Пневмония у пожилых людей клиника диагностика лечение: Пневмония у пожилого человека | Новости сети пансионатов Опека в Санкт-Петербурге

Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии | Яковлев С.В.

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний. Так, в России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10–15⁰/00 [1]. Риск развития пневмонии увеличивается с возрастом. Распространенность внебольничных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста в Москве составляет 17,4⁰/00, а в США – 20–40⁰/00 [2]. По данным National Center for Health Statistics, у пожилых людей заболеваемость внебольничной пневмонией в 2 раза выше, чем у лиц молодого возраста; частота госпитализаций при этом заболевании с возрастом увеличивается более чем в 10 раз. Летальность при пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает 10–15% при пневмококковых пневмониях [2].

Умение своевременно диагностировать и правильно лечить пневмонию необходимо врачам различных специальностей, курирующих пожилых больных (терапевты, невропатологи, психиатры, хирурги и др.), поскольку пневмония у них часто ассоциируется с различными сопутствующими заболеваниями, нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний, протекает со скудной или атипичной клинической симптоматикой, что затрудняет своевременную диагностику, усложняет лечение больного и ухудшает прогноз заболевания.

 

Клиническое течение

 

 

Клинические проявления пневмонии складываются из легочной и внелегочной симптоматики.

 

Легочные проявления

При пневмонии у пожилых больных такие классические признаки, как притупление перкуторного звука, крепитация не всегда отчетливо выражены, а в ряде случаев отсутствуют [2]. Это можно объяснить тем, что феномен уплотнения легочной ткани при пневмониях у пожилых не всегда достигает той степени, которая была бы достаточной для формирования указанных признаков. Часто имеющаяся у пожилых больных дегидратация, обусловленная различными причинами (поражение желудочно-кишечного тракта, опухолевый процесс, лечение диуретиками), ограничивает процессы экссудации в альвеолы, в связи с чем нарушается образование легочного инфильтрата. С другой стороны, у пожилых сложно однозначно трактовать выявленные при перкуссии и аускультации признаки в связи с наличием фоновой патологии (сердечная недостаточность, опухоли легкого, хронические обструктивные заболевания легких – ХОЗЛ). Так, перкуторную тупость при пневмонии трудно отличить от ателектаза, бронхиальное дыхание с наличием хрипов может быть следствием наличия пневмосклеротического участка, влажные мелкопузырчатые хрипы могут выслушиваться при наличии левожелудочковой недостаточности. Ошибочная интерпретация аускультативных данных является наиболее частой причиной клинической гипердиагностики пневмонии у пожилых.

Кашель, малопродуктивный или с отделением мокроты, является частым проявлением пневмонии, однако у ослабленных больных при угнетении кашлевого рефлекса (инсульт, болезнь Альцгеймера) может отсутствовать.

Характерным признаком пневмонии является одышка, которая может быть одним из основных (а иногда и единственным) из ее проявлений у стариков.

 

Внелегочная симптоматика

Лихорадка при пневмонии в пожилом и старческом возрасте наблюдается довольно часто (75–80%), хотя по сравнению с более молодыми пациентами заболевание чаще протекает с нормальной или даже пониженной температурой, что является прогностически менее благоприятным.

Частыми проявлениями пневмонии у пожилых являются нарушения со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, потери аппетита, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния.

Указанная симптоматика, особенно быстро развившаяся, заставляет врача подозревать острое нарушение мозгового кровообращения [2, 3]. В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становится внезапное нарушение физической активности, развитие апатии, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, недержание мочи. Подобные ситуации иногда ошибочно трактуют как проявление сенильной деменции.

Из клинических проявлений пневмонии у пожилых на первый план может выступать декомпенсация фоновых заболеваний. Так, у больных с ХОЗЛ клинические проявления пневмонии могут характеризоваться усилением кашля, появлением дыхательной недостаточности, что может ошибочно расцениваться как обострение хронического бронхита. При развитии пневмонии у больного с застойной сердечной недостаточностью, последняя может прогрессировать и стать рефрактерной к лечению. Клиническими проявлениями пневмонии могут также быть декомпенсация сахарного диабета с развитием кетоацидоза у пожилых больных сахарным диабетом, появление признаков печеночной недостаточности у больных циррозом печени, развитие или прогрессирование почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом.

Лейкоцитоз может отсутствовать у трети больных с пневмонией, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига. Данные лабораторные изменения не имеют возрастных особенностей.

 

Этиология внебольничной пневмонии

 

Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения внебольничной пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, построена по этиологическому принципу. Однако на практике уточнение этиологии пневмонии мало реально из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. В то же время лечение пневмонии должно быть начато неотложно при установлении клинического диагноза. Кроме того, по нашим данным, у 35% больных с внебольничной пневмонией отсутствует продуктивный кашель в ранние сроки заболевания (у пожилых – в 50% случаев и более).

В ряде случаев (20–45%) даже при наличии адекватных проб мокроты не удается выделить возбудителя [4]. Таким образом, этиологический диагноз пневмонии на основании выделения возбудителя из мокроты не удается установить в рутинной клинической практике у большинства больных, а бактериемия при внебольничной пневмонии встречается не чаще чем в 25% случаев. Таким образом, основным подходом к лечению внебольничной пневмонии является эмпирический выбор антибактериальных средств, который должен основываться на данных фармакоэпидемиологических исследований.

Внебольничную пневмонию могут вызывать практически все известные условно-патогенные микроорганизмы

, однако этиология заболевания, как правило, непосредственно связана с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей. По данным фармакоэпидемиологических исследований, проведенных в последние годы за рубежом, наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии у больных всех возрастных групп является пневмококк (Streptococcus pneumoniae) [5–7], на долю которого приходится 30% и более случаев заболевания. Вторым по частоте (8–25%) возбудителем является гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Атипичные микроорганизмы (микоплазмы и хламидии) занимают третье место, однако они преимущественно встречаются у больных молодого и среднего возраста. Для больных пожилого возраста эти возбудители не характерны. Другие микроорганизмы – стафилококки, грамотрицательные бактерии, легионелла – выявляются с частотой 5–7%.

На основании клинической картины заболевания и данных обследования больного не представляется возможным судить об этиологии пневмонии, хотя с учетом предрасполагающих факторов или возникающих осложнений можно сделать предположение о вероятных возбудителях

(табл. 1). Это может иметь определяющее значение в выборе оптимального антибактериального средства.

 

Антибактериальные средства, применяющиеся для лечения внебольничной пневмонии

Бензилпенициллин. Проявляет высокую активность в отношении наиболее частого возбудителя внебольничной пневмонии – S.pneumoniae. В последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков к пенициллину и в некоторых странах уровень резистентности достигает 40%, что ограничивает использование этого препарата [8]. Бензилпенициллин проявляет природную активность в отношении стафилококков, хотя частота штаммов, продуцирующих b-лактамазы и инактивирующих препарат, составляет более 50%. Бензилпенициллин не активен в отношении частых возбудителей пневмонии у пожилых – гемофильной палочки и других грамотрицательных бактерий.

Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин). Характеризуются более широким спектром активности по сравнению с бензилпенициллинами, однако не стабильны к b-лактамазам стафилококков и грамотрицательных бактерий. Амоксициллин имеет преимущество перед ампициллином, так как лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте, реже дозируется и лучше переносится. Амоксициллин можно применять при нетяжелом течении пневмонии в амбулаторной практике и у пожилых без сопутствующей патологии.

Защищенные аминопенициллины – амоксициллин/клавуланат. В отличие от ампициллина и амоксициллина, препарат активен в отношении штаммов бактерий, продуцирующих b-лактамазы, которые ингибируются клавуланатом, входящим в его состав. Амоксициллин/клавуланат проявляет высокую активность в отношении большинства возбудителей внебольничной пневмонии у пожилых, включая анаэробы. В настоящее время рассматривается как ведущий препарат при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей. Наличие парентеральной формы позволяет использовать препарат у госпитализированных больных при тяжелом течении пневмонии. В целях снижения стоимости лечения рекомендуется ступенчатая терапия, т.е. последовательная замена парентеральной формы на пероральную при получении начального клинического эффекта для завершения полного курса лечения.

Цефуроксим и цефуроксим аксетил. Относятся к цефалоспоринам II поколения. Спектр действия близок к амоксициллин/клавуланату, за исключением анаэробных микроорганизмов. Штаммы пневмококка, устойчивые к пенициллину, также могут быть устойчивы к цефуроксиму. Наряду с амоксициллин/клавуланатом препараты рассматриваются в качестве средств первого ряда при лечении внебольничной пневмонии у пожилых – цефуроксим аксетил в амбулаторной практике, цефуроксим у госпитализированных больных.

Цефотаксим и цефтриаксон. Относятся к парентеральным цефалоспоринам III поколения. Обладают высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий и пневмококков, включая штаммы, резистентные к пенициллину.

Являются препаратами выбора при лечении тяжелых пневмоний у пожилых. Цефтриаксон является оптимальным препаратом для парентерального лечения пожилых больных с пневмонией на дому из-за удобства введения – 1 раз в сутки.

Макролиды. В настоящее время рассматриваются как ведущие средства при лечении внебольничной пневмонии нетяжелого течения у детей и больных молодого и среднего возраста из-за их высокой активности в отношении микоплазм и хламидий, наряду с типичными бактериальными возбудителями.

Однако у больных пожилого возраста значение макролидов ограничено из-за особенностей спектра возбудителей (табл. 2). Кроме того, в последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков и гемофильной палочки к макролидам [9]. Макролиды у пожилых следует назначать при тяжелой пневмонии в сочетании с цефалоспоринами III поколения.

Аминогликозиды. Не действуют на основной возбудитель внебольничной пневмонии – S.pneumoniae, обладают слабой активностью в отношении других распространенных возбудителей – H.influenzae, K.pneumoniae. Часто практикующееся в амбулаторной практике назначение аминогликозидов для лечения внебольничной пневмонии следует считать ошибочным.

Фторхинолоны. Препараты I поколения (ципрофлоксацин и офлоксацин) не нашли широкого применения при лечении внебольничной пневмонии из-за невысокой активности в отношении основного возбудителя – S.pneumoniae. Препараты нового поколения фторхинолонов обладают более высокой активностью в отношении этого возбудителя, в связи с чем рассматриваются как потенциально ведущие средства при внебольничной пневмонии, однако требуется проведение дополнительных исследований. В нашей стране зарегистрирован один препарат этой подгруппы – грепафлоксацин. На стадии клинического изучения находится еще ряд препаратов – моксифлоксацин, гатифлоксацин, клинафлоксацин, гемифлоксацин.

Характеристика антимикробной активности перечисленных и других антибактериальных препаратов представлена в табл. 3.

 

Программа эмпирической антибактериальной терапии

 

В целях оптимизации антибактериальной терапии целесообразно выделить несколько подгрупп среди больных пожилого возраста – у амбулаторных больных в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии, у госпитализированных больных – в зависимости от тяжести течения и наличия осложнений. Это деление обусловлено различием в спектре предполагаемых возбудителей. Программа начальной эмпирической терапии внебольничной пневмонии у пожилых представлена в табл. 4, а рекомендуемые дозы основных антибактериальных препаратов – в табл. 5.

Данные схемы согласуются с рекомендацией пульмонологов Европы и общества инфекционных заболеваний Северной Америки [5, 10].

До начала антибактериальной терапии у всех госпитализированных больных обязателен забор двух проб крови для исследования гемокультуры и забор мокроты (при ее наличии) для окраски микроскопии окрашенного препарата и культурального выделения возбудителей. У амбулаторных больных бактериологическое исследование крови и мокроты нецелесообразно.

При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет от 5 до 10 дней. При стафилококковых пневмониях целесообразна более длительная антибактериальная терапия – в течение 10–14 дней. Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных пневмоний у пожилых определяется индивидуально, например, при абсцедирующей пневмонии ее предпочтительно проводить в течение 14–21 дня, причем по достижении первоначального эффекта смена антибиотика в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна.

 

Литература

1. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей. М.: РМ-Вести, 1998; 28 с.

1. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей. М.: РМ-Вести, 1998; 28 с.

2. Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., Яковлев С.В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых. М.: Универсум Паблишинг, 1997; 54 с.

3. Яковлев С.В. Лечение инфекций нижних дыхательных путей у больных пожилого возраста. Тер. арх., 1997; 12: 57–63.

4. Geddes AM. Empiric therapy in lower respiratory tract-infection – an ongoing challenge. J Chemotherapy 1997; 9 (Suppi 3): 5–9.

5. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin Infect Dis 1998; 26: 811–38.

6. Finch RG. Pneumonia: the impact of antibiotic resistance on its management. Microb Drug Res 1995; 1 (2): 149–58.

7. Doern GV. Trends in antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens of the respiratory tract. Amer J Med 1995; 99 (Suppl 6В): 3S–7S.

8. Jacobs MR. Respiratory tractinfection: epidemiology and surveillance. J Chemotherapy 1997; 9 (Suppl 3): 10–17.

9. Schito GC, Mannelli S, Pesce A, and the Alexander Project Group. Trends in the activity of macrolide and beta-lactam antibiotics and resistance development. J Chemotherapy 1997; 9 (Suppl 3): 18-28.

10. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tractinfections. Eur Respir L 1998; 11: 986–91.

Приложения к статье

У пожилых пневмония протекает со скудной или атипичной клинической симптоматикой

Основным подходом к лечению внебольничной пневмонии является эмпирический выбор антибактериальных средств

.

Как лечить пневмонию у пожилых людей

Особенности болезни у пожилых людей

Заболевания дыхательных органов нередко устанавливают именно у людей в преклонном возрасте, а согласно статистике диагноз «пневмония» будет у каждого третьего человека, чей возраст больше 65 лет. Заболевание сильно сказывается на работе всего организма, не только на лёгких, а также может стать причиной летального исхода. Нередко именно пневмония приводит к сокращению жизни человека.

В старости люди проводят много времени лёжа, а такое положение тела приводит к нарушению функции бронхов, к застою сосудов в крови, что приводит к просачиванию крови к дыхательным путям. При появлении отёков или пролежней в верхней части груди очень велик риск осложнения воспалением лёгких. Также причиной может служить интоксикация из-за приёма лекарств, а также попадания рвоты в лёгкие.

Пневмония у пожилых требует тщательного и длительного лечения, так как организму будет очень тяжело перенести такое серьёзное заболевание в таком возрасте. Лечение у пожилых людей происходит иначе, чем у молодых и взрослых. К тому же воспаление у стареющего человека является показателем не только наличия возбудителей в организме, но ещё и стабильного нарушения выделения антител, которые обязаны бороться с подобного рода инфекциями.

Причины развития воспаления лёгких

Проявление воспаления лёгких напрямую зависит от факторов, которыми оно было вызвано. И среди них:

• Хронические болезни, связанные с работой сердца и бронхов;
• Ослабленный иммунитет;
• Постоянное лежачее положение;
• Сахарный диабет;
• Заболевания в онкологической форме;
• Изменение формы грудной клетки ввиду сколиоза, кифоза и.т.д.;
• Вредные привычки по типу курения;
• Несоблюдение личной гигиены;
• Перенос инфекции из других органов;
• Попадание в лёгкие жидкости.

Виды пневмонии у пожилых людей

Чаще всего в пожилом возрасте развиваются следующие виды воспаления лёгких:

1. Очаговое

При очаговом воспалении поражению подвержена только часть лёгких, но заболевание уже с самого начала протекает в тяжёлой форме. Для пожилых людей такая форма заболевания понесёт очень серьёзные последствия. Среди симптомов отмечается: высокая температура, лихорадочное состояние, учащённый пульс.

1. Интерстициальное

Интерстициальное воспаление лёгких представляет собой воспаление соединительных тканей в лёгких с плавным переходом к альвеолам.

Признаками воспаления являются: недомогание, слабость, тяжёлая одышка, мокрый кашель, боли в области грудной клетки, температура до 38°C. Симптомы могут быть малозначимыми и почти незаметными в начале заболевания.

1. Двухстороннее

Воспаление лёгких с двух сторон делится на полное и частичное.

Полное характеризуется резким развитием болезни, поражая лёгкие целиком и не позволяя больному человеку нормально дышать. Если вовремя не оказать помощь, то наступит летальный исход.

Частичное поражение такое же, как и очаговое, но воспаление проявляется с двух сторон в одном месте. Риск развития заболевания очень высок при использовании ИВЛ в реанимации.

Чем раньше будет начато лечение, тем ниже будет риск осложнения.

1. Застойное

Данный вид диагностировать сложнее, чем остальные. Особенно у лежачих людей. Среди основных симптомов выделяют:

• Боли в грудной клетке;
• Напряжение затылочных мышц;
• Температура до 38°C;
• Головные боли и предынсультное состояние;
• Одышка в лежачем положении;
• Сухой кашель;
• Потливость;
• Рвота и отсутствие аппетита.

Симптомы проявления воспаления лёгких

Проявляться заболевание может в двух формах: в лёгочной и внелёгочной.

В первом случае первым признаком проявления болезни служит кашель с мокротными выделениями, а пожилые люди могут также заметить появление тяжёлой одышки даже в лежачем состоянии. Также они могут ощущать заметную тяжесть в области груди и характерные боли.

Любые симптомы в самом начале выражены очень слабо и поэтому их трудно определить как воспаление. А такие симптомы как притупление перкуторного звука или крепитация в целом отсутствуют. На фоне этого развитие резкой пневмонии у лежачего может прогрессировать дальше даже при эффективном лечении.

Ещё одна сложность в том, что воспаление протекает вместе с другими заболеваниями у пожилых людей: опухоли, сердечная недостаточность, болезни сосудов и другие. Они мешают даже опытному врачу определить диагноз.

Внелёгочные симптомы выражаются в лихорадке, которая может протекать даже без повышения температуры тела. Пожилой человек может чувствовать излишнюю сонливость и заторможенность, резкое снижение аппетита и несвойственную апатию.

Дополнительными признаками будут нарушенная активность и неконтролируемость мочеиспускания, тахикардия, застой кровообращения в ногах.

Диагностика заболевания

В пожилом возрасте пневмония может никак не проявляться в симптомах, поэтому её слишком сложно диагностировать. Но при появлении одного из них обязательно нужно записаться на приём к доктору, чтобы избежать негативных последствий для организма. Самолечением заниматься ни в коем случае нельзя, так как именно это может вызвать часть осложнений.

Установить точный диагноз можно в комплексном обследовании у пульмонолога, невролога, кардиолога с применением рентгена в области лёгких. А также с проведением процедур по сбору анализов и ЭКГ, УЗИ по необходимости.

Пневмония в пожилом возрасте – это очень серьёзное заболевание и его лечение проводится только в амбулаторных условиях с длительной лечебной терапией. Антибиотики и иные препараты нужно принимать по определённой схеме и только те, которые назначил врач. Также очень важен уход за пациентом во время лечения, включая кормление по расписанию и частое употребление воды для разжижения мокроты в лёгких.

Потребуется полный покой и постельный режим со сменой положения во избежание застоя.

По итогу стоит снова отметить, что воспаление лёгких в пожилом возрасте требует особого и длительного лечения с соблюдением всех условий, которые назначит врач. Заниматься народной медициной и самолечением при обнаружении одного из симптомов не нужно, а так как в таком возрасте определить болезнь очень тяжело, то лучше пройти обследование в больнице для установления точного диагноза. В противном случае есть риск наступления летального исхода.

Для лежачих людей рекомендуется использовать специальный ортопедический матрац или кровать, чтобы избежать появления пролежней, искривлений и застоя в крови. Для укрепления организма нужно включать в питание свежие фрукты и овощи, употреблять меньше жирной и тяжёлой для пищеварения пищи.

Также важно проветривать помещение, и увлажнять воздух.

Пневмония у пожилых людей — это серьёзно! Симптомы и особенности, диагностика, лечение пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста

Пневмония — инфекционный процесс с локализацией в лёгочной паренхиме, захватывающий все структуры лёгкого. При пневмонии в любом возрасте имеет место поражение лёгочной ткани с обязательной острой воспалительной реакцией в альвеолах.

Пневмония — тяжёлое заболевание и может представлять опасность для человека любого возраста. Но особенно тяжело переносят пневмонию пожилые люди и лица старческого возраста. Как правило, к моменту возникновения пневмонии у пожилых людей присутствует множество хронических заболеваний и болезней, сопутствующих пожилому возрасту, накопленных ими в течение жизни.

Часто этими фоновыми состояниями являются сахарный диабет, коронарная патология, атеросклероз любых локализаций, артериальная гипертония, недостаточность системы кровообращения (ХСН).

По статистике, большую вероятность заболеть пневмонией при прочих равных условиях имеют люди старшего возраста и ослабленные пациенты. Это обусловлено особенностями иммунитета и функционального состояния органов при старении организма, снижением адаптивных приспособительных механизмов. К сожалению, летальность (смертность) при таком заболевании, как пневмония, у пожилых людей во много раз больше, чем у молодых пациентов.

Симптомы и особенности пневмонии у лиц пожилого возраста

Течение и симптомы заболевания у пожилых людей отличаются от проявлений пневмонии у молодых. Перечислим некоторые важные отличия симптомов пневмонии в зависимости от возраста.

Итак, начало пневмонии в пожилом возрасте редко бывает острым, ярко выраженным и бурным. Болезненный процесс начинается постепенно, не сразу распознаётся, часто приводит, через определенный промежуток времени, к угрожающим жизни осложнениям.

Как и в типичных случаях, пневмония у пожилых людей может сопровождаться такими характерными симптомами, как кашель с выделением того или иного характера мокроты или без выделения секрета (сухой). Вскоре к симптомам кашля присоединяются одышка, сильная слабость, может быть заторможенность, вялость.

Особенностью пневмонии у пожилых людей является то, что внелёгочные проявления могут преобладать и тем самым способствовать более поздней диагностике данного заболевания. К внелёгочным признакам пневмонии у лиц пожилого возраста относят резкое ухудшение общего состояния и работоспособности, тяжелые поражения нервной системы вследствие интоксикации.

Нарушение сознания, головокружение у пожилых людей, затруднение ориентации (во времени и пространстве), потеря памяти, неадекватное поведение, некритичное отношение к себе, окружающим и своей болезни, недооценка своего состояния, а в тяжёлых случаях бред, судороги — вот далеко не полный перечень проявлений поражений нервной системы при пневмонии у пожилых людей.

