Пневмония у лежачих больных после инсульта: Пневмония у лежачих больных: прогноз жизни после инсульта

Пневмонии у больных с тяжелым инсультом | Пирадов М.А., Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В.

Пневмония является самым частым и опасным инфекционным осложнением тяжелого инсульта. Она возникает у половины больных и в 14% случаев является основной причиной смерти.

Высокая частота развития пневмонии при тяжелых формах инсульта обусловлена появляющимся практически с первых суток глубоким угнетением сознания, центральными нарушениями дыхания, глотания и гемодинамическими изменениями кровотока в легких [2]. У подавляющего большинства пациентов с тяжелыми формами инсульта, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), возникает «госпитальная», или так называемая нозокомиальная пневмония. Этим термином обозначают пневмонию, развившуюся через 48 и более часов после поступления больного в стационар при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться на момент госпитализации в инкубационном периоде [6].
Высоковирулентная флора с быстро нарастающей резистентностью к традиционным антибактериальным лекарственным препаратам приводит к развитию тяжелых форм пневмоний с высокими показателями летальности. Дополнительным фактором выступает необходимость длительного проведения ИВЛ, при этом частота развития пневмонии возрастает в 6–20 раз. Риск возникновения пневмонии, связанной с ИВЛ, так называемой вентилятор–ассоциированной пневмонии (ВАП), значительно повышается с увеличением времени проведения ИВЛ. Возникновение пневмонии при тяжелом инсульте увеличивает продолжительность пребывания больных в нейрореанимационных отделениях в среднем на 10 суток [3].
Этиология и патогенез
Основная причина пневмонии при тяжелом инсульте – бактериальная инфекция, возбудители которой характеризуются выраженной пневмотропностью. Основ­ны­ми возбудителями являются синегнойная палочка, энтеробактер, клебсиелла, кишечная палочка, протей. Не­ред­ко встречаются также золотистый стафилококк, пневмонийный стрептококк, реже – анаэробная флора.
По нашим данным, до 20% пневмоний, которые развиваются у больных с тяжелым инсультом практически сразу после госпитализации (ранние пневмонии), вызываются грамотрицательной флорой. Пневмонии, возникающие после 3 суток нахождения в ОРИТ – поздние пневмонии – более чем у 50% больных также вызываются грамотрицательными штаммами.
Существуют некоторые различия в патогенезе ранней и поздней пневмонии. В развитии ранней пневмонии решающее значение придается нарушениям кортиковисцеральной регуляции. Быстрота развития ранней пневмонии при инсульте, преимущественное ее возникновение у больных с локализацией очага в области расположения высших вегетативных центров или при вторичном воздействии на гипоталамус и стволовые структуры, наличие в легких больных признаков расстройства кровообращения в виде полнокровия, кровоизлияний и отека подтверждают роль центральных нарушений в генезе этого осложнения. В развитии поздних пневмоний решающую роль играет фактор гипостаза [4].
При развитии ВАП в сроки менее 7 дней от начала проведения ИВЛ возбудителями пневмонии являются пневмококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк и анаэробные бактерии. При развитии ВАП в более поздние сроки после начала ИВЛ большее значение приобретают лекарственно устойчивые штаммы энтеробактерий, синегнойной палочки, Acinetobacner spp. и метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка (MRSA). Внезапные вспышки пневмонии, вызванной Legionella pn., в первую очередь связаны с инфицированием увлажнителей, ингаляторов, трахеостомических трубок, водопроводной воды и кондиционеров. У больных, длительно получающих антибиотики или глюкокортикоиды, пневмония может быть обусловлена грибами (например, Aspergillius spp.).
Факторами риска развития пневмоний при тяжелом инсульте являются: уровень сознания по шкале комы Глазго менее 9 баллов, дисфагия, интубация трахеи, проведение ИВЛ более 7 суток, длительная госпитализация, возраст старше 65 лет, наличие хронических легочных и сердечных заболеваний, использование блокаторов Н2–гистаминовых рецепторов, курение, ожирение, гипергликемия, несбалансированное питание, уремия [5].
Основным путем проникновения микроорганизмов в дыхательные пути у больных с тяжелым инсультом является бронхогенный путь. Он связан с микроаспирацией содержимого носоротоглотки и желудка вследствие бульбарных расстройств, угнетения кашлевого рефлекса и рефлекса, обеспечивающего рефлекторный спазм голосовой щели.
Обширное поражение головного мозга (более чем какое–либо другое критическое состояние) сопровождается повреждением механизмов неспецифической защиты организма, в том числе местного клеточного и гуморального иммунитета, что также облегчает бронхогенное проникновение микроорганизмов в респираторные отделы легких. Смена состава нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей на высоковирулент­ную и весьма часто резистентную к традиционным антибиотикам микрофлору способствует быстрому инфицированию легких.
Большое значение имеет и нарушение дренажной функции дыхательных путей: снижение скорости мукоцилиарного транспорта, развивающееся с первых часов инсульта, которое часто сопровождается повышенной выработкой трахеобронхиального секрета. Кроме этого, инфицирование через аппараты ИВЛ и при проведении необходимых инвазивных процедур (санации трахеобронхиального дерева, фибробронхоскопии), инфицирование трахеостомической раны (или раневая инфекция трахеостомы) повышают риск инвазии микроорганизмов. Следует помнить, что в каждом конкретном случае особенности патогенеза и клинического течения определяются свойствами возбудителя, исходным состоянием пациента и различных систем организма, участвующих в воспалении, и реакцией организма на инфекцию.
Клиника и диагностика
Клиническая диагностика пневмонии при тяжелом инсульте до сих пор остается сложной задачей и продолжает разрабатываться. Трудности установления диагноза связаны как с гипердиагностикой, так и с гиподиагностикой, причем поздняя постановка диагноза является одной из причин развития осложнений и летального исхода.
У больных с тяжелым инсультом клинические признаки пневмонии маскируются симптомами основного заболевания. Особенно затруднена диагностика ранней пневмонии, так как ее клинические проявления скрываются за тяжестью общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Диагностика поздней пневмонии на фоне улучшающегося неврологического состояния больного менее трудна. Усложняет процесс обследования и тяжесть основного заболевания, а также необходимость длительного применения ИВЛ.
Клиническая картина пневмонии складывается из признаков локального легочного воспаления, внелегочных проявлений пневмонии, лабораторных и рентгенологических изменений. Диагностика пневмонии обычно проводится на основе нижеперечисленных клинико–лабораторных признаков (табл. 1). При этом следует помнить, что в условиях тяжелого инсульта каждый из указанных критериев является неспецифичным.

Диагностика пневмонии производится только при наличии 4 из перечисленных критериев, а наличие 3 из них делает диагноз пневмонии вероятным.
Лечение
Комплексное лечение пневмонии должно быть направлено на подавление инфекции, восстановление легочной и общей резистентности, улучшение дренажной функции бронхов, устранение осложнений болезни [1].
Основой лечения пневмонии являются антибактериальные препараты. Выбор наиболее эффективного из них зависит от многих факторов, в том числе:
• точной идентификации возбудителя
• определения его чувствительности к антибиотикам
• раннего начала адекватной антибиотикотерапии
Тем не менее даже при наличии хорошо оснащенной микробиологической лаборатории этиологию пневмонии удается установить лишь в 50–60% случаев. Причем для получения результатов микробиологического анализа требуется не менее 24–48 часов, тогда как антибиотикотерапия должна быть назначена сразу, как только установлен диагноз пневмонии.
Разнообразие этиологии госпитальной пневмонии, одновременное выявление нескольких возбудителей у одного больного и отсутствие методов экспресс–диаг­но­стики чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам затрудняет планирование те­ра­пии. В этих условиях возникает необходимость в при­менении эмпирической антибактериальной терапии, обеспечивающей исследование препаратов с максимально широким спектром активности. Выбор лекарственного средства основывается на анализе конкретной клинико–эпидемиологической ситуации, в которой у данного больного развилась пневмония, и учете факторов, повышающих риск инфицирования тем или иным возбудителем.
Для госпитальной пневмонии при тяжелых формах инсульта наиболее высок вес грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий. Поэтому в качестве стартовой терапии наиболее часто применяют цефалоспорины I–III поколения (в сочетании с аминогликозидами) или фторхинолоны.
Эффективными могут быть следующие комбинации и схемы монотерапии:
• Комбинация цефтазидима с «респираторными» фторхинолонами
• Комбинация «защищенных» антисинегнойных уреидопенициллинов (тикарциллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам) с амикацином
• Монотерапия цефалоспорином IV поколения (цефепимом)
• Монотерапия карбапенемами (имипенем, меропенем)
• Комбинация цефтазидим или цефепим или меропенем, или имопенем с фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин) и современными макролидами
Течение процесса разрешения пневмонии оценивают с помощью клинических или микробиологических исследований. Клиническими показателями являются: уменьшение количества гнойной мокроты, уменьшение лейкоцитоза, снижение температуры тела, признаки разрешения воспалительного процесса в легких по данным рентгенографии или компьютерно–томографи­че­ского исследования. Считается, что в течение первых 72 двух часов применения эмпирической терапии выбранную схему лечения менять не следует.
При прогрессирующем нарастании воспалительной инфильтрации необходимо корректировать антибактериальную терапию. Рекомендуется по возможности идентифицировать микроорганизм и назначить целенаправленную (этиотропную) антимикробную терапию. Последующую смену антибактериальной терапии необходимо проводить по результатам только микробиологического исследования мокроты.
Учитывая вид возбудителя пневмонии, предполагаемый патогенетический механизм развития пневмонии и время ее развития от начала инсульта, можно придерживаться рекомендаций, приведенных в таблице 2.
Средние сроки проведения антибактериальной терапии больных пневмонией представлены в таблице 3. В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотиков достаточно 7–10 дней его применения. При атипичных пневмониях, стафилококковой инфекции длительность лечения возрастает. Лечение пневмоний, вызванных грамотрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, должно быть не менее 21–42 дней.
Одним из важнейших условий успешного лечения пневмонии является улучшение дренажной функции бронхов. С этой целью применяют отхаркивающие, муколитические и мукорегуляторные средства, используют массаж грудной клетки (перкуссионный, вибрационный, вакуумный), дыхательную гимнастику. Брон­хо­литики назначаются при тяжелом течении пневмонии и у лиц, склонных к возникновению бронхоспастического синдрома. В ОРИТ предпочтительным является назначение внутривенных инфузий 2,4%–го раствора эуфиллина, реже ингаляционных форм b2–адрено­сти­му­ляторов, М–холино­ли­ти­ков.
При тяжелых формах пневмонии проводят инфузии нативной и/или свежезамороженной плазмы. В настоящее время рассматривается вопрос о необходимости проведения иммунокорригирующей и иммунозаместительной терапии иммуноглобулинами и гипериммунной плазмой. Больным с тяжелыми формами пневмонии также проводится дезинтоксикационная терапия с учетом отека мозга и сопутствующей патологии сердца и сердечной недостаточности.
Профилактика
Профилактика пневмонии при тяжелом инсульте основана на трех основных подходах.
1. Приподнятое положение верхней половины тела больного под углом 450, частое санирование носоротоглотки и физиотерапия грудной клетки. Эти простые методы позволяют уменьшить поток секрета из верхних дыхательных путей в трахею и бронхи, т.е. микроаспирацию.
2. Личная гигиена персонала (элементарное частое мытье рук с дезинфицирующим раствором), тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, четкое следование протоколам смены и очистки трахеостомических трубок, резервуаров увлажнителей и ингаляторов уменьшает скорость роста и присоединение дополнительной микрофлоры.
3. Применение определенного типа трахеостомической трубки (с надманжетной аспирацией) и правильное ее расположение, своевременная аспирация секрета, скапливающегося над манжетой, оротрахеальная интубация, введение зонда для энтерального питания через ротовую полость снижают риск инфицирования нижних дыхательных путей флорой носоглотки. Кроме того, это способствует снижению риска развития синуситов [8].
До сих пор во всем мире не сформировался единый взгляд на профилактическое назначение антибиотиков. По нашему мнению, такой подход определенно не решает проблему предупреждения пневмонии при инсульте, особенно ВАП. Необходимо помнить, что пневмония – это процесс, характеризующийся определенными особенностями течения, связанными с исходным состоянием пациента и его реакцией на инфекцию, а роль антибиотиков ограничивается только подавлением инфекционного агента. Кроме этого, при профилактическом назначении антибиотиков возможно развитие суперинфекции, вызванной антибиотикорезистент­ны­ми штаммами микроорганизмов.
Заключение
Наши данные и анализ литературы свидетельствуют о том, что возникновение пневмоний у пациентов с тяжелым инсультом ухудшает состояние больных. У больных, переживших период неврологических осложнений, пневмонии нередко обусловливают летальный исход. Проведение профилактических мероприятий следует начинать уже с первых часов инсульта, а рациональную терапию пневмонии – незамедлительно после ее диагностики.

Литература
1. Виленский Б.С. Соматические осложнения инсульта // Неврологический журнал. – №3. – 2003. – стр.4–10.
2. Колтовер А.Н., Людковская И.Г., Вавилова Т.И., Викторова Н.Д., Гулевская Т.С., Левина Г.Я., Ложникова С.М., Моргунов В.А., Чайковская Р.П. Роль патологии внутренних органов в патогенезе, течении и исходе инсультов. // Материалы пленума правления общества невропатологов и психиатров «Нарушения нервной системы и психической деятельности при соматических заболеваниях». – Набережные Челны. – 1979. – С.198–201.
3. Крылов В.В., Царенко С.В., Петриков С.С. Диагностика, профилактика и лечение госпитальной пневмонии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. // Нейрохирургия. – 2003. – №4. – С. 45–48.
4. Мартынов Ю.С., Кевдина О.Н., Шувахина Н.А., Соколов Е.Л., Медведева М.С., Борисова Н.Ф. Пневмония при инсульте. // Неврологический журнал. – 1998. – №3. – С. 18–21.
5. Addington W.R., Stephens R.E., Gilliland K.A. Assessing the laryngeal cough reflex and the risk of developing pneumonia after stroke: an interhospital comparison. // Stroke. – 1999. – 30. – 6. – Р.1203–1207.
6. Chastre J. and J.–Y. Fagon Ventilator–associated рneumonia .//Am. J. Respir. Crit. Care Med., April 1.– 2002. – 165(7). – Р.867 – 903.
7. Collard H. R., S. Saint, and M. A. Matthay Prevention of Ventilator–Associated Pneumonia: An Evidence–Based Systematic Review Ann Intern Med. //March 18. – 2003. – 138(6). – Р.494 – 501.

.

Пневмония после инсульта | Стационар «Новая медицина»

Пневмония после инсульта

Инсульт является весьма тяжелым заболеванием, которому сопутствует большое количество осложнений. Пневмония после инсульта – довольно частое и весьма опасное явление, которое возникает в 50% случаев нарушения кровообращения головного мозга. Именно это заболевание в 15% случаев становится причиной летального исхода у пациента, перенесшего инсульт.

Причины возникновения заболевания

Пневмония у больного инсультом чаще всего возникает вследствие обширного поражения головного мозга. Угнетенное состояние центральной нервной системы приводит к нарушению работы многих органов, в том числе дыхательной и иммунной систем.

Развитию пневмонии способствуют:

• пожилой и старческий возраст,
• избыточная масса тела,
• курение,
• длительный постельный режим, обездвиженность,
• недостаточный общий уход за больным,
• пребывание в реанимации с искусственной вентиляцией легких более 4 дней,
• аллергическая реакция на препараты.

Наиболее тяжелые формы принимает пневмония после инсульта у пожилых людей. Это связано с тем, что с возрастом нарушается дыхательная функция легких. Такое явление становится причиной скапливания мокроты, что может вызывать более тяжелое течение болезни. Также, следует отметить, что в люди в возрасте от 65 лет, гораздо сложнее переносят инсульт. Это становится причиной длительного пребывания в лежачем состоянии. Пневмония у лежачих больных после инсульта вызывается застойными процессами в легких и провоцирует воспалительный процесс.

Симптомы заболевания

Не секрет, что вовремя выявленное заболевание является залогом успешного лечения. Основная проблема диагностики пневмонии после инсульта у пожилых состоит в том, что симптомы заболевания чаще всего ошибочно приписывают последствиям инсульта. Это усложняет процесс диагностики и приводит к плачевным последствиям.

Пневмония при инсульте на ранних стадиях имеет неспецифический характер. Основными ее проявлениями является умеренное повышение температуры тела (до 37,5), нарушение дыхательной функции, дисфункция кашлевого рефлекса (отсутствие кашля), хриплые и булькающие звуки при дыхании. При проявлении одного из признаков следует обратиться за медицинской помощью для своевременной диагностики заболевания.

Более явные признаки заболевания наблюдаются при поздней форме пневмонии. К ним относятся:

• стремительное повышение температуры (свыше 38 градусов),
• гнойные выделения в мокроте,
• сухой кашель,
• отдышка,
• боль в грудной клетке.

Для определения точного диагноза применяется ряд дополнительных исследований, позволяющих выявить полную клиническую картину заболевания. К ним относятся:

• общий анализ крови (выявляет увеличение количества лейкоцитов),
• рентгеновское обследование легких на наличие очагов затемнения и застойных процессов,
• исследования мокроты на наличие возбудителей заболевания.

Лечение пневмонии после инсульта

Основой терапии при пневмонии после инсульта является борьба с возбудителем патологии. Для этого пациенту назначаются препараты антибактериального действия. Для устранения гипоксии легких может потребоваться оксигентерапия.

По прошествии 5 дней лечение корректируется в зависимости от реакции организма. Назначаются муколитические и мочегонные препараты, а также кардио тоники. Проводится лечение, направленное на интоксикацию организма.

В период болезни следует соблюдать определенную диету, которая поможет снизить нагрузку на организм. Лучше включить в рацион продукты богатые клетчатками и кисломолочной бактерией.

Также важным аспектом лечения является соблюдение санитарных норм и правил ухода за больным, особенно лежачим. Во избежание ухудшения состояния пациента необходимо проводить постоянную обработку пролежней, часто менять положение тела больного. Это поможет предотвратить застойные процессы в легких.

Пневмония после инсульта: прогноз

Пневмония после инсульта – это тяжелое, опасное заболевание, исход которого напрямую зависит от своевременной диагностики и правильно назначенного лечения. Вылечить такое заболевание дома практически невозможно. Необходимо обязательное врачебное вмешательство. При соблюдении правильного режима и лечения уже через месяц можно наблюдать положительную динамику в состоянии пациента.

Однако основной проблемой большинства больных является несвоевременная диагностика заболевания. Отсутствие терапии, несоблюдение режима может привести к развитию множественных осложнений и летальному исходу. В большинстве случаев у пациентов, которые вовремя не обратились за медицинской помощью, наблюдается гипоксия, сильная интоксикация организма, развитие двухсторонней пневмонии.

Чаще всего болезнь стремительно прогрессирует у пожилых людей, которые находятся в лежачем положении. С возрастом иммунитет слабеет и утрачивает свои защитные функции. Течение болезни может осложнятся отсутствием сопротивляемости организма. У пожилых людей и у лежачих больных болезнь быстро распространяется через лимфатические узлы, поражая легкие. В связи с этим в старческом возрасте чаще встречается двухсторонняя пневмония. Уход за такими пациентами требует компетентного подхода и опыта ухода за больными.

Также стоит отметить психологический аспект течения заболевания. Довольно часто можно наблюдать явления ухудшения психологического состояния пациента. Больной впадает в депрессию, перестает правильно питаться, отказывается принимать лекарства. Для этого необходима помощь компетентного психолога.

Уход за пациентом связан с круглосуточным наблюдением. Большинство людей не обладает необходимыми навыками ухода за больными, а также свободным временем. Поэтому неизбежно встает вопрос о необходимости обращения к специалистам. Наиболее приемлемым вариантом в данном случае является обращение за помощью в дом престарелых «Новая медицина». В данном пансионате для пожилых людей собраны опытные специалисты, которые способны оказать высококвалифицированную помощь, вовремя диагностировать заболевание, предотвратить осложнение его течения. Больному гарантируются комфортные условия и должный уход.

прогноз, у лежачих больных, чем опасна, у пожилых, лечение

Пневмония после инсульта развивается у 34-50% всех больных, у которых зафиксировано поражение головного мозга. Чаще всего пневмония при инсульте является осложнением или сопутствующим заболеванием. Подобное состояние резко ухудшает состояние пациента, угрожает его жизни. В 15% случаев инсульта с последующей пневмонией зафиксирована смерть больных, несмотря на проведенные лечебные мероприятия.

Возникновение поражения дыхательной системы

Инсульт и пневмония развиваются у больного практически одновременно.

