Онкобольные перед смертью фото: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина — Оформление в психоневрологический интернат, дом престарелых

Онкобольные перед смертью фото: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Содержание

Как это – умереть – The Devochki

Ученые открывают новые лекарства и способы продлить жизнь. Если вы обеспечены, в развитой стране высоки шансы дожить до старости и умереть безболезненно. Но что происходит перед смертью? Чувства людей в последние дни жизни не изучены до конца. Занавес только начинает приоткрываться. Дженни Диар написала колонку для издания The Atlantic о том, что происходит, когда тело умирает.

Фото: Леся Мазаник

Мы с мамой сидели напротив медсестры хосписа, дома у родителей в Колорадо. Это был 2005 год, мама закончила лечение рака груди с метастазами. Пару месяцев назад она гуляла с собакой по горам и даже съездила в Австралию вместе с отцом. Теперь мама стала слабой. Болезнь, химиотерапия и лечение истощили ее.

Варианты химиотерапии закончились. Мама решила прекратить лечение и попросила врача направить ее в хоспис. Мы не были готовы к разговору с медсестрой, но, несмотря на шок, чувствовали облегчение.

За шесть с половиной лет лечения мама повидала двух терапевтов, шесть онкологов, кардиолога, нескольких радиотерапевтов, медсестер в двух отделениях химиотерапии и хирургов в трех клиниках. Ни один из них, насколько я знаю, ни разу не сказал, что будет происходить в момент смерти.

На то есть причина. «За две недели до смерти и до последнего вдоха люди становятся слишком слабыми или слишком сонными. Они пребывают без сознания и не могут рассказать, что чувствуют», – говорит Маргарет Кэмпбел, профессор по уходу за больными в государственном университете Вэйна. Маргарет посвятила десятки лет паллиативной медицине. Об опыте умирания мы знаем по рассказам родственников, друзей и медработников. Реальные ощущения передать, конечно, сложно.

Джеймс Холленбэк, специалист по паллиативному уходу в Стэнфордском университете сравнивает смерть с черными дырами. «Мы видим эффект черных дыр, но заглянуть внутрь невозможно. Создается сильнейшее гравитационное поле. По мере приближения к черной дыре после перехода через «горизонт событий», возможно, законы физики меняются».

«Сперва пропадают чувства голода и жажды. Потом отнимается речь, следом – зрение. Последними уходят слух и осязание».

Как чувствует себя умирающий человек? Исследований все больше, но последние несколько дней или мгновений перед смертью окутаны мистикой. Медицина только начинает заглядывать за занавес этой тайны.

Лет 100 назад люди, как правило, умирали быстро. Но современная медицина радикально изменила и продлила конец жизни. Например, американцы, у которых есть доступ к хорошей медицине, умирают постепенно. Затяжные болезни: рак в терминальной стадии, осложнения от диабета или деменция уносят жизни чаще, чем несчастный случай на производстве или грипп. По данным центра контроля над заболеваниями люди в Америке чаще умирают от болезней сердца, рака и хронического обструктивного заболевания легких.

Если приближение смерти проистекает постепенно, то в конце все происходит стремительно. Это называют «активным умиранием». Холленбэк в своем пособии по паллиативной медицине для терапевтов «Аспекты паллиативного ухода» пишет, что в фазе активного умирания люди начинают терять чувства в определенном порядке. «Сперва пропадают чувства голода и жажды. Потом отнимается речь, следом – зрение. Последними уходят слух и осязание».

Умирание не всегда болезненно. «В одних случаях боль неизбежна, другие пациенты – очень пожилые – они просто уходят. В этом нет страданий. Если заболевание тяжелое, у вас не обязательно будет сложная смерть. Люди, которые умирают от рака, принимают обезболивающее, если налажен режим приема, умереть можно спокойно», – говорит Кэмпбел.

Когда люди становятся слишком слабы, они не могут ни кашлять, ни глотать, некоторые шумно дышат. Кажется, будто пациент страдает. Но умирающий чувствует не всегда то, о чем говорят врачи. На самом деле ученые считают, что «предсмертный хрип» обычно не болезненный.

Большинство людей в последние часы или дни находятся без сознания. Сложно определить, многие ли из них страдают. «Мы считаем, если мозг в коме или вы не реагируете на внешний мир, то и восприятие может быть снижено, – говорит Дэвид Хьюи, онколог и специалист по паллиативному уходу, который изучает признаки приближающейся смерти. – Вы можете осознавать, что происходит или абсолютно нет».

Через пару недель после разговора с медсестрой мама едва была в сознании. Она просыпалась, шла в ванную, чистила зубы и мыла раковину. Ходила на автомате. А ее разум впервые в жизни отдалился от детей и мужа.

Я хотела знать, о чем она думает. Я хотела знать, где ее разум. Сидя у кровати умирающей, которая не отвечает, чувствуешь, будто пытаешься понять, есть ли кто дома, заглядывая в зашторенные окна. Спит ли она, мечтает ли, испытывает ли нечто сверхъестественное? А может, разум покинул ее?

Мозг многих умирающих «делает то же, что и тело – жертвует областями, которые наименее важны для выживания», – говорит Дэвид Говда, директор Исследовательского центра повреждений мозга UCLA. Он сравнивает этот период со старением: люди теряют навыки планирования, двигательные навыки и важную функцию – торможение.

«Как только мозг меняется и начинает умирать, возбуждаются разные его отделы, в том числе зрительный, – объясняет Говда, – поэтому люди видят свет».

Недавние исследования доказали, что обострение чувств, возможно, совпадает с тем, что нам известно о реакции мозга на смерть. Джимо Борджигин, нейробиолог университета Мичигана, впервые заинтересовалась темой, когда заметила нечто странное в мозгу животных в ходе другого эксперимента. До того как животные умерли, концентрация нейрохимических веществ в мозге внезапно возросла. В то же время ученые узнали, что нейроны продолжают выстреливать после смерти, но уже иначе. Нейроны выделяли новые химические вещества в больших количествах.

«Многие, кто выжил после остановки сердца, рассказывают, когда они были без сознания, их мозг пережил этот потрясающий опыт, – говорит ученый. – Люди видели огни. Свои ощущения они охарактеризовали как «реальней реального». Джимо поняла, что внезапное высвобождение нейрохимических веществ поможет описать это чувство.

Борджигин и ее команда провели эксперимент. Они дали наркоз восьми крысам и потом остановили их сердца. «Внезапно все участки мозга синхронизировались», – говорит она. Мозг показывал наивысшую активность, излучая волны на разных частотах. Наблюдалась когерентность – электрическая активность от разных участков мозга, которые работали слаженно. «Если вы сосредоточены, заняты делом, вспоминаете слово или чье-то лицо – это высокоуровневая когнитивная активность. Тогда показатели растут, – говорит Борджигин, – эти параметры повсеместно используются при изучении сознания, когда люди бодрствуют. Итак, мы решили, если вы бодры или возбуждены, аналогичные показатели должны расти и в умирающем мозге. На самом деле так и есть».

Сны уменьшают страх смерти.

В последние пару недель жизни матери, когда ее разум словно уплывал от нас, она иногда поднимала руки вверх, собирая пальцами невидимые предметы. Однажды я взяла ее за руки и спросила, что она делает. «Расставляю все по местам», – ответила мама, мечтательно улыбаясь.

Полусон и частичное бодрствование – обычное состояние умирающих людей. Ученые под руководством Кристофера Керра в хосписном центре на окраине Буффало, Нью-Йорк, провели исследование снов умирающих людей. Большинство пациентов – 88% – видели как минимум один сон или видение. И эти сны отличались от обычных. С одной стороны, они казались более ясными и реальными. «Сны пациентов в предсмертном состоянии были более насыщенными, так что сон переносился в реальность, и они ощущали умирание бодрствуя», – отчитались ученые в журнале паллиативной медицины.

Почти три четверти пациентов во сне встречали умерших людей. Собирались в дорогу – 59%. Важные события из прошлого видели 29% людей. Пациентов опрашивали каждый день, одни и те же люди часто говорили на разные темы.

Для большинства пациентов сны были приятными и позитивными. Исследователи говорят – сны уменьшают страх смерти. «В основном предсмертные сны/видения были важны для пациентов, значили нечто личное», – отмечают они.

В последние часы, после того как люди переставали есть и пить, они теряли зрение. «Большинство умирающих закрывали глаза, казалось, что они спят», – говорит Холленбэк, специалист по паллиативному уходу из Стенфорда. «С этого момента мы можем лишь предполагать, что на самом деле происходит. Мне кажется – это не кома, как думают многие семьи и врачи, но нечто похожее на сон».

Сложно обозначить момент, когда это происходит, и человек начинает засыпать или умирать.

В случае с мамой так и произошло. Ранним утром, после того как на дворе выпал снег, мы с двумя ее друзьями по очереди дежурили в библиотеке, где мама лежала на больничной койке. Она казалась умиротворенной, в тусклом свете утра мы стояли по разным углам кровати, слушая ее хриплое дыхание.

Не было драматических движений или признаков, что она вот-вот покинет нас. Она не открыла глаза и не села внезапно. В последний раз мама вдохнула, чуть глубже прежнего, и умерла.

«Это похоже на начало шторма, – говорит Холленбэк, – волны все прибывают. Но вы не можете сказать, когда они начнут подниматься… Волны становятся все выше и, наконец, уносят человека в открытое море».

Что происходит перед смертью?

Немногие знают, чего ожидать перед лицом смерти, если она происходит не внезапно, а в итоге длительной болезни. Ученые говорят о том, что умирание – это длительный процесс, для которого характерны определенные признаки. Так, если человек долго болеет – он становится гораздо менее социально активен. Доктор Нина О’Коннор (Nina O’Connor), заведующая паллиативным подразделением системы здравоохранения Пенсильванского университета (University of Pennsylvania Health System) рассказала, что чаще всего люди перед смертью фокусируются на своей семье и на том, что им еще необходимо успеть сделать до того, как пробьет их час.

Для людей, приближающихся к исходу жизни, также характерна усталость. Пациенты могут спать или отдыхать большую часть дня. Количество их энергии падает. Если человек болен раком – множество энергии потребляют раковые клетки. Нерегулярное дыхание приводит к тому, что в крови пациента снижается уровень кислорода и повышается концентрация монооксида углерода, это тоже не способствует энергичности. Кроме того, перед смертью люди часто едят и пьют меньше – а это становится причиной обезвоживания и недостатка в калориях. Аппетит может снижаться, например, из-за избытка катехоламинов, что достаточно часто встречается у умирающих. Может ухудшаться работа кишечника, а еще вкус и запах – это чувства, которые уходят первыми, поэтому еда делается для людей менее привлекательной. Пациенты с болезнью Альцгеймера могут просто забыть, как жевать или глотать. Снижение аппетита расстраивает близких людей, но, говорит доктор, это часть процесса умирания.

Правда ли, что после смерти люди понимают, что они умерли?

Из-за недостатка энергии люди могут медленнее двигаться, говорить, думать. Иногда скорость, с которой все это делается, дополнительно снижают выписанные пациенту медикаменты. Отсюда же – из недостатка энергии – проистекает еще одно свойство процесса умирания, которое заключается в сбоях при регулировании температуры тела – люди могут казаться своим близким слишком горячими или слишком холодными. В последние дни или часы могут возникать перебои с дыханием – оно становится слишком глубоким или, наоборот, поверхностным, и иногда умирающий может даже не дышать в течение минуты или двух, чем пугает окружающих. В некоторых случаях наблюдаются хрипы – они происходят из-за того, что у человека нет сил откашляться или проглотить то, что накопилось у него в горле. Одно из последних уходящих чувств – это слух, поэтому, даже если кажется, что умирающий спит, все же стоит продолжать разговаривать у его кровати, уточнила Нина О’Коннор.

med.vesti.ru

«Сопровождать умирающего — это тяжелый труд». О хосписах и понимании смерти после карантина | Громадское телевидение

О хосписах в Украине, том, как повлиял карантин на работу служб паллиативной помощи и изменится ли отношение к смерти после пандемии мы поговорили с основателем Фонда паллиативной помощи «ЛаВита» Мариной Лободиной.

Материал является частью спецпроекта «Украина после карантина: как изменятся экономика, бизнес, здравоохранение, культура и жизнь после COVID-19».

Что такое паллиативная помощь и как преодолеть мифы о ней в Украине?

Паллиативная помощь — это сопровождение тяжелобольных пациентов в конце жизни. Речь идет не только о медицинской сфере. Есть немало социальных, юридических и духовных вопросов: это и распоряжение имуществом, и возможность увидеть людей, и посетить места, которые уже не представится возможность увидеть, и решение для себя вопросов веры. Поэтому мы всегда говорим о медицинской, социальной, юридической и духовной опеке в паллиативной помощи.

Качество жизни для тяжелобольного пациента — это комфорт пребывания дома или в больнице, отсутствие боли, мобильность, возможность чувствовать опеку, свою нужность, это уважение к желаниям человека, его времени, графику и привычкам. Это возможность жить так же, как до болезни. Пусть немного снизив активность, но жить, общаться, строить планы.

Чаще всего встречаются мифы о том, что паллиативная помощь это уход только за престарелыми или пациентами с онкологическими заболеваниями. Это не так. Она предоставляется лицам всех возрастов. Есть детская и даже перинатальная паллиативная помощь, когда тяжелая болезнь ребенка диагностируется еще при беременности матери.

fullscreen

Основательница Фонда паллиативной помощи «ЛаВита» Марина Лободина за работой

Фото:

предоставлено Мариной Лободиной

Отдельный миф: попал в хоспис — это уже почти умер. Это не так. Например, в хоспис может быть направлен онкобольной после химиотерапии — и не обязательно, что это человек, который умирает. Просто после химиотерапии пациент нуждается в медицинском наблюдении, и он может получить такую услугу в хосписе. Конечно, многие пациенты и уходят из этого мира в хосписах. Но решение о госпитализации должен принимать сам больной. Он должен согласиться на пребывание в заведении, в том числе выбрать место завершения жизни.

По всем опросам и данным Всемирной организации здравоохранения 80% пациентов, получавших паллиативную помощь, хотели бы умереть дома. Для обеспечения качественного ухода в Украине должна быть создана широкая система служб паллиативной помощи — стационарные учреждения, мобильные службы, учебные центры, консультационные кабинеты, респираторные службы. Все службы должны координироваться между собой и с семейным врачом пациента, в частности для получения непрерывной медицинской помощи.

В Украине на качественную паллиативную помощь имеет право каждый. Но это декларируемое право очень часто не выполняется. Распространена ситуация, когда человека просто выписывают из онкодиспансера — домой. Установленный тяжелый диагноз, даже объявленный лечащим врачом ограничен прогноз жизни — это не тупик. Хотя большинство пациентов и их родных чаще всего из-за нехватки достоверной информации именно так себя и чувствуют.

Что же делать? Прежде всего, проверить есть ли у пациента декларация с семейным врачом, так как именно семейный врач должен обеспечить адекватное обезболивание, мониторить состояние пациента, дать направления на осмотр, анализы, на госпитализацию в паллиативный стационар или связать с мобильной паллиативной службой и обеспечить право на получение помощи на дому.

fullscreen

Отец Ярослав Рохман, священник Украинской греко-католической церкви в специальной одежде для защиты от коронавируса беседует с 34-летней Галиной Шаминевой, которая умирает от рака, в хосписе в Ивано-Франковске, Украина, 28 мая 2020 года

Фото:

AP/Evgeniy Maloletka

Сколько людей нуждаются в паллиативной помощи и сколько находятся в хосписах?

В паллиативной помощи нуждаются более 324 тысяч украинцев разного возраста. Если говорить о службах паллиативной помощи, то в 2019 году в Украине насчитывалось 7 стационарных учреждений «Хоспис», и более чем 1650 стационарных коек в паллиативных отделений. Также работало 8 мобильных служб. Это на всю страну. Конечно, такое количество не отвечало потребностям.

В 2020 году принцип работы изменился. Национальная служба здоровья Украины начала заключать контракты с хосписами и учреждениями мобильной паллиативной помощи (уже заключено 431 и 203 таких контрактов соответственно). После этого заведения начали получать деньги не за количество койкомест, как было раньше, а за каждого конкретного пациента, получившего услуги в стационаре или дома.

Рост количества служб паллиативной помощи должен положительно повлиять на покрытие потребности для населения. Но сам «кошелек» НСЗУ на паллиативную помощь не увеличился. Заложенные на паллиативную помощь деньги пришлось делить на большее количество заведений, и суммы вышли меньше.

Слабое финансирование плохо влияет на качество услуг. Рекомендуемый НСЗУ срок пребывания пациента в паллиативном стационаре — 7-14 дней. Но развитие тяжелых болезней непредсказуемо. Человеку такая помощь может требоваться месяцами или даже годами. И отследить некачественные услуги довольно сложно. Некоторые заведения подписывают договоры с НСЗУ, не понимая что такое паллиативная помощь, не имея соответствующего опыта, обученного персонала или навыков общения с «трудными» пациентом.

Неурегулированной остается и сфера частных хосписов. Я не знаю ни одного частного хосписа или дома ухода, который бы предоставлял полный спектр паллиативной помощи. Например, под Киевом можно увидеть много таких «хосписов» или «учреждений». Их никто не регламентирует, у них нет лицензии на обезболивание, или даже вообще на предоставление медуслуг. Они называют себя хосписами, так как спрос на эту услугу очень большой, даже в Киеве она закрывается не полностью. По сути, это просто частные дома престарелых, оттягивающие на себя часть платежеспособных людей. Но они, к сожалению, не знают, что у хосписа должна быть, как минимум, лицензия на обезболивание, чтобы оказать адекватную помощь.

читайте и смотрите также

Как с началом пандемии изменилась работа служб паллиативной помощи?

На время пандемии посещения пациентов в хосписах и паллиативных отделениях или вовсе запрещены, или ограничены. Люди, которые находятся в хосписах — это самая уязвимая категория пациентов. И если они заболеют коронавирусом, ничего хорошего для них уже не будет. К тому же, паллиативные отделения и хосписы — это достаточно закрытая система, и если родственник, врач или пациент занесет туда коронавирус, то заболеют все.