Выраженный кашель с мокротой, боли в грудной клетке при пневмонии у пожилых людей могут не быть ярко выражены, несмотря на тяжесть поражения бронхопульмональной системы.

Повышение температуры с ознобом не является характерным у пожилого человека при пневмонии, тогда как представить себе пневмонию у молодых без лихорадки достаточно трудно. Если гипертермия при пневмонии в пожилом возрасте и фиксируется, то ее цифры чаще остаются на уровне субфебрильных значений (до 38 °С).

Одышка, внезапно появляющаяся и быстро нарастающая, является очень типичной для этих больных и всегда наблюдается при пневмонии. Число дыхательных движений может достигать 30—40 в минуту. При анализе аускультативных данных в легких выявляются все характерные симптомы — крепитация, снижение воздушности определенного участка легкого.

Как правило, пневмонии у лиц старшего возраста захватывают большие участки лёгочной паренхимы — они распространяются на несколько сегментов и даже долей, часто наблюдается двухстороннее поражение.

При пневмонии в пожилом возрасте нагрузка на сердце в условиях гипоксии увеличивается. При пневмонии у данной категории пациентов может поражаться сердечная мышца (миокардит), появляться угрожающие жизни аритмии, признаки острой недостаточности сердца. Все это еще больше усугубляет и без того тяжелое течение заболевания.

Отдельно хочется остановиться на ареактивной пневмонии у пожилых людей, при которой симптомы смазаны и неотчётливы, их легко можно принять за другое заболевание, например инсульт. Из жалоб у таких больных на первый план выходят: тяжелое общее состояние, сильнейшая слабость, поражение нервной системы, отвращение к еде, выраженная одышка, землистый цвет лица с бледностью, заостренные черты, резкое ослабление сердечной деятельности, падение давления. При этом кашель, несмотря на выраженные пневмонические изменения в лёгких, отсутствует либо слабо выражен, температурной реакции нет, данные при выслушивании легких неотчётливы.

Лечение пневмонии у пожилых людей

Пневмония у пожилых людей нередко принимает затяжное течение, период обратного развития удлиняется. Часто это требует применения комбинированной антибиотикотерапии, оксигенотерапии, использования сердечных гликозидов, мочегонных и дезинтоксикационных средств.

Лечить пневмонию в пожилом возрасте следует в стационаре, так как в любой момент может наступить ухудшение, присоединиться осложнение, которое потребует неотложной помощи.

Иногда пневмонические изменения маскируют объёмные образования в лёгких, которые в пожилом возрасте встречаются чаще.

Диагностика пневмонии в пожилом возрасте

Диагноз «пневмония» ставят на основании данных клинических проявлений, осмотра и данных, полученных с помощью исследований.

Особенностью показателей гемограммы при таком заболевании, как пневмония у пожилых людей, является не всегда чёткая корреляция тяжести пневмонии и воспалительных изменений в крови. Как и в случае всех пневмоний, таким больным обязательно делается рентген (диагностируется уплотнение в ткани лёгкого), желательно в двух проекциях, уточняется локализация и протяженность процесса, ставится правильный диагноз.

Пневмония у пожилых людей, симптомы, осложнения, лечение — Тепло любимых

Особенности пневмонии у пожилых людей

В пожилом возрасте пневмония – инфекционная бактериальная патология, при которой возможно поражение легких. У престарелых людей данное заболевание вызывает снижение иммунитета организма, ухудшение способности сопротивляться патогенной флоре.

При пневмонии у стариков могут возникнуть серьезные осложнения. При ослабленном состоянии здоровья лечение болезни будет проходить длительное время. У лежачих больных старше 85 лет при пневмонии появляются застойные отеки, нарушается кровоснабжение в легких. В некоторых случаях пневмония возникает после длительного приема лекарственных препаратов с токсичными свойствами. Это происходит в результате попадания рвотных массы в легкие.

Особенности пневмонии в престарелом возрасте

Рассмотрим, какие симптомы пневмонии у пожилых людей бывают:

• непродуктивный кашель с отделением мокроты;
• кашель может отсутствовать при ослабленном состоянии здоровья;
• одышка;
• слабость и сонливость;
• высокая температура тела
• отсутствие аппетита;
• отсутствие перкуторного звука;
• болезненные ощущения в грудной клетке.

Первыми признаками заболевания могут стать: потеря интереса к жизни, отсутствие контроля при мочеиспускании.

Причины пневмонии в старческом возрасте

У престарелых людей болезнь может возникнуть по следующим причинам:

• аллергические заболевания;
• хронические болезни дыхательной системы;
• попадание в легкие посторонней жидкости;
• бактериальные инфекции;
• нарушение кровообращения в легочном отделе;
• попадание в легкие инфекции из соседних органов.

В качестве диагностики используются следующие методики:

• общий анализ крови;
• рентгенография;
• врачебный осмотр, изучение истории болезни прослушивание легких и бронхов;
• анализ мокроты на возбудителя болезни;
• КТ области грудной клетки.

Для лечения пневмонии используются антибиотики, назначаемые врачом в зависимости от возбудителя заболевания и особенностей организма. Наиболее распространенные лекарства для лечения пневмонии следующие:

1. Цефотаксим  эффективен для пневмонии с осложнениями.
2. Амоксициллин подходит для легких форм заболевания.
3. Цефуроксим не используют при заражении анаэробными бактериями, так как они к препарату устойчивы.
4. Клавуланат подходит для лечения внебольничных пневмоний.
5. Макролиды – антибиотики, применяющиеся все реже, так как бактерии стали к ним устойчивыми.

Массаж при пневмонии

Для уменьшения застойных явлений рекомендуется массаж. Его можно сделать самостоятельно, но лучше обращаться к профессионалам, например, в частный дом престарелых. Во время массажа пациент лежит, а массажист воздействует на плечевые суставы, затылочную область и поясничный отдел. Движения могут быть в виде пощипываний, вибраций и поглаживаний. Движения должны быть осторожными и продолжаться минут 15.

Рекомендации по уходу за пожилыми с пневмонией

При наличии осложнений больной отправляется в стационар. Питаться необходимо небольшими порциями каждые 2 часа, так можно избежать истощения и активизировать метаболизм. В качестве профилактики  запоров рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки (овощи, фрукты, крупы). Помните, что при запорах состояние стариков может ухудшиться.

Для разжижения мокроты рекомендуется больше пить теплой воды. Очень важно служить за показателями крови, пульсом и артериальным давление престарелого пациента. Для избегания внутрибольничных инфекций желательно проветривать помещение как можно чаще.

Пневмония – серьезное заболевание, при котором необходим постельный режим с полным покоем. Важно регулярно менять постельное белье, чтобы избегать вторичной инфекции. Лежачих пациентов регулярно переворачивайте для предотвращения появления пролежней. Для профилактики пролежней используются специальные мази и противопролежневые средства.

Лечение пневмонии народными методами

Народные методики используются только после согласования с лечащим врачом. При лечении пневмонии можно пить настойку лимонника по 30 капель 2 раза в день. Для разжижения мокроты рекомендована полужидкая овсяная каша с ложкой меда. Данная рекомендация улучшит метаболизм, улучшит состояние пищеварительной системы и самочувствие.

Желательно принимать оливковое масло, которое смягчает кашель, помогает мокроте отходить. Оливковое масло по ложке в день пить после еды, чтобы не появилась тошнота. Также стоит помнить, что народные методы можно использовать только при отсутствии аллергии и при рекомендации врача.

Осложнения после пневмонии у пожилых

После пневмонии у престарелых людей нередко возникают различные осложнения:

• легочные кровотечения;
• плевриты;
• отеки в легких;
• появление абсцесса;
• заражение крови.

Большинство подобных осложнения способны привести к смерти старика, именно по этой причине своевременная диагностика так важна. В лечении требуется внимательное отношение к индивидуальным характеристикам организма и комплексный подход. Прогноз лечения зависит от состояния старика, стадии заболевания и чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам.

После выписки пациента из больницы требуется хороший уход. Но далеко не каждая семья может его обеспечить. В этом случае рекомендуется обратиться в платный дом престарелых. Здесь пожилые люди получат профессиональный уход и круглосуточное наблюдение, чтобы ускорить восстановление организма.

диагностика и лечение – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

УДК 616.24-002:612.67

ПНЕВМОНИЯ У ЛИЦ СТАРШЕ 60 ЛЕТ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

В.Е. Ноников

ФГУ Центральная клиническая больница с поликлиникой УД Президента России

Ключевые слова: пневмония, лечение, диагностика Key words: pneumonia, treatment, diagnosis, aged

Диагностика и лечение пневмонии у больных пожилого и старческого возраста не теряют своей актуальности. Частота пневмонии у лиц пенсионного возраста в Москве в 2 раза выше, чем в популяции трудоспособного населения. По данным зарубежных исследователей многих стран (США, Великобритания, ЕС), летальность при пневмонии у лиц старше 65 лет обычно в 8—10 раз превышает средние показатели по стране.

Мнение И.В. Давыдовского, что пневмония играет ведущую роль в танатогенезе геронтоло-гической популяции, подтверждается и в наше

время. Анализ 975 патологоанатомических исследований показал, что у 33% умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, новообразований, почечной недостаточности в терминальном периоде развивается пневмония.

Хорошо известно, что старческие возрастные изменения в первую очередь затрагивают соединительнотканный каркас легкого, затем эпителиальные его структуры. Происходят частичное обызвествление и очаговое окостенение хрящевой основы бронхов. Эластическая основа ветвей легочной артерии с возрастом в зна-

чительной мере коллагенизируется. Базальная мембрана капилляров утолщается, создавая препятствия газообмену. Емкость капиллярной сети постепенно сокращается. Межальвеолярные перегородки редуцируются и исчезают. Обызвествляются грудинореберные сочленения, что уменьшает дыхательные экскурсии. Происходящая параллельно атрофия мышц, участвующих в дыхании, и понижение их тонуса еще более способствуют дыхательной недостаточности.

Вентиляционная функция легких у пожилых лиц и стариков нарушается. По мере увеличения возраста снижается жизненная емкость легких, уменьшаются показатели бронхиальной проходимости. Нарушения проходимости нередко усугубляются застойной сердечной недостаточностью.

Слизистая оболочка верхних дыхательных путей при старении претерпевает дистрофические изменения. Слизистая оболочка носа и носоглотки, их железы атрофируются, что приводит к уменьшению секреции и, следовательно, к подсыханию и нарушению функции мерцательного эпителия. Ухудшается эвакуация микробов и пылевых частиц. Понижается поверхностная температура слизистой оболочки, снижается калориферная функция носовой полости.

Возрастные изменения системы защиты верхних дыхательных путей усугубляются влиянием медикаментов, уменьшающих активность мерцательного эпителия, и антибиотиков, нарушающих привычную орофарингеальную флору с нередким заполнением образующегося экологического вакуума более патогенными и резистентными к антибиотикам микроорганизмами.

Клеточный иммунитет с возрастом увядает, первичный процесс образования антител угнетается. Таким образом, местные механизмы защиты при развитии пневмонии у пожилых лиц оказываются несостоятельными.

В ситуации, когда первичные звенья защиты оказываются скомпрометированными, возрастает роль гуморальных механизмов иммунитета. Но и гуморальный иммунитет у стариков также нередко оказывается несостоятельным, особенно при пневмонии, протекающей с бактериемией или в случаях, когда заболевание вызвано ассоциацией микроорганизмов.

Возрастные изменения приводят к нарушению вентиляции, перфузии, создавая тем самым условия для развития патологического процесса, чаще инфекционного. Различные фоновые заболевания, такие, как застойная сер-

дечная недостаточность, новообразования, сахарный диабет, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, или иммуносупрес-сивная терапия (цитостатики, глюкокортикос-тероиды) в дополнение к анатомическим и физиологическим изменениям увеличивают восприимчивость к инфекционному воздействию.

Диагностика пневмонии у лиц старше 60 лет нередко сложна, бывает поздней (диагноз у 30% заболевших устанавливается через несколько дней от начала заболевания), что приводит к несвоевременному началу адекватной терапии. У лиц пожилого и старческого возраста диагностические ошибки на догоспитальном этапе вдвое чаще, чем в других возрастных группах. Более распространена гипердиагностика, когда пневмония ошибочно диагностируется при лихорадке, при выслушивании мелкопузырчатых хрипов (даже если отсутствуют другие признаки воспалительного процесса). Реже причиной ошибочной диагностики пневмонии может быть неправильная интерпретация рентгенограмм (как пневмония оценивается злокачественное новообразование или туберкулез легких). Тем не менее, рентгенологическое исследование — один из краеугольных камней диагностики пневмонии. Его проведение снижает частоту ошибок в поликлинике в 10 (!) раз. Если пациента госпитализируют, то существенного значения эти ошибки не имеют. Сложнее, когда пневмония не диагностируется, а устанавливается диагноз внелегочной патологии. Эти ошибки чаще всего возникают при неправильной трактовке болевого синдрома и спутанного сознания, нередких уже в первые часы пневмонии у престарелых.

Интенсивный болевой плевральный синдром при пневмонии может расцениваться как инфаркт миокарда или острая хирургическая патология — перфоративная язва, почечная колика, холецистит, кишечная непроходимость. Во всех случаях больные обычно госпитализируются и в кардиологическом отделении диагноз практически сразу уточняется. При госпитализации больного пневмонией с ошибочным «хирургическим» диагнозом возможен риск ненужного оперативного вмешательства или агрессивного эндоскопического исследования. При спутанности сознания практически всегда диагностируют инсульт или дисциркуляторную энцефалопатию, и это приводит к позднему началу лечения пневмонии.

Объективно эти ошибки обусловлены поли-морбидностью, свойственной пожилому возрас-

ту. Немалую роль играет и субъективная ориентация врача на признак, который представляется ему доминирующим.

Распространено сугубо прагматичное деление пневмонии по месту их развития (внебольнич-ная, внутрибольничная), основанное на данных многочисленных стандартизованных исследований, показавших, что в различной клинической ситуации этиологические агенты различны и, следовательно, подход к выбору антибиотика должен быть избирательным.

У лиц пожилого и старческого возраста спорадические случаи внебольничной пневмонии чаще (85%) вызывают типичные бактериальные агенты: стрептококк пневмонии (пневмококк), гемофильная палочка, моракселла и реже (15%) — атипичные возбудители: микоплазма, хламидии, легионелла. Эпидемические вспышки пневмонии (часто внутрисемейные) обычно обусловлены вирусом гриппа, микоплазмой, хламидиями. Постгриппозная пневмония нередко связана со стафилококком. У страдающих алкоголизмом обычна пневмония, вызванная клебсиеллой. Характерным этиологическим агентом аспирационной пневмонии являются оральные анаэробы. В противоположность этому основными возбудителями спорадических случаев внутрибольничной пневмонии являются синегнойная палочка и другие грамотрицатель-ные микроорганизмы и резистентные к антибиотикам госпитальные штаммы стафилококков. При внутрибольничной вспышке пневмонии патогенными агентами бывают ацинетобактер и легионелла (последнюю обычно связывают с системой кондиционирования воздуха). Госпитальная аспирационная пневмония обычно обусловлена анаэробами.

Следует учитывать, что 30—40% пневмоний у пожилых лиц вызывают ассоциации бактерий, причем 75% этих ассоциаций представлены грамположительной и грамотрицательной флорой.

Этиологический диагноз пневмонии, являющийся гарантом успешной терапии, обычно основывается на бактериологическом исследовании мокроты, которое не всегда информативно. Наиболее доказательно выделение гемокульту-ры, однако посев крови может быть положительным только при бактериемии и при условии, что кровь на стерильность взята до начала химиотерапии. Срок бактериологического исследования мокроты составляет 3—4 дня, а выделения гемокультуры — до 10 дней. Метод бак-

териоскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, является ориентировочным, но невыполнимым, если мокрота отсутствует, и недоказательным, если пациент получил антибактериальный препарат.

Лечение не влияет на результаты некульту-ральных исследований, которые используются для этиологического определения микоплазмен-ной, хламидийной и легионеллезной инфекций. Специфические антитела к этим возбудителям определяют реакцией непрямой иммунофлю-оресценции или с помощью более современных методик — теста ELISA (антитела к микоплазме и хламидиям) и определение антигена в моче (легионелла). Ни один из перечисленных методов (кроме определения антигена легионеллы в моче) не обеспечивает определение возбудителя в ранний срок. Более того, почти у 50% больных пневмонией доказательно уточнить этиологический агент не удается.

В настоящее время выделяют следующие пути поступления возбудителей в легкие:

1. Воздушно-капельный (вирусы, легионелла, микоплазма, хламидии).

2. Микроаспирация из носо- и ротоглотки (пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка, оральные анаэробы).

3. Контактный (пневмококки, хламидии, стрептококки, микобактерии, синегнойная палочка).

4. Аспирация желудочного содержимого (грамотрицательные палочки, анаэробы).

5. Гематогенный (стафилококки, грамотри-цательные палочки).

В целом пневмония является результатом инфицирования в условиях нарушения местных и/или гуморальных механизмов защиты и разрешающих (переохлаждение, переутомление, травма) или предрасполагающих факторов (обездвиженность, застойная сердечная недостаточность, внелегочные очаги инфекции, опухоли, диабет, почечная недостаточность, терапия цитостатиками, кортикостероидами, седа-тивными и снотворными средствами).

Сравнение особенностей клинических проявлений заболевания у 465 больных, госпитализированных с рентгенологически подтвержденным диагнозом, показало, что острое начало пневмонии отмечалось у 50% пациентов пожилого и старческого возраста. Постепенное развитие заболевания обычно отмечалось у лиц, страдающих хроническим бронхитом и/или застойной сердечной недостаточностью. Наиболее частыми

проявлениями болезни были: повышение температуры тела, кашель, отделение мокроты. У 5—10% больных старческого возраста кашель и отделение мокроты отсутствовали на всем протяжении болезни. При дегидратации, заторможенности кашель и отделение мокроты могут отсутствовать. Мокроты может не быть при пневмонии, вызванной внутриклеточными агентами (вирусы, микоплазма, хламидии).

Озноб у пожилых лиц отмечается реже (33% заболевших). Укорочение перкуторного звука наблюдалось, как правило, при долевой пневмонии, парапневмоническом плеврите и иногда при пневмонии на фоне тяжелой застойной сердечной недостаточности с транссудатом в плевральной полости. Аускультативно чаще всего определялись локальные влажные и сухие хрипы, ослабленное дыхание, реже бронхиальное дыхание и крепитация. Это не составляет клинических особенностей у пожилых больных, так как они также часты и у молодых лиц, чаще при долевой пневмонии и при госпитализации в ранний срок заболевания.

Достоверно чаще, в порядке убывания частоты, у лиц старше 60 лет отмечались одышка, длительная астенизация, нарушения ритма сердца, периферические отеки, спутанность сознания. Спутанность сознания по времени совпадала с периодом интоксикации и, видимо, во многом ей и обусловлена — наряду с гипоксией и сосудистой недостаточностью. Появление нарушений ритма сердца и периферических отеков представляется связанным с интоксикацией и декомпенсацией кровообращения на фоне острого инфекционного процесса.

Данные рутинных лабораторных исследований не имеют особенностей при пневмонии у пожилых лиц. Характерны лейкоцитоз и нейтро-фильный сдвиг в лейкоцитарной формуле. Прогностически неблагоприятны гиперлейкоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом при массивной пневмонии, а также нейтропения.

Рассмотренные клинические особенности пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста позволяют сгруппировать возможные сочетания признаков, при которых необходимо исключить ее в диагностически неясных ситуациях. К ним относятся:

• повышение температуры тела, одышка и

лейкоцитоз,

• повышение температуры тела, спутанность

сознания и лейкоцитоз,

• одышка, спутанность сознания и лейкоцитоз.

У больных пневмонией рентгенологически определяется инфильтрация легочной паренхимы. Кровохарканье может быть при деструктивной пневмонии, вызванной стафилококком или клебсиеллой, а также при неинфекционных заболеваниях, таких как инфаркт легкого, митральный стеноз, рак легкого.

Анализ анамнестических данных помогает дифференцировать пневмонию и альтернативную патологию, несмотря на наличие сходной симптоматики. Обычно полезны вопросы об эпидемиологической ситуации (особенно о респираторных вирусных или хламидийных инфекциях у окружающих), недавней выписке из больницы, регоспитализации после выписки с неразрешившейся пневмонией, а также о контактах с молодыми людьми с респираторными инфекциями, что может предполагать микоп-лазменную инфекцию, вероятностью которой нередко пренебрегают у лиц пожилого и старческого возраста. Важно уточнить предшествующие ухудшению состояния нарушения ритма сердца, флебит, длительное вынужденное положение.

Биохимический скрининг имеет целью оценить уровень сахара, азотистые шлаки, функцию печени. При тяжелом течении пневмонии необходимо исследование гемостаза для своевременного выявления ДВС-синдрома. Газы крови и кислотно-основное состояние изучаются при выраженной одышке и цианозе.

После установления диагноза пневмонии задача врача — назначить лечение, в первую очередь антибактериальное. При этом, как правило, возбудитель неизвестен. Лечение должно быть начато в возможно более ранние сроки, и выбор антибиотика 1-го ряда основывается на клиническом опыте врача, знании эпидемиологической обстановки и аллергологического анамнеза. Особенностью эпидемиологической ситуации в Москве в течение последнего года является сравнительно высокая частота микоплазменной и хламидийной пневмонии. Естественно, при выборе антибиотика следует ориентироваться и на конкретную эпидемиологическую обстановку. Если был контакт с птицами, возможна инфекция, обусловленная Chl. psittaci (орнитоз), при семейной вспышке бронхолегочной инфекции высока вероятность вирусов, Chl. pneumoniae или Myc.pneumoniae. При всех внутриклеточных агентах (кроме вирусов) эффективны макролиды, доксициклин, фторхинолоны.

Резистентность микроорганизмов к антибиотикам может существенно различаться в зависимости от принятых стандартов терапии. Тенденция антибиотикорезистентности в Москве свидетельствует о частой резистентности микроорганизмов к тетрациклинам и бисептолу, которые на протяжении многих лет применялись наиболее широко.

В настоящей статье приведен обобщенный опыт клинического применения антибиотиков в пульмонологическом отделении ЦКБ при лечении 3064 больных пневмоний за последние 10 лет. За эти годы применялись все известные современные антибиотики и их сочетания, а также различные схемы терапии (кроме однодневного лечения). Данные о применении различных антибактериальных средств в отделении пульмонологии ЦКБ за 2004 г. приведены в таблице.

