Питательные смеси для энтерального питания: Энтеральное питание в сухом и жидком виде | Купить по оптовой цене в «АМС-Мед»

Это вид искусственного питания, когда человек получает с едой или вместо нее специальную смесь, которая составлена из белков (или продуктов их гидролиза), жиров, углеводов, витаминов и минералов. Компоненты смеси подобраны таким образом, что они усваиваются полнее и легче, чем полезные вещества из обычной пищи. Специализированные продукты лечебного питания можно использовать по-разному, в зависимости от состояния человека. Можно добавлять в обычные уже готовые блюда, обогащая их белком, энергией, витаминами и микроэлементами. Можно использовать в виде напитка или коктейля, выпивая смесь медленно через соломинку, чтобы все компоненты лечебного продукта сразу усваивались и включались в обмен веществ человека. Такой способ приема лечебного питания называется сиппингом (от английского слова sipping, что в переводе означает питье мелкими глотками).

У пациентов, которые не могут сами глотать, пить, используют введение лечебных смесей через зонд или гастростому.

2. Методы применения питательных смесей и показания для употребления

Когда энтеральное питание не подойдет? Есть абсолютные противопоказания и относительные. При относительных противопоказаниях иногда удается наладить поступление питания через зонд.

3. Противопоказания для употребления энтерального питания

4. Мифы об энтеральном питании и как это обстоит на самом деле

Энтеральное питание, особенно через зонд, выглядит непривычно. Трубочки и другое медицинское оборудование, которое оказывается в организме пациента, могут вызвать опасения о побочных эффектах такой процедуры. Некоторые из них всего лишь страхи. Сравните мифы и реальное положение дел.

Миф №1. Нехватка питательных веществ у тяжело больных людей — обычное явление. Сначала надо справиться с основной болезнью. Более естественно, если больной будет восстанавливаться полностью за счет сил своего организма.

На самом деле. Если больному в стационаре сразу начать восполнять нехватку питательных веществ, то число осложнений болезни или операции снижается в 3 раза, а смертность – в 2 раза.

Миф №2.

На самом деле. Поддержка кишечника специальной смесью сохранит его работу. Как раз в этом случае будет легче вернуться к нормальной пище.

Миф №3. Зонды вредят органам и тканям, через которые проходят.

На самом деле. Если строго соблюдается техника энтерального питания, выбираются зонды из полиуретана или силикона, то вред минимален^, а польза от энтерального питания несомненная

Миф №4. Смеси не очень полезны, потому что нередко вызывают тошноту, рвоту, запор или диарею.

Миф №5. Состав смеси подходит не всем тяжелобольным.

На самом деле. Сейчас доступны и универсальные смеси для энтерального питания, и разработанные специально для восстановления после определенной болезни или критического состояния:

• Сахарный диабет, гипергликемия
• Печеночная недостаточность
• Почечная недостаточность
• Дыхательная недостаточность
• Иммунодефицит

5. Нутриэн — широкая линейка питательных смесей

Посмотрите в таблице, в каких ситуациях смеси марки Нутриэн помогают справиться с болезнью или критической ситуацией.

Энтеральное питание лучше применять сразу, если оно не противопоказано. Когда вид смеси подобран в соответствии с диагнозом пациента, и питание проводится со строгим соблюдением правил, то оно принесет только пользу и не вызовет осложнения.

Энтеральное питание — неотъемлемая и очень важная составляющая лечения, которая поможет человеку выкарабкаться из своей болезни или тяжелого состояния, чтобы полноценно жить дальше.

Энтеральное питание тяжелобольных детей: современные технологии

В этой статье мы рассмотрим показания, основные методы энтерального питания и используемые для этого составы при лечении тяжелобольных детей.

Из истории

Метод энтерального питания практиковался еще в Древнем Египте и Греции. Однако настоящий прорыв в развитии данной медицинской технологии произошел лишь за последние 2 десятилетия: появились новые варианты систем доставки, более совершенные смеси и т.д. Благодаря этому во многих случаях сегодня удается заменить парентеральное питание энтеральным.

Принципы энтерального питания

ЭП отличается от ПП технической простотой, экономичностью и снижает возможные риски для пациента. Кроме того, оно обеспечивает дееспособность всех механизмов, участвующих в процессе пищеварения, т.к. основано на доставке нутриентов непосредственно в ЖКТ. По своей сути, при кормлении через гастростомические питательные трубки пища проходит все те же стадии, что и при традиционном приеме пищи, за исключением первого этапа, в котором участвует ротовая полость.

Желудочно-кишечный тракт — это сложнейшая система органов, эффективность работы которой зависит от сбалансированного соотношения нутриентов, бактерий и факторов защиты организма. Биологически значимые элементы выполняют функцию выработки резидентной бактериальной флоры в кишечнике, играя тем самым важнейшую роль в развитии его иммунной системы. Благодаря поступлению нутриентов через желудочно-кишечный тракт процесс утилизации всасывающихся и переваренных нутриентов проходит эффективнее, что в свою очередь стимулирует метаболизм печени.

Вкусовые свойства и безопасность

Благодаря развитию технологий и росту профессионализма специалистов результативность от приема ЭП с каждым годом растет. ЭП позволяет сократить риски инфекционных и метаболических осложнений. Получать ЭП пациенты могут как в стационарных, так и в домашних условиях, хотя, безусловно, организация зондового питания требует привлечения дополнительных средств и времени как медицинских работников, так и членов семьи пациента.

Показания для энтерального питания детей

• Дефицит, потеря или отсутствие прибавки в весе.
• Тяжелые неврологические заболевания, при которых требуются длительные промежутки между кормлениями.
• В ситуациях, когда необходимо усиленное снабжение организма питательными веществами — например, послеоперационный период, ожоги, тяжелые травмы.
• Врожденные заболевания ЖКТ — нарушение моторики кишечника, синдром короткой кишки и т.д., требующие введения лечебного питания, иногда неприятного на вкус.
• При необходимости дополнительного питания в ходе ПП.
• При переходе с ПП на обычное питание — как промежуточный этап.
• В некоторых случаях метаболических нарушений, например, при эпилепсии.

Противопоказания

• Ишемические поражения органов пищеварения.
• Неконтролируемая рвота и диарея.
• Некротизирующий энтероколит у новорожденных.
• Механическая кишечная непроходимость.

Способы энтерального питания

1. Зонд для энтерального питания в желудке. Этот метод отличается технической простотой. Кроме того, благодаря ему процесс пищеварения проходит более физиологично — как при постоянном, так и порционном ЭП.

2. Зонд через рот или нос. Зонды при таком способе питания нуждаются в ежедневной замене, что доставляет больному дискомфорт. Кроме того, некоторые их виды пациент может без труда случайно извлечь.

3. Чрескожная эндоскопическая гастростомия. Если предполагается, что ЭП будет осуществляться на протяжении длительного времени, рекомендована именно эта система для энтерального питания. На первом этапе наложения гастростомы проводится гастроскопия с целью выявления возможности провести процедуру в данный момент. Выбирается точка установки. Кожа обрабатывается антисептиком, после чего с помощью иглы с полым проводником, через который потом вводится лигатура, осуществляется пункция желудка. Все действия производятся под эндоскопическим контролем. Внутри желудка лигатуру захватывают с помощью эндоскопических щипцов, после чего она вытягивается наружу через рот и соединяется с петлей-проводником. Далее специалист за лигатуру втягивает зонд в желудок и выводит его на переднюю брюшную стенку, проверяет его работоспособность и фиксирует.

Полноценный уход за гастростомой обеспечивает эффективность работы систем энтерального питания и позволяет избежать возможных осложнений, из которых наиболее серьезными являются нарушения работы крупных сосудов, разрыв кишечника и повреждение паренхиматозных органов. С целью предотвращения заражений необходимо произвести перевязку через 24 часа после процедуры, далее в течение 7 дней перевязки предусмотрены ежедневно или через день. Потом они осуществляются по мере необходимости. Крайне важно правильно зафиксировать питательные трубки с помощью внешней пластины, чтобы исключить возможность их смещения. Через сутки после операции необходимо ослабить пластину — это позволит избежать возможных пролежней. Дважды в неделю зонд поворачивают и смещают вперед-назад на 2-4 см, чтобы предотвратить врастание пластины в ткани.

Преимущества установки гастростомы (PEG)

• Подходит для длительного использования при условии соблюдения мер по уходу.
• Благодаря минимально инвазивной методике установки стомы позволяет избежать многих осложнений.
• Внутренняя фиксирующая пластина исключает возможность случайного удаления.
• Незаметна под одеждой.
• Необходимость в первичной замене стомы возникает через 4-8 недель.

Смеси для энтерального питания

Современные смеси для энтерального питания могут компенсировать все потребности человека в питательных веществах. Некоторые виды питания содержат специальные комбинации нутриентов для особых заболеваний. Например, смеси, используемые при печеночной недостаточности, включают в себя аминокислоты. Для ряда критических состояний предусмотрено питание с иммуномодуляторами. Энтеральное питание большинства пациентов осуществляется смесями, основанными на интактном белке или добываемых из молочных белков полипептидах.

В составах, предназначенных для детей с синдромом мальабсорбции, как правило, повышено содержание среднецепочечных триглицеридов.

Для нормализации работы кишечника смеси обогащают растворимыми пищевыми волокнами.

Все без исключения составы для ЭП содержат электролиты, микроэлементы и витамины, дозированные в зависимости от возрастной категории пациентов. Энергетическая ценность стандартных составов равняется 1 ккал на мл, концентрированных — 1,5 и 2.

Осложнения при использовании ЭП случаются достаточно редко, и в большинстве случаев не представляют опасности для жизни человека. Тщательная оценка состояния пациента позволит минимизировать риск их возникновения.

ФАРМАТЕКА » Энтеральное питание в гастроэнтерологии: вчера, сегодня, завтра

Энтеральное питание – способ обеспечения организма питательными веществами через желудочно-кишечный тракт. В медицине используют 5 групп смесей для энтерального питания: стандартные, полуэлементные, модульные, специальные (метаболические) и иммуномодулирующие. В гастроэнтерологии энтеральное питание назначается при нарушениях пищеварения, кишечного всасывания и неадекватном питании. Одной из современных высокоэффективных смесей для энтерального питания является Берламин Модуляр (Германия). Энтеральное питание может быть назначено гастроэнтерологическим пациентам в двух вариантах: пероральным сипингом (потребление мелкими глотками) и через зонд.

Энтеральное питание – способ обеспечения организма питательными веществами через желудочно–кишечный тракт. Альтернативным ему является парентеральное питание – введение питательных веществ непосредственно в кровь.

В широком смысле к энтеральному питанию относится и естественное, пероральное питание, поскольку при этом пищевые вещества (нутриенты) поступают в организм через желудочно–кишечный тракт [1]. Однако в отечественной медицинской литературе под энтеральным питанием понимают в основном искусственное питание [2]. В отличие от обычного (естественного) питания, субстратом которого является пища, при энтеральном искусственном питании в организм доставляются искусственно созданные питательные смеси. Здесь можно провести аналогию с искусственным и естественным вскармливанием новорожденных.

Попытки использования энтерального питания в качестве замены обычного питания при невозможности последнего в случае болезни или травмы предпринимались еще в глубокой древности. До нас дошли сведения, что еще в Египте 3500 лет назад жрецы–врачи использовали питательные клизмы [3]. Ректальное питание медики назначали пациентам вплоть до конца XIX в. Лишь в 1910 г. М. Эйнгорн (Einhorn M.) выступил с критикой этого метода питания, предложив вместо этого вводить питательную смесь (молоко, яйца) через желудочный или дуоденальный зонд, когда обычное питание невозможно или нежелательно [4].

Отдельные попытки зондового внутрижелудочного питания предпринимались еще в XVII – XVIII вв. В 1617 г. И. Фабриций (Fabricius H.) проводил питание больному столбняком с помощью серебряной трубки, введенной в пищевод. В 1793 г. в Лондоне хирург английского короля Дж. Хантер (Hunter J.) применил в качестве желудочного зонда китовый ус, обернутый кожей угря. Больному с параличом он вводил в желудок зондовое питание, состоящее из молока, яиц, сахара, студня [5].

Но настоящее развитие энтеральное зондовое питание получило лишь в XX в., после разработки состава искусственных питательных смесей и специальных зондов [6, 7]. Первой искусственной питательной смесью, полностью заменяющей питание грудных детей, был Нутрамиген, произведенный в США в 1942 г. И только в 1974 г. эта же компания, Мид Джонсон, выпустила первую смесь для взрослых пациентов – Изокал [8].

Практическая разработка и внедрение методов энтерального питания были бы невозможны без фундаментальных исследований ученых, в т. ч. отечественных – И.П. Павлова, А.М. Уголева, Ю.М. Гальперина, А.А. Покровского, М.Ф. Нестерина, И.А. Рогова и др.

В нашей стране первые промышленно выпускаемые смеси для энтерального питания (энпиты) появились в 1970–х гг., а в 1980–х были созданы отечественные сбалансированные смеси Инпитан, Оволакт, Унипит и Композит [9, 10].

