Питание для лежачих больных нутридринк: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.
Питание Для Онкологических Больных Нутридринк
Питание — важный фактор, определяющий успешность лечения лежачих больных и их восстановления после заболевания. Организация питания лежачего больного играет лечебную и психотерапевтическую роль: если оно приносит удовольствие и облегчение, состояние пациента быстрее улучшается. Питание лежачих больных должно быть спланировано, согласовано с лечащим врачом и организовано в соответствии со следующими принципами:. Пища для лежачего больного подается небольшим кусочками, облегчающими жевание. Нельзя предлагать сухие и жесткие блюда, которые сложны в пережевывании и глотании. Лучшая форма блюда для лежачих пациентов — пюреобразная. Поэтому рекомендуются овощные, мясные и фруктовые пюре, кисели, супы-пюре.
Специализированное питание Нутридринк. Восстановление после болезни.:
Купить лечебное питание для онкологических больных на официальном сайте Нутриция Эдванс.
Последнее время повысился спрос покупателей на специальное лечебное питание Нутридринк от компании Nutricia. Некоторые виды этого специализированного питания подходят и для детей. В данном материале рассмотрим ассортимент, состав, отзывы потребителей и врачей на Нутридринк. Кроме того, в линейке восстанавливающего питания есть смеси с повышенным содержанием белка, смеси для взрослых людей с хронической недостаточностью почек Renilon , находящихся на диализе. На официальном сайте в данном разделе можно найти лечебной высокобелковые коктейли для взрослых с диабетом, после тяжких травм, инсульта, при низком уровне усвоения питательных веществ. Компания производит диетическую и специализированную продукцию для людей с онкологическими заболеваниями Нутридринк Протеин.
ОНКОЛОГ. НУТРИЦИОННАЯ (ПИТАТЕЛЬНАЯ) ПОДДЕРЖКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ: КОМУ? КОГДА? ЗАЧЕМ?:
Купить лечебное питание для онкологических больных на официальном сайте Нутриция Эдванс. Онлайн Нутридринк Эдванс Нутризон (сухая смесь). Какие продукты лечебного питания показаны для онкологических больных? onkosakhalin.ru Специализированное питание — Нутридринк Компакт. Фортикер может являться как дополнительным, так и единственным источником питания. НУТРИДРИНК. Для разнообразия диеты может.
Поиск препаратов по аптекам:. Характеристика Полноценная и вкусная поддержка организма, когда это особенно нужно. Готовое к применению специализированное питание для людей с повышенными потребностями в белке, энергии, витаминах; представлен в различных вкусовых вариантах: шоколад, ваниль, клубника.
Мой опыт. Питание при раке — противораковые продукты! Что категорически нельзя есть при раке!?:
Парентеральное питание в основном используется для лежачих больных. Оно поступает в организм через вены, вводится прямо в кровь, насыщая её полезными веществами. Нутридринк Компакт может являться как дополнительным, так и единственным источником питания онкологических больных. Купить питание для лежачих больных — сухие смеси и готовые коктейли, можно в магазине «Без пролежней» по привлекательным ценам с доставкой на .
Онкопатология в наши дни не является редкостью. Многие компании ведут активную деятельность в области разработки новый препаратов, которые могли бы полностью уничтожить опухоль. Но пока назначаются препараты, стабилизирующие этот процесс, и соблюдение правильного питания.
Онкологические заболевания очень сильно и быстро истощают все устоявшиеся процессы. Происходит срыв обмена веществ, что связано с активным потреблением опухолью глюкозы, витаминных элементов, белков, в нормальном состоянии требующихся для построения структурных компонентов организма, а в системный кровоток происходит активный выброс образующихся токсичных продуктов. Если имеют место кровотечения, то это может проявляться нарушением поступления кислорода к тканевым структурам, изменением состояния тканей, что значительно усложняет течение и без того тяжелого процесса. Поэтому пациенту требуется правильная поддержка организма, что можно достигнуть посредством питания.
Принципы и особенности нутритивной поддержки онкологических больных:
Купить питание при онкологии, высококалорийное питание при Нутридринк Компакт Протеин / Nutridrink Compact Protein мл (Курс на 28 дней — 56 У раковых больных отсутствует аппетит, изменяется вкус, они страдают от.
Фортикер может являться как дополнительным, так и единственным источником питания. НУТРИДРИНК (NUTRIDRINK). Для разнообразия диеты может. Нутридринк Компакт Протеин со вкусом клубники Всё потому, что у многих онкологических пациентов появляются различные побочные эффекты от у больных разработаны различные виды специализированного питания.
Часто можно услышать, что питание при раке нужно ограничить, особенно белки. Поверьте, опухоль всегда найдет откуда ей взять питание. Онкоочаг в процессе своей деятельности вырабатывает токсические компоненты, из-за чего происходит отравление организма. В результате такого отравления онкобольной теряет аппетит и, соответственно, стремительно худеет. Однако это лишь одна сторона пагубного влияния опухоли. Почему нарушается питание при раке?
Питание онкологических больных
Роль нутритивной поддержки в онкологии и неврологии
youtube.com/embed/fD7d1eJYams» frameborder=»0″ allowfullscreen=»»/>
Лечебное питание (смеси) Nestle и Nutricia | Купити Лечебное питание (смеси) Nestle и Nutricia в Київі
308.00 грн 420.00 грн Виробник: Nestle Есть в наличии | 298.00 грн 420.00 грн Виробник: Nestle Есть в наличии | 308.00 грн 420.00 грн Виробник: Nestle Есть в наличии | 298. 420.00 грн Виробник: Nestle Есть в наличии |
435.00 грн 483.00 грн Виробник: Nestle Есть в наличии | 425.00 грн 483.00 грн Виробник: Nestle Есть в наличии | 285.00 грн 385.00 грн Виробник: Nestle Есть в наличии | 275. 385.00 грн Виробник: Nestle Есть в наличии |
265.00 грн 350.00 грн Виробник: Nestle Есть в наличии | 255.00 грн 350.00 грн Виробник: Nestle Есть в наличии | 442.00 грн 638.00 грн Виробник: Nestle Есть в наличии | 436. 638.00 грн Виробник: Nestle Есть в наличии |
188.00 грн 223.00 грн Виробник: Nestle Есть в наличии | 2007.00 грн Виробник: Nestle Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии |
Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии |
Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии |
Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии | 414. 484.00 грн Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии |
Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии |
Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии |
Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии |
Виробник: Nutricia Есть в наличии | Виробник: Nutricia Есть в наличии |
00 грн
00 грн
00 грнЛечебное питание торговой марки Nestle для взрослых и детей
Всемирно известная компания Нестле – это производитель всевозможных продуктов питания, которые довольно-таки популярны, как в Украине, так и во всем мире.
Продукцию Nestle любят и взрослые, и дети. Она очень вкусная и полезная, так как изготавливается из отборных высококачественных ингредиентов.
Энтеральное (лечебное) питание Нестле применяется во многих направлениях медицины для лечения больных со всевозможными патологиями и заболеваниями. Оно ускоряет реабилитацию тяжелых пациентов, выполняет профилактическую функцию многих пищеварительных нарушений и отлично сочетается с медикаментозными препаратами.
Вся лечебная продукция Нестле производится в Голландии на специализированном оборудовании, в стерильных условиях и под строжайшим контролем. На продажу поступает в банках, герметично упакованных. Все виды питания Nestle соответствуют международным стандартам качества и имеют соответствующие сертификаты.
Энтеральное питание Nestle имеет сбалансированные составы и тщательно подобранные ингредиенты (микроэлементы, витамины), не содержит глютен, лактозу и холестерин.
Какое бывает питание от Нестле, предназначенное для лечебных целей?
Ассортимент продукции, выпускаемой торговой маркой Nestle, очень широк.
Важную часть в линейке продуктов питания этого бренда занимает лечебное питание.
Продукты питания, предназначенные для лечения деток и взрослых больных, бывают следующих видов:
Nestle Resource. Это сбалансированное питание, которое в свою очередь разделяется на категории: Optimum (Оптимум) и Junior (Джуниор). Первый тип используется для лечения взрослых людей и деток от 7 лет. Его назначают тем людям, которые не имеют возможности питаться полноценно или присутствует недобор в весе, плохой аппетит, ослабленный иммунитет, пациентам перед операциями или после них, онкологическим больным. Также специализированное питание Optimum могут употреблять в рацион те люди, у которых имеются большие физические или умственные нагрузки.
В составе Nestle Ресурс Оптимум содержатся пребиотики и пробиотики, способствующие улучшению работы кишечника и всей пищеварительной системы, а также укреплению иммунной системы.
Кроме пробиотиков и пребиотиков, Resource Оптимум имеет в своем составе казеин и сывороточный белок, помогающий пациентам восстановиться после тяжелой болезни.
Сбалансированное питание Nestle Resource Junior предназначено для детишек от 1 года до 10 лет. Его доктора рекомендуют тем деткам, которые не способны питаться самостоятельно полноценно. Нестле Джуниор имеет особое сочетание про- и пребиотиков, которые способствуют комфортному пищеварению, укреплению защитных функций организма в период заболеваний, помогают деткам активно расти и развиваться. Также Ресурс Junior назначают детишкам при неврологических заболеваниях, недоборе веса или задержке роста.
Nestle Alfare. Если у вашего ребенка наблюдается аллергия на белок коровьего молока, тогда его надо кормить особенным питанием. Для детишек, склонных к аллергии, отлично подойдет специализированное питание Нестле Альфаре.