Многолетний анализ свидетельствует, что часть больных пневмонией госпитализируется из-за неэффективного лечения на дому. Пневмония у них обычно более тяжелого течения в связи с обширностью процесса (долевая, многодолевая, многоочаговая), с осложнениями (плеврит, дыхательная и сосудистая недостаточность, абсцедирование, ДВС-синдром) или септическим течением. Кроме того, госпитализируемые больные обычно отягощены сопутствующими заболеваниями, поэтому в стационаре, как правило, антибиотики применяются парентерально.

Частота применения антибактериальных средств в отделении пульмонологии в 2004 г.

Группы антибактериальных средств Частота применения, %

Амоксициллин/клавулановая кислота 1,0

Цефалоспорины III генерации 29,0

Цефалоспорины IV генерации 7,5

Карбапенемы 0,4

Аминогликозиды 0,8

Фторхинолоны II генерации 13,7

Фторхинолоны III-IV генераций 3,5

Макролиды 27,3

Тетрациклины 3,9

Левомицетин 1,6

Гликопептиды (эдицин) 0,7

Рифампицин 0,5

Производные нитроимидазола 3,0

(метрогил, флагил, трихопол)

Пипемидиевая кислота (палин)* 1,7

Производные нитрофурана* 5,4

Итого: 100

Примечание. * — препараты назначали урологи для лечения сопутствующей хронической уроинфекции.

В условиях Центральной клинической больницы при лечении пневмонии основанием для выбора антибактериального препарата первого ряда является клинико-рентгенологический анализ клинической ситуации с учетом аллерголо-гического анамнеза, эпидемиологической обстановки, оценки эффективности антибактериальной терапии на догоспитальном этапе. Наиболее часто лечение начинается с применения цефо-таксима или макролидов. Цефалоспорины в половине всех наших наблюдений применялись внутривенно, а макролиды обычно перорально. Особенностью тактики лечения является так называемая немедленная терапия, когда первая доза антибиотика вводится в течение 30—90 мин от поступления в отделение.

При лечении тяжелой пневмонии обычно исходно назначается сочетание антибиотиков. Чаще всего это цефотаксим с макролидом или фторхинолоном. Сочетанная терапия цефотак-симом с фторхинолонами II генерации (офлок-сацин, ципрофлоксацин) проводится в виде внутривенных инфузий в стандартных или увеличенных дозах (если нет признаков почечной недостаточности). Макролиды в сочетании с це-фалоспоринами обычно применяем перорально, и их доза в первые сутки лечения иногда удваивается. Если предполагается стафилококковая пневмония и состояние пациента тяжелое, обычно внутривенно назначается сочетание амокси-циллина/клавуланата с ванкомицином. Если пневмонии предшествовал эпизод аспирации, применяются сочетания амоксициллина/клаву-ланата или фторхинолонов с метронидазолом. При необходимости применения аминогликози-дов (в отделении в 0,8% случаев) препараты назначаются по принципу: суточная доза 1 раз в сутки. При внутрибольничной пневмонии антибактериальная терапия сориентирована на резистентные стафилококки, полирезистентную грамотрицательную флору, анаэробы. Соответственно используются ингибиторзащищенные препараты и антибиотики резерва. Эффективность лечения оценивается через 24—48 ч. У 80% пациентов, леченных по изложенным принципам, коррекция антибактериальной терапии не требуется, и она проводится до уточнения этиологического диагноза. Если по данным микробиологического исследования или серотипирова-ния установлен возбудитель, то лечение продолжается только антибиотиком нужного спектра действия. Такая схема лечения носит название «деэскалационной терапии».

Эффективная химиотерапия пневмонии современными антибиотиками весьма затратна и поэтому актуально использовать экономически более целесообразные схемы лечения. Ступенчатая терапия отличается высокой эффективностью, а стоимость на 40—60% ниже по сравнению с парентеральной терапией. Принцип ступенчатой терапии: лечение начинается с парентерального введения антибиотиков, а через 3—4 дня, при достоверном улучшении и стабилизации состояния, лечение продолжается пе-роральными препаратами. В отделении пульмонологии ЦКБ с 1993 г. в режиме ступенчатой антибактериальной терапии использовались макролиды, защищенные аминопенициллины, цефа-лоспорины III ряда, фторхинолоны II—III—IV генераций, линезолид. Эта тактика полностью себя оправдала.

Немаловажное значение имеет продолжительность антибактериальной терапии пневмонии. Анализ догоспитального этапа лечения показывает, что в последние годы реже встречаются ошибки в выборе антибиотика, но о длительности их применения единого мнения не существует. На протяжении 2004—2005 гг. в условиях эпидемиологического неблагополучия по микоплаз-менной и хламидийной инфекции (в некоторые месяцы у 25—30% госпитализированных по поводу пневмонии этиологическим агентом были эти внутриклеточные микроорганизмы) амбула-торно назначались оптимальные препараты (макролиды, респираторные фторхинолоны), они были эффективны, но применялись 5—6 дней. У пациента после недельного благополучия отмечался рецидив пневмонии. В условиях ЦКБ применение антибиотиков того же ряда продолжалось 14 дней (если расшифровывался внутриклеточный патоген), что приводило к полному выздоровлению.

Весьма существенна длительность антибактериальной терапии, при неосложненной пневмонии обычно 7 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными агентами (микоплазма, хла-мидии), антибиотики примененяют 14 дней. Малый срок лечения этой пневмонии неприемлем из-за вероятности рецидивирующего течения инфекции.

Естественно, что лечение пневмонии не сводится только к применению антибиотиков, хотя им и принадлежит решающая роль в подавлении инфекции. Из общего числа госпитализированных обычно 15—20% нуждаются в инфузи-онной терапии различными растворами, обес-

печивающими дезинтоксикацию и коррекцию электролитного баланса. При выраженной интоксикации внутривенно вводят солевые растворы (0,9% раствор натрия хлорида, Рингера и др.) до 1000—1500 мл в сутки и 5% раствор глюкозы до 400—800 мл в сутки.

Для лечения сосудистой недостаточности внутривенно вводятся глюкокортикостероиды (преднизолон 60—90 мг или эквивалентные дозы других препаратов) и/или прессорные амины (допамин). Продолжительная нестабильная гемодинамика увеличивает риск полиорганных нарушений и ухудшает прогноз.

На начальном этапе лечения большинство больных нуждается в оксигенотерапии, а при крайне тяжелой дыхательной недостаточности — в искусственной вентиляции легких. Ее продолжительность зависит от тяжести пневмонии и в первую очередь от степени вентиляционных и перфузионных расстройств. В нашей практике у лиц пожилого возраста, излеченных от пневмонии, длительность вентиляции составляла от 2 до 50 (!) сут. При рестриктивной дыхательной недостаточности, обусловленной массивным плевральным экссудатом, показаны плевральная пункция и эвакуация жидкости.

При пневмонии нередко нарушается микроциркуляция, а при многодолевом поражении, бактериемии, нагноительных осложнениях возникает ДВС-синдром, когда показано применение гепарина и свежезамороженной плазмы. Гепарин назначается по 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно, а если используется инфузомат для непрерывной внутривенной капельной инфу-зии, то по 1000 ЕД в час (24 000 ЕД в сутки). Возможно использование фраксипарина по 0,3—0,6 мл каждые 12 ч подкожно.

В острый период болезни патогенетическая терапия дополняется отхаркивающими средствами, из которых в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств включены амброксол и ацетилцистеин.

Амброксол (амбробене, амброгексал, амбро-сан, амбросол, лазолван) уменьшает вязкость мокроты, ускоряет мукоцилиарный транспорт, повышает содержание сурфактанта в легких. Препарат при одновременном применении положительно взаимодействует с рядом антибиотиков, увеличивая концентрацию в легочной паренхиме амоксициллина, доксициклина, це-фуроксима, эритромицина. Амброксол назначается внутрь по 30 мг 3 раза в сутки. Лазолван

можно применять в ингаляциях, в том числе и при небулайзерной терапии.

Ацетилцистеин (АЦЦ, Н-АЦ-ратиофарм) обладает муколитическим, отхаркивающим, гепа-топротективным, дезинтоксикационным и противовоспалительным свойством. Взаимодействует с рядом препаратов, применяемых при лечении пневмонии, повышая эффект бронхо-расширяющих средств, но уменьшая всасываемость пероральных бета-лактамных антибиотиков (аминопенициллины, цефалоспорины) и тетрациклинов, поэтому при одновременном назначении перечисленных пероральных антибиотиков и ацетилцистеина интервал между их приемами должен составлять не менее 2 ч. Суточную дозу ацетилцистеина (400—600 мг) принимают 2—3 раза. Возможно применение 600 мг 1 раз в сутки. Когда пневмония развивается на фоне бронхиальной астмы или хронического бронхита, лечение ацетилцистеином может усугубить бронхообструктивный синдром.

Кроме амброксола и ацетилцистеина в качестве отхаркивающих средств можно применять муколитик бромгексин и препараты травы термопсиса, усиливающие кашлевой рефлекс.

При использовании отхаркивающих средств не следует применять препараты, подавляющие кашель, так как это может привести к задержке мокроты в бронхах и усилению обструктивного синдрома и дыхательной недостаточности.

Пневмония микоплазменной и хламидийной природы нередко протекает без отделения мокроты с мучительным сухим пароксизмальным коклюшеподобным кашлем. В таких клинических ситуациях целесообразно применять не отхаркивающие, а напротив, противокашлевые препараты. Хорошим симптоматическим средством является коделак (кодеин 0,008 г, термопсис, сода, корень солодки). При сложном составе препарата доминирует противокашлевое действие кодеина. Коделак назначают по 1 таблетке 2—3 раза в сутки, при необходимости дозу можно удвоить.

При пневмонии, осложненной плевритом, в клинической картине может доминировать плевральный болевой синдром, особенно выраженный в начале заболевания, в стадии фибринозного плеврита. В таких случаях показана симптоматическая терапия анальгетиками (дик-лофенак, ибупрофен), хотя для купирования болевого синдрома можно применять и другие препараты.

Если пневмония развивается на фоне об-структивных заболеваний легких (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит) или протекает с бронхообструктивным синдромом, то лечение бронхиальной обструкции проводят с самого начала. В условиях стационара чаще всего используется 2,4% раствор эуфиллина по 10 мл внутривенно или в виде капельной инфузии. Продолжительность эффекта 4—6 ч. Многократное в течение суток введение эуфиллина используется редко и чревато в первую очередь побочным эффектом в виде аритмии. Возможно перорально применять теофил-лины или ингаляционные симпатомиметики (сальбутамол, формотерол) или холинолитики (ипратропия бромид).

Медикаментозная противовоспалительная терапия обычно начинается после завершения антибактериальной терапии. Она показана при замедленном рентгенологическом разрешении пневмонии. Основными противовоспалительными препаратами являются нестероидные противовоспалительные средства, применение которых в лихорадочный период может привести к неправильной оценке эффективности антибиотиков за счет их антипиретических свойств. Противовоспалительная лекарственная терапия показана не всем больным, решение о ней обычно принимается после оценки рентгенологических данных в динамике, в период выздоровления — на 7—14-й день от начала лечения. Противовоспалительные средства можно назначать лишь после успешного завершения антибактериальной терапии при условии, что пневмония протекает без нагноительных осложнений (абсцесс легкого, эмпиема плевры). Можно назначать ацетилсалициловую кислоту (аспирин), которая одновременно улучшает микроциркуляцию за счет антиагрегантных свойств, диклофе-нак, ибупрофен.

У лиц пожилого возраста крайне важно лечение сопутствующих заболеваний, имея в виду возможность их декомпенсации на фоне острого инфекционного процесса. В период выздоровления существенны меры для улучшения вентиляции и микроциркуляции, продолжается лечение сопутствующих заболеваний, осуществляются различные реабилитационные программы.

Своевременная диагностика и раннее адекватное лечение пневмонии обеспечивает благоприятный исход этого опасного для пожилых лиц заболевания.

Поступила 23.06.2006

симптомы и диагностика. Лечение пневмонии у пожилых в Москве

Пневмония у пожилых людей – это острое инфекционное заболевание, которое вызывают различные микроорганизмы. Патологический процесс развивается в респираторных отделах лёгких. Заболевание протекает со скудной клинической симптоматикой, поздно диагностируется и часто приводит к осложнениям. В Юсуповской больнице созданы комфортные условия для лечения пациентов пожилого возраста: уютные палаты со всеми удобствами, оснащённые кондиционерами, внимательное отношение персонала, диетическое питание, учитывающее возрастные особенности организма.

Обследование и лечения пожилых людей с пневмонией проводят кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. В клинике терапии пациенты имеют возможность пройти все исследования. Пульмонологи применяют индивидуальные схемы лечения, учитывающие европейские рекомендации по лечению пневмонии у лиц пожилого возраста.

При состояниях, угрожающих жизни, пациентов переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, где врачи круглосуточно оценивают их состояние с помощью современных кардиомониторов. Всем пациентам пожилого возраста с пневмонией проводят кислородотерапию. При наличии показаний выполняют искусственную вентиляцию лёгких. С этой целью используют переносные и стационарные аппараты ИВЛ экспертного класса.

Симптомы 

Пневмония у пожилых людей проявляется легочными и внелегочными симптомами. Заболевание начинается с подъёма температуры до субфебрильных цифр. У большинства пациентов пожилого возраста, страдающих воспалением лёгких, не бывает лихорадки. Кашель вначале сухой, затем становится влажным, с выделением небольшого количества мокроты. У пожилых людей после инсульта или страдающих болезнью Альцгеймера угнетается кашлевой рефлекс и кашля может не быть вовсе. Одышка иногда является единственным проявлением пневмонии у пациентов пожилого возраста. При развитии плеврита пациентов беспокоит боль и ощущение тяжести в грудной клетке.

Грудная клетка с поражённой стороны отстаёт в акте дыхания. Во время пальпации определяется бронхофония. При перкуссии отмечается укорочение легочного звука над очагом поражения. Аускультативная картина пневмонии зависит от распространённости и стадии патологического процесса. Может выслушиваться ослабленное везикулярное дыхание, разнокалиберные хрипы, крепитация. При плеврите слышен шум трения плевры. У пожилых людей признаки пневмонии, определяемые во время физикального обследования, могут быть не выраженными или отсутствовать.

Трудность клинической диагностики пневмонии у пожилых людей заключается в том, что у них в большинстве случаев имеет место фоновая патология: сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхоэктатическая болезнь. Бронхиальное дыхание с хрипами может говорить не о пневмонии, а о пневмосклерозе. При левожелудочковой недостаточности, как и при пневмонии, могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы. 

На первых стадиях воспалительного процесса у пациентов пожилого возраста может наблюдаться нарушение сознания, нервозность, раздражительность. Воспаление лёгких у пожилых людей проявляется следующими внелегочными симптомами:

• апатия;
• сонливость;
• заторможенность;
• утрата аппетита;
• спутанность сознания (иногда сопор).

При пневмонии у пожилых людей могут лидировать проявления декомпенсации фоновых заболеваний. У пациентов с хронической болезнью лёгких может усилиться кашель, появиться дыхательная недостаточность. Если фоновым заболеванием является застойная сердечная недостаточность, её симптомы могут стать более выраженными. При наличии сахарного диабета у больных пневмонией может развиться ацидоз, а при хроническом пиелонефрите – развиваться или прогрессировать почечная недостаточность.

Острая форма пневмонии у большинства больных пожилого возраста сопровождается посинением губ и кончиков пальцев. Хроническое воспаление легких у пожилых проявляется сильнейшим кашлем и приступами удушья.

Особенности развития

Наиболее тяжелое течение пневмонии отмечается у людей преклонного возраста, перенесших инфаркт или инсульт и вынужденных вести малоподвижный образ жизни. Именно отсутствие двигательной активности, приводящее к застойным процессам в легких, зачастую и является причиной развития пневмонии у пожилых.

Воспаление легких у лежачего больного пожилого возраста может стать причиной стремительного ухудшения общего состояния и даже привести к летальному исходу. Как показывает статистика, уровень смертности от воспаления легких у пожилых пациентов в 10 раз выше по сравнению с людьми, не достигшими 60-летнего возраста.

Поэтому важно не пропустить ни малейшего признака, который может свидетельствовать о пневмонии. Срочное обращение к врачу, точная диагностика и адекватная терапия помогут избежать развития серьезных последствий, в том числе и самого печального из них — смерти.

Если лица молодого и среднего возраста подвержены преимущественно развитию крупозного воспаления легких, с довольно выраженными симптоматическими проявлениями и хорошим ответом на антибактериальную терапию, то у пожилых людей чаще развивается очаговая форма пневмонии, характеризующаяся более тяжелым течением и сложным лечением, что связано с ослаблением организма процессами старения.

Причины развития воспаления легких у стариков такие же, как и у людей более молодого возраста. Однако характер патогенной микрофлоры, провоцирующей развитие тяжелой пневмонии у стариков, часто является аутоинфекционным. Кроме того, течение воспалительного процесса у пожилых обусловлено не только основным возбудителем, но и качественными нарушениями выработки антител для борьбы с инфекцией, вызванными возрастными изменениями.

Ввиду старения нарушаются функциональные способности большинства органов и тканей, вследствие чего увеличивается уязвимость дыхательной системы перед различными бактериями. Развитие пневмонии обусловлено также нарушением дренажной функции, сгущением слизи, которую продуцируют бронхи, и другими процессами, протекающими в организме.

Данные нарушения особенно заметны у лежачих больных, предрасположенных к образованию пролежней и отеков. Если у пожилого человека, прикованного к постели, отеки или пролежни образуются в верхней части грудной клетки, чаще всего, нарушается кровоснабжение паренхимы легких, и, как следствие, развивается воспаление легких. Пневмония у стариков может быть также вызвана интоксикацией, возникающей на фоне приема некоторых медикаментозных препаратов, при попадании в легкие кусочков пищи из рвотных масс.

Диагностика 

Основным диагностическим критерием, позволяющим установить пневмонию у пожилых людей, являются рентгенологические признаки воспаления лёгких. В Юсуповской больнице пожилым пациентам с пневмоний выполняют крупнокадровую флюорографию или рентгенографию в двух проекциях. Достоверным признаком воспаления лёгких является очаговое или распространённое затемнение с нечёткими размытыми контурами, обусловленное инфильтрацией ткани лёгкого.

Рентгенологические симптомы пневмонии у пожилых людей изменяются в зависимости от стадии болезни. В период разгара в поражённом участке легочной ткани на рентгеновском снимке можно увидеть лёгкое неинтенсивное затемнение в виде дымки. Со временем появляется участок более интенсивного затемнения с нечёткими контурами. По мере разрешения воспаления участок инфильтрации в лёгких становится всё более неоднородным, уменьшается в размерах и исчезает. На рентгеновских снимках у пожилых пациентов можно увидеть участки склероза, спайки, соединительнотканные тяжи, деформацию легочного рисунка, которые могут быть признаком перенесенной ранее пневмонии.

В общем анализе крови у пожилых людей, страдающих пневмонией, может не быть изменений, характерных для воспаления лёгких. Уменьшение лейкоцитов является неблагоприятным прогностическим признаком. При биохимическом исследовании крови можно обнаружить С-реактивный белок.

Мазок мокроты весьма информативен, если на нем обнаружено много клеток, принимающих участие в воспалительном процессе и однотипная микрофлора. Но у пожилых людей могут высеваться анаэробные кокки, палочки, пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка, которые обитают в верхних дыхательных путях. Идентифицировать возбудителей пневмонии можно при окраске по Граму. Сложность заключается в том, что пожилые люди часто не могут собрать мокроту для бактериологического исследования, а бронхоскопия у них сопряжена с риском осложнений.

Лечение 

Пациентов пожилого возраста с пневмонией госпитализируют в клинику терапии Юсуповской больницы. Не дожидаясь результатов микроскопического исследования мокроты, им назначают стартовую антибактериальную терапию. Пациентам старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями назначают макролидные антибиотики в сочетании с цефалоспоринами ІІ–IV поколения, β-лактамные антибиотики (имипенем + циластатин натрия, амоксициллин + клавулановая кислота), или левофлоксацин. Пожилых пациентов с тяжёлым течением пневмонии госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Им назначают макролиды в сочетании с цефалоспоринами ІІ–IV поколения, фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) или аминогликозиды.

Быстрейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата в лёгких способствует восстановление дренажной функции бронхов. С этой целью врачи Юсуповской больницы назначают отхаркивающие и муколитические средства. Хорошим эффектом обладают раствор калия йодида, корень алтея, мукалтин, бромгексин, ацетилцистеин. При выраженном бронхоспазме назначают бронходилататоры. Внутривенно вводят 2,4% раствор эуфиллина, внутрь пациенты принимают препараты теофиллина продлённого действия. Приступы удушья прерывают с помощью селективных стимуляторов бета₂-адренорецепторов в виде дозированных аэрозолей (сальбутамола, беротека, вентолина).

Поскольку пневмония у пожилых людей протекает на фоне выраженного иммунодефицита, им назначают иммунокорригирующие средства: продигиозан, Т-активин, тимоптин и другие иммуномодуляторы. Пациентам пожилого возраста обязательно делают инъекции кордиамина, сульфокаина, коргликона. С первых дней пребывания пациента в клинике терапии ему проводят дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру, делают массаж. Ускоряют разрешении пневмонии физиотерапевтические процедуры: органный электрофорез, импульсная УВЧ-терапия, магнитофорез антибактериальных препаратов в дыхательную систему, ультрафиолетовое облучение грудной клетки.

Осложнения 

Воспаление легких является довольно опасным заболеванием, нередко протекающим с явными осложнениями, которые могут привести к летальному исходу. Наиболее часто пневмония у стариков сопровождается развитием следующих осложнений:

• плеврита;
• абсцесса легкого;
• заражения крови
• отека легких;
• острого респираторного дистресс-синдрома.

Основной проблемой является наличие признаков сразу нескольких осложнений, что существенно усугубляет течение заболевания. Иногда быстрое прогрессирование заболевания сопровождается легочными кровотечениями с различной степенью интенсивности.

Прогноз

Своевременное обнаружение и эффективное лечение пневмонии обеспечивают благоприятный прогноз заболевания. Прогноз и степень вероятности развития осложнений зависят также от общего состояния больного, вида возбудителя инфекции и восприимчивости пациента к препаратам антибактериального действия. При отсутствии эффективности лечения, воспалительный процесс может захватить второе легкое (может развиться двустороннее воспаление легких у пожилых) либо стать хроническим. Наиболее печальным последствием неадекватной терапии может стать летальный исход, поэтому лечение пневмонии у пожилых следует доверить настоящим профессионалам.