Апоплексия вместе с пневмонией проявляется у людей при наличии следующих факторов:

1. Больному более 40 лет.
2. У человека избыточная масса тела.
3. Пациент ранее перенес воспаление легких и у него диагностированы болезни сердечно-сосудистой системы.
4. Больной находится в коматозном состоянии.
5. При лечении от какого-либо заболевания человек был длительный период подключен к системе искусственной вентиляции легких.
6. У лежачих больных после инсульта при длительной госпитализации при адинамии развиваются опасные поражения дыхательной системы.
7. Прием некоторых препаратов пациентами с инсультом, например Н2-блокаторов, может привести к появлению симптомов пневмонии.

После инсульта наиболее часто фиксируется появление воспалений в дыхательной системе у лежачих больных. Это происходит из-за резкого снижения иммунитета.

Прогноз последствий развития пневмонии на фоне инсульта зависит от факторов, вызвавших развитие поражения головного мозга. Врачи различают 2 вида апоплексии такого рода.

Первый тип болезни — аспирационная пневмония. Она развивается из-за попадания в дыхательные каналы больного различных кусочков пищи. При этом сегмент легкого, куда попадают эти фрагменты еды, перестает нормально функционировать, а бактерии, проникшие в эту область, провоцируют воспалительный процесс.

Симптомы аспирационной пневмонии похожи на признаки отравления или интоксикации. Вначале развивается мучительный кашель, а затем поднимается температура тела до 37-39°С

Опасность возрастает, если в дыхательные каналы попали куски пищи, которые перекрыли крупные бронхи. Тогда человеку трудно кашлять из-за сильной боли.

Второй вид поражения дыхательной системы после инсульта — застойная (гипостатическая) пневмония. Чаще всего этот вид поражения развивается у лежачих пациентов. Длительный период нахождения тела в горизонтальном положении вызывает нарушение тока крови в малом круге кровообращения легкого. Начинается скопление вязкой жидкости в органе, т. к. ухудшается вентиляция, плохо работает дренажная система. Из-за скопления мокроты распространяются микробы, которые провоцируют развитие гнойного воспаления легкого.

К чему может привести пневмония при поражении головного мозга

Лечить поражение дыхательной системы у лежачего из-за инсульта пациента надо сразу после постановки диагноза. При своевременной ранней диагностике болезни прогнозы на выживание больного резко увеличиваются. Сложность правильной постановки диагноза заключается в том, что первые патологические изменения в дыхательных органах часто приписывают последствиям поражения головного мозга.

Пациент легко может заразиться пневмонией даже в условиях больницы. Для этого нужны только возбудители заболевания (стафилококк) и недостаточное снабжение кровью мозга и органов дыхания.

Если вовремя обнаружены признаки начинающейся пневмонии, то больного подключают к аппарату искусственной вентиляции. В таком состоянии он будет на протяжении всего курса медикаментозной терапии. Для определения причин, приведших к поражению органов дыхания, врачи проводят дифференциальную диагностику. Определяется вид апоплексии и тип возбудителя воспалительного процесса на легком. Это нужно для подбора оптимальной терапии.

Если не принять адекватных мер, то возникнут осложнения следующего характера:

1. У больного происходит утрата дыхательной функции. Она может быть частичной или полной. Поэтому человека подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Нужно снабжать организм больного кислородом до полного выздоровления.
2. Если пневмония полностью не вылечена, то возможно развитие интоксикации организма человека. Такое отравление сильно влияет на работу сердечно-сосудистой системы. Застойная пневмония не имеет ярко выраженных признаков, ее трудно диагностировать при помощи анализов крови.
3. Если у человека на фоне инсульта развилась недиагностированная застойная пневмония, чаще всего такой пациент умирает. При аспирационной пневмонии выживает половина людей с инсультом.

Рекомендуется принимать превентивные меры для предотвращения последующих осложнений. Надо учесть, что возможно развитие двухсторонней пневмонии на легких у больных инсультом при нахождении их больнице. Это самое опасное осложнение, т. к. человек теряет сознание, а затем развивается кома. Поэтому врачи должны строго следить за состоянием дыхательной системы пациента для принятия своевременных мер.

Предотвращение пневмонии после инсульта и ее лечение

Превентивные меры борьбы с застойной пневмонией предназначены не допустить развитие воспалительных процессов в системе дыхания пациента. Для этого врачи и санитары проводят ежедневную санацию человека, водят его на процедуры физиотерапии. Это снижает патогенный фактор, приводит к резкому уменьшению болезнетворной флоры на верхних дыхательных каналах пациента.

Важной составляющей превентивных мер является соблюдение всех правил гигиены, т. к. в большинстве случаев появление симптомов пневмонии у пациента при лечении инсульта является следствием невыполнения правил асептики и антисептики самими работниками больницы.

Пневмония может возникнуть из-за применения подключения больного к аппаратуре искусственной вентиляции посредством старых образцов дыхательных трубок. Поэтому рекомендуется применять современные образцы трахеотомических трубок, которые не позволяют развиться воспалительному процессу.

Не рекомендуется использование антибиотиков в целях профилактики, т. к. их эффективность в этом случае довольно низкая. Медикаменты этой группы лучше всего использовать для устранения уже начавшейся пневмонии.

Если болезнь дыхательных путей развилась после инсульта у пожилого человека, то вылечить поражение очень сложно, т. к. организм такого пациента практически не имеет резервов. Для таких людей приходится постоянно корректировать курс терапии, т. к. даже если врач грамотно провел все лечебные мероприятия, то нет гарантии, что пневмония не проявится вновь.

Лечение людей с описываемыми осложнениями сводится к борьбе с различными застойными явлениями в системе дыхания. При этом врачи купируют отечность мозговых структур пациента.

Для лечения применяются препараты группы диуретиков, муколитические медикаменты, кардиотоники. Больному проводят сеансы физиотерапии, назначают ему дыхательную гимнастику. Проводится лечение при помощи антибактериальных средств, причем для достижения результата врачи корректируют их применение каждые 3 дня.

Прогнозы на успешное устранение пневмонии зависят от общего состояния человека и своевременности выявления поражения его системы дыхания.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Одноклассники

Пневмония при инсульте и после него

01 августа 2018

Пневмония после инсульта относится к наиболее распространенным осложнениям инфекционно-воспалительной природы. Она оказывает негативное влияние на течение основного заболевания и дальнейший прогноз. Профилактика и своевременная терапия воспаления легких у лежачих больных — важное условие для успешной реабилитации после сосудистой катастрофы. В этой статье мы рассмотрим причины, методы лечения и профилактики постинсультной пневмонии.

Почему при инсульте возникает пневмония

Постинсультная пневмония — осложнение, которое развивается в течение первого месяца с момента начала острого нарушения церебрального кровообращения. Но есть и общепринятая классификация в зависимости от времени развития патологии:

1. Ранняя — патологические очаги в легких появились в первые 30 дней.
2. Поздняя — воспалительный процесс развился после первого месяца заболевания.

Основная причина развития пневмонии у лежачих больных — аспирация. Из-за нарушения глотательного рефлекса пища, слюна или назальный секрет попадают в дыхательные пути. Риск аспирации увеличивается у больных с расстройством сознания. Нарушение глотания — это следствие поражения ствола головного мозга, но также оно может встречаться у пациентов с полушарными инсультами.

Другие факторы, играющие роль в развитии пневмонии при инсульте:

• утрата способности к откашливанию;
• отсутствие или крайне низкая двигательная активность;
• уменьшение подвижности грудной клетки при парезе мускулатуры;
• перенесенные ранее хронические заболевания дыхательных путей;
• травматизация ткани при проведении искусственной вентиляции легких;
• вторичный иммунодефицит, который развивается в остром периоде нарушения мозгового кровообращения.

Вместе с пищей или слюной в дыхательные пути попадают микроорганизмы, которые вызывают инфекционный процесс. Чаще всего это:

• золотистый стафилококк;
• энтерококки;
• кишечная палочка;
• клебсиеллы;
• псевдомонады.

Именно такая флора преобладает в ротовой полости у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Виды воспалений легких при инсульте

В зависимости от ключевой причины развития воспаления легких при остром нарушении мозгового кровообращения выделяют два вида осложнений:

1. Аспирационное. Вместе с пищей или слюной в дыхательные пути попадают патогенные микроорганизмы, которые начинают активно размножаться в легочной ткани, формируя инфекционно-воспалительные очаги.
2. Застойное. Это осложнение характерно только для лежачих больных. Длительное пребывание в горизонтальном положении ухудшает вентиляцию легких и затрудняет отхождение мокроты, которая остается в нижних отделах дыхательных путей и является субстратом для развития болезнетворных бактерий.

Чем опасна пневмония при инсульте

Пневмония при инсульте оказывает негативное влияние на прогноз и исход основного заболевания. Доказано, что у таких пациентов повышается риск смерти как в раннем, так и в отсроченном периоде. Кроме того, воспаление легких способно спровоцировать:

• кровотечения из сосудов пищеварительного тракта;
• тромботические поражения глубоких вен;
• развитие пролежней;
• эпилептическую готовность;
• распространения инфекции на другие внутренние органы;
• проблемы с сердечным ритмом;
• повторный случай острого нарушения мозгового кровообращения.

Эти осложнения происходят на фоне повышенной температуры, кислородного голодания, нарушения электролитного баланса, усиленной свертываемости крови, характерных для инфекционно-воспалительной патологии легких.

Как предотвратить постинсультную пневмонию

Основные усилия в профилактике воспаления легких при остром нарушении мозгового кровообращения направлены на предотвращение аспирации и раннюю мобилизацию пациента. Для этого разработан ряд мероприятий:

1. Парентеральное или зондовое введение медикаментов и пищи в острый период. Питание через рот возможно только после оценки глотания по стандартному протоколу. При сомнительных результатах глотание исследуют с помощью эндоскопа или видеофлюроскопа.
2. Положение тела лежачего пациента. Для уменьшения риска аспирации слюны или носового секрета больного укладывают с приподнятым туловищем. Оптимальный угол поднятия верхней части тела — 45 градусов. Регулярная смена положения тела, дренажные упражнения и ранняя мобилизация — эффективные мероприятия для профилактики застойных явлений в легочной ткани.
3. Очищать полость рта и носа у больных с нарушенным сознанием или пациентов с выраженными расстройствами глотания поможет специальный электроотсос.
4. Применение антисептических растворов для гигиены полости рта и удаления зубного налета уменьшают бактериальную обсемененность верхних отделов пищеварительного тракта. Эти действия помогают снизить вероятность развития аспирационной пневмонии даже при попадании слюны в дыхательные пути.
5. Медикаментозные методы профилактики аспирации сегодня пока ещё находятся на стадии изучения. Исследуются препараты, способные восстановить глотательный рефлекс.
6. Применение антибиотиков. Данные об использовании антибактериальных препаратов для предупреждения бактериальных осложнений со стороны легких противоречивы. Результаты многочисленных метаанализов показывают, что назначение антибиотиков в острый период нарушения церебрального кровообращения снижает частоту инфекционно-воспалительной патологии, но назначать эти препараты всем пациентам (без индивидуальной оценки необходимости и риска) — нерационально.

Видео: «Профилактика пневмонии у больного с инсультом»

Как вылечить пневмонию после инсульта

В лечении пневмонии после инсульта ключевые препараты — антибиотики. В амбулаторных условиях выбор конкретного лекарственного средства осуществляется врачом эмпирическим путем и зависит от клинической картины и тяжести состояния пациента. Выбор антибиотика в стационаре производится в индивидуальном порядке с учетом особенностей микрофлоры и результатов определения антибактериальной чувствительности.

Отметим, что единого протокола терапии пациентов с постинсультной пневмонией пока не разработано.

Кроме антибактериальных средств, используют и другие группы медикаментов:

• муколитики — препараты, которые разжижают густой секрет в дыхательных путях и улучшают его выведение;
• пробиотики — полезная микрофлора, применяются при последствиях применения антибиотиков;
• диуретики — назначаются для уменьшения отечности;
• кардиопрепараты — для поддержания адекватной работы сердца.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений — важная часть терапии при остром нарушении церебрального кровообращения. На данный момент она активно изучается и дополняется новыми схемами и методиками, что не только позволяет лучше справляться с осложнением, но и улучшает прогноз по основному заболеванию.

как предотвратить развитие пневмонии у людей, обездвиженных после инсульта

Фонд подготовил перечень действий, которые родственники или близкие пациента должны осуществляться ежедневно, чтобы уберечь человека после инсульта от пневмонии. В «ОРБИ» советуют:

• Каждые два часа менять положение тела – переворачивать человека с боку на бок, перекладывать на живот.
• Протирать спину ватой, смоченной в камфорном спирте, минуя позвоночный столб – эта процедура вызывает приток крови к легким и служит профилактикой застойных процессов.
• Дважды в день проводить вибрационный массаж – для этого ладонь складывают лодочкой и постукивают руками в направлении от поясницы к лопаткам, не затрагивая при этом позвоночник.
• Проводить дыхательную гимнастику – давать лежачему надувать воздушные шары, дуть воздух через трубочку в воду и другие. О том, как правильно это делать, вам расскажет лечащий врач.
• Избегать переохлаждений больного и сквозняков – проветривание хорошо, но лежачий человек должен быть тепло одет.
• Следить за влажностью воздуха и температурой в помещении. Он не должен быть сухим и горячим – это создает предпосылки для развития пневмонии.
• Обеспечить рациональное питание с высоким содержанием аминокислот, витаминов и микроэлементов и соблюдение питьевого режима.

Пневмония может развиться из-за нарушения полноценного газообмена и застойных процессов в дыхательных путях. Также у лежачего человека повышается внутрибрюшное давление, что ухудшает поступление кислорода к нижним отделам легких и уменьшает выдыхание углекислого газа во внешнюю среду. Спровоцировать появление пневмонии также могут болезнетворные микробы.

Партнеры фонда АНО «Доверие»  проводят акцию «Забота дома» для жителей Москвы и области. Ее участники получат бесплатно 4 консультации врача по нутритивной поддержке и клиническое питание в течение трех месяцев.

Этот материал подготовили и прислали в редакцию АСИ наши читатели — сотрудники НКО и гражданские активисты. В рубрике «Жизнь НКО» мы публикуем новости от некоммерческих организаций со всей России, при этом производим только минимальное литературное редактирование. За достоверность информации, точность наименований и дат несут ответственность авторы текстов.

Подписывайтесь на телеграм-канал АСИ.

Больше новостей некоммерческого сектора в телеграм-канале АСИ. Подписывайтесь.

Современная стратегия ведения больных с ишемическим инсультом

Содержание номера

1. Современная стратегия ведения больных с ишемическим инсультом

   Т.С. Мищенко

2. Л.А. Дзяк, Е.С. Цуркаленко

3. В.А. Яворская, Ю.В. Фломин

4. А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина

5. Е.А. Ярынкина, Н.Д. Стражеско

6. В.А. Чернишов, І.І. Єрмакович, О.Г. Гапонова та ін.

9. Б. Н. Маньковский, П.Л. Шупика

10. И.З. Самосюк, Н.И. Самосюк, Е.Н. Чухраева и др.

Т.С. Мищенко, ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины», г. Харьков

В настоящее время мозговой инсульт (МИ) является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения планеты. Ежегодно около 15 млн людей переносят МИ, а почти 5,7 млн на планете умирают вследствие него. При этом заболеваемость и смертность от МИ широко варьирует в разных странах мира. В среднем частота инсульта составляет 200 случаев на 100 тыс. населения [1]. В ближайшие десятилетия эксперты Всемирной организации здравоохранения предполагают дальнейший рост количества МИ. Согласно прогнозам, к 2020 г. заболеваемость инсультом возрастет на 25%, что обусловлено «постарением» населения планеты и ростом распространенности в популяции таких факторов риска МИ, как артериальная гипертензия (АГ), болезни сердца, сахарный диабет, гиподинамия, ожирение, курение и др. [2]. МИ – это и одна из главных причин инвалидизации взрослого населения. Инсульт оказывает разрушительное влияние на жизнь пациентов и тех, кто обеспечивает за ними уход, и является огромным финансовым бременем для систем здравоохранения в разных странах. В развитых странах на него приходится около 4% всех затрат здравоохранения. В Соединенном Королевстве суммарные общественные затраты (прямые и непрямые), связанные с оказанием помощи пациентам с инсультом, оцениваются в 8,9 млрд фунтов стерлингов. В США прямые и непрямые расходы, связанные с инсультом, составляют примерно 65,5 млрд долларов. Также актуальна проблема МИ в Украине, где ежегодно происходит около 100-120 тыс. новых случаев инсульта. В 2009 г. инсульт перенесли 105 836,0 жителей, что на 100 тыс. населения составляет 280,2. 35,5% – это люди трудоспособного возраста. Несмотря на то что смертность от МИ в Украине уже в течение 5 лет имеет тенденцию к стабилизации и даже к некоторому снижению, по сравнению с развитыми странами мира этот показатель в нашей стране в 2-3 раза выше. Ежегодно около 18 тыс. украинцев становятся инвалидами вследствие МИ. Возрастающая в последние годы распространенность МИ, высокая смертность и инвалидизация, связанная с ним, определяют большую медико-социальную значимость этого заболевания. В структуре МИ ишемические нарушения мозгового кровообращения занимают лидирующее положение, так как они значительно чаще встречаются, чем геморрагические. В развитых странах это соотношение составляет 7 : 1, в Украине – 3,6 : 1. В течение последнего десятилетия было опубликовано множество обзоров и рекомендаций по лечению инсульта или специфических аспектов помощи при инсульте. Проведенные многоцентровые исследования по изучению эффективности методов лечения острого периода МИ и его вторичной профилактики позволили внести коррективы в существующие ранее клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом (ИИ). В 2008 г. Европейское инсультное общество, Европейская организация инсульта подготовили и издали обновленные рекомендации по ведению больных с ИИ [3]. Аналогичные изменения были внесены членами рабочей группы и Американской ассоциации сердца в рекомендации по ведению и оказанию междисциплинарной помощи при лечении пациентов с острым ИИ [4]. Исходя из основных положений перечисленных выше клинических рекомендаций, современная стратегия ведения больных с ИИ выглядит следующим образом.

Острейшая фаза МИ длится первые 3-24 часа после начала инсульта. Обычно она включает догоспитальный этап и помощь в специализированных инсультных отделениях. Концепция «Время – мозг» означает, что помощь при инсульте должна быть экстренной.

Оказание неотложной помощи
Догоспитальный этап Распознавание признаков и симптомов инсульта самим пациентом или родственниками и окружающими, характер первого медицинского контакта и способ транспортировки в стационар имеют, в итоге, большое значение. Поэтому в тот момент, когда появляются симптомы инсульта, пациенты или их родственники должны обратиться за помощью в скорую медицинскую помощь (СМП). Работникам СМП следует знать алгоритм опроса для диагностики острого инсульта во время телефонного контакта. Наиболее сложной и ответственной задачей на этом этапе является точная и быстрая диагностика инсульта и проведение дифференциального диагноза с другими заболеваниями, связанными с повреждением мозга. Основную роль при этом играет анамнез, собранный со слов родственников, окружающих или самого больного. Дополнительная информация о наличии у больного любых сосудистых заболеваний (АГ, фибрилляция предсердий, атеросклероз нижних конечностей, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда) или других факторов риска (сахарный диабет, злоупотребление алкоголем и др.) подтверждает предположение об инсульте. Параллельно с оценкой неврологического статуса проводится оценка витальных функций (дыхания, кровообращения). Осмотр больного следует начинать с оценки адекватности оксигенации, уровня артериального давления (АД), наличия судорожного синдрома, психомоторного возбуждения. Диспетчеры и врачи СМП должны быть готовы диагностировать инсульт, используя такие простые методики, как тест лицо-рука-речь. Они также должны быть готовы оказать необходимую помощь пациентам, которые нуждаются в неотложной помощи вследствие ранних осложнений или сочетания инсульта с другими состояниями (нарушение сознания, судорожные приступы, рвота или нестабильность гемодинамики). Пациенты с симптомами инсульта должны быть без промедления доставлены в ближайшее лечебное учреждение, в составе которого имеется отделение для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсульта) и в котором выполняется экстренная диагностика и терапия. Пациенты с давностью симптомов инсульта в пределах 3 часов должны быть осмотрены и транспортированы в первую очередь как кандидаты для тромболитической терапии. Персонал СМП должен информировать инсультное отделение о том, что больной транспортируется. Таким образом, экстренная догоспитальная помощь пациенту с острым инсультом основывается на следующих положениях: 1. Выявление симптомов инсульта. 2. Определение времени, когда у больного появились первые симптомы заболевания. 3. При необходимости проведение экстренных мероприятий: обеспечение проводимости дыхательных путей, эффективного дыхания, обеспечение кислородом пациентов с гипоксемией, купирование судорожного синдрома.