Оно разработано для грудничков и деток младшего возраста. Прекрасно переносится детским организмом, поэтому назначают ее при регулярных диареях у малышей, экземах, атопическом дерматите, малышам, имеющим онкологические заболевания, или тем, которые готовятся к операциям и т.д.
Modulen. Это также лечебное питание Нестле в виде порошковой смеси. Ее выписывают взрослым и деткам, старше 5 лет, при воспалительных заболеваниях кишечника, для ускорения заживления слизистой оболочки ЖКТ, при нарушениях усвоения пищеварительной системой обычной пищи, для устранения недостаточности белка и пр. Может использоваться и как основное питание, и как дополнительное, в питьевом виде, так и для питания с помощью зонда. Вкус Модулена очень приятный, поэтому пациенты употребляют его с большим удовольствием.
Peptamen. Клиническое питание Nestle Пептамен выпускается в жидком виде (Peptamen АФ) и порошкообразном. Это энтеральное питание предназначено для деток от 3 лет и взрослых людей с нарушениями работы желудочно-кишечного тракта (диарея, панкреатит, проблемы с всасыванием питательных веществ), а также для ускоренного восстановления после заболеваний пищеварительной системы, для онкологических больных.
PeptamenAF служит прекрасным дополнительным ресурсом для восстановления энергетических потребностей. Содержит витамины, жирные кислоты и пребиотики, которые налаживают работу кишечника и прочих органов пищеварительной системы.
Любую из вышеперечисленных лечебных смесей Nestle каждый желающий может приобрести на сайте интернет-магазина «Yourhappy» по доступным ценам. На продукцию торговой марки Нестле у нас очень часто проходят акции, или на нашем сайте на этот бренд бывают специальные предложения. Кроме того, вы можете заказать доставку в любой населенный пункт Украины. Мы привезем вашу покупку в самые короткие сроки по указанному адресу.
Сделать заказ вы можете прямо сейчас на сайте магазина «Ваше счастье», воспользовавшись корзиной. Также на странице магазина указаны номера телефонов, позвонив по которым можно совершить покупку. У нас самые свежие продукты питания, вежливые и компетентные сотрудники, приемлемые цены и большой ассортимент продукции Nestle.
Будем рады видеть вас в числе наших клиентов!
Нутридринк Эдванст Нутризон смесь сухая для энтерального питания 322г
Описание
Сбалансированное питание Нутридринк Нутризон Эдванст (Nutrdrink Nutrison Advanced) в виде сухой смеси – это высококачественный немецкий продукт, который идеально подойдет для детей и взрослых. Данная смесь содержит высокое количество энергии, белков, минералов и витаминов, ежедневно необходимых как больному, так и здоровому человеку. Сухая смесь Нутризон полностью удовлетворяет суточную потребность человека в полноценном питании. Главное преимущество сухой энтеральной смеси является ее низкая стоимость. При этом для того чтобы его приготовить требуется совсем немного времени. В каждой банке есть специальная мерная ложка, которая поможет вам выдержать нужные пропорции. Данный продукт может являться единственным источником питания. К тому же, вы можете сами решить насколько энергосодержащим будет ваш напиток. Смесь Нутридринк Нутризон Эдванс не содержит глютена и значимого количества лактозы, что делает ее незаменимым продуктом для перорального питания.
Порошок Нутризон упакован в бескислородных условиях и это исключает попадание в продукт вредных бактерий, что очень важно для пациента, восстанавливающихся после болезни. Для здоровых людей и спортсменов напиток Нутризон является эффективным помощником в получении полноценного сбалансированного питания и энергии.
Для кого разработано:
Питательная смесь Нутризон Эдванст разработана для всех категорий населения. Она одинаково хорошо переносится как тяжелобольными пожилыми людьми, нуждающихся в нутритивной поддержке, так и для здоровых детей и подростков, которые по каким-то причинам не могут набрать вес. Сухой порошок Нутризон Эдванст очень хорошо помогает при анорексии, рахите, недостатке кальция и железа, витамина Д. Специализированное питание Нутридринк Нутризон Эдванст просто незаменим для лежачих больных, больных находящих дома или в стационаре после различных операций и которым прописан постельный режим, для людей с малоподвижным образом жизни и испытывающих повышенные физические нагрузки, жителей городов с плохой экологией и недостатком полноценного питания, пациентов после инсульта и инфаркта, для беременных женщин и т.
п.
Инструкция по использованию:
При приготовлении питания Нутризон из сухой смеси можно использовать как питьевую воду в бутылях, так и водопроводную воду, пригодную для питья. Вода обязательно должна быть кипяченной, независимо от источника. Желательно разводить порошок непосредственно перед употреблением т.к. готовая смесь Нутридринк Нутризон Эдванст храниться в холодильнике не более 24 часов. Начинать прием готового питания лучше с небольших доз, примерно по 200 мл 2 раза в день, чтобы дать организму привыкнуть. Далее эту дозу нужно ежедневно увеличивать до нужной. В среднем взрослому активному человеку требуется порядка 2000-3000 калорий в сутки. Каждая банка Нутризон Эдванс позволяет вам получить готового питания до 1500 калорий. В соответствии с этим, вы можете рассчитать необходимое количество питания, исходя из того присутствует ли в рационе потребителя данной питательной смеси, и если да, то в каком объеме, другие источники пищи. Нутридринк Нутризон Эдванст можно готовить как в стандартном изокалорическом разведении разведении, так и гиперкалорическом разведении.
Стандартное разведение потребует от вас 850 мл кипяченой воды и 50 ложек порошка по 4.3 грамма в каждой (мерная ложка прилагается в каждой банке). При таких пропорциях, вы получите 1000 мл готового питание, которое будет содержать 1000 калорий. Соответственно, вы можете приготовить и меньше питания, например 500 мл и получить 500 калорий. Гиперкалорическое разведение потребует от вас в полтора раза больше порошка, но жидкости при этом выпить нужно будет столько же сколько и при стандартном разведении. Т.е. фактически в 1000 мл гиперкалорического разведения порошка Нутризон вы получите 1500 калорий. В 500 мл – 750 калорий. Более подробная информация о пропорциях разведения, вы сможете найти на упаковке. Осмолярность готового питания при стандартном разведении составляет 320 мОсм/л. Размешивать сухую смесь необходимо до полного растворения. Пить смесь Нутризон нужно небольшими глотками или через трубочку. При питании пациента через зонд рекомендуемая скорость введения готовой смеси Нутризон составляет 0.
25-1.5мл/кг/час , в зависимости от особенностей работы ЖКТ. Каждые 4 часа необходимо промывать зонд и менять систему введения питания. Готовую смесь категорически нельзя кипятить! Не стоит добавлять в смесь другие лекарственные средства и препараты т.к. при взаимодействии с другими лекарствами возможно свертывание смеси Нутризон в желудочно-кишечном тракте.
Противопоказания:
Данное питание в целом хорошо переносится. Но все же не стоит давать его детям до 1 года т.к. они еще не приспособлены к обработки большого количества белка. Нутридринк Нутризон Эдванст нельзя давать пациентам с полной механической непроходимостью кишечника. Также смесь Нутризон противопоказана при врожденной непереносимости каких-либо компонентов смеси.
Срок хранения:
2 года
Условия хранения:
Закрытые банки Нутридринк Нутризон Эдванст необходимо хранить в сухом месте, при температуре от +5 до +25 градусов. Открытые банки пригодны для употребления в течении месяца, при условии того что они герметично закрыты, крышкой, входящей в упаковку банки.
Готовое разведенное питание Нутризон можно хранить в холодильнике, но не более 24 часов.
Нутризон эдванс Нутридринк сухая смесь инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Nutrison advanced Nutridrink dry mix Специализированный продукт для диетического лечебного питания — сухая полноценная низколактозная смесь (54884)
Специализированный продукт для диетического лечебного питания — сухая полноценная низколактозная смесь.
Состав: сироп глюкозы, казеинат (из коровьего молока), растительные масла (пальмовое, кокосовое, рапсовое, подсолнечное, триглицериды среднецепочечные (пальмовое)), калия цитрат, эмульгатор (соевый лецитин), натрия цитрат, натрия хлорид, дикалия гидрофосфат, магния хлорид, холина хлорид, кальция карбонат, магния гидрофосфат, кальция фосфат, натрия L-аскорбат, мальтодекстрин, ароматизатор (ванилин), железа сульфат, L-аскорбиновая кислота, цинка сульфат, никотинамид, DL-α-токоферола ацетат, меди сульфат, марганца сульфат, кальция D-пантотенат, тиамина гидрохлорид, натрия фторид, DL-α-токоферол, пиридоксина гидрохлорид, ретинола пальмитат, рибофлавин, сахароза, птероилмоноглютаминовая кислота, колекальциферол, хрома хлорид, натрия молибдат, каротиноиды (содержат сою: бетакаротен, лютеин, ликопин олеорезин из томатов), калия йодид, натрия селенит, D-биотин, фитоменадион, цианокобаламин.
