Онкобольной стонет: Уход за человеком в конце жизни — Про Паллиатив

Лечебная тактика обезболивания при различных онкологических заболеваниях разработана Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и) и принята во всем мире. Лестница обезболивания состоит из 3-х ступеней. Анальгетики назначаются поэтапно в зависимости от выраженности болевого синдрома. Переход к следующей, более сильной группе анальгетиков, возможен только при неэффективности предыдущей в максимальной дозе в комбинации с адъювантами.

Для оценки боли и подбора терапии ВОЗ рекомендует использовать различные шкалы.

Интенсивность боли определяет больной, а не его родственники.
Для оценки эффективности лечения рекомендуется ведение дневника боли с фиксированием даты, времени приема, дозы, пути введения, продолжительности действия и побочных эффектов.

Ступень 1. Лечение слабой боли начинают с нестероидных противовоспалительных средств, которые продаются в любой аптеке без рецепта врача. Препараты подбираются с учетом противопоказаний и индивидуальной переносимости больного. Чем эффективнее лекарство снимает боль, тем вреднее оно для желудка, поэтому при высоком риске гастропатии одновременно рекомендуется омепразол или нольпаза.

Ступень 2. Лечение боли умеренной интенсивности.
На этом этапе к максимальной дозе нестероидного противовоспалительного препарата добавляется минимально эффективная доза трамадола в таблетках. Постепенно доза трамадола увеличивается до 400 мг в сутки (по 50 мг до 8 раз в день или по 100 мг 3-4 раза в день), а таблетки меняются на внутримышечные инъекции по 100 мг 4 раза в сутки каждые 6 часов. Обезболивающее действие наступает через 30-40 минут после приема таблетки или через 5-10 минут после внутримышечной инъекции. Длительность действия от 4 до 6 часов.

Побочные действия. Трамадол часто вызывает тошноту с рвотой, запоры и сонливость. При тошноте и рвоте таблетки можно заменить на инъекции.
Медикаментозная коррекция побочных эффектов такая же, как и при обезболивании на 3 ступени (см. ниже).

Взаимодействие с другими препаратами:
Транквилизаторы, седативные средства взаимно потенцируют эффекты.
Осторожность необходима при одновременном назначении с нейролептиком, антидепрессантом, карбамазепином. Нельзя вводить в одном шприце с диклофенаком, реланиумом.

Эффективные комбинации трамадола:

• Трамадол чередовать с таблетками найз 100 мг 2 раза в сутки.
• Трамадол чередовать с инъекциями кеторола по 1 мл (в другом шприце) внутримышечно 2 раза в день.
• Трамадол + димедрол 1 мл в том же шприце.
• Трамадол + реланиум 2 мл в другом шприце на ночь.
• Залдиар – комбинированная таблетка (трамадол + парацетамол).

Комбинации снижают болевой синдром меньшей дозой трамадола и позволяют как можно дольше задержаться на 2 ступени обезболивающей лестницы. При грамотном обезболивании потребность в наркотических анальгетиках можно значительно отсрочить.

При умеренной боли вместо трамадола врач может назначить пластырь дюрагезик 12,5 мкг/час или таргин в таблетках в дозе 2,5 мг/5 мг

Ступень 3. Лечение сильной боли.
На наркотическую ступеньку следует переходить только при неэффективной комбинации 400 мг трамадола с адъювантными анальгетиками. Опиоидные анальгетики намного сильнее по обезболивающему действию, но и страшнее по побочным эффектам. А вот обратно вернуться на 2 ступень будет невозможно!

Промедол или морфин выписываются на специальных рецептурных бланках строгой отчетности. С 1 июля 2015 года законодательно изменился порядок выписки таких рецептов:

• Выписать рецепт имеет право участковый терапевт, а не только онколог.
• Не нужна справка из онкодиспансера о необходимости симптоматической терапии.
• Рецепт действителен не 5, а 15 дней.
• В одном рецепте можно выписать в 2 раза большее количество препарата перед длинными праздниками или при отъезде онкобольного.
• Врач имеет право выписать рецепт на дому, в поликлинике лично больному или его родственнику.
• Не нужен полный возврат пустых ампул и других использованных упаковок для выписки нового рецепта.

