Пневмония у лежачих больных прогноз: Пневмония у пожилого человека | Новости СГЦ Опека в Санкт-Петербурге

Содержание

ᐉ Лечение пневмонии у пожилых людей

Пневмония или воспаление легких заболевание, которое может возникнуть в любом возрасте. Очень часто оно развивается у людей с ослабленной иммунной системой маленьких детей, пожилых и больных, вынужденных соблюдать постельный режим. Для пациентов, прикованных к кровати, характерна особая форма воспаления легких гипостатическая или застойная пневмония. И наиболее тяжело заболевание протекает у больных пожилого возраста.

Пневмония у пожилых людей, особенно лежачих больных, начинается в тех отделах, где нарушается микроциркуляция крови и скапливается слизь. К такому состоянию приводят застойные явления в малом кругу кровообращения, спровоцированные неподвижным состоянием человека, а также ограниченная амплитуда дыхательных движений. В результате создаются благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры. Далее из этих очагов воспаление распространяется и на другие участки легкого.

Риск развития патологии резко возрастает, если пациент страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертонией, стенокардией, аритмией, кардиосклерозо), органов дыхания (бронхиальной астмой, эмфиземой), а также патологиями опорно-двигательного аппарата (сколиозом или кифозом грудного отдела позвоночника). Вероятность появления пневмонии у пожилых людей велика, если они страдают сахарным диабетом или хроническим пиелонефритом. Также ей подвержены те, кто недавно перенес хирургическое вмешательство на органах дыхания. Из-за болей послеоперационной раны такие пациенты дышат поверхностно, стараясь их уменьшить и тем самым усиливая застойные явления. У таких категорий больных необходимо как можно раньше начинать профилактику застойной пневмонии.

Собственно воспалительную реакцию вызывают патогенные, условно-патогенные микроорганизмы и грибки, а также их ассоциации. В анализе мокроты часто обнаруживают гемофильную палочку, стафилококки и стрептококки (особенно пневмококки).

Гипостатическая пневмония коварная патология. На начальной стадии ее симптомы довольно смазаны и часто маскируются под основное заболевание. Именно поэтому так необходимо во время ухода за лежачим больным внимательно наблюдать за его состоянием.

Более выраженные симптомы застойного воспаления легких становятся заметными на поздних стадиях, когда патологический процесс зашел уже далеко, и время упущено. Его основными признаками являются высокая температура и влажный кашель со слизисто-гнойной мокротой, иногда с прожилками крови.

Как и любое воспаление, пневмония протекает на фоне общей интоксикации организма. Больной теряет аппетит, становится вялым, а иногда заторможенным. Он жалуется на тошноту и слабость. Постепенно нарушается работа сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии и болей в сердце.

По мере прогрессирования заболевания пациент испытывает нехватку воздуха. Его дыхание становится учащенным (более 20 дыхательных движений в минуту), что свидетельствует о значительном поражении легочной ткани. При тяжелом течении патологии больной становится неконтактным, сонливым, заторможенным.

Заподозрить пневмонию у лежачих может врач при аускультации. Характерным признаком служат влажные хрипы, особенно в нижних отделах легких. Но подтвердить диагноз может только рентгенография. Если пациент находится дома, можно воспользоваться специальной службой транспортировки лежачих больных. Однако наилучшим выходом является лечение в стационаре, где пожилой человек будет под присмотром врачей.

Помимо рентгенографии пациент сдает мокроту для клинического и бактериологического исследования. Первый анализ позволит определить характер воспаления, второй поможет верифицировать возбудителя и подобрать антибиотики, которые лучше всего справятся с инфекцией.

Чтобы оценить состояние больного, в рамках обследования он проходит ЭКГ, УЗИ сердца и сдает клинические анализы крови и мочи, биохимию крови. Также определяют уровень газов в его крови.

Терапия заболевания комплексная, поскольку у лежачих больных при застойной пневмонии происходит сбой в работе многих органов и систем. Перед началом лечения определяют, насколько пострадал кислородный баланс. Если незначительно с помощью маски подают увлажненный кислород. При дыхательной недостаточности пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Если больной находится в сознании, и ему не нужна искусственная вентиляция легких, врачи обязательно назначают ему дыхательную гимнастику по Бутейко или Стрельниковой. В качестве альтернативных методов, особенно если лечение проходит в домашних условиях, лежачие больные могут надувать воздушные шарики или делать выдох через коктейльную трубочку, опущенную в стакан с водой.

Следующий этап антибиотикотерапия. Поскольку бактериологический анализ делается несколько дней, а приступать к лечению необходимо немедленно, пациенту назначают препараты широкого спектра действия. При этом курс лечения ними составляет 5-7 дней. Этого вполне достаточно, чтобы продержаться до получения результатов анализа. Далее их сменяют на антибиотик, к которому патогенная микрофлора чувствительна. Все препараты вводят внутримышечно или внутривенно.

Параллельно с антибиотиками назначают противогрибковые средства. Такое лечение преследует две цели. Во-первых, застойная пневмония может быть вызвана не только бактериями, но и их ассоциациями с грибками. Во-вторых, при антибиотикотерапии нередко развивается дисбактериоз. То есть, препараты уничтожают не только патогенные микроорганизмы, но и полезные. В результате активируется условно-патогенная микрофлора и грибки. Причем особенно бурно они развиваются в ослабленном организме.

Кроме антибиотиков и противогрибковых пациенту назначают препараты, расширяющие бронхи. Они облегчают отхождение мокроты и способствуют лучшему поступлению кислорода. Их вводят внутривенно или ингаляционно.

Дополнительно в схему терапии включают иммуномодуляторы, мочегонные, отхаркивающие препараты и сердечные гликозиды.

Если пациент находится в сознании, он должен стараться откашливать мокроту. В этом помогает вибрационный массаж и регулярное переворачивание. При угнетенном кашлевом рефлексе или во время искусственной вентиляции легких для освобождения дыхательных путей больному проводят бронхоскопию, используя систему вакуумного отсасывания мокроты.

При развитии осложнений (экссудативного плеврита, перикардита) для удаления скопившейся жидкости в условиях стационара выполняют пункцию перикарда или плевры.

Не последнюю роль в лечении играет правильное питание. Оно должно быть легкоусвояемым, богатым белками и витаминами. Если пациент в сознании и жевательный рефлекс сохранен, он ест самостоятельно. Еду ему подают в полужидком перетертом виде. Лучше всего для таких больных приготовить на пару или отварить мясо нежирных сортов. Если больной не может глотать или находится на искусственной вентиляции легких, прибегают к энтеральному питанию, то есть кормят через зонд. Это трубка, введенная через нос в желудок. В качестве питания используют нежирные бульоны и овощные отвары, а для питья отвары шиповника, морсы, травяные чаи.

После стабилизации состояния пациента ему назначают массаж и физиотерапевтические процедуры.

При уходе за лежачим больным пожилого возраста нужно придерживаться следующих правил:

  • Каждые 2 часа менять помогать менять положение тела. Это профилактика не только гипостатической пневмонии, но и пролежней.
  • Если состояние больного позволяет, его укладывают на живот. При этом спину в области легких растирают камфорным спиртом, а также проводят вибрационный массаж. Он очень прост: ладонь одной руки кладут на спину, а кулаком другой руки легонько постукивают по ней, постепенно двигаясь от нижних отделов к верхним.
  • Два раза в неделю можно делать баночный массаж или ставить горчичники.
  • Ежедневно выполнять упражнения дыхательной гимнастики. Это могут быть специальные комплексы по Стрельниковой или Бутейко, надувание воздушных шариков, дыхание через трубочку. Делают такие упражнения несколько раз в день.
  • Поскольку у лежачих больных могут нарушаться процессы терморегуляции, пожилой человек должен быть тепло одет. Однако и перегреваться ему нельзя.
  • В помещении, где находится больной, необходимо регулярно делать влажную уборку и проветривание. Однако нужно следить, чтобы не было сквозняков. Пожилые люди очень к ним чувствительны. Кроме того, 2 раза в день нужно проводить кварцевание помещения.
  • Питание лежачих больных должно быть витаминизированным и легким.
  • Ежедневно необходимо измерять артериальное давление, температуру тела, пульс и частоту дыхательных движений, фиксируя все показатели в дневнике наблюдений. Кроме того, нужно внимательно следить за состоянием пациента, отмечая малейшие изменения.

Кроме того, лежачего больного, если он находится дома, должен периодически осматривать лечащий врач.

Прогноз заболевания зависит от ряда факторов: своевременной диагностики, адекватной терапии, состояния иммунной системы пациента и наличия сопутствующих патологий. К сожалению, из-за скрытого течения патологии к ее лечению приступают довольно поздно, и часто исход гипостатической пневмонии бывает неблагоприятным.

Главную роль играет качество ухода за больным и осложнения в виде гипостатической пневмонии можно избежать, если придерживаться всех профилактических мер.

Антибактериальная терапия пневмонии у пациентов на искусственной вентиляции легких

Актуальность
Аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ) — это устройства, обеспечивающие процесс дыхания у пациентов («дышат за пациентов»). Трубка аппарата ИВЛ проходит через полость рта в трахею. Иногда бактерии, находящиеся в этой трубке, инфицируют легкие пациента, что приводит к заболеванию под названием вентилятор-ассоциированная пневмония (ИВЛ-ассоциированная пневмония). ИВЛ-ассоциированная пневмония может вызвать серьезные осложнения и в некоторых случаях может привести к смерти. При лечении людей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией врачи должны решить, какую антибактериальную терапию назначить, как правило, не зная конкретного вида бактериальной инфекции. Это решение важно, так как неподходящее лечение в начале заболевания может увеличить риск возникновения неблагоприятных эффектов и продлить срок госпитализации.

Дата поиска
Мы провели поиск исследований по декабрь 2015 года.

Характеристика исследований.
Мы провели поиск исследований, включающих взрослых в возрасте старше 18 лет, которые получали лечение в отделениях интенсивной терапии по поводу ИВЛ-ассоциированной пневмонии и нуждались в антибактериальной терапии. Мы проанализировали 12 исследований с участием 3571 человека.

Основные результаты
Все включенные исследования рассматривали использование одной схемы лечения антибиотиками в сравнении с другой, но они различались в разных исследованиях. Существует возможность риска смещения, так как в некоторых исследованиях не сообщали об исходах у всех участников, кроме того, финансирование многих исследований осуществлялось фармацевтическими компаниями, и авторы исследований были аффилированы (связаны) с этими компаниями.

Мы использовали статистические методы для оценки наших результатов. В отношении использования одного антибиотика в сравнении с несколькими, мы не нашли различий в частоте смерти или выздоровления, а также нежелательных явлений. При сравнении комбинированных видов лечения с включением дополнительных лекарственных средств мы смогли проанализировать клиническое выздоровление только при использовании антибиотиков Тигециклин и имипенем-циластатин, из которых имипенем/циластатин показал более высокую частоту клинического выздоровления. Мы также сравнили карбапенемы (антибиотики, используемые для лечения инфекций, вызванных полирезистентными бактериями) с лечением другими антибиотиками, которые не относятся к классу карбапенемов; мы не нашли различий в частоте смерти или неблагоприятных эффектов, но обнаружили, что применение карбапенемов связано с увеличением частоты клинического выздоровления.

Качество доказательствМы оценили качество доказательств как среднее для большинства исходов и как очень низкое для исхода «клиническое выздоровление», когда терапию одним антибиотиком сравнивали с терапией несколькими антибиотиками. Также мы обнаружили, что качество доказательств было низким для нежелательных явлений, когда сравнили карбапенемы с лечением антибиотиками, не относящимися к классу карбапенемов.

Выводы
Мы не нашли различий между лечением одним антибиотиком и комбинированной терапией, что поддерживает использование одного антибиотика при лечении пациентов с ИВЛ-ассоциированной пневмонией. Такой подход не может быть применен ко всем пациентам, так как в исследованиях не идентифицировали пациентов с риском инфицирования опасными видами бактерий.

Мы не смогли оценить, какой антибиотик является наилучшим выбором для лечения людей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, так как было очень мало исследований, но при использовании карбапенемов возможно достигается большая частота выздоровления, чем при использовании других изученных антибиотиков.

прогноз, у лежачих больных, чем опасна, у пожилых, лечение

Пневмония после инсульта развивается у 34-50% всех больных, у которых зафиксировано поражение головного мозга. Чаще всего пневмония при инсульте является осложнением или сопутствующим заболеванием. Подобное состояние резко ухудшает состояние пациента, угрожает его жизни. В 15% случаев инсульта с последующей пневмонией зафиксирована смерть больных, несмотря на проведенные лечебные мероприятия.

Возникновение поражения дыхательной системы

Инсульт и пневмония развиваются у больного практически одновременно.

Апоплексия вместе с пневмонией проявляется у людей при наличии следующих факторов:

  1. Больному более 40 лет.
  2. У человека избыточная масса тела.
  3. Пациент ранее перенес воспаление легких и у него диагностированы болезни сердечно-сосудистой системы.
  4. Больной находится в коматозном состоянии.
  5. При лечении от какого-либо заболевания человек был длительный период подключен к системе искусственной вентиляции легких.
  6. У лежачих больных после инсульта при длительной госпитализации при адинамии развиваются опасные поражения дыхательной системы.
  7. Прием некоторых препаратов пациентами с инсультом, например Н2-блокаторов, может привести к появлению симптомов пневмонии.

После инсульта наиболее часто фиксируется появление воспалений в дыхательной системе у лежачих больных. Это происходит из-за резкого снижения иммунитета.

Прогноз последствий развития пневмонии на фоне инсульта зависит от факторов, вызвавших развитие поражения головного мозга. Врачи различают 2 вида апоплексии такого рода.

Первый тип болезни — аспирационная пневмония. Она развивается из-за попадания в дыхательные каналы больного различных кусочков пищи. При этом сегмент легкого, куда попадают эти фрагменты еды, перестает нормально функционировать, а бактерии, проникшие в эту область, провоцируют воспалительный процесс.

Симптомы аспирационной пневмонии похожи на признаки отравления или интоксикации. Вначале развивается мучительный кашель, а затем поднимается температура тела до 37-39°С

Опасность возрастает, если в дыхательные каналы попали куски пищи, которые перекрыли крупные бронхи. Тогда человеку трудно кашлять из-за сильной боли.

Второй вид поражения дыхательной системы после инсульта — застойная (гипостатическая) пневмония. Чаще всего этот вид поражения развивается у лежачих пациентов. Длительный период нахождения тела в горизонтальном положении вызывает нарушение тока крови в малом круге кровообращения легкого. Начинается скопление вязкой жидкости в органе, т. к. ухудшается вентиляция, плохо работает дренажная система. Из-за скопления мокроты распространяются микробы, которые провоцируют развитие гнойного воспаления легкого.

К чему может привести пневмония при поражении головного мозга

Лечить поражение дыхательной системы у лежачего из-за инсульта пациента надо сразу после постановки диагноза. При своевременной ранней диагностике болезни прогнозы на выживание больного резко увеличиваются. Сложность правильной постановки диагноза заключается в том, что первые патологические изменения в дыхательных органах часто приписывают последствиям поражения головного мозга.

Пациент легко может заразиться пневмонией даже в условиях больницы. Для этого нужны только возбудители заболевания (стафилококк) и недостаточное снабжение кровью мозга и органов дыхания.

Если вовремя обнаружены признаки начинающейся пневмонии, то больного подключают к аппарату искусственной вентиляции. В таком состоянии он будет на протяжении всего курса медикаментозной терапии. Для определения причин, приведших к поражению органов дыхания, врачи проводят дифференциальную диагностику. Определяется вид апоплексии и тип возбудителя воспалительного процесса на легком. Это нужно для подбора оптимальной терапии.

Если не принять адекватных мер, то возникнут осложнения следующего характера:

  1. У больного происходит утрата дыхательной функции. Она может быть частичной или полной. Поэтому человека подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Нужно снабжать организм больного кислородом до полного выздоровления.
  2. Если пневмония полностью не вылечена, то возможно развитие интоксикации организма человека. Такое отравление сильно влияет на работу сердечно-сосудистой системы. Застойная пневмония не имеет ярко выраженных признаков, ее трудно диагностировать при помощи анализов крови.
  3. Если у человека на фоне инсульта развилась недиагностированная застойная пневмония, чаще всего такой пациент умирает. При аспирационной пневмонии выживает половина людей с инсультом.

Рекомендуется принимать превентивные меры для предотвращения последующих осложнений. Надо учесть, что возможно развитие двухсторонней пневмонии на легких у больных инсультом при нахождении их больнице. Это самое опасное осложнение, т. к. человек теряет сознание, а затем развивается кома. Поэтому врачи должны строго следить за состоянием дыхательной системы пациента для принятия своевременных мер.

Предотвращение пневмонии после инсульта и ее лечение

Превентивные меры борьбы с застойной пневмонией предназначены не допустить развитие воспалительных процессов в системе дыхания пациента. Для этого врачи и санитары проводят ежедневную санацию человека, водят его на процедуры физиотерапии. Это снижает патогенный фактор, приводит к резкому уменьшению болезнетворной флоры на верхних дыхательных каналах пациента.

Важной составляющей превентивных мер является соблюдение всех правил гигиены, т. к. в большинстве случаев появление симптомов пневмонии у пациента при лечении инсульта является следствием невыполнения правил асептики и антисептики самими работниками больницы.

Пневмония может возникнуть из-за применения подключения больного к аппаратуре искусственной вентиляции посредством старых образцов дыхательных трубок. Поэтому рекомендуется применять современные образцы трахеотомических трубок, которые не позволяют развиться воспалительному процессу.

Не рекомендуется использование антибиотиков в целях профилактики, т. к. их эффективность в этом случае довольно низкая. Медикаменты этой группы лучше всего использовать для устранения уже начавшейся пневмонии.

Если болезнь дыхательных путей развилась после инсульта у пожилого человека, то вылечить поражение очень сложно, т. к. организм такого пациента практически не имеет резервов. Для таких людей приходится постоянно корректировать курс терапии, т. к. даже если врач грамотно провел все лечебные мероприятия, то нет гарантии, что пневмония не проявится вновь.

Лечение людей с описываемыми осложнениями сводится к борьбе с различными застойными явлениями в системе дыхания. При этом врачи купируют отечность мозговых структур пациента.

Для лечения применяются препараты группы диуретиков, муколитические медикаменты, кардиотоники. Больному проводят сеансы физиотерапии, назначают ему дыхательную гимнастику. Проводится лечение при помощи антибактериальных средств, причем для достижения результата врачи корректируют их применение каждые 3 дня.

Прогнозы на успешное устранение пневмонии зависят от общего состояния человека и своевременности выявления поражения его системы дыхания.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Одноклассники

Застойная пневмония у лежачих больных: лечение, профилактика, прогноз pulmono.ru

Когда человек тяжело болеет, он постоянно находится в постели. Независимо от возраста, ему требуется постоянный уход. Если за ним неправильно ухаживать, параллельно с основным заболеванием могут возникнуть осложнения. Застойная пневмония у лежачих больных – это заболевание, которое возникает в результате застойных явлений в организме при длительном постельном режиме.

Что надо знать о воспалении лёгких у лежачих больных

Когда в семье появляется лежачий больной, жизнь этой семьи меняется. Нередко пациенты в таком положении доживают свои последние дни. В это время жизнь человека зависит от ухода и внимательности сиделки. Хороший уход в некоторых случаях может поднять больного на ноги, плохой – укоротить жизнь.

Обычно лежачий пациент не в состоянии сам переворачиваться. И если ему не помочь с этим, со временем организм застаивается, начинаются проблемы с сердцем, ЖКТ, лёгкими.

Пневмония у лежачих больных встречается достаточно часто и в большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Происходит это потому, что заболевание часто проходит в скрытой форме, его симптомы смазаны, и диагноз может быть поставлен поздно.

Человек, который ухаживает за больным, должен быть очень внимательным к своему пациенту. Постоянно следить за его общим состоянием, настроением и физической активностью. Любые изменения необходимо фиксировать и сообщать врачу.

Если диагноз будет поставлен на раннем сроке заболевания, у пациента будут шансы на выздоровление. Когда процесс запущен, у него не остаётся шансов не только выздороветь, но и дальше жить. Особенно это опасно в пожилом возрасте, когда организм изношен и уже не борется с болезнями. В этом случае прогноз крайне неблагоприятен.

Механизм дыхания и причины застойных явлений

Длительное обездвиживание больного человека приводит к застою крови малого круга обращения, проходящего через лёгкие. В процессе дыхания очень важно, чтобы движения грудной клетки при вдохе и выдохе были гармоничными. Если больной находится постоянно в положении лёжа, ограничивается амплитуда грудной клетки. Чем хуже состояние больного, тем тяжелее ему дышать.