Конечно, такие случаи уже были. Полное закрытие таких отделений для посещения тоже не выход, поскольку категория пациентов специфична. Как можно запретить родственникам посещать больного, умирающего? Как ограничить общение детей с мамой или папой? Во время карантина различные учреждения здравоохранения могут принимать различные решения. Некоторые паллиативные отделения были закрыты для посещений, некоторые нет. Но во всех должны быть соблюдены требования по инфекционному контролю: маски, халаты, обработка рук.

Были паллиативные отделения, которые перепрофилировали для пациентов с COVID-19. И в большинстве таких случаев альтернативных отделений или помещений для тяжелобольных пациентов не предоставили. Нам очень не нравится эта ситуация, но, к сожалению, эпидемия COVID-19 оказала негативное влияние на возможность получения медицинской помощи для пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.

Другая проблема — защита персонала. Из-за дефицита средств индивидуальной защиты и бешеного спроса на них, цены на все и вся поднялись в несколько раз за период карантина. Хосписы и паллиативные отделения просто не могли приобрести все необходимое по новым ценам. С этим выручали благотворители или спонсоры.

К сожалению, в хосписах и паллиативных отделениях за это время не произошло никакой цифровизации. Во многих отделениях даже нет интернета.

fullscreen

Женщина в костюме больничного клоуна показывает совок для мусора, играющий роль зеркала, девушке, которая лечится от рака в онкологическом отделении «Охматдета», Киев, 2014 год

Фото:

Александр Хоменко/hromadske

Мы слышали о больничных клоунах. О чем именно идет речь?

Не все знают, но в мире больничные клоуны работают не только с детьми, но и со взрослыми паллиативными пациентами. Перед карантином мы начали сотрудничать с командой больничных клоунов «Красные носы» из Ровно. Я знаю эту команду с 2012 года и восхищаюсь их трудом. Сначала все в хосписе думали, что больничные клоуны — это аниматоры и не понимали для чего это все.

Но больничные клоуны — это специально обученные люди, которые прошли кучу тренингов и знают как подойти к человеку, четко понимая границы и если человек говорит «нет», то нет. Наши визиты продолжались с июля 2019-го по март 2020 года. Было очень обидно, когда мы поняли, что во время карантина мы не сможем приезжать длительное время, а у нас уже получилось установить контакт, каждый приезд был терапией не только для пациентов, но и для персонала. Самое главное, что персонал, врачи, медсестры, увидели в пациенте человека, личность. Например, они начали звонить и говорить — вот такой-то пациент очень хочет пончиков. И мы стараемся успеть, потому что в паллиативной помощи время — бесценный ресурс, и завтра его может уже не быть. Это крайне важно, потому что в нашей медицине пациент — это не человек, а тело, над которым проводят медицинские манипуляции. Мы забываем о живом общении и уважении к человеку.

Наблюдать и сопровождать умирающего — это тяжелый труд. Трудно, в первую очередь, психологически для персонала. К сожалению, такой помощи в отделениях практически нет. И медицинский персонал быстро выгорает. По штатному расписанию в больницах должны быть психологи, но они встречаются очень редко. Так же отсутствуют материальные стимулы — например, повышенная плата за тяжелые условия труда в сфере паллиативной помощи. В Украине вообще до сих пор отсутствует даже специализация «врач паллиативной помощи» и «медицинская сестра паллиативной помощи». Медицинское образование все еще формирует единый подход к пациенту — только спасти. Мы редко встречаем медицинских работников, которые готовы работать в сфере, где фактически классическая медицинская наука потерпела фиаско. Пациент не вылечится, он требует сопровождения в конце жизни. Поэтому врачи и медицинские сестры, работающие в паллиативной помощи — это бесценные кадры.

Последние часы перед смертью

Приблизительное время чтения: меньше минуты.

Смерть бывает разной. Внезапной и приходящей постепенно после долгой болезни. Как пережить последний часы перед смертью? Кому больше требуется помощь — умирающему или его близким? Об этом рассказывает в своей книги «Разлуки не будет» Фредерика де Грааф — врач Первого Московского хосписа. Мы публикуем одну из глав книги, посвященную последним часам жизни человека перед смертью.

Очень часто родственники чувствуют себя крайне беспомощными, когда им кажется, что конкретно, практически уже ничего не могут сделать. Они еще не умеют «просто быть». Их мучает вопрос, как же теперь жить без близкого человека, терзает страх разлуки. Я часто вижу, что родным не менее тяжело, чем самому больному.

Последний танец Григория Чапкиса. Дочь Григория Чапкиса о последнем вальсе отца

Всю жизнь легендарный танцовщик и хореограф Григорий Чапкис провел в ритме танца. Его последним танцем стал вальс, о котором рассказала дочь маэстро.

Всю жизнь в ритме танца. Так рассказ о Григории Чапкисе в программе «Світське життя» начала ведущая Екатерина Осадчая. Она вспомнила о творческом пути хореографа, о том, как с Григорием Николаевичем прощались родные и коллеги, а также пообщалась с его детьми и внучками.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Сын Григория Чапкиса поделился трогательным танцем с отцом

На церемонии прощания с маэстро его дочь Лилия рассказала о последнем танце своего отца:

Он был в больнице, почти без сознания. Я ему поставила вальс, и вдруг он ожил. Пока я танцевала, держа его за руку, он все время сопровождал меня взглядом, будто вальсируя вместе со мной.

Фото: Facebook Lilia Chapkis

Эти слова растрогали до слез дочь и внучек легендарного хореографа, которые приехали из Италии, чтобы провести с ним последние дни жизни.

Дочь Чапкиса добавила:

Мы Чапкисы, и мы всегда будем танцевать.

Проститься с отцом прилетел из Сан-Франциско и его младший сын Грег. Он отметил, что отцовские установки будут с ним всегда по жизни. Это, в первую очередь, быть хорошим человеком, относиться к людям откровенно и искренне.

Фото: Facebook Greg Chapkis

Проститься с Григорием Чапкисом приехал и Президент Украины Владимир Зеленский. А также коллеги хореографа по шоу-бизнесу, среди которых Влад Яма, Павло Зибров, Илона Гвоздева. Павло Зибров отметил о Григорие Чапкисе следующее:

Он показал, что в паспорт не нужно заглядывать. Если ты творец, надо творить до последней минуты.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: «Легенда не умирает»: как звезды отреагировали на смерть Григория Чапкиса

Напомним, Григорий Чапкис умер 13 июня на 92-м году жизни. Прощальные аплодисменты легендарному танцовщику прозвучали 18 июня. Его похоронили на Байковом кладбище в Киеве.

Больше о легендарном танцовщике и хореографае мотрите в свежем выпуске «Світського життя»:

«Зачем лечить – все равно умрут». Онкобольные могут остаться без помощи

Больные онкологическими заболеваниями создали петицию «COVID-19 не за счет онкобольных». Они просят не перепрофилировать НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова для приема коронавирусных больных, поскольку большинству пациентов с раком перерыв в лечении грозит смертью.

«Центр Н. Н. Петрова один из последних открытых для приема и лечения пациентов всех видов и стадий онкологических заболеваний со всей России и стран СНГ… Нас, пациентов, в мае 2020 года хотят выкинуть на улицу без продолжения лечения. В регионах соответствующее высокотехнологичное лечение получить невозможно. А прерывание лечения по протоколам, утвержденным Минздравом РФ, угрожает жизни и здоровью. В связи с этим мы просим не перепрофилировать центр Н. Н. Петрова в больницу для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией. Спасите нас!» – говорится в петиции.

НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Жительница карельской Сортавалы Лариса Тимощенко лечится в Центре им. Петрова от лимфомы, она – одна из координаторов инициативной группы, выступающей против перепрофилирования клиники.

– У меня сейчас третий курс химиотерапии, всего их четыре – это предварительные, от их результата будет зависеть дальнейшая стратегия лечения. И вот губернатор Петербурга Беглов принял решение перепрофилировать под коронавирус несколько федеральных учреждений, в том числе и наш онкоцентр. Значит, мы все должны будем куда-то пойти. Куда – мы не знаем. Ведь в нашей клинике мы почти все из регионов, и кому-то просто некуда обратно возвращаться из-за карантина – их учреждения перепрофилировали, кто-то сюда приехал за последней надеждой, потому что все было плохо дома. Там нет такой высокотехнологичной помощи, таких высококлассных специалистов, таких лекарств, какие нужны при лечении определенных заболеваний. У каждого из нас своя схема лечения – допустим, мы сделали курс, уехали, сидим на самоизоляции, ведь мы в зоне риска, у нас совсем нет иммунитета. Подходит наш срок – мы снова приезжаем сюда, теперь нам еще надо тест на коронавирус предоставлять. И мы идем на следующий курс, а если мы сдвинемся в какую-то сторону, это смерть. То есть перепрофилировать наш центр – это практически подписывать нам смертный приговор. Сначала они говорили, что все уже решено. Теперь они говорят, что перепрофилируют только в случае резкого ухудшения ситуации. Но ведь они за один день это не сделают, нас выгонят отсюда гораздо раньше. Мы считаем, что онкологических больных трогать вообще нельзя. Нам сегодня рассказывали историю про женщину, которая объездила все клиники Петербурга, и ей нигде не могли прокапать химиотерапию. Это беспредел. Мы остались последние. Тут постоянный поток, никогда нет свободных мест, в месяц пролечивается 1200 человек.

И куда денутся все эти люди, которым лечение нужно по жизненным показаниям?

И куда денутся все эти люди, которым лечение нужно по жизненным показаниям? В то время как тут будут стоять пустые койки, а начальство отчитается, что готово к принятию коронавирусных больных. У города есть площадки, где можно развернуть госпитали, но туда надо вкладывать деньги, а тут все готово – и высококлассные врачи-реаниматологи, и аппараты ИВЛ. Зачем вкладываться – выкиньте онкобольных на улицу, и все! Мы не против спасения коронавирусных больных – просто мы тоже хотим жить. Врачи наши тоже переживают, но они все военнообязанные, они подписали бумагу, что против ничего не имеют. Сейчас нам говорят: не беспокойтесь, пока все по-прежнему, а если решат перепрофилировать, мы вас известим. Но тогда уже будет поздно! Мы боимся ситуации, когда мы подъедем к клинике, а там все оцеплено – и коронавирус. Нам говорят, что лучевую терапию сохранят – но у нас-то химия! Нам нужны койки, специалисты, лекарства и капельницы.

Татьяна Гаценко приезжает лечиться в Центр имени Н. Н. Петрова из Краснодарского края каждые две недели.

Лечение уже начато, и остановить его на середине – нереально

– Вот сделала курс высокодозной химиотерапии, 28 апреля вылетаю снова. А тут я посмотрела на сайте объявление, что центр могут перепрофилировать, у меня прямо сердце забилось. Дома мне не могли диагноз поставить – поставили только в январе, когда я сюда приехала. Лечение уже начато, и остановить его на середине – нереально. Лимфома совсем не убита, а чтобы ее убить, надо как минимум три курса химиотерапии. А потом будет компьютерная томография, и по ее результатам или еще шесть химий, или пересадка костного мозга. У нас такого не делается. Мне на консилиуме в Краснодаре выписали лекарство, зарегистрированное в государственной федеральной программе, оно дорогое, 60 тысяч стоит, оплачивает его государство, и приходит оно в мою аптеку. Но сначала его надо выписать у своего онколога в станице. В последний раз прихожу – а она не хочет его выписывать. Пришлось звонить на горячую линию, тогда мне рецепт привезли домой. Но так же нельзя все время жить – такие вот у нас проблемы на местах. Если бы у нас лечили, так мне бы намного проще было в Краснодар ездить за 160 километров, а не в Петербург. Но получается, что кроме этой клиники, мне деваться некуда. Со мной рядом лежат люди из Владивостока, из Вологды, Калининграда – со всей страны. Тут весь первый этаж – это дети, много молодых: говорят, что лимфома – это часто бывает опухоль молодых. Ну, ладно, мне 60, но там лежат те, кому 20, 30 лет – что, их тоже покидаем на амбразуру, пусть умирают?

Капельница

Онкологические больные и так испытывают стрессы от плохой организации лечения, говорит Татьяна, которая лечится не в Центре имени Петрова, а рядом, в ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)» в том же Песочном.

К нам изначально такое отношение: зачем лечить, все равно умрут

– В городе не закупили вовремя лекарство, всем предписали сидеть дома, а онкологические больные должны были ездить сюда почти каждый день за этими лекарствами и сидеть в огромных очередях. Это бардак и отношение к людям как к бросовому материалу. И почему наше правительство говорит, что препараты есть, а их не выдают? Но если закроют Центр имени Петрова, я думаю, что городской онкоцентр, который находится рядом, просто не справится с нагрузкой, погибнет очень много народу. Но к нам изначально такое отношение: зачем лечить, все равно умрут. Даже в поликлинике, когда ты приходишь к онкологу, такое впечатление, что он никогда этим не заболеет, а ты к нему просто с насморком пришла.

Виктория тоже лечится в КНПЦ в Песочном, и она тоже считает, что нужно быть очень здоровым человеком, чтобы выдержать это лечение.

– Там столько склок, столько очередей – на прием врача, за препаратом, на прохождение комиссии. Надо собрать столько документов, пройти столько этажей, коридоров и кабинетов. То есть один день перед химиотерапией у тебя целиком уходит на волокиту и только на второй день тебя кладут под капельницу. Я все это проходила, еле таскаясь на костылях, и еще сопровождающего человека не хотели пускать, который мне помогал. Потом – то препаратов нет, то не делают укол без справки на коронавирус. В поликлинике это очень долго, сделала анализ платно – результат через три дня. Но я не понимаю, разве я за эти три дня не могу заразиться и прийти в онкоцентр больная? Сначала тут еще огромные очереди были на вход в связи с коронавирусом, людей заставляли заполнять анкеты на улице в брезентовой палатке, но сейчас этого уже нет. В Питере совсем немного мест, где можно лечиться по ОМС – куда они все пойдут? Они будут умирать – по крайней мере, те, у кого нет родных, чтобы за них воевали.

Веронике 35, она лечится в Центре им. Н. Н. Петрова платно, приехала из Казахстана.

– У нас в Казахстане нет ресурса для качественного лечения, поэтому я и выбрала Петербург. Сегодня моя врач сказала мне, что наш центр вычеркнули из списка резервных клиник для приема коронавирусных больных, но подтверждения ее слов я нигде в официальных источниках не нашла. Не знаю, может, петиция все-таки помогла. Ведь для онкобольных иногда и один день простоя может оказаться критичным. Кажется, хотели оставить только радиационный корпус – а что делать тем, кому нужна срочная операция? Масштабы катастрофы были бы ужасными. А последствия карантина и так уже есть – у меня сегодня должна была быть терапия, а моего препарата нет, сейчас я его ищу. На конец мая у меня запланирована операция – как раз на то время, когда планировали перепрофилировать клинику. Для меня это насущный вопрос.

Пресс-секретарь заведующего Центром имени Н. Н. Петрова Ирина Столярова уверяет, что перепрофилирование клиники под прием коронавирусных больных – это только проект, и пока нет распоряжения правительства РФ о включении клиники в перечень федеральных центров, предназначенных для лечения пациентов, инфицированных коронавирусом.

Однако в распоряжении авторов петиции есть скрин сообщения на официальном сайте Администрации Петербурга, где говорится, что уже есть проект такого распоряжения со списком из семи учреждений – и в этом списке Центр имени Петрова есть.

– Мы очень ждем этого постановления и надеемся, что мы туда не войдем, – говорит Ирина Столярова. – Нас уверяют, что это только проект. Все решает федеральное руководство, но документа от Минздрава, от правительства у нас нет. Но нам было сказано, что в случае катастрофической ситуации мы будем вынуждены принимать коронавирусных больных, как и все остальные медицинские учреждения. Все равно ведь будут везде инфицированные и работать в нормальном режиме мы не сможем. Да, нам приходится строить планы по перепрофилированию, ведь если нам в конце мая скажут: завтра к вам повезут этих больных, мы не сможем так быстро подготовиться. Но мы в любом случае будет проводить лучевую терапию, это у нас корпус на 50 мест. А корпус на 350 мест будем перепрофилировать под COVID – если нам скажут, что мы в списке.

– А те больные, которым не сделают операцию или химиотерапию, умрут?

70% больных у нас из регионов, им будет сложно найти адекватную замену. Их прогноз может ухудшиться

– Им будет предложено лечение по месту жительства. Понятно, что нужное лечение оказать могут не везде, уровень у нас гораздо выше, чем в обычном областном диспансере, 70% больных у нас из регионов, им, конечно, будет сложно найти адекватную замену. Понятно, что их прогноз может ухудшиться. Наши врачи уже консультируют врачей-онкологов по месту жительства наших пациентов, оказывают им методическую помощь. То есть мы их не бросаем. Мы делаем все, что можем. Конечно, наши опытные врачи с золотыми руками хотели бы продолжать лечить онкологических пациентов. Но они военнообязанные, а ситуация сейчас фактически приравнена к военной – для нас, внутри. И если надо будет выйти и воевать, они будут это делать. Пока мы продолжаем работать, как прежде. У нас выявлено два пациента с коронавирусом, отделение урологии и хирургическое отделение опухолей кожи, костей и мягких тканей закрыты на карантин. Бессимптомный пациент выявлен в отделении опухолей головы и шеи, его отправляют в обсерватор, отделение закрыто на прием пациентов. Еще вирус подтвердился у сотрудницы детского отделения, и мы его тоже закрыли до 29 апреля. Врачей 65+ мы отправили домой, остальным приходится вкалывать. Наши специалисты надеются на разумность властей – региональных, и федеральных. Мы очень надеемся, что наше перепрофилирование – это только проект.

продолжение — Блоги — Эхо Москвы, 03.12.2013

*Продолжение.

Начало: http://echo.msk.ru/blog/vadimslutsky/1209573-echo/

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Впрочем, были на «Скорой» два-три опытных врача, которые ничего не заполняли, больную не осматривали – а сразу делали укол, причём, не всегда трамадол или кеторол, а по моей просьбе – и морфин. Но это – редкое исключение.

Нормальные люди есть везде, — их только очень мало, и они не делают погоды.

