Почему перед смертью состояние больного улучшается: Почему перед смертью состояние больного улучшается?

Знаки смерти cамоубийство, эвтаназия, кровная месть» Медведьев П.П.)

Знаки смерти
Самым ранним знаком, указывающим на фактическую неизбежность смерти, является
неожиданное улучшение состояния у, казалось бы, совершенно уже безнадѐжного человека. Это
касается как людей безнадѐжно больных, так и безнадѐжно старых.
Суть неожиданного улучшения состояния перед смертью очень хорошо отражает
калмыцкая поговорка: «Светильник, перед тем как потухнуть, вспыхивает». Данный факт,
собственно, и является главным указующим знаком для умирающих и их родственников.
Получив его, человек должен был, используя последний приток жизненных сил, привести в
порядок дела, написать завещание и со всеми попрощаться. Как правило, это была последняя
возможность для умирающего проделать всѐ необходимое, находясь действительно в здравом

уме.
После краткого периода активности, смертельно больной или умирающий от старости
снова возвращался в своѐ состояние угасания, продолжительностью, как правило, не более 40-ка дней. И где-то совсем незадолго до предполагаемой смерти (дня за три) появлялись
физиологические знаки, свидетельствующие о том, что смерть близка и неминуема. К таковым,
по народным наблюдениям, относятся:
 Резкое увеличение глазных зрачков. Они расширяются практически до размеров
всей радужки глаза.
 Округление глаз, приводящее с одной стороны к немиганию, а с другой, к эффекту,
так называемых «вытаращенных» глаз.
 Побеление и скашивание набок кончика носа.
 Побеление верхней губы (в той области, где растут усы).
 Резкое посинение переносицы.
 Дыхание, осуществляемое сразу через две ноздри (фиксируется карманным
зеркальцем)
 Болезненная реакция на резкие и шумные звуки, с неспособностью определить их
источник.

Психологическая помощь онкологическим больным | Онкологический центр Anadolu в Турции

Если рак был обнаружен на ранних стадиях развития, его излечение гарантируется более чем в 90% случаев. Более поздние стадии хуже поддаются лечению, но все же тоже имеют шанс на полную ремиссию. Большое значение имеет психоэмоциональное состояние больного, его готовность к длительному лечению, иногда болезненному, его побочным проявлениям и осложнениям. Если пациент сдается, болезнь быстро поражает организм, а эффективность оздоровительных мероприятий резко снижается. В нашем центре мы оказываем психологическую помощь онкологическим больным.

Негативная эмоциональная реакция провоцируется не столько самим заболеванием, сколько неправильным отношением к ней у самого больного. Пребывание в состоянии постоянного стресса подавляет иммунную защиту организма, что в итоге способствует прогрессированию ракового процесса. Поэтому действенность терапии зависит от правильно подобранных методов лечения, медпрепаратов, и системы ухода за пациентом, включающей работу психолога и поддержку семьи.

Цели психологической поддержки онкологических больных:

• улучшение эмоционального состояния;
• формирование и поддержание мотивации к выздоровлению и лечению;
• обучение методикам борьбы со страхом и стрессом;
• повышение качества жизни заболевшего человека и членов его семьи;
• создания условий для полноценного психологического восстановления и улучшения общего самочувствия;
• помощь в преодолении конфликтов и трудностей в общении с медицинским персоналом, близкими и родными, друзьями, рабочим коллективом;
• оказание поддержки в преодолении страхов и тревожного состояния.

Американскими учеными проводились исследования по влиянию внутренних психологических резервов на поднятие эффективности осуществляемого лечения рака. Практика показала, что положительный эмоциональный настрой увеличивает шансы на выздоровление при 2-й и 3-й стадии на 55%, при 4-й – на 25%.

Психологическая поддержка пациента больного раком

Когда человек в первый раз слышит свой диагноз, он испытывает сильный стресс, включающий переживания за близких, детей, родителей, страх перед смертью, выраженную тревогу за свое здоровье. Многие даже видят картины смерти или болезненных процедур. Это приводит их к глубокой депрессии и чувству отчаяния, а иногда и к попыткам самоубийства.

Такое поведение обусловлено убеждением, что рак – это синоним смертного приговора, что на самом деле далеко не так. Пациенты не осознают, что своим негативным отношением только мешают эффективному лечению болезни. Организм, ослабленный действием химиотерапии, радиационного облучения и хирургического вмешательства дополнительно получает нагрузку в виде тревоги и страха. Это чревато не только психологическими проявлениями, но и большим напряжением мышечных волокон, невозможностью расслабиться, повышением артериального давления, нарушением режима сна и потерей аппетита.

В таком случае крайне необходима психологическая поддержка пациентов их родными и, конечно же, квалифицированным психотерапевтом.

Доктор помогает в формировании адекватного отношения к заболеванию, снижению напряженности, уровня тревоги, преодолении страхов, поиске внутренних ресурсов для борьбы с раком.

Психологи рекомендуют своим пациентам больше разговаривать с близкими людьми, делиться с ними переживаниями, проблемами и ни в коем случае не замыкаться в себе.

Одним из главных аспектов психологической помощи больному раком является обращение его внимания на необходимость отвлекаться от лечебного процесса и постоянных мыслей о нем. Человеку следует найти интересные занятия, чаще бывать на свежем воздухе, находить способы повышения настроения.

При оказании психологической поддержки пациенту больному онкологией, и его родственникам специалист в первую очередь должен установить с ними доверительный контакт. Только так рекомендации и внушающее воздействие будут восприняты как помощь и произведут положительный эффект.

При оказании психологической помощи онкологическим больным, важно максимально расширить круг общения больного и перечень его занятий. Хороший эффект будет оказывать обращение к духовной сфере, изучение принципов рационального мышления, внимательное отношение к этическим ценностям. Эти составляющие способствуют правильному и спокойному восприятию сложившейся ситуации и возможному исходу лечения.

Особую осторожность следует проявлять в общении с пациентом, которому был поставлен неутешительный диагноз. Зачастую, чтобы улучшить его самочувствие достаточно просто внимательно выслушать то, что он хочет сказать и поддержать его в переживаниях.

Материал подготовлен по согласованию с врачами клиники «Анадолу».

Обсессивно-компульсивное расстройство

Заметную роль среди психических заболеваний играют синдромы (комплексы симптомов), объединенные в группу обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), получившего свое наименование от латинских терминов obsessio и compulsio.

Обсессия (лат. obsessio — обложение, осада, блокада).

Компульсии (лат. compello — принуждаю). 1. Навязчивые влечения, разновидность навязчивых явлений (обсессий). Характерны непреодолимые влечения, возникающие вопреки разуму, воле, чувствам. Нередко они оказываются неприемлемыми для больного, противоречат его морально-этическим свойствам. В отличие от импульсивных влечений компульсии не реализуются. Эти влечения осознаются больным как неправильные и тягостно им переживаются, тем более что само возникновение их в силу своей непонятности часто порождает у больного чувство страха 2. Термин компульсии используется и в более широком смысле для обозначения любых навязчивостей в двигательной сфере, в том числе и навязчивых ритуалов.

В отечественной психиатрии под навязчивыми состояниями понимались психопатологические явления, характеризующиеся тем, что феномены определенного содержания многократно возникают в сознании больного, сопровождаясь тягостным чувством принудительности [Зиновьев П.М., 193I]. Для Н.с. характерно непроизвольное, даже вопреки воле, возникновение навязчивостей при ясном сознании. Хотя навязчивости чужды, посторонни по отношению к психике больного, но освободиться от них больной не в состоянии. Они тесно связаны с эмоциональной сферой, сопровождаются депрессивными реакциями, чувством тревоги. Будучи симптомообразованиями, по С.Л. Суханову [1912], «паразитическими», они не влияют на течение интеллектуальной деятельности в целом, остаются чуждыми мышлению, не приводят к снижению его уровня, хотя ухудшают работоспособность и продуктивность умственной деятельности больного. На всем протяжении болезни к навязчивостям сохраняется критическое отношение. Н.с. условно делятся на навязчивости в интеллектуально-аффективной (фобии) и двигательной (компульсии) сферах, но чаще всего в структуре болезни навязчивостей соединяются несколько их видов. Выделение навязчивостей отвлеченных, аффективно индифферентных, безразличных по своему содержанию, например, аритмомании, редко бывает оправданным; анализ психогенеза невроза нередко позволяет увидеть в основе навязчивого счета выраженную аффективную (депрессивную) подоплеку. Наряду с навязчивостями элементарными, связь которых с психогенией очевидна, существуют «криптогенные», когда причина возникновения болезненных переживаний скрыта [Свядощ Л.М., 1959]. Н.с. наблюдаются, главным образом у личностей с психастеническим характером. Здесь особенно характерны навязчивые опасения. Кроме того, Н.С. встречаются в рамках неврозоподобных состояний при вялотекущей шизофрении, эндогенных депрессиях, эпилепсии, последствиях черепно-мозговой травмы, соматических заболеваниях, главным образом, ипохондрически-фобический или нозофобический синдром. Некоторые исследователи выделяют т.н. «невроз навязчивых состояний», который характеризуется преобладанием в клинической картине навязчивых состоянии — воспоминаний, воспроизводящих психогенно-травматическую ситуацию, мыслей, страхов, действий. В генезе играют роль: психическая травма; условно-рефлекторные раздражители, ставшие патогенными в связи с их совпадением с другими, вызвавшими ранее чувство страха; ситуации, ставшие психогенными в связи с конфронтацией противоположных тенденций [Свядощ A.M., 1982]. Следует отметить, что эти же авторы подчеркивают, что Н.н.с. возникает при различных особенностях характера, но чаще всего у психастенических личностей.

В настоящее время практически все навязчивые состояния объединены в Международной Классификации Болезней под понятием «обсессивно-компульсивного расстройства».

Концепции ОКР претерпели в течение последних 15 лет фундаментальную переоценку. За это время полностью пересмотрены клиническое и эпидемиологическое значения ОКР. Если ранее считалось, что это — редко встечающееся состояние, наблюдающееся у небольшого числа людей, то теперь известно: ОКР встречается часто и дает большой процент заболеваемости, что требует срочного привлечения внимания психиаторов во всем мире. Параллельно этому расширились наши представления о этиологии ОКР : нечетко сформулированное психоаналитическое определение двух прошлых десятилетий сменилось нейрохимической парадигмой, исследующей нейротрансмиттерные нарушения, лежащие в основе ОКР. И, что самое значительное, фармакологическое вмешательство, направленное специфически на серотонинергическую нейротрансмиссию, произвело революцию в перспективах выздоровления миллионов больных, страдающих ОКР, во все мире.

Открытие, что интенсивное ингибирование обратного захвата серотонина (ИОЗС) является ключом к эффективному лечению ОКР, было первым этапом революции и стимулировало клинические исследования, которые показали эффективность таких избирательных ингибиторов.

Согласно описанию, данному в МКБ-10, основными чертами ОКР являются повторяющиеся навязчивые (обсессивные) мысли и компульсивные действия (ритуалы).

В широком смысле ядром ОКР является синдром навязчивости, который представляет собой состояние с преобладанием в клинической картине чувств, мыслей, страхов, воспоминаний, возникающих помимо желания больных, но при осознавании их болезненности и критическом отношении к ним. Несмотря на понимание неестественности, алогичности навязчивых идей и состояний, больные бессильны в своих попытках преодолеть их. Обсессивные побуждения или идеи признаются чуждыми личности, но как будто идущими изнутри. Навязчивые действия могут быть исполнением ритуалов, предназначенных для облегчения тревоги, например мытье рук для борьбы с «загрязнением» и в целях предотвращения «заражения». Попытки отогнать непрошеные мысли или побуждения могут привести к тяжелой внутренней борьбе, сопровождаемой напряженной тревогой.

Навязчивости в МКБ-10 входят в группу невротических расстройств.

Распространенность ОКР в населении достаточно высока. По некоторым данным она определяется показателем 1,5% (имеются в виду «свежие» случаи заболеваний) или 2—3 %, если учитываются эпизоды обострений, наблюдавшиеся в течение всей жизни. Страдающие обсессивно-компульсивным расстройством составляют 1 % от всех больных, получающих лечение в психиатрических учреждениях. Считается, что мужчины и женщины поражаются примерно в равной степени.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Проблема навязчивых состояний привлекала внимание клиницистов уже в начале XVII в. Впервые они были описаны Платтером в 1617 г. В 1621 г. Е.Бартоном был описан навязчивый страх смерти. Упоминания о навязчивостях встречаются в трудах Ф. Пинеля (1829). И. Балинский предложил термин «навязчивые представления», укоренившийся в русской психиатрической литературе. В 1871 г. Вестфаль ввел термин «агорафобия», обозначавший страх пребывания в общественных местах. М. Легран де Соль [1875], анализируя особенности динамики ОКР в форме «помешательства сомнений с бредом прикосновения, указывает на постепенно усложняющуюся клиническую картину — навязчивые сомнения сменяются нелепыми страхами «прикосновения» к окружающим предметам, присоединяются двигательные ритуалы, выполнению которых подчиняется вся жизнь больных. Однако лишь на рубеже XIX—XX вв. исследователям удалось более или менее четко описать клиническую картину и дать синдромальную характеристику обсессивно-компульсивных расстройств. Начало заболевания, как правило, приходится на подростковый и юношеский возраст. Максимум клинически очерченных проявлений обсессивно-компульсивного расстройства отмечается в возрастном интервале 10 — 25 лет.

Основные клинические проявления ОКР:

Обсессивные мысли — тягостные, возникающие помимо воли, но признаваемые больным как свои собственные, идеи, убеждения, образы, которые в стереотипной форме насильственно вторгаются в сознание больного и которым он пытается каким-то образом противостоять. Именно это сочетание внутреннего чувства компульсивного побуждения и усилий сопротивляться ему характеризует обсессивные симптомы, но из этих двух составляющих более изменчива степень прилагаемых усилий. Обсессивные мысли могут принимать форму отдельных слов, фраз или стихотворных строк; обычно они неприятны для больного и могут быть непристойными, богохульными или даже шокирующими.

Обсессивные образы — это живо представляемые сцены, часто имеющие характер насилия или вызывающие отвращение, включая, например, сексуальные извращения.

Обсессивные импульсы — это побуждения совершить действия, обычно разрушительные, опасные или способные опозорить; например, выскочить на дорогу перед движущимся автомобилем, поранить ребенка или выкрикнуть, находясь в обществе, непристойные слова.

Обсессивные ритуалы включают как психическую деятельность (например, повторяющийся счет каким-то особым образом, или повторение определенных слов), так и повторяющиеся, но бессмысленные поступки (например, мытье рук по двадцать и более раз в день). Некоторые из них имеют понятную связь с предшествовавшими им навязчивыми мыслями, например, повторное мытье рук — с мыслями о заражении. Другие ритуалы (например, регулярное раскладывание одежды по какой-то сложной системе перед тем, как надеть ее) такой связи не имеют. Некоторые больные чувствуют непреодолимое побуждение повторять такие действия определенное количество раз; если это не получается, они вынуждены начинать все сначала. Больные неизменно сознают, что их ритуалы нелогичны, и обычно стараются скрыть их. Некоторые боятся, что такие симптомы являются признаком начинающегося сумасшествия. Как обсессивные мысли, так и ритуалы неизбежно приводят к проблемам в повседневной деятельности.

Навязчивые размышления («умственная жвачка») — это внутренние дебаты, при которых бесконечно пересматриваются аргументы за и против даже простейших повседневных действий. Некоторые навязчивые сомнения касаются действий, которые могли быть неправильно выполнены или не завершены, такие как выключение крана газовой плиты или запирание двери; другие касаются действий, которые могли бы нанести вред другим людям (например, возможность, проезжая на автомобиле мимо велосипедиста, сбить его). Иногда сомнения связаны с возможным нарушением религиозных предписаний и обрядов — «угрызения совести».

Компульсивные действия — повторяющиеся стереотипные поступки, иногда приобретающие характер защитных ритуалов. Последние имеют целью предотвращение каких-либо объективно маловероятных событий, опасных для больного или его близких.

Кроме вышеописанных, в ряду обсессивно-компульсивных расстройств выделяется целый ряд очерченных симптомокомплексов и среди них навязчивые сомнения, контрастные навязчивости, навязчивые страхи — фобии (от греч. phobos).

Обсессивные мысли и компульсивные ритуалы могут при определенных ситуациях усилиться; например, обсессивные мысли о причинении вреда другим людям часто становятся настойчивей в кухне или каком-нибудь другом месте, где хранятся ножи. Так как больные часто избегают таких ситуаций, может наблюдаться поверхностное сходство с характерной моделью избегания, обнаруживаемой при тревожно-фобическом расстройстве. Тревога является важным компонентом обсессивно-компульсивных расстройств. Некоторые ритуалы ослабляют тревогу, тогда как после других она возрастает. Обсессии часто развиваются в рамках депрессии. У некоторых больных это выглядит как психологически понятная реакция на обсессивно-компульсивные симптомы, но у других пациентов наблюдаются повторяющиеся эпизоды депрессивного настроения, которые возникают независимо.

Навязчивости (обсессии) подразделяют на образные, или чувственные, сопровождающиеся развитием аффекта (нередко тягостного) и навязчивости аффективно нейтрального содержания.

К чувственным навязчивостям относятся навязчивые сомнения, воспоминания, представления, влечения, действия, страхи, навязчивое чувство антипатии, навязчивое опасение в отношении привычных поступков.

Навязчивые сомнения — назойливо возникающая вопреки логике и разуму неуверенность в правильности совершаемых и совершенных действий. Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (правильно ли написан тот или иной документ, не перепутаны ли адреса на деловых бумагах, не указаны ли неточные цифры, верно ли сформулированы или исполнены распоряжения) и др. Несмотря на неоднократную проверку совершенного действия, сомнения, как правило, не исчезают, вызывая психологический дискомфорт у страдающего данного рода обсессией.

К навязчивым воспоминаниям относятся упорные, неодолимые тягостные воспоминания каких-либо печальных, неприятных или постыдных для больного событий, сопровождающиеся чувством стыда, раскаяния. Они доминируют в сознании больного, несмотря на усилия и старания не думать о них.

Навязчивые влечения — побуждения к совершению того или иного жесткого или крайне опасного действия, сопровождаемые чувством ужаса, страха, смятения с невозможностью освободиться от него. Больного охватывает, например, желание броситься под проходящий поезд или толкнуть под него близкого человека, убить крайне жестоким образом жену или ребенка. Пациенты при этом мучительно опасаются, что то или иное действие будет реализовано.

Проявления навязчивых представлений могут быть различными. В одних случаях это — яркое «видение» результатов навязчивых влечений, когда больные представляют результат совершенного жестокого поступка. В других случаях навязчивые представления, именуемые нередко овладевающими, выступают в виде неправдоподобных, подчас абсурдных ситуаций, которые больные принимают за действительные. Примером навязчивых представлений может служить и убежденность больного, что похороненный родственник был живым, причем больной мучительно представляет и переживает страдания умершего в могиле. На высоте навязчивых представлений сознание их нелепости, неправдоподобности исчезает и, напротив, появляется уверенность в их реальности. В результате навязчивости приобретают характер сверхценных образований (доминирующих идей, не соответствующих их истинному значению), а иногда и бреда.

