Операция шейка бедра: Перелом шейки бедра: неприятность эту мы переживем

Менеджмент

Первоначальное лечение перелома шейки бедра должно включать подход A — E для стабилизации пациента и лечения любых проблем, непосредственно угрожающих жизни или конечностям, поскольку эта группа пациентов, вероятно, получит одновременные травмы (даже в маломощные случаи).

Обеспечить адекватное обезболивание , поскольку переломы бедра очень болезненны. Это может быть опиоидная анальгезия и / или региональная анальгезия (например, фасциально-подвздошная блокада)

Окончательное лечение хирургическое (Таблица 1), однако конкретные процедуры зависят от типа перенесенного перелома, среди ряда других факторов

Таблица 2 — Краткое описание хирургических вариантов переломов NOF * Смещенные внутрикапсулярные переломы у нормально здоровых и активных пожилых пациентов с высоким статусом работоспособности могут быть лечится тотальной заменой тазобедренного сустава

Неоперативное консервативное лечение рекомендуется редко, поскольку преимущества хирургического вмешательства почти всегда перевешивают потенциальное консервативное лечение.

Непосредственные послеоперационные осложнения включают боль, кровотечение, несоответствие длины ног и потенциальное нервно-сосудистое повреждение, все из которых должны быть согласованы до операции.

В послеоперационном периоде пациенты с NOF должны лечиться совместно под наблюдением ортогериатров , чтобы обеспечить оптимальный уход за пациентами. Наилучшие результаты достигаются при ранней реабилитации при взаимодействии с физиотерапевтами, и эрготерапевтами.

Осложнения

Долгосрочные осложнения после ремонта включают вывих сустава, асептическое расшатывание, перипротезный перелом и глубокую инфекцию / инфекцию протеза сустава. Смертность после перелома шейки бедра составляет до 30% в течение одного года .

[старт-клиника]

Ключевые моменты

• Переломы шейки бедра связаны с высокой годичной летальностью, а когорта пациентов часто пожилые люди с множественными сопутствующими заболеваниями
• Они будут проявляться как острая болезненность бедра, которое укорочено и повернуто наружу.
• Лечение перелома шейки бедра в первую очередь хирургическое, конкретная процедура, которая требуется, будет зависеть от классификации перелома
• Обеспечение раннего обследования ортогериатрами вместе с физиотерапевтами и эрготерапевтами

[окончание клинической практики]

Перелом шейки бедра Texas | Лечение перелома бедра Houston

Введение

Бедро — это шарнирно-шарнирное соединение, образованное головкой бедренной кости или бедренной кости, которое действует как шарик и входит в округлое гнездо бедренной кости или вертлужной впадины.Шейка бедренной кости — это область чуть ниже подушечки тазобедренного сустава.

Переломы шейки бедра могут полностью или частично отсоединить головку бедренной кости от остальной части бедренной кости. Переломы шейки бедренной кости могут быть либо смещенными, когда кость смещена из своего первоначального положения, либо несмещенными, если нет нестабильности кости. Эти переломы могут нарушить кровоснабжение сломанной части кости. В случае переломов шейки бедренной кости с сильным смещением снижение кровоснабжения препятствует заживлению этих переломов.

Причины

Переломы шейки бедра могут возникать при

• Незначительное падение или перекручивание бедра у пожилых людей
• Больные остеопорозом
• Сильно-ударные травмы, например, дорожно-транспортное происшествие
• Лица младшего возраста, не привыкшие к внезапной физической активности или изменению активности

Признаки и симптомы

Симптомы перелома шейки бедра включают:

• Иррадиация боли в колено
• Неспособность нести тяжесть
• Укорочение или вращение пораженной ноги вбок
• Повышенная боль в бедре при вращении ногой
• Припухлость на стороне бедра

Диагностика

Переломы шейки бедра диагностируются на основании медицинского осмотра, ваших симптомов и обстоятельств несчастного случая.

Ваш врач назначит рентген для диагностики перелома шейки бедра. Ваш врач может также выполнить другие визуализационные тесты, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), чтобы получить дополнительную информацию.

Рентгенографический снимок излома кривой Шентона, который показывает соотношение головки бедренной кости и вертлужной впадины, указывает на перелом шейки бедренной кости.

Лечение

Лечение перелома шейки бедра будет зависеть от вашего возраста и степени смещения сломанной кости.

Консервативные терапевтические подходы предлагаются при неосложненных переломах и включают постельный режим в течение нескольких дней с последующей программой физической реабилитации через 2-3 дня. Ваш врач может также назначить лекарства для предотвращения образования тромбов, облегчения боли и лечения любой инфекции, которая может присутствовать.

Однако переломы шейки бедра редко бывают достаточно стабильными, чтобы справиться с консервативной терапией, и обычно требуют хирургического вмешательства.

Операция по поводу перелома шейки бедра проводится под общей или спинальной анестезией.

Бедренный штифт рекомендуется, если ваш фактур минимально смещен и у вас достаточная плотность кости. Ваш хирург сделает небольшой разрез на внешней стороне бедра и вставит несколько винтов, чтобы стабилизировать сломанные кости.

Гемиартропластика тазобедренного сустава или частичная замена тазобедренного сустава рекомендуется при переломе со смещением. Для этой операции ваш хирург сделает разрез на внешней стороне бедра, удалит головку бедренной кости и заменит ее металлическим имплантатом. Розетка не будет заменена при процедуре частичной замены бедра.

Полная замена тазобедренного сустава рекомендуется, если у вас был артрит бедра до перелома. Ваш хирург заменит головку бедренной кости и впадину тазобедренного сустава на искусственные металлические имплантаты.

Сводка

Перелом шейки бедра происходит в области бедра ниже шаровидного сустава. Ваш врач порекомендует подходящий терапевтический подход к лечению перелома в зависимости от вашего возраста и тяжести перелома.

Хирургическая шлифовка тазобедренного сустава Kirkland, WA

Тазобедренный сустав также известен как шаровидный сустав, при котором шар (головка бедренной кости) бедренной кости входит в лунку (вертлужную впадину) кости таза.

Повреждение тазобедренных костей можно лечить с помощью шлифовки тазобедренного сустава, которая представляет собой хирургическую процедуру, при которой поврежденные части головки бедренной кости обрезаются, а лунка удаляется и заменяется металлическими колпачками.

Шлифовка тазобедренного сустава является альтернативой тотальной операции по замене тазобедренного сустава, при которой шар и впадина тазобедренного сустава полностью удаляются и заменяются пластиковым, металлическим или керамическим протезом.

Показания и противопоказания

Ваш хирург может порекомендовать операцию по шлифовке тазобедренного сустава, если вы страдаете тяжелым артритом тазобедренного сустава, влияющим на качество вашей жизни, и симптомы не уменьшились с помощью консервативных вариантов лечения, таких как лекарства, инъекции и физиотерапия.

Кроме того, более молодые пациенты с крупной оправой и сильной и здоровой костью являются более подходящими кандидатами для операции по шлифовке бедра.

Операция по шлифовке бедра не рекомендуется пациентам с известной гиперчувствительностью к металлам, остеопорозом, диабетом, нарушением функции почек и большими участками мертвой кости (аваскулярный некроз).

Хирургическая процедура

Операция по шлифовке тазобедренного сустава проводится пациенту под спинальной или общей анестезией.

Ваш хирург делает разрез над бедром, чтобы определить местонахождение тазобедренного сустава. Головку бедренной кости вынимают из лунки, с помощью специальных инструментов отсекают от повреждения и надевают металлический колпачок. Поврежденная кость и хрящ, выстилающий лунку, удаляют и фиксируют металлическую чашку. Наконец, головка бедренной кости перемещается в лунку, и разрез закрывается.

