Отек нижних конечностей причины и лечение: Отеки ног: причины и лечение, что делать, как с этим бороться
О развитии каких рисков свидетельствует отёк ног?
Отёк нижних конечностей довольно часто развивается при варикозном расширении вен. Отёк ног также не является редким явлением при беременности, и может развиваться по ряду причин, но чаще всего является следствием того же варикозного расширения вен во время беременности. По этой причине многие молодые матери после родов наблюдают не снижение отёков, а наоборот, их прогрессирование.
Во время варикоза отёки ног имеют одну особенность – они развиваются постепенно. По этой причине к флебологам чаще обращаются с другими симптомами варикоза. Пациенты обращают мало внимания на отёки конечностей или считают их проявлением какого-либо другого заболевания.
В начальных стадиях развития варикоза ноги особо не отекают. Процесс напрямую связан с прямохождением, соответственно, отёк более выражен к вечеру. После отдыха лёжа или сна отёки исчезают и вновь проявляются во второй половине дня. С дальнейшим развитием варикозной болезни отёки нижних конечностей параллельно нарастают и становятся более заметными.
Они сопровождаются пигментацией кожи ног и развитием язвочек. При варикозе отекание ног зачастую не симметрично.
По какой причине ноги отекают при варикозной болезни?
Как нам известно, варикоз – это нарушение кровотока. Как следствие, возрастает давление в крупных венах, а в последующем – и в мелких. Таким образом, давление в капиллярах становится выше, чем в межклеточном пространстве. Происходит выпот жидкости из сосудов в ткани. Этим и объясняется развитие отёков.
Другие причины отёка ног
Отёки нижних конечностей также могут свидетельствовать о патологии других органов или систем организма. Так, выраженный отёк одной или обеих ног, который не проходит в течение нескольких часов или дней, не типичен для варикозного расширения вен. Выраженный отёк одной нижней конечности зачастую присущ острому тромбозу глубинных вен, а отёк обеих ног – это следствие тромбоза или острой сердечной недостаточности.
Особенностью отёков, связанных с сердечной недостаточность, является их значимая зависимость от положения тела.
Так, при постоянной двигательной активности обе ноги отекают симметрично, в основном – в районе голеней. У лежачих больных «сердечные отёки» формируются выше, в поясничной области.
Отёки ног могут быть также симптомом острого тромбофлебита. Однако во время тромбофлебита отёк обязательно сопровождается симптомами воспалительного процесса: покраснение, гипертермия и боль, развивающиеся по ходу сосуда.
Лечение любой формы отёка ног предполагает лечение основной патологии, ставшей причиной отёка. Не рекомендуется применение диуретиков, снимающих отёк ног. Не всегда эти препараты показаны при отекании нижних конечностей.
Как правило, отёки говорят о наличии какого-либо заболевания, именно поэтому крайне важно проконсультироваться с врачом. Необходимо обратиться к флебологу и кардиологу. Выявлением причин развития отёчности нижних конечностей и лечением должны заниматься специалисты.
Отеки ног — Центр Флебологии в Кемерово
Многим знакома такая ситуация: снимаешь вечером обувь и видишь, что
ступни и щиколотки припухли.
Обычно это воспринимается как должное, дескать, ничего
страшного — к утру все пройдет. Однако если ноги отекают регулярно, стоит
задуматься: все ли в порядке с нашим организмом?
Причина возникновения отеков
Ноги отекают нечасто, и отек быстро спадает.
Часто отек появляется после длительной статической нагрузки: перелет в самолете,
длительное нахождение в положении сидя или стоя на ногах, что и вызывает
венозный застой. После ночного отдыха все симптомы исчезают. Этот отек не требует
специального лечения, так как он не связан с какими-либо заболеваниями. Для
профилактики заболевания вен и чтобы помочь свои ногам, нужно попытаться изменить образ
жизни, стараться больше двигаться, заниматься спортом и носить специальный
компрессионный трикотаж, который
правильно поможет подобрать врач-флеболог.
Отеки могут быть связаны с варикозом.
Также отеки ног могут возникать из-за нарушения работы сердца, почек, венозной или лимфатической системы. Если отек связан с хроническим заболеванием вен, с варикозной болезнью, то он, как правило, проявляется в виде следа от резинки носочков и захватывает голень, стопу, но при этом он более равномерный.
Выраженный отек нижней конечности может быть одним из главных симптомов острого или
перенесенного тромбоза
глубокой венозной системы. Для его исключения или подтверждения необходимо пройти
ультразвуковую диагностику вен и проконсультироваться
с флебологом. И тактика дальнейшего лечения отека будет полностью зависеть от результатов
дуплексного сканирования сосудов.
В каком случае отек может быть симптомом лимфедемы?
В основе большинства отёков на ногах лежит нарушение функции лимфатической системы. Грань между просто отёком и лимфедемой довольно тонка.
