Острая сердечная недостаточность симптомы перед смертью: лечение и диагностика причин, симптомов в Москве

Сергей Терещенко: Сердечная недостаточность — это не только болезнь сердца — Российская газета

Внезапная смерть, особенно человека молодого, всегда вызывает массу вопросов, догадок. Почему? По какой причине никогда ранее не болевший человек ушел из жизни? Версии разные. Чаще всего, во всем винят сердце оно не выдержало. Но… Всегда ли в таких ситуациях виновато именно оно, или, как принято говорить, сердечная недостаточность? Об этом обозреватель «РГ» беседует с руководителем отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Российского кардиологического научно-производственного комплекса профессором Сергеем Терещенко.

Сергей Николаевич! Сердечная недостаточность вбирает в себя не одно заболевание сердца?

Сергей Терещенко: Сердечная недостаточность вообще не заболевание как таковое. Это осложнение различных болезней сердца: инфаркта миокарда, артериальной гипертонии, кардиопатии, нарушения ритма… И развивается она не только из-за болезней сердца, но и по другим причинам — из-за алкоголизма, наркомании, болезней эндокринной системы, передозировки лекарственных препаратов и так далее.

Вы возглавляете отделение, которое занимается сердечной недостаточностью. Какой именно? Или всеми? Методы лечения разняться?

Сергей Терещенко: Именно всеми. Методы диагностики и лечения не зависят от происхождения недостаточности. В наш центр пациенты направляются из всех регионов России. Это самые сложные случаи, плохо поддающиеся лечению.

Однако лечите?

JSINCUT3

Сергей Терещенко: Да, и довольно успешно. В центре отлаженный процесс диагностики, а главное, квалифицированные кадры. Что в наше время, согласитесь, редкость. И у этих кадров есть современное диагностическое оборудование. А от точной диагностики зависит лечение, прогноз жизни человека. Мы используем и современные лекарственные препараты, и новейшие хирургические методы: установку стентов, кардиостимуляторов, шунтирование.

Назовите основные симптомы сердечной недостаточности, увязывая её с теми заболеваниями, которые её спровоцировали.

Сергей Терещенко: У сердечной недостаточности нет одного общего симптома. Есть их комплекс: одышка, быстрая утомляемость, отеки ног, сердцебиение, перебои в работе сердца, удушье и непреодолимое желание спать полусидя. Если у человека появились подобные признаки, это — основание заподозрить сердечную недостаточность. А если в анамнезе у больного артериальная гипертония или сахарный диабет, или перенесенный инфаркт миокарда, или если человек — любитель алкогольных напитков, заядлый курильщик, то диагноз почти стопроцентный.

Для более точной диагностики сердечной недостаточности проводится специальный анализ?

JSINCUT2

Сергей Терещенко: Проводится. Он называется «мозговой натриуретический пептид». Берется кровь из вены пациента, и буквально через 10-15 минут мы видим результаты. Если уровень этого пептида (белка) повышен, то это стопроцентная диагностика сердечной недостаточности. В нашем центре такая аппаратура есть. В целом же по России её, к сожалению, нет. Поэтому говорить о своевременной диагностике недостаточности мы не можем. А она чрезвычайно важна, впрочем, как и при диагностике любого заболевания. Но уж когда речь касается сердца… Я приведу две цифры. В цивилизованных странах от инфаркта миокарда погибает примерно 4-6% населения. В России 13-15%. Неутешительны и другие цифры. При сердечной недостаточности случаются периоды её декомпенсации, то есть быстрое и значительное ухудшение состояния. Происходит это из-за гипертонического криза, или из-за острой респираторной инфекции. Не зря во время эпидемии гриппа всегда говорим, что грипп опасен своими осложнениями, особенно сердечной недостаточностью. Не могу не назвать еще одну очень важную причину декомпенсации: отказ пациента от приема назначенных препаратов. Вот был назначен курс терапии, и пациент четко принимает лекарства. Наступило улучшение, и что-то срабатывает в голове пациента: хватит принимать лекарства, ведь они имеют побочные явления. И прочь пилюли! А болезнь зла — она мстит за небрежение, начинаются очень серьезные осложнения, с которыми нам не всегда удается справиться.

Мне кажется, вы не назвали еще одну причину осложнений. Не случайно «скорую» чаще вызывают в субботу, воскресенье, в праздничные дни. И причина вызовов обычно: «плохо с сердцем». Плохо почему?

Сергей Терещенко: Понял, к чему вы клоните. Алкогольные возлияния смертельно опасны. Сердце не выдерживает алкогольной нагрузки. У нас даже есть термин «сердце выходного дня», когда после веселых субботы и воскресенья, дружеских застолий, сердце сбивается с ритма, и — декомпенсация.

Статистика цивилизованных стран свидетельствует: недостаточностью страдает примерно 2 процента населения. Наши хотя бы приблизительные данные?

Сергей Терещенко: Они не радуют: 7-9 процентов. И продолжительность их жизни заметно хуже, чем при онкологических заболеваниях. В среднем она равна 5 годам с момента начала недостаточности. А в случае возникновения декомпенсации и того меньше — до 10% больных погибают в течение года.

Где лечить декомпенсацию сердечной недостаточности?

Сергей Терещенко: Только в стационаре. Лучше всего в блоке интенсивной терапии. Таким больным необходимо введение внутривенных лекарств, иногда аппаратное дыхание. Такое лечение невозможно в амбулаторных условиях. Сегодня у нас есть препараты, которые позволяют улучшить прогноз жизни таких пациентов.

Но главное, чтобы пациент попал к эрудированному в данной области специалисту…

Сергей Терещенко: В Европе после института врач учится в течение 4-5 лет на кардиолога, а потом еще 2 года на специалиста в области сердечной недостаточности. У нас всего два года в ординатуре — и уже кардиолог. За такой промежуток времени нельзя научить кардиологии. Почему так происходит? Может, потому, что сердечная недостаточность — это не только чисто медицинское заболевание. Это еще и болезнь общества — ему не хватает сердечности. Вот сейчас наше финансирование отдается на откуп обязательному медицинскому страхованию. Но не сможет ОМС покрыть расходы не только на установку стентов и шунтов, но даже на достаточное лекарственное обеспечение. Повезет тем, кто работает в регионах, руководители которых не страдают недостаточностью и готовы помогать службе здоровья. Однако рассчитывать только на это нельзя.

Что такое сердечная недостаточность? | Вопрос-ответ

По одной из версий, предварительной причиной смерти 41-летнего политика и общественного деятеля Никиты Исаева стала сердечная недостаточность. Медики, прибывшие к поезду, в котором он возвращался из Тамбова в Москву, успели только зафиксировать смерть пациента, пишет Telegram-канал Mash.

Что такое сердечная недостаточность?

Сердечная недостаточность (также иногда ее называют сердечно-сосудистой недостаточностью) — это синдром, вызванный нарушениями структуры или (и) функции сердца, которые приводят к снижению сердечного выброса или (и) повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке. В действующей Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) сердечной недостаточности присвоен код 150. Классификатор выделяет отдельные подкоды для застойной, левожелудочковой и неуточненной сердечной недостаточности.

«Сердечная недостаточность — это состояние, когда сердце плохо работает как насос. Оно выбрасывает меньше крови или делает это медленнее. В итоге важнейшие органы, такие как мозг, печень, почки и само сердце, получают меньше крови, чем необходимо. Это приводит к медленному угасанию всех органов и систем», — поясняет АиФ.ru врач-кардиолог, президент Общества специалистов по сердечной недостаточности, академик РАН, доктор медицинских наук Юрий Беленков.

Какие есть основные формы сердечной недостаточности?

В зависимости от того, как быстро развивается сердечная недостаточность, выделяют две основные формы этого синдрома: острую и хроническую.

«Смерть от сердечной недостаточности — протяженный по времени процесс. Порой пишут, что человек внезапно умер от сердечной недостаточности, но этого не бывает. Внезапная смерть может наступить либо в результате вдруг развившейся тяжелой аритмии, либо при остановке сердца в результате инфаркта миокарда, либо это ситуация, связанная не с сердцем, а с сосудами. Например, тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии или ствола легочной артерии — это несовместимо с жизнью. Современные методы диагностики позволяют выявить сердечную недостаточность и продлить не только жизнь как таковую, но и активную жизнь пациента», — говорит Беленков. 

Острая форма сердечной недостаточности возникает после обширного инфаркта миокарда. «На фоне этого быстро развивается так называемый отек легких», — объясняет кардиолог. При этом, по его словам, и в таком случае человек «уходит» не моментально. «Не за секунду, а за сутки-двое, в крайнем случае — за два-три часа», — говорит он.

Беленков отмечает, что чаще всего бывает обострение сердечной недостаточности. «Человек имеет сердечную недостаточность и лечится. Простудился или возникла пневмония, пошла нагрузка на сердце, и возникает компенсация. Появляются сильная одышка, отеки, и мы вынуждены госпитализировать пациента и приводить его к какому-то более-менее стабильному состоянию уже более интенсивно. По сути, это приступ», — поясняет врач.

Из-за чего может возникнуть сердечная недостаточность?

Сердечная недостаточность — это синдром, который развивается на фоне различных сердечных заболеваний. «В нашей стране к этому приводит неадекватное лечение артериальной гипертонии, во всех странах Европы в основном это ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда. Это могут быть кардиомиопатия, миокардит, порок сердца и т. д. Много причин», — отмечает Беленков.

Существуют факторы, увеличивающие вероятность возникновения или обострения сердечной недостаточности. «Первое и основное — нерегулярное лечение. Второе — простудное заболевание. Любое тяжелое простудное заболевание может спровоцировать обострение, поэтому таким пациентам нужно обязательно прививаться. Также это нарушение режима питания, прием алкоголя, чрезмерная физическая нагрузка, которая не рекомендована пациенту», — рассказывает кардиолог. 

Какие признаки у сердечной недостаточности?

Сама по себе сердечная недостаточность — это синдром, а не болезнь. Поэтому болезненные ощущения ей несвойственны. Ранними признаками развития этого состояния являются одышка, слабость, отеки на ногах к концу дня. «Если у человека здоровые вены, но к концу дня на ногах остаются следы от резинок носков, нужно проверить сердце. Также распознать синдром можно по появившейся одышке при нормальной нагрузке. Насторожиться стоит, если человек нормально поднимался на четвертый этаж, а теперь ему на втором нужно остановиться и отдохнуть. С развитием синдрома эти признаки усугубляются», — говорит Беленков.

Отечественная классификация Стражеско-Василенко выделяет три стадии развития хронической сердечной недостаточности. На начальной, первой стадии появляются одышка и учащенное сердцебиение при значительном физическом напряжении. На второй стадии начинаются клинические проявления в состоянии покоя: длительная недостаточность кровообращения, застойные изменения в легких, застой сначала в малом круге кровообращения, а затем — уже в обоих кругах. На конечной, третьей стадии заболевания возникают необратимые изменения жизненно важных органов (цирроз печени, «застойная» почка и др.), нарушается обмен веществ, лечение становится неэффективным.

Возможна ли сердечная недостаточность в молодом возрасте?

По словам Беленкова, сердечная недостаточность возможна в любом возрасте. «Это состояние, которое сопровождает очень многие заболевания, в том числе пороки сердца. А пороки сердца могут быть врожденными. Поэтому сердечная недостаточность может быть и у новорожденного», — отмечает врач. 

Между тем распространенность хронической сердечной недостаточности с возрастом значительно увеличивается. Среди пациентов 20-29 лет она встречается в 0,3% случаев, а у людей старше 90 лет — почти в 70% случаев. По статистике, более 65% людей с этим синдромом относятся к возрастной группе 60+. По словам Беленкова, это связано с тем, что среди данной возрастной категории больше больных с инфарктом миокарда и тех, кто страдает артериальной гипертонией.

Жизнеопасные желудочковые аритмии, внезапная сердечная смерть

Внезапная сердечная смерть – самая частая причина смерти. 

В России каждый год внезапно умирает около 400 000 человек. Иногда люди умирают внезапно из-за того, что у них развиваются так называемые брадиаритмии (те самые нарушения функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости, о которых уже шла речь), но в подавляющем большинстве случаев непосредственная причина внезапной сердечной смерти – пароксизмальная желудочковая тахикардия и/или фибрилляция желудочков. Они и называются жизнеопасными желудочковыми аритмиями, которые чаще всего являются осложнением каких-либо приобретенных органических сердечных заболеваний. Из них диагноз № 1, бесспорно, – ишемическая болезнь сердца. Другие заболевания, при которых вероятность возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий высока, – это гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность, миокардит, приобретенные пороки сердца и др. Есть и врожденные заболевания, сопровождающиеся изменениями сердца, течение которых осложняют опасные желудочковые аритмии: гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатиии, врожденные пороки сердца, аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка, некомпактный (губчатый) миокард и т.д.

Наконец, существует целый ряд врожденных заболеваний сердца, проявляющихся исключительно жизнеопасными желудочковыми аритмиями, которые приводят к внезапной сердечной смерти, при полном отсутствии каких-либо органических изменений сердечной мышцы. Это синдром удлиненного QT-интервала, синдром укороченного QT-интервала, синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия и др.

Мы далеки от мысли пытаться на страницах нашего сайта рассказать о каждом из этих и других заболеваний, способных привести к внезапной сердечной смерти. Важно знать то, что, к сожалению, внезапная смерть может оказаться первым и единственным проявлением болезни. Тем не менее, в наших силах распознать заболевание на ранних этапах, определить степень опасности желудочковых аритмий и выработать грамотную тактику лечения. Это может быть специальная антиаритмическая терапия, в целом ряде случаев – малоинвазивная процедура, катетерная радиочастотная аблация аритмогенной зоны. Иногда необходима имплантация устройства, способного прервать желудочковую аритмию высокоэнергетическим разрядом. Оно называется кардиовертер-дефибриллятор.

Пароксизм желудочковой тахикардии

Фибрилляция желудочков

Внезапная сердечная смерть у больных ишемической болезнью сердца: от механизмов к клинической практике | Голухова

1. Gillum R.F. Geographic variation in sudden coronary death. Am Heart J. 1990; 119 (2 Pt 1): 380-389.

2. Голухова Е.З. Внезапная сердечная смерть. Меняют ли результаты рандомизированных исследований наши представления о возможных предикторах и путях профилактики? Креативная кардиология 2008; 1: 7-24

3. Бойцов С.А., Никулина Н.Н., Якушин С.С. и др. Внезапная сердечная смерть у больных ишемической болезнью сердца: по результатам Российского многоцентрового эпидемиологического исследования заболеваемости, смертности, качества диагностики и лечения острых форм ИБС (РЕЗОНАНС). Российский кардиологический журнал 2011; 2: 59-64. DOI: 10.15829/1560-4071-2011-2-59-64

4. Fishman G.I., Chugh S.S., DiMarco J.P. et al. Sudden cardiac death prediction and prevention: report from a National Heart, Lung, and Blood Institute and Heart Rhythm Society Workshop. Circulation 2010; 122: 2335-2348.

5. Goldberger J.J., Cain M.E., Hohnloser S.H. et al. American Heart Association / American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death. J. Am Coll Cardiol 2008; 52: 1179-1199.

6. Santini M., Lawalle C., Ricci R.P. Primary and secondary prevention of SCD: who should get an ICD? Heart 2007; 93: 1478-1483.

7. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S. et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N. Engl J. Med 1996; 335: 1933-1940.

8. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J. et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N. Engl J. Med 2002; 346: 877-883.

9. Nieminen T., Lehtima T., Viik J. et al. T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a clinically indicated exercise test. Eur Heart J. 2007; 28: 2332-2337.

10. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. et al. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N. Engl J. Med 2005; 352: 225-237.

11. Rubart M., Zipes D.P. Mechanisms of sudden cardiac death. J. Clin Invest 2005; 115: 2305-2315.

12. Myerburg R.J., Interian A., Simmons J., Castellanos A. Sudden cardiac death. In: Zipes DP, ed. Cardiac Electrophysiology: from Cell to Bedside. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2004: 720-731.

13. George A.L. Jr. Molecular and genetic basis of sudden cardiac death. J. Clin Invest 2013; 123: 75-83. doi: 10.1172/JCI62928

14. Shmidt A., Azevedo C.F., Cheng A. et al. Infarct tissue heterogeneity by magnetic resonance imaging identifies enhanced cardiac arrhythmia susceptibility in patients with left ventricular dysfunction. Circulation 2007; 115: 2006-2014.

15. Nguyen T.P., Qu Z., Weiss J.N. Cardiac Fibrosis and Arrhythmogenesis: The Road to Repair is Paved with Perils. J. Mol Cell Cardiol 2014; 70: 83-91.

16. Caron K.M., James L.R., Kim H.S. et al. Cardiac hypertrophy and sudden death in mice with a genetically clamped renin transgene. Proc Nat Acad Sci USA 2004; 101: 3106-3111.

17. Donoghue M., Wakimoto H., Maguire C.T. et al. Heart block, ventricular tachycardia, and sudden death in ACE2 transgenic mice with downregulated connexins. J. Mol Cell Cardiol 2003; 35: 1043-1053.

18. Pitt B., Zannand F., Remme W. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. New Engl J. Med 1999; 341: 709-717.

19. Сокольская М.А. Антагонисты альдостерона в профилактике внезапной сердечной смерти. Анналы аритмологии 2006; 4: 49-56

20. Tikhomirova V.E., Kryukova O.V., Serov R.A. et al. Phenotyping of Angiotensin-Converting Enzyme in the Human Heart. JACC 20 15; 6 (10S).

21. Zipes D.P., Rubart M. Neural modulation of cardiac arrhythmias and sudden cardiac death. Heart Rhythm 2006; 3: 108-113.

22. Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В., Бойцов С.А. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизио-логических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств. М.: МАКС Пресс; 2013. 596 с.

23. Tracy C.M., Epstein A.E., Darbar D. et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and Heart Rhythm Society. J. Am Coll Cardiol 2013; 61: e6-e75.

24. Priori S.G., Blomstrom-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death Eur Heart J. 2015; 36: 2793-2867 doi: 10.1093/eurheartj/ehv316.

