Nihss шкала интерпретация: 404 — Материал не найден

Цель. Анализ госпитальных результатов каротидной ангиопластики со стентированием, реализованной в первые 3 ч от дебюта острого нарушения мозгового кровообращения, что соответствует острейшему периоду ишемического инсульта.

Методы. В данное ретроспективное исследование с января 2008 г. по август 2020 г. вошло 312 пациентов с гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий, которым была реализована каротидная ангиопластика со стентированием в течение 3 ч от дебюта острого нарушения мозгового кровообращения.
После экстренной госпитализации в приемное отделение невролог осматривал пациента на предмет развития острого нарушения мозгового кровообращения. Врач определял уровень неврологического дефицита согласно шкале инсульта Национального института здоровья США (англ. National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS), модифицированной шкале Рэнкина, шкале Бартела, индексу мобильности Ривермид. Далее выполнялась мультиспиральная компьютерная томография головного мозга. При условии визуализации ишемического очага больной направлялся на скрининговое цветное дуплексное сканирование брахио­цефальных артерий, артерий нижних конечностей, дуги аорты, сердца. При визуализации гемодинамически значимого стеноза во внутренней сонной артерии пациенту выполнялась мультиспиральная компьютерная томография – ангиография брахиоцефальных артерий. Степень стеноза определялась по классификации Североамериканского исследования симптомной каротидной эндартерэктомии (англ. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET). Далее дежурный мультидисциплинарный консилиум определял тактику лечения пациента. После принятия решения о хирургической коррекции на основе стратификации риска послеоперационных осложнений по шкале EuroSCORE II, тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX Score (при наличии данных коронарографии в анамнезе) выбирали реваскуляризацию между каротидной ангиопластикой со стентированием и каротидной эндартерэктомией. Период между госпитализацией в приемное отделение и поступлением пациента в операционную составлял 84,5 ± 9,3 мин. Критерии включения: 1) неврологические нарушения легкой степени — от 3 до 8 баллов по шкале NIHSS, не более 2 баллов по модифицированной шкале Рэнкина, более 61 балла по шкале Бартела; 2) показания для каротидной ангиопластики со стентированием согласно действующим национальным рекомендациям; 3) ишемический очаг в головном мозге не более 2,5 см в диаметре по данным мультиспиральной компьютерной томографии; 4) отсутствие выраженного кальциноза внутренних сонных артерий. Критерии исключения: 1) противопоказания к каротидной ангиопластике со стентированием; 2) тромбоз внутренних сонных артерий, требующий введения фибринолитиков (алтеплаза), выполнения тромбэкстракции и тромбаспарации. 

Результаты. В госпитальном послеоперационном периоде выявлено 6 летальных исходов (1,92 %), 5 инфарктов миокарда (1,6 %), 5 нефатальных острых нарушений мозгового кровообращения (1,6 %), 7 бессимптомных «немых» острых нарушений мозгового кровообращения (2,2 %), 2 геморрагические трансформации (0,64 %), 1 тромбоз внутренней сонной артерии (0,32 %). Комбинированная конечная точка (смерть, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда) составила 7,05 % (n = 22).

Заключение. Каротидная ангиопластика со стентированием — безопасный и эффективный метод реваскуляризации головного мозга в первые часы от дебюта ишемического инсульта. Интервенционная коррекция гемодинамически значимого стеноза внутренних сонных артерий сочетается с допустимыми уровнями инсульта и летальности от инсульта (3,84 %), а также летального исхода (1,92 %). Каротидная ангиопластика со стентированием в ургентном режиме позволяет достичь значимого регресса неврологического дефицита с устойчивым эффектом на протяжении послеоперационного периода.

Поступила в редакцию 21 сентября 2020 г. Исправлена 1 октября 2020 г. Принята к печати 10 октября 2020 г.

Конфликт интересов

Финансирование
Исследование не имело спонсорской поддержки.

Вклад авторов
Концепция и дизайн: Р.А. Виноградов, М.А. Чернявский, В.А. Порханов, Э.Ю. Качесов, Г.Г. Хубулава
Сбор, анализ и интерпретация данных: В.В. Матусевич, К.П. Черных, А.Б. Закеряев
Статистический анализ: Г.Ш. Багдавадзе, Р.Ю. Лидер
Написание статьи: А.Н. Казанцев
Исправление статьи: Р.А. Виноградов, М.А. Чернявский, В.А. Порханов, Г.Г. Хубулава
Утверждение окончательной версии статьи: все авторы

Авторы, направляющие статьи в журнале «Патология кровообращения и кардиохирургия», соглашаются со следующими условиями:

1. Авторы сохраняют за собой авторские права на работу и передают журналу право первой публикации вместе с работой, одновременно лицензируя ее на условиях Creative Commons Attribution License, которая позволяет другим распространять данную работу с обязательным указанием авторства и ссылкой на оригинальную публикацию в этом журнале.
2. Авторы могут размещать работу в интернете (например, на личном сайте) до и во время процесса рассмотрения статьи данным журналом, так как это может привести к продуктивному обсуждению, а также большему количеству ссылок на опубликованную работу.
3. Авторы согласны на литературное редактирование статьи редакцией журнала.
4. Авторы согласны на обработку персональных данных (в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных»).

Таблица 1. Сравнительная оценка особенностей шкал GCS и FOUR

Критерий

FOUR

GCS

Оценка глаз

5 вариантов оценки реакции (от 0 до 4), максимальное количество баллов — за открывание глаз и слежение по команде исследователя

4 варианта оценка (от 1 до 4), максимальная оценка — за спонтанное открывание глаз

Моторный ответ

5 вариантов оценки реакции (от 0 до 4), максимальное количество баллов — за выполнение команды, доступной при отсутствии вербального контакты или парезе. Оцениваются децеребрационная ригидность и миоклония

6 вариантов оценки (от 1 до 6). Явный перевес в пользу вклада моторного ответа по сравнению с другими критериями шкалы. Занижение оценки — при отсутствии вербального контакта или развитии децеребрационной ригидности (миоклонии)

Словесный ответ

Не исследуется

5 вариантов оценки (от 1 до 5). Невозможно оценить при нарушении сознания, искусствен- ной вентиляции легких, психомоторном возбуждении или при афазии

Рефлексы ствола мозга

5 вариантов оценки реакции (от 0 до 4), максимальное количество баллов — за сохранные корнеальный и роговичный рефлексы. При минимальной оценке учитывается сохранность кашлевого рефлекса

Не исследуются

Дыхание

5 вариантов оценки реакции (от 0 до 4), максимальное количество баллов — за сохраненное адекватное дыхание. Оценивается синхронизация с искусственной вентиляцией легких

Не исследуются

Инструкции

Определение шкалы

1а. Уровень сознания: Исследователь должен выбрать ответ, даже если полноценной оценке мешают такие препятствия, как эндотрахеальная трубка, языковой барьер или травма / перевязки ротрахеального канала. Оценка 3 оценивается только в том случае, если пациент не совершает никаких движений (кроме рефлексивной позы) в ответ на вредную стимуляцию.

0 = Предупреждение; чутко отзывчивый

1 = Не тревожный, но пробуждаемый незначительной стимуляцией повиновения, ответа или ответа

3 = Реагирует только на рефлекторные двигательные или вегетативные эффекты или полностью не реагирует, вялый или арефлексический

1б.Вопросы об уровне сознания: Пациенту задают месяц и возраст. Ответ должен быть правильным; частичная заслуга в близости не дается. Пациентам с афазией и ступорозом, которые не понимают вопросы, присваивается 2 балла. Пациентам, неспособным говорить из-за интубации трахеи, травмы ротовой полости, тяжелой дизартрии по любой причине, языкового барьера или любой другой проблемы, не связанной с афазией, ставится 1 балл. ■ Важно, чтобы оценивался только первоначальный ответ и чтобы экзаменатор не «помогал» пациенту вербальными или невербальными сигналами.

0 = Правильно ответит на оба вопроса

1 = Правильно отвечает на один вопрос

2 = Не отвечает правильно ни на один вопрос

1с. Команды уровня сознания: Пациенту предлагается открыть и закрыть глаза, а затем схватить и отпустить непаретичную руку.Замените другую одношаговую команду, если руки не могут быть использованы. Кредит дается, если однозначная попытка предпринята, но не завершена из-за слабости. Если пациент не отвечает на команду, задание должно быть продемонстрировано ему / ей (пантомима) и результат должен быть оценен (т. Е. Не следует ни одной, одной или двум командам). Пациентам с травмой, ампутацией или другими физическими недостатками следует давать подходящие одношаговые команды. Засчитывается только первая попытка.

0 = Выполняет обе задачи правильно

1 = Выполняет одну задачу правильно

2 = Ни одна из задач не выполняется правильно

2.Лучший взгляд: Проверяются только горизонтальные движения глаз. Оцениваются произвольные или рефлекторные (окулоцефальные) движения глаз, но калорийность теста не проводится. Если у пациента есть сопряженное отклонение глаз, которое можно преодолеть с помощью произвольной или рефлексивной деятельности, оценка будет 1. Если у пациента есть изолированный парез периферического нерва (CN III, IV или VI), оценка 1. Взгляд. тестируется у всех пациентов с афазией. Пациенты с травмой глаза, перевязками или ранее существовавшей слепотой или другим нарушением остроты зрения или полей должны быть проверены с помощью рефлекторных движений и выбора, сделанного исследователем.Установление зрительного контакта, а затем перемещение пациента из стороны в сторону иногда проясняет наличие частичного паралича взгляда.

0 = Нормальный

1 = Частичный паралич взора; взгляд ненормален в одном или обоих глазах, но принудительного отклонения или полного пареза взгляда нет.

2 = Принудительное отклонение или полный парез взора, который не преодолен, вызван окулоцефальным маневром

3.Визуальный: Визуальные поля (верхний и нижний квадранты) проверяются конфронтацией с использованием подсчета пальцев или визуальной угрозы, в зависимости от ситуации. Пациента необходимо поощрять, но если он / она надлежащим образом смотрит в сторону движущихся пальцев, это может быть оценено как нормальное. Если у пациента односторонняя слепота или энуклеация, оцениваются поля зрения в оставшемся глазу. 1 балл только в том случае, если обнаружена явная асимметрия, включая квадрантанопию. Если пациент слеп по какой-либо причине, поставьте 3 балла.На этом этапе выполняется двойная одновременная стимуляция. Если происходит вымирание, пациент получает 1, и результаты используются для ответа на вопрос 11.

0 = Без потери зрения

1 = Частичная гемианопсия

2 = Полная гемианопсия

3 = Двусторонняя гемианопсия (слепая, включая корковую слепоту)

4.Лицевой паралич: Спросите или используйте пантомиму, чтобы побудить пациента показать зубы или поднять брови и закрыть глаза. Оцените симметрию гримасы в ответ на вредные раздражители у плохо отзывчивого или непонимающего пациента. Если травма лица / повязки, ротрахеальная трубка, лента или другой физический барьер закрывают лицо, их следует по возможности удалить.

0 = Нормальные симметричные движения

1 = Малый паралич (сплющенная носогубная складка, асимметрия при улыбке)

2 = Частичный паралич (полный или почти полный паралич нижней части лица)

3 = Полный паралич одной или обеих сторон (отсутствие движений лица в верхней и нижней части лица)

5.Плечо с двигателем: Конечность находится в соответствующем положении: вытяните руки (ладонями вниз) на 90 ° (сидя) или 45 ° (в положении лежа на спине). Дрифт засчитывается, если рука падает до 10 секунд. Пациенту с афазией рекомендуется использовать настойчивость в голосе и пантомиму, но не ядовитую стимуляцию. Каждую конечность тестируют по очереди, начиная с непаретичной руки. Экзаменатор должен записать оценку как непроверяемую (UN) только в случае ампутации или сращения сустава плеча и четко написать объяснение этого выбора.

0 = Нет дрейфа; конечность удерживает 90 ° (или 45 °) в течение 10 секунд

1 = Дрейф; конечность удерживает 90 ° (или 45 °), но опускается вниз до полных 10 секунд; не ударяется о кровать или другую опору

2 = Некоторое усилие против силы тяжести; конечность не может достигать или удерживать (если указана) 90 ° (или 45 °), дрейфует к кровати, но имеет некоторые усилия против силы тяжести

3 = Отсутствие силы тяжести; конечность падает

4 = Нет движения

UN = Ампутация или сращение сустава

5a.Левая рука

5b. Правый рычаг

6. Опора двигателя: Конечность находится в соответствующем положении: держите ногу под углом 30 ° (всегда проверяется на спине). Дрифт засчитывается, если нога падает до 5 секунд. Пациенту с афазией рекомендуется использовать настойчивость в голосе и пантомиму, но не ядовитую стимуляцию. Каждую конечность проверяют по очереди, начиная с непаретичной ноги. Экзаменатор должен записать оценку как непроверяемую (UN) только в случае ампутации или сращения сустава плеча и четко написать объяснение этого выбора.

0 = Нет дрейфа; нога удерживает положение 30 ° в течение 5 секунд

1 = Дрейф; нога падает к концу 5-секундного периода, но не касается кровати

2 = Некоторое усилие против силы тяжести; нога ложится спать на 5 секунд, но имеет некоторое усилие против силы тяжести

3 = Без усилий против силы тяжести, нога сразу же падает на кровать

4 = Нет движения

UN = Ампутация, сращение сустава

6a.Левая нога

6b. Правая нога

7. Атаксия конечностей: Этот шаг направлен на обнаружение признаков одностороннего поражения мозжечка. Тест с открытыми глазами. В случае дефекта зрения убедитесь, что тестирование проводится в неповрежденном поле зрения. Тесты «палец-нос-палец» и «пятка-голень» проводятся с обеих сторон, атаксия оценивается только в том случае, если она не пропорциональна слабости. Атаксия отсутствует у пациента, который не понимает или парализован.Только в случае ампутации или сращения сустава этот предмет может быть оценен как не подлежащий тестированию (UN), и экзаменатор должен четко написать объяснение того, что он не оценивается. В случае слепоты тест прикосновением к носу из положения вытянутой руки.

0 = Отсутствует

1 = Присутствует в одной конечности

2 = Имеется в двух конечностях

UN = ампутация или слияние суставов

8.Сенсорное восприятие: Ощущение или гримаса укола булавкой при тестировании или отказ от ядовитого раздражителя у ослабленного или афазированного пациента. Только потеря чувствительности, связанная с инсультом, оценивается как ненормальная, и исследователь должен проверить столько участков тела (руки [не руки], ноги, туловище, лицо), сколько необходимо, чтобы точно проверить потерю полусенсора. Оценка 2 «тяжелая или полная потеря чувствительности» должна быть выставлена ​​только в том случае, если можно четко продемонстрировать серьезную или полную потерю чувствительности. Таким образом, пациенты со ступорозом и афазией, вероятно, получат 1 или 0 баллов.Пациенту с инсультом ствола головного мозга, у которого наблюдается двусторонняя потеря чувствительности, оценивается 2. Если пациент не отвечает и страдает параличом нижних конечностей, оценивается 2. Пациентам в коме (пункт 1a = 3) автоматически дается 2 балла по этому пункту.

0 = Нормальный; нет сенсорной потери.

1 = Слабая или умеренная потеря чувствительности; Пациент чувствует, что булавочный укол менее острый или тупой на пораженной стороне, или наблюдается потеря поверхностной боли с булавочным уколом, но пациент осознает, что к нему прикасаются

2 = От тяжелой до полной потери чувствительности; пациент не осознает прикосновения к лицу, руке и ноге

9.Лучший язык: Большой объем информации о понимании текста можно получить в ходе предыдущих разделов экзамена. Пациента просят описать, что происходит на данной картинке (см. Http://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale_Booklet.pdf), назвать элементы на данном листе именования и прочитать из данного список предложений. Понимание оценивается по ответам здесь, а также по всем командам в предыдущем общем неврологическом обследовании. Если потеря зрения мешает тестам, попросите пациента идентифицировать предметы, помещенные в руку, повторить и произнести речь.Следует попросить интубированного пациента написать. Пациент в коме (вопрос 1a = 3) автоматически получит 3 балла по этому пункту. Экзаменатор должен выбрать балл для пациента, находящегося в ступоре или ограниченного сотрудничества, но оценку 3 следует использовать только в том случае, если пациент немой и не следует одношаговым командам.

0 = Нет афазии; нормальный

1 = Афазия от легкой до умеренной; очевидная потеря беглости речи или легкости понимания, без значительного ограничения выражаемых идей или форм выражения; однако сокращение речи и / или понимания затрудняет или делает невозможным обсуждение предоставленного материала.Например, при разговоре о предоставленных материалах экзаменатор может идентифицировать изображение или именную карточку из ответа пациента

2 = Тяжелая афазия; все общение происходит посредством фрагментарного выражения; большая потребность в умозаключениях, вопрошании и предположениях со стороны слушателя. Объем информации, которой можно обмениваться, ограничен; слушатель несет бремя общения. Экзаменатор не может идентифицировать предоставленные материалы из ответа пациента

3 = Без звука; глобальная афазия; нет речи или слухового восприятия

10.Дизартрия: Если пациент считается нормальным, необходимо получить адекватный образец речи, попросив пациента прочитать или повторить слова из заданного списка (http://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale_Booklet.pdf ). Если у пациента тяжелая афазия, можно оценить четкость артикуляции спонтанной речи. Только в том случае, если пациент интубирован или у него есть другой физический барьер для произнесения речи, этот элемент может быть оценен как непроверенный (UN), и экзаменатор должен четко написать объяснение для того, чтобы не оценивать.Не говорите пациенту, почему он / она проходит тестирование.

0 = Нормальный

1 = от легкой до умеренной; пациент ругается по крайней мере некоторые слова и, в худшем случае, может быть понят с некоторыми трудностями

2 = тяжелая; речь пациента настолько невнятная, что становится неразборчивой при отсутствии дисфазии или несоразмерна ей, или она немая / анартрическая

UN = интубированный или другой физический барьер

11.Вымирание и невнимание (ранее пренебрежение): Достаточная информация для определения пренебрежения может быть получена во время предварительного тестирования. Если у пациента наблюдается серьезная потеря зрения, препятствующая одновременной двойной визуальной стимуляции, и кожные раздражители в норме, оценка нормальная. Если у пациента афазия, но наблюдается проявление обеих сторон, оценка нормальная. Наличие визуального пространственного пренебрежения или анозогнозии также может рассматриваться как свидетельство аномалии. Поскольку отклонение оценивается только в том случае, если оно присутствует, элемент никогда не может быть непроверен.

0 = Нет отклонений от нормы

1 = Визуальное, тактильное, слуховое, пространственное или личное невнимание или угасание к двусторонней одновременной стимуляции в одной из сенсорных модальностей

2 = Глубокое полу невнимание или полу невнимание к более чем одной модальности; не распознает свою руку или ориентируется только на одну сторону пространства

Возраст (лет)

50

-2.55

55

−2,81

60

−3.06

70

−3,57

75

−3,82

80

85

−4,34

Одинокие

Да / неизвестно

000

+1.322

Независимая до инсульта

Да / неизвестно

−2.744

Нет

−5,488

Нормальный словесный балл GCS

Да

68

−4,32

Может поднимать рычаги

Да

−2.106

Может ходить

Да

−1,311

Нет / неизвестно

+12.34

Итого:

_________

Возраст (лет)

50

−2.55

55

−2,81

60

−3.06

70

−3,57

75

−3,82

80

85

−4,34

Одинокие

Да / неизвестно

000

+1.322

Независимая до инсульта

Да / неизвестно

−2.744

Нет

−5,488

Нормальный словесный балл GCS

Да

68

−4,32

Может поднимать рычаги

Да

−2.106

Может ходить

Да

−1,311

Нет / неизвестно

+12.34

Итого:

_________

Недержание мочи

9

9000 9000 9000 9000 (умеренная или тяжелая)

Поражены обе стороны головного мозга

4

Гипертермия (температура тела> 99.5 ° F [37,5 ° C])

4

История ишемической болезни сердца

3

История болезни периферических сосудов

При поступлении в бессознательном состоянии

3

Сахарный диабет в анамнезе

2

Всего:

000

__________

Цели обучения

Авторы: Dr D O’Kane, Dr Ioanna Chatzi

Введение

Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS) широко используется в качестве стандартного инструмента для оценки тяжести неврологического дефицита у пациента после определенного или предполагаемого инсульта.Он был разработан в 1983 году неврологами в качестве исследовательского инструмента и превратился в неотъемлемую часть оценки инсульта и выбора для неотложной терапии в отделении неотложной помощи и в инсультном отделении [1]. Он превратился из чисто исследовательского инструмента в использование для направления терапии и обнаружения изменений состояния в клинической практике [2]. Он стал неотъемлемой частью оценки до и после тромболизиса. Все пациенты с подозрением на инсульт должны пройти хотя бы первоначальную оценку для достижения целей UK SSNAP, предполагающих, что хорошие центры оценивают и регистрируют NIHSS.Это нельзя игнорировать. Его повсеместность отражает его полезность. Это быстрая, многогранная, количественная и воспроизводимая оценка неврологической дисфункции при инсульте.

Практические аспекты

NIHSS был разработан на основе традиционного неврологического обследования [5] и исследует сознание, движения глаз, поле зрения, паралич лицевого нерва, моторную силу, сенсорную функцию, координацию, речевую функцию, речь и пренебрежение вниманием [1,6]. В традиционной версии есть 15 пунктов [7], каждый из которых оценивается отдельно с суммой баллов по шкале от 0 для здоровых пациентов до 42, что является наихудшим результатом.Большинство рекомендаций по инсульту рекомендуют тромболизис для пациентов с оценкой от 4 до 24 включительно, но есть некоторые вариации. Важно отметить, что оценка 0 не означает нормальное неврологическое обследование, поскольку оно не позволяет выявить тонкую неврологию и, например, не делает различий между оценкой MRC 4 или 5 по мощности, оба из которых будут оцениваться как « нормальные » или нулевые для каждого. конечность.

Шкалы инсульта, включая NIHSS, стремятся количественно оценить различные аспекты функции, сравнить исходную тяжесть инсульта в группах пациентов и количественно оценить неврологическое восстановление с течением времени.Они также пытаются включить мониторинг неврологического статуса на предмет ухудшения и пытаются скорректировать окончательный результат в соответствии с исходной тяжестью инсульта [3]. Для того, чтобы шкала штриха была действенным и полезным инструментом, необходимо выполнить ряд критериев. Шкала должна быть надежной, достоверной, чувствительной и простой в использовании, а элементы, составляющие шкалу, должны быть конкретными и прогнозирующими для результата [4].

Оценка краткая, ее можно провести в течение 8 минут и легко повторить, ее можно проводить в течение всего времени в отделении неотложной помощи, инсультном отделении или ИТЭ, независимо от того, немой ли пациент, находится на вентиляции или имеет ограниченную подвижность [8].Медицинские работники любого типа могут эффективно внедрить шкалу с помощью нескольких часов обучения, поскольку видео-обучение кажется очень эффективным, и это делает шкалу надежной [9,10]. Он может быть оценен после обучения как терапевтами, так и врачами по лечению инсульта, медсестрами и другим персоналом, прошедшим формальное обучение. Онлайн-сертификация NIHSS доступна бесплатно через Американскую ассоциацию по инсульту. Онлайн-программа содержит подробные инструкции и демонстрационные сценарии для практики выставления баллов по шкале NIHSS.Сертификация завершается оценкой различных сценариев пациента. (www.strokeassociation.org) [11]

Для заполнения NIHSS необходимо следовать нескольким принципам. Пункты шкалы следует оценивать в указанном порядке. Успеваемость в каждой категории должна регистрироваться после каждого экзамена по субшкале, и лучше не возвращаться и не менять баллы. Даются инструкции для каждой методики исследования, и оценки должны отражать то, что делает пациент, а не то, что, по мнению клинициста, пациент может делать.Во время проведения экзамена врач должен записывать ответы и действовать быстро. За исключением случаев, когда указано, пациента не следует тренировать (т.е. повторять просьбу к пациенту приложить особые усилия) [11,12].

Здесь мы проведем оценку с некоторыми подсказками. Типичная форма NIHSS приведена в приложении. Полезно разработать какую-либо форму таблицы, которая позволяет проводить повторные измерения для сравнения. В отличие от более высоких результатов GCS, высокий балл 15 — это хорошо. По шкале NIHSS нормальный человек должен иметь 0 баллов, а увеличение значения отражает увеличение неврологического дефицита.Одно важное предостережение заключается в том, что он позволяет количественно оценить значительную дисфункцию. Оценка 0 не исключает диагноз инсульта. NIHSS — это лишь часть процесса оценки. Руководство предлагает выставлять оценки в следующем порядке и оценивать то, что вы видите, а не то, что вы ожидаете. Вы не должны возвращаться и изменять предыдущие оценки, если не была сделана явная ошибка.

Прогностическое использование

NIHSS не только является надежной шкалой, но и является действенным инструментом, поскольку он коррелирует с объемом инфаркта [6] и исходом инсульта. Он обеспечивает большую остроту зрения, чем другие критерии оценки результатов, такие как модифицированная шкала Ранкина. NIHSS использовался в различных клинических исследованиях инсульта для оценки результатов, измеренных при обращении, после тромболизиса и через 24 часа, 7 дней, 30 дней и даже через 90 дней после инсульта. Две трети пациентов с острой оценкой по шкале NIHSS, равной трем или менее, будут иметь отличный результат на 7-й день, в то время как очень немногие пациенты с исходной оценкой более 15 будут иметь отличный результат через три месяца [6].Более того, если исходный балл больше 16, высока вероятность смерти или серьезной инвалидности [2]. NIHSS как маркер ухудшения.

Частые неврологические и медицинские осложнения у пациентов с инсультом также связаны с плохим клиническим исходом. Повышенный исходный показатель NIHSS был связан с повышенным риском осложнений во время госпитализации1. Таким образом, NIHSS является полезным инструментом для прогнозирования неврологических и медицинских осложнений у пациента, перенесшего инсульт, и может использоваться для предупреждения врачей, чтобы они могли ожидать возможных рисков и иметь возможность принимать ранние решения о дальнейшем наблюдении и лечении.Преимущество NIHSS заключается в том, что он является надежным, достоверным и чувствительным инструментом для оценки неврологического ухудшения и исхода инсульта.

NIHSS может использоваться различными поставщиками медицинских услуг и позволяет легко сообщать о неврологическом дефиците другим врачам и экономит время на принятии решения о ведении пациента [6]. NIHSS также чувствителен к исследованиям и может применяться к медицинским записям для анализа [6]. Однако, как и все шкалы, NIHSS имеет свои ограничения, которые следует учитывать, чтобы гарантировать его правильное использование и интерпретацию.

Смещение в сторону доминантной коры

Результат инсульта зависит не только от объема инфаркта, но и от его локализации. NIHSS обнаруживает слабость и потерю чувствительности, которые могут быть двусторонними, а также передним или задним кровообращением, как и гемианопсия. Также NIHSS, кажется, делает различие между доминантным и отсутствующим полушарием. В шкале 7 из 42 баллов относятся к языковой функции, тогда как только 2 из 42 баллов относятся к функциям игнорирования.

В результате шкала, похоже, отдает предпочтение инсультам в левом / доминантном полушарии, при этом объем инфаркта событий в правом полушарии постоянно больше, чем в левом полушарии у пациентов с одинаковым баллом по шкале NIHSS [2,6,14]. Однако язык очень важен, а дисфазия — это серьезная инвалидность, и ее необходимо осознать, чтобы достичь порога острого лечения, если другие методы не нарушены.

Под представлением заднего обращения

NIHSS может обнаруживать параличи, специфичные для ствола мозга, такие как III, IV и VI, которые оцениваются в Gaze, а также гемианопсию, которая может быть вызвана поражением задней мозговой артерии.Атаксия конечностей оценивается и используется для выявления мозжечковых признаков, но атаксия туловища не оценивается. Если NIHSS рассматривается как инструмент для выбора лечения, то имеется достаточно точек для достижения порога тромболизиса, равного 4, если есть дизартрия, атаксия и паралич взгляда, но они могут быть незаметными, невыявленными или отсутствовать, а тромболизис можно отклонить. Нет никаких специфических точек для диплопии или синдрома Хорнера, туловищной атаксии или дисфагии, глухоты или головокружения и нистагма. Низкая частота инсультов заднего кровообращения является одним из основных ограничений шкалы, и у пациентов с инфарктом заднего кровообращения корреляция с оценкой NIHSS плохая [1,13].Относительно низкие баллы, даже нулевые, могут иметь место у пациентов с инвалидизирующими инфарктами ствола мозга и мозжечка [1,6,15]. Важно отметить, что пациент со значительным инфарктом мозжечка или латеральным медуллярным синдромом может набрать только 2-4 балла и, следовательно, не может рассматриваться для лечения острых состояний, несмотря на то, что эти инфаркты могут приводить к инвалидности и иногда опасны для жизни [6]. Кроме того, шкала не включает детальную оценку черепных нервов [6].

При смягчении последствий наивысшие баллы будут получены для лиц с инсультом доминирующего полушария с афазией, слабостью, потерей чувствительности, гемианопсией и дизартрией, которые соответствуют инвалидности, и эти инсульты встречаются гораздо чаще и имеют худший прогноз.У этих пациентов оценка NIHSS быстро достигает и даже превышает таковую для таких методов лечения, как тромболизис, что позволяет предположить, что точки могут быть смещены назад, чтобы восстановить баланс. Возможно, это подчеркивает тот факт, что клиницисты должны оценивать возможность длительной инвалидности для каждого пациента, и бывают случайные обстоятельства, когда уместно игнорировать NIHSS.

Практические трудности в оценке включают эффект потолка . Атаксия, потеря чувствительности, невнимательность и поля зрения для оценки требуют значительной степени понимания со стороны пациента и часто не поддаются оценке [5].Так как предметы, не подлежащие оценке, должны иметь нулевую оценку, и на практике существует потолок баллов, который намного ниже максимума шкалы [3,5]. Надежность каждого элемента, составляющего NIHSS, была тщательно изучена. Пункты, оценивающие паралич лицевого нерва, атаксию конечностей и язык, постоянно варьируются и менее надежны [7,9], и это одна из причин того, что системное обучение перед применением шкалы является благоприятным [10]. И последнее, но не менее важное: NIHSS относится к неврологическому дефициту, но не к фактической причине симптомов.Это не может помочь в дифференциальной диагностике и при подозрении на инсульт: полный анамнез, неврологическое обследование и нейровизуализация необходимы для исключения других состояний, которые могут имитировать инсульт [6].

Не существует идеальной шкалы хода, и всегда есть возможности для улучшения. Однако NIHSS является усовершенствованием по сравнению со шкалами, которые использовались на протяжении многих лет [2]. Он действителен, надежен, достаточно точен, включает в себя больше аспектов, чем просто двигательную функцию, включая элементы для инфарктов заднего кровообращения, и пытается измерить инвалидность.Это означает, что требуется оценка большего количества аспектов, но видео-обучение легко доступно и обеспечивает стандарт использования и надежность [3]. Вот почему NIHSS представляет собой привлекательную шкалу клинического дефицита для оценки пациента, перенесшего инсульт, в условиях испытаний и за его пределами, и является инструментом, которым должны владеть все врачи-инсульты, осознавая его сильные стороны и ограничения. NIHSS должен быть включен во все проформы оценки острого инсульта и должен быть зарегистрирован. Существует также ряд приложений для мобильных устройств, которые позволяют быстро вводить и оценивать NIHSS, но это должно сопровождаться четким пониманием того, кто должен выполнять оценку.

Список литературы

• 1. Матье Бун, Жан-Марк Шильон, Пьер-Ив Гарсиа, Сандрин Канапль, Шанталь Лами, Оливье Годфруа и Жан-Марк Бюникур. NIHSS и осложнения после инсультов переднего и заднего кровообращения. Ther Clin Risk Manag. 2012; 8: 87-93
• 2. Мейер BC, Hemmen TM, Jackson CM, Lyden PD. Модифицированная шкала инсульта Национального института здоровья для использования в клинических испытаниях инсульта: предполагаемая надежность и валидность. Инсульт. 2002 Май; 33 (5): 1261-6
• 3.Мьюир KW1, Weir CJ, Мюррей GD, Пови C, Лис KR. Сравнение неврологических шкал и систем оценки прогноза острого инсульта. Инсульт. 1996 Октябрь; 27 (10): 1817-20
• 4. Hantson L1, De Weerdt W., De Keyser J, Diener HC, Franke C., Palm R, Van Orshoven M, Schoonderwalt H, De Klippel N, Herroelen L, et al. Европейская шкала инсульта. Инсульт. 1994 ноя; 25 (11): 2215-9
• 5. Кейт В. Мьюир, MRCP; Дональд Г. Гроссет, доктор медицины; Кеннеди Р. Лис, доктор медицины. Взаимное преобразование шкалы инсульта для терапевтических испытаний.Инсульт. 1994 июль; 25 (7): 1366-70
• 6. Скотт Э. Каснер. Клиническая интерпретация и использование шкал инсульта. Lancet Neurol 2006; 5: 603-12
• 7. Lyden P1, Brott T, Tilley B, Welch KM, Mascha EJ, Levine S, Haley EC, Grotta J, Marler J. Повышена надежность шкалы инсульта NIH с помощью обучающего видео. Исследовательская группа по инсульту NINDS TPA. Инсульт. 1994 ноя; 25 (11): 2220-6
• 8. R. De Haan, MS; Дж. Хорн, штат Массачусетс; М. Лимбург, доктор медицинских наук; Дж. Ван Дер Мейлен, доктор медицины, доктор философии; П. Боссайт, канд. Сравнение пяти шкал оценки инсульта с показателями инвалидности, инвалидности и качества жизни.Инсульт. 1993 августа; 24 (8): 1178-81
• 9. Ларри Б. Голдштейн, доктор медицины; Грегори П. Самса, доктор философии. Надежность шкалы инсульта Национального института здоровья. Инсульт. 1997; 28: 307-310
• 10. Susanne Schmulling, MD; Мартин Гронд, доктор медицины; Йобст Рудольф, доктор медицины; Питер Кинке. Обучение как предпосылка для надежного использования шкалы NIH Stroke Scale. Инсульт. 1998; 29: 1258-1259
• 11. Тренинг по шкале инсульта NIH.
• 12. Фонд сердца и инсульта Онтарио. Использование шкалы Стокса NIH.Январь 2008 г.
• 13. Итало Линфанте, Мэриленд; Рафаэль Х. Ллинас, доктор медицины; Готфрид Шлауг, доктор медицины; Клаудиа Чавес, доктор медицины; Стивен Варач, доктор медицинских наук; Луи Р. Каплан, доктор медицины. Диффузионно-взвешенная визуализация и шкала инсульта Национального института здравоохранения в острой фазе инсульта заднего отдела кровообращения. Arch Neurol. 2001; 58 (4): 621-628.
• 14. Ву Д1, Бродерик Дж. П., Котари РУ, Лу М., Бротт Т., Лайден П.Д., Марлер Дж. Р., Гротта Дж. Поддерживает ли шкала инсульта Национального института здоровья инсульт в левом полушарии? Исследовательская группа по инсульту NINDS t-PA.Инсульт. 1999 ноя; 30 (11): 2355-9.
• 15. Мартин-Шильд, С., Олбрайт, К., Танксли, Дж., Пандей, В., Джонс, Э., Гротта, Дж. М. и Савиц, С. (2011). Ноль по шкале NIHSS не означает отсутствие хода. Анналы неотложной медицины, 57 (1). DOI: 10.1016 / j.annemergmed.2010.o06.564

Не слишком ли мягок процесс сертификации NIHSS? — FullText — Цереброваскулярные заболевания 2009, Vol. 27, № 5

Аннотация

Предпосылки и цель: Шкала инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS) — широко используемый показатель неврологической функции в клинических испытаниях и оценке пациентов; Изменчивость оценок между экспертами может повлиять на коммуникацию и эффективность исследования.Способ выставления оценок за сертификационный тест рейтера дает несколько правильных ответов, которые со временем изменились. Мы изучили диапазон возможных общих баллов NIHSS на основе ответов, данных в сертификационных тестах более чем 7000 сертифицированными индивидуальными оценщиками. Методы: Мы проанализировали результаты всех оценщиков, которые выполнили один из двух стандартных сертификационных экзаменов с записью на видео с несколькими пациентами в период с 1998 по 2004 год. Диапазон правильных оценок, рассчитанных с использованием «правильных ответов» NIHSS, был определен для каждого пациента.Было исследовано распределение баллов, полученных от тех, кто прошел сертификационный тест. Результаты: Всего 6268 оценщиков оценили 5 пациентов в тесте 1; 1240 человек набрали 6 баллов по тесту 2. Используя ключ ответа Национальной ассоциации инсульта (NSA), мы обнаружили, что правильные общие баллы варьируются от 2 правильных баллов до целых 12 различных правильных общих баллов. Среди оценщиков, которые получили проходной балл и, следовательно, были квалифицированы для администрирования NIHSS, распределение баллов было еще шире: 1 сертифицированный пациент получил 18 различных правильных общих баллов. Выводы: Разрешение нескольких допустимых ответов на вопросы сертификационного теста NIHSS приводит к изменчивости оценок. Кажется разумным предположить, что чем шире диапазон допустимых ответов в сертификационном тесте, тем больше вариативность выполнения теста в испытаниях и клинической практике сертифицированными экзаменаторами. Большая последовательность может быть достигнута путем получения набора «наилучших» ответов на основе консенсуса экспертов по всем вопросам, где это возможно, а затем обучения рейтеров, как получать эти ответы, с помощью необходимого интерактивного учебного модуля.

© 2009 S. Karger AG, Базель

Введение

Шкала инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS) оказалась ценным инструментом для оценки неврологических нарушений и прогнозирования исхода инсульта [1, 2]. NIHSS является кульминацией процесса, который начался с необходимости разработки систематических средств для клинического измерения тяжести инфаркта головного мозга в свете внедрения новых методов лечения острого инсульта.Ранее ограниченные клинические измерения и непроверенные рейтинговые шкалы были формализованы в шкале, разработанной в Центре инсульта Университета Цинциннати в качестве системы для обследования пациентов с острым инфарктом мозга [1]. Шкала была разработана исследователями из Национального института неврологических расстройств и инсульта (NINDS) для количественной оценки состояния пациента и результатов клинических испытаний инсульта. Ранние версии шкалы, протестированные среди исследователей инсульта как на живых [1, 3], так и на записанных на видео пациентах [4], все показали низкую надежность для пунктов, предназначенных для оценки движений лица, атаксии конечностей и дизартрии, с умеренным или отличным согласием по оценке оставшиеся предметы.В 1994 г. был разработан записанный на видео инструмент обучения и сертификации, чтобы систематически обучать исследователей и координаторов клинических испытаний оценивать пациентов как можно более последовательно по NIHSS [6]. Это особенно важно для клинических исследований в нескольких центрах, в которых несколько исследователей в разных центрах измеряют результаты в разное время; непоследовательность в использовании шкалы может повлиять на мощность и способность обнаруживать истинный эффект [3,4,5]. Разработка обязательного единообразного процесса сертификации и использование реальных пациентов для подсчета баллов стало важным шагом на пути к тому, чтобы клинические испытания инсульта стали более строгими.

Этот процесс обучения / сертификации был в первую очередь направлен на квалифицированных, обученных неврологов, перенесших инсульт, которые, как предполагалось, ранее имели опыт использования NIHSS. Однако со временем процесс сертификации NIHSS расширился; по мере того, как все большее число учреждений стремятся получить статус сертифицированного Объединенной комиссией инсультного центра, все большее число тех, кто хочет получить сертификат для управления шкалой, практически не имеют подготовки в области неврологии и включают в себя исследовательский персонал, не имеющий формальной медицинской подготовки [6, 7].Эта группа заметно отличается от тех, у кого хорошая надежность повторного тестирования среди разных оценщиков была отмечена Brott et al. [1]. Таким образом, становится все более важным определить, учит ли текущая обучающая часть процесса сертификации адекватно всем экзаменаторам, особенно тем, у кого нет предварительной подготовки в неврологии инсульта или без медицинского образования, сравнивать пациентов. Помимо того, что NIHSS выходит за рамки первоначально намеченных администраторов, он использовался за пределами своей первоначальной и подтвержденной цели в областях, которые в настоящее время не поддерживаются высококачественными клиническими доказательствами, такими как определение критериев включения в клинические испытания [8, 9], определение клинически важных изменений от до и после лечения [1, 7], функционирует как первичная [7, 10] или вторичная [8,11,12,13,14,15,16] конечная точка в исследованиях, определяя различия между группами лечения в некоторых исследованиях [1, 17], оценка тяжести инсульта и планирование ухода за пациентами путем определения соответствующего лечения для пациентов с инсультом [18, 19].Хотя шкалу не следует использовать в целях, для которых она не прошла надлежащей валидации, широко распространенная документация о таком использовании ложится еще большим бременем на процесс сертификации.

Тем не менее, пункты неврологического обследования, которые ранее считались трудными для оценки оценщиками, по-прежнему остаются проблематичными. Некоторые из них при просмотре на видеоизображении трудно охарактеризовать, несмотря на презентации под разными углами. Чтобы преодолеть присущие видеотехнологии ограничения, алгоритм оценки для сертификационного теста позволяет получить несколько приемлемых ответов на многие из 15 отдельных пунктов, по которым оценивается каждый пациент.Поскольку общий балл NIHSS представляет собой сумму баллов по этим 15 индивидуальным характеристикам инсульта, элементы с несколькими допустимыми баллами обязательно влияют на надежность общего балла. Такая практика выставления оценок, при которой ни один «лучший» ответ никогда не был согласован, была более осуществима, когда сертификация была направлена ​​в первую очередь на обученных неврологов, перенесших инсульт. Однако, учитывая гораздо более широкое использование шкалы, такая практика может нанести ущерб преподавательскому аспекту, который является ключевым для процесса сертификации.Мы стремились определить, способствует ли метод установки критериев прохождения сертификационных тестов неприемлемому уровню вариабельности оценок, которая затем может быть перенесена на использование шкалы в реальной клинической практике. Такой вывод потенциально может привести к улучшениям в учебном сегменте процесса сертификации, что может повысить согласованность оценок NIHSS.

Методы

Анализ, представленный в этой статье, основан на оригинальных сертификационных лентах VHS, разработанных в 1994 году.Несмотря на то, что текущие сертификационные видео были изменены, тысячи оценщиков были сертифицированы с использованием исходной версии, что повлияло на данные исследований в течение ряда лет. Эти оригинальные записи состояли из записанной на пленку программы обучения продолжительностью 45 минут и двух записанных на пленку сертификационных тестов [20]. После просмотра обучающей ленты оценщиков попросили поставить оценку 5 записанным на видео пациентам на ленте сертификации 1. Через шесть месяцев каждый исследователь должен был просмотреть обучающую ленту и поставить оценку 6 пациентов на ленте сертификации 2. После завершения теста NINDS rt-PA для Испытание острого инсульта Национальная ассоциация инсульта (NSA) получила копии обучающих и сертификационных видеозаписей для оценки и определения права на проведение NIHSS вне первоначального клинического испытания.Хотя учебный модуль был предоставлен, от экзаменаторов не требовалось его прохождение перед попыткой сертификации, а оценщики не получали немедленных отзывов о своей работе ни во время, ни после теста.

Подсчет баллов в сертификационном тесте NIHSS

Чтобы получить баллы по тесту, был разработан метод оценки резко отклоняющихся значений для использования в NINDS rt-PA для исследования острого инсульта. Первоначально приемлемыми были признаны ответы, выбранные по крайней мере 12% из первоначальных 162 исследователей NINDS t-PA, т.е.е., «правильно». Ответы, выбранные менее 12%, считались выбросами [20]. Тесты оценщика, включающие менее пяти выбросов в тесте 1 или шесть выбросов в тесте 2, считались успешными; эти оценщики были признаны компетентными для администрирования NIHSS во время испытания. Учитывая ожидание того, что реальные пользователи не смогут сопоставить ответы экспертов, которые присутствовали во время записи видео, этот оценочный лист периодически обновлялся (с использованием того же правила выброса 12% и метода оценки) для отражения ответов. дано реальными оценщиками [P.Д.Л., чел. общ.].

Данные NIHSS

Чтобы определить, насколько разнообразна эта система оценок, потенциально вносимая в оценку NIHSS, мы изучили данные всех сертификационных тестов, представленных в NSA в период с 1 декабря 1998 г. по 24 августа 2004 г., с использованием ключа ответа NSA. это было основано на оригинальном алгоритме подсчета очков NINDS. Две доступные сертификационные видеозаписи включали в себя в общей сложности 11 уникальных пациентов с 15 пунктами (включая подпункты) для каждого пациента. Общий балл NIHSS можно было рассчитать только для тех пациентов, для которых были даны ответы на все 15 вопросов; мы включили только те сертификационные тесты, по которым можно было рассчитать полный балл для каждого пациента, включенного в тест.Для оценщиков, которые проходили один и тот же тест более одного раза, мы включили только их первый тест, независимо от того, получили ли они проходной балл по этому тесту.

Используя «приемлемые ответы» NIHSS, мы сначала подсчитали «правильные» баллы для каждого из 11 испытуемых. Это состояло из суммирования ответов на 15 вопросов, относящихся к каждому пациенту, с учетом тех вопросов, по которым несколько ответов считались приемлемыми. Таким образом, мы определили для каждого пациента, записанного на видео, баллы по шкале NIHSS, которые считались правильными.Затем мы оценили сертификационные тесты оценщиков, чтобы определить, какие оценщики прошли тест, и изучили распределение индивидуальных оценок пациентов по NIHSS в этой группе оценщиков (т. Е. Тех, кто признан подходящими для применения шкалы инсульта).

Результаты

Наше исследование включало в общей сложности 9 171 сертификационный экзамен, сданный за 6-летний период. Из них 7 681 оценщик прошли Тест 1, а 1 480 оценщиков прошли Тест 2. После исключения неполных и повторных тестов 7 405 тестов были подходящими для этого анализа: 6268 уникальных оценщиков, каждый из которых оценил 5 пациентов в Тесте 1, и 1 123, оценив 6 пациентов в Тесте 2.Неизвестное количество этих пользователей прошли бы обучение использованию весов, но это обучение не требовалось.

В результате метода оценки выбросов мы обнаружили в нашем репрезентативном наборе правильных ответов, что 20 из 75 вопросов (27%) в тесте 1 и 26 из 90 вопросов (29%) в тесте 2 содержали несколько «правильных» ответы. При объединении в общие баллы NIHSS для каждого пациента, диапазон «правильных» общих баллов был возможен для каждого, и ни один пациент не был охарактеризован одним лучшим общим баллом (таблица 1).В лучшем случае у 1 пациента было 2 приемлемых итоговых балла; в самом крайнем случае пациенту можно было правильно присвоить любую из 12 различных общих оценок. В результате для этого последнего пациента любой результат от 24 до 35 будет считаться правильным в соответствии с установленными стандартами классификации. Среднее количество «правильных» баллов на пациента составило 5,5.

Таблица 1

Диапазон возможных «правильных» общих баллов

Согласно принятым стандартам оценивания, оценщик считался прошедшим сертификационный тест, если было выбрано не более пяти отклоняющихся ответов для Теста 1 или шести отклоняющихся ответов для Теста 2.(Хотя это отражает в среднем один выброс на пациента, на самом деле выбросы суммируются для всех пациентов, а не для каждого пациента.) Из 6268 уникальных оценщиков, набравших баллы по тесту 1, 4396 (70%) получили проходной балл; 1059 (94%) из 1123 оценщиков, сдавших Тест 2, прошли сертификационный тест. Среди этих оценщиков, которые получили проходной балл и, следовательно, были сертифицированы для администрирования NIHSS, распределение общих баллов для отдельных пациентов варьировалось еще шире. Минимальное количество различных присвоенных баллов составляло 4 для 1 пациента, а максимальное количество — 18.Эти вариации не зависели от тяжести симптомов (рис. 1).

Рис. 1

Для каждого пациента, получившего баллы в двух сертификационных тестах, распределение баллов показывает все баллы NIHSS, которые считались правильными. Например, для пациента 6 по тесту 2 эксперт, который присвоил пациенту 24 балла, и эксперт, присвоивший этому пациенту 36 баллов (а также любую промежуточную оценку), будут считаться подсчитавшими ‘ точный счет. В то время как разделение между пациентами приемлемо, вариабельность «правильных» оценок у пациентов — нет.Минимальное количество различных присвоенных баллов составляло 4 для 1 пациента (Тест 2, Пациент 5), в то время как максимальное количество составляло 18 (Тест 2, Пациент 6). Были включены только баллы, полученные оценщиками, которые достигли проходного балла и, следовательно, были сертифицированы для проведения NIHSS.

Из-за ограничений видеоизображений обследований пациентов диапазон допустимых ответов различается для отдельных компонентов обследования. Задания теста, которые, как хорошо известно, сложно оценивать последовательно, — афазия, дизартрия и парез лица — в результате получили несколько допустимых ответов в результате использованного алгоритма оценки.Например, 9 из 11 пациентов (82%) дали несколько правильных ответов на вопрос о парезе лица, что согласуется с тем фактом, что видеосъемка не может отобразить слабость лица так же точно, как при личном обследовании. Из 11 пациентов 8 (73%) имели несколько правильных заданий для языкового задания, трудность, которая никогда не была удовлетворительно объяснена, и может быть связана с методом обучения. В результате 4 пациента могли быть правильно классифицированы как имеющие отсутствие афазии или легкую афазию, 3 могли быть оценены как имеющие легкую или умеренную афазию, а 1 мог быть правильно определен как имеющий умеренную или тяжелую афазию.У 3 пациентов было приемлемо три ответа: 2 пациента могли быть правильно классифицированы как имеющие паралич лицевого паралича, незначительный или частичный, а другой пациент мог быть классифицирован как не имеющий атаксии, атаксии у одного или более. чем одна конечность. В другом случае пациенту был «правильно» поставлен диагноз по пункту исчезновения либо без отклонений, либо с глубоким полу-невниманием, при этом промежуточная категория считалась выбросом. По пунктам, определяющим дизартрию и исчезновение, 5 из 11 пациентов (45%) дали несколько правильных ответов.Пункты, по которым согласованность, казалось бы, была более легко достигнута, такие как двигательная функция, продемонстрировали несогласованность, при этом для левой руки и правой ноги было разрешено несколько ответов у 27 и 36% пациентов, соответственно. Уровень сознания не во всех случаях можно было точно определить, несколько ответов были приемлемы для 2 из 11 пациентов (18%).

Обсуждение

Видеообучение и сертификация оценщиков по NIHSS было разработано NINDS для обучения исследователей и координаторов клинических испытаний (в первую очередь обученных, опытных неврологов, перенесших инсульт) для надежного и последовательного измерения данных о пациентах в разных местах и ​​с течением времени [7 , 20].К сожалению, с более широким использованием самосертификации неврологов, перенесших инсульт, а также многих людей, не имеющих подготовки в области неврологии инсульта или даже без какого-либо формального медицинского образования, а зачастую и без необходимой подготовки, качество этих измерений значительно ухудшилось. . И Американская ассоциация инсульта [21], и NSA [22] предлагают бесплатную онлайн-версию теста на своих сайтах. Однако сопутствующий учебный модуль не требуется до сдачи сертификационного экзамена.Даже при использовании учебный модуль не обеспечивает немедленной обратной связи, позволяющей оценщикам распознавать свои ошибки и извлекать уроки из своих ошибок, прежде чем пытаться пройти сертификационный тест, несмотря на тот факт, что исследования показали, что обратная связь является одним из самых недорогих и эффективных доступных методов обучения [23 , 24,25]. Хотя не все учреждения предпочитают полагаться исключительно на процесс самосертификации, тот факт, что большинство оценщиков будут сертифицированы таким образом, настоятельно требует, чтобы процесс сертификации был как можно более эффективным при обучении оценщиков последовательной оценке пациентов по шкале NIHSS. .

С самого начала были отмечены проблемы с надежностью оценки NIHSS — в реальном времени или с помощью видео [3, 26]. Когда сертификационные ленты были впервые разработаны и протестированы, исключительное согласие для Теста 1 (набранного 162 участниками) было плохим для одной трети из 15 вопросов, составляющих шкалу, умеренным для еще одной трети и отличным только для оставшейся трети [ 20]. Хотя согласие было несколько лучше в тесте 2, только 64 первоначальных оценщика фактически оценили этих пациентов [20].

В 2001 году была разработана модифицированная версия NIHSS, mNIHSS [27]. В этом тесте были исключены проблемные (слабость лица, атаксия и дизартрия) и лишние (уровень сознания) пункты. Количество пунктов, показывающих плохое согласие, уменьшилось до 3 из 22 (14%) пунктов по модифицированной шкале, но только 12 из 22 пунктов (55%) показали отличное согласие оценщика (по сравнению с 40% для 30 объединенных пунктов исходного теста. ). Несмотря на общее мнение о проблематичности некоторых вопросов теста и очевидном улучшении шкалы за счет их удаления, модифицированная шкала не получила широкого распространения.Также не обсуждались предметы, которые в настоящее время не включены в шкалу. NIHSS, который может выиграть от исключения некоторых пунктов, также может быть усилен добавлением компонентов для проверки внимания, памяти и зрительно-пространственной функции, включения которых могут привести к более сбалансированным оценкам недоминантного полушария.

В 2005 году была разработана обновленная версия сертификационного теста для полного NIHSS, охватывающая более сбалансированное представление инвалидности пациентов и использующая технологию DVD, что является улучшением по сравнению с предыдущей технологией VHS [6].Однако по-прежнему использовалась система оценок с отклонениями, и по-прежнему наблюдалась неадекватная договоренность оценщиков. Из 15 пунктов 13 оказались либо плохими (2), либо средними (11) уровнями согласия экспертов [6]. Очевидно, что нужен новый подход к повышению надежности. Возможная альтернатива изменению шкалы штриха может заключаться в стремлении улучшить способность процесса сертификации научить рейтеров получать ответы, которые являются максимально согласованными .

Важно помнить, что окончательная оценка пациента по шкале NIHSS представляет собой сумму 15 вопросов с индивидуальной оценкой.Система баллов, разработанная для сертификации NIHSS в первоначальном клиническом испытании, позволяет давать несколько «правильных» ответов на многие из этих вопросов (около 30% вопросов по всем записанным на видео пациентам в каждой версии сертификационного теста) с учетом ограничений, связанных с видеоизображениями обследований пациентов. . Кроме того, «правильные» ответы периодически переоценивались на основе ответов оценщика на вопросы, так что один и тот же записанный на видео пациент мог иметь разные общие правильные оценки в зависимости от того, когда был сдан сертификационный тест.По мере того, как большее количество пользователей входят в систему сертификации с минимальным обучением или без него, количество «выпадающих» обязательно увеличивается. Этот адаптивный подход к выставлению оценок приводит к большей вариабельности в общих «правильных» баллах и, в конечном итоге, достигает точки, когда оценщик может быть сертифицирован, несмотря на недопустимо большое количество ошибок по отдельным элементам теста. В исходных двух видеозаписях 73% из 11 уникальных пациентов в двух сертификационных тестах имеют от 5 до 12 «правильных» , всего баллов, и ни у одного пациента нет единственного правильного общего балла.В самом крайнем случае записанный на видео пациент может быть правильно оценен с общим баллом NIHSS в диапазоне от 24 до 35. Допуск значительных различий в индивидуальных оценках пациента увеличивает диапазон проходных баллов на сертификационном тесте, тем самым устанавливая планку годен / не годен ниже допустимого. Таким образом, процесс сертификации может не научить оценщиков правильно классифицировать будущих пациентов с инсультом, что приведет к менее надежным оценщикам, которые, следовательно, повлияют на результаты клинических испытаний, в которых они участвуют.За пределами условий клинических испытаний эта вариабельность, должно быть, также ухудшилась в последующие годы.

В идеале точные весы должны давать единственный правильный ответ для каждого из тестируемых элементов. Консенсус относительно того, что является правильным ответом, должен, по возможности, также принимать во внимание потенциальные языковые и культурные различия в оценке, учитывая растущее число международных клинических испытаний. В цифровом обучающем ресурсе для оценки по модифицированной шкале Рэнкина (mRS), например, полностью переведенные пакеты обучения, с носителями языка, наложенными на интервью с пациентами, были доступны для различных языков [28]. Анализ различий между странами, использующими эти пакеты, показал, что различия в оценках не были полностью функцией языка, но, по-видимому, имели некоторую связь с социокультурными факторами, связанными с восприятием инвалидности и физических недостатков [29]. Другие, однако, при изучении влияния языка на оценку самого NIHSS, обнаружили, что все места проведения — веб-сайт, группа, индивидуальный — дают аналогичные результаты, и что элементы, которые плохо снимаются на английском языке, остаются плохими на других языках, что делает шкалу устойчивы к таким важным переменным [P.Д.Л., чел. общ.]. Отсутствие географической информации сделало такой эффект невозможным для оценки в наших текущих данных.

Однако следует признать, что ожидать от оценщиков абсолютного точного согласия по 42-балльной шкале, состоящей из 15 различных вопросов для каждого пациента, нереально. Что именно должно составлять проходной балл на сертификационном тесте — это сложный вопрос, учитывая, что каждый оценщик набирает 15 вопросов на каждого из 5 или 6 пациентов. Учебный пакет для mRS, гораздо менее сложная шкала с одним вопросом для каждого пациента, сталкивается с аналогичными проблемами согласия и классифицирует рейтинг пациента как « правильный », если это согласовано двумя экспертами и более чем 50% респондентов. стажеров, и считается «приемлемым», если его выберут один эксперт и значительное меньшинство экспертов по оценке в пилотном исследовании.Проходной балл на сертификационном тесте определяется количеством правильных и приемлемых ответов, полученных от всех пациентов. Это примерно аналогично подходу к каждому из 15 отдельных вопросов NIHSS; однако было показано, что допуск нескольких «приемлемых» индивидуальных ответов приводит к очень широкому диапазону «приемлемых» общих баллов. Более эффективным подходом было бы получение правильного или наилучшего ответа для каждого отдельного вопроса на основе консенсуса экспертов, при этом сводя к абсолютному минимуму количество ответов, при которых нельзя избежать множественных ответов из-за проблем интерпретации, вызванных видеосъемкой (если эти вопросы не были устранены совсем).Затем можно было бы определить, какой диапазон общих баллов пациента будет приемлемым.

Такая программа обязательно будет поддерживаться процедурой компьютерного тестирования, которая включает в себя расширенный, высоко интерактивный и требующий процесс обучения. Одна из возможностей могла бы позволить оценщикам выставить оценку нескольким пациентам из выборки и получить отзывы об их вариантах ответа после каждого вопроса перед тем, как перейти к фактическому сертификационному тесту. Таким образом, у них будет возможность (1) лучше понять, что эксперты считают правильной оценкой данного пациента, (2) увидеть, какие ошибки они сделали и почему, и (3) извлечь уроки из своих ошибок. на протяжении всего тренировочного процесса.Затем эту новую систему можно было бы оценить по сравнению с нынешней системой, чтобы определить, действительно ли была достигнута большая согласованность оценок.

Хотя такие изменения в процессе сертификации NIHSS могут потребовать большего количества времени со стороны тех, кто желает проводить тест, выигрыш в надежности и согласованности вполне может перевесить недостатки и затраты на разработку. Между тем, следует проявлять осторожность при использовании NIHSS в целях, для которых он не прошел валидацию.До тех пор, пока новая система не будет оценена и не будет продемонстрирована меньшая вариабельность аттестованных оценщиков, оценка пациента по шкале NIHSS не должна использоваться в качестве стандарта исключения или первичной конечной точки в клинических испытаниях, а также не должна иметь большого значения при разработке решения о лечении или обмен информацией между практикующими врачами о статусе пациента. Учитывая растущее давление, направленное на расширение использования NIHSS для включения этих функций, и часто заявляемое желание, чтобы он действительно предоставил общий язык, на котором можно было бы сравнивать пациентов на разных сайтах, оценщиках и в разные моменты времени [22], такое усилия казались бы весьма оправданными.

Благодарность

Это исследование было поддержано NIH / NINDS (NS02254 и P50NS44148).

Список литературы

1. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, Spilker J, Holleran R, Eberle R, Hertzberg V и др.: Измерения острого инфаркта мозга: шкала клинического обследования.Инсульт 1989; 20: 864–870.
2. Мьюир К.В., Вейр С.Дж., Мюррей Г.Д., Пови С., Лис К.Р.: Сравнение неврологических шкал и систем оценки для прогноза острого инсульта. Инсульт 1996; 27: 1817–1820.
3. Goldstein LB, Bertels C, Davis JN: Межэкспертная надежность шкалы NIH Stroke Scale.Arch Neurol 1989; 46: 660–662.
4. Albanese MA, Clarke WR, Adams HP Jr, Woolson RF: обеспечение надежности результатов в многоцентровых клинических испытаниях методов лечения острого ишемического инсульта. Программа, разработанная для испытания ORG 10172 в лечении острого инсульта (TOAST).Инсульт 1994; 25: 1746–1751.
5. Джозефсон С.А., Хиллс Н.К., Джонстон СК: надежность шкалы инсульта NIH в рейтингах большой выборки врачей. Цереброваск Дис. 2006; 22: 389–395.
6. Лайден П., Раман Р., Лю Л., Гротта Дж., Бродерик Дж., Олсон С., Шоу С., Спилкер Дж., Мейер Б., Эмр М., Уоррен М., Марлер Дж.: Обучение и сертификация NIHSS с использованием нового цифрового видеодиска — это надежно.Инсульт 2005; 36: 2446–2449.
7. NINDS rt-PA Stroke Study Group: Тканевый активатор плазминогена при остром ишемическом инсульте. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта Группа исследования инсульта rt-PA. N Engl J Med 1995; 333: 1581–1587.
8. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, Pessin M, Ahuja A, Callahan F, Clark WM, Silver F, Rivera F: Внутриартериальная проурокиназа при остром ишемическом инсульте.Исследование PROACT II: рандомизированное контролируемое исследование. Пролиз при острой церебральной тромбоэмболии. JAMA 1999; 282: 2003–2011.
9. Исследователи испытаний IMS II: Исследование интервенционного лечения инсульта (IMS) II. Инсульт 2007; 38: 2127–2135.
10. Кларк В. М., Виссман С., Альберс Г. В., Джамандас Дж. Х., Мэдден К. П., Гамильтон С.: Рекомбинантный активатор плазминогена тканевого типа (альтеплаза) при ишемическом инсульте через 3-5 часов после появления симптомов.Исследование ATLANTIS: рандомизированное контролируемое исследование. Тромболизис альтеплазой для неотложной нетрадиционной терапии ишемического инсульта. JAMA 1999; 282: 2019–2026.
11. Кларк В.М., Уильямс Б.Дж., Зельцер К.А., Цвайфлер Р.М., Сабунджан Л.А., Гамманс Р.Э.: рандомизированное исследование эффективности цитиколина у пациентов с острым ишемическим инсультом.Инсульт 1999; 30: 2592–2597.
12. Дэвис С.М., Лис К.Р., Альберс Г.В., Динер Х.С., Маркаби С., Карлссон Г., Норрис Дж.: Сельфотел при остром ишемическом инсульте: возможные нейротоксические эффекты антагониста NMDA. Инсульт 2000; 31: 347–354.
13. Del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA, Gent M: PROACT: рандомизированное исследование фазы II рекомбинантной проурокиназы путем прямой артериальной доставки при остром инсульте средней мозговой артерии.PROACT следователи. Пролиз при острой церебральной тромбоэмболии. Инсульт 1998; 29: 4–11.
14. Grotta J: Лечение острым ишемическим инсультом любелузолом. Группа по изучению ишемического инсульта любелузола в США и Канаде. Инсульт 1997; 28: 2338–2346.
15. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Toni D, Lesaffre E, von Kummer R, Boysen G, Bluhmki E, Hoxter G, Mahagne MH и др.: Внутривенный тромболизис с рекомбинантным тканевым активатором плазминогена для острого полушарного инсульта.Европейское совместное исследование острого инсульта (ECASS). JAMA 1995; 274: 1017–1025.
16. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, von Kummer R, Davalos A, Meier D, Larrue V, Bluhmki E, Davis S, Donnan G, Schneider D, Diez-Tejedor E, Trouillas P: рандомизированный двойной слепой, плацебо-контролируемый испытание тромболитической терапии внутривенной альтеплазой при остром ишемическом инсульте (ECASS II).Исследователи второго европейско-австралийского исследования острого инсульта. Ланцет 1998; 352: 1245–1251.
17. Джонстон К.С., Коннорс А.Ф.-младший, Вагнер Д.П., Кнаус В.А., Ван X, Хейли ЕС-младший: модель прогнозирующего риска исходов ишемического инсульта. Инсульт 2000; 31: 448–455.
18. Schlegel D, Kolb SJ, Luciano JM, Tovar JM, Cucchiara BL, Liebeskind DS, Kasner SE: Полезность шкалы инсульта NIH в качестве предиктора расположения больницы.Инсульт 2003; 34: 134–137.
19. Schlegel DJ, Tanne D, Demchuk AM, Levine SR, Kasner SE: Прогнозирование госпитализации после тромболизиса при остром ишемическом инсульте с использованием шкалы инсульта Национального института здравоохранения. Arch Neurol 2004; 61: 1061–1064.
20. Lyden P, Brott T, Tilley B, Welch KM, Mascha EJ, Levine S, Haley EC, Grotta J, Marler J: Повышенная надежность шкалы инсульта NIH с помощью видео-обучения.Исследовательская группа по инсульту NINDS tPA. Инсульт 1994; 25: 2220–2226.
21. Американская ассоциация инсульта: онлайн-тренинг NIH Stroke Scale, 2007.
22. Национальная ассоциация инсульта: Шкала инсульта NIH, 2007.
23. Энде Дж .: Обратная связь в клиническом медицинском образовании. JAMA 1983; 250: 777–781.
24. Ноулз М, Холтон Э, Суонсон Р: Взрослый учащийся.Хьюстон / Техас, Gulf Publishing, 1998.
25. Wood BP: Обратная связь: ключевая особенность медицинского обучения. Радиология 2000; 215: 17–19.
26. Kasner SE: Клиническая интерпретация и использование шкалы инсульта.Lancet Neurol 2006; 5: 603–612.
27. Lyden PD, Lu M, Levine SR, Brott TG, Broderick J: модифицированная шкала инсульта Национального института здравоохранения для использования в клинических испытаниях инсульта: предварительная надежность и валидность. Инсульт 2001; 32: 1310–1317.
28. Куинн Т.Дж., Лис К.Р., Хардемарк Х.Г., Доусон Дж., Уолтерс М.Р.: Первый опыт использования цифрового обучающего ресурса для оценки модифицированной шкалы Рэнкина в клинических испытаниях.Инсульт 2007; 38: 2257–2261.
29. Куинн Т.Дж., Доусон Дж., Уолтерс М.Р., Лис К.Р.: Изменчивость модифицированной оценки Ранкина в большой когорте международных наблюдателей. Инсульт 2008; 39: 2975–2979.

Автор Контакты

Нэнси К.Hills, PhD

Калифорнийский университет, Сан-Франциско

Департамент неврологии, Box 0114, 505 Parnassus Ave, M-798

San Francisco, CA 94143-0114 (США)

Тел. +1415502 2540, факс +1415476 2500, электронная почта [email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 25 марта 2008 г.
Принято: 28 ноября 2008 г.
Опубликовано онлайн: 19 марта 2009 г.
Дата выпуска: апрель 2009 г.

Количество страниц для печати: 7
Количество рисунков: 1
Количество столов: 1

ISSN: 1015-9770 (печатный)
eISSN: 1421-9786 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/CED

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Базовая шкала оценки инсульта NIH, позволяющая прогнозировать исход инсультов в переднем и заднем отделах кровообращения

Реферат

Цель: Шкала инсульта NIH (NIHSS) не может надлежащим образом оценить спектр неврологических нарушений, связанных с задним кровообращением (ПК).Мы определили пороговую базовую оценку по шкале NIHSS, которая предсказывает независимую повседневную жизнедеятельность во время хронической стадии ишемического инсульта (AC) по сравнению с ПК.

Методы: В исследование были проспективно включены 310 последовательных пациентов, госпитализированных в течение 3 дней после начала ишемического инсульта. Исключались пациенты, получающие тромболитическую терапию. У всех пациентов инфаркты и сосудистые поражения выявлялись преимущественно с помощью магнитно-резонансной техники.Благоприятный исход был определен как ≤2 баллов по модифицированной шкале Рэнкина через 3 месяца после инсульта.

Результаты: У 101 пациента с инсультом ПК общий исходный балл по шкале NIHSS был ниже ( p <0,001), а суб-баллы атаксии ( p <0,001) и поля зрения ( p = 0,043) были ниже. выше, чем у 209 пациентов с инсультом переменного тока. Многофакторное скорректированное OR для благоприятного исхода у пациентов с инсультом PC и AC составило 2,339 (95% ДИ 1,331–4.109, p = 0,003). Низкий исходный показатель по шкале NIHSS был независимым прогностическим фактором благоприятного исхода как у пациентов с PC (OR 1,547, 95% CI 1,232–1,941) и AC (1,279, 1,188–1,376) инсультом. Оптимальные пороговые значения исходного уровня NIHSS для благоприятного исхода составляли ≤5 для пациентов с инсультом ПК (чувствительность, 84%; специфичность, 81%) и ≤8 для пациентов с инсультом переменного тока (чувствительность, 80%; специфичность, 82%). .

Выводы: Пороговая оценка исходной шкалы инсульта NIH (NIHSS) для благоприятного хронического исхода была относительно низкой у пациентов с ПК-инсультом по сравнению с пациентами с AC-инсультом.