Питание для ослабленных больных: Энтеральное питание в сухом и жидком виде | Купить по оптовой цене в «АМС-Мед»

Проблемы энтерального питания у соматически ослабленных пациентов

Белорусские врачи делают только первые шаги в области внедрения энтерального питания в ежедневную практику. В редакции журнала «Здравоохранение» за круглым столом во главе с профессором А. В. Воробьем собрались отечественные специалисты, которые имеют опыт применения полуэлементных питательных смесей у ослабленных пациентов и готовы поделиться знаниями с коллегами.

А. В. Воробей, зав. кафедрой хирургии БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор:

— За последние 30 лет произошел перелом в сознании специалистов в области хирургической гастроэнтерологии. Наложение трехрядного анастомоза, использование опиатов (кодеин назначали для подавления перистальтики) и шоколада и рекомендации соблюдать строгий постельный режим и недельное голодание — основные принципы колоректальной хирургии, которых придерживались и в Минской областной больнице еще несколько десятков лет назад. Сегодня хирурги уже отказались от наложения трехрядного ана-стомоза, прошли этап использования серно-кислой магнезии в раннем послеоперационном периоде, чтобы стимулировать перистальтику. Сегодня мы разрешаем, а главное, объясняем, как и в каких дозах принимать жидкость после пробуждения, заставляем подниматься уже на второй день после операции.

В последние годы в мировой практике активно используется такая технология, как хирургия быстрого выздоровления, которая, по сути, переворачивает с ног на голову наши прошлые представления в области хирургической гастроэнтерологии. Раннее энтеральное питание пациента после хирургического вмешательства — один из принципов хирургии быстрого выздоровления. Мы переламывали себя, свое сознание, понимая, что принципы хирургии быстрого выздоровления научно доказаны и обоснованы. Труднее всего оказалось отказаться от практики дренирования брюшной поло-сти, ведь со студенческих лет мы четко усвоили, что система дренажей позволяет контролировать процесс заживления. Сегодня 80% абдоминальных и колоректальных операций проходят, минуя этап постановки дренажей.

Длительное энтеральное питание актуально для пациентов с послеожоговыми рубцовыми структурами пищевода (истощенные больные, пациенты с минимальным индексом массы тела), с синдромом укороченной кишки (обычно после оперативного вмешательства развивается спаечная болезнь), с болезнью Крона и язвенным колитом. Практика зарубежных коллег показала, что энтеральное питание как элемент хирургии быстрого выздоровления дает возможность отказаться от парентерального питания (дорогостоящего и инвазивного), позволяет человеку быстро встать на ноги (сывороточный белок, который составляет основу полуэлементной смеси, лучше усваивается). Энтеральное питание должно быть нормальным, стандартным элементом интенсивной терапии пациентов после хирургического вмешательства. На днях в ВАКе обсуждали диссертацию о значимости энтерального питания для профилактики стрессовых язв (уловили тенденцию, поняли перспективность этого направления, в результате — число стрессовых язв значительно уменьшилось).

С помощью энтерального питания спасаем пациентов с острым некротизирующим панкреатитом. Некоторое время назад в основе лечения главенствующие позиции занимали голод и холод на эпигастрии, сегодня же подходы изменились. В Минской областной клинической больнице действует протокол лечения, согласно которому хирурги ставят зонд за связку Трейтца при поступлении тяжелого пациента. С точки зрения фармакоэкономики доказано, что энтеральное питание — не модное веяние, а один из важных элементов проведения интенсивной терапии, позволяющей пациентам выживать. Техника выполнения питательной еюностомы не так уж сложна, куда сложнее изменить отношение хирургов, переубедить их. Видим, тяжелый больной — нужно сразу создать условия для кормления. Есть показательные примеры: пациентке по-сле гастроэктомии (флегмона желудка), которая в течение 4 месяцев находилась в отделении реанимации, наладили интенсивное питание пептаменом, что позволило поднять ее на ноги за 3 нед. И такие примеры может вспомнить каждый из нас, значит, нужно вплотную заняться этим вопросом.

А. И. Шмак, зав. отделением абдоминальной онкопатологии РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, доктор медицинских наук:

— Свою первую резекцию желудка хирург Т. Бильрот (1829–1894) выполнил более 130 лет назад, но уже в то время врач понимал важность энтерального питания в раннем послеоперационном периоде. По его рекомендации пациентка через 2 ч после операции уже пила.

В настоящее время большинство хирургов в раннем по-слеоперационном периоде все еще отдают предпочтение пар-ентеральному питанию с использованием растворов аминокислот, жировых эмульсий — возможно, сказалась своевременная грамотно проведенная рекламная кампания. Сегодня жизнь заставила нас обратить внимание и рассмотреть возможности использования энтерального питания.

Онкологические пациенты — специфический контингент: у каждого второго наблюдаются явления анорексии, у каждого четвертого — кахексия. Масса тела и общее состояние пациента являются  независимыми прогностическими факторами, определяющими течение послеоперационного периода, непосредственные и отдаленные результаты хирургиче-ского и комбинированного лечения.

Придерживаясь принципов программы Fast track surgery, мы ломаем привычную для большинства отечественных хирургов философию пред-, интра- и послеоперационного ведения хирургического пациента. Подбираем методы анестезии, минимально инвазивные способы оперативного лечения, оптимального контроля боли, активные физиче-ские нагрузки в раннем послеоперационном периоде, а также раннее энтеральное питание с использованием качественных полуэлементных смесей. Результатом такого мультимодального подхода является  снижение числа по-слеоперационных осложнений и летальности, дисфункций органов, а также ранней реабилитации, что позволяет сократить стоимость лечения и быстро возвратить пациента к нормальной жизни и труду.

А. В. Воробей:

— Понятно, что нет необходимости использовать энтеральное питание огульно всем, ведь далеко не каждый плановый, компенсированный больной после операции нуждается в использовании полуэлементной смеси. Следует оговорить тот момент, что энтеральное питание показано пациентам с выраженной низкой массой тела, а также в том случае, если катаболизм преобладает над метаболизмом.

А. И. Шмак:

— Злокачественная опухоль является «ловушкой» для многих веществ (глюкозы, азота, витаминов и других соединений), что приводит к  дефициту соответствую-щих метаболитов с нарушением всех основных видов обмена. Выполнение хирургического вмешательства, применение различных вариантов лучевой терапии или цитостатиков способствуют усугублению.  Очевидно, что  абсолютное число онкологических пациентов нуждается в энтеральном питании.

И. А. Дунаев, зав. отделением реанимации РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии:

— Специалисты нашего центра располагают опытом применения энтерального питания у онкологических пациентов. В 1992 г., когда совместно с зарубежными коллегами начали внедрять современные методики лечения, узнали и о возможностях энтерального питания. В то время четкой схемы не было, поскольку были «перебои» с поставками смеси. В последние годы появилось много информации, поступают предложения от фармацевтических компаний, разработаны схемы питания детей.

Сегодня уже правильно акцентировали внимание, что плановый, компенсированный пациент не вызывает особых проблем в плане реабилитации. Большую группу составляют пациенты, которые проходят интенсивную химиотерапию, лучевое лечение, на фоне которой развилась энтеропатия, отмечается низкий индекс массы тела. Полуэлементные смеси нужны просто как воздух детям, госпитализированным с -полиорганной недостаточностью, септическим шоком, угрозой развития серьезных осложнений на фоне присоединения инфекции.

Зачастую у маленьких пациентов развиваются эзофагиты, грибковые поражения, из-за чего ребенок не воспринимает пищу, возникает застой, появляется «зелень»… Очень важно обеспечить доставку питания, то есть нужны качественные зонды, которые будут комфортно размещаться на слизистой оболочке желудка, необходимо обеспечить системами для энтерального питания. Иногда приходится ставить два зонда: один — для декомпрессии, второй под гастрофибро-скопическим контролем проводят в двенадцатиперстную кишку за пилорус (самые лучшие результаты достигаются при таком введении зонда). Врач рассчитывает калорийность питания, исходя из потребностей пациента и количества усваиваемой смеси. Не нужно торопиться извлекать зонд — такое питание только ускорит процесс выздоровления.

Правда, лечащему врачу совсем мало времени остается, чтобы вникать в нюансы назначения энтерального питания, поскольку в каждом конкретном случае ему предстоит разо-браться, с какой патологией имеет дело, обеспечить вентиляцию легких, следить за гемодинамикой, выяснить инфекционный спектр…

А. И. Шмак:

— Энтеростома является важным элементом при проведении энтерального питания,  которую выполняют во время открытой и лапароскопической операции. Налаживание энтерального питания через интраназальный зонд, проведенный в желудок, сопряжено с психологически и физическим дискомфортом, застойными явлениями в легких, нарушением крово-снабжения миокарда. В связи с этим возникает вопрос о приобретении разовых систем для энтеростом.

А. В. Воробей:

— Действительно, существуют 3 варианта проведения энтерального питания: пероральное, зондовое и хирургиче-ски организованное (с помощью гастро- или еюностомы). До сих пор считалось, что наложение еюностомы — это дополнительная нагрузка для пациента. На самом деле зонд, стоя-щий за связкой Трейтца в еюностоме, созданной при открытой операции или лапароскопии, способствует снижению осложнений после операции. Если человек нуждается в энтеральном питании, то еюностома — выигрышный вариант.

Важный момент — расчет дозы. Британские специалисты имеют свой взгляд на протоколы проведения энтерального питания: они считают, что в большом стационаре должна быть мультидисциплинарная бригада и клинический диетолог. Да мы и сами убедились, насколько облегчает работу клиниче-ский фармаколог. В Минской областной клинической больнице на 0,5 ставки обязанности такового исполняет доцент кафедры клинической фармакологии и терапии БГМУ, к нему могут обратиться хирурги и анестезиологи-реаниматологи, когда необходимо менять схемы антибактериальной терапии у тяжелых пациентов. Подобную практику должны поддержать и диетологи, которые помогут грамотно рассчитать дозу питательной смеси исходя из нутритивного статуса конкретного пациента.

Н. Г. Приймак, представитель фирмы Nestle:

— Пептамен — новый продукт в Беларуси, поэтому есть необходимость подробнее остановиться на его особенностях. Клинические исследования показали, что пептидные смеси организм усваивает гораздо быстрее, чем смеси, содержащие стандартный белок, или обычную пищу. Даже свободная аминокислота всасывается медленнее, чем пептиды (по-следние не требуют поддержки транспортных систем, они поступают пассивно). Это очень актуально для пациентов, проходящих курс лучевой терапии. Полуэлементная смесь рекомендуется госпитализированным в критических состояниях, когда есть потребность в белке. Применение пептамена не вызывает напряжения ферментной системы желудочно–кишечного тракта, что позволяет применять пациентам с синдромом короткой кишки, после наложения любых анастомозов.

Е. Г. Вайнилович, главный внештатный специалист Минздрава Республики Беларусь по паллиативной помощи детям, зам. директора Белорусского детского хосписа, кандидат медицинских наук:

— В хирургических и реанимационных отделениях вы ведете пациентов в критическом состоянии, мы же, наряду с группой онкологических пациентов с терминальной стадией заболевания, имеем дело с детьми с хронической патологией: с неврологическими заболеваниями, генетическими син-дромами, метаболическими нарушениями. Порядка 30% ребят имеют дефицит массы тела. В действительности часто сталкиваемся с непониманием или, скорее, со страхом родителей, что их ребенку необходимо установить зонд для проведения энтерального питания или гастростому. Мамы готовы целыми днями кормить с ложечки, несмотря на то, что этого питания недостаточно. Справедливости ради необходимо отметить, что наши родители обучаемы: они уже успешно используют высокие технологии на дому (инсулиновые помпы при диабете, аппараты искусственной вентиляции легких). Почему бы не научить их применять шприцевые насосы для энтерального питания, что значительно улучшило бы ситуацию с кормлением наших паллиативных пациентов.

А. И. Шмак:

— Энтеростома в системе оказания паллиативной помощи — лучший вариант, нежели гастростома. Если пилорус спазмируется, то что бы вы не ввели в гастростому, все останется в желудке, поскольку нет пропускной способности.

М. Д. Очеретний, зав. отделением реанимации Детской инфекционной клинической больницы Минска:

— В данном случае гастростома выполняется эндоскопически (пункционная), без хирургического вмешательства — быстро, безопасно для ребенка, не требует дополнительных материальных затрат. Более того, есть методика проведения еюностомы через уже имеющееся гастростомическое отверстие (реальный выход в том случае, когда гастростома может вызывать рефлюкс, способствует изменению анатомии желудка), таким образом автоматически решаем все возможные проблемы питания ослабленных больных. Кормление с ложечки зачастую доводит до того, что ребенка госпитализируют в критическом состоянии, не просто с дефицитом массы тела, а уже с признаками кахексии. Мы, к счастью, нашли понимание со стороны администрации клиники, поэтому дети в отделении реанимации получают энтеральное питание.

Н. Г. Приймак:

— Сегодня весь мир переходит на режим ночных кормлений паллиативных детей и пациентов с хроническими заболеваниями. Поступление нутриентов должно осуществляться медленно (капельно или с помощью энтеральной помпы), чтобы организм ребенка мог усваивать питательные вещества. К примеру, детей с муковисцидозом кормят исключительно ночью, для чего часто используют назальные зонды: ребенок спит, смесь медленно поступает в организм и усваи-вается, а в течение дня он бодрствует, таким образом, значительно улучшается качество жизни. Еще нужно отметить, что если вы предпочитаете использовать гастростому, то смесь должна содержать только сывороточный белок (пептамен).

О. С. Богушевич, зав. отделением экстренной хирургии 9-й ГКБ Минска:

— Хирурги и анестезиологи-реаниматологи работают в одной связке, действует четкая система. В зависимости от того, какая выполняется операция, экстренная или плановая, учитывается, какое питание будет осуществляться в послеоперационный период. Анестезиолог-реаниматолог накануне операции беседует с пациентом, объясняет, когда следует заканчивать прием жидкости (изменились подходы: сегодня можно принимать жидкость даже утром, накануне операции). Учитываем, насколько травматичная будет операция, как долго пациент будет находиться в отделении реанимации, сколько времени потребуется корригировать его по питательному статусу. Во время операции дуоденальный зонд проводим за связку Трейтца, выводим через носовой ход и таким образом осуществляем питание. В последнее время раствор глюкозы вводим пациенту, который еще лежит на операционном столе, наблюдаем, как реагирует кишка. В первые сутки после хирургического вмешательства вводят раствор Рингера или физраствор, чтобы оценить состоятельность желудочного зонда, еще сутки спустя начинаем применять полуэлементные смеси.

Плюсы и минусы применения энтерального питания в хирургии понял еще в 2003 г. (был участником пилотной программы по внедрению энтерального питания в Беларуси). В отличие от пептамена представленный в то время препарат содержал козеин, который подвергался химическому гидро-лизу, и аминокислоты и характеризовался низкой калорийностью смеси, что рассматривали как большой минус. В пептамене содержится сывороточный белок (сегодня уже извест-ны его положительные свойства), в нем также есть цистеин, который просто незаменим для пациентов в критическом состоянии.

В нашей клинике сегодня есть и энтеральные смеси, и зонды отечественного производства, и импортные насосные системы, которые обеспечивают индивидуальный подход для каждого пациента (мы можем контролировать скорость инфузии питательной смеси, чтобы максимально обеспечить полезное введение с минимальными отрицательными эффектами). Такие принципы работают в клинике относительно всех пациентов хирургического профиля, независимо от характера патологии (при спаечной непроходимости, панкреатитах, после трансплантации органов, при синдроме короткой кишки). Пациенты раз в 3–4 мес проходят плановую «проверку», мы оцениваем их нутритивный статус, лабораторно и антропометрически (считаем индекс массы тела, замеряем преальбумины, трансферины), подбираем программу нутритивной поддержки (энтеральное и парентеральное питание). Такими расчетами занимаются реаниматологи и лечащие хирурги, но если бы был отдельно взятый доктор-диетолог, владеющий подобными знаниями, это только пошло бы на пользу всем.

