Паркинсона болезнь последняя стадия: Болезнь Паркинсона – причины возникновения, признаки и симптомы, лечение болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона — диагностика и лечение по доступным ценам в Челябинске

Болезнь Паркинсона опасна тем, что прогрессирует медленно и не всегда имеет выраженные признаки на первых стадиях. Между тем, симптоматика нарастает постоянно. В 20-25% случаев уже в первые 5 лет пациент утрачивает способности к самообслуживанию и становится инвалидом. Многие больные болезнью Паркинсона умирают в течение 10-15 лет.

Как распознать болезнь Паркинсона?

К основным симптомам болезни Паркинсона относят:
•    тремор конечностей;
•    замедление и уменьшение количества движений;
•    невыраженную мимику;
•    нарушения речи.

Выделяют и ряд дополнительных признаков болезни Паркинсона.

К ним относят:
•    синдром беспокойных ног;
•    слюнотечение;
•    изменения поведения;

•    тревожность;
•    запоры;
•    нарушения сна;
•    депрессию.

Выявить патологию на начальных этапах достаточно сложно. На 0 стадии, например, полностью отсутствуют двигательные проявления опасного процесса. На 1 стадии при наблюдении за пациентом можно отметить только односторонние проявления патологии. Значительная утрата двигательной активности отмечается лишь на 4 стадии заболевания, когда ее лечение существенно затруднено из-за развития необратимых процессов.

Возможно ли лечение болезни Паркинсона?
Да!

Конечно, повернуть время вспять не удастся, но можно восстановить ряд нарушенных функций. Медикаментозная терапия на ранней стадии, например, позволяет сократить проявления выраженной симптоматики и остановить прогрессирование патологии. Важно как можно быстрее обратиться к врачу Многопрофильной клиники «СитиМед».
В запущенных стадиях основная сложность заключается в том, что пациент не может сам себя обслуживать. Лечение приобретает характер уходового. Близким очень важно создать оптимальные условия для привычной деятельности пациента.

Хотите помочь близкому человеку, страдающему от болезни Паркинсона? Позвоните в клинику «СитиМед» и запишитесь на прием к неврологу. Наш телефон (351) 265-55-15.

Врачи

Врач невролог

Стоимость приема — 1500

Лечение болезни Паркинсона в Хабаровске в Медикъ

Болезнь Паркинсона (БП) —   одно из наиболее распространенных нейро-дегенеративных   заболеваний. На  фоне увеличивающейся продолжительности  жизни населения  БП становится социально-экономически значимым. Это один из  наиболее интересных, трудных  и основных разделов неврологии.

В мире насчитывается  около 6 млн. больных БП. Средняя   популяционная распространенность  от 120 до 180 случаев на 100 000 населения, распространенность болезни Паркинсона в России составляет 139 случаев  на 100 000   населения. Заболеваемость БП – 16 случаев на 100 000 населения в год.

В основном это люди  пожилого  возраста. Встречаемость БП  среди лиц  старше 60  лет достигает 1%, а  в группе лиц старше 80 лет – уже 4%. Большинство  случаев заболевания приходится  на возраст 60 – 70  лет. Однако, в 15% случаев БП дебютирует у пациентов  трудоспособного  возраста (до 45  лет). Именно  с увеличением  продолжительности  жизни   возрастной фактор приобретает  важное  значение. И   прогнозы ВОЗ  неутешительны. К 2030 году ожидается  удвоение числа больных БП, а к 2050-му  годуколичество  этих  пациентов увеличится  вчетверо. Вместе с тем,  данный  контингент  пациентов,  при правильном лечении  и реабилитации,   может  длительное  время  оставаться  работоспособными, социально  адаптированными   или, хотя бы,  при ограничении  трудоспособности,  может  сохранять бытовую  независимость  и не отвлекать  на  себя усилия трудоспособных  родственников.

Диагностика  заболевания  основывается, прежде всего, на клинической  картине.   Используются  и дополнительные   методы  обследования  —  УЗИ   черной  субстанции   головного  мозга,  МРТ  головного  мозга,    лабораторная  диагностика.

Сама  болезнь имеет  длительный  доклинический  период   (от 10 до 20  лет).

К  четко  установленным на  сегодняшний день провоцирующим  факторам  относятся —  повторные  ЧМТ,      контакт  с пестицидами (работники   сельского хозяйства,    вредных  производств),  регулярное  потребление  колодезной     воды,    отравление   угарным  газом.

Однако,  наиболее  часто  пациенты     указывают  на  наличие    в  прошлом    хронических  или  острых  стрессовых  ситуаций.

В комплексной диагностике ранних, доклинических  изменений  при болезни Паркинсона возможно использовать данные компьютерной томографии  глаза (толщина и структура сетчатки),  исследование  обонятельной  функции.  Но   врач   в праве  поставить  диагноз  болезнь  Паркинсона  и назначить  лечение  лишь  при   появлении   характерных   двигательных    нарушений

В лечении нейродегенеративных  заболеваний доказанным являются (уровень доказательности В)  лишь  два  метода: медикаментозная терапия  и  физическая  активность (поддержание  навыка  ходьбы, замедление  процессов прогрессирования  заболевания).  Хочется  отметить,   что  некоторые  симптомы  заболевания плохо поддаются медикаментозной коррекции.  Поэтому в последние  годы становится все более актуальным применение реабилитационных технологий как  доказанного  и патогенетически обоснованного вида лечения. Причем, для проведения данного, несомненно важного, метода лечения,  не требуется специального оборудования.    Кроме того, что это важно  для терапии, эти больные  испытывают  значительный дефицит   общения.

Проведение реабилитационных мероприятий на всех стадиях БП имеет достаточное теоретическое обоснование, подтвержденное большим количеством экспериментальных работ и рандомизированных клинических исследований С 2001  года в регулярных отчетах библиотеки Кохрейна публикуются данные по исследованиям, посвященным эффективности двигательной и когнитивной  реабилитации при БП. Большинство исследований посвящены изучению влияния различных методов двигательной  и  когнитивной  реабилитации на выраженность основных симптомов заболевания.  И очень немногие исследователи ставили перед собой задачи выработки оптимальных подходов к выбору реабилитационных  программ.

Для   улучшения   двигательного  и  психо-эмоционального  состояния  пациентов  с  БП    желательна  реабилитационная  терапия.

При   помощи    реабилитации   удается  улучшить   нарушенные двигательные    функции    и улучшить эмоциональное  состояние, повысить  самооценку, повседневную  активность, и, как следствие, улучшить качество жизни  пациентов.

Проведение реабилитационных  мероприятий доказано  на всех стадиях  заболевания. Однако, на  разных   стадиях  заболевания  надо   ставить  перед собой правильные  реабилитационные  цели и задачи. На ранних  стадиях  заболевания  путем   реабилитационных  мероприятий возможно замедление  темпа снижения  двигательной  активности и преодоления  боязни   падений.  Это    достигается  путем   повышения физической тренированности,  ежедневной  ходьбы   в  течение    как  минимум   2  часов  в день  и    ЛФК

Важное  значение     имеет   проведение  тренингов для  преодоления тревожно-депрессивных нарушений неизбежно  возникающих  у  пациентов  на  разных    стадиях  данного    заболевания

На развернутых стадиях  заболевания, когда  двигательная  активность уже  ощутимо  снижена реабилитация должна быть  направлена  на  тренировку угасающих  навыков  ходьбы. Кроме того, необходимо  продолжать уделять особое  внимание тренингу   умственных  способностей, направленному  на тренировку  памяти, внимания, зрительно-пространственных  функций.

Реабилитация  на  поздних  стадиях   заболевания    преимущественно направлена на поддержание жизненных   функций – сохранение    дыхательной   активности,    поддержание  моторики   желудочно-кишечного  тракта,    борьба   с      инфекцией     мочевыводящей  системы.  Это  необходимо    и  с  точки  зрения облегчения  ухода  за  пациентом   родственников  и окружающих  лиц.

При БП наиболее актуальны следующие  виды реабилитации:

1. Двигательная реабилитация (ЛФК, танцетерапия, скандинавская ходьба, тредмил-тренинг.
2. Психотерапия.
3. Когнитивный тренинг.
4. Логопедическая коррекция речевых нарушений.

В   медицинских    центрах   реабилитации  и восстановительного  лечения курс  двигательной  реабилитации может  составлять  от  2 – 6  недель  до  6 – 9  месяцев. При  более длительном  сроке   двигательной  реабилитации  отмечается  более  стойкий  и  продолжительный  результат.

В  результате   двигательной  реабилитации   у пациентов  с   нарушениями  движения   различной  степени  выраженности    по  данным  многочисленных  исследований отмечалось достоверное  улучшение  ходьбы —  удлинение шага, увеличение  скорости переноса  центра  тяжести, т.е. пациенты  становились  более   устойчивыми  в движении,  уменьшался  риск   падений  и  травматизации.  А  в результате  улучшения  двигательных  функций, как  наиболее тягостного   момента для  пациентов, улучшался эмоциональный  фон больных  и ухаживающих  за  ними  лиц .

Таким  образом, реабилитация  при  БП может считаться  равноправной  лечебной  стратегией, наряду с  другими доказанными  видами  лечения  (фармакотерапией  и нейрохирургическими  методами).  Наряду  с тем, что это  эффективный  метод  лечения, он  является  еще  и универсальным  методом  лечения  для  всех пациентов  с болезнью  Паркинсона  независимо  от  стадии  заболевания  и  выраженности двигательного  дефицита. В  связи с  этим реабилитация  должна применяться  на  всех  стадиях  заболевания  и  у всех  пациентов. Занятия  могут  быть  групповыми  и индивидуальными,  с чередованием упражнений  разной  направленности.

Что происходит с умственными способностями при болезни Паркинсона

Джон Вайн живет с болезнью Паркинсона 12 лет. Основываясь на личном опыте, медицинских данных и историях других пациентов, он написал книгу для людей с этим диагнозом и их близких. На русском языке книга «Поговорим о болезни Паркинсона» вышла в серии «Как жить» издательства «Олимп-бизнес». Мы публикуем отрывок из главы «Недвигательные симптомы».

По мере развития болезни Паркинсона многие пациенты испытывают снижение умственных способностей, связанных с получением, обработкой и использованием информации. Становится нелегко запоминать и обрабатывать информацию или концентрироваться на ней, что затрудняет целенаправленную деятельность (страдают навыки планирования и многозадачности).

В некоторых случаях снижение познавательной способности является настолько трудноуловимым, что не влияет на повседневную жизнь пациента. В других случаях когнитивные симптомы (то есть связанные с умственными способностями — Прим. ред.). выражены значительнее. Многие люди с болезнью Паркинсона беспокоятся о возможных когнитивных нарушениях в будущем. Всякий раз, когда моя память подводит меня (например, я не могу вспомнить, что столицей Южной Дакоты является Пирр), я задаюсь вопросом, не когнитивный ли это симптом. Пока у меня нет веских оснований думать, что это он.

Некоторые виды тренировок способны помочь уменьшить когнитивные симптомы пациентов с болезнью Паркинсона.

Деменция

Деменция проявляется в непрерывном снижении когнитивной функции пациента, она ухудшает его способность участвовать в повседневной деятельности: например, пациент больше не может следить за балансом банковского счета.

Некоторые данные сообщают, что у 25% или даже 33% пациентов с болезнью Паркинсона появляется деменция. Тем не менее у большинства это состояние не развивается, а если и развивается, то, как правило, на последней стадии заболевания.

Конечно, некоторые страдают деменцией и без болезни Паркинсона, особенно пожилые люди. Но этот риск значительно выше у пациентов с болезнью Паркинсона, и, пожалуй, эта проблема заботит меня больше всего.

Я боюсь, что потеряю дееспособность и независимость. Я всегда гордился своим умением заботиться о себе и своей семье в финансовом плане, эмоциональном и физическом.

Болезнь Паркинсона может лишить меня ощущения того, что я являюсь опорой для своих близких, и подорвать мое восприятие самого себя.

Мой невролог сказал, что существуют разные степени деменции и что пациент с легкой деменцией в гораздо более выгодном положении, нежели пациент с тяжелой деменцией. Это обнадеживает, хотя не успокаивает полностью.

Подробности по теме

«Лекарства дают лишь надежду»: что надо знать о болезни Альцгеймера

«Лекарства дают лишь надежду»: что надо знать о болезни Альцгеймера

***

Хотя большинство пациентов с болезнью Паркинсона говорят, что их первыми симптомами были двигательные нарушения, некоторые из опрошенных мною сообщили, что их начальные симптомы носили когнитивный характер. Один анонимный пациент (адвокат) сказал, что примерно в 2000 году начал испытывать трудности с концентрацией — потенциально серьезная проблема для адвоката. Например, он читал какое‑либо постановление и к тому времени, когда достигал третьего раздела, забывал, что было в первом.

Поначалу данный пациент был в состоянии справиться с этим, используя то, что он называет «механизмами приспособления». В случае с постановлением он просто возвращался и перечитывал первый раздел, чтобы вспомнить, о чем там речь. Процесс отнимал много времени и сил, но пациент считал это терпимым. Он говорит, что также справлялся, делая более развернутые заметки. «Дошло до того, что, если я собирался провести телефонную конференцию, вместо того чтобы написать на листочке пять ключевых моментов, я составлял подробный план, что также было механизмом приспособления. Я пытался компенсировать свое состояние».

В конце концов этот пациент вышел на пенсию. По мере того как проблемы с концентрацией становились серьезнее, ему было все сложнее использовать механизмы приспособления. Он работал все больше и больше — и начинал терять контроль. Он пришел к заключению, что пенсия — наиболее разумный выбор.

***

Когда у Пита Рима была диагностирована болезнь Паркинсона в 2009 году, его начальными симптомами являлись двигательные нарушения. Однако в конце 2014 года Пит обнаружил, что его математические способности и навыки концентрации ухудшаются. Пита расстраивало, что он больше не мог держать в голове баланс семейного банковского счета. Он всегда гордился своими математическими способностями.

«То была моя сущность, — говорил он. — Интересно, что будет дальше… Это расстраивает меня и расстраивает Мэгги [его жену]. Так что я знаю: это сказывается на нас обоих».

Невозможность выполнения действий одновременно

Болезнь Паркинсона мешает выполнять отдельные задачи, такие как говорить, глотать, ходить, поддерживать беседу. При этом в повседневной жизни мы часто выполняем две или более задач одновременно. Мы говорим и глотаем. Мы ходим и говорим. Мы многозадачны.

Если болезнь Паркинсона затрудняет просто ходьбу, то ходьбу и продолжение разговора одновременно она затрудняет еще больше. Например, если пациент с болезнью Паркинсона разговаривает с компаньоном во время прогулки, велика вероятность того, что он упадет.

Проблемы с выполнением одновременных действий были изучены на пациентах, которые считали в уме во время ходьбы. Исследование показало, что походка пациентов ухудшалась, когда во время прогулки они производили арифметические вычисления.

Когда ходьба требует непривычных усилий, например при подъеме в гору, мне часто бывает трудно одновременно вести разговор. Кажется, что на обе задачи силы черпаются из единого ограниченного резерва энергии.

Создается также впечатление, что болезнь Паркинсона затрудняет переключение внимания с одного занятия на другое. Когда я концентрируюсь на одной задаче (например, решаю головоломку судоку), перерывы кажутся более дезориентирующими, чем были до болезни Паркинсона.

Аналогично Триша Кларк заметила, что ее партнер Айвен Браун не отвечает и не реагирует на вопросы так же быстро, как до болезни Паркинсона. Она говорит, что тогда она напоминает себе, что это симптом, а не свидетельство невнимательности.

---

Дэн Льюис: «Иногда у меня возникают проблемы с… целенаправленной деятельностью. Я не могу справиться с ежедневными делами. Это приводит меня в отчаяние. Я никогда не знаю наверняка, какой сегодня день. У меня проблемы с именами. До болезни Паркинсона я мог прийти в суд и свободно говорить с судьей, используя четко структурированные предложения и целые абзацы на основе десяти слов, которые я записал на листе бумаги. Я не совсем потерял эту способность, но теперь мне нужно готовиться намного серьезнее. Раньше я мог, импровизируя, выстраивать безупречные предложения и абзацы. А теперь нет, и меня это очень беспокоит».

Вильма Хейзен: «Чак [Линдерман, ее муж] изменился. Раньше он был ответственным парнем. Теперь он стал нерешительным и откладывает свои дела».

ЛИЧНОСТНЫЙ ПРОФИЛЬ ПАЦИЕНТОВ С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА | Богданов

1. Катунина ЕА, Бездольный ЮН. Эпидемиология болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2013;113(12):81–8.

2. de Lau LM, Breteler MM. Epidemiology of Parkinson’s disease. Lancet Neurol. 2006;5(6): 525–35. doi: 10.1016/S1474-4422(06)70471-9.

3. Surmeier DJ, Sulzer D. The pathology roadmap in Parkinson disease. Prion. 2013;7(1):85–91. doi: 10.4161/pri.23582.

4. Hawkes CH, Del Tredici K, Braak H. A timeline for Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2010;16(2):79–84. doi: 10.1016/j.parkreldis.2009.08.007.

5. Богданов РР, Мананникова ЕИ, Котов СВ, Богданов АР. Особенности немоторных проявлений на ранних стадиях болезни Паркинсона. Доктор.ру. 2013;5(83):24–8.

6. Martinez-Martin P, Rodriguez-Blazquez C, Kurtis MM, Chaudhuri KR; NMSS Validation Group. The impact of non-motor symptoms on health-related quality of life of patients with Parkinson’s disease. Mov Disord. 2011;26(3):399–406. doi: 10.1002/mds.23462.

7. Богданов РР, Борисова СЮ, Котов СВ. Когнитивные и аффективные расстройства на ранних стадиях болезни Паркинсона. Альманах клинической медицины. 2015;39:90–6.

8. Yamanishi T, Tachibana H, Oguru M, Matsui K, Toda K, Okuda B, Oka N. Anxiety and depression in patients with Parkinson’s disease. Intern Med. 2013;52(5):539–45. doi: http://doi. org/10.2169/internalmedicine.52.8617.

9. Martínez-Martín P, Damián J. Parkinson disease: Depression and anxiety in Parkinson disease. Nat Rev Neurol. 2010;6(5):243–5. doi: 10.1038/nrneurol.2010.49.

10. Федорова НВ, Никитина АВ. Депрессия, апатия и ангедония при болезни Паркинсона: механизмы развития немоторных проявлений и подходы к коррекции. Нервные болезни. 2012;(3):22–8.

11. Blonder LX, Slevin JT. Emotional dysfunction in Parkinson’s disease. Behav Neurol. 2011;24(3):201–17. doi: 10.3233/BEN-2011- 0329.

12. Frisina PG, Borod JC, Foldi NS, Tenenbaum HR. Depression in Parkinson’s disease: health risks, etiology, and treatment options. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008;4(1):81–91.

13. Lieberman A. Depression in Parkinson’s disease – a review. Acta Neurol Scand. 2006;113(1):1–8. doi: 10.1111/j.1600-0404.2006.00536.x.

14. Левин ОС. Диагностика и лечение депрессии при болезни Паркинсона. Нервные болезни. 2006;(2):2–8.

15. Нодель МР, Яхно НН. Нервно-психические нарушения при болезни Паркинсона. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009;(2):3–8.

16. Сайко ДЮ. Патопсихологические особенности и органические психические расстройства при болезни Паркинсона. Международный медицинский журнал. 2012;(3):5–9.

17. McKinlay A, Grace RC, Dalrymple-Alford JC, Anderson T, Fink J, Roger D. A profile of neuropsychiatric problems and their relationship to quality of life for Parkinson’s disease patients without dementia. Parkinsonism Relat Disord. 2008;14(1):37–42. doi: 10.1016/j.parkreldis.2007.05.009.

18. Leentjens AF, Dujardin K, Marsh L, Richard IH, Starkstein SE, Martinez-Martin P. Anxiety rating scales in Parkinson’s disease: a validation study of the Hamilton anxiety rating scale, the Beck anxiety inventory, and the hospital anxiety and depression scale. Mov Disord. 2011;26(3):407– 15. doi: 10.1002/mds.23184.

19. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol. 1959;32(1):50–5. doi: 10.1111/j.2044-8341.1959.tb00467.x

20. Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry. 1979;134:382–9. doi: 10.1192/ bjp.134.4.382.

21. Собчик ЛН. СМИЛ. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности. СПб.: Речь; 2006. 224 с.