Навязчивое чувство антипатии (а также навязчивые хулительные и кощунственные мысли) — ничем не оправданная, отгоняемая больным от себя антипатия к определенному, зачастую близкому человеку, циничные, недостойные мысли и представления в отношении уважаемых людей, у религиозных лиц — в отношении святых или служителей церкви.

Навязчивые действия — поступки, совершаемые против желания больных, несмотря на прилагаемые для их сдерживания усилия. Одни из навязчивых действий тяготят больных до тех пор, пока они не будут реализованы, другие не замечаются самими больными. Навязчивые действия мучительны для больных особенно в тех случаях, когда они становятся объектом внимания окружающих.

К навязчивым страхам, или фобиям, относятся навязчивый и бессмысленный страх высоты, больших улиц, открытых или ограниченных пространств, больших скоплений народа, страх наступления внезапной смерти, страх заболеть той или иной неизлечимой болезнью. У некоторых больных могут возникать самые разнообразные фобии, иногда приобретающие характер боязни всего (панфобии). И наконец, возможен навязчивый страх возникновения страхов (фобофобии).

Ипохондрические фобии (нозофобии) — навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, инсульто-, сифило- и СПИДофобии, а также бознь развития злокачественных опухолей. На пике тревоги больные иногда утрачивают критическое отношение к своему состоянию — обращаются к врачам соответствующего профиля, требуют обследования и лечения. Реализация ипохондрических фобий происходит как в связи с психо- и соматогенными (общие непсихические заболевания) провокациями, так и спонтанно. Как правило, в результате развивается ипохондрический невроз, сопровождающийся частыми посещениями врачей и необоснованным приемом лекарств.

Специфические (изолированные) фобии — навязчивые страхи, ограниченные строго определенной ситуацией — боязнь высоты, тошноты, грозы, домашних животных, лечения у зубного врача и т.д. Поскольку соприкосновение с ситуациями, вызывающими страх, сопровождается интенсивной тревогой, характерно стремление больных к их избеганию.

Навязчивые страхи нередко сопровождаются развитием ритуалов — действий, имеющих значение «магических» заклинаний, которые производятся, несмотря на критическое отношение больного к обсессии, с целью защиты от того или иного мнимого несчастья: перед началом какого-либо важного дела больной должен совершить какое-то определенное действие, чтобы исключить возможность неуспеха. Ритуалы могут, например, выражаться в щелканье пальцами, воспроизведении больным какой-либо мелодии или в повторении определенных словосочетаний и т.п. В этих случаях даже близкие не догадываются о существовании подобных расстройств. Ритуалы в сочетании с навязчивостями представляют собой достаточно стабильную систему, которая существует обычно многие годы и даже десятилетия.

Навязчивости аффективно-нейтрального содержания — навязчивое мудрствование, навязчивый счет, вспоминание нейтральных событий, терминов, формулировок и др. Несмотря на их нейтральное содержание, они тяготят больного, мешают его интеллектуальной деятельности.

Контрастные навязчивости («агрессивные обсессии») — хулительные, кощунственные мысли, страх причинения вреда себе и окружающим. Психопатологические образования этой группы относятся преимущественно к образным навязчивостям с ярко выраженной аффективной насыщенностью и овладевающими сознанием больных представлениями. Их отличают ощущение чуждости, абсолютная немотивированность содержания, а также тесное сочетание с навязчивыми влечениями и действиями. Больные с контрастными навязчивостям и жалуются на непреодолимое стремление добавить к только что услышанным репликам окончания, придающие сказанному неприятный или угрожающий смысл, повторять за окружающими, но уже с оттенком иронии или злобы, фразы религиозного содержания, выкрикивать циничные, противоречащие собственным установкам и общепринятой морали слова, они могут испытывать страх потери контроля над собой и возможного совершения опасных или нелепых действий, нанесения увечья себе или своим близким. В последних случаях навязчивости нередко сочетаются с фобиями предметов (страх острых предметов — ножей, вилок, топоров и др.). К группе контрастных частично относятся и навязчивости сексуального содержания (навязчивости по типу запретных представлений об извращенных сексуальных актах, объектом которых становятся дети, представители того же пола, животные).

Навязчивые идеи загрязнения (мизофобии). К этой группе обсессий относятся как страх загрязнения (землей, пылью, мочой, калом и другими нечистотами), так и боязнь проникновения в организм вредных и ядовитых веществ (цемента, удобрений, токсических отходов), мелких предметов (осколков стекла, игл, специфических видов пыли), микроорганизмов. В ряде случаев страх загрязнения может носить ограниченный характер, оставаться в течение многих лет на доклиническом уровне, проявляясь лишь в некоторых особенностях личной гигиены (частая смена белья, многократное мытье рук) или в порядке ведения домашнего хозяйства (тщательная обработка продуктов питания, ежедневное мытье полов, «табу» на домашних животных). Такого рода монофобии существенно не влияют на качество жизни и оцениваются окружающими как привычки (утрированная чистоплотность, чрезмерная брезгливость). Клинически проявляющиеся варианты мизофобии относятся к группе тяжелых навязчивостей. На первый план в этих случаях выступают постепенно усложняющиеся защитные ритуалы: избегание источников загрязнения и прикосновений к «нечистым» предметам, обработка вещей, на которые могла попасть грязь, определенная последовательность в использовании моющих средств и полотенец, позволяющая сохранить «стерильность» в ванной комнате. Пребывание за пределами квартиры также обставляется серией защитных мероприятий: выход на улицу в специальной, максимально закрывающей тело одежде, особая обработка носильных вещей по возвращении домой. На поздних этапах заболевания пациенты, избегая загрязнения, не только не выходят на улицу, но не покидают даже пределы собственной комнаты. Во избежание опасных в плане загрязнения контактов и соприкосновений пациенты не подпускают к себе даже ближайших родственников. К мизофобии примыкает также страх заражения какой-либо болезнью, который не относится к категориям ипохондрических фобий, поскольку не определяется опасениями наличия у страдающего ОКР того или иного заболевания. На первом плане — страх угрозы извне: боязнь проникновения в организм болезнетворных бактерий. Отсюда и выработка соответствующих защитных действий.

Особое место в ряду обсессий занимают навязчивые действия в виде изолированных, моносимптомных двигательных расстройств. Среди них, особенно в детском возрасте, преобладают тики, которые, в отличие от органически обусловленных непроизвольных движений, представляют собой гораздо более сложные двигательные акты, потерявшие свой первоначальный смысл. Тики иногда производят впечатление утрированных физиологических движений. Это своего рода карикатура на определенные двигательные акты, естественные жесты. Больные, страдающие тиками, могут трясти головой (словно проверяя, хорошо ли сидит шляпа), производить движения рукой (как бы отбрасывая мешающие волосы), моргать глазами (будто избавляясь от соринки). Наряду с навязчивыми тиками нередко наблюдаются патологические привычные действия (покусывание губ, скрежетание зубами, сплевывание и т. п.), отличающиеся от собственно навязчивых действий отсутствием субъективно тягостного чувства неотвязности и переживания их как чуждых, болезненных. Невротические состояния, характеризующиеся только навязчивыми тиками, обычно имеют благоприятный прогноз. Появляясь чаще всего в дошкольном и младшем школьном возрасте, тики обычно затухают к концу периода полового созревания. Однако такие расстройства могут оказаться и более стойкими, сохраняться на протяжении многих лет и лишь частично видоизменяться по проявлениям.

 

Течение обсессивно-компульсивного расстройства.

К сожалению, в качестве наиболее характерной тенденции в динамике ОКР необходимо указать хронификацию. Случаи эпизодических проявлений болезни и полного выздоровления встречаются сравнительно редко. Однако у многих больных, особенно при развитии и сохранении одного какого-то типа проявлений (агорафобия, навязчивый счет, ритуальное мытье рук и т.д.), возможна длительная стабилизация состояния. В этих случаях отмечаются постепенное (обычно во второй половине жизни) смягчение психопатологической симптоматики и социальная реадаптация. Например, больные, испытывавшие страх поездок на определенных видах транспорта, или публичных выступлений, перестают чувствовать себя ущербными и работают наряду со здоровыми. При легких формах ОКР болезнь, как правило, протекает благоприятно (на амбулаторном уровне). Обратное развитие симптоматики происходит через 1 год — 5 лет с момента манифестации.

Более тяжелые и сложные ОКР, такие, как фобии заражения, загрязнения, острых предметов, контрастные представления, многочисленные ритуалы, напротив, могут стать стойкими, резистентными к лечению, либо обнаружить тенденцию к рецидивированию с сохраняющимися, несмотря на активную терапию, расстройствами. Дальнейшая отрицательная динамика этих состояний свидетельствует о постепенном усложнении клинической картины болезни в целом.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимо отличать ОКР от других заболеваний, при которых возникают навязчивости и ритуалы. В ряде случаев обсессивно-компульсивное расстройство необходимо дифференцировать с шизофренией, особенно когда обсессивные мысли необычны по содержанию (например, смешанные сексуальные и богохульные темы) или же ритуалы исключительно эксцентричны. Развитие вялотекущего шизофренического процесса нельзя исключить и при нарастании ритуальных образований, их стойкости, возникновении антагонистических тенденций в психической деятельности (непоследовательности мышления и поступков), однообразии эмоциональных проявлений. Затяжные обсессивные состояния сложной структуры необходимо отграничивать от проявлений приступообразной шизофрении. В отличие от невротических навязчивых состояний они обычно сопровождаются резко нарастающей тревогой, значительным расширением и систематизацией круга навязчивых ассоциаций, приобретающих характер навязчивостей «особого значения»: ранее индифферентные предметы, события, случайные замечания окружающих напоминают больным о содержании фобий, оскорбительных мыслях и приобретают тем самым в их представлении особое, угрожающее значение. В таких случаях необходимо обратиться к врачу-психиатру с целью исключения шизофрении. Определенные трудности может также представлять дифференциация ОКР и состояний с преобладанием генерализованных расстройств, известных под названием синдрома Жиля де ля Туретта. Тики в таких случаях локализуются в области лица, шеи, верхних и нижних конечностей и сопровождаются гримасами, открыванием рта, высовыванием языка, интенсивной жестикуляцией. Исключить в этих случаях данный синдром помогают характерные для нее грубость двигательных расстройств и более сложные по структуре и более тяжелые психические нарушения.

Генетические факторы

Говоря о наследственной предрасположенностью к ОКР, следует отметить, что обсессивно-компульсивные расстройства обнаружены примерно у 5-7% родителей больных такими расстройствами. Хотя этот показатель и низкий, он выше, чем в общей популяции населения. Если доказательства наследственной предрасположенности к ОКР пока неопределенны, то черты психастенической личности можно в большой степени объяснить генетическими факторами.

 

ПРОГНОЗ

Приблизительно в двух третях случаев улучшение при ОКР наступает в течение года, чаще к концу этого периода. Если заболевание продолжается более года, в его течение наблюдаются колебания — периоды обострений перемежаются с периодами улучшения состояния здоровья, длящимися от нескольких месяцев до нескольких лет. Прогноз хуже, если речь идет об психастенической личности с тяжелыми симптомами заболевания, или если в жизни больного присутствуют непрерывные стрессовые события. Тяжелые случаи могут быть чрезвычайно стойкими; например, в результате исследования госпитализированных больных с ОКР обнаружено, что у трех четвертей из них симптоматика осталась без изменений и спустя 13-20 лет.

 

ЛЕЧЕНИЕ: ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ И ПОДХОДЫ

Несмотря на то, что ОКР представляют собой сложную группу симптомокомплексов, принципы лечения для них едины. Самым надежным и эффективным методом лечения ОКР считается медикаментозная терапия, при проведении которой должен проявляться строго индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом особенностей проявления ОКР, возраста, пола, наличия отягощенности другими заболеваниями. В связи с этим мы должны предостеречь больных и их родственников от самолечения. При появлении любых расстройств, похожих на психические, необходимо, прежде всего, обратиться к специалистам психо-неврологического диспансера по месту жительства или других лечебных учреждений психиатрического профиля для установления правильного диагноза и назначения грамотного адекватного лечения. При этом следует помнить, что в настоящее время визит к психиатру не грозит никакими негативными последствиями — печально знаменитый «учет» отменен более 10 лет назад и заменен понятиями консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения.

При лечении необходимо иметь в виду, что обсессивно-компульсивные расстройства часто имеют флюктуирующий характер течения с длительными периодами ремиссий (улучшения состояния). Очевидные страдания больного часто как будто требуют энергичного действенного лечения, но следует помнить о естественном течении этого состояния, чтобы избежать типичной ошибки, заключающейся в чрезмерно интенсивной терапии. Важно также учитывать, что ОКР часто сопровождается депрессией, эффективное лечение которой нередко приводит к смягчению обсессивных симптомов.

Лечение ОКР начинают с разъяснения больному симптомов и при необходимости — с разуверений в том, что они являются начальным проявлением сумасшествия (обычный повод для беспокойства больных с навязчивостями). Страдающие теми или иными навязчивостями часто вовлекают других членов семьи в свои ритуалы, поэтому родственникам необходимо относиться к больному твердо, но сочувственно, смягчая по возможности симптоматику, а не усугубляя ее чрезмерным потаканием болезненным фантазиям больных.

Лекарственная терапия

Применительно к выделенным в настоящее время типам ОКР существуют следующие терапевтические подходы. Из фармакологических препаратов при ОКР чаще всего используются серотонинергические антидепрессанты, анксиолитики (главным образом бензодиазепинового ряда), бета-блокаторы (для купирования вегетативных проявлений), ингибиторы МАО (обратимые) и триазоловые бензодиазепины (алпразолам). Анксиолитические препараты дают некоторое кратковременное облегчение симптомов, но их нельзя назначать более чем на несколько недель подряд. Если лечение анксиолитиками требуется на период более одного-двух месяцев, иногда помогают небольшие дозы трициклических антидепрессантов или малые нейролептики. Основным звеном в схеме лечения ОКР, перекрывающимихся с негативной симптоматикой или с ритуализированными обсессиями, являются атипичные нейролептики — рисперидон, оланзапин, кветиапин, в сочетании либо с антидепрессантами класса СИОЗС, либо с антидепрессантами других рядов — моклобемидом, тианептином, либо с высокопотенциальными производными бензодиазепина (альпразолам, клоназепам, бромазепам).

Любое сопутствующее депрессивное расстройство лечат антидепрессантами в адекватной дозе. Имеются данные, что один из трициклических антидепрессантов, кломипрамин, обладает специфическим действием на обсессивные симптомы, но результаты контролируемого клинического испытания показали, что эффект применения этого препарата незначителен и проявляется только у больных с отчетливыми депрессивными симптомами.

В случаях, когда обсессивно-фобические симптомы наблюдаются в рамках шизофрении наибольший эффект имеет интенсивная психофармакотерапия с пропорциональным использованием высоких доз серотонинергических антидепрессантов (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам). В ряде случаев целесообразно подключение традиционных нейролептиков (малых доз галоперидола, трифлуоперазина, флюанксола) и парентеральное введение производных бензодиазепина.

 

Психотерапия

 

Поведенческая психотерапия

Одной из главных задач специалиста при лечении ОКР является установление плодотворного сотрудничества с больным. Необходимо внушить пациенту веру в возможность выздоровления, преодолеть его предубеждение против «вреда», наносимого психотропными средствами, передать свою убежденность в эффективности лечения при условии систематического соблюдения предписанных назначений. Веру больного в возможность исцеления необходимо всячески поддерживать и родственникам страдающего ОКР. При наличии у больного ритуалов необходимо помнить, что улучшение обычно наступает при использовании сочетания метода предотвращения реакции с помещением больного в условия, усугубляющие эти ритуалы. Значительного, но не полного улучшения можно ожидать приблизительно у двух третей больных с умеренно тяжелыми ритуалами. Если вследствие такого лечения снижается выраженность ритуалов, то, как правило, отступают и сопутствующие навязчивые мысли. При панфобиях используются преимущественно поведенческие методики, направленные на снижение чувствительности к фобическим стимулам, дополняемые элементами эмоционально-поддерживающей психотерапии. В случаях преобладания ритуализированных фобий наряду с десенсибилизацией активно используется поведенческий тренинг, способствующий преодолению избегающего поведения. Поведенческая терапия значительно менее эффективна в отношении навязчивых мыслей, не сопровождающихся ритуалами. Некоторыми специалистами на протяжении многих лет применяется метод «остановки мыслей», но его специфический эффект убедительно не доказан.

Социальная реабилитация

Мы уже отмечали, что обсессивно-компульсивное расстройство имеет флюктуирующее (колеблющееся) течение и со временем состояние больного может улучшиться независимо от того, какие именно методы лечения применялись. До выздоровления больным могут принести пользу поддерживающие беседы, обеспечивающие постоянную надежду на выздоровление. Психотерапия в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ОКР направлена как на коррекцию избегающего поведения, так и на снижение чувствительности к фобическим ситуациям (поведенческая терапия), а также семейная психотерапия с целью коррекции нарушений поведения и улучшение внутрисемейных отношений. Если супружеские проблемы усугубляют симптомы, показаны совместные собеседования с супругом (супругой). Пациенты с панфобиями (на этапе активного течения заболевания) ввиду интенсивности и патологической стойкости симптоматики нуждаются как в медицинской, так и социально-трудовой реабилитации. В этой связи важным представляется определение адекватных сроков лечения — длительная (не менее 2-х месяцев) терапия в стационаре с последующим продолжением курса в амбулаторных условиях, а также проведение мероприятий по восстановлению социальных связей, профессиональных навыков, внутрисемейных взаимоотношений. Социальная реабилитация представляет собой комплекс программ обучения больных ОКР способам рационального поведения как в быту, так и в условиях стационара. Реабилитация направлена на обучение социальным навыкам правильного взаимодействия с другими людьми, профессиональное обучение, а также навыкам, необходимым в повседневной жизни. Психотерапия помогает больным, особенно испытывающим чувство собственной неполноценности, лучше и правильно относиться к себе, овладевать способами решения повседневных проблем, обретать веру в свои силы.

Все эти методы при разумном использовании могут повысить эффективность лекарственной терапии, но не способны полностью заменить препараты. Следует отметить, что методика разъясняющей психотерапии помогает не всегда, а у некоторых больных с ОКР даже наблюдается ухудшение, поскольку такие процедуры побуждают их к болезненным и непродуктивным размышлениям о предметах, обсуждаемых в процессе лечения. К сожалению, до сих пор науке не известны способы раз и навсегда излечивать душевные недуги. Нередко ОКР имеют склонность к рецидивированию, что требует длительного профилактического приема лекарств.

Какие первые выводы могут сделать медики о лечении COVID-19 — Российская газета

Россияне постепенно возвращаются к привычной жизни. Люди начали гулять, заниматься спортом на природе, ходить в гости, отправились в салоны красоты и уже строят планы на летний отдых.

Но коронавирус никуда не ушел. По мнению ученых, эпидемия может длиться до трех лет. И еще возможны и вторая, и третья атаки вируса, так что успокаиваться рано.

А пока врачи, которые день и ночь боролись за жизни пациентов, которых не пощадил вирус, стараются осмыслить, что за напасть обрушилась на мир. Ведь они увидели опасного врага «во всей красе». Доктора Чазовского кардиоцентра оказались на передовой, к ним привозили очень тяжелых пациентов, у которых COVID-19 спровоцировал еще и обострение других болезней. Замгендиректора ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России (Чазовского кардио­центра) профессор Нана Погосова рассказала в интервью «Российской газете — Неделе» как лечили, чем лечили больных и какие выводы сделали о восточном пришельце.