А. В. Воробей:

— Думаю, что необходимо организовать обучение коллег, курсы переподготовки по вопросам внедрения энтерального питания. Многие из участников круглого стола имеют достаточный опыт, еще привлечем гастроэнтерологов. Также следует разработать протоколы, чтобы не остаться в Беларуси на уровне одной передовой клиники, а распространить современный опыт во всей республике.

Е. Г. Вайнилович:

— Еще много организационных вопросов предстоит решить. К примеру, до сих пор нет общих подходов к тому, как оценивать нутритивный статус ребенка и уровень физиче-ского развития, единых принятых таблиц физического развития… Такой показатель, как масса тела ребенка, можно использовать в отделениях интенсивной терапии, а в отношении хронических больных необходимо иметь таблицы сигмальных отклонений для роста, массы тела и индекса массы тела.

Согласна с тем, что применение энтеральной смеси облегчает процесс расчета калорийности, но для этого нужен специальный человек, владеющий знаниями, с кем можно посоветоваться, уточнить. Например, белок — основной и важный компонент полуэлементной питательной смеси, но значительное увеличение его дозы запускает катаболические процессы, что может привести к нежелательным эффектам.

Вопросами внедрения энтерального питания хорошо владеют сотрудники кафедры педиатрии, они знают особенности препаратов, учитывают нормативы калорийности, они учат, как кормить ребенка. Сегодня приняты протоколы ведения паллиативных пациентов, где есть раздел по энтеральному питанию, что значительно облегчило нашу работу.

С. В. Лазарева, врач анестезиолог-реаниматолог Центра детской хирургии 1-й ГКБ Минска:

— Применение высококалорийных энтеральных смесей как нельзя кстати оказалось у пациентов с послеожоговыми осложнениями пищевода, когда детям в послеоперационном периоде после стентирования пищевода требуется ограниченный объем питательной смеси, вместе с тем отличающейся высокой калорийностью. Детки быстро набирают массу тела (при применении пептамена Junior ребенок способен набрать до 1 кг за трое суток), быстрее поправляются. Даже в таком исключительно тяжелом случае, когда потребовалось проведение пластики трахеи, когда у ребенка развиваются хронические воспалительные процессы в легких, при использовании пептамена ребенок начал набирать вес, вышел из состояния дефицита массы тела, пришел к своей возрастной норме. Эффективны полуэлементные смеси и у пациентов с синдромом короткой кишки, дети лучше восстанавливались, повышалась сопротивляемость организма к инфекциям. Тем более актуально применение подобных препаратов, когда в отделение все чаще госпитализируют новорожденных или детей до года.

А. Н. Никифоров, профессор кафедры детской хирургии БГМУ, доктор медицинских наук:

— Сегодня значительно увеличилось число детей с пороками развития, которые требуют оперативного хирургиче-ского вмешательства. Зачастую поступают новорожденные, масса тела которых не превышает 600 г. На фоне дисбактерио-за у многих развивается некротический колит. В такой ситуации лучше любой энтеральной смеси для ребенка походит грудное молоко матери, но процесс кормления или доставки молока так и не решен в клинике. Согласно приказам Минздрава, если новорожденного госпитализируют и в случае необходимости переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, маму выписывают домой. Но такой подход абсолютно неправильный с точки зрения выхаживания детей такого возраста, меня в этом мнении поддержат неонатологи. Во времена Советского Союза в каждом республиканском центре в отделениях хирургии новорожденных планировали предусмотреть условия пребывания матерей, которых должны были обучить, как правильно мыть и обрабатывать грудь, как сцеживать и сколько необходимо молока ребенку, но эта затея так и осталась, к сожалению, в разделе хороших идей.

С. В. Лазарева:

— В случае, когда поступают в отделение реанимации и интенсивной терапии пациенты в критическом состоянии, скажем, с энтерогенным сепсисом, болезнью Гиршпрунга, когда у малышей наблюдаются массивные энтероколиты, воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте, показано применение непосредственно полуэлементных смесей, а не грудного молока, поскольку на фоне воспалительных процессов в ЖКТ, как правило, развивается вторичная ферментативная недостаточность, тогда как полуэлементные смеси содержат 100% гидролизата белка и для их усвоения практически не требуется участие ферментативной системы. К тому же необходимо решить вопрос стерильности грудного молока, исключить St. aureus или другую инфекцию, убедиться, что ребенка кормят незараженным молоком. К тому же нет условий, где мама в отделении реанимации могла бы уединиться и сцедить молоко, нет условий для пастеризации молока, да и нет персонала.

М. Д. Очеретний:

— Существует ряд пациентов, которые нуждаются в специализированном питании, например, дети с фенилкетонурией, когда необходимо специализированное питание, или пациенты с глутаровой ацидурией, печеночной энцефалопатией, ожидающие операции по пересадке печени. Возникают большие сложности, чтобы обеспечить такого ребенка полуэлементной смесью, хотя она, по сути, не превышает стоимость полноценного питания.

В. В. Груша, главный хирург Минздрава Республики Беларусь, доцент кафедры неотложной хирургии БелМАПО, кандидат медицинских наук:

— Действительно, есть контингент пациентов, для которых энтеральное питание актуально (лица с онкопатологией, травмами, ожогами, которые несут большие энергетические потери). Возникает множество организационных моментов, начиная с того, какие зонды предпочтительнее ставить, как долго их использовать… Также необходимо решать вопрос подготовки врачей-диетологов и клинических фармакологов, которые помогают практикующим врачам найти ответ в самых сложных ситуациях, рассчитать калорийность питательность смеси. Коллега из 9-й клиники отметил, что сегодня этими вопросами ведают хирурги и анестезиологи-реаниматологи, у которых просто физически не хватает времени. В таком случае нужно детально изучить вопрос, внести свои предложения и выйти с инициативой создания протоколов ведения пациентов, нуждающихся в применении полуэлемент-ных питательных смесей.

А. В. Воробей:

— Поддерживаю, коллеги. За круглым столом сегодня собрались люди, которые вошли в число авторов уже действую-щих сегодня протоколов лечения хирургических заболеваний взрослого населения. Значит, нам и карты в руки. Огромный практический опыт позволит нам подготовить протоколы дооперационной и послеоперационной подготовки пациентов, причем как среди детского, так и взрослого населения.

Думаю, назрела необходимость проведения всебелорусской конфернции, в которой примут участие и хирурги, и анестезиологи-реаниматологи, и онкологи, и гастроэнтерологи, и педиатры… Пора объединить отрасли здравоохранения, поскольку накопилось много общих вопросов, не терпящих отлагательств.

Подготовила Татьяна Ясевич

ОБНОВЛЕНО

Современные возможности энтерального питания в плановой и экстренной хирургии для минимизации послеоперационных осложнений как у детей, так и взрослых обсуждали участники Республиканской научно-практической конференции «Нутритивная поддержка в периоперационный период и критических состояниях», прошедшей в феврале 2014 г. в БелМАПО.

Автор(ы): Воробей А. В., Шмак А.И., Дунаев И. А., Вайнилович Е. Г., Очеретний М. Д., Богушевич О. С., Лазарева С. В., Никифоров А. Н., Груша В. В.
Медучреждение: РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова Минздрава Республики Беларусь, «РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии Минздрава Республики Беларусь», 1-я городская клиническая больница Минска, 9-я городская клиническая больница Минска, Городская детская инфекционная клиническая больница Минска

76 Кормление ослабленных больных

Выбор способа кормления больных, которые не могут посе­щать столовую, зависит от их состояния и характера заболева­ния. Если больному разрешено сидеть в постели, ему нужно помочь присесть и придвинуть прикроватный столик.

Если больной не может сам сидеть в кровати, следует придать ему полусидячее положение, приподняв подголовник или подложив под спину несколько подушек, либо путем регулирования функциональной кровати. Во время кормления голова больного должна быть немного приподнята во избежание аспирации пищи. Шею и грудь покрывают клеенкой, фартуком или салфеткой. Для кормления лежачих больных используют при­кроватные столики, которые устанавливают на постель перед больным на разном уровне. Тяжелобольных, истощенных и сильно ослабленных, кормят в наиболее удобном для них положении, используя для этого различные приспособле­ния. Медицинский или социальный работник левой рукой приподнимает голову больного вместе с подушкой, а правой подносит ему ложку ко рту или специальный поильник с пищей. Нельзя вливать пищу быстро из-за возможности ее попадания в дыхательные пути. Вливать пищу насильно, если больной не глотает, нельзя, так как попада­ние пищи в дыхательные пути может вызвать тяжелые осложнения.

Тяжелобольных кормят небольшими порциями в протертом, измельченном или полужидком виде (протертый суп, бульон, кисель) с ложки или небольшими глотками из поильника (в качестве поильника можно использовать за­варочный чайник). Лихорадящих больных кормят в пери­од улучшения состояния и снижения температуры тела. Не нужно будить больного, если он спит в часы приема пищи, лучше отложить кормление.

Большое терпение и такт нужно проявлять при кормле­нии больных, которые страдают потерей аппетита и отказываются от приема пищи.

77 Искусственное питание больных

Искусственное питание больных

В некоторых случаях (сужения, ожоги, травмы глотки и пищевода, бессознательное состояние, наруше­ние глотания, отказ от пищи при психических заболеваниях и др.) больным назначается искусственное пита­ние, при котором питательную смесь вводят через желудочный зонд, операционную фистулу желудка или тонкого кишечника (отверстие в желудке или кишечнике, сделанное хирургическим путем), в виде питательных клизм (ректально) или парентерально (внутривенно).

78 Искусственное питание через зонд

Искусственное питание через зонд

Для кормления необходимы: 1) стерильный тонкий желудоч­ный зонд диаметром 8—10 мм; 2) воронка емкостью 200 мл или шприц Жане; 3) вазелин или глицерин.

Перед кормлением инструменты кипятят и охлаждают в кипяченой воде, а пищу подогревают.

Конец зонда смазывают глицерином или вазелиновым маслом и делают на нем отметку на 40—45 см. Зонд вводят через нос, продвигая его мед­ленно вдоль внутренней стенки, запрокидывая при этом голову больного. Когда 15—17 см зонда пройдет в носо­глотку, голову больного слегка наклоняют вперед, указа­тельный палец вводят в рот, нащупывают конец зонда и, слегка прижимая его к задней стенке глотки, другой ру­кой продвигают дальше. Убе­дившись, что зонд попал в пищевод, а не трахею (отсутствие приступообразного кашля), его продвигают до метки, соответ­ствующей расстоянию до желудка (40—45 см). После этого к на­ружному концу зонда присоединяют воронку и небольшими пор­циями вливают подогретую питательную смесь (сырые яйца, сливки, молоко, бульон, кисель, фруктовые соки, чай, кофе). Количество вводимых питательных веществ определяется их ка­лорийностью и потребностями организма больного. Зонд остает­ся на весь период искусственного кормления. После введения питательных веществ в зонд наливают чистую воду для того, чтобы промывать его от остатков пищи

Наруж­ный конец зонда прикрепляют к щеке или виску боль­ного пластырем, чтобы он не мешал.

79 Кормление больного через операционный свищ

Показа­нием к наложению желудочной фистулы и питание через нее является непроходимость пищевода, стеноз приврат­ника.

В желудок через свищ вводят зонд, через который вливают пищу в желудок. К свободному концу введен­ного зонда присоединяют воронку и малыми порциями (по 50 мл) вводят в желудок подогретую пищу 6 раз в день. Постепенно объем вводимой жидкости увеличивают до 250—500 мл, а количество кормлений уменьшают до 4 раз. Через воронку можно вводить измельченные пищевые продукты, разведенные жидкостью: мелко протертое мясо, рыбу, хлеб, сухари. Иногда больные разжевывают пищу, разводят ее жидкостью и вливают в воронку. Следует остерегаться вводить в воронку большие количества пищи, так как мо­жет наступить спазм мускулатуры желудка или кишечника и пища может быть выброшена через фистулу наружу.

Нужно следить, чтобы края фистулы не загрязнялись пищей, для чего введенный зонд укреп­ляют липким пластырем, а после каждого кормления производят туалет кожи вокруг свища, смазывают ее 96% этиловым спиртом или пастой Лассара и наклады­вают стерильную сухую повязку.

Энтеральная поддержка критических пациентов. Часть 1.

Начало. Продолжение №5-2014. Окончание №1-2015.

Автор: Кобзева Полина Юрьевна, ветеринарный врач интенсивной терапии, Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Введение

На протяжении многих лет основной темой споров относительно питания при критических состояниях был вопрос, нужно ли на самом деле кормить критически больных пациентов? В предыдущие годы (и, возможно, даже сегодня) питанию таких пациентов уделяли совершенно недостаточное внимание. У человека эту проблему впоследствии описали как «госпитальное голодание» и признали наиболее широко распространенной ошибкой при уходе за пожилыми пациентами. Когда стало понятно, как нарушение питания влияет на заболеваемость и смертность, в 1970-х годах были изменены правила интенсивной терапии, что совпало по времени с разработкой и внедрением методов парентерального питания, и многих пациентов начали кормить довольно агрессивно, что привело к появлению термина «перекармливание». Позже было установлено, что такой подход, при котором пациенты получали количество калорий, намного превышавшее их потребности, также приводил к целому ряду осложнений. Поскольку метаболические эффекты недоедания у животных сходные, считается, что для восстановления собак и кошек при критических состояниях дополнительное питание необходимо не меньше, чем у человека. Хотя окончательные выводы относительно воздействия дополнительного питания на исходы у животных в критических состояниях пока привести невозможно, получены некоторые обнадеживающие результаты, показывающие, что у госпитализированных животных дополнительное питание может улучшать исходы. Благодаря этим новым достижениям в области ветеринарного питания и более полному пониманию метаболического ответа на травму появляется возможность предложить рекомендации по питанию критически больных животных. При правильном отборе пациентов, эффективном планировании питания и тщательном мониторинге дополнительное питание может при многих критических состояниях у животных стать неотъемлемой частью процесса успешного восстановления (9).