Преимущества шлифовки бедра

Преимущества шлифовки тазобедренного сустава перед полной заменой тазобедренного сустава включают:

• Легче исправлять: компоненты, используемые в обеих процедурах, обычно изнашиваются, расшатываются или выходят из строя через период от 10 до 20 лет, что требует повторной операции.Поскольку шлифовка тазобедренного сустава требует меньшего удаления кости, повторная операция должна быть проще.
• Меньший риск вывиха бедра: поскольку размер мяча при шлифовке бедра больше и ближе к нормальному размеру, риск вывиха бедра меньше.
• Более естественный рисунок ходьбы
• Большая амплитуда движений бедра

Недостатки шлифовки бедра

Недостатками шлифовки бедра являются:

• Перелом шейки бедра: существует вероятность перелома шейки бедра при шлифовке бедра, что в конечном итоге потребует полной замены бедра.
• Риск с ионами металлов: Крошечные частицы или ионы металла, образующиеся при движении металлического шара по металлическому гнезду, могут вызвать аллергическую реакцию, вызывающую боль и отек.
• Сложность: шлифовка бедра — более сложная процедура, требующая большего разреза.

Риски и осложнения

Как и при любой операции, осложнения редки, но могут возникнуть.У пациентов, перенесших шлифовку тазобедренного сустава, могут возникнуть следующие осложнения:

• Образование тромбов в венах ног
• Травма нервов или кровеносных сосудов
• Инфекция
• Перелом шейки бедра
• Вывих

Перелом шейки бедра — хирургия, патофизиология и время восстановления

Изображение: Sjoehest «Shf ohne dislokation medial ap».Лицензия: CC BY-SA 3.0

Обзор

Нормальный угол между шейкой бедра и диафизом составляет 130—160 градусов. Кровоснабжение головы осуществляется через несколько артерий. Анастомоз из боковой огибающей бедренной артерии, медиальной огибающей бедренной артерии и нижней ягодичной артерии способствует кровоснабжению головки бедренной кости. Кровеносные сосуды образуют два артериальных кольца с соединением восходящих шейных ветвей вдоль шейки бедра. Фовеальная артерия, которая является ветвью запирательной артерии, снабжает головку, но этого недостаточно после прерывания ветвей от артериальных колец.

Заживление перелома шеи зависит от степени повреждения и смещения , возраста пациента, адекватности репозиции , остеопороза и измельчения костей. Эти типы переломов связаны с высоким риском аваскулярного некроза и несращения. Переломы со смещением нарушат кровоснабжение головы и приведут к осложнениям. Общий исход пациентов с переломом шейки бедренной кости зависит от смещения, сохранности кровоснабжения, качества репозиции и фиксации.

Факторы риска перелома шейки бедра

Пожилые люди имеют повышенный риск перелома шейки бедренной кости из-за остеопороза и высокий риск падений из-за сосудисто-нервных поражений, лекарств, обезвоживания и когнитивных нарушений. Смертность от переломов бедренной кости в некоторых регионах США может достигать 10%, и риск все еще остается высоким в первый год после операции. Заболеваемость чаще встречается среди старых белых женщин.

Спортсмены более склонны к стрессовым переломам при изменении обычного повседневного качества или силы упражнений.

Переломы шейки бедренной кости у детей ассоциированы с высокоэнергетическими травмами.

Классификация переломов шейки бедра

Изображение: «Классификация переломов бедра» Микаэля Хэггстрома. Лицензия: CC BY-SA 1.0

Перелом шейки бедренной кости можно классифицировать по-разному, например:

Широкая классификация:

• Внутрикапсульный.
• Экстракапсулярный: диапазон от основания до челюстно-лицевой области.

На основании анатомического расположения в:

• Субкапитальные переломы.
• Трансцервикальный перелом.
• Базальный перелом.

Для вариантов лечения и прогностических причин важно классифицировать переломы шейки бедренной кости в зависимости от степени перелома и смещения согласно классификации Garden следующим образом:

• Неполный перелом I степени.
• Полный перелом II степени без смещения.
• Полный перелом III класса частично смещен.

Полная трещина IV класса полностью смещена.

Механизм повреждения

Переломы шейки бедра могут быть травматическими или стрессовыми. Прямое падение на бедро, завершение усталостного перелома или перекручивание тела через бедро — все это возможные причины перелома шеи у пожилых людей. У молодых людей перелом шейки бедра обычно возникает в результате чрезмерного использования и серьезной травмы, например.g., падение с высоты или дорожно-транспортное происшествие с отведенным бедром.

Клиническая картина перелома шейки бедра

Женщины старшего возраста обращались с историей падений, таких как падение в ванной, внезапное начало боли и потеря функции в области бедра. У молодых спортсменов с длительным анамнезом боли в бедре могут наблюдаться устойчивые переломы с ретинированием. Аменорея и расстройства пищевого поведения в анамнезе также предрасполагают к перелому. Боль коварная при напряженном переломе и связана с упражнениями и нагрузкой на вес тела, , но облегчается в покое.Обычно он располагается на бедре, медиальной части бедра и ягодице, а иногда и на колене.

Переломы со смещением связаны с укорочением конечности, отведением и наружной ротацией ноги. Передвижение пациента зависит от начала перелома и типа . Пациенты могут продолжать передвигаться с усталостным переломом шейки бедренной кости без смещения. Устойчивый ударный стресс-перелом может сопровождаться хронической болью в бедре и неподвижностью. Аваскулярный некроз или остеоартрит также можно случайно обнаружить во время рентгеновских снимков.

Примечание: Медицинский осмотр начинается с осмотра кожи на предмет экхимозов, укорочения или деформации конечностей, мышечной атрофии или асимметрии, а также любых видимых сопутствующих повреждений.

При пальпации тазобедренного сустава следует изучить болезненность, ограничение объема движений и мышечный спазм. Необходимо провести неврологическое обследование позвоночника и нижних конечностей, чтобы исключить сенсорные или моторные отклонения.

Осложнения

Осложнения распространены и могут возникнуть после хирургического лечения.

Аваскулярный некроз

Аваскулярный некроз часто встречается при переломах со смещением из-за прерывания кровоснабжения головки бедренной кости . Риск может существовать до 3 лет после операции. Рекомендуется периодическое сканирование для раннего выявления аваскулярного некроза головы. Пациенты жалуются на боль и ограничение движений.

Для выявления раннего аваскулярного некроза головки бедренной кости предпочтительнее использовать МРТ или сканирование костей .Рентген не рекомендуется, так как изменения могут быть обнаружены с помощью рентгеновских снимков в течение 6 месяцев. Лечение пожилых людей состоит из полной замены тазобедренного сустава, в то время как у молодых людей используется проба VGFG или THA.

Несращение

Несращение — одно из наиболее распространенных осложнений с вероятностью до 30% и чаще встречается при переломах со смещением. Пациенты обращаются с аналогичной болью при переломах после операции или повторяющейся болью после улучшения.Несращение зависит от нескольких факторов, включая возраст, степень измельчения перелома, плотность кости, степень смещения, а также хирургическую репозицию и фиксацию.

Артрит тазобедренного сустава, вызванный дегенерацией суставного хряща, является поздним осложнением , которое может привести к длительной боли в бедре. Другие частые осложнения включают раневую инфекцию, тромбоз глубоких вен и пневмонию.

Визуализация перелома шейки бедра

Обычный рентгеновский снимок

Обычный рентгеновский снимок — это первый предпочтительный метод визуализации, но он менее чувствителен, особенно при стрессовых переломах .Рентген может быть нормальным или показать линию перелома без смещения или даже ненормального угла между головкой бедренной кости и стержнем. Это также может указывать на наличие осколков и потерю суставного угла.

Другие обследования включают венографию, мониторинг межкостного давления, МРТ, компьютерную томографию, ПЭТ-сканирование и т. Д. В зависимости от характера травмы.

Изображение: «Перелом бедра на CDM» от Booyabazooka. Лицензия: CC BY-SA 3.0

Сканирование костей

Сканирование костей более чувствительно при обнаружении стрессовых переломов, чем обычный рентгеновский снимок; , однако, его специфичность ненадежна, и может пройти несколько дней, прежде чем линия перелома станет видна при сканировании костей.

МРТ

МРТ более точно визуализирует линейные стрессовые переломы уже в первые 24 часа. МРТ является наиболее чувствительным и специфичным для обнаружения перелома шейки бедра. с лучшей визуализацией анатомии и деформации сустава при нулевом лучевом воздействии.

Лечение перелома шейки бедра

Первым шагом в ведении пациента с внутрикапсулярным переломом бедра является адекватная анальгезия с помощью внутривенных опиоидов .Это поможет облегчить боль и уменьшить количество осложнений, например, бред.