Диагностика и лечение ранней стадии болезни Паркинсона

Список литературы

1. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. М.: МЕДпресс, 1999.
2. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. М., 2011.
3. Протокол ведения больных. Болезнь Паркинсона. Пробл. стандартизац. в здравоохр. 2005; 3: 74–166.
4. Левин О.С., Федорова Н.В., Смоленцева И.Г. Агонисты дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона. Рус. мед. журн. 2000; 15–6: 643–6.
5. Chwieduk CM, Curran MP. Pramipexole extended release in Parkinson’s disease. CNS Drugs 2010; 24: 327–36.
6. Grosset KA, Bone I, Grosset DG. Suboptimal Medication Adherence in Parkinson´s Disease. Mov Disord 2005; 20 (11): 1502–7.
7. Poewe W, Rascol O, Barone P et al. Pramipexole extended-release in early Parkinson´s disease. Neurology 2011; 77: 759–66.
8. Mizuno Y, Yamamoto M, Kuno S et al. Efficacy of Pramipexole Extended Release (ER) and Switching From Pramipexole Immediate Release (IR) to ER in Japanese Advanced Parkinson’s Disease (PD) Patients. Poster 2.192, XVIII WFN World Congress on Parkinson’s Disease and Related Disorders Miami Beach 2009.
9. Möller JC, Oertel WH. Pramipexole in the treatment of Parkinson’s disease: new developments. Expert Rev Neurother 2005; 5: 581–6.
10. Hauser R, Salin L, Koester J. Double-blind evaluation of pramipexole extended-release (ER) in early Parkinson´s disease. Neurology 2009; 72 (11 Suppl. 3): A412–413.
11. Kvernmo T, Härtter S, Bürger E. A Review of the Receptor-Binding and Pharmacokinetic Properties of Dopamine Agonists.Clin. Therap 2006; 28: 1065–78.

Авторы

В.К.Датиева, О.С.Левин 

Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ;
Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва

В ФСНКЦ ФМБА России проводится ранняя диагностика болезни Паркинсона

Центр инновационной неврологии, экстрапирамидных заболеваний и ботулинотерапии Федерального Сибирского научно-клинического центра ФМБА России – единственный за Уралом профессиональный центр, который осуществляет диагностику болезни Паркинсона на ранней стадии.

Диагностика паркинсонизма у клинически здоровых лиц в ФСНКЦ ФМБА России проводится методом позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) на радиофармпрепарате 18F-ДОПА. Данный метод радионуклидной диагностики позволяет с высокой точностью обнаружить малейшие структурные изменения головного мозга, в том числе дефицит дофамина, который наблюдается при паркинсонизме. В России на сегодняшний день действуют всего два ПЭТ-центра, которые используют данную методику для выявления болезни Паркинсона на доклинической стадии.

По словам директора центра инновационной неврологии, экстрапирамидных заболеваний и ботулинотерапии ФСНКЦ ФМБА России, доктора медицинских наук, профессора Дмитрия Похабова, болезнь Паркинсона возможно выявить за 5–10 лет до возникновения двигательных нарушений. Характерным признаком дебюта заболевания является ухудшение обоняния. На этот симптом редко обращают внимание, тогда как он показателен. В этом случае на базе центра проводится диагностика нарушений обоняния с помощью специальной тест-методики.

Другими признаками, которые могут указывать на наличие болезни, являются нарушение работы желудочно-кишечного тракта, проблемы со сном, повышенное чувство усталости и депрессия. При этом тремор не является обязательным симптомом болезни Паркинсона. Заболевание чаще всего дебютирует с болей в одном плече, замедленности и дрожания в одной руке, изменения почерка (микрография «бисерный почерк»).

По определению болезнь Паркинсона является спорадическим заболеванием. Однако 20% всех случаев – это наследственные формы. Поэтому особенно внимательно к здоровью необходимо относиться тем, у кого есть члены семьи, которым была диагностирована болезнь Паркинсона. В этом случае важно при появлении тревожных симптомов пройти обследование у невролога-паркинсонолога, имеющего опыт работы со сложными неврологическими пациентами.  Неврологи первичного звена из-за сложности раздела неврологии двигательных расстройств часто не  могут правильно сориентироваться с  диагнозом  и назначить адекватное медикаментозное лечение.

На сегодняшний день в центре инновационной неврологии, экстрапирамидных заболеваний и ботулинотерапии ФСНКЦ ФМБА России наблюдаются более 2,5 тысяч пациентов Красноярского края. В среднем распространенность болезни Паркинсона составляет 100–200 случаев на 100 000 человек.  Риск повышается с увеличением возраста – среди пожилых людей старше 65 лет доля таких пациентов составляет 1%. При этом болезнь «молодеет» – каждый десятый пациент моложе 50 лет. По данным ФСНКЦ ФМБА России, самый молодой пациент, которому был поставлен диагноз Паркинсона, было всего 18 лет. Ранняя диагностика данной болезни и назначение оптимальной медикаментозной терапии позволит пациенту прожить долгую и полноценную жизнь.

Пресс-служба ФСНКЦ ФМБА России +7 (391) 274-31-11 (доб. 2145), 8-908-217-71-42

 

Врач рассказал, как по походке определить первые симптомы болезни Паркинсона

Знание ранних симптомов опасной, но излечимой на ранних стадиях болезни могут спасти жизнь вам или близкому человеку.

Паркинсон незаметный

Болезнь Паркинсона – это прогрессирующее заболевание нервной системы, которое приводит к тяжелым последствиям. Но ранняя диагностика и профилактика в виде физических упражнений, приема лекарств и изменения образа жизни, помогают контролировать недуг.

Вот почему медики рекомендуют обращать внимание на малозаметные признаки, которые могут указывать на эту болезнь. По статистике, у 98 процентов людей с болезнью Паркинсона наблюдается замедленность движений, и это один из первых симптомов, заметный на ранней стадии.

Болезнь узнайте по походке

На этом фоне многие пациенты испытывают гипокинезию, то есть уменьшение амплитуды движений. Это может привести к более короткому шагу во время ходьбы, а значит, частым падениям.

Кроме медлительности и короткого шага, у пациентов с Паркинсоном при ходьбе руки перестают раскачиваться естественным образом в такт движению. Одно из исследований показало, что у людей с симптомами этой болезни одна из рук раскачивается значительно меньше, чем другая.

Присмотритесь внимательно

Еще одно изменение в походке, которое должно вас насторожить – нарушение моторики, известное как «замерзание». Это когда пытаетесь сделать шаг и внезапно чувствуете, как будто ваша нога« прилипла» к полу. Такие эпизоды длятся несколько секунд и часто на них не обращают внимания.

– Если вы заметили один из вышеназванных симптомов, насторожитесь. Даже если эти признаки легкие, они указывают, что вам следует обратиться к неврологу для обследования, – предупредил доктор Гвенн Смит из американского Медицинского центра Джонса Хопкинса.

Лечение запущенной болезни Паркинсона

Parkinsons Dis. 2010; 2010: 480260.

Сара Варанезе

¹ Медицинский факультет Нью-Йоркского университета, факультет неврологии, Отдел двигательных расстройств, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк 10016, США

Зои Бирнбаум

¹ Школа Нью-Йоркского университета им. Медицина, Отделение неврологии, Отделение двигательных расстройств, Нью-Йорк, Нью-Йорк 10016, США

Роджер Росси

² Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона, Институт реабилитации Джонсона, Эдисон, Нью-Джерси 08818, США

Алессандро Ди Рокко

¹ Медицинский факультет Нью-Йоркского университета, отделение неврологии, отделение двигательных расстройств, Нью-Йорк, NY 10016, США

¹ Медицинский факультет Нью-Йоркского университета, отделение неврологии, отделение двигательных расстройств, Нью-Йорк, NY 10016, США

² Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона, Институт реабилитации Джонсона, Эдисон, Нью-Джерси 08818, США

Академический редактор: Рэй Чау dhuri

Поступило 13 августа 2010 г .; Принята в печать 20 декабря 2010 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

У пациентов на поздней стадии болезни Паркинсона (БП) развивается ряд моторных и немоторных осложнений, которые резко ухудшают качество их жизни. Эти осложнения включают двигательные колебания, дискинезию, непредсказуемую реакцию на лекарства или ее отсутствие, падения, дизавтономию, деменцию, галлюцинации, нарушения сна, депрессию и психоз.Терапевтическое управление должно основываться на попытке создать баланс между пользой и побочными эффектами доступных фармакологических методов лечения. Поддерживающая терапия, включая физиологические и реабилитационные вмешательства, логопедию, трудотерапию и уход за больными, играет ключевую роль на поздней стадии заболевания. В этом обзоре мы обсуждаем несколько осложнений, с которыми сталкиваются пациенты с прогрессирующим БП, и их лечение. Подчеркивается важность интегративного подхода, включающего как фармакологические, так и поддерживающие вмешательства.

1. Введение

Продвинутая болезнь Паркинсона (БП), стадия 4 или 5 по шкале Хона и Яра [1], характеризуется очень ограниченной подвижностью без посторонней помощи, тяжелым двигательным дефицитом, риском падений, а также когнитивными и психотическими проблемами. . Среднее время от начала заболевания до зависимости от инвалидной коляски оценивается в 14 лет [2], хотя около трети пациентов, по-видимому, имеют относительно легкое заболевание и остаются стабильными в течение многих лет [3]. С появлением L-допы и других дофаминергических препаратов прогрессирование БП стало заметно медленнее.Однако с годами лечение теряет свою эффективность, в то время как развивается ряд осложнений, таких как двигательные колебания и дискинезия, вероятно, из-за прогрессирующей потери дофаминергических нейронов и их полосатых и корковых связей [4]. Эти осложнения наблюдаются у 50% пациентов после 5 лет заболевания и у 80% пациентов после 10 лет лечения [5, 6]. Однако предсказуемость ответа на терапию L-допа с годами снижается.

В то время как ухудшение двигательной функции и двигательные осложнения, вызванные приемом лекарств, представляют собой серьезную проблему для пациентов со средней и поздней стадией болезни, на поздних стадиях БП наиболее неприятные и тяжелые осложнения обычно связаны с немоторными симптомами, включая психические и когнитивные расстройства, вегетативные расстройства и нарушения сна, которые значительно увеличивают потребность в поддерживающей терапии.В клинической практике этими симптомами часто пренебрегают из-за ограниченного времени консультации, восприятия пациента и опекунов, что их симптомы не связаны с заболеванием, или недостаточной осведомленности врачей, которые обычно фокусируют консультацию на двигательных симптомах [7].

Психозы и деменция являются частыми и имеют общую патофизиологию у значительной части пациентов [8, 9], где влияние на пациентов и семью неодинаково. Деменция связана со снижением качества жизни [10] и продолжительности жизни пациента [11], психоз является фактором риска для помещения в дом престарелых [12], и оба эти фактора являются важными источниками стресса у лиц, осуществляющих уход [13].

Лечение моторных и немоторных осложнений должно быть индивидуальным для каждого пациента. Это подразумевает тщательную оценку того, является ли симптом побочным эффектом лекарств или связан с прогрессированием заболевания. На запущенной стадии заболевания пациенты могут также испытывать повышенную чувствительность к небольшим изменениям L-допы или стать более склонными к побочным реакциям на противопаркинсонические препараты.

Правильный поддерживающий уход становится все более важным при поздних стадиях болезни Паркинсона.Реабилитационные и вспомогательные услуги для пациентов и их семей также становятся ключевыми вмешательствами, поскольку болезнь достигает более изнурительных стадий, а фармакологическое или хирургическое лечение становится менее актуальным.

В этой статье мы обсуждаем спектр моторных и немоторных осложнений, наблюдаемых при поздней стадии болезни Паркинсона, и представляем основанный на фактических данных обзор текущих терапевтических возможностей для лечения этих осложнений.

2. Нарушение моторики

PD определяется как продвинутая стадия, когда пациент имеет тяжелую инвалидность.Согласно классификации Хоэна и Яра, пациенты на стадии 4 все еще могут ходить и стоять без посторонней помощи, но они явно неспособны выполнять повседневную деятельность (ADL). Пациенты на стадии 5 прикованы к постели или инвалидному креслу без посторонней помощи.

Многие пациенты на продвинутой стадии находятся в диапазоне от 4 до 5 стадии в течение дня из-за непоследовательной и ограниченной реакции на их лекарства.

Даже когда пациенты все еще могут передвигаться без посторонней помощи, ограниченные двигательные способности из-за выраженной брадикинезии и неспособности выполнять мелкие и чередующиеся движения приводят их к зависимости от ADL, поскольку они не могут обеспечить элементарный личный уход, такой как одевание, купание и часто кормление.

Продвинутые пациенты — это слабые люди, подверженные высокому риску нескольких неблагоприятных обстоятельств во время повседневной деятельности, например, падений.

Частота падений при поздних стадиях болезни Паркинсона высока (40–70%) [14], даже если пациенты получают оптимальное лечение. Падение на поздних стадиях болезни Паркинсона происходит из-за очень нестабильной походки, потери центра тяжести, плохого равновесия, ортостатической гипотензии, побочных эффектов лекарств, таких как антидепрессанты и бензодиазепины, а также нарушений осанки, таких как камптокормия или ретропульсия.Падения приводят к травмам и переломам, что еще больше снижает независимость пациента и увеличивает риск госпитализации. Пациенты с предыдущими падениями часто испытывают страх падения, что еще больше ограничивает их подвижность, способствуя усилению слабости и ухудшению состояния.

Из-за разрушительных последствий оценка риска падений должна проводиться у всех пациентов с продвинутой стадией болезни Паркинсона. Для точного прогнозирования падений у пациентов с БП необходима комбинация как конкретных заболеваний, так и показателей, связанных с балансом и подвижностью [15].

Лечение падений подразумевает комплексный подход, направленный на снижение всех потенциальных факторов риска, укрепление мышц, диапазон движений, упражнения и равновесие, а также тренировку контроля осанки.

Хотя все еще недостаточно данных для эффективной профилактики падений, упражнения показали свою эффективность в улучшении физического функционирования, силы ног, равновесия и ходьбы [16]. Таким образом, на поздних стадиях заболевания следует уделять особое внимание физическим вмешательствам, особенно потому, что падения в настоящее время не решаются ни фармакотерапией, ни хирургией глубокой стимуляции мозга (DBS) подталамического ядра.

Нейроанатомические основы осанки и походки изучены плохо, но ряд важных наблюдений указывает на важную роль педункулопонтинного ядра и прилегающих областей ствола мозга. В недавнем двойном слепом исследовании сообщалось о значительном снижении числа падений при приеме и прекращении приема лекарств как через 3, так и через 12 месяцев после DBS педункулопонтинного ядра, что зафиксировано в баллах части II унифицированной шкалы оценки болезни Паркинсона у шести пациентов с болезнью Паркинсона на поздней стадии и значительной походкой. и нарушения осанки [17].

Следует отметить, однако, что продвинутые пациенты подвержены высокому риску краткосрочных и долгосрочных осложнений от процедуры DBS, и хирургическое лечение, как правило, противопоказано этим пациентам. Кроме того, литература по DBS педункулопонтинного ядра все еще ограничена, а долгосрочные последующие исследования безопасности и эффективности недоступны.

3. Двигательные осложнения

Долговременные двигательные осложнения БП связаны с длительностью заболевания и лечения, а также с кумулятивным приемом L-допа с вовлечением нескольких центральных и периферических механизмов.Прогрессирующая дегенерация нигростриатальной дофаминергической передачи приводит к тому, что все меньше и меньше терминалов способны принимать экзогенно введенную L-допа и превращать ее в дофамин для последующего хранения и высвобождения [6]. В отличие от ранних и средних стадий БП пациенты на поздних и конечных стадиях испытывают повышенную чувствительность к небольшим изменениям уровня L-допа в плазме [18, 19], что сужает терапевтическое окно и отрицательно влияет на двигательную функцию.

3.1. Износ, флуктуации включения-выключения и стратегии управления

«Изнашивание» относится к рецидиву моторных и немоторных симптомов, предшествующих назначенной дозе L-допа, в то время как колебания включения-выключения представляют собой внезапные непредсказуемые сдвиги между Статус «хорошо» или «чрезмерно» лечился (включен) и недолеченное состояние с тяжелыми симптомами паркинсонизма (выключено).

Колебания «износа» и включения-выключения перекрываются у продвинутых пациентов.

«Изнашивание» является прямым следствием нефизиологической пульсирующей дофаминергической стимуляции, и его возникновение обычно предсказуемо после введения L-допы с прогрессивным терапевтическим окном, постепенно сужающимся с годами.

Множество сенсорных, психиатрических и вегетативных симптомов может быть связано с двигательными колебаниями. Пациенты действительно могут иметь парестезию, боль, беспокойство, одышку, потливость и другие симптомы, которые нельзя распознать как часть паттерна ответа на L-допа [20].

Стратегия лечения феномена «истощения» направлена ​​на продление эффекта отдельных доз L-допа без увеличения пульсирующей дофаминергической стимуляции.

Стратегии включают фрагментацию дозирования с более частым введением более низких доз и использование ингибитора СОМТ (энтакапон и толкапон), ингибитора МАО (селегилин и разагилин) и использование агонистов дофамина.

Дополнительная терапия ингибитором СОМТ продлевает продолжительность эффекта L-допа, тем самым улучшая истощение, путем блокирования фермента СОМТ в периферическом катаболизме L-допа.Однако потенциальное нежелательное явление может возникнуть из-за ингибиторов СОМТ. Повышение уровня синаптического дофамина также может быть связано с дискинезией и повышенной токсичностью L-допа, что приводит к ухудшению деменции и психоза.

Фрагментация пероральной терапии, при которой L-допа вводится до 6-7 раз в день примерно с 3-часовыми интервалами, является широко используемой и эффективной стратегией [21]. Однако снижение индивидуальных доз L-Dopa может увеличить риск случайной неэффективности лекарственного средства или замедленного ответа.

Замена обычных препаратов L-допа на препараты с контролируемым высвобождением может быть особенно разумной для пациентов с терминальной стадией [22], но доступные препараты с пролонгированным высвобождением не всегда эффективны и надежны.

Использование дофаминовых агонистов (ДА), хотя теоретически полезно для регулирования колебаний путем прямой стимуляции постсинаптических рецепторов, обычно противопоказано на поздних стадиях заболевания, чтобы избежать галлюцинаций и психоза, а также ухудшения вегетативной дисфункции.

Основная проблема в управлении реакцией включения-выключения — это уменьшить время включения без увеличения дискинезии.

На очень поздних стадиях БП этого можно достичь с помощью жидких составов L-допа [23], которые могут быть приготовлены растворением десяти таблеток карбидопы / леводопы со стандартным высвобождением 25/100 мг и 2 г аскорбиновой кислоты в 1 л. водопроводной воды [24].

Желудочно-кишечная дисфункция с беспорядочным опорожнением желудка, ухудшающимся с годами, является частой причиной плохой абсорбции L-допа при БП.Действительно, желудочного всасывания L-Dopa нет; таким образом, опорожнение желудка и прохождение через пилорический сфинктер являются критическими факторами для регулярного кишечного всасывания [25].

Жидкая шипучая композиция леводопы, состоящая из мелеводопы (метилэфир леводопа) плюс карбидопа, представляет собой пролекарство с высокой растворимостью (примерно в 250 раз больше, чем L-допа) в небольшом объеме воды, и оно может быстро достигать тонкой кишки. где он всасывается более равномерно и быстро по сравнению с твердыми препаратами [26].Одним из клинических преимуществ этого препарата является то, что он позволяет избежать беспорядочного всасывания и связанной с этим непредсказуемости кривой концентрации L-допа в плазме [27]. Препарат одобрен в некоторых европейских странах и в настоящее время проходит фазу II исследования в США.

Непрерывная инфузия геля леводопа / карбидопа через портативные дуоденальные системы (Duodopa) с использованием чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ) может быть практической альтернативой [28, 29]. Инфузия обеспечивает постоянную концентрацию леводопа в плазме и постоянную доступность дофамина и стимуляцию рецепторов.Это решение может быть особенно целесообразным для очень прогрессирующих пациентов с тяжелой дисфагией, поскольку ПЭГ также может использоваться для питания. Интраджунальная инфузия геля L-допа / карбидопа эффективна для сокращения времени простоя, тяжести и продолжительности дискинезии при запущенной БП [30, 31]. Что наиболее важно, недавнее многоцентровое исследование продемонстрировало, что интраджунальная инфузия L-допы / карбидопы оказывает благотворное влияние на несколько немоторных осложнений, включая сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные и мочевые симптомы, сон / усталость, внимание / память и боль [32].Однако нежелательное явление может быть вызвано процедурой, вывихом или закупоркой кишечной трубки. Продвинутые пациенты могут также испытывать местные осложнения в месте проникновения, особенно воспаления и инфекции.

Подкожная инфузия апоморфина также является эффективным вариантом для пациентов с тяжелыми колебаниями, плохо контролируемыми пероральным лечением [33]. Инфузия апоморфина часто ограничивается развитием кожной реакции в месте инъекции после нескольких лет лечения.

3.2. Дискинезии

Дискинезии представляют собой непроизвольные хореиформные скручивающие и поворачивающие движения, неизменно возникающие у пациентов, проходящих длительное лечение L-допа. Дискинезии обычно возникают во включенном состоянии в виде хореи, миоклонии или дистонических движений. У пациентов в терминальной стадии дискинезия может проявляться в выключенном состоянии в виде дистонической позы, особенно в нижних конечностях. Дистония при выключенном состоянии обычно вызывает наибольшее беспокойство при утреннем пробуждении, но на поздних стадиях заболевания в течение дня также могут развиваться сложные скручивающие дистонические движения.Из-за узкого терапевтического окна на этом этапе пациенты нередко испытывают двухфазную дискинезию. Обычно это повторяющиеся чередующиеся движения, происходящие как в начале, так и в конце интервала между двумя дозами L-допа [34].

Управление дискинезиями подразумевает детальное понимание цикла L-допа.