Очень скоро я обнаружил, что Л.Ф.Лай не только струсила, прочтя моё грозное заявление, – но и разозлилась. Она всячески пакостила нам: отказалась отдать мне мамину карточку, когда я хотел пригласить частного врача, а выдала только ксерокопии – но не всей карточки, а некоторых страниц.

Мама больше всего страдала не от боли, даже не от тошноты, а от беспомощности, и особенно от того, что её все бросили. Она чувствовала, что её уже списали, считают не живым человеком, а трупом – и это её больше всего мучило.

Я тоже был в ужасном состоянии, в каком не был никогда в жизни. Всё это время – 4 месяца – я почти не спал. Ложился я на полу в маминой комнате, возле её кровати, потому что позвать меня из другой комнаты, когда ей нужно было, она не могла. Мы с мамой жили вдвоём, родственников здесь у нас нет. Никто никакой помощи нам не предложил. О том, что есть социальные службы, которые могли выделить маме сиделку, я узнал уже после смерти мамы.

Однажды очередной врач из поликлиники – его фамилия, кажется, Вавилин – явился как раз тогда, когда маме нужно было «в туалет». Я не мог пустить его в квартиру. Объяснил через дверь, в чём дело. Он ушёл и через 10 минут, когда мы ещё не кончили, явился с двумя полицейскими. Я неосторожно открыл им дверь, один из молодых «полицаев» силой оттеснил меня, а «врач» Вавилин зашёл в квартиру и поиграл в больничку. Войдя в мамину комнату, я громко сказал ему: «Вы подонок, мерзавец!» Он ничего не ответил. Вавилин этот — высокого роста и очень крепкого телосложения молодой человек. Потом он сказал, что придёт завтра в это же время и ушёл. Но больше не приходил.

Как-то был случай, что я не разрешил дежурному врачу из поликлиники – пожилой женщине – «поиграть в больничку». А у мамы тогда кончился трамадол, ей нужен был рецепт. Я предложил выписать рецепт без осмотра, она отказалась. Я минут пять не разрешал ей уйти, звонил её начальству. Рецепт нам передали только вечером.

На следующий день медсестра, явившаяся делать маме укол, пришла с охраной. Это были две другие медсёстры. Они встали в коридоре, по стойке смирно, выпучив глаза. Но потом одна из них застыдилась и вышла в подъезд, а за ней и вторая. Так они продолжали приходить – втроём, чтобы сделать один укол одной больной – но уже стеснялись заходить в квартиру. Потом уже и в подъезд перестали заходить – стояли на крыльце.

Они получили указания начальства – их надо выполнять. Рабы есть рабы: если им хозяин скажет прыгать на одной ножке и кукарекать – они будут прыгать и кукарекать.

Я подал заявление в городскую администрацию – в связи с фактическим отказом в медицинской помощи моей маме – обратился в суд, в прокуратуру. Тут уже испугался А.Л.Рутгайзер, главврач поликлиники № 2. Его даже вызывали на совещание в мэрию, и он там сказал, что это я мешаю им оказывать медицинскую помощь моей маме. Чиновница из мэрии позвонила мне и на голубом глазу сообщила: «А ведь всё не так, как вы пишете: оказывается, это вы сами мешаете оказывать помощь вашей маме!»

Я, конечно, страшно нервничал, но как я мог мешать оказывать медицинскую помощь своему самому близкому человеку? Но им просто надо было отмазать Рутгайзера.

К слову, он тоже – вовсе не исчадие ада. Обычный российский чиновник-карьерист. Но он так испугался за свою карьерочку, что с испугу написал в прокуратуру заявление о том, что я мешаю оказывать медицинскую помощь моей маме! Мне звонили из прокуратуры и сообщили об этом. Говорила со мной сотрудница прокуратуры совершенно растерянным голосом: видимо, раньше никогда с подобным не сталкивалась. Она предложила мне приехать в прокуратуру – дать объяснения. Я просто повесил трубку.

Когда-то я уже писал о том, что все рабы – прирождённые воины и победители. Мои попытки защитить маму, добиться более-менее нормальной медицинской помощи для неё все эти т.н. «врачи» восприняли как агрессию – и стали со мной, а заодно и с моей мамой, решительно бороться. И, разумеется, одержали блестящую победу.

За месяц до смерти мама наотрез отказалась ехать в больницу. Она сказала: «Ты им надоел, и они просто хотят от меня избавиться». Она уже никому не верила.

И я отказался от больницы. Сейчас я думаю, что это было большой ошибкой. Ухаживать за умирающим от рака можно только в больнице. Но нам никто не объяснил, как ужасны могут быть последние недели. А они были ужасны. Мама не могла уже даже говорить. И, кроме Ирины Анатольевны, мы никому не были нужны.

Мама умерла 20 августа, около 19-00. Я был рядом с ней, когда она перестала дышать.

Я почти ничего не сказал здесь о ней как о человеке. Приведу только одну деталь: в конце июля исполнялось 74 года её подруге и нашей соседке, Лидии Евгеньевне Васильевой. Мама тогда уже не могла даже сама повернуться в постели и едва могла говорить. Но она вспомнила о дне рожденья Лидии Евгеньевны и сказала мне, чтобы я ей позвонил, поздравил её и извинился, что она сама не может этого сделать. Она ни на что не жаловалась. Только последние дни она часто начинала горько, как младенец, плакать, потому что она ничего уже не могла мне сказать и не могла пошевелиться: страшная болезнь сделала её беспомощной, как новорожденный ребёнок, – а она была очень гордым человеком, и это было для неё мучительно тяжело.

В России к онкологическим больным относятся так же, как в Афганистане: просто оставляют умирать без действенной помощи. Исключением отчасти являются только Москва и Петербург, где есть хосписы. Больше их нигде нет. Эвтаназия в России под запретом. Я думал – ещё в июле – что нужно просто перерезать маме вены, потому что иного способа избавить её от мучений нет. Но сделать этого не смог.

Постарайтесь избавиться от иллюзий: в России, если у вас онкология, у вас нет шансов. Не только на выздоровление – но и на то, что вам дадут умереть более-менее по-человечески. Перед смертью онкологический больной, если он живёт в России, обречён на длительную, обычно – многомесячную — страшную пытку. Хотя современная медицина вполне способна эффективно облегчить состояние таких больных – но этого в России не делается. И это – государственная политика, от отдельных т.н. «врачей» не зависящая.

Так что – сдавайте своевременно анализы на онкомаркёры – если вам больше 50 лет, то, как минимум, каждые 5 лет – независимо от своего физического состояния: рак на начальных стадиях никак себя не проявляет – а анализ его выявит.

Помните: в России есть категории людей, официально или полуофициально вычеркнутых из числа живых и лишённых всех человеческих прав. Это, например, заложники. При штурме «Норд-Оста» убили 130 заложников: никто за это не ответил. Попал в заложники – пеняй на себя. Тебя убьют, чтобы освободить, потому что государственной задачей является победа над террористами – а вовсе не твоё спасение.

То же касается и онкологических больных. Имел неосторожность заболеть – подыхай без помощи, сам виноват. Это Россия. Тут не должно быть иллюзий.

Я обращался, куда только мог: ещё при жизни мамы и после её смерти. Получил десятки отписок, в том числе из администрации президента. Все подтвердили, что врачи поликлиники № 2 действовали АБСОЛЮТНО ПРАВИЛЬНО.

Спасение утопающих – дело рук самих утопающих. «Врачей» в нашей стране почти нет, есть рабы, которые выполняют инструкции. Спасать себя и своих близких – если это ещё возможно – мы должны сами.

Последние 39 дней: душераздирающие фотографии показывают разрушительные последствия рака, когда он украл брата фотографа всего через месяц после постановки диагноза

Малазийский фотожурналист Ахмад Юсни задокументировал борьбу своего младшего брата Мохаммеда Сани с раком
Душераздирающие фотодневники Мохаммеда в последние дни после того, как ему поставили диагноз «рак зародышевых клеток»
Яркие изображения показывают боль и страдания Мохаммада пережил, поскольку редкий рак поразил его тело
Мохаммад умер всего через 39 дней после постановки диагноза в возрасте 33 лет.Он был похоронен вместе со своими отцом и братом

Автор Suzannah Hills

Опубликовано: 12:41 BST, 27 января 2014 г. | Обновлено: 17:26 BST, 27 января 2014 г.

На этой душераздирающей серии изображений показаны последние дни больного раком, который медленно умирает от своей смертельной болезни.

Малазийский фотокорреспондент Ахмад Юсни задокументировал последние 39 дней жизни своего младшего брата Мохаммада Сани после того, как ему поставили диагноз «рак половых клеток» в последней стадии.

Коллекция изображений ярко раскрывает боль и страдания 33-летнего Мохаммеда, когда это редкое заболевание разрушало его тело вплоть до момента его смерти.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: ГРАФИЧЕСКОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Душераздирающе: Мохаммад Сани, 33 года, изображен сидящим в инвалидном кресле в туалете больницы в Джорджтауне, Пенанг, Малайзия, 12 декабря 2013 г., после того, как ему поставили диагноз «опухоль зародышевых клеток»

Последние дни: Мохаммед на снимке пытается облегчить постоянную боль в спине из-за раковой опухоли в больнице в Малайзии 14 декабря 2013 года.Он умер всего через 39 дней после постановки диагноза.

В агонии: даже морфин не смог облегчить постоянную боль в спине Мохаммеда, из-за которой он не мог уснуть. Здесь он изображен 14 декабря 2013 года, курящим сигарету в туалете больницы.

Ахмад сказал: «Мне было очень больно видеть, как он борется и не может ему помочь. Две долгие ночи, наблюдая за ним в больнице, заставили меня плакать ».

Ахмад сообщает, что он уже потерял отца и еще одного брата, когда его младшему брату Мохаммаду был поставлен диагноз «опухоль зародышевых клеток».

Он сказал: «Мы потеряли двух близких за два года подряд (2011 и 2012), моего дорогого отца и брата. Для нашей семьи это было очень больно.

«Затем, в 2013 году, мы узнали, что у моего младшего брата был рак в критической стадии, который называется« опухоль зародышевых клеток ». Из нашего разговора с врачом мы узнали, что рак был значительным, он заблокировал почки и лобный желудок ».

Ахмад рассказал, как его брат испытывал постоянные боли из-за своего состояния, что хорошо видно на сделанных им фотографиях.

Терминал: Мохаммад, на снимке 14 декабря 2013 г., перенес операцию по удалению опухоли, но от него осталось еще больше боли

Изображение здоровья: Мохаммад Сани на снимке 2010 г. К тому времени, когда он узнал, что у него была «половая клетка» опухоль »в ноябре 2013 года, она уже была значительного размера, блокируя как почки, так и лобный желудок

Мохаммад Сани, на снимке у себя дома в Джорджтауне, Пенанг, Малайзия, 11 декабря 2013 года, вскоре после того, как ему поставили диагноз« рак »

«Это причиняло ему постоянную боль, хотя доктор давал ему сильнейший морфин», — вспоминает Ахмад.

«Он не мог лечь на кровать, чтобы заснуть, даже несколько минут. Из-за осложнений он не мог ни есть, ни пить.

«Операция по удалению инфекции оставила его в еще большей агонии».

Опухоли зародышевых клеток в основном развиваются в яичниках или яичках, но в редких случаях могут обнаруживаться и в других частях тела. Они имеют тенденцию расти быстрее, чем другие типы опухолей, и имеют более низкую пятилетнюю выживаемость.

В Великобритании опухоли зародышевых клеток обычно очень хорошо поддаются химиотерапии, и большинство людей излечиваются.

Ахмад завел фото-дневник в надежде, что он закончится тем, что его брат улыбнется и будет хорошо ездить на мотоцикле, но он сказал, что вскоре стало ясно, что он не выживет после болезни.

Мохаммад прошел один курс химиотерапии, но его тело было слишком слабым, чтобы пытаться повторить курс, когда он не смог остановить рак.

Болезненно: Мохаммад Сани, изображенный борющимся с болью в своей постели, в Джорджтауне, Пенанг, Малайзия, 11 декабря 2013 г., не мог есть и пить

В ожидании смерти: Мохаммад Сани, изображенный в больнице с кислородная поддерживающая маска 23 декабря 2013 г., незадолго до своей смерти

Страдание: фото дневник Ахмада Юсни последних дней его брата Мохаммеда, изображенный, обнажает его страдания и боль

Он сказал: «Я потерял надежду на то, что он поправится. ко многим осложнениям.Я обнаружил, что мои молитвы к Богу меняются: «Боже, пожалуйста, прекрати его боль, даже смерть — единственный выбор, я больше не могу видеть его страдания».

Но он сказал, что его брат оставался сильным вплоть до самой смерти, несмотря на свои ужасные страдания.

«Даже в этой долгой и мучительной битве он поблагодарил меня и сказал, что любит меня», — сказал Ахамд.

«В глубине души я чувствовал, что он скоро уйдет от нас, когда он сказал мне, что наши отец и брат звали его три ночи подряд, чтобы присоединиться к нему в его снах.

«Потом ранним субботним утром он ушел от нас навсегда. Его сердцебиение резко упало. Несмотря на печаль, выражение его лица показало, что он нашел спокойный, глубокий сон ».

По просьбе Мухаммеда семья похоронила его рядом с отцом и братом на том же кладбище.

Прощание: Мохаммад, который умер в возрасте 33 лет всего через 39 дней после того, как ему поставили диагноз неизлечимой рака, изображен в своем гробу, когда в его родном городе Парит Бунтар, Перак, Малайзия, идут последние приготовления к его похоронам. 28 декабря 2013 г.

Место последнего упокоения: кладбище, где Мохаммад Сани был похоронен вместе со своими отцом и братом в своем родном городе в Парит-Бунтаре, Перак, Малайзия, 28 декабря 2013 г.

8 признаков смерти Больные раком

Исследователи определили восемь конкретных физических признаков, связанных со смертью в течение 3 дней, которые могут помочь клиницистам и семьям в принятии решений о лечении.

Исследователи определили восемь конкретных физических признаков, связанных со смертью в течение 3 дней, которые могут помочь врачам и семьям в принятии решений о лечении. Исследование было опубликовано в журнале Cancer .

Дэвид Хуэй, доктор медицинских наук, магистр, из отделения паллиативной помощи и реабилитационной медицины онкологического центра доктора Андерсона при Техасском университете в Хьюстоне и его коллеги проанализировали 52 физических признака у 357 больных раком на поздней стадии, поступивших в отделения неотложной паллиативной помощи в двух медицинских учреждениях. онкологические центры — онкологический центр доктора медицины Андерсона и онкологическая больница Барретос в Барретосе, Бразилия.Характеристики пациентов контролировались и документировались каждые 12 часов до выписки из больницы или смерти.

Пятьдесят семь процентов пациентов умерли в онкологическом центре после госпитализации. Восемь наиболее заметных физических признаков имели высокую специфичность более 95% и встречались у 5–78% пациентов в течение последних 3 дней жизни. Семь из признаков были связаны с ухудшением нейрокогнитивных функций. Одним из признаков было кровотечение.

Восемь выявленных признаков: неактивные зрачки, снижение реакции на словесные стимулы, снижение реакции на зрительные стимулы, неспособность закрывать веки, опущение носогубной складки, гиперэкстензия шеи, кряхтение голосовых связок и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. .

Средний возраст пациентов составил 58 лет; 55% составляли женщины и 65% были выходцами из Латинской Америки. У 101 (28%) пациента был рак желудочно-кишечного тракта. Средняя продолжительность госпитализации в онкологический центр составила 6 дней.

По словам авторов, было проведено несколько исследований, в которых анализировались признаки неминуемой смерти среди онкологических больных. Тем не менее, эти признаки указывают на то, что лечение следует прекратить и сосредоточить внимание на хосписе и успокаивающем уходе.

«Это исследование показывает, что простые наблюдения у постели больного потенциально могут помочь нам распознать, вступил ли пациент в последние дни жизни.После дальнейшего подтверждения полезности этих «контрольных» признаков мы сможем помочь врачам, медсестрам и семьям лучше распознать процесс умирания и, в свою очередь, обеспечить лучший уход за пациентами в последние дни жизнь », — сказал Хуэй в своем заявлении.

Авторы подчеркнули, что изучение физических признаков неминуемой смерти помимо рака необходимо, поскольку признаки, выявленные в этом исследовании, могут не быть универсальными для тех, кто умирает от других причин. Кроме того, больные раком, включенные в это исследование, были госпитализированы с тяжелыми симптомами.Следовательно, эти физические признаки необходимо оценивать в других медицинских учреждениях и группах пациентов.

Далее авторы собирают образовательные материалы для семей, врачей и медсестер, чтобы облегчить идентификацию этих признаков последних дней жизни, а также инструмент для диагностики надвигающейся смерти, чтобы помочь в принятии клинических решений в конце жизни. .

Диагностическая модель надвигающейся смерти у онкологических больных: предварительный отчет

Рак.Авторская рукопись; доступно в PMC 1 ноября 2016 г.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC4618185

NIHMSID: NIHMS707994

, MD, ¹, PhD, ², MD, ³, MS, ³ and, MD ¹

David Hui

¹ Отделение паллиативной помощи и реабилитационной медицины, MD Anderson Cancer Center, Houston, USA

Kenneth Hess

² Department of Biostatistics, MD Anderson Cancer Center , Хьюстон, США

Рената душ Сантуш

³ Отдел паллиативной помощи, Онкологическая больница Барретос, Барретос, Бразилия

Гэри Чизхолм

³ Отдел паллиативной помощи, Онкологическая больница Барретоса, Барретос, Бразилия

Эду Bruera

¹ Отделение паллиативной помощи и реабилитационной медицины, Онкологический центр доктора медицины Андерсона, Хьюстон, США

¹ Департамент Паллии Медицинская помощь и реабилитация, Онкологический центр доктора медицины Андерсона, Хьюстон, США

² Отдел биостатистики, Онкологический центр доктора медицины Андерсона, Хьюстон, США

³ Отделение паллиативной помощи, онкологическая больница Барретоса, Барретос, Бразилия

Соответствующий автор: Дэвид Хуэй, доктор медицины, магистр, отделение паллиативной помощи и реабилитационной медицины, отделение 1414, Техасский университет М.Онкологический центр Д. Андерсона, 1515 Holcombe Boulevard, Houston, TX, USA 77030, телефон: 713-606-3376, факс: 713-792-6092, gro.nosrednadm@iuhd Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна бесплатно на сайте CancerSee. другие статьи в PMC, цитирующие опубликованную статью.