Полная оценка пациента с помощью обследования травмы для исключения любых сопутствующих травм, требующих срочного вмешательства, например необходима субдуральная гематома, перелом костей таза или травма позвоночника. Клиническая оценка пациентов на предмет любых сопутствующих заболеваний, диабета, функций щитовидной и паращитовидных желез, а также функций почек является обязательной. для адекватного лечения.

В ходе расследования следует также выяснить этиологию падения, включая меры по предотвращению падения и будущую профилактику.Следует рассмотреть возможность профилактики тромбоэмболии из-за доказанной эффективности в снижении смертности у пациентов с переломами шейки бедренной кости.

Пациенты подвержены тромбозу глубоких вен и жировой эмболии из-за хирургического вмешательства и длительного лежания. Вытяжение шейки бедра в анатомическом положении выполняется некоторыми центрами для уменьшения боли и помощи при деформации, но эффективность этого метода не доказана.

Примечание: У пациентов с переломом, вызванным напряжением на стороне напряжения и смещением головы, высок риск аваскулярного некроза с повреждением кровеносных сосудов головы.Для фиксации перелома и восстановления функционального уровня рекомендуется экстренная ортопедическая операция.

Хирургическое лечение перелома шейки бедра

Перелом шейки бедренной кости всегда требует неотложной помощи, и репозиция и фиксация должны выполняться в течение 24 часов, чтобы минимизировать риск побочных эффектов. Цели операции:

• Добиться анатомической репозиции.
• Восстановить кровоснабжение головки бедренной кости.
• Ударьте осколками перелома.
• Обеспечивает жесткую фиксацию отломков перелома.

Хирургические варианты зависят от возраста и класса перелома следующим образом:

• Маленькие пациенты могут выбирать между иглами HIP Spica, Moores и артродезом.
• Подростки должны фиксировать перелом с помощью динамических тазобедренных винтов (DHS) или канюлированных винтов.
• Пациентам пожилого возраста необходимо выполнить фиксацию тазобедренного сустава динамическими винтами или выполнить полную замену тазобедренного сустава.

Процедуры открытой репозиции и внутренней фиксации имеют лучший результат с точки зрения меньшей вероятности кровотечения и инфекции, в то время как артропластика лучше с точки зрения заживления и меньшей подверженности несращению или аваскулярному некрозу и последующей повторной операции.Консервативное лечение предназначено для пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства или с ретинированным переломом без смещения.

результатов хирургии перелома бедра по сравнению с плановой тотальной заменой тазобедренного сустава | Гериатрия | JAMA

Важность Пациенты, перенесшие операцию по поводу перелома бедра, имеют более высокий риск смерти и серьезных осложнений по сравнению с пациентами, перенесшими операцию по замене тазобедренного сустава (THR).Влияние пожилого возраста и сопутствующих заболеваний, связанных с переломом бедра, на этот повышенный периоперационный риск неизвестно.

Объектив Определить, была ли разница в госпитальной смертности среди пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра, по сравнению с плановым THR, после корректировки на возраст, пол и сопутствующие предоперационные заболевания.

Дизайн, обстановка и участники Используя Национальную базу данных о выписках из больниц Франции с января 2010 года по декабрь 2013 года, в исследование были включены пациенты старше 45 лет, перенесшие операцию на бедре во французских больницах.Коды Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-я редакция ( ICD-10 ), использовались для определения сопутствующих заболеваний и осложнений у пациентов после операции. Популяция, подобранная по возрасту, полу и сопутствующим предоперационным заболеваниям пациентов, перенесших плановую операцию THR или перелома бедра, была создана с использованием многовариантной логистической модели и жадного алгоритма сопоставления с соотношением 1: 1.

Воздействие Перелом бедра.

Основные результаты и мероприятия Послеоперационная госпитальная летальность.

Результаты Всего было включено 6 пациентов из 864 центров Франции. Пациенты, перенесшие плановую операцию THR (n = 371191), были моложе, чаще мужчины, и имели меньшую сопутствующую патологию по сравнению с пациентами, перенесшими операцию перелома бедра. После операции по перелому шейки бедра (n = 319804) 10931 пациент (3,42%) умерли до выписки из больницы и 669 пациентов (0.18%) умерли после планового THR. Многопараметрический анализ подобранных популяций (n = 234314) продемонстрировал более высокий риск смерти (1,82% для хирургии перелома бедра против 0,31% для планового THR; абсолютное увеличение риска, 1,51% [95% ДИ, 1,46% -1,55%]; относительный риск [ОР] 5,88 [95% ДИ 5,26-6,58]; P <0,001) и серьезных послеоперационных осложнений (5,88% для хирургии перелома бедра против 2,34% для планового THR; абсолютное увеличение риска 3,54% [ 95% ДИ, 3,50% -3,59%]; ОР 2,50 [95% ДИ, 2,40-2,62]; P <.001) среди пациентов, перенесших операцию по поводу перелома шейки бедра.

Выводы и значимость В большой группе французских пациентов операция по сравнению с плановой THR была связана с более высоким риском внутрибольничной смертности после поправки на возраст, пол и измеренные сопутствующие заболевания. Для определения причин этих различий необходимы дальнейшие исследования.

Хотя операция на бедре может улучшить подвижность и уменьшить боль, она может быть связана с серьезными послеоперационными медицинскими осложнениями и летальным исходом. ¹ Пациенты, перенесшие операцию по поводу перелома бедра, имеют значительно более высокий риск смерти и медицинских осложнений по сравнению с пациентами, перенесшими плановую полную замену бедра (THR). ^{2 , 3} Повышенный риск может быть связан с преклонным возрастом и сопутствующими заболеваниями пациентов с переломом бедра по сравнению с пациентами с плановой THR. ^{2 -4} Quiz Ref ID Хотя характеристики пациента могут объяснить более высокий риск плохого исхода у пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра, возможно, что физиологические процессы, связанные с переломом бедра (например, острый воспалительный процесс, стресс, гиперкоагуляция, и катаболические состояния) ^{5 -9} могут составлять часть повышенного риска. ^{10 , 11} Эти процессы могут составлять часть периоперационной заболеваемости и смертности и, следовательно, могут представлять собой изменяемые факторы риска. Например, хирургическое вмешательство может быть выполнено на более раннем этапе развития болезни пациента, чтобы минимизировать время, в течение которого пациенты подвергаются воздействию этих внутренних факторов, для улучшения результатов. ¹² Чтобы лучше понять потенциальный вклад этих процессов в неблагоприятные исходы, мы определили разницу в внутрибольничной смертности между пациентами, перенесшими операцию по поводу перелома бедра и плановой THR, после поправки на известные факторы риска: возраст, пол и сопутствующие заболевания.

The Agence Technique de l’Information Sur l’Hospitalisation (ATIH) отказалось от необходимости согласия в соответствии с Правоприменительным приказом (декрет № 94-666). С 1996 года все французские больницы, осуществляющие уход за медицинскими и хирургическими пациентами, представляют анонимные данные о пациентах в Французскую базу данных о выписках из больниц (FHDD). Каждый отчет о выписке, представленный в FHDD, связан с национальным алгоритмом группировки, ведущим к французской диагностической группе ¹³ ; тем самым позволяя регистрировать и связывать сопутствующие заболевания пациентов. ¹⁴ Исследование проводилось в соответствии с одобрением ATIH. Разрешение было также получено от Национальной комиссии по информатике и свободе (соглашение № 1375062). Предоставленные данные были анонимными.

