Перелом шейки бедра в 90 лет прогнозы: Московские врачи поставили на ноги 91-летнюю пациентку с переломом шейки бедра

Сколько срастается перелом шейки бедра

Дата публикации: 10.12.2015

Последствия перелома шейки бедра, если лечение неправильное

Одно из самых уязвимых мест – шейка бедра, перелом у пожилых последствия может иметь самые фатальные, если вовремя не начать лечение. Оно может быть в отдельных случаях консервативным, но самое эффективное – это операция. Надеяться на самостоятельное сращивание сломанной кости не следует. Больной будет обездвижен, а это означает:

• возникновение пролежней, которые будет трудно лечить, так как смена положения тела и обработка ран вызывают боль в бедре;
• пневмонию из-за нарушенного легочного кровотока;
• тромбоз нижних конечностей ввиду отсутствия нагрузок на их мышцы;
• прогрессирующую слабость.

Все эти факторы приводят к летальному исходу. Поэтому, если нет строгих противопоказаний к операции, ее надо обязательно сделать. Это может быть эндопротезирование, наиболее надежный метод, либо остеосинтез, то есть фиксирование обломков костей особыми креплениями.

Прогнозы перелома шейки бедра в 90 лет и менее

Часто встречается базальный перелом шейки бедра у пожилых людей, он возникает в основании бедра. Есть и другие – субкапитальные, цервикальные и другие. Врач-травматолог назначит рентген и в соответствии с видом перелома определит, какое лечение больше подойдет.

Многое зависит от возраста пациента: пожилые люди обременены множеством болезней и плохо переносят наркоз. Считается, что в период от 60 до 80 лет операция относительно безопасна. Если же случится перелом шейки бедра в 90 лет, прогнозы могут быть неутешительными. В таком преклонном возрасте врачи склоняются к консервативному лечению, которое при правильном уходе может дать неплохие результаты.

Перелом шейки бедра: сроки восстановления после операции зависят от ухода

И больной, и его близкие всегда спрашивают, сколько срастается перелом шейки бедра. Врачи не могут однозначно ответить на этот вопрос, так как здесь сходится много факторов: насколько удачно прошла операция или выбран консервативный метод лечения, каково состояние больного и многое другое.

Средним сроком реабилитации после хирургического вмешательства считается 6 месяцев. Если все назначения врача выполняются правильно, за больным ухаживает профессиональная медсестра, то выздоровление может наступить быстрее.

Если случилась такая беда – перелом шейки бедра, сроки восстановления после операции можно сократить, заказав профессиональный уход сиделки-медсестры в патронажной службе. Она поможет подопечному в быту, а также будет выполнять реабилитационные процедуры:

• массаж, который разрабатывается индивидуально в каждом случае и на каждой стадии болезни;
• лечебную гимнастику;
• постепенное обучение ходьбе с ходунками, на костылях или с палочкой;
• обезболивающие и другие назначенные врачом уколы;
• психологическую поддержку пациента.

Обезболивание имеет очень большое значение. Опытная медсестра знает, чем снять боль при переломе шейки бедра, и облегчит больному страдания уколами анальгетиков. Уже одно отсутствие боли заметно влияет на психику и активность больного.

Лежачее положение при переломе шейки бедра в течение примерно 2 месяцев после операции неизбежно, но если за больным ухаживает квалифицированная сиделка и выполняет все процедуры на должном уровне, человек может начать садиться и вставать гораздо раньше.

Важно только, чтобы весь процесс реабилитации проходил под контролем врача, так как окончательное решение о подъеме больного принимает он.

Если у вас или вашего пожилого родственника перелом шейки бедра, лечение в домашних условиях с помощью профессиональной сиделки из «Социальной поддержки» не только возможно – оно обязательно будет эффективным.

 

Чем может быть вреден наркоз для здоровья людей преклонного возраста

Медицина активно развивается, появляются новые виды лечения. Хирурги больше не боятся проводить операции пожилым, так как риски сведены к минимуму. Любая серьезная операция предполагает наркоз, который может быть вредным для людей преклонного возраста.

Операции в преклонном возрасте

С возрастом организм стареет и изнашивается. У одних признаки появляются раньше, у других – позже. Основные признаки старения:

• Снижение зрения;
• Снижение слуха;
• Ухудшение функций опорно-двигательного аппарата;
• Психические нарушения;
• Рассеянность;
• Нарушения памяти;
• Бессонница;
• Сбои в сердечной деятельности;
• Загустение крови;
• Снижение активности.

После проведения операции каждый случай способен дать осложнения. В преклонном возрасте намного сложнее выйти из-под наркоза – это всегда дополнительный риск. Пожилым людям делают операции, но только после обширного обследования.

Подготовка к операции

Для исключения осложнений рекомендуется пройти ряд обследований. Среди них:

• Анализы. Назначается стандартный набор анализов – крови, мочи, каловых масс. В случае неудовлетворительных анализов рекомендуется перед операцией пройти курс лечения. Особенности лечения в каждом случае индивидуальны.
• ЭКГ;
• УЗИ;
• Флюрография.

После тщательного обследования врач делает прогноз и выбирает тип наркоза.

Вид наркоза

Для предупреждения негативных последствий выбирается наиболее щадящий метод анестезии. Всего существует 3 вида наркоза:

• Местная анестезия – обезболивание определенных участков тела;
• Общий наркоз – применятся при серьезных хирургических вмешательствах;
• Комбинированный наркоз.

Вид наркоза выбирается с хирургом и врачом анестезиологом с учетом пожеланий больного.

Восстановление после операции

Престарелому человеку в послеоперационный период нужна забота. Врачи в свою очередь оценивают состояние больного с помощью специального оборудования. Проверяется сердце, двоение и другие функции организма.

Медицинские манипуляции после операции:

• Обработка швов антисептиками, регулярная замена перевязок;
• Медикаментозное лечение – прием антибиотиков;
• Контроль температуры тела;
• Восстановление электролитного баланса;
• Эмоциональная поддержка.

Возможные осложнения после операции

Старики подвержены послеоперационным осложнениям намного больше, чем молодые люди. Иммунитет в почтенном возрасте снижен. После наркоза часто развивается старческое слабоумие, деменция, причем осложнения могут проявиться далеко после операции – через несколько месяцев и даже лет.

Самые частые осложнения после наркоза:

• Депрессия;
• Острый психоз;
• Психические расстройства.

Хирургическое вмешательство, наркоз оказывают негативное влияние на здоровье пожилых людей. Это большое испытание для нервной системы, которая в таком возрасте и без того сильно изношена. Сбои могут возникнуть в сердечном ритме.

Повредить здоровье пенсионера очень легко. Но если операция требуется, ее нужно проводить. Главное – грамотно и правильно подготовиться.

Перелом шейки бедра после 80 лет

У пожилых людей каждая патология протекает индивидуально. Из-за плохой координации движений, простого неаккуратного движения, падения с высоты собственного роста может возникнуть перелом шейки бедра в 90 лет. На данный перелом указывает несколько признаков:

Стоит отметить, что перелом шейки бедра случается после 40-50 лет, этому подвержены мужчины и женщины. По статистическим данным, порядка 90% травмированных – это пожилые люди, старше 60 лет, чаще всего перелом случается у женщин. Высокая проблемность травмы связана с тем, что в старшем возрасте костная ткань срастается значительно хуже.

Как лечится перелом шейки бедра в старости?

Для лечения перелома шейки бедра может использоваться несколько методик:

• Болевые ощущения в паховой области. Боль иногда может быть небольшая, поэтому пациент не обращает внимания, но при попытке движения – она увеличивается.
• Проявление наружной ротации. Сломанная нога начинает выворачиваться наружу, что особо визуализируется по стопе.
• Зрительное укорочение ноги. Во время выправления здоровой конечности особо заметно, что поврежденная нога короче.

Неподвижность пятки. Во время диагностики больной должен лечь на спину и попробовать поднять ногу. У пациента возникает чувство, что пятка «прилипла» в поверхности и он ее не может поднять.

В травматологии были зафиксированы ситуации, когда пациент при данном переломе не чувствовал дискомфорт на протяжении нескольких недель после травмирования.

Как ухаживать за пациентом после перелома?

Перелом шейки бедра в 85 лет особо опасен тем, что в данном возрасте наблюдается множество сопутствующих заболеваний – гипертония, болезни сердца, деменция и прочие. Хирургическое вмешательство таким пациентам назначается очень редко. Зачастую после 80 лет используется консервативное лечение.

Оценивая тяжесть положения, выбирается способ консервативного лечения. Период восстановления и результат зачастую зависит от правильной организации первых суток ухода за пожилым человеком с данной травмой.

Родственники должны переместить больного в медицинское учреждение или дом престарелых, где специалисты проведут иммобилизацию поврежденной конечности. После того, как будет наложена шина или повязка, болевой синдром сводится к минимуму. Во время скелетного вытяжения используются специальные конструкции с грузами. В данной позиции больному придется провести несколько недель, его не получится забрать домой, пациент помещается в больницу или же дом для престарелых, где ему обеспечат должный уход.

Чтобы избежать возможных осложнений от продолжительного лежания, требуется организовать правильный уход:

• Консервативная. Применяется в ситуации, когда пациент не старше 40 лет, а также, когда операция противопоказана по определенным причинам.
• Хирургическое вмешательство. Медицина предусматривает 2 варианта операции. Остеосинтез заключается в соединении осколков сломанной кости за счет специальных шурупов. Данный вид лечения применяется на людях 55-60 лет. Эндопротезирование – установка протеза сустава, это более эффективный способ, который дает возможность улучшить качество жизни пациента.
  • регулярная дыхательная гимнастика;
  • гигиенические процедуры;
  • здоровый, сбалансированный рацион питания;
  • комплекс упражнений для ступней и массаж ног, чтобы предупредить застои, отеки и пролежни.
• Перелом шейки бедра у престарелых встречается довольно часто. Прогнозы в возрасте после 80 лет неутешительные. Часто наблюдается инвалидность, возникают осложнения, которые могут спровоцировать летальный исход. Чтобы максимально облегчить и продлить жизнь пациенту, требуется сразу обратиться за квалифицированной помощью, к примеру, дом престарелых в Киеве «Серебряный век». Реабилитация в специализированном центре и правильный уход существенно облегчат состояние пациента и восстановление.

Остеопороз в практике терапевта. Лечение в Москве, цены, запись на прием и консультацию

Чл.-корр. РАМН, профессор Е.Л. Насонов
Институт ревматологии РАМН, Москва

Остеопороз — болезнь скелета, при которой, несмотря на нормальную минерализацию костной ткани, наблюдается снижение костной массы и нарушение целостности (структуры) костной ткани (рис. 1 и 2). Основное последствие остеопороза — увеличение «хрупкости» костей, что приводит к их переломам после минимальной травмы.

Выделяют две основные формы первичного остеопороза: тип I и тип II. Заболевание остеопороз типа I (с высоким костным метаболизмом) встречается у 5–20% женщин, наиболее часто в возрасте 50–75 лет. Его развитие связывают со снижением синтеза эстрогенов в период менопаузы. Остеопороз типа II (с низким костным обменом), или

сенильный остеопороз, связан с нарушением координации процессов резорбции и формирования костной ткани, развивается с одинаковой частотой у женщин и у мужчин. Таким образом, у пожилых женщин одновременно может иметь место и постменопаузальный, и сенильный остеопороз.

Вторичный остеопороз обычно является осложнением различных заболеваний (эндокринных, воспалительных, гематологических, гастроэнтерологических и др.) или лекарственной терапии (например, глюкокортикоидный остеопороз).

Значение остеопороза

Важнейшая роль остеопороза, как фактора риска переломов, недооценивается медицинской общественностью. Хотя после 65 лет треть женщин имеют остеопороз, подавляющее большинство не подозревают о заболевании. При анализе материалов некоторых крупных американских клиник оказалось, что врачи не уделяли внимание остеопорозу и не давали соответствующих рекомендаций по его профилактике подавляющему большинству женщин среднего возраста, у которых в дальнейшем развились остеопоретические переломы. В то же время остеопороз — одна их ведущих причин инвалидности и сокращения продолжительности жизни у лиц пожилого возраста. У женщин в возрасте старше 50 лет риск остеопоретических переломов сопоставим с риском рака молочной железы и сердечно—сосудистых заболеваний. По некоторым оценкам в мире каждый год остеопоретические переломы развиваются у более чем 1 млн. человек. В целом частота остеопоретических переломов позвоночника у женщин в возрасте около 60 лет колеблется от 25% до 60%, а в возрасте 90 лет треть женщин и 17% мужчин переносят остеопоретические переломы бедра. Пациенты с переломами бедра в возрасте старше 45 лет составляют значительную часть стационарных больных, превосходя в этом отношении другие распространенные заболевания у женщин, такие как рак молочной железы и сахарный диабет. Переломы бедра — причина смерти у 2,8% людей среднего возраста, а 14–36% лиц пожилого возраста после этих переломов умирают в течение первого года. У женщин даже «безобидные» (по сравнению с переломами бедра) переломы позвоночника ассоциируются с выраженным увеличением смертности от сопутствующих заболеваний, например, патологии легких. Это связывают с развитием характерного осложнения позвоночных переломов — кифоза, приводящего к увеличению нагрузки на легкие. Развитие первого перелома позвоночника в 4 раза увеличивает риск повторных переломов позвоночника и в 2 раза — переломов бедра.

С чем связано развитие остеопороза?

Развитие остеопороза и остеопоретических переломов определяется сложным взаимодействием многих факторов, которые реализуются на нескольких уровнях: всего организма, клеточном и молекулярном. Клеточные и молекулярные механизмы имеют генетическую основу и связаны с нарушением синтеза медиаторов, принимающих участие в метаболизме (ремоделировании) костной ткани: гормонов (половые гормоны, паратиреоидный гормон, витамин D, лептин и др.), цитокинов, факторов роста и др.

Основной механизм развития остеопороза у женщин — дефицит эстрогенов, причинами которого являются менопауза, овариэктомия, отсутствие беременности и др. Примечательно, что беременность и кормление грудью существенно не увеличивают риск развития остеопороза. В течение первых 5 лет после менопаузы отмечается существенное увеличение риска остеопоретических переломов костей предплечья и позвоночника, но не бедра. Однако, как уже отмечалось, эти «не опасные» переломы являются сильными предикторами риска переломов бедра в более пожилом возрасте.

Витамин D играет важнейшую роль в абсорбции кальция и регуляции нормального роста костей. Снижение его уровня приводит к уменьшению абсорбции кальция и увеличению синтеза паратиреоидного гормона (ПТГ), который стимулирует костную резорбцию, вызывая тем самым потерю костной массы. Женщины в постменопаузе особенно чувствительны к «резорбтивному» действию ПТГ. У женщин в постменопаузе, перенесших переломы шейки бедра, снижение витамина D и увеличение паратиреоидного гормона наблюдается чаще и выражено в большей степени, чем у женщин с остеопорозом или без остеопороза, не имевших этих переломов.

Семейно—генетические и близнецовые исследования свидетельствуют о том, что генетические факторы во многом определяют плотность костной ткани. Например, синтез витамина D находится под генетическим контролем. Генетические мутации приводят к нарушению образования некоторых типов коллагена, играющих важную роль в формировании кости. К другим генетическим дефектам относится дефицит эстрогеновых рецепторов и лептинов. Лептин — гормон, который вырабатывается в мозгу, повышение его уровня ассоциируется с низкой массой тела, а дефицит — с ожирением. У мышей с генетической мутацией, приводящей к дефициту лептина (так называемый «ген тучности»), наблюдается ожирение, сочетающееся с необычно высокой прочностью костей. Эти данные позволяют прийти к парадоксальному выводу о том, что патология ЦНС может играть важную роль в развитии остеопороза.

Кроме того, необходимо иметь в виду, что у лиц с нормальной минеральной плотностью кости в молодом и среднем возрасте (пиковая костная масса), ее снижение в пожилом возрасте может никогда не достигнуть такой выраженности, чтобы это привело к существенному риску остеопоретических переломов. Напротив, у лиц с низкой минеральной плотностью кости остеопоретические переломы могут развиваться, даже несмотря на относительно небольшое снижение этого показателя с возрастом.

Как заподозрить остеопороз?

Не только пациенты, но и многие врачи путают остеопороз с артритом. Для того чтобы заподозрить остеопороз, они ожидают появления таких симптомов, как отеки и боли в суставах. Однако, хотя остеопороз нередко развивается у пациентов с артритами, это разные заболевания. К сожалению, как правило, наличие остеопороза становится очевидным только после развития переломов костей. Наиболее характерные формы остеопоретических переломов — компрессионные переломы позвоночника, переломы дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (перелом бедра), которые обычно возникают после минимальной травмы.

Компрессионные переломы позвоночника обычно проявляются острыми, а затем хроническими болями в спине. Однако у некоторых пациентов болей не отмечается. Следует подчеркнуть, что выраженность компрессии позвонков не коррелирует с интенсивностью болей в позвоночнике. Фактически около 60% женщин с компрессионными переломами позвоночника не подозревают об их развитии. Это связывают с постепенным развитием компрессии позвонков. В одном исследовании было показано, что в течение 4—х лет наблюдения новые позвоночные переломы развились у 371 из 7223 женщин. При этом увеличение интенсивности болей в спине отметили 22% женщин без новых переломов и 38% — с новыми переломами. Боли при остеопоретических переломах позвоночника обычно длятся в течение 1–2 месяцев, локализуются в нижней части спины, сопровождаются мышечным спазмом, а затем постепенно их интенсивность уменьшается. При наличии стойких выраженных болей следует провести соответствующее обследование для исключения других причин переломов, в первую очередь миеломы и костных метастазов. Кроме того, стойкие боли могут быть связаны с повторными переломами, мышечным спазмом, болезнями позвоночника. Характерный признак повторных переломов позвоночника — снижение роста и грудной кифоз («вдовий горб»).

Поскольку переломы позвоночника являются «сильными» факторами риска повторных переломов и во многих случаях протекают «бессимптомно», проведение рентгенологического исследования позвоночника показано всем лицам, имеющим факторы риска остеопороза. Существует относительно немного клинических факторов риска, которые могут быть успешно применены для активного выявления больных с остеопорозом. К наиболее существенным относятся преждевременная менопауза, длительное лечение глюкокортикоидами (ГК), наличие некоторых заболеваний и переломов до 45 лет, низкий индекс массы тела (< 19 кг/м2) и семейный анамнез по переломам костей скелета. Если таких факторов риска больше двух, вероятность переломов возрастает на 30% и более в любом возрасте. Все эти факторы, а также выявление рентгенологических признаков остеопении и/или остеопороза являются показаниями для более детального обследования пациентов и определения минеральной плотности кости (МПКТ) с помощью методов костной денситометрии. Следует иметь в виду, что хотя снижение костной плотности («деминерализация») выявляется при рентгенологическом исследовании, кости могут выглядеть абсолютно нормальными, даже несмотря на потерю более 30% костных минералов.

Что дает костная денситометрия?

Костная денситометрия, позволяющая определить МПКТ («количество» кости), — основной метод диагностики остеопороза и в принципе может проводиться любым стандартизованным методом. Однако «золотым стандартом» в настоящее время является биэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), с помощью которой можно с высокой чувствительностью и воспроизводимостью определять МПКТ в наиболее важных с точки зрения риска остеопоретических переломов участках скелета — позвоночнике и бедренной кости. Для диагностических целей были предложены два пороговых значения МПКТ. Значение МПКТ (Т—индекс) на 2,5 стандартных отклонения ниже средней МПКТ у взрослых женщин (пиковая костная масса) свидетельствует об остеопорозе (высокий риск остеопоретических переломов), а на 1 стандартное отклонение — об остеопении. Определение «тяжелый» остеопороз используется в тех случаях, когда у пациента в прошлом уже имел место один (или более) остеопоретический перелом. Риск переломов примерно удваивается при уменьшении МПКТ на одно стандартное отклонение от пиковой костной массы и если пациент уже перенес остеопоретический перелом. Определение МПКТ для оценки риска переломов сравнимо по эффективности с оценкой риска инсульта по данным определения артериального давления (АД), поскольку значение АД распределяется в популяции так же, как и МПКТ. Хотя не существует абсолютного порогового значения МПКТ, которое бы позволяло с точностью прогнозировать, перенесет или нет данный человек перелом костей скелета, определение МПКТ для прогнозирования риска переломов костей, по крайней мере, столь же эффективно, как определение АД для прогнозирования инсульта, и значительно эффективнее, чем определение холестерина сыворотки для прогнозирования риска инфаркта миокарда.

Выбор участка скелета для измерения МПКТ зависит от ряда факторов. Поскольку остеопороз — это системное заболевание, то потеря костной массы происходит во всех участках скелета, хотя и неравномерно. Поэтому в принципе для диагностики остеопороза МПКТ можно определять в любом участке скелета. Однако так как корреляция между значениями МПКТ различных участков скелета недостаточно высока, выявление остеопороза в одном участке скелета не обязательно указывает на развитие остеопороза в других участках. Следовательно, предпочтительней определять МПКТ в участках, наиболее значимых с точки зрения риска остеопоретических переломов. Как уже отмечалась, самое тяжелое осложнение остеопороза в пожилом возрасте — переломы бедра, для прогнозирования риска которых определение МПКТ шейки бедра или всего бедра более информативно, чем других участков скелета. В то же время динамика МПКТ позвоночника более заметна в ранний период постменопаузы или на фоне антиостеопоретической терапии, чем динамика МПКТ бедренной кости или предплечья. Поэтому для ранней диагностики остеопороза и оценки эффективности антиостеопоретической терапии определение МПКТ позвоночника предпочтительней, чем других участков скелета. Следует, однако, иметь в виду, что развитие остеомаляции (заболевание пожилого возраста, при котором нарушена минерализация костной ткани), дегенеративное поражение позвоночника, наличие предшествующих переломов и др. затрудняют корректное определение МПКТ в позвоночнике. Развитие коксартроза в меньшей степени влияет на результаты определения МПКТ, чем остеохондроза. Поэтому у лиц старше 65 лет для диагностики остеопороза следует ориентироваться на МПКТ проксимального отдела бедра, а не позвоночника.