25. Hohnloser S.H., Kuck K.H., Dorian P., et al. for the DINAMIT Investigators. Prophylactic Use of an Implantable Cardioverter -Defibrillator after Acute Myocardial Infarction. N. Engl J. Med 2004; 351: 2481-2488.

26. Bigger J.T.Jr., Whang W., Rottman J.N. et al. Mechanisms of death in the CABG Patch trial: a randomized trial of implantable cardiac defibrillator prophylaxis in patients at high risk of death after coronary artery bypass graft surgery. Circulation 1999; 99: 1416-1421.

27. Gorgels A.P., Gijsbers C., de Vreede-Swagemakers J. et al. Out-ofhospital cardiac arrest — the relevance ofheart failure. The Maastricht Circulatory Arrest Registry. Eur Heart J. 2003; 24: 1204-1209.

28. Groh W.J. Lessons from a population: the limitations of left ventricular ejection fraction as the major determinant for primary prevention implantable cardioverter-defibrillators. J. Am Coll Cardiol 2006; 47: 1167-1168.

29. Stecker E.C., Vickers C., Waltz J. et al. Population-based analysis of sudden cardiac death with and without left ventricular systolic dysfunction: two-year findings from the Oregon Sudden Unexpected Death Study. J. Am Coll Cardiol 2006; 47: 1161-1166.

30. Pillarisetti J., Emert M., Biria M. et al. Under-Utilization of Implantable Cardioverter Defibrillators in Patients with Heart Failure — The Current State of Sudden Cardiac Death Prophylaxis. Indian Pacing Electrophysiol J. 2015; 15: 20-29.

31. Shah B., Hernandez A.F., Liang L. Get With The Guidelines Steering Committee. Hospital variation and characteristics of implantable cardioverter-defibrillator use in patients with heart failure: data from the GWTG-HF (Get With The Guidelines-Heart Failure) registry. J. Am Coll Cardiol 2009; 53: 416-22.

32. Costantini O., Hohnloser S.H., Kirk M.M. et al. The ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator) Trial: strategies using T-wave alternans to improve efficiency of sudden cardiac death prevention. J. Am Coll Cardiol 2009; 53: 471-479.

33. Громова О.И., Александрова С.А., Макаренко В.Н., Голухова Е.З. Современные предикторы жизнеугрожающих аритмий. Креативная кардиология 2012; 2: 30-46

34. Goldberger J.J., Cain M.E., Hohnloser S.H. et al. American Heart Association / American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death. J. Am Coll Cardiol 2008; 52: 1179-1199.

35. Scott P.A., Barry J., Roberts P.R., Morgan J.M. Brain natriuretic peptide for the prediction of sudden cardiac death and ventricular arrhythmias: a meta-analysis. Eur J. Heart Fail 2009; 11: 958-966.

36. Голухова Е.З., Громова О.И., Мерзляков В.Ю. и др. Турбулентность ритма сердца и мозговой натрийуретический пептид как предикторы жизнеугрожающих аритмий у больных ишемической болезнью сердца. Креативная кардиология 2013; 2: 62-77

37. Kanoupakis E.M., Manios E.G., Kallergis E.M. et al. Serum Markers of Collagen Turnover Predict Future Shocks in Implantable Cardioverter-Defibrillator Recipients With Dilated Cardiomyopathy on Optimal Treatment. J. Am Coll Cardiol 2010; 55: 2753-2759.

38. Marcus G.M. Can Serologic Markers of Fibrosis Reveal an Arrhythmogenic Ventricular Substrate in Nonischemic Dilated Cardiomyopathy? J. Am Coll Cardiol 2010; 55. № 24. Editorial comment.

39. Catalano O., Moro G., Perotti M. et al. Late gadolinium enhancement by cardiovascular magnetic resonance is complementary to left ventricle ejection fraction in predicting prognosis of patients with stable coronary artery disease. J. Cardiovasc Magn Reson 2012; 14: 29. doi: 10.1186/1532-429X-14-29.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И АНЕМИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА | Калюта

1. Арутюнов Г.П. Анемия у больных с ХСН. // Сердечная недостаточность. 2003. Т. 4, № 5. С. 224-228.

2. Дэнхэм М. Дж., Чанарин И. Болезни крови у пожилых: Пер. с англ. М.: Медицина, 1989. 352 с.

3. Кузьмин В.П. Гомеостаз при остром нарушении коронарного кровообращения (1970-2000 гг.) и пути улучшения диагностики на догоспитальном этапе: Автореф. дис…. канд. мед. наук. Самара, 2003. 23 с.

4. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда: 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 466 с.

5. Зубкова А.А. Ближайшие и отдаленные последствия тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда: Автореф. дис…. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2003. 21 с.

6. Al Falluji N., Lawrence-Nelson J., Kostis J.B., et al. Myocardial Infarction Data Acquisition system (MIDAS #8) Study Group. Effect of anemia on 1-year mortality in patients with acute myocardial infarction. // Am Heart J. 2002. Vol. 144. P. 636-41.

7. Antman E., Cooper H., McKinlay S. Early administration of intravenous magnesium to high-risk patients with acute myocardial infarction in the Magnesium in Coronaries (MAGIC) Trial: a randomized controlled trial. // Lancet. 2002. Vol. 360. P. 1955-1963.

8. Boneu В., Fernandez F. The role of the hematocrit in bleeding. // Transfus Med Rev. 1987. Vol. 1, N 3. P. 182-185.

9. De Valk В., Marx J.J. Iron, atherosclerosis, and ischemic heart disease. // Arch Intern Med. 1999. Vol. 159. P. 1542.

10. Kleiman N.S., White H.D., Ohman E.M., et al. Mortality within 24 hours of thrombolysis for myocardial infarction. The importance of early reperfusion. The GUSTO Investigators, Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. // Circulation. 1994. Vol. 90. P. 2658-2665.

11. Kupari M., Lindroos M., Iivanainen A.M., et al. Congestive heart failure in old age: prevalence, mechanisms and 4-year prognosis in the Helsinki Ageing Study. // J Intern Med. 1997. Vol. 241. P. 387-394.

12. Goodnough L.T., Bach R.G. Anemia, Transfusion, and Mortality. // The New England Journal of Medicine. 2001. Vol. 345. P. 1272-1274.

13. Salonen J., Nyyssonen K., Korpela H. High stored iron levels are associated with excess risk of myocardial infarction in eastern Finnishmen. // Circulation. 1992. Vol. 86. P. 803-811.

14. Marchais S.J., Guerin A.P., Pannier В., London G.M. Pathophysiology of anaemia: focus on the heart and blood vessels. // Nephrol Dial Transplant. 2000. Vol. 15. P. 14-18.

15. White H. The Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO-2) Trial Investigators. Thrombin-specific anticoagulation with bivalirudin versus heparin in patients receiving fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction: the HERO-2 randomised trial. // Lancet. 2001. Vol. 358. P. 1855-1863.

Внезапная сердечная смерть у детей: причины и возможные пути профилактики

Внезапная смерть ребенка всегда является шоком для семьи и окружающих… Только за 2 месяца (октябрь — ноябрь 2008 года) в Украине внезапно умерли 6 детей, оставив страшный вопрос: «Почему?» И если вначале ставились в вину уроки физкультуры с их, возможно, чрезмерными нагрузками, то последний случай внезапной смерти 12-летней девочки произошел в актовом зале, где шла генеральная репетиция концерта. Наряду с указанным шокируют и случаи внезапной смерти спортсменов, черный список которых пополняется ежегодно, среди них молодые футболисты, хоккеисты, фигуристы. Что же становится причиной внезапной смерти молодежи?

Термином «внезапная сердечная смерть» (ВСС) принято обозначать случай смерти лица, находившегося до этого в физиологически и психологически стабильном состоянии, наступивший в пределах 1 часа от начала острых проявлений заболевания при отсутствии признаков, позволяющих поставить другой диагноз.

Изучение причин и механизмов развития внезапной сердечной смерти является одной из наиболее актуальных проблем во всем мире. Частота внезапной смерти составляет около 5 % всех случаев смерти детей (1,5–8,0 на 100 000 в год). От 5000 до 7000 внешне здоровых детей в США ежегодно умирают внезапно. Среди взрослых показатель ВСС составляет 3–4 млн случаев в год. Среди спортсменов ВСС регистрируется у 1 из 50 000–100 000 населения [1, 3, 15].

Основной механизм развития внезапной сердечной смерти — аритмогенный: в 80 % случаев причиной ее является фибрилляция желудочков, чаще всего спровоцированная желудочковой тахикардией (ЖТ), реже — брадикардией и асистолией [18, 19].

Внезапная смерть среди лиц молодого возраста в 20 % случаев наступает во время занятий спортом, в 30 % — во время сна, в 50 % — при различных обстоятельствах в период бодрствования [16].

Доказано, что в ряде случаев имеются настораживающие симптомы, а значительная часть больных с внезапной остановкой кровообращения при оказании им своевременной помощи может быть реанимирована.

Ребенок с действительно здоровым сердцем не имеет риска наступления внезапной сердечной смерти, поэтому важной задачей является идентификация детей, которые внешне здоровы, но имеют патологические изменения в сердце (структурные и функциональные), требующие включения их в группу риска по ВСС.

В отличие от взрослых, у которых доминирующей причиной ВСС являются атеросклеротические изменения коронарных артерий, причины ВСС у детей разнообразны. Наиболее частыми являются: тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий, стеноз аорты, синдром Eisenmenger, аритмогенная дисплазия правого желудочка (ПЖ), первичная желудочковая тахикардия и желудочковая фибрилляция, врожденная блокада сердца, синдром удлиненного интервала QT, синдром Wolf — Parkinson — White ( WPW ), кардиомиопатия, кардит, синдром Marfan [16].

Среди пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС) наибольшему риску подвержены те, у которых структурные аномалии сердца не могут быть полностью исправлены хирургическим путем. Пораженные камеры становятся дисфункциональными и склонными к жизнеугрожаемым аритмиям. Наибольшему риску подвержены пациенты, у которых имеется высокая легочная гипертензия (первичная легочная гипертензия или синдром Eisenmenger). Среди детей первого года жизни внезапная смерть обычно вызвана ductus-зависимыми сложными цианотическими врожденными сердечными пороками.

Пациенты с тетрадой Фалло, которым была сделана восстановительная операция, имеют риск внезапной смерти 6 % в период от 3 месяцев до 20 лет. ВСС при тетраде Фалло объясняют развитием желудочковой аритмии.

При транспозиции крупных артерий после atrial-switch операции (Mustard или Senning) показатель поздней внезапной смерти составляет 2–8 % случаев. Механизм ВСС состоит в развитии предсердной тахикардии с быстрым проведением к желудочкам. Риск ВСС увеличивается с возрастом.

При стенозе аорты ВСС обычно наступает у пациентов с тяжелой обструкцией тракта оттока из левого желудочка. Такие симптомы, как боль в груди, сердцебиение или одышка при нагрузке, требуют проведения обследования для исключения ассоциированной патологии коронарных артерий (стеноз коронарного устья). Снижение градиента аортального клапана существенно уменьшает риск ВСС.

Синдром Eisenmenger в настоящее время, вследствие ранней хирургической коррекции ВПС, является редким заболеванием. У пациентов с некорригированным ВПС ВСС возникает вследствие значительной необратимой легочной гипертензии. Риск ВСС при синдроме Eisenmenger довольно высок — от 15 до 20 %.

Механизмом внезапной смерти при синдроме Marfan является острое расслоение аорты с разрывом аорты, которое может иметь место у детей, но чаще всего возникает на четвертом десятилетии жизни. У пациентов с синдромом Marfan важно регулярно оценивать периферический пульс, а при наличии дилатации корня аорты с аортальной недостаточностью — ограничить физические нагрузки. Прогрессирующее расширение корня аорты требует применения бета-блокаторов, а при их неэффективности — хирургического вмешательства.

L.A. Freed, D. Levy, R.A. Levine et al. от 5 до 24 % случаев скоропостижной смерти от сердечных заболеваний объясняют пролапсом митрального клапана (ПМК). Полагают, что ВСС при этом возникает вследствие значительного физического напряжения с развитием желудочковой тахиаритмии. Среди пациентов с ПМК, по данным авторов, максимальный риск имеют лица с предшествующими синкопе, удлиненным интервалом QT, желудочковой тахиаритмией, отягощенным семейным анамнезом по случаям внезапной смерти родственников. Вопрос об уровне и объеме физических нагрузок у детей с ПМК необходимо решать после проведения амбулаторного мониторинга ЭКГ, АД и stress-testing [11].

Полагают, что в 20–40 % случаев причиной ВСС является миокардит. Поражение сердца при миокардитах разнообразно: от проводящей системы с возникновением блокад различного уровня и степени до собственно миокарда с развитием желудочковой тахикардии. При этом клинические признаки сердечной недостаточности могут отсутствовать. Примером указанного является следующее клиническое наблюдение.

В нашу клинику обратилась девочка Ю., 15 лет. При поступлении жалоб не предъявляла, причиной обращения стали выявленные изменения при эхокардиографии: ПМК с митральной недостаточностью I ст., двуглавая передняя папиллярная мышца, «клювовидное» движение межжелудочковой перегородки в раннюю диастолу, дилатация левого желудочка (КДО — 145,6 мл), снижение сократимости миокарда (фракция выброса (ФВ) — 54 %). За год до поступления девочка перенесла ОРВИ, острый бронхит, после чего были выявлены приглушенность тонов и систолический шум в предсердечной области. Рекомендовано обследование, от которого родители отказались. На эхокардиограмме через год обращало на себя внимание нарастающее снижение сократимости миокарда левого желудочка (ФВ — 43 %). Снижение фракции выброса было обусловлено гипокинезией ригидного участка межжелудочковой перегородки, измененного, вероятнее всего, вследствие миокардита. Вышеизложенное свидетельствует о сердечной недостаточности, необходимости назначения комплексной терапии и включения больной в группу угрожаемых по ВСС.

Обсуждая проблему дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), следует отметить, что 5-летняя выживаемость пациентов составляет 34–66 %, из которых 1/3 умирает в течение 1–2 лет после клинического дебюта заболевания. Наиболее критическим для жизни периодом являются первые 6 месяцев. Учитывая отсутствие в настоящее время доказанного этиотропного лечения ДКМП, терапевтические мероприятия должны быть направлены на профилактику и устранение сердечной недостаточности, при необходимости — антиаритмические мероприятия, минимализацию риска тромбоэмболических осложнений [16].

На рис. 1 представлена ЭКГ девочки Я., 8 лет, с ДКМП.

ВСС у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) чаще регистрируется в возрасте от 15 до 35 лет, причем во многих случаях является первым клиническим проявлением заболевания. Специфических критериев прогнозирования ВСС у детей с ГКМП нет. Однако к прогностически неблагоприятным факторам, доступным сегодня для выявления, относят:

— обморок, особенно повторно возникающий;

— толщину межжелудочковой перегородки 3 см и более;

— снижение артериального давления или даже неадекватное его повышение (менее 20 мм рт.ст.) в ответ на нагрузку в вертикальном положении;

— пароксизмы желудочковой тахикардии, даже короткие и бессимптомные, выявляемые при холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ;

— наличие другой врожденной патологии сердца (мышечные мостики над коронарными артериями, дополнительные пути проведения импульсов возбуждения).

Наиболее неблагоприятный прогноз следует ожидать у больных, имеющих 2 и более из перечисленных факторов [10].

Идиопатическая рестриктивная (облитерационная) кардиомиопатия представляет собой патологический процесс, для которого характерно снижение растяжимости ригидных стенок полостей желудочков сердца в результате эндомиокардиального фиброза. Указанные обстоятельства затрудняют диастолическое наполнение желудочков, ведущее к нарушению сердечной и внесердечной гемодинамики, что может стать причиной развития внезапной остановки кровообращения и ВСС [2, 22].

В качестве клинического примера приводим следующее собственное наблюдение.

Родители ребенка Н., 6 лет, обратились за консультацией, при этом жалоб не предъявляли. При опросе мама указала на повышенную утомляемость мальчика при интенсивной физической нагрузке (быстрый бег, подъем по лестнице) с быстрым (в течение 1–2 мин) восстановлением самочувствия.

Впервые шум в сердце был выявлен в 3 года при осмотре перед оперативным вмешательством по поводу правостороннего абдоминального крипторхизма . При обследовании на ЭКГ был выявлен синдром Clerc — Levy — Cristesco , признаки перегрузки правого предсердия, на рентгенограмме — КТИ 55 %, на ЭхоКГ: значительное расширение полости левого предсердия (3,9 см, норма 1,9–2,3 см), умеренная митральная недостаточность . На основании указанных данных была диагностирована врожденная кардиомиопатия . Повторно консультирован в 4 года . На рентгенограмме органов грудной клетки — КТИ 55 %, на ЭхоКГ: значительное расширение полости левого предсердия (4,0 см, норма 1,9–2,3 см), умеренная митральная недостаточность .

Самочувствие мальчика при осмотре хорошее, состояние средней тяжести. Пониженного питания, астенического телосложения, грудная клетка деформирована, определяется нарушение прикуса, гипермобильность суставов. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Слизистая зева розовая. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, ЧД — 20 в мин. Перкуторно правая и левая границы сердца не изменены, верхняя смещена вверх (верхний край 2-го ребра). Верхушечный толчок обычной силы. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС — 64 уд/мин, АД — 90/60 мм рт.ст. Тоны умеренно приглушены, I тон умеренно ослаблен, II тон акцентирован над легочной артерией. Отчетливо выслушивается III тон. Над верхушкой средней интенсивности «дующий» систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены.

В клинике ребенок обследован.

На рентгенограмме органов грудной клетки легочный рисунок усилен за счет сосудистого и интерстициального компонента, корни резко расширены, междолевые щели уплотнены; сердце расширено за счет всех отделов, выбухает корень легочного ствола.