Мы идентифицировали и включили всех пациентов старше 45 лет, перенесших плановую операцию THR или перелома бедра, требующую анестезии, выполненную во Франции с 1 января 2010 г. по 31 декабря 2013 г.Исключались пациенты с множественной травмой. Для каждого пациента была извлечена следующая информация: возраст, пол, первичный диагноз (то есть причина госпитализации), сопутствующие заболевания пациента (закодированы в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем , 10-го пересмотра [ ICD -10 ]), ¹⁵ процедуры, выполненные во время пребывания в больнице (закодированы в соответствии с французской классификацией медицинских процедур в Classification Commune des Actes Médicaux [ CCAM ]), ¹⁶ продолжительность пребывания (LOS) в стационаре (дни), а также в госпитальных осложнениях и летальности после операции.Используя ранее установленный процесс, 3 врача, обладающие опытом кодирования ICD-10 , независимо объединили коды ICD-10 в более широкие группы заболеваний, чтобы они соответствовали клиническим наблюдениям, обычно записываемым во время предоперационной оценки (eTable 1 в Приложении). Все разногласия были разрешены посредством процесса консенсуса, который включал обсуждения между 3 врачами. Упрощенная оценка острой физиологии (SAPS II) ¹⁷ использовалась для измерения тяжести заболевания у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

Quiz Ref ID Первичным результатом была внутрибольничная летальность, определяемая как смерть после операции и до выписки из больницы, независимо от LOS. Вторичные исходы включали основные послеоперационные осложнения в стационаре (например, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, инсульт, почечную недостаточность, сепсис и смертность) и каждый из отдельных компонентов этого комплекса, за исключением летального исхода. Мы также оценили повторную госпитализацию по любой причине в течение 72 часов после первой выписки из больницы и внутрибольничную смертность во время повторной госпитализации.

Непрерывные и категориальные переменные сравнивались с использованием параметрических или непараметрических методов, в зависимости от ситуации. Соответствующая популяция пациентов, перенесших плановую операцию THR и перелома бедра, была создана с использованием многомерной логистической модели и жадного алгоритма сопоставления с соотношением 1: 1 и шириной штангенциркуля 10 ^-5 без замены. ¹⁸ Процедура сопоставления проводилась путем категоризации возрастов (в пятилетних возрастных интервалах), в которых пациенты с плановым THR и переломом бедра были сопоставлены в каждой возрастной группе.Все предоперационные переменные были включены в соответствующую модель и представлены в Таблице 1. Пациенты, перенесшие операцию по поводу перелома бедра и плановую THR, для которых не было найдено совпадений, были исключены из согласованных анализов. После сопоставления баланс ковариат между группами оценивался с использованием стандартизованных различий, выраженных в процентах для каждой ковариаты, ¹⁹ и глобально с использованием меры L ₁ (в которой значение 0 указывает на идентичное распределение между группами, а 1 указывает на полный дисбаланс) и Cstatistic после сопоставления (в котором значение 0.5 указывает на идеальный баланс). ²⁰ Любая базовая ковариата с абсолютной стандартизованной разницей более 5% считалась несбалансированной, поскольку такая разница может иметь статистический эффект на результаты в зависимости от прогностической важности ковариаты.

Относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал для первичных и вторичных исходов были рассчитаны с использованием условной регрессии Пуассона. P Значения были двусторонними, а значения менее 0,05 считались значимыми.

Чтобы изучить потенциальный статистический эффект неизмеренных искажающих факторов, связанных со слабостью пациента, на первичный результат, мы провели анализ чувствительности, воспроизведя основной анализ первичного и вторичного результата на пациентах моложе 60 лет и проживающих дома до операции (т. Е. , группа пациентов с наименьшим риском ослабления). Мы также провели анализ чувствительности, в котором оценки RR были скорректированы с учетом LOS больницы.

Статистический анализ проводился в программе R (R Foundation), версия 3.1, а процедуры сопоставления были выполнены с использованием пакета MatchIt (R Foundation) версии 2.4-21.

В течение периода исследования 6 подходящих пациентов из 864 центров во Франции были идентифицированы и включены в это исследование. Плановая THR была проведена 371191 пациенту, операция по поводу перелома шейки бедра — 319804 пациентам. В таблице 1 представлены исходные характеристики пациентов этих 2 групп, а на рисунке показано распределение по возрасту и полу.

Непревзойденные исследуемые группы

В исследуемой популяции, не имеющей аналогов, пациенты, перенесшие плановую THR, были моложе и имели меньше сопутствующих заболеваний до операции.Среднее значение LOS для пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра, было больше, чем для тех, кто прошел плановую THR (12,09 дней [95% ДИ, 12.07-12.13] для операции по поводу перелома бедра против 7,80 дней [95% ДИ, 7,79-7,81] для плановых THR; P <0,001). За период исследования средняя продолжительность пребывания в больнице снизилась в группе с переломом шейки бедра (с 12,77 дней [95% ДИ, 12,70–12,81] в 2010 г. до 11,72 дней [95% ДИ, 11,67–11,77] в 2013 г .; P ). <0,001) и выборная группа THR (от 9.19 дней [95% ДИ, 9,13–9,23] в 2010 г. до 8,11 дней [95% ДИ, 8,08–8,12] в 2013 г .; P <0,001). В послеоперационном периоде пациенты, перенесшие операцию по поводу перелома бедра, реже выписывались домой (35,8% при хирургическом лечении перелома бедра против 60,0% при плановом THR; P <0,001). Повторная госпитализация в течение 72 часов после выписки после индексной операции была более распространена среди пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра (3897 пациентов [1,3%]), по сравнению с пациентами, перенесшими плановую THR (1647 пациентов [0.4%]; P <0,001).

В Таблице 2 представлены результаты госпитализации для несравнимых исследуемых групп. После операции по поводу перелома бедра 10931 пациент (3,42% [95% ДИ, 3,35–3,47%]) умерли, а после плановой операции THR умерли 669 пациентов (0,18% [95% ДИ, 0,17–0,19%]) ( абсолютное увеличение риска 3,23% [95% ДИ 2,98–3,51]; ОР 18,96 [95% ДИ 17,54–20,50]; P <0,001). Все другие индивидуальные осложнения чаще встречались у пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра, по сравнению с пациентами, получавшими плановую THR, с RR в диапазоне от 3.41 до 7,23. По крайней мере, 1 серьезное послеоперационное осложнение произошло у 32913 пациентов, перенесших операцию по поводу перелома шейки бедра (10,29% [95% ДИ, 10,18-10,40%]), и у 5955 пациентов, получавших плановую THR (1,60% [95% ДИ, 1,56% -1,64%]). ]; абсолютное увеличение риска 8,69% [95% ДИ 8,38-8,94%]; ОР 6,41 [95% ДИ 6,24-6,59]; P <0,001).

В исследуемой популяции, не имеющей аналогов, послеоперационная госпитализация в ОИТ также была более частой у пациентов, перенесших операцию перелома бедра, по сравнению с плановой THR (1.52% для хирургии перелома бедра против 0,27% для планового THR, P <0,001), и SAPS II при поступлении в ОИТ был выше среди пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра, по сравнению с теми, кто получал плановую THR (45,37 [95% ДИ, 44,65 -46,08] для хирургии перелома бедра по сравнению с 34,97 [95% ДИ, 33,69-36,25] для планового THR; P <0,001). Среди пациентов, повторно госпитализированных в течение 72 часов после первичной выписки из больницы, внутрибольничная летальность во время второго пребывания была выше у тех, кто перенес операцию по поводу перелома бедра (12.5% для хирургии перелома бедра против 1,5% для планового THR; P <0,001).

Соответствующие исследуемые популяции

В рамках процедуры сопоставления было оставлено 117157 пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра, и 117157 пациентов, перенесших плановую THR. По сравнению с несопоставленными популяциями пациенты, перенесшие операцию по поводу перелома бедра, включенные в подобранную популяцию, были моложе (средний возраст: 75 лет.0 лет [95% ДИ, 74,94–75,06] для согласованного населения по сравнению с 81,7 года [95% ДИ, 81,66–81,74] для несоответствующего населения; P <0,001), а пациенты, которым проводилась плановая THR, включенные в подобранную популяцию, были старше (средний возраст: 75,0 лет [95% ДИ, 74,94-75,06] для подобранной популяции по сравнению с 70,2 [95% ДИ, 70,17-70,23] для несопоставленная популяция; P <0,001). После сопоставления не было клинически значимых различий в исходных характеристиках между группами пациентов (таблица 1 и рисунок).Все стандартизованные различия в исходных характеристиках составляли менее 1%. Показатели глобального баланса, показатель L ₁ и Cstatistic, продемонстрировали минимальный дисбаланс между группами после сопоставления (показатель L ₁ : 0,592 до сопоставления против 0,427 после сопоставления; Cstatistic: 0,882 до сопоставления против 0,503 после сопоставления).