Каковы показания для костной денситометрии?

Общепринятые рекомендации, касающиеся показаний к денситометрическому обследованию для активного выявления пациентов с остеопорозом до сих пор не сформулированы. Это исследование обычно проводится у пациентов, уже перенесших нетравматические переломы или при наличии очевидных факторов риска остеопороза: переломы бедра у кровных родственников, курение, низкий вес, лечение глюкокортикоидами, наличие хронических заболеваний, для которых характерно развитие остеопороза (рис. 4). Однако поскольку не у всех пациентов с «сильными» факторами риска обнаруживается остеопороз, и, напротив, остеопороз может иметь место у пациентов без факторов риска, показания для костной денситометрии могут быть более широкими.

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать остеопороз?

Данные анамнеза, осмотра пациентов и лабораторных исследований позволяют решить следующие задачи:

* Исключить заболевания, которые могут быть приняты за остеопороз.
* Выявить причины остеопороза и предрасполагающие факторы.
* Оценить тяжесть остеопороза для определения прогноза болезни, т.е. вероятности последующих переломов.
* Выбрать наиболее адекватный метод лечения.
* Провести базовое обследование для последующего наблюдения за развитием болезни.

Очевидно, что не все переломы костей скелета обязательно связаны с остеопорозом. В процессе дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду следующие заболевания: травма, патологические переломы, связанные со злокачественными новообразованиями, остеомаляция, болезнь Педжета, фиброзная дисплазия, периферическая нейропатия и др. С другой стороны, развитие остеопороза характерно для широкого круга заболеваний, многие из них легко диагносцируются в процессе сбора анамнеза или при осмотре пациентов. При осмотре следует обратить внимание на увеличение щитовидной железы, гепатомегалию, «кушингоид», кожную сыпь, желтуху, признаки гипогонадизма. На поиск этих заболеваний врача также должны настроить необычные проявления остеопороза, например, развитие остеопороза в возрасте до 50 лет и остеопороза у мужчин. Снижение МПКТ, не соответствующее возрасту пациента, служит основанием для поиска вторичных факторов как у мужчин, так и у женщин. Следует иметь в виду, что некоторые относительно распространенные заболевания, такие как диффузный токсический зоб или дефицит витамина D, в пожилом возрасте могут быть клинически не очевидны. Поэтому у ряда пациентов может потребоваться проведение соответствующих дополнительных исследований. Потеря костной массы и переломы часто связаны с развитием остеомаляции и злокачественных новообразований. Остеомаляция характеризуется дефектами минерализации костного матрикса, чаще всего вызванными нарушением потребления, выработки или обмена витамина D. К другим причинам относятся нарушение транспорта фосфатов или длительный прием некоторых препаратов, таких как соли алюминия (и других фосфат—связывающих антацидов), больших доз препаратов фтора, бисфосфонатов первого поколения (этидронат) и противосудорожных препаратов. Остеомаляция может быть заподозрена на основании анамнеза и изменения биохимических показателей, а именно снижения уровня кальция в сыворотке и моче, фосфатов и 25—гидроксивитамина D в сыворотке, а также увеличения концентрации щелочной фосфатазы и ПТГ. Для подтверждения дефекта минерализации иногда необходимо проведение биопсии подвздошной кости после проведения метки тетрациклином. Диффузный остеопороз (с или без патологических переломов) часто встречается у пациентов с множественной миеломой. О развитии этой патологии могут свидетельствовать сильные боли в костях, увеличение СОЭ, протеинурия Бенс—Джонса, а для подтверждения диагноза используют стернальную пункцию и электроиммунофорез сыворотки и мочи. Патологические переломы, вызванные костными метастазами, могут напоминать остеопоретические переломы. Наконец, переломы позвоночника при остеопорозе следует дифференцировать от деформации позвоночника, вызванной другими заболеваниями, такими как сколиоз, остеоартроз и болезнь Шейермана—Мау, что делает актуальным проблему адекватного лечения этих заболеваний.

Профилактика и лечение остеопороза и остеопоретических переломов

Профилактика остеопороза подразумевает рекомендации для лиц молодого возраста в отношении увеличения пиковой костной массы, а для лиц пожилого возраста с остеопорозом — в отношении профилактики случайных потерь равновесия. Лечение остеопороза в первую очередь направлено на снижение риска остеопоретических переломов.

Важное значение в профилактике (или снижении скорости прогрессирования) остеопороза имеет изменение образа жизни, то есть отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, кофеином) и регулярные физические упражнения. Для снижения риска переломов следует избегать внезапных потерь равновесия, которые могут быть связаны с нарушением зрения, ортостатической гипотонией, приемом транквилизаторов и др.

Полагают, что одной из частых причин остеопороза является дефицит (обычно «субклинический») кальция и витамина D, который приводит к увеличению уровня паратиреоидного гормона (ПТГ). Имеются данные о том, что это состояние широко распространено в популяции и может иметь место не только у очень пожилых пациентов—инвалидов, но и у пациентов более молодого (около 60 лет) возраста. Адекватное потребление кальция и витамина D приводит к снижению частоты позвоночных и непозвоночных переломов, включая переломы бедра. Примечательно, что прием только витамина D без кальция, как и кальция без витамина D не оказывает столь положительного влияния на МПКТ и риск переломов костей скелета, как сочетанный прием кальция и витамина D. Потребление 800 МЕ витамина D и 1200 мг элементарного кальция в сутки рекомендуется всем лицам в возрасте старше 60 лет. К сожалению, в молоке (основной источник витамина D в пище) содержится недостаточное количество витамина D (только 100 МЕ витамина D на 250 мл). Поэтому следует настоятельно рекомендовать всем лицам этой возрастной группы дополнительный прием препаратов кальция и витамина D в дозе не менее 400–800 МЕ витамина D и 1000–1200 мг элементарного кальция в зависимости от особенностей питания. Необходимо также иметь в виду, что для оптимального лечения всех форм остеопороза с использованием любых антиостеопоретических препаратов требуется назначение оптимальных доз кальция и витамина D в качестве базовой терапии. Прием кальция и витамина D рассматривается, как минимально необходимая терапия у всех пациентов, которым планируется проведение длительной глюкокортикоидной терапии. Весьма эффективными препаратами, лечение которыми приводит к увеличению костной массы и снижению риска преломов позвоночника, являются активные метаболиты витамина D (кальцитриол и особенно альфакальцидол). Однако прием этих препаратов увеличивает риск гиперкальциемии, что требует тщательного мониторинга. Роль других витаминов (К, В12, С и А) не ясна. Более того, избыточное потребление витамина с пищей может приводить к снижению МПКТ.

Наиболее эффективными антиостеопоретическими препаратами являются бисфоcфонаты, кальцитонин, эстрогены и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен и др.) (табл. 1). Установлено, что эти препараты уменьшают риск первых и повторных позвоночных переломов и переломов бедра (бисфосфонаты, и, вероятно, кальцитонин) у женщин с остеопорозом (Т—индекс шейки бедра меньше <2,5). Однако эффективны ли эти препараты у лиц, имеющих менее выраженное снижение костной массы, пока не известно.

Выбор того или иного препарата зависит от ряда сопутствующих факторов. Полагают, что гормоно—заместительная терапия (ГЗТ) особенно показана женщинам, имеющим одномоментно факторы риска остеопороза и ишемической болезни сердца (ИБС), включая женщин в перименопаузе, подвергнутых гистерэктомии. Однако у женщин, уже имеющих признаки ИБС, назначение ГЗТ может приводить к увеличению частоты острых нарушений коронарного кровообращения. Монотерапия эстрогенами увеличивает риск рака шейки матки, молочной железы и венозных тромбозов, а сочетанная терапия эстрогенами и прогестероном — рака молочной железы и венозных тромбозов. Кроме того, для реального предотвращения риска переломов необходимо очень длительное применение ГЗТ.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) позволяют снизить риск переломов позвоночника, в то время их эффект в отношении переломов других локализаций (включая шейку бедра) не известен. Ралоксифен не влияет на овуляцию и поэтому может применяться у женщин с остеопорозом, но сохраненным менструальным циклом. Однако его применение у беременных и кормящих женщин противопоказано. Как и при проведении ГЗТ, на фоне ралоксифена наблюдается увеличение риска венозных тромбозов.

Наиболее эффективными антиостеопоретическими препаратами, несомненно, являются бисфосфонаты (аледронат и ризедронат). Согласно международным рекомендациям применение бисфосфонатов показано женщинам с остеопорозом (Т—индекс <2,5) без предшествующих переломов и женщинам с остеопенией (Т—индекс<1) c предшествующими переломами, а также при остеопорозе у мужчин и глюкокортикоидном остеопорозе. Наиболее существенным побочным эффектом бисфосфонатов (наблюдается у половины пациентов) является поражение желудочно—кишечного тракта, проявляющееся «желудочными коликами» и изжогой. Применение бисфосфонатов не рекомендуется у женщин детородного возраста.

Весьма эффективным антиостеопоретическим препаратом является синтетический кальцитонин лосося, преимуществом которого перед ГЗТ и бисфосфонатами является очень высокая безопасность, хорошая переносимость, анальгетический эффект. Это делает его особенно предпочтительным у женщин с болями в спине, связанным с остеопоретическими переломами позвоночника.

Литература:

1. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001; 285:785–795

2. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. Москва, Стин, 1997.

3. Eastell R. Treatment of postmenopausl osteoporosis. N. Engl. J. Med., 1998; 338:736–746.

4. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза. Консилиум, 2000; 2:240–244.

5. Насонов Е.Л. Профилактика и лечение остеопороза: современное состояние проблемы. Русский мед. журнал, 1998; 6: 1176–1180.

6. Hochberg M. Preventing fractures in postmenopausal women with osteoporosis. Drugs, 2000; 17:317–330

7. Meunier P.J. Evidence—based medicine and osteoporosis: a comparison of fracture risk reduction data from osteoporosis randomized clinical trials. Int, J. Clin. Pract., 1999;53:122—129.

8. Насонов Е.Л. Дефицит кальция и витамина D: новые факты и гипотезы. Остеопороз и остеопатии, 1998;3:42—47.

9. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Беневоленская Л.И., Насонова В.А. Фармакотерапия остеопороза: возможности использования бисфосфонатов. Клин. Медицина 1996;9:16—22.

10. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Муравьев Ю.В., Гуща Г.Г. Место миакальцика (синтетический кальцитонин лосося) при лечении и профилактике остеопороза. Терапевт. Архив 1997; 5: 86–88.

Источник: Русский Медицинский Журнал

Остеопороз и низкоэнергетические переломы шейки бедра как осложнение различных эндокринных заболеваний

Обзор литературы

В современном обществе значимость заболевания определяется его распространенностью среди населения, тяжестью течения и исходов, экономическими потерями больного, семьи и общества в целом (Беневоленская Л.И., 1998).

По данным Всемирной организации здравоохранения, одной из важнейших проблем здравоохранения является остеопороз, который по своей значимости занимает четвертое место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, сахарного диабета (WHO, 1998). Вследствие своей многогранности данная патология касается врачей всех специальностей, а диагностика местных проявлений системного остеопороза в костной ткани челюстей представляет собой актуальную проблему даже для стоматологии. Это связано прежде всего с ростом распространенности системного остеопороза как в странах Европы, так и в Америке (Рожинская Л.Я., 2007; Mulligan R., Sobel S., 2005).

Необходимо также отметить, что уровень свое-временной диагностики и лечебного воздействия при системном остеопорозе остается низким. Это связано с тем, что существующие методы диагностики системного остеопороза информативны в основном при применении их в комплексе, так как каждый из них направлен на определение конкретного показателя структуры или функции костной ткани либо определенного показателя метаболизма в организме в целом. При этом следует учитывать, что в клинической практике комплексное обследование пациента проводится сравнительно редко. К тому же в 50 % наблюдений остеопороз протекает без выраженных симптомов (Франке Ю., Рунге Г., 1995; Рожинская Л.Я., 1998), остается на низком уровне осведомленность как врачей-эндокринологов, так и врачей-имплантологов об особенностях его клинического проявления.

В связи с этим перелом шейки бедра (ПШБ) становится наиболее опасной угрозой для здоровья данной категории больных.

Перелом шейки бедренной кости (шейки бедра) — тяжелый недуг, причиной которого чаще всего является сниженная плотность костной ткани (например, при остеопорозе). В этом случае такие переломы могут произойти даже при незначительной травме. Пожилые пациенты при таком недуге почти не имеют шансов на естественное сращивание костей, поэтому эндопротезирование тазобедренного сустава для них является практически единственным выходом.

Переломы бедренной кости происходят довольно часто, и встречаются они преимущественно в пожилом возрасте, особенно у пациентов женского пола. Для возникновения перелома шейки бедренной кости необходимо достаточно сильное травмирующее действие, поэтому в молодом возрасте у людей с неизмененной костной тканью возникновение такого поражения возможно только в результате серьезной травмы (падение с высоты или в результате дорожно-транспортного происшествия).

У пожилых людей переломы случаются как последствия действия травмы на истонченную костную ткань, причем достаточно даже не очень сильного травмирующего воздействия.

Под переломом шейки бедра подразумевают три вида переломов: переломы в области шейки, головки и большого вертела.

ПШБ — это травма, характеризующаяся поражением костно-суставной системы тазобедренного сустава на фоне возрастных изменений костной ткани, сопутствующей патологии внутренних органов, эндокринных и гомеостатических нарушений [1–3].

Переломы проксимального отдела бедренной кости — одни из самых частых переломов у людей пожилого и старческого возраста. Еще в 1930 году Г.И. Турнер очень точно и кратко сказал об этой патологии: «Переломы шейки бедренной кости относятся к числу катастроф, которые могут быстро подтолкнуть стрелку жизни к старческой беспомощности» [1–3].

По механизму развития травмы все внесуставные переломы проксимального отдела бедренной кости можно разделить на две основные группы: высоко- и низкоэнергетические.

Некоторые авторы рекомендуют различать ПШБ у пациентов старше 50 лет, перенесших перелом с «травмой низкой энергии», которая является травмой, связанной с падением с постоянной высоты или даже меньше.

Низкоэнергетическая травма (или стресс-переломы) должна рассматриваться отдельно от травм молодых пациентов, которые обычно получают переломы шейки бедра в дорожно-транспортных происшествиях и при падениях с большой высоты (Robinson и соавт., 1995; Hwang и соавт., 2001) [31]. Стресс-переломы часто связаны с сопутствующими заболеваниями, такими как недоедание, нарушение походки, а также дефицит половых гормонов, гормона роста. В пожилом возрасте стресс-переломы часто бывают вызваны остеопенией костей или злокачественными новообразованиями [7, 20, 25, 28, 30].

Вопрос о том, что же является первичным — перелом или падение, до сих пор остается открытым. На практике более 90 % всех переломов вертельной и подвертельной области происходят в результате падения.

Приблизительно 90 % всех переломов данной локализации у пожилых людей возникают в результате низкоэнергетической травмы, то есть при простом падении на вертельную область. У пожилых пациентов, которые получили перелом вертельной зоны в результате низкоэнергетической травмы, часто выявляются сопутствующие повреждения, такие как переломы дистального метаэпифиза лучевой кости и переломы проксимального отдела плечевой кости.

У молодых пациентов, которые получили переломы вертельно-подвертельной области в результате высокоэнергетической травмы, сопутствующими повреждениями чаще всего бывают черепно-мозговая травма, травма шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза, конечностей (Hwang L.C. et al., 2001).

Таким образом, низкоэнергетический ПШБ — это результат взаимодействия различных факторов риска: пожилого возраста, дефицита различных гормонов, эндокринных заболеваний, неэндокринных заболеваний, падений и др.

Анатомия перелома шейки бедра. Переломы бедра могут быть разделены на четыре категории в зависимости от их анатомического расположения (рис. 1):

— переломы шейки бедра;

— базиcцервикальные;

— перелом вертела;

— подвертельные переломы.

Для того, чтобы возник перелом вертельной зоны, необходимо сочетание четырех факторов: падение на область верхней трети бедра, слабость защитных рефлексов для предотвращения силы падения, резкое сокращение мышц при падении и недостаточное количество подкожно-жировой клетчатки как локального амортизатора удара и снижение плотности костной ткани (Cummings S.R., Nevitt М.С., 1989). Каммингс и Невитт (1989) [9] отметили разницу между простым падением у пожилых и молодых людей: первые обычно падают на бок, на бедро, а вторые — вперед, как правило, на руки.

Классификация переломов шейки бедра. Существуют несколько классификаций ПШБ — по Kocher, В.В. Гориневской, Pauwels, при этом наиболее широко используемой системой является классификация Garden 1964 года. Согласно данной классификации, различают несмещенные (I–II) и смещенные переломы шейки бедра (III–IV). В клиническом плане переломы Garden I, II являются несмещенными и благоприятны для лечения. Переломы Garden III, IV являются смещенными, требуют раннего оперативного лечения (не более 48 часов).

Кроме того, различают субкапитальные, интермедиарные и базальные ПШБ. Данная классификация отражает уровень перелома. При субкапитальных линия перелома проходит непосредственно вблизи перехода шейки бедра в головку; интермедиарные переломы возникают посередине длинника шейки бедра; базальные — в области ее основания.

Этиология и патогенез переломов шейки бедра. Этиология и патогенез данной патологии являются многофакторными, рассматриваются три основные причины, которые играют наиболее важную роль: возраст, болезни и травмы. Среди заболеваний эндокринная патология занимает ведущее место.

Распространенность переломов шейки бедра. Перелом шейки бедра до настоящего времени остается одним из наиболее сложных переломов опорно-двигательного аппарата, особенно у лиц пожилого возраста. В 1990 г. около 1,3 млн случаев переломов проксимального отдела бедра зарегистрировано во всем мире. По мнению экспертов, эта цифра увеличится к 2025 году в два раза, а к 2050 году приблизится к 4,5 млн. Половину из этих повреждений составляют переломы самой шейки бедра, или так называемые интракапсулярные повреждения. Предполагают, что в Азии с 2000 по 2050 г. ожидается увеличение числа пожилых людей в 7,6 раза. Если существующая тенденция продолжится, то за исключением США и Европы ожидаемая частота ПШБ к 2050 г. может удвоиться и составить 8 млн случаев [22, 23].

Частота переломов шейки бедренной кости составляет от 46 до 54 % от всех переломов бедра, при этом наряду с вертельными переломами (34–46 %) они являются наиболее распространенными типами переломов бедра. Базисцервикальные (2–8 %) и подвертельные переломы (2–7 %) встречаются реже [28].

Частота переломов бедра тесно связана с возрастом и увеличивается почти в геометрической прогрессии: около 90 % переломов бедра встречаются после 70 лет. Риск для женщины в возрасте от 50 лет составляет 14–18 % по сравнению с 3–6 % для мужчин [28]. Считается, что 30 % пожилых людей будут иметь перелом бедра в возрасте 90 лет.

В США среди 60-летних 35 % женщин и 10 % мужчин страдают остеопорозом. К 70 годам 50 % женщин имеют ломкие кости. Остеопороз — причина 90 % переломов у лиц в возрасте 65 лет. У 50 % женщин старше 65 лет минеральная плотность кости (МПК) ниже порога прочности, у 80 % таких женщин имеется остеопороз, а у 25 % — переломы. При этом средняя американка теряет около 3 см роста каждое десятилетие после менопаузы в результате уменьшения высоты каждого позвонка. Из всех людей, страдающих остеопорозом, 14 % умирает в результате ПШБ. Ежегодно вследствие остеопороза свыше 1 млн людей получают переломы костей. Не менее чем у 40 % людей старше 60 лет наблюдается выпадение зубов по причине заболевания пародонтозом (остеопороз ротовой полости). Остеопороз — самое распространенное системное заболевание костей в США. На сегодняшний день 15 млн американцев, прежде всего женщины, страдают остеопорозом, вызывающим многочисленные травмы со смертельным исходом.

По данным A. Gauthier, J.A. Kanis, Y. Jiang и др., в связи с демографическими изменениями в Велико-британии число женщин, страдающих остеопорозом, увеличится с 1,8 млн (2010 год) до 2,1 млн (2020 год, +16,5 %).

По оценочным данным, в России остеопорозом страдают 14 млн человек (10 % населения страны), еще у 20 млн диагностируется остеопения [15]. Это означает, что 34 млн жителей страны имеют реальный риск низкоэнергетических (остеопоротических) переломов (Лесняк О.М. и соавт., 2010). Подсчитано, что каждую минуту в России происходит 7 переломов позвонков у людей старше 50 лет, каждые 5 минут — перелом шейки бедра (Лесняк О.М. и соавт., 2011).

Половые различия. Костная ткань мужчин подвергается большему поднадкостничному расширению при старении, чем у женщин, в области коры плотность костной ткани остается почти постоянной у мужчин, но уменьшается у женщин. Таким образом, у мужчин по сравнению с женщинами возрастные изменения проявляются в геометрии костного сечения, чтобы компенсировать возрастное снижение прочности костей. По данным J. Jackson (1997), факторы риска развития остеопороза также различны у мужчин и женщин [27, 31].