Abstract

Предпосылки

Мы недавно идентифицировали несколько высокоспецифичных прикроватных физических признаков, связанных с неминуемой смертью в течение 3 дней среди пациентов с распространенным раком. В этом исследовании мы разработали и оценили диагностическую модель неминуемой смерти на основе этих физических признаков.

Методы

Мы систематически документировали 62 физических признака каждые 12 часов с момента поступления до смерти или выписки у 357 пациентов с запущенным раком, поступивших в отделения неотложной паллиативной помощи (APCU) в двух онкологических центрах третичного уровня. Мы использовали рекурсивный анализ разделения (RPA), чтобы разработать модель прогнозирования неминуемой смерти через 3 дня с использованием данных госпитализации. Мы проверили модель с помощью 5 итераций 10-кратной перекрестной проверки, а также применили модель к APCU-дням 2/3/4/5/6.

Результаты

Среди 322/357 (90%) пациентов с полными данными по всем признакам 3-дневная смертность при поступлении составила 24%. Окончательная модель была основана на 2 переменных (шкала паллиативной эффективности [PPS] и опущение носогубной складки) и имела 4 конечных листа: PPS≤20% и наличие опускания носогубной складки, PPS≤20% и отсутствие опускания носогубной складки, PPS. 30–60% и PPS ≥ 70%, с трехдневной летальностью 94%, 42%, 16% и 3% соответственно. Диагностическая точность составила 81% для исходного дерева, 80% для перекрестной проверки и 79% –84% для последующих дней APCU.

Заключение

Мы разработали диагностическую модель неминуемой смерти в течение 3 дней на основе 2 объективных физических признаков у постели больного. Эта модель была применима как к поступлению в APCU, так и к последующим дням. После дальнейшей внешней проверки эта модель может помочь клиницистам сформулировать диагноз неминуемой смерти.

Ключевые слова: смерть, диагноз, новообразования, паллиативная помощь, физикальное обследование, смертность

Введение

Диагноз неминуемой смерти имеет практическое значение для врачей и семей, оказывающих помощь пациентам в последние дни жизни.Многие важные медицинские решения, включая выписку из больницы, направление в хоспис, продолжение анализа крови, прекращение потенциально бесполезных лекарств и вмешательств, а в некоторых больницах вопрос о том, следует ли перевести пациента в отдельную палату, зависит от того, вступил ли пациент в заключительную фазу. жизни [1, 2]. Программа Liverpool Care Pathway была прекращена в Великобритании с 2014 г. отчасти потому, что клиницистам было трудно с уверенностью сказать, что пациенты неминуемо умирают [1, 3].Знание того, умирает ли пациент в скором времени, также может повлиять на многие личные решения для членов семьи, осуществляющих уход, например, следует ли жене остаться на ночь, есть ли у сына еще время прилететь к отцу и как долго дочери следует взять отпуск быть у постели больного.

Мы недавно сообщили о наших результатах исследования Investigating the Process of Dying, проспективного лонгитюдного обсервационного исследования, в котором систематически регистрировались 62 клинических признака каждые 12 часов с момента поступления в отделение неотложной паллиативной помощи (APCU) до смерти или выписки последовательно. пациенты [4].Мы обнаружили, что 2 ранних и 14 поздних физических признаков были связаны с неминуемой смертью в течение 3 дней () [4, 5]. Ранними признаками были шкала эффективности паллиативной терапии ≤ 20% и шкала агитации и седации Ричмонда ≤ −2. Эти признаки наблюдались у большинства пациентов перед смертью, имели начало более чем за 3 дня до смерти и имели умеренную диагностическую ценность для определения приближающейся смерти. Поздними признаками были неспособность закрывать веки, нереактивные зрачки, опущение носогубной складки (), перерастяжение шеи, предсмертный хрип, хрюканье голосовых связок, снижение реакции на словесные стимулы, снижение реакции на зрительные стимулы, дыхание с движением нижней челюсти, Дыхание Чейна-Стокса, отсутствие пульса на лучевой артерии, периферический цианоз, снижение диуреза и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.В отличие от ранних признаков, поздние признаки наблюдались реже и в основном в последние 3 дня жизни и были очень специфичными для надвигающейся смерти. Поздние признаки, когда они присутствовали, сильно указывали на надвигающуюся смерть; однако их отсутствие не могло исключить смерть через 3 дня [4, 5].

Обвисание носогубной складки

(A) Носогубные складки — это кожные складки, которые проходят от носа к уголкам рта (стрелка). (B) В последние дни жизни можно отметить опущение носогубных складок, при котором они становятся менее заметными из-за потери тонуса лицевых мышц.Лицо выглядит более расслабленным.

Таблица 1

Диагностическая эффективность 16 клинических признаков надвигающейся смерти через 3 дня (n = 357) [4, 5]

2,0 (1,0–2,0)

Физические признаки	Частота симптомов за последние 3 дня жизни,% ^*	Среднее начало в днях (Q1 – Q3) ^†	Чувствительность ^‡ (95% ДИ)	Специфичность ^‡ (95% ДИ)	Отрицательное отношение вероятности (95% вероятности) ^‡%	Положительный коэффициент правдоподобия ^‡ (95% ДИ)
Шкала паллиативной эффективности ≤20%	93	4.0 (3,5–6,0)	64 (63,4–64,7)	81,3 (80,9–81,7)	0,44 (0,43–0,45)	3,5 (3,4–3,6)
Шкала агитации и седации по Ричмонду ≤ −2	90	4,5 (3–6)	50,5 (49,9–51,1)	89,3 (88,9–89,7)	0,6 (0,5–0,6)	4,9 (4,7–5)
Выход мочи за последний 12 ч <100 мл	72	1,5 (1,0–2,5)	24,2 (23,2–25,1)	98,2 (98–98.5)	0,77 (0,76–0,78)	15,2 (13,4–17,1)
Погремушка смерти	66	1,5 (1,0–2,0)	22,4 (21,8–22,9)	97,1 (96,9–97,1) )	0,8 (0,79–0,81)	9 (8,1–9,8)
Дыхание с движением нижней челюсти	56	1,5 (1,0–2,0)	22 (21,5–22,4)	97,5 (97,3– 97,6)	0,8 (0,8–0,81)	10 (9,1–10,9)
Периферический цианоз	59	3.0 (2,0–4,5)	26,7 (26,1–27,3)	94,9 (94,7–95,2)	0,77 (0,77–0,78)	5,7 (5,4–6,1)
Дыхание Чейна Стокса	41	14,1 (13,6–14,5)	98,5 (98,4–98,7)	0,9 (0,9–0,9)	12,4 (10,8–13,9)
Пульсирование лучевой артерии	38	1,0 (0,5–1,0)	11,3 (10,9–11,8)	99,3 (99,2–99,5)	0.89 (0,89–0,9)	15,6 (13,7–17,4)
Снижение соотв. o НСС на вербальные стимулы	69	2,0 (1,5–4,0)	30 (29,4–30,5)	96 ( 95,8–96,3)	0,73 (0,72–0,74)	8,3 (7,7–9)
Снижение реакции на зрительные стимулы	70	3,0 (2,0–4,0)	31,9 (31,4–32,4)	94,9 (94,6–95,1)	0,72 (0,71–0,72)	6,7 (6,3–7,1)
Нереактивные ученики	38	2.0 (1,5–3,0)	15,3 (14,9–15,7)	99 (98,8–99,1)	0,86 (0,85–0,86)	16,7 (14,9–18,6)
Обвисание носогубной складки 78		2,5 (1,5–3,0)	33,7 (33,2–34,3)	95,5 (95,3–95,8)	0,69 (0,69–0,7)	8,3 (7,7–8,9)
Гиперэкстензия шеи	46	2,5 (2,0–3,0)	21,2 (20,6–21,7)	96,7 (96,5–96,9)	0.82 (0,81–0,82)	7,3 (6,7–8)
Неспособность закрыть веки	57	1,5 (1,0–1,5)	21,4 (20,9–21,8)	97,9 (97,7–98,1)	0,8 (0,8–0,81)	13,6 (11,7–15,5)
Кряхтение голосовых связок	54	1,5 (1,0–2,0)	19,5 (19–19,9)	97,9 (97,7–98,1)	0,82 (0,82–0,83)	11,8 (10,3–13,4)
Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта	5	5.5 (0,5–17,0)	2,9 (2,8–3)	99,7 (99,6–99,7)	0,97 (0,97–0,98)	10,3 (9,5–11,1)

Один практический вопрос касается того, как врачи может воспользоваться комбинацией этих признаков, чтобы поставить диагноз неминуемой смерти. Инструмент диагностики неминуемой смерти потенциально может помочь клиницистам с большей уверенностью поставить этот важный диагноз и, в конечном итоге, направить принятие клинических решений и подготовить членов семьи.В этом исследовании мы разработали и утвердили диагностическую модель неминуемой смерти.

Методы

Условия и критерии исследования

Это исследование основано на данных, собранных в рамках исследования «Исследование процесса умирания». Подробности методологии исследования подробно изложены [4, 5]. Вкратце, мы последовательно набирали пациентов на поздней стадии рака в возрасте ≥18 лет, госпитализированных в отделения APCU онкологического центра MD Anderson (MDACC) в Хьюстоне, штат Техас, в период с 4 мая 2010 года по 6 июля 2010 года и онкологической больницы Барретоса ( BCH) в Барретосе, Бразилия, с 27.01.2011 по 01.06.2011.Протокол исследования был одобрен экспертными советами учреждений обеих больниц. Все участвующие врачи подписали информированное согласие до включения в исследование. Мы добились отказа от согласия пациентов, чтобы свести к минимуму страдания во время процесса согласия и гарантировать, что мы можем собирать данные о последовательных пациентах независимо от их психического статуса.

Это исследование было проведено в APCU из-за наличия опытных медсестер и врачей, которые проводят интенсивный плановый мониторинг, и высокой распространенности неминуемой смерти среди этой популяции пациентов.Как сообщалось ранее, у двух APCU схожая практика. [4, 5] Пациенты с APCU получают всестороннюю поддерживающую помощь и имеют доступ к полному спектру лабораторных и визуализирующих исследований, а также к медицинским вмешательствам, таким как внутривенное введение жидкостей, антибиотики и переливание крови по показаниям. .

Сбор данных

Процесс сбора данных о физических признаках подробно описан в других источниках [4, 5]. Вкратце, физические признаки оценивались медсестрами паллиативной помощи два раза в день с использованием стандартизированных форм от поступления в APCU до выписки или смерти.Все участвующие медсестры работали полный рабочий день в отделении паллиативной помощи и обладали обширным опытом ухода за умирающими пациентами. Средний стаж медсестер составлял 6 лет (межквартильный размах 3-5 лет), из них 3 года (межквартильный размах 1-7 лет) в паллиативной помощи. Перед началом исследования все медсестры прошли стандартное 1-часовое учебное занятие для ознакомления с целями исследования, дизайном и процессом сбора данных, при этом главный исследователь демонстрировал множественные физические признаки, такие как опущение носогубной складки и мычание голосовых связок, чтобы обеспечить последовательность в работе. толкование знаков.Медсестры также получили продольную поддержку и аудит со стороны главных исследователей и ответственных медсестер во время исследования, чтобы гарантировать, что сбор данных был полным и точным. Они также получили продольную поддержку и аудит от главных исследователей и младших медсестер во время исследования, чтобы гарантировать, что сбор данных полный и точный. В двух исследовательских центрах еженедельно проводились видеоконференции для обеспечения систематического и точного сбора данных. Формы исследования были переведены на португальский, чтобы облегчить сбор данных в Бразилии, и обратно переведены для обеспечения точности перевода.

Выживаемость с момента поступления в APCU была собрана из баз данных учреждений и электронных медицинских карт.

Статистический анализ

Мы использовали рекурсивный анализ разбиения (RPA) для разработки диагностического предиктора неминуемой смерти через 3 дня. RPA — это непараметрический многомерный алгоритм, который генерирует дерево решений для классификации пациентов по различным группам риска [6, 7]. RPA делит группу пациентов на две группы с максимальным разделением по исходу (т.е. 3-дневная смертность) путем сканирования каждой переменной-кандидата для определения наилучшего разделения (оптимальные точки отсечения для непрерывных переменных и оптимальные комбинации категорий для категориальных переменных). В качестве критерия наилучшего разделения мы использовали статистику теста отношения правдоподобия. Этот процесс разделения повторяется для каждого созданного подмножества, пока подмножества не станут слишком маленькими для дальнейшего разделения (т.е. <15 пациентов). Он использовался для разработки различных инструментов клинического прогнозирования, таких как прогноз выживаемости у пациентов с опухолями головного мозга [8] и неизвестными первичными [9], а также вероятность выписки из APCU у онкологических больных [10].

Используя данные о поступлении в APCU (первая смена), мы построили классификационное дерево для прогнозирования 3-дневной смертности (37% на исходном уровне). В модель были включены только пациенты с полными данными. Из 62 физических признаков мы вошли в RPA 13 поздних и 2 ранних знака () [4, 5]. Все 13 поздних признаков имели положительное отношение правдоподобия (LR +)> 5 для неминуемой смерти в течение 3 дней: неспособность закрыть веки, нереактивные зрачки, опущение носогубной складки, гиперэкстензия шеи, предсмертный хрип, кряхтение голосовых связок, снижение реакция на вербальные стимулы, снижение реакции на визуальные стимулы, дыхание с движением нижней челюсти, дыхание Чейна-Стокса, отсутствие пульса на лучевой артерии, периферический цианоз и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Снижение диуреза также имело высокий LR + 15,2 для оценки приближающейся смерти, но было исключено из анализа, поскольку обычно не собиралось ни в одном исследовательском центре. Мы также включили 2 ранних признака, шкалу паллиативной эффективности (PPS) и шкалу седативного воздействия Ричмонда (RASS), в качестве двух дополнительных переменных из-за их значимости и относительно высокой чувствительности к приближающейся смерти. PPS (от 10% до 100%) и RASS (от -5 до +4) кодировались как непрерывные переменные, а все поздние признаки кодировались как двоичные переменные (отсутствует = 0 или присутствует = 1).

Шкала паллиативной эффективности (PPS) — это утвержденная 11-балльная шкала, которая колеблется от 0% (смерть) до 100% (полностью бессимптомно) в зависимости от функции пациента, перорального приема и когнитивного статуса и имеет высокую межэксплуатационную надежность коэффициенты внутриклассовой корреляции> 0,9) [11, 12]. Он широко используется в онкологии и паллиативной помощи для оценки выживаемости [13] и является взаимозаменяемым с другими шкалами эффективности [14]. Оценка ≤ 20% указывает на то, что пациент полностью привязан к постели и имеет ограниченную выживаемость [15].

Процедуры валидации

Мы обеспечили внутреннюю валидацию, выполнив 5 итераций 10-кратной перекрестной валидации, чтобы установить оптимальный размер дерева как дерево с 4 конечными узлами (т. Е. Листьями). [6] В частности, 10-кратная перекрестная проверка была проведена путем (1) случайного разделения когорты на 10 наборов данных равного размера, (2) обучения на 9 наборах данных и тестирования на 1 наборе данных, затем (3) повторения этой процедуры 10 раз для получения среднего значения. . Затем мы вычислили диагностическую точность (т.е. [истинно положительный + истинно отрицательный] / [истинно положительный + истинно отрицательный + ложноположительный + ложноотрицательный] = 1 — коэффициент ошибочной классификации) с использованием диагностических таблиц 2 × 2 с прогнозируемым результатом (смерть через 3 дня. или нет) против золотого стандарта (фактическая 3-дневная смертность) для исходной модели и для каждого прогона перекрестной проверки.[16] По соглашению, все пациенты на листе с вероятностью смерти через 3 дня> 50% были классифицированы как умершие, а все пациенты на листе с вероятностью смерти через 3 дня <50% были классифицированы как несмертные.

Для дальнейшей проверки нашей модели мы применили модели к данным о последующих сменах 3, 5, 7, 9 и 11, соответствующих 2, 3, 4, 5 и 6 дням допуска APCU.

Мы также повторили те же процедуры RPA, описанные выше, но также включили количество поздних знаков (от 0 до 13) в качестве дополнительной переменной в модели в дополнение к 15 знакам.Оптимальным размером дерева было 6 листьев.

Мы использовали древовидную библиотеку в S + (версия 8.2 для Windows, TIBCO Software Inc.) для выполнения RPA.

Результаты

Демографические данные пациента

Характеристики пациента были описаны ранее [4]. Вкратце, мы включили 151 пациента из MDA и 203 пациента из BCH. Средний возраст составлял 58 лет (диапазон 18–88), 233 человека (65%) были выходцами из Латинской Америки, 195 (55%) женщины и 101 (28%) имели диагноз рака желудочно-кишечного тракта.Средняя продолжительность госпитализации APCU составляла 6 дней (межквартильный диапазон 4–9 дней), а медиана выживаемости с момента госпитализации составляла 10 дней (95% доверительный интервал 8–12 дней).

Вывод и проверка основной модели RPA

Из 357 пациентов 322 (90%) имели полный набор данных при поступлении в APCU и были включены в вывод модели. Основная модель RPA включала 2 переменные (PPS и опущение носогубной складки) и имела 4 листа. Как показано на диаграмме (исключая нижний уровень), уровень 3-дневной смертности колебался от 3% до 94%.Наблюдаемая диагностическая точность составила 81%. Средняя точность за 5 раундов 10-кратной перекрестной проверки составила 80%.

Модель рекурсивного разбиения на надвигающуюся смерть через 3 дня

Основная модель (исключая нижний уровень) основана на 2 переменных (опускание носогубной складки и шкала паллиативной эффективности) и имеет 2 уровня и 4 листа. Точность диагностики составила 81%. Включение переменной «количество поздних признаков» привело к модели с 6 листами, которая включала 3 переменные и 3 уровня.Точность диагностики 82%. Для каждого узла показано количество пациентов, удовлетворяющих критериям, а также трехдневный уровень смертности (в скобках).