Подбирают минимально эффективную дозу на препарате с периодом полувыведения 4 часа, дозируя его «по необходимости». Затем переходят на пролонгированное лекарство, разделив суточную дозу на 2-3 введения.

— таблетка пролонгированного действия в комбинации налоксон/оксикодон 2,5мг/5 мг; 5 мг/10 мг; 10 мг/20 мг; 20 мг/40 мг. Доза подбирается индивидуально в зависимости от выраженности боли и чувствительности больного. Эффект 2,5 мг/5 мг таргина соответствует 50-100 мг трамадола в таблетках. Переносится легче опиоидных анальгетиков, дает меньше побочных эффектов, в том числе опиод индуцированных запоров.

Пластырь с фентанилом под названием дюрагезик в дозе 12,5; 25; 50; 75 или 100 мкг/час клеится на неповрежденную кожу на 3 суток, но некоторым пациентам требуется замена через 2 суток.

Побочные действия опиоидов обычно возникают в начале приема препарата или в период повышения дозы. Наиболее часто встречаются тошнота, запор и психические нарушения.

применяются слабительные препараты:

• Дюфалак 15-60 мл в сутки стимулирует перистальтику, задерживает жидкость в просвете кишечника.
• Сенна 15 мг в сутки (максимальная суточная доза 8 таблеток). Начало действия через 6-12 часов.
• Бисакодил 10-20 мг в ректальных свечах. Начало действия до 1 часа.

При тяжелом запоре с каловыми камнями в прямой кишке лечение начинают с введения глицериновых свечей в задний проход для размягчения каловых масс. Затем удаляют каловые камни ручным способом (пальцем в медицинской перчатке). После этого делают сифонную клизму и дают слабительное через рот.

Психические нарушения

(галлюцинации, бред) требуют снижения дозы опиоида или его замены, а также назначения антипсихотика и/или бензодиазепина.


Миоклонус

– это внезапные насильственные подергивания мышц, которые значительно усиливают боль при костных метастазах. При этом необходима замена опиоида или снижение его дозы с повышением дозы адъювантных анальгетиков + клоназепам 0,5-1 мг на ночь или диазепам.

При зуде и крапивнице применяются антигистаминные средства.
При задержке мочи требуется установка катетера.

Тошнота и рвота обычно исчезают через несколько дней от начала приема препарата. Рекомендуется принимать прохладную пищу без запаха, небольшими порциями и противорвотные средства:


• Метоклопрамид (церукал) 5-20 мг каждые 6-8 часов.
• Прохлорперазин 5-20 мг каждые 4-6 часов внутрь или галоперидол 0,5-5 мг каждые 4-8 часов.

При тошноте, рвоте и нарушении глотания вместо таблеток используются другие пути введения:

• Подкожные или внутривенные инъекции. При кахексии, мышечной атрофии не рекомендуется вводить анальгетики внутримышечно.
• Ректальный путь при отсутствии патологии в этой области и регулярном стуле. Наличие кала в прямой кишке затрудняет всасывание лекарства.
• Через желудочный зонд.
• Сублингвальный (под язык пастилки для рассасывания).
• Через катетер эпидурально или интратекально, но для этого требуется специально обученный врач и дорогие расходные материалы.
• Трансдермальный (через кожу) в виде пластыря с фентанилом.

Адъювантные анальгетики в комбинации с препаратами любой ступени лестницы лечения боли усиливают обезболивающий эффект, позволяют отстрочить переход на следующую ступень, не повышать дозу и улучшить качество жизни онкобольных.

При нейропатической боли к трамалу или опиоиду добавляют антидепрессант, противосудорожный препарат и пластырь с лидокаином.

Антидепрессанты устраняют тревогу, улучшают сон и настроение.