В Юсуповской больнице работают опытные пульмонологи, которые добиваются высоких результатов в лечении пневмонии у пожилых пациентов. Для точного выявления источника и первопричины заболевания в клинике проводится полное обследование с применением новейшей диагностической аппаратуры. В случае необходимости госпитализации в Юсуповской больнице имеются все условия для комфортного пребывания больного в условиях стационара. Врачи индивидуально подходят к лечению каждого больного, учитывают возрастные изменения, сопутствующую патологию, тяжесть течения пневмонии. 

Особенности клиники и лечения затяжной пневмонии у лиц пожилого возраста

□03068442

На правах рукописи

Мачикина Ирина Евгеньевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАТЯЖНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Специальность: 14.асов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан « 3 » _2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пневмония является одним из самых распространенных заболеваний органов дыхания и регистрируется у 3 — 15 человек на 1000 населения в год. Она имеет определенные особенности течения в различные возрастные периоды. В настоящее время пневмонии занимают 45-е место в структуре причин смерти после сердечно-сосудистой патологии, онкологических заболеваний, цереброваскулярной патологии и хронических обструктивных заболеваний легких, а среди инфекционных болезней 1-е место.

Все большее значение приобретают формы острой пневмонии, протекающие со стертой симптоматикой, нередко атипично, и склонностью к затяжному течению (Данциг И.И. и соавт., 1999; Cunha В.А., 2000). Затяжное течение острых пневмоний наблюдается примерно у 50 % больных пожилого возраста. «Пневмонии пожилых» часто протекают на фоне сопутствующих заболеваний: ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения и др. По мере старения происходит снижение активности сурфактанта, угнетение иммунитета и ряд других изменений, которые приводят к затяжному течению пневмоний.

Эти и многие другие факторы, например, такие как ошибки в диагностике, утрата интереса клинициста к пациентам старше 60 лет, ограниченные возможности медицины, оправдывают интерес к поиску новых способов терапии, который возрос в последнее время с развитием лекарственных и других методов и их последующим анализом с точки зрения организации лечения и его стоимости (Ewig S., 1997).

Обобщая все вышесказанное, можно считать, что, несмотря на достигнутые успехи в пульмонологии, продолжаются поиски новых методов лечения затяжной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста. Клиническое изучение эффективности иммуномодуляторов и других методов терапии у пожилых больных затяжной пневмонией является актуальным.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко по проблеме: «Клиника, диагностика, лечение и профилактика острых и хронических заболеваний органов дыхания».

Цель диссертационной работы — повысить эффективность терапии пожилых пациентов с затяжной пневмонией с применением Сурфактанга-ВЬ и иммуномодулятора — Рузам.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. изучить клинико-иммунологические особенности течения затяжных пневмоний (ЗП) у лиц пожилого возраста;

2. оценить функцию внешнего дыхания у пожилых больных в динамике на фоне проведенной терапии Сурфактантом-ВЬ;

3. проанализировать клиническую эффективность иммуномодулятора Рузам при лечении затяжной пневмонии у лиц пожилого возраста;

4. оценить клиническую эффективность препаратов, влияющих на восстановление сурфактантной системы легких (Сурфактант-ВЬ) у пожилых больных с затяжной пневмонией;

Научная новизна

1. анализ особенностей клинического течения затяжной пневмонии у пожилых пациентов с учетом сопутствующей патологии и иммунных нарушений, позволяющий обосновать дифференцированный подход к терапии больных данной возрастной группы;

2. оценка клинической эффективности Рузама у больных пожилого возраста с затяжной пневмонией;

3. изучение возможности медикаментозной терапии затяжной пневмонии у лиц пожилого возраста с применением Сурфактанта ВЬ.

На защиту выносятся следующие положения:

1. На клинику ЗП у больных пожилого возраста достоверное влияние оказывают наличие в анамнезе курения, злоупотребления алкоголем, сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности и хронического гепатита.

2. Выявленные клинико-иммунологические параллели позволяют обосновать применение иммунокорректоров у больных ЗП пожилого возраста.

3. Применение Рузама в комплексной терапии больных затяжной пневмонией пожилого возраста способствует более быстрой динамике клинических симптомов, снижению уровня среднемолекулярных пептидов, увеличе-

нию Т-лимфоцитов и поглотительной способности нейтрофилов, снижению сроков госпитализации пациентов.

4. Включение Сурфактанта-BL в схемы традиционного лечения пожилых пациентов с затяжной пневмонией способствует более выраженной положительной динамике основных клинических проявлений болезни, иммунограм-мы, сатурации кислорода и повышает клиническую эффективность лечения.

Практическая значимость

Анализ клиники затяжной пневмонии у лиц пожилого возраста позволяет прогнозировать течение заболевания с учетом основных факторов, влияющих на клинические и иммунологические показатели. Включение в комплексную терапию затяжной пневмонии у пожилых препаратов Сурфак-тант BL и Рузам способствует повышению клинической эффективности лечения заболевания и сокращению сроков госпитализации. Для практического здравоохранения предложены оптимальные схемы терапии затяжной пневмонии с учетом клинико-иммунологических особенностей больных.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение

Результаты исследования апробированы и внедрены в лечебный процесс пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 1, в учебную и клиническую практику на кафедрах факультетской терапии, общей врачебной практики (семейной медицины) с инфекционными болезнями ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности терапии затяжной пневмонии улиц пожилого возраста и снижения сроков госпитализации пациентов.

Апробация работы

Основные результаты докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию БСМП (Воронеж, 2006), 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва,

2005), Воронежской областной пульмонологической конференции (2005,

2006).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе — 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено положительное решение на выдачу патента на изобретение по заявке №2005119213/14(021779) от 21.06.2005.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, содержит список литературы из 137 источников, изложена на 113 страницах машинописного текста, в котором приведены 27 таблиц и 8 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая часть работы выполнена на базе пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 1 в 2004-2006 годах. Всего в исследование было включено 177 пациентов (117 мужчин и 60 женщин) в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст 64,9±0,9 года), находившихся на лечении в пульмонологическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 1 с диагнозом внебольничной пневмонии (ВП) затяжного течения.

При постановке диагноза пневмонии руководствовались практическими рекомендациями Министерства здравоохранения №10-8/1447 от 07.08.03 г. В исследование вошли пациенты, у которых ВП была подтверждена клинически и рентгенологически.

Исследование состояло из 3 разделов.

1. Комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование больных затяжными пневмониями.

2. Анализ клинической эффективности Рузама у больных пожилого возраста с затяжной пневмонией.

3. Изучение возможности медикаментозной коррекции нарушенной сур-фактантной системы при затяжной пневмонии у лиц пожилого возраста.

Первый раздел. Для обоснования комплексной терапии ЗП у больных пожилого возраста проводилось комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование 46 пациентов (28 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст 64,8±0,7 года), включавшее общеклинические методы (общий анализы крови, мочи, мокроты, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ), исследование функции внешнего дыхания (ФВД),

пульсоксиметрию, иммунологическое обследование тестами I-II уровней по Р.В.Петрову (1984), оценку клинических симптомов с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

Второй раздел. Клиническая эффективность Рузама оценивалась у 70 больных пожилого возраста с затяжной пневмонией, средний возраст 65,2±0,8 года. Они были распределены на основную и контрольную группу. Основную группу составили 37 пожилых пациентов (28 мужчин и 9 женщин), которые в комплексном лечении пневмонии получали препарат Рузам («Ферейн», Россия, разрешен к применению МЗ РФ, регистрационный № 95/277/5) в дозе 0,2 мл подкожно двукратно 1 раз в неделю. В контрольную группу вошли 33 пожилых больных (23 мужчины и 10 женщин), которым назначали комплексную терапию без применения препарата Рузам.

Пациенты основной и контрольной групп получали эмпирическую антибактериальную терапию, бронхолитики, дезинтоксикационную терапию. До и после лечения проводили общеклинические методы обследования, исследование ФВД, пульсоксиметрию, иммунологическое обследование тестами 1-Й уровней по Р.В. Петрову (1984), оценку клинических симптомов с помощью ВАШ, бронхоскопию с помощью фиброскопа фирмы «Olympus» (Япония). Оценивали степень эндогенной интоксикации путём исследования уровня и спектра среднемолекулярных пептидов (СМП) плазмы крови.

Третий раздел. Под наблюдением находилось две группы больных (61 человек) затяжной пневмонией в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст 63,2±0,8 года). Первую (основную) группу составили 21 больной (13 мужчин и 8 женщин), которые в лечении получали высокоочищенный природный сурфактант из лёгкого крупного рогатого скота — препарат «Сурфактант-BL» (регистрационный номер 2000/261/09, Россия, ООО «Биосурф») ингаляцион-но с помощью бронхоальвеолярного небулайзера «Boreal» в разовой дозе 25 мг в объёме 2,5 мл в течение 2 часов через день 2 недели. Вторую (контрольную) группу составили 40 больных затяжной пневмонией (25 мужчин и 15 женщин), которые в лечении не получали препарат сурфактанта.

В исследование включали тех пациентов с затянувшимся воспалительным процессом в лёгких, которые до поступления в стационар лечились в течение 4 недель и более, но улучшения не наступало. Пациенты основной и контрольной групп получали эмпирическую антибактериальную терапию,

бронхолитики, дезинтоксикационную терапию. До и после терапии проводили общеклинич’еские методы обследования, исследование ФВД, тест с 6-минутной ходьбой, пульсоксиметрию, иммунологическое обследование тестами I—II уровней по Р.В. Петрову (1984), оценку клинических симптомов с помощью ВАШ. От всех больных было получено информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическая обработка цифровых данных проводилась с помощью IBM PC Celeron 2100 с применением пакета программ STATGRAPHICS 2.1 for WINDOWS. Использовались параметрические или непараметрические критерии в зависимости от типа распределения в рядах, однофакторный дисперсионный анализ, корреляционный анализ. Достоверными считали различия при р<0,05.

1. Особенности клиники затяжных пневмоний у лиц пожилого возраста

При поступлении все больные жаловались на общую слабость, снижение работоспособности, кашель. 73,9% пациентов отмечали кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, остальные — сухой кашель. У 23,9% пациентов было кровохарканье. Повышение температуры тела до 38° С отмечали 47,8% больных, до 38-39° С — 52,2% больных затяжной пневмонией при поступлении в стационар. 32,6% пациентов жаловались на боли в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании. Всех пациентов беспокоила одышка при физической нагрузке (ходьба на расстояние до 100 м). Согласно критериям MRC (Medical Research Council Grading System), всем была определена 3 степень тяжести одышки. При аускультации у 45,7% пациентов выслушивались жёсткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы, мелкопузырчатые влажные хрипы на стороне поражения — 36,9%. Шум трения плевры выявлен у 36,9% больных. Притупление перкуторного звука на стороне поражения было выявлено у 97,8% больных. Лейкоцитоз в периферической крови выявлен у 34 больных основной группы (73,9%). СОЭ была выше нормальных значений у всех лиц с ЗП и составила в среднем 24,2±1,6 мм/ч, число лейкоцитов в периферической крови — 11,7±0,8 х 109/л. М, мЕ/мл 142,1 ±7,8 134,0 ±4,2*

Примечание. Различия достоверны между сравниваемыми группами:

*-р < 0,05; **-р< 0,001

Анализ иммунного профиля пожилых больных затяжной пневмонией

относительно здоровых людей показал, что у пациентов отмечалось снижение уровня общих лимфоцитов, Т-лимфоцитов (Т), В-клеток (В), величины 1ц А, М, фагоцитарного числа (ФЧ), значений фагоцитарного показателя (ФП) (табл. 1). Формула расстройств иммунной системы у пожилых пациентов с затяжной пневмонией имела вид В» Т~ ФГГ — угнетение поглотительной способности нейтрофилов на фоне дефицита Т — и В-клеток.

Корреляционный анализ клинических симптомов и иммунологических показателей выявил следующие закономерности. Наиболее часто коррелировали клинические симптомы и лабораторные показатели:

1) общее количество Т-клеток (Е-РОК) и кашель, одышка при физической нагрузке, повышение температуры и наличие влажных хрипов при ау-скультации;

2) общее количество лейкоцитов и одышка при физической нагрузке, повышение температуры и наличие влажных хрипов при аускультации;

3) М-РОК (общее количество В-клеток) и лихорадка;

4) Индекс супрессии (Тфр/Тфч) и повышение температуры, одышка при физической нагрузке;

5) Фагоцитарный показатель (ФП) и повышение температуры тела, наличие влажных хрипов при аускультации;

6) Фагоцитарное число (ФЧ) и повышение температуры тела, выраженность кашля;

7) СОЭ и кашель, одышка при физической нагрузке, повышение температуры тела, влажные хрипы при аускультации.

Однофакторный дисперсионный анализ выявил влияние вредных поведенческих особенностей (курения, злоупотребления алкоголем), стадии ХОБЛ, наличия в качестве фонового заболевания сахарного диабета 2 типа (СД) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) на тяжесть течения ЗП у пожилых пациентов, объем поражения легочной ткани (табл. 2). Деструктивный характер поражения и лейкоцитоз зависел от СД, злоупотребления алкоголем и ХСН; поражение доли — от СД и ХОБЛ; СОЭ — от ХСН и наличия в анамнезе хронического гепатита (рис. А- от курения и СД, в — от курения.

2. Оценка клинической эффективности рузама у больных затяжной пневмонией пожилого возраста Клиническая эффективность Рузама оценивалась у 70 больных пожилого возраста с затяжной пневмонией. Они были распределены на основную и контрольную группу. Основную группу составили 37 пожилых пациентов, которые в комплексном лечении получали препарат Рузам («Ферейн», Россия, разрешен к применению МЗ РФ, регистрационный № 95/277/5) в дозе 0,2 мл подкожно 1 раз в неделю. В контрольную группу вошли 33 пожилых больных, которым назначали комплексную терапию без применения препарата Рузам. Пациенты основной и контрольной групп получали эмпирическую антибактериальную терапию, бронхолитики, дезинтоксикационную терапию.

Больные основной группы предъявляли жалобы на общую слабость (100%), потливость (100%), повышение температуры тела до 38-39°С (86,5%), кашель с отделением слизисто-гнойной (54,1%) или гнойной мокро-

ты (45,9%), сердцебиение (100,0%). У 4 больных (10,8%) было кровохарканье. 29,7% человек отмечали боли в грудной клетке при дыхании и кашле.

При аускультации пациентов, находившихся под наблюдением в основной группе, выслушивались ослабленное или жесткое дьгхание, сухие (21,6%) и влажные хрипы (56,8%) на стороне поражения, у 7 (18,9%) больных наблюдалась бедная аускультативная картина, характеризующаяся отсутствием хрипов (табл. 3). У 30 (81,1%) пациентов было выявлено притупление перкуторного звука на стороне поражения. Шум трения плевры определялся у 11 (29,7%) больных. СОЭ в среднем составила 28,0 ± 1,8 мм/ч, число лейкоцитов в периферической крови — 12,0 ± 0,8*105 /л. У 29 (78,4%) больных отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево, у 24,3% — лимфо-пения.

Таблица 3

Динамика симптомов затяжной пневмонии при лечении больных с примене-_нием Рузама_

Симптомы При поступлении Через 14 дней

Основная Контроль- Основная Контроль-

группа ная группа группа ная группа

(п=37) (п=33) (п= 37) (П= 33)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Кашель 37 100,0 33 100,0 35,1 17 51,5

Отделение мокроты:

слизисто-гнойной 20 54,1 19 57,6 3 8,1 10 30,3

гнойной 17 45,9 14 42,4 — 0,0 — 0,0

Повышение температу-

ры до 38-39° С 32 86,5 26 78,8 — 0,0 . — 0,0

Кровохарканье 4 10,8 3 9,1 — 0,0 — 0,0

Боли в грудной клетке 11 29,7 10 30,3 — 0,0 2 6,1

Притупление перкутор-

ного звука 30 81,1 28 84,8 — 0,0 2 6,1

Сухие хрипы 8 21,6 7 21,2 3 8,1 5 15,2

Влажные хрипы 21 56,8 19 57,6 — 0,0 2 6,1

Шум трения плевры 11 29,7 10 30,3 — 0,0 2 6,1

Ускорение СОЭ 37 100,0 33 100,0 18 48,6 24 75

Лейкоцитоз 25 67,6 28 84,8 — 0,0 2 6,1

Общая слабость 37 100,0 33 100,0 18 48,6 24 72,7

Больные контрольной группы предъявляли жалобы на общую слабость (100%), потливость (100%), повышение температуры тела, до 38-39°С

(78,8%), кашель с отделением слизисто-гнойной (57,6%) или гнойной мокроты (42,4%), сердцебиение (90,9%). У 3 больных (9,1%) было кровохарканье. 30,3% больных отмечали боли в грудной клетке при дыхании и кашле.

При аускультации пожилых больных, находившихся под наблюдением в основной группе, выслушивались ослабленное или жесткое дыхание, сухие (21,2%) и влажные хрипы (57,6%) на стороне поражения, у 7 (21,2%) больных наблюдалась бедная аускультативная картина, характеризующаяся отсутствием хрипов. У 28 (84,8%) пациентов было выявлено притупление перкуторного звука на стороне поражения. Шум трения плевры определялся у 10 (30,3%) больных. СОЭ в среднем составила 26,7 ±1,1 мм/ч, число лейкоцитов в периферической крови 11,4 ± 0,4* 109 /л. У 25 (75,8%) больных отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево, у 36,4% — лимфопения.

У всех пожилых пациентов основной и контрольной групп наблюдались увеличение С-реактивного белка, диспротеинемия. Также было зарегистрировано увеличение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). У 2/3 пожилых больных затяжной пневмонией (25 человек (67,6%) в основной и 22 (66,7%) в контрольной) была выявлена выраженная степень активности воспалительного процесса.

При рентгенологическом обследовании у всех больных (100%) выявлено наличие инфильтрации в двух или нескольких сегментах. Поражение левого легкого наблюдалось у 1/3 больных, правого — у 2/3, поражение доли — у 11,9%, поражение двух сегментов — у 18,8%. У 11 (15,7%) были признаки деструкции.

У 19 (27,1%) пожилых больных были грамотрицательные микроорганизмы, у 19 (27,1%) — Str. pneumoniae, у 7 (10%) — Н. influenzae. В 25 (35.7%) случаях этиология пневмонии была не установлена (рис. 4.1).

При диагностической бронхоскопии у всех больных был выявлен диффузный эндобронхит. У 47 (67,1%) пациентов отмечался гнойный эндоброн-хит, у 16 (22,8%) — катаральный, у 4 (5,7%) — атрофический, у 3 (4,2%) — гипертрофический.

Исследование среднемолекулярных пептидов (СМП) выявило различные значения в зависимости от характера эндобронхита. У пациентов с пневмонией и катаральным эндобронхитом сумма СМП составила 1,6 ± 0,2 г/л, а у больных с пневмонией и гнойным эндобронхитом — 2,9 ± 0,3 г/л.»

Таблица 4

Показатели иммунитета у больных затяжной пневмонией при лечении с _применением Рузама, (М±т)_

Больные затяжной пневмонией

Показатели Здоровые об- При поступ- Через 14 Дней лечения

следованные лении Основная Контрольная

группа, п=37 группа, п=33

Е-РОК, % 64,0 ±3,5 52,2±1,3 ** 57,8 ±1,3* 47,9 ±1,6*

М-РОК,% 12,0 ±2,7 12,8 ± 1,1 12,4 ± 1,5 12,3 ±1,2

Тфр/Тфч 3,5 ± 1,5 2,8 ± 0,5 3,1 ±0,5 3,0 ± 1,5

Фагоцитарный

показатель 60,0 ± 10,8 42,1 ±1,5* 49,9 ±2,0* 35.5 ±2,2*

Фагоцитарное

число 6,5 ± 1,0 4,0 ± 0,5 * 5,5 ± 0,4 * 4,5 ± 0,2

lg G, мЕ/мл 162,5 ± 19,5 158,6 ±9,9 152,2 ±9,5 151,1 ±10,1

Ig А, мЕ/мл 145,2 ± 19,2 136,2± 12,1* 140,3 ±14,5 137,1 ±10,2

Ig M, мЕ/мл 142,1 ±7,8 135,0 ±9,2* 140,3 ± 9,1 139,9 ± 8,8

Примечание. Различия достоверны между сравниваемыми группами:

*-р< 0,05; **-р< 0,001

Итоги сравнения иммунного профиля пожилых больных затяжной пневмонией относительно здоровых людей показали, что у пациентов отмечалось снижение уровня общих лимфоцитов, Т-лимфоцитов, В-клеток, величины Ig А, М, фагоцитарного числа (ФЧ), значений фагоцитарного показателя (ФП) (табл. 4). Формула расстройств иммунной системы у пожилых пациентов с затяжной пневмонией имела вид В» Т» ФГГ — угнетение поглотительной способности нейтрофилов на фоне дефицита Т — и В-клеток.

За время пребывания в стационаре самочувствие пожилых больных пневмонией улучшилось. У больных, принимавших Рузам, в среднем на 6,5 ± 0,5 день пребывания в стационаре отмечались нормализация температуры тела, уменьшение слабости, потливости, а в контрольной группе — на 9,5 ± 0,5. У пациентов основной группы на 16,8 ± 1,4 койко-день наблюдались уменьшение одышки, кашля, улучшение показателей функции внешнего дыхания, а в контрольной группе — на 19,8 ± 1,2. Физическое улучшение самочувствия подтверждалось и положительной динамикой при рентгенологическом обследовании. Рузам переносился пожилыми больными хорошо, побочных явлений не было.

Спектрограмма среднемолекулярных пептидов (СМП) у больных пневмонией отражала выявленные изменения при поступлении. У больных, получавших Рузам, отмечалось-уменьшение количества СМП (на 14 день пребывания больных в стационаре нормальных значений так и не достигло), а у пациентов контрольной группы изменения спектральных показателей СМП были не достоверны.

При повторной бронхоскопии через 13-14 дней в основной группе пожилых больных уменьшились воспалительные явления слизистой бронхов, в контрольной группе больных изменения были незначительными.