ЭКГ: вертикальное положение ЭОС, RR — 0,66–0,74 с, ЧСС — 81–91 уд/мин, Р — 0,10, PQ — 0,12, QRS  — 0,08, QT — 0,36. Признаки гипертрофии правого предсердия. Нарушение процессов реполяризации. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

ЭхоКГ: выраженная дилатация полостей обоих предсердий, больше левого, недостаточность митрального и трикуспидального клапанов 2+. ООО — 5 мм. Аневризма мембранной части МЖП 0,8 x 0,3 см. Нарушение диастолической функции по рестриктивному типу.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру: выявлены эпизоды выраженной депрессии сегмента ST (более 3 мм) на фоне выраженных исходных изменений ST-T возникающие во время физической нагрузки при пороговой ЧСС, безболевые (рис. 2).

Полученные данные позволили диагностировать идиопатическую форму рестриктивной кардиомиопатии, Н2а.

В последующем диагноз был подтвержден в Научном центре здоровья детей PAM Н НИИ педиатрии, г. Москва (Россия).

ЭхоКГ: Л A — 1,6 см; аорта — 2,0 см. Передняя стенка ПЖ — 0,35 см; ПЖ — 0,9 см; ЛЖ — 36/23; объем — д/с = 51/18. Ударный объем — 33; фракция изгнания — 0,64; задняя стенка ЛЖ — 0,56 см. М ежжелудочковая перегородка интактна, межпредсердная перегородка интактна. ЛП — 4,1 x 3,9 см: ПП — 4,4 х 3,9 см. Клапаны: митральный — створки уплотнены, регургитация +2; трикуспидальный — V_макс = 2,76 м/с, регургитация +2; легочная артерия  — давление 35,6 мм рт.ст . Заключение: в ыраженная дилатация обоих предсердий. Желудочки в норме. Крупные сосуды и перегородки не изменены. Атриовентрикулярная регургитация. Легочная гипертензия. Сократимость миокарда в норме. Нарушение функции расслабления по рестриктивному типу. Данных за некомпактный миокард нет.

В терапию включены: козаар, кудесан, виферон, элькар.

Мальчик чувствовал себя удовлетворительно, жалоб не предъявлял, что позволило родителям разрешить ребенку посещение школы. Во время построения на уроке физкультуры ребенок внезапно потерял сознание.

Со слов сотрудников бригады скорой помощи на вызове в школу, ребенок был обнаружен в крайне тяжелом состоянии, начаты реанимационные мероприятия, в связи с появлением самостоятельного дыхания, слабой сердечной деятельностью принято решение о транспортировке в клинику.

При поступлении состояние клинической смерти, ребенок интубирован. Проводимые в течение 30 минут реанимационные мероприятия успеха не имели, наступил летальный исход.

На аутопсии: увеличение массы сердца (184 г при норме для данного возраста 110 г), увеличение его размеров (9 х 8 х 5 см при норме для данного возраста 6,5 х 7,5 х 3 см), расширение полостей предсердий и левого желудочка, фиброэластоз эндокарда, максимально выраженный в левом предсердии, гипертрофия левого предсердия и обоих желудочков (толщина стенки: левого предсердия — 0,3 см, правого желудочка 0,5 (в норме 0,2) см, левого — 1 (в норме 0,8) см, фиброзные изменения створок митрального и трикуспидального клапанов, расширение легочного ствола (периметр устья — 5 см), периметр устья аорты 4 см, гипертрофия мышечного слоя коронарных артерий мышечного типа. Описанные изменения явились основанием для диагностики кардиомиопатии, протекавшей по рестриктивному типу и осложнившейся легочной гипертензией.

Непосредственной причиной смерти явилась асистолия.

Правожелудочковая аритмогенная кардиомиопатия является одной из наиболее частых причин ВСС у лиц моложе 35 лет. Ее распространенность в популяции составляет 0,01–0,1 %, но выявляемость пока очень низкая. По данным Н.А. Мазур, среди 60 подростков призывного возраста, у которых при суточном мониторировании ЭКГ была выявлена частая желудочковая экстрасистолия и/или короткие пароксизмы желудочковой тахикардии, с помощью магниторезонансной томографии почти у 10 % была диагностирована малая форма правожелудочковой кардиомиопатии [22]. Группу повышенного риска ВСС составляют больные, имеющие диффузное поражение правого желудочка (особенно в сочетании с вовлечением левого желудочка), отягощенный семейный анамнез, а также реанимированные или имеющие желудочковую тахикардию, провоцируемую электрокардиостимуляцией.

Врожденная блокада сердца без ассоциированного ВПС встречается у 1 из 20 000 детей. Основным симптомом заболевания является синкопе вследствие брадикардии. Если сердце структурно не изменено, то брадикардия переносится относительно хорошо; тем не менее при длительном последующем наблюдении у значительного процента этих пациентов отмечаются приступы Морганьи — Адамса — Стокса и ВСС, обусловленные брадикардией (рис. 3), удлинением интервала QT, развитием тахикардии torsades de pointes. Риск полностью устраняется при пейсмейкер-терапии [20].

Как правило, непосредственной причиной ВСС служат такие аритмии, как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, при которых мышечные волокна миокарда сокращаются часто (более 250–400 раз в минуту), но при этом хаотически, несинхронно и, соответственно, крайне непродуктивно.

При определении подходов к профилактике внезапной аритмической смерти существенное значение имеет вопрос об аритмиях, непосредственно предшествующих и трансформирующихся в фибрилляцию и асистолию желудочков. Эти аритмии обозначают как угрожающие.

Синдром удлиненного интервала QT (СУИ QT ) — семейное заболевание, при котором выявляется патология 5 генов (4 гена, кодирующих транспорт ионов калия, и 1 ген — транспорт ионов натрия через клеточную мембрану).

В классификации выделяют:

— врожденный СУИ QT — генетические (синдромы Романо — Уорда и Джервелла — Ланге-Нильсена) и спорадические формы;

— приобретенный — последствия приема лекарственных препаратов (антиаритмические средства, препараты лития, трициклические антидепрессанты), нарушения метаболизма, низкокалорийная диета, заболевания ЦНС, вегетативной нервной системы, ПМК.

У детей с синдромом Романо — Уорда в отсутствие лечения риск внезапной смерти спустя 3–5 лет после появления первых симптомов заболевания (первый приступ синкопе) достигает 32 % и максимален в пубертатном возрасте. В семьях больных с этим синдромом риск внезапной смерти вполне реален даже при отсутствии клинических и ЭКГ-симптомов заболевания.

Основной жалобой у больных является наличие синкопальных состояний различной продолжительности (от 1–2 до 20 мин), возможно с судорогами тонико-клонического характера. Они обусловлены злокачественной аритмией, наиболее часто ЖТ. Частота и количество синкопе служат критерием тяжести заболевания, однако следует помнить, что смерть может наступить во время первого приступа потери сознания. В межприступный период детей беспокоят головные боли, слабость, головокружение, боли в сердце, ощущения сердцебиений, нарушения сна, тяжесть за грудиной.

Факторами риска ВСС у больных с синдромом Романо — Уорда являются: приступы потери сознания в анамнезе и предсинкопальные состояния; интервал QT более 440 мс на ЭКГ покоя, интервал QT с более 500 мс на ЭКГ покоя; желудочковая экстрасистолия при любом способе выявления, альтернация зубца Т на ЭКГ покоя или при ХМ; синусовая брадикардия; измененная суточная динамика ЧСС по данным ХМ; ЭЭГ-паттерн, мужской пол [4, 7, 9, 21].

В нашу клинику обратился мальчик М., 14 лет, с жалобами на периодические головокружения, эпизоды потери сознания, слабость, утомляемость.

За год до поступления после длительной игры на компьютере в течение 4 часов отмечалась потеря сознания. По месту жительства было диагностировано преходящее нарушение мозгового кровообращения по типу транзиторной ишемической атаки на фоне вегетососудистой дисфункции.

Обращал на себя внимание наследственный анамнез: старший брат с 8-летнего возраста страдал синкопальными состояниями, внезапно умер в 14 лет; отец наблюдался по поводу трепетания (мерцания) предсердий, внезапно умер во время плавания в реке; у матери ребенка синусовая брадикардия; бабушка по материнской линии внезапно умерла в 40 лет.

Во время холтеровского мониторирования у мальчика развилось предсинкопальное состояние. При этом на ЭКГ зарегистрировано преходящее удлинение интервала QT до 520 мс с развитием пароксизма полиморфной желудочковой тахикардии (рис. 4).

Феномен Wolf — Parkinson — White встречается в популяции сравнительно часто (0,1–0,3 %). Полагают, что у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков ВСС обусловлена трансформацией пароксизма трепетания или мерцания предсердий в желудочковую фибрилляцию. Как правило, непосредственным предвестником этого является мерцательная аритмия с высокой (более 200 в минуту) частотой желудочкового ритма с расширением комплексов QRS и их деформацией по типу синдрома WPW. Несомненную угрозу для жизни представляют короткие, спонтанно прекращающиеся эпизоды фибрилляции или асистолии желудочков [13].

Недавно описанный братьями Brugada синдром характеризуется наличием у таких больных высокого риска ВСС. Диагноз устанавливается на основании наличия в семье случаев ВСС, блокады правой ножки пучка Гиса (включая преходящую блокаду) и подъема сегмента ST в V₁–V₃. Зарегистрированы случаи ВСС преимущественно среди лиц мужского пола в возрасте от 6 месяцев до 74 лет. Генетические исследования выявили у таких больных наличие мутации гена (LQT3), регулирующего транспорт ионов натрия через клеточную мембрану (SCN5A). Назначение антиаритмических средств при синдроме Brugada не эффективно. Напротив, с их помощью (препараты класса I) сомнительные изменения на ЭКГ трансформируются в манифестные [8].

Желудочковые тахикардии сопряжены с высоким риском развития фибрилляции желудочков, а следовательно ВСС и плохо поддаются консервативным методам лечения. ЖТ могут сопутствовать органическим поражениям сердца: дилатационной кардиомиопатии, миокардитам, аритмогенной дисплазии правого желудочка, опухолям миокарда, ВПС, приобретенным порокам сердца, аномальному отхождению коронарных артерий, состояниям после кардиохирургической коррекции. Кроме того, ЖТ могут развиться в результате токсического воздействия на миокард различных препаратов, например сердечных гликозидов, антиаритмических средств. Это так называемые вторичные ЖТ, частота которых у детей составляет около 25 %. В большинстве случаев (75 %) не удается найти органический причинный фактор и ЖТ считают первичной или идиопатической. Электрофизиологическими механизмами могут служить re — entry , эктопия и триггерная активность.

Нестойкая ЖТ у большинства детей диагностируется при обследовании по поводу синкопальных состояний. Основными жалобами у детей являются астеновегетативные. При пароксизмальной ЖТ дети жалуются на одышку, боль в сердце, быстро развивается сердечная недостаточность, возможна потеря сознания.

В отсутствие адекватного лечения ЖТ в большом проценте случаев ведет к прогрессирующей дилатации левого желудочка, имеет неблагоприятный прогноз. К прогностически неблагоприятным факторам при ЖТ относятся: положительный семейный анамнез, синкопальные состояния, полиморфная тахикардия, низкий процент представленности синусового ритма по данным ХМ, признаки нестабильности миокарда [12, 14].

Катехоламинзависимая полиморфная желудочковая тахикардия, как показали последние исследования, также обусловлена наличием мутации гена (hRyR 2 ). Аритмия проявляется у многих в детском возрасте. Группу повышенного риска ВСС составляют больные с отягощенным семейным анамнезом, обмороками в анамнезе, особенно в случае их возникновения в раннем детском возрасте [20].

Идиопатическая фибрилляция желудочков как единственное проявление заболевания сердца выделена в результате обследования реанимированных, информация о которых накапливалась в течение продолжительного времени в Европейском регистре. Частота таких случаев составила 1 % от общего числа реанимированных. Наблюдения за ними в течение последующих 5 лет установили, что у 30 % из них возникает рецидив фибрилляции желудочков. Единственным методом терапии является имплантация кардиовертера-дефибриллятора [20].

Синдром слабости синусового узла является одним из наиболее полиморфных, тяжелых и сложных для диагностики и лечения нарушений ритма сердца у детей, сопряженным с риском развития синкопальных состояний и ВСС. Основу синдрома составляют изменения функционального состояния основного источника сердечного ритма, который в силу различных причин не может с определенного момента полноценно выполнять роль ведущего пейсмейкера и осуществлять контроль за ритмовождением [16].

Таким образом, жизнеугрожающие аритмии в отсутствие адекватной терапии имеют крайне неблагоприятный прогноз и высокий риск ВСС.

Выявление и динамический контроль факторов ВСС у детей — трудная клиническая задача, решение которой требует четких последовательных действий на всех этапах, начиная с анамнестических данных и заканчивая применением современных диагностических алгоритмов.

Распространенность продромальных симптомов среди лиц, умирающих скоропостижно, различна в зависимости от метода исследования, но в целом составляет около 50 %.

Неотложное кардиологическое обследование показано детям, имеющим:

— боль в груди при физическом напряжении, на которую не влияют движение, вдох или пальпация, при отсутствии явных некардиологических причин, особенно если у пациента имеется нарушение со стороны сердца с высоким риском смертельного исхода;

— синкопе без продромы, связанное с физическим напряжением или с предшествующим учащением сердечного ритма;

— указания в семейном анамнезе на внезапную смерть родственников.

Сбор анамнеза должен включать детальный опрос о семейных случаях внезапной или неожиданной смерти. Внезапная смерть брата или сестры первой степени родства определяет особенно высокий риск у данного пробанда.

Среди специальных методов исследования, позволяющих оценить риск ВСС, следует в первую очередь назвать длительную регистрацию ЭКГ, в частности холтеровское мониторирование. Этот метод позволяет выявить угрожающие аритмии, эпизоды ишемии миокарда, а кроме того, оценить вариабельность синусового ритма и дисперсию интервала QT. Важными и информативными методами обследования угрожающего контингента больных являются также длительная спорадическая запись ЭКГ и аутотрансляция ЭКГ по телефону. Для выявления ишемии миокарда, угрожаемого аритмий и толерантности к физической нагрузке информативны физические нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмилметрия и др.). Дополнительным методом, который может выявить угрожающие аритмии и признаки ишемии миокарда, являются психоэмоциональные нагрузочные тесты. Для тех же целей используют электростимуляцию предсердий с помощью пищеводного или эндокардиального электродов, что позволяет, к тому же, производить подбор и оценку эффективности антиаритмической терапии. Для оценки сократительной функции левого желудочка, размеров полостей сердца, выраженности гипертрофии левого желудочка и для выявления зон гипокинеза миокарда важнейшую роль играет эхокардиография. С целью выявления нарушений коронарного кровообращения используют радиоизотопную сцинтиграфию миокарда и коронарную ангиографию [17, 22].

Факт взаимосвязи ВСС с физическими нагрузками сегодня не вызывает сомнений. Результаты пробы с физической нагрузкой показали, что ВСС значительно чаще регистрировалась у больных, которые могли выполнить только небольшую нагрузку. В основной части работ продемонстрирована неблагоприятная прогностическая значимость появления аритмий при проведении теста с физической нагрузкой. Обнаружена значимость удлинения комплекса QRS, помимо традиционной депрессии сегмента ST, как фактора риска вызываемых ишемией ЖТ [14].

Опыт, накопленный в Сиэтле, Вашингтоне, демонстрирует возможность решения проблемы внезапного сердечно-сосудистого коллапса и смерти путем создания системы, которая может обеспечить как можно быстрое реагирование в подобных ситуациях. Важными элементами этой системы являются: наличие единого для всего города телефона, по которому можно более запустить эту систему; наличие хорошо обученного парамедицинского персонала, по аналогии с пожарными, способного реагировать на вызовы; короткое среднее время реагирования (менее 4 мин), а также большое число лиц среди всего населения, обученных методам реанимации. Естественно, что успех выполняемой реанимации, а также отдаленный прогноз непосредственно зависят от того, как скоро после коллапса начаты реанимационные мероприятия. Наличие специального транспорта, передвижных отделений коронарной помощи, оснащенных необходимым оборудованием и укомплектованных обученным персоналом, способным оказывать адекватную помощь в соответствующей неотложной кардиологической ситуации, позволяет уменьшить затрачиваемое время. Наличие таких бригад повышает медицинскую информированность и готовность населения и врачей. Подобная система может быть эффективна при оказании реанимационной помощи более 40 % пациентов, у которых развился сердечно-сосудистый коллапс.

Внезапной смерти можно избежать, даже если сердечно-сосудистый коллапс уже развился. Если у больного, находящегося под постоянным медицинским наблюдением, развился внезапный коллапс, вызванный нарушением ритма сердца, то ближайшей целью лечения должно быть восстановление эффективного ритма сердца. Наличие циркуляторного коллапса должно быть диагностировано и подтверждено немедленно после его развития. Основными признаками подобного состояния являются: 1) потеря сознания и судороги; 2) отсутствие пульса на периферических артериях; 3) отсутствие тонов сердца. Поскольку наружный массаж сердца обеспечивает лишь минимальный сердечный выброс (не более 30 % от нижней границы нормальной величины), истинное восстановление эффективного ритма должно быть первоочередной задачей. При отсутствии противоположных данных следует считать, что причиной быстрого циркуляторного коллапса является фибрилляция желудочков. Если врач наблюдает больного в течение 1 мин после развития коллапса, то не следует терять времени на попытки обеспечить оксигенацию. Немедленный сильный удар в прекардиальную область грудной клетки (дефибрилляция ударом) может иногда оказаться эффективным. Его следует попытаться выполнить, поскольку для этого необходимы лишь секунды. В редких случаях, когда циркуляторный коллапс является следствием желудочковой тахикардии и пациент находится в сознании в момент прибытия врача, сильные кашлевые движения могут оборвать аритмию. При отсутствии немедленного восстановления кровообращения следует предпринять попытку выполнить электрическую дефибрилляцию, не теряя времени для регистрации электрокардиограммы с помощью отдельного оборудования, хотя использование портативных дефибрилляторов, с помощью которых можно непосредственно через электроды дефибриллятора регистрировать электрокардиограмму, может быть полезным. Максимальное электрическое напряжение обычного оборудования (320 В/с) достаточно даже при выраженном ожирении пациентов и может быть использовано. Эффективность усиливается, если пластины электродов сильно прикладывать к телу и разряд наносить сразу же, не ожидая повышения энергетической потребности дефибрилляции, что происходит при увеличении продолжительности фибрилляции желудочков. Если эти несложные попытки безуспешны, следует начинать наружный массаж сердца и проводить сердечно-легочную реанимацию в полном объеме с быстрым восстановлением и поддержанием хорошей проходимости дыхательных путей.