В настоящее время в мире производится более 200 искусственных смесей для энтерального питания [11]. В нашей стране на сегодняшний день разрешено использование 37 официально зарегистрированных питательных смесей [12].

Питательной смесью называется концентрированная смесь пищевых веществ (нутриентов), подвергнутых промышленной обработке для улучшения усвояемости в организме. В ее состав входят цельные или гидролизованные белки, длинно– и среднецепочечные жиры, поли– и олигосахариды, витамины, макро– и микроэлементы. Смеси отличает точный химический состав, сбалансированность всех нутриентов между собой. В этом их принципиальное отличие от обычной пищи (диеты). Разовую и суточную дозу назначаемых питательных смесей и показания к их применению определяет лечащий врач.

По своему составу и показаниям смеси для энтерального питания могут быть разделены на 5 групп:

• стандартные смеси;
• полуэлементные смеси;
• модули;
• специальные (метаболически направленные) смеси;
• иммуномодулирующие смеси.

Стандартные смеси используются в качестве основного или дополнительного питания, когда пищеварительные функции существенно не нарушены. В их состав входят нативные белки, растительные жиры, легко усваиваемые углеводы, витамины, макро– и микроэлементы в сбалансированных соотношениях (табл. 1).

Показанием для их назначения является дефицит массы тела, истощение на фоне любых заболеваний и травм, когда обычной диетой не удается обеспечить потребности организма [13].

Полуэлементные смеси, в отличие от стандартных, содержат белки, гидролизованные до пептидов и аминокислот, которые усваиваются даже при выраженных нарушениях пищеварения и кишечного всасывания. Большая часть жиров представлена среднецепочечными триглицеридами, которые перевариваются без участия липазы поджелудочной железы.

Полуэлементные смеси назначаются при нарушениях пищеварения и всасывания, вызванных заболеванием или операцией (табл. 2). Их использование является альтернативой парентеральному (внутривенному) питанию.

Модульные смеси дополняют рацион питания необходимыми нутриентами – белками, жирами, отдельными аминокислотами, пищевыми волокнами. Это позволяет удовлетворить индивидуальные потребности конкретного пациента.

Специальные (метаболически направленные) смеси разработаны с учетом изменяющихся метаболических потребностей при конкретной патологии – сахарном диабете, печеночной, почечной, дыхательной недостаточности. Например, смеси, назначаемые при патологии печени, содержат измененный аминокислотный состав белков. В них больше аминокислот с разветвленной цепью (валин, изолейцин, лейцин) и меньше ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан) [14]. Питательная смесь Модулен, предназначенная для энтерального питания при болезни Крона и язвенном колите, содержит специальный противовоспалительный трансформирующий фактор роста TGF–бета 2.

Иммуномодулирующие смеси предназначены для коррекции нарушений иммунного статуса у пациентов с тяжелыми травмами, обширными ожогами, тяжелой инфекцией, иммунодефицитом. Они обогащены специальными нутриентами, усиливающими иммунитет, – аргинином, глютамином, ω–3 жирными кислотами, нуклеотидами.

Одной из широко используемых в клиниках нашей страны стандартных смесей для энтерального питания является Берламин Модуляр (Берлин–Хеми, Германия). Эта питательная смесь состоит из молочного и соевого белков, растительных масел, мальтодекстринов, витаминов, макро– и микроэлементов. Содержит полный набор всех незаменимых и заменимых аминокислот с оптимальным соотношением ω–6 и ω–3 полиненасыщенных жирных кислот (7:1). Имеет в составе 9 водорастворимых и 4 жирорастворимых витаминов, 15 макро– и микроэлементов (включая железо, медь, цинк, йод, селен). Дополнительно в состав смеси включены таурин, инозитол и карнитин.

В составе Берламин Модуляра нет холестерина, лактозы, глютена, что позволяет назначать ее пациентам с сердечно–сосудистыми, гастроэнтерологическими заболеваниями без выраженных нарушений пищеварения и кишечного всасывания (рвота, диарея, мальабсорбция). Имеется опыт клинического применения Берламина Модуляра у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, жировым гепатозом, гепатитом, синдромом раздраженного кишечника [15, 16].

В состав Берламина Модуляра могут быть включены дополнительные модули – среднецепочечных жиров (МСТ модуль), белков (Протеин модуль), глютамина, пектина, карнитина. Так, среднецепочечные жиры перевариваются и всасываются в тонкой кишке без участия липазы поджелудочной железы и желчных кислот. Поэтому МСТ модуль Берламин Модуляр назначается пациентам с острым и хроническим панкреатитом, холециститом, энтеритами, муковисцидозом, циррозом печени.

Карнитин модуль Берламин Модуляр содержит L–карнитин – витаминоподобное вещество, необходимое для метаболизма клеток. Карнитин в обычных условиях образуется в печени из метионина, лизина, витаминов группы В, С и железа. Карнитин способствует оптимальному окислению жирных кислот в митохондриях клеток, в частности гепатоцитов. Кроме того, он удаляет из клеток конечные продукты окисления жиров. Дефицит карнитина развивается при истощении любого происхождения, вегетарианском питании, беременности, спортивных нагрузках, физическом и умственном переутомлении. Кроме того, Карнитин модуль Берламин Модуляр назначается с лечебной целью при гепатитах, гепатозах, циррозах, панкреатитах, холециститах. Его можно принимать вместе с энтеральным питанием Берламин Модуляр или обычной диетой.

Глютамин модуль Берламин Модуляр содержит условно незаменимую аминокислоту – глютамин. Установлено, что при тяжелых травмах, ожогах содержание глютамина в тканях уменьшается в 2–5 раз. Показано, что дополнительное обогащение диеты глютамином способствует повышению клеточного иммунитета, усилению регенеративных процессов, в т. ч. в тонкой и толстой кишке. Глютаминовый модуль назначается при тяжелых травмах, ожогах, сепсисе, язвенном колите, болезни Крона, энтеритах, пострезекционном синдроме короткой кишки.

Пектин модуль Берламин Модуляр содержит ферментируемые пищевые волокна – пектиновые вещества. Пектин имеет несколько механизмов действия на желудочно–кишечный тракт: сохраняет морфологическую структуру кишечных ворсинок, увеличивает активность липазы в тонкой кишке, обеспечивает своевременное опорожнение желудка, увеличивает время транзита пищи по кишечнику. Пектиновые вещества полностью ферментируются микрофлорой толстой кишки (бифидобактериями) до короткоцепочечных жирных кислот, которые, в свою очередь, являются питательным субстратом для колоноцитов. Этот модуль назначается вместе с энтеральным питанием при диарее, мальабсорбции, дисбактериозах кишечника.

У гастроэнтерологических пациентов часто отмечаются нарушения переваривания и всасывания пищевых веществ [17]. При этом обычная пища (диета) не успевает усвоиться, что приводит к развитию нарушений питания.

Энтеральное питание имеет ряд существенных преимуществ перед традиционной лечебной диетой, а именно:

• точное знание химического состава;
• сбалансированность всех нутриентов;
• наличие белков с высокой биологической ценностью;
• исключение лактозы, глютена, холестерина;
• оптимальную пропорцию незаменимых жирных кислот;
• наличие антиоксидантов (селен, таурин, витамины).

Энтеральное питание может быть назначено гастроэнтерологическим пациентам в двух вариантах: пероральным сипингом или зондовым питанием. Сипингом (от англ. sip – маленький глоток) называется вариант энтерального питания, когда питательная смесь потребляется через рот мелкими глотками [18]. Данный способ является наиболее предпочтительным, если сознание и глотание не нарушены, сохранена проходимость пищеварительного тракта для жидкости.

Вторым вариантом является постановка назогастрального (назоинтестинального) зонда для энтерального питания. Обычно это делается во время фиброгастродуоденоскопии: зонд проводится через канал эндоскопа.

При необходимости пролонгированного (свыше 3–4 недель) зондового кормления выполняется гастро– или еюностомия. В настоящее время имеются наборы для чрескожной эндоскопической гастростомии (еюностомии).

Питательная смесь для энтерального питания обычно готовится непосредственно перед введением путем растворения сухого порошка в остуженной до 30–40 °С кипяченой воде. Важно обеспечить стерильность и полное растворение смеси, особенно для введения через зонд. Одним из наиболее частых осложнений зондового питания является закупорка зонда (до 10 %).

При проведении энтерального питания как в режиме сипинга, так и зондового введения должно осуществляться поэтапное увеличение скорости и объемов энтерального питания (табл. 3). Это позволяет избежать явлений пищевой перегрузки, тошноты, рвоты, диареи. В необходимых случаях объем суточного введения готовой питательной смеси может быть доведен до 2 литров в сутки. Если пациент получает дополнительное энтеральное питание на фоне полноценной лечебной диеты, достаточно назначить 500 мл питательной смеси в сутки.

Энтеральное питание продолжается до получения эффекта в виде улучшения состояния питания, обычно не менее 10–14 дней. Критериями его эффективности являются:

• увеличение или стабилизация массы тела;
• повышение уровня общего белка, альбумина крови;
• купирование явлений мальабсорбции;
• улучшение витаминной обеспеченности организма;
• повышение иммунной защиты;
• нормализация состава кишечной микрофлоры.

Таким образом, на сегодняшний день имеются возможности широкого использования энтерального питания при гастроэнтерологической патологии. Назначение питательных смесей и модулей в качестве основного лечебного питания или вместе с диетой способствует повышению эффективности проводимого лечения – более быстрому купированию диареи, мальабсорбции, белковой и витаминной недостаточности, улучшению качества жизни пациентов.

В ближайшей перспективе практически каждый гастроэнтерологический пациент будет получать лечебный рацион с включением тех или иных питательных смесей или модулей. Об этом уже сегодня свидетельствует опыт ведущих отечественных и зарубежных клиник [19, 20].

По прогнозам ученых, в ближайшие 15–20 лет питательные смеси, нутрицевтики и метаболические препараты на 35–50 % заменят многие современные лекарственные средства. В лечении хронических заболеваний основное внимание будет направлено на коррекцию метаболических нарушений, вызванных той или иной патологией. Будут созданы новые питательные смеси, направленные на патогенетическое лечение конкретных заболеваний. Получит дальнейшее развитие фармаконутрициология – новая научная область, находящаяся на стыке науки о питании, пищевой промышленности и клинической фармакологии.

Энтеральное питание в отделении интенсивной терапии

Нутритивная поддержка пациентов в отделении интенсивной терапии является достаточно сложным разделом интенсивного лечения, так как способна в значительной степени влиять на исход заболевания. Повышенное внимание к данной проблеме свидетельствует о важности питания в лечении критических пациентов, наряду с антибактериальной терапией, вазопрессорной поддержкой, искусственной вентиляцией лёгких и другими компонентами интенсивной терапии. Питание пациентов способно выполнять не только роль обеспечения организма всем необходимым, но и непосредственно лечебную функцию.

Обеспечить доставку в организм пациента нутритивных компонентов возможно как энтеральным (через желудочно-кишечный тракт), так и парентеральным (обычно внутривенным) путями. В первом случае используют специальные питательные смеси, а во втором — препараты для парентерального питания (растворы аминокислот, препараты липидов, глюкозу или комбинированные препараты).

Достаточно длительное время на территории постсоветского пространства господствовал принцип преобладания в интенсивной терапии парентерального питания над энтеральным. Это было связано с недостаточным уровнем оснащения отделений интенсивной терапии устройствами для длительного энтерального питания, недостаточным уровнем подготовки специалистов, а также определенными сформировавшимися подходами в лечении. Однако именно энтеральному питанию принадлежит ведущая роль в нутритивной терапии и парентеральный пути доставки питательных веществ должен использоваться только в тех случаях, когда невозможно обеспечить питание пациента энтеральным путём, как более безопасным и физиологичным.

По данным литературы считается, что нутритивная терапия в виде раннего ЭП должна быть начата в течение первых 24–48 ч после поступления пациента в реанимационное отделение, если пациент не может по каким-то причинам самостоятельно принимать пищу и при условии отсутствия противопоказаний для энтерального питания. Для принятия решения о начале энтерального питания не требуется наличие признаков перистальтики кишечника (аускультативные признаки кишечных шумов, наличие стула и других признаков), так как энтеральное питание само по себе может являться стимулятором работы кишечника, это происходит за счет выработки при питании гормонов-прокинетиков (гастрин, бомбезин, мотилин).

Противопоказаниями к энтеральному питанию служат: синдром сосудистой недостаточности кишечника, механическая кишечная непроходимость, перфорация желудка и/или кишечника, нарушения переваривания и всасывания пищи, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, непереносимость компонентов энтеральной питательной смеси, синдром абдоминального компартмента, нарушения гемодинамики с вазопрессорной поддержкой, тяжелая гипоксемия (которую не удается устранить при помощи искусственной вентиляции легких, выраженные нарушения кислотно-щелочного равновесия и первые 24 ч после тяжелой травмы или обширной операции. При наличии противопоказаний к энтеральному питанию целесообразно рассмотреть вопрос о проведении парентеральной нутритивной поддержки.