показывает количество пациентов в каждом узле и 3-дневную смертность, когда рекурсивная модель разделения была применена к данным, собранным при поступлении и в последующие дни во время пребывания APCU. Точность диагностики варьировала от 79% до 84%.

Таблица 2

Применение основной модели с четырьмя лепестками и альтернативной модели с шестью лепестками при поступлении и в последующие дни

Модель с четырьмя лепестками
Сдвиг	N *	PPS≤20% , понижение присутствует N (%) ^†	PPS ≤20%, наклон отсутствует N (%) ^†	PPS 30–60% N (%) ^†	PPS ≥70% N (%) ^†	Точность диагностики,% ^‡
1	351	19 (84)	68 (40) 9027 15)	37 (3)	81
3	322	29 (72)	63 (43)	199 (17)	31 (3)	79
282	30 (77)	50 (38)	172 (13)	30 (10)	82
7	243	23 (78)	44 (41)	150 (13)	25 (4)	82
9		202	16 (69)	40 (40)	121 (10)	25 (4)	83
11	161	16 (62)	28 (29)	101 (11)	16 (0)	84

9027 84)

6-лепестковая модель
Сдвиг	N ^*	PPS1 понижение ≤ 20%, 9000 (%) ^†	PPS≤20%, опускание отсутствует, ≥2 поздних признака N (%) ^†	PPS ≤20%, опускание отсутствует, 0–1 поздний признак N (%) ^†	PPS 30–60%, ≥2 поздних признака N (%) ^†	PPS 30–60%, 0–1 поздно с Знаки N (%) ^†	PPS ≥70% N (%) ^†	Точность диагностики,% ^‡
1 19278	21 (62)	41 (32)	34 (26)	176 (14)	37 (3)	82
3	307	29 (72)	17 (65)	42 (36)	32 (22)	156 (15)	31 (3)	80
5	270	30 (77)	16 ( 62)	30 (27)	27 (26)	137 (10)	30 (10)	83
7	235	23 (78)	16 (69)	25 (28)	26 (31)	119 (8)	26 (4)	85
9	191	16 (69)	10 (80)	25 (28)	18 (39)	97 (4)	25 (4)	86
11	153	16 (62)	7 ( 43)	20 (25)	11 (45)	83 (6)	16 (0)	84

Модель RPA с шестью листами

показывает, что трехдневная смертность увеличилась с понижением статуса производительности.Как показано в, вероятность смерти через 3 дня также увеличивалась с увеличением числа поздних симптомов при поступлении.

Снижение статуса паллиативной эффективности и увеличение числа поздних симптомов были связаны с увеличением вероятности смерти через 3 дня

Мы построили (A) статус паллиативной эффективности и (B) количество поздних симптомов против оценки скользящего среднего значения. вероятность смерти через 3 дня (ось ординат).

Когда мы повторили процедуры RPA и включили количество поздних знаков, к основной модели был добавлен третий уровень.В частности, наличие 2 или более поздних признаков было связано с более высокой трехдневной смертностью среди пациентов с PPS ≤ 20% и без опущения и среди пациентов с PPS 30–60% по сравнению с пациентами только с 0 до 1 поздних признаков (включая нижний уровень). Уровень 3-дневной смертности колебался от 3% до 94%. Диагностическая точность составила 82% с данными госпитализации и 80% с перекрестной проверкой.

Когда эта модель применялась к данным в последующие дни, диагностическая точность варьировалась от 80% до 86% ().

Обсуждение

Опираясь на ранее сообщенные ранние и поздние физические признаки надвигающейся смерти, мы разработали и проверили модель RPA для прогнозирования надвигающейся смерти через 3 дня среди онкологических больных, поступивших в APCU. Эта модель включала ранний признак и поздний признак для оценки риска трехдневной смертности, проста в применении и имеет относительно высокую точность. После дальнейшей проверки эта оценка риска может облегчить диагностику неминуемой смерти.

Пациенты, госпитализированные в APCU, имеют высокий уровень летальности (20–40%) [10, 17, 18].Способность различать пациентов, которые неминуемо умирают, и тех, кто может быть выписан живым, имеет важные клинические, практические, логистические, социальные и эмоциональные последствия. В исследовании Investigating the Process of Dying систематически изучались признаки и симптомы, возникающие в последние дни жизни у онкологических больных, и выявлялись физические признаки, связанные с неминуемой смертью [4, 5, 19]. Эти признаки были классифицированы как ранние и поздние признаки в зависимости от времени их появления в связи с приближающейся смертью.

Хотя эти признаки могут быть полезны сами по себе, одна практическая проблема заключается в том, как клиницисты могут объединить их в клинической практике, чтобы предсказать приближающуюся смерть через 3 дня. Чтобы решить эту проблему, мы разработали и проверили основную модель RPA. Эта модель включала только PPS и опущение носогубной складки. Эта модель использовала более высокую чувствительность раннего признака, чтобы помочь исключить неминуемую смерть, и более высокую специфичность позднего признака, чтобы помочь принять решение о надвигающейся смерти. В частности, пациенты с PPS ≥30% имели среднюю вероятность смерти 14%, которая снижалась до 3%, если PPS составлял ≥70%.Напротив, пациенты с PPS ≤20% имели гораздо более высокую (54%) трехдневную смертность. Среди пациентов с PPS ≤20% те, у кого также было опущение носогубной складки, имели очень высокий риск 3-дневной смертности (94%). Учитывая диагноз неминуемой смерти, эта подгруппа пациентов выиграет от пребывания в больнице, и медицинская бригада должна сосредоточиться на максимальном комфорте и минимизации инвазивных обследований и лечения. Мы провели как анализ перекрестной проверки, так и применили модель к другим дням APCU и обнаружили, что модель остается точной при прогнозировании 3-дневной смертности.

Обвисание носогубной складки изучалось в контексте пластической хирургии (т. Е. Коррекция выступающей носогубной складки или реконструкция) и неврологии (т. Е. Паралич лицевого нерва с уплощением носогубной складки). [20–23] Многочисленные исследования продемонстрировали, что изменения носогубной складки — это физический признак, который можно оценить с хорошей межэкспертной надежностью [24, 25]. Например, Buchner et al. сообщили, что коэффициент внутриклассовой корреляции для оценки носогубной складки был равен 0.88 из 5 врачей. [24] Необходимы дальнейшие исследования для проверки межэкспертной надежности оценки носогубной складки и других физических признаков в условиях паллиативной помощи среди врачей, медсестер и членов семьи.

Одним из ограничений этой модели является то, что только небольшая часть пациентов имела высокий риск смерти, и что некоторые пациенты, у которых нет опускания носогубной складки, но имеют несколько других поздних признаков, могут быть ошибочно классифицированы как имеющие низкий риск. Таким образом, мы разработали вторую модель, в которой количество поздних признаков было включено в качестве переменной.Интересно, что включение этой переменной не повлияло на общую структуру первой модели. Вместо этого количество поздних признаков помогло идентифицировать пациентов среди 2 листьев, у которых была промежуточная вероятность 3-дневной смертности (т.е. PPS ≤20% и отсутствие опускания, и PPS 30–60%). Пациенты с 2 или более поздними признаками имели более высокий трехдневный уровень смертности. После внешней проверки эта альтернативная модель может также помочь клиницистам поставить диагноз неминуемой смерти.

Насколько нам известно, эти две модели представляют собой первые инструменты для диагностики неминуемой смерти.Основные преимущества включают относительно высокую точность, простоту применения и уверенность в объективных физических признаках у постели больного. Кроме того, наши модели могут применяться в течение нескольких дней в течение приема. Совсем недавно Chen et al. провели ретроспективное исследование для разработки объективной паллиативной прогностической оценки, которая предсказывала 7-дневную выживаемость в отделении паллиативной помощи хосписа. Эта модель включала 6 переменных: частоту сердечных сокращений, количество лейкоцитов, количество тромбоцитов, сывороточный креатинин и сывороточный калий, а также историю химиотерапии [26].Необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить, были ли эти переменные также полезны для прогнозирования 3-дневной смертности и остаются ли они независимыми от физических признаков, обнаруженных в этом исследовании.

Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, мы включили онкологических больных только в две группы APCU. Таким образом, эта модель не может быть обобщена для других исследуемых групп и условий. Во-вторых, размер выборки был относительно небольшим. Таким образом, мы минимизировали размер дерева, чтобы избежать излишней подгонки модели. В-третьих, наша модель была создана только на основе данных о поступлении.Не исключено, что модель может отличаться, если она будет разработана с использованием данных за последующие дни. При применении модели к последующим дням мы обнаружили, что точность является приемлемой. В-четвертых, мы не смогли включить снижение диуреза, что является важным поздним признаком, поскольку он обычно не собирался в одном месте исследования. В-пятых, хотя наша модель смогла дифференцировать пациентов с различным риском неминуемой смерти, большая часть пациентов имела промежуточную вероятность, поэтому полезность RPA в этом наборе данных несколько ограничена.Новые переменные могут быть полезны при надвигающейся смерти. Наконец, необходима внешняя валидация для подтверждения результатов этого исследования в различных условиях (например, в отделениях интенсивной терапии, стационарных и домашних хосписах) и в группах пациентов (например, без онкологических заболеваний). В будущих исследованиях также следует определить, как врачи и члены семьи, осуществляющие уход, могут точно отслеживать изменения по этим физическим признакам, чтобы помочь им предсказать время смерти

Таким образом, мы получили и предоставили валидацию моделей RPA, чтобы облегчить диагностику надвигающейся смерти через 3 дня.Эти модели включали всего несколько простых переменных: PPS, опущение носогубной складки. При дальнейшей внешней проверке эти модели могут быть полезны, чтобы помочь клиницистам поставить диагноз неминуемой смерти.

Сводка

В этом проспективном обсервационном исследовании госпитализированных онкологических больных мы разработали диагностическую рекурсивную модель разделения для надвигающейся смерти через 3 дня на основе физических признаков у постели больного. Эта модель была точной, применима как при поступлении, так и во время госпитализации, и может помочь клиницистам сформулировать диагноз неминуемой смерти.

Выражение признательности

Финансирование: Это исследование частично поддержано грантом на поддержку онкологического центра доктора медицины Андерсона Техасского университета (CA 016672), который предоставил средства для сбора данных в обоих исследовательских центрах. EB частично поддерживается грантами Национального института здравоохранения R01NR010162-01A1, R01CA122292-01 и R01CA124481-01. DH частично поддерживается грантом Американского онкологического общества в области прикладных и клинических исследований (MRSG-14-1418-01-CCE) и грантом Национального института здравоохранения (R21CA186000-01A1).

Мы хотели бы поблагодарить всех клиницистов, поддержавших это исследование.

Сноски

Раскрытие информации: Отсутствие потенциального конфликта интересов

Ссылки

1. Hui D, Con A, Christie G, et al. Цели оказания помощи и принятие решений в конце жизни для госпитализированных пациентов в канадском онкологическом центре третичного уровня. J Управление симптомами боли. 2009; 38: 871–81. [PubMed] [Google Scholar] 2. Hwang IC, Ahn HY, Park SM и др. Клинические изменения у неизлечимо больных раком и смерть в течение 48 часов: когда следует направлять пациентов в отдельную палату? Поддержка лечения рака.2012; 21: 835–40. [PubMed] [Google Scholar] 5. Хуэй Д., Дос Сантос Р., Чисхолм Г. и др. Прикроватные клинические признаки, связанные с неминуемой смертью у пациентов с запущенным раком: предварительные результаты. Рак. 2015; 121: 960–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Брейман Л., Фридман Дж., Ольшен Р.А. и др. Деревья классификации и регрессии. Нью-Йорк: Чепмен и Холл; 1984. [Google Scholar] 7. Штробл С., Малли Дж., Тутц Г. Введение в рекурсивное разбиение: обоснование, применение и характеристики деревьев классификации и регрессии, мешков и случайных лесов.Психологические методы. 2009. 14: 323–48. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Курран В.Дж., младший, Скотт С.Б., Хортон Дж. И др. Рекурсивный анализ распределения прогностических факторов в трех исследованиях злокачественной глиомы группы лучевой терапии онкологии. J Natl Cancer Inst. 1993; 85: 704–10. [PubMed] [Google Scholar] 9. Hess KR, Abbruzzese MC, Lenzi R, et al. Классификация и анализ дерева регрессии 1000 последовательных пациентов с неизвестной первичной карциномой. Clin Cancer Res. 1999; 5: 3403–10. [PubMed] [Google Scholar] 10.Хуэй Д., Эльсайем А., Палла С. и др. Результаты выписки и выживаемость пациентов с запущенным раком, поступивших в отделение неотложной паллиативной помощи в комплексном онкологическом центре. J Palliat Med. 2010; 13: 49–57. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Хо Ф., Лау Ф., Даунинг М.Г. и др. Исследование надежности и валидности шкалы паллиативной эффективности. Паллиативная помощь BMC. 2008; 7: 10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Андерсон Ф., Даунинг Г.М., Хилл Дж. И др. Шкала паллиативной эффективности (PPS): новый инструмент.J Palliat Care. 1996; 12: 5–11. [PubMed] [Google Scholar] 13. Сеу Х., Барбера Л., Сутрадхар Р. и др. Траектория состояния работоспособности и оценки симптомов для больных раком в течение последних шести месяцев жизни. J Clin Oncol. 2011; 29: 1151–8. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ма С., Бандуквала С., Бурман Д. и др. Взаимное преобразование трех показателей статуса производительности: эмпирический анализ. Eur J Cancer. 2010. 46: 3175–83. [PubMed] [Google Scholar] 15. Морита Т., Цунода Дж., Иноуэ С. и др. Обоснованность шкалы паллиативной эффективности с точки зрения выживания.J Управление симптомами боли. 1999; 18: 2–3. [PubMed] [Google Scholar] 17. Хуэй Д., Эльсайем А., Де ла Круз М. и др. Доступность и интеграция паллиативной помощи в онкологических центрах США. ДЖАМА. 2010; 303: 1054–61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Лагман Р., Ривера Н., Уолш Д. и др. Неотложная стационарная паллиативная медицина в онкологическом центре: клинические проблемы и медицинские вмешательства — проспективное исследование. Американский журнал хосписов и паллиативной помощи. 2007; 24: 20–28. [PubMed] [Google Scholar] 19.Хуэй Д., Дос Сантос Р., Чисхолм Г. и др. Выражение симптомов в последние 7 дней жизни у онкологических больных, поступивших в отделения неотложной паллиативной помощи. J Управление симптомами боли. 2015 (в печати) [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Брандт М.Г., Франклин Дж. Х., Мур CC. Прямая носогубная подтяжка, методика паллиативного лечения онкологического паралича нижней части лица. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 39: 476–8. [PubMed] [Google Scholar] 21. Песса Дж. Э., Браун Ф. Независимое влияние различных миметических мышц лица на носогубную складку.Эстетическая Пласт Сург. 1992; 16: 167–71. [PubMed] [Google Scholar] 22. Погрель М.А., Шариати С., Шмидт Б. и др. Хирургическая анатомия носогубной складки. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998. 86: 410–5. [PubMed] [Google Scholar] 23. Чжан Л., Тан М.Ю., Цзинь Р. и др. Классификация носогубных складок у азиатов и соответствующие хирургические подходы: Шанхайская 9-я Народная больница. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015 [PubMed] [Google Scholar] 24. Бюхнер Л., Вамвакиас Г., Ром Д. Валидация фотонной шкалы оценки морщин для оценки морщин носогубной складки.Plast Reconstr Surg. 2010; 126: 596–601. [PubMed] [Google Scholar] 25. Шошани Д., Марковиц Э., Монстрей С.Дж. и др. Модифицированная шкала морщин Фитцпатрика: клинически утвержденный инструмент для измерения степени выраженности носогубных морщин. Dermatol Surg. 2008; 34 (Приложение 1): S85–91. обсуждение S91. [PubMed] [Google Scholar] 26. Chen YT, Ho CT, Hsu HS и др. Объективная паллиативная прогностическая оценка среди пациентов с запущенным раком. J Управление симптомами боли. 2014 [PubMed] [Google Scholar]

Чего ожидать, когда вы не ожидаете

Curr Opin Support Palliat Care.Авторская рукопись; доступно в PMC 1 марта 2016 г.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC4772866

NIHMSID: NIHMS762193

David Hui

Департамент паллиативной помощи и реабилитационной медицины, MD Anderson Cancer Center, Хьюстон, США

Дэвид Хуэй, отделение паллиативной помощи и реабилитационной медицины, Онкологический центр доктора медицины Андерсона, Хьюстон, США;

Автор, ответственный за переписку: Дэвид Хуэй, MD, MSc, Отделение паллиативной помощи и реабилитационной медицины 1414, Онкологический центр Андерсона Университета Техаса, 1515 Holcombe Boulevard, Houston, TX, USA 77030, Телефон: 1-713-606- 3376, факс: 1-713-792-6092, гр.nosrednadm @ iuhd См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Реферат

Цель обзора

Смерть — неизбежность в жизни. Тем не менее, время смерти часто неизвестно. Когда смерть наступает внезапно и раньше, чем предполагалось, это считается неожиданной смертью. В этой статье мы обсудим, когда наступает ожидаемая и неожиданная смерть, а также рассмотрим частоту, влияние, причины и подходы к неожиданной смерти в условиях паллиативной помощи.

Последние результаты

Даже в условиях паллиативной помощи, где смерть является относительно обычным явлением, до 5% смертей в хосписах и 10% смертей в отделениях паллиативной помощи считались неожиданными.Неожиданная смерть оказывает значительное влияние на медицинскую помощь, включая нереализованные мечты и незавершенные дела среди пациентов, чувство беспокойства и тяжелой утраты среди лиц, осуществляющих уход, и неуверенность в принятии решений поставщиками медицинских услуг. Клиницисты могут минимизировать влияние неожиданных событий, повышая точность прогнозов, сообщая о неопределенности пациентам и их семьям и помогая им ожидать неожиданности, активно планируя вперед. Кроме того, из-за эмоционального воздействия неожиданной смерти на тех, кто ухаживает за близкими, клиницисты должны внимательно следить и предлагать быстрое лечение сложного горя.