Акт дыхания является рефлексом, регулируемым из дыхательного центра, который находится в головном мозге:
  • В процессе вдоха грудная клетка должна расширяться за счёт движения диафрагмы и наружных мышечных сокращений. Это создаёт отрицательное давление в груди, что приводит к заполнению альвеол воздухом, поступающим по дыхательным путям из окружающей среды.
  • В это же время в лёгочной артерии происходит приток крови.
  • Встречаясь в альвеолах, воздух насыщает кровь кислородом, забирая из неё углекислый газ. Так происходит газообмен, а после него должен случиться выдох. Он возможен за счёт внутренних мышечных сокращений и расслабления диафрагмы.
  • В грудной полости повышается давление, и выталкивает воздух и кровь из лёгких. С воздухом из лёгких удаляются посторонние примеси в виде пыли, слизи и различных микроорганизмов.

Таков механизм дыхания у здорового человека. У лежачих больных амплитуда движений грудной клетки ограничена, и дыхательные движения не происходят в полной мере. В результате воздух и кровь из лёгких выталкиваются не полностью, в сосудах происходит застой крови, а в лёгких задерживается слизь.

В большинстве случаев такое явление развивается в организме пожилого человека. Это связано с тем, что старые люди и без того болеют сердечно-сосудистыми и лёгочными болезнями. Находясь длительное время без активного движения, уже изношенный организм более всего подвержен застаиванию.

Не меньше рискуют молодые люди со слабой сердечнососудистой системой и ослабленным иммунитетом.

Люди, перенёсшие операцию, также склонны к заболеванию пневмонией. Болевые ощущения в ране после операции являются причиной того, что больной начинает дышать осторожно, поверхностно. От этого возникают застойные явления. Достаточно появиться инфекции, и в лёгких начинаются проблемы.

В чём опасность этой патологии

Заболевание очень опасное. Во время него происходит следующее:
  • Участки лёгких, в которых жидкость пропотела в альвеолы и лёгочную ткань, в процессе дыхания прекращают работать. В этом заключается опасность гипостатической пневмонии,человеку начинает не хватать воздуха.
  • Кроме того, лежачие пациенты не способны в полной мере откашливать мокроту. Накапливаясь, она забивает бронхи, в результате чего ещё больший участок лёгких перестаёт работать.
  • Далее происходят осложнения, от которых страдает весь организм. В лёгких начинается воспалительный процесс. Его вызывает инфекция, которая легко присоединяется к ослабленному организму.
  • Продукты жизнедеятельности бактерий начинают отравлять организм больного, действуя на сердце и ЖКТ. У пациента снижается аппетит, он перестаёт принимать пищу. Из-за этого он не получает требуемого количества витаминов и белков, так необходимых ему в это время.

В тяжёлых случаях развивается экссудативный плеврит и перикардит. Это выпот воспалительной жидкости в полость плевры и в сердечную сумку. Такое состояние очень опасно. Дыхательная недостаточность усугубляется дальше, а сердце, сдавленное жидкостью, не способно правильно работать.

Симптомы пневмонии у лежачих больных

У обездвиженных пациентов симптомы воспаления лёгких отличаются от обычных. Высокая температура появляется редко, чаще она остаётся нормальной или субфебрильной.

Для лежачего человека застойная пневмония очень коварна. Часто она маскируется под симптомы того заболевания, из-за которого больной вынужден находиться в постели. Например, пациент с инсультом становится немного более заторможенным и неадекватным, чем был перед этим. Или больной с переломом на фоне остеопороза начинает жаловаться, что у него болит в груди.

Чтобы заметить эти изменения, родственникам заболевшего надо быть очень внимательными. В большинстве случаев этого не замечают ни сам больной, ни те, кто за ним ухаживают.

Когда проявляются конкретные признаки, указывающие на присутствие застойной пневмонии, лечить уже может быть поздно. Проявляться она может так:
  • Вначале возникает сухой кашель, который со временем усиливается, начинается отхождение мокроты. Она слизисто-гнойная, может быть с кровавыми прожилками.
  • Но если больной пожилого возраста, у него может отсутствовать кашлевой рефлекс. Тогда его дыхание становится затруднительным, тяжёлым, из-за скопления мокроты в лёгких.
  • Температура тела незначительно повышается. У лежачих больных организм перестаёт реагировать на пирогенные вещества, которые вызывают повышение температуры.
  • Больной начинает усиленно потеть. Если раньше ему можно было менять постель раз в несколько дней, то сейчас его бельё является влажным после каждого раза, когда он поспал.
  • Пациент становится вялым, апатичным, он теряет интерес ко всему окружающему.
  • Он отказывается от еды, его тошнит, возможна рвота и диарея.
  • Со стороны сердца и сосудов наблюдается учащение сердцебиений и болевые ощущения.
  • В состоянии покоя у больного появляется одышка, дыхание учащается до 20 в минуту, ему не хватает воздуха. Это указывает на то, что часть лёгких перестала работать.

При тяжёлой форме пневмонии у пациента путается сознание. Он много спит и перестаёт просыпаться, на вопросы не отвечает или отвечает несвязно, его сознание угнетено. При этом дыхание может быть очень редким или очень частым. В таком состоянии необходимо вызвать скорую, и отправить человека в больницу. Ему необходимы реанимационные мероприятия, иначе он не сможет это пережить.

Диагностика

Терапевт может заметить застойное воспаление лёгких при аускультации. В нижних отделах лёгких прослушиваются хрипы или крепитация плевры. Диагноз уточняется на основе результатов рентгенографии. Её можно провести стационарным рентген-аппаратом, специально приспособленным для таких больных. Ими оборудованы некоторые машины скорой помощи. Но надёжнее всего больного определить в больницу, где ему проведут все необходимые обследования и обеспечат оптимальный уход.

При обнаружении пневмонии, для того, чтобы врач мог назначить правильное лечение, нужно выяснить, какой вид инфекции вызвал заболевание и каков характер воспаления. Поэтому у пациента берут два анализа мокроты. Один отправляют в бактериологическую лабораторию, второй — в клиническую. Также пациенту проводят:

  • УЗИ сердца;
  • электрокардиограмму;
  • общий и биохимический анализ крови.

Пневмония может развиваться стремительно. И чем быстрее будет поставлен диагноз, тем больше шансов на выздоровление. В противном случае продолжительность жизни при пневмонии у лежачих больных очень короткая, счёт может идти на сутки.

Лечение

Лечится застойная пневмония тяжело. Организм лежачего больного ослаблен основным заболевание и не способен бороться с новым недугом. Поэтому ему требуется комплексная терапия:
  • Определив возбудителя пневмонии, врач назначает тот препарат, который будет действовать непосредственно на него. Тяжёлым больным в первые дни его назначают внутривенно, затем переходят на таблетки.
  • Вместе с антибиотиками прописывают и антигрибковые препараты, потому что пневмонию могут вызывать не только бактерии, но и грибки в виде плесени.
  • Для того чтобы избавить пациента от застоя в лёгких и венах назначаются диуретики.
  • Если у больного есть кашлевой рефлекс, и он в состоянии откашливаться, ему назначают муколитические и бронхолитические препараты для отхождения мокроты.
  • При отсутствии кашлевого рефлекса мокроту откачивают специальным аппаратом.
  • Больных в тяжёлом состоянии помещают в реанимацию и подключают к искусственной вентиляции лёгких.
  • Обращается внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, назначают соответствующие препараты.
  • Также прописывается витаминотерапия и иммуностимуляторы.

Очень важно в этот период обеспечить больному правильный уход. Его помещают в больницу, где за ним наблюдает медперсонал. Ухаживать за тяжёлым больным разрешается родственникам.

Больного необходимо регулярно переворачивать, чтобы избежать новых застойных явлений. При улучшении состояния рекомендуется проводить дыхательную гимнастику.

Важно, чтобы в этот период больной хорошо питался. Если он сам может пережёвывать пищу, его кормят едой, богатой витаминами и белками. Если он без сознания, питание производят через зонд перетёртыми продуктами. Пить рекомендуется витаминные отвары в большом количестве.

Профилактические меры

Профилактика пневмонии у лежачих больных заключается в правильном и постоянном уходе. Его организм борется с заболеванием и сейчас важно не допустить, чтобы в нём произошли застойные явления. Профилактика включает в себя комплекс мероприятий:
  • Через каждые два часа больного переворачивают, чтобы он поменял положение тела. Его надо регулярно поворачивать на живот — так лучше очищаются лёгкие.
  • Когда пациент на животе, ему надо протирать спину камфорным спиртом, чтобы избежать развития пролежней и застоя в области лёгких.
  • В это же время рекомендуется проводить расслабляющий массаж на спине.
  • Каждый день больной должен выполнять дыхательную гимнастику.
  • В помещении, где лежит заболевший, должна быть оптимальная температура воздуха. Оно должно регулярно проветриваться и убираться. При этом надо следить, чтобы пациент не попадал в зону сквозняка.
  • Одевать и укрывать больного надо так, чтоб ему не было жарко или холодно.
  • Питание должно быть полноценным.
  • Лежачего больного должен регулярно навещать доктор.

Необходимо следить за температурой, артериальным давлением, дыханием и сердечными ритмами пациента. В случае отклонений от нормы надо сообщать об этом лечащему врачу.

Застойная пневмония – это опасная болезнь, которая уносит жизнь многих пациентов и занимает четвёртое место по смертности среди лежачих больных. Но её можно вылечить, если вовремя заметить и принять необходимые меры.

Пневмония у лежачих больных, лечение воспаления легких у пожилых людей, возможен ли летальный исход

Пневмония у лежачих больных имеет ряд особенностей, отягчающих состояние пациента и усложняющих диагностику. Важным фактором выздоровления является правильный уход, а также своевременное выявление заболевания, иначе воспаление может повлечь серьезные последствия.

Лежачие больные

Причины застойных явлений

Лежачие больные постоянно находятся в обездвиженном состоянии, поэтому в малом круге кровообращения со временем застаивается кровь, которая проходит через легкие. При дыхании важна гармония между движениями груди на вдохе и выдохе, но при долгом лежании амплитуда поднятия грудной клетки ограничивается.

Дыхание – это рефлекс, контролируемый определенным участком головного мозга. У здорового человека процесс выглядит следующим образом:

  • Благодаря движению диафрагмы и сокращениям мышц, при вдохе происходит расширение легких и грудной клетки. Альвеолы наполняются воздухом из-за отрицательного давления внутри груди.
  • Одновременно с этим легочная артерия наполняется свежей кровью, которая обогащается кислородом из альвеол. При этом углекислый газ выводится через стенки сосудов. Так выглядит газообмен, после которого начинается процесс выдоха.
  • Диафрагма расслабляется, в груди повышается давление, за счет чего воздух и кровь выталкиваются из легких. Также из органа удаляются инородные примеси: аллергены, пыль и газ.

Если пациент постоянно лежит, из легких не полностью выходит воздух. Также в органе задерживается слизь, которая становится благоприятной средой для развития патогенных микроорганизмов.

Старый человек более подвержен развитию застойных явлений, поскольку зачастую уже имеет хронические заболевания дыхательной или сердечно-сосудистой систем. При постоянном лежачем положении и сниженном иммунитете пневмония развивается довольно быстро.

Болезни сердца

Симптоматика

Основными признаками воспаления легких у лежачих больных являются:

  • приступы удушающего кашля;
  • затрудненный вывод мокроты;
  • одышка;
  • боли в области воспаления;
  • хрипы и свисты при вдохе или выдохе.

Как правило, самый выраженный симптом пневмонии – это одышка. Если пациент начал испытывать проблемы с дыханием, это причина для вызова врача. Если других признаков воспаления легких нет, болезнь может протекать скрытно.

Диагностика

Процедура выявления заболевания начинается с консультации терапевта. Он может заподозрить пневмонию по хрипам в нижних отделах легких. Однако на данном этапе он должен составить целостную клиническую картину и дать направление на обследование.

После этого пациента должен осмотреть пульмонолог. Также у больного берутся кровь на общий анализ и мокрота на бактериальный посев. Обязательной процедурой является рентген грудной клетки, который позволяет выявить локализацию воспаления и оценить его тяжесть.

Старикам стоит сделать УЗИ сердца при пневмонии, чтобы исключить патологию главной мышцы организма и не допустить инсульт.

Методы лечения

Терапия воспаления легких должна быть комплексной, чтобы воздействовать на очаг заболевания разносторонне. В нее входят аптечные и народные средства, а также физиотерапия в качестве дополнительных процедур.

Медикаментозный курс

При лечении пневмонии необходимо выявить возбудителя и определить эффективную антибиотикотерапию. Если инфекция имеет смешанную этиологию, врач назначает препараты широкого спектра действия. Если положительная лечебная динамика отсутствует, курс терапии корректируется и назначаются другие фармакологические группы антибиотиков. При атипичной пневмонии применяют Метронидазол и Эритромицин.

Зачастую пожилым пациентам антибиотики вводятся парентерально, то есть не в виде таблеток для перорального применения. Обычно им делают уколы, чтобы действующие вещества быстрее проникли к очагу инфекции в легких и не вызвали негативных реакций со стороны ЖКТ.

Антибиотики

Госпитализация проводится при сильной одышке, высокой температуре и лихорадке, спутанном сознании и повышенном артериальном давлении.

Для избавления от симптомов пневмонии пациенту назначают муколитические и отхаркивающие препараты в виде таблеток или сиропов. При сильных болях помогают обезболивающие и анестетики.

Физиотерапия

В первую очередь врач назначает ингаляции. Их эффективность заключается в улучшении выведения мокроты и вентиляции легких. Вместе с паром лечебные вещества доставляются прямо к очагу воспаления.

Прогревания специальным аппаратом или горчичниками облегчают состояние пациента при пневмонии, однако процедура должна проводиться только после одобрения врача.

Массаж и банки также помогают облегчить отхождение мокроты и стимулируют дыхательную функцию.

Народная медицина

Шиповник

Домашние методы лечения при пневмонии применяют только в качестве поддерживающей терапии. Как правило, это отвары и настои из целебных трав. Шиповник, ромашка, шалфей, мята и иван-чай – стандартный набор растений для заваривания чая от респираторных заболеваний.

Отвар из сосновых почек обладает антисептическим и разжижающим свойствами, поэтому им лечатся при различных болезнях дыхательных путей. Мед с алоэ и горчицей также уничтожает бактерии и укрепляет иммунитет; лекарство можно использовать как средство для внутреннего применения, так и в качестве компресса на грудь. Однако пациенту нужно провериться на отсутствие аллергии к этим продуктам.

Прогноз

Диагностировать пневмонию у лежачих больных сложно, поэтому часто заболевание заканчивается летальным исходом. Чтобы не запустить болезнь, нужно регулярно проверять состояние пациента.

Прогноз зависит от тяжести воспаления и иммунитета человека. Также вероятно развитие резистентности бактерий к антибиотикам, что осложняет лечение. По этой причине перед терапией необходима полноценная диагностика, которая позволит оценить все нюансы патологии.

Профилактика

Важно соблюдать профилактические меры против пневмонии, поскольку у лежачих больных риск возникновения болезни достаточно высок, а лечить ее сложно.

Пациенту нужно менять положение тела каждые 2 часа. Температура воздуха должна быть оптимальной: невысокой и не низкой. Комнату нужно регулярно проветривать, но избегать сквозняков.

Рекомендуется мазать область легких камфорным спиртом и делать вибрационный массаж. Его суть проста: на спину накладывается ладонь, после чего по ней делаются несильные постукивания кулаком другой руки. Горчичники или банки можно делать 2 раза в неделю, а дыхательная гимнастика должна стать ежедневной процедурой.

Ухаживающим за больным тоже следует принять меры безопасности, ведь инфекция, вызвавшая пневмонию, может быть заразной.

Последствия заболевания

На запущенной стадии пневмония распространяется на оба легких и становится двусторонней. При этом одышка и кашель усиливаются, а в мокроте отмечаются гнойные и кровяные вкрапления. Температура тела повышается, больной ощущает сильную слабость. Также начинаются проблемы с почечной системой и желудочно-кишечным трактом.

Повышение температуры тела

В качестве последствий пневмонии выделяют фиброз ткани легкого, бронхиальную астму и абсцесс парного органа. Из-за поверхностного дыхания системы организма начинают работать со сбоями, так как клетки не получают достаточно кислорода.

Пневмония может протекать незаметно до появления осложнений. Чтобы не допустить развития болезни, следует проводить профилактические меры и регулярно вызывать врача для осмотра. Также необходимо следовать рекомендациям специалиста и не заниматься лечением самостоятельно.

Прогностические последствия аспирационной пневмонии у пациентов с внебольничной пневмонией: систематический обзор с метаанализом

  • Чонг, К. П. и Стрит, П. Р. Пневмония у пожилых: обзор оценки тяжести, прогноза, смертности, профилактики и лечения. South Med J 101, 1134–1140 (2008).

    PubMed Google ученый

  • Милотт, Дж. М., Гудноу, С. и Нотон, Б. Дж. Пневмония против аспирационного пневмонита у жителей домов престарелых: диагностика и лечение.J Am Geriatr Soc 51, 17–23 (2003).

    PubMed Google ученый

  • Teramoto, S. et al. Высокая частота аспирационной пневмонии при внебольничной и внутрибольничной пневмонии у госпитализированных пациентов: многоцентровое проспективное исследование, проведенное в Японии. J Am Geriatr Soc 56, 577–579 (2008).

    PubMed Google ученый

  • Марик П. Э. Аспирационная пневмония и аспирационная пневмония.N Engl J Med 344, 665–671 (2001).

    CAS PubMed Google ученый

  • Оттосен, Дж. И Эванс, Х. Пневмония: проблемы в определении, диагностике и лечении заболеваний. Surg Clin North Am 94, 1305–1317 (2014).

    PubMed Google ученый

  • Реза Шариатзаде, М., Хуанг, Дж. К. и Марри, Т. Дж. Различия в характеристиках аспирационной пневмонии в зависимости от места заражения: община или учреждение постоянного ухода.J Am Geriatr Soc 54 (2006).

  • Torres, A. et al. Тяжелая внебольничная пневмония. Эпидемиология и прогностические факторы. Am Rev Respir Dis 144, 312–318 (1991).

    CAS PubMed Google ученый

  • Мойн, П., Веркен, Дж. Б., Шевре, С., Частанг, К. и Гайдос, П. Тяжелая внебольничная пневмония. Этиология, эпидемиология и факторы прогноза. Французская группа изучения внебольничной пневмонии в отделении интенсивной терапии.Chest 105, 1487–1495 (1994).

    CAS PubMed Google ученый

  • Marrie, T. J., Durant, H. & Yates, L. Внебольничная пневмония, требующая госпитализации: 5-летнее проспективное исследование. Rev Infect Dis 11, 586–599 (1989).

    CAS PubMed Google ученый

  • Ху, Х., Ли, Дж. С., Пианози, П. Т., Рю, Дж. Х. Легочные синдромы, связанные с аспирацией.Chest 147, 815–823 (2015).

    PubMed Google ученый

  • van der Maarel-Wierink, C. D., Vanobbergen, J. N., Bronkhorst, E. M., Schols, J. M. & de Baat, C. Факторы риска аспирационной пневмонии у ослабленных пожилых людей: систематический обзор литературы. J Am Med Dir Assoc 12, 344–354 (2011).

    PubMed Google ученый

  • Kikuchi, R. et al. Высокая частота тихой аспирации у пожилых пациентов с внебольничной пневмонией.Am J Respir Crit Care Med 150, 251–253 (1994).

    CAS PubMed Google ученый

  • Рубин Б.К. «Самая жестокая ложь часто произносится молча». Сундук 140, 567 (2011).

    PubMed Google ученый

  • Перри Л. и Лав К. П. Скрининг дисфагии и аспирации при остром инсульте: систематический обзор. Дисфагия 16, 7–18 (2001).

    CAS PubMed Google ученый

  • Глисон, К., Эггли, Д. Ф. и Максвелл, С. Л. Количественная аспирация во время сна у нормальных субъектов. Chest 111, 1266–1272 (1997).

    CAS PubMed Google ученый

  • Руководство по ведению взрослых с внутрибольничной пневмонией, пневмонией, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких, и пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи. Am J Respir Crit Care Med 171 (2005).

  • Эвиг, С., Велте, Т. и Торрес, А. Является ли пневмония, связанная со здравоохранением, отдельным субъектом, нуждающимся в специфической терапии? Curr Opin Infect Dis 25, 166–175 (2012).

    PubMed Google ученый

  • Эвиг, С., Велте, Т., Частре, Дж. И Торрес, А. Переосмысление концепций внебольничной пневмонии и пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи. Lancet Infect Dis 10, 279–287 (2010).

    PubMed Google ученый

  • Grenier, C. et al. Влияние терапии в соответствии с рекомендациями на исходы у пациентов с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи, и внебольничной пневмонией.Журнал Antimicrob Chemother 66 (2011).

  • Chalmers, J. D. et al. Эпидемиология, антибиотикотерапия и клинические исходы при пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи: когортное исследование в Великобритании. Clin Infect Dis 53, 107–113 (2011).

    PubMed Google ученый

  • Комия К. и др. Влияние аспирационной пневмонии у пациентов с внебольничной пневмонией и пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи: многоцентровое ретроспективное когортное исследование.Респирология 18, 514–521 (2013).