При лимфедеме (заболевании лимфатической системы) нижних конечностей, в отличие от других видов отека, появляется безболезненный плотный отек тыла пальцев, распространяющийся на тыл стопы и голеностопный сустав. Можно сказать, что стопа по ощущениям — как подушка.
На начальной стадии отек периодически нарастает к вечеру и проходит после
ночного сна, не вызывая при этом болезненных ощущений. Чаще всего это стадия отечного
процесса остается незамеченной и у лимфостаза появляется возможность
прогрессировать. При дальнейшем развитие заболевания отеки уже не проходят и нарастают.
Кожа истончается, становится более тонкой, изменяет свой цвет. При нажатии на отечную
зону появляются болевые ощущения, и остается ямка, которая долго не проходит и при
любой травме могут возникнуть осложнения, например такие, как
трофическая язва на отечной конечности.
При наличии таких симптомов необходимо как можно скорее обратиться к врачу-лимфологу. Остановить развитие заболевания, устранить имеющиеся проблемы возможно на начальных стадиях процесса, так как в этот период лимфедема лучше поддается лечению.
Важно! При первых признаках отека следует обращаться к врачу, чтобы выявить его причину, не пропустить наличие серьезного заболевания и своевременно начать лечение.
Причину возникновения отека, связанного со статической нагрузкой, варикозной болезнью или нарушением оттока лимфы может выявить только специалист — врач флеболог или лимфолог после проведения ультразвуковой диагностики.
Причину возникновения отека, связанного со статической нагрузкой,
варикозной болезнью или нарушением оттока лимфы может выявить только специалист —
врач флеболог или лимфолог после проведения ультразвуковой диагностики.Периферический отек: определение, причины и лечение
Симптомы периферического отека зависят от основной причины. В целом, ваши ноги или другие пораженные участки могут:
- выглядеть опухшими и опухшими
- чувствовать тяжесть, боль или скованность
- быть синяками или обесцвеченными в результате травмы
Другие симптомы могут включать:
- опухшая область, которая кажется стянутой или теплой
- точечная (при нажатии на кожу в течение примерно пяти секунд палец оставляет вмятину на коже)
- отечность ног или ступней, из-за которой вам трудно ходить
- трудности с надеванием чулок или обуви
- увеличение веса из-за жидкости
Периферический отек имеет множество причин.
Как правило, если ваш отек спадает за ночь, это указывает на более легкую причину. Постоянные периферические отеки днем и ночью указывают на более сложную основную причину.
Вот некоторые распространенные причины периферических отеков, как временных, так и системных.
Временные состояния, связанные с отеком
Травма
Перелом, растяжение связок, перенапряжение или сильный ушиб ноги, лодыжки, стопы или руки могут вызвать отек и боль. Воспаление в голени также может быть вызвано инфекцией, разрывом сухожилия или связки или растяжением мышцы.
Слишком долгое сидение или стояние
Продолжительные перелеты на самолете или поездки на автомобиле могут вызвать отек ног и лодыжек. Это обычное явление и обычно не серьезное.
Длительное сидение или стояние во время работы также может привести к периферическим отекам.
Беременность
У 80% беременных женщин появляются отеки, обычно на руках, ногах и лице.
Беременные женщины задерживают лишнюю жидкость, необходимую плоду. В 50 процентах случаев отек возникает на голенях.
Этот периферический отек носит временный характер и проходит после рождения.
Гормональные изменения
Задержка жидкости во время менструации является нормальным явлением и может вызвать отек ног и ступней. Это происходит из-за ежемесячных гормональных изменений.
Чрезмерное потребление соли
Употребление слишком большого количества соленой пищи может привести к задержке жидкости в организме, что приведет к отекам.
Реакции на лекарства
Периферический отек может быть побочным эффектом многих лекарств, обычно потому, что они вызывают повышенную задержку воды. Дозировка и продолжительность приема этих препаратов влияют на отек.
Препараты, которые могут вызывать периферические отеки, включают:
- лекарства от высокого кровяного давления
- кортикостероиды
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
- Гормоны, такие как эстроген и тестостерон
- Опиоиды
- Блокаторы кальциевых каналов
- Diabetes Drugs
- Antinvulsants
- Antidepressants 5.
Аллергическая реакция
Аллергия может вызвать отек рук и ног, хотя чаще она поражает другие части тела. Этот тип отека называется ангионевротическим отеком. Это может быть зуд, если это связано с крапивницей. Триггерами могут быть лекарства, укусы насекомых или определенные продукты. Ангионевротический отек также может быть наследственным.
Ангионевротический отек может быть острым (внезапным), требующим неотложного лечения.
Идиопатический отек
«Идиопатический» означает, что причина неизвестна. Идиопатический отек чаще всего встречается у молодых женщин в возрасте от 20 до 30 лет. Он включает увеличение веса и отек лица, туловища и конечностей.