Резюме

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять, как мы можем лучше прогнозировать и устранять неожиданные события.

Ключевые слова: смерть, принятие решений, новообразования, паллиативная помощь, прогноз, выживаемость

Введение

Неожиданная смерть — это смерть, наступившая внезапно и раньше, чем предполагалось. [1] Некоторые выводы, связанные с этим определением, заслуживают обсуждения. Во-первых, это острое событие, приведшее к безвременной смерти (кроме насилия), и связано с элементом неожиданности.Во-вторых, «раньше, чем ожидалось» интерпретируется отдельными клиницистами, потому что точность прогноза определяет то, что, по мнению клинициста, является «ожидаемым временем», а собственный порог удивления клинициста определяет, что считается «ранним». В-третьих, распространенность непредвиденных обстоятельств во многом зависит от условий болезни. В-четвертых, эта оценка может быть сделана только посмертно, а не проспективно. В-пятых, внезапная неожиданная смерть часто является катастрофическим событием со значительными эмоциональными последствиями для членов семьи и медицинских работников.Наконец, из-за редкости этих событий и их непредсказуемого характера этиология часто необъяснима, а течение менее хорошо документировано, что затрудняет исследование этой темы.

Внезапные неожиданные смерти в основном изучались в условиях младенчества [2, 3] подростков, [4] эпилепсии [5–8] и сердечно-легочных заболеваний. [9–11] Напротив, о них мало что сообщалось. в условиях паллиативной помощи. Отчасти это связано с тем, что ожидаемая продолжительность жизни пациентов, получающих паллиативную помощь, часто коротка, и смерть часто ожидается как естественный исход.Удивительно, но недавние исследования показали, что небольшая, но значительная часть пациентов, получающих паллиативную помощь, умирает неожиданно. Например, смерть пациента с метастатическим раком поджелудочной железы и ожидаемой продолжительностью жизни в несколько недель может считаться неожиданной, если она умерла в течение нескольких часов после госпитализации. В этой статье мы рассмотрим частоту, влияние и лечение неожиданной смерти в условиях паллиативной помощи. Чтобы лучше изучить концепцию неожиданной смерти, нам сначала нужно понять, когда ожидается смерть.

Когда ожидается смерть?

На поздних стадиях рака у пациентов часто появляются характерные симптомы и функциональное снижение за несколько месяцев до смерти, которое продолжает ухудшаться в последние недели жизни. [12] Следующие симптомы могут помочь клиницистам более точно прогнозировать: (1) Ухудшение работоспособности. (2) Одышка, особенно в покое, (3) Делирий, и (4) Дисфагия, анорексия и кахексия. [13,14]

По мере того, как пациенты приближаются к последней фазе жизни, клиницистам крайне важно быть уверенными в своих действиях. диагноз неминуемой смерти (т.е. ожидаемая выживаемость 3 дня или меньше). Надвигающаяся смерть — это диагностическая проблема, сигнализирующая о начале конца. Возможность поставить этот диагноз была связана с ранним составлением плана поддерживающей терапии, обсуждением статуса кода и прекращением лечения рака. [15] Кроме того, врачи могут проинформировать членов семьи, которые, в свою очередь, могут принять важные личные решения, например, остаться ли им на ночь или прилететь, чтобы попрощаться.

Диагноз неминуемой смерти основан на нескольких физиологических изменениях, связанных с процессом умирания.В проспективном исследовании Morita et al. исследовали процесс смерти у 100 больных раком и сообщили, что предсмертный хрип, дыхание с движением нижней челюсти, цианоз конечностей и отсутствие пульса на лучевой артерии происходили со средним началом за 57, 7,6, 5,1 и 2,6 часа до смерти. [16] В другом проспективном исследовании, в котором участвовали 178 онкологических больных, умерших в отделении паллиативной помощи, Huang et al. обнаружили, что предсмертный хрип имеет положительную прогностическую ценность 74% и отрицательную прогностическую ценность 77% в отношении смерти через 48 часов.[17] Однако эти исследования только начали документировать признаки того, что пациенты были признаны умирающими, что может привести к смещению отбора и установления.

Совсем недавно в исследовании Investigating the Process of Dying систематически документировались частота, начало и диагностическая эффективность неминуемой смерти через 3 дня у онкологических больных, поступивших в отделение неотложной паллиативной помощи (APCU). Это исследование было уникальным, поскольку оно изучало комплексный набор из 62 физических признаков у 357 последовательных пациентов с запущенным раком каждые 12 часов с момента поступления в отделение паллиативной помощи до выписки из больницы или смерти, независимо от того, ожидали они смерти или нет.[18,19] Пятнадцать из этих физических признаков были выбраны из-за их способности сообщать о надвигающейся смерти и были классифицированы как ранние или поздние признаки на основании их среднего начала по отношению к смерти (<= 3 дня или> = 3 дня) (). Двумя ранними признаками были снижение работоспособности и изменение мышления. Оба были обнаружены у подавляющего большинства пациентов перед смертью и имели умеренно положительное отношение вероятности неминуемой смерти. Напротив, 13 поздних признаков имели более низкую частоту в последние дни жизни и имели высокую специфичность (> 90%) и высокие отношения правдоподобия (все имели LR +> 5, 8 имели LR +> 10) для надвигающейся смерти в 3 случаях. дней.7 поздних признаков были связаны с нейрокогнитивным снижением (снижение реакции на вербальные стимулы, снижение реакции на визуальные стимулы, дыхание Чейна-Стокса, нереактивные зрачки), 8 были связаны с нервно-мышечными изменениями (опускание носогубной складки, дыхание с движением нижней челюсти, гиперэкстензия шея, неспособность закрывать веки, предсмертный хрип, мычание голосовых связок) и 7 были связаны с сердечно-сосудистым коллапсом (отсутствие пульса на лучевой артерии, периферический цианоз, снижение диуреза).Было также обнаружено, что желудочно-кишечное кровотечение имеет очень высокую вероятность неминуемой смерти, но оно произошло у очень немногих пациентов. Будущие исследования должны еще больше подтвердить эти признаки.

Таблица 1

Прикроватные физические признаки, связанные с надвигающейся смертью через 3 дня [18,19]

Дыхание с движением нижней челюсти

Физические признаки	Частота проявлений в за последние 3 дня жизни,%	Медиана наступления через дней (Q1-Q3)	Специфичность (95% ДИ)	Отношение положительного правдоподобия (95% ДИ)
Дыхание Чейна-Стокса	41	2.0 (1,0–2,0)	98,5 (98,4–98,7)	12,4 (10,8–13,9)
Погремушка смерти	66	1,5 (1,0–2,0)	97,1 (96,9–97,3)	9 (8,1–9,8)
Сниженный ответ o НСС на вербальные стимулы	69	2,0 (1,5–4,0)	96 (95,8–96,3)	8,3 (7,7–9)
Снижение реакция на зрительные стимулы	70	3,0 (2,0–4,0)	94.9 (94,6–95,1)	6,7 (6,3–7,1)
Обвисание носогубной складки	78	2,5 (1,5–3,0)	95,5 (95,3–95,8)	8,3 (7,7–8,9)
Хрюканье голосовых связок	54	1,5 (1,0–2,0)	97,9 (97,7–98,1)	11,8 (10,3–13,4)
Гиперэкстензия шеи	46 9027 2,5 3,0)	96,7 (96,5–96,9)	7,3 (6,7–8)
Неспособность закрыть веки	57	1.5 (1,0–1,5)	97,9 (97,7–98,1)	13,6 (11,7–15,5)
Нереактивные ученики	38	2,0 (1,5–3,0)	99 (98,8–99,1)	16,7 (14,9–18,6)
Шкала паллиативной эффективности ≤20%	93	4,0 (3,5–6,0)	81,3 (80,9–81,7)	3,5 (3,4–3,6)
Периферический цианоз	59	3,0 (2,0–4,5)	94,9 (94,7–95,2)	5.7 (5,4–6,1)
Отсутствие пульса на лучевой артерии	38	1,0 (0,5–1,0)	99,3 (99,2–99,5)	15,6 (13,7–17,4)
	56	1,5 (1,0–2,0)	97,5 (97,3–97,6)	10 (9,1–10,9)
Шкала седации Ричмонда ≤-2	90	4,5 (3–6)	89,3 (88,9–89,7)	4,9 (4,7–5)
Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта	5	5.5 (0,5–17,0)	99,7 (99,6–99,7)	10,3 (9,5–11,1)
Моча за последние 12 ч <100 мл	72	1,5 (1,0–2,5)	98,2 ( 98–98,5)	15,2 (13,4–17,1)

Полезны ли показатели жизненно важных функций для диагностики неминуемой смерти? Этот вопрос также рассматривался в исследовании «Исследование процесса умирания». В последние дни жизни увеличивается средняя частота сердечных сокращений, снижается артериальное давление и снижается насыщение кислородом.[18,20] Однако более половины пациентов имели показатели жизненно важных функций в пределах нормы за последние 3 дня. Это может объяснить, почему как абсолютные, так и относительные изменения артериального давления и насыщения кислородом имели только низкие или умеренные положительные отношения вероятности неминуемой смерти. [18,20] В то же время следует подчеркнуть, что пороговые значения, используемые для определения аномального жизненного цикла признаки в этих исследованиях были относительно консервативными. Более значительные изменения, такие как снижение систолического артериального давления со 140 мм рт.ст. до 50 мм рт.ст., могут указывать на то, что у пациента осталось несколько часов или меньше.

Частота неожиданной смерти

Национальное исследование в Японии показало, что 18% из 1343 случайной выборки взрослых испытали неожиданную ненасильственную смерть. [21] Однако лишь несколько исследований изучали частоту неожиданной смерти в условиях паллиативной помощи / хосписа. В одном исследовании, проведенном в хосписе в Соединенном Королевстве, Wilcock et al. классифицировали природу смерти на еженедельной конференции междисциплинарных групп [22]. Из 100 последовательных смертей 5 (5%) смертей были внезапными и неожиданными, а 11 (11%) смертей были внезапными, но ожидаемыми.В другом исследовании Scott et al. изучили характер смерти у 208 пациентов, умерших в хосписе, на основе ретроспективного обзора карт. Только 1 (0,5%) смерть была внезапной и ожидаемой, а 2 (1%) пациента умерли внезапно, но не неожиданно [23].

Частота неожиданной смерти также исследовалась в APCU. В исследовании «Изучение процесса умирания» смерть считалась неожиданной, если лечащий врач отвечал «да» на следующий вопрос «Были ли вы удивлены моментом смерти?» После события.19/203 (10%) смертей были признаны «неожиданными». [1] Используя тот же вопрос, медсестры сочли 22/203 (12%) смертей неожиданными. Однако согласие между экспертами было относительно низким, хотя и статистически значимым (каппа 0,27). Интересно, что 22% врачей и 27% медсестер ответили «нет» на вопрос «Ожидали ли вы смерти этого пациента за 24 часа до его / ее смерти?» Это говорит о том, что даже когда врачи не ожидали, что смерть наступит в течение 24 часов, у некоторых был более высокий порог для «удивления».Пациенты с неожиданной смертью были значительно реже, чем пациенты с ожидаемой смертью, имели физические признаки надвигающейся смерти в последние 3 дня жизни, такие как неспособность закрывать веки, нереактивные популяции, опущение носогубных складок, дыхание с движением нижней челюсти , периферический цианоз и отсутствие пульса на лучевой артерии. [1] Таким образом, это исследование выделяет несколько важных концепций, касающихся неожиданной смерти:

Неожиданная смерть — это субъективное понятие, с разными порогами среди отдельных клиницистов для того, что они считают «неожиданностью».Это объясняет относительно низкую степень согласия между экспертами.
Неожиданная смерть произошла с относительно высокой частотой в условиях APCU (10%). Таким образом, при составлении планов клиницистам следует ожидать неожиданного.
Признаки приближающейся смерти были связаны с ожидаемой смертью. Однако отсутствие этих признаков не может исключать приближающуюся смерть, и пациенты с неожиданной смертью могут иногда проявлять эти признаки перед смертью. [1]

Последствия неожиданной смерти

Неожиданная смерть отрицательно сказывается на пациентах, семьях и медицинских работниках.Многие решения относительно диагноза и лечения зависят от прогноза пациента. В случае внезапной неожиданной смерти решения, принятые на основе ожидаемого выживания, могут казаться неуместными в ретроспективе. Например, паллиативную химиотерапию обычно не следует назначать пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 месяца из-за неблагоприятного соотношения риска и пользы [24]. Онколог, который ожидал, что его пациент с метастатическим раком желудка и удовлетворительным состоянием здоровья проживет несколько месяцев, начал химиотерапию.Однако через 2 дня после начала лечения пациент неожиданно скончался. Оглядываясь назад, химиотерапия может показаться необоснованной.

В другом примере группа паллиативной помощи APCU планировала выписать пациента, который должен был прожить несколько недель, в домашний хоспис. Команда старательно сообщала пациенту и ее семье о прогнозе и плане лечения. Однако пациент умер внезапно и неожиданно в течение ночи. Ее семья сожалела о решении остаться дома, а не у постели больного, и у нее не было последней возможности «попрощаться».Поскольку неожиданная смерть по определению наступает раньше, чем ожидалось, пациенты и их семья забирают драгоценное время, когда у многих, возможно, не было возможности заранее спланировать или заняться предварительным планированием ухода. В самом деле, неожиданно умершие пациенты с большей вероятностью получат несоответствующую сердечно-легочную реанимацию. [25,26]

Сложное горе — еще одна потенциальная проблема для членов семьи, потерявших близких. [27] Несвоевременная смерть часто связана с элементом неожиданности и может усугубить эмоциональный стресс и отсутствие чувства контроля у лиц, осуществляющих уход.Кроме того, неожиданной смерти иногда могут предшествовать катастрофические осложнения, такие как массивное желудочно-кишечное кровотечение, инсульт и острая дыхательная недостаточность, которые могут быть особенно неприятными для лиц, осуществляющих уход. В других случаях причины могут не быть выявлены даже после вскрытия. Понятно, что неожиданная смерть связана с более высокими показателями осложненного горя, большого депрессивного расстройства, панического расстройства, употребления психоактивных веществ и смертности среди лиц, ухаживающих за близкими. [28–31]

Причины неожиданной смерти

Насколько нам известно, причины неожиданных смерть в условиях паллиативной помощи не изучалась.Отчасти это происходит потому, что (1) диагностические исследования не всегда проводятся для максимального комфорта в конце жизни; (2) вскрытия, которые являются золотым стандартом для определения причины (причин) смерти, проводятся редко; [32,33] и (2) пациенты часто имеют несколько потенциально опасных для жизни осложнений, затрудняющих установление личности. Это подтверждается исследованием, в котором изучались 23 острых симптоматических осложнения у пациентов, поступивших в отделения APCU [34]. Делирий, пневмония и непроходимость кишечника были наиболее частыми осложнениями, которые возникали у 43%, 20% и 16% пациентов при поступлении и 70%, 46% и 35% пациентов в течение всего пребывания в APCU, соответственно.Делирий (P <0,001), пневмония (P = 0,003), перитонит (P = 0,03), метаболический ацидоз (P <0,001) и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (P = 0,03) были связаны с худшей выживаемостью. Большее количество симптоматических осложнений при поступлении также было связано с более низкой выживаемостью (P <0,001). Пациенты, умершие в APCU, имели немного большее количество симптоматических осложнений в течение всего пребывания в APCU (медиана 5 против 4; P = 0,03) по сравнению с пациентами, которые были выписаны живыми [34]. В другом исследовании изучались причины смерти при вскрытии 48 пациентов, умерших в стационарном хосписе.Пневмония присутствовала у 38/48 (79%) пациентов и оказалась основной причиной смерти у 44% пациентов. [35] Однако ни одно из исследований не изучало причины неожиданной смерти.

В онкологии о причинах неожиданной смерти сообщалось лишь в нескольких исследованиях. Вскрытие 28 больных раком, которые неожиданно умерли, показало, что 15 (54%) умерли от сердечно-сосудистых событий, не связанных с раком (инфаркт миокарда, n = 13; расслоение аорты, n = 1; тромбоэмболия легочной артерии, n = 1) и 10 (36 %) умерли от связанных с раком осложнений (поражение сердца, n = 4; пищеводноаортальный свищ, n = 2; дуоденально-нижняя полая вена, n = 1; разрыв печени, n = 2; опухолевая эмболия, n = 1), и остальные 3 умерли от ятрогенных причин (нежелательное явление, связанное с антихолинергическими препаратами, мочегонными и противоопухолевыми препаратами, по 1 каждому).[36] В других отчетах о клинических случаях сообщалось о перфорации кишечника и опухолевой эмболии как о причинах неожиданной смерти. [37,38]

Стратегии управления

Смерть — это неизбежность в жизни. Тем не менее, время смерти часто неизвестно. Неожиданная смерть наступает даже в условиях паллиативной помощи, когда пациенты часто имеют короткую ожидаемую продолжительность жизни. Учитывая эти последствия для планирования лечения и эмоциональные потери, связанные с неожиданной смертью, как врачи могут подойти к этим ситуациям?