| Пищевая ценность | 100 г | 100 мл готовой смеси |
| Энергетическая ценность | 1943 кДж/463 ккал | 420 кДж/100 ккал |
| Белки (16% энергии) | 18.2 г | 3.9 г |
| Жиры (35% энергии) | 18.2 г | 3.9 г |
| в т.ч. насыщенные жиры | 8.5 г | 1.8 г |
| Углеводы | 56.6 г | 12.2 г |
| в т.ч. сахара | 8.7 г | 1.9 г |
| лактоза | <0.14 г | <0.03 г |
| Пищевые волокна (0% энергии) | — | — |
| Соль | 1.2 г | 0.26 г |
| Витамины | ||
| Витамин А | 381 мкг RE | 82. 4 мкг RE |
| Витамин D3 | 6.01 мкг | 1.3 мкг |
| Витамин E | 5.94 мг α-TE | 1.28 мг α-TE |
| Витамин K | 24.4 мкг | 5.28 мкг |
| Тиамин (Витамин B1) | 0.69 мг | 0.15 мг |
| Рибофлавин (Витамин B2) | 0.74 мг | 0.16 мг |
| Ниацин (никотинамид, Витамин B3) | 4.26 мг (8.3 мг NE) | 0.92 мг (1.79 мг NE) |
| Пантотеновая кислота (Витамин B5) | 2.45 мг | 0.53 мг |
| Пиридоксин (Витамин B6) | 0.79 мг | 0.17 мг |
| Фолиевая кислота (Витамин B9) | 123 мкг | 26.6 мкг |
| Цианокобаламин (Витамин B12) | 1. 02 мкг |
0.22 мкг |
| Биотин | 19.7 мкг | 4.27 мкг |
| Витамин C | 59.5 мг | 12.9 мг |
| Минералы и микроэлементы | ||
| Натрий (Na) | 472 мг | 102 мг |
| Калий (K) | 706 мг | 153 мг |
| Хлориды (Cl—) | 578 мг | 125 мг |
| Кальций (Ca) | 370 мг | 80.1 мг |
| Фосфор (P) | 290 мг | 62.8 мг |
| Магний (Mg) | 69.3 мг | 15 мг |
| Железо (Fe) | 7.38 мг | 1.59 мг |
| Цинк (Zn) | 5.54 мг | 1.2 мг |
| Медь (Cu) | 0. 83 мг |
0.18 мг |
| Марганец (Mn) | 0.93 мг | 0.2 мг |
| Фтор (F) | 0.48 мг | 0.1 мг |
| Молибден (Mo) | 48.6 мкг | 10.5 мкг |
| Селен (Se) | 26.4 мкг | 5.7 мкг |
| Хром (Cr) | 25.7 мкг | 5.56 мкг |
| Йод (I) | 63.1 мкг | 13.6 мкг |
| Другие | ||
| Каротиноиды | 0.74 мг | 0.16 мг |
| Холин | 165 мг | 35.6 мг |
| Осмолярность | 320 мОсм/л | |
322 г — банки в комплекте с мерной ложкой.
АУКТОРОВ | 126 |
Улучшение состояния питания недоедающих лежачих пациентов с диагнозом тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии: подход к тематическому исследованию
СОКРАЩЕНИЯ
ОСИНА: Американское общество парентерального и энтерального питания
CRP: C — Реактивный белок
DRM: Malnutriiton, связанный с заболеваниями
ТГВ: тромбоз глубоких вен
GI: желудочно-кишечный тракт
MNT: лечебное питание
MUAC: Окружность среднего плеча
NG: Назогастральный
PE: Легочная эмболия
ПЭГ: чрескожная эндоскопическая гастростомия
RFS: синдром возобновления питания
SGA: субъективная глобальная оценка
Введение
Недоедание, связанное с болезнями (DRM), является широко распространенным заболеванием в больницах (Morán López et al.
, 2016). Это связано с худшим клиническим исходом, более длительным пребыванием в больнице и более высокими затратами (Bonilla-Palomas et al., 2016). Недоедание приводит к целому ряду неблагоприятных клинических исходов (Charlton et al., 2012). Пациенты с истощением, которые не получали никаких диетических вмешательств, испытали дальнейшее ухудшение статуса питания в течение семи дней после госпитализации (McWhirter & Pennington, 1994). Недоедание увеличивает риск развития инфекции и пролежней (Banks et al ., 2010а). Улучшение нутритивного статуса этих пациентов необходимо для быстрого выздоровления, сокращения сроков пребывания в больнице и снижения затрат.
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это образование тромбов (тромбов) в глубоких венах. Обычно поражаются глубокие вены ног (например, вены голени, бедренная или подколенная вена) или глубокие вены таза (Emeka et al. , 2011). Несмотря на адекватную терапию, от 1% до 8% пациентов, у которых развивается тромбоэмболия легочной артерии, умрут, тогда как у других будут возникать долгосрочные осложнения, такие как постфлебитический синдром (40%) и хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (4%) (Scarvelis and Wells, 2006).
).По сравнению с ТГВ, тромбоэмболия легочной артерии чаще приводит к летальному исходу, имеет более высокую частоту рецидивов и проявляется менее специфическими симптомами. Легочная эмболия обычно является следствием ТГВ (Wilbur and Shizan, 2012).
Это тематическое исследование посвящено тактике питания госпитализированного недоедающего лежачего пациента с ТГВ и ТЭЛА.
Материалы и методы
Подробности случая : У женщины 59 лет был диагностирован тромбоз глубоких вен левой голени и двусторонняя тромбоэмболия легочной артерии.В анамнезе: правосторонняя артериовенозная недостаточность, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца. На момент поступления она была без сознания. Перед поступлением в больницу она была помещена в другую больницу и на кормлении НГ в течение двух месяцев.
Оценка питания
Антропометрические оценки
Расчетная масса тела и рост составляли 50 кг и 153 см соответственно, а окружность среднего плеча (MUAC) — 23,0 см.
Изменения MUAC за время пребывания в больнице показаны в таблице 1.
День | При приеме | 2 недели приема | 3 недели приема | Прием на один месяц |
MUAC | 23.0см | 23,5 см | 24,5 см | 25,5 см |
Таблица 1: Окружность средней части плеча в день поступления и на протяжении всего пребывания в больнице
Биохимические оценки
Биохимические параметры пациента, измеренные до и во время питания, показаны в таблице 2.
Таблица 2: Биохимические параметры пациента в день поступления и на протяжении всего пребывания в стационаре
Клиническая оценка
Пациент без сознания.
Отеков не было на протяжении всего госпитализированного периода. Мышцы области ключицы и акромиона, а также межкостные мышцы тыльной стороны кисти были истощены.
Шт. | Подача NG | 1 st ПЭГ корм | 2 nd ПЭГ корм | 3 rd ПЭГ корм | 4 th ПЭГ корм | 5 th ПЭГ корм | |
Общий объем подачи | мл | 2000 | 250 | 1000 | 1500 | 1750 | 2000 |
Объем одного корма | мл | 150-200 | 50 | 100 | 150 | 175 | 200 |
Плотность энергии | Ккал / мл | 1 | 1 | 1 | 1-1. | 1–1,2 | 1–1,2 |
| калорий | Ккал | 1500 | 200 | 1000 | 1500 | 1750 | 2000 |
Ккал / кг | 30 | – | 20 | 30 | 35 | 40 | |
Белок | г / кг | 1.2 | – | 1,2 | 1,4 | 1,7 | 2 |
г | 60 | 8,5 | 60 | 70 | 85 | 100 | |
% от энергии | 16 | 17 | 24 | ~ 19 | ~ 19 | 20 | |
CHO | % от энергии | 54 | 53 | 46 | 51 | 51 | 47 |
г | 203 | 26. | 115 | 191 | 223 | 235 | |
Жир | % от энергии | 30 | 30 | 30 | 30 | 30 | 33 |
г | 50 | 6.7 | 33 | 50 | 58 | 73 |
2Таблица 3: План управления питанием пациента через корм NG и PEG
Диетические оценки
Она не могла принимать пищу орально. На момент госпитализации она получала питание НГ.У нее была периодическая рвота и меньше еды с двух месяцев.
Медицинский менеджмент (лекарственные препараты):
Омепразол, FeSO4, Варфарин, Меропенем, Метоклопрамид
Диагностика питания
Этот пациент страдал от тяжелого недоедания, связанного с плохим потреблением пищи в течение примерно двух месяцев, что подтверждается оценкой питания SGA (приложение 1),
снизил уровни сывороточного альбумина и белка и уменьшил окружность средней части плеча, которая была ближе к границам порогового значения (<22.
0 см). По уровню гемоглобина у пациентки легкая анемия.
Цели MNT
- Для улучшения состояния питания пациента за счет постепенного обеспечения калорийности и потребления белка
- Для улучшения состояния белка в организме и контроля мышечной атрофии
- Для устранения дефицита питательных микроэлементов
- Для улучшения иммунных функций
Диетическое питание во время пребывания в больнице
Пациентка находилась в группе риска синдрома возобновления питания, поскольку относилась к категории истощенных и не получала адекватного питания в течение длительного времени.Целевая потребность в калориях и белках составляла 2000 ккал и 100 г (2 г на килограмм массы тела) соответственно. Но энтеральное питание рекомендовалось начинать с низкого количества калорий и белка, чтобы предотвратить синдром возобновления питания. Постепенно уровень энергии и белка был увеличен до целевого.
В день госпитализации давали обычное больничное питание НГ, а со второго дня начинали кормление НГ для конкретного пациента. После одной недели кормления NG кормление PEG было начато и продолжено с постепенным увеличением энергии и макроэлементов, как показано в таблице 2.
Первоначально пациента кормили специальной кормовой смесью NG под последующим наблюдением диетолога. Поскольку она переносила обычный больничный корм NG с энергией 1000 ккал, 1 г / кг белка массы тела и объемом 200 мл на корм, ее корм NG содержал 1500 ккал в день, а объем на корм составлял 150-200 мл. Плотность энергии поддерживалась на уровне 1 ккал / мл, а белок — на уровне 1,2 г / кг веса тела. Ее нормальная потребность в энергии была обеспечена за счет более высокого содержания белка с этим кормом NG.Потребление энергии и белка увеличивалось постепенно, так как ей нужно много энергии и белка, чтобы оправиться от истощения.