В таблице 3 представлены результаты госпитализации для согласованных групп исследования. В подобранной популяции 2130 пациентов умерли после операции по поводу перелома шейки бедра (1.82% [95% ДИ, 1,75% -1,90%]) и 362 пациента умерли после плановой THR (0,31% [95% ДИ, 0,28% -0,34%]; абсолютное увеличение риска: 1,51% [95% ДИ, 1,46% — 1,55%]; ОР 5,88 [95% ДИ 5,26-6,58]; P <0,001). Все другие индивидуальные осложнения чаще встречались у пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра, по сравнению с теми, кто прошел плановую THR, с RR в диапазоне от 1,62 до 3,44. Серьезное послеоперационное осложнение произошло у 6890 пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра (5,88% [95% ДИ, 5.75% -6,01%]), и 2741 пациент, получавший плановую THR (2,34% [95% ДИ, 2,25% -2,43%]; абсолютное увеличение риска, 3,54% [95% ДИ, 3,50% -3,59%]; ОР, 2,50 [95% ДИ, 2,40-2,62]; P <0,001).

Анализ чувствительности, ориентированный на пациентов моложе 60 лет, которые до операции проживали дома, включал 12683 пациента, перенесших операцию по поводу перелома бедра (4,0% от всех пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра), и 12683 пациента, перенесших плановую THR. (3.4% от всех пациентов, которым проводилась плановая THR). В этой подобранной популяции 58 пациентов умерли после операции по поводу перелома шейки бедра (0,46% [95% ДИ, 0,34–0,57%]), и 10 пациентов умерли после плановой THR (0,08% [95% ДИ, 0,03–0,13%]; абсолютное увеличение риска 0,38% [95% ДИ 0,16–0,83%]; ОР 5,80 [95% ДИ 2,96–11,35]; P <0,001). В таблице 2 Приложения представлены первичные и вторичные исходы для этой более молодой группы, которая до операции проживала дома. По результатам первичного исхода пациенты с переломом шейки бедра также продемонстрировали более высокую скорректированную на риск ассоциацию с вторичными исходами (за исключением послеоперационного инфаркта миокарда и послеоперационной сердечной недостаточности).

Средняя госпитальная LOS для пациентов была больше у пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра, по сравнению с пациентами, которым была проведена плановая THR (11,61 дней [95% ДИ, 11,56-11,64] для операции по поводу перелома бедра по сравнению с 9,3 дня [95% ДИ, 9,28- 9.32] для факультативного THR; P <.001). В таблице 3 Приложения представлены результаты анализов, которые включали и не включали больничный LOS в скорректированные анализы. Результаты этих анализов были аналогичными. Например, после корректировки на LOS отношение RR госпитальной смертности, связанной с операцией по поводу перелома бедра, относительно плановой THR было таким же, как и в нашем первичном анализе без поправки на LOS (RR внутрибольничной смертности: 5.67 [95% ДИ, 5,07-6,34] для анализа с поправкой на LOS по сравнению с 5,88 [95% ДИ, 5,26-6,58] для нескорректированного первичного анализа; P <0,001 для обоих анализов).

Пациенты в группе хирургии перелома бедра чаще госпитализировались в отделение интенсивной терапии в послеоперационном периоде (1,3% при хирургическом лечении перелома бедра против 0,4% при плановом THR; P <0,001) и оставались в отделении интенсивной терапии дольше, чем пациенты, перенесшие плановое THR. (6,3 дня [95% ДИ, 5,8-6,8] для операции по поводу перелома шейки бедра по сравнению с 4,5 днями [95% ДИ, 3.8-5.2] для выборного THR; P <0,001). Пациенты в группе хирургического вмешательства при переломе бедра и группе выборочной THR не продемонстрировали существенной разницы в значениях SAPS II при поступлении в ОИТ (40,1 [95% ДИ, 39,0-41,1] для хирургии перелома бедра по сравнению с 39,0 [95% ДИ, 37,1-40,9] для плановая THR; P = 0,261) и внутрибольничная смертность у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии (18,1% для хирургии перелома бедра против 15,9% для плановой THR; P = 0,264). Повторная госпитализация в течение 72 часов чаще встречалась у пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра (1.0% для хирургии перелома бедра против 0,5% для планового THR; P <0,001), а внутрибольничная смертность во время второй госпитализации была выше у пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра, по сравнению с пациентами, получавшими плановую THR (8,4% против 2,2%; P <0,001).

Quiz Ref ID Пациенты, перенесшие операцию по поводу перелома шейки бедра, были старше и имели больше сопутствующих заболеваний, чем пациенты, перенесшие плановую THR, и эти различия объясняли некоторую разницу в результатах между этими группами.Первичный вывод этого исследования заключался в том, что среди пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра или плановую THR и сопоставимых по возрасту, полу и предоперационным заболеваниям, после операции по поводу перелома бедра риск госпитальной смертности был выше (абсолютный риск 1,51. % [95% ДИ, 1,46% -1,55%]; ОР, 5,88 [95% ДИ, 5,26-6,58]) и серьезных послеоперационных осложнений (увеличение абсолютного риска, 3,54% [95% ДИ, 3,50% -3,59%]; ОР 2,50 [95% ДИ 2,40-2,62]). При увеличении абсолютного риска госпитальной летальности на 1,51% и 3.54% серьезных послеоперационных осложнений можно было изменить, они соответствовали количеству, необходимому для лечения 59 пациентов в случае госпитальной смертности и 28 пациентов в случае серьезных послеоперационных осложнений. Перелом шейки бедра может быть связан с физиологическими процессами, которые отсутствуют в обстоятельствах, ведущих к плановой THR, и повышают риск заболеваемости и смертности после операции.

Сильные стороны исследования включают нашу оценку большой современной выборки пациентов, перенесших операцию на бедре во Франции.Мы приняли во внимание обширный список сопутствующих заболеваний, чтобы подобрать подходящие группы пациентов, которым была проведена плановая THR или операция по перелому бедра. Баланс ковариат между группами предполагает, что оценки ОР не были искажены дисбалансом в зарегистрированных переменных.

Quiz Ref ID Это исследование имело несколько ограничений, включая возможность неправильной классификации результатов. Смертность в стационаре была определена как первичный результат, чтобы минимизировать статистический эффект этих ограничений.Мы не смогли определить причину смерти, потому что эти данные не были доступны. По-прежнему возможна ошибочная классификация вторичных исходов и потенциальная недооценка их частоты; однако можно ожидать, что это будет похоже в обеих группах. Тем не менее, мы не можем полностью исключить дифференциальную ошибочную классификацию между хирургическими группами, которая могла смещать оценки ОР.

Еще одним ограничением этого исследования является нестандартный период наблюдения.Период наблюдения был ограничен периодом госпитализации и различается между двумя группами пациентов. Поскольку абсолютная разница в продолжительности наблюдения была короткой (то есть разница в 2,3 дня), маловероятно, что эта разница в продолжительности наблюдения объясняет величину риска, связанного с операцией при переломе бедра, по сравнению с плановым THR. Хотя нет национальной базы данных о смертности, которую мы могли бы связать с FHDD для регистрации 30-дневной смертности, мы оценили повторную госпитализацию в течение 72 часов после выписки из больницы, а также оценили смертность во время повторной госпитализации.Повторная госпитализация и госпитальная смертность во время повторной госпитализации были выше у пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра, по сравнению с плановой ТГ. Более того, анализ чувствительности с поправкой на LOS дал те же результаты, что и основной анализ, и подтвердил наши основные выводы (eTable 3 в Приложении).

Дополнительным ограничением нашего исследования является возможность остаточного смешения (т. Е. Наличие неизмеренных факторов, влияющих на ту или иную группу, которые не были измерены данными, доступными для анализа).Также существует возможность смещения выбора, которое корректировка не может устранить, потому что пациенты, у которых есть плановая THR, отбираются по их способности выдерживать стрессы хирургического вмешательства перед операцией. Более того, у нас не было информации о механизме травмы (например, падение из-за нестабильности, ортостатической гипотензии или плохого питания) или сопутствующих травм. Эти неизмеримые сопутствующие заболевания у пациентов с переломом шейки бедра могли повлиять на исходы. Хотя остаточное смешение вероятно, физиологические механизмы, такие как острый стресс и воспалительные состояния, возникающие в результате переломов, вероятно, объясняют наши результаты, потому что разнообразные предоперационные сопутствующие заболевания, которые мы скорректировали в наших анализах, величина обнаруженного нами эффекта и наша чувствительность. Анализы, ограниченные для более молодых пациентов, живших дома до операции (т. е. группы пациентов с наименьшим риском дряхлости до операции), продемонстрировали результаты, аналогичные результатам общего анализа.