Патофизиология недоедания

Одним из основных метаболических изменений, связанных с критическими состояниями, оказывается катаболизм белков в организме, при котором может значительно повышаться скорость белкового обмена. Если у здоровых животных при недостаточной калорийности пищи в первую очередь утилизируются жиры, у больных или травмированных пациентов, когда они не получают достаточного количества калорий, катаболизм происходит за счет мышечной массы. На начальных этапах голодания в здоровом состоянии в качестве основного источника энергии используются запасы гликогена. В течение нескольких дней происходит метаболический сдвиг в направлении преимущественного использования накопленного жира, при этом катаболическое влияние на мышечную массу минимально. При заболеваниях развивается воспалительная реакция, изменяющая концентрации цитокинов и гормонов и быстро сдвигающая обмен веществ в катаболическом направлении. Запасы гликогена истощаются быстро, особенно у строго плотоядных животных, таких как кошки, и это приводит к раннему началу выведения аминокислот из запасов в мышцах. Поскольку у кошек глюконеогенез происходит непрерывно, выведение аминокислот выражено сильнее, чем у других видов животных. Если поступление корма не возобновляется, основным источником энергии становится ускоренный протеолиз (распад мышц), который сам по себе достаточно энергоемок. При катаболизме мышечной ткани на фоне стресса образуются предшественники глюконеогенеза, поступающие в печень, где из них и других аминокислот образуются глюкоза и белки острой фазы. У собак и кошек в критическом состоянии описано развитие отрицательного азотистого баланса, или чистой потери белка. В одном исследовании (Remillard et al., 2001) показано, что в четырех различных специализированных ветеринарных центрах отрицательный энергетический баланс имелся у 73% госпитализированных собак (в том числе в послеоперационном периоде) (18). В качестве причин выделили три основных фактора:
– 22% некорректные назначения;
– 34% рекомендация ограничивать кормление животного;
– 44% отказ собаки от еды.
В целом исследование показало, что калорийное питание оказывает существенное положительное влияние на исход болезни и эффективность лечения (17). Другое исследование (Mohr et al., 2003) у щенков, больных парвовирусом, доказало, что щенки, получившие нутриционную поддержку рано, быстрее ответили улучшением барьерной функции желудочно-кишечного тракта и восстановились в более короткие сроки (10).
Острое нарушение поступления белка/энергии предрасполагает к нарушению иммунной системы; плохому заживлению ран и повышенному числу случаев расхождения краев ран; повышенному числу инфицирования ран и системного сепсиса; слабости сердечной, скелетной и гладкой мускулатуры; а также недостаточности основных органов и смерти. Липидоз печени – частое следствие острого нарушения питания у кошек (5). В результате нарушений обмена веществ при критических состояниях, а отчасти вследствие неспособности или нежелания многих тяжелобольных и послеоперационных животных принимать пищу достаточной калорийности в этой группе пациентов повышен риск быстрого развития недоедания. Учитывая серьезные последствия недостаточного питания, чтобы минимизировать последствия недоедания и повысить скорость восстановления пациента, крайне важно сохранить или купировать нарушения питания, обеспечив дополнительную питательную поддержку. У собак даже трехдневная анорексия может привести к метаболическим изменениям, соответствующим выявленным при голодании у людей. Тем не менее при клиническом обследовании какие-либо нарушения, позволяющие заподозрить недоедание, у собак появляются не всегда. Явные признаки недостаточности питания у собак обычно сочетаются с более длительным (обычно несколько недель или месяцев) прогрессированием заболевания. У здоровых кошек при остром голодании уже на 4-й день обнаруживают иммунные нарушения, поэтому предложено у всех больных кошек и собак после 3 дней недостаточного потребления корма начинать дополнительную пищевую поддержку (18), а у новорожденных животных – через 1 день (5). У специалистов сложилось мнение о настоятельной необходимости проводить дополнительное питание (например, кормление через зонд) и для собак, и для кошек, если животное не ело более 5 дней. Вопрос об оптимальных сроках проведения парентерального питания при истощении у человека в настоящее время вызывает споры; у животных рекомендации касаются в основном ситуаций невозможности кормить животное энтерально, и в большинстве ветеринарных исследований парентеральное питание начинали в течение первых 4 дней госпитализации (18).
Витамины группы В необходимы для метаболизма энергии и адекватной функции лимфоцитов. Глютамин является важным для нормального состояния здоровья энтероцитов; аргинин и таурин важны для функции лимфоцитов.
Недостаток некоторых минералов, таких как селен, медь, цинк и железо, способствует увеличению темпов инфекции и уменьшению клеточного и гуморального ответов.
Результатом недостатка витаминов А и Е является нарушенная функция лимфоцитов и замедленное заживление ран (14).

Оценка питательной поддержки

При любом медицинском вмешательстве всегда есть риск осложнений. Минимизация таких рисков зависит от выбора пациента и оценки. Первым шагом в планировании стратегии питательной поддержки для пациента является создание систематической оценки обеспечения питательной поддержки пациента, выявляющей пациентов, которые требуют немедленной питательной поддержки, а также пациентов, находящихся в зоне риска из-за недоедания, которым питательная поддержка поможет преодолеть это состояние.
Индикаторами явного недостаточного питания являются потеря веса, по крайней мере на 10% от первоначального, выпадение шерсти, гипотрофия мышечной массы, плохое заживление ран, гипоальбуминемия, лимфопения и коагулопатии. Однако эти патологии неспецифичны при недоедании и не проявляются на ранних стадиях. Кроме того, изменение баланса жидкости может маскировать потерю веса у критически больных пациентов (8). Если анорексия продолжается либо предположительно будет продолжаться по меньшей мере 3-5 дней, необходимо приступить к поддерживающему (энтеральному или парентеральному) питанию. Сбор точного и исчерпывающего диетологического анамнеза должен быть частью обследования любого пациента и может принести большую пользу в определении продолжительности и степени анорексии. Не всегда возможно отследить точное время появления анорексии у животного. Владелец может вовремя не заметить снижение аппетита у своего питомца в силу особенностей содержания и установленного режима кормления. Владельцы иногда отказываются признать истинную продолжительность анорексии либо преувеличивают количество поедаемого их питомцами корма. Еще сложнее оценить ожидаемую длительность анорексии. Развитие заболевания, по сути, непредсказуемо; тем не менее многие болезни протекают относительно прогнозируемо. В случаях, когда высока вероятность того, что животное не начнет есть самостоятельно, следует планировать проведение искусственного питания. Пациентов с оценкой соматического статуса ниже двух по пятибалльной шкале (Edney & Smith, 1986) следует расценивать как имеющих неудовлетворительный диетологический статус, и поддерживающее питание им следует назначать незамедлительно (17). Балльные системы оценки упитанности мелких домашних животных основаны на определении величины жировых отложений в различных частях тела. У тяжелобольных кошек обычно отмечают диспропорциональное снижение мышечной массы на фоне сохранения жировых запасов организма. Поэтому для получения реального представления о мышечной массе кошек необходимо тщательно обследовать их скелетную мускулатуру посредством пальпации (особенно в области выступающих частей скелета, например лопаток или позвоночного столба) (6).
Каждое животное необходимо взвешивать при поступлении в стационар и фиксировать массу тела ежедневно на протяжении всего периода госпитализации. Для врача ежесуточное снижение массы тела у госпитализированного животного должно быть очевидным признаком либо недостаточности дополнительного питания, либо его несвоевременного начала (17).
Факторы, приводящие пациента к недоеданию, включают в себя анорексию, длящуюся более 3 дней, серьезное основное заболевание (травма, сепсис, перитонит, панкреатит и хирургические вмешательства на ЖКТ) и большие потери белка (например, затянувшаяся рвота, диарея или дренируемые раны). Оценка питательной поддержки также устанавливает факторы, которые могут повлиять на план питательной поддержки, такие как нестабильность сердечно-сосудистой системы (8). При шоке кровоснабжение пищеварительного тракта обычно снижается из-за необходимости достаточного обеспечения кровью сердца, головного мозга и легких. В условиях пониженного кровоснабжения снижаются моторика органов пищеварения, интенсивность переваривания корма и ассимиляции питательных веществ, поэтому кормление пациента, находящегося в таком состоянии, скорее всего, усугубит течение болезни (9). Электролитные нарушения, гипергликемия и гипертриглицеридемия или другие сопутствующие состояния, такие как заболевания почек и печени, тоже повлияют на план питательной поддержки. Соответствующие лабораторные анализы должны быть выполнены для всех пациентов, чтобы оценить эти параметры. До осуществления любого плана питательной поддержки пациент должен быть стабильным со стороны сердечно-сосудистой системы, а электролитные, жидкостные и кислотно-основные нарушения должны быть скорректированы (8).

План питательной поддержки

Конечной целью питательной поддержки является подведение животного к приему адекватного количества пищи в привычной для него среде обитания. Правильный диагноз и лечение основной болезни – ключ к успеху питательной поддержки. Должна быть определена и учтена в плане ожидаемая длительность питательной поддержки. Это в большей степени зависит от правильной клинической оценки течения болезни и озвученного диагноза. Для каждого пациента должен быть определен наилучший способ питания – энтеральное или парентеральное (9).
Вековая пословица «если кишка работает, используйте ее» все еще является верной. Кишечный эпителий нуждается в глютамине и регулярном поступлении питательных веществ для поддержания здоровья энтероцитов (в том числе ворсинок и функции некоторых ферментов) и для поддержки других нейроэндокринных обменов между поджелудочной железой, желудком и тонкой кишкой. Нутриционная поддержка, предоставляющаяся путем энтерального питания, помогает защитить от транслокации бактерий, поглощения эндотоксинов и развития сепсиса больных в критическом состоянии, которые не хотят или не могут поддерживать самостоятельное потребление питательных веществ. К счастью, энтеральное кормление также является более экономичным, более простым в реализации и вызывает меньше осложнений, чем парентеральное питание. Методики энтерального питания включают в себя кормление с помощью уговоров, химическую стимуляцию аппетита и введение питательных веществ через питательные трубки в желудочно-кишечный тракт в обход ротовой полости. Решение, какой метод использовать, зависит от нескольких факторов, в том числе от оценки питания животного и общего состояния здоровья, от продолжительности времени, в течение которого потребуется питательная поддержка, толерантности животного к общей анестезии, опыта врача и связанных с этим расходов на процедуры (10).
Питательная поддержка должна обеспечиваться постепенно и достигнуть планируемых уровней через 48-72 часа (9).
Расчет потребности в питательных веществах
RER пациента – это количество калорий, необходимых для поддержания гомеостаза организма в покое. RER рассчитывается по следующей формуле:
RER = 70 х (вес тела в кг) 0,75 степени
Для животных с массой тела от 2 до 30 кг другая формула дает достаточно точные значения энергетических требований:
RER = (30 х вес тела в кг) + 70
Затем обычно RER умножали на субъективный «фактор болезни», 1,0-1,5 (в некоторых источниках 1,0-2,0), чтобы учесть увеличение активности метаболизма в зависимости от различных состояний и повреждений. С недавних пор этому фактору стали уделять меньше внимания, а в современных рекомендациях принято использовать более консервативные оценки энергетических потребностей, чтобы избежать перекармливания. Перекармливание может привести к метаболическим и желудочно-кишечным осложнениям, нарушению функций печени, повышенной выработке СО2 и ослаблению дыхательной мускулатуры. Из метаболических осложнений наиболее распространена и, возможно, наиболее опасна гипергликемия.
Распространено мнение, что RER используется как первоначальная оценка энергетических потребностей критического пациента. Следует помнить, что эти общие направляющие ориентиры должны быть использованы в качестве исходных, и необходимо внимательно следить за переносимостью дополнительного питания животными, получающими его. Продолжающееся снижение массы тела или состояния тела должны подсказать лечащему персоналу пересмотреть и, возможно, изменить план питательной поддержки (например, увеличение количества калорий на 25%). Пока окончательные исследования, определяющие требования к питательной поддержке критически больных животных, не выполнены, могут быть даны общие рекомендации. В настоящее время принято считать, что госпитализированным собакам должна быть оказана нутритивная поддержка в размере 4-6 г белка на 100 ккал (15-25% от общих энергетических потребностей), кошкам обычно оказывается поддержка в размере 6 г (или больше) белка на 100 ккал (25-35% от общих энергетических потребностей). Пациенты с непереносимостью белков – с печеночной энцефалопатией, тяжелой азотемией – должны получать пониженное количество белка. Аналогично пациентам с гипергликемией, гиперлипидемией может потребоваться снижение количества поступающей глюкозы и жиров соответственно. Другие требования к нутриционной поддержке будут зависеть от основного заболевания пациента, клинических признаков и лабораторных исследований (9).

Рекомендуемые уровни белков, жиров и углеводов в рационе для критических пациентов в процентном соотношении от общей калорийности рациона
(Tennant.1996). (1)

(Продолжение в следующем номере)

Питание лежачих больных с пролежнями: особенности, рацион, режим

Пациенты, прикованные к постели, находятся в группе риска и часто страдают от образования пролежней. Некротические изменения на коже и в подлежащих тканях возникают по причине длительного сдавливания определенных участков между костным выступом и горизонтальной поверхностью. В том месте, на которое оказывается давление, наблюдается нарушение кровообращения, ишемия, нарушение трофики тканей и последующий некроз. Процесс начинается с эпидермиса, затем переходит на глубокие слои кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышцы и даже кости.

Наиболее подвержены образованию пролежней люди с избыточным весом, а так же истощенные и ослабленные пациенты. Поэтому правильное и сбалансированное питание при пролежнях имеет большое значение и является обязательным для эффективного лечения.

Факторы, влияющие на образование пролежней

Существуют эндогенные и экзогенные факторы, которые влияют на образование пролежней у лежачих пациентов.

К внешним факторам относят:

• неудобную постель;
• плохую гигиену;
• трение, то есть смещение кожи по отношению к подлежащим слоям.

К внутренним факторам можно отнести:

• нарушения обменных процессов;
• эндокринные заболевания;
• избыточный вес или истощение пациента.

Образование некротических ран на коже и нарушение процессов регенерации напрямую связано с нехваткой белка в организме.

Аминокислоты, которые входят в состав белковых соединений, являются строительным материалом для клеток тела.

Важно! При их недостатке или при нарушении усвояемости белка наблюдается дистрофия всех тканей и органов, что приводит к ослаблению организма и как следствие любое негативное воздействие на кожу приводит к серьезным нарушениям и омертвению ее участков.

Таким образом, диета при пролежнях должна включать в себя белковую пищу, адаптированную под индивидуальные возможности пациента.

Рацион для профилактики пролежней

Диету лежачих больных нужно сбалансировать по количеству макро и микро-нутриентов. В рацион должны входить белки, жиры, углеводы, пищевые волокна (клетчатка), вода. Кроме того, важно обеспечить организм больного всеми необходимыми витаминами, минералами, биофлавоноидами. При этом необходимо учитывать калораж рациона, так как энергозатраты лежачего пациента гораздо ниже, чем у здорового человека.

Калорийная пища приводит к дисбалансу состава тела, увеличению жировой ткани и уменьшению объема мышц. При деструкции мышечной ткани наблюдается замедление клеточного метаболизма, процессы окисления и разрушения тканей начинают преобладать над процессами восстановления. Потому такая диета у лежачих больных может привести к образованию пролежня. С целью уменьшения калорийности рациона следует снизить потребление жиров и углеводов.

Белки, жиры, углеводы в продуктах питания

Для полноценного рациона важно употреблять в пищу продукты, богатые белком, полезными жирными кислотами и медленными углеводами.

Белок	Жирные кислоты	Углеводы
Мясо птицы (индейка, курица) Кролик Говядина Рыба Орехи Молоко и молочные продукты Яйца Соя, бобовые	Нерафинированное растительное масло Сливочное масло Рыба Сыр Орехи Молоко	Крупы (каши) Макароны Овощи Фрукты Ягоды Мед Мармелад Варенье

Чтобы не возникали пролежни, диета должна включать в себя:

• Белковые продукты 30% от всего рациона;
• Жиры 20% от рациона;
• Углеводы 50% от рациона.

Витамины и минералы

Питание при пролежнях должно обеспечивать пациента необходимыми витаминами и минералами, а значит обязательно включить в рацион свежие фрукты и овощи, ягоды, смузи, соки.

Витамины группы А, В содержатся в печени, орехах, некоторых крупах. Яблоки, гранат, шиповник богаты железом и витамином С, а морепродукты богаты цинком и йодом.

Для полноценного питания ослабленных больных при пролежнях рекомендованы витаминно-минеральные комплексы и биологически-активные добавки.

Режим питания

Есть некоторые особенности питания пациента при наличии пролежней:

• Дробное питание – пациенту рекомендовано есть 4-6 раз в день, но небольшими порциями. Это позволит избежать лишней нагрузки на систему пищеварения и повысит усвояемость питательных веществ.
• Питьевой режим – для нормального обмена веществ необходимо пить 1-1,5 литра чистой некипяченой воды в сутки (если нет противопоказаний).
• Пища должна подаваться в адекватном виде – если пациенту трудно жевать, то необходимо измельчать ее до нужной консистенции.
• При некоторых патологиях мясо является тяжелой пищей и его заменяют мясными и куриными бульонами, рыбой, молоком и другими белковыми продуктами.
• Необходимо следить за стулом пациента – орехи могут вызвать запоры, а избыток свежих овощей и фруктов привести к диарее. При необходимости питание корректируют.