4. Немедленная транспортировка с оповещением в принимающий стационар. Больные с МИ должны быть госпитализированы в стационар настолько быстро, насколько это возможно.

Госпитальный этап

Госпитальный этап лечения больных с МИ заключается в экстренной интенсивной терапии, которая проводится в инсультных или реанимационных отделениях многопрофильных больниц. Они должны быть оснащены современной диагностической аппаратурой, включающей компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), и работающей в круглосуточном режиме, а также иметь подготовленный (знания по нейрореанимации) персонал для ведения таких больных. Инсультное отделение должно быть укомплектовано мультидисциплинарным штатом сотрудников. Основными специалистами мультидисциплинарной бригады являются врачи (неврологи, интернисты), медсестры, инструкторы ЛФК, эрготерапевты, массажисты, логопеды. Непременным условием является также наличие в штате нейрохирургов, так как около 30% больных нуждаются в консультации или оказании этого вида специализированной помощи.

Последние систематические обзоры подтвердили более высокую эффективность лечения пациентов (снижение смертности и инвалидизации) в инсультных отделениях по сравнению с теми, кто лечился в общем неврологическом отделении. Несмотря на то что лечение в инсультных отделениях более дорогое, чем в отделении общей неврологии, оно позволяет снизить затраты на дальнейшее лечение и реабилитацию и является экономически выгодным.

Диагностика Осмотр больного при поступлении в приемный покой стационара следует начать с оценки неврологического статуса и витальных функций, включающих оценку адекватности оксигенации, уровня АД. Неврологический осмотр больного включает оценку уровня бодрствования (использование шкалы Глазго) и степени неврологического дефицита (использование шкалы Национального института здоровья [NIHSS] или Скандинавской). Пациентам с подозрением на инсульт рекомендуется проведение в экстренном порядке КТ или МРТ головного мозга. В острой стадии должны применяться чувствительные и специфичные методы нейровизуализации [5,6]. Нейровизуализация должна обеспечивать информативные изображения и в то же время быть простой в техническом исполнении. Для выбора правильного метода визуализации необходимо быстрое прицельное неврологическое обследование больного. При этом должно приниматься во внимание состояние пациента. В частности, до 50% пациентов с тяжелым инсультом МРТ-исследование проводиться не может по тяжести состояния и при наличии противопоказаний. Рутинная КТ является доступным методом, позволяющим исключить состояния, имитирующие инсульт, и дифференцировать ишемический и геморрагический инсульты в течение первых 5-7 дней от развития заболевания. Кроме того, КТ головного мозга обычно достаточно для проведения тромболизиса. Ранние КТ-признаки ИИ включают: • снижение коэффициента поглощения; • отек ткани мозга со сглаженностью борозд и извилин; • гиперденсивность артерий, которая является высокоспецифичным признаком внутрисосудистого тромбоза. Экстренная КТ головного мозга – наиболее предпочтительный метод исследования больных в остром периоде инсульта по соотношению цена/качество. Вместе с тем метод КТ имеет свои недостатки. Так, он является недостаточно чувствительным для исключения хронических внутримозговых гематом. У больных с малым инсультом визуализация очага в первые часы заболевания возможна только в половине случаев. И у 1/3 пациентов со среднетяжелым и тяжелым инсультом отсутствует визуализация ишемических изменений на КТ в течение первых часов от развития заболевания. Более чувствительным, но и более дорогим методом нейровизуализации является МРТ головного мозга. При проведении МРТ головного мозга рекомендуется использовать диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ). МРТ с ДВИ – более чувствительный метод для диагностики ранних ишемических изменений, чем КТ. Высокая чувствительность этого метода особенно актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов. МРТ также позволяет диагностировать небольшие и старые геморрагические очаги в отдаленном периоде. Метод МРТ менее пригоден для исследования пациентов в возбужденном состоянии или больных с рвотой и аспирацией. Риск аспирации возрастает у пациентов с нарушенным самостоятельным дыханием. Во время проведения нейровизуализации (особенно больным с тяжелым инсультом) могут проводиться реанимационные мероприятия, цель которых состоит в предотвращении развития гипоксии. Нейровизуализация – основной диагностический тест острейшей фазы. От ее результатов зависит дальнейшее лечение. Пациентам с транзиторными ишемическими атаками (ТИА), малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография). Сосудистая визуализация должна проводиться в сжатые сроки для выявления у больных стеноза артерий с целью последующего проведения этим пациентам эндартерэктомии или ангиопластики. Широко доступными методами являются неинвазивное исследование экстра- и интракраниальных артерий с использованием цветного дуплексного сканирования, КТ-ангиографии или контрастной МР-ангиографии. Эти исследования относительно безопасны, в то время как риск возникновения инсульта у больных с симптоматическим стенозом каро-тидных артерий при проведении интраартериальной ангиографии составляет 1-3%. При недостаточной информативности перечисленных методов может быть использована дигитальная субтракционная ангиография. После проведения нейровизуализации выполняется необходимый минимум диагностических тестов: электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти отведениях. Показано осмотр окулиста и лабораторные исследования. Последние включают анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов и гематокрита, уровень глюкозы в крови, электролиты плазмы, газы крови, осмолярность, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, уровни мочевины, креатинина, международный нормализованный коэффициент и др. После выполненного комплекса обследований, которые наиболее оптимально проводить в приемном покое и рентгеновском отделении, больные повторно осматриваются неврологом и нейрохирургом и определяется тактика ведения пациента. Другие диагностические процедуры (рентгенография черепа, органов грудной клетки, эхокардиография [ЭхоКГ], электроэнцефалография [ЭЭГ], консультация эндокринолога и др.) выполняются по показаниям уже в инсультном отделении. В инсультном отделении проводится суточный мониторинг неврологического статуса, уровня сознания, АД, пульса, температуры тела, газового состава крови. В более интенсивном мониторинге нуждаются определенные группы пациентов, в частности с расстройствами уровня сознания, прогрессирующим неврологическим дефицитом или сопутствующими кардиальными и легочными заболеваниями. Тщательный мониторинг также требуется в течение первых 24 часов после тромболитической терапии. Некоторым больным необходимо проведение мониторинга ЭКГ. Он рекомендован пациентам с диагностированными кардиомиопатиями, сердечными аритмиями (в том числе и в анамнезе), нестабильным АД, клиническими признаками сердечной недостаточности, инфарктами мозга в области инсулярной коры.

ЭхоКГ проводится пациентам с наличием кардиальной патологии, с подозрениями на кардиальный источник эмболии, патологию аорты, парадоксальную эмболию, при неустановленной причине инсульта.

Лечение ишемического инсульта Лечение острого периода ИИ включает: 1. Общую терапию. 2. Дифференцированное (патогенетическое) лечение. 3. Терапию и профилактику осложнений. 4. Раннюю реабилитацию. 5. Вторичную профилактику.

Перед лечением в инсультном отделении на основании комплекса проведенных исследований необходимо попытаться определить подтип ИИ (атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, связанный с гемореологическими нарушениями крови), так как от этого зависит выбор терапии (тромболизис, антикоагулянты, регуляция общей гемодинамики, лечение фибрилляции предсердий и др.). Это важно также и для определения стратегии вторичной профилактики.

Общая терапия инсульта Общая терапия инсульта направлена на восстановление жизненно важных органов и систем. Она включает: • коррекцию нарушений дыхания; • регуляцию функций сердечно-сосудистой системы; • нормализацию водно-электролитного баланса; • контроль метаболизма глюкозы и температуры тела. Коррекция нарушений дыхания. Мониторирование функций внешнего дыхания и кислорода крови проводится с помощью пульс-оксиметра. На сегодняшний день нет доказательств того, что применение дополнительной оксигенации оказывает благоприятное влияние на состояние пациентов с инсультом. Поэтому при отсутствии гипоксемии применение дополнительной оксигенации не рекомендуется. Тем не менее, существует общепринятое положение, что дополнительная оксигенация эффективна у пациентов, находящихся в состоянии гипоксии. Пациентам же с гипоксемией (сатурация кислорода ниже 95%) требуется введение кислорода 2-4 л/мин. Как правило, это больные со стволовым инсультом, с обширными очагами поражения в бассейне средней мозговой артерии (злокачественный инфаркт средней мозговой артерии). Больным с тяжелыми заболеваниями легких, нарушенным уровнем сознания, утраченными стволовыми рефлексами и острой аспирацией показана интубация. Регуляция функций сердечно-сосудистой системы включает, в первую очередь, контроль АД. АГ возникает у 75% больных в острейшем периоде мозгового инсульта. У большинства пациентов повышенное АД снижается на 10-14-й день, однако у 30% – сохраняется высоким. Не рекомендуется снижать АД больным с ИИ, если систолическое АД 140 мм рт. ст. показано применение нитроглицерина или нитропруссида натрия в дозе 0,5-1,0 мг/кг/мин. При этом снижение АД не должно быть резким. Следует избегать сублингвального применения антагонистов кальция (нифедипина) с целью избежания резкого снижения АД. Значительно реже у пациентов с ИИ возникает артериальная гипотензия. Ее причинами могут быть снижение объема циркулирующей крови, уменьшение сердечного выброса вследствие инфаркта миокарда или аритмий. Поэтому больным с гипотензией показано восстановление объема циркулирующей крови путем проведения инфузионной терапии (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал, NaCl 0,9%) и/или введения добутамина 5-50 мг/ч. Пациентам с нарушением сердечного ритма для его восстановления показано применение медикаментов, кардиоверсии или водителей ритма. Нормализация водно-электролитного баланса. Очень важным направлением общей терапии острого инсульта является нормализация водно-электролитного баланса, который необходимо контролировать ежедневно, чтобы избежать уменьшения объема циркулирующей крови, повышения гематокрита, снижения реологических свойств крови. Группу риска в этом плане составляют больные пожилого возраста, у которых отмечается склонность к дегидратации. Вместе с тем, избыточная инфузия повышает риск развития отека мозга и отека легких. Тем пациентам, у которых уже развился отек мозга, рекомендуется поддерживать отрицательный водный баланс на 300-350 мл. Дополнительное введение жидкости может потребоваться больным с гипотензией, возникшей вследствие гиповолемии, с температурой тела выше 37,5 °С, с диареей, рвотой, выраженным гипергидрозом. В таких ситуациях применяется болюсное введение жидкостей на фоне тщательного контроля кардиоваскулярного ответа больного на инфузию. При этом противопоказаны растворы глюкозы, гипотонические растворы (NaCl 0,45%), так как их применение повышает риск развития отека мозга. Проведенные исследования не показали положительного влияния инфузионной терапии и гемодилюции на исход инсульта. Контроль метаболизма глюкозы. Необходимо регулярно следить за уровнем глюкозы крови, особенно у больных с сахарным диабетом. Известно, что как гипер-, так и гипогликемия оказывают негативное влияние на исходы ИИ [7]. Согласно данным исследования NINDS rtPA Trial, риск развития геморрагической трансформации в зоне ишемии повышается на 75% для каждых 100 мг/дл гликемии. Данные проведенных небольших исследований указывают на то, что быстрое лечение гипергликемии улучшает исходы. Рекомендовано применять инсулин пациентам с уровнем гликемии > 10 ммоль/л. Внутривенное применение физиологического раствора и отказ от использования растворов глюкозы в течение первых суток после инсульта обычно приводит к снижению уровня гликемии. Инфузии 10-20% р-ра глюкозы или декстрозы показаны больным с гипогликемией Контроль температуры тела. Гипертермия возникает у 25-60% больных в первые 48 часов МИ. Кратковременное повышение температуры тела существенно не влияет на течение инсульта. Гипертермия больше 24 часов отрицательно влияет на исход ИИ, увеличивает размер инфаркта. По данным метаанализов, степень повышения температуры коррелирует с объемом инфаркта мозга. Даже самое незначительное повышение температуры является предиктором более неблагоприятного исхода, фактором риска развития летального исхода. Это дополнительное повреждение, по-видимому, опосредуется повышением метаболических запросов нейронов и концентрации свободных радикалов. Поэтому при повышении температуры тела > 37,5 °С показано применение жаропонижающих препаратов (например, 500 мг парацетамола, а также физического охлаждения). Однако в 80% случаев причиной развития лихорадки является бактериальная инфекция. В связи с этим необходим поиск источника инфекции, а при его выявлении – как можно более раннее применение антибиотиков.

Контроль дисфагии. Всем пациентам с инсультом необходимо проверить функцию глотания. При наличии нарушений глотания (дисфагии) ставится назогастральный зонд для профилактики аспирационной пневмонии и обеспечения адекватного питания больного. Голодание или недостаточное питание приводит к активизации катаболических процессов и отягощает течение острого инсульта. По данным проведенных исследований, от 7 до 15% больных в остром периоде инсульта и от 22 до 35% через 2 недели от развития инсульта недоедают. Недостаточное питание является предиктором плохого функционального восстановления и высокой смертности. Для пациентов с дисфагией оптимальным является энтеральное питание с помощью назогастрального зонда.

Дифференцированное лечение ИИ В основе специфического (дифференцированного) лечения ИИ лежит реперфузионная терапия, направленная на восстановление сосудистого русла. Среди всех методов лечения ИИ тромболитическая терапия относится к разряду таких, эффективность которых доказана результатами крупных многоцентровых исследований [8,9]. Первое исследование, проведенное в США Национальным институтом нервных болезней и инсульта, было посвящено изучению эффективности рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) в лечении больных с ИИ. В 1995 г. были впервые опубликованы результаты этого исследования, которые свидетельствовали о том, что внутривенное введение rt-PA в пределах 3 часов от начала ИИ значительно улучшает исход заболевания. В том же 1995 г. опубликованы и результаты Европейского исследования острого ИИ (ECASS-1), в котором изучалась эффективность rt-PA, назначаемого уже в течение 6 часов от начала инсульта в дозе 1,1 мг/кг. Наряду с клиническим улучшением у части пациентов был очень высок риск развития интрацеребрального кровоизлияния. Спустя три года появились результаты исследования ECASS-2, которое было выполнено с rt-PA в дозе 0,9 мг/кг в пределах 6-часового «терапевтического окна». Хорошее восстановление было констатировано у 54,3% пациентов, леченных rt-PA, по сравнению с 46% больных, получавших плацебо. В другом большом исследовании (ATLANTIS) эффективность rt-PA оценивалась при назначении в срок от 3 до 5 часов с момента появления первых симптомов инсульта. Результаты этого исследования, как и ECASS-2, показали, что частота развития интрацеребрального кровоизлияния несколько больше при назначении rt-PA в пределах 6 часов, чем 3 часов [8]. В исследовании возможности проведения тромболизиса в пределах от 0 до 6 часов с использованием рекомбинантной проурокиназы, которую вводили локально в сосуд при ангиографически подтвержденном тромбозе средней мозговой артерии, показано, что тромболитическая терапия может быть эффективной до 6 часов от начала инсульта при условии тщательного отбора пациентов. Было предложено предпринимать меры к расширению «терапевтического окна» при проведении тромболизиса у больных с острым ишемическим инсультом (ОИИ). В 2008 г. были опубликованы результаты многоцентрового клинического исследования ECASS-3 [10,11]. Цель данного трайла состояла в том, чтобы выяснить, насколько возможно продлить срок эффективного применения альтеплазы при ИИ. В исследование был включен 821 больной из 130 медицинских центров 19 стран Европы. Исходя из данных проведенного исследования, было сделано заключение, что внутривенное введение альтеплазы в срок между 3 и 4,5 часов после появления симптомов ИИ приводит к умеренному, но вместе с тем статистически значимому улучшению клинических симптомов. При этом не было отмечено столь выраженного увеличения частоты развития симптоматических интракраниальных кровоизлияний, которое было выявлено ранее при введении альтеплазы в срок от 0 до 3 часов после появления симптомов. Вместе с тем, авторы исследования по-прежнему рекомендуют вводить альтеплазу настолько быстро, насколько это удается сделать. Ведь самое главное правило для вмешательств при остром инсульте – фактор времени, и самые высокие шансы на восстановление здоровья по прежнему обеспечивает быстрое начало лечения. Эти и другие исследования позволили выработать рекомендации по проведению тромболитической терапии больным с острым ИИ. Показаниями к ее проведению являются ОИМ длительностью до 4,5 часа от начала заболевания у пациентов младше 18 лет и старше 80 лет. Перед началом этого лечения необходимо провести КТ головного мозга для исключения геморрагического инсульта. Не рекомендуется проведение тромболизиса пациентам с тяжелым инсультом, с большими размерами инфаркта, с АД > 185/110 мм рт. ст., а также в том случае, если инсульт развился во сне. Поскольку тромболитические средства повышают риск развития кровотечения, эффективность и безопасность их применения должны быть обсуждены с пациентом и членами его семьи перед началом терапии. Основными церебральными тромболитиками в настоящее время признаны тканевой активатор плазминогена, урокиназа. Показано внутривенное введение rt-PA в дозе 0,9 мг/кг (10% дозы вводится болюсно, затем медленно в течение 60 минут) в первые 3 часа от начала инсульта. У отдельных пациентов возможно введение rt-PA в промежуток между 3 и 6 часами. Не рекомендуется внутривенное введение стрептокиназы, поскольку возникает высокая вероятность развития кровотечения. Больным с острой базилярной окклюзией и окклюзией проксимального отдела средней мозговой артерии возможно внутриартериальное введение проурокиназы или тканевого активатора плазминогена в условиях специализированных центров. Невзирая на доказанную эффективность, тромболи-тическая терапия применяется в странах Европы лишь у 1-7% больных с ИИ, что связано с жесткими критериями отбора больных для проведения этого метода лечения. Дефибринизирующие энзимы. Проведенные исследования показали, что применение анкрода (фермента из яда змеи) в первые 3 часа после развития инсульта и в дальнейшем в течение 5 дней значительно улучшает исход ИИ. Внутриартериальный тромболизис. В качестве альтернативы внутривенному тромболизису внутриартериальный тромболизис (ВАТ) применяется все чаще. При этом rt-PA доставляется непосредственно к тромбу в большей концентрации. Этот метод могут применять опытные интервенционные нейрорадиологи. При использовании ВАТ в ряде случаев допустимым считается расширение терапевтического окна до шести часов. ВАТ обычно используется при наличии крупного тромба в средней мозговой артерии, при угрожающих жизни вертебробазилярных окклюзиях и если внутривенное введение rt-PA противопоказано. Для выполнения ВАТ требуется проведение ургентной ангиографии для установки катетера в месте локализации тромба. В исследовании РRОАСТ II проведение ВАТ проурокиназой в течение шести часов после появления симптомов приводило к реканализации в 66% случаев по сравнению с 18% в контрольной группе, а частота внутримозговых кровоизлияний составила 10 и 2% соответственно. В некоторых ситуациях применяют комбинированное лечение – внутривенный тромболизис + ВАТ. Механические устройства. Приспособление для тромбэкстракции Меrсi является первым разрешенным устройством для лечения пациентов с ИИ, которым противопоказан внутривенный тромболизис или в случаях его неэффективности. Вторым подобным устройством является система Реnumbrа. Эти приспособления использовали в сочетании с внутривенной или внутриартериальной терапией. Еще одним примером специфического катетера является ЕКОS. Требуются дальнейшие исследования для достоверной оценки клинической эффективности этих устройств. Антикоагулянты. Антикоагулянты начали применяться в лечении ИИ, начиная с 30-х гг. прошлого столетия. Показанием к их применению стали основные механизмы действия антикоагулянтов: предотвращение увеличения тромба и прогрессирования неврологического дефицита, активация фибринолиза, профилактика осложнений, связанных с внутрисосудистым тромбообразованием. Было установлено, что гепарин уменьшает образование эритроцитарно-фибринозных тромбов, которые формируются в участках сосудистого стаза, особенно в камерах сердца, в артериях с выраженным стенозом в виде наслоений на белых тромбах, при острых окклюзиях артерий в виде свежих наслоений на ранее имевшихся тромбах, а также в венах конечностей и таза. Однако, к сожалению, применение гепарина может привести к кровотечению, тогда это осложнение значительно перевешивает терапевтический эффект препарата. Меньший риск развития внутричерепных и внечерепных кровотечений отмечен при назначении низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин и др.). Метаанализ 22 рандомизированных исследований, включающих 23 427 пациентов, позволил оценить эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии (нефракционированный и низкомолекулярный гепарин, гепариноиды) в остром периоде ИИ. Качество этих исследований было разным. По результатам метаанализа, не было сделано определенного вывода об эффективности и безопасности данного метода лечения. Исходя из довольно большого процента внутримозговых кровоизлияний вследствие антикоагулянтной терапии, был сделан вывод о том, что у пациентов с ОИМ не рекомендуется раннее назначение нефракционированного, низкомолекулярного гепаринов и гепариноидов. Не было доказано влияние антикоагулянтов на смертность и инвалидизацию через 3-6 месяцев после инсульта. Поэтому в рекомендациях отмечено, что не рекомендуется больным с ОИИ раннее назначение нефракционированного, низкомолекулярного гепаринов и гепариноидов (класс I, уровень А). Ингибиторы агрегации тромбоцитов. Если больному не проводится тромболизис, необходимо рассмотреть вопрос о назначении антитромбоцитарных препаратов. Большие рандомизированные исследования показали, что аспирин, назначенный в дозе 100-300 мг в течение 48 часов от начала инсульта, снижает смертность и повторные инсульты. Не рекомендуется назначение аспирина или другие антитромбоцитарные препараты перед тромболизисом и в течение 24 часов после него. Отсутствуют данные об эффективности других антитромбоцитарных препаратов (клопидогреля, дипиридамола или их комбинации) в ОИИ. Не рекомендуется назначение ингибиторов гликопротеиновых IIb-IIIa рецепторов. Нейропротекторы. В настоящее время отсутствуют данные, достоверно доказывающие эффективность ней-ропротекторов в лечении МИ. Среди многих проведенных клинических испытаний препаратов с потенциально возможными нейропротективными свойствами пока нельзя назвать ни одного, который бы продемонстрировал значительное и достоверное влияние на клинический исход. В настоящее время продолжаются фазы II и III испытаний различных нейропротективных препаратов, которые дают надежду, что в ближайшее время будут найдены агенты, ограничивающие негативные последствия ИИ.