Если коллапс является бесспорным следствием асистолии, трансторакальная или трансвенозная электрическая стимуляция должна быть осуществлена без промедления. Внутрисердечное введение адреналина в дозе 5–10 мл в разведении 1 : 10000 может повысить реакцию сердца на искусственную стимуляцию или активизировать имеющийся в миокарде медленный неэффективный очаг возбуждения. Если эти первичные конкретные меры окажутся неэффективными, несмотря на правильное их техническое выполнение, необходимо провести быструю коррекцию метаболической среды организма и установить мониторный контроль. Лучше всего для этого использовать следующие три мероприятия:

1) наружный массаж сердца;

2) коррекцию кислотно-основного баланса, для чего требуется внутривенное введение бикарбоната натрия в начальной дозе 1 мэкв/кг. Половину дозы следует повторно вводить каждые 10–12 мин в соответствии с результатами рН-метрии артериальной крови;

3) определение и коррекцию электролитных нарушений. Если эффективный сердечный ритм восстановлен, но быстро снова трансформируется в желудочковую тахикардию или фибрилляцию, следует внутривенно болюсно ввести 1 мг/кг лидокаина с последующей внутривенной инфузией его со скоростью 1–5 мг/кг/ч, повторяя дефибрилляцию [2, 5, 6, 17, 22].

В настоящее время проблема ВСС далека от своего окончательного решения, что обусловлено целым комплексом факторов теоретического, методического и практического характера. Остаются нереализованными многочисленные призывы к стандартизации вскрытий и выполнению в полном объеме патоморфологических исследований случаев ВСС, анализа морфо логического субстрата и всех возможных пусковых факторов. По мере накопления новых данных возникает ряд новых проблем, которые требуют своего решения или коррекции, казалось бы, уже найденных ответов. Это касается целого ряда вопросов: дальнейшей верификации структурных основ ВСС, методов ее прогнозирования и надежного выделения видоизменяющихся групп повышенного риска; проблем профилактики и лечения идиопатической фибрилляции желудочков и других злокачественных нарушений ритма, проблем подбора адекватной антиаритмической терапии и контроля ее эффективности. Острота этих проблем предопределяет необходимость поиска их корректного решения.

Лечение гипертонии

Кардиологи нашей клиники определят для Вас метод лечения гипертонии (лечение гипертонической болезни) в зависимости от стадии и формы заболевания.

Для успешного лечения гипертонической болезни необходимо создать благоприятные условия труда и быта, устранить негативные факторы, которые влияют на возбудимость центральной нервной системы. Также рекомендуется избегать употребления сильно соленых продуктов и чрезмерного употребления жидкости, исключить курение и алкоголь.

Новейшее исследовательское оборудование нашей клиники помогает нашим специалистам выявить причины гипертонической болезни.

Используя последние достижения в фармакологии и кардиологии, лечение гипертонии в нашей клинике основывается только на безопасном сочетании антигипертензивных препаратов.

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь – это заболевание сердечно-сосудистой системы обусловленное повышением кровяного давления.

По медицинским исследованиям чаще всего гипертонической болезнью болеют городские жители, чей труд связан с нервными перенапряжениями и активной мозговой деятельностью. Мужчины чаще болеют гипертонической болезнью до 40 лет, а женщины после 40 лет. Ближе к 50 годам соотношение болеющих гипертонической болезнью мужчин и женщин становится примерно одинаковым.

Гипертоническая болезнь – это неоднократное повышение артериального давления выше 140/90. Примерно 10% случаев повышения артериального давления происходит из-за заболеваний головного мозга, почек, надпочечников, в остальных 90-95% повышение АД происходит из-за гипертонической болезни.

Причины возникновения гипертонической болезни

• наследственная предрасположенность;
• возраст человека;
• черепно-мозговые травмы;
• эмоциональное перенапряжение;
• психические травмы;
• алиментарная дистрофия и ряд других причин.

Гипертоническая болезнь очень коварное заболевание, многие из нас не подозревают о причинах своих головных болей и обращаются к врачу только тогда, когда болезнь показала себя во всей красе.

Последствиями такого легкомысленного поведения могут быть серьезные осложнения: нарушение работы сердца, мозга, почек, ухудшение зрения, инфаркт миокарда и инсульт.

Симптомы и последствия гипертонической болезни

Симптомы гипертонической болезни:

• повышение артериального давления;
• головная боль;
• шум в ушах;
• боль в области сердца;
• «мушки» перед глазами;
• учащенное сердцебиение;
• давление в области затылка.

Гипертоническая болезнь – грозное заболевание, признаки которой зависят от особенностей клинической картины. Болезнь может протекать как злокачественно, так и доброкачественно.
Злокачественная гипертоническая болезнь

При этой форме преобладают симптомы гипертонического криза, такие, как резкое повышение артериального давления в связи со спазмом кровеносных сосудов. Отсюда большой риск инфарктов и инсультов. Злокачественная гипертония встречается реже доброкачественной.

Доброкачественная гипертоническая болезнь

Известны три стадии доброкачественной формы гипертонической болезни:

• доклиническая форма;
• форма выраженных распространенных морфологических изменений артериол и артерий;
• форма вторичных изменений внутренних органов, обусловленных изменениями сосудов и нарушением внутриорганного кровообращения.

Признаками доклинической стадии гипертонической болезни считаются периодические, временные скачки артериального давления.

Гипертоническая болезнь на стадии выраженных распространенных морфологических изменений артериол и артерий, характерна при постоянно повышенном артериальном давлении. Сопровождается закономерными изменения в артериолах, артериях эластического, мышечно-эластического и мышечного типов и в сердце.

Стадия вторичных изменений внутренних органов, обусловлена изменениями сосудов и нарушением внутриорганного кровообращения. Изменения очень быстро проявляются в результате спазма, тромбоза, некроза стенки сосуда и завершаются кровоизлияниями и инфарктами. Или развиваются медленно в результате гиалиноза и артериолосклероза, способствуя атрофии паренхимы и склерозу органов.

Морфологические формы гипертонической болезни — как следствие изменений во внутренних органах

На основании преобладания сосудистых, геморрагических, некротических и склеротических изменений в сердце, мозге, почках, гипертоническая болезнь имеет сердечную, мозговую и почечную клинико-морфологические формы.

При сердечной форме, гипертоническая болезнь, по сути, является ишемической болезнью сердца.

Почечной форме гипертонической болезни свойственны острые и хронические изменения. К острым относятся инфаркты почек и артериолонекроз почек, связанные с тромбоэмболией или тромбозом артерий. Артериолонекроз почек — признак злокачественной гипертонии, приводящий к острой почечной недостаточности. Характерные изменения в почках при доброкачественной гипертонии вызваны недостаточным питанием. При этой форме может наступить смерть от хронической почечной недостаточности. Проблемы со зрением при гипертонической болезни вторичны и связаны с типичными изменениями сосудов.

Причины смерти при гипертонической болезни

Наиболее частыми причинами смерти при гипертонической болезни являются сердечная недостаточность в результате диффузного кардиосклероза, а в острых случаях — инфаркт миокарда. Хроническая почечная недостаточность и кровоизлияние в мозг тоже нередко приводят к летальному исходу. Чем раньше пациент обратится за врачебной помощью, тем легче предотвратить осложнения.

---

Последние шесть месяцев жизни для пациентов с застойной сердечной недостаточностью

Задача: Охарактеризовать переживания пациентов с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) в течение последних 6 месяцев жизни.

Дизайн: Ретроспективный анализ данных проспективного когортного исследования.

Параметр: Пять географически разнесенных академических медицинских центров третичного уровня.

Участники: В исследование по изучению прогнозов и предпочтений в отношении результатов и рисков лечения (ПОДДЕРЖКА) было включено 1404 пациента с диагнозом обострения ХСН, из которых 539 пациентов умерли в течение 1 года после первичной госпитализации.

Методы: Данные из интервью с пациентами или их суррогатами были собраны, а абстракции диаграмм выполнены в нескольких временных точках в SUPPORT. Чтобы описать прогрессирование до смерти, мы построили четыре окна наблюдения в обратном направлении, начиная с дат смерти пациентов и заканчивая датой их вступления в проект ПОДДЕРЖКА или за 6 месяцев до смерти, в зависимости от того, что наступит раньше.По каждому результату пациенты вносили информацию во все окна, для которых у них собирались данные. Мы описываем частотные распределения для каждого результата с течением времени и сообщаем о тестах на наличие тренда.

Критерии оценки: Результаты, изученные с течением времени, включали: процент дней, проведенных в больнице; прогнозные оценки 6-месячной выживаемости на основе моделей; функциональное состояние; возникновение тяжелых физических и эмоциональных симптомов, включая боль, депрессию и беспокойство; предпочтения пациентов в отношении ухода; и финансовые последствия болезней пациентов для их семей.

Результаты: По мере приближения смерти прогнозы пациентов ухудшались, а болезни — тяжелее. Средний балл по острой физиологии для госпитализированных пациентов вырос с 33 в интервале от 6 месяцев до 3 месяцев до смерти до 44 в течение 3 дней после смерти. Однако средняя оценка 6-месячной выживаемости на основе модели составила 54% даже в течение 3 дней после смерти. Количество функциональных нарушений, средний балл депрессии и процент пациентов, сообщающих о сильной боли или одышке, увеличивались по мере приближения смерти, при этом 41% суррогатов пациентов сообщили, что пациент испытывал сильную боль, а 63% сообщили, что у пациента была сильная одышка во время 3 дня до смерти.Воспринимаемое качество жизни существенно не изменилось: от 29 до 58% пациентов сообщили о хорошем или отличном качестве жизни во все периоды до смерти. По мере приближения смерти пациенты с большей вероятностью предпочитали статус Do Not Resuscitate (DNR), при этом процент пациентов, предпочитающих DNR, увеличивался с 33% за 6 месяцев до 3 месяцев до смерти до 47% за 1 месяц до 3 дней до смерти (P <0,05). Частота, с которой приказы DNR были написаны для госпитализированных пациентов, также увеличивалась по мере приближения смерти.Болезни пациентов оказали заметное финансовое воздействие на их семьи: 23% семей пациентов сообщили о потере большей части или всех семейных сбережений на момент смерти пациента.

Выводы: По мере приближения смерти в течение последних 6 месяцев жизни при ХСН болезнь становится более тяжелой, инвалидность и появление определенных симптомов — более частыми, а пациенты все чаще предпочитают не реанимировать.Однако по мере приближения смерти не происходит значительного снижения качества жизни. Отражая непредсказуемое течение ХСН в течение последнего месяца жизни, многие пациенты имеют хорошие шестимесячные прогнозы на основе медианы модели и наслаждаются качеством жизни от хорошего до отличного.

Типы, симптомы, причины и методы лечения

Обзор

2015 Медицинские инновации: новый препарат от сердечной недостаточности.

Что такое сердечная недостаточность?

Термин «сердечная недостаточность» может пугать.Это не значит, что сердце «отказало» или перестало работать. Это означает, что сердце работает не так хорошо, как должно.

Сердечная недостаточность — серьезная проблема со здоровьем в Соединенных Штатах, от которой страдают около 5,7 миллиона американцев. Ежегодно происходит около 550 000 новых случаев сердечной недостаточности. Это основная причина госпитализации людей старше 65 лет.

Если у вас сердечная недостаточность, ваше здоровье и качество жизни улучшатся, если вы будете заботиться о себе и поддерживать равновесие. Важно узнать о сердечной недостаточности, о том, как поддерживать равновесие и когда вызывать врача.

Насколько распространена сердечная недостаточность?

Почти 6 миллионов американцев страдают сердечной недостаточностью, и более чем у 870 000 человек ежегодно диагностируется сердечная недостаточность. Это состояние является основной причиной госпитализации людей старше 65 лет.

Сердечная недостаточность и старение

Хотя риск сердечной недостаточности не меняется с возрастом, у вас больше шансов получить сердечную недостаточность, когда вы станете старше.

Женщины и сердечная недостаточность

У женщин такая же вероятность развития сердечной недостаточности, как и у мужчин, но есть некоторые отличия:

• У женщин сердечная недостаточность чаще развивается в более позднем возрасте, чем у мужчин.
• Женщины, как правило, страдают сердечной недостаточностью, вызванной высоким кровяным давлением, и имеют нормальную фракцию выброса (фракция выброса; см. Ниже).
• У женщин может быть более выраженная одышка, чем у мужчин. Нет различий в лечении мужчин и женщин с сердечной недостаточностью.

Какие виды сердечной недостаточности?

Существует множество причин сердечной недостаточности, но обычно это состояние делится на два типа:

Сердечная недостаточность со сниженной функцией левого желудочка (HF-rEF)
Нижняя левая камера сердца (левый желудочек) становится больше (увеличивается) и не может сжиматься (сокращаться) достаточно сильно, чтобы перекачивать нужное количество богатой кислородом крови к остальной части тела.

Сердечная недостаточность с сохраненной функцией левого желудочка (HF-pEF)
Сердце сокращается и качает кровь нормально, но нижние камеры сердца (желудочки) толще и жестче, чем обычно. Из-за этого желудочки не могут расслабиться должным образом и полностью заполниться. Поскольку в желудочках меньше крови, меньше крови перекачивается в остальную часть тела при сокращении сердца.

Что такое фракция выброса?

Фракция выброса (ФВ) указывает на то, насколько хорошо ваш левый желудочек (или правый желудочек) перекачивает кровь при каждом ударе сердца.В большинстве случаев EF относится к количеству крови, откачиваемой из левого желудочка при каждом его сокращении. Левый желудочек — это основная насосная камера сердца.

Ваш EF выражается в процентах. ФВ ниже нормы может быть признаком сердечной недостаточности. Если у вас сердечная недостаточность и ФВ ниже нормы (пониженная), ваш ФВ помогает врачу узнать, насколько серьезно ваше состояние.

Как измеряется EF?

Фракцию выброса можно измерить с помощью:

Почему так важно знать свой EF

Если у вас сердечное заболевание, вам и вашему врачу важно знать ваш ФВ.Ваш EF может помочь вашему врачу определить лучший курс лечения для вас. Измерение вашего EF также помогает вашей медицинской бригаде проверить, насколько хорошо работает наше лечение.

Спросите своего врача, как часто вам следует проверять EF. Как правило, вам следует измерять EF при первом диагнозе сердечного заболевания и по мере необходимости при изменении вашего состояния.

Что означают цифры?

Фракция выброса (EF) от 55% до 70%

• Качающая способность сердца: нормальная.
• Уровень сердечной недостаточности / влияние на накачивание: сердечная функция может быть нормальной, или у вас может быть сердечная недостаточность с сохраненной EF (HF-pEF).

Фракция выброса (EF) от 40% до 54% ​​

• Прокачивающая способность сердца: немного ниже нормы.
• Уровень сердечной недостаточности / влияние на накачивание: меньше крови доступно, поэтому меньше крови выбрасывается из желудочков. Для остальной части тела доступно меньшее, чем обычно, количество богатой кислородом крови.У вас может не быть симптомов.

Фракция выброса (EF) от 35% до 39%

• Накачивающая способность сердца: Умеренно ниже нормы.
• Уровень сердечной недостаточности / влияние на откачивание: легкая сердечная недостаточность со сниженным EF (HF-rEF).

Фракция выброса (EF) Менее 35%

• Накачивающая способность сердца: значительно ниже нормы.
• Уровень сердечной недостаточности / влияние на откачивание: от умеренного до тяжелого HF-rEF.Тяжелая HF-rEF увеличивает риск опасных для жизни сердечных сокращений и сердечной диссинхронии / десинхронизации (правый и левый желудочки не работают одновременно).

Нормальное сердце. Нормальная фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) колеблется от 55% до 70%. Например, LVEF 65% означает, что 65% от общего количества крови в левом желудочке откачивается с каждым ударом сердца. Ваш EF может повышаться и понижаться в зависимости от состояния вашего сердца и эффективности вашего лечения.

HF-pEF. Если у вас HF-pEF, ваш EF находится в нормальном диапазоне, потому что ваш левый желудочек все еще работает правильно. Ваш врач измерит вашу EF и может проверить сердечные клапаны и жесткость мышц, чтобы определить, насколько серьезна ваша сердечная недостаточность.

HF-REF. Если у вас ФВ менее 35%, у вас повышается риск опасных для жизни нерегулярных сердечных сокращений, которые могут вызвать внезапную остановку сердца / смерть. Если ваш EF ниже 35%, ваш врач может поговорить с вами о лечении с помощью имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ICD) или сердечной ресинхронизирующей терапии (CRT).Ваш врач может также порекомендовать определенные лекарства или другие методы лечения, в зависимости от степени сердечной недостаточности. Менее распространенные варианты лечения включают трансплантацию сердца или вспомогательное устройство желудочков (VAD). Если качество вашей жизни очень низкое или ваш врач сказал вам, что ваше состояние очень тяжелое, спросите о других возможных методах лечения.

У некоторых пациентов есть HF-rEF (и EF ниже 40%) и признаки HF-pEF, такие как жесткий (но не всегда увеличенный) левый желудочек.

Симптомы и причины

Каковы симптомы сердечной недостаточности?

Бывают случаи, когда ваши симптомы незначительны или могут не проявляться вообще. Это не значит, что у вас больше нет сердечной недостаточности. Симптомы сердечной недостаточности могут варьироваться от легких до тяжелых и могут появляться и исчезать.

В целом сердечная недостаточность со временем ухудшается. По мере ухудшения у вас может появиться больше или других признаков или симптомов. Важно сообщить своему врачу, если у вас появятся новые симптомы или они ухудшатся.