Факторы риска. Некоторые новые проспективные или ретроспективные исследования указывают на повышенный риск переломов костей тазобедренного сустава у пациентов с сахарным диабетом (СД). По данным этих исследований [31], относительный риск переломов костей тазобедренного сустава составил 6,9 у больных с СД 1-го типа и 1,8 у больных — с СД 2-го типа (Schwartz и соавт., 2001). Повышенный риск переломов может быть связан с измененным статусом кости или осложнениями СД, предрасполагающими к травме (например, ретинопатия, периферическая нейропатия) (Meyer и соавт., 1993). Инсульт был обнаружен как фактор риска перелома шейки бедра (Ramnemark и соавт., 1998; Лау и соавт., 2001). Риск перелома бедра увеличивается семикратно после госпитализации по поводу инсульта (Kanis и соавт., 2001).

В США 1,5 млн переломов ежегодно происходят вследствие остеопороза: 700 тыс. — переломы позвоночника, 250 тыс. — переломы дистальных отделов предплечья, 250 тыс. — бедра и 300 тыс. — переломы других костей [32]. В течение жизни риск клинически диагностируемых переломов позвоночника, бедра, дистальных отделов лучевой кости составляет 40 % для женщин и 13 % для мужчин белой расы в возрасте от 50 лет и старше. Уровень смертности в последующие 6 месяцев после перелома бедра составляет 10–20 %. 50 % пациентов впоследствии не способны ходить без посторонней помощи, и 25 % нуждаются в постоянном домашнем уходе. Аналогичная статистика приводится и для переломов позвоночника и запястья [31, 38].

Существует распространенная точка зрения, что остеопороз — заболевание пожилых женщин. Однако это не так. С возрастом у мужчин, так же как и у женщин, происходит потеря костной массы, что может быть причиной переломов даже при минимальной травме. Несмотря на то, что проблема остеопороза менее характерна для мужчин, каждый третий случай перелома бедра происходит у мужчины, хотя клинически диагностируемые переломы позвонков встречаются у мужчин примерно в два раза реже по сравнению с женщинами.

Риск перелома для 50-летнего мужчины в США составляет: 2,5 % — переломы предплечья, 5 % — переломы позвоночника, 6 % — переломы шейки бедра, для женщин соответственно 16; 15,6 и 17,5 % [12]. ПШБ, обусловленные остеопорозом, составляют 30 % от общего числа переломов шейки бедра у мужчин. Среди переломов, произошедших в результате минимальной травмы или атравматично, 57 % — переломы позвоночника, 34 % — переломы конечностей. Кроме того, уровень смертности после переломов бедра у мужчин даже более высокий по сравнению с женщинами [7].

Абсолютное число мужчин с различными переломами, происходящими вследствие остеопороза, неуклонно растет в связи со старением популяции. Существует мнение, что катастрофическая глобальная эпидемия остеопороза неизбежна, если не будут приняты решительные шаги для профилактики этого заболевания [1, 12].

Несмотря на довольно высокий уровень развития травматологии на современном этапе, вопрос выбора метода оперативного лечения ПШБ у больных пожилого и старческого возраста остается актуальным. Задача лечения состоит в том, чтобы не только сохранить больному жизнь, но и обеспечить благоприятный функциональный результат, так как при неблагоприятном исходе реабилитации пострадавшие перестают себя обслуживать, становятся тяжелым бременем для семьи и требуют постоянного ухода [3]. Поэтому необходим выбор такого метода оперативного лечения, который бы не только сохранял жизнь больному, но и максимально быстро возвращал к полноценной жизни.

Лечение ПШБ возможно различными методами, включая консервативный и оперативный, эффективность которых во многом зависит от природы и характера перелома, адекватности применяемого метода у конкретного больного. Из всего количества наблюдаемых пациентов лишь у 25 % из них лечение заканчивается полным функциональным выздоровлением, а летальность больных с этой патологией достигает 20 % [12].

За последние десятилетия количество переломов вертельной и подвертельной области бедренной кости заметно возросло и продолжает неуклонно расти в связи с увеличением средней продолжительности жизни населения [9, 23]. Данная патология наиболее характерна для лиц старшего поколения и составляет от 17 до 24 % в структуре всех травм опорно-двигательного аппарата [6, 7, 22], кроме того, зависит от пола, ра-совой принадлежности и варьирует в разных странах мира [8, 38].

По данным В.П. Охотского и соавт. (1993), переломы проксимального отдела бедренной кости составляют 17 % в структуре травм опорно-двигательной системы, из них 35–40 % приходится на вертельную зону и 5–10 % — на подвертельную область. К примеру, в США ежегодное количество внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых составляет в среднем 97 случаев на 100 000 населения (63 женщины, 34 мужчины) (Melton J.L. et al., 1982). Каждая пятая женщина старше 80 лет и каждая вторая старше 90 лет страдают от внесуставного перелома проксимального отдела бедренной кости (Kannus P. et al., 1996).

В Российской Федерации прирост доли людей старших возрастных групп вызван резким снижением рождаемости и высоким уровнем смертности в трудоспособном возрасте, особенно среди мужчин, а не  увеличением средней продолжительности жизни, как в странах Западной Европы и США (Галкин Р.А. и соавт. 1997; Серова Л.Д. и соавт., 1999; Госкомстат, 1999).

Кроме того, с учетом современных демографический тенденций происходит постоянный рост числа больных с переломами проксимального отдела бедренной кости, обусловленными остеопорозом (Laurenza F. et al., 2000).

По данным В. Gullberg et al. (1997), количество переломов данной локализации в Великобритании ежегодно составляет порядка 86 000 случаев. Количество подобных травм по всему миру в 1990 году составило около 1,3 млн, а к 2050 году может составить порядка 7–21 млн случаев. В США пациенты с переломами проксимального отдела бедра составляют порядка 30 % от числа всех госпитализированных больных, а затраты на их лечение составляют порядка 8 млрд долларов в год (Guyton J.L., 1999). По данным Royal College of Physicians (1999), в Великобритании общее количество дней госпитализации больных с переломами проксимального отдела бедра ежегодно составляет 1,5 млн и они занимают около 20 % ортопедических коек от общего количества всех госпитализированных пациентов с патологией опорно-двигательной системы в год.

Существует множество причин, которые могут приводить к внесуставным переломам проксимального отдела бедренной кости у пожилых пациентов. Частота переломов бедренной кости напрямую зависит от образа жизни и увеличивается в группе людей с низкой массой тела (Ensrud К.Е. et al., 1997; Langlois J.A. et al., 1998; Meyer H.E. et al., 1998; Farahmand B.Y. et al., 2000) и сниженным уровнем физической активности (Farahmand B.Y. et al., 2000; Gregg E.W. et al., 2000). Также к этим факторам можно отнести курение (Stewart A. et al., 2000; Hoidrup S. et al., 2000) и неблагоприятный социальный статус (Bacon W.E. et al., 2000). Риск возникновения внесуставного перелома проксимального отдела бедренной кости также увеличивается у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (Ramnemark A. et al., 2000), страдающих терминальной формой почечной недостаточности (Alem A.M. et al., 2000; Coco M. et al., 2000), со сниженной функцией зрения (Hayes W.C., 1994; Ivers R.Q. et al., 2000).

Высокая частота встречаемости остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом возрасте объясняется не только процессами старения, но и наличием единых патогенетических механизмов. Общие закономерности развития данных заболеваний в последние годы активно изучаются (Alagiakrishnan K. et al., 2003; Peres Castrillon J.L. et al., 2005; Warburton D.E. et al., 2007; Sennerby U. et al., 2007; Farhat G.N. et al., 2007; Peres J.L. Castrillon et al., 2008). Накопленные знания позволяют говорить о них как о кальцийдефицитных болезнях.

В целом ряде исследований [15] получены данные, подтверждающие существование взаимосвязей между процессами костного ремоделирования и сердечно-сосудистой патологией (рис. 2). Их объединяют общие патогенетические механизмы: дефицит кальция, оксидативный стресс, запускающий остеокластогенез и опосредованную окисленными липопротеинами минерализацию в сосудистой стенке и костной ткани (Byon C. et al., 2008). Есть данные о роли интерлейкинов в развитии атеросклеротического процесса [19] и ремоделирования костной ткани (Gerrtz E.R. et al., 2010).

Остеопороз и артериальная гипертензия (АГ) имеют общие факторы риска (Хозяинова и соавт., 2011; Dukas L. et al., 2005). Однако существует мнение, что коронарная кальцификация и остеопороз — это не зависящие друг от друга процессы, развитие которых связано с возрастными изменениями, дефицитом эстрогенов (Bakhireva L.N., 2008).

Летальность. Особое значение имеет изучение данных летальности больных с вертельными и подвертельными переломами бедренной кости. Летальность среди этих больных, по данным ВОЗ, составляет 12–15 % (Лирцман В.М. и соавт., 1990). От 18 до 28 % пожилых пациентов, страдающих внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, умирают в течение одного года после травмы (Oden A. et al., 1998). Как правило, это связано с тем, что переломы вертельной и подвертельной области у пациентов пожилого и старческого возраста отягощены тяжелой сопутствующей патологией, которая практически всегда переходит в стадию декомпенсации. Обострение сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания, СД 2-го типа, почечная и печеночная недостаточность), а также развившиеся осложнения (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, сосудистая недостаточность, пролежни и др.) могут стать причиной летального исхода (Lauritzen J.B., 1996).

Диагностическая визуализация. Диагноз перелома костей тазобедренного сустава, как правило, устанавливается на основании подробного анамнеза, тщательного медицинского осмотра. Если есть подозрения на перелом костей тазобедренного сустава, но рентгенографически он не выявляется, для подтверждения диагноза могут быть применены другие методы визуализации. Различные нерандомизированные наблюдательные исследования показали, что чувствительность сканирования костей тазобедренного сустава с использованием технеция ^99mTc и полифосфатов в качестве радиофармпрепарата может составлять до 98 %, подтверждая наличие перелома бедра, в случае когда первоначальные рентгенографические результаты являются нормальными или неопределенными [8, 13, 24].

Различные исследования также показали наибольшую эффективность МРТ в диагностике переломов бедра [25, 28].

Осложнения перелома шейки бедра. Глубокие инфекции после лечения ПШБ являются редким, но наиболее тяжелым осложнением (Pietshmann et al., 1998; Makkey et al., 2000), что связано с высокой смертностью (Иствуд, 1993), необходимостью длительного пребывания в стационаре, снижением мобильности, ростом социального иждивенчества и дополнительными расходами на больницу (Aagard et al., 1994). Вместе с тем влияние глубокой инфекции на истинные функциональные результаты и смертность пациентов до сих пор изучено недостаточно [18, 34–36].

Анатомические особенности данной области обус-ловливают большой процент осложнений при лечении переломов — это несращение отломков, асептический некроз головки бедренной кости, ложные суставы, развитие контрактур в тазобедренном суставе, укорочение, порочное положение конечности (Zuckerman J.D., 1995). Эти осложнения делают конечность неопороспособной, а больных — немощными, требующими постоянного постороннего ухода. Многие из них оказываются прикованными к постели, а часть погибают от осложнений: пролежней, пневмоний, декомпенсации сопутствующих заболеваний (Малыгина М.А., 1991).

Финансовые затраты, связанные с остеопорозом и переломами. Несомненно, что остеопороз является огромным экономическим бременем для любого государства. Лечение остеопороза и ассоциирующихся с ним переломов связано со значительными финансовыми затратами.

В Европе прямые затраты на ведение остеопоротических переломов в 2000 г. составили 36,3 млн евро [25], 2/3 данных расходов были связаны с лечением ПШБ. Если учесть демографические тенденции, то к 2050 г. сумма может возрасти до 76,9 млн евро [25], а с учетом возможности повышения частоты переломов рост затрат может быть более значимым. В США эти затраты составляли 20 млн долл. в 2000 г. [13].

Лечение переломов шейки бедра среди всех остеопоротических переломов требует наибольших финансовых вложений, однако имеются отличия в затратах на ведение пациентов, находящихся дома на инвалидности, тех, кто проживает в домах престарелых, и больных, погибших в первый год после перелома. Возраст больного также является важным фактором, влияющим на стоимость лечения, поскольку она увеличивается с возрастом [22].

Средняя стоимость лечения одного пациента с ПШБ (в ценах на 1999–2000 гг.) в Великобритании составляла 13 519 фунтов стерлингов в первый год после травмы и 5291 — во второй, всего 18 810 фунтов на каждый случай перелома. Стоимость лечения переломов позвонков от возраста зависела меньше и в среднем составляла 771 фунт. В США средняя стоимость лечения одного пациента была сопоставима с таковой в Великобритании и составляла 21 тыс. дол. в первый год, перелома позвонка — 1200 долл., а перелома Коллеса — 800 долл. [33].

Переломы шейки бедра обходятся здравоохранению дороже в связи с большей длительностью госпитализации и необходимостью последующего патронажа. В Австралии затраты на лечение переломов шейки бедра составляют 63 % расходов на все случаи остеопороза [38]. Для Европы в целом эта цифра достигает 67 % [25]. В Голландии затраты на лечение ПШБ составляют 85 % расходов на стационарную помощь пациентам с остеопорозом, из которых 80 % уходит на обслуживание [38]. В Великобритании на ПШБ приходится 90 % всех койко-дней, связанных с остеопорозом [20], что обусловлено длительным пребыванием пациентов с данными переломами в стационаре. Расходы на стационарное лечение пациентов с ПШБ сопоставимы с таковыми при различных хронических заболеваниях в Швеции [18] и Великобритании [20].

Лечение. В настоящее время для лечения внесуставных переломов бедренной кости применяют два метода: консервативное лечение, к которому относится функциональный метод и скелетное вытяжение, и хирургическое.

Задача функционального метода лечения заключается в ранней активизации и мобилизации пациента с целью предупреждения развития осложнений. Важно отметить, что около 80 % больных, лечившихся консервативно, погибают в течение полугода после травмы (Lyon L.J. et al., 1987; Корнилов H.B., 2000), но если и удается сохранить жизнь больного, то он, как правило, утрачивает способность ходить самостоятельно.

К данному методу лечения у пожилых пациентов прибегают вынужденно, при крайне тяжелом соматическом состоянии больного и психических заболеваниях.

Метод скелетного вытяжения может применяться при отказе больного от оперативного лечения и как этап временной иммобилизации перед операцией (Ключевский В.В., 1991, Жаденов И.И. с соавт., 2002).

Оперативное лечение вертельных и подвертельных переломов бедренной кости позволило значительно сократить летальность больных. В настоящее время оно является методом выбора, нередко единственным шансом сохранить пациенту жизнь и вернуть ему утраченную трудоспособность, способность самостоятельно передвигаться, обслуживать себя (Лирцман В.М. и соавт., 1997). Само оперативное вмешательство по сравнению со скелетным вытяжением не приводит к резкому снижению летальности, оно позволяет начать раннюю активизацию больного и облегчить уход за ним (Kyle R.F., 1994). Период времени, когда должна быть выполнена операция, является неоднозначным.

Операция должна быть выполнена как можно быстрее, но необходима предоперационная подготовка. Если пациент находится в стабильном состоянии, то рекомендуется по возможности выполнить операцию в течение первых 24 часов после травмы. Если отложить операцию более чем на двое суток после травмы, то риск послеоперационной летальности в течение первого года значительно увеличивается даже среди пациентов, которые сами себя обслуживали, имели адекватный психический статус и до травмы могли самостоятельно ходить (Zuckerman J.D. et al., 1995; Beringer T.R. et al., 1996; Hamlet W.P. et al., 1997; Williams A., Jester R., 2005). Выбор анестезиологического подхода, как правило, не влияет на исход операции (Koval K.J. et al., 1999).

Данные проспективного исследования пожилых пациентов, страдающих переломами вертельной зоны, показали, что пациенты этой группы соматически слабее и им требуется более долгий период стационарного лечения, чем больным с переломами шейки бедренной кости; через 2 месяца после операции у больных с ПШБ было отмечено лучшее восстановление, чем у пациентов с вертельными переломами, и они имели более низкий риск летальности в период от двух до шести месяцев после травмы (Fox К.М. et al., 1999).

Важнейшее влияние на исход лечения оказывают выбор метода лечения, сроки оперативного вмешательства, точность репозиции, прочность фиксации, ранняя активизация больных. Огромное значение в выборе метода оперативного лечения и определения прогноза имеет возраст больного, общий и локальный статус, тип перелома, пол, степень физической активности до травмы. Главными требованиями к оперативному лечению являются: малая травматичность, непродолжительное вмешательство, позволяющее создать стабильную фиксацию перелома и в ранние сроки осуществить ходьбу с полной нагрузкой на оперированную конечность.

Заключение

Таким образом, имеющиеся в литературе данные, подтверждающие или опровергающие общность патогенетических механизмов остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, неоднозначны и противоречивы. АГ является наиболее распространенным патологическим состоянием среди заболеваний сердечно-сосудистой системы, поэтому именно она была выбрана в качестве модели для выявления взаимосвязи развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и переломов костей, выявления общих факторов риска для последующей разработки программ скрининга и профилактики [9, 19].

Выводы

1. Рекомендовано дальнейшее углубленное изучение всех факторов риска низкоэнергетических переломов шейки бедра, в том числе и эндокринных.

2. Необходимы поиск и внедрение новых моделей для выявления взаимосвязи развития остеопороза и переломов костей, выявления общих факторов риска для последующей разработки программ скрининга и профилактики.

3. В качестве профилактики перелома шейки бедра необходимо назначение заместительной гормональной терапии как у женщин, так и у мужчин.

Bibliography

1. Апагуни А.Э. Особенности диафизарных переломов бедра их лечение // Травматология и ортопедия России. — 2004. — № 3. — С. 46-47.

2. Андреева Т.М., Огрызко Е.В., Попова М.М. Травматизм, ортопедическая заболеваемость, состояние травматолого-ортопедической помощи населению России в 2007 году: Cправочник. — М., 2008. — 74 с.

3. Антонов В.А. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости: Дис… канд. мед. наук: 14.00.22. — М., 2006. — 127 с.

4. Баширов Р.С., Ли А.Д., Штейнле А.В. Биомеханика при повреждениях и последствиях повреждений // VIII съезд травматологов-ортопедов России: Cб. тез. докл. — Самара, 2006. — С. 1111.

5. Власов А.Ю. Хирургическое лечение переломов диафиза и дистального отдела бедренной кости на фоне остеопороза (клиническое и экспериментальное исследование): Дис… канд. мед. наук. — М., 2009. — 142 с.

6. Войтович А.В. Оперативное лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в системе медицинской реабилитации: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — СПб., 1999.

7. Guanche C.A., Kozin S.H., Levy A.S. The use of MRI in the diagnosis of occult hip fractures in the elderly: a preliminary review // Orthopedics. — 1994. — 17(4). — 327-330.

8. Holder L.E., Schwarz C., Wernicke P.G. Radionuclide bone imaging in the early detection of fractures of the proximal femur (hip): multifactorial analysis // Radiology. — 1990. — 174(2). — 509-515.

9. Фролов А.В. Интрамедуллярный остеосинтез вертельно-подвертельных переломов бедренной кости: Дис… канд. мед. наук: 14.00.22. — М., 2008. — 106 с.

10. Каплан А.В. Травматология пожилого возраста. — М.: Медицина, 1977. — 250 с.

11. Коспоков В.В. Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста: Дис… канд. мед. наук. — М., 2006. — 130 с.

12. Подрушняк Е.П., Поворознюк В.В., Коштура И.Д. Костная ткань у людей различного возраста по данным фотонной абсорбциометрии // Травматология и ортопедия России. — 1994. — № 2. — С. 4-10.

13. Lewis S.L., Rees J.I., Thomas G.V. Pitfalls of bone scintigraphy in suspected hip fractures // Br. J. Radiol. — 1991. — 64(761). — 403-408.

14. Миненков А.А. Низкоэнергетическое лазерное излучение красного, инфракрасного диапазона и его использование в сочетанных методах физиотерапии: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — М., 1989. — 44 c.

15. Назарова А.В. Остеопенический синдром у женщин с артериальной гипертензией в постменопаузальном периоде: Aвтореф… канд. мед. наук. — Ярославль, 2012. — 21 с.

16. Пинепш Б.В., Юдина Т.И., Кирсанова М.И. Сборник трудов 2-го Национального Конгресса Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. — М., 1998. — С. 160-191.

17. Сазонова Н.В. Организация специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозами тазобедренного и коленного суставов: Дис… д-ра мед. наук. — Курган, 2009. — 320 с.

18. Шапиро К.И. Влияние факторов образа жизни на заболеваемость костей, мышц и суставов у взрослого городского населения // Здоровый образ жизни: междунар. конф. — Л., 1990. — Ч. 2. — С. 262-263.

19. Ямщиков О.Н. Малоинвазивный метод оперативного лечения переломов шейки бедра: Дис… канд. мед. наук. — Саратов, 2004. — 114 с.

20. Canale S.T. Campbell’s Operative Orthopaedics. — 9th ed. — St. Louis, MO: Mosby, 1998. — Р. 2181-2223.

21. Gunther K.P. Clinical epidemiology of hip and-knee joint arthroses: an overview of the results of the Ulm Osteoarthrosis Study // Z. Rheumatol. — 2002. — Vol. 61. — P. 244-249.

22. Gullberg В., Duppe H., Nilsson В. et al. Incidence of hip fractures in Malmo, Sweden (1950–1991) // Bone. — 1993. — Vol. 14 (Suppl. l). — P. 23-29.