Повышение точности прогнозов. Исследования неоднократно показывали, что клиницисты систематически переоценивают выживаемость. [39–41] Неточный прогноз может способствовать увеличению частоты неожиданной смерти. Объективные прогностические факторы, прогностические модели, серийный прогноз и распознавание признаков надвигающейся смерти могут помочь клиницистам сформулировать прогноз более точно. [18–20,42–44]
Оптимизация общения с пациентами и семьей. Помимо завышенной оценки выживаемости, клиницисты часто завышают прогноз при общении с пациентами, что может способствовать усилению оптимизма и нереалистичных ожиданий.Важно откровенно обсудить продолжительность жизни с пациентами и членами семьи. При обсуждении прогноза использование наилучшего и наихудшего сценариев (например, от недель до месяцев) может помочь нарисовать реалистичную картину. [45] Учитывая относительно высокую частоту неожиданной смерти в условиях паллиативной помощи, важно подчеркнуть неопределенность прогнозов и попросить пациентов и их семьи ожидать неожиданного («надеяться на лучшее и быть готовыми к тому, что дела пойдут не так, как надо». планируется »).Доказано, что обсуждения в конце жизни связаны с менее агрессивным уходом в последние дни жизни. [46,47] Заблаговременное планирование помощи следует обсуждать на ранней стадии развития болезни, поскольку эти документы предназначены для неожиданных событий. [48] ] Пациентам с риском кровотечения могут быть полезны компрессы для кровотечения. [49]
Свести к минимуму ятрогенные причины неожиданной смерти. Инвазивные процедуры и некоторые лекарства, такие как химиотерапия, могут быть связаны со значительными побочными эффектами, особенно при назначении пациентам с короткой продолжительностью жизни и плохой работоспособностью.
Психосоциальная помощь лицу, осуществляющему уход. С учетом значительного эмоционального воздействия смерти на лиц, осуществляющих уход за близкими, особенно в непредвиденных случаях, важно поддерживать их в долгосрочном плане и следить за сложным горем. [50] Agnew et al. предоставил всесторонний обзор инструментов оценки тяжелой утраты. [51] Имеется несколько опубликованных руководств по процессу тяжелой утраты в условиях паллиативной помощи, а в немногих существующих рекомендациях неожиданная смерть почти не обсуждается.[52,53] Используя квазиэкспериментальный план, Wagner et al. изучили профилактическое, основанное на Интернете, когнитивно-поведенческое вмешательство в контексте неожиданной ненасильственной смерти и сообщили, что оно было успешным в снижении эмоционального стресса. Для подтверждения его преимуществ необходимы дальнейшие исследования. [54]
Требуются дополнительные исследования неожиданной смерти. В настоящее время различные исследования по-разному определяют неожиданную смерть, что затрудняет синтез данных. Требуется стандартизированное рабочее определение.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше охарактеризовать частоту, влияние и причины неожиданной смерти в условиях паллиативной помощи, а также разработать конкретные меры, нацеленные на эту группу лиц, осуществляющих уход за близкими, которые подвержены высокому риску развития осложненного горя.

Заключение

Неожиданная смерть — это смерть, наступившая внезапно и раньше, чем предполагалось. Даже в условиях паллиативной помощи до 10% смертей считались неожиданными с негативными последствиями для пациентов, лиц, ухаживающих за близкими, и медицинских работников.Клиницисты могут минимизировать влияние неожиданной смерти, повышая точность прогнозов, сообщая о неопределенности пациентам и их семьям и помогая им ожидать неожиданного путем активного планирования. Кроме того, из-за эмоционального воздействия неожиданной смерти на тех, кто ухаживает за близкими, клиницисты должны внимательно следить и предлагать быстрое лечение сложного горя. Двигаясь вперед, нам необходимо стандартизировать определение неожиданной смерти в условиях паллиативной помощи, а также дополнительно охарактеризовать это явление и минимизировать его влияние на пациентов, лиц, осуществляющих уход, и поставщиков медицинских услуг.

Ключевые моменты

Неожиданная смерть — это смерть, наступившая внезапно и раньше, чем предполагалось.
Неожиданная смерть связана с укороченными планами оказания помощи и более агрессивным уходом за пациентами в конце жизни, а также значительным эмоциональным стрессом среди лиц, осуществляющих уход за покойными.
Клиницисты могут минимизировать влияние неожиданной смерти, повышая точность прогнозов, сообщая о неопределенности пациентам и их семьям и помогая им ожидать неожиданности, активно планируя вперед.

Благодарности

Нет

Финансовая поддержка и спонсорство

Дэвид Хуэй частично поддерживается грантом Национального института здравоохранения (R21CA186000-01A1) и грантом Американского онкологического общества в области прикладных и клинических исследований (MRSG-14-1418-01-CCE).

Сноски

Конфликт интересов

Автор не сообщает о конфликте интересов.

Ссылки

1.Брюра С., Чисхолм Дж., Дос Сантос Р. и др. Частота и факторы, связанные с неожиданной смертью в отделении неотложной паллиативной помощи: ожидайте неожиданного. J Управление симптомами боли. 2014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] ** В этой статье всесторонне исследована неожиданная смерть в отделениях паллиативной помощи с использованием различных определений. Он также сравнил частоту признаков приближающейся смерти у пациентов с неожиданной и ожидаемой смертью. Флеминг П.Дж., Блэр П.С., Пиз А. Внезапная неожиданная смерть в младенчестве: этиология, патофизиология, эпидемиология и профилактика в 2015 г.Arch Dis Child. 2015 [PubMed] [Google Scholar] 3. Гарстанг Дж., Эллис С., Сайдботэм П. Основанное на фактах руководство по расследованию внезапной неожиданной смерти в младенчестве. Судебная медицина, медицина и патология. 2015 [PubMed] [Google Scholar] 4. Эллисон СР. Внезапная сердечная смерть у подростков. Prim Care. 2015; 42: 57–76. [PubMed] [Google Scholar] 6. Нашеф Л., Со Е.Л., Рывлин П. и др. Унификация определений внезапной неожиданной смерти при эпилепсии. Эпилепсия. 2012; 53: 227–233. [PubMed] [Google Scholar] 7.Скачки R, Сандер JW. Внезапная неожиданная смерть при эпилепсии: механизмы, распространенность и профилактика. Curr Opin Neurol. 2012; 25: 201–207. [PubMed] [Google Scholar] 8. Верма А., Кумар А. Внезапная неожиданная смерть при эпилепсии: некоторые подходы к ее предотвращению. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2015; 27: e28 – e31. [PubMed] [Google Scholar] 9. Эк К., Андершед Б., Зальберг-Блом Э. и др. «Непредсказуемая смерть» — последний год жизни больных ХОБЛ: Истории родственников. Поддержка Palliat. 2014: 1–10.[PubMed] [Google Scholar] 10. Гуллах А.Дж., Рисгаард Б., Линге Т.Х. и др. Внезапная смерть молодых людей с неконтролируемой астмой — общенациональное когортное исследование в Дании. BMC Pulm Med. 2015; 15:35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Меллор Г., Раджу Х., де Норонья С.В. и др. Клиническая характеристика и обстоятельства смерти при синдроме внезапной аритмической смерти. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014; 7: 1078–1083. [PubMed] [Google Scholar] 12. Сеу Х., Барбера Л., Сутрадхар Р. и др. Траектория состояния работоспособности и оценки симптомов для больных раком в течение последних шести месяцев жизни.J Clin Oncol. 2011; 29: 1151–1158. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мальтони М., Карачени А., Брунелли С. и др. Факторы прогноза у пациентов с запущенным раком: клинические рекомендации, основанные на фактах — исследование руководящего комитета европейской ассоциации паллиативной помощи. J Clin Oncol. 2005. 23: 6240–6248. [PubMed] [Google Scholar] 14. Mercadante S, Valle A, Porzio G и др. Прогностические факторы выживаемости у пациентов с запущенным раком, госпитализированных на дому. J Управление симптомами боли. 2013; 45: 56–62.[PubMed] [Google Scholar] 15. Хуэй Д., Кон А., Кристи Дж. И др. Цели оказания помощи и принятие решений в конце жизни для госпитализированных пациентов в канадском онкологическом центре третичного уровня. J Управление симптомами боли. 2009; 38: 871–881. [PubMed] [Google Scholar] 16. Морита Т., Итики Т., Цунода Дж. И др. Проспективное исследование процесса умирания неизлечимо больных раком. Американский журнал хосписов и паллиативной помощи. 1998. 15: 217–222. [PubMed] [Google Scholar] 17. Hwang IC, Ahn HY, Park SM и др. Клинические изменения у неизлечимо больных раком и смерть в течение 48 часов: когда следует направлять пациентов в отдельную палату? Поддержка лечения рака.2012; 21: 835–840. [PubMed] [Google Scholar] 18. Хуэй Д., Дос Сантос Р., Чисхолм Г. и др. Прикроватные клинические признаки, связанные с неминуемой смертью у пациентов с запущенным раком: предварительные результаты. Рак. 2015; 121: 960–967. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] ** Это исследование систематически документировало частоту и начало 52 клинических симптомов у постели больного, а также их диагностическую эффективность в отношении смерти в течение 3 дней. Присутствие отдельных физических признаков может помочь медицинским работникам поставить диагноз неминуемой смерти.19. Хуэй Д., Дос Сантос Р., Чисхолм Г. и др. Клинические признаки приближающейся смерти онкологических больных. Онколог. 2014; 19: 681–687. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] ** В этой статье рассказывается о частоте, возникновении и диагностической ценности 10 клинических признаков надвигающейся смерти. Ожидается, что пациенты с поздними клиническими признаками приближающейся смерти умрут в течение следующих 3 дней. Брюра С., Чисхолм Дж., Дос Сантос Р. и др. Вариации основных показателей жизнедеятельности в последние дни жизни у пациентов с запущенным раком.J Управление симптомами боли. 2014; 48: 510–517. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Мизуно Й., Кисимото Дж., Асукай Н. Общенациональное обследование на случайной выборке потенциальных осложнений горя в Японии. Стад смерти. 2012; 36: 447–461. [PubMed] [Google Scholar] 22. Уилкок А., Кросби В. Рекомендации по хосписам и cpr. Внезапная и неожиданная смерть в отделении паллиативной помощи. BMJ. 2009; 338: b2343. [PubMed] [Google Scholar] 23. Скотт К. Частота внезапной, неожиданной смерти в условиях стационара специализированной паллиативной помощи.Palliat Med. 2010; 24: 449–450. [PubMed] [Google Scholar] 24. Хуэй Д., Карутури М.С., Танко К.С. и др. Целенаправленное использование агентов у онкологических больных в конце жизни. J Управление симптомами боли. 2013; 46: 1–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Гудлин С.Дж., Чжун З., Линн Дж. И др. Факторы, связанные с использованием сердечно-легочной реанимации у тяжелобольных госпитализированных взрослых. ДЖАМА. 1999; 282: 2333–2339. [PubMed] [Google Scholar] 26. Тоскани Ф., Ди Джулио П., Брунелли С. и др. Как люди умирают в больничных палатах общего профиля: описательное исследование.J Управление симптомами боли. 2005; 30: 33–40. [PubMed] [Google Scholar] 27. Гульдин М.Б., Ведстед П., Захария Р. и др. Сложное горе и потребность в профессиональной поддержке членов семьи, осуществляющих уход за онкологическими больными в паллиативной помощи: продольное когортное исследование. Поддержка лечения рака. 2012; 20: 1679–1685. [PubMed] [Google Scholar] 28. Лобб Е.А., Кристьянсон Л.Дж., Аун С.М. и др. Предикторы сложного горя: систематический обзор эмпирических исследований. Стад смерти. 2010. 34: 673–698. [PubMed] [Google Scholar] 29. Бертон А.М., Хейли В.Е., Маленький Б.Дж.Тяжелая утрата после ухода за ребенком или неожиданная смерть: последствия для пожилых супругов. Старение психического здоровья. 2006. 10: 319–326. [PubMed] [Google Scholar] 30. Киз К.М., Пратт С., Галеа С. и др. Бремя потери: неожиданная смерть любимого человека и психические расстройства на протяжении всей жизни в национальном исследовании. Am J Psychiatry. 2014; 171: 864–871. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Шах С.М., Кэри И.М., Харрис Т. и др. Влияние неожиданной утраты на смертность пожилых пар. Am J Public Health.2013; 103: 1140–1145. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Santoso JT, Lee CM, Aronson J. Несоответствие диагноза смерти в гинекологической онкологии. Gynecol Oncol. 2006; 101: 311–314. [PubMed] [Google Scholar] 33. Герен Дж., Скульер Дж. П., Маленгро А. и др. Причины смерти в онкологическом отделении интенсивной терапии: клинико-патологическое исследование 34 вскрытий. Eur J Cancer. 1990; 26: 377–381. [PubMed] [Google Scholar] 34. Хуэй Д., дос Сантос Р., Редди С. и др. Острые симптоматические осложнения у пациентов с запущенным раком, поступивших в отделения неотложной паллиативной помощи: проспективное обсервационное исследование.Palliat Med. 2015 (в печати) [PubMed] [Google Scholar] 35. Абдель-Карим И.А., Саммель Р.Б., Прейндж М.А. Причины смерти при вскрытии в программе стационарного хосписа. J Palliat Med. 2007; 10: 894–898. [PubMed] [Google Scholar] 36. Чинен К., Куросуми М., Окура Ю. и др. Внезапная неожиданная смерть у пациентов со злокачественными новообразованиями: клинико-патологическое исследование 28 вскрытий. Pathol Res Pract. 2006; 202: 869–875. [PubMed] [Google Scholar] * В этой уникальной серии случаев задокументированы причины неожиданной смерти, обнаруженные при вскрытии.37. Hayashi T, Ingold B, Schonfeld C, et al. Внезапная неожиданная смерть из-за перфорации неклассифицированной опухоли тонкой кишки. Судебная медицина, медицина и патология. 2013; 9: 581–584. [PubMed] [Google Scholar] 38. Лаохачвин Д., Андре Ф., Чахарганех Д. и др. Внезапная неожиданная смерть пациента с опухолевой тромбоэмболией легочной артерии. Отчеты о клинических случаях в медицине. 2014; 2014: 396832. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Ламонт Е.Б., Кристакис Н.А. Некоторые элементы прогноза при неизлечимой раке.Онкология (Уиллистон-Парк, Нью-Йорк), 1999; 13: 1165–1170. обсуждение 1172-1164, 1179-1180. [PubMed] [Google Scholar] 40. Ламонт Е.Б., Кристакис Н.А. Раскрытие прогноза для больных раком в конце жизни. Ann Intern Med. 2001; 134: 1096–1105. [PubMed] [Google Scholar] 41. Хуэй Д., Килгор К., Нгуен Л. и др. Точность вероятностного и временного прогноза клинициста выживаемости для пациентов с распространенным раком: предварительный отчет. Онколог. 2011; 16: 1642–1648. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42.Perez-Cruz PE, Dos Santos R, Silva TB, et al. Продольное временное и вероятностное прогнозирование выживаемости в когорте пациентов с запущенным раком. J Управление симптомами боли. 2014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Хуэй Д., Эльсайем А., Палла С. и др. Результаты выписки и выживаемость пациентов с запущенным раком, поступивших в отделение неотложной паллиативной помощи в комплексном онкологическом центре. J Palliat Med. 2010; 13: 49–57. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Хуэй Д., Бансал С., Моргадо М. и др.Фазовый угол для прогноза выживаемости у пациентов с распространенным раком: предварительные результаты. Рак. 2014; 120: 2207–2214. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Кили Б.Е., МакКоган Г., Христодулу С. и др. Использование сценариев для объяснения ожидаемой продолжительности жизни при запущенном раке: отношение людей с раком. Поддержка лечения рака. 2013; 21: 369–376. [PubMed] [Google Scholar] 46. Райт А.А., Чжан Б., Рэй А. и др. Связь между обсуждениями в конце жизни, психическим здоровьем пациентов, оказанием медицинской помощи перед смертью и адаптацией опекуна к тяжелой утрате.ДЖАМА. 2008; 300: 1665–1673. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Мак Дж. У., Кронин А., Китинг Н. Л. и др. Связь между характеристиками обсуждения конца жизни и медицинской помощью при смерти: проспективное когортное исследование. J Clin Oncol. 2012; 30: 4387–4395. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Шрайверс Д, Черный Н.И. Руководство Esmo по клинической практике по паллиативной помощи: расширенное планирование лечения. Энн Онкол. 2014; 25 (Приложение 3): iii138 – iii142. [PubMed] [Google Scholar] 49. Харрис Д.Г., Благородный С.И.Управление терминальным кровотечением у пациентов с распространенным раком: систематический обзор литературы. J Управление симптомами боли. 2009; 38: 913–927. [PubMed] [Google Scholar] 50. Рабоу М.В., Хаузер Дж. М., Адамс Дж. Поддержка членов семьи в конце жизни: «Они не знают того, чего не знают». ДЖАМА. 2004; 291: 483–491. [PubMed] [Google Scholar] 51. Агнью А., Манктелоу Р., Тейлор Б. и др. Оценка потребности в тяжелой утрате в специализированной паллиативной помощи: обзор литературы. Palliat Med. 2010; 24: 46–59. [PubMed] [Google Scholar] 52.Чжан Б., Эль-Джавахри А., Пригерсон Х.Г. Обновленная информация об исследовании тяжелой утраты: научно обоснованные рекомендации по диагностике и лечению осложненной тяжелой утраты. J Palliat Med. 2006; 9: 1188–1203. [PubMed] [Google Scholar] 53. Хадсон П., Ремедиос С., Зордан Р. и др. Руководство по психосоциальной поддержке и поддержке в случае утраты родственниками, осуществляющими уход за пациентами паллиативной помощи. J Palliat Med. 2012; 15: 696–702. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Вагнер Б., Меркер А. Когнитивно-поведенческое превентивное вмешательство в Интернете для лечения сложного горя: пилотное исследование.G Ital Med Lav Ergon. 2008; 30: B47 – B53. [PubMed] [Google Scholar]

Определение приближающейся смерти помогает пациентам и лицам, осуществляющим уход,

Разговор с Дэвидом Хуэем, доктором медицины, MSc

Рональд Пиана
1 сентября 2014 г.

Дэвид Хуэй, MD, MSc

Наличие инструментов, помогающих предсказать надвигающуюся смерть, облегчит стрессовый процесс для пациента, врача, членов семьи и опекунов, которым необходимо подготовиться к концу.
— Дэвид Хуи, доктор медицины, магистр медицины

Значительная потеря веса, кахексия и прикованность к постели сигнализируют о том, что больной раком умирает. Однако определение конкретных признаков, которые дают врачам возможность предсказывать смерть, недостаточно хорошо описано в литературе. Чтобы лучше понять, почему прогнозирование смерти является важной частью континуума медицинской помощи, ASCO Post поговорил со специалистом по паллиативной помощи и медицинским онкологом, Дэвид Хуэй, доктор медицины, магистр медицины , доцент кафедры паллиативной помощи / реабилитационной медицины и Общая онкология в Онкологическом центре доктора медицины Андерсона Техасского университета, Хьюстон.Доктор Хуэй и его коллеги недавно завершили исследование в этой малоизвестной области паллиативной помощи.