Её кормили два раза в час с 6.00 до 12.00 десятью кормлениями. Потребление жидкости решалось путем обсуждения с врачом и наблюдения за выделением мочи.
Ей можно было дать около 2000 мл жидкости с кормом, часть этой жидкости давалась вместе с кормом, а оставшаяся часть давалась в виде воды.
Через неделю приема было начато кормление ПЭГ. 1 st План ПЭГ был начат с очень низкого объема корма и уровня энергии.Поскольку трубка ПЭГ была вставлена примерно в 12.00, кормление было начато примерно через 4 часа после введения, и в этот день можно было дать только пять кормлений. Первоначальный объем кормления составлял 50 мл, и за пациентом тщательно наблюдали, чтобы проверить переносимость корма. Начиная с 2 -го и дня после введения ПЭГ, давали десять кормлений в день. Объем жидкости был увеличен до 50 мл, 100 мл, 150 мл, 175 мл и, наконец, 200 мл. Наряду с увеличением объема жидкости, уровень калорий постепенно увеличивался: 200 ккал, 1000 ккал, 1500 ккал, 1750 ккал и, наконец, 2000 ккал продолжались до полного выздоровления пациента.Плотность энергии поддерживалась на уровне 1 ккал / мл или менее при начальном кормлении и составляла 1-1,2 ккал / мл при последнем кормлении.
Первоначально белок давали из расчета 1,2 г / кг массы тела с кормом NG и кормом 2 nd PEG. После этого его постепенно увеличивали до 1,4 г / кг, 1,7 г / кг и, наконец, 2 г / кг продолжали до восстановления.
Пищевые добавки были предложены в качестве основного продукта питания во всех планах питания. В день давали только два-три кухонных корма, а отдых давали пищевые добавки.Формула с высоким содержанием энергии (Pentasure (2.0) и sustacal) была предложена в качестве пищевых добавок для пациентов, поскольку они специально производятся для пациентов, которым требуется высокое количество калорий.
Результаты (клинические исходы)
Был отрицательный баланс азота из-за более высокого катаболизма белка, чем синтеза белка. Ее уровень CRP был не очень высоким (~ 13,6). Таким образом, уровень сывороточного альбумина был взят как индикатор статуса белка в организме. Уровни сывороточного альбумина и общего белка при поступлении были ниже нормальных значений.
Постепенное повышение уровня диетического белка было эффективным для достижения целевого уровня потребления белка (2 г / кг). Ее улучшение можно было наблюдать по повышению уровня сывороточного альбумина и окружности середины плеча через 15 дней (см. 2). Уровень сывороточного альбумина увеличился с 2,31 до 3,08 через один месяц и до 3,35 через 1,5 месяца приема, как показано на рисунке 1.
Рисунок 1 : Изменения уровня общего сывороточного белка во время пребывания в больнице при обеспечении высококалорийной высокобелковой диеты
Повышение уровня общего белка в сыворотке крови показано на рисунке 2.
Рисунок 2 : Изменение уровня сывороточного альбумина во время пребывания в больнице при обеспечении высококалорийной высокобелковой диеты
Окружность средней части плеча увеличилась с 23 см до 25,5 см после одного месяца госпитализации в результате лечебного питания (см.
Таблицу 1). Это указывает на то, что уровень белка в организме пациента увеличился до нормального диапазона, а мышечная масса увеличилась за счет диеты с высоким содержанием белка и калорий.Пациент относился к категории нормального / хорошо питающегося согласно SGA после режима питания (приложение). Пациент был в сознании и начал принимать пищу орально через полтора месяца лечебного питания.
Обсуждение
Многие исследования показали, что исходы для пациентов можно улучшить с помощью адекватного питания (Smedley et al ., 2004). Существует большой и постоянно растущий объем доказательств того, что нутриционная поддержка эффективна и приводит к улучшению нутритивного статуса и клинических исходов у истощенных пациентов.Адекватное питание важно для прикованных к постели недоедающих пациентов, чтобы помочь анаболизму и контролировать катаболизм, чтобы поддерживать надлежащую иммунную систему и ускорить выздоровление от болезней. Если потребление пищи не соответствует требованиям, пероральные добавки являются следующей линией лечения, за ней следует кормление через зонд и, наконец, если кишечник не работает и есть противопоказания для энтерального питания, можно изучить парентеральное питание (Thomas, 2001).
. Пациент был гемодинамически стабильным, желудочно-кишечный тракт функционировал.Таким образом, энтеральное питание было лучшим для ее полноценного питания.
Субъективная глобальная оценка (SGA) широко используется в качестве инструмента оценки в клинической практике (Lochs et al. , 2006). Он был расценен ASPEN как лучший инструмент оценки питания и один из двух инструментов (второй — MNA), признанных в качестве инструмента оценки (Совет директоров A.S.P.E.N. и Рабочая группа по клиническим рекомендациям, 2002). Это простой, неинвазивный и недорогой инструмент для широкого использования обученными клиницистами или диетологами (Keith, 2008).Субъективная глобальная оценка получила широкое признание и использовалась в качестве инструмента диагностики недостаточности питания, для отслеживания клинических результатов и в качестве эталона для проверки инструментов скрининга питания (Steenson et al. , 2013). Следовательно, SGA был инструментом, который использовался для оценки недоедания пациента.
У этой пациентки не было какого-либо хронического заболевания, связанного с диетой, но она страдала от тяжелого недоедания, согласно субъективной глобальной оценке (SGA). Следовательно, управление питанием было сосредоточено на улучшении ее питания, чтобы исправить состояние недостаточности питания, дефицит питательных микроэлементов с улучшенной иммунной системой и улучшить белковый статус организма.
Планы диеты были составлены таким образом, чтобы избегать переедания, обеспечивать адекватную энергию, белок, углеводы, витамины, минералы и жидкости в соответствии с ее потребностями. Все питательные вещества предоставлялись постепенно, наблюдая за ее улучшением состояния и клиническими особенностями. Ей требуется большое количество энергии, белка и других макро- и микроэлементов. Но их нельзя давать внезапно из-за синдрома возобновления питания (RFS). RFS обычно может возникать у истощенных пациентов, получающих повторное питание после периода недоедания (Rio et al .
, 2013). Госпитализированные пациенты с риском истощения демонстрируют значительный риск RFS (Pourhassan et al ., 2017). Поскольку недоедание является основным фактором риска RFS, рутинный скрининг на недоедание также должен проверять риск RFS (Boland et al ., 2013). Синдром сложный и может проявляться гипофосфатемией, нарушением баланса натрия и жидкости; изменения глюкозы, белкового и жирового обмена, дефицит тиамина; гипокалиемия и гипомагниемия (Mehanna et al ., 2008). Поэтому было высказано предположение, что этот пациент подвержен риску RFS и энергии, и все питательные вещества вводились постепенно.
Переносимость во время кормления определялась при физикальном обследовании, дефекации и рвоте. Непереносимость желудочно-кишечного тракта обычно определяется рвотой, вздутием живота, жалобами на дискомфорт, высоким выходом NG, высоким GRV, диареей, уменьшением отхождения газов и стула или аномальными рентгенограммами брюшной полости (ASPEN, 2016).
Если больной не переносит корм, может возникнуть диарея и рвота.Первоначально у нее был понос, но через один-два дня она перенесла корм, так как ей дали лекарство метоклопрамид. Метоклопрамид был очень важен для переносимости пищи пациентом. Метоклопрамид увеличивает давление нижнего сфинктера пищевода, тонус желудка, перистальтику желудка и двенадцатиперстной кишки, одновременно снижая давление пилорического сфинктера. Эти механизмы ускоряют опорожнение желудка, уменьшают застой и остаточный объем желудка и, таким образом, уменьшают гастроэзофагеальный рефлюкс (Warusevitane et al ., 2014). Это уменьшило рвоту у пациента и помогло пациенту перенести корм.
Белок очень важен для усиления реакции иммунной системы, увеличения мышечной массы, которая теряется во время болезни, и предотвращения дефицита белковой энергии. Если пациент не получает достаточного количества белка, он может подвергаться риску заражения, повышенного синтеза белков острой фазы (CRP, фибриноген), снижения функций кишечника, истощения мышц и снижения функций дыхательных мышц (Hoffer & Bistrian, 2014).
В последний план приема пищи ей давали 2 г / кг белка и продолжали без дополнительных добавок. Ожидается, что потребность в белке будет в диапазоне 1,2–2,0 г / кг фактической массы тела в день у критически больных пациентов, за исключением пациентов с ожогами или множественными травмами. Обеспечение белков более 2 г / кг в день не дает дополнительных преимуществ, за исключением пациентов с ожогами или множественными травмами (ASPEN, 2016). Таким образом, конечный уровень белка составлял 2 г / кг / день и продолжался до полного выздоровления при наблюдении за функцией почек.Креатинин сыворотки, азот мочевины в крови, уровни мочевой кислоты были оценены, чтобы узнать метаболизм белка в организме и определить, является ли потребление белка чрезмерным для пациента. Углеводы и жиры были нормальными потребностями в первоначальных планах питания. После этого содержание жира было немного увеличено с пониженным уровнем углеводов. Жир — хороший источник высококалорийной пищи. Высококалорийная пища очень важна для пациентов, получающих энтеральное питание, чтобы обеспечить адекватное питание наряду с заданным количеством жидкости.
Исследования показали, что разумное использование пищевых добавок может улучшить вес, потребление белков и калорий, нутритивный статус, физические функции, качество жизни и продолжительность пребывания в отделении неотложной помощи (Австралийская ассоциация диетологов, 2009).