Наиболее распространенным подходом является снижение однократной дозы L-допа. Леводопа с контролируемым высвобождением может усугубить дискинезию, особенно в конце дня из-за кумулятивного эффекта.Амантадин в дозах от 100 до 400 мг может быть эффективным, но побочные эффекты часто возникают у более продвинутых пациентов, и их следует тщательно контролировать. К ним относятся отек, сетчатое ливедо, состояние спутанности сознания или галлюцинации и психоз.

Клозапин, атипичный антагонист дофаминовых рецепторов, оказался эффективным в уменьшении дискинезии у продвинутых пациентов [35, 36], и он может быть особенно полезен при наличии галлюцинаций. Однако пожилые пациенты особенно склонны к развитию агранулоцитоза с высоким риском инфекций, поэтому следует регулярно контролировать количество лейкоцитов.

Недавние данные свидетельствуют о том, что мемантин также эффективен для уменьшения дискинезии, когда другие варианты лечения противопоказаны [37, 38].

Несмотря на ограниченные данные, основанные на фактических данных, в нескольких отчетах было показано, что высокочастотный субталамический DBS (DBS-HFS) является хирургически безопасным и способен вызывать улучшение симптомов, связанных с дофаминергическими препаратами, и снижение последующих доз препарата и дискинезии хорошо документированы . Однако процедура связана с побочными эффектами, в основном нейрокогнитивными, с побочными эффектами, вызванными распространением стимуляции на окружающие структуры, в зависимости от точного расположения электродов.Возникновение когнитивных осложнений ограничивает двигательные улучшения, вызванные STN-HFS, коротким периодом времени, потому что качество жизни пациентов значительно ухудшается из-за прогрессирующего когнитивного расстройства. На поздних стадиях заболевания процент пациентов, которым необходимо хирургическое лечение БП, чрезвычайно низок из-за возраста и общего истощения, которые значительно увеличивают риски краткосрочных и долгосрочных осложнений.

3.3. Реакция на неэффективность лекарственного средства

По мере прогрессирования заболевания эффективность L-допа постепенно снижается, и пациенты могут вообще не реагировать на введенные дозы.Это явление более выражено в течение дня и может быть связано с плохим опорожнением желудка и недостаточным кишечным всасыванием. Домперидон — эффективный вариант, если он доступен. Нейтральные ароматические аминокислоты, содержащиеся в пищевых белках, могут конкурировать с L-допа за всасывание в кишечнике и транспортировку через гематоэнцефалический барьер, что ограничивает его эффективность и является причиной моторных колебаний. Низкобелковая диета с перераспределением белка за счет переноса потребления белка на вечернее время является эффективной стратегией для улучшения реакции на L-допа.Продукты с низким содержанием белка, предназначенные для пациентов с хронической почечной недостаточностью, также являются безопасным, хорошо переносимым и полезным вариантом для пациентов с терминальной стадией [39].

4. Немоторные осложнения

Нейроанатомические и нейрохимические основы большинства немоторных симптомов все еще неясны, хотя концепция болезни Паркинсона как шестиступенчатого патологического процесса, представленная Брааком и его коллегами [40], предоставила важную информацию для понимать физиопатологию нескольких немоторных симптомов, таких как нарушение сна, вегетативная дисфункция и зрительные галлюцинации.

Несколько исследований показали, что немоторные симптомы значительно влияют на качество жизни, и госпитализация больше, чем двигательные [41, 42]; поэтому в последний год внимание было сосредоточено на разработке мер, специально предназначенных для распознавания и количественной оценки этих симптомов у продвинутых пациентов, и теперь они также широко используются в клинических испытаниях.

Разработка клинических показателей, полезных для распознавания и количественной оценки этих симптомов, значительно улучшила клиническую помощь, а также клинические испытания.

Шкала немоторных симптомов, например, представляет собой шкалу из 30 пунктов для оценки девяти параметров (сердечно-сосудистая система, сон / усталость, настроение / когнитивные способности, проблемы восприятия, внимание / память, желудочно-кишечный тракт, мочеиспускание, сексуальная функция и прочие аспекты). ), который оказался действенным, воспроизводимым и точным инструментом для оценки тяжести и частоты немоторных симптомов при БП [43, 44].

4.1. Деменция

Общинные исследования деменции у пациентов с БП показали распространенность от 28% до 44%, при этом в продольных исследованиях установлено, что деменция встречается у 75% пациентов [45].Картина дефицита подобна деменции с тельцами Леви и отличается от таковой при болезни Альцгеймера преобладающим вовлечением исполнительной, зрительно-пространственной дисфункции и дисфункции внимания, а также наличием когнитивных флуктуаций [46–49].

Когнитивные симптомы являются следствием дофаминергического истощения [50] кортикостриатальной петли и дисфункции холинергической системы [51]. Также могут быть задействованы серотонинергические и норадренергические механизмы, хотя их роль не совсем ясна.

Замещение допаминергической системы не приводит к улучшению когнитивных функций или даже может ухудшить его, но вместо этого может оказаться полезным холинергическое усиление. Фактически, ингибиторы холинэстеразы могут быть эффективными для улучшения когнитивных функций, но их переносимость кажется переменной из-за периферических холинергических побочных эффектов и в некоторых случаях может ухудшить двигательные функции. Ривастигмин кажется наиболее полезным агентом [52], в то время как более спорным является польза от донепезила [53, 54].

Избегание лекарств, которые могут усугубить деменцию, таких как холинолитики и агонисты DA, а также поддержание минимальных эффективных доз L-допа, безусловно, является ключевой стратегией сдерживания спутанности сознания, галлюцинаций и психоза у продвинутых пациентов [55] .

4.2. Галлюцинации и психоз

Расстройства поведения, особенно галлюцинации, иллюзии и другие психотические симптомы, также часто встречаются при поздних стадиях болезни Паркинсона с частотой от 25 до 30%. Очень похожие на те, что наблюдаются при деменции с тельцами Леви, психотические симптомы при БП представлены бредом (ложные и фиксированные убеждения, сохраняющиеся, несмотря на свидетельства об обратном) и, в частности, галлюцинациями (аномальные восприятия, которые могут включать любую сенсорную модальность при отсутствии ощущений). физический раздражитель).Визуальные галлюцинации, простые или сложные по форме, являются наиболее частым психотическим симптомом у пациентов с продвинутой стадией болезни Паркинсона, обычно возникающими в тусклом окружении, но часто наблюдающимися в течение всего дня у пациентов на поздних стадиях [56].

Ряд факторов способствует развитию галлюцинаций и психозов при БП, включая внутреннюю патологию и заместительную дофаминергическую терапию.

При лечении этих осложнений первым шагом всегда должна быть оценка роли лекарств, которые потенциально могут вызвать или усугубить психоз, таких как амантадин, холинолитики, ингибиторы COMT и агонисты DA.Эти препараты следует постепенно снижать, уравновешивая воздействие на психоз с ухудшением двигательной функции.

Все провоцирующие события, такие как инфекции мочевыводящих путей и легких, цереброваскулярные нарушения и метаболические дисфункции, также следует тщательно исследовать и лечить, если это возможно, поскольку даже легкий метаболический дисбаланс или инфекция могут серьезно повлиять на развитие психотических симптомов.

Уменьшение дозы L-Dopa также следует рассматривать при сохранении тяжелого психоза, даже если это действие может ухудшить паркинсонизм.

Следует избегать всех традиционных антипсихотических препаратов, таких как галоперидол, ариприпразол и хлорпромазин, из-за высокой чувствительности пациентов с БП к побочным эффектам моторики, вызванным сильным антагонизмом рецепторов D ₂ .

Клозапин и кветиапин — единственные два новейших антипсихотических средства, которые следует считать атипичными и, следовательно, безопасными при БП, из-за их преобладающего сродства к рецепторам D ₁ и D ₄ и низкого сродства к рецепторам D ₂ .

Существует множество доказательств, демонстрирующих эффективность и переносимость клозапина при БП, но его использование ограничено необходимостью еженедельного анализа крови в течение первых 6 месяцев лечения [57]. Более практичная альтернатива — кветиапин. В отличие от клозапина, кветиапин не требует мониторинга количества клеток крови и эффективен для подавления галлюцинаций и психозов у ​​большинства пациентов при относительно низких дозах, от 12,5 мг до 100 мг.

Основными побочными эффектами кветиапина и клозапина являются седативный эффект и постуральная гипотензия.

4.3. Депрессия и тревога

Депрессия поражает 40–60% пациентов с БП и, по-видимому, является основным детерминантом связанного со здоровьем качества жизни при БП [58].

В некоторых случаях депрессия возникает в нерабочее время; таким образом, управление колебаниями включения-выключения может улучшить депрессию.

Седативные антидепрессанты, такие как трициклические (ТЦА), и другие активирующие антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонин-норэпинефрина (ИОЗСН), полезны, но значительно ограничены у продвинутых пациентов анхолинергическими и ортостатическими побочными эффектами.СИОЗС также противопоказаны пациентам, получающим слелегилин, из-за потенциального лекарственного взаимодействия, приводящего к «серотониновому синдрому».

S-аденозилметионин (SAMe), природная молекула, присутствующая во всех эукариотических клетках, которая участвует в качестве донора метильной группы в ряде метаболических событий, как сообщается, обладает эффективным антидепрессивным действием [59], не ухудшая паркинсонизма [60]. ].

Тревога часто возникает в периоды «выключения» и улучшается при улучшении контроля над двигательными симптомами, но может быть основным источником дистресса для пациентов даже во «включенном» состоянии.Низкие дозы бензодиазепинов эффективны, когда тревога носит стойкий и изнурительный характер, но может вызвать амнезию и спутанность сознания у продвинутых пациентов и является фактором риска падений.

4.4. Нарушения сна

Расстройства сна встречаются почти у всех пациентов с продвинутой стадией болезни Паркинсона и включают фрагментацию сна, расстройства поведения во время быстрого сна (RBD), чрезмерную дневную сонливость и измененный цикл сна и бодрствования.

Фрагментация сна может быть вызвана трудностью переворачивания в постели или ночной дистонией, и ее можно улучшить с помощью леводопы с контролируемым высвобождением.Повышенная частота ночного мочеиспускания также может влиять на сон и может контролироваться уменьшением количества жидкости вечером, когда антихолинергические препараты противопоказаны.

RBD — это нарушение нормального цикла быстрого сна, при котором паралич, который обычно возникает во время быстрого сна, является неполным или отсутствует, заставляя пациента «разыгрывать» свои сны, которые обычно являются яркими, интенсивными и жестокими. Сновидения могут быть сложными, включая разговоры, крики, удары кулаками, ногами, прыжки с кровати и хватание, что причиняет боль пациенту и партнеру по постели.RBD также предотвращает физиологическое ночное восстановление дофамина в клетках с ухудшением симптомов паркинсонизма. RBD улучшается, когда перед сном уменьшается прием дофаминергических препаратов. Когда RBD сохраняется, низкие дозы клоназепама эффективны, и их следует учитывать.

Модафинил, средство, способствующее бодрствованию, одобренное для лечения нарколепсии, эффективно уменьшает дневную сонливость, вызванную агонистами дофамина, без значительных побочных эффектов [61] и может быть полезным для улучшения бодрствования при поздних стадиях болезни Паркинсона.

4.5. Вегетативная дисфункция

4.5.1. Ортостатическая гипотензия (ОН)

ОН определяется как падение систолического артериального давления ниже 20 мм рт. Ст. И диастолического давления I ниже 10 мм рт. Ст. В течение 3 минут после стояния. Ортостатическая непереносимость, связанная с ОГ, возникает в результате снижения церебральной перфузии в вертикальном положении и в тяжелых случаях проявляется головокружением или обмороком, подвергая пациента высокому риску падения.

Тщательное обучение пациентов и лиц, ухаживающих за ними, о факторах, которые могут вызвать симптомы ОГ, таких как недопущение быстрой смены положения или напряжения во время мочеиспускания или дефекации, имеет важное значение в ведении ОГ.

Потребление жидкости, особенно утром, следует поддерживать на уровне около 2 л воды в день и рекомендуется не менее 8 г хлорида натрия для обеспечения адекватной гидратации [62].

Антигипертензивную терапию, если она присутствует, следует пересмотреть и в конечном итоге отменить. Тромбоэмболические эластичные чулки и повязки для живота могут быть полезны и должны поощряться.

Когда ОГ становится более тяжелым, необходимо начать фармхологические препараты, такие как расширитель объема плазмы, например флудрокортисон, и вазоактивные препараты, например мидодрин.

4.5.2. Дисфагия, питание и гидратация

Тяжелая дисфагия часто возникает на поздних стадиях заболевания, вызывая потерю веса, недоедание, обезвоживание и значительно повышая риск возникновения аспирационной пневмонии и смерти.

Для того, чтобы сделать глотание более безопасным и более эффективным, пациентов следует обучать таким маневрам, как надгортанный, супергортальный маневр, маневр Мендельсона и маневр с усилием глотания.

Дисфагию из-за жидкости можно контролировать, добавляя к жидкостям загустители или загустители, увеличивая их вязкость без существенного изменения других их свойств, таких как вкус. Они обеспечивают консистенцию, повышают стабильность и улучшают суспензию добавленных ингредиентов. Некоторые загустители представляют собой гелеобразующие вещества, образующие гель, который пациенты могут проглотить, что значительно снижает риск удушья.

Когда дисфагия становится более серьезной, следует рассмотреть возможность применения ПЭГ. На этом этапе ПЭГ может быть полезным решением, гарантирующим пациентам адекватное потребление пищи и жидкости, а также дофаминергическую терапию путем инфузии.

4.5.3. Мочеполовая и устранение

Запор — частое и раннее проявление БП, но на поздней стадии может стать особенно тяжелым из-за комбинации препаратов против БП, замедленной перистальтики кишечника, неподвижности и обезвоживания. Следует хорошо контролировать запор, чтобы избежать закупорки кишечника и обеспечить надлежащее всасывание L-допы и других лекарств. Следует поощрять прием пищевых добавок, содержащих волокна, которые стимулируют перистальтику кишечника, а также повышенное потребление жидкости.Консервативный терапевтический вариант — введение макрогола (полиэтиленгликоля), который может привести к заметному улучшению [63].

Многие пациенты с поздней стадией БП сталкиваются с проблемами мочеиспускания, такими как позывы на мочеиспускание, частые позывы или стрессовое недержание мочи, которые могут вызывать беспокойство и чувство социальной изоляции. Гиперактивный мочевой пузырь является результатом потери базальных ганглиев и лобной коры нормального торможения крестцового отдела спинного мозга [64]. Антихолинергические препараты обычно используются для подавления гиперактивного мочевого пузыря, хотя их использование не рекомендуется у пациентов на поздних стадиях из-за когнитивных и других центральных антихолинергических побочных эффектов [65].Периферические холинолитики нового поколения, такие как троспиум, переносятся лучше и иногда могут применяться даже у продвинутых пациентов. Недавно инъекции ботулинического токсина в мышцу детрузора продемонстрировали заметную эффективность в снижении частоты мочеиспускания без побочных эффектов [66].

Ограниченная подвижность и трудности с туалетом часто приводят к использованию мочевых прокладок или катетеров на конечной стадии заболевания, подвергая пациентов высокому риску инфекций, опасных для мочевыводящих путей, когда гигиенические меры не подходят.

5. Поддерживающая терапия

Поддерживающая помощь пациентам с прогрессирующей БП должна включать физиотерапию и реабилитацию, трудотерапию, логопедию, социальную работу и сестринский уход. Эти услуги по уходу могут принести большую пользу пациентам на поздних стадиях, продлевая независимость в ADL и уменьшая такие осложнения, как боль, пролежни и падения.

5.1. Мобильность

Следует поощрять и поддерживать полную мобильность как можно дольше. По возможности следует поощрять профессиональную и физиотерапию.Индивидуальные сеансы реабилитационной терапии следует поощрять два-три раза в неделю продолжительностью от 30 до 40 минут даже на поздних стадиях, когда пациент может безопасно передвигаться. Падения, пожалуй, являются самой большой проблемой для пациентов на поздней стадии БП, которые все еще подвижны, и пациентам следует отговаривать стоять или ходить без посторонней помощи на очень поздних стадиях болезни. Если пациенты прикованы к постели, необходимо поддерживать остаточную подвижность с помощью активных и пассивных двигательных упражнений, частой смены положения и дыхательных упражнений, чтобы предотвратить осложнения, связанные с прикованием к постели, такие как пролежни, контрактуры, боль и пневмония [67].

5.2. Питание, гидратация и уход за мочеполами

Недоедание — обычная проблема для пациентов с прогрессирующим БП. Это вызвано затрудненным кормлением, измененным механизмом насыщения, сниженной перистальтикой желудка и кишечника, малоподвижностью, отсутствием аппетита, дисфагией и метаболическим синдромом. У пациентов, которые все еще могут принимать пищу самостоятельно, следует контролировать размеры порций и приемов пищи, чтобы обеспечить достаточное питание. Следует рассмотреть любые меры, включая компенсационные стратегии, для отсрочки размещения ПЭГ.Адекватная гидратация — еще одна проблема для пациентов на поздних стадиях БП, поскольку даже незначительное изменение температуры может привести к относительному обезвоживанию и усугубить спутанность сознания и БГ и вызвать обморок. Многие пациенты смущаются, когда едят или пьют, а помощь медсестры может обеспечить адекватное питание и гидратацию с помощью лица, осуществляющего уход без осуждения, который помогает пациентам с приемом пищи.

5.3. Коммуникация

Затруднения с речью с тяжелой дизартрией, гипофонией, тахилалией и замиранием речи — еще одна проблема, связанная с поздней стадией БП, и приводит к серьезному разочарованию пациентов и их семей.По возможности следует поощрять логопедию. Клинически и научно доказано, что лечение голоса Ли Сильвермана является мощным методом улучшения речи и связанных с ней функций, таких как глотание и мимика при БП, с задокументированным улучшением громкости голоса, качества голоса, просодии и артикуляции речи. через 1 год и 2 года [68]. Упрощенная и систематизированная коммуникация (например, задавание вопросов типа «да / нет», использование алфавитных досок или говорящих словарей) может стать единственным способом эффективного общения [69] и должна быть рассмотрена.

6. Уход в конце жизни

Когда пациенты с продвинутой стадией болезни Паркинсона сталкиваются с заболеванием, требующим длительного реабилитационного пребывания, их часто переводят в подострые реабилитационные учреждения, не имея опыта лечения болезни Паркинсона. Эти переводы часто приводят к неизбежному снижению из-за обострения деменции, психоза и социальной изоляции. Размещение в доме престарелых следует отложить как можно дольше из-за известного риска снижения выживаемости. По мере приближения смерти пациентов с поздней стадией БП важно обеспечить им наилучшую возможную помощь в атмосфере страсти.Многие пациенты предпочитают делать это через хосписы. В это время следует предлагать семьям поддержку в виде социальной работы и психологического консультирования.

7. Заключение

Ведение терминальной стадии болезни Паркинсона бросает вызов клиницистам, пациентам и их семьям во многих отношениях.

Основная цель должна заключаться в поддержании приемлемого уровня функционирования посредством тщательного баланса, не ограничиваясь только наркологической помощью, но включая сильные и поддерживающие услуги.

Фактически, многим пациентам с поздней стадией болезни Паркинсона помогает более интенсивное вмешательство, направленное на устранение сложности заболевания.Ведение медикаментов может стать трудным из-за колебаний включения / выключения и дискинезий, частых падений, запоров, нестабильности артериального давления, сердечных проблем и других медицинских осложнений БП, которые развиваются и усугубляются по мере прогрессирования болезни. Процесс еще больше усложняется, когда нарушается речь, и глотание затрудняется из-за недоедания и риска развития аспирационной пневмонии. Эти более поздние стадии болезни часто сопровождают психологические проблемы, включая тревогу, депрессию и бессонницу.Также заметны когнитивные проблемы и галлюцинации.

Наступает время, когда становится слишком сложно справиться со всеми этими сложностями дома. Пациенты и лица, осуществляющие уход, становятся перегруженными, что часто приводит к ненужным катастрофическим последствиям. Институционализация обычно следует за драматическим периодом ухудшения здоровья и снижения способности справляться с ситуацией. Для большинства людей с прогрессирующим БП качество и достоинство жизни дома намного выше, чем то, что они могут ожидать в доме престарелых.Хорошо продуманное междисциплинарное вмешательство в большинстве случаев может решить многие проблемы и сделать лечение пациентов более управляемым в домашних условиях. К сожалению, медицинские учреждения не готовы удовлетворить потребности неврологически слабых и сложных пациентов с БП.