Подробности исследования

Опишите дизайн исследования.

Это было проспективное продольное наблюдательное когортное исследование, предназначенное для выявления физических признаков надвигающейся смерти. В нем участвовали онкологический центр доктора медицины Андерсона в Хьюстоне и онкологическая больница Барретос в Бразилии. В основном мы наблюдали за онкологическими больными со дня поступления в отделение неотложной паллиативной помощи.

Мы документировали интересующие клинические признаки два раза в день, каждый день, пока они не были выписаны из отделения или они не умерли. Мы смогли определить, как часто определенные системы возникали перед смертью. После агрегирования и анализа данных мы определили ряд физических признаков, которые позволяют нам предсказать смерть в течение 3 дней.

Тяжелая клиническая ситуация

Почему так важно уметь определять клинические признаки надвигающейся смерти?

По ряду причин.Клинические решения в конце жизни, такие как выписка пациентов, прекращение и начало приема лекарств, зависят от прогноза пациента. В случае активно умирающих пациентов мы должны сосредоточить все усилия на мерах по обеспечению комфорта, которые предотвращают страдания. Ключевым вопросом становится: как мы, онкологи, можем определить, когда наши пациенты активно умирают?

Это не бесспорно. Во многих странах ведутся интенсивные дебаты о медицинской целесообразности использования интегрированных схем оказания помощи пациентам, которые неминуемо умирают, таких как Ливерпульская программа помощи умирающим пациентам в Соединенном Королевстве.

Частично это противоречие проистекает из того факта, что на сегодняшний день у нас все еще нет достаточной клинической уверенности, чтобы определить, когда пациент вступил в эту необратимую фазу и умрет в течение нескольких дней. Этот недостаток знаний вызывает беспокойство по поводу откровенных дискуссий об уходе в этой очень сложной клинической обстановке. Кроме того, если мы не можем с уверенностью предсказать, что пациент неминуемо умирает, тогда это открывает дверь для критиков пути, чтобы сказать, что этот вариант был лишен у пациентов, все еще имеющих право на поддерживающую жизнь терапию.

Семейные соображения

Как лучший способ предсказания смерти влияет на семью пациента?

Семьи неизлечимо больных раком часто хотят знать, когда ожидать смерти, чтобы оценить процесс и понять, через что проходит их близкий. Эта информация также может помочь им в работе по уходу, и они могут планировать свою жизнь вокруг процесса умирания. Например, если отец попадает в больницу, а его сын живет в другом штате, важно знать, находится ли пациент в последних днях жизни, чтобы его сын мог составить соответствующие планы поездки для мирного закрытия и попрощайся.

Переоценка выживаемости

В своей работе вы указываете, что врачи склонны переоценивать время выживания неизлечимо больных раком. Почему это?

Объем литературы из нашей группы в MD Anderson, а также из других учреждений показывает, что врачи и медсестры обычно переоценивают выживаемость, и это во многом связано с отсутствием у нас точных инструментов прогнозирования. Более того, мы часто склоняемся к чрезмерной осторожности, сообщая плохие новости пациентам и их семьям; диагноз неминуемой смерти имеет так много значений, что врачи часто вообще избегают разговора.Осторожность понятна, но в этой сложной обстановке необходима честность, основанная на точной информации.

Роль хосписа

Может ли это помочь работникам хосписа?

Мы обследовали пациентов отделения неотложной паллиативной помощи доктора медицины Андерсона, поскольку они находятся под тщательным наблюдением в стационаре. Мы подозреваем, что то, что мы узнали, может быть применимо к другим условиям, таким как хоспис; однако это потребует дополнительных испытаний.Наш следующий шаг — провести более масштабное валидационное исследование, чтобы еще больше подтвердить наши выводы. Затем мы могли бы разработать диагностический инструмент, который поможет клиницистам и лицам, осуществляющим уход, идентифицировать конкретные признаки надвигающейся смерти.

Основные симптомы

Какие симптомы лучше всего предсказывали неминуемую смерть?

Было 10 клинических признаков, ведущих к смерти пациентов, которых мы наблюдали в отделении паллиативной помощи. Основываясь на наших выводах, мы смогли разделить признаки на две группы в зависимости от частоты появления, их начала относительно смерти и их прогностической ценности для надвигающейся смерти.

Ранними признаками являются снижение уровня сознания, снижение работоспособности и дисфагия. У большинства умирающих пациентов есть эти признаки, которые проявляются примерно за неделю до смерти. Эти признаки имеют лишь умеренную прогностическую ценность, говоря нам, что у пациента осталось 3 дня.

Более поздние признаки, которые мы задокументировали, включали отсутствие пульса на лучевой артерии, апноэ, дыхание Чейна-Стокса, предсмертный хрип, периферический цианоз, дыхание с движением нижней челюсти и снижение диуреза.Эти признаки возникают из-за телесных изменений, наблюдаемых при очень пониженном уровне сознания — возможно, активности в стволе мозга или снижении сердечно-сосудистой системы. Эти признаки обычно возникают в последние 3 дня жизни. Они не всегда присутствуют у пациентов, которые умирают в течение 3 дней, но когда они присутствуют, они с большой вероятностью указывают на неминуемую смерть.

Таким образом, с помощью простых наблюдений у постели клиницист может предсказать, что произойдет с пациентом, обнаружив такие признаки, как дыхание с движением нижней челюсти, что, по сути, означает, что челюсть опускается во время дыхания.Это верный признак того, что пациент умрет в ближайшие дни.

Наличие инструментов, которые помогают предсказать надвигающуюся смерть, облегчит стрессовый процесс для пациента, врача, членов семьи и лиц, осуществляющих уход, которым необходимо подготовиться к концу. Как уже упоминалось, нашим следующим шагом будет дополнительное исследование, на основе которого мы сможем разработать инструмент, который поможет клиницистам предсказать неизбежную смерть. ■

Раскрытие информации: Доктор Хуэй не сообщил о потенциальных конфликтах интересов.

См. Фотографии из жизни во время лечения рака груди

После того, как фотографу Алене Кочетковой в июле 2017 года поставили диагноз «агрессивная форма рака груди», она решила включить камеру и задокументировать свое лечение. Она прошла курс лечения в марте 2018 года.

Мне поставили диагноз «рак груди», когда мне исполнилось 29 лет. Когда врач сказал мне, я был шокирован. Я не мог понять, как человек, ведущий здоровый образ жизни — а я думал, что веду — может заболеть раком.Рак — вторая по частоте причина смерти в мире, и каждая восьмая женщина в США и ЕС заболевает раком груди в течение своей жизни. Тем не менее, я ничего об этом не знал и не представлял, как двигаться дальше.

Будучи фотографом более 10 лет, я привык создавать истории, отражающие то, что происходит вне меня. Когда мне поставили диагноз «рак», пришло время заняться самим собой. Я не хотел просто задокументировать все этапы или сделать пугающую историю.Моя цель состояла в том, чтобы создать впечатляющие визуальные образы, которые помогли бы избавиться от стигмы вокруг диагноза и позволили бы людям лучше понять, что чувствует человек, столкнувшийся с серьезным заболеванием. Я надеюсь, что моя история вдохновит других больных раком найти свой путь в такой трудный период своей жизни.

Смотрю в окно своей квартиры во время приступа бессонницы, вызванного химиотерапевтическими препаратами

Кочеткова Алена

Срезы моей опухоли под стеклом.

Кочеткова Алена

Сначала я боялся за свою жизнь и был слишком измучен, чтобы делать фотографии, но мой план лечения дал мне надежду на выздоровление, одну из многих эмоций, которые я испытал, когда стремился избавить свое тело от этой болезни. Были моменты депрессии, моменты смелой уверенности в том, что все будет в порядке, моменты усталости, которая казалась бесконечной, и моменты болезненного самоанализа.Болезнь заставила меня переоценить всю свою жизнь. Я пытался все это запечатлеть.

Вначале я просто делал фотографии для себя, но когда я встретил других онкологических больных в больнице — и особенно после того, как я показал некоторые из изображений пациенту, который стал моим близким другом — , я понял, что многие из них у них были похожие мысли и страхи. С тех пор некоторые из других пациентов также стали моими хорошими друзьями.Я думаю, что одним из самых важных моментов фотографии является то, что она говорит о вещах, которые трудно выразить словами. Это универсальный язык, понятный людям во всем мире.

Лежу в постели под красным ночником.

Кочеткова Алена

Моя коса, которую я отрезал, когда у меня начали выпадать волосы.

Кочеткова Алена

Внутривенная терапия поставила точку в моем прошлом. Это было началом моей борьбы за выздоровление.

Кочеткова Алена

Во время химиотерапии моя иммунная система ослабла. Я делал автопортреты, лежа на кровати во время приступов тошноты. Я начал экспериментировать со своим красным ночником, и его цвет идеально соответствовал моим ощущениям, интересное совпадение, учитывая, что один из основных прописанных химиотерапевтических препаратов также был красным.

Я не мог ездить и снимать на улице, как раньше.Иногда я даже не могла выйти на улицу. Я чувствовал себя узником в собственном доме. Фотография стала моим единственным занятием и связующим звеном в моей жизни до болезни. Это также стало формой арт-терапии, что было важно, когда, чувствуя себя плохо и глядя на мое опухшее лицо и недавно облысевшую голову, я чувствовал, что хочу изолироваться.

Всю жизнь у меня были длинные волосы. Во время химиотерапии она начала выпадать, и я отрезал себе косу — безболезненная, но эмоциональная потеря.Этот образ стал одним из самых запоминающихся в моем проекте, символом физических и психических изменений, которые мне пришлось смириться.

Молясь в своей квартире. Значок на полке — Панагия Пантанасса, известная своими исцеляющими онкологическими заболеваниями.

Кочеткова Алена

Лежу в кровати с поднятыми больными ногами под светом красной лазерной указки, которую я использовал для визуализации боли в костях.

Кочеткова Алена

За это время я также испытал химический мозговой туман — общий термин, используемый больными раком и выжившими для описания проблем с мышлением и памятью, которые могут возникнуть во время и после лечения рака. Я не мог ни на чем сконцентрироваться. Иногда я чувствовал себя разбитым стеклом.

Но непросто показать ощущения, которые являются полностью внутренними и невидимыми для наблюдателя.После первого курса химиотерапии я почувствовал сильную боль в костях, как тлеющие угли. Он разгорался в разных частях тела, и было сложно найти удобное положение. Купил лазерную указку и начал экспериментировать.

Я в онкологическом отделении.

Кочеткова Алена

Заставляю себя есть на кухне.

Кочеткова Алена

Я пытался сохранить свои силы и понимал важность еды, но у меня не было аппетита. Обычно я люблю борщ, питательный и бодрящий суп из свеклы и говядины, популярный в России, но после химиотерапии еда становится отвратительной. Такая простая вещь превратилась в серьезную проблему из-за сильной тошноты и вкусовых отклонений, поэтому я все откладывал фото приготовления еды.

Некоторые люди, пережившие рак, хотели бы забыть о том периоде, когда они болели. Я так не чувствую. Жизнь сложна: есть боль, болезнь и смерть, и есть радость, надежда, вера и любовь. Во время лечения моя сестра вышла замуж. Купила ярко-красный парик, надела одно из любимых платьев и отправилась на свадьбу. Это было нелегко, но было весело, и я чувствовал, что все еще живу своей жизнью.

Как и многие люди, я задавался вопросом, почему это случилось со мной? На этот вопрос нет настоящего ответа, но как человек веры я понимаю, что болезнь может быть испытанием, а не наказанием.Это напоминает вам думать о ваших приоритетах — делать что-то полезное, создавать что-то, помогать другим, а не просто потреблять. И это часть жизни, которая учит нас и ведет к духовным преобразованиям. Многое из того, что я считал важным, оказалось незначительным и поблекшим. Сейчас стараюсь быть добрее к окружающим и больше времени проводить с родственниками.

Подготовка к свадьбе моей сестры.

Кочеткова Алена

Я с мужем.

Кочеткова Алена

Открываю шторы в своей комнате утром, после возвращения домой из больницы.

Кочеткова Алена

Я знаю, что моя семья и друзья тоже испытывали стресс во время моего лечения, но они всегда проявляли ко мне любовь, давали мне надежду и делали меня сильнее. Как бы трудно это ни было, сейчас не время ссориться. Даже самое современное лечение не гарантирует ремиссии.

Моя цель не в том, чтобы напугать людей, которые никогда в жизни не боролись с раком.Я хочу показать, что моя история не уникальна. Это похоже на истории о множестве людей, страдающих от рака по всему миру. Не все могут об этом говорить, но всем им нужна любовь и поддержка.

Алена Кочеткова — российский фотограф-фрилансер и преподаватель фотографии.

Свяжитесь с нами по адресу [email protected].

По словам медсестер, ухаживающих за неизлечимыми пациентами, так говорят люди после смерти | The Independent

Смертельно больные пациенты часто могут предсказать, когда они умрут, и, по словам медсестер, ухаживающих за ними, они, как известно, говорили, что видели проблеск неба, лежа на смертном одре.

Медсестры паллиативной помощи Macmillan в университетской больнице Royal Stoke, которые регулярно наблюдают за смертью пациентов, рассказали о том, что пациенты обычно делают и говорят в часы, дни и недели перед уходом.

У многих есть основные предсмертные желания, такие как увидеть своих собак, или выпить стакан любимого напитка или чашку чая, в то время как другие открыто говорят о своей надвигающейся смерти и иногда могут предсказать, когда это произойдет, согласно медсестры.

Ники Морган, одна из тех, кто занимается паллиативным уходом, сказала BBC: «У нас были люди, которые говорили:« Через пару недель мне 80 лет, у меня будет свой 80-летний юбилей, у меня будет вечеринка, и тогда я пойду ».И очень странно, что мы видим, что это происходит ».

Другая медсестра, Луиза Мэсси, сказала: «Пациент много лет назад, который умирал, и они были в полубессознательном состоянии, и они на самом деле сказали, что были счастливы умереть, потому что у них был проблеск неба, и это было замечательно, и они не были не боюсь умереть.

На вопрос, каковы предсмертные желания пациентов, медсестры ответили, что часто просят, чтобы к ним пришли собаки. «Испытывать радость на лице человека, когда он умирает и его собака приходила увидеть его, — бесценно», — добавила г-жа Мэсси.

В других случаях люди просят свой любимый напиток, а некоторые говорят, что просто хотят чашку чая, по словам медсестер.

Иногда пациенты просто хотят быть рядом с родственниками. В одном случае неизлечимо больная пожилая женщина и ее муж, которые также серьезно заболели, попросили, чтобы они вместе спали.

«Они просто лежали рядом, держась за руки. И они вместе пели «Медленную лодку в Китай», и оба умерли в этой палате с разницей в 10 дней », — объяснила медсестра Анджела Бисон.

Она добавила: «Работа в этой среде заставляет меня совершенно не бояться смерти, и я открыто говорю о смерти со своей семьей. И я думаю, что всем нам нужно думать о расширенном планировании ухода ».

Рекламы нездоровой пищи могут быть запрещены до водораздела.

Рекламы нездоровой пищи на телевидении и в Интернете могут быть запрещены до 21:00 в рамках планов правительства по борьбе с «эпидемией» детского ожирения.В целях борьбы с растущим кризисом планы нового водораздела были вынесены на общественное обсуждение, сообщило Министерство здравоохранения и социальной защиты (DHSC).

Новости здравоохранения в картинках

Разведение неандертальцев помогло людям бороться с болезнями

Прибыв из Африки около 70 000 лет назад, люди наткнулись на неандертальцев Евразии. В то время как люди были слабы к болезням новых земель, размножение с местными неандертальцами способствовало лучшему оснащению иммунной системы

Новости здравоохранения в картинках

Дыхательный тест на рак будет испытан в Великобритании

Устройство для биопсии дыхания предназначен для обнаружения признаков рака в молекулах, выдыхаемых пациентами

Getty

Новости здоровья в картинках

В среднем 10-летний ребенок потребляет рекомендованное количество сахара для взрослого

К 10 годам рождения дети в среднем уже ели больше сахара чем рекомендуемая сумма для 18-летнего.В среднем 10-летний ребенок потребляет 13 кубиков сахара в день, что на 8 больше рекомендованного

Новости здоровья в картинках

Эксперты по здоровью детей советуют выключать экраны за час до сна

Пока нет достаточных доказательств Королевский колледж педиатрии и детского здоровья рекомендовал детям избегать использования экранов в течение часа перед сном, чтобы не нарушать сон

Getty

Новости здравоохранения в картинках

Daily Исследование показало, что аспирин не нужен пожилым людям с хорошим здоровьем.

Исследование, опубликованное в Медицинском журнале Новой Англии, показало, что многие пожилые люди ежедневно принимают аспирин мало или бесполезно

Getty

Новости здравоохранения в картинках

Младенцы, рожденные от отцов в возрасте до 25 лет, имеют более высокий риск аутизма

Новое исследование показало, что новорожденные Отцы в возрасте до 25 лет и старше 51 подвержены более высокому риску развития аутизма и других социальных расстройств.Исследование, проведенное Сиверским центром исследования и лечения аутизма на горе Синай, показало, что эти дети в младенчестве на самом деле более продвинуты, чем их сверстники, но затем отстают к тому времени, когда они достигают подросткового возраста

Getty

Новости здравоохранения в картинках

Езда на велосипеде на работу «может вдвое снизить риск рака и сердечных заболеваний»

Пассажиры, которые меняют свой проездной на машину или автобус на велосипед, могут снизить риск развития сердечных заболеваний и рака почти вдвое, как показывают новые исследования, — но участники кампании предупредили, что по-прежнему существует «острая необходимость» в улучшении дорожных условий для велосипедистов.По данным исследования, проведенного с участием четверти миллиона человек, езда на велосипеде на работу снижает риск развития рака на 45 процентов и сердечно-сосудистых заболеваний на 46 процентов. Исследователи из Университета Глазго обнаружили, что ходьба на работу также приносит пользу здоровью, но не в такой степени, как езда на велосипеде.