При проведении энтерального питания интенсивной терапии предпочтение, как правило, отдается жидким питательным смесям. Сухие смеси обладают лучшими органолептическими свойствами и рекомендуются при пероральном приеме их пациентами. Существуют различные виды смесей для энтерального питания, их выбор осуществляют исходя из характера патологического процесса и целей нутритивной поддержки.

Практическая реализация энтерального питания происходит путем введения питательных смесей через устройство для энтерального доступа (например, зонд), а также перорально в виде напитка (так называемый «сипинг»). Выбор методики проведения энтерального питания, а также доза смеси, ее концентрация и скорость подачи зависит от возраста, веса пациента, типа патологического процесса, энергетических и пластических потребностей организма, состояния желудочно-кишечного тракта пациента.

При проведении зондового питания смесь может быть введена в желудок, двенадцатиперстную кишку или в начальные отделы тонкой кишки, в том числе через гастростому или еюностому. В качестве технических средств обеспечения зондового питания могут используются гравитационные системы для энтерального питания, шприцы Жане либо перистальтические насосы для энтерального зондового питания.

У большинства пациентов отделений интенсивной терапии рекомендовано начинать энтеральное питание с прерывистого введения питательной смеси в желудок.

При проведении энтерального питания обязательно требуется клинический и лабораторный мониторинг за состоянием пациента.

Энтеральное питание онкологических пациентов

Энтеральное питание является наиболее предпочтительным способом проведения нутритивной поддержки, поскольку обеспечивает попадание нутриентов в ЖКТ и поддерживает синтез белка, регуляцию обмена веществ в висцеральных органах, а также биохимических процессов, протекающих в стенке кишечника. Оно поддерживает всасывательную функцию слизистой оболочки тонкой кишки и участвует в сохранении защитного барьера, отделяющего патогенные микроорганизмы кишечника от системной циркуляции.

Сиппинг (sipfeeding) – способ приема питательной смеси через трубочку мелкими глотками, в течение 15-20 минут.

Показания

• Предпочтительно использовать энтеральное питание богатое фармаконутриентами (омега 3, витамины и т.д.).
• Применение энтеральное питания на фоне химиотерапии позволяет проводить профилактику потери мышечной массы избежать изменений плана лечения.
• Для профилактики гастроинтестинальной токсичности показано энтеральное питание, обогащенное омега-3 жирными кислотами и пищевыми волокнами.

Противопоказания

• непереносимость или анафилаксия на отдельные составляющие питания;
• ишемия кишечника;
• механическая острая кишечная необходимость;
• острый живот;
• перфорация кишечника;
• состояние ацидоза.

Согласно рекомендациям ESPEN от 2018 года, нутритивная поддержка всегда идет рука об руку с физической нагрузкой.

Если мы начнем нутритивную поддержку без физической нагрузки, то мы будем набирать вес за счет жировой ткани. Для профилактики токсических проявлений системного лечения и улучшения результатов терапии необходимо набирать вес за счет мышечной массы. Это возможно лишь при сочетании дополнительного питания (белки ) и физической нагрузки (мышцы).

Специализированное питание обладает определенными преимуществами перед обычной диетой:

• Содержит большее количество белка и энергии, что позволяет сохранить нормальный вес, тем самым увеличить эффективность терапии и снизить риск развития нежелательных явлений.
• Имеет малый объем. Жидкая форма позволяют употребить специализированное питание в достаточном количестве даже при сложностях в процессе приема пищи.
• Обогащено полиненасыщенными жирными кислотами, которые обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом, что особенно важно при мукозитах и других побочных явлениях.
• Одноразовые упаковки готового к употреблению специализированного питания снимут часть нагрузки по приготовлению еды и приему пищи.
• Стерильная форма позволяет применять специализированное питание у пациентов с иммунносупрессией во избежание риска инфекции.
• Эмульсионная форма специализированного питания обладает щадящим воздействием на полость рта и кишечник.

Классификация смесей для энтерального питания

• Изокалорийные стандартные смеси. 
• Изокалорийные стандартные смеси с пищевыми волокнами. 
• Гиперкалорийные высокоэнергетические стандартные смеси.
• Гиперкалорийные высокоэнергетические стандартные смеси с пищевыми волокнами. 
• Высокобелковые стандартные смеси. 
• Высокобелковые, высокоэнергетические стандартные смеси. 
• Пептидные (олигомерные) смеси.

Так же существуют смеси для для пациентов с сахарным диабетом, дыхательной, почечной и печеночной недостаточностью, для онкологических больных, больных туберкулезом, иммунокоррегирущие смеси. 

Фирмы и препараты энтерального питания

• Стандартные смеси
• «Фрезениус-Каби». Зарегистрированы и появились в России в 2008 г.
• «Фрезубин энергия с пищевыми волокнами» – полноценная гиперкалорийная (1,5 ккал/мл) питательная смесь, содержащая ферментируемые (66%) и неферментируемые (33%) пищевые волокна.
• Суппортан – восполняющее дефицит витаминов и макро- и микроэлементов, восполняющее дефицит энергетических субстратов в организме.
• «Фрезубин Энергия Напиток» – полноценная гиперкалорийная (1,5 ккал/мл) питательная смесь без пищевых волокон.
• Смеси для энтерального питания B.Braun
•   Нутрикомп Энергия Файбер ликвид. Полноценная готовая к использованию жидкая смесь с высоким содержанием энергии, обогащенная пищевыми волокнами. Энергетическая ценность: 1 мл = 1,56 ккал. Высокое содержание белка (7,5 г / 100 мл) обеспечивается сбалансированным содержанием молочного (75 %) и соевого (25 %) протеинов.
• Нутрикомп Энергия ликвид. Полностью сбалансированная высокоэнергетическая высокобелковая готовая к использованию жидкая смесь, обогащенная рыбьим жиром, для перорального или зондового питания.  Энергетическая ценность: 1 мл = 1.5 ккал.
• Питание Nutricia Advanced Medical Nutrition
• Нутридринк Компакт Протеин. Жидкая, готовая к употреблению, высокобелковая, высококалорийная смесь.
• Фортикер. Специализированный, полноценный, готовый к употреблению жидкий продукт с высоким содержанием белка и энергии, обогащенный омега-3 жирными кислотами (в том числе эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислота), антиоксидантами и пищевыми волокнами.
• Лечебное питание Нестле (Nestle)
• Nestle Peptamen (Пептамен) для взрослых. Полноценное сбалансированное питание, изготовленное на основе пептидов. 
• Лечебное питание Инфаприм, Россия. С 2002 года питание Нутриэн успешно применяется в большинстве известных медицинских учреждений по всей России.
• Нутриэн Стандарт – полноценная сбалансированная смесь, содержащая среднецепочечные триглицериды (МСТ), для использования в виде напитка или дополнительного питания, а также энтерального зондового питания.

Энтеральное питание подбирается индивидуально онкологом или реабилитологом с учетом сопутствующей патологии.

https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2016/40.pdf
http://rassc.org/ru/oslozhneniya/sindrom-anorektsii-kakheksi/56-sindrom-anoreksii-kakheksii-u-onkologicheskikh-bolnykh
https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/appetite-loss/nutrition-pdq
https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(17)30228-5/fulltext

Опыт использования полуэлементной смеси у пациентов в критических состояниях | #08/10

В последние десятилетия методика раннего применения энтерального питания у детей в критических состояниях стала одной из основных составляющих интенсивного лечения реанимационных больных [1–5]. Основные показания для использования энтерального питания в педиатрической практике — тяжелая сочетанная или ожоговая травма с отсутствием сознания и актов глотания, часто — ранний восстановительный послеоперационный период, когда доставка питательных веществ обычным путем затруднительна и (или) противопоказана [6, 7, 8]. Острый дефицит питательных веществ и энергии, наблюдающийся у данной категории больных детей в этом периоде, приводит к утяжелению состояния, делает чувствительным организм ребенка к развитию инфекционных осложнений, что в конечном итоге приводит к увеличению длительности и стоимости стационарного лечения [1, 6, 10].

С позиций современной медицины преимущество перед стандартными лечебными диетами получили специализированные продукты питания, достоинства которых выражаются в полном сбалансированном соответствии с потребностями детей, обогащенных витаминами и микроэлементами, высококачественными белками, незаменимыми жирными кислотами. При критических состояниях часто наблюдается недостаточность ферментативного гидролиза полимеров в тонкой кишке, для энтерального питания были разработаны так называемые полуэлементные диеты, содержащие основные питательные вещества в виде гидролизатов [6, 9, 10, 11].

В практике хирургической реанимации ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского проведена оценка клинической эффективности готовой жидкой формы полуэлементной смеси Пептамен® Юниор — специализированного продукта для энтерального (зондового) питания c нейтральным вкусом для детей с 1 года до 10 лет.

Белковый компонент смеси Пептамен® Юниор состоит из пептидов (олигопептидов, полученных при гидролизе сывороточных белков). Известно, что пептиды имеют основным путем поступления в кишечнике — чресклеточное всасывание через мембраны ворсинок либо с использованием молекул-переносчиков, либо диффузно через липидные участки в мембранах [10]. Помимо этого, пептиды обладают способностью всасываться, минуя ворсинки кишечника (в том числе в точках с дефектами слизистой). Пептиды оказываются часто предпочтительнее нативного белка и свободных аминокислот благодаря более высоким [10, 11]:

• толерантности;

• скорости всасывания;

• ретенции и утилизации азота;

• сохранности целостности кишечного барьера;

• органной функции.

Говоря о сывороточном белке, следует вспомнить, что этот белок является высокобиологически ценным продуктом с широким набором аминокислот; у белка отмечается оптимальный коэффициент белковой эффективности по серосодержащим аминокислотам/аминокислотам с разветвленной цепью = 3,2; белок способствует восстановлению двигательной активности желудка и кишечника, что наиболее актуально у критических больных при нарушениях двигательной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Жировой состав представлен среднецепочечными триглицеридами, что улучшает усвоение смеси в ЖКТ, а также позволяет назначать в ранние сроки после операций, в том числе на ЖКТ, при ограниченном усвоении жиров у пациентов в критических состояниях с нарушениями функции пищеварительной системы. Всасывание среднецепочечных триглицеридов (МСТ) не требует дополнительных ферментативных усилий, что обеспечивает относительный функциональный покой печени и поджелудочной железе. В состав жирового компонента входят эссенциальные жирные кислоты (линолевая и альфа-линоленовая), что позволяет добиться максимального усвоения смеси при хорошей энергетической обеспеченности. В смесях содержатся L-карнитин, необходимый для полноценного усвоения жирных кислот, и таурин — эссенциальная аминокислота для больных, получающих интенсивную терапию.

Углеводный компонент сформирован смесью мальтодекстринов с различным декстрозным эквивалентом (степенью гидролиза). Соотношение углеводных компонентов обеспечивает низкую осмолярность (319 мОсм/л) и хорошие органолептические свойства продукта. Смесь имеет сбалансированный витаминно-минеральный состав, что делает возможным ее применение в течение длительного времени.

Цель работы: оценить эффективность раннего энтерального питания с использованием «готовой» полуэлементной смеси Пептамен® Юниор для энтерального питания у детей в раннем посттравматическом периоде.

Пациенты и методы: обследовано 26 детей, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (в возрасте от четырех лет до 12 лет с сочетанной травмой (сочетанная травма, ожоги более 15% поверхности тела).

Эффективность изучаемых смесей проводилась по данным клинико-лабораторных и функциональных методов исследований. Клиническими критериями усвоения смесей служили отсутствие застоя, признаков диспепсических расстройств (тошнота, рвота, метеоризм, диарея).

После разрешения пареза ЖКТ, назначали энтеральное питание с использованием пектина с Регидроном (5,5 г Пекто ± 100,0 Регидрона), начиная с 30,0–50,0 мл за одно кормление, объемом до 150–500 мл/сутки через зонды внутреннего диаметра (5–14 мм), установленные назогастрально, что обеспечивало восстановление моторики кишки и нарушенного водно-электролитного баланса организма ребенка. Энтеральное зондовое питание смесью Пептамен® Юниор проводилось через 24 часа после операции при отсутствии выраженных моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ. Начальный объем составлял 50,0–60,0 мл за одно кормление, скорость введения составляла 10–20 мл/ч. Скорость введения увеличивали в зависимости от индивидуальной переносимости больного. Объем увеличивали на 10,0–20 мл, доведя до 60–100 мл/ч, в дальнейшем, при удержании смеси, отсутствии застойного содержимого, с четвертых суток — назначение смеси по 50,0–120,0 мл за одно кормление до 6–7 раз в сутки, увеличивая объем к 5–7 суткам по 120,0–180,0 мл за одно кормление. После перевода в коечное отделение больные продолжали прием сухой смеси Пептамен® Юниор перорально в виде напитка объемом до 1000–1200 мл. На фоне проведения питания осложнений со стороны ЖКТ не отмечено.

При биохимическом обследовании отмечено, что с момента поступления у наблюдаемых больных отмечались гипопротеинемия (45,6 ± 2,1 г/л), гипоальбуминемия (30,1 ± 0,9 г/л).