Общие признаки и симптомы сердечной недостаточности

• Одышка или затрудненное дыхание. У вас могут возникнуть проблемы с дыханием во время физических упражнений, отдыха или лежа в постели. Одышка возникает, когда жидкость попадает в легкие (застой) или когда ваше тело не получает достаточно богатой кислородом крови. Если вы внезапно просыпаетесь ночью, чтобы сесть и отдышаться, проблема серьезная и вам требуется медицинская помощь.
• Чувство усталости (утомляемости) и слабости в ногах, когда вы активны. Когда ваше сердце не перекачивает достаточно богатой кислородом крови к основным органам и мышцам, вы устаете и ваши ноги могут чувствовать слабость.
• Отек лодыжек, ног и живота; увеличение веса. Когда ваши почки не фильтруют достаточно крови, ваше тело удерживает лишнюю жидкость и воду. Избыток жидкости в организме вызывает отек отек и увеличение веса .
• Потребность в мочеиспускании в ночное время. Гравитация увеличивает приток крови к почкам, когда вы лежите.Итак, ваши почки производят больше мочи, и у вас есть потребность в мочеиспускании.
• Головокружение , спутанность сознания, трудности с концентрацией внимания, обморок . У вас могут быть эти симптомы, потому что ваше сердце не перекачивает в мозг достаточно богатой кислородом крови.
• Быстрое или нерегулярное сердцебиение ( сердцебиения ): Когда ваша сердечная мышца не качает кровь с достаточной силой, ваше сердце может биться быстрее, чтобы попытаться получить достаточно богатой кислородом крови к основным органам и мышцам.У вас также может быть нерегулярное сердцебиение, если ваше сердце больше обычного (после сердечного приступа или из-за аномального уровня калия в крови).
• Сухой отрывистый кашель. Кашель, вызванный сердечной недостаточностью, чаще возникает, когда вы лежите ровно и в легких имеется лишняя жидкость.
• Полный ( раздутый ) или твердый желудок, потеря аппетита или расстройство желудка ( тошнота ).

Для вас очень важно управлять другими заболеваниями, такими как диабет, заболевание почек, анемия, высокое кровяное давление, заболевание щитовидной железы, астма или хроническое заболевание легких.Некоторые состояния имеют признаки и симптомы, похожие на сердечную недостаточность. Если у вас появились новые или ухудшающиеся несрочные симптомы, сообщите об этом своему врачу.

Что вызывает сердечную недостаточность?

Сердечная недостаточность может быть вызвана множеством заболеваний, повреждающих сердечную мышцу. Общие условия:

• Ишемическая болезнь сердца (также называемая коронарным атеросклерозом или «затвердеванием артерий») поражает артерии, которые переносят кровь и кислород к сердцу (коронарные артерии).Нормальная оболочка внутри артерий разрушается, стенки артерий становятся толстыми, а отложения жира и зубного налета частично блокируют кровоток. Со временем артерии становятся очень узкими или полностью закупоренными, что вызывает сердечный приступ. Блокировка мешает сердцу перекачивать кровь, достаточную для поддержания здоровья ваших органов и тканей (включая сердце). Когда артерии заблокированы, у вас может быть боль в груди (стенокардия) и другие симптомы сердечных заболеваний.
• Сердечный приступ .Сердечный приступ происходит, когда коронарная артерия внезапно блокируется, и кровь не может поступать ко всем областям сердечной мышцы. Сердечная мышца становится необратимо поврежденной, и мышечные клетки могут погибнуть. Нормальные клетки сердечной мышцы могут работать тяжелее. Сердце может стать больше (HF-rEF) или жестким (HF-pEF).
• Кардиомиопатия . Кардиомиопатия — это термин, который описывает повреждение и увеличение сердечной мышцы, не вызванное проблемами с коронарными артериями или кровотоком. Кардиомиопатия может возникать по многим причинам, включая вирусы, злоупотребление алкоголем или наркотиками, курение, генетику и беременность (послеродовая кардиомиопатия).
• Пороки сердца при рождении (врожденный порок сердца).
• Диабет .
• Высокое артериальное давление (гипертония). Артериальное давление — это сила давления крови на стенки кровеносных сосудов (артерий). Если у вас высокое кровяное давление, это означает, что давление в артериях выше нормы. Когда артериальное давление высокое, вашему сердцу приходится сильнее перекачивать кровь, чтобы переместить кровь в тело. Это может привести к утолщению или жесткости левого желудочка, и у вас может развиться HF-pEF.Высокое кровяное давление также может вызвать сужение коронарных артерий и привести к ишемической болезни сердца.
• Аритмия (нарушение сердечного ритма, включая мерцательную аритмию).
• Болезнь почек .
• Ожирение (избыточный вес).
• Табак и употребление запрещенных наркотиков.
• Лекарства . Некоторые препараты, используемые для борьбы с раком (химиотерапия), могут привести к сердечной недостаточности.

Диагностика и тесты

Отведения на теле для ЭКГ

Диагностика сердечной недостаточности

Чтобы определить, есть ли у вас сердечная недостаточность, вашему врачу необходимо знать ваши симптомы и историю болезни.Ваш врач спросит вас о таких вещах, как:

Вам также предстоит пройти медицинский осмотр. Врач будет искать признаки сердечной недостаточности и заболеваний, которые могли стать причиной ослабления или жесткости сердечной мышцы.

Какие типы тестов используются для диагностики сердечной недостаточности?

У вас будут анализы, чтобы узнать, насколько серьезна ваша сердечная недостаточность и чем она вызвана. Общие тесты включают:

• Анализы крови помогают нам понять, насколько хорошо работают ваши почки и щитовидная железа.Мы проверим ваш уровень холестерина и эритроцитов на предмет высокого уровня холестерина и анемии. Анемия означает, что уровень гемоглобина в крови ниже нормы. Гемоглобин — это часть красных кровяных телец, которая позволяет крови переносить кислород по телу. Низкий уровень гемоглобина вызывает у вас усталость и другие симптомы, похожие на симптомы сердечной недостаточности.
• NT-pro ** Анализ крови на натрийуретический пептид (BNP) типа B **. BNP — это гормон, который выделяется в кровь нижними камерами сердца (желудочками) у людей с сердечной недостаточностью.NT-pro BNP — это неактивная молекула, которая высвобождается в кровь вместе с BNP. Уровень меняется в зависимости от того, насколько серьезна ваша сердечная недостаточность. Более высокие уровни NT-pro BNP означают, что желудочки подвергаются большему стрессу. Низкий уровень означает, что сердечная недостаточность стабильна. Если у вас одышка, уровень NT-pro BNP в крови может помочь вашему врачу узнать, вызвана ли она сердечной недостаточностью. Уровень более 450 пг / мл для пациентов младше 50 лет или 900 пг / мл для пациентов 50 лет и старше может означать, что у вас сердечная недостаточность.
• Катетеризация сердца . Если вам назначена катетеризация, ваш врач может проверить вашу EF во время процедуры. Катетеризация позволяет врачу проверить ваше сердце изнутри. Длинная тонкая трубка, называемая катетером, вводится в артерию руки или ноги. Врач использует специальный рентгеновский аппарат, чтобы направить катетер к сердцу. Катетеризация сердца бывает двух видов — левая и правая. Если у вас катетеризация левых отделов сердца, ваш врач может ввести краситель, чтобы записать видео о ваших сердечных клапанах, коронарных артериях и камерах сердца (предсердиях и желудочках).При катетеризации правых отделов сердца краситель не используется; это позволяет вашему врачу узнать, насколько хорошо ваше сердце перекачивает кровь.
• Рентген грудной клетки показывает размер вашего сердца и любые скопления жидкости вокруг сердца и легких.
• Эхокардиограмма (эхо) . Это ультразвуковое исследование, чтобы увидеть, насколько хорошо ваше сердце может перекачивать и расслабляться, чтобы проверить сердечные клапаны, измерить свое сердце и проверить кровоток. Изображения снимаются с помощью ультразвуковой палочки, которую перемещают по коже груди.Эхо часто выполняется с помощью допплеровского теста, чтобы врач мог увидеть изменения давления внутри ваших сердечных камер и то, как ваша кровь течет через сердечные клапаны. Это наиболее распространенный способ определения вашего EF.
• Фракция выброса (EF ) . Ваш EF — это показатель крови, выкачиваемой из вашего сердца с каждым ударом. Ваш EF может быть измерен с помощью эхокардиограммы (эхо), сканирования с множественным сканированием (MUGA), ядерного стресс-теста, магнитно-резонансной томографии (МРТ) или во время катетеризации сердца.Фракция выброса указывается в процентах. Нормальный EF составляет от 55% до 70%. Ваш EF может улучшиться или ухудшиться в зависимости от того, насколько стабильна ваша сердечная недостаточность и насколько эффективно ваше лечение сердечной недостаточности. Вашему врачу важно знать ваш ФВ. Вам следует измерять EF, когда вам поставили диагноз сердечной недостаточности и так часто, как рекомендует ваш врач.
• Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ) . Этот тест регистрирует электрическую активность вашего сердца с помощью электродов, соединенных проводами с монитором электрокардиографа.Электроды — это небольшие липкие пятна, которые размещаются на вашем теле. По проводам информация передается на монитор, и он создает график, показывающий электрическую активность.
• Многостадийное сканирование сбора данных (сканирование MUGA) . Этот тест показывает вашему врачу, насколько хорошо нижние камеры вашего сердца (желудочки) перекачивают кровь. В вену вводят небольшое количество радиоактивного красителя. Специальная камера (гамма-камера) используется для создания видеозаписи биения вашего сердца.
• Стресс-тест . Этот тест показывает, как ваше сердце реагирует на стресс. Скорее всего, вы будете тренироваться на беговой дорожке или велотренажере с разными уровнями сложности, пока записываются ваш пульс, электрокардиограф и артериальное давление. Если вы не можете заниматься спортом, можно использовать лекарства, чтобы вызвать такой же эффект, как и упражнения на сердце (фармакологический стресс-тест).

В зависимости от вашего состояния могут потребоваться другие тесты.

Ведение и лечение

Как лечится сердечная недостаточность?

Ваше лечение будет зависеть от типа сердечной недостаточности и, частично, от ее причины.Лекарства и образ жизни являются частью плана лечения каждого пациента. Ваша медицинская бригада расскажет вам о наиболее подходящем для вас плане лечения. Узнайте больше о лечении сердечной недостаточности.

Какие стадии сердечной недостаточности?

Сердечная недостаточность — хроническое длительное состояние, которое со временем ухудшается. Существует четыре стадии сердечной недостаточности (стадии A, B, C и D). Этапы варьируются от «высокого риска развития сердечной недостаточности» до «тяжелой сердечной недостаточности» и содержат планы лечения.Спросите своего лечащего врача, на какой стадии сердечной недостаточности вы находитесь. Эти стадии отличаются от клинических классификаций сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) (класс I-II-III-IV), которые отражают тяжесть симптомов или функциональные ограничения. из-за сердечной недостаточности.

По мере того, как состояние ухудшается, ваша сердечная мышца перекачивает меньше крови к вашим органам, и вы переходите к следующей стадии сердечной недостаточности. Вы не можете пройти через этапы назад. Например, если вы находитесь на стадии B, вы не можете снова оказаться на стадии A.Цель лечения — не дать вам продвинуться по этапам или замедлить прогрессирование.

Лечение на каждой стадии сердечной недостаточности может включать изменение лекарств, образа жизни и сердечных устройств. Вы можете сравнить свой план лечения с планом лечения для каждой стадии сердечной недостаточности. Перечисленные методы лечения основаны на действующих рекомендациях по лечению. В таблице представлен базовый план медицинского обслуживания, который может относиться к вам. Если у вас есть какие-либо вопросы по какой-либо части вашего плана лечения, спросите члена вашей медицинской бригады.

Этап А

Стадия А считается пре-сердечной недостаточностью. Это означает, что вы подвержены высокому риску развития сердечной недостаточности, потому что у вас есть семейная история сердечной недостаточности или у вас есть одно из следующих заболеваний:

• Гипертония.
• Диабет.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Метаболический синдром.
• История злоупотребления алкоголем.
• История ревматической лихорадки.
• Семейный анамнез кардиомиопатии.
• История приема лекарств, которые могут повредить сердечную мышцу, например, некоторых лекарств от рака.

Стадия A

Обычный план лечения пациентов с сердечной недостаточностью стадии А включает:

• Регулярные упражнения, активный образ жизни, ходьба каждый день.
• Бросить курить.
• Лечение повышенного артериального давления (медикаменты, диета с низким содержанием натрия, активный образ жизни).
• Лечение повышенного холестерина.
• Не употреблять алкоголь и наркотики.
• Лекарства:
  • Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ACE-I) или блокатор рецепторов ангиотензина II (ARB), если у вас ишемическая болезнь сердца, диабет, высокое кровяное давление или другие сосудистые или сердечные заболевания.
  • Бета-адреноблокатор, если у вас высокое кровяное давление.

Этап B

Стадия B считается пре-сердечной недостаточностью. Это означает, что вам диагностировали систолическую дисфункцию левого желудочка, но никогда не было симптомов сердечной недостаточности.У большинства людей с сердечной недостаточностью стадии B эхокардиограмма (эхо) показывает фракцию выброса (ФВ) 40% или меньше. В эту категорию входят люди с сердечной недостаточностью и пониженной ФВ (HF rEF) по любой причине.

Стадия B

Обычный план лечения пациентов с сердечной недостаточностью стадии B включает:

• Обработки, перечисленные в Стадии A.
• Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ-I) или блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) (если вы не принимаете один из них в рамках плана лечения стадии А).
• Бета-блокатор, если у вас был сердечный приступ, и ваш EF составляет 40% или ниже (если вы не принимаете его в рамках своего плана лечения на стадии A).
• Антагонист альдостерона, если у вас был сердечный приступ или если у вас диабет и EF 35% или меньше (для снижения риска увеличения вашей сердечной мышцы и плохой перекачивания крови).
• Возможная операция или вмешательство в качестве лечения закупорки коронарной артерии, сердечного приступа, болезни клапана (вам может потребоваться операция по восстановлению или замене клапана) или врожденного порока сердца.

Этап C

Пациентам с сердечной недостаточностью стадии C был поставлен диагноз сердечной недостаточности, и они имели (в настоящее время) или имели (ранее) признаки и симптомы этого состояния.

Существует множество возможных симптомов сердечной недостаточности. Наиболее распространены:

• Одышка.
• Чувство усталости (утомляемость).
• Менее способна тренироваться.
• Слабые ноги.
• Просыпание для мочеиспускания.
• Опухание стоп, лодыжек, голеней и живота (отек).

Стадия C

Обычный план лечения пациентов с HF-rEF стадии C включает:

• Процедуры, перечисленные на стадиях A и B.
• Бета-блокатор (если вы его не принимаете), чтобы помочь сердечной мышце работать сильнее.
• Антагонист альдостерона (если вы его не принимаете), если сосудорасширяющее лекарство (комбинация ACE-I, ARB или рецептора ангиотензина / ингибитор неприлизина) и бета-блокатор не облегчают ваши симптомы.
• Комбинация гидралазина и нитрата, если другие методы лечения не купируют ваши симптомы. Пациенты афроамериканского происхождения должны принимать это лекарство (даже если они принимают другие сосудорасширяющие препараты), если у них наблюдаются симптомы от умеренной до тяжелой.
• Лекарства, замедляющие частоту сердечных сокращений, если ваша частота сердечных сокращений превышает 70 ударов в минуту, но симптомы все еще сохраняются.
• Мочегонное средство («водные таблетки») может быть назначено, если симптомы не исчезнут.
• Ограничьте употребление натрия (соли) в рационе.Спросите своего врача или медсестру, каков ваш дневной лимит.
• Следите за своим весом каждый день. Сообщите своему врачу, если вы набираете или теряете более 4 фунтов из-за своего «сухого» веса.
• Возможное ограничение жидкости. Узнайте у врача или медсестры, каков ваш дневной лимит жидкости.
• Возможная сердечная ресинхронизирующая терапия (бивентрикулярный кардиостимулятор).
• Возможна терапия имплантируемым сердечным дефибриллятором (ЖКД).

Если лечение заставляет ваши симптомы улучшаться или прекращаться, вам все равно необходимо продолжить лечение, чтобы замедлить прогрессирование до стадии D.

Stage D и уменьшенный E

Пациенты со стадией D HF-rEF имеют выраженные симптомы, которые не проходят при лечении. Это последняя стадия сердечной недостаточности.

Стадия D

Обычный план лечения пациентов с сердечной недостаточностью стадии D включает:

• Процедуры, перечисленные на этапах A, B и C.
• Оценка для более сложных вариантов лечения, включая:
  • Пересадка сердца.
  • Вспомогательные устройства для желудочков.
  • Кардиохирургия.
  • Непрерывное введение инотропных препаратов внутривенно.
  • Паллиативная помощь или помощь в хосписе.
  • Исследовательские методы лечения.

Этапы C и D с сохраненным EF

Лечение пациентов с сердечной недостаточностью стадии C и стадии D и зарезервировано EF (HF-pEF) включает:

• Процедуры, перечисленные на стадиях A и B.
• Лекарства для лечения заболеваний, которые могут вызвать сердечную недостаточность или ухудшить состояние, таких как фибрилляция предсердий, высокое кровяное давление, диабет, ожирение, ишемическая болезнь сердца, хроническое заболевание легких, высокий уровень холестерина и болезни почек.
• Мочегонное средство («водные таблетки») для уменьшения или облегчения симптомов.

ВЫ — САМАЯ ВАЖНАЯ ЧАСТЬ ВАШЕГО ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ!

Вы должны предпринять шаги, чтобы улучшить здоровье своего сердца. Принимайте лекарства в соответствии с инструкциями, соблюдайте диету с низким содержанием натрия, оставайтесь активными или становитесь физически активными, обращайте внимание на внезапные изменения веса, ведите здоровый образ жизни, записывайтесь на приемы и отслеживайте свои симптомы. Обсудите со своим лечащим врачом вопросы или опасения, которые у вас есть по поводу ваших лекарств, изменения образа жизни или любой другой части вашего плана лечения.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы?