У больных контрольной группы традиционная терапия усугубила иммунные расстройства, выразилось это в снижении количества лимфоцитов, лейкоцитов, В-клеток, только исходно уменьшенное ФЧ существенно увеличилось. Включение в базовое лечение препарата Рузам обусловило увеличение Т-лимфоцитов и поглотительной способности нейтрофилов и сгладило иммуносупрессивное действие общепринятых лекарственных средств. В среднем пребывание пожилых пациентов основной группы в стационаре составило 20,3 ± 1,5 койко-дня, а контрольной группы — 24,5 ± 1,5.

Следовательно, у пожилых больных затяжной пневмонией наблюдались длительная эндогенная интоксикация и иммунная недостаточность. При гнойном эндобронхите было более выражено истощение иммунной системы. Также отмечалась зависимость уровня СМП от характера эндобронхита. Эти изменения способствовали затяжному течению пневмонии у пожилых пациентов.

Обобщая все выше сказанное, можно отметить, что в группе больных, получавших Рузам, время сохранения симптомов воспаления меньше и быстрее восстанавливался спектр СМП, чем в контрольной группе.

3. Оценка клинической эффективности Сурфактанта ВЬ у больных затяжной пневмонией пожилого возраста

Клиническая эффективность Сурфактаната ВЬ оценивалась у 61 больных пожилого возраста с затяжной пневмонией. Они были распределены на основную и контрольную группу. Основную группу составил 21 пожилой пациент (13 мужчин н 8 женщин), которые в комплексном лечении ЗП получали препарат «Сурфактант-ВЬ» (регистрационный номер 2000/261/09, Россия, ООО «Биосурф») ингаляционно с помощью бронхоальвеолярного небу-

лайзера «Boreal» в разовой дозе 25 мг в объёме 2,5 мл в течение 2 часов через день 2 недели.

Контрольную группу составили 40 больных затяжной пневмонией (25 мужчин и 15 женщин), которые в лечении не получали препарат сурфактан-та. В исследование включали тех пациентов с затянувшимся воспалительным процессом в лёгких, которые до поступления в стационар лечились в течение 4 недель и более, но улучшения не наступало. Больные основной группы соответствовали пациентам группы контроля по полу, возрасту и тяжести заболевания. Всем пациентам назначалась терапия, включающая цефотаксим по 1 г 3 раза в сутки, инфузии 5% раствора глюкозы, гемодеза, раствор эуфиллина 2,4% внутривенно, таблетки «от кашля», гепарин.

Таблица 5

Динамика симптомов затяжной пневмонии при лечении больных с примене-

При поступлении Через 14 дней

Симптомы Основная Кон- Основная Контроль-

группа трольная группа ная группа

(п=21) группа (п=21) (п=40)

(п= 40)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Кашель 21 100 40 100 4 40 20 50,0

Отделение мокроты 18 85,7 30 75,0 1 10 12 30,0

Одышка при физической на- 21 100 40 100 7 33,3 16 40,0

грузке

Повышение температуры:

до 38° 9 42,9 17 42,0 1 10 5 14,5

38-39° 12 57,1 23 58,0 — 0,0 — 0,0

Кровохарканье 4 19,1 8 20,0 — 0,0 — 0,0

Боли в грудной клетке 7 33,3 14 32,0 — 0,0 2 5

Притупление перкуторного

звука 18 85,7 40 100 — 0,0 — 0,0

Сухие хрипы 9 42,9 12 30,0 2 20 8 20,0

Влажные хрипы 14 66,7 28 70,0 — 0,0 2 5,0

Шум трения плевры 6 28,6 14 32,0 — 0,0 2 5,0

Ускорение СОЭ 21 100 40 100 5 50 30 75,0

| Лейкоцитоз 16 76,2 35 87,5 — 0,0 2 5,0

При поступлении в стационар у всех пациентов основной группы общее состояние было средней степени тяжести. Все больные жаловались на общую слабость, снижение работоспособности, кашель. 85,7% пациентов от-

мечали кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, остальные — сухой кашель (табл. 5). У 4 (19,1%) пациентов было кровохарканье. Повышение температуры тела при поступлении в стационар до 38° С отмечали 42,9% больных, до 38-39° С — 57,1% больных затяжной пневмонией, входивших в основную группу. 7 пациентов (33,3%) жаловались на боли в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании. Всех пациентов беспокоила одышка при физической нагрузке (ходьба на расстояние до 100 м). Согласно критериям MRC (Medical Research Council Grading System), всем была определена 3 степень тяжести одышки.

При аускультации у 9 (42,9%) пациентов выслушивались жёсткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы, мелкопузырчатые влажные хрипы на стороне поражения — у 14 (66,7%). Шум трения плевры выявлен у 6 больных (28,6%). Притупление перкуторного звука на стороне поражения было выявлено у 18 больных (85,7%). Лейкоцитоз в периферической крови выявлен у 16 больных основной группы (76,2%). СОЭ была выше нормальных значений у всех лиц с ЗП и составила в среднем 21,1±1,1 мм/ч, число лейкоцитов в периферической крови — 12,2±0,7 х 109/л. У 15 (71,4%) больных отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево, у 5 (23,8%) — лимфопения.

. При рентгенологическом исследовании поражение правого лёгкого наблюдалось у 15 больных (71,4%), левого — у 6 (28,6%), поражение 2-х сегментов — у 6 (28,6%), доли — у 3 (14,3%). У 5 (23,8%) пациентов были признаки деструкции.

У 21 (34,4%) пожилого пациента были грамотрицательные микроорганизмы, у 14 (22,9%) — Str. pneumoniae, у 9 (14,8%) — Н. influenzae. В 17 (27,9%) случаях этиология пневмонии была не установлена (рис. 4.1).

На догоспитальном этапе все пациенты основной группы принимали антибактериальные препараты. Наиболее назначаемыми препаратами у пациентов основной группы были пенициллины (33,3%), макролиды (28,6%), на третьем месте находились фторхинолоны (23,8%) (рис. 5.2). Роль других антибибактериальных средств не превышала 10 %.

При поступлении в стационар у всех пациентов контрольной группы общее состояние было средней степени тяжести. Все пациенты (п=40) жаловались на общую слабость, снижение работоспособности, кашель.

75,0% пациентов отмечали кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, остальные — сухой кашель. У 8 (20,0%) пациентов было кровохарканье. Повышение температуры тела при поступлении в стационар до 38° С отмечали 42,0% больных, до 38-39° С — 58,0% больных затяжной пневмонией, входивших в контрольную группу. 14 пациентов (32,0%) жаловались на боли в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании. Всех пациентов беспокоила одышка при физической нагрузке (ходьба на расстояние до 100 м). Согласно критериям MRC (Medical Research Council Grading System), всем была определена 3 степень тяжести одышки.

При аускультации у 12 (30,0%) пациентов выслушивались жёсткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы, мелкопузырчатые влажные хрипы на стороне поражения — у 28 (70,0%). Шум трения плевры выявлен у 14 больных (32,0%). Притупление перкуторного звука на стороне поражения было выявлено у 40 больных (100,0%). Лейкоцитоз в периферической крови выявлен у 35 больных основной группы (87,5%). СОЭ была выше нормальных значений у всех лиц с ЗП и составила в среднем 20,8±0,7 мм/ч, число лейкоцитов в периферической крови — 12,9±0,9 х109/л. У 29 (72,5%) больных отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево, у 7 (17,5%) — лимфопения. При рентгенологическом исследовании поражение правого лёгкого наблюдалось у 31 больного (77,5%), левого — у 9 (22,5%), поражение 2-х сегментов — у 13 32,5%), доли — у 9 (22,5%). У 6 (15,0%) пациентов были признаки деструкции. На догоспитальном этапе все пациенты контрольной группы принимали антибактериальные препараты. Наиболее назначаемыми препаратами у пациентов контрольной группы были пенициллины (40,0%), макролиды (27,5%), на третьем месте находились фторхинолоны (15,0%), на четвертом — аминоглико-зиды (12,5%).

Таблица б

Показатели теста с 6-минутной ходьбой, (М±т)_

Пол пациентов Должное расстояние, м Показатели теста при поступлении, м Показатели теста через 14 дней, м

Основная группа Контрольная группа

женщины 586,52±25,21 290,37±20,25* 525,22±19,17** 445,78± 30,54

мужчины 612,66±18,59 310,56±12,42* 574,75±23,66** 498,29± 26,15

Примечание. * — р < 0,05 — различия достоверны до и после терапии, ** — р < 0,05 — между основной и контрольной группами

За время пребывания в стационаре самочувствие больных пневмонией улучшилось. Через 14 дней лечения повышение температуры тела до суб-фебрильных цифр отмечалось у 1 больного основной группы и 5 — контрольной группы. Кашель продолжал беспокоить 8 пациентов (38,1%) основной группы и 20 контрольной (50,0%). У 2 больных (9,5%) основной группы и 12 (30%) пациентов контрольной группы отмечалось выделение слизистой мокроты до 50 мл в сутки. Уменьшение одышки до 2 степени выраженности по MRC наблюдалось у 14 пациентов (66,7%), принимавших в лечении сурфак-тант, в контрольной группе — у 5 (12,5%).

Улучшение показателей ФВД совпадало с оценкой теста с 6-минутной ходьбой (табл. 6). Пациенты, получавшие в лечении Сурфактант-BL, через 14 дней терапии за 6 минут преодолевали значительно большее расстояние, чем больные второй группы (р<0,05), и быстрее достигали должных величин. Физическое улучшение самочувствия подтверждалось и положительной динамикой аускультативных признаков, нормализацией гемограммы. Через 14 дней после лечения в основной группе при исследовании функции внешнего дыхания наблюдался достоверный рост ЖЕЛ и ОФВь 96,5±3,2% и 95,2±4,4% от должной величины соответственно (табл. 7) (р<0,05). Сатурация кислорода также выросла до 98,5±1,5% (р<0,05). В контрольной группе улучшения при исследовании ФВД и сатурации кислорода были, но менее выраженные, чем в основной группе (р<0,05). Лечение сурфактантом делает вентиляцию более равномерной и уменьшает риск повреждения легкого, что оценивалось морфометрически в лабораторных условиях на животных (Fujiwara Т., 1984; Robertson В., 1984).

Таблица 7

Динамика некоторых показателей функции внешнего дыхания и сатурации кислорода у больных затяжной пневмонией при лечении Сурфактантом BL,

(Mim)

Показатели, % До лечения Через 1 час после первого введения Через 24 часа после первого введения Через 14 дней лечения

ОФВ, ЖЁЛ Sa02 79,2 ±4,4 77.4 ±3,2 90.5 ± 0,5 65,32 ±4,11* 59,1 ±3,3 * . 85,5 ± 1,5 * 80.1 ±3,9 81.2 ±3,3 91,8 ± 1,5 95,2 ±4,4** 96,5 ±3,2** 98,5 ± 1,5**

Примечание. * — р < 0,05 — различия достоверны до и через I час после введения Сурфактна ВЦ терапии, ** -р < 0,05 — до и через 14 дней после терапии Сурфактантом ВЬ

При приёме Сурфактанта-BL инфильтративные изменения сохранялись при рентгенологическом обследовании в среднем 19,5±1,5 дней, в группе сравнения — 22,5±1,5 суток. Срок лечения больных основной группы составил в среднем 20,0±1,0 день, в контрольной 24,5±1,5 дня.

В результате проведенного исследования выявлено, что при использовании Сурфактанта-BL в комплексной терапии больных затяжной П, отмечается улучшение клинической картины заболевания: быстрее уменьшается одышка, боли в грудной клетке при дыхании, кашель, нормализуется СОЭ, количество лейкоцитов. В нашем исследовании побочных эффектов от применения препарата не наблюдалось.

Ухудшение показателей ФВД и Sa 02 через 1 час после первого введения препарата, вероятно, не является отрицательным моментом терапии. Эти изменения показывают, что препарат доставлен в терминальные отделы респираторной системы и сурфактант ещё не успел «встроиться» в лёгочную ткань. Это совпадает с данными литературы, где положительные изменения показателей газового состава артериальной крови, показателей газообмена зарегистрированы через 3 часа после первого введения сурфактанта больным с синдромом острого повреждения лёгких (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999).

Через 24 часа после первого введения препарата мы отметили положительную динамику показателей ФВД и увеличение сатурации кислорода, но по сравнению с исходной величиной различия не были достоверны. Через 14 дней лечения у больных, принимавших ингаляционно сурфактант, достоверно изменились показатели ФВД по сравнению с исходной величиной и наблюдалось достоверное улучшение показателей по сравнению с контрольной группой. Значительное улучшение показателей ФВД, сатурации кислорода и уменьшение интенсивности кашля у больных основной группы может быть связано с основной функцией сурфактанта — улучшением мукоцилпарного клиренса, снижением поверхностного натяжения альвеол и мелких бронхов, что препятствует коллапсу альвеол и обструкции терминальных бронхиол (Дидковский H.A. и соавт., 1990; Чучалин А.Г. и соавт., 2003; Ноников В.Е., 2004; Franquet Т., 2004). У больных основной группы нормализация рентгенологической картины наблюдалась на 3-4 дня раньше, чем в группе контроля.М, мЕ/мл 142,1 ±7,8 135,0 ±7,9* 138,3 ±9,7 138,1 ±8,8

Примечание. * — р < 0,05; ** — р < 0,001.

Таким образом, применение сурфактанта в лечении больных затяжной пневмонией способствует уменьшению интенсивности кашля, улучшению показателей функции внешнего дыхания. Отмечена более высокая клиническая эффективность комплексного лечения больных затяжной пневмонией, получавших сурфактант, чем у пациентов, которые лечились без него.

Суммируя приведенные данные, можно сделать вывод о высокой терапевтической эффективности Сурфанктанта ВЬ у больных затяжной пневмонией. Применение сурфактанта в лечении больных затяжной пневмонией способствует уменьшению интенсивности кашля, улучшению показателей функции внешнего дыхания.

Выводы

1. У лиц пожилого возраста затяжное течение пневмонии чаще всего было обусловлено сопутствующими заболеваниями (хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, хроническим гепатитом, хронической сердечной недостаточностью).

2. На тяжесть клинического течения ЗП у лиц старше 60 лет влияют курение, злоупотребление алкоголем, стадия ХОБЛ, сахарный диабет 2 типа, хронический гепатит, хроническая сердечная недостаточность.

3. Формула расстройств иммунной системы у пожилых пациентов с затяжной пневмонией имеет вид В» Т~ ФГГ — угнетение поглотительной способности нейтрофилов на фойе дефицита Т — и В-клеток.

4. Применение Рузама в комплексной терапии больных затяжной пневмонией пожилого возраста способствует более быстрой динамике клинических симптомов, снижению эндогенной интоксикации, увеличению Т-лимфоцитов и поглотительной способности нейтрофилов, снижению сроков стационарного лечения пациентов.

5. Применение Сурфактанта-BL в комплексной терапии больных затяжной пневмонией пожилого возраста способствует более быстрой нормализации клинических симптомов заболевания, улучшению показателей функции внешнего дыхания (ЖЕЛ и ОФВ,), сатурации кислорода, восстановлению иммунного статуса (повышению Т-лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов).

6. Отмечена более высокая клиническая эффективность комплексного лечения больных затяжной пневмонией, получавших Сурфактант-BL, чем у пациентов, которые лечились без него, заключающаяся в сокращении сроков лечения.

Практические рекомендации

1. Высокая клиническая эффективность комплексной терапии ЗП с применением Рузама позволяет его рекомендовать к использованию двукратно в дозе 0,2 мл подкожно 1 раз в неделю у лиц пожилого возраста с затяжным течением заболевания.

2. Препарат Сурфактант-BL может быть у больных ЗП пожилого возраста возможно использовать ингаляционно с помощью бронхоальвеолярного не-булайзера «Boreal» в разовой дозе 25 мг в объеме 2,5 мл в течение 2 часов

через день 2 недели для повышения клинической эффективности заболевания.

3. Рекомендуется включить в учебные курсы по пульмонологии и внутренним болезням данные о механизмах клинико-иммунологических соотношений и предложенных методах лечения ЗП у лиц пожилого возраста.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

1. Великая О.В. К вопросу лечения больных с затяжной пневмонией и хронической HCV-инфекцией с применением Рузама / О.В. Великая, В.М. Про-воторов, И.Е. Мачикина // Журнал теоретической и практической медицины. — 2005. — Т. 3, №1. — С. 65-68.

2. Провоторов В.М. Клиническая эффективность лечения затяжной пневмонии у лиц пожилого возраста с применением Рузама / В.М. Провоторов, И.Е. Мачикина, И.А. Селина // Журнал теоретической и практической медицины. — 2005. — Т. 3, №3. — С. 259-262.

3. Провоторов В.М. Клиническая эффективность лечения затяжной пневмонии у лиц пожилого возраста с применением Сурфактанта-BL / В.М. Провоторов, О.В. Великая, И.Е. Мачикина // 15 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. — М — 2005. — С. 110.

4. Великая О.В. Опыт применения Сурфактанта-BL в лечении затяжной пневмонии / О.В. Великая, В.М. Провоторов, И.Е. Мачикина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. — №12. — С.34-36.

5. Провоторов В.М. Применение Сурфактанта в клинике внутренних болезней при неотложных состояниях, обусловленных тяжелым течением пневмонии / В.М. Провоторов, О.В. Великая, И.Е. Мачикина// Скорая медицинская помощь. — 2006. — Т. 7, №4. — С.65-68.

6. Клиническая эффективность применения препарата «Рузам» при лечении пожилых больных с затяжной пневмонией / В.М. Провоторов [и др.] // Тезисы докладов конференции, посвященной 20-летию МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 1,10-11.04.2006. — Воронеж — 2006. — С. 78.

Мачикнна Ирина Евгеньевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАТЯЖНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.03.2007 г. Формат 60×84 1/16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 1189.

Отпечатано в ГУЛ ВО «Воронежская областная типография — издательство им. Е.А. Болховитинова» 394071, г. Воронеж, ул.20-летия Октября, 73а

Пневмония пожилых людей: выздоровление, симптомы, причины и лечение

Пневмония, инфекция легких, убивает более 50 000 американцев в год, большинству из которых 65 лет и старше. Пневмония поражает воздушные мешочки в легких, вызывая их воспаление и иногда наполнение жидкостью. Воздушные мешочки отвечают за перемещение кислорода из легких в кровь, поэтому пневмония приводит к проблемам с дыханием и снижает уровень кислорода в крови.

Более 30 различных организмов ответственны за различные виды пневмонии, которые классифицируются по типу микробов, вызывающих их, и условиям, в которых люди их заражаются.

Бактерии и вирусы, чаще всего вызывающие пневмонию, могут распространяться по воздуху, при контакте с инфицированным человеком или с предметами, к которым он прикасался. Пневмония может варьироваться от легкой до опасной для жизни, при этом вирусная пневмония обычно протекает менее серьезно, чем бактериальная пневмония. Пневмококковая пневмония, которая также может вызывать менингит в головном мозге, является наиболее распространенным типом бактериальной пневмонии и может быть очень опасной для пожилых людей.

Внебольничная пневмония — наиболее распространенная форма пневмонии.Это относится к пневмонии, зараженной за пределами больницы или другого медицинского учреждения, в отличие от так называемой больничной пневмонии или пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, которая встречается реже и возникает внутри одного из этих учреждений. Госпитальная пневмония с большей вероятностью будет опасной для жизни, потому что люди, которые ею болеют, и потому, что, вызванная бактериями, она с большей вероятностью будет устойчивой к антибиотикам, что затрудняет ее лечение.

Симптомы пневмонии у взрослых 65 и старше

Симптомы пневмонии варьируются от одного пожилого человека к другому, но могут включать:

• Слабость и утомляемость
• Боль в груди или ребрах
• Лихорадка и озноб
• Температура тела ниже нормы
• Кашель, особенно мокрый, с выделением мокроты
• Одышка
• Замешательство или дезориентация

Эти симптомы пневмонии у взрослых старше 65 лет легко спутать с симптомами простуды или гриппа или с последствиями старения, но их нельзя игнорировать.Немедленно сообщите врачу о потенциальных симптомах пневмонии.

Причины пневмонии у пожилых людей

Пневмония вызвана воздействием микробов, чаще всего бактерий или вирусов. Люди всех возрастов контактируют с организмами, вызывающими пневмонию, но этот контакт приводит к пневмонии чаще и в более агрессивной форме у пожилых людей. Это потому, что:

• По мере того как люди стареют, их иммунная система работает хуже, что делает их менее способными противостоять инфекциям.
• Болезни сердца, диабет и другие серьезные заболевания, которые часто встречаются у пожилых людей, повышают риск пневмонии.
• Пожилые люди более восприимчивы к гриппу и другим заболеваниям легких, которые иногда перерастают в пневмонию.
• У пожилых людей меньше шансов вызвать сильный кашель — в результате инсульта или общей слабости — и кашель помогает организму изгнать вещи, которые могут причинить ему вред, например, микробы, вызывающие пневмонию.

Лечение пневмонии у пожилых людей

Если врач подозревает пневмонию, он, скорее всего, назначит анализы крови, а также компьютерную томографию или рентген грудной клетки для подтверждения диагноза.

Независимо от того, является ли заболевание вирусным или бактериальным, пневмонию лечат отдыхом, питательной пищей и большим количеством жидкости, а также лекарствами для лечения надоедливых симптомов, таких как жар или боль. Вирусную пневмонию также можно лечить противовирусными препаратами. Бактериальная пневмония всегда лечится антибиотиками. Важно, чтобы пациенты прошли полный курс назначенных антибиотиков, чтобы предотвратить развитие устойчивых к лекарствам бактерий.

Большинство пожилых людей лечат пневмонию дома, но до пятой части пожилых людей, которые живут самостоятельно, и более четверти пожилых людей, живущих в медицинском учреждении, у которых развивается пневмония, проходят лечение в больнице, где им может потребоваться кислородная терапия, чтобы помочь им. дышать.

Выздоровление от пневмонии у пожилых людей

Большинство пожилых людей, у которых развивается пневмония, выздоравливают от нее. Но сколько времени потребуется на выздоровление, зависит от многих факторов, в том числе от того, какие бактерии или вирус вызвали это заболевание, а также от того, ослаблен ли человек или есть дополнительные состояния здоровья, затрудняющие выздоровление. Восстановление, вероятно, займет не менее одной-трех недель, но может занять больше времени.

Иногда возвращается исчезнувшая пневмония. При уходе за пожилым человеком, страдающим пневмонией, следите за появлением любых новых или более серьезных симптомов и немедленно сообщайте о них врачу.