Список литературы

1. Hoehn MM, Yahr MD. Паркинсонизм: начало, прогрессирование и летальность. Неврология . 1967. 17 (5): 427–442. [PubMed] [Google Scholar] 2. Hoehn MM. Лечение паркинсонизма леводопой: прогрессирование и летальность. Журнал нейронной передачи . 1983; 19, приложение: 253–264. [PubMed] [Google Scholar] 3. Poewe WH, Веннинг GK. Естественное течение болезни Паркинсона. Анналы неврологии . 1998; 44 (3): S1 – S9. [PubMed] [Google Scholar] 4. Poewe WH, Lees AJ, Stern GM. Терапия низкими дозами L-допа при болезни Паркинсона: последующее исследование через 6 лет. Неврология . 1986. 36 (11): 1528–1530. [PubMed] [Google Scholar] 5. Шраг А., Куинн Н. Дискинезии и двигательные колебания при болезни Паркинсона: исследование на уровне сообщества. Мозг . 2000. 123 (11): 2297–2305. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чейз Т.Н., Мурадян М.М., Энгбер Т.М. Осложнения двигательной реакции и функция эфферентных систем полосатого тела. Неврология . 1993; 43 (12): S23 – S27. [PubMed] [Google Scholar] 7. Чаудхури К.Р., Хили Д.Г., Шапира AHV. Немоторные симптомы болезни Паркинсона: диагностика и лечение. Ланцет неврологии . 2006. 5 (3): 235–245. [PubMed] [Google Scholar] 8. Чемпион Уильямс-Грей, Фолтиние Т., Льюис С.Дж., Баркер Р.А. Когнитивный дефицит и психоз при болезни Паркинсона: обзор патофизиологии и терапевтических возможностей. Препараты для ЦНС . 2006. 20 (6): 477–505. [PubMed] [Google Scholar] 10. Шраг А., Джаханшахи М., Куинн Н. Что способствует повышению качества жизни пациентов с болезнью Паркинсона? Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 2000. 69 (3): 308–312. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Nussbaum M, Treves TA, Inzelberg R, Rabey JM, Korczyn AD. Выживание при болезни Паркинсона: эффект деменции. Паркинсонизм и связанные с ним расстройства . 1998. 4 (4): 179–181. [PubMed] [Google Scholar] 12.Гетц CG, Стеббинс GT. Факторы риска помещения в дом престарелых на поздних стадиях болезни Паркинсона. Неврология . 1993. 43 (11): 2227–2229. [PubMed] [Google Scholar] 13. Арсланд Д., Ларсен Дж. П., Карлсен К., Лим Н. Г., Тандберг Э. Психические симптомы при болезни Паркинсона являются важными причинами дистресса лиц, осуществляющих уход. Международный журнал гериатрической психиатрии . 1999. 14 (10): 866–874. [PubMed] [Google Scholar] 14. Пикеринг Р.М., Гримберген Я.М., Ригни У. и др. Метаанализ шести проспективных исследований падений при болезни Паркинсона. Расстройства движения . 2007. 22 (13): 1892–1900. [PubMed] [Google Scholar] 15. Керр Г.К., Уоррингем С.Дж., Коул М.Х., Лашерез П.Ф., Вуд Дж. М., Зильбурн П.А. Предсказатели будущих падений при болезни Паркинсона. Неврология . 2010. 75 (2): 116–124. [PubMed] [Google Scholar] 16. Гудвин В.А., Ричардс С.Х., Тейлор Р.С., Тейлор А.Х., Кэмпбелл Дж.Л. Эффективность упражнений для людей с болезнью Паркинсона: систематический обзор и метаанализ. Расстройства движения . 2008. 23 (5): 631–640.[PubMed] [Google Scholar] 17. Моро Э., Хамани С., Пун Й.Й. и др. Односторонняя стимуляция педункулопонтина улучшает падение при болезни Паркинсона. Мозг . 2010. 133 (1): 215–224. [PubMed] [Google Scholar] 18. Lang AE, Lozano AM. Медицинский прогресс: болезнь Паркинсона — I. Медицинский журнал Новой Англии . 1998; 339: 1044–1055. [PubMed] [Google Scholar] 19. Lang AE, Lozano AM. Медицинский прогресс: болезнь Паркинсона — II. Медицинский журнал Новой Англии . 1998; 339: 1130–1143.[PubMed] [Google Scholar] 20. Райли DE, Lang AE. Спектр колебаний, связанных с леводопой, при болезни Паркинсона. Неврология . 1993. 43 (8): 1459–1464. [PubMed] [Google Scholar] 21. Waters CH. Лечение поздних осложнений болезни Паркинсона. Неврология . 1997; 49 (1): S49 – S57. [PubMed] [Google Scholar] 22. Коллер В.С., Пахва Р. Лечение двигательных колебаний препаратами леводопы с контролируемым высвобождением. Неврология . 1994. 44 (7): S23–28. [PubMed] [Google Scholar] 23.Метман Л.В., Хофф Дж., Мурадян М.М., Чейз Т.Н. Колебания плазменного леводопы и двигательные реакции на жидкий и таблетированный леводопа / карбидопа. Расстройства движения . 1994. 9 (4): 463–465. [PubMed] [Google Scholar] 24. Курт М.С., Тетруд Дж. У., Ирвин I, Лайнесс У. С., Лэнгстон Дж. У. Пероральный раствор леводопы / карбидопы в сравнении с таблетками у пациентов с болезнью Паркинсона с тяжелыми колебаниями: пилотное исследование. Неврология . 1993. 43 (5): 1036–1039. [PubMed] [Google Scholar] 25. Пьерантоцци М., Пьетроиусти А., Бруса Л. и др.Эрадикация Helicobacter pylori и абсорбция L-допы у пациентов с болезнью Паркинсона и двигательными колебаниями. Неврология . 2006. 66 (12): 1824–1829. [PubMed] [Google Scholar] 26. Stocchi F, Fabbri L, Vecsei L, Krygowska-Wajs A, Monici Preti PA, Ruggieri SA. Клиническая эффективность однократной дневной дозы шипучей леводопа-карбидопа (1512 швейцарских франков) при флуктуирующей болезни Паркинсона. Клиническая нейрофармакология . 2007. 30 (1): 18–24. [PubMed] [Google Scholar] 27. Хардофф Р., Сула М., Тамир А. и др.Время опорожнения желудка и перистальтика желудка у пациентов с болезнью Паркинсона. Расстройства движения . 2001. 16 (6): 1041–1047. [PubMed] [Google Scholar] 28. Курлан Р., Натт Дж. Г., Вудворд В. Р. и др. Дуоденальное и желудочное введение леводопы при паркинсонизме. Анналы неврологии . 1988. 23 (6): 589–595. [PubMed] [Google Scholar] 29. Саманта Дж., Хаузер РА. Настой леводопы двенадцатиперстной кишки для лечения болезни Паркинсона. Заключение эксперта по фармакотерапии . 2007. 8 (5): 657–664.[PubMed] [Google Scholar] 30. Антонини А., Исайяс И.Ю., Канези М. и др. Инфузия леводопы двенадцатиперстной кишки на поздних стадиях болезни Паркинсона: результат лечения через 12 месяцев. Расстройства движения . 2007. 22 (8): 1145–1149. [PubMed] [Google Scholar] 31. Девос Д., Аджид И., Аль Хедр А. и др. Профиль пациента, показания, эффективность и безопасность инфузии леводопы двенадцатиперстной кишки при запущенной болезни Паркинсона. Расстройства движения . 2009. 24 (7): 993–1000. [PubMed] [Google Scholar] 32. Хониг Х., Антонини А., Мартинес-Мартин П. и др.Интраджунальная инфузия леводопы при болезни Паркинсона: пилотное многоцентровое исследование воздействия на немоторные симптомы и качество жизни. Расстройства движения . 2009. 24 (10): 1468–1474. [PubMed] [Google Scholar] 33. Тайн Х.Л., Парсонс Дж., Синнотт А., Фокс С.Х., Флетчер Н.А., Штайгер М.Дж. 10-летний ретроспективный аудит длительного использования апоморфина при болезни Паркинсона. Журнал неврологии . 2004. 251 (11): 1370–1374. [PubMed] [Google Scholar] 34. Luquin MR, Scipioni O, Vaamonde J, Gershanik O, Obeso JA.Дискинезии, вызванные леводопой, при болезни Паркинсона: клиническая и фармакологическая классификация. Расстройства движения . 1992. 7 (2): 117–124. [PubMed] [Google Scholar] 35. Беннетт Дж. П., Ландоу Э. Р., Шу Л. А.. Подавление дискинезий на поздних стадиях болезни Паркинсона. II. Повышение суточных доз клозапина подавляет дискинезии и улучшает симптомы паркинсонизма. Неврология . 1996; 46: 1059–1062. [PubMed] [Google Scholar] 36. Гомес Аревало GJ, Гершаник OS. Модулирующий эффект клозапина на ответ леводопа при болезни Паркинсона: предварительное исследование. Расстройства движения . 1993; 43: 1551–1555. [PubMed] [Google Scholar] 37. Hanagasi HA, Kaptanoglu G, Sahin HA, Emre M. Использование антагониста NMDA мемантина при резистентной к лекарствам дискинезии, вызванной L-допа. Расстройства движения . 2000; 15: 1016–1017. [PubMed] [Google Scholar] 38. Varanese S, Howard J, Di Rocco A. Антагонист NMDA мемантин улучшает вызванные леводопой дискинезии и явления «включения-выключения» при болезни Паркинсона. Расстройства движения . 2010. 25 (4): 508–510. [PubMed] [Google Scholar] 39.Cereda E, Barichella M, Pezzoli G. Диеты с контролируемым содержанием белка при болезни Паркинсона. Нейробиология питания . 2010. 13 (1): 29–32. [PubMed] [Google Scholar] 40. Браак Х., Дель Тредичи К., Рюб У., Де Вос РАИ, Янсен Штер ЭНХ, Браак Э. Стадия патологии головного мозга, связанной со спорадической болезнью Паркинсона. Нейробиология старения . 2003. 24 (2): 197–211. [PubMed] [Google Scholar] 41. Aarsland D, Larsen JP, Tandberg E, Laake K. Предикторы помещения в дома престарелых при болезни Паркинсона: популяционное проспективное исследование. Журнал Американского гериатрического общества . 2000. 48 (8): 938–942. [PubMed] [Google Scholar] 42. Чаудхури К.Р., Шапира AHV, Мартинес-Мартин П. и др. Комплексное лечение болезни Паркинсона с использованием новой шкалы немоторных симптомов и анкеты. Достижения в области клинической неврологии и реабилитации . 2004; 4: 20–24. [Google Scholar] 43. Чаудхури К.Р., Мартинес-Мартин П., Браун Р.Г. и др. Метрические свойства новой шкалы немоторных симптомов болезни Паркинсона: результаты международного пилотного исследования. Расстройства движения . 2007. 22 (13): 1901–1911. [PubMed] [Google Scholar] 44. Мартинес-Мартин П., Родригес-Бласкес С., Абэ К. и др. Международное исследование психометрических характеристик шкалы немоторных симптомов болезни Паркинсона. Неврология . 2009. 73 (19): 1584–1591. [PubMed] [Google Scholar] 45. Чемпион Уильямс-Грей, Фолтиние Т., Льюис С.Дж., Баркер Р.А. Когнитивный дефицит и психоз при болезни Паркинсона: обзор патофизиологии и терапевтических возможностей. Препараты для ЦНС .2006. 20 (6): 477–505. [PubMed] [Google Scholar] 46. Эмре М. Деменция, связанная с болезнью Паркинсона. Ланцет неврологии . 2003. 2 (4): 229–237. [PubMed] [Google Scholar] 47. Aarsland D, Litvan I, Salmon D, Galasko D, Wentzel-Larsen T, Larsen JP. Показатели по шкале оценки деменции при болезни Паркинсона с деменцией и деменцией с тельцами Леви: сравнение с прогрессирующим надъядерным параличом и болезнью Альцгеймера. Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии .2003. 74 (9): 1215–1220. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Баллард К.Г., Арсланд Д., МакКейт И. и др. Колебания внимания: деменция PD против DLB с паркинсонизмом. Неврология . 2002. 59 (11): 1714–1720. [PubMed] [Google Scholar] 49. Варанезе С., Перфетти Б., Монако Д. и др. Колебания когнитивных функций и различные когнитивные и поведенческие профили при болезни Паркинсона с деменцией: сравнение деменции с тельцами Леви и болезнью Альцгеймера. Журнал неврологии .2010. 257 (6): 1004–1011. [PubMed] [Google Scholar] 50. Ринне Дж.О., Портин Р., Руоттинен Х. и др. Когнитивные нарушения и дофаминергическая система мозга при болезни Паркинсона. Архив неврологии . 2000. 57 (4): 470–475. [PubMed] [Google Scholar] 51. Дюбуа Б., Руберг М., Джавой Агид Ф. При болезни Паркинсона поражается подкортико-корковая холинергическая система. Исследования мозга . 1983; 288 (1-2): 213–218. [PubMed] [Google Scholar] 52. Эмре М., Арсланд Д., Альбанезе А. и др. Ривастигмин при деменции, связанной с болезнью Паркинсона. Медицинский журнал Новой Англии . 2004. 351 (24): 2509–2518. [PubMed] [Google Scholar] 53. Aarsland D, Laake K, Larsen JP, Janvin C. Donepezil для когнитивных нарушений при болезни Паркинсона: рандомизированное контролируемое исследование. Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 2002. 72 (6): 708–712. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Леруа И., Брандта Дж., Райха С.Г. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание донепезила при когнитивных нарушениях при болезни Паркинсона. Международный журнал гериатрической психиатрии .2004. 19 (1): 1–8. [PubMed] [Google Scholar] 55. Фактор SA, Молхо Е.С., Подскальный Г.Д., Браун Д. Болезнь Паркинсона: психиатрические состояния, вызванные лекарственными средствами. Успехи в неврологии . 1995. 65: 115–138. [PubMed] [Google Scholar] 56. Равина Б., Мардер К., Фернандес Х. Х. и др. Диагностические критерии психоза при болезни Паркинсона: отчет рабочей группы NINDS, NIMH. Расстройства движения . 2007. 22 (8): 1061–1068. [PubMed] [Google Scholar] 57. Группа изучения болезни Паркинсона. Клозапин в низких дозах для лечения психоза, вызванного лекарственными препаратами, при болезни Паркинсона. Медицинский журнал Новой Англии . 1999; 340: 757–763. [PubMed] [Google Scholar] 58. Шраг А., Барон П., Браун Р. Г. и др. Шкалы оценки депрессии при болезни Паркинсона: критика и рекомендации. Расстройства движения . 2007. 22 (8): 1077–1092. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Каган Б.Л., Сульцер Д.Л., Розенлихт Н., Гернер Р.Х. Пероральный S-аденозилметионин при депрессии: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Американский журнал психиатрии .1990. 147 (5): 591–595. [PubMed] [Google Scholar] 60. Rocco AD, Rogers JD, Brown R, Werner P, Bottiglieri T. S-аденозил-метионин улучшает депрессию у пациентов с болезнью Паркинсона в открытом клиническом исследовании. Расстройства движения . 2000. 15 (6): 1225–1229. [PubMed] [Google Scholar] 61. Хаузер Р.А., Вахба М.Н., Зесевич Т.А., Андерсон В. Модафинил для лечения сонливости, связанной с прамипексолом. Расстройства движения . 2000. 15 (6): 1269–1271. [PubMed] [Google Scholar] 62. Ларманн Х., Кортелли П., Хильц М., Матиас С.Дж., Струхал В., Тассинари М.Руководство EFNS по диагностике и лечению ортостатической гипотензии. Европейский журнал неврологии . 2006. 13 (9): 930–936. [PubMed] [Google Scholar] 63. Jost WH. Желудочно-кишечная дисфункция при болезни Паркинсона. Журнал неврологических наук . 2010. 289 (1-2): 69–73. [PubMed] [Google Scholar] 64. Блэкетт Х., Уокер Р., Вуд Б. Дисфункция мочевыводящей системы при болезни Паркинсона: обзор. Паркинсонизм и связанные с ним расстройства . 2009. 15 (2): 81–87. [PubMed] [Google Scholar] 65.Андерссон К.Э., Чаппл С.Р., Кардозо Л. и др. Фармакологическое лечение гиперактивного мочевого пузыря: отчет Международной консультации по недержанию. Текущее мнение в урологии . 2009. 19 (4): 380–394. [PubMed] [Google Scholar] 66. Янкович Дж. Подход к использованию ботулинического токсина, ориентированный на болезнь. Токсикон . 2009. 54 (5): 614–623. [PubMed] [Google Scholar] 67. Калне С.М., Кумар А. Уход за пациентами с поздней стадией болезни Паркинсона. Журнал сестринского ухода за нейробиологией .2003. 35 (5): 242–251. [PubMed] [Google Scholar] 68. Сапир С., Спилман Дж. Л., Рамиг Л. О., Стори Б. Х., Фокс С. Влияние интенсивной обработки голоса (обработка голоса Ли Сильвермана [LSVT]) на артикуляцию гласных у людей с дизартрией и идиопатической болезнью Паркинсона: акустические и перцепционные данные. Журнал исследований речи, языка и слуха . 2007. 50 (4): 899–912. [PubMed] [Google Scholar] 69. Calne DB, Calne S. Лечение болезни Паркинсона. В: Ансил Р.Дж., Холлидей С.Г., Митани А.Х., редакторы. Терапия в гериатрической нейропсихиатрии . Чичестер, Англия: John Wiley & Sons; 1997. С. 1–12. [Google Scholar]

Пять стадий болезни Паркинсона

Понимание пяти стадий болезни Паркинсона

Ройзин Маккормак

Хотя можно ожидать, что прогрессирование будет различным для каждого человека, болезнь Паркинсона следует широкой схеме и может быть разделена на пять типичных стадий, известных как шкала Хёна и Яра, которая используется врачами во всем мире.

Источник: Клаэссон, Ингрид. (2018). Улучшение баланса с помощью соматосенсорных упражнений — перспектива болезни Паркинсона.

---

Первый этап:

На самой ранней стадии болезни Паркинсона человек испытывает «легкий тремор и двигательные симптомы, которые обычно проявляются только на одной стороне тела».

Можно заметить изменения в ходьбе, выражении лица и осанке, но они не повлияют на повседневную жизнь. Симптомы могут быть настолько легкими, что диагностировать состояние может быть затруднительно.

---

Второй этап:

Переход от первого ко второму этапу может занять месяцы или даже годы. Симптомы начнут ухудшаться, «тремор, ригидность и другие двигательные симптомы теперь начинают влиять на обе стороны тела».

По-прежнему можно жить в одиночестве, но повседневные задачи становятся сложнее и требуют больше времени для выполнения, и начинают происходить изменения в речи — например, более мягкий голос или невнятность.

---

Третий этап:

Ключевые характеристики этой средней стадии включают «потерю равновесия и замедленность движений, сопровождающуюся учащением падений», а также симптомы, испытываемые на второй стадии.

Пока человек все еще полностью независим, симптомы начинают немного мешать такой деятельности, как одевание и прием пищи.

---

Четвертый этап:

Определяющим изменением на этой стадии является то, что человеку потребуется помощь в повседневной деятельности, поскольку «симптомы становятся более серьезными и ограничивающими». Можно стоять без посторонней помощи, но для передвижения может потребоваться вспомогательное устройство, например ходунки.

Многим людям приходится пересматривать свои жизненные возможности на этой стадии болезни Паркинсона, поскольку жить в одиночестве становится все труднее.

---

Пятый этап:

Это самая распространенная и изнурительная стадия болезни Паркинсона, когда «скованность в ногах делает очень трудным или невозможным ходить».

Человек будет нуждаться в постоянном уходе и может быть привязан к инвалидной коляске, и во многих случаях немоторные симптомы «также могут проявляться в форме депрессии, беспокойства, галлюцинаций и заблуждений».

Осложнения поздней стадии болезни Паркинсона

На наиболее поздней стадии болезни Паркинсона — обычно между четвертой и пятой стадиями — симптомы и режим лечения усложняются.

Поддерживающая помощь становится особенно важной при продвинутой стадии болезни Паркинсона, где, по оценкам, от 50 до 80 процентов людей в конечном итоге страдают деменцией и учащаются падений.

---

Источники:
Д-р Саймон Стотт, заместитель директора по исследованиям, The Cure Parkinson’s Trust
Parkinson’s Life

Болезнь Паркинсона на поздней стадии — обзор

3 PPN и симптомы PD

Одним из наиболее убедительных мотивов для изучения холинергических нейронов PPN было признание того, что почти половина из них исчезла у пациентов на поздней стадии БП (Hirsch et al., 1987; Shinotoh et al., 1999; Zweig et al., 1989). Учитывая, что PPN, по-видимому, является частью ретикулярной активирующей системы и мезэнцефалической локомоторной области, было естественным предположить, что симптомы БП во сне и походке — ни один из которых не реагирует на леводопа — были вызваны дегенерацией PPN (Муслимович и др. ., 2008; Сетхи, 2008; Цвейг и др., 1987). Эта клиническая мотивация подкрепляется работой, показывающей корреляцию между падениями пациентов с БП и снижением высвобождения ацетихолина в таламусе, что предположительно было связано с потерей холинергических нейронов PPN (Bohnen et al., 2009; Bohnen et al., 2012). В подтверждение этого вывода функциональная МРТ показала, что у здоровых людей активность PPN увеличивается во время воображаемой ходьбы (Karachi et al., 2010).

Ряд исследований на животных подтвердил связь между холинергическими нейронами PPN и контролем походки. Карачи и др. (2010) сообщили, что избирательное поражение холинергических нейронов PPN конъюгированным уротензином II дифтерийным токсином вызывает у обезьян нарушения походки и осанку. Они также обнаружили, что лечение МРТР вызывает значительную потерю холинергических нейронов PPN, аналогичную наблюдаемой у пациентов с БП.Селективное повышение возбудимости холинергических нейронов PPN с помощью хемогенетической стратегии, как сообщается, улучшило походку и постуральные нарушения на модели БП у крыс (Pienaar et al., 2015).