    PubMed Google ученый

  • Chalmers, J. D., Rother, C., Salih, W. & Ewig, S. Пневмония, связанная со здравоохранением, не позволяет точно идентифицировать потенциально устойчивые патогены: систематический обзор и метаанализ. Clin Infect Dis 58 (2014).

  • Carratala, J. et al. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, требующая госпитализации: эпидемиология, антибактериальная терапия и клинические исходы.Arch Intern Med 167, 1393–1399 (2007).

    PubMed Google ученый

  • Строуп, Д. Ф. и др. Метаанализ наблюдательных исследований в эпидемиологии: предложение для отчетности. Группа «Мета-анализ наблюдательных исследований в эпидемиологии» (MOOSE). J Am Med Assoc 283, 2008–2012 (2000).

    CAS Google ученый

  • Аднет Ф. и Бод Ф. Связь между шкалой комы Глазго и аспирационной пневмонией.Ланцет 348, 123–124 (1996).

    CAS PubMed Google ученый

  • Прифер Б. А. и Роббинс Дж. Изменения в питании при болезни Альцгеймера легкой стадии: пилотное исследование. Дисфагия 12, 212–221 (1997).

    CAS PubMed Google ученый

  • Thomas, F. J. & Wiles, C. M. Дисфагия и нутритивный статус при рассеянном склерозе. J. Neurol. 246, 677–682 (1999).

    CAS PubMed Google ученый

  • О’Нил, О. М., Джонстон, Б. Т. и Колман, Х. Г. Ахалазия: обзор клинической диагностики, эпидемиологии, лечения и результатов. World J Gastroenterol 19, 5806–5812 (2013).

    PubMed PubMed Central Google ученый

  • Энцингер, П. К. и Майер, Р. Дж. Рак пищевода. N Engl J Med 349, 2241–2252 (2003).

    CAS Google ученый

  • Hayden, J. A., Cote, P. & Bombardier, C. Оценка качества исследований прогнозов в систематических обзорах. Ann Intern Med 144, 427–437 (2006).

    PubMed Google ученый

  • Стерн, Дж. А., Эггер, М. и Смит, Г. Д. Систематические обзоры в сфере здравоохранения: изучение и устранение публикационных и других предубеждений в метаанализе.BMJ 323, 101–105 (2001).

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • Фукуяма, Х., Ямаширо, С., Тамаки, Х. и Кишаба, Т. Проспективное сравнение пневмонии, связанной с уходом за больными и оказанием медицинской помощи (NHCAP), с внебольничной пневмонией (CAP). J. Infect Chemother 19, 719–726 (2013).

    PubMed Google ученый

  • Оситани Ю., Нагаи Х., Мацуи, Х. и Аошима, М. Переоценка японских рекомендаций по лечению пневмонии в средней общественной больнице в Японии. J. Infect Chemother 19, 579–587 (2013).

    PubMed Google ученый

  • Giannella, M. et al. Лечение пневмонии в отделении внутренней медицины: основное внимание уделяется пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи. Clin Microbiol Infect 18, 786–794 (2012).

    CAS PubMed Google ученый

  • Парк, Д.R. et al. Этиология внебольничной пневмонии в городской государственной больнице: влияние инфекции вируса иммунодефицита человека и исходная тяжесть заболевания. J Infect Dis 184, 268–277, DOI: 10.1086 / 322040 (2001).

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • Фальконе, М., Коррао, С., Ликата, Г., Серра, П. и Вендитти, М. Клиническое влияние эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра действия на пациентов с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи: многоцентровое интервенционное исследование.Intern Emerg Med. 7, 523–531 (2012).

    PubMed Google ученый

  • Artero, A. et al. Эртапенем для лечения пневмонии, требующей госпитализации у пожилых людей. Преподобный Эсп Кимиотер 29, 8–14 (2016).

    PubMed Google ученый

  • Morimoto, K. et al. Бремя и этиология внебольничной пневмонии у стареющего населения Японии: многоцентровое проспективное исследование.PLoS One 10 (2015).

  • Ishida, T. et al. Клинические характеристики сестринской и связанной со здоровьем пневмонии: японский вариант пневмонии, связанной со здоровьем. Intern Med 51, 2537–2544 (2012).

    PubMed Google ученый

  • Garcia-Vidal, C. et al. Низкая заболеваемость микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью у пациентов с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи, требующей госпитализации. Clin Microbiol Infect 17 (2011).

  • Skull, S.A. et al. Госпитализированная внебольничная пневмония у пожилых людей: когортное исследование в Австралии. Epidemiol Infect 137, 194–202 (2009).

    CAS PubMed Google ученый

  • Моди, Л., Сан, Р. и Брэдли, С. Ф. Оценка пневмонии у пожилых людей: влияние функционального статуса. J Am Geriatr Soc 54, 1062–1067 (2006).

    PubMed PubMed Central Google ученый

  • Исида, Т.и другие. Клинические характеристики пневмонии у лежачих пациентов, получающих помощь на дому: трехлетнее проспективное обсервационное исследование. J. Infect Chemother 21, 587–591 (2015).

    PubMed Google ученый

  • Кураши, Н. Ю., аль-Хамдан, А., Ибрагим, Э. М., аль-Идрисси, Х. Й. и аль-Баяри, Т. Х. Сообщество заразилось острой бактериальной и атипичной пневмонией в Саудовской Аравии. Thorax 47, 115–118 (1992).

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • Каралус, Н.C. et al. Внебольничная пневмония: этиология и оценка прогностического индекса. Thorax 46, 413–418 (1991).

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • Торрес, О. Х. и др. Предикторы исхода пневмонии у пожилых пациентов: важность функциональной оценки. J Am Geriatr Soc 52, 1603–1609 (2004).

    PubMed Google ученый

  • Коте, Х.и другие. Исход внебольничной пневмонии: влияние возраста, статуса проживания и антимикробного лечения. Eur Respir J 32, 139–146 (2008).

    CAS PubMed Google ученый

  • Zalacain, R. et al. Внебольничная пневмония у пожилых людей: многоцентровое исследование в Испании. Eur Respir J 21, 294–302 (2003).

    CAS PubMed Google ученый

  • Марри, Т.J. & Wu, L. Факторы, влияющие на внутрибольничную смертность при внебольничной пневмонии: проспективное исследование пациентов, изначально не поступавших в отделение интенсивной терапии. Chest 127, 1260–1270 (2005).

    PubMed Google ученый

  • Каплан В. и др. Пневмония: все еще друг старика? Arch Intern Med 163, 317–323 (2003).

    PubMed Google ученый

  • Эль-Солх, А.А., Сикка, П., Рамадан, Ф. и Дэвис, Дж. Этиология тяжелой пневмонии у очень пожилых людей. Am J Respir Crit Care Med 163, 645–651 (2001).

    CAS PubMed Google ученый

  • Fine, M. J. et al. Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска. N Engl J Med 336, 243–250 (1997).

    CAS PubMed Google ученый

  • Конте, H.А., Чен, Ю. Т., Мехал, В., Скинто, Д. Д. и Квальярелло, В. Дж. Правило прогноза для пожилых пациентов, поступивших с внебольничной пневмонией. Am J Med 106, 20–28 (1999).

    CAS PubMed Google ученый

  • Лим, W. S. & Macfarlane, J. T. Определение прогностических факторов у пожилых людей с внебольничной пневмонией: исследование пациентов в возрасте & gt; или = 75 лет. Eur Respir J 17, 200–205 (2001).

    CAS PubMed Google ученый

  • Релло, Дж., Родригес, Р., Хуберт, П. и Альварес, Б. Тяжелая внебольничная пневмония у пожилых людей: эпидемиология и прогноз. Исследовательская группа по тяжелой внебольничной пневмонии. Clin Infect Dis 23, 723–728 (1996).

    CAS PubMed Google ученый

  • Simonetti, A. et al. Время приема антибиотиков и исходы госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией и пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи.Clin Microbiol Infect 18, 1149–1155 (2012).

    MathSciNet CAS PubMed Google ученый

  • Lanspa, M. J. et al. Характеристики, связанные с клиническим диагнозом аспирационной пневмонии: описательное исследование больных и их исходов. J Hosp Med 10, 90–96 (2015).

    PubMed Google ученый

  • Тейлор, Дж. К., Флеминг, Г. Б., Синганаягам, А., Hill, A. T. & Chalmers, J. D. Факторы риска аспирации при внебольничной пневмонии: анализ госпитализированной когорты Великобритании. Am J Med 126, 995–1001 (2013).

    PubMed Google ученый

  • Фудзики, Р., Каваяма, Т., Уэяма, Т., Итики, М., Айзава, Х. Факторы риска смертности от внебольничной пневмонии в Японии. J. Infect Chemother 13, 157–165 (2007).

    PubMed Google ученый

  • Фернандес-Сабе, Н.и другие. Внебольничная пневмония у очень пожилых пациентов: возбудители, клинические характеристики и исходы. Медицина (Балтимор) 82, 159–169 (2003).

    Google ученый

  • Garcia-Vidal, C. et al. Этиология и факторы риска рецидивирующей внебольничной пневмонии. Clin Microbiol Infect 15, 1033–1038 (2009).

    CAS PubMed Google ученый

  • Генне, Д.и другие. Анализ факторов, способствующих неэффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 25, 159–166 (2006).

    CAS PubMed Google ученый

  • Hayashi, M. et al. Клинические особенности и исходы аспирационной пневмонии по сравнению с неаспирационной пневмонией: ретроспективное когортное исследование. J. Infect Chemother 20, 436–442 (2014).

    PubMed Google ученый

  • Марри, Т.J., Carriere, K.C., Jin, Y. & Johnson, D.H. Факторы, связанные со смертью среди взрослых в возрасте <55 лет, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии. Clin Infect Dis 36, 413–421 (2003).

    PubMed Google ученый

  • Ланспа, М. Дж., Джонс, Б. Э., Браун, С. М. и Дин, Н. С. Смертность, заболеваемость и тяжесть заболевания у пациентов с аспирационной пневмонией. J Hosp Med 8, 83–90 (2013).

    PubMed Google ученый

  • Jaoude, P., Бадлам, Дж., Анандам, А. и Эль-Солх, А. А. Сравнение времени до достижения клинической стабильности при внебольничной аспирационной пневмонии и внебольничной пневмонии. Intern Emerg Med 9, 143–150 (2014).

    PubMed Google ученый

  • Leroy, O. et al. Пятилетнее исследование тяжелой внебольничной пневмонии с акцентом на прогноз у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. Intensive Care Med 21, 24–31 (1995).

    CAS PubMed Google ученый

  • Мортенсен, Э.M. et al. Причины смерти пациентов с внебольничной пневмонией: результаты когортного исследования группы исследования результатов пациентов с пневмонией. Arch Intern Med 162, 1059–1064 (2002).

    PubMed Google ученый

  • Хсу, Дж. Л., Сирока, А. М., Смит, М. В., Холодный, М. и Медури, Г. У. Годовые результаты внебольничной пневмонии и пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, в системе здравоохранения по делам ветеранов. Int J Infect Dis 15, e382–387 (2011).

    PubMed PubMed Central Google ученый

  • Riquelme, R. et al. Внебольничная пневмония у пожилых людей: многомерный анализ риска и прогностических факторов. Am J Respir Crit Care Med 154, 1450–1455 (1996).

    CAS PubMed Google ученый

  • Накагава Н. и др. Сравнение клинического профиля у пожилых пациентов с сестринской и связанной с оказанием медицинской помощи пневмонией и пациентов с внебольничной пневмонией.Гериатр Геронтол Инт 14, 362–371 (2014).

    PubMed Google ученый

  • Leroy, O. et al. Тяжелая внебольничная пневмония в отделениях интенсивной терапии: проспективное подтверждение прогностической оценки. Intensive Care Med 22, 1307–1314 (1996).

    CAS PubMed Google ученый

  • Georges, H. et al. Эпидемиологические особенности и прогноз тяжелой внебольничной пневмококковой пневмонии.Intensive Care Med 25, 198–206 (1999).

    CAS PubMed Google ученый

  • Leroy, O. et al. Внебольничная аспирационная пневмония в отделениях интенсивной терапии. Эпидемиологические и прогнозные данные. Am J Respir Crit Care Med 156, 1922–1929 (1997).

    CAS PubMed Google ученый

  • Кнаус, В. А., Дрейпер, Э. А., Вагнер, Д. П., Циммерман, Дж. Э.Прогноз при острой системной недостаточности. Ann Surg 202, 685–693 (1985).

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • Dang, T. T., Majumdar, S. R., Marrie, T. J. & Eurich, D. T. Рецидивирующая пневмония: обзор с акцентом на клиническую эпидемиологию и изменяемые факторы риска у пожилых пациентов. Drugs Aging 32, 13–19 (2015).

    CAS PubMed Google ученый

  • Комия, К.и другие. Отношение врачей к определению «смерти от возрастной физической немощи» у умерших пожилых людей с аспирационной пневмонией. Гериатр Геронтол Инт 13, 586–590 (2013).

    PubMed Google ученый

  • Эль Соль, А. А. и Салиба, Р. Фармакологическая профилактика аспирационной пневмонии: систематический обзор. Am J Geriatr Pharmacother 5, 352–362 (2007).

    CAS PubMed Google ученый

  • Терамото, С., Йошида, К. и Хидзава, Н. Обновленная информация о патогенезе и лечении пневмонии у пожилых — роли аспирационной пневмонии. Респир Исследование 53, 178–184 (2015).

    PubMed Google ученый

  • Puisieux, F. et al. Нарушения глотания, пневмония и инфекционные заболевания дыхательных путей у пожилых людей. Ред. Мал Респир 28, с76–93 (2011).

    CAS PubMed Google ученый

    • Долгосрочный прогноз аспирационной пневмонии плохой из-за основного заболевания

    Аспирационная пневмония — основная причина смерти среди пожилых людей.Однако новое исследование в сентябрьском выпуске JAMDA предполагает, что долгосрочный прогноз для этого состояния плохой из-за основной заболеваемости, а не из-за самой аспирационной пневмонии.

    В разделе «Долгосрочная смертность и прогностические факторы при аспирационной пневмонии» авторы изучили 550 пациентов с аспирационной пневмонией; только половина из этих людей выжила через год после их первого случая аспирации. Факторы риска однолетней смертности включали низкий индекс массы тела, госпитализацию из другого отделения, гипотонию, инфаркт головного мозга (как основное заболевание), прикованность к постели, использование инотропов или вазопрессоров, лейкоцитоз, гипоальбуминемию и искусственную вентиляцию легких.

    Около четверти (24,2%) обследованных пациентов страдали рецидивирующей аспирационной пневмонией, и чаще всего это были мужчины, поступившие из дома, и страдающие хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или трахеостомией. Не было значительных различий в кривых выживаемости между группами однократной и рецидивирующей аспирационной пневмонии. Однако пол, поступление из другого учреждения (дома престарелых или больницы) или на дому, послеоперационное состояние, оральное питание при поступлении, множественное поражение долей, история ХОБЛ и статус трахеостомии были статистически связаны с рецидивирующей аспирационной пневмонией.

    По словам авторов, результаты исследования предполагают, что «на долгосрочную смертность от аспирационной пневмонии влияла как тяжесть заболевания, так и предшествующие состояния». Далее они отметили: «Наше открытие отсутствия существенной разницы в смертности между пациентами с рецидивирующей и однократной аспирационной пневмонией также подтверждает важность сопутствующих заболеваний в прогнозе аспирационной пневмонии, а не самой пневмонии».

    Это исследование было проведено исследователями из отделения легочной медицины и реанимации, отделения внутренней медицины и отделения радиологии, Медицинского колледжа, Женского университета Ихва, Сеул, Республика Корея; и отделение пульмонологии, отделение внутренней медицины, Институт болезней грудной клетки, больница Северанс, Медицинский колледж Университета Йонсей, Сеул, Республика Корея.

    Щелкните здесь, чтобы получить дополнительную информацию о результатах выше и подробнее об исследовании. Чтобы связаться с исследователями или редактором JAMDA для интервью, отправьте электронное письмо по адресу [email protected].

    ###

    О JAMDA

    JAMDA является официальным журналом AMDA — Общества по лечению острой и длительной медицинской помощи. JAMDA публикует рецензируемые статьи, включая оригинальные исследования, обзоры, статьи о клиническом опыте, отчеты о клинических случаях и многое другое, по всем темам, более важным для медицины после острой болезни и длительного лечения.Посетите www.jamda.com для получения дополнительной информации.

    Об Обществе по медицине послеострого и длительного ухода
    AMDA — Общество по медицине послеострого и длительного ухода — единственное специализированное медицинское общество, представляющее сообщество, состоящее из более чем 50 000 медицинских директоров, врачей , практикующие медсестры, фельдшеры и другие практикующие врачи, работающие в различных учреждениях послеострого и длительного ухода (PALTC).Стремясь определять и улучшать качество, мы продвигаем нашу миссию посредством своевременного профессионального развития, клинического руководства, основанного на фактических данных, и неустанной защиты интересов членов, пациентов, семей и персонала. Посетите www.paltc.org для получения дополнительной информации.

    Слабость дыхательных мышц как фактор риска пневмонии у пожилых людей — FullText — Gerontology 2021, Vol. 67, № 5

    Аннотация

    Введение: Сила дыхательных мышц регулирует эффективность кашля, который очищает дыхательные пути и защищает людей от пневмонии.Саркопения — это связанная со старением потеря мышечной массы и функции, ухудшение которой связано с недоеданием. Потеря силы дыхательных и глотательных мышц происходит с возрастом, но ее влияние на пневмонию неясно. Это исследование было направлено на определение рисков слабости дыхательных мышц в начале и рецидива пневмонии у пожилых людей в сочетании с другими факторами, связанными с мышцами, такими как недоедание. Методы: Мы провели продольное исследование с 47 стационарными пациентами с пневмонией и 35 контрольными пациентами, не страдающими пневмонией, в возрасте 70 лет и старше.Мы оценили силу дыхательных и глотательных мышц, мышечную массу и недостаточность питания (оцениваемую по уровням сывороточного альбумина и соматического жира) во время госпитализации и подтвердили рецидив пневмонии в течение 6 месяцев. Максимальное давление на вдохе и выдохе определяло силу дыхательной мускулатуры. Сила глотательных мышц оценивалась по давлению языка. Анализ биоэлектрического импеданса использовался для оценки мышечной и жировой массы. Результаты: Сила дыхательных мышц, масса мышц туловища, уровень сывороточного альбумина, масса соматического жира и давление языка были значительно ниже у пациентов с пневмонией, чем в контрольной группе.Факторами риска возникновения пневмонии были низкая сила респираторных мышц на вдохе (отношение шансов [OR], 6,85; 95% доверительный интервал [CI], 1,56–30,11), низкая мышечная масса туловища, деленная на рост 2 (OR, 6,86). ; 95% ДИ, 1,49–31,65) и низкий уровень сывороточного альбумина (ОШ, 5,46; 95% ДИ, 1,51–19,79). Фактором риска рецидива пневмонии была низкая соматическая жировая масса, разделенная на рост 2 (OR 20,10; 95% ДИ 2,10–192,42). Обсуждение / выводы: Слабость дыхательных мышц, мышечная масса нижней части туловища и недоедание были факторами риска возникновения пневмонии у пожилых людей.Фактором риска рецидива пневмонии было недоедание.

    © 2021 Автор (ы) Опубликовано S. Karger AG, Базель

    Введение

    Число смертей от пневмонии увеличивается из-за старения населения. Как правило, эффективный кашель очищает дыхательные пути и защищает людей от пневмонии [1, 2]. Сила дыхательной мускулатуры регулирует эффективность кашля [1, 3]. Помимо кашля, глотательный рефлекс играет важную роль в профилактике пневмонии у пожилых людей [4].Несколько вмешательств улучшили кашель и глотательные рефлексы, такие как применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и капсаицина [5-10]. Однако среди факторов, составляющих рефлексы, предыдущие интервенционные исследования были сосредоточены на их чувствительности, но редко изучали силу мышц.

    С возрастом происходит потеря массы и функции скелетных мышц, известная как саркопения [11, 12]. Саркопения диагностируется по наличию как низкой мышечной массы, так и низкой функции.Мышечная функция оценивается по силе мускулов, например по силе захвата кисти, или по производительности мускулов, например по скорости походки [13]. Сила дыхательных мышц оценивается по максимальному статическому давлению на вдохе и выдохе, которое можно создать во рту [3]. Максимальное статическое давление на вдохе и выдохе интерпретируется как сила дыхательных мышц на вдохе и выдохе соответственно [3]. Основными инспираторными мышцами являются диафрагма и внешние межреберные мышцы [14, 15].Основными выдыхательными мышцами являются мышцы живота [3]. Сильные инспираторные мышцы производят глубокий подготовительный вдох, который является неотъемлемой частью эффективного кашля. Сила выдыхательных мышц также определяет эффективность кашля [14, 16]. Таким образом, основные дыхательные мышцы находятся в туловище тела, а дыхательные мышцы на вдохе и выдохе важны для эффективного кашля.