Это также связано с диабетом, ожирением и эмоциональными проблемами.
Ожирение
Избыточный вес, вызывающий давление на вены, может привести к периферическим отекам. Ожирение также может привести к другим причинам отеков, таким как обструктивное апноэ во сне или венозная недостаточность.
Ношение узкой одежды
Узкие брюки, колготки или леггинсы могут способствовать отеку ног.
Низкая высота
Если вы переместитесь на небольшую высоту с большей высоты, это может вызвать периферический отек примерно через две недели. Отек со временем уменьшается.
Болезни, связанные с отеком
Венозная недостаточность
Венозная недостаточность означает, что вены на ногах повреждены или ослаблены и не могут адекватно перекачивать кровь к сердцу. Затем кровь скапливается в нижних конечностях. У вас может быть это в одной или обеих ногах.
Венозная недостаточность является наиболее частой причиной периферических отеков. Она затрагивает до 30 процентов населения. Когда у людей старше 50 лет отмечаются периферические отеки и исключается системное заболевание, причиной обычно является венозная недостаточность. Женщины чаще, чем мужчины, склонны к венозной недостаточности. Это может быть наследственным заболеванием.
Часто присутствует варикозное расширение вен, но венозная недостаточность может возникать и без них.
Сначала отек будет мягким, а кратковременное прикосновение к ноге оставит вмятину. На более поздних стадиях вы можете заметить изменения пигментации и эластичности кожи. Ваша кожа может стать толще и более волокнистой.
Отек может ухудшиться, если вы сидите или стоите в течение длительного времени или в жаркую погоду.
Сгусток крови
Если отек внезапно возникает в одной ноге и нога становится болезненной, это может быть вызвано тромбом в этой ноге. Это называется тромбозом глубоких вен. Это серьезное состояние, требующее неотложной медицинской помощи.
Сердечная недостаточность
Когда правая сторона сердца не работает эффективно, кровь может скапливаться в нижних конечностях, вызывая отек. Если левая сторона вашего сердца не работает эффективно, жидкость будет скапливаться в легких. Ваше дыхание может быть затруднено, и вы также можете быть утомлены.
Перикардит
Перикардит — это воспаление тонкой внешней оболочки, окружающей сердце. Обычно это вызвано вирусом. Но это также может быть результатом аутоиммунных и других заболеваний.
Симптомы включают периферический отек и боль в груди. Перикардит обычно проходит самостоятельно.
Преэклампсия
Периферические отеки рук и ног являются симптомом преэклампсии, серьезного осложнения беременности. Преэклампсия может развиваться медленно или внезапно. Повышение артериального давления является основным симптомом.
Отек не считается надежным признаком преэклампсии, поскольку при нормальной беременности также наблюдаются периферические отеки.
Цирроз печени
Когда ваша печень повреждена рубцеванием, это может вызвать периферический отек из-за давления на вены ног. Поздняя стадия рубцевания печени называется циррозом.
Со временем гепатит, злоупотребление алкоголем и многие другие причины могут повредить печень.
Шрамы возникают в результате попыток печени исцелить себя. Образование рубца нарушает нормальный кровоток через печень и качество ее белка.
Легочная гипертензия
Легочная гипертензия часто является нераспознанной причиной периферических отеков.
Легочное кровяное давление — это давление, необходимое вашему сердцу, чтобы перекачивать кровь из сердца через легкие. Давление повышается, когда артерии в легких сужаются в результате заболевания легких, левожелудочковой сердечной недостаточности или апноэ во сне.
Почечная недостаточность
Почечная недостаточность также называется хроническим заболеванием почек или почечной недостаточностью. Периферический отек является одним из симптомов.
Когда ваши почки повреждены, они не удаляют продукты жизнедеятельности и жидкости из вашей крови должным образом. Накопление избыточной жидкости может привести к отекам.
Исследование, проведенное в 2016 году среди 12 778 человек, поступивших в больницу с серьезными заболеваниями, показало, что у людей с периферическим отеком риск острого повреждения почек был на 30% выше.
Лимфедема
При поражении лимфатической системы в тканях накапливается жидкость, вызывая периферический отек. В Соединенных Штатах и других промышленно развитых странах лимфедема может возникнуть в результате операции по удалению раковых лимфатических узлов. Это называется вторичной лимфедемой.
Первичная лимфедема встречается реже и может передаваться по наследству. Это может повлиять на руки или ноги.
Тридцать процентов случаев лимфедемы поражает обе ноги или обе руки. Лимфедема также поражает стопы и пальцы ног.
Лимфедема обычно безболезненная и безболезненная. На более поздних стадиях кожа выглядит потемневшей, утолщенной и бородавчатой.
В развивающихся странах наиболее частой причиной лимфедемы является филяриатоз. Это паразитарная инфекция, вызываемая круглыми червями. Поражает более 90 миллионов человек.