23. Gullberg B., Johnell O., Kanis J.A. World-wide projections for hip fracture // Osteoporosis International. — 1997. — Vol. 7. — P. 407-413.

24. Geslien G.E., Thrall J.H., Espinosa J.L. Early detection of stress fractures using 99mTc-polyphosphate // Radiology. — 1976. — 121 (3, Pt. 1). — 683-687.

25. Kamano M., Narita S., Honda Y. et al. Contrast enhanced magnetic resonance imaging for femoral neck fracture // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1998. – 350. — 179-186.

26. Kannus P., Parkkari J., Sievanen H. et al. Epidemiology of hip fractures // Bone. — 1996. — Vol. 18 (Suppl. 1). — P. 57-63.

27. Kannus P., Parkkari J., Niemi S. et al. Prevention of hip fracture in elderly people with use of a hip protector // N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 343. — P. 1506-1513.

28. Konishiike T., Makihata E., Tago H. Acute fracture of the neck of the femur. An assessment of perfusion of the head by dyna-mic MRI // J. Bone Joint Surg. Br. — 1999. — 81(4). — 596-599.

29. Jacobsen S., Sonne-Holm S. Hip dysplasia: a significant risk factor for the development of hip osteoarthritis. A cross-sectional survey // Rheumatology. — 2005. — Vol. 44, № 2. — P. 211-218.

30. Jensen J. Classification of trochanteric fractures // Acta orthop. scand. — 1980. — № 51. — С. 803-810.

31. Natural history of knee cartilage defects and factors affecting change / C. Ding et al. // Arch. Intern. Med. — 2006. — Vol. 166, № 6. — P. 651-658.

32. Farahmand B.Y., Persson P.G., Michaelsson K. et al. Physical activity and hip fracture: a population-based case-control study. Swedish Hip Fracture Study Group // Int. J. Epidemiol. — 2000. — Vol. 29. — P. 308-314.

33. Lauritzen J.B. Hip fractures: incidence, risk factors, energy absorption, and prevention // Bone. — 1996. — Vol. 18. — P. 65-75.

34. Jiang S.D., Jiang L.S., Zhao C.Q. No advantages of Gamma nail over sliding hip screw in the management of peritrochanteric hip fractures: A meta-analysis of randomized controlled trials // Disabil. Rehabil. — 2007. — Vol. 13. — P. 1-5.

35. Ivers R.Q., Norton R., Cumming R.G. et al. Visual impairment and risk of hip fracture // Am. J. Epidemiol. — 2000. — Vol. 152. — P. 633-639.

36. Zuckerman J.D., Skovron M.L., Koval K.J. et al. Postope-rative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip // J. Bone Joint Surg. Am. — 1995. — Vol. 77. — P. 1551-1556.

37. Беневоленская Л.И. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза. Метод. рекомендации для врачей. — М., 1997. — С. 3-32.

38. Рожинская Л.Я. Современная диагностика остеопороза и эталонные показатели минеральной насыщенности костной ткани // Первый Российский симпозиум по остеопорозу. — 1995. — С. 120-121.

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте: симптомы и лечение

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте

Тазобедренный сустав в нашем теле играет очень важную роль. Это один из самых крупных суставов человеческого скелета, достаточно сложный по своему строению. И задачи на него возложены не самые простые, а, наоборот, весьма ответственные.

Тазобедренный сустав соединяет бедренную кость (это, к слову, самая крупная трубчатая кость нашего тела) с тазом. По сути, таз, а вместе с ним позвоночник и вся верхняя часть тела опираются на тазобедренный сустав.

Благодаря его определенному строению человек может сгибаться и разгибаться в поясе, двигать ногами вперед-назад и в стороны, вращать ногами, выворачивать ступни.

А это дает возможность вести активный образ жизни и развивать свои творческие способности – бегать, прыгать, крутить педали, танцевать. В общем, целый и здоровый тазобедренный сустав обеспечивает нам высокое качество жизни.

Частота переломов и механизм травмы

Однако, к сожалению, тазобедренный сустав подвержен такому распространенному (до 6% от всех переломов) повреждению, как перелом шейки бедра.

Возрастные особенности

У молодых людей к такой травме может привести весьма сильный удар, например, в результате ДТП. Подавляющее же большинство переломов шейки бедра (до 90%) случается у людей пожилого возраста, зачастую при падении с высоты собственного тела, когда человек поскользнулся, споткнулся, просто потерял равновесие.

Такая статистика имеет объяснение: в пожилом возрасте очень распространено прогрессирующее системное заболевание остеопороз. При остеопорозе плотность и прочность костей снижается из-за нарушения обмена веществ в костной ткани.

Пожилые женщины подвержены остеопорозу в 3 раза чаще, чем пожилые мужчины

Хрупкость кости бывает такова, что перелом шейки бедра наступает даже от легкого толчка или от обычного наклона туловища.

Рентген шейки бедра

В последнем случае его вообще сложно диагностировать. Но чаще всего повреждение возникает при падении на бок именно на область сустава.

Главная проблема перелома шейки бедра в преклонном возрасте заключается в том, что эта травма приковывает к постели, и у пожилых людей быстро развиваются тяжелые осложнения — обостряются хронические болезни, образуются сердечная недостаточность, застойные явления в легких, ведущие к пневмонии, тромбоэмболия.

У людей в возрасте зачастую уже имеется букет болезней. А когда перелом случается у человека с сахарным диабетом или избыточной массой тела, эта ситуация является крайне тяжелой для него, в том числе и психологически.

К сожалению, статистика говорит о том, что треть от всех случаев переломов шейки бедра у пожилых людей имеют летальный исход.

Читайте также — Перелом копчика у пожилых людей — последствия травмы: симптомы, лечение и другие подробности

Симптомы

Часто сразу после травмы у человека в паховой области возникает не столько боль, сколько дискомфорт и сохраняется возможность ходить.

Но со временем боль усиливается и начинает сопровождать любое движение травмированной ноги. Распознать травму при слабой боли в паху можно, легко постучав по пятке – если перелом есть, боль в паху резко усиливается и отдает в бедро.

Ротация стопы наружу при переломе шейки бедренной кости

Еще один признак перелома шейки бедра – стопа поврежденной ноги выворачивается носком наружу. Это видно, когда человек лежит на спине.

При наличии смещения сломанная конечность будет выглядеть укороченной, так как нарушенный сустав не препятствует мышцам при их сокращении подтянуть ногу, и она становится короче на несколько сантиметров.

Если есть хотя бы один из этих симптомов у пожилого человека, надо предполагать перелом шейки бедра, пока рентгенограмма его не исключит.

Классификация переломов

Субкапитальный перелом шейки бедра

Линия разлома проходит возле головки бедренной кости. При таком переломе велика вероятность того, что кровоснабжение головки будет полностью нарушено, и разовьется остеонекроз – разрушение костной ткани. В такой ситуации перелом не сможет срастись.

Трансцервикальный перелом

Слева направо: субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный перелом

Трансцервикальный перелом приходится на середину шейки бедра. Вероятность сохранения или восстановления кровоснабжения головки бедра выше.

Базисцервикальный перелом

Самый благоприятный по прогнозу сращивания вид перелома, так как линия разлома находится у основания бедренной кости и велика вероятность сохранения кровеносных сосудов, питающих головку.

Важным показателем для прогноза лечения является угол линии разлома. Чем вертикальнее прошла трещина, тем больше риск смещения отломков кости.

Смещение всегда усугубляет ситуацию перелома. Для перелома шейки бедра со смещением характерна выраженная деформация области перелома, сильная боль, отечность, наличие кровоподтеков.

Варианты лечения перелома шейки бедра

Первая помощь при переломе

Сначала травмированному человеку должна быть оказана первая помощь. В первую очередь, это вызов скоропомощной бригады. До ее приезда, если у больного невыносимые боли, надо по возможности обезболить, подойдут любые обезболивающие.

Травмы со смещением отломков кости имеют более тяжелое течение

Обязательно зафиксировать поврежденную ногу шиной, в положении лежа на спине. Шину можно соорудить из любого подручного материала — доски или рейки достаточной длины, чтобы зафиксировать всю ногу. Если под рукой нет ничего подходящего, можно привязать травмированную конечность к здоровой.

Собственно лечение перелома шейки бедра может быть:

1. оперативное;
2. консервативное.

Консервативное безоперационное лечение является низкоэффективным в основном из-за вынужденного длительного пребывания травмированного человека без движения, а главным фактором выздоровления является восстановление двигательной активности, как можно раньше.

Видео: Как пережить «переломный» возраст

Консервативное лечение дается пациентам, имеющим противопоказания для операции – возраст старше 80 лет, сахарный диабет, болезни сердца, непереносимость наркоза.

Эффективность оперативного лечения переломов шейки бедра общепризнана.

Есть два варианта таких операций:

1. Остеосинтез шейки бедра;
2. Эндопротезирование.

Остеосинтез шейки бедра – это операция по закреплению обломков костей в правильном положении винтами из медицинской стали.

При таком способе кости срастаются за 4 месяца, а передвигаться на костылях прооперированный может уже на следующий день после операции.

Минусом этой операции является то, что у пациентов после 60-65 лет крайне высока вероятность несращения костной ткани.

Эндопротезирование – это замена тазобедренного сустава имплантатом. Она показана пациентам старше 65 лет, у которых нет противопоказаний для ее проведения.

Методы лечения

При однополюсномэндопротезировании заменяются только головка бедра и шейка, операция длится полчаса, в ней используется протез простой конструкции, срок функционирования которого — не больше пяти лет.

Двухполюсный эндопротез

Двухполюсный эндопротез – более сложная конструкция, которая служит до двадцати лет, но и операция длится больше двух часов. При эндопротезировании уже через 2-3 месяца больной сможет давать нагрузку на травмированную ногу.

А при использовании костного цемента это можно делать уже через несколько суток. Это важно для пожилых людей.

Читайте также: Лечение народными средствами коксартроза тазобедренного сустава

Реабилитационные мероприятия

После травмы и ее лечения необходим комплекс восстановительных мероприятий, которые должны обеспечить пострадавшему возврат к полноценной жизни. Это и правильное питание, и массаж, и лечение других его заболеваний.

Видео: Лечение перелома шейки бедра

Особенно важно восстановление психологического комфорта пожилых людей, поскольку часто травма приводит их в состояние подавленности, и даже депрессии. Помощь и поддержка близких людей здесь незаменима.

Заключение

Для того чтобы снизить вероятность получения травмы в пожилом возрасте, необходимо по возможности еще смолоду употреблять качественную здоровую пищу, следить за рационом, обогащая организм минералами и витаминами.

Если случилась такая неприятность с вашим родственником, то необходимо организовать круглосуточный уход, оказать моральную и психологическую поддержку. Берегите себя и своих близких!

Собчак заподозрили во лжи из-за слов о травмах после ДТП в Сочи

Фото: Сергей Лантюхов/NEWS.ru

Читайте нас в Google Новости

Из полицейского рапорта, составленного после смертельного ДТП с участием Ксении Собчак, следует, что телеведущая не пострадала. Согласно документу, с места происшествия она уехала ещё до приезда полиции. Об этом сообщает Telegram-канал Readovka. Ранее знаменитость сообщила, что у неё сотрясение мозга и многочисленные травмы.

---

В справке, приложенной к уголовному делу по факту ДТП в Сочи, говорится, что водитель Mercedes, в котором находилась Ксения Собчак, нарушив ПДД, пересёк сплошную линию, выехал на полосу встречного движения и столкнулся с Volkswagen. В результате одна пассажирка Volkswagen скончалась на месте, другая была доставлена в больницу с черепно-мозговой травмой и множеством тяжёлых повреждений. Водитель Volkswagen также находится в больнице с переломом позвоночника и переломом шейки бедра. При этом Собчак в аварии не пострадала и покинула место происшествия до приезда сотрудников полиции. 

Ранее в своём Telegram-канале ведущая рассказала, что после аварии у неё диагностировали сотрясение мозга и многочисленные травмы. По её словам, ей предлагали госпитализацию, но она отказалась. 

ДТП произошло накануне вечером на трассе Адлер — Красная Поляна. Сообщается, что водитель Mercedes Олег Цой выехал на встречную полосу. Цой подчеркнул, что пассажиры не подгоняли его.

Водитель Mercedes признал свою вину. В отношении находящегося за рулём Цоя возбуждено уголовное дело по ч. 3 ст. 264 УК РФ (нарушение лицом, управляющим автомобилем, правил дорожного движения, повлёкшее по неосторожности смерть человека). Он был допрошен и отпущен под подписку о невыезде. 

Смотрите нас на Youtube

Смертность среди пациентов с переломом шейки бедра в возрасте старше 90 лет: отчет с постепенно стареющего острова

Вступление: В нашем стареющем обществе переломы бедра часто встречаются у пожилых пациентов, особенно в возрасте старше 90 лет. Повышение уровня смертности после этой травмы — важная часть лечения пожилых людей. В этом исследовании оценивалась смертность после перелома шейки бедра у пациентов в возрасте ≥90 лет и изучались факторы, способствующие смертности.

Метод: С апреля 2003 г. по март 2009 г. обследовано 186 пациентов в возрасте ≥65 лет. Из них 50 пациентов были в возрасте ≥90 лет. Были исследованы способность ходить до травмы и при выписке, физический статус до операции, количество сопутствующих заболеваний, выживаемость после операции, пол, тип перелома и статус проживания пациентов.

Полученные результаты: Годовая смертность была выше у пациентов в возрасте ≥90 лет (24%), чем у более молодых пациентов (10%) (p = 0.01). Более того, пожилые пациенты с меньшей вероятностью сохраняли способность ходить при выписке, а плохой послеоперационный амбулаторный уровень был связан с повышенной смертностью. Предоперационный физический статус согласно системе оценок Американского общества анестезиологов (ASA) не отличался между двумя возрастными группами. Плохая оценка ASA была связана со смертностью во всем населении, но эта связь не была значимой в старшей группе. Хотя у пожилых пациентов было больше переломов вертела, тип перелома и смертность существенно не коррелировали с возрастом.

Заключение: Приемлемые результаты операции при переломе бедра могут быть достигнуты у очень старых пациентов. Кроме того, послеоперационный амбулаторный уровень может быть предиктором летальности.

Выживаемость и функциональный результат у пациентов в возрасте 90 лет и старше после перелома шейки бедра | Возраст и старение

SIR — Эпидемиологические исследования широко продемонстрировали, что в промышленно развитых странах население все больше стареет.Поскольку пожилые люди могут быть немощными, инвалидами или иждивенцами [1, 2], это явление приведет к значительному социальному и финансовому бремени. Ежегодно 35% людей в возрасте старше 65 лет падают, и до 10% падений приводят к перелому шейки бедра [3]. Более того, у пожилых людей падения и переломы шейки бедра являются наиболее частыми причинами госпитализации с тяжелыми формами инвалидности [3, 4]. Эти драматические события связаны с заболеваемостью, смертностью, а также с низким качеством жизни [5, 6].Растущее число людей старше 90 лет будет страдать от травм и переломов бедра, которые потребуют ухода и реабилитационного лечения, однако этот пожилой возраст связан с повышенной смертностью и более слабым функциональным восстановлением [7–9]. Несколько сообщений [9–16] в литературе касаются восстановления «самых старых» [17] после перелома бедра. Однако в нескольких исследованиях изучались пожилые люди в возрасте 90 лет и старше [11–16], и только в одном исследовании наблюдались пациенты в течение> 1 года [15].Хирургия и реабилитация могут вызывать сомнения у многих из этих очень пожилых людей [12, 18], которым, по крайней мере, может потребоваться другой подход, а также стационарное обслуживание для оказания услуг [19, 20]. Целью настоящего исследования было оценить функциональное восстановление у пациентов с переломами шейки бедра в недесятилетнем возрасте. Исследование было сосредоточено на (i) функциональном исходе и восстановлении походки после интенсивного реабилитационного лечения; (ii) выживаемость и (iii) сохранение ходьбы и функциональных способностей у пациентов, наблюдаемых в течение почти 2 лет.

Объекты и методы

После утверждения местным этическим комитетом и письменного информированного согласия последовательные пациенты в возрасте 90 лет и старше с переломами шейки бедра, поступившие в отделение интенсивной реабилитации в нашем отделении реабилитационной медицины, были зачислены. Пациенты с историей предыдущего перелома бедра, патологических или множественных переломов, деменции или неизлечимой болезни с ожидаемой продолжительностью жизни <3–6 месяцев были исключены. Все пациенты оценили способность передвигаться до травмы.Клиническая оценка и сопутствующая патология были установлены у всех пациентов (см. Приложение 1 в дополнительных данных, доступных в сети «Возраст и возраст »). Краткое обследование психического состояния (MMSE) использовалось для оценки когнитивного статуса. Функциональные возможности оценивали по шкале Бартеля при поступлении, выписке и последующем наблюдении (26,3 ± 8,8 мес). Шкала Бартеля позволяет количественно оценить глобальное функциональное восстановление и зависимость в некоторых основных действиях по уходу за собой [21, 22] (см. Приложение 1).Ограничение этой шкалы заключается в определении функциональной модификации при передвижении. Чтобы компенсировать эту неадекватность, походка была независимо разделена на четыре функциональных уровня, оцененных от 0 до 3: степень 0, отсутствие походки или прикованность к постели; 1 класс, пользуется инвалидной коляской; 2 класс, использует двойную опору или ходунки; 3 класс — ходьба без посторонней помощи или трость [15].

Всем пациентам вводили низкомолекулярный гепарин для предотвращения тромботических и / или легочных эмболий в течение месяца после операции.Был принят междисциплинарный подход, который включал обзор гериатрической медицинской помощи и ортопедические и неврологические консультации. Все пациенты получали реабилитационное лечение почти 2 часа в день (6 дней в неделю) в соответствии с их клиническим состоянием (Приложение 1).

Статистический анализ включал тест ANOVA для повторяющихся измерений во времени и U-критерий Манна – Уитни или непарный двусторонний тест Стьюдента t для сравнений в каждой временной точке.

Результаты

Шестьдесят пациентов в возрасте 90 лет и старше (50 F, 10 M; средний возраст 93.2 ± 2,4 года). Из них 18 (12 F, 6 M) не соответствовали критериям включения, оставив 42 субъекта (38 F, 4 M; средний возраст 92,6 ± 3,5 года, диапазон 90–101) для окончательного набора. Клинические характеристики этих пациентов недолетнего возраста представлены в таблице 1. У 30 пациентов был межвертельный перелом бедра, у 12 — перелом шейки бедра. У 24 пациентов хирургическое вмешательство заключалось в протезировании бедра, у 18 — в установке динамического компрессионного винта бедра с пластиной.Среднее количество сопутствующих заболеваний составило 2,62 ± 1,53. Два (4,7%) пациента умерли от сердечной недостаточности во время пребывания в стационаре. При поступлении, выписке и последующем наблюдении, соответственно, средний балл по шкале Бартеля составил 51,6 ± 7,8, 82,7 ± 18,2 и 81,4 ± 19,1 ( P <0,001). При выписке 32 (80%) пациента имели хороший балл (Бартель 90,9 ± 6,6). После реабилитации 8 (20%) пациентов передвигались без посторонней помощи и были независимыми, 28 (70%) ходили с посторонней помощью (12 и 16 с тростью или ходунками соответственно) и 4 (10%) пациентов были прикованы к постели (Таблица 2). ).Во всем мире у 18 (45%) испытуемых было хорошее восстановление походки. Восемнадцать (45%) пациентов восстановили способность передвигаться на более низком функциональном уровне, чем до травмы. Из 34 пациентов в период наблюдения 14 (41,1%) имели самостоятельную походку, 8 (23,5%) нуждались в поддержке при ходьбе (6 и 2 с тростью и ходунками соответственно), 2 (5,8%) использовали инвалидную коляску. и 10 (29,4%) испытуемых были прикованы к постели. Пациенты с неблагоприятным исходом не имели значительно более высокой сопутствующей патологии (3,6 ± 2,3 против 2,2 ± 1,1, P = нс), чем пациенты с хорошим выздоровлением.Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 45,6 ± 14,6 дня. Через 12 месяцев 2 пациента умерли, а при последующем наблюдении 34 (80,9%) все еще были живы. Тридцать четыре пациента были выписаны домой, а 6 (14,2%) — в учреждения квалифицированного сестринского ухода. При последующем наблюдении 26 из выживших пациентов (76,4%) все еще жили дома и 8 (23,5%) в учреждениях сестринского ухода (подробности в Приложении 1).

Таблица 1

Демографические характеристики и сопутствующие заболевания у очень пожилых пациентов с переломом шейки бедра

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный мост	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный мост	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Таблица 1

Демографические характеристики и сопутствующие заболевания у очень пожилых пациентов с переломом бедра

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный мост	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный мост	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Таблица 2

Функциональный статус при поступлении, выписке и последующем наблюдении пациентов в возрасте 90 лет и старше с переломами бедра

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3,6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Оценка 3	0	20 (50)	14 (41.1)
Сорт 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Сорт 1	8	0	2 (5,8)
Класс 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умерший	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85 )	26 (76.4)
Сестринское отделение	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3.6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Уровень 3	0	20 (50)	14 (41,1)
Уровень 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Уровень 1	8	0	2 (5.8)
Оценка 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умершие	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85)	26 (76,4)
Медицинские учреждения	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

Таблица 2

Функциональные Статус при поступлении, выписке и последующем наблюдении пациентов в возрасте 90 лет и старше с переломами шейки бедра

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3,6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Оценка 3	0	20 (50)	14 (41.1)
Сорт 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Сорт 1	8	0	2 (5,8)
Класс 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умерший	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85 )	26 (76.4)
Сестринское отделение	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3.6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Уровень 3	0	20 (50)	14 (41,1)
Уровень 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Уровень 1	8	0	2 (5.8)
Оценка 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умершие	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85)	26 (76,4)
Медицинские учреждения	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

Обсуждение

Пациенты недолетнего возраста, страдающие переломами бедра и проходившие курс интенсивной реабилитации, достигли хорошего функционального результата, но только 41% восстановили и сохранили самостоятельное передвижение.Многие исследования были сосредоточены на факторах, влияющих на выздоровление пожилых пациентов после перелома шейки бедра [23–28], но в них участвовали преимущественно пожилые люди со средним возрастом не старше 85 лет.