Профилактика пневмонии у пожилых людей

Чтобы снизить риск пневмонии, пожилые люди должны:

• Часто мыть руки: Всем известен этот совет, но не все ему следуют. Однако они должны это делать, потому что частое мытье рук может значительно снизить риск инфекций, в том числе пневмонии.
• Пройдите вакцинацию: Получение вакцины против пневмококковой пневмонии снижает риск заражения пожилых людей бактериальной пневмонией. Врачи рекомендуют людям получать первую дозу в возрасте 50 лет, вторую — в возрасте 65 лет и дополнительную дозу каждые пять лет.Ежегодная вакцинация против гриппа также может снизить риск пневмонии, поскольку пневмония иногда развивается как осложнение гриппа.
• Избегайте людей, больных простудой или гриппом: Это может показаться грубым, но безопасность превыше всего. Планируйте увидеться с ними, когда они почувствуют себя лучше. Если вам приходится находиться рядом с больными людьми, наденьте медицинскую маску для лица, чтобы защитить себя.
• Держите зубы в чистоте: Зараженные зубы — лучшее место для заражения пневмонией.Соблюдайте правила гигиены полости рта и регулярно посещайте стоматолога, чтобы этого не произошло.
• Следите за чистотой дома: Пыль, плесень и грибок могут повредить легкие и увеличить риск пневмонии. Пожилым людям может потребоваться помощь близких или профессиональных уборщиков, чтобы уберечь свои дома от этих раздражителей.
• Живите здоровой жизнью: Некоторые методы лечения пневмонии, такие как много отдыха, здоровое питание и поддержание водного баланса, также могут в первую очередь помочь предотвратить болезнь.Также важно регулярно заниматься спортом и отказаться от курения.

Повышая осведомленность о симптомах пневмонии и потенциальных последствиях заболевания, пожилые люди и люди, ухаживающие за пожилыми людьми, могут помочь предотвратить пневмонию или начать лечение на ранней стадии, повышая вероятность быстрого выздоровления.

Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика и лечение

1. Broulette J, Ю Х, Пиенсон Б, Ивасаки К., Сато Р.Уровень заболеваемости и экономическое бремя внебольничной пневмонии среди населения трудоспособного возраста. Am Медицинские пособия по лекарствам . 2013; 6 (8): 494–503 ….

2. Файл TM Jr, Marrie TJ. Бремя внебольничной пневмонии у взрослых в Северной Америке. Постградская медицина . 2010. 122 (2): 130–141.

3. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Национальный центр статистики здравоохранения. Пневмония. http://www.cdc.gov/nchs/fastats/pneumonia.htm. По состоянию на 18 января 2016 г.

4. Jackson ML, Нельсон Дж. К., Джексон Л.А. Факторы риска внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных пожилых людей. Дж. Ам Гериатр Соц . 2009. 57 (5): 882–888.

5. Парк H, Адейеми АО, Rascati KL. Прямые медицинские расходы и использование медицинских услуг для лечения пневмонии в Соединенных Штатах: анализ Обследования медицинских расходов 2007–2011 гг. Клин Тер .2015; 37 (7): 1466–1476.e1.

6. Манделл Л.А., Wunderink RG, Анзуэто А, и другие. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Клин Инфект Дис . 2007; 44 (приложение 2): S27 – S72.

7. Adamantia L, Сотирия М, Мирсини М, Майкл Т. Управление ВП в отделении интенсивной терапии. Антиквариат .2015; 17 (11): 48.

8. Хуанг СС, Джонсон К.М., Рэй GT, и другие. Использование здравоохранения и стоимость пневмококковой инфекции в Соединенных Штатах. Вакцина . 2011. 29 (18): 3398–3412.

9. Фарнхэм А, Аллейн Л, Чимини Д, Балтер С. Заболеваемость легионерами и факторы риска, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США, 2002–2011 гг. Смертельная инфекция . 2014. 20 (11): 1795–1802.

10.Ю ВЛ, Гринберг Р.Н., Задейкис Н, и другие. Эффективность левофлоксацина при лечении внебольничного легионеллеза. Сундук . 2004. 125 (6): 2135–2139.

11. Bartlett JG. Диагностические тесты на возбудителей внебольничной пневмонии. Клин Инфект Дис . 2011; 52 (приложение 4): S296 – S304.

12. Гэдсби, штат Нью-Джерси, Рассел CD, Макхью депутат, и другие. Комплексное молекулярное тестирование респираторных патогенов при внебольничной пневмонии. Клин Инфект Дис . 2016; 62 (7): 817–823.

13. Metlay JP, Капур WN, Хорошо, MJ. У этого пациента внебольничная пневмония? Диагностика пневмонии по анамнезу и физическому осмотру. ЯМА . 1997. 278 (17): 1440–1445.

14. Diehr P, Древесина RW, Бушихед Дж, Крюгер Л, Уолкотт Б, Томпкинс РК. Прогнозирование пневмонии у амбулаторных больных с острым кашлем — статистический подход. Дж. Хронический Диск . 1984. 37 (3): 215–225.

15. Кейси К., Фуллертон MJ, Сомервилл Н. Общие вопросы о пневмонии у жителей домов престарелых. Ам Фам Врач . 2015. 92 (7): 612–620.

16. Эбелл MH. Прогнозирование пневмонии у взрослых с респираторными заболеваниями. Ам Фам Врач . 2007. 76 (4): 560–562.

17. Е X, Сяо Х, Чен Б, Чжан С. Точность УЗИ легких по сравнению с рентгенографией грудной клетки для диагностики внебольничной пневмонии у взрослых: обзор литературы и метаанализ. PLoS Один . 2015; 10 (6): e0130066.

18. Чавес М.А., Шамс Н, Эллингтон Л. Е., и другие. Ультразвук легких для диагностики пневмонии у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Respir Res . 2014; 15:50.

19. Барон Э.Дж., Миллер Дж. М., Вайнштейн депутат, и другие. Руководство по использованию микробиологической лаборатории для диагностики инфекционных заболеваний: рекомендации Американского общества инфекционных болезней (IDSA) и Американского общества микробиологов (ASM) 2013 г. Клин Инфект Дис . 2013; 57 (4): e22 – e121.

20. Салих В, Шембри S, Чалмерс Дж. Д. Упрощение критериев IDSA / ATS для тяжелой ВП с использованием метаанализа и данных наблюдений. евро Respir J . 2014; 43 (3): 842–851.

21. Бордон Дж. М., Фернандес-Ботран Р., Wiemken TL, и другие. Бактериемическая пневмококковая пневмония: клинические исходы и предварительные результаты воспалительной реакции. Инфекция . 2015. 43 (6): 729–738.

22. Метерский М.Л., Ма А, Братцлер DW, Houck PM. Прогнозирование бактериемии у пациентов с внебольничной пневмонией. Am J Respir Crit Care Med . 2004. 169 (3): 342–347.

23. Уоткинс Р.Р., Лимонович Т.Л. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых. Ам Фам Врач . 2011. 83 (11): 1299–1306.

24. Мушер Д.М., Торнер AR.Внебольничная пневмония. N Английский язык J Med . 2014. 371 (17): 1619–1628.

25. van der Eerden MM, Власполдер Ф, de Graaff CS, Грут Т, Янсен Х.М., Boersma WG. Значение интенсивного диагностического микробиологического исследования у пациентов с внебольничной пневмонией низкого и высокого риска. евро J Clin Microbiol Infect Dis . 2005. 24 (4): 241–249.

26. Qu JX, Гу Л, Пу Ж, и другие.; Пекинская сеть по борьбе с внебольничной пневмонией у взрослых (BNACAP). Вирусная этиология внебольничной пневмонии легкой или средней степени тяжести среди подростков и взрослых и ее связь с возрастом и степенью тяжести. BMC Инфекция Дис . 2015; 15:89.

27. Лю Д., Вс LX, г. Гуань В, Сяо К, Се LX. Прогностическое значение прокальцитонина при пневмонии: систематический обзор и метаанализ. Респирология . 2016; 21 (2): 280–288.

28. Müller F, Христос-Крейн М, Брегенцер Т, и другие.; Исследовательская группа ProHOSP. Уровни прокальцитонина позволяют прогнозировать бактериемию у пациентов с внебольничной пневмонией: проспективное когортное исследование. Сундук . 2010. 138 (1): 121–129.

29. Schuetz P, Мюллер Б, Христос-Крейн М, и другие. Прокальцитонин для начала или прекращения приема антибиотиков при острых респираторных инфекциях. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012; (9): CD007498.

30. Schuetz P, Кьяппа V, Бриэль М, Гринвальд JL. Алгоритмы прокальцитонина для принятия решений о терапии антибиотиками: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований и рекомендации по клиническим алгоритмам. Арк Интерн Мед. . 2011. 171 (15): 1322–1331.

31. Чалмерс Дж. Д., Синганаягам А, Акрам АР, и другие. Инструменты оценки степени тяжести для прогнозирования смертности госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.Систематический обзор и метаанализ. Грудь . 2010. 65 (10): 878–883.

32. Аберс М.С., Musher DM. Правила клинического прогноза при внебольничной пневмонии: ложь, чертова ложь и статистика. QJM . 2014. 107 (7): 595–596.

33. Aujesky D, Хорошо, MJ. Индекс тяжести пневмонии: через десять лет после первоначального вывода и валидации. Клин Инфект Дис . 2008; 47 (приложение 3): S133 – S139.

34.Чарльз П.Г., Вулф Р, Уитби М, и другие.; Австралийское сотрудничество по изучению внебольничной пневмонии, Grayson ML. SMART-COP: инструмент для прогнозирования потребности в интенсивной респираторной или вазопрессорной поддержке при внебольничной пневмонии. Клин Инфект Дис . 2008. 47 (3): 375–384.

35. Рестрепо М.И., Мортенсен Э.М., Велес Ж.А., Фрай С, Анзуэто А. Сравнительное исследование пациентов с внебольничной пневмонией, поступивших в отделение и реанимацию. Сундук . 2008. 133 (3): 610–617.

36. Lee JS, Гислер Д.Л., Геллад ВФ, Хорошо, MJ. Антибактериальная терапия для взрослых, госпитализированных с внебольничной пневмонией: систематический обзор. ЯМА . 2016; 315 (6): 593–602.

37. Раз-Пастер А, Шаша Д, Пол М. Сравнение одних фторхинолонов или макролидов с бета-лактамами у взрослых с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Int J Антимикробные агенты . 2015; 46 (3): 242–248.

38. Табоада М, Мельник Д, Яконис JP, и другие. Цефтаролин фозамил в сравнении с цефтриаксоном для лечения внебольничной пневмонии: метаанализ данных отдельных пациентов рандомизированных контролируемых исследований. J Антимикробный препарат Chemother . 2016; 71 (4): 862–870.

39. Мокаббери Р, Хафтбарадаран А, Равахах К. Доксициклин против левофлоксацина в лечении внебольничной пневмонии. Дж Клин Фарм Тер . 2010. 35 (2): 195–200.

40. Flanders SA, Дудас V, Керр К, Маккалок CE, Гонсалес Р. Эффективность цефтриаксона плюс доксициклин в лечении пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией. Дж Хосп Мед . 2006; 1 (1): 7–12.

41. Пахале С, Мулпуру С, Верхей Т.Дж., Кочен М.М., Роде Г.Г., Bjerre LM. Антибиотики при внебольничной пневмонии у взрослых амбулаторно. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014; (10): CD002109.

42. Лим WS, Смит Д.Л., Мудрый депутат, Welham SA; Британское торакальное общество. Сообщество Британского торакального общества приобрело рекомендации по пневмонии и рекомендации NICE по пневмонии: как они подходят друг другу. Грудь . 2015; 70 (7): 698–700.

43. Гарин Н, Женне Д, Карбалло S, и другие. Монотерапия β-лактамом по сравнению с комбинированным лечением β-лактам-макролидом при внебольничной пневмонии средней тяжести: рандомизированное исследование не меньшей эффективности. JAMA Intern Med . 2014. 174 (12): 1894–1901.

44. Doernberg SB, Уинстон LG, Палуба DH, Камеры ВЧ. Защищает ли доксициклин от развития инфекции Clostridium difficile? Клин Инфект Дис . 2012. 55 (5): 615–620.

45. Rello J, Поп-Викас А. Клинический обзор: первичная гриппозная вирусная пневмония. Уход за телом . 2009; 13 (6): 235.

46. Ван Ю.Д., Вс TW, Лю ZQ, Чжан С.Г., Ван LX, Кан КК.Эффективность и безопасность кортикостероидов при внебольничной пневмонии: систематический обзор и метаанализ. Сундук . 2016; 149 (1): 209–219.

47. Семенюк Р.А., Мид МО, Алонсо-Коэльо П, и другие. Кортикостероидная терапия для пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Энн Интерн Мед. . 2015. 163 (7): 519–528.

48. Торрес А, Сибила О, Феррер М, и другие.Влияние кортикостероидов на неэффективность лечения среди госпитализированных пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией и высокой воспалительной реакцией: рандомизированное клиническое исследование. ЯМА . 2015; 313 (7): 677–686.

49. Кобаяши М, Беннетт Н.М., Gierke R, и другие. Интервалы между вакцинами против PCV13 и PPSV23: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) [опубликованное исправление появляется в MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2015; 64 (42): 1204]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2015; 64 (34): 944–947.

50. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Использование 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины и 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцины для взрослых с иммунодефицитными состояниями: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2012. 61 (40): 816–819.

51. Джефферсон Т., Риветти Д, Риветти А, Рудин М, Ди Пьетрантонж C, Демичели В.Эффективность и действенность вакцин против гриппа у пожилых людей: систематический обзор [опубликованная поправка опубликована в Lancet. 2006; 367 (9515): 986]. Ланцет . 2005; 366 (9492): 1165–1174.

52. Лутфия М.Н., Хенли Э, Чанг Л.Ф., Рейберн SW. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии. Ам Фам Врач . 2006. 73 (3): 442–450.

Симптомы, лечение, причины и профилактика

Обзор

У человека с пневмонией дыхательные пути (бронхи) набухают, а воздушные пространства (альвеолы) заполняются слизью и другими жидкостями.

Что такое пневмония?

Пневмония — это инфекция одного или обоих легких, вызываемая бактериями, вирусами или грибками. Когда есть инфекция в легких, происходит несколько вещей, в том числе:

• Ваши дыхательные пути опухают (воспаляются)
• Воздушные мешки в легких заполняются слизью и другими жидкостями

Как работают легкие?

Основная задача ваших легких — доставить кислород в кровь и удалить углекислый газ.Это происходит при дыхании. Когда вы не больны, вы дышите от 12 до 20 раз в минуту. Когда вы вдыхаете, воздух проходит по задней стенке горла, проходит через голосовой аппарат и попадает в дыхательное горло (трахею). Ваша трахея разделяется на два дыхательных прохода (бронхи). Один бронх ведет к левому легкому, другой — к правому. Чтобы легкие работали наилучшим образом, дыхательные пути должны быть открыты при вдохе и выдохе. Отек (воспаление) и слизь затрудняют прохождение воздуха по дыхательным путям, затрудняя дыхание.Это приводит к одышке, затрудненному дыханию и чувству большей усталости, чем обычно.

Насколько распространена пневмония?

Приблизительно 1 миллион взрослых в Соединенных Штатах ежегодно госпитализируются по поводу пневмонии, и 50 000 человек умирают от этой болезни. Это вторая по частоте причина госпитализации — роды — номер один. Пневмония — самая частая причина госпитализации детей в США. Пожилые люди, госпитализированные по поводу пневмонии, сталкиваются с более высоким риском смерти по сравнению с любой из 10 основных причин госпитализации.

Заразна ли пневмония?

Некоторые виды пневмонии заразны (передаются от человека к человеку). Пневмония, вызванная бактериями или вирусами, может быть заразной при вдыхании болезнетворных организмов в легкие. Однако не у всех, кто подвергается воздействию микробов, вызывающих пневмонию, она разовьется.

Пневмония, вызванная грибками, не заразна. Грибки находятся в почве, которая переносится по воздуху и вдыхается, но не передается от человека к человеку.

Как пневмония передается от человека к человеку?

Пневмония распространяется, когда капли жидкости, содержащей бактерии или вирус пневмонии, выбрасываются в воздух, когда кто-то кашляет или чихает, а затем их вдыхают другие. Вы также можете заразиться пневмонией от прикосновения к предмету, к которому ранее прикасался человек с пневмонией (перенос микробов), или от прикосновения к ткани, используемой инфицированным человеком, а затем от прикосновения ко рту или носу.

Как долго я буду оставаться заразным, если у меня пневмония?

Если у вас бактериальная пневмония, вы все еще будете считаться заразными примерно до второго дня после начала приема антибиотиков, и у вас больше не будет лихорадки (если она у вас была).Если у вас вирусная пневмония, вас по-прежнему считают заразным до тех пор, пока вы не почувствуете себя лучше и в течение нескольких дней не будет жарко.

Кто наиболее подвержен риску заболевания пневмонией?

К людям с повышенным риском пневмонии относятся:

• Люди старше 65 лет и младенцы младше 2 лет. Ослабление иммунной системы пожилых людей снижает их способность бороться с болезнями. Точно так же иммунная система младенцев все еще развивается и не в полной мере, что делает их более восприимчивыми к инфекции.
• Люди с ослабленной иммунной системой по состоянию здоровья. Примеры включают:
• Люди с заболеваниями, поражающими легкие или сердце. Примеры включают:
• Люди с неврологическими заболеваниями, затрудняющими глотание. Эти люди подвержены риску пневмонии, вызванной аспирацией. Примеры включают:
• Люди, находящиеся в больнице. В частности, люди в отделении интенсивной терапии или выздоравливающие люди, проводящие много времени лежа на спине.Это положение позволяет жидкости, слизи или микробам оседать в легких. Люди, которым для дыхания нужны аппараты ИВЛ, подвергаются еще большему риску, поскольку им трудно откашляться от микробов, которые могут вызвать инфекцию легких.
• Люди, которые курят или употребляют алкоголь. Курение повреждает ткань легких, а длительное злоупотребление алкоголем ослабляет иммунную систему.
• Люди, подвергающиеся воздействию токсичных паров, химикатов или пассивного курения. Эти загрязнители ослабляют функцию легких и способствуют развитию легочной инфекции.
• Беременные. Беременность увеличивает риск развития пневмонии. Это происходит из-за того, что иммунная система матери не работает в полную силу, потому что организм усерднее работает, чтобы поддерживать рост ребенка.

Симптомы и причины

Что вызывает пневмонию?

Пневмония может быть вызвана самыми разными бактериями, вирусами или грибками.Пневмонию чаще всего классифицируют по типу микроба, который ее вызывает, и по месту, где человек заразился.

Внебольничная пневмония — наиболее распространенный тип пневмонии. Этот тип пневмонии возникает за пределами больницы или другого медицинского учреждения. Причины включают:

• Бактерии: Streptococcus pneumoniae — наиболее частая бактериальная причина пневмонии.
• Mycoplasma pneumoniae и другие атипичные бактерии: Другие типы бактерий с уникальными свойствами могут вызывать различные типы пневмонии.К ним относятся Mycoplasma pneumoniae (вызывает «ходячую» пневмонию), Chlamydia pneumoniae (вызывает хламидийную пневмонию) и Legionella pneumoniae (вызывает болезнь легионеров).
• Вирусы: Любой вирус, вызывающий инфекцию дыхательных путей (инфекции носа, горла, трахеи [дыхательного горла] и легких), может вызвать пневмонию. Вирусы, вызывающие простуду и грипп (грипп), могут вызывать пневмонию.
• Грибы (плесень): Пневмония, вызываемая грибами, наименее распространена, чем пневмония.Грибок в почве в некоторых частях США может передаваться по воздуху и вызывать пневмонию. Один из примеров — долинная лихорадка.

Госпитальная пневмония развивается во время пребывания в больнице по поводу другого заболевания. Этот тип пневмонии может быть более серьезным, потому что человек уже болен и обычно применяемые антибиотики могут быть менее эффективными. Бактерии приспосабливаются и изменяются со временем под воздействием антибиотиков, что делает их менее эффективными (так называемая устойчивость к противомикробным препаратам).Люди в больницах распространяют свои устойчивые к лекарствам бактерии другим людям, что приводит к более тяжелым и трудноизлечимым случаям пневмонии. Люди, использующие дыхательные аппараты (аппараты ИВЛ), подвергаются повышенному риску госпитальной пневмонии.

Пневмония, приобретенная в учреждениях длительного лечения. возникает в учреждениях длительного ухода (например, в домах престарелых) или амбулаторных условиях в клиниках длительного пребывания. Как и госпитализированные пациенты, здесь обнаруживаются лекарственно-устойчивые бактерии.

Аспирационная пневмония — еще один вид пневмонии.Аспирация — это когда твердая пища, жидкости, слюна или рвота спускаются по трахее (дыхательное горло) в легкие, а не по пищеводу в желудок. Если вы не можете отхаркивать эти вещества, они остаются в легочной ткани и могут инфицироваться, и может развиться пневмония.

Каковы признаки и симптомы бактериальной пневмонии по сравнению с вирусной пневмонией у взрослых?

Симптомы пневмонии могут варьироваться от легких (симптомы простуды или гриппа), иногда называемые «ходячая пневмония», до тяжелых.Насколько серьезен ваш случай пневмонии, зависит от конкретного микроба, вызывающего пневмонию, вашего общего состояния здоровья и вашего возраста.

Бактериальная пневмония: Симптомы бактериальной пневмонии могут развиваться постепенно или внезапно. Симптомы включают:

• Высокая температура (до 105 ° F)
• Усталость (утомляемость)
• Проблемы с дыханием: учащенное дыхание или одышка
• Потение
• Озноб
• Кашель со слизью (может иметь зеленоватый оттенок или содержать небольшое количество крови)
• Боль в груди и / или в животе, особенно при кашле или глубоком дыхании
• Потеря аппетита
• Запутанное психическое состояние или изменения в сознании (особенно у пожилых людей)

Вирусная пневмония: Симптомы обычно развиваются в течение нескольких дней.Ранние симптомы похожи на симптомы гриппа, к которым относятся:

• Лихорадка
• Сухой кашель
• Головная боль
• Боль в горле
• Потеря аппетита
• Боль в мышцах
• Слабость

Дополнительные симптомы, появившиеся примерно через день, включают:

• Повышенная температура
• Кашель со слизью
• Одышка

Как определить, есть ли у меня пневмония, а не простуда или грипп?