Однако связь между холинергическими нейронами PPN и походкой далеко не решена. Новаторская работа, проделанная Гарсиа-Риллом и его коллегами (1991) (Гарсия-Рилл и Скиннер, 1987a, 1987b, 1988; Кинджо и др., 1990; Скиннер и др., 1990), показывают, что входные данные PPN в соотношении к активации локомоции, в вентральном мозговом веществе и спинном мозге в основном не холинергический.Основываясь на своей работе, Пахапилл и Лозано (2000) предположили, что глутаматергические нейроны PPN, которые, как они предполагают, обеспечивают основной выход PPN в спинной мозг и вентральный мозг, имеют решающее значение для инициации запрограммированных движений и походки, тогда как холинергические нейроны PPN передавать сенсорную информацию о движении обратно в базальные ганглии и таламус, помогая поддерживать походку. Эта гипотеза была подтверждена двумя убедительными исследованиями высокого уровня с использованием оптогенетических подходов, оба из которых показывают, что глутаматергические нейроны PPN, а не холинергические нейроны, контролируют походку и локомоцию (Caggiano et al., 2018; Roseberry et al., 2016).

Тесно связанный вопрос — природа патофизиологии, которая может лежать в основе нарушения походки. Ясно, что явная потеря PPN-холинергических веществ может привести к нарушению регуляции целевых популяций нейронов, одной из которых, вероятно, будут глутаматергические нейроны PPN. Но электрофизиологические исследования на животных моделях БП не дали четкого представления о том, что это за патофизиология. Некоторые исследования обнаружили увеличение частоты возбуждения неидентифицированных нейронов PPN (Aravamuthan et al., 2008; Breit et al., 2001; Geng et al., 2016; Zhang et al., 2008), другие сообщили об уменьшении пиков (Florio et al., 2007; Gomez-Gallego et al., 2007), в то время как другие не обнаружили никаких изменений (Mena-Segovia et al., 2005; Heise and Mitrofanis, 2006 ). Откровенно говоря, эти исследования, которые все основывались на использовании токсинов для создания модели БП, трудно интерпретировать по ряду причин. Во-первых, PPN очень близок к SNc, где токсиновые модели вызывают воспаление, создавая потенциальный артефакт.Другая проблема заключается в том, что ни одна из моделей БП на животных не воспроизводит достоверно паттерны патологии у пациентов с БП у людей, особенно те, которые наблюдаются за пределами СНС в стволе мозга (Surmeier et al., 2017a). Поскольку PPN получает конвергентные входные данные от многих из этих структур, вполне возможно, что патофизиология PPN никогда не будет отражена в модели PD, которая нацелена только на SNc.

У пациентов с БП очень мало релевантных данных. Сообщалось об уменьшении альфа-колебаний потенциалов поля (Tattersall et al., 2014; Thevathasan et al., 2012) или синхронизация между альфа- и бета-колебаниями (Lau et al., 2015) во время воображаемой походки. Но как это влияет на патологические паттерны активности в идентифицированных типах клеток, совершенно неясно. Учитывая различия в функциональных ролях, которые играют эти разные группы нейронов PPN, это важный вопрос.

Еще один ключевой вопрос, который остается без ответа, — это взаимосвязь между нарушениями походки и падениями. В нескольких исследованиях участвовали холинергические системы базального переднего мозга, а не системы PPN, в частоте падений у пациентов с БП (Kucinski and Sarter, 2015; Sarter et al., 2014).

Несмотря на всю эту неопределенность, клиническая важность нарушений походки и равновесия у пациентов с БП послужила причиной попытки использовать глубокую стимуляцию мозга (DBS) области PPN в качестве паллиативного лечения. К сожалению, эти исследования дали противоречивые результаты (Ferraye et al., 2010; Stefani et al., 2007; Thevathasan et al., 2012; Thevathasan et al., 2018). В недавнем обзоре Thevathasan et al. (2018) пришли к выводу, что, несмотря на это несоответствие, PPN DBS может улучшить походку и снизить количество падений у пациентов с БП.Они также пришли к выводу, что двусторонняя PPN DBS дает лучшие результаты, чем односторонняя DBS. Конечно, учитывая сложность PPN и соседних структур, связанных с походкой, это неудивительно. В соответствии с более ранним обзором (Stefani et al., 2013) недавняя работа Takakusaki et al. (2016) предполагает, что одной из проблем является расположение электрода DBS. Они утверждают, что каудальные части PPN и соседнее клиновидное ядро, которое тесно связано с мезэнцефалической локомоторной областью, являются наиболее эффективными мишенями для нарушений походки у пациентов с БП; Напротив, стимуляция более ростральных частей PPN вызывала ингибирование двигательных областей ствола мозга и сопутствующую атонию мышц.В связи с этим Gut и Winn (2015) на мышиной модели PD описали, что передняя PPN DBS ухудшала походку, но задняя PPN DBS слегка улучшала ее, что подчеркивает важность расположения DBS внутри PPN.

Эффект PPN DBS не ограничивается движением. На сон и когнитивные способности также может влиять PPN DBS у пациентов с БП (Alessandro et al., 2010; Ceravolo et al., 2011; Costa et al., 2010; Peppe et al., 2012; Romigi et al., 2008). В частности, сообщалось, что двусторонний низкочастотный PPN-DBS улучшает качество и архитектуру сна (Alessandro et al., 2010; Пеппе и др., 2012; Romigi et al., 2008). Беглость речи, долговременная память и исполнительные функции также могут быть улучшены с помощью PPN DBS (Ceravolo et al., 2011). Исследования, сообщающие об облегчении немоторных симптомов у пациентов с БП, последовательно нацелены на каудальный PPN, где холинергические нейроны более многочисленны.

Откровенно говоря, учитывая сложность области PPN, кажется маловероятным, что неизбирательная электрическая стимуляция, обеспечиваемая DBS, когда-либо может дать надежные клинические результаты, даже если ее роль в симптомах PD устранена.Скорее, оптогенетическое или хемогенетическое нацеливание на генетически определенные PPN (или соседние) нейроны с гораздо большей вероятностью будет клинически полезным. Чтобы это произошло, необходимо разработать клеточно-специфические промоторы, которые позволили бы целенаправленную доставку генов [например, (Roseberry et al., 2016)] для использования человеком.

Преддиагностическая фаза болезни Паркинсона

Идентификация людей на самых ранних стадиях

Генетические факторы

Наличие семейного анамнеза болезни Паркинсона увеличивает вероятность болезни Паркинсона на 3–4.5 раз, и до 10% пациентов сообщают о семейном анамнезе БП.1 Исследования генетических основ БП предполагают участие лизосомной и митохондриальной дисфункции и воспаления в патогенезе.2, 3 Из подтвержденных моногенных форм БП большинство результатов дает при нарушениях одного или нескольких из этих процессов, но большинство из них чрезвычайно редки и не учитывают повышенный риск на уровне популяции (см. рисунок 2). Центральным игроком в болезни является α-синуклеин, и мутации в гене SNCA , который кодирует этот белок, являются причиной семейной болезни Паркинсона.Накопление альфа-синуклеина в внутриевроне является патологическим признаком БП, и растущие данные свидетельствуют о том, что фибриллярные и олигомерные формы белка могут быть нейротоксичными.4, 5 Полная картина того, как эти сложные процессы объединяются, приводя к нейродегенерации, остается неполной, но в настоящее время теории включают возможность распространения прионоподобных клеток от клетки к клетке6.

Рисунок 2

Факторы риска и ранние признаки болезни Паркинсона, связанные с повышенным (или пониженным) риском последующего диагноза.Расчетная величина эффекта нанесена на график относительно расчетной частоты. SN + — гиперэхогенность в области черной субстанции при транскраниальной сонографии. Генетические факторы и факторы риска окружающей среды показаны более светлым серым цветом, а преддиагностические признаки и гиперэхогенность — более темным серым. NB. Для цветной версии генетические факторы — красным, факторы окружающей среды — оранжевым, предварительные диагностические признаки — зеленым, а визуализирующие — синим.

Мутации в гене LRRK2 являются наиболее частой известной генетической причиной БП, а мутация G2019S встречается в 4% наследственных и 1% спорадических заболеваний.7 Связанное с LRRK2 заболевание имеет возрастную пенетрантность (28% в 59 лет, 51% в 69 лет и 74% в 79 лет), что означает, что только у части носителей будет развиваться БП в течение жизни. 7 Мутация LRRK2 Было показано, что носители имеют субклинические дофаминергические аномалии, измеренные с помощью функциональной визуализации, и более высокую частоту немоторных признаков БП, чем у лиц, не являющихся носителями.8, 9 У пациентов с БП и мутациями LRRK2 моторная картина может быть похожей на идиопатический БП, но более широких проявлений может и не быть.7, 8

Гетерозиготные мутации в гене глюкоцереброзидазы ( GBA ) связаны с повышенным риском болезни Паркинсона. Крупные исследования показали, что мутации GBA распространены у евреев-ашкенази и встречаются у 15% пациентов и 3% контрольной группы.10 У невыбранных пациентов с БП 3,5% несут связанные с заболеванием мутации GBA по сравнению с <1% 10, 11 Клинические особенности пациентов с PD и мутациями GBA могут быть похожи на спорадические PD и, как правило, отвечать на леводопу, но начало паркинсонизма может быть раньше, а у носителей обычно более высокие показатели когнитивных проблем и R (apid ) E (ye) M (движение) расстройство поведения во сне (RBD).11 Кроме того, ранние немоторные признаки БП, такие как депрессия, субъективная RBD и обонятельная дисфункция, наблюдались у носителей мутации GBA без PD, по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. мутации LRRK2 и GBA важны для понимания продромальной фазы БП и для исследований лекарственных средств, нацеленных на конкретные пути. Когорты этих субъектов были собраны для достижения этих целей, но при более тщательном изучении могут появиться дальнейшие различия между БП, связанной с этими мутациями, и спорадическим заболеванием.Другие примеры моногенного БП включают мутации, дупликации и троения гена SNCA , вызывающие доминантно наследуемую БП, и мутации в PARK2 , PINK1 и DJ1 , вызывающие рецессивно наследуемые формы БП (обзор см. В ссылке 3). , причем все больше появляется постепенно. Эти моногенные причины болезни Паркинсона слишком редки, чтобы на них можно было основывать прогностические исследования, но они дают важное представление о механизмах заболевания и терапевтических целях.

Мутации в отдельных генах не учитывают весь наследственный риск, очевидный при сложных заболеваниях, и полногеномные ассоциативные исследования, в которых большое количество несвязанных случаев сравнивается с несвязанными контрольными случаями, дали информативные результаты.Существует не менее 28 независимых вариантов риска, связанных с БП, которые увеличивают или уменьшают риск небольшим, но потенциально аддитивным образом.13 Это позволяет строить полигенные профили риска, объединяя комбинированный эффект нескольких вариантов для оценки риска БП или возраста заболевания. начало.14, 15 Однако наследственный компонент БП оценивается еще больше, около 30%, а выявленные локусы риска и моногенные формы объясняют только около 5–10% .16 Со временем, с увеличением числа изученных случаев и контроля, наряду с глубоким повторным секвенированием и точным фенотипированием, будет выявлена ​​большая часть наследственности БП.Влияние генетической изменчивости на БП не ограничивается только риском заболеть заболеванием, и определенные варианты, вероятно, дополнительно влияют на возраст начала заболевания, прогрессирование и фенотип, при этом на сегодняшний день опубликован ряд индикативных исследований.11,17 Кроме того, эти и дополнительные генетические факторы могут диктовать терапевтический выбор в будущем в клинических условиях и с точки зрения привлечения к участию в клинических испытаниях. Генетическая архитектура БП постоянно расширяется и становится все более сложной.Это имеет значение для многих аспектов заболевания, но при определении риска важны и другие факторы.

Факторы экологического риска

Существует большое количество доказательств, демонстрирующих небольшой, но значительно повышенный риск БП, связанный с рядом факторов риска окружающей среды (см. Рисунок 2). Существуют одни из самых убедительных экологических свидетельств воздействия пестицидов и их заместителей, включая занятия сельским хозяйством, жизнь в сельской местности и питьевую воду из колодцев.1 К конкретным пестицидам относятся ротенон и паракват (структурно связанный с 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридином (МФТП), который также был связан с паркинсонизмом у потребителей запрещенных наркотиков18), и оба эти химические вещества используются для создания моделей PD на животных. К другим потенциальным токсинам относятся тяжелые металлы, такие как марганец, воздействие которых связано с такими профессиями, как сварка и употребление эфедрона в рекреационных целях.19 Кажется маловероятным, что экологические токсины играют более чем незначительную роль в общем риске частичных разрядов, при этом метаанализ предполагает, что OR в область 1.2–2.0.1

Объединенные данные наблюдательного исследования также указывают на то, что травма головы является незначительным, но значительным фактором риска развития болезни Паркинсона. 1, 20 Появляется все больше свидетельств того, что люди, страдающие рецидивирующими травмами головы, особенно спортсмены, такие как боксеры, жокеи, американский футбол и игроки в регби подвержены риску развития ряда дегенеративных неврологических состояний, включая паркинсонизм, деменцию и заболевание двигательных нейронов, хотя патологическое обследование этих субъектов, как правило, выявляет патологию, альтернативную той, которая обычно связана с болезнью Паркинсона.21

В отличие от других распространенных хронических заболеваний, существует ряд интригующих, но устойчивых отрицательных ассоциаций с БП и факторами образа жизни, такими как курение, кофеин и алкоголь.1 Кроме того, существует ряд лекарств, для которых существует отрицательная связь с БП. были зарегистрированы в обсервационных исследованиях, включая блокаторы кальциевых каналов, нестероидные противовоспалительные средства и статины. Некоторые из них в настоящее время находятся в центре внимания клинических испытаний, изучающих их потенциальное применение при БП.

Обладают ли эти воздействия истинными нейрозащитными свойствами или же отрицательная ассоциация, по крайней мере, с факторами образа жизни, возникает из-за общей характеристики (например, избегание как часть раннего изменения личности БП) еще предстоит определить. Первая возможность подтверждается клиническими исследованиями, сообщающими об улучшении двигательной функции в клинических испытаниях кофеина для лечения чрезмерной дневной сонливости на моделях БП и БП на животных, которые демонстрируют защитное действие никотина на нигростриатальное повреждение.22, 23 Ложная ассоциация может возникнуть в результате обратной причинности, что является потенциальной проблемой для наблюдательных исследований. Это может быть правдоподобным даже в проспективных исследованиях, исключающих случаи возникновения БП в первые несколько лет наблюдения, поскольку продромы БП, вероятно, будут очень долгими, в течение которых присутствует патология, но классические признаки еще не очевидны. .

Еще одна стойкая отрицательная связь существует между уровнями уратов в сыворотке и PD, при этом ряд исследований демонстрирует «защитный» эффект повышенного уровня уратов в сыворотке.1 Последнее из этих исследований является примером менделевской рандомизации (МР), которая представляет собой мощный метод оценки случайных связей между факторами риска и заболеванием. В исследованиях МРТ вариант гена используется в качестве заместителя воздействия окружающей среды (или промежуточного фенотипа), чтобы определить его влияние на исход заболевания. Саймон и его коллеги использовали однонуклеотидные полиморфизмы в гене SLC2A9 (которые объясняют часть генетически заданной изменчивости уратов в сыворотке), чтобы проверить, предсказывают ли эти полиморфизмы скорость прогрессирования на ранних стадиях болезни Паркинсона.Они продемонстрировали, что статус SLC2A9 был связан с повышенным уровнем урата в сыворотке и был связан с более медленным прогрессированием заболевания.24 МРТ-подход защищен от систематических ошибок, которые могут возникнуть в традиционных обсервационных исследованиях, оценивающих причинно-следственную связь; если, например, снижение уровня уратов в сыворотке произошло как раннее последствие БП, может возникнуть ложная отрицательная связь между воздействием и исходом. MR, с другой стороны, работает больше как рандомизированное контролируемое испытание, в котором воздействие (в данном случае вариант гена) случайным образом распределяется на исходном уровне (зачатии) вместе с известными и неизвестными смешивающими факторами.Учитывая согласованность этой взаимосвязи в исследовании MR с предыдущими наблюдательными исследованиями, терапевтическое изменение уровней уратов является серьезной целью для клинических испытаний.

Активизация исследовательской деятельности по изучению совпадения генов и окружающей среды будет способствовать нашему пониманию причинной основы болезни. Что касается многих заболеваний, общая картина риска остается неполной из-за очевидной и значительной случайности начала, скрытия факторов риска либо из-за редкости, повсеместности или плохого измерения, либо из-за того, что болезнь имеет тенденцию поражать тех, кто находится в группе умеренного риска. просто потому, что тех, кто подвержен «наибольшему риску», намного меньше.

Ранние клинические признаки

Признание важности немоторных характеристик БП строится в течение нескольких лет.25, 26 При установленном БП пациенты считают немоторные симптомы, по крайней мере, такими же неприятными, как и двигательные, и лечение часто бывает затруднительным. трудно.27 Немоторные симптомы проявляются на ранней стадии, и есть убедительные доказательства того, что они также предшествуют постановке диагноза на несколько лет (см. рисунок 2). Ряд исследований продемонстрировали связь БП с более ранними диагнозами, такими как депрессия, беспокойство, запор и эректильная дисфункция.1, 28, 29

Наиболее хорошо охарактеризованными ранними немоторными признаками являются идиопатическая аносмия и RBD. Аносмия относительно распространена среди стареющего населения и неспецифична, только у части из них развиваются нейродегенеративные заболевания.30 RBD, с другой стороны, относительно специфичен для нейродегенерации, с высокими показателями конверсии, но клинической и патологической гетерогенностью в этом отношении. он может предшествовать БП, деменции с тельцами Леви и множественной системной атрофии.31 Важное различие заключается между субъективным RBD (на основании истории болезни или диагноза на основе опросника) и тем, который формально диагностируется с помощью исследования ночного сна и полисомнографии (PSG).RBD, подтвержденный PSG, редко встречается в общей популяции, и в самом крупном наблюдательном исследовании, несмотря на международные совместные усилия, было собрано чуть более 300 субъектов.32 Тем не менее, исследование RBD, подтвержденного PSG, привело к положительным сдвигам вперед, учитывая то время, в течение которого пропорция преобразуется в Известно нейродегенеративное заболевание (25% через 3 года и 40% через 5 лет) .32 Появление аносмии или тонких двигательных признаков, в частности, у пациентов с RBD, по-видимому, еще больше уточняет оценки тех, которые могут преобразоваться.33, 34

Характеристика немоторных особенностей потенциально полезна для раннего выявления БП, и Общество двигательных расстройств (MDS) недавно опубликовало Критерии исследования продромального БП. 35 В литературе первоначально описывалась ранняя фаза БП как « предмоторная фаза, но в последнее время она потеряла популярность из-за признания того, что тонкие двигательные особенности могут присутствовать до постановки диагноза.28, 36 Клинический диагноз БП требует установления нескольких двигательных особенностей, и в то время как малозаметные двигательные признаки могут клинический диагноз БП не может быть поставлен до тех пор, пока они не станут более определенными.4 Учитывая, что тонкие или единичные двигательные нарушения возникают до постановки диагноза и наряду с ранними немоторными особенностями, этот период лучше называть преддиагностической фазой28. MDS рекомендует следующую терминологию: 35

1. Доклиническая БП — наличие нейродегенеративной синуклеинопатии без клинических симптомов (эта стадия будет определяться биомаркерами болезни, если таковые имеются).

2. Продромальный БП — возможно наличие ранних симптомов и признаков до установления диагноза БП.

3. Клиническая БП — диагноз БП ставился на основании наличия классических моторных признаков.