Нана Вачиковна, недавно Высшая школа экономики представила опрос россиян на тему COVID-19. Четверть россиян не поверили в существование вируса, а меры, предпринимаемые правительством, посчитали избыточными. Вы видели COVID-19 своими глазами. Что можете сказать скептикам?

Нана Погосова: Разубеждать кого-то — неблагодарная задача. Для нас COVID-19 — это реальность. Думаю, что сомнения в опасности вируса и серьезности вызванного им заболевания возникают потому, что во многих случаях болезнь проявляется в легкой форме. Однако у части людей заболевание протекает необычайно тяжело, то есть при COVID-19 налицо необычайная вариабельность исходов. Сложность в том, что и врачи, и пациенты привыкли к определенности. Есть болезни неопасные для жизни и, безусловно, опасные, например инфаркт миокарда. Не бывает безобидного инфаркта. А в случае с коронавирусной инфекцией нет определенности. С одной стороны, полное отсутствие симптомов или симптомы банальной простуды, а с другой стороны, тяжелое течение болезни вплоть до реанимации и искусственной вентиляции легких.

То есть коронавирус очень коварен?

Нана Погосова: Именно. Человек заболевает, появляются симптомы — субфебрильная температура, слабость, ломота в теле, першение в горле. Все очень похоже на банальное ОРВИ. Кажется, что нет оснований для беспокойства. И вдруг состояние резко ухудшается — возникает выраженная одышка, ощущение нехватки воздуха — человек просто задыхается. Вот в этом резком, у части больных молниеносном ухудшении состояния заключается коварство этого заболевания.

Наверняка вы не сразу поняли, как и чем лечить. Когда удалось подобрать оптимальную терапию? И она ведь не для всех едина. Наверняка к каждому пациенту нужен индивидуальный подход.

Нана Погосова: Да, вы правы. Вопросов очень много. Так бывает всегда, когда врачи сталкиваются с абсолютно новым, неизвестным для них заболеванием. В случае, например, с сердечно-сосудистыми заболеваниями мы точно знаем, какие препараты надо назначать пациентам, в каких дозировках, на какой период времени. И это знание основано на многочисленных клинических исследованиях, доказавших эффективность того или иного подхода к лечению. А при COVID-19 таких серьезных исследований просто нет, прошло слишком мало времени с момента появления заболевания. Специфическая противовирусная терапия пока не создана. При принятии клинических решений мы брали за основу клинические рекомендации по лечению COVID-19 минздрава.

Что самое главное можно выделить в клинике и лечении?

Нана Погосова: При новой коронавирусной инфекции существенно страдают легкие. На компьютерной томографии диагностируются поражения легочной ткани в виде «матовых стекол», типичные для этого заболевания. Но помимо этого новый коронавирус вызывает в организме генерализованную воспалительную реакцию, у части пациентов чрезвычайно бурную, так называемый цитокиновый шторм. При этом состоянии в крови пациентов определяются очень высокие показатели цитокинов (интерлейкинов) — маркеров воспаления. И это грозит развитием серьезных осложнений. При таком тяжелом течении COVID-19 хороший эффект дает назначение ингибиторов интерлейкина-6. Препараты этой группы обладают очень мощным противовоспалительным действием.

Много сообщений о том, что при коронавирусной инфекции могут образовываться тромбы в сосудах. Так ли это?

Нана Погосова: Это действительно так при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19. Происходит повреждение стенок сосудов. В результате образуются мелкие тромбы в сосудах малого диаметра. Возможно образование тромбов и в венах нижних конечностей, в легочной артерии, в других сосудистых бассейнах. В этой связи необходимо назначение пациентам препаратов, препятствующих тромбообразованию в индивидуально подобранных дозах.

Насколько важна доступность аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ)?

Нана Погосова: У многих пациентов с COVID-19 из-за поражения легких ухудшается насыщение крови кислородом, развивается выраженная одышка, дыхательная недостаточность. В этой ситуации кислородная поддержка позволяет значительно улучшить состояние пациентов, особенно при нахождении пациентов в положении лежа на животе, так называемой прон-позиции. В некоторых случаях достаточно подачи кислорода через канюли (специальные трубочки) или специальную маску, тогда как при очень выраженном снижении насыщения крови кислородом положение может спасти только использование аппарата ИВЛ.

Но существует позиция, что именно через ИВЛ переносятся больничные вирусы, которые могут послужить причиной смерти.

Нана Погосова: Действительно, позиция многих реаниматологов в отношении применения аппаратов ИВЛ при COVID-19 претерпела изменения. По мере накопления клинического опыта специалисты пришли к выводу: лучше оттянуть использование аппаратов ИВЛ за счет применения других форм кислородной поддержки пациентов. Это более щадящий подход, в том числе с точки зрения защиты от внутрибольничной инфекции. И этот подход расценивался как приоритетный в нашей клинике.

А отключать пациентов от ИВЛ сложно? Ведь людям, по сути, приходится учиться заново дышать.

Нана Погосова: Опытные реаниматологи умеют справиться с этой задачей. Но здесь важен целый ряд факторов. Это и возраст пациента, и наличие других заболеваний, и длительность пребывания на аппарате ИВЛ, и даже ментальный статус, готовность сотрудничать с врачами, и настрой пациента на выздоровление.

Когда острый период заболевания преодолен, что помогает пациентам встать на ноги?

Нана Погосова: Наш опыт свидетельствует, что очень большое значение имеет реабилитация. Она стартовала в нашем центре прямо в блоке реанимации и интенсивной терапии. Пациент еще находится на кислородной поддержке, а с ним уже начинают работать инструкторы лечебной физкультуры. Все начинается с самых простых движений, с дыхательной гимнастики. Казалось бы, простая методика, но она весьма эффективна. Конт­роль уровня сатурации показывает, что после сеанса дыхательной гимнастики показатели насыщения крови кислородом возрастают на 2-3%.

Как вы считаете, этот вирус с нами надолго? Он исчезнет или будет периодически появляться?

Нана Погосова: Полагаю, что этот вирус, как и многие другие, будет периодически давать о себе знать. Сейчас делают все возможное, чтобы найти эффективные средства борьбы с COVID-19: от вакцины до специфических противовирусных препаратов, эффективность которых должна оцениваться на принципах доказательной медицины.

Почему в одной семье один человек может заболеть, а другие нет? От чего зависит иммунитет к коронавирусу?

Нана Погосова: Очень сложный вопрос, на который сегодня пока нет ответа. Возможно, играет роль генетическая особенность белка ACE2, через который новый коронавирус проникает в клетки человека.

«Вспоминайте горе снова»: как умирал и воскресал вождь мирового пролетариата | Статьи

В понедельник, 21 января, исполняется 95 лет со дня смерти Владимира Ильича Ленина. Человека, который оставил глубочайший след не только в российской, но и в мировой истории, в большой мере определив ее развитие на протяжении всего ХХ столетия. Как умирал и воскресал вождь мирового пролетариата — читайте в материале «Известий».

Последние дни

Председатель Совнаркома опасно болел с весны 1922 года, а с декабря фактически перестал руководить советским правительством и партией… Какое там! Лечили Владимира Ленина лучшие врачи — и отечественные, и выписанные из Германии — во главе с неврологом Отфридом Фёрстером. С мая 1923 года бюллетени о состоянии здоровья «вождя мирового пролетариата» публиковались ежедневно. К тому времени Ленин практически утратил речь. Временами он, впадая в отчаяние, через соратников предпринимал попытки самоубийства, отказывался принимать пищу и лекарства. Политбюро отказало ему в этой «милости».

Владимир Ильич Ленин (Ульянов, 1870–1924) — советский политический и государственный деятель, революционер, создатель партии большевиков, один из организаторов и руководителей Октябрьской революции 1917 года

Фото: РИА Новости/Виктор Булла

Несмотря на свой рационализм, Владимир Ильич скептически относился к стараниям врачей. Видимо, понимал, что против его болезни медицина пока еще бессильна.

Но через несколько месяцев страданий в нем проснулась воля к жизни. Он снова мыслил, читал, пытался писать. Читала ему вслух и жена, Надежда Константиновна, которая оказалась наилучшей сиделкой и логопедом. Постепенно Ленин возвращался к работе, постоянно пытался вникнуть в нюансы политической жизни – и сделал немалые успехи в восстановлении речи.

Тренировался он рьяно. Врачам даже приходилось ограничивать его упражнения, от которых пациент переутомлялся. Близкие снова всё чаще слышали его смех — иногда добродушный, чаще сардонический. Осенью 1923 года многим казалось, что высокопоставленный пациент встал на путь выздоровления.

В первые дни нового, 1924 года состояние здоровья председателя Совнаркома вызывало то тревоги, то надежды. Всё это время неотлучно при нем находилась жена… Опубликованы ее подробные записи, достаточно откровенные.

За два дня до смерти Ленина она читала ему вслух рассказ Джека Лондона «Любовь к жизни». «Сильная очень вещь, — вспоминала Крупская. — Через снежную пустыню, в которой нога человеческая не ступала, пробирается к пристани большой реки умирающий с голоду больной человек. Слабеют у него силы, он не идет уж, а ползет, а рядом с ним ползет тоже умирающий от голода волк, и вот между ними борьба, человек побеждает — полумертвый, полубезумный добирается до цели. Ильичу рассказ этот понравился чрезвычайно».

Владимир Ильич Ленин и Надежда Константиновна Крупская

Фото: РИА Новости

В Горках в январе 1924 года тоже постоянно шел снег. Этот сюжет стал классическим для советской ленинианы.

Ему по-прежнему доставляли удовольствие прогулки по лесу, ружейные выстрелы спутников – как на настоящей охоте. Такие развлечения Ильичу устраивали до последних дней. Даже если он не мог гулять, непременно проводил какое-то время в кресле на балконе.

13 января больной усиленно занимался, пытаясь преодолеть трудности в письме. Крупская свидетельствует: «Улучшение шло непрерывно. Восстанавливалась отраженная речь — говорил Ильич своим обычным голосом, с обычными интонациями, всё лучше шло чтение вслух, были большие успехи в письме, создавался солидный фундамент для самостоятельной речи. Профессор Фельдберг считал, что к лету Владимир Ильич будет говорить. Если Владимир Ильич чем-нибудь расстраивался, он начинал заниматься, и это успокаивало его».

Каждый день он требовал газет, думал о новой конституции, хотел с кем-то поспорить. Но на исходе третьей недели января заметно погрустнел.

«В понедельник пришел конец…»

Он быстрее прежнего уставал, был менее общителен. Все эти месяцы Ленин и так выглядел изможденным, но тут внимательная Надежда Константиновна отметила, что он сильно побледнел и сник.

Снова обратимся к записям Крупской: «В понедельник пришел конец. Владимир Ильич утром еще вставал два раза, но тотчас ложился опять. Часов в 11 попил черного кофе и опять заснул. Время у меня спуталось как-то. Когда он проснулся вновь, он уже не мог совсем говорить, дали ему бульон и опять кофе, он пил с жадностью, потом успокоился немного, но вскоре заклокотало у него в груди. Всё больше и больше клокотало у него в груди. <…> я держала его сначала за горячую мокрую руку, потом только смотрела, как кровью окрасился платок, как печать смерти ложилась на мертвенно побледневшее лицо. Профессор Ферстер и доктор Елистратов вспрыскивали камфору, старались поддержать искусственное дыхание, ничего не вышло, спасти нельзя было».

Владимир Ильич Ленин на смертном одре. Резиденция Горки, 22–23 января 1924 года

Фото: РИА Новости

На заседании XI съезда советов 21 января 1924 года о смерти Ленина дрожащим голосом сообщил Михаил Калинин, еще недавно заверявший товарищей, что Ильич идет на поправку. Официальное заключение указывало на причину смерти — «распространённый атеросклероз сосудов на почве преждевременного их изнашивания». С тех пор появилось множество запоздалых диагнозов и версий, но и в наше время эксперты подтверждают правоту первого официального заключения.

В Москву, на Павелецкий вокзал, ленинский гроб доставили специальным траурным поездом. В 1923 году Ленину — уже больному — присвоили почетное звание машиниста этого локомотива У-127.

Гроб был установлен в Колонном зале Дома Союзов, где в течение пяти дней и ночей народ прощался с главой государства.

Хрестоматийным стало в СССР стихотворение Веры Инбер:

И потекли людские толпы,

Неся знамена впереди,

Чтобы взглянуть на профиль желтый

И красный орден на груди.

Паломников действительно было много — около полумиллиона человек.

Похороны Владимира Ильича Ленина. Траурная процессия на Кузнецкой улице 23 января 1924 года

Фото: РИА Новости

В печати появилось немало стихов на смерть Ленина. Самый рациональный поэт — Валерий Брюсов — готовил свой реквием еще при жизни Владимира Ильича.

Эти стихи предполагалось петь на музыку Моцарта:

Горе! горе! умер Ленин.

Вот лежит он, скорбно тленен.

Вспоминайте горе снова!

Горе! горе! умер Ленин!

Вот лежит он, скорбно тленен.

Вспоминайте снова, снова!

В «Известиях» от 25 января промелькнула и такая заметка: «Священный синод Русской православной церкви выражает искреннее сожаление по случаю смерти великого освободителя нашего народа из царства великого насилия и гнета на пути полной свободы и самоустроения. Да живет же непрерывно в сердцах оставшихся светлый образ великого борца и страдальца за свободу угнетенных, за идеи всеобщего подлинного братства и ярко светит всем в борьбе за достижение полного счастья людей на земле. Мы знаем, что его крепко любил народ… Грядущие века да не загладят в памяти народной дорогу к его могиле, колыбели свободы всего человечества».

Траурная процессия похорон В.И. Ленина следует из Горок на станцию Герасимово (ныне Ленинская) Московско-Курской железной дороги

Фото: РИА Новости

А в «Вечерней Москве» патриарх Тихон разъяснял, что «Владимир Ильич Ленин не отлучен от православной церкви высшей церковной властью, и потому всякий верующий имеет право и возможность поминать его».

Вечно живой

Идею сохранения тела Ленина на длительный срок на официальном уровне первым подал Сталин. Это было еще осенью 1923 года. Тогда многие партийные гуру скептически оценили эту задумку и даже заклеймили ее как поповство, отметив аналогию с мощами святых. Среди сторонников бальзамирования нужно упомянуть Леонида Красина — известного большевика, проявлявшего интерес к перспективам физического воскресения мертвых.

После смерти Ленина идею поддержали почти все первые лица государства. Сыграли свою роль панихидные эмоции, объяснимое желание хоть как-то сберечь не только память о человеке, но и его внешний облик.

«Зарыть в землю тело Ленина — это было бы слишком непереносимо!», — восклицал в те дни Григорий Зиновьев, первоначально критиковавший идею бальзамирования. Существовал в этом деле и политический резон. Соратники увидели в замысле Мавзолея могучий пропагандистский потенциал.

Весть о смерти Ленина воодушевила многих противников советской власти. Поэтому нужно было продемонстрировать единство партии и народа, силу преемников вождя и мощный потенциал его идей. Для этого траурные мероприятия подходили наилучшим образом. Массовое паломничество в Колонный зал, а затем и в Мавзолей стало еще одним наглядным доводом в пользу того, что большевики обосновались у власти всерьез и надолго.

Похороны В.И. Ленина 27 января 1924 года. Траурная процессия на Красной площади в Москве

Фото: РИА Новости

Чеканную трактовку тех панихидных маневров выработали уже в глубоко сталинское время: «Ленинские дни в стране явились новой внушительной демонстрацией морально-политического единства советского народа, его нерушимой сплоченности вокруг ленинско-сталинской партии, которая хранит, как зеницу ока, ленинские заветы, неутомимо и неуклонно их осуществляет».

Но главную роль в кампании предназначалась Мавзолею. Проект ленинской усыпальницы оперативно набросал архитектор Алексей Щусев — который, кстати, в свое время создал и надгробие Петра Столыпина. Причем срочное задание построить на Красной площади Мавзолей Щусев получил прямо у гроба Ленина, в Колонном зале. Архитектурное решение он нашел сразу — строгая ступенчатая форма, вызывающая ассоциации с древними культовыми сооружениями. На возведение Мавзолея строителям хватило трех дней. 27 января там, в небольшом зале, пахнущем свежеструганными досками, поместили тело Ленина.

Первый памятник Ленину 22 января открыли рабочие Глуховской мануфактуры. Они собирались установить скульптуру вождя, но пришло известия о смерти Ленина — и получился скромный, но памятник. Первый в мире. Он так и стоит в городе Ногинске… Скромный, даже курьезный, но зато первый.

Еще одним способом мобилизации после смерти вождя стал так называемый ленинский призыв в ряды большевиков. За два месяца было подано свыше 350 тыс. заявлений в партию. Правда, приняли далеко не всех. И все-таки партия стала ощутимо массовей.

Первый в мире памятник Владимиру Ильичу Ленину на площади Ленина в Ногинске. Открыт 22 января 1924 года

Фото: РИА Новости/Еремин

Похороны без могильщиков

И вот 27 января на Красной площади, возле кремлевской стены, появился первый Мавзолей — весьма скромный по размерам, деревянный, но привлекавший внимание эффектной лаконичной архитектурой. Там и установили гроб с набальзамированным телом Ленина.

Отсутствие Льва Троцкого на прощании с Лениным стало роковым для карьеры бывшего наркомвоенмора. Зато Сталину удалось отличиться. На 26 января было назначено открытие II Всесоюзного съезда Советов, которому предстояло принять первую Конституцию Союза ССР. Там, в Большом театре, Сталин произнес свою знаменитую клятву, обращенную к умершему вождю.

Тогдашний посол Латвии в Москве Карлис Озолс, не слывший горячим поклонником Сталина, вспоминал: «Когда после смерти Ленина в 1924 году Сталин на съезде Советов в Большом театре произнес траурную речь-клятву, я его услышал впервые. Эта клятва произвела на меня чрезвычайно сильное впечатление. «Уходя от нас, товарищ Ленин завещал нам держать высоко и хранить в чистоте великое звание члена партии». Затем он поднимает правую руку и продолжает: «Клянемся тебе, товарищ Ленин, мы с честью выполним твою заповедь… Уходя от нас, товарищ Ленин завещал нам хранить единство партии как зеницу ока». Рука поднимается: «Клянемся тебе, товарищ Ленин, мы с честью выполним и эту твою заповедь».

Много лет спустя слова этой клятвы положил на музыку Сергей Прокофьев. Тут сама ситуация помогала режиссуре. Но и стиль Сталина — как-никак, выученика Горийской семинарии — как нельзя лучше соответствовал патетике прощания с вождем революции. Впрочем, не меньшее впечатление на собравшихся произвела и речь признанного оратора Зиновьева.