При правильном уходе сердечная недостаточность не помешает вам заниматься любимыми делами. Ваш прогноз или перспективы на будущее будут зависеть от того, насколько хорошо работает ваша сердечная мышца, от ваших симптомов и от того, насколько хорошо вы реагируете на свой план лечения и соблюдаете его.

Жить с

Как сердечная недостаточность влияет на качество жизни и образ жизни?

При правильном уходе и лечении сердечная недостаточность может ограничивать вашу активность, но многие взрослые по-прежнему наслаждаются жизнью.Насколько хорошо вы себя чувствуете, зависит от того, насколько хорошо работает ваша сердечная мышца, от ваших симптомов, а также от того, насколько хорошо вы реагируете на свой план лечения и соблюдаете его. Это включает в себя заботу о себе (прием лекарств, активный образ жизни, соблюдение диеты с низким содержанием натрия, отслеживание и сообщение вашему лечащему врачу о новых или ухудшающихся симптомах) и ведение здорового образа жизни (регулярные контрольные визиты к врачу провайдер, ежегодная прививка от гриппа).

Поскольку сердечная недостаточность является хроническим долгосрочным заболеванием, поговорите со своим врачом и членами семьи о своих предпочтениях в отношении медицинской помощи.Вы можете заполнить предварительное распоряжение или завещание, чтобы все, кто ухаживает за вами, знали о ваших желаниях. В журнале A living подробно рассказывается о том, какое лечение вы проводите или не хотите продлевать. Хорошая идея — подготовить завещание к жизни, пока вы здоровы, на случай, если вы не сможете принять эти решения позже.

Жизнь с тяжелой сердечной недостаточностью и смерть от нее: понимание потребностей пожилых пациентов в конце жизни | BMC Geriatrics

В исследование были включены 25 пациентов (14 женщин / 11 мужчин) со средним возрастом 85 лет [Таблица 1].

Таблица 1 Характеристики выборки

Наше первое впечатление при чтении полевых заметок и материалов интервью заключалось в том, что сердечная недостаточность не является основной проблемой для респондентов. В ходе анализа стало очевидно, что некоторые пожилые люди, которых врачи называли «пациентами с сердечной недостаточностью», не воспринимали себя таковыми. Дальнейший анализ материала выявил две основные темы, каждая из которых была разделена на различные подкатегории: (A) понимание пациентом болезни и прогноза и (B) оказание медицинской помощи [Таблица 2].8 ), оценка собственного качества жизни (c) и обращение с информацией о своем заболевании (d).

A1.a: Восприятие сердечной недостаточности

Пациенты описали различные переживания с симптомами сердечной недостаточности, в частности, такие ограничения, как одышка, головокружение и ограничения в повседневной деятельности.Часто они воспринимали сердечную недостаточность не как хроническое заболевание с длительным течением, ограничивающее жизнь, а скорее как болезнь с острыми событиями, угрожающими жизни. Пациенты часто считали, что их состояние было результатом их старости, а не настоящей болезни. Медицинские определения и личный опыт могут отличаться: несмотря на свой конкретный диагноз и лечение, пациенты сообщили, что чувствуют себя хорошо. Следовательно, они могут преуменьшать свои симптомы и не принимать лекарства. Однако изменения в восприятии пациентов иногда наблюдались при ухудшении их состояния:

Пациентка P1, T3 (женщина 73 лет): Но, сердце мое, проблема не в этом.(…) Это (…) высокое кровяное давление. Да, это у меня есть! Ах, да! Знаешь, теперь … теперь у меня все под контролем. Вы знаете, я никогда не принимал никаких таблеток. (…) Да, и я слежу за своим кровяным давлением. Но если я скажу, что принимаю таблетки, это… я больше этого не делаю.

Утрата знакомых представлений о себе, таких как образ тела и психическая целостность, по-видимому, составляет главную проблему. Таким образом, респонденты считали, что их мобильность и участие в повседневной жизни важнее, чем сердечная недостаточность или любое другое заболевание.

Пациент HD20, Т3 (мужчина 90 лет): Я чувствую себя, скажем так, «старым». да. Что ж, физическую слабость нельзя упускать из виду, так что это имеет приоритет. И все же сердечная боль не настолько сильна, чтобы я бы сказал, что мое сердце в приоритете. (…) Я не чувствую, что у меня болезнь сердца. Да, я чувствую себя ограниченным в … движении, ограниченным в диапазоне активности, но по сравнению с моим сердцем, я бы сказал, что мои колени не такие подвижные.Они мешают мне нормально ходить или бегать, что на самом деле хуже, чем одышка (…).

Этот пациент, очень пожилой мужчина, переехал на некоторое время в дом престарелых, чтобы поправиться физически, надеялся, что снова сможет жить дома со своей женой. Однако в течение последующего периода интервью (9 месяцев) возникли дополнительные ограничения здоровья, которые, по мнению пациента, были более важными, чем сердечная недостаточность:

Пациент HD20, T5 (мужчина 90 лет): Что ж, мои почки оценивают… Я не обращал на них никакого внимания до сих пор.Уровень креатинина резко снизился. (…) И я этого очень боюсь. Я говорю вам откровенно: я боюсь, потому что знаю, что это значит. Это означает еженедельные визиты, скажем, для гемодиализа, который занимает от четырех до пяти часов, и к врачу или для лечения… возвращаться сюда или куда-то еще. (…) И это так… это так… мой, мой… я бы сказал, мой распорядок дня. Но это моя главная… моя главная проблема. То есть … вы знаете, у меня очень плохие показатели почек, они все еще работают в среднем тридцать процентов.Я ничего не замечаю. Что ж, да, я кое-что замечаю … эм, уровень сердечной силы все еще на уровне пятидесяти процентов. В моем случае большая проблема — задержка воды во всем теле.

A.1b: Адаптация к меняющимся условиям

Психоэмоциональные стратегии и практическая помощь в повседневной жизни помогают пациентам адаптироваться к физическим и психическим изменениям в их жизни. В зависимости от индивидуального отношения к болезням и возрастных ограничений эти изменения можно принять или противостоять.В некоторых случаях физические и эмоциональные границы неохотно принимались со временем и приводили к сознательному подходу к борьбе с сердечными заболеваниями.

Пациент HD20, T0 (90 лет, мужчина): [смеется] Да, мне нужно расслабиться… расслабиться, больше не преследовать все в своих мыслях и желаниях, но я должен сдерживаться. Сердце как-то говорит: «Стой, не переусердствуйте. Вы не можете хотеть всего. Но то, за что вы беретесь, не делайте так много.«Но это … вот что я начинаю видеть. Но [смеется] еще нет. Еще нет.

I: Вы все еще в процессе?

P: Да, это достаточно сложно, потому что, когда вам показывают ваши собственные пределы, это иногда бывает болезненно.

Другая стратегия, используемая участниками, чтобы легче примириться со своей ситуацией и иметь возможность лучше наслаждаться настоящим, — это преуменьшить любой дискомфорт.Продолжительность болезни может способствовать восприятию того, что болезнь и связанные с ней нарушения знакомы и им больше не следует уделять особого внимания:

Пациентка P15, T3 (женщина 93 лет):… Потому что это случается только с длительными интервалами или потому, что я к этому привыкла, у меня нет… нет воздуха. Возможно, это уже много лет, которые у меня уже есть, даже с юных лет, я всегда был немного ограничен. Сейчас я всегда думаю: «Расслабься и успокойся, это пройдет.”

Пациенты сообщали о различных тревогах, которые могут проявляться по мере прогрессирования болезни, страхе беспомощности и неуверенности в будущих планах ухода. Более того, колеблющееся течение сердечной недостаточности с повторяющимися обострениями и сопутствующими заболеваниями (мультиморбидность) может спровоцировать страх прогрессирования заболевания и ухудшение самочувствия.

Пациентка P10, T1 (женщина 94 лет): И это [боль в груди]… Я не хочу, чтобы это снова было.(…) Нет, никогда больше, тогда Господь Бог может забрать меня обратно, но я не могла снова пройти через это.

В частности, во многих случаях преобладает страх потери психической функции, который ожидается с возрастом и связанной с этим утратой независимости:

Пациентка P22, T6 (женщина 89 лет): Да, если это еще возможно. Что ж, моим самым большим желанием было и всегда было и будет, что в старости я, надеюсь, не буду замечать себя, что схожу с ума.Это то, что мне было бы сложно. Хотя всегда говорят, что если ты псих, то все равно этого не замечаешь и так далее, это… для меня, довольно ужасная мысль. (…) Это уже… обуза. Я думаю, что не только для нас, пожилых людей, но и для … молодых людей. Верно, но лучше, если ты вдавишь это в свой мозг и скажешь ((она коротко смеется)), со мной этого не случится, нет.

III: Оценка качества жизни

Оценка пожилыми пациентами качества своей жизни варьируется в зависимости от того, в какой степени они сохраняют свою независимость благодаря активности и поддержке.Для тех, кто высоко ценит качество своей жизни, несмотря на ограниченное физическое благополучие, важную роль играют такие аспекты, как личность, более позитивный настрой и социальная активность. Это контрастирует с пациентами старшего возраста, которые жалуются на значительную потерю качества жизни. Были обнаружены корреляции между ограничением личной автономии и потерей энтузиазма к жизни. Утрата личной независимости может привести к ощущению отсутствия воли и все большему смещению акцента на основные потребности в уходе.Это наблюдалось в случае очень старой женщины, которая все больше теряла волю к жизни после переезда в дом престарелых, как было установлено в четвертом интервью:

Пациентка P15, T3 (женщина 93 лет): И это уже не имеет значения, если до этого дойдет. Тогда, эх, мне сейчас все равно, а если кто-то совсем измотан, то мне наплевать, главное, чтобы была поддержка и забота.

IV: Информация о заболевании

В целом опрошенные пациенты с сердечной недостаточностью мало знали о своем состоянии и его ограниченном прогнозе.Субъективная потребность в информации варьируется в зависимости от состояния болезни и индивидуальных предпочтений. Пациенты обычно прилагали мало усилий для активного получения медицинской информации за пределами кабинета врача (в лучшем случае через сайты с низким порогом доступа, такие как СМИ). Таким образом, большая часть их информации была получена напрямую через общение между врачом и пациентом.

Различные мотивы, связанные с желанием (или отсутствием) получить информацию и знания, относящиеся к тому, как пациенты справлялись со своим реальным опытом болезни, и не были неизбежно связаны с необходимостью знать медицинские факты.В T0 одна пациентка пошутила о том, как вначале она отказалась от информации о своей болезни из-за опасений; пережив период тяжелых стадий болезни, позже она казалась сдержанной и несколько мудрее, хотя по-прежнему боялась плохих новостей.

Пациентка P1, T6 (женщина 73 лет): А также в больнице, и, насколько мне известно, я совершила огромную ошибку: я не всегда спрашивала, почему, почему, почему. Я не хотел знать, нет.(…) Да, это моя вина, я не знаю, как это могло случиться. Да, если он [врач] мне что-то скажет, что у меня такое-то и такое-то, у меня сильно затуманится голова, тогда я заболею.

Пациенты и их родственники сообщали, что особенно в экстренных ситуациях, таких как острая одышка, они не имели представления о порядке действий в таких чрезвычайных ситуациях. Впоследствии экстренное реагирование становится частью «повседневной жизни» некоторых пациентов.

A2: Работа с концом жизни

A2.a: Ценность и никчемность в старости

Изменения в физической и жизненной среде, а также растущая потеря качества жизни являются решающим жизненным опытом для респондентов, которые могут приводят к чувству одиночества, печали и безразличия и могут усилить желание человека умереть. Также было описано чувство скуки: время больше не может быть использовано полноценно, потому что не хватает необходимой энергии, мобильности и средств.В таких случаях пациенты скорее страстно желали смерти, чем отвергали ее, и рассматривали жизнь как прожитую. Главное желание опрошенных — иметь возможность без боли выполнять повседневные задачи. В частности, когда боль и страдание преобладают в повседневной жизни, желание умереть со временем нарастает, и после определенного момента некоторые респонденты подумывали о сокращении своей жизни.

Пациентка P23, T1 (женщина 85 лет): Потому что — я думаю, ну, жизнь такая, не знаю, не знаю, жить не стоит.Хотя я очень привязан к своим внукам, очень сильно. (…) Но кроме этого, я всегда говорю, что нельзя стареть.

Сосед: Почему? Восемьдесят шесть — это не стар?

P: Конечно. Это старый фрегат.

Тем не менее, участники также выразили опасения, связанные с концом жизни.Постоянно упоминалось желание мирной, быстрой смерти без страданий.

Пациентка P15, T1 (женщина 93 лет): Я думаю, что каждый день может быть последним, знаете ли. (…) И я молюсь, чтобы я заснул и никогда больше не просыпался. (…) И больше ничего не желаю, просто приятного расставания, скорейшего, да, просто засыпания.

Хотя большинство пациентов выразили сильное предпочтение умереть дома, специализированная паллиативная помощь и другие учреждения (например,г. хосписы) не обсуждались как вариант реализации умирания дома. При этом некоторые из опрошенных не отказались от госпитализации, если боль стала невыносимой.

A2.b: Подготовка к смерти

Учитывая ограниченный оставшийся срок жизни, респонденты сочли особенно важным принять меры до их смерти. Во всех случаях похороны пациентов уже были запланированы и составлено завещание в отношении их личных финансов. Многие пациенты говорили, что важно знать, что их семья обеспечена.

Пациентка P1, T3 (женщина 73 лет):… Но я, ну, немного испугалась… Когда ты мертв, тебя нет. (…) Тогда я подумал: «Боже мой! Что еще будет и останется, когда ты умрешь и уйдешь? » (…) Вы знаете, а теперь я говорю, что для моей семьи все в порядке, и это меня успокаивает. Да, теперь это меня успокаивает.

Однако приготовления на время перед смертью, т.е.е. процесс умирания и сопутствующие медицинские проблемы часто определялись менее окончательно. Хотя все опрошенные не хотели продлевать жизнь лечения, у них был ряд сильно различающихся способов выражения своих желаний: от письменных заявлений о намерениях (живых завещаний и постоянных доверенностей) до устной передачи полномочий по принятию решений членам семьи или основные представители. Более того, некоторые сделали противоречивые заявления относительно намерения и выполнения предварительных указаний.

Пациент HD17, T1 (83 года, мужчина): Что ж, если бы вы, если бы мы строго следовали предварительному распоряжению, я бы не сидел здесь сегодня. Ну, то есть — хоть убей, я не могу себе представить, чтобы кого-то наставляли: «Вы обязательно должны это сделать». И все же кто-то думает, я думаю, врачи, есть ли еще вероятность, что я выживу или не выживу, независимо от предварительного распоряжения. И если врачи говорят, что есть.. может быть даже лучик надежды, тогда я, как неспециалист, не могу сказать «Нет». Я вижу, что когда вы находитесь в разгаре боли, как в той агонии, которую я испытал, тогда вы говорите себе — я говорю вам со всей честностью, я часто хотел, чтобы [я мог] просто закрыть глаза и страдание подошел к концу. Потому что, если вы … Это как будто кто-то надел веревку на вашу шею и душит вас, и делает это в течение трех недель. Я не мог… Я задыхался и не мог дышать.

Некоторые пациенты, однако, полностью отвергают живую волю, потому что не видят необходимости в этом документе или не доверяют возможным действиям врачей; таким образом, они уверены, что их семья справится с делом без каких-либо письменных указаний.Повторный опрос во время последовательных сеансов интервью показал, что это отношение не изменилось с течением времени. Например, следующий пациент сохранил твердую уверенность в способности этой семьи принимать решения, которая не колебалась от T1 до T6:

Пациент P2, T1 (75 лет, мужчина) Вы знаете, моя семья знает, как я думаю и чего я хочу, если доходит до того, что, скажем, требуется искусственное вскармливание или что-то подобное, они категорически откажутся от этого.Вот что я сказал. И поскольку я не прилагаю больших усилий, я ничего не пишу, потом они [KK: врачи] идут с самого начала, не делают этого, не делают этого, пусть будет. Моя семья точно знает, как я думаю, и это так.

T6 I:… Предварительное распоряжение о лечении, продлевающем жизнь, хотите вы этого или нет?

P: Нет, я не хочу этого.… Но все мои дети знают, что я этого не хочу.

I: Вы говорили об этом со своим врачом?

P: Нет, я не говорю о таких вещах со своим врачом! Если бы я это сделал, то сделал бы это в больнице. Если бы меня положили в больницу сейчас, я бы сказал: «Послушайте, такой-то, если сейчас что-то не так, не подключайте меня к тоннам машин и оборудования! Я говорю, когда все кончено, все кончено! »

B: Оказание медицинской помощи

B1: Восприятие медицинской помощи

B1.a: Соответствие (медицинского) ухода

Оценка опрошенными пациентами качества медицинской и сестринской помощи варьировалась в зависимости от того, считали ли они лечение подходящим, необходимым и отвечающим их потребностям. Если решения о лечении, назначениях и посещениях на дому, принятые профессионалами, не соответствуют ожиданиям пациента, они могут быть восприняты как неадекватные или «неправильные». Особое внимание было уделено лечению боли: тот факт, что пациенты часто воспринимают боль как выражение полного страдания, не связанного с какой-либо конкретной (органической) причиной, приводит к типу безразличия, которое делает любую медицинскую помощь немыслимой.Следующая цитата (из третьего сеанса интервью с пациентом) ясно иллюстрирует это восприятие вездесущего страдания, которое пациент неоднократно упоминал в каждом интервью.

Пациент HD12, Т2 (84 года, мужчина): «Я только хочу почувствовать себя лучше. Но вроде не должно быть ничего хорошего. Когда болен, ничего не нужно, ничего не нужно, всегда одно и то же. (…) Мне ничего не нужно, я могу побыть совсем одна. Боль повсюду (…)

Как показали интервью, кажется, что потребности пациентов с сердечной недостаточностью в уходе меняются в течение болезни в зависимости от их текущего состояния болезни и индивидуальных требований.В их индивидуальных предпочтениях необходимость экстренного вмешательства может быть сопоставлена ​​с желанием принимать решения на основе участия. Быстрые действия без специального разрешения пациента могут быть приемлемы в острых ситуациях, в то время как необходимость совместного принятия решений может преобладать в контексте стабильной и последовательной помощи. Таким образом, пациенты отдают предпочтение индивидуальным предпочтениям поддержки и договариваются о конкретных лечебных вмешательствах в зависимости от ситуации.