На фоне раннего энтерального питания к 5–7 суткам наблюдается рост белковых фракций, достигая к 7-м суткам 51,7 ± 1,9 г/л показателя общего белка, 31,9 ± 2,1 г/л альбумина.

Таким образом, результаты биохимического исследования показали эффективность назначения энтеральной терапии, позволяющей адекватно корригировать метаболические нарушения до уровня нормы в относительно короткий период времени (7 дней) и полноценно обеспечивать возросшие энергетические и пластические потребности детей в раннем послеоперационном периоде. Все дети, получившие нутритивную поддержку в ранние сроки от поступления, своевременно были переведены в коечные отделения в среднем на 7 ± 2,1 дня, без развития послеоперационных осложнений. Следует отметить, что проведение питания нередко у детей в критических состояниях осложнялось проведением искусственной вентиляции легких, парезом ЖКТ, а также нередко наличием стрессовых язв, что предопределяло выбор полуэлементной смеси в связи с хорошей усвояемостью.

Таким образом, использование специализированной нутритивной поддержки в раннем посттравматическом периоде у детей является необходимым важным компонентом в общем комплексе интенсивной терапии, позволяющей улучшить качество лечения пациентов детской практики.

Литература

1. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. Стокгольм-Москва. 1990. 354 с.

2. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. A.s.p.e.n. Board of Directors // JPEN. 1993. V. 17. № 4. P. 27 SA–32 SA.

3. Костюченко А. Л., Костин Э. Д., Курыгин А. А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. Санкт-Петербург. 1996. 330 с.

4. Лейдерман И. Н. Нутритивная поддержка — важнейший компонент терапии сопровождения при лечении онкологических больных. М., 2002.

5. Маев И. В., Шабуров Р. И., Хенкина Н. А. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2003, № 3, с. 101–106.

6. Попова Т. С., Шестопалов А. Е., Тамазашвили Т. Ш., Лейдерман И. Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: Издат. Дом «М-Вести», 2002, 320 с.

7. Adam S., Batson S. A study of problems associated with delivery of enteral food in critically ill patients in five ICUs in the UK // Intensive Care Med. 1997. V. 23. P. 261–266.

8. Baker G. P. Scientific base of enteral nutrition support in pediatrics/Selected Abstracts From the 3 rd Congress of the Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asia (PENSA), October 29–31,1997, Bangkok, Thailand. Nutr. 1999. V. 15. Р. VIII.

9. Lykhach T. V., Kliusov A. M., Slobodianok M. L. Experience of application of the mixed enteral preparation Peptamen after performance of radical operations for malignant gastroduodenal tumor//Klin Khir. 2004, Jul; 7: 5–7.

10. Meredith J. W. et al.//J Trauma. 1990; 30: 825–829.

11. Ziegler F. et al.//Am J Clin Nutr. 1998; 67: 124–128.

Ю. В. Ерпулёва, доктор медицинских наук

ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, 2-й ФГУ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: [email protected]

Лечебное и дополнительное питание в современной клинике

Лечебное питание (диетотерапия) является важной составляющей всего комплекса предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных. Давно доказано, что правильная диетотерапия до и после операций способствует снижению частоты осложнений и более эффективной реабилитации пациентов. Принципиальное отличие лечебного питания от средиземноморской, китайской или узбекской кухни заключается в том, что диетотерапия при построении рациона учитывает патогенез, динамику развития основного заболевания и изменения в пищеварительном тракте, закономерно возникающие в послеоперационном периоде. В идеале диетотерапия является таким же лечебным средством как и назначение лекарственных препаратов, при этом как минимум повышая эффективность других терапевтических факторов.

Объективная сложность подбора правильной диетотерапии заключается в том, что с одной стороны, пациенту необходима физиологически полноценная диета с высоким содержанием энергии, белка, нормальным содержанием сложных углеводов при резком ограничении легкоусвояемых углеводов, с нормальным содержанием жира. С другой стороны лимитирующим фактором применения тех или иных привычных здоровому человеку продуктов является необходимость ограничения механических и химических раздражителей слизистой оболочки пищевода, желудка и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, максимальное ограничение азотистых экстрактивных веществ, тугоплавких жиров, продуктов расщепления жира, получающихся при жарении, полное исключение сильных стимуляторов желчеотделения, секреции поджелудочной железы и кишечных желез, ограничение употребления поваренной соли. Закономерен в этой связи вопрос: а стоит ли заниматься гастрономическими эквилибрами в поисках индивидуальных диет, не проще ли перевести пациента в стационаре на сбалансированные смеси для сипинга или сразу же на энтеральные смеси? Нет, не стоит. И на это существуют две объективные причины. Первая заключается в создании естественным питанием нормального психологического фона у пациента, что является основополагающим средством профилактики предоперационных фобий и послеоперационных депрессивных расстройств. Многие хирурги отмечают, что основные пожелания больных в послеоперационном периоде сводятся, как это ни странно на первый взгляд, к еде, а конкретно — к определенным блюдам. При этом наступление выздоровления зачастую ассоциируется у пациентов именно с возможностью вкушения (именно — вкушения) этих блюд. В данном контексте весьма к месту окажется высказывание хирурга уже ушедшего поколения прошлого века — M. Ravich: «В большинстве состояний те пищевые продукты, которые нравятся пациентам, могут быть съедены, а те, которые нет, не должны быть съедены». По нашим наблюдениям ни что не вызывает такой дисфории и недовольства больных, как жесткий запрет на употребление тех или иных блюд. Доступные к применению жидкие сбалансированные смеси, имеющие на сегодняшний день, к счастью, помимо ванильного и другие фруктовые запахи и вкусы, поначалу вызывают у больного даже удовольствие. Однако не проходит и двух — трех дней как пациенты наотрез отказываются принимать средства для сипинга или, тем более, принимать per os энтеральное питание и в ответ на наше недоумение (ведь это же вкусно!) рекомендуют лечащему врачу позавтракать, пообедать и поужинать ЭТИМ. И в то же время как загораются глаза больного, когда мы наконец разрешаем ему съесть совсем немного селедочки! Увы, смесей со вкусом борща, ухи или лагмана еще не придумано. В конечном результате мы имеем объективный факт — недостаточно эффективную нутритивную поддержку у пациента. Вторая причина необходимости лечебного питания сугубо тривиальна и заключается в его экономической целесообразности. Если только блюда в буфет ваших отделений не доставляются от поваров Maxim’s, стоимость диетотерапии всегда будет принципиально меньше стоимости нутритивной поддержки сбалансированными смесями.

Специалисты по диетологии указывают, что влияние диетотерапии на организм больного определяется качественным и количественным составом пищи (белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества, микроэлементы и др. ), её калорийностью, физическими свойствами (объём, температура, консистенция), режимом питания (часы приёма, распределение пищи в течение дня, частота приёмов), а также лечебным действием отдельных продуктов. По сей день при подборе того или иного варианта лечебного питания в большинстве лечебных учреждений России используется номерная система диет, разработанной много десятилетий тому назад предложенной М. И. Певзнером, которые иначе именуются диетическими (лечебными) столами. Номерная система диет при определенной унификации все же обеспечивает индивидуальное лечебное питание людей с различными хирургическими заболеваниями в пред- и послеоперационном периоде.

Очевидно, что проведение лечебного питания возможно при восстановлении функции пищеварительного тракта до такой степени, что у больного: отчетливо выслушивается перистальтика, отходят газы, отсутствует застой в желудке. При этом больной в сознании и способен самостоятельно проглатывать пищу. Заметим, что распространенное ранее введение жидких и полужидких компонентов лечебных диет через назогастральный или назоинтестинальный зонд на сегодняшний день, при наличии сбалансированных смесей для энтерального питания, как минимум потеряло свою актуальность.

Если пациент в стационаре или на амбулаторном лечении по тем или иным причинам не в состоянии съесть весь суточный рацион лечебной диеты, то есть «не добирает» калории и белок, существуют простые правила повышения калорийности. Так, при приготовлении каш следует использовать не воду, а молоко или сливки, обязательно добавлять масло (если нет жестких противопоказаний к приему животных жиров). Другой вариант повышения калорийности рациона достигается при помощи добавления непосредственно в блюда специальных смесей с учетом возрастной потребности в энергии и белке, а также переносимости. Если, например, в порцию каши (150 граммов) добавить всего 3 мерные ложки Нутрикомпа Энергетического Модуля, который обогащен углеводами, липидами и белком, и 4 мерные ложки Нутрикомпа Протеинового Модуля, основой которого является калия казеинат, пища дополнительно обогащается 9 граммами белка и 97 ккал энергии. Добавление к той же каше 5 мерных ложек сухой смеси Нутризон, обогащает блюдо 100 ккал энергии (а также 4 граммами белка и жира, 12 граммами углеводов).

Если добавлением сухих смесей к готовым блюдам проблему гипокалорийности фактически съедаемой больным пищи решить не удается, к рациону следует добавить дополнительное питание в виде жидких смесей для сипинга (англ. (to) sip – маленький глоток, потягивать). Сипинговое питание принимается через трубочку, маленькими глотками в течение 15-20 минут и, как правило, вызывает ассоциацию с чем-то жидким из фастфуда. Однако в отличие от продуктов упомянутого заведения общепита для сипинга в настоящее время разработаны специальные высокотехнологичные энтеральные гиперкалорические гипернитрогенные питательные смеси с различными вкусовыми добавками: шоколад, кофе, ваниль, клубника, банан, абрикос, вишня. Следует сразу заметить, что роль сипинга в нутритивной поддержке не может являться основной или базисной. Задача сипинга – усиление калоража и увеличение количества белка при естественном питании пациентов, проводимого в рамках диеты. Доказано, что назначение жидких гиперкалорических смесей для дополнительного питания способно остановить процесс потери веса, нормализовать до- и послеоперационный нутритивный статус больных и обеспечить максимально эффективную послеоперационную реабилитацию. Помимо высокой калорийности при меньшем объеме жидкости, готовые смеси для перорального приема имеют и ряд других преимуществ по сравнению с обычным диетическим питанием, в частности, они сбалансированы по содержанию основных нутриентов, обогащены витаминами и микроэлементами, как правило, содержат пищевые волокна, ω-3 жирные кислоты и другие биоактивные компоненты. В качестве нутритивной поддержки дополнительный суточный прием 3 — 4 флаконов готовых смесей в виде сипинга позволяет приблизить объем потребляемых больным питательных веществ к его физиологической потребности и довести энергообеспечение в сочетании, например, с диетой № 1 до 1500 – 1900 ккал/сут. Формальными показаниями к применению дополнительного гиперкалорического питания в виде сипинга являются: необходимость интенсивной предоперационной коррекции исходной недостаточности питания, наличие у пациента заболеваний, сопровождающихся выраженным катаболизмом (например, инфекционно-септические состояния, онкопроцессы, посттравматический период), нарушения пищеварения, период послеоперационной реабилитации, высокие энергетические потребности пациента (например, ожоги), послеоперационный период в челюстно-лицевой хирургии, анорексия (например, гериатрические и психиатрические пациенты), подготовка к плановой операции большого объема, подготовка толстой кишки к операции, период перехода с зондового питания на лечебные диеты.

Питательные смеси для перорального приёма.

В качестве примера препарата для сипинга приведем Нутрикомп Дринк плюс. Это полностью сбалансированная по всем нутриентам жидкая смесь для сипинга и энтерального питания. Применяется для предупреждения и коррекции нутритивной недостаточности при заболеваниях, сопровождающихся повышенным потреблением нутриентов, болезнях ЖКТ, в период реабилитации. Препарат применяют при нарушениях потребления нутриентов в связи с изменением режима питания (например, при инсультах, при анорексии), для компенсации высоких энергетических потребностей (например, при ожогах). Препарат представлен четырьмя вкусами: ванильным, шоколадным, клубничным и банановым. В 1 мл Нутрикомп Дринк плюс содержится1, 5 ккал, в 200 мл упаковке — 300 ккал. Препарат не содержит глютена и холестерина. Содержание лактозы и пурина минимально (Нутрикомп Дринк плюс с шоколадным вкусом содержит повышенное количество пурина 58, 5 мг/100 мл из порошка какао). Максимально полноценный белковый состав представлен комбинацией молочного и соевого протеинов. Жировой компонент представлен комбинацией рапсового масла, подсолнечного масла, МСТ и рыбьего жира. Углеводы представлены мальтодекстрином. Распределение энергетической ценности: белки: жиры: углеводы: пищевые волокна (% ккал) = 16: 30: 54: 0. Осмолярность Нутрикомп Дринк плюс 467 мОсмоль/л. Препарат используется в качестве дополнительного источника питания в дозировке 1–3 упаковки в день, в качестве единственного источника питания — 6–7 упаковок в день.