Появление больших продольных наборов данных первичной медико-санитарной помощи позволило детально изучить весь спектр ранних моторных и немоторных симптомов, предшествующих болезни Паркинсона, при отсутствии предвзятости, от которой страдали многие традиционные обсервационные исследования28. достижения в области носимых технологий и доступность дистанционного тестирования помогут объективно измерить возникающую двигательную дисфункцию у тех, кто подвержен риску болезни Паркинсона.37 Было разработано множество измерительных устройств, в том числе программные приложения, которые используют информацию об активности и движении (и в некоторых случаях речь), полученную с помощью смартфонов и планшетных устройств, специальные датчики, измеряющие походку, брадикинезию, дискинезию и ночные движения. , тесты скорости и точности с помощью клавиатуры, а также устройства для домашнего тестирования, изготовленные на заказ (их примеры см. в дополнительных материалах в Интернете). Многие из этих устройств демонстрируют высокую чувствительность и специфичность в дифференциации пациентов с БП от контрольной и, вероятно, будут все шире использоваться в клинической практике для принятия решений.Несмотря на указание на то, что объективная двигательная дисфункция возникает до постановки диагноза при БП, в настоящее время существует несколько примеров применения удаленных или носимых устройств для преддиагностической диагностики БП. Основным предсказуемым препятствием является обеспечение того, чтобы валидация и одобрение регулирующих органов для программного обеспечения и устройств соответствовали быстрым и непрерывным изменениям в доступных технологиях38. ПЭТ) и транскраниальная сонография (ТКС) неоднократно демонстрировали способность дифференцировать пациентов с БП от здоровых людей с адекватной чувствительностью и специфичностью (см. Таблицу 1).39 Эти методы также могут иметь потенциал для выявления субклинической БП до постановки диагноза, и ранняя поддержка этого понятия была получена из исследований, показывающих, что ОФЭКТ и ПЭТ обычно имеют двусторонние отклонения у пациентов с односторонней БП и могут идентифицировать здоровых близнецов пациентов с БП, которые позже был разработан PD.39. При использовании SPECT клинический диагноз PD обычно ставится, когда наблюдается снижение связывания индикаторов на 40-50% и в среднем на 11,2% снижение связывания полосатого тела каждый год после постановки диагноза.39 Мультитрейсерская ПЭТ также показала ухудшение с течением времени у пациентов с установленной БП, но стоит дорого, если рассматривать возможность использования в больших масштабах. 40

Таблица 1

Методы визуализации и маркеры болезни Паркинсона

Доказательства очевидных продольных изменений с использованием DaT (переносчика дофамина). В настоящее время проводится поиск ОФЭКТ на ранних стадиях болезни Паркинсона в рамках серийных исследований, проводимых в рамках Инициативы по маркерам прогрессирования болезни Паркинсона (PPMI) .41 Кроме того, в исследовании пациентов с RBD и в исследовании пациентов с болезнью Паркинсона At Исследование рисков (PARS), которое включает субъектов с идиопатической аносмией (и другими продромальными маркерами).42, 43

Напротив, TCS, демонстрирующий гиперэхогенность черной субстанции (SN), по-видимому, является статическим, а не изменяющимся маркером.39 Исследование на лицах с легкими признаками паркинсонизма обнаружило чувствительность 91%, специфичность 82% и положительная прогностическая ценность (PPV) 93% для гиперэхогенности SN и диагностики БП после последующего наблюдения, несмотря на то, что те, кто выполнял сонографию, не видели клинических деталей на исходном уровне.44 Текущие усилия по улучшению стандартизации и количественного анализа для TCS и SPECT могут повысить их полезность в преддиагностическая фаза заболевания, при которой ОФЭКТ с большей вероятностью продемонстрирует чувствительность к изменениям.

Высокопольные и новые последовательности МРТ также могут предоставить возможности для решения проблемы визуализации прогрессирования заболевания на преддиагностической фазе БП. Сообщалось о корреляции аномалий микроструктурной визуализации МРТ с посмертными результатами и количественными различиями между пациентами с БП и здоровыми субъектами с точки зрения отложения железа, потери нейромеланина и изменений в нигросоме 1, в основном в отдельных исследованиях (примеры см. В дополнительных материалах онлайн).Помимо тонких структурных аномалий, применение функциональных методов МРТ показало различия в функциональной связности с сетью базальных ганглиев, сетью режима по умолчанию и сетью сенсомоторного состояния покоя между пациентами с БП и здоровыми людьми из контрольной группы, на некоторые из которых влияют: дофаминергические препараты (примеры исследований см. в дополнительных материалах в Интернете).

¹²³ Сцинтиграфия миокарда с I-мета-йодобензилгуанидином (MIBG) в значительной степени изучалась в Японии, при этом многочисленные сообщения показывают снижение отношения поглощения MIBG в сердце к средостению у пациентов с БП по сравнению со здоровым контролем или другими дегенеративными причинами паркинсонизм.45 Поражение сердечного симпатического нерва является признаком случайной патологии с тельцами Леви, которая, как полагают, является патологическим предшественником БП.46 Сообщалось об изменении поглощения MIBG у пациентов с рядом ранних немоторных признаков БП, включая вегетативную дисфункцию. расстройства настроения и нарушения сна, что означает, что он может быть хорошим преддиагностическим маркером визуализации для БП, но требуются дальнейшие исследования.47

Биомаркеры жидкости и тканей

Учитывая предполагаемую центральную важность α-синуклеина для процесса заболевания, недавний биомаркер стратегии сосредоточены на поиске и характеристике форм белка в различных биожидкостях и тканях.Кровь до настоящего времени была неутешительной целью, потому что красные клетки содержат большое количество α-синуклеина, скрывая любую теоретическую разницу в уровнях между пациентами и контрольной группой, но некоторые групповые различия были продемонстрированы для DJ-1, уратов, витамина D и IGF- 1 (примеры отдельных исследований см. В дополнительном онлайн-материале) .48 Аполипротеин A1 в плазме отличает пациентов от здоровой группы контроля и, что интересно, также коррелирует с дефицитом DaT SPECT у субъектов с гипосмией с семейным анамнезом PD, набранных из Исследование PARS.49

Считается, что спинномозговая жидкость (ЦСЖ), скорее всего, покажет изменения, характерные для заболевания, происходящего в головном мозге. Тем не менее, люмбальная пункция является инвазивной и дорогостоящей процедурой по сравнению с забором крови и, вероятно, останется наиболее подходящей для использования в клинических испытаниях и в конкретных условиях клинической практики, если не будет выявлен высокоэффективный биомаркер. Потенциальные биомаркеры ЦСЖ для БП включают α-синуклеин и DJ-1, при этом Aβ ₄₂ потенциально коррелирует с когнитивными нарушениями, а также различные формы тау-белка и легкой цепи нейрофиламентов, дифференцирующих БП от атипичных паркинсонических расстройств.50 Отдельно наблюдаемые изменения биомаркеров в слюне включали снижение уровней α-синуклеина и повышение DJ-1 в слюне (см. Дополнительные материалы в Интернете, где приведены примеры индивидуальных исследований биомаркеров спинномозговой жидкости и слюны).

Патология α-синуклеина обнаруживается вне центральной нервной системы у пациентов с БП (в некоторых случаях даже до постановки диагноза) с использованием различных методов отбора проб, иммуногистохимических методов в свежих и архивных тканях. Кишечник был предложен как место инициации патологии БП, но бремя синуклеинопатии плохо коррелирует с тяжестью заболевания, и проксимальный (больше) к дистальному (меньше) градиент патологии, по-видимому, противоречит этому предположению.51, 52 Кроме того, существуют различия в сообщениях о потере клеток и отсутствие единого мнения о том, что следует классифицировать как патологию Леви, учитывая, что появление в кишечнике отличается от того, что обычно наблюдается в мозгу пациентов, и тот факт, что контрольные субъекты имеют различное окрашивание на α-синуклеин.53 Однако потенциал кишечных биомаркеров остается высоким и может не ограничиваться забором тканей. В последнее время интерес вызывают очевидные различия в фекальном микробиоме пациентов и контрольной группы.54

Слюнные железы также могут быть периферическим источником для демонстрации патологии, связанной с болезнью Паркинсона, но, как и при биопсии кишечника, инвазивный характер и стоимость забора глубоких тканей или полной колоноскопии в настоящее время делают и то и другое нежелательным.52, 55 Значительный интерес представляет недавнее исследование. показывая отложение синуклеина в биоптатах дермы, взятых у пациентов с болезнью Паркинсона, и дифференцируя этих субъектов от других форм паркинсонизма.56 Хотя эти результаты требуют повторения, кожа предлагает захватывающую возможность получения биомаркеров для болезни Паркинсона и значительно более доступна, чем слюнные железы. и кишечник.Сводка биомаркеров тканей и жидкостей представлена ​​в таблице 2.

Таблица 2

Биомаркеры тканей и жидкостей для PD

Текущие исследования, отображающие преддиагностическую и перидиагностическую фазы PD

Было начато несколько исследований (таблица 3): для их идентификации в преддиагностической и продромальной фазах БП; определить клинические и биологические маркеры для отслеживания прогрессирования заболевания до постановки диагноза; создавать платформы для поиска субъектов для включения в испытания нейропротективных препаратов.Как указано выше, некоторые инициативы привлекают людей с одним сильным фактором риска, таким как статус носителя мутаций LRRK2 или GBA , или идиопатического RBD или аносмии, чтобы можно было проспективно наблюдать за субъектами, тогда как другие подходы используют большую популяцию: основанные на когортах или ретроспективные методы случай-контроль для изучения связи с БП и предшествующими диагнозами. Из первого мы узнаем больше о возникновении БП в определенных когортах риска, которые, в свою очередь, могут оказаться подходящими для набора для участия в клинических испытаниях.Они, вероятно, будут более однородными с точки зрения механизмов их заболевания, патологии и клинических особенностей, а также будут наиболее простыми для определения «времени до конверсии». Однако они, возможно, не являются репрезентативными для спектра БП в целом, и биомаркеры, разработанные в этих группах, должны быть воспроизведены в спорадических когортах БП, прежде чем предполагать, что они применимы ко всем. Последние сложно и дорого проводить с углубленной оценкой и соответствующими размерами выборки, но они позволяют исследовать факторы риска / защиты, а также ранние симптомы и признаки, предшествующие появлению установленной БП.Это, в свою очередь, дает информацию о стратегической комбинации факторов, чтобы попытаться определить лиц, подверженных высокому риску, а также охватить весь спектр частичных разрядов. Хотя сообщалось о величине риска, связанного с отдельными факторами риска и ранними немоторными особенностями, наилучшая комбинация факторов риска для прогнозирования БП остается неизвестной.1, 35 В настоящее время в нескольких исследованиях предпринимается попытка объединить факторы риска БП для улучшения прогностическая сила, с которой можно идентифицировать лиц с повышенным риском БП, с маркерами изображения и без них.

Таблица 3

Исследования в преддиагностической фазе болезни Паркинсона

Исследование «Проспективная проверка факторов риска развития синдрома Паркинсона» (PRIPS) было большим проспективным исследованием, целью которого было определить величину риска БП, связанного с гиперэхогенностью СН. 57 Было обследовано более 1800 участников, 304 из которых имели гиперэхогенность. Через 3 года наблюдения у 11 была диагностирована БП, и относительный риск возникновения БП составлял 17,3 (95% ДИ от 3,7 до 81,3), если исходно гиперэхогенность СН была.57 Вышеупомянутое исследование PARS использует объективное тестирование запаха для выявления субъектов с идиопатической аносмией на стадии 1, за которым следует DaT SPECT на стадии 2 для выявления субклинической пресинаптической денервации. 43 В исследовании были представлены первые результаты, которые продемонстрировали снижение связывания нигростриатального DaT у субъектов с гипосмией. по сравнению с пациентами с нормальным запахом, а также ассоциациями между рядом продромальных особенностей БП в когорте исследования.43 В исследовании Tübinger, посвященном оценке факторов риска для раннего обнаружения нейродегенерации (TREND), исследуются субъекты старше 50 лет. с ограниченным сочетанием факторов риска (аносмия, депрессия или RBD) с использованием серийных исследований движения, лабораторных тестов и визуализации, с последующим наблюдением за инцидентом PD.Были опубликованы исходные данные этой когорты, показывающие ассоциации между выбранными продромальными маркерами и другими ранними ассоциированными характеристиками PD.58

Два крупных многоцентровых исследования, одно координировалось в США (Инициатива по маркерам прогрессирования Паркинсона, PPMI), а другое — в Великобритании. (исследование «Отслеживание болезни Паркинсона» или PRoBaND), набирают пациентов сразу после клинического диагноза БП и проводят подробные клинические, визуализационные и долгосрочные исследования биомаркеров. Хотя исследования PPMI и PRoBaND не рассматривают строго преддиагностические исследования БП, они помогут определить роль клинических маркеров (моторных и немоторных) в раннем измерении БП и идентификации новых визуализационных и лабораторных биомаркеров, а также дадут понимание в то, что может быть очевидным при обратной экстраполяции на преддиагностическую фазу.Исследование PPMI также включает продромальную группу (P-PPMI), в которой субъекты с RBD, аносмией или мутацией (LRRK2, GBA или SNCA ) будут оцениваться и наблюдаться так же, как субъекты PD, что позволяет без проблем обследование на преддиагностической и ранней стадиях болезни Паркинсона. Отдельно, как часть большого исследования, направленного на понимание биологической основы заболевания у пациентов с установленной болезнью Паркинсона, Оксфордский центр болезни Паркинсона (OPDC) включает более мелкие «группы высокого риска» с семейным анамнезом или RBD.В настоящее время проводятся клинические исследования, лабораторные исследования и исследования биомаркеров с помощью визуализации, и появляются первые результаты.59

В Великобритании исследование PREDICT-PD объединяет факторы риска и ранние немоторные особенности для разработки процесса оценки риска для будущей БП. Баллы риска были рассчитаны на основе метаанализа опубликованной литературы1. Они, в свою очередь, были использованы для расчета OR для влияния на риск БП, приписываемого отдельными ранними немоторными особенностями и факторами риска. Используя априорных вероятностей PD, отнесенных к возрасту, была построена байесовская модель риска для получения комбинированных оценок риска для каждого субъекта в исследовании.60 Исследование почти полностью проходит через Интернет с более подробными лабораторными, моторными и визуализационными исследованиями для групп с крайним риском. PREDICT-PD — это первое исследование, в котором попытались объединить большое количество факторов риска БП, и оно имеет потенциал для скрининга большой популяции в сообществе и направлено на облегчение привлечения к участию в клинических испытаниях в будущем. В отличие от некоторых других исследований, оно направлено на выявление лиц, охватывающих весь спектр БП, что делает эту когорту очень применимой для выявления типичных БП в клинических условиях.

Дальнейшие проблемы и возможности на преддиагностической фазе

Вышеупомянутые исследования направлены на преодоление важной проблемы выявления лиц «группы риска», у которых может развиться классический клинический синдром БП, с конечной целью начать лечение, чтобы избежать или отсрочить клинически значимые симптомы. Кроме того, в таких исследованиях, как PPMI (с P-PPMI), TREND, PARS и PREDICT-PD, будет задокументировано время непосредственно до, во время и после появления клинически распознаваемой БП, с указанием клинических и биомаркерных характеристик этой фазы, которая будет имеет решающее значение для начала клинических испытаний.Эти исследования помогут уточнить определение статуса риска и хода раннего прогрессирования заболевания (см. Рисунок 3).

Рисунок 3

Схема, показывающая детерминанты риска, преддиагностическую фазу (доклиническую и продромальную фазы) и клиническую фазу болезни Паркинсона, а также параллельное применение маркеров риска и прогрессирования заболевания для измерения активности болезни по фазам.

Существуют дополнительные препятствия, которые необходимо преодолеть, прежде чем можно будет планировать клинические испытания с привлечением субъектов на этой стадии заболевания: (1) определение соответствующих конечных точек исследования и продолжительности испытаний.Профилактика или отсрочка появления классических симптомов является конечной целью, но БП коварна, ее клинические проявления проявляются в течение месяцев и лет, что делает многие клинические конечные точки непригодными, а такие исследования трудно финансировать в течение необходимого периода времени. Чувствительный клинический маркер прогрессирования был бы ценным для обнаружения тонких изменений на этой ранней стадии, однако визуализирующий или лабораторный маркер, охватывающий преддиагностическую и раннюю постдиагностическую фазы, может предложить лучшую чувствительность, специфичность, надежность и точность в целом (см. Рисунок 3).Это, в свою очередь, может позволить соответствующий расчет размеров выборки и продолжительности испытания в зависимости от ожидаемого эффекта препарата; (2) еще одним важным фактором при планировании исследования является неоднородность клинических проявлений БП, скорость прогрессирования и наличие / отсутствие других признаков. Клинические испытания, предназначенные для демонстрации модифицирующего заболевание эффекта агента, могут первоначально включать гомогенные образцы или образцы, стратифицированные по представлению и скорости прогрессирования, чтобы продемонстрировать эффект, прежде чем можно будет проводить испытания в более широких группах; (3) другими факторами являются непрерывность и применимость на ранних стадиях болезни.Даже при оптимизированном процессе раннего выявления все равно будут оставаться «необнаруженные» люди, впервые обнаружившие явные признаки болезни Паркинсона, и потенциальные методы лечения необходимо будет оценить на предмет очевидных эффектов и у этих субъектов. Долгосрочные обсервационные исследования, изучающие статус риска, могут поддержать регистры, через которые субъекты указывают на свою готовность участвовать в будущих клинических испытаниях и инициативах по биомаркерам. Согласившимся подходящим субъектам может быть предложено включение в клинические испытания с учетом обширных доступных данных до исследования, но необходимо учитывать вопросы систематической ошибки отбора и обобщения результатов; (4) Наконец, лечение групп риска имеет этические последствия.Для перепрофилированного лекарственного средства, с предыдущими данными о безопасности и переносимости, последствия проведения клинических испытаний в группах риска, возможно, меньше, чем для новых лекарств с неизвестными профилями безопасности и потенциальной токсичностью. Обоснование для более инвазивных методов лечения, вероятно, нельзя было найти без четких результатов в установленном БП. Кроме того, раскрытие статуса риска, вероятно, будет предварительным условием для участия в клинических испытаниях, но может вызвать предвзятость при найме на работу и создать этический барьер в отсутствие доказанных нейропротективных эффектов.В конечном счете, раскрытие информации может быть неизбежным для принятия обоснованного решения об участии в исследовании.

Распознавание прогрессирования симптомов болезни Паркинсона

Стадии симптомов болезни Паркинсона

Симптомы Паркинсона могут стать более серьезными в течение 20 лет или даже дольше. Скорость усиления симптомов зависит от человека.

Чтобы узнать, насколько далеко зашло заболевание, многие врачи используют оценочную шкалу под названием «Стадия болезни Паркинсона по Хёну и Яру»:

1. Первая стадия Легкие симптомы поражают только одну сторону тела.
2. Вторая стадия Симптомы поражают обе стороны тела с изменением осанки и походки.
3. Третий этап Движения тела медленные, равновесие нарушено.
4. Четвертая стадия Симптомы тяжелые и приводят к потере трудоспособности, мышцы становятся жесткими, пациент не может жить один, а ходьба ограничена.
5. Пятый этап Прикованный к инвалидной коляске или прикованный к постели, пациент нуждается в постоянном уходе.

Хотя ваш врач может сказать вам, как далеко вы или ваш любимый человек по этой шкале, невозможно предсказать, как скоро вы перейдете к следующему этапу.Вы можете ожидать, что по мере того, как вы заметите ухудшение своих симптомов, ваше физическое состояние также начнет ухудшаться.

Болезнь Паркинсона Симптомы деменции

По данным Фонда болезни Паркинсона, до одной трети людей, живущих с болезнью Паркинсона, страдают слабоумием. Проблемы с деменцией могут включать проблемы с памятью, объемом внимания и так называемой исполнительной функцией — процессом принятия решений, организации, управления временем и расстановки приоритетов.

СВЯЗАННЫЕ: 12 известных людей с болезнью Паркинсона

Как лечение помогает

Медицинское лечение, чтобы помочь восстановить необходимый нейромедиатор дофамин, и домашние средства, такие как упражнения, могут помочь облегчить ваши симптомы. Хотя болезнь Паркинсона неизлечима, вы можете узнать, подходите ли вы или ваш близкий человек для участия в одном из сотен клинических испытаний болезни Паркинсона, в Fox Trial Finder.

Отслеживание вашей реакции на лечение помогает определить, насколько далеко ваше состояние.Стадии лечения Паркинсона обычно проходят в следующем порядке:

1. Никаких лекарств не требуется На ранних стадиях симптомы болезни Паркинсона могут быть очень легкими и, возможно, не требуют лечения.
2. Хорошая реакция на лекарства Когда симптомы начинают влиять на ваше функционирование, может помочь лекарство от болезни Паркинсона Синемет (комбинация карбидопы и леводопы). Он способен значительно и эффективно уменьшать симптомы на 5-10 лет у многих пациентов и дольше примерно у 25 процентов пациентов.Но это сопровождается побочными эффектами, такими как тики и непроизвольные движения (так называемые дискинезии). Другие лекарства от болезни Паркинсона, называемые агонистами дофамина, включают Мирапекс (прамипексол), Циклосет или Парлодел (бромокриптин) и Реквип (ропинирол).
3. Ослабление реакции на лекарства Когда эффективность лекарства начинает снижаться, вам нужно увеличить дозу, которую вы принимаете, или добавить еще одну, чтобы усилить комбинацию карбидопа-леводопа. Примеры включают ингибиторы МАО, такие как селегилин и разагилин, и ингибиторы СОМТ энтакапон и толкапон; это помогает терапии длиться дольше.
4. Непредсказуемый ответ на лечение Вместо того, чтобы возникать через предсказуемые интервалы, прорывные симптомы могут начать проявляться случайным образом и могут быть вызваны стрессом и тревогой. На этом этапе будет проводиться постоянный контроль за приемом лекарств.
5. Дискинезии Эти непроизвольные движения происходят, когда доза вашего лекарства достигла своего пика. Корректировка дозы лекарств — и, возможно, хирургическое вмешательство — могут помочь.
6. Крайне непредсказуемые симптомы На наиболее поздних стадиях тяжелые обострения симптомов чередуются с тяжелыми дискинезиями, несмотря на корректировку лекарств.На данный момент хирургическое вмешательство — это вариант лечения. Эта операция, называемая глубокой стимуляцией мозга, заключается в имплантации электродов в мозг, которые подключены к внешнему устройству, похожему на кардиостимулятор, чтобы помочь контролировать электрические импульсы, влияющие на движение и гибкость.

