Непроходимость кишечника операция у пожилых людей: Непроходимость кишечника у пожилых людей | Пансионат для пожилых людей

Как лечить непроходимость кишечника у пожилых людей

Непроходимость кишечника у пожилых людей — причины развития, симптомы

Состояние нашего здоровья чаще всего зависит от того, в каком состоянии находится наш желудочно-кишечный тракт.

От сюда и множество заболеваний, которые способны не только серьезно испортить нам настроение, но и даже нести в себе угрозу жизни для человека.

И одно из таких заболеваний – это непроходимость кишечника у пожилых людей. Чаще всего данное заболевание диагностируется именно у стариков.

*Еще читайте: Рациональное питание в пожилом возрасте

Такое состояние действительно несет в себе угрозу жизни, а потому без специальной медицинской помощи пациенту просто не обойтись.

Итак, что же такое непроходимость кишечника? В данном определении заложено нарушение моторики органа, либо какое-либо механическое препятствие, которое и не дает пище двигаться по пищеварительному тракту.

Причины появления непроходимости

Для пожилых людей нередко встречаются такие проявления, как запор. И это должно настораживать окружающих их людей.

Так, если человек осуществляет регулярный прием слабительных средств, придерживается диеты, но никакого результата от этого нет, рекомендуется обратиться к врачу, ведь такая болезнь, как рак кишечника, в наше время не редкость.

Чаще всего для такого заболевания характерен жидкий стул, но при этом в туалет человеку удается сходить с трудом. Итак, как же распознать, что это именно непроходимость?

*Также читайте: Последствия неправильного питания в пожилом возрасте

Как правило, каждый поход в туалет сопровождается у пациента сильными болями, которые не проходят по несколько дней.

Дополнительно может появиться и кал с кровью. Причем это могут быть как геморрой или трещина, так и рак.

Боли в животе возникающие при непроходимости кишечника

Понятно, что без операции в данном случае пациенту не обойтись. В основном запоры появляются у старых людей из-за того, что у них нарушено кровоснабжение в малом тазу.

Причиной тому могут стать слабые мышцы либо малоподвижный образ. Как усилить перистальтику кишечника в пожилом возрасте?

Если пациента постоянно мучают запоры, необходимо пройти физиотерапевтические процедуры, расслабляющую легкую гимнастику, а так же ежедневный легкий массаж живота.

Это и поможет простимулировать кишечник. Кроме того, нужно чтобы у пожилого человека в рационе постоянно были продукты, богатые клетчаткой и витаминами.

Симптомы непроходимости кишечника

Итак, как вы уже, наверное, поняли, нужно суметь вовремя распознать симптомы непроходимости кишечника у пожилых людей.

А они могут быть следующие:

1. Сильнейшие боли, схожие со схватками, локализующиеся в области пупка или «под ложечкой». В этом случае приступ может продолжаться на протяжении до пятнадцати минут. А иногда и гораздо больше;
2. Вздувшийся и напряженный живот, который, к тому же, может быть еще и ассиметричным;
3. Запоры, сменяющиеся поносами;
4. Повышенное вздутие живота;
5. Полное отсутствие аппетита, вплоть до отвращения к еде;
6. Тошнотворное чувство;
7. Возможна постоянная рвота;
8. Человек с трудом ходит в туалет.

Стадии и виды

Существует несколько видов непроходимости:

• Механическая;
• Динамическая.

Механическая

Как правило, к ней приводят спайки, локализующиеся в кишечнике.

Множество больных, когда-то переживших полостную операцию, обращаются к врачам для того, чтобы устранить непроходимость.

Не следует думать, что все пройдет само собой, ведь спайки для пожилого человека довольно опасны, а потому ситуацию нужно решать как можно быстрее.

Кроме того, кишечник может защемляться и грыжей, локализующейся в позвоночнике. Ну и конечно же его могут сдавить увеличенные органы либо опухоли, расположенные внутри.

Диагностика непроходимости кишечника у пожилых

А в связи с тем, что у пожилых людей довольно часто встречается аденома простаты, сдавливание может осуществляться и по этому поводу.

Что же до опухоли, локализующейся в кишечнике, то она, как правило, показывает себя не сразу, а лишь тогда, когда просвет полностью закрывается.

Ну и конечно же причиной может стать и инородное тело, каким-то образом попавшее в орган.

Динамическая

Данная разновидность заболевания довольно часта для пенсионеров. И делиться она может на паралитическую и спастическую.

Последняя появляется у человека из-за того, что у него слишком повышен тонус органа. Что же до первой, то она, наоборот, является причиной слишком пониженного тонуса.

Для непроходимости характерны как хронические, так и острые формы. Последние очень опасны для больного, так как довольно часто последствиями являются серьезные осложнения.

Кроме того, непроходимость может делиться и по уровню. Так, развиваться она может в тонком либо толстом кишечнике.

Лечение непроходимости кишечника у пожилых

Итак, вот мы и перешли к самому главному вопросу – что делать при непроходимости кишечника у пожилых людей?

Здесь существует несколько методов, один из которых консервативный, а другой заключается в лечении с помощью операции.

Консервативный метод

Данный метод лечения возможен лишь тогда, когда заболевание обнаружено на ранней стадии. Так, как только вызвана скорая и врач поставил точный диагноз, необходима немедленная госпитализация в больницу.

К слову, экстренное оперирование делается лишь в том случае, если есть опасность перитонита. Чаще всего лечебные мероприятия направляются на то, чтобы снять отравление с организма, а так же болевой синдром.

Кроме того, при частой и обильной рвоте восстанавливается водно-солевой обмен, а так же удаляются каловые массы, которые не нашли прохода.

После того, как самое необходимое сделано, начинают выполнять следующие мероприятия: В желудок через носовой ход вводится гибкий зонд.

Медикаментозное лечение непроходимости кишечника

С помощью такого мероприятия пищеварительный тракт, а вернее его верхнюю часть, удаляют от содержимого, тем самым прекращая рвоту. Для того, чтобы восстановить баланс воды и соли, вводят в вену специальный раствор.

Дополнительно специалистами назначаются противорвотные препараты и средства против боли. Ну и чтобы простимулировать моторику, внутримышечно вводят Прозерин.

Что же до функциональной непроходимости, то она лечится в основном с помощью лекарственных средств, которые помогают продвинуть еду по кишечнику и простимулировать сокращение мышц.

Как правило, такой вид заболевания временный, а потому от него, при правильно осуществленном лечении, удается очень быстро избавиться.

Лечение операцией

Операция при непроходимости кишечника у пожилых людей назначается в основном в том случае, если консервативный метод оказался неэффективным.

В этом случае убирают все то, что мешает кишечнику нормально работать – спайки, узлы, завороты и так далее.

ЛФК при запорах в старческом возрасте

К слову, всегда следует помнить, что последствия от такой операции для пожилых людей могут быть самые серьезные, а потому в этот период очень важно наблюдать за пациентами и осуществлять правильный уход, который поможет настроиться пациенту на выздоровление.

Ну а чтобы не было повторения заболевания, рекомендуется чтобы больной соблюдал все те рекомендации, которые назначил врач, вплоть до соблюдения диеты.

Заключение

Для того, чтобы вовремя отследить заболевание у пожилого человека, необходимо в целях профилактики периодически осуществлять обследование кишечника. Кроме того, нужно вовремя замечать и предупреждать глистные инвазии, стараться избегать травм и соблюдать диету.

Если же у вас появилось хотя бы малейшее подозрение, что у больного кишечная непроходимость, нужно как можно быстрее обратиться к врачу.

Только в этом случае удастся избежать серьезных последствий. Ну и конечно же следует помнить о том, что малейшее промедление может стоить пациенту жизни.

Так как осложнением этого серьезного заболевания является ни что иное, как перитонит. А такое состояние медикам победить очень сложно, а иногда и невозможно вовсе.

К слову, пожилые люди не всегда достаточно внимательны к себе, а потому желательно постоянно интересоваться у близкого пожилого человека, как его здоровье и что его беспокоит.

Видео: Непроходимость кишечника. Как от нее избавиться

Кишка не тонка

Лапароскопическую операцию на толстой кишке впервые экстренно провели в больнице скорой медицинской помощи Минска. Корреспонденты «Р» узнали подробности у специалистов клиники.

Заместитель главного врача БСМП по хирургии Игорь ШИМАНСКИЙ

Первой пациенткой, перенесшей такое вмешательство, стала пожилая минчанка. У нее развилась непроходимость кишечника. Оказалось, что причина болезни в опухоли, о которой больная и не подозревала. По опыту врачей БСМП, большинство пациентов впервые узнает о том, что у них новообразование в кишечнике, в стационаре после операции.

Боли в животе, «скорая» и операционная — такая история почти у каждого. Некоторые рассказывают, что иногда до больницы испытывали болевые приступы. Возможно, даже обращались в поликлинику, но полное обследование пройти не успели. Болезнь опередила.

Хирурги удалили минчанке часть толстой кишки вместе с новообразованием и соединили оставшиеся участки. Проходимость кишечника восстановилась. Пациентка быстро поправилась.

«Когда развивается эта патология, человек может мучиться от боли два-три дня, — углубляется в детали заместитель главного врача по хирургии Игорь Шиманский. — Послеоперационные спайки, опухолевые процессы могут вызвать непроходимость кишечника. Обычно эти операции в экстренной хирургии делают открытым способом. Разрез передней брюшной стенки сантиметров на 10—15, а потом удаление кишки. Мы впервые применили лапароскопический метод для лечения непроходимости толстого кишечника. Такая операция менее травматична. Делается четыре прокола. Может быть небольшой разрез, где сшивается кишка. Пациент легче переносит послеоперационный период. Наутро встает и ходит. А при разрезе надо вылежаться дня два-три. Меньше выражен болевой синдром.

Срок пребывания в стационаре небольшой. Это удобно и для пациента — на третьи сутки выписывается домой, и экономически выгодно государству — небольшие затраты на лечение. Трудоспособные быстрее выходят на работу.

Ежегодно только в больнице скорой медицинской помощи Минска оперируют более двухсот пациентов с непроходимостью кишечника. Половина из них — с опухолью. «Онкологические заболевания — удел пациентов старше 60 лет, — поясняет Игорь Евстафьевич. — В молодом возрасте причины непроходимости — спайки, заворот кишечника, функциональные нарушения». 

Все пациенты с кишечной непроходимостью получают предоперационную подготовку и самое необходимое обследование. 

 — В экстренной хирургии лапароскопию выполнять сложнее, чем в плановой, — поясняет доктор Шиманский. — Процесс в брюшной полости острый. Отек, воспаление — все это может быть. Пациент неизвестный. Его кладут на стол буквально с колес. На углубленное обследование просто нет времени. И, конечно, это осложняет работу.   Однако лапароскопия подходит не каждому пациенту. Иногда без открытой операции не обойтись. Например, у возрастных больных много сопутствующих патологий, поэтому им не избежать нередко традиционного вмешательства. 

С развитием техники операции все чаще выполняются щадящим способом. В экстренной хирургии в БСМП теперь проводят весь спектр лапароскопических вмешательств. Около трех тысяч операций в год осуществляется с помощью этого метода. 

Широко применяется лапароскопия при удалении аппендикса, лечении острого калькулезного холецистита, гинекологической патологии. Активно используют лапароскопию и при сочетанной травме.

Перечень операций, выполненных лапароскопическим методом, постоянно расширяется. Некоторые пациенты, зная о возможностях малотравматичной хирургии, обращаются в больницу с конкретной просьбой — выполнить операцию по этой технологии.

«Пациенты тяжелые, — говорит Игорь Евстафьевич. — Нарушения могут быть в разных органах. С таким пациентом работает целая бригада различных специалистов. Чтобы не пропустить травму живота, применяем лапароскопию. Обнаруживаем, например, надрыв печени. Тут же убираем его, устанавливаем дренаж, а дальше уже действуют другие специалисты: убирают гематому, работают с переломами».

В экстренной хирургии моду в Беларуси диктует больница скорой медицинской помощи Минска. И будущее — за малоинвазивными методиками.

 

Сайт газеты «СБ Беларусь сегодня»

Автор публикации: Ольга КОСЯКОВА

 Автор фотографии: Юрий МОЗОЛЕВСКИЙ

Дата публикации: 22:25:30 09.12.2016

Острая кишечная непроходимость — симптомы, современные методы диагностики и лечения

Острая кишечная непроходимость — это опасное для жизни патологическое состояние, которое характеризуется нарушением прохождения содержимого желудочно-кишечного тракта по направлению от желудка к заднему проходу. Она не является самостоятельным заболеванием и бывает осложнением самых различных заболеваний. Однако возникнув, кишечная непроходимость развивается по единому сценарию и сопровождается типичными клиническими проявлениями.

При отсутствии своевременного лечения прогноз при кишечной непроходимости крайне неблагоприятный.

Большое значение имеет уровень, на котором произошла кишечная непроходимость. Чем выше возникает препятствие, тем тяжелее она протекает, тем более энергичных лечебных мероприятий она требует.

Виды кишечной непроводимости

Принято выделять динамическую кишечную непроходимость, когда нарушается двигательная функция кишечной стенки (т.е. нарушается перистальтика и продвижение содержимого по кишечнику останавливается) и механическую кишечную непроходимость (в этом случае происходит механическая закупорка кишечника на каком-либо уровне).

Механическая непроходимость встречается значительно чаще и может развиваться вследствие закупорки кишечника инородным телом, опухолью, каловыми массами, а также вследствие сдавления или ущемления кишечника извне при спаечном процессе в брюшной полости, завороте или образовании узлов.

Динамическая кишечная непроходимость может развиться при разлитом перитоните любой этиологии, при длительно не купирующихся желчной или почечной колике, после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, при отравлениях солями тяжелых металлов, а также травмах и опухолях головного и спинного мозга (когда нарушается иннервация кишечной стенки).

Записаться на консультацию перед операцией

Первая консультация бесплатно!

Симптомы

• Сильные, схваткообразные или постоянные боли в животе, возникающие внезапно, вне зависимости от приема пищи, не имеющие конкретной локализации.
• Вздутие живота.
• Неукротимая рвота (чем выше уровень непроходимости, тем сильнее выражена рвота).
• Задержка стула и газов (при высокой непроходимости сначала может быть стул за счет опорожнения кишечника ниже уровня препятствия).

Диагностика

Для подтверждении диагноза могут быть проведены обзорную рентгенография, УЗИ органов брюшной полости, МСКТ.

При обнаружении признаков кишечной непроходимости для уточнения локализации процесса выполняют рентгенографию с пероральным введением рентгеноконтрастного вещества. Также может быть проведена колоноскопия (эндоскопический метод исследования толстого кишечника) и другие дополнительные исследования.

Лечение

В большинстве случаев бывает необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Однако все виды динамической непроходимости подлежат консервативному лечению, которое включает обеспечение проходимости желудочно-кишечного тракта с помощью клизм, удаление содержимого кишечника назогастральным или назоинтестинальным зондом, коррекцию водно-электролитных нарушений, контроль гемодинамики, нормализацию перистальтики, детоксикационную и антибактериальную терапию.

Есть вопросы?

Оставьте телефон –
и мы Вам перезвоним

Наши ведущие специалисты

Преимущества Госпитального центра

Индивидуальная схема лечения для каждого пациента

Для каждого пациента в обязательном порядке, ещё на догоспитальном этапе, разрабатывается индивидуальная схема лечения, с учетом всех особенностей организма: возраста, состояния здоровья, анамнеза заболевания и т. д. – данный подход позволяет минимизировать риски как во время операции, так и в послеоперационном периоде, и как следствие, обеспечить максимально быструю реабилитацию при минимальном сроке нахождения в стационаре.

Мультидисциплинарный подход

Медицинский персонал Госпитального центра представляет собой единую команду, составленную из врачей – экспертов разной специализации, что позволяет осуществлять мультидисциплинарный подход. Мы лечим пациента, видя перед собой не список имеющихся у него заболеваний, а человека, проблемы которого взаимосвязаны и взаимообусловлены. Предпринимаемые лечебные меры всегда направлены на общее улучшение здоровья, самочувствия и качества жизни больного, а не исчерпываются устранением симптомов конкретного заболевания.

Оперативное лечение любого уровня сложности

Оперирующие врачи Госпитального центра владеют передовыми и высокотехнологичными способами выполнения операций. Сочетание высокой квалификации врачей и инновационного оборудования позволяет проводить оперативное лечение самого высокого уровня сложности.

Высокотехнологичные, малоинвазивные методы лечения

Основу методологии лечения, проводимого в Госпитальном центре, составляют принципы минимизации рисков для пациента и максимально быстрой реабилитации.

Осуществление подобного подхода возможно только при использовании самых высокотехнологичных методик, современного оборудования и применения последних достижений медицинской науки.

Квалификация врачей в сочетании с современным оборудованием позволяет нам успешно реализовывать данный подход к лечению.

Fast-track хирургия

Fast-track — это комплексная методика, позволяющая свести к минимуму сроки пребывания пациента в стационаре без ущерба качества лечения.

В основе подхода лежит минимизация хирургической травмы, снижение риска послеоперационных осложнений и ускоренное восстановление после хирургических операций, что обеспечивает нашим пациентам минимальное время пребывания в стационаре.

Даже такие сложные операции, как, например, холецистэктомия, благодаря данному подходу требуют пребывания в стационаре не более 3-х дней.

Персональное врачебное наблюдение в послеоперационном периоде

Для полного исключения развития возможных осложнений ранний послеоперационный период все пациенты, независимо от сложности операции, проводят в отделении реанимации под индивидуальным наблюдением врача-реаниматолога.

Перевод пациента в палату осуществляется только при полном отсутствии даже минимально возможных рисков.

Информирование родственников 24/7

Мы максимально открыты и проявляем заботу не только о пациенте, но и его близких. Информация о состоянии здоровья пациентов предоставляется родственникам семь дней в неделю, 24 часа в сутки.

Посещение пациентов так же возможно в любое удобное время.

Высококомфортабельные одно- и двухместные палаты

К услугам пациентов просторные комфортабельные палаты одно- и двухместного размещения, оборудованные всем необходимым для отдыха и восстановления.

В детском отделении наши маленькие пациенты размещаются совместно с родителями.

Налоговый вычет

Согласно налоговому законодательству РФ каждый пациент имеет право на компенсацию до 13% от суммы, потраченной им на свое лечение, а так же лечение близких родственников.

Наши специалисты подготовят для вас пакет документов для налоговой инспекции на возврат 13% от суммы расходов на лечение, а так же дадут рекомендации по различным способам взаимодействия с налоговой инспекцией.

Контакты

+7 (499) 583-86-76

Москва, улица Бакунинская, дом 1-3
Ближайшая станция метро: Бауманская

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость – это препятствие или затруднение перемещения пищевых масс по кишечной трубке.

Это происходит в результате закрытия её просвета каловым камнем, опухолью, глистами.

В народе, не совсем правильно, называется «заворот кишок».

Нарушение проходимости тех или иных отделов кишечника может быть обусловлено пост операционными спайками или как следствие травмы живота.

Нередко она может быть вызвана сдавлением в результате спазмов, нарушениями кровоснабжения и нервной регуляции.

Это очень серьёзное заболевание, которое начинает проявляться в первую очередь сильными схваткообразными болями, которые сопровождаются тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов.

Диагностика кишечной непроходимости

Поскольку нарушение эвакуации пищи может быть вызвано целым рядом факторов, в диагностики необходимо учитывать данные, как непосредственного осмотра пациента врачом-хирургом, так и результаты инструментальных исследований:

• рентгенографиия
• ирригоскопия
• колоноскопии
• УЗИ и МРТ.

В некоторых случаях кишечной непроходимости возможна консервативная тактика, в остальных случаях проводится операционное лечение, где целью служит восстановление продвижения содержимого по кишечнику или его наружное отведение, удаление нежизнеспособного участка кишки.

Признаки кишечной непроходимости

Практически всегда кишечная непроходимость даёт о себе знать острой болью. Образно выражаясь «кишечным криком».

Вместе с болевого приступа появляются признаки шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия.

Болевой синдром может продолжаться несколько часов, после чего наступает период мнимого благополучия, боль отступает.

Уменьшение болевых ощущений может притупить бдительность больного, но это коварный признак, свидетельствующий о гангрене стенок некрозе кишечника.

Больной начинает отмечать признаки интоксикации – тошноту, рвоту. Обильная рвота, но облегчение не наступает.

Появление в рвотных массах калового компонента с неприятным запахом, свидетельствует о расположении припятствия в нижних отделах тонкого кишечника.

Типично явление ассиметричное вздутие и живота и запор.

При несвоевременном обращении в медицинский центр, может наступить печальный исход – развитие перитонита, воспаления брюшины, что является смертельно опасным осложнением.

От первых, болевых признаков, до перитонита может пройти всего 48 часов. В связи с этим, попытки снятия боли анальгетиками и местными «отвлекающими» средствами недопустимо.

При развитии непроходимости показана немедленная госпитализация пациента.

Хирургическое лечение кишечной непроходимости

До приезда специалистов «Скорой помощи», абсолютно противопоказан приём обезболивающих и спазмолитиков, клизмы и промывания желудка.

Если перитонит (воспаление брюшины) ещё не начался, то в условиях стационара производят удаление желудочно-кишечного содержимого через зонд. При необходимости ставится сифонная клизмы. Назначается противоболевая терапия. Проводятся мероприятия по восстановлению водно-солевого баланса.

Одновременно осуществляется диагностика причин непроходимости.

При механической непроходимости однозначно показано хирургическое вмешательство, проводимое под наркозом. Производится резекция (удаление) пораженного участка кишечника, устранение механического препятствия, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и прочие операционные действия, в зависимости от причин и места расположения непроходимости.

Если непроходимость вызвана опухолевым процессом, то операция направлена на удаление опухоли. При этом накладывается временная колоностома.

В послеоперационном периоде проводится возмещение кровопотери, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

При своевременном обращении к хирургам прогноз излечения благоприятный.

Постоперационный период и пребывание в стационаре в этом случае занимает в среднем десять суток.

При позднем обращении к врачам-хирургам, и как следствие развитии перитонита, хирургическое вмешательство более сложное и длительное.

Также, в этих случаях, более длителен период выздоровления на больничной койки, который может продлиться до трёх недель.

Профилактика нарушения проходимости включает своевременную диагностику опухоли и её удаление, предупреждение спаечной болезни, устранение глистной инвазии, рациональное питание, физическая активность, нормальный вес.

При первых признаках нарушения нормальной транспортной функции кишечника следует незамедлительно обратиться в медицинское учреждение.

Как развивается рак кишечника?

2019.09.27

Хотя у кого-то может развиться рак толстой кишки и прямой кишки, он наиболее распространен у людей старше 50 лет. Рак является наиболее распространенным в развитых, стабильных экономиках. Это цена, которую платят за быстрое развитие технологий, которые по мере улучшения качества жизни делают людей менее мобильными и страдают ожирением. Вредные привычки питания (красное мясо, особенно при приготовлении при высоких температурах, избыток животного жира в пище, недостаток пищи, богатой растительной клетчаткой) также негативно влияют на состояние кишечника и способствуют его патологическим процессам. Хотя большинство людей считают, что их генетический код несет в себе риск развития рака кишечника, только менее 10% всех видов рака могут быть объяснены генетическими аномалиями.

На самом деле, ученые считают, что на наш образ жизни больше влияет рак:

Диеты с высоким содержанием красного и обработанного мяса
ожирение
курение
Отсутствие физической активности
Потребление алкоголя

Рак кишечника обычно начинается как «полип». Полипы представляют собой небольшие наросты на внутренних стенках толстой кишки (толстой кишки и прямой кишки). Люди обычно их не чувствуют. Полипы часто не достигают сантиметра, но могут вырасти до нескольких сантиметров. Некоторые люди выращивают только один полип, в то время как другие выращивают несколько полипов. Полипы чаще встречаются у пожилых людей. Полипы вызваны избытком клеток. Клетки слизистой оболочки кишечника постоянно обновляются, но любой измененный ген может заставить слизистые клетки размножаться еще быстрее и без повторного роста. Хотя большинство полипов толстой кишки не становятся раком, практически все виды рака толстой кишки и прямой кишки начинаются с этих опухолей. Первоначально они развиваются как доброкачественные структуры, а затем частично превращаются в злокачественные новообразования.

 

Рак также может развиваться из аномальных клеток толстой кишки или прямой кишки, которые вызывают определенные воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона или язвенный колит.

Большинство опухолей толстой кишки и прямой кишки являются «тихими». Они растут медленно и часто не вызывают никаких симптомов. Симптомы начинают появляться по мере значительного прогрессирования заболевания.

Каковы симптомы рака толстой кишки и прямой кишки?

Рак толстой кишки является коварным, потому что он практически невидим на ранних стадиях и может быть случайно обнаружен при отсутствии симптомов или игнорируемых симптомах, и его следует проверить на риск или необычные расстройства кишечника. Врачи могут сделать много исследований, чтобы помочь диагностировать рак кишечника и полипы на ранней стадии. Это:

• Ректоскопия / сигмоидоскопия. Это амбулаторная процедура, используемая для исследования прямой кишки и самой последней части толстой кишки. Использование короткого узкого хирургического инструмента с источником света. При осмотре пациент лежит боком в сложенном положении. Специалист осматривает внутреннюю стенку нижней ободочной кишки. Только прямая кишка может быть просмотрена с помощью ректоскопа. Сигмоидоскоп немного длиннее, и можно увидеть не только прямую кишку, но и прямую кишку. Если обнаружены поражения слизистой оболочки кишечника, эти инструменты могут быть использованы, чтобы взять кусок ткани для исследования.

• Колоноскопия — аналогично описанной выше процедуре с использованием длинного гибкого инструмента, позволяющего просматривать всю толстую кишку. Эта процедура занимает около 30-40 минут. Во время колоноскопии весь кишечник должен быть полностью пустым. Перед процедурой необходимо очистить кишечник с помощью слабительных средств. Процедура выполняется, когда пациент лежит на боку. При отсутствии анальгезии эта процедура несколько неудобна, но в последнее время она проводится под полной анестезией, так что пациент не испытывает никаких неприятных ощущений. В клинике Kilda эта процедура проводится амбулаторно, и пациенты возвращаются домой после этого.

Компьютерная томография (КТ) является одним из методов рентгенологического исследования, которое включает в себя множество снимков грудной клетки, живота или других областей тела. Фотографические изображения поступают на компьютер, который дает точное представление о местонахождении внутренних органов. Рекомендуется не пить и не есть за несколько часов до теста. Если исследование проводится с использованием контрастного вещества (специального красителя), необходимо принять специальную жидкость за несколько часов до исследования, чтобы обеспечить качество получаемых рентгеновских изображений. Непосредственно перед тестом в прямую кишку вводится трубка, через которую вводится контрастное вещество. Это не приятная процедура, но она обеспечивает качество рентгеновских лучей. Когда пациенту удобно лежать на КТ-столе, начинается обследование. Процедура сканирования не является болезненной, но пациенту нужно около получаса, чтобы бездействовать необходимое количество фотографий. Вы можете вернуться домой сразу после осмотра.

Симптомы рака кишечника:

Самым ранним признаком рака толстой кишки может быть кровотечение. Часто опухоли не кровоточат очень хорошо, и признаки кровотечения обнаруживаются только в химических анализах кала. Это называется скрытым кровотечением, что означает, что оно не всегда видно невооруженным глазом. Когда опухоли растут до больших размеров, они могут изменить частоту испражнений или консистенцию стула и вызвать кишечную непроходимость. По мере развития процесса развиваются симптомы:

Длительное движение кишечника (например, запор или диарея).
Уже невооруженным глазом видна кровь на стуле
Боли в животе, ощущение сытости в кишечнике
Необъяснимая потеря веса
анемия
Постоянная усталость
Что происходит, если обнаружен полип кишечника?

Полипы, поэтому правило удаляется и отправляется в лабораторию для микроскопического анализа. Микроскопический тип полипа может быть использован для определения интервала последующей колоноскопии.

Как лечится рак толстой кишки и прямой кишки?

Большинство полипов толстой кишки могут быть удалены с помощью обычной колоноскопии и исследованы под микроскопом. Большие опухоли удаляются во время операции. Если рак обнаружен на ранних стадиях, операция может вылечить болезнь. Прогрессирующий колоректальный рак лечится различными способами, в зависимости от его локализации и степени распространения. Лечение включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию и таргетную терапию.

Лица с высоким риском старше 50 лет рекомендуются для скрининга колоректального рака: один раз в год анализ кала является простым тестом на скрытое кровотечение. Колоноскопия должна выполняться, если результаты анализов кала не соответствуют норме.

Заворот кишок — ПроМедицина Уфа

Заворот кишок – это нарушение проходимости какого-либо отдела кишечника. Наиболее распространенно это заболевание среди приверженцев вегетарианской пищи. При возникновении подозрений на наличие у человека этой патологии следует немедленно обратиться за помощью к специалисту, так как прогноз без проведения соответствующего лечения – неблагоприятный: болезнь в этом случае может стать причиной смерти пациента.

На долю заворота кишок приходится 4 – 5% всех видов кишечной непроходимости. Мужчины страдают данным заболеванием чаще, чем женщины, а взрослые страдают чаще детей. Стоит отметить, что в последние годы частота встречаемости заворота кишок значительно снизилась, что объясняется улучшением качества жизни и правильным, рациональным питанием.

Причины

 

Заворот кишок может быть вызван различными патологическими процессами в брюшной полости, заболеваниями желудочно-кишечной системы, а также неправильным питанием.

Возникновению заворота кишок способствуют:

• Внутриутробные аномалии развития. Во внутриутробном периоде корень брыжейки расположен вертикально. В дальнейшем, по мере роста плода и удлинения кишечника он приобретает косое расположение. Возникающие в данном периоде аномалии развития могут способствовать образованию слишком длинной брыжейки, что предрасполагает к завороту тонкого кишечника.
• Длительное голодание с последующим приемом большого количества пищи. Даже вне приема пищи в кишечнике сохраняется определенная перистальтика. При длительном голодании петли кишечника спадаются и становятся более подвижными. Если после этого принять большое количество пищи, она спровоцирует чрезвычайно сильную моторную активность кишечника, в результате чего может возникнуть заворот.
• Переедание. Регулярное переедание приводит к переполнению петель кишечника, в то же время стимулируя усиленную перистальтическую активность, что повышает риск заворота одной или нескольких кишечных петель.
• Повышение внутрибрюшного давления. Резкое повышение внутрибрюшного давления (при травме, при резком поднятии тяжести и так далее) может привести к смещению различных отделов кишечника друг относительно друга, в результате чего может возникнуть заворот.
• Рубцы и спайки в брюшной полости. Спайки могут образовываться в результате различных воспалительных процессов в брюшной полости. Они представляют собой разрастания соединительной ткани, которые могут «склеивать» петли кишечника между собой. Рубцовые изменения также могут наблюдаться после различных хирургических вмешательств на органах брюшной полости – этим объясняется тот факт, что заворот кишок более часто встречается у лиц, ранее оперированных по поводу кишечной непроходимости.
• Неправильное питание. Грубая, плохо переработанная пища, а также пища, богатая растительной клетчаткой, более выражено стимулирует моторику кишечника. Если регулярно питаться такой пищей, риск заворота кишок значительно возрастает (особенно на фоне других предрасполагающих факторов).
• Пищевые отравления. Кишечные инфекции и интоксикации значительно усиливают моторику кишечника, что в сочетании с длительным голоданием, частыми рвотами и поносами повышает риск заворота.
• Запоры. Частые и длительные запоры могут способствовать завороту сигмовидной ободочной кишки (что характерно для пожилых людей).
• Мезосигмоидит (воспаление брыжейки сигмовидной кишки). Вследствие развития воспалительного процесса в брыжейке происходит разрастание соединительной ткани, результатом чего может стать сморщивание брыжейки и сближение концов сигмовидной кишки. При усилении перистальтики или переполнении кишки каловыми массами это может стать причиной заворота.

 Симптомы

Среди первых симптомов заворота кишок появляется нарастающая с течением времени схваткообразная боль различной интенсивности, тошнота и рвота. Спустя какое-то время развивается заброс каловых масс в желудок и рвотные массы приобретают характерный запах. У больного отходят газы, но нет стула. Моторика кишечника в начале заболевания не исчезает, причем перистальтику можно заметить через брюшную стенку. Живот приобретает ассиметричную форму, стремительно нарастает вздутие.

В рамках врачебного осмотра становятся очевидными и другие симптомы заворота кишок: тахикардия, падение артериального давления, повышение температуры тела (при формировании некроза кишки или при перитоните), сухость во рту, при проведении рентгеноскопии заметны петли кишечника, раздутые газом или скопившейся жидкостью (чаши Клойбера).

При проведении пальпации отмечаются вздутие живота, локальные уплотнения или аномальная мягкость отдельных участков живота, болевой синдром, аускальтативно можно услышать характерные капающие звуки.

Диагностика

Чтобы определить, как лечить заворот кишок, врач-гастроэнтеролог назначает ряд исследований, среди которых:

 

• рентгенологическое исследование органов брюшной полости;
• бариевая клизма;
• общий анализ крови;
• ректороманоскопия;
• эндоскопическое исследование кишечника;
• лапароскопия органов брюшной полости;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

 

Дополнительно может понадобиться консультация врача-проктолога.

Лечение

Как правило, лечение заворота кишок начинают с консервативной терапии. Но это возможно только при условии отсутствия перитонита и если состояние пациента допускает незначительное промедление. Поэтому всем людям, почувствовавшим острые боли в животе и долго не испражнявшимся, стоит как можно скорее обратиться к врачам.

В рамках консервативной терапии назначают: прием обезболивающих препаратов; сифонную клизму; очистку кишечника благодаря введению желудочно-кишечного зонда; прием препаратов, способствующих восстановлению водно-солевого баланса в организме.

В случае, когда не удается с помощью консервативной терапии преодолеть кишечную непроходимость, ее устраняют хирургическим путем. Как правило, кишку пытаются расправить при помощи воздуха, подающегося в нее специальным аппаратом. Если этого не произошло, проводят операцию, в ходе которой врачи удаляют необратимо поврежденные участки кишки и прилагают максимум усилий для восстановления лишь немного поврежденных.

что делать, симптомы и прогнозы

Если обнаружена непроходимость кишечника у пожилых людей, что делать при наличии такого опасного заболевания? Куда обращаться? Какие препараты принимать? Можно ли излечиться качественно, без хирургического вмешательства?

Одним из залогов хорошего физического самочувствия является нормальная работа кишечника. Нарушение естественного продвижения содержимого (полупереваренных пищевых масс) вызывает в данном органе состояние непроходимости, очень опасное и в большинстве своем присущее людям преклонного возраста.

Виды кишечной непроходимости

Если выявлена непроходимость кишечника у пожилых людей, что делать, решает только специалист. Данное заболевание, в зависимости от причин появления, подразделяется на два вида:

1. Механическое. Чаще всего вызвано наличием спаек в брюшной области. Может быть обусловлено внутренними опухолями, позвоночной грыжей, инородными телами в кишке, клубками паразитов, желчными камнями (если те образуют в стенках кишечника пролежни).
2. Динамическое. Является результатом неудачных хирургических вмешательств, острых состояний желудочно-кишечного тракта (панкреатит, острый аппендицит, перитонит, воспаления гинекологического характера).

В свою очередь, первое из них делят на:

• обтурационное – кишечные стенки просто сдавливаются;
• странгуляционное — сдавливание стенок сопровождается нарушением питания их сосудов, боль носит постоянный характер.

Непроходимость кишечника у пожилых людей бывает двух подвидов:

1. Спастическая, при которой наблюдается усиление перистальтики (волнообразных сокращений, помогающих толкать пищу через тонкую и толстую кишку), что провоцирует кишечный спазм;
2. Паралитическая. Стенки кишечника расслаблены, что вызывает полную остановку перистальтики.

Запор – основной признак кишечной непроходимости

На непроходимость кишечника у пожилых людей, причины которой по большей части обусловлены неправильным питанием, возрастными болезнями, внутренними образованиями, указывает такой явный признак, как запор – отсутствие отхождения газов и кала. Чаще всего он вызван малоподвижным образом жизни, свойственным большинству представителей преклонного возраста и обеспечивающим недостаточное кровоснабжение малого таза и слабость тазовых мышц.

Одним из вариантов облегчения ситуации является легкий массаж живота, расслабляющая гимнастика, физиотерапевтические процедуры, направленные на стимулирование перистальтики кишечника.

При непроходимости частичного характера либо локализации ее очага в верхнем отделе кишечника стул имеет скудный характер, а отхождение газов незначительно. Попутно наблюдается явная «перекошенность» живота, вздутие, частая рвота.

Фазы заболевания

Далее рассмотрим, какие еще имеет непроходимость кишечника у пожилых людей симптомы. Лечение определяется в зависимости от стадии нарушения работы данного органа. Болезнь протекает в трех основных фазах:

1. Начальная. Проявляется сильными болями в месте сосредоточения очага, которые распространяются по всей брюшной области. У пациента наблюдается постоянное громкое бурление, способное длиться 12 часов, после чего шумы полностью пропадают: болезнь перерастает в другую стадию.
2. Интоксикационная. Характеризуется затрудненным отхождением каловых масс, рвотой, кровавым поносом, схваткообразной постоянной болью, каждый приступ продолжается около 10 минут. Вздутие живота асимметричное, у больного наблюдается существенная потеря сил, тело покрывает холодный пот. Продолжительность данного состояния длится от 2 до 3 дней и сигнализирует о полном выходе из строя моторной функции кишечника.
3. Перитонит – воспаление брюшины.

Если внезапно возникла непроходимость кишечника у пожилых людей, что делать? Чем помочь больному человеку?

При малейшем подозрении на присутствие в организме такой опасной болезни, несущей прямую угрозу жизни человека, следует как можно скорее обратиться в больницу, увеличив, таким образом, шансы на скорейшую поправку.

Возможные последствия самолечения

Важно понимать, что перед осмотром врача не следует самостоятельно промывать желудок, делать клизмы, принимать слабительные и обезболивающие препараты. Ведь непроходимость кишечника у пожилых людей, симптомы которой в первую очередь определяются по запору и болевым ощущениям в брюшной области, грозит такими нежелательными, несущими угрозу жизни последствиями, как сбои в работе сердца, а также почечная и печеночная недостаточность.

Омертвение (некроз) кишки способно вызвать сдавливание сосудов. На запущенном этапе болезни даже хирургическое вмешательство не может дать твердой гарантии на выздоровление пациента. Поэтому нежелание обращаться в больницу, непонимание серьезности ситуации, решение лечиться самостоятельно, без консультации врача, могут только навредить пожилому человеку, имеющему проблемы с пищеварением.

Методы диагностики

Диагностика непроходимости кишечника заключается в первичном опросе и тщательном осмотре пациента гастроэнтерологом. Медиком назначаются общие анализы мочи и крови, а после получения результатов — определенные методы обследования:

• УЗИ живота – наиболее распространенный способ выявления кишечной непроходимости, позволяющий уточнить клиническое состояние как при динамической, так и механической формах;
• биохимический анализ крови, исследующий такие показатели, как белок, липиды, углеводы, ферменты, минералы, электролиты, неорганические вещества, продукты белкового обмена;
• рентгеновская диагностика брюшной полости;
• развернутый анализ крови;
• пробы Шварца, помогающие определить тонкокишечную непроходимость;
• колоноскопия – изучение поверхности толстой кишки с внутренней стороны.

Путем влагалищного или ректального обследования возможно выявить закупорку прямой кишки, а также опухоли в малом тазу. При внешнем осмотре перистальтику кишечных петель медик может определить по обложенному белым налетом сухому языку и асимметрично вздутому животу.

При подозрении на заболевание кишечника либо подтвержденном диагнозе госпитализация просто необходима.

Лечение кишечной непроходимости

При наличии таких симптомов, как запор и боли в брюшной области, медицинское обследование в большинстве случаев подтверждает диагноз «непроходимость кишечника» у пожилых людей. Как лечить данное заболевание в условиях стационара?

Начальная терапия заключается в применении консервативных способов, совмещенных при необходимости с уточняющей диагностикой. Это клизмы (выведение застойных каловых масс), дренирование желудка, введение лекарственных составов, избавляющих от боли и помогающих вывести токсины. Такие мероприятия эффективны при динамической разновидности болезни и частично – при механической.

Результативной терапия считается при исчезновении у пациента болевых ощущений, вздутия живота и отсутствии рвотных позывов. Попутно из кишечника должен происходить отход газов и кала. Назначаемая рентгенография позволяет зафиксировать, насколько позитивны изменения в физическом состоянии пациента.

Из мероприятий терапевтического характера проводится:

• введение в желудок гибкого зонда, что обуславливает освобождение от застойного содержимого в верхней части пищеварительного тракта;
• внутривенное введение раствора с целью нормализации водно-соляного баланса;
• назначение обезболивающих и антирвотных препаратов;
• введение препарата «Прозерин» с целью стимулирования деятельности кишечника.

Непроходимость кишечника у пожилых людей: операция

Если по истечении 12 часов никаких улучшений не наблюдается, в срочном порядке назначается операция, во время которой рассекаются спайки, расправляются завороты и удаляются петли, узлы, опухоли, мешающие продвижению содержимого кишечника. В тяжелых случаях может применяться несколько хирургических вмешательств. Данные манипуляции позволяют восстановить непроходимость кишечника у пожилых людей.

После операции пациенту на протяжении 12 часов нельзя есть и пить. Питание, основой которого являются специальные смеси, в этот период вводится внутривенно либо с применением зонда. Лишь после одобрения и разрешения лечащего врача больной переводится на «нулевой» прием пищи, состоящий из легкоусваиваемых продуктов. Соли в рационе должно быть не более 1-2 г в сутки. Размер порций – очень маленький, питание течение дня делят на 6 или 8 раз. Блюда должны подаваться в желеобразном или перетертом состоянии, теплыми (горячее и холодное запрещено). Основой являются нежирные мясные бульоны, домашние ягодно-фруктовые желе, соки и отвары.

Как излечить непроходимость кишечника у пожилых людей? Операция (прогноз которой при ее своевременности, в основном, благоприятный) может не дать должного эффекта, при обращении к медикам на поздних стадиях либо запоздавшей диагностике непроходимости кишечника. Также на нежелательный исход данного заболевания могут указывать новообразования неоперабельной формы.

Если была диагностирована непроходимость кишечника у пожилых людей, операция, прогноз которой мы уже назвали, может дать и яркую надежду на скорейшее выздоровление. Но больные нуждаются в проведении таких профилактических мер, как постоянные обследования и своевременное устранение глистных заражений. По возможности, следует избегать травм и придерживаться рационального питания.

Непроходимость кишечника у пожилых людей: диета

Немаловажную роль в терапии кишечной непроходимости играет диета, действие которой направлено на избавление органа от сложной работы и чрезмерных пищевых нагрузок. Основными ее принципами является:

• умеренное и частое питание. Любое переедание обуславливает усугубление симптомов болезни, а дробный прием пищи не вызывает чувство голода;
• отсутствие в рационе продуктов, обуславливающих газообразование: капусты, бобовых, цельного молока;
• невысокая калорийность: 1800-1900 ккал.

Меню при кишечной непроходимости

Предлагаем предположительное меню при кишечной непроходимости, но о содержимом его следует обязательно посоветоваться с лечащим доктором:

1. Первый завтрак — приготовленная на воде и перетертая овсяная каша, суфле из творога и чай.
2. Второй завтрак — черничный или айвовый отвар.
3. Обед — легкий нежирный бульон, перетертая каша из рисовой или манной крупы, паровые тефтели, кисель.
4. Полдник — отвар на основе шиповника.
5. Ужин — приготовленная на воде гречневая каша (в перетертом виде) или паровой омлет, чай.
6. Перед сном — фруктовый или ягодный кисель.

Такие симптомы, как длительный запор и болевые ощущения в брюшной полости, могут указывать на непроходимость кишечника у пожилых людей. Что делать при подтверждении данного диагноза?

Лечение опасного заболевания требует квалифицированной помощи медиков. Применение же народных методов возможно только после консультации с врачом, ведь для больного попытка самостоятельной терапии может закончиться весьма печально. Народные методы могут использоваться, если заболевание имеет хронический характер, при котором непроходимость является частичной и не требует оперативного вмешательства.

Облепиха в помощь

Снять внутреннее воспаление и заживить раны можно облепиховым соком и маслом, оказывающим к тому же легкое слабительное действие. Для этого требуется промыть и растереть 1 кг ягод, залить 0,7 л кипяченой остывшей воды. Отжать сок. Употреблять по половине стакана 1 раз в день за 30 минут до приема пищи.

Для приготовления масла из облепихи требуется перетереть деревянной ложкой 1 кг ягод. Образовавшийся сок перелить в эмалированную посуду и оставить на сутки, по истечении которых собрать оказавшееся на поверхности масло. Ориентировочный выход из 1 кг плодов – 90 г продукта. Масло требуется принимать по чайной ложке трижды в сутки за полчаса до еды.

Доступные методы лечения непроходимости кишечника

Как вылечить непроходимость кишечника у пожилых людей? Что делать? Народные средства рекомендуют применение овощей: тыквы и свеклы. Помогая унять кишечные колики, такие продукты оказывают на организм послабляющий эффект.

Отварную свеклу (100 г) следует соединить с медом по вкусу и 2 ст. ложками оливкового или подсолнечного масла. Полученную смесь рекомендуется съедать 2 раза в сутки по 2 ст. л., запивая водой. Полезной для организма будет и небольшая порция тыквенной каши с медом, принимаемая каждый день.

Древние знахари при запоре, связанном с плохой проходимостью кишечника, советовали ввести в рацион отруби. Каждое утро требуется запаривать стаканом кипятка 2 столовые ложки продукта и настаивать в течение часа. Затем остывшую воду нужно слить, а осевшую густую массу, тщательно пережевав, съесть. Через неделю стул наладится и заметно улучшится физическое состояние.

В качестве действенного слабительного средства рекомендуется применение отвара из свежих слив: половина стакана трижды в день. Полкилограмма фруктов освободить от косточек, залить водой и закипятить. Проварить на огне около часа. Готовое средство долить водой до первоначального уровня и повторно закипятить.

Травяные растворы в лечении кишечника

Кору крушины (1 ст. ложку) требуется заварить стаканом кипятка, настоять и пить вместо привычного чая. Напиток оказывает мягкий слабительный эффект, без проявления каких-либо побочных реакций.

Непроходимость кишечника у пожилых людей, диета при которой является одним из главных факторов восстановления работы важного органа, устраняется настоем из семян льна. Его рекомендуется принимать незадолго до отхода ко сну. Чайную ложку сырья следует запарить стаканом кипятка, укутать и настоять до утра в теплом месте. Далее средство, характеризующееся легким слабительным эффектом, требуется выпить вместе с семенами.

Льняные семена также являются действенной основой противовоспалительных и очистительных клизм: ложку сырья требуется запарить стаканом кипятка. Через час жидкость отфильтровать и использовать по назначению.

Отличным слабительным свойством обладает настой из листьев ежевики. Столовую ложку сырья следует заварить стаканом кипятка и настоять в термосе на протяжении 4 часов. Целебное средство принимать по четверти стакана в течение дня перед едой.

Полезные рекомендации

Важно помнить, что для восстановления проходимости кишечника в рацион следует включать продукты, содержащие высокий процент пищевых волокон (хлеб с отрубями, каши, фрукты, овощи), и выпивать достаточно жидкости, помогающей разбухать пищевой клетчатке, что обуславливает улучшение перистальтики.

Большое значение имеет и подвижный образ жизни (физические упражнения, пробежка, танцы), способствующий быстрому налаживанию работы внутренних органов.

Неотложная хирургия у пожилых людей: проблемы и решения

Эндрю Д.У. Торранс, ¹ Сьюзан Л. Пауэлл, ² Эвен А. Гриффитс <sup>3

1</sup> West Midlands Surgical Research Collaborative, Хирургический факультет Университета Бирмингем, Больница Королевы Елизаветы, Бирмингем, ² Департамент гериатрической медицины, Доверие Фонда NHS Heart of England, Госпиталь Солихалл, Солихалл, ³ Отделение хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, Университетские больницы Бирмингемский фонд NHS Foundation Trust, Бирмингем, Великобритания

Резюме: Пожилые пациенты часто обращаются к медработникам с неотложными хирургическими операциями, и результаты у этой группы пациентов остаются неудовлетворительными.Факторы, способствующие этому, включают слабость, предшествующую сопутствующую патологию, полипрагмазию, позднюю диагностику и отсутствие своевременного лечения под руководством консультанта. В этом обзоре мы рассматриваем распространенные случаи неотложной хирургической помощи у пожилых людей и выделяем конкретные проблемы, связанные с уходом за такими пациентами. Мы резюмируем отчеты различных медицинских организаций за 20 лет, направленные на улучшение ухода за этими пациентами. Чтобы снизить заболеваемость и смертность, необходимо решить несколько аспектов лечения. К ним относятся точная и своевременная предоперационная оценка для выявления поддающейся лечению патологии и, где это возможно, для рассмотрения и коррекции возрастных процессов заболевания.Выявление пациентов, для которых лечение было бы бесполезным или связанным с высоким риском, необходимо, чтобы избежать ненужных вмешательств и дать пациентам и лицам, осуществляющим уход, реалистичные ожидания. Использование мультидисциплинарных бригад для выявления распространенных послеоперационных осложнений и возрастных синдромов имеет первостепенное значение. Профилактика осложнений предпочтительнее экстренного лечения из-за высокой доли пациентов, которым не удается вылечиться от побочных эффектов. Даже при успешном хирургическом лечении длительное функциональное снижение и усиление зависимости являются обычным явлением.Для улучшения ухода за этой растущей группой уязвимых пациентов необходимы дополнительные исследования в области неотложной хирургии у пожилых людей.

Введение

Этот обзор направлен на решение проблем, с которыми сталкиваются клиницисты, ухаживающие за пожилыми пациентами, поступившими в качестве неотложной хирургической помощи. Выделены общие презентации и потенциальные ошибки. Обсуждаются научно обоснованные решения для улучшения ухода.

Определение старости

Всемирная организация здравоохранения определяет старость как 60 лет и старше, хотя в более бедных странах с более низкой ожидаемой продолжительностью жизни, чем в развитых странах, можно использовать возраст 50–55 лет. ¹ В Соединенном Королевстве Национальная система услуг для пожилых людей далее классифицирует старость по стадиям (показано в Таблице 1), отражая то, как болезненные состояния и физиологическое ухудшение могут по-разному влиять на разных людей. ² Этот континуум преклонного возраста прогрессирует от здорового состояния до немощи. Немощные пожилые люди подвергаются большему риску осложнений и смерти, когда они обращаются за помощью в неотложных хирургических ситуациях.

Таблица 1 Определения старости Примечание: данные Министерства здравоохранения Великобритании. 2

Эпидемиология

Во всем мире население стареет. В настоящее время 17% населения Великобритании в возрасте 65 лет и старше. Средняя продолжительность жизни этой группы пациентов в настоящее время составляет еще 20–30 лет. В этой возрастной категории все чаще встречаются случаи оказания неотложной хирургической помощи, поэтому это представляет собой значительную нагрузку для врача неотложной помощи. ³ Задача ухода за стареющим населением будет только возрастать.По оценкам, количество людей в возрасте 65 лет и старше в Великобритании увеличится почти на две трети и достигнет 15,8 миллионов к 2031 году. К этому времени люди в возрасте 65 лет и старше будут составлять 22% населения Великобритании. при этом 5% старше 90 лет. ⁴ Эта тенденция повторяется во всем мире (Рисунок 1). ⁵

Рисунок 1 Ожидаемая продолжительность жизни в период с 1960 по 2012 год. Примечание: данные были загружены с веб-сайта Всемирного банка (http: // www.worldbank.org). 64

Число госпитализаций в неотложных случаях значительно увеличилось за последние 15 лет во всем мире. ⁶ Последние данные Центра экономики и организации здравоохранения показали, что 40% госпитализаций приходится на людей старше 65 лет, и на эту возрастную группу приходится наибольший рост госпитализаций с 2000 года по сравнению с пациентами в возрасте 18–18 лет. 64 года (рост на 45,6% против 36% соответственно). ⁶ Кроме того, наблюдается увеличение количества случаев экстренной госпитализации пациентов старше 90 лет (50%) по сравнению с пациентами в возрасте 65–69 лет (10%).

Пациенты пожилого возраста могут представлять поставщикам неотложной медицинской помощи особые проблемы из-за увеличения сопутствующих заболеваний и повышенного риска периоперационной заболеваемости и смертности по сравнению с их более молодыми коллегами. ^7,8 Смертность у пожилых пациентов после неотложных хирургических вмешательств в некоторых исследованиях может приближаться к 50%.Не только низкая выживаемость была движущей силой к улучшению результатов в этой уязвимой группе пожилых людей; Выжившие пациенты также имеют повышенную зависимость после обращения за неотложной помощью. Это может проявляться в том, что пациенты нуждаются в дополнительном уходе и поддержке на дому или нуждаются в круглосуточном уходе. ⁹ Это является значительным бременем для служб неотложной помощи и социальной помощи с последующими ресурсными и финансовыми последствиями. ¹⁰

Признано, что иногда пожилым людям все еще могут не предлагаться или они не могут соглашаться на плановые хирургические процедуры так часто, как их более молодые коллеги.Этот вопрос был рассмотрен в совместном документе Королевского колледжа хирургов Англии «Доступ для всех возрастов», в котором рассматривалась частота плановых операций. ¹¹ В этом документе приведены цифры, показывающие, что пик планового лечения паховой грыжи приходится на возрастную группу 75–79 лет, в отличие от экстренного лечения, которое наиболее распространено в возрастной группе 85–89 лет. Авторы предположили, что более раннее плановое хирургическое вмешательство могло избежать более позднего экстренного хирургического вмешательства с более высоким риском.

Однако следует признать, что пожилые люди очень неоднородны во многих отношениях, и что хронологический возраст может быть довольно бессмысленным, и лучшим маркером исхода после операции обычно является биологический возраст.

Неотложная хирургия у пожилых людей — хронология публикации

Давно признано, что у пожилых пациентов, перенесших операцию, могут быть худшие результаты. В зависимости от конкретного сценария эти неблагоприятные исходы могут проявляться по-разному, например, в виде повышенного риска пери- или послеоперационной смерти, развития послеоперационных осложнений, увеличения продолжительности пребывания в больнице или места выписки, отличного от дома пациента (т. Е. , необходимость реабилитации, ухода или помещения в дом престарелых).Это неравенство было в центре внимания нескольких громких отчетов медицинских органов Великобритании. Эти отчеты охватывают два десятилетия, в течение которых росло понимание масштабов проблем, с которыми сталкиваются пожилые пациенты, и усиливалось давление с целью минимизировать это неравенство и уменьшить дискриминацию по возрасту. Однако улучшения в целостной хирургической помощи развивались медленно, и еще многое предстоит сделать, чтобы увидеть значительное улучшение неотложной помощи пожилым пациентам. Данные этих аудитов и отчетов используются для улучшения качества.Сводка всех важных отчетов и рекомендаций, касающихся экстренной хирургии у пожилых людей, представлена ​​в таблице 2. Для улучшения помощи этой группе уязвимых пациентов требуется гораздо больше высококачественных данных исследований.

Таблица 2 Сводка отчетов и рекомендаций по экстренной хирургии пожилых людей Сокращения: AAGBI, Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии; ASGBI, Ассоциация хирургов Великобритании и Ирландии; NCEPOD, Национальное конфиденциальное расследование исходов и смерти пациентов; NICE, Национальный институт здравоохранения и передового опыта; NHS, Национальная служба здравоохранения; RCSEng: Королевский колледж хирургов Англии.

Специфические проблемы неотложной хирургии у пожилых людей

Отнюдь не исчерпывающие, обсуждаемые здесь области демонстрируют широту и глубину проблем, с которыми сталкиваются хирурги и врачи скорой помощи при уходе за пожилыми пациентами, поступившими в экстренную ситуацию. Состояния, влияющие на общение, такие как инсульт, деменция и потеря слуха, могут повлиять на своевременную диагностику состояний. Кроме того, преморбидная функция может повлиять как на выбор лечения, так и на уровень периоперационной поддержки, которую можно разумно предложить пожилым пациентам.

Хрупкость

Кэмпбелл и Бюхнер ¹² определила слабость как «состояние или синдром, который возникает в результате мультисистемного снижения резервной способности до такой степени, что ряд физиологических систем близок к порогу симптоматической клинической недостаточности или превышает его. ». Это определение соответствует фенотипической модели слабости. ¹³ Другая модель может быть проще количественно оценить с помощью «индекса слабости», основанного на целостном подходе к накопившимся проблемам, включая социальную поддержку и настроение.Ключевые элементы слабости включают в себя следующее: непреднамеренная потеря веса, истощение, сообщаемое самим собой, слабость (снижение силы захвата и другие факторы), низкая скорость ходьбы и низкая физическая активность. Пациенты со слабостью, требующей неотложной помощи, обладают небольшим физиологическим резервом, а перенесение серьезного оперативного вмешательства приводит к высокой смертности и повышенной зависимости. ^6,14 Правильное определение слабости может помочь врачам скорой помощи в принятии решений об уходе за пациентами и в процессе получения информированного согласия с участием пациентов, их семей и лиц, осуществляющих уход.Важно помнить, что дряхлость не является неизбежностью старения и может быть единственным хроническим заболеванием человека.

Функциональное снижение

После периода бездействия или постельного режима пожилые пациенты могут испытывать ухудшение состояния. ¹⁵ Это многофакторный процесс физиологических изменений, который приводит к потере функциональных способностей в таких областях, как умственные способности, воздержание, подвижность и повседневная активность. После неотложной госпитализации часто бывает нарушена физическая подготовка.

Эффекты разнообразны и включают потерю мышечной массы, вызывающую снижение подвижности и способствующие падению и пролежням. Кроме того, у пациентов может развиться анорексия и истощение (с запорами или недержанием), а психологически пациенты могут терять ориентацию, чувствовать себя социально изолированными и страдать от тревоги и депрессии. Снижение функций может быть изнурительным и препятствовать восстановлению нормальной повседневной деятельности.

Функциональное снижение после операции в большинстве случаев можно обратить вспять, вернув функцию к 6 месяцам.Некоторые пожилые пациенты подвержены особому риску функциональной инвалидности, включая слабость, деменцию или хроническую почечную недостаточность. Ориентация на пациентов с ранними признаками функционального снижения с помощью физиотерапии может помочь сохранить функцию.

Перелом бедра

Переломы бедра часто встречаются у пожилых людей, при этом в Великобритании ежегодно происходит около миллиона переломов бедра. Эти типы переломов часто называют «переломами из-за хрупкости» — фраза, которая также отражает типичного пациента, который страдает ими.Большинство пациентов с переломом бедра — это люди в возрасте около 80 лет, страдающие остеопорозом или остеопенией и множественными сопутствующими заболеваниями. ¹⁶ До трети пациентов умирают в течение 12 месяцев после перелома шейки бедра, и до 20% пациентов становятся более зависимыми, требуя постоянного ухода. ¹⁶

Благоразумно помнить, что падения у пожилых людей могут быть вызваны причинами, отличными от просто поскользнуться и спотыкаться: гипотония или головокружение от лекарств, а также обмороки от сердечных приступов или основных заболеваний, таких как инфекции, должны следует учитывать при оценке любого упавшего пациента.

После нескольких критических отчетов об уходе, полученном пожилыми пациентами после перелома шейки бедра, в клинической практике произошли изменения. ^1,17 Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) опубликовал руководство, в котором настоятельно рекомендуется мультидисциплинарное ведение этой преимущественно ослабленной когорты пожилых пациентов с включением обзора специализированной гериатрической бригадой. ¹⁸ Этот новый, структурированный подход к уходу за пожилыми людьми из группы высокого риска кардинально меняет подход к уходу за этими пациентами.При переломе бедра фокус послеоперационного ухода сместился с хирургических исходов, таких как смертность и частота осложнений, на другие показатели исходов, такие как своевременность операции, зависимость и качество жизни. В настоящее время есть убедительные доказательства того, что отсрочка хирургического вмешательства увеличивает смертность, и поэтому операция в течение 48 часов после госпитализации рассматривается как стандарт качества. Финансирование программ перелома шейки бедра и финансирование врачей-ортогериатров по-прежнему является серьезным препятствием на пути выполнения этого руководства. ¹⁹

Серьезная травма у пожилых людей

Серьезная травма является важной причиной заболеваемости и смертности у более молодых пациентов, но она также влияет на пожилых людей. ²⁰ Смертность в этой группе высока, и хотя ~ 10% пациентов с травмами старше 65 лет, на эту группу приходится более четверти смертельных случаев. ²⁰ Выявление травмы и быстрое вмешательство являются ключом к успешному исходу травмы, хотя это может оставить мало времени для оптимизации существующей коморбидности, и часто требуется послеоперационная физиологическая поддержка со стороны отделения интенсивной терапии.

Пути травмы, основанные на оценочных системах прогнозирования риска, обычно используются для сортировки пациентов с тяжелыми травмами. Однако пациенты пожилого возраста с тяжелыми травмами могут быть пропущены стандартными балльными системами из-за ненормальной реакции на травму, например, из-за искусственно повышенного артериального давления (АД) в результате предшествующего заболевания и делирия. Таким образом, частота пульса и систолическое АД как предикторы тяжести травмы у пациентов с гериатрической травмой ненадежны. ²¹ В исследовании Heffernan et al., ²² было продемонстрировано, что у пожилых пациентов с «нормальным» АД (> 110 мм рт. значительное увеличение смертности по сравнению с их более молодыми собратьями.Из-за возрастного физиологического разрушения условий пожилые пациенты подвергаются повышенному риску неблагоприятного исхода, и некоторые выступают за активацию пути травмы с использованием только возраста (> 70 лет) в качестве критерия. ²³

Временное или постоянное усиление физической зависимости после травмы не редкость для пожилых людей. Это увеличивает эмоциональную и финансовую нагрузку на семью и друзей, а также требует от социальных служб более тщательного ухода за пациентами. Ранняя стационарная реабилитация может помочь снизить риск длительной зависимости, сократить время пребывания в стационаре и снизить смертность. ²⁰

Острый живот

Диагностика у пожилых пациентов с острым животом является сложной задачей. Сопутствующие заболевания, такие как инсульт и слабоумие, могут привести к затруднениям в общении. Кроме того, у пожилых пациентов могут отсутствовать типичные черты, которые можно было бы ожидать при определенных внутрибрюшных заболеваниях. У пожилых пациентов может наблюдаться ослабленная или атипичная боль или отсутствие признаков внутрибрюшного сепсиса. Экстренная лапаротомия приводит к значительному летальному исходу, который увеличивается с возрастом. ^8,24 Ниже перечислены некоторые важные неотложные жалобы у пожилых пациентов и моменты, которые следует учитывать при их оценке и ведении.

Мезентериальная ишемия

Острая ишемия брыжейки, вторичная по отношению к эмболу, тромбозу или состояниям с низким кровотоком, обычно проявляется в более позднем возрасте и становится все более распространенным диагнозом. ²⁵ Сопутствующие заболевания, такие как фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца и атеросклероз, часто встречаются в пожилом возрасте.Эти факторы риска способствуют развитию мезентериальной ишемии, и их наличие должно побудить клинициста рассмотреть диагноз у пациентов, которые плохо себя чувствуют с болью в животе, особенно когда боль не соответствует клиническим признакам и присутствует высокое количество лейкоцитов. Пациент или семья могут описать предшествующие симптомы брыжеечной стенокардии, а потеря веса из-за боязни еды также может предшествовать острому проявлению, если причиной является артериальный тромбоз. Признаки некроза кишечника (ацидоз, гипотензия и повышенное содержание лактата) проявляются поздно и не могут быть устранены.Для постановки точного диагноза необходима ранняя компьютерная томография (КТ) артериальной и венозной фазы. ²⁵

Для успешного исхода часто требуется обширная абдоминальная хирургия, резекция кишечника и / или реконструкция сосудов. Тем не менее, интервенционная радиология с антикоагулянтной терапией или без нее также может считаться менее инвазивным вариантом у пациентов, у которых хирургическое вмешательство связано с высоким риском, но это будет успешным только в том случае, если состояние выявляется на ранней стадии до инфаркта кишечника.

Дивертикулит

Заболеваемость дивертикулами увеличивается с возрастом. Это относительно редко до 40 лет и наблюдается у 60% пациентов в возрасте 80 лет. Королевский колледж хирургов Англии предложил всем пациентам с симптомами острого дивертикулита пройти КТ брюшной полости. Смертность у пациентов с острыми заболеваниями остается высокой, а высокий индекс подозрительности и ранняя диагностика имеют первостепенное значение для снижения смертности.Заболеваемость также высока, у пожилых пациентов после операции наблюдается больше побочных эффектов и осложнений.

Аппендицит

Аппендицит распространен в любом возрасте, при этом на пациентов старше 60 лет приходится 10% случаев, но 50% смертности. Задержка в представлении и постановке диагноза может быть связана с атипичными клиническими признаками, такими как боль, не локализованная в правом нижнем квадранте, отсутствие болезненности, а также отсутствие лихорадки или лейкоцитоза. Исход у пожилых пациентов, перенесших аппендэктомию, хуже, в основном из-за позднего диагноза и времени до операции, а также из-за более высоких показателей сложного аппендицита. ²⁶ Обструкцию просвета аппендикса опухолью слепой кишки следует рассматривать у всех пожилых пациентов с подозрением на аппендицит, и при наличии диагностической неопределенности полезным инструментом может быть компьютерная томография. ²⁷

Непроходимость кишечника

Пожилым пациентам с симптомами непроходимости кишечника может быть ошибочно поставлен диагноз других состояний, вызывающих рвоту, особенно при отсутствии достоверного анамнеза. Подробный анамнез, включающий предыдущие хирургические операции и симптомы красного флага (анемия, изменение режима кишечника и т. Д.) При колоректальном раке, а также целенаправленное и тщательное обследование паховой и брюшной грыж должны проводиться во всех случаях.У пожилых женщин непроходимость тонкой кишки из-за пропущенной бедренной грыжи может быть не замечена, если ее специально не обследовать клинически. Приписывать первое проявление непроходимости кишечника только спайкам у пожилых людей без адекватной визуализации поперечного сечения с помощью КТ не рекомендуется, поскольку другие патологии (например, рак) более вероятны у пожилых людей.

Заворот сигмовидной кишки часто встречается у пожилых неподвижных пациентов и должен рассматриваться при безболезненном и сильном вздутии живота. Заворот в анамнезе может быть или не быть.Факторы риска включают хронический запор, госпитализацию, антипсихотические и другие лекарства от запора. Следует отметить, что предыдущие эпизоды обструкции могли быть связаны с заворотом сигмовидной кишки, но может потребоваться современное исследование, чтобы исключить лежащее в основе злокачественное новообразование. Немедленное лечение декомпрессией толстой кишки (жесткая ректороманоскопия и трубка для удаления газов или гибкая эндоскопическая декомпрессия) необходимо для предотвращения гангренозного инфаркта толстой кишки.

Заболевание желчевыводящих путей

Холелитиаз часто встречается у пожилых пациентов, при этом желчные камни присутствуют почти у 50% пациентов старше 65 лет.При остром проявлении холецистита, например, до 25% пожилых пациентов могут не испытывать значительных болей и менее чем у половины пациентов наблюдается лихорадка, рвота или лейкоцитоз. Согласно исследованиям, холецистит не калькулируется примерно у 10% пожилых пациентов. Смертность пожилых пациентов с диагнозом холецистит составляет примерно 10%. Таким образом, диагноз может быть затруднен в этой возрастной группе, требуя высокого индекса подозрительности и раннего обращения к УЗИ брюшной полости.

Поздняя диагностика может привести к осложнениям, включая перфорацию желчного пузыря, эмпиему и тяжелый сепсис. Хотя холецистэктомия в течение 48 часов после госпитализации является идеальным лечением, многие очень пожилые пациенты не подходят для этого. Здесь не следует недооценивать роль интервенционной радиологии; чрескожное дренирование желчного пузыря под радиологическим контролем в случаях эмпиемы или запущенного холецистита часто может свести на нет необходимость в сложной хирургической операции. ²⁸ В тех случаях, когда окончательное лечение холецистэктомией может быть нецелесообразным, было показано, что лечение с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и сфинктеротомии является безопасной и эффективной альтернативой у пожилых пациентов с желчнокаменным панкреатитом или камнями общего желчного протока. ²⁹

Неотложное проявление колоректального рака

Риск развития некоторых видов рака увеличивается с возрастом; Причины этого многофакторны, но могут быть связаны с воздействием факторов риска на окружающую среду и биологией опухоли. Экстренное обращение может привести к усилению стресса и беспокойства у пациентов и их семей, необходимости экстренного хирургического вмешательства и ухудшению результатов с точки зрения выживания. ³⁰

Примерно 20% случаев колоректального рака проявляются как неотложные состояния, часто требующие неотложной помощи. ³¹ Систематический обзор литературы 2000 года по лечению колоректального рака у пожилых пациентов выявил повышенное количество случаев неотложной помощи, более позднюю стадию заболевания на момент обращения, а также повышенную заболеваемость и смертность с возрастом. ³¹ Недавний национальный аудит Национального проекта аудита рака кишечника, проведенный в 2013 году, показал, что дела обстоят не намного лучше с пожилыми пациентами, которые все еще обращаются с опозданием, с запущенным заболеванием или в состоянии, которое считается слишком слабым, чтобы перенести серьезную операцию. ³² Следует отметить, что коморбидность была слабым отличительным признаком пациентов, которым было предложено хирургическое вмешательство, предполагая, что только возраст может быть движущей силой в процессах принятия хирургических решений. Кроме того, пожилые пациенты, перенесшие серьезную колоректальную операцию, имеют более высокий риск постоянной стомы через 18 месяцев наблюдения по сравнению с их более молодыми коллегами. ³² Пациент может не обладать когнитивными или зрительными способностями или ловкостью рук, чтобы справиться со стомой, что может быть фактором, ускоряющим потерю независимости и переход в дом престарелых.

Другие виды рака, вызывающие чрезвычайную ситуацию

Тенденция к увеличению числа случаев неотложной помощи не ограничивается колоректальным раком. Abel et al. ³⁰ недавно опубликовали данные из Национального хранилища данных по раку в Англии. Они показали, что для многих видов рака экстренное обращение чаще встречается с возрастом. Авторы предполагают, что неосведомленность пациентов и врачей, а также сопутствующие заболевания являются возможными факторами, способствующими этому изменению. Исходы рака также хуже у пожилого населения, при этом более поздние формы рака требуют более агрессивного лечения, которое пожилые пациенты могут быть не в состоянии переносить.

Сосудистые неотложные состояния

Разрыв аневризмы брюшной аорты

Разрыв аневризмы брюшной аорты (АБА) происходит преимущественно у пациентов седьмого и восьмого десятилетий жизни. Общая смертность составляет 75%, причем возраст является сильным независимым фактором риска смертности. Приблизительно 10–25% пациентов с разрывом АБА получают выжидательную тактику, причем 75% этой когорты находятся в возрасте> 80 лет. В должным образом оборудованных центрах большая часть AAA теперь может лечиться без обращения к серьезным открытым операциям на брюшной полости.Все чаще пожилые пациенты лечатся эндоваскулярным лечением аневризмы аорты (EVAR). Хотя это позволяет избежать серьезной открытой хирургии, существуют определенные осложнения от техники EVAR. Например, использование больших объемов нефротоксичных контрастных веществ, необходимых для выполнения процедуры, может повлиять на ранее существовавшее заболевание почек. Исследование IMPROVE ³³ было проспективным когортным исследованием, в котором оценивали пациентов, у которых предполагался разрыв АБА и которые лечились либо открытой пластикой, либо EVAR.Интересные результаты исследования заключались в том, что 1) у 10% пациентов, у которых предполагался разрыв АБА, был обнаружен другой диагноз при экстренной компьютерной томографии; 2) систолическое АД <70 мм рт. Ст. Было независимым предиктором смертности; и 3) EVAR под местной анестезией защищал от смертности по сравнению с таковой под общей анестезией.

Недавний одноцентровый ретроспективный обзор лечения разрыва АБА в Нидерландах продемонстрировал у выбранных пациентов схожую послеоперационную смертность после открытого и эндоваскулярного восстановления. ³⁴ У пожилых пациентов (определяемых здесь как возраст> 70 ​​лет) было больше послеоперационных осложнений, чем у их более молодых коллег. Авторы подчеркивают важность тщательной предоперационной оценки пациентов и реалистичных ожиданий. Они перечисляют свой мыслительный процесс, причем старость и сопутствующие заболевания являются основными факторами, способствующими неоперационному подходу, хотя подчеркивают, что один только возраст не должен влиять на выбор для вмешательства. Кроме того, они также используют системы оценки прогнозирования рисков и медицинские знания, чтобы помочь в этом процессе принятия решений.

Инсульт

Пути инсульта были разработаны после публикации Национальной стратегии Министерства здравоохранения по борьбе с инсультом в 2007 году. ³⁵ Рекомендации NICE рекомендуют ранний доступ к многопрофильным специализированным бригадам по инсульту для улучшения результатов. У 20% пациентов, у которых инсульт является результатом стеноза сонной артерии, рекомендуется хирургическое вмешательство (каротидная эндартерэктомия) в течение 1 недели. ³⁶ Каротидная эндартерэктомия у пожилых пациентов сопряжена с риском, и недавнее исследование продемонстрировало до 2 баллов.5-кратное увеличение смертности и побочных эффектов, таких как инсульт и инфаркт миокарда, у ослабленных пациентов, перенесших реваскуляризацию сонной артерии. ³⁷ В этом исследовании дряхлость оценивалась с помощью инструмента скрининга дряхлости и подчеркивала повышенный риск, связанный с этой подгруппой пациентов.

Ишемизированные конечности

Атеросклероз и фибрилляция предсердий часто встречаются у пожилых людей. Эти общие предрасполагающие факторы должны помочь врачу определить вероятную причину острой ишемии конечностей и подсказать соответствующее лечение.Как и в случае острого живота, трудности с общением и атипичные проявления могут мешать своевременному проявлению и диагностике ишемии конечностей у пожилых пациентов. Пропущенный диагноз при острой ишемии конечности часто приводит к повреждению конечности, ампутации и смерти.

В исследовании, проведенном в 1998 г., ³⁸ госпитальная смертность пожилых пациентов от острой ишемии конечностей приближалась к 40%, с частотой ампутации 5%. Более поздние данные показали, что исходы у пожилых пациентов не улучшились, смертность по-прежнему составляет ~ 25%, а частота ампутаций достигает 12%. ^39,40 В недавнем исследовании Saarinen et al. ⁴¹ реваскуляризации острой и хронической ишемии конечностей у пациентов старше 90 лет авторы продемонстрировали схожие показатели смертности и спасения конечностей. Кроме того, авторы включили ориентированные на пациента исходы наряду со стандартными хирургическими исходами. Они сообщают о функциональных результатах, таких как независимый образ жизни и передвижение, и демонстрируют хорошие результаты у пациентов при выписке, хотя это было смягчено плохой годичной выживаемостью в этой чрезвычайно пожилой группе.Было показано, что реваскуляризация нижних конечностей с помощью интервенционной радиологии / эндоваскулярных средств столь же эффективна, как и хирургическое вмешательство, и обеспечивает менее инвазивный вариант для пациентов.

Возможные решения по снижению заболеваемости и смертности, связанной с неотложной хирургической помощью пожилым людям

Ниже приводится схема, помогающая клиницистам лечить пожилых пациентов, находящихся в экстренной ситуации, которые по определению относятся к группе высокого риска (прогнозируемая смертность:> 10%). Предлагаемый порядок методики должен помочь неопытному врачу отделения неотложной помощи при оценке и лечении пожилых пациентов с острой хирургической патологией.

1. Соответствующая и своевременная реанимация
2. Своевременная диагностика
3. Реалистичное прогнозирование риска и выявление слабости
4. Учет пожеланий пациентов и избежание бесполезных операций
5. Рассмотрение нехирургических методов лечения
6. Своевременное хирургическое вмешательство, проводимое консультантом
7. Полное сопровождение, экспертная периоперационная и оперативная помощь
8. Тщательное послеоперационное ведение и предотвращение «неудач для спасения»
9. Комплексная гериатрическая оценка (CGA)
10. Лечение сопутствующих заболеваний и полипрагмазии
11. Обучение стажеров и хирургов
12. Будущие исследования и аудит.

Надлежащая и своевременная реанимация

Поддерживающая терапия со своевременным внутривенным (IV) введением жидкости, коррекция электролитных нарушений, внутривенное введение антибиотиков при диагностировании сепсиса, а также соответствующая анальгезия и мониторинг должны начинаться при поступлении в больницу. Руководства предполагают, что пациенты с высокими показателями раннего предупреждения должны быть немедленно осмотрены старшим хирургическим и анестезиологическим / реанимационным персоналом. ¹⁷

Оперативная диагностика (например, полная компьютерная томография)

В таблице 3 перечислены некоторые часто упускаемые диагнозы у пожилых пациентов и советы по их предотвращению.Высокий индекс подозрительности важен при оценке пожилых пациентов и помогает сократить количество пропущенных диагнозов и задержки в лечении. Как указано в Национальном конфиденциальном отчете об исходах и смерти пациентов от 2010 г., было обнаружено, что задержка в диагностике и последующем лечении в значительной степени способствует плохому исходу у пожилых пациентов. Понимание того, что пожилые пациенты имеют атипичные признаки по сравнению с более молодыми пациентами, может помочь правильно сфокусировать рентгенологическое исследование. ^42,43 Ранняя компьютерная томография значительно улучшает ведение пожилых пациентов с острым животом, поэтому рекомендуется ее широкое использование. ⁴⁴

Таблица 3 Распространенные ошибки и пропущенные диагнозы у пожилых людей Сокращения: AAA, аневризма брюшной аорты; ФП, фибрилляция предсердий; КТ, компьютерная томография; FAST, сфокусированная оценка с помощью сонографии при травмах; GI, желудочно-кишечный тракт.

Реалистичное прогнозирование риска и идентификация слабости

Отчет Королевского колледжа хирургов Англии о «Хирургическом пациенте с повышенным риском» включает обсуждение использования оценки риска в неотложной хирургии. ¹⁷ Врачам неотложной помощи доступно множество моделей прогнозирования риска, например ASA, P-POSSUM и APACHE-2 (http://riskprediction.org.uk/). Ни одна из этих оценок риска не делает поправку на слабость. Некоторые из них более сложны и требуют много времени, чем другие, и, хотя они более точны, требуется баланс между точностью прогноза и реальной применимостью. Несмотря на то, что модели прогнозирования рисков для конкретных возрастов действительно существуют, они часто являются громоздкими и требуют множества входных данных, что ограничивает их практическую полезность в чрезвычайной ситуации.Однако отрадно видеть, что предпринимаются попытки точно оценить риски для пожилых людей. Американский колледж хирургов разработал комплексный онлайн-калькулятор заболеваемости и смертности для использования в неотложной и плановой хирургии (http://riskcalculator.facs.org). Он был разработан с использованием данных более 1,4 миллиона операций в американских больницах в период с 2009 по 2012 год и является очень мощным инструментом, помогающим получить информированное согласие и индивидуальный хирургический риск.

Точная предоперационная оценка риска имеет решающее значение не только для получения информированного согласия на оперативное вмешательство, но также предоставляет ценную информацию для клиницистов (например, клинический аудит и встречи по заболеваемости и смертности), пациентов и родственников.Его можно использовать для прогнозирования вероятности нежелательных явлений и позволяет предпринять шаги для уменьшения их воздействия на пациента (например, для определения уровня ухода в послеоперационном периоде). Реалистичное и откровенное обсуждение риска смерти во время или после вмешательства также может позволить принять разумные, уважительные и достойные решения об уходе в конце жизни.

В основе этой стратегии важно признать, что существует необходимость в реальном изменении мышления, когда группа оценивает пожилых людей и управляет ими, особенно если они имеют слабость.В недавнем документе «Безопасная забота о немощных пожилых людях с использованием интегрированного подхода к уходу» говорится, что «слабых людей не следует воспринимать как проблему для системы, скорее, клиницисты должны поддерживать людей, живущих со слабостью». ⁴⁵

Команды, такие как Группа проактивного ухода за пожилыми людьми, подвергающимися хирургическому вмешательству (группа «POPS») в больнице Guys и St Thomas ’, используют проформу экстренной хирургической госпитализации, в которой конкретно задается вопрос, есть ли у пациента слабость. ⁴⁶ Это может быть идентифицировано по «фенотипу» или может быть указано самим проявлением синдрома слабости (ранее известного как гериатрические гиганты), например, пациент, поступивший с падением.В качестве альтернативы существуют инструменты для выявления слабости, но многие из них предназначены для использования в сообществе или выборных условиях (например, Эдмонтонская шкала хрупкости), а не в условиях чрезвычайной ситуации. ⁴⁷

Принимая во внимание пожелания пациентов и избегая бесполезных операций

Не всех пациентов с состояниями, поддающимися оперативному лечению, следует отправлять в операционные. Следует избегать бесполезного хирургического вмешательства, а это требует тщательной оценки риска и обсуждения с пациентом, семьей, лицами, осуществляющими уход, и защитниками пациентов.Некоторые пожилые пациенты, поступившие с опасной для жизни патологией, будут знать, что они приближаются к смерти, и предпочли бы сместить акцент на паллиативные меры, а не на героическую и нереалистичную операцию.

Отказ от работы может оказаться сложной задачей и, конечно же, не из легких. Когда эмоции пациента и семьи накаляются, отказ от операции часто можно рассматривать как «отказ». Давление со стороны пациентов, семьи и других медицинских работников может повлиять на принятие решений, когда шансы на успех лечения низки.В наш век судебных тяжб крайне важно обеспечить полное участие пациентов, семей и лиц, осуществляющих уход, в процессах принятия решений. В особо сложных случаях может потребоваться многопрофильное обсуждение с официальным вторым мнением или без него.

Важно помнить, как особо подчеркивается в недавнем руководстве Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии (AAGBI) по периоперационному уходу за пожилыми людьми, ⁴⁸ , что все пожилые пациенты должны быть способны принимать решения. относительно их здоровья и лечения.Уважение к пожеланиям пациента, выраженным во время презентации или в форме предварительного решения об отказе от лечения, должно быть в центре внимания врача скорой помощи при выборе курса лечения. Кроме того, при предварительном планировании медицинской помощи следует избегать ненужных, вызывающих психологическое беспокойство и дорогостоящих госпитализаций и обследований, когда желания пациента уже известны. Однако для этого требуется координация ухода с семьей, терапевтом и группой социальных служб, а также доступ к высококачественным и доступным группам по месту жительства для оказания поддержки семье и паллиативных услуг.

Рассмотрение нехирургических методов лечения

В таблице 4 представлен ряд новых технологий, доступных для лечения состояний, которые ранее лечились хирургическим путем. Хотя полное обсуждение плюсов и минусов каждого метода лечения выходит за рамки этой статьи, они включены, чтобы подчеркнуть, что они доступны, и их использование может рассматриваться у пациентов, которые считаются непригодными для экстренной открытой хирургии. ^49,50 Может потребоваться перевод пациентов в более крупные больницы с лучшим оборудованием, чтобы воспользоваться преимуществами этих новых методов, и для этого следует разработать местные пути направления к специалистам.

Таблица 4 Возможные нехирургические методы лечения различных острых заболеваний брюшной полости

Своевременное хирургическое вмешательство, проводимое консультантом

Одна из ключевых рекомендаций нескольких руководств и отчетов — это ранний доступ в театр при необходимости. Если своевременно не предпринять окончательное вмешательство, это может привести к ухудшению состояния, развитию нежелательных явлений и плохому исходу. ^1,17 В самых тяжелых случаях задержки в предоставлении окончательного лечения во многих случаях приводили к смерти. ¹

Исследования показали, что пожилые пациенты чаще сталкиваются с задержкой в ​​доступе в театр, чем более молодые пациенты, при этом в некоторых исследованиях большинство ожидает операции> 24 часов. ⁵¹ Хотя время перед операцией можно использовать для исследования и оптимизации, очевидно, что существует предел времени, в течение которого пожилые пациенты могут ждать, прежде чем их риск нежелательных явлений перевесит выгоду от оптимизации. ⁴⁸ Несмотря на то, что данные о причинах задержки в театре ограничены, необоснованные задержки по организационным причинам или ошибкам должны быть ограничены.

Полное сопровождение, экспертная периоперационная и оперативная помощь

В нескольких отчетах подчеркивается отсутствие участия консультантов в оказании неотложной помощи пожилым пациентам, что приводит к увеличению частоты осложнений и смертности. ^1,8,10,16,17 Оперативное вмешательство у пожилых пациентов из группы высокого риска должно проводиться хирургом-консультантом, при этом анестезия предоставляется на том же уровне, что и у консультанта.

Тщательное послеоперационное ведение и предотвращение «неудач для спасения»

AAGBI подробно описывает, что ожидается от послеоперационного ухода за пожилыми людьми. ⁴⁸ Постоянный послеоперационный мониторинг и поддержка в условиях интенсивной терапии или интенсивной терапии идеально подходят для пожилых пациентов из группы высокого риска.

Понятие «неудача в спасении» возникает, когда потенциально излечимое или предотвратимое послеоперационное осложнение приводит к смерти пациента и может быть вызвано множеством факторов. ⁵² Это, по-видимому, чаще встречается у пожилых пациентов и может быть вызвано либо отсутствием распознавания осложнения, либо неспособностью своевременно и надлежащим образом лечить известное осложнение. Также важно понимать, что послеоперационные осложнения могут проявляться по-разному у пожилых пациентов; например, делирий или спутанность сознания могут быть характерными признаками несостоятельности анастомоза.

Делирий или состояние острой спутанности сознания часто встречаются у пожилых людей (до 50% у пациентов, перенесших экстренную операцию ⁵³ ).Это связано с увеличением числа нежелательных явлений, включая падения и смерть в стационаре. NICE недавно опубликовал рекомендации по выявлению и предотвращению внутрибольничного делирия, к которым обращаются читатели. ⁵³

В популяционном обзоре выживаемости после неблагоприятных событий у пожилых пациентов было отмечено, что сердечные события чаще устраняются адекватно, чем респираторные или инфекционные события. ⁵² Авторы утверждают, что это может быть связано с повышением осведомленности о рисках и лучшими диагностическими методами лечения сердечных заболеваний по сравнению с другими.Хотя «неудача в спасении» — полезная концепция и важный инструмент улучшения качества, важно понимать, что не все пациенты, которые умирают в послеоперационном периоде, подвержены потенциально излечимым осложнениям.

Комплексная гериатрическая оценка

Раннее мультидисциплинарное лечение пожилых пациентов может повлиять на результат. В 2011 г. Ellis et al. ⁵⁴ опубликовали Кокрановский обзор использования CGA у пожилых пациентов, госпитализированных в больницу. В обзоре сравнили 22 рандомизированных испытания, сравнивающих CGA с обычным лечением, и выявили значительное снижение зависимости и смертности через 1 год у пациентов, получающих CGA. ⁵⁴

Несмотря на наличие убедительных доказательств у пациентов с острыми заболеваниями, хирургическое сообщество не спешит принимать эту совместную модель оказания помощи пожилым пациентам. В условиях плановой хирургии Harari et al. ⁴⁶ впервые начали работу по изучению роли и эффективности многопрофильного участия гериатрии в уходе за пожилыми пациентами, перенесшими плановую операцию. Они выступают за использование проактивного мультидисциплинарного обзора хирургических пациентов и продемонстрировали впечатляющее улучшение показателей заболеваемости и смертности.В недавнем систематическом обзоре, посвященном использованию предоперационной CGA у хирургических пациентов, было выявлено пять исследований, показывающих обнадеживающие результаты в отношении послеоперационных исходов у пожилых пациентов. ¹⁹

Роль CGA в послеоперационном уходе за хирургическими пациентами все еще нуждается в дополнительных доказательствах. Наиболее убедительные современные доказательства поступают от ортопедического сообщества, которое поддержало идею оказания помощи многопрофильной командой (MDT) и ортогериатров. Имеются данные о том, что участие ортогериатра может привести к сокращению продолжительности пребывания в стационаре, снижению смертности, улучшению командной работы и улучшению планирования выписки. ^16,18

В недавнем обзоре гериатрических центров по всей Великобритании было выявлено, что <30% центров предоставляют гериатрическую медицину помощь пожилым хирургическим пациентам. ⁵⁵ В области неотложной хирургии большинство центров оказывали помощь в послеоперационном периоде, причем половина центров реагировала на направления к специалистам, а половина активно обращалась за пациентами. Несмотря на растущее количество доказательств того, что мультидисциплинарный CGA и последующая оптимизация улучшают результаты у пожилых пациентов, авторы обнаружили, что финансирование было основным препятствием для оказания этой услуги. ¹⁹

Возвращение к нормальной работе следует рассматривать как ключевой результат для пожилых пациентов. При средней продолжительности жизни 65-летнего человека на 20–30 лет цена повышенной зависимости может быть огромной. Могут быть предприняты усилия по снижению функционального снижения на всех этапах пути к пациенту, особенно с использованием MDT физиотерапевтов, диетологов и эрготерапевтов. Доказано, что ранняя реабилитация, начинающаяся в больницах со специализированными реабилитационными центрами, улучшает самостоятельную жизнь.Для этого требуется участие хирургического сообщества, оказывающего неотложную помощь, и могут помочь гериатры, многие из которых уже работают в этих МДК и имеют практические знания о путях и методах реабилитации.

Ведение сопутствующих заболеваний и полипрагмазия

Обширное обсуждение лечения конкретных сопутствующих заболеваний выходит за рамки настоящего обзора. Однако своевременное и эффективное лечение сопутствующих заболеваний у пациентов имеет важное значение для улучшения результатов. Отчет Королевского колледжа анестезиологов включает рекомендации по ведению нескольких ключевых сопутствующих заболеваний и выделяет способы снижения риска или его предупреждения. ⁴⁸

Коморбидность и слабость часто сосуществуют с полипрагмазией. Полифармация определяется как использование нескольких лекарств одним человеком и определяется пациентами, принимающими всего четыре или более лекарств. По оценкам, полипрагмазия обходится США в 50 миллиардов долларов в год и приводит к неблагоприятным исходам и нежелательным явлениям. ^56–58 Сама полипрагмазия использовалась в качестве суррогата слабости, при этом было показано, что назначение более пяти лекарств коррелирует со слабостью у пожилых пациентов и приводит к худшим результатам. ⁴⁷

Углубленное обсуждение управления полипрагмазией выходит за рамки настоящего обзора. Тем не менее, читатель может обратиться к публикациям NICE и King’s Fund, ^56,58 , в которых рассмотрена эта тема и изложены несколько стратегий улучшения практики с уделением особого внимания пожилым пациентам.

Обучение стажеров и хирургов

Большинство хирургов не имеют формального образования в области гериатрической медицины. Одно исследование показало, что официальная программа обучения гериатрии для стажеров общей хирургии эффективна в развитии навыков распознавания гериатрических проблем, таких как делирий и острая почечная недостаточность у пожилых людей. ⁵⁹ В равной степени жизненно важно повышать уровень знаний и навыков стажеров гериатрической медицины, чтобы они лучше понимали хирургическое и нехирургическое лечение пациентов и работали с хирургами, и это было признано добавлением к «периоперационной медицине для пожилых людей» учебная программа по гериатрическим специальностям в Великобритании.

Будущие исследования и аудит

Национальный аудит экстренной лапаротомии в рамках обязательного партнерства по повышению качества здравоохранения (HQIP) (NELA; http: // www.nela.org.uk) в Великобритании и опубликует результаты с поправкой на риск для пациентов в больницах Национальной службы здравоохранения (NHS) в Англии и Уэльсе. Его цель — помочь в повышении качества, выявлении больниц с самой низкой смертностью и использовании их в качестве образцов передовой практики. Были определены проверяемые стандарты в оценке риска, предоперационном уходе, интраоперационном ведении, комплексном уходе в конце операции и лечении МДТ. С нетерпением ждем первого полного отчета NELA, который изменит практику.Ранее представленные результаты предполагают, что только 10% пациентов с лапаротомией> 70 лет проходят обследование гериатрами. Общая смертность в первые 30 дней составляет 11,3%, и пациенты с самым высоким риском оперируются ночью при минимальном участии консультантов.

Рандомизированные клинические испытания с участием пожилых хирургических пациентов проводятся редко. Еще реже проходят испытания и исследования среди очень пожилых людей. Важные вопросы исследования, на которые необходимо ответить в будущем, включают следующее:

• Оценить различные модели предоперационной оптимизации у пожилых людей перед экстренной операцией
• Определить наиболее точный инструмент прогнозирования рисков для использования у пожилых пациентов, которым требуется экстренная операция
• Определить оптимальная модель ухода за гериатрическими хирургическими пациентами, перенесшими экстренную операцию
• Разработка моделей экономической эффективности различных подходов (например, хирургического и нехирургического) для пожилых пациентов с неотложной хирургической патологией.

Заключение

Неотложная хирургическая помощь пожилым людям быстро растет и представляет собой множество серьезных проблем. Несмотря на то, что в течение многих лет данные показывали, что у пожилых пациентов результаты хуже, существуют конкретные стратегии, которые больницы и бригады могут разработать для улучшения ухода, получаемого этой уязвимой группой. Клиницистам необходима осведомленность о факторах, способствующих неблагоприятному исходу у пожилых пациентов, и инструменты, которые помогут точно и своевременно выявить и исправить некоторые из этих факторов для повышения стандартов.Хирурги не могут добиться этого изменения в одиночку, и этот сдвиг парадигмы должен осуществляться опытными специалистами по лечению. который должен включать врачей неотложной помощи, гериатров, анестезиологов, специалистов по интенсивной терапии, медицинских сестер, терапевтов и диетологов. Новые исследования и аудиторские доказательства позволят этому изменению практики действительно основываться на фактических данных.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

---

Ссылки

1.	Уилкинсон К., Мартин I, Гоф М. и др. Возрастная проблема: обзор ухода за пожилыми пациентами, перенесшими операцию . Лондон: NCEPOD; 2010. Доступно по адресу: http://www.ncepod.org.uk/2010report3/downloads/EESE_fullReport.pdf. По состоянию на 13 августа 2015 г.
2.	Департамент здравоохранения Великобритании. Национальные рамки услуг для пожилых людей . Лондон: Министерство здравоохранения Великобритании; 2001.
3.	Søreide K, Desserud KF. Неотложная хирургия у пожилых людей: баланс между функциональностью, слабостью, летальным исходом и бесполезностью. Scand J Trauma Resusc Emerg Med . 2015; 23 (1): 10.
4.	Бейлисс Дж., Слай Ф. Старение в Великобритании . Лондон: Управление национальной статистики; 2010.
5.	Хорошее старение: глобальный приоритет. Ланцет .2012; 379 (9823): 1274.
6.	Виттенберг Р., Шарпин Л., Маккормик Б., Херст Дж. Общие сведения о приеме в больницу скорой помощи пожилых людей . Оксфорд: CHSEO; 2014.
7.	McVeigh TP, Al-Azawi D, O’Donoghue GT, Kerin MJ. Оценка влияния старения населения на частоту осложнений и продолжительность пребывания в стационаре. Инт Дж. Сургут . 2013. 11 (9): 872–875.
8.	Сондерс Д.И., Мюррей Д., Пичел А.С., Варлей С., Педен С.Дж. Вариации смертности после экстренной лапаротомии: первый отчет Британской сети экстренной лапаротомии. Бр. Дж. Анаэст . 2012. 109 (3): 368–375.
9.	Лоуренс VA, Hazuda HP, Cornell JE, et al. Функциональная независимость после обширных операций на брюшной полости у пожилых людей. Дж. Ам Колл Сург . 2004. 199 (5): 762–772.
10.	Каллум К., Грей А., Хойл Р. и др. Крайний возраст. Отчет 1999 г. о Национальном конфиденциальном расследовании периоперационных смертей . Лондон: NCEPOD; 1999. Доступно по адресу: http://www.ncepod.org.uk/pdf/1999/99full.pdf. По состоянию на 13 августа 2015 г.
11.	RCSEng, Age UK, MHP Health Mandate. Доступ для всех возрастов: оценка влияния возраста на доступ к хирургическому лечению; 2012. Доступно по адресу: https: // www.rcseng.ac.uk/publications/docs/access-all-ages.
12.	Campbell AJ, Buchner DM. Нестабильная инвалидность и колебания дряхлости. Возраст Старение . 1997. 26 (4): 315–318.
13.	Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al; Группа совместных исследований по изучению сердечно-сосудистого здоровья. Дряхлость у пожилых людей: доказательства фенотипа. Дж. Геронтол А Биол Науки и Медицины .2001; 56 (3): M146 – M156.
14.	Клегг А., Янг Дж., Илифф С., Риккерт М.О., Роквуд К. Хрупкость пожилых людей. Ланцет . 2013. 381 (9868): 752–762.
15.	Розента Р., Зенилман М., Катлик М. Принципы и практика гериатрической хирургии . Берлин: Springer Science and Business Media; 2011.
16.	NICE.Перелом бедра: лечение перелома бедра у взрослых; 2011 г. Доступно по адресу: https://www.nice.org.uk/guidance/cg124.
17.	Андерсон И., Эддлстон Дж., Грокотт М. и др. Больной общего хирургического профиля с повышенным риском на пути к улучшенному уходу за забытой группой . Лондон: RCS; 2011.
18.	Григорян К.В., Джаведан Х., Рудольф Дж.Л. Модели и результаты ортогериатрической помощи пациентам с переломом шейки бедра: систематический обзор и метаанализ. J Orthop Trauma . 2014; 28 (3): e49 – e55.
19.	Партридж JSL, Harari D, Martin FC, Dhesi JK. Влияние предоперационной комплексной гериатрической оценки на послеоперационные исходы у пожилых пациентов, перенесших плановую операцию: систематический обзор. Анестезия . 2014; 69 (Приложение 1): 8–16.
20.	Йелон Дж., Лушетт Ф. Гериатрическая травма и реанимация .Берлин: Springer Science and Business Media; 2013.
21.	Пандит В., Ри П., Хашми А. и др. Индекс шока предсказывает смертность пациентов с гериатрическими травмами: анализ Национального банка данных о травмах. J Хирург для неотложной помощи при травмах . 2014. 76 (4): 1111–1115.
22.	Хеффернан Д.С., Таккар Р.К., Монаган С.Ф. и др. Нормальные жизненно важные признаки ненадежны у пожилых жертв тупой травмы. J Травма . 2010. 69 (4): 813–820.
23.	Деметриадес Д., Сава Дж., Ало К. и др. Старость как критерий активизации травматологической бригады. J Травма . 2001. 51 (4): 754–756.
24.	Саймонс Н.Р., Мурти К., Альмударис А.М. и др. Смертность в обращениях за неотложной хирургической помощью из группы высокого риска. Br J Surg . 2013. 100 (10): 1318–1325.
25.	Kärkkäinen JM, Lehtimäki TT, Manninen H, Paajanen H. Острая ишемия брыжейки является более частой причиной острого живота у пожилых людей, чем ожидалось. Дж Гастроинтест Сург . 2015; 19 (8): 1407–1414.
26.	Сегев Л., Кейдар А., Шриер И., Рэйман С., Вассерберг Н., Садот Э. Острый аппендицит у пожилых людей в XXI веке. Дж Гастроинтест Сург . 2015; 19 (4): 730–735.
27.	Lee JF, Leow CK, Lau WY. Аппендицит у пожилых людей. Aust N Z J Surg . 2000. 70 (8): 593–596.
28.	Flexer SM, Peter MB, Durham-Hall AC, Ausobsky JR. Исходы пациентов после лечения чрескожной холецистостомией по поводу билиарного сепсиса. Ann R Coll Surg Engl . 2014. 96 (3): 229–233.
29.	Люкенс Ф.Дж., Хауэлл Д.А., Апендер С., Шет С.Г., Джафри С.-MR.ЭРХПГ у очень пожилых людей: результаты среди пациентов старше восьмидесяти. Dig Dis Sci . 2010. 55 (3): 847–851.
30.	Абель Г.А., Шелтон Дж., Джонсон С., Эллисс-Брукс Л., Лиратзопулос Г. Специфические для рака вариации экстренной медицинской помощи в зависимости от пола, возраста и депривации при 27 распространенных и более редких формах рака. Брайан Дж. Рак . 2015; 112 (Приложение): S129 – S136.
31.	Хирургия колоректального рака у пожилых пациентов: систематический обзор.Коллективная группа по колоректальному раку. Ланцет . 2000. 356 (9234): 968–974.
32.	Информационный центр здравоохранения и социального обеспечения. Годовой отчет Национального аудита рака кишечника за 2013 год . Лидс: высшая школа; 2013. Доступно по адресу: http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB11105/nati-clin-audi-supp-prog-bowe-canc-2013-rep1.pdf. По состоянию на 13 августа 2015 г.
33.	УЛУЧШИТЬ исследователей на судебных процессах; Пауэлл Дж. Т., Хинчлифф Р. Дж. И др.Наблюдения из исследования IMPROVE относительно клинической помощи пациентам с разрывом аневризмы брюшной аорты. Br J Surg . 2014; 101 (3): 216–224.
34.	Raats JW, Flu HC, Ho GH и др. Отдаленный исход разрыва аневризмы брюшной аорты: влияние лечения и возраста. Клин Интервал Старения . 2014; 9: 1721–1732.
35.	Департамент здравоохранения Великобритании. Национальная стратегия борьбы с инсультом . Лондон: Министерство здравоохранения Великобритании; 2007.
36.	Королевский колледж врачей. Национальные клинические рекомендации по инсульту . Лондон: Королевский колледж врачей; 2012.
37.	Мелин А.А., Шмид К.К., Линч Т.Г. и др. Индекс анализа риска предоперационной дряхлости для стратификации пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию. J Vasc Surg .2015. 61 (3): 683–689.
38.	Braithwaite BD, Davies B, Birch PA, Heather BP, Earnshaw JJ. Лечение острой ишемии ног у пожилых людей. Br J Surg . 1998; 85 (2): 217–220.
39.	De Leur K, van Zeeland MLP, Ho GH, de Groot HGW, Veen EJ, van der Laan L. Лечение критической ишемии нижних конечностей у пожилых пациентов. Мир J Surg . 2012. 36 (12): 2937–2943.
40.	Martini R, Andreozzi GM, Deri A, et al. Частота ампутации и смертность пожилых пациентов с критической ишемией конечностей, не подходящих для реваскуляризации. Старение Clin Exp Res . 2012; 24 (3 доп.): 24–27.
41.	Сааринен Э., Вуорисало С., Кауханен П., Альбек А., Венермо М. Преимущество реваскуляризации у пожилых людей с ишемией нижних конечностей ограничено высокой смертностью. евро J Vasc Endovasc Surg . 2015. 49 (4): 420–425.
42.	Лаурелл Х., Ханссон Л.-Э., Гуннарссон У. Острая боль в животе у пожилых пациентов. Геронтология . 2006. 52 (6): 339–344.
43.	Lewis LM, Banet GA, Blanda M, Hustey FM, Meldon SW, Gerson LW. Этиология и клиническое течение боли в животе у пожилых пациентов: проспективное многоцентровое исследование. Дж. Геронтол А Биол Науки и Медицины .2005; 60 (8): 1071–1076.
44.	Esses D, Birnbaum A, Bijur P, Shah S, Gleyzer A, Gallagher EJ. Способность КТ влиять на принятие решений у пожилых пациентов с острой болью в животе. Am J Emerg Med . 2004. 22 (4): 270–272.
45.	NHS England. Безопасная и сострадательная забота о слабых пожилых людях, использующих комплексную программу лечения . Реддич: Национальная служба здравоохранения Англии; 2014 г.
46.	Harari D, Hopper A, Dhesi J, Babic-Illman G, Lockwood L, Martin F. Упреждающая помощь пожилым людям, перенесшим операцию (POPS): проектирование, внедрение, оценка и финансирование службы комплексной гериатрической оценки пожилых пациентов, планирующих хирургические операции. Возраст Старение . 2007. 36 (2): 190–196.
47.	Британское гериатрическое общество. Пригоден для немощи: Консенсусное руководство по передовой практике по уходу за пожилыми людьми, страдающими немощью, в общественных и амбулаторных условиях; 2014 г.Доступно по адресу: http://www.bgs.org.uk/campaigns/fff/fff_full.pdf.
48.	Griffiths R, Beech F, Brown A, et al; Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии. Периоперационный уход за пожилыми людьми. Анестезия . 2014; 69 (Приложение 1): 81–98.
49.	Beggs AD, Dilworth MP, Powell SL, Atherton H, Griffiths EA. Систематический обзор трансартериальной эмболизации в сравнении с экстренной хирургической операцией при лечении обширного невариксного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Clin Exp Гастроэнтерол . 2014; 7: 93–104.
50.	Гриффитс Э.А., Макдональд С.Р., Брайант Р.В. и др. Ретроспективный анализ хирургического вмешательства и трансартериальной эмболизации по поводу обширного невазивного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ANZ J Surg . Epub, 2014 г. 3 апреля.
51.	О’Лири Д.П., Бичер С., Маклафлин Р. Задержки перед операциями в экстренной хирургии — реалии и экономические последствия. Инт Дж. Сургут . 2014; 12 (12): 1333–1336.
52.	Sheetz KH, Krell RW, Englesbe MJ, Birkmeyer JD, Campbell DA, Ghaferi AA. Важность первого осложнения: понимание невозможности спасения после неотложной операции у пожилых людей. Дж. Ам Колл Сург . 2014. 219 (3): 365–370.
53.	НИЦЦА. Делирий: диагностика, профилактика и лечение; 2010. Доступно по адресу: https: // www.nice.org.uk/guidance/cg103.
54.	Эллис Дж., Уайтхед М.А., О’Нил Д., Лангхорн П., Робинсон Д. Комплексное гериатрическое обследование пожилых людей, госпитализированных в больницу. Кокрановская база данных. Syst Ред. . 2011; 7: CD006211.
55.	Партридж JSL, Collingridge G, Gordon AL, Martin FC, Harari D, Dhesi JK. Где мы находимся в периоперационной медицине для пожилых хирургических пациентов? Британский обзор гериатрической медицины предоставил хирургические услуги. Возраст Старение . 2014. 43 (5): 721–724.
56.	НИЦЦА. Оптимизация лекарственных средств: безопасное и эффективное использование лекарств для достижения наилучших возможных результатов; 2015. Доступно по адресу: https://www.nice.org.uk/guidance/ng5.
57.	Bushardt RL, Massey EB, Simpson TW, Ariail JC, Simpson KN. Полифармация: вводящая в заблуждение, но управляемая. Клин Интервал Старения . 2008. 3 (2): 383–389.
58.	Фонд королей. Оптимизация полипрагмазии и лекарственных средств: сделать это безопасным и надежным. Лондон; 2013. Доступно по адресу: http://www.kingsfund.org.uk/publications/polypharmacy-and-medicines-optimisation.
59.	Barbas AS, Haney JC, Henry BV, Heflin MT, Lagoo SA. Разработка и внедрение формализованной учебной программы по гериатрической хирургии для ординаторов по общей хирургии. Gerontol Geriatr Educ .2014. 35 (4): 380–394.
60.	Хейс Р., Джонс К., Кларк А. Возрастная дискриминация и возрастная дискриминация в сфере вторичной медицинской помощи в Соединенном Королевстве. Лондон : CPA; 2009.
61.	Тремл Дж., Хаск Дж., Лоу Д., Василакис Н. Падение стандартов, нарушенные обещания. Отчет Национального аудита падений и здоровья костей у пожилых людей . Лондон: HQIP; 2010.
62.	Британское гериатрическое общество. Качественная помощь пожилым людям, нуждающимся в неотложной и неотложной помощи . Лондон: Британское гериатрическое общество; 2012. Доступно по адресу: http://www.bgs.org.uk/campaigns/silverb/silver_book_complete.pdf. По состоянию на 13 августа 2015 г.
63.	Королевский колледж врачей. Годовой отчет Национальной базы данных о переломах бедра за 2014 год. Лондон: RCP, 2014 . Доступно с: http: //www.nhfd.co.uk/20/hipfractureR.nsf/vwcontent/2014reportPDFs/$file/NHFD2014ExtendedReport.pdf?OpenElement. По состоянию на 13 августа 2015 г.
64.	worldbank.org [домашняя страница в Интернете]. Всемирный банк. Доступно по адресу: http://www.worldbank.org/. По состоянию на 19 августа 2015 г.

Иногда это просто способ умереть

На последнем курсе ординатуры я привел пожилого джентльмена в операционную с перитонитом и доброкачественной компьютерной томографией, но обнаружил, что живот полон черной некротической кишки.Мы закрыли его, сказали его семье, и он умер мирно через несколько часов.

Когда я представил случай на конференции по смертности и заболеваемости, один из хирургов спросил меня, почему у этого пациента мертвый кишечник. Я отбросил длинный список патофизиологических возможностей, и он ответил: «Знаешь, Гретхен, иногда это просто способ умереть».

В то время я подумал, что это странно, но с тех пор я начал понимать, что он имел в виду.

Пациенты часто приходят в больницу, когда умирают.Боязнь неизвестности и боль обычно приводят их, и нередко их основная жалоба проявляется в виде хирургической проблемы — гангрены пальца ноги или мертвого желчного пузыря. Как хирурги, мы часто вмешиваемся и оперируем прямо перед смертью. После череды неудачных результатов, близкий друг из ординатуры позвонил, чтобы выразить сочувствие по поводу следующей работы, которую он писал: «Преморбидная гастрэктомия: как я это делаю». Хотя меня беспокоит юмор виселицы как надежный механизм выживания, содержание здесь говорит; для многих пожилых или ослабленных пациентов хирургическое вмешательство — не выход.

Очевидно, что это не относится ко всем хирургическим проблемам у пожилых пациентов, и для тех пациентов, которые кажутся на пороге смерти из-за своей хирургической проблемы, немного холодной твердой стали, вероятно, как раз то, что им нужно. Но мы должны помнить о пациенте, хирургическая проблема которого — последний асфальтоукладчик на его пути к выходу; пневмония, которая является «другом старика», может вместо этого проявляться в виде заворота слепой кишки с перфорацией.

Недавно я лечил 88-летнего мужчину с тяжелой мультиинфарктной деменцией, блокадой сердца третьей степени и фракцией выброса 10%, который находился на гемодиализе.Он находился в стационаре, прикован к дому престарелых и поступил в нашу медицинскую службу с влажной гангреной первого пальца левой ноги. (История болезни была немного скорректирована, чтобы защитить конфиденциальность пациента.)

Я сказал его семье, что единственным методом лечения его ишемического некроза и надвигающегося сепсиса была ампутация выше колена, которую я бы не рекомендовал, потому что она вряд ли поможет продлить ему жизнь или улучшить ее качество. Они были ошеломлены, и я потратил больше часа, объясняя его жене и дочери, почему отрезать ногу некогда выдающемуся ветерану Второй мировой войны прямо перед его смертью — не самая лучшая идея.

Семьи спрашивают: «Вы хотите сказать, что не собираетесь это исправлять?» потому что они не осознают, что хирургическая проблема — это знак гораздо более масштабного и неумолимого пути к смерти. Хотя метафора «исправить» может быть простым способом объяснить молодому здоровому человеку необходимость сложной операции, она не может передать контекст, в котором операция могла выиграть битву, но проиграть войну.

У меня есть коллеги, которые видят в этом неэффективность первичной медико-санитарной помощи. Они задаются вопросом, почему пациенты и их семьи не готовы к неизбежному смертельному исходу и не задумываются о том, насколько слабое здоровье предсказывает плохой долгосрочный прогноз.Я подозреваю, что для этого есть много причин, не последняя из которых — нежелание пациента или семьи решать эти проблемы до начала кризиса.

Тем не менее, в 2 часа ночи, когда 85-летняя женщина с болезнью Альцгеймера деменция, ХОБЛ и острое повреждение почек перенесены из дома престарелых с токсичным мегаколоном, именно хирург должен помочь семье пациента понять, что она умирает, что является контекстом для принятия хирургического решения.

Как это сделать? Во-первых, важно дать понять пациенту и / или семье, что вы не рекомендуете операцию.Хотя было бы излишне патерналистским утверждать, что операция — это не вариант, мы можем объяснить, что есть реальный выбор, и паллиативная помощь — отличный план. Слишком часто включение хирургического вмешательства в качестве варианта интерпретируется как рекомендация, поэтому важно уточнить, в чем вы находитесь.

Во-вторых, семьям, которые настаивают на том, чтобы пациенты хотели, чтобы «все» было сделано, полезно прояснить, что они имеют в виду под «всем». Все может означать что угодно, от «всего, что может обеспечить максимальное облегчение страдания, даже если оно может сократить жизнь», до «всего, что имеет хоть какой-то шанс продлить жизнь даже на небольшое количество, независимо от его воздействия на страдания пациента» (Ann.Междунар. Med. 2009; 151: 345-9).

В-третьих, мы можем позаимствовать полезные фразы у наших коллег по паллиативной помощи. Например: «Иногда, продлевая смерть, мы продлеваем страдания».

И, наконец, если ничего не помогает, вы можете попробовать: «Знаешь, иногда это просто способ умереть».

Автор: Гретхен Шварц, доцент хирургии, Висконсинский университет

Этот комментарий использован с разрешения Surgery News Digital Network (www.acssurgerynews.com).

Призыв к комплексной острой гериатрической помощи

Примечание издателя

Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий на опубликованных картах

и институциональной принадлежности.

Сведения об авторе

1

Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Радбауд, P.O. Box 9101,

6500 HB Неймеген, Нидерланды.

2

Отделение гериатрии, Радбоуд

Университетский медицинский центр, Неймеген, Нидерланды.

3

Radboud Institute for

Health Sciences, Radboud University Medical Center, Nijmegen, The

, Нидерланды.

Получено: 5 августа 2018 г. Принято: 24 сентября 2018 г.

Ссылки

1. Cooper Z, Scott JW, Rosenthal RA, Mitchell SL. Неотложная обширная абдоминальная

хирургических процедур у пожилых людей: систематический обзор смертности и функциональных исходов

. J Am Geriatr Soc. 2015; 63 (12): 2563–71.

2.Спенглер Р., Ван Фам Т., Худжа Д., Мартинес Дж. П. Неотложная помощь на животе

гериатрический больной. Int J Emerg Med. 2014; 7: 43.

3. Буглиози Т.Ф., Мелой Т.Д., Вуков Л.Ф. Острая боль в животе у пожилых людей. Ann

Emerg Med. 1990. 19 (12): 1383–6.

4. Команда НП. Второй отчет о пациенте Национальной службы неотложной помощи

Аудит лапаротомии (NELA). Лондон: Королевский колледж анестезиологов; 2016.

5. Скотт Дж. У., Олуфахо О. А., Брат Г. А., Роуз Дж. А., Зогг К. К., Хайдер А. Х. и др.Использование национального бремени

для определения оперативной неотложной общей хирургии. JAMA

хирургия. 2016; 151 (6): e160480.

6. Arenal JJ, Bengoechea-Beeby M. Смертность, связанная с экстренной абдоминальной операцией

у пожилых людей. Канадский хирургический журнал Canadien De

Chirurgie. 2003. 46 (2): 111–6.

7. Дэвис П., Хайден Дж., Спрингер Дж., Бейли Дж., Молинари М., Джонсон П. Прогностический

факторы заболеваемости и смертности у пожилых пациентов, перенесших острую желудочно-кишечную операцию

: систематический обзор.Канадский журнал хирургии

Журнал Canadien De Chirurgie. 2014; 57 (2): E44–52.

8. Толструп М.Б., Ватт С.К., Гогенур И. Показатели заболеваемости и смертности после экстренной абдоминальной хирургии

: анализ 4346 пациентов, запланированных на

экстренную лапаротомию или лапароскопию. Хирургический архив Лангенбека /

Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie 2016.

9. Зелински, доктор медицины, Бэннон, депутат. Текущее лечение непроходимости тонкой кишки.

Adv Surg.2011; 45: 1-29.

10. Ди Саверио С., Кокколини Ф., Галати М., Смериери Н., Биффл В.Л., Ансалони Л. и др.

Болонское руководство по диагностике и лечению спаечной тонкой кишки

непроходимость (ASBO): обновление 2013 г. основанных на фактических данных рекомендаций рабочей группы ASBO всемирного общества экстренной хирургии

. Мировой журнал

Неотложная хирургия. 2013; 8 (1): 42.

11. Аббас С., Биссет И.П., Парри Б.Р. Водорастворимый контраст для перорального применения для лечения спаечной непроходимости тонкой кишки

.Кокрановская база данных Syst

Ред.2007; 3: CD004651.

12. Лофтус Т., Мур Ф., Ванзант Э., Бала Т., Бракенридж С., Крофт С. и др. Протокол

для лечения спаечной непроходимости тонкой кишки. J Trauma Acute

Care Surg. 2015; 78 (1): 13–9.

13. тен Брук Р.П., Стрик С., Исса Ю., Блейхродт Р.П., ван Гур Х. Заболеваемость в абдоминальной хирургии, связанная с адгезиолизом

. Ann Surg. 2013. 258 (1): 98–106.

14. Беман Р., Натенс А.Б., Бирн Дж. П., Мейсон С., Лук Хонг Н., Караниколас П.Дж.

Лапароскопическая хирургия спаечной непроходимости тонкой кишки

связана с более высоким риском повреждения кишечника: популяционный анализ 8584

пациентов. Ann Surg. 2017; 266 (3): 489–98.

15. Саджид М.С., Хаваджа А.Х., Саинс П., Сингх К.К., Байг М.К. Систематический обзор

, сравнивающий лапароскопический и открытый адгезиолиз у пациентов с адгезионной обструкцией тонкого кишечника

. Am J Surg. 2016; 212 (1): 138–50.

16. ten Broek RPBKP, Di Saverio S.Болонские рекомендации по диагностике и лечению спаечной непроходимости тонкой кишки (ASBO)

: обновление 2017 г.

научно-обоснованных рекомендаций всемирного общества экстренной помощи

хирургическая рабочая группа ASBO. Всемирный журнал неотложной хирургии. 2018;

Рукопись отправлена ​​в печать.

17. NCfHS. Обследование амбулаторной медицинской помощи национальной больницы. Хяттсвилл:

NCHS; 2004.

18. Онг М., Гуан Т.Ю., Ян Т.К. Влияние задержки хирургического вмешательства на исходы у пожилых людей

пациентов, перенесших экстренную операцию: опыт единого центра.Мир

Журнал желудочно-кишечной хирургии. 2015; 7 (9): 208–13.

19. Аминзаде Ф., Далзил В.Б. Пожилые люди в отделении неотложной помощи:

систематический обзор моделей использования, неблагоприятных исходов и эффективности

вмешательств. Ann Emerg Med. 2002. 39 (3): 238–47.

20. Сун В., Чжан Т., Пу Дж., Шен Л., Хэ Б. Частота и риск развития острого повреждения почек, вызванного контрастом

, после внутрисосудистого введения контрастного вещества

пожилым пациентам.Clin Interv Aging. 2014; 9: 85–93.

21. Джозеф Б., Зангбар Б., Пандит В., Файн М., Молер М.Дж., Кульватунью Н. и др.

Неотложная общая хирургия для пожилых людей: слишком стары или слишком слабы? J Am Coll

Surg. 2016; 222 (5): 805–13.

22. Клегг А., Янг Дж., Илифф С., Риккерт М.О., Роквуд К. Хрупкость у пожилых людей.

Ланцет. 2013. 381 (9868): 752–62.

23. Джеппесен М., Толструп М.Б., Гогенур И. Хроническая боль, качество жизни и функциональные нарушения

после операции из-за непроходимости тонкой кишки.World J Surg. 2016;

40 (9): 2091–7.

24. Рубинштейн Л.З., Штук А.Е., Сиу А.Л., Виланд Д. Влияние гериатрической оценки

и программ управления на определенные исходы: обзор свидетельств

. J Am Geriatr Soc. 1991; 39 (9 Pt 2): 8S – 16S обсуждение 7S-8S.

25. Халил Х., Петерс М., Годфри С.М., Макинерни П., Соарес С.Б., Паркер Д. Подход к анализу анализов, основанный на доказательствах

. Мировоззрение на основе очевидных медсестер.

2016; 13 (2): 118–23.

26.Robinson TN, Wu DS, Pointer L, Dunn CL, Cleveland JC Jr, Moss M. Оценка слабости Simple

позволяет прогнозировать послеоперационные осложнения в различных хирургических областях.

Am J Surg. 2013. 206 (4): 544–50.

27. Le Maguet P, Roquilly A, Lasocki S, Asehnoune K, Carise E, Saint Martin M, et al.

al. Распространенность и влияние дряхлости на смертность у пожилых пациентов ОИТ: проспективное многоцентровое обсервационное исследование

. Intensive Care Med. 2014;

40 (5): 674–82.

28. Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB. Инвалидность, связанная с госпитализацией:

«вероятно, она могла ходить, но я не уверен». ДЖАМА. 2011; 306 (16):

1782–93.

29. Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al.

al. Глобальный клинический показатель физической формы и хрупкости у пожилых людей. CMAJ.

2005; 173 (5): 489–95.

30. Спрингер Дж. Э., Бейли Дж. Дж., Дэвис П. Дж., Джонсон П. М.. Лечение и исходы

непроходимости тонкой кишки у пожилых взрослых пациентов: проспективное когортное исследование.

Канадский журнал хирургии, журнал Canadien de Chirurgie. 2014. 57 (6): 379–84.

31. Партридж Дж. С., Харари Д., Мартин Ф. К., Пикок Дж. Л., Белл Р., Мохаммед А. и др.

Рандомизированное клиническое испытание комплексной гериатрической оценки и оптимизации

в сосудистой хирургии. Br J Surg. 2017; 104 (6): 679–87.

32. Гриффитс Р., Бук Ф, Браун А., Деси Дж., Фу И., Гудолл Дж. И др. Периоперационный уход

для пожилых людей 2014: Ассоциация анестезиологов Великобритании и

Ирландия.Анестезия. 2014; 69 (Приложение 1): 81–98.

33. Робинсон А., Стрит А. Улучшение сетей между медсестрами неотложной помощи и

группой оценки ухода за престарелыми. J Clin Nurs. 2004. 13 (4): 486–96.

34. Джусти А., Бароне А., Раззано М., Пиццония М., Пиоли Г. Оптимальные условия и уход

Организация ведения пожилых людей с переломом бедра.

Eur J Phys Rehabil Med. 2011; 47 (2): 281–96.

35. ten Broek RP, Issa Y, van Santbrink EJ, Bouvy ND, Kruitwagen RF, Jeekel J, et al.

al.Бремя спаек в абдоминальной и тазовой хирургии: систематический обзор

и метанализ. BMJ. 2013; 347: f5588.

36. Фостер Н.М., МакГори М.Л., Зингмонд Д.С., Ко CY. Непроходимость тонкой кишки: обследование на уровне

населения. J Am Coll Surg. 2006. 203 (2): 170–6.

37. Fevang BT, Fevang J, Lie SA, Soreide O, Svanes K, Viste A. Долгосрочный прогноз

после операции по поводу спаечной непроходимости тонкой кишки. Ann Surg.

2004; 240 (2): 193–201.

38.Миллер Дж., Боман Дж., Шрайер И., Гордон PH. Этиология непроходимости тонкой кишки.

Am J Surg. 2000. 180 (1): 33–6.

39. Halabi WJ, Kang CY, Ketana N, Lafaro KJ, Nguyen VQ, Stamos MJ, et al.

Хирургия кишечной непроходимости желчного пузыря: общенациональное сравнение тенденций и результатов

. Ann Surg. 2014. 259 (2): 329–35.

40. Laurell H, Hansson LE, Gunnarsson U. Острая боль в животе у пожилых людей

пациентов. Геронтология. 2006. 52 (6): 339–44.

41. Феньо Г.Острые заболевания брюшной полости у пожилых людей: опыт двух серий

в Стокгольме. Am J Surg. 1982, 143 (6): 751–4.

42. Лян С.Ю. Сепсис и другие неотложные инфекционные заболевания у пожилых людей.

Emerg Med Clin North Am. 2016; 34 (3): 501–22.

43. Кэй А.Д., Белудж А., Скотт Дж. Т.. Управление болью в пожилом населении: обзор

. Охснер Дж. 2010; 10 (3): 179–87.

44. Лаутенбахер С., Кунц М., Стратег П., Нильсен Дж, Арендт-Нильсен Л. Возрастное влияние на

пороговых значений боли, временное суммирование и пространственное суммирование тепла и

боли от давления.Боль. 2005. 115 (3): 410–8.

Ozturk et al. World Journal of Emergency Surgery (2018) 13:48 Стр. 7 из 8

Содержимое любезно предоставлено Springer Nature, применяются условия использования. Права защищены.

Хирургия непроходимости кишечника: подготовка, восстановление, долгосрочное лечение

Операция по непроходимости кишечника проводится при частичной или полной непроходимости кишечника, в том числе тонкого и толстого кишечника. Процедуры лечения непроходимости кишечника варьируются от малоинвазивной лапароскопической хирургии до более сложных открытых хирургических процедур.Это может включать удаление поврежденного кишечника, хирургическую резекцию, стентирование, колостомию, удаление спаек или реваскуляризацию.

Что такое хирургия непроходимости кишечника?

Хирургия непроходимости кишечника — это интервенционная процедура, которая включает в себя:

• Удаление любого материала, блокирующего кишечник (например, кал, рак, полип, инфекционный абсцесс или заворот кишечника)
• Ремонт областей кишечника, которые могли быть повреждены из-за непроходимости

Эта операция проводится в больнице под общим наркозом.Это можно спланировать заранее, но иногда операцию по поводу непроходимости кишечника приходится проводить как экстренную процедуру из-за быстро ухудшающихся и опасных для жизни осложнений.

У вас может быть лапароскопическая процедура, которая выполняется с несколькими небольшими разрезами, или вам может потребоваться открытая лапаротомия с большим разрезом. Степень закупорки не обязательно является основным фактором, когда дело доходит до того, будет ли у вас серьезная процедура или минимально инвазивная.

Существует ряд методов, используемых при хирургии непроходимости кишечника, и ваша процедура может включать такие шаги, как:

• Удаление непроходимости
• Ремонт кровеносных сосудов
• Резекция сильно поврежденных участков кишечника
• Создание стомы (создание отверстия в брюшной полости, через которое отходы могут выходить из тела)

Принимая решение о подходе, ваши хирурги учтут несколько вещей, в том числе количество и расположение закупорки, причину непроходимости кишечника, ваш риск заражения и любые предыдущие операции.

Противопоказания

Хирургия непроходимости кишечника — серьезная процедура. Но, учитывая, что это часто критически необходимо, плюсы часто перевешивают минусы для многих пациентов.

Однако у некоторых людей причина обструкции, рассматриваемая вместе с их возрастом и общим профилем здоровья, может привести врача к выводу, что операция может быть не лучшим вариантом для пациента, учитывая все обстоятельства.

Это особенно актуально для пожилых пациентов.В обзоре исследований, опубликованных в World Journal of Emergency Surgery , отмечается, что «слабые» пациенты с непроходимостью тонкого кишечника старше 70 лет имеют больший риск неблагоприятных исходов после операции по поводу непроходимости кишечника, чем их сверстники, у которых общее состояние здоровья лучше, поэтому настолько, что влияние на качество жизни и смертность может перевесить преимущества процедуры (в зависимости от причины непроходимости).

Хроническая непроходимость кишечника, которую невозможно удалить хирургическим путем, может возникнуть у некоторых пациентов, особенно у пациентов с запущенным раком.Это может быть связано с суженными структурами и / или большим размером опухоли.

Потенциальные риски

Помимо стандартных рисков хирургического вмешательства и анестезии, возможные осложнения после операции по непроходимости кишечника включают:

• Отек (скопление жидкости и воспаление)
• Инфекция
• Новая, стойкая или усугубленная непроходимость кишечника после операции
• Повреждение близлежащих органов тела
• Образование рубцовой ткани (спаек) в брюшной полости, повышающее риск повторной непроходимости кишечника в будущем
• Неполное заживление сшитых областей кишечника (несостоятельность анастомоза), что может вызвать неотложные, опасные для жизни проблемы
• Послеоперационные проблемы со стомой (колостомия, илеостомия или J-мешочек)
• Временный паралич (замерзание) кишечника, известный как паралитическая кишечная непроходимость

Цель хирургии непроходимости кишечника

Непроходимость кишечника может возникнуть внезапно (острая) или может медленно ухудшаться с течением времени (хроническая).

Когда виноваты определенные причины, можно попробовать консервативные меры, прежде чем рассматривать операцию по непроходимости кишечника. В других случаях хирургическое вмешательство является основным методом лечения, а иногда и необходимо срочно.

Непроходимость кишечника может быстро стать опасной для жизни. Хирургическое вмешательство проводится, чтобы спасти вашу тонкую или толстую кишку и предотвратить опасные осложнения, которые могут возникнуть при отсутствии лечения непроходимости, в том числе:

• Хроническая боль в животе, тошнота и рвота
• Предотвращение прохождения пищи и стула через кишечник
• Постоянное поражение кишечника
• Проблемы с кровотоком в кишечнике
• Некроз (отмирание) кишечной ткани
• Кровотечение или утечка из кишечника
• Нарушения жидкости и электролита

В тяжелых случаях эти проблемы могут вызвать гипотонию, полиорганную недостаточность или смерть.Полная кишечная непроходимость — это серьезная неотложная медицинская помощь, требующая хирургического вмешательства.

Чем раньше будет устранена значительная кишечная непроходимость, тем выше шансы на выживание. Операция в течение первых 36 часов снижает уровень смертности до 8%, в то время как отсрочка операции после 36 часов приводит к 25% смертности.

Показания и оценка

Если у вас есть симптомы непроходимости кишечника — например, сильная боль, периодические спазмы, изменения в дефекации — ваш врач проведет физический осмотр, чтобы проверить ваш живот и шумы кишечника.Взаимодействие с другими людьми

Диагностическое тестирование обычно позволяет определить количество препятствий, их расположение и причину.

Скорее всего, вам сделают рентген брюшной полости, компьютерную томографию (КТ) или УЗИ. Эти тесты обычно включают внутривенное (внутривенное вливание) введение контрастного вещества. Бариевая клизма — это более инвазивный визуализирующий тест, при котором небольшое количество контрастного вещества вводится в прямую кишку для визуализации структур кишечника.

Кроме того, у вас возьмут кровь, чтобы можно было проверить общий анализ крови и уровень электролитов.И у вас будет анализ мочи, который отражает уровень электролитов и может показать признаки инфекции.

Ригмоидоскопия или колоноскопия также могут быть частью вашего диагностического обследования. Это инвазивные диагностические процедуры, в которых используется камера, проходящая через толстую кишку, для визуализации структуры внутри кишечника.

Вам может потребоваться операция по непроходимости кишечника, если будет установлено, что у вас есть одна из следующих проблем:

• Механическая обструкция: Закупорка внутри просвета (прохода) тонкой или толстой кишки может быть результатом рака, воспалительного заболевания кишечника ВЗК), отека или инфекции.
• Сужение: Давление извне кишечника может создать давление. Это может произойти из-за рака или рубцовой ткани, которые часто развиваются после операции на брюшной полости или лучевой терапии.
• Вращение: Перекручивание кишечника может быть следствием рубцовой ткани, мышечной или нервной болезни.
• Грыжа: При ослаблении брюшной мышечной стенки может образоваться карман, который может сдавливать кишечник.
• Миопатия или невропатия: Врожденные или приобретенные состояния, которые препятствуют правильному движению мышц кишечника, могут вызвать коллапс кишечника, сдавливание просвета или могут привести к искаженным движениям.
• Ишемический колит: Нарушение кровотока в части кишечника может быть результатом нарушения свертываемости крови.

Хирургия как лечение второй линии

Если непроходимость кишечника вызвана отеком, воспалением или затвердевшими фекалиями, ваш врач может попробовать консервативные методы лечения до операции по непроходимости кишечника.

Эти варианты используются, когда состояние пациента стабильно с медицинской точки зрения, и кишечник не находится в непосредственной опасности или некрозе, или когда очень высок риск хирургического вмешательства (например, из-за основного заболевания, например, болезни сердца).

Консервативные методы лечения включают:

• Внутривенные жидкости и лекарства: Электролиты и жидкость вводятся внутривенно для лечения или предотвращения обезвоживания и восстановления электролитного баланса. Лекарства назначают для смягчения стула, стимуляции перистальтики кишечника и облегчения тошноты и рвоты.
• Клизма: Насадка вводится в задний проход, и жидкость вводится в прямую кишку. Вас просят подержать жидкость в течение некоторого времени, а затем сесть на унитаз, чтобы опорожнить кишечник.
• Назогастральный зонд: Длинная тонкая трубка вводится через нос в желудок и далее в кишечник. Это можно использовать для отсасывания отходов над засорением, уменьшения скопления газа и уменьшения набухания.
• Колоректальная трубка: Длинная тонкая трубка вводится через прямую кишку в толстую кишку и используется для удаления жидкости, газа и воспаления.

Если эти методы лечения не снимают закупорку, следующим шагом может быть операция.

Следует отметить, что согласно исследованию, опубликованному в журнале Medicine , рецидивирующая непроходимость кишечника — особенно после абдоминальной хирургии (например, при раке) — может сохраняться при многократном лечении консервативными методами и может иметь более высокий шанс на разрешение хирургическим вмешательством .

Как подготовить

Острая непроходимость кишечника может быть очень болезненной и часто приводит к обращению в отделение неотложной помощи. При острой и хронической непроходимости кишечника операция может быть проведена в течение от нескольких часов до трех дней после постановки диагноза.Взаимодействие с другими людьми

Расположение

Операция по поводу непроходимости кишечника проводится в больнице в операционной.

Что надеть

Во время операции и оставшегося пребывания в больнице вы будете носить больничный халат. Рекомендуется прибыть на операцию в свободной одежде, которую легко снять.

Не носите никаких украшений во время операции и оставляйте дома все ценные вещи.

Еда и напитки

Операция по поводу непроходимости кишечника обычно проводится под общим наркозом.В идеале вы не должны есть и пить примерно за восемь часов до общей анестезии. Однако, когда процедура выполняется в экстренном порядке, предоперационное голодание не всегда возможно.

Лекарства

Важно сообщать хирургам обо всех лекарствах и добавках, отпускаемых по рецепту и без рецепта, которые вы принимаете в настоящее время. Некоторые лекарства могут вызвать проблемы во время операции. В частности, препараты для разжижения крови могут вызвать обильное кровотечение.

Что взять с собой

Помимо предметов личной гигиены и предметов комфорта, таких как туалетные принадлежности и смена одежды, убедитесь, что у вас есть документы медицинского страхования и удостоверение личности.

Если вы принимаете какие-либо лекарства, отпускаемые по рецепту или без рецепта, обязательно возьмите с собой их список. Некоторые из этих лекарств, возможно, потребуется изменить, или ваш врач может назначить новые после процедуры.

После выписки вам, скорее всего, не разрешат водить машину, поэтому заранее договоритесь о транспортировке.

Чего ожидать в день операции

Перед операцией ваш врач подробно объяснит процедуру, включая пошаговое описание, риски операции и то, как выглядит типичное выздоровление.Скорее всего, в это время вас также попросят подписать формы согласия.

В зависимости от объема процедуры операция по непроходимости кишечника может длиться от часа до трех с половиной часов.

Перед операцией

Перед операцией вы переоденетесь в больничную одежду и вам в вену вставят капельницу, чтобы вы могли получать необходимые жидкости и лекарства. Вас доставят в операционную и переместят к операционному столу.

Ваш анестезиолог сначала назначит вам седативное средство внутривенно, чтобы помочь вам расслабиться.Затем эндотрахеальная трубка (дыхательная трубка) будет введена через ваш рот в трахею, прежде чем она будет подключена к аппарату искусственной вентиляции легких, чтобы помочь вам дышать во время процедуры. Анестезиологическое средство гарантирует, что вы не сможете двигаться или чувствовать боль во время процедуры.

Катетер Фолея вводится в уретру для сбора мочи. Вам также могут ввести назогастральный зонд в нос и вниз ко рту для сбора крови и жидкости из желудка во время операции.

Хирургический персонал возьмет вам брюшную полость раствором, убивающим микробы, и накроет хирургическую область тканью, чтобы предотвратить инфекции.

Операция начнется после подтверждения того, что вы полностью находитесь под наркозом.

Во время операции

Ваш хирург определит правильную технику устранения препятствия в зависимости от его местоположения, размера и причины. Большая часть этого планирования будет происходить до операции, но некоторые решения могут быть приняты и во время операции. Например, у вас может быть раковая инвазия в кишечник, которая требует более обширной резекции, чем планировалось изначально.Или ваш врач может увидеть дополнительные спайки в нескольких местах, которые необходимо удалить во время операции.

Шаги лапароскопической хирургии непроходимости кишечника

В минимально инвазивной хирургии могут использоваться тонкие эндоскопы, которые представляют собой трубки, вводимые через один или несколько крошечных разрезов в брюшной полости. В качестве альтернативы для лечения закупорки может использоваться эндоскопия, при которой трубка вводится в рот, или ректороманоскопия, при которой трубка вводится в прямую кишку.

При минимально инвазивных лапароскопических процедурах хирург использует компьютерный монитор для просмотра кишечника и непроходимости.Иногда застойный стул разламывается и отсасывается через трубку. Или полип или опухоль могут быть удалены с последующим восстановлением приросшей ткани кишечника. Стент может быть установлен, если закупоренная область склонна к рецидивирующей обструкции, например, из-за поражения нервов или мышц.

Все разрезы на брюшной полости закрываются швами или стерильной лентой. И ваша рана будет покрыта стерильной марлей и лентой, чтобы защитить ее.

Этап хирургии непроходимости открытого кишечника

Открытое хирургическое вмешательство требуется, когда кишечник задушен из-за вращения или сжатия, или если непроходимость вызвана потерей кишечного кровотока.При открытой лапаротомии хирург может сделать разрез брюшной полости от 6 до 8 дюймов, чтобы получить доступ к непроходимости кишечника для декомпрессии и восстановления.

В зависимости от причины непроходимости и связанного с ней повреждения кишечника вашему хирургу также может потребоваться выполнить одно или несколько из следующих действий:

• Хирургическая резекция: Удаление части толстой кишки может потребоваться при наличии инвазивного образования, например рака.
• Удаление спаек: Если у вас есть рубцовая ткань, сдавливающая кишечник снаружи, это часто требует осторожных разрезов, чтобы их разрезать, хотя рубцовая ткань может снова вернуться.
• Размещение стента: Стент, который представляет собой трубку, которая удерживает кишечник в открытом состоянии, может быть помещен внутрь кишечника для обеспечения прохождения пищи и стула и предотвращения повторной закупорки. Это может быть необходимо при рецидиве непроходимости кишечника или при серьезном повреждении кишечника.
• Колостомия / илеостомия: Если ваш кишечник поврежден или воспален, может потребоваться постоянная или временная илеостома или колостома, которая представляет собой искусственное отверстие в брюшной полости для удаления отходов или стула.Иногда их временно размещают, чтобы предотвратить распространение тяжелой желудочно-кишечной инфекции по телу. Однако возможно, что концы кишечника не могут быть повторно соединены, и в этом случае эти отверстия могут понадобиться в течение длительного времени.
• Реваскуляризация: При ишемическом колите может потребоваться реваскуляризация, то есть восстановление закупоренных кровеносных сосудов, снабжающих кровью кишечник.

Когда операция будет завершена, хирург закроет внутренние разрезы рассасывающимися швами.Внешний разрез закрывают швами или хирургическими скобами, а рану закрывают стерильной марлей и лентой.

После операции

После завершения операции анестезию прекращают или отменяют, и вы медленно начинаете просыпаться. Когда действие анестезии закончится, дыхательная трубка будет удалена, и вы переведены в палату восстановления для наблюдения.

Сначала вы будете слабым и постепенно станете бодрее. Когда вы проснетесь и ваше кровяное давление, пульс и дыхание станут стабильными, вас переведут в больничную палату, где вы начнете выздоравливать.

Ваш капельница останется на месте, чтобы вы могли получать лекарства и жидкости до конца пребывания в больнице. Точно так же ваш мочевой катетер останется на месте до тех пор, пока вы физически не сможете встать с постели и дойти до ванной.

Некоторые люди, выздоравливающие после лапароскопической процедуры, могут встать с постели через несколько часов после операции; после открытой операции может потребоваться несколько дней, чтобы вернуться к самостоятельной ходьбе и мочеиспусканию.

Восстановление

После операции по поводу непроходимости кишечника вашему желудку и кишечнику нужно время, чтобы восстановить нормальное функционирование и зажить.Количество времени, которое потребуется, зависит от объема вашей процедуры и любых сопутствующих заболеваний, которые у вас могут быть, например, рака толстой кишки.

Большинство пациентов остаются в больнице от пяти до семи дней после операции по поводу непроходимости кишечника. Полное возвращение к нормальной деятельности может занять несколько недель или месяцев.

Ваша медицинская бригада будет работать с вами, чтобы справиться с послеоперационной болью. Опиоиды, которые обычно используются для облегчения боли, могут привести к послеоперационному запору и редко используются после операции по непроходимости кишечника.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) также могут быть опасными, поскольку они могут вызвать кровотечение желудка или кишечника.

Перед выпиской

Ваши врачи подтвердят, что у вас могут выделяться газы, прежде чем вам разрешат пить небольшое количество жидкости. Ваша диета начнется с прозрачных жидкостей и (когда ваше тело покажет признаки того, что она готова) постепенно перейдет к мягкой пище.

Вам дадут инструкции относительно ухода за раной, лекарств, признаков инфекции, осложнений, на которые следует обратить внимание, и того, когда вам нужно будет записаться на прием.Следуйте всем инструкциям своего врача и позвоните в офис, если возникнут какие-либо вопросы или проблемы.

Если потребовалась колостома или илеостома, у вас будет трубка с прикрепленным пакетом для сбора стула. Медсестра / медбрат проинструктирует вас, как ухаживать за ним, прежде чем вы пойдете домой.

Исцеление

Некоторым пациентам может потребоваться посещение медсестры для проверки состояния раны по мере ее заживления, наблюдения за уходом за колостомой / илеостомой или проведения кормления через зонд.

Когда вы вернетесь домой и будете на пути к выздоровлению, о некоторых вещах следует помнить:

• Уход за раной: Следуйте инструкциям врача относительно ухода за раной и любых мер предосторожности, которые необходимо соблюдать при купании.Следите за признаками инфекции, такими как покраснение, отек, кровотечение или дренаж из места разреза.
• Активность: Движение в течение дня поможет предотвратить образование тромбов и ускорит заживление. Но избегайте интенсивных упражнений или подъема тяжелых предметов до полного заживления раны (примерно четыре-шесть недель). Не занимайтесь спортом, пока врач не даст вам разрешения.
• Диета: Ваш врач может назначить мягкую желудочно-кишечную диету на срок до шести недель после операции, которая представляет собой диету с низким содержанием клетчатки.В таком случае избегайте свежих фруктов (кроме бананов), орехов, мяса с оболочкой (например, колбасы), сырых овощей, кукурузы, гороха, бобовых, грибов, тушеных помидоров, попкорна, картофельных шкур, жареных овощей, квашеной капусты, целых специи (например, перец горошком), семена и злаки с высоким содержанием клетчатки (например, отруби). Однако знайте, что может пройти несколько недель, прежде чем вы сможете переносить обычную пищу. Назогастральный зонд останется на месте до тех пор, пока это не произойдет. Некоторые пациенты продолжают получать питание через зонд для кормления после возвращения домой.
• Лекарства: Регулярное опорожнение кишечника важно для предотвращения закупорки в будущем. Ваш врач может назначить вам режим кишечника со смягчителями стула, такими как Миралакс (полиэтиленгликоль 3350), а также с лекарствами, такими как сенна, для улучшения опорожнения кишечника. Следуйте инструкциям своего врача в отношении того, что принимать и чего избегать.

Когда звонить врачу

Обратитесь к врачу за советом, если вы испытываете любое из следующего:

• Рвота или тошнота
• Диарея, продолжающаяся 24 часа
• Ректальное кровотечение или стул цвета дегтя
• Боль, которая сохраняется или усиливается и не контролируется лекарствами
• Вздутие, опухание или болезненность живота
• Отсутствие газов или стула
• Признаки инфекции, например лихорадка или озноб
• Покраснение, припухлость, кровотечение или дренирование из места разреза
• Стежки или скобы, которые выходят сами по себе

Копирование и долгосрочное лечение

Важно работать в тесном сотрудничестве с вашим гастроэнтерологом, чтобы восстановить нормальную работу кишечника и предотвратить повторную непроходимость.Это касается времени вскоре после операции и, во многих случаях, после нее.

Протоколы лечения не универсальны, и может потребоваться несколько попыток, чтобы найти правильное лекарство или комбинацию лекарств для вас. Если конкретное лекарство не приносит облегчения или вы испытываете неприятные побочные эффекты, сообщите об этом своему врачу, который может назначить другой курс действий.

Вас могут попросить вести дневник дефекации, включая частоту, объем и постоянство, на основе Бристольской таблицы стула, которая оценивает дефекацию по шкале от одного (тяжелый) до семи (жидкий).

Возможные операции в будущем

Если у вас была колостома или илеостома, вам может быть назначена другая процедура, чтобы восстановить кишечник после того, как воспаление спадет. Ваш врач обсудит этот план на следующем приеме.

Как правило, операция по поводу непроходимости кишечника обеспечивает стойкое облегчение. Однако существует вероятность рецидива кишечной непроходимости, особенно если исходное состояние, вызвавшее непроходимость кишечника, является хроническим или неизлечимым.Может потребоваться повторная операция.

Корректировка образа жизни

После того, как вы вылечитесь от непроходимости кишечника, важно поддерживать здоровье и регулярность кишечника. Возможно, вы захотите поработать с диетологом, чтобы разработать план питания, который содержит правильное количество клетчатки для ваших индивидуальных потребностей.

Также важно выпивать не менее восьми стаканов воды по 8 унций в день, чтобы обеспечить надлежащее увлажнение и предотвратить повторение запора. Регулярные упражнения также могут способствовать продвижению стула по пищеварительному тракту.Убедитесь, что у вас есть одобренный врачом план лечения запора на случай, если он все-таки произойдет.

Если у вас стома, знайте, что вы можете вести активный и здоровый образ жизни, но вам также придется внести некоторые коррективы. Это означает, что вам нужно рассчитывать время приема пищи, чтобы вам не приходилось опорожнять ее в неудобное время, содержать ее в чистоте и носить удобную и удобную одежду.

Слово от Verywell

Восстановление после операции по поводу непроходимости кишечника может занять некоторое время.Работа с вашими врачами может помочь обеспечить правильное заживление и восстановление нормальной работы кишечника. Важно поддерживать регулярность кишечника и быстро лечить потенциальный запор, чтобы избежать повторной кишечной непроходимости, особенно если у вас есть факторы риска, которые могут предрасположить вас к новой непроходимости кишечника.

Лечение острой непроходимости толстой кишки у пожилых пациентов

Abstract

Люди во всем мире живут дольше. Традиционно «пожилой» определяется как хронологический возраст 65 лет и старше, субъекты в возрасте от 65 до 74 лет называются «ранними пожилыми», а люди старше 75 лет — «поздними пожилыми».Непроходимость толстой кишки (LBO) у пожилых пациентов — частое, частое и серьезное хирургическое вмешательство. Заболеваемость и смертность от острой кишечной непроходимости снижались за последние несколько десятилетий. Тем не менее непроходимость кишечника составляет примерно 1–3% всех госпитализаций, и в 20% случаев требуется неотложная медицинская и хирургическая помощь. Непроходимость толстого кишечника в четыре-пять раз реже, чем непроходимость тонкого кишечника (SBO), и составляет лишь 10-15% всех кишечных непроходимостей.Частота непроходимости толстой кишки одинакова как у мужчин, так и у женщин. Обструкция толстой кишки чаще всего встречается в сигмовидной кишке. Непроходимость кишечника может быть механической или функциональной. LBO возникает, когда просвет кишечника становится частично, полностью заблокированным или замкнутым. Обструкция вызывает повышение внутрипросветного давления, нарушение кровотока в париетальном сосуде, растяжение толстой кишки проксимальнее точки перехода и коллапс дистального отдела толстой кишки, приводящий к отеку слизистой оболочки, ишемии кишечника, инфаркту кишечника и перфорации.Если не лечить, прогноз будет очень плохим (Lopez-Kostner et al, Surg Clin North Am. 77 (6): 1265-1290, 1997; Sawai, Clin Colon Rectal Surg.25 (4): 200-203, 2012; Taourel и др., Abdom Imaging.28 (2): 267-275, 2003).

Этиология LBO во всем мире варьируется в зависимости от популяции пациентов. Заболеваемость и распространение зависят от факторов риска пациента, включая предшествующие операции на брюшной полости, существующую брюшную стенку и / или паховую грыжу, рак толстой кишки, хроническое воспалительное заболевание кишечника, предыдущее облучение и проглатывание инородного тела.В западном мире рак толстой кишки является основной причиной LBO примерно в 60% случаев, дивертикулит, заворот толстой кишки, спайки, карциноз и стеноз воспалительного заболевания кишечника — в остальных 40%. Пожилые пациенты особенно страдают от рака толстой кишки и дивертикулита. Заворот является основной причиной LBO у молодых и здоровых пациентов, особенно в Индии и Африке (Biondo et al, Dis Colon Rectum. 47 (11): 1889-1897, 2004; Sule and Ajibade, Ann Afr Med. 10 (1) : 45-50, 2011; Гор и Левин, Учебник радиологии желудочно-кишечного тракта.3-е изд. Филадельфия: Сондерс / Эльзевьер, 2008; Frago et al., Am J Surg. 207 (1): 127-138, 2014; Андерсен и др., BJS Open. 1 (2): 30-38, 2017).

Признаки и симптомы кишечной непроходимости могут быть неспецифическими. Отмечается классическая триада: боль в животе, рвота и запор, но признаки и симптомы пожилых людей часто коварны, атипичны или неспецифичны, в отличие от внезапного появления симптомов. По мере прогрессирования заболевания у пациентов могут проявляться признаки более серьезных последствий, и часто бывает трудно отличить простую непроходимость от удушения.Точное раннее распознавание LBO с помощью анамнеза, физического осмотра и лабораторных тестов должно выполняться при обращении в отделение неотложной помощи, но личный анамнез и точное клиническое обследование у пожилых пациентов могут быть менее надежными из-за возможных психологических или органических нарушений. У пожилых пациентов оценка жизненно важных функций является фундаментальной (Catena et al, World J Emerg Surg 14:20, 2019).

Диагностика проводится с помощью рентгенографии брюшной полости, КТ брюшной полости и контрастной клизмы.Колоноскопия исключает другие причины непроходимости. Поддерживающее лечение должно начинаться как можно скорее с противорвотных средств, назогастральной декомпрессии, агрессивной внутривенной гидратации, внутривенного введения антибиотиков и своевременного хирургического вмешательства, когда это необходимо (Catena et al, World J Emerg Surg 14:20, 2019; Jaffe and Thompson, Radiology 275 (3): 651-663, 2015).

Ключевые слова

Пожилые люди Хирургия непроходимости толстой кишки Непроходимость кишечника Хирургия по борьбе с повреждениями

Это предварительный просмотр содержимого подписки, войдите в систему, чтобы проверить доступ.

Илеус у пожилых людей | GM журнал

Введение
Типы
Диагностика
Управление
Заключение
Ссылки

Введение

Илеус возникает из-за пониженной моторики желудочно-кишечного тракта при отсутствии механической непроходимости кишечника. Хотя точный патогенез кишечной непроходимости остается многофакторным и сложным, клиническая картина, по-видимому, представляет собой временное нарушение продвижения кишечного содержимого.Илеус часто осложняет серьезные операции на брюшной полости. Желчнокаменная непроходимость — нечастая причина механической непроходимости кишечника, вызванная поражением желчнокаменным камнем в терминальном отделе подвздошной кишки, проходящим через желчно-кишечный свищ, часто из двенадцатиперстной кишки. Чаще встречается у женщин со средним возрастом 70 лет. Первоначальное лечение обычно основано на коррекции основных заболеваний, электролитных и кислотно-щелочных нарушений, а также на пересмотре лекарств. Хирургическое вмешательство может быть показано пациентам, у которых первичное медицинское лечение не устраняет обструкцию.

Типы

Хотя кишечная непроходимость имеет множество причин, послеоперационное состояние является наиболее частым случаем развития кишечной непроходимости, а кишечная непроходимость является ожидаемым следствием абдоминальной хирургии. Физиологическая кишечная непроходимость спонтанно проходит в течение 2-3 дней, после того как перистальтика сигмовидной кишки нормализуется. Однако кишечная непроходимость, сохраняющаяся более трех дней после операции, называется послеоперационной адинамической кишечной непроходимостью. ¹ Однако паралитическая кишечная непроходимость также может быть результатом приема некоторых лекарств и различных травм и заболеваний, таких как острый панкреатит.Механическая кишечная непроходимость встречается реже и может быть вызвана спайками, инородными телами или новообразованиями. Желчный камень — нечастая причина механической кишечной непроходимости, и его обычно называют «желчнокаменная непроходимость».

Паралитическая кишечная непроходимость

Паралитическая кишечная непроходимость — распространенный тип кишечной непроходимости. Адинамическая непроходимость кишечника — это нарушение прохождения кишечного содержимого через тонкую и толстую кишку без механических препятствий. По сути, он представляет собой паралич перистальтики кишечника.Точный патогенез кишечной непроходимости остается неясным, но обычно он многофакторный и сложный.

Часто кишечная непроходимость возникает после обширных операций на брюшной полости. Послеоперационная кишечная непроходимость встречается примерно у 50% пациентов, перенесших обширную абдоминальную операцию. ² Это может также произойти после забрюшинного и экстраабдоминального хирургического вмешательства, а также только под общей анестезией. Отмечено, что наибольшая продолжительность кишечной непроходимости наблюдается после операций на толстой и прямой кишке. ^3,4

Лапароскопическая резекция толстой кишки связана с более короткими периодами кишечной непроходимости, чем открытая резекция толстой кишки и прямой кишки. ⁵ После операции физиологическая кишечная непроходимость спонтанно разрешается в течение 2–3 дней, и ее называют послеоперационной адинамической кишечной непроходимостью или паралитической кишечной непроходимостью, если она сохраняется. ¹ Это происходит из-за нарушения равновесия кишечника, что приводит к дезорганизации электрической активности и параличу сегментов кишечника. Это отсутствие скоординированной движущей силы приводит к накоплению газа и жидкости в кишечнике.

Другие причины адинамической непроходимости кишечника могут включать сепсис (системный или забрюшинный), лекарства (опиоиды, психотропы, холинолитики и / или амитриптилин), эндокринные нарушения (диабет, гипотиреоз), метаболические нарушения (низкий уровень калия, магния или натрия; анемия ) и внутрибрюшное воспаление или перитонит.

Клинически живот может быть вздутым и барабанным, в зависимости от степени вздутия живота и кишечника, и может быть болезненным. Отличительной особенностью является отсутствие или гипоактивность кишечных звуков, в отличие от высоких звуков механической непроходимости. Тихая брюшная полость кишечной непроходимости не обнаруживает заметной перистальтики или «всплеска встряхивания».

Механическая непроходимость с желчным камнем Ileus

Желчнокаменная непроходимость — менее частая форма непроходимости тонкого кишечника, вызванная закупоркой желчнокаменным камнем в просвете тонкой кишки.Предполагается, что такой желчный камень попадает в просвет кишечника через холецисто-кишечный свищ. Желчный кишечный свищ осложняет 2–3% всех случаев холелитиаза с сопутствующими эпизодами холецистита. 60% свищей представляют собой холецисто-дуоденальные свищи, но холецисто-толстокишечные и холецисто-желудочные свищи также могут приводить к желчнокаменной непроходимости. ⁶ Считается, что большие камни диаметром 2-3 см предрасполагают к образованию свищей в результате постепенной эрозии дна желчного пузыря. ⁷ Чаще всего обструкция возникает в дистальном отделе подвздошной кишки (т.е.илеоцекальный клапан), но может возникнуть практически в любом другом месте желудочно-кишечного тракта. ⁸ Желчно-каменная непроходимость — необычное осложнение холелитиаза, встречающееся менее чем у 0,5% пациентов. На его долю приходится примерно от 1 до 4% всех случаев механической непроходимости, а у пациентов старше 65 лет на него приходится 25% недуженной непроходимости тонкой кишки. ⁹ Таким образом, желчная кишечная непроходимость всегда должна быть в дифференциальном диагнозе при обследовании пожилого человека с кишечной непроходимостью.Средний возраст пациентов с желчнокаменной кишечной непроходимостью составляет 70 лет, и вероятность этого заболевания у женщин выше в 3–16 раз. ^10,11

Клинически это проявляется в виде эпизодической подострой непроходимости у пожилых женщин с болью в животе и рвотой, которые стихают по мере того, как желчный камень не ударяется, и снова рецидивируют только по мере того, как постепенно увеличивающийся размер камня застревает в более дистальном просвете кишечника. Прерывистые симптомы могут присутствовать в течение нескольких дней до клинической оценки.

Гематемезис может возникать как случайное осложнение, связанное с кровотечением в месте желчного кишечного свища.У пациента может подниматься температура и часто появляется обезвоживание. Общие абдоминальные признаки включают вздутие живота и усиление кишечных шумов. Желтуха встречается редко и встречается менее чем в 15% случаев.

Лечение кишечной непроходимости начинается с коррекции основных заболеваний, электролитных нарушений и пересмотра лекарств.

Диагностика

Самый важный диагностический тест — это снимок брюшной полости. Рентгенография брюшной полости — эффективное начальное обследование у пациентов с подозрением на кишечную непроходимость.Рентгенография точно диагностирует кишечную непроходимость примерно в 60% случаев, а ее положительная прогностическая ценность приближается к 80% у пациентов с кишечной непроходимостью высокой степени. ^12,13 Однако плоские снимки брюшной полости могут казаться нормальными при ранней обструкции и при высокой непроходимости тощей кишки или двенадцатиперстной кишки. Следовательно, если клиническое подозрение на обструкцию велико или сохраняется, несмотря на отрицательную исходную рентгенографию, следует рассмотреть возможность применения неконтрастной компьютерной томографии (КТ). ¹⁴ Как правило, компьютерная томография требуется, когда рентгенография указывает на серьезную кишечную непроходимость или не дает результатов.Компьютерная томография может надежно определить причину обструкции и наличие серьезных осложнений у большинства пациентов с обструкцией высокой степени. Эндоскопия и контрастная визуализация помогают в диагностике механической непроходимости кишечника. Лабораторные исследования и анализы крови должны быть сосредоточены на оценке наличия любого способствующего фактора, такого как сепсис, электролитный дисбаланс и метаболические нарушения. В таблице 1 показаны основные клинические и рентгенологические особенности различных причин кишечной непроходимости у пожилых людей.

На рентгенограммах брюшной полости кишечная непроходимость проявляется в виде обильного газового расширения тонкой и толстой кишки. Общие признаки кишечной непроходимости на рентгенограммах включают:

• Обобщенное, равномерное обильное газообразование кишечника, как большого, так и малого
• Поражение толстой кишки и отсутствие переходной точки помогают отличить ее от непроходимости тонкой кишки
• При локализации может быть сигнальная петля
• Примерно в половине случаев диагноз «кишечная непроходимость» ставится до операции.Рентгенологические данные о желчнокаменной непроходимости:
• Признаки частичной или полной кишечной непроходимости
• Воздух желчевыводящих путей (пневмобилиальные)
• Прямая визуализация камня
• Изменение положения ранее обнаруженного камня
• Два смежных уровня воздуха и жидкости в тонкой кишке в правом верхнем квадранте

Менеджмент

Общее лечение

Лечение кишечной непроходимости начинается с коррекции основных заболеваний, нарушений электролитного баланса, кислотно-щелочного баланса и пересмотра лекарств.Кроме того, необходимы коррекция физиологических нарушений, вызванных непроходимостью, отдых кишечника и устранение источника непроходимости. В первом случае применяется внутривенная реанимация изотонической жидкостью. Использование катетера мочевого пузыря для тщательного контроля диуреза является минимальным требованием для оценки адекватности реанимации.

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта с использованием назогастрального зонда важна для лечения пациентов с непроходимостью кишечника или длительной кишечной непроходимостью.

Назогастральная декомпрессия уменьшает дискомфорт пациента, сводит к минимуму или предотвращает повторяющуюся рвоту и служит средством для отслеживания прогресса или разрешения этих состояний. ¹⁵ Лечение стабильных пациентов с кишечной непроходимостью и в анамнезе абдоминальной хирургии может представлять проблему. Вначале следует попытаться консервативное лечение обструкции высокой степени, используя кишечную интубацию и декомпрессию, агрессивную внутривенную регидратацию, а иногда и антибиотики.

Консервативное лечение успешно у 40–70% клинически стабильных пациентов, с более высокой вероятностью успеха у пациентов с частичной обструкцией. ^16-18 Однако для устранения обструкции может потребоваться операция, если декомпрессия трубки и другие консервативные меры не уменьшают симптомы. Как правило, признаки осложнения (например, перфорации) или сосудистой недостаточности или неспособность разрешить адекватную декомпрессию кишечника являются показанием для хирургического вмешательства. ¹⁹

Лечение паралитической кишечной непроходимости

Тактика лечения кишечной непроходимости может сильно различаться в зависимости от природы заболевания и хирургической процедуры.В большинстве случаев послеоперационная кишечная непроходимость разрешается после осторожного ожидания и поддерживающего лечения. Никакая единственная объективная переменная точно не предсказывает разрешение кишечной непроходимости. Ранняя послеоперационная непроходимость тонкой кишки в большинстве случаев безопасно и эффективно лечится с помощью назогастральной декомпрессии с низкой заболеваемостью и отсутствием смертности. Как правило, повторное обследование следует проводить тем пациентам, симптомы которых не исчезают в течение шести дней после назогастральной декомпрессии. ²⁰ Клиницист должен оценить общее состояние пациента и оценить адекватное пероральное потребление и хорошую функцию кишечника.Сообщение пациента о газах, кишечных звуках или дефекации может ввести в заблуждение; поэтому клиницисты не должны полагаться исключительно на самооценку. Хирургическое вмешательство, включая процедуру Хартмана, показано пациентам, не отвечающим на начальное консервативное лечение.

Процедура Хартмана включает резекцию дистального отдела толстой кишки с созданием проксимального конца колостомы или илеостомы. Обычно это процедура выбора, когда противопоказаны другие, более обширные операции.Если показано хирургическое вмешательство, послеоперационное восстановление функции кишечника после процедуры Хартмана с использованием лапароскопического доступа не только безопасно и эффективно, но также может привести к значительно более быстрому восстановлению и меньшему количеству постоперационных осложнений по сравнению с открытым доступом; следовательно, это может быть жизнеспособной альтернативой открытому развороту Хартмана. ²¹ Лапароскопическая обратная процедура Хартмана (LHPR) — сложная операция, включающая закрытие колостомы после формирования колоректального анастомоза с целью восстановления непрерывности кишечника.

Лечение кишечной непроходимости желчного пузыря

Основная цель лечения кишечной непроходимости, как и при любом типе кишечной непроходимости, заключается в устранении кишечной непроходимости после адекватного восполнения жидкости. Возможные варианты: энтеролитотомия, холецистэктомия и разделение свища с исследованием общего желчного протока или без него (одноэтапная процедура) с окончательным восстановлением во время второй операции (двухэтапная процедура). Предпочтительным методом лечения является энтеролитотомия, которая включает локализацию и удаление желчного камня.Часто холецистэктомия противопоказана сопутствующими заболеваниями и общим состоянием пациента. В последнее время, поскольку кишечная непроходимость желчных камней представляет собой форму механической непроходимости тонкой кишки, это может потребовать хирургического вмешательства и требует лапароскопического удаления или выталкивания пораженного камня. ²²

Заключение

Паралитическая кишечная непроходимость и желчно-каменная непроходимость — две разные формы кишечной непроходимости. Паралитическая кишечная непроходимость обычно многофакторная и часто осложняет серьезную абдоминальную операцию.Желчнокаменная непроходимость вызывается поражением желчного камня в подвздошной кишке после прохождения через желчно-кишечную фистулу. Диагноз часто откладывается, поскольку симптомы могут быть прерывистыми, а исследования не могут определить причину непроходимости. Клинические проявления обычно включают тошноту, колики в животе и невозможность отхождения газов или дефекации. Классические результаты физикального обследования: вздутие живота, тимпания или перкуссия, а также высокие или отсутствующие звуки кишечника позволяют предположить тип кишечной непроходимости.Радиологическое изображение может подтвердить диагноз, а также может служить полезным дополнительным обследованием, когда диагноз является менее определенным. Лечение неосложненной непроходимости кишечника включает жидкостную реанимацию с коррекцией метаболических нарушений, декомпрессию кишечника и покой кишечника. Основным методом лечения кишечной непроходимости желчных камней является удаление закупоривающего камня после реанимации пациента. Признаки осложнения, включая перфорацию или сосудистую недостаточность, или неспособность разрешить адекватную декомпрессию кишечника, являются показанием для хирургического вмешательства.

Г-н Хусейн Раби, Хирург-консультант, Госпиталь графини Честер, Честер

Д-р Набиль М Али, Врач-консультант, Университетская больница Эйнтри, Ливерпуль

Конфликт интересов: не задекларирован

---

Список литературы

1. Ливингстон Э. Х., Пассаро Э. П. Мл. Послеоперационная кишечная непроходимость. Dig Dis Sci 1990; 35 (1): 121–32

2. Senagore AJ. Патогенез и клинико-экономические последствия послеоперационной кишечной непроходимости. Am J Health Syst Pharm 2007; 64 (20 Дополнение 13): S3–7

3. Шибата Ю., Тойода С., Нимура Ю., Мияти М. Особенности восстановления перистальтики кишечника на ранней стадии после абдоминальной хирургии: клиническое и манометрическое исследование. World J Surg 1997; 21 (8): 806-9

4. Холте К., Кехлет Х. Послеоперационная кишечная непроходимость: событие, которое можно предотвратить. Br J Surg 2000; 87 (11): 1480–93

5. Васкес В., Эрнандес А.В., Гарсия-Сабридо JL. Полезно ли жевание резинки при кишечной непроходимости после плановой колоректальной хирургии? Систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических исследований. J Gastrointest Surg 2009; 13 (4): 649–56

6. Залиекас Дж., Мансон Л. Осложнения желчных камней: синдром Мириззи, желчная кишечная непроходимость, желчнокаменный панкреатит, осложнения «потерянных» желчных камней. Surg Clin North Am 2008; 88: 1345–68

7. Саммертон С.Л., Холландер А.С., Стасси Дж. И др. Случай дня в США. Желчно-каменная кишечная непроходимость. Radiographics 1995; 15 (2): 493–95

8. Лассандро Ф, Романо С., Рагозино А. и др. Роль спиральной компьютерной томографии в диагностике кишечной непроходимости желчных камней и связанных с ней состояний. AJR Am J Roentgenol 2005; 185: 1159–65

9. Reisner RM, Cohen JR. Желчнокаменная кишечная непроходимость: обзор 1001 зарегистрированного случая. Am Surg 1994; 60: 441

10. Clavien PA, Richon J, Burgan S, Rohner A. Gallstone ileus. Br J Surg 1990; 77: 737

11. Аянтунде А.А., Агравал А. Желчнокаменная кишечная непроходимость: диагностика и лечение. World J Surg 2007; 31: 1292

12. Maglinte DD, Heitkamp DE, Howard TJ, et al. Современные концепции визуализации непроходимости тонкой кишки. Radiol Clin North Am 2003; 41 (2): 263–83

13. Lappas JC, Reyes BL, Maglinte DD. Результаты рентгенографии брюшной полости при непроходимости тонкой кишки: актуальность для сортировки для дополнительной диагностической визуализации. AJR Am J Roentgenol 2001; 176 (1): 167–74

14. Стокер Дж., Ван Ранден А., Ламерис В., Бурмеестер МА. Визуализация пациентов с острой болью в животе. Радиология 2009; 253 (1): 31–46

15. Нельсон Р., Це Б., Эдвардс С. Систематический обзор профилактической назогастральной декомпрессии после абдоминальных операций. Br J Surg 2005; 92: 673

16. Мосли Дж. Г., Шоаиб А. Оперативное против консервативного лечения спаечной кишечной непроходимости. Br J Surg 2000; 87 (3): 362–73

17. Феванг Б.Т., Дженсен Д., Сванес К., Висте А. Ранняя операция или консервативное лечение пациентов с непроходимостью тонкой кишки? Eur J Surg 2002; 168 (8–9): 475–81

18. Уильямс С.Б., Гринспон Дж., Янг Х.А., Оркин Б.А. Обструкция тонкой кишки: консервативное против хирургического лечения. Dis Colon Rectum 2005; 48 (6): 1140–46

19. Джексон П.Г., Райджи М. Оценка и лечение кишечной непроходимости. Am Fam Physician 2011; 83 (2): 159–65

20. Ellozy SH, Harris MT, Bauer JJ и др. Ранняя послеоперационная непроходимость тонкой кишки: проспективная оценка в 242 последовательных абдоминальных операциях. Dis Colon Rectum 2002; 45 (9): 1214–17

21. Ян П.Ф., Морган М.Дж. Лапароскопическое и открытое обращение процедуры Хартмана: ретроспективный обзор. ANZ J Surg 2014; 84 (12): 965–69

22. Сото DJ, Эван SJ, Кавич М.С. Лапароскопическое лечение кишечной непроходимости. JSLS 2001; 5 (3): 279–85

Обструкция тонкой кишки вторичная по поводу запирательной грыжи у пожилой женщины | Журнал хирургических историй болезни

Аннотация

Запирательная грыжа — чрезвычайно редкий тип тазовой грыжи с относительно высокой смертностью и заболеваемостью из-за поздней диагностики.Большинство случаев протекает с острой кишечной непроходимостью и обычно поражает пожилых истощенных женщин. Для ранней диагностики и своевременного хирургического вмешательства требуется высокий индекс подозрительности. Мы представляем редкий случай, когда 81-летняя женщина была первоначально выписана из отделения неотложной помощи из-за неспецифических симптомов. Она представила клинические признаки непроходимости кишечника и до операции была диагностирована с помощью компьютерной томографии, которая выявила левостороннюю запирательную грыжу с петлей кишечника, проходящей через запирательный канал.Ее доставили в операционную для лапаротомии по нижней средней линии и пластики запирательной грыжи. Хотя многие случаи выявляются во время операции, мы обсудим предоперационные методы диагностики запирательной грыжи, от результатов обследования до визуальной диагностики.

ВВЕДЕНИЕ

Запирательная грыжа — это неотложное хирургическое вмешательство, которое возникает, когда кишечник выходит через дефект запирательного отверстия в запирательный канал. Хотя запирательные грыжи составляют <1% всех грыж, ущемленные запирательные грыжи несут самый высокий уровень смертности - от 13 до 40% [1].

Это диагностическая проблема в отделении неотложной помощи, поскольку признаки и симптомы неспецифичны, и у 80% пациентов наблюдается непроходимость тонкого кишечника в виде спастической боли в животе с тошнотой и рвотой. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза рекомендуется своевременно для выявления запирательной грыжи.

КОРПУС

81-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с 4-дневной историей периодических эпизодов тошноты и рвоты, связанных с сильной болью в животе.На фоне гиперхолестеринемии, гипертонии, транзиторной ишемической атаки, дефицита витамина B12 и остеоартроза. Было отмечено, что у нее четыре предыдущих естественных вагинальных родов. В ее хирургическом анамнезе 10 лет назад была гистерэктомия по поводу выпадения матки II стадии и двустороннего тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

При осмотре она весила 46 кг, живот был безболезненным, вздутым. При аускультации кишечные шумы отсутствуют. Пальцевое ректальное исследование показало пустую прямую кишку.

При первичном обращении результаты ее крови были следующими: количество лейкоцитов (WCC) 14,8 × 10 ⁹ клеток / л (RR 4,3–11,2 клеток / л), нейтрофилов 12,3 × 10 ⁹ клеток / л (RR 2,1–7,4 клеток / л) и С-реактивный белок (CRP) 1,9 мг / л (RR 0–5 мг / л). Выполненная визуализация включала снимок брюшной полости, который показал неспецифический газовый состав кишечника (рис. 1). Больной лечился консервативно и выписан домой. Спустя 2 дня она представила ухудшение симптомов и результаты анализа крови WCC 20.1, нейтрофилы 18.4 и CRP 6. Она была госпитализирована хирургической бригадой и была сделана компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости (рис. 2–4). Первоначально сообщалось о значительном расширении петель тонкой кишки в связи с непроходимостью тонкой кишки из-за бедренной грыжи. Тем не менее, сканирование было пересмотрено хирургической бригадой более подробно, поскольку на изображениях была изображена запирательная грыжа. После дальнейшего обсуждения эти результаты были подтверждены рентгенологом, и была выявлена ​​ущемленная левая запирательная грыжа.

Рисунок 1

Снимок брюшной полости, показывающий неспецифический характер кишечника.

Рисунок 1

Снимок брюшной полости, показывающий неспецифический характер кишечника.

Рисунок 2

Осевой разрез, демонстрирующий петли тонкой кишки в левом запирательном пространстве.

Рисунок 2

Осевой разрез, демонстрирующий петли тонкой кишки в левом запирательном пространстве.

Рисунок 3

Растянутый желудок и расширенные петли кишечника с запирательной грыжей (показано стрелкой), как показано на коронарном срезе.

Рисунок 3

Растянутый желудок и расширенные петли кишечника с запирательной грыжей (показано стрелкой), как показано на коронарном срезе.

Рисунок 4

Вздутие живота и расширенные петли кишечника с запирательной грыжей (показано стрелкой), как показано в сагиттальном сечении.

Рисунок 4

Вздутие живота и расширенные петли кишечника с запирательной грыжей (показано стрелкой), как показано в сагиттальном сечении.

Получено согласие на диагностическую лапаротомию и пластику левой запирательной грыжи. Во время операции обнаружена левосторонняя запирательная грыжа с дефектом 1 см. Петля дистального отдела тощей кишки была заключена в грыжевой мешок на расстоянии ~ 75 см от дуоденально-тощего изгиба, проксимальный отдел кишечника растянут, а дистальный отдел кишечника коллапсирован. Петля кишечника в грыжевом мешке была уменьшена обратно в брюшную полость, и петля кишечника выглядела розовой и жизнеспособной, поэтому резекция не потребовалась. Грыжевой дефект ушили узловыми проленовыми швами.Выздоровление было незначительным, выписана на 5-е сутки после операции. Мы наблюдали за пациенткой 2 года спустя, она была здорова и независима от большинства повседневных дел.

ОБСУЖДЕНИЕ

Запирательная грыжа, называемая грыжей маленьких пожилых женщин, обычно поражает худых пожилых женщин в возрасте от 70 до 90 лет. Она в девять раз чаще встречается у женщин из-за анатомии их более широкого таза, большего поперечного диаметра и овального запирательного канала.Как видно из нашего случая, состояния, которые повышают внутрибрюшное давление и способствуют расслаблению тазового дна, такие как множественность, могут предрасполагать пациентов к развитию запирательной грыжи. Случаи чаще встречаются с правой стороны, хотя в нашем случае наблюдалась левосторонняя грыжа. Предлагаемая теория более низкой частоты запирательных грыж слева, чем справа, основана на наличии сигмовидной кишки, покрывающей левое запирательное отверстие [2].

Признаки обследования включают признак Ховшипа – Ромберга (HRS), который указывает на раздражение запирательного нерва, приводящее к боли во внутренней части бедра, которая может распространяться на колено при внутренней ротации бедра.Хотя это не тестировалось на нашем пациенте, он может присутствовать до 50% пациентов с запирательной грыжей, а сгибание бедра может облегчить боль. Признак Ханнингтона – Киффа связан с потерей рефлекса приводящего нерва на пораженной стороне и может использоваться в сочетании с HRS для точной идентификации запирательной грыжи [3]. Другие признаки грыжи, такие как пальпация образования, не характерны для запирательных грыж.

Длительная предоперационная оценка и отсрочка до операции могут возникать из-за неспецифических проявлений, наличия сопутствующих заболеваний и преклонного возраста пациентов.Методы визуализации, такие как КТ брюшной полости и таза, рекомендуются пожилым женщинам с подтвержденной до 100% правильной дооперационной диагностикой [1]. Это также может привести к снижению частоты резекции кишечника и смертности [4]. Без компьютерной томографии может быть поставлен диагноз кишечной непроходимости неизвестной этиологии, что приведет к отсрочке операции из-за неопределенности диагноза. Как видно из нашего случая, пациентка была первоначально выписана домой после неприметной картины брюшной полости и неспецифических симптомов.

Запирательные грыжи чаще всего требуют лечения в качестве экстренной процедуры из-за вероятности удушения кишечника. Хирургическое вмешательство — это окончательное лечение запирательной грыжи, вызывающей непроходимость тонкой кишки. Подпупочная лапаротомия по нижней средней линии считается традиционным методом выявления и восстановления запирательной грыжи, чтобы избежать запирательных сосудов и проверить жизнеспособность кишечника. Правильная идентификация запирательной грыжи имеет решающее значение, так как паховый доступ может быть предпочтительным при открытой пластике бедренной грыжи.В случаях, когда есть подозрение на дефект кишечника, экстренная исследовательская лапаротомия считается безопасным выбором вмешательства для резекции кишечника [5].

ОЧКИ ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ

• Считайте запирательную грыжу дифференциальным диагнозом у пожилых худых женщин с острой непроходимостью тонкой кишки.

• КТ играет важную роль в ранней диагностике запирательной грыжи.

• Правильная идентификация запирательной грыжи по сравнению с бедренной грыжей важна, поскольку хирургические подходы значительно отличаются.

• Задержка с диагностикой и хирургическим вмешательством может привести к высоким показателям заболеваемости и смертности.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

СОГЛАСИЕ НА ПУБЛИКАЦИЮ

Письменное согласие было получено от пациента на этот случай и на использование радиологических изображений.

ССЫЛКИ

1.

Mantoo

SK

,

Mak

K

,

Tan

TJ

.

Запирательная грыжа: диагностика и лечение в современную эпоху

.

Singapore Med J

2009

;

50

:

866

—

70

.2.

Rona

KA

,

Bildzukewicz

N

.

Хирургия пищеварительного тракта Шекелфорда, Глава 54 — Поясничные, тазовые и необычные грыжи

, 8-е изд.

Elsevier

,

2019

,

606

—

20

.3.

Cai

X

,

Song

X

,

Cai

X

.

Удушенная кишечная непроходимость, вторичная по отношению к типичной запирательной грыже: клинический случай с обзором литературы

.

Int J Med Sci

2012

;

9

:

213

.4.

Kammori

M

,

Mafune

KI

,

Hirashima

T

,

Kawahara

M

,

Hashimoto

M

,

Ogawa

T

Сорок три случая запирательной грыжи

.

Am J Surg

2004

;

187

:

549

—

52

. 5.

Джо

C

,

Gowda

V

,

Koganti

S

.

Лапароскопическая ассистированная пластика ущемленной запирательной грыжи — путь вперед

.

Int J Surg Case Rep

2019

;

61

:

246

—

9

.

Опубликовано Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd.Все права защищены. © Автор (ы) 2020.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает не -коммерческое повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.