Как справедливо указывает В. М. Хомяков (2015) сипинг является первой и наиболее доступной опцией для нутритивной терапии и может назначаться уже на этапе амбулаторного обследования хирургического больного независимо от дальнейшей лечебной тактики. При сохраненном естественном пассаже пищи пероральный прием сбалансированных смесей обычно хорошо переносится больными и не требует частого мониторинга. В случае возникновения диспептических расстройств при использовании гиперосмолярных смесей, у большинства больных удается скорректировать переносимость за счет более дробного приема либо назначением сопроводительной терапии (спазмолитики, ферменты и т. п. ). В некоторых случаях возможно развитие непереносимости у больных, перенесших операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта (гастрэктомия, резекция желудка, панкреатодуоденальная резекция), поскольку в подобных ситуациях попадание гиперосмолярной смеси сразу в кишечник нередко сопровождается демпинг-синдромом, не всегда поддающимся медикаментозной коррекции. В послеоперационном периоде использование сипинга для раннего энтерального питания довести калорийность суточного рациона больного до оптимальных значений, минимизировав объем инфузионной терапии.

Статья добавлена 31 мая 2016 г.

Энтеральное кормление — обзор

Ассистированное энтеральное кормление

Вспомогательное энтеральное питание (AEF) осуществляется путем вливания жидкой диеты через назогастральный зонд. Варианты диеты для AEF включают энтеральные продукты, продаваемые людьми, коммерческие гранулированные корма для лошадей и домашние рецепты. ^89,90 Имеющиеся в продаже препараты для людей, которые вводили взрослым лошадям, включают Vital HN и Osmolite HN (Ross Laboratories, Колумбус, Огайо). Оба препарата не содержат клетчатки, что является преимуществом, поскольку облегчает введение через назогастральный зонд небольшого диаметра, но есть и недостаток: это может привести к развитию диареи при скармливании этих продуктов лошадям.Также были отдельные сообщения о ламините у лошадей, которых кормили такой диетой. Риск этих осложнений можно уменьшить, постепенно вводя жидкую диету в течение 3-4-дневного периода, но диарея остается обычным явлением, что, возможно, указывает на важность пищевых волокон для поддержания нормальной функции задней кишки. Также следует признать, что смесь энергетических субстратов в этих безволокнистых энтеральных смесях для человека отличается от таковых в обычных рационах лошадей. Осмолит содержит примерно 29% калорий из липидов и 54% калорий из гидролизуемых углеводов (в основном сахаров), а Vital HN обеспечивает примерно 10% калорий из липидов и 74% из углеводов.Высокое содержание липидов в осмолите может способствовать нарушению пищеварения у лошадей, не адаптированных к рационам с добавками жиров, а использование высокоуглеводной диеты, такой как Vital HN, может быть противопоказано лошадям с аномальным метаболизмом глюкозы (инсулинорезистентность). В совокупности эти соображения выступают против использования безволокнистых энтеральных продуктов, предназначенных для использования людьми у лошадей. Рационы, содержащие умеренное количество клетчатки (10–20% сырой клетчатки [CF], на основе DM), по-видимому, являются более подходящим выбором для лечения AEF у лошадей.

Простым подходом является использование коммерчески доступных гранулированных кормов, которые содержат источник клетчатки, например, Equine Senior (Land O ‘Lakes-Purina Feed, St. Louis, MO) или аналогичные «полные корма», содержащие добавленную клетчатку и можно кормить без сена. Эти продукты содержат от 14% до 25% CF и обеспечивают от 2,6 до 3,1 Мкал ДЭ / кг рациона (при кормлении). Следовательно, для удовлетворения энергетических потребностей лошади весом 500 кг потребуется от 3,5 до 4,0 кг корма. Растительные масла (75–375 мл в день) могут быть добавлены для увеличения калорийности рациона (Таблица 5.3). Одна стандартная чашка (приблизительно 225 мл [210 г]) масла обеспечивает около 1,7 Мкал DE. Витамин E (100–200 МЕ на 100 мл масла) следует добавить в рацион, если добавлено растительное масло. При добавлении жира больной лошади (450–500 кг массы тела) сначала следует вводить от 75 до 125 мл / день (от до ½ стакана), а затем постепенно увеличивать, если не наблюдается побочных реакций (например, диарея, стеаторея, липемия. ). Кормление растительным маслом может быть противопоказано лошадям и пони с гипертриглицеридемией (концентрация триглицеридов> 40–500 мг / дл) или липидозом печени.

Вариации энтерального состава люцерны / декстрозы / казеина, впервые описанные Naylor et al. ⁹⁰ также можно использовать для AEF (таблица 5.4). Рецепт, разработанный Naylor et al. ⁹⁰ обеспечивает около 3 Мкал ДЭ / кг рациона и составляет 33% CP и 12% CF. Более высокое содержание белка по сравнению с обычным рационом для лошадей может быть полезно для ослабленных или гипопротеинемичных лошадей. Сообщается, что у здоровых лошадей эта диета поддерживала BW и биохимические параметры сыворотки крови в пределах нормы.Однако диарея и ламинит были случайными осложнениями.

Предлагаемые протоколы кормления для полноценного гранулированного корма с дополнительным растительным маслом и для состава люцерны / декстрозы / казеина представлены в таблицах 5.3 и 5.4, соответственно. Скорость введения диеты следует постепенно увеличивать в течение 3-5 дней. Рекомендуемая скорость введения: конечного целевого объема корма на 1-й день, 1/2 общего объема на 2-й день, ¾ общего объема на 3-й день и общий объем на 4-й или 5-й день.Клинические признаки непереносимости энтерального питания диктуют более медленную скорость введения. В условиях больницы энтеральную диету следует вводить как минимум в четыре, а лучше шесть раз в день, с не более чем 6-8 л на кормление для лошади массой 450-500 кг (включая объем воды, используемый для промывки трубки). ). Этот объем следует вводить в течение 10-15 минут. В полевых условиях более практичным подходом является проведение двух обработок в день, хотя при такой схеме лечения невозможно будет удовлетворить потребности в питании для поддержания стойл.

Гранулированный корм необходимо замочить в теплой воде для смягчения перед смешиванием в блендере (соотношение 1 кг гранулированного корма на 6 л воды). Перед каждым кормлением следует готовить новую порцию рациона. Трубка с внутренним диаметром ½ дюйма (12 мм) подходит для большинства энтеральных диет, содержащих клетчатку. Конец трубки должен быть открытым, а не окончатым, чтобы предотвратить засорение трубки. Для облегчения кормления можно использовать прерывистую назогастральную интубацию или установку постоянного назогастрального зонда.У госпитализированных лошадей зонд для кормления можно оставить на срок до 8 дней, хотя ожидаемыми исходами являются раздражение носоглотки и слизистые выделения из носа (если ожидается более длительная ППЯ, рекомендуется провести зонд через цервикальную эзофагостомию). Более мягкие силиконовые трубки менее раздражают по сравнению с трубками из поливинилхлорида, не имеют тенденции к затвердеванию, когда их оставляют на месте, и обычно рекомендуются для лошадей, которым требуется AEF в течение нескольких дней. Перед установкой трубки врач должен убедиться, что диетический раствор адекватно течет через трубку.Может потребоваться добавить больше воды или второй раз перемешать корм в блендере. Трубку следует располагать в желудке, а не в дистальном отделе пищевода, чтобы свести к минимуму риск оттока корма вокруг трубки. Трубку следует закрепить на недоуздке; между кормлениями может потребоваться наложение намордника, чтобы лошадь не сместила трубку. Морской трюмный насос рекомендуется для приготовления пищевых продуктов, содержащих клетчатку. После приема пищи трубку следует промыть примерно 1 л воды, а затем небольшим объемом воздуха, чтобы гарантировать, что в трубке не останется кормовой материал.Между кормлениями конец трубки должен быть закрыт колпачком для шприца.

Тщательный клинический мониторинг, особенно функции желудочно-кишечного тракта, является обязательным для лошадей, получающих AEF. Повторные ультразвуковые исследования могут быть полезны для оценки вздутия желудка и перистальтики кишечника. Перед каждым кормлением следует оценивать наличие остаточной желудочной жидкости (т. Е. С помощью сифона). Значительный желудочный рефлюкс (> 1–2 л) является показанием к воздержанию от энтерального питания по крайней мере на 1-2 часа с повторной оценкой перед возобновлением приема диеты.Стойкий желудочный рефлюкс указывает на непереносимость энтерального питания и необходимость парентерального питания. Точно так же признаки колик, кишечной непроходимости, вздутия живота и учащенных цифровых импульсов указывают на непереносимость энтерального питания и являются показанием для прекращения терапии или уменьшения объема и частоты кормлений. Отхождение жидких фекалий не является редкостью у лошадей, получающих AEF, и вызывает минимальное беспокойство, если не сопровождается клиническими признаками депрессии, обезвоживания, кишечной непроходимости или колик. Важно измерить общий объем воды, вводимой через назогастральный зонд.Суточные потребности в воде (примерно 50 мл / кг / день) обычно можно удовлетворить во время AEF, если лошадь кормят четыре-пять раз в день. Частые измерения гематокрита и концентрации общего белка в плазме также полезны для мониторинга состояния гидратации и адекватности введения воды. Гипокалиемия, ионизированная гипомагниемия и ионизированная гипокальциемия могут возникать у лошадей с желудочно-кишечными заболеваниями. Соответственно, этим пациентам рекомендуется частое измерение сывороточных электролитов и ионизированного кальция и магния во время AEF.Может потребоваться добавка калия, кальция, магния или того и другого. Лошадей также следует контролировать на предмет развития осложнений, связанных с повторной или постоянной назогастральной интубацией, включая ринит, фарингит и изъязвление пищевода. МТ следует измерять ежедневно, чтобы оценить адекватность нутритивной поддержки, хотя изменения МТ могут отражать изменения баланса жидкости, а не влияние кормления.

Варианты питания — энтеральное и парентеральное кормление

Лето 2008 г.

Варианты питания — энтеральное и парентеральное кормление
Кэрол М.Bareuther, RD
Колодец старения
Vol. 1 № 3

Лишь 1% пожилых людей, которые живут самостоятельно, страдают клиническим недоеданием. Однако, согласно результатам Национального обследования здоровья и питания, проведенного Центрами по контролю и профилактике заболеваний, 16% жителей общины в возрасте 65 лет и старше потребляют менее 1000 калорий в день, что подвергает их высокому риску недоедания. . Потребность в дополнительном питании становится еще более очевидной в свете статистики, показывающей, что до 60% пожилых людей в больницах и учреждениях длительного ухода недоедают.

«Когда пожилые люди не могут есть или есть достаточно, часто необходимо энтеральное или парентеральное питание», — говорит Кристин Гербштадт, доктор медицинских наук, представитель Американской диетической ассоциации из Алтуны, штат Пенсильвания. «Целью энтерального питания является использование желудочно-кишечного тракта, если и когда это возможно. Парентеральная нутритивная терапия использует внутривенное кормление, когда желудочно-кишечный тракт не используется, например, вскоре после операции на желудочно-кишечном тракте, такой как резекция кишечника с длительным выздоровлением или осложнениями.”

Основы энтерального питания
Энтеральное питание также называется питанием через зонд, потому что доставка питательных веществ осуществляется через небольшую полиуретановую или силиконовую трубку. Назогастральный (NG) зонд вводится в желудок через нос или желудочный (G) зонд вводится хирургическим путем в брюшную полость.

Джесси Павлинак, магистр медицины, доктора медицинских наук, CSR, менеджер по клиническому питанию в Орегонском университете здоровья и науки в Портленде, штат Орегон, говорит: «Назогастральный зонд обычно используется в острых или краткосрочных ситуациях.G-трубки показаны при хронических состояниях, таких как болезнь Альцгеймера, болезнь Лу Герига или болезнь Паркинсона, когда пациенту требуется длительное кормление ».

Продукты для энтерального питания обычно выглядят как консервированные молочные коктейли, но это особый вид жидкой пищи, которая содержит белки, углеводы, жиры, витамины, минералы и многое другое в количествах, необходимых человеку для выживания и процветания.

«С годами эти продукты стали более сложными, — говорит Павлинак.«Например, есть продукты с большим количеством белка для ускорения заживления ран, продукты с растворимой и нерастворимой клетчаткой для продвижения полезных бактерий в кишечнике, зондовое питание, обогащенное усилителями иммунитета, такими как рыбий жир и аминокислота глютамин, и даже некоторые для определенных болезненных состояний, таких как диабет, заболевание печени или почек ».

Состояние здоровья пациента и основное заболевание определяют, какое энтеральное питание лучше всего, а также какое количество следует давать, каким методом и что следует контролировать на регулярной основе.

«В большинстве случаев энтеральное питание вводится в желудок болюсно или однократно в больших дозах», — говорит Гербштадт. Это может быть от 240 до 480 миллилитров (1-2 чашки) от трех до пяти раз в день, в зависимости от потребностей в калориях и жидкости.

Когда используются высококалорийные или высокопротеиновые смеси или кормление доставляется в тонкую кишку (тощую кишку или двенадцатиперстную кишку) вместо желудка, может потребоваться инфузионный насос для предотвращения таких осложнений, как диарея.Помпа позволяет вводить кормление в виде медленной контролируемой капельницы, которую можно вводить в течение 24 часов, если необходимо, или в течение периода от восьми до 10 часов, пока пациент спит.

«Большинству пациентов необходимо оставаться с поднятым изголовьем кровати на 30 градусов во время кормления через зонд в желудок. Это снизит риск аспирации корма в легкие и вероятность аспирационной пневмонии », — говорит Гербштадт.

