Падает давление сердечное давление: Снижение артериального давления

Содержание

Длительное падение артериального давления во время общей анестезии связано с худшими исходами после механической тромбэктомии (ЛВО) (1). Тем не менее, более чем у 50% пациентов все еще наблюдается неблагоприятный исход (2–4), тогда как факторы, определяющие исходы, до конца не изучены. Среди поддающихся изменению факторов, влияющих на исход, контроль артериального давления (АД) остается потенциальной целью для улучшения исхода у пациентов с ЛВО, получавших МТ. Однако данные, касающиеся рекомендаций по оптимальному перипроцедурному ведению АД во время МТ, остаются неопределенными.

Предыдущие исследования показали, что пациенты с ПИС, перенесшие МТ под общей анестезией, могут иметь худшие результаты, возможно, из-за увеличения частоты и серьезности снижения АД во время процедуры (5, 6). Теоретически после ЛВО судьба ишемической полутени в основном зависит от способности поддерживать перфузию выше порога инфаркта до реканализации (7, 8). Недавно несколько исследований показали, что снижение АД во время МТ под общей анестезией связано с худшими исходами (9). –11). Кроме того, недавний апостериорный анализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что критические пороги АД и продолжительность во время МТ, при САД <70 мм рт.ст. в течение более 10 мин, связаны с неблагоприятными исходами (12). Учитывая индивидуальную разницу исходного АД, может быть более разумным использовать снижение АД, чем абсолютное значение АД.

Принимая во внимание эти соображения, мы стремились исследовать взаимосвязь между продолжительностью снижения АД во время общей анестезии и исходом у пациентов с ЛВО, перенесших МТ, и предположили, что у пациентов с длительными эпизодами падения АД более вероятны худшие результаты.

Методы и материалы

Заявление об этике

Комитет по этике Народной больницы провинции Чжэцзян утвердил протокол данного исследования. Все клинические исследования проводились в соответствии с принципами, изложенными в Хельсинкской декларации. Все испытуемые перед началом исследования дали письменное информированное согласие.

Субъекты исследования

Мы рассмотрели наши проспективно собранные данные о последовательных пациентах с ОИС с ЛВО, которые получали МТ в период с января 2018 г. по июль 2020 г. начало, включая внутреннюю сонную артерию, среднюю мозговую артерию (M1 или M2) и базилярную артерию. Пациенты, поступившие в больницу через 6–16 часов после появления симптомов, были включены, если они соответствовали критериям, описанным в исследовании DEFUSE-3 (13). Пациенты, поступившие через 6–24 часа после появления симптомов, были включены, если они соответствовали соответствующим критериям, описанным в исследовании DAWN (14). Мы также включили пациентов, которые (2) получали МТ под общей анестезией, (3) достигли реканализации тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI) 2b/3 после процедуры и (4) имели оценку по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) на уровне 9 баллов.0 дней.

Исходные характеристики

Мы получили демографические, клинические, лабораторные и рентгенологические данные, включая возраст, пол, исходную оценку по шкале инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS), исходную оценку ранней компьютерной томографии по программе инсульта Альберты (ASPECTS), исходное систолическое артериальное давление ( параметры САД) и диастолического артериального давления (ДАД), а также сопутствующие заболевания, такие как курение в анамнезе, артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия и застойная сердечная недостаточность.

Выбор анестезии и характеристики процедуры

МТ под общей анестезией является стандартной процедурой нашего центра. Лишь в единичных случаях, когда анестезиолог не мог вовремя прибыть в ангио-кабинет, была выбрана МТ под седацией в сознании. С целью уменьшения гетерогенности субъектов исследования мы исключили пациентов с седацией в сознании. Все данные из отчетов анестезиолога были собраны с начала индукции анестезии до пробуждения. Текущие рекомендации Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта рекомендуют поддерживать АД ≤ 180/105 мм рт. ст. во время и в течение 24 ч после процедуры (1). Поэтому в нашем центре мы начинаем антигипертензивную терапию только тогда, когда интрапроцедурное АД выше 180/105 мм рт. ст., рекомендованных руководством. Для индукции общей анестезии использовали пропофол, ремифентанил и цисатракурий. Пропофол использовался для поддержания анестезии с добавлением дезоцина и мидазолама по мере необходимости. Эфедрин, норадреналин и фенилэфрин — это препараты, используемые для повышения АД во время процедуры. Также регистрировали время от начала до реперфузии, продолжительность общей анестезии и количество проходов устройств.