Симптомы болезни Паркинсона: ожидаемая продолжительность жизни

Несмотря на то, что болезнь Паркинсона является серьезным прогрессирующим заболеванием, она не считается смертельной болезнью. Люди с болезнью Паркинсона обычно имеют такую ​​же среднюю продолжительность жизни, как и люди без этой болезни.

Но когда болезнь находится на поздней стадии, симптомы Паркинсона могут привести к опасным для жизни осложнениям, в том числе:

• Падения, ведущие к переломам костей
• Пневмония
• Удушье

Размышления о прогрессировании болезни Паркинсона могут быть пугающим. Но правильное лечение может помочь вам жить полноценной и продуктивной жизнью на долгие годы. И исследователи надеются однажды найти способы остановить прогрессирование болезни Паркинсона и восстановить утраченные функции.

Доказательства NIHR — Людям с поздней стадией болезни Паркинсона требуется индивидуальный, гибкий уход на дому

Люди с поздней стадией болезни Паркинсона имеют сложные неудовлетворенные потребности, но их голоса часто не слышны, говорят исследователи. Индивидуальные интервью показали, что люди в этой группе нуждаются в более гибком индивидуальном уходе дома и в общине, чтобы помочь им справиться с симптомами и сохранить контроль над своим состоянием.

Исследование также подчеркивает необходимость предоставления персонализированной информации людям с болезнью Паркинсона и их семьям, чтобы помочь им в принятии решений и планировании.

В чем проблема?

В Великобритании каждый 50 человек в возрасте старше 65 лет страдает болезнью Паркинсона или паркинсонизмом, имеющим аналогичные симптомы, такие как тремор и замедленное движение. Ожидается, что к 2030 году это число удвоится.

Люди на поздних стадиях болезни Паркинсона имеют симптомы, которые могут влиять на физическое функционирование, поведение и когнитивные способности. Эта прогрессирующая инвалидность, ограничивающая продолжительность жизни, требует комплексного лечения и все большей зависимости от медицинских и социальных услуг.У этих пожилых пациентов распространены дополнительные возрастные заболевания, и, как следствие, этой группе требуется долгосрочная, многосторонняя медицинская и социальная помощь для устранения их симптомов, поддержки повседневной деятельности и улучшения качества жизни.

Взгляд пациентов на свое заболевание, его влияние на их жизнь, на то, что для них наиболее важно, и на их опыт работы со структурами здравоохранения, уделяется слишком мало внимания. Те, кто находится на поздних стадиях болезни Паркинсона, когда инвалидность является наибольшей и общение наиболее затруднено, вряд ли будут услышаны.

Более глубокое знание потребностей людей с поздней стадией болезни Паркинсона сведет к минимуму прямое и косвенное воздействие на них, их семьи, систему здравоохранения и социальные службы. Затраты на здравоохранение и уход для людей в последние годы и месяцы жизни с болезнью Паркинсона, как известно, выше средних. Эффективное планирование систем и услуг может снизить растущий спрос на государственные средства.

Что нового?

Десять пациентов с болезнью Паркинсона были набраны в рамках исследовательского проекта European Care of Late-Stage Parkinsonism (CLaSP).Они были в возрасте от 70 до 88 лет и находились на поздних стадиях заболевания. У них были серьезные ограничения в их мобильности, нейропсихиатрические и когнитивные симптомы разной степени, а также способности к общению.

Интервью проводились на дому у пациентов. Они были разговорными и основывались на открытых вопросах. Появились следующие темы:

• с увеличением инвалидности приемы в больницу казались труднодоступными и приносили ограниченную пользу, но у участников был неоднозначный опыт оказания помощи в общине.
• семейных опекунов, в основном супругов и детей, играли центральную роль в уходе на дому, включая купание, одевание и прием лекарств. Это заменяло или дополняло запланированные посещения официальных лиц по уходу.
• предоставляемых услуг часто были разнообразными и недостаточно гибкими, чтобы удовлетворить потребности отдельных лиц.
• для участников было важно сохранить чувство собственного достоинства и нормальности перед лицом физических и когнитивных нарушений и непредсказуемых обстоятельств.Персонализированная информация помогла пациентам в принятии решений и максимальной автономии.
• участников неоднозначно относились к планированию будущего и не хотели обсуждать уход за пациентами в конце жизни. Существующие структуры опеки, похоже, не поощряют обсуждение будущих условий жизни.

Почему это важно?

Это исследование выявляет неудовлетворенные потребности людей на поздних стадиях болезни Паркинсона и их семей. Эти проблемы могут применяться при других хронических прогрессирующих неврологических расстройствах, таких как деменция.

Переход от стационарной помощи к общественным услугам осложняется в Англии разделением социальной помощи и финансирования здравоохранения, а также разделением организации различных поставщиков услуг. Это исследование подчеркивает проблемы с этой моделью.

Исследование демонстрирует важность медсестер-специалистов по лечению болезни Паркинсона в уходе за пациентами в их домах, умело управляя симптомами, предоставляя персонализированную информацию и ссылку на больничные услуги, а также предлагая эмоциональную поддержку.В нем подчеркивается важность поиска лучших способов управления и жизни с ухудшением состояния и, в конечном итоге, планирования ухода в конце жизни. Параллельно с этим можно было бы лучше поддержать неформальных опекунов, чтобы помочь людям с поздней стадией болезни Паркинсона сохранить самоощущение, поддерживать повседневную жизнь и позволить им дольше оставаться в своих домах.

Что дальше?

Авторы предлагают, чтобы медицинская помощь людям с болезнью Паркинсона была сосредоточена на индивидуальных потребностях и включала:

• более гибкие возможности приема на прием и гибкие структуры здравоохранения
• дополнительные сопутствующие услуги
• Повышение доступности индивидуальных специализированных услуг на дому после перехода к уходу по месту жительства
• более качественная и персонализированная информация о болезни Паркинсона и ее последствиях для медицинских работников, людей с болезнью Паркинсона и лиц, осуществляющих уход за ними
• забота о сохранении автономии и идентичности
• дополнительная поддержка для членов семьи
• ранее обсуждение вариантов паллиативной помощи и доступ к ним.

Эти потребности могут быть удовлетворены путем введения четкого индивидуального плана ухода для каждого человека с болезнью Паркинсона. Следующий шаг — продемонстрировать, что эти предложения полезны и рентабельны, путем дальнейшего исследования новых структур ухода.

Возможно, вам будет интересно прочитать

Полный текст статьи: Прочтите J и другие. Опыт оказания медицинских услуг и неудовлетворенные потребности людей с поздней стадией болезни Паркинсона в Англии: качественное исследование. PLoS ONE 2019; 14: e0226916.

Информация из Великобритании по лечению болезни Паркинсона о поддержке и жизни с болезнью Паркинсона

Обзор ухода за пациентами с болезнью Паркинсона в конце жизни: Оливер Д. и другие. Специализированная паллиативная помощь при болезни Паркинсона. A nnals Паллиативной медицины 2020; 9: S52-S62.

Финансирование: Это исследование было поддержано Центром биомедицинских исследований больниц Лондонского университетского колледжа NIHR и Европейской комиссией (совместная программа — Исследование нейродегенеративных заболеваний).

Конфликт интересов: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Заявление об ограничении ответственности: Предупреждения NIHR не заменяют профессиональные медицинские консультации. Они предоставляют информацию об исследованиях, которые финансируются или поддерживаются NIHR. Обратите внимание, что мнения, выраженные в предупреждениях NIHR, принадлежат автору (авторам) и рецензентам, а не обязательно NHS, NIHR или Департаменту здравоохранения и социального обеспечения.

границ | Путешествие паломника — когда болезнь Паркинсона подходит к концу в домах престарелых

Введение

Болезнь Паркинсона (БП) — второе по частоте нейродегенеративное заболевание в мире.По оценкам, от семи до 10 миллионов человек во всем мире живут с БП (1). В Австрии около 20 000 человек живут с БП (2). По оценкам, число людей старше 50 лет с диагнозом БП значительно увеличится с 4,1 до 4,6 миллиона в 2005 году до 8,7–9,3 миллиона в 2030 году (3). Бах и др. предсказал, что число людей, которые будут затронуты БП в 27 европейских странах, США и Канаде, увеличится в 1,6 раза в период с 2010 по 2035 год (4).Трудно оценить частоту возникновения БП в популяции, поскольку она значительно различается в разных публикациях (5). От одного до двух человек из 1000 страдают БП (5). Средняя продолжительность жизни пациентов с диагнозом БП составляет около 15 лет в Европе (6). У людей в возрасте 65 лет и старше диагноз БП является сильным определяющим фактором долгосрочной госпитализации, даже если во внимание принимаются другие хронические состояния и социально-демографические параметры (7).Среди пациентов мужского пола с БП 30% живут в учреждении, а среди пациентов женского пола даже 40% (7).

Бремя симптомов у пациентов с поздней стадией БП описывается как аналогичное или даже большее, чем у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями (8). Часто делается вывод, что пациенты, страдающие поздними стадиями БП, имеют существенные неудовлетворенные потребности в паллиативной помощи (8, 9). Семьи часто заботятся о своих родственниках в течение длительного периода времени, а также круглосуточно, что требует значительных личных, финансовых, социальных жертв и здоровья (10).По мере того, как болезнь прогрессирует и возможности пациентов все больше снижаются, зависимость от медицинской помощи значительно возрастает. В то же время медицинские работники часто теряют интерес к пациентам и их семьям (9). Поскольку варианты лечения сокращаются, и пациенты больше не имеют права на фармакологические / медицинские исследования.

Цели

В домах престарелых и домах престарелых в городе Зальцбург и округе Зальцбург в 2016 г. находились на попечении 4384 человека (11).Из них 1959 человек были в возрасте 85 лет и старше (11). Невозможно указать точное количество жителей домов престарелых в городе Зальцбург и округа Зальцбург, которым поставлен диагноз болезни Паркинсона, так как нет достоверной статистики.

Пациенты на поздней стадии БП редко участвуют в эмпирических исследованиях (12). В Германии нерепрезентативное исследование, в котором анализировались свидетельства о смерти из двух разных регионов, продемонстрировало тенденцию к тому, что в последние годы все больше и больше людей умирают в домах престарелых: число людей, умерших в домах престарелых, увеличилось с 12% в 2001 году до 19. % в 2011 г. (13).Доступны лишь немногие эмпирические данные об уходе и состоянии здоровья пациентов на поздней стадии БП (14). В Зальцбурге и округе Зальцбург не существовало данных об опыте жителей с БП на последнем этапе их жизни, а также об их потребностях в сестринском и паллиативном уходе. Неизвестны также опыт заботливых родственников и их желания, когда они находятся в тесном контакте с членами своей семьи, которые страдают тяжелой формой болезни Паркинсона и находятся под присмотром в домах престарелых. Чтобы получить ответы на эти вопросы, авторы провели это междисциплинарное исследовательское исследование, основанное на смешанных методах.

Методы

Это исследование было одобрено Комитетом по этике округа Зальцбург в ноябре 2016 г. (415-E / 2065 / 15-2016).

жителя имели право принять участие в нашем исследовании, если они соответствовали нашим критериям включения. Они должны были иметь возможность дать письменное согласие на свое участие в исследовании или иметь возможность проинструктировать юриста дать письменное согласие от их имени. Так было с пятью участниками. Еще одним предварительным условием для участия была диагностика поздней стадии болезни Паркинсона (стадии IV и V по Хону и Яру).На момент наших посещений и интервью жители должны были жить в доме престарелых либо в Зальцбурге, либо в округе Зальцбург. Член семьи, который также был опрошен в этом исследовании, также должен был дать письменное согласие. Перед тем, как мы начали первый визит к жителю, авторы получили контракт, подписанный муниципальными властями города Зальцбурга, в котором город разрешил авторам проводить исследование в домах престарелых. Мы провели экспериментальное исследование с использованием смешанных методов.

Инструменты

Мы охарактеризовали ситуацию каждого пациента, используя установленные баллы. Шкала Хоэна и Яра и Шкала повседневной активности Шваба и Англии использовались для проверки критерия включения каждого пациента: наличие продвинутой стадии БП (стадия Хона и Яра 4 или выше). Чтобы оценить тяжесть симптомов у резидента, авторы использовали Единую шкалу оценки паркинсонизма (UPDRS). Для описания качества жизни резидента использовались PDQ (опросник по болезни Паркинсона) и EQ-5D.Чтобы проверить, присутствуют ли типичные симптомы болезни и контролировать их тяжесть, авторы обследовали жителей с помощью Эдмонтонской системы оценки симптомов болезни Паркинсона (ESAS-PD). Чтобы оценить удовлетворенность резидента медицинской и сестринской поддержкой, мы использовали краткую форму опросника удовлетворенности пациентов (PSQ-18). Индекс коморбидности Чарлсона использовался для прогнозирования 10-летней смертности резидента. Индикатор поддерживающей и паллиативной помощи (SPICT) использовался для выявления потребностей резидента в паллиативной помощи и необходимости разработки индивидуальных планов ухода.Психологическое положение члена семьи резидента оценивалось с помощью опросника Зарит, осуществляющего уход за больными (ZBI-22). Чтобы получить представление о качестве жизни члена семьи резидента с точки зрения наличия деменции, исследователи использовали опросник DEMQOL-Proxy.

Кроме того, мы использовали так называемый «неожиданный вопрос» («Вы удивитесь, если этот пациент умрет в течение следующих 6 месяцев?»), Поскольку это простой инструмент, который может помочь оценить оставшееся время жизни.Он уже является частью клинических руководств, например, Gold Standard Framework в Великобритании. Первоначально он был разработан для оказания помощи в принятии решения о направлении пациентов на специализированное паллиативное лечение. Он был усовершенствован, чтобы помочь принять решение об уровне специализированной паллиативной помощи, которая может понадобиться пациенту. Однако точность вопроса-неожиданности, когда он используется в качестве единого инструмента оценки, значительно различается (15). Следовательно, необходима дополнительная научная работа, чтобы прояснить прогностическую точность вопроса о неожиданности (15).Следовательно, мы намеревались выяснить, может ли вопрос-сюрприз быть полезным инструментом в выявлении пациентов, которым могла бы быть полезна «активная комплексная помощь». Этот термин описывает комбинацию активного лечения и, в то же время, предложения лекарств (и сестринского ухода), которые помогают управлять симптомами инвалидности и, следовательно, делают время до смерти достойным того, чтобы жить (16). Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1 . Среднее и стандартное отклонение инструментов оценки.

Авторы осознают трудности точного предсказания смерти даже при использовании «неожиданного вопроса» (17). Недавнее исследование показало, что только у менее чем 4% пациентов, умирающих в следующем году, прогнозируемая смертность была выше 80%, когда пациенты были госпитализированы (17).

Авторы намеренно не задавали прямых вопросов относительно предварительных указаний или ухода за пациентами в конце жизни, поскольку местный комитет по этике был чрезвычайно обеспокоен тем, что исследовательская группа будет задавать прямые вопросы о смерти и умирании.Большой страх состоял в том, что авторы, задающие конкретный вопрос, могут усилить беспокойство жителей и членов семьи по поводу их нынешней жизненной ситуации.

Набор

Набор был проведен в восьми различных домах престарелых (четыре были расположены в городе Зальцбург и четыре в округе Зальцбург), см. Таблицу 2. В целом, 15 домов престарелых с общим числом жителей 1478 расположены в городе Зальцбург. Еще 60 домов престарелых (3699 жителей) расположены в округе Зальцбург (18).Со всеми домами престарелых, расположенными либо в городе Зальцбург, либо в округе Зальцбург, связались по поводу исследования либо по телефону, либо по почте. Набор жителей домов престарелых показан на Рисунке 1. Набор был поддержан главным врачом домов престарелых в Зальцбурге, который отбирал возможных пациентов; мы разослали плакаты и листовки с описанием нашего обучения в домах престарелых. Чтобы привлечь дополнительное внимание (и возможное участие в исследовании) дополнительных резидентов, которым был поставлен диагноз БП и с которыми не связался главный врач, были распространены листовки и плакаты.Сообщение о начале исследования было объявлено в электронном информационном бюллетене Института исследований и практики сестринского дела при Медицинском университете Парацельса в Зальцбурге.

Таблица 2 . Набор жителей дома престарелых.

Рисунок 1 . Набор персонала.

В общей сложности исследовательская группа осмотрела 23 жителя. Нашими привратниками были врачи домов престарелых, директора домов престарелых и люди, отвечающие за организацию домов престарелых в Зальцбурге и округе Зальцбург.Директора домов престарелых проверили критерии включения в исследование, исходя из своего личного и профессионального опыта медсестер, а также проверяя медицинские записи пациентов, которые были доступны в доме престарелых. Врачи, отвечающие за дома престарелых в городе Зальцбург, проверили, соответствуют ли жители, желающие участвовать, нашим критериям включения. Жителей посещали в домах престарелых, где они жили профессором неврологии и паллиативной помощи (SL) и ученым-медсестрой, который также является медсестрой (KL).Со всеми девятью жильцами оценка и интервью проводились в комнате жильца.

На втором этапе визита (после завершения различных оценок) авторы пригласили родственников для участия в этнографических интервью. Эта процедура была предпринята, потому что мы сначала должны были подтвердить диагноз идиопатической БП.

Результаты

Из 23 пациентов, у которых диагностирован идиопатический БП, только у девяти можно было подтвердить диагноз БП со стадией Хоэна и Яра 4 или выше (см. Рисунок 1).Из этих девяти пациентов удалось провести семейные интервью в стиле этнографических интервью в пяти случаях.

Средний возраст жителей, страдающих БП, составлял 79,8 года. Социально-демографические данные представлены в таблице 3.

Таблица 3 . Социально-демографические переменные пациентов.

Все пациенты имели несколько сопутствующих заболеваний, включая полинейропатию ( n = 2), высокое кровяное давление ( n = 3), цереброваскулярные заболевания ( n = 2), деменцию ( n = 3), сердечную недостаточность ( n = 1), хроническое заболевание легких ( n = 1), гастрит ( n = 2), стеноз позвоночного канала ( n = 1), слепота ( n = 1), диабет II типа ( n = 1) и алкогольная зависимость ( n = 1).

Средние значения и стандартное отклонение инструментов оценки, которые мы использовали, можно увидеть в Таблице 1.

Исследовательская группа была удивлена ​​тем фактом, что все жители, включенные в исследование, были вполне удовлетворены своей жизненной ситуацией, несмотря на то, что серьезно пострадали от болезни, особенно в отношении их общей автономии. Ни у кого из жителей не было зонда для кормления (ПЭГ). Интересно, что у одного из них был ПЭГ, но из-за интенсивного ухода он избавился от него и снова начал нормально есть.Ни у кого из жителей не было неприятных симптомов. Все пациенты получали минимальную дозу лекарства от болезни Паркинсона (см. Таблицу 4). Заболевания не включенных жителей представлены в таблице 5.

Таблица 4 . Лекарства участвующих жителей.

Таблица 5 . Заболевания не включенных жителей.

В результате неожиданного вопроса пять медсестер были бы удивлены, если бы жители умерли в течение следующих 6 месяцев.Четыре медсестры не удивятся, если ординатор умрет. Все члены семьи были бы удивлены, если бы их родственники умерли в течение следующих 6 месяцев.

Нам пришлось исключить 14 пациентов из нашего исследования по нескольким причинам, как показано на рисунке 1. Удивительно, но 10 резидентов, которые не соответствовали диагнозу болезни Паркинсона, лечились классическими препаратами Паркинсона. На самом деле это был этически сложный результат нашего исследования. Авторы сообщили об этом результате жильцам, членам их семей и медсестрам, работающим в жилых домах.В четырех случаях о результате сообщили лечащему врачу. В трех случаях об этом сообщили ответственному врачу в доме-интернате. В нескольких случаях SL давал несколько советов по альтернативному лечению. Вмешательство в этих случаях чрезвычайно сложно, так как исследователь (SL), который не мог проверить PD-диагнозы, не является ответственным врачом, а действовал в своей роли исследователя.

Качественные данные

Мы провели полуструктурированные, этнографические, полууправляемые семейные интервью. Мы провели пять интервью с дочерьми (2), мужьями (1), сыновьями (1) и (сводными) братьями (1).Одно запланированное интервью провести не удалось, хотя родственник (жена) согласился из-за серьезного нарушения речи жены. Интервью были записаны и перефразированы следующим образом. Следующие особенности были выявлены из данных интервью

.

• Крепкая близость в семье

• Повышение качества жизни за счет проживания в доме престарелых

• Страх перед будущим

• Чувство ответственности за резидента, несмотря на то, что он / она находится под присмотром в доме престарелых

Положительным моментом, который выявился в ходе оценок и интервью, было замечательное чувство близости: члены семьи чувствовали симбиотическую принадлежность к резиденту и играли роль защитников в смысле заботы и защиты потребностей резидента, который находится в уязвимом положении. .Сводный брат жителя рассказал нам о том, что его больше всего беспокоит: «Я беспокоюсь, достаточно ли навещаю ее». Перед интервью он сказал команде, что через день навещает свою сводную сестру, которая прикована к инвалидной коляске и чья реакция и предполагаемое понимание вербального общения крайне ограничены.