Невзирая на отсутствие убедительных данных многоцентровых исследований об эффективности нейропро-текторов, во многих клиниках Европы, в том числе России, Украины, продолжают применять различные нейропротекторы, особенно когда идет речь о корковых очагах или у больных с афатическими нарушениями. Основанием для назначения данной группы препаратов являются результаты проведенных небольших исследований. Так, метаанализ результатов исследований выявил умеренную эффективность цитиколина; клинические исследования эффективности этого препарата продолжаются. Проведено несколько многоцентровых исследований, результаты которых свидетельствуют об эффективности препарата церебролизин в лечении пациентов с острым ишемическим инсультом.

Лечение и профилактика осложнений Осложнения являются наиболее частой причиной смерти в остром периоде ИИ. Они диагностируются у 60-95% больных. Все осложнения делятся на неврологические, связанные с очагом поражения (отек головного мозга, судороги), и соматические, к которым относятся пневмония, инфекция мочевыводящих путей, тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), пролежни. Лечение и профилактика отека мозга. Наиболее тяжело протекает инсульт в случае развития отека головного мозга. Отек мозга обычно развивается в первые 24-48 часов от начала развития ИИ, достигает своего пика на 3-5-е сутки и начинает медленно регрессировать (если больной остался жив) на 7-8-е сутки. Существует прямая зависимость между размерами очага инфаркта и степенью отека мозга. У некоторых больных с почти полным инфарктом средней мозговой артерии («злокачественным инфарктом») отек мозга и внутричерепная гипертензия могут привести к вклинению и смерти. Около 80% больных со злокачественным инфарктом средней мозговой артерии умирают вследствие выраженного отека мозга, который приводит к дислокации мозга, компрессии жизненно важных образований ствола, что сопровождается нарастающим угнетением сознания. Чем более выражен отек мозга, тем тяжелее протекает инсульт. Для предотвращения развития отека мозга голову пациента и верхнюю часть туловища необходимо поднять на 20-30°. Положить больного следует так, чтобы можно было избежать сжатия яремных вен. Необходимо нормализовать температуру тела, контролировать АД, купировать болевой синдром, стремиться к нормоволемии, избегать внутривенного введения глюкосодержащих и гипотонических растворов. Основными методами, с которых начинается лечение отека мозга, являются осмотерапия и гипервентиляция. Цель осмотерапии – повышение осмолярности плазмы до 300-320 мосм/л. Если доступно мониторирование внутричерепного давления, церебральное перфузионное давление должно поддерживаться выше 70 мм рт. ст. Среди осмодиуретиков используют глицерин, маннитол и лазикс. Глицерол вводится парентерально или внутривенно. 10%-й раствор глицерола вводится внутривенно 4 раза в сутки по 250 мл через 30-60 минут. Действие глицерола менее продолжительно, чем маннитола. Маннитол (25-50 г в течение 20-30 минут каждые 3-6 часов) вводится внутривенно капельно. Введение маннитола в таком режиме может продолжаться 3-4 суток. Длительное применение ман-нитола, равно как и превышение уровня осмолярности > 320 мосм/л, может привести к изменениям водно-электролитного баланса, почечной патологии, а также вызвать рикошетную внутримозговую гипертензию. При неэффективности лечения маннитолом можно добавить фуросемид в дозе 1 мг/кг внутривенно. Следует отметить, что во многих странах Европы препаратом первого выбора является глицерол. В Северной Америке осмотерапию начинают с внутривенного введения маннитола. Дексаметазон и другие кортикостероиды не доказали свою эффективность в качестве средств лечения отека мозга при инсультах, хотя исследования продолжаются. В случаях, когда терапия маннитолом оказалась неудачной для снижения повышенного внутричерепного давления (ВЧД), может быть применен гипертонический раствор соли – гидроксиэтилового крахмала или трис-гидрокси-метил-амино-металл-буфер (ТНАМ-буфер). Последний вводится путем продолжительной внутривенной инфузии через центральный венозный катетер (1 ммоль/кг в 100 мл 5% глюкозы в течение 45 минут) и требует мониторинга ВЧД. Для быстрого снижения ВЧД могут быть применены барбитураты короткого действия, такие как тиопентал, которые вводятся болюсно. Однако эффективность барбитуратов непродолжительна, их применение требует мониторинга ВЧД, ЭЭГ и гемодинамических препаратов, так как часто развивается артериальная гипотензия и снижение сердечной деятельности. Для быстрого и эффективного снижения ВЧД может быть использована гипервентиляция. Ее действие составляет около 2-3 часов и она может быть полезна как поддерживающая мера перед хирургическим вмешательством. Как и при осмотерапии, если нормовентиляция возобновляется слишком быстро, могут наблюдаться эффекты рикошета. При неэффективности вышеперечисленных методов для лечения отека мозга может быть применена гипотермия. Умеренная гипотермия (33-36 °С) значительно снижает смертность у больных со злокачественными инфарктами средней мозговой артерии, о чем свидетельствуют данные проведенного исследования. К побочным эффектам гипотермии относятся тромбоцитопения, брадикардия, пневмония. Однако, как свидетельствуют данные проведенных исследований, они основывались на небольшом количестве больных, поэтому требуются дальнейшие исследования с включением большего числа пациентов для определения показаний и противопоказаний к проведению гипотермии. При неэффективности медикаментозных методов лечения, гипервентиляции и гипотермии, нарастающем отеке мозга (как правило, у больных со злокачественным инфарктом средней мозговой артерии) необходимо рассматривать вопрос о декомпрессионной хирургии. Цель декомпрессионного метода состоит в предотвращении распространения отека мозга в боковые желудочки, диэнцефалон, средний мозг, снижении ВЧД, повышении перфузионного давления, сохранении мозгового кровотока за счет предотвращения сжатия коллатеральных сосудов. Хирургическое лечение отека мозга (гемикраниоэктомия) при злокачественных инфарктах средней мозговой артерии позволило снизить смертность с 80% до 40%. Раннее применение этого метода (в течение первых суток от начала инсульта) может еще более существенно снизить смертность. Декомпрессия задней черепной ямки при инфарктах мозжечка является методом первого выбора и позволяет снизить смертность с 80% при консервативном лечении до 30%. В настоящее время проводятся многоцентровые исследования, которые позволят окончательно оценить эффективность хирургических методов в лечении отека мозга. Судороги. К неврологическим осложнениям МИ, помимо отека мозга, относятся судороги, которые могут быть у 4-7% больных. Как правило, они возникают в первые сутки от начала инсульта у пациентов с большими инфарктами с вовлечением коры головного мозга, а также при ИИ, обусловленных эмболией. Для лечения эпилептических приступов используют диазепам в дозе 10-20 мл внутривенно. При его неэффективности – фенитоин по 15 мг/кг внутривенно или внутрь, карбамазепин, вальпроат натрия (сироп) через зонд. В дальнейшем противосудорожная терапия назначается лишь при повторных приступах. В профилактических целях антиконвульсанты не используются. К соматическим осложнениям инсульта, которые часто развиваются в остром периоде, относятся пневмония, инфекция мочевыводящих путей, ТГВ, ТЭЛА, пролежни. Профилактика и лечение этих осложнений оказывает существенное влияние на показатели выживаемости больных. Риск развития данных осложнений зависит от качества ухода за пациентами, количества дней постельного режима. Ранняя реабилитация и правильный уход позволяют значительно снизить процент этих осложнений. С первых же часов от развития инсульта необходимо проведение пассивной гимнастики, массажа рук и ног. Ежедневный уход за тяжело больными должен включать каждые 2 часа повороты с боку на бок, ежедневные протирания тела камфорным спиртом, клизмы (не реже, чем через день), туалет полости рта и носоглотки каждые 4-6 часов и др. Аспирация и пневмония. От 20 до 40% смертности в остром периоде инсульта обусловлено пневмонией. Согласно эпидемиологическим данным, большинство пневмоний вызвано аспирацией. Аспирационная пневмония чаще всего развивается на самых ранних этапах инсульта, как правило, у пациентов с нарушенным сознанием или глотанием. Питание через назогастральный зонд может в ряде случаев предупредить развитие аспирационной пневмонии. После аспирационных пневмоний на втором месте по частоте развития идут гипостатические. Они возникают вследствие иммобилизации больного и угнетения кашлевого рефлекса. У больных, находящихся в коматозном состоянии, необходимо с первых суток начинать процедуры, направленные на предотвращение развития легочно-венозного застоя и улучшение отделения мокроты (массаж, регулярные переворачивания больных, дыхательные упражнения). По мере накопления слизи и мокроты в полости рта и глотке необходимо проводить ее отсасывание с применением воздуховодов и электроотсоса. Контроль за кормлением больных и ранняя реабилитация могут предотвратить развитие пневмоний у больных с инсультом. Кормление через рот возможно только у пациентов, способных спокойно глотать маленькие порции жидкости и сохраненным кашлевым рефлексом. Постановка назогастрального зонда, или гастростомия, способны предотвратить аспирационные пневмонии. При появлении первых признаков пневмонии показано назначение антибиотиков. Профилактическое использование антибиотиков не рекомендовано, а левофлоксацин может даже быть вреден для пациентов с острым инсультом. Инфекция мочевыводящих путей – частое осложнение мозгового инсульта, которое обнаруживается у 35-40% умерших от этой патологии. Нарушения мочеиспускания – серьезный предиктор плохого функционального восстановления после инсульта. Как правило (у 80% больных), это связано с катетеризацией мочевого пузыря, проводимой в связи с задержкой или недержанием мочи, что часто наблюдаются в острейшем периоде инсульта, особенно у мужчин. Нарушения мочеиспускания часто наблюдаются у пожилых пациентов, обездвиженных и когнитивно сниженных больных. Необходимо постоянно проводить бактериологическое исследование мочи. Снизить риск инфицирования может надлобковая катетеризация. При появлении признаков инфицирования мочевыводящих путей показано назначение антибиотиков. Пролежни возникают у 20% больных с МИ, чаще у больных с недостаточным питанием или ожирением, недержанием мочи, сопутствующими инфекционными поражениями. Хороший уход является лучшей профилактикой пролежней. С этой целью необходимо регулярно (1 раз в 1-2 часа) переворачивать больного и следить за тем, чтобы кожа была сухой. Показано протирание тела пациента камфорным спиртом. Больным с высоким риском развития пролежней рекомендовано использование специальных материалов (надувных, водных противопролежневых матрасов, валиков). При наличии некротических язв применяют хирургическую обработку ран. Перед этим больному назначают антибиотики в течение нескольких дней. Тромбоз глубоких вен развивается у 30-50% больных в течение первых двух недель при отсутствии профилактического лечения. К факторам развития ТГВ относятся пожилой возраст, фибрилляция предсердий, паралич нижних конечностей, ожирение, сахарный диабет, повторный инсульт, длительность иммобилизации пациента. Для предотвращения развития ТГВ показана ранняя реабилитация больных, бинтование ног эластичным бинтом или использование эластичных чулок, а также применение антикоагулянтов. Лежачим больным, а также больным с высоким риском развития венозного тромбоза рекомендуется подкожное введение низких доз гепарина (5000-7500 ЕД 2 раза в сутки) или низкомолекулярных гепаринов в течение 7-10 дней. Тромбоэмболия легочной артерии. Вследствие ТЭЛА умирают 18-25% больных с ИИ. Она может возникать с 3-го дня от начала инсульта, но наиболее часто – в промежутке от 2-й до 4-й недели заболевания. Риск развития ТЭЛА может быть снижен ранней вертикализацией больного, а также применением гепарина или низкомолекулярных гепаринов. Падения. Почти у 25% больных в остром периоде, а особенно во время проведения реабилитационных мероприятий, случаются падения. У 5% пациентов они заканчиваются серьезными травмами. Факторами риска падений являются когнитивное снижение, депрессия, нарушения чувствительности. Снизить риск падений и уменьшить опасность переломов помогают упражнения, прием препаратов кальция, бисфосфонатов, протекторы бедра.

Реабилитация должна начинаться как можно раньше. Интенсивность реабилитационной программы зависит от состояния пациента и степени его нетрудоспособности. Если активную реабилитацию в острейшем периоде инсульта провести невозможно, то необходимо проводить пассивную для уменьшения риска развития контрактур, болей в суставах, пролежней, пневмоний, ТГВ. В дальнейшем рекомендуется продолжать реабилитацию в течение первого года после выписки из стационара. Метаанализ проведенных исследований показал, что наиболее эффективной является реабилитация, которая проводится мультидисциплинарной бригадой. В состав последней входят врачи-физиотерапевты, логопеды, инструкторы по лечебной физкультуре, массажисты, эрготерапевты, социальные работники, психологи и др. Цель реабилитации состоит в том, чтобы людям после инсульта с ограниченными возможностями достичь и поддержать на оптимальном уровне физические, интеллектуальные, психологические и социальные функции.

Вторичная профилактика ИИ На 10-14-й день от начала инсульта должна проводиться вторичная профилактика, направленная на предотвращение развития повторного инсульта и других сердечно-сосудистых событий. Необходимость вторичной профилактики обусловлена высоким риском развития повторного эпизода мозговой катастрофы. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что перенесенный ИИ повышает риск развития повторного инсульта в 9 раз, инфаркта миокарда – в 2-3 раза. Пациенты, выжившие после перенесенного инсульта, гораздо чаще умирают впоследствии от сердечно-сосудистых осложнений, чем от других причин. В настоящее время Европейская инициативная группа по инсульту, Европейское инсультное общество определили следующие направления вторичной профилактики: определение подтипа первого инсульта, коррекция факторов риска, применение антитромбоцитарных препаратов, статинов, каротидная эндартерэктомия (КЭ) и ангиопластика [3]. Рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни: отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Показана регулярная физическая активность, соблюдение диеты с ограничением употребления поваренной соли и насыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами. Лицам, имеющим повышенный индекс массы тела, рекомендуется придерживаться диеты для снижения веса. Коррекция факторов риска включает, в первую очередь, мероприятия, направленные не только на снижение АД, но и на его нормализацию. Метаанализ 7 рандомизированных контролируемых исследований показал, что мониторинг и контроль АД должны проводиться после перенесенного инсульта постоянно. Абсолютные цифры целевого уровня АД и степень его снижения неизвестны и должны быть индивидуальными. Вместе с тем положительные результаты достигаются при среднем снижении уровня АД на 10-5 мм рт. ст. Нормальный уровень АД у пациента, перенесшего инсульт, должен быть Препаратами выбора являются антагонисты рецепторов ангиотензина (эпросартан), ингибиторы АПФ (периндоприл, или его сочетание с индапамидом). Показан регулярный контроль уровня глюкозы крови. Рекомендуется осуществлять коррекцию уровня глюкозы с помощью изменения образа жизни и назначения индивидуальной фармакотерапии. Результаты последних клинических испытаний, опубликованные в 2007-2008 гг., послужили причиной пересмотра некоторых положений по вторичной профилактики инсульта у пациентов с ишемическим инсультом или ТИА. Это касалось 2-х разделов рекомендаций: использование статинов и специфических антитромбоцитарных препаратов для предотвращения повторного ИИ и других сердечно-сосудистых событий. Решающее значение в рекомендации по статинотерапии внесли результаты исследования SPARCL [12-14]. Они показали, что статиновая терапия с интенсивным липидснижающим эффектом должна быть рекомендована больным с атеросклеротическим ИИ или ТИА даже без установленной ИБС для снижения риска развития повторного инсульта и кардиоваскулярных событий (класс I, уровень доказательности В). У пациентов с ИИ или ТИА, имеющих низкий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, может быть принято решение о назначении никотиновой кислоты или гемфиброзила (класс IIb, уровень доказательности В). Следует отметить, что рекомендуется продолжить прием статинов в остром периоде инсульта, если больные получали статины до мозговой катастрофы. Отмена применяемых статинов в остром периоде может увеличивать риск смерти и инвалидизации. Антитромбоцитарные препараты. Редакционные комитеты Европейской инициативы по инсульту (ESO), Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA), рассмотрев результаты последних многоцентровых исследований (CHARISMA, MATCH, ESPRIT, PROFESS), внесли коррективы в клинические рекомендации по антитромбоцитарной терапии [16-18]. Для пациентов, перенесших некардиоэмболический ИИ, рекомендуется прием антитромбоцитарной терапии. Препаратами выбора являются: аспирин, трифлюзал, клопидогрель в виде монотерапии, комбинация аспирина с дипиридамолом длительного высвбождения. Выбор препарата должен быть индивидуальным в зависимости от факторов риска, сопутствующей патологии, степени риска повторного инсульта, а также финансовых возможностей пациента (класс I, уровень доказательности А). Прием аспирина снижает риск развития сосудистых событий независимо от дозы, хотя высокие дозы (более 150 мг/сут) увеличивают риск побочных эффектов. Эффективность трифлюзала в снижении риска повторных инсультов близка к аспирину, однако характерно меньшее количество побочных эффектов. Комбинация аспирина с дипиридамолом длительного высвобождения более эффективна в сравнении с монотерапией аспирином. Клопидогрель может быть более эффективным у пациентов с высоким сосудистым риском (с инсультом в анамнезе, атеросклерозом периферических артерий, симптомным поражением коронарных артерий или диабетом). Не рекомендуется комбинация клопидогреля и аспирина. Исключение составляют пациенты с нестабильной стенокардией или с неQ-образующимся инфарктом миокарда, или недавно проведенным стентированием. При этом продолжительность комбинированной терапии должна быть до 9 месяцев. Оральные антикоагулянты. Оральные антикоагулянты снижают риск повторного инсульта у больных с перенесенным кардиоэмболическим инсультом. Особенно показана терапия оральными антикоагулянтами больным после перенесенного ИИ, связанного с мерцательной аритмией, при этом международное нормализованное отношение (МНО) должно быть в пределах 2,0-3,0. Прием оральных антикоагулянтов не рекомендован больным с частыми падениями, низкой приверженностью терапии, неконтролируемой эпилепсией, желудочно-кишечными кровотечениями. Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными антикоагулянтами. Антикоагулянтная терапия не рекомендована для пациентов после некардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытого овального окна в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки. При наличии противопоказаний к терапии оральными антикоагулянтами рекомендована терапия низкими дозами аспирина в сочетании с дипиридамолом. Каротидная эндартерэктомия. КЭ является одним из эффективных методов вторичной профилактики МИ. КЭ проводится больным с симптомами инсульта только в стационарах, где риск развития периоперационных осложнений составляет менее 6%. Показания для КЭ: стеноз сонной артерии > 70%. Операция КЭ должна проводиться как можно раньше после последнего ишемического события, в идеале – в течение первых 2-х недель. У некоторых пациентов со стенозом 50-69% с полушарной симптоматикой может быть рекомендовано проведение КЭ. Однако такие пациенты должны оперироваться в центрах с показателем периоперационных осложнений менее 3%. Пациенты с КЭ должны получать антитромбоцитарные препараты как до, так и после операции. Каротидная ангиопластика и стентирование. В случаях, когда КЭ противопоказана или же при наличии стеноза в отрезке сосуда, недоступном для хирургического вмешательства, при рестенозах после КЭ, стенозах после лучевой терапии можно выполнить чрескожную транслюминальную ангиопластику и установку стента [19,20]. Такие пациенты должны получать комбинацию клопидогреля и аспирина до и в течение одного месяца после стентирования.