• Амитриптиллин по 10 мг 2 раза в день или 20-25 мг на ночь с постепенным повышением дозы. Относительные противопоказания: аритмия, аденома простаты, закрытоугольная глаукома. Обезболивающий эффект наступает через 7-10 дней от начала приема.
• Венлафаксин – современный антидепрессант, по обезболивающему эффекту уступающий амитриптиллину. Доза титруется от 37,5 мг 2 раза в день до минимально эффективной, но не более 375 мг в сутки. Эффективен при эпизодической боли.
Противосудорожные средства

особенно эффективны при стреляющей боли.

• Карбамазепин (финлепсин).
• Габапентин (габагамма, конвалис) в суточной дозе от 900-3600 мг
• Прегабалин (лирика).
Лидокаин

5% пластырь под названием версатис клеится от 1 до 3 пластин на область боли на 12 часов с последующим 12 часовым перерывом.


Дексаметазон

устраняет отек головного мозга и снижает компрессию нервов, оказывает противовоспалительное действие.
Дексаметазон 4-24 мг в сутки в сочетании с анальгетиками 2 или 3 ступени эффективен при метастазах в кости или печень, повышает аппетит.


Нейролептики

усиливают обезболивающее действие анальгетиков, устраняют тошноту, рвоту и галлюцинации, обладают снотворными свойствами.

• Галоперидол.
• Аминазин.
Транквилизаторы

потенцируют седативное действие опиоидов, нормализуют сон, устраняют тревогу.

• Реланиум
• Феназепам.

Специфическая острая прорывная боль в при онкологических заболеваниях. 1. Ситуационная боль при движениях, гигиенических процедурах. Для предупреждения такой боли перед провоцирующими факторами (клизмой, ванной) лучше ввести анальгетик короткого действия.
2. Спонтанная боль без явной причины плохо поддается контролю. Рекомендован постоянный прием адъювантных анальгетиков.
3. Боль окончания действия дозы связана со снижением концентрации анальгетика в крови.Из этой ситуации есть несколько выходов:

• Разделить ту же суточную дозу на большее количество приемов (трамадол принимать не по 100 мг 2 раза в день, а по 50 мг 4 раза в день).
• Увеличить разовую дозу препарата без превышения максимальной суточной дозы, оставив тоже количество раз приема (трамадол был по 50 мг 3 раза в день, стал по 100 мг 3 раза в день).
• Добавить еще одну дозу в дополнительный прием, увеличив суточную дозу (трамадол был по 100 мг 2 раза в день через 12 часов, а стал по 100 мг 3 раза в день через 8 часов).
• Между введением анальгетика принимать другие средства (трамадол оставить по 100 мг 2 раза в день, но между приемом трамадола найз по 100 мг 2 раза в день).

При частых «прорывах» обсудить изменение схемы лечения с доктором.

Инвазивные методы лечения при наличии специалистов и оборудования.

• Внутриспинальное введение анальгетиков.
• Блокада нервов, чревного сплетения.
• Радиочастотная абляция или лучевая терапия болезненных метастазов.
• Вертебропластика при нестабильности позвоночника вследствие инвазивного роста опухоли

Нелекарственные методы.

• Гипноз, общение со священником, молитва, медитация, аутотренинг, арт-терапия, музыкотерапия, хобби.
• Домашние питомцы.
• Лечебная физкультура, иммобилизация, лечение положением, ортопедические корректоры (шины, корсеты, фиксаторы).
• Тепло или холод, массаж рук, ног, нежное поглаживание над очагом острой прорывной боли в ожидании начала действия быстрого анальгетика.
• ЧЭНС, акупунктура (в иностранных источниках).

Принципы обезболивания при онкологии:

1. Поэтапное назначение анальгетиков в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Подниматься снизу вверх по трем ступеням лестницы ВОЗ.
2. Титрование дозы. Начинать с минимально эффективной дозы, постепенно увеличивая её до достижения обезболивающего эффекта, появления побочного действия или максимальной суточной дозы.
3. Перед переходом на следующую ступень попробовать комбинацию с адъювантными анальгетиками.
4. Обезболивать «по будильнику», системно или «как доктор прописал» с соблюдением рекомендованной дозировки и интервала введения. Ошибочно экономить медикаменты, терпеть и вводить «по требованию» только при невыносимой боли. Следующая доза должна предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она вновь возникнет.
5. Индивидуальный подбор препарата с учетом его эффективности и переносимости.
6. Таблетки и пластыри предпочтительнее уколов. Инъекции только в экстренных или крайних случаях, когда другие формы неэффективны или невозможны. Например, при рвоте и кишечной непроходимости, когда нарушается всасывание таблеток.
7. Ночью больной и его родственники должны спать. Для этого перед сном анальгетик вводится в большей дозе (если это возможно без передозировки) и/или в комбинации с седативными средствами. Не нужно будить спящего больного, а пропущенную дозу принять при пробуждении.
8. Дифференцировать физическую и душевную боль. Психогенные боли на фоне тревоги и депрессии с эмоциональными переживаниями, безнадежностью, потерей смысла жизни, чувством страха снимаются не анальгетиками, а специальными психотропными средствами, с помощью психологов, психиатров или священников.

Вывод.
Боль на всех стадиях рака должна быть купирована или снижена до терпимого уровня.


Смотрите так же:


---

Противовоспалительные препараты. 12 вопросов и ответов

Практически каждый день пациенты задают мне одни и те же важные и серьезные вопросы о противовоспалительных препаратах. На наиболее частые из них даются ответы в этой статье​

---

Нестероидные противовоспалительные препараты

Описаны правила приема настероидных противовоспалительных препаратов

---

Противовоспалительные препараты

Противовоспалительные препараты (в том числе НПВП) занимают основное место в лечении боли, связанной с воспалением опорно-двигательного аппарата.

---

Признаки серьезной патологии при болях в спине

Врач-невролог высшей категории рассказывает о признаках серьезной патологии при болях в спине

---

Дифференциальный диагноз при болях в спине

Самая частая причина болей в спине связана с остеохондрозом позвоночника. Однако боли в могут быть первым клиническим проявлением другого более серьезного заболевания, что требует от врача грамотного дифференциального диагноза уже при первичном обращении пациента

---

Классификация болей в спине

Современная классификация болей основана на клинических симптомах и оказывает большую помощь в определении прогноза, разработке плана диагностических и лечебных мероприятий…

---

По телефону было слышно, как пациент стонет и кричит

kaktus.media

Все самое интересное в Telegram

Редакция Kaktus.media продолжает говорить с врачами-онкологами об историях, поступивших на горячую линию паллиативной помощи. Предыдущие можно почитать здесь и здесь.

Сегодня своим рассказом поделится онколог Динара Ешиева:

— Мне больше звонили с юга страны. Это Баткен, Джалал-Абад, Ошская область. Звонили из отдаленных районов. В частности из Ноокена, Майлуу-Суу. Оттуда, где есть проблемы вообще с доступом к медицине, не только в паллиативе.

Вопросы в основном были связаны с обезболивающими препаратами, их не могли получить. Помимо этого, с переходом на электронную выписку рецептов очень много на местах участковые службы не могли выписать их правильно, и больные оставались без обезболивания.

Были звонки из-за рубежа. Например, мне звонили из Лос-Анджелеса (США) наши мигранты, из России, Турции, Германии, как кыргызы, так и русские. Они узнавали по Facebook, что у нас есть горячая линия, и обращались, потому что их родственники по тем или иным причинам не могли получить помощь. Спрашивали, какими препаратами можно снять ту или иную симптоматику заболевания, купировать боли.

Основными проблемами были и остаются — доступ к опиоидным анальгетикам, большие расстояние между домом и аптеками, где эти препараты можно взять. Аптек у нас, которые имели бы лицензии на отпуск опиоидных анальгетиков, мало. А в тех, у которых есть, фактически не отпускают эти препараты, иногда даже банального трамадола нет.

Остается проблема незнания своих прав. Пациенты покупают за свой счет лекарства, которые можно получить бесплатно по программе госгарантий.