Оценка продолжительности снижения среднего артериального давления

В нашем комплексном инсультном центре значения инвазивного АД регистрировались каждые 5 минут на протяжении всей процедуры. Исходное значение АД определяли как АД, измеренное при поступлении. САД рассчитывали по формуле САД = ДАД + 1/3(САД–ДАД). Базовое САД минус каждое значение САД, зарегистрированное во время общей анестезии, определяли как ΔСАД. В качестве основного показателя различной продолжительности ΔСАД во время общей анестезии использовали совокупное время (в мин) и самый продолжительный непрерывный эпизод (в мин) с ΔСАД более 10 мм рт. также рассчитаны соответственно.

Оценка исходов

Степень реканализации в конце эндоваскулярной процедуры определяли по шкале тромболизиса при инфаркте мозга (TICI) 2b или 3; хороший результат определялся как оценка по шкале mRS 0–2, а плохой исход определялся как оценка по шкале mRS 3–6 через 90 дней. Через 90 дней с каждым пациентом была проведена оценка результатов посредством структурированного телефонного интервью двумя сертифицированными неврологами с клиническим опытом 8 и 13 лет соответственно (15–18).

Статистический анализ

Пациенты были разделены на дихотомию в соответствии с функциональным результатом. Клинические характеристики и профили визуализации были суммированы как среднее ± стандартное отклонение или медиана (25-75-й процентиль) для количественных переменных в зависимости от нормальности распределения и как частота (в процентах) для категориальных переменных. Точный критерий Фишера использовался для сравнения дихотомических переменных между двумя группами, тогда как независимый выборочный двусторонний t -критерий или критерий Манна-Уитни U -критерий использовали для непрерывных переменных в зависимости от нормальности распределения. Связь каждого параметра продолжительности ΔMAP с клиническими исходами определяли с использованием моделей бинарной логистической регрессии, скорректированных по исходным характеристикам с P <0,1 в однофакторном анализе соответственно. Все статистические анализы проводились с использованием SPSS, версия 22.0 (IBM, Армонк, Нью-Йорк). Значение P <0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

Всего был включен 131 пациент после исключения пациентов из-за TICI 0–2a после процедуры ( n = 10), седации в сознании ( n = 23) и выбыл из-под наблюдения ( n = 1). Среди включенных пациентов средний возраст составлял 67,2 ± 13,0 лет, 46 (35,1%) были женщинами. Средний балл по шкале NIHSS при поступлении составил 19 (межквартильный диапазон 15–24), среднее время от начала заболевания до реперфузии — 460,4 ± 206,1 мин, а медиана продолжительности процедуры — 124,5 ± 59 мин..2 мин.

Продолжительность снижения САД и функциональные исходы

САД при поступлении составляло 105,4 ± 12,2 мм рт.ст. Среднее внутрипроцедурное САД составило 87,6 ± 12,1 мм рт.ст. По сравнению с их собственным АД при поступлении у 115 (87,7%) пациентов наблюдалось снижение СрАД во время общей анестезии. Среднее падение САД (ΔСАД) составило 19,5 ± 14,1 мм рт.ст.

Как показано в таблице 1, пациенты с неблагоприятным исходом были старше (70,4 против 63,5 лет, P = 0,002), имели более высокую частоту мерцательной аритмии (60,6 против 36,7%, P = 0,006), более высокий исходный балл NIHSS (22 против 16, P < 0,001), меньшие исходные ASPECTS (8 против 10, P < 0,001), более длительная процедура (134,2 против 113,1 мин, P = 0,038) и предприняли больше попыток поиска (2 против 1, P = 0,002), чем те, у кого был хороший результат.

Таблица 1 . Сравнение характеристик пациентов с хорошим и плохим исходом.

Суммарное время снижения САД более чем на 10 мм рт.ст. (110,2 против 71,0 мин, P < 0,001), кумулятивное время снижения САД более чем на 15 мм рт. P = 0,004) были длиннее в группе с плохим исходом. Не было никаких существенных различий в других переменных, включая исходное АД. После учета возраста, фибрилляции предсердий, исходного уровня NIHSS, исходного уровня ASPECTS, продолжительности процедуры МТ и времени попыток извлечения мы обнаружили, что результаты указывают на то, что кумулятивное время снижения САД более чем на 10 мм рт. ст. (ОШ 1,013; 9).5% ДИ 1,004–1,023; P = 0,007) и 15 мм рт. ст. (ОШ 1,011; 95% ДИ 1,002–1,020; P = 0,017) были независимо связаны с плохими исходами (таблица 2 и рисунок 1). Для всех пациентов их оценка по шкале mRS через 90 дней и их соответствующее кумулятивное время с падением среднего артериального давления показаны на рис. 2.

Таблица 2 . Бинарный логистический регрессионный анализ ассоциаций между продолжительностью снижения уровня MAP под общей анестезией и плохим исходом.