А потом были похороны. Ленина в Мавзолее именно хоронили. Разве что его не пришлось закапывать, и могильщики не потребовались. 27 января морозы ударили с новой силой. По воспоминаниям современников, это был самый холодный день той зимы. То, что и в столь суровую погоду десятки тысяч людей вышли на улицу, чтобы попрощаться с председателем Совнаркома, производило сильное впечатление. Звучали траурные речи, били орудия…

Первый временный деревянный Мавзолей был возведен ко дню похорон Владимира Ильича Ленина (27 января 1924) по проекту академика А.В. Щусева. Первый Мавзолей простоял до весны 1924 года. Москва, Красная площадь

Фото: РИА Новости

«Мы сбились у Лобного места. Два часа оставалось до похоронной минуты. Приближались, становились новые. Росла толпа… Близился час… Вот три… три с половиной… без четверти четыре… без десяти… пяти… двух… одной минуты… И вдруг заплакали в воздухе жалобные сирены, густо завыли заводские гудки. Стало жутко. Величественно. Торжественно. Кто-то возле зарыдал, забился в истерике. Его подхватили и понесли в санитарный автомобиль», — вспоминал Дмитрий Фурманов.

Так формировался советский ритуал государственных похорон: с душераздирающими заводскими гудками, с траурным орудийным залпом, с митингом на Красной площади.

Cкорбная дата

Первый Мавзолей простоял недолго. Весной его сменили на более капитальную постройку. А нынешний — гранитный — появился в октябре 1930 года. В стране сформировался культ Ленина, а Мавзолей стал святыней советского государства. Этот феномен нередко связывают с различными оккультными ассоциациями. Но куда важнее были совсем иные эмоции. Большевики — по крайней мере, самые искренние из них — верили, что формируют нового, невиданного человека. Человека будущего. А поможет прорваться в светлое будущее наука, которая изменит мир до неузнаваемости, сделает его справедливее и комфортнее. Кто знает, может быть, лет через двадцать–тридцать почтенные красные профессора научатся воскрешать людей. Хотя бы самых великих и необходимых. Тут-то и пригодится набальзамированное тело. Если уж врачи не смогли спасти Ленина от загадочной болезни, то, может быть, наука будущего поможет вернуть его из стана мертвых?

Но это — в далекой перспективе, а реальность требовала постоянных славословий. Изображение Мавзолея неизменно присутствовало в букварях и азбуках, на страницах «Мурзилки» и даже «Веселых картинок», не говоря уж обо всех остальных СМИ. Сам вождь преклонения не любил — это признавали даже его противники. Когда звучали невоздержанные похвалы, он в раздражении выходил вон. И все-таки культ Ленина начал складываться еще при его жизни. Всё это нисколько не соответствовало марксистским представлениям о роли личности в истории, но куда деваться.

Репродукция картины «В.И. Ленин в Мавзолее». Народный художник РCФСР Евгений Александрович Кацман. Центральный музей В.И. Ленина в Москве

Фото: РИА Новости/С. Коган

Было ясно, что народ еще не готов к идее всеобъемлющей партийности, ему нужны не только лидеры, но и своего рода иконы. Знаковым в этом смысле стал 50-летний юбилей «нашего Ильича», в котором, однако, сам виновник торжества практически не принимал участия. Если есть культ, значит, необходимы праздники — и с веселой, и с трагической сутью.

21 января в СССР ежегодно отмечали День смерти Ленина. Черные ленточки с флагов не снимали и 22-го, когда вспоминали не только вождя революции, но и жертв Кровавого воскресенья 1905 года.

Это были траурные дни, дни всенародной скорби — так их и отмечали в популярных отрывных календарях. И даже словосочетание «Крещенские морозы» часто заменяли новым понятием: «Ленинские дни». В начале 20-х чисел января и впрямь частенько наступали холода.

Вплоть до 1970-х годов каждый советский школьник знал жалостливую песенку:

Подарил апрель из сада

Нам на память красных роз.

А тебе, январь, не рады —

Друга ты от нас унес.

В черном поле пела вьюга,

Гроб под знаменем несли.

В январе не стало друга

Всех трудящихся Земли.

По радио в эти дни частенько передавали и «Апассионату» — известную сонату Бетховена, которую так любил Ленин. Ее аккорды, траурный марш Шопена и революционная поминальная песня «Вы жертвою пали» — таково музыкальное сопровождение этого дня, этого исторического рубежа.

Автор — заместитель главного редактора журнала «Историк»

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

 

Почему некоторым тяжелобольным выздоравливает перед смертью?

Есть такое поведение, при котором пациенты в тяжелом состоянии выздоравливают незадолго до смерти. Термины меняются в зависимости от языков, и это остается необъяснимым для науки, что можно назвать: лучшая смерть, последнее прощание, освещение перед смертью (из викторианской эпохи в Великобритании), улучшение конца жизни. , оздоровительный визит, прощальное улучшение, последний ухул !, эпизоды ясности, парадоксальной ясности, предельной ясности или последнего луча Солнца (китайского происхождения).

Возникает вопрос, почему у некоторых пациентов с хроническими или недавними заболеваниями, такими как Covid-19, наблюдается внезапное улучшение перед смертью? И этот вопрос существует с тех пор, как Гиппократ, греческий врач, которого считали отцом медицины, родился за четыре века до Рождества Христова.

реклама

«Они верили, что во время и после смерти душа освобождается от материальных ограничений и полностью обретает свой потенциал. Человеческий разум был бы чем-то большим, чем просто продуктом физиологии мозга, возможно, даже с участием некоего «трансцендентного субъекта» или «скрытой внутренней жизни» », — объяснил немецкий биолог Майкл Нахм, изучавший исторические отчеты BBC News Brasil.такой, который производился за сотни лет.

Таким образом, существует несколько гипотез, которые пытаются объяснить явление, но ни одна из них пока не доказана. Например, химическая реакция в организме, которая будет функционировать как инстинкт выживания, случайность, сохранение сознания во время смерти и предубеждение подтверждения, то есть люди умирают все время, но в конечном итоге мы вспоминаем удивительные истории о тех, кто поправился. до того как я умру.

Исследователи и эксперты говорят, что колебания сознания часто встречаются у пациентов с деменцией на ранних и средних стадиях заболевания.Кроме того, случаи, связанные с этим феноменом, специально связаны с неожиданными эпизодами осознанности у людей, которые потеряли способность к общению. Поэтому большинство исследований и отчетов по этой теме сосредоточено на пациентах с нейродегенеративными заболеваниями.

В 2009 году Майкл Нахм и Брюс Грейсон, исследователь кафедры психиатрии и нейроповеденческих наук Университета Вирджинии (США), исследовали 49 случаев, описанных в медицинской литературе.

Выборка не позволяет сделать глубоких выводов по этому поводу, но дает некоторые подсказки о явлении или тенденции исследователей сообщать о большем количестве случаев с такими характеристиками.Из 49 случаев у 43% наблюдалось внезапное улучшение за 1 день до смерти, у 41% — за 2-7 дней и у 10% — за 8-30 дней.

Таким образом, у большинства пациентов была деменция, наиболее частой формой которой является болезнь Альцгеймера. В целом, этот синдром представляет собой картину постепенной атрофии мозга, потери синапсов и нейронов и накопления токсичных веществ, связанных с когнитивным снижением, которое ставит под угрозу несколько областей, таких как память, язык и рассуждение.

Распространенность деменции среди пациентов с внезапным улучшением накануне смерти также отражена в исследовании, проведенном философом и когнитивистом Александром Баттьяни, исследователем из учреждений Венгрии, Австрии, России и Лихтенштейна.

Однако до сих пор нет исследований, показывающих, сколько случаев действительно существует за год такого улучшения перед смертью. Несмотря на то, что существует множество опубликованных отчетов о случаях заболевания, ни один из них не дает количественной оценки или исследования того, что происходит в мозге во время этих эпизодов, например, у пациентов с деменцией.

Подробнее:

Источник: UOL

Вы смотрели наши новые видео на YouTube UAF? Подписывайтесь на наш канал!

Тайна митингов в конце жизни

Сьюзан Линни не ела в течение нескольких недель к тому времени, когда она поступила в хоспис Миннеаполиса в октябре.5. 75-летний редактор, она умирала от опухоли головного мозга, и по мере того, как ее тело ослабло, она растерялась и впала в ступор. Но внезапно, 17 дней спустя, она оживилась и попросила то, что ее брат Пол называл «странной едой»: соленые огурцы с укропом, ливерную колбасу и хлеб с семенами. Родственники принесли деликатесы, и она откусила несколько кусочков. Более оживленная, чем в предыдущие дни, она вела ясную беседу. Вскоре после этого она потеряла способность реагировать и умерла через две недели.

В разговоре с медицинской бригадой ее брат узнал, что кратковременное восстановление, которое пережила его сестра, было названо «ралли в конце жизни».«Эксперты по паллиативной помощи говорят, что пробуждения — обычное дело, хотя никто точно не знает, почему.

«Это большая загадка, — сказал Джон Мастроджон, исполнительный вице-президент Национальной организации хосписов и паллиативной помощи. «Но у каждого, кто работает в этом секторе, есть своя история».

Как ни странно, врачи и медсестры, опрошенные для этой статьи, сказали, что поразительное количество их умирающих пациентов испытали подъем, также известный как терминальное просветление. Восстановление обычно длится всего пару часов, но некоторые длится так долго, что пациенты могут отдохнуть в хосписе на несколько месяцев.

[Подробнее о терминальной ясности.]

Доктор Крейг Блиндерман, директор отделения паллиативной медицины для взрослых в Медицинском центре Колумбийского университета, слышит множество рассказов. Тем не менее, по его словам, данные, основанные на фактах, неуловимы или вообще отсутствуют. Помимо проблем, связанных с отловом умирающих в момент возвращения, было бы сложно заставить комиссию по медицинской этике решить, что исследование принесет пользу пациенту. Этот тип исследования потребует постоянного забора крови и наблюдения за пациентами, что противоречит тихому исчезновению, которое является характерным элементом паллиативной помощи.

У доктора Блиндермана есть теории о причинах. Он предположил, что при отключении органов они могут выделять стероидоподобное соединение, которое ненадолго пробуждает тело. В конкретном случае опухолей головного мозга опухоль возникает в ограниченном пространстве черепа. Отек уменьшается по мере того, как пациентов хосписа отнимают от еды и питья, что немного пробуждает мозг.

Эти окна энергии могут напугать членов семьи, сидящих у кровати. Те, кто питает надежду на то, что их близкие каким-то образом выздоровеют, могут посчитать возвращение обнадеживающим.Некоторых это раздражает или даже расстраивает.

«Я всегда даю много предупреждающих указаний, что вы не должны удивляться или тревожиться, или что это означает, что ваш любимый человек выздоравливает», — сказал д-р Блиндерман. «Очевидно, ты не хочешь разбивать надежды, но ты должен дать понять, что папа не восстает, как Иисус Христос».

Доктор Джанет Булл дает тот же совет, что и главный врач Four Seasons Compassion for Life, некоммерческой организации по уходу за больными в Северной Каролине.За свои 18 лет работы доктор Булл видела много митингов, но одно особенно выделяется.

«У меня был один пациент, который годами был сумасшедшим, а потом в конце он сказал вещи, которые взорвали его маму», — с удивлением вспоминала она. «Он не вел с ней значимого разговора в течение 10 лет».

Физиологически эксперты полагают, что разум становится более отзывчивым, когда пациенту хосписа отказывают в приеме большого количества жидкости и лекарств, таких как химиотерапия, которые обладают токсическим действием.Прекращение перегрузки восстанавливает естественное равновесие тела, и умирающие на короткое время становятся более похожими на самих себя.

Г-н Мастроджон предполагает, что социальная поддержка в хосписе может дать хроническим больным больше бодрости, чем в стерильной больнице, где они подключены к машинам.

Затем есть духовный или психологический компонент, который не поддается научному объяснению. Специалисты хосписа отмечают непреодолимое желание попрощаться или сблизиться с близкими в эти последние моменты.Невозможно проверить эту гипотезу, но нельзя и опровергнуть ее.

«Люди знают, когда они умирают. У них есть это внутреннее чувство, которое имеет тенденцию расширяться в конце жизни, и они ищут прочную заключительную связь », — сказал д-р Булл.

Другие врачи кивали головами, когда им рассказывали о просьбе г-жи Линни о последней трапезе. Они сказали, что часто митингующие просят определенную еду, связанную с детством или комфортом. Запрос обычно явный, скажем, диетический спрайт, а не какой-либо старый напиток.

Доктор Марта Тваддл привела в пример случай с женщиной из Иллинойса в возрасте 50 лет, которая достигла терминальной стадии сердечной недостаточности. Она почти не отреагировала, но затем села и попросила гамбургер, известный в Скоки.

«Это какой-то огромный гамбургер размером с ваше лицо со всей этой ерундой. Она откусила два укуса, а затем снова заснула », — сказала доктор Тваддл, врач из Северо-западной медицинской группы в Лейк-Форест, штат Иллинойс, которая работает в сфере паллиативной помощи с 1989 года. попросите родственника или поделитесь последним желанием перед смертью.«Иногда они хотят дать семье инструкции, например:« Не забывай заботиться о машине ». Что-то обыденное, но важное для них».

Специалисты по паллиативной помощи предлагают удовлетворить просьбу близкого человека, какой бы странной она ни казалась.

У доктора Чарльза Веллмана, давнего главного врача хосписа Западного резерва в Кливленде, были пациенты, которые обращали внимание только на врача. Они не разговаривают несколько дней, а потом их глаза открываются, когда в комнату входит доктор Веллман.«Я думаю, они устают и замкнуты», — предположил он. «Они переходят к другому существованию, и у них есть над этим поработать. Может быть, их раздражает семья, но они могут попытаться ответить доктору ».

Но митинги часто вращаются вокруг отношений, особенно если пациент ждет, когда ребенок приедет из другого города, чтобы отдать последний почестей.

«У нас был один пациент, сын которого служил в армии, — сказал доктор Тваддл. «Сын никак не мог добраться до нее в течение месяца.В то время женщина была вне игры. Наконец он пришел. Она ответила и прошла через 15 минут ».

Лучше ли умереть в больнице от неизлечимого рака, чем дома, и какие факторы на это влияют? Популяционное исследование | BMC Medicine

На сегодняшний день QUALYCARE является наиболее полным популяционным исследованием факторов и исходов, связанных с смертью дома, по сравнению с больницей; в него входят более 350 человек, умерших от рака, и их родственники в крупнейшем мегаполисе Великобритании.Исследование заполняет критический пробел в предоставлении новых доказательств того, что умереть дома лучше, чем в больнице для спокойствия и горя, без разницы в уровне боли, испытываемой на последней неделе жизни.

Ограничения

Существуют ограничения, связанные с планом исследования, измерениями и анализом. Исследование является ретроспективным, и поэтому мы показываем ассоциации, которые не обязательно указывают на причинно-следственную связь. Исследование проводилось в Лондоне, поэтому возможность переноса результатов в другие регионы, где услуги по уходу на дому (включая паллиативную помощь), например, менее доступны, сомнительна.Процент ответивших был низким (40%), хотя он попадает в диапазон аналогичных почтовых опросов среди населения с родственниками, потерявшими близких в Великобритании [35–37], а также сравним с опросами, основанными на оказании услуг в Великобритании и Канаде [38, 39]. С помощью анализа чувствительности мы не выявили влияния отсутствия ответа на связь пяти переменных с домашней смертью, хотя мы смогли изучить только ограниченное количество переменных (доступных для участников и не участников).

Измерение факторов и результатов было систематическим и стандартизированным, но некоторые переменные (субъективные факторы, боль, покой) уязвимы для воспоминаний и предвзятости наблюдателя со стороны респондентов.Некоторые исследования показывают, что родственники либо переоценивают, либо поляризуют свои оценки боли пациента через 4–7 месяцев после смерти по сравнению с проспективными сообщениями [40, 41]. Наши данные не показывают поляризации, но мы не можем подтвердить, были ли уровни боли, например, завышены (для этого потребуются проспективные данные по тем же пациентам). Даже в этом случае обнаруженная распространенность боли (61,9% среди пациентов, умерших дома, 70,1% среди пациентов, умерших в больнице) была сопоставима с объединенной оценкой в ​​64% (95% ДИ, 58–69%), сообщенной в мета анализ больных раком на поздних стадиях, исключающий косвенные данные [42].Напротив, это было ниже, чем средневзвешенная распространенность боли, недавно сообщенная Higginson et al. (76,1% и 73,9%, включая и исключая прокси-данные, соответственно) [43]. Эти сравнения показывают, что в случае переоценки величина влияния на результаты, вероятно, будет небольшой. Использование почтового метода (который обеспечивает защиту от социальной желательности) и высокая значимость рассматриваемых событий (обстоятельств, связанных со смертью пациента) могли бы повысить точность воспоминаний как в случаях, так и в контрольных группах.

Факторы, связанные со смертью дома

Мы обнаружили несколько изменяемых факторов, связанных с местом смерти, которые поддаются вмешательству и редко измеряются. А именно, мы определили четыре условия, которые почти необходимы для того, чтобы пациенты умерли дома, а не в больнице: предпочтения пациента, предпочтения родственников, получение паллиативной помощи на дому и окружной медсестрой / медсестрой по месту жительства. Исследование также показывает, что если пациенты получают интенсивную медсестринскую помощь в конце жизни (предоставляемую медсестрами Марии Кюри), они очень редко умирают в больнице.Однако 96% умерших в больнице не получили такой помощи. В исследовании наблюдаются зависимости «доза-реакция» для двух факторов из предыдущей модели [11]: количество дней в больнице и посещения терапевта на дому. Это ставит под сомнение современные представления о влиянии функционального статуса пациента, социальных условий и условий жизни, не обнаруживая никакой связи при рассмотрении других факторов. Важно отметить, что мы определили три фактора, которые ранее упускались из виду: продолжительность осведомленности родственника о неизлечимости, обсуждение предпочтений пациента с семьей и условия работы родственника в течение 3 месяцев до смерти.Наша последняя модель хорошо объяснила, почему некоторые пациенты умерли дома, а другие умерли в больнице. При условии тестирования это может быть эффективным для принятия клинических решений.

Предпочтения в отношении места смерти

Учитывая важность удовлетворения предпочтений людей в отношении места смерти и предпочтения, являющиеся одним из наиболее влиятельных факторов на фактическое место смерти, имеет смысл, что дом был указан как предпочтительное место смерти для большего количества людей. более двух третей пациентов в обеих группах.Однако следует отметить, что не все хотят умереть дома и что существуют ситуации, в которых умереть дома невозможно. Причем смерти дома предпочли 92% родственников пациентов, умерших дома, и только 32% родственников пациентов, умерших в больнице. В дополнение к результатам систематического обзора предпочтений умирать дома [1], мы обнаружили, что родственники меньше предпочитают дома по сравнению с пациентами; это подчеркивает решающую роль семьи в уходе за пациентами на дому и в процессах принятия решений [1, 44].Большинство родственников заявили, что их собственные предпочтения были стабильными в течение последних 3 месяцев перед смертью, и менее одной пятой в обеих группах (случайные и контрольные) изменили свое мнение в течение этого периода. Поэтому ранние разговоры о предпочтениях с участием пациентов и их семей кажутся уместными при условии, что они хорошо проведены и предпочтения отслеживаются с течением времени.