Большое значение имеет состояние пациента при выписке после реабилитационного лечения, поскольку некоторые пациенты никогда не восстанавливают функциональный уровень до травмы и не возвращаются к самостоятельной жизни. Восстановление функционального уровня до травмы у очень старых пациентов с переломом бедра зарегистрировано в 53% [12] и 69% случаев.8% [13].

Настоящее исследование показало, что 80% пациентов восстановили свой общий функциональный уровень до травмы. Этот вывод может быть специфическим для терапевтического подхода, для направленных пациентов, которые могут быть более здоровыми и менее зависимыми до травмы или типа реабилитационного вмешательства, режима, который мог бы привести к лучшему функциональному результату при выписке. Аналогичные результаты были получены в предыдущих исследованиях с использованием различных систем оценки [9, 10].

Сообщается, что уровень госпитальной смертности среди пациентов старше 90 лет колеблется от 10 до 36.4%, а уровень смертности в течение года еще выше — от 25 до 54% ​​[9–13] (таблица 3, приложение 2). Напротив, мы определили внутрибольничный и двухлетний уровень смертности 4,7% и 20% соответственно. Этот более положительный результат также мог быть результатом нашего междисциплинарного подхода к лечению пациентов. Наши сотрудники работают в группах, чтобы применять стратегию лечения, реабилитации и комплексную гериатрическую оценку, направленную на предотвращение осложнений и лечение сопутствующих заболеваний. Также возможно, что терапевты и персонал проявляют больше, чем обычно, сочувствие к пациентам недолетнего возраста, что позволяет им лучше работать с этими пациентами.Преимущество гериатрического междисциплинарного подхода заключается в сокращении осложнений и госпитализаций у пожилых людей в целом [10, 29], а также у лиц старшего возраста [12].

Мы обнаружили, что 40% пациентов восстанавливали походку без посторонней помощи после реабилитации. Этот вывод согласуется с выводом Ishida et al . которые сообщили, что 45% пациентов могли ходить без посторонней помощи [15], и Shah et al . которые обнаружили, что 44,4% очень старых пациентов восстановили свой уровень передвижения до перелома [13].Напротив, недавнее крупное проспективное исследование Holt et al . сообщили, что только 2% очень старых пациентов восстановили походку без посторонней помощи и сохранили независимую подвижность через 120 дней после перелома [16]. Эти расходящиеся результаты могут быть снова связаны с более молодыми участниками нашей выборки (средний возраст 92,6 и 96 лет соответственно). Почти все наши пациенты, у которых походка восстановилась без посторонней помощи, оставались независимыми с течением времени, и только 14% были прикованы к постели при последующем наблюдении. Результаты настоящего исследования демонстрируют, что люди девяностолетнего возраста с переломом шейки бедра и несколькими сопутствующими заболеваниями могут достичь и поддерживать хорошее восстановление после интенсивного реабилитационного лечения.

Пациенты преклонного возраста чаще выписываются в учреждение квалифицированного сестринского ухода при выписке из больницы, но наши выводы ставят под сомнение эту практику. Действительно, 85% пациентов были выписаны на дому и только 15% — в учреждениях квалифицированного сестринского ухода. 76,4% выживших все еще жили дома, а 23,5% — в учреждениях сестринского ухода при последующем посещении. Этот вывод можно объяснить различиями в социальных и культурных аспектах, политике и доступе к услугам системы здравоохранения.

Настоящее исследование имеет некоторые ограничения, включая небольшое количество пациентов, а также отсутствие контрольной группы и рандомизированного дизайна.Поскольку пациенты с деменцией и / или предтравматической зависимостью не были включены в исследование, результаты не могут быть обобщены на них. В качестве компенсации, однако, это исследование также имеет некоторые сильные стороны. Насколько нам известно, это первое исследование, проведенное в условиях интенсивной реабилитации, и пациенты наблюдались в течение почти 2 лет после перелома. В заключение, эти результаты показывают, что пациенты в возрасте 90 лет и старше с переломом шейки бедра достигли удивительно хорошего результата и вернулись домой после интенсивного реабилитационного лечения.Около половины из них достигли независимой походки или функционального уровня передвижения до травмы, а уровень смертности был низким, так как большинство детей младшего возраста были живы на момент последующего наблюдения. Обширные исследования с большим количеством субъектов и сравнение различных реабилитационных центров дадут более окончательные результаты.

Ключевые моменты

• Ожидается, что в будущем число людей в возрасте 90 лет и старше с переломами бедра значительно возрастет.

• В настоящем исследовании 80% пациентов после интенсивного реабилитационного лечения достигли общего функционального уровня до травмы, но только 41% восстановили и сохранили самостоятельное передвижение.

• Положительный результат также мог быть результатом нашего междисциплинарного подхода и комплексной гериатрической оценки, предотвращающей осложнения.

• Пациенты в возрасте 90 лет и старше с переломом бедра достигли удивительно хорошего результата и вернулись домой после реабилитации.

• По прошествии двух лет уровень смертности был низким, и большинство молодых людей все еще были живы.

Предварительные данные были представлены на XXXVI Национальном конгрессе Итальянского общества физической медицины и реабилитации, 16–20 ноября 2008 г., Рим.

Список литературы

1,,,,.

Модели функционального снижения в конце жизни

,

JAMA

,

2003

, vol.

289

(стр.

2387

—

92

) 2,,,,.

Болезнь, госпитализация и прогрессирование инвалидности в когорте пожилых женщин-инвалидов

,

Am J Med

,

2005

, vol.

118

(стр.

1225

—

31

) 3,,,,.

Пациенты с рецидивирующими падениями, получившие травму и неотложную помощь в результате многофакторного вмешательства — рандомизированное контролируемое исследование

,

Возрастное старение

,

2005

, vol.

34

(стр.

162

—

8

) 4,,,.

Госпитализация, ограничение деятельности и развитие инвалидности среди пожилых людей

,

JAMA

,

2004

, vol.

292

(стр.

2115

—

24

) 5,,,,.

Дополнительные доказательства важности субклинических функциональных ограничений и оценки субклинической инвалидности в геронтологии и гериатрии

,

J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci

,

2005

, vol.

60

(стр.

S146

—

51

) 6,,,,.

Влияние недавнего перелома на качество жизни, связанное со здоровьем у женщин в постменопаузе

,

J Bone Miner Res

,

2006

, vol.

21

(стр.

809

—

16

) 7,,,,.

Предиктор функционального восстановления через год после выписки из больницы по поводу перелома шейки бедра: проспективное исследование

,

J Gerontol Med Sci

,

1990

, vol.

45

(стр.

M101

—

7

) 8,.

Возраст и пол как детерминанты смертности после перелома шейки бедра: 3895 пациентов наблюдались в течение 2,5–18,5 лет

,

J Orthop Trauma

,

1993

, vol.

7

(стр.

525

—

31

) 9,,,,.

Функциональное восстановление после перелома шейки бедра у пожилых и пожилых пациентов

,

Arch Gerontol Geriatr

,

2005

, vol.

40

(стр.

327

—

36

) 10,,,,,.

У очень пожилых людей может быть благоприятный исход после перелома шейки бедра: на реабилитацию направлено 58 пациентов

,

Arch Gerontol Geriatr

,

2000

, vol.

31

(стр.

13

—

8

) 11,,.

Результаты реабилитации после перелома шейки бедра у лиц в возрасте 90 лет и старше

,

Arch Phys Med Rehabil

,

1987

, vol.

68

(стр.

369

—

71

) 12,,.

Смертность и заболеваемость у пациентов недолетнего возраста после операции по поводу перелома шейки бедра

,

Геронтология

,

2003

, vol.

49

(стр.

41

—

5

) 13,,,,.

Исход после перелома шейки бедра у лиц в возрасте девяноста лет и старше

,

J Orthop Trauma

,

2001

, vol.

15

(стр.

34

—

9

) 14,.

Переломы бедра у долгожителей

,

Травма

,

2004

, т.

35

(стр.

1025

—

30

) 15,,.

Факторы, влияющие на амбулаторный статус и выживаемость пациентов 90 лет и старше с переломами бедра

,

Clin Orthop Relat Res

,

2005

, vol.

436

(стр.

208

—

15

) 16,,,,.

Результат после операции по лечению перелома бедра у пожилых людей

,

J Bone Joint Surg Am

,

2008

, vol.

90

(стр.

1899

—

905

) 17

Бюро переписи населения США

. ,

1996

18,.

Следует ли оперировать детей раннего возраста с переломом шейки бедра?

,

Травма

,

1999

, т.

30

(стр.

169

—

72

) 19,,,,.

Современное состояние гериатрической реабилитации. Часть I: обзор слабости и всесторонняя гериатрическая оценка

,

Arch Phys Med Rehabil

,

2003

, vol.

84

(стр.

890

—

7

) 20,,,,.

Современное состояние гериатрической реабилитации. Часть II: клинические проблемы

,

Arch Phys Med Rehabil

,

2003

, vol.

84

(стр.

898

—

903

) 21,.

Функциональная оценка: индекс Бартеля

,

Md State Med J

,

1965

, vol.

14

(стр.

61

—

5

) 22,,,,.

Реабилитация после инсульта: анализ повторных измерений индекса Бартеля

,

Arch Phys Med Rehabil

,

1979

, vol.

60

(стр.

14

—

7

) 23,,,.

Влияние когнитивных нарушений на краткосрочные исходы у пациентов с переломом шейки бедра

,

Arch Gerontol Geriatr

,

2006

, vol.

43

(стр.

45

—

52

) 24,,.

Функциональное восстановление после перелома шейки бедра: комбинированные эффекты депрессивных симптомов, когнитивных нарушений и делирия

,

J Am Geriatr Soc

,

2008

, vol.

56

(стр.

1075

—

9

) 25,,,,.

Результаты модульного протезирования проксимального отдела бедренной кости при лечении сложных переломов проксимального отдела бедренной кости: серия клинических случаев

,

Int J Surg

,

2008

, vol.

6

(стр.

140

—

6

) 26,,,.

Результаты шлифовки тазобедренных суставов «металл по металлу»: можно ли добиться лучшего функционирования?

,

Arch Phys Med Rehabil

,

2008

, т.

89

(стр.

660

—

6

) 27,,,,,.

Заболеваемость и смертность среди пациентов с переломами шейки бедра, перенесенными хирургическим путем в течение и после 48 часов

,

Am J Ther

,

2007

, vol.

14

(стр.

508

—

13

) 28,.

Стратегии мобилизации после операции по поводу перелома шейки бедра у взрослых

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2007

29,,,,.

Улучшение показателей повседневной жизни и мобильности после мультидисциплинарной послеоперационной реабилитации пожилых людей с переломом шейки бедренной кости: рандомизированное контролируемое исследование с последующим наблюдением в течение 1 года

,

J Rehabil Med

,

2007

, vol.

39

(стр.

232

—

8

)

© Автор 2009. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского гериатрического общества. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Oxford University Press

Выживаемость и функциональный результат у пациентов в возрасте 90 лет и старше после перелома шейки бедра | Возраст и старение

SIR — Эпидемиологические исследования широко продемонстрировали, что в промышленно развитых странах население все больше стареет.Поскольку пожилые люди могут быть немощными, инвалидами или иждивенцами [1, 2], это явление приведет к значительному социальному и финансовому бремени. Ежегодно 35% людей в возрасте старше 65 лет падают, и до 10% падений приводят к перелому шейки бедра [3]. Более того, у пожилых людей падения и переломы шейки бедра являются наиболее частыми причинами госпитализации с тяжелыми формами инвалидности [3, 4]. Эти драматические события связаны с заболеваемостью, смертностью, а также с низким качеством жизни [5, 6].Растущее число людей старше 90 лет будет страдать от травм и переломов бедра, которые потребуют ухода и реабилитационного лечения, однако этот пожилой возраст связан с повышенной смертностью и более слабым функциональным восстановлением [7–9]. Несколько сообщений [9–16] в литературе касаются восстановления «самых старых» [17] после перелома бедра. Однако в нескольких исследованиях изучались пожилые люди в возрасте 90 лет и старше [11–16], и только в одном исследовании наблюдались пациенты в течение> 1 года [15].Хирургия и реабилитация могут вызывать сомнения у многих из этих очень пожилых людей [12, 18], которым, по крайней мере, может потребоваться другой подход, а также стационарное обслуживание для оказания услуг [19, 20]. Целью настоящего исследования было оценить функциональное восстановление у пациентов с переломами шейки бедра в недесятилетнем возрасте. Исследование было сосредоточено на (i) функциональном исходе и восстановлении походки после интенсивного реабилитационного лечения; (ii) выживаемость и (iii) сохранение ходьбы и функциональных способностей у пациентов, наблюдаемых в течение почти 2 лет.

Объекты и методы

После утверждения местным этическим комитетом и письменного информированного согласия последовательные пациенты в возрасте 90 лет и старше с переломами шейки бедра, поступившие в отделение интенсивной реабилитации в нашем отделении реабилитационной медицины, были зачислены. Пациенты с историей предыдущего перелома бедра, патологических или множественных переломов, деменции или неизлечимой болезни с ожидаемой продолжительностью жизни <3–6 месяцев были исключены. Все пациенты оценили способность передвигаться до травмы.Клиническая оценка и сопутствующая патология были установлены у всех пациентов (см. Приложение 1 в дополнительных данных, доступных в сети «Возраст и возраст »). Краткое обследование психического состояния (MMSE) использовалось для оценки когнитивного статуса. Функциональные возможности оценивали по шкале Бартеля при поступлении, выписке и последующем наблюдении (26,3 ± 8,8 мес). Шкала Бартеля позволяет количественно оценить глобальное функциональное восстановление и зависимость в некоторых основных действиях по уходу за собой [21, 22] (см. Приложение 1).Ограничение этой шкалы заключается в определении функциональной модификации при передвижении. Чтобы компенсировать эту неадекватность, походка была независимо разделена на четыре функциональных уровня, оцененных от 0 до 3: степень 0, отсутствие походки или прикованность к постели; 1 класс, пользуется инвалидной коляской; 2 класс, использует двойную опору или ходунки; 3 класс — ходьба без посторонней помощи или трость [15].

Всем пациентам вводили низкомолекулярный гепарин для предотвращения тромботических и / или легочных эмболий в течение месяца после операции.Был принят междисциплинарный подход, который включал обзор гериатрической медицинской помощи и ортопедические и неврологические консультации. Все пациенты получали реабилитационное лечение почти 2 часа в день (6 дней в неделю) в соответствии с их клиническим состоянием (Приложение 1).

Статистический анализ включал тест ANOVA для повторяющихся измерений во времени и U-критерий Манна – Уитни или непарный двусторонний тест Стьюдента t для сравнений в каждой временной точке.

Результаты

Шестьдесят пациентов в возрасте 90 лет и старше (50 F, 10 M; средний возраст 93.2 ± 2,4 года). Из них 18 (12 F, 6 M) не соответствовали критериям включения, оставив 42 субъекта (38 F, 4 M; средний возраст 92,6 ± 3,5 года, диапазон 90–101) для окончательного набора. Клинические характеристики этих пациентов недолетнего возраста представлены в таблице 1. У 30 пациентов был межвертельный перелом бедра, у 12 — перелом шейки бедра. У 24 пациентов хирургическое вмешательство заключалось в протезировании бедра, у 18 — в установке динамического компрессионного винта бедра с пластиной.Среднее количество сопутствующих заболеваний составило 2,62 ± 1,53. Два (4,7%) пациента умерли от сердечной недостаточности во время пребывания в стационаре. При поступлении, выписке и последующем наблюдении, соответственно, средний балл по шкале Бартеля составил 51,6 ± 7,8, 82,7 ± 18,2 и 81,4 ± 19,1 ( P <0,001). При выписке 32 (80%) пациента имели хороший балл (Бартель 90,9 ± 6,6). После реабилитации 8 (20%) пациентов передвигались без посторонней помощи и были независимыми, 28 (70%) ходили с посторонней помощью (12 и 16 с тростью или ходунками соответственно) и 4 (10%) пациентов были прикованы к постели (Таблица 2). ).Во всем мире у 18 (45%) испытуемых было хорошее восстановление походки. Восемнадцать (45%) пациентов восстановили способность передвигаться на более низком функциональном уровне, чем до травмы. Из 34 пациентов в период наблюдения 14 (41,1%) имели самостоятельную походку, 8 (23,5%) нуждались в поддержке при ходьбе (6 и 2 с тростью и ходунками соответственно), 2 (5,8%) использовали инвалидную коляску. и 10 (29,4%) испытуемых были прикованы к постели. Пациенты с неблагоприятным исходом не имели значительно более высокой сопутствующей патологии (3,6 ± 2,3 против 2,2 ± 1,1, P = нс), чем пациенты с хорошим выздоровлением.Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 45,6 ± 14,6 дня. Через 12 месяцев 2 пациента умерли, а при последующем наблюдении 34 (80,9%) все еще были живы. Тридцать четыре пациента были выписаны домой, а 6 (14,2%) — в учреждения квалифицированного сестринского ухода. При последующем наблюдении 26 из выживших пациентов (76,4%) все еще жили дома и 8 (23,5%) в учреждениях сестринского ухода (подробности в Приложении 1).

Таблица 1

Демографические характеристики и сопутствующие заболевания у очень пожилых пациентов с переломом шейки бедра

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный мост	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный мост	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Таблица 1

Демографические характеристики и сопутствующие заболевания у очень пожилых пациентов с переломом бедра

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный мост	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный мост	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Таблица 2

Функциональный статус при поступлении, выписке и последующем наблюдении пациентов в возрасте 90 лет и старше с переломами бедра

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3,6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Оценка 3	0	20 (50)	14 (41.1)
Сорт 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Сорт 1	8	0	2 (5,8)
Класс 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умерший	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85 )	26 (76.4)
Сестринское отделение	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3.6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Уровень 3	0	20 (50)	14 (41,1)
Уровень 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Уровень 1	8	0	2 (5.8)
Оценка 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умершие	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85)	26 (76,4)
Медицинские учреждения	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

Таблица 2

Функциональные Статус при поступлении, выписке и последующем наблюдении пациентов в возрасте 90 лет и старше с переломами шейки бедра

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3,6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Оценка 3	0	20 (50)	14 (41.1)
Сорт 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Сорт 1	8	0	2 (5,8)
Класс 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умерший	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85 )	26 (76.4)
Сестринское отделение	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3.6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Уровень 3	0	20 (50)	14 (41,1)
Уровень 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Уровень 1	8	0	2 (5.8)
Оценка 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умершие	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85)	26 (76,4)
Медицинские учреждения	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

Обсуждение

Пациенты недолетнего возраста, страдающие переломами бедра и проходившие курс интенсивной реабилитации, достигли хорошего функционального результата, но только 41% восстановили и сохранили самостоятельное передвижение.Многие исследования были сосредоточены на факторах, влияющих на выздоровление пожилых пациентов после перелома шейки бедра [23–28], но в них участвовали преимущественно пожилые люди со средним возрастом не старше 85 лет.

Большое значение имеет состояние пациента при выписке после реабилитационного лечения, поскольку некоторые пациенты никогда не восстанавливают функциональный уровень до травмы и не возвращаются к самостоятельной жизни. Восстановление функционального уровня до травмы у очень старых пациентов с переломом бедра зарегистрировано в 53% [12] и 69% случаев.8% [13].

Настоящее исследование показало, что 80% пациентов восстановили свой общий функциональный уровень до травмы. Этот вывод может быть специфическим для терапевтического подхода, для направленных пациентов, которые могут быть более здоровыми и менее зависимыми до травмы или типа реабилитационного вмешательства, режима, который мог бы привести к лучшему функциональному результату при выписке. Аналогичные результаты были получены в предыдущих исследованиях с использованием различных систем оценки [9, 10].

Сообщается, что уровень госпитальной смертности среди пациентов старше 90 лет колеблется от 10 до 36.4%, а уровень смертности в течение года еще выше — от 25 до 54% ​​[9–13] (таблица 3, приложение 2). Напротив, мы определили внутрибольничный и двухлетний уровень смертности 4,7% и 20% соответственно. Этот более положительный результат также мог быть результатом нашего междисциплинарного подхода к лечению пациентов. Наши сотрудники работают в группах, чтобы применять стратегию лечения, реабилитации и комплексную гериатрическую оценку, направленную на предотвращение осложнений и лечение сопутствующих заболеваний. Также возможно, что терапевты и персонал проявляют больше, чем обычно, сочувствие к пациентам недолетнего возраста, что позволяет им лучше работать с этими пациентами.Преимущество гериатрического междисциплинарного подхода заключается в сокращении осложнений и госпитализаций у пожилых людей в целом [10, 29], а также у лиц старшего возраста [12].