Я простужен или это может быть грипп или даже пневмония? Сложно заметить разницу, но очень важно знать, когда обращаться за медицинской помощью

Следите за этими постоянными симптомами, которые возникают при пневмонии:

• Серьезная заложенность или боль в груди.
• Затрудненное дыхание.
• Температура 102 или выше.
• Кашель с выделением гноя.

Симптомы пневмонии длятся дольше, чем простуда и грипп. Если ваши симптомы не являются серьезными, можно попробовать такие домашние средства, как больше отдыха, пить больше жидкости и принимать лекарства, отпускаемые без рецепта, и посмотреть, что произойдет. Но если вы не заметите улучшения своих симптомов через три-пять дней или если вы испытываете более серьезные симптомы, такие как головокружение или сильное затрудненное дыхание, обратитесь к своему врачу.Не отпускай. Симптомы, похожие на пневмонию, у очень маленьких детей или у взрослых старше 65 лет являются поводом для беспокойства. Кроме того, пневмония может вызвать необратимое повреждение легких, если ее не лечить слишком долго. И всегда обращайтесь за неотложной помощью, если вы испытываете боль в груди или затрудненное дыхание.

Каковы признаки и симптомы пневмонии у детей?

Признаки и симптомы пневмонии у детей варьируются от ребенка к ребенку, а также зависят от возраста вашего ребенка, причины инфекции и тяжести заболевания.

Обычные симптомы включают:

• Лихорадка, озноб, общий дискомфорт, потливость / покраснение кожи.
• Кашель.
• Учащенное дыхание (тахипноэ).
• Затруднение дыхания, которое можно увидеть как:
  • Расширение ноздрей при дыхании (расширение носа)
  • Движение грудной клетки внутрь при вдохе ребенка (рисунок нижней части грудной клетки). При нормальном дыхании грудная клетка при вдохе выдвигается наружу.
• Свистящее дыхание.
• Боль в груди, особенно при кашле или глубоком дыхании.
• Голубоватый оттенок губ или ногтей из-за пониженного уровня кислорода в крови.
• Потеря аппетита.
• Рвота.
• Повышенная утомляемость (утомляемость).

У младенцев и детей ясельного возраста могут проявляться следующие симптомы:

• Кашель.
• Лихорадка.
• Затруднение при кормлении.
• Проблемы с дыханием. Издает хрюкающий звук при дыхании; шумное или хрипящее дыхание.
• Временная остановка дыхания во время сна.
• Уменьшение выработки мочи.
• Бледный цвет
• Кажется безвольным.
• Плачь больше обычного. Беспокойны или более суетливы.

Подростки имеют те же симптомы, что и взрослые, в том числе:

• Кашель.
• Лихорадка.
• Затрудненное дыхание / одышка.
• Боль в груди.

Новорожденные подвергаются большему риску пневмонии, вызванной бактериями, присутствующими в родовых путях.У маленьких детей вирусы — основная причина пневмонии.

Пневмония, вызванная бактериями, обычно возникает внезапно, начиная с лихорадки и учащенного дыхания. Если пневмония вызвана вирусами, симптомы проявляются медленнее и, как правило, менее серьезны.

Отличаются ли симптомы пневмонии у пожилых людей?

У пожилых людей могут быть более легкие симптомы и может не быть лихорадки. Внезапное изменение психического состояния иногда является признаком пневмонии в этой возрастной группе.

Можно ли заболеть пневмонией без температуры?

Это не норма, но, да, пневмония может быть при небольшой температуре или даже без температуры.Если это происходит, обычно это происходит у очень маленьких (новорожденных и младенцев) и у пожилых людей или взрослых с ослабленной иммунной системой.

Какие осложнения пневмонии?

Осложнения от пневмонии могут возникнуть у любого человека. Однако у людей из групп высокого риска чаще развиваются осложнения, в том числе:

• Проблемы с дыханием: Пневмония может затруднить дыхание. Пневмония и имеющееся заболевание легких (например, ХОБЛ, эмфизема, астма) могут еще больше затруднить дыхание.Проблемы с дыханием могут потребовать пребывания в больнице для получения кислородной терапии или дыхательной и лечебной помощи с использованием дыхательного аппарата (вентилятора).
• Накопление жидкости в легких (так называемый плевральный выпот или «вода в легких»): пневмония может вызвать скопление жидкости между мембранами, выстилающими легкие, и внутренней частью грудной полости. Это серьезное заболевание, затрудняющее дыхание. Плевральный выпот можно лечить путем слива лишней жидкости с помощью катетера, дренажной трубки или хирургическим путем.
• Бактерии в кровотоке (бактериемия): бактерии, вызывающие пневмонию, могут покинуть ваши легкие и попасть в кровоток, распространяя инфекцию на другие органы. Это состояние лечится антибиотиками.
• Абсцесс легкого. Абсцесс легкого — это заполненная гноем полость в легком, вызванная бактериальной инфекцией. Его можно вылечить, откачав гной с помощью длинной иглы или удалив его хирургическим путем.

Диагностика и тесты

Как диагностируется пневмония?

Ваш врач проведет тщательное обследование.Во время экзамена он или она:

• Узнайте об истории вашего здоровья и проведите медицинский осмотр.
• Слушайте легкие с помощью стетоскопа.
• Можно заказать рентген грудной клетки, чтобы определить признаки пневмонии и степень инфекции.
• Проведите тест пульсоксиметрии, чтобы измерить количество кислорода в крови (показывает, насколько хорошо ваши легкие перемещают кислород в кровоток).
• Закажите лабораторные анализы крови и / или слизи, чтобы определить тип инфекции — бактерии, вирус или грибок — которые вызвали пневмонию.

Если вы относитесь к группе высокого риска, ваш врач может назначить другие анализы.

Ведение и лечение

Как лечится пневмония?

Как лечить пневмонию, зависит от вызывающих ее микробов.

• Бактериальная пневмония: Бактериальная пневмония обычно лечится антибиотиками.Выбор конкретного антибиотика зависит от таких факторов, как ваше общее состояние здоровья, другие состояния здоровья, которые у вас могут быть, тип лекарств, которые вы принимаете в настоящее время (если таковые имеются), ваше недавнее (если есть) использование антибиотиков, любые доказательства устойчивости к антибиотикам в местное сообщество и ваш возраст. Также могут быть полезны лекарства для снятия боли и снижения температуры. Спросите своего врача, следует ли вам принимать средство от кашля. Важно уметь кашлять, чтобы очистить легкие.
• Вирусная пневмония: Антибиотики не используются для борьбы с вирусами.(В некоторых случаях могут быть назначены антибиотики для борьбы с бактериальной инфекцией, которая также присутствует.) Большинство вирусных причин пневмонии не лечит. Однако, если считается, что причиной является вирус гриппа, могут быть назначены противовирусные препараты, такие как осельтамивир (Тамифлю®), занамивир (Реленза®) или перамивир (Рапиваб®), чтобы уменьшить продолжительность и тяжесть заболевания. Обычно рекомендуются безрецептурные лекарства для снятия боли и снижения температуры. Ваш врач может назначить другие лекарства и методы лечения, такие как дыхательные процедуры и упражнения для разжижения слизи.
• Грибковая пневмония: Противогрибковые препараты назначают, если грибок является причиной пневмонии.

Лечится ли пневмония у детей иначе?

По существу нет. Как и у взрослых, бактериальные причины пневмонии у детей можно лечить с помощью антибиотиков. Антибиотики не используются для лечения пневмонии, вызванной вирусами. Пневмонию, связанную с гриппом, можно лечить противовирусными препаратами, если она была выявлена ​​на ранней стадии заболевания. В большинстве случаев пневмония лечится с помощью мер «комфортного ухода», облегчающих симптомы.Сюда могут входить:

• Пить больше жидкости.
• Больше отдыхать.
• Прием безрецептурных лекарств от кашля и парацетамола от лихорадки. Обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом или фармацевтом, если у вас есть какие-либо вопросы или опасения по поводу того, как давать лекарства вашему ребенку.
• Использование прохладного увлажнителя воздуха в детской комнате.

Как скоро после лечения от пневмонии я почувствую себя лучше?

Как скоро вы почувствуете себя лучше, зависит от нескольких факторов, в том числе:

• Ваш возраст
• Причина пневмонии
• Степень тяжести пневмонии
• Если у вас есть другие «опасные» состояния

Если вы в целом здоровы, большинство симптомов бактериальной пневмонии обычно начинают улучшаться в течение 24–48 часов после начала лечения.Симптомы вирусной пневмонии обычно начинают улучшаться в течение нескольких дней после начала лечения. Кашель может длиться несколько недель. Большинство людей сообщают об усталости примерно через месяц после заражения пневмонией.

Когда мне нужно будет госпитализировать по поводу пневмонии?

Если ваш случай пневмонии более тяжелый, вам может потребоваться остаться в больнице для лечения. Больничное лечение может включать:

• Кислород
• Жидкости, антибиотики и другие лекарства, вводимые внутривенно (непосредственно в вену)
• Дыхательные процедуры и упражнения для разжижения слизи

Чаще всего госпитализируются те, кто наиболее слаб и / или подвержен повышенному риску, в том числе:

• Младенцы и дети раннего возраста
• Люди старше 65 лет
• Люди с ослабленной иммунной системой
• Люди с заболеваниями, поражающими сердце и легкие

Может потребоваться от шести до восьми недель, чтобы вернуться к нормальному уровню функционирования и благополучия, если вы были госпитализированы с пневмонией.

Профилактика

Доступны ли вакцины для предотвращения пневмонии?

Да, существует два типа вакцин (прививок), специально одобренных для предотвращения пневмонии, вызванной пневмококковыми бактериями. Подобно прививке от гриппа, эти вакцины не защитят от всех типов пневмонии, но если вы заболеете пневмонией, вероятность того, что она будет такой серьезной или потенциально опасной для жизни, будет менее серьезной, особенно для людей с повышенным риском пневмонии. .

• Бактериальная пневмония: Две вакцины против пневмонии, Pneumovax23® и Prevnar13®, защищают от наиболее распространенных причин бактериальной пневмонии.
  • Pneumovax23® защищает от 23 различных типов пневмококковых бактерий. Рекомендуется всем взрослым от 65 лет и старше и детям старше 2 лет, которые подвержены повышенному риску пневмонии.
  • Prevnar13® защищает от 13 видов бактерий пневмонии. Рекомендуется всем взрослым от 65 лет и старше и детям до 2 лет.Спросите своего врача об этих вакцинах.
• Вирусная пневмония: Делайте прививку от гриппа (прививку) один раз в год. Вакцины против гриппа подготовлены для защиты от штамма вируса этого года. Грипп может облегчить заражение бактериальной пневмонией.

Если у вас есть дети, спросите их врача, какие вакцины им следует получить. Некоторые детские вакцины помогают предотвратить инфекции, вызываемые бактериями и вирусами, которые могут привести к пневмонии.

Помимо вакцинации, что еще я могу сделать для предотвращения бактериальной и вирусной пневмонии?

Получение всех рекомендованных прививок — один из лучших способов предотвратить пневмонию.Кроме того, есть несколько других способов предотвратить пневмонию, в том числе:

• Отказ от курения и пассивное курение. Курение вредит вашим легким.
• Мытье рук перед едой, перед тем, как брать пищу, после посещения туалета и после пребывания на улице. Если мыла нет в наличии, используйте дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе.
• Не находиться рядом с больными людьми. Попросите их прийти, когда они почувствуют себя лучше.
• Не прикасаться к объектам, которыми поделились с другими, и не делиться имиМикробы могут передаваться от объекта к вам, если вы дотронетесь до носа или рта, не вымыв или не продезинфицировав руки.
• Соблюдайте здоровую диету, занимайтесь спортом и достаточно отдыхайте. Здоровые привычки укрепляют вашу иммунную систему.
• Получение лечения от любых других инфекций или заболеваний, которые могут у вас быть. Эти условия могут ослабить вашу иммунную систему, что может увеличить вероятность заражения.
• Избегать чрезмерного употребления алкоголя.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы пневмонии?

Люди, которые в остальном здоровы, часто быстро выздоравливают при своевременной и надлежащей помощи.Однако пневмония — серьезное заболевание, которое может быть опасным для жизни, если его не лечить, особенно для людей с повышенным риском пневмонии.

Даже пациенты, которые успешно прошли курс лечения и полностью выздоровели, могут столкнуться с долгосрочными проблемами со здоровьем. Дети, переболевшие пневмонией, имеют повышенный риск хронических заболеваний легких. Взрослые могут испытать:

• Пониженная способность к упражнениям
• Обострение сердечно-сосудистых заболеваний
• Снижение умственного развития
• Общее снижение качества жизни в течение месяцев или лет

Жить с

Что я могу сделать, чтобы почувствовать себя лучше, если у меня пневмония?

• Завершите все лекарства и методы лечения, прописанные вашим врачом.Не прекращайте прием антибиотиков, когда почувствуете себя лучше. Продолжайте принимать их до тех пор, пока не закончатся таблетки. Если вы не примете все антибиотики, пневмония может вернуться.
• Если были рекомендованы безрецептурные лекарства для снижения температуры (аспирин, парацетамол, ибупрофен, напроксен), примите их в соответствии с указаниями на этикетке. Никогда. Не давайте аспирин детям.
• Пейте много жидкости, чтобы разжижить мокроту.
• Бросьте курить, если вы курите. Не будьте рядом с теми, кто курит или вейпирует.Окружите себя максимально чистым воздухом, не содержащим химикатов.
• Используйте увлажнитель воздуха, примите горячий душ или ванну, чтобы вам было легче дышать.
• Отдохни много. Не торопитесь с выздоровлением. Чтобы полностью восстановить силы, могут потребоваться недели.

Если вы почувствуете себя хуже, немедленно позвоните своему врачу.

Когда я могу вернуться к работе, учебе и обычным занятиям, если у меня пневмония?

Обычно вы можете вернуться к своей обычной деятельности, если ваши симптомы исчезли, стали слабыми или улучшились, и у вас нет новых или ухудшающихся:

• Одышка или усталость (меньше энергии)
• Боль в груди
• Слизь, жар или кашель

Если вы в целом здоровы, большинство людей чувствуют себя достаточно хорошо, чтобы вернуться к прежним занятиям примерно через неделю.Однако для полного восстановления нормального состояния может потребоваться около месяца.

Когда мне следует обратиться к врачу?

Позвоните своему врачу, если вы:

• Появились новые или ухудшающиеся:
  • Одышка при физической активности или в положении лежа
  • Лихорадка или кашель со слизью
  • Усталость (утомляемость)
• Изменение аппетита (уменьшение чувства голода)
• Беспокоиться и знать, что что-то не так

Если вы или ваш близкий человек с симптомами относится к группе высокого риска, как можно скорее обратитесь к врачу.Пневмония может стать опасным для жизни состоянием.

Когда мне следует обращаться в отделение неотложной помощи?

Обратитесь в отделение неотложной помощи или позвоните 911, если вы:

• Трудности дышать или одышка, сидя на месте
• Появляется новая или усиливающаяся боль в груди
• Смущены или не могут ясно мыслить

Пневмония у пожилых людей: причины, лечение и профилактика

Для пожилых людей в США госпитализация по поводу пневмонии имеет более высокий риск смерти по сравнению с любой из других 10 основных причин госпитализации.

Старение дает много преимуществ, но есть и факторы, о которых следует знать, когда речь идет о нашем здоровье и благополучии. С возрастом естественная защита нашего организма становится менее надежной, и в результате пожилые люди становятся более восприимчивыми к инфекциям, включая пневмонию. Пневмония — это инфекция, которая поражает одно или оба легких и может варьироваться от легкой до тяжелой. Для некоторых пневмония может быть смертельной.

Пожилые люди имеют более высокий риск заболеть пневмонией и с большей вероятностью умрут от нее, если они это сделают.Для пожилых людей в США госпитализация по поводу пневмонии имеет больший риск смерти по сравнению с любой из других 10 основных причин госпитализации.

Дополнительные меры, предпринимаемые пожилыми людьми для защиты своего здоровья, могут иметь долгосрочные физические и психические последствия. И оставаться здоровым — это лучший способ для пожилых людей продолжать жить на высшем уровне.

Почему пневмония чаще встречается у пожилых людей

Изменения в легких с возрастом: из-за изменений в дыхательной системе, которые происходят с возрастом, пожилые люди не всегда могут эффективно очищать выделения из легких.Эти выделения могут попасть в бронхи, вызывая инфекцию.

Ослабленная иммунная система. Иммунной системе пожилого человека труднее бороться с инфекцией. А некоторые проблемы со здоровьем могут еще более негативно повлиять на способность пожилого человека бороться с инфекцией — такие проблемы, как трансплантация органа или костного мозга, химиотерапия (лечение рака) или длительное употребление стероидов.

Состояние здоровья пожилых людей: диабет, болезнь Паркинсона, химиотерапия и ВИЧ подвергают пожилых людей более высокому риску пневмонии, а также муковисцидоза, астмы, ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) и бронхоэктазов.Хирургия также может подвергнуть пожилых людей инфекциям, которые могут привести к пневмонии.

Признаки пневмонии

Симптомы могут включать кашель, лихорадку, озноб, одышку, боль в груди, зеленую или желтую мокроту, выделяющуюся при кашле, усталость и внезапное обострение простуды или гриппа.

Лечение пневмонии

Обычно врач делает рентген грудной клетки и / или анализ крови, чтобы определить, есть ли у пожилого человека пневмония. Бактериальная пневмония, ее обычно лечат антибиотиками.Если инфекция вирусная, может быть назначено противовирусное лекарство. В дополнение к лекарствам врачи могут дать пациенту жидкости, кислород, обезболивающее и медицинскую поддержку.

Снижение риска пневмонии у пожилых людей

Пожилым людям следует обсудить профилактику пневмонии со своим врачом, чтобы определить лучший план. Вот некоторые варианты, которые помогут снизить риск пневмонии:

Пройдите вакцинацию. Все люди старше 65 лет должны делать ежегодную прививку от гриппа, а также вакцину от пневмококка, одноразовую прививку от пневмококка или бактерий пневмонии.

Соблюдайте правила гигиены: регулярно мойте руки или используйте дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе.

Не курите и не предпринимайте шагов, чтобы бросить курить: Курение отрицательно влияет практически на все в нашем организме, но легкие, очевидно, получают значительный ущерб. Те, кто курит, в целом подвергаются большему риску пневмонии, потому что защитные механизмы легких оказываются под угрозой.

Ведите здоровый образ жизни: пожилые люди должны придерживаться утвержденной врачом диеты и режима физических упражнений.Это поможет укрепить их иммунную систему и снизить риск пневмонии.

Comfort Keepers® может помочь
Если пожилые клиенты выздоравливают от пневмонии или хотят защитить себя, команда доверенных специалистов Comfort Keepers® может помочь. Наши опекуны напоминают клиентам о необходимости принимать лекарства, обеспечивают транспорт до назначенных приемов и поддерживают предписанные врачом режимы физических упражнений и диету. Прежде всего, наша цель — сделать так, чтобы у клиентов были средства для обретения радости и счастья в каждом дне, независимо от возраста и остроты зрения.

Чтобы узнать больше о наших услугах по уходу на дому, свяжитесь с местным офисом Comfort Keepers сегодня.

Ссылки:

Американское торакальное общество. «Топ-20 фактов о пневмонии». Интернет. 2018
Клиника Мэйо. «Пневмония — симптомы и причины». Интернет.
Web MD. «Что такое бактериальная пневмония». Интернет. 2016.
Aging.com. «Что вызывает пневмонию у пожилых людей?» Интернет. 2018.
Американская ассоциация легких. «Здоровье и болезни легких: узнайте о пневмонии». Интернет. 2018.
Здоровье на каждый день. «Пневмония 101: что нужно знать». Интернет. 2019.

фактов, которые необходимо знать о пневмонии у пожилых людей

Пневмония — это инфекция легких, которая может быть серьезной у пожилых людей. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в США ежегодно госпитализируют около 250 000 человек с пневмонией и около 50 000 умирают от этой болезни. Пожилые люди подвержены высокому риску осложнений и смерти.

Узнайте факты об этой потенциально тяжелой респираторной инфекции и о том, как предотвратить пневмонию у пожилых людей. Если вы подозреваете, что у вашего пожилого человека пневмония, немедленно обратитесь к врачу.

Что такое пневмония?

Пневмония — это респираторная инфекция, вызывающая воспаление воздушных мешков в легких, называемых альвеолами. Альвеолы ​​могут заполняться жидкостью или гноем, затрудняя прохождение кислорода через кровоток. Это может вызвать проблемы с дыханием, жар, озноб и другие симптомы.

Пневмония может поражать одно или оба легких. Когда поражаются оба легких, это называется двойной пневмонией. Симптомы двойной пневмонии не отличаются или более серьезны. Тяжесть инфекции зависит от возраста, общего состояния здоровья и причины заражения.

Каковы симптомы пневмонии?

Признаки и симптомы пневмонии могут включать:

• Высокая температура
• Озноб
• Продуктивный кашель с мокротой
• Одышка
• Боль в груди при дыхании или кашле
• Усталость

Иногда могут проявляться симптомы пневмонии. отличаться от пожилых людей.У пожилых людей с пневмонией может быть субфебрильная температура или даже нормальная температура. Они также могут быть менее внимательными, проявлять признаки замешательства или испытывать изменения в умственном сознании. Если вы подозреваете, что у вашего стареющего близкого человека пневмония, немедленно обратитесь к врачу.

Насколько серьезна пневмония у пожилых людей?

Взрослые в возрасте 65 лет и старше более восприимчивы к пневмонии, чем молодые люди. Пожилые люди с пневмонией также подвержены повышенному риску госпитализации, осложнений и смерти.

Пневмония у пожилых людей часто бывает серьезной и быстро прогрессирует. По данным Американской ассоциации легких (ALA), пневмония является второй по значимости причиной госпитализации получателей льгот по программе Medicare, и большинство ежегодно умирающих от пневмонии людей являются пожилыми людьми. Смертность среди пожилых людей от тяжелой пневмонии достигает 20%.

Исследователи и врачи не до конца понимают, почему пневмония более агрессивна у пожилых людей. Они считают, что это связано с нормальным процессом старения, который ослабляет иммунную систему и снижает функцию легких.Пожилые люди также часто имеют другие сопутствующие заболевания, которые могут усугубить пневмонию, включая астму, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) и болезни сердца.

Что вызывает пневмонию у пожилых людей?