Пищевые добавки — лучший источник питания для пациентов с зондовым питанием. Добавки содержат почти все макроэлементы и микроэлементы в правильных пропорциях. Осмоляльность добавок аналогична значению осмоляльности крови, которое составляет около 300 мОсм / кг, а 300-350 мОсм / кг в добавках считаются изоосмолярными.Кроме того, эти продукты были произведены в гигиенических условиях, и для их приготовления и оказания пациенту требуется меньше усилий. Тогда риск заражения меньше по сравнению с кухонными кормами. Риск заражения высок при использовании кухонных кормов, поскольку они готовятся в менее гигиенических условиях. Кроме того, осмоляльность этих кормов для кухни не может контролироваться и измеряться, и обычно значение осмоляльности у них высокое.
Все питательные вещества из корма не могут быть извлечены в корм, хотя он смешивается и фильтруется.Следовательно, энергетическая плотность и содержание питательных веществ в кухонных кормах низкие и не могут обеспечить необходимое питание с заданным объемом корма. Принимая во внимание все эти причины, пищевые добавки являются лучшим источником полноценного питания пациентов.
Заключение
Это один из немногих случаев, в котором сообщается о применении процесса питания для истощенных пациентов, прикованных к постели. Энергия, белок, режим кормления, объем кормления, переносимость, синдром возобновления кормления, тип источников пищи — вот несколько факторов, которые следует учитывать при планировании процесса питания для этих людей.Состояние питания истощенного пациента в этом случае улучшилось благодаря высокоэнергетической и высокопротеиновой диете, обеспечиваемой в основном коммерческими пищевыми добавками посредством энтерального питания.
калорий для прикованных к постели пожилых людей | Live Healthy
Автор: Erin Coleman, R.D., L.D. Обновлено 20 июля 2017 г.
У многих прикованных к постели пожилых людей потребности в калориях ниже, чем у активных пожилых людей и молодых людей. Однако у прикованных к постели пожилых людей с определенными заболеваниями действительно есть повышенные потребности в калориях.Количество калорий, которые они должны потреблять ежедневно, зависит от их массы тела и состояния их здоровья.
Минимальные потребности
В исследовании, опубликованном в «Журнале Американского гериатрического общества» в 2007 году, изучались госпитализированные гериатрические пациенты, поступившие в отделения реабилитации или неотложной помощи. Исследователи обнаружили, что средний расход энергии в состоянии покоя у этих пожилых пациентов составлял 18,8 калорий на килограмм веса тела, что соответствует примерно 8,5 калориям на фунт веса тела в день.
Однако исследователи сообщают, что это потребление энергии покрывает минимальные потребности в питании, и многим госпитализированным пожилым пациентам будет полезно более высокое потребление. Основываясь на этих выводах, прикованной к постели пожилой женщине весом 115 фунтов требуется минимум 978 калорий в день.
Пожилые люди с пролежнями
Прикованные к постели пожилые люди с пролежнями часто нуждаются в большем количестве калорий и белка, чем прикованные к постели пожилые люди без пролежней, потому что дополнительные питательные вещества помогают залечить пролежни и предотвратить образование новых.Исследование, опубликованное в 2007 году «Журналы геронтологии», показало, что пожилые прикованные к постели пациенты с пролежнями в среднем расходуют в покое 25,8 калорий на килограмм веса тела, что соответствует 11,7 калорий на фунт веса тела в день. Например, прикованной к постели пожилой женщине с пролежнями весом 115 фунтов требуется около 1346 калорий в день.
Выбор здоровой пищи
Поскольку прикованным к постели пожилым людям обычно требуется меньше калорий в день, чем мобильным пожилым людям, важно учитывать калорийность, выбирая продукты с высоким содержанием питательных веществ.Примеры включают фрукты, овощи, цельнозерновые продукты, растительные масла и продукты, богатые белком, например нежирное мясо, яйца, рыбу, птицу, соевые продукты, молочные продукты, орехи, семена и бобовые. Богатые белком лечебные пищевые коктейли являются долгожданным дополнением к меню прикованных к постели пожилых людей, которым трудно жевать или которые испытывают непреднамеренную потерю веса.
калорий из белка
Получение большого количества калорий из белка может повысить качество жизни прикованных к постели пожилых людей. Обзор 2008 года, опубликованный в «Clinical Nutrition», показал, что пожилые люди, желающие улучшить здоровье, могут получить пользу от употребления 1.
5 граммов белка на килограмм, что эквивалентно 0,68 грамма белка на фунт массы тела, каждый день. Обзор 2012 года, опубликованный в «Индийском журнале пластической хирургии», подтверждает, что ежедневное потребление 1,5 грамма белка на килограмм веса тела важно для пациентов с пролежнями.
Microsoft Word — Neelemaat_thesis_drukkerij_18042012.doc
% PDF-1.6 % 1 0 объект > / OCG [4 0 R] >> / Контуры 5 0 R / Страницы 6 0 R / Тип / Каталог >> эндобдж 7 0 объект > эндобдж 2 0 obj > / Шрифт> >> / Поля [] >> эндобдж 3 0 obj > поток PScript5.dll Версия 5.2.22012-04-19T20: 12: 04 + 02: 002012-04-18T21: 46: 38 + 02: 002012-04-19T20: 12: 04 + 02: 00application / pdf
_HK, \ # PҒ $ w / Zu ׇ Epr + wAHl Ccy6: ‘! I8 = r ܆ u ص? V, ï $ 69
v> rL {hПитание до и во время операции и воспалительная реакция сердца: рандомизированное контролируемое исследование
Серьезная операция требует длительного голодания и провоцирует воспалительную реакцию, повышающую риск инфекций. Питание, назначенное до и во время операции, позволяет избежать голодания и, как было показано, увеличивает соотношение аргинин / асимметричный диметилларгинин, маркер доступности оксида азота, в сердечной ткани и увеличивает концентрацию аминокислот с разветвленной цепью в плазме крови.Однако влияние этой новой стратегии питания на воспалительную реакцию органов неизвестно. Поэтому мы изучили влияние питания до и во время кардиохирургии на воспалительную реакцию миокарда.
В этом исследовании 32 пациента были рандомизированы между энтеральным, парентеральным и отсутствием пищевых добавок (контроль) за 2 дня до, во время и до 2 дней после аортокоронарного шунтирования. Оба раствора включали белки или аминокислоты, глюкозу, витамины и минералы.
Образцы ткани предсердия миокарда брали до и после реваскуляризации и анализировали иммуногистохимически, подразделяя на кардиомиоцитарную, жировую и фиброзную области.Воспалительные клетки, особенно лейкоциты, присутствовали в сердечной ткани во всех исследуемых группах. Не было обнаружено значительных различий в воспалительной реакции миокарда между энтеральной, парентеральной и контрольной группами. В заключение, питание до и во время операции не стимулирует и не уменьшает воспалительную реакцию миокарда у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование. Испытание было зарегистрировано в Реестре испытаний Нидерландов (NTR): NTR2183.
1. Введение
Хирургическое вмешательство вызывает воспалительную реакцию, чтобы излечить повреждение ткани, но такая же воспалительная реакция предрасполагает пациентов к развитию инфекций [1].Хирургические пациенты обычно получают только прозрачные жидкости в период до операции и на следующий день после операции, что приводит к голоданию пациента в течение более длительного периода времени.
Пост может вызвать жажду, стресс, инсулинорезистентность [2] и дефицит питательных веществ, что может ослабить иммунную защиту [3]. Поскольку большинство хирургических пациентов уже находятся в катаболическом состоянии [4], длительное голодание ухудшит восстановление после операции [2]. Предыдущее исследование пациентов, перенесших кардиохирургию, показало, что предоперационные пищевые добавки снижали плазменные концентрации интерлейкина 6 (ИЛ-6) и уменьшали количество послеоперационных инфекций [5].Было обнаружено, что и в других хирургических популяциях до- и послеоперационные пищевые добавки снижают количество послеоперационных инфекций [6]. Недавно, чтобы избежать длительного голодания, впервые назначали питание до, во время и после операции на сердце [7]. Было обнаружено, что эта новая стратегия питания увеличивает соотношение аргинин / асимметричный диметиларгинин (ADMA), маркер доступности оксида азота (NO), в сердечной ткани. Кроме того, питание увеличивало соотношение аргинин / ADMA и концентрацию аминокислот с разветвленной цепью (BCAA, т.
е. лейцин, изолейцин и валин) в плазме крови, и увеличение соотношения аргинин / ADMA в плазме коррелировало с улучшением жизнеспособности миокарда. Как NO [8], так и аминокислоты [9], как известно, играют важную роль в воспалительной реакции. NO усиливает иммунитет на клеточном уровне, увеличивая пролиферацию лимфоцитов и моноцитов, увеличивая образование Т-хелперных клеток, активируя цитотоксичность макрофагов, усиливая естественные клетки-киллеры, увеличивая фагоцитоз и увеличивая продукцию цитокинов [8].
Аминокислота аргинин является питательным веществом, усиливающим иммунитет, и играет важную роль в иммунитете многими путями, из которых наиболее известны его роли в качестве субстрата ферментов аргиназы и синтазы оксида азота (NOS) [8]. Однако, хотя аргинин необходим для воспалительной реакции, высокие уровни аминокислот могут привести к отрицательному исходу [10, 11]. Здесь аргинин мог вызвать чрезмерную продукцию NO индуцибельной синтазой оксида азота (iNOS), что, в свою очередь, могло привести к пагубной системной вазодилатации [8].