Важно! Категорически запрещено употреблять в пищу сладкие газированные напитки, копченое, жирное, слишком соленое. Следует ограничить употребление сахара, избегать тех продуктов, которые могут вызвать аллергию.

Пищу лучше готовить на пару, отваривать или запекать – жареное употреблять с осторожностью.

Питание в течение дня

Меню на день пациента при лечении пролежней может выглядеть так:

• Первый завтрак: омлет, кусочек сыра, чай.
• Второй завтрак: фрукты, орехи.
• Обед: куриный бульон, салат из свежих овощей, греча отварная.
• Полдник: творог, фрукты.
• Ужин: каша, можно чай с медом.

В течение дня за 20-30 минут до приема пищи больному нужно выпивать стакан воды, желательно комнатной температуры. Если пациент пьет лечебные отвары и чаи в течение дня, то количество воды можно сократить.

При пролежнях состояние лежачего больного может быть довольно тяжелым, появляются симптомы интоксикации, слабость, тошнота, потеря аппетита. Питание в этом случае нужно корректировать с учетом рекомендаций врача и получаемого лечения.

Диета для пациентов с пролежнями представляет собой низкокалорийный, сбалансированный по составу рацион, обогащенный белком, витаминами и минералами. При таком питании риск возникновения некрозов уменьшается, а процессы заживления существующих пролежней проходят быстрее.

Видео

114

Читайте еще

Питание во время и после коронавируса

Коронавирусная инфекция часто сопровождается потерей обоняния, вкусовых ощущений, аппетита. Сама инфекция и агрессивные методы лечения в остром периоде болезни, включая антибиотикотерапию, приводят к нарушениям пищеварения. Слабость, упадок сил, повышенная утомляемость — не только симптом болезни, но и частая причина недомогания в период восстановления. Эксперты рассматривают питание как важный фактор поддержки сил и энергии, повышающий эффективность лечения. Сбалансированный подход – достаточное количество легко усваиваемых питательных веществ, витаминов и микроэлементов – помогают восстановить силы, поддержать иммунитет и общее самочувствие.

Новая коронавирусная инфекция, ставшая причиной пандемии, остается в фокусе внимания международного научного и медицинского сообщества. Чтобы правильно бороться с болезнью, нужно знать, каким образом она развивается в организме и какое влияние оказывает на него.

Вирус COVID-19 может поражать все органы и системы организма. Основные симптомы этой инфекции известны каждому: лихорадка, кашель и одышка, более редкие – диарея, тошнота и рвота. Большинство пациентов отмечают боли в мышцах, снижение мышечной массы тела, нарушение питания, выраженную слабость, быструю утомляемость, астению.

Воздействие распространяется и на органы пищеварения, что может приводить к расстройствам желудка, кишечника, поджелудочной железы и печени, плохому усвоению питательных веществ и микроэлементов.

Именно поэтому во время лечения и восстановления необходимо обращать особое внимание на правильный рацион, а в случаях выраженной слабости или серьезной потери массы тела, дополнять обычную еду специализированными продуктами диетического лечебного питания.

Воздействие COVID-19 на органы пищеварения

Типичные симптомы инфекции COVID 19: потеря обоняния, вкуса, интоксикация — подавляют аппетит.

Частое встречающееся нарушение функций ЖКТ утяжеляет общее состояние и способствует прогрессированию остальных симптомов инфекции.

При этом для борьбы с инфекцией организм нуждается в повышенном количестве белка, энергии, витаминов и минералов. Энергии и питания требуется больше, чем обычно. При этом, пациент из-за болезни не может съесть даже тот объем пищи, который ел до болезни.

Кроме того, обычная еда часто не компенсирует повышенные пищевые и энергетические потребности больного и выздоравливающего человека. Выраженная слабость, упадок сил, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита – часто остаются на несколько недель и даже месяцев после ухода основных симптомов заболевания, замедляя восстановление нормального самочувствия.

Использование лечебно-профилактического питания в таких случаях — удобное решение проблемы.

Как питаться правильно при COVID-19

Важность питания как лечебного фактора отмечена в рекомендациях Министерства Здравоохранения по лечению COVID инфекции (ссылка). Питание должно легко усваиваться, иметь сбалансированный состав и все необходимые питательные вещества, и микронутриенты.

Во время заболевания потребность в белке и энергии возрастает до 30 % (10-13% на каждый повышения температуры тела), а количество употребляемой пищи значительно снижается, что в свою очередь снижает иммунитет и осложняет выздоровление.

Для восстановления сил и энергии больных и выздоравливающих людей существует легко усваиваемое концентрированное питание в форме белково-энергетических напитков– специализированное лечебное и диетическое профилактическое питание. Такое питание содержит полный витамино-минеральный комплекс, включая цинк, селен, антиоксидантные витамины С и Е, витамины В2, В6, В12 для быстрого восстановления и поддержания сил и иммунитета.

Особое внимание врачи уделяют количеству потребляемого белка и часто рекомендуют специализированное питание ослабленным пациентам.

Примером такого питания может быть линейка продуктов Resource Nestle.

Продукты Ресурс – это полноценное питание со сбалансированным комплексом питательных веществ (белки, жиры, углеводы) и полным витаминно-минеральным комплексом, включающим цинк, селен, антиоксидантные витамины С и Е, витамины В2, B6, B12 для поддержания сил и иммунитета. Ресурс выпускается в виде готовых коктейлей или сухой смеси для приготовления напитка, а каждая порция по питательной ценности заменяет один прием обычной пищи.

В линейке Ресурс легко найти нужный и наиболее подходящий продукт:

• Ресурс Протеин – высокобелковый продукт с невысоким количеством калорий подойдет для людей, которым требуется восстановление сил, но не желательно набирать лишний вес
• Ресурс 2.0 (Resource 2.0;) –высокоэнергетический продукт, которые могут применяться при выраженной слабости и потере массы тела. хорошо подходят пожилым пациентам
• Ресурс 2.0+Файбер (Resource 2.0 + Fibre) обогащен пищевыми волокнами, необходимыми для пищеварения, и применяется при длительном приеме специализированного питания.
• Ресурс Диабет + — высокобелковый продукт, созданный специально для пациентов с диабетом
• Ресурс Оптимум – продукт в виде сухой смеси для приготовления напитка со вкусом молочного ванильного коктейля. Помимо всех необходимых питательных веществ обогащен пребиотиками и пищевыми волокнами, которые способствуют нормальной работе кишечника и укреплению иммунитета.
  Это экономичный формат специализированного питания: одна банка смеси рассчитана на приготовление 8 порций. При этом, каждая порция может заменить один прием пищи.

В случае нарушения функции ЖКТ, подойдет лечебное питание на основе гидролизованного (расщепленного) белка – Peptamen.
Расщепленный белок легче усваивается организмом без участия ферментативных систем, что улучшает усвоение и устраняет диарею.

Дополнительные лечебные питательные смеси могут служить дополнительной поддержкой при домашней реабилитации после перенесенной инфекции больных, особенно для людей пожилого и старческого возраста, которые тяжелее и дольше восстанавливают силы и самочувствие.

В заключение

Проблемы с питанием и пищеварением на фоне выраженной астении (слабости и упадка сил) – одна из самых распространенных проблем коронавируса наряду с респираторными проявлениями. Именно полноценное питание, содержащее все жизненно необходимые элементы, является полноценным источником энергии для восстановления. Добавление в рацион питания специализированных смесей – помощь для страдающих от болезни органов пищеварения.

Продукты лечебного питания Nestlé созданы для решения проблем питания при различных заболеваниях, и может применяться в том числе у людей с коронавирусной инфекцией.

Специализированное питание Resource в виде готовых коктейлей в бутылочках или сухой смеси для быстрого приготовления напитка имеет сбалансированный состав белков, жиров, углеводов витаминов и минеральных веществ. В линейке продуктов Resource легко выбрать питание в зависимости от особенностей и вкусовых предпочтений каждого человека.

Типы, виды и организация энтерального питания

Полноценное питание — это один из важнейших факторов поддержания здорового состояния нашего организма. От его правильной организации зависит общее состояние здоровья, физическая и социальная активность, а также эмоциональное состояние как полностью здорового человека, так и проходящего курс лечения или находящегося на реабилитации пациента. Но существуют причины, по которым иногда человек не может осуществлять полноценный прием пищи обычным путем или же совсем не в состоянии питаться самостоятельно. В таких случаях, для поддержания здоровой жизнедеятельности, врачи показывают ему использование энтерального питания.

Необходимые условия организации энтерального питания
Сегодня энтеральное питание считается очень эффективным способом восстановления и общей поддержки организма для тяжелобольных пациентов. Оно не требует применения дополнительных устройств или каких-то специальных процедур, и вполне способно полностью заменить традиционный прием пищи. Лечебное питание попадает сразу в пищеварительную систему, хорошо усваивается и не вызывает осложнений.

Необходимым условием для организации такого питания является нормальная работа кишечника, а большинство противопоказаний связано с ее нарушениями. Лечебное питание не может использоваться при имеющихся проблемах с перевариванием пищи, диарее или рвоте, непроходимости или ишемии кишечника. Оно не показано к использованию при острой почечной или сосудистой недостаточности, желудочных кровотечениях, увеличении толстой кишки, при расширении вен пищевода, перитоните и синдроме короткой кишки.

Показания лечебного питания


В современной медицине, основной задачей энтерального питания является обеспечение доставки организму пациента всех необходимых жиров, углеводов и белков, полного комплекса полезных витаминов и минералов, даже если больной находится без сознания.

Это питание сбалансировано таким образом, чтобы обеспечить пациенту полноценный рацион, который сможет заменить обычную еду. Чаще всего, такое питание применяется в виде жидких концентратов, подаваемых или непосредственно в желудочно-кишечный тракт пациента, или через стому или назогастральный зонд. Энтеральное питание может осуществляться и в стационаре, и в домашних условиях.

Вообще, энтеральное питание может быть и твердым, но как правило, оно подается пациенту в виде жидких концентрированных смесей. По составу, направлению лечения и используемым ингредиентам, энтеральное питание делится на несколько типов и видов, но основным его классификационным признаком является подразделение на лечебное питание (полностью заменят обычную еду) и дополнительное питание (дополнительный источник энергии, витаминов и минералов).

Дополнительное питание, чаще всего, используется спортсменами, а в качестве основного источника пищи, лечебное энтеральное питание назначается по клиническим показаниям, для нескольких групп пациентов.

Это пациенты, неспособные самостоятельно принимать пищу – например, находящиеся в коме или постинсультном состоянии, пациенты с тяжелыми черепно-мозговыми травмами или переломами черепа.

Больные, не имеющие возможности полноценно питаться из-за патологий или тяжелых заболеваний, таких как диабет, панкреатит, болезнь Паркинсона, поражения почек и желчных путей, болезнь Крона и некоторых других.

Пациенты, не могущие нормально есть после операций на желудочно-кишечном тракте или других органах, онкологические больные, проходящие лучевую или химиотерапию.

Пациенты, отказывающиеся от еды по психиатрическим или психологическим причинам, например, переживающие депрессию или страдающие нервной анорексией.

Назначаемое в этих случаях энтеральное питание нормализует работу ЖКТ и обеспечивает больного полноценным комплексом энергии и полезных веществ.

Введение и подача медицинского питания


Точный состав смеси, скорость и периодичность подачи энтерального питания может определить только лечащий врач. Существует три способа подачи смеси.

Питание методом сиппинга. Подразумевает самостоятельное поглощение пациентом смеси маленькими глотками.

Получение питания через стому – сформированное хирургом отверстие в передней брюшной стенке. Такой способ не ведет к образованию пролежней от мягкого зонда у ослабленных пациентов, поэтому считается оптимальным вариантом для устройства долгосрочного питания. Также такой тип питания используется при поражениях носоглотки или пищевода.

Энтеральное питание с помощью зонда. Этот способ менее травматичен, чем через стому. Он снижает риск инфицирования, эффективно содействует скорейшему выздоровлению пациента, позволяет заметно снизить количество используемых лекарственных средств и расходы на антибактериальную терапию.

Периодичность и скорость подачи лечебного питания также определяется врачом.

Подача может осуществляться с постоянной скоростью и круглосуточно. Этот режим применяется для пациентов в тяжелом состоянии и во время реабилитационного периода, после операций.

Подача периодами по 4-6 часов. Такой режим считается наилучшим для пациентов с диареей или находящихся на реабилитации после операций на ЖКТ.

Капельная подача. Чаще всего осуществляется через гастростому, в течение всего дня, с перерывом на сон.

Подача болюсно, т.е. небольшими порциями. Этот способ максимально точно имитирует обычное питание и стимулирует естественную активность желудочно-кишечного тракта. Питание подается пациенту маленькими порциями 3-5 раз в день.

Блюда энтерального питания


Известно, что полноценное питание, т.е. получение в полном всех питательных и полезных веществ, жидкости и энергии – это необходимое условие сохранения здоровья и работоспособности нашего организма. Здоровые люди получают этот комплекс вместе с едой. Но при болезни, повышенных нагрузках и еще ряде причин, может возникнуть дефицит полученных со стандартным пищевым рационом, питательных веществ и энергии. Его результатами становятся потеря веса, ослабление иммунитета, повышенная утомляемость, замедление заживления ран и другие негативные последствия.

Нехватка энергии и питательных веществ может быть возмещена с помощью выпускаемых смесей для энтерального питания. Существует масса рецептов с их использованием, для приготовления самых обычных блюд, что делает возможным усиление пищевого рациона необходимым запасом всего комплекса питательных веществ и энергии.

Энтеральное питание можно использовать при приготовлении абсолютно любых блюд, даже десертов и напитков. Ограничение для такой кулинарии существует только одно – энтеральное питание не должно подвергаться длительной термической обработке и его нельзя доводить до кипения. Открытый контейнер со смесью необходимо использовать в течение суток. Храниться он должен только в закрытом виде, в холодильнике.

В качестве примера, хотелось бы привести несколько рецептов блюд с применением жидких смесей для энтерального питания производства немецкой компании BBraun – Нутрикомп Стандарт и Нутрикомп Энергия Файбер. Эти смеси не имеют вкуса и могут быть использованы при приготовлении самых разнообразных блюд.

Супы

Крем-суп из брокколи
Ингредиенты: 200 г вымытой брокколи, 1 чайная ложка (ок. 5 г) порошка овощного бульона, чайная ложка сметаны, петрушка, соль, перец, 200 мл воды и 200 мл Нутрикомп Стандарт или Нутрикомп Энергия Файбер.
Приготовление: Растворить овощной бульон в 200 мл воды, добавить брокколи, довести до кипения и варить 12 минут. Дать остыть и превратить в пюре. Добавить сметану и Нутрикомп. Хорошо перемешать. Добавить мелко нарезанную зелень, соль и перец. Брокколи можно заменить кольраби или цветной капустой.

Томатный суп
Ингредиенты: 100 мл помидорной мякоти с приправами (доступен в любом универсаме) и 100 мл смеси Нутрикомп Энергия Файбер или Нутрикомп Стандарт.
Приготовление: Смешать ингредиенты, добавить сушеную или свеже нарезанную зелень. Пить холодным или подогретым при помешивании (не доводить до кипения).

Грибной суп со спаржей
Ингредиенты: 1 пакет грибного крем-супа со спаржей (доступен в любом универсаме), 1 столовая ложка 30%-ных сливок, 125 мл воды и 125 мл Нутрикомп Энергия Файбер или Нутрикомп Стандарт.
Приготовление: Вскипятить воду. Засыпать порошок для супа и добавить сливки. Добавить смесь Нутрикомп Стандарт или Нутрикомп Энергия Файбер.