Эндоваскулярные методы лечения могут использоваться у пациентов с симптомным интракраниальным стенозом.

Заключение Таким образом, в данной статье изложены основные принципы лечения и вторичной профилактики больных с ишемическим инсультом на современном этапе развития ангионеврологии.

Четкое понимание патогенетических механизмов развития мозговой катастрофы у каждого больного является тем ключом, с помощью которого возможно подобрать эффективное лечение уже в первые часы от начала развития заболевания, определить стратегию вторичной профилактики и таким образом снизить смертность, инвалидизацию, обеспечить благоприятный прогноз. И все же, для наибольшей эффективности лечения инсульта его необходимо начинать как можно раньше с целью предотвращения рецидива и увеличения шансов спасения способной к восстановлению ишемизированной ткани, благодаря чему снижается вероятность нетрудоспособности и потребности в реабилитационной помощи.

Cписок литературы находится в редакции.

Уход за лежачими больными в пансионате

Наша резиденция полностью адаптирована для приема маломобильных резидентов и оснащен необходимым медицинским и технологическим оборудованием для ухода за пожилыми людьми, которые ослаблены хроническими заболеваниями и нуждаются в восстановительных процедурах и особых мероприятиях по уходу.

Особенности ограничения мобильности

Человеческий организм – это сложная система. Чтобы она работала правильно, каждый ее участок должен получать достаточное количество питательных веществ и кислорода. В условиях обездвиженности от недостаточности кровоснабжения страдают многие органы и ткани. Отсутствие должных процедур может очень быстро привести к возникновению пролежней, контрактур, атрофии мышц, образованию камней, недержанию мочи (что еще сильнее увеличивает риск возникновения пролежней), запорам, ухудшению слуха. Недостаток движения нередко приводит к застойной пневмонии. На фоне обездвиженности и отсутствия мотивации ухудшается психосоматическое состояние, развивается депрессия и раздражительность. В «Идиллии» мы работаем с лежачими резидентами на всех уровнях.

Наш формат квалифицированного ухода (Skilled Nursing) предполагает для лежачих резидентов тот же высокий уровень сервиса и удобств, что и для активных, дополненный соответствующим медицинским обслуживанием, которое обычно можно найти только в условиях больницы. Это обеспечивают:

• врачи — специалисты;
• специалисты по реабилитации;
• квалифицированные медсестры и помощники по уходу, работающие в круглосуточном режиме.

Вместе с тем, мы всячески избегаем неприятных больничных ассоциаций, поэтому все наши комнаты выглядят как хорошие номера в отелях. А блюда в ресторане разнообразны, вкусны и изыскано сервированы.

Для каждого резидента мы разрабатываем индивидуальный план по уходу, стараясь при этом поддерживать максимально возможный уровень независимости, на который способен резидент. И если он может самостоятельно питаться, пусть даже с использованием специальной посуды и приборов, мы не будем его кормить, даже если это занимает значительно больше времени у помощников по уходу.

Комнаты для маломобильных и лежачих резидентов располагаются на первом этаже, что упрощает процесс выезда на прогулку.

Во всем остальном маломобильные резиденты ничем не отличаются от активных резидентов. Они так же посещают все мероприятия (по желанию), питаются в ресторане и ежедневно гуляют.

Наш центр оснащен современным оборудованием для восстановления утраченных функций:

• специальные эллиптические и велотренажеры, дорожки для ходьбы;
• настенные панели с эрготренажерами;
• лестницы для упражнений в ходьбе;
• столы для механотерапии;
• настольные наборы для эрготерапии.

Весь персонал обучен профессиональному уходу за лежачими резидентами в том числе:

• с катетерами и стомами;
• с высоким риском появления пролежней;
• с необходимостью проведения перевязок, инфузионных и инъекционных процедур.

Однако нужно отметить, что наш центр не является клиникой, у нас нет реанимации и операционной. По этой причине мы вынужденно отказываем в размещении резидентам в остром/подостром периоде (например, сразу по выписке после инсульта или инфаркта).

Услуги и удобства, предоставляемые для лежачих и малобильных резидентов:

Бытовые услуги
— Предоставление комнаты в зависимости от выбранного тарифа
— Предоставление оборудованных помещений для физкультурно-оздоровительных, культурно-развлекательных и досуговых мероприятий
— Обеспечение постельными и банными принадлежностями
— Ежедневная уборка комнаты и общественных помещений
— Смена постельного белья 1 раз в 4 дня, а также по мере необходимости
— Обеспечение соответствия комнаты санитарно-гигиеническим нормам и противопожарным требованиям
— Обеспечение комфортной среды для людей с ограниченными возможностями
— Предоставление индивидуальной беспроводной кнопки вызова персонала
— Камера хранения для личных вещей

Питание
— Шестиразовое питание по специально разработанному меню
— Соблюдение требований к пищевой ценности блюд, рациона и режима питания
— Обеспечение санитарно-эпидемиологической безопасности
— Помощь в приеме пищи

Уход
— Помощь в осуществлении гигиенических процедур
— Парикмахерские услуги
— Стирка, чистка и глажка личных вещей
— Помощь в передвижении по комнате и в общественных зонах
— Предоставление комплекта средств для гигиенических процедур: шампунь, гель для душа, губка для мытья, мыло, зубная паста

Медицинские услуги
— Первичный осмотр врачом-терапевтом, антропометрия
— Оказание первичной медико-санитарной помощи: ежедневный осмотр, контроль артериального давления, пульса, термометрия, при необходимости контроль уровня сахара в крови
— Контроль приема лекарственных препаратов согласно назначению врача
— Еженедельный осмотр врачом-терапевтом (гериатром) с коррекцией терапии, а также назначение консультаций специалистов и дополнительных обследований при необходимости

Досуг
— Организация прогулок
— Ежедневные занятия оздоровительной гимнастикой
— Творческие, социальные, обучающие и развлекательные мероприятия
— Организация досуговых мероприятий для встречи с близкими и друзьями
— Обеспечение книгами, журналами, настольными играми
— Обеспечение необходимыми материалами для творческих занятий и мастер-классов
— Подбор вспомогательного инвентаря для поддержания и развития интереса к активностям

Каждая жизнь имеет историю. Каждый человек уникален. В «Идиллии» мы понимаем это и хотим услышать вашу историю, найти способы поддержать вас.

Постинсультная аспирационная пневмония

Фарм США . 2010; 35 (7): 20-24.

У пожилых людей основным фактором риска пневмонии является наличие серьезной сопутствующей патологии. ¹ Кроме того, было показано, что вероятность серьезного исхода пневмонии, включая смерть, напрямую связана с количеством сопутствующих заболеваний. ¹ Пожилые люди, люди с ослабленным здоровьем, те, у кого проблемы с глотанием (дисфагия), находятся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, находятся в бессознательном состоянии из-за анестезии или какого-либо заболевания, особенно подвержены риску аспирационной пневмонии , ^{легочной инфекции, вызванной при вдыхании выделений из рта, содержимого желудка или того и другого. 2 Пациенты пожилого возраста склонны к аспирации из-за различных состояний, таких как 1) те, которые изменяют сознание (например, прием седативных средств, анестезия) и 2) медицинские состояния, вызывающие затруднения при глотании (например, дисфагия, вызванная инсультом). 2 Примерно 55% пациентов с острым инсультом страдают дисфагией. 3,4 От 40% до 70% пациентов с дисфагией страдают беззвучной аспирацией, что может привести к таким осложнениям, как аспирационная пневмония. 3,4}

Выживший после инсульта может не знать о попадании пищи или жидкости в дыхательные пути, отсюда и термин «тихая аспирация» . ⁵ Тонкие жидкости часто трудно безопасно глотать после инсульта, потому что они быстро проходят через рот и глотку. ⁵ Голосовому аппарату (гортани) необходимо время, чтобы произвести настройку для защиты дыхательных путей; если это не происходит должным образом, как у пациента с дисфагией, вызванной инсультом, может возникнуть аспирация. ⁵ Обычно аспирация вызывает сильный кашель; однако это может не произойти у человека, пережившего инсульт, из-за снижения чувствительности. ⁵ Аспирационная пневмония также считается наиболее серьезным осложнением, связанным с питанием через зонд (обзор дисфагии и зондового питания см. В ссылке 6). ^2,6

Daniels et al предоставляют клинические предикторы для выявления пациентов с риском аспирации после инсульта (ТАБЛИЦА 1 ). Эти исследователи указывают на то, что клинические предикторы риска аспирации могут использоваться для объективной дифференциации пациентов с острым инсультом, которым требуется дальнейшая оценка механизма глотания (см. Оценка глотания ниже), от пациентов, которые этого не делают. ^3,4

Фармацевты могут дать рекомендации медицинским работникам относительно надлежащей оценки и лечения аспирационной пневмонии, мониторинга фармакотерапии, а также рекомендации для переживших инсульт и лиц, ухаживающих за ними, относительно предотвращения аспирации и того, какие симптомы требуют немедленного внимания их лечащего врача. .

Предотвращение аспирации:

Оценка глотания

^{После инсульта патологоанатомом является обученный специалист, который проверяет способность пациента глотать.Оценка включает 1) оценку того, насколько хорошо двигаются мышцы во рту; 2) вопросы, чтобы определить, может ли пациент вспомнить приемы, которые ему, возможно, потребуется изучить; 3) прослушивание голоса пациента для оценки работы голосового аппарата; и 4) предоставление пациенту пищи и жидкости для проглатывания, если необходимо. 5} Адекватное питание является проблемой для пациента с дисфагией; поэтому, если человеку небезопасно проглатывать пищу, напитки, лекарства и т. д. через рот, пациенту может потребоваться зондовое кормление. ⁵

Патолог речевого языка получает необходимую информацию из оценки глотания, чтобы помочь в разработке индивидуального плана лечения, чтобы помочь пациентам восстановить свои навыки глотания. ⁵ Обычно упражнения для улучшения координации мышечных движений во рту и горле являются частью плана лечения; план может также включать методы, помогающие компенсировать утраченную функцию. ⁵ Могут быть внесены изменения в еду и жидкости, которые потребляет пациент, например, загущенные жидкости и пюре, чтобы обеспечить более медленное движение. ⁵ Постоянная переоценка необходима во время развития пережившего инсульт, чтобы на постоянной основе определять, когда безопасно есть более традиционные продукты. ⁵

Пациенты и лица, осуществляющие уход, должны быть проинформированы о мерах предосторожности при глотании, таких как положение тела в вертикальном положении во время еды или питья, небольшие кусочки и глотки, обеспечение полного удаления пищи изо рта и уделение необходимого количества времени для еды и питья. напиток. ⁵ Фармацевты могут предоставить информацию о том, какие лекарства можно, а какие нельзя раздавить, а также другие советы по правильному назначению лекарств в этой группе населения.

Патофизиология

Когда предотвращение аспирации неэффективно, мельчайшие частицы изо рта обычно вдыхаются (т. Е. Аспирируются) или каплями попадают в дыхательные пути. ² В этих случаях клиренс достигается за счет нормальных защитных механизмов (например, кашля) до того, как частицы достигают легких, где они могут вызвать воспаление или инфекцию. ² Если частицы не удаляются должным образом из-за неисправных защитных механизмов или слишком большого объема частиц, возникает аспирационная пневмония. ²

Пациенты с постинсультной дисфагией и аспирационной пневмонией обычно представляют собой внебольничную пневмонию с очаговым инфильтратом в зависимом бронхолегочном сегменте. ^7,8 Этим пациентам требуется лечение антибиотиками широкого спектра действия и лечение основной дисфагии. ⁷

Аспирация пневмонит (химический пневмонит) возникает в результате аспирации желудочного содержимого, как правило, у пациентов с заметно сниженным уровнем сознания.Химический пневмонит возникает при аспирации материала, который, как известно, токсичен для легких. ² Многие вещества прямо токсичны для легких или вызывают воспалительную реакцию при вдыхании; желудочная кислота — наиболее распространенное аспирированное вещество; другие включают вдыхание слабительных масел (например, минеральных, касторовых и парафиновых масел) и углеводородов (например, бензина, керосина и нефтепродуктов). ^2,9 Поражение химическим пневмонитом чаще всего является результатом раздражения, а не инфекции. ² Аспирационная пневмония и пневмонит — частые клинические синдромы у госпитализированных пациентов. ⁷
Следует отметить, что от 30% до 50% пациентов с серьезным химическим пневмонитом из-за вдыхания желудочной кислоты умирают. ²

Признаки и симптомы

Аспирационная пневмония

Симптомы аспирационной пневмонии могут не проявиться в течение как минимум 1-2 дней. ² Симптомы включают кашель с выделением гнилостной мокроты неприятного вкуса (может быть с прожилками крови или пенистой жидкостью), одышку (т.е., хроническая одышка легкой степени), лихорадка и потеря веса. ^2,10 Пациенты могут также проявлять озноб; потоотделение; тахипноэ; тахикардия; боль в груди при кашле или при вдохе; обморок, головокружение, спутанность сознания; беспокойство; и тусклый или синий цвет кожи, губ или ногтей. ¹⁰ Кроме того, пациенты могут иметь признаки плохой гигиены полости рта (см. Врезку Роль гигиены полости рта . ¹¹ ). ² Признаки и симптомы могут зависеть от типа и количества вдыхаемого материала; Признаки и симптомы аспирационной пневмонии могут очень быстро ухудшиться. ¹⁰

Фебрильная реакция у пожилых людей может быть притупленной или отсутствовать; только от 33% до 60% пожилых людей имеют высокую температуру. ^1,12 Кашель и выделение мокроты у пожилых людей часто неуловимы и выражены не полностью. ¹ Из-за этого диагноз может быть неясным и привести к отсроченному лечению, что может отрицательно повлиять на результат. ¹² Пожилые пациенты с пневмонией обычно поступают с острой спутанностью сознания или делирием и ухудшением исходного функционального статуса; симптомами могут быть тахипноэ и тахикардия. ¹

Диагноз ставится на основании признаков и симптомов и рентгенологического исследования грудной клетки. ² Рентген грудной клетки показывает инфильтрат, часто в зависимых сегментах легкого (т. Е. Верхних или задних базальных сегментах нижней доли или заднем сегменте верхней доли). ²

Лечение

Лечение и прогноз различаются в зависимости от аспирированного вещества. ² Аспирационная пневмония требует антибактериальной терапии, которая может включать клиндамицин, амоксициллин плюс клавуланат, ампициллин и имипенем; Следует контролировать почечную функцию на предмет токсичности. ^2,12 Также рекомендуется лечение основной дисфагии (см. Ссылку 5). ⁷ При вдыхании твердых частиц может потребоваться бронхоскопия для их удаления. ² Лечение аспирационного пневмонита в первую очередь является поддерживающим, хотя кортикостероиды и другие агенты, которые модулируют реакцию иммунной системы, могут иметь значение у этих пациентов. ⁷

Заключение

Наиболее частой инфекционной причиной смерти пожилых пациентов является пневмония. ¹² Поскольку наличие серьезной сопутствующей патологии является основным фактором риска пневмонии у пожилых людей, пациентов, перенесших инсульт, следует обследовать на предмет риска аспирации. Фармацевты могут помочь пережившим инсульт и лицам, ухаживающим за ними, путем предоставления рекомендаций по снижению риска аспирации в связи с приемом пищи, напитков и лекарств.

ССЫЛКИ

1. Бирс М.Х., Джонс ТВ, Берквитс М. и др., Ред. Руководство по гериатрии Merck .3-е изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 2000: 758-762.
2. Аспирационная пневмония. Руководство компании Merck по медицинской информации Second Home Edition . Пересмотрено в апреле 2008 г. www.merck.com/mmhe/print/ sec04 / ch042 / ch042e.html. По состоянию на 23 июня 2010 г.
3. Дэниэлс С.К., Балло Л.А., Махони М.С. и др. Клинические предикторы дисфагии и риска аспирации: показатели исходов у пациентов с острым инсультом. Arch Phys Med Rehabil . 2000; 81: 1030-1033.
4. Миллер К.Э.Использование клинических предикторов риска аспирации после инсульта. Советы из других журналов. Am Fam Physician. 2001; 63: 552. www.aafp.org/afp/2001/0201/ p552.html. По состоянию на 23 июня 2010 г.
5. Затруднение глотания после инсульта. Американская ассоциация инсульта, подразделение Американской кардиологической ассоциации. www.strokeassociation.org/ presenter.jhtml? identifier = 2010; 38: 35-42. 3031213. Проверено 23 июня 2010 г.
6. Kumpf VJ, ChessmanKH. Энтеральное питание. В DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Фармакотерапия: патофизиологический подход . 7-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Inc; 2005: 2399-2416.
7. Марик ЧП. Аспирационные синдромы: аспирационная пневмония и пневмонит. Госпиталь (Миннеап) .
8. Бирс М.Х., Джонс ТВ, Берквитс М. и др., Ред. Руководство Merck по здоровью и старению . Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 2004 год: 206,332,717-720,739.
9. Аспирационный пневмонит и пневмония. Интернет-руководство Merck.Пересмотрено в мае 2008 г.
www.merck.com/mmpe/sec05/ ch052 / ch052f.html? Qt = стремление% 20pnuemonia & alt = sh. По состоянию на 23 июня 2010 г.
10. Аспирационная пневмония. Drugs.com. www.drugs.com/cg/aspiration- pneumonia.html. По состоянию на 23 июня 2010 г.
11. Куллберг Э., Сьегрен П., Форселл М. и др. Обучение гигиене зубов для медперсонала в доме престарелых для пожилых людей. J Adv Nurs . 2010; 66:
1273-1279.
12. Кейн Р.Л., Ослендер Дж. Г., Абрасс И.Б. Основы клинической гериатрии. 5 изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill, Inc; 2004: 324-328.
13. McClave SA, DeMeo MT, DeLegge MH, et al. Североамериканский саммит по аспирации у тяжелобольного пациента: Заявление о консенсусе. J Parenter Enteral Nutr . 2002; 26 (6 доп.): S80-S85.

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь [email protected].

[Полный текст] Оценка постинсультной пневмонии в больнице Уттарадита

Справочная информация

Инсульт возникает, когда кровеносный сосуд либо заблокирован сгустком, либо разорван, вызывая повреждение ткани мозга. ¹ Это вызывает различные симптомы, такие как слабость или онемение лица, руки или ноги, трудности с речью или пониманием речи, трудности при ходьбе и трудности со зрением одним или обоими глазами. ² У некоторых пациентов, перенесших инсульт, во время госпитализации развиваются осложнения, в основном отек мозга, пневмония, инфекция мочевыводящих путей, судороги, клиническая депрессия, пролежни, контрактуры конечностей, боли в плечах и тромбоз глубоких вен (ТГВ). ³

Согласно обзору литературы, наиболее частыми осложнениями инсульта являются постинсультные инфекции (30%).Частота пневмонии и инфекции мочевыводящих путей после инсульта составила 10%. ⁴ Смертность от пневмонии составляет 35% всех случаев смерти после инсульта. ^5,6 Симптомы пневмонии могут включать жар, кашель и одышку. ⁷ Между тем лихорадка обычно скрывается с помощью аспирина у пациента с инсультом, ⁸ также кашель почти не встречается у пациентов с инсультом. ⁹ Одышка может быть результатом основного заболевания, например сердечной недостаточности или ХОБЛ. ¹⁰ Первоначально нормальный рентген грудной клетки более вероятен при пневмонии. ¹¹

Таким образом, мы разработали шкалу для прогнозирования инфекции постинсультной пневмонии с надлежащим наблюдением и лечением.

Цели

• Для разработки шкалы для прогнозирования инфекции пневмонии после инсульта;
• Для выявления факторов риска у пациентов с постинсультной пневмонией при госпитализации в Уттарадит.

Методы

Дизайн исследования: ретроспективный случай под контролем.

Население: пациенты с инсультом, госпитализированные в больницу Уттарадита с января 2014 г. по август 2018 г.

Целевая группа: 108 перенесших инсульт больных пневмонией. (Пневмония была зарегистрирована лечащим врачом на основании клинических симптомов легочной инфекции в сочетании с клиническими признаками, такими как хрипы при аускультации грудной клетки и результатами рентгенологического исследования грудной клетки, указывающими на пневмонию, подтвержденными лабораторными тестами, такими как общий анализ крови.)

Контрольная группа: 216 пациентов с инсультом без пневмонии.

Критерии исключения: пациенты с внебольничной пневмонией.

Исследование было разработано как анализ случай-контроль данных из академической больницы, которая ретроспективно собирает данные о пациентах с инсультом, госпитализированных в больницу Уттарадит в период с января 2014 года по август 2018 года.Исследование было разделено на две группы пациентов с инсультом: с пневмонией и без нее (108 и 216 соответственно). Критерием исключения была внебольничная пневмония.