В другой ситуации интервью муж и его жена казались очень похожими на одну личность: физическое и психологическое выражение жены было чрезвычайно ослаблено, в то время как муж был чрезвычайно защищен и хорошо осознавал свою роль как «защитника своей жены».”

Улучшение качества жизни, которым наслаждаются обе стороны при переводе пациента в дом престарелых, можно проиллюстрировать следующими цитатами из интервью. В отличие от любого бремени, когда пациент переехал в дом престарелых, его / ее новая жизненная ситуация и ситуация с уходом в доме престарелых также имеет некоторые положительные стороны. В ходе интервью выяснилось, что основной причиной обращения за помощью в доме престарелых были частые падения дома. Иногда эти падения имели тяжелые физические последствия: жена жителя рассказывала нам о своем муже: «Дома он всегда падал.Однажды мы с сыном не смогли его забрать. Он был слишком тяжелым. Пришлось вызывать скорую. При падении он потерял зуб…. Дома он был один и чувствовал себя одиноким; Я все еще работал неполный рабочий день. Я так волновался. Потом мы перевели его в дом престарелых. Ему здесь намного лучше. Медсестры заботятся о нем и хорошо справляются с его диабетом. К тому же ему есть чем заняться. В этой палате живет дама, которая любит играть в карты. Итак, они вместе играют в карты. Каждый день. Он наслаждается собой.”

Сын был опрошен о положении его отца. Он полностью прикован к постели и просто может использовать слова «да» и «нет», по-видимому, живя в своем собственном мире: «Отец любит есть. Я думаю, что это единственное занятие, которое ему до сих пор нравится. Медсестры очень хорошо заботятся о нем, поэтому для меня нет бремени, что он живет в доме престарелых ». «Если бы можно было отвезти его в инвалидном кресле и прогуляться по парку, я бы получил огромное удовольствие от этого».

Муж использовал очень красочную картинку, чтобы проиллюстрировать свои опасения относительно своего будущего: «Все так быстро меняется.Когда его спросили о его самом большом желании, он ответил: «Если бы состояние здоровья моей жены могло только улучшиться до такой степени, как это было в 2012 году, когда мы вместе праздновали нашу золотую годовщину свадьбы».

У заботливых родственников создается впечатление, что они продолжают «опекать пожилого родственника». Другие члены семьи и друзья не поддерживали связь с жителями. Одна дочь описала эту ситуацию как разделенную семью. Никто из других членов семьи не поддерживал связь и не навещал ее отца.Вот почему она — единственный человек в своей большой семье, который чувствует, что отвечает за социальную поддержку и благополучие своего отца. «То, что другие члены семьи не заботятся о благополучии отца, привело к расколу в семье. Я не понимаю, почему другим членам семьи все равно ».

Сын рассказал нам, что его больше всего раздражало то, что он из большой семьи с четырьмя другими братьями и сестрами был единственным членом семьи, который регулярно навещал своего отца и чувствовал себя ответственным, в том числе за его финансовые и юридические дела.Он его законный опекун.

Заботливые члены семьи оказались в противоречивой ситуации: хотя они были проинформированы о реальной медицинской ситуации и о том, что смерть, вероятно, следует ожидать в ближайшем будущем, все они надеялись, что их слабому родственнику станет лучше. Ни один из членов семьи не выразил желания, чтобы у старого и больного родственника была «хорошая смерть» и чтобы он избегал тревожных симптомов, таких как, например, одышка, страх или боль в фазе смерти. Когда ее спросили о ее самом важном желании, дочь, которая рассказала нам о семейных разладах, ответила: «Когда добрая фея придет, она должна вылечить болезнь Паркинсона.Без болезни Паркинсона у отца были бы только обычные симптомы старости, и все было бы хорошо ».

Все пожелания, о которых заботливые родственники говорили с коллективом, были оптимистичными в отношении будущего жильца. Одно впечатляющее желание выразил сводный брат жителя, сестра которого последние 5 лет была слепой на один глаз и который был прикован к постели. Ей нужна была полная помощь во всех повседневных делах (ADL). Когда его спросили, что он пожелает своей сводной сестре, он ответил: «Мое самое большое желание — улучшить ее зрение.”

(сводный) брат местного жителя сказал: «Это похоже на паломничество». Этим заявлением он проиллюстрировал взлеты и падения, которые его сестра и он испытали, живя с PD, но, в конце концов, она достигла состояния, когда она добралась до конечного пункта назначения.

Обсуждение

Вопрос о пациентах, страдающих поздней стадией болезни Паркинсона и находящихся на лечении в домах престарелых, мало изучен на международном уровне. Доступны лишь немногие эмпирические данные о жителях с стадией PD Hoehn и Yahr 4 или выше, о которых заботятся в жилых домах [e.г., (19)]. Вот почему общие знания о потребностях в медицинской и сестринской паллиативной помощи этим пациентам ограничены.

Наиболее важным выводом нашего исследования было то, что, хотя пациенты, которые находятся в прогрессирующем состоянии БП и являются тяжелыми инвалидами, по-видимому, не имеют значительной физической или эмоциональной нагрузки. Хотя жители не были удовлетворены своим общим состоянием здоровья, они не были в отчаянии. Родственники по-прежнему были эмоционально тесно связаны с пациентами и выражали надежду и уверенность в прогрессировании болезни и общем положении пациентов.Участие в нашем исследовании не было проблемой для пациентов с БП или членов их семей. Напротив, у нас сложилось впечатление, что жители и лица, осуществляющие уход, члены семьи, а также медсестры с удовольствием вносят свой вклад в наши исследования.

Резиденты, принявшие участие в нашем исследовании, в среднем болели 9 лет. Это сопоставимо с более ранним исследованием пациентов в условиях сообщества в Соединенном Королевстве (Великобритания) (8). Однако у жителей в нашем исследовании было более низкое качество жизни (EQ5D = 0.26) по сравнению с пациентами, участвовавшими в исследовании в Великобритании (8). Хотя объективно измеренное качество жизни было низким в нашем исследовании, жители были довольны своей нынешней жизненной ситуацией и, казалось, имели гораздо более высокое «субъективно» качество жизни, которое мы не могли измерить с помощью инструментов, которые мы использовали. Хотя все пациенты в нашем исследовании были сильно ограничены в своей мобильности, так как они были либо прикованы к постели, либо были прикованы к инвалидному креслу, они не придавали этому значения.В другом исследовании Veronese et al. преобладание жителей, испытывающих серьезные проблемы с передвижением, составило 66,7%. В особенности люди, страдающие нейродегенеративными заболеваниями, испытывают серьезные ограничения в повседневной жизни (9). По мере того, как болезнь прогрессирует и мобильность становится еще более ограниченной, пациенты и члены их семей привыкают к этим ограничениям (9). Если пациенты не могут передвигаться самостоятельно, это серьезно влияет на их деятельность и самочувствие (20). С другой стороны, прикованность к постели также может быть стратегией выживания.Лежа, пациенты могут собрать свои силы и заняться другими делами, которые могут быть для них более важными (20). В этом конкретном исследовании результаты были сопоставимы с нашими результатами. Ни один из 32 пожилых прикованных к постели пациентов не охарактеризовал свое положение как хорошее, но они, по-видимому, не страдали от серьезных проблем с передвижением (20). В нашем исследовании только один житель, который был оценен по H&Y IV и хорошо знал об ухудшении своих физических и когнитивных способностей, выразил свое недовольство своим общим положением.

Интересно, что родственники вроде бы привыкли к положению жителей. Когда мы спросили их об их желаниях относительно будущего, они сформулировали общее желание для пациентов «снова поправиться». Способность двигаться не казалась особенно важной.

Только двое родственников ответили на опросник Зарит, осуществляющий уход за больными (ZBI). Очень низкий показатель ZBI-0,26 объясняется тем, что фактические страдания родственников низки, поскольку за пациентом больше не ухаживают дома.Это также может быть показателем высокого качества ухода в домах престарелых в Зальцбурге и округе Зальцбург. Этот результат явно контрастирует с результатом нашего более раннего исследования, в котором мы недавно показали, что среднее значение ZBI ​​является высоким, когда пациенты с болезнью Паркинсона на поздних стадиях получают лечение дома (14). Мы еще не оценивали фактор ZBI медсестер в домах престарелых, которые ухаживают за пациентами с БП.

Вывод о том, что близость к семье играет важную роль для жителей дома престарелых, а также для членов семьи, согласуется с другими эмпирическими данными (21).Уже было показано, насколько важно для жителей иметь близкие отношения с семьей и друзьями. Эти отношения являются основой достоинства в отношениях, которое является важной частью представлений жителей о своем достоинстве (21).

Все опрошенные члены семьи были убеждены, что члены их семей выживут в следующие 6 месяцев; в то же время родственники знали о паллиативной фазе их членов семьи и, казалось, знали, что они могут умереть когда-нибудь в ближайшем будущем.Родственники домов престарелых с поздней стадией болезни Паркинсона, похоже, испытывают весьма двойственные эмоции. С одной стороны, они хорошо осведомлены о состоянии здоровья своих родственников, поскольку этап паллиативной помощи уже начался или был неизбежен, а с другой стороны, у них есть оптимистичные пожелания относительно будущего своих родственников, которые не связаны с желанием «хорошего». смерть.»

Важным результатом стало сильное чувство неуверенности в завтрашнем дне. Об этом беспокойстве говорили в интервью многие родственники.В качественном исследовании, в котором изучались паллиативные потребности пациентов с БП (22). Главной темой было сильное чувство неуверенности и беспокойства о будущем (22). В этом аспекте наши интервью согласуются с предыдущими результатами (22).

Наблюдение о том, что члены семьи, «отвечающие за жильца», чувствовали себя брошенными другими членами семьи или бывшими друзьями жильца, уже было сделано в другом исследовании (9). Интересно, что быть брошенным относится и к профессионалам: e.g., неврологам, которым уже нет дела до пожилых пациентов, ухудшается состояние (9).

Несколько лет назад у нескольких жителей была диагностирована болезнь Паркинсона. Однако этот диагноз не мог быть проверен специалистом по ПД (SL). Все эти пациенты лечились классическими лекарствами от болезни Паркинсона.

Идея снять некоторую напряженность из-за невозможности проверить прежний PD-диагноз и того, что человек застрял в сложной ситуации неясности, с каким врачом столкнуться с «неправильным» диагнозом — часто диагностированный доверенным терапевтом. может помочь метод социального конструктивизма (23).

В исследовательской литературе настоятельно рекомендуется, чтобы люди на поздних стадиях БП находились под наблюдением невролога (12). Поскольку жители уже недостаточно мобильны, чтобы путешествовать и обращаться за диагностикой и лечением к неврологу, настоятельно рекомендуется пользоваться услугами аутрич-невролога (12). Лечение неврологом приводит к повышению выживаемости, меньшему количеству госпитализаций по поводу болезни Паркинсона, меньшим расходам на медицинское обслуживание и большему удовлетворению пациентов. Резиденты также более здоровы, поэтому крайне желательно дать возможность большему количеству пациентов с ПД, находящихся на лечении в домах престарелых, как можно дольше получать лечение у неврологов (24).

Известно, что пациенты с БП, которых лечит невролог, имеют дополнительную выживаемость на 6 лет по сравнению с пациентами, за которыми наблюдают семейные врачи или гериатры (25). Также было исследовано, что жители домов престарелых, за которыми ухаживает невролог, имеют лучшее общее состояние здоровья: у них более низкие показатели деменции, переломов бедра, застойной сердечной недостаточности, диабета, ишемической болезни сердца и инсульта / ТИА (25). Сделаем обратный вывод: пациенты, которые не проходят лечение у невролога, имеют более высокий риск возникновения сопутствующих заболеваний и вероятность более ранней смерти.

Принимая во внимание глобальную нехватку неврологов (особенно тех, которые являются экспертами в области двигательных расстройств), специально квалифицированные медсестры могут быть решением в обеспечении хорошего медицинского и сестринского ухода за пациентами, вынужденными жить в домах престарелых (26, 27). В некоторых странах (например, в Швеции) особо квалифицированные медсестры PD берут на себя экспертную позицию по продолжению медицинского и сестринского ухода на протяжении всей траектории заболевания и предлагают высокий уровень профессиональной компетентности (27).Возможно, можно будет квалифицировать медсестер в соответствии со шведской моделью и позволить этим медсестрам оказывать медицинскую помощь пострадавшим пациентам в определенных районах. С помощью этой модели уход за пациентами с PD может улучшиться, поскольку меньше пациентов с неправильным диагнозом PD могут лечиться с медицинской точки зрения как пациенты с болезнью PD.

У авторов сложилось впечатление, что высокая доля нынешнего качества жизни жителей обусловлена ​​заботливой и ответственной работой медсестер и других лиц, осуществляющих уход, которые работают в жилых домах Зальцбурга.Исследователи были глубоко впечатлены самоотверженностью медсестер и позитивной атмосферой в домах престарелых. Медсестры были спокойными, живыми и преданными.

Наиболее важным результатом нашего исследования было то, что хорошая паллиативная помощь основана на внимательном сестринском уходе и на незначительных и своевременных медицинских добавках. Этот результат подтвердил результат исследования Masel et al. (28). Одним из основных результатов этого исследования было то, что внимательность и устранение симптомов важны для пациентов с БП (28).

Более того, надежные и проверенные инструменты оценки ПД и паллиативной помощи не могли адекватно использоваться на поздних стадиях лечения пациентов. Поэтому было невозможно использовать классические расширенные статистические тесты для анализа данных.

Основываясь на наших результатах, кажется, имеет смысл триангулировать методы при изучении потребностей пациентов, находящихся на продвинутой стадии болезни Паркинсона. С помощью проверенных инструментов оценки опытные неврологи могут проверить стадию болезни пациента.Если требуется более глубокое представление об опыте пациентов и их родственников, необходима качественная методология. Сочетание интервью и наблюдений с установленными инструментами оценки приведет к еще большему пониманию ситуации жителей.

Авторские взносы

КЛ: организация и выполнение научно-исследовательского проекта, рукопись первого варианта; SL: концепция и выполнение исследовательского проекта, разработка статистического анализа, рецензирование и критика рукописей; JO: финансирование; PL: рецензия на рукопись.

Финансирование

Это исследование финансировалось за счет гранта Stifterverband der Deutschen Wissenschaft.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить всех участвующих жителей, семьи и медсестер. Мы хотели бы особенно поблагодарить госпожуАнжеле Кирхгаттерер (глава жилого дома Абтенау, округ Зальцбург) и д-ру Рандольфу Мессеру (врач, отвечающий за жилые дома города Зальцбурга) за то, что они потратили столько времени и усилий на поддержку этого исследования.

Выражаю искреннюю благодарность доктору Шарлотте Бер, Лондонский университет Рохэмптона, Великобритания, за языковую редакцию рукописи.

Список литературы

3. Дорси Э. Р., Константинеску Р., Томпсон Дж. П., Биглан К. М., Холлоуэй Р. Г., Кибурц К. и др. Прогнозируемое количество людей с болезнью Паркинсона в наиболее густонаселенных странах с 2005 по 2030 год. Неврология (2007) 68: 384–6. DOI: 10.1212 / 01.wnl.0000247740.47667.03

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Бах Дж. П., Циглер Ю., Дойчл Г., Додель Р., Доблхаммер-Райтер Г. Прогнозируемое количество людей с двигательными расстройствами в 2030 и 2050 годах. Mov Disord. (2011) 26: 2286–90. DOI: 10.1002 / mds.23878

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Бауэр Дж. Х., Мараганор Д. М., Макдоннелл СК, Рокка, Вашингтон.Заболеваемость и распространение паркинсонизма в округе Олмстед, штат Миннесота, 1976–1990 гг. Неврология (1999) 52: 1214–20.

PubMed Аннотация | Google Scholar

7. Нихтиля Е.К., Мартикайнен П.Т., Коскинен С.В., Реунанен А.Р., Норо А.М., Хаккинен UT. Хронические состояния и риск длительного помещения в специализированные учреждения среди пожилых людей. Eur J Public Health (2008) 18: 77–84.

PubMed Аннотация | Google Scholar

8. Хиггинсон И.Дж., Гао В., Салим Т.З., Чаудхури К.Р., Бурман Р., МакКрон П. и др.Симптомы и качество жизни на поздних стадиях синдромов Паркинсона: продольное исследование прогностических факторов в сообществе. PLoS ONE (2012) 7: e46327. DOI: 10.1371 / journal.pone.0046327

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Веронезе С., Галло Дж., Валле А., Куньо А., Чио А., Ривойро С. и др. Потребности в паллиативной помощи людям с тяжелыми нейродегенеративными расстройствами: качественное исследование. Prog Pall Care (2015) 23: 331–41. DOI: 10.1179 / 1743291X15Y.0000000007

CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. фон Кампенхаузен С., Винтер Й, Родригес и Силва А., Сампайо С., Ружичка Е., Бароне П. и др. Затраты на лечение и лечение болезни Паркинсона: оценка в шести странах. Eur Neuropsychopharmacol. (2011) 21: 180–91. DOI: 10.1016 / j.euroneuro.2010.08.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Strupp J, Kunde A., Galushko M, Voltz R, Golla H.Серьезно поражены болезнью Паркинсона: взгляд пациентов и последствия для паллиативной помощи. Am J Hosp Palliat Care (2018) 35: 579–85. DOI: 10.1177 / 10497722006

CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Даш Б., Блюм К., Гуде П., Баузевейн С. Место смерти: тенденции в течение десятилетия — популяционное исследование свидетельств о смерти за 2001 и 2011 годы. Dtsch Arztebl Int. (2015) 112: 496–504. DOI: 10.3238 / arztebl.2015.0496

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14.Schmotz C, Richinger C, Lorenzl S. Высокое бремя и депрессия у лиц, ухаживающих за пациентами с поздней стадией идиопатической болезни Паркинсона и прогрессирующим надъядерным параличом. J Geriatr Psychiatry Neurol. (2017) 30: 267–72. DOI: 10.1177 / 0891988717720300

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Уайт Н., Купели Н., Викерстафф В., Стоун П. Насколько точен «вопрос-сюрприз» при идентификации пациентов в конце жизни? Систематический обзор и метаанализ. BMC Med. (2017) 15: 139. DOI: 10.1186 / s12916-017-0907-4

CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Мюррей С.А., Бойд К., Шейхк А. Паллиативная помощь при хронических заболеваниях. Нам нужно перейти от прогностического паралича к активному тотальному уходу. BMJ (2005) 330: 611–2. DOI: 10.1136 / bmj.330.7492.611

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Weerkamp NJ, Tissingh G, Poels PJE, Zuvidema SU, Munnneke M, Koopmans RT, et al. Немоторные симптомы у жителей домов престарелых с болезнью Паркинсона: распространенность и влияние на качество жизни. JAGS (2013) 61: 1714–21. DOI: 10.1111 / jgs.12458

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Зегелин А. Пожилые люди. «Прикованный» — процесс приковывания к постели через постепенное ограничение свободы. Journ Clin Nursing (2008) 17: 2294–301. DOI: 10.1111 / j.1365-2702.2007.02261.x

CrossRef Полный текст

22. Боерсма И., Джонс Дж., Картер Дж., Бекельман Д., Миясаки Дж., Каттнер Дж. И др. Перспективы пациентов с болезнью Паркинсона в отношении потребностей в паллиативной помощи: что они нам говорят? Neurol Clin Pract. (2016) 6: 209–19. DOI: 10.1212 / CPJ.0000000000000233

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. King ML. Подход к принятию решений, основанный на социальном конструктивизме, для управления случайными находками в исследованиях нейровизуализации. Этика поведения. (2018) 28: 393–410. DOI: 10.1080 / 10508422.2017.1306445

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Safarpour D, Thibault DP, De Santo CL, Дорси ER, Racette BA, Willis AW.Дом престарелых и уход за пациентами при болезни Паркинсона. Неврология (2015) 85: 413–9. DOI: 10.1212 / WNL.0000000000001715

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Уиллис А.В., Шутман М., Эванофф Б.А., Перлмуттер Дж. С., Раетт Б.А. Помощь невролога при болезни Паркинсона. Исследование использования, результатов и выживаемости. Неврология (2011) 77: 851–7. DOI: 10.1212 / WNL.0b013e31822c9123

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26.Бертон А. Как решить проблему нехватки неврологов? Страны с высоким уровнем доходов испытывают нехватку неврологов. Учитывая прогнозируемый продолжающийся дефицит, проблема может только усугубиться с возрастом населения. Итак, что с этим делается? И что-нибудь работает? Адриан Бертон расследует. Ланцет (2018) 17: 502–3. DOI: 10.1016 / S1474-4422 (18) 30143-1

CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Hellqvist C, Berterö C. Поддержка, оказываемая специализированными медсестрами по болезни Паркинсона пациентам с болезнью Паркинсона и их супругам. Appl Nurs Res. (2015) 28: 86–91. DOI: 10.1016 / j.apnr.2014.12.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Масел Е.К., Китта А., Хубер П., Рамполд Т., Унсельд М., Шур С. и др. Что делает хорошего врача паллиативной помощи? Качественное исследование ожиданий и потребностей пациента при поступлении в отделение паллиативной помощи. PLoS ONE (2016) 11: e0158830. DOI: 10.1371 / journal.pone.0158830

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

.