С другой стороны, аргинин необходим как предшественник NO-опосредованного расширения сосудов микрососудов, которому способствует эндотелиальный NOS (eNOS), который имеет решающее значение для перфузии органов и проходимости коронарных артерий. Вероятно, НЕТ необходимости в идеальном балансе доступности [12]. Следовательно, необходимо использовать пищевые смеси, которые содержат аргинин, но не в повышенных уровнях. Более того, недостаточный доступ к аминокислотам во время активации иммунных клеток может снизить иммунный ответ, подавляя деление, дифференцировку и миграцию иммунных клеток [9].Следовательно, за счет увеличения соотношения аргинин / АДМА в миокарде и плазме и количества аминокислот дополнительное питание до и во время операции без повышенных концентраций усиливающих иммунитет питательных веществ может быть безопасным способом, который может повлиять на воспалительный ответ миокарда.
Пациенты, перенесшие аортокоронарное шунтирование (АКШ), дают возможность изучить влияние питания на воспалительную реакцию сердца, поскольку во время этой процедуры можно взять биопсию сердечной ткани.
Для предотвращения кардиоплегических эффектов на сердечные клетки следует выбирать пациентов, которым может быть проведена АКШ без искусственного кровообращения (т. Е. Без искусственного кровообращения). Поэтому в этом испытании, подтверждающем концепцию, мы исследовали влияние питания до и во время операции на воспалительную реакцию миокарда у пациентов, перенесших АКШ без помпы.
2. Материалы и методы
2.1. Дизайн исследования
Это рандомизированное контролируемое интервенционное исследование проводилось в отделении кардиоторакальной хирургии Академического медицинского центра Амстердамского университета (AMC) с июля 2010 года по август 2012 года.Протокол исследования [14] был одобрен Комитетом по медицинской этике AMC и компетентным органом в Нидерландах. Наблюдатель подтвердил, что испытание проводилось в соответствии с протоколом, описанным в «Примечании к руководству по надлежащей клинической практике CPMP / ICH / 135/95» Европейского медицинского агентства, а также в Хельсинкской декларации.
Мониторинг и отчетность проводились в соответствии с действующими процедурами спонсора.
Основными конечными точками исследования были структура кардиомиоцитов (т.е.е., иммуногистохимический анализ) и концентрации аминокислот в ткани миокарда.
2.2. Протокол питания
Пациенты были рандомизированы на энтеральную (), парентеральную () или контрольную () группы. Рандомизация проводилась онлайн через защищенное интернет-средство в соотношении 1: 1: 1 системой управления данными клинических испытаний TENALEA с использованием случайно переставленных блоков трех и шести размеров.
2.2.1. Энтеральное питание
В течение четырех дней до госпитализации энтеральная группа получала 125 мл в день питательного напитка (Nutridrink Compact, Nutricia, Zoetermeer, Нидерланды), состоящего из белков, углеводов, жиров, витаминов и минералов (Таблица 1) .При поступлении в больницу пациенты энтеральной группы получали раствор, содержащий аминокислоты (PeptoPro, DSM, Делфт, Нидерланды), углеводы (Fantomalt, Nutricia, Zoetermeer, Нидерланды), а также витамины и минералы (Phlexy-Vits, SHS International Ltd.
., Ливерпуль, Великобритания), который готовили в больнице каждый день. В течение 24 часов было введено 1050 мл энтерального питания. Это питание давалось за два дня до, во время и через два дня после АКШ с помощью назодуоденального зонда, помещенного в компьютеризированную систему управления (Cortrak, Viasys Healthcare, Wheeling, IL, USA).Утром перед операцией было проверено положение двенадцатиперстной кишки. Пациентам разрешалось есть и пить в дополнение к дополнительному питанию.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
52.2.2. Парентеральное питание
Пациенты в парентеральной группе получали 1250 мл питания (Nutriflex Lipid peri, B.Braun, Oss, Нидерланды), содержащий аминокислоты, липиды и глюкозу. Количество 1250 мл инфузии аминокислот (840 мОсм / л) вводили за 24 часа в течение 5 дней (таблица 3). Кроме того, в парентеральное питание были добавлены витамины (Cernevit, Baxter, Утрехт, Нидерланды) и микроэлементы (Nutritrace, B.
Braun, Oss, Нидерланды). Это питание давали за два дня до, во время и через два дня после АКШ. Пациентам разрешалось есть и пить в дополнение к дополнительному питанию.
2.2.3. Контроль
Контрольная группа следовала стандартному протоколу отделения кардиоторакальной хирургии AMC, позволяя пациентам есть и пить за шесть часов до операции. На следующий день после операции этот стандартный протокол предписывает (чистую) жидкую диету. На вторые сутки после операции пациентам рекомендуется нормальная диета.
2.3. Пациенты
Все 32 пациента должны были пройти кардиохирургическое вмешательство по поводу АКШ, их возраст был от 55 до 76 лет.Критериями исключения были комбинированная процедура клапана и АКШ, беременность, почечная недостаточность (определяемая как креатинин> 95 мкг моль / л для женщин и> 110 мкл моль / л для мужчин) и печеночная недостаточность (определяемая как аланинаминотрансфераза> 34 Ед / л для женщин и> 45 Ед / л для мужчин).
Все пациенты дали информированное согласие.
2.4. Хирургические процедуры
В этом исследовании использовались стандартные хирургические процедуры с анестезией и АКШ без помпы.
2.5. Отбор образцов ткани миокарда
Во время операции хирург взял два образца ткани отростка правого предсердия.Один образец был взят после забора левой молочной артерии и перед выполнением дистального анастомоза, а один образец был взят в конце процедуры перед закрытием перикарда. Каждый образец немедленно помещали в формалин перед иммуногистохимическим анализом.
2.6. Иммуногистохимический анализ
В образцах миокарда воспалительные клетки были проанализированы и количественно определены с использованием антител против CD45 (лимфоциты), миелопероксидазы (МПО: нейтрофильные гранулоциты) и CD68 (макрофаги).Кроме того, в эндотелиальных клетках определяли цитокины (интерлейкин-6 (IL-6), IL-1 β и фактор некроза опухоли α (TNF- α )). Активацию эндотелиальных клеток также анализировали с использованием антител против комплемента (C3d), P-селектина, E-селектина и конечного продукта улучшенного гликирования (AGE) карбоксиметиллизина (CML).
Комплемент дополнительно анализировали в эритроцитах и фиброзной ткани.
Образцы ткани, фиксированные в формалине, заливали парафином и разрезали на 4 среза размером мкм мкм.Стекла депарафинизировали и гидратировали, а активность эндогенной пероксидазы блокировали 0,03% перекисью водорода в метаноле в течение 30 минут. Ферментативное извлечение антигенов CD68, CML, E-селектина и P-селектина проводили путем инкубации образцов ткани с 0,1% пепсином (активированным соляной кислотой 37%, 1: 600) в течение 30 минут при 37 ° C. Извлечение теплового антигена MPO, CD45 и C3d проводили путем нагревания предметных стекол в течение 15 минут в цитрате (MPO; pH 6,0) и в Трис-EDTA (CD45; pH 9,0) при 100 ° C. После промывки срезов деминерализованной водой и PBS (pH 7.4) слайды инкубировали с растворами специфических антител (разведенных в PBS-BSA) в течение 60 минут (анти-CD68 1: 100, анти-МПО 1: 500, анти-CD45 1: 50, анти-CML 1: 500, анти-C3d 1: 1000, анти-E-селектин и анти-P-селектин 1: 50).
Ферментативное извлечение антигена IL-6, IL-1 β и TNF- α осуществляли путем кипячения предметных стекол в цитратном pH 6,0 (IL-6 и IL-1 β ) или трис-EDTA pH 9,0 ( TNF- α ) в микроволновой печи в течение 10 минут. Затем срезы инкубировали с 1: 500 моноклональным кроличьим антителом против человеческого IL-1 β (Abcam, Великобритания) и 1: 1000 моноклональным мышиным антителом против человеческого TNF- α (Abcam, Великобритания) в течение 1 часа при комнатной температуре. .Для окрашивания IL-6 срезы инкубировали в течение ночи с 1: 100 моноклональными кроличьими антителами к человеческому IL-6 (Санта-Круз, США) при комнатной температуре.
Срезы снова промывали PBS с последующей 30-минутной инкубацией с EnVision-HRP против кролика и мыши (DakoCytomation, Дания). Окрашивание визуализировали с помощью 3,3-диаминобензидина (DAB, 0,1 мг / мл, 0,02% H 2 O 2 ). Срезы контрастировали гематоксилином, обезвоживали и закрывали.
В качестве контроля использовали те же процедуры окрашивания, но вместо первичного моноклонального или поликлонального антитела использовали PBS; эти слайды ткани сердца оказались отрицательными.
2.7. Морфометрические анализы
В предсердной ткани жировая ткань и фиброзные области находятся рядом с кардиомиоцитарными областями в количествах, которые различаются не только у разных пациентов, но и в разных областях предсердия одного пациента. Во всех этих трех областях предсердий (как видно на гистологическом изображении) на каждом слайде ткани миокарда количество CD45-, CD68-, MPO- и IL-6-положительных воспалительных клеток и E-селектин-, P-селектин -, IL-1 β -, TNF- α — и C3d-положительные эндотелиальные сосуды измеряли отдельно как количество положительных клеток или сосудов / мм миокарда 2 с использованием Q-PRODIT (Leica, Cambridge, UK ).Из-за большого количества CD45-положительных клеток в фиброзной ткани отдельные положительные клетки не могли быть идентифицированы и количественно определены как таковые. Таким образом, поверхность CD45-положительной области была рассчитана и представлена на мкм мкм 2 миокарда. Кроме того, C3d-положительные эритроциты и фиброзные области оценивались на основе оценки интенсивности; а именно: 1 = отсутствие или слабая интенсивность, 2 = умеренная интенсивность и 3 = сильная интенсивность. CML-положительные эндотелиальные клетки были полуколичественно определены на основе оценки интенсивности для каждого положительного сосуда следующим образом: 1 = слабая положительная реакция, 2 = умеренная положительная реакция и 3 = сильная положительная реакция [15].Каждую оценку интенсивности ХМЛ умножали на количество сосудов, получивших положительную оценку. Затем добавляли оценки умножения и сумму делили на площадь предметного стекла, в результате чего получали иммуногистохимический показатель на мм 2 .