Мы не смогли определить, была ли операция выполнена консультантом или хирургическим резидентом, поскольку эта информация была недоступна. Во Франции резидентам-хирургам не разрешается оперировать пациентов в одиночку без наблюдения консультанта. Даже если бы это было так, процедуры, выполняемые резидентом, подобные тем, которые оценивались в этом исследовании, имеют клинические результаты, эквивалентные тем, когда консультант (лечащий хирург) выполняет процедуры в одиночку. ^{21 -23} Кроме того, хирургическое вмешательство при переломе бедра обычно считается менее инвазивным, чем тотальное эндопротезирование бедра.Эти моменты предполагают, что если бы хирурги, выполняющие операции по поводу перелома бедра, были относительно менее опытными, чем хирурги, выполняющие выборные THR, влияние на наши результаты, вероятно, было минимальным.

Метаанализ проспективных когортных исследований (22 исследования среди женщин и 17 исследований среди мужчин) сопоставимых по возрасту и полу пациентов с переломом бедра и без него показал, после поправки на сопутствующие заболевания, что пациенты, перенесшие перелом бедра, имеют повышенный риск. смертности через 3 месяца (относительная опасность, 5.75 [95% ДИ, 4,94–6,67] среди женщин и 7,95 [95% ДИ, 6,13–10,30] среди мужчин). ²⁴ Хотя эти данные показывают, что пациент с переломом бедра имеет повышенный риск смерти по сравнению с пациентом, у которого не было перелома бедра, эти данные не определяют, связан ли риск с хирургическим вмешательством или чем-то связанным с переломом бедра. . В большом исследовании административной базы данных оценивались исходы между пациентами, перенесшими операцию по поводу перелома бедра, и плановым THR в период с 1990 по 2007 год. ²⁵ Подобно нашим результатам, это исследование продемонстрировало, что операция при переломе шейки бедра была связана с худшими результатами, чем THR (например, внутрибольничная летальность: 1,8% для операции при переломе бедра против 0,2% для THR). В отличие от нашего исследования, исследование Sassoon et al ²⁵ сообщило только нескорректированные результаты.

В недавнем исследовании пациенты с переломом шейки бедра, госпитализированные в специализированное гериатрическое отделение с мультидисциплинарным подходом после операции, имели более низкий скорректированный на риск 6-месячный показатель смертности по сравнению с пациентами, госпитализированными в ортопедическое отделение. ²⁶ В нашем сопоставленном анализе пациенты, поступившие в ОИТ в обеих группах, имели одинаковую тяжесть заболевания (т.е. SAPS II) и имели одинаковую внутрибольничную смертность. Наши результаты также предполагают возможность того, что медицинская специальность (например, реаниматологи) и место послеоперационного ухода после перелома бедра могут быть связаны с результатами.

Несмотря на преимущества операции на бедре, она увеличивает риск серьезных заболеваний и смертности у пациента. Чем больше у пациента сопутствующих заболеваний до операции, тем выше риск серьезных осложнений после операции. ¹ Пациенты, перенесшие операцию по поводу перелома шейки бедра, старше и имеют более высокое бремя сопутствующих заболеваний по сравнению с пациентами, которым проводится плановая THR. Некоторые авторы предположили, что эти различия объясняют более высокий риск осложнений у пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра, по сравнению с плановой THR. Наши данные показывают, что это еще не все объяснение, и что факторы, присущие перелому бедра, также могут влиять на результаты.

Quiz Ref Перелом бедра IDA приводит к травме, боли, кровотечению и неподвижности.Эти факторы вызывают воспалительные, гиперкоагуляционные, стрессовые и катаболические состояния. , сильное кровотечение, инвалидность или смертность). ^{10 , 31} С помощью быстрой хирургии можно свести к минимуму воздействие этих вредных факторов на пациента. ^{12 , 32 , 33} Исследования показывают, что уменьшение задержки между переломом бедра и операцией может ограничить последствия перелома, а смертность с поправкой на риск и серьезные осложнения после операции по перелому бедра могут тогда более точно соответствовать таковым. пациентов, проходящих плановую THR. ³³

В большой когорте французских пациентов операция по сравнению с плановой THR была связана с более высоким риском внутрибольничной смертности после поправки на возраст, пол и измеренные сопутствующие заболевания. Для определения причин этих различий необходимы дальнейшие исследования.

Автор, ответственный за переписку: Янник Ле Манах, доктор медицины, доктор философии, Институт исследований здоровья населения, Институт сердечно-сосудистых заболеваний, сосудов и инсульта, Отделение периоперационной медицины и хирургических исследований, 237 Barton St E, Hamilton, ON L8L 2X2, Канада (Янник [email protected]).

Вклад авторов: Доктора Ле Манак и Будемаг имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования: Ле Манак, Бхандари, Де Бир, Рио, Деверо.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Ле Манах, Коллинз, Бессисоу, Боддерт, Хиами, Чаудри, Риу, Ландаис, винодел, Будемаг, Деверо.

Составление рукописи: Ле Манах, Коллинз, Деверо.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Ле Манах, Коллинз, Бхандари, Боддерт, Хиами, Чаудри, Де Бир, Риу, Ландаис, Винодел, Будемаг, Деверо.

Статистический анализ: Ле Манах, Коллинз.

Получено финансирование: Ле-Манах.

Административная, техническая или материальная поддержка: Ле Манах, Хиами, Ландаис, Будемаге.

Руководитель исследования: Ле Манах, Бхандари, Боддерт, Хиами, Де Бир, Риу, Ландаис.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Все авторы заполнили и отправили ICMJE Форму раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Д-р Бхандари сообщает о грантах от Smith and Nephew, DePuy, Eli Lilly, Bioventus, Stryker, Zimmer Biomet и Amgen, а также о гонорарах за консультации от Smith and Nephew, Stryker, Amgen, Zimmer Biomet, Moximed, Bioventus, Merck, Eli Lilly и санофи. -aventis.Д-р Боддаерт сообщает о получении путевых расходов от Novartis. Д-р Риу сообщает о получении личных гонораров от Crossject, Thermo Fisher Scientific / BRAHMS, LFB, санофи-авентис и Sangart. Д-р Деверо сообщает о получении грантов от Abbott Diagnostics, Boehringer Ingelheim, Covidien, Octopharma Plasma, Roche Diagnostics и Stryker. О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Эта работа поддержана Hamilton Anesthesia Associates (д-р Ле Манах) и Канадской сетью и международным центром исследований (д-р Ле Манах) грантом G1100513 от Совета медицинских исследований Соединенного Королевства (д-р Коллинз). ), а также Премией карьерных исследователей Онтарио, Фондом сердца и инсульта (доктор Деверо).

Роль спонсора / спонсора: Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Landais П, Будемаге Т, Суэс C, Дедет G, Лебихан-Бенджамин С.Компьютеризированные медико-экономические решения: международное сравнение. В: Venot А, Бургун А, Квантин C, ред. Медицинская информатика, электронное здравоохранение: основы и приложения. Париж, Франция: Springer; 2014: 191-220.