Вторые блюда

Овощное рагу с соусом Роял
Ингредиенты: 150 г картофеля, 150 г овощей, 50 мл сливок 30% жирности, 2 яйца, 30 г сыра Гауда, 100 мл Нутрикомп Энергия Файбер или Нутрикомп Стандарт.
Приготовление: Вымыть и нашинковать овощи и картофель. Варить 5 минут. Взбить яйца и сливки, добавить Нутрикомп. По вкусу добавить соль, перец, приправы, тертый сыр. Картофель и овощи поместить в кастрюлю и залить полученным соусом. Запекать при 200 °С в течение 45 минут.

Спагетти с томатным соусом
Ингредиенты: 250 г спагетти, 50 г томатной пасты, 50 мл сливок 30%-ной жирности, 100 мл Нутрикомп Энергия Файбер или Нутрикомп Стандарт.
Приготовление: Спагетти отварить. Нагреть томатную пасту и смешать со сливками и смесью Нутрикомп. Соль и специи добавить по вкусу.

Картофель по-азиатски
Ингредиенты: Полстакана любого азиатского кисло-сладкого соуса, например, Торчин (доступен в любом универсаме), 160 г вареного картофеля, нарезанного кубиками и 100 мл Нутрикомп Энергия Файбер или Нутрикомп Стандарт.
Приготовление: Нагреть соус в неглубокой кастрюле, добавить картофель, влить Нутрикомп. Посыпать мелко нарезанной зеленью. Добавить перец, соль и паприку по вкусу.

Десерты и напитки

Шоколадный мусс
Ингредиенты: полуфабрикат шоколадного мусса в упаковке (доступен в любом универсаме), 250 мл смеси Нутрикомп Стандарт или Нутрикомп Энергия Файбер.
Приготовление: Смешивать в миксере в течение 3 минут, сначала на низкой скорости, затем – на максимальной. Поместить в формы, поставить в холодильник на 1 час.

Фруктовый творожок
Ингредиенты: 100 г 40%-ного творога, 75 г фруктов, 15 г сахара, 100 мл смеси Нутрикомп Стандарт или Нутрикомп Энергия Файбер.
Приготовление: Творог с сахаром растереть, влить в эту смесь Нутрикомпом, добавить измельченные фрукты.

Моментальный пудинг
Ингредиенты: Упаковка готовой смеси для пудинга (доступен в любом универсаме), 250 мл молока, 250 мл Нутрикомп Стандарт или Нутрикомп Энергия Файбер.
Приготовление: Нутрикомп добавить в молоко, испечь пудинг, согласно инструкции на упаковке.

Используя смеси для энтерального питания Нутрикомп Энергия Файбер или Нутрикомп Стандарт, вы можете приготовить множество вкусных и питательных блюд. Эти смеси абсолютно безвкусны и превосходно сочетаются с любыми продуктами. Готовить с ними несложно, достаточно лишь выполнять несколько несложных правил, следуя которым, вы сможете обеспечить больного здоровым, полноценным питанием и сделать его рацион разнообразным и полезным.

Питание больного ребенка

Апрель 22nd, 2016 Ольга.

Пока ребенок вырастет, он переболеет разными заболеваниями не раз. Около 80% приходится на ОРВИ. Любое заболевание ( мы сейчас говорим о гриппе, ОРВИ ) характеризуется плохим самочувствием ребенка — недомогание, кашель, насморк, слабость, а может быть и кишечное расстройство. И это все влияет на аппетит ребенка. Если ребенок подхватил простудное заболевание, мамы всегда задают себе вопрос: как правильно его накормить? Правильное питание больного ребенка поможет быстрее справиться с недугом.

Во время болезни у малыша всегда плохой аппетит. На это есть физиологические причины:

• при повышенной температуре кровообращение в желудке замедляется. т. к. организм посылает кровь к жизненно-важным органам: сердцу и легким. Процесс переваривания и усвоения пищи замедляется и ребенку нужно меньше еды, чем обычно;
• во время болезни печень активно борется с токсинами-продуктами жизнедеятельности вирусов и распада поврежденных клеток, поэтому большой объем пищи несет дополнительную нагрузку;
• сами токсины отравляют организм и ребенку, когда ему плохо, совсем не до еды;
• носик заложен, горло болит, глотать трудно.

Принципы питания больного ребенка

• Питание должно соответствовать возрасту ребенка;
• во время болезни новые продукты не вводить в рацион питания;
• пища должна быть щадящей -жидкой или полужидкой;
• делать небольшие порции, если ребенок не хочет есть, а количество кормлений можно увеличить;
• если ребенок отказывается есть, пусть больше пьет жидкости ( воду, компот, морс, отвар шиповника).

Из рациона питания в период болезни нужно исключить:

1. Трудно-перевариваемые продукты —  жирное мясо, цельнозерновые каши, свежие овощи и фрукты.
2. Вредные для печени продукты — жирные молочные продукты, шоколад, растительное масло, сало, кондитерские изделия.
3. Грубые, которые могут повредить слизистую — орехи, семечки, сухари, печенье.

Полезное меню

Во время болезни ребенку нужна еда, которая хорошо усваивается ослабленным организмом.Поэтому во время ОРВИ для кормления ребенка отлично подойдет куриный бульон, овощные супы, тушеные и отварные овощи.

Чтобы избежать механического раздражения  желудка, подбирайте продукты, где содержится мало клетчатки. Какие продукты содержат мало клетчатки? Это картофель, цветная капуста, тыква, рис и манная крупа, продукты животного происхождения.

Особенно нежной клетчаткой отличается картофель, поэтому в меню чаще включайте картофельное пюре. Можно приготовить пюре с сосиской, сыром. Красиво украсить блюдо.

В питании больного ребенка должен присутствовать животный белок, т. к. он является строительным материалом для защитных антител. Им богато нежирное мясо -телятина, говядина, постная свинина. Для супов используйте вторичные бульоны из мяса индейки, кролика, грудки курицы.

Чем еще можно кормить ребенка во время болезни? Хорошо выручает йогурт, особенно домашнего приготовления, с добавлением ягод.

Варим ребенку каши: манную, из овсяных хлопьев, тоже можно добавить ягоды из варенья или размороженные.

Больной ребенок испытывает потребность в витаминах. Можно делать витаминные напитки из шиповника, ягод, варить кисель, компот из сухофруктов, ягодный морс. . Такие напитки облегчат состояние малыша, если болит горло. А вот при расстройстве пищеварения, молоко давать не стоит совсем.

Для повышения аппетита блюда желательно красиво оформить, чтобы у ребенка сразу возникло желание его съесть.

Питание выздоравливающего ребенка

После острого периода болезни наступает период выздоровления, когда малыш идет на поправку и питание в этот период играет важную роль.  Пища выздоравливающего малыша должна быть богата энергией, чтобы восстановить силы, содержать минералы и витамины, пища должна хорошо усваиваться.

Как только симптомы болезни отступят, не спешите набрасываться на ребенка с усиленным питанием, на восстановление пищеварения понадобиться еще несколько дней. Продолжайте соблюдать диету, добавляя в нее нежирное мясо и рыбу, сыр, яйца, вареные овощи и фрукты.

Идеально подойдут запеканки, пудинги, паровые котлетки, овощные супы. В рацион вводить фрукты и овощи и не забывать про кисло-молочные продукты, которые помогут восстановить нарушенную микрофлору кишечника. Пусть в этот период питание будет дробным, ребенок есть понемногу. А когда организм окрепнет, ребенок вернется к нормальному  рациону питания.

Выбираем тактику

При кормлении больного ребенка родители должны помнить, что насильно кормит ребенка нельзя!

Обеспечиваем рацион питания легко усвояемыми продуктами. Некоторым родителям трудно накормить малыша во время болезни, он категорически отказываетcя есть. Психологи советуют не превращать кормление в цирк с музыкальными номерами, чтобы ребенок съел » ну-хоть одну ложечку».

Если ребенок один раз откажется от еды, это не принесет большого вреда здоровью. Голодным он не останется, а попросит что-нибудь все-равно, когда проснется аппетит.

И не ругайте малыша, если есть он не хочет. Аппетит восстановится.

Информация с сайта: deti-i-vnuki.ru/pitanie-bolnogo-rebenka/

Можно ли увеличить вес и сохранить белковый статус ослабленных пожилых жителей домов престарелых?

Фон: Уход за пожилыми людьми в палатах для престарелых обычно осложняется проблемами питания, такими как потеря веса и ухудшение белкового статуса. Неспособность или отказ пациента потреблять достаточное количество пищи часто требует использования дорогостоящих коммерческих смесей для нутритивной поддержки.Целью этого исследования было определить, будет ли использование отечественной недорогой смеси (с высоким содержанием белка, на основе молока) с добавлением минералов и витаминов для полной нутритивной поддержки эффективным для поддержания веса и белкового статуса пациентов в длительный срок.

Методы: Участники были набраны из пяти отделений сестринского ухода одного гериатрического учреждения.Прослеживались все пациенты, которым требовалось вскармливание смесью. Смесь предоставлялась либо в виде пудинга, либо в виде молочного коктейля для перорального кормления, либо в виде жидкости для кормления через зонд и служила единственным источником питания. Были собраны данные относительно веса участников (ежемесячно), уровня сывороточного альбумина (периодически) и способа введения смеси (пероральный, назогастральный или гастростомический зонд).

Полученные результаты: Сто сорок три участника, получивших эту формулу, наблюдались в течение максимального периода 6 лет.Средний вес увеличился на 5 кг в течение первого года и после этого оставался стабильным. Те участники, которые умерли в течение 6 месяцев, не прибавили в весе. Долгосрочный средний уровень сывороточного альбумина всех участников был приемлемым 4 г / дл.

Заключение: Долгосрочное использование недорогой домашней формулы для полной нутритивной поддержки увеличивало вес и поддерживало уровни сывороточного альбумина у большинства хронически больных пожилых пациентов медсестер, которые участвовали в исследовании.

Питание для интенсивной терапии (Материалы)

Ключевые точки клинической диагностики

Оценка пациента:

• Ослабленным пациентам требуется агрессивная нутриционная поддержка.

o Потеря веса, анорексия, кахексия в анамнезе

o Сухая, протекающая, матовая шерсть

o Гипоальбуминемия, низкий уровень азота мочевины в крови, лимфопения, анемия

• Не ослабленные пациенты с острым заболеванием должны учитывать риск развивающееся недоедание

o Животные, которые не хотят или не могут есть в течение 3 дней

o Тяжелая травма, ожог, сепсис, панкреатит, черепно-мозговая травма

o Пациенты с открытым животом

o Пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких

Голодание: Ключевые этиологические и патофизиологические факторы

• Последствия голодания

o Снижение калорий приводит к изменению нейро-гуморальных медиаторов, способствующих катаболизму.

o Реакция организма на голодание сохраняет питательные вещества плазмы для поддержания жизненно важной структуры и функции клеток. Это происходит за счет жировых отложений и безжировой массы тела.

Простое голодание: недостаток или отсутствие калорий и белка у животных без болезней или травм.

•> 48 часов:

o Индукция кетогенных ферментов

o Производство кетонов из свободных жирных кислот и сбережения белка

o Переход к почечному глюконеогенезу с использованием глутамина в качестве субстрата

o Обеспечение калорий и белков отменяет голодание путем восстановления запасы гликогена и жира и способствующие анаболизму белков

Стрессовое голодание: недостаток или отсутствие калорий и белка (абсолютное или относительное), усугубленное физиологическим стрессом, связанным с болезнью или травмой.

По сравнению с простым голоданием катаболизм белков намного более выражен.

• Воспалительные цитокины и медиаторы могут усиливать эффекты повышенного содержания катехоламинов и глюкокортикоидов у критически больных животных и снижать нормальные гуморальные сигналы для контроля массы тела

• Неадекватное питание в отделении интенсивной терапии создает почву для осложнений, которые приводят к слабости , сепсис, дисфункция органов, подавление иммунитета и плохое заживление ран.

• Обеспечение нутриционной поддержки может ускорить выздоровление после тяжелого заболевания и уменьшить некоторые типичные осложнения у тяжелобольных.

Ключевые терапевтические моменты

• Нутриционная поддержка: зачем беспокоиться?

• Доказанные преимущества для людей включают: пациенты, которые не могут есть (простое голодание), у пациентов с тяжелым истощением, которые собираются перенести серьезную операцию, у пациентов с серьезной травмой, у реципиентов трансплантата костного мозга и у пациентов, проходящих противоопухолевую терапию.

Идентификация пациента

• Общие рекомендации по оказанию нутритивной поддержки включают:

o Пациенты, которые потеряли или, как ожидается, потеряют 10% безжировой массы тела

o Пациенты с анорексией или пациенты, которые не будут есть в течение 3 дней

o Пациенты с тяжелой травмой, сепсисом или системным воспалением

o Пациенты с повышенной потерей питательных веществ: дренирующие раны, ожоги, рвота / диарея

o Всегда учитывайте правильное размещение зонда для кормления пациентам, подвергающимся серьезным хирургическим процедурам.

Калорийность

• Базальная энергетическая потребность (BER)

o BER (ккал) = 70 x вес (кг) 0,75

o Или, BER (ккал) = [30 x вес (кг)] + 70

• Фактор тяжести травмы / заболевания (IER)

o Ранее принятые в медицине факторы болезни больше не используются

Методы нутриционной поддержки

• Энтеральное питание предпочтительнее, если желудочно-кишечный тракт полностью или даже частично функционирует

o Физиологический подход: пищеварение и всасывание в кишечнике способствует нормальной структурной и функциональной целостности кишечника; питательные вещества доставляются в желудочно-кишечный кровоток и печень, как у нормального пациента

o Может предотвратить вторичные желудочно-кишечные изменения, которые приводят к транслокации бактерий и токсинов, сепсису и нарушениям метаболизма аминокислот

• Парентеральное питание показано только в том случае, если энтеральная поддержка исключена или как дополнение к частичной энтеральной поддержке.

Ключевые точки прогноза

• Прогноз пациента в основном зависит от диагноза и лечения основного заболевания

• Нутриционная поддержка важна для положительного исхода у пациентов с умеренным и тяжелым недоеданием

• Организация раннего нутритивного сопровождения пациентов с острое заболевание может предотвратить осложнения, типичные для пациентов в критическом состоянии, и способствовать выздоровлению.

Резюме

• Обеспечение достаточного количества белка и калорий должно быть обычной частью терапевтического плана большинства ветеринарных пациентов, особенно тех, у кого есть признаки недоедания или страданий. от острого заболевания.

• Энтеральное питание является предпочтительным способом подтверждения нутриционной поддержки. Путь и метод нутритивной поддержки зависят от конкретного пациента и состояния. У пациентов, перенесших лапаротомию, всегда следует учитывать возможность установки зондов для питания.