    Недоедание — один из механизмов, участвующих в возникновении и процессе саркопении [12].Характеристики недостаточности питания включают низкую мышечную массу, низкий ИМТ, низкую жировую массу, потерю веса и, возможно, низкий уровень сывороточного альбумина [17, 18]. Было обнаружено, что недавняя потеря веса является риском развития пневмонии у пожилых людей, проживающих в сообществе [19], а низкий уровень сывороточного альбумина был связан с развитием пневмонии у пациентов, длительно госпитализированных прикованными к постели [20].

    Сила и масса глотательных мышц, таких как язык, уменьшаются с возрастом. Эти сокращения связаны с нарушением глотательной функции [21, 22].Однако связь между слабостью глотательных мышц и развитием пневмонии у пожилых людей в настоящее время не ясна. Старение также снижает силу дыхательных мышц [23].

    Что касается взаимосвязи между мышцами и пневмонией, аспирационная пневмония вызывала атрофию мышц, и пациенты с низкой массой аппендикулярных скелетных мышц показали низкую выживаемость [24, 25]. Исследование показало, что саркопения может стать фактором риска развития пневмонии. Однако для диагностики саркопении в этом исследовании использовались более слабые ограничения мышечной силы, чем в рекомендациях [26].

    В настоящее время у нас имеется лишь ограниченная информация о связи между слабостью дыхательных мышц и пневмонией у пожилых людей. Это также применимо к другим факторам, связанным с мышцами, таким как потеря массы дыхательных мышц, потеря силы глотательных мышц и саркопения. Недоедание связано со слабостью аппендикулярных мышц и мышц глотания [12, 21]. Однако несколько предыдущих исследований оценивали слабость дыхательных мышц в сочетании с недоеданием. Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы определить неизвестные риски слабости дыхательных мышц в начале и рецидиве пневмонии у пожилых людей.Другие цели, которые мы преследовали в этом исследовании, заключались в выявлении рисков вышеупомянутых мышечных факторов в начале и рецидиве пневмонии. Для достижения этих целей мы набрали пожилых пациентов с пневмонией и контрольную группу. Мы оценили их дыхательные мышцы, силу глотательных мышц, саркопению и статус питания и подтвердили рецидив пневмонии в течение 6 месяцев с помощью продольного исследования.

    Материалы и методы

    Дизайн исследования и участники

    Лица в возрасте 70 лет и старше, поступившие с пневмонией в гериатрическое отделение больницы университета Киорин или респираторное отделение городской больницы Сендай, были набраны с апреля 2018 года по март 2019 года.Контрольной группой были лица без пневмонии, поступившие в гериатрическое отделение университетской больницы Киорин или респираторное отделение городской больницы Сендай с хроническими заболеваниями, такими как сердечная недостаточность, и были набраны с апреля 2018 года по март 2019 года. . До поступления все участники жили в общинах или домах престарелых. Критерии исключения: пациенты с выраженной деменцией, интерстициальной пневмонией, вентиляционной пневмонией, послеоперационной пневмонией, трахеостомией, сепсисом, прикованным к постели, раком, зубными протезами и положением на спине.Так как воспаление вызывает мышечную атрофию [27], контроли с инфекционными заболеваниями, такими как инфекция мочевыводящих путей, также были исключены. Рецидив пневмонии или выживаемость в течение 6 месяцев после госпитализации были подтверждены телефонным интервью с семьей пациентов. Экспертные комиссии по изучению людей в городской больнице Сендай, Сендай, Комитет по этике Университета Тохоку, Сендай, и Комитет по этике Университета Киорин, Токио, Япония, одобрили протокол.

    Оценка силы мышц и состава тела

    Сила дыхательных мышц определялась путем измерения максимального давления на вдохе и выдохе в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества и Европейского респираторного общества [3].Использовали портативные многофункциональные спирометры с датчиками давления (HI-801, CHEST M.I., Inc., Токио, Япония). Участникам было предложено сделать глубокий вдох и плотно зажать губами мундштук. Им было дано указание максимально выдохнуть и вдохнуть перед измерениями максимального давления на вдохе и выдохе соответственно. Сила захвата измерялась с помощью портативных электронных ручных динамометров (Corvette Inc., Вакаяма, Япония). Давление в языке измерялось прибором с маленьким баллоном, соединенным с датчиком давления (JMS, Хиросима, Япония) [22].Испытуемые были проинструктированы максимально прижимать воздушный шар к нёбу языком. Скорость походки оценивали, измеряя время ходьбы 6 м. Мы оценили мышечную массу и массу жира с помощью анализа биоэлектрического импеданса (Inbody S10, Inbody, Сеул, Корея). Пациенты с низкой силой захвата кисти и / или низкой скоростью ходьбы, сопровождающейся низкой мышечной массой, были диагностированы как саркопенические в соответствии с критериями Азиатской рабочей группы по саркопении [13]. Пороговые значения: сила захвата <26 кг для мужчин и <18 кг для женщин; скорость походки ≤ 0.8 м / с; аппендикулярная масса / рост скелетных мышц 2 <7,0 кг / м 2 для мужчин и <5,7 кг / м 2 для женщин. Вышеуказанные показатели оценивались после выздоровления пациентов из острого состояния, как правило, через 6-10 дней после их поступления.

    Оценка комплексного гериатрического обследования

    Мы оценивали когнитивные нарушения с помощью Краткого экзамена на психическое состояние (MMSE) на японском языке, который имеет 30-балльную шкалу с более низкими оценками, указывающими на более серьезные когнитивные нарушения [28].Активность повседневной жизни (ADL) оценивали по индексу Бартеля, который колеблется от 0 до 100 [8]. Функцию глотания оценивали с помощью модифицированного теста на глотание воды [29–31]. Вкратце, под язык поместили 3,0 мл холодной воды, и пациентам было предложено проглотить. Глотание было идентифицировано путем визуального наблюдения за движением гортани. Тест проводился 3 раза, и принималась наихудшая глотательная активность. Людям с критериями оценки 1–3, показанными ниже, был поставлен диагноз нарушения глотательной функции: (1) неспособность глотать и с удушьем и / или изменениями дыхания; (2) глотать, но с изменением дыхания; (3) глотание, но с удушьем и / или влажной охриплостью.Рост рассчитывали исходя из индивидуальной длины колена, чтобы избежать эффекта остеопороза позвоночника [32]. При поступлении изучались рост, вес и уровень сывороточного альбумина до колена. Другие оценки и измерения были выполнены в период от 6 до 10 дней после госпитализации.

    Определение пневмонии

    Пневмония диагностировалась по наличию новых рентгенографических инфильтратов легких на рентгеновском снимке и / или компьютерной томографии плюс минимум 2 или 3 клинических признака (лейкоцитоз или лейкопения, лихорадка> 38 ° C и гнойные выделения) [33].

    Статистический анализ

    Для оценки факторов риска развития пневмонии сравнивались исходные характеристики пациентов с пневмонией и контрольной группы. Были выполнены парные тесты t для непрерывных переменных и тест χ 2 для категориальных переменных, соответственно. Непрерывные переменные были выбраны на основе результатов одномерного анализа, проведенного при уровне значимости <0,05, и был проведен анализ кривой рабочей характеристики приемника (ROC) для преобразования категориальных переменных, которые будут использоваться в качестве независимых переменных.ROC-анализ был проведен, так как клинические пороговые значения для пожилых людей индексов, оцениваемых в этом исследовании, таких как сила дыхательных мышц, не были ясными. Модели многомерной логистической регрессии рассчитывали отношение шансов (OR) и 95% доверительные интервалы (CI) после корректировки потенциальных искажающих факторов. Для определения факторов риска рецидива пневмонии были проанализированы только пациенты с пневмонией. Были выполнены аналогичные процедуры для анализа факторов риска возникновения пневмонии. Характеристики пациентов с пневмонией, которые не выжили, были проанализированы аналогично процедурам для пациентов с рецидивом пневмонии.Требуемый размер выборки для определения величины эффекта 0,5 между 2 группами с помощью теста t составлял 49 для каждой группы с 80% мощностью и 5% значимостью для одностороннего теста. Все данные были проанализированы с помощью программного обеспечения SPSS, версия 24.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Размер выборки был рассчитан с помощью G * Power 3.1.9.2. p Значения <0,05 считались значимыми.

    Результаты

    В исследование были включены пятьдесят пять пациентов с пневмонией и 43 контрольной группы, не страдающие пневмонией. Два пациента с баллами MMSE 7 и 0 были исключены из-за низкой надежности измерения силы дыхательных мышц.Один пациент с мышечной массой 0 верхней конечности был исключен из-за ожидания ошибки обнаружения. Трое пациентов отказались от измерения силы дыхательных мышц. Два пациента и 2 контрольной группы не имели данных о мышечной массе. Шесть контролей не содержали данных по альбумину сыворотки. Наконец, были проанализированы 47 пациентов с пневмонией (мужчины, n = 30) и 35 пациентов контрольной группы (мужчины, n = 22) (рис. 1).

    Рис. 1.

    Схематическая диаграмма, показывающая процесс выбора пациентов с пневмонией и не страдающих пневмонией.MMSE, Краткий экзамен на психическое состояние.

    В таблице 1 перечислены характеристики пожилых пациентов с пневмонией и контрольной группы. Максимальное статическое давление на вдохе было слабее у пожилых пациентов с пневмонией, чем в контрольной группе без пневмонии (среднее [SD], 16,4 [10,9] против 24,7 [9,7]; p = 0,001). Максимальное статическое давление на выдохе показало аналогичный результат (21,3 [14,4] против 31,0 [14,8]; p = 0,004). Давление языка, которое интерпретировалось как сила глотательной мышцы, было слабее у пациентов с пневмонией, чем в контроле (13.6 [8,2] против 19,5 [9,2]; р = 0,004). Мышечная масса туловища, разделенная на рост, 2 была ниже у пациентов, чем в контроле (5,5 [1,1] против 6,6 [1,5]; p = 0,001). Процент людей с нарушением глотательной функции был выше у пациентов с пневмонией, чем в контрольной группе (нарушение глотательной функции 51,1 против 17,1%; p = 0,002). Эти результаты предполагают потерю силы дыхательных мышц и мышечной массы туловища, слабое давление языка и нарушение глотательной функции у пожилых пациентов с пневмонией.

    Таблица 1.

    Характеристики пневмонии и контрольных групп на исходном уровне ( n = 82)

    Что касается питания, уровень сывороточного альбумина (2,9 [0,6] против 3,6 [0,6]; p = 0,000), ИМТ (19,5 [3,9] против 21,7 [3,7]; p = 0,013), общая мышечная масса, деленная на рост 2 (14,0 [2,5] против 15,1 [1,9]; p = 0,027 ) и соматической жировой массы, деленной на рост 2 (4,3 [2,5] против 5,8 [2,6]; p = 0.008) у больных пневмонией были ниже, чем в контроле. Эти данные свидетельствуют о более низком питательном статусе у пожилых пациентов с пневмонией, чем в контрольной группе. Процент людей с саркопенией не отличался между пациентами с пневмонией и контрольной группой (56,5 против 37,1%; p = 0,116). Количество сопутствующих заболеваний не отличалось между пациентами с пневмонией и контрольной группой (2,7 [0,8] против 2,2 [1,4]; p = 0,063). Среди сопутствующих заболеваний процент людей с заболеваниями легких (31.9 против 11,4%; p = 0,036) и болезни сердца (48,9 против 22,9%; p = 0,021) были выше у пациентов с пневмонией, чем в контрольной группе. Мы оценивали ADL по индексу Бартеля. Более низкий индекс Бартеля у пациентов с пневмонией, чем в контрольной группе, свидетельствует о худшем ADL у пациентов, чем в контроле (65,3 [36,3] против 80,4 [25,0]; p = 0,029).

    Модель многомерной логистической регрессии с поправкой на возраст и пол показала, что низкое максимальное статическое давление на вдохе (OR, 6.85; 95% ДИ 1,56–30,11; p = 0,011), низкая мышечная масса туловища, деленная на рост 2 (OR, 6,86; 95% CI, 1,49–31,65; p = 0,014), и низкий уровень сывороточного альбумина (OR, 5,46; 95% ДИ 1,51–19,79; p = 0,010) были факторами риска развития пневмонии ( R 2 = 0,605, таблица 2). Другая многомерная модель, заменяющая максимальное статическое давление на вдохе на давление на выдохе, показала низкое максимальное статическое давление на выдохе (OR, 4,31; 95% ДИ, 1.11–16,67; p = 0,034) и нарушение глотательной функции (OR, 4,79; 95% ДИ, 1,10–20,87; p = 0,037) как факторы риска возникновения пневмонии в дополнение к низкой мышечной массе тела, деленной на рост 2 и низкий уровень сывороточного альбумина ( R 2 = 0,585, см. Таблицу 1 онлайн-приложения; все материалы онлайн-поддержки см. На сайте www.karger.com/doi/10.1159/000514007). Другие модели, такие как замена максимального статического давления на вдохе на давление языка или наличие саркопении, показали, что ни одно низкое давление языка ( R 2 = 0.614, онлайн-доп. Таблица 2), ни наличие саркопении (данные не показаны) не было фактором риска. Сообщалось, что уровень альбумина в основном отражает степень катаболизма / воспаления, а не статус питания [17, 18]. Поэтому мы скорректировали уровень альбумина и другие переменные по количеству лейкоцитов в качестве индикатора воспаления и заменили их переменными в таблице 2. Кроме того, мы включили ADL в качестве переменной. Многомерная модель показала, что скорректированный уровень альбумина (OR, 7.02; 95% ДИ, 1,70–29,04; p = 0,007) все еще оставался фактором риска развития пневмонии, тогда как ADL — нет ( R 2 = 0,629, онлайн-приложение, таблица 3). Низкое максимальное статическое давление на вдохе (OR, 6,77; 95% ДИ, 1,38–33,19; p = 0,018) и низкая мышечная масса туловища, деленная на рост 2 (OR, 5,21; 95% ДИ, 1,06-25,47; p = 0,042) также были факторами риска развития пневмонии. Эти результаты предполагают, что слабость дыхательных мышц, низкая мышечная масса туловища и низкий уровень сывороточного альбумина были факторами риска развития пневмонии у пожилых людей.

    Таблица 2.

    Модель логистической регрессии для отображения факторов риска пневмонии a, b

    Все пациенты с пневмонией выздоровели и были выписаны из больниц. Однако из 47 больных пневмонией у 20 были рецидивы пневмонии в течение следующих 6 месяцев. Пациенты с рецидивом показали более низкую соматическую жировую массу, разделенную на рост 2 (3,4 [1,8] против 4,9 [2,7]; p = 0,047) и большее количество сопутствующих заболеваний (3,0 [0,8] против 2,4 [0,8]; p = 0.028), чем пациенты без рецидива (таблица 3). Многофакторная модель, скорректированная с учетом возраста и пола, показала, что низкая масса соматического жира, разделенная на рост 2 , была фактором риска рецидива пневмонии (OR, 20,10; 95% ДИ, 2,10–192,42; p = 0,009; R 2 = 0,433, таблица 4). Эти результаты позволяют предположить, что низкая соматическая жировая масса может вызывать рецидивы пневмонии у пожилых людей.

    Таблица 3.

    Характеристики групп рецидива и безрецидивов на исходном уровне ( n = 47)

    Таблица 4.

    Модель логистической регрессии для отображения факторов риска рецидива пневмонии a, b

    Среди 47 пациентов с пневмонией 9 не выжили в следующие 6 месяцев. В таблице 5 перечислены характеристики выживших и не выживших пациентов с пневмонией. У не выживших было более слабое максимальное статическое давление на вдохе (9,3 [4,9] против 18,0 [11,3]; p = 0,001) и более низкий статус питания, чем у выживших. Когда кривая ROC разделила данные на 2 группы, все данные для неживых оказались в худшей группе, такой как максимальное статическое давление на вдохе, уровень сывороточного альбумина, масса соматического жира и ИМТ.Таким образом, мы не могли применить многомерную модель для анализа факторов риска для тех, кто не выжил.

    Таблица 5.

    Характеристики выживших и не выживших на исходном уровне ( n = 47)

    Обсуждение

    Ослабление силы мышц вдоха и выдоха были факторами риска возникновения пневмонии, что предполагает их неспособность чтобы вызвать эффективный кашель, чтобы очистить дыхательные пути. Другой фактор риска, низкая мышечная масса туловища, предполагает потерю респираторной мышечной массы из-за распределения.Недоедание было фактором риска как возникновения, так и рецидива пневмонии. Насколько нам известно, это первое исследование, которое показало связь между слабостью дыхательных мышц и возникновением пневмонии у пожилых людей. Более того, это исследование показало неблагоприятное влияние недоедания на возникновение и рецидив пневмонии у пожилых людей. Эти данные свидетельствуют о терапевтическом потенциале респираторных мышц и недостаточности питания как мишени для лечения пневмонии у пожилых людей.

    Определение саркопении было пересмотрено в 2019 г. [34].Мы запланировали это исследование на 2017 г., основываясь на Европейском консенсусе в отношении определения саркопении до его пересмотра [12]. В пересмотренном руководстве подчеркивается важность мышечной слабости, а не мышечной массы для диагностики саркопении [34]. Соответственно, связь между слабостью дыхательных мышц и началом пневмонии была основным открытием в этом исследовании.

    В предыдущем исследовании сообщалось о связи между слабостью дыхательных мышц и смертностью пожилых людей, проживающих в общинах [35].Однако биологическая основа этой ассоциации не была ясна. В совокупности с нашими выводами эта связь может быть связана с высокой предрасположенностью к пневмонии у пожилых людей со слабостью дыхательной мускулатуры. Для эффективного кашля, чем глубже вдох, тем сильнее кашель. Мышцы выдоха также играют важную роль в интенсивности кашля. Таким образом, мышцы вдоха и выдоха регулируют эффективность кашля [14].

    Мы выявили худшее состояние питания у пациентов с пневмонией, чем в контрольной группе, по уровню сывороточного альбумина, ИМТ и массе соматического жира, разделенной на рост 2 .Кроме того, в руководствах говорится, что низкая мышечная масса является еще одной характеристикой недоедания. Таким образом, низкая общая мышечная масса и мышечная масса туловища, разделенная на рост 2 у пациентов с пневмонией, участвовавших в этом исследовании, может подчеркивать их плохой пищевой статус. Поскольку уровень альбумина также отражает степень катаболизма / воспаления, мы скорректировали уровень альбумина с учетом количества лейкоцитов. Многофакторная модель показала, что скорректированный уровень альбумина все еще является фактором риска развития пневмонии.Таким образом, мы с осторожностью используем и интерпретируем уровень альбумина как индикатор недостаточности питания [17, 18]. В целом, приведенные выше данные свидетельствуют о важности нутритивного статуса в возникновении и рецидиве пневмонии у пожилых людей.

    Среди факторов, определяющих саркопению, значение массы аппендикулярных скелетных мышц, деленное на рост 2 , не отличалось между пожилыми пациентами с пневмонией и контрольной группой. Когда мы выбирали пациентов, у которых измеряли силу захвата, анализ этого подкласса показал, что сила захвата не различалась между пожилыми пациентами с пневмонией ( n = 42) и контрольной группой ( n = 35).Таким образом, у пожилых пациентов с пневмонией наблюдались расхождения в мышечной массе и силе между аппендикулярными скелетными и дыхательными мышцами. Частично это можно объяснить предыдущими исследованиями, в которых сообщалось о плохой корреляции между слабостью диафрагмы и аппендикулярных скелетных мышц у тяжелых пациентов [36].

    Предыдущие исследования показали влияние этнических различий и старения на силу дыхательных мышц [23, 37]. Разделенные на несколько возрастных групп, средняя сила дыхательных мышц японцев составляла 58–76% от таковой у швейцарцев того же возраста [38].Средний возраст пациентов в нашем исследовании составлял 85,7 года, и мало что известно о силе дыхательных мышц пожилых людей в возрасте 85 лет и старше. Могут потребоваться дальнейшие исследования для сбора данных о силе дыхательной мускулатуры у пожилых людей разных национальностей, чтобы получить пороговые значения для будущих исследований.

    Основными факторами риска пневмонии у пожилых людей, предложенными в предыдущих исследованиях, были хронические заболевания легких, хронические болезни сердца, недоедание и аспирация [19, 39-42]. Чтобы определить факторы риска возникновения пневмонии, мы однажды включили болезни легких и болезни сердца в качестве переменных в многомерную модель.Однако мы не смогли завершить анализ из-за небольшого числа контрольных пациентов с этими заболеваниями в этом исследовании. В онлайн-поставке. В таблице 1 мы выявили нарушение глотательной функции как фактор риска развития пневмонии. Это предполагает, что аспирация является фактором риска развития пневмонии в дополнение к недоеданию в данном исследовании.