2.8. Статистический анализ
Данные были выражены как среднее ± стандартное отклонение (SD), когда данные были нормально распределены, и как медиана с межквартильным размахом (IQR), где данные не были нормально распределены.
Чтобы изучить эффекты введения энтерального или парентерального питания во время операции, различия между исследуемыми группами в первом и втором образцах ткани были проанализированы с использованием теста Краскела-Уоллиса.Статистически значимым считалось значение <0,05 (двусторонний). Все статистические анализы были выполнены с помощью SPSS 20.0 для Windows (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).
3. Результаты и обсуждение
3.1. Характеристики пациентов и образцы тканей миокарда
Хотя в исследование были включены 38 пациентов, в конечном итоге в исследование были включены только 32 пациента. У двух пациентов процедура АКШ была изменена с без помпы на без помпы (что было критерием исключения). У одного пациента не удалось достичь аппендикса правого предсердия, у одного пациента ткань предсердия была потеряна во время иммуногистохимического анализа, а у двух пациентов перед операцией удалили периферическую линию.Пациенты, лабораторные и операционные характеристики, а также данные о послеоперационных исходах представлены в таблице 2.
В отношении этих характеристик статистически значимых различий между группами не наблюдалось.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Значения выражены в виде медианы (IQR) или среднего ± SD. EuroSCORE, Европейская система оценки риска кардиологических операций. EuroSCORE — это проверенная система стратификации риска для определения профиля риска смертности пациентов, перенесших кардиоторакальные операции [13]. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4–21,7)
7)
1)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
03 
00–14,23)
00 
00 МПО, миелопероксидаза; CML, карбоксиметиллизин.
3.2. Влияние питания во время операции на воспалительный ответ миокарда
В таблице 3 показано количество воспалительных клеток и цитокинов, а также активация эндотелиальных клеток в первом и втором образцах ткани миокарда в каждой исследуемой группе. Среднее время между отбором первого и второго образцов ткани составляло мин.
Первые образцы тканей составили (медиана (IQR)) 56,6% (27,8–74.7) области кардиомиоцитов, 29,5% (22,7–45,0) фиброзных областей и 0,98% (0,00–26,3) жировых областей. Во втором образце ткани эти значения составили 56,5% (14,0–73,6), 31,1% (15,6–42,6) и 0,82% (0,00–33,30) соответственно. Эти проценты не имели статистически значимых различий между первым и вторым образцами ткани.
Лимфоциты присутствовали во всех трех областях как в первом, так и во втором образцах ткани. Нейтрофильные гранулоциты в кардиомиоцитарной и фиброзной ткани присутствовали во втором образце ткани, но не присутствовали в большинстве образцов всех областей, взятых в начале операции, и фиброзной и жировой ткани, взятых в конце операции.Макрофаги не присутствовали в большинстве образцов тканей всех трех областей как в начале, так и в конце операции. ИЛ-6 часто присутствовал в кардиомиоцитарных областях как в первом, так и во втором образцах ткани. В областях фиброзной и жировой ткани IL-6 не был обнаружен в большинстве образцов, взятых в начале и в конце операции. IL-1 β не был обнаружен в большинстве эндотелиальных клеток во всех областях предсердий первого и второго образцов ткани. TNF- α не был обнаружен в эндотелиальных сосудах первого или второго образцов ткани.Во всех областях предсердий Р-селектин присутствовал как в первом, так и во втором образцах ткани, в то время как Е-селектин не был обнаружен в первом образце ткани и в очень малых количествах во втором образце ткани. ХМЛ присутствовал как в первом, так и во втором образцах ткани всех областей предсердий. C3d не присутствовал в большей части эндотелия всех областей предсердий первого и второго образцов ткани. C3d-положительные эритроциты и фиброзные участки были обнаружены как в первом, так и во втором образцах ткани.
И в первом, и во втором образцах ткани количество воспалительных клеток и цитокинов и активация эндотелиальных клеток существенно не различались между энтеральной, парентеральной и контрольной группами.
3.3. Обсуждение
В этом исследовании изучалось влияние пищевых добавок до и во время операции на воспалительную реакцию миокарда при кардиохирургии. Хотя воспалительные клетки были обнаружены в сердечной ткани в начале и в конце операции, питание до и во время операции на сердце не влияло на воспалительную реакцию миокарда у этих пациентов.
Как энтеральное, так и парентеральное питание содержало аминокислоты. Аминокислоты необходимы для правильного иммунного ответа [9]. Когда иммунные клетки активируются воспалительными сигналами, их потребность в аминокислотах быстро увеличивается, что может объяснить низкие уровни аминокислот в плазме у хирургических пациентов [16]. Согласно предыдущему анализу данных этого исследования, питание до и во время операции увеличивало соотношение аргинин / АДМА в миокарде и плазме, что может иметь положительное влияние на метаболизм глюкозы в миокарде [7].Кроме того, плазменные концентрации BCAA были выше в энтеральной и парентеральной группах, чем в контрольной группе. Увеличение количества BCAA может быть полезным, поскольку они действуют как предшественники для синтеза миокардиального белка [17, 18], в то время как воспаление, как известно, увеличивает деградацию белка и ослабляет синтез белка [19]. Будучи предшественником NO, аминокислота аргинин важна для регуляции воспаления и иммунитета [8]. Однако продукцию NO можно снизить с помощью ингибитора NO-синтазы (NOS) ADMA, который считается фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и индикатором худшего исхода у пациентов с сердечной дисфункцией [20, 21].Чистая продукция NO, вероятно, зависит от соотношения между субстратом и ингибитором: соотношением аргинин / ADMA. В то время как предыдущий анализ данных показал, что питание до и во время операции увеличивало соотношение аргинин / ADMA и BCAA [7], питание во время операции не влияло на воспалительную реакцию миокарда.
Отсутствие какого-либо эффекта от наших диетических вмешательств может быть обнаружено в относительно низком количестве иммуномодулирующих питательных веществ и низком количестве калорий в (номинальном) энтеральном питании.Однако, поскольку это было первое исследование, изучающее влияние питания во время операции, мы предоставили гипокалорийное питание, которое включало иммуномодулятор аргинин, но не в повышенных концентрациях [14]. Эти характеристики нашего питания подтверждаются результатами недавних исследований, показывающих, что высокие уровни иммуномодулирующих питательных веществ [22, 23] и перекорм [24–27] могут отрицательно влиять на клинический исход. Негативный эффект иммуномодулирующих питательных веществ приписывают их стимулирующему действию на пролиферацию иммунных клеток [28] и выработку избыточного NO [21] и, таким образом, к усилению воспалительной реакции, которая отрицательно влияет на исход.При воспалительных состояниях добавление большого количества аргинина или глутамина может вызвать избыточное производство NO iNOS, что может быть вредным, поскольку может привести к пагубному расширению сосудов [8] и к повышенному образованию ROS, что приводит к повреждению клеток [29]. Кроме того, глутамин может стимулировать пролиферацию лимфоцитов и продукцию цитокинов, а также может усиливать иммунный ответ [28]. Поэтому иммуномодулирующее питание не рекомендуется при воспалительных состояниях [21, 28, 30]. С другой стороны, увеличение NO, вызванное eNOS, имеет жизненно важное значение, поскольку оно опосредует расширение сосудов микрососудов.Вероятно, НЕТ необходимости в идеальном балансе доступности [12, 21]. Отрицательные результаты перекармливания в предыдущих исследованиях приписывают увеличению жировой массы и гипергликемии [24–27]. Например, было показано, что раннее парентеральное питание в дополнение к энтеральному питанию индуцирует включение жира в мышечную ткань и отрицательно влияет на клинический исход [24, 25]. Результаты предыдущих исследований, посвященных влиянию гипокалорийного питания, показывают противоположные результаты. В отделениях интенсивной терапии гипокалорийное питание показало сходные [31] и отрицательные эффекты [32] по сравнению с нормокалорийным питанием.Однако оба исследования включали пациентов, которым требовалось искусственное питание, которые могли не получать достаточно белка и / или калорий, в то время как в нашем исследовании пациенты получали питание, чтобы избежать голодания. Кроме того, мы предполагаем, что недостаток физической активности играет важную роль в отсутствии какого-либо (положительного) эффекта в нашем исследовании и предыдущих исследованиях, поскольку диетические вмешательства могут быть наиболее эффективными вместе с анаболическими стимулами [33–37]. Вероятно, добавление пищевых добавок с анаболическим стимулом, таким как физическая активность, может привести к увеличению мышечной массы и силы (вместо жировой массы), что связано с лучшим клиническим исходом [38, 39].К сожалению, исследований, сочетающих эффекты питания и физической активности, очень мало. Таким образом, будущие исследования пищевых добавок должны включать анаболические стимулы, такие как физические упражнения, в протокол своих исследований.