Особенно сложно хоть какую-то помощь получить в начале пандемии коронавируса, когда вводились ограничения по передвижению. У меня был пропуск как у врача поликлиники, где я тоже работаю. И я сама ездила и пациентов в стационар госпитализировала, потому что иначе проехать они не могли. Я доставляла лекарства. Был один случай: лежачая мать жила в одном месте, а дочка — в другом. И два-три дня женщина оставалась практически без помощи. Мы помогли ее перевезти к дочке в микрорайон благодаря моему пропуску и снабдить лекарственными препаратами.

Помогли пациенту из Кемина получить обезболивающее в Бишкеке. Договорились с блокпостом. Его родные приезжали до блокпоста, передавали нам рецепты, так как их не выпускали в столицу, я забирала рецепты и обратно отвозили лекарства до блокпоста.

Истории пациентов? Да каждый человек — это своя история. За время пандемии я наблюдала обиду и злость на врачей. Например, у пациента с Майлуу-Суу с раком печени был выраженный болевой синдром, отеки, он был абсолютно желтый, практически не ел, а рецепт на обезболивающие препараты ему трижды выписывали неправильно. И трижды его родные ездили из Майлуу-Суу до Джалал-Абада, чтобы получить препарат, и по приезду в аптеку узнавали, что в рецепте не та черточка, не та запятая, не тот код, и они возвращались обратно. В итоге так и не получили обезболивающее. Мужчина умер в очень сильных муках.

Во время разговоров по телефону с родственниками было слышно, как он стонет и кричит.

Фото на главной странице иллюстративное.

• паллиативная помощь
• обезболивающие

Есть тема? Пишите Kaktus.media в Telegram и WhatsApp: +996 (700) 62 07 60.

url: https://kaktus.media/438465

Рак, продолжительность, лечение и дыхание

Что такое предсмертный хрип?

Иногда, когда близкий человек тяжело болен, вы можете задаться вопросом, знаете ли вы некоторые из признаков приближения смерти. Хотя кончину любимого человека нелегко представить или увидеть, существуют некоторые симптомы, которые могут указывать на то, что человек умирает. Примером могут служить терминальные выделения из дыхательных путей, также известные как «предсмертные хрипы».

Предсмертный хрип — это характерный звук, который может издавать человек, приближающийся к концу своей жизни и уже не способный глотать или кашлять достаточно эффективно, чтобы очистить слюну. Хотя предсмертный хрип бывает трудно услышать, он обычно не причиняет человеку боли или дискомфорта.

Предсмертный хрип возникает, когда человек находится в ослабленном состоянии или находится в бессознательном состоянии. Они могут быть недостаточно физически сильны, чтобы кашлять или глотать, чтобы очистить заднюю стенку горла от выделений. Эти выделения включают нормальную выработку слюны и слизи, которые люди обычно проглатывают и без труда очищают.

В дополнение к этим факторам у человека также может измениться дыхание. Их дыхание может стать нерегулярным, и они могут делать вдохи разной глубины. Иногда дыхание может быть описано как «затрудненное» или кажется человеку затрудненным. Когда они делают более глубокий вдох, предсмертные хрипы могут быть громче, потому что более глубокое и сильное дыхание движется против выделений в задней части горла.

Предсмертный хрип — это треск, влажный звук, который слышен на разной громкости при каждом вдохе. Иногда звук мягкий и похожий на стон. В других случаях это громко и похоже на храп или полоскание горла.

Эти звуки могут беспокоить близких, потому что они могут звучать так, как будто человек «тонет» или задыхается. Однако в настоящее время нет доказательств того, что эти шумы вызывают у человека какую-либо боль или беспокойство.

Если человек очень близок к концу своей жизни, он также может испытывать:

• спутанность сознания
• сонливость
• холодные или холодные конечности
• нерегулярное дыхание
• кожа с синеватым оттенком или пятнами

В настоящее время нет доказательств того, что предсмертный хрип причиняет боль, отвлекает или беспокоит умирающего. Тем не менее, звук может вызывать беспокойство или беспокоить членов семьи и близких. Медицинские работники могут предложить некоторые методы лечения, которые могут минимизировать звук. К ним относятся:

• изменение положения человека таким образом, чтобы он был повернут на бок с немного приподнятой головой (это снижает вероятность того, что секрет останется в задней части глотки)
• ограничение приема ротовой жидкости человеком
• введение лекарств, которые могут «подсушивать» секрет, например, гликопирролат (Robinul), гиосциамин (Levsin) или атропин
• обеспечение ухода за полостью рта, например, использование слегка смоченных тампонов изо рта и только осторожное отсасывание изо рта, также может помочь

Однако предсмертный хрип часто является симптомом процесса умирания, возможно, не удастся полностью устранить звук.