Рисунок 1 . Сплайн-графики кумулятивного времени (минуты) с падением среднего артериального давления более чем на 10 или 15 мм рт. ст. и скорректированным отношением шансов (ОШ).

Рисунок 2 . Связь совокупного времени (минут) с функциональными результатами через 90 дней. Суммарное время падения САД более чем на 10 мм рт. ст. или 15 мм рт. ст. было нанесено на график для каждого балла по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) через 90 дней. Гистограммы представляют кумулятивное время с падением MAP для каждой категории оценки mRS; Столбики погрешностей указывают на 95% ДИ.

Обсуждение

В этом исследовании наши результаты показывают, что длительные эпизоды более низкого среднего артериального давления по сравнению с исходным уровнем связаны с более высокой вероятностью неблагоприятного исхода у пациентов с ЛВО после МТ с общей анестезией.

Падение АД во время общей анестезии является частым явлением у пациентов с ЛВО, получающих МТ, и считается, что это происходит в основном во время индукционной фазы общей анестезии. Частота этого явления, о которой сообщают недавние исследования, составляет около 87% (19). Точно так же мы обнаружили снижение АД примерно у 87,7% пациентов на протяжении всей процедуры. Несколько предыдущих исследований показали, что такое падение АД во время процедур под общей анестезией обратно коррелирует с функциональным результатом. Лоухаген Хенден и др. обнаружили, что снижение среднего артериального давления более чем на 40% во время эндоваскулярной терапии по сравнению с исходным уровнем является независимым предиктором плохих неврологических исходов у пациентов с ЛВО под общей анестезией (10). Недавнее обсервационное исследование показало, что пациенты со снижением АД во время процедуры, вероятно, предрасположены к большему объему инфаркта и худшему функциональному исходу (19).). Основные механизмы снижения АД и худших исходов до настоящего времени не выяснены. Наиболее широко распространена гипотеза о том, что ишемическая полутень, окружающая очаг инфаркта у пациентов с ЛВО, имеет нарушенную церебральную ауторегуляцию и чувствительна к изменениям системного артериального давления (20, 21). В результате гипотензия и гемодинамическая лабильность во время общей анестезии могут подавлять способность мозга к ауторегуляции церебрального кровотока и тем самым усугублять степень повреждения ишемической полутени и, следовательно, ухудшать функциональные результаты (19)., 22, 23).

Учитывая, что переменные САД или ДАД более подвержены влиянию ошибок измерения и кратковременных колебаний АД, мы специально выбрали САД вместо переменных САД или ДАД. Более того, в условиях несоответствия или жесткости артерий САД и ДАД часто изменяются в противоположном направлении, особенно у стареющей популяции (24). Среднее артериальное давление относится к комбинации систолического и диастолического артериального давления, что считается более достоверным и надежным показателем и лучше соответствует перфузионному давлению в головном мозге (25).

Интересно, что мы обнаружили, что только пороговое значение 10 и 15 мм рт. ст. при интрапроцедурном снижении среднего артериального давления было независимо связано с плохим исходом. Предыдущее исследование показало, что снижение среднего артериального давления более чем на 40%, т. е. примерно на 40 мм рт. ст., во время эндоваскулярной терапии по сравнению с исходным уровнем является независимым предиктором худших функциональных исходов у пациентов с ЛВО под общей анестезией (10). Причина такого несоответствия может быть связана с различием в определении базового MAP. Мы определили первое зарегистрированное значение САД при поступлении в качестве исходного АД, в то время как в предыдущем исследовании в качестве исходного АД использовалось последнее зарегистрированное значение САД перед индукцией анестезии. Кроме того, внутрипроцедурное среднее СрАД в нашем исследовании было относительно выше (87 против 76 мм рт. ст.). Возможным объяснением может быть то, что в исследовании среднее кумулятивное время (в минутах) падения АД на 30 мм рт.ст. было намного меньше, чем падение АД на 10 мм рт.ст. (32,2 против 9).3,3 мин). А разница в среднем кумулятивном времени падения САД более чем на 30 мм рт. ст. между группами с хорошим и плохим исходом была меньше, чем в группе с 10 мм рт. ст. (12,4 против 39,2 мин). Кроме того, выяснилось, что клиницисты должны обращать внимание не только на степень снижения АД, но и на продолжительность снижения АД во время процедур, что может иметь большее влияние на исходы, чем просто снижение АД.