Статистические методы

Из 6088 пациентов, перенесших инсульт, которые были госпитализированы в больницу Уттарадита в период с 2014 по 2018 год, инсульт с пневмонией был диагностирован у 409, а 5679 были больными инсультом без пневмонии.

Ретроспективное исследование случай-контроль, объединенное с обзором соответствующей литературы, доказало, что фибрилляция предсердий ¹² статистически является одним из предрасполагающих факторов риска пневмонии.Таким образом, мы использовали две независимые пропорции наличия и отсутствия пневмонии у пациентов с инсультом, используя мощность 90%, альфа = 0,05, p1 = 0,249, p2 = 0,513, и соотношение индекса к эталону составляет 1: 2, в результате чего выборка составила 324 пациента из 10. индексные кейсы и 216 справочных кейсов.

Данные переменных

Независимая переменная: возрастная группа, пол, продолжительность пребывания, поражение, оценка по шкале NIHSS, основное заболевание, лечение, такое как эндотрахеальная интубация, назогастральный зонд, чрескожная гастростомия и мочевой катетер, другие осложнения, например эпилептический припадок, сепсис, мочевыводящие пути. инфекция, сердечная недостаточность и аритмия.

Зависимая переменная: пневмония у пациентов с инсультом.

Описательная статистика

Категориальные данные: данные подсчета и процентное содержание были проанализированы с использованием критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера.

Числовые данные: медиана, межквартильный размах анализировался с использованием критерия Стьюдента t или критерия суммы рангов Вилкоксона.

Аналитическая статистика

Модель одномерной логистической регрессии использовалась для анализа каждой независимой переменной, интерпретированной как отношение шансов, 95% доверительный интервал и значение p .

Модель многомерной логистической регрессии использовалась для анализа всех независимых переменных, интерпретированных как отношение шансов, 95% доверительный интервал и значение p .

Результаты

Общие характеристики

Анализ общих характеристик 324 пациентов, перенесших инсульт, из которых 108 имели пневмонию и 206 не болели пневмонией, не отличался между группами по полу, возрастной группе, поражению правого полушария, обоих полушарий, ствола мозга или мозжечка, желудочка или синуса. Диабет, фибрилляция предсердий, сердечно-сосудистые заболевания, гиперлипидемия и ХОБЛ.

В группе инсульта без пневмонии статистически было больше поражений левого полушария, чем в группе пневмонии.

Продолжительность пребывания, поражение базального ганглия или таламуса и артериальная гипертензия были значительно выше у пациентов с инсультом, перенесших пневмонию (Таблица 1).

Таблица 1 Общие характеристики пациентов с инсультом и пневмонией по сравнению с пациентами без пневмонии

Лечение

В местах с пневмонией, интубация трахеи, назогастральный зонд и мочевой катетер были значительно выше, чем в местах без пневмонии (таблица 2).

Таблица 2 Лечение пациентов с инсультом и пневмонией по сравнению с отсутствием пневмонии

Другие осложнения

У пациентов с инсультом, у которых развилась пневмония, были значительно более высокие показатели эпилептических припадков, сепсиса, инфекции мочевыводящих путей и сердечной недостаточности (таблица 3).

Таблица 3 Другие осложнения инсульта у пациентов с пневмонией и без пневмонии

Коэффициент шансов пневмонии у пациентов с инсультом

В возрастной группе от 40 до 80 лет пациенты с инсультом имели оценку 1.Шанс развития пневмонии увеличился в 6 раз. Аналогичным образом, пребывание в больнице 11–20 дней и более 20 дней увеличивало шансы в 11,5 и 141,8 раза соответственно. Осложнения сердечно-сосудистых заболеваний и инфекции мочевыводящих путей увеличили шансы в 3,1 и 18,2 раза соответственно. Между тем, пациенты с инсультом, которым был установлен назогастральный зонд, имели повышенный риск развития пневмонии в 47,5 раз (таблица 4).

Таблица 4 Нечетное соотношение развития пневмонии у пациентов с инсультом

Балл для прогнозирования инфекции пневмонии после инсульта

После анализа с помощью многовариантной логистической регрессии было четыре переменных, которые позволили составить оценку для прогнозирования инфекции постинсультной пневмонии: продолжительность пребывания в больнице, разделенная на три интервала (1–10 дней = 0, 11–20 дней = 1 и более 20 дней = 2.5), 1,5 балла за сердечно-сосудистые заболевания, 2 балла за назогастральный зонд и 1,5 балла за инфекцию мочевыводящих путей.

Оценка была разделена на три группы: группы ниже 2 баллов были определены как группа более низкого риска, в то время как группа среднего риска была рассчитана на 2,5–4 балла и более 4 баллов для группы высокого риска (Таблица 5) с чувствительностью 80,56% и специфичностью 93,52%. Прогнозирующая ценность положительного результата составила 86,14, а прогностическая ценность отрицательного результата — 90,58.

Таблица 5 Оценка для прогнозирования инфекции пневмонии после инсульта

Обсуждение

Факторы риска у пациентов с постинсультной пневмонией были идентифицированы, и прогнозирующая оценка была разработана с высокой чувствительностью и специфичностью с использованием четырех переменных, которые легко и удобно использовать для скрининга и установления приоритета для надлежащего наблюдения за пациентами с инсультом, которые могут иметь пневмонию.

Пациенты с инсультом в возрастной группе 40–80 лет, более длительное пребывание в больнице, осложнения сердечно-сосудистых заболеваний и инфекции мочевыводящих путей или использование назогастрального зонда повышают риск развития пневмонии. Возможно, что пациенты с более длительным пребыванием в больнице будут дольше подвергаться воздействию патогенов. Пожилые люди подвержены большему риску развития пневмонии, потому что их иммунная система слабее. Связь с такими процедурами, как назогастральный зонд, возможно, связана с тяжелым заболеванием, приводящим к продолжительному постельному режиму.

Это исследование ограничено тем, что данные не могут собирать переменные оценки NIHSS, истории курения и употребления алкоголя, поскольку это ретроспективное исследование случай-контроль, и эти данные не были полностью обнаружены в медицинских записях, несмотря на то, что другое исследование предоставило это; статистически это ассоциированные факторы риска развития постинсультной пневмонии. ¹² Следовательно, этот прогнозный балл будет охватывать все факторы риска и может снизить точность. Более того, эта оценка по-прежнему не будет использоваться в общей практике, поэтому ее нельзя подтвердить для оценки в других популяциях.

Заключение

Балл для прогнозирования инфекции постинсультной пневмонии можно оценить как программу скрининга, но это исследование еще не использовалось на практике. Однако интерпретация была ограничена из-за отсутствия некоторых важных данных, которые приводят к потенциальным факторам риска для получения оценки. Мы предлагаем, чтобы следующее исследование потребовало проспективного исследования случай-контроль для улучшения качества сбора данных.

Заявление об этике

Авторы выражают признательность Комитету по этике исследований Управления общественного здравоохранения Уттарадита, Уттарадит, Таиланд, который одобрил следующее исследование, которое должно быть проведено в соответствии с Международными руководящими принципами защиты исследований на людях как Хельсинкская декларация, Бельмонтская Отчет, Руководство CIOMS и Международная конференция по гармонизации надлежащей клинической практики (ICH-GCP).Авторы получают одобрение или предоставление при соблюдении этого условия от официального аффилированного названия наблюдательного совета учреждения, который одобрил это исследование: согласие пациента на просмотр медицинских записей в этом исследовании не требовалось ЭСО, поскольку дизайн исследования этого исследования не требовался. исследование ретроспективно, без вреда для пациентов и без конфликта интересов.

Благодарность

Авторы выражают признательность руководителю научно-исследовательского центра медицинского образования больницы Уттарадит д-р.Сурасак Саокаев, доцент Школы фармацевтических наук Университета Пхаяо, доктор Джираван Дилуа, доцент факультета медсестер Университета Чиангмая, и медицинский аудит больницы Уттарадит за их поддержку в этом исследовании.

Раскрытие

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

1. Сакко Р., Каснер С., Бродерик Дж. И др. Обновленное определение инсульта для 21 века: заявление для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Ход . 2013. 44 (7): 2064–2089. DOI: 10.1161 / STR.0b013e318296aeca

2. Who.int. [Интернет]. Инсульт, нарушение мозгового кровообращения. КТО; 2018. Доступно по адресу: http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/ . По состоянию на 8 сентября 2018 г.

3. Strokeassociation.org [Интернет]. Осложнение после инсульта; 2018 Доступно по адресу: https://www.strokeassociation.org/idc/groups/stroke-public/@wcm/@hcm/@sta/documents/downloadable/ucm_474388.pdf . По состоянию на 8 сентября 2018 г.

4. Westendorp W, Nederkoorn P, Vermeij J, Dijkgraaf M, de Beek D. Постинсультная инфекция: систематический обзор и метаанализ. BMC Neurology . 2011; 11: 1. DOI: 10.1186 / 1471-2377-11-110

5. Вальтер У., Кноблич Р., Штайнхаген В., Донат М., Бенеке Р., Клот А. Предикторы пневмонии у пациентов с острым инсультом, поступивших в неврологическое отделение интенсивной терапии. Дж Neurol . 2007; 254: 1323–1329. DOI: 10.1007 / s00415-007-0520-0

6. Хинчи Дж. А., Шепард Т., Фьюри К., Смит Д., Ван Д., Тонн С.Протоколы формального скрининга на дисфагию предотвращают пневмонию. Ход . 2005; 36: 1972–1976. DOI: 10.1161 / 01.STR.0000177529.86868.8d

7. Пневмония [Интернет]. Всемирная организация здоровья; 2018 Доступно по адресу: http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia . По состоянию на 12 сентября 2018 г.

8. Бахерт С., Чучалин А.Г., Эйсебитт Р. и др. Аспирин в сравнении с ацетаминофеном при лечении лихорадки и других симптомов инфекции верхних дыхательных путей у взрослых: многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, двойное манекенное, плацебо-контролируемое, параллельное групповое, однократное исследование, 6-часовое исследование диапазона доз . Clin Ther . 2005; 27: 993–1003. DOI: 10.1016 / j.clinthera.2005.06.002

9. Майлз А., Мур С., Макфарлейн М., Ли Ф., Аллен Дж., Хакаби М.Л. Сравнение теста кашлевого рефлекса с инструментальной оценкой аспирации. Physiol Behav . 2013; 118: 25–31. DOI: 10.1016 / j.physbeh.2013.05.004

10. Кишор А., Вейл А., Чаморро А. и др. Как диагностируется пневмония в клинических исследованиях инсульта? Систематический обзор и метаанализ. Ход . 2015; 46 (5): 1202–1209.DOI: 10.1161 / STROKEAHA.114.007843

11. Esayag Y, NikitinI B-ZJ, Cytter R, et al. Диагностическая ценность рентгенограмм грудной клетки у лежачих пациентов с подозрением на пневмонию. Am J Med . 2010; 123: 88.e1–88.e5. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2009.09.012

12. Мац К., Сейфанг Л., Дахенхаузен А., Тойшл Ю., Туомилехто Дж., Брейнин М. Постинсультная пневмония в инсультном отделении — анализ на основе реестра способствующих и защитных факторов. BMC Neurology . 2016; 16: 1.DOI: 10.1186 / s12883-016-0627-y

Постинсультная пневмония в инсультном отделении — анализ сопутствующих и защитных факторов на основе реестра | BMC Neurology

1.

Lakshminarayan K, Tsai AW, Tong X, Vazquez G, Peacock JM, George MG, et al. Полезность скрининга на дисфагию позволяет прогнозировать постинсультную пневмонию. Инсульт. 2010. 41 (12): 2849–54.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

2.

Vermeij FH, Scholte op Reimer WJ, de Man P, van Oostenbrugge RJ, Franke CL, de Jong G, et al. Исследователи по исследованию инсульта в Нидерландах. Инфекция, связанная с инсультом, является независимым фактором риска неблагоприятного исхода после острого ишемического инсульта: данные Нидерландского исследования инсульта. Cerebrovasc Dis. 2009; 27 (5): 465-471.

Артикул PubMed Google Scholar

3.

Johnston KC, Li JY, Lyden PD, Hanson SK, Feasby TE, Adams RJ, et al.Медицинские и неврологические осложнения ишемического инсульта: опыт исследования RANTTAS. Следователи RANTTAS. Инсульт. 1998. 29: 447–53.

CAS Статья PubMed Google Scholar

4.

Асланян С., Вейр С.Дж., Динер Х.К., Касте М., Лис К.Р., для Международного руководящего комитета и следователей GAIN. Пневмония и инфекция мочевыводящих путей после острого ишемического инсульта: третичный анализ международного исследования GAIN.Eur J Neurol. 2004; 11: 49–53.

CAS Статья PubMed Google Scholar

5.

Кумар С., Селим М.Х., Каплан Л.Р. Медицинские осложнения после инсульта. Lancet Neurol. 2010; 9: 105–18.

Артикул PubMed Google Scholar

6.

Westendorp WF, Nederkoorn PJ, Vermeij JD, Dijkgraaf MG, van de Beek D. Постинсультная инфекция: систематический обзор и метаанализ.BMC Neurol. 2011; 11: 110. DOI: 10.1186 / 1471-2377-11-110.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

7.

Цзи Р., Ван Д., Шен Х, Пань И, Лю Дж, Ван П, Ван Й, Ли Х, Ван Ю. Следователи Национального реестра инсультов Китая (CNSR). Взаимосвязь общих медицинских осложнений после острого инсульта: пневмония играет важную роль. Инсульт. 2013. 44 (12): 3436–3444.

Артикул PubMed Google Scholar

8.

Брюнинг Т., Аль-Халед М. Пневмония, связанная с инсультом, у тромболизированных пациентов: частота и исход. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015; S1052–3057 (15): 00181.

Google Scholar

9.

Hilker R, Poetter C, Findeisen N, Sobesky J, Jacobs A, Neveling M, et al. Нозокомиальная пневмония после острого инсульта: значение для неврологической реанимации. Инсульт. 2003; 34: 975–81.

Артикул PubMed Google Scholar

10.

Упадья А., Торевска Н., Сена К. Н., Мантус К., Амоатенг-Аджепонг Ю. Предикторы и последствия пневмонии у тяжелобольных пациентов с инсультом. J Crit Care. 2004; 19: 16–22.

11.

Kasuya Y, Hargett JL, Lenhardt R, Heine MF, Doufas AG, Remmel KS, et al. Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, у пациентов с тяжелым инсультом: частота, факторы риска и исходы. J Crit Care. 2010; 26: 273–9.

Артикул PubMed Google Scholar

12.

Yuan MZ, Li F, Tian X, Wang W, Jia M, Wang XF и др. Факторы риска легочной инфекции у пациентов с инсультом: метаанализ обсервационных исследований. Эксперт Rev Anti Infect Ther. 2015; 13: 1289–98.

CAS Статья PubMed Google Scholar

13.

Селларс С., Боуи Л., Багг Дж., Суини М.П., ​​Миллер Х., Тилстон Дж. И др. Факторы риска инфекции грудной клетки при остром инсульте: проспективное когортное исследование. Инсульт. 2007; 38: 2284–91.

Артикул PubMed Google Scholar

14.

Финлейсон О., Капрал М., Холл Р., Аслани Э., Селхен Д., Сапосник Г. Канадская сеть по инсульту; Рабочая группа Канады по исследованию исходов инсульта (SORCan). Факторы риска, стационарное лечение и исходы пневмонии после ишемического инсульта. Неврология. 2011; 77: 1338–45.

CAS Статья PubMed Google Scholar

15.

Марчиньяк К., Коруц А.В., Лин Е., Рот Е., Велти Л., Ловелл Л.Изучение выбранных клинических факторов и использования лекарств в качестве факторов риска пневмонии во время реабилитации после инсульта: исследование случай-контроль. Am J Phys Med Rehabil. 2009. 88: 30–8.

Артикул PubMed Google Scholar

16.

Миннеруп Дж., Вершинг Х., Брокинкель Б., Дзевас Р., Хойшманн ПУ, Набави Д.Г. и др. Влияние местоположения и размера поражения на частоту постинсультных инфекций. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010. 81: 198–202.

Артикул PubMed Google Scholar

17.

Вальтер У., Кноблих Р., Штайнхаген В., Донат М., Бенеке Р., Клот А. Предикторы пневмонии у пациентов с острым инсультом, поступивших в неврологическое отделение интенсивной терапии. J Neurol. 2007; 254: 1323–9.

Артикул PubMed Google Scholar

18.

Мартино Р., Фоли Н., Бхогал С., Диамант Н., Спичли М., Тизелл Р. Дисфагия после инсульта: частота, диагностика и легочные осложнения.Инсульт. 2005. 36: 2756–276.

Артикул PubMed Google Scholar

19.

Rohweder G, Ellekjær H, Salvesen O, Naalsund E, Indredavik B. Функциональный результат после обычных осложнений после инсульта, возникающих в первые 90 дней. Инсульт. 2014: STROKEAHA.114.006667 [Epub перед печатью].

20.

Ингеман А., Андерсен Г., Хундборг Х. Х., Свендсен М.Л., Йонсен С.П. Госпитальные медицинские осложнения, продолжительность пребывания и смертность среди пациентов инсультного отделения.Инсульт. 2011; 42: 3214–8.

Артикул PubMed Google Scholar

21.

Кван Дж., Хэнд П. Инфекция после острого инсульта связана с плохим краткосрочным исходом. Acta Neurol Scand. 2007; 115: 331–8.

CAS Статья PubMed Google Scholar

22.

Rohweder G, Ellekjær H, Salvesen Ø, Naalsund E, Indredavik B. Функциональный исход после распространенных постинсультных осложнений, возникающих в первые 90 дней.Инсульт. 2015; 46 (1): 65–70.

Артикул PubMed Google Scholar

23.

Ferrari J, Knoflach M, Kiechl S, Willeit J, Schnabl S, Seyfang L, et al. Соавторы реестра австрийского инсультного отделения. Раннее клиническое ухудшение у пациентов с ТИА или легким инсультом: Австрийский регистр инсульта. Неврология. 2010; 74: 136–41.

CAS Статья PubMed Google Scholar

24.

Чобаниан А.В., Бакрис Г.Л., Блэк Х.Р., Кушман В.С., Грин Л.А., Иззо-младший Дж.Л. и др. Объединенный национальный комитет Национального института сердца, легких и крови по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления; Координационный комитет Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления: отчет JNC 7. ДЖАМА. 2003; 289: 2560–72.

CAS Статья PubMed Google Scholar

25.

Консультация ВОЗ. Определение, диагностика и классификация сахарного диабета и его осложнений. Часть 1: диагностика и классификация сахарного диабета. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 1999. Отчет № 99.2.

Google Scholar

26.

Уль А., Шпрингер А. Studie über den Konsum von Alkohol und Psychoaktiven Stoffen в Австрии унтер Berücksichtigung problematischer Gebrauchsmuster — Repräsentativerhebung 1993/94 Datenband.Вена: Bericht des LBI Сухт; 1996.

Google Scholar

27.

Адамс мл. HP, Бендиксен Б.Х., Каппелле Л.Дж., Биллер Дж., Лав Б.Б., Гордон Д.Л. и др. Классификация подтипа острого ишемического инсульта. Определения для использования в многоцелевом клиническом исследовании. ТОСТ. Испытание Org 10172 в лечении острого инсульта. Инсульт. 1993; 24: 35–41.

Артикул PubMed Google Scholar

28.

Смит С.Дж., Кишор А.К., Вейл А., Чаморро А., Гарау Дж., Хопкинс С.Дж. и др. Диагностика пневмонии, связанной с инсультом: рекомендации от пневмонии в группе консенсуса по инсульту. Инсульт. 2015; 25: STROKEAHA.115.009617.

Google Scholar

29.

Основная группа разработчиков R. Р. Р .: Язык и среда для статистических вычислений. Вена: Фонд R для статистических вычислений; 2012 г. доступно на: www.R-project.org.

Google Scholar

30.

Zhu J, Zhang X, Shi G, Yi K, Tan X. Мерцание предсердий — независимый фактор риска госпитальной пневмонии. PLoS One. 10 (7): e0131782. DOI: 10.1371 / journal.pone.0131782.

31.

Урра X, Обач В., Чаморро А. Синдром иммунодепрессии, вызванный инсультом: от скамьи к постели. Curr Mol Med. 2009. 9: 195–202.

CAS Статья PubMed Google Scholar

32.

Чаморро А., Амаро С., Варгас М., Обач В., Сервера А., Гомес-Чоко М. и др.Катехоламины, инфекции и смерть при остром ишемическом инсульте. J Neurol Sci. 2007. 252: 29–35.

CAS Статья PubMed Google Scholar

33.