Медицинские работники, работающие с пациентом, которому предписано энтеральное питание, должны координировать свои действия с пациентом дома или с медсестрой и диетологом в учреждении, чтобы планировать кормление с учетом таких видов деятельности, как физические, профессиональные и логопедические занятия.

«Важно координировать свои действия, потому что, например, незапланированный двухчасовой перерыв в кормлении может привести к дефициту в пару сотен калорий», — объясняет Павлинак. «Со временем это может привести к потере веса и потере силы и функций». Один из лучших способов определить, получает ли пациент достаточное количество пищи, — это регулярно взвешивать их.

Также важно не думать автоматически, что трубка NG неудобна для пациента, и поэтому сокращать сеансы терапии, говорит Павлинак, потому что «требуется полный рецепт междисциплинарных методов, чтобы помочь кому-то исправить или восстановить функцию.Гербштадт добавляет, что логопеды «должны знать, что глотательные и рвотные рефлексы могут измениться в течение длительного времени после удаления зонда для кормления».

Фармацевты должны знать о потенциальных взаимодействиях между лекарственными средствами и питательными веществами. Высокие концентрации питательных веществ при энтеральном питании могут ухудшить или снизить биодоступность лекарства. Например, минералы, такие как кальций, магний и железо в питании через зонд, могут снизить эффективность противомикробных препаратов, таких как ципрофлоксацин (Cipro), левофлоксацин (Levaquin) и моксифлоксацин (Avelox).Биодоступность жидкого фенитоина (дилантина) может быть снижена за счет способности препарата связываться с белковым компонентом энтерального питания. Прием варфарина (кумадина) при энтеральном питании создает аналогичную проблему. Удержание кормления в течение одного-двух часов до и после приема лекарств может минимизировать взаимодействие между лекарственным и энтеральным кормлением.

Основы парентерального питания
Парентеральное питание, также называемое полным парентеральным питанием (ПП) или гипералиментацией, включает внутривенную доставку полного набора питательных веществ — глюкозы, аминокислот, липидов, витаминов и минералов.Этот метод используется, когда желудочно-кишечный тракт не работает должным образом. В краткосрочной перспективе это может быть связано с таким заболеванием, как перитонит. В долгосрочной перспективе это может быть результатом закупорки, вызванной злокачественными опухолями или массивной резекцией кишечника из-за рака или других заболеваний кишечника.

Доставка ПП происходит через специальный внутривенный катетер, помещаемый в крупную вену на груди или руке. Катетер может оставаться на месте столько, сколько необходимо; однако он требует надлежащего ухода, чтобы избежать инфекции и свертывания крови.Питательная смесь вводится с помощью насоса со скоростью от 1 до 10 миллилитров в час, в зависимости от потребностей старейшины. Жирная печень возникла как частое осложнение круглосуточного кормления. Для того, чтобы вена оставалась открытой, требуется постоянная инфузия; однако графики кормления обычно увеличиваются и уменьшаются в течение дня, чтобы имитировать обычное время приема пищи.

К другим долгосрочным осложнениям парного парентерального питания относятся стеатоз печени, холестаз, метаболическое заболевание костей, а также токсичность или дефицит макроэлементов или микроэлементов.

Ранняя выписка из больницы приводит к тому, что большее количество пациентов получают ПП на дому. «Парентеральное вскармливание необходимо производить стерильно. Некоторые специалисты, не относящиеся к сфере здравоохранения, обученные замене трубок, могут делать это и кормить дома. Однако во многих случаях из соображений безопасности может потребоваться помощь медсестры или помощника по уходу на дому », — говорит Гербштадт.

Изменение режима кормления
Методы поддержки питания не обязательно являются взаимоисключающими.Некоторые пожилые люди достигают оптимальных результатов при сочетании кормлений, таких как энтеральное питание с постепенным увеличением потребления пищи через рот или переходом от парентерального к энтеральному питанию. Очень важно планировать постепенные переходы, осуществляемые расчетным образом с бдительным наблюдением за осложнениями, которые могут отбросить прогресс пациента в обратном направлении.

Павлинац говорит, что нужно помнить, что «то, что пациент теперь ест через рот, не означает, что он ест достаточно.Когда дело доходит до энтерального и парентерального питания, не всегда все или ничего «.

— Кэрол М. Бареутер, доктор медицины, писательница из Сент-Томаса, Виргинские острова США, вносит свой вклад в различные региональные, национальные и международные публикации.

Контрольные точки для определения возможности получения поддержки в области домашнего питания
Медицинские работники могут оценить, способны ли пациенты и их семьи успешно проводить энтеральное или парентеральное питание в домашних условиях, изучив следующие моменты:

Социально-физиологический
• Мотивация пациента

• Возможное улучшение качества жизни пациента

Финансовые
• Возмещение по страхованию третьих лиц

• Способность пациента или семьи справиться с финансовым положением

Образовательный
• Способность пациента или опекуна изучить протокол введения кормления
• Способность соблюдать стандарты безопасности

Медицинский
• Возможность долгосрочного питания в зависимости от состояния пациента

Nutritional
• Польза от долгосрочной нутриционной поддержки для статуса питания пациента

Физическое состояние
• Физические ограничения пациента или лица, осуществляющего уход, влияющие на способность безопасно оказывать нутритивную поддержку

— По материалам Mahan, L.К. и Эскотт-Стамп, С. (2007). Пищевая и диетическая терапия Краузе . Филадельфия: У. Б. Сондерс.

Состав индивидуализированных и стандартных пищевых смесей для пациентов, получающих парентеральное питание на дому

Пациенты и медицинское вмешательство

Из 648 пациентов (303 мужчины, 345 женщин, в возрасте 16–97 лет), наблюдаемых в отделении домашнего искусственного питания Federico II Университетская больница в Неаполе с января по декабрь 2011 г. ¹⁶ 298 находились на домашнем парентеральном питании (HPN).Пациенты были разделены на три группы: (1) онкологические; (2) пациенты с CIF; (3) пациенты, страдающие «другими заболеваниями», такими как неврологические заболевания, мальабсорбция после бариатрической хирургии, резекция желудка, муковисцидоз, трудноизлечимая диарея кишечных инфекций, первичная гипо- или α-гаммаглобулинемия, некротический энтероколит, кожно-кишечные свищи с высоким выходом нарушения моторики, панкреатит, реакция «трансплантат против хозяина» и трудноизлечимая рвота у беременных.

История болезни, медицинский осмотр, антропометрические измерения и биохимические исследования в основном проводились в дневном стационаре, а у меньшинства пациентов — во время госпитализации.

Сбор данных

Демографические, клинические и антропометрические данные пациентов с HPN, дни терапии и составление питательных смесей обычно записывались практикующим диетологом в специальную электронную базу данных при первом посещении каждого пациента и обновлялись при каждом клиническом контроле посещение. Данные для исследования были получены из этой специализированной базы данных; данные о целесообразности лечения не исследовались.

Оценка питания и показания для PN

Оценка питания и показания для PN применялись в соответствии с рекомендациями Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) и Итальянского общества искусственного питания и метаболизма (SINPE). ^{3, 8} PN был показан в случае невозможности поддержания адекватного статуса питания только энтеральным путем, снижения абсорбционной функции кишечника, нарушения кишечного транзита или механической непроходимости кишечника, тяжелой ишемии кишечника, синдрома короткой кишки, высокого выброса тощей кишки или подвздошные свищи.

Антропометрические измерения

Масса тела и рост измерялись на стандартных весах с прикрепленной линейкой. Масса тела измерялась с точностью до 0,1 кг, а рост — с точностью до 1 см.Индекс массы тела рассчитывался как вес в килограммах, разделенный на квадрат роста в метрах.

Приготовление смесей PN

Приготовление смесей PPNM соответствовало «Надлежащей производственной практике» Итальянской фармакопеи ¹⁷ и руководящим принципам «Итальянского общества фармакопеи и медицинской помощи» (SIFO). PN, ¹⁸ и выполнялся с использованием автоматической системы наполнения (CARETRONIC, B Braun Italia SpA, Mirandola, Италия) в зоне загрязнения класса A, достигнутой за счет использования горизонтального ламинарного вытяжного шкафа, оснащенного высокоэффективными воздушными фильтрами для твердых частиц. , в контролируемой среде с фильтрованным воздухом.Концентрат микроэлементов регулярно добавлялся в качестве добавки в ППНМ. Мультивитаминный состав для инфузии в виде лиофилизированного стерильного порошка также добавляли к парентеральной смеси непосредственно перед инфузией или вводили отдельно путем растворения в физиологическом растворе.

Промышленные стандартные пищевые смеси

Готовые к употреблению СЗНМ представляли собой многокамерные пакеты с тремя предварительно заполненными отделениями для перемешивания во время инфузии. Их использовали в готовом виде или как основу для дополнительных асептических добавок, например, витаминов, микроэлементов, глутамина и т. Д.Состав четырех промышленных парентеральных смесей, доступных в отделении домашнего искусственного питания университетской больницы Федерико II, используемых для 230 пациентов с HPN, варьировался следующим образом: энергия 1000–1900 ккал; жидкость 1250–1920 мл; азот 5,4–10,2 г; аминокислота 34–72 г; глюкоза 97–225 г; липиды 50–75 г; натрий 32–75 ммоль; калий 24–52,5 ммоль; магний 4–6 ммоль; кальций 2–6 ммоль; фосфор 11–22,5 ммоль. SPNM с осмолярностью 750 мОсм / л использовались либо для периферического, либо для центрального венозного доступа, тогда как SPNM с осмолярностью 1250 мОсм / л использовались только для центральной вены.

Статистический анализ

A post hoc статистический анализ данных пациентов, получавших HPN с января по декабрь 2011 г., был выполнен с использованием пакета статистических данных для социальных наук версии 13 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Результаты выражаются в виде среднего ± стандартное отклонение, медианы и диапазона (минимум – максимум) или 95% доверительного интервала (ДИ). Были использованы непараметрические тесты, потому что переменные не были нормально распределены. Двусторонние значения P <0,05 всегда считались статистически значимыми.

Содержание микронутриентов в формулах для энтерального питания: сравнение с контрольными значениями рациона для здорового населения | Nutrition Journal

Введение

Микронутриенты играют ключевую роль в питании человека, регулируя несколько метаболических процессов, и их адекватное потребление оказывает большое влияние на общественное здоровье [1]. Поскольку последствия дефицита или избыточного потребления питательных микроэлементов известны, международный совет установил набор критериев [2, 3], определяющих дневные контрольные значения рациона, чтобы гарантировать адекватное здоровое состояние и суточные допустимые верхние уровни до избегать возможных побочных / токсических эффектов.Клинические состояния, связанные с дефицитом питательных микроэлементов, не распространены в развитых странах, но недостаточное потребление питательных микроэлементов часто наблюдается у истощенных пациентов из-за недостаточного снабжения, мальабсорбции, увеличения потерь или потребности [4]. Пациенты с функциональным желудочно-кишечным трактом, которые не могут получать питательные вещества пероральным путем, получают витамины и микроэлементы из смесей для ежедневного зондового питания. В Европе содержание микронутриентов в смесях для энтерального введения, а также в продуктах питания специального медицинского назначения регулируется директивой (1999/21 / EC) от 25 марта 1999 г. [5, 6], выпущенной Европейской комиссией (EC).Для каждой смеси для энтерального введения, независимо от ее конкретного состава, содержание питательных микроэлементов должно быть удовлетворено путем подачи 1500 или 2000 Ккал / день [7].

Рацион, сбалансированный по содержанию макро- и микроэлементов, является основой хорошего состояния здоровья. Большинство формул для энтерального питания (ЭП) разработаны также для удовлетворения повышенных потребностей в питательных микроэлементах у пациентов с повышенными потерями или запросами (например, у пациентов с умеренным катаболизмом). По этой причине содержание микронутриентов в формулах для ЭП обычно бывает избыточным для потребностей пациентов с ЭП в течение длительного периода, метаболически стабильных и без повреждения органов.Это переизбыток может быть вредным, особенно для пациентов, длительно принимающих ЭП. Однако, несмотря на широкое использование ЭП как в больницах, так и дома, исследования состава микронутриентов в смесях для энтерального введения отсутствуют, поэтому необходимо рассмотреть вопрос об оценке количества витаминов и микроэлементов в доступных в настоящее время продуктах. По этим причинам наше исследование направлено на сравнение содержания микронутриентов в 62 коммерчески доступных формулах для EN с диетическими референсными значениями (DRV) для европейского [8] и итальянского [9] населения, с предложенными суточными допустимыми верхними пределами (UL). Европейским агентством по безопасности пищевых продуктов (EFSA) [3] и LARN [9], а также соответствующими европейскими стандартами [5, 6].Проверяется согласие с DRV и UL по микронутриентам, предложенным европейскими властями [3, 8] и итальянским LARN [9].

Методы

Были оценены шестьдесят две питательно полные формулы для EN, произведенные пятью различными компаниями. Содержание микронутриентов рассчитывали путем умножения значения, указанного на панелях с информацией о питании, на суточные дозы 1500 и 2000 ккал / день. Содержание микронутриентов оценивалось как среднее содержание всех исследованных смесей для энтерального введения, по группам (стандартные смеси или смеси для конкретного заболевания) и по отдельным продуктам.