    Это исследование имеет несколько ограничений. Нам не удалось измерить силу дыхательных мышц у пациентов с очень низким MMSE. Таким образом, мы исключили из исследования пациентов с запущенной деменцией.Мы набрали пациентов из 2 больниц в Японии, но все участники были японцами. Мы набрали пожилых пациентов с пневмонией, но мы не различали пациентов с пневмонией с первым дебютом и пациентов с рецидивом. Таким образом, данные были получены как от пациентов с первым заболеванием, так и от пациентов с рецидивом. Мы оценили рецидив пневмонии путем телефонного интервью с семьей пациентов. Диагноз пневмонии был поставлен на основании информации, полученной родственниками пациента от лечащего врача. Таким образом, рецидив пневмонии мы не диагностировали.Мы рассчитали необходимый размер выборки и соответственно набрали участников. Однако размер был ограничен. Такое небольшое количество пациентов может ограничить выводы о рецидиве пневмонии и выживаемости. Поскольку предыдущие исследования не могли показать связи между тяжестью пневмонии и ее рецидивом, мы не исследовали степень тяжести. Для анализа факторов риска рецидивов пневмонии мы набрали пожилых пациентов с пневмонией. В целом они показали ослабление силы дыхательной мускулатуры и уменьшение мышечной массы туловища.Следовательно, существует вероятность того, что недостаточное питание было фактором риска рецидива пневмонии у пожилых людей с ослабленной силой дыхательных мышц и низкой мышечной массой туловища. Для дальнейшего анализа роли мышц в рецидиве пневмонии нам, возможно, придется набрать пожилых пациентов с пневмонией с нормальным уровнем силы дыхательных мышц и мышечной массы туловища, если это возможно. Основными причинными заболеваниями для включения в контрольную группу были болезни сердца (в основном сердечная недостаточность), эпилепсия, инсульт, сахарный диабет и болезни легких (в основном бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких).Мы планировали оценить показатели мышц, когда контрольная группа и пациенты с пневмонией находились в аналогичном клиническом состоянии. Мы предположили, что пациенты находились в стабильном состоянии, когда они выздоравливали после тяжелой болезни. Поэтому мы оценивали показатели мышц после их восстановления. Однако мы не могли исключить возможное влияние причинных заболеваний при поступлении на данные.

    В заключение, это исследование предполагает, что ослабленная сила дыхательных мышц, мышечная масса нижней части тела и недоедание были факторами риска развития пневмонии у пожилых людей.Кроме того, недоедание было фактором риска рецидива пневмонии. Эти данные свидетельствуют о том, что респираторные мышцы с потерей силы и, возможно, массой, сопровождающейся недоеданием, могут управлять газообменом, но не могут позволить себе дополнительные усилия, такие как создание эффективного кашля для защиты пожилых людей от пневмонии.

    Благодарности

    Мы благодарим Брента Белла за чтение рукописи и Микико Фуду за совет. Мы также благодарим Кумико Нагаи, Мами Сёдзи и Коичи Кодзаки за их техническую помощь и советы.Эта рукопись ранее не публиковалась и не рассматривалась для публикации одновременно в другой публикации.

    Заявление об этике

    Это исследование было проведено с соблюдением этических норм в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Субъекты или их опекуны дали письменное информированное согласие. Наблюдательный совет учреждений по изучению людей в городской больнице Сендай, Сендай, Комитет по этике Университета Тохоку, Сендай, и Комитет по этике Университета Киорин, Токио, Япония, одобрили протокол (2017-1-341, 710).

    Заявление о конфликте интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.

    Источники финансирования

    Эта работа была поддержана грантом на научные исследования, предоставленным Министерством образования, науки и культуры правительства Японии T.O. (№ 26461176 и 18K08133) и T.E. (№ 19152637). Это исследование было поддержано AMED (грант № 17dk0110024) T.O. и T.E., а также исследовательский грант от Ассоциации общего страхования Японии Т.O.

    Вклад авторов

    T.O. и Т. разработал работу, собрал и проанализировал данные и написал рукопись. Ю.С. и М. проанализировал и интерпретировал данные и отредактировал рукопись. Р.К., М.Ю. и М.Н. собрал и проанализировал данные. С.И. разработал и отредактировал рукопись.

    Список литературы

    1. Эбихара С., Секия Х., Мияги М., Эбихара Т., Окадзаки Т.Дисфагия, дистуссия и аспирационная пневмония у пожилых людей. J Thorac Dis. 2016 Март; 8 (3): 632–9.
    2. Окадзаки Т., Эбихара С., Мори Т., Идзуми С., Эбихара Т. Связь между саркопенией и пневмонией у пожилых людей. Гериатр Геронтол Инт. 2020 Янв; 20 (1): 7–13.
    3. Американское торакальное общество / Европейское респираторное общество.Положение ATS / ERS о тестировании дыхательных мышц. Am J Respir Crit Care Med. 2002 15 августа; 166 (4): 518–624.
    4. Альмиралл Дж., Рофес Л., Серра-Прат М., Икарт Р., Паломера Е., Арреола В. и др. Орофарингеальная дисфагия является фактором риска внебольничной пневмонии у пожилых людей. Eur Respir J.2013 Апрель; 41 (4): 923–8.
    5. Эбихара Т., Секизава К., Накадзава Х., Сасаки Х. Капсаицин и глотательный рефлекс. Ланцет. 1993 13 февраля; 341 (8842): 432.
    6. Эбихара Т., Секизава К., Охруи Т., Накадзава Х., Сасаки Х.Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и даназол повышают чувствительность кашлевого рефлекса у самок морских свинок. Am J Respir Crit Care Med. 1996 Февраль; 153 (2): 812–9.
    7. Секизава К., Мацуи Т., Накагава Т., Накаяма К., Сасаки Х. Ингибиторы АПФ и пневмония. Ланцет. 1998 26 сентября; 352 (9133): 1069.
    8. Эбихара Т., Такахаши Х., Эбихара С., Окадзаки Т., Сасаки Т., Ватандо А. и др. Капсаицин при дисфункции глотания у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 2005 Май; 53 (5): 824–8.
    9. Эбихара Т., Эбихара С., Маруяма М., Кобаяши М., Ито А., Араи Х и др.Рандомизированное испытание обонятельной стимуляции с использованием масла черного перца у пожилых людей с дисфункцией глотания. J Am Geriatr Soc. 2006 сентябрь; 54 (9): 1401–6.
    10. Эбихара Т., Эбихара С., Ватандо А., Окадзаки Т., Асада М., Охруи Т. и др. Влияние ментола на запуск глотательного рефлекса у пожилых пациентов с дисфагией.Br J Clin Pharmacol. 2006 сентябрь; 62 (3): 369–71.
    11. Розенберг IH. Саркопения: происхождение и клиническое значение. J Nutr. 1997, май; 127 (5 доп.): 990S – 991S.
    12. Круз-Джентофт А.Дж., Байенс Дж.П., Бауэр Дж.М., Буари Й., Седерхольм Т., Ланди Ф. и др.Саркопения: Европейский консенсус в отношении определения и диагностики: отчет Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей. Возраст Старение. Июль 2010 г.; 39 (4): 412–23.
    13. Chen LK, Liu LK, Woo J, Assantachai P, Auyeung TW, Bahyah KS и др. Саркопения в Азии: консенсусный отчет Азиатской рабочей группы по саркопении.J Am Med Dir Assoc. 2014 Февраль; 15 (2): 95–101.
    14. Fontana GA. Прежде чем мы начнем: что такое кашель? Легкое. 2008; 186 (Приложение 1): S3–6.
    15. Супински Г.С., Моррис П.Е., Дхар С., Каллахан Л.А.Дисфункция диафрагмы при критическом заболевании. Грудь. 2018 Апрель; 153 (4): 1040–51.
    16. Gauld LM. Очистка дыхательных путей при нервно-мышечной слабости. Dev Med Child Neurol. 2009. 51 (5): 350–5.
    17. White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M, Рабочая группа Академии недоедания и др.Заявление о консенсусе: академия питания и диетологии и американское общество по парентеральному и энтеральному питанию: характеристики, рекомендуемые для выявления и документирования недоедания у взрослых. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 Май; 36 (3): 275–83.
    18. Седерхольм Т., Бараццони Р., Остин П., Баллмер П., Биоло Дж., Бишофф С.К. и др.Руководство ESPEN по определениям и терминологии лечебного питания. Clin Nutr. 2017 Февраль; 36 (1): 49–64.
    19. Джексон М.Л., Нельсон Дж.С., Джексон Л.А. Факторы риска внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 2009 Май; 57 (5): 882–8.
    20. Мацусака К., Каваками Г., Камекава Х., Момма Х., Нагатоми Р., Ито Дж. И др.Риск пневмонии у лежачих пациентов, получающих уход за полостью рта, и их инструмент для обследования: недоедание и воспаление, вызванное инфекцией мочевыводящих путей. Гериатр Геронтол Инт. 2018 Май; 18 (5): 714–22.
    21. Fujishima I, Fujiu-Kurachi M, Arai H, Hyodo M, Kagaya H, Maeda K и др. Саркопения и дисфагия: документ с изложением позиции четырех профессиональных организаций.Гериатр Геронтол Инт. 2019 Февраль; 19 (2): 91–7.
    22. Мори Т., Изуми С., Сузукамо Ю., Окадзаки Т., Икетани С. Ультразвуковое исследование для выявления возрастных изменений глотательных мышц. Eur Geriatr Med. 2019; 10 (5): 753–60.
    23. Эванс Дж. А., Уайтлоу Вашингтон.Оценка максимального респираторного давления во рту у взрослых. Respir Care. Октябрь 2009 г.; 54 (10): 1348–59.
    24. Маеда К., Акаги Дж. Потеря мышечной массы является потенциальным предиктором 90-дневной смертности пожилых людей с аспирационной пневмонией. J Am Geriatr Soc. 2017 Янв; 65 (1): e18–22.
    25. Комацу Р., Окадзаки Т., Эбихара С., Кобаяши М., Цукита Ю., Нихей М. и др.Аспирационная пневмония вызывает атрофию мышц дыхательной, скелетной и глотательной систем. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2018 август; 9 (4): 643–53.
    26. Altuna-Venegas S, Aliaga-Vega R, Maguiña JL, Parodi JF, Runzer-Colmenares FM. Риск внебольничной пневмонии у пожилых людей с саркопенией в больнице из Кальяо, Перу, 2010–2015 гг.Arch Gerontol Geriatr. Май – июнь 2019 г .; 82: 100–5.
    27. Окадзаки Т., Лян Ф., Ли Т., Лемэр С., Даниалоу Г., Шулсон С.Е. и др. Специфичное для мышц ингибирование классического пути ядерного фактора-κB защищает от слабости диафрагмы при эндотоксемии у мышей. Crit Care Med. 2014 июл; 42 (7): e501–9.
    28. Ватандо А., Эбихара С., Эбихара Т., Окадзаки Т., Такахаши Х., Асада М. и др. Ежедневный уход за полостью рта и кашлевой рефлекс у пожилых пациентов в домах престарелых. Грудь. 2004 Октябрь; 126 (4): 1066–70.
    29. Tohara H, Saitoh E, Mays KA, Kuhlemeier K, Palmer JB.Три теста для прогнозирования аспирации без видеофлюорографии. Дисфагия. 2003. 18 (2): 126–34.
    30. Терамото С., Фукути Ю., Сасаки Х., Сато К., Секизава К., Мацусе Т. и др. Высокая частота аспирационной пневмонии при внебольничной и внутрибольничной пневмонии у госпитализированных пациентов: многоцентровое проспективное исследование, проведенное в Японии.J Am Geriatr Soc. Март 2008 г., 56 (3): 577–9.
    31. Мураками К., Хирано Х., Ватанабе Й., Эдахиро А., Охара Й., Йошида Х. и др. Взаимосвязь между функцией глотания и массой скелетных мышц пожилых людей, нуждающихся в длительном уходе. Гериатр Геронтол Инт. 2015 Октябрь; 15 (10): 1185–92.
    32. Chumlea WC, Roche AF, Steinbaugh ML. Оценка роста по высоте колен для людей в возрасте от 60 до 90 лет. J Am Geriatr Soc. 1985 Февраль; 33 (2): 116–20.
    33. Американское торакальное общество, Американское общество инфекционных болезней.Рекомендации по ведению взрослых с внутрибольничной пневмонией, пневмонией, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких, и пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи. Am J Respir Crit Care Med. 2005 15 февраля; 171 (4): 388–416.
    34. Круз-Джентофт А.Дж., Бахат Дж., Бауэр Дж., Буари И., Брюьер О, Седерхольм Т. и др. Саркопения: пересмотренный европейский консенсус по определению и диагнозу.Возраст Старение. 01 июля 2019; 48 (4): 601.
    35. Бухман А.С., Бойл П.А., Уилсон Р.С., Гу Л., Биениас Д.Л., Беннетт Д.А. Легочная функция, мышечная сила и смертность в пожилом возрасте. Mech Aging Dev. 2008 ноябрь; 129 (11): 625–31.
    36. Петроф Б.Дж.Слабость диафрагмы у тяжелобольных: основные механизмы раскрывают терапевтические возможности. Грудь. 2018 декабрь; 154 (6): 1395–403.
    37. Йохан А., Чан СС, Чиа ХП, Чан О.Ю., Ван Ю.Т. Максимальное респираторное давление у взрослых китайцев, малайцев и индийцев. Eur Respir J. 1997 Dec; 10 (12): 2825–8.
    38. Камиде Н., Огино М., Ямашина Н., Фукуда М. Понюхайте давление на вдохе через нос у здоровых японцев: средние значения и нижние пределы нормы. Дыхание. 2009. 77 (1): 58–62.
    39. Hanson LC, Weber DJ, Rutala WA.Факторы риска внутрибольничной пневмонии у пожилых людей. Am J Med. 1992 Февраль; 92 (2): 161–6.
    40. Рикельме Р., Торрес А., Эль-Эбиари М., де ла Беллакаса Дж. П., Эструч Р., Менса Дж. И др. Внебольничная пневмония у пожилых людей: многомерный анализ риска и прогностических факторов. Am J Respir Crit Care Med.1996 ноябрь, 154 (5): 1450–5.
    41. Вила-Корколес А, Очоа-Гондар О, Родригес-Бланко Т, Рага-Лурия X, Гомес-Бертомеу Ф, Группа ES. Эпидемиология внебольничной пневмонии у пожилых людей: популяционное исследование. Respir Med. 2009 Февраль; 103 (2): 309–16.
    42. Манабэ Т., Терамото С., Тамия Н., Окочи Дж., Хидзава Н.Факторы риска аспирационной пневмонии у пожилых людей. PLoS One. 2015; 10 (10): e0140060.

    Автор Контакты

    Тацума Окадзаки

    Кафедра физической медицины и реабилитации

    Высшая медицинская школа университета Тохоку

    2-1 Сейрё-мати, Аоба-ку, Сендай 980-8575 (Япония)

    tmokazaki0808 @ gmail.com

    Подробности статьи / публикации

    Предварительный просмотр первой страницы

    Поступила: 13 октября 2020 г.
    Дата принятия: 21 декабря 2020 г.
    Опубликована онлайн: 23 февраля 2021 г.
    Дата выпуска: октябрь 2021 г.

    Количество страниц для печати: 10
    Количество рисунков: 1
    Количество столов: 5

    ISSN: 0304-324X (печатный)
    eISSN: 1423-0003 (онлайн)

    Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/GER

    Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

    Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (CC BY-NC). Для использования и распространения в коммерческих целях требуется письменное разрешение. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

    Инфекции грудной клетки — Better Health Channel

    Инфекция грудной клетки — это инфекция, которая поражает ваши легкие либо в более крупных дыхательных путях (бронхит), либо в меньших воздушных мешочках (пневмония).Наблюдается скопление гноя и жидкости (слизи), а дыхательные пути опухают, что затрудняет дыхание.

    Инфекции грудной клетки могут поражать людей любого возраста. Наибольшему риску подвержены маленькие дети и пожилые люди, а также больные и курильщики. Инфекция грудной клетки может быть серьезной для этих людей.

    Симптомы инфекций грудной клетки

    Пневмония чаще встречается зимой и весной. Это может произойти внезапно или медленно в течение нескольких дней. Симптомы будут зависеть от вашего возраста, причины и серьезности инфекции, а также любых других медицинских проблем, которые могут у вас возникнуть.Симптомы включают:

    • Учащенное или затрудненное дыхание
    • Кашель с мокротой коричневого или зеленого цвета
    • Лихорадка (потливость, дрожь, озноб)
    • Плохое самочувствие
    • Синий цвет вокруг губ (цианоз)
    • Боль в животе
    • Боль в груди
    • Головные боли
    • Общие боли
    • Потеря аппетита
    • У ребенка может быть рвота, диарея, раздражительность или сонливость.

    Причины инфекций грудной клетки

    Основные причины включают:

    • Вирус
    • Бактерии
    • Микоплазма (особый вид бактерий).

    Диагностика инфекций грудной клетки

    Ваш врач может назначить некоторые анализы, которые могут включать:

    • Рентген грудной клетки
    • Образец вашей мокроты
    • Анализы крови.

    Лечение инфекций грудной клетки

    Большинство людей с бронхитом можно лечить дома и полностью выздороветь. Оценка степени тяжести пневмонии сложна. Некоторых пациентов можно лечить дома с помощью простых антибиотиков. Пациентам с тяжелой формой заболевания может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии, и их болезнь может быть опасной для жизни.

    Варианты лечения включают:

    • Ваш врач посоветует вам, какие лекарства вам понадобятся, чтобы справиться с этим приступом.
    • Некоторых людей необходимо госпитализировать для дальнейшего лечения, особенно детей раннего возраста и пожилых людей, которые подвергаются большему риску серьезных осложнений.
    • Может потребоваться проверка у вашего местного врача в течение 48 часов, особенно если вы не улучшаете свое состояние, и еще раз через шесть недель, чтобы убедиться, что вы полностью выздоровели.В это время может потребоваться рентген грудной клетки.

    Забота о себе дома

    Если у вас бактериальная инфекция грудной клетки, вы должны почувствовать себя лучше через 24–48 часов после начала приема антибиотиков. Вы можете кашлять несколько дней или недель. При других типах инфекций грудной клетки выздоровление более постепенное. Некоторое время вы можете чувствовать слабость и вам потребуется более длительный постельный режим.

    Руководствуйтесь врачом, но общие рекомендации по уходу за собой включают:

    • Принимайте лекарства в соответствии с указаниями.Даже если почувствуете себя лучше, закончите курс антибиотиков.
    • Пейте много жидкости.
    • Отдохнуть несколько дней.
    • Устройтесь на ночь на паре подушек — так вам будет легче заснуть.
    • Бросьте курить, по крайней мере, пока вы не почувствуете себя лучше, если вы не можете бросить курить на этом этапе.
    • Если у вас возникнут какие-либо проблемы или вопросы, обратитесь к местному врачу.
    • Обратитесь к местному врачу или в отделение неотложной помощи ближайшей больницы, если у вас (или вашего ребенка) проблемы с дыханием, высокая температура или ухудшение самочувствия.

    Доступна вакцина

    Имеются вакцины для снижения риска некоторых типов инфекций грудной клетки. Некоторые группы, такие как пожилые люди и люди с хроническими заболеваниями, могут быть вакцинированы против одного из наиболее распространенных типов бактериальной пневмонии. Для детей используется другая вакцина. Пожилым людям и людям с хроническими заболеваниями рекомендуется делать прививку от гриппа каждый год до наступления зимы, поскольку грипп может осложниться пневмонией. Обратитесь к врачу за дополнительной информацией.

    Куда обратиться за помощью

    • Ваш врач
    • ДЕТСКАЯ МЕДСЕСТРА Тел. 1300 60 60 24 — для получения экспертной медицинской информации и совета (24 часа, 7 дней)
    • Отделение неотложной помощи ближайшей больницы
    • В экстренных случаях всегда звоните по телефону Triple Zero (000)
    • Австралийский фонд легких тел. 1800 654 301
    • Quitline Тел. 13 7848 (13 QUIT)

    Аспирационная пневмония у пожилых людей

    Аспирационная пневмония относится к инфекции паренхимы легких у человека, который вдохнул болюс эндогенной флоры, который подавляет естественные защитные механизмы дыхательной системы.В первую очередь он поражает пожилых людей, причем почти 80% случаев приходится на людей 65 лет и старше. 1 По сравнению с неаспирационной пневмонией, аспирационная пневмония (вне зависимости от того, является ли она внебольничной или связанной с оказанием медицинской помощи) приводит к увеличению числа госпитализаций в ОИТ, искусственной вентиляции легких, увеличению продолжительности пребывания в больнице и более высокой смертности. 2

    Этиология аспирационной пневмонии происходит от аспирированных бактерий из ротоглотки или желудка. 3 Однако аспирация сама по себе является обычным явлением и не всегда приводит к клинической пневмонии.В самом деле, одно исследование показало, что 45% «нормальных субъектов» производят аспирацию во сне, 4 демонстрируя, что в нашем организме развились защитные механизмы, защищающие нас от аспирированных бактерий. Таким образом, инфекция проявляется только тогда, когда эти системы перегружены, после нарушения как закрытия голосовой щели, так и кашлевого рефлекса в дополнение к дисфагии, 3 .