Уход за пациентами, которые не заживают оптимальным образом после лечения переломов бедра

В своем последнем сообщении в блоге я описал лечение переломов бедра, которые возникают внутри капсулы тазобедренного сустава (внутрикапсулярно) и тех, которые происходят вне капсулы (вне капсулы).Стратегии лечения и прогноз часто очень разные. К счастью, большинство людей, которые ломают бедра и проходят хирургическое лечение, чувствуют себя хорошо. Однако это не относится ко всем, и есть множество причин плохих результатов. Ниже я перечислил некоторые из наиболее распространенных причин продолжающейся боли и / или неудач после восстановления перелома бедра:

1. Несращение: перелом не зажил.
2. АВН (аваскулярный некроз или остеонекроз): часть головки бедренной кости теряет кровоснабжение, и кость умирает, а затем разрушается.Это приводит к разрушению суставной щели с вторичным артритом.
3. Посттравматический артрит бедра: силы, которые приводят к перелому и / или лечению, привели к повреждению суставного хряща, которое со временем ухудшается.
4. Проблема с имплантатом: боль в бедре и / или бедре из-за имплантированного эндопротеза.
5. Болезненный аппарат: аппаратные средства раздражают вышележащие ткани или застревают в гнезде тазобедренного сустава
6. Malunion: перелом зажил таким образом, что боль возникает при движении из-за соударения между зажившей костью или аппаратурой и мягкими тканями.Это часто связано с уменьшением диапазона движений.
7. Malunion: перелом зажил, но с укорочением или неправильной ротацией голени.
8. Нервное повреждение: в результате травмы, вызвавшей перелом, и / или в результате лечения перелома.
9. Инфекция: всегда следует учитывать (и будет обсуждаться в следующем блоге).

Несращение или не заживающие переломы:

Ранее я объяснял, что тело в конечном итоге должно лечить сломанные кости.Хирург пытается оптимизировать выравнивание перелома и условия для ускорения заживления. Перелом «редуцирован», что означает, что мы располагаем фрагменты перелома в максимально «стабильном» и близком к «анатомическому» положении. Затем фрагменты излома удерживаются в этом положении путем вставки металлических крепежных элементов (обычно винтов, пластин, кабелей или стержня). Антибиотики внутривенно вводятся в ткани и, надеюсь, предотвращают инфекцию. Красные кровяные тельца (эритроциты) переносят кислород в ткани и кости (живые ткани), которые должны оставаться живыми и пригодными для заживления.Ожидается, что уровень эритроцитов снизится после перелома и последующей операции. Иногда падение настолько сильное, что для повышения уровня эритроцитов необходимо переливание крови. Многие пациенты с переломом бедра имеют недостаточное питание, в том числе пациенты с избыточным весом. Это значительно снижает способность организма заживлять перелом, бороться с инфекцией и увеличивает риск других потенциальных осложнений. Может потребоваться увеличение диеты за счет определенных продуктов и пищевых добавок. Хирург мобилизует пациента после операции, но может посоветовать пациенту не переносить всю нагрузку на ногу до тех пор, пока перелом не заживет раньше.

Несмотря на все эти стратегии, некоторые переломы просто не заживают. В зависимости от типа перелома и его фиксации врач и пациент могут в конечном итоге понять, что простое «дополнительное время» не приведет к удовлетворительному заживлению. Может быть рекомендовано дополнительное хирургическое вмешательство, которое может включать удаление оборудования и выполнение полной замены тазобедренного сустава (THR). Однако, если будет сделан запрос на повторную попытку заживления перелома, тогда аппаратное обеспечение необходимо будет удалить, дополнить или полностью заменить.

Место перелома часто представляет собой трансплантацию кости — процесс, при котором кость берется из одной части тела и помещается в другую для ускорения заживления. Хотя это мертвая кость переносится из одного места в другое, наши тела обладают способностью превращать кровеносные сосуды в этот мертвый костный трансплантат и со временем превращать его в живую кость. Если кость берется непосредственно у пациента, она называется аутологичным костным трансплантатом . Если он взят от донора, он называется костным трансплантатом аллотрансплантата .Для ускорения заживления могут быть добавлены другие биологические материалы. Иногда в процессе имплантации нового интрамедуллярного стержня образуется прекрасный костный трансплантат просто в результате подготовки бедренной кости к новому стержню.

Если разовьется несращение места перелома и будет принято решение не предпринимать дальнейших попыток восстановления, необходимо удалить аппаратные средства и имплантировать протез бедра. Пустые отверстия, оставленные в кости при удалении аппаратных средств, ослабляют кость (подъемники напряжения) и могут привести к новому перелому.

Выбранная бедренная ножка часто длиннее стандартной первичной бедренной ножки, поэтому она будет проходить далеко за область несращения и любые пустые отверстия, в которых были удалены винты. Обычно в этой ситуации я устанавливаю вертлужный компонент, а также реконструирую бедренную кость, потому что THR дает наиболее стабильные и лучшие результаты. Я сделаю костную трансплантацию места несращения и даже иногда укрепляю место несращения новой металлической пластиной, винтами, тросами или даже костной пластиной для дальнейшей стабилизации места перелома.

Аваскулярный некроз (АВН): при коллапсе головки бедренной кости:

Кровоснабжение головки бедренной кости ненадежно. Часто перелом шейки бедра может нарушить кровоснабжение головки бедренной кости, и при недостатке кислорода головка умирает.

Кровеносные сосуды прорастают в области мертвой кости, когда организм пытается излечить себя посредством процесса, называемого «ползучая замена», когда мертвая кость удаляется, а новая незрелая живая кость заменяет ее и в конечном итоге созревает.Когда кость незрелая, голова наиболее уязвима. Если область головки бедренной кости, которая умерла, находится в критическом положении, выдерживающем нагрузку, или составляет значительную часть головки, она начнет разрушаться, потому что незрелая кость недостаточно прочна. Поскольку этот процесс коллапса может быть отложен на срок от 12 до 18 месяцев после перелома и операции, он может быть особенно разрушительным для пациента, который сначала хорошо себя чувствовал, но позже у него развиваются симптомы и признаки коллапса.

Хотя это чаще встречается после перелома шейки бедренной кости, это также может произойти после лечения межоперационного или промежуточного перелома и часто связано с большим винтом, который был помещен в головку бедренной кости.

Рентген бедра может показать тонкую прозрачность или темную линию под белым контуром головки бедренной кости (субхондральную границу), называемую «серповидным знаком». МРТ демонстрирует состояние даже раньше, чем обычный рентген, и очень ценны в случаях, которые трудно диагностировать. Аппаратные средства, которые все еще находятся в голове, могут снизить чувствительность МРТ, чтобы четко обозначить область мертвой кости. Новые МРТ MARS (последовательности, уменьшающие металлические артефакты) помогают решить эту проблему. Для постановки этого диагноза важен высокий индекс подозрительности, особенно на ранних стадиях.

THR — это обычное лечение АВН головки бедренной кости после перелома. Для очень молодого человека может быть предпринята еще одна попытка спасти головку бедренной кости, остановив прогрессирование коллапса головки и способствуя заживлению путем удаления аппаратных средств и пересадки кости в мертвую область. Разрабатываются новые протоколы, которые добавляют стволовые клетки и PRP с костным трансплантатом, хотя это не обычная практика.

Посттравматический артрит бедра после перелома:

В предыдущем блоге я описал огромные силы, необходимые для перелома костей, особенно у молодых людей со здоровыми костями.Хотя сила действительно привела к сломанным костям и разрывам тканей, она также могла повредить хрящ, покрывающий головку бедренной кости и лунку. Гиалиновый хрящ — это специализированный хрящ, который покрывает головку бедренной кости и внутреннюю часть вертлужной впадины, чтобы уменьшить трение и более равномерно распределять силы нагрузки. Этот специализированный хрящ не имеет кровоснабжения и не восстанавливается при повреждении. Когда этот специализированный хрящ травмируется, он заживает волокнистой тканью, а не новым гиалиновым хрящом.Со временем жидкость в гиалиновом хряще уменьшается, и хрящ постепенно разрушается. Этот процесс деградации может начаться сразу после травмы и постепенно ухудшаться в течение многих лет, прежде чем он вызовет симптомы артрита. Кроме того, после перелома бедра соотношение между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной могло измениться из-за положения, в котором перелом зажил. Это тоже может привести к аномальному износу хрящевой ткани и артриту. Иногда хрящ повреждается, когда оборудование имплантируется или застревает в суставе из-за нежелательного разрушения перелома, называемого «вырезанием», потому что оборудование буквально вырезается из кости.

Суть в том, что у некоторых людей, которые сломали бедра, позже развиваются симптомы повреждения суставной поверхности, называемые посттравматическим артритом . Это может произойти вскоре после травмы и лечения или спустя много лет. Если это все же происходит, это устраняется путем удаления оборудования и выполнения THR. Операция может быть значительно сложнее, чем выполнение THR на «девственном» бедре с остеоартритом, из-за сложности удаления аппаратных средств и / или измененной (деформированной) формы верхней части бедренной кости после схлопывания и заживления перелома.По моему опыту, пациенты в конечном итоге очень хорошо себя чувствуют.