Энтеральное питание

Пробирки

• Назогастральный / назоэзофагеальный зонд:

o Используются для краткосрочной и среднесрочной нутритивной поддержки (3-14 дней) и относительно недорого

o Размещение зонда необходимо проверить с помощью рентгенографии

o Противопоказания включают длительную рвоту, функциональную или механическую обструкцию желудочно-кишечного тракта, обструкцию верхних дыхательных путей, травмы лица, заболевания пищевода, переломы лица, пациентов с повышенным внутричерепным давлением (индуцированное чихание может повысить ВЧД) или снижение уровня сознания.

o Недостатки. и проблемы включают дискомфорт пациента, носовое кровотечение, синусит, рвоту, рефлюкс-эзофагит и смещение трубки, требуется жидкая диета

• Эзофагостомические трубки:

o Используется у пациентов с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта и в желудочно-кишечном тракте. шланг, требующий нутритивной поддержки на средне- и долгосрочную продолжительность

o Риски включают аспирационную пневмонию, рефлюкс-эзофагит, рвоту / срыгивание и смещение трубки

o Осложнения включают целлюлит или абсцесс в области стомы, рога, паралич гортани, кровотечение

• Гастростомические трубки:

o Предназначены для всех пациентов, нуждающихся в среднесрочной или долгосрочной энтеральной нутритивной поддержке.

o Гастростомические трубки хорошо переносятся пациентами с анорексией и больными животными.

o G-трубки могут быть установлены хирургическим, эндоскопическим или слепым, чрескожным способом.

o Противопоказания включают постоянную рвоту или функциональную / механическую обструкцию.

o G-трубки следует оставлять на месте минимум на 7-10 дней. дней до попытки удаления; Пациентам с истощением и гипоальбуминемией может потребоваться более длительное время

o К недостаткам относится необходимость общей анестезии и возможность регионарной инфекции или целлюлита в стоме, а также расхождение и перитонит с миграцией трубки

o Кормление было начато через 24 часа после размещения, чтобы обеспечить герметичность фибрина ч / б желудок и стенка тела

o Легко вести пациентов в домашних условиях

Диеты

• Для людей доступны несколько типов жидких составов для энтерального питания, только ветеринарные диеты специально сбалансированы для собак и кошек пациенты; по возможности их следует использовать

• Выбор формулы должен основываться на знании потребностей пациента, включая степень недоедания, потребности в калориях и белках, а также способность к пищеварению и всасыванию, а также метод энтерального доступа

• Процесс лечения также может относящиеся к типу предоставляемого энтерального питания (например,g., высококачественные, с низким содержанием белка для пациентов с заболеваниями печени или почек). Многочисленные успехи были сделаны в рецептурах для энтерального введения человека, включая добавление омега-3 и 6 жирных кислот, добавление витаминов C и E

Доставка

• После рассмотрения типа диеты в зависимости от процесса заболевания и пути энтерального питания, диеты следует вводить медленно, чтобы обеспечить оценку функции желудочно-кишечного тракта. Обычно ⅓ RER в день 1, ⅔ RER в день 2, полный RER в день 3.

• Изосмолярные растворы в небольших объемах или в виде инфузии с постоянной скоростью (CRI) лучше всего подходят для начала энтеральной нутритивной поддержки. CRI предпочтительнее при трубном питании NE, NG или J.

• У некоторых пациентов с острым заболеванием и травмой полная нутритивная поддержка может быть назначена в течение 2 дней, тогда как пациенту с хроническим недоеданием может потребоваться более медленное введение

• Параметры, используемые для оценки соответствующего увеличения калорий, включают остаточный объем жидкости, присутствующий в желудок и наличие тошноты, вздутия живота, рвоты или срыгивания / рвоты

• Кормление через J-образную трубку необходимо проводить часто и в небольших объемах; диета должна быть изосмолярной; CliniCare и RenalCare, даже несмотря на то, что полимерные диеты переносятся хорошо (элементарные диеты не требуются, как можно было бы ожидать)

• Учитывайте объем продукта для энтерального введения при расчете общего количества жидкости, потребляемой пациентом, особенно для пациентов, чувствительных к перегрузке жидкостью

Парентерально питание

• Парентеральное питание обеспечивает получение калорий и белкового субстрата за счет внутривенного введения различных смесей аминокислот, липидов и декстрозы, а также витаминов, минералов и электролитов

• Показания для парентерального питания включают сильную рвоту и регургитация, острый панкреатит, тяжелое кишечное заболевание с нарушением всасывания или в качестве дополнения к энтеральному питанию для полного удовлетворения потребностей в калориях

• Исключительное использование парентеральных составов для нутритивной поддержки должно выполняться с осторожностью отрицательное влияние на барьерную функцию желудочно-кишечного тракта и развитие атрофии слизистой оболочки

Частичное парентеральное питание

• ППН обеспечивает примерно 50% потребности в калориях

• Хотя большинство парентеральных препаратов гиперосмолярны, пониженная калорийность ППН позволяет вводить через меньшую периферическую вену с небольшим риском тромбофлебита

Полное парентеральное питание

• Полное парентеральное питание направлено на обеспечение 100% необходимых калорий

• Из-за гиперосмолярности растворов для парентерального питания оно должно доставляться через специальный центральный венозный катетер

• ППН следует начинать и прекращать поэтапно, чтобы предотвратить резкие изменения в питательных веществах плазмы, что позволяет провести соответствующий период метаболической адаптации (например,г., 1/2 калории в день 1, полная поддержка калорий во второй день)

Сосудистый доступ

• Центральные внутривенные катетеры следует устанавливать стерильно (зажим, хирургический скраб и надевать стерильные перчатки). Место катетера и повязку следует проверять ежедневно.

• Решения PPN и TPN должны доставляться по выделенной линии, без отключений, и по одному пакету / комплекту для внутривенных вливаний и расширению в день.

Осложнения

• Механические / технические: окклюзия катетера, отсоединение, тромбофлебит

• Метаболический: гипергликемия — гипогликемия — гипокалиемия / гипофосфатемия / гипомагниемия — Липемония или очень необычный бактериальный рост.Пациенты с клиническими признаками инфекции и сепсиса должны быть активно обследованы, а посев раствора ПП или катетеров должен быть выполнен, если показаны

Мониторинг

Ежедневно: pcv / ts / азо / bg, электролиты, уровень глюкозы в моче и оценка липемии в сыворотке. .

Состав

• Рецепт

o Обычно RER пациентам предоставляется в равных пропорциях декстрозы и липидов.

o Соотношение может быть скорректировано по мере необходимости: пациенты с диабетом или гипергликемией могут получать большую долю RER от липидов, а пациенты с липемией — большую долю RER от декстрозы.

• Смесь

o Важна стерильность

o Перенос шприца (наименее стерильный)

o Замкнутый контур, система с 3 выводами

√ В зависимости от силы тяжести, +/- 50 мл

√ Насосы, +/- 1 мл

Фармаконутриенты

Признание влияния определенных питательных веществ на иммунную и воспалительную реакцию тяжелобольных привело к развитию более сложных стратегий и концепций питания.В большинстве исследований было показано, что введение формул, усиливающих иммунитет, с добавлением комбинации глутамина, аргинина, омега-3 жирных кислот (u-3 FA) и нуклеотидов снижает инфекционные исходы.

Глютамин

Условно незаменимое питательное вещество при тяжелых заболеваниях или травмах. Предпочтительный источник топлива для энтероцитов, который предпочтительно абсорбируется, чем глюкоза, в ишемическом кишечнике. Также важен для синтеза нуклеотидов, обладает антиоксидантными свойствами через метаболизм до глутатиона и может усиливать иммунную функцию.Как энтеральное, так и парентеральное введение снижают инфекционные осложнения у тяжелобольных.

Аргинин

Аргинин — это полузаменимая аминокислота, полученная как из пищевых источников, так и путем эндогенного синтеза через цикл мочевины. Продукты метаболизма аргинина участвуют в процессах клеточного восстановления и модулируют иммунный ответ хозяина. В условиях отсутствия стресса аргинин способствует адекватному заживлению ран, усилению иммунного ответа и стимуляции различных анаболических гормонов.L-аргинин также является уникальным субстратом для производства оксида азота (NO). Существуют две изоформы аргиназы: аргиназа I и аргиназа II. Агиназа I также известна как индуцибельная синтаза оксида азота, которая обычно производит избыток NO при сепсисе, способствуя расширению сосудов и плохой перфузии. Иммунный статус хозяина модулирует экспрессию изоформы агиназы. Результаты исследований неоднозначны, однако рекомендуется избегать приема добавок агинина при сепсисе; в то время как он имеет тенденцию быть полезным при травмах и других невоспалительных состояниях.

Омега-жирные кислоты

Омега-3 жирные кислоты продемонстрировали значительные противовоспалительные свойства. Было проведено три проспективных рандомизированных исследования энтерального введения u-3 FA у тяжелобольных пациентов с респираторным дистресс-синдромом (ARDS), и все они показали положительное влияние на механику дыхания и улучшение выживаемости. Для других групп пациентов (например, травмы, сепсис) доступно меньше данных.

Что такое экзотическая экстренная помощь — EmerAidVet

Exotic EmerAid разработан для быстрого оказания жизненно важной пищевой поддержки широкому кругу пациентов с экзотическими животными.Линия интенсивной терапии обеспечивает полуэлементное питание, рекомендованное для ослабленного пациента в течение первой критической недели лечения, в то время как EmerAid Sustain Herbivore — это восстанавливающая диета с высоким содержанием клетчатки, предназначенная для хронического лечения и / или выздоровления.

EmerAid Exotic Intensive Care Nutrition разработан для пациентов в интенсивной терапии

В отличие от других продуктов для энтерального питания, линия EmerAid Intensive Care восполняет у пациента истощенные запасы энергии, жира и белка.

Система EmerAid для оказания неотложной помощи экзотическим животным содержит:

• Высокий уровень глютамина и аргинина для ослабленного пациента
• Незаменимые аминокислоты и гидролизованные белки очищенные
• Пищевые нуклеотиды для обеспечения предшественников ДНК и РНК
• Хорошо усваиваемая смесь жиров и простых углеводов для получения энергии
• Сбалансированные полиненасыщенные жирные кислоты омега 3/6

Показания:

• Ослабленные пациенты
• Кашетические пациенты
• Пациенты с пониженной пищеварительной способностью
• Пациенты с высоким уровнем стресса, нуждающиеся в минимальном количестве кормлений
• Пациенты, которым требуются дополнительные калории для поддержания или набора веса

* Примечание: все диеты Exotic EmerAid можно кормить в течение длительного периода времени, за исключением EmerAid Intensive Care Herbivore, которые не должны использоваться в качестве единственного источника питания более 10 дней.

Завершение восстановления

Когда состояние пациента стабилизируется и его состояние проходит в отделении интенсивной терапии EmerAid, его диету можно постепенно переходить на EmerAid Sustain Herbivore или обычную пищу пациента под руководством ветеринара.

Список литературы

Чан DL. Роль питательных веществ в модулировании болезни. J Small Anim Pract 49 (6): 266-271, 2008.

.

Чандра РК. Питание и иммунная система: введение.Am J Clin Nutr 66 (2): 460S-463S, 1997.

.

de Aguilar-Nascimento JE, Bicudo-Salomao A, Portari-Filho PE. Оптимальное время для начала энтерального и парентерального питания при критических медицинских и хирургических состояниях. Питание 28 (9): 840-843, 2012.

.

Labow BI, Souba WW. Глютамин. World J Surg 24 (12): 1503-1513, 2000.

.

Мартиндейл Р.Г., Шикора С.А., Нисикава Р., Сиплер Дж.К. В: Американское общество парентерального и энтерального питания (под ред.). Пищевые аспекты в отделении интенсивной терапии: наука, обоснование и практика.Город, штат: Kendall / Hunt Publishing Company; 2002.

Oehler R, Pusch E, Dungel P, et al . Истощение запасов глутамина снижает клеточную реакцию на стресс в лейкоцитах человека. Британский J Nutr 87 (Дополнение 1): S17-S21, 2002.

Понимание службы экстренной помощи для собак — EmerAidVet

Собаки имеют особые пищевые потребности, и точные потребности критически важных собак отражают эти различия в питании.

EmerAid Canine HDN
• полуэлементный
• легко переваривается
• обеспечивает быстрое всасывание питательных веществEmerAid Canine Sustain
• более сложные питательные вещества
• укрепляет кишечник собак
• восстанавливает безжировую массу тела
• поддерживает иммунную систему Под наблюдением ветеринара, постепенно переходить на соответствующую пищу.

EmerAid® Intensive Care ™ HDN Canine специально разработан для физиологии собак и разработан таким образом, чтобы дать каждой ослабленной собаке наилучшие шансы на жизнь:

• EmerAid с научной точки зрения удовлетворяет специфические потребности собак в питании.

• EmerAid HDN также обеспечивает высокий уровень гибкости питания для ветеринарной бригады. Каждый богатый питательными веществами и высокоэнергетический состав EmerAid может быть приготовлен с различными уровнями концентрации в зависимости от потребностей пациента.Каждый состав также можно смешивать с другими продуктами EmerAid или другими подходящими продуктами. Передовая наука в сочетании с искусством ветеринарии дает наилучшие результаты для пациентов.

• EmerAid ^® Intensive Care HDN ™ или «Высокоусвояемое питание» — это лечебная диета, научно разработанная для тяжелобольных или выздоравливающих собачьих пациентов. Разработано ветеринарами и диетологами интенсивной терапии.

Спасение тяжелого пациента

Неотложная медицина часто включает в себя помощь «потерпевшим аварию» пациентам: слабым, подавленным, истощенным или сильно истощенным животным.Питание — жизненно важная часть медицины интенсивной терапии, и тем не менее процесс переваривания, усвоения и усвоения питательных веществ часто требует энергии, которую критически настроенный пациент не должен тратить. EmerAid обеспечивает этих пациентов питанием для интенсивной терапии в виде полуэлементной диеты. Питательные вещества предоставляются в упрощенной форме, позволяя организму быстро переваривать и усваивать питательные вещества, тем самым экономя и без того чрезмерно загруженные ресурсы пациента.

Питательные энтероциты — чтобы они могли питать остальную часть тела

Желудочно-кишечный тракт выстлан клетками, называемыми энтероцитами, которые помогают переваривать, абсорбировать и транспортировать питательные вещества в организм.Жизненно важные питательные вещества, поглощаемые энтероцитами, включают аминокислоты и пептиды, углеводы (сложные и простые сахариды), липиды, воду, витамины и ионы (или минералы). По возможности предпочтительно энтеральное питание, поскольку энтероциты атрофируются без стимуляции питательными веществами в просвете. (Ford & Mazzafero, 2012 г.)

Сосредоточив внимание на питательных потребностях энтероцитов, EmerAid Intensive Care Diets с научной точки зрения обеспечивает максимальное количество пищи, которое может быть усвоено с наименьшими затратами энергии.

EmerAid Intensive Care HDN Semi-Elemental

У тяжелобольных пациентов основная цель организма — поддерживать ключевые органы, такие как сердце, мозг, печень и легкие. Приток крови в желудочно-кишечный тракт снижается, что замедляет перистальтику желудочно-кишечного тракта. Поскольку энтероциты образуют плотную оболочку, защищающую организм от вредных бактерий или токсинов, переваривание и всасывание питательных веществ также изменяется (Martindale, 2002).К сожалению, эти физиологические изменения затрудняют усвоение питательных веществ, когда организм больше всего нуждается в питании. Следовательно, ослабленные пациенты получают пользу от предварительно переваренной или полуэлементной диеты.

Полуэлементные диеты содержат очищенные и гидролизованные ингредиенты в сочетании с небольшим количеством сложных легкоусвояемых ингредиентов. Благодаря инновационному балансу между очищенными аминокислотами и гидролизованным белком EmerAid поддерживает осмотический баланс, который сводит к минимуму риск диареи, предотвращая потерю воды и других жизненно важных питательных веществ из желудочно-кишечного тракта.

Поддержка иммунной системы пациента

Когда животное «падает», иммунная система переходит в состояние повышенной готовности, и антиоксиданты требуются в больших количествах (Chandra, 1997; Manzanares, 2013). EmerAid Intensive Care Diet поддерживает иммунную систему организма, обеспечивая высокий уровень питательных веществ, критически важных для иммунной функции и антиоксидантных систем (таблица 1).

Таблица 1 . Питательные вещества в диетах интенсивной терапии EmerAid, поддерживающие иммунную систему

• Аргинин ^a
• Медь
• Цистеин ^b
• Глютамин ^a
• Таурин
• Витамин C
• Витамин E
• Цинк

a: Истощение запасов аргинина и глутамина особенно часто встречается в периоды голодания и катаболического стресса, и было показано, что прием добавок улучшает исход для пациентов (Labow 2000, Oehler 2002).

b: Цистеин необходим для выработки глутатиона, мощного антиоксиданта в организме.

Было показано, что диеты, содержащие питательные вещества, поддерживающие иммунную систему, ускоряют выздоровление тяжелобольных пациентов, и есть убедительные доказательства того, что такой же потенциал есть у животных (Chan, 2008; de Aguilar, 2012; Manzanares, 2013).