Пациент HD06, T1 (женщина 85 лет): Итак, вы знаете, что если пациент действительно болен, да, это хорошо, когда у вас есть кто-то, кто заботится о вас.То есть, я не хочу слишком много заботиться, это было бы слишком большой ответственностью для меня, понимаете. Но если ты плохо себя чувствуешь, хорошо иметь кого-нибудь.

B1.b: Непрерывность ухода

Переходные ситуации, т. Е. От больницы к дому, часто выявляют пробелы в оказании помощи. Хотя все опрошенные пациенты предпочитали лечиться дома, совместных обсуждений между врачом и пациентом относительно вариантов медикаментозного и терапевтического лечения в амбулаторных условиях не проводилось.Один пациент воспринял периодические посещения дневного отделения (в дополнение к посещениям медсестер и фельдшеров) как стрессовые:

Пациентка P22, T3 (женщина 89 лет):… После [больничного] лечения профессор указал, что единственным вариантом является дневное отделение для того или иного. И я сказал ему, что не хочу этого, я не хочу приходить каждый день. Я только что вернулся из больницы.

B2: Межличностные отношения

B2.a: Взаимодействие в процессах оказания помощи

В ситуациях, требующих повышенного ухода и медицинского обслуживания, пациенты сталкивались с различными потребностями в отношении как интенсивности, так и частоты взаимодействия. Пациенты описывали ситуации, которые выявляют недостаток внимания и сочувствия на профессиональном и неформальном уровне. Повышенная потребность в уходе и сопутствующая зависимость могут вызвать чувство беспомощности. Пострадавшие пациенты заявили, что они терпят эти ситуации, потому что они не могут защитить себя и / или опасаются причинения вреда при последующем лечении, если они жалуются.

Пациентка P1, T1 (женщина 73 лет):… Я впервые в больнице. Некоторые медсестры были довольно неприятными. Потому что, знаете, я вообще не могла пошевелиться. А если позвонил, то была долгая задержка; Я лежал с болью на спине или перекосился. Они также относились ко мне так безлично и не спрашивали, в чем проблема и лучше ли. «Извините, у нас сейчас нет времени». Из-за этого я поклялся себе, что больше не заболею так, что мне придется лечь в больницу (…) А потом мне стало немного лучше.А потом они начали со мной разговаривать … когда они мне больше не были нужны.

B2.b: Особые аспекты взаимодействия врача и пациента

С точки зрения пожилых пациентов с сердечной недостаточностью, общение с профессиональными опекунами иногда не является достоверным. Это постоянно находило отражение в заявлениях, которые они не чувствовали признанными, услышанными или воспринимаемыми всерьез. Например, когда пациенты сообщали о таких симптомах, как одышка или боль, они часто получали расплывчатые ответы от своих врачей, которые относили это к старости или погодным условиям.

Пациент HD17, T4 (83 года, мужчина): За три дня до того, как я потерял сознание от сердечного приступа, я заметил, что что-то [было не так], а затем я пошел к врачу, но ее там не было (…) И ее муж тоже был врачом, поэтому я пошла к нему. «О боже, — говорит он. Я сказал: «Доктор, я плохо себя чувствую» и так далее. «Что ж, вы должны учитывать свой возраст, а также погоду». Позже я потерял сознание. Он не осматривал меня, не измерял пульс и давление; он ничего не делал.Раньше он был каменщиком, но переучился. (…) Но я думаю, что он все еще каменщик.

Эта привычка к общению со стороны профессионалов может не только привести к вопросам без ответов и неудовлетворенности, но также может создать у пожилых пациентов впечатление, что варианты лечения существуют, но им не предлагаются.

По мнению респондентов, кажется, что медицинские работники четко не рассматривают ограничения и возможности медицинской помощи и терапии.Одна из различных проблем в общении между врачом и пациентом, выявленных в ходе интервью, по-видимому, связана с нерешительностью врачей в выражении неуверенности. С другой стороны, многие пациенты хотели бы, чтобы их информировали, а не оставляли в подвешенном состоянии, когда дело доходит до диагностики или лечения.

Пациент HD 20, T0 (90 лет, мужчина): Возможно, чтобы более четко подчеркнуть риски, риски заболевания… риски и опасности. Потому что он [К.К.: терапевт] заставил нас там… Тут и там, в отчетах, он что-то говорил о сердечной недостаточности, не говоря, что это на самом деле означает.Или он упомянул, эм, «сердцебиение». Это два примера, которые сейчас приходят в голову спонтанно. Тогда я бы хотел, чтобы он объяснил мне это более ясно и сказал, что у вас есть то и то, и вам нужно следить за этим.

B3: Значение семьи

Неформальные лица, осуществляющие уход, которые в большинстве своем являются членами семьи, играют ключевую роль в оказании медицинской помощи пациентам и медицинским работникам. Они действуют и реагируют на разных уровнях: как наблюдатели за профессиональным медицинским обслуживанием (ситуациями), как связующее звено между сторонами, и как активно вовлеченные лица, осуществляющие уход, в то же время они сами страдают.Наши результаты, касающиеся значения семьи, были представлены дифференцированно, подробно описывая различные типы отношений (монада, диада и триада). Эти результаты будут опубликованы в другом месте (см. Таблицу 2).

Паллиативная помощь пациентам с терминальной сердечной недостаточностью

У людей с сердечной недостаточностью плохой прогноз (Cleland et al, 1987), и когда их состояние становится все более нестабильным, необходимо изменить фокус лечения.

Абстрактные

ТОМ: 99, ВЫПУСК: 11, НОМЕР СТРАНИЦЫ: 30

Барбара Флауэрс, бакалавр, медсестра, медсестра кардиологической поддержки, Саутпорт и Ормскирк NHS Trust, Саутпорт, Мерсисайд

Национальная система оказания помощи при ишемической болезни сердца (Министерство здравоохранения, 2000 г.) определяет необходимость обеспечения того, чтобы «люди с неотзывчивой сердечной недостаточностью и другими злокачественными проявлениями ишемической болезни сердца получали надлежащую паллиативную помощь и поддержку».Он рекомендует обеспечить хороший контроль симптомов и психологическую поддержку, а также обеспечить открытое сообщение о результатах пациентам с сердечной недостаточностью. Конечная цель — мирная смерть при сохранении хорошего контроля симптомов.

Сердечная недостаточность может привести к множеству проблем, которые затронут пациентов по-разному. Одна проблема связана с трудностью определения того, в какой момент следует начинать обсуждение смерти. Поскольку существует несколько конкретных критериев конечной стадии или предикторов смерти при сердечной недостаточности (Levenson et al, 2000; Gibbs et al, 1998), медицинские работники могут неохотно обсуждать это с пациентом или семьей.

Общение с пациентом и его близкими необходимо для выявления любых проблем, но на практике это обычно воспринимается как неадекватное (Ward, 2002). Роджерс и др. (2000) исследовали трудности общения у людей с сердечной недостаточностью и обнаружили, что отсутствие знаний о состоянии и прогнозе может усугубить депрессию и тревогу пациента. Оценка, проводимая с пациентом, определит и расставит приоритеты в проблемных областях, а также поможет определить взаимоприемлемые цели.

Команда паллиативной помощи может предложить свой вклад и дать совет, а врачи общей практики и консультанты могут обратиться к консультанту по паллиативной медицине за мнением, используя свой опыт ухода за умирающими. Для тех, кто имеет на это право, выплачивается пособие по уходу, которое врач должен заполнить, если ожидается, что пациент не проживет более шести месяцев. Если пациенту меньше 65 лет, будет применяться пособие по инвалидности.

Симптоматика

Боль, одышка и психические расстройства были определены McCarthy et al (1996) как три наиболее часто встречающихся симптома.Однако ряд симптомов укажет на ухудшение состояния пациента (вставка 1).

Одышка

Если одышка является проблемой, обеспечьте пациенту домашний кислород, если возможно, увлажненный, чтобы избежать высыхания тканей полости рта и глотки. Предпочтительно использовать назальные канюли, чтобы пациент мог пить, есть и разговаривать, используя кислород, и чтобы он не чувствовал себя задыхающимся маской. Использование защитного крема вокруг ноздрей и ушей может снизить риск появления язв.

Врач осмотрит пациента и назначит необходимое количество кислорода; обычно в течение длительного периода времени необходима только малая доза (3 л). Два баллона идеально подходят для использования в разных помещениях дома и гарантируют отсутствие риска исчерпания.

Позиционирование важно. Пациенту часто легче дышать, сидя в кресле, хорошо опираясь на подушки. Когда пациент лежит в постели, содержимое брюшной полости расслабляется, создавая давление на диафрагму и препятствуя вдоху.Если ноги отечны, жидкость может стекать по направлению к туловищу, увеличивая давление и вызывая дискомфорт. M

Орфин

используется для лечения пациентов с острой сердечной недостаточностью, и его гемодинамические свойства могут на конечной стадии способствовать дыханию и уменьшению беспокойства (Davies and Curtis, 2000). Хотя пациент может неохотно употреблять опиаты, Ward (2002) заявляет, что «нет практических причин, по которым регулярное употребление морфина не следует рассматривать как рутинный метод лечения одышки при хронической сердечной недостаточности».Сосудорасширяющее действие морфина может улучшить сердечную функцию (Doyle et al, 1998), а Fischer (1998) предполагает, что «при сотрудничестве со стороны пациента, семьи и медицинских служб на дому морфинотерапия может предотвратить госпитализацию, когда другие терапевтические возможности исчерпаны». . О’Брайен и др. (1998) предлагают принимать пероральный морфин на ночь, чтобы облегчить одышку.

Шумные выделения из дыхательных путей у пациентов, слишком слабых для кашля, могут причинять страдания пациенту и его семье. Гиосцина гидробромид может помочь, если его назначить на ранней стадии, и может иметь умеренный седативный эффект.

Таких пациентов важно кормить грудью, поворачивая их из стороны в сторону. Если во время острой левожелудочковой недостаточности пациент в прошлом испытывал сильную одышку и чувство утопления из-за отека легких, он часто опасается, что это может повториться, и это может помешать расслаблению и сну. Пациенту потребуется уверенность в том, что, если эта повторная помощь будет рядом, и ее можно будет быстро оказать через врача общей практики или больничного отделения неотложной помощи. В ожидании помощи пациенту следует сесть, опустить ноги и хорошо опереться, открыть окна или включить вентиляторы (если это помогает) и ввести кислород.Также могут помочь расслабление и дыхательные техники (Davies and Curtis, 2000).

Поддержание прохладной температуры в помещении может помочь уменьшить одышку, но температура кожи и тела может быть низкой, поэтому для ее облегчения можно использовать мягкую, не вызывающую раздражения одежду и / или покрывала.

Сухой кашель можно облегчить с помощью простых небулайзеров или небулайзеров с кодеином. Кашель может быть частью состояния, но он также может быть связан с приемом ингибиторов АПФ, если они были недавно прописаны или изменены — это может быть уменьшено путем перехода на антагонист рецептора ангиотензина II, такой как лозартан.

Усталость

Очень важно помогать пациенту в повседневной жизнедеятельности — усталость, связанная с сердечной недостаточностью, может быть непосильной, и пациенты и их семьи должны быть предупреждены о возможном полном отсутствии энергии. Важно отметить, что усталость часто усугубляется приемом лекарств, таких как бета-адреноблокаторы. Практические соображения включают в себя аренду инвалидной коляски, туалета и, возможно, лестничного подъемника; однако стоимость и лист ожидания могут быть проблемой.

Движения верхней части тела, в частности, истощают энергию, и пациенту может казаться невозможным толкать, тянуть и поднимать предметы. Кроме того, наклоны ног или носков / обуви могут вызвать дискомфорт и одышку. Обсуждения с пациентом, семьей и эрготерапевтом должны включать вопросы энергосбережения, такие как перемещение кровати вниз, использование спинки для повышения комфорта или аренда кресла с откидной спинкой с высокой спинкой.

Ухудшение функции почек

Ухудшение функции почек у пациента с симптомами пониженного артериального давления необходимо учитывать наряду с пересмотром лекарств.Диуретики необходимы для контроля симптомов, но необходимость контроля функции почек становится менее важной, поэтому необходимость в анализах крови не требуется.

Переоценка лекарств может показать, что ингибиторы АПФ не являются необходимыми на этой стадии, а нитраты не нужны, если стенокардия хорошо контролируется. В некоторых случаях возможен некоторый отек. Низкий уровень натрия может быть причиной спутанности сознания, что можно исправить ограничением жидкости.

Низкое настроение и тревожность

Пациент обычно демонстрирует плохое настроение и тревогу.Установленную депрессию можно лечить селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, которые, как известно, полезны, хорошо переносятся и менее кардиотоксичны, чем трициклические антидепрессанты, которые часто вызывают аритмию, которая может привести к внезапной смерти (Simon and Gibbs, 2001).

Часто проходит не менее двух недель, прежде чем симптомы депрессии или тревоги исчезают, и польза от этих препаратов на конечной стадии неизвестна. Возможно направление к клиническому психологу. Во вставке 2 перечислены лекарства, которые можно использовать при необходимости.Путаница может быть результатом гипоксии, может помочь кислородная терапия.

Нарушения сна

Обследование пациента на предмет причин нарушения сна может выявить поддающиеся лечению проблемы, такие как комфорт, время приема лекарств или необходимость в туалете. Подергивание ног во время сна — обычное явление, может помочь прием баклофена. Хинин в таблетках или в тонизирующем растворе может облегчить спазмы. Зопиклон может быть использован для улучшения сна, а подкожное введение 2,5 мг диаморфина может помочь расслабиться.Пациенту может быть трудно спать ночью в постели, когда там тихо и темно, и ему легче отдыхать или дремать днем, когда рядом находятся другие люди.

Потеря аппетита

Потеря аппетита может быть вызвана заложенностью жидкости, запором или избытком жидкости в брюшной полости, которая вызывает вздутие живота. Кроме того, всасывание может быть плохим из-за перегрузки стенок кишечника, что может привести к ухудшению нутритивного статуса пациента. Пероральные препараты также могут быть менее эффективными, и у пациента могут возникнуть трудности с глотанием.Если это произойдет, рассмотрите возможность изменения метода введения лекарства на жидкий, ректальный, сублингвальный, буккальный, трансдермальный или подкожный пути, в зависимости от клинического состояния и стадии заболевания.

Запор

Чтобы предотвратить запоры и напряжение при дефекации, следует начать агрессивный ежедневный режим кишечника. Толстый кишечник может быть вялым из-за плохой перфузии и повышенного абдоминального давления, что может усугубиться при употреблении морфина.Избежать запора может быть сложно: например, увеличение потребления жидкости не всегда возможно, поощрение подвижности нереально из-за усталости, а увеличение потребления клетчатки затруднено из-за плохого аппетита.

Раннее распознавание потенциальных проблем может облегчить ситуацию, поэтому очень важно определить нормальный кишечник пациента и начать прием лекарств. Если у пациента удовлетворительная функция почек, рекомендуется гидроксид магния с сенной. Если у пациента плохая функция почек, следует использовать лактулозу и сенну, но они требуют достаточного количества жидкости.Может потребоваться регулярный уход за кишечником, в том числе суппозитории или клизмы, потому что может отсутствовать энергия для толчка.

Проблемы с удержанием мочи

Проблемы с удержанием мочи могут возникать в результате истощения, потери тонуса и постоянного приема диуретиков. Необходимо решить практические вопросы, связанные с посещением туалета, и рассмотреть возможность использования средств удержания мочи. Унизительная ситуация может усилить тревогу и депрессию пациента, поэтому по мере возможности необходимо поддерживать чистоту и комфорт.Также следует рассмотреть возможность использования мочевых катетеров и уретральных интродьюсеров.

Отек

Перегрузка жидкостью может быть уменьшена соответствующими дозами диуретиков. Например, 24-часовая внутривенная инфузия фуросемида может хорошо работать в случаях трудноизлечимых отеков, когда пероральные дозы не подходят. Однако это также может означать 24-часовой диурез с частым посещением туалета, поэтому этот метод следует использовать с осторожностью или также рассмотреть возможность установки катетера или уретрального футляра.

Важно оценить необходимость постоянного мониторинга артериального давления и функции почек. Спиронолактон как калийсберегающий диуретик особенно полезен для контроля отеков, особенно когда возникают проблемы с асцитом и застоем в печени, но требуется осторожность при нарушении функции почек; Необходимо следить за уровнем калия, чтобы убедиться, что он не поднимается слишком высоко. Спиронолактон 25 мг один раз в день полезен для контроля симптомов сердечной недостаточности IV стадии (Pitt et al, 1999). Метолазон эффективен как сильнодействующее мочегонное средство и обычно добавляется к петлевым диуретикам, но, опять же, может потребоваться тщательный мониторинг функции почек.Повышенные дозы диуретиков могут быть причиной мышечных спазмов, и в этой ситуации могут помочь таблетки хинина или тонизирующая вода. Часто отек не является проблемой на самой конечной стадии, но есть риск обезвоживания.

Боль

Боль может быть вызвана давлением из-за перегрузки жидкостью, сердечной (ишемической) болью или общим дискомфортом в результате отсутствия движения. Остео- или ревматоидный артрит лучше всего контролируется простыми анальгетиками, такими как парацетамол; Следует избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов.Шкала боли, используемая в паллиативной онкологической помощи, может использоваться для этой группы пациентов (ВОЗ, 1990).

Помогут элементарные меры комфорта. Например, подъем ног для предотвращения зависимого отека или облегчения дренажа может быть неудобным, так как это может привести к увеличению давления вокруг внутренних органов из-за жидкости в брюшной полости, застою в печени или запору. Таким образом, пациенту может быть удобнее кресло с откидной спинкой, используемое с более низким стулом, или подушки на полу с периодическим подъемом ступней.Повышение уровня нитратов может помочь при стенокардии, но может вызвать гипотензию.