Результаты

Установив DRV на уровне 100% для каждого микронутриента и обычно назначаемую суточную дозу формул для энтерального введения на уровне 1500 и 2000 ккал / день, средний диапазон витаминов и микроэлементов, содержащихся в 62 формулах для энтерального введения по сравнению с DRV, показан Рис. 1.

Средний процент содержания микронутриентов по сравнению с DRV. Столбцы ( темно-серый для 1500 Ккал / день и светло-серый для 2000 Ккал / день) показывают среднее рассчитанное содержание микронутриентов в 63 энтеральных смесях по сравнению с DRV (фиксировано на 100% как вертикальная пунктирная линия )

В таблицах 1 и 2 представлены DRV, суточные допустимые верхние пределы (UL), пределы, установленные Европейской комиссией (предел ЕС), и среднее содержание микронутриентов в энтеральных смесях, сгруппированных по стандартным и специфическим для болезни, при суточных дозах 1500 и 2000 Ккал / сутки соответственно.При оценке среднего содержания микронутриентов для группы смесей для энтерального введения в дозах 1500 и 2000 ккал / день мы обнаружили, что суточные потребности в витамине К и фториде не были удовлетворены, тогда как все остальные микронутриенты превышали DRV, независимо от группы пациентов. рассматривается энтеральная формула. Более того, содержание микронутриентов, оцениваемое для каждой отдельной энтеральной смеси, показало, что в некоторых продуктах содержание цинка и витамина А выше по сравнению с верхним допустимым дневным уровнем потребления.

На рисунках 2 и 3 показано, соответственно, содержание цинка и витамина А при однократном энтеральном введении в дозах 1500 и 2000 Ккал / день по сравнению с допустимыми верхними уровнями потребления.Что касается содержания цинка, три продукта по 1500 ккал / день и семь продуктов по 2000 ккал / день превышали дневной допустимый верхний уровень. В 13 продуктах, вводимых в дозе 2000 Ккал / день, содержание витамина А превышало допустимый верхний предел.

Содержание цинка (мг) в 63 оцененных формулах энтерального питания. На рисунке для каждой оцененной энтеральной формулы показано рассчитанное содержание цинка в дозах 1500–2000 ккал / день (как темно-серых столбцов для 1500 ккал / день и светло-серых столбцов для 2000 ккал / день, соответственно).Дневной допустимый верхний предел для цинка (как вертикальная пунктирная линия ) также сообщается

Содержание витамина А (мкг) в 63 оцененных формулах энтерального питания. На рисунке для каждой оцененной энтеральной смеси показано рассчитанное содержание витамина А в дозах 1500–2000 ккал / день (темно-серые полосок для 1500 ккал / сутки и светло-серые для 2000 ккал / сутки соответственно). Также сообщается о допустимом верхнем пределе дневной нормы витамина А (как вертикальная пунктирная линия )

Что касается предела ЕС, одна энтеральная смесь для лечения диабета содержала большое количество хрома (рис.4 и таблицы 1 и 2), в то время как две энтеральные смеси для пациентов с почечной недостаточностью не содержали хрома. Рисунок 4 показывает, что почти все рассматриваемые продукты имели содержание хрома намного выше DRV.

Содержание хрома (в мкг) в 63 оцененных формулах энтерального питания. На рисунках показано для каждой оцененной энтеральной смеси расчетное содержание хрома при дозах 1500–2000 Ккал / день ( темно-серых столбцов для 1500 Ккал / день и светло-серых столбцов для 2000 Ккал / день, соответственно).Референсные значения диеты и предел ЕС на уровне 1500 и 2000 ккал / день (в виде вертикальных пунктирных линий ) также сообщаются

Обсуждение

Поскольку DRV основаны на оценках количества макро- и микронутриентов, необходимых для здоровых людей, следующие замечания касаются в основном пациентов, получающих длительную общую ЭП в стабильных клинических условиях без особых потребностей в питании, как пациенты, находящиеся на ЭП дома без органная недостаточность, т. е. при исключительно пожизненном энтеральном зондовом питании.Действительно, для пациентов, получающих кратковременную ЭП, отклонение от DRV не является основной проблемой, а для пациентов в критическом состоянии соответствующее количество микроэлементов, которое необходимо обеспечить, недостаточно хорошо известно и, возможно, не сравнимо с DRV для здорового населения. В любом случае настоящее исследование не предназначено для обсуждения клинических эффектов дефицита или избытка микронутриентов в смесях для энтерального введения, поскольку этот вопрос уже широко освещался различными международными научными организациями и в обширных обзорах [2, 3, 8].

Наше исследование подтвердило, что при потреблении калорий при нормальном рационе микронутриенты, поступающие в смеси с EN, часто были выше DRV для здорового населения [8, 9], но поскольку содержание микронутриентов в большинстве оцениваемых смесей ниже UL и в пределах соответствующих европейских стандартов, он подходит для пациентов, находящихся на длительной общей ЭП. Однако для некоторых энтеральных смесей в дозе 2000 Ккал / день цинк и витамин А превышали допустимые верхние пределы. Насколько нам известно, нет исследований, в которых сообщалось бы о возможных побочных эффектах чрезмерных доз цинка или витамина А в стандартных энтеральных смесях для пациентов при длительном полном энтеральном питании.Однако было бы более целесообразно поддерживать содержание цинка и витамина А в стандартных смесях для энтерального введения по крайней мере в пределах, установленных Европейской комиссией. Содержание фтора и витамина К в оцененных формулах для энтерального введения было примерно на 50% ниже, чем рекомендовано DRV для здорового населения. Возможно, содержание фторида и витамина К в формулах для энтерального введения намеренно поддерживается ниже, чем у DRV, поскольку считается, что суточное потребление этих микроэлементов также может поступать из других источников, например, вода и зубная паста для фторида и синтез менахинонов микрофлорой кишечника. для витамина К.По показаниям и особенно в долгосрочной перспективе могут быть назначены добавки.

Наши данные показывают, что содержание марганца (Mn) в смесях для энтерального введения в два раза больше, чем диетические контрольные значения для здоровых людей, но все же в пределах, установленных Европейской комиссией. Токсичность Mn широко подтверждена патологическим всасыванием при вдыхании и у нескольких пациентов, длительно получающих полное парентеральное питание. Однако мы нашли только одно сообщение у пациента, получавшего энтеральное питание и много потреблявшего чай с потенциально токсичным высоким уровнем Mn в плазме.С другой стороны, всасывание Mn в кишечнике очень низкое и точно регулируется, поэтому следует избегать высоких уровней Mn в плазме также после диеты, богатой Mn. По этим причинам, по нашему мнению, содержание Mn во всех оцененных смесях для энтерального питания не вызывает беспокойства.

Более того, всегда соблюдались верхние пределы, указанные соответствующими европейскими стандартами как для микроэлементов, так и для витаминов, за исключением хрома, который был выше верхнего предела ЕС в одной смеси для пациентов с диабетом.Поскольку длительное чрезмерное потребление микронутриентов может быть небезопасным, а суточные допустимые верхние пределы хрома неизвестны [3, 9], рекомендуется пересмотреть содержание хрома, по крайней мере, в формулах энтерального питания, вводимых в течение периодов, превышающих допустимые. лимит установлен Европейской Комиссией.

Что касается разницы между содержанием микронутриентов в смесях для энтерального введения и DRV, возможно несколько причин. Во-первых, из-за неоднородности смесей для ЭП и широкой вариабельности суточных индивидуальных потребностей в калориях / питательных веществах директива ЕС устанавливает правила для витаминов и минералов, разрешенных в относительных пропорциях на 100 ккал: как следствие, суточное количество получаемых микронутриентов. зависит от введенной дозы [5].Во-вторых, в большинстве случаев, за исключением фторида и витамина К, нижний предел диапазона, установленный ЕС, близок к DRV, в то время как верхний предел близок к значениям UL, и поскольку производители стремятся поддерживать содержание микроэлементов в середине диапазона ЕС, как следствие, содержание питательных микроэлементов обычно выше, чем у DRV. Более того, несколько рецептур для энтерального введения для конкретных заболеваний с составом, адаптированным к микронутриентам, доступны для конкретных нужд или клинических условий, например, энтеральные формулы, обогащенные цинком, для пациентов, пострадавших от ожогов и заживления ран, формулы, обогащенные витамином А для усиления иммунной функции при муковисцидозе. , формулы с высоким содержанием хрома для больных сахарным диабетом и т. д.Кроме того, для пациентов, принимающих исключительно ЭП и находящихся в группе высокого риска или с явным дефицитом питательных микроэлементов из-за повышенных потребностей или потерь, добавление питательных микроэлементов энтеральными смесями выше DRV может быть целесообразным, по крайней мере, в течение ограниченного времени, до перехода на стандартные энтеральные смеси. В любом случае, директива 1999/21 / EC [5] гласит, что пределы, установленные для некоторых микроэлементов, могут быть превышены в случае формул EN для конкретных медицинских целей и в течение ограниченных периодов времени, и, кроме того, на этикетках продуктов должны быть указаны: четкое предупреждение о том, что их использование показано для удовлетворения повышенных потребностей в питании и что это может быть небезопасно для людей, не страдающих конкретным заболеванием, расстройством или состоянием здоровья.

Большинство пациентов, находящихся на длительной ЭП, находятся в стабильных клинических условиях и без соответствующих метаболических заболеваний, поэтому потребности в питательных микроэлементах, по-видимому, очень близки к ожидаемым для населения в целом. Затем содержание микронутриентов в стандартных смесях для энтерального введения должно быть как можно ближе к DRV для здорового населения, потому что, как указано в рекомендациях по продуктам питания для специальных медицинских целей [10], стандартные диеты предназначены для субъектов, которые с учетом их конкретного состояния , не могут удовлетворить потребности в питании за счет обычного потребления пищи и не имеют особых потребностей в питании.

В заключение, большинство смесей для энтерального введения обычно подходят для пациентов, находящихся на длительном полном энтеральном питании, а смеси с более высоким содержанием определенных питательных микроэлементов могут быть полезным инструментом для пациентов, страдающих определенным заболеванием или находящихся на краткосрочном энтеральном питании. Доступность питательных смесей для энтерального введения, хорошо сбалансированных также по потреблению микронутриентов, будет способствовать дальнейшему улучшению индивидуального лечения, особенно для пациентов, длительно принимающих общую ЭП.

Специализированная поддержка в области питания — Американский семейный врач

1.Корец Р.Л. Энтеральное питание: пристальный взгляд на некоторые неопровержимые доказательства. Нутр Клин Практик . 2009; 24 (3): 316–324 ….

2. Мюррей С.М., Пиндория С. Нутритивная поддержка пациентов с трансплантацией костного мозга. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009; (1): CD002920.

3. Васяк Дж., Клеланд H, Джеффри Р. Ранняя и отсроченная поддержка энтеральным питанием при ожоговых травмах. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (3): CD005489.

4. Август DA, Huhmann MB; Совет директоров Американского общества парентерального и энтерального питания (ASPEN). Клинические рекомендации ASPEN: поддерживающая нутритивная терапия во время противоопухолевого лечения взрослых и при трансплантации гемопоэтических клеток. JPEN J Parenter Enteral Nutr . 2009. 33 (5): 472–500.

5. Абу-Эльмагд К, Рейес Дж. Todo S, и другие. Клиническая трансплантация кишечника: новые перспективы и иммунологические соображения. Дж. Ам Колл Сург . 1997. 186 (5): 512–525.

6. Деннис М.С., Льюис СК, Warlow C; FOOD Trial Collaboration. Влияние времени и метода энтерального зондового питания у пациентов с дисфагическим инсультом (FOOD): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . . 2005; 365 (9461): 764–772.

7. Бомбелл С, Макгуайр В. Раннее трофическое вскармливание младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Кокрановская база данных Syst Rev .2009; (3): CD000504.

8. Бистриан BR, McCowen KC. Нутритивная и метаболическая поддержка в отделении интенсивной терапии для взрослых: ключевые противоречия. Crit Care Med . 2006. 34 (5): 1525–1531.

9. Премжи СС, Фентон TR, Sauve RS. Более высокое по сравнению с более низким потреблением белка у младенцев с низким весом при рождении, вскармливаемых смесью Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (1): CD003959.

10. Бангхед Р, Boullata J, Брантли С, и другие.; Совет директоров ASPEN. Рекомендации по практике энтерального питания. JPEN J Parenter Enteral Nutr . 2009. 33 (2): 122–167.

11. Совет директоров ASPEN и рабочая группа по клиническим рекомендациям. Рекомендации по использованию парентерального и энтерального питания у взрослых и детей [опубликованная поправка опубликована в JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26 (2): 144]. JPEN J Parenter Enteral Nutr . 2002; 26 (1 доп.): 1СА-138СА.