Различия в исходах между смертью дома и в больнице

Наши результаты показывают, что, помимо увеличения выбора, домашняя смерть связана с аналогичными переживаниями (с точки зрения боли), а иногда и с лучшими переживаниями и результатами (с точки зрения покоя). и горе) за людей, умирающих от рака, и за их родственников.Исследование помогает прояснить предыдущие противоречивые свидетельства боли и горя и предоставляет некоторые из первых свидетельств ощущения покоя в связи с местом смерти.

Боль

Отсутствие статистически значимой разницы в уровнях боли, испытываемой пациентами, умершими дома, и теми, кто умер в больнице, согласуется с некоторыми исследованиями [22, 45] и не согласуется с другими [16, 21]. Наши результаты отличаются от основополагающего исследования, проведенного Парксом в Лондоне (1967–1971) [16], где среди 165 пациентов он обнаружил значительно более сильную боль дома, чем в больнице.Однако Паркс включил в домашнюю группу людей, которые большую часть времени были дома, но попали в больницу на последней неделе жизни. Поскольку возможно, что поступление могло быть связано с проблемами контроля боли, включение этой подгруппы в число случаев смерти в домашних условиях (18/65 в домашней группе) могло повлиять на результаты.

Действительно правдоподобно, что некоторые пациенты, умершие в больнице, были госпитализированы из-за более серьезных проблем, связанных с контролем боли дома, в то время как те, кто оставался дома, могли испытать меньше осложнений на последней неделе жизни.Также вероятно, что родственники были более осведомлены о боли, когда люди были дома, поэтому к нашим выводам о боли следует относиться с осторожностью. Однако важно то, что в QUALYCARE средний уровень боли был ниже в домашней группе, чем в больничной группе, хотя разница не достигла статистической значимости. Интересно, что в одном недавнем исследовании, которое разделяет дизайн, измерение и временные рамки с QUALYCARE (исследование EPACS в Германии), было обнаружено, что пациенты, умершие дома, с меньшей вероятностью испытывали боль (57.8% против 67,9%), чем пациенты, умершие в больнице [21].

Мир

Несколько исследований изучали, различается ли чувство покоя пациентов в зависимости от места смерти. Наши результаты подтверждают результаты небольшого обсервационного исследования в Филадельфии [46], где больше родственников пациентов, умерших дома, думали, что они были в покое, чем родственники пациентов, умерших в другом месте (16/18 и 5/10, соответственно, ). P = 0,003). Напротив, на юго-западе Нидерландов van der Heide et al.[45] не обнаружили различий во взглядах врачей на мирную смерть пациента между умершими дома и в другом месте (29/42 и 28/41, соответственно, P = 0,94). Однако это открытие ограничено степенью участия и присутствия врачей в последние дни жизни (что было неизвестно).

Разница в один балл в средних показателях спокойствия между домашней и больничной группами (4, т. Е. Большую часть времени, по сравнению с 3, т. Е. Некоторую часть времени, измеряемая с помощью пункта мира POS с диапазоном от 0 до 5) составляет клиническое значение.Однако обе медианы были выше (т.е. лучше), чем порог, рекомендованный Selman et al. [47] как показатель бедствия в пункте POS Peace, т. Е. Оценка 0–1. При применении этого порога различия все еще очевидны: 11,8% пациентов, умерших дома, и 24,8% пациентов, умерших в больнице, находились на рекомендованном пороге или ниже, что указывает на дистресс.

Возможно, это различие отражает важность некоторых параметров, которые Selman et al. [47] определены в концепции мира с пациентами.К ним относятся осознание и принятие смерти, а также аспекты взаимоотношений, такие как способность находиться дома с семьей. Тем не менее, связь домашней смерти с повышенным покоем сохранялась с поправкой на осведомленность родственников о неизлечимости, семейное обсуждение предпочтений в отношении места смерти и отношения респондента к пациенту. Обнаружение различий в мире, но не в боли, предполагает, что первое может охватывать второе, но превосходить его. Могут играть роль и другие аспекты, например, связанные с окружающей средой в больницах (шумная и загруженная обстановка) и уровнем сознания пациента (например,грамм. сон может расцениваться родственниками как мирный).

Скорбь

Наши результаты, показывающие менее сильное горе по родственникам в домашней группе, опровергают предыдущие данные о населении Великобритании за 1990-е годы [18]. Исследователи RSCD обнаружили, что у погибших родственников пациентов, которые умерли дома, был более высокий уровень психологического стресса примерно через 10 месяцев после смерти пациента, согласно измерениям GHQ-28 (средний балл 24,7 по сравнению с 22,2, P <0,01) и были более вероятными. сказать, что они очень скучали по покойному, и с меньшей вероятностью сказать, что они смирились со смертью, что они с нетерпением ждали, как обычно, или что к тому времени дела у них шли достаточно хорошо.Результаты по двум последним аспектам были схожими в подгруппе супругов, тогда как различия в первых двух потеряли значимость в этой подгруппе. Однако никаких корректировок результатов не производилось, и это важно, потому что родственники пациентов, которые умирают дома, с большей вероятностью будут супругами, но также с большей вероятностью будут присутствовать в момент смерти, факторы, которые, как мы обнаружили, были связаны с большей интенсивностью горя. . Поэтому очень важна корректировка этих искажающих факторов.

Кроме того, RSCD сравнил психологический дистресс и три пункта, измеряющих когнитивные и эмоциональные аспекты горя.Однако горе охватывает и другие важные аспекты (например, поведенческие, отношения) [48]. В QUALYCARE мы измерили всю конструкцию горя, используя проверенный показатель с высокими альфа-коэффициентами Кронбаха, продемонстрировав хорошую внутреннюю согласованность для целей сравнения групп [32]. Однако более вероятно, что различия между нашими результатами и RSCD объясняются скорее корректировками, чем проблемами измерения. Также вероятно, что поддержка на дому со временем увеличилась (с 1990 по 2010 год), что может повлиять на приспособление к горю.

Наши результаты согласуются с исследованием Coping with Cancer , проведенным совсем недавно в США [19], которое показало, что родственники пациентов, умерших в больнице, имеют повышенный риск длительного расстройства горя (по оценке с использованием проверенной шкалы) по сравнению с родственники пациентов, умерших дома при уходе в хосписе (AOR, 8,83; 95% ДИ, 1,51–51,77). Важный результат исследования Coping with Cancer заключался в том, что ни одна из психологических переменных не измерялась на исходном уровне (медиана 4.За 5 месяцев до смерти пациента) были связаны с местом смерти, что позволяет предположить, что психологическая заболеваемость до тяжелой утраты не может влиять на влияние места смерти на осложнения после тяжелой утраты. Результаты QUALYCARE в отношении горя также согласуются с рандомизированным контролируемым исследованием Cambridge Hospital at Home в Великобритании [49].

Значение для клинической практики

Из результатов следует, что большинство людей, умирающих от рака, предпочитают умереть дома и что это желание часто поддерживается семьей, но редко выполняется.Те, кто умирает дома (в регионах Лондона), похоже, проводят свои последние дни в большем покое, почти всегда в кругу семьи, и с болью, контролируемой на том же уровне, что и у тех, кто умирает в больнице. Согласно полученным данным, почти две пятых людей, которые умирают от рака дома в регионах, охваченных исследованием, могут ожидать безболезненной смерти. Примерно пятая часть страдает незначительно — это более половины всех случаев смерти от рака в домашних условиях. Такая обнадеживающая реальность отражает множество факторов, в том числе работу врачей на местах, особенно тех, кто работает в общине, чтобы обеспечить пациентам и их семьям адекватную поддержку дома.Тем не менее, результаты подчеркивают необходимость делать больше. Есть люди, для которых смерть дома не является мирной и безболезненной, а есть родственники, которые остались в глубокой скорби. Вклад служб паллиативной помощи на дому, районных / общинных медсестер и врачей общей практики важен, но недостаточен, чтобы гарантировать пациенту с запущенным раком, который хочет умереть дома, что он выполнит свое желание. Другие факторы в нашей модели (рис. 2 и 3) требуют внимания всех врачей, занимающихся лечением рака, с точки зрения оценки риска и управления лечением.

Может ли только сила воли сохранить жизнь пациентам в их умирающие часы?

Марджори Северанс прожила 91 год, пять месяцев и две недели, когда, если вы верите в это, решила, что может позволить себе умереть.

Она выполнила все свои планы похорон и поминальной службы. Ее финансы были установлены. «Грамма Мардж», как она была известна своим многочисленным внукам и правнукам, провела последние недели своей жизни, приводя в порядок свою коллекцию украшений и выбирая бенефициаров.

Ее внучка, Ян Шульц, помогавшая с украшениями, не торопилась, чтобы закрепить два последних кольца.

объявление

«У меня было ощущение, что, как только это будет сделано, она будет готова», — вспоминал Шульц.

Когда в начале этого месяца к ней на ужин в доме престарелых в Мэдисоне, штат Висконсин, пришел правнук, Грамма Мардж провела его пораньше. Семья посмеивалась над этим, но на следующий день она едва проснулась.

объявление

Шульц позвонил сыну Граммы Мардж в Техас и велел ему приехать как можно скорее.Затем она сказала бабушке, что ее сын едет и прибудет на следующий день. Глаза бабушки Мардж оставались закрытыми; она была жива, но практически не отвечала.

На следующий день приехал ее сын. Она открыла ему глаза. А затем, вскоре после этого, в одиночестве своей комнаты Марджори Северанс скончалась.

Вопрос о том, продлила ли Северанс как-то ей жизнь, навсегда останется загадкой. Но вряд ли это загадка, которая стоит сама по себе.

Клиницисты хосписов и паллиативной помощи обычно видят случаи, когда люди, приближающиеся к концу жизни, кажется, сами хотят продержаться до определенного момента, после чего они отпускают.

И хотя некоторые люди держатся достаточно долго, чтобы увидеть любимого человека, другие, кажется, делают наоборот, цепляясь за жизнь, пока не останутся одни.

Доктор Тоби Кэмпбелл, онколог и специалист по паллиативной помощи из Университета Висконсина, Мэдисон, сказал, что пациенты, как правило, не имеют большого контроля в самом конце своей жизни. Но это не значит, что у них их нет.

«Люди, находящиеся на лечении в конце жизни, не моргнули бы, если бы вы спросили, думают ли они, что люди могут в определенной степени контролировать эти последние моменты жизни», — сказал Кэмпбелл.«Мы все говорили:« Ну да. Конечно ». Но это необъяснимо».

Если эти своевременные смерти не случайны, то ученые-медики вряд ли смогут дать объяснение в ближайшее время. В научной литературе под названием «воля к жизни при смерти» исследуются вопросы, находящиеся на периферии этой темы, но исследования больше сосредоточены на том, как воля к жизни может повлиять на продолжительность жизни.

Когда дело доходит до продления жизни на несколько часов, по-видимому, благодаря чистой воле, Кэмпбелл полагает, что у умирающих «вероятно, есть какой-то гормональный стимул, который является лишь движущей силой, чтобы они продолжали жить».Затем, когда происходит какое-то событие, которого они ждали, стимул уходит, и в нем должно быть какое-то расслабление, которое затем позволит им умереть ».

В одном памятном случае Кэмпбелл вспомнил трех сестер, которые собрались в больничной палате их пожилой матери после того, как она перенесла инсульт. Одна сестра жила поблизости, а другие присоединились к нам из другого города, неся бдение в течение нескольких дней.

Мать не отвечала, и, хотя ее прогноз был мрачным, она не умирала активно.«Они действительно прекрасно проводили время вместе, но потом жизнь как бы шла своим чередом, и, по правде говоря, они были готовы к смерти мамы», — сказал Кэмпбелл.

Однажды утром он сказал им, что их мать, возможно, действительно хочет умереть, но не в их присутствии. Некоторые люди считают процесс умирания слишком личным, чтобы рассказывать о нем, в то время как другие не хотят подвергать членов семьи травме, наблюдая за их уходом.

Сестры, как сказал Кэмпбелл, «сразу же ухватились за эту идею и тут же сказали:« Мама, мы идем завтракать.Нас не будет часа два-три, а потом мы вернемся к вам. Так что, если для этого вам нужно побыть одному, сейчас хорошее время ».

Кэмпбелл вышел из комнаты. Вскоре сестры уехали. Их мать умерла, когда их не было.

«Им, конечно, было грустно», — сказал он. «Но они чувствовали, что поступили с ней правильно».

Ян Шульц тоже так думал. Ее бабушка прошла путь от кассира в банке до вице-президента за 40-летнюю карьеру в области финансов.Она была гордым матриархом, любящим и горячо любимым. Шульц сказал, что для Граммы Мардж было бы нехарактерно умереть до прибытия ее сына, и было бы также нехарактерно для нее обременять его или кого-либо еще видом своей смерти.

Итак, оглядываясь назад, неудивительно, что когда приехал сын Граммы Мардж, ее состояние заметно изменилось.

«Когда он прибыл, я почти увидел в ней чувство спокойствия», — сказал Шульц.

Грамма Мардж открыла ему глаза.Она слышала, как он ушел. А потом, когда он ушел, ее сердце затихло.

В более ранней версии этой истории «Нана» неверно определялось как прозвище, под которым Марджори Северанс была известна своим внукам и правнукам.