Опять же, сульфат морфина может быть ценным обезболивающим и седативным средством, способствующим расслаблению и сну. Также поможет решение проблем, вызывающих беспокойство.

Кожа

Жизнеспособность тканей на конечной стадии низкая, особенно в ногах и крестце, если возникла проблема с отеком. Поскольку кожа явно подвержена риску разрушения, важно поддерживать хороший уход за кожей, а также использовать мочегонные средства.Использование компрессионного трикотажа (по рекомендации врача) может помочь, и может потребоваться направление к сосудистому технику для допплерографии. Однако этот подход бесполезен, если у пациента сильный отек ног. В этом состоянии жидкость может просачиваться сквозь ткани — это может вызывать беспокойство, дискомфорт и создавать идеальные условия для инфекции. Если просачивание жидкости чрезмерное, ноги следует обнажить и положить на мягкие полотенца. После того, как просачивание уменьшится, можно наложить повязки.

Ниже приведены рекомендации по одеванию ежедневно или дважды в день:

— Наложите трубчатую марлевую повязку непосредственно на кожу: синяя линия для нормального размера, желтая линия для больших ног;

— Наложите ватную повязку для впитывания жидкости;

— Наложите креповую повязку, не давящую на нее, свободно;

— Наконец, наложите трубчатую марлевую повязку на все повязки, чтобы удерживать все слои на месте. Обязательно накладывайте все повязки с ног до колен. Если кожа повреждена, сначала следует наложить неклейкую повязку.Если рана некротическая или шелушащаяся, наложите гелевые и неклейкие повязки под трубчатую марлю. См. Соответствующие инструкции по уходу за раной. Зуд может быть серьезным и может быть результатом застойных явлений в печени или почечной недостаточности, но также может быть вызван приемом лекарств. Пациенту следует рекомендовать сохранять кожу прохладной и избегать горячих ванн, сильного солнечного света и грубой одежды. Во вставке 3 указаны меры, которые могут уменьшить дискомфорт, но всегда сначала проконсультируйтесь с врачом или специалистом.

Заключение

Полная индивидуальная оценка с участием пациента необходима для определения его физических, психологических и духовных потребностей.Правильно применяемая базовая медсестринская помощь, а также опыт и знания существующих служб паллиативной помощи будут способствовать достижению целей национальной системы услуг. Проблемы все еще остаются, включая определение конечной стадии и улучшение коммуникативных навыков медицинских работников, но растущий интерес, повышение осведомленности и проводимые исследования постоянно дополняют базу фактических данных.

Терминальная сердечная недостаточность: чего ожидать

Сердечная недостаточность в терминальной стадии — наиболее запущенная стадия застойной сердечной недостаточности.На данный момент лечение не дает слишком сильного облегчения симптомов.

Различают четыре стадии сердечной недостаточности. Первые две стадии — A и B — считаются предсердной недостаточностью, когда изменение образа жизни и прием лекарств могут в значительной степени сдерживать заболевание. На стадии C у вас могут появиться такие симптомы, как опухшие конечности, усталость и одышка при физической активности.

На стадии D сердце подвергается значительному повреждению, и это начинает влиять на работу других органов, например, почек.Лечение на этой стадии включает операцию, трансплантацию сердца или вспомогательные устройства для желудочков. Вы также можете обратиться в хоспис — лечение, основанное только на комфорте.

LPETTET / Getty Images

Знаки

Застойная сердечная недостаточность обычно считается заболеванием сердца, но по мере развития она может влиять на другие органы. Он продолжает ухудшаться с каждым обострением или обострением, и 90% людей с этим заболеванием в конечном итоге умирают из-за отказа помпы. Это когда сердце больше не может работать как насос, и циркуляция крови и кислорода в организме прекращается.

Симптомы терминальной сердечной недостаточности возникают из-за ухудшения насосной способности сердца. Когда сердце слабеет, оно не может перекачивать достаточно крови к другим частям тела, и кровь и жидкость начинают восстанавливаться.

Ткани и органы, которые не получают достаточно крови, кислорода и питательных веществ, не работают эффективно. Симптомы терминальной сердечной недостаточности вызваны попытками организма компенсировать ослабленное сердце.

Симптомы терминальной сердечной недостаточности аналогичны симптомам стадии C, только они более серьезны.Они могут включать:

• Отек и скопление жидкости под кожей
• Одышка даже в состоянии покоя
• Отек легких, при котором избыток жидкости заполняет воздушные мешочки легких
• Слабость и утомляемость, особенно при физических нагрузках
• Низкое артериальное давление
• Недоедание или неспособность вашего организма усваивать питательные вещества
• Резкое увеличение веса
• Повышенное ночное мочеиспускание

Копинг

По мере прогрессирования терминальной стадии сердечной недостаточности становится все труднее выполнять рутинные повседневные действия, такие как купание или прогулки по дому.Вам может потребоваться домашний уход, перевод в учреждение квалифицированного сестринского ухода, частая или продолжительная госпитализация.

На поздних стадиях вам может потребоваться госпитализация для внутривенного введения лекарств, кислородной терапии или других видов лечения. Если после госпитализации вам не станет лучше или вам понадобится квалифицированный медперсонал, ваша медицинская бригада может порекомендовать хоспис или паллиативную помощь:

• Паллиативная помощь: Вопреки мнению многих, паллиативная помощь не обязательно является уходом в конце жизни.Паллиативная помощь направлена ​​на облегчение симптомов и дискомфорта, вызванных хроническим заболеванием. Во многих случаях лечение продолжается с применением паллиативной помощи, но больше внимания уделяется повышению качества жизни. У людей с сердечной недостаточностью посещение паллиативной помощи во время пребывания в больнице по поводу сердечной недостаточности было связано с уменьшением количества госпитализаций и госпитализаций в отделения интенсивной терапии в будущем, а также с меньшим количеством агрессивных методов лечения.
• Уход в хосписе: Уход в хосписе также ориентирован на комфорт и качество жизни, но вы также принимаете решение отказаться от дополнительных инвазивных мер или мер по спасению жизни, оказывая хосписное обслуживание.

Прогноз

Только около половины людей с сердечной недостаточностью на стадии С или выше живут в течение пяти лет после постановки диагноза. Более трети людей с тяжелой сердечной недостаточностью умирают в течение года после госпитализации.

Люди, которым проводят пересадку сердца или вспомогательное устройство для желудочков, которое может помочь сердцу откачивать кровь по мере его ослабления, имеют лучший прогноз. Хотя ожидаемая продолжительность жизни на вспомогательном желудочковом аппарате ограничена, люди часто могут рассчитывать прожить 10 или более лет после успешной процедуры трансплантации сердца.

Американская кардиологическая ассоциация (AHA) поддерживает частые разговоры между вами и вашей медицинской бригадой в терминальной стадии сердечной недостаточности. Совместное принятие решений — это партнерство между вами и вашим врачом, при котором вы открыто и регулярно обсуждаете свое состояние, варианты лечения и прогноз.

Руководство по обсуждению для врача, работающего с сердечной недостаточностью,

Отправить руководство по электронной почте

Отправить себе или любимому человеку.

Зарегистрироваться

Это руководство для обсуждения с доктором было отправлено на {{form.электронное письмо}}.

Произошла ошибка. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

Чтобы помочь в совместном процессе принятия решений, AHA предлагает следующий контрольный список:

• Ежегодный обзор вашего состояния и прогресса, текущих целей лечения и планов действий в чрезвычайных ситуациях и ухудшении вашего состояния
• Обзор целей лечения после «важных» острых событий, таких как госпитализация, сердечный приступ или необходимость в дефибрилляционном шоке.
• Открытые и честные разговоры о побочных эффектах и ​​влиянии на качество жизни, которые могут вызвать различные методы лечения или ухудшение симптомов
• Обсуждение влияния вашего состояния и вариантов лечения на вас, ваших опекунов или семью
• Паллиативная помощь наряду с лечением для облегчения симптомов
• Уход в хосписе или другое планирование в конце жизни, чтобы убедиться, что ваши пожелания будут выполнены, когда ваше состояние улучшится

Что подразумевает переход в хоспис?

Если вы и ваша семья приняли решение продолжить лечение в хосписе во время получения стационарного лечения, координатор или социальный работник могут помочь облегчить этот процесс.Если вы находитесь дома и хотите перейти на лечение в хоспис, агентства хосписа могут помочь в этом. Агентства хосписа изучат ваши потребности и попросят врача назначить для вас соответствующие лекарства. Эти лекарства будут направлены не на лечение вашего состояния, а на максимальное облегчение симптомов и улучшение комфорта.

Служба поддержки

Поддержка и уход за семьей и друзьями с сердечной недостаточностью в терминальной стадии могут быть трудными. На поздних стадиях сердечной недостаточности человеку с этим заболеванием потребуется помощь в повседневной деятельности.

Справиться с требованиями ухода может быть сложно. Если вы ухаживаете за вами, заручитесь помощью других и привлеките своих поставщиков медицинских услуг к созданию плана, учитывающего ваше здоровье и благополучие. Существуют службы, которые могут предложить передышку или временную медицинскую помощь людям, о которых вы заботитесь, когда вам нужен перерыв.

Паллиативная помощь и помощь в хосписе могут помочь опекунам справиться с ухудшением состояния их близких, и они могут найти способы сделать их максимально комфортными.Американская кардиологическая ассоциация также рекомендует опекунам найти группы поддержки в своем сообществе или в Интернете.

Часто задаваемые вопросы

Что такое терминальная сердечная недостаточность?

Сердечная недостаточность в терминальной стадии — наиболее запущенная стадия сердечной недостаточности. На этом этапе лекарства и методы лечения больше не могут улучшить симптомы или прогноз. На этом этапе основное внимание уделяется лечению ваших симптомов, насколько это возможно, и уделению первоочередного внимания комфорту.

Каковы признаки терминальной сердечной недостаточности?

В терминальной стадии сердечной недостаточности вы можете испытывать сильную одышку, отек и усталость. Может стать трудным жить самостоятельно и удовлетворять свои повседневные потребности.

Чего следует ожидать при терминальной стадии сердечной недостаточности?

При терминальной стадии сердечной недостаточности вам могут потребоваться частые госпитализации, и каждое острое событие может ухудшить ваше состояние. Ваша медицинская бригада может порекомендовать квалифицированную медсестру, паллиативную помощь или помощь в хосписе, чтобы помочь вам справиться с вашим заболеванием.

Как долго вы можете жить с терминальной сердечной недостаточностью?

Сердечная недостаточность — это хроническое прогрессирующее состояние, которое ухудшается с каждым обострением. Ваш прогноз и прогноз будут лучше, если вы в целом здоровы, соблюдаете план лечения и хорошо реагируете на лечение. Готовность к инвазивным методам лечения, таким как пересадка сердца, также увеличит продолжительность вашей жизни.

Сводка

Сердечная недостаточность в терминальной стадии — это наиболее распространенная форма сердечной недостаточности, при которой ваше сердце не может эффективно перекачивать кровь для удовлетворения потребностей вашего организма.Лечение, которое помогло вам справиться с более ранними стадиями заболевания, может больше не работать, и ваш лечащий врач сделает упор на облегчение дискомфорта, вызванного вашими симптомами. По-прежнему важно оставаться здоровым, потому что это может улучшить ваш прогноз.

Слово Verywell

Сердечная недостаточность в терминальной стадии — это очень поздняя стадия хронического заболевания. Ранние действия являются ключом к лечению сердечной недостаточности, но если она будет прогрессировать, вы должны вместе с врачом составить план, как справиться с вашим состоянием и улучшить свой комфорт.

При терминальной стадии сердечной недостаточности уместны дискуссии о том, когда перейти от агрессивных действий к лечению, ориентированному на паллиативную терапию и уход в конце жизни. Это может помочь составить план и как можно скорее создать сеть поддержки как для вас, так и для тех, кто за вами ухаживает.

Что такое последняя стадия сердечной недостаточности? Можно ли умереть от сердечной недостаточности?

Спросите у врача

Можно ли умереть от сердечной недостаточности? Какая последняя стадия сердечной недостаточности? Какие признаки приближения смерти?

Ответ врача

Вы абсолютно можете умереть от сердечной недостаточности.Всегда серьезно относитесь к боли в груди. Сама по себе застойная сердечная недостаточность обычно не вызывает боли в груди. Однако помните, что другие серьезные заболевания, вызывающие боль в груди, такие как стенокардия и инфаркт миокарда, могут сосуществовать с сердечной недостаточностью.

Если эти симптомы быстро развиваются или быстро ухудшаются, обратитесь за неотложной помощью.

• Одышка
• Сильная, неизлечимая боль в груди
• Отек ног, который становится болезненным, даже в одной ноге
• Обморок или почти обморок

После установления диагноза сердечной недостаточности проводится оценка сердечной недостаточности важный.Очень важно предоставить полную и точную историю симптомов. Две основные группы выявили различные стадии застойной сердечной недостаточности.

Американский колледж кардиологов / Американская кардиологическая ассоциация ставит пациентов на этапы в соответствии с прогрессированием сердечной недостаточности. Этапы следующие:

• Стадия A : Высокий риск развития сердечной недостаточности
  • Пациент имеет один или несколько факторов риска развития сердечной недостаточности.
• Стадия B : бессимптомная сердечная недостаточность
  • Эта стадия включает пациентов с увеличенным или дисфункциональным левым желудочком по любой причине, но без симптомов.
• Стадия C : Симптоматическая сердечная недостаточность
  • Пациент испытывает симптомы сердечной недостаточности — одышку, утомляемость, неспособность выполнять упражнения и т. Д.
• Стадия D : рефрактерная терминальная сердечная недостаточность
  • Несмотря на лечение, в покое у пациента наблюдаются симптомы сердечной недостаточности.
  • Может потребоваться трансплантация сердца, механические устройства, более агрессивная медикаментозная терапия или уход в конце жизни.

Ассоциация кардиологов Нью-Йорка классифицирует пациентов на основании их физических ограничений.Классификации следующие:

• Класс I : Без ограничений физической активности, без симптомов при обычных занятиях
• Класс II : Незначительное ограничение, симптомы при обычной деятельности
• Класс III : Выраженное ограничение, симптомы с менее чем обычная деятельность
• Класс IV : сильное ограничение, симптомы сердечной недостаточности в покое

Список литературы

Думитру, И., MD. «Сердечная недостаточность.» Medscape. Обновлено: 11 января 2016 г.

% PDF-1.7 % 1162 0 объект > эндобдж xref 1162 148 0000000016 00000 н. 0000004018 00000 н. 0000004231 00000 п. 0000004275 00000 н. 0000004312 00000 н. 0000004767 00000 н. 0000004875 00000 н. 0000004991 00000 п. 0000005099 00000 н. 0000005215 00000 н. 0000005323 00000 п. 0000005439 00000 н. 0000005547 00000 н. 0000005662 00000 н. 0000005772 00000 н. 0000005887 00000 н. 0000005997 00000 н. 0000006112 00000 н. 0000006220 00000 н. 0000006336 00000 н. 0000006450 00000 н. 0000006559 00000 н. 0000006665 00000 н. 0000006772 00000 н. 0000006881 00000 н. 0000006966 00000 н. 0000007051 00000 н. 0000007135 00000 н. 0000007218 00000 н. 0000007302 00000 н. 0000007385 00000 н. 0000007469 00000 н. 0000007552 00000 н. 0000007636 00000 н. 0000007720 00000 н. 0000007803 00000 н. 0000007887 00000 н. 0000007970 00000 п. 0000008054 00000 н. 0000008137 00000 п. 0000008221 00000 н. 0000008305 00000 н. 0000008388 00000 п. 0000008472 00000 н. 0000008557 00000 н. 0000008640 00000 н. 0000008723 00000 н. 0000008805 00000 н. 0000008888 00000 н. 0000008970 00000 н. 0000009053 00000 п. 0000009135 00000 п. 0000009218 00000 н. 0000009300 00000 н. 0000009382 00000 п. 0000009465 00000 н. 0000009546 00000 н. 0000009631 00000 н. 0000009716 00000 н. 0000009801 00000 п. 0000009887 00000 н. 0000009972 00000 н. 0000010047 00000 п. 0000010154 00000 п. 0000010190 00000 п. 0000010714 00000 п. 0000011417 00000 п. 0000011705 00000 п. 0000012086 00000 п. 0000012165 00000 п. 0000012528 00000 п. 0000012964 00000 п. 0000013883 00000 п. 0000015013 00000 п. 0000015207 00000 п. 0000015375 00000 п. 0000016423 00000 п. 0000017523 00000 п. 0000018511 00000 п. 0000019502 00000 п. 0000019698 00000 п. 0000019860 00000 п. 0000020167 00000 п. 0000020465 00000 п. 0000020658 00000 п. 0000020715 00000 п. 0000020864 00000 п. 0000021250 00000 п. 0000022260 00000 п. 0000023037 00000 п. 0000029294 00000 п. 0000032050 00000 п. 0000036877 00000 п. 0000037268 00000 п. 0000037780 00000 п. 0000039840 00000 п. 0000039895 00000 п. 0000039947 00000 н. 0000040002 00000 п. 0000040054 00000 п. 0000040109 00000 п. 0000040161 00000 п. 0000040216 00000 п. 0000040278 00000 п. 0000040340 00000 п. 0000040423 00000 п. 0000040506 00000 п. 0000040567 00000 п. 0000040769 00000 п. 0000040958 00000 п. 0000041064 00000 п. 0000041186 00000 п. 0000041314 00000 п. 0000041432 00000 п. 0000041621 00000 п. 0000041773 00000 п. 0000041945 00000 п. 0000042085 00000 п. 0000042332 00000 п. 0000042480 00000 п. 0000042668 00000 п. 0000042895 00000 п. 0000043059 00000 п. 0000043221 00000 п. 0000043431 00000 п. 0000043529 00000 п. 0000043653 00000 п. 0000043841 00000 п. 0000044001 00000 п. 0000044137 00000 п. 0000044247 00000 п.