Пневмония вызывается бактериями, вирусами, грибами и другими организмами. В США пневмония у пожилых людей обычно вызывается бактериями или вирусом.

Пневмококковая пневмония — наиболее распространенный тип бактериальной пневмонии, от которой ежегодно страдают более 900 000 американцев, согласно данным ALA.Этот тип пневмонии вызывается микробом Streptococcus pneumoniae. Это может произойти само по себе или после простуды или гриппа.

Эти группы подвержены повышенному риску бактериальной пневмонии:

• Взрослые 65 и старше
• Люди с ослабленной иммунной системой
• Пациенты, восстанавливающиеся после операции
• Люди с другими респираторными заболеваниями или вирусными инфекциями

Вирусы также могут вызывать пневмония. Вирус гриппа — самая частая причина вирусной пневмонии у взрослых.Пневмония, вызванная вирусом гриппа, может быть тяжелой и даже смертельной, особенно у людей с другими заболеваниями, такими как болезни сердца или легких.

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) также может вызывать тяжелую форму двойной пневмонии, которая может привести к длительному повреждению легких. На выздоровление может потребоваться несколько месяцев. Пневмония, связанная с COVID-19, иногда может быть фатальной, особенно в группах высокого риска, таких как пожилые люди.

Осложнения пневмонии у пожилых людей

Пожилые люди подвержены риску осложнений пневмонии, в том числе:

• Бактериемия , потенциально смертельная инфекция, которая попадает в кровоток из легких и может распространяться на другие органы
• Плеврит , воспаление оболочки легких (плевры).Плеврит может потребовать хирургического вмешательства или дренирования инфицированной жидкости в легких
• Абсцесс легкого , полость, заполненная гноем, которая может развиться в инфицированной области легких
• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) , который возникает при тяжелой пневмонии травмирует легкие, приводя к дыхательной недостаточности. ОРДС может потребовать использования аппарата ИВЛ для облегчения дыхания.

Как лечится пневмония?

Лечение пневмонии зависит от того, чем она вызвана.Цель состоит в том, чтобы устранить инфекцию, предотвратить любые осложнения и устранить симптомы, чтобы помочь стареющему близкому человеку почувствовать себя лучше.

Бактериальная пневмония лечится антибиотиками. Врач может провести тесты, чтобы определить, какой антибиотик лучше всего подойдет для того типа бактерий, которые вызывают пневмонию у ваших родителей.

Важно принимать все лекарства по назначению врача, даже если ваш близкий человек начинает чувствовать себя лучше через несколько дней. Неполный курс антибиотиков, как предписано, может привести к рецидиву инфекции и устойчивости бактерий к лекарству.Это затруднит лечение пневмонии вашего близкого.

Вирусная пневмония не поддается лечению антибиотиками. Если пневмония вашего пожилого родственника вызвана вирусом, врач может назначить противовирусные препараты. Однако в некоторых случаях для облегчения симптомов достаточно отдыха и лечения.

Вирусная пневмония обычно проходит через несколько недель, но если симптомы вашего любимого человека начинают ухудшаться, важно обратиться к врачу. Бактериальная пневмония — возможное осложнение вирусной пневмонии.

Можно ли лечить пневмонию в домашних условиях?

Ваш близкий может лечиться от пневмонии дома или в больнице, в зависимости от тяжести заболевания, возраста и общего состояния здоровья.

Вашему старшему родственнику может потребоваться госпитализация, если у него есть другие респираторные или сердечные заболевания. Им также может потребоваться лечение в больнице, если им нужна помощь при дыхании или если у них есть серьезные симптомы, в том числе:

• Путаница
• Учащенное дыхание
• Низкое кровяное давление
• Очень низкая или очень высокая частота пульса

Если ваш близкий выздоравливает от пневмонии после пребывания в больнице и нуждается в помощи в повседневных делах, подумайте о краткосрочном пребывании в доме престарелых.Временный уход позволяет вам и вашему близкому быть уверенным в том, что кто-то доступен 24 часа в сутки для получения помощи и немедленного реагирования в случае возникновения чрезвычайной ситуации.

Профилактика пневмонии у пожилых людей

Вы можете помочь своему стареющему близкому человеку предотвратить пневмонию, убедив его выполнить следующие действия:

• Получите пневмококковую вакцину
  Поговорите с врачом о том, какой тип пневмококковой вакцины подходит вам стареющий родитель.
• Делайте прививку от гриппа каждый год
  Пневмония может быть вторичной инфекцией после первоначального приступа гриппа.Люди, получившие прививку от гриппа, имеют более низкий риск развития пневмонии как осложнения гриппа.
• Мойте руки тщательно и часто
  Особенно до и после приготовления пищи, перед едой и после посещения туалета.
• Соблюдайте здоровые привычки
  Оставайтесь физически активными и придерживайтесь диеты, богатой фруктами, овощами, цельнозерновыми и нежирными белками.
• Управление хроническими состояниями
  Состояния могут включать астму, ХОБЛ, диабет и другие.
• Не кури
  Если вы курильщик, посоветуйтесь со своим врачом о помощи в отказе от курения.

---

Источники:

Национальный институт сердца, легких и крови. «Пневмония.» https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/pneumonia.

Центры по контролю и профилактике заболеваний. «Пневмония: инфекция легких». https://www.cdc.gov/pneumonia/index.html.

Американская ассоциация легких. «Пневмония.» https://www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/pneumonia.

Рамирес Дж. А. «Обзор внебольничной пневмонии у взрослых». https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults.

Как мы можем улучшить лечение и исход пневмонии у пожилых людей?

Внебольничная пневмония (ВП) — распространенное заболевание, вызывающее повышенную смертность среди некоторых групп населения, особенно пожилых людей и людей с тяжелыми заболеваниями 1–3. Связь между пожилым возрастом и смертностью хорошо известна; Печально известная точка зрения сэра Уильяма Ослера заключалась в том, что пневмония была «другом пожилых людей», который часто позволял пациентам с тяжелыми заболеваниями умирать мирно.Несмотря на эту точку зрения, остается неясным, увеличивает ли старение само по себе этот риск смертности или неблагоприятные исходы ВП у пожилых людей являются следствием других факторов, некоторые из которых могут быть изменены, например наличие сопутствующих заболеваний и методы лечения, необходимые для их устранения, или задержки в диагностике пневмонии в результате нечетких клинических проявлений у пожилых людей.

Фрай и др. 1 изучил данные Национального исследования выписки из больниц и обнаружил, что у пожилых госпитализированных пациентов с пневмонией, по крайней мере, одно основное заболевание отмечалось в большинстве медицинских записей.Марстон и др. 2 обследовали госпитализированных пациентов с ВП в течение 1 года в двух округах Огайо, США. Среди 2776 обследованных пациентов заболеваемость и смертность от пневмонии у пожилых людей была намного выше, чем у более молодого населения. Каплан и др. 3 сообщили о 1-летней смертности пожилых пациентов, госпитализированных по поводу ВП, и отметили, что помимо немедленной 12% -ной стационарной смертности, 1-годовая смертность составляла> 40%, что поднимало вопрос о том, является ли пневмония суррогатный маркер других типов серьезных заболеваний у пожилых людей.

Многочисленные факторы могут способствовать высокому уровню смертности от ВП у пожилых людей. У пожилых людей диагностировать пневмонию сложнее, чем у молодых пациентов, поскольку обычные клинические подсказки для ее диагноза могут отсутствовать в момент начала болезни. Riquelme et al. 4 обнаружил, что основные признаки и симптомы, такие как кашель, лихорадка и одышка, могут отсутствовать у некоторых пожилых пациентов с пневмонией. Metlay et al. 5 изучили 1812 пациентов с пневмонией и отметили, что как респираторные, так и недыхательные симптомы реже сообщались пожилыми пациентами, чем более молодыми пациентами, даже после учета повышенной частоты сопутствующих заболеваний и тяжести заболевания у пожилых людей.В исследовании Waterer et al. 6 сообщалось, что время до введения первой дозы антибиотиков для ВП было больше при отсутствии лихорадки и гипоксемии, а также при изменении психического статуса и преклонном возрасте (что означает задержку в распознавании болезни). Вероятно, что эти задержки в диагностике и лечении способствуют высокому уровню смертности от ВП у пожилых пациентов.

Другие способы, которыми пожилой возраст может косвенно увеличивать смертность от ВП, включают высокую частоту сопутствующих заболеваний, а также предрасположенность к более вирулентным патогенам и патогенным механизмам.Пневмония также может привести к обострению хронических заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких и хроническая болезнь сердца. Сосуществование неврологических и желудочно-кишечных заболеваний у пожилых людей может объяснить их повышенный риск аспирации как общего механизма инфекции. Другой паттерн бактериальной колонизации ротоглотки также наблюдается у пациентов, живущих в домах престарелых, особенно с плохим функциональным статусом, которые восприимчивы к укрывательству грамотрицательных бактерий и устойчивых штаммов пневмококка 7–9.Иммунная дисфункция является обычным явлением у пожилых людей либо в результате сопутствующего заболевания, либо непосредственно из-за самого старения 10, 11. Пожилой возраст связан с изменениями функции Т-клеток, изменениями клеточного иммунитета, снижением выработки иммуноглобулинов, потеря высокоаффинных блокирующих антител и увеличение самореактивных антител. Нарушение питания, такое как низкий уровень сывороточного альбумина у пожилых людей, также связано с более высоким риском пневмонии 4.

В текущем выпуске журнала European Respiratory Journal исследование Kothe et al. 12 тщательно исследует роль старения как причины повышенной смертности от ВП. Используя большую немецкую базу данных из исследования Сети компетенции по внебольничной пневмонии (CAPNETZ), исследователи обнаружили, что возраст сам по себе является фактором риска смертности. Обследовано 1298 пациентов моложе 65 лет и 1349 пациентов старше 65 лет. В многофакторном анализе было обнаружено, что факторами риска 30-дневной смертности являются сопутствующие заболевания (застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания и хронические заболевания печени), проживание в доме престарелых, оценка CURB (мера тяжести заболевания в соответствии с: путаница ; мочевина> 7 мМ · л ^-1 ; частота дыхания ≥30 вдохов · мин ^-1 ; артериальное давление <90 мм рт.ст. систолическое, диастолическое ≤60 мм рт.ст .; возраст ≥65 лет), неэффективная терапия и сам возраст, с повышенным риском для лиц старше 65 лет.Среди пожилого населения проживание в доме престарелых (пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи) было связано с более высоким риском смертности, чем проживание дома, как и сопутствующие заболевания, более высокий балл CURB и использование неэффективной терапии. Когда пожилых пациентов сравнивали с более молодыми, у них было больше сопутствующих заболеваний, более низкая температура тела, меньше плевритных болей в груди, больше спутанности сознания и более высокий уровень азота мочевины в крови. Интересно, что результаты дают много причин, объясняющих, почему смертность была выше у пожилых пациентов, включая более частые сопутствующие заболевания, менее отчетливые клинические признаки и неэффективную терапию, но, кроме того, сам возраст был независимым фактором риска.Единственные риски смертности, которые находятся под контролем лечащего врача, - это своевременное распознавание болезни и введение эффективной эмпирической терапии. Первоначальная терапия основана на знании вероятных этиологических патогенов, и в исследовании Kothe et al. 12, пожилые пациенты обычно имели такое же распределение патогенов, как и более молодые пациенты, с преобладанием пневмококка и единственной разницей, заключающейся в более низкой частоте Mycoplasma pneumoniae .Хотя частота грамотрицательных реакций не была значительно выше у пожилых людей, эти микроорганизмы чаще встречались у тех, кто проживал в доме престарелых / учреждении хронической помощи, чем у тех, кто проживал в сообществе в домашних условиях (18,8 против 5,5%).

Все эти данные позволяют понять, как можно снизить смертность от пневмонии у пожилых пациентов. Ясно, что есть подгруппа пожилых людей с пневмонией, что люди, проживающие в сообществе, не являются основным источником смертности и что бактериология пожилых пациентов аналогична более молодым пациентам.Следовательно, вполне вероятно, что этим пациентам потребуется традиционный режим терапии ВП. Самый важный способ снизить риск их смертности — это признать, что при высокой частоте сопутствующих заболеваний такие пациенты часто получают отсроченную терапию из-за нечетких клинических проявлений. Таким образом, в этой популяции требуется высокий индекс подозрения на пневмонию. Тем, кто проживает в домах престарелых, можно избежать неэффективной терапии, учитывая их уникальную бактериологию и риск заражения грамотрицательными бактериями.В настоящее время такие пациенты классифицируются как страдающие пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи (HCAP), которая считалась формой нозокомиальной пневмонии в рекомендациях Американского торакального общества / Американского общества инфекционных заболеваний от 2005 г. 13. В популяцию HCAP также включены пациенты, которые были в больница за последние 90 дней, те, кто находится на гемодиализе, и те, кто лечится в домашних условиях. Рекомендуемая эмпирическая терапия для пациентов с HCAP сосредоточена на патогенах с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), включая лекарственно-устойчивый пневмококк, метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (MRSA) и Pseudomonas aeruginosa , с использованием нескольких противомикробных агентов широкого спектра действия.

В нескольких недавних исследованиях изучалась HCAP, и частота MRSA и кишечных отрицательных по Граму инфекций варьировала в широких пределах 14, 15. Carratalà et al. 14 проспективно изученных пациентов с ВПД (25,4% были из домов престарелых) и 601 пациент с ВП. Хотя их исследование показало более высокую частоту несоответствующей начальной антибактериальной терапии и более высокий уровень летальности у пациентов с HCAP, чем CAP, грамотрицательные отрицательные реакции и S. aureus были редкостью у пациентов с HCAP (4 и 2.4% соответственно). Напротив, Micek et al. 15 ретроспективно изучили 431 пациента с HCAP (93% были госпитализированы в течение последних 6 месяцев, 28% были из домов престарелых) и обнаружили, что S. aureus присутствуют у 24,6%, пневмококк у 20,3%, P. aeruginosa в 18,8% и MRSA — 13,8%. Исходя из этих результатов, неудивительно, что использование схемы ВП приводило к несоответствующей терапии в 30,9% случаев, а несоответствующая терапия была фактором риска смерти. Эти два исследования в сочетании с данными исследования Kothe et al. 12, которые показывают большее бактериологическое сходство с исследованием Carratalà et al. 14, чем в исследовании Micek et al. 15, проясняет, что популяция HCAP (включая тех, кто находится в домах престарелых) очень разнородна, и вполне вероятно, что соответствующая терапия должна будет варьироваться в зависимости от особенностей пациента, признавая наличие различных субпопуляций пациентов.

Другие исследования помогли нам понять клинические ассоциации патогенов МЛУ при ВП.Arancibia et al. 16 определили следующие факторы риска грамотрицательной пневмонии: предыдущая госпитализация; история использования антибиотиков за 30 дней до пневмонии; наличие легочной коморбидности; и возможное стремление. El Solh et al. 17 обнаружили, что у лиц с тяжелой пневмонией, проживающих в доме престарелых / учреждении хронической помощи, факторами риска инфицирования возбудителями МЛУ были предшествующая антибактериальная терапия в течение последних 6 месяцев и наличие плохого функционального статуса.

Данные всех этих исследований ясно показывают, что не все пациенты с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи, подвержены риску инфицирования патогенами с множественной лекарственной устойчивостью, и, таким образом, не всем этим пациентам требуется комбинированная лекарственная схема широкого спектра действия. Фактически, монотерапия, такая как левофлоксацин 18, цефепим и эртапенем 19, была эффективна для некоторых пациентов с пневмонией, проживающих в домах престарелых / учреждениях для оказания хронической помощи. Основываясь на текущем понимании, мы предполагаем, что для пожилых пациентов с пневмонией существует потребность не только в соответствующей терапии, но и в терапии, спектр которой не должен быть шире, чем это необходимо.Таким образом, в отличие от рекомендаций, содержащихся в руководящих принципах по нозокомиальной пневмонии Американского торакального общества / Общества инфекционных заболеваний Америки, схемы широкого спектра с несколькими лекарственными препаратами должны применяться только для пациентов с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи, у которых есть как минимум два из следующих признаков: тяжелое заболевание, плохой функциональный статус и предшествующая антибактериальная терапия 20. Пациентов с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи, и других пожилых пациентов можно лечить как пациентов с традиционной внебольничной пневмонией при отсутствии этих факторов риска.Есть надежда, что в будущем мы лучше поймем эти субпопуляции и поймем, что существует не только один простой подход к терапии, но, скорее, потребность в индивидуальной терапии, основанной на индивидуальных факторах пациента 20.

Что такое пневмония? Симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика

Как можно заразиться пневмонией? Большинство микробов, вызывающих инфекцию, передаются от человека к человеку воздушно-капельным путем при кашле или чихании.

Дети младшего возраста и люди старше 65 лет наиболее уязвимы для пневмонии, отмечает клиника Мэйо.(4)

По данным Национального института сердца, легких и крови (NHLBI), вы также подвергаетесь более высокому риску пневмонии, если у вас есть одно из следующих состояний: (5)

Курильщики также много более высокий риск пневмонии, независимо от возраста, и заболевание чаще поражает мужчин и афроамериканцев.

Люди, которые часто находятся в тесном контакте с другими людьми, например студенты колледжей и военнослужащие, также более восприимчивы к этой болезни.

СВЯЗАННЫЕ С: 10 терминов, связанных с пневмонией, которые вам необходимо знать

Какие типы пневмонии существуют?

Серьезность инфекции зависит от многих факторов, в том числе от вашего возраста и общего состояния здоровья.

«Многие аспекты лечения, а также результат зависят от человека, а также от типа пневмонии, — говорит д-р Баррон. «Иногда вам будет хорошо, просто отдохнув, но если у вас есть проблемы с дыханием, вам следует немедленно обратиться к врачу».

Ваши врачи попытаются классифицировать ваш тип пневмонии, чтобы помочь вам в лечении.

Вот что вам нужно знать о различных типах пневмонии:

Внебольничная пневмония

Также известная как ВП, это наиболее распространенная форма пневмонии, поскольку вы можете заразиться ею в общественных местах, например школа или работа.По данным Национальной медицинской библиотеки, это может быть вызвано бактериями, вирусами или грибками. (6)

ВП также может развиться после заражения обычной вирусной инфекцией, такой как простуда или грипп.

Болезнь варьируется от легкой до тяжелой и, если ее не лечить, может привести к дыхательной недостаточности или смерти.

Бактериальная ВП обычно более серьезна, чем другие типы, и чаще встречается у взрослых. Атипичная пневмония, часто называемая ходячей пневмонией, представляет собой более легкую форму, часто вызываемую бактериями Mycoplasma pneumoniae .По данным клиники Кливленда, симптомы пневмонии при ходьбе включают боль в горле, постоянный сухой кашель, усталость, головные боли и лихорадку. (7)

У вирусной и бактериальной пневмонии есть некоторые общие признаки, но врачи иногда могут различить их по симптомам пациента.

Заболевание может быть вызвано различными типами бактерий. В большинстве случаев бактерии попадают в легкие при вдыхании, а затем попадают в кровоток, потенциально вызывая повреждение других органов и систем организма.

Streptococcus pneumoniae , также известная как пневмококковая пневмония, можно лечить антибиотиками. Но по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), многие типы бактерий, в том числе около S. pneumoniae (пневмококк), устойчивы к этим антибиотикам, что может привести к неудачам лечения. (8) Пневмококковая пневмония вызывает около 150 000 госпитализаций в США в год.

У вас также может быть пневмококковая инфекция без пневмонии.Например, пневмококковые инфекции ежегодно вызывают более трех миллионов ушных инфекций у детей.

Факторы риска бактериальной ВП включают:

• Наличие основного заболевания легких, например астмы или ХОБЛ
• Системное заболевание, такое как диабет
• Ослабленная иммунная система
• Очень молодой или очень старый
• Бытие инвалид
• Злоупотребление алкоголем
• Курение

В зависимости от того, насколько вы больны и есть ли у вас какие-либо другие заболевания, ваш врач может лечить вас от предполагаемой бактериальной пневмонии с помощью антибиотиков дома или в больнице.

Вирусная ВП, особенно респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), по данным CDC, является наиболее частой причиной пневмонии у детей младше 1 года. (9)

Хотя вирусная пневмония обычно протекает менее серьезно, чем бактериальная пневмония, вирусные инфекции, вызываемые некоторыми вирусами гриппа, такими как h2N1, и коронавирусами, такими как тяжелый острый респираторный синдром (SARS), могут быть очень серьезными.

СВЯЗАННЫЕ С: Что нужно знать о пандемии COVID-19

Антибиотики неэффективны против вирусной пневмонии.Ваш врач, скорее всего, лечит симптомы — жар, кашель и обезвоживание.

Вам или вашему ребенку может потребоваться госпитализация, если симптомы вирусной пневмонии станут серьезными.

Грибковая ВП чаще всего встречается у людей с серьезными проблемами со здоровьем или ослабленной иммунной системой, в том числе у людей с ВИЧ или синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), а также у людей, проходящих лечение от рака. (5)

Прививка от пневмококковой пневмонии снижает риск ВП.

Пневмония, приобретенная в больнице

Как следует из названия, она развивается во время пребывания в больнице по поводу другой проблемы со здоровьем. Люди, которые используют механизмы, помогающие им дышать, особенно склонны к развитию пневмонии, приобретенной в больнице.

Больничная пневмония обычно требует лечения в больнице с помощью внутривенных антибиотиков.

Аспирационная пневмония

Заболевание может развиться после вдыхания человеком пищи, жидкости, газов или пыли.

Сильный рвотный рефлекс или кашель обычно предотвращают аспирационную пневмонию, но вы можете подвергаться риску, если вам трудно глотать или у вас пониженная бдительность.

Форма аспирационной пневмонии, пневмонии, связанной с химическими веществами или токсинами, вызывается вдыханием паров химических веществ, например, при воздействии смеси аммиака и отбеливателя или при вдыхании керосина или другого ядовитого химического вещества.

Этот тип пневмонии также может возникать у пожилых людей с плохими механизмами глотания, таких как жертвы инсульта, которые фактически могут вдыхать кислое содержимое своего желудка, вызывая аспирационную пневмонию.

Вызывает воспаление без бактериальной инфекции. Эти пневмонии иногда бывает трудно лечить, особенно из-за того, что пациенты с самого начала болеют.

Если ваши легкие будут раздражены при вдыхании пищи или содержимого желудка, может развиться бактериальная инфекция.