Психотерапия с умирающим

Психотерапия с умирающим Джозеф Калкин « Есть нет жестких правил, которые не противоречат принципу смерти дело индивидуальное, а значит, должно быть индивидуализировано.Управление наиболее целесообразно, когда терапевт с самого начала проецирует свое воображение в будущее к «Точке Омега» и думает, когда, где, как и с кем эта неумолимая смерть должна происходить . «A.D. Weisman (1) ВВЕДЕНИЕ Психотерапия умирающих пациентов имеет много общего со всеми остальными. психотерапия.Однако уникальный статус умирающего представляет особые проблемы для специалиста по психическому здоровью. Понятно, что все умрет, и в этом смысле вся терапия проводится с пациентами ограниченная продолжительность жизни. Обозначение человека как «умирающего пациента», идентифицирует этого человека как принадлежащего к особой категории человечества, и вызывает глубокие изменения в эмоциональном, социальном и духовном климат терапии.Умирающий — это тот, кто находится в опасное для жизни состояние с относительно небольшим количеством оставшейся корки мало или совсем нет надежды на выздоровление. Это уникальное экзистенциальное положение умирающий требует некоторой адаптации типичного психотерапевтические установки и стратегии. Цели, структура и процесс терапии должен измениться, чтобы соответствовать особым потребностям и обстоятельства умирающего пациента. Чем терапия умирающего отличается от «типичной» терапии? Там есть несколько отличительных черт. * Во-первых, терапия более ограниченные по времени и ориентированные на время. Измерение времени принимает особая срочность с умирающим пациентом. Хотя многие методы лечения ограничены во времени, часто они протекают так, как если бы время было неисчерпаемым ресурс.Кратковременное оставшееся время для умирающего пациента усиливается. процесс терапии, и ускоряет его. * Во-вторых, цели терапии умирающих пациентов часто бывают более скромными. Признавая пределы возможных изменений — важная особенность терапии с умирающий. То, что может быть достигнуто, весьма ограничено временем, инвалидность и другие аспекты состояния пациента. * В-третьих лечение умирающего пациента часто требует тщательной координации с множеством профессиональных медиков, медсестер и пастырей.В физическое состояние, лечение и институциональные условия пациента усложняют практический и психологический контекст терапия. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ До Основополагающая работа Элизабет Кублер-Росс «О смерти и умирании» (2), очень мало систематического внимания уделялось психотерапии умирающих пациентов.Одним из важных исключений из этого пренебрежения было гуманистический подход, описанный Бауэрсом, Джексоном, Найтом и ЛеШаном в их книге «Советуем умирающим» (3). Премьер Толчком, однако, был, безусловно, Кюблер-Росс, обеспечивший комплексную теоретические и терапевтические перспективы использования с умирающими пациент. По ее инициативе сотни книг и статей появились в последнее десятилетие. Отражая возросшую зрелость этой области, в настоящее время существует много терапевтов и исследователей, специализирующихся на этой популяции, и, кроме того, несколько научные журналы, посвященные уходу за умирающим.Психотерапия начинает включены в более общую и растущую область клиническая танатология, которая занимается общей заботой и лечение умирающего — разум, тело и дух. (4, 5) Современный психотерапия делится на четыре основные группы — психодинамические, гуманистическая, поведенческая и семейная терапия. Главный особенности этих методов лечения, используемых для всех пациентов, сохраняются в обращение с умирающими, но каждое из них было несколько изменено, чтобы соответствовать уникальные потребности умирающих. Психодинамический подход В психодинамические подходы в первую очередь связаны с эмоциональным конфликты и защитные механизмы личности. Специальные выпуски конфликт и защита возникают у умирающего, и этот подход обращается к ним в надежде разрешить психический кризис в максимально возможной степени.Смерть — это крайний кризис эго развитие, и как таковое связано с интенсивным инфра-психическим смятение. Психоаналитик Эрик Эриксон называет последнюю стадию эго развитие, «целостность эго против отчаяния», и отождествляет его с кризис, спровоцированный противостоянием своей смертности. Страх смерти может ускорить распад ранее интегрированного функционирует эго и приводит к отчаянию и отвращению.(6) У большинства людей угроза смерти порождает мощные защитные реакции, и хотя эти защиты обеспечивают некоторое ограниченное облегчение эмоционального стресса в в конце они запрещают человеку эффективно справляться с кризисом смерти. Общие средства защиты, которые можно найти в умирающий человек включает отрицание, смещение, проекцию и регресс. Как указала Кюблер-Росс, отрицание — очень типичная реакция умирающий.Отказ признать реальность смерти делает ее невозможно людям подготовить себя и свои семьи адекватно для этого. Через защиту смещения страх смерти перенаправляется на другие, «суррогатные» страхи. Для Например, человек может беспокоиться о членах семьи, личный бизнес, домашняя работа или другие вопросы, и, таким образом, получить частичное избавление от страха перед смертью.Проекция умирающего защита обычно выражается во враждебности и негодовании по отношению к другие, например, врачи, медсестры и члены семьи. Человек может иррационально обвинять других в болезни или обвинять их в том, что они недостаточно вылечить или помочь. Регресс у умирающего часто проявляется в все более незрелые, зависимые, а иногда и самоугрожающие поведения и отношения. Пример — крайне беспомощный, «инфантилизированная» позиция человека, полностью сдавшегося и просто ждет смерти. Основная цель динамической терапии с умирающий — помочь человеку распознать, противостоять и заменить защиты, которые противоречат эмоционально здоровому отношению к смерти. В процессе, возможно, придется попробовать поработать через некоторые давние проблемы и фиксации, которые усугубляется кризисом смерти. Например, пациент с история беспокойства по поводу разлуки с членами семьи может быть больше обеспокоен проблемой потери / разделения, чем другие опасения, связанные со смертью.Динамическая терапия умирающим пациентам не является направлен на достижение цели понимания, как и на других. Время ограничивает курс терапии умирающего, а цели следовательно, более краткосрочные изменения; а не долгосрочная личность изменение. Стратегия Кублера-Росса — хорошая модель динамического подход к защитам и эмоциональным конфликтам в терапии с умирающий. (2, 7) «О смерти и умирании» дает много прекрасные примеры терапевтического подхода, который начинается с принятия защитное положение пациента, а затем приступает к работе с пациенту, чтобы преодолеть обреченные на провал результаты этих защит.Ниже приведен пример одного из дел Кюблер-Росс: Мистер 0. был успешным бизнесменом умирают от болезни Ходжкина. Во время пребывания в больнице вел себя как тиран со своей семьей и персоналом. Он обвинил свой рак в его собственная «слабость» и утверждал, что «подняться было в его собственных руках. и выйти из больницы в тот момент, когда он решил поесть более.»Его жена посоветовалась с доктором Россом за помощью в его властное поведение. «Мы показали ей — на примере его нужно винить себя в «своей слабости» — в том, что он должен был быть в контролировать все ситуации и задавался вопросом, может ли она дать ему больше чувство, что все под контролем, в то время, когда он потерял контроль над таким большая часть его окружения. Она сделала это, продолжая свои ежедневные посещения но она сначала позвонила ему, каждый раз спрашивая, как удобное время и продолжительность посещения.Как только это было до него чтобы установить время и продолжительность посещений, они стали краткими, но приятные встречи. Кроме того, она перестала давать ему советы, что делать. есть и как часто вставать, а лучше перефразировать это в утверждения kike, держу пари, только ты можешь решить, когда начинать есть то или это. Он снова смог поесть, но только после того, как персонал и родственники перестал говорить ему, что делать. Как сказал г.О. начало восстанавливать чувство контроль над своим окружением и его действиями, его гневом, виной и тираническое поведение уменьшилось, и его отношения с семьей улучшен. Еще одна серьезная проблема, которая был рассмотрен психодинамическим подходом — контрперенос, эмоциональные реакции терапевта. Терапевт должен быть особенно осторожно, чтобы не позволить личным страхам и конфликтам над смертью мешают помочь больному.Три потенциала отрицательные результаты контрпереноса: 1) Терапевт невольно поддерживает отрицание пациентом смерти путем избегания проблемы. 2) Терапевт возвращается к беспомощность при ведении терапии с пациентом. 3) Терапевт тревожно избегание пациента и его забот. Чтобы свести к минимуму влияние собственное отношение терапевта к смерти на терапии, терапевт должен изучить и противостоять личному предубеждению смерти перед начало лечения. (8) В Гуманистический подход Больше, чем другие подходы гуманистический взгляд на терапию четко интегрирует философию человеческого природа, в которой смерть играет существенную роль.Экзистенциализм — это философия, оказавшая значительное влияние на гуманистическую подход, и в этой философии «хорошая жизнь» требует противостояние реальности смерти. Осознание смерти помогает нам разъясняет наши ценности и цель в жизни, а также мотивирует нас жить в соответствии с нашими живет полнотой и смыслом. Смерть — абсолютное экзистенциальное угроза, и это заставляет нас признать предел наших жизненных планов и лицом к лицу «небытие».(9) Гуманистическая терапия направлена ​​на то, чтобы помочь умирающий пациент живет как можно более полной жизнью перед лицом смерти. Не давая ложной надежды или оптимизма, терапевт пытается мобилизовать волю пациента к жизни, поощрять самовыражение и рост самости и облегчение самоактуализации пациента (10, 11, 12). ЛеШан, сторонник этого подхода, выражает свое мнение гуманистической терапии с умирающими в следующей реплике: «Помощь действительно нужно с точки зрения того, как жить, а не как умереть.»(10) С умирающим гуманистическим пациентом терапия более сфокусирована, чем с другими. В соответствии с Психотерапия LeShan должна «сильно влиять» на умирающего пациента. An пример его подхода приводится в этом диалоге. Пациент (П): «Я боюсь своего рак. Я хочу жить Терапевт (Т): «Почему? Чей жизнь хочешь жить? » П: «Я ненавижу это! Я никогда не жил своим собственная жизнь.В данный момент всегда было так много дел. Так много … Я так и не смог жить своей жизнью ». Т: «Вы даже не смогли найти из того, что это было ». П: «Вот почему я пью. вещи выглядят лучше. Не так уж и темно ». Т: «Может, лучше было бы узнай свой образ жизни и начни жить ». P: «Как я мог это сделать?» T: «Это то, что мы пытаемся делать здесь.»(10) Файгенберг описывает основные особенности его гуманистического, «ориентированного на пациента» подхода следующим образом: 1) Он подчеркивает создание сильного, поддерживающие и эмпатические отношения с клиентом. 2) Это позволяет клиенту установить темп лечения. 3) Это позволяет клиенту активно и позитивно участвовать в процесс умирания.(13) В Поведенческий подход Поведенческий подход к терапии полагается на обучение пациентов более адекватным навыкам преодоления трудностей, чтобы помочь лучше справиться с кризисом смерти. Надвигающаяся смерть — это ужасно стрессовая ситуация, и это вызывает экстремальные эмоциональные реакции, такие как тревога и депрессия, которые мешают пациентам жить остаток их жизни удовлетворительным образом.Симптомы умирающий пациент частично поддается лечению с помощью некоторых стандартных поведенческие техники. Например, тренировка релаксации и десенсибилизация может помочь уменьшить чрезмерный страх и напряжение. Другие навыки самоуправления, такие как биологическая обратная связь и самогипноз, являются также полезен для контроля над тревожными эмоциями пациента. Один пример ценного поведения Методика терапии — «тренинг по прививке стресса».С умирающим пациенту, эта стратегия может быть использована, чтобы помочь справиться с физическими и физическими недостатками. эмоциональные аспекты боли. При таком подходе пациента учат, как использовать когнитивные и поведенческие навыки для подготовки к боли и управление болью. Некоторые из «самоутверждений», усвоенных с помощью этой техники для обезболивания показаны ниже. Подготовка к боли: «Что такое это я должен сделать? « «Я могу разработать план, как справиться с этим.« «Просто подумай о том, что я должен делать». Противостояние и управление болью: «Я могу принять вызов». «Просто справляйтесь с этим, шаг за шагом». «Просто расслабься, дыши глубоко». Самоусиливающиеся Заявления: «Хорошо, я сделал это». «Я справился с этим довольно хорошо.« «Я знал, что смогу пройти ит. « Основная цель поведенческой терапии — предоставить некоторые навыки совладания, чтобы пациент мог уменьшить дискомфорт и получить меру контроля над жизнью. Потеря контроля над свое тело, свои действия и свое будущее, которое переживает умирающий пациент может вызвать эмоциональный стресс и чувство беспомощность и пассивность.Приобретение продуктивного совладания навыки не только позволят пациенту справиться с негативными чувствами лучше, но также может повысить самооценку, компетентность и самоэффективность. Поведенческий подход к терапии имеет тенденцию сосредотачиваться на конкретных и конкретных симптомах. Это не прямо уделять внимание проблемам развития и личности, которые так важно в динамических или гуманистических подходах.Цель терапии в первую очередь для того, чтобы избавиться от негативных эмоций и дать пациенту возможность справиться более эффективно в оставшееся время. (14, 15) Семья Подъезд Грядущая смерть члена семьи помещает всю семью в состояние кризиса. Смерть представляет собой угрожающая ситуация для каждого члена семьи умирающего.Степень беспокойства в семье зависит от многих факторов, таких как как роль умирающего члена, стадия развития семья и качество отношений между членами семьи. А семейно-системный подход подразумевает всю семью, а не только умирающий, как получатель терапии. Этот подход направлен на предоставить семье возможность научиться справляться с трагедия.Некоторые терапевты продолжат лечение после смерти, предлагая горючие консультации выжившим. Хотя семейная терапия может быть интегрирована в терапии различных типов, есть несколько вопросов, по которым семейные терапевты, скорее всего, сосредоточатся. Часто лежачие пациенты испытывают потребность почувствовать близость и поддержку своих семей в столкновении с кризисом смерти. В семьях, где прошлые конфликты мешали отношениям между пациентом и окружающими, семьей терапия может способствовать более открытому и продуктивному общению.Этот может принести пользу всем заинтересованным членам с точки зрения поиска закрытия для «незаконченное дело». Защита членов семьи может сделать это очень умирающему трудно противостоять смерти. Это часто бывает что члены семьи разделяют защитные реакции умирающего, такие как отрицание фактов и вытесненный гнев. Преимущество семейного подхода к терапия заключается в том, что она предлагает опыт, который может позволить каждому принимать факты и работать вместе над повышением качества жизни для умирающего.Семьи обычно переживают ряд интенсивных эмоции по поводу умирающего пациента, включая гнев, вину, страх, и депрессия. В семейной терапии членов поощряют понимать и выразить эти чувства в ожидании смерти любимого один. (16) Как и во многих других областях, Кюблер-Росс был пионером в вовлечении семей в терапевтический процесс с умирающий.Приведенный ниже случай из Kubler-Ross (2) иллюстрирует некоторые общая эмоциональная динамика в семьях с неизлечимо больным членом. «Мне вспоминается старуха, у которой был госпитализирован на несколько недель и потребовал обширных и дорогое сестринское обслуживание в частной больнице … Ее дочь разрывалась между отправкой ее в дом престарелых или держат в больнице, где она видимо хотел остаться.Ее зять был зол на нее за то, что она растратила их жизнь сбережения … Когда я навестил старуху, она выглядела испуганной и усталый. Я спросил ее просто, чего она так боится … Она боялась «быть съеденным заживо червями». Пока я переводил дыхание и попыталась понять истинный смысл этого утверждения, ее дочь выпалила: «Если это удерживает тебя от смерти, мы можем сжечь тебя ‘, под этим она, естественно, имела в виду, что кремация предотвратит ей от любого контакта с дождевыми червями.Весь ее подавленный гнев было в этом заявлении ». Кюблер-Росс поощряла мать и дочери, чтобы впервые честно рассказать о своих личные проблемы, и они смогли утешить друг друга и сделать организация кремации матери. На следующий день мать умерла. ОСНОВНАЯ ТЕРАПИЯ ВОПРОСЫ Психология Умирающего Самая известная теория процесса умирания принадлежит Кюблер-Росс, который предполагает, что многие умирающие люди прогрессируют через пять стадий умирания, описанных ниже: 1.Отрицание. Изначально реакция — «Нет! Не я! Хотя отрицание редко бывает полным, большинство людей отвечают неверие в серьезность своей болезни. 2. Гнев. На этом этапе умирающий выражает гнев, негодование и враждебность по поводу «несправедливости» смерти, и часто проецирует это отношение на других. 3. Торг. Умирающий пытается «заключать сделки», чтобы продлить жизнь, e.g., давая обещания Богу. 4. Депрессия. Здесь человек может переполняться чувствами потери, безнадежности, стыда и вины, и может испытать «подготовительное горе». 5. Принятие. На заключительном этапе один примиряется со смертью, не обязательно с радостью, но с чувством готовность встретить это. Некоторые исследователи подвергли сомнению обобщение пяти стадий Кюблер-Росс, указывая на то, что они не обязательно применимо ко всем умирающим людям, и что терапевтическое последствия теории не обязательно подходят для всех. Альтернативный взгляд на «траекторию» умирающему предлагает психиатр Эйвери Вайсман (5). Он считает, что теория Кублера-Росс описывает некоторые общие реакции на потерю, а не общие стадии умирания. Вайсман предлагает четыре очень гибких этапов: 1. Бедственное существование. Умирающий испытывает сильнейшее эмоциональное потрясение от осознания собственного смертность. 2. Смягчение последствий и приспособление. В отдельные попытки возобновить «нормальную» жизнь после первого изучения терминальный характер болезни. 3. Упадок и ухудшение. Когда болезнь и его лечение начинают полностью контролировать свою жизнь и нормальную жизнь. жить уже невозможно, начинается этот этап. 4. Предкончательность и окончательность.Этот заключительный этап относится к самому концу жизни, когда лечение уже не полезно, и начинается «вахта смерти». Принимают ли они теории стадии или нет, но большинство исследователей и практиков признают, что Есть много общих черт в эмоциональных реакциях умирающих. Основные эмоции, на которых сосредоточена терапия, включают депрессию, тревогу, и гнев (17, 18, 19, 20). Депрессия.Депрессия, пожалуй, самая типичная ответ умирающего. Хотя они не неизбежны, чувства безнадежности и бессилия пронизывают опыт самых умирающих люди. Физические нарушения, возникающие в результате неизлечимых болезней и ограничения в отношении госпитализированных пациентов только усугубляют эти чувства. В психическое и физическое состояние умирающего воспитывает чувство отчуждение и уход. Пациенты могут медленно отдаляются от семьи и друзей, и они начинают отдаляться от «нормальная» жизнь в точке, где смерть — это прогноз. Депрессия — это также связано с потерей контроля над жизненными событиями, пережитыми пациент. По мере приближения смерти легче впасть в пассивное состояние. смирение и отчаяние. Возможность самоубийства также является вопросом большое беспокойство.Деморализация, безнадежность и физическая боль умирающий пациент способствует большему риску суицидальных действий. В относительно высокий уровень самоубийств среди пожилых людей может отражать депрессию в этой группе из-за немощей преклонного возраста. Беспокойство. У большинства людей мысль о смерти вызывает тревогу. Перед лицом смерти люди обычно испытывают широкий спектр тревог и связанных с ними эмоций как страх, страх и паника.Анализ тревоги умирающего Человек выделяет несколько основных проблем. Конечно, все противостоят смерть уникальным образом в зависимости от индивидуальных потребностей, личности, культура и социальное положение, но большинство умирающих испытывать сильное чувство тревоги и связанного с этим эмоционального стресса. Некоторые из общих элементов этого беспокойства описаны ниже: Физическое состояние пациента безусловно, очевидный и значительный источник беспокойства.Боль, страдание, и физическое ослабление неизлечимо больного человека способствует значительно к незащищенности, стрессу и тревоге. Вдобавок окончательно больные пациенты, лечение которых болезненно или отталкивает, например, химиотерапия для больных раком, возможно развитие условных тревожных реакций к условиям лечения и предвкушающей тревоге относительно дальнейшего лечения. Беспокойство и стыд также могут быть результатом физических изменений. которые происходят у умирающего.Пациент, который настаивает: «Я не хочу кто-нибудь, кто увидит меня такой! «может выражать страх быть отвергнутым другие из-за неприемлемых телесных изменений, вызванных болезнью. * Социальное измерение тревожности также важный вопрос с умирающими. Многие беспокоятся о последствиях своих болезни членов семьи и друзей. Для людей, чьи социальные роли имеет решающее значение для благополучия других людей. произносится как забота о себе.Например, мать-одиночка с двумя молодыми дети, скорее всего, будут испытывать большой страх за будущее и безопасность ее детей. Другой аспект социальной тревожности у умирающих -влечет страх потери и разрыва отношений. Как было предложено вышеупомянутая социальная тревога может быть вызвана ожидаемым отказом из-за физическое отвращение или к другим факторам, например, страху остаться незамеченным. нужны или хотят другие. * Духовные и экзистенциальные аспекты Страх смерти также является частью психологии умирания.Вопросы о смысл жизни и возможности жизни после смерти общие заботы умирающего. Люди нередко показывают внезапное усиление религиозных чувств перед перспективой личное уничтожение. Эффективно справляясь с этими проблемами психотерапевтам хорошо удается сотрудничать с духовенством и пастырями. консультанты, которые умеют помогать людям в религиозных кризисах. Злость. В модели Кюблер-Росс гнев — важная стадия умирания. Дезорганизация и угроза жизни умирающего порождает разочарование, негодование и враждебность. Эти эмоции могут легко быть настроенным против других или настроенным против себя. Члены семьи, друзья, персонал больницы и терапевты, скорее всего, несут на себе основную тяжесть этот гнев.Реакции получателей гнева могут включать: уход, беспокойство, защитная реакция и гнев взамен. Это будет только усложняют и без того напряженную ситуацию. Когда гнев пациента усваивается, это приводит к самообвинениям, самообвинению, вине и низкая самооценка. Как отмечали многие психологи, гнев включился самость часто питает депрессию. Гнев умирающего не всегда сосредоточен на других или на себе, но для многих является расплывчатым, нецелевое чувство.Боль, несправедливость и нелепость смерти не могут всегда обвинять кого-либо или что-либо, кроме человеческого состояния, и это изменить нельзя. Случай, описанный Кюблер-Росс (2) иллюстрирует некоторые общие черты гнева пациента. Боб, 21-летний больной раком, был беспокойство с персоналом и другими пациентами. Его сильная враждебность побудило Кюблер-Росс посоветоваться с ним.Увидев его коллекцию Карты «Выздоравливай», она спросила его: «Боб, разве это тебя не злит? шесть недель на спине в этой комнате, глядя на эту стену с этими розовые, зеленые и синие карты на выздоровление? » «Он резко повернулся, изливая его ярость, гнев, зависть, прямо ко всем людям, которые могли быть снаружи наслаждаться солнцем, ходить по магазинам, выбирать необычную карту на выздоровление. А потом он продолжил говорить о своей матери, которая ночует здесь. на диване. Подумаешь! Большая жертва! Каждое утро когда она уходит, она делает то же самое: «Мне лучше домой, я должен принять душ! »И он продолжал, глядя на меня, полный ненависти, говоря: «И вы тоже, доктор Росс, вы никуда не годитесь! Вы тоже собираетесь иди отсюда снова ». Какой совет и совет можно предложить умирающий, испытывающий эти сильные эмоции, и многие сопутствующие им проблемы? Часто ответ зависит от теоретическая направленность терапевта.Как обсуждалось ранее, разные теории рекомендуют разные стратегии лечения эмоционального расстройства. Поведенческая терапия может помочь пациенту взять под контроль эти чувства с помощью таких методов, как десенсибилизация, управление стрессом, и релаксационная тренировка. Даже небольшая мера контроля может улучшить состояние больного. Гуманистические терапевты стремятся помочь пациенту противостоять смерти как можно активнее и позитивнее, полагаясь на исследование ценностей, целей и самопонимания человека.Динамическая терапия направлена ​​на защитные реакции пациента и попытки преодолеть саморазрушающуюся защиту, чтобы помочь пациенту через процесс умирания. Несмотря на значительное теоретическое разнообразие, практические требования к советникам умирающих привели к некоторым общим обеспокоенность. Как правило, терапевты, работающие с умирающими, принимают «эклектический» подход — они выбирают из разных теорий те идеи, которые наиболее подходят для индивидуальных потребностей своих пациентов. Если есть один фундаментальный принцип терапии с умирающим, чтобы облегчить общение о потребности человека. Основная задача терапевтов — помочь пациентам в удовлетворение их индивидуальных потребностей в оставшееся время. Конечно, каждый у каждого есть разные потребности, в зависимости от жизненного опыта, личности и многих другие факторы, но есть некоторые общие потребности, которые разделяют большинство умирающих люди.Эти потребности включают, но не обязательно ограничиваются, безопасность, привязанность, поддержка, достоинство и самовыражение. Психосоциальный Контекст смерти Умирать, как и другие аспекты жизни, — это однозначно обусловлено многочисленными индивидуальными различиями. Обсуждая эта уникальность термин «жизненный контекст» может быть использован для обозначения сложного аспекты жизни пациента, влияющие на процесс умирания (16).Здесь будут исследованы два психосоциальных аспекта жизненного контекста: контексты развития и лечения. В Контекст развития Часто считается, что смерть — это проблема старший. Хотя в целом это верное предположение, большая часть внимание психотерапевтов, работающих с умирающими, было направлено в группах, отличных от пожилых.Возраст человека важен терапевтический фактор, поскольку он определяет потребности пациента, реакция семьи и отношение лечащего персонала. Специфический Терапевтические вопросы будут рассматриваться для трех возрастных групп — пожилые, взрослые и дети. Пожилые. Пожилой человек, достигнув того, что обычно считается «нормальным концом» жизни, с большей вероятностью будет рассматривать смерть как своевременное, но не обязательно желанное мероприятие.Воспринимаемая своевременность смерть — важная переменная в реакции пациента и окружающих на процесс умирания (5). Пожилые люди обычно не желают смерти человек, но с большей вероятностью будет принят. Семьи и друзья пожилые умирающие склонны рассматривать смерть как менее трагичную и угрожающую чем в случае ребенка или молодого взрослого. К сожалению, в нашем обществе пожилые люди — это недооцененная группа, и это отражается в отношение к смерти в этой части жизни.