Мы обнаружили, что 40% пациентов восстанавливали походку без посторонней помощи после реабилитации. Этот вывод согласуется с выводом Ishida et al . которые сообщили, что 45% пациентов могли ходить без посторонней помощи [15], и Shah et al . которые обнаружили, что 44,4% очень старых пациентов восстановили свой уровень передвижения до перелома [13].Напротив, недавнее крупное проспективное исследование Holt et al . сообщили, что только 2% очень старых пациентов восстановили походку без посторонней помощи и сохранили независимую подвижность через 120 дней после перелома [16]. Эти расходящиеся результаты могут быть снова связаны с более молодыми участниками нашей выборки (средний возраст 92,6 и 96 лет соответственно). Почти все наши пациенты, у которых походка восстановилась без посторонней помощи, оставались независимыми с течением времени, и только 14% были прикованы к постели при последующем наблюдении. Результаты настоящего исследования демонстрируют, что люди девяностолетнего возраста с переломом шейки бедра и несколькими сопутствующими заболеваниями могут достичь и поддерживать хорошее восстановление после интенсивного реабилитационного лечения.

Пациенты преклонного возраста чаще выписываются в учреждение квалифицированного сестринского ухода при выписке из больницы, но наши выводы ставят под сомнение эту практику. Действительно, 85% пациентов были выписаны на дому и только 15% — в учреждениях квалифицированного сестринского ухода. 76,4% выживших все еще жили дома, а 23,5% — в учреждениях сестринского ухода при последующем посещении. Этот вывод можно объяснить различиями в социальных и культурных аспектах, политике и доступе к услугам системы здравоохранения.

Настоящее исследование имеет некоторые ограничения, включая небольшое количество пациентов, а также отсутствие контрольной группы и рандомизированного дизайна.Поскольку пациенты с деменцией и / или предтравматической зависимостью не были включены в исследование, результаты не могут быть обобщены на них. В качестве компенсации, однако, это исследование также имеет некоторые сильные стороны. Насколько нам известно, это первое исследование, проведенное в условиях интенсивной реабилитации, и пациенты наблюдались в течение почти 2 лет после перелома. В заключение, эти результаты показывают, что пациенты в возрасте 90 лет и старше с переломом шейки бедра достигли удивительно хорошего результата и вернулись домой после интенсивного реабилитационного лечения.Около половины из них достигли независимой походки или функционального уровня передвижения до травмы, а уровень смертности был низким, так как большинство детей младшего возраста были живы на момент последующего наблюдения. Обширные исследования с большим количеством субъектов и сравнение различных реабилитационных центров дадут более окончательные результаты.

Ключевые моменты

• Ожидается, что в будущем число людей в возрасте 90 лет и старше с переломами бедра значительно возрастет.

• В настоящем исследовании 80% пациентов после интенсивного реабилитационного лечения достигли общего функционального уровня до травмы, но только 41% восстановили и сохранили самостоятельное передвижение.

• Положительный результат также мог быть результатом нашего междисциплинарного подхода и комплексной гериатрической оценки, предотвращающей осложнения.

• Пациенты в возрасте 90 лет и старше с переломом бедра достигли удивительно хорошего результата и вернулись домой после реабилитации.

• По прошествии двух лет уровень смертности был низким, и большинство молодых людей все еще были живы.

Предварительные данные были представлены на XXXVI Национальном конгрессе Итальянского общества физической медицины и реабилитации, 16–20 ноября 2008 г., Рим.

Список литературы

1,,,,.

Модели функционального снижения в конце жизни

,

JAMA

,

2003

, vol.

289

(стр.

2387

—

92

) 2,,,,.

Болезнь, госпитализация и прогрессирование инвалидности в когорте пожилых женщин-инвалидов

,

Am J Med

,

2005

, vol.

118

(стр.

1225

—

31

) 3,,,,.

Пациенты с рецидивирующими падениями, получившие травму и неотложную помощь в результате многофакторного вмешательства — рандомизированное контролируемое исследование

,

Возрастное старение

,

2005

, vol.

34

(стр.

162

—

8

) 4,,,.

Госпитализация, ограничение деятельности и развитие инвалидности среди пожилых людей

,

JAMA

,

2004

, vol.

292

(стр.

2115

—

24

) 5,,,,.

Дополнительные доказательства важности субклинических функциональных ограничений и оценки субклинической инвалидности в геронтологии и гериатрии

,

J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci

,

2005

, vol.

60

(стр.

S146

—

51

) 6,,,,.

Влияние недавнего перелома на качество жизни, связанное со здоровьем у женщин в постменопаузе

,

J Bone Miner Res

,

2006

, vol.

21

(стр.

809

—

16

) 7,,,,.

Предиктор функционального восстановления через год после выписки из больницы по поводу перелома шейки бедра: проспективное исследование

,

J Gerontol Med Sci

,

1990

, vol.

45

(стр.

M101

—

7

) 8,.

Возраст и пол как детерминанты смертности после перелома шейки бедра: 3895 пациентов наблюдались в течение 2,5–18,5 лет

,

J Orthop Trauma

,

1993

, vol.

7

(стр.

525

—

31

) 9,,,,.

Функциональное восстановление после перелома шейки бедра у пожилых и пожилых пациентов

,

Arch Gerontol Geriatr

,

2005

, vol.

40

(стр.

327

—

36

) 10,,,,,.

У очень пожилых людей может быть благоприятный исход после перелома шейки бедра: на реабилитацию направлено 58 пациентов

,

Arch Gerontol Geriatr

,

2000

, vol.

31

(стр.

13

—

8

) 11,,.

Результаты реабилитации после перелома шейки бедра у лиц в возрасте 90 лет и старше

,

Arch Phys Med Rehabil

,

1987

, vol.

68

(стр.

369

—

71

) 12,,.

Смертность и заболеваемость у пациентов недолетнего возраста после операции по поводу перелома шейки бедра

,

Геронтология

,

2003

, vol.

49

(стр.

41

—

5

) 13,,,,.

Исход после перелома шейки бедра у лиц в возрасте девяноста лет и старше

,

J Orthop Trauma

,

2001

, vol.

15

(стр.

34

—

9

) 14,.

Переломы бедра у долгожителей

,

Травма

,

2004

, т.

35

(стр.

1025

—

30

) 15,,.

Факторы, влияющие на амбулаторный статус и выживаемость пациентов 90 лет и старше с переломами бедра

,

Clin Orthop Relat Res

,

2005

, vol.

436

(стр.

208

—

15

) 16,,,,.

Результат после операции по лечению перелома бедра у пожилых людей

,

J Bone Joint Surg Am

,

2008

, vol.

90

(стр.

1899

—

905

) 17

Бюро переписи населения США

. ,

1996

18,.

Следует ли оперировать детей раннего возраста с переломом шейки бедра?

,

Травма

,

1999

, т.

30

(стр.

169

—

72

) 19,,,,.

Современное состояние гериатрической реабилитации. Часть I: обзор слабости и всесторонняя гериатрическая оценка

,

Arch Phys Med Rehabil

,

2003

, vol.

84

(стр.

890

—

7

) 20,,,,.

Современное состояние гериатрической реабилитации. Часть II: клинические проблемы

,

Arch Phys Med Rehabil

,

2003

, vol.

84

(стр.

898

—

903

) 21,.

Функциональная оценка: индекс Бартеля

,

Md State Med J

,

1965

, vol.

14

(стр.

61

—

5

) 22,,,,.

Реабилитация после инсульта: анализ повторных измерений индекса Бартеля

,

Arch Phys Med Rehabil

,

1979

, vol.

60

(стр.

14

—

7

) 23,,,.

Влияние когнитивных нарушений на краткосрочные исходы у пациентов с переломом шейки бедра

,

Arch Gerontol Geriatr

,

2006

, vol.

43

(стр.

45

—

52

) 24,,.

Функциональное восстановление после перелома шейки бедра: комбинированные эффекты депрессивных симптомов, когнитивных нарушений и делирия

,

J Am Geriatr Soc

,

2008

, vol.

56

(стр.

1075

—

9

) 25,,,,.

Результаты модульного протезирования проксимального отдела бедренной кости при лечении сложных переломов проксимального отдела бедренной кости: серия клинических случаев

,

Int J Surg

,

2008

, vol.

6

(стр.

140

—

6

) 26,,,.

Результаты шлифовки тазобедренных суставов «металл по металлу»: можно ли добиться лучшего функционирования?

,

Arch Phys Med Rehabil

,

2008

, т.

89

(стр.

660

—

6

) 27,,,,,.

Заболеваемость и смертность среди пациентов с переломами шейки бедра, перенесенными хирургическим путем в течение и после 48 часов

,

Am J Ther

,

2007

, vol.

14

(стр.

508

—

13

) 28,.

Стратегии мобилизации после операции по поводу перелома шейки бедра у взрослых

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2007

29,,,,.

Улучшение показателей повседневной жизни и мобильности после мультидисциплинарной послеоперационной реабилитации пожилых людей с переломом шейки бедренной кости: рандомизированное контролируемое исследование с последующим наблюдением в течение 1 года

,

J Rehabil Med

,

2007

, vol.

39

(стр.

232

—

8

)

© Автор 2009. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского гериатрического общества. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Oxford University Press

Выживаемость и функциональный результат у пациентов в возрасте 90 лет и старше после перелома шейки бедра | Возраст и старение

SIR — Эпидемиологические исследования широко продемонстрировали, что в промышленно развитых странах население все больше стареет.Поскольку пожилые люди могут быть немощными, инвалидами или иждивенцами [1, 2], это явление приведет к значительному социальному и финансовому бремени. Ежегодно 35% людей в возрасте старше 65 лет падают, и до 10% падений приводят к перелому шейки бедра [3]. Более того, у пожилых людей падения и переломы шейки бедра являются наиболее частыми причинами госпитализации с тяжелыми формами инвалидности [3, 4]. Эти драматические события связаны с заболеваемостью, смертностью, а также с низким качеством жизни [5, 6].Растущее число людей старше 90 лет будет страдать от травм и переломов бедра, которые потребуют ухода и реабилитационного лечения, однако этот пожилой возраст связан с повышенной смертностью и более слабым функциональным восстановлением [7–9]. Несколько сообщений [9–16] в литературе касаются восстановления «самых старых» [17] после перелома бедра. Однако в нескольких исследованиях изучались пожилые люди в возрасте 90 лет и старше [11–16], и только в одном исследовании наблюдались пациенты в течение> 1 года [15].Хирургия и реабилитация могут вызывать сомнения у многих из этих очень пожилых людей [12, 18], которым, по крайней мере, может потребоваться другой подход, а также стационарное обслуживание для оказания услуг [19, 20]. Целью настоящего исследования было оценить функциональное восстановление у пациентов с переломами шейки бедра в недесятилетнем возрасте. Исследование было сосредоточено на (i) функциональном исходе и восстановлении походки после интенсивного реабилитационного лечения; (ii) выживаемость и (iii) сохранение ходьбы и функциональных способностей у пациентов, наблюдаемых в течение почти 2 лет.

Объекты и методы

После утверждения местным этическим комитетом и письменного информированного согласия последовательные пациенты в возрасте 90 лет и старше с переломами шейки бедра, поступившие в отделение интенсивной реабилитации в нашем отделении реабилитационной медицины, были зачислены. Пациенты с историей предыдущего перелома бедра, патологических или множественных переломов, деменции или неизлечимой болезни с ожидаемой продолжительностью жизни <3–6 месяцев были исключены. Все пациенты оценили способность передвигаться до травмы.Клиническая оценка и сопутствующая патология были установлены у всех пациентов (см. Приложение 1 в дополнительных данных, доступных в сети «Возраст и возраст »). Краткое обследование психического состояния (MMSE) использовалось для оценки когнитивного статуса. Функциональные возможности оценивали по шкале Бартеля при поступлении, выписке и последующем наблюдении (26,3 ± 8,8 мес). Шкала Бартеля позволяет количественно оценить глобальное функциональное восстановление и зависимость в некоторых основных действиях по уходу за собой [21, 22] (см. Приложение 1).Ограничение этой шкалы заключается в определении функциональной модификации при передвижении. Чтобы компенсировать эту неадекватность, походка была независимо разделена на четыре функциональных уровня, оцененных от 0 до 3: степень 0, отсутствие походки или прикованность к постели; 1 класс, пользуется инвалидной коляской; 2 класс, использует двойную опору или ходунки; 3 класс — ходьба без посторонней помощи или трость [15].

Всем пациентам вводили низкомолекулярный гепарин для предотвращения тромботических и / или легочных эмболий в течение месяца после операции.Был принят междисциплинарный подход, который включал обзор гериатрической медицинской помощи и ортопедические и неврологические консультации. Все пациенты получали реабилитационное лечение почти 2 часа в день (6 дней в неделю) в соответствии с их клиническим состоянием (Приложение 1).

Статистический анализ включал тест ANOVA для повторяющихся измерений во времени и U-критерий Манна – Уитни или непарный двусторонний тест Стьюдента t для сравнений в каждой временной точке.

Результаты

Шестьдесят пациентов в возрасте 90 лет и старше (50 F, 10 M; средний возраст 93.2 ± 2,4 года). Из них 18 (12 F, 6 M) не соответствовали критериям включения, оставив 42 субъекта (38 F, 4 M; средний возраст 92,6 ± 3,5 года, диапазон 90–101) для окончательного набора. Клинические характеристики этих пациентов недолетнего возраста представлены в таблице 1. У 30 пациентов был межвертельный перелом бедра, у 12 — перелом шейки бедра. У 24 пациентов хирургическое вмешательство заключалось в протезировании бедра, у 18 — в установке динамического компрессионного винта бедра с пластиной.Среднее количество сопутствующих заболеваний составило 2,62 ± 1,53. Два (4,7%) пациента умерли от сердечной недостаточности во время пребывания в стационаре. При поступлении, выписке и последующем наблюдении, соответственно, средний балл по шкале Бартеля составил 51,6 ± 7,8, 82,7 ± 18,2 и 81,4 ± 19,1 ( P <0,001). При выписке 32 (80%) пациента имели хороший балл (Бартель 90,9 ± 6,6). После реабилитации 8 (20%) пациентов передвигались без посторонней помощи и были независимыми, 28 (70%) ходили с посторонней помощью (12 и 16 с тростью или ходунками соответственно) и 4 (10%) пациентов были прикованы к постели (Таблица 2). ).Во всем мире у 18 (45%) испытуемых было хорошее восстановление походки. Восемнадцать (45%) пациентов восстановили способность передвигаться на более низком функциональном уровне, чем до травмы. Из 34 пациентов в период наблюдения 14 (41,1%) имели самостоятельную походку, 8 (23,5%) нуждались в поддержке при ходьбе (6 и 2 с тростью и ходунками соответственно), 2 (5,8%) использовали инвалидную коляску. и 10 (29,4%) испытуемых были прикованы к постели. Пациенты с неблагоприятным исходом не имели значительно более высокой сопутствующей патологии (3,6 ± 2,3 против 2,2 ± 1,1, P = нс), чем пациенты с хорошим выздоровлением.Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 45,6 ± 14,6 дня. Через 12 месяцев 2 пациента умерли, а при последующем наблюдении 34 (80,9%) все еще были живы. Тридцать четыре пациента были выписаны домой, а 6 (14,2%) — в учреждения квалифицированного сестринского ухода. При последующем наблюдении 26 из выживших пациентов (76,4%) все еще жили дома и 8 (23,5%) в учреждениях сестринского ухода (подробности в Приложении 1).

Таблица 1

Демографические характеристики и сопутствующие заболевания у очень пожилых пациентов с переломом шейки бедра

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный мост	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный мост	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Таблица 1

Демографические характеристики и сопутствующие заболевания у очень пожилых пациентов с переломом бедра

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный мост	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный мост	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Таблица 2

Функциональный статус при поступлении, выписке и последующем наблюдении пациентов в возрасте 90 лет и старше с переломами бедра

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3,6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Оценка 3	0	20 (50)	14 (41.1)
Сорт 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Сорт 1	8	0	2 (5,8)
Класс 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умерший	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85 )	26 (76.4)
Сестринское отделение	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3.6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Уровень 3	0	20 (50)	14 (41,1)
Уровень 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Уровень 1	8	0	2 (5.8)
Оценка 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умершие	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85)	26 (76,4)
Медицинские учреждения	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

Таблица 2

Функциональные Статус при поступлении, выписке и последующем наблюдении пациентов в возрасте 90 лет и старше с переломами шейки бедра

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3,6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Оценка 3	0	20 (50)	14 (41.1)
Сорт 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Сорт 1	8	0	2 (5,8)
Класс 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умерший	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85 )	26 (76.4)
Сестринское отделение	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3.6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Уровень 3	0	20 (50)	14 (41,1)
Уровень 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Уровень 1	8	0	2 (5.8)
Оценка 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умершие	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85)	26 (76,4)
Медицинские учреждения	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

Обсуждение

Пациенты недолетнего возраста, страдающие переломами бедра и проходившие курс интенсивной реабилитации, достигли хорошего функционального результата, но только 41% восстановили и сохранили самостоятельное передвижение.Многие исследования были сосредоточены на факторах, влияющих на выздоровление пожилых пациентов после перелома шейки бедра [23–28], но в них участвовали преимущественно пожилые люди со средним возрастом не старше 85 лет.

Большое значение имеет состояние пациента при выписке после реабилитационного лечения, поскольку некоторые пациенты никогда не восстанавливают функциональный уровень до травмы и не возвращаются к самостоятельной жизни. Восстановление функционального уровня до травмы у очень старых пациентов с переломом бедра зарегистрировано в 53% [12] и 69% случаев.8% [13].

Настоящее исследование показало, что 80% пациентов восстановили свой общий функциональный уровень до травмы. Этот вывод может быть специфическим для терапевтического подхода, для направленных пациентов, которые могут быть более здоровыми и менее зависимыми до травмы или типа реабилитационного вмешательства, режима, который мог бы привести к лучшему функциональному результату при выписке. Аналогичные результаты были получены в предыдущих исследованиях с использованием различных систем оценки [9, 10].

Сообщается, что уровень госпитальной смертности среди пациентов старше 90 лет колеблется от 10 до 36.4%, а уровень смертности в течение года еще выше — от 25 до 54% ​​[9–13] (таблица 3, приложение 2). Напротив, мы определили внутрибольничный и двухлетний уровень смертности 4,7% и 20% соответственно. Этот более положительный результат также мог быть результатом нашего междисциплинарного подхода к лечению пациентов. Наши сотрудники работают в группах, чтобы применять стратегию лечения, реабилитации и комплексную гериатрическую оценку, направленную на предотвращение осложнений и лечение сопутствующих заболеваний. Также возможно, что терапевты и персонал проявляют больше, чем обычно, сочувствие к пациентам недолетнего возраста, что позволяет им лучше работать с этими пациентами.Преимущество гериатрического междисциплинарного подхода заключается в сокращении осложнений и госпитализаций у пожилых людей в целом [10, 29], а также у лиц старшего возраста [12].

Мы обнаружили, что 40% пациентов восстанавливали походку без посторонней помощи после реабилитации. Этот вывод согласуется с выводом Ishida et al . которые сообщили, что 45% пациентов могли ходить без посторонней помощи [15], и Shah et al . которые обнаружили, что 44,4% очень старых пациентов восстановили свой уровень передвижения до перелома [13].Напротив, недавнее крупное проспективное исследование Holt et al . сообщили, что только 2% очень старых пациентов восстановили походку без посторонней помощи и сохранили независимую подвижность через 120 дней после перелома [16]. Эти расходящиеся результаты могут быть снова связаны с более молодыми участниками нашей выборки (средний возраст 92,6 и 96 лет соответственно). Почти все наши пациенты, у которых походка восстановилась без посторонней помощи, оставались независимыми с течением времени, и только 14% были прикованы к постели при последующем наблюдении. Результаты настоящего исследования демонстрируют, что люди девяностолетнего возраста с переломом шейки бедра и несколькими сопутствующими заболеваниями могут достичь и поддерживать хорошее восстановление после интенсивного реабилитационного лечения.

Пациенты преклонного возраста чаще выписываются в учреждение квалифицированного сестринского ухода при выписке из больницы, но наши выводы ставят под сомнение эту практику. Действительно, 85% пациентов были выписаны на дому и только 15% — в учреждениях квалифицированного сестринского ухода. 76,4% выживших все еще жили дома, а 23,5% — в учреждениях сестринского ухода при последующем посещении. Этот вывод можно объяснить различиями в социальных и культурных аспектах, политике и доступе к услугам системы здравоохранения.

Настоящее исследование имеет некоторые ограничения, включая небольшое количество пациентов, а также отсутствие контрольной группы и рандомизированного дизайна.Поскольку пациенты с деменцией и / или предтравматической зависимостью не были включены в исследование, результаты не могут быть обобщены на них. В качестве компенсации, однако, это исследование также имеет некоторые сильные стороны. Насколько нам известно, это первое исследование, проведенное в условиях интенсивной реабилитации, и пациенты наблюдались в течение почти 2 лет после перелома. В заключение, эти результаты показывают, что пациенты в возрасте 90 лет и старше с переломом шейки бедра достигли удивительно хорошего результата и вернулись домой после интенсивного реабилитационного лечения.Около половины из них достигли независимой походки или функционального уровня передвижения до травмы, а уровень смертности был низким, так как большинство детей младшего возраста были живы на момент последующего наблюдения. Обширные исследования с большим количеством субъектов и сравнение различных реабилитационных центров дадут более окончательные результаты.