    АСПИРАЦИОННЫЙ ПНЕВМОНИТ

    Аспирационный пневмонит относится к значительному воспалению паренхимы легких, которое возникает в результате вдыхания срыгиваемого желудочного содержимого. 5 Он может вызывать жар, кашель, хрипы, одышку, гипоксемию, лейкоцитоз и легочный инфильтрат, а также вызывать тяжелый острый респираторный дистресс-синдром и даже смерть. В прошлом использование антибиотиков вскоре после аспирации у пациентов с лихорадкой, лейкоцитозом или легочным инфильтратом не рекомендовалось. 5 Эмпирические антибиотики рекомендованы только пациентам, которые аспирируют содержимое желудка и имеют состояния, связанные с колонизацией содержимого желудка, например непроходимость тонкой кишки. 5 Тем не менее, трудно отличить аспирационный пневмонит от пневмонии 6 , и нет рандомизированных исследований с участием пожилых людей, которые могли бы помочь в их ведении.

    ПРЕДСТАВЛЕНИЕ АСПИРАЦИИ ПНЕВМОНИЯ

    Пневмония у пожилых людей может протекать атипично. В одном исследовании внебольничной пневмонии (ВП) комбинация кашля, лихорадки и одышки присутствует только у 31% пациентов, хотя по отдельности они присутствуют у 67%, 64% и 71% пациентов соответственно. .Это же исследование также показало, что делирий присутствует у 45% пациентов с ВП. 7 Неспираторные симптомы присутствовали во время первичного проявления ВП у 55% ​​пациентов, спутанность сознания у 42% и падения в 16% случаев. 8 То же самое верно и в отношении аспирационной пневмонии, где изменение психического статуса наблюдается примерно у 30% пациентов с внебольничной аспирационной пневмонией (CAAP) и у 19% пациентов с аспирационной пневмонией в учреждениях постоянного ухода. 2 Другое исследование, в котором сравнивали CAP, CAAP и аспирационную пневмонию, связанную со здравоохранением (HCAAP), показало, что путаница присутствует в 5.1%, 12,7% и 18,6% соответственно. 9 Отсутствие лихорадки у пожилых людей показано в исследованиях, в которых лихорадка, определяемая как выше или равная 37,5 ° C, отсутствует у 32% очень старых 10 и у 40% пациентов 65 лет и старше когда она была определена как более 37 ° C. 8 Несоответствия в отношении типичных симптомов пневмонии у пожилых людей подтверждаются также у жителей домов престарелых. 11 В конечном счете, важно помнить, что любая инфекция у пожилых людей, особенно у тех, кто проживает в учреждениях длительного ухода, может проявляться незаметными симптомами, такими как резкое изменение когнитивного и функционального статуса. 12

    Факторы риска аспирационной пневмонии

    Факторы риска аспирационной пневмонии, хотя и не являются общепризнанными, важно признать, поскольку они увеличивают вероятность диагноза, если они присутствуют. Систематический обзор 2011 года определил возраст, мужской пол, заболевания легких, дисфагию и сахарный диабет (уровень 2a), а также тяжелую деменцию, генотип делеции / делеции ангиотензин I-превращающего фермента и плохое состояние полости рта (уровень 2b) в качестве факторов риска. . 13 В 2016 году группа экспертов достигла консенсуса (модифицированный метод Дельфи) по следующим факторам риска для диагностики аспирационной пневмонии у жителей домов престарелых: дисфагия в анамнезе, случаи удушья, зондовое питание, неврологические заболевания и когнитивные нарушения. .Наличие одного или нескольких из этих факторов риска в соответствующих клинических условиях может указывать на диагноз аспирационной пневмонии. 14

    Радиографическая / ультразвуковая визуализация

    В соответствующем сценарии диагноз аспирационной пневмонии подтверждается изображением, представляющим пневмонию. Легочный сегмент, вовлеченный в аспирационную пневмонию, зависит от положения пациента во время аспирационной пневмонии. Если аспирация происходит, когда пациент находится в лежачем положении, развитие пневмонии чаще встречается в задних сегментах верхних долей и апикальных сегментах нижних долей; тогда как если это происходит, когда пациент находится в вертикальном положении, местоположение изменяется на базальные сегменты нижних долей. 3

    В целом чувствительность рентгеновского снимка грудной клетки для диагностики пневмонии колеблется между 32% -77,7%, 15-17 , что позволяет предположить, что значительная часть пациентов, подозреваемых в пневмонии в предыдущих исследованиях, могла быть поставлен неверный диагноз. Исследования с использованием УЗИ легких для выявления пневмонии демонстрируют более высокую чувствительность, но для подтверждения этих результатов необходимы дополнительные исследования. 17-19 Неконтрастная компьютерная томография грудной клетки остается эталоном для диагностики пневмонии и в настоящее время имеет тенденцию оказывать наибольшее влияние на диагностику и последующее лечение. 15,16,20,21 В результате, если риски радиационного облучения не беспокоят пациента, мы рекомендуем использовать неконтрастную компьютерную томографию всякий раз, когда диагноз вызывает сомнения, до тех пор, пока в будущих исследованиях не будет выяснен наиболее подходящий подход к визуализации.

    Диагноз

    Диагностика аспирационной пневмонии затруднена отчасти потому, что не существует универсального определения или набора диагностических критериев. Диагноз аспирационной пневмонии подтверждается выполнением трех критериев.Во-первых, должны присутствовать соответствующие факторы риска аспирации, как описано выше. Во-вторых, должны быть доказательства клинических признаков и симптомов пневмонии (типичных или атипичных). В-третьих, рентгенологическое изображение пневмонии в зависимом легочном сегменте подтверждает диагноз. После того, как эти критерии выполнены, важно различать CAAP и HCAAP, уделяя особое внимание факторам риска для организмов с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и синегнойной палочки (PA).

    МИКРОБИОЛОГИЯ

    Многие исследования пытались определить точную бактериальную этиологию аспирационной пневмонии, как указано в таблице.

    Однако даже когда для получения хорошей выборки используется идеальный метод, результаты ограничиваются другими переменными в исследовании. Например, в исследованиях, в которых используются образцы с защищенной щеткой и защищенный бронхоальвеолярный лаваж для получения образцов для посева, многие пациенты получали антибиотики перед взятием образцов, и исследования небольшие (таблица). Хотя анаэробы традиционно вызывают аспирационную пневмонию, только El-Solh et al. 22 смогли культивировать значительную часть анаэробов.Однако исследование было ограничено госпитализированными пожилыми людьми, которым требовалась искусственная вентиляция легких, и не требовало типичного рентгенографического местоположения для аспирационной пневмонии. Даже в самых лучших обстоятельствах трудно определить причинно-следственную связь, потому что антибиотики, используемые для лечения этих случаев аспирационной пневмонии, охватывают широкий спектр микроорганизмов. На основании исследований, приведенных в таблице, возбудители могут включать Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и грамотрицательные палочки в дополнение к традиционным организмам, которые, как считается, вызывают аспирационную пневмонию-анаэробы.Однако микробиологическая этиология также может быть выведена из исследований, обсуждаемых в разделе терапевтических стратегий ниже, поскольку некоторые из них включают антибиотики с ограниченной антимикробной активностью.

    Терапевтические стратегии

    Лечение аспирационной пневмонии претерпело значительные изменения с момента ее первого изучения в 1970-х годах из-за развития моделей устойчивости к антибиотикам, новых антибиотиков и увеличения информации о разнообразии патогенов, участвующих в каждой подгруппе аспирационных синдромов.Антимикробное лечение аспирационной пневмонии классически было направлено против анаэробных патогенов; Однако лечение этих инфекций было экстраполировано на основании исследований абсцессов легких и других анаэробных легочных инфекций.

    Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в середине 1980-х годов по сравнению пенициллина и клиндамицина, продемонстрировало значительно более высокий уровень излечения в группе клиндамицина. 23 Последующее исследование, проведенное в 1990 году, выявило значительное количество инфекций, вызванных устойчивостью к пенициллину Bacteroides — большинство из этих инфекций впоследствии было переклассифицировано как Prevotella melaninogenica — как причину высоких показателей резистентности к пенициллину при абсцессах легких и некротизирующих пневмониях, в дальнейшем поддержка клиндамицина в качестве препарата выбора для этих инфекций. 24 Амоксициллин-клавулановая кислота (схемы внутривенно и перорально), изученные при лечении внебольничной некротической пневмонии / абсцесса легкого, также показывает хорошую эффективность. 25 В этом исследовании также была предпринята попытка выяснить основные возбудители болезни у этих пациентов. Были изолированы организмы, связанные с ВП, а также анаэробные организмы, что повысило доверие к идее более широкого охвата аспирационной пневмонии.

    Аспирационная пневмония, приобретенная в сообществе / аспирационная пневмония, связанная со здравоохранением

    Важность диагностического различия между CAAP и HCAAP имеет решающее значение для стратегий ведения.Проспективное популяционное исследование показало, что продолжительность пребывания в ОИТ и 30-дневная смертность являются самыми высокими для HCAAP, за ним следует CAAP и, наконец, для пациентов с CAP. 9 Хотя в некоторых исследованиях используется другая номенклатура для идентификации пациентов с аспирационной пневмонией, подверженных риску более широкого спектра микроорганизмов, мы пытаемся стандартизировать язык с помощью HCAAP. В литературе по неаспирационной пневмонии переводятся с таких терминов, как ВП и Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи (ППН), на пневмонию с риском заражения микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью.В одном исследовании был предложен новый алгоритм лечения ВП, основанный на наличии или отсутствии следующих шести факторов риска: предшествующая госпитализация более или равной двум дням за предыдущие 90 дней, иммуносупрессия, предыдущее применение антибиотиков в течение предшествующих 90 дней, использование препаратов, подавляющих кислотность желудочного сока, зондового питания и неамбулаторного статуса. 26 Аналогичный подход, предложенный годами ранее для пациентов с HCAP, выявил следующие факторы риска для микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью: госпитализация за последние 90 дней, антибактериальная терапия за последние шесть месяцев, плохой функциональный статус, определяемый по показателям повседневной жизни, и подавление иммунитета. 27 Другие факторы, такие как структурное заболевание легких, которые увеличивают риск микроорганизмов, устойчивых к стандартным схемам лечения антибиотиками. 28-31 также следует учитывать при аспирационной пневмонии. Аспирационная пневмония следует аналогичной траектории, где риск микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью преобладает над средой заражения. Окончательная номенклатура позволит поставщику медицинских услуг понять, на какие организмы необходимо воздействовать при выборе соответствующей схемы лечения антибиотиками.

    Имеются данные, подтверждающие предположение о том, что пациентов с СААР и домов престарелых без факторов риска МЛУ-организмов можно лечить по стандартным схемам, используемым для пациентов с ВП. Проспективное когортное исследование, проведенное в 2014 году, не показало каких-либо статистически значимых различий в клинических исходах у медсестер и пациентов с аспирационной пневмонией, связанных с оказанием медицинской помощи (без риска возникновения МЛУ-микроорганизмов), получавших азитромицин по сравнению с ампициллином / сульбактамом. Однако только 36 пациентов были включены в группу азитромицина, и терапевтический выбор был сделан лечащим врачом. 32

    Проспективное исследование 95 пациентов, находящихся на длительном лечении, показало, что среди пациентов, поступивших в ОИТ с тяжелой аспирационной пневмонией, возбудителями являются грамотрицательные кишечные палочки в 49% изолятов, анаэробы в 16% и Золотистый стафилококк в 12%. 22 В этом исследовании упоминалось, что шесть из семи случаев анаэробной пневмонии имели недостаточный анаэробный охват, но эффективно лечились; однако, исходя из представленных организмов, применяемые антибиотики обеспечивали некоторую защиту. 22 Prevotella была одним из распространенных анаэробных организмов, которые можно лечить левофлоксацином или цефтриаксоном / азитромицином, что, возможно, объясняет успех азитромицина в цитированном ранее исследовании. 22,32 Следовательно, хотя анаэробные организмы все еще необходимо учитывать, некоторые из них можно лечить традиционным покрытием CAP. 22

    В рандомизированном проспективном исследовании 2005 года с участием 100 пациентов в возрасте от 71 до 94 лет было обнаружено, что клиндамицин имеет клиническую эффективность, эквивалентную ампициллин-сульбактаму и панипенему при лечении аспирационной пневмонии легкой и средней степени тяжести. 33 Большинство пациентов в этом исследовании проживают в доме престарелых, и в 53% посевов мокроты в группе клиндамицина выросли грамотрицательные палочки. В отличие от предыдущего исследования, значимость инфекций, вызванных грамотрицательными палочками, в этой популяции пациентов с менее тяжелыми инфекциями ставится под сомнение, поскольку клиндамицин не имеет защиты от этих организмов. Это предположение подтверждается более поздним исследованием с использованием азитромицина у медсестер и пациентов с аспирационной пневмонией, связанных с оказанием медицинской помощи, упомянутым ранее. 32 В совокупности эти три исследования показывают, что тяжесть аспирационной пневмонии может быть фактором риска, который необходимо принимать во внимание при рассмотрении охвата антимикробными препаратами широкого спектра действия.

    Хотя необходимы дальнейшие исследования для подтверждения подходов к лечению, на основе текущей литературы мы предлагаем следующее:

    CAAP, требующий госпитализации, но без какого-либо из следующих рисков для ПА или МЛУ микроорганизмов, септического шока, необходимости госпитализации в ОИТ, или искусственная вентиляция легких — можно лечить стандартной терапией ВП, которая охватывает анаэробы. 26,32-34 Пациенты с СААР и одним из следующих факторов — факторами риска МЛУ-микроорганизмов, септического шока, необходимости госпитализации в ОИТ или искусственной вентиляции легких — должны рассматриваться для более широкого охвата ванкомицином или линезолидом, антипсевдомонадными антибиотиками и анаэробными препаратами. покрытие. CAAP со специфическим риском инфекции PA следует рассматривать для двух антипсевдомонадных антибиотиков (из которых только один может быть бета-лактамным антибиотиком, а другой имеет анаэробное покрытие).

    Тяжелая форма HCAAP без риска для микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью или ПА, но с любым из следующих состояний — септическим шоком, госпитализацией в реанимации или ИВЛ — можно лечить в соответствии с рекомендациями Американского общества инфекционистов от 2016 года для госпитальной пневмонии. режим, который также обеспечивает адекватное анаэробное покрытие. 35 Если пациенты имеют HCAAP с одним или несколькими факторами риска для микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью, у них отсутствует септический шок и нет необходимости в госпитализации в интенсивной терапии или ИВЛ, обеспечьте покрытие аналогичным режимом. Напротив, HCAAP с факторами риска развития PA или тяжелой HCAAP, вызывающей септический шок, требующей госпитализации в интенсивную терапию или требующей механической вентиляции легких, которая возникает при наличии одного или нескольких факторов риска для микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью или структурного заболевания легких, должна получать два антипсевдомонадных антибиотика. (где только один может быть бета-лактамным антибиотиком, а другой имеет анаэробное действие) в дополнение к ванкомицину или линезолиду.

    Недавний систематический обзор демонстрирует нехватку исследований идеального методологического дизайна, что усложняет возможность с уверенностью рекомендовать одну антимикробную схему, основанную на рекомендациях, по сравнению с другой. 36 Будущие исследования могут определить, что, несмотря на тяжесть инфекции, если пациенты не несут никакого риска по патогенам МЛУ или ПА, им может потребоваться только покрытие CAAP. Когда у пациента имеется острая инфекция, целесообразно пересмотреть предыдущие посевы, и хотя может потребоваться лечение антибиотиками широкого спектра действия на начальном этапе, всегда важно сузить спектр на основе надежных результатов посева.Если будущие исследования подтвердят результаты многих исследований, цитируемых в этой статье, возможно, в ближайшем будущем мы будем использовать меньше антибиотиков с более узким спектром.

    Профилактика

    Хотя в системе здравоохранения существуют методы предотвращения аспирационной пневмонии, доказательства, подтверждающие их, либо неубедительны, либо не соответствуют идеальной методологической структуре. В двух систематических обзорах не удалось показать статистически значимое снижение частоты аспирационной пневмонии или смертности при использовании стандартных стратегий позиционирования или сгущения жидкости у пациентов с хронической дисфагией. 37,38 Одно исследование показало снижение заболеваемости пневмонией у пациентов с дисфазией и деменцией или болезнью Паркинсона, когда использовалась поза с опущенным подбородком (с жидкими жидкостями) или сгущенные жидкости в нейтральном положении головы. Однако исследование имеет значительные ограничения, в том числе отсутствие группы «без лечения» для сравнения, что не позволило исследователям сделать вывод о том, что снижение заболеваемости произошло из-за их вмешательств. 39

    Существуют профилактические стратегии, которые показывают снижение риска аспирационной пневмонии.Плохая гигиена полости рта, по-видимому, является изменяемым фактором риска, позволяющим лучше контролировать флору полости рта и уменьшать аспирационную пневмонию. Систематический обзор пяти исследований, оценивающих влияние ухода за полостью рта на частоту аспирационной пневмонии у ослабленных пожилых людей, показал, что чистка зубов после каждого приема пищи вместе с чисткой зубных протезов один раз в день и профессиональным уходом за полостью рта один раз в неделю снижает лихорадочные дни и пневмонию. , и умирает от пневмонии. 40 Двухлетнее историческое когортное исследование с использованием ароматерапии с маслом черного перца с последующим применением капсаицина и, наконец, геля с ментолом в качестве первого приема пищи, приводит к снижению частоты пневмонии и лихорадочных дней у пожилых людей с дисфагией. 41 Хорошо спланированные валидационные исследования могут сделать эти методы новым стандартом лечения пневмонии у пациентов с дисфагией.

    Трубки для кормления

    Множественные исследования показывают, что у пожилых людей с запущенной деменцией нет преимущества для выживаемости от размещения зонда для чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ) 42-44 и более поздние систематические обзоры также показывают, что в настоящее время нет доказательств в поддержку использование пробирок с ПЭГ в этой конкретной группе населения. 45,46 В феврале 2013 года в рамках кампании Американского совета по внутренней медицине «Выбор разумно ® » Американское гериатрическое общество посоветовало поставщикам медицинских услуг не рекомендовать зонд для чрескожного питания пациентам с запущенной деменцией, а «предлагать вспомогательные пероральные средства». кормление. » 47 Тем не менее, стоит отметить, что ни одно из рассмотренных исследований не имело идеального методологического плана, поэтому мнения могут измениться в будущих исследованиях.

    В более позднем исследовании сравнивали жидкое питание с полутвердым кормом у пациентов с трубками для ПЭГ.Исследование показывает 22,2% случаев аспирационной пневмонии в группе с жидким кормом, что сопоставимо с предыдущими исследованиями, но частота аспирационной пневмонии составляет только 2,2% в группе с полутвердым кормом (P <0,005). 48 Преимущество такого размера требует будущих исследований для подтверждения.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Аспирационная пневмония приводит к увеличению смертности по сравнению с ВП и ВПД. 2 До тех пор, пока будущие исследования не подтвердят или не опровергнут существующие представления о его ведении, следующее должно дать некоторые рекомендации: аспирационную пневмонию следует подозревать у любого человека с факторами риска аспирации, который проявляет типичные или атипичные симптомы пневмонии.Для подтверждения диагноза требуется изображение, представляющее пневмонию в типичном зависимом сегменте легкого, на рентгенограмме грудной клетки, УЗИ легких или неконтрастной компьютерной томографии грудной клетки. При лечении аспирационной пневмонии следует учитывать место заражения, тяжесть заболевания и риск для микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью, поскольку возбудители могут включать Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и грамотрицательные палочки в дополнение к классическим микроорганизмам. Считается, что вызывает аспирационную пневмонию-анаэробы.

    Раскрытие информации

    Авторам нечего раскрывать.

    Американский журнал рентгенологии Vol. 213, No. 6 (AJR)

    Пневмония — четвертый по частоте основной патологический диагноз при госпитализации в США [1]. Это серьезная причина заболеваемости, смертности и затрат. Расчетная ежегодная частота госпитализаций только по поводу внебольничной пневмонии составляет более 1,5 миллиона, а расчетная смертность от всех причин через 1 год составляет более 450 000 [2].На пневмонию приходится более 10,5 млрд долларов в год совокупных госпитальных расходов [3]. Более того, эти цифры, вероятно, не отражают фактического бремени болезни, поскольку они не отражают случаи пневмонии, которые кодируются как сепсис или острая дыхательная недостаточность [4].

    Диагноз пневмонии требует определенных клинических признаков (например, кашель, лихорадка, выделение мокроты) и подтверждения изображений [5]. Рентгенография грудной клетки — это визуализирующий тест первой линии для выявления пневмонии, а КТ грудной клетки считается эталонным стандартом [6–9].Хотя для диагностики пневмонии требуется визуализация, исследования показали разную степень статистических показателей эффективности рентгенографии грудной клетки для выявления пневмонии: например, чувствительность колебалась от 32% до 77,7%, а специфичность — от 58,8% до 94% [ 6, 7, 10, 11].