Смерть старого человек обычно меньше нарушает нормальные семейные процессы из-за маргинальные экономические и социальные роли пожилых людей. В терапевтической работе с этой группой важны несколько возрастных возникают проблемы. Комбинированные эффекты старости и неизлечимой болезни могут вызывают крайние физические недостатки, которые являются как болезненными, так и эмоционально огорчает. Утрата физического контроля над своим телом — это разочаровывающий, смущающий и удручающий опыт.Учитывая маргинальный социальная роль и смертельная болезнь, которую пожилой человек может легко пережить ощущение ненужности и неважности в последние месяцы жизни. Один из способов облегчить эти заботы должны позволить пожилым пациентам принимать активное участие в решениях, которые влияют на их жизнь, и побуждать их к как можно больше участвовать в их программах лечения.(21, 22, 23, 24) Для этой группы общая терапевтическая проблема: «незавершенные дела» с семьей и друзьями. Нерешенные проблемы, неизлечимые раны и незавершенные планы могут преследовать человека при смерти, и может привести к глубокому эмоциональному расстройству. Терапия может предложить возможности исследовать свои незавершенные дела, работать над решениями, в которых возможно, и при необходимости принять отказы.«Обзор жизни» — один терапевтическая стратегия для достижения этих целей. Оглядываясь назад свою жизнь, размышляя о ней в позитивном ключе и интегрируя понимание жизни может помочь человеку пережить кризис смерти в самоусовершенствующийся способ. «Использование обзора жизни в терапии произвела впечатляющие изменения: 78-летний мужчина, оптимистичный, задумчивый, находчивые, имевшие значительно ослабляющие эгоцентрические наклонности, стал более отзывчивым в своих отношениях с женой, детьми, и внуки.Эти изменения совпали с покупкой ленты. рекордер. По моей просьбе он прислал мне сделанные записи и написал: «Есть первая катушка с магнитной лентой, на которой я записал мою память о моей жизненной истории. Чтобы придать этому дополнительный интерес Я жду, что мои дети, внуки и правнуки буду слушать его после того, как я уйду. Я сделал вид, что рассказываю рассказ прямо к ним ».(25) Общая терапевтическая проблема с пожилой пациент находится в депрессии. Некоторые приписывают депрессию среди пожилые люди к процессу развития последнего этапа жизни. «Терминал падение »(26) и« синдром психогенной смертности »(27) — два ярлыка для этот процесс, в котором человек начинает проявлять психологическую ухудшение состояния, уход от семьи и друзей и общие отстранение от жизни. Является ли депрессия «естественной» часть этих более общих реакций, тем не менее, это основная ментальная проблема здоровья пожилых людей в нашем обществе. Как предлагалось ранее, внезапное увеличение числа самоубийств среди пожилых людей может быть отражение высокого уровня депрессии. Помимо многочисленных зарегистрированных случаев самоубийства, вероятно, существует много неучтенных «тихие самоубийства» среди этой группы — смерть в результате саморазрушения или халатное поведение, не являющееся преднамеренным самоубийством. Взрослые. Взрослые, умирающие в «расцвете сил», а не в преклонном возрасте, представлять терапевту совершенно разные потребности и проблемы. Взрослый с семейными обязанностями, который поражен неизлечимой болезнью, и восьмидесятилетний ребенок в доме престарелых сталкивается со своей смертью с особыми опасениями из-за их возраста. Чувство потери, несправедливости и гнева склонны быть более интенсивными у человека на этом «среднем» этапе жизни.В потеря семьи, карьеры, личности и ожидаемого будущего типичны заботы умирающего взрослого. Чаще встречается у взрослых среднего возраста. быть идентифицированным по ролям, чем для людей в другом возрасте. Структура и смысл взрослой жизни часто основан на работе и семейных ролях. Умирающий взрослый отстранен от тех действий, которые обеспечивают безопасность, идентичность, и цель в жизни. Последствия смерти для членов семьи также разные в этой возрастной группе.Когда человек активно занимается обязанности и отношения семейной жизни, угроза смерти создает крайнюю нагрузку на всю семейную систему. Кюблер-Росс сообщает случай, в котором это очевидно: «Первый пример — миссис У., 28-летняя мать троих маленьких дошкольников. У нее был заболевание печени, и из-за болезни печени она тосковала, то выходила печеночная кома, состояния спутанности сознания и психотические эпизоды.Она была молодой женщина, которая чувствовала, что она слишком молода, чтобы умереть. У нее никогда не было пора побыть с детьми. В эти смутные времена она была полностью дезориентирован. он входил и выходил из больницы; ее муж взял вне больницы; ее муж взял ссуду на оплату больницы и счета врача. У него были проблемы с присмотром за детьми, и он наконец спросил мать приходить в дом и заботиться о детях.В Свекровь плохо переносила невестку. Она бы имела любил покончить с этим как можно скорее. Молодой отец был в большой беде из-за его финансовых проблем и всей путаницы домашнее хозяйство. Однажды он пришел с работы усталый в отчаянии, и он выпалил своей умирающей жене: «Было бы лучше если бы вы жили и функционировали как домохозяйка и мать в течение одного дня чем дольше тянуть это страдание! » Эта молодая мать почувствовала, что ее муж считал дни; свекровь хотела покончить с этим, как как можно скорее; трое детей не облегчили задачу, но они заставили ее чувствовать себя еще более виноватой за то, что она умерла на них.»(7) Терапия умирающих взрослых обычно направлена ​​на максимально «нормализовать» жизнь пациента. Пациентам необходимо оставайтесь настолько полностью вовлеченными в повседневную жизнь, насколько это возможно. это важно, чтобы помочь им сохранить как можно больше участия в ролях, привычках и обязанностях повседневная жизнь, как они могут управлять. Конечно полная нормализация — это невозможно, но в зависимости от ситуации, важно чтобы помочь мобилизовать пациента к полноценной жизни в оставшееся время.Особенно важно участие семьи. Умирающие взрослые по понятным причинам беспокоятся о супругах и детях, а также о последствиях смерть на них. Обеспокоенность по поводу финансовых вопросов, организации похорон и домашние обязанности обычны. Умирающим взрослым нужна уверенность что их семьи будут в безопасности после их отъезда. Дети. Есть несколько событий, таких как смерть ребенка, которые вызывают такое сильное волнение. эмоции и оказывают такое сильное влияние на семью, друзей, больницу персонал и терапевты.Терапевтические потребности умирающих детей сильно различаются с возрастом, болезнью, личными и семейными факторами. Малыши и младенцы реагируют на свою смерть в основном с точки зрения реакции членов семьи. Отсутствие понимания смерти у очень маленького ребенка ограничивает спектр эмоциональных реакций на смерть. Зачатие маленького ребенка смерть довольно расплывчата и волшебна, а чувства по поводу смерти больше часто опасения разлуки с родителями.Вдобавок страх физического В терапии необходимо контролировать боль и страдания, а также поведение умирающего ребенка, например, соблюдение больничных правил и рекомендаций врача. С повышенной зрелостью и самосознания ребенок школьного возраста начинает воспринимать смерть как более постоянное и конкретное событие. В этом возрасте ребенок может рассматривать смерть как наказание за проступки и чувство раскаяния, вины и стыда.В среднем детстве понятие смерти становится более определенным как финальное и необратимое событие. К 10 годам дети обычно зачат смерти как постоянной, и с этим осознанием приходит более интенсивное и личная эмоциональная реакция на смерть. Доктор Блубонд-Лангнер, важный исследователь в этой области, описывает пять стадии понимания, которые проходят дети в осознании значение смерти: 1.Понимание серьезности болезни. 2. Понимание лекарств и их побочных эффектов. 3. Понимание цели лечебных процедур. 4. Осведомленность о фазах рецидива и ремиссии. 5. Осознание собственной возможной смерти. (28) С позднего детства до подросткового возраста большее внимание уделяется умирающий ребенок с физическими аспектами процесса.Страх боли и физическая инвалидность становится центральной проблемой. Связанная проблема, которая наиболее очевидной у пациентов-подростков является связь между образ тела и идентичность, а также чувство стыда и позора за их физические условия. Для неизлечимо больного подростка существует острый чувство несправедливости смерти. Умирающие подростки по праву считают себя быть обманутым из будущего, и это трудно принять.Враждебность и агрессивное поведение не является чем-то необычным для этой группы, и эти чувства обязательно нужно решить. (29, 30) Терапия умирающего ребенка должна быть адаптированы к уровню развития каждого пациента. В общем терапевты стремитесь предоставить информацию, поддержку и утешение умирающему ребенку. В ребенку нужны точные факты о болезни и лечении, но, очевидно, такого рода сообщения должны соответствовать способностям ребенка для понимания.Обсуждение смерти и умирания с маленьким ребенком лучше всего подойти, позволив ребенку задавать вопросы и давая прямые ответы на них, не перегружая ребенка информацией продвинутый для понимания. Роль родителей в этих обсуждениях чрезвычайно важно, особенно для очень маленького ребенка. Эмоциональная поддержка также является целью терапии умирания. дети. Эмоции ребенка могут сбивать с толку.Детям необходимо чувствовать безопасность и поддержку во время терапии, чтобы они могли открыто выражать свои опасения и опасения. Игровая терапия для детей младшего возраста это хорошая стратегия, позволяющая им работать над своими эмоциями. Терапевты должен предоставить ребенку возможность испытать положительный чувство успеха и контроля для повышения самооценки ребенка и уверенность. Также могут помочь попытки нормализовать жизнь ребенка.Например, это полезно там, где это возможно, для поддержания семьи и образования деятельность, в которой участвует ребенок. Для детей старшего возраста и подростков помощь можно получить, используя собрания групп сверстников. Для лечения умирающих детей необходимо обращать внимание на заботы семьи. Члены семьи необходимы для эффективного терапия с детьми. Однако необходимо помочь членам семьи справиться с их собственные проблемы относительно смерти ребенка.В семейной терапии приблизиться к умирающему ребенку и другим членам семьи научиться открыто общаться друг с другом. Часто нужно помогать родителям управлять своими чувствами гнева, вины и беспомощности, когда они учатся помочь своему ребенку. (31, 32, 33) Лечение Контекст Повседневная реальность, очевидно, довольно отличается для умирающего, и центральным фактом в этом различии является что из «лечения».Основная социальная роль умирающего — «пациент», личность и цель которого определяются в основном с точки зрения предлагаемого лечения и других услуг — психотерапия, социальное обеспечение, пастырское консультирование. Особенности контекст лечения варьируется от пациента к пациенту в зависимости от конкретных медицинские, психологические и социальные характеристики, но для всего контекст лечения будет влиять на потребности и заботы умирающего человек.Контекст лечения часто создает проблемы, которые необходимо решить. обратился в терапию. Два аспекта этого контекста, которые будут рассмотрены осознание смерти и специфические болезни пациенты. Осведомленность о смерти Глейзер и Штраус проанализировали несколько закономерностей. общения между семьей, медицинским персоналом и умирающими пациентами в их важный труд «Осознание смерти» (34).Эти шаблоны определяют контекст осознания умирающего. Каждый из этих шаблонов различаются по типу сообщения о состоянии человека это происходит между пациентом и другими значимыми людьми. Четыре шаблона можно идентифицировать — закрытое осознание, подозрительное осознание, взаимное притворство и открытое осознание. * В контексте закрытого осознания другие знать, что пациент умирает, а пациент — нет. Например, родители неизлечимо больной ребенок может притвориться, что его выписывают из больницы скоро, даже если они знают, что этого никогда не произойдет. Родители могут играть в это игра, чтобы «защитить» ребенка и попытаться сохранить собственное отрицание. * Подозрение на осведомленность существует, когда другие пытайтесь обмануть пациента относительно терминального состояния, даже если пациент подозревает правду. Ниже приведен диалог из интервью с книга двух медсестер из книги Глейзера и Штрауса показывает работу подозреваемых осведомленность у госпитализированного пациента. Первая медсестра: Суровое лицо, у тебя нет чтобы общаться очень много устно, вы говорите коротко и формально … Да, очень медсестра. Вторая медсестра: Будь нежной, но не … Первая медсестра: Что-то вроде далекого, вроде сладкое. Вторая медсестра: Говорите обо всем, кроме состояние больного. Первая медсестра: А если вы общаетесь с их, когда вы не слишком много медсестры, вы могли бы говорить о всяких о других вещах, вы знаете, тщательно обойдя вопрос о смерти. * Образец взаимного притворства который пациент и другие заключили «молчаливую сделку», чтобы притвориться что пациент не умирает, хотя все знают правду.В диалог ниже, также от Глейзера и Штрауса, иллюстрирует такой контекст. между медсестрой и пациентом. Интервьюер (I): Он говорить о его раке или его смерти? Медсестра (N): Ну нет, он никогда не говорил об этом. Я никогда не слышал, чтобы он использовал слово «рак». Я: Он указать, что он знал, что умирает? N: Хорошо, я получил такое впечатление, да… Это было не совсем открыто, но я думаю, что в тот день, когда его сосед по комнате сказал, что он должен встать и начать идти, я чувствовал, что он немного антагонистичен. Он сказал, в каком его состоянии, что он чувствовал очень, очень плохо в тот момент. I: Он никогда говорили о выходе из больницы? N: Никогда. Я: Он говорить о своем будущем вообще. N: не вещь.Я никогда не слышал ни слова. Я: Вы сказали вчера что он был более или менее изолирован, потому что медсестры чувствовали, что он размещен. Но они много раз имели дело с такими пациентами. Вы сказали они держались от него подальше. Д-р Н .: Ну, я думаю, что самый конец. Вы видите вот что Я имел в виду изоляцию — мы не общаемся с ними. * Самый здоровый образец — открытое осознание в котором и пациент, и другие признают и открыто обсуждают факты смерти.С терапевтической точки зрения это идеальное осознание. контекст и цель терапии. Открытое осознание не всегда легко достичь, и попытки установить этот тип отношений могут преждевременно преодолеть защитные силы умирающего и спровоцировать значительные эмоциональные переживания. У этого есть много преимуществ открытая осведомленность для пациента и близких людей в контекст лечения. Пациенты и их семьи могут извлечь выгоду, если честно делятся своим опытом относительно смерти и могут подготовиться более полно для него.Также пациент умеет строить планы и меры, вызванные смертью, например, планы похорон, написание завещания. Специфический Болезни Принимая во внимание контекст лечения умирающего человека одним из важнейших факторов является конкретный заболевание, которым страдает пациент. Конкретные неизлечимые болезни создают уникальные медицинские, психологические и социальные проблемы для пациентов.Хотя очевидно, что существует множество болезней, убивающих людей, лишь некоторые из них Особое внимание уделяли те, кто работал с умирающими. Три болезни и их значение для психотерапии мы обсудим здесь: рак, Болезнь Альцгеймера и СПИД. Рак. Психотерапевты оказывали помощь жертвам рака больше, чем кто-либо другой. больная группа. Некоторые особенности терминального рака, которые отличают его от другие заболевания — это длительное течение, периоды ремиссии и клеймо (35, 36).Поскольку рак может быть все более изнурительным болезнь, жертва рака может ожидать долгое и часто болезненное борьба, связанная с аверсивным лечением. Для многих онкологических заболеваний пациентов болезнь включает в себя поездку на американских горках от ремиссии до рецидив, который вызывает огромный стресс. Терапевты, работающие с онкологическими больными сосредоточится на цикле оптимизма и отчаяния, который сопровождает перемены. в симптомах болезни.Вдобавок есть стресс и боль методы управления, которые помогают пациентам пережить более тяжелые периоды лечения, например химиотерапии. Методы поведенческой терапии, такие как десенсибилизация и расслабление тренировки были полезны, чтобы помочь больным раком научиться контролировать упреждающий стресс и тошнота, связанные с химиотерапией. (37) Болезнь Альцгеймера. Это дегенеративный мозг заболевание, которое представляет серьезную проблему для здоровья пожилых людей. В комбинированные физические и психологические эффекты этого заболевания вполне разрушительные и взятые вместе с обычными проблемами старости, это создает множество терапевтических потребностей для жертв и их семей. На ранних стадиях пациенты и члены их семей получают образование в характер болезни, чтобы они могли предвидеть и лучше справляться с грядущие изменения, в частности эмоциональные и когнитивные нарушения пациент.По мере ее продвижения пациент испытывает тяжелое слабоумие, и фокус терапии смещается больше на помощь членам семьи в управлении пациента как можно эффективнее, предполагая, что они играют роль смотритель (38). Хотя в настоящее время нет лекарства при болезни Альцгеймера можно обратиться в терапию вторичные симптомы и их последствия, чтобы помочь человеку в приспосабливаясь к болезни.Три типа вопросов вызывают серьезную озабоченность в лечение пациента с болезнью Альцгеймера: * Болезненное самосознание. Эмоциональный реакции пациента на физическое и психологическое истощение из-за болезни может включать тревогу, депрессию и враждебность. * Self — Выведение из строя. Многочисленные себе — вредные последствия могут возникнуть в результате прогрессирующего ухудшение состояния , , такое как неосторожное поведение (например,г., падая), недоедание и пренебрежение собой. * Чрезмерная стимуляция. Со сниженным стрессом способность терпимости и способность справляться с болезнью Альцгеймера может быть больше легко преодолевается напряжениями и раздражениями повседневной жизни. (39) СПИД. В последние несколько лет наблюдается огромный интерес к СПИДу. (синдром приобретенного иммунодефицита).Некоторые прогнозы указывают на то, что СПИД достигнет масштабов эпидемии в ближайшие 20 лет. А пока специалисты в области психического здоровья начали изучать конкретные терапевтические потребности жертв СПИДа. Каким бы сильным ни было клеймо рака, он меркнет по сравнению с клеймом СПИДа. Несколько причин для эта стигматизация очевидна. В первую очередь передается через интимный половой контакт и совместное использование игл потребителями внутривенных наркотиков.Распространенность СПИДа среди гомосексуалистов, проституток и наркоманов дает это ассоциация с «девиантной» сексуальностью и антиобщественным поведением. Помимо его связи с группы, которые воспринимаются негативно, болезнь обычно приводит к летальному исходу, поэтому не позволяя жертвам надеяться на выздоровление. На данный момент на По крайней мере, диагноз СПИДа равносилен смертному приговору, а страх порожденный этой болезнью среди населения часто обращался против его жертвы и люди из групп высокого риска СПИДа. Где большинство других неизлечимо больных пациентов жалеют, жертв СПИДа часто избегают, отвергают и встречают с открытая враждебность, даже со стороны тех членов семьи и друзей, которые больше всего необходим пациенту. В настоящее время наибольшую группу риска по СПИДу составляют мужчины-гомосексуалисты, и, следовательно, большая часть терапевтическая работа была сосредоточена на потребностях этой группы. Вина, стыд и боязнь взаимных обвинений со стороны других — обычное дело эмоциональные реакции, представленные пациентом-геем.Эти чувства иногда оправдываются в свете ответов семьи и персонал больницы «. Терапевты могут помочь жертвам СПИДа открыто выразить свои страхи и справиться с эмоциональным стрессом, вызванным болезнь. (40, 41, 42) ВЫВОДЫ Что психотерапия может предложить умирающему Человек? В основном психотерапия предлагает умирающим человек почти такой же, как и любой другой — поддерживающие отношения в которой у человека есть возможность работать над значительными личными обеспокоенность.Уникальная жизненная ситуация умирающего накладывает ограничения на процесс терапии и требует большей скромности со стороны терапевты относительно возможных результатов. Независимо от теоретических ориентированные терапевты, работающие с умирающими пациентами, в первую очередь полагаются на прежде всего на общение. Терапию лучше всего использовать как форум для обмена информация, обучение, выражение страхов и обсуждение потребностей. Каковы цели терапии умирания Пациенты? Основные цели терапии умирающих Пациента можно резюмировать несколькими простыми утверждениями. 1. Разрешить открытое общение с пациентов относительно их условий, и предоставить честные, основанные на фактах информация об этих условиях. 2. Для облегчения выражения важные эмоции и помочь пациентам научиться управлять этими эмоциями вполне возможно в данных обстоятельствах. 3. Обеспечить отношения, в которых пациенты могут испытать поддержку в противостоянии смерти. 4. Вмешиваться между пациентами и другими значимые люди, такие как семья, друзья и медицинский персонал. Основная цель психотерапии для умирающего лучше всего описал Эйвери Вейсман, который предлагает терапия должна помочь пациентам принять участие в «соответствующей смерти», вместо того, чтобы навешивать на них «присвоенную смерть». «Подходящей смертью считается та, будет приемлемо для пациента; смерть, которая могла быть выбрана, была там был выбор ». (5) ССЫЛКИ 1. Вейсман А. Д. (1972). Психосоциальные аспекты в терминальной медицинской помощи.В B. Schoenberg, A.C. Карр, Д. Перец и А. Х. Кучер (ред.), Психосоциальные аспекты терминального уход. Нью-Йорк: издательство Колумбийского университета. 2. Кублер-Росс, Э. (1969). О смерти и умирании. Нью-Йорк: Macmillan 3. Бауэрс, М., Джексон, Э., Найт, Дж. И ЛеШан Л. (1964). Консультирование умирающих. Нью-Йорк: Нельсон. 4. Файгенберг, Л., & Шнейдман Э. С. (1979-80). Клиническая танатология и психотерапия: некоторые размышления о забота об умирающем. Омега, 10 (1), 1-8. 5. Вейсман А. Д. (1985). Танатология. В Х. И. Каплан и Б. Дж. Садок (ред.), Комплексный учебник психиатрии / IV, т. 2, Балтимор: Уильямс и Уилкинс. 6. Эриксон, Э. (1959). Личность и жизненный цикл.Нью-Йорк: Нортон. 7. Kubler-Ross, E. (Ed.) (1981). Жить со смертью и умирать. Нью-Йорк: Макмиллан. 8. МакКитрик Д. (1981, — , 62). Консультации умирающих пациентов. Омега, 12 (2), 165-167. 9. Кестенбаум П. (19–6). `.где ответ на смерть? Энглвудские скалы. Нью-Джерси: Прентис-Холл. 10. ЛеШан, Л.(1969). Психотерапия и умирающий пациент. В Л. Пирсоне (ред.), Смерть и умирание: Актуальные вопросы лечения умирающего. Кливленд: Западный резервный университет Кейса. 11. LeShan. Л. и ЛеШан Э. (1961). Психотерапия и пациент с ограниченной продолжительностью жизни. Психиатрия. 24 (4), 318-323. 12. Джексон. E. 11977. Консультирование умирающий. Воспитание смерти, 1.27-39. 13. Файгенберг, Л. (1975). Уход и понимание умирающего: подход, ориентированный на пациента. Омега, 6. 81-94. 14. Rebok, G. W. & ‘Hoyer. W. J. (1979-80). Клиенты на грани смерти: перспективы поведенческого лечения. Омега, 10 (3), 191-201. 15. Хуссейн, Р. А. (1981). Гериатрическая психология: поведенческая перспектива. Нью-Йорк: Ван Ностранд Рейнхольд. 16. Герц, Ф. (1980). Влияние смерти и тяжелых заболеваний на семейную жизнь цикл. В Э. А. Картер и М. МакГолдрик (ред.), Жизненный цикл семьи: A рамки для семейной терапии. Нью-Йорк: Гарднер Нажмите. 17. Леминг, М. Р., И Дикинсон, Г. Э. (1985). Понимание умирающей смерти и тяжелой утраты. Нью-Йорк: Холт Райнхарт Уинстон. 18. Шульц Р. (1978). Психология смерти, умирания и утраты. Чтение, Масса .: Эддисон-Уэсли. 19. Hafen, B.Q., & Фрамдсен, К. Дж. (1983). Лики смерти: горе, смерть, эвтаназия, самоубийство. Энглвуд Клиффс, штат Нью-Джерси: Прентис-Холл. 20. Калиш, Р. А. (1981). Смерть, горе и заботливые отношения.Монтерей, Калифорния: Брукс / Коул. 22. Таллмер, М., Причард, Э. Р. Кучер, А. Х., ДеБеллис, Р., Хейл, М. С., и Голдберг, И. К. (Ред.) (1984). Пожилые люди, находящиеся под угрозой для жизни. Нью-Йорк: Колумбия University Press. 23. Фейфель, Х. (1977). Смерть в современной Америке. В Х. Фейфеле (ред.), Новые значения смерть. Нью-Йорк: Макгроу Хилл. 24. Смит, В. Дж. (1985). Умирание в жизненном цикле человека: психологическое, биомедицинские и социальные перспективы. Нью-Йорк: Холт Райнхарт Уинстон. 25. Дворецкий, Р. Н. (1971). Возраст: Обзор жизни. Психология Сегодня, 5 (7), 49-51. 26. Kleemeier, R. W. (1962). Интеллектуальные изменения в сениуме.Труды Американской статистической ассоциации, 1, 290-295. 27. Майзлер, Дж. С., Соломон, Дж. Р. и Альмквист. Э. (1983). Синдром психогенной смертности: Выбор смерти институционализированными пожилыми людьми, Death Education, 6. 353-364. 28. Блубонд-Лангнер, М. (1978). Частные миры умирающих детей. Принстон, Н.Дж .: Издательство Принстонского университета. 29. Schowalter, J. E. (1970). В реакция ребенка на свою смертельную болезнь. В B. Schoenberg, A.C. Карр, Д. Перец и А. Х. Кучер (ред.). Потеря и горе: Психологические управление в медицинская практика. Нью-Йорк: издательство Колумбийского университета. 330. Loretto, R. (1980). Детские представления о смерти.Нью-Йорк: Спрингер. 31. Wass, H., & Carr. К. А. (Ред.) (1984). Помощь детям справиться со смертью: рекомендации и ресурсы. 2-й изд. Нью-Йорк: полушарие 32. Блейк. С. и Полсен К. (1981). Лечебное вмешательство с неизлечимо больными детьми: обзор. Профессиональная психология, 12 (5), 655-663. 33. Адамс, М. А. (1976).Больница игровая программа: Помощь детям с тяжелыми заболеваниями. Американский журнал Ортопсихиатрия, 403), 416-424. 34. Глейзер, Б. Г., & Штраус, А. Л. (1965). Осознание смерти. Чикаго: Алдин. 35. Абрамс Р. Д. (1970). В ответственность социальной работы в терминальной стадии рака. В B. Schoenberg, A.C. Карр, Д. Перец и А. Х. Кучер (ред.), Потеря и горе: Психологические управление в медицинская практика.Нью-Йорк: издательство Колумбийского университета. 36. Зонтаг, С. (1977). Болезнь как метафора. Нью-Йорк: старинные книги 37. Морроу, Г. Р., Моррелл, К. (1982). Поведенческое лечение тошноты и рвоты вызвано химиотерапией, New England Journal of Medicine, 307, 1476-1480. 38. Crook, T. H., & Miller. Н. Э. (1985).Проблема болезни Альцгеймера. Американский психолог, 40 лет, 1245-1250. 39. Дворецкий. Р. Н. (1985). Гериатрический психиатрия. В Х. И. Каплан и Б. Дж. Задок (ред.). Всесторонний учебник психиатрии, т. 2. С. 1953–1959. Балтимор. Уильямс и Уилкинс. 40. Kinnier. Р. Т. (1986). Необходимость для психосоциальных исследований СПИДа и консультирование вмешательств для жертв СПИДа.Журнал Консультации и развитие. 64, 472 — 474. 41. Николс, С. Э. (1983). Психиатрические аспекты СПИДа. Психосоматика, 24 (12). 1083-1089. 42. Dilley, J. W. Ochitill, H.N .. Перл М. и Фольбердинг П. А. (1985). Выводы в психиатрии консультации с пациентами с синдромом приобретенного иммунодефицита. Американский журнал психиатрии.142 (1). 82-86. Стол содержания для онлайн-учебника Авторские права Филип А. Пекорино 2002. Все права зарезервированный. Предостережение веб-серфера: эти материалы предназначены для для использования в классе. Они не предназначены для публикации или общего распределение.