12. Persson MD, Брисмар К.Э., Кацарский К.С., Норденстрём Дж., Седерхольм TE. Состояние питания с использованием мини-оценки питания и субъективной глобальной оценки позволяет прогнозировать смертность у гериатрических пациентов. Дж. Ам Гериатр Соц . 2002; 50 (12): 1996–2002.

13. Детский А.С., Маклафлин-младший, Бейкер JP, и другие. Что такое субъективная глобальная оценка состояния питания? J Parenter Enteral Nutr .1987. 11 (1): 8–13.

14. Секер DJ, Jeejeebhoy KN. Субъективная глобальная оценка питания детей. Am J Clin Nutr . 2007. 85 (4): 1083–1089.

15. Рагузо Калифорния, Dupertuis YM, Пичард К. Роль висцеральных белков в оценке питания пациентов отделения интенсивной терапии. Curr Opin Clin Nutr Metab Care . 2003. 6 (2): 211–216.

16. Каннингем Дж. Дж. Состав тела и нутритивная поддержка в педиатрии: что защищать и как скоро начать. Нутр Клин Практик . 1995. 10 (5): 177–182.

17. McClave SA, Мартиндейл Р.Г., Ванек VW, и другие. Рекомендации по предоставлению и оценке поддерживающей нутритивной терапии у взрослых пациентов в критическом состоянии: Общество интенсивной терапии (SCCM) и Американское общество парентерального и энтерального питания (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr . 2009. 33 (3): 277–316.

18. Мартин С.М., Дойг GS, Heyland DK, Моррисон Т, Сиббальд WJ; Юго-западная сеть исследований в области интенсивной терапии Онтарио.Многоцентровое кластерно-рандомизированное клиническое исследование алгоритмов энтеральной и парентеральной терапии в отделениях интенсивной терапии (ACCEPT). CMAJ . 2004. 170 (2): 197–204.

19. Льюис С.Дж., Андерсен HK, Томас С. Раннее энтеральное питание в течение 24 часов после операции на кишечнике по сравнению с более поздним началом кормления: систематический обзор и метаанализ. J Гастроинтест Сург . 2009. 13 (3): 569–575.

20. Конвей С.П., Мортон А, Вулф С.Энтеральное зондовое питание при муковисцидозе. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (2): CD001198.

21. Мунк А, Мальбезин С, Блох Дж. и другие. Наблюдение за 452 полностью имплантируемыми сосудистыми устройствами у пациентов с муковисцидозом. Eur Respir J . 2004. 23 (3): 430–434.

22. Сандерс Д.С., Картер MJ, Д’Сильва Дж., Джеймс Джи, Болтон РП, Бардхан К.Д. Анализ выживаемости при чрескожном эндоскопическом кормлении гастростомией: худший исход у пациентов с деменцией. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2000. 95 (6): 1472–1475.

23. Перель П, Янагава Т. Банн Ф, Робертс I, Венц Р, Пьеро А. Нутритивная поддержка пациентов с травмами головы. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (4): CD001530.

24. Фитиль С, Сомасундарам С, Бьярнасон I, и другие. Сравнение энтерального питания и полного парентерального питания после трансплантации печени. Ланцет . 1994. 344 (8926): 837–840.

25. Бомбелл С, Макгуайр В. Отсроченное введение прогрессивного энтерального питания для предотвращения некротизирующего энтероколита у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (2): CD001970.

26. Milne AC, Поттер Дж, Виванти А, Авенелл А. Белковые и энергетические добавки для пожилых людей с риском недоедания. Кокрановская база данных Syst Rev .2009; (2): CD003288.

27. Серебряный HJ. Пероральные стратегии в дополнение к рациону питания пожилых людей: сравнение доказательств. Nutr Ред. . 2009. 67 (1): 21–31.

28. Горан М.И., Каскун М, Джонсон Р. Детерминанты расхода энергии в покое у детей раннего возраста. Дж. Педиатр . 1994. 125 (3): 362–367.

29. Баркер Х.М. Питание и диетология для здравоохранения. 10-е изд. Эдинбург, Соединенное Королевство: Черчилль Ливингстон; 2002 г.

30. Hermsen JL, Сано Й, Кудск К.А. Драка едой! Парентеральное питание, энтеральная стимуляция и иммунитет слизистой оболочки кишечника. Langenbecks Arch Surg . 2009. 394 (1): 17–30.

31. Айзенберг П. Обзор диареи у пациента, получающего энтеральное питание. Гастроэнтерол НУРС . 2002. 25 (3): 95–104.

32. Бейер П. Осложнение энтерального питания. В: Matarese LE, Gottschlich MM. Современная практика нутрициологии: клиническое руководство.Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 1998.

33. Нив Е, Пожарный З, Вайсман Н. Постпилорическое кормление. Мир J Гастроэнтерол . 2009. 15 (11): 1281–1288.

34. McClave SA, Neff RL. Уход и длительное обслуживание чрескожных эндоскопических гастростомических трубок. JPEN J Parenter Enteral Nutr . 2006; 30 (1 доп.): S27 – S38.

35. Чен Й, Peterson SJ. Формулы энтерального питания: какая формула подходит взрослому пациенту? Нутр Клин Практик .2009. 24 (3): 344–355.

36. Cereda E, Джини А, Педролли С, Ванотти А. Специфическое для конкретного заболевания, по сравнению со стандартной, нутритивной поддержкой для лечения пролежней у пожилых людей в специализированных учреждениях: рандомизированное контролируемое исследование. Дж. Ам Гериатр Соц . 2009. 57 (8): 1395–1402.

37. Btaiche IF, Мохаммад РА, Аланиз С, Мюллер Б.А. Потребность в аминокислотах у пациентов в критическом состоянии с острым повреждением почек, получающих непрерывную заместительную почечную терапию. Фармакотерапия . 2008. 28 (5): 600–613.

38. Wischmeyer PE. Глютамин: роль в критических состояниях и текущих клинических испытаниях. Curr Opin Gastroenterol . 2008. 24 (2): 190–197.

39. Согьер Л.М., Brion LP. Добавки цистеина, цистина или N-ацетилцистеина у новорожденных, получающих парентеральное питание. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (4): CD004869.

40. Льюис Калифорния, Аллен Т.Е., Берк Д.Р., и другие.Рекомендации по повышению качества центрального венозного доступа. Комитет по стандартам практики Общества сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии. J Vasc Interv Radiol . 1997. 8 (3): 475–479.

41. Димик Дж.Б., Свобода С, Таламини М.А., Пельц РК, Хендрикс CW, Lipsett PA. Риск колонизации центральных венозных катетеров: катетеры для полного парентерального питания по сравнению с другими катетерами. Am J Crit Care .2003. 12 (4): 328–335.

42. O’Grady NP, Александр М, Деллинджер EP, и другие. Рекомендации по профилактике инфекций, связанных с внутрисосудистым катетером. Центры по контролю и профилактике заболеваний. MMWR Recomm Rep . 2002; 51 (RR-10): 1–29.

43. Кожух КТ, СП Weinstock, Аль-Джурф А, Эфгрейв К, Мюррей Дж. А., Диллон К. Осложнения и затраты, связанные с парентеральным питанием, доставляемым госпитализированным пациентам через подключичные или периферические центральные катетеры. Clin Nutr . 2000. 19 (4): 237–243.

44. Чан С, МакКоуэн KC, Бистриан BR, и другие. Заболеваемость, прогноз и этиология терминальной стадии заболевания печени у пациентов, получающих полное парентеральное питание на дому. Хирургия . 1999. 126 (1): 28–34.

45. Forchielli ML, Уокер WA. Факторы питания, способствующие развитию холестаза при полном парентеральном питании. Адв. Педиатр .2003. 50: 245–267.

46. Рослин Дж. Дж., Питт HA, Манн Л.Л., Амент МЕНЯ, ДенБестен Л. Заболевания желчного пузыря у пациентов, находящихся на длительном парентеральном питании. Гастроэнтерология . 1983; 84 (1): 148–154.

47. Ферроне М, Джерачи М. Обзор взаимосвязи между парентеральным питанием и метаболическим заболеванием костей. Нутр Клин Практик . 2007. 22 (3): 329–339.

48. Хадерслев К.В., Тьеллесен Л, Соренсен HA, Стаун М.Влияние циклической внутривенной терапии клодронатом на минеральную плотность костной ткани и маркеры обновления костной ткани у пациентов, получающих парентеральное питание в домашних условиях. Am J Clin Nutr . 2002. 76 (2): 482–488.

49. Kumpf VJ. Заболевания печени, связанные с парентеральным питанием, у взрослых и детей. Нутр Клин Практик . 2006. 21 (3): 279–290.

50. Механна Х.М., Моледина Ж, Трэвис Дж. Синдром возобновления питания: что это такое, и как его предотвратить и лечить. BMJ . 2008. 336 (7659): 1495–1498.

51. Политика Американской медицинской ассоциации в отношении ухода в конце жизни. E-2.20 Прекращение или прекращение лечения для поддержания жизни. https://ssl3.ama-assn.org/apps/ecomm/PolicyFinderForm.pl?site=www.ama-assn.org&uri=/ama1/pub/upload/mm/PolicyFinder/policyfiles/HnE/E-2.20 .HTM. По состоянию на 4 декабря 2009 г.

52. Крузан против директора, Департамент здравоохранения штата Миссури, 497 US 261, 110 (1990).

53. Finucane TE, Рождество C, Трэвис К.Питание через зонд у пациентов с запущенной деменцией: обзор доказательств. JAMA . 1999. 282 (14): 1365–1370.

СТАНДАРТ УХОДА ЗА ТРУБКАМИ ДЛЯ ИНТЕРАЛЬНОГО КОРМЛЕНИЯ И ПИТАНИЕМ

Энтеральное питание — чего ожидать и поддержка

Чего ожидать от энтерального питания

Существует множество причин, по которым человеку может потребоваться энтеральное питание. Они могут варьироваться от болезни или состояния до травмы или операции. Энтеральное питание может потребоваться, если вам или близкому человеку:

• имеют заболевание, которое влияет на вашу пищеварительную систему, например панкреатит, гастропарез или болезнь Крона.
• больны раком головы или шеи, из-за которого трудно есть через рот.У
• часть вашей пищеварительной системы работает, но вы не можете есть достаточно, чтобы удовлетворить потребности своего организма.
• выздоравливают после травмы или операции, из-за которой вы не можете принимать пищу через рот.
• были диагностированы с таким заболеванием, как синдром короткой кишки или трахеопищеводный свищ.

Затрудненное глотание, отсутствие аппетита, проблемы с кормлением у детей и другие факторы могут способствовать потребности в питании через зонд. Если ваша пищеварительная система особенно нарушена, парентеральное питание через капельницу может быть лучшим вариантом.

Энтеральное питание предлагает множество преимуществ для людей, которые в нем нуждаются, в том числе:

• Обеспечивает организм питательными веществами, необходимыми вам в период выздоровления после болезни или операции.
• Это позволяет вам и вашему врачу контролировать потребление пищи и снижает вероятность возможных рисков.
• Он сохраняет ваше тело сильным и здоровым, когда вы не можете принимать пищу через рот, поэтому вы можете оставаться активным.

Время, в течение которого пациенты нуждаются в энтеральном питании, варьируется.Вы можете получать энтеральное питание только на короткое время, пока снова не сможете есть. Если вы получаете энтеральное питание всего несколько дней или недель, вы можете использовать назальную (NG / NJ) трубку, которая проходит через нос и попадает в желудок или кишечник.

Тем не менее, зонд для кормления также может быть вашим источником питания в течение более длительного периода или даже на неопределенный срок, в зависимости от вашего состояния. Для длительного кормления хирург сделает отверстие в брюшной полости, чтобы напрямую ввести зонд.

Научившись назначать энтеральное питание дома для себя или в качестве помощника по уходу за кем-то еще, вы можете продолжать жить своей обычной жизнью и, в большинстве случаев, получать удовольствие от любимых занятий.

Узнайте больше о детских желудочно-кишечных трубках.

Методы подачи через зонд

Существуют разные методы введения энтерального питания. К ним относятся гравитация, кормление с помощью шприца и помпы. Независимо от того, какой метод вы используете, вам понадобится определенное оборудование.

Зонд для кормления создает путь для доставки пищи в желудок или кишечник, когда вы не можете есть через рот.

Насос для кормления подает питание через зонд для кормления в ваш организм по заданному графику.Доступны разные типы насосов. Тип насоса для кормления, который лучше всего подходит для вас, будет зависеть от ряда факторов, включая ваш график кормления и образ жизни. Не всем понадобится насос для кормления через зонд. Ваш врач или диетолог решит, что лучше всего подходит для вашего лечения.

Пищевые формулы гарантируют, что вы получите правильный баланс питательных веществ, необходимых вашему организму. Формулы могут быть жидкими или порошкообразными. Ваш врач поможет вам выбрать формулу, которая подходит вам или вашему близкому, в зависимости от вашего состояния и потребностей вашего организма.Начиная с формулы, обычно лучше начинать с небольших количеств и постепенно переходить к полному графику.

Использование трубки для кормления — эксплуатация и мониторинг

Найдите ниже руководства и ресурсы в зависимости от того, как вы кормите:

Питание через зонд

Шприц

Насос