Ключевые моменты

• Ожидается, что в будущем число людей в возрасте 90 лет и старше с переломами бедра значительно возрастет.

• В настоящем исследовании 80% пациентов после интенсивного реабилитационного лечения достигли общего функционального уровня до травмы, но только 41% восстановили и сохранили самостоятельное передвижение.

• Положительный результат также мог быть результатом нашего междисциплинарного подхода и комплексной гериатрической оценки, предотвращающей осложнения.

• Пациенты в возрасте 90 лет и старше с переломом бедра достигли удивительно хорошего результата и вернулись домой после реабилитации.

• По прошествии двух лет уровень смертности был низким, и большинство молодых людей все еще были живы.

Предварительные данные были представлены на XXXVI Национальном конгрессе Итальянского общества физической медицины и реабилитации, 16–20 ноября 2008 г., Рим.

Список литературы

1,,,,.

Модели функционального снижения в конце жизни

,

JAMA

,

2003

, vol.

289

(стр.

2387

—

92

) 2,,,,.

Болезнь, госпитализация и прогрессирование инвалидности в когорте пожилых женщин-инвалидов

,

Am J Med

,

2005

, vol.

118

(стр.

1225

—

31

) 3,,,,.

Пациенты с рецидивирующими падениями, получившие травму и неотложную помощь в результате многофакторного вмешательства — рандомизированное контролируемое исследование

,

Возрастное старение

,

2005

, vol.

34

(стр.

162

—

8

) 4,,,.

Госпитализация, ограничение деятельности и развитие инвалидности среди пожилых людей

,

JAMA

,

2004

, vol.

292

(стр.

2115

—

24

) 5,,,,.

Дополнительные доказательства важности субклинических функциональных ограничений и оценки субклинической инвалидности в геронтологии и гериатрии

,

J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci

,

2005

, vol.

60

(стр.

S146

—

51

) 6,,,,.

Влияние недавнего перелома на качество жизни, связанное со здоровьем у женщин в постменопаузе

,

J Bone Miner Res

,

2006

, vol.

21

(стр.

809

—

16

) 7,,,,.

Предиктор функционального восстановления через год после выписки из больницы по поводу перелома шейки бедра: проспективное исследование

,

J Gerontol Med Sci

,

1990

, vol.

45

(стр.

M101

—

7

) 8,.

Возраст и пол как детерминанты смертности после перелома шейки бедра: 3895 пациентов наблюдались в течение 2,5–18,5 лет

,

J Orthop Trauma

,

1993

, vol.

7

(стр.

525

—

31

) 9,,,,.

Функциональное восстановление после перелома шейки бедра у пожилых и пожилых пациентов

,

Arch Gerontol Geriatr

,

2005

, vol.

40

(стр.

327

—

36

) 10,,,,,.

У очень пожилых людей может быть благоприятный исход после перелома шейки бедра: на реабилитацию направлено 58 пациентов

,

Arch Gerontol Geriatr

,

2000

, vol.

31

(стр.

13

—

8

) 11,,.

Результаты реабилитации после перелома шейки бедра у лиц в возрасте 90 лет и старше

,

Arch Phys Med Rehabil

,

1987

, vol.

68

(стр.

369

—

71

) 12,,.

Смертность и заболеваемость у пациентов недолетнего возраста после операции по поводу перелома шейки бедра

,

Геронтология

,

2003

, vol.

49

(стр.

41

—

5

) 13,,,,.

Исход после перелома шейки бедра у лиц в возрасте девяноста лет и старше

,

J Orthop Trauma

,

2001

, vol.

15

(стр.

34

—

9

) 14,.

Переломы бедра у долгожителей

,

Травма

,

2004

, т.

35

(стр.

1025

—

30

) 15,,.

Факторы, влияющие на амбулаторный статус и выживаемость пациентов 90 лет и старше с переломами бедра

,

Clin Orthop Relat Res

,

2005

, vol.

436

(стр.

208

—

15

) 16,,,,.

Результат после операции по лечению перелома бедра у пожилых людей

,

J Bone Joint Surg Am

,

2008

, vol.

90

(стр.

1899

—

905

) 17

Бюро переписи населения США

. ,

1996

18,.

Следует ли оперировать детей раннего возраста с переломом шейки бедра?

,

Травма

,

1999

, т.

30

(стр.

169

—

72

) 19,,,,.

Современное состояние гериатрической реабилитации. Часть I: обзор слабости и всесторонняя гериатрическая оценка

,

Arch Phys Med Rehabil

,

2003

, vol.

84

(стр.

890

—

7

) 20,,,,.

Современное состояние гериатрической реабилитации. Часть II: клинические проблемы

,

Arch Phys Med Rehabil

,

2003

, vol.

84

(стр.

898

—

903

) 21,.

Функциональная оценка: индекс Бартеля

,

Md State Med J

,

1965

, vol.

14

(стр.

61

—

5

) 22,,,,.

Реабилитация после инсульта: анализ повторных измерений индекса Бартеля

,

Arch Phys Med Rehabil

,

1979

, vol.

60

(стр.

14

—

7

) 23,,,.

Влияние когнитивных нарушений на краткосрочные исходы у пациентов с переломом шейки бедра

,

Arch Gerontol Geriatr

,

2006

, vol.

43

(стр.

45

—

52

) 24,,.

Функциональное восстановление после перелома шейки бедра: комбинированные эффекты депрессивных симптомов, когнитивных нарушений и делирия

,

J Am Geriatr Soc

,

2008

, vol.

56

(стр.

1075

—

9

) 25,,,,.

Результаты модульного протезирования проксимального отдела бедренной кости при лечении сложных переломов проксимального отдела бедренной кости: серия клинических случаев

,

Int J Surg

,

2008

, vol.

6

(стр.

140

—

6

) 26,,,.

Результаты шлифовки тазобедренных суставов «металл по металлу»: можно ли добиться лучшего функционирования?

,

Arch Phys Med Rehabil

,

2008

, т.

89

(стр.

660

—

6

) 27,,,,,.

Заболеваемость и смертность среди пациентов с переломами шейки бедра, перенесенными хирургическим путем в течение и после 48 часов

,

Am J Ther

,

2007

, vol.

14

(стр.

508

—

13

) 28,.

Стратегии мобилизации после операции по поводу перелома шейки бедра у взрослых

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2007

29,,,,.

Улучшение показателей повседневной жизни и мобильности после мультидисциплинарной послеоперационной реабилитации пожилых людей с переломом шейки бедренной кости: рандомизированное контролируемое исследование с последующим наблюдением в течение 1 года

,

J Rehabil Med

,

2007

, vol.

39

(стр.

232

—

8

)

© Автор 2009. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского гериатрического общества. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Oxford University Press

Выживаемость и функциональный результат у пациентов в возрасте 90 лет и старше после перелома шейки бедра | Возраст и старение

SIR — Эпидемиологические исследования широко продемонстрировали, что в промышленно развитых странах население все больше стареет.Поскольку пожилые люди могут быть немощными, инвалидами или иждивенцами [1, 2], это явление приведет к значительному социальному и финансовому бремени. Ежегодно 35% людей в возрасте старше 65 лет падают, и до 10% падений приводят к перелому шейки бедра [3]. Более того, у пожилых людей падения и переломы шейки бедра являются наиболее частыми причинами госпитализации с тяжелыми формами инвалидности [3, 4]. Эти драматические события связаны с заболеваемостью, смертностью, а также с низким качеством жизни [5, 6].Растущее число людей старше 90 лет будет страдать от травм и переломов бедра, которые потребуют ухода и реабилитационного лечения, однако этот пожилой возраст связан с повышенной смертностью и более слабым функциональным восстановлением [7–9]. Несколько сообщений [9–16] в литературе касаются восстановления «самых старых» [17] после перелома бедра. Однако в нескольких исследованиях изучались пожилые люди в возрасте 90 лет и старше [11–16], и только в одном исследовании наблюдались пациенты в течение> 1 года [15].Хирургия и реабилитация могут вызывать сомнения у многих из этих очень пожилых людей [12, 18], которым, по крайней мере, может потребоваться другой подход, а также стационарное обслуживание для оказания услуг [19, 20]. Целью настоящего исследования было оценить функциональное восстановление у пациентов с переломами шейки бедра в недесятилетнем возрасте. Исследование было сосредоточено на (i) функциональном исходе и восстановлении походки после интенсивного реабилитационного лечения; (ii) выживаемость и (iii) сохранение ходьбы и функциональных способностей у пациентов, наблюдаемых в течение почти 2 лет.

Объекты и методы

После утверждения местным этическим комитетом и письменного информированного согласия последовательные пациенты в возрасте 90 лет и старше с переломами шейки бедра, поступившие в отделение интенсивной реабилитации в нашем отделении реабилитационной медицины, были зачислены. Пациенты с историей предыдущего перелома бедра, патологических или множественных переломов, деменции или неизлечимой болезни с ожидаемой продолжительностью жизни <3–6 месяцев были исключены. Все пациенты оценили способность передвигаться до травмы.Клиническая оценка и сопутствующая патология были установлены у всех пациентов (см. Приложение 1 в дополнительных данных, доступных в сети «Возраст и возраст »). Краткое обследование психического состояния (MMSE) использовалось для оценки когнитивного статуса. Функциональные возможности оценивали по шкале Бартеля при поступлении, выписке и последующем наблюдении (26,3 ± 8,8 мес). Шкала Бартеля позволяет количественно оценить глобальное функциональное восстановление и зависимость в некоторых основных действиях по уходу за собой [21, 22] (см. Приложение 1).Ограничение этой шкалы заключается в определении функциональной модификации при передвижении. Чтобы компенсировать эту неадекватность, походка была независимо разделена на четыре функциональных уровня, оцененных от 0 до 3: степень 0, отсутствие походки или прикованность к постели; 1 класс, пользуется инвалидной коляской; 2 класс, использует двойную опору или ходунки; 3 класс — ходьба без посторонней помощи или трость [15].

Всем пациентам вводили низкомолекулярный гепарин для предотвращения тромботических и / или легочных эмболий в течение месяца после операции.Был принят междисциплинарный подход, который включал обзор гериатрической медицинской помощи и ортопедические и неврологические консультации. Все пациенты получали реабилитационное лечение почти 2 часа в день (6 дней в неделю) в соответствии с их клиническим состоянием (Приложение 1).

Статистический анализ включал тест ANOVA для повторяющихся измерений во времени и U-критерий Манна – Уитни или непарный двусторонний тест Стьюдента t для сравнений в каждой временной точке.

Результаты

Шестьдесят пациентов в возрасте 90 лет и старше (50 F, 10 M; средний возраст 93.2 ± 2,4 года). Из них 18 (12 F, 6 M) не соответствовали критериям включения, оставив 42 субъекта (38 F, 4 M; средний возраст 92,6 ± 3,5 года, диапазон 90–101) для окончательного набора. Клинические характеристики этих пациентов недолетнего возраста представлены в таблице 1. У 30 пациентов был межвертельный перелом бедра, у 12 — перелом шейки бедра. У 24 пациентов хирургическое вмешательство заключалось в протезировании бедра, у 18 — в установке динамического компрессионного винта бедра с пластиной.Среднее количество сопутствующих заболеваний составило 2,62 ± 1,53. Два (4,7%) пациента умерли от сердечной недостаточности во время пребывания в стационаре. При поступлении, выписке и последующем наблюдении, соответственно, средний балл по шкале Бартеля составил 51,6 ± 7,8, 82,7 ± 18,2 и 81,4 ± 19,1 ( P <0,001). При выписке 32 (80%) пациента имели хороший балл (Бартель 90,9 ± 6,6). После реабилитации 8 (20%) пациентов передвигались без посторонней помощи и были независимыми, 28 (70%) ходили с посторонней помощью (12 и 16 с тростью или ходунками соответственно) и 4 (10%) пациентов были прикованы к постели (Таблица 2). ).Во всем мире у 18 (45%) испытуемых было хорошее восстановление походки. Восемнадцать (45%) пациентов восстановили способность передвигаться на более низком функциональном уровне, чем до травмы. Из 34 пациентов в период наблюдения 14 (41,1%) имели самостоятельную походку, 8 (23,5%) нуждались в поддержке при ходьбе (6 и 2 с тростью и ходунками соответственно), 2 (5,8%) использовали инвалидную коляску. и 10 (29,4%) испытуемых были прикованы к постели. Пациенты с неблагоприятным исходом не имели значительно более высокой сопутствующей патологии (3,6 ± 2,3 против 2,2 ± 1,1, P = нс), чем пациенты с хорошим выздоровлением.Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 45,6 ± 14,6 дня. Через 12 месяцев 2 пациента умерли, а при последующем наблюдении 34 (80,9%) все еще были живы. Тридцать четыре пациента были выписаны домой, а 6 (14,2%) — в учреждения квалифицированного сестринского ухода. При последующем наблюдении 26 из выживших пациентов (76,4%) все еще жили дома и 8 (23,5%) в учреждениях сестринского ухода (подробности в Приложении 1).

Таблица 1

Демографические характеристики и сопутствующие заболевания у очень пожилых пациентов с переломом шейки бедра

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный мост	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный мост	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Таблица 1

Демографические характеристики и сопутствующие заболевания у очень пожилых пациентов с переломом бедра

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный мост	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Возраст	92.6 ± 3,5
Женский	38 (89,4)
Мужской	4 (10,5)
Перелом бедра
Межвертельный мост	30
шейка бедра	12
Тип операции
Протез	24
Внутренняя фиксация	18
Коморбидность заболевания	2.62 ± 1,53
Сердечно-сосудистые	28 (66,6)
Гипертония	22 (52,3)
Сахарный диабет	8 (19,4)
Легочные	6 (14,2)
Хроническая почечная недостаточность	8 (19,4)
Цереброваскулярная	6 (15,7)
Гематологическая	12 (28,5)

Таблица 2

Функциональный статус при поступлении, выписке и последующем наблюдении пациентов в возрасте 90 лет и старше с переломами бедра

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3,6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Оценка 3	0	20 (50)	14 (41.1)
Сорт 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Сорт 1	8	0	2 (5,8)
Класс 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умерший	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85 )	26 (76.4)
Сестринское отделение	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3.6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Уровень 3	0	20 (50)	14 (41,1)
Уровень 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Уровень 1	8	0	2 (5.8)
Оценка 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умершие	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85)	26 (76,4)
Медицинские учреждения	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

Таблица 2

Функциональные Статус при поступлении, выписке и последующем наблюдении пациентов в возрасте 90 лет и старше с переломами шейки бедра

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3,6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Оценка 3	0	20 (50)	14 (41.1)
Сорт 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Сорт 1	8	0	2 (5,8)
Класс 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умерший	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85 )	26 (76.4)
Сестринское отделение	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

.	Прием .	Разряд .	Последующая деятельность .
Пациенты	42	40	34
MMSE	23,4 ± 2,2	22,8 ± 3.6	22,3 ± 4,1
Бартель	51,6 ± 7,8	82,7 ± 18,2 *	81,4 ± 19,1 *
Походка
Уровень 3	0	20 (50)	14 (41,1)
Уровень 2	20	16 (40)	10 (29,4)
Уровень 1	8	0	2 (5.8)
Оценка 0	12	4 (10)	10 (29,4)
Умершие	—	2 (4,7)	6 (19,04)
Проживание дома	40 (95,2)	34 (85)	26 (76,4)
Медицинские учреждения	2 (4,7)	6 (15)	8 (23,5)

Обсуждение

Пациенты недолетнего возраста, страдающие переломами бедра и проходившие курс интенсивной реабилитации, достигли хорошего функционального результата, но только 41% восстановили и сохранили самостоятельное передвижение.Многие исследования были сосредоточены на факторах, влияющих на выздоровление пожилых пациентов после перелома шейки бедра [23–28], но в них участвовали преимущественно пожилые люди со средним возрастом не старше 85 лет.

Большое значение имеет состояние пациента при выписке после реабилитационного лечения, поскольку некоторые пациенты никогда не восстанавливают функциональный уровень до травмы и не возвращаются к самостоятельной жизни. Восстановление функционального уровня до травмы у очень старых пациентов с переломом бедра зарегистрировано в 53% [12] и 69% случаев.8% [13].

Настоящее исследование показало, что 80% пациентов восстановили свой общий функциональный уровень до травмы. Этот вывод может быть специфическим для терапевтического подхода, для направленных пациентов, которые могут быть более здоровыми и менее зависимыми до травмы или типа реабилитационного вмешательства, режима, который мог бы привести к лучшему функциональному результату при выписке. Аналогичные результаты были получены в предыдущих исследованиях с использованием различных систем оценки [9, 10].

Сообщается, что уровень госпитальной смертности среди пациентов старше 90 лет колеблется от 10 до 36.4%, а уровень смертности в течение года еще выше — от 25 до 54% ​​[9–13] (таблица 3, приложение 2). Напротив, мы определили внутрибольничный и двухлетний уровень смертности 4,7% и 20% соответственно. Этот более положительный результат также мог быть результатом нашего междисциплинарного подхода к лечению пациентов. Наши сотрудники работают в группах, чтобы применять стратегию лечения, реабилитации и комплексную гериатрическую оценку, направленную на предотвращение осложнений и лечение сопутствующих заболеваний. Также возможно, что терапевты и персонал проявляют больше, чем обычно, сочувствие к пациентам недолетнего возраста, что позволяет им лучше работать с этими пациентами.Преимущество гериатрического междисциплинарного подхода заключается в сокращении осложнений и госпитализаций у пожилых людей в целом [10, 29], а также у лиц старшего возраста [12].

Мы обнаружили, что 40% пациентов восстанавливали походку без посторонней помощи после реабилитации. Этот вывод согласуется с выводом Ishida et al . которые сообщили, что 45% пациентов могли ходить без посторонней помощи [15], и Shah et al . которые обнаружили, что 44,4% очень старых пациентов восстановили свой уровень передвижения до перелома [13].Напротив, недавнее крупное проспективное исследование Holt et al . сообщили, что только 2% очень старых пациентов восстановили походку без посторонней помощи и сохранили независимую подвижность через 120 дней после перелома [16]. Эти расходящиеся результаты могут быть снова связаны с более молодыми участниками нашей выборки (средний возраст 92,6 и 96 лет соответственно). Почти все наши пациенты, у которых походка восстановилась без посторонней помощи, оставались независимыми с течением времени, и только 14% были прикованы к постели при последующем наблюдении. Результаты настоящего исследования демонстрируют, что люди девяностолетнего возраста с переломом шейки бедра и несколькими сопутствующими заболеваниями могут достичь и поддерживать хорошее восстановление после интенсивного реабилитационного лечения.

Пациенты преклонного возраста чаще выписываются в учреждение квалифицированного сестринского ухода при выписке из больницы, но наши выводы ставят под сомнение эту практику. Действительно, 85% пациентов были выписаны на дому и только 15% — в учреждениях квалифицированного сестринского ухода. 76,4% выживших все еще жили дома, а 23,5% — в учреждениях сестринского ухода при последующем посещении. Этот вывод можно объяснить различиями в социальных и культурных аспектах, политике и доступе к услугам системы здравоохранения.

Настоящее исследование имеет некоторые ограничения, включая небольшое количество пациентов, а также отсутствие контрольной группы и рандомизированного дизайна.Поскольку пациенты с деменцией и / или предтравматической зависимостью не были включены в исследование, результаты не могут быть обобщены на них. В качестве компенсации, однако, это исследование также имеет некоторые сильные стороны. Насколько нам известно, это первое исследование, проведенное в условиях интенсивной реабилитации, и пациенты наблюдались в течение почти 2 лет после перелома. В заключение, эти результаты показывают, что пациенты в возрасте 90 лет и старше с переломом шейки бедра достигли удивительно хорошего результата и вернулись домой после интенсивного реабилитационного лечения.Около половины из них достигли независимой походки или функционального уровня передвижения до травмы, а уровень смертности был низким, так как большинство детей младшего возраста были живы на момент последующего наблюдения. Обширные исследования с большим количеством субъектов и сравнение различных реабилитационных центров дадут более окончательные результаты.

Ключевые моменты

• Ожидается, что в будущем число людей в возрасте 90 лет и старше с переломами бедра значительно возрастет.

• В настоящем исследовании 80% пациентов после интенсивного реабилитационного лечения достигли общего функционального уровня до травмы, но только 41% восстановили и сохранили самостоятельное передвижение.

• Положительный результат также мог быть результатом нашего междисциплинарного подхода и комплексной гериатрической оценки, предотвращающей осложнения.

• Пациенты в возрасте 90 лет и старше с переломом бедра достигли удивительно хорошего результата и вернулись домой после реабилитации.

• По прошествии двух лет уровень смертности был низким, и большинство молодых людей все еще были живы.

Предварительные данные были представлены на XXXVI Национальном конгрессе Итальянского общества физической медицины и реабилитации, 16–20 ноября 2008 г., Рим.

Список литературы

1,,,,.

Модели функционального снижения в конце жизни

,

JAMA

,

2003

, vol.

289

(стр.

2387

—

92

) 2,,,,.

Болезнь, госпитализация и прогрессирование инвалидности в когорте пожилых женщин-инвалидов

,

Am J Med

,

2005

, vol.

118

(стр.

1225

—

31

) 3,,,,.

Пациенты с рецидивирующими падениями, получившие травму и неотложную помощь в результате многофакторного вмешательства — рандомизированное контролируемое исследование

,

Возрастное старение

,

2005

, vol.

34

(стр.

162

—

8

) 4,,,.

Госпитализация, ограничение деятельности и развитие инвалидности среди пожилых людей

,

JAMA

,

2004

, vol.

292

(стр.