Klehmet J, Harms H, Richter M, Prass K, Volk HD, Dirnagl U, et al. Инсульт, вызванный иммунодепрессией и постинсультными инфекциями: уроки профилактической антибактериальной терапии в испытании инсульта. Неврология. 2009; 158: 1184–93.

CAS Статья PubMed Google Scholar

34.

Фогельгесанг А., Грюнвальд Ю., Лангнер С., Джек Р., Брекер Б.М., Кесслер С. и др. Анализ субпопуляций лимфоцитов у пациентов с инсультом и их влияние на инфекцию после инсульта. Инсульт. 20111108; 39: 237–241.

35.

Chamorro A, Urra X, Planas AM. Инфекция после острого ишемического инсульта: проявление индуцированной мозгом иммунодепрессии. Инсульт. 2007; 38: 1097–103.

Артикул PubMed Google Scholar

36.

Brogan E, Langdon C, Brookes K, Budgeon C, Blacker D. Дисфагия и факторы, связанные с респираторными инфекциями в первую неделю после инсульта. Нейроэпидемиология. 2014; 43: 140–4.

Артикул PubMed Google Scholar

37.

Джутани-Мехта М., Де Рекенир Н., Аллоре Х., Чен С., О’Лири-младший, Health ABC Study, et al. Модифицируемые факторы риска пневмонии, требующие госпитализации пожилых людей, проживающих в сообществе: исследование здоровья, старения и состава тела.J Am Geriatr Soc. 2013; 61: 1111–8.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

38.

Гэннон С.Дж., Паскуале М., Трейси Дж.К., Маккартер Р.Дж., Наполитано Л.М. Мужской пол связан с повышенным риском посттравматической пневмонии. Шок. 2004; 21: 410–4.

Артикул PubMed Google Scholar

39.

Falagas ME, Mourtzoukou EG, Vardakas KZ. Половые различия в частоте и степени тяжести инфекций дыхательных путей.Respir Med. 2007; 101: 1845–63.

Артикул PubMed Google Scholar

40.

Кеммлинг А., Лев М.Х., Паябваш С., Бетенский Р.А., Цянь Дж., Масрур С. и др. Приобретенная в больнице пневмония связана с периинсулярным инсультом правого полушария. PLoS One. 2013; 8, e71141.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

41.

Scheitz JF, Endres M, Heuschmann PU, Audebert HJ, Nolte CH.Снижение риска постинсультной пневмонии у пациентов с тромболизированным инсультом при продолжении лечения статинами. Int J Stroke. 2012. DOI: 10.1111 / j.1747-4949.2012.00864.

PubMed Google Scholar

42.

de Antonio LA R, Martínez-Sánchez P, Martínez-Martínez MM, Cazorla-García R, Sanz-Gallego I, Fuentes B, et al. Предыдущее лечение статинами и риск постинсультных инфекций. Неврология. 2011; 26: 150–6.

Артикул Google Scholar

43.

Kwok CS, Yeong JK, Turner RM, Cavallazzi R, Singh S, Loke YK. Статины и связанный с ними риск пневмонии: систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований. Eur J Clin Pharmacol. 2012; 68: 47–55.

Артикул Google Scholar

44.

Gassman JJ, Owen WW, Kuntz TE, Martin JP, Amoroso WP. Обеспечение качества данных, мониторинг и отчетность. Контрольные клинические испытания. 1995; 16 (2 доп.): 104С – 36С.

CAS Статья PubMed Google Scholar

45.

Westendorp WF, Vermeij JD, Zock E, Hooijenga IJ, Kruyt ND, Bosboom HJ, et al. ПРОХОДИТ следователи. Исследование «Профилактические антибиотики при инсульте» (PASS): прагматичное рандомизированное открытое клиническое исследование с замаскированной конечной точкой. Ланцет. 2015; 18: 1519–26.

Артикул Google Scholar

46.

Westendorp WF, Vermeij JD, Vermeij F, Den Hertog HM, Dippel DW, de Beek V, et al. Антибактериальная терапия для профилактики инфекций у пациентов с острым инсультом.Кокрановская база данных Syst Rev.2012; 1: CD008530.

PubMed Google Scholar

47.

Harms H, Prass K, Meisel C, Klehmet J, Rogge W., Drenckhahn C, et al. Профилактическая антибактериальная терапия при остром ишемическом инсульте: рандомизированное контролируемое исследование. PLoS One. 2008; 14: 3 (5). 10.1371 /.

Google Scholar

48.

Лампл Ю., Боаз М., Гилад Р., Лорбербойм М., Дабби Р., Рапопорт А. и др.Лечение миноциклином при остром инсульте: открытое, слепое исследование. Неврология. 2007; 69: 1404–10.

CAS Статья PubMed Google Scholar

Постинсультные инфекции — диагностика, прогноз, профилактика и лечение для улучшения исходов пациентов

До 95% пациентов имеют по крайней мере одно соответствующее осложнение в течение первых трех месяцев после инсульта. ¹ Осложнения ухудшают неврологические исходы ^2–4 и примерно одна треть пациентов с ишемическим инсультом умирает во время госпитализации из-за одного или нескольких осложнений. ⁵ Чтобы свести к минимуму влияние побочных эффектов, связанных с инсультом, пациентов следует лечить в специализированных отделениях, где осложнения выявляются раньше, чем в обычных отделениях. Кроме того, лечение в инсультных отделениях улучшает выживаемость, предотвращая опасные для жизни ситуации. ³
Однако даже в специализированных инсультных отделениях инфекции, связанные с инсультом, остаются одним из основных осложнений острого инсульта с частотой от 21 до 65%. ⁶ Таким образом, частота инфицирования пациентов с инсультом значительно превышает общую распространенность внутрибольничной инфекции, которая колеблется от 6 до 9% среди всех госпитализированных пациентов. ^7,8
Бактериальная пневмония и инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются преобладающими инфекциями у пациентов с острым инсультом. ^2,9 Частота ИМП при остром инсульте колеблется от 6 до 27%, тогда как частота ассоциированной с инсультом пневмонии (SAP) составляет от 5 до 22%. ^6,10–12 Для сравнения, средний уровень пневмонии у пациентов без инсульта, получающих лечение в гериатрической больнице, составляет всего 3,5%. ¹³ В общей популяции риск ИМП составляет от 3 до 10% в день катетеризации. ^14,15

Диагностика постинсультных инфекций

Постинсультная пневмония

Традиционно диагностика пневмонии требует сочетания клинической оценки, рентгенологического исследования и соответствующих микробиологических тестов; однако надежный диагноз пневмонии остается сложной задачей даже у пациентов с инсультом. Неспецифическими симптомами респираторной инфекции являются лихорадка или переохлаждение, кашель, гнойный секрет, одышка, миалгия, артралгия, головная боль и делирий; поэтому только клинические обследования не улучшают диагностических свойств.Радиологическое обследование и микробиологические исследования являются обязательными для установления диагноза классической (бактериальной) пневмонии. Это разумно, потому что простая рентгенография грудной клетки — недорогой тест и важное начальное обследование у всех пациентов с подозрением на пневмонию. ¹⁶ Однако диагностические свойства ограничены даже у иммобилизованных пациентов с инсультом. ^17,18
Компьютерная томография (КТ) является ценным вспомогательным средством при отрицательной или недиагностической рентгенографии грудной клетки, при неразрешенных пневмониях и при подозрении на осложнения. ¹⁹ Однако даже в текущих руководствах Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рентгенография грудной клетки остается центральным диагностическим инструментом.
У пациентов с инсультом мы рекомендуем использовать критерии «клинически определенной пневмонии» (см. , таблица 1 ), при которой диагностика возможна без дополнительных микробиологических тестов.

Инфекция мочевыводящих путей

Важно различать ИМП и бессимптомную бактериурию. Бессимптомная бактериурия (см. , таблица 2, ) — обычное явление в популяциях со структурными или функциональными аномалиями мочеполовых путей, но даже у здоровых людей часто бывает положительный посев мочи.Бессимптомная бактериурия редко сопровождается неблагоприятными исходами.
Симптоматическая ИМП была определена CDC, как показано в Таблице 3 . Следует отметить, что у пациентов с инсультом клинические признаки ИМП (например, дизурия или ургентные позывы) имеют лишь незначительную диагностическую ценность, так как пациенты с инсультом часто находятся в бессознательном или дисфазном состоянии. Таким образом, лабораторные и микробиологические исследования приобретают все большую актуальность. Интересно, что диагноз ИМП также может быть решен лечащими врачами.

Прогнозирование постинсультных инфекций

Раннее выявление пациентов с высоким риском постинсультной инфекции может способствовать и оправдать интенсивный мониторинг и индивидуализированное противоинфекционное лечение.

Пневмония

Постинсультная пневмония обычно объясняется результатом аспирации из-за неврологических нарушений, таких как нарушение уровня сознания, нарушение защитных рефлексов ²⁰ или дисфагия. ²¹ Были определены дополнительные факторы риска для SAP: тяжесть инсульта, подтип инсульта, размер поражения, искусственная вентиляция легких, возраст, пол и история диабета. ^21–24 Исследование Walter et al. подчеркнули ключевую роль постинсультной дисфагии с 10-кратным относительным риском постинсультной пневмонии. ²³ Была разработана первая опубликованная система оценки для прогнозирования постинсультной пневмонии, включающая шкалу инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS), возраст, пол, механическую вентиляцию легких и дисфагию. ²⁵ Sellars et al. разработали систему баллов, определяющую возраст ≥65 лет, дизартрию, модифицированную шкалу Рэнкина (mRS) ≥4, сокращенный психический тест (AMT) 26. Однако обе оценки нуждаются в дальнейшем уточнении и проспективной валидации в крупных многоцентровых исследованиях.
Влияние аспирации на риск постинсультной пневмонии неоспоримо.Однако одной лишь аспирации недостаточно для объяснения высокой частоты пневмонии при остром инсульте, поскольку около 50% здоровых субъектов также аспирируют глоточные секреты каждую ночь в той же степени, что и пациенты, перенесшие инсульт, без развития пневмонии. ^27,28 Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что острое ишемическое повреждение центральной нервной системы (ЦНС) связано с временным иммунодефицитом и что нарушение антибактериальной защиты хозяина является важным фактором повышенной восприимчивости к инфекции после повреждения ЦНС. ^6,10–12,29
В экспериментальных моделях инсульта ишемия головного мозга вызывает быстрое подавление клеточных иммунных ответов в лимфатических органах — в легких, а также в крови. При экспериментальном инсульте эти изменения иммунитета предшествуют развитию бактериальной инфекции в легких. ^30–33 Нарушенные ранние ответы лимфоцитов, в частности снижение выработки интерферона гамма (IFN-γ) естественными киллерами (NK) и Т-клетками, по-видимому, являются существенным дефектом антибактериальной защиты, вызванным инсультом, как предотвращение апоптоза лимфоцитов за счет ингибиторы каспаз, ³⁴ адоптивный перенос лимфоцитов, продуцирующих IFN-γ (т.е.е. Т- и NK-клетки) или раннее лечение рекомбинантным IFN-γ подавляют пневмонию после экспериментального инсульта. ^30,35 Индуцированная инсультом иммунодепрессия является длительной и способствует развитию тяжелой пневмонии после аспирации безвредной небольшой дозы Streptococcus pneumoniae даже через 14 дней после экспериментального инсульта. ³⁵
Последние данные клинических исследований ^36–41 указывают на то, что подавление системных клеточных иммунных ответов, включая быстрое снижение количества лимфоцитов периферической крови и функциональную деактивацию моноцитов и Т-хелперных клеток 1 типа, также происходит при инсульте. пациенты.Кроме того, признаки иммунодепрессии более выражены у пациентов, у которых развиваются инфекционные осложнения. В совокупности эти клинические данные подтверждают экспериментальные данные о том, что изменения иммунной реакции после инсульта происходят до начала инфекционных осложнений, и указывают на то, что степень иммунодепрессии, вызванной инсультом, коррелирует с риском инфекционных осложнений.
Недавно мы и другие описали иммунные параметры, в значительной степени связанные с инфекционными осложнениями после инсульта. ^36,38,42,43 Например, пациенты с инфекцией имели значительно более низкие уровни молекулы главного лейкоцитарного антигена-DR человека (HLA-DR) класса II основной гистосовместимости (HLA-DR) на моноцитах в первый, третий и восьмой дни, чем в другие дни. -инфицированные пациенты. Более того, снижение экспрессии моноцитов HLA-DR в первый день было сильным независимым предиктором последующей постинсультной инфекции. ^36,41 Таким образом, иммунологические или инфекционные параметры могут быть полезными предикторами постинсультной пневмонии.Современная концепция постинсультных инфекций представлена ​​на рис. 1 .

Инфекция мочевыводящих путей

Известно, что несколько параметров повышают риск ИМП после инсульта, в том числе женский пол, возраст, зависимость до инсульта, тяжесть инсульта (измеренная NIHSS), плохая когнитивная функция и катетеризация. ^22,44 Катетеризация — хорошо описанный фактор риска ИМП, связанных со здоровьем. Их ненадлежащее использование может быть более распространено у пациентов с инсультом, что еще больше увеличивает риск ИМП.Обычно катетеризация является следствием дисфункции и задержки мочеиспускания, что встречается у 29–58% пациентов с инсультом. ⁴⁵ Нарушение накопления мочи из-за гиперрефлексии мочевого пузыря, по-видимому, чаще встречается после инсульта. ⁴⁶ Факторы риска дисфункции мочевого пузыря включают большие инфаркты и поражение коры. Кроме того, афазия, когнитивные нарушения и тяжелые функциональные нарушения независимо связаны с дисфункцией мочевого пузыря. ⁴⁷
Лишь несколько исследований были посвящены использованию катетеров Фолея у пациентов с острым инсультом; поэтому частота использования остается неясной.Однако клинические характеристики пациентов с инсультом могут способствовать установке катетера. Нарушение сознания и дисфазия нарушают способность сообщать о потребности в мочеиспускании. Кроме того, высокая частота дисфункции мочевого пузыря увеличивает вероятность катетеризации. Иммобилизация из-за двигательной дисфункции затруднит переход в туалет и даже затруднит использование таких полезных приспособлений, как писсуары или унитазы. Кроме того, вышеупомянутое иммунодепрессивное состояние, вызванное острым поражением ЦНС, может привести не только к инфекциям грудной клетки, но и к ИМП.

Профилактика постинсультных инфекций

Пневмония

Поскольку дисфагия является наиболее важным фактором риска постинсультной пневмонии, несколько подходов направлены на минимизацию риска аспирации. Одним из хорошо известных недостатков является отсутствие надежных диагностических методов скрининга для выявления пациентов с высоким риском аспирации. Было показано, что клинические прикроватные обследования пропускают до 40% пациентов, которые проводят аспирацию («тихая аспирация»). ^47–49 Видеофлюороскопия (VFS) может считаться золотым стандартом в диагностике дисфагии с аспирацией (незаметной или нет) из-за ее способности изучать весь процесс глотания. ⁴⁹ Тем не менее, это обследование требует сотрудничества пациента и сидячей позы, поэтому оно не может быть предложено всем пациентам в раннем периоде после инсульта.
Однако скрининг на дисфагию эффективен для предотвращения постинсультной пневмонии. Использование формального протокола скрининга на дисфагию снижает риск пневмонии у пациентов, госпитализированных по поводу ишемического инсульта, в три раза. ⁵⁰ Чтобы снизить риск аспирации, дисфагию обычно лечат путем введения назогастрального зонда.Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ПЭГ) применяется к пациентам, которые не могут глотать в течение длительного времени. Хотя назогастральный зонд легко вставить, он неудобен и может легко смещаться, что приводит к неудаче лечения и аспирации. Установка ПЭГ — инвазивная процедура, которая может осложняться перитонитом или перфорацией кишечника. ⁵¹ Испытания «Кормление обычной диетой» (FOOD) продемонстрировали, что раннее энтеральное зондовое питание может снизить летальность по сравнению с отсутствием зондового питания в течение более семи дней после начала инсульта.Однако общее увеличение выживаемости было связано с увеличением доли выживших с плохим исходом. По сравнению с кормлением через назогастральный зонд, раннее кормление через зонд с ПЭГ может быть связано с более неблагоприятным исходом, и его следует избегать у пациентов с инсультом. Кроме того, не было значительных различий между группами по частоте пневмонии, что позволяет предположить, что раннее зондовое кормление не предотвращает и не способствует росту инфицирования. ⁵²
Другой практический подход к профилактике постинсультной пневмонии — это противоинфекционная профилактика.В модели инсульта у грызунов моксифлоксацин, введенный сразу или через 12 часов после окклюзии средней мозговой артерии, предотвращал инфекцию и лихорадку, значительно снижал смертность и улучшал неврологический исход. ⁵³ За последние несколько лет в трех разнородных рандомизированных клинических испытаниях была проверена эффективность антибиотикопрофилактики при остром инсульте для предотвращения постинсультной инфекции. ^36,54,55 Различия в критериях включения, критериях инфицирования, типе вмешательства и показателях результатов могли привести к противоречивым результатам.Хотя метаанализ показал, что антибактериальная профилактика снижает частоту возникновения постинсультных инфекций с 38 до 24% (отношение шансов [OR] 0,44, 95% доверительный интервал [CI] 0,23–0,86), ⁵⁶ положительное влияние на инсульт исход остается открытым и должен быть оценен в будущих исследованиях.

Инфекция мочевыводящих путей

Поскольку использование катетеров Фолея увеличивает риск ИМП после инсульта, ограниченное использование катетеризации может предотвратить ИМП после инсульта.Образовательные вмешательства могут повлиять на неправильное использование катетеров Фолея ^57,58 и, таким образом, резко снизить частоту ИМП. ⁵⁸ Катетеры с антисептическим покрытием также изучались в профилактике ИМП. Только небольшие клинические испытания показали, что катетеры с покрытием из оксида серебра могут уменьшить бессимптомную бактериурию. Однако в этих испытаниях не оценивалась эффективность катетеров с покрытием из оксида серебра при симптоматических ИМП. ⁵⁹ Катетеры, пропитанные антибиотиками, или катетеры-презервативы могут снизить частоту бессимптомной бактериурии. ^59,60 Таким образом, общее использование катетеров с антисептическим покрытием или презервативов не может быть рекомендовано.
Антимикробная профилактика может снизить риск ИМП, связанных с инсультом. Однако текущие урологические рекомендации настоятельно не рекомендуют проводить профилактическое антибактериальное лечение из-за отсутствия убедительных доказательств того, что оно предотвращает бактериурию и риск побочных эффектов и устойчивости к противомикробным препаратам. ⁶¹

Лечение послеинсультных инфекций

Текущие рекомендации по лечению инсульта рекомендуют раннюю диагностику и антибактериальное лечение в случаях подозрения на инфекцию. ^62,63 В основном, противоинфекционное лечение постинсультной инфекции следует текущим рекомендациям по лечению внутрибольничной (бактериальной) пневмонии (HAP) или ИМП, соответственно. После начала эмпирического антибактериального лечения изоляция патогенов от соответствующих видов должна стать основным диагностическим направлением. После этого лечение следует адаптировать к результатам тестирования на резистентность.

Пневмония

Постинсультная пневмония обычно возникает в течение первых трех-пяти дней после госпитализации ^36,54,55 и, таким образом, может рассматриваться как ГП с ранним началом.Раннее начало HAP в первую очередь связано с грамотрицательными бактериями, такими как Haemophilus influenzae , и грамположительными бактериями, такими как метициллин (метициллин) -чувствительные Staphylococcus aureus (MSSA) и S. pneumoniae . Позднее начало нозокомиальной пневмонии обычно связывают с более высоким уровнем устойчивости к антибиотикам грамотрицательных бактерий (например, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.) И грамположительных бактерий (например, устойчивых к метициллину S. aureus [MRSA]).Эта классификация приводит к различным стратегиям эмпирического противомикробного лечения: монотерапия антибиотиками узкого спектра действия для лечения пневмонии с ранним началом и терапия широкого спектра действия для лечения Pseudomonas spp. или MRSA с поздним началом инфекции. Однако эта дихотомическая концепция в настоящее время обсуждается. ^64,65 Важно отметить, что эмпирическое антибактериальное лечение должно соответствовать местной информации об устойчивости к противомикробным препаратам. Настоятельно рекомендуется стратифицировать риск высокоуровневых резистентных бактерий, используя следующие факторы риска: население медицинских учреждений, сопутствующие заболевания (хроническое заболевание сердца, цирроз, почечная недостаточность) и предшествующее противоинфекционное лечение.
Пациенты с низким риском развития резистентных бактерий более высокого уровня должны получать антибактериальную монотерапию. В этих случаях рекомендуются ингибиторы аминопенициллина / β-лактамазы (BI) (например, амоксициллин / сульбактам), цефалоспорины группы II / III (например, цефуроксим / цефтриаксон) или фторхинолоны (например, моксифлоксацин / левофлоксацин).
Пациенты из группы высокого риска должны лечиться комбинацией цефалоспоринов группы IIIb (например, цефтазидима) и аминогликозидов (например, гентамицина). Через три-пять дней после клинического улучшения антибактериальное лечение следует прекратить.В целом период лечения не должен превышать от 10 до 14 дней (см. Таблица 4 ).