Боль от имплантата бедра:

Я видел несколько пациентов, которые сломали бедро и, соответственно, сначала лечили протезом, а не внутренней фиксацией в попытке спасти тазобедренный сустав. Если эти пациенты по-прежнему испытывают боль и не могут возобновить деятельность до перелома, следует рассмотреть и исключить инфекцию. Это очень важное соображение, и я остановлюсь на нем отдельно в следующем блоге.

Распространенная причина, по которой у пациентов возникает боль и неспособность возобновить деятельность после монополярного или биполярного эндопротеза, заключается в том, что естественный гиалиновый хрящ тазобедренной впадины нарушен или изношен, что приводит к трению протезного шара о подлежащую вертлужную впадину. Это может произойти практически сразу после операции или спустя годы. Это похоже на то, что происходит с артритом бедра, когда вертлужная впадина и субхондральная кость головки бедра трутся друг о друга.При артрите тазобедренного сустава это состояние называется «кость на кости». После эндопротеза его называют «металл на кости». У пациентов появляются похожие симптомы «стартовой» боли (особая боль, которая возникает, когда кто-то впервые встает из сидячего положения), боли при переносе веса, ходьбе и некоторых других движениях.

Боль после монополярного или биполярного частичного тазобедренного сустава может быть вызвана чрезмерным напряжением или давлением на окружающую капсулу бедра и мягкие ткани. Иногда источником боли является верхняя губа или тазобедренная капсула, которая инвагинируется в нативную лунку, что приводит к защемлению.Фрагмент кости или костного цемента в суставе также может вызвать боль. В этих случаях преобразование частичного бедра в полное бедро и установка новой фиксированной чашки или вертлужного компонента с меньшим шариком предсказуемо устраняет боль, и, по моему опыту, пациенты чувствуют себя хорошо.

Тазобедренный стержень имплантируется в верхнюю часть бедренной кости с надеждой на то, что он станет стабильным, и станет единым целым со скелетом. Хирург может использовать костный цемент для достижения этой цели или технику прессовой посадки, надеясь, что кость врастет в протез или на него.Если имплантированная ножка бедра нестабильна, это может вызвать боль, обычно в паху и бедре. Если боль вызвана движением ствола в верхней части бедра, можно ожидать, что боль будет возникать при движении, а не во время отдыха.

Другой потенциальный источник боли — это то, что конец ножки вонзается в верхнюю часть коры бедренной кости, а не находится в центре костномозгового канала. Эти пациенты часто жалуются на боль в бедре, которая усиливается при ходьбе.

Некоторые пациенты будут жаловаться на боль в бедре, связанную с физической активностью, через несколько месяцев после операции, когда они не испытали ее на раннем этапе.Во многих случаях это происходит из-за несоответствия гибкости между верхним стержнем бедра (который имеет металлический стержень бедра, встроенным в костномозговой канал) и стержнем бедра чуть ниже стержня бедра, чего нет.

Вал чуть ниже кончика стержня обычно намного более гибкий, чем стержень выше, который более жесткий из-за встроенного металлического стержня бедра. Это состояние чаще встречается с нецементированными ножками бедра и чаще встречается с некоторыми моделями, чем с другими. К счастью, боль в бедре, часто описываемая как глубокая мышечная боль в верхней передней и внешней частях бедра, проходит сама по себе со временем, поскольку тело реконструируется (утолщается кора бедренной кости), чтобы уравновесить эту переходную область.Хирургия требуется очень редко.

Я прилагаю все усилия, чтобы объяснить своим пациентам, чего ожидать. Я советую им набраться терпения и «прислушиваться» к своему телу и отказаться или уменьшить активность, когда они чувствуют дискомфорт. Я также рекомендую занятия, которые не вызывают боли, например плавание или катание на велосипеде. Грелка или лед могут помочь, а также безрецептурные НПВП.

Боль от Оборудование:

Назначение аппаратных средств — удерживать фрагменты перелома в стабильном положении до тех пор, пока перелом не заживет.После того, как перелом зажил, в аппаратных средствах больше нет необходимости. Обычно большинство людей даже не знают об оборудовании, поэтому его не удаляют после заживления, потому что для этого потребуется еще одна операция. Тем не менее, у очень молодого человека может быть целесообразно удалить аппаратные средства после первого года в случае, если в будущем потребуется хирургическое вмешательство (обычно это делается для молодых спортсменов) или если развивается артрит суставов и, в конечном итоге, требуется THR.

Сжимающие нагрузки в месте перелома приводят к некоторой степени движения фрагмента трещины, что, как мы надеемся, увеличивает сжатие и стабильность трещины по мере ее заживления.Конструкция оборудования и способ его имплантации облегчают контролируемое движение или оседание. Будь то большой бедренный винт или несколько маленьких канюлированных (полых) винтов, размещенных поперек шеи и в головку, по мере того, как перелом сжимается вместе, нижний конец винтов отодвинется от боковой поверхности верхней бедренной кости.

Если эти винты достаточно выступают, их концы могут вызвать раздражение вышележащих тканей. Некоторые жалуются на боль при надавливании или если они лежат на боку. Другие описывают ощущение движения вышележащей ткани, щелчка и защелкивания за концы винтов.Часто, несмотря на эти локализованные симптомы, перелом заживает и функция бедра восстанавливается, но некоторые остаются недовольными из-за этих симптомов. Удаление неисправного оборудования может решить проблему, однако удаление некоторых типов оборудования намного сложнее и разрушительнее, чем удаление других.

Malunion:

Malunion относится к перелому, который зажил, но в менее чем желательном положении. Большинство переломов бедра, которые не являются несмещенными, требуют некоторой степени репозиции и внутренней фиксации, чтобы удерживать положение, и в конечном итоге они заживают в положении, которое не является идеально анатомическим.Этого следовало ожидать. Обычно, несмотря на исцеление в неправильном анатомическом положении, пациенты функционально чувствуют себя хорошо. Однако иногда полученное положение не приемлемо для пациента.

У некоторых пациентов развивается значительное укорочение или вращательные изменения в ногах, которые могут изменить их походку и вызвать потенциальные проблемы с этой ногой или другими частями тела, например, спиной, коленом или другой ногой.

Многие люди приспосабливаются или приспосабливаются к этому изменению, и со временем оно их больше не беспокоит.Некоторые улучшаются при добавлении вставки для обуви или наращивания обуви на противоположной стороне. Некоторым в конечном итоге предстоит операция по исправлению неправильного сращения вращения или даже замена тазобедренного сустава, которая позволяет решить и исправить как проблему вращения, так и укорочение ноги.

Нервный компромисс:

Иногда во время перелома или лечения происходит повреждение нерва. Когда это происходит, важно понять степень травмы: нерв был разрезан, растянут или ушиблен? Невролог часто помогает определить точную травму.Иногда проводятся исследования нервной проводимости и ЭМГ (для оценки электрической иннервации мышц). МРТ может быть полезным, чтобы показать, все ли сдавлен нерв, возможно, из-за фрагментов перелома или чрезмерного разрастания кости. В этих случаях может быть показано хирургическое исследование нерва для освобождения рубцовой ткани и окружающей кости. В зависимости от того, какой нерв поврежден, можно носить ортез на голеностопный или коленный сустав, пока нерв не восстановится.

К счастью, большинство повреждений нервов со временем полностью или хотя бы частично восстанавливаются.Обычно нервы продолжают восстанавливаться в течение 12-18 месяцев после травмы. Часто ранним признаком выздоровления является усиление жгучей боли. Я заверяю пациентов, что на самом деле это хороший признак того, что нерв начинает восстанавливаться, даже если им это не нравится. Лекарства могут облегчить болевые симптомы, но не ускоряют восстановление нерва.

В моем следующем блоге я расскажу об инфекциях до и после переломов, профилактике и лечении.

Благодарим вас за читателей.Если вам нужна личная консультация, свяжитесь с нашим офисом по телефону 954-489-4575 или по электронной почте [email protected].