Что происходит, когда пациенты выписываются из хосписа?

Опубликовано в сентябрьском номере журнала Today’s Hospitalist за 2004 год

В то время как аналитики давно обеспокоены тем, что жесткие правила приема пациентов в хоспис в рамках программы Medicare могут удерживать соответствующих лиц от получения ухода в хосписе, новые исследования указывают на проблемы с сохранением некоторых пациентов в хосписе после их госпитализации.

Правила

Medicare гласят, что для получения льгот в хосписе пациенты должны прожить последние шесть месяцев жизни. Врачи часто беспокоятся о том, что, если пациент, которого они направили в хоспис, не умрет в течение этого шестимесячного периода, федеральные регулирующие органы поставят под сомнение их принятие решения.

Хорошая новость заключается в том, что в последние годы Medicare изменила свои правила приема в хоспис, чтобы сделать процесс более гибким, «и признать, что врачам очень трудно точно предсказать, сколько проживет пациент.Однако есть признаки того, что хосписы могут по-прежнему испытывать некоторую потребность выписывать пациентов, которые, по их мнению, недостаточно больны, чтобы претендовать на льготы хосписа.

Исследование, опубликованное в августовском номере «Журнала американской гериатрии», показало, что из 139 пациентов, выписанных из хосписа, чуть более одной трети умерли в течение шести месяцев. Хотя многие из этих пациентов «почти 70 процентов» вернулись в хоспис перед смертью, остальные 30 процентов умерли, так и не вернувшись в хоспис, чтобы получить необходимые им услуги.

Результаты подчеркивают трудности, с которыми врачи могут предсказать, когда умирают пациенты с неизлечимыми заболеваниями, а затем включить этот прогноз в решение о направлении пациента в хоспис. Как говорит ведущий автор исследования Джин С. Катнер, доктор медицинских наук, MSPH: «Мы ужасно умеем прогнозировать выживаемость пациентов».

Хотя исследователи не обнаружили значительной связи между выживаемостью пациентов и такими факторами, как пол, продолжительность работы в хосписе и диагноз, они нашли один удивительно эффективный способ предсказать, какие пациенты с наибольшей вероятностью умрут после выписки из хосписа: спросить пациента или член семьи, если кажется, что состояние ухудшается.

Стратегия была единственным наиболее эффективным способом определить, какие пациенты умрут в течение короткого времени, «и которым будет оказана помощь хосписом».

Чтобы выяснить, почему некоторых пациентов неправильно выписывают из хосписа, «и лучше понять сложные правила Medicare, регулирующие уход в хосписе» Сегодняшний госпиталист поговорил с доктором Катнером, адъюнкт-профессором медицины в Университете медицинских наук Колорадо Центр в Денвере.

Были ли вы удивлены тем, что примерно треть пациентов хосписа умерла в течение шести месяцев после выписки?

Я думал, что цифра будет больше.Я заинтересовался этим исследованием из-за анекдотического опыта коллег, у которых были проблемы с пониманием того, когда выписывать пациентов из хосписа.

Некоторые заявили, что им сложно выписывать из хосписа пациентов, которым кажется, что они проживут больше шести месяцев. Когда они больше не могут документировать, что состояние пациента ухудшается, они выписывают этого человека, но только после долгого обсуждения. Персонал хосписа плохо себя чувствует, принимая такое решение, но он чувствует себя еще хуже, когда узнает, что пациент умер через две недели.Основываясь на этом опыте, я ожидал, что число будет намного выше.

В прошлом врачи неохотно направляли пациентов в хоспис из-за сложных правил Medicare. Улучшился ли процесс приема за последние годы?

Пациентов по-прежнему направляют в хоспис с большим опозданием. Мы знаем, что средняя продолжительность пребывания в клинике по-прежнему составляет менее одного месяца, поэтому есть пациенты, которых не направляют на фронтенд. Однако я не думаю, что федеральное правительство обязательно должно преследовать врачей.

Причины более многофакторные. Врачи не всегда могут распознать, когда пациенты нуждаются в помощи хосписа. Пациенты и их семьи неохотно говорят, что сейчас время для хосписа, потому что они часто не могут получить определенные виды лечения, пока находятся в хосписе. Ужасно трудно получить пособие в хосписе, пока вы все еще получаете паллиативную химиотерапию, лучевую терапию или некоторые из более дорогих лекарств от сердечной недостаточности.

Кто принимает решение о выписке пациента из хосписа?

В небольшом количестве случаев пациент и его семья решают исключить пациента из исследования.Они могут принять решение о проведении еще одного курса химиотерапии или могут решить, что пациента необходимо госпитализировать, а пациент должен покинуть хоспис, чтобы воспользоваться этими другими услугами. Однако в большинстве случаев решение о том, что пациент больше не имеет права на получение льгот хосписа, остается на усмотрение хосписа.

Почему хоспис может решить, что патента на неизлечимое заболевание достаточно для того, чтобы его выписали из хосписа?

Как ни странно, пациенты, госпитализированные в хоспис, нередко быстро начинают чувствовать себя немного лучше.Их симптомы хорошо контролируются, они не страдают от боли или других симптомов, поэтому они действительно могут стать более функциональными. Они могут лучше питаться, их семья получает больше поддержки, а их опекуны не испытывают полного стресса.

Ваше исследование показало, что самым надежным предиктором смерти после выписки является сообщение пациента или суррогатной матери об ухудшении состояния пациента. Если пациент предоставляет вам такую ​​информацию, является ли это достаточным доказательством с точки зрения требований Medicare, чтобы держать этого человека в хосписе?

Если пациенты говорят, что им хуже, на нас ложится бремя выяснить, что не так.Суть в том, что если вы задаете этот вопрос, а пациент или его семья говорят: «Нет, мне становится хуже», нам нужно понять, что это значит и как мы можем это задокументировать. Они не едят, хуже ли болят, худеют? Что заставляет этого пациента или члена семьи сказать, что его состояние ухудшилось? Мы должны иметь возможность задокументировать это.

Как это поможет выполнить требования Medicare?

Более серьезная проблема заключается в том, что если пациент соответствует критериям зачисления, он или она были достаточно больны, чтобы попасть в хоспис.Если не произойдет значительного улучшения ситуации, эти пациенты все еще будут больны и нуждаются в этих услугах.

Могут ли хосписы принять меры, чтобы не выписывать пациентов раньше срока?

Увидев результаты этого исследования, ряд хосписов, участвовавших в исследовании, изменили свои процедуры наблюдения за пациентами, выписанными из хосписов, чтобы включить информацию от самих пациентов. Это один из примеров того, как некоторые хосписы добиваются успехов в этой области.

Несколько других хосписов, о которых я говорил, внедрили некоторые инновационные процедуры. Один из них — это процесс, при котором пациент оценивается медицинским директором. Существует также период ожидания, когда персонал хосписа внимательно следит за пациентом в течение 30 дней, чтобы действительно увидеть, как он себя чувствует.

Что вы посоветуете госпиталистам и другим врачам, работающим вне хосписа?

Я обнаружил, что многие люди не знают, что пациенты могут быть выписаны из хосписа и повторно приняты.Многие пациенты и врачи думают, что пациенты могут попасть в хоспис один раз, что у них есть один шанс.

Сводка | Приближение смерти: улучшение ухода в конце жизни

Концепции и принципы

Понятия «хорошая» и «плохая» смерть пронизывают все дискуссии о смерти и смерти. Эти концепции не имеют фиксированного значения, а, скорее, формируются человеческим опытом, духовными убеждениями и культурой, а также изменениями в социальных нравах, технологиях и возможностях смерти.Отражая личный и профессиональный опыт и философские взгляды своих членов, исследовательский комитет, который разработал этот отчет, предложил, чтобы люди могли ожидать и достигать достойной или хорошей смерти — такой смерти, которая свободна от бедствий и страданий, которых можно избежать для пациентов, их семей, и опекуны; в целом в соответствии с пожеланиями пациентов и их семей; и в разумной степени соответствует клиническим, культурным и этическим стандартам . Плохая смерть характеризуется ненужными страданиями, пренебрежением к пожеланиям или ценностям пациента или семьи, а также ощущением среди участников или наблюдателей того, что нормы приличия были нарушены.

Комитет, подготовивший этот отчет, руководствовался набором рабочих принципов, которые отражают сочетание оценочных суждений и эмпирических предположений. Только первый из следующих принципов применим исключительно к уходу в конце жизни.

Помощь тем, кто приближается к смерти, является неотъемлемой и важной частью здравоохранения . Все умирают, и те, кто находится на этом этапе жизни, заслуживают такого же тщательного, активного и сознательного внимания, как и те, для кого выздоровление или продление жизни являются реальной целью.

Уход за теми, кто приближается к смерти, должен вовлекать и уважать как пациентов, так и их близких . В частности, для пациентов с мрачным прогнозом клиницистам необходимо рассматривать пациентов в контексте их семей и близких отношений и учитывать их культуру, ценности, ресурсы и другие характеристики.

Хороший уход в конце жизни зависит от сильных навыков межличностного общения, клинических знаний и технических навыков, а также основан на научных данных, ценностях, личном и профессиональном опыте .Клиническое превосходство важно, потому что тяжелое состояние умирающих пациентов оставляет мало возможностей для исправления ошибок.

Изменить индивидуальное поведение сложно, но изменение организации или культуры потенциально является более сложной задачей — и часто является предварительным условием для индивидуального изменения . Недостаток медицинской помощи часто отражает недостатки в том, как функционирует система здравоохранения, а это означает, что решение проблем потребует изменений на системном уровне.

Медицинское сообщество несет особую ответственность за обучение себя и других по вопросам выявления, лечения и обсуждения последней фазы смертельных медицинских проблем .Хотя профессионалы здравоохранения могут не играть центральную роль в жизни некоторых умирающих людей, многие другие в значительной степени опираются на врачей, медсестер, социальных работников и других

.