Инфекция мочевыводящих путей

Наиболее частым возбудителем ИМП остается Escherichia coli (55–80%). Примерно в 5–10% случаев можно выделить другие Enterobacteriaceae , такие как Proteus mirabilis и Klebsiella spp. Иногда выделяют Staphylococcus saprophyticus . ^66–68 Знание профиля чувствительности к противомикробным препаратам уропатогенов, вызывающих неосложненные ИМП, в сообществе должно определять терапевтические решения.Однако структура устойчивости штаммов E. coli и других патогенов, вызывающих ИМП, может значительно различаться в зависимости от региона и страны Европы, поэтому общие рекомендации не подходят для всей Европы.
Могут рассматриваться следующие противомикробные препараты (см. Таблица 5 ): триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX), фторхинолоны (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин) и β-лактамы (например, ампициллин / сульбактам, цефтриаксон). Продолжительность лечения не должна превышать семи дней.

Заключение и перспективы

Даже в специализированных инсультных отделениях с регулярными протоколами управления качеством постинсультные инфекции остаются актуальными осложнениями, которые можно предотвратить и лечить. Хотя их влияние на долгосрочный исход остается открытым вопросом, весьма вероятно, что постинсультные инфекции оказывают негативное влияние на смертность и неврологический статус. В ближайшие несколько лет будут разработаны и утверждены несколько инструментов прогнозирования (например, клинические оценки, биомаркеры крови).Таким образом, пациенты, входящие в группу риска, будут своевременно и надежно идентифицированы. Кроме того, для улучшения неврологического исхода после инсульта будут протестированы упреждающие и основанные на биомаркерах методы противоинфекционного лечения. ■

Связь между заболеваемостью пневмонией и защитными рефлексами у пациентов после инсульта при пероральном или зондовом питании

Ле Буркина-Фасо (BF) connait les phénomènes de transitions Nutritionnelle et épidémiologique. Госпитализации для AVC или HTA и диабет с прогрессирующим увеличением, произошедшим в 2016 году Trois fois les valeurs de 2012.Избавьтесь от смертельной смертности от AVC, избавьтесь от проблем с пищеварением (TD) и от истощения при недоедании. Les données sur ces sujets sont rares ou absentes en Afrique subsaharienne et au BF. Les Objectifs des travaux étaient de i) determiner la prévalence des проблем нутриентов и TD à l’admission для AVC au BF, ainsi que leur évolution dans les 14 premiers jours de suivi ii) Исследователь в премьер-новостях больные, заботящиеся о TD и проблемах питания для пациентов с гипертрофией, потенциальными жертвами AVC.L’état Nutritionnel et les TD для 222 пациентов, потерпевших от назначения AVC, за исключением CHU de Ouagadougou et de Bobo-Dioulasso étaient étudiés à l’inclusion J0, au 8ème jour J8, et au 14ème jour J14. Соответствие нормам истощения питания 25,2%, 29,4% и 31,0%, а также целевые группы TD на 37,4%, 28,4% и 15,8%. Tous les critères anthropométriques baissaient entre J0 et J14. A J14, les facteurs associés à la présence d’une dénutrition étaient le sexe féminin (OR = 7,01; IC95%: 1,51-32,56), достоверные источники à J0 (OR = 0,69; IC95% : 0,60–0,79) и др., Трехглавый трехглавый сустав с вероятностью J0 (OR = 0,85; IC95%: 0,74–0,99).Истощение питания является проблемой, связанной с важными пациентами, женщинами и мужчинами, женщинами и пациентами, а также продуктами питания, которые требуют особого наблюдения и взимания платы. Анкета по исследованию мнений и практических вопросов, касающихся TD и проблем питания, является администратором в 125 больницах первичных городских медицинских центров в медицинских центрах, не имеющих статуса референс, принимающего участие в лечении и лечении пациентов с дипломом BF.57% больных, нуждающихся в моделях признательности, обращаются к серверу с ролью контроля над обезвоживанием и к отказу от гриппа. Concernant le dépistage des TD, 58,4% donnaient de bonnes откликов на capitre portant sur la toux и 56,0% за capitre portant sur la voix. 42,3% больных, имеющих право на пневмопатию, ингаляцию и др., 36,0%, осведомлены о применении маневра в трахеальном пути. Проверено 1,6% больных, сохраняющих адаптацию текстур, модификаций температуры и температуры, влияющих на состояние здания, и 65,6% разведывательных воздействий на постуральные адаптации.L’impact des TD sur l’état Nutritionnel étaient connu par 39,2% des infirmiers. Залейте dépister un TD, seulement 11,6% des infirmiers, использующиеся для проверки и проверки результатов. 30,1% больных, не проявляющих особой заботы о гигиене и гигиене пациентов. Lors du transfert du malade vers l’échelon supérieur, 41,7% ne renseignaient jamais l’existence ou non des TD. Многовариантно, чтобы получить удовольствие от chapitre voix était associée à la capacity de detecter un TD (OR = 3,5; IC95%: 1,4–8,1).Les éléments du cursus Professionalnel des infirmiers n’intervenaient pas. Концепция неврологии и обморока, связанная с питанием пациентов с разной степенью физической подготовки, с особым вниманием к особым способам работы на ступенях и с простыми текстурами и осанками. Это исследования, позволяющие получить предварительную информацию о питании и профилактику TD для пациентов, перенесших AVC и BF. Предлагаемые услуги по уходу за пациентами для обеспечения безопасного ухода за пациентами, особое внимание уделяется программам формирования медицинского персонала, дополнительной информации о пациентах, максимально возможной ситуации, окружении и т.д. la mise à disposition de matériels et простые методы.

Чрезмерное употребление антибиотиков увеличивает внутрибольничную смертность у пациентов с внутримозговым кровотечением и инфекцией, связанной с инсультом

1.

Kwan, J. et al. . IL-6 является прогностическим биомаркером инфекции, связанной с инсультом, и будущей смертности пожилых людей после ишемического инсульта. Exp Gerontol. 48 , 960–965 (2003).

Артикул Google Scholar

2.

Worthmann, H. и др. . Уровни липополисахаридсвязывающего белка, интерлейкина-10, интерлейкина-6 и С-реактивного белка в крови у пациентов с острым ишемическим инсультом с постинсультной инфекцией. J Нейровоспаление. 12 , 13 (2015).

Артикул Google Scholar

3.

Суда, С. и др. . Инфекция, связанная с инсультом, независимо друг от друга предсказывает плохой функциональный исход и смертность через 3 месяца. J Neurol. 265 , 370–375 (2018).

Артикул Google Scholar

4.

Кип, Р. Ф., Хуа, Ю. и Си, Г. Внутримозговое кровоизлияние: механизмы травмы и терапевтические цели. Lancet Neurol. 11 , 720–731 (2012).

CAS Статья Google Scholar

5.

Эспозито, С., Каневини, М. П. и Принципи, Н. Осложнения, связанные с введением антибиотиков: неврологические побочные эффекты и взаимодействие с противоэпилептическими препаратами. Int J Antimicrob Agents. 50 , 1–8 (2017).

CAS Статья Google Scholar

6.

Ли Ю. Злоупотребление антибиотиками в Китае должно быть ограничено. BMJ. 348 , g1083 (2014).

Артикул Google Scholar

7.

Remschmidt, C. et al. . Влияние использования антибиотиков на распространенность нозокомиальных устойчивых к ванкомицину энтерококков — экологическое исследование. Противомикробный противоинфекционный контроль. 6 , 95 (2017).

Артикул Google Scholar

8.

Geissler, A. et al. . Рациональное использование антибиотиков в отделении интенсивной терапии: влияние на микробную устойчивость и затраты. Intensive Care Med. 29 , 49–54 (2003).

Артикул Google Scholar

9.

Штайнер Т. и др. . Руководство Европейской организации по инсульту (ESO) по лечению спонтанного внутримозгового кровоизлияния. Int J Stroke. 9 , 840–855 (2014).

Артикул Google Scholar

10.

Lord, A. S. et al . Инфекция после внутримозгового кровоизлияния: факторы риска и связь с результатами исследования этнических / расовых вариаций внутримозгового кровоизлияния. Инсульт. 45 , 3535–3542 (2014).

Артикул Google Scholar

11.

Хармс, Х. и др. . Принятие решений при диагностике и лечении пневмонии, связанной с инсультом. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 83 , 1225–1230 (2012).

Артикул Google Scholar

12.

Хемфилл, Дж. С. III и др. . Рекомендации по лечению спонтанного внутримозгового кровоизлияния: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Инсульт. 46 , 2032–2060 (2015).

Артикул Google Scholar

13.

Давенпорт Р. Дж. и др. . Осложнения после острого инсульта. Инсульт. 27 , 415 (1996).

CAS Статья Google Scholar

14.

Хемфилл, Дж. К. III, Бонович, Д. К., Бесмертис, Л., Мэнли, Г. Т. и Джонстон, С. С. Оценка ICH: простая и надежная шкала оценки внутримозгового кровоизлияния. Инсульт. 32 , 891–897 (2001).

Артикул Google Scholar

15.

Сотрудничающий центр ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств. Руководство по классификации УВД и присвоению DDD, 2018 г. Осло, 2017 г., https://www.whocc.no/atc_ddd_index_and_guidelines/guidelines/.

16.

Westendorp, W. F., Nederkoorn, P. J., Vermeij, J. D., Dijkgraaf, M. G. & van de Beek, D. Постинсультная инфекция: систематический обзор и метаанализ. BMC Neurol. 11 , 110 (2011).

Артикул Google Scholar

17.

Learoyd, A.E. и др. . Инфекции до 76 дней после инсульта увеличивают инвалидность и смерть. Transl Stroke Res. 8 , 541–548 (2017).

CAS Статья Google Scholar

18.

Rae, N. & Chalmers, J. D. Профилактика антибиотиками неэффективна для предотвращения пневмонии после инсульта. J R Coll Врачи Edinb. 45 , 276–277 (2015).

CAS Статья Google Scholar

19.

de With, K., Bestehorn, H., Steib-Bauert, M. & Kern, W. V. Сравнение определенных дневных доз с рекомендованными и предписанными для измерения потребления антибиотиков в больнице. Инфекция. 37 , 349–352 (2009).

Артикул Google Scholar

20.

Чжоу, Ю. и др. . Влияние вмешательства фармацевта на использование антибиотиков и профилактическое использование антибиотиков при чистых операциях в урологии. J Clin Pharm Ther. 40 , 404–408 (2015).

CAS Статья Google Scholar

21.

Разбойники, А. М. и др. . Использование антибиотиков в больницах на юго-западе Франции. J Hosp Infect. 58 , 187–192 (2004).

CAS Статья Google Scholar

22.

Браун Р. Л., Секейра Р. П. и Кларк Т. Б. Микробиота защищает от респираторной инфекции посредством передачи сигналов GM-CSF. Nat Commun. 8 , 1512 (2017).

ADS Статья Google Scholar

23.

Ван, Ф. и др. . Отношение нейтрофилов к лимфоцитам и 30-дневная смертность у пациентов с острым внутримозговым кровоизлиянием. J Stroke Cerebrovasc Dis. 25 , 182–187 (2016).

Артикул Google Scholar

24.

Ван, Ф. и др. . Отношение нейтрофилов к лимфоцитам является независимым предиктором 30-дневной смертности пациентов с внутримозговым кровоизлиянием: валидационное когортное исследование. Neurotox Res. 34 (3), 347–352 (2018).

Артикул Google Scholar

25.

Ван, Ф. и др. . Раннее увеличение отношения нейтрофилов к лимфоцитам предсказывает 30-дневную смертность у пациентов со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием. CNS Neurosci Ther. 25 (1), 30–35 (2019).

CAS Статья Google Scholar

26.

Сура, Л., Мадхаван, А., Карнаби, Г. и Крейри, М. А. Дисфагия у пожилых людей: рекомендации по ведению и питанию. Clin Interv Aging. 7 , 287–298 (2012).

PubMed PubMed Central Google Scholar

27.

Ван К.W. и др. . Пневмония у пациентов с тяжелой травмой головы: частота, факторы риска и исходы. J Neurosurg. 118 , 358–363 (2013).

Артикул Google Scholar

28.

Фридант А. и др. . Простой прогнозный показатель развития внутрибольничной инфекции после острого ишемического инсульта. J Stroke Cerebrovasc Dis. 24 , 680–686 (2015).

Артикул Google Scholar

29.

Барбер М., Родити Г., Стотт Д. Дж. И Лангхорн П. Плохой исход при первичном внутримозговом кровоизлиянии: результаты сопоставленного сравнения. Postgrad Med J. 80 , 89–92 (2004).

CAS Статья Google Scholar

30.

Ханель Р. А. и др. . Результат после внутримозгового кровоизлияния и субарахноидального кровоизлияния. Neurol Res. 24 , S58 – S62 (2002).

Артикул Google Scholar

31.

Phan, T. G., Koh, M., Vierkant, R. A. & Wijdicks, E. F. Гидроцефалия является определяющим фактором ранней смертности при путаминальном кровотечении. Инсульт. 31 , 2157–2162 (2000).

CAS Статья Google Scholar

32.

Титсворт, У. Л. и др. . Перспективная качественная инициатива по максимальному увеличению скрининга на дисфагию снижает распространенность внутрибольничной пневмонии у пациентов с инсультом. Инсульт. 44 , 3154–3160 (2013).

Артикул Google Scholar

33.

Ли, Л., Чжан, Л. Х., Сюй, В. П. и Ху, Дж. М. Оценка риска пневмонии, связанной с ишемическим инсультом. World J Emerg Med. 5 , 209–213 (2014).

Артикул Google Scholar

34.

Ли, Дж. С., Гислер, Д. Л. и Файн, М. Дж. Продолжительность антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в эпоху персонализированной медицины. JAMA. 316 , 2544–2545 (2016).

Артикул Google Scholar

Аспирационная пневмония | Симптомы и лечение

Что такое аспирационная пневмония?

Вы вряд ли получите его, если будете здоровым молодым человеком. Часто поражает детей и пожилых людей. В нем могут участвовать люди, живущие дома, и люди в больнице.

• Здоровые взрослые люди могут бороться с несколькими микробами, которые попадают в легкие из других частей тела.Поэтому неудивительно, что аспирация возникает в основном у пожилых и слабых людей. Мужчины страдают больше, чем женщины.
• Довольно часто. Исследования показывают, что из всех случаев пневмонии, возникающей вне больницы (внебольничная пневмония), примерно 1 из 10 вызван аспирационной пневмонией.
• Также часто встречается у детей.
• Это часто встречается в больницах, где его могут вызвать множество микробов.

Симптомы аспирационной пневмонии

Когда это начнется, это, вероятно, будет похоже на наихудший случай гриппа, который у вас когда-либо был, с высокой температурой, головной болью и болями и болями.Рано или поздно у вас разовьется кашель с мокротой зеленого или желтого цвета. При глубоком дыхании у вас может возникнуть одышка и появится боль в груди. Врач, осматривающий вас, может обнаружить различные необычные признаки, такие как учащенное сердцебиение и частота дыхания.

Каковы первые симптомы аспирационной пневмонии? ‘

• Вы можете чувствовать себя плохо с высокой температурой (лихорадкой), головной болью, тошнотой (рвотой) и мышечными болями. Вы можете отказаться от еды и немного похудеть.
• Кашель является ключевым признаком, иногда с желтой или зеленой мокротой.
• Ваше дыхание и пульс могут учащаться.
• Другие симптомы, которые вы можете заметить, включают одышку и боль в груди, которая усиливается при глубоком вдохе.
• Врач, прислушивающийся к вашей груди с помощью стетоскопа, может услышать, что ваше дыхание приглушено и что покрытие ваших легких издает звук, когда вы вдыхаете и выдыхаете (шум трения плевры).
• Если постучать по грудной стенке, врач может найти место тупости.
• Пневмония без лечения может привести к очень плохому самочувствию. Кислород, который вы вдыхаете, может с трудом добраться до частей вашего тела, удаленных от легких (например, губ и языка), и у него может появиться синий оттенок.

Что вызывает аспирационную пневмонию?

Основная причина — попадание слюны, кусочков пищи или содержимого желудка в легкие. Любой из них также принесет с собой микробы (бактерии) в легкие, что вызовет инфекцию.

Существует множество ситуаций, в которых риск аспирации увеличивается.Сюда входят любые состояния, вызывающие сонливость или полное бессознательное состояние, например припадки, удары или нахождение под действием алкоголя или наркотиков.

Любое состояние, повышающее вероятность попадания навоза в легкие, например отверстие между пищевой трубкой и главными дыхательными путями (трахеобронхиальный свищ), заболевание десен или кислотный рефлюкс, может привести к аспирационной пневмонии.

Аспирационная пневмония вызывается утечкой слюны, пищи или желудочной кислоты в легкие. Микробы (бактерии), занесенные этим путем, вызывают инфекцию легочной ткани, что приводит к пневмонии.Это вряд ли произойдет, если вы молодой, здоровый взрослый. Однако некоторые факторы повышают риск получения аспирационной пневмонии. К ним относятся:

• сонливость или бессознательное состояние — когда вы бодрствуете, вы постоянно прочищаете горло, чтобы защитить легкие от вдыхаемой слюны, напитков или кусочков пищи. Если ваше сознание снижено, мышцы горла имеют тенденцию расслабляться, увеличивая риск аспирации. Это может произойти, если вы:
• находитесь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
• Сделайте анестезию.
• Подгонка.
• Инсульт.
• Имеете заболевание нервной системы.
• Есть проблемы с глотанием — например, из-за инсульта, опухоли нижней части глотки (глотки) или заболевания нервов и мышц, участвующих в глотании (например, рассеянный склероз).
• Состояние, при котором увеличивается количество жидкости рядом с легкими — например,
• Трахео-пищеводный свищ — канал между дыхательными путями и пищевой трубкой.
• Искусственная вентиляция.
• Болезнь десен.
• Кислотный рефлюкс.
• Назогастральное кормление — кормление через зонд через нос в желудок. При современном уходе это меньше риска, чем раньше,

Могут быть задействованы самые разные бактерии — например:

• Те, которые всегда находятся вокруг рта и горла, например Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae.
• Те, которые приобретены в больницах, такие как Klebsiella pneumoniae , Escherichia coli , Pseudomonas aeruginosa и метициллин-устойчивые S. aureus (MRSA).

Как диагностируется аспирационная пневмония?

Если у вас разовьются типичные симптомы (см. Раздел «Симптомы») и вы попадете в категорию лиц с риском аспирационной пневмонии, врач рассмотрит этот диагноз. Другие состояния, которые могут вызывать подобные симптомы, включают:

Потребуются ли мне какие-либо анализы?

Возможно, вам потребуются анализы, чтобы помочь врачу определить диагноз.Это может включать анализы крови, анализ мокроты (посев мокроты), рентген грудной клетки и иногда сканирование легких.

Лечение аспирационной пневмонии

• Если есть что-то, препятствующее прохождению дыхательных путей, например, посторонний предмет или кусок пищи, можно попытаться удалить это. В зависимости от того, насколько далеко в системе дыхательных путей находится обструкция, вам может потребоваться отсасывание верхних дыхательных путей (трахеи) или бронхоскопия.
• Возможно, вам понадобится ввести трубку в трахею и подключить ее к аппарату искусственной вентиляции легких, чтобы облегчить дыхание.
• Возможно, потребуются антибиотики.
• Вам также может понадобиться капельное введение жидкости, лекарства (называемые бронходилататорами) для расслабления дыхательных путей и физиотерапия, чтобы удалить мокроту с груди.
• Вам также может потребоваться терапия, чтобы помочь с проблемами глотания, которые могли быть причиной аспирации.
• Если аспирационная пневмония развивается дома и у вас легкие симптомы, вам может не потребоваться госпитализация для начала. Однако, если у вас тяжелые симптомы или вы не отвечаете на лечение, вам может потребоваться госпитализация.

Осложнения аспирационной пневмонии

Если аспирационная пневмония не лечить, вы можете получить абсцесс легкого (скопление гноя в легочной ткани) или бронхоэктаз. У вас также может развиться острый респираторный дистресс (состояние, при котором легкие внезапно наполняются жидкостью и дыхание становится очень затрудненным).

Прогноз аспирационной пневмонии

Вероятность выздоровления от аспирационной пневмонии зависит от первоначальной причины, от того, насколько хорошо вы были до ее развития и были ли у вас какие-либо осложнения.