    Однако в большинстве этих исследований использовался бинарный эталонный стандарт (положительный или отрицательный) для оценки статистических показателей эффективности рентгенографии грудной клетки. Фактически, каждое четвертое рентгенографическое исследование грудной клетки не является ни положительным, ни отрицательным, но попадает в диапазон неопределенной значимости [7].Неопределенные результаты представляют собой диагностическую дилемму для клиницистов, особенно когда клиническая картина неоднозначна. Цель этого исследования состояла в том, чтобы охарактеризовать и включить все неопределенные результаты, чтобы обеспечить прозрачные статистические показатели эффективности рентгенографии грудной клетки для выявления пневмонии.

    Материалы и методы Выбирать К началу страницыABSTRACTМатериалы и методы << РезультатыОбсуждениеЗаключение Ссылки

    Это исследование представляло собой ретроспективное исследование всех пациентов в возрасте 18 лет и старше, поступивших в медицинскую службу через отделение неотложной помощи в период с 1 января 2015 г. по 20 июня 2016 г. , в одном из двух академических центров третичной помощи.Посещения пациентов были выбраны случайным образом, но было два разных извлечения данных. Первое извлечение данных представляло собой выборку из 2000 посещений пациентов в возрасте 60 лет и старше, а второе извлечение данных — это выборка из 1986 посещений пациентов в возрасте 18–59 лет. Критерием включения в исследование было то, что каждому пациенту была сделана рентгенография грудной клетки и КТ грудной клетки без улучшения в течение 48 часов после регистрации в отделении неотложной помощи. Пациенты моложе 18 лет, госпитализированные в немедицинское лечение и пациенты с КТ-исследованием с внутривенным контрастным веществом были исключены.После удаления дубликатов и исследований, которые не соответствовали нашим критериям включения, нам осталось проверить 2411 посещений пациентов.

    Данные были собраны из реплицированной копии базы данных, поддерживающей приложение Sunrise Clinical Manager (версии 6.1 [с 1 января 2015 г. по 6 марта 2015 г.] и 14.3 [с 7 марта 2015 г. по 20 июня 2016 г.], Allscripts) . Данные о сопутствующих заболеваниях, собранные для исследования, были основаны на индексе коморбидности Чарлсона, используемом Quan et al. [12].

    Рентгенография грудной клетки и КТ-исследования были охарактеризованы как показывающие отрицательные, неопределенные или положительные результаты при пневмонии в зависимости от языка, используемого в оттиске радиологического отчета (таблица 1).Впечатления, считающиеся положительными при пневмонии, либо включали слово «пневмония» само по себе, либо включали слова «пневмония», «инфекционный процесс» или «инфекция» с положительным классификатором, предполагающим пневмонию в качестве диагноза без какого-либо альтернативного диагноза. Отпечатки, неуверенные для пневмонии, включали слово «пневмония», «инфекционный процесс» или «инфекция» с неопределенным классификатором или включали рентгенографические данные, связанные с пневмонией (т. Е. Уплотнение, непрозрачность, болезнь воздушного пространства, плотность, мутность, матовое стекло, инфильтрат ) без какого-либо прикрепленного дифференциального диагноза (например,g., непрозрачность правой нижней доли). Исследования, признанные отрицательными на пневмонию, либо не включали в оттиск слов «пневмония», «инфекционный процесс» или «инфекция»; или имел рентгенологические данные, связанные с пневмонией, но с прикрепленным альтернативным диагнозом или дифференциальным диагнозом, который не включал слов «пневмония», «инфекционный процесс» или «инфекция», например «помутнение левой нижней части, вероятно, ателектаз».

    ТАБЛИЦА 1: Оценка языка в радиологических отчетах

    Статистика каппа была рассчитана для оценки согласия между тремя госпиталистами (межэкспертное соглашение) при отнесении пациентов к определенным категориям.Были рассчитаны следующие статистические показатели эффективности теста рентгенографии грудной клетки: чувствительность, специфичность, положительное отношение правдоподобия (LR), отрицательное LR, положительная прогностическая ценность (PPV), отрицательная прогностическая ценность (NPV), отношение шансов (OR) и точность. . Чувствительность — это вероятность того, что результат теста будет положительным при наличии заболевания (истинно-положительный показатель), а специфичность — это вероятность того, что результат теста будет отрицательным при отсутствии заболевания (истинно-отрицательный показатель).Положительный LR — это соотношение между вероятностью положительного результата теста при наличии заболевания и вероятностью положительного результата теста при отсутствии заболевания: то есть частота истинно-положительных результатов, деленная на частоту ложноположительных результатов. равно чувствительности, деленной на (1 — специфичность). Отрицательный LR — это соотношение между вероятностью отрицательного результата теста при наличии заболевания и вероятностью отрицательного результата теста при отсутствии заболевания: то есть частота ложноотрицательных результатов, деленная на частоту истинно отрицательных результатов. равно (1 — чувствительность), деленному на специфичность.PPV — это вероятность наличия заболевания при положительном результате теста; поскольку распространенность заболевания была известна, PPV был рассчитан с использованием теоремы Байеса. NPV — это вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста. Поскольку распространенность заболевания была известна, NPV также был рассчитан с использованием теоремы Байеса. OR — это соотношение между шансами на положительный результат теста при наличии заболевания и шансами на положительный результат при отсутствии заболевания.Точность — это общая вероятность того, что пациент будет правильно классифицирован.

    Рентгенография грудной клетки (индексный тест) как тест, помогающий в диагностике пневмонии, оценивалась с использованием КТ грудной клетки в качестве эталонного стандарта [6–9]. Статистические показатели эффективности исследования рентгенографии грудной клетки включали следующее: чувствительность, специфичность, положительный LR, отрицательный LR, PPV, NPV, OR и точность. 95% доверительных интервалов для статистики теста были рассчитаны на предмет чувствительности, специфичности и точности с использованием точных доверительных интервалов Клоппера-Пирсона.95% доверительный интервал для LR был рассчитан с использованием логарифмического метода, приведенного в работе Altman et al. [13] в 2000 г. 95% доверительные интервалы для NPV и PPV были стандартными логит-доверительными интервалами, данными Mercaldo et al. [14] в 2007 году. 95% доверительный интервал для OR были рассчитаны в соответствии с Альтманом [15] в 1991 году.

    Как было выполнено ранее и предложено для индексных тестов [16, 17], неопределенные результаты были либо удалены, либо изменены, поскольку все положительные или отрицательные как для рентгенографии грудной клетки, так и для КТ, чтобы показать все возможные комбинации индексных тестов с соответствующими эталонными стандартами.Сценарий 1 рассматривал все неопределенные рентгенографические исследования грудной клетки и все неопределенные КТ-исследования как положительные на пневмонию. Сценарий 2 рассматривал все неопределенные рентгенографические исследования грудной клетки как положительные, а все неопределенные КТ-исследования как отрицательные. Сценарий 3 рассматривал все неопределенные рентгенографические исследования грудной клетки как отрицательные, а все неопределенные КТ-исследования как положительные. Сценарий 4 рассматривал все неопределенные рентгенографические исследования грудной клетки и КТ как отрицательные. Сценарий 5 исключил все неопределенные рентгенографические исследования грудной клетки и исследования КТ.

    PPV и NPV зависят от распространенности заболевания. Чтобы точно рассчитать PPV и NPV в этом исследовании, мы приняли следующие три значения распространенности: средняя распространенность пневмонии составила 54,7% на основе двух предыдущих исследований [6, 7], 44,9% представляли распространенность, когда не были достоверными КТ-исследования в нашем исследовании. считается положительным, и 23,2% представляют собой распространенность, когда неопределенные КТ-исследования в нашем исследовании считались отрицательными.

    Результаты Выбирать К началу страницыABSTRACTМатериалы и методыРезультаты << ОбсуждениеЗаключение Ссылки

    Для 2411 посещений пациентов в исследовании, 72.5% были старше 60 лет и 51,6% — мужчины. Среднее время между рентгенографией грудной клетки и КТ составило 8,85 часа (стандартное отклонение, 9,6 часа), а среднее время — 4,95 часа. 62,3% изучаемого населения имели индекс сопутствующей патологии Чарлсона 6 или выше. В пятерку основных сопутствующих заболеваний входят застойная сердечная недостаточность (31,0%), диабет (28,3%) без хронических осложнений, злокачественные новообразования (25,7%), включая лейкоз и лимфому, хроническое заболевание легких (23,0%) и умеренное или тяжелое хроническое заболевание почек ( 22,6%).В таблице 2 приведены демографические и другие характеристики пациентов.

    ТАБЛИЦА 2: Характеристики пациента

    Из 2411 рентгенографических исследований грудной клетки 176 (7,3%) были классифицированы как положительные, 767 (31,8%) как неопределенные и 1468 (60,9%) как отрицательные. Что касается КТ-исследований, 560 (23,2%) были классифицированы как положительные, 523 (21,7%) как неопределенные и 1328 (55,1%) как отрицательные. Между тремя оценщиками было 100% согласие, и соответствующая статистика каппа равнялась 1.0.

    Статистические показатели эффективности рентгенографических исследований грудной клетки были рассчитаны с использованием пяти различных сценариев, описанных в разделе «Материалы и методы»: для сценариев 1, 2, 3 и 4 было использовано 2411 посещений пациентов, но только 1314 посещений пациентов. были использованы для расчетов сценария 5, поскольку пациенты с неопределенными результатами были исключены (таблица 3).

    ТАБЛИЦА 3: Сценарии, основанные на назначении неопределенной рентгенографии грудной клетки и КТ-оттисков

    Сценарий 1 выявил следующие значения производительности: чувствительность, 51.9%; специфичность 71,3%; PPV, 59,4%; ЧПС, 64,5%; положительный LR 1,81; отрицательный LR 0,675; ИЛИ 2,68; точность 62,6%. Когда распространенность была изменена до 54,7%, PPV составлял 68,4%, а NPV — 55,0%. При распространенности 23,2% PPV снизилась до 35,1%, а NPV увеличилась до 83,0%.

    Сценарий 2 дал следующие значения производительности: чувствительность 59,6%; специфичность 67,1%; PPV, 59,6%; ЧПС 67,1%; положительный LR 1,81; отрицательный LR 0,601; ИЛИ 3,01; точность 65,4%. При распространенности 54,7% PPV улучшилось до 68.6%, тогда как NPV упала до 57,9%. Когда распространенность была установлена ​​на 23,2%, PPV упал до 35,4%, а NPV улучшился до 84,6%.

    Сценарий 3 показал следующие значения производительности: чувствительность 13,4%; специфичность 97,7%; PPV, 82,6%; NPV, 58,1%; положительный LR, 5,74; отрицательный LR 0,887; OR, 6,47; точность — 59,8%. При распространенности 54,7% PPV улучшилась до 87,6%, а NPV упала до 48,3%. Когда распространенность снизилась до 23,2%, PPV упал до 63,8%, а NPV улучшился до 78.9%.

    Сценарий 4 выявил следующие значения производительности: чувствительность 19,6%; специфичность 96,4%; PPV, 81,6%; NPV, 59,5%; положительный LR, 5,51; отрицательный LR 0,833; ИЛИ, 6,61; точность — 78,5%. Когда распространенность была изменена до 54,7%, PPV увеличился до 86,8%, а NPV снизился до 49,8%. При распространенности 23,2% PPV снизилась до 62,2%, а NPV увеличилась до 79,9%.

    Сценарий 5 дал следующие значения производительности: чувствительность 32,7%; специфичность 96,8%; PPV, 89,2%; ЧПС, 63.8%; положительный LR, 10,3; отрицательный LR 0,695; ИЛИ 14,9; точность — 80,4%. При распространенности 54,7% PPV улучшилась до 92,5%, а NPV снизилась до 54,4%. При распространенности 23,2% PPV упал до 75,5%, а NPV улучшился до 82,6%.

    Обсуждение Выбирать К началу страницыABSTRACTMМатериалы и методыРезультатыОбсуждение << Заключение Ссылки

    Большинство предыдущих исследований, посвященных способности рентгенографии грудной клетки исключить или исключить пневмонию, не рассматривали влияние неопределенных результатов.Проблема с рентгенографическим языком, подобным нашему, была отмечена в предыдущих исследованиях с призывом к стандартизации [18, 19]. Более того, большинство исследований было основано на внебольничной пневмонии, а одно — на прикованных к постели пациентах, но все требовали классических симптомов пневмонии [6, 7, 10, 11]. Пневмония может протекать атипично [20–25], поэтому при включении пациентов только с классическими симптомами пневмонии упускается часть случаев, которые уже трудно диагностировать. В этом ретроспективном исследовании мы обнаружили, что неопределенные результаты не только распространены, но также влияют на статистические показатели эффективности рентгенографии грудной клетки и приводят к широкому диапазону значений.

    Обычно для точной оценки статистических показателей выполнения теста для сравнения используется эталон, который генерирует абсолютные результаты без квалификации. Однако некоторые рентгенографические интерпретации не являются двоичными и имеют различные градации, которые дают результаты, которые трудно интерпретировать. Например, и рентгенография грудной клетки, и отчеты КТ могут указывать на то, что мультифокальные помутнения «могут представлять» пневмонию или отек легких. Поэтому неопределенные результаты испытаний либо игнорировались, либо варьировались между всеми положительными результатами или всеми отрицательными результатами [16, 17] для расчета ряда статистических показателей эффективности.Esayag et al. [7] рассмотрели этот вопрос, приняв во внимание неопределенные результаты рентгенографии грудной клетки для диагностики пневмонии, но они не указали конкретный язык, на котором проводилась оценка, или не рассмотрели возможность получения неопределенных результатов КТ, поскольку это не было основной целью их исследования. В их когорте 26% рентгенографических исследований грудной клетки были классифицированы как неопределенные; при анализе своих данных они предположили, что влияние отнесения неопределенных результатов к любой категории (т. е., положительный результат на пневмонию или отрицательный на пневмонию) может существенно повлиять на интерпретацию результатов в любом направлении [7]. Их исследование определило «неопределенный» как «отсутствие определенной интерпретации» рентгенографического исследования грудной клетки из-за «неясных результатов» или из-за того, что исследование было «технически неадекватным» [7].

    Значительный процент исследований рентгенографии грудной клетки (31,8%) и КТ (21,7%) в нашем исследовании также попал в неопределенную категорию. В зависимости от того, как классифицировать эти исследования (т.е., положительный, отрицательный или исключенный) результаты резко различались. Однако наши интерпретации неопределенных результатов были разделены на определенные категории в зависимости от языка, используемого радиологами в отчетах: неопределенный квалифицирующий язык, прилагаемый к словам «пневмония», «инфекция» или «инфекционный процесс», или рентгенографические данные, связанные с пневмонией. но без какого-либо дифференциального диагноза (например, непрозрачность левой нижней доли) считались неопределенными результатами для пневмонии (таблица 1).Claessans et al. [6] рассмотрели неопределенные результаты пневмонии на КТ грудной клетки путем дихотомии результатов: они объединили результаты с промежуточной вероятностью с результатами с высокой вероятностью и результаты с низкой вероятностью с исключенными результатами. Однако их метод не учитывает эффект от рассмотрения промежуточных результатов как отрицательных. Вопрос о том, как управлять промежуточными или неопределенными результатами тестов, рассматривался в литературе, но обычно для индексных тестов [16, 17, 26]. Здесь мы предоставили способ анализа данных, когда и индексный тест, и эталонный стандарт дают недвоичные результаты.Хотя мы не согласны с отклонением неопределенных результатов, исследования и руководства включали этот метод [16, 17], поэтому мы также представили его (сценарий 5). Насколько нам известно, это исследование является первым исследованием, в котором язык радиологов использовался для стратификации результатов визуализации, так что неопределенные результаты как индексного теста, так и эталонного стандарта можно было использовать для расчета статистических показателей эффективности рентгенографии грудной клетки для выявления пневмонии.

    Изучение данных выявило чувствительность рентгенографии грудной клетки к пневмонии, которая, в лучшем случае, все еще давала значительную долю ложноотрицательных результатов (чувствительность 59.6%, сценарий 2; Таблица 3). Когда неопределенный рентгеновский снимок грудной клетки рассматривался как отрицательный результат для пневмонии (сценарии 3 и 4; Таблица 3), развивалось значительно большее количество ложноотрицательных результатов, чем истинно положительных, и, следовательно, тест с большей вероятностью был неправильным, чем правильным (чувствительность , 13,4–19,6%). Однако более высокая специфичность, обусловленная значительно более низкими ложноположительными значениями, наблюдалась в сценариях 3 и 4. Это означало, что при рассмотрении рентгенографической интерпретации грудной клетки, в которой использовался только самый сильный язык (таблица 1) в поддержку пневмонии, вероятность из них, представляющих истинно-положительную пневмонию, было намного выше (специфичность, 96.4–97,7%). Однако, если неуверенные формулировки относительно диагноза пневмонии при рентгенографии грудной клетки трактовались как положительный результат, вероятность того, что он представлял истинно положительную пневмонию, значительно снижалась (специфичность 67,1–71,3%). PPV и NPV в сценариях варьировались в зависимости от распространенности (таблица 3). PPV рентгенографии грудной клетки был полезен только тогда, когда использовались оба более высоких показателя распространенности (44,9% и 54,7%) и когда неопределенные рентгенографические снимки считались отрицательными, оставляя только самые сильные выражения в поддержку диагноза пневмонии (сценарии 3 и 4).PPV в этих двух сценариях (сценарии 3 и 4) варьировались от 81,6% до 82,6% с использованием распространенности в нашем наборе данных (44,9%) и от 86,8% до 87,6% с использованием немного более высокой распространенности (54,7%) на основе распространенности в двух случаях. другие исследования пациентов с симптомами пневмонии [6, 7]. Для всех четырех сценариев NPV варьировала от 58,1% до 67,1% с использованием значения распространенности 44,9% и от 48,3% до 57,9% с использованием значений распространенности 54,7%, показывая, что рентгенография грудной клетки была менее надежной для исключения изображения, связанного с пневмония.Положительный LR предполагал, что даже когда в впечатлении рентгенолога использовались самые сильные выражения в поддержку диагноза пневмонии, вероятность прогнозирования наличия заболевания была ограниченной (положительный LR, 5,51–5,74), полагаясь на вероятность предварительного тестирования. Таким образом, только строго положительный результат рентгенографии грудной клетки с вероятностью до теста не менее 30% сделал тест полезным для диагностики пневмонии. Однако это ограничение было значительно хуже при оценке того, может ли отрицательный результат снизить вероятность наличия болезни (отрицательный LR, 0.601–0,887), что делает его менее надежным тестом для этой цели. Эти результаты перекликаются с результатами PPV и NPV. Неопределенные результаты рентгенографии грудной клетки значительно изменили статистические показатели эффективности рентгенографии грудной клетки, о чем свидетельствует резкая разница между сценариями 1 и 3 и между сценариями 2 и 4. Неопределенные результаты КТ, однако, не сильно повлияли на статистические показатели эффективности, когда они переходят от положительных результатов к отрицательным (сценарий 1 против 2 и сценарий 3 против 4).Эти результаты предполагают, что существует гораздо большая вариабельность в группе неопределенных рентгенограмм грудной клетки, чем в группе неопределенных КТ.

    В нашу исследуемую популяцию входили пациенты, госпитализированные в больницу, и у нас не было критерия включения, основанного на симптомах, в отличие от большинства предыдущих исследований, в которых рассматривались только пациенты с симптомами пневмонии. Несмотря на это, распространенность пневмонии в нашей исследуемой группе была примерно на 10% ниже, чем распространенность пневмонии в исследуемых группах Esayag et al.[7] и Claessens et al. [6]. Наша исследовательская группа имела те же пять основных сопутствующих заболеваний, что и исследовательская группа Claessens et al. [6]. Застойная сердечная недостаточность была наиболее распространенным сопутствующим заболеванием в нашей исследовательской группе и в исследовательской группе Esayag et al. [7], несмотря на то, что они менее распространены в национальном масштабе, чем диабет и хроническая обструктивная болезнь легких, что позволяет предположить, что эта сопутствующая патология может влиять на статистические показатели эффективности рентгенографии грудной клетки для выявления пневмонии [27].

    Результаты пяти сценариев указывают на то, что группа с неопределенными результатами слишком велика, чтобы ее можно было игнорировать. Неопределенные результаты рентгенографии грудной клетки влияют на статистические показатели эффективности рентгенографии грудной клетки в гораздо большей степени, чем неопределенные результаты КТ. Плохие статистические показатели эффективности рентгенографии грудной клетки для выявления пневмонии могут привести как к заниженной, так и к гипердиагностике пневмонии.

    В будущих исследованиях следует оценить неопределенную категорию как результатов рентгенографии грудной клетки, так и результатов КТ, чтобы определить истинную диагностическую точность рентгенографии грудной клетки.Язык, скорее всего, приведет к разделению неопределенной группы на отдельные категории. Этот тип процесса затем может быть применен ко всем небинарным эталонным стандартам и индексным тестам, охватывающим большое количество диагностических исследований, чтобы установить универсально согласованный стандарт, основанный на доказательствах. Без полной прозрачности обработки неопределенных результатов результаты таких исследований трудно интерпретировать.