Липедема
Липедема — это аномальное увеличение обеих ног в результате неправильного распределения жира под кожей.
Это затрагивает до 11 процентов женщин. Это не всегда классифицируется как истинный отек.
Воспаление
Артрит, бурсит, подагра или киста Бейкера могут вызвать отек ног.
Целлюлит
Целлюлит — это бактериальная инфекция кожной ткани, вызывающая красные, болезненные язвы и отек. Хотя это обычно происходит на ногах, оно может поражать любой участок кожи на вашем теле.
Недоедание
Диета с недостатком белка в течение длительного периода времени может привести к скоплению жидкости и периферическим отекам обеих ног.
Рак и лечение рака
Тазовые и другие раковые опухоли могут повышать давление на вены, что приводит к отекам. Периферический отек также может быть результатом химиотерапии, лучевой терапии и других методов лечения рака.
Апноэ во сне
Обструктивное апноэ во сне может вызывать периферические отеки даже без легочной гипертензии. Одно исследование людей с отеками показало, что у трети из тех, у кого было апноэ, не было легочной гипертензии.
Другие заболевания
Некоторые другие заболевания связаны с периферическим отеком, в том числе:
- Синдром Кушинга
- Болезнь Грейвса
- Саркома Капоши
Лечение зависит от того, что вызывает периферический отек. Если присутствует основное заболевание, ваше лечение будет направлено на это заболевание. В большинстве случаев это поможет справиться с опухолью.
При отеках, вызванных образом жизни или временными условиями, существует несколько средств для облегчения состояния:
- Несколько раз в день поднимайте ноги (или руки) выше уровня сердца. Спите ночью с подушкой под ногами.
- Упражнение. Ваш врач или физиотерапевт могут порекомендовать определенные упражнения, чтобы поддерживать движение задействованных мышц.
- Если вам приходится много сидеть или стоять, делайте перерывы, чтобы подвигаться.
- Носите компрессионные чулки на пораженных ногах, если ваш врач рекомендует это.
- Сократите потребление соли.
- Помассируйте пораженный участок, чтобы мягко протолкнуть жидкость в направлении сердца.
- Возьмите конский каштан. Добавка экстракта семян конского каштана, принимаемая два раза в день, может улучшить кровообращение в ногах.
- Похудеть, если у вас избыточный вес.
- Примите мочегонное средство (мочегонное), если его прописал врач.
Периферический отек может быть вызван серьезным заболеванием или чем-то более простым. В обоих случаях доступны методы лечения для уменьшения отека и предотвращения дальнейших осложнений.
Лучше обратиться к врачу, если нет очевидной причины отека или у вас есть другие симптомы.
Если у вас еще нет лечащего врача, вы можете найти врачей в вашем районе с помощью инструмента Healthline FindCare.
Отек: диагностика и лечение | ААФП
КЭТРИН П.
ТРЕЙС, доктор медицины, ДЖЕЙМС С. СТАДДИФОРД, доктор медицины, САРА ПИКЛ, доктор медицины, И ЭМБЕР С. ТУЛЛИ, доктор медицины
Семейный врач. 2013;88(2):102-110
Эта версия статьи содержит дополнительный контент.
Информация для пациентов: Раздаточный материал по этой теме доступен по адресу https://familydoctor.org/familydoctor/en/diseases-conditions/edema.html.
Раскрытие информации об авторе: Нет соответствующих финансовых связей.
Отек — это скопление жидкости в интерстициальном пространстве, возникающее, когда капиллярная фильтрация превышает пределы лимфатического дренажа, вызывая заметные клинические признаки и симптомы. Быстрое развитие генерализованного точечного отека, связанного с системным заболеванием, требует своевременной диагностики и лечения. Хроническое накопление отека на одной или обеих нижних конечностях часто свидетельствует о венозной недостаточности, особенно при наличии зависимых отеков и отложений гемосидерина.
Уход за кожей имеет решающее значение для предотвращения повреждения кожи и венозных язв. Экзематозный (застойный) дерматит можно лечить с помощью смягчающих средств и местных стероидных кремов. Пациентам с тромбозом глубоких вен следует носить компрессионные чулки для предотвращения посттромботического синдрома. Если клиническое подозрение на тромбоз глубоких вен остается высоким после отрицательных результатов дуплексной ультрасонографии, дальнейшее обследование может включать магнитно-резонансную венографию, чтобы исключить тромбоз или компрессию проксимальных вен таза или бедра. Обструктивное апноэ сна может вызвать двусторонний отек ног даже при отсутствии легочной гипертензии. Мускулистая кожа без изъязвлений с отеком характеризует лимфедему, которая может проявляться на одной или обеих нижних конечностях. Возможные вторичные причины лимфедемы включают опухоль, травму, предшествующую операцию на органах малого таза, паховую лимфаденэктомию и предшествующую лучевую терапию. В этих случаях может помочь использование пневматических компрессионных устройств или компрессионных чулок.
Отек — это скопление жидкости в межклеточной ткани, возникающее в результате аномального увеличения объема интерстициальной жидкости. Жидкость между интерстициальным и внутрисосудистым пространствами регулируется капиллярным градиентом гидростатического давления и градиентом онкотического давления в капилляре. 1–3 Накопление жидкости происходит, когда местные или системные условия нарушают это равновесие (Таблица 1 1–13 ) , что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления, увеличению объема плазмы, снижению онкотического давления плазмы (гипоальбуминемия), повышению проницаемости капилляров или лимфатической обструкции.
| Clinical recommendation | Evidence rating | References |
|---|---|---|
Magnetic resonance venography of the lower extremity and pelvis should be obtained in patients with unilateral left leg swelling and negative results on duplex ultrasonography при высоком клиническом подозрении на тромбоз глубоких вен. | C | 22 , 23 |
| Пациентам с ожирением, обструктивным апноэ во сне и отеком следует проводить эхокардиографию для оценки давления в легочной артерии. | C | 27 , 28 |
| Лодыжечно-плечевой индекс следует измерять у пациентов с хронической венозной недостаточностью и факторами сердечно-сосудистого риска до начала компрессионной терапии, которая противопоказана при заболеваниях периферических артерий. | C | 30 , 31 |
Для лечения экзематозного (застойного) венозного дерматита, связанного с хроническим дерматитом, связанным с хроническим венозным дерматитом, следует использовать смягчающие средства и короткие курсы местных стероидных кремов. | C | 36 |
| Пневматические компрессионные устройства следует использовать в сочетании со стандартной терапией у пациентов с лимфедемой. | С | 11 , 39 , 40 |
| Компрессионные чулки следует использовать у пациентов с тромбозом глубоких вен для предотвращения посттромботического синдрома. | А | 41–43 |
| Причина | Механизм действия | ||
|---|---|---|---|
| Systemic45 | Повышенная проницаемость капилляров | ||
| Заболевания сердца | Повышенная проницаемость капилляров вследствие системной венозной гипертензии; увеличение объема плазмы | ||
| Болезнь печени | Повышенная проницаемость капилляров вследствие системной венозной гипертензии; снижение онкотического давления плазмы из-за снижения синтеза белка | ||
| Мальабсорбция/белково-калорийная недостаточность | Снижение синтеза белка, приводящее к снижению онкотического давления плазмы | ||
| Obstructive sleep apnea | Pulmonary hypertension resulting in increased capillary hydrostatic pressure | ||
| Pregnancy and premenstrual edema | Increased plasma volume | ||
| Renal disease | Increased plasma volume; снижение онкотического давления плазмы из-за потери белка | ||
| локализованное | |||
| целлюлит | повышенная проницаемость капилляров | ||
| Chronic venous insufficiency | Increased capillary permeability caused by local venous hypertension | ||
| Compartment syndrome | Increased capillary permeability caused by local venous hypertension | ||
| Complex regional pain syndrome type 1 (reflex sympathetic dystrophy) | Нейрогенно опосредованное повышение проницаемости капилляров | ||
| Тромбоз глубоких вен | Повышение проницаемости капилляров | ||
| Iliac vein obstruction | Increased capillary permeability caused by local venous hypertension | ||
| Lipedema | Accumulation of fluid in adipose tissue | ||
| Lymphedema | Lymphatic obstruction | ||
| Primary: congenital lymphedema, lymphedema praecox, поздняя лимфедема | |||
| Вторичные: диссекция подмышечных лимфатических узлов, операции (например, коронарное шунтирование, паховая лимфаденэктомия), травмы, облучение, опухоли, филяриатоз | |||
| Синдром Мэя-Тернера (сдавление левой подвздошной вены правой подвздошной артерией) | Повышение проницаемости капилляров, вызванное локальной венозной гипертензией вследствие сдавления | ||
Оценка отека
ИСТОРИЯ ИСТОРИИ
В анамнезе следует указать время возникновения отека, его изменение в зависимости от положения, односторонний или двусторонний характер, а также историю приема лекарств и оценку системных заболеваний (Таблица 2) .
Острый отек конечности в течение периода менее 72 часов более характерен для тромбоза глубоких вен (ТГВ), целлюлита, разрыва подколенной кисты, синдрома острого сдавления вследствие травмы или недавнего начала приема блокаторов кальциевых каналов (рис. 1 и 2). . Хроническое накопление более генерализованного отека связано с началом или обострением хронических системных состояний, таких как застойная сердечная недостаточность (ЗСН), заболевания почек или печени. 4,5
| Etiology | Onset and location | Examination findings | Evaluation methods | Treatment |
|---|---|---|---|---|
| Unilateral predominance | ||||
| Chronic venous insufficiency |
| |||
Сложный региональный боли. на пораженную конечностьСопутствующие признаки: (ранняя) теплая, нежная кожа с потливостью; (поздняя) истонченная, блестящая кожа с атрофическими изменениями |
|
| ||
| DVT |
|
| ||
| Лимфедема |
|
| ||
| Bilateral predominance | ||||
| Липедема |
|
| ||
| Medication-induced edema |
| |||
| Обструктивное апноэ сна | ||||
Зависимый отек, вызванный венозной недостаточностью, с большей вероятностью уменьшится при подъеме и ухудшится при зависимости.
5,14 Отек, связанный со снижением онкотического давления плазмы (например, мальабсорбция, печеночная недостаточность, нефротический синдром), не изменяется при зависимости.
Односторонний отек в результате сдавления или нарушения венозного или лимфатического оттока может быть результатом ТГВ, венозной недостаточности, венозной обструкции опухолью (например, опухолевой обструкцией подвздошной вены), лимфатической обструкции (например, опухолью таза или лимфомой) или лимфатическая деструкция (например, врожденная или вторичная из-за опухоли, радиации или филяриатоза). Двусторонний или генерализованный отек указывает на системную причину, такую как ЗСН (особенно правосторонняя), легочная гипертензия, хроническое заболевание почек или печени (вызывающее гипоальбуминемию), энтеропатии с потерей белка или тяжелая недостаточность питания. 1,4,5
Отек может быть побочным эффектом некоторых лекарств (Таблица 3 1–5 ) . Механизм часто включает задержку соли и воды при повышенном капиллярном гидростатическом давлении.
Применение диуретиков может вызвать уменьшение объема жидкости и рефлекторную стимуляцию ренинангиотензиновой системы.
| Класс | Специальные лекарства |
|---|---|
| Antidepressants | Monoamine oxidase inhibitors, trazodone |
| Antihypertensives | Beta-adrenergic blockers, calcium channel blockers, clonidine (Catapres), hydralazine, methyldopa, minoxidil |
| Antivirals | Acyclovir (Zovirax) |
| Химиотерапевтические препараты | Циклофосфамид, циклоспорин (Sandimmune), цитозинарабинозид, митрамицин |
| Цитокины | Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, интерлейкин-4, интерлейкин альфа-2,0345 |
| Гормоны | Андрогены, кортикостероиды, эстроген, прогестерон, тестостерон |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Целекоксиб (Целебрекс), ибупрофен 3 | В анамнезе также должны быть вопросы о заболеваниях сердца, почек, щитовидной железы или печени. ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕФизикальное обследование должно выявить системные причины отеков, такие как сердечная недостаточность (например, набухание яремных вен, хрипы), заболевания почек (например, протеинурия, олигурия), заболевания печени (например, желтуха). асцит, астериксис) или заболевания щитовидной железы (например, экзофтальм, тремор, потеря веса). Отек также следует оценивать на наличие изъязвлений, болезненности и кожных изменений. Точечная вмятина – это углубление, которое остается в отечной области после надавливания (Рисунок 3) . Изменения температуры, цвета и текстуры кожи позволяют определить причину отека. Обследование стоп важно при отеках нижних конечностей. У пациентов с лимфедемой невозможно натянуть кожу тыльной поверхности второго пальца стопы щипцовым захватом (признак Капоши-Штеммера) 7,9–11 (рис. D) . У пациентов с липедемой, которая представляет собой патологическое скопление жировой ткани на конечностях, стопы, как правило, остаются без изменений, хотя на лодыжках часто имеются выступающие жировые отложения лодыжек. 12 Липедема также может поражать верхние конечности. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ Рекомендации по диагностическому тестированию перечислены в таблице 2 . Следующие лабораторные тесты полезны для диагностики системных причин отеков: определение уровня натрийуретического пептида в головном мозге (при ХСН), определение креатинина и анализ мочи (при заболевании почек), определение печеночных ферментов и альбумина (при заболевании печени). УЛЬТРАЗНОГРАФИЯУльтрасонография вен является методом выбора при подозрении на ТГВ. Компрессионное ультразвуковое исследование с доплеровским анализом или без него имеет высокую чувствительность (95%) и специфичность (96%) для выявления проксимального тромбоза; однако чувствительность ниже для вен голени (73%). 13,19,20 Дуплексное УЗИ также можно использовать для подтверждения диагноза хронической венозной недостаточности. ЛИМФОСКИНТИГРАФИЯ Лимфоток невозможно определить с помощью УЗИ. Таким образом, непрямая радионуклидная лимфосцинтиграфия, показывающая отсутствие или замедленное заполнение лимфатических каналов, является методом выбора для оценки лимфедемы, когда диагноз не может быть поставлен клинически. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ИЗОБРАЖЕНИЕПациентам с односторонним отеком нижних конечностей, у которых не выявляется проксимальный тромбоз при дуплексном УЗИ, может потребоваться дополнительная визуализация для диагностики причины отека, если клиническое подозрение на ТГВ остается высоким. Магнитно-резонансная ангиография с венографией нижних конечностей и таза может использоваться для оценки внутреннего или внешнего ТГВ таза или бедра. 22,23 Компрессию левой подвздошной вены правой подвздошной артерией (синдром Мэя-Тернера) следует подозревать у женщин в возрасте от 18 до 30 лет с отеком левой нижней конечности. 24,25 Магнитно-резонансная томография может помочь в диагностике скелетно-мышечной этиологии, такой как разрыв икроножной мышцы или подколенная киста. Т1-взвешенная магнитно-резонансная лимфангиография может использоваться для прямой визуализации лимфатических каналов при подозрении на лимфедему. 7,11,26 ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Эхокардиография для оценки давления в легочной артерии рекомендуется пациентам с обструктивным апноэ во сне и отеками. Лечение отековЛечение отеков должно основываться на этиологии, которая обычно включает хроническую венозную недостаточность, лимфедему, ТГВ и отеки, вызванные приемом лекарств, среди прочего (Таблица 2) . ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У пациентов с хронической венозной недостаточностью следует избегать терапии диуретиками, за исключением случаев, когда этого требуют сопутствующие заболевания (например, ЗСН). Существуют смешанные данные об использовании пневматических компрессионных устройств у пациентов с хронической венозной недостаточностью. Местный уход за кожей и ранами при венозных язвах необходим для предотвращения вторичного целлюлита и дерматита. Экзематозный (застойный) дерматит, характеризующийся сухой, воспаленной, шелушащейся кожей, покрывающей поверхностные варикозно расширенные вены, часто возникает у больных с хронической венозной недостаточностью. 35 Лечение включает ежедневное увлажнение со смягчающими средствами и короткие курсы местного применения стероидных кремов для сильно воспаленной кожи. 36 ЛИМФЕДЕМА Основой лечения лимфедемы является комплексная противоотечная физиотерапия, состоящая из ручного лимфатического массажа и многослойных повязок. ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН Острые тромботические явления лечат антикоагулянтной терапией (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин или варфарин [кумадин]) для предотвращения образования тромба или развития посттромботического синдрома. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ОТЕКУ пациентов с подозрением на медикаментозный отек по возможности следует прекратить прием вызывающего лекарство препарата. У пациентов, принимающих блокаторы кальциевых каналов для лечения артериальной гипертензии, использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента может быть более эффективным, чем терапия блокаторами рецепторов ангиотензина, для уменьшения периферических отеков, вызванных блокаторами кальциевых каналов. 45,46 ДРУГИЕ ПРИЧИНЫЛипедема не лечится. Потеря веса не влияет на это состояние. Комплексный регионарный болевой синдром лечится с помощью физиотерапии в сочетании с такими лекарствами, как системные стероиды и трициклические антидепрессанты. 47 Обструктивное апноэ сна лечится с помощью вентиляции с положительным давлением. 48 Источники данных: Был проведен поиск в PubMed для клинических обзоров, рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов. |
Болезнь Грейвса может привести к претибиальной микседеме, тогда как гипотиреоз может вызвать генерализованную микседему. Хотя обструктивное апноэ во сне считается диагнозом исключения, было показано, что оно вызывает отеки. В одном исследовании оценивали индекс апноэ-гипопноэ у пациентов с обструктивным апноэ сна и обнаружили, что даже с поправкой на возраст, индекс массы тела и наличие гипертонии и сахарного диабета этот индекс был выше у пациентов с отеками. 15 
Это происходит, когда жидкость в интерстициальном пространстве имеет низкую концентрацию белка, что связано со снижением онкотического давления плазмы и нарушениями, вызванными повышенным капиллярным давлением (например, ТГВ, ЗСН, сдавление подвздошных вен). 4,16 Врач должен описать место, время и размер ямок, чтобы определить ответ на лечение. Обследование нижних конечностей должно быть сосредоточено на медиальной лодыжке, костной части большеберцовой кости и тыльной поверхности стопы. Точечный отек возникает также на ранних стадиях лимфедемы из-за притока богатой белком жидкости в интерстиций до фиброза подкожной клетчатки; поэтому его наличие не должно исключать диагноз лимфедемы. 6,7 Болезненность при пальпации над отечным участком связана с ТГВ и комплексным регионарным болевым синдромом 1 типа (т.е. рефлекторной симпатической дистрофией). И наоборот, лимфедема обычно не вызывает боли при пальпации.
Например, острый ТГВ и целлюлит (рис. 4) могут вызывать повышение температуры в пораженной области. Из-за отложения гемосидерина хроническая венозная недостаточность часто связана с мускулистой, красноватой кожей и обычно вовлекает медиальную лодыжку 4,5,8 (eРис. A) . По мере прогрессирования венозной недостаточности это может привести к липодерматосклерозу (рис. 5) , который связан с выраженной склеротической и гиперпигментированной тканью и характеризуется фиброзом и отложением гемосидерина, что может привести к венозным язвам над медиальной лодыжкой. Эти язвы могут прогрессировать до глубоких, мокнущих эрозий. Микседема при гипотиреозе проявляется генерализованной сухой толстой кожей с периорбитальным отеком без изъязвления и изменением цвета кожи от желтого до оранжевого на коленях, локтях, ладонях и подошвах. Локализованная претибиальная микседема может быть вызвана болезнью Грейвса (eРисунок B) . На поздних стадиях комплексного регионарного болевого синдрома кожа может выглядеть блестящей с атрофическими изменениями.
На ранних стадиях лимфедемы кожа имеет рыхлый вид, тогда как на более поздних стадиях она становится фиброзной, утолщенной и бородавчатой (eРисунок C) .
У пациентов с острым началом одностороннего отека верхней или нижней конечности иммуноферментный анализ d-димера может исключить ТГВ у пациентов с низким риском. Однако этот тест имеет низкую специфичность, и концентрация d-димера может быть повышена при отсутствии тромбоза. 13,17,18 
11,21 
27,28 В одном исследовании пациентов с обструктивным апноэ сна у 93% пациентов с отеками было повышенное давление в правой артериальной артерии. 27 Долгое время считалось, что легочная гипертензия является причиной отеков, связанных с обструктивным апноэ во сне. Тем не менее, одно исследование показало, что, хотя у большой доли пациентов с отеками было обструктивное апноэ во сне (более двух третей), почти у одной трети этих пациентов не было легочной гипертензии, что предполагает более сильную корреляцию между отеками и обструктивным апноэ во сне. чем можно объяснить наличием только легочной гипертензии. 28 
Рекомендуются механические методы лечения, в том числе подъем ноги и компрессионные чулки с давлением от 20 до 30 мм рт. ст. при легком отеке и от 30 до 40 мм рт. ст. при тяжелом отеке, осложненном изъязвлением. 1,4,5,8,29 Компрессионная терапия противопоказана пациентам с заболеваниями периферических артерий. Обследование 120 больных с венозными язвами показало, что у 6% были смешанные артериально-венозные язвы. 30 В другом исследовании более высокая распространенность заболевания периферических артерий была обнаружена у женщин с симптомами хронической венозной недостаточности по сравнению с женщинами без симптомов. 31 Таким образом, у пациентов с факторами риска заболевания периферических артерий перед назначением компрессионной терапии следует рассмотреть возможность измерения лодыжечно-плечевого индекса.
29,32 Однако эти устройства следует рассматривать для пациентов, которым противопоказаны компрессионные чулки. При хронической венозной недостаточности от легкой до умеренной степени пероральный прием экстракта семян конского каштана может быть альтернативой или дополнением к компрессионной терапии. 33,34 
Первоначальной целью является улучшение резорбции жидкости до тех пор, пока не будет достигнут максимальный терапевтический эффект. Поддерживающая фаза лечения включает компрессионные чулки на уровне 30–40 мм рт. 11,37,38 Пневматические компрессионные устройства дополняют стандартную терапию. Одно рандомизированное контролируемое исследование женщин с лимфедемой, связанной с раком молочной железы, показало статистически значимое улучшение лимфатической функции после одного часа пневматической компрессионной терапии. 39 В исследовании 155 пациентов с раковой и нераковой лимфедемой 95% пациентов отметили уменьшение отека конечностей после использования пневматических компрессионных устройств в домашних условиях. 40 Хирургические процедуры уменьшения объема или шунтирования ограничены тяжелыми рефрактерными случаями. 7 Диуретики не используются при лечении лимфедемы.
13 Посттромботический синдром характеризуется хроническим отеком ног, болью, судорогами и кожными изменениями, включая телеангиэктазии, которые возникают у 20–50% пациентов в течение пяти лет после тромботического события. 41–43 В дополнение к антикоагулянтам после ТГВ следует носить компрессионные чулки для предотвращения посттромботического синдрома. В Кокрановском обзоре двух рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих эластичные компрессионные чулки (от 20 до 30 мм рт. ст.) с плацебо у пациентов с ТГВ, у тех, кто носил компрессионные чулки, было статистически значимое снижение риска развития посттромботического синдрома (отношение шансов = 0,39; 95% доверительный интервал, от 0,20 до 0,76) через два года. 41 Рандомизированное контролируемое исследование 209у пациентов с проксимальным ТГВ показали, что у тех, кто получил катетерный тромболизис в дополнение к консервативной терапии компрессионными чулками и антикоагулянтами, через 24 месяца была более низкая распространенность посттромботического синдрома по сравнению с только консервативной терапией, предполагая, что тромболизис может быть вариантом лечения для некоторых пациентов.
. 44 