Это исследование было первым в очереди. Во-первых, это было экспериментальное испытание, в ходе которого проверялась новая стратегия питания во время операции как формы периоперационного лечения. Размер выборки был рассчитан на основной результат (т.е., аминокислоты и иммуногистохимия в ткани миокарда) и значительное различие между (пар) энтеральной и контрольной группами. К сожалению, запланированного размера выборки достичь не удалось из-за небольшого числа согласных. Тем не менее, в текущей популяции исследования наши результаты показывают, что во время операции возможно обеспечить питание, которое не повлияло бы на воспаление миокарда. В нашем исследовании нежелательных явлений не наблюдалось. Во-вторых, неизвестно, равномерно ли распределены воспалительные клетки в аппендиксе правого предсердия и других частях миокарда.Однако наличие небольших образцов отростка предсердия, полученных в ходе АКШ без помпы, обеспечило надежную модель для изучения эффектов воспалительной реакции. Наконец, истинные исходные значения воспалительной реакции в ткани миокарда не могли быть измерены, поскольку было невозможно провести биопсию миокарда перед операцией.
4. Выводы
Наше исследование продемонстрировало наличие воспалительных клеток в сердце пациентов, перенесших АКШ без помпы. Питание до и во время операции не стимулировало и не уменьшало воспалительную реакцию миокарда.В будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на влиянии пищевых добавок в сочетании с физической активностью и изучить, полезно ли продолжение диетических вмешательств во время операции для иммунного ответа и клинического исхода.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить лечащих медсестер, врачей, ординаторов и немедицинский персонал отделения кардиоторакальной хирургии, анестезиологии, отделения интенсивной терапии и аптеки AMC за их помощь в уходе за пациентами и соблюдение протокола. Макс Рамали из отделения гастроэнтерологии AMC за установку и проверку дуоденальных трубок и Ибрагим Коркмаз из отделения патологии VUmc за экспертную помощь в иммуногистохимическом анализе тканей.Наконец, авторы хотели бы поблагодарить всех участников, которые пожелали принять участие в исследовании.
% PDF-1.6 % 1 0 объект > эндобдж 9 0 объект > эндобдж 2 0 obj > / Шрифт> >> / Поля [] >> эндобдж 3 0 obj > поток 2020-03-19T15: 02: 09 + 01: 002019-12-12T00: 59: 21 + 01: 002020-03-19T15: 02: 09 + 01: 00application / pdfuuid: 75cefc80-726c-4d29-82c4-b70a0da2e77duuid: 4264119f-5f0d-43ab-a47d-5e
9613d конечный поток эндобдж 4 0 obj > эндобдж 5 0 obj > эндобдж 6 0 obj > эндобдж 7 0 объект > эндобдж 8 0 объект > эндобдж 10 0 obj > эндобдж 11 0 объект > эндобдж 12 0 объект > эндобдж 13 0 объект > эндобдж 14 0 объект > эндобдж 15 0 объект > эндобдж 16 0 объект > эндобдж 17 0 объект > эндобдж 18 0 объект > эндобдж 19 0 объект > эндобдж 20 0 объект > эндобдж 21 0 объект > эндобдж 22 0 объект > эндобдж 23 0 объект > эндобдж 24 0 объект > эндобдж 25 0 объект > поток H * T043175U0
% PDF-1.4 % 709 0 объект > эндобдж xref 709 245 0000000016 00000 н. 0000005252 00000 н. 0000005461 00000 п. 0000005492 00000 п. 0000005551 00000 н. 0000007721 00000 н. 0000008100 00000 н. 0000008166 00000 п. 0000008325 00000 н. 0000008418 00000 н. 0000008515 00000 н. 0000008665 00000 н. 0000008794 00000 н. 0000008937 00000 н. 0000009046 00000 н. 0000009240 00000 н. 0000009434 00000 п. 0000009616 00000 н. 0000009757 00000 н. 0000009900 00000 н. 0000010072 00000 п. 0000010168 00000 п. 0000010265 00000 п. 0000010361 00000 п. 0000010458 00000 п. 0000010554 00000 п. 0000010650 00000 п. 0000010745 00000 п. 0000010841 00000 п. 0000010936 00000 п. 0000011032 00000 п. 0000011127 00000 п. 0000011223 00000 п. 0000011318 00000 п. 0000011414 00000 п. 0000011511 00000 п. 0000011606 00000 п. 0000011702 00000 п. 0000011799 00000 п. 0000011894 00000 п. 0000011990 00000 н. 0000012087 00000 п. 0000012184 00000 п. 0000012281 00000 п. 0000012378 00000 п. 0000012475 00000 п. 0000012572 00000 п. 0000012669 00000 п. 0000012766 00000 п. 0000012863 00000 п. 0000012957 00000 п. 0000013050 00000 п. 0000013146 00000 п. 0000013242 00000 п. 0000013337 00000 п. 0000013433 00000 п. 0000013528 00000 п. 0000013624 00000 п. 0000013719 00000 п. 0000013815 00000 п. 0000013910 00000 п. 0000014006 00000 п. 0000014103 00000 п. 0000014198 00000 п. 0000014293 00000 п. 0000014387 00000 п. 0000014482 00000 п. 0000014576 00000 п. 0000014671 00000 п. 0000014765 00000 п. 0000014859 00000 п. 0000014954 00000 п. 0000015049 00000 п. 0000015144 00000 п. 0000015239 00000 п. 0000015334 00000 п. 0000015429 00000 п. 0000015524 00000 п. 0000015616 00000 п. 0000015707 00000 п. 0000015800 00000 п. 0000015893 00000 п. 0000015987 00000 п. 0000016080 00000 п. 0000016174 00000 п. 0000016267 00000 п. 0000016361 00000 п. 0000016454 00000 п. 0000016548 00000 п. 0000016641 00000 п. 0000016735 00000 п. 0000016828 00000 п. 0000016922 00000 п. 0000017016 00000 п. 0000017109 00000 п. 0000017203 00000 п. 0000017297 00000 п. 0000017392 00000 п. 0000017487 00000 п. 0000017582 00000 п. 0000017676 00000 п. 0000017771 00000 п. 0000017866 00000 п. 0000017961 00000 п. 0000018055 00000 п. 0000018150 00000 п. 0000018245 00000 п. 0000018340 00000 п. 0000018434 00000 п. 0000018529 00000 п. 0000018624 00000 п. 0000018719 00000 п. 0000018813 00000 п. 0000018908 00000 п. 0000019003 00000 п. 0000019098 00000 п. 0000019192 00000 п. 0000019287 00000 п. 0000019382 00000 п. 0000019477 00000 п. 0000019571 00000 п. 0000019666 00000 п. 0000019761 00000 п. 0000019856 00000 п. 0000019950 00000 п. 0000020044 00000 п. 0000020138 00000 н. 0000020232 00000 п. 0000020325 00000 п. 0000020420 00000 н. 0000020515 00000 п. 0000020610 00000 п. 0000020704 00000 п. 0000020799 00000 п. 0000020894 00000 п. 0000020989 00000 п. 0000021083 00000 п. 0000021178 00000 п. 0000021273 00000 п. 0000021368 00000 п. 0000021462 00000 п. 0000021557 00000 п. 0000021652 00000 п. 0000021747 00000 п. 0000021841 00000 п. 0000021936 00000 п. 0000022031 00000 н. 0000022126 00000 п. 0000022220 00000 п. 0000022315 00000 п. 0000022410 00000 п. 0000022505 00000 п. 0000022599 00000 н. 0000022694 00000 п. 0000022789 00000 п. 0000022884 00000 п. 0000022978 00000 п. 0000023073 00000 п. 0000023168 00000 п. 0000023263 00000 п. 0000023357 00000 п. 0000023452 00000 п. 0000023547 00000 п. 0000023642 00000 п. 0000023736 00000 п. 0000023831 00000 п. 0000023926 00000 п. 0000024021 00000 п. 0000024115 00000 п. 0000024210 00000 п. 0000024305 00000 п. 0000024400 00000 п. 0000024494 00000 п. 0000024588 00000 п. 0000024683 00000 п. 0000024778 00000 п. 0000024873 00000 п. 0000024967 00000 п. 0000025061 00000 п. 0000025156 00000 п. 0000025251 00000 п. 0000025346 00000 п. 0000025440 00000 п. 0000025534 00000 п. 0000025629 00000 п. 0000025723 00000 п. 0000025820 00000 п. 0000025916 00000 п. 0000026012 00000 п. 0000026108 00000 п. 0000026204 00000 п. 0000026490 00000 н. 0000027089 00000 п. 0000027347 00000 п. 0000027820 00000 н. 0000028010 00000 п. 0000028051 00000 п. 0000028625 00000 п. 0000029362 00000 п. 0000029562 00000 п. 0000029584 00000 п. 0000030036 00000 п. 0000030222 00000 п. 0000030393 00000 п. 0000030635 00000 п. 0000030701 00000 п. 0000030945 00000 п. 0000031691 00000 п. 0000031713 00000 п. 0000032311 00000 п. 0000032738 00000 п. 0000033352 00000 п. 0000033374 00000 п. 0000034240 00000 п. 0000034262 00000 п. 0000035057 00000 п. 0000035079 00000 п. 0000035153 00000 п. 0000035408 00000 п. 0000035698 00000 п. 0000035983 00000 п. 0000036225 00000 п. 0000036417 00000 п. 0000036665 00000 п. 0000037002 00000 п. 0000037116 00000 п. 0000037871 00000 п. 0000038743 00000 п. 0000038765 00000 п. 0000039755 00000 п. 0000039777 00000 п. 0000040665 00000 п. 0000040687 00000 п. 0000040781 00000 п. 0000041120 00000 н. 0000046155 00000 п.