Построение здорового тела с помощью сухой массы

Когда животное истощается, тело начинает катаболизировать собственные мышцы, чтобы выжить.Потеря мышечной массы означает потерю белка, что увеличивает риск послеоперационной инфекции и расхождения раны, а также замедляет заживление ран. Белковая недостаточность также может изменять метаболизм лекарств, вызывая нежелательные реакции на лекарства. Обеспечивая аминокислотами, пептидами и L-карнитином, EmerAid предназначен не только для восстановления мышечной массы тела, но также обеспечивает белок для ряда важных метаболических процессов (Chandra, 1997).

EmerAid® Sustain ™ HDN Canine специально разработан в качестве восстанавливающего питания для физиологии собак.По мере выздоровления пациента-собаки и его улучшения от критического состояния до состояния выздоровления желудочно-кишечный тракт часто может переваривать более сложные питательные вещества. Однако необходимо укрепить мышцы кишечника, чтобы предотвратить возможные трудности при переходе на «нормальную» пищу. Поэтому рекомендуется восстанавливающее питание EmerAid © Sustain ™ HDN.

EmerAid Sustain — это восстанавливающая диета, разработанная для поддержки пациентов с недостаточным весом / истощением или для перехода ослабленного пациента с диеты интенсивной терапии на нормальное питание.EmerAid © Sustain ™ Recovery HDN ™ научно разработан для восстановления мышечной ткани тела, поддержки иммунной системы и удовлетворения потребностей пациентов с метаболическим стрессом. Эта научная формулировка позволяет пациенту как можно быстрее вернуться к нормальному здоровью.

Для перехода от диеты интенсивной терапии к диете восстановления, EmerAid © Sustain ™ HDN можно смешивать с диетой EmerAid® Intensive Care HDN Canine в увеличивающихся пропорциях с течением времени. Этот переход должен продолжаться до тех пор, пока собака-собака не будет есть только EmerAid Sustain Recovery.

* Примечание: рационы для собак EmerAid Intensive Care можно кормить в течение длительного периода времени

Завершение восстановления

Пациент с собакой должен оставаться на EmerAid © Sustain ™ HDN на протяжении всего процесса выздоровления. Как только пациент чувствует себя хорошо и его ветеринар одобрил с медицинской точки зрения, диету можно постепенно переводить на обычную пищу пациента в соответствии с рекомендациями ветеринара.

Список литературы

Чан DL.Роль питательных веществ в модулировании болезни. J Small Anim Pract 49 (6): 266-271, 2008.

.

Чандра РК. Питание и иммунная система: введение. Am J Clin Nutr 66 (2): 460S-463S, 1997.

.

de Aguilar-Nascimento JE, Bicudo-Salomao A, Portari-Filho PE. Оптимальное время для начала энтерального и парентерального питания при критических медицинских и хирургических состояниях. Питание 28 (9): 840-843, 2012.

.

Ford RB, Mazzaferro E . Справочник Кирка и Бистнера по ветеринарным процедурам и неотложной помощи, 9-е изд. .2012. Эльзевир, Сент-Луис, Миссури.

Labow BI, Souba WW. Глютамин. World J Surg 24 (12): 1503-1513, 2000.

.

Мартиндейл Р.Г., Шикора С.А., Нисикава Р., Сиплер Дж.К. В: Американское общество парентерального и энтерального питания (под ред.). Пищевые аспекты в отделении интенсивной терапии: наука, обоснование и практика. Город, штат: Kendall / Hunt Publishing Company; 2002.

Oehler R, Pusch E, Dungel P, и др. . Истощение запасов глутамина снижает клеточную реакцию на стресс в лейкоцитах человека.Британский J Nutr 87 (Дополнение 1): S17-S21, 2002.

продуктов экзотической дикой природы — LafeberVet

Ветеринары и ветеринарные больницы в США: вам необходимо войти в систему , чтобы увидеть цены.

Для ветеринаров. Специалистами в области ветеринарии.

Сайт Lafebervet предназначен для профессиональных ветеринаров.

Он открыт для лицензированных ветеринаров, лицензированных ветеринарных техников, лицензированных реабилитологов и студентов в этих областях.

Создайте учетную запись для доступа к статьям и ресурсам сайта.

Регистрация бесплатна.

Не являетесь участником LafeberVet?

Интенсивная терапия по питанию

Система Emeraid для интенсивного ухода за экзотическими животными разработана для быстрого обеспечения жизненно важным полуэлементным питанием для широкого круга пациентов с экзотическими животными в течение первой критической недели ухода.

Продукты для интенсивной терапии Emeraid Intensive Care содержат высокий уровень глутамина и аргинина для ослабленных пациентов, очищенные незаменимые аминокислоты и гидролизованные белки, диетические нуклеотиды для обеспечения предшественников ДНК и РНК, легкоусвояемую смесь жиров и простых углеводов для получения энергии и сбалансированные омега-кислоты. 3: 6 полиненасыщенных жирных кислот.

Продукты питания для интенсивной терапии показаны ослабленным, кахексическим пациентам; люди со сниженной пищеварительной способностью, пациенты с высоким стрессом, которым требуется минимальное количество кормлений, и / или пациенты, которым требуются дополнительные калории для поддержания или набора веса

Растворы для кормления Emeraid Herbivore Nutritional Solutions

Emeraid Herbivore Nutritional Solutions — это лечебные диеты, предназначенные для обеспечения питательной поддержки травоядных пациентов от критического заболевания до выздоровления и выздоровления.

• Emeraid Intensive Care (IC) Herbivore — это полуэлементная диета с высоким содержанием клетчатки, разработанная для удовлетворения потребностей тяжелобольных травоядных животных.
• Emeraid Sustain Herbivore — это восстанавливающий корм с высоким содержанием клетчатки для травоядных. Выбирайте эту лечебную диету для травоядных с недостаточным весом, пациентов, выздоравливающих после тяжелого заболевания, или страдающих хроническими заболеваниями. Sustain Herbivore также предназначен для перевода ослабленных травоядных животных с интенсивной терапии на нормальное питание.В качестве восстановительной диеты Emeraid Sustain Herbivore содержит больше цельных питательных веществ, чем продукт интенсивной терапии, однако эта лечебная диета также легко усваивается и хорошо усваивается.

Где купить за пределами США

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Питание в условиях интенсивной терапии и COVID-19: причину недоедания нельзя недооценивать

Общие сведения

Скрининг питания и соответствующие диетические вмешательства остаются краеугольными камнями успеха в предотвращении и контроле недостаточности питания в отделениях интенсивной терапии. Пациенты претерпевают множество физиологических и метаболических изменений в результате инфекций, травм, воспалений, цитокинового шторма и гормональной дисрегуляции, предрасполагающих к истощению.1 Распространенными последствиями критического заболевания и в данном конкретном случае COVID-19 является роль воспаления дыхательных путей и последнего «цитокинового шторма» с соответствующими катаболическими эффектами для человека.2

Недоедание в отделениях интенсивной терапии — это не только определяется потерей веса, а также истощением мышц, саркопенией и нарушением метаболизма, которые, как было показано, ухудшают клинические исходы и имеют более длительные последствия физического истощения и снижения качества жизни.3 Наше развивающееся понимание патофизиологии COVID-19 имеет огромное значение для питания в условиях интенсивной терапии.В основном, значительный катаболизм и повышенные потребности в питании, которые наблюдались в случаях с использованием непрямой калориметрии.4 Первичные изменения, связанные с COVID-19, а именно пневмонит и иммунные воспалительные реакции, а также вторичные факторы, такие как « цитокиновый шторм », фиброзное повреждение паренхима легких, увеличивающая потребность в вентиляции, сопутствующая бактериальная инфекция и риск микроэмболий, требующих заместительной почечной терапии, — все это увеличивает потребность в катаболических и питательных микроэлементах.

Таким образом, роль клинической бригады и диетолога состоит в том, чтобы помочь смягчить такие изменения за счет оптимизации потребления и обеспечения питательными веществами. Несмотря на то, что во многих отделениях интенсивной терапии будет проводиться скрининг питания, в условиях пандемии COVID-19 были внедрены направления и способы кормления для улучшения услуг в области питания и сведения к минимуму лиц, не обращающих внимания на людей. Это происходит на фоне осознания резких изменений в рабочей среде, главным образом из-за первоначального притока пациентов и логистических проблем, например, перераспределения менее квалифицированного персонала в области диетологии интенсивной терапии и проведения удаленных проверок для сохранения средств индивидуальной защиты (СИЗ) и сокращения шаги.Профессиональные организации, такие как Британская диетическая ассоциация (BDA) и Европейское общество клинического питания и метаболизма (BDA) и Европейское общество клинического питания и метаболизма (BDA) и Европейское общество клинического питания и метаболизма ( ESPEN) .5 6 Признано, что текущее руководство основано на экспертном консенсусе, основанном на почти схожих патологиях, например, синдроме острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS) и рутинном лечении в условиях интенсивной терапии, и, таким образом, остается неспецифичным для COVID-19.Тем не менее, рассматривается объединяющая тема — пагубные последствия недоедания для краткосрочных и долгосрочных клинических результатов, а также то, как и какие стратегии питания могут быть приняты для решения этих проблем.

Описание клинического случая

36-летний мужчина был переведен в отделение интенсивной терапии (ОИТ) специализированного центра после 24-часового периода интубации и вентиляции вследствие обострения дыхательной недостаточности 1-го типа. Презентация соответствовала COVID-19 с коррелирующей симптоматикой, описывающей недельный анамнез стойкой лихорадки, сухого кашля и 3-дневных симптомов насморка.Рентгенологические особенности включали нижнюю / среднюю зону и множественные периферические затемнения, описанные как состояние от умеренного до тяжелого (рис. 1). Позже это было подтверждено положительным результатом ПЦР-мазка на SARS-CoV-2, вернувшимся через 48 часов после поступления.

Рисунок 1

CXR (AP erect), указывающий на рентгенологические доказательства COVID-19 (прямой переднезадний вид грудной клетки)

Исходные биохимические маркеры в равной степени соответствовали диагнозу COVID-19. Кровь при поступлении указала на провоспалительный процесс с повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ) (320 мг / л), ферритина (2020 мкг / л), D-димера (2262 нг / мл) и лимфоцитопении (0,99 мкг / л).7 × 10 ⁹ / л) в соответствии с COVID-19.7. Кроме того, одновременная нейтрофилия указывает на возможную наложенную бактериальную инфекцию. Во время этого госпитализации были собраны пищевые специфические маркеры, указывающие на нормальный гликированный гемоглобин (HbA1c) и липидный профиль, полученный в течение первой недели госпитализации. Сывороточный витамин D — 25-гидроксивитамин D (25 (OH) D) дополнительно измеряли на шестой неделе, указывая на недостаточный уровень 34 нмоль / л.

Оценка состояния питания была завершена после перевода в третичное отделение интенсивной терапии и проводилась дистанционно в соответствии с местными инструкциями, которые предполагали ограниченный доступ к отделению с сохранением СИЗ и пешеходов.Первоначальные антропометрические данные были собраны с использованием расчетной массы тела / роста (75 кг / 1,75 м ² ), что дало индекс массы тела (ИМТ) 24,5 кг / м ² , хотя более поздние поправки с пациентом показали, что исходная масса тела составляла 80–85 кг (отклонение минимум 5 кг), что дает ИМТ ~ 26,1 кг / м ² (избыточная весовая категория). Раннее размещение назогастрального зонда позволило провести энтеральное питание через зонд, при этом для оценки потребности в энергии и белке использовался ряд прогнозных энергетических уравнений, с учетом ограниченных рекомендаций, характерных для пациентов с COVID-19.Они включали использование протокола штата Пенсильвания (формула Миффлина-Сент-Джора), который приравнивается к 1631 ккал / день, и использование рекомендаций ESPEN в 15–20 ккал / кг во время начальной фазы прилива болезни, что обеспечивает диапазон 1125–1500 ккал / день (рассчитано на основе исходной предполагаемой массы тела 75 кг) .8 Последнее уравнение было принято в соответствии с рекомендациями отдела, чтобы упростить процесс оценки в рамках более широкого планирования действий в чрезвычайных ситуациях для диетического ухода. Текущая оценка была направлена ​​на обеспечение постоянной переоценки потребностей в питательных веществах и позже была скорректирована, чтобы отразить 20-25 ккал / кг в соответствии с рекомендациями ESPEN.Первоначально потребность в белке составляла от 90 до 112,5 г белка в день из расчета 1,2–1,5 г белка фактической массы тела.

Первоначально требовались большие объемы седативных средств и параличей. Использование пропофола было учтено при расчетах общего запаса энергии, которое первоначально превышало 300 мг / час, что эквивалентно ≥350 ккал / день в первую неделю. При расчете исходных требований главным фактором считался сепсис, поскольку у пациента не было серьезной истории болезни, других сопутствующих заболеваний, а также он ранее хорошо питался и был физически активен.Пациент не принимал никаких обычных лекарств или добавок, отпускаемых без рецепта, до госпитализации.

Лечение

В течение длительного периода госпитализации в ОИТ ключевыми целями в области питания было обеспечение того, чтобы питание было направлено на ослабление пагубного воздействия критического заболевания на состояние питания, устранение повышенного дефицита энергии, катаболизма и саркопенических изменений. И все это на фоне работы на неизведанной клинической территории в форме лечения критических заболеваний, вызванных COVID-19 и проявлением COVID-19.Этот случай, в частности, был осложнен масштабом и серьезностью заболевания COVID-19 и длительным лечением, необходимым для его лечения. В общей сложности это составляло 52 дня в отделении интенсивной терапии, 50 из которых требовали полной искусственной вентиляции легких.

Плохая эластичность легких наряду с хрупкой вентиляцией и оксигенацией привели к длительному отлучению от аппарата ИВЛ и трахеостомии. На полпути к госпитализации клиническое течение осложнилось еще больше, поскольку клиническое подозрение на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) было подтверждено с помощью КТ ангиограммы легких.Это выявило неокклюзионную сегментарную и субсегментарную ТЭЛА правой нижней доли и продемонстрировало, что 75% паренхимы легкого имели обширный пневмонит COVID-19 с ранними признаками фиброзного изменения. При сопутствующей бактериальной инфекции (на что указывает повышенный уровень прокальцитонина) было начато множественное лечение антибиотиками наряду с дополнительным искусственным дыханием в положении лежа (12 периодов пролонгирования, равных 196 часам), что оказало метаболическое и логистическое влияние на обеспечение питания, в результате чего для них было принято кормление в небольшом объеме. периоды времени.5 9

Всего было завершено 52 дня кормления через назогастральный зонд, но с заметными перерывами между 2 и 4 неделями, вторичными по отношению к пронингу и визуализации, что потребовало сокращения или перерывов в кормлении. Состав корма пересматривался на протяжении всего клинического курса и менялся в зависимости от ограничений жидкости и желудочно-кишечной толерантности, из которых первое было более проблематичным, особенно в первые 2 недели приема, когда вклад внутривенных жидкостей был более значительным. Предпочтительный выбор кормов из высококалорийных / белковых кормов (1.3 ккал / мл), включая клетчатку, наиболее часто использовались для удовлетворения предполагаемых пищевых потребностей. Периодические переходы на более концентрированный корм (2 ккал / мл) были приняты, чтобы оптимизировать обеспечение и избежать дефицита калорий в периоды, когда интенсивная вентиляция не требуется. На рисунках 2 и 3 показаны средние еженедельные значения энергии и белка, соответственно, с указанием целевого обеспечения по сравнению с фактическими суммами, полученными в контексте предполагаемых потребностей. Обратите внимание, что первые 3 недели включают введение пропофола, считающегося значимым с питательной точки зрения, в среднем от> 200 мг / час до 264 ккал / день.После этого основным источником седативного эффекта был мидазолам с ограниченным содержанием пропофола, поэтому он не учитывался как часть общего энергоснабжения.