Основное различие между нашим исследованием и другими предыдущими исследованиями заключается в том, что наш индекс наблюдения — это продолжительность снижения АД, а не просто степень снижения АД. Теоретически повышение АД может быть естественной реакцией организма на персистирующую окклюзию сосудов в фазе острого ишемического инсульта с целью увеличения перфузии подлежащих спасению тканей и минимизации ишемического повреждения (26, 27). Поддержание АД на относительно высоком уровне может быть компенсаторным механизмом и важным для пациентов с ЛВО до достижения успешной реканализации. Таким образом, можно предположить, что длительные эпизоды снижения АД во время общей анестезии могут нарушить коллатеральный кровоток, усугубить степень повреждения ишемической полутени и привести к полному инфаркту. И это также может в какой-то степени отражать более серьезное нарушение церебральной динамической ауторегуляции. Таким образом, возможно, что длительные эпизоды снижения АД во время общей анестезии могут быть потенциально вредными. Эти данные подчеркивают необходимость тщательного мониторинга АД во время общей анестезии. Представляется целесообразным свести к минимуму продолжительность гипотензии, вызванной анестезией, во время МТ. Будущие рекомендации по управлению АД во время МТ должны учитывать не только порог снижения АД, но и продолжительность снижения АД.

Ограничения включают исследование, проводимое в одном центре и с небольшим количеством случаев. Мы собирали данные проспективно, что может привести к систематической ошибке при отборе. Во-вторых, мы регистрировали значения АД только каждые пять минут во время процедуры. Более информативно регистрировать АД каждые 2-3 мин или даже каждую минуту. В-третьих, место окклюзии левого желудочка, возможно, также сыграло роль в систематической ошибке гемодинамических данных, поскольку патофизиология АД и оптимальный подход к лечению могли сильно различаться между инсультами переднего и заднего кровообращения. В-четвертых, критерии включения обеспечивают неоднородность исходных профилей пациентов. Мы включили пациентов с ЛВО в течение 6 часов после появления симптомов в период с января 2018 г. по апрель 2018 г. Впоследствии пациенты, поступившие в больницу через 6–16 часов после появления симптомов, также были включены в соответствии с критериями исследования DEFUSE-3 и DAWN. В-пятых, мы не исследовали влияние различных анестетиков и доз на АД и клинические исходы, которые заслуживают дальнейшего изучения. В-шестых, у нас не было стандартизированного протокола для общей анестезии или интубации, что могло привести к систематической ошибке при отборе.

Заключение

Длительные эпизоды интрапроцедурного снижения САД с большей вероятностью приводили к неблагоприятным исходам у пациентов с ЛВО после МТ с общей анестезией. Каждая 1 минута увеличения продолжительности ΔСАД более чем на 10 и 15 мм рт. ст. до реканализации увеличивала вероятность неблагоприятного исхода примерно на 1,3 и 1,1% соответственно. Необходимы более масштабные проспективные исследования, чтобы подтвердить наши результаты и дать дополнительную информацию о перипроцедурном лечении АД у пациентов с ПИС.

Заявление о доступности данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без неоправданных оговорок.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены Комитетом по этике людей Народной больницы провинции Чжэцзян. Пациенты/участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании.

Вклад авторов

CX: существенный вклад в дизайн исследования, сбор данных для всего исследования, анализ данных, интерпретацию данных, а также составление и пересмотр рукописи для интеллектуального содержания. GL: существенный вклад в дизайн исследования, очистку и анализ данных, а также пересмотр рукописи на предмет интеллектуального содержания. ZZ, TJ и NL: сбор данных, интерпретация данных и пересмотр рукописи на предмет интеллектуального содержания. HM: внутрипроцедурный сбор данных для всего испытания и пересмотр рукописи на предмет интеллектуального содержания. SY: сбор данных изображений для всего испытания и пересмотр рукописи на предмет интеллектуального содержания. З.Ы.: написание плана статистического анализа. YG: мониторинг сбора данных для всего испытания и критический пересмотр рукописи на предмет интеллектуального содержания. ZS: разработка концепции/дизайна исследования, надзор за исследованием, интерпретация данных, критический пересмотр рукописи на предмет интеллектуального содержания и окончательное утверждение версии для публикации. Все авторы соглашаются нести ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы.

Финансирование

Это исследование было поддержано Проектом медицинских и медицинских технологий провинции Чжэцзян (2020KY026 и 2018ZD013) и Ключевым проектом Департамента науки и технологий провинции Чжэцзян (2018C03008).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Руководство по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом: обновление 2019 г. к рекомендациям 2018 г. по раннему ведению острого ишемического инсульта: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта. Ход . (2019) 50:e344–418. doi: 10.1161/STR.0000000000000211

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

2. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, et al. Эндоваскулярная тромбэктомия после ишемического инсульта крупных сосудов: метаанализ данных отдельных пациентов из пяти рандомизированных исследований. Ланцет . (2016) 387:1723–31. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00163-X