЭБ и образованием отека мозга.Связанная с беременностью дисфункция эндотелиальных клеток может частично отвечать за преэклампсию и эклампсию (Roberts and Cooper, 2001). Конкретная роль преэклампсии и эклампсии в риске инсульта сложна. Вероятно, это многофакторный процесс, при котором связанные с беременностью нарушения церебральной ауторегуляции, повышенная проницаемость ГЭБ, а также дисфункция эндотелия и тромбоцитов в сочетании с относительной гипертензией, обнаруживаемой при преэклампсии и эклампсии, способствуют повышенному риску ВЧГ при давлениях ниже типично для небеременных пациентов (Fairhall and Stoodley, 2009; Toossi and Moheet, 2018).ICH также может быть результатом связанного с гипертензией повреждения стенок сосудов, а также нарушений свертывания крови, обычно связанных с эклампсией (Richards et al., 1988; Toossi and Moheet, 2018). ВЧК как результат нарушений, связанных с преэклампсией и патофизиологией эклампсии, как правило, возникает ближе ко времени родов и в послеродовой период (Tang et al., 2009; Toossi and Moheet, 2018).

Недавние исследования выявили взаимосвязь между связанными с беременностью патологиями гипертонии с PRES, RCVS и синдромом гемолиза, повышенными ферментами печени и низким количеством тромбоцитов (HELLP).HELLP спорно описывается как тяжелая форма преэклампсии, при которой приобретенная коагулопатия приводит к повышенному риску развития спонтанного ICH, однако следует отметить, что эта этиология широко обсуждается (Sibai, 1990; Rayes et al., 2011; Yoshida et al., 2017; Toossi, Moheet, 2018).

RCVS описывается как типично рецидивирующий с сильными головными болями и связанным с ними диффузным сегментарным сужением церебральных артерий с дополнительными острыми неврологическими симптомами или без них (Ducros, 2012).RCVS обычно проходит спонтанно в течение 3 месяцев (Ducros, 2012). Недавнее исследование 130 женщин показало, что RCVS является фактором, способствующим 83,3% послеродовых геморрагических инсультов, а также двум третям всех геморрагических инсультов у беременных или послеродовых женщин (Miller et al., 2018). Кроме того, он продемонстрировал, что беременные или послеродовые женщины, перенесшие геморрагический инсульт, были пропорционально более склонны к вовлечению RCVS в их геморрагический инсульт, чем небеременные женщины (Miller et al., 2018). В исследовании предполагается, что RCVS может представлять собой спектр ангиопатий, связанных с беременностью (Razmara et al., 2014; Miller et al., 2018), и, кроме того, что он может представлять собой уникальную патологию с особенностями, отсутствующими в других формах RCVS (Miller и др., 2018). Также было высказано предположение, что нарушение ГЭБ может частично лежать в основе повышенного риска PRES и инсульта, связанного с беременностью, в случаях RCVS у беременных пациенток (Cipolla et al., 2012b; Miller et al., 2018).

Это предположение подтверждается моделями на крысах, демонстрирующими, что введение провоспалительных цитокинов из сыворотки здоровых беременных крыс в мозг небеременных крыс приводит к активации микроглии и повышенной возбудимости нейронов (Cipolla et al., 2012б). Было обнаружено, что эти эффекты модулируются фактором некроза опухоли-α и отсутствовали, если ГЭБ был интактным (Cipolla et al., 2012b). Дальнейшие модели in vitro продемонстрировали, что сыворотка от здоровых беременных женщин была способна увеличить проницаемость ГЭБ церебральных артериол крыс в шесть раз по сравнению с контролем, с 18-кратным более значительным увеличением, когда использовалась сыворотка от пациентов с преэклампсией (Amburgey et al. ., 2010). Кроме того, было продемонстрировано, что ишемия плаценты, ключевой фактор в патофизиологии преэклампсии, может нарушать ауторегуляцию мозгового кровотока, а также увеличивать проницаемость ГЭБ у крыс (Warrington et al., 2014). Несмотря на растущее количество клинических и лабораторных доказательств взаимосвязи между преэклампсией и эклампсией, RCVS, PRES и геморрагическим инсультом, эта взаимосвязь очень сложна и еще предстоит хорошо понять.