Рисунок 2

Целевое значение энергии (серая полоса) и фактическое обеспечение (оранжевая точка) в сравнении с расчетными оценочными потребностями в энергии, указанными как минимальное и максимальное значение. ICU, отделение интенсивной терапии.

Рисунок 3

Целевой уровень белка (розовая полоса) и фактическое обеспечение (розовая точка) в сравнении с расчетными предполагаемыми потребностями в белке, указанными как минимальное и максимальное значения.ICU, отделение интенсивной терапии.

Во время госпитализации в реанимацию оказалось трудно обеспечить соответствие калорийности и белка требованиям. Первоначально между 1 и 3 неделями энергообеспечение включает калорийность пропофола (рассчитана на уровне 1,1 ккал / мл) и колеблется от 180 до 280 мг / час — в среднем чуть выше 200 мг / час для этого периода времени, обеспечивая в среднем 264 дополнительных. ккал / сут. Сочетание этого с фактическим кормом при условии, что целевое значение энергии удерживалось выше минимального расчетного требования, однако проблемы с соблюдением целевой нормы корма означали, что общее количество подаваемого корма упало ниже предписанного.Это отражается в обеспечении белком, который, наоборот, не отвечал целевым требованиям до 4 недели. Наблюдаемому дефициту способствовали многие факторы, например, голодание, вторичное по отношению к исследованиям, ускоренная вентиляция и удаление пациентом трубок, когда седативный эффект был снижен и проявлялся прерывистый периоды ажиотажа. Задержки с подачей корма также наблюдались из-за времени, затраченного на ожидание подтверждения размещения NGT, поскольку часто требовалось рентгенологическое свидетельство. Пять из 13 рентгенограмм грудной клетки, сделанных во время этого госпитализации, были специально запрошены для оценки размещения трубки с максимальной задержкой, отмеченной как 14 часов с момента получения изображения для отчета, поскольку установка требовала проверки консультантом или наличия официального радиологического отчета.Последующий эффект задержек от подтверждения положения назогастрального зонда до возобновления кормления означал, что целевая скорость кормления не всегда обеспечивалась, что еще больше способствовало снижению общего количества питательных веществ.

Во время более раннего курса госпитализации наблюдались легкие / умеренные желудочно-кишечные симптомы, вторичные по отношению к побочным эффектам седативных и анальгетических препаратов, необходимых для длительной вентиляции, а также антибактериальной терапии. Наиболее частым наблюдением были циклические фазы расхолаживания кишечника с последующим 3-8-дневным запором с признаками вздутия живота, требующими лечения в виде слабительных / клизм.Желудочный аспират оставался минимальным, несмотря на переносимость и значительную медикаментозную нагрузку, и, таким образом, рутинные прокинетики не требовались в течение продолжительных периодов времени.

Исход и последующее наблюдение

Во время этого длительного пребывания в ОИТ была подтверждена серьезная потеря веса с консервативной оценкой 19 кг в течение 52 дней, что соответствует 24% от исходной массы тела (хотя по сообщению веса пациента эта оценка может увеличиться до 28). %). Доказательства ухудшения состояния были отмечены при физикальном обследовании после выхода из отделения интенсивной терапии, в частности, визуальное уменьшение подкожного жира на трицепсе, груди и мышечном истощении в области двуглавой мышцы, ключицы и нижних конечностей.Пациент сообщил о снижении аппетита и плохом пероральном приеме пищи, и после деканюляции ему была начата диета с модифицированной текстурой. Он продолжал энтеральное зондовое питание еще в течение 2 дней после интенсивной терапии и пробовал различные пероральные пищевые добавки. Несмотря на то, что пероральный прием обеспечивает <30% прогнозируемых потребностей в питании, пациент оставался непреклонным в отношении удаления трубки, ссылаясь на дискомфорт, беспокойство и желание получить некоторую автономию в своей медицинской помощи. Он оставался в больнице еще 10 дней после ухода из ОИТ, получая помощь от физиотерапии, речевой и языковой терапии и постоянной диетической поддержки.Это включало информацию об обогащенных диетах и ​​пероральных пищевых добавках для стимулирования набора веса с учетом увеличения набора веса наряду с занятиями физиотерапией. В соответствии с местной схемой постепенного снижения пациент был приглашен в виртуальную клинику, управляемую консультантом по интенсивной терапии, чтобы оценить или указать, требуется ли дополнительная поддержка.

Обсуждение

В этом случае есть две очевидные причины, способствующие наблюдаемой значительной потере веса, ведущей к недоеданию.Во-первых, прямое воздействие критического заболевания и связанной с ним кахексии и, во-вторых, воздействие окружающей среды, связанное с изменениями в отделении интенсивной терапии во время реагирования на пандемию, что создало непредвиденные проблемы для диетической оценки, управления и, что особенно важно, оказания сестринской помощи.

На момент написания этот пациент представлял одну из первоначальной когорты, которая была госпитализирована в это отделение интенсивной терапии третичного уровня. Сам по себе этот момент подчеркивает проблемы, с которыми сталкиваются при ведении пациента на «неизведанной территории», когда не было «опробовано и протестировано» никаких конкретных рекомендаций по COVID-19, что позволяет полагаться на недавно синтезированные рекомендации, основанные на консенсусе экспертов.5 6 В соответствии с этим было установлено раннее энтеральное зондовое питание, а первоначальные цели в области питания были нацелены на гипокалорийное питание, вторичное по отношению к гемодинамической нестабильности, обширному седативному эффекту и использованию механической вентиляции. Это соответствовало нормативам кормления, ориентированным на 15–20 ккал / кг фактической массы тела согласно рекомендованным прогнозным уравнениям, которые титровались на протяжении всего курса приема до 20–25 ккал / кг. Вышеизложенное соответствует обычному управлению питанием, учитывающему фазы приливов и отливов критического заболевания, с учетом пагубных последствий переедания и недоедания пациента.2 8 10

С момента начала пандемии дальнейшие данные и исследования показывают, как вышеуказанная практика может быть изменена, несмотря на то, что в то время она была «действующим руководством». Исследование LEEP-COVID дает представление об метаболических изменениях и расходе энергии, наблюдаемых у пациентов с COVID-19.4. Эта исследовательская группа в настоящее время оценивает метаболические эффекты с помощью непрямой калориметрии и отметила, что после 7-го дня пациенты переходят в значительно более длительное гиперметаболическое состояние.Кроме того, на 3-й неделе расход энергии в покое (РЗЭ) увеличился до 29 ккал / кг с диапазоном приращения от 120% до 200% от общего количества РЗЭ. Последствия этого потребуют значительных корректировок прогнозируемых уравнений, используемых в этом случае. Принимая во внимание эти результаты, калорийность нашего пациента была бы намного ниже ожидаемых затрат энергии, если бы наблюдалось подобное гиперметаболическое состояние, и могла бы достигать дефицита ~ 600 ккал / день. В отсутствие таких знаний во время обзора обоснованием был выбор общепринятого гипокалорийного кормления в первую неделю и постепенное увеличение количества корма, помимо этого.В обоих случаях устойчивое провоспалительное состояние, характерный «цитокиновый шторм» и последующие катаболические эффекты подчеркивают важность обеспечения адекватного питания для уменьшения наблюдаемого недоедания и саркопенических изменений.

В середине и конце клинического курса (5-я и 6-я недели), несмотря на возрастающее титрование расчетных потребностей, мы отмечаем, что калорийность питания была ниже нижнего расчетного значения. Проблемы, способствующие недоеданию в этот момент времени, включали перебои в кормлении из-за эпизодов простирания, обследования, требующие голодания, и проблемы с размещением зонда, как описано ранее.ESPEN и BDA выступают за дополнительное питание парентеральным путем, если субоптимальное обеспечение калорийностью и белком сохраняется более 1 недели или если энтеральное питание не переносится. Оглядываясь назад, можно сказать, что в этом случае эта проблема сохранялась в течение двух недель подряд. Другой важной проблемой было обеспечение адекватного количества белка, что особенно важно, поскольку низкое количество белка у пациента, находящегося на ИВЛ, связано с более высоким риском смертности.11 Целевые показатели по белку были достигнуты к 4-й неделе, что указывает на дефицит в отливе, но также и в части фазы потока. болезни.Для решения этой проблемы во всех подразделениях были разрешены к использованию дополнительные добавки с высоким содержанием белка.

Это также демонстрирует, что логистические проблемы, возникшие во время первоначального распространения пандемии COVID, нельзя недооценивать. Обеспечение безопасного введения прикорма требует соответствующего количества медперсонала для оказания предписанной нутриционной помощи. Во время первой волны пандемии соотношение медсестер: пациенты сильно пострадало и вышло за рамки золотого стандарта ухода 1: 1, часто увеличиваясь до 1: 4, чтобы справиться с растущим числом пациентов и, таким образом, отдать приоритет другим поддерживающим жизнь видам лечения.Ввиду этой первоначальной практики парентеральное питание применялось в тех случаях, когда серьезные желудочно-кишечные расстройства сопровождались сопутствующими признаками мальабсорбции или плохой переносимости корма, то есть высокими остаточными объемами желудка или признаками ишемии кишечника. Это дает представление о методах кормления во время этого тематического исследования, благодаря чему со временем подразделения изменили свою практику интенсивной терапии COVID, что позволило более строго соблюдать рекомендуемые правила.

Еще одним соображением будет роль питательных микроэлементов и обеспечение адекватного обеспечения во время этого длительного пребывания в отделениях интенсивной терапии.Ввиду ожидаемых перебоев с кормлением и неточностей в историях похудания, была внедрена местная политика, которая включала предоставление витаминного препарата, дополняющего витамины B и C (пабринекс), всем новым пациентам при поступлении в течение первых 10 дней. Это должно было помочь предотвратить электролитные нарушения, связанные с синдромом возобновления питания, и обеспечить оптимальное обеспечение водорастворимыми витаминами, а также с учетом временного дефицита энтерального питания. Во второй половине госпитализации (6-я неделя) уровни витамина D были измерены и оказались недостаточными (34 нмоль / л с коррелирующим CRP 4 мг / л).К этому моменту его воспалительные маркеры нормализовались и, таким образом, вероятно, обеспечивают более точное отражение статуса, признавая, что критическое заболевание и провоспалительная реакция делают интерпретацию микронутриентов менее надежной.12 Примечательно, что в этом случае уровни недостаточности не вызывают удивления, поскольку витамин D дефицит остается широко распространенным в Великобритании, особенно в зимние месяцы, когда эндогенное производство находится на самом низком уровне и более неблагоприятно сказывается на определенных группах населения.13 В соответствии с указаниями правительства сообщество BAME и лица с более темным цветом кожи «имеют высокий риск дефицита витамина D», при этом данные британского биобанка указывают на то, что лица чернокожего африканского происхождения подвергаются значительному риску дефицита витамина D в этом сезоне (38,5%). 14 Более поздняя литература также предполагает потенциальную роль статуса витамина D и COVID-19, специфичных для когорты пациентов, оказывающих интенсивную помощь. Ретроспективный метаанализ американских и европейских когорт связал низкий статус витамина D с более высокими показателями госпитализации в ОИТ при COVID-19 с худшим прогнозом.15 Это еще раз подчеркивает эту общепризнанную связь низкого статуса витамина D в этой этнической группе высокого риска и потенциальное влияние на тяжесть COVID-19. В условиях пандемии руководство Великобритании по-прежнему призывает избегать недостаточных уровней и добавлять добавки в эти группы высокого риска16. В этом случае это не было резко исправлено, но были предоставлены рекомендации по замене после выписки для наблюдения в первичной медико-санитарной помощи.

Другие факторы окружающей среды и логистические проблемы во время пандемии серьезно повлияли на оценку питания и последующее управление.Рекомендации больницы по дистанционной оценке были использованы, чтобы свести к минимуму доступ к блоку и уменьшить потребность в дополнительных СИЗ. Это по своей сути затрудняло физическое обследование и означало, что медицинскому и медперсоналу приходилось полагаться на проведение, комментирование и документирование антропометрических показателей для помощи в обеспечении кормления и соблюдении диеты. Препятствиями на пути к этому были доступность оборудования, нехватка времени, напряженная работа при ношении СИЗ и расстановка приоритетов задач. В нашем случае вес был основан на первоначальной оценке при поступлении без каких-либо последующих измерений до выписки из отделения.Никаких альтернативных антропометрических данных, влияющих на мониторинг диетических вмешательств, не проводилось. Однако это не было уникальным для этого пациента и отражало уровень интенсивности работы и нагрузки в отделении в это беспрецедентное время. Были предприняты попытки получить информацию из историй болезни пациента, но у этого пациента не было сопутствующих заболеваний и, следовательно, его взаимодействие со службами здравоохранения до госпитализации было ограниченным.

Были внедрены различные способы, чтобы помочь минимизировать потери питательных веществ и предотвратить дефицит, такие как инструкции по изменению времени кормления, обучение персонала работе с остаточными объемами желудка и использование добавок с более высоким содержанием белка.5 9 Кроме того, в будущем может пригодиться более адресный подход, помогающий оптимизировать управление ресурсами. Например, исследование по объединению прогностического индекса питания показало, что позволяет прогнозировать исход в этой когорте пациентов.17 При этом используются уровни сывороточного альбумина и лимфоцитов, дающие объективную оценку состояния питания и воспаления, что помогает стратифицировать людей по риску. Определив особенности пациентов с повышенным риском критических состояний и COVID-19, это поможет сосредоточить ресурсы, необходимые для индивидуальной оценки и индивидуального управления, помогая отделам в управлении персоналом.

Этот случай подчеркивает необходимость действовать на основе многих уроков, извлеченных с начала пандемии COVID-19. Развивающиеся знания о патофизиологии и метаболических последствиях COVID-19 продолжают лучше оснащать клиницистов, например, о распространении лекарств с доказанной эффективностью, таких как кортикостероиды и противовирусные препараты. Однако метаболические и пищевые эффекты могут сохраняться, такие как гиперметаболизм, потеря веса, изменения вкуса и снижение аппетита, поэтому требуется постоянная работа по оптимизации нутритивного статуса на протяжении всего клинического курса, чтобы помочь смягчить эти эффекты.

Взгляд пациента

Я был удивлен, увидев, насколько изменилось мое тело и сколько я похудел. Мои ноги и руки в особенно плохом состоянии, и я очень слаб; как вы можете видеть, я все еще с трудом могу написать эту форму (форму согласия). Придя в палату, диетолог и врачи посоветовали мне оставить трубку для кормления дольше, но я отчаянно хотел ее вытащить. Я чувствую, что это мешает мне полноценно есть, и я принимал пищевые добавки, чтобы помочь. Это сложно, поскольку я не очень люблю еду, но мой аппетит с каждым днем ​​постепенно улучшается, и я наконец могу заснуть, что помогло.

Очки обучения

• Быть бдительным в отношении прямого и косвенного воздействия COVID-19 и состояния питания и не недооценивать потенциальные катаболические эффекты, ведущие к недоеданию.

• Рассмотрите более низкий порог для начала дополнительного парентерального питания, чтобы помочь удовлетворить потребности в питании, что, в свою очередь, может помочь смягчить потерю веса в соответствии с данными, предполагающими длительную гиперметаболическую фазу.

• Ранняя оценка дефицита питательных микроэлементов, особенно тех, которые выявлены в группе повышенного риска (например, чернокожие, азиатские и этнические меньшинства), с целью исправить выявленные недостатки и обеспечить более широкую достаточность в соответствии с обновленными клиническими рекомендациями.

• Решение логистических проблем с учетом «улучшенных диетических ролей», которые могут поддержать удвоение медперсонала для получения антропометрических измерений и оценки физического состояния.