Кроме того, глубокое отсасывание изо рта человека может временно удалить выделения, но может быть очень разрушительным для человека, и звуки, вероятно, вернутся.

Человек выживает в среднем 23 часа после начала предсмертного хрипа. В это время друзья и семья должны попытаться попрощаться с любимым человеком.

Держите любимого человека за руку, говорите ему, как много он для вас значит, и просто быть рядом может быть важно для человека в конце его жизни. Звуки предсмертного хрипа могут сохраняться до тех пор, пока человек не сделает последний вздох.

Рак, продолжительность, лечение и дыхание

Что такое предсмертный хрип?

Иногда, когда близкий человек тяжело болен, вы можете задаться вопросом, знаете ли вы некоторые из признаков приближения смерти. Хотя кончину любимого человека нелегко представить или увидеть, существуют некоторые симптомы, которые могут указывать на то, что человек умирает. Примером могут служить терминальные выделения из дыхательных путей, также известные как «предсмертные хрипы».

Предсмертный хрип — это характерный звук, который может издавать человек, приближающийся к концу своей жизни и уже не способный глотать или кашлять достаточно эффективно, чтобы очистить слюну. Хотя предсмертный хрип бывает трудно услышать, он обычно не причиняет человеку боли или дискомфорта.

Предсмертный хрип возникает, когда человек находится в ослабленном состоянии или находится в бессознательном состоянии. Они могут быть недостаточно физически сильны, чтобы кашлять или глотать, чтобы очистить заднюю стенку горла от выделений. Эти выделения включают нормальную выработку слюны и слизи, которые люди обычно проглатывают и без труда очищают.

В дополнение к этим факторам у человека также может измениться дыхание. Их дыхание может стать нерегулярным, и они могут делать вдохи разной глубины. Иногда дыхание может быть описано как «затрудненное» или кажется человеку затрудненным. Когда они делают более глубокий вдох, предсмертные хрипы могут быть громче, потому что более глубокое и сильное дыхание движется против выделений в задней части горла.

Предсмертный хрип — это треск, влажный звук, который слышен на разной громкости при каждом вдохе. Иногда звук мягкий и похожий на стон. В других случаях это громко и похоже на храп или полоскание горла.

Эти звуки могут беспокоить близких, потому что они могут звучать так, как будто человек «тонет» или задыхается. Однако в настоящее время нет доказательств того, что эти шумы вызывают у человека какую-либо боль или беспокойство.

Если человек очень близок к концу своей жизни, он также может испытывать:

• спутанность сознания
• сонливость
• холодные или холодные конечности
• нерегулярное дыхание
• кожа с синеватым оттенком или пятнами

В настоящее время нет доказательств того, что предсмертный хрип причиняет боль, отвлекает или беспокоит умирающего. Тем не менее, звук может вызывать беспокойство или беспокоить членов семьи и близких. Медицинские работники могут предложить некоторые методы лечения, которые могут минимизировать звук. К ним относятся:

• изменение положения человека таким образом, чтобы он был повернут на бок с немного приподнятой головой (это снижает вероятность того, что секрет останется в задней части глотки)
• ограничение приема ротовой жидкости человеком
• введение лекарств, которые могут «подсушивать» секрет, например, гликопирролат (Robinul), гиосциамин (Levsin) или атропин
• обеспечение ухода за полостью рта, например, использование слегка смоченных тампонов изо рта и только осторожное отсасывание изо рта, также может помочь

Однако предсмертный хрип часто является симптомом процесса умирания, возможно, не удастся полностью устранить звук.