2115

—

24

) 5,,,,.

Дополнительные доказательства важности субклинических функциональных ограничений и оценки субклинической инвалидности в геронтологии и гериатрии

,

J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci

,

2005

, vol.

60

(стр.

S146

—

51

) 6,,,,.

Влияние недавнего перелома на качество жизни, связанное со здоровьем у женщин в постменопаузе

,

J Bone Miner Res

,

2006

, vol.

21

(стр.

809

—

16

) 7,,,,.

Предиктор функционального восстановления через год после выписки из больницы по поводу перелома шейки бедра: проспективное исследование

,

J Gerontol Med Sci

,

1990

, vol.

45

(стр.

M101

—

7

) 8,.

Возраст и пол как детерминанты смертности после перелома шейки бедра: 3895 пациентов наблюдались в течение 2,5–18,5 лет

,

J Orthop Trauma

,

1993

, vol.

7

(стр.

525

—

31

) 9,,,,.

Функциональное восстановление после перелома шейки бедра у пожилых и пожилых пациентов

,

Arch Gerontol Geriatr

,

2005

, vol.

40

(стр.

327

—

36

) 10,,,,,.

У очень пожилых людей может быть благоприятный исход после перелома шейки бедра: на реабилитацию направлено 58 пациентов

,

Arch Gerontol Geriatr

,

2000

, vol.

31

(стр.

13

—

8

) 11,,.

Результаты реабилитации после перелома шейки бедра у лиц в возрасте 90 лет и старше

,

Arch Phys Med Rehabil

,

1987

, vol.

68

(стр.

369

—

71

) 12,,.

Смертность и заболеваемость у пациентов недолетнего возраста после операции по поводу перелома шейки бедра

,

Геронтология

,

2003

, vol.

49

(стр.

41

—

5

) 13,,,,.

Исход после перелома шейки бедра у лиц в возрасте девяноста лет и старше

,

J Orthop Trauma

,

2001

, vol.

15

(стр.

34

—

9

) 14,.

Переломы бедра у долгожителей

,

Травма

,

2004

, т.

35

(стр.

1025

—

30

) 15,,.

Факторы, влияющие на амбулаторный статус и выживаемость пациентов 90 лет и старше с переломами бедра

,

Clin Orthop Relat Res

,

2005

, vol.

436

(стр.

208

—

15

) 16,,,,.

Результат после операции по лечению перелома бедра у пожилых людей

,

J Bone Joint Surg Am

,

2008

, vol.

90

(стр.

1899

—

905

) 17

Бюро переписи населения США

. ,

1996

18,.

Следует ли оперировать детей раннего возраста с переломом шейки бедра?

,

Травма

,

1999

, т.

30

(стр.

169

—

72

) 19,,,,.

Современное состояние гериатрической реабилитации. Часть I: обзор слабости и всесторонняя гериатрическая оценка

,

Arch Phys Med Rehabil

,

2003

, vol.

84

(стр.

890

—

7

) 20,,,,.

Современное состояние гериатрической реабилитации. Часть II: клинические проблемы

,

Arch Phys Med Rehabil

,

2003

, vol.

84

(стр.

898

—

903

) 21,.

Функциональная оценка: индекс Бартеля

,

Md State Med J

,

1965

, vol.

14

(стр.

61

—

5

) 22,,,,.

Реабилитация после инсульта: анализ повторных измерений индекса Бартеля

,

Arch Phys Med Rehabil

,

1979

, vol.

60

(стр.

14

—

7

) 23,,,.

Влияние когнитивных нарушений на краткосрочные исходы у пациентов с переломом шейки бедра

,

Arch Gerontol Geriatr

,

2006

, vol.

43

(стр.

45

—

52

) 24,,.

Функциональное восстановление после перелома шейки бедра: комбинированные эффекты депрессивных симптомов, когнитивных нарушений и делирия

,

J Am Geriatr Soc

,

2008

, vol.

56

(стр.

1075

—

9

) 25,,,,.

Результаты модульного протезирования проксимального отдела бедренной кости при лечении сложных переломов проксимального отдела бедренной кости: серия клинических случаев

,

Int J Surg

,

2008

, vol.

6

(стр.

140

—

6

) 26,,,.

Результаты шлифовки тазобедренных суставов «металл по металлу»: можно ли добиться лучшего функционирования?

,

Arch Phys Med Rehabil

,

2008

, т.

89

(стр.

660

—

6

) 27,,,,,.

Заболеваемость и смертность среди пациентов с переломами шейки бедра, перенесенными хирургическим путем в течение и после 48 часов

,

Am J Ther

,

2007

, vol.

14

(стр.

508

—

13

) 28,.

Стратегии мобилизации после операции по поводу перелома шейки бедра у взрослых

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2007

29,,,,.

Улучшение показателей повседневной жизни и мобильности после мультидисциплинарной послеоперационной реабилитации пожилых людей с переломом шейки бедренной кости: рандомизированное контролируемое исследование с последующим наблюдением в течение 1 года

,

J Rehabil Med

,

2007

, vol.

39

(стр.

232

—

8

)

© Автор 2009. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского гериатрического общества. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Oxford University Press

Замена тазобедренного сустава — вам за 90 | For Better

Число операций по замене тазобедренного сустава растет, по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, в том числе среди пациентов в возрасте 75 лет и старше.Но подходит ли эта серьезная операция для самых пожилых людей в возрасте 90 лет? Эксперты говорят, что полная замена тазобедренного сустава безопасна для более чем 90 пожилых людей с достаточно хорошим здоровьем, и они заслуживают того же шанса на облегчение боли и восстановление подвижности, как и более молодые пациенты.

У кого-то старше 90 будут те же причины, что и у других, подумать о замене тазобедренного сустава, говорит доктор Александр Мирич, хирург-ортопед в Kaiser Permanente в Лос-Анджелесе. Одна из частых причин — остеоартрит. По его словам, частота и тяжесть артрита увеличивается с возрастом, поэтому у пациентов с артритом в возрасте от 80 до 90 лет он имеет тенденцию быть чрезвычайно распространенным.

«Способность ходить, способность выполнять задачи, жить независимо — это важно для всех нас, но особенно для людей этого возраста», — говорит Мирич. По его словам, когда люди больше не могут функционировать из-за боли и инвалидности, «замена сустава может иметь глубокий эффект».

Перелом бедра после падения — другая основная причина замены бедра у пожилых пациентов, — говорит доктор Шарат Кусума, директор отдела реконструкции взрослых в Медицинском центре Гранта в Колумбусе, штат Огайо.

Для человека в возрасте 80 или 90 лет перелом бедра «является оперативной травмой», — говорит Кусума. «Бедренная кость — это не та кость, которая могла бы зажить сама по себе без каких-либо пластин и винтов и каких-либо стержней».

Когда падение приводит к травме бедра у пожилого пациента, «замена бедра — довольно хороший вариант, потому что мы можем сразу же встать и ходить на следующий день после операции», — говорит Кусума. Он добавляет, что восстановление будет намного дольше, если хирурги попытаются исправить сломанное бедро.

Замена тазобедренного сустава после неудачного падения представляет собой сценарий, отличный от плановой хирургии при артрите, говорит Мирич. «Если кто-то упал и сломал бедро, операция — это процедура, спасающая жизнь», — говорит он. «Потому что смертность от перелома бедра без операции чрезвычайно высока».

Перспективы для 90-летних

В прошлом году Мирич провел исследование, в котором изучали, как пациенты в возрасте 90 лет справляются с полной заменой тазобедренного сустава по сравнению с более молодыми пациентами, используя базу данных Kaiser, содержащую более 43000 процедур, выполненных по всей стране за десять лет.Из них 183 пациента были в возрасте 90 лет — считается, что это наибольшее количество таких случаев, проанализированных в одном исследовании.

Для пациентов в группе старше 90 лет пребывания в больнице после этого было немного дольше — примерно на полдня больше, чем для самых маленьких пациентов. Показатели реадмиссии были выше для самой старшей группы в течение первых трех месяцев.

В то время как все пациенты в возрасте 90 лет пережили операцию и послеоперационный период, уровень их смертности был выше через год после операции и составил 5,5 процента.Напротив, однолетняя смертность составляла 3,2 процента для пациентов в возрасте 80 лет и менее 1 процента для пациентов моложе 80 лет (для контекста Мирич отмечает, что в общей популяции люди в возрасте от 90 лет имеют более высокую однолетнюю смертность.

В этом исследовании хирургические риски в отношении таких осложнений, как инфекции, сгустки крови из глубоких вен или эмболии легких, были не выше для пациентов в возрасте 90 лет.

Группа более 90 пациентов показала лучшие результаты, чем ожидалось в более ранних исследованиях с меньшим количеством пациентов.Мирич говорит, что улучшенные хирургические и анестезиологические методы, лучшие лекарства и, возможно, более здоровые пациенты — все это вносит свой вклад. Для хирургов, работающих в этой области, добавляет он, исследование «подтверждает то, что многие из нас подозревали — что эти пациенты могут чувствовать себя достаточно хорошо».

«Если вам посчастливится дожить до 90 лет, у вас, вероятно, будет больше проблем со здоровьем», — говорит Мирич. Например, самые старые пациенты в исследовании Мирича были более склонны к сердечным заболеваниям до операции, хотя и реже страдали диабетом.

Пожилые пациенты могут быть слабыми, говорит Кусума, а тяжелая слабость связана с повышенным риском осложнений. «Конечно, в этом случае мы предложили бы неоперационное лечение, например, инъекции», — говорит он. «Но это решение должно приниматься на индивидуальной основе, а не только на основании их возраста».

Здоровье мозга — это проблема, говорит он, и деменция по типу Альцгеймера исключает наличие пациента. «Что касается других систем органов, если сердце и легкие [пациентов] здоровы, и у них в анамнезе не было сердечного приступа или каких-либо проблем с легкими или пневмонии, это было бы хорошим кандидатом», — говорит он.

Ограниченная подвижность — по причинам, не связанным с проблемой бедра — будет проблемой. «Например, человек, у которого были другие переломы или проблемы с опорно-двигательным аппаратом, которые мешают ему двигаться, явно не подходит», — говорит Кусума. Но если отказ бедра — их единственное препятствие на пути к передвижению, это совсем другая история.

«Очевидно, что если кому-то 90 лет, даже если он самый здоровый 90-летний человек на планете, его выздоровление продлится немного дольше», — говорит Кусума.По его словам, после операции эти пациенты должны встать с постели и как можно скорее двигаться. Длительная неподвижность увеличивает риск пролежней, пневмонии и образования тромбов.

«Наркотические обезболивающие даже у молодых и здоровых людей могут вызвать множество психических проблем, замешательство и головокружение», — говорит Кусума. Использование других типов обезболивающих может помочь пациенту выздороветь.

Возраст может повлиять на выбор анестезии. По словам Кусумы, замена тазобедренного сустава может выполняться либо под традиционной общей анестезией, либо под регионарной анестезией, такой как эпидуральная анестезия.По его словам, регионарная анестезия обычно лучше подходит для 90-летнего пациента, чтобы избежать таких побочных эффектов, как спутанность сознания.

Вне зависимости от того, 90 или 45 лет, люди нуждаются в помощи по дому после замены бедра, включая помощь с приготовлением пищи, купанием и стиркой, а также покупку продуктов и получение рецептов и принадлежностей. И пациентам нужен план упражнений, чтобы постепенно увеличивать их подвижность.

Задолго до операции пациенты должны получить поддержку для выздоровления, будь то члены семьи или домашние медицинские работники.Для некоторых людей стационарное реабилитационное учреждение может быть лучшим вариантом для удовлетворения всех их потребностей — от ухода за раной до личной безопасности и физиотерапии.

Является ли операция по установке искусственного сустава, который может пережить пациента, рациональным использованием ресурсов здравоохранения? «Это вопрос, который стоит перед всеми нами гораздо чаще, чем 30 лет назад — и в ближайшие годы нам придется столкнуться с ним еще больше», — говорит Мирич.

Он указывает на исследование, проведенное в Шотландии в 2008 году, в котором изучалась операция по замене коленного сустава у 90-летних.Исследование показало, что процедура была «безопасной, выгодной и рентабельной», поскольку сравнивала стоимость операции, которая позволяла пациентам вести самостоятельный образ жизни, с тем, что было бы потрачено на лечение в доме престарелых.

Кусума сомневается, можно ли оценить качество жизни в долларовом эквиваленте. «Если это 90-летний дедушка, который страдает по дому и хочет гулять со своей семьей и друзьями — и у него хорошее здоровье, и он может переносить замену тазобедренного сустава, — считаете ли вы, что это разумное использование медицинских услуг? Ресурсы?» он спрашивает.«Вот где резина встречается с дорогой с точки зрения принятия решений».

Ожидаемая продолжительность жизни пожилых людей, проживающих в учреждениях по уходу за престарелыми после перелома бедра

1.

Svedbom, A. et al. Качество жизни до 18 месяцев после низкоэнергетических переломов бедра, позвоночника и дистального отдела предплечья по результатам исследования ICUROS. Остеопорос. Int. 29 (3), 557–566 (2018).

CAS PubMed Статья Google ученый

2.

Civinini, R. et al. Функциональные исходы и смертность при гериатрических и хрупких переломах бедра — результаты комплексной мультидисциплинарной модели, испытанной «Флорентийским отделением переломов бедра». Внутр. Ортоп. 43 (1), 187–192 (2019).

PubMed Статья Google ученый

3.

Гуллберг, Б., Джонелл, О. и Канис, Дж. Мировые прогнозы перелома бедра. Остеопорос.Int. 7 (5), 407–413 (1997).

CAS PubMed Статья Google ученый

4.

Купер, К., Кэмпион, Г. и Мелтон, Л. Дж. Переломы бедра у пожилых людей: всемирная проекция. Остеопорос. Int. 2 (6), 285–289 (1992).

CAS PubMed Статья Google ученый

5.

Williamson, S. et al. Стоимость хрупких переломов шейки бедра во всем мире: систематический обзор и мета-регрессионный анализ. Остеопорос. Int. 28 (10), 2791–2800 (2017).

CAS PubMed Статья Google ученый

6.

Годовой отчет ANZHFR о лечении переломов бедра за 2019 г. Австралийский и новозеландский реестр переломов бедра. (2019).

7.

Teeraananchai, S., Kerr, S., Amin, J., Ruxrungtham, K. & Law, M.Ожидаемая продолжительность жизни ВИЧ-положительных людей после начала комбинированной антиретровирусной терапии: метаанализ. HIV Med. 18 (4), 256–266 (2017).

CAS PubMed Статья Google ученый

8.

AIHW. Уход за престарелыми [Интернет]. (Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения, 2019 г.). https://www.aihw.gov.au/reports/australias-welfare/aged-care.

9.

AIHW. Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения 2018. Частота переломов бедра и госпитализации в Австралии, 2015–2016 гг. Кот. № PHE 226 . (AIHW, 2018).

10.

Katsoulis, M. et al. Повышенная смертность от перелома шейки бедра у пожилых людей из Европы и США: проект CHANCES. J. Intern. Med. 281 (3), 300–310 (2017).

CAS PubMed Статья Google ученый

11.

Kilci, O. et al. Послеоперационная смертность после операции по поводу перелома шейки бедра: наблюдение через 3 года. PLoS ONE 11 (10), e0162097 (2016).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

12.

Фарахманд, Б. Ю., Михаэльссон, К., Албом, А., Юнгхолл, С. и Барон, Дж. А. Выживание после перелома бедра. Остеопорос. Int. 16 (12), 1583–1590 (2005).

PubMed Статья Google ученый

13.

Crotty, M. et al. Следует ли проводить выездную реабилитацию очень пожилым людям, живущим в учреждениях сестринского ухода после перелома шейки бедра? Рандомизированное контролируемое исследование. Возраст Старение 48 (3), 373–380 (2019).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

14.

Killington, M. et al. Люди, живущие в учреждениях сестринского ухода, которые ходят амбулаторно и имеют перелом бедра: Описание обычного ухода и альтернативного пути реабилитации. BMC Geriatr. 20 (1), 128 (2020).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

15.

Swindell, W. R. Модели ускоренного времени отказа обеспечивают полезную статистическую основу для исследований старения. Exp. Геронтол. 44 (3), 190–200 (2009).

PubMed Статья Google ученый

16.

Лай, К.-D. Обобщенные распределения Вейбулла 23–75 (Springer, 2014).

Забронировать Google ученый

17.

Лю, Э. и Лим, К. Использование модели ускоренной регрессии времени отказа Вейбулла для прогнозирования времени восстановления работоспособности. bioRxiv 2018: 362186.

18.

Артин, Э. Гамма-функция . (Courier Dover Publications, 2015).

19.

Отчет о поколениях, 2015 г., Австралия, 2055 г. .(Хоккей, Дж., Австралия, Т., ред.) (A.C.T: Казначейство, 2015).

20.

Lobo, E. et al. Гендерные различия в частоте и факторах риска перелома шейки бедра: 16-летнее продольное исследование среди населения южной Европы. Maturitas 97 , 38–43 (2017).

PubMed Статья Google ученый

21.

Салливан, К. Дж., Хусак, Л. Э., Альтебармакян, М., Брокс, В. Т.Демографические факторы заболеваемости и смертности от перелома шейки бедра в Калифорнии, 2000–2011 гг. J. Orthop. Surg. Res. 11 , 4 (2016).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

22.

Альварес-Небреда, М. Л., Хименес, А. Б., Родригес, П. и Серра, Дж. А. Эпидемиология перелома бедра у пожилых людей в Испании. Кость 42 (2), 278–285 (2008).

PubMed Статья Google ученый

23.

Каннегаард, П. Н., ван дер Марк, С., Эйкен, П. и Абрахамсен, Б. Повышенная смертность мужчин по сравнению с женщинами после перелома бедра. Национальный анализ комедийности, коморбидности и выживаемости. Возраст старения. 39 (2), 203–209 (2010).

PubMed Статья Google ученый

24.

Кристенсен, П. К., Йонсен, С. П., Мор, А., Тиллеман, Т. М. и Педерсен, А. Б. Объясняется ли более высокая смертность среди мужчин с переломом шейки бедра различиями в качестве стационарной помощи по признаку пола? Популяционное когортное исследование. Возраст Старение 46 (2), 193–199 (2017).

PubMed Статья Google ученый

25.

Schaller, F. et al. Легкие и умеренные когнитивные нарушения являются основным фактором риска смертности и госпитализации в первый год после перелома шейки бедра. Кость 51 (3), 347–352 (2012).

CAS PubMed Статья Google ученый

26.

Tarazona-Santabalbina, F. J. et al. Тяжесть когнитивных нарушений как прогностический фактор смертности и функционального восстановления пожилых пациентов с переломом шейки бедра. Гериатр. Геронтол. Int. 15 (3), 289–295 (2015).

PubMed Статья Google ученый

27.

Митчелл, А. Дж., Шукла, Д., Аджумал, Х. А., Стаббс, Б. и Тахир, Т. А. Краткое обследование психического состояния как диагностический и скрининговый тест на делирий: систематический обзор и метаанализ. Gen. Hosp. Психиатрия. 36 (6), 627–633 (2014).

PubMed Статья Google ученый

28.

Ringdal, G. I. et al. Использование мини-обследования психического состояния для выявления делирия у пожилых пациентов с переломом шейки бедра. Демент. Гериатр. Cogn. Disord. 32 (6), 394–400 (2011).

CAS PubMed Статья Google ученый

29.

Prieto-Alhambra, D. et al. Связь между смертностью и ИМТ после перелома: популяционное исследование мужчин и женщин в возрасте ≥ 40 лет. J. Bone Miner. Res. 29 (8), 1737–1744 (2014).

PubMed Статья Google ученый

30.

Flodin, L., Laurin, A., Lökk, J., Cederholm, T. & Hedström, M. Увеличение годичной выживаемости и выписки на самостоятельную жизнь пациентов с переломом бедра с избыточной массой тела. Acta Orthop. 87 (2), 146–151 (2016).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

31.

Акинли, С. Д., Гарофоло, Г., Калбертсон, М. Д., Гомель, П. и Эрез, О. Роль ИМТ в хирургии перелома бедра. Гериатр. Ортоп. Surg. Rehabil. 9 , 2151458517747414 (2018).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

32.

Åhman, R. et al. Детерминанты смертности после хирургии перелома шейки бедра в Швеции: ретроспективное когортное исследование на основе реестра. Sci. Отчет 8 (1), 15695 (2018).

ADS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

33.

Johnell, O. et al. Смертность после остеопоротических переломов. Остеопорос. Int. 15 (1), 38–42 (2004).

CAS PubMed Статья Google ученый

34.

Kanis, J. et al. Ответ на OSIN-D-18-00831 с количественной оценкой неминуемого риска. Остеопорос. Int. 30 (2), 525–526 (2019).

CAS PubMed Статья Google ученый

35.

Kanis, J. et al. Алгоритм ведения пациентов с низким, высоким и очень высоким риском остеопоротических переломов. Остеопороз Int. 31 , 1–12 (2019).

Артикул Google ученый

36.

Cameron, I. D. et al. Перелом шейки бедра вызывает повышенную смертность от сердечно-сосудистых и инфекционных заболеваний у пожилых людей, находящихся в лечебных учреждениях: проспективное 5-летнее исследование. J. Bone Miner. Res. 25 (4), 866–872 (2010).

PubMed Google ученый

37.

Fledelius, P., Guillen, M., Nielsen, J.P. & Petersen, K.S. Сравнительное исследование параметрических и непараметрических оценок смертности в пожилом возрасте в Швеции (2004 г.