    Ретроспективный дизайн привел к систематической ошибке отбора, ограничив исследование определенной группой пациентов, для которых врач или поставщик среднего звена считали, что рентгенографическое исследование грудной клетки было недостаточным для постановки диагноза.Пациенты включались в исследование, если КТ грудной клетки выполнялась через 48 часов или меньше после регистрации в отделении неотложной помощи, что позволило предположить возможное развитие рентгенографической пневмонии, которая не была очевидна при рентгенографическом исследовании грудной клетки при поступлении [28]. Однако среднее время между рентгенографией грудной клетки и исследованиями КТ составляло 4,95 часа, а среднее время — 8,85 часа. Использовались как переднезадние рентгенограммы грудной клетки, так и комбинация задне-передних и боковых рентгенограмм грудной клетки по сравнению с КТ-изображениями грудной клетки, и мы не делали различия между ними.Мы не исследовали различия в рентгенологических оттисках между разными радиологами или между двумя центрами. Диагноз при выписке не использовался в качестве эталона, потому что он имеет ограничения [4] и потому, что специально для этого исследования мы хотели сосредоточиться на качестве изображения, а не на клиническом диагнозе. Например, если диагноз пневмонии при выписке не был назначен пациенту с консолидацией как на рентгенограммах грудной клетки, так и на компьютерной томографии, случай должен быть классифицирован как ложноположительный, и мы не хотели подразумевать, что в этом конкретном сценарии Рентгенография грудной клетки не дала надлежащего изображения.В будущем исследовании необходимо принять во внимание диагноз пневмонии при выписке при рассмотрении последующих случаев после лечения, в которых нерешенная пневмония на КТ была в конечном итоге диагностирована как злокачественная опухоль. Наконец, хотя язык, используемый для категоризации отчетов о радиологии, был выбран априори из одного учреждения и не прошел валидацию, предыдущие исследования показали проблему с использованием аналогичного языка [18, 19] и аналогичного количества неопределенных результатов [7].

    Заключение Выбирать К началу страницыABSTRACTMМатериалы и методыРезультатыОбсуждениеЗаключение << Ссылки

    Неопределенные результаты рентгенографии грудной клетки и КТ для оценки рентгенографической пневмонии распространены, но не были полностью оценены в прошлых исследованиях.Принимая во внимание неопределенные результаты, они производят широкий спектр статистических показателей эффективности, которые могут оказать значительное влияние на данные о распространенности. Отпечаток рентгеновского снимка грудной клетки с использованием самых убедительных выражений в поддержку диагноза пневмонии полезен для рентгенологического определения пневмонии, но отрицательный результат плохо помогает исключить заболевание. В медицине широко распространены небинарные диагностические тесты, и для точной оценки патологических заболеваний с использованием этих типов тестов следует рассмотреть подход, аналогичный нашему.

    Постинсультные инфекции — диагностика, прогнозирование, профилактика и лечение для улучшения исходов пациентов

    До 95% пациентов имеют по крайней мере одно соответствующее осложнение в течение первых трех месяцев после инсульта. 1 Осложнения ухудшают неврологический исход 2–4 и примерно одна треть пациентов с ишемическим инсультом умирает во время госпитализации из-за одного или нескольких осложнений. 5 Чтобы свести к минимуму влияние побочных эффектов, связанных с инсультом, пациентов следует лечить в специализированных отделениях, где осложнения выявляются раньше, чем в обычных отделениях.Кроме того, лечение в инсультных отделениях улучшает выживаемость, предотвращая опасные для жизни ситуации. 3
    Однако даже в специализированных инсультных отделениях ассоциированные с инсультом инфекции остаются одним из основных осложнений острого инсульта с частотой от 21 до 65%. 6 Таким образом, частота инфицирования пациентов с инсультом значительно выше, чем общая распространенность внутрибольничной инфекции, которая колеблется от 6 до 9% у всех госпитализированных пациентов. 7,8
    Бактериальная пневмония и инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются преобладающими инфекциями у пациентов с острым инсультом. 2,9 Частота ИМП при остром инсульте колеблется от 6 до 27%, тогда как частота ассоциированной с инсультом пневмонии (SAP) составляет от 5 до 22%. 6,10–12 Для сравнения, средний уровень пневмонии у пациентов без инсульта, получающих лечение в гериатрической больнице, составляет всего 3,5%. 13 В общей популяции риск ИМП составляет от 3 до 10% в день катетеризации. 14,15

    Диагностика постинсультных инфекций
    Постинсультная пневмония

    Традиционно диагноз пневмонии требует сочетания клинической оценки, рентгенологического исследования и соответствующих микробиологических тестов; однако надежный диагноз пневмонии остается сложной задачей даже у пациентов с инсультом.Неспецифическими симптомами респираторной инфекции являются лихорадка или переохлаждение, кашель, гнойный секрет, одышка, миалгия, артралгия, головная боль и делирий; поэтому только клинические обследования не улучшают диагностических свойств. Радиологическое обследование и микробиологические исследования являются обязательными для установления диагноза классической (бактериальной) пневмонии. Это разумно, потому что простая рентгенография грудной клетки — недорогой тест и важное начальное обследование у всех пациентов с подозрением на пневмонию. 16 Однако диагностические свойства ограничены даже у иммобилизованных пациентов с инсультом. 17,18
    Компьютерная томография (КТ) является ценным дополнением при отрицательной или недиагностической рентгенографии грудной клетки, при нерешенных пневмониях и при подозрении на осложнения. 19 Однако даже в текущих рекомендациях Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рентгенография грудной клетки остается центральным диагностическим инструментом.
    У пациентов с инсультом мы рекомендуем использовать критерии «клинически определенной пневмонии» (см. , таблица 1 ), при которой диагностика возможна без дополнительных микробиологических тестов.

    Инфекция мочевыводящих путей

    Важно различать ИМП и бессимптомную бактериурию. Бессимптомная бактериурия (см. , таблица 2, ) — обычное явление в популяциях со структурными или функциональными аномалиями мочеполовых путей, но даже у здоровых людей часто бывает положительный посев мочи. Бессимптомная бактериурия редко сопровождается неблагоприятными исходами.
    Симптоматическая ИМП была определена CDC, как показано в Таблице 3 .Следует отметить, что у пациентов с инсультом клинические признаки ИМП (например, дизурия или ургентность) имеют лишь незначительную диагностическую ценность, поскольку пациенты, перенесшие инсульт, часто находятся в бессознательном состоянии или в дисфазе. Таким образом, лабораторные и микробиологические исследования приобретают все большую актуальность. Интересно, что диагноз ИМП также может быть решен лечащими врачами.

    Прогнозирование постинсультных инфекций

    Раннее выявление пациентов с высоким риском постинсультной инфекции может способствовать и оправдать интенсивный мониторинг и индивидуализированное противоинфекционное лечение.

    Пневмония

    Постинсультная пневмония обычно объясняется результатом аспирации из-за неврологических нарушений, таких как нарушение уровня сознания, нарушение защитных рефлексов 20 или дисфагия. 21 Были определены дополнительные факторы риска для SAP: тяжесть инсульта, подтип инсульта, размер поражения, искусственная вентиляция легких, возраст, пол и история диабета. 21–24 Исследование Walter et al. подчеркнули ключевую роль постинсультной дисфагии с 10-кратным относительным риском постинсультной пневмонии. 23 Была разработана первая опубликованная система оценки для прогнозирования постинсультной пневмонии, включающая шкалу инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS), возраст, пол, механическую вентиляцию легких и дисфагию. 25 Sellars et al. установили систему баллов, определяющую возраст ≥65 лет, дизартрию, модифицированную шкалу Рэнкина (mRS) ≥4, сокращенный психологический тест (AMT) 26. Однако обе оценки нуждаются в дальнейшем уточнении и проспективной валидации в крупных многоцентровых исследованиях.
    Влияние аспирации на риск постинсультной пневмонии неоспоримо.Однако одной лишь аспирации недостаточно для объяснения высокой частоты пневмонии при остром инсульте, поскольку около 50% здоровых субъектов также аспирируют глоточные секреты каждую ночь в той же степени, что и пациенты, перенесшие инсульт, без развития пневмонии. 27,28 Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что острое ишемическое повреждение центральной нервной системы (ЦНС) связано с временным иммунодефицитом и что нарушение антибактериальной защиты хозяина является важным фактором повышенной восприимчивости к инфекции после повреждения ЦНС. 6,10–12,29
    В экспериментальных моделях инсульта церебральная ишемия вызывает быстрое подавление клеточного иммунного ответа в лимфатических органах — в легких, а также в крови. При экспериментальном инсульте эти изменения иммунитета предшествуют развитию бактериальной инфекции в легких. 30–33 Нарушение ранних ответов лимфоцитов, в частности снижение выработки интерферона гамма (IFN-γ) естественными киллерами (NK) и Т-клетками, по-видимому, является существенным дефектом антибактериальной защиты, вызванным инсультом, поскольку предотвращает апоптоз лимфоцитов путем ингибиторы каспаз, 34 адоптивный перенос лимфоцитов, продуцирующих IFN-γ (т.е.е. Т- и NK-клетки) или раннее лечение рекомбинантным IFN-γ подавляют пневмонию после экспериментального инсульта. 30,35 Индуцированная инсультом иммунодепрессия является длительной и способствует развитию тяжелой пневмонии после аспирации безвредной небольшой дозы Streptococcus pneumoniae даже через 14 дней после экспериментального инсульта. 35
    Последние данные клинических исследований 36–41 указывают на то, что подавление системных клеточных иммунных ответов, включая быстрое снижение количества лимфоцитов периферической крови и функциональную деактивацию моноцитов и Т-хелперных клеток 1 типа, также происходит при инсульте. пациенты.Кроме того, признаки иммунодепрессии более выражены у пациентов, у которых развиваются инфекционные осложнения. В совокупности эти клинические данные подтверждают экспериментальные данные о том, что изменения иммунной реакции после инсульта происходят до начала инфекционных осложнений, и указывают на то, что степень иммунодепрессии, вызванной инсультом, коррелирует с риском инфекционных осложнений.
    Недавно мы и другие описали иммунные параметры, в значительной степени связанные с инфекционными осложнениями после инсульта. 36,38,42,43 Например, пациенты с инфекцией имели значительно более низкие уровни молекулы основного лейкоцитарного антигена-DR человека (HLA-DR) класса II основной гистосовместимости (HLA-DR) на моноцитах в первый, третий и восьмой дни, чем в другие дни. -инфицированные пациенты. Более того, снижение экспрессии моноцитов HLA-DR в первый день было сильным независимым предиктором последующей постинсультной инфекции. 36,41 Таким образом, иммунологические или инфекционные параметры могут быть полезными предикторами постинсультной пневмонии.Современная концепция постинсультных инфекций представлена ​​на рис. 1 .

    Инфекция мочевыводящих путей

    Известно, что несколько параметров повышают риск ИМП после инсульта, в том числе женский пол, возраст, зависимость до инсульта, тяжесть инсульта (измеренная NIHSS), плохая когнитивная функция и катетеризация. 22,44 Катетеризация — хорошо описанный фактор риска ИМП, связанных со здоровьем. Их ненадлежащее использование может чаще встречаться у пациентов с инсультом, что еще больше увеличивает риск ИМП.Обычно катетеризация является следствием дисфункции и задержки мочеиспускания, что встречается у 29–58% пациентов с инсультом. 45 Нарушение накопления мочи из-за гиперрефлексии мочевого пузыря, по-видимому, чаще встречается после инсульта. 46 Факторы риска дисфункции мочевого пузыря включают большие инфаркты и поражение коры. Кроме того, афазия, когнитивные нарушения и тяжелые функциональные нарушения независимо связаны с дисфункцией мочевого пузыря. 47
    Лишь несколько исследований были посвящены использованию катетеров Фолея у пациентов с острым инсультом; поэтому частота использования остается неясной.Однако клинические характеристики пациентов с инсультом могут способствовать установке катетера. Нарушение сознания и дисфазия нарушают способность сообщать о потребности в мочеиспускании. Кроме того, высокая частота дисфункции мочевого пузыря увеличивает вероятность катетеризации. Иммобилизация из-за двигательной дисфункции затруднит переход в туалет и даже затруднит использование таких полезных приспособлений, как писсуары или унитазы. Кроме того, вышеупомянутое иммунодепрессивное состояние, вызванное острым поражением ЦНС, может привести не только к инфекциям грудной клетки, но и к ИМП.

    Профилактика постинсультных инфекций
    Пневмония

    Поскольку дисфагия является наиболее важным фактором риска постинсультной пневмонии, несколько подходов направлены на минимизацию риска аспирации. Одним из хорошо известных недостатков является отсутствие надежных диагностических методов скрининга для выявления пациентов с высоким риском аспирации. Было показано, что клинические прикроватные обследования пропускают до 40% пациентов, которые делают аспирацию («тихая аспирация»). 47–49 Видеофлюороскопия (VFS) может считаться золотым стандартом в диагностике дисфагии с аспирацией (незаметной или нет) из-за ее способности изучать весь процесс глотания. 49 Тем не менее, это обследование требует сотрудничества пациента и сидячей позы, поэтому оно не может быть предложено всем пациентам в раннем периоде после инсульта.
    Однако скрининг на дисфагию эффективен для предотвращения постинсультной пневмонии. Использование формального протокола скрининга на дисфагию снижает риск пневмонии у пациентов, госпитализированных по поводу ишемического инсульта, в три раза. 50 Чтобы снизить риск аспирации, дисфагию обычно лечат путем введения назогастрального зонда.Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ПЭГ) применяется к пациентам, которые не могут глотать в течение длительного времени. Хотя назогастральный зонд легко вставить, он неудобен и может легко смещаться, что приводит к неудаче лечения и аспирации. Установка ПЭГ — инвазивная процедура, которая может осложняться перитонитом или перфорацией кишечника. 51 Испытания «Кормление обычной диетой» (FOOD) продемонстрировали, что раннее энтеральное зондовое питание может снизить летальность по сравнению с отсутствием зондового питания в течение более семи дней после начала инсульта.Однако общее увеличение выживаемости было связано с увеличением доли выживших с плохим исходом. По сравнению с кормлением через назогастральный зонд, раннее кормление через зонд с ПЭГ может быть связано с более неблагоприятным исходом, и его следует избегать у пациентов с инсультом. Кроме того, не было значительных различий между группами по частоте пневмонии, что позволяет предположить, что раннее зондовое кормление не предотвращает и не способствует росту инфицирования. 52
    Другой практический подход к профилактике постинсультной пневмонии — это противоинфекционная профилактика.В модели инсульта на грызунах моксифлоксацин, введенный сразу или через 12 часов после окклюзии средней мозговой артерии, предотвращал инфекцию и лихорадку, значительно снижал смертность и улучшал неврологический исход. 53 За последние несколько лет в трех разнородных рандомизированных клинических испытаниях была проверена эффективность антибиотикопрофилактики при остром инсульте для предотвращения постинсультной инфекции. 36,54,55 Различия в критериях включения, критериях инфицирования, типах вмешательства и показателях результатов могли привести к противоречивым результатам.Хотя метаанализ показал, что антибактериальная профилактика снижает частоту возникновения постинсультных инфекций с 38 до 24% (отношение шансов [OR] 0,44, 95% доверительный интервал [CI] 0,23–0,86), 56 положительное влияние на инсульт исход остается открытым и должен быть оценен в будущих исследованиях.

    Инфекция мочевыводящих путей

    Поскольку использование катетеров Фолея увеличивает риск ИМП после инсульта, ограниченное использование катетеризации может предотвратить ИМП после инсульта.Образовательные вмешательства могут повлиять на неправильное использование катетеров Фолея 57,58 и, таким образом, резко снизить частоту ИМП. 58 Катетеры с антисептическим покрытием также изучались для профилактики ИМП. Только небольшие клинические испытания показали, что катетеры с покрытием из оксида серебра могут уменьшить бессимптомную бактериурию. Однако в этих испытаниях не оценивалась эффективность катетеров с покрытием из оксида серебра при симптоматических ИМП. 59 Катетеры, пропитанные антибиотиками, или катетеры с презервативами могут снизить частоту бессимптомной бактериурии. 59,60 Таким образом, общее использование катетеров с антисептическим покрытием или презервативов не может быть рекомендовано.
    Антимикробная профилактика может снизить риск ИМП, связанных с инсультом. Однако текущие урологические рекомендации настоятельно не рекомендуют проводить профилактическое антибактериальное лечение из-за отсутствия убедительных доказательств того, что оно предотвращает бактериурию и риск побочных эффектов и устойчивости к противомикробным препаратам. 61

    Лечение послеинсультных инфекций

    Текущие рекомендации по лечению инсульта рекомендуют раннюю диагностику и антибактериальное лечение в случаях подозрения на инфекцию. 62,63 В основном, противоинфекционное лечение постинсультной инфекции следует текущим рекомендациям по лечению внутрибольничной (бактериальной) пневмонии (HAP) или ИМП, соответственно. После начала эмпирического антибактериального лечения изоляция патогенов от соответствующих видов должна стать основным диагностическим направлением. После этого лечение следует адаптировать к результатам тестирования на резистентность.

    Пневмония

    Постинсультная пневмония обычно возникает в течение первых трех-пяти дней после госпитализации 36,54,55 и, таким образом, может рассматриваться как ГП с ранним началом.Раннее начало HAP в первую очередь связано с грамотрицательными бактериями, такими как Haemophilus influenzae , и грамположительными бактериями, такими как метициллин (метициллин) -чувствительные Staphylococcus aureus (MSSA) и S. pneumoniae . Позднее начало нозокомиальной пневмонии обычно связывают с более высоким уровнем устойчивости к антибиотикам грамотрицательных бактерий (например, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.) И грамположительных бактерий (например, устойчивых к метициллину S. aureus [MRSA]).Эта классификация приводит к различным стратегиям эмпирического противомикробного лечения: монотерапия антибиотиками узкого спектра действия для лечения пневмонии с ранним началом и терапия широкого спектра действия для лечения Pseudomonas spp. или MRSA с поздним началом инфекции. Однако эта дихотомическая концепция в настоящее время обсуждается. 64,65 Важно отметить, что эмпирическое антибактериальное лечение должно соответствовать местной информации об устойчивости к противомикробным препаратам. Настоятельно рекомендуется стратифицировать риск высокоуровневых резистентных бактерий, используя следующие факторы риска: население медицинских учреждений, сопутствующие заболевания (хроническое заболевание сердца, цирроз, почечная недостаточность) и предшествующее противоинфекционное лечение.
    Пациентам с низким риском развития резистентных бактерий более высокого уровня следует проводить антибактериальную монотерапию. В этих случаях рекомендуются ингибиторы аминопенициллина / β-лактамазы (BI) (например, амоксициллин / сульбактам), цефалоспорины группы II / III (например, цефуроксим / цефтриаксон) или фторхинолоны (например, моксифлоксацин / левофлоксацин).
    Пациентам из группы высокого риска следует назначать комбинацию цефалоспоринов группы IIIb (например, цефтазидима) и аминогликозидов (например, гентамицина). Через 3-5 дней после клинического улучшения антибактериальное лечение следует прекратить.В целом период лечения не должен превышать от 10 до 14 дней (см. , таблица 4, ).

    Инфекция мочевыводящих путей

    Наиболее частым возбудителем ИМП остается Escherichia coli (55–80%). Примерно в 5–10% случаев можно выделить другие Enterobacteriaceae , такие как Proteus mirabilis и Klebsiella spp. Иногда выделяют Staphylococcus saprophyticus . 66–68 Знание профиля чувствительности к противомикробным препаратам уропатогенов, вызывающих неосложненные ИМП, в сообществе должно определять терапевтические решения.Однако структура устойчивости штаммов E. coli и других патогенов, вызывающих ИМП, может значительно различаться в зависимости от региона и страны Европы, поэтому общие рекомендации не подходят для всей Европы.
    Могут быть рассмотрены следующие противомикробные препараты (см. Таблица 5 ): триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX), фторхинолоны (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин) и β-лактамы (например, ампициллин / сульбактам, цефтриаксон). Продолжительность лечения не должна превышать семи дней.

    Заключение и перспективы

    Даже в специализированных инсультных отделениях с регулярными протоколами управления качеством постинсультные инфекции остаются актуальными осложнениями, которые можно предотвратить и лечить. Хотя их влияние на отдаленный исход остается открытым вопросом, весьма вероятно, что постинсультные инфекции оказывают негативное влияние на смертность и неврологический статус. В ближайшие несколько лет будут разработаны и утверждены несколько инструментов прогнозирования (например, клинические оценки, биомаркеры крови).Таким образом, пациенты, входящие в группу риска, будут своевременно и надежно идентифицированы. Кроме того, для улучшения неврологического исхода после инсульта будут протестированы упреждающие и основанные на биомаркерах противоинфекционные методы лечения.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *